Cronobacter sakazakii

Javier Castro Rosas, Carlos Alberto Gmez Aldapa, Esmeralda Rangel Vargas
Centro de Investigaciones Qumicas. Instituto de Ciencias Bsicas e Ingeniera, Universidad Autnoma
del Estado de Hidalgo, Centro Universitario, Carretera Pachuca-Tulancingo Km. 4.5. Mineral de la
Reforma, Hgo., C.P. 42183. Mxico.

Introduccin
Cronobacter sakazakii (anteriormente Enterobacter sakazakii) es un patgeno oportunista emergente que
puede causar meningitis, encefalitis, septicemia y enterocolitis necrosante en infantes. Aunque tambin se
han reportado casos en nios mayores, en adolecentes y en adultos. La infeccin por este microorganismo
es poco frecuente, no obstante, su tasa de mortalidad es elevada (4080%) y puede comportar graves
secuelas neurolgicas como retraso del desarrollo neuronal, tetraplejia o hidrocefalia en los individuos
sobrevivientes.
Este patgeno recientemente se ha convertido en un microorganismo de preocupacin para la industria de
alimentos, los gobiernos y para la comunidad cientfica. De hecho, la mayor informacin sobre ste
microorganismo (por ejemplo, clasificacin, patogenia, identificacin, perfil gentico, ecologa,
epidemiologa, etc.) se ha generado en los ltimos 10 aos. Los primeros casos registrados de la
enfermedad en infantes se produjeron en 1958 en Europa y los Estados Unidos de Norte Amrica. En
muchos casos, particularmente aquellos reportados hasta mediados de 1980, la fuente de la infeccin era
desconocida, no obstante, en los ltimos aos las frmulas en polvo de leche infantil han sido
identificadas como la fuente principal del microorganismo en las infecciones clnicas. La contaminacin
de stas formulas lcteas por C. sakazakii puede tener lugar durante el proceso de fabricacin en el
momento de la adicin de micronutrientes posterior a la pasteurizacin bien en los hogares u hospitales
al momento de la hidratacin o preparacin de la formula lctea.

Aunque actualmente la mayor informacin que se ha publicado sobre ste patgeno es usando el nombre
E. sakazakii, debido a la reciente inclusin del patgeno en el nuevo gnero Cronobacter, en la mayor
parte de este captulo se emplear el nombre C. sakazakii para referirse al patgeno.

Descripcin del microorganismo

C. sakazakii es un bacilo gram-negativo, no esporulado, mvil y pertenece a la familia
Enterobacteriaceae. Inicialmente, ste microorganismos se clasific como una cepa de E. cloacae
distinguible de otros miembros de la especie por la produccin de un pigmento amarillo. En 1980 fue renombrado

como E. sakazakii en honor del cientfico japons Riichi Sakazaki. Recientes estudios

taxonmicos llevaron a la clasificacin alternativa de E. sakazakii en varia especies y un nuevo gnero:

Cronobacter (Iversen y col., 2007a).
C. sakazakii tiene capacidad para crecer entre 6 y 47 C. Al igual que como muchas especies, su
resistencia al calor vara entre las cepas. Lo que explica el porqu algunos investigadores lo describen
como un microorganismos sensibilidad al calor (como otras enterobacterias), mientras que otros
investigadores han reportado una resistencia ligeramente superior que el de las enterobacterias. Por otro
lado, C. sakazakii parece ser relativamente ms resistentes al estrs provocado por una baja activad
acuosas, que otras enterobacterias, lo que puede ser un factor importante en su transmisin. C. sakazakii se
considera un microorganismo ubicuo: se ha aislado de una gran variedad de fuentes tales como alimentos,
agua, leche materna almacenada en un banco de leche, viviendas, hospitales, entre muchos otros
materiales.
Dentro de las enterobacterias, las especies de Enterobacter representan un grupo extenso y heterogneo;
se han descrito 14 especies reconocidas taxonmicamente (Kmpfer y col., 2005). Entre ellas, las especies
cloacae, sakazakii y gergoviae son las ms significativas a nivel clnico como causa de las infecciones
nosocomiales en el humano. E. cloacae es el miembro del gnero que se asla con mayor frecuencia en los
hospitales, por lo que se ha convertido en un importante patgeno nosocomial (Hoffmann y Roggenkamp,
2

2003). sta especie est claramente asociada con enfermedad pulmonar, invasin al torrente sanguneo, y
otras infecciones extra-intestinales en el humano. E. cloacae muestra una gran heterogeneidad gentica,
con 12 grupos definidos a partir de rboles filogenticos basados en tres genes diferentes y siete nuevas
especies que ahora estn individualizados dentro del grupo cloacae A parte de la especie cloacae, E.
gergoviae es una especie frecuente tambin en los hospitales que puede causar infeccin de vas urinarias
y pulmonares (Brenner y col., 1980). Esta especie tambin ha sido recientemente descrita como causa de
un brote nosocomial en una unidad de cuidados intensivos neonatales (Ganeswire y col., 2003).
Por ltimo, E. sakazakii, anteriormente incluido en la especie cloacae, fue descrito como una nueva
especie en 1980 (Farmer y col., 1980). E. sakazakii presenta un comportamiento bioqumico muy similar
al de E. cloacae, pero se distinguen sobre la base de las diferencias en la relacin del ADN, la produccin
de pigmentos, algunos caracteres bioqumicos y la sensibilidad a antibiticos. Se cree que los primeros
casos reportados de meningitis neonatal en 1958 fueron causados por E. sakazakii (Urmenyi y Franklin,
1961). Se ha demostrado una clara correlacin epidemiolgica entre E. sakazakii aisladas de pacientes y
las frmulas lcteas para infantes (Clark y col., 1990). Esta especie est considerada como un patgeno
oportunista implicado en las enfermedades transmitidas por los alimentos, causando enterocolitis
necrozante y, sobre todo, la sepsis neonatal y meningitis (FAO WHO, 2004).
Iversen y col. (2004a; 2007a; 2008), despus de efectuar una serie de estudios genticos propusieron un
nuevo gnero llamado Cronobacter en el que se incluy a E. sakazakii. Originalmente se integraron en
este gnero a seis especies (sakazakii, malonaticus, turicensis, muytjensii, dublinensis y genomospecies 1)
se clasificaron en 16 biogroups. Una nueva especie (C. condimenti) fue identificada recientemente por
Joseph y col., (2011), y adems, C. universalis ahora sustituye a la original genomospecies C. 1.
Esta nueva clasificacin propuesta por Iversen y col. (2007a, 2008), fue apoyada posteriormente por otros
investigadores tras realizar estudios de mapeo gentico d de varias cepas de Cronobacter (Kotewicz y
Tall 2009; Kucerova y col., 2010). Aunque C. sakazakii y C. malonaticus estn estrechamente
relacionados y son difciles de distinguir por anlisis de secuenciacin del rADN 16S, no obstante, pueden
3

diferenciarse por un anlisis de la secuencia de 7 loci (TPAT, Fusa, GLNs, gltB, gyrB, INFB, PPSA) del
multilocus (Baldwin y col., 2009). Joseph y Forsythe (2011), identificaron una secuencia altamente estable
(indicada como ST4) dentro de C. sakazakii y que fue responsable de una gran cantidad de infecciones
neonatales graves, especialmente meningitis neonatal. Otro mtodo de clasificacin de Cronobacter es por
serotipificacin del antgeno-O mediante el cual de describen la naturaleza del antgeno-O (Mullane y col.,
2008a; Jarvis y col., 2011). El antgeno O es un componente de los lipopolisacridos (LPS) y es una
estructura situada en la superficie externa de las bacterias gram negativas y es responsable de la diversidad
serolgica. Mullane y col. (2008a), inicialmente desarrollaron un mtodo serotipificacin molecular, sobre
la base de largo alcance amplificacin del locus rfb (en bacterias Gram-negativas entricas ste est
situado entre galF-gnd) seguido por la digestin MboII. Usando este enfoque, se gener un perfil de PCRRFLP (reaccin en cadena de la polimerasa- Polimorfismos de longitud de fragmentos de restriccin
especfico). Basndose en procedimiento, se clasificaron los primeros dos serotipos denotados como O:1 y
O:2. Ms recientemente, otros cinco antgenos O adicionales fueron identificados serolgicamente por
Sun y col. (2011), y estos correlacionaron con los perfiles PCR-RFLP. Jarvis y col. (2011), extendi el
esquema original de caracterizacin molecular para incluir otras especies de Cronobacter y definir un
nuevo serotipo-O de grupo de genes.
Las pruebas tiles para la diferenciacin de las especies de Enterobacter incluyen la fermentacin adonitol
y sorbitol, as como el crecimiento de KCN, arginina dihidrolasa, lisina y ornitina descarboxilasa (Tabla
1). Las cepas de E. cloacae son arginina, ornitina, KCN, y el sorbitol son positivos, pero lisina
descarboxilasa negativa (Tabla 2). La mayora de las cepas aisladas son tambin adonitol negativo.

Tabla 1. Caractersticas bioqumicas de Citrobacter, Pantoea, Kluyvera y Enterobacter

Carctersticas
Citrato de simmons
LDC
ODC
VP
Fermentacin del D-Sorbitol

Citrobater
+
V
+

Pantoea
V
+
v
4

Kluyvera
+
V
+
+

Enterobacter
+
V
+
+
V

Resistencia a cefalotina

Smbolos: -, <10% de las cepas positivas; +, > 80% de las cepas positivas; v, entre el 10 al 79% de las cepas positivas.

Tabla 2. Diferenciacin bioqumica de las especies de Enterobactera . Reacciones por especieb.

Prueba

Pigmentacin amarilla
ADH
LDC
ODC
Desarrollo en KCN
Prueba de VP
Hidrlisis de esculina
Prueba de la ADNsa
Fermentacin de adonitol
Fermentacin de lactosa
Fermentacin de D-sorbitol
Utilizacin de D-arabinosa
Utilizacin de dulcitol
Utilizacin de lactulosa
Utilizacin de malonato
Utilizacin de melobiosa
Utilizacin de fenilacetato
Utilizacin de me-gluco-piranosa
Utilizacin de L-ramnosa
Utilizacin de D-sorbitol
Utilizacin de sacarosa
Utilizacin de xilitol

cloacae
subsp.
cloacae

+
+

+
(+)

+
+
+

cloacae
subsp.
dissolvens

+
d
+
+

+
+

(d)
+
+

+
+
+

asburiae

+
d
d
+

d
+
+

d
(+)

D
(+)
+

kobei

+
D
+c

ND
+
+
+
d
d
(d)
+
(d)

+
+
+
+

ludwigii

+
d
+
d
d
(d)

ND
ND
ND
+

d
(d)
+
+
+
+
+
+

hormaechei
Subsp.
hormaechei

+
+
+

(+)

+
+
d
+

cancerogenus

nimipressuralis

gergoviae

+
+
+
+

(+)

(d)

+
+
+
+

+
+
+
+

+
+

+
+

+
+

+
+

+
+

ND

(+)
d
+
+

Tomados de Dickey y Zumoff (1988); OHara y col. (1989); Schonheyder y col. (1994); Brenner y Farmer (2005); y Hoffmann y col. (2005b, 2005c).
Simbolos: +, positivo para el 90 a 100% de las cepas; , negativo para el 90 a 100% de las cepas; d, positivo o negativo ;( ),despus de 7 das; ND, no determinado.
c
inicialmente descrito como VP negativo en Kosako y col. (1996).
d
algunas cepas fermentan el d-sorbitol tal como se report en Gurtler y col. (2005).
b

sakazakii

+
+

+
+
+
+
(+)

+
d
ND
d
+
(d)
+

E. asburiae se diferencia de E. cloacae por ser esculina positiva, Voges-Proskauer (V-P), malonato,
melibiosa y l-ramnosa negativa, y posiblemente por su utilizacin de la lactulosa, melibiosa, y L-ramnosa.
E. cancerogenusis en un bacilo que fermenta la lactosa y se diferencia de E. cloacaeby por crecer en KCN
y ser esculina positivo. E. cloacae subsp. dissolvensis es fenotpicamente indistinguibles de E. cloacae,
excepto por los resultados de la prueba de esculina: positivo para E. dissolvens y negativo para E. cloacae
(Hoffmann y col., 2005b). E. gergoviae difiere de E. cloacae por ser negativa para adonitol, arginina,
KCN, y el sorbitol, mientras que E. hormaechei difiere de E. cloacae por ser d-sorbitol, melibiosa y
esculina negativa y dulcitol y malonato positivo. E. kobei tiene las mismas caractersticas bioqumicas que
E. cloacae la nica diferencia que se describe es que E. kobei en varios estudios fue negativo en la prueba
de V-P (Kosako y col., 1996). Sin embargo, recientes estudios reportan aislamiento de cepas de E. kobei
VP positivas (Hoffmann y col., 2005b). Despus de analizar 120 pruebas bioqumicas incluidas en el API
20E y el sistema Biotipo100 (BioMerieux Inc., Marcy l'Etoile, Francia), 4 pruebas bioqumicas (el
crecimiento de xilitol, dulcita, y fenil acetato, pero no en la lactulosa) se identificaron como
potencialmente para diferenciar este nuevo biotipo de E. cloacae. E. ludwigii difiere de E. cloacae por la
posibilidad de tener una lisina descarboxilasa, por hidrlisis de esculina, y por el crecimiento de KCN.
Tambin difiere de las otras especies de Enterobacter por el uso de 3-O-metil-D-glucopiranosa. E.
nimipressuralis difiere de E. cloacae por ser sacarosa y d-arabinosa negativa.
C. sakazakii da reacciones bioqumicas muy similares a las de E. cloacae, pero es negativa a d-sorbitol, y
la mayora de las cepas producen colonias con pigmentacin amarilla. No obstante, existen cepas de C.
sakazakii sorbitol positivas as como no productoras de pigmentos, lo que ha contribuido a una
identificacin incorrecta de E. cloacae (Iversen y Forsythe, 2004; Iversen y col., 2004b). Adems C.
sakazakii a diferencia de E. cloacae, es arginina, ornitina y KCN positivo y da una reaccin lenta de
ADNsa (entre 2 -7 das). La actividad de la tween 80 esterasa y glucosidasa, a dems de la falta de la
actividad de la fosfoamidasa tambin apoyan en diferenciar a C. sakazakii de otras especies de

Enterobacter (Nazarowec-White y Farber, 1997c). Se ha construido una red neuronal artificial para
distinguir C. sakazakii de organismos semejantes o relacionados (Iversen y col., 2006a; 2006b).

Hbitat
El hbitat natural de C. sakazakii es actualmente desconocido. Sin embrago, sobre la base de algunas de
las funciones fisiolgicas del organismo, lo ms probable es que pueda tener un nicho en los vegetales
(Iversen y col., 2004b).

Incidencia y Reservorios
Debido a los brotes de enfermedad producida en infantes a C. sakazakii se le asocia frecuentemente con
frmulas en polvo para lactantes o infantes. Sin embargo, C. sakazakii se encuentra ampliamente
distribuido en el ambiente y en los alimentos, siendo las fuentes de contaminacin ms probables el agua,
el suelo, y los vegetales. Gassem (1999), aisl C. sakazakii de pan Khamir el cual es a base de semilla de
sorgo. El patgeno tambin se ha aislado de semillas de arroz, lechuga, germinado de alfalfa y tomates. A
partir de diferentes hierbas y especias tambin se ha aislado a C. sakazakii (Iversen y Forsythe, 2004). C.
sakazakii se ha aislado adems de agua, sedimentos y suelo (Muytjens Kollee, 1990). C. sakazakii tambin
se ha aislado de diferentes animales como por ejemplo, ratas (Gakuya y col., 2001) y moscas de la fruta
(Kuzina y col., 2001). Kandhai y col. (2004a), aislaron C. sakazakii de diferentes muestras ambientales,
incluyendo las instalaciones de fabricacin de leche en polvo y de productos de limpieza empacados al
vaco. Todas estas evidencias confirman la naturaleza ubicua de este organismo patgeno.

Fuentes y mecanismos de contaminacin

Las posibles fuentes y los mecanismos de transmisin de la infecciones por C. sakazakii han sido objeto
de debate. El nico vehculo que ha sido epidemiolgicamente y microbiolgicamente asociada con la
infeccin es el polvo de las frmulas para infantes o bien el equipo utilizado para prepararlas (Muytjens y
8

col., 1983; Muytjens y col, 1988; Biering y col., 1989; Simmons y col., 1989; Noriega y col., 1990; Van
Acker y col., 2001; Iversen y Forsythe, 2004).
En varios estudios se ha identificado a las frmula infantil en polvo como fuente de infecciones de C.
sakazakii. Aunque a menudo es difcil de detectar al patgeno en las frmulas infantiles en polvo debido a
que la contaminacin es espordica o el patgeno se encuentra en baja concentracin (Muytjens y col.,
1988).
Sin embargo, no en todos los casos se ha identificado a los preparados en polvo como fuente de
infecciones en los bebs; y algunos nios que se han infectado no fueron alimentados con formulas en
polvo para infantes (Barreira y col., 2003; Stoll y col., 2004). Adems, las infecciones por C. sakazakii en
los adultos, indican que las fuentes de infeccin han sido distintas de aquellas de los preparados en polvo
para lactantes. Algunas fuentes potenciales incluyen la transmisin materna, la transmisin nosocomial, el
ambiente del hogar, alimentos y entornos de fabricacin de alimentos y reservorios animales tales como
insectos. Dado que muchos de los casos reportados ocurrieron entre los recin nacidos, la transmisin
vertical se ha sugerido como una potencial fuente de infeccin. Sin embargo, el mecanismo de
contaminacin intestinal y vaginal de las madres al nio durante el nacimiento no se ha reportado, no
obstante que el patgeno se ha aislado de la descarga vaginal de mujeres no embarazadas con vaginitis
(Ongradi, 2002). Se ha reportado adems infeccin por el patgeno en por lo menos seis nios que
nacieron por cesrea (Urmenyi y Franklin, 1961; Muytjens y col., 1983; Bar-Oz y col., 2001; Himelright y
col., 2002). Por ltimo, las infecciones en los lactantes durante los primeros 3 das de vida son raras;
adems, las infecciones se han observado en los lactantes ms all del perodo neonatal (Simmons y col,
1989.). En consecuencia, la transmisin vertical, por lo tanto, es poco probable que sea un mecanismo de
infeccin (Monroe y Tift, 1979; Adamson y Rogers, 1981; Muytjens y Kollee, 1990).
Se han propuesto tambin fuentes de infeccin de origen nosocomial, sin embargo, la informacin
epidemiolgica slo ha implicado a los utensilios o equipo usado para preparar la frmula. Durante los
brotes de la enfermedad, se han recolectado muestras de superficies de diferentes materiales y equipos de
9

distintas reas los hospitales, tales como superficies de la enfermera y unidad de cuidados intensivos de
neonatales (UCIN), reas de preparacin de la frmulas, fluidos mdicos (Biering y col.,1989),
incubadoras (Arseni y col., 1987), el agua utilizada para preparar frmulas (Van Acker y col., 2001; Block
y col., 2002), manos y muestras rectales del personal de enfermera (Biering y col., 1989; Van Acker y
col., 2001; Block y col., 2002), no obstante, en ninguno de ellos se aisl C. sakazakii. Adems, durante
un estudio realizado por la CDC (2002), el uso del ventilador, el uso incubadora humidificada y los
medicamentos orales no resultaron significativamente asociado con la enfermedad o la colonizacin por
C. sakazakii (Himelright y col., 2002). Tampoco se han reportado evidencias de que ocurra transmisin
del patgeno de un paciente a otro, ya sea directa o indirecta (Simmons y col., 1989; Van Acker y col.,
2001; Himelright y col., 2002).
A diferencia de los hospitales, C. sakazakii se ha aislado de diferentes materiales no hospitalarios:
alimentos deshidratados para lactantes, leche en polvo, quesos, hierbas y especias, protena de soya, arroz,
maz molido, carne picada, chorizo y verduras (Leclercq y col., 2002; Iversen y Forsythe, 2003; Iversen y
Forsythe, 2004). Kandhai y col. (2004), reportaron aislamiento del patgeno en el 23% de las casas y
fabricas de alimentos analizados. C. sakazakii tambin ha sido recuperado del intestino medio de la mosca
de los establos, Stomoxys calcitrans, que tiene una distribucin mundial y se asocia tpicamente con
animales de granja (Hamilton y col., 2003).
Aunque la contaminacin de los preparados en polvo para infantes durante el proceso de fabricacin se ha
consolidado como una fuente de infeccin en los recin nacidos, la relacin entre otras fuentes C.
sakazakii identificadas y la enfermedad humana no est clara.
A diferencia de los alimentos para infantes listos para el consumo (estriles), las frmulas lcteas en
polvos no son estriles, por lo que existe la posibilidad que estos productos estn contaminados con C.
sakazakii. Se tienen evidencias que sugieren la posibilidad de que desde la primera vez que fueron
lanzadas al mercado las formulas lcteas ya presentaran contaminacin por este patgeno (Thornley,

10

1960; Urmenyi y Franklin, 1961). Por lo que es probable que C. sakazakii ha estado presente en los
productos lcteos en polvo desde hace varias dcadas.
Se han reconocido tres mecanismos generales de contaminacin a travs de los cuales puede llegar C.
sakazakii a las formulas en polvo para infantes:
1. Durante el procesamiento, ya sea por ingredientes contaminados con el patgeno que son
incorporados a la mezcla despus de que esta ha sido secada o pasteurizada o bien por
contaminacin por cualquier material interno de la fbrica y que tiene contacto con el producto
antes del empacado.
2. Por contaminacin durante la hidratacin del polvo ya sea por contaminacin directa o cruzada
(por ejemplo, por el agua, utensilios, manipulador, etc.)

Factores extrnsecos e intrnsecos

C. sakazakii muestra un perfil de resistencia/sensibilidad al efecto de los factores extrnsecos e intrnsecos
semejante al de muchas enterobacterias. Este patgeno puede crecer a concentraciones de 1M de NaCl a
temperatura ambiente. A 45 C todava muestra un buen crecimiento a 0.5 M de NaCl (Guillaume-Gentil
y col., 2005). Esta caracterstica de desarrollo se utiliza en un medio de enriquecimiento selectivo, ya que
la flora competitiva ms importante, como Citrobacter spp., Serratia spp. Pantoea agglomerans,
Escherichia vulneris y otros, en general no pueden crecer bien en estas condiciones. En general, se ha
demostrado que C. sakazakii puede crecer entre aproximadamente 5.5 y 47 C, y el tiempo de generacin
en medios enriquecidos, como caldo de infusin cerebro-corazn y los preparados para lactantes a 37 C
es de alrededor de 20 minutos (Nazarowec White y Farber, 1997a; Breeuwer y col., 2003; Iversen y col.,
2004a; Kandhai y col., 2006). C. sakazakii puede tener una fase de latencia relativamente corta
(aproximadamente 1.7 h) en frmulas infantiles a temperatura ptima de crecimiento.
La importancia de las caractersticas de crecimiento de este patgeno fue rpidamente reconocido por
instituciones como la Sociedad Europea de Gastroenterologa Hepatologa Peditrica y Nutricin, la
11

agencia de estandarizacin de alimentos del Reino Unido, la administracin de alimentos y medicamentos

de los Estados Unidos de Norteamrica, y la Organizacin Mundial de la Salud. Estas organizaciones
hicieron recomendaciones especficas para evitar el crecimiento del patgeno despus de la hidratacin de
la formula lctea en polvo de tal manera que si es posible, debe ser recin preparada para cada toma
(Agostoni y col., 2004; FAO/WHO, 2004; 2007). El enfriamiento despus de la hidratacin del la formula
es una medida adecuada para limitar el crecimiento de C. sakazakii. No obstante, se debe procurar que el
enfriamiento se la formula hidratada se realice adecuadamente (en 1 h). Adems, el almacenamiento de
volmenes grandes de la formula rehidratada aumenta considerablemente el tiempo necesario para
alcanzar la temperatura de enfriamiento por lo que se aumenta el riesgo de crecimiento de C. sakazakii. Se
ha reportado adems que C. sakazakii puede sobrevivir sobre placas de agar a 4 C por lo menos 140 das
(Lehner, 2005) y en caldo de cultivo a la misma temperatura por lo menos 210 das. La resistencia al calor
de C. sakazakii ha sido estudiado por varios investigadores (Nazarowec-White y Farber, 1997b; Breeuwer
y col., 2003; EdelsonMammel y Buchanan, 2004; Iversen y col., 2004a). No obstante se ha observado que
la resistencia al calor entre las diferentes cepas de C. sakazakii es muy diversa y que al parecer existe un
subgrupo con mayor termotolerancia (valor medio de D a 58 C de 9.9min) que la mayora de las
enterobacterias (Edelson-Mammel y Buchanan, 2004). Al parecer las cepas de este subgrupo
termotolerante producen una protena homloga a una protena que produce la bacteria termotolerante
Methylobacillus flagellatus (Williams y col., 2005). No obstante, no se ha confirmado si esta protena
participa en la resistencia al calor que exhibe el subgrupo termotolerante de C. sakazakii. Cabe sealar, sin
embargo, que una pasteurizacin estndar (72C / 15 s) puede provocar una reduccin de ms de 8 log de
incluso las cepas ms termotolerantes de este patgeno. Del mismo modo, con un tratamiento de 68 C /16
s se puede lograr una reduccin de 5 log (Nazarowec White y col., 1999). Con base en esta informacin, la
Organizacin Mundial de la Salud lleg a la conclusin de que la inactivacin de C. sakazakii puede
lograrse en corto tiempo a temperaturas superiores a 70 C, por lo que propuso este tratamiento trmico
como una estrategia para reducir el riesgo de C. sakazakii en la frmula reconstituida para infantes
12

(FAO/WHO, 2004,2006). No obstante, es importante considerar que estos tratamientos trmicos son para
su aplicacin en los hogares, hospitales, guarderas y todos aquellos en donde se ofrezcan cuidados a
infantes, por lo que se deben instruir de forma adecuada a todos ste personal involucrado tanto para
lograr la temperatura deseada como para evitar accidentes (como quemaduras de la madre y los bebs) por
manejo inadecuado de los productos calientes.
Con respecto a la produccin de las formulas en polvos para lactantes a nivel industrial, las evidencias
cientficas demuestran C. sakazakii no sobrevive a las etapas primarias del procesamiento, incluyendo la
pasteurizacin. En consecuencia, los esfuerzos debern centrarse en evitar la contaminacin despus de la
pasteurizacin, ya sea a travs del ambiente de la fbrica o de los ingredientes que son incorporados a la
mezcla en seco despus de la pasteurizacin. Existe limitada informacin publicada sobre la resistencia de
C. sakazakii a la acidez. No obstante, algunos estudios muestran que el pH mnimo de crecimiento del
patgenos en caldo soya tripticaseina a 30 C fue de alrededor de 3.9. Sin embargo, a este pH, el tiempo
de deteccin de crecimiento fue muy largo (5 das para llegar a una densidad ptica a 600 nm de 0.2 a
partir de un nivel de inoculacin de 105 UFC/ml). A un pH de 4.3 el tiempo de deteccin fue de
aproximadamente 20 horas. Sin embargo, en cereal de arroz reconstituido con jugo de manzana a un pH
de 4.3 a 30 C no se detect crecimiento de C. sakazakii dentro de 72 h de almacenamiento (Richards y
col., 2005). Esto se debe probablemente a la presencia agentes antimicrobianos en la mezcla de cereal
reconstituido, por ejemplo, cido mlico. En la prctica, la acidificacin es un concepto bien probado para
limitar el crecimiento de patgenos entricos. Esto se ilustra en un estudio sobre el comportamiento de
bacterias patgenas, incluida la C. sakazakii, en frmulas infantiles liquidas que muestra que la
acidificacin de las formulas mediante la adicin de cido lctico (o por fermentacin) a un pH inferior a
5 inhibe el desarrollo de los patgenos (Joosten y Lardeau, 2004). Una de las particularidades de C.
sakazakii es la expresin constitutiva de su gen -glucosidasa. De hecho, esta caracterstica es utilizada
para la identificacin de C. sakazakii. Al parecer, la funcin de la enzima -glucosidasa es la hidrolisis de

13

la maltosa en glucosa. Sin embargo, la relevancia de esta enzima en el metabolismo de C. sakazakii y el

porqu es expresada constitutivamente esta enzima, no se han investigado.

Caractersticas de la enfermedad
Aunque C. sakazakii es mejor conocido como causa de una infeccin potencialmente mortal para los
recin nacidos (Himelright y col., 2002), puede provocar una variedad de infecciones en muchos grupos
de edad. Dentro de los padecimientos que provoca C. sakazakii se incluyen meningitis, bacteriemia,
infecciones del tracto urinario e infecciones de heridas. No obstante, C. sakazakii tambin ha sido
asociado con cuadros de neumona, conjuntivitis, apendicitis vaginitis y enterocolitis necrozante en
lactantes prematuros. De todos estos padecimientos, la infeccin del sistema nervioso central (SNC) es la
mejor descrita. En un nio de 20 meses de edad se detect un absceso cerebral debido a la infeccin del
patgeno (Tekkok y col., 1996). En otros infantes con infecciones del SNC se manifestaron cuadros de
meningitis, con o sin encefalitis. Es imprtate mencionar que aproximadamente la mitad de los nios
afectados fueron prematuros y tuvieron bajo peso al nacer. Los bebes afectados desarrollan signos tpicos
de sepsis, incluyendo irritabilidad o letargo, inestabilidad de la temperatura e intolerancia a la
alimentacin, generalmente durante la primera semana de vida. Pueden presentarse tambin convulsiones
y ocasionalmente estas son intratables. Otras complicaciones incluyen ventriculitis y absceso cerebral que
puede ser difcil de distinguir clnica y radiogrficamente de quistes cerebrales y puede presentarse
hidrocefalia (Kleiman y col., 1981; Kline, 1988; Willis y Robinson, 1988; Gallagher y Ball, 1991;
Burdette y Santos, 2000). La meningitis a menudo desencadena rpidamente en hemorragia cerebral,
infarto, necrosis, licuefaccin y finalmente la cavitacin y la formacin de quistes o accesos cerebrales.
(Bowen y Braden, 2006). Se ha reportado que entre los nios con meningitis por C. sakazakii el 42%
muri y de los sobrevivientes, el 74% mostr resultados neurolgicos adversos tales como retrasos en el
desarrollo (Bowen y Braden, 2006).

14

La bacteriemia por C. sakazakii se ha presentado en todos los grupos de edad y se presenta con sntomas
tpicos de infecciones del torrente sanguneo producido por bacterias gram-negativas, especialmente la
inestabilidad de temperatura o fiebre, alteracin del estado mental e hipotensin. Tambin se puede
presentar bacteriemia sin meningitis (Bowen y Braden, 2006).
En adultos el patgenos ha afectado a personas con tratamientos quirrgicos, algunos de los cuales
fallecieron a pesar del tratamiento con agentes antimicrobianos apropiados (Lai, 2001). Los pacientes
adultos que han sobrevivido a la infeccin por este patgeno han cursado diferentes padecimientos
secundarios como urosepsis secundaria por retencin urinaria o sepsis (Jimenez y Gimenez, 1982;
Hawkins y col., 1991). Se ha reportado tambin que el patgeno ha provocado osteomielitis en un
adolecente despus de que sufri una lesin traumtica del pie (Murray y col., 1990). El patgenos
tambin ha afectado a personas con padecimientos crnicos degenerativos como la diabetes
producindoles diferentes trastornos (Pribyl y col., 1985; Dennison y Morris, 2002).
Se han reportado infecciones por este patgeno en heridas de adolescentes y adultos; o infecciones de la
ingle y lesiones en los dedos en adultos jvenes sanos (Reina y col., 1989). El estado de portadores
asintomticos tambin se ha reportado (Biering y col., 1989; Bar-Oz y col., 2001; Himelright y col., 2002;
Loc-Carillo y col., 2006).
Debido a que la ruta de exposicin es generalmente poco entendida en el momento de la infeccin, el
perodo de incubacin es desconocido. Sin embargo, en brotes asociados con frmulas infantiles en polvo,
la enfermedad comenz despus de 3 o 4 das de la exposicin inicial con el producto preparado
(Simmons y col., 1989; Van Acker y col., 2001). Se ha reportado que el patgeno puede sobrevivir de 8 a
18 semanas en muestras rectales incluso despus del tratamiento con cefotaxima (Arseni y col., 1987; BarOz y col., 2001).

Epidemiologa

15

La epidemiologa de C. sakazakii es poco entendida ya que la infeccin es poco frecuente y no es una

padecimiento que se reporte en la mayora de los pases. Sin embargo, la incidencia parece diferir segn el
grupo demogrfico y estado de salud subyacente, siendo los nios y personas inmunodeprimidas las que
estn en mayor riesgo de infeccin. No obstante, se han reportado pocos casos de enfermedad en personas
mayores a los infantes.
Aunque C. sakazakii es mejor conocido como causa de infeccin potencialmente mortal para los recin
nacidos (Himelright y col., 2002), puede conducir a una variedad de infecciones en muchos grupos de
edad. Sin embargo, la incidencia parece diferir segn el grupo demogrfico y estado de salud subyacente;
adems los nios y personas inmunodeprimidas parecen ser las ms susceptibles. Se han reportado por lo
menos 47 casos de infecciones invasivas (sangre, sistema nervioso central [SNC], o infecciones del tracto
urinario) y 31 casos no-invasivas en recin nacidos (Urmenyi y Franklin, 1961; Joker y col., 1965;
Monroe y Tift, 1979; Adamson y Rogers, 1981; Jimnez y Gimnez, 1982; Muytjens y col., 1983; Arseni
y col., 1987; Biering y col., 1989; Reina y col., 1989; Simmons y col., 1989;. Clark y col., 1990; Noriega
y col., 1990; Gallagher y Ball, 1991; Nazarowec-White y Farber, 1997; Bar-Oz y col., 2001; Van Acker y
col., 2001; Himelright y col., 2002; Block y col., 2002; Barreira y col., 2003; Stoll y col., 2004) slo se
han reportado 8 casos para nios mayores (Arseni y col., 1987; Reina y col., 1989; Murray y col., 1990;
Lai, 2001) y 11 casos en adultos (Jimnez y Gimnez, 1982; Pribyl y col., 1985; Reina y col., 1989;
Hawkins y col., 1991; Lai, 2001; Dennison y Morris, 2002; Ongradi, 2002). Pases como Israel, Brasil,
Nueva Zelanda, 11 pases Europeos, una provincia canadiense, y los Estados Unidos de Norte Amrica
han notificado casos entre 1958 y 2005. No obstante, es posible que la incidencia de infeccin invasiva en
recin nacidos actualmente pueda estar aumentando segn la opinin de diferentes expertos. Sin embargo,
las tendencias aparentes geogrficas y temporales en la infeccin por C. sakazakii puede reflejar
diferencias en materia de vigilancia y presentacin de informes de los pases y los cambios en la vigilancia
en el tiempo en lugar de las tendencias reales.

16

Sin embargo, en general, las infecciones por C. sakazakii son raras y muchas veces no se notifican,
especialmente en los pases en desarrollo (Estuningsih y Sani, 2008; Friedemann 2009). Por lo tanto, la
epidemiologa de C. sakazakii es incierta y con frecuencia se describe de manera deficiente. Bowen y
Braden (2006), intentaron describir por primera vez la epidemiologa relacionada con estas infecciones.
Los autores analizaron la informacin de casos clnicos de 46 infecciones invasivas por C. sakazakii en
nios entre 1961 y 2005. Esta incluy la informacin de 12 recin nacidos que presentan bacteremia, 33
con meningitis y 1 con una infeccin del tracto urinario. Los nios que se presentaron bacteremia tuvieron
mayores pesos al nacer (2454 g) y una edad gestacional de 37 semanas, las infecciones en estos nios
ocurrieron a los 6 das de nacidos la cual fue una edad menor en la que ocurri la infeccin en
comparacin con los nios que presentan meningitis. Se report que los nios con meningitis tuvieron una
tasa de mortalidad alta (42%) y muchos de los sobrevivientes (ms del 74 %) sufrieron complicaciones
crnicas neurolgicas y de desarrollo (Reij y Zwietering, 2008). Ms recientemente, Friedemann (2009),
analiz 120-150 casos confirmados de infecciones neonatales por Cronobacter a partir de datos
publicados entre 2000 y 2008. En este inform se report una letalidad global de 67 infecciones invasivas
de 26.9%. Mientras que la letalidad de meningitis, bacteriemia y la enterocolitis necrozante por
Cronobacter se report fueron de 41.9% (P <0.0001), <10% y 19.0% (P <0.05), respectivamente.
Curiosamente, este estudio identific dos factores de riesgo principales: una mayor edad gestacional en los
infantes al momento de nacer, y ser de razas no Europeas.
Muchas de las infecciones en los bebs recin nacidos se transmiten de la madre al nio a travs del canal
del parto de la madre; y este mecanismo se ha sugerido para infecciones por Cronobacter (Townsend y
Forsythe 2008; Kandhai 2010), No obstante, hasta el momento no hay evidencias solidad que sustenten
tales sealamientos.
En la mayora de los casos, tanto la va de exposicin y el perodo de incubacin de la enfermedad en
general son poco conocidos. Dos de los primeros brotes descritos demostraron una clara relacin entre el
aislamiento de Cronobacter de pacientes infectados y el aislamiento de cepas Cronobacter a partir de
17

latas cerradas de formulas en polvo para infantes del mismo lote del cual consumieron los pacientes (Clark
y col., 1990; Block y col., 2002). Aunque la frmula infantil en polvo se considera como una fuente
importante de ste patgeno, no deben descuidarse o descartarse fuentes ambientales o extrnsecas
(Noriega y col., 1990). Se ha informado de que el material vegetal puede ser el hbitat natural de las
especies Cronobacter (Schmid y col., 2009). Por otra parte, los reportes sobre las infecciones de especies
de Cronobacter en los adultos inmunocomprometidos (Gosney y col., 2006; See y col., 2007) siguieren
otras posibles fuentes de contaminacin, como el ambiente en el hogar, entre otros. Se estima que la tasa
de incidencia anual entre los nios con peso bajo al nacer (es decir, peso <2500 g; nios <12 meses de
edad) es de 8.7 por 100 000 nios en los Estados Unidos de Norte Amrica (FAO / OMS 2006). Del
mismo modo, en otros estudios se ha calculado una tasa de incidencia de 9.4 por 100 000 entre los
lactantes de muy bajo peso al nacer (es decir, peso <1500 g) (Stoll y col., 2004).
Adems, la prevalencia de las infecciones por especies de Cronobacter en los adultos es mayor en los
ancianos que han sufrido accidentes que han afectado su capacidad para tragar (disfagia) y por lo tanto
pueden requerir suplementos de protena en polvo reconstituidos como parte de su dieta diaria (Gosney y
col., 2006; FAO / OMS 2008).
Es posible que las infecciones por C. sakazakii

se conviertan en un problema mundial debido al

envejecimiento de la poblacin y por las tendencias de proporcionar para el consumo de esta poblacin de
la tercera edad frmulas sintticas deshidratadas o en polvo.

Mecanismos de patogenicidad
C. sakazakii es un patgeno emergente de origen alimentario que a partir de la dcada de los 80s ha
provocado un increment en su inters entre la comunidad cientfica, los profesionales del rea de la salud
y de la industria alimentaria. Sin embargo, todava falta de informacin sobre su hbitat natural, los
mecanismos de virulencia y patogenicidad, y sobre su dosis mnima infectante para el humano.

18

La patognesis de la meningitis neonatal por C. sakazakii no ha sido completamente descrita. Un

mecanismos posible es la translocacin de la bacteria a travs del plexo corideo con la posterior
invasin celular del patgeno mediada por la sntesis y liberacin diferentes compuestos (por ejemplo,
elastasas, glicopptidos, endotoxinas, colagenasas y proteasas) que se utiliza para aumentar permeabilidad
de la barrera hematoenceflica, provocando as su acceso a la materia cerebral rica en nutrientes (Iversen y
Forsythe, 2003; Hurrell y col., 2006). Otros autores ha sugerido un mecanismos de patogenicidad de C.
sakazakii similar al tropismo de Citrobacter koseri, aunque no se ha reportado que la infeccin por C.
koseri implique el plexo chorideo (Willis y Robinson, 1988; Kline, 1988; Burdette y Santos, 2000;
Townsend y col., 2003). Sondheimer y col. (1985), demostraron que los nios de 2 semanas de edad
tienen un pH gstrico ms cido (entre 2,9 a 5,2) que los infantes de 1semana de edad (que van desde pH
4,6 a 5,8), mientras que Dinsmore y col. (1997), y Mehall y col. (2001), demostraron en un modelo
neonatal de conejo que las condiciones menos cidas en el intestino facilitan la translocacin de E.cloacae
desde el intestino hasta los ganglios linfticos mesentricos, bazo e intestino ciego. Dado que la mayora
de las infecciones por C. sakazakii implican recin nacidos, es posible que el bajo nivel de acidez en el
tracto gastrointestinal neonatal juegue un papel importante en la colonizacin y la translocacin de este
microorganismo. Una vez que C. sakazakii invade ms all del tracto gastrointestinal, como los capilares
sanguneos, es probable que se una a las clulas endoteliales y entonces de alguna manera cruza a travs
de la barrera sangre-cerebro para infectar las meninges y el cerebro.
No obstante, es necesario una mayor investigacin al respecto para comprender mejor los mecanismos de
los cuales se vale C. sakazakii para provocar enfermedad o dao, no solo en los infantes o nios sino
tambin en adultos jvenes y personas de la tercera edad.

Sobrevivencia
Dentro de los rasgos fisiolgicos que le ayudan al microorganismo a sobrevivir en el medio ambiente, se
encuentra la capacidad para producir un pigmento amarillo que protege a la clula contra los rayos UV de
19

la luz solar, formacin de una capsula, la formacin de fimbrias que le facilitan su adhesin a las
superficies, y su capacidad para resistir la desecacin por ms de 2 aos (Caubilla-Barron y Forsythe,
2007). Esto tambin puede explicar el porqu el microorganismo se asla con cierta frecuencia de
productos vegetales, incluyendo cereales, harina de papa, pastas, hierbas y especias. Las caractersticas del
patgeno tambin influyen en su sobrevivencia durante la fabricacin frmula para infantes y en su
presencia en ambientes domsticos.
La sobrevivencia de C. sakazakii en frmulas lactantes en polvo para infantes y su potencial para
multiplicar en las frmulas para lactantes son factores crticos en relacin con el riesgo de infeccin de los
bebs. Uno de los indicios de que C. sakazakii es capaz de sobrevivir en entornos con baja actividad de
agua es su frecuente aislamiento de las frmulas en polvo para lactantes (Muytjens y col, 1988; Iversen y
Forsythe, 2004). Adems, C. sakazakii puede sobrevivir por tiempos prolongados en este tipo de frmulas
contaminadas artificialmente (Edelson-Mammel y col., 2005; Caubilla-Barron y Forsythe, 2006). El
patgenos puede sobrevivir mejor al estrs osmtico y al secado al aire que, Escherichia coli, Salmonella,
y cepas de Citrobacter (Breeuwer y col., 2003). El mecanismo por el cual C. sakazakii sobrevive en
ambientes secos no est claro. Lo ms probable es que la trehalosa este participando en la resistencia, ya
que este soluto compatible se pude sintetizar y acumular como respuesta al estrs por desecacin
(Breeuwer y col., 2003). Hay por lo menos tres vas para la biosntesis de la trehalosa, pero la ms comn
en las bacterias es la va OtsA-OtsB. Otra hiptesis es que los polisacridos extracelulares (EPS) juegan
un papel en la resistencia frente al estrs por desecacin. C. sakazakii es capaz de producir EPS, como la
celulosa y estructuras similares al cido colanic (Lehner y col., 2005).
La comprensin de los mecanismos moleculares asociados con las caractersticas de las cepas del
patgeno podra ser til para prevenir su llega a la empresa, eliminarlas o controlarlas. Walsh y col.
(2011), proporcionaron informacin sobre la variabilidad entre las cepas de este patgeno en cuanto a sus
caractersticas de sobrevivencia. Las cepas aisladas del ambiente sobrevivieron mejor en los ingredientes
secos (338 das). A diferencia, las cepas clnicas resultaron ser ms termotolerantes que sus contrapartes
20

ambientales. Esta resistencia puede estar vinculada a la produccin de polisacridos extracelulares (EPS).
Walsh y col. (2011), propusieron que la capacidad de producir EPS reduce la termotolerancia. Basndose
en estas observaciones, las cepas clnicas pueden tener pato-adaptacin resultando en un fenotipo menos
resistente a la desecacin.
Gajdosova y col. (2011), caracteriz una regin de 18-Kpb de una coleccin de cepas de Cronobacter y se
compar este locus con miembros que pertenecen a otros gneros, tales como Enterobacter, Citrobacter y
Escherichia, se observ correlacion positivamente entre la presencia de este locus con mayor
termotolerancia. Farmer y col. (1980), observ que muchas de las cepas aisladas tena originalmente dos
tipos diferentes de colonias denominadas tipos A y B. las colonias tipo A fueron descritas como secas o
mucoides y gomosas que formaban una especie de filamento cuando se tocaban con una asa. Las
colonias tipo B fueron descritas como colonia suaves, que no se adheran al asa.
Se ha reportado que al igual que otras bacterias, las cepas de Cronobacter recuperadas del ambiente
pueden producir colonias con morfologa rugosa (Zogaj y col., 2003). Diversos estudios efectuados con
otros microorganismos entricos como Salmonella (Anriany y col., 2006), Vibrio cholerae (Ali y col.,
2002) y Grimontia hollisae (antes Vibrio hollisae) (Curtis y col., 2007) han demostrado que las cepas que
expresan el fenotipo rugoso presentan: (i) resistencia a la desecacin y agentes antimicrobianos, tales
como el hipoclorito; (ii) una mayor capacidad para formar biopelculas. Se ha reportado que las especies
de Cronobacter pueden sintetizar un exopolisacrido compuesto de celulosa el cual sea relacionado con la
rugosidad de la colonia (Grimm y col., 2008).
La comprensin de la evolucin de los fenotipos de Cronobacter a nivel molecular que contribuyen a su
sobrevivencia en el medio ambiente podra facilitar el desarrollo de estrategias para eliminar o controlar la
poblacin persistente de Cronobacter.

Distribucin en agua y alimentos

21

El microorganismo ha sido aislado a partir de una amplia gama de productos lcteos (queso, leche
pasteurizada, leche en polvo, y de frmula en polvo para lactantes) y en productos no lcteos (pan
fermentado, tofu y t amargo), incluida la carne (embutidos, carne picada y carne de salchicha) (Muytjens
y Collee, 1990). C. sakazakii tambin se ha aislado de formulas lcteas preparadas en diferentes pases
(Nazarowec-White y Farber, 1999), lo que muestra la gran dispersin del patgeno en el ambiente y
adems que la contaminacin de las formulas lcteas por este patgeno es un problema generalizado.
Es importante destacar que hasta el momento no se ha reportado aislamiento de C. sakazakii a niveles
superiores a 1 UFC/g a partir de formulas lcteas en polvo.
Adems, el patgenos se ha aislado de utensilios utilizados para la preparacin de formulas para lactantes,
de mezcladores y cucharas (Jaspar y col., 1990; Noriega y col., 1990; Bar-Oz y col., 2001; Block y col.,
2002). En un estudio realizado en Alemania, C. sakazakii fue aislado de jarras de cerveza lo que indica
que los procedimientos de lavado de platos ineficientes o antihiginicos pueden desempear un papel
importante en la epidemiologa de microorganismos clnicamente relevantes (Schindler y Metz, 1990).
A pesar de la gran lista de alimentos, animales y materiales a partir de los cuales se ha aislado C.
sakazakii, es necesaria ms informacin ya que la frecuencia de la contaminacin es desconocida, y por lo
tanto el riesgo de exposicin no se puede cuantificar con fiabilidad.
Es necesario mejora de la higiene durante la elaboracin de las formulas lcteas en las empresas
productoras as como tambin implementar o mejorar la practicas de higiene durante preparacin o
hidratacin y almacenamiento de la frmula infantil
Mtodos para su aislamiento a partir de formulas en polvo
Procedimientos de cultivo.
El primer procedimiento de deteccin fue desarrollado para especies de Enterobacter y fue descrito por
Muytjens y col. (1988). Con base a este protocolo, la FDA recomend un procedimiento para aislar y
enumerar C. sakazakii en la frmula en polvo para lactantes en 2002. En 2006, la Organizacin
Internacional para la Estandarizacin (ISO, 2009) y la Federacin Internacional de productos lcteos
22

desarrollaron un protocolo de normas tcnicas para la deteccin de especies de Enterobacter a partir de

formulas lcteas conocida como ISO/TS 22964 (Annimo 2006a, b). Ms recientemente, el mtodo de la
FDA se revis y se incluy un ensayo de PCR y dos medios de cultivo cromognicos recientemente
desarrollados para la deteccin del patgeno (Chen y col., 2009; Chen, 2011). El pre-enriquecimiento de
las muestras de las formulas en polvo a ensayar es un requisito en estos tres protocolos y la duracin de
tiempo vara de un perodo mximo de 18 a 24 h a un perodo de tiempo mnimo de 6 h, seguido de
enriquecimiento selectivo y aislamiento en medios slidos selectivos. Las colonias tpicas se confirm
utilizando medios selectiva, pruebas bioqumicas y un ensayo de PCR. En la versin actual del
procedimiento de la FDA hay una etapa de enriquecimiento seguida por una confirmacin rpida por un
mtodo molecular. Esta etapa elimina dos das del procedimiento de deteccin en comparacin con el
protocolo original.
Se han desarrollado diferentes medios selectivos para C. sakazakii basados en el marcador de enzima glucosidasa (Iversen y col., 2004b) identificado por Muytjens y col. (1984), y la actividad de la celobiosidasa (Restaino y col., 2006) que est presente en todas las cepas de C. sakazakii, algunos de estos
medios son: Leuschner-Bew agar (Leuscher y Bew, 2004), Druggan Fosythe-Iversen agar (Iversen y col.,
2004b), Kang Oh-agar (Oh y Kang, 2004), agar ESPM (Restaino y col., 2006) y HiCrome Cronobacter
spp. agar (Sigma-Aldrich, Suiza). Adems tambin se pueden emplear los medios tradicionales selectivos
para las bacterias gram-negativas como el agar de bilis y rojo violeta (ABRV), agar MacConkey agar
desoxicolato (Druggan y Iversen, 2009; Forsythe, 2009). Sin embargo, a pesar de la disponibilidad de
medios selectivos, algunos no permitieron el crecimiento de todas las cepas de C. sakazakii (Iversen y
Forsythe, 2007) y crecieron otras especies afines que se encuentra a menudo en el mismos nichos
ecolgicos como E. helveticus, E. pulveris y E. turicensis. Por lo tanto, es necesario mejorar los medios
selectivos para el aislamiento e identificacin de C. sakazakii. O'Brien y col. (2009), describieron un
procedimiento que consta de un pre-enriquecimiento y un enriquecimiento utilizando un medio
cromognico. En esta estrategia de deteccin, segn los autores, el caldo especfico desarrollado
23

[nombrado como caldo de enriquecimiento Cronobacter (CEB)] reduce a dos das la deteccin de C.
sakazakii a partir de las formulas en polvo. Mullane y col. (2006), utilizaron una tcnica de captura
magntica para mejorar la sensibilidad de deteccin de C. sakazakii.
Existen diferentes kits comerciales que se han propuesto para la deteccin del patgeno. Sin embargo, la
precisin y confiabilidad de tales dispositivos han sido cuestionados ya que dan resultados falsos
negativos y falsos positivos (Restaino y col., 2006; Iversen y Forsythe, 2007).
Procedimientos basados en inmunoensayos.
Los procedimientos basados en inmunoensayos permiten detectar bacterias especficas. Los ensayos que
utilizan anticuerpos monoclonales se usan ampliamente en la investigacin como herramientas de rpida
deteccin. Estas herramientas pueden mejorar la sensibilidad y especificidad de la deteccin de patgenos.
Se han desarrollado diversos kits comerciales basados en la tecnologa de enzimas ligadas (ELISA); el
sistema de inmunoensayo diagnstico VITEK (denotado como VIDAS, bio-Merieux Vitek Inc.,
Hazelwood, MO, EE.UU.) se ha utilizado como una plataforma para la deteccin rpida Salmonella, E.
coli O157: H7, Listeria, Campylobacter jejuni y enterotoxinas de especies de Staphylococcus. El mtodo
VIDAS-Salmonella ha sido validado y certificado por la Asociacin Oficial de Qumicos Analticos
(AOAC) como un mtodo aprobado para su uso en alimentos. Actualmente la AOAC se encuentra
evaluando el mtodo VIDAS-Cronobacter.
Procedimientos basados en tcnicas moleculares.
Las tcnicas moleculares de deteccin siempre han sido consideradas como instrumentos tiles para la
investigacin de patgenos. Por lo general, estos ensayos estn diseados para detectar genes nicos
presentes en el patgeno de inters. Muchos de los procedimientos recientes para la deteccin de E.
sakazakki se basan en la tcnica de PCR en tiempo real (Malorny y Wagner, 2005; Seo y Brackett, 2005;
Drudy y col., 2006; Nair y Venkitanarayanan, 2006; Kothary y col., 2007, Zhou y col., 2008; Stoop y col.,
2009; Yan y col., 2011). Las aplicaciones de estos protocolos basados en la PCR pueden servir de apoyo a
los procedimientos tradicionales de cultivo.
24

Mullane y col. (2007b), han usado electroforesis de campo pulsados (PFGE) para caracterizar y realizar un
seguimiento de C. sakazakii en formulas en polvo. El estudio sirvi de base para el desarrollo de medidas
eficaces tendientes a disminuir la presencia de C. sakazakii en las fabricas productoras de formulas en
polvo para lactantes. Un enfoque similar utilizando el mtodo de subtipificacin de segunda generacin,
anlisis de multilocus nmero-variable de repeticin-tandem (MLVA), se aplic posteriormente a una
coleccin de cepas diversas de Cronobacter para clasificarlas por subtipos (Mullane y col., 2008b). Sin
embargo, un protocolo estandarizado PFGE para Cronobacter est en evaluacin por una red de
laboratorios con experiencia en anlisis de alimentos y se espera contar pronto con este protocolo. Se han
empleado otros diferentes mtodos moleculares para la identificacin y clasificacin de las cepas de
Cronobacter, como por ejemplo, una anlisis de secuencias de multilocus (MLAS) basado en los genes
recN, rpoA y thdf fue utilizado en la descripcin de la similitud genmica de los genes de cepas de
Cronobacter (Kuhnert y col., 2009). El-Sharoud y col. (2009), usaron un anlisis de la secuencia del gen
recN sobre cepas de Cronobacter aisladas de leche en polvo y productos relacionados. Un esquema de
tipificacin MLAS similar al reportado por Kuhnert y col. (2009), fue desarrollado por Baldwin y col.
(2009), en el que se empelan siete diferentes genes: atpD, fusA, glnS, gltB, gyrB, infB, ppsA.
Se ha utilizado el anlisis conocido como de micro-arreglos para el estudios de Cronobacter (Healy y col.,
2009). Ms recientemente, la secuenciacin de nueva generacin se ha utilizado para el anlisis completo
de ocho genomas de Cronobacter para entender mejor la patogenicidad y la evolucin del gnero junto a
la caracterizacin de los genes de virulencia (Ji, 2011). Si bien este enfoque podra revelar informacin
genmica especie-especifica, en esencia, este es un mtodo que proporcionar mucho ms detalle
necesario para la clasificacin de un organismo.

Tratamiento
No hay estudios comparativos que sirvan como gua para seleccionar opciones de tratamiento para las
infecciones por C. sakazakii. Sin embargo, la inferencia a partir de estudios de susceptibilidad
25

antimicrobiana puede ser til. La descripcin original de E.sakazakii como una especie en 1980 incluy
pruebas de sensibilidad a antibiticos (Farmer y col., 1980). La resistencia antimicrobiana fue poco
frecuente, con slo una cepa que mostr resistencia a mltiples antibiticos. Sin embargo, las pruebas en
cepas recientemente aisladas han demostrado aumento de la resistencia de C. sakazakii a los
antimicrobianos. Cepas aisladas de casos clnicos y ambientales en tres brotes mostraron resistencia a la
cefazolina o cefalotina, pero fueron susceptibles a la ampicilina, penicilinas de ltima generacin,
cefalosporinas,

carbapenems,

fluoroquinolonas,

aminoglucsidos,

tetraciclinas,

trimetoprim-

sulfametoxazol y cloranfenicol (Clark y col., 1990; Block y col., 2002). Block y col. (2002), encontraron
que todas las cepas asociadas con un brote producan -lactamasas. Resultados similares han sido
reportados por otros investigadores a partir de cepas aisladas de hospitales en Canad (Nazarowec-White
y Farber, 1999). Lai (2001), tambin ha reportado resistencia de cepas del patgeno a la ampicilina,
cefazolina y con un espectro extendido para penicilinas. Estos datos sugieren que la resistencia
antimicrobiana en C. sakazakii est aumentando en paralelo al incremento similar en la resistencia
observado en otras especies de Enterobacter (Lai, 2001).
Con base en lo anterior podra suponerse que los tratamientos que se aplican para la meningitis aguda o
sepsis (Tunkel y Scheld, 2005), incluyendo combinaciones de ampicilina y gentamicina (en recin
nacidos), ampicilina y una cefalosporina de tercera generacin (en infantes), o un carbapenem ms
vancomicina (de mayor edad que los infantes), proporcionara terapia adecuada para infecciones por C.
sakazakii de acuerdo con los datos de susceptibilidad disponibles. En el contexto de una infeccin grave
por este patgeno se debe de considerar la terapia de combinacin con un aminoglucsido o trimetoprimsulfametoxazol. No obstante, se deben de realizar pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos a las cepas
de C. sakazakii aisladas de los casos clnicos como apoyo para guiar la terapia. Hay poca informacin
disponible para determinar la duracin ptima de la terapia. Las infecciones graves tales como encefalitis,
ventriculitis o abscesos cerebrales, pueden requerir una terapia prolongada, y el drenado puede ser
necesario si se presenta aumento de la presin intracraneal o hidrocefalia.
26

Resistencia a los Antibiticos

La susceptibilidad de C. sakazakii a los antibiticos es de inters ya que tiene un impacto directo en el
tratamiento de los pacientes en los hospitales por que permite determinar la efectividad del tratamiento
seleccionado o bien seleccionar los antibiticos ms efectivos. Stock y Wiedemann (2002), investigaron
las susceptibilidades natural de 35 cepas de C. sakazakii a 69 agentes antimicrobianos diferentes;
observaron que las cepas de C. sakazakii eran susceptibles a la mayora de antibiticos -lactmicos y a
las cefalosporinas, aunque la bacteria mostr una resistencia natural relativamente alta a la
bencilpenicilina y a la oxacilina. Resultados semejantes han sido reportados por otros investigadores
(Farmer y col., 1980; Muytjens y van derRos-van de Repe, 1986), aunque en los ltimos estudios se ha
observado que tanto la cefalotina como el sulfamethoxazol mostraron una concentracin mnima
inhibitoria (CMI) relativamente alta. Una de las principales preocupaciones en relacin con el uso de
antibiticos para el tratamiento de las infecciones de Enterobacter es la aparicin de cepas resistentes a
antibiticos. Un estudio reciente indica que aproximadamente el 14% de las cepas de Enterobacter
aisladas del ambiente contenan un espectro extendido de beta-lactamasa, lo que confiere resistencia al
microorganismo contra los antibiticos -lactmicos (Paterson y col., 2005). Se ha reportado que el
espectro extendido de beta-lactamas se encuentra en varias especies de Enterobacter, incluido C. sakazakii
(Pitout y col., 1997; Girlich y col., 2001). En otros estudios se ha reportado aislamiento de cepas
resistentes a la amoxicilina, cefalozin, cefoxitina y cefixim lo que sugiere que estas cepas pudieron haber
adquirido genes de resistencia a antibiticos (Stock y Wiedemann, 2002). Adems, algunos investigadores
han reportado aislamiento de una cepa de C. sakazakii a partir de una infeccin de la herida en un adulto,
con una resistencia inusual a la ampicilina, gentamicina y cefotaxima (Dennison y Morris, 2002); y otros
han reportado aislamiento de cepas del patgeno con resistencia a la cefazolina (Block y col., 2002). En
resumen, para evitar la resistencia antibitica y para lograr un mejor efecto antimicrobiano, en el
tratamiento de la meningitis por C. sakazakii se ha recomendado el uso de cefalosporinas a veces en
combinacin con un segundo agente, por ejemplo, trimetoprim (Lai, 2001; Block y col., 2002).
27

Medidas de control
mbito familiar
La Organizacin Mundial de la Salud y la Academia Americana de Pediatra recomiendan como medida
preventiva la lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida (Kramer y Kikumo, 2002).
La lactancia materna exclusiva durante este perodo podra proteger a los bebs de infecciones por C.
sakazakii. Es necesario por tanto el fomento de la educacin sobre lactancia materna, capacitacin
perinatal a los familiares y personal de salud, condiciones laborales y sociales para el fomento a la
lactancia materna y en restriccin en el usos de las formula lcteas antes de los 6 meses de vida del infante
(Howard y col., 1997; DiGirolamo y col., 2001; Sheehan y col., 2001; Ryan y col., 2002; Merewood y
col., 2003; Taveras y col., 2004; Anonymous, 2005). Es importante tambin la concientizacin a los
padres, o a quienes cuidarn a los infantes, acerca de los riesgos de la frmula en polvo para lactantes,
sobre las prcticas seguras para la preparacin de las formulas y la alimentacin del infante, as como
sobre las opciones o alternativas de alimentacin tales como la lactancia materna y las frmulas estriles.
La educacin o concientizacin sobre lo anterior, probablemente contribuira a la reduccin del riesgo
para los infantes.
mbito hospitalario
Es necesario un esquemas estricto de higiene del personal que tendr contactos con los infantes, tales
como lavado de manos, limpieza y desinfeccin de superficies, equipos y utensilios, empleo de formulas
lcteas estriles o bien el calentamiento de la formula hidratada a una temperatura mnima de 70 C.
Medidas semejantes pueden implementarse para nios y los adultos inmunocomprometidos. El uso de
medicamentos inhibidores o que disminuyen la liberacin del cido en el estomago tambin se han
asociado con un mayor riesgo por patgenos como Salmonella (Dial y col., 2005; Bowen y col., 2005), la
limitacin de su uso en personas de riesgo puede ayudar a prevenir la enfermedad por otros patgenos
entricos como C. sakazakii. Es necesario proporcionar informacin puntual sobre C. sakazakii a los
28

funcionarios locales de salud pblica, tambin sobre cmo llevar acabo investigacin epidemiolgica
rpida y ambiental, sobre cmo pueden identificar otros factores de riesgo de la enfermedad y sobre
mtodos de prevencin. Cuando se identifique un caso nosocomial, es necesario llevar a cabo un barrido
rpido de laboratorio de diferentes muestras (por ejemplo, muestras rectales o farngeas) estas ayudaran a
identificar casos adicionales, mientras que la investigacin epidemiolgica puede identificar el vehculo de
la infeccin y para cancelarlo.
mbito industrial
El describir la epidemiologa de Cronobacter en los sitios de produccin de las formulas en polvo para
lactantes puede considerarse como un primer paso til en un intento de reducir la carga bacteriana y
controlar su diseminacin. Mullane y col. (2008c), investigaron especies de Cronobacter en una planta de
productora de protena de leche en polvo y destacaron la importancia que tiene la correcta instalacin y
mantenimiento de los filtros de aire para reducir la diseminacin de Cronobacter y otros peligros
biolgicos en dentro de los sitios de produccin de las formulas. Adems, estas estrategias facilitan la
distincin entre bacterias transitorias de aquellas que pueden persistir por largos perodos de tiempo
(Osaili y Forsythe, 2009). Estos ltimos microorganismos podran ser considerados como ha adaptados al
entorno de produccin. Recientes se ha aislado un fenotipo de C. sakazakii con una tolerancia a
temperaturas de 60 C por mayores periodos de tiempo que las cepas no tolerantes o que otras
enterobacterias. Este fenotipo tambin mostr tolerancia a la desecacin y sobrevivi por varias semanas
en un ambiente seco. Este hallazgo apoya claramente la necesidad de vigilar de manera continua a las
especies de Cronobacter en los sitios de produccin as como tambin identificar y estudiar a las cepas
que persisten por periodos largos de tiempo.
Es importante destacar que una medida adecuada para el control de la inocuidad de las formulas en polvo
para infantes, es la correcta implementacin de sistemas enfocados a la generacin de alimentos con alto
grado de inocuidad tales como el sistema de anlisis de peligros y puntos crticos de control [Hazard
Analysis and Critical Control Points (HACCP)] o el estndar ISO 22000.
29

Adicionalmente, los fabricantes de las frmulas para infantes podran incluir en la etiquetas de sus
productos la advertencia al pblico de que su producto no es estril, as como informar sobre de las
prcticas de manejo y opciones alternativas de alimentacin a los consumidores; podra ser tambin
adecuado que los productores de formulas establecieran programas de difusin de informacin sobre los
riesgos de los productos en polvo y del cuidado del recin nacido (Howard y col., 1997; Sheehan y col.,
2001; Ryan y col., 2002; Taveras y col., 2004).

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