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Situaciones
de Difcil Manejo
en el Embarazo
Coleccin de Medicina Fetal y Perinatal
EDITORES INVITADOS:
Jos A. Herrera Peral
Jos Luis Gallo V.
Diseadores
Angie Vargas Cardona
Diseadora de la Comunicacin Grca
Universidad Autnoma de Occidente
Rodolfo Soto Acosta
Diseador de la Comunicacin Grca
Universidad Autnoma de Occidente
Artista 3D
RACIONALES DE DISEO DE IMGENES
Concepto
El concepto que envuelve la portada del libro esta basada en el ritmo y las etapas por las que pasa la mujer embarazada.
Se manejan diferentes tonalidades del color rosa, ya que es un color que representa feminidad, es emocionalmente rela-
jado e inuye en los sentimientos convirtindolos en amables, suaves y profundos.
Decidimos utilizar siluetas porque se reeren a una forma general de la mujer embarazada, connotan delicadeza y estn
representadas de esa forma para mostrar las diferentes actividades que pueden realizar. En la primera silueta se utiliza el
tono mas claro del rosa pensando en la parte saludable; en la silueta intermedia, se utiliza un tono mas saturado ya que
este connota el cuidado y el amor que tiene en su estado, y por ultimo, se decide utilizar un tono con mayor saturacin
pensando en actividades de trabajo y la carga emocional que tiene durante su embarazo.
Para la portada del libro se decidi utilizar la tipografa BELL MT. sta cuenta con una alta legibilidad y es considerada
de gran elegancia, haciendo de ella una buena opcin como tipografa de texto en libros.
Tambin se decide utilizar la tipografa FUTURA para el nombre del autor, ya que es una fuente con una alta legibilidad
y objetividad. Su elegancia la hace muy apropiada para su uso en libros.
Igualmente, en la tipografa se utiliza el color gris para crear una linealidad y un concepto de suavidad y tranquilidad y se
decide resaltar la frase de la mujer embarazada con una de las tonalidades del rosa, ya que es la parte principal en la que
esta enfocado el libro.
Direccin y Coordinacin General
Manuel Gallo (Espaa)
Editores Invitados
Jos Alberto Herrera Peral (Espaa)
Jos Luis Gallo (Espaa)
Equipo de Direccin
Mario Palermo (Argentina), Samuel Karchmer (Mxico),
Francisco Mauad (Brasil), Rodrigo Cifuentes (Colombia),
Carlos Bermdez (Venezuela) y Ernesto Fabre (Espaa)
Directores Adjuntos
Ana Marcela Espinosa (Argentina), Miguel Ruoti Cosp (Paraguay),
Jos Luis Gallo (Espaa), Pedro Beltrn (Mxico),
Rafael Gonzlez de Agero (Espaa) y Adilson Cunha Ferreira (Brasil)
2013
15
Situaciones
de Difcil Manejo
en el Embarazo
Coleccin de Medicina Fetal y Perinatal
Venezuela
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Argentina Colombia Guatemala
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Junn 827 - Buenos Aires
Telf: (5411) 4961.6504
e-mail: atlante@ar.inter.net
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Calle 48 No 48-14
Edificio Nuevo Mundo Ofic. 1304
Telfono: 2933314
Medelln Colombia
e-mail: vcultural@hotmail.com
Corporacin Educativa
Sr., Ren Arias
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Telfs:(00502) 2232 7850 - 223 03 455
Celaular 551 24 537
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renearia@hotmail.com
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Arquitectura 49 - 202, Colonia Copilco Universidad,
Delegacin Coyoacn, C.P. 04360, Mxico, D.F.
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Director Coordinador: lvaro J. Rafael.
Editor en Jefe: Gabriel Santa Cruz M.
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mecnico, incluyendo fotocopiado o grabado por cualquier sistema de almacenamiento de informacin sin el permiso escrito de
los editores.
El editor no es responsable (de hechos de responsabilidad, negligencia u otra) por lesin alguna resultante de cualquier material
contenido aqu. Esta publicacin contiene informacin relacionada a principios generales de cuidados mdicos que no deben ser
traducidos como instrucciones especficas para pacientes individuales.
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contraindicaciones, dosis y precauciones.
Edicin en idioma portugus:
Copyright 2012 Livraria e Editora Revinter Ltda.
Rua Do Matoso, 170 - Tijuca - Rio de Janeiro, RJ-Brasil
Lidar com Situaes Difceis na Gravidez (15)
Coleo da Medicina Fetal e Perinatal
Manuel Gallo - Jos Alberto Herrera Peral - Jos Luis Gallo
Edicin en idioma castellano:
Copyright 2013 AMOLCA, Actualidades Mdicas, C.A.
Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo (15)
Coleccin de Medicina Fetal y Perinatal
Manuel Gallo - Jos Alberto Herrera Peral - Jos Luis Gallo
ISBN: 978-958-8760-35-3
NIT: 900006819-7
Edicin Ao 2013
Correccin de estilo y gramtica: Lic. Roberto Boncore
Artes finales: Dianora Gmez Nessi
V
ndice
Dedicatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VII
Director y editores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IX
Relacin de autores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XI
Prlogo general a la Coleccin . . . . . . . . . . . . . . . . XVII
Agradecimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIX
Captulo 1 Arritmias fetales . . . . . . . . . . . . . . . . 1
M M. Rodrguez Vzquez del Rey
Francesca Pern
Captulo 2 Abdomen agudo en el embarazo (I).
Generalidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
I. Narbona Arias
N. Ibrahim Dez
A. Urgal Ayala
Captulo 3 Abdomen agudo en el embarazo (II).
Causas obsttricas y ginecolgicas . . . 17
N. Ibrahim Dez
I. Narbona Arias
A. Urgal Ayala
Captulo 4 Abdomen agudo en el embarazo (III).
Causas no ginecolgicas . . . . . . . . . . 23
A. Urgal Ayala
N. Ibrahim Dez
I. Narbona Arias.
Captulo 5 Accidente cerebro vascular (ACV) . . 29
L. Baos Cndenas
M V. Lpez

Pastor
S. Mons Rodrguez
Captulo 6 Apendicitis y colecistitis . . . . . . . . . . 37
C. lvarez-Palencia Rueda
R. Morales Cuevas
P. Chamocho Lloro
Captulo 7 Cerclaje de emergencia . . . . . . . . . . . 45
A. I. Guzmn Len
C. lvarez Palencia Rueda
M. Gmez Castellano
Captulo 8 Embarazo ectpico de localizacin
atpica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
JR. Andrica
A. Urgal
M. Casaus
Captulo 9 Tuberculosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
C. Gmez Muoz
C. Cuenca Marn
M. Marcelino Lpez
Captulo 10 Esclerosis mltiple . . . . . . . . . . . . . . . 69
C. Cuenca Marn
A. Ferrer Gonzlez
E. Gonzlez Escauela
Captulo 11 Paraplejias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
M R. Morales Cuevas
S. Mons Rodrguez
E. Gonzlez Escauela
Captulo 12 Osteognesis imperfecta . . . . . . . . . . 83
C. lvarez-Palencia
P. Bernal Hinojosa
M. Navarro Romero
J.A. Herrera Peral
Captulo 13 Trombocitopenia . . . . . . . . . . . . . . . 91
M A. Ferrer Gonzlez
M. Blasco Alonso
D. Bardn Rebollar
VI
Captulo 14 Trombocitosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
M. Blasco Alonso
M A. Ferrer Gonzlez
D. Bardan Rebollar
Captulo 15 Enfermedad tromboemblica . . . . . . . 105
C. Cuenca Marn
C. Gmez Muoz
J. A. Herrera Peral
Captulo 16 Malaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
C. Cuenca Mar
M. Marcelino Lpez
C. Gmez Muoz
J. A. Herrera Peral
Captulo 17 Enfermedad de Chagas . . . . . . . . . . . 125
M. Marcelino Lpez
C. Cuenca Marn
C. Gmez Muoz
J. A. Herrera Peral
Captulo 18 Embarazo gemelar: problemas
especiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
M J. Bentez
E. Gonzlez Mesa
I. Narbona Arias
Captulo 19 Rotura prematura de membranas
muy pretrmino . . . . . . . . . . . . . . . . 141
M. Barranco Armenteros
M M. Snchez Gila
R. Snchez Ruiz
J. L. Gallo Vallejo
Captulo 20 Micronutrientes durante el embarazo:
son realmente tiles? . . . . . . . . . . . . 147
J. L. Gallo Vallejo
M. Gallo Vallejo
Captulo 21 Progesterona en la prematuridad . . . . 163
S. Lpez Criado
A. Santalla Hernndez
J. L. Gallo Vallejo
Captulo 22 Corticoides y maduracin fetal: deben
modicarse las pautas actuales? . . . . . 171
C. Cuenca Marn
M J. Bentez Marn
C. lvarez Palencia Rueda
J. A. Herrera Peral
Captulo 23 Diabetes gestacional: nuevos
tratamientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
Roco Snchez Ruiz
Isabel Prez Herrezuelo
Maria del Mar Snchez Gila
Jos Luis Gallo Vallejo
Captulo 24 Control del embarazo en la mujer
obesa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
Jos Luis Gallo Vallejo
Manuel Gallo Vallejo
Captulo 25 Enfermedad trofoblstica . . . . . . . . . 191
C. Cuenca Marn
C. Gmez Muoz
M. Surez Arana
Captulo 26 Cncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . 197
M A. Ferrer Gonzlez
M. Blasco Alonso
E. Sez Lara
Captulo 27 Cncer de ovario y crvix . . . . . . . . . 203
M. Blasco Alonso
M A. Ferrer Gonzlez
E. Sez Lara
Captulo 28 Otras enfermedades oncolgicas
(Leucemia. Linfomas.
Cncer no ginecolgico) . . . . . . . . . . 213
M. Blasco Alonso
M A. Ferrer Gonzlez
N. Ibrahim Diez
Captulo 29 Transplante de rganos . . . . . . . . . . . 221
M. Blasco Alonso
N. Ibrahim Dez
F. Rosas Martn
Captulo 30 Qu hacer ante una demanda
judicial? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
Carlos M Lapea
Manuel Gallo
VI Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
VII
Dedicatoria
A
todas las embarazadas con las que hemos compartido angus-
tia, ansiedad, pero tambin conanza y dedicacin para en-
frentarnos a las adversidades del proceso reproductivo humano.
Jos Alberto Herrera Peral
A
todos mis compaeros, colegas y amigos del Hospital Mater-
no-Infantil de Granada, por su gran disponibilidad y espritu
de trabajo que continuamente demuestran en la convivencia la-
boral diaria que mantenemos.
Jos Luis Gallo Vallejo
IX
Director y editores
Gallo Vallejo, Jos Luis
jgallov@sego.es
Doctor en Medicina por la Universidad de Granada (Espaa).
Jefe de Seccin. Servicio de Obstetricia y Ginecologa. Hospital
Universitario Virgen de las Nieves, Granada (Espaa). Director
Adjunto de la Coleccin de Medicina Fetal y Perinatal. Profesor
Asociado de la Universidad de Granada (Espaa).
Gallo Vallejo, Manuel
(mgallov@telefonica.net)
Doctor en Medicina por la Universidad de Granada (Espaa).
Director del Instituto de Medicina Fetal Andaluz (IMFA),
Mlaga (Espaa). Clnicas Victoria (Mlaga) y Elviria (Marbella).
Fundador del FETALGROUP (Foro Internacional de Medicina
Fetal). Director de la Coleccin de Libros de Medicina Fetal y
Perinatal. Presidente de Honor de la Sociedad Iberoamericana
de Diagnstico y Tratamiento Prenatal (SIADTP).
Editores Invitados Libro 15 de la Coleccin
Herrera Peral, Jos Alberto
joaquinperal@yahoo.es
Doctor en Medicina por la Universidad Complutense de Madrid
(Espaa). Jefe de Seccin de Alto Riesgo Obsttrico. Servicio
de Obstetricia y Ginecologa. Hospital Universitario Materno-
Infantil Carlos Haya. Mlaga (Espaa).
XI
Relacin de autores
lvarez-Palencia Rueda, Cristina
Mdico especialista en ginecologa y obstetricia. Facultativo especialista de rea UGC
obstetricia y ginecologa. Hospital Materno-Infantil, Hospital Regional Universitario
Carlos Haya. Mlaga. Espaa.
e-mail: crisalpar@hotmail.com
Andrica Herrero, Jos Ramn
Mdico especialista en ginecologa y obstetricia. Facultativo especialista de rea UGC
obstetricia y ginecologa. Hospital Materno-Infantil, Hospital Regional Universitario
Carlos Haya. Mlaga. Espaa.
e-mail: jranderica@hotmail.com
Baos Cndenas, Laura
Mdico interno residente de ginecologa y obstetricia.
Hospital Materno-Infantil. Hospital Regional Universitario Carlos Haya.
Mlaga. Espaa.
e-mail: laurabc84@hotmail.es
Bardn Rebollar, Daniel
Mdico especialista en hematologa. Facultativo especialista de rea UGC hematologa.
Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. Espaa
e-mail: danibardan@hotmail.com\
Barranco Armenteros, Manuel
Facultativo especialista de rea de obstetricia y ginecologa. Hospital Universitario
Virgen de las Nieves. Granada. Espaa.
e-mail: manuel.barrancoarmenteros@gmail.com
Bentez Marn, Mara Jos
Mdico interno residente de ginecologa y obstetricia.
Hospital Materno-Infantil. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga.
Espaa.
e-mail: mariajosebenitezmarin@gmail.com
Bernal Hinojosa, Pilar
Mdico interno residente de ginecologa y obstetricia.
Hospital Materno-Infantil. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga.
Espaa.
e-mail: pilarbernal84@gmail.com
Blasco Alonso, Marta
Mdico especialista en ginecologa y obstetricia. Facultativo especialista de rea UGC
obstetricia y ginecologa. Hospital Materno-Infantil, Hospital Regional Universitario
Carlos Haya. Mlaga. Espaa.
e-mail: martablascoalonso@gmail.com
Casus Fernndez, Marta
Mdico interno residente de ginecologa y obstetricia.
Hospital Materno-Infantil. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga.
Espaa.
e-mail: marta.casaus@gmail.com
Chamocho Lloro, Paula
Mdico interno residente de ginecologa y obstetricia.
Hospital Materno-Infantil. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga.
Espaa.
e-mail: paulaoscense@hotmail.com
Cuenca Marn, Celia
Mdico especialista en ginecologa y obstetricia. Facultativo especialista de rea UGC
obstetricia y ginecologa. Hospital Materno-Infantil, Hospital Regional Universitario
Carlos Haya. Mlaga. Espaa.
e-mail: cecuman2@yahoo.es
Ferrer Gonzlez, Auxiliadora.
Mdico especialista en ginecologa y obstetricia. Facultativo especialista de rea UGC
obstetricia y ginecologa. Hospital Materno-Infantil, Hospital Regional Universitario
Carlos Haya. Mlaga. Espaa.
e-mail: clauxili@hotmail.com
XII Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
Gallo Vallejo, Jos Luis.
Jefe de seccin de obstetricia y ginecologa. Hospital Universitario Virgen de las Nieves.
Granada. Profesor asociado de la Universidad de Granada. Espaa.
e-mail: jgallov@sego.es
Gmez Castellano, Manuel
Mdico especialista en ginecologa y obstetricia. Facultativo especialista de rea UGC
obstetricia y ginecologa. Hospital Materno-Infantil, Hospital Regional Universitario
Carlos Haya. Mlaga. Espaa.
e-mail: manugocas@hotmail.com.
Gmez Muoz, Cristina.
Mdico especialista en ginecologa y obstetricia. Facultativo especialista de rea UGC
obstetricia y ginecologa. Hospital Materno-Infantil, Hospital Regional Universitario
Carlos Haya. Mlaga. Espaa.
e-mail: kritsmu@hotmail.com
Gonzlez Escauela, Encarnacin.
Mdico especialista en ginecologa y obstetricia. Facultativo especialista de rea UGC
obstetricia y ginecologa. Hospital Materno-Infantil, Hospital Regional Universitario
Carlos Haya. Mlaga. Espaa.
e-mail: egonzalezesca@hotmail.com
Gonzlez Mesa, Ernesto
Mdico especialista en obstetricia y ginecologa. Director de UGC obstetricia y
ginecologa. Hospital Materno-Infantil, Hospital Regional Universitario Carlos Haya.
Mlaga. Espaa.
e-mail: egonzalezmesa@gmail.com
Guzmn Len, Ana Isabel
Mdico interno residente de ginecologa y obstetricia.
Hospital Materno-Infantil. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga.
Espaa.
e-mail: anaguzmanleon@hotmail.com.
Herrera Peral, Jos.
Mdico especialista en ginecologa y obstetricia. Jefe de Seccin de obstetricia. UGC
obstetricia y ginecologa. Hospital Materno-Infantil, Hospital Regional Universitario
Carlos Haya. Mlaga. Espaa.
e-mail: joaquinperal@yahoo.es
ndice de autores XIII
Ibrahim Dez, Nadia
Mdico especialista en ginecologa y obstetricia. Facultativo especialista de rea UGC
obstetricia y ginecologa. Hospital Materno-Infantil, Hospital Regional Universitario
Carlos Haya. Mlaga. Espaa.
e-mail: nadiaibrahimdiez@gmail.com
Lapea Araguez, Carlos
Letrado del Ilustre Colegio Ocial de Mdicos de Zaragoza. Espaa.
laabogados@laabogados.es
Lpez Criado, Setefilla
Facultativo especialista de rea en obstetricia y ginecologa del Hospital Universitario
Virgen de las Nieves, Granada. Espaa.
e-mail: mmella@gmail.com
Lpez Pastor, Mara Victoria
Mdico interno residente de ginecologa y obstetricia.
Hospital Materno-Infantil. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga.
Espaa.
e-mail: vickylopez82@hotmail.com
Marcelino Lpez, Margarita
Mdico especialista en obstetricia y ginecologa. Mlaga. Espaa.
e-mail: ginecologiamalaga@gmail.com
Mons Rodrguez, Susana
Mdico especialista en ginecologa y obstetricia. Facultativo especialista de rea UGC
obstetricia y ginecologa. Hospital Materno-Infantil, Hospital Regional Universitario
Carlos Haya. Mlaga. Espaa.
e-mail: susanamonis@hotmail.com
Morales Cuevas, Roco
Mdico especialista en ginecologa y obstetricia. Facultativo especialista de rea UGC
obstetricia y ginecologa. Hospital Materno-Infantil, Hospital Regional Universitario
Carlos Haya. Mlaga. Espaa.
e-mail: moralescuevas@hotmail.com
Narbona Arias, Isidoro
Mdico especialista en ginecologa y obstetricia. Facultativo especialista de rea UGC
obstetricia y ginecologa. Hospital Materno-Infantil, Hospital Regional Universitario
Carlos Haya. Mlaga. Espaa.
e-mail: dr.narbona@gmail.com
XIV Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
Navarro Romero, Manuel
Mdico interno residente de ginecologa y obstetricia.
Hospital Materno-Infantil. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga.
Espaa.
e-mail: manuelillonr@hotmail.com
Prez Herrezuelo, Isabel
Facultativo especialista de rea. Servicio de obstetricia y ginecologa. Hospital
Universitario Virgen de las Nieves (Granada, Espaa).
E-mail: iherrezuelo@yahoo.es
Pern, Francesca
Especialista en pediatra y sus reas especcas. Acreditada en cardiologa peditrica.
Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. Espaa.
e-mail: frapogalo@yahoo.com
Rodrguez Vzquez del Rey, Mara del Mar
Especialista en pediatra y sus reas especcas. Acreditada en cardiologa peditrica.
Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. Espaa.
e-mail: maria.rodriguez.vazquezrey.sspa@juntadeandalucia.es
Rosas Martn, Francisco
Mdico especialista en ginecologa y obstetricia. Facultativo especialista de rea UGC
obstetricia y ginecologa. Hospital Materno-Infantil, Hospital Regional Universitario
Carlos Haya. Mlaga. Espaa.
e-mail: rosasorenga@hotmail.com
Sez Lara, Enrique
Mdico especialista en ginecologa y obstetricia. Facultativo especialista de rea UGC
obstetricia y ginecologa. Hospital Materno-Infantil, Hospital Regional Universitario
Carlos Haya. Mlaga. Espaa.
e-mail: esaezl@gmail.com
Snchez Gila, Mara del Mar
Facultativo especialista de rea de obstetricia y ginecologa. Hospital Universitario
Virgen de las Nieves. Granada. Espaa.
e-mail: marsanchezgila@gmail.com
Snchez Ruiz, Roco
Mdico interno residente de obstetricia y ginecologa. Hospital Universitario Virgen de
las Nieves. Granada. Espaa.
e-mail: ciosr@hotmail.com
ndice de autores XV
Santalla Hernndez, ngel
Facultativo especialista de rea de obstetricia y ginecologa del Hospital Universitario
Virgen de las Nieves, Granada. Espaa.
e-mail: an2008gel@gmail.com
Surez Arana, Mara
Mdico especialista en ginecologa y obstetricia. Facultativo especialista de rea UGC
obstetricia y ginecologa. Hospital Materno-Infantil, Hospital Regional Universitario
Carlos Haya. Mlaga. Espaa.
e-mail: dramariasuarez@gmail.com
Urgal Ayala, Amaya
Mdico especialista en ginecologa y obstetricia. Facultativo especialista de rea UGC
obstetricia y ginecologa. Hospital Materno-Infantil, Hospital Regional Universitario
Carlos Haya. Mlaga. Espaa.
e-mail: urgala@hotmail.com
XVI Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
XVII
E
sta Coleccin de Medicina Fetal y Perinatal, que me
honro en dirigir y coordinar, es el resultado nal de
mi actividad profesional, a travs de una larga andadura
por mi querida Latinoamrica. Desde que, en el ao 1979,
obtuve una beca posdoctoral en el CLAP de Montevideo
(comenzando as una trayectoria en el mundo de la medi-
cina perinatal bajo la direccin del maestro de maestros,
el Prof. Roberto Caldeyro Barcia) hasta el da de hoy, he
tenido la fortuna de poder visitar a todos mis colegas y
amigos de todos los pases hermanos de Latinoamrica
(sin excepcin), en ms de 150 ocasiones. Los que me co-
nocis bien, sabis que, con orgullo, digo siempre que me
considero un latinoamericano, nacido en Espaa.
A lo largo de mis mltiples y placenteros viajes por Lati-
noamrica, he tenido la oportunidad de conocer a perso-
nas, colegas y amigos que, a una profunda calidad huma-
na, unan una extraordinaria formacin profesional en el
terreno de la medicina fetal y perinatal. Me han honrado
con su amistad, con su exquisita hospitalidad latina, nica
e incomparable y me han regado de su ciencia, bien traba-
jada, slida y, a veces, lamentablemente, no bien conoci-
da ms all de las fronteras del mundo cientco hispano.
He de reconocer y as lo hago, con mucho gusto (utilizan-
do esta maravillosa frase que tanto me gusta or cuando
voy a Latinoamrica), que viajando como docente para
participar durante estos 30 aos en congresos y reuniones
cientcas, siempre he aprendido algo nuevo, enseado
por mis colegas y amigos, tanto profesores como alumnos,
en todas y cada una de las actividades cientcas en las
Prlogo general a la Coleccin
que tuve el placer de participar en forma activa, tras el
honor recibido, como Espaol, de ser invitado.
El nivel cientco, el conocimiento y la formacin de los
profesionales de la America Latina, en el terreno de la
medicina fetal y perinatal, es sencillamente extraordina-
rio y de un altsimo nivel y as ha de ser, en justicia, cono-
cido y reconocido, como ya de hecho lo es a travs de toda
la magnica obra cientca y pionera, realizada por auto-
res latinoamericanos y diseminada por toda Iberoamrica
y por todo el mundo.
A travs de esta Coleccin de Medicina Fetal y Perinatal,
queremos aportar un granito de arena ms, con un pro-
yecto conjunto de un grupo de profesionales de primer-
simo nivel de toda Iberoamrica, a los que agradezco de
todo corazn su inestimable dedicacin y colaboracin y
cuya direccin y coordinacin general me llena de orgullo
y la considero un altsimo reto profesional y un autntico
honor.
Componen la coleccin una serie de volmenes dedica-
dos a la medicina fetal y perinatal, cuyos ttulos y editores
invitados puede encontrar el lector en la contraportada
de este libro, en relacin con los nmeros que ya estn en
proceso de realizacin y algunos de ellos totalmente na-
lizados, esperando el turno correspondiente. Nuestra idea
es lanzar un volumen cada 4 meses, no necesariamente en
el orden establecido, y los contenidos de los volmenes
de la coleccin estn siempre abiertos a las sugerencias
de los lectores y a las decisiones conjuntas del Equipo de
Direccin del proyecto, los componentes de la Direccin
Adjunta y la Direccin y Coordinacin General de la Co-
leccin.
El equipo de Direccin est compuesto por los siguientes
miembros: Mario Palermo (Argentina), Samuel Karch-
mer (Mxico), Francisco Mauad (Brasil), Rodrigo Cifuen-
tes (Colombia), Carlos Bermdez (Venezuela) y Ernesto
Fabre (Espaa).
La Direccin Adjunta, la savia nueva que debe tomar
el relevo, corre a cargo de los siguientes miembros: Ana
Marcela Espinosa (Argentina), Miguel Ruoti Cosp (Para-
guay), Jos Luis Gallo (Espaa), Pedro Beltrn (Mxico),
Rafael Gonzlez de Agero (Espaa) y Adilson Cunha
Ferreira (Brasil).
Los Editores Iberoamericanos, que sern los editores in-
vitados para los distintos volmenes de la Coleccin, son
los siguientes: Miguel Octavio Sosa Palavicini (Venezue-
la), Alexandra Matas (Portugal), Teresa Leis (Mxico),
Alberto Sosa (Venezuela), Juan Carlos Mannara (Ar-
gentina), Edson Nunes de Moris (Brasil), Justo Alonso
(Uruguay), Hernn Muoz (Chile), Puricacin Tavares
(Portugal), Ral Snchez (R. Dominicana), Renato S
(Brasil), Ana Bianchi (Uruguay), Moiss Huaman (Per),
Paulino Vigil (Panam), Javier Svetliza (Argentina), Juan
Carlos Melchor (Espaa), Juan Carlos Santiago (Espaa)
y Domingo Ramos (Espaa).
Este magnco grupo de colaboradores, con una amplia
representacin de la mayora de los pases de Iberoamri-
ca, no es un grupo cerrado, sino dinmico y abierto a otras
posibles y deseables incorporaciones (la unin siempre
hace la fuerza) a lo largo del desarrollo del proyecto.
El precio de los libros es lo ms ajustado posible, gra-
cias a la Editorial Amolca que ha realizado un esfuerzo
impresionante, humano, material y econmico. Adems,
como novedad, incluimos un CD-ROM con las diapositi-
vas en PowerPoint de cada uno de los captulos con el ob-
jeto de hacer ms fcil y til para el lector, la comprensin
de los contenidos.
El objetivo nal de todos y cada uno de los integrantes de
este proyecto es que esta Coleccin le sea de utilidad al
lector y consultor en su actividad profesional. Ojal se-
pamos y podamos conseguirlo. Nos harais enormemente
felices.
Manuel Gallo
Direccin y Coordinacin General
Mlaga, Espaa
XVIII Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
XIX
Agradecimientos
A
mi familia, por el tiempo robado, por todo. A mi pa-
dre (q.e.p.d) por su constante sacricio por su hijos
y por su inuencia para que algunos de sus 8 hijos, 5 de
ellos, eligieramos esta maravillosa profesion de la Medici-
na. A mi madre, por dedicar toda su vida a sus hijos, por
educarnos, por todo. A mi hermanos mdicos y no mdi-
cos, por su comprensin y ayuda. A la madre de mis hijos,
por toda la ayuda y cario recibidos en toda mi aventura
profesional y viajera. A mis hijos, Nadiusha y Man, por
su responsabilidad y por quererme.
A mis 7 maestros (he sido un hombre afortunado en la
vida personal y profesional, como podis observar) que
as he considerado a lo largo de toda mi vida profesional:
Roberto Caldeyro Barcia (Uruguay), Jos Maria Carre-
ra (Espaa), Samuel Karchmer (Mxico), Ernesto Fabre
(Espaa), Mario Palermo (Argentina), Francisco Mauad
(Brasil) y Rodrigo Cifuentes (Colombia). Ninguno me en-
se a hacer una cesarea una histerectoma, pero todos
ellos, me ensearon, fomentaron y dieron ejemplo de al-
go, mucho, muchsimo ms importante: el cario y respe-
to por mis pacientes y por mis colegas y la fascinacin por
el mundo de la docencia, organizacin y la investigacin
en Medicina Fetal y Perinatal.
A todos los colegas y amigos de Latinoamrica, Espaa y
Portugal, que han participado en la elaboracin de este
Proyecto, sin cuya ayuda, estimulo y amistad, no hubiera
podido realizarse.
A los Dres. Jose Alberto Herrera Peral y Jos Luis Gallo
Vallejo, por su excepcional trabajo como editores invita-
dos de este volumen 15 de la Coleccin, con los cuales ha
sido un placer trabajar conjuntamente.
Al Sr. Rafael Corts, Presidente de la editorial Amolca,
por sentirme honrado con su amistad y por hacer real este
sueo mo y de todo el grupo de trabajo, de poder publicar
esta Coleccin de Medicina Fetal y Perinatal en Latinoa-
mrica y Espaa, en nuestra bendita lengua espaola de
Cervantes, fantstico nexo de unin de tantas personas y
paises hermanos. Tambien le agradezco enormemente el
sacricio econmico que ha impuesto a Amolca, ya que la
obra esta siendo editada a precios realistas para el conti-
nente, sin perder, por ello, ni un pice en su extraordina-
ria calidad de impresin y presentacin.
Al Sr. Gabriel Santa Cruz, editor jefe de Amolca por su ex-
traordinaria profesionalidad, disposicin y asesoramiento.
Porque el ser agradecido la obligacin mayor es, para el
hombre bien nacido.
(D. ngel Saavedra, el Duque de Rivas,
de Don lvaro o la fuerza del sino, 1835)
Tambien a todo el personal de la Editorial Amolca, por su
amabilidad y buen hacer.
A las doctora Ana Marcela Espinosa, extraordinaria pro-
fesional, y sobre todo excelente persona, por algo absolu-
tamente ms importante que todo lo que pueda decir: por
estar siempre ah. Sin ella esta Coleccin de Medicina
Fetal y Perinatal, sencillamente, no podria ser publicada.
Hemos trabajado juntos, y espero poder hacerlo mucho
tiempo, desde el momento de organizar cada libro de la
coleccin, hasta las correcciones nales antes de la im-
presion.
A mis amigos Latinoamericanos, por el nimo y ayuda y
sobre todo por hacerme feliz cada vez que voy a Latinoa-
merica. Es un verdadero placer y sobre todo un honor te-
ner tantos y tan buenos amigos en todos y cada unos de
los paises hermanos de Latinoamrica.
A todos, de todo corazn, muchsimas gracias.

Manuel Gallo
Lago Ypacara, Praguay
XX Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
XXI
Presentacin
A
lo largo de varias dcadas en la prctica de la obs-
tetricia, nos hemos encontrado con la necesidad de
consultar temas, con cierta premura, de patologas no
habituales o poco corrientes en el quehacer diario. Nos
referimos a accidentes cerebrovasculares, osteognesis
imperfecta, cesrea perimortem, paraplejas y neoplasias
entre otras. Cuando esto nos ha sucedido, hemos sentido
la necesidad de tener a mano estos temas no clsicos de
nuestra especialidad, y sin duda a veces controvertidos,
para que nos sirvieran de ayuda en la toma de decisiones.
Ese ha sido el motivo por el que, junto a otros compae-
ros, nos planteamos hacer un libro donde reunisemos de
forma actualizada unas revisiones sobre esta temtica que
hemos dado en llamar Situaciones especiales en el emba-
razo. Ya estamos preparando otro libro sobre Situacio-
nes especiales en el parto por cesrea, pues la cantidad
de temas es muy grande y preferimos delimitarla en dos
apartados.
Al repasar el temario de este volumen se pueden ver las
distintas situaciones y patologas que hemos considera-
do de inters. Esperamos que al lector le pueda ser de la
misma utilidad que los autores del libro han comprobado.
Aprovechamos esta presentacin para agradecer a todos
los profesionales que han colaborado en estos captulos
y que han destinado muchas horas de su vida personal y
sus conocimientos para aportarlos en esta obra que, sin
duda, creo que va a ser de bastante utilidad para todos los
obstetras.
Tambin queremos expresar de forma sincera nuestro
agradecimiento al Dr. Manuel Gallo Vallejo, Director de
esta Coleccin de libros de medicina fetal y perinatal, que
como lo ha hecho siempre en su trayectoria personal, nos
ha estimulado a desarrollar este proyecto que, creemos,
contribuir a que asistamos cada vez mejor a las mujeres
que depositan la conanza en nosotros en momentos tan
importantes de su vida como son los relacionados con el
proceso reproductivo y la enfermedad.
Como siempre, adjuntamos un CD-ROM con todas las
diapositivas de los captulos, realizadas por sus autores.
Esperamos que les guste y les sea de utilidad.
A todos, muchas gracias.
Jos Alberto Herrera Peral
Jos Luis Gallo Vallejo
(Editores)
Arritmias fetales
M M. Rodrguez Vzquez del Rey
Francesca Pern
1
2 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
INTRODUCCIN
Las arritmias fetales se pueden detectar en un 2% de las
gestaciones, as que, aun no siendo muy frecuentes, re-
presentan una patologa con la cual cualquier obstetra va
a encontrarse en su prctica diaria. Es un campo de gran
inters para el obstetra por dos razones fundamentales:
1. En primer lugar, aunque en su gran mayora son be-
nignas, las arritmias fetales son, en ocasiones, una
patologa extremadamente grave, pudiendo causar
insuciencia cardiaca, hidrops y muerte del feto.
2. En segundo lugar, sobre todo las taquicardias fetales,
son el campo de la cardiologa fetal donde el trata-
miento puede ser ms satisfactorio.
Es, por lo tanto, fundamental identicarlas correcta-
mente para que su manejo sea exitoso.
MTODOS DIAGNSTICOS
Mientras en el perodo postnatal la tcnica gold-standard
para los trastornos del ritmo es el electrocardiograma
(ECG), actualmente el diagnstico y el seguimiento de
las arritmias en la vida fetal se realizan todava mediante
ecocardiografa. Aunque se han desarrollado tecnologas
para recoger las seales elctricas del corazn fetal, su
utilidad en la prctica clnica sigue siendo limitada
(1)
. La
magnetocardiografa es otra tcnica que recoge las seales
magnticas relacionadas con los fenmenos elctricos del
corazn fetal, pero requiere una habitacin aislada mag-
nticamente, lo que la hace muy costosa
(2)
y no disponi-
ble en la realidad clnica diaria.
La ecocardiografa se mantiene, por lo tanto, como
la principal tcnica para el estudio de las arritmias: con
ella podemos INFERIR los fenmenos elctricos del
corazn a partir de los fenmenos mecnicos de las es-
tructuras cardiacas y de los fenmenos hemodinmicos,
o sea, el movimiento del ujo sanguneo. El estudio del
ritmo fetal mediante ecocardiografa se realiza fundamen-
talmente mediante dos mtodos, el modo M y el doppler.
Cada mtodo tiene sus ventajas, sus limitaciones y est
inuenciado por la resolucin de la imagen, la posicin
fetal, la edad gestacional, la complejidad de la arritmia y
tambin por la correcta interpretacin del operador.
El modo M (Fig. 1) es un mtodo unidimensional,
antiguo pero todava muy til, que permite estudiar el
movimiento de las estructuras cardiacas que atraviesa
la lnea del cursor en el TIEMPO. Para el estudio de las
arritmias fetales, se debe alinear el cursor a travs de au-
rcula y ventrculo fetal de forma SIMULTNEA con el
n de registrar el movimiento de uno respecto al otro y en
relacin al tiempo. El movimiento auricular representa la
onda P y el ventricular el QRS del ECG, posibilitando as
el estudio de la arritmia. Se precisa de una imagen de alta
calidad, sobre todo para detectar el movimiento auricular,
por lo que no siempre es posible utilizarlo.
Dentro de las tcnicas Doppler hay distintas modali-
dades: el Doppler pulsado estudia el movimiento del ujo
de la sangre, mientras que el Doppler tisular estudia el
movimiento del msculo cardiaco. El Doppler tisular (Fig.
2) permite medidas ms exactas y reproducibles respec-
to al Doppler pulsado, pero es una tecnologa no siempre
INTRODUCCIN
MTODOS DIAGNSTICOS
RITMO CARDIACO NORMAL,
SINUSAL
Tipos de arritmia
a) Ritmos irregulares
b) Taquicardias
Diagnstico ecocardiogrco
c) Bradicardias:
Diagnstico ecocardiogrco
Manejo
CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFA
Arritmias fetales 3
Figura 1: Modo M.
Figura 2: Doppler tisular de pared libre de VD.
disponible en los ecgrafos utilizados por los obstetras, por
lo que no vamos a describirlo en detalle.
El Doppler pulsado permite el estudio de los ujos
cardiacos en el tiempo y su relacin entre ellos: el ujo
mitral (Fig. 3), el ujo en vena cava (Fig. 4), o en venas
pulmonares (Fig. 5) traducen la contraccin auricular,
mientras que el ujo sistlico en tracto salida ventrculo
izquierdo (Fig. 3), en aorta
(3)
(Fig. 4) o en arteria pul-
monar
(4)
(Fig. 5), traducen la contraccin ventricular.
Aunque puede estar limitado por la posicin fetal, el uso
de distintas posiciones de la muestra de estudio hace que
casi siempre se pueda conseguir un registro able. Las di-
ferentes localizaciones ms utilizadas para estudiar la rela-
cin entre contraccin auricular y ventricular son:
Figura 3: Doppler pulsado en posicin entrada/salida del
ventrculo izquierdo.
Figura 4: Doppler pulsado en posicin vena cava superior/
aorta.
Figura 5: Doppler pulsado en posicin arteria pulmonar/vena
pulmonar.
4 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
RITMO CARDIACO NORMAL, SINUSAL
Para poder reconocer y catalogar lo que es un trastorno
del ritmo hay que tener claro cmo funciona normalmen-
te el corazn y cmo esto se traduce en el ECG y en la
ecocardiografa fetal. El marcapasos normal del corazn
est en la aurcula derecha, la seal elctrica generada de-
termina que se contraigan las aurculas (onda P del ECG)
y luego el impulso elctrico se propaga a los ventrculos
a travs del nodo AV, determinando la contraccin ven-
tricular (onda QRS del ECG). Esta secuencia de eventos
permite el funcionamiento correcto de la bomba cardia-
ca. Lo fundamental para conrmar que estamos frente
a un ritmo sinusal es demostrar (mediante modo M y/o
Doppler) que hay una contraccin auricular antes de ca-
da contraccin ventricular con una relacin contraccin
auricular/ventricular (A/V) de 1:1. En segundo lugar, hay
que conrmar que el intervalo AV entre la contraccin
auricular (inicio de la segunda onda del Doppler mitral,
onda A) y la contraccin ventricular (principio de la onda
de la sstole ventricular) sea normal (en general, aunque
este valor varia segn la edad gestacional y la frecuencia
cardiaca del feto, es igual o inferior a 0,14 seg). En un rit-
mo normal, el intervalo entre la contraccin ventricular
y la auricular sucesiva (intervalo VA) es siempre mayor al
intervalo AV.
La frecuencia cardiaca (FC) normal para cada feto
vara con la edad gestacional, aunque se suele considerar
como patolgicamente alta una FC por encima de 180 la-
tidos por minuto (lpm) y como patolgicamente baja una
FC por debajo de 100lpm.
Tipos de arritmia
De forma prctica, podemos clasicar las arritmias en 3
grupos: ritmos irregulares, ritmos rpidos o taquicardias y
ritmos lentos o bradicardias.
a) Ritmos irregulares:
Son debidos a extrasstoles (ES), o sea, latidos prematu-
ros que se adelantan respecto al normal ciclo cardiaco. Lo
que notamos, sin embargo, es que falta un latido, debi-
do a la pausa compensatoria que causa la extrasstole. La
gran mayora de los ES son auriculares, y los ventriculares,
aunque posibles, son poco frecuentes. Suelen ocurrir al
nal del segundo y tercer trimestre, creando gran alarma
injusticada en la gran mayora de los casos, puesto que
suelen resolverse, incluso antes del parto. No hay eviden-
cias de que sean marcador de distrs fetal, pero cuando
estn presentes durante el parto, dicultan la monitori-
zacin del feto. Slo un bajo porcentaje de extrasstoles
mltiples (2-3%) puede producir una taquicardia soste-
nida.
En ocasiones los extrasstoles auriculares pueden no
ser conducidos al ventrculo por un bloqueo siolgico
del nodo AV. Si los extrasstoles bloqueados son numero-
sos, lo que se detecta es una bradiarritmia, que habr que
diferenciar del bloqueo AV real dado que el pronstico es
totalmente diferente.
Estas arritmias deben ser remitidas para estudio, por-
que algunas, aunque pocas, pueden evolucionar a taqui-
cardia o bradicardia y tambin pueden asociarse a cardio-
pata congnitas
(5)
. Una vez hecho el diagnstico, pueden
ser seguidas mediante el control obsttrico normal y, si en
la evolucin se detecta alguna arritmia mantenida, debe
ser enviada para nueva valoracin.
b) Taquicardias:
Se consideran patolgicas las frecuencias cardiacas por
encima de 180 lpm, aunque lo ms frecuente es detectar
una FC entre 220 y 300 lpm. La forma ms comn de
taquicardia en el feto es la taquicardia supraventricular
(TSV) por reentrada AV (70-90%), seguida del utter
auricular (AF) (10-30%). Estos dos tipos de taquicardias
suelen diferenciarse entre s en la vida fetal valorando la
relacin entre las contracciones auriculares y las ventri-
culares: en las TSV por mecanismo de reentrada la re-
lacin A:V SLO puede ser 1:1 (es imprescindible para
mantener la taquicardia que los impulsos viajen de las au-
rculas a los ventrculos y vuelvan nuevamente a estimu-
lar la aurculas a travs de una va de conduccin anma-
la, creando un circuito continuo de autoestimulacin del
corazn), mientras en el utter auricular (por macroreen-
trada slo a nivel auricular) en la vida fetal suele haber
ms contracciones auriculares que ventriculares (relacin
Arritmias fetales 5
A>V). Otras taquicardias ms infrecuentes son la taqui-
cardia auricular catica, la taquicardia reciprocante de la
unin, la brilacin auricular y la taquicardia ventricular.
Diagnstico ecocardiogrfico
(6)
:
TSV: Como decamos, la relacin A:V tiene que ser 1:1.
El estudio de la duracin del intervalo entre la contrac-
cin ventricular y la auricular (VA) y su relacin con el
intervalo medido entre la actividad auricular y la activi-
dad ventricular (AV) es muy til para identicar el meca-
nismo de produccin de las taquicardias y poder enfocar
el tratamiento de forma ms exacta
(7)
:
Si el intervalo VA es menor que el AV (VA corto),
se trata de la forma ms comn y en general es debi-
da a la reentrada AV, tpicamente con una FC poco
variable a unos 240lpm. Un 10% de stas se relacio-
nan con el sndrome de Wolf-Parkinson-White al na-
cimiento. Afortunadamente, estos casos responden
bien a la medicacin.
Si el intervalo VA es mayor que el AV (VA largo),
podemos estar ante una taquicardia auricular ectpi-
ca o una taquicardia reciprocante de la unin. stas
son mucho ms resistentes al tratamiento, aunque al
dar FC ms bajas, suelen ser mejor toleradas. El a-
nar ms el diagnstico nos puede ayudar a elegir la
terapia ms adecuada.
Flutter auricular: como adelantamos previamente, el
utter se sospecha cuando el nmero de contracciones
auriculares es mayor al nmero de las ventriculares A>V
(2:1 o 3:1). En esta taquicardia, la frecuencia auricular es
tan rpida (300-500 lpm) que se produce un bloqueo a
nivel del nodo AV y la frecuencia ventricular es la mitad
o un tercio de la auricular. El utter auricular suele detec-
tarse ms tarde en la gestacin respecto a otros tipos de
taquicardias y se sugiere que la razn sea que al tratarse
de una macroreentrada a nivel auricular se precisa un ta-
mao mnimo crtico de la aurcula para que sta pueda
producirse.
Taquicardia ventricular: hay ms contracciones ventri-
culares que auriculares A<V. Es mucho ms infrecuente
y se ha descrito asociada al sndrome de QT largo, una
enfermedad gentica asociada a mayor riesgo de muerte
sbita. En esta enfermedad es muy tpica la presencia de
bradicardia sinusal y bloqueo AV 2:1. La medicin del in-
tervalo QT no es posible por ecocardiografa, por lo que
el diagnstico deber ser postnatal. Otra posibilidad diag-
nstica muy infrecuente es la taquicardia ectpica de la
unin.
El tratamiento va a depender del tipo de arritmia y
de la edad gestacional, la presencia o no de hidrops y otras
malformaciones asociadas. Ningn frmaco se ha demos-
trado universalmente ecaz y, al no haber ensayos pros-
pectivos aleatorios, no existe ninguna evidencia cientca
que aclare cul es la mejor estrategia teraputica. Por lo
tanto, las indicaciones de medicamentos varan segn los
pases, segn instituciones e incluso segn distintos mdi-
cos en la misma institucin.
Ante un feto con taquicardia hay 4 posibles opciones:
Actitud expectante.
Tratamiento intratero administrado a la madre
(transplacentario).
Tratamiento intratero fetal directo.
Parto y tratamiento postnatal.
La actitud expectante suele reservarse para casos de
taquicardia no mantenida (menos del 50% del tiempo del
estudio) y sin repercusin hemodinmica en el feto. Esta
opcin se basa en el hecho que en ms de un estudio se
ha descrito resolucin espontnea de la taquicardia sin
tratamiento.
Sin embargo, en el caso de una taquicardia manteni-
da, en la mayora de los centros se suele empezar de entra-
da el tratamiento transplacentario mediante frmacos pa-
ra conseguir un recin nacido a trmino en ritmo sinusal y
sin hidrops. La induccin del parto slo se suele plantear
ante un feto maduro (en general por encima de la semana
34) o en un feto viable en presencia de hidrops refractario
a terapia combinada. Si falla el tratamiento transplacen-
tario, se puede optar por tratamiento fetal directo (cordo-
centesis, intramuscular fetal o directamente en el lquido
amnitico), aunque en algunos estudios la cordocentesis
se ha relacionado con complicaciones y muerte fetal. En
el caso en que se elija el tratamiento fetal directo, es fun-
6 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
damental administrar tambin frmacos por va materna
para que ste sea efectivo.
El frmaco elegido depender del tipo de taquicar-
dia y de la experiencia del grupo con los antiarrtmicos.
Algunas drogas tienen efectos secundarios que afectan a
madre y feto y deben ser tenidos en cuenta. Para los fetos
no hidrpicos, el tratamiento de primera lnea suele ser la
digoxina (va oral o con carga intravenosa), porque es el
frmaco ms seguro (no se han descrito muertes fetales en
la literatura) y porque no hay que olvidar que estamos tra-
tando una persona sana para curar otra enferma. Las dosi-
caciones son muy variables, pero en todos los esquemas
se buscan niveles de digoxina srica materna entre 1,5
y 2,5 ng/mL. Si la digoxina no es ecaz, suelen aadirse
frmacos de segunda lnea; nosotros, como Jaeggi
(8)
, pro-
ponemos la ecainida en el caso de la TSV y el sotalol en
el caso del utter. Algunos centros utilizan estos frmacos
de primera lnea. En casos refractarios a dichas terapias,
hay resultados prometedores del tratamiento con amio-
darona
(9)
. En fetos hidrpicos, la digoxina atraviesa mal
la placenta (relacin madre/feto: 0,1-0,2), por lo que en
las publicaciones ms recientes se propone asociarla desde
el principio a un segundo frmaco: ecainida (si TSV),
sotalol (si utter).
Todos estos frmacos tienen efectos secundarios co-
mo proarritmia (induccin de eventos arrtmicos) en el
caso de ecainida y sotalol o, en el caso de la amiodarona,
hipotiroidismo, por lo que siempre hay que valorar con
prudencia el riesgo-benecio del tratamiento. En el caso
del sotalol y la ecainida se han descrito, incluso, muertes
intratero, pero nunca se ha llegado a determinar si fue-
ron realmente la causa de la muerte o si los fetos se mo-
ran por la insuciencia cardiaca que presentaban
(10,11)
.
Lo que est demostrado es que la presencia de hidrops
ensombrece el pronstico, pasando de una mortalidad del
0-4%, en el grupo sin hidrops, al 15-40% en el grupo con
hidrops. Los fetos hidrpicos tienen tambin riesgo de se-
cuelas neurolgicas (descrita en algunas series hasta en el
27%
(12)
). Cabe resaltar tambin que, en ocasiones, la alte-
racin de la funcin cardiaca es tan avanzada (taquimio-
cardiopata) que el feto puede fallecer incluso tras haber
conseguido convertir la arritmia a ritmo sinusal.
El concepto fundamental que tiene que tener el obs-
tetra, incluso el que trabaje en un centro diagnstico muy
pequeo, es que el feto con taquicardia mantenida puede
desarrollar hidrops muy rpidamente, a veces en cuestin
de 24-48 horas y que el feto hidrpico puede fallecer en
pocos das. El diagnstico exacto de la arritmia y la valora-
cin de la repercusin hemodinmica pueden ser comple-
jos, por lo que la derivacin a un centro con experiencia
debe ser URGENTE. A pesar de los posibles efectos se-
cundarios de los frmacos, considerada la alta mortalidad
de los fetos hidrpicos con taquicardia, creemos que ac-
tualmente est justicado realizar un tratamiento rpido
en politerapia para revertir la arritmia lo antes posible
(13)
.
c) Bradicardias:
Se denen como una frecuencia cardiaca menor de 100lpm
de forma mantenida. No incluimos la bradicardia durante
el parto, ni la que aparece en los primeros meses de la ges-
tacin de uno o dos minutos de duracin en la exploracin
ecogrca. Las causas ms frecuentes son la bradicardia si-
nusal, los extrasstoles bloqueados y el bloqueo AV.
Diagnstico ecocardiogrfico:
Las extrasstoles mltiples bloqueadas (A>V) pro-
ducen una frecuencia cardiaca baja por la ausencia
de contraccin ventricular en los latidos ectpicos
auriculares bloqueados. Se puede estudiar con el mo-
do M simultneo de aurcula y ventrculo o mediante
mtodo Doppler: se detecta una contraccin auricu-
lar no conducida adelantada en el ciclo cardiaco y
este dato permite diferenciar la extrasistolia del blo-
queo AV patolgico. Es una arritmia autolimitada,
por lo que debemos tranquilizar a los padres. En una
minora de casos estas extrasstoles pueden inducir
una taquicardia.
En la bradicardia sinusal la relacin A:V es 1:1. Hay
que descartar anomalas estructurales en el feto como
alteraciones en la lateralidad, con o sin cardiopata
grave. Tambin el sndrome de QT largo se presenta
con bradicardia sinusal, aunque tambin puede aso-
ciar taquicardia ventricular y bloqueo 2:1. Tambin
se ha descrito la enfermedad del seno enfermo como
causa de bradicardia sinusal en el feto, requiriendo
postnatalmente un marcapasos.
Arritmias fetales 7
El bloqueo AV puede estudiarse demostrando la re-
lacin entre contracciones ventriculares y auricula-
res con modo M o con Doppler.
Puede ser de primer grado, todos los impulsos se con-
ducen de las aurculas a los ventrculos pero hay un
alargamiento del PR, que puede ser medido median-
te Doppler. Aunque vara con la edad gestacional y la
frecuencia cardiaca, se ja un valor mayor a 140 ms
para considerar un bloqueo de primer grado.
El de segundo grado puede ser tipo I o Wenckebach,
con alargamiento progresivo del PR hasta la prdida
de un latido, o tipo II o Mobitz, con prdida de lati-
dos con una relacin constante (2:1 o 3:1).
En el bloqueo completo o de tercer grado existe una
completa disociacin entre actividad auricular y ven-
tricular.
La causa ms frecuente de bloqueo es la inmunolgi-
ca (por la presencia de anticuerpos anti-Ro en la madre),
siendo el corazn estructuralmente normal. Otra causa
menos frecuente son las cardiopatas congnitas severas,
entre ellas sobre todo las que presentan una alteracin de
la conexin AV o tipo isomerismo. En este ltimo caso el
pronstico es infausto.
Manejo:
Es un tema muy debatido en la actualidad. Aunque se
haba propugnado el tratamiento con corticoides para
prevenir el bloqueo AV en mujeres portadoras de anti-
cuerpos anti-Ro/anti-La
(14)
, dicho tratamiento tiene sus
efectos secundarios, y dado que la incidencia del bloqueo
en esta poblacin es bajo (2%)
(15)
, no se justica su uso
generalizado. Algunos estudios
(16)
han demostrado que el
bloqueo AV completo puede pasar por los pasos previos
de primer y segundo grado, aunque en un perodo muy
corto de tiempo (incluso en menos de una semana) y que
el tratamiento con esteroides a la madre puede revertir
el bloqueo en estos estadios tempranos. Por lo tanto, hay
centros que proponen la medicin semanal/quincenal del
PR mecnico en la poblacin de riesgo entre las semanas
16 y 28 de gestacin para que sea posible su tratamiento a
tiempo. Por otra parte, el bloqueo AV se suele diagnosti-
car cuando ya se ha establecido el tercer grado (momento
en el cual se suele detectar por la bradicardia que genera)
y cuando es completo ya no es reversible a pesar de la me-
dicacin, por lo que el uso de corticoides queda reservado
a la presencia de hidrops fetal o miocardiopata.
Se espera que estudios multicntricos ya puestos en
marcha nos den respuesta a las muchas preguntas que nos
hacemos en la actualidad.
CONCLUSIONES
La gran mayora de las arritmias fetales son benignas, sin
embargo, algunas pueden ser serias y poner en riesgo la
vida del feto. La deteccin o la derivacin tardas pueden
dar lugar al desarrollo de hidrops fetal, lo cual ensombre-
ce signicativamente el pronstico. Por lo tanto, la arrit-
mia fetal es probablemente el tipo de problema cardaco
donde ms trascendente es el diagnstico por parte del
obstetra, porque el tratamiento precoz puede cambiar el
pronstico del feto.
BIBLIOGRAFA
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Abdomen
agudo en el
embarazo (I).
Generalidades
I. Narbona Arias
N. Ibrahim Dez
A. Urgal Ayala
2
10 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
INTRODUCCIN
Concepto
Epidemiologa
ENFOQUE DIAGNSTICO GENERAL
A. Segn clnica y exploracin
1. Anamnesis
2. Exploracin fsica
B. Segn Analtica
1. Pruebas analticas
C. Segn prueba de imagen
BIBLIOGRAFA
INTRODUCCIN
Concepto
El abdomen agudo es denido como un cuadro clnico,
cortejo sintomtico o conjunto de manifestaciones clni-
cas que se caracterizan por la presencia de dolor abdomi-
nal de instauracin reciente (generalmente menos de 48
horas de evolucin), con repercusin del estado general y
asociado a algn signo de peritonismo (rigidez abdominal,
incremento de la sensibilidad abdominal y defensa invo-
luntaria). Es la manifestacin comn de diferentes pato-
logas que requieren de un diagnstico rpido y preciso
ante la posibilidad de que sea susceptible de un tratamien-
to quirrgico urgente
(1)
.
El dolor abdominal, atendiendo a su siopatologa,
puede clasicarse en visceral, somtico y referido
(2)
.
1) Dolor visceral: es aqul que est originado en las
vsceras y el peritoneo visceral, cuyos estmulos dolo-
rosos se transmiten por el sistema simptico hasta el
ganglio raqudeo y de aqu al asta posterior medular
por donde llegarn hasta el tlamo. Se maniesta co-
mo un dolor de carcter sordo y de localizacin poco
precisa que se puede acompaar de sintomatologa
vagal. Por ejemplo: dolor periumbilical al comienzo
de una apendicitis aguda.
2) Dolor somtico o parietal: es el originado en las es-
tructuras de la pared abdominal y el peritoneo pa-
rietal de manera que los estmulos se transmiten por
los nervios perifricos correspondientes a los derma-
tomas, hasta el asta posterior medular. A este nivel:
A)- puede haber un reejo autnomo a travs de las
vas eferentes simpticas. B)- pueden transmitirse
impulsos al asta anterior y componente motor (con-
tractura muscular). Es un dolor agudo, intenso y bien
localizado. Ejemplo del mismo es el dolor en fosa ila-
ca izquierda (FID) en la apendicitis.
3) Dolor referido: es el dolor que se percibe en regiones
anatmicas diferentes a la zona de estimulacin. Se
produce porque esta zona de estimulacin comparte
el segmento neuronal sensorial con el rea dolorosa.
Ejemplo de este tipo de dolor es el dolor referido al
hombro derecho en colecistitis aguda o absceso sub-
frnico.
Los estmulos desencadenantes del dolor abdominal
pueden ser de tipo mecnico, de tipo inamatorio y/o de
tipo isqumico.
El abdomen agudo en la embarazada est marcado
por la peculiaridad de los cambios siolgicos del embara-
zo, as ciertos cambios anatmicos y siolgicos espec-
cos del embarazo pueden dicultar la determinacin de la
causa del dolor:
El tamao uterino: a medida que aumenta de tama-
o el tero grvido, se convierte en un rgano abdo-
minal alrededor de las 12 semanas, y empieza a com-
primir las vsceras abdominales suprayacentes. Este
engrosamiento puede hacer difcil localizar el dolor, y
tambin puede enmascarar o retrasar los signos peri-
toneales
(3)

La laxitud de la pared abdominal anterior tambin
puede retrasar los signos peritoneales.
Las alteraciones de la funcin gastrointestinal son me-
diadas por los elevados niveles de esteroides sexuales.
Abdomen agudo en el embarazo (I). Generalidades 11
La disminucin de la movilidad del intestino
delgado.
El vaciamiento del colon est enlentecido du-
rante el embarazo.
La reduccin en la presin del esfnter esofgico
inferior ocasiona pirosis, reujo gastroesofgico
e incluso formacin de estenosis.
El vaciamiento retardado del estmago puede
ocasionar un incremento del volumen gstrico
residual y, probablemente, producir nuseas, v-
mitos y reujo.
Las alteraciones del sistema urolgico: los urteres
se dilatan ya desde el primer trimestre y permanecen
dilatados en el perodo postparto
(4).
Existen dos po-
sibles explicaciones para ello. De acuerdo con la pri-
mera, el incremento de la progesterona relaja la bra
muscular del urter, enlentece el peristaltismo y ello
ocasiona la dilatacin. Segn la segunda explicacin,
el tero gestante tambin ocasiona una compresin
sobre el urter y ocasiona su dilatacin. Este efecto
es ms pronunciado sobre el lado derecho debido a
que el color suprayacente protege al urter izquier-
do. Esta distensin puede dar lugar a estasis urinaria,
incrementando no slo el riesgo de urolitiasis sino
tambin de infeccin.
Las alteraciones respiratorias: el incremento de la
progesterona aumenta la frecuencia respiratoria, au-
menta la ventilacin minuto total, debido a un mayor
volumen corriente, mientras que no modica la fre-
cuencia respiratoria. Las placas de trax muestran con
frecuencia un ratio cardiopulmonar incrementado,
debido al desplazamiento del diafragma por el tero
grvido. Esto resulta en una reduccin global de la ca-
pacidad de reserva funcional. Estos cambios producen
un incremento en la PO
2
y una reduccin de la PCO
2
,
ocasionando una alcalosis respiratoria leve. En el ter-
cer trimestre del embarazo, la PCO
2
normal es de 27 a
32 mm Hg, y el pH normal es superior a 7,4
(5)
.
Sistema cardiovascular: el gasto cardiaco en el emba-
razo se incrementa en un 17% en altitudes elevadas,
y hasta en un 40% a nivel del mar
(6)
. El incremento,
que comienza muy temprano en el embarazo y tiene su
mximo en el segundo trimestre, se dirige principal-
mente hacia el tero
(7)
. Ello se acompaa de un des-
censo de las resistencias vasculares sistmicas, lo que
conduce a un incremento en el pulso en reposo de al-
rededor de 10 a 15 latidos por minuto por encima de la
lnea de base. Ms all de las 20 semanas de gestacin,
los efectos compresivos del tero sobre la vena cava
inferior pueden dar lugar a una reduccin del retorno
venoso, con una reduccin subsecuente en la precarga
y, nalmente, a una reduccin del gasto cardiaco. La
reduccin del gasto puede ser tan elevada como del
25 al 30%
(8)
. Esta reduccin se produce con mayor
frecuencia cuando la paciente se encuentra en posi-
cin supina y puede manifestarse en forma de mareo
y sncope. Afortunadamente, se resuelve con facilidad
mediante el desplazamiento lateral del tero grvido
Cambios a nivel hematolgico: el embarazo tambin
se asocia con un incremento del 25% en el volumen
de hemates y un 40% de incremento en el volumen
plasmtico
(9)
, que llega a su mximo alrededor de
las 28-32 semanas. Estos cambios dan lugar a la de-
nominada anemia siolgica del embarazo. No es
infrecuente encontrar una hemoglobina inferior a
11g/dl con un volumen corpuscular medio (VCM) y
una concentracin de hemoglobina corpuscular me-
dia (CHCM) normales, aunque el incremento de la
demanda de hierro durante el embarazo puede mani-
festarse como una anemia ferropnica, con VCM y
CHCM bajos. Dado el incremento del volumen san-
guneo total, si se sospecha hemorragia intraperito-
neal, los signos clnicos de hipotensin y la taquicar-
dia indicarn una prdida intravascular masiva de,
por lo menos, el 25% del volumen total.
Los cambios hemostticos tambin aaden diculta-
des a la evaluacin y a la asistencia de las mujeres em-
barazadas. El embarazo produce un estado trombognico,
con incrementos de entre 2 y 3 veces de los niveles de
bringeno. Otros factores de la coagulacin, como VII,
VIII, IX, X y XII, pueden incrementarse entre el 20 y el
1.000%, con un mximo a trmino
(10)
. Los niveles del
factor de Von Willebrand se incrementan tanto como un
400% a trmino
(8)
. Los niveles de protrombina y de fac-
tor V permanecen inalterados, mientras que los niveles
de factor X y XII disminuyen, junto con una reduccin de
la actividad de la protena y un subsecuente incremento
12 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
de la resistencia a la protena C activada
(10)
. El embarazo
se asocia, por ello, con una tendencia incrementada a la
trombosis. La utilizacin de los manguitos antitromboem-
bolismo y los sistemas de compresin secuencial deberan
considerarse en todas la mujeres embarazadas sometidas a
ciruga no obsttrica durante su gestacin.
La infeccin puede ser ms difcil de evaluar en el
embarazo, puesto que los recuentos de leucocitos se incre-
mentan hasta un rango normal de entre 10.000 y 14.000
clulas/mm3
(11)
. En el parto, los recuentos de leucoci-
tos pueden ser tan altos como de entre 20.000 y 30.000
clulas/mm3
(12)
. Alrededor de una semana postparto, el
recuento leucocitario debera retornar a la normalidad.
Epidemiologa:
La mayora de los datos recogidos sobre abdomen agudo
en el embarazo estn basados en publicaciones con aporte
de casos o series pequeas, con lo que el nivel de eviden-
cia es bajo.
En Estados Unidos, la necesidad de realizar ciruga por
causas obsttricas y no obsttricas durante la gestacin al-
canza aproximadamente el 1,5% de la gestaciones
(13)
.
La incidencia de abdomen agudo durante el embarazo
se ha estimado en 1/500-635 embarazos
(14)
y la incidencia
de las intervenciones quirrgicas no obsttricas se estima
entre 0,15 y el 2,2% de las embarazadas
(15,19).
Las tres in-
tervenciones ms frecuentes son la apendicectoma, la co-
lecistectoma y la ciruga vinculada con masas anexiales.
Respecto al perodo de la gestacin durante el cual
se realiza la ciruga, en un estudio de 5400 cirugas duran-
te el embarazo, el 42% se realizaron en el primer trimes-
tre, el 35% durante el 2 trimestre y el 23% en el tercero
(20)
. En el transcurso del primer trimestre de la gestacin
el mayor inters est centrado en evitar la exposicin a
drogas y radiaciones con efectos deletreos sobre el feto.
Pasadas las 12 semanas de la gestacin, en lo fundamental
la organognesis se ha completado con lo que los riesgos
potenciales se centran en el desarrollo de los rganos y
del sistema nervioso central
(13)
. Siempre que sea posible
la intervencin quirrgica se debe diferir hasta la sexta
semana del puerperio; si ello no fuera posible, el segundo
trimestre de la gestacin es el mejor para la ciruga electi-
va
(17,21)
, considerando que:
Las prdidas fetales son en promedio 5,6%, frente al
12% en el primer trimestre.
La incidencia de parto prematuro es muy baja.
El tero no provoca una signifcativa restriccin del
campo quirrgico.
El riesgo de teratogenia es muy bajo.
El-Amin
(22)
, en un estudio, observ que el 68% de
las pacientes embarazadas fueron operadas dentro de la
primera semana de ingreso, frente a un 32% de los casos
que fueron manejados con tratamiento mdico conserva-
dor hasta la nalizacin de la gestacin.
Las consecuencias de una ciruga materna sobre el
feto pueden ser: aborto, parto pretrmino, muerte neona-
tal o bajo peso al nacer.
La ciruga abdominal en el curso del embarazo se vin-
cul con parto prematuro en 12-43% de los casos y con
bajo peso al nacer en 16%
(23)
En una serie de 60 pacientes gestantes con diagns-
tico de abdomen agudo, la mortalidad fetal se present en
18 casos: 7 en el grupo de manejo con tratamiento quirr-
gico y 11 en el grupo de tratamiento conservador; 17% vs
57% respectivamente (p < 0,01)
(22)
.
Segn Mazze y cols.
(20)
, el orden de frecuencia de los
tipos de ciruga, excluyendo las causas obsttricas, queda
reejado en la tabla I.
Tabla I. Causas ms frecuentes de ciruga durante la
gestacin, excluyendo las obsttricas.
Abdominal 24,6%
Genitourinaria 18,6%
Laparoscopia 16,1%
Ortopdica 10,3%
Cabeza y cuello 7,8%
Endoscpica 7,5%
Neurociruga 6%
Otras cirugas 4,6%
Piel 3,7%
Cardiaca y pulmonar 0,7%
Abdomen agudo en el embarazo (I). Generalidades 13
ENFOQUE DIAGNSTICO GENERAL
A. Segn clnica y exploracin:
La aproximacin diagnstica del dolor abdominal y del ab-
domen agudo en el embarazo es similar al del caso de muje-
res no embarazadas, aunque con algunas consideraciones.
Tanto las pruebas de imagen requeridas para el diag-
nstico como las intervenciones que se precisen debern
ser realizadas cuando estn indicadas, ya que el retraso en
el diagnstico o en el tratamiento puede incrementar la
morbilidad y mortalidad materno-fetal
(3,24)
.
1. Anamnesis
Se deben tener en cuenta las horas de evolucin del dolor,
el inicio (sbito o insidioso), las caractersticas, localiza-
cin, irradiacin, sintomatologa acompaante (nuseas,
vmitos, estreimiento, diarrea, ebre, sndrome miccio-
nal, etc.).
2. Exploracin fsica
Lo ms importante de la exploracin ser la palpacin de
todos los cuadrantes del abdomen, comenzando por el
punto ms alejado de donde se sita el dolor.
Los hallazgos fsicos en la gestacin se pueden ver
distorsionados por la alteracin de las relaciones anatmi-
cas normales. Por ejemplo, el tero pasa a ser un rgano
abdominal, extendindose ms all de la pelvis a partir de
las 12 semanas de gestacin. Este hecho puede dicultar
el examen fsico y la localizacin del dolor al afectar a la
posicin normal de rganos plvicos y abdominales. As
ocurre por ejemplo en la apendicitis ya que, a medida que
crece el tero en la gestacin, el ciego se desplaza de ma-
nera progresiva hacia arriba y hacia atrs arrastrando al
apndice, y debido a esto, es posible que el dolor no se lo-
calice en fosa ilaca derecha sino en otro sitio del hemiab-
domen derecho o periumbilical
(25,5)
. Una aproximacin
al diagnstico diferencial se basar en la localizacin del
dolor en los distintos cuadrantes del abdomen:
DIFUSO: peritonitis, rotura aneurisma abdominal, gas-
troenteritis, apendicitis temprana, obstruccin intestinal,
enfermedad inamatoria intestinal (EII), isquemia me-
sentrica, etc.
CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO: pancreatitis,
lcera pptica perforada, rotura esplnica, aneurisma di-
secante de aorta, nefrolitiasis, etc.
CUADRANTE SUPERIOR DERECHO: colecistitis, co-
ledocolitiasis, colangitis, preeclampsia, HELLP, etc.
CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO: diverticulitis,
vlvulo, infeccin del tacto urinario (ITU), embarazo ec-
tpico (EE), masa anexial, nefrolitiasis, rotura uterina, etc.
CUADRANTE INFERIOR DERECHO: apendicitis, in-
tususcepcin, rotura divertculo de Meckel, masa anexial,
EE, etc.
EPIGSTRIO: lcera pptica, enfermedad por reujo
gastroesofgico (ERGE), pancreatitis, infarto agudo de
miocardio (IAM), pericarditis, rotura aneurisma artico,
etc.
PERIUMBILICAL: apendicitis temprana, gastroenteri-
tis, obstruccin intestinal, rotura aneurisma artico, etc.
(3,5,24,25)
.
B. Segn analtica:
1. Pruebas analticas
Despus de una cuidadosa historia clnica y exploracin
fsica inicial, se obtendrn pruebas de laboratorio para es-
trechar el diagnstico diferencial. Entre stas se incluyen
principalmente hemograma, bioqumica, pruebas de coa-
gulacin y sedimento urinario. Los hallazgos de laborato-
rio variarn en funcin de la causa del dolor. De manera
general, podemos encontrar las siguientes alteraciones en
los parmetros analticos:
Aborto espontneo: normalidad/ hemoglobina
(Hb) y hematocrito (Hto)
EE: normalidad/ Hb y Hto +/- leucocitosis.
Amenaza de parto prematuro (APP): leucocitosis,
alteracin del sedimento urinario.
14 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
Desprendimiento prematuro de placenta normoin-
serta (DPPNI): Hb / Hto; coagulopata compensa-
da (GII) CID (GIIIb): bringeno, PDF, facto-
res de la coagulacin, trombopenia.
Corioamnionitis: leucocitosis (>15.000 clulas/mm
3
)
con desviacin izquierda, PCR.
HELLP: hemlisis microangioptica (esquistocitos,
haptoglobina, LDH, bilirrubina), trombopenia,
enzimas hepticas.
Rotura uterina: Hb / Hto.
Apendicitis: leucocitosis con neutroflia; leucocitu-
ria, hematuria.
Colecistitis: leucocitosis, PCR.
Pancreatitis aguda: leucocitosis (20.000-30.000 clu-
las/mm
3
), transaminasas y bilirrubina, amilasa y
lipasa sricas (x5), hipocalcemia, hiperglucemia.
Necrobiosis mioma: leucocitosis.
Rotura de quiste ovrico: leucocitosis.
Torsin ovrica: leucocitosis leve.
C. Segn prueba de imagen:
La US Nuclear Regulatory Commission, avalada por
otros organismos internacionales, recomienda que la ex-
posicin a radiacin ionizante recibida por el embrin/
feto no exceda los 5mGy (500mrad)
(26)
. En la tabla II se
recoge la radiacin aproximada de diversas pruebas diag-
nsticas
(27)
. Los efectos deletreos de sta son mximos
durante el perodo de embriognesis, entre los das 15 y
50 postconcepcin. Por debajo de esta dosis lmite reco-
mendada no existe evidencia de un aumento del riesgo de
prdidas o anomalas fetales, discapacidad intelectual o
retraso del crecimiento. El margen de seguridad se ampla
adems por el hecho de que la radiacin suele recibirse
en dosis fraccionadas resultando menos agresiva que de
forma aguda. Estudios en animales han encontrado un
aumento de la probabilidad de padecer algunos tipos de
cncer, como la leucemia, en fetos expuestos a dosis infe-
riores a 0,05Gy, sin que esto haya podido corroborarse en
humanos
(26)
.
No se han descrito efectos biolgicos de los ultraso-
nidos. Tericamente, el paso de las ondas de ultrasonido a
travs del tejido produce una vibracin de ste, el aumento
de su temperatura (1-1,5 C en modo B, algo mayor para
la funcin Doppler) y la posible cavitacin secundaria a la
formacin de burbujas. La ausencia de gas dentro del tero
anula esta posibilidad. Los datos actuales no encuentran
ninguna asociacin entre el uso de la ecografa y efectos
adversos maternos/fetales/neonatales, peor desarrollo fsi-
co o neurolgico, aumento del riesgo de tumores malignos,
discapacidad intelectual o enfermedad metal
(28)
.
La resonancia magntica proporciona imgenes
multiplanares con gran diferencia de contraste entre teji-
dos blandos, sin emplear radiaciones ionizantes y con me-
nor variabilidad interoperador que otros procedimientos,
como la ecografa. Sus posibles efectos biolgicos son la
generacin de campos elctricos locales y el calentamien-
to tisular por el uso de radiofrecuencia. A pesar de esto
Tabla II. Radiacin fetal en diferentes pruebas
diagnsticas.
Procedimiento
Dosis fetal
(mrad)
Rx trax (AP y lateral) <1
Rx abdomen 200-300
Pielografa iv 400-900
Enema baritado 700-1600
Rx columna cervical <1
Rx columna dorsal <1
Rx columna lumbar 400-600
Rx regin lumbosacra 200-600
Estudio radiolgico abdomen superior 50-400
Rx cadera 100-400
Ortopantografa 0,01
Mamografa Despreciable
Angiografa cerebral <10
TAC trax 30
TAC abdomen 250
RM de perfusin pulmonar con Tc99 6_12
RM ventilacin pulmonar 1_19
Angiografa pulmonar va femoral 221-374
Angiografa pulmonar va braquial <50
Abdomen agudo en el embarazo (I). Generalidades 15
no existen efectos perjudiciales descritos sobre madre o
feto, con las potencias habitualmente empleadas. Para la
valoracin fetal habitualmente se emplea la tcnica SSF-
SE (single shot fast spin echo) que no precisa sedacin ni
induccin de parlisis del mismo.
Contrastes: el gadolinio, el contraste ms frecuente-
mente empleado en RM, cruza la placenta, es excretado
por el feto en el lquido amnitico, pudiendo ser digerido
por l pasando de esta forma a la circulacin fetal
(28)
. Da-
do su larga vida media y la falta de datos sobre su efecto
en el feto se desaconseja su uso durante el embarazo, sal-
vo que los benecios para la madre excedan con creces los
potenciales efectos adversos sobre el concepto.
Radioistopos: el efecto de estas sustancias sobre el
feto depende de la permeabilidad placentaria, la anidad
tisular, su vida media, dosis y tipo de radiacin empleada.
Se han encontrado en estudios fetales 131-I y 123-I en
tiroides, 59-Fe en hgado, 67-Ga en bazo y 90-Sr y 90-Y en
el esqueleto. Algunos pueden ser tambin excretados por
leche materna. Se debe evitar su empleo durante el emba-
razo e interrumpir la lactancia temporalmente en funcin
de su vida media.
Partiendo de estos conceptos bsicos, la tcni-
ca idnea para cada patologa ser desarrollada en cada
apartado correspondiente.
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Abdomen agudo
en el embarazo
(II). Causas
obsttricas y
ginecolgicas
N. Ibrahim Dez
I. Narbona Arias
A. Urgal Ayala
3
18 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
CUADROS CLNICOS
A. De origen obsttrico
No debemos olvidar que las causas ms frecuentes de do-
lor abdominal en la gestante son de origen obsttrico, por
lo que siempre debemos descartarlas previamente, reali-
zando diagnstico diferencial entre:
1. Durante el 1 trimestre:
Aborto
EE
tero encarcelado
2. Durante 2 y 3 trimestre:
APP
DPPNI
Corioamnionitis
Sd. HELLP
Rotura uterina
Adems, tampoco debemos olvidar que las causas
ms frecuentes de dolor abdominal no patolgico en el
embarazo son
(1)
:
1. La distensin o estiramiento del ligamento redondo
desde el segundo trimestre; se estima que pueda cau-
sar dolor en un 10-30% de las embarazadas. Este do-
lor lo describen como clico o punzante y se aborda
desde un manejo sintomtico con analgsicos, repo-
so y calor local.
2. Las contracciones de Braxton-Hicks, presentes en la
segunda mitad del embarazo, siendo irregulares en
frecuencia e intensidad, no conllevan cambios cervi-
cales y precisan realizar diagnstico diferencial con la
amenaza de parto pretrmino.
Para dirigir el diagnstico del abdomen agudo de ori-
gen obsttrico, aadiremos al manejo general del abdo-
men agudo:
Antecedentes ginecobsttricos e historia de la gesta-
cin actual:
Frmula obsttrica:
Nmero de embarazos, nmero de abortos, n-
mero de EE, nmero de partos, nmero de ce-
sreas.
Fecha de ltima regla y frmula menstrual: ciclos re-
gulares o irregulares.
Patologa ginecolgica previa:
Malformaciones uterinas.
Antecedentes de enfermedad plvica inamato-
ria (EPI).
Esterilidad: 1
ra
, 2
da
y causa de la misma.
Exploracin obsttrica:
Exploracin genital: genitales externos, crvix, tero
y anejos.
Pruebas complementarias:
Ecografa transvaginal y/o abdominal.
Monitorizacin fetal.
Analtica de sangre.
CUADROS CLNICOS
A. De origen obsttrico
1. Durante el 1 trimestre
2. Durante 2 y 3 trimestre
Como caracterstica de cada cuadro clnico
1. Aborto
2. Embarazo ectpico
3. tero encarcerado
4. Amenaza de parto prematuro
6. Corioamnionitis
7. Preeclampsia severa/Sd HELLP
8. Rotura uterina
B. De origen ginecolgico
1. Torsin anexial
2. Rotura de un quiste anexial
3. Degeneracin miomatosa
BIBLIOGRAFA
Abdomen agudo en el embarazo (II). Causas obsttricas y ginecolgicas 19
Como caracterstica de cada cuadro clnico:
1. Aborto:
El aborto es la interrupcin o terminacin, espontnea o
inducida, antes de la semana 20 de gestacin. La inciden-
cia del mismo es difcil de evaluar, estimndose que en el
caso del aborto clnico se aproxima al 10%, disminuyendo
al 3% en mujeres en las que se ha conrmado la presencia
de un embrin vivo por ecografa ms all de la semana 8
de gestacin.
El aborto se puede clasicar en funcin de diferentes
caractersticas:
Segn la edad gestacional: precoz (<12 semanas) y
tardo (12-20 semanas).
Segn la presentacin clnica:
Amenaza de aborto.
Aborto en curso.
Aborto inevitable o inminente.
Aborto incompleto.
Aborto completo.
Aborto diferido o retenido.
Aborto complicado.
En funcin de la actuacin: natural o inducido (ste
puede ser legal cuando cumple con los supuestos es-
tablecidos en cada legislacin; o ilegal o clandestino
cuando se realiza sin el amparo o supuestos legales
del mismo).
2. Embarazo ectpico:
Es aquella gestacin implantada fuera de la cavidad endo-
metrial, siendo la localizacin ms frecuente en la porcin
ampular de la trompa de Falopio. La incidencia de gesta-
cin ectpica est alrededor del 1-2% con ligera tenden-
cia al aumento, pero con disminucin de la mortalidad
del cuadro.
Existen factores favorecedores o de riesgo de gesta-
cin ectpica, tales como: antecedentes de gestacin ec-
tpica, ciruga tubrica previa, EPI, DIU (controvertido),
endometriosis, ligadura tubrica, infertilidad, tcnicas de
reproduccin asistida.
La presentacin clnica general es dolor hipogstri-
co y/o abdominal y metrorragia asociado con amenorrea,
tero aumentado de tamao pero menor que la ameno-
rrea, doloroso a la movilizacin cervical y anejo discreta-
mente tumoral y doloroso. En el caso de la rotura tubrica
se aade intenso dolor abdominal, Douglas sensible y pe-
ritonismo, as como la clnica secundaria a la hemorragia
(abdomen agudo).
El diagnstico se basa en la exploracin clnica, junto
con ecografa transvaginal, monitorizacin de la hCG,
siendo el gold standard la laparoscopia que adems de
diagnstica puede ser teraputica.
3. tero encarcerado:
Es el incarceramiento del tero en la excavacin sacro-
plvica durante el segundo trimestre inicial cuando el
tero pasa a ser un rgano abdominal, en los teros en
retroversin. Se presenta con dolor abdominal, anuria o
incontinencia urinaria por rebosamiento en presencia de
distensin vesical por la compresin del crvix con la ure-
tra. El diagnstico se realiza mediante la exploracin bi-
manual que revela una masa posterior en el fondo de saco
de Douglas y la ausencia de fondo uterino por encima de
la snsis del pubis. El tratamiento consiste en el desplaza-
miento del tero fuera de la pelvis, para ello la posicin de
la mujer de rodillas lo facilita, siendo necesaria la mayora
de las veces la anestesia general y el sondaje vesical per-
manente hasta que el tero est sucientemente crecido
para no retornar a la pelvis.
4. Amenaza de parto prematuro:
Se dene como el inicio del trabajo de parto, con con-
tracciones uterinas frecuentes, dolorosas y regulares que
originan borramiento y dilatacin del cuello uterino en
gestante con membranas ntegras antes de las 37 semanas
de gestacin. El diagnstico se basa en la clnica de dolor
abdominal intermitente, la bsqueda de factores de ries-
go, exploracin clnica del crvix para evaluar la repercu-
sin de la dinmica uterina sobre l, y el apoyo de prue-
bas complementarias como comprobacin objetiva de la
dinmica uterina as como de su frecuencia e intensidad
20 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
mediante la monitorizacin cardiotocogrca, y en la eco-
grafa con la medicin del crvix uterino como parmetro
pronstico del desencadenamiento del parto.
El tratamiento va encaminado a posponer la expul-
sin fetal y para ello se utilizan frmacos tocolticos y se
realiza la induccin de la maduracin pulmonar fetal en
aquellos casos donde no se haya alcanzado la misma, por
si fracasan las medidas tocolticas.
5. Desprendimiento prematuro de placenta
normalmente inserta (DPPNI):
EL DPPNI es una de las causas obsttricas de dolor abdo-
minal ms grave y potencialmente mortal para la madre
y el feto. La presentacin clnica puede ser variable des-
de silente hasta la presentacin caracterstica con dolor
abdominal severo, ausencia de relajacin uterina incluso
con tetania acompaado de diferentes grados de sangrado
genital, que suele ser de coloracin oscura, o incluso no
presentar sangrado; acompaada de signos de inestabili-
dad hemodinmica, incluso con shock; asociada o no a
alteraciones de la FCF en la monitorizacin. El DPPNI
severo se puede acompaar de muerte fetal y coagulopata
de consumo (CID).
El tratamiento consiste en la estabilizacin hemodi-
nmica y en la evacuacin uterina, frecuentemente por
cesrea.

6. Corioamnionitis:
Es la infeccin del lquido amnitico y las membranas que
lo contienen, puede presentarse con la rotura de las mem-
branas, presentacin ms frecuente, o con las membranas
ntegras. El diagnstico de la corioamnionitis es bsica-
mente clnico cuando se cumplen los criterios clnicos de
Gibbs y Cols, con la presencia de ebre acompaada de
2 o ms signos de infeccin: sensibilidad o dolor abdomi-
nal, lquido purulento o maloliente, taquicardia materna
mayor de 100 latidos por minuto, taquicardia fetal de 160
latidos por minuto, leucocitosis mayor de 15.000 clulas/
ml, aumento de la contractilidad uterina o dolor plvico
al movimiento. El tratamiento del cuadro establecido es
la administracin de antibitico de amplio espectro y la
evacuacin uterina.
7. Preeclampsia severa/Sd. HELLP:
Los sntomas relacionados con la preeclampsia son cefa-
lea, escotomas y dolor en el hipocondrio derecho o epi-
gastrio. El dolor abdominal asociado a la preeclampsia se
relaciona con el hgado; la patogenia exacta se desconoce,
pero se cree que est asociado a isquemia y edema hep-
tico. Una de las complicaciones ms severas asociada al
dolor abdominal son los hematomas subcapsulares cuya
rotura se asocia a una alta mortalidad.
El sndrome de HELLP corresponde con la aparicin
de hemlisis, elevacin de las encimas hepticas y pla-
quetopenia que puede estar presente o no en el contexto
de una preeclampsia severa. El diagnstico se establece
por las alteraciones analticas.
El diagnstico de preeclampsia est basado en el au-
mento de la tensin arterial acompaado de proteinuria
y edemas.
Cuando aparecen signos de preeclampsia severa o
sndrome de HELLP, el manejo ser la prevencin de las
convulsiones eclmpticas (sulfato de magnesio), control
de la tensin arterial (antihipertensivos) y la nalizacin
de la gestacin.
8. Rotura uterina:
Los signos y sntomas de la rotura uterina son: dolor ab-
dominal, sangrado, alteracin de la FCF, inestabilidad y
shock, siendo el diagnstico diferencial con el DPPNI la
perdida de la dinmica uterina y ausencia de tono ute-
rino. Generalmente se presenta en pacientes con ciruga
uterina previa (miomectoma o cesrea anterior), sobre-
todo cuando la incisin previa sobre el tero es vertical
y corporal en vez de segmentaria transversa baja. El diag-
nstico de sospecha es a travs de la clnica y exploracin
siendo la conrmacin del mismo mediante laparotoma,
que a la vez permitir el tratamiento adecuado conser-
vador (reparacin del defecto) o radical (histerectoma
obsttrica).
Abdomen agudo en el embarazo (II). Causas obsttricas y ginecolgicas 21
B. De origen ginecolgico
1. Torsin anexial:
La torsin de ovario y trompa alrededor de su ligamento
propio ocasiona, en primer lugar, una congestin tisular
ovrica por interrupcin del drenaje venoso, lo cual se si-
gue de una oclusin parcial o completa del ujo arterial,
pudiendo producir isquemia y eventualmente necrosis
ovrica.
El 70-80% de las torsiones ocurren en mujeres en
edad reproductiva, y un 12-25% de ellas en mujeres em-
barazadas. Se estima que la incidencia de torsin en el
embarazo es de 1-5/ 10.000 en embarazos espontneos,
aumentando la incidencia a un 6% tras ciclos de estimula-
cin ovrica en tcnicas de reproduccin asistida, y hasta
un 16% si se produce hiperestimulacin ovrica
(1,2)
.
Suele presentarse ms comnmente en el primer tri-
mestre e inicios del segundo, aunque hay que tenerlo en
cuenta en el diagnstico diferencial de una mujer emba-
razada que se presente con dolor abdominal o plvico en
cualquier trimestre de la gestacin.
La forma clnica de presentacin en mujeres emba-
razadas es similar a la de mujeres no embarazadas
(1,3)
.

El
sntoma principal es el dolor abdominal o plvico agudo,
intermitente, de tipo clico y palpitante, y ms severo en
el lado donde se produce la torsin. Con frecuencia (con
mayor frecuencia en el embarazo) se asocia a sntomas
gastrointestinales (nuseas y vmitos), pudiendo acompa-
arse tambin de ebre o febrcula y signos de irritacin
peritoneal, que estn presentes en el 43% de las pacientes.
En la analtica de sangre destacar una leucocitosis leve.
La ecografa, prueba diagnstica principal, evidenciar un
ovario aumentado de tamao, a veces edematoso, aunque
no puede discernir la presencia de torsin. En trimestres
avanzados de la gestacin puede ser dicultosa la evalua-
cin ecogrca de los anejos. Tambin puede resultar til
para el diagnstico el uso del Doppler, para demostrar la
interrupcin del ujo sanguneo, aunque tiene una alta
tasa de falsos negativos, por lo que la presencia de un ujo
sanguneo normal no necesariamente excluye el diagns-
tico
(2,4)
.
Ante la sospecha clnica de torsin, el tratamiento
debe ser quirrgico e inmediato. El diagnstico denitivo
lo darn los hallazgos operatorios
(4)
. La laparoscopia re-
presenta una opcin segura y efectiva tanto en mujeres no
embarazadas como en el embarazo. La detorsin anexial
es factible mediante la laparoscopia en ambos grupos de
mujeres, con un bajo porcentaje de reconversin a lapa-
rotoma
(2)
. La decisin de realizar detorsin o extirpacin
ovrica/anexial depender de los hallazgos intraoperato-
rios (presencia o no de signos de necrosis tisular). Otro
factor a tener en cuenta es la alta tasa de recurrencia ob-
servada, la cual plantea la necesidad de observar intrao-
peratoriamente que la posible causa de la torsin (quiste,
tumor dermoide, elongacin del ligamento uteroovrico,
etc.) ha sido resuelta
(2)
, mediante quistectoma en caso
de quiste, u ooforopexia en caso de no existir quiste o ma-
sa causante de la torsin
(4)
.
2. Rotura de un quiste anexial:
La rotura de un quiste ovrico es un cuadro frecuente
en mujeres en edad reproductiva. Suele presentarse co-
mo un dolor abdominal bajo, unilateral, de inicio sbito,
con frecuencia desencadenado por la actividad fsica o las
relaciones sexuales. La presentacin clnica es muy varia-
ble, desde paciente asintomtica hasta presencia de dolor
abdominal agudo e intenso, con posibilidad de sangrado
intrabdominal que puede ser de importante cuanta y dar
lugar a un abdomen agudo con inestabilidad hemodin-
mica. De hecho, se trata, junto con el embarazo ectpico,
de la causa ginecolgica ms frecuente de hemoperitoneo
(1)
.
En cuanto al manejo, va a depender de las caracte-
rsticas de cada paciente, fundamentalmente de la seve-
ridad de los sntomas, la presencia o no de inestabilidad
hemodinmica
(5)
y de la edad gestacional en la que nos
encontremos, que va a condicionar el tipo de abordaje
quirrgico en caso de estar indicado. En la mayora de los
casos suele ser posible el manejo conservador, con analge-
sia para control del dolor y reposo domiciliario hasta me-
jora o desaparicin del mismo. En caso de rotura qustica
complicada, es decir, que se acompaa de hipotensin,
taquicardia, ebre, signos de abdomen agudo, leucoci-
tosis importante o signos ecogrcos de hemoperitoneo
creciente
(5)
, estar indicado el ingreso hospitalario para
analgesia intravenosa, reposicin de uidos y control de
22 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
la evolucin del cuadro (control de constantes vitales, he-
matocritos seriados y control ecogrco para monitorizar
el sangrado intrabdominal)
(5)
.
El tratamiento quirrgico estar indicado en caso
de deterioro clnico y/o inestabilidad hemodinmica. Si
la situacin clnica y la edad gestacional lo permiten, el
tratamiento quirrgico de eleccin ser la laparoscopia
(LPS). Se han descrito LPS en embarazos de hasta 34 se-
manas, aunque el momento ptimo para su realizacin es
el primer trimestre e inicios del segundo. Para disminuir el
riesgo de perforacin uterina se recomienda la LPS abier-
ta (trcar de Hasson) o la insercin ecoguiada de la aguja
de Veress o del trcar. Tambin se recomienda disminuir
al mnimo posible la presin intrabdominal (deber man-
tenerse entre 10 y 12 mph, procurando no sobrepasar los
15 mm Hg), lo que ayuda a evitar la disminucin del ujo
sanguneo placentario
(6,7)
y minimizar el riesgo de aci-
dosis respiratoria materna y la consecuente hipoxia fetal
(6,8)
.
3. Degeneracin miomatosa:
El mioma uterino (leiomioma o broma) es la patologa
tumoral benigna ms frecuente del tero, con una pre-
valencia del 20-30% en mujeres en edad frtil, por lo que
se trata de una patologa con alta prevalencia en el em-
barazo.
La inuencia hormonal de los miomas parece estar
clara, y explicara el hecho de que con frecuencia expe-
rimenten importantes aumentos de tamao durante el
embarazo
(9)
.
Los miomas pueden sufrir muchos y diversos tipos
de cambios degenerativos: edema, atroa, degeneracin
hialina, degeneracin qustica, degeneracin infecciosa,
necrosis, degeneracin grasa, calcicacin, entre otras).
En el embarazo, la ms frecuente es la llamada degenera-
cin roja (necrobiosis), debida a una oclusin perifrica
de las venas del mioma que produce una extravasacin
sangunea.
El sntoma principal es el dolor, muy localizado en la
regin uterina donde se sita el mioma. Puede acompa-
arse de ebre, irritabilidad uterina y a veces amenaza de
parto pretrmino.
El diagnstico de sospecha se establecer ante la cl-
nica y el antecedente de mioma. El diagnstico se comple-
tar con la exploracin fsica y la ecografa, que mostrar
una imagen heterognea del mioma con reas qusticas
(hipoecognicas) en su interior.
En cuanto al tratamiento, suele ser suciente con
reposo, hidratacin y analgesia para control del dolor. Co-
mo se ha mencionado anteriormente, puede acompaarse
de dinmica uterina y amenaza de parto pretrmino, en
cuyo caso estar indicado el tratamiento tocoltico y la
maduracin pulmonar fetal correspondiente. No est in-
dicado el tratamiento antibitico sistemtico, ya que se
trata de una necrobiosis asptica. El tratamiento quirrgi-
co es excepcional, slo en casos de miomas mayores de 10
cm de dimetro, con necrobiosis severa que se acompae
de abdomen agudo con importante afectacin del estado
general. Sera posible en caso de miomas subserosos cuya
base de implantacin no asiente en la zona de insercin
placentaria.
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Abdomen agudo
en el embarazo
(III).
Causas no
ginecolgicas
A. Urgal Ayala
N. Ibrahim Dez
I. Narbona Arias.
4
24 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
Existen causas no ginecobsttricas capaces de desenca-
denar un cuadro de abdomen agudo. Las ms frecuentes,
apendicitis y colecistitis, se abordan en captulos aparte
de este libro.
1. Obstruccin intestinal:
La obstruccin intestinal durante el embarazo aparece en
1 de cada 2.500 a 3.500 partos. La causa ms frecuente
son las adherencias intestinales, que representan entre
el 60 y el 70% de los casos. Normalmente, se da en pri-
migestas y durante el tercer trimestre del embarazo o en
el posparto. La causa fundamental de estas adhesiones es
la ciruga abdominal previa. Los vlvulos son la segunda
causa ms frecuente, en un 25% de los casos. Otras causas
(hernias, tumores) son infrecuentes
(1)
.
La sintomatologa tpica es dolor abdominal, nuseas
y vmitos. Si la obstruccin es alta, el tiempo que trans-
curre entre cada episodio de dolor es corto (menos de 5
min) y suele ser difuso en el hemiabdomen superior. La
obstruccin de colon se puede manifestar como dolor en
el hemiabdomen inferior con un intervalo ms largo entre
episodios (unos 15 a 20 min). A la exploracin el abdo-
men se muestra blando y distendido. Fiebre, leucocitosis
y anormalidades electrolticas son tpicas de fases avanza-
das del cuadro.
La morbilidad maternofetal depende en gran medi-
da de la demora en el diagnstico. As, ante la sospecha
est indicada la instauracin inicial de dieta absoluta,
reposicin hidroelectroltica y uso precoz de sonda naso-
gstrica. Mientras, deben realizarse radiografas simples
seriadas de abdomen, en busca de niveles hidroareos e
imgenes de dilatacin intestinal progresiva, que apare-
cen hasta en el 75% de las pacientes. Las pruebas ana-
lticas nos orientan a la hora de corregir los desajustes
hidroelectrolticos.
Cuando la intervencin quirrgica se hace necesa-
ria, se recomienda una laparotoma media, examinarse
todo el intestino, en busca de las zonas de obstruccin,
comprobar la viabilidad del asa afecta, resecando las reas
necrticas y realizando anastomosis si es necesario
(2)
.
2. Aneurisma de arteria esplnica:
La arteria esplnica es el tercer sitio ms comn de los
aneurismas abdominales, tras la aorta y las arterias ilia-
cas, y generalmente se debe a la degeneracin de la capa
media arterial. Su rotura ocurre en un 3 a 9% de los casos
y en la mitad de las ocasiones esta complicacin aconte-
ce durante el embarazo. La mortalidad materna alcanza
alrededor de un 75% y la mortalidad fetal hasta un 95%,
ocurriendo ms frecuentemente durante el tercer trimes-
tre de la gestacin (69%)
(3)
.
El diagnstico por s es difcil y debe ser considerado
en cualquier embarazada que presenta dolor agudo en el
cuadrante superior izquierdo del abdomen, asociado ge-
neralmente a hipotensin, que tras una mejora transito-
ria con analgesia y reposicin de volumen puede, tras un
perodo variable de latencia, acarrear un deterioro hemo-
dinmico progresivo. El diagnstico diferencial debe ha-
cerse con desprendimiento prematuro de placenta, rotura
uterina y lcera gstrica perforada
(4)
.
El tratamiento debe estar limitado a aneurismas cuyo
dimetro es mayor o igual a 2 cm, pero en la mujer en
edad reproductiva debera ser tratado en forma electiva,
debido al incremento del riesgo de rotura durante la ges-
tacin de hasta un 50%, en contraste con la baja mortali-
dad de 0,5 a 1,3% de la ciruga electiva.
1. Obstruccin intestinal
2. Aneurisma de arteria esplnica
3. Pancreatitis
4. Absceso del msculo psoas
5. Trombosis de vena ovrica
6. Crisis drepanocitosis
7. Diverticulitis
8. Clico nefrtico
9. Infarto agudo de miocardio
BIBLIOGRAFA
Abdomen agudo en el embarazo (III). Causas no ginecolgicas 25
3. Pancreatitis:
La pancreatitis aguda (PA) es una rara condicin duran-
te el embarazo, ocurriendo en aproximadamente el 0,03
a 0,09% de las embarazadas. Las posibles causas son las
mismas que en la poblacin general, destacando la enfer-
medad litisica (67%). Adems, durante el embarazo la
vescula biliar es ms grande, con menos movilidad, y su
vaciamiento es ms lento por efecto de la progesterona
(5)
.
El cuadro clnico est caracterizado por dolor abdo-
minal epigstrico, nuseas y vmitos, y en algunos casos
ebre. El diagnstico diferencial debe establecerse con
colecistitis aguda, apendicitis aguda, infarto mesentrico,
embarazo ectpico complicado, hiperemesis gravdica,
preeclampsia e hgado graso agudo, entre otras patologas.
El diagnstico se conrma con medicin srica de amilasa
o lipasa, que se encuentran elevadas. Debe tambin reali-
zarse un estudio ecogrco de la va biliar.
El tratamiento es similar al de las pacientes no em-
barazadas, y es fundamentalmente de soporte con cole-
cistectoma electiva despus del parto, teniendo como
objetivos la prevencin y tratamiento de las alteraciones
hemodinmicas, supresin de la excrecin pancretica,
restriccin de la ingesta de alimentos, tratamiento del do-
lor y prevencin de posibles infecciones. El tratamiento
quirrgico debe ser reservado para aquellas pacientes cu-
ya condicin empeora a pesar del manejo conservador, y
puede ser realizado mediante una colecistectoma, segura
durante el primer trimestre y despus de ste si es necesa-
rio
(6)
. Ms recientemente, el tratamiento quirrgico por
medio de una esnterotoma endoscpica ha demostrado
ser un procedimiento seguro y previene la pancreatitis bi-
liar recurrente.
4. Absceso del msculo psoas:

Esta entidad, altamente infrecuente en gestantes de nues-
tro medio, suele deberse a una extensin hematgena. El
staphylococcus aureus se identica en el 88% de los hemo-
cultivos positivos, streptococcus en el 4% y E. Coli en el
2,8% de los casos. Dada la proximidad de este msculo
a mltiples estructuras intrabdominales, su afectacin
puede ser secundaria a infeccin por contigidad desde,
por ejemplo, un apndice retrocecal, un tero perforado
durante un aborto sptico o una enfermedad inamatoria
intestinal con perforacin
(7)
.
La contractura en exin del muslo y una masa pal-
pable son signos sugestivos de absceso de psoas. La pre-
sentacin clnica ms frecuente es la exin de la cadera
y lordosis lumbar. La extensin distal del absceso puede
provocar un efecto masa en la zona inguinal.
Se debe realizar un diagnstico diferencial con otras
patologas que presentan una clnica parecida, como una
artritis sptica de la cadera.
El diagnstico se realiza con la ayuda de la ecografa
y la RM, siendo esta ltima el mtodo ms til y seguro en
caso de sospecha diagnstica
(7)
.
El drenaje percutneo bajo control radiolgico y la
cobertura antibitica son las piezas clave en el caso de
abscesos de psoas supurativos. El tratamiento antibiti-
co se debe iniciar inmediatamente tras la obtencin de
muestras para cultivo y antibiograma
(8)
.
5. Trombosis de vena ovrica:
La trombosis de las venas ovricas es una complicacin
grave del puerperio y potencialmente fatal. Su incidencia
es de 1 por 596 a 2.019 partos y generalmente compro-
mete la vena ovrica derecha
(9)
. Es caracterstico de este
cuadro presentar los siguientes elementos clnicos: sn-
drome febril en los primeros 7 das postparto, sin respues-
ta clnica al tratamiento antibitico, con dolor progresivo
en anco y fosa ilaca derecha.
En un estudio prospectivo efectuado en 64 purpe-
ras con sndrome febril prolongado y refractarias al trata-
miento antibitico, se les realiz ecografa Doppler, RM y
TAC; la ecografa identic la trombosis de la vena ov-
rica derecha en el 52%, mientras que la TAC identic el
100% y la resonancia el 92% de los casos. Sin embargo, la
ecografa aumenta signicativamente su capacidad diag-
nstica si es realizada por expertos que tienen presente el
cuadro clnico al momento de la exploracin
(10)
.
Antes de iniciar el tratamiento anticoagulante se de-
be solicitar estudio de trombolias. En la trombosis de la
vena ovrica, los estudios coinciden en que el tratamien-
to de primera lnea es la heparina no fraccionada (HNF),
con discrepancias en el uso y duracin de la anticoagula-
cin oral. El esquema clsico es el uso de un bolo de 5.000
26 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
U de heparina, seguida por la infusin continua de 1.000
a 1.500 U/hora hasta obtener un TTPA de 1,5 a 2 veces
mayor del valor basal, hasta completar 7 das de apirexia.
La controversia se establece en la necesidad de anticoagu-
lacin oral y el tiempo de uso; algunos no la recomiendan
por falta de evidencias que apoyen ese tratamiento, mien-
tras que otros la aconsejan por un mnimo de 6 semanas,
como tambin por 3 meses. La anticoagulacin oral pro-
longada (6 meses) est indicada en los casos de embolia
pulmonar, en la extensin del cogulo a la vena cava infe-
rior, en el compromiso de la vena renal izquierda y en las
trombolias
(9)
.
6. Crisis drepanocitosis:
La anemia drepanoctica o de clulas falciformes, es una
enfermedad caracterizada por anemia hemoltica agenda,
causada por la ocurrencia homocigtica de una hemoglo-
bina anormal, la HgS (22 6GLU >VAL) en la cual la
valina no polar se sustituye por el cido glutmico en la
sexta posicin de la hlice A3 de la cadena b, caracteriza-
da por la forma tpica en hoz. En general, la prevalencia
del rasgo drepanoctico oscila entre el 10% y el 40% en
frica ecuatorial y disminuye al 1 a 2% en la costa nortea-
fricana, y a menos del 1% en Sudfrica
(11)
.
Las anomalas descritas, producen episodios impre-
decibles de vasoclusin microvascular y destruccin pre-
matura de los eritrocitos. El dolor, generalmente, es ms
frecuente durante el embarazo. Suele haber infecciones
por defectos en la funcin del complemento, con una
tasa mayor de infecciones inusuales como osteomielitis,
neumona neumoccica y atpicas, colecistitis y pielone-
fritis. Generalmente, presentan cierto grado de disfuncin
cardiaca por hipertroa ventricular. La anemia falciforme
cursa con anoxia tisular y la formacin de lceras no es
rara en otros tejidos; as, la placenta no est exenta de
posibles reas de necrosis.
Ante la sospecha clnica, debe conrmarse mediante
la demostracin de una hemoglobina anormal mediante
electroforesis.
El sello distintivo de la anemia de clulas falciformes
es la crisis dolorosa aguda, la cual puede ser consecutiva a
la exposicin a fro, estrs emocional, ejercicio o alcohol.
Suele precederse de varios das con parestesias o sensa-
cin de adormecimiento. Cuando se produce el infarto
por formacin de drepanocitos suelen apreciarse signos
inamatorios
(11)
.
El manejo de las crisis dolorosas en el embarazo de-
bera tener un carcter multidisciplinario que acoja a un
obstetra, un hematlogo, un anestesilogo y una enfer-
mera especializada en hemoglobinopatas. El manejo de
las crisis dolorosas requiere intervenciones rpidas como
transfusiones sanguneas certicadas, terapia de restitu-
cin de lquidos, drogas analgsicas (paracetamol 1g),
oxgeno y esteroides parenterales, que pueden acelerar la
resolucin de los episodios de dolor y, de ese modo, acor-
tar la duracin de la estancia hospitalaria. Una dosis ni-
ca puede ser efectiva.
7. Diverticulitis:
La diverticulitis resulta de la inamacin y subsecuente
perforacin de un divertculo colnico. La perforacin
puede condicionar un emn, la formacin de un absce-
so o peritonitis. La diverticulitis no complicada se reere
a la diverticulitis con peridiverticulitis o la presencia de
un emn. La diverticulitis complicada se reere a la obs-
truccin asociada, perforacin libre, fstula o absceso
(12)
.
Sus signos y sntomas tpicos son: el dolor en cua-
drante inferior izquierdo (93-100%), ebre (57-100%),
leucocitosis (69-83%), nuseas, vmitos, diarrea, disuria
y urgencia miccional. Precisa diagnstico diferencial con
apendicitis, enfermedad de Crohn complicada y patolo-
ga ginecolgica (torsin anexial, embarazo ectpico). Si
el cuadro clnico es claro, se ha sugerido que no se de-
ben realizar otras pruebas para llegar al diagnstico, y ste
se debe realizar en criterios clnicos
(13)
. En casos en que
exista duda diagnstica, deben ser realizadas otras prue-
bas, entre las cuales estn: enema acuoso soluble contras-
tado, enema con bario y TAC, todas ellas contraindica-
das en el embarazo. La ecografa se postula actualmente
como una herramienta diagnstica no invasiva para el
diagnstico de la diverticulitis, tomndose como criterios
los siguientes: adelgazamiento de la mucosa, presencia de
abscesos, e hiperecogenicidad rgida en el colon debido a
la inamacin
(14)
.
En los pacientes en los que se tiene una alta sospecha,
puede iniciarse el tratamiento emprico; para aquellos pa-
Abdomen agudo en el embarazo (III). Causas no ginecolgicas 27
cientes que presenten su primer episodio, que toleran la
va oral y presentan un adecuado soporte familiar, pueden
ser tratados de forma ambulatoria, con una dieta lquida y
uso de antibiticos de amplio espectro por 7 a 10 das que
tengan cobertura con anaerobios, en especial contra E.
Coli y B. fragilis; por ejemplo: ciprooxacina y metronida-
zol, otros esquemas pueden ser amoxicilina-clavulnico y
trimetoprim/sulfametoxazol adems de metronidazol
(12)
.
En caso de manejo hospitalario, el cual es indicado en pa-
cientes que no toleran la va oral y presentan dolor inten-
so, el manejo antibitico deber ser de triple esquema con
ampicilina, gentamicina y metronidazol/clindamicina, o
el uso de monoterapia con piperacilina-tazobactam.
8. Clico nefrtico:
Se estima que uno de cada 1.500 embarazos presenta li-
tiasis urinaria. Al igual que en la poblacin general, los
motivos de consulta ms frecuente son: dolor, nuseas,
vmitos y urgencia miccional. Aunque el embarazo por s
mismo no aumenta el riesgo de formar clculos urinarios,
la dilatacin siolgica empeora la estasis urinaria y favo-
rece la presencia de bacteriuria
(15)
.
Si bien la ecografa constituye el instrumento diag-
nstico de primera eleccin, su utilidad se ve limitada en
los clculos uretrales debido a la pobre visibilidad del ur-
ter por este mtodo y a que en la mayora de los casos se
trata de litos en el urter medio o inferior. Para los clculos
distales se ha propuesto la va transvaginal. La urografa
excretora con la realizacin de la radiografa simple, una
exposicin a los cinco minutos y slo en caso de encontrar
retraso en la eliminacin una ltima a los 30 minutos, es
un procedimiento inocuo, aunque poco empleado en la
poblacin gestante. La resonancia magntica constituye
un estudio seguro y de enorme utilidad para el diagnsti-
co de obstruccin urinaria dando imgenes similares a un
urograma excretor, sirviendo la orina de trnsito retrasado
como contraste
(15)
.
En el 50-80% de los casos, los clculos se eliminan es-
pontneamente; por lo tanto, la primera conducta es ex-
pectante. En los casos refractarios, la actitud teraputica
a seguir es controvertida. La opcin ms extendida es la
derivacin mediante un catter doble J hasta el momento
del parto con recambio del mismo cada 6 semanas; si se
trata de un caso con menos de 22 semanas de gestacin, se
realizar nefrostoma percutnea con colocacin posterior
de catter doble J con recambio peridico del mismo.
Scarpa y colaboradores recomiendan el tratamiento
mediante litotricia uretral endoscpica facilitada por el
urter complaciente, que evita la morbilidad de un dre-
naje permanente en estas pacientes
(16)
. La nefrostoma
percutnea, as como la litotoma a cielo abierto, tambin
constituyen alternativas teraputicas, aunque su empleo
es inusual. Por ultimo, la litotricia extracorprea por on-
das de choque no est recomendada por desconocerse
con precisin los efectos de las ondas sobre el feto en de-
sarrollo.
9. Infarto agudo de miocardio:
Su incidencia oscila entre 1,5 y 3,3/100.000 embarazos
(17)
. Su aparicin constituye una situacin de gran riesgo
maternofetal, con una mortalidad elevada, que vara del
19 al 24%. La mayora de muertes fetales estn asociadas
a la muerte materna.
El diagnstico del IAM en la embarazada debe basar-
se en los mismos criterios que en las no embarazadas, es
decir, en la clnica, los cambios electrocardiogrcos y las
variaciones de enzimas cardiacas. As, un infarto de cara
inferior puede cursar con un dolor brusco en epigastrio y
confundirnos con un abdomen de origen intrabdominal
(18)
.
El tratamiento se ve dicultado por el bajo ndice de
sospecha diagnstica pero, por lo dems, no diere del
tratamiento que se hace en la poblacin general. Los in-
fartos sin elevacin del segmento ST se pueden manejar
con frmacos
(19)
. En los casos de infarto con elevacin del
segmento ST, la revascularizacin coronaria es imperati-
va y la coronariografa debe realizarse sin demora para la
instauracin del tratamiento adecuado. Se desaconseja el
tratamiento brinoltico, ya que, aunque no cruza la pla-
centa, su uso est asociado a complicaciones obsttricas
como son el aborto cuando se usa en el primer trimestre,
y la hemorragia materna, la amenaza de parto pretrmino,
la apopleja placentaria y la muerte fetal cuando se usa
despus del primer trimestre. La angioplastia coronaria
transluminal percutnea primaria es, en la actualidad, el
procedimiento idneo
(20)
.
28 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
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Accidente
cerebrovascular
(ACV)
L. Baos Cndenas
M V. Lpez

Pastor
S. Mons Rodrguez
5
30 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
INTRODUCCIN
ANATOMA
FACTORES DE RIESGO
ETIOLOGA
CLNICA
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
Actitud obsttrica
PRONSTICO
Riesgo de recurrencia en prximas
gestaciones
BIBLIOGRAFA
INTRODUCCIN
Los accidentes cerebrovasculares que ocurren a mujeres
en la edad frtil son ms frecuentes durante el embara-
zo. Presentan una incidencia entre 11-34/100.000
(3,9)

respecto al 10,7/100.000
(1)
en mujeres no gestantes. Es-
te aumento del riesgo en el embarazo se cree secundario
al estado de hipercoagulabilidad, al stasis venoso y a las
uctuaciones de la presin arterial propias del perodo
gestacional. La frecuencia de los mismos en las distintas
etapas del embarazo se dividen en un 10% durante el
preparto, un 40% periparto y un 50% en el postparto
(3)
.
El embarazo y puerperio se asocian a un incremento del
riesgo relativo de accidente cerebrovascular (ACV) y a
un pequeo aumento en el riesgo absoluto de isquemia
y hemorragia cerebral, siendo el puerperio el perodo de
mximo riesgo. En cuanto a la mortalidad, el ACV isqu-
mico presenta una mortalidad del 30% en gestantes y un
10% en no gestantes, similar a las tasas de mortalidad que
se observan en la hemorragia intraparenquimatosa
(10)
. La
HSA (hemorragia subaracnoidea) es la tercera causa de
muerte no obsttrica en la embarazada y puede suponer
hasta el 10% de morbilidad materna
(7)
. La mortalidad
materna en HSA vara entre un 40-85%, aunque con los
tratamientos mdicos y quirrgicos actuales suele estar
por debajo del 30-40%
(7)
. La mortalidad en no gestantes
es de un 25% en las primeras 24 horas y se eleva a un 50%
al trmino del tercer mes
(4)
.
ANATOMA
El aporte sanguneo del cerebro est garantizado por las
dos arterias cartidas internas y las dos arterias basilares
que se unen formando el tronco basilar. La unin de estos
vasos forma el polgono de Willis (Figura 1).
Figura 1
FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo para padecer un accidente cerebro-
vascular son la hipertensin inducida del embarazo, el
parto nalizado mediante cesrea, las infecciones puerpe-
rales y las gestaciones mltiples. Los factores de riesgo pa-
ra padecer cualquier evento cerebrovascular en el emba-
razo son similares a los de las pacientes no gestantes, entre
ellos se incluyen la HTA, el tabaquismo, coagulopatas,
cardiopatas, hiperlipemia y trombolias. Existen otros
factores adicionales como la raza negra, edad por encima
de 35 aos y la migraa con aura. El abuso de cocana in-
duce hematomas intracraneales y la rotura de aneurisma
prexistentes
(1,3,4,5,11)
.
Accidente cerebrovascular (ACV) 31
ETIOLOGA
Todos los tipos de accidentes cerebrovasculares pueden
presentarse tanto durante el embarazo como en el puerpe-
rio. Las causas son:
1. Vasculares: malformaciones arteriovenosas, aneuris-
mas, enfermedad de Takayasu, panarteritis nodosa,
enfermedad de Moya-Moya, diseccin arterial, an-
giomas, trombosis venosa cerebral, vasoespasmo ce-
rebral y encefalopata hipoxicoisqumica.
2. Tromboflicas: dcit de protenas C y S, anticuerpos
antifosfolpidos, dcit de antitrombina III, homocis-
tinuria y factor V de Leiden.
3. Hematolgicas: policitemia, trombocitosis esencial y
prpura trombtica trombocitopnica.
4. Cardiacas: prolapso mitral, endocarditis bacteriana,
brilacin auricular, vlvula cardiaca protsica, fora-
men oval persistente y cardiomiopata.
5. Otras: coriocarcinoma metastsico, eclampsia, em-
bolia de lquido amnitico, embolismo gaseoso o em-
bolismo graso.
Las causas de accidente cerebrovascular se pueden
dividir en dos grandes categoras: isquemia (infarto) y
hemorragia. Las principales causas de infarto pueden ser
producidas por trombosis vascular, embolismo, vasoespas-
mo o reduccin marcada de la presin de perfusin sis-
tmica. Tanto la trombosis como el embolismo, a su vez,
se pueden subclasicar en arteriales o venosos. La hemo-
rragia cerebral se puede dividir en intracerebral o suba-
racnoidea. En la hemorragia intracerebral el sangrado se
produce directamente en el tejido cerebral procedente de
vasos internos. Este tipo de hemorragias suelen ser debi-
das a hipertensin severa, coagulopata o malformaciones
vasculares. En la hemorragia subaracnoidea (HSA), el
sangrado se produce en la supercie cerebral y se disemi-
na rpidamente por el lquido cefalorraqudeo. En la ma-
yora de los casos este sangrado tiene origen en la rotura
aneurismtica o en malformaciones arteriovenosas.
En la mujer embarazada, la sintomatologa causada
por isquemia cerebral, HSA, hemorragia intracerebral y
trombosis venosa cerebral, es similar a la clnica que apa-
rece en no gestantes. Pero se debe hacer diagnstico dife-
rencial con patologas propias del embarazo y puerperio
como son la preeclampsia, la eclampsia y el sndrome de
HELLP, y otras causas raras de accidente cerebrovascular
exclusivas o predominantes en este perodo como son el
embolismo trofoblstico, la embolia de lquido amnitico
y la embolia gaseosa.
Los cambios siolgicos durante la gestacin aumen-
tan el riesgo de isquemia, trombosis y hemorragia cere-
bral. Los ms importantes son los cambios cardiovascula-
res (hipervolemia, aumento del gasto cardaco, aumento
del volumen sistlico, disminucin de las resistencias vas-
culares, vasodilatacin, disminucin del retorno venoso
y aumento de la frecuencia cardaca), el aumento de los
factores de coagulacin (aumentan el bringeno, factor
VII, VIII, IX, X, XII y brinopptido A y disminuyen el
factor XI, XIII, plaquetas y protena S. Se mantienen sin
cambios antitrombina III y protena C), la hemoconcen-
tracin, la disfuncin endotelial y la inamacin
(1,3,4,5)
.
Tabla I. Clnica ACV isqumico-AIT.
TIPO ORIGEN SNDROME CLNICA
ACV isqumico- AIT
Carotdeo Retiniano o amaurosis fugaz Hemiparesia y
hemianestesia
Vertebrobasilar Vrtigo, ataxia, diplopia,
hemianopsia
32 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
Tabla II. Clnica ACV isqumico establecido en territorio carotdeo.
TIPO ORIGEN SNDROME CLNICA
ACV ISQUMICO
ESTABLECIDO
CARTIDA
INTERNA
Retiniano Neuropata ptica isqumica
Arteria coroidea anterior Hemiparesia, hemihipoestesia y
hemianopsia, asociadas o no a alteraciones
cognitivas y afasia
Arteria cerebral anterior Paresia/pleja crural contralateral asociada a
una aquinesia o hipoquinesia del miembro
superior
Arteria cerebral media
o Sd. del hemisferio
dominante completo
Hemiplejia facio-braquio-crural contralateral,
homoanestesia de las reas afectadas, apraxia
homolateral, afasia completa, hemianopsia
homnima y desviacin conjugada de la
cabeza y los ojos hacia el lado de la lesin
Tabla III. Clnica ACV isqumico establecido en territorio vertebrobasilar
TIPO ORIGEN SNDROME CLNICA
ACV ISQUMICO
ESTABLECIDO
TERRITORIO
VERTEBROBASILAR
Sndrome del robo de
la subclavia
Sndrome de la arteria
cerebral posterior
Combina alteraciones visuales
contralaterales, alteracin hemisensorial
contralateral y en ocasiones,
dependiendo del tamao del infarto, leve
defecto motor
Sndrome de la
arteria cerebelosa
posteroinferior o de
Wallenberg
Ataxia cerebelosa, defecto sensorial
facial, sndrome de Horner ispilaterales
y alteracin espinotalmica de la
sensibilidad contralateral, adems de
nistagmo, disfagia, disartria, nuseas,
vmitos, hipo y preservacin motora
Sndromes talmicos Alteracin transitoria de la conciencia,
alteraciones cognitivas como afasia,
negligencia, apata y amnesia, limitacin
de la mirada vertical superior y
movimientos anormales como ataxia,
temblor, distona y corea
Sndromes del tronco
cerebral
Afectacin ipsilateral de pares craneales,
hemiparesia contralateral, nistagmo y
alteracin de la conciencia
Accidente cerebrovascular (ACV) 33
CLNICA
La clnica vara segn el origen, y podemos dividirla en las
siguientes categoras:
1. ACV de tipo isqumico: podemos subdividirlo, se-
gn la duracin, en accidente isqumico transitorio
(AIT) (tabla I) cuando la duracin es menor a 24 ho-
ras, y accidente isqumico establecido (tablas II y III)
cuando su duracin es mayor. A su vez, ste se con-
sidera progresivo o en evolucin cuando el cuadro
empeora durante las horas iniciales, y reversible si en
un plazo inferior a las tres semanas no deja secuelas
o son mnimas. Los AIT pueden ser de localizacin
carotidea (retiniano con amaurosis fugaz o hemisfri-
co con hemiparesia y hemianestesia, de menos de 15
minutos de duracin) o vertebrobasilar (vrtigo, ata-
xia, diplopia, hemianopsia y otros sntomas de menor
duracin).
2. Hemorragia cerebral intraparenquimatosa o he-
matoma cerebral: no es posible diferenciar clnica-
mente el ACV isqumico del hemorrgico. En ambos
casos existe un cuadro brusco de alteracin neurol-
gica de carcter focal. No obstante, es caracterstica
del hemorrgico la presencia de cefalea, vmitos y
alteracin del nivel de conciencia desde el inicio del
cuadro, lo cual es infrecuente en el isqumico.
3. HSA: causa el 10% de muertes en el embarazo y par-
to. La mayor parte de las veces se debe a rotura de
aneurismas saculados (75%) o de malformaciones ar-
teriovenosas (25%). Las manifestaciones clnicas son
muy variables y dependen tanto de la etiologa como
del volumen de sangre que alcanza el espacio arac-
noides y de la localizacin de la hemorragia. El snto-
ma ms comn es una cefalea muy intensa asociada a
nuseas y vmitos, y si la hemorragia es importante,
alteracin del nivel de conciencia y otras alteracio-
nes derivadas de la hipertensin intracraneal sbita
y de la irritacin cerebral que la sangre produce en el
espacio subaracnoideo (obnubilacin, convulsiones y
coma)
(4,5,6)
.
DIAGNSTICO
Tanto el diagnstico como el tratamiento de los ACV en
la mujer gestante son similares a los empleados en la po-
blacin general.
En primer lugar, habr que realizar una historia cl-
nica con buena anamnesis y una exploracin neurolgica
completa.
Para obtener un diagnstico, es esencial la realiza-
cin de un estudio de imagen cerebral que permitir clasi-
carlos en isqumicos o hemorrgicos. Existen diferentes
estudios que pueden emplearse en el embarazo y puerpe-
rio tales como la ecografa Doppler, TAC, RNM, angiore-
sonancia, angiografa, ecocardiografa y puncin lumbar.
El TAC (Figura 2) es el mtodo preferido por su ca-
pacidad para detectar hemorragias agudas. Es una prueba
accesible y vlida durante la gestacin. Se realiza en me-
nor tiempo que la RNM y es menos costoso. Es mejor en la
deteccin de lesiones y sangrado agudo. Bajo proteccin
abdominal, y dado el nivel de radiacin fetal, no est con-
traindicado durante el embarazo. A pesar de esto, el TAC
tambin tiene desventajas. La primera es la incapacidad
de denir la extensin completa de un infarto despus de
7 das, sin embargo los cambios iniciales son visibles en
tan slo 4 horas. La anatoma cerebral puede ser difcil de
evaluar por artefacto del hueso. Los contrastes, tanto con
Figura 2
34 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
yodo como con gadolinio, estn contraindicados durante
el embarazo
(1,3)
.
La RNM (Figura 3) y la angioresonancia, son nor-
malmente el segundo paso en el diagnstico. Ambas re-
quieren un mayor tiempo de realizacin y personal espe-
cializado; sin embargo, eliminan la necesidad de realizar
una angiografa cerebral para la obtencin de un diagns-
tico. La RNM tiene muchas ventajas frente al TAC. La
primera es que llega a ser incluso ms rpida en la detec-
cin del sangrado, detectando un sangrado de 45 minutos
de evolucin, frente a las 4 horas desde el inicio del san-
grado de deteccin del TAC. La RNM no parece estar re-
lacionada con riesgo fetal, por lo que al igual que el TAC
es una tcnica segura en el embarazo
(1,3)
.
La puncin lumbar es la prueba gold standard para
el diagnstico de HSA. Se debe realizar si existe sospecha
clnica de HSA y TAC normal o dudoso
(3)
.
A continuacin se muestran los hallazgos en las
pruebas de imagen segn cada patologa
(1)
:
Preeclampsia/eclampsia: edema cortical y hemorra-
gia, aumento multifocal de la seal en T2.
Trombosis venosa central: signo delta vaco en el
TAC.
Angiopata postparto: reas multifocales de infarto
en fosa posterior o en zonas limtrofes (zona medial
del lbulo occipital y cisura calcarina). La RNM
muestra amplias reas de hipoperfusin bordeando
zonas infartadas. Los vasos se visualizan arrosariados
(cuentas de rosario) por la alternancia de zonas de
dilatacin y vasoconstriccin.
Encefalopata hipertensiva: edema cortical, lesiones
en lbulo occipital en sustancia blanca subcortical
(se observan hipodensos en el TAC; hiperintensos
en T2 en la RNM).
Otros estudios de imagen tiles ante la sospecha de
patologa de origen cardaco o carotdeo son la ecocardio-
grafa y el Doppler carotideo
(3)
.
Figura 3
Figura 4
La angiografa (Figura 4) es la tcnica por excelencia
para el diagnstico de enfermedad cerebrovascular, aun-
que es extremadamente invasiva.
Los niveles de radiacin sobre el feto cuando se rea-
liza un TAC, una angiografa o una placa de trax, son
aproximadamente de 50, 10 y 1 mrad, respectivamente.
Estos niveles se consideran seguros. No hay evidencia
cientca de malformaciones, disfuncin intelectual, res-
triccin del crecimiento o aborto cuando los niveles de
radiacin ionizante son inferiores a 5000 mrad
(3)
.
Accidente cerebrovascular (ACV) 35
Como ampliacin diagnstica podemos ayudarnos
del electrocardiograma, analtica sangunea completa con
hematimetra, coagulacin, perl metablico, perl lip-
dico, frotis de sangre perifrica, presencia de txicos en
orina, serologa VIH y slis, estudio de trombolias y an-
ticuerpos antinucleares (ANA).
TRATAMIENTO
El tratamiento de los accidentes cerebrovasculares duran-
te la gestacin depende de la etiologa y del subtipo.
En general, el tratamiento debe basarse en cuatro
principios bsicos: proteccin del tejido cerebral sano y
recuperable, prevencin de complicaciones mayores, con-
trol de factores siolgicos tales como la tensin arterial y
facilitar la rehabilitacin fsica.
Una vez realizado el diagnstico, el manejo debe ser
llevado a cabo por un equipo multidisciplinar compuesto
por un obstetra, un anestesilogo, un neurlogo y un neu-
rocirujano. La ciruga y la medicacin no estn contrain-
dicadas en el embarazo.
Las medidas de soporte bsicas estn enfocadas a
mantener la estabilidad de la paciente. Se mantendr un
reposo en cama, analgesia adecuada y medidas para evitar
el estreimiento. Se llevar a cabo un riguroso control de
la tensin arterial, no debindose reducir de forma brus-
ca ya que esto puede exacerbar la isquemia subyacente
y, slo en situaciones extremas (tensin arterial sistlica
mayor de 220 mmHg), se deben tomar medidas para dis-
minuirla de forma gradual
(5)
. Se debe mantener el volu-
men intravascular con sueroterapia isotnica. Para evitar
posibles complicaciones, como es el caso de las convul-
siones, se administrar un correcto tratamiento anticon-
vulsivante (en la mujer gestante es de utilidad el uso de
sulfato de magnesio, no slo como anticonvulsivante sino
tambin como neuroprotector fetal). Debemos tener en
cuenta tambin el control del bienestar fetal, por lo que
se realizarn registros cardiotocogrcos seriados cada 12
horas y controles ecogrcos cada 48 horas.
Dependiendo de la causa:
La anticoagulacin est recomendada en los acci-
dentes cerebrovasculares isqumicos y trombticos.
La Warfarina atraviesa la barrera placentaria, por lo
que se asocia a teratogenicidad en el primer trimestre
y complicaciones de sangrado en el tercer trimestre.
La Heparina no atraviesa la barrera placentaria, sien-
do el tratamiento de eleccin en las embarazadas y
se pasara a dicumarnicos en el puerperio. Adems,
se recomienda en aquellos procesos cardioemblicos,
sospecha de trombosis de la arteria basilar o en pre-
sencia de apopleja progresiva, pero en raras ocasio-
nes se ha asociado a complicaciones como hemorra-
gia, trombocitopenia, y osteoporosis
(3)
.
Si el mbolo es secundario a una oclusin arterial re-
ciente, puede aadirse aspirina a la heparina, aunque
este punto es motivo de controversia.
Si el mbolo proviene de una lesin vascular no este-
nosante, se utiliza slo aspirina.
La tromboendarterectoma carotdea sera de elec-
cin en aquellos casos con mbolo en la bifurcacin ca-
rotdea. Cuando se realiza en un plazo menor a 4 horas
desde el inicio de los sntomas puede permitir un reesta-
blecimineto completo del cuadro de hemiplejia.
Actitud obsttrica:
Aunque la viabilidad y madurez fetales son importantes,
la decisin de intervenir quirrgicamente debe basarse en
indicaciones neuroquirrgicas ms que obsttricas. Casi
todos los neurocirujanos preeren operar antes de las 48
horas de un episodio hemorrgico, aunque algunos pree-
ren retrasar el momento de la ciruga una dos semanas.
Si el feto es mayor de 32 semanas se debe valorar la nali-
zacin del embarazo mediante cesrea previa a la repara-
cin quirrgica del aneurisma o MAV.
Si el feto es menor de 32 semanas se consensuar con
otros especialistas (neurlogos, neurocirujanos) la actitud
a seguir, a la espera de alcanzar mayor edad gestacional y,
por tanto, madurez fetal.
Se debe realizar cesrea electiva o parto instrumental
con anestesia raqudea como ayuda al expulsivo en
caso de aneurisma o MAV conocida no tratada.
Se debe realizar cesrea urgente si se produce un
ACV durante el trabajo de parto.
36 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
Slo se debe admitir el parto vaginal cuando se ha-
ya realizado previamente la correccin quirrgica
del aneurisma o MAV. No existe consenso sobre el
tiempo adecuado para permitir un parto vaginal, sa-
bemos que el mayor riesgo de resangrado tras la re-
paracin quirrgica es en las primeras dos semanas,
por lo que aceptamos la posibilidad de parto vaginal
transcurrido este tiempo extremando los cuidados
y con informacin consensuada pormenorizada a la
paciente valorando la importancia del principio de
autonoma.
La estabilizacin fetal puede ocurrir durante la esta-
bilizacin materna (ver captulo muerte cerebral, altera-
ciones de la consciencia, cuidados de pacientes crticos).
Si el feto es menor de 34 semanas de gestacin deberemos
actuar segn los protocolos de cada centro hospitalario
para el manejo de fetos pretrmino (maduracin fetal,
neuroproteccin fetal, etc).
PRONSTICO
El pronstico va a depender de la causa y del dcit resi-
dual. Existe gran discrepancia entre los autores, situndo-
se la mortalidad materna entre 12-26%
(1,2,8)
.

Riesgo de recurrencia en prximas gestaciones
En la mayora de las mujeres que han sufrido un episodio
de ACV durante el embarazo, la probabilidad de recu-
rrencia durante la prxima gestacin o perodo puerperal
es inferior al 1%. Sin embargo, hay disparidad en los datos
y el riesgo en futuros embarazos vara en funcin de la
causa inicial del ACV
(1,3,7)
.
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Apendicitis y
colecistitis
C. lvarez-Palencia Rueda
R. Morales Cuevas
P. Chamocho Lloro
6
38 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
APENDICITIS AGUDA
INTRODUCCIN
La apendicitis aguda es el cuadro quirrgico ms frecuen-
te durante la gestacin. Su incidencia vara entre 0,06 y
0,1% de todas las gestaciones, siendo ms frecuente en el
2 trimestre, aunque la posibilidad de sufrir una apendici-
tis es menor en una mujer embarazada que en una mujer
no embarazada de su misma edad.
CLNICA
Las manifestaciones clnicas en las gestantes son similares
a las de la poblacin general, aunque existe ms riesgo
de ruptura durante la gestacin, sobre todo en el tercer
trimestre. Esto puede deberse a un mayor retraso en el
diagnstico y el tratamiento.
El dolor suele estar localizado en el cuadrante infe-
rior derecho y ste es el sntoma ms frecuente, por tan-
to siempre debemos sospechar una apendicitis en una
gestante con este tipo de dolor. Aunque la localizacin
del apndice migra unos centmetros con el crecimiento
uterino, el dolor se suele localizar prximo al punto de
McBurney en la mayora de las gestantes, independiente-
mente del momento de la gestacin. Las nuseas y los v-
mitos suelen tambin estar presentes en la mayora de las
gestantes. La ebre, en cambio, es menos comn que en la
poblacin general y segn los estudios puede no superar el
50% de las pacientes
(1,2)
.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial de la apendicitis aguda debe
realizarse con las distintas causas de dolor abdominal en
la poblacin general junto con las causas de dolor abdo-
APENDICITIS AGUDA
INTRODUCCIN
CLNICA
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
DIAGNSTICO
MANEJO Y TRATAMIENTO
TRATAMIENTO QUIRRGICO
COLECISTITIS
FISIOPATOLOGA
CLNICA
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
BIBLIOGRAFA
minal tpicas de las embarazadas, como el sndrome del
ligamento redondo, el trabajo de parto, el abruptio, el
embarazo ectpico y la rotura uterina. Estos 3 ltimos,
a diferencia de la apendicitis, suelen ir acompaados de
sangrado uterino. Adems, el abruptio, junto con la rotu-
ra uterina, presenta tambin alteraciones en la frecuencia
cardiaca fetal en la monitorizacin cardiotocogrca. La
preclampsia y el sndrome de HELLP tambin se asocian
con dolor abdominal, pero generalmente se localiza en el
cuadrante superior derecho o ms en el epigastrio.
El diagnstico de apendicitis aguda en una paciente
con trabajo de parto es muy dicultoso y requiere de una
sospecha importante, ya que el trabajo de parto puede ve-
nir acompaado, tambin, de dolor que tienda a latera-
lizarse hacia el costado derecho, ebre en el caso de que
exista una corioamnionitis, leucocitosis y vmitos
(1)
.
DIAGNSTICO
Debido a las particularidades de las pacientes embaraza-
das, el diagnstico de la apendicitis aguda es ms difcil y
se ve retrasado en muchas ocasiones:
La leucocitosis es un cambio fsiolgico que ocurre
en la mujer embarazada. As, el recuento de leucoci-
tos puede variar entre 6.000 y 16.000 clulas/mL en
el 1 y 2 trimestre, llegando a ser incluso de 20.000-
30.000 cl/mL en el trabajo de parto. Sin embar-
go, estudios realizados en gestantes con apendicitis
agudas demostraron una tasa de leucocitosis mayor
(16,400 cl/mL) que las gestantes sin apendicitis
aguda (14.000 cl/mL).
La indigestin, la irregularidad intestinal, las nuseas
y vmitos son sntomas tpicos de la gestacin nor-
mal y de la apendicitis aguda pero normalmente las
Apendicitis y colecistitis 39
nuseas y los vmitos de este cuadro suelen ir acom-
paados de dolor abdominal que normalmente no
suele ocurrir en la gestante sin apendicitis.
Los hallazgos peritoneales pueden ser menos llama-
tivos en las gestantes debido a que el tero grvido
empuja el peritoneo parietal lejos del apndice in-
amado. As, al no haber contacto entre el rea de
inamacin y el peritoneo, la respuesta muscular
suelen ser menor. Adems, el tero grvido impide
tambin el contacto entre el omento y el apndice
inamado.
Como vemos, el diagnstico de la apendicitis aguda
no es fcil en la mujer embarazada y esta dicultad suele
aumentar en el ltimo trimestre de la gestacin. As, las
gestantes en el primer trimestre normalmente son opera-
das cuando llevan alrededor de 24 horas de media con los
sntomas, mientras que hasta el 64% de las gestantes en
el tercer trimestre padecen estos sntomas hasta 48 horas
antes de ser intervenidas. Este retraso incrementa, como
hemos dicho, el riesgo de perforacin que se sita entre
un 25% y un 40%, y la formacin de abscesos. Estas com-
plicaciones, a su vez, aumentan el riesgo de aborto espon-
tneo, parto prematuro (5,1%) y morbilidad perinatal. La
mortalidad fetal (incluyendo abortos espontneos y mor-
talidad perinatal) puede incrementarse desde un 7-10%
hasta un 24% cuando ocurre una perforacin, as como
tambin se ve incrementada la mortalidad materna. Exis-
te por tanto una dicotoma difcil para el mdico entre la
realizacin de una intervencin quirrgica innecesaria a
una paciente embarazada y el riesgo de perforacin de una
apendicitis aguda.
La ecografa, la resonancia magntica nuclear y la
tomografa axial computerizada se muestran tiles para
ayudar al diagnstico de apendicitis aguda.
La ecografa es la primera prueba diagnstica a rea-
lizar en la sospecha de apendicitis aguda en la mujer em-
barazada, debido a su inocuidad, facilidad de realizacin,
ausencia de radiaciones ionizantes y a su valor predictivo
positivo cercano al 100%. La visualizacin de una estruc-
tura tubular ciega, no compresible en el cuadrante inferior
derecho con un dimetro mximo de 6 mm, es diagnsti-
ca. Si no se visualiza un apndice normal, la apendicitis
aguda no se puede descartar. La sensibilidad y especici-
dad de la prueba vara mucho segn los autores. As, para
Lim et al
(4)
la sensibilidad es del 100% y la especicidad
del 96%, mientras que para Yilmaz et al
(4)
la sensibilidad
no supera el 50%. En trminos generales, podemos decir
que la sensibilidad de la prueba es del 86% (95%IC 83-88)
y la especicidad del 81% (95% IC 78-84). La obesidad,
el apndice retrocecal y el tero grvido del 3 trimestre
disminuyen estos parmetros.
En caso de hallarnos ante una ecografa normal o no
concluyente y una sospecha rme de apendicitis aguda,
la RMN o el TAC nos pueden ayudar al diagnstico con
un alto grado de sensibilidad y especicidad (nivel de evi-
dencia 3a). Estudios observacionales
(1)
demuestran que la
RMN puede diagnosticar de forma precisa un cuadro de
apendicitis aguda en la mujer gestante. El mayor estudio
consta de 148 pacientes con sospecha de apendicitis aguda
a las que se les realiz una RMN. A 140 de ellas se les rea-
liz tambin una ecografa. El apndice fue visualizado en
130 pacientes, 14 de las 140 con apendicitis aguda y 116
de 134 sin apendicitis aguda. La sensibilidad, especicidad,
valor predictivo positivo y valor predictivo negativo fue de
100%, 93%, 61% y 100% respectivamente. Un metanlisis
de 6 estudios
(1)
(incluyendo el anterior) evaluando el uso
de RMN en la sospecha de apendicitis aguda en gestantes,
concluy que la sensibilidad fue del 91% (IC 95% 54-99),
la especicidad del 98% (IC 95% 87-99), el valor predic-
tivo positivo del 86% y el valor predictivo negativo del
99%. La RMN parece, por tanto, una muy buena prueba
diagnstica para excluir un cuadro de apendicitis aguda en
gestantes con alta sospecha de ella y con un examen eco-
grco no concluyente. Generalmente no se administra ga-
dolinio para as diminuir al mximo los riesgos fetales, pero
puede ser administrado en caso de necesidad. La RMN, sin
embargo, no se encuentra exenta de riesgo puesto que no
se saben los efectos biolgicos que pueden tener sobre el
feto los cambios en los campos magnticos asociados a esta
prueba, los efectos del calor de los pulsos de radiofrecuen-
cia y el ruido acstico que genera el aparato de resonancia.
As, la FDA norteamericana ha expresado que las RMN
deben realizarse con precaucin en la mujer embarazada y
que no hay evidencias que concluyan la seguridad de dicha
prueba. Sin embargo, los estudios clnicos que han evalua-
do la seguridad de dicha prueba durante el embarazo no
han comunicado ningn efecto adverso.
40 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
La tomografa axial computerizada (TAC) puede
tambin ser til en el diagnstico cuando la ecografa no
es concluyente
(1,2)
. El hallazgo ms frecuente es la apari-
cin de una inamacin a nivel de la fosa ilaca derecha,
una estructura tubular alargada y/o apendicolitos. La ex-
periencia inicial del TAC para el diagnstico de apendici-
tis aguda parece prometedora pero los datos todava son
limitados debido a la serie tan pequea de casos existente.
Modicaciones en el protocolo del TAC pueden dismi-
nuir la exposicin fetal a radiacin a menos de 3 mGy,
dosis inferior a la necesaria para producir efectos adversos
en el feto (30 mGy para aumentar el riesgo de carcinog-
nesis y 50 mGy para la aparicin de defectos estructura-
les). El protocolo estndar de TAC con administracin
oral e intravenosa de contraste puede ser utilizado tam-
bin, pero aumenta la exposicin fetal a radiaciones a un
20-40 mGy. Se recomienda el uso de TAC en caso de que
exista una sospecha importante de apendicitis aguda y
el examen ecogrco y la RMN no sean concluyentes, o
bien no sea posible realizar una RMN al no disponer de
ella. La sensibilidad de este procedimiento es del 94% (IC
95% 91-95), especicidad del 95% (IC 95% 93-96), valor
predictivo positivo 86,7% (IC 95% 82,1-90,1), valor pre-
dictivo negativo del 99,1% (IC 95% 98,2-99,3)
(1,4,5, 6),
.
MANEJO Y TRATAMIENTO
La decisin de realizar una intervencin quirrgica debe
basarse en la clnica sugestiva de apendicitis aguda, la ex-
ploracin fsica y los resultados de las pruebas diagns-
ticas. Como hemos dicho anteriormente, las pruebas de
laboratorio no son concluyentes debido a la leucocitosis
siolgica de la embarazada. El hecho de retrasar la inter-
vencin aumenta mucho el riesgo de perforacin, y con
l, el aumento de la morbimortalidad fetal y la aparicin
de peritonitis o abscesos peritoneales. Por todo ello, el n-
dice de laparotomas en blanco se encuentra aumentado
(20-35%), aunque el uso cada vez ms generalizado de la
RMN y del TAC pueden ayudar a disminuir este ndice.
La morbilidad materna tras una apendicectoma es
baja y similar a la de la paciente no embarazada, salvo en
los casos en los que hay una perforacin apendicular. En
cambio, las complicaciones obsttricas s se encuentran
aumentadas: el riesgo de aborto espontneo en la pacien-
te intervenida de apendicitis en el primer trimestre puede
llegar hasta el 33%, y hasta un 14% de las operadas en el
segundo trimestre dan a luz de forma prematura. En las
pacientes operadas en el tercer trimestre no se ha visto un
aumento de las complicaciones obsttricas.
Generalmente, no se suele realizar la cesrea en la
misma intervencin quirrgica de apendicectoma. El
riesgo de dehiscencia de la cicatriz durante el parto o la
cesrea no aumenta si la fascia ha sido aproximada co-
rrectamente.
El pronstico de la gestacin en estas pacientes inter-
venidas es normalmente bueno.
En caso de ocurrir una perforacin apendicular el
manejo depender del tipo de perforacin. En las perfo-
raciones libres, existe un riesgo de diseminacin intra-
peritoneal del pus y de material fecaloideo, por lo que es
necesaria la realizacin de una laparotoma urgente con
apendicetoma, irrigacin abundante y drenaje de la ca-
vidad peritoneal. Generalmente, estas pacientes suelen
tener una sensacin de enfermedad importante o pueden
estar incluso spticas. El riesgo de parto prematuro y de
prdida fetal se incrementa.
En caso de tratarse de una perforacin contenida, o
bien en caso de no existir perforacin, se puede intentar
un manejo expectante con tratamiento mdico. Esta op-
cin, realizada en pacientes no obsttricas, no tiene an
suciente evidencia en gestantes. Estos pacientes, escasos
y muy seleccionados, fueron tratados con antibiticos de
amplio espectro como la ampicilina, gentamicina y clin-
damicina, sueroterapia intravenosa y reposo intestinal. En
estos casos, no se administraron glucocorticoides para la
maduracin pulmonar fetal ni tocolticos, con el n de no
enmascarar un parto prematuro en caso de que la infec-
cin se haya convertido tambin en intramnitica
(1,2,3)
.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Cuando el diagnstico de apendicitis es claro, se reco-
mienda realizar la incisin en el punto de McBurney, o
bien en la zona de mayor dolor. Cuando ste es menos
cierto, se recomienda realizar una incisin infraumbilical
media con el n de tener mayor visin de la cavidad y
Apendicitis y colecistitis 41
descartar otros procesos que pudieran semejar una apen-
dicitis. Adems, esta incisin es vlida en caso de tener
que realizar tambin una cesrea de urgencia.
Existen an pocos estudios respecto al uso de la la-
paroscopia en las pacientes embarazadas con apendici-
tis aguda, aunque stos
(1,9,10,11,12)
concluyen que dicha
va puede ser utilizada en todos los trimestres con pocas
complicaciones. Algunos, sin embargo
(1)
, s observan un
mayor ndice de prdidas fetales en la apendicectoma
por laparoscopia respecto a la laparotoma, aunque estos
estudios son con pocos pacientes y siempre con series re-
trospectivas. Otros, en cambio, recomiendan realizar una
laparoscopia
(1,9,10,11,12),
puesto que ofrece una serie de
ventajas como son la disminucin del tiempo de hospita-
lizacin junto con un menor requerimiento de analgesia
postoperatoria y un retorno a la dieta habitual ms precoz.
Adems, el abordaje mnimamente invasivo en la gestante
permite disminuir la exposicin fetal a frmacos anestsi-
cos y disminuye el riesgo de fenmenos tromboemblicos.
En cuanto a los efectos adversos de esta tcnica, derivan
de los efectos del neumoperitoneo en la siologa fetal y
la posibilidad de daar el tero grvido durante la ciru-
ga. Con el n de evitar esta complicacin, se recomienda
realizar la introduccin de los trcares mediante visin
directa con la tcnica de Hasson. El neumoperitoneo de
CO2 da lugar a diversas alteraciones que, tericamente,
podran afectar al bienestar fetal. Sin embargo, aunque
est documentado que el aumento de la presin intrab-
dominal y la acidosis derivada de la absorcin peritoneal
de CO2 producen alteraciones en la siologa fetal, no se
ha demostrado que tengan efectos signicativos sobre el
recin nacido siempre que su presin y duracin se en-
cuentren limitadas. El control de la acidosis materna es
un parmetro que permite minimizar la acidosis fetal. Para
su monitorizacin, la SAGES (Sociedad Americana de
Cirujanos Gastrointestinales y Endoscpicos) recomienda
la realizacin de determinaciones seriadas de la presin
de CO2 durante el perodo que dure el neumoperitoneo,
que debe tener unos valores entre 30 y 40 mmHg. Se re-
comienda tambin la disminucin al mnimo posible de
la presin (10-12 mmHg) y la duracin del neumoperi-
toneo. No se ha establecido una edad gestacional lmite
para la realizacin de una apendicectoma laparoscpica,
aunque su dicultad aumenta con el volumen uterino y
se ha sugerido la semana 28 como el lmite para utilizar
este abordaje. El embarazo, junto con el neumoperitoneo,
puede incrementar el riesgo de trombosis venosa profun-
da por lo que es imprescindible la compresin elstica de
los miembros y la administracin de heparina de bajo peso
molecular.
Un punto sobre el qu llamar la atencin es la ab-
sorcin a travs del peritoneo de monxido de carbono
(CO) producido como consecuencia de la utilizacin de
energa monopolar. El CO absorbido da lugar a carboxi-
hemoglobina y la metahemoglobina que compiten con la
hemoglobina en la captacin y transporte de oxgeno. Es-
te hecho, al menos en teora, podra reducir el aporte de
oxgeno al feto, recomendndose la evacuacin constante
del humo resultante de la fulguracin tisular. La utiliza-
cin de bistur harmnico es muy ecaz en la tcnica de la
apendicectoma, produciendo vapor exento de gases po-
tencialmente absorbibles por el peritoneo.
No es necesaria la monitorizacin fetal constante du-
rante la laparoscopia pero s lo es antes y despus de la
misma.
La decisin de realizar una laparoscopia depender
siempre de la experiencia del cirujano, as como de facto-
res clnicos como el tamao del tero. Se pueden realizar
algunas modicaciones en la mujer embarazada para as
diminuir los riesgos, como pueden ser: colocar a la pacien-
te con un decbito lateral izquierdo leve, no utilizar nin-
gn instrumento a nivel cervical, entrada de los trcares
bajo visualizacin directa y limitar la presin intrabdomi-
nal a menos de 12mmHg
(1,8,9,10,11)
.
COLECISTITIS
FISIOPATOLOGA
La colecistitis aguda afecta a un 15-20% de la poblacin
general con clculos biliares que a su vez estn descritos
en el 20% de las pacientes de 40 aos. Factores epidemio-
lgicos como la raza (ms frecuente en raza caucsica que
en negras o asiticas), el peso, la dieta, la actividad fsica,
los lpidos sricos y la predisposicin gentica, inuyen en
su aparicin. La prevalencia es mayor en mujeres que en
hombres y los niveles altos de estrgenos y progesterona se
han postulado como causantes, en la siopatologa, de los
42 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
clculos biliares. Los estrgenos aumentan la secrecin de
colesterol mientras que la progesterona reduce la secrecin
de cidos biliares y el cambio en la produccin de bilis ms
rica en cidos insolubles favorece la formacin de clculos.
La progesterona, adems, enlentece el vaciamiento de la
vescula biliar y empeora la acumulacin de secrecin biliar
al disminuir la actividad muscular de sus paredes. Fisiopa-
tolgicamente, el bloqueo del conducto cstico por clculos
o barro biliar provoca una irritacin de la vescula biliar res-
ponsable de ms del 90% de los casos de colecistitis aguda.
El proceso inamatorio resultante libera prostaglandinas
y citoquinas inamatorias que pueden ir acompaadas de
grmenes aerobios y anaerobios.
Durante el embarazo, la presencia de clculos bilia-
res se describe en 1-3% de las pacientes y ste se ha visto
implicado en la formacin de barro biliar as como en la
aparicin de una contractibilidad alterada de la vescu-
la. El barro biliar, precursor de la formacin de clculos
biliares, es visible mediante ecografa en el 30% de las
embarazadas con una proporcin similar en el puerperio.
Se ha observado ecogrcamente, en el inicio ya del em-
barazo, una expansin siolgica de la vescula, as como
una acumulacin de clculos, detritus y bilis. La obesidad
y, particularmente, un ndice de masa corporal aumenta-
do antes del embarazo, son factores epidemiolgicos muy
relacionados con el desarrollo de clculos biliares.
A pesar de la mayor formacin de clculos biliares y
barro biliar durante el embarazo, la colecistitis aguda no
es ms frecuente en el embarazo, de hecho ocurre aproxi-
madamente en un 0,1% de las mujeres embarazadas
(2)
.
CLNICA
La clnica de la colecistitis aguda es la misma en la mu-
jer embarazada que en la poblacin general. Es caracte-
rstico el dolor en el anco derecho de tipo clico, sobre
todo tras la ingestin de alimentos grasos, resultado de la
contraccin de la vescula y del aumento de la presin y
expansin de la misma que se puede irradiar a la escpula
y al hombro derecho. Son tambin frecuentes la anorexia,
las nuseas, los vmitos y la hinchazn abdominal, aun-
que hasta un 50% de los pacientes puede presentar clcu-
los biliares y estar asintomticos. El problema es que estos
sntomas son inespeccos y tambin frecuentes en la ges-
tante debido al embarazo en s, por lo que en ocasiones no
es fcil hacer el diagnstico. A la exploracin es caracte-
rstico el signo de Murphy positivo, pero a veces puede no
estar presente segn lo avanzado de la edad gestacional.
La entrada de los clculos al conducto biliar comn
y al duodeno puede producir colangitis ascendente y pan-
creatitis, que son consideradas emergencias vitales. Si no
se trata la colecistitis, la complicacin ms frecuente es la
colecistitis gangrenosa. Otras complicaciones incluyen la
formacin de abscesos o fstulas, la perforacin y la apari-
cin de leo o colecistitis ensematosa.
Generalmente, la morbilidad materna es baja y es si-
milar a la de la poblacin general
(2)
.
DIAGNSTICO
La utilizacin de pruebas de imagen puede ser til para
identicar la presencia de clculos y barro biliar en pa-
cientes sintomticas, siendo la ecografa el gold standar
al tratase de una prueba no invasiva, que no provoca ra-
diacin y cuya sensibilidad es del 95-98%. Los hallazgos
ecogrcos sugestivos de una colecistitis aguda son los
mismos en la gestante que en la poblacin general e in-
cluyen la aparicin de un engrosamiento de la pared de la
vescula de entre 3 y 5 mms, la presencia de lquido libre
perivesicular, la identicacin de clculos en su interior y
el signo de Murphy ecogrco (aumento de la sensibili-
dad cuando se coloca el transductor ecogrco a nivel de
la vescula). La ecografa puede no visualizar los clculos
muy pequeos o aquellos que estn presentes en el siste-
ma ductal, por lo que en estos casos puede ser til la reali-
zacin de una colangiopancreatografa retrgrada endos-
cpica (CPRE). sta, puede ir acompaada tambin de
una esnterotoma para tratar la pancreatitis y prevenir la
obstruccin del conducto biliar comn por los clculos. El
riesgo terico de exposicin a radiacin por parte del feto
(aproximadamente 310 mrad) no es signicativo ms all
del primer trimestre.
El diagnstico diferencial en una gestante con enfer-
medad biliar debe hacerse con la apendicitis, pancreatitis,
lcera pptica, pielonefritis, sndrome de HELLP, hgado
graso agudo y hepatitis. En la analtica de sangre se de-
Apendicitis y colecistitis 43
be incluir un hemograma, coagulacin, bioqumica con
GOT, GPT, bilirrubina total, fosfatasa alcalina, amilasa
srica y niveles de lipasa para excluir una pancreatitis
(2)
.
TRATAMIENTO
Las pacientes en las que se sospeche una colecistitis aguda
o un clico biliar deben quedar ingresadas en un hospital.
El tratamiento conservador puede ser una opcin, sobre
todo al inicio, con el n de evitar la realizacin de una ci-
ruga en una gestante. La terapia conservadora, incluyen-
do hidratacin intravenosa, analgesia opioide y ayunas, es
la indicada en pacientes con escasos sntomas o bien con
un hallazgo casual de clculos biliares. Se recomienda el
uso de antibiticos de amplio espectro en pacientes con
sntomas sistmicos y en aquellas en las que no ha habido
mejora con tratamiento inicial tras 12-24 horas. Se ha
propuesto el uso de antinamatorios no esteroideos para
bloquear la liberacin de prostaglandinas y enlentecer la
progresin de la enfermedad. Dietrich et al demostraron
la seguridad y la posibilidad de regresin de la colecisti-
tis aguda con el uso de indometacina a bajas dosis y en
un perodo de tiempo corto en el 2 trimestre. sta, sin
embargo, no se debe usar por encima de las 32 semanas
debido al riesgo de oligoamnios y de cierre prematuro del
ductus arterioso. El cido ursodesoxiclico puede ser til
en estos casos ya que puede disolver los clculos biliares
cambiando la composicin de la bilis y, de hecho, es una
opcin en las pacientes no gestantes. Aunque se usa ha-
bitualmente en caso de colestasis intraheptica, su segu-
ridad y ecacia para el tratamiento de los clculos biliares
durante el embarazo todava no han sido establecidas, por
lo que su uso se encuentra limitado.
Existen pocos datos respecto a la morbimortalidad
fetal en caso de colecistitis. Algunos estudios
(12)
mues-
tran un mayor riesgo de muerte fetal (7%) en caso de tra-
tamiento conservador respecto al riesgo existente en caso
de colecistectoma laparoscpica (2,2%); sin embargo, el
riesgo de parto pretrmino s que est incrementado en
caso de tratamiento quirrgico (6%) respecto al manejo
conservador (3,5%).
En aquellas pacientes con un alto riesgo quirrgico
se puede realizar un drenaje percutneo transheptico bi-
liar. Este procedimiento consigue una adecuada descom-
presin de la vescula y es temporalmente efectivo en el
tratamiento de la colecistitis calculosa. Consiste en la in-
troduccin de un tubo de drenaje con control ecogrco
en la vescula biliar a travs del hgado. Generalmente, se
debe mantener el drenaje un mnimo de 2 semanas. Los
mayores inconvenientes de este procedimiento son el po-
sible dao del conducto biliar, la salida de contenido biliar
a la cavidad abdominal y la aparicin de abscesos. Este
tratamiento parece prometedor pero an no se dispone
de datos sucientes para recomendarlo de rutina. Adems
debe ser reservado en pacientes con colecistitis sin clcu-
los biliares.
En caso de que exista una coledocolitiasis o clcu-
los pancreticos como responsables de una colecistitis, se
puede realizar una visualizacin de todo el tracto biliar
mediante la CPRE que, al asociarse con una esnteroto-
ma, puede extraer el clculo y as solucionar el problema.
La exposicin a radiacin es, como hemos dicho, peque-
a, alrededor de 18-310 rad siendo esto ms importante
en el primer trimestre. Algunos endoscopistas han conse-
guido realizar el procedimiento sin uoroscopia, lo cual
disminuye el riesgo de radiacin. La mortalidad y morbili-
dad, tanto materna como fetal, de este procedimiento es
muy baja.
Se debe considerar siempre el tratamiento quirrgico
en aquellas pacientes con signos de sepsis, leo o perfora-
cin. Algunos autores abogan ms por realizar un trata-
miento quirrgico precoz puesto que as se ha observado
que se reduce el riesgo de parto pretrmino, el riesgo de
complicaciones, la estancia hospitalaria y el uso de me-
dicamentos. As, aunque en un principio se consideraba
mejor demorar la intervencin quirrgica al segundo tri-
mestre en caso de colecistitis aguda, al primer trimestre y
al puerperio en caso de que apareciera en el 3 trimestre,
hoy en da se considera que es mejor realizar la interven-
cin quirrgica en el momento del diagnstico. Investi-
gadores de San Francisco, Estados Unidos, concluyeron
que el mejor tratamiento en caso de colecistitis aguda es
la realizacin de una colecistectoma laparoscpica, sobre
todo en el primer y segundo trimestre de gestacin, y ms
an en pacientes con antecedentes de clicos biliares an-
tes de la gestacin. La va laparoscpica ha demostrado
ser segura en pacientes embarazadas, adems de disminuir
44 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
la estancia hospitalaria, la necesidad de analgesia y permi-
tir la deambulacin precoz.
Las complicaciones y consideraciones a tener en
cuenta en caso de realizar una laparoscopia se encuentran
explicadas en el apartado de tratamiento quirrgico de la
apendicitis aguda
(12,13)
.

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Cerclaje de
emergencia
A. I. Guzmn Len
C. lvarez Palencia Rueda
M. Gmez Castellano
7
46 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
INTRODUCCIN
La incompetencia cervical se dene como la incapacidad
del crvix uterino para mantener el producto de la gesta-
cin y se caracteriza por una dilatacin cervical progresi-
va, y con frecuencia no dolorosa, que conduce a prdidas
gestacionales repetidas generalmente durante el segundo
trimestre (abortos tardos y partos pretrminos). Es una
denicin clnica, ya que hasta hoy no existe ninguna
prueba diagnstica de deteccin o conrmacin de sta
condicin. Est asociada a una importante morbimorta-
lidad neonatal: prolapso de membranas en la vagina, co-
rioamnionitis, rotura prematura de membranas, amenaza
de parto pretrmino y prdida fetal.
El cerclaje cervical es una intervencin quirrgica
que consiste en colocar una sutura en el crvix uterino
para impedir su dilatacin y/o reducir sta, con objeto de
llevar el embarazo hasta una edad gestacional viable.
Tiene sus indicaciones en la prolaxis y el tratamien-
to de la incompetencia cervical.
1) TIPOS
Clsicamente existen dos tipos de cerclaje:
a) Cerclaje electivo o profilctico:
Se realiza en aquellas pacientes con historia documentada
y caracterstica de insuciencia cervical. Normalmente se
realiza entre las semanas 12-16 de gestacin. Ha demos-
trado tener ecacia en pacientes con tres o ms prdidas
fetales durante el segundo o inicios del tercer trimestre,
en el contexto de cuadros clnicos compatibles con in-
INTRODUCCIN
1) TIPOS
a) Cerclaje electivo o prolctico
b) Cerclaje teraputico
2) INDICACIN
3) CONTRAINDICACIONES
4) PROCEDIMIENTO
5) TCNICA
6) CUIDADOS POSTOPERATORIOS
7) RETIRADA DEL CERCLAJE
8) COMPLICACIONES
9) RESULTADOS
10) REAS DE CONTROVERSIA
BIBLIOGRAFA
suciencia cervical. Aunque no existe evidencia, se de-
be indicar en pacientes con dos prdidas fetales durante
el segundo o inicios del tercer trimestre documentadas;
tambin debe considerarse en pacientes que presenten
una prdida fetal, en el mismo rango de tiempo de gesta-
cin, despus de una conizacin cervical.
b) Cerclaje teraputico:
Est indicado en pacientes con riesgo potencial de parto
pretrmino:
b.1) Pacientes con historia de una o dos prdidas fetales
con evidencia de otras causas de parto prematuro en
las que se demuestre, durante el seguimiento obst-
trico, un acortamiento progresivo de la longitud cer-
vical (< 25mm) de manera persistente antes de la se-
mana 26. Es controvertido si en este caso el cerclaje
debe ser utilizado como primera lnea de actuacin.
No estara indicado en mujeres con crvix corto y sin
historia de parto pretrmino en la gestacin anterior.

b.2) Cerclaje de emergencia, que est indicado por la ex-
ploracin fsica, en pacientes con dilatacin cervical
y en las que se observan membranas ovulares a travs
del oricio cervical externo o en la vagina, hasta la
semana 27 de gestacin.
2) INDICACIN
Como se ha dicho anteriormente, este tipo de cerclaje es-
t indicado por la exploracin fsica y es independiente de
sus antecedentes obsttricos.
Cerclaje de emergencia 47
Esta intervencin de rescate es tpica del segundo
trimestre. El lmite inferior de la edad gestacional para la
realizacin del procedimiento no est bien denido; en
cuanto al lmite superior, parece estar en torno a la sema-
na 27.
3) CONTRAINDICACIONES
Anomalas fetales incompatibles con la vida.
Corioamnionitis.
Hemorragia activa.
Amenaza de parto prematuro activo.
Rotura prematura de membranas.
Muerte fetal.
4) PROCEDIMIENTO
Antes de indicar este tipo de cerclaje, se requiere un pe-
rodo de observacin de 12-24 horas (incluso, algunos
autores recomiendan esperar hasta 72 horas) para excluir
cualquier condicin que contraindique la tcnica.
Evaluacin fetal: en primer lugar, comprobar la vi-
talidad fetal. Se debe realizar un examen ecogrco
antes del procedimiento para determinar si existen
anomalas fetales estructurales identicables que
puedan afectar a la decisin de la paciente.
Valoracin ecogrfca de la longitud cervical.
Evaluacin de una posible infeccin: la aplicacin
inmediata del cerclaje en estas circunstancias no
ofrecera ningn benecio, ya que estas pacientes se
encuentran en una situacin de elevado riesgo de in-
feccin intramnitica, debido a la exposicin de las
membranas fetales a la ora vaginal. Se realizar, tan
pronto como sea posible, un hemograma sanguneo
y PCR, con controles seriados cada 12-24 horas; as
como cultivos vaginales, endocervicales, tincin de
Gram vaginal y urocultivo. Algunos autores reco-
miendan, adems, realizar una amniocentesis previa
al procedimiento y, si es posible, antes de iniciar un
tratamiento antibitico para descartar una corioam-
nionitis subclnica, ya que la incidencia de infeccin
intramnitica en estos casos es de hasta un 10%. Si
los test bioqumicos realizados son negativos (gluco-
sa normal, ausencia de leucocitos y de grmenes en
la tincin de Gram) se podr realizar el cerclaje de
emergencia. En caso de obtener diagnstico de in-
feccin intramnitica no se podr realizar el mismo.
Sin embargo, otros autores discuten esta medida, ya
que los test bioqumicos no presentan una alta sen-
sibilidad y valor predictivo para evaluar la infeccin
intramnitica, y en este contexto no estaran dis-
puestos a esperar los resultados del cultivo de lqui-
do amnitico. En caso de corioamnionitis clnica se
nalizara la gestacin bajo cobertura antibitica de
amplio espectro.
En gestantes con diagnstico de infeccin intram-
nitica subclnica (glucosa lquido amnitico < 5mg/dl +
tincin Gram con visualizacin de grmenes + leucocitos
en lquido amnitico: >50cl/mm
3
). Este caso es contra-
indicacin para realizar la tcnica y se debe adoptar una
actitud conservadora, instaurando antibioterapia de am-
plio espectro intravenosa y reposo hospitalario, sin reali-
zar tratamiento tocoltico. Se debe esperar al cultivo de
lquido amnitico y se individualizar la conducta a seguir
con cada gestante en funcin del germen aislado, su viru-
lencia, edad gestacional y estado clnico de la paciente.
Tambin es muy importante en estos casos descartar
una rotura prematura de membranas, una amenaza
de parto prematuro y un desprendimiento prematuro
de placenta.
Proflaxis con antibiticos: no existen datos que ava-
len su uso y, aunque se ha propuesto en este caso,
no existe consenso. El uso de antibiticos prolc-
ticos ha demostrado prolongar el intervalo hasta el
parto en caso de rotura prematura de membranas,
pero no hay ningn benecio comprobado cuando
las membranas estn intactas. Algunos expertos re-
comiendan administrar prolaxis con antibiticos
de amplio espectro (ampicilina 2 gramos 1 gramo
de cefazolina por va intravenosa) 30 minutos antes
48 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
de la ciruga, administrando una o ms dosis tras la
misma. Otros recomiendan iniciar terapia antibitica
de amplio espectro (ampicilina 1g/6h + gentamicina
80mg/8h intravenosos) hasta conocer el resultado
de los cultivos, que comenzar tan pronto como sea
posible. El objetivo de la terapia con antibiticos es
reducir la frecuencia de la infeccin materna y fetal,
y retrasar la aparicin de parto prematuro.
Toclisis: no existen estudios aleatorios que demues-
tren la utilidad del tratamiento tocoltico en estos
casos, en sentido de mejorar el resultado perinatal.
Es cierto que este procedimiento induce una eleva-
cin en los niveles de prostaglandinas que en teora
podran causar contracciones prematuras y que la in-
dometacina los disminuye. Se han propuesto varias
pautas por distintos autores: 100 mg por va rectal
30 minutos antes del procedimiento, pudiendo con-
tinuar las 24-48 horas siguientes con 25mg va oral
cada 6 horas; 100 mg por va rectal 6 horas antes de
la intervencin continuando con 100 mg cada 12 ho-
ras por va oral durante las siguientes 72 horas; 50 mg
cada 6 horas preoperatoriamente y continuar la mis-
ma pauta hasta 48 horas despus del cerclaje, entre
otros.
En cuanto al uso de otros tocolticos, se podran
aadir en funcin de la clnica habiendo descartado
previamente una infeccin intramnitica.
Se realizar administracin de corticoides para la
maduracin pulmonar fetal a partir de la semana 24.

5) TCNICA
Anestesia: tanto la anestesia regional como general
son aceptables.
Posicin de Trendelemburg.
Asepsia de vulva y vagina con solucin de clorhexi-
dina.
Colocacin de valvas anterior y posterior por parte
del ayudante.
Pinzamiento de labio cervical anterior y posterior por
el operador.
Reduccin de las membranas fetales por encima del
nivel del crvix antes de la realizacin del cerclaje:
las membranas prolapsadas deben ser reducidas a
la cavidad uterina antes del procedimiento, lo cual
implica un alto riesgo de rotura de membranas ia-
trognicas, por lo que evitar, en lo posible, su ma-
nipulacin. En primer lugar hay que observar si las
membranas se retraen espontneamente por accin
de la gravedad cuando colocamos a la paciente en
posicin de Trendelemburg. Si no es as, puede uti-
lizarse un relajante muscular (por ejemplo, la nitro-
glicerina 50 a 200 g por va intravenosa). Tambin
puede ayudar rellenar la vejiga materna a travs de
un catter urinario (comenzar con 250ml e ir au-
mentando hasta 500-800ml), a pesar de que tener la
vejiga llena tiende a reducir la exposicin del campo
operatorio.
Otra opcin es colocar una sutura de seda (00) alre-
dedor del oricio cervical externo y aplicar una traccin
suave en el cuello para ayudar a la reduccin.
Existen varios mtodos invasivos para la reduccin
de las membranas fetales, pero en denitiva todos con-
sisten en intentar reducirlas usando un dispositivo de
supercie lisa (dedo enguantado, un baln inable para
diseccin endoscpica, una sonda de Foley, etc.).
Algunos autores recomiendan la realizacin de una
amniocentesis con amniodrenaje de 220-340ml (actual-
mente se realiza en muchos centros amniocentesis previa
para descartar corioamnionitis subclnica), para ayudar a
reducir la presin intrauterina y facilitar la reentrada de
las membranas. Existen estudios retrospectivos en los que
se demuestra que la amniocentesis previa no contribuye a
modicar la tasa de parto prematuro.
Reduccin con catter de Foley: se procede a la co-
locacin de un catter de Foley 16-G, con un globo de
30ml, en el segmento uterino inferior, hinchando el ba-
ln de forma progresiva hasta que se aprecia, mediante
ecografa transabdominal, que las membranas regresan
por encima del oricio cervical interno. Entonces, en este
momento, se realiza el cerclaje con la mayor proximidad
posible del oricio cervical interno, anudando la sutura
de manera simultnea al vaciado del globo y la retirada
del catter de Foley.
Cerclaje de emergencia 49
En caso de que las membranas persistan prolapsadas
en el interior de la vagina, se rellena la vejiga materna con
500-800 ml de suero siolgico, bajo gua ecogrca. Si
con la replecin vesical se reducen las membranas, enton-
ces se aplica el catter de Foley en el interior del crvix,
hinchndose el baln. Luego, se permite que se vace la
vejiga para facilitar la aplicacin del cerclaje. Si con la
replecin vesical no se consigue la reduccin del prolapso
de las membranas, se puede realizar un amniodrenaje, tras
lo cual se procede a la insercin del catter de Foley para
mantener la bolsa reducida. En casos en los que la dilata-
cin es mayor de 4 cm, parece que es ms til usar balones
que adquieran un dimetro mayor que la sonda de Foley
(>5cm).

Tipo de cerclaje: en cuanto a la tcnica, Shirodkar o
McDonald, no hay estudios aleatorios pero s series
en las que parece que con la tcnica de Shirodkar
hay menos riesgo de bolsa rota por la tcnica en s y
menos riesgo de que falle el cerclaje. Se han descrito
modicaciones de esta tcnica para este n.
La evidencia del cerclaje transabdominal es muy li-
mitada en general, si se realizase como procedimiento de
emergencia existiran considerables riesgos de resultados
perinatales adversos.

6) CUIDADOS POSTOPERATORIOS
Con las mujeres que han necesitado un cerclaje de emer-
gencia se debe tener una actitud ms conservadora que
si ste se hubiese realizado de forma electiva. En las pri-
meras 48 horas postoperatorias se suele indicar el reposo
absoluto, volviendo gradualmente a una actividad mode-
rada (reposo relativo permitiendo la higiene personal a
partir del 2-3 da del cerclaje, inicio de deambulacin,
etc.). Se debe limitar la actividad fsica y sexual hasta que
se alcance una edad gestacional favorable, por lo general
32 a 34 semanas de gestacin, aunque no hay pruebas de
alta calidad que demuestren que sta medida mejore el
resultado.
La prolaxis antibitica y toclisis ya han sido expli-
cadas anteriormente.
El embarazo debe ser seguido en una unidad espe-
cializada.
7) RETIRADA DEL CERCLAJE
Si en algn momento apareciera clnica de corioamnioni-
tis, debe ser retirado y se debe nalizar la gestacin.
El cerclaje se retira de forma electiva a las 37 sema-
nas de gestacin o si aparece trabajo de parto prematuro
para evitar la laceracin cervical y/o rotura uterina.
8) COMPLICACIONES
La rotura prematura de membranas, en el intraoperatorio
o en el postoperatorio inmediato, se ha descrito hasta en
un 65% de estos procedimientos.
La frecuencia media de corioamnionitis tras el proce-
dimiento es del 25%.
En cuanto a si se debe colocar un nuevo cerclaje si
fracasa el primero, no existen datos, aunque hay que tener
en cuenta que, en general, en los casos electivos no se
recomienda.
Las mujeres que han sido sometidas a la colocacin
de un cerclaje presentan, con una mayor frecuencia, con-
tracciones uterinas, pero la presencia de irritabilidad ute-
rina no tiene un alto valor predictivo del riesgo de parto
prematuro.
Las distocias o traumatismos cervicales en el trabajo
de parto se dan en menos del 5%de los pacientes.
El sangrado excesivo, la sepsis materna y formacin
de fstulas son poco frecuentes.
9) RESULTADOS
El momento del cerclaje afecta los resultados. El cerclaje
de emergencia realizado en presencia de cambios cervi-
cales avanzados y membranas prolapsadas tiene el peor
pronstico.
En cuanto a la eleccin de colocar un cerclaje fren-
te a la actitud expectante, existen varios estudios y todos
han llegado a la conclusin de que el cerclaje de emer-
50 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
gencia es benecioso frente a la actitud expectante. Des-
tacan los resultados de Althuisius, que realiz un estudio
aleatorio (cerclaje vs. actitud expectante) e inform de
un aumento de la edad gestacional y mejora de la mor-
bilidad. Existe tambin un amplio estudio de Pereira que
informa de un aumento de la edad gestacional y mejora de
la morbimortalidad.
En cuanto a la amniocentesis previa, como se ha in-
dicado anteriormente, parece que no aumenta el riesgo de
rotura prematura de membranas.
10) REAS DE CONTROVERSIA
Rotura prematura de membranas: la eliminacin del
cerclaje puede hacer que se desencadene el parto;
sin embargo, la retencin del cuerpo extrao puede
aumentar el riesgo de morbilidad infecciosa. Existen
varios estudios observacionales que han abordado el
manejo en estos casos, pero no han llegado a ningn
resultado concluyente, aunque la edad gestacional
en la rotura prematura de membranas fue el determi-
nante ms importante de los resultados neonatales.
En base a estos datos disponibles y limitados, parece
adecuado quitar el cerclaje en mujeres con rotura
prematura de membranas si hay alguna evidencia de
corioamnionitis o el embarazo es > = a 32 sema-
nas. En la ausencia de infeccin clnicamente apa-
rente, parece que el posible aumento del riesgo de
parto prematuro con la eliminacin de cerclaje antes
de las 32 semanas es mayor que el posible aumento
del riesgo de infeccin ascendente si el cerclaje se de-
jara en su lugar.
Placenta previa: no hay datos sufcientes para reco-
mendar el cerclaje de emergencia en estos casos.
Procedimiento de McDonald vs. Shirodkar: no hay
evidencia de que un procedimiento sea ms bene-
cioso que otro, aunque, como se ha dicho anterior-
mente, existen series en las que parece que con la
tcnica de Shirodkar hay menos riesgo de bolsa rota
por la tcnica en s y menos riesgo de que fracase el
cerclaje.
Manejo en futuros embarazos: ser igual que en
aquellas pacientes con historia documentada de in-
suciencia cervical, aunque no existe evidencia al
respecto.
Gestacin mltiple: estar indicado slo si existe sos-
pecha clnica de incompetencia cervical. Se seguir
el mismo manejo que en gestaciones nicas.
Serologa materna positiva.
VHB o VHC: se realizar evadiendo en lo posible
la manipulacin e intentos del procedimiento para
evitar el paso transplacentario, por lo que debe ser
realizado por un especialista con amplia experiencia.
VIH: si la carga viral es indetectable se realizar, si
es detectable o no tratada se debe demorar el proce-
dimiento y reevaluar el caso junto con la unidad de
neonatologa e infecciosos.
En caso de desconocimiento de estas serologas, si la
mujer no es de riesgo se aplicar el cerclaje y se cursarn
las serologas lo antes posible. En caso de presentar fac-
tores de riesgo (ADVP, pareja con infeccin conocida) se
debe demorar el procedimiento.
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Embarazo
ectpico de
localizacin
atpica
JR. Andrica
A. Urgal
M. Casaus
8
54 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
El embarazo ectpico (EE) se produce cuando el blasto-
cito se implanta fuera del endometrio. El sitio ms fre-
cuente es en las trompas, cosa que sucede en ms de un
90% de los casos, aunque son mltiples las localizaciones
descritas como veremos en este captulo (tabla I)
(1)
.
sin embargo, que la hemorragia producida por su rotura
constituye la primera causa de mortalidad materna, re-
lacionada con la gestacin, durante el primer trimestre,
suponiendo un 4-10% de las muertes maternas de causa
obsttrica.
ECTPICO CORNUAL
(INTERSTICIAL)
ECTPICO ANGULAR
ECTPICO ABDOMINAL
ECTPICO OVRICO
ECTPICO SOBRE CICATRIZ DE
HISTEROTOMA
ECTPICO CERVICAL
EMBARAZO HETEROTPICO
ECTPICO EN CUERNO UTERINO
RUDIMENTARIO
BIBLIOGRAFA
Tabla I. Localizaciones descritas del EE y frecuencia
estimada
Localizacin Incidencia estimada
Trompa de Falopio 98,00%
Regin ampular 70,00%
Istmo 11,00%
Fimbria 12,00%
Regin cornual (intersticial) 3,00%
Cicatriz histerotoma 34:20:00
Cavidad abdominal 84:20:00
Ovario 117:40:00
Crvix Raro
Tras histerectoma Raro
Cuerno uterino rudimentario Raro
Su incidencia ha ido en aumento hasta estabilizarse
en torno a un 2% de los embarazos, aunque la cifra real es
difcil de precisar
(2)
. Los factores de riesgo conocidos es-
tn recogidos en la tabla 2
(3,4)
. La evolucin, en cambio,
de la mortalidad secundaria ha sido la contraria, pasando
de 1,15 en el perodo 1980-1984 a 0,5 por 100.000 re-
cin nacidos vivos en 2003-2007
(5)
. No hay que olvidar,
Tabla II. Factores de riesgo
Riesgo Factor OR
Alto
EE previo 9,3-
47,0
Ciruga tubrica previa 6,0-
11,5
Ligadura tubrica 3,0-139
Patologa tubrica 3,5-
25,0
Exposicin intratero a DES 2,4-
13,0
Portadora de DIU 1,1-
45,0
Medio
Infertilidad 1,1-
28,0
Cervicitis previa (gonorrea/clamidia) 2,8-3,7
Antecedente de EPI 2,1-3,0
Mltiples parejas sexuales 1,4-4,8
Hbito tabquico 2,3-3,9
Bajo
Ciruga abdominoplvica previa 0,93-
3,8
Empleo de duchas vaginales 1,1-3,1
Coitos antes de los 18 aos 1,1-2,5
DES: dietilestrilbestrol.
Embarazo ectpico de localizacin atpica 55
La importancia de este tema radica en que, dado lo
infrecuente de estas localizaciones, las series reportadas
son escasas y no existe un manejo nico de las mismas.
Adems, no es infrecuente que se diagnostiquen de forma
tarda, por lo que es importante conocer algunas claves
para sospecharlas y las propuestas de manejo en cada uno
de los casos para evitar morbimortalidad materna.
ECTPICO CORNUAL (INTERSTICIAL)
Cuando la implantacin ocurre en la porcin intersticial
de la trompa es posible el crecimiento de la gestacin has-
ta la semana 7-16, con el aumento del riesgo de hemorra-
gia severa que supondra su ruptura. De hecho la morta-
lidad puede alcanzar el 2,5% de los casos mientras que se
limita al 0,14% en el resto de EE.
Frente al tratamiento mediante reseccin cornual,
generalmente por laparotoma, tcnica sangrante y que en
ocasiones acababa en histerectoma, hoy es ms frecuente
el uso de MTX sistmico o mediante inyeccin local eco-
guiada. Ocasionalmente, este tratamiento resulta insu-
ciente y conviene saber que se han publicado casos tratados
con xito al sumar el efecto de la embolizacin bilateral
de las arterias uterinas, tcnica que parece no afectar ni la
fertilidad ni la reserva ovrica de las pacientes
(6)
. De cual-
quier manera, todos los autores coinciden en apuntar que
la resolucin ecogrca del proceso es muy lenta, pudiendo
prolongarse incluso durante 64 semanas
(7)
,

as como que
aumenta el riesgo de rotura uterina en futuros embarazos,
estando indicado el parto mediante cesrea electiva.
ECTPICO ANGULAR
En este caso la anidacin se produce en el ngulo late-
ral de la cavidad uterina, medial a la unin de trompa y
tero y al ligamento redondo; este hecho lo distingue del
embarazo intersticial, en el que el saco se encuentra late-
ral al ligamento
(8)
. El diagnstico preoperatorio es difcil
debiendo sospecharse en una mujer que, tras un legrado
obsttrico en el que no se objetivan restos deciduocoria-
les, presenta un crecimiento uterino asimtrico
(9)
. Para
anar en su localizacin resulta especialmente til com-
plementar la ecografa transvaginal con la resonancia
magntica (RM).
Aunque muchos de estos embarazos acaban en un
aborto espontneo, existen casos en los que se alcanza
el trmino. Con frecuencia, stos se complican con un
alumbramiento incompleto y hasta en un 23% puede pro-
ducirse la rotura uterina
(10)
.
Cuando la gestacin es inicial el tratamiento de elec-
cin es el legrado guiado por laparoscopia, habiendo de
recurrir a la reseccin/histerectoma en gestaciones avan-
zadas y/o accidentadas
(8)
.

ECTPICO ABDOMINAL
El EE abdominal sucede cuando la implantacin ocurre
en la cavidad peritoneal, prcticamente sobre cualquier
estructura vascularizada (vscera, omento, ligamento an-
cho, entre otros). Supone 1/10.000 nacimientos y el 1,4%
del total de EE
(11)
. Podemos distinguir entre abdominal
primario, cuando la fecundacin se produce en la cavidad
abdominal, del que hay descritos 24 casos en la literatura,
y el secundario, cuando se debe a la implantacin abdo-
minal del tejido blastoctico tras la rotura de un embarazo
tubrico, la ms habitual como la perforacin del tero
durante una transferencia embrionaria en el contexto de
una fecundacin in vitro
(12)
.
Su clnica es variada, condicionada por su localiza-
cin, y menos llamativa que en los embarazos tubricos.
En ocasiones, pueden alcanzar incluso el trmino sin ha-
ber sido detectados
(13)
, reriendo nicamente dolor con
los movimientos fetales o una postura del concepto que
no conforma el clsico cilindro fetal. Aproximadamente el
21% de los recin nacidos fruto de este tipo de gestaciones,
presentan malformaciones por falta de lquido amnitico,
incluyendo malposiciones de las extremidades, deformidad
articular, asimetras faciales y defectos del sistema nervioso
central. Por otro lado, no hay que olvidar que, cuando se
accidenta, puede producir hemorragias muy importantes
del lecho de implantacin, alcanzando la mortalidad ma-
terna el 5/1.000, 7 veces ms que en el global de los EE.
Para su diagnstico existe un signo ecogrco espe-
cco como es la ausencia de tejido miometrial entre la
vejiga materna y la gestacin.
56 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
ECTPICO OVRICO
Constituye el 0,5-3% de los ectpicos. Para que una ges-
tacin sea considerada como ovrica han de cumplirse
los criterios de Spiegelberg: 1) trompa ipsilateral intacta;
2) saco gestacional ocupando la localizacin normal del
ovario; 3) ovario conectado con el tero por el ligamento
uterovrico; 4) decidua y tejido ovrico deben apreciarse
en la pared del saco
(14)
.
Existen mltiples teoras etiolgicas, entre ellas la
migracin retrgrada del embrin, la inyeccin de un ex-
ceso de lquido de cultivo junto al embrin durante una
transferencia o la existencia de secuelas tubricas de una
enfermedad plvica inamatoria. Se describen como fac-
tores de riesgo el uso de DIU, el antecedente de laparoto-
ma/laparoscopia, la endometriosis, la FIV y las anomalas
uterinas.
Clsicamente, el tratamiento consista en la oofo-
rectoma o anexectoma laparotmicas; actualmente, el
abordaje laparoscpico permite tratamientos ms conser-
vadores, como la reseccin en cua.
ECTPICO SOBRE CICATRIZ DE
HISTEROTOMA
Ocurre en 1 de cada 2.000 gestaciones y suponen hasta
el 6% de los embarazos ectpicos en mujeres con cesrea
previa
(15)
, aunque la incidencia no se ha relacionado con
el nmero de ellas. El embarazo se implanta en la cicatriz
uterina y se rodea por tejido conectivo.
Se han establecido factores de riesgo como la ade-
nomiosis, FIV, legrado con dilatacin cervical previa y el
alumbramiento manual
(16)
. La clnica vara ampliamente
desde el sangrado vaginal con o sin dolor hasta la rotura
uterina con shock hipovolmico y grave riesgo vital
(17)
.
En este sentido y al igual que en la mayora de localiza-
ciones ectpicas, es fundamental en toda mujer en edad
reproductiva que presente dolor abdominal con sangrado
vaginal (o trastornos menstruales) la realizacin de un test
de gestacin para, posteriormente, determinar su localiza-
cin por medio del examen ecogrco.
La ecografa mostrar una cicatriz de histerotoma
aumentada con una masa empotrada que abomba hacia
la parte anterior del tero
(18)
, sin que se aprecie saco o
partes fetales en la cavidad uterina, ms evidente en el
plano sagital (Figura 1). Otros hallazgos ecogrcos son la
presencia de trofoblasto entre la vejiga y la parte anterior
del tero (frecuentemente con ausencia de miometrio),
con vascularizacin Doppler peritrofoblstica
(19)
(Figura
2). El diagnstico diferencial incluir el embarazo ectpi-
co cervical y el acretismo placentario.
Figura 1
Figura 2
El tratamiento debe ser individualizado. atendiendo al
tamao y a la edad gestacional en el momento del diag-
nstico, la situacin hemodinmica y el deseo de futuras
gestaciones. Se han descrito diversas opciones de manejo:
Embarazo ectpico de localizacin atpica 57
1.- mdico, con administracin de metotrexate (local en
el saco o sistmico) o de ClK 5 mEq intrasacular, legrado
aspirativo con/sin embolizacin de arterias uterinas; 2.-
quirrgico, con escisin por diversas vas (laparotmica,
laparoscpica e histeroscpica) hasta la necesidad de rea-
lizar una histerectoma
(15)
(Figura 3). El manejo expec-
tante no debe ser considerado una opcin por el riesgo
de rotura uterina y muerte materna
(20)
, riesgos presentes
tambin cuando se opta por el tratamiento mdico, que
debe ser adecuadamente monitoreado.
ECTPICO CERVICAL
El principal factor de predisposicin para el embarazo ec-
tpico cervical es el antecedente de un legrado (mxime,
si requiri dilatacin mecnica previa), aunque tambin
se vincula a partos previos por cesrea y a las tcnicas de
reproduccin asistida
(25)
.
Para su diagnstico es muy til el tacto bimanual, que
pone de maniesto la presencia de un crvix engrosado,
doloroso y con frecuencia sangrante. El diagnstico pre-
coz, que posibilita un tratamiento conservador con MTX,
es especialmente importante en esta patologa, propia de
mujeres nulparas o de baja paridad.
EMBARAZO HETEROTPICO
Se dene por la implantacin simultnea de la gestacin
en dos localizaciones diferentes. La mayora de las veces
es intrauterina y extrauterina, pero ambas pueden ser
tambin de localizacin ectpica
(26)
. Su incidencia se ha
incrementado principalmente por las tcnicas de repro-
duccin asistida, estimndose en 1 de cada 3.900 emba-
razos
(27)
.
La presentacin clnica es similar a la de una amena-
za de aborto o un embarazo ectpico de otra localizacin:
dolor abdominal con signos de irritacin peritoneal, me-
trorragia y masa anexial
(28)
. Sin embargo, la presencia de
gestacin intrauterina provoca que con frecuencia no se
diagnostique el que se sita en localizacin ectpica, por
lo que es frecuente que se presente accidentado, con ab-
domen agudo y shock hemodinmico
(29)
.
La sospecha ecogrca viene dada por la presencia
de lquido libre en pelvis y una masa anexial, aunque el
uido en pelvis es frecuente en los casos de hiperestimu-
lacin ovrica y la masa anexial puede ser confundida con
un cuerpo lteo en etapas iniciales de la gestacin. Poste-
riormente, la presencia de saco vitelino o de polo embrio-
nario con latido cardiaco, hacen ms fcil el diagnstico
(30)
(Figura 4). Los niveles de beta-HCG no son de utili-
dad.
El tratamiento quirrgico mediante salpinguectoma
laparoscpica, es el estndar en la localizacin tubrica en
pacientes estables
(31)
; no obstante, deber individualizar-
Figura 3
En general, si el diagnstico es temprano (primer
trimestre inicial) el tratamiento mdico es una opcin
razonable. No obstante, para diagnsticos ms tardos y
especialmente en segundo trimestre, el tratamiento qui-
rrgico con escisin local, si es posible, o histerectoma,
si se presentara hemorragia incoercible, son opciones ms
seguras.
Para siguientes embarazos, aunque se han descrito
gestaciones a trmino, existe mayor riesgo de recurrencia
(21)
, rotura uterina y acretismo placentario
(22)
. Por este
motivo, debera indicarse una ecografa temprana en si-
guientes embarazos
(23)
y recomendarse la nalizacin
mediante cesrea
(24)
.
58 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
se en funcin de la localizacin y elegir la opcin menos
invasiva con la nalidad de preservar la gestacin intrau-
terina: se ha descrito inyeccin de ClK en embarazo cer-
vical o aspiracin en ectpico en cicatriz de cesrea previa
(32)
.
El tratamiento sistmico con metotrexate est con-
traindicado
(33)
.
Aproximadamente 1 de cada 3 gestaciones intraute-
rinas acabar en aborto, lo que representa una tasa mayor
que la gestacin nica.
ECTPICO EN CUERNO UTERINO
RUDIMENTARIO
Se trata de una forma de embarazo ectpico que se asocia
con tasas signicativas de morbimortalidad. Es muy fre-
cuente la evolucin a rotura uterina por lo que el diagns-
tico precoz es esencial para evitar una catstrofe.
La sensibilidad diagnstica de la ecografa no es muy
elevada (26%), por lo que el Kings College Hospital pro-
pone los siguientes criterios diagnsticos: visualizacin de
la porcin intersticial de la trompa del hemitero prin-
cipal sin alteracin; saco gestacional mvil, separado del
tero principal y rodeado por miometrio, y visualizacin
mediante Doppler de pedculo vascular que une el saco
gestacional del cuerno rudimentario con el hemitero
principal
(34)
.
Aunque se ha descrito supervivencia fetal de forma
anecdtica, el tratamiento debe ser quirrgico con esci-
sin del cuerno rudimentario y salpinguectoma. La va de
acceso suele ser laparoscpica cuando no est accidenta-
do
(35,36)
y laparotmica cuando se produce rotura uteri-
na, aunque se ha descrito tratamiento combinado mdico
(metotrexate local) y quirrgico.
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Tuberculosis
C. Gmez Muoz
C. Cuenca Marn
M. Marcelino Lpez
9
62 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
EPIDEMIOLOGA
La tuberculosis (TBC) contina siendo un problema
importante de salud pblica en todo el mundo
(1)
. Dos
billones de personas, equivalente a un tercio de la pobla-
cin mundial, son portadores del bacilo de la tuberculosis.
Aunque la mayora de los casos se concentran en pases en
vas de desarrollo, con mayor nfasis en frica y Asia
(2)
,
existe una situacin de aumento en los pases industriali-
zados. Como factores causantes de ello, se encuentran la
inmigracin desde pases con alta prevalencia de la enfer-
medad y la coinfeccin por el virus de la inmunodecien-
cia humana (VIH). El cambio de epidemiologa tambin
se reeja en la banda de edad de mxima incidencia, que
se ha movido de los 50 a los 30 aos, lo que ha implicado
un aumento de casos en las mujeres de edad frtil
(1)
.
La incidencia exacta de la TBC en el embarazo no es
conocida realmente, pero se supone que es al menos igual
que la encontrada en la poblacin general. La enfermedad
contribuye de manera importante a la mortalidad mater-
na y es una de las tres principales causas de muerte en
mujeres jvenes de reas endmicas
(3)
. En aquellas emba-
razadas con diagnstico tardo, la morbilidad obsttrica se
incrementa cuatro veces lo normal, y el parto pretrmino
nueve veces. Adems, existe una alta frecuencia de toxe-
mia, abortos y complicaciones intraparto
(4)
.
FISIOPATOLOGA
El agente que con ms frecuencia ocasiona enfermedad
en los humanos es el Mycobacterium tuberculosis o bacilo
EPIDEMIOLOGA
FISIOPATOLOGA
CLNICA
INFLUENCIA DEL EMBARAZO SOBRE
LA TUBERCULOSIS
INFLUENCIA DE LA TUBERCULOSIS
SOBRE EL EMBARAZO
DIAGNSTICO
GENERALIDADES DEL
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO DE LA
TUBERCULOSIS LATENTE
TRATAMIENTO DE LA
TUBERCULOSIS ACTIVA
TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE
(MDR-TB)
COINFECCIN POR VIH-TBC
DURANTE LA GESTACIN
CONSIDERACIONES SOBRE LA
LACTANCIA MATERNA
TRANSMISIN VERTICAL.
TUBERCULOSIS CONGNITA
PREVENCIN DE LA TUBERCULOSIS
BIBLIOGRAFIA
de Koch. Otros de menor frecuencia, pero importantes en
reas endmicas, son el Mycobacterium Bovis y el Myco-
bacterium Africanum
(5)
. En casi todos los casos, la infec-
cin se adquiere por la inhalacin de bacilos contenidos
en pequeas partculas aergenas capaces de alcanzar el
alvolo (1-5 micras)
(1)
. Otras modalidades de transmi-
sin menos frecuentes son la ingestin de leche no pas-
teurizada, la implantacin de bacilos sobre la piel lesio-
nada o la conjuntiva
(3)
. Una vez producida la infeccin,
se desencadena una respuesta inmunitaria de tipo celu-
lar, en un perodo de 2 a 10 semanas de duracin que se
maniesta con la positivizacin al test de la tuberculina.
En la mayora de los casos, los macrfagos y linfocitos T
consiguen detener la multiplicacin de los bacilos (TBC
latente). Slo en un 5% la inmunidad ser insuciente
(VIH, inmunodeprimidos, infeccin reciente de menos de
2 aos) y se producir la TBC primaria. En otro 5% de
los infectados, tras el paso de meses o aos, se producir
la enfermedad por reactivacin endgena (TBC postpri-
maria)
(1)
.
La principal fuente de contagio son los pacientes ba-
cilferos, que son aquellos que presentan bacilos visibles al
microscopio en el esputo examinado al fresco. Los pacien-
tes con dicho examen en fresco negativo (aunque tengan
cultivo positivo) y los que presentan TBC extrapulmonar
son mucho menos infecciosos.
Cuando se trata adecuadamente la TBC producida
por cepas sensibles a frmacos, se puede curar en la prc-
tica totalidad de los casos. En casos no tratados, la evo-
lucin puede llevar a la muerte del paciente al cabo de 5
aos en ms de la mitad de los casos
(5)
.
Tuberculosis 63
CLNICA
La TBC afecta casi a cualquier rgano del cuerpo, pero la
localizacin ms frecuente de la enfermedad es la pulmo-
nar, constituyendo el 80% de los casos
(3)
. Las manifesta-
ciones clnicas en las gestantes son similares a las de las
pacientes no embarazadas. Los signos y sntomas ms fre-
cuentes incluyen la ebre, tos, sudoracin nocturna, pr-
dida de peso, malestar general y debilidad
(2)
. Mucha de
esta sintomatologa, en especial la astenia y la taquicardia,
est descrita en el embarazo; y la ganancia normal de pe-
so durante el mismo puede enmascarar temporalmente la
prdida de peso asociada a la enfermedad, lo cual suele
retrasar el diagnstico
(3)
. Adems, hasta un 20% de las
pacientes pueden ser asintomticas.
La frecuencia de la TBC extrapulmonar, presente ha-
bitualmente en la coinfeccin por VIH, puede alcanzar
hasta un 10% de los casos en las gestantes
(1)
. Las prin-
cipales localizaciones de la TBC extrapulmonar son el
tracto genitourinario, huesos y articulaciones, meninges,
ndulos linfticos, pleura y peritoneo
(2)
. Las manifesta-
ciones clnicas en estos casos (derrame pleural, peritoni-
tis, absceso plvico, meningitis), suelen retrasar el diag-
nstico. La sepsis severa, con shock sptico y disfuncin
multiorgnica, es una complicacin rara y suele aparecer
durante el puerperio
(6)
.
INFLUENCIA DEL EMBARAZO SOBRE LA
TUBERCULOSIS
Desde la aparicin de los nuevos tuberculostticos, el em-
barazo no parece alterar la historia natural de la enferme-
dad, de manera que la inuencia es prcticamente nula
(5)
.
No obstante, algunos autores han descrito que embarazos
consecutivos podran tener un efecto negativo y promover
la reactivacin de la TBC latente
(6)
. El mayor nmero de
casos de reactivacin de enfermedad tuberculosa se produ-
cirn en el tercer trimestre y en el puerperio
(5)
.
INFLUENCIA DE LA TUBERCULOSIS SOBRE EL
EMBARAZO
Los efectos de la TBC sobre el embarazo estn inuen-
ciados por muchos factores, incluyendo la severidad de
la enfermedad al diagnstico, momento del embarazo en
que se realiza el diagnstico, presencia de enfermedad
extrapulmonar, coinfeccin por VIH y presencia o no de
tratamiento
(3)
. La mayora de los estudios sugieren que
en las pacientes tratadas adecuadamente, la infeccin por
TBC no debera tener un efecto negativo sobre los resul-
tados maternofetales
(7)
. Se han descrito:
Aumento del riesgo del preeclampsia y sangrado va-
ginal
(2)
.
Aumento de la tasa de abortos.
Aumento de la mortalidad perinatal (RR=6) y mor-
talidad fetal anteparto.
Mayor incidencia de parto pretrmino, retraso de
crecimiento intrauterino y recin nacidos con bajo
peso para la edad gestacional
(3)
.
Los casos de TBC extrapulmonar, en comparacin
con la TBC pulmonar, presentan una alta incidencia de
hospitalizaciones durante la gestacin, puntuaciones ba-
jas en el test de Apgar al nacimiento (<6) y peso de los
recin nacidos a trmino <2.500 gramos
(2)
.
DIAGNSTICO
El cribado rutinario para la deteccin de la TBC durante
el embarazo no est establecido en la mayora de los pa-
ses, y ste es uno de los factores que contribuyen en el re-
traso del diagnstico y la mortalidad materna
(7)
. Como se
coment anteriormente, el 20% de las gestantes con TBC
activa son asintomticas y son identicadas en programas
de cribado.
El Centro de Control de Enfermedades (CDC) y el
Colegio Norteamericano de Obstetricia y Ginecologa
(ACOG) recomiendan el cribado en las gestantes con al-
to riesgo de exposicin a la tuberculosis:
Mujeres infectadas con el virus de la inmunodef-
ciencia humana (VIH).
Contactos cercanos de pacientes con enfermedad tu-
berculosa documentada o presunta.
Presencia de factores de riesgo de enfermar en caso de
infeccin tuberculosa (diabetes mellitus, silicosis, cor-
64 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
ticoterapia prolongada, neoplasia hematolgica, fraca-
so renal crnico, tratamiento inmunosupresor, etc.).
Nacidas en pases con alta prevalencia de tuberculo-
sis.
Alcoholismo y adictos a drogas por va parenteral
(ADVP).
Bajo estatus socioeconmico.
Residentes en instituciones de cuidado crnico, cr-
celes, hospitales, institutos de salud mental, correc-
cionales
(2)
.
De manera que ante cualquier gestante con signos
inespeccos (sudoracin nocturna, prdida de peso pro-
gresiva, ebre, tos crnica, terapia antibitica inecaz) y
factores de riesgo debera ponerse en marcha la realizacin
de pruebas diagnsticas, pues la clave para el diagnstico
de la TBC es tener un elevado ndice de sospecha
(3)
.
La primera prueba diagnstica es la Prueba de la tu-
berculina (PPD) o test de intradermorreaccin de Man-
toux. Se considera una prueba de cribado, pues posee
un valor limitado en el diagnstico denitivo por su baja
sensibilidad y especicidad
(5)
. Esta prueba no est con-
traindicada durante la gestacin y estudios recientes de-
muestran que el embarazo no disminuye la sensibilidad
a la tuberculina
(3)
. La dosis recomendada es 5 unidades
de tuberculina (0.1mL); y posteriormente se proceder
al anlisis del dimetro mayor de la induracin cutnea
(no eritema) en el plazo de 48-72 horas
(2)
. La positi-
vidad no indica enfermedad activa
(5)
. Los criterios de
la American Thoracic Society (ATS) para la interpre-
tacin de la prueba de la tuberculina se expresan en la
Tabla I
(2)
.
Falsos positivos: vacunacin con el bacilo de Cal-
mette-Gurin (BCG), personas curadas de tuberculosis
antigua, infectados por otras especies de micobacterias.
Falsos negativos: errores tcnicos, compromisos del
sistema inmunitario, tuberculosis masiva.
Recientemente, han aparecido dos nuevos test cono-
cidos de forma genrica como Interferon-gamma release
assays (IGRAs). stos superaran en principio las limita-
ciones de la PPD, ya que emplean antgenos nicos para
Mycobacterium Tuberculosis, y al ser test in vitro, la in-
terpretacin de los resultados sera ms objetiva, pues se
realizaran determinaciones cuantitativas. Estos test han
incrementado la especicidad y la ecacia diagnstica,
pues no se afectan con vacunaciones previas por BCG o
infecciones con otras especies de micobacterias. Son se-
guros durante el embarazo, pero an no han validado su
uso en gestantes
(3)
.
En casos de sospecha clnica o PPD positivo habra
que realizar una radiografa trax anteroposterior y lateral
con proteccin abdominal
(5)
. En un 14% de los casos se
Tabla I. Prueba de la Tuberculina: Escala de induracin. Interpretacin.
Induracin (mm) Resultado Cundo?
4mm NEGATIVO En todos los casos
5mm POSITIVO
Pacientes de muy alto riesgo:
Infeccin VIH
Radiografa trax patolgica
Contacto reciente con foco activo
Inmunodeprimidos (quimioterapia, trasplantados, tratamiento corticoides)
10mm POSITIVO
Pacientes de alto riesgo:
Extranjeros procedentes de reas endmicas.
Enfermos crnicos (neoplasias hematolgicas, insuficiencia renal crnica,
silicosis, diabetes mellitus)
Malnutricin, bajo IMC
ADVP
Empleados de instituciones de riesgo
15mm POSITIVO En todos los casos
Tuberculosis 65
pueden presentar resultados normales en individuos con
cultivos positivos
(7)
.
A continuacin se proceder al anlisis del esputo.
Se tomarn varias muestras a primera hora de la maana
para examen microscpico, cultivo y estudio de sensibili-
dad a frmacos.
Examen al microscopio: deteccin de bacilos cido-
alcohol resistentes (BAAR) mediante tincin de Ziehl-
Neelsen, Auramina-rodamina o microscopio de uores-
cencia. Ser nicamente positiva en sujetos bacilferos
(5)

con sensibilidad del 56-68%, por lo que no es til como
prueba de conrmacin, pues en caso de negatividad, no
podemos descartar infectividad
(3)
.
Cultivo: ser el diagnstico denitivo. Se requiere
recoger tres muestras de esputo para el estudio
(5)
. El an-
lisis puede realizarse sobre otras muestras: sangre, biopsia
de tejidos donde se sospeche la infeccin y jugo gstrico
obtenido por aspiracin lquido pleural
(2)
. Clsicamente
se ha utilizado el medio de cultivo de Lowenstein-Jensen,
el cual puede tardar hasta 4-6 semanas en obtener el re-
sultado debido a que son bacterias de crecimiento lento.
Otros medios a utilizar son el cultivo en medio lquido
de Bactec, medio de Lowenstein modicado, medio de
Pretagnani, medio de Dubos Middlebrook y el medio Tru-
deau Committee
(3)
. En los laboratorios actuales con el
uso de sondas de cidos nucleicos y mtodos radiomtri-
cos ha disminuido el tiempo necesario para su aislamiento
e identicacin hasta unas 2-3 semanas
(5)
.
GENERALIDADES DEL TRATAMIENTO
El manejo de la TBC durante el embarazo debe ser una
aproximacin multidisciplinar, con el compromiso del
obstetra, el neonatlogo, el especialista en enfermedades
infecciosas y los ociales de salud pblica
(3)
. Se usarn de
entrada los antituberculostticos de primera lnea, dejan-
do los de segunda lnea para casos de multirresistencia.
Respecto a los frmacos de primera eleccin
(5)
:
Isoniacida: es segura durante el embarazo, incluso
en el primer trimestre
(3)
. Sus dos efectos secundarios ms
importantes son la hepatotoxicidad y la neurotoxicidad.
La hepatitis es idiosincrsica, pero su frecuencia aumenta
con la edad, el consumo diario de alcohol, hepatopatas
crnicas y su asociacin a rifampicina, debiendo retirar
el frmaco en caso de hepatitis sintomtica y/o aumen-
to de las transaminasas por encima de 150-200UI
(5)
. La
neurotoxicidad suele ser perifrica pero puede prevenirse
con el uso de Piridoxina (Vitamina B6) a razn de 50mg
diarios
(3)
.
Rifampicina: tambin se considera un frmaco se-
guro durante el embarazo; slo ocasiona leves molestias
gastrointestinales y cambio en la coloracin de las secre-
ciones
(5)
. Algunos autores han descrito un aumento de
trastornos hemorrgicos en el recin nacido, de manera
que recomiendan la suplementacin con vitamina K a
10mg/da durante los 2 ltimos meses de embarazo
(3)
.
Etambutol: su complicacin ms grave es la neuri-
tis ptica retrobulbar con prdida de visin, que suele ser
reversible aunque el perodo de recuperacin puede ser
de hasta 6 meses. Es dosis dependiente
(5)
y no se ha de-
mostrado causa-efecto con la dosis estndar usada en la
tuberculosis.
Pirazinamida: actualmente es recomendada por la
mayora de las organizaciones internacionales. Est indi-
cada en la meningitis tuberculosa, coinfeccin por VIH y
sospecha de resistencia a isoniacida. La hepatotoxicidad
es muy rara como complicacin, pero s es ms frecuente
la hiperuricemia y poliartralgias tanto en la madre como
en los recin nacidos lactantes
(3)
.
Estreptomicina: contraindicada durante la gesta-
cin por la lesin del VIII par del feto, ocasionando sor-
dera congnita.
TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
LATENTE
Se dene como PPD positiva en ausencia de enfermedad
clnica, radiografa de trax normal, baciloscopia y cultivo
de esputo negativo
(5)
.
LA CDC y ACOG recomiendan, en estos casos, el
inicio del tratamiento en el postparto salvo en situacio-
nes de alto riesgo: coinfeccin por VIH, contacto recien-
te con paciente con tuberculosis activa y seroconversin
probada en los ltimos dos aos
(2)
.
Se recomienda tratamiento prolctico con Isonia-
cida 5mg/Kg diario durante 9 meses (300mg/da mximo)
66 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
(1)
, suplementado con Piridoxina durante la gestacin y la
lactancia
(7)
.
Estas pacientes son subsidiarias de abandono de tra-
tamiento y por lo tanto de contribuir al incremento de
casos de tuberculosis con multirresistencia a frmacos
(2)
.
TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS ACTIVA
El uso de los antituberculostticos de primera lnea du-
rante el embarazo son considerados seguros tanto para la
madre como para el feto
(3)
. La pauta ms ampliamente
aceptada en la embarazada es la combinacin de Isonia-
cida, Rifampicina y Etambutol los dos primeros meses,
continuando los 7 meses siguientes con Rifampicina e Iso-
niacida. Las dosis recomendadas son:
Isoniacida: 5 mg/Kg/da, mximo 300mg/da.
Rifampicina: 10 mg/Kg/da, mximo 600mg/da.
Etambutol: 25 mg/Kg los dos primeros meses y, si se
precisara continuar, sera a dosis de 15mg/Kg/da
(5)
.
En caso de cumplimiento teraputico y susceptibili-
dad a los frmacos, este rgimen conseguir la curacin
en el 90% de los casos
(3)
.
Durante el tratamiento de la TBC pulmonar activa
se realizarn cultivos de muestras de esputo mensualmen-
te, de manera rutinaria, hasta que existan dos cultivos
consecutivos negativos.
En los casos de TBC extrapulmonar el rgimen tera-
putico es el mismo, prolongndolo a 12 meses de dura-
cin en caso de meningitis tuberculosa o baja respuesta al
tratamiento. En caso de meningitis o pericarditis tuber-
culosa las gestantes pueden beneciarse de la adicin de
corticosteroides al rgimen
(2)
.
TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE
(MDR-TB)
La tasa de casos multirresistentes (resistentes a isoniacida
y rifampicina) y altamente resistentes (isoniacida, rifampi-
cina, quinolonas y aminoglucsidos) estn aumentado en
todos los pases
(1)
. Constituyen el 1% de los casos de TBC
conrmados mediante cultivo, y algo menos en pacientes
gestantes
(2)
. El tratamiento de la MDR-TB requiere al
menos dos aos de tratamiento con antituberculostticos
de segunda lnea que son menos potentes, 100 veces ms
caros y presentan mayor nmero de efectos secundarios
que los de primera lnea usados en la TBC no resistente.
Poca informacin existe al respecto y no hay elaboradas
guas clnicas para el tratamiento de la MDR-TB durante
el embarazo
(8)
.
Poco es conocido sobre la seguridad de los frmacos
de segunda lnea en el embarazo; esto, adicionado al alto
riesgo de morbimortalidad en la MDR-TB hace que dichas
gestantes consideren como primer paso del tratamiento la
interrupcin del embarazo.
En estos casos, el embarazo est asociado a peores
resultados tanto para la madre como para el feto. Ade-
ms, el riesgo de transmisin de la tuberculosis al recin
nacido es mayor, principalmente porque los cultivos se
negativizan ms lentamente en estas pacientes. Por tanto,
un tratamiento agresivo en las mujeres embarazadas debe
ser una medida importante para la prevencin de la trans-
misin vertical.
Las recomendaciones principales en estas pacientes
incluyen:
1. El manejo debe ser individualizado, basado en la
relacin riesgo-benecio para la madre y el feto. La
madre debe participar en las decisiones.
2. Se debe demorar el inicio del tratamiento al segundo
trimestre, salvo casos de enfermedad clnica avanzada.
3. Si se requiere tratamiento parenteral, la capreomici-
na es el frmaco de eleccin. Idealmente, la terapia
parenteral debera ser evitada durante las primeras
20 semanas de gestacin, a menos que el riesgo de
morbimortalidad asociada a la tuberculosis sea alto.
4. Si la negativizacin del cultivo no se ha conseguido
an en el postparto, se debe minimizar la exposicin
del recin nacido a la madre.
5. No se recomienda la lactancia materna en estos ca-
sos
(9)
.
6. La utilizacin de combinaciones de agentes de se-
gunda lnea basados en resultados de susceptibilidad
en los cultivos, han llevado ya a numerosos casos de
gestantes sin resultados obsttricos desfavorables
(3)
.
Tuberculosis 67
COINFECCIN POR VIH-TBC DURANTE LA
GESTACIN
Esta fatal combinacin se encuentra aproximadamente
en el 5% de los casos de tuberculosis en las gestantes
(10)
;
y el 50% de la mortalidad en gestantes con tuberculosis se
produce en aquellas que presentan una coinfeccin por
VIH. Presentan un riesgo de desarrollar TBC activa 20
veces superior a las pacientes seronegativas
(3)
. Por otro
lado, se ha identicado que la enfermedad tuberculosa es
un factor independiente para la transmisin vertical del
VIH, aumentando el riesgo de la misma en 2.5 veces
(11)
.
El tratamiento en estas pacientes es complejo debido a la
polimedicacin, cambios en la farmacocintica y solapa-
miento de los efectos secundarios de frmacos antituber-
culostticos y antirretrovirales (ART)
(3)
. Aunque el tra-
tamiento para ambas enfermedades puede administrarse
concomitantemente, la recomendacin es iniciar los ART
tras 8 semanas de tratamiento antituberculosttico, si la
paciente no lo tomaba previamente.
La terapia en estas pacientes debe ser mucho ms
agresiva, con controles de los parmetros analticos mu-
cho ms estrictos. La Rifampicina puede reducir las
concentraciones plasmticas de los ATR comnmente
utilizados, tales como los inhibidores de la transcriptasa
inversa no nuclesidos (NNRTIs) y los inhibidores de la
proteasa (IPs)
(7)
.
CONSIDERACIONES SOBRE LA LACTANCIA
MATERNA
El perodo de mayor riesgo para la transmisin de la TBC
al recin nacido es aquel en el cual la madre presenta en-
fermedad activa debido a la proximidad respiratoria con
su beb. La leche materna no contiene bacilos, de manera
que una paciente con PPD positiva pero sin evidencia de
enfermedad activa no tiene contraindicacin para la lac-
tancia materna.
No obstante, la paciente con enfermedad activa diag-
nosticada recientemente y sin tratar debera ser separada
de su recin nacido para prevenir el contagio respiratorio;
comenzar el tratamiento antituberculosttico y reiniciar
la lactancia cuando los cultivos de esputo fuesen negati-
vos. Tras 2-3 semanas de tratamiento efectivo la madre no
se considera normalmente infecciosa.
Todos los antituberculostticos de primera lnea son
frmacos seguros durante la lactancia materna
(2)
.
TRANSMISIN VERTICAL. TUBERCULOSIS
CONGNITA
La transmisin vertical puede ocurrir intratero, por dise-
minacin hematgena a travs de la placenta; intraparto
por aspiracin de secreciones genitales, lquido amnitico
infectado o en el perodo postparto, debido al contagio
respiratorio o a travs de una lesin tuberculosa activa en
la mama
(7)
.
Tras el parto, debe realizarse un examen cuidadoso
de la placenta y el recin nacido para descartar infeccin
tuberculosa perinatal. La incidencia de TBC congnita es
mayor en aquellas pacientes con VIH, enfermedad extra-
pulmonar, TBC miliar y endometritis tuberculosa.
Los signos y sntomas presentes en el neonato con
TBC congnita incluyen: ebre, hepatoesplenomegalia,
distrs respiratorio, letargia, anorexia y adenopatas
(2)
. La
mayora de ellos aparecen en la segunda semana tras el
nacimiento. El diagnstico denitivo ser la positividad
del cultivo de tejido o uidos del recin nacido para My-
cobacterium tuberculosis
(7)
.
Son muy pocos los casos documentados de TBC
congnita, debido a que la mayora de los contagios se
producen en la poca postnatal. Existen unos criterios
para denir la TBC congnita que fueron descritos por
Cantwell en 2002. Los recin nacidos deben presentar al
menos uno de los siguientes criterios: 1) lesiones tubercu-
losas en la primera semana de vida; 2) demostracin del
complejo primario heptico o bien de granulomas hepti-
cos caseosos; 3) conrmacin de TBC en la placenta o en
el tracto genital femenino, y 4) exclusin de la posibilidad
de transmisin postnatal.
La mortalidad de la TBC congnita sin tratamiento
asciende al 50% de los casos
(2)
.
Si la enfermedad activa es diagnosticada, se debe ini-
ciar inmediatamente el tratamiento completo. Si no exis-
te evidencia de enfermedad se debe iniciar tratamiento
prolctico con Isoniacida (10mg/Kg/da) durante 6 me-
68 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
ses. Se repetirn la radiografa de trax y PPD a las 6 y 12
semanas, y a los 6 meses de vida. Si durante el perodo de
monitorizacin cualquiera de estas pruebas se tornara po-
sitiva se iniciar inmediatamente el tratamiento. El beb
ser vacunado a los 6 meses con BCG si todas las pruebas
hasta la fecha son negativas.
PREVENCIN DE LA TUBERCULOSIS
La vacuna de Calmette-Gurin (BCG) se ha incorpora-
do como poltica de inmunizacin nacional en muchos de
pases donde la tuberculosis es endmica. Las mujeres en
edad frtil no inmunizadas que residan o viajen a dichas
reas deberan ser vacunadas. No obstante, la vacuna
BCG est contraindicada durante la gestacin.
Otras medidas de prevencin a tomar seran mejorar
las condiciones de vida, aumentar la ventilacin en espa-
cios cerrados, evitar las aglomeraciones y mejorar el esta-
tus nutricional. Por supuesto, la educacin sanitaria para
la prevencin del contagio de VIH es necesaria; y en las
gestantes con infeccin por VIH ya conocida se debera
realizar, de manera protocolizada, el cribado de enferme-
dad tuberculosa activa. En caso de ausencia de enferme-
dad, la prolaxis con Isoniacida estara indicada
(3)
.
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Esclerosis
mltiple
C. Cuenca Marn
A. Ferrer Gonzlez
E. Gonzlez Escauela
10
70 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
INTRODUCCIN
La esclerosis mltiple (EM) es una enfermedad que con-
siste en la aparicin de lesiones desmielinizantes, neu-
rodegenerativas y crnicas del sistema nervioso central.
Actualmente se desconocen las causas que la producen,
aunque se sabe que hay diversos mecanismos autoinmu-
nes involucrados. Presenta una evolucin caracterstica
con remisiones y exacerbaciones, producidas por episo-
dios de inamacin aguda.
Se considera que la EM aparece cuando se da una
combinacin de factores ambientales en personas genti-
camente predispuestas a adquirirla. La EM no es una en-
fermedad hereditaria, sin embargo, est inuenciada por
la constitucin gentica del individuo y se ha demostrado
que existen genes que estn relacionados con un mayor
riesgo de contraer la enfermedad. Estos genes, que estn
siendo estudiados, no son sucientes para diagnosticar la
enfermedad.
La EM es, tras la epilepsia, la enfermedad neurolgi-
ca ms frecuente entre los adultos jvenes y la causa ms
frecuente de parlisis en los pases occidentales. Afecta
aproximadamente a 1 de cada 1.000 personas, en particu-
lar a las mujeres. En Espaa la prevalencia media se puede
cifrar en 40-50 casos por cada 100.000 habitantes.
La mayora de los casos se presentan cuando los pa-
cientes tienen entre 20 y 40 aos, edad frtil para la mu-
jer, de ah la importancia de tratar este tema asociado a la
gestacin.
No hay evidencias de que el embarazo empeora la
enfermedad a pesar de verse aumentado el nmero de
exacerbaciones durante el puerperio. Tampoco se cono-
cen efectos deletreos de la enfermedad sobre la fertili-
dad, el embarazo o el parto. Aunque no afecta a la fer-
tilidad de forma directa, s muchas mujeres renuncian a
tener embarazos debido a su limitacin progresiva
(1)
.
INTRODUCCIN
CULES SON LOS SNTOMAS DE LA
ESCLEROSIS MLTIPLE?
DIAGNSTICO DE LA ESCLEROSIS
MLTIPLE
TRATAMIENTO DE LA ESCLEROSIS
MLTIPLE
TRABAJO DE PARTO
BIBLIOGRAFA
Las consideraciones de la EM en el embarazo se han
revisado extensamente. Durante el embarazo se produce
una tendencia a la disminucin de los episodios, que ade-
ms son menos severos, para sobrevenir un aumento en el
postparto, sobre todo en los tres primeros meses, lo cual
puede representar simplemente un retorno de la actividad
basal de la enfermedad
(2)
.
El embarazo no afecta la gravedad a largo plazo de los
sntomas en las mujeres con EM
(3)
. De hecho, como se ha
comentado anteriormente, muchas mujeres notan que los
sntomas de la EM mejoran durante el embarazo. Es impor-
tante subrayar que tal frecuencia de recadas tras el parto
no parece modicar sustancialmente la discapacidad
(4)
.
Los recin nacidos (RN) de mujeres con EM no tie-
nen ms probabilidades de tener anomalas o defectos
congnitos. El riesgo de que el RN desarrolle EM ser le-
vemente ms alto que el que no tiene familiar afecto, sin
embargo, el riesgo es an muy bajo
(5)
. La EM no est in-
cluida entre las enfermedades hereditarias, a pesar de que
los familiares de una persona afectada tienen un riesgo
mayor, respecto al resto de la poblacin, de verse afecta-
dos por la EM. Se ha calculado que el riesgo de padecer la
EM es, para la poblacin normal, del 0.5%, mientras que
este riesgo puede aumentar hasta el 2.5% en una hija de
una madre con EM (no obstante, el riesgo contina sien-
do tan bajo que no se desaconseja tener hijos); en otro
grado de parentesco, el riesgo es incluso inferior.
Las mujeres con EM que estn contemplando quedar
embarazadas, necesitan tener presente que ciertos medi-
camentos utilizados para tratar la enfermedad deberan
evitarse durante el embarazo y la lactancia. Estos medi-
camentos pueden ocasionar defectos congnitos y pueden
transmitirse al feto a travs de la sangre y a un lactante a
travs de la leche materna. Entre ellos guran la predniso-
na, corticotropina, azatioprina, ciclofosfamida, diazepam,
fenitoina, carbamazepina y baclofn.
Esclerosis mltiple 71
CULES SON LOS SNTOMAS DE LA
ESCLEROSIS MLTIPLE?
Las lesiones del sistema nervioso central (SNC) que cau-
san la EM no siempre se maniestan directamente como
sntomas clnicos detectables y claramente atribuibles a
la enfermedad, por lo que en ocasiones se tiende a restar
importancia a los primeros signos. Sin embargo, el origen
de la EM ya est presente y comienza a progresar. Existen
abundantes evidencias clnicas y cientcas que indican
que, de lo que ocurra en las fases iniciales de la EM, de-
pende en gran medida su evolucin posterior. Por lo tanto
resulta clave detectar la EM cuanto antes, para poder ac-
tuar a tiempo.
Normalmente la EM se detecta tras un primer brote
de la enfermedad. Los sntomas de este primer brote son
muy variados, pero entre los ms fcilmente reconocibles
destacan: hormigueo, debilidad, falta de coordinacin
(ataxia), alteraciones visuales, rigidez muscular, trastor-
nos del habla (disartria), andar inestable, entre otros. No
todos los pacientes maniestan todos los sntomas ni du-
rante el mismo tiempo.
Los sntomas de la EM pueden ser de leves a graves.
La mayora de las personas que la padecen estn levemen-
te afectadas con recadas seguidas por pocas en que los
sntomas estn en remisin total o parcial. En otras, los
sntomas se vuelven ms graves con el tiempo y tienen
poco alivio entre recadas.
Los efectos frecuentes incluyen: afectacin de la vi-
sin (sobre todo neuritis ptica), incoordinacin (proble-
mas del habla) y anomalas de la fuerza y tono muscular
(movilidad reducida). Tambin problemas en la funcin
de la vejiga e intestino.
En general, las recadas tienden a ocurrir con ms
frecuencia durante la primavera y el verano que en otoo
o en invierno. Infecciones como un catarro, un resfriado o
una diarrea aumentan el riesgo de recada.
En las pacientes con EM, ante la pregunta Qu
puedo esperar durante el embarazo?, hay que explicarles
que si la EM ya afecta a su capacidad de caminar, es posi-
ble que le resulte an ms difcil durante el embarazo de-
bido al aumento del peso y la modicacin del equilibrio.
Debe ser ms cuidadosa en evitar cadas y hay que ser ms
estricto en el control del aumento del peso durante la ges-
tacin, recurriendo a una dieta aconsejada
(6)
cuando sea
necesario.
Tambin es posible que note que se cansa con ms
facilidad, en especial en las ltimas etapas del embarazo;
los dolores lumbares propios del embarazo pueden empeo-
rar como consecuencia de una posicin corporal que es ya
incorrecta en estas pacientes debido a las alteraciones en
las funciones motoras.
Las infecciones del tracto urinario tambin son ms
comunes en gestantes afectadas de EM, por lo que hay
que prestarles especial atencin.
Es importante que las pacientes planiquen muy
bien el embarazo con su pareja y familiares, debido al apo-
yo que necesitan.
DIAGNSTICO DE LA ESCLEROSIS MLTIPLE
El diagnstico de la esclerosis mltiple es complejo, de-
pende de la demostracin de mltiples sitios de desmie-
linizacin con el antecedente de ataques repetidos. Los
potenciales evocados (visuales, auditivos, somatosenso-
riales) pueden ayudar a demostrar anomalas siolgicas
asintomticas. Cuando el diagnstico est en duda, la
resonancia magntica (RM) es sensible para detectar las
lesiones de la sustancia blanca. Se requieren evidencias
de una diseminacin de lesiones tanto temporal como
espacialmente en el sistema nervioso central. Eso quiere
decir que no slo tiene que haber por lo menos dos lesio-
nes distintas vericables por sntomas clnicos o por RM,
adems tiene que haber evidencias de nuevos sntomas o
lesiones en un intervalo de 30 das.
Una muestra de lquido cerebroespinal obtenida con
una puncin lumbar sirve para obtener pruebas de la in-
amacin crnica en el sistema nervioso, a menudo indi-
cada por la deteccin de bandas oligoclonales (molculas
de anticuerpos) en el lquido.
Los estudios de conductividad nerviosa de los ner-
vios pticos, sensoriales y motores tambin proporcionan
pruebas de la existencia de la enfermedad, ya que el pro-
ceso de desmielinizacin implica una reduccin de la ve-
locidad de conduccin de las seales nerviosas. El estudio
se realiza comparando los tiempos de reaccin con medi-
ciones preestablecidas.
72 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
El proceso de diagnstico se completa con la reali-
zacin de pruebas para excluir otras enfermedades que
pueden imitar a la EM como la enfermedad de Devic, la
sarcoidosis, la vasculitis y la enfermedad de Lyme.
Una vez diagnosticado el neurlogo podr iniciar la
terapia adecuada, ya que se ha demostrado que el trata-
miento precoz reduce signicativamente el nmero de
brotes y la intensidad de los mismos.
TRATAMIENTO DE LA ESCLEROSIS MLTIPLE
No existe cura para la esclerosis mltiple, sin embargo, se
han encontrado varios medicamentos que son ecaces en
su tratamiento, frenando el desarrollo de la enfermedad y
combatiendo los sntomas.
Una de las reas de investigacin ms prometedoras
en el campo de la EM es la de las protenas antivirales
que ocurren naturalmente y se conocen como interfero-
nes. Tres formas de interfern beta (Avonex, Betase-
ron, Rebif) han sido aprobadas por la Administra-
cin Federal de Alimentos y Medicamentos de Estados
Unidos (FDA), para el tratamiento de la EM de recada-
remisin. Se ha demostrado que el interfern beta re-
duce el nmero de exarcebaciones y puede contribuir a
que la progresin de la incapacidad fsica sea ms lenta.
Cuando ocurren ataques, stos tienden a ser de menor
duracin y menos severos. Adems, las imgenes de RM
sugieren que el interfern beta puede reducir la destruc-
cin de la mielina
(7)
.
Los efectos secundarios comunes de los interferones
son, entre otros, ebre, escalofros, sudores, dolores mus-
culares, fatiga, depresin y reacciones en los lugares en
que se han recibido las inyecciones.
Muchas pacientes diagnosticadas de EM toman estos
medicamentos (beta interfern) para aliviar las recadas
y retardar la propagacin del dao nervioso. Otros medi-
camentos empleados son un conjunto de polipptidos lla-
mado Copaxone, un inmunosupresor llamado Mitoxan-
trone y un anticuerpo monoclonal llamado Natalizumab
(comercializado como Tysabri), que se emplea como
tratamiento de segunda lnea en pacientes con respuesta
insuciente al resto de los tratamientos
(8)
.
Si una mujer queda embarazada tomando esta me-
dicacin, o planea una gestacin, debera evitar el trata-
miento, aunque existe una publicacin en donde la ad-
ministracin accidental de natalizumab durante el tercer
trimestre no ha conllevado efectos secundarios en el neo-
nato
(8).
Los corticosteroides pueden ayudar a reducir la in-
amacin y aliviar los sntomas durante una recada en el
embarazo. Slo se pueden usar por una breve duracin de
tiempo debido a los efectos colaterales.
El tratamiento de apoyo y rehabilitacin son espe-
cialmente importantes durante el embarazo.
A aquellas gestantes con antecedentes de exacerba-
cin en el puerperio se les puede administrar Inmunoglo-
bulina i.v o corticoides en el postparto inmediato como
prolaxis.
TRABAJO DE PARTO
El parto de una paciente con EM se afronta igual que el de
una mujer no afectada. En trminos generales sera prefe-
rible un parto natural a uno con cesrea. La cesrea puede
resultar lo ms conveniente en el caso de que exista una
notable espasticidad en las extremidades inferiores o alte-
raciones graves de la sensibilidad que puedan obstaculizar
un parto natural
(9)
.
Estudios muestran que la anestesia no presenta ms
riesgos en mujeres con EM que para otras mujeres duran-
te el trabajo de parto.
Las mujeres con EM que tengan disminucin de la
sensibilidad en el rea plvica o abdomen, pueden hacer
difcil discernir el inicio del comienzo del parto, por lo que
habr que explicarles otros signos a estas pacientes. El
trabajo de parto no se ver afectado, aunque s el expul-
sivo, si los msculos y nervios implicados en el pujo estn
afectados, por lo suele ser ms frecuente la aplicacin de
tcnicas instrumentales a estas gestantes para la ayuda al
expulsivo
(6)
.
Hay que informar a la paciente que es recomendable
que planique por adelantado cmo manejar la situacin
despus de dar a luz. No es poco comn que las mujeres
que tienen EM noten un aumento en los sntomas (exa-
Esclerosis mltiple 73
cerbacin) durante el puerperio, como se ha comentado
previamente. La fatiga combinada con la discapacidad o
el movimiento reducido tambin pueden contribuir a la
depresin, por lo que hay que estar alerta ante los senti-
mientos de tristeza y desesperacin.
La lactancia no est contraindicada con la EM, aun-
que en ocasiones puede conllevar una excesiva fatiga para
la nueva madre. La lactancia podra estar contraindicada
por la necesidad de uso de frmacos para evitar las reca-
das de la enfermedad
(10)
.
La EM es una enfermedad crnica y progresiva y
muchas de estas mujeres pueden experimentar cierta li-
mitacin de su capacidad para cuidar a los hijos. El trata-
miento de los sntomas y la rehabilitacin mediante sio-
terapia, terapia ocupacional y logopedia, tienen un papel
fundamental. Es muy importante, igualmente, la evalua-
cin por parte de un neuropsiclogo para poder abordar
cualquier dcit cognitivo que pudiera instaurarse.
BIBLIOGRAFA
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Paraplejias
M R. Morales Cuevas
S. Mons Rodrguez
E. Gonzlez Escauela
11
76 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
INTRODUCCIN
EPIDEMIOLOGA
ETIOLOGA
FISIOPATOLOGA
COMPLICACIONES
1. Hiperreexia y disrreexia autonmica
2. Infecciones va urinaria y pielonefritis
3. Complicaciones respiratorias.
4. Complicaciones tromboemblicas y
hematolgicas
5. Aparato digestivo
6. Piel
7. Aparato locomotor
8. Depresin, ansiedad
9. Parto pretrmino
10. Parto inadvertido
11. Presentaciones anormales, bito
fetal, malformaciones y otras
complicaciones fetales.
CONDUCTA OBSTTRICA
1. Control preconcepcional
2. Control gestacional
3. Control intraparto
4. Control puerperal
PRONSTICO
BIBLIOGRAFA
INTRODUCCIN
La paraplejia es una de las entidades ms devastadoras
que puede presentar una persona, determinando, a lo lar-
go de su evolucin, mltiples complicaciones
(1)
.
La relativa baja frecuencia de embarazos en mujeres
con lesin medular hace que existan dudas sobre el mane-
jo obsttrico de estas pacientes y se desconozcan los ries-
gos potenciales y la forma de afrontarlos
(2)
.

Sus cuidados
no estn basados en estudios aleatorios
(3)
.

Sin embargo,
el incremento de las pacientes rehabilitadas en los ltimos
aos, hacen que el embarazo en estas pacientes sea un
hecho cada vez menos inusual
(1)
.
Se denomina parlisis a la abolicin total de la mo-
vilidad voluntaria y paresia a la abolicin parcial de la
misma. Generalmente son debidas a lesiones medulares.
Dependiendo de la distribucin, las clasicamos en:
Parlisis o paresias troculares: afectan al conjunto de
msculos que dependen de un tronco nervioso deter-
minado.
Hemiplejia o hemiparesia: cuando estn afectadas las
dos extremidades de un mismo lado.
Paraplejia o paraparesia: afectacin de ambas extremi-
dades inferiores.
Tetraplejia o tetraparesia: dcit de las 4 extremidades.
Monoplejia o monoparesia: afectacin de una sola ex-
tremidad.
(4)
EPIDEMIOLOGA
En Estados Unidos, la incidencia de lesin medular es de
30-40 pacientes nuevos por milln de habitantes
(1)
(unos
10.000 casos nuevos por ao)
(5)
, de los cuales aproxima-
damente el 18% son mujeres
(1)
. En Espaa, la incidencia
de la lesin medular traumtica es de 20-25 casos nuevos
cada ao por milln de habitantes (20% mujeres), ms
del 50% se deben a accidentes de trco y algo ms de la
mitad tienen menos de 30 aos
(4)
.
ETIOLOGA
El 80% de las lesiones medulares corresponderan a lesio-
nes traumticas, fundamentalmente debido a accidentes
de trco y en menor medida a otras causas como cadas,
lesiones por arma de fuego, traumatismos en aguas poco
profundas y arrollamientos. Un 20% son provocadas por
otras causas: tumorales, infecciosas, vasculares, degene-
rativas, congnitas (mielomeningocele) y complicaciones
mdicas
(1,4)
.

FISIOPATOLOGA
La lesin medular se debe inicialmente al dao mecnico
neuronal directo, a la isquemia secundaria y a la hipoper-
fusin que se produce despus, provocndose disfuncin
Paraplejias 77
y muerte celular. A esta lesin se aade una degeneracin
secundaria con prdida progresiva de tejido nervioso.
Lesiones a nivel de T1 o superiores suelen conllevar tetra-
plejia, y por debajo del dicho nivel, paraplejia
(6)
.
En la fase aguda (1-3 semanas) se produce un cua-
dro de choque neurognico, manifestndose la prdida de
inervacin simptica y vasodilatacin consiguiente. Co-
mo consecuencia, se origina taquicardia compensadora
(salvo en lesiones por encima de T1, donde se produce
bradicardia) e hipotermia
(6)
.
En la fase crnica, como compensacin a la vasodi-
latacin, se produce una activacin del sistema renina-
angiotensina-aldosterona, siendo por ello, estas pacientes,
extremadamente sensibles a los frmacos inhibidores de
la enzima convertidora de angiotensina (IECA). Esta ac-
tivacin es independiente de la estimulacin simptica y
podra deberse a barorreceptores renales que actan como
consecuencia de la hipoperfusin renal. Esto podra jugar
un papel en la aparicin de hiperreexia autonmica
(6)
.
COMPLICACIONES
Las complicaciones aparecen por la prdida de control
autonmico por debajo de la lesin medular (tabla 3)
(7)
.
1. Hiperreflexia y disrreflexia autonmica
Se debe a la prdida de la regulacin central (hipotalmica)
sobre el Sistema Nervioso Simptico (SNS) distal al nivel
de la lesin. En la fase crnica de la lesin medular, se
recuperan los reejos de forma gradual y exagerada. En
respuesta a estmulos que ingresen a la mdula, distales
al sitio de lesin, se presenta hiperactividad simptica y
parasimptica debido a descargas adrenrgicas y colinr-
gicas con control supraespinal disfuncional. Estmulos
como la distensin vesical, las contracciones uterinas, el
dolor quirrgico (como por ejemplo, una cesrea), la ma-
nipulacin del crvix o la distensin del recto, producen
estimulacin en masa de los aferentes simpticos y pa-
rasimpticos por debajo de la lesin, desencadenando el
cuadro. Tambin pruebas invasivas como amniocentesis,
funiculocentesis o biopsia corial.
Al ser el cerebro incapaz de inhibir o modular los es-
tmulos sensoriales en la zona medular distal a la lesin, se
produce una vasoconstriccin en dicha zona que, en caso
de lesiones en T6 o superiores, no puede compensarse con
vasodilatacin de la zona supralesional, provocndose cri-
sis hipertensivas de difcil control.
Su diagnstico puede hacerse precozmente, compa-
rando los valores sistlico y diastlico de la presin arterial
materna: elevaciones de ms de 30 mmHg en la sistlica
y 15 mmHg en la diastlica, asociadas a cefalea pulstil
durante la contraccin uterina u otro evento (en ausencia
de otros signos sugestivos de preeclampsia), sugieren la
presencia de hiperreexia autnoma. Las manifestaciones
clnicas ms frecuentes incluyen hipertensin y cefalea
pulstil durante la contraccin. Tambin puede apare-
cer bradicardia (aunque a veces se produce taquicardia
o arritmias cardiacas), sudoracin, pilo ereccin, enroje-
cimiento de la piel proximal al nivel de la lesin, conges-
tin nasal, nuseas, visin borrosa, ansiedad, espasticidad,
distrs respiratorio, prdida de conciencia, dilatacin de
pupilas, convulsiones, hemorragias intraventriculares, ac-
cidentes cerebrovasculares o infarto de miocardio
(1,2,4,8)
.
Durante el parto, la hiperreexia autonmica puede
provocar vasoconstriccin teroplacentaria, hipoxia fetal
y bradicardia fetal
(9)
. La instauracin aguda del cuadro
precisa un diagnstico diferencial con la preeclampsia (ta-
bla 1)
(4)
.
La morbilidad de la hiperreexia autonmica depen-
de del grado de hipertensin, pudiendo llegar a ser muy
grave e incluso mortal. Se presenta hasta en un 85% de
las pacientes con lesiones superiores a T5-T6
(8)
.
2. Infecciones va urinaria y pielonefritis
La mayora de los pacientes con lesin medular presentan
bacteriuria asintomtica, responsable en la poblacin ge-
neral del 65% de las pielonefritis. Se ha atribuido la ma-
yor incidencia de infeccin urinaria en estas pacientes a
la presencia de mayores residuos postmiccionales y a los
procedimientos frecuentes de cateterizacin vesical a los
que son sometidos. La incidencia de infeccin urinaria
durante la gestacin en estas mujeres es del 35%
(6)
.
78 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
3. Complicaciones respiratorias
Las pacientes con lesin en T5 o superior padecen alte-
raciones en la funcin respiratoria y pueden requerir so-
porte ventilatorio intraparto. En caso de afectacin de la
musculatura accesoria respiratoria, se altera el mecanismo
protector de la tos, favorecindose atelectasias y sobrein-
fecciones.
6,9
4. Complicaciones tromboemblicas y
hematolgicas
A pesar del terico aumento del riesgo tromboemblico,
slo se ha publicado un caso de embolismo pulmonar en
una paciente parapljica embarazada. No se recomienda
la anticoagulacin prolctica universal a no ser que exis-
tan factores de riesgo o antecedentes (evaluacin indivi-
dualizada). En fase aguda, se recomienda heparina de bajo
peso molecular (HBPM) 3 meses, incluyendo 8 semanas
postparto.
La anemia es frecuente en estas pacientes (ferrop-
nica, dcit de folatos, enfermedad crnica, insuciencia
renal crnica, etc.) y requiere un tratamiento intensivo
por su asociacin con las lceras por decbito
(6,9)
.
5. Aparato digestivo
Es frecuente el estreimiento e impactacin de heces, re-
comendndose dieta rica en bra, laxantes y sioterapia
abdominal
(6,7)
.
6. Piel
Las lceras por decbito estn favorecidas en el embarazo
por el aumento de peso, la alteracin del centro de grave-
dad y la dicultad para movilizarse.
Estas pacientes presentan trastornos de la termorre-
gulacin, de forma que puede producirse hipotermia por
la vasodilatacin e incapacidad de tiritar, pero tambin
hipertermia por alteracin del mecanismo de la sudora-
cin. Por ello, un aumento de temperatura intraparto no
implica necesariamente la existencia de infeccin
(6,9)
.
7. Aparato locomotor
Es frecuente la osteoporosis y el consiguiente riesgo de
fracturas bajo el nivel de la lesin a consecuencia de la
inmovilidad. Tambin contracturas por sobrecarga por
encima del nivel de la lesin
(1,9)
.
8. Depresin, ansiedad
Generalmente por dicultad en la integracin social y la
adaptacin al medio
(7)
.
9. Parto pretrmino
Bastante discutido. Existe un mnimo aumento del riesgo
de parto pretrmino, fundamentalmente a expensas de
gestaciones superiores a 34 semanas. Podra asociarse a
la mayor frecuencia, en estas mujeres, de infecciones del
Tabla 1. Diagnstico diferencial entre preeclampsia e hiperreflexia autnoma
Preeclampsia Hiperreflexia autnoma
Inicio Variable Agudo
HTA Independiente de la dinmica uterina Sincrnica con la dinmica uterina
Sntomas Independientes de la dinmica uterina Sincrnicos con la dinmica uterina
Laboratorio Hiperuricemia, elevacin de enzimas hepticas,
plaquetopenia, entre otras
Normal
Orina Proteinuria Norepinefrina
Tratamiento Antihipertensivos, MgSO4 IV Evitar desencadenante, hipotensores IV
Paraplejias 79
Tabla 2. Sntomas segn nivel de lesin medular
Inferior a T11 Dficit motor y sensitivo distal. Posibles contracciones dolorosas
T6 - T11 Contracciones percibidas pero no dolorosas. Aumento de espasticidad
Superior a T6 No percepcin de contracciones ni movimientos fetales.
Tabla 3. Las 10 complicaciones ms frecuentes a los 2 y a
partir de los 30 aos de una lesin medular
(7)
2 aos despus
% pacientes
por ao
Infeccin orina 59
Espasticidad 38
Fiebre, escalofros 19
lceras decbito 16
Hiperreflexia autnoma 8
Contracturas 6
Osificacin heterotpica 3
Neumona 3
Funcin renal alterada 2
Infeccin herida quirrgica 2
>30 aos despus
% pacientes
por ao
lceras decbito 17
Dolor muscular o articular 16
Problemas gastrointestinales 14
Problemas cardiocirculatorios 14
Infeccin orina 14
Enfermedad infecciosa o neoplasma 11
Trastornos visuales o auditivos 10
Retencin urinaria o hidronefrosis 8
Problemas genitourinarios masculinos 7
Litiasis o fallo renal 6
tracto genitourinario y genitales, aunque no est total-
mente demostrado
(9,2)
.
10. Parto inadvertido
Una complicacin posible es el parto inadvertido por la
incapacidad de la madre para detectar el inicio de la ac-
tividad uterina debido a su compromiso neurolgico en
funcin del nivel de la lesin. Segn Cross y Meythaler,
las contracciones son indoloras en lesiones T10 o superio-
res
(1,10)
(tabla 2).
11. Presentaciones anormales, bito fetal,
malformaciones y otras complicaciones
fetales.
No se ha demostrado que la lesin medular favorezca las
presentaciones anormales, o que los estudios radiolgicos
en estas pacientes aumenten la incidencia de bitos feta-
les o malformaciones respecto a la poblacin sana. No hay
evidencia de mayor riesgo de muerte intratero, retraso
de crecimiento intrauterino (CIR) o preeclampsia
(4)
.
La lesin espinal antes del embarazo no se asocia con
un mayor riesgo de resultados perinatales adversos, mal-
formaciones congnitas o dao intratero. Sin embargo,
las complicaciones mdicas crnicas maternas estn au-
mentadas. En contraste, las lesiones agudas producidas
durante el embarazo originan cambios inmediatos en la
siologa neurognica y hemodinmica materna, que pue-
den afectar profundamente al feto
(5)
. La lesin medular
aguda durante el embarazo puede aumentar las malfor-
maciones fetales, el riesgo de aborto, desprendimiento de
placenta y lesin traumtica del feto
(5)
.
80 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
CONDUCTA OBSTTRICA
1. Control preconcepcional
Se debe realizar una valoracin de la lesin medular, su
extensin y la existencia de complicaciones mdicas. Se
ofrecer consejo gentico si el origen es congnito o he-
reditario (mielomeningocele). Es recomendable la suple-
mentacin con cido flico a dosis altas (4 mg/da) y la
realizacin de urocultivo para detectar posible bacteriuria
asintomtica y, de ser as, tratarla correctamente
(4)
.
2. Control gestacional
Se recomienda el sondaje intermitente limpio, aunque
no es preciso que sea estril
(7)
, y urocultivos frecuentes
durante la gestacin o prolaxis antibitica para prevenir
infecciones urinarias de vas altas y sus complicaciones.
Es til conocer la capacidad pulmonar vital de la gestante,
ya que si es < 13 mL/kg u 800 mL presentar mayor riesgo
de insuciencia respiratoria
(6,9)
.
Se recomienda laexploracin de la dermis durante
control de embarazo para el diagnstico y tratamiento
precoz de las lceras por decbito. Se pueden prevenir
con cambios posturales o empleo de sillas ms amplias.
Tambin es adecuado el tratamiento con calcio o alendro-
nato si fuera necesario (fracturas osteoporticas) y ejerci-
cios de estiramiento para prevenir contracturas.
En 3 trimestre, es preferible control en hospital de
tercer nivel. Dado el riesgo de parto inadvertido, se re-
comienda control regular del crvix, preferiblemente con
ecografa, desde la semana 28-30, e incluso hay quien de-
ende el ingreso a partir de la semana 32-34
(4)
.
En caso de encontrarnos con una lesin medular
aguda acaecida durante el embarazo, se recomienda
la estabilizacin materna, inmovilizacin de columna
cervical y lumbar, especial atencin a la va area, con
soporte ventilatorio si fuera necesario, reposicin de vo-
lumen y tratamiento de hemorragias y fracturas en caso
de existir.
La proteccin farmacolgica de la mdula slo es til
realizndola antes de las 8 horas desde el traumatismo
(bolo de 30 mg/kg de metilprednisolona y posterior infu-
sin de 5,4 mg/kg durante 23 horas).
Se realizar control cardiotocogrco del feto, si ste
tiene edad gestacional viable, para comprobar el estado
del mismo y descartar contracciones. En caso de decele-
raciones, habra que pensar en una insuciencia placen-
taria por shock neurognico o en un abruptio placentae. Si
se requiriese un parto urgente, debe posponerse hasta la
estabilizacin materna
(5,6)
.
3. Control intraparto
En ausencia de contraindicaciones, se considera de elec-
cin la va vaginal, aunque la va de nalizacin est in-
uida por el nivel lesional (Tabla 4, Fig. 1, Fig. 2). Se debe
intentar evitar la induccin con oxitocina, ya que aumen-
ta el riesgo de hiperreexia autonmica.
Es importante instruir a la paciente para reconocer el
inicio de parto (espasmos musculares, acortamiento de la
respiracin, palpacin abdominal, entre otros.)
(4)
.
Se recomienda la monitorizacin continua de cons-
tantes, sondaje vesical (preferiblemente continuo, con
sonda de Foley, para evitar distensin vesical y controlar
diuresis en caso de hiperreexia), prevenir la impactacin
de heces en intestino y movilizacin de la paciente cada
2 horas para evitar las lceras por decbito
(6)
, adems de
control cardiotocogrco continuo y exploraciones cervi-
cales peridicas
(11)
.
Tabla 4. Va del parto (%) en gestantes con lesin medular
(6)
Tipo de parto Todas las lesiones En T6 o superiores Inferiores a T6
Eutcico 37 29 46
Instrumental 31 42 18
Cesrea 32 29 36
Paraplejias 81
Resulta fundamental instaurar una adecuada anes-
tesia regional de forma precoz y continua para prevenir la
hiperreexia autonmica, siendo de eleccin la anestesia
epidural extendida hasta el nivel T10, incluso si la mujer
no percibe dolor; la consulta anteparto con el anestesi-
logo es muy importante
(9)
. Otras posibles opciones seran
anestesia general, narcticos parenterales y bloqueo pu-
dendo. Nunca debe intentarse el parto vaginal o quirrgi-
co sin analgesia y/o anestesia.
En caso de hiperreexia autonmica a pesar de la
analgesia adecuada, se debe administrar antihipertensi-
vos de accin corta como labetalol o hidralacina va in-
travenosa, o nifedipino oral. En caso de que persista la
hipertensin, puede plantearse el nitroprusiato, aunque
est relativamente contraindicado ya que podra provocar
intoxicacin por cianuro en el feto. Se ha dado algn caso
en el que el sulfato de magnesio ha reportado benecios a
pacientes con hiperreexia autonmica
(12)
.
El acortamiento del expulsivo puede emplearse para
reducir los estmulos que puedan desencadenar las compli-
caciones neurolgicas (vacuoextractor, esptulas o frceps,
segn la experiencia y disponibilidad). No existe diferencia
signicativa en la duracin del trabajo de parto al comparar
pacientes con lesin medular y pacientes sanas
(2)
.
Generalmente, no se requiere de episiotoma gracias
a la relajacin del suelo plvico dada por el bloqueo neu-
rolgico, y de ser posible, debe evitarse ya que puede des-
encadenar hiperreexia autonmica
(6)
.
Figura 2
Figura 1
82 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
4. Control puerperal
Se recomienda mantener la analgesia epidural 48 horas,
tomar medidas para evitar la distensin vesical y el estre-
imiento, y aconsejar la lactancia materna por su efecto
benecioso para el recin nacido y para el estado mental
de la mujer (en estas pacientes es ms frecuente la depre-
sin postparto)
(6)
.
PRONSTICO
El pronstico obsttrico y perinatal y la morbimortalidad
maternofetal dependen del nivel de la lesin medular, ob-
servndose con mayor frecuencia complicaciones severas
como la hiperreexia autonmica cuando la lesin se lo-
caliza en un nivel superior a T6. Inuyen tambin las con-
diciones que favorecen la infeccin localizada y la sepsis.
Aunque las lesiones medulares, en general, aumentan el
riesgo obsttrico de la madre, el resultado perinatal suele
ser satisfactorio, sin complicaciones obsttricas mayores
tomando las precauciones adecuadas y detectando pre-
cozmente las posibles complicaciones
(2,6)
(Tabla 5)
(13)
.
BIBLIOGRAFA
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Tabla 5. Resumen del resultado de 25
embarazos en mujeres con lesin medular
(14)
Resultados Nmero
Recin nacidos 22
Prematuros 1
Abortos 3
Inducidos 2
Espontneos 1
Peso del recin nacido (gramos)
143 1
2268 a 2719 4
2720 a 3174 4
3175 a 3629 11
3630 a 4082 2
Puntuacin test Apgar
1 al 1 min; 7 al 5 min; 9 al 10 min 1*
7 al 1 min; 8 ms al 5 min 5
9 10 al 1 min 16
*La madre tena una lesin en C2 y requera ventilador por
la noche por apnea del sueo. Fue recibida en urgencias
con una historia de 2 horas en trabajo de parto con
presentacin de 1 pie. Se asisti un parto en presentacin
de pies sin anestesia.
Osteognesis
imperfecta
C. lvarez-Palencia
P. Bernal Hinojosa
M. Navarro Romero
J.A. Herrera Peral
12
84 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
1. INTRODUCCIN
2. CLNICA-CLASIFICACIN DE
SILLENCE
A. Osteognesis imperfecta tipo I
B. Osteognesis imperfecta tipo II
Enfermedad de Vrolik.
C. Osteognesis imperfecta tipo III
D. Osteognesis imperfecta tipo IV.
3. CLNICA EN LA GESTANTE
AFECTADA DE OSTEOGNESIS
IMPERFECTA
4. DIAGNSTICO
5. TRATAMIENTO
1. Tratamiento de los nios afectados de
osteognesis imperfecta
2. Tratamiento de las gestantes afectadas
de osteognesis imperfecta
BIBLIOGRAFA
1. INTRODUCCIN
La osteognesis imperfecta o huesos de cristal, entidad de-
nida por Vrolik en 1849, constituye el sndrome osteo-
portico hereditario de mayor incidencia en la infancia
(incidencia variable desde 1/20.000 a 1/60.000). Se trata
por tanto de una enfermedad rara y ms an en pacien-
tes obsttricas (1 de cada 25.000-30.000 gestaciones), de
ah la escasa bibliografa sobre el tema. Clsicamente en
esta enfermedad se han descrito principalmente las ma-
nifestaciones clnicas secundarias a la osteopenia gene-
ralizada, sin embrago, constituye una conectivopata con
repercusin sistmica debida a defectos cuantitativos o
cualitativos en la sntesis de procolgeno I. Se caracteriza,
de forma general, por fragilidad sea que se acompaa de
otras alteraciones evidentes del tejido conectivo, inclu-
yendo anormalidades en los dientes (dentinognesis im-
perfecta), prdida de audicin, alteraciones en la esclera y
displasia del tejido conectivo.
La gran mayora de individuos con osteognesis im-
perfecta tienen mutaciones que afectan la estructura de
los genes que codican las cadenas de colgeno tipo I
(COL1A1 en el cromosoma 17 y COL1A2 en el cromo-
soma 7). La heterogenicidad clnica es extensa, la cual va
desde la muerte en el perodo perinatal hasta una talla pe-
quea y severa deformidad sea, incluyendo la posibilidad
de una vida normal con slo una leve disminucin de la
masa sea. Esta heterogenicidad lleva a grandes esfuer-
zos para realizar una clasicacin que pueda predecir la
historia natural, determinar el modo de transmisin ge-
ntica y facilitar el abordaje bioqumico de este grupo de
desrdenes. Actualmente la clasicacin ms utilizada es
la descrita por el Dr. Sillence en 1979 que la divide en 4
tipos (I, II, III y IV).
2. CLNICA-CLASIFICACIN DE SILLENCE
(1)
A. Osteognesis imperfecta tipo I.
Es la ms frecuente y la menos severa de todas las
variantes.
Herencia: autosmica dominante.
Etiopatogenia: disminucin en la produccin de
proalfa 1, sustitucin por otros residuos distintos a la
glicina en la triple hlice de alfa 1.
Cuadro clnico:
Peso y talla normal al nacer. No suelen tener
fracturas en el perodo perinatal aunque el ar-
queo femoral intrauterino y fracturas al naci-
miento pueden ser la presentacin inicial. Las
fracturas suelen ocurrir cuando los nios co-
mienzan a andar (ms frecuentemente en hue-
sos largos de brazos y piernas, costillas y huesos
pequeos de manos y pies) y diminuyen con el
inicio de la pubertad, lo que sugiere que los fac-
tores hormonales alteran la fuerza sea. La de-
formidad sea es escasa pero la osteoporosis es
muy marcada.
Fascies pequea, triangular. Denticin con hiper-
plasia de dentina y pulpa con translucidez de los
dientes, los cuales tienen coloracin amarilla o
Osteognesis imperfecta 85
gris azulada. Segn la presencia o no de una den-
tinognesis imperfecta, se subdivide en A y B.
Piel y esclerticas delgadas y translcidas. La co-
roides es especialmente visible y da a las escler-
ticas apariencia azulada.
Prdida de audicin temprana en el 50% de los
afectados.
Evolucin natural: amplia variabilidad individual.
Mortalidad temprana en lactantes severamente afec-
tados relacionada principalmente con la bronconeu-
mona. Despus de la lactancia la perspectiva de su-
pervivencia es buena.
B. Osteognesis imperfecta tipo II.
Enfermedad de Vrolik.
Herencia: autosmica dominante (nueva mutacin),
recesiva rara.
Etiopatogenia: reagrupamientos en los genes COL 1
1 y COL 1 2, sustituciones por residuos de glicil en
la triple hlice de alfa 1 (I) o alfa 2 (I).
Clnica:
Prematuridad y bajo peso al nacer.
Fascies caracterstica: escleras azul intenso, na-
riz pequea y con puente nasal bajo. Bveda
craneal escasamente mineralizada con fontane-
las grandes y mltiples huesos wormianos. Ma-
crocefalia relativa.
Extremidades cortas, gruesas. Piernas arqueadas
y caderas en exin y abduccin.
Cavidad torcica generalmente muy pequea.
C. Osteognesis imperfecta tipo III.
Se considera la forma progresiva deformante no mor-
tal de la enfermedad.
Herencia: autosmica dominante y recesiva (rara).
Etiopatogenia: en los casos autosmicos dominantes
hay una mutacin puntual en la cadena alfa 1 (I) o
alfa 2 (I). En los casos autosmicos recesivos exis-
te una mutacin que previene la incorporacin de
proalfa 2 (I) dentro de las molculas.
Clnica: variedad progresiva y deformante caracte-
rizada por baja talla al nacimiento y deformidades
resultantes de las fracturas que ya se producen in-
tratero. Es caracterstica la cifoescoliosis que puede
progresar a insuciencia respiratoria. La bveda cra-
neal est poco mineralizada.
D. Osteognesis imperfecta tipo IV.
Herencia: autosmica dominante
Etiopatogenia: mutaciones puntuales en la cadena al-
fa 2 (I); rara vez mutaciones puntuales en la cadena
alfa 1 (I), pequeas deleciones en la cadena alfa 2 (I).
Clnica: escleras normales o grisceas, leve a mode-
rada deformidad sea y talla variable, que suele ser
corta. La dentinognesis es imperfecta pero la prdi-
da de audicin puede atacar a menos de la mitad de
los individuos afectados. La frecuencia de fracturas
va diminuyendo tras la pubertad pero vuelve a au-
mentar en la postmenopausia. Se observa escoliosis
progresiva, en un tercio de los afectados, que puede
comprometer la funcin pulmonar
(1,2)
.
86 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
3. CLNICA EN LA GESTANTE AFECTADA DE
OSTEOGNESIS IMPERFECTA
La incidencia de osteognesis y gestacin es de 1 de cada
25.000-30.000 gestaciones.
La clnica de estas pacientes es muy variable y depen-
de del tipo de osteognesis imperfecta que padezcan pero,
a grandes rasgos, estos son los sntomas ms frecuentes:
Derivados de la debilidad sea:
Como hemos dicho previamente, esta enfermedad se ca-
racteriza por una marcada debilidad sea que da lugar a
fracturas en huesos largos, costillas y huesos pequeos de
manos y pies. La incidencia de estas fracturas no aumenta
durante la gestacin, pero en ocasiones ocurren a nivel de
los cuerpos vertebrales lo que da lugar a una deformidad
de la columna, sobre todo una cifoescoliosis que puede
desembocar en una insuciencia respiratoria. En el ter-
cer trimestre de la gestacin, la capacidad pulmonar se
encuentra disminuida en todas las gestantes y en mayor
cantidad en estas pacientes, por lo que a veces es necesa-
rio terminar la gestacin de forma prematura antes de que
se produzca una clara insuciencia respiratoria.
Debido a la disminucin de la mineralizacin sea,
estas pacientes suelen sufrir dolor a nivel vertebral que has-
ta en el 40% de los casos llega a ser severo con necesidad
diaria de analgesia o incluso con perodos de incapacidad
para el ejercicio leve o incluso la deambulacin (en un 13%
de las gestantes, el dolor interere de forma importante en
su vida diaria). La mayora de las pacientes con dolor in-
tenso suele tener fracturas de la columna diagnosticadas
radiolgicamente (presentes en un 4,2% de las gestantes).
En principio, no se ha encontrado una clara relacin entre
la severidad del dolor y el tipo de osteognesis imperfecta
pero s con la va del parto, puesto que las pacientes con
antecedente de cesrea tuvieron una intensidad de dolor
mayor que las que tuvieron un parto vaginal
(4)
.
Otra caracterstica de estas pacientes es la prdida
de altura durante o posteriormente a la gestacin. Esta
Tipo Herencia Dentadura Fragilidad
sea
Deformidad
sea
Crecimiento Prdida
auditiva
Otros
I A Dominante Normal Variable,
pero no tan
grave como
otros tipos
Moderada Bajo postnatal 40% Poco frecuente
al nacimiento.
Escleras azules,
escoliosis, cifosis,
hiperextensibilidad
articular
I B Imperfecta Moderada 40%
II Recesivo Extrema Acortamiento
y curvatura
marcados en
extremidades
(micromelia)
Baja talla
prenatal
Inusual Fracturas en tero,
fontanelas amplias y
puente nasal plano.
Escleras azules, hernias
inguinales e hipotona
III Recesivo Imperfecta Severa Curvatura
progresiva de
columna y
huesos largos
Retraso severo
prenatal
Inusual Escleras normales,
macrocefalia con la
cara triangular.
Cifoescoliosis severa
IV A Dominante Normal Moderada Moderada Baja estatura Inusual Escleras normales
IV B Imperfecta Moderada Moderada Baja estatura Inusual Escleras normales
Osteognesis imperfecta 87
prdida puede oscilar desde 1 a 11 cms y no est relacio-
nada con la severidad del dolor vertebral. Generalmente,
se debe a la exacerbacin de la escoliosis presente, defor-
midad que hay que tener en cuenta a la hora de la analge-
sia intraparto puesto que la anestesia epidural/intradural
suele ser tcnicamente muy dicultosa y muchas de estas
pacientes requieren de anestesia general en la cesrea. s-
ta ltima, sin embargo, no est exenta de riesgo puesto
que se asocia con una mayor incidencia de hipertermia
maligna
(6,7)
.
Derivados del dficit de colgeno:
Estas pacientes presentan riesgo de sangrado aumentado
o incluso CID debido a la disfuncin plaquetaria presente
y la disminucin de los niveles de factor VIII, producto
del dcit de colgeno junto con la fragilidad capilar. Este
dcit de colgeno tambin deriva en una mayor friabili-
dad de los tejidos junto con una inadecuada vasoconstric-
cin tisular en respuesta al sangrado excesivo. Este riesgo
se ve incrementado por el tratamiento con heparinas de
bajo peso molecular que suele emplearse.
Debido, tambin, a esta disminucin de colgeno
presente a nivel del miometrio del segmento uterino, au-
menta el riesgo de rotura uterina as como el riesgo de
atona postparto.
Al estar disminuida la cantidad de colgeno, la ci-
catrizacin de estas pacientes es mucho ms deciente,
algo a tener en cuenta en caso de necesitar nalizar la
gestacin mediante cesrea
(8)
.
Otras manifestaciones:
Hasta el 35% de las pacientes no gestantes con osteog-
nesis imperfecta presentan una cuadro de hipertensin,
sin embargo, el riesgo de preclampsia en gestantes no se
ha estudiado en profundidad aunque en algunas series (de
pocas pacientes) llega incluso hasta el 20%
(2,3)
.
Generalmente la fertilidad est conservada, sobre to-
do en pacientes con el tipo I, y el embarazo suele llegar a
trmino
(2)
.
Adems de las deformidades seas y dentales, se pue-
den asociar disfuncin plaquetaria, cardiopata congnita,
valvulopata congnita o cor pulmonale, lo que agrava la
gestacin en estas pacientes
(2,3)
.
4. DIAGNSTICO
Generalmente, son cuadros sospechados debido a la exis-
tencia de ms familiares afectados, pero en los nios con
osteognesis imperfecta tipo I sin historia familiar el cua-
dro es sospechado clnicamente por la tpica trada de Van
der Hoever: fragilidad sea, esclerticas azules y sordera,
adems de tener una historia familiar dominante. El diag-
nstico se conrma al medir la produccin de procolge-
no I por broblastos drmicos en cultivos
(2)
.
El diagnstico prenatal de este cuadro se basa en
el examen ecogrco. En la ecografa morfolgica de la
semana 20 podemos encontrar varios hallazgos que nos
ayudan mucho al diagnstico, como son el arqueo femoral
(tpico de la tipo I y IV), las fracturas intratero (tpico de
la tipo II), la macrocefalia y el retraso de crecimiento (tipo
II y III). En la tipo II, llama la atencin la anormalidad de
las costillas y la marcada disminucin de la mineralizacin
de la bveda sea junto con fmures cortos y caja torcica
pequeas. Las malformaciones de este tipo de osteogne-
sis son tan marcadas que la existencia de una ecografa de
semana 20 normal, excluye el diagnstico de este cuadro.
El diagnstico denitivo se basa en la obtencin de
muestras de vellosidades corinicas. As, el anlisis de
la cantidad de procolgeno tipo I sintetizado por clulas
cultivadas de muestras de vellosidades corinicas puede
proveer un medio para detectar fetos afectados tempra-
namente. En la tipo II, el diagnstico se suele realizar
prenatalmente debido a los defectos tan marcados que
presenta, pero para conrmarlo postnatal, se realiza el
examen de las bras de colgeno sintetizadas por bro-
blastos cultivados en uno o varios tejidos. El observar un
hueso desmineralizado, clulas osteoblsticas dilatadas e
incremento osteoide, ayuda a conrmar el diagnstico.
5. TRATAMIENTO
La osteognesis imperfecta requiere de un enfoque multi-
disciplinar en el que deben implicarse obstetras, pediatras,
genetistas, hematlogos, anestesistas y reumatlogos.
88 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
1. Tratamiento de los nios afectados de
osteognesis imperfecta
El tratamiento va encaminado a conseguir la mayor inde-
pendencia y movilidad en estos pacientes.
En la siopatologa de esta enfermedad, se presenta
un incremento en la actividad osteoclstica y por consi-
guiente reabsorcin sea y reduccin de la sntesis sea.
Justo en esta va es donde intervienen los bifosfonatos
al ser potentes antirresortivos. Se han desarrollado estu-
dios cientcos que implementan el uso de bifosfonatos
en estos pacientes con osteognesis imperfecta severa
que presentan baja estatura y deformidad sea marca-
da. Se demostr que el uso de pamidronato intravenoso
intermitente disminuy la reabsorcin sea, incremen-
t la densidad mineral sea y redujo la tasa de fractu-
ras, adems se document un aumento signicativo del
bienestar y disminucin del dolor seo que estimul la
deambulacin. Sin embargo, es necesario realizar ms
estudios para monitorizar los efectos de estos frmacos
a largo plazo.
La utilizacin de calcitonina y uoruro est ya en des-
uso por sus escasos resultados clnicos. Otros tratamientos
incluyen el uso de la hormona de crecimiento, ya que esta
hormona estimula el metabolismo seo e incrementa el
crecimiento ponderal, factores que estn disminuidos en
las formas moderadas de la enfermedad; sin embargo, es-
tos benecios no son evidentes en trastornos severos
(1)
.
El soporte intramedular mediante varillas metlicas
es un tratamiento a considerar en los casos graves con
fracturas mltiples. En los casos ms graves puede ser ne-
cesario el uso de silla de ruedas y otros aparatos que ayu-
dan a la movilidad.
Un nuevo enfoque en el tratamiento de esta enfer-
medad consiste en el uso de clulas madre, que poten-
cialmente se diferencien en osteoblastos maduros, para
sintetizar matriz sea normal. Un estudio demostr resul-
tados favorables al incrementar la densidad mineral sea
y disminuir la frecuencia de fracturas en 2 de las pacientes
tratadas valoradas a los 2 meses del tratamiento, pero es
preciso efectuar estudios ms grandes y con seguimiento
de los pacientes a largo plazo.
2. Tratamiento de las gestantes afectadas de
osteognesis imperfecta
(2,4,6, 8,9,10)
El tratamiento con bifosfonatos antes del embarazo es
controvertido debido a la interferencia que se produce en
el metabolismo del calcio materno y en el cambio en el
modelado seo fetal; sin embargo, estudios realizados con
dichos tratamientos a largo plazo no demuestran reaccio-
nes adversas maternas ni fetales.
Estas pacientes, al quedar gestantes, pueden sufrir un
empeoramiento de sus dolores, sobre todo de espalda que
llega incluso a limitar su movilidad, por lo que es aconse-
jable que sean tratadas con heparina de bajo peso molecu-
lar desde el inicio de la gestacin, debido al mayor riesgo
de trombosis venosa de la gestacin unido a la movilidad
tan reducida con el n de prevenir los efectos trombticos
adversos. Si la movilidad de la paciente es normal el uso
de heparina es ms controvertido, aunque es recomenda-
ble en el tercer trimestre.
La va del parto contina siendo controvertida
(10)
,
y debe ser individualizada para cada paciente. No se ha
visto que la cesrea disminuya el riesgo de fracturas en
los fetos afectados de variantes de osteognesis imperfecta
no severa. An as, en caso de realizar una cesrea, se re-
comienda realizar una incisin amplia para as facilitar la
extraccin fetal. En los casos de fetos afectados de osteo-
gnesis imperfecta muy severa (tipo II), la cesrea no est
indicada puesto que aumenta mucho la morbilidad ma-
terna sin mejorar el pronstico fetal
(2,4)
. De todos modos,
la decisin sobre la va del parto se debe tomar tras una
informacin exhaustiva y en consenso con la embarazada.
Durante la gestacin, como hemos dicho, la inci-
dencia de fracturas no se encuentra incrementada, pero
debido a las deformidades plvicas que suelen presentar
estas pacientes, la incidencia de desproporcin pelvi-fetal
y presentaciones anormales hacen que la incidencia de
cesrea s aumente.
Como ya hemos mencionado, el riesgo de rotura ute-
rina
(8,9)
aumenta debido a una disminucin en la can-
tidad de colgeno a nivel del miometrio del segmento
uterino. En caso de parto vaginal, es importante tener en
mente esta importante complicacin. Esta circunstancia,
Osteognesis imperfecta 89
junto con la inadecuada cicatrizacin de estas pacientes
debida tambin a ese dcit de colgeno, determinan la
necesidad de realizar cesreas electivas en todas las pa-
cientes afectadas de osteognesis imperfecta con antece-
dente de cesrea anterior
(8,9)
.
Esta cicatrizacin decitaria contribuye tambin a la
aparicin de hernias en la cicatriz de la cesrea, de all la
necesidad de utilizar suturas no reabsorbibles durante la
intervencin.
No existe una evidencia clara
(10)
que demuestre que
una segunda gestacin suponga un excesivo riesgo, pero
tampoco se ha visto que el tener una gestacin anterior
juegue un papel protector en la segunda. Hay, por tanto,
que informar a las pacientes de todos los riesgos que una
gestacin, o incluso 2 gestaciones, suponen y ellas deben
decidir si quedar embarazadas o no.
En cuanto a la lactancia, se sabe que durante la mis-
ma se produce una disminucin de la densidad mineral
sea, por lo que durante ese tiempo el riesgo de fracturas
podra incrementarse. Por tanto, parece necesario reco-
mendar a las pacientes con osteognesis imperfecta que
no tengan un perodo de lactancia excesivo para as dimi-
nuir este riesgo; sin embargo, no se ha visto que suprimir
la lactancia materna desde el inicio mejore el cuadro.
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Trombocitopenia
M A. Ferrer Gonzlez
M. Blasco Alonso
D. Bardn Rebollar
13
92 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
INTRODUCCIN
ETIOLOGA
TROMBOCITOPENIA GESTACIONAL
PRPURA TROMBOCITOPNICA
INMUNE
PREECLAMPSIA
SNDROME DE HELLP
HGADO GRASO AGUDO EN EL
EMBARAZO
PRPURA TROMBTICA
TROMBOCITOPNICA/SNDROME
HEMOLTICO-URMICO
OTRAS CAUSAS DE
TROMBOCITOPENIA
SNDROME ANTIFOSFOLPIDO
ENFERMEDAD DE VON
WILLEBRAND TIPO IIB
TROMBOPENIAS CONGNITAS
CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFA
INTRODUCCIN
La trombocitopenia afecta a un 6-10% de todos los emba-
razos, tratndose del segundo trastorno hematolgico mas
frecuente en el embarazo despus de la anemia
(1)
.
La cifra de plaquetas decrece aproximadamente un
10% durante el embarazo normal, siendo este descenso
ms maniesto en el tercer trimestre y en mujeres con
gestaciones mltiples. Sin embargo, el recuento plaque-
tario permanece dentro de los lmites establecidos por los
laboratorios en la mayora de los casos.
No existe una cifra numrica clara a partir de la
cual se pueda denir la trombocitopenia en el embarazo.
Se considera umbral un recuento plaquetario inferior a
115.000-120.000 plaquetas/microlitro. Cifras menores a
100.000 plaquetas/microlitro requieren una evaluacin
adicional
(2)
.
ETIOLOGA
La trombocitopenia durante el embarazo puede ser resul-
tado de mltiples causas
(1)
.
1. Causas especcas en la gestacin:
Trombocitopenia gestacional.
Preeclampsia/eclampsia.
Sndrome de HELLP.
Hgado graso agudo del embarazo.
2. Causas no especcas en la gestacin:
PTI primaria.
PTI secundaria:
a. Infeccin viral (VIH, hepatitis C, CMV, Epstein Barr,
etc.).
b. Procesos autoinmunes (lupus eritematoso sistmico,
artritis reumatoide, etc.).
c. Anticuerpos antifosfolpidos.
Microangiopatas trombticas:
a. Prpura trombtica trombocitopnica.
b. Sndrome hemoltico-urmico.
Coagulacin intravascular diseminada.
Trombopenias centrales (sndromes mielodis-
plsicos, mielobrosis, etc.)
Dcit nutricional.
Asociada a frmacos.
Trombocitopenia inducida en enfermedad de
Von Willebrand tipo II B.
Trombopenias congnitas (May- Hegglin, entre
otras).
Hiperesplenismo.
TROMBOCITOPENIA GESTACIONAL
Es la causa ms comn de trombocitopenia en el embara-
zo, afectando a un 5% de las embarazadas y suponiendo
un 75% de los casos de trombocitopenia y gestacin
(3)
.
El recuento plaquetario tpicamente es superior a 70.000
plaquetas/microlitro y en la mayora de los casos se en-
cuentra entre 130.000 y 150.000/microlitro. No suele
provocar sintomatologa alguna y es ms frecuente en el
tercer trimestre de gestacin, resolvindose aproximada-
Trombocitopenia 93
mente 7 das tras el parto. El mecanismo por el que se
produce no es bien conocido; se especula que es debida a
la hemodilucin, la disminucin en la produccin de pla-
quetas y el aumento en la activacin y el consumo perif-
rico de las mismas. Tambin existen evidencias acerca de
un mecanismo inmune de destruccin plaquetar transito-
rio y reversible. La recurrencia en posteriores embarazos
es alrededor del 20%.
No existe indicacin de tratamiento en estas pacien-
tes, ya que no se asocia a complicaciones maternofetales.
La va vaginal es la de eleccin para el parto y la cifra
mnima de plaquetas que se exige para administrar anes-
tesia epidural es de 100.000/microlitro. En algunos casos
podran recomendarse pulsos cortos de esteroides (1-2 se-
manas antes del parto), inmunoglobulina o transfusin de
plaquetas con el n de aumentar el recuento plaquetario
hasta el umbral requerido para la anestesia epidural.
El riesgo de trombocitopenia neonatal es insigni-
cante.
PRPURA TROMBOCITOPNICA INMUNE
Epidemiologa: es causa del 5% de las trombocitopenias
asociadas al embarazo, siendo su incidencia de 1 por cada
1.000 embarazos. As mismo, es la causa mas frecuente-
mente asociada a trombocitopenia relevante en el primer
trimestre de gestacin
(1,2,3)
.
Etiologa: es una enfermedad autoinmune mediada
por anticuerpos especcos Ig G contra receptores gli-
coproteicos GPIIb-IIIa o GPIb-IX-V presentes en la su-
percie plaquetaria. El estmulo para la produccin de
anticuerpos se atribuye a una actividad anormal de los
linfocitos T
(2)
. Los anticuerpos opsonizan las plaquetas,
lo cual conlleva su destruccin por parte del sistema re-
tculo endotelial. Esta destruccin afecta tambin a me-
gacariocitos en la mdula sea. Puede ser idioptica o se-
cundaria a infecciones (VIH, hepatitis C), enfermedades
autoinmunes (lupus eritematoso sistmico, tiroiditis au-
toinmune), frmacos o sndromes linfoproliferativos.
El diagnstico diferencial con la trombocitopenia
gestacional es importante porque la PTI se complica con
trombocitopenia neonatal severa en un 9-15% de los ca-
sos, con hemorragia intracraneal en un 1-2%. Los resulta-
dos de laboratorio, as como la deteccin de anticuerpos
antiplaquetarios en sangre materna, no se han demostra-
do tiles para el diagnstico. La historia de trombocitope-
nia previa a la gestacin, la existencia de una plaqueto-
penia severa (<70.000/microlitro) que normalmente se
diagnostica en el primer trimestre de gestacin y la clnica
de sangrado nos orientarn hacia el diagnstico de esta
patologa en contraposicin a la trombocitopenia gesta-
cional. As mismo, ser necesario descartar otras causas
de trombopenia: hereditarias, VHC, sndrome antifosfo-
lpido (historia de abortos de repeticin, etc.). Adems,
a toda mujer con recuento plaquetario por debajo de la
normalidad se le debe ofrecer una determinacin serol-
gica de VIH
(4)
.
Manejo: requiere de un manejo multidisciplinar en-
tre el obstetra y el hematlogo
(5)
. La mujer gestante de-
ber ser evaluada una vez al mes en el primer y segundo
trimestre, una vez cada dos semanas despus del 7 mes y
una vez a la semana despus de la semana 36
(2)
.
El criterio que va a determinar la necesidad de trata-
miento de estas pacientes ser la severidad de la trombo-
penia as como la existencia de sangrado. Son indicacin
para realizar tratamiento segn la American Society of
Hematology:
Plaquetas <10.000 en cualquier trimestre de gesta-
cin.
Plaquetas <30.000 en el segundo y tercer trimestres
de gestacin.
Las terapias empleadas en el embarazo son similares
a las empleadas para el tratamiento de la PTI en adultos.
La transfusin de plaquetas no est indicada excepto en
casos de hemorragia severa o inmediatamente antes de
una ciruga o parto, ya que el incremento que produce en
el recuento plaquetario es transitorio.
Los glucocorticoides, como la prednisona, tienen
una alta tasa de respuesta (70-80%), pero debido a sus
efectos adversos durante la gestacin (diabetes gestacio-
nal, HTA, desprendimiento placentario, rotura prema-
tura de membranas y parto pretrmino) se utiliza como
primera lnea de tratamiento la Inmunoglobulina intrave-
nosa a dosis de 2g/kg durante 2-5 das. La inmunoglobu-
lina produce un aumento rpido del recuento plaquetario
94 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
pero transitorio (1-4 semanas). Es, adems, til para los
casos de trombopenia inmune secundaria como la produ-
cida por LES y VIH.
En pacientes resistentes a esteroides e inmunoglobu-
lina intravenosa se ha empleado con xito la gammaglo-
bulina anti D. Su uso provoca una destruccin preferen-
cial de hemates en el bazo en benecio de las plaquetas.
La respuesta ocurre en el 75% de las pacientes en aproxi-
madamente 1-2 das con un efecto pico los das 7-14 y una
duracin de hasta 4 semanas.
Otras opciones teraputicas engloban las siguientes:
Rituximab: categora C de la FDA. No existen datos
acerca de malformaciones fetales pero la informacin
es limitada. Su uso durante el embarazo est limitado
a los sndromes linfoproliferativos.
Agentes citotxicos e inmunosupresores como la ci-
clofosfamida o la azatioprina estn considerados co-
mo categora D y no se emplean durante el embarazo
por su potencial teratognico.
Esplenectoma: se reserva para PTI refractarias y du-
rante el segundo trimestre debido al riesgo de aborto
en el primero y la obstruccin del campo quirrgico
que supone el tero grvido en el tercero. Se observa
respuesta en el 75% de las mujeres, inicialmente.
Agentes trombopoyticos (Romiplostin, Eltrombo-
pag). Existe escasa informacin acerca de uso duran-
te el embarazo.
Finalizacin del embarazo: la va vaginal es la de
eleccin para el parto, ya que no se ha demostrado que
la cesrea disminuya el riesgo de hemorragia intracraneal
fetal en el caso de que ste padezca plaquetopenia. El re-
cuento plaquetario fetal no se correlaciona con el mater-
no y en diversos estudios se ha fracasado a la hora de in-
tentar encontrar factores predictores de la plaquetopenia
fetal. De todos los parmetros estudiados, la existencia de
plaquetopenia en el recin nacido de un embarazo ante-
rior es el factor que ms se correlaciona con el desarrollo
de un nuevo cuadro. El uso de tcnicas invasivas durante
el parto para la determinacin del nmero de plaquetas
en el feto (muestra de sangre venosa de la calota o cor-
docentesis), no parece estar indicado dado su alta tasa de
complicaciones.
Est indicado obtener una muestra de sangre del cor-
dn para la determinacin de la cifra de plaquetas en el
momento del parto en todos los recin nacidos de madres
con PTI
(3)
, as como realizar una determinacin diaria al
menos los primeros 5 das postparto, ya que las plaquetas
pueden presentar un nadir en estos das. En neonatos con
recuentos plaquetarios inferiores a los 50.000/microlitro,
incluso estando asintomticos, estar indicado solicitar
una ecografa transfontanelar
(1)
.
En un estudio que valoraba la vitalidad fetal en ges-
taciones complicadas por plaquetopenia moderada o gra-
ve, se concluy que en gestantes con PTI es importante el
seguimiento estricto del bienestar fetal con especial nfa-
sis en la cantidad de lquido amnitico, ya que el oligohi-
dramnios est mas frecuentemente asociado a la PTI que
a otras causas de plaquetopenia
(6)
.
PREECLAMPSIA
Es la segunda causa ms frecuente de trombocitopenia
en el embarazo, suponiendo el 21% del total de casos. La
preeclampsia complica el 3-4% de los embarazos y el 50%
de las mujeres con preeclampsia desarrollan trombocito-
penia, generalmente en el tercer trimestre. En algunos
casos, la trombocitopenia aislada precede al resto de los
sntomas de la preeclampsia
(3)
.
Denicin: hipertensin (TA sistlica >140 mmHg
y diastlica >90 mmHg) y proteinuria (300 mg de pro-
tenas en la orina de 24 horas) en gestantes de ms de 20
semanas de gestacin que previamente han sido normo-
tensas.
Existen formas de preeclampsia de aparicin tempra-
na (<34 semanas) y de aparicin tarda (>34 semanas),
pero incluso puede presentarse durante el parto o en el
puerperio.
Fisiopatologa: placentacin inadecuada en el primer
trimestre de gestacin, con insuciente invasin en pro-
fundidad del trofoblasto en las arterias uterinas maternas.
Esto conlleva una progresiva isquemia en la unidad feto-
placentaria conforme el embarazo avanza, con liberacin
y produccin sistmica de prostaglandinas que contribuye
al desarrollo de HTA, dao vascular y activacin plaque-
taria. Mltiples rganos se ven afectados en esta patolo-
Trombocitopenia 95
ga debido al dao endotelial sistmico, sobre todo en los
riones.
Factores predisponentes: primiparidad, edad <20
>30 aos, alto ndice de masa corporal, HTA crnica e
historia de resistencia insulnica
(1)
.
Manejo: consiste en la estabilizacin de la PA mater-
na seguida de la extraccin fetal lo antes posible si el feto
est maduro. En casos de preeclampsia moderada en fetos
de menos de 34 semanas, la extraccin se puede demo-
rar 24-48h hasta completar la maduracin pulmonar fetal
con betametasona
(3)
.
El riesgo de recurrencia de preeclampsia en futuras
gestaciones es de 25-65% en casos de preeclampsias gra-
ves y precoces y del 5-7% si son formas ms moderadas
y tardas
(2)
. Un metanlisis sugiere que la aspirina tiene
una modesta ecacia en prevenir el riesgo de preeclamp-
sia en futuras gestaciones en pacientes de riesgo.
SNDROME DE HELLP
Complica el 0,5-0,9% de los embarazos, suponiendo el
12% de las causas de trombocitopenia asociada a la ges-
tacin. Puede presentarse como una forma avanzada de
preeclampsia, aunque un 10-20% de las pacientes no tie-
nen antecedentes de HTA o proteinuria.
Denicin: hemlisis microangioptica (hemolysis),
elevacin de enzimas hepticas (elevated liver enzymes),
y plaquetopenia (low platelet).
Fisiopatologa: al igual que en la preeclampsia, existe
una hipoxia feto-placentaria que conlleva la inhibicin
de la unin de factores proangiognicos (VEGF, TGF B1
y B3) a sus correspondientes receptores celulares, lo que
contribuye al progresivo dao renal, HTA y necrosis he-
ptica.
Diagnstico: las pacientes presentan dolor abdomi-
nal, en epigastrio e hipocondrio derecho, que puede estar
acompaado de nuseas o vmitos. La cefalea aparece en
el 30-60% de las mujeres y los sntomas visuales (fotop-
sias) en el 20%
(2)
. La HTA y proteinuria estn presentes
en el 85% de los casos.
Las determinaciones analticas revelan anemia hemo-
ltica microangioptica, recuento plaquetario <100.000/
microlitro, elevacin de AST por encima de 70UI/dl y au-
mento de LDH (>600UI/dl).
El 21% de las pacientes van a desarrollar una CID y
otras comorbilidades tales como hematoma subcapsular
heptico, desprendimiento de retina (1%), edema agudo
de pulmn (6%), fallo renal (8%), desprendimiento pla-
centario (16%).
Manejo: la extraccin fetal est indicada, sobre todo
si la gestacin est por encima de 34 semanas o existen
Grfico I: Las barras blancas muestran las cifras de plaquetas en mujeres embarazadas y las oscuras el recuento plaquetario en
mujeres no embarazadas. Se observa cmo el embarazo produce una desviacin fisiolgica hacia la izquierda del histograma de
recuento plaquetario.
Mujeres embarazadas
Mujeres en control
Porcentaje
Plaqueta (G/I)
96 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
signos de afectacin multiorgnica materna. Las indica-
ciones para el tratamiento expectante son muy escasas y
este enfoque slo se justica en condiciones extremada-
mente prematuras o en caso de existir dudas diagnsticas
(7)
. Ms del 50% de las pacientes van a requerir transfu-
sin de plaquetas por un recuento inferior a 20.000 o por
la presencia de sangrado. Las cifras de plaquetas se deben
mantener por encima de 50.000/microlitro para cesrea.
En ausencia de complicaciones (CID, IRA, ascitis) la cifra
de plaquetas comienza a ascender tras 4 das tras el parto.
HGADO GRASO AGUDO EN EL EMBARAZO
Tiene una incidencia de 1/10.000-15.000 embarazos y
una mortalidad materna del 18% y fetal del 23%
(2)
. Suele
afectar a primparas con embarazos gemelares. La etiolo-
ga est relacionada con anormalidad en la betaoxidacin
de cidos grasos intramitocondriales, que conlleva un
aumento de cidos grasos en la circulacin materna que
inducen dao heptico y vascular.
Es una patologa del tercer trimestre de gestacin,
que se presenta con nuseas, vmitos, cefalea y dolor en
hipocondrio derecho. Los signos clnicos incluyen icteri-
cia, hipoglucemia, HTA y ascitis. Se asocia ms frecuen-
temente a CID, fallo renal y coagulopata que el sndrome
de HELLP.
Est indicada la inmediata terminacin del embara-
zo, comenzando la recuperacin en 2-3 das tras el parto,
sin existir secuelas posteriores de hepatopata crnica.
PRPURA TROMBTICA
TROMBOCITOPNICA/SNDROME
HEMOLTICO-URMICO
La PTT y el SHU son microangiopatas trombticas que
no son especcas del embarazo pero que ven incrementa-
da su frecuencia durante el mismo. La frecuencia aproxi-
mada de aparicin de estos sndromes durante el embara-
zo es de 1/100.000.
La base siopatolgica es una agregacin plaquetaria
sistmica o renal en arteriolas y capilares asociado a le-
sin endotelial. En pacientes con PTT aparecen en suero
materno grandes multmeros de factor von Willebrand,
consecuencia de la disminucin de una metaloproteasa
(ADAMTS-13) que es la encargada de unirse a esos mul-
tmeros en la supercie del endotelio, transformndolos
en molculas mas pequeas
(8)
. El dcit de esta enzima
puede ser congnito o adquirido (autoanticuerpos). Los
cambios siolgicos del embarazo, como el estado de hi-
percoagulabilidad y la progresiva disminucin de ADA-
MTS-13 que se ha documentado que existe durante la
gestacin, pueden ayudar al inicio de la enfermedad.
La clnica de la PTT se compone de la asociacin de
trombopenia, anemia hemoltica microangioptica, altera-
ciones neurolgicas (cefalea, confusin, alteraciones visua-
les, afasia, paresia e incluso convulsiones), ebre y disfun-
cin renal (hematuria, proteinuria e insuciencia renal).
El SHU se caracteriza por su aparicin sobre todo en
el postparto (90% de los casos) y por la afectacin sobre
todo renal de la microangiopata, de hecho muchas pa-
cientes aquejarn un dao renal residual. La presentacin
clnica habitual es con edema, HTA, alteraciones hemo-
rrgicas o fallo renal grave, siendo frecuente el antece-
dente cercano de diarrea.
Para el tratamiento se utilizan las transfusiones de
plasma (que contiene la protena ADAMTS-13 decita-
ria) y plasmafresis, que ayudar a eliminar los multmeros
grandes y los anticuerpos contra ADAMTS-13. Con este
tratamiento se obtiene respuesta en 90% de las pacientes
con PTT
(8)
. Si no hay respuesta se utilizarn inmunosu-
presores o esplenectoma. Las respuestas a tratamiento en
el caso de SHU son menos favorables y muchas pacientes
necesitarn dilisis.
En cuanto al pronstico, con los nuevos tratamientos
la mortalidad materna se sita en el rango del 0-10%. No
obstante, la morbilidad sigue siendo alta, existiendo dao
neurolgico hasta en el 10% y dao renal en el 21%. Las
prdidas fetales rondan el 20%, derivadas de la hipoxia
materna y las lesiones vasculares de la placenta
(8)
.
OTRAS CAUSAS DE TROMBOCITOPENIA
SNDROME ANTIFOSFOLPIDO
La trombocitopenia es una manifestacin del SAF prima-
rio que aparece en el 30-46% de las pacientes, debido a la
Trombocitopenia 97
unin de autoanticuerpos anti beta2GP1 a las plaquetas y
otras protenas plaquetarias. Suele ser menos severa que
la observada en la PTI y su tratamiento es similar, aunque
debe ser balanceado con el riesgo de trombosis ya que, a
pesar de la trombocitopenia, en estas pacientes existe ries-
go de trombosis tanto venosa como arterial. Las guas de
actuacin recomiendan tratar a estas pacientes con AAS
a dosis bajas y heparina de bajo peso molecular, aunque
habr que individualizar en cada caso.
ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND TIPO IIB
Enfermedad caracterizada por la mutacin del dominio
A1 del factor von Willebrand, que conlleva un aumen-
to en la anidad de ste por los receptores plaquetarios
GpIb. El factor von Willebrand mutante y las plaquetas
forman complejos que son proteolizados en la microcircu-
lacin, generando trombocitopenia. Esta trombocitopenia
presenta un empeoramiento durante la gestacin debido
a que el aumento de estrgenos genera una produccin
acelerada del factor von Willebrand mutante. El diagns-
tico durante la gestacin es difcil, siendo caracterstico el
aumento de la agregacin plaquetaria con bajas dosis de
ristocetina. Para el tratamiento, en mujeres con recuentos
por debajo de 20.000 plaquetas/microlitro a trmino, se
utilizan los concentrados de factor von Willebrand. La va
de eleccin para la nalizacin del embarazo es la vaginal,
evitando en lo posible la instrumentalizacin ya que el re-
cin nacido tiene un 50% de probabilidad de heredar la
patologa de su madre.
TROMBOPENIAS CONGNITAS
Son raros defectos congnitos que pueden complicar la
gestacin. Entre ellos, encontramos el sndrome de la pla-
queta gris, el sndrome de Bernard Soulier, el sndrome de
Fechtner y la anomala de May Heggelin. Un examen mi-
croscpico de sangre perifrica para analizar la morfologa
plaquetaria puede ayudarnos para descartar muchos de
estos desrdenes, aunque el diagnstico de ellos se suele
llevar a cabo en la infancia o en la adolescencia.
CONCLUSIONES
La trombocitopenia durante el embarazo suele deberse
a un proceso benigno que no requiere intervencin. Sin
embargo, en un 35% de los casos est relacionada con
procesos de mayor gravedad que pueden conllevar un
sangrado importante en el momento del parto o proce-
sos en los que la trombocitopenia es un indicador de una
enfermedad sistmica que requiere cuidados maternos
y fetales urgentes. Por lo tanto, toda mujer embarazada
con un recuento plaquetario menor a 100.000/microlitro
requiere una consulta hematolgica y examen obsttrico
cuidadoso, con una valoracin previa al parto para preve-
nir complicaciones hemorrgicas.
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Trombocitosis
M. Blasco Alonso
M A. Ferrer Gonzlez
D. Bardan Rebollar
14
100 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
INTRODUCCIN
Se habla de trombocitosis o trombocitemia cuando en-
contramos un recuento plaquetario mayor de 450.000/
mm
3.
Estos cuadros son en su mayora asintomticos. Si
producen clnica, sta puede ir desde hemorragias hasta
trombosis
(1,2)
.
En el embarazo son causa conocida de complicacio-
nes (raras incluso con > 1 milln de plaquetas/mm
3
) las
siguientes
(3)
:
Abortos espontneos.
Retraso de crecimiento intrauterino (RCIU).
Infartos y trombosis de vellosidades coriales.
Partos prematuros.
CAUSAS DE TROMBOCITOSIS
(1,2,3)
1. Trombocitosis secundarias o reactivas:
Causas:
Anemia ferropnica (causa ms frecuente).
Hemlisis, hemorragias agudas.
Enfermedades crnicas infamatorias como enferme-
dad inamatoria intestinal, artritis reumatoide, entre
otras.
Infecciones crnicas como TBC, entre otras.
Neoplasias.
Hipoesplenismo, postesplenectoma.
Frmacos como vincristina y miconazol.
INTRODUCCIN
CAUSAS DE TROMBOCITOSIS
1. Trombocitosis secundarias o reactivas
2. Trombocitosis o trombocitemia
esencial
TROMBOCITOSIS O
TROMBOCITEMIA ESENCIAL
CRITERIOS DIAGNSTICOS
Criterios positivos
Criterios negativos
PATOGENIA
CLNICA
PRONSTICO
TRATAMIENTO
CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFA
Sndromes mielodisplsicos.
Postciruga.
De rebote: correccin de una anemia megaloblstica.
Este tipo de trombocitosis suele caracterizarse por
tener recuentos plaquetarios menores de 800.000/mm
3
y
su tratamiento y pronstico depende de la enfermedad de
base.
2. Trombocitosis o trombocitemia
esencial:
(1,2,3,4)
Se caracteriza por presentar > 600.000 plaq/mm
3
(inclu-
so > 1milln plaq/mm
3
) sin causa aparente.
Se trata de un trastorno mieloproliferativo en el que
predominan las anormalidades plaquetarias, pero pueden
estar afectadas tambin las dems series
(3)
.
Las plaquetas estn alteradas cualitativamente y se
objetivan fragmentos plaquetarios y de megacariocitos
anmalos.
Suele aparecer en adultos a cualquier edad, predomi-
nando en la mujer
(4)
.
Su diagnstico suele ser casual al realizar un hemo-
grama.
No suelen estar acompaadas de otros sntomas, pero
en ocasiones aparecen trombosis arteriales y venosas
(3)
.
No existe un tratamiento especco de este cuadro,
aunque autores como Cortelazzo describieron una dismi-
nucin de los episodios de trombosis (de un 24% a un 4%)
en pacientes no embarazadas sometidas a mielosupresin
con hidroxirea
(5)
.
Trombocitosis 101
TROMBOCITOSIS O TROMBOCITEMIA
ESENCIAL
Epstein y Goedel
(1)
utilizaron por primera vez el trmi-
no de trombocitemia hemorrgica para describir un
trastorno caracterizado por la elevacin permanente del
recuento de plaquetas de ms de tres veces los valores
normales, hiperplasia de megacariocitos y tendencia a la
trombosis venosa y hemorragia espontnea.
En 1960, Ozer y Gunz
(1)
hablan de la trombocitemia
esencial (TE) como una entidad clnica diferente dentro
del espectro de los trastornos mieloproliferativos.
No existe ninguna prueba diagnstica patognom-
nica, y los pacientes que actualmente se engloban en la
categora de TE son un grupo heterogneo
(1,3)
.
CRITERIOS DIAGNSTICOS
(1,2,3)
Los criterios para el diagnstico de TE se basan en los
propuestos inicialmente en 1976 por el Grupo de Estudio
Policitemia Vera (PVSG)
(1, 4)
.
Deben cumplirse todos los criterios siguientes para
poder hacer un diagnstico de TE
(1,2,3)
:
Recuento plaquetario >600.000/mm
3
.
Glbulos rojos normales. Hemoglobina <13 gr/dl,
hematocrito <40%.
Presencia de hierro en mdula sea.
Ausencia de cromosoma Filadelfa.
Ausencia de mielofbrosis medular o menor de un
tercio del rea donde se realiz la biopsia, sin esple-
nomegalia marcada ni frotis de sangre perifrica leu-
coeritroblstica.
Ausencia de causas de trombocitosis secundaria o re-
activa.
Recientemente se han modicado los criterios por la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS):
(1)
Criterios positivos:
1. Recuento de plaquetas >600.000/mm
3.
2. Biopsia de mdula sea con proliferacin, principal-
mente, de la estirpe megacarioctica con aumento
del nmero de megacariocitos maduros agrandados.
Criterios negativos:
1. No evidencia de policitemia vera (masa de glbulos
rojos normal Hb <18,5 g/dl en varones <16,5 g/
dl en mujeres; presencia de hierro en mdula, o sea,
ferritina srica normal o volumen corpuscular medio
normal; si la primera condicin no se reuni, el fra-
caso de la prueba de hierro para aumentar la masa de
clulas rojas de la sangre o los niveles de hemoglobi-
na en el rango de policitemia vera.
2. No evidencia de leucemia mieloide crnica (LMC):
no hay cromosoma Filadela y ningn gen de fusin
BCR/ABL.
3. No evidencia de mielobrosis idioptica crnica: au-
sencia de colgenobrosis y reticulina mnima o au-
sente.
4. No evidencia de sndrome mielodisplsico: no del
(5q), t (3; 3) (q21; q26), inv (3) (q21q26); sin d i s -
plasia granuloctica signicativa, pocos o ningn mi-
cromegacariocitos.
5. No evidencia de la trombocitosis reactiva por ina-
macin subyacente, infeccin, neoplasia, o esplenec-
toma previa.
PATOGENIA
(1)
Se produce un aumento de los megacariocitos y las pla-
quetas que, probablemente, reeje la perturbacin de las
vas de sealizacin que regulan la trombopoyesis normal
(1)
.
Los mecanismos moleculares exactos pueden ser dis-
tintos en diferentes pacientes.
CLNICA:
(1,2,3)
Muchos pacientes son asintomticos en el momento de la
presentacin, pudiendo continuar as posteriormente
(2,3)
.
102 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
Sin embargo, en el momento del diagnstico se encuen-
tran sntomas en el 40-90% de los pacientes
(1)
.
Las principales caractersticas clnicas son trombosis
(arterial con mayor frecuencia que venosa) y hemorragia
(1)
.
A largo plazo, un porcentaje de pacientes puede de-
sarrollar una fase de mielobrosis o leucmica, y una pe-
quea proporcin evolucionan a un estado parecido a la
policitemia vera
(1)
.
Los resultados de la gestacin en mujeres con TE son
muy variables
(1,4)
. La literatura describe una tasa de xito
de gestacin de aproximadamente el 59%
(1)
.
En algunos pacientes la enfermedad sufre remisin
espontnea con descenso del recuento plaquetario
(1)
. En
otros, hay mayor incidencia de complicaciones del emba-
razo relacionadas con infartos placentarios secundarios a
trombosis, como aborto espontaneo del primer trimestre
(siendo esta la complicacin ms frecuentemente encon-
trada en estas pacientes con una incidencia del 29%),
riesgo de muerte intrauterina, desprendimiento de pla-
centa, retraso del crecimiento intrauterino, parto prema-
turo y preeclampsia
(1,4)
.
Otras complicaciones maternas, como sangrado o
eventos trombticos, tambin pueden ocurrir durante el
embarazo o despus del parto
(4)
.
PRONSTICO
Existe controversia sobre el pronstico de este cuadro por
encontrarse en la literatura datos contradictorios, reejo
de un nmero reducido de pacientes con gran heteroge-
neidad y el hecho de que la deteccin de la transforma-
cin leucmica o mielobrtica requiere un seguimiento
prolongado
(1,2)
.
En gestantes con este cuadro se han encontrado di-
versos hallazgos que explican la posible aparicin de com-
plicaciones, bien sean precoces (en el primer trimestre)
como la presencia de infartos placentarios, o ms tardas
(segundo y tercer trimestres) como la insuciencia pla-
centaria (similar a la encontrada en mujeres con otros es-
tados protrombticos)
(1, 3)
.
TRATAMIENTO
El tratamiento ptimo de esta patologa en el embarazo es
aun objeto de controversia, aunque a menudo se consi-
dera el empleo de antiagregantes plaquetarios y/o agentes
citorreductores para mejorar los resultados de la gestacin
y reducir las complicaciones maternas
(3,4)
.
En general, el manejo de este cuadro se resume en lo
siguiente:
Si la paciente es asintomtica, no est indicado el
tratamiento.
Si existen episodios de trombosis, est indicada la an-
tiagregacin (AAS) y la plasmafresis
(3)
.
En ausencia de gestacin, agentes citotxicos como
la hidroxirea, interfern alfa y la anagrelida dismi-
nuyen los conteos plaquetarios
(2,5,7)
.
Durante la gestacin se ha intentado el tratamiento
con AAS (a dosis bajas de 75-100mg/da), dipirida-
mol, heparina, plaquetafresis o la combinacin de
ellos
(3)
.
Sin embargo, el manejo de pacientes embarazadas
con TE es controvertido, ya que los datos publicados son
escasos
(1,4,8)
.
Parece razonable que las pacientes reciban dosis ba-
jas de aspirina (AAS) (75-100 mg/da)
(1,3)
ya que su uso
tiene una base lgica con el n de reducir el dao isqu-
mico placentario, y adems se ha informado de su ecacia
en muchas manifestaciones vasoclusivas
(4)
y hay pruebas
sucientes sobre su seguridad a bajas dosis en el embarazo
(9)
. Sin embargo, se debe tener cuidado al usarla en casos
de trombocitosis extrema (plaquetas> 1 milln/ul), por la
posibilidad de asociarse con sndrome de von Willebrand
(9)
.
As mismo, debe evitarse en gestantes con antece-
dentes hemorrgicos dado que su ecacia en la reduccin
de complicaciones durante el embarazo no ha sido clara-
mente probada y puede aumentar los riesgos de sangrado
(4)
.
En cambio, es discutible el empleo de agentes reduc-
tores del nmero de plaquetas, ya que hay datos contra-
Trombocitosis 103
dictorios sobre si los factores de riesgo de trombosis en pa-
cientes no embarazadas pueden predecir malos resultados
gestacionales
(1,3,4)
. Por ello, en ausencia de datos claros,
parece aconsejable limitar el uso de agentes reductores de
plaquetas a pacientes de alto riesgo y en particular a aque-
llos con antecedentes de trombosis o prdida fetal previa
(1)
.
Se debe evitar el uso de anagrelida e hidroxirea por
el riesgo de efectos teratognicos (aborto, RCIU o anoma-
las congnitas
(4)
, aunque ha habido informes de embara-
zo normal con exposicin a hidroxirea en pacientes con
leucemia mieloide crnica)
(1)
.
El INF es un tratamiento efectivo para diversas pa-
tologas que pueden ocurrir en pacientes gestantes, tales
como la trombocitemia esencial (TE), leucemia mieloide
crnica y hepatitis B y C
(8)
. Tras diversos informes y revi-
siones sobre su ecacia y seguridad en el embarazo, cada
vez se emplea con mayor frecuencia en las gestantes
(4)
, ya
que no se ha demostrado que aumente signicativamente
el riesgo de malformaciones mayores, aborto o parto pre-
maturo por encima de las tasas de la poblacin general
(8,10)
. Tambin parece que puede tener un efecto protector
contra la prdida del embarazo en los casos de TE
(8,10)
.
Por todo ello, actualmente se considera que, en gene-
ral, el INF es el tratamiento de eleccin en embarazadas
con TE
(4,8)
. Se debe combinar con heparina en pacientes
con riesgo especialmente alto, continuando el tratamien-
to varias semanas posparto
(1,4,7,10)
.
CONCLUSIONES
El manejo adecuado de los pacientes con TE aun est po-
co denido, y se necesitan protocolos establecidos.
Habitualmente, slo deben ser tratados los pacientes
pertenecientes al grupo de alto riesgo
(4)
. Sin embargo, se
considera que todas las gestantes corren el riesgo de pre-
sentar complicaciones y deben, por tanto, ser tratadas
(4)
.
En general se recomienda el uso de INF para reducir
el recuento plaquetario, en combinacin con heparina o
AAS (si no hay complicaciones hemorrgicas)
(3,4)
.
BIBLIOGRAFA
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Enfermedad
tromboemblica
C. Cuenca Marn
C. Gmez Muoz
J. A. Herrera Peral
15
106 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
INTRODUCCIN
Los cambios anatmicos y silogicos producidos en la
gestacin favorecen y complican el diagnstico y manejo
de los fenmenos tromboemblicos
(1,2)
.
Las enfermedades venosas tromboemblicas expli-
can prcticamente la mitad de toda la morbilidad obst-
trica. La probabilidad de tromboembolismo venoso en un
embarazo y puerperio normales se multiplica por cinco en
comparacin con las mujeres no gestantes del mismo gru-
po de edad. La incidencia de trombosis venosa profunda
(TVP) es tres veces ms frecuente que la del embolismo
pulmonar (TEP) durante la gestacin. El 75% de las TVP
ocurren durante el embarazo (con riesgo similar en los
tres trimestres) y el 66% de los eventos emblicos en el
postparto. El riesgo mximo ocurre en el postparto inme-
diato, disminuyendo al nivel de riesgo anteparto a las tres
semanas de ste y, a las seis semanas, el riesgo es equi-
valente al de una mujer no embarazada. La importancia
radica en que una TVP no tratada se asocia a un 15-25%
de incidencia de TEP, con un 12-15% de mortalidad aso-
ciada
(3,4)
.
La verdadera incidencia de TVP y de TEP es des-
conocida
(5, 6, 7)
; varios estudios

retrospectivos de calidad
media han encontrado una tasa de entre 0.26-0.7% (1 ca-
so de TVP por cada 1.500-3.000 embarazos)
(8,9,10)
.
El hecho de que una patologa tan infrecuente conti-
ne siendo la causa directa ms comn de mortalidad ma-
terna se debe, probablemente, a una atencin subptima:
fallo en la identicacin de los factores de riesgo, en es-
tablecer una prolaxis adecuada y, con frecuencia, en es-
tablecer un tratamiento correcto ante la sospecha clnica
de enfermedad tromboemblica. Adems, la mayora de
estas mujeres desarrollan secuelas que comprenden desde
edemas crnicos y cambios en la piel hasta trombosis re-
currente y ulceracin.
FISIOPATOGENIA
En 1856, Virchow describe que la trombosis intravascular
surga de la combinacin de tres elementos: estasis veno-
so, alteracin en la pared de los vasos y un estado de hi-
percoagulabilidad, circunstancias stas que aparecen de
forma siolgica en la gestacin
(1)
.
En el embarazo se produce un aumento de la acti-
vidad procoagulante, con incremento de las concentra-
ciones de bringeno y de los factores V, IX, X y VIII que
conduce a una mayor produccin de trombina. Junto a
ello existe una resistencia elevada a la accin de los an-
ticoagulantes endgenos y a la de la protena C activada.
Asimismo, se produce una reduccin en la protena S. Es-
tos cambios se asocian a una disminucin de la brinolisis
a travs del aumento del inhibidor de la activacin del
plasmingeno 1 y 2. Estos mecanismos tienen como obje-
tivo asegurar la hemostasia tras el parto.
McColl y cols.
(9)
, en un estudio epidemiolgico pu-
blicado en 1997, identicaron otros factores de riesgo de
tromboembolismo venoso asociados a la gestacin, entre
los que se encuentran los expuestos en la Tabla 1.
Una predisposicin gentica para desarrollar eventos
trombticos puede ser identicada por pruebas de labo-
ratorio en el 50% de los sujetos que padecen la enferme-
dad (Tabla 2). De estas anormalidades genticas las ms
frecuentes son el factor V Leiden, la mutacin de la pro-
trombina 20210 y la hiperhomocisteinemia.
INTRODUCCIN
FISIOPATOGENIA
MANIFESTACIONES CLNICAS Y
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
FASE AGUDA (primeras 24 horas)
FASE SUBAGUDA (1-30 das)
MEDIO PLAZO (1-6 meses)
MANEJO PERIPARTO
POSTPARTO Y MANEJO A LARGO
PLAZO
PROFILAXIS
CONCLUSIN
BIBLIOGRAFA
Enfermedad tromboemblica 107
El estasis venoso se produce a nales del primer tri-
mestre y alcanza su mximo hacia el trmino de la gesta-
cin, debido probablemente a la dilatacin venosa induci-
da por la progesterona, la compresin venosa plvica por
el tero grvido y la compresin pulstil de la vena ilaca
izquierda por la arteria ilaca derecha. El 85% de los casos
la TVP se presenta en el lado izquierdo. La localizacin
ms comn son las venas proximales (ilaca y femoral), a
diferencia de la localizacin tpica en venas safenas de las
pacientes no gestantes.
Finalmente, el dao de los vasos sanguneos puede
acontecer durante el parto.
El tabaco es un factor de riesgo adicional por el desa-
rrollo de lesin endotelial.
MANIFESTACIONES CLNICAS Y DIAGNSTICO
En las formas tpicas de TVP las pacientes presentan en la
extremidad afectada dolor, sensibilidad, hinchazn, cor-
dn venoso palpable, cambios de su coloracin y diferen-
cias en su dimetro. Pero hay que tener presente que mu-
chas TVP no exhiben los signos y sntomas clsicos; a esto
se aade la dicultad en el diagnstico, ya que muchos de
los sntomas del embarazo mimetizan los de un episodio
de TVP y/o TEP.
La sospecha clnica fundada de TVP/TEP es su-
ciente para iniciar el tratamiento en espera de la conr-
macin diagnstica. Los test diagnsticos decidirn si se
debe continuar o no el tratamiento, pero nunca deben
retrasar su inicio.
En la gura 1 proponemos el algoritmo diagnstico
en aquellos casos en que se sospeche clnicamente una
TVP.
Las manifestaciones clnicas del TEP en la mujer ges-
tante no son diferentes a las de la no gestante. La disnea
es el sntoma ms frecuente; se debe estar alerta para dife-
renciarla de la disnea siolgica frecuente en la gestante
sin problemas. El signo ms frecuente es la taquipnea. La
embolia pulmonar masiva se maniesta con disnea inten-
sa, sncope, hipotensin y cianosis. El dolor pleurtico, la
tos y la hemoptisis pueden ser exponentes de embolismo
pulmonar pequeo y/o distal, que puede afectar a la pleu-
ra. En la Tabla 3 se presentan los sntomas y signos del
TEP, con su frecuencia de aparicin
(11)
.
Tambin es importante realizar un diagnstico dife-
rencial con otras entidades clnicas como las citadas en la
Tabla 4
(12)
.
Dado que los hallazgos clnicos por lo general son
leves e inespeccos, la determinacin de los niveles de
gases en sangre arterial usualmente es el primer paso para
aumentar la sospecha de TEP. Una PaO
2
de ms de 85
Tabla 1. Factores de riesgo de tromboembolismo venoso
asociados a la gestacin
Edad materna >35 aos
Cesrea; aumenta el riesgo si es cesrea intraparto.
Obesidad
Trombofilia
Antecedentes de enfermedad tromboemblica
Multiparidad (>3 partos)
Excesiva prdida sangunea
Sndrome varicoso
Infeccin o proceso inflamatorio actual
Preeclampsia
Inmovilidad
Problemas mdicos
Deshidratacin
Paraplejia
Tabla 2: Factores de riesgo hereditarios para trombosis
venosa
Mutacin factor V (Leiden)
Mutacin protrombina 20210
Deficiencia de antitrombina III
Deficiencia de protena S
Deficiencia de protena C
Hiperhomocisteinemia
Disfibrinogenemia
Alteraciones del plasmingeno y de su activacin
108 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
Figura 1. Algoritmo diagnstico en pacientes con sospecha TVP.
Tabla 3. Sntomas y signos del TEP.
Sntomas del TEP Signos del TEP
Disnea de aparicin sbita (84%) Taquipnea (>20 respiraciones/min.) (85%)
Dolor torcico de tipo pleurtico (76%) Taquicardia (>100 lpm) (58%)
Tos (50%) Aumento del 2 tono pulmonar (57%)
Dolor en pantorrilla (39%) Estertores pulmonares (55%)
Sudoracin/ansiedad (36%) Fiebre >37.5C (50%)
Hemoptisis (28%) Signos de TVP en extremidades inferiores (41%)
Dolor no pleurtico (17%) Roce pleural (18%)
Sncope (13%) Cianosis (18%)
Palpitaciones (10%) Hepatomegalia (10%)
Dolor anginoso (1%) Reflujo hepatoyugular (5%)
Eco Doppler
Positivo.
Tratamiento
Negativo. Sospecha
clnica muy sugestiva
Negativo. Sospecha clnica leve.
Discontinuar tratamiento o no
instaurarlo
Eco Doppler
Positivo.
Mantener tratamiento
Positivo.
Mantener tratamiento
Negativo Negativa
Mantener tratamiento.
Repetir Doppler a los 7 das
Considerar venografa
Suspender
tratamiento
Enfermedad tromboemblica 109
mmHg es tranquilizadora, pero no descarta la posibili-
dad de TEP, pues en el 18-30% de los casos los niveles
de PaO2 son normales (85-100mmHg). Adems, la PaO2
en la embarazada puede ser hasta 15mmHg ms baja si se
la controla en decbito dorsal con respecto a la posicin
sentada, especialmente en el tercer trimestre.
La concentracin de dmero D no es especca pero tie-
ne una gran sensibilidad y valor predictivo negativo. Si su
concentracin es inferior a 500ng/ml y la sospecha clnica
es baja, permite descartar el TEP en el 95% de los casos y
no realizar ms pruebas diagnsticas
(12)
. No puede utili-
zarse como parmetro diagnstico nico, pues la concen-
tracin del mismo aumenta de manera gradual durante la
gestacin, desciende rpidamente en el puerperio inme-
diato, pero slo retorna a los niveles normales despus de
4 a 6 semanas postparto
(13)
.
En una fase temprana del proceso diagnstico debe
obtenerse adems un electrocardiograma (ECG) y una ra-
diografa de trax. El hallazgo ms frecuente en el ECG
es la taquicardia sinusal. La presencia de signos ECG de
cor pulmonale solamente se observa cuando el embolismo
pulmonar es masivo. La radiografa de trax (con protec-
cin abdominal durante la gestacin) revela un patrn
diagnstico, con sobreelevacin del hemidiafragma del
lado afectado, atelectasia y/ derrame pleural, en hasta
un 70% de los casos. Un 12% de las pacientes pueden pre-
sentar una radiografa de trax normal.
Cuando se sospecha una embolia pulmonar, hemos
de realizar una ecografa Doppler de miembros inferiores
y cava inferior para identicar una TVP. Si se demuestra
una TVP podemos asumir que la paciente tiene realmen-
te un TEP y debemos mantener o comenzar la terapia
anticoagulante. Un resultado negativo no descarta la pa-
tologa, ya que se puede encontrar a nivel de las venas
plvicas, de difcil exploracin
(12)
.
La gammagrafa pulmonar de ventilacin/perfusin
est incluida clsicamente en todos los algoritmos diag-
nsticos del TEP. Durante el embarazo puede realizar-
se con una dosis menor de 1 mCi de albmina humana
marcada con 99Tc (en vez de 131I) para minimizar la
exposicin a las radiaciones. La exposicin fetal en la
gammagrafa V/Q est relacionada con la excrecin re-
nal del radioistopo y puede minimizarse forzando la diu-
resis con adecuado soporte hdrico. La observacin de
reas con ventilacin normal y defectos de perfusin en
dicha gammagrafa, se consideran caractersticos de obs-
truccin vascular. Dependiendo del tamao del defecto
de perfusin observado y de la presencia o ausencia de
patologa radiolgica en la misma zona, la existencia de
TEP se considera de alta, media o baja probabilidad
(14)
.
El diagnstico de TEP es muy improbable en las pacientes
con gammagrafa normales, siendo superior al 90% cuan-
do se tiene una gammagrafa de alta probabilidad. Una
gammagrafa de intermedia o baja probabilidad no es til
para conrmar o descartar la sospecha clnica de TEP.
Desafortunadamente 2/3 de las pacientes pertenecen a
este grupo, debiendo recurrir a otras pruebas diagnsticas.
La angiografa pulmonar es la tcnica por imagen
ms precisa para el diagnstico, pero los riesgos de irra-
diacin fetal han limitado su utilizacin durante el em-
barazo. Para la misma, se preere el acceso braquial que
disminuye signicativamente la exposicin radiante.
Tiene una sensibilidad y especicidad del 99%, por lo
que se considera la prueba de referencia. Permite detec-
tar mbolos de entre 1-2mm. Es una tcnica invasiva,
con morbilidad y que requiere una infraestructura com-
pleja, por lo que debemos recurrir a ella ante una sospe-
Tabla 4. Diagnstico diferencial TEP
Sndrome coronario agudo
Edema agudo de pulmn
Neumotrax
Aneurisma desecante de aorta
Neumona
Exacerbacin del asma o de la broncopata obstructiva
crnica
Insuficiencia cardiaca congestiva
Pericarditis
Pleuritis aguda
Taponamiento pericrdico
Fracturas costales
Hipertensin pulmonar primaria
Ansiedad
110 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
cha elevada de TEP, con pruebas de TVP y gammagrafa
V/P no concluyentes. Una angiografa negativa excluye
el diagnstico de TEP
(14)
.
Recientemente se ha implantado, para el diagnsti-
co, la angiografa pulmonar por tomografa computarizada
(APTC), la cual parece ser ms especca que la gamma-
grafa de ventilacin-perfusin pero, sin embargo, expone
a las mamas de la mujer a cerca de 150 veces ms radia-
cin (entre 2-3.5 cGy). Esta cantidad de radiacin puede
ser reducida un 50% si se utilizan escudos mamarios. El
riesgo de cncer de mama tras la APTC es inversamente
proporcional a la edad de la mujer en el momento de la
exposicin a la radiacin. Las estimaciones de riesgo de
cncer de mama es inferior a 1 episodio en 140 exposicio-
nes en mujeres de 20 aos, con un riesgo de por vida de
0.7%.
Otro estudio compar la angiografa pulmonar con-
vencional con la APTC y comprob que esta ltima esta-
ba acompaada de una tasa de falsos positivos del 30%,
por lo cual muchos defectos de relleno que en la APTC se
catalogan como TEP segmentarios o subsegmentarios po-
dran ser clnicamente irrelevantes y por lo tanto no sera
necesario iniciar el tratamiento
(15)
.
El TAC helicoidal es una prueba diagnstica de ele-
vada sensibilidad y especicidad (86-95%) contraindica-
da de inicio en las gestantes
(16)
. Puede utilizarse como
alternativa, sin radiaciones ionizantes, la resonancia mag-
ntica. Actualmente no es superior al TAC, aunque el
Figura 2. Algoritmo diagnstico del TEP
Gammagrafa V/P
normal.
OBSERVACIN
Sospecha clnica TEP
(Anamnesis, exploracin,
pruebas simples)
Gammagrafa V/P
alta probabilidad.
TERAPIA
ANTICOAGULANTE
Positivo.
TERAPIA
ANTICOAGULANTE
Diagnstico de TVP mediante
Doppler pulsado
Negativo/sospecha clnica alta.
REALIZAR ANGIOGRAFA
PYLMONAR
Gammagrafa V/P
baja o media probabilidad
Negativo.
OBSERVACIN
Positivo.
TERAPIA
ANTICOAGULANTE
Enfermedad tromboemblica 111
permitir valorar la funcin del ventrculo derecho la pue-
de convertir en la prueba nica, tanto para el diagnstico
del TEP como para conocer su efecto hemodinmico
(12)
.
Se estima que la cantidad de radiacin que recibe
una gestante tras la combinacin de una radiografa de t-
rax, una gammagrafa de V/P y una angiografa pulmonar
con la adecuada proteccin es inferior a 0.5 Rad
(14)
, muy
por debajo de la dosis asociada a toxicidad que se ubica
por encima de los 5 Rad.
En la Figura 2 proponemos un algoritmo diagnstico
para el tromboembolismo pulmonar en aquellos casos en
que se sospeche clnicamente.
TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento son prevenir la muerte cau-
sada por la embolizacin pulmonar, reducir la mortalidad
y prevenir la hipertensin pulmonar.
FASE AGUDA (primeras 24 horas)
1. Anticoagulacin.
La HBPM es el tratamiento de eleccin para el TEP y
la TVP. La HBPM, a igual ecacia, aade la ventaja de
una menor incidencia de complicaciones hemorrgicas.
La dosis es de 1 mg/Kg. cada 12 horas, por va subcutnea.
En general, con una dosis de 7500 a 10000 unidades de
heparina cada 8 a 12 horas se consiguen los niveles tera-
puticos. Esta terapia debera mantenerse durante todo
el embarazo y se extiende a las seis primeras semanas del
puerperio, ya que el riesgo de trombosis recurrente es alto.
La HBPM se ha convertido en el frmaco de elec-
cin para el tratamiento del TEP/TVP en las embara-
zadas, ya que produce menos prdida de hueso que la
heparinizacin con HNF, haciendo raras las fracturas
osteoporticas (0,04%). Las ventajas de la HBPM en pa-
cientes no embarazadas son: una vida media ms larga
y una mejor biodisponibilidad, una ecacia y seguridad
similares y un riesgo mas bajo de trombocitopenia indu-
cida por heparina. sta es una complicacin rara pero
grave, derivada del desarrollo de anticuerpos contra el
complejo heparina/factor activador plaquetario 4, que
secundariamente activa las plaquetas y la coagulacin
produciendo un aumento en la formacin de trombina,
lo que podra dar lugar a trombosis arteriales y venosas.
Aunque no existen estudios que hayan examinado ade-
cuadamente las diferencias de ecacia y seguridad en-
tre la HBPM y la HNF en las embarazadas, un estudio
y algunas series de casos indican que, ambos frmacos,
tienen efectos similares
(15)
.
El efecto farmacolgico de la HBPM debe ser contro-
lado determinando las concentraciones del antifactor-Xa
(objetivo: 0,5-1,1U/ml, 3-6h despus de la dosis). Dicha
determinacin se seguir haciendo semanalmente hasta
alcanzar los niveles teraputicos.
La HBPM no atraviesa la placenta, se excreta muy
poco por la leche materna, por lo que es segura durante
la lactancia. Sin embargo, la HBPM tiene algunos efectos
adversos como reacciones alrgicas de la piel (1,8%), que
podran estar asociadas con los anticuerpos de la trom-
bocitopenia inducida por la heparina, y hemorragias im-
portantes (1,98%). De igual forma, se asocia a una menor
probabilidad de practicar la anestesia epidural debido a
que se ha informado de la produccin de hematomas epi-
durales y hemiplejia.
La HNF intravenosa es preferible a la HBPM para el
tratamiento de pacientes con insuciencia renal y cuando
se requiere una reversin urgente de la anticoagulacin
(como sera el caso de un parto precipitado). La compen-
sacin del efecto farmacolgico de la HNF intravenosa
es bastante previsible y puede modicarse por accin de
la protamina.
La utilizacin de anticoagulantes orales est contra-
indicada en el embarazo
(17)
por su asociacin a malfor-
maciones congnitas (especialmente con exposiciones al
frmaco entre las semanas 6-12) y con hemorragia fetal y
neonatal.
2. Oxigenoterapia.
Manteniendo la PO2 materna por encima de 70mmHg.
3. Sedantes y analgsicos.
Meperidina o Morna.
112 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
4. Frmacos vasoactivos.
Como dobutamina, dopamina, norepinefrina, etc., en
casos de hipotensin o embolismo pulmonar masivo con
insuciencia cardiaca derecha, siendo conscientes de que
pueden reducir el ujo uterino.
5. Reposo en cama 7-15 das y apoyo
psicolgico.
FASE SUBAGUDA (1-30 das)
Consistira en mantener la dosis completa de HBPM du-
rante 1 mes realizando la monitorizacin de los niveles de
antifactor-Xa semanalmente (manteniendo niveles entre
0.35-0.67UI/ml). Las medias compresivas graduadas con
una presin en tobillo de 30-40mmHg podran ayudar a
reducir el riesgo de sndrome postebtico a largo plazo
en la TVP.
MEDIO PLAZO (1-6 meses)
Las opciones son, por un lado, continuar con la dosis te-
raputica completa o, por el otro, reducir la dosis en una
cuarta parte durante todo el resto del embarazo y al me-
nos el perodo postparto
(15)
.
MANEJO PERIPARTO
El trabajo de parto debe ser individualizado en funcin
del estado general de la paciente, el riesgo de recurrencia
del TEP/TVP y el tiempo transcurrido desde el episodio
agudo. En la gestante con la fase aguda resuelta (diag-
nosticado hace ms de 1 mes), sin secuelas importantes
y anticoagulada, la mejor va de parto es la vaginal, con
la indicacin abdominal slo en funcin de parmetros
obsttricos. Durante el trabajo de parto debe mantenerse
la dosis de HBPM cada 12 horas. En la gestante con pro-
laxis realizada con HBPM, se puede aplicar la analgesia
epidural doce horas despus de la administracin de la l-
tima dosis
(12)
.
Cuando el TEP/TVP se diagnstica cerca de la fecha
de parto (>37 semanas), est indicada la colocacin de
un ltro en la vena cava inferior e inducir el parto tras
haber revertido el efecto anticoagulante. No se recomienda
en absoluto la reversin de la anticoagulacin sin la protec-
cin del ltro de la vena cava inferior en las 2 semanas pos-
teriores al diagnstico, debido a la elevada tasa de mortali-
dad por TEP no tratado durante ese perodo. La colocacin
del ltro debe realizarse a nivel infrarrenal de ser posible.
Si el TEP/TVP fue diagnosticado 2-4 semanas (no
<2 semanas) antes del inicio de trabajo de parto, la
HBPM debe ser reemplazada por HNF intravenosa para
la induccin al parto, pues es bastante previsible y puede
modicarse por accin de la protamina si el parto se pre-
cipita. La reversin de la HBPM, aunque es menos modi-
cable por la protamina, puede estar asegurada en las 24
horas posteriores a una dosis teraputica completa y 12
horas despus de una dosis prolctica.
Otras medidas teraputicas son la brinolisis, los l-
tros de la vena cava inferior y la embolectoma.
Se ha visto que la brinolisis resuelve el cogulo con
ms rapidez que la heparina, pero la mortalidad es la mis-
ma, el riesgo de hemorragia es mayor y el coste econmico
ms elevado. Se indica en caso de TEP masivos con ines-
tabilidad hemodinmica; se debe realizar en las primeras
24 horas de aparicin del cuadro, utilizndose un activa-
dor del plasmingeno tisular (rTPA)
(12)
.
Cuando hay una embolia pulmonar recurrente a
pesar de una anticoagulacin adecuada, est indicada la
interrupcin de la vena cava inferior mediante ligadura,
plicacin, pinzamiento o insercin de un ltro.
La embolectoma urgente est indicada en las pa-
cientes con un trombo en las cavidades cardiacas dere-
chas o en el foramen oval, con las embolias masivas alo-
jadas en la arteria pulmonar principal, o en pacientes con
embolismo pulmonar masivo donde no se puede mante-
ner la tensin arterial a pesar del tratamiento tromboltico
ni vasopresor
(14)
.
POSTPARTO Y MANEJO A LARGO PLAZO
El momento y la intensidad de la reanudacin de la anti-
coagulacin despus del parto deben adaptarse al riesgo
Enfermedad tromboemblica 113
de TEP/TVP recurrente que tenga la paciente y al ries-
go de sangrado. En las pacientes con TEP/TVP reciente
(2-4 semanas de duracin) el tratamiento con heparina
intravenosa o HBPM a dosis plena cada 12 horas, debe
iniciarse en cuanto se ha logrado la hemostasia posparto,
iniciando la anticoagulacin oral segn protocolo. En las
pacientes con TEP/TVP diagnosticado entre 1-3 meses
antes del inicio del parto, se reiniciar el tratamiento an-
ticoagulante a las 6 horas postparto
(19)
. En las pacientes
con TEP/TVP de mayor antigedad (ms de 3 meses), se
comenzar el tratamiento anticoagulante pasadas las 12
horas del parto.
En el puerperio, la HBPM puede sustituirse por an-
ticoagulantes orales con el n de mantener un INR entre
2-3. El paso de un tipo a otro de anticoagulacin puede
iniciarse el 2 3 da del puerperio
(12)
. Los anticoagu-
lantes orales se administran durante un perodo mnimo
de 6 semanas o hasta completar 3 meses de tratamiento
anticoagulante, en funcin de que existan factores que
aumenten el riesgo de recurrencia de TEP/TVP o la per-
sistencia de factores de riesgos adicionales para continuar
la anticoagulacin. Para las gestantes sin estos factores de
riesgo adicionales el perodo de anticoagulacin debe ser
ms prolongado (>6 meses).
PROFILAXIS
La Gua PRETEMED de prolaxis de enfermedad trom-
boemblica en patologa mdica, puede ayudar a selec-
cionar las gestantes necesitadas de prolaxis y el tipo de
medida prolctica a realizar
(18)
(guras 3 y 4).
Figura 3. Combinaciones de factores de riesgo. Gua PRETEMED 2003
1 punto 2 puntos 3 puntos 4 puntos
Procesos
mdicos
*Embarazo
*Puerperio
*Paresia
*Alteracin de
miembros inferiores
(MMII)
*Viaje avin
>6 horas
*Neoplasia
*Insuciencia
cardiaca
congestiva (ICC)
*Insuciencia
renal crnica (IRC)
*Infeccin grave
*Trombolia
*Bromcopata
obstructiva
crnica (EPOC)
descompensado
*Accidente
(ACV) con pleja
de MMII
*Infarto agudo de
miocardio ( LAM)
o sndrome
coronario agudo
Frmacos *Tamoxifeno
*Raloxifeno
*Terapia hormonal
sustitutiva (THS)
*Anticoncepttvos
orales (ACO)
*Quimioterapia
Manipulaciones
locales
*Catter venoso
central
*TVP previa
*Vendaje MMII
Otros *Edad >60 aos
*Obesidad con ndice
de masa corporal
(IMC) >25
*Tabaquismo
*Sedentarismo
Encamamiento
de ms de 4 das
114 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
Evidentemente, la prolaxis universal preparto y
postparto, con el riesgo absoluto de TEP de 0.05% para
cada momento del perodo, podra causar ms daos que
benecios y no est indicada. Consideramos las siguientes
situaciones de riesgo que requieren indicacin de pro-
laxis antitrombtica:
En pacientes sometidas a cesrea u otro procedi-
miento quirrgico se recomienda prolaxis medica-
mentosa o mecnica cuando se asocia un nico fac-
tor de riesgo. Si existen varios de ellos se recomienda
conjuntar ambas medidas. En pacientes de muy al-
to riesgo mantendremos el tratamiento prolctico
combinado hasta 4-6 semanas despus del parto.
Las pacientes con antecedentes de TVP sin trata-
miento anticoagulante actual deben recibir farmaco-
prolaxis anteparto y durante 6 semanas postparto.
Las pacientes con TVP reciente en tratamiento
anticoagulante deben suspender la anticoagulacin
oral tan pronto como conrmen que estn emba-
razadas e iniciar inmediatamente tratamiento con
HBPM a dosis teraputicas si el episodio ocurri en
el ltimo mes; a dosis agresivas en forma de partes
de la dosis teraputica si ocurri en los ltimos 12
meses y a dosis prolcticas si el evento tuvo lugar
hace ms de 1 ao.
En pacientes con trombolia identicable median-
te test de laboratorio pero sin episodio de TVP
previa la administracin de tromboprolaxis depen-
der del tipo de trombolia. En las de bajo riesgo, tal
como el factor V Leiden, es suciente con hacerle
seguimiento cercano a las pacientes sin prolaxis.
Por el contrario, otras como el dcit de antitrombi-
na hereditario de tipo 1 presentan un riesgo de hasta
el 50%, por lo cual sera obligada la administracin
de farmacoprolaxis. No obstante, en todas estas pa-
cientes debera administrarse prolaxis antitrombti-
ca durante su estancia hospitalaria postparto
(19)
.
CONCLUSIN
Las mujeres expuestas al riesgo de desarrollar una trom-
bosis pueden ser identicadas y tratadas con un rgimen
prolctico anticoagulante durante el embarazo. Los pro-
gresos de los mtodos diagnsticos por imgenes no inva-
sivos, el alto grado de sospecha diagnstica y los avances
de los regmenes prolcticos pueden contribuir a reducir
la incidencia de esta temida complicacin del embarazo.
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Riesgo ajustado Recomendaciones
1-3 (Bajo) Medidas fsicas
4 (Medio) Medidas fsicas o HPBM (si la puntuacin se alcanza considerando
solo procesos mdicos)
Mayor de 4 (Alto) HBPM
Figura 4. Recomendaciones de profilaxis de TEV/TEP. Gua PRETEMED 2003
Enfermedad tromboemblica 115
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Malaria
C. Cuenca Mar
M. Marcelino Lpez
C. Gmez Muoz
J. A. Herrera Peral
16
118 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
INTRODUCCIN
INFLUENCIA DEL EMBARAZO EN EL
PALUDISMO
INFLUENCIA DEL PALUDISMO
SOBRE EL EMBARAZO
MALARIA CONGNITA
MALARIA Y VIH
CLNICA
DIAGNSTICO
QUIMIOPROFILAXIS
TRATAMIENTO
BIBLIOGRAFIA
INTRODUCCIN
La malaria o paludismo es producida por un protozoo in-
tracelular (Plasmodium) que se transmite por la picadura
del mosquito Anopheles hembra. Tambin se puede con-
traer la infeccin a travs de productos infectados o por
transmisin vertical.
Es la parasitosis endmica ms extendida del mun-
do, afecta de 300 a 500 millones de personas cada ao
y de ellas mueren entre 1 y 2 millones por su causa. La
inmigracin y el aumento de los viajes a zonas en las que
existe riesgo de infeccin han ocasionado un aumento de
la frecuencia de esta patologa en nuestro medio
(1)
. Cons-
tituye uno de los problemas de salud ms importantes a
nivel mundial. Su importancia en el embarazo radica en la
elevada morbimortalidad materna y en el aumento de la
incidencia en los ltimos aos.
Existen cuatro especies diferentes de plasmodium:
P.falciparum (es el que con ms frecuencia y virulencia
infecta a la poblacin), P.vivax, P.ovale y P.malariae. El
perodo que transcurre entre la picadura del mosquito in-
fectante y el inicio de la clnica es de unos 12 das para
P. falciparum, 14 das para P. vivax y P.ovale y 30 das pa-
ra P.malariae. Pueden existir perodos de incubacin ms
prolongados, fundamentalmente para P.vivax y P.ovale.
Todos los tipos de Plasmodium alteran los eritrocitos y
producen diferentes grados de hemlisis, llegando incluso
a provocar anemias graves y anoxia.
Se necesita un conocimiento especco de este tipo
de patologa asociada al embarazo para prevenir y/o ate-
nuar los daos tanto en la madre como en el feto y las
posibles restricciones o medidas especiales a considerar en
cuanto al tratamiento.
INFLUENCIA DEL EMBARAZO
EN EL PALUDISMO
El estado de inmunodeciencia propio del embarazo di-
culta la respuesta inmune frente a la infeccin, y es un
factor que favorece el desarrollo y la gravedad de la en-
fermedad. Las gestantes no inmunes son las ms suscepti-
bles, especialmente las primigestas.
Cuando se asocia la malaria al embarazo se produce
la citoadhesin de los eritrocitos infectados a los recep-
tores en el sincitiotrofoblasto placentario. Los parsitos
invaden la placenta unindose al receptor A-condroitn
sulfato, lo que produce acumulacin de parsitos en la
placenta. Las mujeres, tras sucesivos embarazos, desarro-
llan anticuerpos bloqueantes de la adhesin, anticuerpos
contra los receptores de A-condritn sulfato que protegen
frente a la parasitemia placentaria y los sntomas clnicos
de la malaria en el embarazo. Esta inmunidad adquirida
condiciona que la afectacin placentaria por la malaria
sea ms breve y la inamacin sea menor en mujeres mul-
tparas al comparar con primparas
(2)
.
La frecuencia de las crisis se multiplica por tres o por
cuatro durante los dos ltimos trimestres de la gestacin
y los primeros dos meses postparto. Es muy importante
destacar que el parto puede agravar o reactivar un cuadro
clnico de malaria y que existe la posibilidad de que este
agravamiento se produzca durante el puerperio desenca-
denando incluso un cuadro de shock circulatorio.
Malaria 119
INFLUENCIA DEL PALUDISMO SOBRE
EL EMBARAZO
La malaria incrementa la morbilidad y mortalidad ma-
terna y neonatal. En edades gestacionales precoces la
hiperpirexia materna puede condicionar un aborto, pero
cuando la edad gestacional est avanzada se produce un
secuestro y desarrollo de los parsitos a nivel placentario,
obstruyndose la microcirculacin, lo que diculta la nu-
tricin y oxigenacin fetal. Cuando se infecta la placenta,
frecuentemente resulta una insuciencia placentaria por
acumulacin de linfocitos y macrfagos, engrosamiento
de la membrana basal del trofoblasto e importante res-
puesta inamatoria que puede llevar a la muerte fetal. El
Plasmodium tambin puede atravesar la placenta e infec-
tar al feto y en ocasiones producir muerte fetal. La muerte
perinatal puede alcanzar hasta el 70%.
El paludismo, por tanto, ha demostrado ser franca-
mente desfavorable en el curso del embarazo ya que pue-
de provocar: anemia (es la complicacin que causa ms
mortalidad, se produce por hemlisis, disminucin de la
deformidad de los hemates y diseritropoyesis), aborto,
parto prematuro, restriccin del crecimiento, paludismo
grave y muerte fetal
(3)
.
Estos resultados son especialmente ms graves en
reas endmicas, en primparas, en mujeres inmunocom-
prometidas y con infeccin por la especie P. falciparum.
Tambin depende de la extensin de la infeccin placen-
taria y del grado de anemia materna.
Si la especie es el P. falciparum, la presencia de ma-
laria cerebral es una posibilidad, tratndose de un cua-
dro clnico con alta mortalidad. Adems, la presencia de
hipoglucemia en la embarazada produce visin borrosa,
vrtigo, hipotensin y, en casos severos, pueden aadirse
incluso convulsiones. Las hipoglucemias se deben a in-
suciencia de gluconeognesis heptica y al aumento de
consumo de glucosa. Es una hipoglucemia hiperinsulin-
mica, que tiene especial repercusin en mujeres embara-
zadas y ms si siguen tratamiento con quinina.
MALARIA CONGNITA
Su incidencia se encuentra entre el 0.03% hasta el 3.6%
de los recin nacidos (RN), ms frecuente en pacientes
con parasitemia elevada. A todo RN de madre afectada
hay que realizarle una prueba de gota gruesa ms sangre
del cordn umbilical al nacimiento.
MALARIA Y VIH
Cada ao, aproximadamente 50 millones de mujeres que-
dan embarazadas en reas endmicas, entre estas mujeres
un milln se estima que estn infectadas con malaria y
VIH. La coexistencia de ambas tiene una elevada morbi-
mortalidad, por lo que hay que poner todas las medidas
necesarias para su prevencin y tratamiento.
La infeccin por VIH aumenta, en la mujer emba-
razada, la susceptibilidad a la malaria, est asociada con
mayores niveles de parasitemia y aumenta la morbilidad,
lo que resulta en una mayor incidencia de anemia severa
y de bajo peso al nacer en los RN de mujeres coinfectadas.
Del mismo modo, la carga viral del VIH aumenta, por lo
que se agrava la enfermedad y el riesgo de infecciones.
CLNICA
Los signos y sntomas dependen de la especie infectante
del parsito, del nmero de parsitos y del estado inmuni-
tario del husped.
La enfermedad se caracteriza por ebre que puede
superar los 40C, escalofros, sudoracin y sntomas si-
milares a un cuadro catarral, malestar general, cefalea y
mialgias. Durante el perodo febril existe facies rojiza, piel
caliente y seca, taquicardia y ocasionalmente hipoten-
sin, nuseas, vmitos, dolor abdominal, diarreas e inclu-
so alteraciones de la conciencia.
Las crisis paldicas son cclicas, la ebre se alterna
con perodos afebriles cada 48h.
Si no se diagnostica y se trata a tiempo puede alter-
nar perodos de latencia con etapas de recada. Los snto-
mas son menos intensos en los episodios recurrentes.
Puede asociarse anemia, leucopenia y posterior es-
plenomegalia e ictericia, y en los casos de infeccin por P.
falciparum puede producirse insuciencia renal aguda por
necrosis tubular (hemoglobinuria) y muerte. Otras com-
plicaciones del paludismo grave son la coagulacin intra-
120 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
vascular diseminada (CID), complicaciones pulmonares
(distrs respiratorio y neumona) y disfuncin heptica.
DIAGNSTICO
Para un diagnstico temprano de la enfermedad es impor-
tante su sospecha ante un cuadro febril en una embaraza-
da procedente de regiones endmicas.
El diagnstico se realiza mediante la demostracin de
formas asexuadas del parsito en frotis de sangre perifri-
ca, examen de gota gruesa y tincin de Giemsa.
Existen otros mtodos diagnsticos, como son los test
serolgicos, la deteccin del antgeno del Plasmodium o la
deteccin del ADN del parsito mediante PCR (reaccin
en cadena de la polimerasa), pero actualmente no estn
disponibles en todos los centros.
QUIMIOPROFILAXIS
Los efectos de la malaria en el embarazo pueden ser tan
graves que se recomienda el tratamiento preventivo con
medicamentos antimalricos durante el embarazo en las
zonas donde esta enfermedad es endmica. Este trata-
miento debe dirigirse especialmente a las mujeres que han
quedado embarazadas por primera vez pues son las ms
vulnerables.
Las embarazadas en regiones donde el paludismo es
endmico deben ser informadas de las medidas de preven-
cin de la picadura del mosquito. Deben dormir prote-
gidas por mosquiteros tratados con insecticidas (DDT y
permetrina), utilizar repelentes de la piel, aerosoles mata
mosquitos, y son las principales candidatas a quimiopro-
laxis para prevenir las consecuencias adversas de la in-
feccin durante la gestacin
(4)
(grado de recomendacin
A).
Salvo que se hayan comunicado resistencias a la clo-
roquina, se administrarn 500 mg va oral una vez a la
semana, inicindolo una semana previa al viaje y conti-
nuando el tratamiento hasta cuatro semanas despus del
regreso de la zona endmica. Se debe desaconsejar viajar
a zonas endmicas con cepas resistentes a la cloroquina
durante las etapas tempranas del embarazo; en etapas ms
avanzadas se puede administrar meoquina, que es el fr-
maco recomendado de eleccin para la prolaxis en el se-
gundo y tercer trimestre de embarazo en reas resistentes
a la cloroquina. La dosis es de 5mg/Kg una vez por sema-
na. La mayora de los estudios publicados sugieren que su
empleo a dosis prolcticas en el 2 y 3 trimestre no se
traduce en un mayor riesgo de malformacin congnita o
muerte fetal
(5,6)
.
El antifolato sulfadoxina-pirimetamina (SP) se ha
utilizado en quimioprolaxis, siendo una buena opcin
para la prevencin intermitente de la malaria en el em-
barazo; sin embargo, debido al uso extendido de este
medicamento se han documentado resistencias al P. fal-
ciparum, por lo que ya en estas reas su empleo no aporta
benecios. No se considera hoy da frmaco de eleccin.
La doxiciclina y la primaquina no se recomiendan
durante el embarazo.
En Espaa, el Ministerio de Sanidad dispone de una
pgina web en donde es posible consultar el tipo de pro-
laxis recomendado segn el rea que se vaya a visitar
(http://www.msc.es/profesionales/saludPublica/sanida-
dExterior/salud/situacionSanitaria/home.jsp).
La ecacia y seguridad del tratamiento preventivo
hace recomendable su extensin ya que reduce la preva-
lencia del parsito y el paludismo placentario.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la malaria en el embarazo debe ser con-
siderado una urgencia.
Medidas generales: ingreso en pacientes embarazadas;
manejo multidisciplinario (asesoramiento por especialis-
tas en enfermedades infecciosas, especialistas en cuidados
intensivos, neonatlogos y obstetras); controles peridi-
cos de glucemia; hidratacin adecuada (se debe monitori-
zar la diuresis, procurando que sea superior a 30-50ml/h);
monitorizacin de la anemia (una anemia severa <7g/dl
hematocrito<20% requiere transfusin); controles de las
plaquetas (las hemorragias espontneas, principalmente,
se deben a trombocitopenia y ms raramente a una CID)
y control de parasitemia e hipertermia (utilizar antipir-
ticos).
Malaria 121
Tratamiento especco: la seleccin del tratamiento
apropiado es un complejo proceso en el que hay que tener
en cuenta los potenciales efectos adversos en el feto junto
con la necesidad de un tratamiento rpido y ecaz para
atacar la infeccin materna y as reducir las complicacio-
nes en ambos. Tambin hay que tener en cuenta las posi-
bles resistencias del Plasmodium segn el rea endmica.
El tratamiento con antimalricos reduce la anemia grave
de la madre, mejora el peso al nacimiento y reduce la mor-
talidad perinatal.
Con la excepcin de la tetraciclina y la doxiciclina,
no hay pruebas slidas de que la mayora de medica-
mentos contra la malaria tengan efectos teratognicos
en humanos, as como tampoco se han demostrado ser
completamente seguros. A n de cuentas, los riesgos de la
enfermedad se consideran superiores a los riesgos poten-
ciales del tratamiento recomendado (la mayor parte de los
frmacos antipaldicos pertenecen a la categora C de la
Food and Drugs Administration).
En pacientes con criterios de malaria grave, inclu-
yendo la presencia de un volumen-shock refractario, ede-
ma pulmonar, insuciencia renal, coma, o indicios de
malaria cerebral deben ser tratadas con medicamentos
parenterales.
En 2006, la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) recomend, para el tratamiento de la malaria
no complicada, una combinacin de quinina y clindami-
cina, sin embargo, existe un riesgo de hipoglucemia con
el uso de quinina, as como una mayor resistencia de P.
falciparum. Los datos disponibles en la actualidad debido
a la aparicin de resistencias ha determinado el uso de
la combinacin basada en artemisina (dihidroartemisina-
piperaquina) o amodiaquina, que retarda la resistencia y
es de igual ecacia. La amodiaquina estuvo en desuso por
toxicidad (agranulocitosis), pero se reinici su empleo en
combinacin con derivados de artemisina. Tambin se
considera seguro aunque no existen muchos estudios que
lo conrmen. Son seguros durante el segundo y tercer tri-
mestre.
En la actualidad, terapias combinadas con artemisina
de corta duracin son recomendadas por la OMS como
tratamiento de primera lnea contra la P. falciparum, aun-
que su uso se limita al segundo y tercer trimestre. Estu-
dios prospectivos deben ponerse en marcha para evaluar
la seguridad y ecacia de los tratamientos combinados de
artemisina en el primer trimestre.
La artemisina intravenosa es el tratamiento de elec-
cin para la malaria severa por P. falciparum. Si no est
disponible, se recomeinda usar quinina por va intrave-
nosa (A)
(7)
.
En resumen, en la malaria no complicada producida
por P. falciparum en el primer trimestre, si es primer episo-
dio, se debe administrar quinina 10mg/Kg tres veces al da
durante 7 das, preferentemente con clindamicina 5 mg/
kg tres veces al da durante 7 das, controlando siempre
la glucemia. Si se dan 2 o ms episodios, se debe repetir
el tratamiento con quinina y clindamicina o artesunato
2mg/kg al da durante 7 das con clindamicina. En el se-
gundo y tercer trimestre, se emplear artesunato ms clin-
damicina (igual a la pauta descrita previamente).
En la malaria severa se administrar artesunato
2-4mg/Kg intravenoso cada 12h y posteriormente cada
24h hasta que el paciente pueda tolerar el artesunato oral
2mg/kg por dosis, un total de 7 das y clindamicina 5mg/
kg tres veces al da durante 7 das.
Otra opcin es la quinina intravenosa, dosis de ini-
cio de 20mg/kg durante 4h, y 10mg 8h despus de haber
dado la dosis inicial. Seguir con 10mg/kg cada 8h durante
7 das. Una vez que el paciente ha recuperado la toleran-
cia oral, se contina con una pauta de quinina 10mg/kg y
clindamicina 5mg/kg durante 7 das.
Reacciones adversas a la quinina: importantes efec-
tos cardiovasculares, hipoglucemias y el denominado
quinismo (acfenos, cefalea, disminucin de la agudeza
visual, etc.). Dosis excesivas pueden producir efectos oto-
txicos.
El tratamiento de eleccin para P. vivax, P. ovale y
P. malariae es la cloroquina (grado de recomendacin A)
(8)
. La cloroquina pertenece a la categora C de la FDA.
No se ha asociado a un aumento de las anomalas cong-
nitas. Junto a las dosis recomendadas para el tratamiento
y la prolaxis de la malaria, la cloroquina es un frmaco
seguro durante la gestacin, que puede ser administrada
a cualquier edad gestacional. En alguna ocasin se han
reportado casos de parlisis del octavo par y pigmentacin
de la retina en el feto. Es el frmaco de eleccin para el
tratamiento de P. falciparum sensible y las especies P. vi-
vax, P. ovale y P. malariae, que son por lo general sensibles
122 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
a la cloroquina. El tratamiento de la infeccin no com-
plicada se har por va oral, de 10mg/kg la dosis inicial,
seguido de 7.5 mg/kg a las 24 y 48 h, mximo 25mg/kg. En
la enfermedad severa, la cloroquina se administrar por
va intravenosa, 10 mg base/kg en infusin durante 8h,
seguida 15 mg base/kg en infusin durante 24 h
(9)
.
Pauta simplicada del tratamiento con cloroquina:
600 mg (4 tabletas, cada una de 150mg) de dosis inicial.
Luego 450 mg (3 tabletas) a la 24 horas y se repiten los
mismos 450mg a las 48h de haber iniciado el tratamiento.
Pueden presentarse, como efectos indeseables, nuseas y
vmitos. No se debe exceder la dosis de 1.500 mg, por
cuanto pueden presentarse daos a nivel del nervio co-
clear en el feto.
La meoquina (25 mg/kg como base) puede tambin
ser utilizada en casos de resistencia a la cloroquina, aun-
que no se recomienda en el 1 trimestre de gestacin.
Se debe evitar al mximo el uso de sulfadoxina y pi-
rimetamina, ya que se pueden presentar severas reaccio-
nes de hipersensibilidad materna. Adems, si atraviesa la
placenta puede alterar las concentraciones de bilirrubina,
incluso produciendo Kernicterus en el RN.
El Centro de Control de Enfermedades (CDC: Cen-
ters for Disease Control) dispone de una gua integral del
tratamiento actual de la malaria, y se puede acceder a ella
a travs de la web (www.cdc.gov/malaria)
(10)
.
Conducta obsttrica: las pacientes con malaria sintom-
tica durante la gestacin pueden presentar alteraciones
en la frecuencia cardiaca fetal (FCF) sugestivas de prdi-
da de bienestar fetal, como taquicardia, disminucin de
la variabilidad o desaceleraciones. La hipoglucemia puede
producir efectos similares. Generalmente no est indica-
do el parto inmediato y se debera intentar la estabiliza-
cin del estado materno e iniciar el tratamiento especco
antes de considerar la nalizacin de la gestacin. Las al-
teraciones de la FCF se resuelven a menudo cuando se
logra el control de la ebre, la hipoglucemia y se inicia el
tratamiento antimalrico.
Son pocos los estudios que hay sobre la conducta
obsttrica en la gestante con malaria, sin embargo, como
protocolo de seguimiento debera incluirse:
Ecografas Doppler seriadas para valorar el creci-
miento fetal y detectar precozmente una insucien-
cia en la circulacin uteroplacentaria.
Monitorizacin fetal peridica no estresante para
comprobar el bienestar fetal.
Control de la amenaza de parto prematuro, si se des-
encadena ste, con tratamiento tocoltico. Valorar la
necesidad de maduracin pulmonar fetal con corti-
coides en gestaciones menores a 34+6 semanas (no
en pacientes con malaria cerebral, debido al efecto
inmunosupresor de estos).
Finalizar la gestacin sin signos de perdida del bien-
estar fetal.
El paludismo sin complicaciones en el embarazo no
es una razn para la induccin al parto (A).
Respecto al trabajo de parto, existe alto riesgo de su-
frimiento fetal agudo, por lo cual de deber tratar la hiper-
termia, evitar las excoriaciones cutneas del feto, evitar
exprimir el cordn y realizar toma de muestra del cordn
para anlisis serolgico.
En el RN se deber realizar gota gruesa y frotis de
sangre de taln, frotis de sangre de placenta, estudio ana-
tomopatolgico, y tratar al nio desde el nacimiento en
caso de paludismo congnito.
El descubrimiento de una vacuna ecaz y accesible a
las zonas afectadas supone la solucin ms esperada. Un
equipo del Centro Nacional de Investigacin cientca
(CNRS) y del Instituto Pasteur de Francia han dado un
importante primer paso para desarrollar una vacuna con-
tra la malaria asociada al embarazo dirigiendo la expre-
sin de la protena que permite a las clulas de la sangre
infectadas de malaria unirse a la placenta y descifrando su
mecanismo molecular. Las vacunas van dirigidas al pro-
ducto del gen VAR responsable de la unin del P. falci-
parum al cido condroitn sulfrico (CSA). Una de las
potenciales estrategias de vacunacin contra la malaria
asociada al embarazo es recrear una inmunidad protecto-
ra, bloqueando la unin de los glbulos rojos parasitados
con la placenta. Su seguridad durante el embarazo an no
est clara
(11)
.
Malaria 123
BIBLIOGRAFIA
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Enfermedad de
Chagas
M. Marcelino Lpez
C. Cuenca Marn
C. Gmez Muoz
J. A. Herrera Peral
17
126 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
EXTENSIN Y PREVALENCIA
DE LA ENFERMEDAD
La enfermedad de Chagas, tambin denominada tripa-
nosomiasis americana, fue descubierta por el Dr. Carlos
Chagas en 1909. La produce el protozoo Trypanosoma
Cruzy y es una enfermedad endmica en hasta 21 pases
de Amrica Latina (excepto los del Caribe)
(1)
. Se estima
que cerca de 100 millones de personas se encuentran ex-
puestas a la enfermedad y que entre 8 y 10 millones de
personas estn infectadas. La prevalencia en gestantes es
muy variable en las diferentes reas geogrcas, oscilando
desde una prevalencia inferior al 1% en Mxico, Brasil,
Chile o Uruguay, pasando por el 7% de Argentina y con
cifras de entre un 5 y 40% en Bolivia, Per y Paraguay
(2)
.
Debido a los ujos migratorios, las fronteras de la
distribucin de la enfermedad estn cambiando y se es-
tn extendiendo a diferentes reas de Europa, Canad,
Estados Unidos y Japn, por lo que en la actualidad se
considera un problema de salud pblica global. En Espa-
a, la tasa de seroprevalencia en gestantes procedentes de
zonas endmicas se estima entre el 1 y 9,7%, aumentando
la misma hasta el 16-27,7% en gestantes procedentes de
Bolivia, especialmente de la zona de Cochabamba
(1,2)
.
MECANISMOS DE TRANSMISIN
El reservorio del Trypanosoma lo constituyen hasta 155
especies diferentes de animales silvestres, as como las
personas portadoras de la infeccin
(3)
.
Las principales vas de transmisin
(2,3)
son:
I. Vectorial: por la picadura de insectos hematfagos
como el Triatoma infestans (conocidos popularmen-
te como vinchucas o chinches) que defecan en la piel
e inoculan as los huevos del parsito. Este vector en-
cuentra un hbitat propicio en las viviendas pobres
de reas rurales que se extienden desde Argentina
hasta el sur de Estados Unidos. Es un tipo de trans-
misin ligada a la pobreza. Es la forma ms frecuen-
te en reas endmicas, por lo que las estrategias de
control en estas zonas estn focalizadas a disminuir la
presencia del vector.
II. Alimenticia: al consumir alimentos contaminados
con las heces de los triatominos o carne de mamfe-
ros infectados. Tambin es posible en reas endmi-
cas, pero es mucho menos frecuente que la anterior.
La masiva emigracin del campo a la ciudad que
se produjo en toda Latinoamrica entre los aos 70
y 80, as como el desplazamiento de gran nmero de
latinoamericanos a pases donde la enfermedad no es
endmica durante las dos ltimas dcadas, ha cam-
biado el patrn epidemiolgico incrementando los
dos siguientes tipos:
III. Sangunea: por transfusin de sangre y hemoderiva-
dos, trasplante de rganos o inoculacin accidental
de material contaminado de laboratorio.
IV. Maternofetal: en zonas endmicas puede alcanzar
hasta un 12% y en no endmicas del 4-7%. Es posible
en cualquier fase de la infeccin materna y en cual-
quier momento del embarazo y parto.
EXTENSIN Y PREVALENCIA DE LA
ENFERMEDAD
MECANISMOS DE TRANSMISIN
CLNICA DE LA ENFERMEDAD
Fases de la infeccin
Clnica durante la gestacin
Clnica de la infeccin en el recin
nacido
TRANSMISIN MATERNOFETAL
DIAGNSTICO DE LABORATORIO
Deteccin de la infeccin durante el
embarazo
Deteccin de la infeccin en el recin
nacido
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD
DE CHAGAS
Tratamiento del adulto
Tratamiento del neonato y del infante
MANEJO MATERNO Y NEONATAL
Manejo materno
Manejo neonatal
BIBLIOGRAFA
Enfermedad de Chagas 127
Estas dos ltimas son las nicas posibles en reas no
endmicas.
CLNICA DE LA ENFERMEDAD
Fases de la infeccin
(4)
La enfermedad consta de tres fases: aguda, indeterminada
y crnica.
I. La fase aguda se produce tras la picadura del triato-
mino, que suele producir cierta tumefaccin y erite-
ma. El rascado de la lesin favorece la penetracin
del microorganismo produciendo tumefaccin local
(ndulo cutneo local o chagoma en partes descu-
biertas del cuerpo) y adenopata regional. En indi-
viduos inmunocompetentes esta fase suele cursar
prcticamente asintomtica o con sintomatologa
inespecca (ebre, anorexia, linfoadenopatas). Sin
embargo, cuando se produce en individuos inmuno-
comprometidos o en nios la mortalidad es elevada.
El parsito ingresa en las clulas miocrdicas y de
msculo liso. En esta primera fase es cuando la infec-
cin es fcilmente tratable y es posible identicar al
microorganismo en el torrente circulatorio. A pesar
de ello slo se diagnostican el 1-5% de los casos.
II. En las infecciones no letales y asintomticas el esta-
dio agudo se resuelve eliminndose los trypanosomas
del torrente circulatorio, pero persistiendo el mi-
croorganismo dentro de las clulas, lo que constituye
la fase indeterminada, que generalmente es asinto-
mtica y en la que persisten la mayora de los pacien-
tes. Son precisamente aquellos que pueden conver-
tirse en transmisores involuntarios va donacin de
sangre u rganos o va trasplacentaria.
III. Alrededor del 30 al 50% de los infectados pasan a la
denominada fase crnica, que puede aparecer aos o
dcadas despus de la infeccin inicial, y es cuando
se diagnostican el 98% de los pacientes. Suele cursar
de forma insidiosa y tiende a afectar al corazn en
las dos terceras partes de los casos y al tracto diges-
tivo en el tercio restante. Tan slo ocasionalmente
se observa la forma neuronal. La afectacin cardia-
ca por compromiso de las clulas miocrdicas puede
producir miocarditis, trastornos de la conduccin,
arritmias e insuciencia cardiaca congestiva. La afec-
tacin del msculo liso intestinal produce megaco-
lon y megaesfago. En esta fase, y sin tratamiento, la
enfermedad provoca una alta mortalidad, fundamen-
talmente por sus complicaciones cardiovasculares.
Clnica durante la gestacin
Durante la gestacin puede producirse la infeccin por
el T. Cruzy, aunque es una situacin infrecuente y posi-
blemente infradiagnosticada, tan slo posible en reas
endmicas. La gestante infectada suele encontrarse en
fase indeterminada, generalmente asintomtica, o en fase
crnica, en la que las manifestaciones tempranas de la en-
fermedad de Chagas crnica (falta de aire, palpitaciones
y sntomas de motilidad gastrointestinal alterada como
estreimiento o reujo gastroesofgico) pueden confun-
dirse con problemas comunes de la gestacin
(5)
.
El efecto que la infeccin crnica materna tiene sobre
el embarazo an est sometido a discusin. En los aos 80,
publicaciones argentinas evidenciaron una asociacin en-
tre infeccin crnica materna y aborto de repeticin, que
posteriormente no han sido comprobados. Todava persis-
ten dudas sobre la relacin de la enfermedad con la prema-
turidad, restriccin del crecimiento fetal y rotura prematu-
ra de membranas. Los motivos de confusin que podran
atribuirse es que la mujer infectada suele proceder de un
medio socioeconmico desfavorecido que pudiera, en s
mismo, ser causante de este incremento de la patologa, es-
pecialmente del bajo peso fetal al nacimiento
(2)
.
Clnica de la infeccin en el recin nacido
Entre el 60-90% de los recin nacidos infectados son asin-
tomticos, excepto en Bolivia, donde se ha publicado un
50% de nios sintomticos. Las manifestaciones clnicas
que presentan son similares a las infecciones del grupo
TORCH, por lo que debe considerarse dentro del diag-
nstico diferencial de este sndrome
(4)
. Los hallazgos ms
frecuentes son: hepatoesplenomegalia; sndrome de dis-
trs respiratorio (en muchos casos asociados a prematuri-
dad, por lo que es difcil distinguir si la morbimortalidad es
128 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
secundaria a la infeccin o a la prematuridad); anasarca,
petequias, meningoencefalitis (convulsiones, rigidez y v-
mitos) y con menor frecuencia miocarditis. La mortalidad
neonatal oscila entre el 5-13%
(6)
.
TRANSMISIN MATERNOFETAL
En reas endmicas se estima que la tasa de transmisin
perinatal es del 2-10% y en reas no endmicas del 5-6%.
La siopatologa de la infeccin durante el embarazo no
est completamente aclarada, aunque parece que los pa-
rsitos llegan al feto va hematgena a travs de la pla-
centa y, con menor frecuencia, podra ocurrir va oral, por
ingestin de sangre o lquido amnitico infectado duran-
te el parto. Solamente se han descrito casos aislados de
infeccin aguda en lactantes cuya madre se encontraba
en fase aguda durante el amamantamiento, que se han
atribuido a la ingesta de sangre por suras en los pezones
2
.
La posibilidad de transmisin vertical depende de va-
rios factores:
I. De la cepa del Trypanosoma.
II. De la situacin inmunolgica de la madre: en situa-
ciones de inmunodepresin, especialmente en casos
de coinfeccin por el VIH, aumenta la posibilidad de
transmisin maternofetal.
III. Del nivel de parasitemia y la fase de la infeccin en
la que se encuentre la madre: la transmisin puede
ocurrir cuando la embarazada se encuentra en fase
aguda, situacin epidemiolgicamente infrecuente
aunque es la que supone un mayor riesgo de infec-
cin transplacentaria, pues la parasitemia materna es
intensa y persistente. Pero lo ms habitual es que la
transmisin se produzca en el caso de infeccin cr-
nica materna. En este caso, el nivel de parasitemia
materna es mucho menor. Se ha publicado que las
gestantes con una PCR positiva para Trypanosoma
presentan un mayor riesgo de transmitir la infeccin
que aquellas infectadas pero con PCR negativa
(2)
.
Asimismo, Torrico public en 2006 que existe una
relacin positiva entre la densidad del vector y la
severidad de casos congnitos, sugiriendo que rein-
fecciones durante la gestacin en reas endmicas
incrementan la parasitemia materna y, secundaria-
mente, agravan la enfermedad congnita
(2)
.
IV. Factores de la propia gestacin: la transmisin pue-
de producirse en cualquier momento del embarazo.
Cuanto menor sea la edad gestacional mayor ser la
severidad de la afectacin fetal, aunque se ha com-
probado que la frecuente elevacin de los niveles
de parasitemia materna durante el tercer trimestre
suponen un incremento de la tasa de transmisin al
neonato
(2,7)
.
DIAGNSTICO DE LABORATORIO
Durante la fase aguda de la enfermedad, generalmente
durante los dos primeros meses tras la infeccin, el diag-
nstico debe demostrar la presencia de trypanosomas en
la sangre de la madre o en la sangre del cordn, o perif-
rica en el caso del recin nacido. Las pruebas de eleccin
son la del microhematocrito o del tubo capilar heparini-
zado con una sensibilidad prxima al 100% y como lmi-
te de deteccin 40 parsitos/ml de sangre. En el caso de
parasitemias superiores a los 2.000 parsitos/ml de sangre,
es posible el examen en fresco y la observacin de prepa-
raciones teidas
(1)
.
En pases endmicos el diagnstico molecular es muy
discutido por su baja sensibilidad en la etapa crnica, sin
embargo, en zonas no endmicas la tcnica de reaccin
en cadena de la polimerasa (PCR), que permite evaluar el
nivel de parasitemia, es utilizada de forma sistemtica
(1)
.
En fase indeterminada y crnica la parasitemia dis-
minuye y es necesario el diagnstico mediante la detec-
cin de anticuerpos antitripanosoma Cruzy. Para con-
rmar la infeccin es necesario realizar al menos dos
pruebas serolgicas de principios y antgenos diferentes
y, en caso de discrepancia, utilizar una tercera prueba.
Suelen utilizarse inicialmente el test de ELISA, que des-
taca por una sensibilidad superior al 97%, y como conr-
macin la IFI. Tambin existen tcnicas rpidas basadas
en inmunocromatografa y aglutinacin, que tienen sen-
sibilidad variable pero con las que destacan por su gran
rapidez, de alrededor de unos 10 minutos, lo que es de
gran utilidad cuando el diagnstico debe realizarse en el
momento del parto
(1)
.
Enfermedad de Chagas 129
El mayor problema de las pruebas serolgicas es el
elevado nmero de falsos positivos, secundarios a reac-
cin cruzada
(1)
a otros antgenos (leishmania, tripanoso-
ma rangeli, plasmodium, mycobacterium tuberculosis y
treponema pallidum) y falsos negativos en el caso de pa-
cientes inmunocomprometidas.
Deteccin de la infeccin durante el embarazo
En rea endmica est indicado el cribado en todas las
gestantes, a ser posible junto con la primera analtica de la
gestacin o, si esto no es posible, en cualquier momento
del embarazo e incluso en el parto. En rea no endmica
est indicado en toda gestante natural de pas endmico
o que haya residido durante ms de un ao en la zona y
aquellas con madres procedentes de Suramrica, inclui-
das las que han nacido en rea no endmica (segunda ge-
neracin). En el caso de mujeres que acudan a consulta
prenatal puede realizarse antes de la gestacin para per-
mitir su tratamiento antes de quedar embarazada.
Se realiza una prueba serolgica, generalmente ELI-
SA. Si la prueba es negativa no es necesario seguir estu-
diando a la gestante ni al neonato salvo que se sospeche
infeccin aguda durante la gestacin. Si el resultado es
positivo debe conrmarse con otra prueba serolgica que
utilice antgenos distintos (generalmente IF). Una vez
conrmado el caso se aconseja realizar una prueba parasi-
tolgica, aunque en los pacientes en fase crnica o inde-
terminada, dada la baja parasitemia de esta fase, suele ser
negativa. No obstante, la negatividad de esta prueba no
signica que la persona no est infectada, slo demuestra
que el parsito no est circulando en ese momento.
En el caso de que la gestante no tenga un cribado du-
rante la gestacin deber realizarse un test de cribado rpi-
do en el momento del ingreso para el parto (inmunocroma-
tografa, inmunodot, test de inmunoltracin), que tiene la
ventaja de la rapidez del resultado pero que requiere de una
conrmacin posterior con test serolgicos estandarizados.
Deteccin de la infeccin en el recin nacido
En el neonato hijo de madre infectada se deben obtener
muestras de sangre de cordn o perifrica para realizar
pruebas de diagnstico directo, habitualmente microhe-
matocrito, aunque tambin puede utilizarse el examen mi-
croscpico directo. En algunos centros tambin se realiza
PCR y deteccin de anticuerpos de las clases IgG e IgM
mediante inmunouorescencia (IFI), hemaglutinacin in-
directa (HAI) y ELISA aunque su utilidad es muy limitada,
pues en todos los hijos de madre infectada se detectan an-
ticuerpos procedentes de la madre; pero en determinados
centros se realiza la determinacin con el n de comparar si
el ttulo ha sufrido alguna modicacin en el control que se
realiza unos 6 a 9 meses ms tarde. Si una de las pruebas de
diagnstico directo es positiva, se conrma la transmisin
vertical y se instaura el tratamiento.
Si la prueba es negativa no signica que el nio no
sufre la enfermedad, sino que tendrn que repetirse en-
tre los 6 y los 9 meses de vida tanto las pruebas directas
como de anticuerpos. En el caso de que se hubiera hecho
la deteccin de estos al nacimiento, el aumento signica-
tivo de los mismos es indicativo de enfermedad de Chagas
congnita, mientras que la disminucin signicativa o la
desaparicin de los anticuerpos signica que esta transmi-
sin no se produjo. La negatividad de la prueba de PCR
aislada no descarta la enfermedad. Cuando alguna de es-
tas pruebas resulta positiva se comienza el tratamiento es-
pecco, y si todos los estudios son negativos se conrma
la ausencia de infeccin congnita.
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE
CHAGAS
Tratamiento del adulto
Los frmacos de eleccin para el tratamiento de la enfer-
medad de Chagas son el Benznidazol (BNZ) en dosis de
5 mg/Kg/da, o el Nifurtimox (NFX) en dosis de 10-15
mg/kg/da durante 60 das. Ambos frmacos estn con-
traindicados durante el embarazo y la lactancia.
Los dos tratamientos presentan un elevado nmero
de efectos secundarios, especialmente en adultos, y se
desconoce su ecacia real pues no se dispone de marcado-
res que permitan conocer si se ha producido la curacin.
No hay discusin en administrar tratamiento a enfer-
mos en fase aguda en los que se establecen cifras serolgi-
cas de curacin cercanas al 100%. Tampoco en el caso de
130 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
transmisin vertical en neonatos y en nios menores de
12 aos. S existe controversia en la necesidad de tratar la
fase indeterminada o crnica.
Los efectos secundarios del BNZ pueden clasicarse
en tres grupos que, por orden de frecuencia son: a) snto-
mas de hipersensibilidad, dermatitis con erupciones cut-
neas, edema febril, linfadenopata, artralgias y mialgias; b)
polineuropata, parestesias y polineuritis), y c) depresin
de mdula sea, prpura trombocitopnica y agranuloci-
tosis. Los efectos adversos ms graves son la agranulocito-
sis, la prpura trombocitopnica y las manifestaciones gra-
ves de hipersensibilidad (sndrome de Stevens-Johnson).
Estos, se consideran motivo suciente para interrumpir la
administracin del frmaco.
El NFX tambin presenta un 30% de efectos secun-
darios en adultos entre los que se encuentran anorexia,
prdida de peso, nuseas, vmitos, dolor abdominal, dia-
rrea, dermatitis y compromiso del SNC con insomnio,
alucinaciones, parestesias y psicosis. Ambos frmacos son
mejor tolerados por los nios que por los adultos.
Tratamiento del neonato y del infante
Se realiza con NFX en dosis de 10 mg/kg/da durante 60
das o bien con BNZ en dosis de 5 mg/kg/da durante 30
das, ambas pautas consiguen una ecacia con negativiza-
cin parasitolgica y serolgica en la mayor parte de los
nios. La ecacia del tratamiento es mayor cuanto menor
sea la edad del nio, de modo que en menores de 3 aos
las tasas de curacin rozan el 100%, entre 6 y 12 aos baja
al 62-56% y en el adulto slo alcanza el 8-25%
(5)
. La tole-
rancia al tratamiento es mejor en el nio que en el adulto.
Los efectos secundarios ms frecuentes en nios fueron:
anorexia (58%), irritabilidad (46%), vmitos (22%), dia-
rrea (7%) y erupciones cutneas (5%). El 20% de los ni-
os tratados no present ningn efecto secundario
(6)
.
MANEJO MATERNO Y NEONATAL
Manejo materno
Realizar determinacin de anticuerpos anti T. Cruzy
a todas las mujeres embarazadas latinoamericanas,
preferiblemente durante el primer trimestre, y si esto
no es posible, en cualquier momento de la gestacin
e incluso en el momento del parto. Si la prueba diera
un resultado negativo, ni la gestante ni el recin na-
cido precisan de nuevos controles.
Si el resultado fuera positivo (en al menos dos prue-
bas) no prescribir tratamiento con Benznidazol o
Nifurtimox por estar contraindicados durante el
embarazo. Realizar una anamnesis y exploracin
por aparatos para descartar formas sintomticas de
la enfermedad; en el caso de sospecha de afectacin
cardiaca y/o digestiva, remitir al especialista corres-
pondiente.
Conviene realizar un estudio serolgico a sus familia-
res directos, especialmente a sus hijos previos, y si en
alguno de ellos se conrma la infeccin se comenzar
el tratamiento especco.
Aunque existan controversias, la gestante seropositi-
va debe vigilarse con especial atencin para detectar
la presencia de restriccin del crecimiento intrauteri-
no y amenaza de parto prematuro.
En el parto no est justifcada la cesrea programada.
Deben evitarse prcticas invasivas (toma de equili-
brio cido-base de la calota o colocacin de monitor
interno) y las instrumentaciones que podran herir al
feto y facilitar la transmisin intraparto.
Remitir la placenta a Anatoma Patolgica para su
estudio.
No inhibir la lactancia materna. En el caso de que la
madre presente heridas mamarias sangrantes podra
ser recomendable el tratamiento trmico de la leche
antes de su administracin.
Una vez fnalizado el embarazo y la lactancia ma-
terna se debern completar en la paciente aquellos
estudios que no pudieron ser realizados durante la
gestacin y comenzar el tratamiento especco para
intentar mejorar la evolucin de la enfermedad ma-
terna y para evitar la transmisin en futuras gestacio-
nes.
Manejo neonatal
Obtener muestras de sangre del cordn o perifrica
para realizar pruebas de diagnstico directo y, segn
Enfermedad de Chagas 131
el protocolo de algunos centros, tambin deteccin
de anticuerpos antitrypanosoma.
Si una de las pruebas de diagnstico directo resulta
positiva, se conrma la transmisin vertical y se co-
mienza el tratamiento.
Si la prueba es negativa debern repetirse entre los 6
y los 9 meses de vida tanto las pruebas directas como
de anticuerpos. En el caso de que se hubiera hecho
la deteccin de estos al nacimiento, el aumento sig-
nicativo de los mismos es indicativo de enfermedad
de Chagas congnita, mientras que la disminucin
signicativa o la desaparicin de los anticuerpos sig-
nica que esta transmisin no se produjo. La nega-
tividad de la prueba de PCR aislada no descarta la
enfermedad.
Cuando alguna de estas pruebas resulta positiva se da
inicio al tratamiento especco y si todos los estudios
son negativos se conrma la ausencia de infeccin
congnita.
BIBLIOGRAFA
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Embarazo
gemelar:
problemas
especiales
M J. Bentez
E. Gonzlez Mesa
I. Narbona Arias
18
134 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
INTRODUCCIN
Durante el embarazo gemelar se puede desarrollar un am-
plio abanico de patologas. Debido a ello, en este captulo
vamos a desarrollar dos de las patologas ms frecuentes
y con gran importancia clnica: la restriccin selectiva
del crecimiento intrauterino y el sndrome de transfusin
feto-fetal.
RESTRICCIN SELECTIVA DE CRECIMIENTO
La restriccin selectiva del crecimiento intrauterino en
gestaciones monocoriales, se dene como la presencia de
un peso estimado menor al percentil 10 en uno de los fe-
tos, siendo el elemento ms comn la discordancia de ms
del 25%. Esta discordancia se calcula de la siguiente for-
ma: (feto mayor feto menor)/feto mayor. A pesar de ser
una denicin establecida, hoy en da, no est determina-
do el signicado de presentar un percentil de peso menor
al 10 en ambos fetos sin discordancia; o la presencia de
discordancia cuando los percentiles de ambos fetos son
mayores de 10
(1)
.
Fisiopatologa
La principal causa que produce esta patologa es el repar-
to desigual placentario. A pesar de todos los estudios rea-
lizados, la causa de esta reparticin desigual no est del
todo clara.
En un estudio prospectivo, realizado por el equipo de
trabajo de De Paepe, las dos caractersticas placentarias
INTRODUCCIN
RESTRICCIN SELECTIVA DE
CRECIMIENTO
Fisiopatologa
Clasicacin
Seguimiento
Tratamiento
SNDROME DE TRANSFUSIN FETO-
FETAL (STFF)
Fisiopatologa
Criterios diagnsticos
Clasicacin
Tratamiento
FACTORES PREDICTORES
BIBLIOGRAFA
que ms frecuentemente pudieron relacionar con esta pa-
tologa fueron la insercin velamentosa del cordn y ese
reparto placentario desigual ya mencionado. No pudieron
relacionar, sin embargo, la insercin marginal del cordn,
as como la arteria umbilical nica, que present una fre-
cuencia similar en gestaciones complicadas y no compli-
cadas con RCIU. Con respecto a la insercin velamentosa
del cordn, podra estar asociada con un aumento del re-
parto desigual, sin embargo, esta insercin velamentosa
fue igual de frecuente en todos los tipos de reparto pla-
centarios, tanto iguales como desiguales
(2)
.
Otro factor que inuye en la aparicin y evolucin
de esta patologa es la presencia de las anastomosis que
comunican la circulacin de los fetos. Estas anastomosis
intereren en la relacin de la discordancia del reparto,
que en ausencia de las mismas, debe ser similar. Los fac-
tores que se han podido relacionar han sido el rea de
anastomosis total, el rea neta de anastomosis arteriove-
nosas y el dimetro de las anastomosis arterioarteriales.
De esta manera, a mayores discordancias placentarias,
mayor nmero de anastomosis (aunque esta relacin no
est siempre presente en la misma intensidad). Este he-
cho conlleva a una dependencia del feto menor de la
circulacin de su gemelo. Se puede, por tanto, dibujar
un espectro de la morfologa del reparto y de las anasto-
mosis en el que se crea un equilibrio entre discordancia
placentaria y anastomosis, que inuira en la magnitud y
evolucin de la patologa. El extremo ms benigno sera
la presencia de poca discordancia placentaria, asociado
a un aumento del nmero de anastomosis. El extremo
que se relacionara con peor pronstico sera la presen-
cia de una gran discordancia placentaria, asociado a
Embarazo gemelar: problemas especiales 135
un pequeo nmero de anastomosis que favorezcan un
equilibrio en la circulacin del feto con reparto placen-
tario menor. En una localizacin intermedia, podramos
identicar la presencia de grandes anastomosis arte-
rioarteriales, que produciran grandes transfusiones san-
guneas. En estos casos, existiran grandes diferencias de
supercie placentaria entre fetos, pero la discrepancia de
crecimiento sera menor debido a los grandes volme-
nes de sangre transfundidos
(1)
. De Paepe en su estudio
identic, con igual frecuencia, cada uno de los tipos
de anastomosis, en crecimientos similares y discordantes
y en repartos placentarios iguales y desiguales. A pesar
de este hallazgo, el dimetro de las anastomosis arterio-
venosas fue mayor en repartos placentarios desiguales,
aunque no encontraron una diferencia signicativa en
el desequilibrio de la direccin del ujo. Secundario a
estos hallazgos, determinaron que las anastomosis ejer-
cen una participacin modesta en el crecimiento discor-
dante, al menos en ausencia del sndrome de transfusin
feto-fetal. Sin embargo, la presencia de anastomosis ar-
terioarteriales determin un aumento de frecuencia de
la discordancia de crecimiento en placentas de reparto
desigual. En ausencia de estas anastomosis, la frecuencia
de restriccin de crecimiento de uno de los fetos fue si-
milar a la encontrada en placentas con reparto equilibra-
do. An as, no est del todo claro si estas anastomosis
producen una alteracin hemodinmica
(2)
.

Este estudio
presenta ciertas limitaciones debido a que no realiza una
comparacin microscpica, no se realiza distincin entre
aparicin temprana o tarda de la patologa, as como no
tiene en cuenta las posibles causas genticas o epigenti-
cas de crecimiento discordante.
Clasificacin
El mtodo de clasicacin ms popularizado es el pro-
puesto por el grupo de trabajo de Gratacs, los cuales
usan para dicha clasicacin el tipo de ujo Doppler
presentado en la arteria umbilical del feto ms pequeo.
Como regla general, el patrn Doppler suele iniciarse en
fases muy tempranas y mantenerse hasta la nalizacin
de la gestacin. Adems, permite predecir la evolucin y
pronostico
(3)
.
De esta manera, se clasican en tres grupos:
Tipo I. Flujo diastlico de arteria umbilical presente. Se
trata del extremo inferior del espectro de la grave-
dad. Se ha relacionado con discordancias pequeas
de reparto placentario y con sucientes anastomo-
sis que permitan el equilibrio entre las circulaciones
de los dos fetos; siendo estas anastomosis similares
a las encontradas en otras gestaciones monocoriales
no complicadas con RCIUs. Su aparicin estara re-
lacionada con un buen pronstico, en la que los pe-
sos alcanzados son mayores y las discordancias entre
fetos son menores. La tasa de mortalidad es menor
al 3% y la tasa de dao del parnquima cerebral es
cercano al 0% (similar a gestaciones no complicadas
con RCIUs)
(1)
. An as, existe falta de signicacin
estadstica entre ste tipo de ujo Doppler y la rela-
cin con complicaciones debido al pequeo tamao
muestral estudiado
(3)
.
Tipo II. Flujo diastlico persistentemente ausente o re-
verso de la arteria umbilical. Se produce un deterioro
fetal temprano en la mayora de los casos. Estara re-
lacionado con repartos placentarios muy desiguales,
que facilitaran una insuciencia placentaria grave,
asociado con insucientes redes anastomticas, que
suplieran esa insuciencia. Existira una pequea
transfusin entre gemelos que, a partir de determina-
da edad gestacional, no compensara la insuciencia
placentaria. Est asociado con un mal pronstico,
con una tasa muy alta de dao del parnquima ce-
rebral en el feto ms pequeo y una tasa de supervi-
vencia de los dos gemelos de un 47% y de uno de los
gemelos de un 60%
(1)
.
Tipo III. Flujo diastlico intermitentemente ausente o re-
verso de la arteria umbilical. Este patrn presenta una
evolucin clnica atpica. Estara asociado a la pre-
sencia de grandes anastomosis arterioarteriales que
favoreceran a grandes transfusiones de rescate, que
alargaran la supervivencia del feto ms pequeo de
manera similar al feto mayor, y con una discordancia
de peso menor. Estos episodios de transfusiones agu-
das, produciran alteraciones hemodinmicas ines-
tables, que favoreceran una sobrecarga vascular del
feto ms pequeo as como hipovolemia severa en el
feto ms grande, favoreciendo la aparicin de lesio-
nes isqumicas. Debido a que la autoregulacin de la
136 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
circulacin cerebral est poco desarrollada en fetos
prematuros, grados modestos de hipovolemia presen-
tan un alto riesgo de isquemia
(3,4)
. Esto favorece el
aumento de muerte intratero, con una frecuencia
de hasta un 15%, as como el dao en el parnquima
cerebral del feto mayor incluso si los dos fetos nacen
vivos, con una frecuencia de hasta un 19%
(3)
.

Este acercamiento a la clasicacin que nos ofrece
Gratacs es muy prctico, pero podra presentar sesgo de
seleccin y requiere estudios ms amplios, con mayores
tamaos muestrales, que permitan un mayor renamiento
tanto en los efectos adversos como en el pronstico
(3)
.

En
otros estudios se han encontrado hallazgos discrepantes
con respecto a la frecuencia de lesiones del parnquima
cerebral, no encontrando relacin entre las anastomosis,
la restriccin del crecimiento ni el peso al nacer con la
lesin del parnquima cerebral, lo que hace necesarios es-
tudios homogneos que renen los factores pronsticos y
los efectos adversos
(5)
.
En un estudio realizado por Ishii y sus colaborado-
res en el que intentaron aclarar otros factores predictores
ecogrcos asociados a mal pronstico, pudieron deter-
minar que el patrn Doppler tipo II, as como el oligohi-
dramnios intenso (que produce el efecto de isolated stuck
twin) fueron factores que aumentaban la mortalidad de
manera signicativa. El patrn Doppler tipo III estaba
asociado a un aumento de la tendencia de mortalidad,
pero estos hallazgos no fueron signicativos. Sin embar-
go, este estudio presenta varios sesgos al ser retrospectivo,
tener un pequeo tamao muestral y un posible sesgo de
seleccin de los casos ms graves, lo que hace necesario
nuevos estudios
(6)
.
Seguimiento
Es necesario realizar un seguimiento de las gestaciones
monocoriales desde fases muy tempranas, que nos permita
detectar las distintas patologas que se pueden presentar.
Concretamente, en las gestaciones monocoriales com-
plicadas con RCIUs, el manejo variara en funcin del
tipo de patrn Doppler que nos encontrramos. En caso
de un Doppler tipo I deberamos realizar un manejo ex-
pectante, con controles ecogrcos cada 1-2 semanas,
ajustndolo en funcin del tipo de discrepancia de peso
y los hallazgos Doppler, aconsejando un parto electivo en
la semana 34 si no existe ninguna complicacin asocia-
da. En los casos de Doppler tipo II, al presentar un peor
pronstico se requiere una nalizacin previa a la sema-
na 32 en la mayora de los casos, salvo en aquellos de de-
terioro fetal franco en los cuales se recomendara parto o
terapia fetal de una manera ms precoz. En los casos con
Doppler tipo III no estn muy establecidos los factores
de mal pronstico, presentando un alto riesgo aquellos
que tienen un diagnstico ms precoz, una mayor discor-
dancia y un perodo ms corto entre la alternancia del
tipo de ujo. En los casos estables se recomienda un ma-
nejo expectante hasta la semana 32-34, aunque si estn
presentes todos los factores anteriormente mencionados
se podra recomendar la terapia fetal. Es difcil valorar
el riesgo-benecio del manejo expectante vs. la terapia
fetal, debido a la imprevisibilidad de los resultados en
este tipo de patrn
(1)
.

En estos casos, la valoracin del
ductus venoso nos ayudara a encaminarnos. Si ste es-
tuviera alterado, podramos optar por la terapia fetal o la
nalizacin. En el caso de no presentar alteraciones po-
dramos optar por un manejo expectante. Son necesarios
estudios amplios que permitan determinar protocolos de
manejo seguros.
Tratamiento
La indicacin de la terapia fetal es difcil, ya que no exis-
ten criterios claramente denidos para su uso. Podra
plantearse en funcin del riesgo existente en ese momen-
to y de forma consensuada con los padres, valorando los
posibles riesgos y benecios.
Dentro de la terapia fetal, nos podemos encontrar
la oclusin selectiva del cordn, as como la coagulacin
con lser de los vasos anastomticos. La primera tcnica
se basa en el feticidio selectivo del feto ms afectado, con
aumento de la supervivencia de su gemelo. La coagula-
cin con lser de vasos comunicantes, es una tcnica dif-
cil que busca la bicorionizacin de la gestacin, mejoran-
do los resultados. An as, la supervivencia del feto menor
es similar o menor a la asociada con el manejo expectan-
te, aunque s se aumenta la supervivencia del feto mayor.
No est claro que ejerza un efecto neurolgico protector,
Embarazo gemelar: problemas especiales 137
siendo necesarios estudios amplios que permitan detectar
un resultado signicativo
(1,7)
.
SNDROME DE TRANSFUSIN
FETO- FETAL (STFF)
El STFF es una de las complicaciones ms comunes que
pueden aparecer en las gestaciones monocoriales, asocia-
do a una mortalidad de ms del 80% en los casos en los
que no existen intervenciones. Esta mortalidad aumenta
hasta un 100% en los casos de aparicin antes de la sema-
na 22 de gestacin.
Fisiopatologa
Las placentas de las gestaciones monocoriales, presentan
anastomosis vasculares, que ponen en contacto la circula-
cin de los dos fetos. Estas anastomosis pueden ser bidi-
reccionales, como es el caso de las anastomosis arterioar-
teriales y las anastomosis venovenosas, que permiten la
circulacin sangunea en una u otra direccin en funcin
de los gradientes de presiones; y unidireccionales, como
son las arteriovenosas. La base patognica de este sndro-
me, es la transfusin crnica de un feto donante hacia el fe-
to receptor, que producira un desequilibrio hemodinmico.
Esto podra explicarse debido a un predominio de anasto-
mosis arteriovenosas con una disminucin del nmero de
anastomosis arterioarteriales, cuya funcin es desempear
un factor protector en el mantenimiento del equilibrio
(8)
.
Esta transfusin crnica, como hemos mencionado
anteriormente, produce un desequilibrio hemodinmico,
que desencadena unas respuestas adaptativas fetales. En
el donante, se crea un estado hipovolmico crnico que
produce la activacin del sistema de renina-angiotensina,
con el n de aumentar la secrecin tubular renal. La ac-
tivacin de este sistema favorece a la vasoconstriccin,
creando un estado hipertensivo con el n de mantener el
volumen circulante que, de forma paradjica, reduce la
perfusin renal con aumento de la oliguria. En el recep-
tor, al contrario, se crea un estado hipervolmico crnico,
que se traduce en un aumento de presin intrauricular.
Este aumento de presin favorece la produccin del pp-
tido natriurtico atrial, cuya funcin ser el aumento de
la ltracin glomerular renal, as como la disminucin en
la produccin de la hormona antidiurtica. Todos estos
cambios se traducen en una poliuria fetal, destinada a in-
tentar disminuir el estado de hipervolemia. Inicialmente,
en el feto receptor, se produce una disminucin del siste-
ma de renina-angiotensina, pero estos agentes vasoacti-
vos llegan, desde el feto donante, a travs de las anasto-
mosis arteriovenosas, creando igualmente una respuesta
hipertensiva.
Mientras que el corazn del feto donante no suele
afectarse con cambios adaptativos, en el feto receptor la
sobrecarga de volumen produce una dilatacin ventricu-
lar y posteriormente hipertroa, siendo frecuente la apa-
ricin de insuciencias valvulares auriculoventriculares
que pueden ser graves. Se produce una hipertroa pro-
gresiva del ventrculo derecho que puede llegar a producir
estenosis pulmonar infundibular, e incluso atresia. Se des-
encadena de forma progresiva una disfuncin diastlica
biventricular en el receptor, llegando al hidrops fetal en
los casos ms graves
(8)
.
Criterios diagnsticos
El diagnstico del sndrome es exclusivamente ecogrco.
Los hallazgos Doppler pueden ayudar a valorar la severi-
dad y el estado evolutivo del sndrome, pero no son crite-
rios diagnsticos.
En el feto donante encontramos una vejiga colap-
sada, consecuencia de una oliguria, as como un oligo-
hidramnios, siendo denido como una columna mxima
de lquido amnitico menor a 2 centmetros. Conse-
cuencia de ese oligohidramnios, podemos encontrar una
postura fetal caracterstica, denida como feto colgado,
en la que se encuentra desplazado por parte del feto
contralateral, con las extremidades y el cordn pegados
al cuerpo. En el feto receptor, encontramos una vejiga
distendida, consecuencia de una poliuria, as como un
polihidramnios. EL polihidramnios se dene como una
columna mxima mayor a 8 centmetros luego de la se-
mana 20 de gestacin; mayor de 10 centmetros luego de
la semana 23; y una columna mxima de 12 cm luego de
la semana 26
(9)
.
138 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
Son criterios de severidad la aparicin de la se-
cuencia de oligohidramnios y vejiga colapsada y polihi-
dramnios y vejiga distendida en la gestacin monocorial
conrmada, diagnosticado antes de la semana 26 de ges-
tacin
(9)
.
Las caractersticas de los hallazgos del tipo de u-
jo Doppler pueden ayudar a determinar la severidad del
sndrome. De esta manera, inicialmente, en el donante
existe un aumento de la pulsatibilidad o una ausencia de
distole en la arteria umbilical, persistiendo el ductus ve-
noso dentro de la normalidad, aunque este puede verse
afectado en fases tardas. En el receptor, el patrn de la
arteria umbilical y de la arteria cerebral media, perma-
necen dentro de la normalidad. Sin embargo, el ductus
venoso presenta un aumento de la pulsatibilidad en fases
tempranas, asociado con pulsatibilidad de la vena umbi-
lical. La aparicin del ductus venoso reverso, tanto en el
feto receptor como en el feto donante, se asocia con una
gran severidad.
Clasificacin
La clasicacin ms clsica es la ofrecida por parte de
Quintero. Dicha clasicacin se basa en los hallazgos eco-
grcos: grado I: discrepancia de LA entre gemelos con
vejiga del donante an visible; grado II: ausencia de vejiga
en el donante y postura colgado por oligohidramnios;
grado III: alteracin del Doppler (ujo ausente o reverso
en AU, ujo reverso en DV o ujo pulstil en vena umbi-
lical); grado IV: signo de hidrops en 1 feto; grado V: muerte
fetal
(10)
.
Stirnemann et al. propusieron una nueva clasica-
cin en funcin de los hallazgos de la funcin cardiaca
fetal del receptor, tras la realizacin de la ecocardiografa
(11)
. De esta forma, se encuentran tres perles:
Perfl I: existe un patrn de funcin cardiaca cerca de
la normalidad, aunque el ndice de pulsatibilidad del
ductus venoso y el ndice de rendimiento miocrdico
del ventrculo derecho es ligeramente mayor.
Perfl II: existe un aumento signifcativo del patrn
del rendimiento cardiaco del ventrculo derecho e
izquierdo, as como un aumento ligero del ductus ve-
noso, apareciendo un deterioro diastlico cardiaco.
Perfl III: la fraccin de eyeccin del ventrculo de-
recho e izquierdo est deprimida, producindose un
deterioro de la funcin diastlica con un ndice de
pulsatibilidad del ductus venoso muy elevado as co-
mo un aumento del rendimiento cardiaco biventri-
cular, apareciendo una insuciencia cardiaca global.
Esta nueva clasicacin muestra un deterioro pro-
gresivo cardiaco, a medida que avanza la enfermedad,
de una forma ms representativa que la clasicacin de
Quintero, ya que en el estadio I de Quintero el 50% se
encuentra en un perl II cardiaco y en el estadio II el
40% se encuentra en un perl I cardiaco. Sin embargo,
en el estadio IV el 100% de los receptores se encuentran
en un perl III cardiaco. An as, esta clasicacin por
perl cardiaco no se correlacion posteriormente con la
supervivencia tras tratamiento, ya que se puede mejorar
el perl del ventrculo derecho pero no as del ventrculo
izquierdo
(12)
.
Tratamiento
Varios tipos de terapia fetal han sido propuestos para el
tratamiento de esta patologa, pudiendo destacar el am-
niodrenaje, la coagulacin con lser mediante fetoscopia
y la oclusin selectiva del cordn.
La septotoma consistente en crear comunicaciones
entre ambas bolsas amniticas y presenta cinco grandes
inconvenientes, por lo que no es tenida en cuenta actual-
mente:
1. Iguala los volmenes pero no disminuye la presin
intrauterina, por lo que no disminuye el riesgo de
amenaza de parto pretrmino.
2. No acta sobre la base siopatolgica, por lo que se
mantiene el desequilibrio hemodinmico.
3. No permite el control ecogrco sobre la funcin uri-
naria de los fetos, impidiendo, por tanto, el control
evolutivo.
4. Diculta la realizacin posterior del amniodrenaje o
de la terapia lser, por existir fragmentos de membra-
nas otantes.
5. Presenta un riesgo aumentado de sndrome de ampu-
tacin fetal
(8)
.
Embarazo gemelar: problemas especiales 139
El amniodrenaje, es una tcnica paliativa que suele
ser usada en casos de diagnstico tardo. Con ella, se in-
tenta reducir la presin ejercida por el polihidramnios con
el n de disminuir el riesgo de amenaza de parto prema-
turo. No acta sobre la base siopatolgica del sndrome,
por lo que no se producen correcciones de las alteracio-
nes hemodinmicas. Con la coagulacin con lser de las
anastomosis arterioarteriales se intenta conseguir una bi-
corionizacin de la gestacin, eliminando as el origen del
sndrome. Consigue la correccin de los valores Doppler,
as como de la secuencia oligopolihidramnios y la discre-
pancia de vejigas. Se corre el riesgo de la creacin de co-
tiledones no funcionantes, o placentas desiguales, con la
consecuente restriccin del crecimiento o muerte fetal.
Es por ello necesario coagular exclusivamente los vasos
arterioarteriales. Esta tcnica debe plantearse en casos de
diagnstico precoz, siendo el goldstandar
(12)
.
Con respecto a la mejora de las lesiones neurolgicas
tras el tratamiento, oscilan entre un 6 y un 25% tras la tera-
pia lser en estudios retrospectivos anteriores, encontrados
tanto en receptores como en donantes. En el grupo de tra-
bajo de Salomon, realizaron un seguimiento neurolgico a
largo plazo en los fetos integrados en el ensayo Eurofetus,
de manera prospectiva. En este estudio, haban determina-
do que exista mayor mortalidad intratero y neonatal en
los casos tratados con amniodrenaje comparndolos con
los tratados con terapia lser, as como se consegua una
supervivencia mayor a los seis meses en este ltimo grupo.
Al nal del seguimiento, el 82% de los fetos tratados con
terapia lser y el 70% de los tratados con amniodrenaje pre-
sentaron un desarrollo neurolgico normal. Pero Salomon
realiz un seguimiento entre los seis meses y los seis aos.
La tasa global de lesiones neurolgicas encontrada fue del
12%. Encontraron que la terapia lser disminua la mor-
talidad y el deterioro neurolgico a largo plazo, as como
mejores puntuaciones en el test de desarrollo neurolgico a
los 5 aos, comparado con el amniodrenaje. Sin embargo,
en los casos de STFF muy graves, slo se consegua aumen-
tar la supervivencia con un pobre pronstico neurolgico
posterior. An as, despus de los seis meses no se detec-
taron grandes diferencias entre los resultados neurolgicos
conseguidos con la terapia lser y el amniodrenaje, posible-
mente por el fallecimiento de los casos ms graves y la gran
plasticidad cerebral encontrada en la infancia
(13)
.
FACTORES PREDICTORES
La deteccin precoz de la patologa de la gestacin mono-
corial es uno de los puntos de mira de los estudios actua-
les. Varios modelos han sido propuestos para la semana
18, pero sin encontrar an el mtodo ms efectivo para
su anticipacin.
Memmo et al. encontraron que la discrepancia de la
longitud craneoraqudea (CRL) entre las semanas 11 y 14
de gestacin, era un factor predictor para el desarrollo de
RCIUs, pero no para el STFF. Sin embargo, la discrepan-
cia de la traslucidez nucal (TN) no pareca ser un factor
predictor de ninguna de las dos patologas. Este estudio
presenta limitaciones importantes, como el sesgo de selec-
cin de la poblacin de alto riesgo
(14)
.
En el grupo de trabajo de Matias, se intent asociar
los hallazgos del ductus venoso con las discrepancias de
CRL y TN, entre las semanas 11 y 14 de gestacin, para
denir un grupo de alto riesgo de STFF. Pudieron deter-
minar que el mejor predictor era la aparicin de un duc-
tus venoso alterado y que el riesgo aumentaba an ms si
se asociaba a un incremento de la traslucidez nucal. Esto
hace pensar que las alteraciones ms tardas podran ser
anticipadas por signos de descompensacin cardiaca ms
precoces
(15)
.
Otros hallazgos que han sido propuestos como fac-
tores predictores de STFF, RCIUs y muerte fetal en ges-
taciones monocoriales son la discrepancia de lquido am-
nitico y el tipo de insercin del cordn.
Son necesarios estudios multicntricos amplios, que
permitan determinar un factor predictor seguro y ecaz, y
poderlos incluir en programas de screening protocolizados.
BIBLIOGRAFA
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Rotura
prematura de
membranas muy
pretrmino
M. Barranco Armenteros
M M. Snchez Gila
R. Snchez Ruiz
J. L. Gallo Vallejo
19
142 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
INTRODUCCIN
ETIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO
DIAGNSTICO
COMPLICACIONES
MANEJO
FINALIZACIN DE LA GESTACIN
BIBLIOGRAFA
INTRODUCCIN
La rotura prematura de membranas se reere a aquella
rotura de las membranas ovulares que ocurre previa a las
contracciones uterinas y se dene como rotura prematura
de membranas pretrmino (RPMP) a aquella que ocurre
antes de las 37 semanas.
La RPMP ocurre en un 3% de las gestaciones y es
la responsable de un tercio de los fetos prematuros. La
RPMP que ocurre entre las semanas 16 y 26 se denomina
del segundo trimestre, aunque con la variacin en la edad
gestacional del lmite de la viabilidad podemos denominar
a esta clasicacin como RPMP previable cuando ocurre
antes de la semana 23, como viabilidad lejos del trmi-
no cuando ocurre entre la viabilidad y la semana 32 y la
RPMP prxima al trmino, que es la que sucede entre la
semana 32 y el trmino
(1)
.
ETIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO
Se han propuesto numerosas teoras para comprender la
patognesis de la RPMP, y se ha relacionado a sta con
mltiples etiologas que puedan resultar concernientes a
la rotura de las membranas ovulares. Este suceso puede
deberse a debilidad de las membranas, a factores mecni-
cos, inamacin e infeccin local, a la nutricin materna,
al tabaquismo y a enfermedad con dcit de colgeno.
Como vemos, muchos de estos factores son comunes a la
amenaza de parto prematuro.
Los factores con los que ms se relaciona son:
RPMP previa: los estudios han demostrado que el ha-
ber tenido una RPMP incrementa el riesgo de otro
suceso similar en gestaciones posteriores, pasando de
un 4.1% a un 13.5%
(2)
.
Infeccin genital: es el factor identicable en solitario
que ms comnmente encontramos. Los microorga-
nismos que colonizan el tracto genital inferior poseen
enzimas y producen mediadores inamatorios que
contribuyen a la ruptura de las membranas.
Sangrado anteparto: el sangrado durante el primer tri-
mestre incrementa el riesgo de RPMP.
Procedimientos invasivos: como amniocentesis, cordo-
centesis, fetoscopia o cerclaje.
Consumo de tabaco
DIAGNSTICO
El diagnstico de RPMP normalmente es clnico; a la sinto-
matologa que la paciente reere de sensacin de hidrorrea,
se une la visualizacin directa de salida de lquido por los
genitales. El diagnstico diferencial se realiza con el au-
mento del ujo vaginal y la incontinencia urinaria, ya que
ambas situaciones son frecuentes durante el embarazo.
Examen fsico:
La realizacin de tacto vaginal se llevar a cabo slo cuan-
do sea necesario debido al riesgo de infeccin, y debe evi-
tarse su uso sistemtico
(3)
.
Genitales externos: vulva brillante o salida de lquido
amnitico (LA) a travs de la vagina.
Espculo: salida de LA a travs de orifcio cervical
externo (OCE), o visualizacin del mismo en el fon-
do de saco vaginal o mediante maniobra de Valsalva.
Test de nitracina:
En el caso de que no sea posible mediante inspeccin de-
mostrar la salida de lquido amnitico, se puede utilizar
Rotura prematura de membranas muy pretrmino 143
un papel de nitracina que informa del pH de las secrecio-
nes vaginales. En presencia de LA en la vagina, se produ-
ce alcalinizacin del pH vaginal (viraje a color azul con
pH 7) en comparacin al pH cido de la vagina, que es
3.8-4.2. Puede presentar falsos positivos ante la presencia
de semen, sangre, antispticos o si la toma se realiza en
crvix; por ello, se desaconseja su uso.
Test de cristalizacin:
Consiste en observar el lquido amnitico, preparado so-
bre un cristal, mediante un microscopio, ya que la cristali-
zacin da un patrn caracterstico.
Ecografa:
La presencia de oligoamnios no diagnosticado previamen-
te es sugerente de RPM. Se deber considerar la posibi-
lidad de falsos positivos (otras causas de oligoamnios) y
falsos negativos (RPM con ILA normal).
Test cualitativos de lquido amnitico en la
vagina:
Son procedimientos no invasivos que determinan por in-
munocromatografa protenas del LA. No se ven alterados
por la presencia de semen, orina o infeccin; pero s por
la sangre. Pueden ser negativos si la RPM es >12 horas.
AMNISURE. Determina PAMG-1 (placenta alpha-
microgloblin-1). Debe permanecer refrigerado (4-
24C)
(4)
.
ACTIMPROM. Determina IGFBP-1 (insulin like
growth factor binding protein- 1).
Instilacin de colorante por amniocentesis:
Consiste en introducir, en la cavidad amnitica, suero
siolgico con una pequea cantidad de colorante que
puede ser ndigo carmn o uorescena, a la vez que se in-
troduce un tampn vaginal para ser evaluado pasada una
hora y media.
COMPLICACIONES
La tasa de complicaciones de la RPMP es alta por la ele-
vada morbimortalidad perinatal; entre las complicaciones
mas frecuentes se describen:
Parto pretrmino: entre el 50-75% de las pacientes
desencadenan en un parto prematuro en la prime-
ra semana, y llega al 80% en la segunda semana; el
tiempo de latencia aumenta mientras menor sea la
edad gestacional en que ocurra la RPMP
(5)
.
Infeccin intramnitica: un tercio de las pacientes
con RPMP tienen la probabilidad de desarrollar una
infeccin intramnitica grave en forma de corioam-
nionitis, funiculitis, sepsis o infeccin puerperal con
endometritis, que ser ms frecuente en las pacientes
que nalicen en cesrea que en las que lo hagan me-
diante parto vaginal
(6)
.
Malformaciones fetales: el oligoamnios prolongado
provocado tras la RPMP puede aumentar el riesgo
de algunas malformaciones fetales, como las defor-
midades de los miembros, las anomalas faciales y la
hipoplasia pulmonar, hasta en un 20-40%. Estas mal-
formaciones son ms frecuentes cuando la RPMP se
produce antes de la semana 23, llegando a tasas del
50-100% de hipoplasia pulmonar
(5)
.
Desprendimiento de placenta y prolapso de cordn.
Complicaciones derivadas de la prematuridad: la mor-
bilidad fetal aumenta al estar asociada a la prematu-
ridad, con aumento de la incidencia de enfermedad
de la membrana hialina, hemorragia y leucomalacia
periventricular o enteritis necrotizante.
MANEJO
El manejo de la RPMP va a depender de mltiples facto-
res presentes en el momento del diagnstico que pueden
hacer variar nuestra actitud, como son: la edad gestacio-
nal, la presencia de infeccin, la presencia o ausencia de
144 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
trabajo de parto, la evaluacin cervical, la presentacin
fetal y la viabilidad fetal.
En gestaciones con RPMP antes de las 22 semanas,
se debe informar a los padres de la alta tasa de complica-
ciones con posibilidad de graves taras fsicas y psquicas,
para que stos puedan solicitar una interrupcin volunta-
ria del embarazo si lo desean.
La conducta inicial es el ingreso hospitalario para as
mantener una vigilancia de la evolucin y facilitar el tra-
tamiento inicial y la deteccin precoz de algunas de las
complicaciones ms frecuentes, como parto prematuro e
infeccin que son ms frecuentes en la primera semana
tras la RPMP
(7)
.
Al ingreso hospitalario se debe evaluar:
Cultivo vaginorrectal de SGB.
Hemograma con frmula leucocitaria.
Urocultivo.
Parmetros predictores de reaccin aguda como PCR
o procalcitonina.
Constantes maternas.
Evaluacin del estado fetal, datacin y perfl biofsi-
co.
Monitorizacin fetal.
En el caso en el que tras pruebas realizadas se sos-
peche de infeccin intramnitica, desprendimiento de
placenta, prolapso de cordn o riesgo de prdida del bien-
estar fetal, se valorar la nalizacin de la gestacin. Una
vez realizada la exploracin inicial el manejo de la RPMP
es la expectacin con analticas seriadas, vigilancia fetal y
reposo en cama.
Tras la solicitud de las pruebas iniciales, se inicia el
tratamiento antibitico prolctico y la administracin
de corticoides en gestaciones de ms de 24 semanas. El
tratamiento antibitico disminuye el riesgo de infeccin
alargando el tiempo de latencia hasta el parto
(8)
.
La pauta de corticoides a elegir es dos dosis de Beta-
metasona 12 mg va intramuscular cada 24 horas, o cua-
tro dosis de Dexametasona 6 mg va intramuscular cada
12 horas.
Al ingreso hospitalario debe comenzarse el trata-
miento antibitico prolctico en todas las gestantes,
con el n de disminuir la tasa de corioamnionitis. En la
ltima revisin Cochrane de 2010
(9)
y en el metanlisis
de Hutzal
(10)
de 2008, revisando un total de 22 ensayos
clnicos que comparan el tratamiento antibitico versus
placebo en gestantes que presentaban RPMP con mane-
jo expectante, los resultados informan que el tratamiento
antibitico prolctico redujo la tasa de corioamnionitis
(RR 0.66, 95% CI 0.46-0.96), fetos nacidos antes de las
48 horas (RR 0.71, 95% CI 0.58-0.87), de los 7 das (RR
0.79, 95% CI 0.71-0.89), infeccin neonatal (RR 0.67,
95% CI 0.52-0.85) y reduccin de otras complicaciones
asociadas a la prematuridad, como el uso de surfactante y
necesidad de oxigenoterapia.
La pauta de antibiticos ideal no esta clara y existen
diferentes alternativas basndose en el estudio del Natio-
nal Institute of Child Health and Human Development
Maternal-Fetal Medicine Units Network
(11)
,

y la Gua de
Tratamiento Antibitico de la Sociedad Canadiense de
Obstetras y Gineclogos
(12)
. Debe evitarse el tratamiento
con amoxicilina/cido clavulnico por el riesgo de enteri-
tis necrotizante. Las alternativas son:
1. Ampicilina 2g/6h + eritromicina 250 mg cada 6
horas intravenosa durante 48 horas, seguido de 5
das con amoxicilina 250-1gr cada 8 horas va oral, y
eritromicina 250-333-500 mg cada 8 horas va oral.
La pauta de eritromicina puede sustituirse por azitro-
micina 1 va oral en dosis nica.
2. Cefuroxima 750 mg cada 6 h o cefazolina 1g cada 8h
intravenosa durante 48 horas, seguida de cefuroxima
500 mg cada 12 h va oral durante 5 das ms y azi-
tromicina 1 g/va oral en dosis nica.
3. En caso de alergia a la penicilina: clindamicina
900 mg cada 8 horas intravenoso + gentamicina 4,5
mg/Kg cada 24 horas intravenoso durante 48 horas,
seguido de clindamicina 600 mg cada 8 horas va oral
durante 5 das.
En la actualidad, no existe evidencia cientca acerca
del benecio del tratamiento y control hospitalario en es-
tas pacientes, ms all de la primera semana, tras la rotura
de membranas (sobre todo en gestaciones de menos de
24 semanas), frente al seguimiento ambulatorio, aunque
no todas las gestantes con RPMP van a ser subsidiarias
de realizar dicho seguimiento; tambin se debe realizar
Rotura prematura de membranas muy pretrmino 145
una valoracin individual exhaustiva antes de la deci-
sin. Realizando una seleccin adecuada de las pacientes,
las candidatas a control domiciliario alcanzan apenas un
20%, y los resultados perinatales, as como el tiempo de
latencia, tienden a ser similares en estos grupos
(13)
.
Los resultados perinatales son similares disminuyen-
do la estancia hospitalaria y las intervenciones
(14)
.
Criterios de inclusin: para poder realizar el control am-
bulatorio de estas pacientes, se deben valorar los siguien-
tes parmetros.
1. Gestacin de menos de 25 semanas.
2. Domicilio a menos de 45 minutos.
3. Situacin sociopersonal que facilite el control ambu-
latorio de la paciente.
4. Firma de consentimiento informado.
Criterios de exclusin: aunque estos criterios pueden
variar entre los diferentes centros sanitarios, existen pa-
rmetros a evaluar antes del control domiciliario que son
similares en todos los regmenes ambulatorios.
1. Cualquier situacin que incumpla los criterios de in-
clusin.
2. Trabajo de parto pretrmino.
3. Sospecha de corioamnionitis.
4. Complicacin obsttrica que contraindique el alta
como metrorragia, DPPNI, etc.
Seguimiento hospitalario o domiciliario:
1. Reposo y control de constantes con temperatura ca-
da 12 horas.
2. Hemograma y PCR dos o tres veces por semana.
3. Auscultacin fetal diaria en rgimen hospitalario y
dos veces por semana en control domiciliario.
4. Estudio ecogrco cada dos semanas.
En caso de control domiciliario, se podr contactar
con algn centro perifrico de referencia para facilitar
el envo de personal de enfermera para la extraccin de
analticas y auscultacin de frecuencia cardiaca fetal
(15)
.
FINALIZACIN DE LA GESTACIN
En general, la prematuridad es el mayor riesgo de estas
pacientes, por lo cual debemos manejarlas con un tra-
tamiento expectante hasta al menos las 34 semanas de
gestacin en ausencia de complicaciones. La edad gesta-
cional exacta de nalizacin de la gestacin no est clara,
as como si es preciso comprobar la madurez fetal previa a
la nalizacin del embarazo.
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Micronutrientes
durante el
embarazo:
son realmente
tiles?
J. L. Gallo Vallejo
M. Gallo Vallejo
20
148 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
INTRODUCCIN
CIDO FLICO
cido flico. Dcit en el embarazo y
defectos del tubo neural (DTN)
cido flico. Prevencin de defectos
del tubo neural
Estrategias en la prevencin de DTN y
de otras malformaciones
cido flico y parto prematuro
cido flico y preeclampsia
cido flico y niveles de homocistena
VITAMINA B12
YODO
Necesidades diarias de yodo
Cundo iniciar el suplemento
farmacolgico con yodo?
Yodo y lactancia
Conductas fundamentales
HIERRO
CIDOS GRASOS OMEGA-3
Omega-3 y lactancia
VITAMINA A
VITAMINA D
VITAMINA E
VITAMINA C
CALCIO
COBRE
SELENIO
ZINC
MAGNESIO
MANGANESO
PREPARADOS DE
MICRONUTRIENTES MLTIPLES
Ventajas de su administracin
Inconvenientes
CONCLUSIONES
Agradecimientos
BIBLIOGRAFA
INTRODUCCIN
El estado nutricional materno es uno de los factores ex-
trnsecos que tienen mayor inuencia sobre el crecimien-
to y el desarrollo del feto y, en denitiva, sobre la evolu-
cin del embarazo. Es as que en numerosos estudios se
evidencian los malos resultados perinatales cuando exis-
ten restricciones dietticas severas en la gestante, como
son una mayor tasa de abortos, retraso de crecimiento
intrauterino, bajo peso al nacer y prematuridad.
Una nutricin materna deciente tambin puede
afectar la salud de la gestante. Por otro lado, an en pre-
sencia de una dieta adecuada, con un aporte energtico
suciente, el dcit de determinados micronutrientes (vi-
taminas y minerales) tambin puede afectar el buen resul-
tado de la gestacin.
La carencia de micronutrientes en las embarazadas
es un problema muy comn, sobre todo en los pases de
bajos ingresos
(1)
. El porcentaje de su requerimiento es
mayor en gestantes y lactantes en comparacin a las no
gestantes.
Entre estos micronutrientes, es muy conocida la re-
lacin entre el dcit de cido flico y el aumento de los
defectos del tubo neural
(2)
. Pero hay otros numerosos mi-
cronutrientes que tambin puede ser necesario aportarlos
durante la gestacin por los benecios que demuestran.
A todos estos nos vamos a referir en el presente trabajo.
CIDO FLICO
Los folatos son un conjunto de compuestos con estructu-
ra y propiedades biolgicas similares a los del cido flico
que intervienen en procesos fundamentales, como es la
sntesis proteica y del ADN. Son, pues, nutrientes esen-
ciales que la especie humana es incapaz de sintetizar y
que, por tanto, deben ser aportados.
Hay una serie de factores que predisponen a la de-
ciencia de folatos, entre los que se incluye el embarazo.
Estos factores son:
Aporte diettico defciente.
Utilizacin defciente: alcoholismo y defciencias en-
zimticas.
Sndromes de mala absorcin.
Aumento de las necesidades: embarazo, lactancia,
etc.
Frmacos: anticonvulsivantes, anticonceptivos ora-
les, etc.
Hemodilisis.
Micronutrientes durante el embarazo: son realmente tiles? 149
El dcit de cido flico en el embarazo se puede
producir por:
Aumento de las necesidades:
Rpida proliferacin celular (trofoblasto, em-
brin, feto, tejidos maternos como el tero y la
sangre).
Aporte insufciente: la dieta normal no es ahora suf-
ciente.
Absorcin defectuosa: infuencia hormonal, edema
de mucosa, entre otras causas.
Uso de antiflicos antes del embarazo: anticoncep-
cin oral previa.
Aumento de las prdidas:
Aumenta la eliminacin renal.
Aumenta la rapidez de eliminacin.
Aparece una mala utilizacin de lo absorbido,
e inuencias como medicamentos antiulcerosos,
diurticos, antihipertensivos, etc.
Se transere primero al embrin y luego al feto.
Por hemodilucin.
Por posible efecto hormonal.
Las consecuencias que el dcit de cido flico pue-
de ocasionar durante el embarazo son:
Malformaciones del tubo neural (espina bfda, anen-
cefalia, encefalocele).
Labio leporino, fsura palatina, malformaciones car-
diacas congnitas
(3)
.
Hemorragia durante la gestacin.
Anemia.
Abruptio placentae.
Preeclampsia.
Crecimiento fetal intrauterino retardado.
Aborto espontneo.
Parto pretrmino.
Hiperhomocisteinemia.
cido flico. Dficit en el embarazo y defectos
del tubo neural (DTN)
Los DTN son un grupo de malformaciones congnitas del
SNC que constituyen un importante problema de salud
pblica
(4)
. Cada ao aparecen 400.000 recin nacidos
con DTN en el mundo. Tras las cardiopatas congnitas
los DTN son, sin duda alguna, las anomalas congnitas
ms frecuentes. En el ao 2005, la frecuencia comunicada
en nuestro pas fue del 0,2
%
.
Estos DTN se pueden expresar de distintas maneras:
En la columna vertebral:
Espina bda, que acarrea graves consecuencias
neurolgicas y sociales.
Puede ser:
Oculta (15%): asintomtica.
Abierta.
En el crneo:
Anencefalia o acrneo: falta de osicacin de
la calota. Incompatible con la vida.
Encefalocele: herniacin del tejido cerebral y/o
las meninges a travs de un defecto seo del cr-
neo.
cido flico. Prevencin de defectos del tubo
neural
El aporte adecuado de cido flico previene en buena par-
te la aparicin de DTN. Se sabe, por numerosos estudios
realizados, que las embarazadas no tienen un aporte ade-
cuado; as, en un estudio de ya hace 20 aos, llevado a
cabo por Gonzlez Agero
(5)
, en Espaa slo el 1% de las
gestantes lo tenan. Por lo tanto:
Las embarazadas no tienen aporte adecuado.
Es necesario, pues, suplementar.
Dicho suplemento ha de ser precoz por una razn,
y es que los DTN se producen como consecuencia
de un fallo en la fusin del tubo neural durante la
embriognesis precoz, entre los das 21 y 27 de vida
embrionaria.
En Espaa, la Direccin General de Salud Pblica
del Ministerio de Sanidad y Consumo
(6)
aconseja que la
mujer sin el antecedente de un embarazo afectado por un
DTN que planica una gestacin, debe tomar 0,4 mg/da
de cido flico, mientras que aquella con el antecedente
de un embarazo afectado por un DTN o con factores de
150 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
riesgo para espina bda (Tabla 1) debe tomar 4 mg/da
de cido flico; en ambos casos desde al menos un mes
antes de la gestacin y durante los tres primeros meses
del embarazo, adems de una dieta con alimentos ricos
en cido flico (NE=Ia-A), especialmente vegetales de
hoja verde, hgado, frutas, cereales, legumbres, levaduras
y frutos secos.
Tabla I. Factores de riesgo para espina bfida
(4)

Hijo anterior nacido con espina bfida
Historial familiar de DTN
Epilepsia en tratamiento con carbamazepina o cido
valproico
Tratamiento con antagonistas del cido flico:
metotrexato
Situaciones clnicas asociadas con disminucin de los
niveles de folatos: abuso de alcohol, mala absorcin
intestinal, bypass gstrico, anemia hemoltica,
enfermedad heptica, fallo renal, obesidad y diabetes
pregestacional
El grado de cumplimiento de esta recomendacin es
bajo, en gran parte relacionado con el nivel socioecon-
mico y cultural
(7)
.
Estrategias en la prevencin de DTN y de otras
malformaciones
Segn la Gua Prctica de la Sociedad Canadiense de
Obstetricia y Ginecologa, la estrategia a seguir sera
(8)
:
1. En la mujer sin factores de riesgo de tener un hijo con
DTN, que planica su embarazo, se recomienda una dieta
con alimentos ricos en folatos y la suplementacin diaria
con un preparado multivitamnico con cido flico (0,4-1
mg) desde al menos dos o tres meses antes de la concep-
cin y a lo largo de todo el embarazo y el perodo posparto
(de a 4 a 6 semanas y mientras se mantenga la lactancia
natural) (NE=IIb-B).
2. En la mujer con factores de riesgo de tener un hijo
con DTN, como epilepsia, diabetes mellitus insulinode-
pendiente, obesidad (IMC >35 Kg/m2) o antecedentes
familiares de DTN, se recomienda aumentar la ingesta
de alimentos ricos en folatos y la suplementacin diaria
con un preparado multivitamnico con cido flico (5 mg)
desde al menos dos o tres meses antes de la concepcin
y hasta la semana 10-12 de postconcepcin. Desde este
momento hasta el trmino del embarazo y durante el pe-
rodo postparto (de 4 a 6 semanas o mientras se mantenga
la lactancia natural), la suplementacin debe ser con un
preparado multivitamnico con cido flico (0,4-1 mg al
da) (NE=IIb-B).
Por otra parte, se sabe que:
La utilizacin de suplementos multivitamnicos sin
un aporte adecuado de folatos no parece reducir el
riesgo de ocurrencia y recurrencia de los defectos del
tubo neural.
No se debe aumentar la dosis de los preparados mul-
tivitamnicos para lograr el aporte de folatos reco-
mendados, por el riesgo potencial para la madre y el
feto de un exceso de vitamina A y D.
El cido flico se debe, pues, suplementar, durante:
Todo el embarazo, pues disminuye la incidencia de:
Aborto espontneo.
Hipertensin gravdica.
Malformaciones (labio leporino y sura palati-
na).
El perodo de lactancia.
Hay trabajos que avalan que el uso del cido flico
solo o en combinacin con preparados multivitamnicos
en el perodo periconcepcional; es una alternativa ecaz
en la prevencin primaria de los DTN, anomalas cardia-
cas y, muy probablemente, algunos otros defectos
(9)
. Sin
embargo, una muy reciente Revisin Cochrane
(10)
con-
cluye que el cido flico, solo o en combinacin con vi-
taminas y minerales, disminuye de forma signicativa el
riesgo de DTN, pero no hay datos sucientes que indi-
quen de forma clara que tambin disminuya la incidencia
de otras anomalas.
Veamos los benecios del aporte de cido flico en
determinadas patologas obsttricas:
Micronutrientes durante el embarazo: son realmente tiles? 151
cido flico y parto prematuro
(11)
:
Altas dosis de cido flico suplementadas durante todo
el embarazo, y en particular durante el tercer trimestre,
reducen signicativamente el riesgo de parto pretrmino.
cido flico y preeclampsia
(12)
:
El cido flico tomado durante todo el embarazo, puede
disminuir el riesgo de preeclampsia al mejorar las funcio-
nes placentarias y las funciones sistmicas endoteliales
directa o indirectamente, disminuyendo los niveles de la
homocistena sangunea.
cido flico y niveles de homocistena:
La homocistena es un aminocido no esencial que posee
efectos teratgenos, pudiendo ser ste el mecanismo de
actuacin en los DTN. Adems, los niveles elevados de
homocistena en sangre, que se evitan con la administra-
cin adecuada de cido flico, podran ser los responsa-
bles de situaciones mediadas por una vasculopata placen-
taria como, el aborto espontneo
(13)
, el desprendimiento
prematuro de placenta y la ya referida preeclampsia
(14)
.
VITAMINA B12
La vitamina B12 o cianocobalamina, acta como coenzi-
ma esencial en la replicacin celular y en el mantenimien-
to de la vaina de mielina del sistema nervioso. Interviene
tambin en la eritropoyesis, en la formacin de ADN y
juega un papel fundamental en la absorcin y utilizacin
de folatos; por sta razn, debe administrarse conjunta-
mente con ellos.
Est presente en las carnes, leche, huevos, pescado,
etc. Se hacen mucho ms necesarias durante el embarazo
y su dcit produce anemia perniciosa (macroctica), gas-
tritis, glositis y degeneracin grave, progresiva e irreversi-
ble de los cilindroejes neuronales.
Durante el embarazo las deciencias en vitamina
B12 multiplican por cinco los DTN, estando su dcit re-
lacionado tambin con la posibilidad de abortos precoces
de repeticin. Por otra parte:
Garantiza una mayor proteccin frente a la aparicin
de defectos congnitos.
Tiene un efecto protector similar e independiente al
cido flico en la prevencin de DTN.
Segn concluye un estudio publicado en la revista
Pediatrics (2009) y llevado a cabo por investigadores
del Trinity College de Dubln (Irlanda), del Panel de
Investigacin de la Salud de Irlanda y de los Institutos
Nacionales de Salud (NIH) de Estados Unidos, las de-
ciencias en vitamina B12 pueden multiplicar por cinco el
riesgo de defectos de nacimiento, en concreto defectos del
tubo neural y muy especialmente cuando estas carencias se
padecen poco antes y despus de la concepcin.
La deciencia nutricional de folatos y vitamina B12
se traduce en un aumento de los niveles de homo-
cistena en plasma, convirtindose en un factor de
riesgo de defectos del tubo neural.
Dosis en embarazo: antes 1g. Actual 2,6g
(15)
.
YODO
El yodo es un nutriente esencial para la especie humana
porque es imprescindible para la sntesis de las hormonas
tiroideas que, como es conocido, juegan un papel decisivo
en el metabolismo celular y en el proceso de desarrollo y
funcionamiento de todos los rganos, pero especialmente
del cerebro. Su deciencia diculta o impide el aumento
siolgico de la Tiroxina (T4) materna, de la cual depen-
de el correcto desarrollo de la corteza cerebral fetal.
Hay varios hechos que debemos resear:
No se puede almacenar en el organismo, por lo que
debe ingerirse diariamente.
La carencia de yodo constituye una importante ame-
naza para la salud y el desarrollo de la poblacin mun-
dial, especialmente para los nios y las embarazadas.
El efecto ms importante del dfcit de yodo es la dis-
minucin irreversible del desarrollo cerebral del feto
y el nio produciendo retraso mental, que en los ca-
sos graves puede llegar hasta el cretinismo.
El dfcit en Yodo es, despus de la inanicin extre-
ma, la causa ms frecuente de retraso mental y par-
lisis cerebral evitable en el mundo (OMS, 2001)
(16)
.
152 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
En el embarazo es frecuente el dfcit subclnico. Las
necesidades aumentan durante el embarazo y la lac-
tancia y la sal yodada no las cubre. Este aumento de
necesidad de yodo se debe a las causas que se expo-
nen en la Tabla II.
Tabla II. Aumento de las necesidades de yodo durante el
embarazo
1. Estimulacin de la produccin de hormonas tiroideas:
Aumento de la gonadotropina corinica humana
Aumento del volumen tiroideo
2. Transferencia de hormonas al embrin, especialmente
en la primera mitad de la gestacin
3. Aumento de las prdidas renales de yodo:
Aumento de la filtracin glomerular
Dfcit durante el embarazo:
Leve (subclnico):
Disminucin del coeciente intelectivo.
Aumento de la prevalencia del sndrome de
hiperactividad y dcit de atencin.
Mayor:
Aumento de la mortalidad perinatal.
Mayor incidencia de abortos, prematuridad
y malformaciones en las situaciones de d-
cit grave.
Cretinismo.
Neurolgico (defciencia mental, sordomudez, etc.)
Mixedematoso (enanismo, defciencia mental, etc.)
La hipotiroxinemia materna quintuplica el riesgo de
que el hijo slo tenga el 85% del cociente intelectivo
medio normal.
Incluso en zonas con defciencia leve de yodo, 1 de
cada 3 embarazadas puede tener una ingesta insu-
ciente de yodo, sobre todo en la 1 mitad de la gesta-
cin.
Efectos del dfcit de yodo en las diversas etapas de la
vida. Se exponen en la Tabla III
Segn OMS y UNICEF, en 2007, el suplemento en
yodo es necesario en las embarazadas de las zonas
donde la poblacin total consume sal yodada en el
rango del 50-90% o menos
(17)
.
Tabla III.
Micronutrientes durante el embarazo: son realmente tiles? 153
Espaa es un pas con yododefciencia (YD) en sus
embarazadas
(18)
. Esta YD se estima como leve-mo-
derada
(19)
.
La YD subclnica es difcilmente diagnosticable y se
da incluso en zonas no YD de todos los pases, y por
tanto tambin en el nuestro, sin poder descartar del
todo a ninguna provincia
(18)
.
Se ha recomendado suplementar con 100g, ms tarde
con 150 y en la actualidad con 200 o 300 g/da
(15)
.
Necesidades diarias de yodo:
En 2001, la OMS, UNICEF y el ICCIDD (Comit Inter-
nacional para el Control de los Trastornos por Deciencia
de Yodo) establecieron una ingesta diaria recomendada
de yodo de 200g en la mujer embarazada. En un ms
reciente informe
(20)
, la OMS aumenta la dosis para em-
barazadas y madres lactantes a 250-300 microgramos/da.
Al respecto, nos da mucha tranquilidad el saber que la
cantidad mxima tolerable de yodo en el adulto es de 600
g/da, cantidad establecida por organismos europeos
(21)
.
Cundo iniciar el suplemento farmacolgico
con yodo?
Lo antes posible, una vez que la mujer sabe que est
embarazada.
Lo ideal es que, al igual que el cido flico, se co-
mience a tomar el suplemento farmacolgico de yodo
antes de que el embarazo comience, cuando est pla-
nicndolo. Ello es debido a que la YD observada en
ms de la mitad de las mujeres durante el primer tri-
mestre de gestacin
(19)
, as como el hecho de que la
YD preconcepcional no siempre puede corregirse to-
talmente incluso con suplementacin yodada poste-
rior a lo largo del embarazo, plantea dicha necesidad
del inicio pregestacional de dicha suplementacin.
Yodo y lactancia
Durante la lactancia tambin se recomienda el suplemen-
to farmacolgico del yodo, ya que las nicas fuentes de
yodo en el nio lactante son la leche de su madre. Se re-
comiendan 300 microgramos/da para garantizar un apor-
te suciente de yodo a la madre lactante.
Conductas fundamentales
1) Sustituir la sal comn por la sal yodada en forma ha-
bitual.
2) Prescribir de forma sistemtica un suplemento far-
macolgico que contenga yoduro potsico en una
dosis de, por lo menos, 200 microgramos/da durante
el embarazo y 300 durante la lactancia.
3) Se considera que es ms recomendable indicar a la
mujer, desde tres meses antes del embarazo, una tera-
pia triple
(22)
, es decir, la ingesta de cido flico, yodo
y vitamina B12.
4) Es muy recomendable que este tratamiento se man-
tenga durante todo el embarazo.
5) No usar antispticos yodados en la embarazada.
HIERRO
El hierro forma parte de la hemoglobina y, por tanto, par-
ticipa en el transporte de oxgeno. Las necesidades de
hierro aumentan en el embarazo (en 1.000 mg), especial-
mente en el tercer trimestre, donde se transeren al feto
(que es dominante para conseguir su hierro) las reservas
de Fe.
Por otra parte, se sabe que la mujer bien nutrida lle-
gar al parto con anemia. Por ello, la suplementacin en
la embarazada es imperativa.
La deciencia de hierro y la anemia (que genera hi-
poxia) pudieran inducir a estrs materno y fetal, lo cual es-
timula la sntesis de la hormona liberadora de corticotropi-
na (CRH del ingls corticotropinreleasing hormone)
(23)
. Las
concentraciones elevadas de CRH son un factor de riesgo
para presentar no slo rotura prematura de membranas,
sino tambin otras complicaciones como hipertensin in-
ducida por el embarazo, eclampsia, retardo del crecimien-
to intrauterino e infeccin. Un mecanismo alternativo su-
giere que la marcada disminucin del hierro puede llevar
a dao oxidativo de los eritrocitos y, por consiguiente, de
la unidad fetoplacentaria.
154 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
Gestantes a las que se les administran suplementos
de hierro tienen una ms baja incidencia de partos pre-
trmino
(24,25)
. Por el contrario, altas dosis de suplementos
de hierro (ms de 100 mg/da) estn asociadas de forma
signicativa con el desarrollo de diabetes gestacional
(26)
.
En una revisin reciente de la Cochrane Library
(27)

para evaluar el valor de la administracin diaria o intermi-
tente de hierro, solo o con cido flico, no se encontraron
pruebas de una reduccin signicativa de los resultados
clnicos adversos importantes maternos y neonatales (ba-
jo peso al nacer, retraso del desarrollo, parto prematuro,
infeccin o hemorragia postparto).
Lo que s es cierto es que la administracin prenatal
general diaria o semanal de suplementos con hierro, con
o sin cido flico, es efectiva para prevenir la anemia y la
deciencia de hierro al trmino. Entre 30 y 40 mg/da
(28,
29)
se asocia a una mejor prevencin
(30)
. Recientemente,
el propio Ministerio de Sanidad
(15)
ha establecido la reco-
mendacin del Institute of Medicine de 27 mg/d.
El U.S. Centre for Disease Control and Prevention
(CDC) recomienda la suplementacin universal con hie-
rro para cumplir con los requerimientos en el embarazo,
excepto en caso de ciertas enfermedades genticas tales
como la hemocromatosis (nivel de evidencia III).
En general, se puede concluir armando que
(31)
:
En las mujeres sin antecedentes de riesgo de ferrope-
nia en las que se presuma o se constaten unas reser-
vas adecuadas, se recomiendan los suplementos de
dosis bajas de hierro oral durante la segunda mitad
del embarazo.
En mujeres con dfcit previo, la administracin de
hierro debera iniciarse cuanto antes, durante el pri-
mer trimestre de la gestacin.
CIDOS GRASOS OMEGA-3
Derivan del cido -linolnico (ALA). Metabolizan al
cido eicosapentaenoico (EPA) o al cido decosahexanoi-
co (DHA). El DHA es el ms activo.
Se encuentran en el aceite (colza, soja, oliva, etc.),
vegetales verdes, algas, frutos secos, huevos y de pescado
(caballa, sardina, salmn, atn, entre otros).
El feto depende completamente del DHA que le
aporte la madre para formar su SNC y retina y su dispo-
nibilidad es crucial para el desarrollo del cerebro. Tanto
el EPA como el DHA atraviesan fcilmente la barrera
hematoenceflica del feto, existiendo, adems, un trans-
porte transplacentario. Los cidos grasos poliinsaturados
de cadena larga (LCPUFA), en especial el DHA, se consi-
deran esenciales porque el organismo no los puede sinte-
tizar ecientemente y, por lo tanto, provienen de la dieta
materna. En el embarazo disminuye progresivamente el
DHA materno, lo que puede llevar a un dcit en el feto.
El DHA es el nico cido graso con recomendacio-
nes especcas durante el embarazo y la lactancia. Se re-
comienda una ingesta de 200 mg al da (160 mg de suple-
mentacin)
(32)
.
En mujeres que no consumen pescado azul en su die-
ta, la SEGO recomienda complementos nutricionales que
contengan cidos grasos esenciales como DHA
(33)
.
Algunos grupos de trabajo
(34)
aconsejan suministrar
un suplemento de AG omega-3 durante el embarazo, la
lactancia y las primeras etapas del desarrollo infantil.
Los benecios de suplementar con omega-3 son:
Parto pretrmino. Inhibe la prostaglandina F2a y los
E2 y frena la contractilidad uterina al producir pros-
taciclinas PGI2 y PGI3. Disminuye modestamente
el parto pretrmino: >duracin:
Embarazada sin riesgo: 2,6 a 4,07 das. 3 estu-
dios con 1.621 mujeres.
Con riesgo: 8,5 a 14,95 das. 1 estudio con 255
mujeres
(35)
.
Tamao y peso fetal. + 0,48 a 0,83 cm y + 72 a 133
g
(35)
.
Preeclampsia. Compite con el Tromboxano2. Ries-
go relativo (RR): 0,67 (IC 0,43-1,04). 4 estudios con
1.186 mujeres. No es claro el benecio por estar el 1
entre el intervalo de conanza
(35)
.
Depresin postparto. Hay algunas dudas al respecto
(36)
, pero tambin evidencias positivas
(37)
.
Mayor agudeza visual en el prematuro y en el normal.
Conrmado
(38)
.
Sobre el sistema nervioso:
Aumenta el cociente intelectivo (CI) del nio
(39,40)
.
Micronutrientes durante el embarazo: son realmente tiles? 155
Omega-3 y lactancia:
Continuar el suplemento durante la lactancia:
Nios de madres suplementadas: 8 puntos ms de CI
que los de madres que no recibieron suplemento al
lactar
(41,42)
.
Suplemento a madres lactando: nios con mejor
puntuacin en procesamiento mental, desarrollo psi-
comotor, coordinacin ojo/mano y agudeza visual a
los 4 aos de edad
(39)
.

A pesar de todos estos trabajos, la Revisin Cochra-
ne de 2010 indica que no hay pruebas sucientes a favor
ni en contra de la administracin de suplementos de LC-
PUFA en la dieta de la madre durante el embarazo y los
cuatro primeros meses despus del parto, en cuanto a la
mejora del neurodesarrollo de los recin nacidos
(43)
.
VITAMINA A
La vitamina A es una vitamina liposoluble, cuyos niveles
sricos durante el embarazo apenas se modican.
La deciencia materna de vitamina A se asocia con
ceguera nocturna, nacimiento pretrmino, CIR, disminu-
cin de peso al nacer
(44)
, desprendimiento placentario,
as como con paladar hendido.
El ingreso de la vitamina A por la dieta parece ser
suciente para cubrir las necesidades de la mayora de las
mujeres durante el embarazo, por lo que no se recomienda
la suplementacin farmacolgica sistemtica con vitami-
na A (grado de recomendacin B). Al respecto, la OMS
recomienda la administracin sistemtica de suplementos
de vitamina A durante el embarazo o la lactancia nica-
mente en reas con deciencia endmica de vitamina A.
Su administracin mejora los resultados maternos y neo-
natales que incluyen la mortalidad, la morbilidad y la pre-
vencin de anemia o la infeccin materna.
En el mismo sentido, una Revisin Cochrane
(45)
de
2010 indica que hay pruebas convincentes de que la ad-
ministracin de suplementos de vitamina A prenatal re-
duce la anemia materna en las mujeres que viven en reas
donde la deciencia de vitamina A es frecuente o que son
positivas al VIH. Adems, las pruebas disponibles indican
una reduccin de la infeccin materna.
VITAMINA D
La principal funcin de la vitamina D o calciferol en la
especie humana, es mantener los niveles sricos de calcio
y fsforo en el rango normal.
Un gran porcentaje de embarazadas tienen dcit de
vitamina D, como lo demuestran las bajas concentracio-
nes plasmticas de 25(OH)D
(46,47)
.
Existen datos que permiten establecer la relacin
entre tasas bajas de vitamina D y el riesgo de desarrollar
preeclampsia grave
(48,49)
y diabetes gestacional
(50)
. Su
deciencia grave durante el embarazo tambin se asocia
a CIR, raquitismo e hipocalcemia neonatal.
La mujer embarazada que recibe una exposicin re-
gular a la luz solar no requiere suplementos de vitamina
D (grado de recomendacin B). En las dems gestantes,
se requiere una dosis de 400-600 UI/da
(51)
. No obstan-
te, hay trabajos ms recientes
(52,53)
que reejan dosis ms
altas de vitamina D (4.000 IU/da) para normalizar el me-
tabolismo de la vitamina D en la mujer embarazada; como
es el caso de Reino Unido.
VITAMINA E
Tocoferol. Est considerada como el mayor antioxidante
liposoluble. Existe en los aceites vegetales, las nueces, los
cereales y algunos vegetales de hojas verdes.
Su necesidad aumenta durante el embarazo. Sus
bajos niveles se han relacionado con abortos, malforma-
ciones congnitas, vasculopatas en el feto, CIR, rotura
prematura de membranas, muerte fetal y preeclampsia.
Junto con la vitamina C, se ha demostrado que disminuye
la preeclampsia.
Se recomendaba suplementar con 10 mg. Actual-
mente con 15mg/da
(15)
.
En la Revisin Cochrane de 2008 se concluye ar-
mando que no hay datos sucientes para armar que los su-
plementos de vitamina E, solos o en combinacin con otros
suplementos, sean beneciosos durante el embarazo
(54)
.
156 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
Por el contrario, niveles altos de vitamina E durante
el embarazo (dieta + suplemento) aumentan el riesgo de
defectos cardiacos en el neonato
(55)
.
VITAMINA C
La vitamina C o cido ascrbico constituye el principal
antioxidante soluble en plasma. Favorece la absorcin del
hierro, as como la resistencia a infecciones. Existe princi-
palmente en alimentos vegetales frescos.
En el embarazo aumenta la necesidad, y su carencia
se ha asociado con el escorbuto. Su dcit, con infeccio-
nes, CIR, rotura prematura de membranas y preeclamp-
sia. Al igual que la vitamina E, contribuye a prevenir el
estrs oxidativo, por lo que, con su suplementacin, po-
dra disminuir la incidencia de algunas complicaciones
obsttricas, como por ejemplo el riesgo de trastornos hi-
pertensivos del embarazo
(56)
(Thomas).
En el caso concreto de la rotura prematura de mem-
branas, Siega-Riz et al.
(57)
sealaron que las mujeres con
niveles de vitamina C bajos antes de la concepcin, pre-
sentaban el doble de riesgo para parto pretrmino debido
a RPM, y que ste disminua con la ingesta de vitamina C
en el segundo trimestre.
Para evitar su dcit, se considera suciente suple-
mentar con 60 mg/da.
La ltima Revisin Cochrane de 2008 concluye que
no se puede apoyar el suplemento habitual de vitamina C,
ni solo ni asociado
(58)
.
CALCIO
Es esencial para la adecuada mineralizacin sea fetal.
Las necesidades de calcio en la mujer gestante y lactante
son
(29)
:
De 14 a 18 aos de edad: 1.300 mg/da.
De 19 a 50 aos: 1.000 mg/da.
Esta cantidad se alcanza con una dieta que incluya al me-
nos tres raciones de alimentos ricos en calcio (leche, yo-
gurt, queso).
Los suplementos farmacolgicos de calcio se deben
recomendar cuando se considera que el aporte por la die-
ta es insuciente.
COBRE
Tiene funciones muy diversas: colabora en la sntesis de la
Hb, desarrollo del tejido elstico, seo y funcionamiento
del SNC. Impide la interferencia Zinc-Fe.
Se encuentra en las carnes, verduras y algunas frutas.
Durante el embarazo aumenta el cobre en la sangre
materna, y 5 a 10 veces ms an en el hgado fetal. La
deciencia produce anemia hipocrmica, disminuye la
absorcin del Fe y alteraciones neurolgicas. Niveles ma-
ternos bajos de Cu se han asociado a la muerte fetal. Su
dcit tambin se ha asociado a mayor riesgo de rotura
prematura de membranas y parto pretrmino
(59)
.
Se aconsejaban 0,5 mg, y actualmente 1mg/da.
SELENIO
De creciente inters en la actualidad. Integra enzimas que
intervienen en el funcionamiento del SNC. Es un potente
antioxidante (depura radicales libres). En el dcit de yo-
do protege al cerebro.
Se encuentra en las carnes, pescados, mariscos (ali-
mentos caros). Su necesidad aumenta en el embarazo (de
55 a 65). Existen zonas con deciencia de selenio. Produ-
ce la enfermedad de Keshan (cardiopata).
Debe suplementarse en los embarazos de riesgo, de
zonas decientes en yodo o yodo-selenio, o en exceso de
alimentos grasos (requieren antioxidacin). Y en caso de
duda sobre reservas de selenio.
Se recomendaban 27 g/da. Actualmente 60 g/da.
Se ha visto que gestantes que desarrollan un cuadro
de preeclampsia tienen bajos niveles de selenio
(60)
.
ZINC
Es un nutriente esencial constituyente de varias enzimas;
ayuda a mantener la integridad estructural de las prote-
nas y la regulacin de la expresin gentica.
Micronutrientes durante el embarazo: son realmente tiles? 157
Se halla en protenas animales y en los cereales.
Se transere al feto en forma activa, alcanzando ni-
veles muy superiores a los de la madre. A menudo es esca-
so en el embarazo.
Su dcit est relacionado con enanismo, hipogona-
dismo, malformaciones del SNC, malformaciones cardia-
cas, sura palatina, hidrocefalia y hernias.
La dosis recomendada en Espaa es 11 mg/da
(15)
.
Numerosos informes han sealado que los bajos nive-
les de zinc srico parecen estar vinculados con anomalas
en el trabajo de parto, como trabajo de parto prolongado,
hemorragia posparto por atona, hipertensin inducida
por el embarazo, trabajo de parto prematuro y embarazos
postrmino. Otros no han podido mostrar tal asociacin.
En la Revisin Cochrane de 2006 se indica que la ad-
ministracin de suplementos de cinc tiene un efecto, aun-
que pequeo, sobre la reduccin del parto prematuro
(61)
.
MAGNESIO
Es esencial en numerosas reacciones celulares. Forma
parte de casi 300 enzimas. Interviene en metabolismos
variados y, sobre todo, en la fosforilizacin de la glucosa.
Asimismo, Interviene en la contraccin muscular (con el
calcio) y en la relajacin del msculo.
Se encuentra en legumbres, nueces y cacao. La ali-
mentacin aporta fcilmente sus requerimientos, incluso
en la gestacin.
La necesidad aumenta en el embarazo. La madre
transere al feto 1g de magnesio en los dos ltimos meses
de gestacin.
No se ha descrito su carencia en la embarazada. El
suplemento puede disminuir la incidencia de las hemo-
rragias anteparto. Se recomiendan unos 300 mg/da
(62)
.
Aunque la administracin de suplementos de mag-
nesio durante el embarazo quizs pueda reducir el retraso
del crecimiento fetal y la preeclampsia, e incrementar el
peso al nacer, una vez ms la Revisin Cochrane
(63)
in-
dica que no hay sucientes pruebas de alta calidad para
indicar que ello es cierto. No obstante, el metanlisis de
todos los ensayos indic que el tratamiento de magnesio
oral desde antes de la semana 25 de gestacin dio lugar a
frecuencias inferiores de nacimiento de prematuros, ba-
jo peso al nacer y pequeo para la edad gestacional en
comparacin con el tratamiento con placebo. Igualmente,
el metanlisis de todos los ensayos tambin indic que el
tratamiento de magnesio durante el embarazo dio lugar
a menos hospitalizaciones maternas durante el embarazo
y a menos casos de hemorragia preparto en comparacin
con el tratamiento de placebo.
MANGANESO
Interviene en el metabolismo del hierro, as como en la
formacin del tejido conjuntivo y seo y el crecimiento y
metabolismo de glcidos y lpidos. Su papel en el embara-
zo no ha sido an bien delimitado.
Se puede hallar en cereales, verduras y carnes. La ali-
mentacin proporciona cantidades sucientes. No se ha
descrito carencia en el embarazo. Su dcit podra produ-
cir vmitos. Se recomiendan 2 mg/da.
PREPARADOS DE MICRONUTRIENTES
MLTIPLES
En 1999, UNICEF, la ONU y la OMS coincidieron en la
composicin de los comprimidos de micronutrientes ml-
tiples para las gestantes, que inclua una cantidad diaria
recomendada de prcticamente todos los micronutrientes
a los que nos hemos referido en este trabajo.
El anlisis de la actualidad nos descubre la realidad:
la alimentacin de hoy ya no aporta todas las vitaminas y
minerales que se citan en los tratados y tablas.
En nuestro pas, y en lo referente al consumo de vi-
taminas y minerales, se ha detectado que ms de un 40%
de la poblacin se encuentra con una ingestin diettica
que no alcanza las recomendaciones realizadas para la se-
gunda mitad de la gestacin en los siguientes nutrientes:
zinc, vitamina D, magnesio, hierro, calcio, folatos, vitami-
na E, yodo y piridoxina
(64)
. De aqu la importancia de su-
plementar la dieta con los preparados de micronutrientes
mltiples.
Como se ha ido viendo en esta exposicin, son in-
numerables los trabajos existentes sobre la administracin
de micronutrientes durante el embarazo, algunos de ellos
158 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
muy recientes
(65-68)
. Sus ventajas son indudables, pero
tambin se ha cuestionado su utilidad. Veamos los pros y
los contras de su administracin.
Ventajas de su administracin
Menor incidencia de defectos del tubo neural y retra-
so mental.
La administracin prenatal general, diaria o sema-
nal, de suplementos vitamnicos con hierro con o sin
cido flico es efectiva para prevenir la anemia y la
deciencia de hierro al trmino.
La ingesta de folatos junto con complejos multivita-
mnicos durante toda la gestacin (siempre que no
contengan vitaminas liposolubles, A, D y E por en-
cima de las dosis diarias recomendadas), reduce la
incidencia de malformaciones cardiacas, urinarias,
orofaciales, de extremidades y estenosis pilrica.
Su ingesta est asociada a menor morbilidad mater-
na, tasa de abortos, partos pretrmino, CIR y bajo
peso.
Hay una reduccin en el nmero de neonatos de
bajo peso y PEG y en la anemia materna con la ad-
ministracin de mltiples micronutrientes, en com-
paracin con la suplementacin con dos o menos
micronutrientes, con ninguno o con placebo
(69)
.
La ingesta de suplementos vitamnicos antes del em-
barazo o en el primer trimestre del mismo no previe-
ne que las mujeres presenten abortos espontneos o
nacimientos de mortinatos. Sin embargo, las muje-
res que toman suplementos vitamnicos pueden
presentar menores posibilidades de desarrollar
preeclampsia (Revisin Cochrane 2008)
(70)
.
No hay evidencia sufciente para establecer que la
suplementacin de mltiples micronutrientes duran-
te el embarazo sea perjudicial para la madre o el feto
(Revisin Cochrane 2008)
(71)
.
Inconvenientes
Alguna posibilidad, aunque remota, de sobredosif-
cacin.
Como se ha ido viendo, no es necesario suplementar
todas las vitaminas y minerales.
Existen interacciones entre ellos: zinc-cobre; hierro-
zinc.
Estos inconvenientes se han solventado disminuyen-
do las dosis diarias recomendadas en los preparados ms
actuales, se encapsulan con cubiertas que se disuelven en
tiempos y niveles diferentes, se han aumentado las dosis
de cido flico y yodo y eliminado otras como la vitamina
A y la vitamina D.
CONCLUSIONES
El aporte adecuado de cido flico previene en bue-
na parte la aparicin de DTN.
A las mujeres cuyos fetos o recin nacidos presentan
DTN, se les debe comunicar el riesgo de recurrencia
en un embarazo posterior y ofrecerles administracin
continua con folatos
(2)
.
Se ha sugerido que los complejos multivitamnicos
con cido flico tienen un mayor benecio preventi-
vo que el uso de cido flico solo, pero no se han rea-
lizado estudios aleatorios controlados que comparen
directamente ambas estrategias
(68)
.
La defciencia de yodo es la causa prevenible y ms
prevalente de prdida de coeciente intelectual y
dao cerebral en recin nacidos a nivel mundial.
La defciencia de yodo y sus alteraciones son fcil-
mente prevenibles, asegurndose de que todas las
mujeres embarazadas (si es posible, ya antes del em-
barazo) reciban una cantidad adecuada de yodo
(72)
.
Se deben aportar, al menos, 200 microgramos de yo-
duro potsico al da a toda mujer gestante y lactante.
Este aporte debe hacerse a travs de un frmaco. Esta
suplementacin es segura y ecaz para la correccin
de la yododeciencia maternofetal y neonatal.
An en presencia de una dieta adecuada, con un
aporte energtico suciente, el dcit de determina-
dos micronutrientes tambin puede afectar al buen
resultado de la gestacin.
La defciencia de micronutrientes que ocurre antes,
durante y despus de la gestacin, es mltiple.
Numerosos trabajos muestran que la suplementacin
con micronutrientes puede jugar un papel muy im-
Micronutrientes durante el embarazo: son realmente tiles? 159
portante, tanto en la salud materna como en la del
hijo
(73)
.
De acuerdo con todas las revisiones Cochrane men-
cionadas, es necesario obtener ms evidencias y dis-
poner de ms trabajos que permitan delimitar el ver-
dadero papel del consumo de multivitamnicos con
folatos en la consulta preconcepcional y prenatal,
adems de en la prevencin de las malformaciones
congnitas en relacin con el riesgo de otras com-
plicaciones del embarazo como abruptio placentae y
parto pretrmino.
Del mismo modo, los estudios clnicos futuros debe-
rn evaluar las interacciones potenciales entre los
micronutrientes, as como el efecto de las diferentes
combinaciones y dosis de micronutrientes en los di-
versos suplementos
(74)
.
Dadas las numerosas ventajas de su administra-
cin, es importante suplementar la dieta de las
gestantes con los preparados de micronutrientes
mltiples.
Agradecimientos
Queremos mostrar nuestro agradecimiento a Laborato-
rios EFFIK y, en concreto, a sus delegados en Granada
(Espaa) por su permanente disponibilidad y aportacin
bibliogrca, fundamental para la realizacin de este tra-
bajo.
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J. L. Gallo Vallejo
21
164 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
INTRODUCCIN
A pesar de los tratamientos desarrollados hasta la ac-
tualidad, las tasas de prematuridad continan en ligero
ascenso en los ltimos aos, tanto en nuestro medio (su-
poniendo un 9% de nacimientos), como a nivel mundial.
Esto es debido al incremento de las gestaciones mltiples
debido a la aplicacin de las tcnicas de reproduccin
asistida y al aumento del nmero y tipo de indicaciones
de nalizacin de la gestacin. El parto pretrmino con-
tina siendo el principal determinante de la mortalidad
infantil, suponiendo adems un grave problema de salud
por las secuelas neurolgicas derivadas del mismo. Del
arsenal teraputico aprobado para prevenir el parto pre-
trmino, la progesterona, aunque no se recoge an de
forma uniforme en las guas de prctica clnica interna-
cionales, s est siendo avalada por muchas sociedades
cientcas. Aunque la molcula fue descubierta casi a
mediados del siglo XX, han sido varios los preparados
que han salido al mercado con diferente indicacin y, en
concreto, para la prevencin del parto pretrmino exis-
ten diferentes frmulas y vas de administracin. Gracias
a los conocimientos ms recientes sobre la siopatolo-
ga del parto pretrmino, se han podido estudiar estas
preparaciones en diferentes grupos de poblacin. El pro-
blema de demostrar su ecacia es diverso: seleccin y
condicin de la poblacin diana, va de administracin,
dosis y frmula mas efectiva, suciente tamao mues-
tral, etc. En los ltimos aos, cada vez existen estudios
ms amplios y mejor diseados que demuestran su efec-
tividad en pacientes con acortamiento cervical progre-
sivo (es decir, no generado por una amenaza pura de
INTRODUCCIN
FISIOLOGA DE LA PROGESTERONA
Funcin de la progesterona endgena
Mecanismo de accin sobre el tero
Progesterona utilizada para la
prevencin del parto prematuro
Evidencia cientca sobre la efectividad
de la progesterona para la prevencin
del parto pretrmino
Gestacin mltiple
Gestaciones con feto nico
Rotura prematura de membranas
Progesterona vs. cerclaje
17-Hidroxiprogesterona caproato
Progesterona natural gel
Progesterona natural en comprimidos
vaginales
Metaanlisis
Conclusiones
BIBLIOGRAFA
parto prematuro que partira de un crvix competente).
Esto es lo que se denomina prevencin secundaria del
parto pretrmino (que acta en estadios iniciales) a di-
ferencia del tratamiento tocoltico, que actuara como
prevencin terciaria cuando el parto pretrmino se ha
establecido.
FISIOLOGA DE LA PROGESTERONA
Funcin de la progesterona endgena
La hormona esteroide derivada del colesterol, llamada
progesterona, se encuentra involucrada en diferentes as-
pectos del ciclo menstrual femenino, embarazo y embrio-
gnesis. Sus fuentes naturales principales son el ovario
(cuerpo lteo) y la placenta, aunque tambin puede sin-
tetizarse en las glndulas suprarrenales, hgado y cerebro.
La cada de sus niveles podra dar inicio al parto y a la
lactancia.
Mecanismo de accin sobre el tero
Miorrelajante: reduce la actividad miometrial me-
diante la disminucin del ujo de calcio al msculo
liso miometrial. Inhibe la formacin de uniones gap
entre estas clulas evitando la contraccin coordina-
da. Disminuye la sntesis local de la prostaglandina
F2
,
que es un estimulador potente de la contrac-
cin miometrial (efecto oxitcico). Tambin reduce
la concentracin de oxitocina y la formacin de re-
ceptores alfa adrenrgicos.
Progesterona en la prematuridad 165
Inmunomoduladora: segn las nuevas teoras sobre
la insuciencia cervical, sta podra ser la conse-
cuencia de una respuesta inamatoria regulada por
citokinas, prostaglandinas, metaloproteinasas y otros
factores locales que producen una maduracin tem-
prana cervical, pudindose asociar posteriormente a
contracciones miometriales. La protena endometrial
asociada a progesterona (protena placentaria 14 o
PP-14), secretada por el epitelio glandular y la deci-
dua, podra actuar a este nivel con efecto antiina-
matorio.
Progesterona utilizada para la prevencin del
parto prematuro
La progesterona administrada por va oral tiene muy es-
casa biodisponibilidad debido a su rpida metabolizacin
heptica, lo que propici el desarrollo de progestgenos
ecaces por va vaginal o intramuscular. La va vaginal
presenta una mayor comodidad de uso y los estudios rea-
lizados muestran unos efectos sobre el endometrio supe-
riores a los esperados de los niveles circulantes en sangre,
por lo cual se postula la existencia de un alto grado de
selectividad del tero.
Existe slo un preparado en el mercado, aprobado
por la Food and Drug Administration norteamericana
(2011), para la prevencin del parto pretrmino y slo
como prolaxis en pacientes con antecedentes de este
problema y en embarazos simples: es la 17-hidroxiproges-
terona caproato. La Agencia Espaola del Medicamento
y Productos Sanitarios todava no ha aprobado ningn
frmaco con este n, y en Espaa se emplea la progestero-
na con uso compasivo.
17 hidroxiprogesterona caproato: metabolito sintti-
co de la progesterona. Su va de administracin es
intramuscular 250mg semanal, desde la semana 16-
21
+6
hasta la 37 de gestacin y posee algunos efectos
adversos, como reaccin en el lugar de la inyeccin,
rash alrgico, nuseas y diarrea. Durante la gesta-
cin, se ha relacionado con abortos, muertes fetales y
malformaciones menores como virilizacin genital e
hipospadias, aunque esto no se ha podido demostrar.
Est contraindicado cuando exista historial de trom-
bosis, hipertensin arterial no controlada, ictericia,
colestasis, cncer hormonosensible y tumores hep-
ticos.
Progesterona natural micronizada: comprimidos va-
ginales. Indicada en cha tcnica en situacin de
deciencias completas de ovario (donacin de ovo-
citos), suplemento de la fase ltea en los ciclos de
fecundacin in vitro y en los ciclos espontneos o in-
ducidos en mujeres hipofrtiles o con esterilidad de-
bida a disovulacin, amenaza de aborto o prevencin
del aborto reiterado por insuciencia ltea (200 a
400mg al da). Tras su accin uterina, pasa a la circu-
lacin general eludiendo el metabolismo del primer
paso heptico, aunque su metabolismo se realiza all.
Su excrecin es renal. Uso compasivo en prevencin
de parto pretrmino: 100-200mg, que se administran
una vez al da va vaginal. Prcticamente, no se han
descrito efectos secundarios en la va vaginal. Con-
traindicaciones: sangrado vaginal no diagnosticado.
No contraindicado en el embarazo mas s en la lac-
tancia.
Progesterona natural gel: 1.125g de gel vaginal con-
tienen 90mg de progesterona con indicacin en cha
tcnica para deciencias de fase ltea. Contraindica-
do en aborto incompleto, hipersensibilidad al princi-
pio activo o a cualquiera de los excipientes, sangra-
do vaginal no diagnosticado, cncer de mama o de
rganos genitales, porria, tromboebitis, trastornos
tromboemblicos, apopleja cerebral o pacientes con
historia de dichas enfermedades. Efectos adversos
ms frecuentes: cefalea, somnolencia, aumento del
volumen mamario, estreimiento, nuseas. El cido
ascrbico del excipiente puede producir reaccin
local. No contraindicado en el embarazo y s en la
lactancia. Su farmacocintica es similar a la proges-
terona en comprimidos.
Evidencia cientfica sobre la efectividad de
la progesterona para la prevencin del parto
pretrmino
Se han publicado alrededor de 50 ensayos clnicos aleato-
rios; sin embargo, son bastante heterogneos y realizados
sobre diferentes reas de poblacin.
166 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
Gestacin mltiple:
Existen 10 ensayos, dos con progesterona natural micro-
nizada en comprimidos vaginales, dos con gel, y 6 estudios
con 17-hidroxiprogesterona caproato. En ninguno de ellos
se aprecian resultados superiores al tratamiento de pro-
gesterona para la prevencin del parto pretrmino respec-
to al placebo; uno de ellos es un anlisis costo-efectividad
en relacin del estudio multicntrico STOPPIT
(1)
sobre
nueve maternidades y un total de 500.000 pacientes. Las
conclusiones fueron que seran necesarios ms estudios
que demostrarn un tratamiento costo-efectividad en la
prevencin del parto pretrmino. Sin embargo, un recien-
te metanlisis del grupo de Romero
(2)
, an sin demostrar
signicativamente el benecio en el parto pretrmino en
gemelos, deende que es slo cuestin del tamao mues-
tral y que posiblemente en gestaciones dicornicas s ten-
dra benecio, ya que en sus resultados se ha demostrado
una disminucin de la morbimortalidad neonatal. En ges-
taciones triples, existen dos ensayos comparando el trata-
miento intramuscular con placebo que tampoco avalan el
uso de progesterona.
Gestaciones con feto nico:
Rotura prematura de membranas:
Existen dos ensayos publicados con tratamiento con
progesterona intramuscular vs. placebo donde no existe
benecio del tratamiento en cuanto a una mejora en la
morbilidad y la prevencin de la prematuridad
(3)
.
Progesterona vs. cerclaje:
En un ensayo se analiz el uso de progesterona intramus-
cular frente al cerclaje tipo McDonald. Slo se observ
una disminucin en la tasa de parto antes de las 35 sema-
nas en el subgrupo de pacientes tratadas slo con cerclaje
cervical con crvix de menos de 15mm y antecedentes de
parto pretrmino
(4)
. En otro ensayo de Berguella
(5)
se
compararon grupos de pacientes con y sin cerclaje, con y
sin progesterona intramuscular, y slo se observ un bene-
cio en los pacientes con partos antes de las 24 semanas
con tratamiento de progesterona. Se concluye que la pro-
gesterona es ms beneciosa que el placebo, pero no ms
que el cerclaje.
17-Hidroxiprogesterona caproato:
En el ensayo ms importante comparando al tratamien-
to con placebo, se aprecia una reduccin signicativa
del parto pretrmino antes de las 32, 35 y 37 semanas
(en pacientes con este antecedente) y de la mortalidad
neonatal
(6)
(Tabla 1).
Progesterona natural gel:
Existen 5 ensayos publicados con buen diseo. En 4 de
ellos se hall un benecio del tratamiento, aunque con
resultados dispares: en algunos slo en pacientes con
antecedentes de parto pretrmino y en otros con acor-
tamiento cervical. En el estudio del grupo de Romero
(7)
(458 pacientes) se aprecia una reduccin signicativa
del riesgo de parto pretrmino antes de las 33 semanas
y una mejora de los resultados neonatales en pacientes
con acortamiento cervical (pero no en el subgrupo de
pacientes con antecedentes de prematuridad). En el es-
tudio de OBrien
(8)
(547 pacientes con antecedentes
de parto prematuro y 104 con acortamiento cervical) se
apreci signicativamente un menor acortamiento cer-
vical en las pacientes tratadas con progesterona en los
dos grupos (Tabla 2).
Progesterona en la prematuridad 167
Tabla1: Ensayos con 17-OH-progesterona-caproato para la prevencin del parto pretrmino.
AUTOR (n) Tratamiento
Antecedentes
parto
pretrmino
Longitud
cervical
(mm)
Resultado (tasa de parto
pretrmino)
p
Meis 2003
(250) 17-OH-P-C
(153 ) Placebo
S ?
36%
54%
Enterocolitis, hemorragia
intraventricular, oxigenoterapia.
<0.05
Keeler
2009
(37) 17-OH-P-C
(42) Cerclaje

No
No
S
<25
<15
38%
43%
Cerclaje
NS
NS
<0.05
Berguella
2010
(148) Cerclaje +
17-OH-P-C /nada
(152) No cerclaje +
17-OH-P-C /nada
S <25
17-OH-P-Caproato en <24 SG
NS
<0.05
Tabla 2: Ensayos con progesterona en gel para la prevencin del parto pretrmino.
AUTOR (n)Tratamiento
Parto
pretrmino
previo
Longitud
cervical
(mm)
Resultado p
OBrien
2009
(547)
P-GEL
S
<30
(104)
Menor acortamiento cervical con
progesterona
<0.05
Hassan
2011
(458)
(235) P-GEL
S/No 20-10
< 35SG
Sin antecedentes de parto pretrmino
mejor resultado neonatal y a los 18
meses (incluso en gemelos)
<0.05
168 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
Progesterona natural en comprimidos
vaginales:
Se hallaron 6 ensayos realizados en diferentes grupos de
poblacin y dosis de progesterona. Casi todos demues-
tran un benecio en las tasas de parto pretrmino. El
estudio de Fonseca
(9)
analiz a 24.620 pacientes a las
que se les realiz cervicometra en el segundo trimestre,
y a las que presentaron acortamiento cervical menor de
15mm (413 pacientes) se les administr la dosis de 200
mg vaginal o placebo observando una reduccin del par-
to <34 semanas con diferencias signicativas, pero una
reduccin no signicativa de la morbilidad neonatal. No
se apreciaron efectos adversos del tratamiento. El resto
de los estudios compararon la administracin de 100mg
de progesterona vaginal frente a placebo en pacientes
con antecedentes de parto pretrmino
(10)
, donde se ha-
ll una reduccin signicativa de la incidencia de parto
pretrmino, demostrando adems una reduccin de la
tasa de ingreso en cuidados intensivos
(11)
y en otro in-
cluyendo gemelos
(12)
. En el estudio PROGRESS
(13)
se
observ (984 pacientes con antecedentes de parto pre-
trmino a las que se trat con 100mg de progesterona
vaginal) que la incidencia del sndrome de distrs res-
piratorio al nacimiento era un 40% menor en pacientes
tratadas (Tabla 3).
Tabla 3: Ensayos con progesterona en cpsulas para la prevencin del parto pretrmino.
AUTOR (n) Tratamiento
Antecedentede
parto
pretrmino
Crvix
(mm)
Resultado p
Fonseca 2003
(413)
P-Oral (200 mg)
Poblacional <15
14% Vs 29%
< Contractilidad
<0.05
Fonseca 2007
(142)
P-Oral (100 mg)
Poblacional <15
34 % Vs 19%
No mejora morbilidad neonatal
<34 SG
<0.05
Dodd
2009
(984)
P-Vaginal(100 mg)
S No
9% Vs 15%
Menor distrs respiratorio
<0.05
Rai
2009
(150)
P-Vag(100 mg/12h)
S No
39% Vs 59%
Menos morbimortalidad
neonatal
<0.05
Majhi
2009
(100)
P- Vag (100 mg)
S No
12% Vs 38%
<34 SG
<0.05
NS
Glover 2011
(23)
P-Oral (400 mg)
S No
26% Vs 57%
PG srica a las 28 semanas 122
Vs 90 pg/mL
NS
Centingoz
2011
(150)
P-Vag (100 mg)
S
Gemelos
Malf. uterina
No
25% VS 45%
Igual mortalidad neonatal
<0.05
Progesterona en la prematuridad 169
Metaanlisis:
Existen dos Revisiones Cochrane. En la primera, del ao
2005, orienta acerca del benecio del tratamiento con
progesterona intramuscular: est asociada con una re-
duccin en el riesgo de parto prematuro de menos de 37
semanas de gestacin, y con un peso del recin nacido
inferior a los 2.500 gramos. Sin embargo, hasta la fecha
se cuenta con informacin insuciente sobre otras medi-
das de resultado importantes maternas y neonatales. La
segunda y posterior, se deja una puerta abierta al uso de
la progesterona vaginal en la prevencin secundaria del
parto pretrmino, aunque con evidencia limitada. El ms
reciente metanlisis
(2)
, con un grupo de 775 pacientes y
827 recin nacidos, rene de forma homognea la eviden-
cia publicada hasta la fecha en el tratamiento va vaginal.
Sus conclusiones son una reduccin del parto pretrmino
menor de 33 semanas, de forma signicativa, en pacientes
con y sin antecedentes de parto pretrmino con crvix
acortado, disminucin de la morbimortalidad neonatal,
ausencia de efectos secundarios maternos o adversos neo-
natales, disminucin de la morbimortalidad tambin en
gemelos y desarrollo neurolgico similar a los 18 meses.
Conclusiones:
Demostrada su efectividad para la prevencin del par-
to pretrmino, todava queda por denir de forma ms
exacta en qu tipo de pacientes es ecaz el tratamiento
(longitud cervical, gestacin nica y/o mltiple) y que va
de administracin es ms segura y ecaz (intramuscular o
vaginal), con estudios en poblaciones con mayor tamao
muestral.
En pacientes con antecedentes de parto pretrmino,
el tratamiento con 17-hidroxiprogesterona caproato
reduce la tasa de parto pretrmino: grado de reco-
mendacin IB.
La progesterona vaginal reduce la tasa de parto pre-
trmino en pacientes con crvix acortado: grado de
recomendacin IA.
Por lo tanto, no cabe duda que se hace necesario el
cribado de acortamiento cervical en pacientes con ante-
cedentes de parto pretrmino. El cribado poblacional eco-
grco cervical es motivo de discusin hoy en da.
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Corticoides y
maduracin
fetal: deben
modificarse las
pautas actuales?
C. Cuenca Marn
M J. Bentez Marn
C. lvarez Palencia Rueda
J. A. Herrera Peral
22
172 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
INTRODUCCIN
1. USO DE BETAMETASONA O
DEXAMETASONA?
2. CICLOS NICOS O REPETIDOS?
3. USO DE DOSIS DE RESCATE?
4. MADURACIN FETAL EN
GESTACIONES MLTIPLES
5. Conclusiones
BIBLIOGRAFA
INTRODUCCIN
La prematuridad es uno de los retos principales de la obs-
tetricia, y ms concretamente de la medicina perinatal,
debido al hndicap que supone la morbilidad del recin
nacido con posibles secuelas en el desarrollo y consecuen-
cias en su desarrollo personal y en el mbito sociocultural.
Son mltiples los recursos que se han ido desarrollando
para disminuir la incidencia del parto prematuro, as co-
mo para disminuir la incidencia de la morbimortalidad en
el caso de que ste se produzca. Dentro de los mismos,
se encuentra el uso de la corticoterapia, siendo una de
las intervenciones obsttricas que han contribuido a me-
jorar el resultado perinatal. Son numerosos los estudios
que han demostrado un benecio por el uso de la misma,
en casos de amenaza de parto prematuro, disminucin de
la mortalidad perinatal, distrs respiratorio, hemorragia
interventricular, as como de enterocolitis necrotizante;
sin producir un aumento en la morbilidad infecciosa ni en
la mortalidad materna (grado de recomendacin A). Se
ha demostrado que su uso disminuye la morbimortalidad
neonatal incluso en las primeras 24 horas, por lo que se
debe administrar aunque el parto sea inminente.
An despus de haber demostrado el efecto bene-
cioso tras el uso de la corticoterapia, existen muchos
aspectos desconocidos y controvertidos, como la pauta
de ciclos mltiples, el efecto de una dosis de rescate o la
pauta en gestaciones mltiples. Estos aspectos y algunos
otros, han sido estudiados en numerosos ensayos clnicos,
sin encontrar una respuesta clara a las hiptesis realiza-
das.
1. USO DE BETAMETASONA O
DEXAMETASONA?
Los corticoides son los principales reguladores de la ma-
duracin y crecimiento de los rganos fetales, pudiendo
ejercer un efecto genmico sobre los receptores nuclea-
res o bien un efecto no genmico sobre los receptores de
la membrana citoplasmtica. Principalmente, estimulan
la maduracin y diferenciacin por sus efectos genmi-
cos, pero a travs de sus efectos no genmicos, pueden
deprimir el crecimiento tisular al aumentar la apopto-
sis y disminuir la mitosis de una manera dependiente de
la dosis y del tipo. De esta forma, dosis bajas producen
efectos principalmente genmicos y dosis cada vez ma-
yores van aumentando los no genmicos, con los con-
siguientes efectos secundarios. La dexametasona pre-
senta un perl ms potente que la betametasona en la
obtencin de efectos no genmicos, lo cual favorecera a
una mayor reduccin del crecimiento suministrando do-
sis repetidas de la misma
(1)
. Es recomendable el uso de
betametasona, dejando como segunda opcin a la dexa-
metasona por presentar un mejor perl en sus efectos.
Se recomiendan la siguientes pautas: betametasona 12
mg/24 horas (2 dosis), y como segunda opcin, dexame-
tasona 6 mg /12 horas (4 dosis)
(2)
.
Tanto la betametasona como la dexametasona atra-
viesan la barrera feto-placentaria en su forma activa, con
un perl mineralocorticoide y una actividad supresora a
largo plazo. Presentan un perl de biodisponibilidad dis-
tinto, teniendo, la betametasona, una vida media ms
larga.
Corticoides y maduracin fetal: deben modificarse las pautas actuales? 173
Por lo tanto, tras la revisin realizada, las publicacio-
nes ms recientes recomiendan betametasona aunque la
dexametasona tiene bajo coste y amplia disponibilidad,
porque quedan dudas sobre su neurotoxicidad.
2. CICLOS NICOS O REPETIDOS?
Uno de los aspectos que ms ha preocupado al clnico, es
el efecto que presenta el uso de ciclos repetidos de corti-
coterapia. La duracin de la efectividad del tratamiento,
despus de una semana, sigue siendo desconocida, sospe-
chndose que los efectos beneciosos disminuyen con el
tiempo. La lgica podra hacer suponer un benecio en
su uso con respecto a la morbimortalidad perinatal, pero
los ensayos clnicos, tanto en humanos como en animales,
parecen orientar hacia lo contrario.
Estudios en animales han demostrado que la repe-
ticin de los ciclos produce una mejora en la funcin
pulmonar, con un aumento de la funcin respiratoria y
de la ventilacin pulmonar total. Sin embargo, existen
efectos perjudiciales de su uso, como reduccin del pe-
so al nacimiento asociado a disminucin del peso de los
rganos. A su vez, los estudios orientan a una alteracin
de la mielinizacin que ha podido ser demostrada por la
objetivacin de la disminucin de la mielinizacin en el
nervio ptico y en el cuerpo calloso. Esto podra deberse
a una alteracin de la funcin de los oligodendrocitos,
pero sin embargo el nmero de los axones no se ve afec-
tado debido a no ser un frmaco neurotxico. An as,
no se sabe la repercusin de estos hallazgos a largo pla-
zo. Otro aspecto que se ha observado, es el efecto sobre
el eje hipotlamo-hipsis-adrenal, objetivndose una
disminucin de corticoides fetales tras el tratamiento
en animales, lo que hace crecer la preocupacin de una
posible insuciencia suprarrenal en los fetos tratados.
Sin embargo, este efecto no se ha observado de manera
uniforme en todas las especies, por lo que se requiere un
seguimiento a largo plazo para valorar una posible supre-
sin del eje en el tiempo
(3)
.
Pero existe una pregunta que se plantea en la prctica
clnica: el uso de dosis repetidas en humanos plantea ms
un benecio o un perjuicio sobre el feto? Esta cuestin se
ha intentado responder por distintos ensayos clnicos.
Guinn et al. intentaron evaluar la morbilidad mater-
na y neonatal precoz tras el uso de cursos repetidos de
corticoterapia. Para ello, realizaron un estudio prospecti-
vo, aleatorio y doble ciego, en el que comparaban el uso
de ciclos semanales de betametasona con el placebo tras
un ciclo inicial de la misma, que reciban ambos grupos.
Pudieron encontrar una disminucin de la morbilidad
neonatal total con el uso de ciclos semanales, pero este
resultado slo tuvo importancia estadstica en gestaciones
en las que el parto se produjo antes de las 28 semanas. S
encontraron una disminucin, con resultado signicati-
vo, del sndrome de distrs respiratorio severo, sin embar-
go, no disminua la tasa de displasia broncopulmonar, la
supervivencia ni la duracin del ingreso. Adems, se aso-
ciaba a tendencias negativas, tales como una observacin
del aumento de la tasa de hemorragia intraventricular o
de corioamnionitis materna, aunque ambos resultados sin
alcanzar importancia, asociados a la observacin de la po-
sibilidad de una disminucin del permetro craneal o de
alteraciones del desarrollo psicomotor
(4)
. McEvoy et al.
intentaron comparar el efecto de un slo ciclo de corti-
coterapia con ciclos repetidos semanales, sobre el patrn
de capacidad residual funcional (CRF) respiratoria en el
recin nacido. La CRF es una medida que evala el de-
sarrollo estructural pulmonar, y la medicin tras el trata-
miento permite evaluar la respuesta al mismo. Su aumen-
to podra ser secundario a un aumento de la produccin
del surfactante, a cambios estructurales del pulmn o bien
a un aumento de la distensin pulmonar o disminucin de
la atelectasia o edema pulmonar. Sin embargo, no pudie-
ron encontrar diferencias signicativas en esta medicin
entre ambos grupos. A su vez, entre sus resultados no en-
contraron diferencias entre los grupos en las mediciones
del permetro craneal, as como del peso al nacer y en las
necesidades de soporte ventilatorio (surfactante, ventila-
cin mecnica o suplemento de oxgeno). Pero este ensa-
yo presenta la limitacin del pequeo tamao muestral
en que se llev a cabo, por lo que, tras sus resultados, no
recomiendan el uso de dosis semanales
(5)
. En el estudio
realizado por el equipo de trabajo de Crowther, se intent
dilucidar si se poda disminuir la morbimortalidad neo-
natal con el uso de la corticoterapia semanal sin que de
esta manera existiera un aumento de los daos. Para ello
compararon el uso del placebo con betametasona sema-
174 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
nal tras un curso inicial en todas aquellas gestantes con
amenaza de parto prematuro. Pudieron encontrar una
disminucin de la tasa del sndrome de distrs respirato-
rio y de la enfermedad respiratoria severa con los ciclos
repetidos, con disminucin de la terapia de oxgeno y del
tiempo de necesidad de ventilacin mecnica, pero no as
de los casos totales que necesitaron ventilacin mecnica.
No existieron diferencias en las medidas de crecimiento
ni en la mortalidad. Tampoco existieron diferencias en
otros problemas respiratorios, as como en la necesidad
de medidas de soporte ionotrpico o de oxigenoterapia
a largo plazo, y otras variables de morbimortalidad. Con
respecto a la morbilidad materna infecciosa, fue similar en
ambos grupos
(6)
. Posteriormente Wapner et al. realizaron
un estudio prospectivo, aleatorio, doble ciego, en el que
incluyeron a 495 gestantes. El objetivo era comparar el ci-
clo nico con los ciclos semanales, y valorar si mejoraban
el resultado neonatal sin producir un dao excesivo. No
encontraron una disminucin signicativa de los resulta-
dos de morbilidad neonatal al comparar ambos grupos. S
encontraron una mejora de los resultados pulmonares y
cardiovasculares, as como de la muerte neonatal, sobre
todo en los grandes prematuros. Sin embargo, encontra-
ron una disminucin del peso al nacer y un aumento de la
tasa de restriccin del crecimiento intrauterino, aunque
los mecanismos por los cuales se produjeron fueron desco-
nocidos. Al analizar este dato de una forma ms detenida,
se pudo observar, que la disminucin del peso, solamente
alcanz un resultado con signicancia estadstica a partir
del cuarto ciclo, lo que hizo pensar en la posible existencia
de una dosis umbral que produjera un cambio metablico.
Dosis menores, sin embargo, podran alterar el crecimien-
to aunque no pudiera ser observado. No encontraron di-
ferencias, sin embargo, en la circunferencia craneal, ya
fuera en el total de la poblacin o estraticando por eda-
des gestacionales. Este estudio, an as, parece presentar
limitaciones y poca informacin acerca de este aspecto,
as como del seguimiento a largo plazo
(7)
.
En un amplio estudio realizado por el grupo de tra-
bajo de Murphy, en el que evaluaron a 1.858 gestantes de
entre 25 y 32 semanas de amenorrea con amenaza de par-
to prematuro, intentaron determinar si los ciclos repeti-
dos cada 14 das presentaban algn benecio respiratorio
a corto plazo y menores efectos secundarios a corto y lar-
go plazo, comparndolo con el placebo. Encontraron un
riesgo similar de morbimortalidad en ambos grupos. No
encontraron una mejora de la funcin respiratoria, quizs
por una falta de maduracin de los neumocitos tipo II, al
disminuir sus efectos tras los 7 das, as como la reversi-
bilidad de la induccin de la produccin del surfactante.
Adems, asociaba la observacin de una disminucin del
peso, de la longitud del fmur, as como de la circunferen-
cia craneal, en aquellos tratados con ciclos repetidos (este
ltimo resultado alcanz importancia estadstica a partir
de la administracin de cuatro ciclos). No encontraron
benecios en el tratamiento con ciclos cada 14 das con
respecto al placebo, por lo que no lo recomendaban. En
un seguimiento posterior durante 2-3 aos, no se encon-
traron diferencias fsicas o neurocognitivas entre ambos
grupos, aunque s exista en los pacientes que recibieron
ciclos repetidos un aumento del riesgo de parlisis cere-
bral leve, as como un aumento de la tasa de sndrome de
dcit de atencin e hiperactividad
(8)
.
3. USO DE DOSIS DE RESCATE?
Existen datos que sugieren que no se encuentran efectos
beneciosos de la corticoterapia si ha pasado una o dos se-
manas despus de la administracin del ciclo. Son pocos los
estudios que se encargan de analizar este aspecto, y muchos
menos los que lo analizan de forma prospectiva. Garite et
al. realizaron un estudio prospectivo, aleatorio, doble cie-
go, en el que evaluaron el efecto de un ciclo de rescate en
gestantes de entre 25 y 33 semanas con amenaza de par-
to prematuro que ya haban recibido un ciclo anterior de
corticoterapia, al menos 14 das antes. Para ello, separaron
aleatoriamente a las gestantes en dos grupos: las que reci-
ban un curso completo de betametasona y las que reciban
placebo. Pudieron demostrar una reduccin signicativa
de la morbilidad total y especcamente del sndrome de
distrs respiratorio, pero no encontraron una diferencia
entre los grupos al analizar, de manera individual, el resto
de las morbilidades perinatales. Adems, al estraticar por
edades gestacionales, esta diferencia fue mucho ms alta
en el subgrupo menor de 34 semanas y si el parto se haba
producido entre los 2 y 7 das despus del tratamiento. No
encontraron, sin embargo, diferencias en la tasa de mor-
Corticoides y maduracin fetal: deben modificarse las pautas actuales? 175
talidad. Un aspecto a destacar en dicho estudio es que no
encontraron diferencias entre grupos con respecto al peso
al nacer y a la tasa de crecimiento intrauterino restringido o
de disminucin en la circunferencia ceflica, an realizan-
do un control en aquellos que nacieron despus de las 36
semanas 14 das despus del tratamiento. Pero es posible
que el tamao muestral no pudiera encontrar pequeas di-
ferencias en este aspecto
(9)
.
El Congreso Norteamericano de Obstetricia y Gi-
necologa, en 2002, recomendaba abstenerse del uso de
ciclos repetidos, incluyendo las terapias de rescate, a ex-
cepcin de aquellas gestantes que participaran en ensayos
clnicos. En 2011, sin embargo, armaban que las dosis
de rescate podran ser utilizadas si el ciclo inicial fue ad-
ministrado hace ms de 2 semanas y la edad gestacional
era menor de 32 semanas y seis das, siempre y cuando el
clnico lo considerara necesario
(2,10)
.
En la gua publicada en 2010 por el Royal College of
Obstetricians and Gynaecologist acerca del uso de corti-
coides prenatales para la disminucin de la morbilidad y
mortalidad, recomiendan, basados en la experiencia clni-
ca del grupo, que un curso de rescate puede ser conside-
rado con precaucin en los embarazos a los que el curso
inicial se le haya dado antes de la semana 26 de gestacin.
4. MADURACIN FETAL EN GESTACIONES
MLTIPLES
La cuestin que nos planteamos es si la dosis y el efecto
de la corticoterapia en embarazos mltiples es igual que la
empleada en la gestacin con feto nico.
La evidencia sugiere que el embarazo mltiple atena
el efecto benecioso de los corticoides prenatales. A pe-
sar de que existen argumentos para sospechar que la dosis
de corticoides que se administra en los casos de embarazo
mltiple no es suciente, se sabe que debe existir un valor
mnimo de corticoides para ejercer su accin beneciosa.
Al estudiar el modo de accin de los corticoides, los reg-
menes recomendados usualmente conllevan una ocupa-
cin aproximada del 75% de los receptores disponibles,
lo que produce una respuesta fetal en los rganos blancos
cerca del mximo y, por lo tanto, no se justicaran dosis
ms altas.
Ante esta primera pregunta, se debe admitir que la
dosis ptima y la farmacocintica en los embarazos ml-
tiples no est claramente entendida, y por lo tanto, hasta
que estas facetas se aclaren parece lgico recomendar la
misma pauta de corticoides que en las gestaciones con fe-
to nico.
Son necesarios ensayos clnicos aleatorios en gesta-
ciones mltiples con un adecuado tamao muestral para
establecer la pauta adecuada.
5. CONCLUSIONES
Es preciso que la prescripcin de corticoides antenatales
se realice bajo una indicacin rigurosa, considerndose
que el riesgo de la amenaza de parto prematuro es real.
Tenemos que considerar, a su vez, que las tcnicas de cui-
dados neonatales han presentado un avance importante
haciendo que el benecio de los ciclos repetidos no sea
tan notable como en el pasado. A su vez, se requieren
unos estudios ms amplios (tanto en tamao muestral co-
mo en tiempo) y ms uniformes, que permitan extrapolar
los resultados a la poblacin en general.
Es necesario valorar que el uso de esta corticoterapia
podra plantear problemas, en la edad adulta, tales como
HTA, aunque estos hallazgos no han sido encontrados
con slo un ciclo de corticoides. La resistencia a la insuli-
na s ha podido ser observada con la administracin de un
solo ciclo, pero sera necesario estudiar si ms de un ciclo
aumenta su frecuencia de aparicin y la posibilidad de un
aumento en el riesgo de diabetes. Por tanto, es necesario
realizar estudios a largo plazo que permitan evaluar estos
efectos, as como la evolucin del crecimiento, de la fun-
cin pulmonar y del desarrollo neurolgico.
Como resumen podemos destacar que actualmente:
La administracin de corticoides entre las 24 y 34+6
semanas de gestacin es una de las intervenciones
obsttricas que ms han contribuido a disminuir la
morbimortalidad perinatal.
Los corticoides prenatales son ms efcaces en la re-
duccin del sndrome de distrs respiratorio en los
partos que ocurren 24h y hasta 7 das despus de la
administracin de la 2 dosis de corticoides (A).
176 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
El uso de corticoides reduce la morbimortalidad neo-
natal incluso en las primeras 24h y por lo tanto se
debe administrar aunque el parto sea inminente (A).
Los cursos repetidos semanalmente de corticoides
prenatales reducen la incidencia y la gravedad de en-
fermedades respiratorias en recin nacidos, pero los
benecios a corto plazo se asocian con una reduccin
en el peso y la circuferencia de la cabeza. No se reco-
miendan cursos semanales de repeticin (A).
Despus de las revisiones bibliogrfcas a travs del
anlisis de los resultados observados se puede reco-
mendar, de forma segura, el uso de ciclos simples de
corticoides y, tambin, valorar la estrategia de hasta
dos ciclos separados por dos o ms semanas, entre las
semanas 24 y 32 de gestacin segn el caso clnico.
El embarazo mltiple puede ser una situacin en la
cual, al repetir un curso, el benecio puediera com-
pensar la incertidumbre sobre los posibles efectos ad-
versos a largo plazo, aunque debe ser una decisin
perfectamente individualizada (C).
Otra posible alternativa, actualmente en el punto de
mira, es la administracin directa fetal de los corticoides
mediante tcnicas ecoguiadas. No se han realizado an
ensayos clnicos que evalan ambos brazos del tratamien-
to, por lo que no se han encontrado resultados que indi-
quen un mejor perl de ecacia y seguridad. Por tanto, no
se recomienda actualmente su uso hasta que ensayos cl-
nicos sean realizados y revelen su seguridad y ecacia
(11)
.
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pub2.
Diabetes
gestacional:
nuevos
tratamientos
Roco Snchez Ruiz
Isabel Prez Herrezuelo
Maria del Mar Snchez Gila
Jos Luis Gallo Vallejo
23
178 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
INTRODUCCIN
CONCEPTO
PREVALENCIA
DIAGNSTICO
Cribado
Diagnstico
TRATAMIENTO
CONSEJOS EN EL ESTILO DE VIDA
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
DE LA DIABETES GESTACIONAL
CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFA
INTRODUCCIN
La diabetes gestacional (DG) constituye una de las situa-
ciones patolgicas ms frecuentes que puede afectar du-
rante el embarazo al pronstico de la madre y de su futuro
hijo.
Esta patologa se ha relacionado con la aparicin de
determinadas manifestaciones clnicas que pueden afec-
tar tanto a la madre como al feto y al neonato. Sobre la
gestacin, esta complicacin puede actuar incrementan-
do el riesgo de padecer polihidramnios, rotura prematura
de membranas, prematuridad, estados hipertensivos del
embarazo y trauma obsttrico, as como aumentando la
incidencia del parto instrumental y la cesrea. En el caso
del feto y el neonato, la DG incrementa la posibilidad de
padecer macrosoma, restriccin del crecimiento, hipo-
glucemia neonatal, hiperbilirrubinemia e hipocalcemia.
En cuanto a las repercusiones a largo plazo, en los hi-
jos de las gestantes diabticas se ha comunicado un incre-
mento en el riesgo de padecer obesidad, diabetes mellitus
tipo 2 y alteraciones del comportamiento y, en la madre,
las posibles repercusiones a largo plazo son la recurrencia
de DG en una nueva gestacin, el desarrollo de diabetes
mellitus 2 y la aparicin de otros factores de riesgo car-
diovascular asociados al sndrome metablico (dislipemia,
obesidad e hipertensin arterial).
CONCEPTO
Se dene a la DG como una alteracin de la tolerancia
a la glucosa, de severidad variable, que se reconoce por
primera vez durante la gestacin. Esta denicin es in-
dependiente de que pudiera existir con anterioridad al
embarazo, de las semanas de gestacin en el momento del
diagnstico, de que requiera insulina para su control o de
que persista despus del embarazo
(1)
.
Todo ello contribuye a que, dentro de dicho concep-
to, se incluya un amplio y heterogneo grupo de pacientes
con distintos grados de afectacin metablica, evolucin,
repercusiones y pronstico. Por esto, la DG ha de reclasi-
carse denitivamente tras el parto.
PREVALENCIA
La revisin de la literatura mdica internacional presenta
cifras de prevalencia de DG muy dispares, desde el 1,4%
hasta el 16,1%
(2)
. Esta cifra tan variable se debe a dos
motivos fundamentales: a las diferencias observadas en-
tre los distintos grupos tnicos estudiados (la raza hispana
se considera un factor de riesgo) y, fundamentalmente, a
las distintas estrategias y criterios diagnsticos utilizados.
En un estudio multicntrico espaol
(3)
se encontr una
prevalencia de DG en Espaa del 8,2%. En las ltimas
dcadas, se ha detectado un aumento importante en la
prevalencia de DG, secundario al progresivo incremento
en el peso y en la edad media materna.
DIAGNSTICO
La DG no tiene sntomas ni signos propios durante el em-
barazo; se maniesta exclusivamente a travs de sus com-
plicaciones, de manera que la nica forma de disminuir
los efectos negativos que puede tener a corto o largo plazo
sobre la salud fetal y materna es realizando un cribado sis-
temtico durante la gestacin.

Diabetes gestacional: nuevos tratamientos 179
Cribado
El despistaje se realiza mediante el test de OSullivan:
determinacin del nivel de glucemia en plasma venoso
una hora despus de la ingesta de 50 gramos de glucosa,
en cualquier momento del da e independientemente de
que exista o no toma previa de alimentos, aceptando co-
mo valor positivo de la prueba una cifra de glucemia igual
o superior a 140 mg/dl, punto de corte que ha demostrado
una elevada sensibilidad (80%) y especicidad (87%).
El test se realizar de forma universal a todas las em-
barazadas (que no tengan una diabetes pregestacional co-
nocida) entre las semanas 24 a 28. Deber realizarse en
el primer trimestre cuando exista alguno de los siguientes
factores de riesgo: edad 35 aos, obesidad (considerada
como IMC 30 kg/m
2
), antecedentes personales de DG u
otras alteraciones del metabolismo de la glucosa, resulta-
dos obsttricos previos que hagan sospechar una DG no
diagnosticada o historia de diabetes en familiares de pri-
mer grado.
Un resultado positivo en el test de cribado obligar a
la realizacin de un test diagnstico.
Diagnstico
La prueba diagnstica que conrma la existencia de DG
tras un resultado positivo en el cribado es el test de to-
lerancia oral a la glucosa (TTOG). Consiste en la de-
terminacin de glucemia basal en plasma venoso tras un
ayuno previo de 8 a 14 horas; administracin por va oral
de 100gr de glucosa y determinacin de glucemia en una
nueva muestra de sangre a las 1, 2 y 3 horas despus, du-
rante las cuales la mujer deber permanecer sentada y sin
fumar.
Se considerar positivo el diagnstico de diabetes
gestacional cuando en dos puntos a lo largo de la sobre-
carga oral de glucosa los valores sean iguales o superiores
a los siguientes (criterios postulados por el National Dia-
betes Data Group, NDDG
(4)
): basal: 105 mg/dl; 1 hora:
190 mg/dl; 2 horas: 165 mg/dl y 3 horas: 145 mg/dl.
En los ltimos aos, se ha generado una importante
controversia acerca de qu puntos de corte en el test de
sobrecarga identican al mayor nmero de mujeres con
riesgo de desarrollar complicaciones perinatales secunda-
rias a DG, as como en la cantidad de glucosa que se ad-
ministra como sobrecarga (75 100gr.). El Grupo Espaol
de Diabetes y Embarazo (GEDE) recomienda la utiliza-
cin de los criterios diagnsticos del NDDG, tras deses-
timar en nuestra poblacin la conveniencia de cambiar a
los criterios de Carpenter y Coustan propuestos en la 4
Conferencia Internacional sobre Diabetes Gestacional
(5)
.
TRATAMIENTO
La necesidad de tratar a las pacientes con DG ha sido te-
ma frecuente de controversia; sin embargo, recientes es-
tudios
(6)
demuestran que el mal control metablico de la
DG incrementa de 3 a 8 veces el riesgo de complicacio-
nes. Puesto que la incidencia de complicaciones es mayor
cuanto peor es el control metablico materno, e incluso
pequeas desviaciones de la normalidad ya son sucien-
tes para provocar efectos negativos en el feto, ste ser el
principal beneciario del tratamiento.
Los objetivos del control metablico establecidos en
la 5 Conferencia Internacional sobre Diabetes Gestacio-
nal
(1)
son: glucemia basal 95 mg/dl (5,3 mmol/l; glu-
cemia 1 hora posprandial 140 mg/dl (7,8 mmol/l), y
glucemia 2 horas posprandial 120 mg/dl (6,7 mmol/l).
Los consejos en el estilo de vida, incluida la mo-
dicacin de la dieta y el ejercicio fsico, constituyen
la intervencin primaria en todas las mujeres diagnos-
ticadas de DG. Sin embargo, entre un 7 y un 20% de
las mujeres diabticas no logran alcanzar un adecuado
control glucmico con dieta y ejercicio por s solos; en
estos casos, el uso de hipoglucemiantes orales o insuli-
na ser necesario para alcanzar un control adecuado.
CONSEJOS EN EL ESTILO DE VIDA
1) Dieta:
La dieta es la primera estrategia de tratamiento en la DG
(recomendacin grado B). La alimentacin de la diabti-
ca embarazada no debe ser ni hipocalrica ni restrictiva
en hidratos de carbono; tan slo el azcar renado y los
productos que lo contienen en grandes cantidades deben
180 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
desaconsejarse. El aporte calrico y el incremento de peso
han de ser similares al de las embarazadas no diabticas.
2) Ejercicio fsico:
Aunque no existen datos que demuestren la ecacia so-
bre el control metablico del ejercicio fsico en la gestante
con DG, la insulinorresistencia que la caracteriza podra
mejorar debido al aumento en la sensibilidad a la accin
perifrica de la insulina que produce el ejercicio fsico dia-
rio moderado; ayudando a prevenir el desarrollo de una
diabetes mellitus tipo 2 a largo plazo.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA
DIABETES GESTACIONAL
La insulina es el frmaco de eleccin en el tratamiento de
la diabetes durante la gestacin. Esta armacin es indis-
cutible en el caso de la mujer con diabetes pregestacional;
sin embargo, en el caso de la DG, la instauracin del tra-
tamiento con insulina, una vez que fracasa el programa
de dieta y ejercicio fsico inicial, es en este momento un
axioma sujeto a controversia por el auge en la experimen-
tacin con antidiabticos orales.
1) Insulina:
La insulina es la piedra angular en el tratamiento de la
diabetes desde que fue descubierta por Banting y Best
en 1921
(7)
. La tradicional distincin entre insulinas de
origen animal e insulinas humanas tiene hoy poca tras-
cendencia; puede considerarse que, al menos en nuestro
medio, las insulinas bovina y porcina han desaparecido de
la prctica clnica habitual. En la actualidad, la insulina
humana biosinttica es prcticamente la nica usada; se
fabrica por tcnicas de recombinacin gentica en culti-
vos de bacterias (Escherichia coli) o levaduras.
En la ltima dcada se ha avanzado espectacular-
mente en el desarrollo de anlogos de insulina que inten-
tan modicar su perl de absorcin y de accin, buscando
una mejor aproximacin a la secrecin siolgica de in-
sulina. De esta forma, podemos distinguir los siguientes
tipos de insulinas:
1.1 Insulinas de accin rpida (lispro, aspart y glulisi-
na): la principal ventaja de su empleo es el adecuado
control de la glucemia posprandial. Pueden adminis-
trarse por va intravenosa, intramuscular o subcut-
nea. Se considera tambin, dentro de este grupo, a
los preparados de insulina empleados para la inha-
lacin pulmonar; sin embargo, aunque el inicio y el
pico de su accin pueden ser superponibles al de los
anlogos rpidos, la duracin de su efecto es algo ms
prolongada.
1.2 Insulinas de accin corta (insulina humana re-
gular): han sido casi totalmente desplazadas por los
anlogos de accin rpida.
1.3 Insulinas de accin intermedia (NPH / NPL): es-
ta nomenclatura diere segn a qu insulina rpida
se le asocie la protamina (una protena bsica) para
enlentecer su absorcin y prolongar su efecto: a la
insulina humana regular (NPH) o a lispro (NPL). La
administracin de ambas es exclusivamente subcut-
nea.
1.4 Insulinas de accin prolongada (glargina y dete-
mir): en los ltimos aos se ha extendido amplia-
mente el empleo de estos anlogos de accin prolon-
gada (combinados con anlogos de accin rpida),
puesto que presentan un perl de accin ms largo
y constante que la insulina NPH convencional. No
obstante, a pesar de que ya varios estudios sugieren
tanto su seguridad como su ecacia en la gestacin
(8)
, su uso durante el embarazo debe realizarse con
precaucin, ya que el tamao muestral de estos estu-
dios es bastante reducido y no existe suciente expe-
riencia clnica en el uso de ambas insulinas. La Food
and Drugs Administration (FDA) los considera fr-
macos de categora C (deben usarse solamente si el
benecio para la madre supera ampliamente el riesgo
potencial sobre el feto). Por tanto, hoy en da, an no
puede recomendarse su uso en DG.
En conclusin, deben considerarse candidatas a tra-
tamiento insulnico todas las pacientes con DG que no
consigan alcanzar los objetivos de control metablico con
Diabetes gestacional: nuevos tratamientos 181
un programa adecuado de dieta y ejercicio fsico. Una
pauta de inicio adecuada sera insulina NPH a dosis de
0,20,3U/kg, en 1 2 dosis al da; a la que se aadira
insulina regular o un anlogo rpido de insulina si la glu-
cemia posprandial est elevada. Como norma general, la
insulina NPH controlar la glucemia basal y prepandrial,
mientras que la insulina rpida controlar la glucemia
posprandial.
2) Antidiabticos orales:
El uso de antidiabticos orales (ADO) en el tratamiento
de la DG refractaria a dieta y ejercicio ha sido histrica-
mente rechazado por la comunidad mdica, sobre la base
de unos pocos estudios de tipo observacional

con serios
dcits metodolgicos. Estos estudios se basan en tres
premisas que hoy en da no tienen sustento cientco:
provocan una mayor frecuencia de malformaciones con-
gnitas, son probables inductores de macrosoma fetal de
manera secundaria a la estimulacin directa del pncreas
fetal (con la consecuente hiperinsulinemia) y, por tanto,
dan lugar a una mayor proporcin de hipoglucemias neo-
natales. Sin embargo, de acuerdo con la hiptesis de Pe-
dersen
(9)
, que sugiere que la hiperglucemia materna con-
diciona un aumento en la produccin de insulina por el
feto, cualquier medicamento que tiende a normalizar los
niveles de glucemia materna tambin beneciar al feto.
Se consideran los siguientes tipos de antidiabticos orales:
2.1 Secretores (o secretagogos) de insulina:
Se consideran dos familias:
Sulfonilureas: se unen a los receptores de sulfoni-
lurea presentes en las clulas del pncreas, esti-
mulando de este modo la secrecin de insulina. Su
principal efecto adverso es, por tanto, el desarrollo
de hipoglucemias. El frmaco ms representativo de
este grupo es la gliburida o glibenclamida.
Un ensayo aleatorio publicado por Langer y cols.

(10)
demuestra que la gliburida no puede atravesar la
barrera placentaria, por lo que no incrementa el ries-
go de hiperinsulinismo fetal. La razn de por qu no
cruza la barrera placentaria es por su elevada tasa de
unin a protenas plasmticas de gran peso molecu-
lar como la albmina (99,8%), as como por su vida
media reducida (4 horas). Este estudio compar el
uso de gliburida frente a la insulina, no encontrando
diferencias signicativas en cuanto a resultado peri-
natal, va del parto, incidencia de preeclampsia, fre-
cuencia de macrosoma y mortalidad neonatal.
Otro estudio publicado por Kremer
(11)
rearma
la seguridad y efectividad de la gliburida, concluyendo
que el 81% (IC 95%; 76,4-85,6) de las diabticas tra-
tadas con este frmaco alcanzan un adecuado control
metablico sin presentar riesgos teratgenos ni meta-
blicos. As mismo, Jacobson y cols.
(12)
concluye que
la gliburida es ms efectiva en el logro de los objetivos
de control metablico que la insulinoterapia; sin em-
bargo, encuentra una mayor incidencia de preeclamp-
sia en el grupo tratado con sulfonilureas.
Meglitinidas: las meglitinidas son estructuralmente
diferentes de las sulfonilureas, pero actan de forma
similar a travs de un receptor diferente. Dentro de
este grupo, actualmente se comercializan nateglinida
y repaglinida.
No existe informacin suciente sobre el uso
de nateglinida durante la gestacin; la cha tcnica
lo incluye dentro de la categora C de la FDA, pero
aade: No existen estudios controlados adecuados
en mujeres embarazadas, por lo que nateglinida no
debe usarse durante el embarazo.
2.2 Sensibilizadores de la insulina:
Se consideran dos grandes tipos de sensibilizadores de in-
sulina:
Biguanidas: mejoran la accin de la insulina sobre los
tejidos perifricos y suprimen la produccin heptica
de glucosa. Su principal ventaja es que no estimulan la
secrecin de insulina y, por tanto, no causan episodios
de hipoglucemia. La metformina es la nica biguanida
actualmente disponible en el mercado.
Se trata de una molcula relativamente pequea
que s atraviesa la barrera placentaria. Es un frmaco
categora B de la FDA, lo que quiere decir que puede
administrarse en el embarazo; aunque slo existen
182 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
estudios de seguridad en animales, no en poblaciones
humanas.
Rowan y cols. han publicado un estudio multi-
cntrico
(13)
en el que concluyen que la metformina
sola o suplementada con insulina no est asociada a
un aumento de las complicaciones perinatales compa-
rada con el uso de la insulina sola; que adems pospo-
ne la indicacin de insulinoterapia, disminuye la do-
sis de insulina diaria indicada y es preferida por parte
de las gestantes cuando se les da a elegir entre ambas
terapias. Este estudio aval a la gua NICE (National
Institute for Health and Clinical Excellence) a sugerir
en 2008
(14)
el uso de metformina como tratamiento
alternativo o complementario a la insulinoterapia.
Tiazolidinedionas: mejoran la sensibilidad de los
tejidos perifricos a la accin de la insulina, por ac-
tuar como agonistas selectivos de receptores de la
insulina localizados en el ncleo celular (receptor
PPARg). Actualmente existen dos tiazolidinedionas
en el mercado: rosiglitazona y pioglitazona. No exis-
ten datos disponibles sobre su seguridad en el emba-
razo y, dado que atraviesan la barrera placentaria, lo
mejor para avalar su uso durante la gestacin sera
esperar por la disponibilidad de ms datos.
2.3 Inhibidores de la -glucosidasa:
Inhiben la absorcin de azcares en el tracto gastrointes-
tinal superior, disminuyendo as la glucemia posprandial.
Sus principales efectos secundarios son gastrointestinales,
en particular atulencia y borborigmos. En este momento
existen dos preparados disponibles en el mercado: miglitol
y acarbosa.
La acarbosa es una molcula mnimamente absorbida,
por lo que su paso transplacentario no debera constituir un
problema, que produce un importante benecio, principal-
mente en el control de la glucemia posprandial. Por todos
estos datos, la acarbosa parece ser un medicamento prome-
tedor en el tratamiento de la diabetes gestacional.
2.4 Exenatida
La exenatida es un pptido similar al glucagn (GLP-1) que
ha sido aprobado recientemente por la FDA para la tera-
pia adyuvante en pacientes con diabetes tipo 2. Potencia la
secrecin de insulina mientras que inhibe la secrecin de
glucagn y ralentiza el vaciado gstrico, promoviendo as la
saciedad. El medicamento se administra mediante una in-
yeccin subcutnea, generalmente de forma concomitante
con una sulfonilurea o metformina. A pesar de que tiene un
efecto modesto en la reduccin de los niveles de glucosa en
ayunas, reduce notablemente la glucosa posprandial.
Es un polipptido con un peso molecular elevado,
por lo que apenas atraviesa la placenta. No existen datos
disponibles sobre el uso de exenatida en el embarazo, y el
hecho de que deba ser inyectada por va subcutnea pro-
bablemente limitar el inters en este frmaco.
CONCLUSIONES
1) La prevalencia de DG est experimentando un im-
portante aumento en los ltimos aos, debido funda-
mentalmente al incremento en la obesidad y la edad
materna.
2) Se ha demostrado que el tratamiento y conse-
cuente control metablico de la DG mejora los
resultados perinatales. Los consejos en el estilo de
vida (dieta y ejercicio fsico) constituyen la primera
estrategia de tratamiento en la DG.
3) Actualmente, la insulina contina siendo el frmaco
de eleccin en el tratamiento de la diabetes durante
la gestacin. Aunque la administracin de anlogos
rpidos de insulina es segura, no existe indicacin pre-
ferente de anlogos durante la gestacin frente a la in-
sulina humana. No puede recomendarse la utilizacin
de anlogos de accin retardada en la gestacin.
4) La experiencia actual con antidiabticos orales en el
tratamiento de la DG plantea una posible alternativa
a la insulinizacin:
Los datos disponibles permiten la utilizacin de
un secretagogo de la insulina en el tratamiento
de la DG: la gliburida.
La metformina puede utilizarse como frmaco
complementario o alternativo a la insulina.
Las tiazolidinedionas no deben utilizarse en el
tratamiento de la DG hasta que no exista mayor
informacin disponible.
Diabetes gestacional: nuevos tratamientos 183
La acarbosa puede ser un frmaco til en el tra-
tamiento de la DG si se consigue minimizar sus
efectos secundarios gastrointestinales.
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Control del
embarazo en la
mujer obesa
Jos Luis Gallo Vallejo
Manuel Gallo Vallejo
24
186 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
INTRODUCCIN
ASESORAMIENTO
PRECONCEPCIONAL
CONSECUENCIAS DE LA OBESIDAD
SOBRE EL EMBARAZO
MANEJO DURANTE EL EMBARAZO
DE LA GESTANTE OBESA
Durante el primer trimestre
Durante el segundo trimestre
Durante el tercer trimestre
CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFA
INTRODUCCIN
Al igual que el aumento de la obesidad, que ha seguido
una progresin geomtrica en los pases desarrollados en
los ltimos aos, tambin estn aumentando las tasas de
obesidad durante el embarazo.
La incidencia de obesidad durante el embarazo es al-
ta. Se estima en un 18,5-38,3% segn las distintas series
publicadas. Es as que entre 2-3 mujeres de cada 10 que
acuden a la consulta prenatal tienen sobrepeso y 1-2 de
cada 10 tienen obesidad. En el estudio realizado por nues-
tro grupo
(1)
, el 8,3% de las gestantes presentaban obesi-
dad severa o mrbida. Se trata, por tanto, de un problema
frecuente que conlleva unos riesgos especcos que debe-
mos saber controlar.
El diagnstico de obesidad se realiza en funcin del
ndice de masa corporal (IMC), que se calcula a partir de
la talla y el peso de la mujer. El IMC ser el resultado del
peso, expresado en kg, dividido entre la talla al cuadrado,
expresada en m
2
, considerndose un valor normal entre
18,5 y 24,9 kg/m
2
. La clasicacin de sobrepeso y obesi-
dad se muestra en la siguiente Tabla
(2)
.
La obesidad tiene un importante impacto negativo
en la salud reproductiva de la mujer; en efecto, inuye en
la concepcin con un incremento en la tasa de abortos en
el embarazo, parto y puerperio con un mayor nmero de
Tabla 1. Clasificacin de la obesidad segn el IMC
IMC Riesgo de problemas de salud
Sobrepeso o preobesidad IMC 25 y <30 Incrementado
Obesidad
Clase I (moderada)
Clase II (severa o grave)
Clase III (mrbida)
IMC: 30 y <35
IMC 35 y <40
IMC 40
Alto
Muy alto
Extremadamente alto
complicaciones maternofetales, e inuye de forma muy ne-
gativa, a largo plazo, tanto en la salud materna como en la
neonatal por la frecuente asociacin con el sndrome me-
tablico
(3)
. Por todo ello, los embarazos de estas pacientes
deben ser catalogados como embarazos de alto riesgo.
ASESORAMIENTO PRECONCEPCIONAL
A todas las gestantes se les debe recomendar:
Prctica regular de ejercicio fsico a diario (caminar o
andar, fundamentalmente) salvo que exista una con-
traindicacin para dicha prctica, como puede ser la
existencia de una placenta previa.
Consejo nutricional adecuado, de modo que, segn
su IMC preconcepcional, alcance una ganancia de
peso recomendada (Tabla 2).
No es recomendable la prdida de peso durante el
embarazo.
Estos consejos son imprescindibles para las ges-
tantes obesas, a n de poder evitar una serie de com-
plicaciones que iremos describiendo a lo largo de este
captulo. A este grupo de embarazadas tambin se les
recomendar
(4)
:
Modifcaciones de la conducta o estilo de vida.
Control del embarazo en la mujer obesa 187
En circunstancias especiales, previo al embarazo, tra-
tamiento farmacolgico o medicoquirrgico.
Al mismo tiempo, se les explicarn los riesgos que
pueden existir durante el embarazo.
Se debe recomendar la visita preconcepcional y una
reduccin de peso antes de la gestacin. Debera
recomendarse quedar embarazada con un IMC
<30 kg/m
2
(grado de recomendacin C)
Durante el embarazo se deben ofrecer consejos
de salud, fundamentalmente, acerca de nutricin,
tipos de alimentacin y prctica de ejercicio
fsico que podran ayudar a prevenir algunas
complicaciones como la diabetes gestacional o
diabetes tipo 2 durante el embarazo. (B)
La mujer obesa o con sobrepeso debe recibir una
informacin clara y concreta sobre los riesgos
asociados a su situacin nutricional en el embarazo.
(B)
En denitiva, una adecuada intervencin nutricio-
nal pregestacional (que sera lo deseable, aunque en la
prctica difcil de lograr)
(6)
o, por lo menos, durante la
gestacin, puede repercutir de un modo muy signicativo
sobre la salud a largo plazo de la madre y, por consiguien-
te, tambin sobre la del feto y del recin nacido
7
.
CONSECUENCIAS DE LA OBESIDAD
SOBRE EL EMBARAZO
Desde el punto de vista de la morbilidad materna, la obe-
sidad pregrvida incrementa de manera signicativa el
riesgo de diversas complicaciones durante el embarazo,
tales como:
a. Aborto espontneo: incrementa el riesgo en la mujer
obesa. Lashen et al.
(8)
identican un odds ratio para el
aborto espontneo de 1,2 (95% CI 1,01 a 1,46) para
la mujer obesa. Estos mismos autores hallan un incre-
mento en el riesgo de prdidas recurrentes precoces
(ms de 3 abortos de menos de 12 semanas) en la po-
blacin obesa, odds ratio 3,5 (95% CI 1,03 a 12,01).
b. Trastornos hipertensivos asociados al embarazo: en-
tre 2-4 veces ms frecuentes
(9,13)
. Fortner et al
(14)
,
en 2009, al estudiar un grupo de poblacin latina de
Estados Unidos, hallan que la obesidad pregrvida y
el excesivo aumento de peso durante la gestacin est
fuertemente relacionada con los estados hipertensivos
del embarazo. Aunque el mecanismo siolgico por
el cual la obesidad y la ganancia de peso gestacional
pueden producir trastornos hipertensivos en el emba-
razo an est bajo investigacin, existen varios meca-
nismos plausibles, incluyendo los efectos adversos de
la resistencia a la insulina, del colesterol elevado y los
altos niveles de leptina sobre la presin sangunea.
c. Diabetes gestacional
(15):
entre 3-5 veces, aumen-
tando dicho riesgo de manera directamente propor-
cional al IMC
(16)
. Est demostrado que la diabetes
Tabla 2. Ganancia de peso recomendada en el embarazo segn el IMC preconcepcional
(5)
IMC preconcepcional kg/m
2
Ganancia de peso
recomendada
Mujeres delgadas <18,5 12,5 18 kg
Mujeres con peso normal 18,5-24,9 11,5 16 kg
Mujeres con sobrepeso 25-29,9 7 11,5 kg
Mujeres con obesidad moderada 30-34,9 7 kg
Mujeres con obesidad severa 35-39,9 7 kg
Mujeres con obesidad mrbida 40 7 kg
188 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
pregestacional es ms frecuente en la mujer obesa.
Del mismo modo, y como se ha indicado, en la mujer
obesa es mayor el riesgo de desarrollar una diabetes
gestacional.
d. Parto pretrmino: hasta 3 veces
(11,17)
, siendo este
incremento de riesgo mayor an entre la poblacin
afroamericana y afrocaribea. La obesidad, por s mis-
ma, no parece ser un factor independiente que ocasio-
ne el aumento de la prematuridad, sino las complica-
ciones mdicas como la hipertensin y la diabetes.
e. Enfermedades respiratorias: como asma, apnea obs-
tructiva del sueo, etc.
f. Complicaciones tromboemblicas
(18)
: se ha visto
que las mujeres con un IMC >30 kg/m
2
tienen un
riesgo doble de trombosis durante el embarazo que
las mujeres no obesas.
Se debe evaluar el riesgo de tromboembolismo
venoso para cada mujer obesa. En estas mujeres se
debe individualizar el uso de la tromboprolaxis (C).
g. Incremento del riesgo de colonizacin por el estrep-
tococo grupo B en las gestantes con obesidad severa
o mrbida
(1)
.
En denitiva:
Se debe advertir de los potenciales riesgos de la
obesidad en el embarazo (B).
Desde un punto de vista de los riesgos fetales, la
obesidad se asocia con una mayor incidencia de:
Malformaciones fetales
(19,20)
:

defectos de cierre del
tubo neural, defectos cardiacos, defectos de cierre de
la pared abdominal y defectos de extremidades infe-
riores. Mills et al.
(21)
indican que la obesidad, no el
sobrepeso, incrementa de manera muy signicativa
el riesgo de neonatos con malformaciones cardiacas
congnitas, y que dicho incremento es mayor cuanto
ms elevado es el IMC. Dichos autores recomiendan,
por ello, que la mujer obesa adelgace antes de quedar
embarazada, pues as habr menos posibilidades de
que su hijo nazca con anomalas cardiacas.
Muerte fetal in utero, asociada con obesidad seve-
ra
(22,25)
.
Existe un mayor riesgo fetal en el parto de la mujer
obesa, por la evolucin ms lenta del trabajo de parto
y por el incremento de inducciones.
Complicaciones a largo plazo, en la edad adolescen-
te, tales como el sndrome metablico
(3)
con algunos
de sus constituyentes (obesidad, diabetes).
Se debe informar del riesgo incrementado de
anomalas congnitas. La ecografa de la semana 20
debe ofrecerse entre las semanas 20 y 22, no antes
(B).
MANEJO DURANTE EL EMBARAZO DE LA
GESTANTE OBESA
La ciruga baritrica debe ser considerada en todas las
mujeres con un IMC >40 que deseen quedar embaraza-
das y en aquellas con un IMC >35 y factores de riesgo
asociados, como hipertensin, tabaquismo, etc., cuando
todos los intentos de normalizacin del peso con dieta y
ejercicio hayan fracasado
(26)
.
Estas mujeres que se han sometido a ciruga baritri-
ca como tratamiento de la obesidad tienen menos riesgo
que las obesas para algunas de las complicaciones descritas
durante el embarazo. As, tienen menores tasas de diabetes
gestacional, preeclampsia y macrosomas, pero presentan
una mayor tasa de cesreas que puede llegar al 62%
(27)
.
Los controles a seguir en estas gestantes sern los si-
guientes
(18)
:
Durante el primer trimestre:
El Grupo Espaol de Diabetes y Embarazo
(28)
reco-
mienda el cribado de diabetes gestacional mediante
el test de OSullivan. Si es positivo, se realizar una
curva de tolerancia a la glucosa para conrmar el
diagnstico. Si el OSullivan es negativo, debe repe-
tirse entre la semana 24-28.
Evaluacin de la funcin cardiaca (electrocardiogra-
ma basal y, si es anormal, un ecocardiograma y una
interconsulta a cardiologa).
Evaluacin de la funcin renal y heptica.
Control del embarazo en la mujer obesa 189
Ecografa a las 12 semanas, para confrmar la edad
gestacional y realizar el cribado de anomalas cromo-
smicas.
Durante el segundo trimestre:
Cribado de diabetes gestacional, si fue negativo pre-
viamente.
Valoracin ecogrfca morfolgica sistemtica y nor-
malizada en la semana 20. Hay que advertirle a la
gestante que su obesidad diculta una visin ptima
del feto, por lo que la tasa de malformaciones feta-
les diagnosticadas ser menor que en la gestante con
IMC normal.
Es aconsejable la realizacin de una ecografa Doppler
de las arterias uterinas alrededor de la semana 23 de
gestacin (22-24), como parte del cribado de la pree-
clampsia. El estudio Doppler de la arteria uterina
puede realizarse por va transabdominal (aproximada-
mente a 1 cm del cruce con la arteria ilaca externa)
o bien, transvaginal (lateralmente al crvix uterino a
nivel del oricio cervical interno). En la valoracin del
ujo uterino se debe realizar una evaluacin cuantita-
tiva mediante el ndice de pulsatilidad (IP) y tambin
un estudio cualitativo en funcin de la existencia de
una muesca protodiastlica en la onda de velocidad
de ujo (OVF) uni o bilateral.
Nuevamente, evaluacin de la funcin renal y hep-
tica.
Durante el tercer trimestre:
Es aconsejable incrementar la frecuencia de las visi-
tas para detectar la aparicin temprana de hiperten-
sin/preeclampsia.
se aconseja iniciar las pruebas de bienestar fetal ms
precozmente, en la semana 36, especialmente en
las gestantes con obesidad mrbida (IMC 40 kg/
m
2
). Es conveniente aconsejar la autovigilancia de
los movimientos fetales.
Evaluacin de la funcin renal y heptica.
CONCLUSIONES
La obesidad durante el embarazo es un problema
frecuente que conlleva unos riesgos especcos que
debemos saber controlar.
La obesidad y el sobrepeso previo al embarazo, as
como la ganancia excesiva de peso durante la ges-
tacin, son factores negativos que implican ciertas
complicaciones para la embarazada, su feto y neona-
to, por lo que los embarazos de estas pacientes deben
ser catalogados como embarazos de alto riesgo.
Su manejo debe iniciarse antes del proceso gestacio-
nal, proporcionndole a la mujer consejos para la re-
duccin del peso, explicndole al mismo tiempo los
riesgos que pueden existir durante el embarazo.
Nota: las recomendaciones basadas en la evidencia y que
en este trabajo guran en recuadros estn extradas del
protocolo de la SEGO, Obesidad en el embarazo
(29)
,
publicado en mayo de 2011 y disponible en: http://www.
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A
Existe buena evidencia en base a la investigacin para apoyar la recomendacin.
(Recoge los niveles de evidencia cientfica Ia y Ib)
B
Existe moderada evidencia en base a la investigacin para apoyar la recomendacin
(Recoge los niveles de evidencia cientfica IIa, IIb y Ill)
C
La recomendacin se basa en la opinin de expertos o en un panel de consenso.
(Recoge el nivel de evidencia IV)
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M. Surez Arana
25
192 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
DIAGNSTICO
COMPLICACIONES
MATERNOFETALES EN LA
GESTACIN MOLAR EN CURSO
MANEJO ANTEPARTO
SEGUIMIENTO POSTPARTO
BIBLIOGRAFA
La mola hidatiforme es un tipo de enfermedad trofobls-
tica gestacional (ETG) que ocurre en 1 de cada 1.500
embarazos. Esta enfermedad consiste en un crecimiento
anormal del trofoblasto, cuyas clulas son responsables de
proveer de nutrientes al embrin y mediante las cuales el
embrin se implanta en el endometrio.
La mola hidatiforme se clasica en dos tipos, cada
uno de ellos con caractersticas citogenticas, histolgicas
y clnicas distintas.
Mola completa: todas las vellosidades coriales pre-
sentan degeneracin hidrpica y no existen signos de
desarrollo embrionario. Tpicamente se evidencian
al realizar el estudio ecogrco por imagen en tor-
menta de nieve o en panal de abeja. Presentan ca-
riotipo diploide (en ms del 90% de los casos 46XX)
resultante de la fecundacin de un oocito vaco por
un espermatozoide haploide 23X que se duplica o por
dos espermatozoides haploides distintos, de manera
que el producto de la concepcin resultante nica-
mente presenta material gentico paterno.
Mola parcial: hay coexistencia de vellosidades coria-
les normales y vellosidades coriales con degeneracin
hidrpica. Resulta de la fertilizacin de un oocito
haploide por dos espermatozoides haploides (lo ms
comn) o un espermatozoide diploide, resultando un
cariotipo triploide. El ms frecuente 69XXX. El ma-
terial gentico, por tanto, es de procedencia materna
y paterna. El feto presente en la mola parcial, lo ms
frecuentemente, no ser viable o presentar retraso
severo del crecimiento o mltiples malformaciones
congnitas.
La coexistencia de una mola hidatiforme y un feto
vivo es una entidad muy poco frecuente, con una inciden-
cia que vara segn las series entre 1/22.000 y 1/100.000
embarazos
(1)
.
Los posibles mecanismos que explican la presencia
de mola hidatiforme con feto vivo son los siguientes:
1. Gestacin gemelar en la cual uno de los gemelos es
un feto diploide con una placenta normal (46 cromo-
somas, 23 de origen materno y 23 de origen paterno)
y el otro gemelo es una mola hidatiforme completa
(46 cromosomas, todos de origen paterno).
2. Gestacin consistente en una mola parcial con un
feto anormal triploide (69 cromosomas de origen ma-
terno y paterno).
3. Otra entidad an ms infrecuente es una gestacin
gemelar en la que uno de los gemelos es un feto di-
ploide con una placenta normal y el otro gemelo es
una mola parcial con un feto anormal triploide.
El feto que coexiste con una mola completa en un
embarazo gemelar dicigtico tiene posibilidad de sobre-
vivir; mientras que el feto anormal triploide de una mola
parcial, tanto en gestaciones simples como coexistiendo
con un feto diploide normal en una gestacin dicigtica,
sufrira invariablemente mltiples malformaciones cong-
nitas incompatibles con la vida y morira usualmente en la
primera mitad del embarazo
2
.
DIAGNSTICO
Hasta la aparicin de la ecografa transvaginal, esta con-
dicin era comnmente diagnosticada despus del par-
to sin necesidad de tomar ninguna decisin durante la
gestacin
(3)
. Las manifestaciones clnicas que hacen
sospechar una gestacin molar son: sangrado genital,
Enfermedad trofoblstica 193
hipertiroidismo, hipertensin inducida por el embarazo,
hiperemesis y distrs respiratorio
(1)
.
Con los avances ecogrcos de la actualidad, el diag-
nstico de esta entidad puede ser realizado durante el
primer trimestre. En los casos de gestacin gemelar con
mola completa y feto coexistente, el diagnstico puede
ser tardo debido a la mala interpretacin de los hallazgos
ecogrcos; en ocasiones la presencia de un feto con acti-
vidad cardiaca puede llevar a valorar la placenta anormal
como un hematoma retroplacentario. Pueden orientar al
diagnstico la presencia de quistes tecalutenicos en los
ovarios (aparecen en el 15-25% de las molas completas).
En los casos de mola parcial, la ecografa tiene una ca-
pacidad de deteccin del 30% de los casos, debido a la
ausencia de imagen tpica en tormenta de nieve en la
mayora de los casos
(3)
. Otros hallazgos ecogrcos nos
pueden orientar al diagnstico de sospecha: aumento del
grosor placentario, presencia de espacios econegativos en
el espesor placentario, cambios vasculares focales, malfor-
maciones fetales, restriccin del crecimiento intrauterino
y oligohidramnios
(4)
. El tamao del tejido molar no pare-
ce estar asociado a un peor pronstico
(3)
.
Los niveles sricos de beta-HCG son considerable-
mente ms altos comparados con gestaciones normales,
alcanzando el nivel ms alto al principio del segundo tri-
mestre para decrecer posteriormente
(2)
. Si estos niveles
son muy altos (>10
6
UI/l) existe mayor riesgo y se debe
nalizar la gestacin. En contraste, cuando existe un em-
barazo exitoso con un recin nacido vivo, los niveles de
beta-HCG habitualmente comienzan a declinar al inicio
del segundo trimestre manteniendo sus niveles hasta el
nal de la gestacin; y la ecografa tambin suele reve-
lar una disminucin del tamao de la porcin molar de la
placenta
(5)
. No existe un valor de corte de beta-HCG ca-
paz de identicar aquellos casos que desarrollarn la en-
fermedad trofoblstica persistente y por lo tanto puedan
requerir quimioterapia
(6)
.
Para establecer la conducta respecto al embarazo, es
necesario realizar estudios citogenticos prenatales me-
diante amniocentesis o biopsia de vellosidades coriales
para documentar el cariotipo fetal y el de las vellosida-
des coriales placentarias discordantes. Aquellos casos en
los que se necesite un resultado rpido del cariotipo fetal
se podr optar por la realizacin de una cordocentesis
(4)
.
Un cariotipo triploide indica un feto no viable y, por con-
siguiente, se recomienda la nalizacin de la gestacin.
Un cariotipo diploide indica un feto viable que coexiste
con una placenta molar en una gestacin gemelar; en tal
caso, se podra considerar la continuacin del embarazo
siempre que exista la oportunidad de conseguir como re-
sultado nal un recin nacido vivo sano. Es importante
recordar la posibilidad de mosaicismos placentarios en el
caso de utilizar la biopsia corial como tcnica invasiva.
El diagnstico denitivo ser conrmado tras el par-
to por el examen histolgico de la placenta molar.
COMPLICACIONES MATERNOFETALES EN LA
GESTACIN MOLAR EN CURSO
En caso de que la pareja desee continuar con la gesta-
cin deber ser debidamente informada sobre el riesgo de
aparicin de complicaciones maternofetales. La posibles
complicaciones maternas asociadas a la gestacin mo-
lar son: preeclampsia temprana, hiperemesis gravdica,
hipertiroidismo, sangrado genital persistente (76%), ane-
mia, desarrollo de quistes tecalutenicos (23%), distrs
respiratorio causado por embolizacin de trofoblasto a los
pulmones y enfermedad trofoblstica persistente (ETP)
(2)
. Los criterios clnicos de agresividad para la madre se
exponen en la Tabla I
(5)
.
Tabla I: Criterios clnicos de agresividad para la gestante
con embarazo molar
Nmero de embarazos
Edad materna
Paridad
Sangrado genital
Aumento del tamao uterino en relacin con la edad
gestacional
Niveles en suero de beta-HCG previos a la evacuacin
uterina
Signos de preeclampsia
Existencia de quistes tecalutenicos
194 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
El 41% de las gestaciones se termina de manera elec-
tiva por el desarrollo de complicaciones maternas severas
y enfermedad trofoblstica persistente. El 33% naliza
con un aborto espontneo o muerte fetal intrauterina y
slo el 25.4% contina el embarazo con el nacimiento de
un hijo sano.
El 27-30% de las gestantes desarrollarn preeclamp-
sia
(2)
, siendo severa en el 6% de los casos. El comienzo
precoz de la misma es un indicador de mal pronstico y
obliga a nalizar la gestacin.
Un 6% de los casos desarrollar hipertiroidismo, so-
bre todo al inicio de la gestacin, pero esta condicin no
parece afectar al pronstico de la gestacin molar
(3)
.
Se acepta de manera general que las gestantes con
mola parcial son mucho menos propensas a desarrollar
una ETP que aquellas que presentan una mola completa.
El riesgo de ETP en gestaciones gemelares con mola par-
cial y mola completa es de un 4-14% y un 20% respectiva-
mente. Este riesgo potencial es el factor ms problemtico
a la hora de aconsejar a las parejas con gestacin molar y
feto viable, pues la mayora de los trabajos asignan un alto
riesgo de desarrollar ETP en esta circunstancia (50-55%).
La edad gestacional avanzada no es un factor de ries-
go para la ETP. No existe un incremento de riesgo para
ETP en aquellas mujeres que deciden continuar con la
gestacin en comparacin con las que deciden una inte-
rrupcin en el primer trimestre
(7)
.
Las principales complicaciones fetales son el retraso
de crecimiento intrauterino, el distrs respiratorio, el par-
to pretrmino y la muerte fetal intrauterina
(3)
.
Se estima un aumento del riesgo de prdida fetal
temprana en torno a un 40%, y una tasa de parto prema-
turo del 36%
(8)
.
MANEJO ANTEPARTO
Si la madre est clnicamente bien, el feto es cromos-
micamente normal y se desea continuar la gestacin,
podemos ofrecer una conducta expectante con estrictos
controles clnicos, ecogrcos y analticos
(9)
. Se realiza-
rn controles seriados de beta-HCG de manera semanal
y peridicamente radiografa de trax con proteccin ab-
dominal, valoracin de parmetros tiroideos y hepticos.
Si existe un aumento rpido de los niveles de beta-HCG o
alteracin de la radiografa de trax, debe considerarse la
terminacin de la gestacin.
Aunque el hgado fetal es el rgano de mayor pro-
duccin de alfafetoprotena (AFP), la placenta molar
tambin contribuye a aumentar los niveles de AFP por su
gran tamao, de manera que debera monitorearse duran-
te la gestacin.
En el caso de un curso clnico estable, la gestacin po-
dra continuar hasta alcanzar la madurez fetal (Tabla II).
El manejo antenatal debera estar basado en diversos
factores: determinacin del cariotipo fetal, determinacin
del porcentaje de placenta molar, diagnstico a tiempo
de complicaciones maternas, bsqueda ecogrca de po-
sibles malformaciones fetales y diagnstico de la anemia
fetal debido a la hemorragia materna
(4)
.
En casos de nalizacin de la gestacin en fetos pre-
viables tras la expulsin fetal, se recomienda, en aquellas
pacientes que deseen conservan su fertilidad, la evacua-
cin uterina mediante aspiracin independientemente de
su tamao uterino. Se debe administrar oxitocina tras la
evacuacin por el alto riesgo de sangrado tras el procedi-
miento. Por el contrario, la estimulacin con oxitocina o
prostaglandinas debe ser evitada para la induccin mdi-
ca del parto, pues puede incrementar el riesgo de sangra-
dos, de evacuacin incompleta del tero y de aumento de
la diseminacin trofoblstica y ETP
(10)
.
Las complicaciones pulmonares son a menudo obser-
vadas durante la evacuacin entre las mujeres con ges-
taciones de ms de 14-16 semanas. Habitualmente, des-
aparecen tras la evacuacin y no requieren tratamiento
especco. Las pacientes con grupo sanguneo Rh nega-
tivo deben recibir prolaxis con gammaglobulina tras la
evacuacin uterina
(1)
.
En las pacientes que han cumplido el deseo gensico
el tratamiento de eleccin es la histerectoma, conservan-
do los anejos aunque exista la presencia de quistes teca-
lutenicos
(10)
.
En caso de gestaciones avanzadas con fetos viables se
recomienda la nalizacin de la gestacin mediante ces-
rea, tomando las medidas adecuadas para la prolaxis de
la hemorragia postparto
(11)
.
Enfermedad trofoblstica 195
196 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
SEGUIMIENTO POSTPARTO
El seguimiento postparto no diere del realizado en una
gestacin molar simple. Se realizarn controles semanales
de beta-HCG como principal indicador de la viabilidad
trofoblstica. En el puerperio inmediato, se realizar un
despistaje de metstasis con radiografa de trax y ecogra-
fa de abdomen, apoyado por un TAC toracoabdominal si
fuera necesario
(3,5)
.
BIBLIOGRAFA
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Cncer de mama
M A. Ferrer Gonzlez
M. Blasco Alonso
E. Sez Lara
26
198 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
INTRODUCCIN
El cncer de mama es la enfermedad maligna ms fre-
cuente en las mujeres en edad frtil y, como consecuen-
cia, es el cncer ms diagnosticado durante la gestacin
(1)
. Se considera cncer de mama asociado al embarazo
cuando su diagnstico se realiza durante el embarazo o
en el ao siguiente al mismo. Algunos autores abogan por
hacer una distincin entre cnceres diagnosticados en el
embarazo y diagnosticados en el perodo postparto, siendo
ste un perodo de especial riesgo para padecer la enfer-
medad
(2)
. Una de cada 3.000-10.000 mujeres es diagnos-
ticada de un cncer de mama asociado al embarazo. El
0,2-3,8% de las neoplasias malignas de mama diagnosti-
cadas en mujeres con edades inferiores a los 50 aos se
asocia al embarazo
(3)
. La edad media de diagnstico en
las mujeres embarazadas es de 33 aos
(4)
. A medida que
se incrementan los embarazos en mujeres de mayor edad,
aumenta paralelamente la incidencia de cncer de mama
durante la gestacin.
Tradicionalmente, se ha considerado que el cncer
de mama tena peor pronstico cuando se asociaba a la
gestacin. Sin embargo, el embarazo no es un factor inde-
pendiente de mal pronstico, que es similar al del cncer
de mama en la mujer no gestante cuando se analizan los
casos por edad, estadio y otras variables pronsticas
(3)
.
S es cierto que los cambios siolgicos de la mama en el
embarazo pueden enmascarar la presencia de un ndulo,
con un retraso signicativo en el diagnstico que afectar
al pronstico
(5)
. Adems, los elevados niveles hormona-
les durante el embarazo, principalmente de estrgenos y
progesterona, pueden tener un efecto estimulador sobre
el crecimiento del tumor. As mismo, la preocupacin por
el bienestar fetal puede condicionar las opciones de trata-
miento disponibles para la madre
(6)
. En un estudio caso
INTRODUCCIN
ANATOMA PATOLGICA
DIAGNSTICO
ESTADIFICACIN
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO QUIRRGICO
RADIOTERAPIA
QUIMIOTERAPIA
HORMONOTERAPIA
EMBARAZO TRAS CNCER DE
MAMA
BIBLIOGRAFA
control publicado en 2011, Murphy et al. encuentran ma-
yor frecuencia de receptores de estrgenos y progesterona
negativos en el cncer de mama asociado al embarazo, as
como mayor porcentaje de afectacin ganglionar y de gra-
dos histolgicos 3; sin embargo, no encontraron diferen-
cia signicativa en el intervalo libre de enfermedad ni en
la supervivencia global comparando los casos de neoplasia
mamaria diagnosticados en el embarazo con los controles
de la misma edad diagnosticados el mismo ao
(7)
.
ANATOMA PATOLGICA
El espectro histolgico de las masas mamarias encontra-
das durante el embarazo es similar al de las pacientes
no embarazadas. Sobre 134 biopsias realizadas durante
el embarazo y la lactancia, Byrd y col. hallaron 29 pa-
cientes con enfermedad maligna (20%). En el examen
de las lesiones benignas, 37% de las pacientes presen-
taban tumores comunes benignos, incluidos broadeno-
mas, lipomas, papilomas y cistosarcoma phyllodes; 22%
mostraban hallazgos asociados con la gestacin y la lac-
tancia como galactocele, hiperplasia lobular y adenoma
de la lactancia. En el 7% de los casos se diagnostic abs-
ceso de mama o mastitis inamatoria. La mayora de los
cnceres de mama diagnosticados durante la gestacin
son del mismo tipo histolgico que en su ausencia: ade-
nocarcinoma ductal inltrante. En una poca se sugiri
que durante la gestacin era ms frecuente el carcino-
ma inamatorio, sin embargo, la mayora de los datos
publicados indican que la incidencia de esta neoplasia
es del 1,8 al 4,3% contra 1,5 a 4% en las mujeres no
embarazadas
(8)
. Otras enfermedades malignas raras en
la mama como el linfoma y el sarcoma, no tienen mayor
frecuencia durante el embarazo.
Cncer de mama 199
DIAGNSTICO
La secuencia diagnstica es la misma que en ausencia
de gestacin: exploracin clnica, prueba de imagen y
biopsia.
En cuanto a la clnica, la forma ms comn de pre-
sentacin es la de masa indolora o incremento de la den-
sidad en una zona de la mama; con menor frecuencia la
manifestacin inicial es la secrecin por pezn, que se
considera secrecin anormal cuando en vez de ser clara o
lechosa y plurioricial afecta a un solo oricio y es hem-
tica o purulenta. Otros signos como la retraccin del pe-
zn, signos inamatorios o el rechazo de la lactancia por
parte del recin nacido, son menos frecuentes
(4)
. El au-
mento de volumen y densidad de la mama durante la ges-
tacin diculta el diagnstico clnico, por lo que se con-
sidera que la mejor ocasin para realizar la exploracin
mamaria es en el primer trimestre, cuando los cambios en
la mama son menores. Aun as, si en cualquier momento
del embarazo hay la sospecha de una tumoracin, aunque
no sea claramente palpable, debe hacerse una evaluacin
de inmediato.
En el embarazo, la tcnica de eleccin a la hora de es-
tudiar cualquier masa mamaria es la ecografa, que brinda
una imagen a tiempo real y no invasiva sin exposicin a
radiacin. La ecografa permite distinguir las lesiones s-
lidas de las qusticas sobre el fondo de densidad y multi-
nodularidad aumentadas por el embarazo. Sin embargo, la
mamografa debe ser recomendada cuando existen una
ecografa o una citologa sospechosas de malignidad. La
irradiacin que llega al territorio uterino, con la adecuada
proteccin abdominal, cuando se realiza una mamografa
es de 0,4cGy, cifra muy inferior al umbral de 5 cGy que se
considera seguro durante la gestacin. Las proyecciones
pueden limitarse, obviando la proyeccin craneocaudal
en la mama contralateral. Mientras que la sensibilidad de
la ecografa en la mama gestante es del 93%, para la ma-
mografa est alrededor del 68%
(9)
, dado el mayor con-
tenido de agua, mayor densidad y menor contraste de la
mama gestante.
El valor diagnstico de la resonancia magntica nu-
clear (RNM) de la mama durante la gestacin no ha si-
do bien determinado. Existen dos grandes inconvenientes
para el estudio de masas mamarias mediante RNM en la
gestacin: por un lado, se realiza con la mujer en decbito
prono, que en estados avanzados de gestacin puede resul-
tar difcil de mantener y, por otro, no hay datos sobre la
seguridad del gadolinio durante el embarazo (categora C
de la FDA), habindose demostrado que atraviesa la pla-
centa y se ha asociado con anormalidades en embriones de
rata
(10)
.
Ante la presencia de un ndulo que no puede ser
catalogado elmente como benigno en ecografa, debe
llevarse a cabo un estudio citopatolgico. La aspiracin
con aguja na tiene una especicidad reconocida mayor
del 95%. Sin embargo, la posibilidad de un falso positivo
en la citologa es mayor en la paciente embarazada (pa-
sando desde el 5% hasta el 30-35%), causado por la hiper-
celularidad de la mama grvida que contiene elementos
nucleares activos con nucleolos prominentes que pueden
ser malinterpretados como enfermedad maligna si el cito-
patlogo tiene poca experiencia. Por ello, la puncin con
aguja gruesa, realizar un estudio histolgico, tiene una
mayor ecacia diagnstica, permitiendo obtener datos
tales como el grado de diferenciacin y el estado de los
receptores hormonales. La biopsia escisional es necesa-
ria cuando las pruebas precedentes no han permitido un
diagnstico certero de la lesin. Durante la gestacin hay
un incremento de las complicaciones tales como infec-
cin y hematoma. Histricamente, la complicacin regis-
trada ms a menudo tras una intervencin sobre la mama
grvida o lactante es el temor a crear una fstula lctea,
por lo que deben administrarse antibiticos prolcticos
(penicilinas y cefalosporinas) y debe considerarse la inhi-
bicin de la lactancia si la biopsia se realiza en el perodo
postparto.
ESTADIFICACIN
La clasicacin TNM de la FIGO es el sistema ms utili-
zado para estadicar la extensin del carcinoma de mama,
tanto fuera del embarazo como cuando coincide con l. La
valoracin inicial comprende una exploracin fsica, eco-
grca y mamogrca que determine con la mxima pre-
cisin posible el tamao tumoral. Para la valoracin axilar
se emplear la exploracin fsica y la ecografa, realizando
PAAF de las adenopatas que resulten sospechosas.
200 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
Se debe obtener una radiografa de trax para excluir
las metstasis pulmonares en todos los estadios del cncer
de mama. El embarazo no es una contraindicacin para
un estudio radiolgico del trax, ya que la exposicin fetal
es muy baja (por debajo de 0.01 cGy con blindaje abdo-
minal). En el embarazo de 3 trimestre, cuando el tero
alcanza el apsis xifoides, el blindaje con plomo puede
obviarse ya que podra oscurecer los campos pulmonares
inferiores. El anlisis de sangre sistemtico, incluidos el
hemograma completo, las pruebas de funcin heptica y
la evaluacin de los marcadores tumorales, se tomar co-
mo estudio de base a sabiendas de que el embarazo por s
mismo puede provocar la elevacin de algunos valores,
como el de la fosfatasa alcalina y el CEA.
En las pacientes con molestias abdominales o con
pruebas anormales de funcin heptica se debe investigar
la posibilidad de metstasis heptica. Aunque en mujeres
no embarazadas el TAC abdominal es la tcnica emplea-
da habitualmente, la dosis de radiacin de esta tcnica es
prohibitiva para el feto, prerindose en estas situaciones
la ecografa. Si se requiere informacin adicional se puede
utilizar la RMN de abdomen.
En una paciente asintomtica, la gammagrafa sea
slo ser apropiada en el cncer de mama estadios III y
IV, ya que el porcentaje de afectacin metastsica sea
es bajo en estadios inferiores. Se le puede reducir la dosis
radiactiva al feto con la tcnica de baja dosis descrita por
Baker, mediante una hidratacin enrgica y la colocacin
de una sonda en la va urinaria, estimndose una dosis de
irradiacin fetal de 0,02cGy
(3)
.
Cualquier paciente con sntomas neurolgicos y car-
cinoma de mama deber someterse a un examen neuro-
lgico y a una prueba de imagen craneal, prerindose
la RMN frente al TAC por su seguridad en el caso de la
mujer embarazada.
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento debe ser la curacin materna
sin afectar la gestacin, lo que no siempre es posible. La
informacin y el tratamiento que reciba la gestante debe
estar a cargo de un equipo multidisciplinario que valore
todas las posibilidades teraputicas y utilice las que, sien-
do igual de efectivas para el control de la enfermedad,
afecte menos al embrin o feto.
El 10% de las neoplasias malignas de mama coinci-
dentes con la gestacin se diagnostican en el primer tri-
mestre. La paciente debe conocer que no siempre es posi-
ble un tratamiento efectivo contra la neoplasia sin afectar
la gestacin. La interrupcin de la gestacin se debe va-
lorar desde la ptica de que no mejorar el pronstico del
cncer, pero evitar la afectacin embrionaria producida
por la radio y quimioterapia cuando son necesarias para el
control de la enfermedad.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
La mastectoma con linfadenectoma axilar ha sido el
procedimiento standard en las pacientes embarazadas con
cncer de mama, ya que generalmente las tumoraciones
tienen gran tamao y la radioterapia est contraindicada.
Sin embargo, publicaciones mas recientes (Gentilini et al.,
2005, Schwartz et. al., 2006) recomiendan el tratamiento
conservador en pacientes con un tumor pequeo y un ta-
mao mamario adecuado, durante el segundo y tercer tri-
mestre, retrasando la irradiacin al perodo postparto
(10)
.
No existe evidencia para recomendar la biopsia se-
lectiva del ganglio centinela (BSGC) durante la gesta-
cin, aunque no existe indicacin ni contraindicacin
formal documentada. Son tres los posibles problemas: la
sustancia utilizada como marcador del ganglio, las modi-
caciones en la irrigacin y drenaje mamario producidas
por la gestacin y la exposicin a radiactividad que su-
pondra para el feto. Los colorantes vitales (azul de me-
tileno y azul de isosulfn) no se deben utilizar durante el
embarazo; no ocurre as con los radiocoloides, que se jan
rpidamente al sistema reticuloendotelial dejando pasar
muy poco material a la circulacin. Varios estudios de-
muestran que la dosis de radiacin sobre el feto es mnima
(Gentilini et al., 2004, Keleher et.al.) y que sera razonable
la consideracin de la BSGC durante la gestacin, mini-
mizando la dosis de exposicin fetal, evitando el contacto
de la embarazada con otras pacientes que vayan a ser so-
metidas a la misma tcnica y abreviando el intervalo entre
la inyeccin del radionclido y la ciruga
(10)
. Aun as, la
experiencia en gestantes es escasa, por lo que la actitud
Cncer de mama 201
mas conservadora sera la de limitar el estudio del ganglio
centinela en la gestacin a trabajos de investigacin.
Para la ciruga est indicada la anestesia general.
Deben administrarse anticidos para incrementar el pH
gstrico. Se requiere esta precaucin dado el riesgo in-
crementado de broncoaspiracin durante el embarazo.
Debera realizarse una preoxigenacin prolongada antes
de la intubacin orotraqueal, y considerarse la prctica de
monitorizacin fetal intraoperatoria, de modo que pue-
dan ponerse en prctica medidas para evitar la hipoxia
fetal (decbito prolongado de la madre). Adems, debe-
ra realizarse una monitorizacin fetal y de la actividad
uterina durante el perodo postoperatorio inmediato, para
descartar el sufrimiento fetal y el parto prematuro. Si es
preciso, se administrar toclisis postoperatoria.
En cuanto a la reconstruccin plstica de la mama
tras la ciruga radical, no estara indicada la reconstruc-
cin inmediata dada la necesidad de prolongar la anes-
tesia y la dicultad para lograr simetra, prerindose la
ciruga diferida tras el tratamiento adyuvante.
RADIOTERAPIA
La RT subsecuente a la tumorectoma, da lugar a una dosis
de radiacin sobre el feto inaceptablemente elevadas. La do-
sis que recibe ste se ha estimado entre el 0,2 y 2% de la dosis
materna. En una sesin de RT sobre la mama se suministran
5.000cGy, lo que representa una radiacin sobre el feto de
10cGy en el embarazo precoz y de 200cGy en el embarazo
avanzado. Dado que estos niveles estn muy por encima de
los niveles de seguridad establecidos para el feto (5cGy), no
se recomienda utilizar la RT durante la gestacin.
Sin embargo, ha habido opiniones que han restado
gravedad al efecto de la RT durante el embarazo. Kal y
Struikmans, en un estudio publicado en Lancet en 2005,
sugieren que la RT durante el embarazo podra no estar
contraindicada, siempre que se aplique la adecuada pro-
teccin sobre el tero materno.
En cualquier caso, el inicio de la RT adyuvante nun-
ca es urgente; retrasos de hasta 3-4 meses en su adminis-
tracin supone similares resultados a aquellas pacientes
donde se administr precozmente (Hebert-Croteau et. al.,
2004; Hershman et. al., 2006; Vujovic et. al., 2006)
(11)
.
QUIMIOTERAPIA
La QT administrada durante el 1 trimestre se asocia a
aborto espontneo y a malformaciones mayores en una
tasa elevada (Cardonick y Iacobucci, 2004), por ello, se
retrasar el inicio de la QT hasta el segundo trimestre.
Transcurrido el 1 trimestre, la exposicin a agentes anti-
neoplsicos tampoco est exenta de riesgos, asocindose
a CIR y bajo peso al nacer. El dcit nutricional materno,
otro posible efecto secundario de la QT, tambin dicul-
tar el desarrollo ponderal fetal.
El esquema de tratamiento 5-uoruracilo-adriamici-
na-ciclofosfamida (FAC) ha demostrado gran seguridad
al ser administrado durante el segundo y tercer trimestres
del embarazo. En las series publicadas (Ring et.al., 2005,
Hahn et.al., 2006) se reportan resultados favorables sin
que los nios nacidos de la mujeres sometidas a QT mani-
esten un incremento signicativo de las complicaciones
a corto plazo. Los efectos a largo plazo han sido estudiados
en otras publicaciones, sin que se haya encontrado un in-
cremento de los trastornos imputables a la quimioterapia.
El uso de taxanos durante el embarazo ha sido estu-
diado en un grupo reducido de pacientes con cncer de
mama (De Santis et al., 2000, Gadducci et al., 2003, Nieto
et al., 2006, Potluri et al., 2006). No se ha podido demos-
trar un efecto teratognico de los taxanos empleados des-
pus del primer trimestre, sin embargo, dada la ecacia
probada de su uso secuencial, los taxanos son quimioter-
picos candidatos a usarse despus del parto.
Obviamente, la mujer gestante sufrir los efectos se-
cundarios propios de los diferentes frmacos utilizados;
a pesar de ello, el aumento del volumen plasmtico, es-
pecialmente en el segundo y tercer trimestres, afecta la
distribucin del agente antineoplsico, y el incremento de
la ltracin glomerular altera su excrecin renal. Esto di-
culta el manejo teraputico de estas pacientes.
HORMONOTERAPIA
El tratamiento hormonal se iniciar despus del parto, ya
que el uso de tamoxifeno durante el embarazo est con-
traindicado por su potencial teratognico. Se ha descrito
la aparicin del sndrome de Goldenhars y de genitales
202 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
ambiguos en recin nacidos de mujeres expuestas a ta-
moxifeno durante el embarazo.
El uso de inhibidores de Aromatasa tampoco est indica-
do durante el embarazo, ya que slo las mujeres postme-
nopusicas se ven beneciadas con este tratamiento. El
letrozol est siendo usado para la induccin de la ovula-
cin en pacientes supervivientes de cncer de mama, sin
existir evidencias de dao fetal (Oktay et al., 2005)
(11)
.
TRASTUZUMAB
El trastuzumab es un anticuerpo monoclonal contra
el factor de crecimiento epidrmico HER2/NEU. Pese a
que est clasicado como un frmaco de la clase B, existe
poca experiencia sobre su uso en embarazadas. En un case
report (Watson, 2005) se trat a una mujer que descono-
ca su gestacin hasta la semana 23 aproximadamente,
observndose la presencia de oligoamnios que se reverti
al interrumpir el tratamiento. En otros dos casos docu-
mentados no hubo perjuicio fetal tras su uso en la mujer
embarazada (Fanale et al., 2005, Waterston y Graham,
2006).
Actualmente, parece prudente diferir el uso del tras-
tuzumab al perodo postparto
(11)
.
EMBARAZO TRAS CNCER DE MAMA
Las series publicadas ms recientes, coinciden en no en-
contrar diferencias en el intervalo libre de enfermedad y
la supervivencia entre las mujeres que se han embarazado
despus del cncer de mama y las del grupo control. Hay
que decir que los grupos comparados no son perfectamen-
te homogneos, ya que las pacientes que se han emba-
razado despus del CM son las que en principio tenan
mejor pronstico. Sin embargo, con los datos disponibles
podemos decir que el embarazo no altera el curso de la
enfermedad y no empeora el pronstico
(12)
.
Se recomienda, dado el alto riesgo de recada durante los
18 primeros meses posteriores al diagnstico, postergar la
maternidad hasta pasados al menos 2-3 aos.
El riesgo de insuciencia ovrica prematura como con-
secuencia de la QT citotxica se hallara entre el 63 y el
85% de todas las pacientes, y algo menor en pacientes
menores de 35 aos. Se han ensayado diversos mtodos
con el objetivo de preservar la fertilidad en las mujeres
que reciben tratamiento citotxico. La criopreservacin
de embriones es el mtodo con el que se obtienen mejores
resultados y en el que se tiene mayor experiencia, aunque
es necesario que la mujer tenga pareja. En mujeres con tu-
mores hormonosensibles se puede realizar la estimulacin
ovrica con tamoxifeno
(12)
.
BIBLIOGRAFA
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Cncer de ovario
y crvix
M. Blasco Alonso
M A. Ferrer Gonzlez
E. Sez Lara
27
204 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
CNCER DE OVARIO Y GESTACIN
INTRODUCCIN Y EPIDEMIOLOGA
CARACTERSTICAS
HISTOLOGA
CLNICA
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
Ciruga
Tipos de ciruga segn la edad
gestacional y caractersticas
Quimioterapia
PRONSTICO DEL CNCER DE
OVARIO EN LA GESTACIN
FORMAS HISTOLGICAS EN
GESTACIN
CNCER DE CRVIX Y GESTACIN
INTRODUCCIN
CLNICA
DIAGNSTICO
MANEJO
Estadiaje
Decisiones
Va de parto
Pronstico
BIBLIOGRAFA
CNCER DE OVARIO Y GESTACIN
INTRODUCCIN Y EPIDEMIOLOGA
Los tumores ginecolgicos complican cerca de 1/1.000
embarazos, aunque la incidencia parece ir aumentando
por el actual retraso de la edad reproductiva
(1)
.
Es raro el hallazgo de una masa anexial en la gesta-
cin, variando la incidencia entre 0,5 y 2,2% y hasta el
4% segn las series publicadas
(2,3)
.
CARACTERSTICAS
El 95% son asintomticas y unilaterales
(4),
por lo que su
manejo no es sencillo. El 50% son < 5cm, 25% entre 5
y10cm y 25% > 10cm
(2)
.
HISTOLOGA
La mayora son benignas, pero 2-5% no lo son, aumen-
tando el riesgo con la edad
(1,4,5)
. Entre los tumores benig-
nos, predominan los quistes funcionales (foliculares o del
cuerpo lteo/luteomas)
(3)
, cuyo tamao no suele superar
3-5cm y en el 70-90% de los casos regresan espontnea-
mente tras el primer trimestre
(6)
, siendo indetectables en
semana 14
(1,5)
. Los siguientes son los teratomas qusticos
maduros o quistes dermoides, cistoadenomas mucinosos y
quistes paraovricos-mbriales
(2,4)
.
El embarazo y los cambios hormonales asociados es-
tn inversamente relacionados con el riesgo de desarro-
llar adenocarcinoma de ovario, sin embargo, el cncer de
ovario es el 2 cncer ginecolgico en la gestacin tras
el de crvix, complicando cerca de uno de cada 10.000
embarazos
(1,3,5,7)
.
La mayora de los cnceres del embarazo se diagnos-
tican en estadios iniciales
(1)
. Entre los tumores anexiales
malignos encontramos los siguientes tipos histolgicos
por orden de frecuencia
(1,3,4,6,7)
: tumores epiteliales (22-
66%, ms frecuentes en torno a los 40 aos), borderline
(21-35%), tumores de clulas germinales (17-48%, mayor
incidencia en mujeres jvenes) (teratomas inmaduros,
disgerminomas, tumores del seno endodrmico o carcino-
mas embrionarios) y tumores derivados del estroma gona-
dal y de los cordones sexuales (de clulas de la granulosa,
de clulas de Sertoli y de Leydig)
Respecto al grado histolgico: 42% grado 1 bien di-
ferenciados, 26% grado 2 moderadamente diferenciados
y 30% grados 3 pobremente diferenciados
(1,8)
.
CLNICA
La mayora de las pacientes son asintomticas y su diag-
nstico es casual en la ecografa rutinaria (sobre todo del
1
er
trimestre) o en una cesrea
(1,3,7,8)
.
De presentar sntomas, ste suele ser dolor, haciendo
sospechar una complicacin o accidente como
(1,3,4,8)
:
Cncer de ovario y crvix 205
Torsin del pedculo: se reduce la circulacin al ova-
rio produciendo dolor unilateral de inicio clico e in-
termitente y posteriormente constante y grave. Tasa
del 1-22%. Menos frecuente al avanzar la gestacin
por el incremento del tamao uterino que disminuye
la movilidad de la masa. Es ms probable cuando hay
cambios bruscos de tamao uterino (60% en semanas
6-14 y 40% en puerperio por la involucin uterina).
Rotura (<10%): con signos de peritonismo inmedia-
tos debidos a la irritacin peritoneal.
Hemorragia intraqustica: dolor abdominal constan-
te y unilateral.
Tumor previo de parto: masas anexiales de tamao
considerable no conocidas hasta el parto, que pue-
den enclavarse en la pelvis.
Diseminacin tumoral: implica menor posibilidad de
curacin.
Tambin se pueden asociar sntomas inespeccos
como los digestivos (dispepsia, vmitos, anorexia, etc.),
astenia, prdida de peso, etc. La ascitis y el edema son
raros y se asocian a malignidad, mal pronstico y estadios
avanzados
(1,7)
.
Pueden ocasionar sintomatologa obsttrica el com-
portamiento como tumor previo al parto y los de gran ta-
mao (ms frecuente en los de clulas germinales)
(1,4)
.
DIAGNSTICO
Generalmente es difcil ya que suelen acompaarse de
pocos sntomas, salvo que haya alguna complicacin. Sin
embargo, el hallazgo durante el embarazo suele ser casual
al comienzo del mismo por el uso generalizado de la eco-
grafa
(1,3)
, siendo frecuentemente asintomticas y con
resolucin espontanea al comienzo del 2 trimestre
(2,3,6)
.
As, la ecografa es el mtodo diagnstico y de segui-
miento de eleccin al ser una tcnica segura, no invasiva,
inocua, sensible y de gran disponibilidad en la clnica dia-
ria, que permite el diagnstico temprano (fundamental-
mente en 1
er
trimestre)
(2,3,6,7)
, as como fundamentar la
sospecha de una complicacin
(1)
. La visualizacin de los
anejos es ms sencilla antes del 2 trimestre, pues a partir
del mismo, el crecimiento uterino los saca de la pelvis
(4)
.
Existen criterios ecogrcos de sospecha de malignidad,
como el hallazgo de formaciones qusticas multiloculadas,
paredes gruesas, formaciones papilares o contenido semi-
slido que nos inclinar a tomar una actitud activa con
indicacin de ciruga
(1,3,5)
.
La ecografa Doppler tiene un papel ms limitado
(tasa de falsos positivos del 50%), ya que durante la gesta-
cin se produce una variacin en las resistencias vascula-
res y aumenta la vascularizacin de la pelvis
(1)
.
La resonancia magntica nuclear (RMN) puede em-
plearse junto a la ecografa en el estudio de extensin de
la masa o para diferenciarla de otras patologas en caso de
tener alguna duda
(1,4)
. El TAC se evitara en la gestacin,
reservndose para cuando sea estrictamente necesario.
Existen diversas protenas que se han empleado co-
mo marcadores tumorales (Ca 125, AFP, GCH-B, DHL,
ACE), pero su uso es a menudo limitado por su baja es-
pecicidad ya que el propio embarazo puede alterar sus
valores
(1,3,6)
. As, la conducta no deber depender ni-
camente de sus resultados, de forma que si el tumor no
cumple con los criterios quirrgicos, el seguimiento ser
clnico y ultrasonogrco
(6)
. Y el papel de estos marca-
dores ser, principalmente, monitorear la evolucin de la
enfermedad tras el tratamiento
(1)
.
El Ca125, como marcador tumoral de origen epite-
lial, tiene escasa utilidad diagnstica en la gestacin pues
sufre con frecuencia uctuaciones espontneas de sus ni-
veles, de modo que hasta un 16% de embarazos normales
lo tienen elevado al inicio (hasta la semana 10) y cerca-
no al parto, incluso sin tumor ni signos de malignidad
(2,3,5)
y adems es bastante inespecco pues se encuentra
tambin aumentado en otros procesos benignos como la
endometriosis
(7)
. Lo mismo ocurre con CEA y CA 19.9
(ms caracterstico de mucinosos) y AFP y HCG (ms
empleados en tumores germinales)
(8)
. Existe un nuevo
marcador para el cncer de ovario, el HE4 (protena 4 del
epiddimo humano
(9,10)
. Sus niveles permanecen estables
en los 3 trimestres de gestacin. Se sugiere que, en emba-
razadas, el HE4 es un marcador relativamente able de
cncer de ovario y puede ser til para evaluar las masas
plvicas en ellas; el CA125 puede dar ms falsos positivos.
As, se justicara usar en las gestantes la combinacin
del doble marcador (HE4 y Ca125) para mantener niveles
ptimos de especicidad
(9,10)
.
206 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
Existe un ndice de riesgo llamado ROMA (Risk Of
Ovarian Malignancy Algorithm), que consta de los valo-
res de CA125, HE4 y el estado menstrual (pre o postme-
nopusico) y permite estraticar el riesgo de cncer epite-
lial de ovario en mujeres con masa plvica. El uso de este
ndice no se recomienda como screening, ni es de utilidad
en tumores mucinosos o de clulas germinales
(9,10)
TRATAMIENTO
El tratamiento de un tumor anexial en una gestante se
debe individualizar. Depende de los sntomas, la edad ges-
tacional, el tamao y las caractersticas de la tumoracin
(1,4,5 10,11)
.
Se preconiza un manejo multidisciplinario con cola-
boracin de obstetras, gineclogos onclogos, onclogos
clnicos y neonatlogos
(1)
.
Ciruga:
Indicaciones en embarazo
(3,8)
: sntomas y/o rotura (ab-
domen agudo), caractersticas ecogrcas de malignidad
(ecodensidades internas signicativas, excrecencias su-
perciales o papilas internas, ascitis o carcinomatosis),
crecimiento rpido, masa slida, quiste complejo (> 6cm)
o simple (< 8cm) ambos persistentes en segundo trimes-
tre
(2,7)
. Tambin se realizar una intervencin urgente en
toda embarazada, sin importar la edad gestacional, que
presente tumoracin anexial de cualquier tamao y snto-
mas de torsin ovrica o infarto
(2,4)
.
La ciruga incluir un diagnstico histolgico y cla-
sicacin del estadio, para denir la necesidad de trata-
miento adyuvante con quimioterapia luego de una ciruga
ptima
(3,8)
.
Tipos de ciruga segn la edad gestacional y
caractersticas (Tabla I):
Si en el 1 trimestre se diagnostica una masa anexial uni-
lateral, unilocular, mvil y < 6 cm, plantearemos una ac-
titud conservadora y el seguimiento ecogrco en la se-
mana 14. Si entonces la masa sigue estable, se recomienda
la observacin peridica. Si hay modicaciones, ciruga
en la semana 1618
(3,8)
.
La ciruga electiva suele hacerse en el 2 trimestre
(semanas 16-20, preferentemente en la semana 18) para
minimizar el riesgo de aborto, dar tiempo a la resolucin
de los quistes funcionales y haber completado la depen-
dencia hormonal del cuerpo lteo
(1,2,3,4,6)
.
Una tumoracin diagnosticada en 3 trimestre se
tratar segn la maduracin fetal si la sospecha de malig-
nidad es baja. Si es alta, se acelerar la maduracin y se
combinar la realizacin de cesrea con la ciruga ptima
(3,4,5,8)
.
Tumoraciones > 6cm, sobre todo con componen-
tes slidos, excrecencias papilares, bilaterales, inmviles
o ascitis, precisarn inmediatamente de laparotoma con
ciruga ptima e informacin a la gestante de que no se
le negar ninguna terapia por estar embarazada, indepen-
dientemente de la edad gestacional
(5,8)
.
A veces se puede plantear interrumpir el embarazo
(fundamentalmente carcinomas de ovario avanzados en
1 trimestre, con necesidad de quimioterapia citotxica).
El tipo de acceso quirrgico en el 2 trimestre depen-
de de si sospechamos malignidad o si existen sntomas:
Si el tumor parece benigno, se aboga por la laparosco-
pia como tcnica de extirpacin y estadiaje de la masa;
aunque esto no est exento de riesgos en el embarazo,
por lo que su uso es an controvertido
(2 3,11)
.
La laparotoma media se preferir cuando la masa ten-
ga criterios de malignidad (ser > 6cm o presentar un
crecimiento acelerado, ser bilateral, slida, presentar
ecodensidades internas, excrecencias o papilas, inmo-
vilidad, ascitis o carcinomatosis peritoneal)
(3,4)
.
En el embarazo ser muy importante evitar la rotura
de la masa anexial y la excesiva manipulacin uterina
(2)
.
Principales complicaciones de la ciruga: prdida
fetal, partos prematuros (sobre todo si existe un proceso
inamatorio concomitante) e infeccin
(2,8)
.
Pasos de la ciruga: el mayor tamao uterino dicul-
tar la ciruga reglada pero, aun as, se intentar realizar
(3,4,8)
: citologa del lquido peritoneal, inspeccin del ova-
rio afectado y eleccin entre cistectoma o salpingoofo-
rectoma (si la masa ovrica es semiqustica, multilocula-
da, slida, con excrecencias, adherencias o si se rompe),
biopsia intraoperatoria de la masa, revisin del ovario
Cncer de ovario y crvix 207
208 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
contralateral (si es qustico, grande o irregular, quistecto-
ma o biopsia en cua, pero si es normal y biopsia intrao-
peratoria del ovario extirpado result benigna, podremos
dejarlo).
No haremos nada ms si se cumplen los siguientes cri-
terios: masa ovrica mvil y bien encapsulada, ovario con-
tralateral normal y biopsia intraoperatoria negativa
(8)
.
Si la biopsia intraoperatoria es positiva, intentaremos
una estadicacin quirrgica para saber si ser preciso
aplicar quimioterapia adyuvante durante la gestacin o
despus del parto
(3,8)
.
En esta estadifcacin intentaremos un examen cito-
lgico del lavado peritoneal, biopsias mltiples de su-
percie inferior del diafragma y peritoneo, reseccin
en cua de ovario contralateral, omentectoma par-
cial y apendicectoma y biopsias de ganglios linfticos
plvicos y paraarticos, si es posible
(8)
.
El tratamiento conservador con salpingooforectoma
unilateral se podra realizar en tumores bordeline de clu-
las germinales o en el cncer epitelial en estadio IA de ba-
jo grado, contando con el consentimiento de la paciente
(3,7)
. Todos los tumores de mayor estadio deberan some-
terse a una ciruga ms agresiva con histerectoma total
abdominal, salpingooforectoma bilateral, omentectoma,
muestreo ganglionar, biopsias del hgado y diafragma y ci-
tologa peritoneal
(3,7)
.
Otros aspectos quirrgicos: en pacientes con enfer-
medad avanzada, la decisin de este tipo de abordaje qui-
rrgico agresivo debe tener en cuenta la viabilidad fetal y
la salud y deseos de la paciente
(3,7)
. Si la paciente desea
continuar el embarazo, la histerectoma no se realizar,
a menos que pueda contribuir signicativamente a la ci-
torreduccin tumoral
(3)
. Despus del primer trimestre la
salpingooforectoma bilateral es compatible con la conti-
nuacin del embarazo, pues la produccin hormonal de-
pender del trofoblasto
(3)
. Durante el 3 trimestre no se
justica una larga demora, si el feto es viable se realizar
cesrea e histerectoma quirrgica radical
(3)
.
Hay estudios que informan de transmisin vertical
de clulas malignas a la placenta o el feto, por lo cual se
har de forma rutinaria, en todos los casos de cncer en el
embarazo, un examen macroscpico e histopatolgico de
la placenta, con estudio de los espacios intravellosos y las
vellosidades as como un examen citolgico de la sangre
del cordn umbilical. Las metstasis fetales ocurren en no
menos del 25% de los casos
(3)
.
Quimioterapia:
Su uso en el embarazo siempre ha sido controvertido por
ser infrecuente y no poder realizarse estudios ables
(8)
.
El mayor riesgo es en el primer trimestre cuando se pro-
duce la organognesis: en vista de que la mayora de los
quimioterpicos se consideran teratgenos, debe evitarse
su uso
(3,8)
. Al administrarlo en el primer trimestre se da
una alta tasa de aborto y desarrollo fetal anormal (10%
con agente nico, 25% con regmenes combinados)
(3)
. Su
uso s es compatible en 2 y 3 trimestre, cuando el riesgo
de malformaciones congnitas no es mayor que en la po-
blacin general
(5,12)
.
Sin embargo, efectos no teratognicos como la res-
triccin del crecimiento intrauterino, prematuridad o
efectos sobre el sistema nervioso central tambin deben
tenerse en cuenta. Tambin se ha descrito en animales
carcinognesis por citotxicos
(3,8)
. Se debe controlar al
recin nacido teniendo en cuenta una posible depresin
hematopoytica autolimitada, sangrados o infecciones
(3)
.
No hay estudios que hayan evaluado las consecuencias a
largo plazo en nios expuestos a quimioterapia intraute-
rina por cnceres ginecolgicos, aunque hay datos limita-
dos que sugieren que, en hijos de pacientes con tumores
slidos, hematolgicos o de otra ndole, no han aparecido
consecuencias a largo plazo
(3)
.
La eleccin en tumores ovricos epiteliales son la
combinacin de Paclitaxel y Carboplatino y, en los ger-
minales, la combinacin de Bleomicina, Etopsido y Cis-
platino
(8)
.
PRONSTICO DEL CNCER DE OVARIO
EN LA GESTACIN
Depende sobre todo del tipo histolgico, estadio tumoral
y la edad gestacional durante diagnstico y tratamiento
(4,5,8,12)
. En la gestacin hay ms formas limitadas y po-
Cncer de ovario y crvix 209
co agresivas, pues suele tratarse de mujeres jvenes y con
diagnstico relativamente temprano, gracias al uso gene-
ralizado de la ecografa.
Bajo riesgo: estadio IA o IB de la FIGO, grado his-
tolgico 1 2 y no de clulas claras. Recidivas < 10%.
Supervivencia libre de enfermedad (s.l.e.) a los 5 aos >
90%.
Alto riesgo: estadio IC, cualquier estadio con grado
histolgico 3 histologa de clulas claras. Recidivas del
25 al 40%. S.l.e. a los 5 aos del 70-75%.
FORMAS HISTOLGICAS EN GESTACIN
(3,5,8)

Epiteliales: los ms frecuentes en la gestacin. Re-
presentan un mal pronstico pero en general no se
agrava con la gestacin. Hasta 30% de enfermedad
extraplvica al diagnstico.
Germinales: son ms frecuentes en jvenes. Sugieren
un pronstico algo ms positivo pero con relativa fre-
cuencia generan complicaciones obsttricas.
Tumores de los cordones sexuales: suelen ser secun-
darios a los quistes tecalutenicos. Son frecuentes las
recidivas en los embarazos, causando los siguientes
sntomas: hipersecrecin andrognica y efecto virili-
zante en los fetos hembra.
Tumores borderline: suelen darse en jvenes. Hasta
20% de la propagacin es extraovrica e intraperi-
toneal al diagnstico. Se ha observado un 98% de
supervivencia a los 5 aos.
La mayora de los del estadio I son curables con ciru-
ga sin necesitar quimioterapia.
CNCER DE CRVIX Y GESTACIN
INTRODUCCIN
Es uno de los cnceres ms frecuentes en el embarazo
(7)
,
siendo hasta el 50% de los cnceres relacionados con la
gestacin y teniendo una incidencia de entre 1/1.200 a
1/10.000 embarazos, aunque esta ltima cifra parece ms
representativa
(13,14)
. La frecuencia de carcinoma in situ
en la gestacin es mayor en torno a 1/750
(7)
.
CLNICA
La presentacin clnica puede ser confusa por otros sn-
tomas relacionados con el embarazo, como el sangrado
ocasional. Frecuentemente es asintomtico, por lo que su
diagnstico suele ser casual y tardo
(7,13)
. Ante la ocasin
de una hemorragia gestacional, se debe examinar el crvix
en algn momento del embarazo para evitar dicho diag-
nstico tardo, en ocasiones intraparto o en el puerperio
inmediato
(13)
.
El cncer cervical puede aparecer en el embarazo de
las siguientes formas: citologa anormal, sangrado vaginal
anormal postcoital (o no) durante el embarazo o el pos-
tparto, tumor maligno evidente detectado en la explora-
cin durante el embarazo, parto o puerperio
(13)
.
La deteccin se hace con ms frecuencia en estadios
tempranos, con una probabilidad tres veces mayor de es-
tadio I en comparacin con las mujeres no embarazadas
(13)
.
La histopatologa no diere mucho de los casos fue-
ra del embarazo, siendo la mayora carcinomas de clulas
escamosas
(7,13)
.
Por lo general, se presenta principalmente en el pri-
mer trimestre y en el postparto, hasta 6 meses despus
(13)
.
DIAGNSTICO
Al igual que en las no gestantes, se apoya en tres pilares
fundamentales: citologa y deteccin del virus del papilo-
ma humano (VPH), colposcopia y biopsia
(7)
.
Siempre que la citologa sea patolgica o atpica, de-
bern buscarse lesiones macroscpicas mediante la obser-
vacin directa o colposcopia, aunque hay que tener en
cuenta que hasta un 10% de las citologas pueden alterar-
se por efecto del embarazo
(7)
.
La colposcopia se favorece por la eversin siol-
gica en el embarazo de la unin escamocolumnar cervi-
cal
(7)
. La mayor vascularizacin cervical en la gestante
no es problema para practicar una biopsia si se observa
alguna imagen atpica, y ser siempre lo ms pequea
posible
(7)
. Si la lesin no presenta biopsia positiva, pro-
cederemos a un control colposcpico trimestral, siempre
que no vare
(7)
.
210 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
Ante un CIN III o lesiones microinvasivas la con-
ducta puede ser expectante. Si no hay cambios citolgicos
en los controles cada 3 meses, el tratamiento se pospon-
dr tras el parto, cuando se deber reevaluar el caso. El
CIN III no impide el parto va vaginal
(7)
.
MANEJO
Depender del estadio de la enfermedad y el deseo de la
paciente, debiendo respetarse su eleccin sobre la con-
tinuacin del embarazo tras un asesoramiento detallado
por un equipo multidisciplinario (obstetras, onclogos y
neonatlogos)
(13)
.
La conizacin puede estar asociada a complicaciones
que pongan en peligro el embarazo, como son la amenaza
de aborto, hemorragias o infecciones
(7)
.
Un ejemplo de posible manejo se muestra en la Tabla
II:
Estadiaje:
Los criterios de clasicacin dependern de los criterios
de la FIGO e incluyen el uso de imgenes, examen cl-
Cncer de ovario y crvix 211
nico, cistoscopia y sigmoidoscopia, aunque no todos son
seguros en caso de desear la continuacin del embarazo
(13)
. Los requisitos mnimos del estadiaje del cncer cer-
vical en el embarazo se basan en la exploracin clnica y
el uso de RMN plvica, la cual a partir de la semana 12
de gestacin es bastante segura. En ciertos casos se puede
realizar una evaluacin laparoscpica linftica plvica pa-
ra valorar la extensin
(13)
.
Decisiones (Tabla III):
En algunos casos las decisiones a tomar son claras
(13,14)
:
Un estadio IA1 extirpado totalmente por conizacin
permite continuar el embarazo.
Un cncer invasivo diagnosticado en estadios inicia-
les, en el 1 trimestre, y si la paciente as lo desea,
permite indicar la interrupcin de la gestacin para
realizar el tratamiento recomendado, que sera la ci-
ruga radical con feto in situ en estadios IB-IIA.
Otra alternativa en estadios iniciales es la radiotera-
pia.
En los estadios IIB-IV se indicar radioterapia.
Si el diagnstico se produce en el 3 trimestre, se
aconseja esperar la madurez fetal.
Una vez alcanzada la madurez fetal se deber fnalizar
la gestacin y realizar la terapia ms adecuada, que
en la mayora de los casos ser una cesrea electiva
adems de una histerectoma radical tipo Wertheim-
Meigs.
Cuando el embarazo se encuentra en el segundo tri-
mestre la situacin se hace mucho ms difcil por los pro-
blemas ticos que se plantean al iniciar un tratamiento
potencialmente curativo y que implique una ciruga ra-
dical, generando dudas acerca de qu efecto tendr en la
supervivencia materna
(7,13)
. No hay recomendaciones es-
peccas o correctas en este caso, debindose actuar con
una orientacin cuidadosa y respetando la opinin de la
paciente
(13)
. En gestaciones mayores de 20 semanas pue-
de plantearse diferir el tratamiento, si nos encontramos
en estadios iniciales IA y IBI y si la paciente es consciente
del riesgo que puede implicar este retraso en su salud
(7)
.
En el resto de los estadios el tratamiento ser el mismo
que en las no gestantes, salvo que la paciente asuma el
riesgo de diferir el tratamiento tras la madurez fetal
(7)
.
Va de parto:
La va vaginal debe evitarse (salvo estadio IA1) dado el
riesgo de desgarros, hemorragias o diseminacin durante
la dilatacin
(7,13)
. Hay evidencia en ciertos estudios de
que los partos vaginales inuyen en la supervivencia as
como en el porcentaje de recurrencias
(13)
.
Pronstico:
Parece ser el mismo que en las pacientes no gestantes
(13)
.
No se encuentran diferencias en la supervivencia en fun-
cin del momento del diagnstico, pero s dependiendo
del estadio
(7)
.
TABLA III. Tratamiento del cncer de crvix en la mujer gestante
IAI: conizacin o histerectoma simple
IA2/IB/IIA: histerectoma radical tipo III con linfadenectoma tipo Wertheim-Meiggs o radioterapia, con ]a posibilidad de aadir
quimioterapia neoadyuvante
IIB: radioterapia radical (externa y endocavitaria)
III y IVA: radioterapia radical + quimioterapia
IVB: paliativo (quimioterapia con o sin radioterapia)
De. Monlen J, Goberna L, Monlen FJ. Cncer y gestacin. Clin Invest Gin Obst. 2006; 33 (3):80-92.
212 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
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Otras
enfermedades
oncolgicas
(Leucemia.
Linfomas. Cncer
no ginecolgico)
M. Blasco Alonso
M A. Ferrer Gonzlez
N. Ibrahim Diez
28
214 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
INTRODUCCIN
Consideraciones generales en el
manejo de gestantes con cncer
LEUCEMIA
Leucemia crnica
CARCINOMA DE TIROIDES
CARCINOMA COLORRECTAL
LINFOMA
Tratamiento del LNH en el embarazo:
BIBLIOGRAFA
INTRODUCCIN
El diagnstico de cncer en el embarazo es una situacin
dramtica difcil de afrontar tanto para el paciente como
para su familia y los mdicos que lo tratan
(1,2)
. 1/1.000
embarazos se complica con algn tipo de neoplasia malig-
na, aumentando la incidencia a mayor edad y siendo los
tumores ms diagnosticados los de mama y crvix, segui-
dos de melanoma, leucemia, linfoma, ovario, gastrointes-
tinales y genitourinarios
(1,2,3)
.
El manejo diagnstico y teraputico es especialmente
difcil al implicar a dos personas: la madre y el feto
(3)
.
Un tema crtico es el potencial conicto entre el bienestar
materno y el fetal, ya que podra incurrirse en un posible
hipotratamiento de la gestante por miedo a la toxicidad
fetal o en ofrecer una terapia con potencial morbimorta-
lidad del feto
(2)
. Otra cuestin ser la frecuente dicul-
tad de decisin del momento de nalizar la gestacin, as
como la necesidad de un conocimiento extenso y actua-
lizado y un manejo preferentemente multidisciplinario
de la paciente
(2)
. En ocasiones, se considerar el aborto
teraputico, en particular en tumoraciones malignas alta-
mente proliferativas que sean diagnosticadas en el primer
trimestre
(1,3)
. Antes de la semana 14, la quimioterapia
est generalmente contraindicada por el alto riesgo de
malformacin fetal
(1,3)
. Aunque hay pautas generales que
se pueden aplicar para todo tipo de tumores, se debern
considerar las caractersticas especcas de cada uno.
Consideraciones generales en el manejo de
gestantes con cncer
(1)
:
Ciruga: es posible de realizar en cualquier momen-
to. Los de alta morbilidad (gastrointestinal, pulmn,
etc.) tienen resultados desalentadores y pueden com-
prometer el embarazo. As, de necesitarse urgente-
mente, cabe considerar el aborto.
Radioterapia (RT): se debe evitar en lo posible du-
rante la gestacin. Podra considerarse en la regin
cervical y mediastnica, con proteccin uterina y en
centros que cuenten con suciente experiencia.
Quimioterapia (QT): debe evitarse en el primer tri-
mestre por el riesgo elevado de generar anomalas
congnitas y abortos. Se recomienda el fracciona-
miento semanal de la dosis en pro de un mejor con-
trol del embarazo y para facilitar la interrupcin de la
quimioterapia, de ser preciso.
Agentes hormonales: deben evitarse en el embarazo.
Momento del parto: se evitar en el perodo nadir y
antes de la semana 35 para evitar las complicaciones
de la prematuridad.
LEUCEMIA
Su aparicin en el embarazo es muy rara con una incidencia
real desconocida, estimndose en 1 / 75.000-100.000 emba-
razos
(2,3)
. Las leucemias agudas son ms frecuentes, 2/3 son
leucemia mieloide aguda (LMA) y 1/3 leucemia linfoblsti-
ca aguda (LLA). La leucemia mieloide crnica (LMC) se da
en < 10% de los casos
(1,2)
. La leucemia linfoctica crnica
es muy rara al ser ms comn entre ancianos
(3)
.

El diagnstico puede retrasarse por presentar
sntomas y signos inespeccos, a menudo atribuibles a la
propia gestacin (palidez, disnea, fatiga, etc., y otras me-
nos frecuentes como infecciones, hemorragias y linfade-
nopata)
(2)
. El diagnstico se basa en muestras de mdula
sea (morfolgicos, inmunofenotpicos, citoqumicos y
citogenticos) que se solicitan tras la sospecha clnica o
hemogramas alterados
(2)
.

Otras enfermedades oncolgicas (Leucemia. Linfomas. Cncer no ginecolgico) 215
A partir de los datos de la literatura, parece que la
leucemia puede afectar tanto al embarazo como al feto
(3)
.
El tratamiento de la leucemia aguda en las gestantes
debe iniciarse inmediatamente tras el diagnstico
(2,3)
. Su
manejo es difcil implicando a obstetras, hematlogos/on-
clogos, paciente y familia
(3)
. Durante el primer trimestre
debe recomendarse la opcin al aborto aunque, si la pa-
ciente desea continuar la gestacin, no deben emplearse
citostticos teratognicos. Se dispone de QT sistmica
que, a partir del 2 trimestre, no se asocia a riesgo tera-
tognico
(3)
. La LMC se suele tratar de forma conserva-
dora. Se han descrito casos de administracin exitosa de
hidroxirea, interfern (INF) o incluso afresis
(2,3)
. Si se
opta por un tratamiento agresivo (trasplante de mdula
sea), se debe retrasar hasta despus del parto
(2,3)
.
Leucemia Aguda: es ms frecuente en la edad frtil
por lo que se ha descrito con mayor frecuencia en el em-
barazo que la crnica
(1)
. Se tratar como en las no emba-
razadas, con aplicacin inmediata de QT
(2)
. Regmenes
clsicos de induccin en LMA y LLA incluyen la combi-
nacin de citarabina y antraciclinas para la LMA con la
adicin de vincristina y esteroides en la LLA
(2)
. Los datos
del uso durante la gestacin de antraciclinas como idarru-
bicina o daunorrubicina son preocupantes ya que se han
asociado a malos resultados gestacionales, describindose
desde muertes fetales hasta graves anomalas congnitas
en la mitad de los casos
(1)
. Una alternativa mejor en el
embarazo es la doxorrubicina, pues sus datos de uso en
cncer de mama y linfoma son tranquilizadores y ha de-
mostrado una ecacia comparable a la daunorrubicina y
la idarrubicina
(1)
. Adems, revisando la literatura, vemos
datos de gestantes con LMA tratadas con citarabina y
doxorrubicina con un buen resultado fetal
(1)
.
Si el diagnstico se realiza en el 1 trimestre, es acon-
sejable nalizar la gestacin por el riesgo de 15-25% de
malformaciones con el empleo de la QT
(2)
. Regmenes
de QT combinada parecen seguros en los 2 y 3 trimes-
tres, aunque con datos de mayor riesgo de aborto, retraso
del crecimiento intrauterino (RCIU), parto prematuro y
mielosupresin neonatal transitoria en el 10-30% de los
casos
(2)
.
La leucemia promieloctica aguda (LPA) es un subti-
po de LMA (con t 15:17) que suele tratarse con el mismo
rgimen de QT junto con cido holotransretinoico (AH-
TR) dirigido a esta translocacin especca
(1)
. Datos pre-
clnicos sugieren riesgo de anormalidades especcas con
su uso, por lo que se debe evitar al principio del embarazo
(1,2)
. Sin embargo, se dispone de datos de embarazadas
expuestas al mismo en monoterapias durante los 2 y 3
trimestres, con resultados gestacionales normales
(1)
. As,
el AHTR puede utilizarse en el embarazo y en casos en
que se necesite otra QT, y la doxorrubicina sigue siendo la
antraciclina de eleccin
(1)
.
Leucemia crnica:
Durante el embarazo se han descrito casos de leucemia
mieloide crnica (LMC), caracterizada por la presencia
del gen de fusin BCR/ABL
(1)
. Generalmente, se diag-
nostica en la fase crnica inicial por lo que se puede rea-
lizar, hasta el parto, el tratamiento conservador con te-
rapias seguras como INF, afresis o hidroxirea
(2,3)
. La
esplenectoma es segura en el 2 trimestre
(2)
. El imatinib
es un inhibidor de la BCR/ABL tirosin-quinasa que puede
llevar a la curacin en gran porcentaje de casos. Hay da-
tos insucientes de su uso en gestantes, por lo que se debe
demorar hasta despus del parto
(1,2)
. En la bibliografa
disponible hay ms de 200 casos documentados de expo-
sicin a imatinib durante el embarazo, describindose que
la exposicin temprana aument la incidencia de abortos
espontneos y anomalas congnitas hasta en un 30%,
mientras que su uso despus del 1 trimestre no demos-
tr mayores complicaciones del embarazo
(1)
. Los pacien-
tes deben ser informados claramente de los riesgos y se
aconsejar tomar anticonceptivos mientras se emplea el
imatinib previo al embarazo. Si la concepcin se produce
durante el tratamiento, el medicamento debe interrum-
pirse y la paciente ser informada del riesgo potencial de
defectos congnitos asociados a esta droga. Si desea se-
guir con el embarazo, el imatinib puede ser sustituido por
interfern en el primer trimestre ya que no atraviesa la
barrera placentaria, pudiendo reanudarse el imatinib ms
tarde, en el 2 trimestre
(1)
. Ante leucemia de clulas pe-
ludas durante el embarazo, se puede emplear interfern
al no haber experiencia en el uso de clorodeoxiadenosina
(cladribina)
(2)
.
216 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
Otros tratamientos: enfoques teraputicos agresivos en
gestantes con leucemia incluyen el transplante autlogo
o alognico de mdula sea o clulas madre perifricas,
aunque debe ser demorado hasta despus del parto
(2,3)
.
Resultados: la supervivencia de embarazadas con leuce-
mia aguda ha mejorado con la disponibilidad de QT mo-
derna y cuidados intensivos
(2)
. Los resultados no dieren
mucho de aquellos arrojados por los pacientes no gestan-
tes, con tasas de remisin de 70-75% y tiempos medios de
supervivencia de 6 a 12 meses
(2)
.
CARCINOMA DE TIROIDES
Es la neoplasia endocrina ms frecuente, con una inciden-
cia aproximada durante el embarazo de 3,6/100.000
(2)
.
En cuanto a la histologa, el ms frecuente es el carcino-
ma papilar (88%), seguido del mixto papilar-folicular
(4)
.
Los carcinomas anaplsicos se presentan habitualmente
en mujeres mayores de 50 aos, siendo extremadamente
infrecuentes en el embarazo, con curso fulminante cuan-
do aparecen. El medular, forma parte de la neoplasia en-
docrina mltiple tipo II (carcinoma medular de tiroides,
feocromocitoma y adenoma paratiroideo).
La clnica habitual es la aparicin de un ndulo ti-
roideo. Parece existir cierto retraso en el diagnstico en
las embarazadas, probablemente por el aumento siol-
gico del tamao tiroideo
(4,5)
. La gammagrafa con yodo
radiactivo empleada fuera del embarazo en la diferencia-
cin entre ndulos fros (ms sugestivos de malignidad)
y calientes (funcionales), est contraindicada en la ges-
tante por el riesgo terico de destruccin tiroidea fetal
(4)
.
Por tanto, en el embarazo, el diagnstico inicial del ndu-
lo tiroideo es la ecografa. Ante ndulos slidos > 2cm,
qusticos > 4cm o de crecimiento rpido se realizar una
citologa por puncin-aspiracin con aguja na.
El tratamiento de eleccin es el quirrgico, aunque
dado su curso poco agresivo algunos autores abogan por
diferir la ciruga tras el parto, manteniendo la TSH en
niveles < 0.05mIU/l gracias al tratamiento supresor con
levotiroxina
(2,4,5)
. Aun as, la tiroidectoma se asocia a
efectos adversos maternos o fetales y el mejor momento
ser el 2 trimestre (antes de las semanas 24-26)
(2,4,5)
. El
tratamiento quirrgico estar indicado si se detectan me-
tstasis en ganglios linfticos regionales, tumor adherido
a planos profundos o aumento a pesar del tratamiento su-
presor. La tcnica ms usada es la tiroidectoma subtotal,
seguida de levotiroxina oral a dosis supresivas para evitar
la estimulacin en las clulas tumorales residuales. Para
eliminar la enfermedad persistente tras la ciruga se em-
plea I
(13)
, que debe posponerse hasta despus del embara-
zo o incluso tras la lactancia
(6)
. En el carcinoma medular
se realizar tiroidectoma total y linfadenectoma cervical,
sin requerir luego de la ciruga levotiroxina a dosis supre-
sivas por no tratarse de clulas TSH dependientes
(5)
.
Para todos los tipos de cncer de tiroides combi-
nados, con la inclusin de las variedades ms agresivas
pero menos comunes: anaplsica y medular, la tasa de
mortalidad global es del 10% y la tasa de mortalidad por
cncer papilar diagnosticado en forma inicial en mujeres
mayores de 50 aos es del 1%
(6)
. Por tanto, la presencia
de carcinoma de tiroides en gestantes no exige la inte-
rrupcin del embarazo por su buen pronstico, salvo que
exista evidencia de enfermedad metastsica progresiva o
diseminada. Un artculo de 2011 revisa los estudios que
comparan la recurrencia y supervivencia de cnceres de
tiroides diagnosticados en gestantes con aquellos registra-
dos en no gestantes, encontrando que en la mayora no
hay diferencia signicativa entre ambos grupos, aunque
en un estudio retrospectivo reciente (Vannucchi et al.),
aparece una tasa mayor de enfermedad recurrente o per-
sistente asociada a cnceres diagnosticados en embaraza-
das, quizs achacable a los altos niveles de estrgenos y
BHCG, que pueden crear un ambiente favorable para el
crecimiento tumoral
(7)
.
CARCINOMA COLORRECTAL
Es una entidad de rara aparicin durante el embarazo,
uctuando su incidencia entre el 0,002-0,1%
(8)
. La edad
de presentacin promedio en el embarazo es 31 aos (ran-
go: 16-41 aos). Sndromes genticos como el de Lynch,
poliposis adenomatosa familiar, sndrome de Gardner o
Peutz-Jeghers o una enfermedad inamatoria crnica in-
testinal de larga evolucin, son ms frecuentes en jvenes
que padecen carcinoma colorrectal que en mayores de 50
Otras enfermedades oncolgicas (Leucemia. Linfomas. Cncer no ginecolgico) 217
aos, sin embargo, este grupo de riesgo representa slo un
pequeo porcentaje de los cnceres colorrectales diagnos-
ticados durante la gestacin
(9)
. Un 80% de los cnceres
de colon asociados al embarazo de localizan en el recto,
por lo que sern susceptibles de ser palpados en un tacto
rectal
(4,10)
. El adenocarcinoma es el tipo histolgico ms
frecuente de cncer de recto, sin embargo, varias series
informan de una mayor frecuencia de diagnstico del sub-
tipo mucinoso en la poblacin de embarazadas con res-
pecto a la poblacin general
(10)
.
La clnica del cncer rectal es muy inespecca: nu-
seas, vmitos, cambios del ritmo evacuatorio, constipa-
cin, tenesmo, rectorragia y prdida de peso. La similitud
con los sntomas del embarazo contribuye a su diagnstico
tardo
(8.9,10)
.
En el diagnstico se emplea la sigmoidoscopia exible
que no requiere sedacin, ya que la mayora se encuentra
por debajo de la reexin peritoneal. Sin embargo, la co-
lonoscopia completa es necesaria en algunos casos de tu-
mores de colon derecho y para descartar lesiones sincrni-
cas (presentes en un 5%), por lo que se aconseja realizarla
con precauciones (decbito lateral izquierdo, administra-
cin de oxgeno a la madre, uso de meperidina en vez de
benzodiacepinas y monitorizacin fetal simultnea)
(10)
.
La ecografa transrrectal es tambin segura en el emba-
razo y ms sensible que el tacto rectal para determinar el
grado de inltracin de la pared intestinal, identicando
aquellos tumores de la pared anterior rectal que podran
obstruir el canal del parto. Para determinar la extensin
tumoral y la diseminacin a otros rganos abdominales se
usa la ecografa abdominal o RNM. La determinacin de
CEA se emplear como indicador pronstico y de recu-
rrencia despus de la reseccin. Sus niveles no aumentan
en el embarazo
(8)
.
El pilar del tratamiento del cncer rectal es la ciruga,
resecando el tumor intestinal con mrgenes de seguridad
e incluyendo linfadenectoma locorregional. En recien-
tes estudios se ha demostrado que la diseccin total del
mesorrecto (TME) conlleva menores tasas de recurrencia
local (<10%)
(8)
. Existe una alta prevalencia de metsta-
sis ovricas en las gestantes (25%) en comparacin con
las no embarazadas (8%), por lo cual durante la ciruga
algunos autores proponen realizar una biopsia intraopera-
toria de ambos ovarios, siendo necesaria la ooforectoma
cuando exista afectacin metastsica. Para completar la
ciruga, se emplean QT y RT que reducen las recurrencias
en un 30-40% comparadas con la ciruga sola. Basados en
la mejor evidencia disponible, el esquema de tratamiento
propuesto para la gestante es: si el diagnstico se reali-
za en la primera mitad del embarazo, se discutirn con
la paciente los riesgos y benecios del tratamiento com-
pleto, ofreciendo la interrupcin del embarazo
(9)
. Si la
paciente desea continuar la gestacin, se har la ciruga
en el 1 trimestre y la QT adyuvante (estadios II-IV) en el
2 trimestre, evaluando nuevamente la necesidad de RT
en el postparto. Si el diagnstico se realiza en la 2 mitad
del embarazo, se recomienda el tratamiento conservador:
diferir el parto hasta alcanzar la edad gestacional de 28-32
semanas o un peso fetal > 1.000gr, inducir la maduracin
pulmonar con corticoides y proceder a nalizar el emba-
razo. La va de nalizacin ser vaginal cuando se trate de
tumores pequeos sin sntomas obstructivos, y cesrea en
los casos en que obstruyan el canal del parto o los tumores
se encuentren en la pared rectal anterior
(8)
. Si se lleva a
cabo una cesrea, la ciruga tumoral se puede realizar en
el mismo acto operatorio; en el parto vaginal ser necesa-
rio una espera de 1-2 semanas para conseguir la involu-
cin uterina
(10)
.
No existen evidencias de que el embarazo inuya en
el curso del cncer colorrectal, siendo el pronstico simi-
lar, estadio por estadio, al de aquellas mujeres no emba-
razadas. Sin embargo, la gestacin condiciona un retraso
en el diagnstico responsable de estadios ms avanzados y
peor pronstico.
LINFOMA
Introduccin: los linfomas malignos se clasican en lin-
fomas Hodgkin (15-30%) y no Hodgkin (70-85%). Los
linfomas representan el 4 cncer ms frecuente en la
gestacin, tras el de mama, crvix y ovario. Pulman et
al. estimaron que, asociado al embarazo, la incidencia de
linfoma oscila entre 1/1.000-3.000 para el de Hodgkin y
1/5.000 para el no Hodgkin
(12)
.
Estadicacin: se emplear la clasicacin por estadios
de Ann Arbor (Tabla I).
218 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
Linfoma Hodgkin (LH): representa menos del 1% de
los cnceres. Es una enfermedad de adultos jvenes, con
edad media al diagnstico de 20-25 aos
(12)
. Es uno de
los subtipos de linfoma ms comnmente diagnosticados
en el embarazo, en parte porque su pico de incidencia
coincide con la edad reproductiva de la mujer. Sin embar-
go, la asociacin entre LH y embarazo es rara
(11)
.
Clnica: caracterizada por adenopatas indoloras, sobre
todo cervicales, que permiten diagnosticar en estadios ini-
ciales en el 60% de los casos
(12)
. Las gestantes presentan
una clnica similar a las no gestantes. Algunos signos y
sntomas pueden superponerse con los signos y sntomas
frecuentes del embarazo (fatiga, anemia, etc.), lo que po-
dra retrasar su diagnstico
(11)
.
Diagnstico: basado en el anlisis anatomopatolgico de
algn tejido afectado, generalmente mediante biopsia de
adenopata.
Inuencia del embarazo sobre el LH: el embarazo no
parece tener efecto signicativo en el curso del LH
(11)
. El
pronstico del LH en embarazadas es similar al de pacien-
tes no embarazadas
(12)
.
Impacto del LH sobre el embarazo: las clulas maternas
pueden alcanzar al feto, sin embargo, su transmisin ver-
tical es muy infrecuente. La afectacin fetal o placentaria
por LH es muy rara y slo se ha descrito un caso de afecta-
cin (con feto normal) y otro de probable transmisin de
madre al feto
(12)
.
Existen numerosos estudios sobre el resultado mater-
nofetal tras LH en el embarazo, pero no hay consenso del
impacto de la enfermedad sobre el curso de la gestacin,
la incidencia de aborto espontneo, la prematuridad y el
resultado fetal.
Tratamiento del LH en el embarazo: su manejo debe ser
individualizado, siendo necesario un abordaje multidisci-
plinario
(11)
.
Tanto la RT como la QT son potencialmente tera-
tgenos. El riesgo de malformacin fetal depender de la
etapa del desarrollo fetal, el agente usado y la dosis. El 1
trimestre es el perodo ms crtico.
1 trimestre: siempre que sea posible, el tratamien-
to debe ser pospuesto al nal del mismo (riesgo bajo
o intermedio: estadios I-IIB). El aborto teraputico
no est indicado, salvo en casos de exposicin fetal
inadvertida a agentes QT teratognicos o dosis tera-
tognicas de RT (>10cGy) durante las 10 primeras
semanas de gestacin. Si no es posible demorar el
tratamiento (enfermedad progresiva o pacientes de
alto riesgo: linfoma Bulky, sntomas B, afectacin vis-
ceral o enfermedad subdiafragmtica) se recomienda
el uso de vinblastina sola o rgimen ABVD (adria-
micina, bleomicina, vinblastina y dacarbacina) sin
dacarbacina
(11,12)
.
2 y 3 trimestres: en la mayora el rgimen estndar
es ABVD (sin dacarbacina) por ser el menos txico
para el feto manteniendo una buena ecacia en com-
paracin con otros regmenes. En pacientes de bajo
riesgo (estables, sin sntomas B, sin linfoma Bulky ni
enfermedad infradiafragmtica) puede considerarse
la vigilancia estrecha con intencin de retrasar la QT
hasta despus del parto. La RT suele aplazarse tras
el parto, salvo bajas dosis de irradiacin (20Gy) con
proteccin, focalizada (estadio I), no Bulky y supra-
diafragmtica
(11,12)
.
Linfoma No Hodgkin (LNH): representa el 4-5% de to-
dos los cnceres, el 6 tumor en frecuencia en hombres y
Tabla I. CLASIFICACIN POR ESTADIOS (ANN ARBOR)
ESTADIO I 1 regin ganglionar (I) 1 rgano
extralinftico (IE)
ESTADIO II 2 ms regiones ganglionares a un lado
del diafragma (II) 1 ms regiones
ganglionares + 1 rgano extra-linftico a
un lado del diafragma (IIE)
ESTADIO III Regiones ganglionares a ambos lados del
diafragma (III) +/- afectacin de 1 rgano
extraganglionar (IIIE) o esplnica (IIIS) o
ambas (IIIES)
ESTADIO IV Afectac. difusa o diseminada de 1 ms
rganos extra-ganglionares distantes (con o
sin afectac. gg. linfticos)
Otras enfermedades oncolgicas (Leucemia. Linfomas. Cncer no ginecolgico) 219
el 5 en mujeres. Su frecuencia aumenta con la edad, y
alrededor de 2/3 de los casos se diagnostican en personas
mayores de 60 aos. En contraste con el LH, existe una
gran variabilidad de presentacin clnica y pronstico. S-
lo unos pocos subtipos histolgicos han sido descritos en
el embarazo.
Inuencia del embarazo sobre el LNH: la mayora de
las mujeres diagnosticadas de LNH en el embarazo tienen
un subtipo histolgico agresivo y/o enfermedad disemi-
nada. 2/3 de los casos se presentan en estadio IV al ser
diagnosticados, lo que puede reejar que la biologa del
linfoma es distinta en el embarazo, o que se trata de una
consecuencia del retraso en el diagnstico o la reticencia
a realizar pruebas radiolgicas durante la gestacin.
El impacto del embarazo sobre el curso del LNH no
est claro. Hace aos, eran muy frecuentes los malos resul-
tados porque las pacientes no se trataban correctamente.
De hecho, si los tratamientos actuales fueran aplicados en
el embarazo de manera precoz el curso de la enfermedad,
la respuesta al tratamiento y la progresin de la enferme-
dad seran similares al de las mujeres no embarazadas
(12)
.
Inuencia del LNH en el embarazo: en el estudio
realizado por Aviles y Neri, las 29 pacientes con diagns-
tico de LNH durante el embarazo entre 1970 y 1995 que
recibieron QT con CHOP (ciclofosfamida, adriamicina,
vincristina y prednisona) o regmenes CHOP-like tuvie-
ron recin nacidos sin malformaciones congnitas. El
peso al nacer, desarrollo y aprendizaje educativo fueron
normales, y no se observaron anormalidades neurolgicas
o psicolgicas
(12)
.
Tratamiento del LNH en el embarazo:
1

trimestre: el tratamiento depender del estadio. En
estadio IA se puede plantear RT con proteccin o ac-
titud expectante hasta el 2 trimestre. En estadios ms
avanzados, el aborto teraputico es una opcin y debe
ser propuesto para permitir un inicio rpido de la QT
con rgimen multifrmaco. Si es rechazado, la deci-
sin teraputica deber ser discutida y consensuada
teniendo en cuenta los riesgos para la madre y el feto.
2 y 3 trimestre: se recomienda el rgimen CHOP
(ciclofosfamida, adriamicina, vincristina y predniso-
na) a dosis completas
(12)
.
BIBLIOGRAFA
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Transplantes de
rganos
M. Blasco Alonso
N. Ibrahim Dez
F. Rosas Martn
29
222 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
INTRODUCCIN
TRANSPLANTE RENAL (TR) Y
EMBARAZO
Factores de mal pronstico que
empeoran los resultados de gestacin
EFECTO DEL EMBARAZO EN LA
FUNCIN RENAL
PROPUESTA DE MANEJO DEL
EMBARAZO EN GESTANTE CON
TRANSPLANTE RENAL
RECIN NACIDO DE GESTANTE CON
TR
INMUNOSUPRESORES (IS) EN TR Y
EMBARAZO
Regmenes de IS
Frmacos IS ms usados
TRASPLANTE HEPTICO (TH) Y
GESTACIN
CONSIDERACIONES
PRECONCEPCIONALES
PUERPERIO
BIBLIOGRAFA
INTRODUCCIN
En 1954 se realiz con xito el primer transplante de r-
gano slido en humanos: un transplante renal (TR). En
1958, naliz por cesrea el primer embarazo en recep-
tora de TR donado por su gemela. El primer embarazo
postransplante heptico fue en 1978
(1)
. Posteriormente,
se han logrado miles de embarazos en transplantadas de-
mostrando que pueden tolerar la gestacin, con resulta-
dos exitosos para la madre, el feto y el injerto
(2)
. Desde
1991 hay en Estados Unidos un archivo nacional (Natio-
nal Transplation Pregnancy Registry) que aporta datos de
miles de transplantadas que consiguen el embarazo, facili-
tando su estudio y anlisis
(3)
.
La preocupacin inicial fue la teratogenicidad de los
inmunosupresores (IS), el potencial rechazo y el curso
desfavorable del embarazo
(1,4)
. Otros aspectos de impor-
tancia creciente se relacionan con el conocimiento de la
funcin del injerto previamente a la gestacin, los regme-
nes IS y su posible relacin con cambios gestacionales de
la funcin del rgano y la seguridad de la gestacin sobre
la madre y el transplante
(3,4)
. La evidencia actual es que
el embarazo luego de un transplante es, en general, bien
tolerado.
Los principales tratamientos IS usados no han de-
mostrado teratogenicidad importante, aunque en estas
pacientes existe ms riesgo de complicaciones como
restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU), hiper-
tensin (HTA) y preeclampsia, anemia, parto prematu-
ro y ms infecciones secundarias a la inmunosupresin
en el puerperio
(1)
. El resultado perinatal ha sido exi-
toso, con nios de bajo peso pero sin complicaciones
importantes
(1)
.
El embarazo se considera de alto riesgo e implica
un equipo mdico multidisciplinario para un buen con-
trol clnico y de laboratorio (siolgico materno, fetal y
niveles plasmticos de IS)
(1,2)
. Ya que el embarazo ms
frecuente se observa en pacientes transplantadas de rin
e hgado, nos centraremos en estos casos.
TRANSPLANTE RENAL (TR) Y EMBARAZO
En Estados Unidos se realizan unos 10.000/ao desde
1985. 80% resultan exitosos. 40% en mujeres, 55% de
ellas entre 20 y 40 aos. As, unas 1.760 receptoras de
TR al ao son potencialmente frtiles
(2)
. Existen, fun-
damentalmente, dos alternativas teraputicas ante una
insuciencia renal: la dilisis y el TR (del cual hablare-
mos a continuacin). Los resultados del TR dependen de
la compatibilidad HLA y del tipo de donante: suelen ser
aloinjertos (misma especie, genticamente distintos; 80%
cadveres, 20% donantes vivos)
(3)
. Se requiere la reali-
zacin de diversas pruebas como el despistaje de cncer,
estudio de aparato digestivo, pulmonar y cardiaco y sero-
logas (VHB, VHC, CMV, slis, EBV, VVZ, VIH, etc.)
(2)
.
La principal complicacin fuera del embarazo es el
rechazo
(3,5)
:
Agudo: es la principal causa de prdida del injerto en
el primer ao, ms en el tercer mes y raro despus del
ao. Respuesta inmune con LTh. Frecuentemente
Transplantes de rganos 223
reversible en poco tiempo con altas dosis de IS. Diag-
nstico difcil: clnico (aumento de Cr), ecogrco
(si se evidencia obstruccin) y el denitivo es biopsia
con aguja.
Crnico: es el ms frecuente despus de 1 ao. Mul-
tifactorial, irreversible e intratable.
En el embarazo hay 5-10% de rechazos, aunque hay
menor riesgo terico por ser un estado de menor capaci-
dad de respuesta inmune
(2)
. Se producen a menudo en
el puerperio y puede ser por el retorno al estado inmune
normal
(5)
.
Las receptoras de TR pueden tolerar el embarazo,
con xito para la madre, el recin nacido y el injerto. Sin
embargo, siguen preocupando la seguridad del embarazo
para la madre y su transplante, las condiciones comrbi-
das para el neonato, la funcin del injerto previa al emba-
razo, el riesgo de rechazo y el uso de IS en relacin al feto
y el embarazo
(2,3,6)
.
Complicaciones del TR en el embarazo
(2,4,5,6)
: HTA
(30-36%), para lo que se recomienda AAS desde antes de
las semanas 15-16 para prevenir una preeclampsia; protei-
nuria (50%); aborto (10-20%); prematuridad (46-60%),
causado por preeclampsia y RPM; RCIU (20%), causado
por HTA e inmunosupresores; crisis de rechazo, a veces
confundidas con preeclampsia; ITU, favorecidas por la pa-
tologa renal previa y el IS; mayor riesgo de neoplasias (piel,
tracto genital, trastornos linfoproliferativos post-TR); mor-
talidad fetal (77.6%) y mortalidad neonatal (29.1).
Factores de mal pronstico que empeoran los
resultados de gestacin
(2,4)
:
Maternos: enfermedad original (riesgo gentico de trans-
misin), comorbilidades (HTA, diabetes, proteinuria, in-
suciencia renal, aumento de creatinina, disminucin del
ltrado glomerular) y pronstico materno a largo plazo.
Fetales: adecuacin siolgica de la madre (cardiaca, re-
nal, control glucmico, etc.), exposicin a medicamentos,
exposicin a infecciones (CMV, hepatitis, bacteriana).
Injerto: adecuacin a la sobrecarga del embarazo y las
necesidades fetales, mantencin del equilibrio inmuno-
lgico, exposicin a infecciones y crisis de rechazo en el
ao previo.
Condiciones para embarazo en TR
(2,4,5)
(se debe
planicar el embarazo en el momento oportuno para mi-
nimizar las complicaciones): buen estado general al me-
nos 2 aos posteriores al transplante; buena funcin renal
(Cr <1.4mg/dl y proteinurias < 1gr en orina de 24h); no
HTA (o HTA leve si toma ciclosporina C y A, con un solo
frmaco anti HTA); al menos 18 meses desde el trans-
plante y 12 desde la ltima crisis de rechazo; situacin
inmunolgica estable si es posible con slo 2 IS (y bajas
dosis) y ecografa de injerto normal o urografa intraveno-
sa sin distensin pielocalicial.
EFECTO DEL EMBARAZO EN LA FUNCIN
RENAL
Al respecto, la mayora de los autores concluyen que el
embarazo no empeora el pronstico del rgano trans-
plantado
(5,6,7)
, sin embargo, algunos arman que s lo
hace
(8)
. En general, si la creatinina (Cr) es < 1.4mg/
dl el embarazo no empeora la funcin del rgano trans-
plantado, pero en caso de existir alguna alteracin de la
funcin renal, el embarazo puede acelerar dicho deterio-
ro. Factores como HTA, diabetes y el nmero de tras-
plantes o embarazos, no se relacionan con la evolucin
del injerto
(2)
.
El xito de un embarazo posterior a un transplante
no garantiza el xito del siguiente. Existe consenso actual
en que la gestacin no tiene efecto en la funcin o super-
vivencia del injerto aunque, de forma ocasional y a veces
impredecible, el embarazo causa disminucin irreversible
de la funcin renal
(3)
.
PROPUESTA DE MANEJO DEL EMBARAZO EN
GESTANTE CON TRANSPLANTE RENAL
Son de alto riesgo obsttrico y requieren de la vigilancia
de un equipo multidisciplinario (obstetra + nefrlogo +
neonatlogo). Ms del 90% de estos embarazos concluyen
de forma exitosa, pero el riesgo perinatal es 5 veces ms
elevado
(2,4,5)
.
224 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
Se recomiendan controles quincenales hasta la sema-
na 32 y semanales despus. Se debe valorar TA, el bienes-
tar fetal, el riesgo de parto prematuro, el rgimen inmuno-
supresor, el efecto sobre el feto, la prevencin de la anemia,
el diagnstico y el tratamiento de rechazo e infecciones y se
debe decidir el momento y la forma del parto
(2,5)
.
Tambin se recomiendan anlisis semanales de Cr,
electrolitos, hemograma y niveles de ciclosporina (CyA)
o Tacrlimus (FK506), mensuales de funcin heptica,
protenas sricas y urinarias, calcio, fosforo, sedimento y
cultivo de orina y trimestrales de marcadores para CMV y
virus de herpes simple
(2,5)
.
Respecto a la va de parto, se tendrn en cuenta el
resto de los factores obsttricos (si no hay otras indicacio-
nes, no hay porqu realizar la cesrea)
(2,5)
.
RECIN NACIDO DE GESTANTE CON TR:
Su riesgo se debe fundamentalmente a la prematuridad,
RCIU, alguna infeccin o al riesgo de cierta insucien-
cia suprarrenal si la madre tom dosis altas de prednisona
(4,5,9)
. An existen pocos datos sobre la excrecin de IS a
travs de la leche materna.
INMUNOSUPRESORES (IS) EN TR Y EMBARAZO
La gestacin tiene cierto poder inmunomodulador, pero
los IS son necesarios para preservar el injerto. Es mejor
continuar el mismo rgimen usado antes del embarazo y
ajustarlo en el caso de que disminuyan los leucocitos y
las plaquetas maternos
(5)
. Durante el embarazo, se reco-
mienda usarlos solos o en combinacin de no ms de dos
para minimizar el riesgo de malformaciones fetales
(3,9)
, si
bien no se ha demostrado mayor riesgo de malformacio-
nes con dosis de azatioprina < 2mg/kg/da, de prednisona
10-15mg/da y de CyA < 100mg/da
(2)
.
Regmenes de IS
(3)
:
Induccin: durante la primera semana posterior al TR,
se evita el rechazo y se establece una buena funcin del
injerto.
Revertir el rechazo: a corto plazo, antes de cumplir 3
semanas; se aplican altas dosis de corticoides, suero anti-
linfoctico o ambos.
Mantenimiento: a largo plazo, un ao despus del TR;
consiste en la disminucin gradual de la dosis hasta el ni-
vel basal, con el que se contina indenidamente.
Para prevenir el rechazo: antes de 1980 se usaba azatiopri-
na con esteroides, y a partir de 1980 CyA + prednisona
(+/- azatioprina).
Frmacos IS ms usados
(2,3, 4,5,9)
:
1. Ciclosporina A (CyA) (Neoral
R
, Sandimune
R
, de
categora C): es el ms ecaz y utilizado en la gesta-
cin. Mayormente se emplea como mantenimiento y
como induccin antirrechazo agudo. Permite la su-
pervivencia ms larga del injerto. Efectos adversos:
nefrotoxicidad (hCr), hepatotoxicidad, HTA, tem-
blores, convulsiones, hirsutismo, sndrome hemoli-
ticourmico, RCIU, entre otros. Hay que vigilar las
dosis y los niveles continuamente (se necesitar una
menor dosis de Neoral
R
que de Sandimmune
R
para
alcanzar los mismos niveles y efectos).
2. Fk506 (Tacrlimus
R
, Prograf
R
, categora C): inmu-
nosupresin primaria de mantenimiento y tratamien-
to del rechazo agudo refractario. Resulta una alter-
nativa al CyA. Se administra asociado a esteroides
con o sin azatioprina, pero nunca se deber asociar
a CyA ya que produce nefrotoxicidad sinrgica. Al
ser el ms moderno, su experiencia en gestantes es
limitada con menor conocimiento de su seguridad.
Efectos adversos: nefrotoxicidad, diabetes y neuroto-
xicidad.
3. Corticoides (Prednisona
R
, Metilprednisolona
R
): in-
munosupresin de mantenimiento y prevencin/
tratamiento del rechazo agudo. Suelen requerir au-
mentos de dosis durante el parto. Buena biodisponi-
bilidad, pero su inmunosupresin es inespecca y no
es posible medir sus niveles. Efectos adversos: aspec-
to cushingoide, diabetes, aumento de peso, alteracio-
nes psiquitricas, necrosis asptica (caderas) y lcera
pptica.
Transplantes de rganos 225
4. Azatioprina (Imuran
R
, categora D): principalmente
es un tratamiento de mantenimiento. Inmunosupre-
sin inespecca. Efectos adversos: neutropenia, le-
siones a nivel gentico y mutaciones. El feto en fases
tempranas carece de la enzima que lo metaboliza en
forma activa, por lo que est protegido.
5. Micofenolato mofetil (Cell-Cept
R
): empleado so-
bretodo en mantenimiento. Disminuye signicativa-
mente el rechazo agudo. Puede ser el primero en re-
ducir el rechazo crnico. Tiene efectos similares a la
azatioprina, pero es ms selectivo. Se puede asociar
con CyA y FK506.
6. OKT3 (Orthoclone
R
): induccin antirrechazo agu-
do. Duracin mxima de 2-3 semanas. Tras la prime-
ra dosis se liberan citoquinas lo que produce ebre,
escalofros, broncoespasmo, etc.
7. Globulina antitimocitos (ATG, ATGAM
R
): induc-
cin antirrechazo. La duracin mxima de su ad-
ministracin debe ser 2-3 semanas. Puede producir
ebre, escalofros, entre otros.
TRASPLANTE HEPTICO (TH) Y GESTACIN
En las ltimas tres dcadas se han realizado unos 100.000
trasplantes hepticos ortotpicos (THO) en todo el mun-
do
(10,15)
. En este perodo, la tasa de supervivencia de pa-
cientes con trasplante heptico ha aumentado de forma
considerable alcanzando el 85%, debido en gran parte a
la mejora de las tcnicas quirrgicas y anestsicas, as co-
mo del tratamiento inmunosupresor
(10)
. El primer caso
de embarazo exitoso en una paciente receptora de TH fue
descrito por Walcott en 1978
(1,12,13,15)
. Desde entonces se
han descrito ms de 200 casos en todo el mundo
(12)
.
El embarazo en mujeres receptoras de TH es exitoso
en la mayora de los casos
(11)
, aunque se considera un
embarazo de alto riesgo y sera recomendable un manejo
multidisciplinario del mismo.
CONSIDERACIONES PRECONCEPCIONALES
La planicacin preconcepcional es de vital importancia
y debera ser coordinada entre el obstetra y el equipo de
trasplante
(12)
. Las condiciones para recomendar la gesta-
cin son similares a las del trasplante renal, destacando la
importancia de una funcin heptica estable y la ausencia
de rechazo agudo en los 12 meses previos
(10)
.
No existe consenso respecto al momento ptimo de
concepcin tras el trasplante, aunque la mayora de los au-
tores recomiendan diferirlo al menos 12 meses, momento
en que se considera que la funcin del injerto es cercana a
la normalidad con bajas dosis de IS y se minimizan el ries-
go de rechazo agudo y de infecciones oportunistas (muy
frecuentes los primeros meses posteriores al transplante)
(15,16)
. Otros autores, sin embargo, recomiendan ampliar
este perodo a 24 meses
(16)
.
Durante el embarazo los aspectos fundamentales a
tener en cuenta son:
1. El tratamiento inmunosupresor: se recomienda
mantenerlo lo ms estable posible durante el emba-
razo. Hay frmacos IS que no son teratognicos, por
lo que no aumenta el riesgo de malformaciones con-
gnitas
(11,15,16)
. Los IS ms usados y su clasicacin
segn la teratogenicidad de la FDA son: prednisona
(FDA B), que presenta un riesgo de hipoadrenalismo
en el recin nacido; ciclosporina (FDA C); azatio-
prina (FDA D), tacrolimus (FDA C), con riesgo de
generar hiperkaliemia y disfuncin renal neonatal;
micofenolato (FDA C); sirolimus OKT3 (FDA C);
ribavirina (FDA X).
2. El pronstico del estado materno y fetal: existe un
riesgo muy alto en estas pacientes de sufrir complica-
ciones obsttricas como HTA (34% en trasplantadas
frente a 10% en no trasplantadas) y preeclampsia
(22%)
(15)
. Ambas se han relacionado con el uso de
IS, sobre todo con ciclosporina
(16)
. Tambin aumen-
ta el riesgo de RCIU y prematuridad
(10,11,15,16)
. Las
causas ms frecuentes de prematuridad en estas pa-
cientes son la preeclampsia y la rotura prematura de
membranas
(15)
, mientras que el CIR se ha relaciona-
do con el dao vascular placentario causado por la
HTA, el tratamiento IS y la disfuncin heptica
(16)
.
3. La funcin del hgado trasplantado: no se ve modi-
cada en el embarazo
(10)
. La incidencia de rechazo
226 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
agudo es similar a la de las mujeres no embarazadas
(7%)
(15)
, salvo que el perodo entre trasplante y em-
barazo sea < 6 meses. Son frecuentes las elevaciones
leves o moderadas de enzimas hepticas sin ictericia,
sin signicacin clnica y sin necesidad de modicar
el tratamiento IS si permanecen estables
(10,11,15)
.
Ante un aumento signicativo y/o progresivo de las
transaminasas, hay que hacer un diagnstico dife-
rencial de sus posibles causas (rechazo agudo, pree-
clampsia, sndrome de HELLP, colestasis intrahepti-
ca del embarazo, etc.) y realizar una biopsia heptica
para despistaje del rechazo si fuera necesario
(11)
.
4. Va de nalizacin: no est condicionada por el
trasplante. El parto vaginal es de eleccin salvo al-
guna indicacin obsttrica
(16)
. Las indicaciones de
cesrea son las mismas que en el resto de las gestan-
tes. Sin embargo, se ha descrito una mayor tasa de
cesreas en estas pacientes (35%), en probable rela-
cin con la mayor tasa de complicaciones obsttricas
y fetales
(15,16)
.
PUERPERIO
En el posparto se recomienda medir y monitorear los ni-
veles de IS para as poder ajustar las dosis, de ser necesario
(12,15)
. Se recomienda una lactancia articial pues los fr-
macos IS se excretan por la leche materna.
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Qu hacer ante
una demanda
judicial?
Carlos M Lapea
Manuel Gallo
30
228 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
INTRODUCCIN
ES CORRECTA LA TERMINOLOGA
DE DEMANDA JUDICIAL?
QU PASOS DEBO SEGUIR ANTE
UNA ACTUACIN O DEMANDA
JUDICIAL?
1. Buscar asesoramiento legal adecuado
2. Mantener comunicacin con la
compaa de seguros que asume la
responsabilidad civil
3. Saber de qu tipo de demanda judicial
se trata
A) Orden contencioso-administrativo
B) Orden Penal
C) Orden Civil
SITUACIN JURDICA ACTUAL
QUE ES LO QUE SE DEBE HACER?
QUE ES LO QUE NO SE DEBE
HACER?
RECOMENDACIONES EN RELACIN
CON LAS RECLAMACIONES DE
RESPONSABILIDAD MDICA.
1. Consentimiento informado
2. Tiempo de reexin para el paciente
3. No abandonar al paciente
4. Adecuada documentacin del proceso
5. No vulnerar la condencialidad
CONCLUSIN FINAL
BIBLIOGRAFA
INTRODUCCIN
Segn los informes de algunas compaas de seguros, las
demandas judiciales contra mdicos se han multiplicado
por 20 en los ltimos diez aos. Y si a las denuncias pro-
piamente dichas se suman las reclamaciones administra-
tivas y las protestas ante las Comisiones Deontolgicas de
los diversos Colegios de Mdicos, las cifras se multiplican
por cien.
El anlisis pormenorizado de tales reclamaciones nos
rearma en la idea de que, en los ltimos aos, las relacio-
nes mdico-paciente han sufrido un giro de 180 y que de
una relacin casi paternal se ha pasado a una relacin de
desconanza, y a veces incluso de verdadera confronta-
cin. Por otra parte, se estn introduciendo mecanismos
de correccin absolutamente indeseables no slo para el
mdico sino tambin, y muy especialmente, para el pa-
ciente y la sociedad, como por ejemplo la llamada medi-
cina defensiva, una autntica patologa profesional que
el propio cdigo tico de la Organizacin Medica Colegial
subraya que es mala praxis. Se estima que actualmente el
69% de los mdicos en Espaa, ejerce la medicina defen-
siva por el temor a ser denunciado
(1)
.
La armacin de Soto Nieto
(2)
, Magistrado del Tribu-
nal Supremo en 1995, de que los supuestos en que un pro-
fesional sanitario puede verse implicado en su responsabili-
dad se acrecientan en proporcin directa con el imparable
progreso de la ciencia mdica y la renovacin incesante de
sus tcnicas, se ha visto conrmada con el tiempo.
Por otra parte, la demanda de la sociedad por tcni-
cas de medicina perinatal (ecografa de alta resolucin,
monitorizacin fetal, Doppler, amniocentesis, biopsia co-
rial, cariotipo, etc.) se ha disparado en los ltimos aos
de una forma espectacular, aumentando con ello las po-
sibilidades de reclamaciones judiciales. El extraordinario
avance de la medicina embrionaria y fetal, sin parangn
en otras especialidades mdicas, nos permite y exige cada
vez realizar tcnicas ms precoces, ms complejas y difci-
les y por lo tanto de mayor riesgo judicial.
El autor del estudio Situacin actual de la responsa-
bilidad civil en el mbito sanitario, publicado en 2006
(3)
,
asegura que en atencin primaria un paciente es atendido
en 4 6 minutos de promedio y uno de cada cien espao-
les est en lista de espera. Todo ello lleva a un dcit en
la atencin y a un aumento en las reclamaciones, seala.
Ante estas circunstancias el 70% de los mdicos acta
condicionado por el miedo a una demanda, y de este por-
centaje el 73% ha reconocido en diferentes foros mdicos
haber realizado prcticas de medicina defensiva.
El sistema de responsabilidad sanitaria no ha sido
creado para permitir que todo paciente obtenga resarci-
miento por un resultado desfavorable. Sin embargo, esta-
mos en una de las oscilaciones del movimiento pendular
por las que va pasando la interpretacin de una legislacin
Qu hacer ante una demanda judicial? 229
poco explcita sobre demandas sociales, cuyo resultado es
el incremento de la exposicin judicial por presuntas im-
prudencias mdicas.
En el ranking de denuncias por presunta mala praxis
en Espaa, destacan
(4)
:
1. Traumatologa (complicaciones quirrgicas).
2. Obstetricia (manejo del parto).
3. Servicios de urgencias (diagnstico de isquemia co-
ronaria, fractura e ictus).
4. Ciruga general (complicaciones en ciruga intesti-
nal y de vas biliares).
5. Ginecologa (diagnstico de patologa maligna de la
mama).
En medicina satisfactiva (con obligacin de resulta-
do):
1. Oftalmologa (ciruga refractiva y de catarata).
2. Ciruga esttica (facial y mamaria).
3. Terapias esterilizadoras.
Se ha estimado que el ajuste a los estndares de cui-
dado apropiados en los hospitales espaoles podra evitar
el 60% de los daos por efectos adversos relacionados con
la atencin obsttrica y el 50% de los relacionados con la
asistencia en ginecologa
(5)
. Estamos hablando de efectos
adversos que, segn el estudio ENEAS, afectan al 3,2% de
las pacientes obsttricas y al 10,4% de las ginecolgicas.
El mdico no puede permanecer ajeno a las estads-
ticas y debe ser consciente del problema que conlleva su
ejercicio profesional, formndose en los aspectos bsicos
e imprescindibles para prevenir malos resultados y evitar
demandas.
Esta siniestralidad, por otra parte, tiene unos ranking
y los obstetras y gineclogos vamos, por lo menos en el
mbito estatal, en segundo lugar por detrs de los ciruja-
nos plsticos y casi a la par con los anestesilogos. Y den-
tro de la obstetricia, el primer lugar de este siniestro esca-
lafn parece ser que lo ocupamos los que nos dedicamos a
la medicina perinatal y al diagnstico prenatal.
En un estudio realizado en Espaa
(1)
, el 17,07%
de los mdicos ha tenido un problema legal relacionado
con el ejercicio de su profesin, mientras que el 60% co-
noce compaeros cercanos que han padecido este tipo
de problemas en su entorno laboral. En este estudio se
muestra que la actitud del mdico ante la formacin-in-
formacin en materia medicolegal es positiva, ya que el
86,7% parece estar informado y al 13,3% no le importa el
tema, destacando el hecho de que la formacin medicole-
gal durante la licenciatura de medicina es mala en casi el
50% de los casos; adems, la informacin actual que se da
al mdico sobre estos temas se considera nula en un 39%
de los casos. Estas cifras son, lgicamente, preocupantes,
e indican la necesidad de aumentar la informacin y la
formacin del mdico en estos temas.
En el aumento de las demandas judiciales contra los
mdicos, estn implicados varios tipos de factores sociales
(6,8)
:
a) La poblacin exige de la medicina rendimiento y e-
cacia. Se olvida que no siempre se pueden obtener
los resultados diagnsticos teraputicos deseados, y
como no se consigue el bien buscado se opta por una
demanda judicial.
b) El alto grado de materialismo de nuestra sociedad,
que sabe que de los mdicos se pueden conseguir in-
demnizaciones y, en denitiva, dinero. Es bien sabido
que muchas reclamaciones buscan exclusivamente la
compensacin econmica. Este claro hecho esta ha-
ciendo que algunas de las grandes compaas de segu-
ros estn abandonando el ramo de la responsabilidad
mdica, como ha ocurrido con el grupo St. Paul, la 2
compaa de seguros de responsabilidad profesional
mdica en Estados Unidos y uno de los lderes mun-
diales en este campo. Esta circunstancia producir un
incremento en las plizas de los mdicos.
c) El incremento de la asistencia hospitalaria y de su
inevitable masicacin, ya que favorece la imagen
del maltrato del enfermo. En el hospital, la relacin
mdico-paciente suele ser corta e impersonal y ello
favorece las reclamaciones. Por el contrario cuando
la relacin es larga y personal, como ocurre con el
ejemplo de los trasplantes, las reclamaciones, a pesar
del mal resultado, son la excepcin.
230 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
d) El cambio negativo que ha experimentado en nues-
tra sociedad la situacin e imagen del mdico, posi-
blemente como consecuencia de todo lo anterior.
Un dato muy importante es que las demandas judi-
ciales antes iban ms encaminadas hacia la mala praxis y,
sin embargo, ltimamente se dirigen hacia el dao des-
proporcionado y hacia el consentimiento informado. Se
informan de cifras de 8 demandas judiciales por cada mi-
lln de actos sanitarios
(9).

Ricardo de Lorenzo, fundador y presidente de la Aso-
ciacin Espaola de derecho Sanitario, aboga claramente
por mejorar la formacin del mdico y evitar errores en
el consentimiento informado. Dice que 7 de cada 10 re-
clamaciones actuales se deben a la falta de informacin o
a vicios en el consentimiento informado. Asimismo, nos
recuerda que los medicos tenemos la obligacin de infor-
mar claramente a los ciudadanos de que el objeto de la
medicina no es curar, sino atender con diligencia
(10)
.
Con la idea exclusiva de que la exposicin de una se-
rie de comentarios bsicos, ideas y sugerencias, basados en
nuestra experiencia y en previas publicaciones de nuestro
grupo de trabajo
(11,33)
pueda ser de utilidad a nuestros
colegas, hemos preparado este captulo. Esperamos que
les resulte de valor.

ES CORRECTA LA TERMINOLOGA DE
DEMANDA JUDICIAL?
Antes de entrar en materia, permtasenos hacer una acla-
racin terminolgica que conecte la precisin tcnica con
el tratamiento vulgar que en ocasiones tienen las diccio-
nes utilizadas. Es cierto que en el mundo real los intere-
sados dicen haber recibido una demanda judicial dando
a esta expresin un contenido amplio que, como vamos a
ver, no se corresponde exactamente con la precisin ter-
minolgica jurdica.
En efecto, en este mbito jurdico se denomina de-
manda exclusivamente al escrito iniciador de un proceso
fundamentalmente en el mbito civil y tambin en el labo-
ral y en el contencioso-administrativo; pero no es as en el
mbito penal, en el que el proceso puede iniciarse de ocio,
o lo que es ms habitual en temas mdicos, en virtud de
una denuncia o una querella formulada por el afectado, cu-
ya diferencia es sustancialmente que en la segunda se ejer-
cita la accin penal, pero que no parece un tema en el que
debamos detenernos dados los nes de este texto.
Y como quiera que la estadstica de la prctica nos
demuestre que la mayor parte de las actuaciones contra
los mdicos suele producirse inicialmente en el mbito
penal, lo cierto es que, entonces, decir he recibido una
demanda judicial es una imprecisin tcnica perfecta-
mente admisible y utilizada en el lenguaje vulgar, pero
cuyo deslinde pareca necesario efectuar.
Entendida pues la cuestin como qu hacer ante una
actuacin judicial, sea del orden que sea, que se dirige
contra un facultativo, nos proponemos dar, sobre todo y
como se ha dicho, una respuesta eminentemente prctica.
QU PASOS DEBO SEGUIR ANTE UNA
ACTUACIN O DEMANDA JUDICIAL?
Los pasos a seguir son los siguientes:
1. Buscar asesoramiento legal adecuado
Lo primero que hay que hacer es buscar asesoramiento
legal. Para ello tenemos 3 vas:
a) En Espaa, habitualmente, lo que hacemos los m-
dicos es dirigirnos a la Asesora Jurdica del Colegio
de Mdicos y all los letrados nos darn la primera
asesora sobre la demanda recibida.
b) Una alternativa es dirigirse a la Sociedad Cientca
correspondiente, en este caso la Sociedad Espaola
de Ginecologa y Obstetricia (SEGO), en donde el
gabinete jurdico nos asesorar convenientemente.
c) Otra alternativa vlida es dirigirse directamente a
un despacho de abogados, que conozcamos o que se
nos haya indicado, y expongamos el tema correspon-
diente. En pases donde no existe el gabinete jurdico
del Colegio de Mdicos o de la Sociedad Cientca,
suelen haber alternativas ociales a las que debemos
dirigirnos.
Qu hacer ante una demanda judicial? 231
Si somos conscientes de nuestras propias limitacio-
nes, incluso en la especializacin que nos parece poseer,
habremos de ser necesariamente respetuosos hacia el
conocimiento profesional de otras materias que nos son
ajenas y, en consecuencia, es lgico recomendar que ante
cualquier situacin que se presente por lo inhabitual o lo
extrao como una dicultad, procure buscarse siempre un
asesoramiento profesional ptimo.
La prctica ensea que un alto porcentaje de los
errores que puedan cometerse en la defensa de un deter-
minado supuesto se producen en los primeros momentos,
en los que el interesado, sin ningn asesoramiento previo
y con la mejor de las voluntades, puede equivocarse. Y
ese error cometido al principio resulta luego de muy difcil
subsanacin.
2. Mantener comunicacin con la compaa
de seguros que asume la responsabilidad
civil
Inmediatamente despus de buscar la asesora legal ade-
cuada debe producirse la comunicacin con la compaa
de seguros que asegure la responsabilidad civil, y deci-
mos que inmediatamente despus porque la obtencin
del asesoramiento debiera preceder a todo, pues puede
ser necesario incluso para formular la comunicacin al
seguro. El plazo para tal comunicacin suele venir esta-
blecido en las diferentes plizas en 7 das y lo habitual
es que el mismo gabinete de abogados con el que hemos
hablado inicialmente haga esta comunicacin a la com-
paa de seguros.
En la actualidad, es difcil pensar que un facultativo
mdico ejerza la profesin en cualquiera de sus formas sin
disponer de un seguro de responsabilidad civil. En el or-
den del ejercicio privado, la Ley 44/2003 de Ordenacin
de las Profesiones Sanitarias, en su artculo 46 establece
la obligatoriedad de que los profesionales sanitarios que
ejerzan en el mbito de la asistencia sanitaria privada sus-
criban el oportuno seguro de responsabilidad, o un aval
u otra garanta nanciera que cubra las indemnizaciones
que se puedan derivar de un eventual dao a las personas
causado con ocasin de la prestacin de la asistencia o
servicio. El mismo precepto establece que en el supues-
to de profesiones colegiadas, los Colegios Profesionales
pueden adoptar las medidas necesarias para facilitar a sus
colegiados el cumplimiento de esta obligacin. Puede ar-
marse que as es en todo el territorio espaol.
Por otro lado, quienes ejercen en un mbito pbli-
co suelen estar cubiertos por el seguro de responsabilidad
que tenga suscrito la administracin a la cual prestan sus
servicios o su trabajo. En cualquier caso, actuando con la
debida prudencia, todo profesional debera comprobar la
existencia de esa cobertura.
En ocasiones, tambin la cobertura puede venir tan-
to del seguro del que disponga la Administracin Pblica,
como del propio seguro del Colegio de Mdicos, que en
esos casos suele estar previsto como un plus de cobertu-
ra sobre el de la referida administracin.
3. Saber de qu tipo de demanda judicial se
trata
Efectuada esta primera exposicin, y antes de detenernos
un poco ms en la cuestin de los seguros, estimamos que
es conveniente hacer una pequea referencia a los distin-
tos rdenes jurdicos en que puede producirse la reclama-
cin contra el facultativo, pues el aseguramiento tiene un
alcance distinto, segn de qu orden se trate.
A modo de resumen, y para que se comprenda mejor
lo que seguir, diremos que, excluido el orden social (en
cuya prctica no se producen reclamos), los tres rdenes
en que de hecho puede plantearse una accin judicial
contra cualquier mdico son el orden civil, el orden penal
y el orden contencioso-administrativo. Habitualmente el
ms utilizado por los reclamantes suele ser el orden penal,
en alguna menor medida el orden contencioso-adminis-
trativo, mientras que el orden civil suele ser mucho me-
nos utilizado en los inicios de la reclamacin, sin perjuicio
de que se inicien tambin procesos ante esa jurisdiccin
civil, habitualmente como consecuencia del seguimiento
excesivo en la va penal previa.
A) Orden contencioso-administrativo
En el orden contencioso-administrativo, se requiere siem-
pre que la demandada sea una Administracin Pblica,
de suerte que la afectacin del mdico es aqu, como se
habr visto, inicialmente colateral.
232 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
Normalmente, en este orden de incidencia menor y
que por eso tratamos en primer lugar, todo suele comenzar
el da en que el facultativo recibe un requerimiento de la
administracin para la que trabaja a n de que realice un
informe de la atencin prestada a un determinado usua-
rio, como consecuencia de la reclamacin que ste ha
presentado ante la propia administracin (normalmente
el servicio de salud correspondiente).
En este orden administrativo, el interesado (pa-
ciente) no puede acudir directamente a la va judicial
(llamada, en este caso, contencioso-administrativa) sino
que legalmente se ve compelido a efectuar primero una
reclamacin administrativa previa, que permita a la admi-
nistracin decidir acerca de la solicitud de indemnizacin
que plantee el ciudadano. Slo cuando su pretensin es
desestimada en dicha va administrativa, podr el intere-
sado acudir a la jurisdiccin contencioso-administrativa,
es decir, a los Tribunales de Justicia.
Cuando al facultativo se le solicita ese informe suele
ser en el seno de la tramitacin de esa reclamacin admi-
nistrativa, por la que el paciente solicita el reconocimien-
to por parte de la administracin de su responsabilidad y,
en consecuencia, el compromiso a indemnizarle en una
determinada cantidad.
A partir del momento en que el mdico emita (pre-
feriblemente ya con el asesoramiento legal correspondien-
te) su informe, podrn pasar meses hasta que pueda tener
un nuevo conocimiento del caso. Y este nuevo conoci-
miento, aunque en teora poda producirse como conse-
cuencia de la interposicin de un recurso contencioso-
administrativo y la formulacin de la demanda, no slo
contra la administracin actuante sino contra l mismo,
en la prctica se producir como consecuencia de la obli-
gacin que impone la Ley reguladora de la Jurisdiccin
Contencioso-administrativa de noticar el proceso a to-
dos los que aparecieran como posibles interesados en el
expediente, concedindoles el plazo legal (establecido en
9 das) para poder comparecer en dicho procedimiento.
Ser entonces cuando el mdico deber obtener el
asesoramiento jurdico necesario (o mejor, retomar el
iniciado al tiempo de emitir el informe) para decidir si
comparece o no en dicho procedimiento que ir princi-
palmente dirigido contra la administracin. No cabe dar
reglas generales en este caso, como no sea la antedicha
de asesorarse inmediatamente, pues la decisin deniti-
va sobre si comparecer o no, debe ser estudiada en cada
caso.
En conclusin, la bsqueda del asesoramiento jur-
dico debe ser la regla que observe el facultativo desde el
principio, es decir desde el mismo momento que es reque-
rido para informar.
B) Orden Penal
El orden penal es el que, como hemos dicho, suele marcar
el inicio de las tribulaciones en que se ve inmerso el facul-
tativo al que se le presenta una reclamacin. Se ha dicho,
y no sin razn, que este orden tiene ventajas en el sentido
de poder ser impulsado de ocio, de ser mucho ms bara-
to, de poder obtener pruebas sin costo (especialmente el
informe del mdico forense) y de crear una situacin de
nimo en el denunciado o querellado que le haga proclive
a pactar algn tipo de acuerdo.
Expuesto a manera de sntesis, el procedimiento se
tramita a travs de dos fases:
a) Fase de instruccin: es el llamado juzgado de ins-
truccin, en el que se producen la declaracin del
mdico y de los otros testigos, la aportacin de la
historia clnica y, en la generalidad de los casos, el
informe del mdico forense adscrito al juzgado co-
rrespondiente.
La declaracin, como imputado, supone una
situacin difcil en la mayora de los casos al enfren-
tarse al mdico a un entorno que le es desconocido,
con la carga propia de tratarse de una actuacin pe-
nal. Contar con un buen asesoramiento es, en esos
momentos, de la mxima importancia. No se le pue-
de tomar la declaracin si no es en presencia de un
abogado, que ser el que l designe, y slo en el caso
de que no hubiera hecho uso de tal facultad se le de-
bera designar de ocio ante la prohibicin legal de
tomarle declaracin sin asistencia letrada. Esa prime-
ra declaracin es trascendental y por eso debe ser mi-
nuciosamente preparada con el letrado que le vaya a
asistir, cuya especializacin en la materia aportar al
mdico un plus de tranquilidad, conanza y ecacia.
Y decimos que es trascendental porque en ocasiones
Qu hacer ante una demanda judicial? 233
se ha podido comprobar que la mayor parte de los
errores de la estrategia defensiva pueden producirse
precisamente en esa primera declaracin.
b) Fase de juicio oral (si procede): con todo el mate-
rial que se vaya instruyendo, el Juez archivar o so-
breseer el procedimiento, o dictar Auto abriendo
juicio oral, supuesto ste en el que el mdico se en-
frentar a un proceso que normalmente ser ante el
Juzgado de lo Penal salvo que el hecho se considere
mera falta, en cuyo caso ser enjuiciado por el propio
Juzgado que haya instruido las diligencias.
El mdico debera, en cualquier caso, colaborar del
modo ms activo y efectivo posible a su propia defensa,
asesorando al letrado sobre cuestiones mdicas, buscando
todo tipo de protocolos de Sociedades Cientcas o de su
hospital (si los hubiere), referencias bibliogrcas, sugi-
riendo pruebas que puedas solicitarse en su defensa, etc.
Dentro de este apartado, hay que sealar, tambin,
que la generalidad de las plizas denominadas de respon-
sabilidad civil excluyen la cobertura de sta en los su-
puestos delitos de los denominados dolosos, es decir de
aquellos casos en los que el sujeto tiene la conciencia y
voluntad de realizar la accin punible, como contrapo-
sicin a los delitos denominados imprudentes o negli-
gentes, en los que la accin punible se comete por des-
cuido, imprudencia o negligencia.
C) Orden Civil
En el orden civil el proceso comienza, como se ha dicho,
mediante la formulacin de una demanda que el mdico
recibir en su domicilio, junto con el emplazamiento para
que pueda comparecer ante el juzgado y contestar dicha
demanda, normalmente en un plazo de 20 das. A partir
de ese momento deber tambin designar un abogado que
le deenda (y procurador que lo represente), salvo que
esa facultad est reservada en la pliza (lo que es bastan-
te comn) a la compaa que asegura la responsabilidad
civil. Aun as, cuando pueda existir un conicto de in-
tereses el asegurador (la compaa aseguradora) deber
comunicarlo inmediatamente al medico asegurado y ste
tendr la posibilidad de designar a su propia defensa, y en
tal supuesto, el asegurador quedar obligado a abonar los
gastos de tal direccin jurdica hasta el lmite pactado en
la pliza.
Ahora bien, es necesario detenerse un poco ms en
este mbito civil, por lo que respecta a las exclusiones de
cobertura que suelen ser comunes y generalizadas en las
plizas de responsabilidad civil diseadas y ofertadas en
relacin con el ejercicio de la medicina.
En primer lugar, haremos una breve referencia al
consentimiento informado, ya que la ausencia de ste
suele ser contemplada como causa de exclusin de la co-
bertura. No vamos a abundar aqu sobre la necesidad y
la conveniencia de que se sea estricto y cuidadoso en el
cumplimiento de todas las obligaciones relacionadas con
el consentimiento informado.
En segundo lugar, suele excluirse la medicina estti-
ca, as como la llamada medicina satisfactiva, de modo
que en esos casos no suele haber cobertura.
El adecuado al tratamiento en los supuestos de me-
dicina esttica y satisfactiva, debe efectuarse antes de la
produccin de la reclamacin, por medio de una elabora-
cin muy cuidadosa e incluso prolija del consentimiento
informado, de manera que queden claramente estableci-
dos los trminos del contrato entre el paciente-cliente y el
facultativo.
El problema proviene en que este tipo de medicina
ha sido considerado tradicionalmente por la jurispru-
dencia como una obligacin de resultado (ver apartado
siguiente), en contraposicin al concepto de obligacin
de medios que se predica de la medicina que se viene a
llamar curativa para distinguirla de la puramente satis-
factiva. Al venir aplicando la jurisprudencia a este tipo
de actuaciones, el concepto de arrendamiento de obra
(no de servicio) se llega a la conclusin de que al pa-
ciente se le garantiza un resultado, por lo que, como se
dice, resulta de trascendental importancia delimitar qu
es lo que se pretende con esa intervencin, cules son
los riesgos, expuestos lo ms pormenorizadamente posi-
ble, a qu se compromete el mdico interviniente y qu
riesgos, claramente especicados, asume el paciente-
cliente, con especial referencia a la garanta o no de los
posibles resultados estticos, que tan subjetivos resultan
en su apreciacin.
Comprender adecuadamente el marco en el que se de-
sarrollan todas estas cuestiones tiene una utilidad innegable
234 Situaciones de Difcil Manejo en el Embarazo
y puede resultar incluso ms aleccionador que establecer
un catlogo, necesariamente nito, de posibles actuaciones
que luego se podrn ver desbordadas por la realidad.
Pero esta consideracin, y sobre todo la dimensin
prctica de esta colaboracin, obliga a sealar a continua-
cin una relacin a modo de reglas generales de actua-
cin, que como se ha dicho, se podrn ver desbordadas
luego por el caso concreto pero que s suponen una orien-
tacin mnima, probablemente imprescindible.
Y estas recomendaciones las haremos tanto desde el
lado de lo que se debe hacer como desde el lado de lo que
no se debe hacer.
Pero veamos antes algunos cambios jurdicos que se
han pro