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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA

ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

Coordinador: Dr. Juan Jos Escribano Trtola Servicio de Ginecologa y Obstetricia Hospital Universitario del Henares Universidad Francisco de Vitoria. Madrid

GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA


ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA
Manual de consulta elaborado por el Servicio de Ginecologa y Obstetricia del Hospital Universitario del Henares (Coslada- Madrid)

Jefe de Servicio de Ginecologa y Obstetricia

COORDINADOR Juan Jos Escribano Trtola

AUTORES
Jefe de Servicio de Ginecologa y Obstetricia Juan Jos Escribano Trtola Facultativos Especialistas en Ginecologa y Obstetricia Mnica Cambra Moo Lorena Cmara Blanco Fernando Cardinalli Virginia Daz Miguel Pilar Ferreiro Trigo Isabel Gago Gago Mnica Noelia Gonzlez Fadrique Luz M Jimnez Losa Manuela Lpez Lpez Beln Martn Salamanca Victoria Martn Gmez M Teresa Martnez Bermejo Daniel Martnez Campos Rubn Rodrguez Puente Pilar Pay Martnez Adelaida Zancajo Benito

NDICE

Presentacin .................................................................................................................................................................. 11 Juan Pablo Garca-Capelo Prez Introduccin ................................................................................................................................................................... 13 Juan Jos Escribano Trtola Captulos 1. ANATOMA DEL APARATO GENITAL FEMENINO ............................................................... 15
L.M. Jimnez Losa, J.J. Escribano Trtola y V. Martn Gmez

2. ANATOMA Y FUNCIONALIDAD DE LA MAMA .................................................................... 21


V. Daz Miguel, I. Gago Gago y J.J. Escribano Trtola

3. HISTORIA CLNICA. EXPLORACIN GINECOLGICA Y MAMARIA ................. 27


J.J. Escribano Trtola, P. Ferreiro Trigo y M. Cambra Moo

4. FISIOLOGA HORMONAL. CICLO MENSTRUAL ................................................................... 37


I. Gago Gago, V. Daz Miguel, M.T. Martnez Bermejo y J.J. Escribano Trtola

5. ANTICONCEPCIN NO HORMONAL............................................................................................... 53
M. Lpez Lpez, J.J. Escribano Trtola y M.T. Martnez Bermejo

6. ANTICONCEPCIN HORMONAL ......................................................................................................... 71


M. Lpez Lpez, J.J. Escribano Trtola y L.M. Jimnez Losa

7. HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL ................................................................................................ 95


M.T. Martnez Bermejo, M.N. Gonzlez Fadrique y J.J. Escribano Trtola

8. PATOLOGA HORMONAL DISFUNCIONAL .............................................................................101 a. Amenorreas .....................................................................................................................................................101 b. Hiperprolactinemias ..............................................................................................................................108 c. Hiperandrogenismos ............................................................................................................................113 d. Sndrome de ovario poliqustico...............................................................................................119
R. Rodrguez Puente, F. Cardinalli y J.J. Escribano Trtola R. Rodrguez Puente, F. Cardinalli y J.J. Escribano Trtola F. Cardinalli, R. Rodrguez Puente y J.J. Escribano Trtola F. Cardinalli, R. Rodrguez Puente y J.J. Escribano Trtola

9. ESTUDIO BSICO DE ESTERILIDAD ...............................................................................................129


P. Pay Martnez, M.T. Martnez Bermejo y J.J. Escribano Trtola

10. MENOPAUSIA. ACTUALIZACIN TERAPUTICA .............................................................139


M.T. Martnez Bermejo, J.J. Escribano Trtola y M.N. Gonzlez Fadrique

11. DISFUNCIN SEXUAL FEMENINA ...................................................................................................149


B. Martn Salamanca, J.J. Escribano Trtola y M. Cambra Moo

12. INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL INFERIOR ..............................................................165


V. Daz Miguel, V. Martn Gmez y J.J. Escribano Trtola

13. DOLOR ABDOMINAL DE ORIGEN GINECOLGICO.......................................................183 a. Enfermedad inflamatoria plvica.............................................................................................183 b. Embarazo extrauterino .......................................................................................................................191 c. Endometriosis ...............................................................................................................................................197 d. Dismenorrea ...................................................................................................................................................204
P. Pay Martnez, L. Cmara Blanco y J.J. Escribano Trtola P. Pay Martnez, L. Cmara Blanco y J.J. Escribano Trtola L. Cmara Blanco, P. Pay Martnez y J.J. Escribano Trtola L. Cmara Blanco, P. Pay Martnez y J.J. Escribano Trtola

14. ABORDAJE DE LA PATOLOGA DEL SUELO PLVICO ..................................................213 a. Prolapso genital..........................................................................................................................................213 b. Incontinencia urinaria ..........................................................................................................................218
V. Martn Gmez, M. Lpez Lpez y J.J. Escribano Trtola V. Martn Gmez, M. Lpez Lpez y J.J. Escribano Trtola

15. PREVENCIN DEL CNCER GINECOLGICO .......................................................................225 a. Protocolizacin del cribado en el cncer de cvix..................................................225
M.N. Gonzlez Fadrique, M. Cambra Moo y J.J. Escribano Trtola

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b. Vacuna frente al virus del papiloma humano .............................................................230 c. Prevencin del cncer de mama. Programa de deteccin precoz .........237
J.J. Escribano Trtola, V. Daz Miguel, A. Zancajo Benito e I.Gago Gago M.N. Gonzlez Fadrique, B.Martn Salamanca y J.J. Escribano Trtola

16. MANEJO DE LA PATOLOGA ORGNICA BENIGNA ......................................................245 a. Estudio de las masas anexiales ...................................................................................................245 b. Patologa uterina .......................................................................................................................................252
B. Martn Salamanca, J.J. Escribano Trtola y M. Cambra Moo b.1. Mioma uterino .....................................................................................................................................252 V. Daz Miguel, J.J. Escribano Trtola y A. Zancajo Benito b.2. Plipo endometrial ..........................................................................................................................260 A. Zancajo Benito, J.J. Escribano Trtola y L.M. Jimnez Losa b.3. Hiperplasia de endometrio .......................................................................................................266 A. Zancajo Benito, J.J. Escribano Trtola y L. Cmara Blanco c. Lesiones intraepiteliales de crvix ..........................................................................................278 L.M. Jimnez Losa, M. Lpez Lpez y J.J. Escribano Trtola d. Patologa vulvar..........................................................................................................................................288 R.. Rodrguez Puente, M.N. Gonzlez Fadrique y J.J. Escribano Trtola e. Patologa mamaria ..................................................................................................................................300 D. Martnez Campos, J.J.Escribano Trtola, V. Daz Miguel, A. Zancajo Benito,e, I. Gago Gago

17. ORIENTACIN DIAGNSTICA EN LA PATOLOGA MALIGNA GINECOLGICA a. Cncer de vulva ...........................................................................................................................................315 b. Cncer de cvix............................................................................................................................................319 c. Cncer de endometrio .........................................................................................................................325 d. Cncer de mama.........................................................................................................................................331 e. Cncer de ovario ........................................................................................................................................352
B. Martn Salamanca, M. Cambra Moo y J.J. Escribano Trtola I. Gago Gago, A. Zancajo Benito, V. Daz Miguel y J.J. Escribano Trtola M. Cambra Moo, B. Martn Salamanca y J.J. Escribano Trtola M. Cambra Moo, B. Martn Salamanca y J.J. Escribano Trtola M. Cambra Moo, B. Martn Salamanca y J.J. Escribano Trtola

18. FRMACOS EN GINECOLOGA: MINI GINEMECUM......................................................363


L. Cmara Blanco, P. Pay Martnez y J.J. Escribano Trtola

Presentacin

Juan Pablo Garca-Capelo Prez


Director Gerente. Hospital Universitario del Henares

Una de las lneas estratgicas establecidas como prioritarias en el Hospital del Henares, desde su puesta en marcha en el ao 2008, es la CoordinacinContinuidad en el mbito asistencial con Atencin Primaria. El Servicio de Ginecologa y Obstetricia del Hospital del Henares hace suyo ese objetivo de corresponsabilidad con las diferentes estructuras sanitarias del rea y, en este contexto, pretende difundir entre los profesionales sanitarios aquellos conocimientos, circuitos apropiados de derivacin, pautas de actuacin y/o protocolos de la especialidad, con el n de conseguir entre todos, una atencin para nuestras pacientes eciente y de calidad, siempre dentro de las directrices de actuacin definidas en la Cartera de Servicios y Programas relacionados con la Atencin Integral a la Mujer, vigentes en la Comunidad de Madrid. Consecuencia del enorme impacto de la atencin ginecolgica y obsttrica en el entorno de la libre eleccin de especialista y del rea sanitaria nica en nuestra comunidad, as como del concepto de consultas de alta resolucin, creemos obligado regular el circuito asistencial en todo el proceso, eliminando procedimientos innecesarios, disminuyendo la variabilidad clnica y efectuar un seguimiento de nuestras actuaciones para establecer lineas de mejora futuras. Con el absoluto convencimiento de colaboracin y contribucin al proyecto por ambos estamentos sanitarios, denido y aprobado recientemente por la Consejera de Sanidad de la Comunidad de Madrid mediante el documento del Plan Estratgico

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de la Especialidad de Ginecologa y Obstetricia (2011-2015), se disea con una gran ilusin y expectativa este manual de orientacin prctica-clnica ginecolgica para nuestros colegas de Atencin Primaria, con el rme propsito de establecer y potenciar sinergias que favorezcan la atencin global a nuestras pacientes en trminos de calidad cientco-tcnica y en un contexto de ecacia y eciencia. Creo rmemente en la validez de este tipo de documentos de apoyo al trabajo diario, que permiten abundar en la optimizacin de la atencin integral de nuestra poblacin femenina y, por ello animo a los autores de la obra a continuar en esta linea de mejora continua. Felicito al Dr. Juan Jos Escribano Trtola y a su equipo por este meritorio trabajo que sin duda dar sus frutos en una mejora en la asistencia saniaria a la mujer.

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Introduccin

Juan Jos Escribano Trtola


Coordinador. Jefe de Servicio de Ginecologa y Obstetricia. Hospital Universitario del Henares

El objetivo que se persigue en la presentacin de un texto mdico consiste en destacar la caracterstica principal sobre la que, los vidos lectores puedan apoyarse para guiar su prctica clnica. Esta tarea no resulta difcil en este caso, ya que la intencin de actualizar conocimientos, aclarar ideas, establecer circuitos operativos de colaboracin entre profesionales de Atencin Primaria y Especializada, en la bsqueda permanente de una atencin integral de la mujer, se maniesta como la nica prioridad entre las pginas del manual que nos ocupa. Estoy plenamente convencido de que con la lectura del mismo comprobarn la excelente aportacin al estudio y a la prctica clnica que se consigue. Todo ello es posible debido al inters demostrado por los autores en aras de presentar un contenido brillante, una exposicin detallada a la vez que prctica de los temas con notable repercusin ginecolgica y una claridad maniesta en el manejo de los mismos. Con el libro que tenemos en nuestras manos pretendemos facilitar al mximo la labor a nuestros colegas Mdicos de Familia, como puerta de entrada al sistema sanitario, para conseguir la atencin a la mujer con una visin integrada y coordinada, delimitando para ello un contenido que pueda facilitarles el trabajo en el rea de Ginecologa, apoyndoles en las labores asistenciales relacionadas con su cartera de servicios en nuestra Comunidad (prevencin del cncer ginecolgico y de mama, planicacin familiar y orientacin en el climaterio), y colaborando para establecer protocolos de actuacin consensuados para patologas ginecolgicas benignas de mayor impacto, as como determinar los supuestos clnicos de sospecha y los

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circuitos ms operativos para una asistencia rpida y ecaz. El anlisis de un temario extenso, considerado de enorme importancia, reeja nuestro compromiso en alcanzar el consenso en la continuidad asistencial entre ambos estamentos sanitarios. Esperamos que su consulta sirva de ayuda para agilizar la identicacin de aquellas entidades sospechosas y colabore en la correcta orientacin del cuadro clnico y de los criterios de derivacin. Mencin especial merecen los residentes en formacin de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria, futuros integrantes de equipos de trabajo multidisciplinares, hacia los que tambin va dirigido este manual como herramienta de apoyo. Cada captulo trata de normalizar y explicar los problemas de la consulta ginecolgica ms frecuentes o de mayor trascendencia para nuestra poblacin, huyendo de disquisiciones acadmicas imposibles y de cuadros clnicos que por su escasa frecuencia son intrascendentes para el propsito que nos ocupa. Los autores, Mdicos Especialistas del Servicio de Ginecologa y Obstetricia del Hospital del Henares, en Coslada (Madrid), tienen amplia experiencia en la materia y por tanto conocen de forma concreta los problemas que aparecen en el da a da, as como la sistemtica diagnstica y teraputica para manejarlos. El gran esfuerzo, tiempo e ilusin invertidos por todos ellos en la elaboracin de este trabajo, as como la responsabilidad derivada del mismo, no impide la aceptacin de sugerencias que, conduzcan a facilitar el trabajo y potenciar el progresivo crecimiento multidisciplinar. Por todo ello, y por la capacidad de afrontar la Atencin Integral de la Mujer, me complace enormemente felicitarles Por ltimo, quiero agradecer la colaboracin de los laboratorios Bayer, en la publicacin y distribucin de este libro.

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CAPTULO 1

Anatoma del aparato genital femenino

L. M. Jimnez Losa J.J. Escribano Trtola V. Martn Gmez

GENITALES EXTERNOS
Se encuentran situados en la regin perineal y se puede diferenciar en ellos: El monte de venus, situado por encima de la snsis pbica del cual surgen dos pliegues cutneos longitudinales denominados labios mayores que contienen glndulas sebceas y sudorparas. Localizados por dentro de estos, se encuentran los labios menores, formados por pliegues cutneos delgados y pigmentados y a diferencia de los mayores, carecen de folculos pilosos, rodean el vestbulo vaginal y al separarse podemos visualizar adems el meato uretral a unos 2 cm debajo del cltoris. Al unirse en la parte superior forman el prepucio del cltoris, y en la parte inferior se fusionan dando lugar a la horquilla perineal. El cltoris es un rgano erctil de tamao pequeo situado en el borde inferior de la snsis pubiana y constituido por los cuerpos cavernosos y sus envolturas. En el vestbulo vaginal, que constituye la entrada a los genitales internos, situamos el himen, membrana cutnea mucosa, delgada y vascularizada que separa vagina de vestbulo y que vara en grosor, tamao y forma. Los conductos de las glndulas de Skene desembocan en la cara posterolateral del meato y los conductos de las glndulas de Bartholino a ambos lados del vestbulo, a nivel del tercio medio del oricio vaginal, en la hendidura que separa el himen de los labios menores.

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GENITALES INTERNOS
Se encuentran situados en la pelvis menor y estn constituidos por: Vagina. Conducto msculo-membranoso de unos 10-12 cm, situado entre la vejiga y el recto, que rodea el cuello uterino en su parte proximal formando dos fondos de saco, anterior y posterior. Atraviesa el suelo plvico y acaba abrindose en su porcin distal en el introito o vestbulo vaginal. tero. rgano muscular hueco en forma de pera que se compone de cuerpo y cuello uterino (crvix) separados entre s por un ligero estrechamiento denominado istmo uterino. El crvix tiene una porcin supravaginal (2/3) y otra intravaginal (1/3) denominada hocico de tenca, que muestra en su supercie el oricio cervical externo, con un labio anterior y otro posterior. Este oricio es el extremo exterior del canal endocervical que continua hacia la cavidad uterina abrindose en el oricio cervical interno. El cuerpo uterino es triangular y aplanado presentado en sus 2 extremos laterales los oricios tubricos (ostium) donde se continan las trompas de Falopio. Tiene 3 capas: endometrio (la mucosa interna), miometrio (msculo liso) y la cubierta peritoneal, ms externa, que se reeja a nivel del istmo cubriendo la cara superior de la vejiga, constituyendo el espacio terovesical y por la parte posterior recubre el cuerpo uterino y la porcin superior del crvix extendindose al recto y constituyendo el fondo de saco de Douglas. Trompas uterinas o de falopio. Surgen a ambos lados del tero en su porcin superior, de unos 12 cm de longitud y comunican las cavidades uterina y peritoneal. Estn situadas en el borde superior libre del ligamento ancho, entre los ligamentos redondos y uteroovricos. Se dividen en porcin intrauterina o intersticial, stmica y ampular, que es la zona ms gruesa, terminando en forma de embudo en las mbrias, que constituye la zona de contacto entre trompa y ovario. Ovario. Glndulas bilaterales germinales, de unos 5 cm de largo, 3 cm de ancho y 2 cm de grosor segn la poca reproductiva, con forma de almendra. Situados en la fosa ovrica, en el ngulo formado por la bifurcacin de la arteria iliaca primitiva. El polo superior est en contacto con la trompa y el inferior est orientado hacia el tero y se ja a l por el ligamento uteroovrico. Por su borde anterior, se encuentra unido a la hoja posterosuperior del ligamento ancho por el meso del ovario, que es por donde llega la inervacin y vascularizacin ovrica.

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PERIN
Zona anatmica de forma romboidal, limitada por la snsis pbica hacia delante, lateralmente por las ramas isquiopubianas y las tuberosidades isquiticas, y hacia atrs por los ligamentos sacrociticos mayor y menor. La lnea transversa, que une las tuberosidades isquiticas, divide el perin en un triangulo anterior urogenital donde se encuentra el diafragma urogenital (atravesado por uretra y vagina) y uno posterior que contiene el conducto anal, sus esfnteres y las fosas isquiorrectales. El perin anterior est formado por tres planos msculo-aponeurticos: Profundo (diafragma plvico o suelo de la pelvis): divisin msculo tendinosa en forma de embudo entre la cavidad plvica y el perin. Es el punto de jacin de las vsceras plvicas. Incluye el msculo elevador del ano y el msculo coccgeo. Medio (diafragma urogenital): formado por una capa superior y otra inferior que recubren los msculos perineales profundos, que se originan en la rama isquiopubiana y terminan en el triangulo rectovaginal, el msculo esfnter externo de la uretra y los vasos y nervios pudendos. Superficial: incluye el msculo esfnter anal externo, los msculos isquiocavernosos, los msculos perineales transversos superciales y los bulbocavernosos.

FIJACIN DE LOS RGANOS A LA PELVIS


Ligamentos redondos: prolongaciones aplanadas que unen el cuerpo uterino con el pubis a travs del canal inguinal, terminando en los labios mayores. Ligamentos terosacros: unen la porcin postero-superior del crvix con las zonas laterales del sacro. Ligamentos cardinales o de mackenrodt: situados en el parametrio o zona lateral del cervix y en la base del ligamento ancho. Fijan el cuello uterino a la pared de la pelvis. Ligamentos anchos: estn formados por hojas peritoneales y parten de la pared plvica lateral, formando dos amplias alas que rodean al tero, dividiendo la cavidad plvica en un compartimento anterior y otro posterior.

1. ANATOMA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

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VASCULARIZACIN
La irrigacin de las vsceras plvica procede de las ramas hipogstricas de las arterias iliacas comunes, a excepcin de las arterias ovricas, hemorroidal superior y sacra media.

Ovario
Su extremo distal est irrigado por la arteria ovrica (rama de la porcin abdominal de la arteria aorta), a travs del ligamento infundbulo-plvico. El extremo proximal se nutre por una anastomosis de las ramas ovricas de la arteria uterina (a travs del ligamento tero-ovrico). El drenaje venoso trascurre por la vena ovrica izquierda hacia la vena renal izquierda y por la vena ovrica derecha hacia la cava inferior.

Trompa
Recibe su vascularizacin de la arteria tubrica, rama de la arteria uterina y de una rama tubrica de la arteria ovrica.

tero
Su principal aporte proviene de la arteria uterina (rama anterior de la arteria hipogstrica). De aquella, al llegar a la proximidad del tero, en el istmo, sale la arteria vaginal o crvicovaginal (descendente) y sigue su ascenso hacia la trompa, emitiendo varias ramas cortas que van hacia el margen lateral uterino. En las proximidades de la trompa emite sus dos ramas principales, ovrica y tubrica, que se anastomosan entre s y con la arteria ovrica. El drenaje venoso parte de tres grupos, el del cuerpo y el cervix, que forman el plexo uterino que drena en las venas uterinas y stas en las venas iliacas internas, y el del fondo uterino que drena en las venas ovricas.

Genitales externos
La irrigacin se realiza por la arteria del cltoris procedente de la arteria pudenda interna y de sta hacia los labios mayores de la vulva.

DRENAJE LINFTICO
Los ganglios linfticos plvicos reciben vasos linfticos procedentes de los rganos de la pelvis y de la regin inguinal. Estos vasos siguen un recorrido paralelo al de la vascularizacin recibiendo idntico nombre.

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Los ganglios inguinales superciales drenan los genitales externos, el tercio inferior de la vagina, el perin y la regin perineal. Los ganglios inguinales profundos (femorales) son una continuacin en el drenaje linftico. Los ganglios ilacos externos se sitan junto a los vasos iliacos externos por arriba y por debajo, recibiendo vasos linfticos de la regin inguinal, de la pared abdominal, de la vejiga del cltoris, del crvix uterino y de los ganglios iliacos internos. Estos se comunican con el siguiente escaln o iliacos comunes que reciben adems aferencias de las vsceras. Los linfticos eferentes alcanzan la cadena ganglionar periartica que desemboca en los troncos lumbares que nalizan en el conducto torcico.

INERVACIN Genitales internos


Se realiza a travs del sistema autnomo mediante los plexos hipogstricos superior o nervio presacro, hipogstrico medio (no es constante) y el inferior. Estos nervios se sitan a nivel de los ligamentos uterosacros, para dirigirse hacia delante hasta la porcin superior de la vagina, recibiendo el nombre de plexo plvico, que se divide en el plexo rectal, uterovaginal y vesical. Los plexos ovricos proceden de los plexos articos y renales, que acompaan a los vasos ovricos para inervar los ovarios, la cara externa de la trompa de Falopio y los ligamentos anchos.

Genitales externos y perin


Se inervan por el nervio pudendo, que procede de las ramas anteriores de los nervios sacros II,III, y IV, y se divide a su vez en el nervio hemorroidal inferior perineal y el nervio dorsal del cltoris. BIBLIOGRAFA
Genital Femenino. Ed Salvat, 1986 1. Sobotta. Atlas de Anatoma. Tomo II. 20 edicin. Ed. Mdica Panamericana. 1994. 6. Bajo Arenas JM, Lailla Vicens JM, Xercavins 2. Netter FH. Sistema reproductor. Ciba. Ilustraciones Montosa J, Fundamentos de Ginecologa. S.E.G.O Mdicas. Tomo II. Salvat, 1982. 2009. 3. Rouvire H, Delmas A. Anatoma Humana. Tomo II. 7. Reiffenstuhl G. Operaciones por via vaginal. Marbn. 1998. Ed Masson, 1991. 4. Lombarda J, Fernndez M. Ginecologa y 8. Escribano Trtola JJ. Ginecologa y Atencin Obstetricia. Manual de consulta rpida. Tomo I. Primaria. Problemas Clnicos. Aula Mdica Ed, Editorial Panamericana. 2007. Madrid 2002. 5. Gonzlez Merlo J. Anatoma e Histologa del aparato

1. ANATOMA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

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CAPTULO 2

Anatoma y funcionalidad de la mama

V. Daz Miguel I. Gago Gago J.J. Escribano Trtola

RECUERDO EMBRIOLGICO
Hacia la 4 semana del desarrollo fetal aparecen unos engrosamientos ectodrmicos que se extienden a ambos lados desde las futuras axilas hasta la regin inguinal, constituyendo las lneas mamarias o lcteas. Sobre cada una de ellas aparecen ocho espesamientos a modo de disco biconvexo como representantes del primordio de la glndula mamaria. En el humano slo se conserva un par de ellas a cada lado de la regin pectoral. Hacia la semana 20, una proliferacin de las capas ms basales de la epidermis forma de 16 a 20 conductos que se introducen en el mesodermo subyacente en forma de cordones slidos, constituyendo la base del sistema ductal. El crecimiento mamario est relacionado con la edad y regulado por hormonas que afectan a la funcin reproductora. Durante la infancia y el periodo prepuberal hay un lento pero progresivo crecimiento y ramicacin de los conductos que afecta a ambos sexos. En el varn el desarrollo normalmente acaba en esta etapa, y en la mujer, previo a la menarqua, la inuencia de las hormonas ovricas inducirn el desarrollo nal de la glndula.

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ANATOMA DE LA MAMA
Las glndulas mamarias adultas estn situadas en la pared anterior del trax y se extienden verticalmente desde la segunda a la sexta costilla inclusive y horizontalmente, desde el esternn (paraesternal) a la lnea axilar media. Presentan una prolongacin axilar (cola de Spence). En la porcin ms prominente de la cpula mamaria se encuentra el pezn, una formacin papilar, de supercie irregular y a cuyo vrtice van a desembocar los conductos galactforos. Rodeando al pezn se encuentra la areola, una zona cutnea de 3 a 5 cm de dimetro, de coloracin oscura, de aspecto rugoso y con mltiples prominencias redondeadas o tubrculos de Morgagni (glndulas sebceas), que en el embarazo se hacen ms prominentes y se denominan tubrculos de Montgomery. A la seccin y de dentro hacia fuera la mama est constituida por tres componentes: el tejido glandular, tejido broadiposo y la piel.

Tejido glandular
La mama es una glndula sudorpara, y se presenta como una masa de coloracin gris amarillenta, localizada entre las capas supercial y profunda de la fascia torcica supercial. La constituyen de 15 a 20 lbulos mamarios, cada uno contiene pequeos lobulillos y cada uno de estos contiene acinos glandulares. En la porcin superoexterna, presenta una prolongacin hacia la axila llamada cola de Spence.

Tejido fibroadiposo
La fascia supercialis se divide en dos hojas, una anterior, que enva prolongaciones a la cara profunda de la dermis, que son los llamados ligamentos de Cooper o lneas de Sharpey, que delimitan espacios de tejido adiposo conocidos como fosas adiposas de Duret, y otra posterior o ligamento suspensorio, que va por detrs de la cara posterior de la mama y en contacto con la aponeurosis de los msculos pectoral mayor, serrato mayor y oblicuo mayor. El tejido adiposo subcutneo, se desdobla tambin en dos lminas, anterior entre la glndula y la piel y posterior, entre la glndula y el ligamento suspensorio de la mama.

Piel
La piel a nivel de la areola no descansa sobre tejido graso, sino sobre un sustrato de clulas musculares lisas dispuestas circularmente, cuya contraccin origina la ereccin del pezn y la eyeccin lctea en la lactancia.

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Vascularizacin
ARTERIAL El aporte arterial de la mama se establece por (Figura 1): Ramas perforantes de la arteria mamaria interna (la mamaria interna o torcica interna es rama de la arteria subclavia). Pasan a travs de los primeros siete espacios intercostales a nivel esternal, atraviesan las inserciones del msculo pectoral mayor, alcanzando la mama por su borde glandular interno. Irrigan ms del 50% del total de la mama (pectoral mayor, cuadrantes internos de la mama y piel vecina).

1 4 3 2

5 6

I II III IV V

7 Arteria torcica inferior o torcica lateralis o arteria mamaria externa, rama de la arteria axilar (prolongacin de la arteria subclavia). Nace por detrs del msculo pectoral menor, y emite Figura 1. ramas externas que irrigan mayorita- Vascularizacin arterial de la mama: 1. Arteria subclavia, 2. Arteria torcica suriamente al pectoral mayor.
Arteria acromiotorcica, rama de la arteria axilar. Discurre entre ambos pectorales, y emite ramas que irrigan los pectorales, el serrato y la cara posterior de la mama.

perior, 3. Arteria acromiotorcica, 4. Arteria mamaria externa, 5. Arteria torcica lateral, 6. Ramas intercostales, 7. Perforantes intercostales medias, 8. Perforantes de la arteria mamaria interna.

Arteria torcica superior, arteria subescapular y ramas perforantes de las arterias intercostales; en menor medida y de forma variable contribuyen a la irrigacin de la mama. VENOSO Red superficial: Bajo el complejo areola pezn (CAP), en el espacio subcutneo, forma el plexo venoso de Haller; que drena a las venas mamarias internas y externas y a las venas superciales del cuello.

2. ANATOMA Y FUNCIONALIDAD DE LA MAMA

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Red profunda: Recoge la sangre de la mama y de los msculos adyacentes, sigue vas de drenaje similar al arterial, destacando tres vas: Venas perforantes: drenan a las venas intercostales y de ah a las venas mamarias internas. Las ramas perforantes de la mitad interna de la glndula transportan la mayor parte de la sangre venosa. Venas de drenaje directo a la vena axilar: recibe ramas profundas de la mama y msculos. Euentes posteriores: drenan hacia las venas intercostales, que a su vez se continan con las venas vertebrales para desembocar en la vena cigos (esta va ha sido propuesta por Batson para explicar las metstasis de cncer de mama a los cuerpos vertebrales, sacro o pelvis sin evidencia de de enfermedad metastsica pulmonar).

Inervacin
La piel que recubre la mama recibe inervacin sensitiva de los seis primeros nervios intercostales y de la rama supraclavicular del plexo cervical supercial. El pezn tiene una rica inervacin, destacando el fenmeno de telotismo, o contraccin reeja de su aparato muscular ante estmulos fsicos externos como el roce o el fro.

Drenaje linftico
La mama tiene una rica red de linfticos, tanto cutneos como glandulares, que se renen en el plexo retroareolar, desde donde la abandonan por diversas vas de drenaje. Los cuadrantes externos drenan predominantemente hacia la va axilar, y los internos a la va mamaria interna, mientras que el pezn y la areola lo pueden hacer hacia ambos territorios. Va axilar (20-30 ganglios): Berg los situ en tres niveles: Nivel I: aquellos situados por fuera del borde del pectoral menor. Nivel II: los situados por detrs del pectoral menor. Nivel III: por dentro del borde superior del pectoral menor, lo que constituye el vrtice de la axila. Va mamaria interna (4-8 ganglios): la mayor parte de la linfa de los cuadrantes internos llega a los ganglios linfticos situados en los tres primeros espacios intercostales. Desde el primero de estos parte un tronco linftico que desemboca en los ganglios del conuente venoso yugulo-subclavio, o directamente en l o en el conducto torcico o en la gran vena ceflica. Vas accesorias: destacar la va intercostal externa que va hacia los ganglios intercostales posteriores; a sta tambin se dirigen los ganglios subdiafragmticos (cuadrantes inferiores mama).

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

FUNCIONALIDAD DE LA MAMA Lactancia


La misin fundamental de la mama es la de producir leche para la alimentacin del nio en el postparto, rasgo que compartimos con el resto de mamferos. Durante el embarazo las mamas adquieren su desarrollo funcional completo gracias a la accin de varias hormonas: estrgenos, progesterona, prolactina, lactgeno placentario, hormona del crecimiento y cortisol, de forma que en el momento del parto la glndula mamaria se halla lista para iniciar la lactognesis. A pesar de que los niveles crecientes de prolactina tienden a estimular la produccin de leche, sta prcticamente no se produce durante el embarazo debido a la inhibicin que ejercen la progesterona y los estrgenos sobre este proceso. Una vez expulsada la placenta despus del parto, disminuyen bruscamente los niveles de estrgenos y progesterona y por consiguiente, la inhibicin que ejercan sobre la lactognesis, comenzando la formacin de leche. El amamantamiento estimula la secrecin de prolactina, y sta, a su vez, mantiene y aumenta la produccin de leche; por ello, el vaciamiento de la mama es necesario para seguir manteniendo la lactancia. Por otra parte, la prolactina inhibe la secrecin hipotalmica de GnRh (hormona liberadora de gonadotropinas) y, por lo tanto, los ovarios estn inactivos y los niveles de estrgenos y progesterona son bajos. La secrecin lctea y su mantenimiento requiere, adems de la prolactina, otras hormonas como la insulina, la tiroxina, el cortisol y la hormona del crecimiento. Por otra parte, la leche no uye espontneamente a travs de los pezones, sino que requiere la intervencin de reejos neuronales y hormonales. As, cuando el nio succiona el pezn, los impulsos sensitivos llegan a la mdula y, de sta al hipotlamo, donde se produce oxitocina. Esta hormona contrae las clulas mioepiteliales de los alvolos, que expulsan la leche hacia los conductos galactforos.

Funcin inmunitaria
Se ejerce a travs de la secrecin de inmunoglobulinas y citoquinas en el calostro y en la leche. La PRL (prolactina) es la hormona fundamental para la secrecin de inmunoglobulina A por las clulas plasmticas.

Funcin reproductiva y sexual


Inuye en la produccin de infertilidad lactacional secundaria a la disrupcin secretora de gonadotropinas, motivada por la hiperprolactinemia. De igual modo las mamas cumplen un papel fisiolgico y cultural en la funcin sexual femenina y masculina humana. Como zona ergena, es importante su participacin en las relaciones sexuales.

2. ANATOMA Y FUNCIONALIDAD DE LA MAMA

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Funcin endocrina
Es an dudosa, aunque s que se ha observado que en ciertas especies, la mama, es capaz de sintetizar progesterona desde la 7-alfa-pregnenolona, estradiol hasta precursores andrognicos y prostaglandinas. El efecto local de dichas hormonas, puede modicar el crecimiento de las clulas neoplsicas y ciertos tumores desarrollados en la glndula mamaria son capaces de producir hormonas en concentraciones incluso detectables en plasma y cultivos celulares. BIBLIOGRAFA
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CAPTULO 3

Historia clnica. Exploracin ginecolgica y mamaria

J.J. Escribano Trtola P. Ferreiro Trigo M. Cambra Moo

Dentro de la Cartera de Servicios General de Atencin Primaria de la Comunidad de Madrid (Abril 2007), se encuentran los programas de informacin y seguimiento de mtodos anticonceptivos no hormonales y hormonales, la atencin a la mujer en el climaterio y los programas de deteccin precoz del cncer de crvix y del cncer de mama. En este captulo, orientaremos a la realizacin de una adecuada historia clnica ginecolgica, basada en la correcta anamnesis y la exploracin dirigida, como dos pasos fundamentales para la sospecha del diagnstico. Describiremos aquellos apartados relevantes en la anamnesis y en los procedimientos bsicos de exploracin clnica del tero, de los ovarios y de la mama.

ANAMNESIS
Constituye el primer paso en el estudio de la paciente ginecolgica y si se dirige correctamente puede ser la clave de un diagnstico exacto. Debe proporcionarnos, junto con la exploracin, datos sucientes para saber qu entidades patolgicas debemos sospechar, qu pruebas complementarias solicitar y ayudarnos a la interpretacin de estas ltimas. Existen puntos comunes con cualquier otra anamnesis, y otros aspectos ms especcos de la especialidad, como son: Antecedentes personales generales, como problemas mdicos, antecedentes quirrgicos, tratamientos actuales, alergias conocidas, hbitos nocivos, etc.

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Antecedentes familiares, insistiendo especialmente en los referidos al mbito ginecolgico, como cncer de mama, endometrio, ovario y colon en familiares de primer grado ( madre o hermanas, padre o hermanos). Antecedentes obsttricos, como nmero de gestaciones a trmino y/o nalizadas en aborto o parto pretrmino, la edad del primer embarazo para su posible relacin con riesgo de patologa mamaria maligna, presencia de patologa durante los embarazos, nmero de partos normales o distcicos (instrumentales o quirrgicos) y si la lactancia materna fue natural o articial, as como la presencia de patologa puerperal. Deben recogerse los antecedentes de esterilidad primaria (no gestacin previa) como secundaria (cuando ha habido embarazos previo), as como de infertilidad (abortos de repeticin, tres o ms, y embarazos ectpicos) como indicadores de estudio de la pareja. En la historia ginecolgica deben reejarse especcamente: edad de la menarquia, tipo menstrual, frecuencia y duracin de las reglas, la presencia de dismenorrea y de sangrados anormales durante y fuera de la menstruacin, la fecha de la ltima regla y si fue normal o no. Igualmente constataremos la edad de la menopausia, prdidas menstruales posteriores a la misma y sintomatologa acompaante durante el climaterio, si ha tenido patologa mamaria (ndulos, telorrea uni o bilateral y uni o plurioricial, dolor y cambios en la piel y pezones) o ginecolgica orgnica previa y, si realiza tratamientos hormonales (anticonceptivos o terapia hormonal sustitutiva). Los antecedentes de enfermedades de transmisin sexual deben quedar igualmente reejados. Otro apartado importante es todo lo relacionado con trastornos sexuales bajo los que suelen aparecer problemas psicolgicos u orgnicos. Destacamos en este apartado, algunos trminos ginecolgicos que pueden originar cierta confusin. As, se dene el ciclo menstrual como el nmero de das que transcurren entre el primer da de una menstruacin y el primer da de la siguiente. La normalidad del mismo debe determinarse en funcin de los parmetros de duracin e intensidad del sangrado, y el intervalo entre dos reglas. La menstruacin (prdida hemtica vaginal espontnea), es la nica hemorragia uterina normal. Sus valores de normalidad son, una periodicidad de 28 das (26-35 das), una cantidad de 60 ml (4080 ml) y una duracin de 4 das (2-7 das). Por tanto, la hemorragia uterina anormal (HUA) se dene como cualquier sangrado que fuera de los patrones denidos con anterioridad. Las alteraciones de la menstruacin son: Polimenorrea o proiomenorrea: reglas de frecuencia superior a lo normal con una duracin mnima del ciclo (periodicidad menstrual) menor de 21 das. Oligomenorrea u opsomenorrea: retrasos menstruales con periodicidad superior a 35 das.

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Amenorrea: ausencia de menstruacin durante ms de 6 meses (baches amenorricos en caso de falta de regla durante tres meses). Puede ser primaria (si no hay menstruacin previa), estando indicado el estudio en adolescentes por restraso puberal a los 16 aos en presencia de desarrollo normal de los caracteres sexuales secundarios y a los 14 aos si no existe desarrollo de los mismos, o secundaria (en casos de menstruaciones previas). Criptomenorrea: ausencia de menstruacin consecuencia de un obstculo genital que impide la exteriorizacin del sangrado (himen imperforado). Hipermenorrea o menorragia: caracterizada por menstruacin superior a 80 ml o ms de 7 das de duracin. Hipomenorrea: menstruacin en cantidad escasa. Como alteracin aislada no suele indicar patologa y es muy frecuente en mujeres que toman anticonceptivos Metrorragia: hemorragia, generalmente intensa, no relacionada con la menstruacin. Spotting: manchados intermenstruales, pre y postovulatorios y postcoitales. El periovulatorio se puede considerar siolgico. El premenstrual, frecuente en mujeres mayores de 35 aos, suele indicar dcit de gestgenos por una insuciencia de fase ltea. El spotting que a parece en mujeres que toman anticonceptivos hormonales orales suele ser secundario a olvidos de alguna toma, pero tambin es frecuente en los primeros ciclos de tratamiento o despus de usos prolongados de los nuevos preparados con bajas dosis de estrgenos. Metrorragia postmenopusica: es la que aparece despus de 1 ao sin regla. Requiere siempre valoracin por el especialista para descartar patologa maligna endometrial. Finalmente nos centraremos en el episodio de consulta actual, obteniendo de la paciente una descripcin detallada de sus sntomas, momento de aparicin de los mismos y su evolucin. El esquema hipocrtico de qu le ocurre?, desde cundo? y a qu lo atribuye?, resulta igualmente vlido en ginecologa.

EXPLORACIN GINECOLGICA
Los aspectos fundamentales son la inspeccin y la palpacin del aparato genital femenino, pues la inspeccin y la exploracin fsica generales se realizan de la misma forma que en el resto de pacientes. No se debe olvidar que una enfermedad sistmica puede originar patologa ginecolgica (metrorragias en neuropatas, hepatopatas

3. HISTORIA CLNICA. EXPLORACIN GINECOLGICA Y MAMARIA

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o ditesis hemorrgicas, hipermenorreas en mujeres hipertensas, alteraciones menstruales secundarias a patologa endocrinolgica, etc.). Se valorar el desarrollo de los caracteres sexuales, la presencia o no de obesidad, hirsutismo, etc.

Inspeccin
En la inspeccin abdominal se pueden detectar la presencia de cicatrices, hernias, estras y aumentos anormales del permetro abdominal, que pueden relacionarse con la presencia de tumoraciones ginecolgicas, ascitis o embarazo. Con la paciente en posicin ginecolgica, podremos inspeccionar la vulva, la supercie cutnea, distribucin del vello, investigando la presencia de posibles formaciones exofticas neoplsicas, inamaciones, quistes, distroas, lesiones ulceradas, verrugas genitales (virus de papiloma humano-HPV), desgarros o leucorreas llamativas, etc. Podremos comprobar la presencia de prolapso genital, que puede ser uterino (histerocele), vesical (cistocele, acompaado o no de incontinencia urinaria de esfuerzo, demostrado con la maniobra de Vasalva) o rectal (rectocele o enterocele). La correcta visualizacin de la vagina y el crvix uterino requiere la utilizacin de espculo o valvas, que permiten valorar su supercie y coloracin, as como la morfologa (oricio cervical externo puntiforme en mujeres nulparas y desgarrado o abierto en las multparas), la presencia de signos inamatorios, leucorreas patolgicas (blanquecina, grumosa y adherente en la infeccin candidisica, espumosa y verde-amarillenta en casos de trichomoniasis, grisceo y con intenso olor a pescado en caso de vaginosis bacteriana, etc.) ( Figuras 1,2), y la obtencin

Figura 1. Candidiasis genital

Figura 2. Trichomoniasis

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

de muestras para examen en fresco y cultivo. Igualmente se pueden descubrir la presencia de quistes, lceras, plipos cervicales, condilomas o cualquier otra lesin sospechosa. El hallazgo de una zona de ectopa cervical o ectropion por fuera del oricio cervical externo, en el ectocrvix, no constituye patologa alguna y representa un proceso siolgico que aparece sobre todo en mujeres que han parido o en mujeres que toman anticoncepcin hormonal. Debemos sealar aqu que, el hallazgo citolgico de signos de metaplasia escamosa tampoco signica patologa alguna.

Palpacin
Mediante la palpacin abdominal podemos delimitar y localizar tumoraciones plvicas, reas dolorosas sugestivas de patologa orgnica subyacente, signos de irritacin peritoneal, etc. La exploracin, que junto al examen con espculo representan los pilares de la exploracin ginecolgica, es el tacto vaginoabdominal combinado o bimanual. Se precisa de un buen entrenamiento por parte del explorador para obtener resultados ables y debe realizarse suavemente para no despertar dolor. Con la introduccin de los dedos ndice y medio de la mano derecha en la vagina y la mano izquierda sobre la parte inferior del abdomen, intentar delimitar el tero y los anejos entre ambas manos. Comprobamos el tamao, la situacin, la forma, consistencia y movilidad uterina y la presencia de dolor asociado a esta ltima.. Asimismo valoramos el posible dolor a la movilizacin del crvix (acompaante a tumoraciones anexiales, irritacin peritoneal, embarazos extrauterinos, enfermedad inamatoria plvica, etc.), y delimitaremos las caractersticas de los anejos. El tacto rectoabdominal es la alternativa en mujeres sin relaciones sexuales, resultando de gran utilidad para valorar el estado de los parametrios, los ligamentos terosacros y el tabique rectovaginal.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS BSICAS Citologa


Estudio de las clulas exfoliadas de las supercies epiteliales del aparato genital interno (endometrio, crvix, vagina, vulva y lesiones y secreciones mamarias). Es indudable su valor universal en el screening del cncer cervical, complementndose con la colposcopia para los procesos oncolgicos genitales, alcanzando una alta sensibilidad y especicidad al utilizar conjuntamente ambas tcnicas. Aunque no es el mtodo ideal, permite el diagnstico microbiolgico de la ora normal y anormal as como el estudio indirecto de la funcin hormonal cclica a travs de los cambios en el trosmo vaginal. La paciente no debe estar menstruando ni haber sido sometida a medicacin tpica vaginal, manipulaciones teraputicas ni haber tenido relaciones sexuales 48 horas previas a la toma. No es aconsejable la utilizacin de lubricante al

3. HISTORIA CLNICA. EXPLORACIN GINECOLGICA Y MAMARIA

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introducir el espculo. Se realizar la triple toma de Wied ( toma endocervical con cepillo o torunda de algodn girando 360, toma de la unin escamo-columnar con el extremo cncavo de la esptula de Ayre en sus 360 y toma del fondo de saco vaginal posterior con el extremo convexo de la misma), con extendido del material en el porta. En la actualidad se est implantando la utilizacin de toma citolgica en medio lquido mediante la rotacin dentro del canal endocervical de un cepillo especial (Figura 3), que permite la determinacin de la presencia del (HPV) y una posterior tipicacin del genotipo de bajo o alto riesgo riesgo para facilitar el control posterior de las lesiones, sobre todo en casos de mujeres con citologa de atipia intracelular escamosa de signicado incierto (ASCUS). Como mtodo Figura 3. de cribaje del cncer cervical, la citolo- Citologa en medio lquido ga exfoliativa presenta una sensibilidad entre el 74-97% y una especicidad de 50-91%. La sensibilidad es mayor para las lesiones de mayor grado, desde el 95% para el carcinoma, 60-85% para el SIL de alto grado y del 35-40% para el SIL de bajo grado. Auspiciado por mltiples sociedades cientcas se ha consensuado el protocolo de cribado poblacional para la deteccin del cncer de crvix (inicio del cribado, periodicidad o intervalos de repeticin, situaciones especiales y n del cribado), realizado en Atencin Primaria con los criterios de derivacin a la consulta de ginecologa. Actualmente se utiliza se utiliza el sistema de Bethesda (2001) para la descripcin de las lesiones, clasicando los resultados por la calidad de la muestra (satisfactoria o insatisfactoria), como citologas dentro de los lmites normales (con cambios celulares benignos como infecciones, cambios reactivos, cambios proliferativos como la metaplasma escamosa, hiperqueratosis y/o paraqueratosis), y citologas anormales del epitelio escamoso, como atipias de siagnicado incierto (ASCUS), y que no puede excluir lesin de alto grado (ASC-H), lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado (LGSIL) y alto grado (HGSIL-Carcinoma insitu), carcinoma invasor y, citologas anormales del epitelio glandular, como atipia glandular de signicado incierto (AGUS), que sugieren neoplasia (AG-H) adenocarcinoma in situ (AIS) y adenocarcinoma invasor). Podrn ser identicados todos los cambios sugestivos de infeccin por HPV. Los hallazgos sugestivos de patologa en la muestra citolgica es indicacin de valoracin por el gineclogo que realizar las pruebas complementarias, colposcopia y biopsia, y establecer la periodicidad de seguimiento y el tratamiento oportuno.

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

Colposcopia
Consiste en la visualizacin ampliada a travs de un sistema ptico de las mucosas cervical, vaginal y vulvar. Directamente o mediante tinciones, como el cido actico al 3-5% para crvix y vagina o vulva respectivamente y la aplicacin de lugol (Test de Schiller), podemos detectar imgenes atpicas que obliguen a un estudio histolgico mediante biopsia dirigida. La sistemtica es la misma para el estudio de las paredes vaginales en casos de lesin sospechosa y en la vulva podemos realizar el Test de Collins, que consiste en la tincin de la supercie epitelial con colorante azul de toluidina en solucin acuosa al 1%.

Estudio microbiolgico del crvix y vagina


En casos de sospecha de infecciones vaginales o de enfermedad inamatoria plvica, se debe obtener muestra del ujo vaginal o endocervical para estudio microbiolgico, mediante torunda o cepillos especiales que se remitirn apara examen en fresco o cultivo en medios especiales. Hay que destacar que el hallazgo de hongos en una citologa o cultivo en mujeres asintomticas no debe considerarse patolgico, por formar parte de la ora habitual vaginal, y no requiere tratamiento. Algo similar puede decirse de los grmenes implicados en la vaginosis bacteriana, fundamentalmente Gardnerella vaginalis, si bien en este caso la sintomatologa puede ser ms anodina, teniendo como nica manifestacin la leucorrea caracterstica.

Ecografa
Tcnica basada en la capacidad de las distintas supercies para reejar ultrasonidos. De la ecografa plvica tradicional que requiere una repleccin vesical completa que acte como ventana acstica se ha pasado a la ecografa endovaginal, que nos permite una mayor precisin diagnstica del tero y anejos. El doppler pulsado y color facilita el estudio de la vascularizacin de las lesiones resultando de una gran ayuda para el diagnstico diferencial entre benignidad y malignidad. La tecnologa 3D permite la reconstruccin de los rganos en los tres planos y facilita en obstetricia visualizar los movimientos fetales en tres planos (4D).

LA MAMA Y SU EXPLORACIN CLNICA


La exploracin clnica de las mamas debe formar parte del examen sistemtico de toda paciente, para identicar la mama patolgica y se distingan las alteraciones benignas y las variantes de la normalidad.

3. HISTORIA CLNICA. EXPLORACIN GINECOLGICA Y MAMARIA

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Inspeccin
La inspeccin se debe realizar con la mujer desnuda de cintura para arriba, variando la posicin de los brazos, extendidos a lo largo de cuerpo, extendidos hacia arriba, en posicin de jarras y extendidos hacia delante con la cintura doblada de modo que las mamas cuelguen libremente, de frente y de perl. Mediante estas maniobras podremos valorar la simetra o asimetra de las mamas, las posibles alteraciones del complejo areola-pezn y la aparicin de prominencias en el contorno mamario, enrojecimientos, eczemas, secreciones por el pezn o retracciones de la piel. Esta inspeccin nos sirve de orientacin a la palpacin de las mamas, aumentando la sensibilidad de la exploracin clnica.

Palpacin
Es importante destacar que, lo que se considera como mama normal ofrece muchas variaciones individuales dependiendo de la edad, cantidad de panculo adiposo y cambios siolgicos durante el ciclo menstrual. As, la mama de una mujer joven, habitualmente con menos cantidad de tejido adiposo rodeando la glndula, se palpa generalmente como ms rme y nodular que las mamas involucionadas (postmenopausia), en las que predomina el tejido graso. Tambin conviene recordar que el momento ms adecuado para realizar la exploracin ser durante la primera mitad del ciclo. Debe acompaarse siempre de la exploracin de las regiones ganglionares axilares y superclaviculares, an cuando el examen mamario sea normal. Se realiza con la paciente sentada y en decbito supino, comparando siempre una mama con la otra. Con las manos extendidas, los dedos juntos formando un solo plano y realizando suaves

Figura 4. Palpacin mamaria

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

movimientos circulares con los dedos ndice y medio, presionando la glndula sobre la parrilla costal, se debe recorrer la totalidad de la supercie de ambas mamas (cuatro cuadrantes y la regin del pezn), llegando hasta el borde inferior de la clavcula y varios centmetros por debajo del surco submamario (Figura 4). Con el dorso de la mano se pueden apreciar diferencias de temperatura que orienten hacia un proceso infeccioso. No se debe olvidar la presin sistemtica de los pezones, en busca de telorrea. La exploracin de las regiones axilares y supraclaviculares con la paciente dentada y el brazo en abduccin permite valorar la existencia de ganglios, su nmero, consistencia y movilidad. Se establecer el estado clnico segn la clasicacin TNM.

Hallazgos exploratorios
Podemos encontrar alteraciones de la morfologa mamaria como dismoras (amastia, aplasia, atelia), hipoplasias congnitas o adquiridas, dismoras por exceso (hiperplasias e hipertroas), asimetras (malformativas verdaderas en algunos sndromes como el de Poland, y adquiridas por cirugas, radioterapia o traumatismos), politelias y polimastias. Entre las tumoraciones mamarias cabe destacar los broadenomas, ndulos benignos ms frecuentes que se tactan con contornos bien denidos, mviles respecto a planos profundos y superciales, lobulados en casos de gran tamao. Los quistes mamarios, aparecen como ndulos elsticos de caractersticas benignas, pudiendo ser dolorosos a la palpacin o espontneamente si estn a tensin. La presentacin clnica del cncer de mama es variable, generalmente el hallazgo inicial es un ndulo mamario detectado por la paciente y en menor frecuencia dolor persistente o telorrea. Podemos encontrar signos anodinos a la inspeccin o en casos un poco ms avanzados alteraciones en el contorno de la mama, o retracciones de la piel o del complejo areola-pezn. El enrojecimiento de la piel, acompaado de aumento de la temperatura y de edema (piel de naranja), es la triada que debe hacernos sospechar un carcinoma inamatorio. No dembemos confundir este cuadro clnico grave con los procesos infecciosos de la mama. La inspeccin mamaria tambin puede poner de maniesto la enfermedad de Paget de la mama, adenocarcinoma intraepidrmico de la zona areolomamilar que se asocia a un carcinoma subyacente sincrnico y que se maniesta por una lesin costrosa, muy pruriginosa, localizada en el pezn. La palpacin del cncer de mama en general es bastante caracterstica. Suele detectarse un ndulo de consistencia dura, ptrea en ocasiones, de bordes irregulares, poco mvil respecto a los tejidos que lo circundan y en ocasiones adherido al plano muscular o a la piel de la mama. Las adenopatas axilares, en el caso de estar presentes, pueden ser inespeccas a la exploracin.

3. HISTORIA CLNICA. EXPLORACIN GINECOLGICA Y MAMARIA

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Las telorreas plurioriciales, uni o bilaterales, ya sean serosas ms o menos oscuras, verdosas o hemorrgicas, suelen aparecer en mamas mastopticas y en casos de ectasia canalicular. An as, debemos tener en cuenta, sobre todo en casos de telorragia, la posible presencia de papilomas multiples intracanaliculares, que nos obligarn a practicar estudios diagnsticos complementarios. Las telorreas o telorragias unioriciales raramente son consecuencia de trastornos funcionales. Debemos realizar galactografa y mamografa para descartar la presencia de un proceso maligno. La galactorrea es una telorrea bilateral plurioricial blanquecina, espontnea o hallada al presionar los pezones. Se trata de un proceso muy frecuente durante la gestacin y en los meses posteriores a la retirada de la lactancia materna, pero fuera de estas circustancias precisa de un estudio para descartar hiperprolactinomas y posibles adenomas hiposarios.

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

CAPTULO 4

Fisiologa hormonal. Ciclo menstrual

I. Gago Gago V. Daz Miguel M.T. Martnez Bermejo J. J. Escribano Trtola

INTRODUCCIN
Para comprender mejor el ciclo menstrual normal y para su estudio, nos es de utilidad dividirlo en el ciclo ovrico y el ciclo uterino, con base en el rgano que se examina en cada uno (teniendo en cuenta que ambos ciclos suceden a la vez). Todo ello bajo la regulacin hormonal hipotlamohiposaria. Respecto al ciclo ovrico, es til su separacin en tres fases: la fase folicular, la ovulacin y la fase ltea; en tanto que el ciclo uterino se divide en las fases proliferativa y secretora correspondientes.

Ciclo menstrual
GnRH LH, FSH

HIPOTLAMO PITUITARIA

OVARIO
Oestradiol, Progesterona

TERO

HORMONAS DE LA REPRODUCCIN Hipotlamo


A este nivel se produce la hormona li- Esquema general hormonal relacionado beradora de gonadotropinas (GnRH) con el ciclo menstrual
Figura 1.

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llamada tambin hormona liberadora de hormona luteinizante o LHRH. Es el factor encargado del control de la secrecin de gonadotropinas hiposarias (Figura 2).

NCLEO PARAVENTRICULAR

NCLEO SUPRAPTICO

Eminencia media Tracto supraptico-hiposario Tallo pituitario

Plexo primario Arteria hiposaria superior Venas portas largas Plexo secundario Sistema venoso portal hiposariohipotlamo

Arteria hiposaria inferior Pituitaria posterior Pituitaria anterior

Figura 2. Anatoma del complejo hipotlamo-hipfisis

Estas neuronas secretoras de GnRH proyectan axones que terminan en los vasos portales a nivel de la eminencia media, sitio en el que se libera GnRH para su secrecin hacia la hipsis anterior. La GnRH tiene caractersticas nicas porque regula de manera simultnea la secrecin de dos hormonas: FSH y LH (hormona estimulante del folculo y hormona luteinizante). Es tambin nica entre las hormonas del organismo porque debe secretarse de manera pulstil para ser ecaz. Se requiere de la secrecin pulstil sostenida porque esta hormona liberadora tiene una vida extremadamente breve (slo de dos a cuatro minutos) como resultado de su segmentacin proteoltica rpida. La secrecin pulstil de GnRH vara tanto en frecuencia como en amplitud durante todo el ciclo menstrual y se encuentra regulada de manera muy precisa. La fase folicular se caracteriza por pulsos frecuentes de amplitud pequea de secrecin. Durante la fase folicular tarda, se incrementan tanto la frecuencia como la amplitud de los pulsos. Sin embargo, durante la fase lutenica ocurre un alargamiento progresivo del intervalo entre los pulsos, al igual que una disminucin en la amplitud de los mismos. Esta variacin en la amplitud y la frecuencia de los impulsos es la encargada directa de la magnitud

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

Los opiceos endgenos son tres familias relacionadas de sustancias producidas por el sistema nervioso central que representan los enlaces naturales para los receptores de opioides. Existen tres las clases de opiceos endgenos, cada una de ellas derivada de molculas precursoras: 1. Las endorfinas. Reciben este nombre por su actividad endgena del tipo de la que tiene la morna. Ests sustancias se producen en el hipotlamo a partir de la sustancia precursora proopiomelanocortina (POMC) y tiene actividades diversas, entre ellas la regulacin de la temperatura, el apetito, el humor y la conducta. 2. Las enceflinas. Funcionan sobre todo en la regulacin del sistema nervioso autnomo. La proencefalina A es la precursora de las dos encefalinas de importancia primaria: metencefalina y leuencefalina.

GnRH, pg/mL

Aunque la GnRH participa principalmente en la regulacin endocrina de la secrecin de gonadotropinas por la hipsis, hoy se sabe que dicha molcula tiene funciones autocrinas y paracrinas en todo el cuerpo. Se encuentra el en tejidos neuronales y no neuronales, hay receptores en muchas estructuras extrahiposarias, incluidos ovario y placenta, pero an no se sabe por completo el papel de la GnRH en tejidos extrahiposarios (Figura 4).

Horas GnRH, pg/mL

Sheep 2

Horas

Sheep 3

Horas GnRH, pg/mL

Sheep 4

Horas GnRH, pg/mL

Sheep 5

LH, ng/mL Horas

Figura 3. Esquema de liberacin hormonal

LH, ng/mL

LH, ng/mL

LH, ng/mL

LH, ng/mL

y las proporciones relativas de la secrecin de gonadotropina desde la hipsis, aunque el efecto de la GnRH ser regulado por inuencias hormonales adicionales sobre la hipsis (Figura 3).

GnRH, pg/mL

Sheep 1

4. FISIOLOGA HORMONAL. CICLO MENSTRUAL

39

3. Las dinorfinas. Son opioides endgenos producidos por la precursora proencefalina B y tienen funciones semejantes a las de las endornas. Los opiodes endgenos desempean una funcin importante en la regulacin de la funcin hipotlamo-hiporsaria. Las endornas parecen inhibir la secrecin de GnRH dentro del hipotlamo, lo que genera inhibicin de la secrecin de ganodotropinas.

Melatonina 5-HT ? DA NA

+ + -+

-+ -

Aspartato, glutamato GABA -endorfina GnRH

N. arqueado

pyro-E-H-W-S-Y-G-L-R-P-G-NH2 NH2 GnRH COOH

Hipfisis

GDP Fosforilacin e hidrlisis de fosfoinositidos (fosfolipasa C) diagliceroles y 1,4,5 trifosfato de inositol -liberacin de Ca ++ PLA2 intracelular PKC Calmodulina Ca cido araquidnico -activacin de canales de Ca ++ Leucotrienos Gnadas Sntesis y liberacin de LH y FSH Maduracin Esteroidognesis
GnRH: receptor a la GnRH PLA2: fosfolipasa A2 PKC: protena kinasa C

GTP

Figura 4. Mecanismo de accin de la GnRH

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

Los esteroides sexuales ovricos pueden incrementar la secrecin de endornas centrales, lo que disminuir en mayor grado an las concentraciones de gonadotropina. Las concentraciones de endorna varan en grado importante durante todo el ciclo menstrual, con niveles mximos durante la fase lutenica y un nadir durante la menstruacin. Esta variedad inherente resulta de utilidad para regular sntomas especcos del ciclo que experimentan las mujeres que ovulan. Por ejemplo, la disforia experimentada por algunas mujeres durante la etapa premenstrual del ciclo puede estar relacionada con la supresin de los opiceos endgenos.

Hipfisis
La hipsis se divide en tres regiones o lbulos: anterior, intermedia y posterior. La hipsis anterior (adenohipsis) es muy diferente desde el punto de vista estructural de la posterior, que es neural (neurohipsis), y que no es ms que una extensin fsica directa del hipotlamo (Figura 5). La adenohipsis deriva desde el punto de vista embrionario del ectodermo epidrmico a partir de una invaginacin del saco de Rathke. Por tanto, no est compuesta por tejido neural, como la hipsis posterior, y no tiene conexiones neuronales directas con el hipotlamo.

rea dorsal Ncleo dorsomedial Hipotlamo posterior

Ncleo paraventricular Hipotlamo lateral

rea preptica

Ncleo ventromedial Cuerpo mamilar Eminencia media Pituitaria posterior

Hipotlamo anterior Ncleos suprapticos Quiasma ptico Tallo hiposario Pituitaria anterior

Figura 5. Anatoma de la hipfisis

4. FISIOLOGA HORMONAL. CICLO MENSTRUAL

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SECRECIN DE HORMONAS HIPOFISARIAS: Hipfisis anterior Es la encargada de la secrecin de factores liberadores de hormonas de primera importancia ( FSH, LH, TSH y ACTH, y Prolactina). Hay un tipo especco de clula hiposaria que secreta cada hormona. La FSH y la LH se producen en las clulas gonadotropicas de la hipsis anterior y su funcin es la estimulacin folicular ovrica. Desde el punto de vista estructural hay gran semejanza entre FSH y LH (Figura 6).
Pulsatile 20 Continuous Pulsatile

LH 15 10 5 0 FSH 155 100 50 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 0

Serum FSH, ng/ml

200

Serum LH, ng/ml

-15

-10

Das

Figura 6. Liberacin de FSH/LH

Hipfisis posterior La hipsis posterior o neurohipsis, est compuesta por tejido nervioso y es una extensin directa del hipotlamo. Produce: La oxitocina, pptido de nueve aminocidos producido ante todo por el ncleo paraventricular del hipotlamo. La funcin primaria de esta hormona en el ser humano es la estimulacin de dos tipos especcos de contracciones musculares. El primer tipo, es la contraccin muscular uterina, que se produce durante el parto. El segundo tipo es el constituido por las contracciones mioepiteliales del conducto lactfero de la mama durante el reejo de bajada de la leche. La secrecin de oxitocina puede ser estimulada por la succin, que desencadena una seal proveniente de la estimulacin del pezn que se transmite por los nervios torcicos hacia la medula espinal y, desde ah, hacia el hipotlamo, sitio en el que se libera la oxitocina de manera pulstil. Igualmente puede ser desencadenada tambin por seales olfatorias, auditivas y visuales, lo mismo que como parte de un reejo condicionado en los animales hembras que amamantan. Con la estimulacin del cuello uterino y la vagina se produce una liberacin importante de oxitocina que puede desencadenar la ovulacin releja (reejo de Fergurson) en algunas especies, aunque no est clara la extensin a la que puede existir este efecto en la mujer. La arginina-vasopresina, AVP (ADH u hormona antidiurtica) es sintetizada por las neuronas cuyos cuerpos celulares se encuentran en los ncleos suprapticos. Su

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

funcin principal es la regular el volumen, la presin y la osmolaridad de la sangre circulante. Hay receptores especcos por todo el cuerpo que puede desencadenar la secrecin de hormona antidiurtica. La activacin del sistema renal de renina-angiotensina puede activar tambin la secrecin de arginina-vasopresina u hormona antidiurtica.

FISIOLOGA DEL CICLO MENSTRUAL NORMAL


La duracin del ciclo menstrual est determinado por la velocidad y la calidad del crecimiento y el desarrollo foliculares, y es normal que el ciclo vare en cada mujer. La menarquia suele ir seguida de 5-7 aos de ciclos relativamente largos cuya duracin gradualmente se reduce y se hace mas regular. Unos aos tras la menarquia la fase ltea adquiere una gran uniformidad (13 -15 das ) y as se mantiene hasta la perimenopausia. Las mujeres con un ciclo de 25 das ovulan hacia el da 10-12 del ciclo y las de 35 das ovulan unos 10 das despus. A los 25 aos, mas del 40% de los ciclos dura entre 25-28 das, y desde los 25 a los 35 aos, ms del 60% de los ciclos tiene dicha duracin. Slo el 15% de los ciclos menstruales de las mujeres frtiles dura realmente 28 das. La mayora de las mujeres presentan ciclos de 24-35 das, aunque al menos el 20% de mujeres tienen ciclos irregulares (Figura 7). En los 8-10 aos previos a la menopausia las ovulaciones se hacen menos regulares y frecuentes. La duracin de los ciclos es corta, momento en que se producen incrementos sutiles pero reales de la FSH y reducciones de la inhibina. Esto puede describirse como un crecimiento folicular acelerado. La prdida folicular acelerada en estos ltimos 10-15 aos previos a la menopausia, comienza cuando el nmero de folculos total ovricos es de unos 25.000, que corresponde a los 37-38 aos. La reduccin del nmero de folculos esta avalado por la observacin de menores concentraciones de inhibina A y B en el lquido folicular de los folculos preovulatorios de las mujeres en edad avanzada similares a las de las mujeres jvenes. Finalmente se produce la menopausia porque se agota el suministro de folculos.

Ciclo uterino
Los cambios cclicos del endometrio de la mujer adulta se producen de manera ordenada como reaccin a la produccin hormonal cclica de los ovarios. El ciclo histolgico del endometrio se puede considerar mejor en dos partes: las glndulas endometriales y el estroma circundante. Los dos tercios superciales del endometrio constituyen la zona que prolifera y que acaba por desprenderse con cada ciclo si no existe la gestacin. Esta porcin cclica del endometrio se conoce como decidua

4. FISIOLOGA HORMONAL. CICLO MENSTRUAL

43

Ciclo ovrico

Folculos en crecimiento
Temperatura corporal

Ovulacin

Cuerpos lteos

Cuerpos albi-cans

37 C

36 C Hormona luteinizante (LH) Hormona foliculoestimulante (FSH)

Hormonas ovricas

Hormonas de la pituitaria anterior

Estradiol

Progesterona

Ciclo menstrual

Menstruacin Fase folicular


da 0 da 14 ovulacin

Menstruacin Fase ltea


da 28

Figura 7. Esquema general del ciclo menstrual

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

funcional y est compuesta por una zona intermedia profunda (capa esponjosa) y una zona compacta supercial (capa compacta). La decidua basal es la regin ms profunda del endometrio y no experimenta proliferacin mensual importante siendo la encargada de la regeneracin endometrial despus de cada menstruacin (Figura 8). FASE PROLIFERATIVA Tras la menstruacin, la decidua basal est compuesta por glndulas primordiales y estroma denso escaso en su localizacin adyacente al miometrio. La fase proliferativa se caracteriza por crecimiento mittico progresivo de la decidua funcional como preparacin para que se implante el embrin en respuesta a las concentraciones circulantes crecientes de estrgenos. Despus de iniciarse la fase proliferativa, el endometrio es relativamente delgado (1-2 mm). El cambio predominante que se observa durante esta poca es la evolucin de las glndulas endometriales al principio rectas, estrechas y cortas para convertirse en elementos ms largos y tortuosos.
PREMENSTRUAL
Capa endometrial del tero

MENSTRUACIN

POSMENSTRUAL Ovulacin

vulos

Ovario

tero

Trompas de Falopio

(Revestimiento del tero)

Endometrio

Vagina Flujo menstrual

Figura 8. Ciclo uterino

4. FISIOLOGA HORMONAL. CICLO MENSTRUAL

45

FASE SECRETORA En el plazo de 28 a 72 horas despus de acontecer la ovulacin, el inicio de la secrecin de progesterona produce un cambio en el aspecto histolgico del endometrio hacia la fase secretora, denominada as por la presencia clara de productos secretores eosinlos ricos en protenas en la luz glandular. Se va a caracterizar por los efectos celulares de la progesterona adems de los producidos por los estrgenos. En general, los efectos de la progesterona son opuestos a los efectos de los estrgenos, y hay una disminucin progresiva en la concentracin de los receptores de estrognicos en las clulas endometriales. Como resultado, en la segunda mitad del ciclo sobreviene antagonismo de la sntesis de DNA inducida por los estrgenos y de la mitosis celular. MENSTRUACIN En ausencia de implantacin, se interrumpe la secrecin glandular y ocurre una desintegracin irregular de la decidua funcional. El resultado del desprendimiento de esta capa del endometrio es el proceso denominado menstruacin. La destruccin del cuerpo amarillo (lteo) y de su produccin de estrgenos y progesterona es la causa ms directa del desprendimiento. Al desaparecer los esteroides sexuales hay un espasmo profundo de las arterias espirales que produce la isquemia endometrial. De manera simultnea, se produce desintegracin de los lisosomas y liberacin de enzimas proteolticas, que promueven en mayor grado an la destruccin del tejido local. A continuacin se desprende esta capa del endometrio, y deja a la decidua basal como el origen del crecimiento endometrial subsiguiente. Durante todo el ciclo menstrual se producen prostaglandinas, y su concentracin ms alta ocurre durante la menstruacin. La prostaglandina F2 es una sustancia vasoconstrictora potente que produce vasospasmo arteriolar posterior e isquemia en el endometrio. Las contracciones miometriales disminuyen el ujo sanguneo local de la pared uterina e intervienen la descamacin del tejido endometrial.

Ciclo ovrico
El desarrollo de los folculos del ovario se inicia hacia la vigsima semana de la gestacin. El nmero de ovocitos en el ovario del feto hembra es mximo, con un nivel de seis a siete millones. A partir de este momento ocurre una atresia de los ovocitos seguida con rapidez por atresia de los folculos que los contienen. Al nacer, solo quedan en el ovario de uno a dos millones de ovocitos, y durante la pubertad slo se dispone para la ovulacin de 300.000. De ellos, slo ovularn unos 400 a 500, y en el momento de la menopausia, el ovario estar compuesto primordialmente por tejido de estroma denso con slo raros ovocitos residuales intercalados (Figura 9).

46

GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

Nmero de ovogonias y ovocitos

FSH y LH

LH FSH HCG DHA Estradiol

10

20

30

40

10

12 14 16

18

Semanas de embarazo

Meses

Aos

Figura 9. Evolucin del n de ovocitos en la mujer

En la mujer no hay formacin de oogonios o mitosis despus del nacimiento. Los ovocitos entran en la etapa de diploteno de la meiosis en el feto y persisten en esta etapa hasta que se produzca la ovulacin. En la etapa de diploteno, el oogonio est rodeado por una sola capa de 8 a 10 clulas de la granulosa para formar el folculo primordial. Los oogonios que no quedan rodeados de la manera apropiada por clulas de la granulosa experimentan atresia. El paro meitico de los ovocitos y la reiniciacin de la actividad de la meiosis (proceso de la clula germinal para reduccin de la divisin) se clasica a menudo en cuatro fases: profase, metafase, anafase y telofase. La profase se subdivide en cinco etapas: leptoteno, cigoteno, paquiteno, diploteno y diacinesis. Los oogonios dieren de los espermatogonios en que slo se forman una clula hija nal (ovocito) a partir de cada clula precursora, con eliminacin del material gentico en exceso en tres cuerpos polares. Cuando los oogonios en desarrollo empiezan a entrar en la profase I meitica, se conocen como ovocitos primarios. Este proceso se inicia burdamente durante la octava semana de gestacin. Slo los oogonios que entran en la meiosis sobrevivirn a la onda de atresia que barre el ovario fetal antes del nacimiento. Los ovocitos detenidos en la profase (en la etapa tarda de diploteno o dictiato) se conservarn as hasta el momento de la ovulacin, en que se reasumir el proceso de la meiosis. Se cree que el mecanismo de dicha parada mittica es un inhibidor de la maduracin del ovocito (OMI) producido por las clulas de la granulosa. Este inhibidor logra acceso al ovocito a travs de las uniones de intervalo que lo conectan con el montculo de clulas de la granulosa que lo rodean. Mediante la secrecin rpida de LH durante la mitad del ciclo, las uniones de intervalo se transforman,

4. FISIOLOGA HORMONAL. CICLO MENSTRUAL

47

y las clulas de la granulosa ya no estn ms conectadas con el ovocito y se permite que se readopte la meiosis I. DESARROLLO FOLICULAR El desarrollo folicular es un proceso dinmico que prosigue desde la menarquia hasta la menopausia. Tiene como nalidad permitir el reclutamiento mensual de una cohorte de folculos y, por ultimo, la liberacin de un solo folculo maduro dominante durante la ovulacin cada mes (Figura 10). Folculos primordiales El reclutamiento y el crecimiento iniciales de los folculos primordiales son independientes de las gonadotropinas y afectan a un grupo durante cada mes. Sin embargo, no se conocen an los estmulos responsables encargados de la agrupacin del conjunto especco de folculos en cada ciclo. Durante la etapa folicular primordial, poco despus del reclutamiento inicial, la FSH adopta el control de la diferenciacin y el crecimiento foliculares y permite que siga diferencindose una cohorte de folculos.
Folculos primarios Folculos primordiales

Folculo secundario

Ovocito

Ligamento ovrico

Degeneracin del cuerpo lteo


(cuerpo albicans)

Cuerpo lteo Corona radiata Ovulo Desarrollo del cuerpo lteo

Figura 10. Desarrollo folicular (Byer/Shainberg/Galiano 1999)

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

Esto seala el cambio del crecimiento independiente de gonadotropina hacia el dependiente de sta. Los primeros cambios que se observan son crecimiento del ovocito y ampliacin de la capa nica de clulas foliculares granulosas en una capa mltiple de clulas cuboides. La disminucin de la progesterona durante la fase lutenica y la produccin en estos momentos a partir del ciclo previo permiten el incremento de la FSH que estimula el crecimiento folicular. Folculo preantral Durante los varios das que siguen a la desintegracin del cuerpo lteo (amarillo) prosigue el crecimiento de la cohorte de folculos bajo el inujo de la FSH (hormona estimulante del folculo). El ovocito que est aumentando mas de tamao secreta, a continuacin, una sustancia rica en glucoproteinas, la zona pelucida, que lo separa de las clulas de la granulosa circundantes. Con la transformacin desde folculo primordial hasta preantral, prosigue la proliferacin mittica de las clulas de la granulosa que lo rodean. Al mismo tiempo proliferan las clulas de teca en el estroma limtrofe de las clulas de la granulosa. Ambos tipos de clulas funcionan de manera conjunta para producir estrgenos que se secretan hacia la circulacin general. Durante esta etapa del desarrollo, debe seleccionarse el vulo bien para ser el dominante o Clulas de teca experimentar atresia. Es probable que el folculo destinado a la ovulacin se haya Ovocito seleccionado antes de este momento, Antrum aunque no ha podido dilucidarse an el Clulas de mecanismo de dicha seleccin. granulosa Folculo preovulatorio Los folculos preovulatorios se caracterizan por un antro lleno de lquido que est compuesto por plasma con secreciones ANDRGENOS de las clulas de la granulosa. En este momento las clulas de la granulosa, se han diferenciado en mayor grado an hasta Acomatasa convertirse en una poblacin heterog- ESTRGENOS nea. El ovocito se conserva en contacto con el folculo mediante un pedculo de clulas de la granulosa especializadas coFigura 11. nocido como montculo germinal (cmuEstructura del folculo preovulatorio lous oophourus) (Figura 11).

4. FISIOLOGA HORMONAL. CICLO MENSTRUAL

49

La elevacin de los niveles de concentracin de estrgenos, produce una reaccin negativa en la secrecin de FSH. A la inversa, la LH (hormona luteinizante) experimenta regulacin bifsica por accin de los estrgenos circulantes. Y a concentraciones ms bajas, los estrgenos son inhibidores para la secrecin de LH. A concentraciones ms altas, los estrgenos aumentan la secrecin de LH. Esta estimulacin requiere una concentracin sostenida de estrgenos (> 200 pg/ml) durante ms de 48 horas. A su vez las elevadas concentraciones de estrgenos producen un efecto positivo de reaccin (feed back) y una secrecin importante en forma de pico de la LH. Al mismo tiempo que sucede esto la interaccin estrgeno FSH a nivel local del folculo dominante estimula los receptores LH en las clulas de la granulosa (capa interna del folculo ovrico). De esta manera la exposicin de concentraciones alta de LH ocasiona una reaccin especca del folculo dominante: el resultado nal es la luteinizacin (formacin del cuerpo amarillo) de las clulas de la granulosa, la produccin de progesterona y el desencadenamiento de la ovulacin (Figura 12).
Serum progesterone, ng/mL
150 30 300 30

100 FSH 50 LH 0 -14 -7 0 7 14

Serum estradiol, pg/mL

Serum FSH, IU/L

Serum LH, IU/L

20

2000 Estrogeno 100 Progesterona 0 -14 -7 0 7 14

20

10

10

Days from mid-cycle surge

Days from mid-cycle surge

Figura 12. Niveles hormonales durante el ciclo menstrual

En general, la ovulacin acontece en un folculo nico maduro (folculo de De Graaf ) entre 10 y 12 horas despus del pico (elevacin mxima) de LH entre 34 y 36 horas desde el inicio del incremento a mitad del ciclo de LH. Los esteroides sexuales no son los nicos reguladores del desarrollo folicular mediado a travs de las gonadotropinas, sino que se han identicado dos pptidos derivados de clulas de la granulosa que tienen funciones opuestas en la retroalimentacin hiposaria. El primero de ellos, es la inhibina que se secreta en dos formas: A y B. La inhibina B se secreta sobre todo en la fase folicular y es estimulada por FSH en tanto la inhibina A

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

tiene accin principal en la fase lutenica. Ambas formas actan inhibiendo la sntesis y secrecin de FSH. El segundo pptido, activita, estimula la secrecin de FSH desde la hipsis y potencia su accin sobre el ovario. Es probable que haya otros numerosos reguladores intraovricos semejantes a la inhibina y a la activita, cada uno de los cuales puede desempear una funcin bsica en la promocin del proceso ovulatorio normal. Algunos de ellos son factor del crecimiento del tipo insulina (ILGF), factor del crecimiento epidrmico (EGF), factor de transformacin del crecimiento (TGF) TGF-1, factor del crecimiento broblastos (-FGF) IL-1, TNF, inhibidor de la maduracin del ovocito (OMI) y renina-angiotensina (Figura 13).

A
100 LH FSH 15 50 10

B
TRANSICIN LTEO-FOLICULAR
1200

UI/L

Inhibina UI/L

FSH UI/L

600 5 0 0

0 1200 Inhibina

U/L

600

800

80

P4 nmol/L

E2 pmol/L

0 1500 100

400

40

E2 P4

pmol/L

1000 50 500 0 -12 -8 -4 0 4 8 12

0 -8 -6 -4 -2 2 4 6

nmol/L

Das desde el comienzo de la menstruacin

Das a partir del pico de la LH

Figura 13. Niveles hormonales durante el ciclo menstrual

4. FISIOLOGA HORMONAL. CICLO MENSTRUAL

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OVULACIN La fase rpida de secrecin de LH a la mi14-24 10-12 tad del ciclo es la causa del incremento horas horas de las concentraciones locales de prostaglandinas y enzimas proteolticas en la pared folicular. Estas sustancias debilitan de manera progresiva la pared folicular y permiten, por ltimo, que se forme una perforacin. La ovulacin es, con mayor probabilidad, una expulsin lenta del LH ovocito a travs de esta abertura folicular, E2 ms que el estallamiento de la estructura folicular. Se han registrado mediciones directas de las presiones intrafoliculares y no se ha podido demostrar tal proceso Figura 14. explosivo (Figura 14). Secuencia de ovulacin

FASE LUTENICA Despus de la ovulacin, la corteza folicular restante se transforma en el regulador primario de la fase lutenica: el cuerpo lteo o tambin denominado amarillo por su coloracin. Las clulas de la granulosa y membranosas que quedan en el folculo empiezan a captar lquidos y desarrollan el pigmento amarillo caracterstico de la lutena a causa del cual ha recibido su nombre. Estas clulas son estructuras secretoras activas que producen progesterona, que brinda apoyo al endometrio de la fase lutenica. Asimismo se produce cantidad importante estrgenos e inhibina A. La membrana basal del cuerpo amarillo degenera para permitir que los vasos sanguneos en proliferacin invadan las clulas lutenicas de la granulosa en respuesta a la secrecin de factores angiognicos, como el factor del crecimiento endotelial vascular. Esta respuesta angigena permite que entren grandes cantidades de hormonas lutenicas en la circulacin general. Y como resumen, todos los acontecimientos descritos a nivel hipotalmico, hipsis, ovario y uterino se reanudan en cada ciclo menstrual sucediendo de modo sincrnico y en la mayora de mujeres regularmente (24-35 das). BIBLIOGRAFA
1. Corrine K Welt, MD .Hypothalamic-pituitary axis. 3. Fritz MA, Speroff L. The endocrinology of the UptoDate 2011. menstrual cycle: the interaction of folliculos 2. Endocrinologa ginecolgica clnica y esterilidad. neuroendocrine mechanisms.Fertil Steril 1992; 7 Edicin en ingles (2 edicin en espaol). 38:509.4. Captulo 6: regulacin del ciclo menstrual Leon 4. Corrine K Welt,MD Physiology of the normal Speroff y Marc A. Fritz. menstrual cycle UptoDate Septiembre 2011.

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

OVULACIN

CAPTULO 5

Anticoncepcin no hormonal

M. Lpez Lpez J.J. Escribano Trtola M.T. Martnez Bermejo

Los objetivos bsicos de la anticoncepcin, son: 1 Desligar la sexualidad de la reproduccin. 2 Respetar el derecho universal sobre salud sexual y reproductiva. Esto implica que: Todas las parejas e individuos deciden libre y responsablemente la cantidad de hijos que desean tener, y el espaciamiento entre ellos. Acceso a la informacin y los medios para hacerlo. Alcanzar el nivel ms elevado de salud sexual y reproductiva.

CONCEPTOS
Anticoncepcin: prevencin de embarazo basada en el uso de mtodos anticonceptivos. Planificacin familiar: eleccin de cundo y cuntos hijos se desea tener. Control natalidad: anticoncepcin impuesta desde el poder poltico con el n de frenar el crecimiento poblacional incontrolado. Consejo anticonceptivo: prctica sanitaria encaminada a la eleccin de un mtodo anticonceptivo en funcin de: Criterios mdicos de elegibilidad: factores de riesgo y enfermedades concomitantes.

53

Criterios sociales y econmicos. Criterios individuales, de preferencia y valores, conductas de riesgo de infecciones de trasmisin sexual ITS/VIH y aceptabilidad del usuario. Perl del mtodo anticonceptivo, denido por: Eficacia y efectividad: capacidad de un mtodo para impedir la gestacin. Se expresa por el ndice de Pearl que se dene cmo el n de embarazos que presentaran 100 mujeres que usaran el mtodo un ao. Pero debe distinguirse entre ecacia terica (uso del mtodo en condiciones ptimas), y efectividad tras un ao de uso habitual y condicionada por fallos humanos en su utilizacin (Tabla 1). Seguridad: capacidad de un mtodo para alterar positiva (benecios) o negativamente (riesgos y/o efectos secundarios) la salud del usuario. Los benecios, pueden ser derivados de la accin contraceptiva o independiente de sta. Reversibilidad: es la recuperacin de la capacidad reproductiva al interrumpir el mtodo. Facilidad y complejidad de uso. Coste y accesibilidad. Dependen de aspectos legislativos, organizativos y de la implicacin de los profesionales sanitarios. Relacin con el coito: inmediata (preservativo), mediata (diafragma, espermicidas, esponjas), lejana (Dispositivo intrauterino, Anticoncepcin Hormonal, Esterilizacin) y posterior (Anticoncepcin de Urgencia). No existe un mtodo anticonceptivo universal ideal sino que la adopcin de uno u otro debe ser una eleccin individual en funcin de la seguridad, efectividad, accesibilidad, facilidad de uso y puede cambiar a lo largo de la vida frtil de la mujer. Los profesionales que atienden una demanda de consejo contraceptivo deben facilitar una informacin completa y actualizada de las alternativas anticonceptivas existentes, adems de elaborar una anamnesis y exploraciones bsicas segn cada mtodo, que permitan la eleccin del mejor mtodo en cada usuaria. De esta forma, la informacin imprescindible debe incluir : Comprensin de la ecacia contraceptiva del mtodo. Cmo funciona. Uso correcto e importancia del cumplimiento. Efectos secundarios comunes y su manejo. Riesgos y benecios para la salud inherentes al mtodo. Signos y sntomas que requieren una visita al centro de salud. Informacin sobre el retorno a la fertilidad despus de la interrupcin del mtodo. Informacin sobre proteccin contra las Infecciones de Transmisin Sexual (ITS).

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

CLASIFICACIN DE LOS MTODOS ANTICONCEPTIVOS


Anticoncepcin natural: mtodo de la temperatura basal, mtodos basados en los cambios del moco cervical, mtodo sintotrmico, mtodo del ritmo o calendario y mtodo de la lactancia materna (MELA). Anticoncepcin de barrera: preservativo masculino y femenino, espermicidas, diafragma y capuchn cervical. Anticoncepcin hormonal Combinada (AHC) Mtodos de slo gestgeno (MSG) De urgencia (AU) Dispositivos intrauterinos (DIU) Esterilizacin. Quirrgica (ligadura y electrocoagulacin tubrica bilateral, vasectoma), o bien por histeroscopia (mtodo Essure y Adiana).
Tabla 1. Efectividad de los mtodos anticonceptivos en Estados Unidos* % de mujeres con embarazo no % de mujeres que contideseado en el primer ao de uso nuan usando el mtodo Mtodo al cabo de un ao Uso habitual Uso perfecto Ningn mtodo Espermicidas Coito interruptus Abstinencia peridica Esponja multi/nulparas Diafragma Preservativo femenino Preservativo masculino Pldora combinada y slo-gestgeno Parche Anillo vaginal Inyectable gestgeno. Implantes DIU Cu DIU LNG Ligadura tubrica Vasectoma
* Trussell J. Contraceptive ecacy, 2007.

85
29 27 25 32/16 16 21 15 8 8 8 3 0,05 0,8 0,2 0,5 0,15

85 18 4 3-5 20/9 6 5 2 0,3 0,3 0,3 0,3 0,05 0,6 0,2 0,5 0,10

42 43 47 46/57 57 49 53 68 68 68 56 84 78 80 100 100

Valoracin: 0 - 1 Muy efectivo, 2 - 9 Efectivo, 10 - 30 Algo efectivo.

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HBITOS ANTICONCEPTIVOS EN ESPAA


Segn la encuesta realizada por Daphne en 2009, las mujeres espaolas que usan algn mtodo anticonceptivo alcanza el 79%. El preservativo (37%) y la pldora (18%) siguen siendo los mtodos ms usados en todas las franjas de edad. Nos diferencia de los pases de nuestro entorno en los que la anticoncepcin hormonal alcanza el 35-40%. El uso de DIU es bajo (4,9%) frente a mtodos irreversibles que suponen casi un 9% (Ligadura Tubrica 4,3% y Vasectoma 4,6%). A pesar de ello, ms de un 18% de la poblacin espaola de mujeres frtiles (1.170.000 mujeres), se exponen a un embarazo no deseado por el uso de mtodos no ecaces, por no usar ningn mtodo o por no usar el preservativo de forma consistente. Por otra parte, la tasa de Interrupcin Voluntaria de Embarazos por 1000 mujeres de 15 a 44 aos se mantiene sin cambios importantes en los ltimos aos: 11,78 en 2008, un 11,41 en 2009 y en 2010 un 11,49. Ha aumentado en 2010 un 0,8% respecto a 2009 a pesar de la prescripcin libre de la pldora de anticoncepcin de urgencia. En el ao 2010 se aprobaron la Ley orgnica de salud sexual y reproductiva, de la Interrupcin Voluntaria del Embarazo y de la Estrategia Nacional de Salud Sexual y Reproductiva. Pero es necesario, la sensibilizacin y compromiso de polticos y sanitarios, para que la informacin y el cuidado de la salud sexual y reproductiva sea un objetivo principal en la educacin y en la asistencia sanitaria que garantice un derecho humano y una prctica sanitaria de calidad.

CRITERIOS MDICOS DE ELEGIBILIDAD PARA EL USO DE ANTICONCEPTIVOS


La Organizacin Mundial de la Salud en base a la evidencia disponible y el consenso, ha elaborado un documento que proporciona recomendaciones sobre criterios mdicos de elegibilidad apropiados de cada mtodo que garantizan su seguridad. Su ltima revisin y actualizacin fue en 2008. Se establecen 4 categoras de seguridad, para el uso de cada mtodo anticonceptivo: Categora 1: no existen restricciones de uso. Categora 2: las ventajas de uso superan los riesgos tericos probados. Categora 3: los riesgos generalmente superan las ventajas. El mtodo no se recomienda a no ser que otros mtodos ms apropiados no estn disponibles o no sean aceptados por la usuaria. Categora 4: riesgo de salud inadmisible. Contraindicacin absoluta.

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En lugares con recursos limitados para el criterio clnico, las categoras se simplican en dos: S se puede usar el mtodo ( incluye las categoras 1 y 2) No se debe usar el mtodo ( incluye las categoras 3 y 4) Asimismo, trata los criterios para el inicio (I) y la continuacin (C) del uso, que es clnicamente relevante siempre que una mujer desarrolle la condicin mientras est usando el mtodo. Estos criterios, no son normas, sino recomendaciones para que los profesionales de la planicacin familiar de cada lugar, los utilicen como herramienta de trabajo para orientar a las usuarias, con una determinada condicin mdica a utilizar un mtodo anticonceptivo de forma segura y ecaz teniendo en cuenta sus indicaciones y contraindicaciones. (Ver tablas resumen de las recomendaciones de la OMS publicadas en 2009, 4 edicin, de los criterios mdicos de elegilibilidad para los mtodos anticonceptivos).

ANTICONCEPCIN NATURAL
Basada en la abstinencia peridica y en el conocimiento de la fertilidad mediante la observacin de sntomas y signos que se producen en la fase frtil del ciclo menstrual, evitando las relaciones sexuales con eyaculado intravaginal durante ella.

Qu debemos saber?
1. La ovulacin ocurre en un 98% en el 142 das en los ciclos regulares. Se considera 1 da del ciclo el 1 de regla. La 2 parte del ciclo es la ms constante, aproximadamente 14 das. 2. Ventana de fertilizacin: 6 das antes de la ovulacin y 24 h despus. 3. Vida media de ovocito es de 24 h y del espermatozoide de 5 das en pH vaginal no cido. 4. No protegen de las ITS.

Cmo objetivamos la ovulacin?


1. Cambios hormonales: Pico estradiol, 24 h antes. Pico de la hormona luteinizante (LH), 12 h antes. Test de ovulacin (Felcontrol y Clearblue) determinan la LH en la orina. Pico Progesterona, 8 h antes. 2. Cambios biolgicos-clnicos:

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Temperatura basal corporal, se eleva 4-6 dcimas durante la fase ltea por la progesterona. Moco cervical: los estrgenos, en la fase periovulatoria, aumentan la cantidad y lancia del moco para facilitar el paso de los espermatozoides. La mujer nota aumento del ujo vaginal. Sntomas ovulatorios: Dolor en hipogastrio y spotting. A nivel cervical, moco lante y leve dilatacin. 3. Cambios ecogrcos: folculo periovulatorio.

Tipos
Mtodo de la temperatura basal: das infrtiles desde el 3 da de aumento de la temperatura, hasta inicio del ciclo siguiente. Debe medirse a diario al despertarse. Mtodo del moco cervical: todos los das secos son infrtiles. El da pico de moco se corresponde con 2 das con la ovulacin. Mtodo del calendario. Durante 6 meses realizar el clculo: Das de ciclo ms corto 18 = primer da frtil. Das de ciclo ms largo 11 = ltimo da frtil. Los das frtiles son los comprendidos entre ambos resultados. Mtodos mixtos. El sintotrmico, es un doble test basado en la autoevaluacin del moco cervical para determinar el 1 da frtil y la temperatura basal, para determinar el ltimo da frtil. Hay que evitar coito durante 3 das de moco lante y hasta pasados 3 das de temperatura basal elevada. Todos estos mtodos no son vlidos si los ciclos son irregulares. Coito Interrumpido o marcha atrs: retirar el pene de la vagina antes de que se produzca la eyaculacin, pero con las secreciones iniciales, puede haber riesgo de embarazo. No es un mtodo seguro. Mtodo Kerreza o coitus reservatus, sin eyaculacin o retrgrada. Mtodo de la lactancia materna-amenorrea (MELA). La ovulacin se inhibe por la hiperprolactinemia responsable de la lactancia. Tiene una ecacia del 2% si se cumplen los siguientes requisitos: Lactancia materna exclusiva desde el parto, a demanda sin dejar transcurrir largos perodos entre una toma y otra, de da y de noche (120 min de succin diarios). Ausencia de menstruacin desde el parto. No haber transcurrido seis meses desde el parto.

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Los mtodos naturales tienen una efectividad baja y requieren la implicacin de la pareja para utilizarlos. Los lavados vaginales tras el coito no son un mtodo anticonceptivo.

ANTICONCEPCIN DE BARRERA
Bloquean el acceso de los espermatozoides al canal cervical. Es el mtodo ms utilizado por su accesibilidad y fcil uso, aunque requieren un mnimo de entrenamiento.

Clasificacin
FSICOS Preservativo masculino o condn, de ltex, poliuretano y testylon. Su efectividad puede disminuir si se usan conjuntamente con sustancias lubricantes de base oleosa. El riesgo de rotura (0,6-2% en la penetracin vaginal y del 1-7% en la anal) se asocia fundamentalmente con una mala tcnica de uso. Preservativo femenino, de poliuretano Diafragma vaginal y capuchn cervical, de ltex o silicona. Existen diferentes tamaos y no hay evidencia de mayor ecacia si se usan conjuntamente con/sin espermicidas. Existen diferentes medidas y se precisa de intervencin sanitaria para calcular la medida adecuada y entrenar en su uso. Deben insertarse en la vagina antes del coito y retirar a las 6h-24h mximo (diafragma), o a las 24h-48h mximo (capuchn) del ltimo coito. QUMICOS Los espermicidas que inactivan o matan al espermatozoide actuando sobre su membrana. Presentaciones: cremas, supositorios, espumas, geles, lms, o poliuretano en el caso de la esponja vaginal. Se usan solos o con otro mtodo de barrera. Compuestos: Nonoxynol-9, el Octoxynol-9, el Menfegol y el cloruro de Benzalconio. El uso repetido y en altas dosis de nonoxinol-9 causa irritacin y abrasiones vaginales y cervicales, favoreciendo la trasmisin de ITS/VIH.

Ventajas
Se ha comprobado que los preservativos masculinos de ltex, protegen contra las ITS/VIH. No utilizar con el espermicida nonoxinol-9. Tienen pocos efectos secundarios (locales).

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Desventajas
Menor ecacia que Anticoncepcin Hormonal o DIU. El xito de su uso, depende de su uso correcto y sistemtico. Aplicacin durante o prximo al coito. Coste.

Contraindicaciones
Los espermicidas y el diafragma/capuchn (con espermicidas) son clasicados por la OMS como categora 3-4 si existe riesgo de infeccin por VIH. Si el usuario tiene alergia al ltex (6-7%), utilizar los de poliuretano.

DOBLE MTODO
Consiste en la prevencin simultnea de ITS/VIH y embarazos no deseados, mediante el uso combinado de los mtodos que se consideran ms ecaces. Tradicionalmente ha consistido en usar preservativo masculino y anticonceptivos hormonales orales, pero hoy en da contamos con ms posibilidades. Por su estilo de vida, se considera un mtodo preferente para los adolescentes y adultos jvenes, aunque podra considerarse en todas las edades cuando las personas se consideran as mismas y a sus parejas en riesgo de contraer ITS. Para su implantacin, adems de las recomendaciones de las sociedades cientcas, es necesaria una concienciacin y sensibilizacin de todos los implicados (sanitarios, padres, educadores y usuarios) en la percepcin tanto del riesgo de embarazos no deseados como de ITS.

ANTICONCEPCIN INTRAUTERINA
El Dispositivo Intrauterino (DIU) es un mtodo muy seguro, reversible y sin retraso en el retorno a la fertilidad, de larga duracin y junto con la vasectoma son los mtodos de mejor relacin coste-efectividad.

Mecanismos de accin
Reaccin inamatoria crnica local de cuerpo extrao sobre el endometrio lo que inhibe la motilidad espermtica, y tiene efecto antiimplantatorio. Acccin gameticida del cobre, impidiendo la fecundacin. Accin gestagnica del levonorgestrel (LNG) triple: produce atroa endometrial,

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aumenta el espesor del moco cervical impidiendo la penetracin de los espermatozoides e inhibe de la funcin ovrica en el 30% de los ciclos.

Tipos
1. Inertes. Son de plstico y actualmente han dejado de utilizarse. No tiene limitacin en el tiempo de uso. 2. Medicados o bioactivos: De cobre (DIU Cu) slo o con un ncleo de plata. Segn su carga de Cu, son ms ecaces y duraderos. Los de baja carga (<300mm, 3 aos) y de alta carga (>300mm, 5 aos). Presentan morfologas variadas. Liberador de levonorgestrel (DIU LNG, Mirena)

Consejo contraceptivo para uso del diu, insercin y controles


REQUISITOS PREVIOS: Informacin del mtodo. Si elige DIU Cu, recomendar de alta carga. La edad y paridad no son contraindicaciones de uso. Anamnesis para descartar contraindicaciones de uso. Exploracin plvica bimanual, siempre. Solicitar Consentimiento Informado, verbal y escrito. Pruebas Complementarias (citologa, exudado, ecografa, analtica): no son necesarias. Se realizarn de modo individualizado segn anamnesis y exploracin. INSERCIN: Puede realizarse en cualquier da del ciclo si existe una seguridad razonable de ausencia de gestacin. Tras 4 semanas postparto e inmediatamente tras aborto de 1 y 2 trimestre. La efectividad del DIU Cu es inmediata, y en el caso de DIU LNG continuar con proteccin adicional 7 das, si no se inserta en los 7 primeros das del ciclo. La formacin y experiencia del profesional es bsica para evitar complicaciones y facilitar la insercin. Medidas de asepsia y antisepsia. No evidencias de utilidad. Ninguno de los antispticos habituales es efectivo ante clamydia o gonococo. No es necesaria la prolaxis antibitica, salvo si hay riesgo de ITS. Frente a endocarditis, la evidencia es poca y las recomendaciones son contradictorias: la OMS recomienda prolaxis si existe valvulopata cardaca y la agencia NICE y CEU desde su revisin en 2008, no la recomiendan. Dolor. El uso de antiinamatorios no esteroideos prolcticos, no previenen el dolor asociado a la insercin. Si se presenta reaccin vagal trataremos mediante medidas fsicas (elevacin de las piernas) y si no responde, utilizaremos atropina intramuscular .

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El uso rutinario de misoprostol no se aconseja. Puede ser til en algunas situaciones dependiendo de las caractersticas del cuello. Dar recomendaciones: Acudir si dolor, ebre, ujo o sangrado anormal. CONTROLES: Primero: tras la 1 menstruacin o de 3-6 semanas postinsercin. Seguimiento: no es necesario. Autocontrol de hilos. Se debe favorecer la asistencia ginecolgica ante cualquier problema. En casos de DIU-LNG, se realiza igual control salvo que en su indicacin gure tambin el sangrado excesivo. DURACIN: El DIU Cu se recambiar cada 3 o 5 aos segn su carga. En mujeres mayores de 40 aos, no precisa de su retirada hasta que la menopausia est instaurada por su efecto inerte y baja fertilidad. Se retirar a los 12 meses de amenorrea si la ltima regla fue despus de los 50 aos o tras 24 meses si ocurri antes de los 50 aos. El DIU LNG se recambiar cada 5 aos. Si se insert a partir de los 40 aos como anticonceptivo, puede mantenerse hasta la menopausia, porque permanece como DIU inerte. Si se insert despus de los 45 aos por sangrado excesivo, puede mantenerse hasta 7 aos o hasta la menopausia si persiste el patrn de oligomenorrea. En terapia hormonal sustitutiva, se cambiar cada 5 aos.

Complicaciones
Perforacin (2/1000 inserciones). La mayora ocurre durante la insercin. Un posible factor de riesgo es la cesrea anterior. Se recomienda suspender el procedimiento y monitorizar constantes y dolor hasta estabilizacin. Si no se consigue extraer el dispositivo, realizar ecografa o radiologa lo antes posible. Se aconseja control semanal y un intervalo de 6 semanas antes de volver a reinsertarlo. Ausencia de hilos. Si no se tactan o no se ven, se ha de realizar una ecografa as como aconsejar el uso de mtodo adicional. Si el DIU no se localiza en el interior del tero, se aconseja realizar una radiografa abdominal o histeroscopia diagnstica. Y si se conrma la localizacin intraabdominal, se aconseja ciruga para recuperar el dispositivo (laparoscopia o laparotoma). Descenso. Expulsin (1/20 inserciones) El dispositivo est descendido si sobrepasa el oricio cervical interno. Se aconseja su retirada. La expulsin, puede ser inadvertida. Es ms frecuente en los primeros 3 meses con la menstruacin. No hay diferencias entre los diferentes tipos de DIU.

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Sangrado anormal (1 causa de extraccin) El sangrado abundante o prolongado en portadoras de DIU o el cambio de patrn en usuarias de DIU-LNG requiere valoracin para descartar otras causas (infecciones, embarazo y patologa ginecolgica). En usuarias de DIU Cu, se pueden utilizar AINES, o cido tranexmico cmo tratamiento. Presencia de Actinomyces. Los actinomyces han sido identicados como parte de la ora vaginal, y es ms frecuente en portadoras de DIU. En el caso de que sea un diagnstico citolgico y asintomtico, no precisa retirada de DIU y falta acuerdo sobre si tratar o no. Si existen sntomas de Enfermedad Inamatoria Pelviana (EIP), debe iniciarse tratamiento antibitico (betalactmicos) y luego retirar si es preciso. El DIU no protege frente a ITS. Si existe riesgo de ITS debe recomendarse el uso de preservativo. El uso del DIU en portadora VIH no parece tener efecto signicativo sobre las complicaciones totales o la carga viral, aunque se recomienda el uso de preservativo en estas pacientes. Sospecha de Enfermedad Inflamatoria Plvica. Est en relacin con el proceso de insercin (aumento de hasta 6 veces en los primeros 20 das tras la insercin), y el riesgo de la usuaria de ITS. Pasado este periodo, el riesgo es el mismo que en no usuarias de DIU. En caso de EIP, no se recomienda la extraccin rutinaria del DIU, a no ser que los sntomas no mejoren en las siguientes 72 horas. Gestacin. Debe realizarse una ecografa para descartar si es intrauterina no. Se debe explicar los riesgos de gestacin y DIU: 50% riesgo de aborto, no aumento de malformaciones fetales ni de prematuridad. Si la paciente lo desea, extraer el DIU si los hilos se visualizan y si est por delante del saco gestacional antes de la 12 semana. Riesgo de Gestacin Ectpica. Los DIU son muy efectivos, y el riesgo absoluto de gestacin (ectpica o intrauterina) es muy bajo (0,02/100 mujeres-ao) respecto a no usuarias de contracepcin (0,3-0,5/100 mujeres-ao), pero si existe embarazo, tienen ms riesgo de ectpico (riesgo relativo). El antecedente de gestacin ectpica no es una contraindicacin para su uso, ni aumenta la recurrencia del mismo. Realizacin de Resonancia Magntica. En mujeres portadoras de un DIU, esta tcnica es segura y no provoca artefactos para la interpretacin de las imgenes. Ninguno de los materiales que lo componen ( plstico, cobre o plata) son magnticos. No hay que retirarlos antes de su realizacin ni realizar control posterior. No obstante, se recomiendan que antes de realizar la RM, se informe al radilogo de que se es portadora de un DIU.

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Beneficios no contraceptivos
El DIU-LNG es efectivo en la reduccin del sangrado menstrual excesivo idioptico, en la reduccin del dolor en pacientes con endometriosis y ofrece una proteccin endometrial frente al estmulo estrognico. El uso de DIU no incrementa el riesgo de cncer de crvix ni endometrial. La evidencia disponible muestra que el DIU-Cu podra jugar un papel protector en el cncer de crvix.

Contraindicaciones de uso del DIU


Quedan reejadas en la Tabla 2:
Tabla 2. Contraindicaciones de uso del DIU Tipo de DIU Categora 4 Embarazo. Sepsis puerperal. Inmediata tras aborto sptico. Sangrado vaginal antes de su evaluacin (inicio). Cncer cervical, y de endometrio en espera de tratamiento ( inicio). EIP actual. ITS actual por clamydia o gonococo. Enf. trofoblstica maligna. Miomas o anomalas anatmicas con distorsin de la cavidad uterina. TBC plvica. Categora 3

DIU Cu* y LNG

Postparto entre las 48 h y 4 semanas. Riesgo alto de ITS. SIDA (inicio). Enfermedad trofoblstica benigna. Cncer ovario en espera de tratamiento (inicio).

DIU LNG

Cncer de mama actual

TVP/TEP actual. Cardiopata isqumica actual o historia (continuar). LES con Ac antifosfolpidos (+) o desconocido. Migraa con aura (continuar). Cirrosis grave. Tumores hepticos benignos y malignos. Hepatitis viral activa. Cncer de mama en remisin.

(*): Enf Wilson y LES con trombocitopenia severa ( inicio)

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ESTERILIZACIN QUIRRGICA
Son procedimientos con intencin de irreversibilidad y por tanto los ms seguros (0,1-0,5% efectividad). Todas las usuarias debe ser informadas acerca de la permanencia de la esterilizacin. En especial, si son personas jvenes, mujeres nulparas, sin descendencia o con problemas de salud mental. Solicitar Consentimiento Informado, verbal y escrito. En nuestro pas las usuarias con incapacidad legal, precisan de la autorizacin judicial para poder llevarla a cabo. No tienen contraindicaciones absolutas, pero la presencia de algunas condiciones o circunstancias hacen que los riesgos quirrgicos sean mayores que los benecios y deben ofertarse mtodos alternativos, de largo plazo y gran efectividad. No protegen contra ITS/VIH. Las categoras que propone la OMS en este caso son: A: Aceptar, no hay razones mdicas para negar la esterilizacin. C: Cuidado, realizar pero con preparacin y ciudados especiales. R: Retrasar el procedimiento hasta que la condicin sea evaluada y/o corregida. Deben proveerse mtodos temporales alternativos de anticoncepcin. E: Especial, el procedimiento debe realizarse en lugares con personal experimentado (cirujanos), y el equipo necesario para proveer anestesia general y dems apoyo mdico de respaldo.

Tipos
ESTERILIZACIN MASCULINA: VASECTOMA. Bloqueo permanente de los conductos deferentes a nivel del escroto mediante diversas tcnicas: seccin, ligadura, compresin, oclusin qumica, electrocoagulacin. Se realiza con anestesia local. Pocas complicaciones. Control de seguridad: realizar seminograma tras 15-20 eyaculaciones o tras 3 meses. Retrasar el procedimiento si hay infeccin genital o sistmica. Si presenta alt de la coagulacin, o enfermedad-SIDA, evitar su realizacin. Creciente demanda de reversibilidad con malos resultados si han trascurrido ms de 10 aos desde su realizacin (60% gestaciones). ESTERILIZACIN FEMENINA: Se basa en procedimientos tubricos de seccin (salpinguectoma total o parcial) u oclusin de las trompas de Falopio, mediante electrocoagulacin, colocacin de anillos o clips, o introduccin de sustancias qumicas en su luz..

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Vas de acceso Abdominal: Laparotmica, en el acto de una cesrea. Laparoscpica, es la ms utilizada actualmente por su fcil realizacin, rpida recuperacin y baja tasa complicaciones (1/1000), como lesiones vasculares o intestinales, e infecciones. Se realiza bajo anestesia general. La tcnica consiste en electrocoagular las trompas con una pinza de coagulacin bipolar. Vaginal: se accede a las trompas a travs de una incisin realizada en el fondo de saco vaginal posterior. Muy poco utilizada actualmente. Histeroscpica: se introducen dispositivos intratubricos a travs de los ostium tubricos que producen inamacin-brosis-obstruccin de la porcin intersticial de la trompa. No precisa de anestesia general, por lo que puede realizarse en consulta. Su tasa de efectividad es del 99,8%. Tiene las complicaciones inherentes a la histeroscopia (57% sangrado vaginal, 32% dolor leve-moderado y 1% perforacin uterina). Son efectivos a partir de los 3 meses, y mientras se aconseja utilizar un mtodo de contracepcin alternativo ecaz. A los 3 meses postinsercin requieren la conrmacin bien radiolgica (Rx simple, o histerosalpingografa) o ecogrca de la obstruccin tubrica o de su normoposicin. En Espaa estn comercializados dos mtodos: el Essure, espiral exible de titanio y nquel, que alcanza 4cm al desplegarse en la luz tubrica, y Adiana, que primero provoca una ablacin del epitelio tubrico intramural y a continuacin se coloca un dispositivo de silicona. Recomendaciones: La realizacin concurrente con una cesrea no aumenta el riesgo de complicaciones en una paciente quirrgica estable. Condiciones para retrasar la esterilizacin hasta su evaluacin y/o correccin: puerperio o postaborto complicados, EIP actual, ETV actual, cardiopata isqumica actual, hepatitis vrica aguda, anemia severa. infecciones pulmonares o sistmicas y en espera de tratamiento de un cncer ginecolgico, ya que puede quedar estril. Condiciones para evitar someter a la paciente a riesgo quirrgico: presencia de mltiples factores de riesgo cardiovascular, Lupus Eritematoso Sistmico, SIDA, TBC plvica, D. Mellitus con vasculopata, cirrosis grave, nefropata, enf. respiratorias crnicas, y tero jo por ciruga previa o infeccin. Contraindicaciones de los procedimientos por histeroscopa: Embarazo o su sospecha. Menos de 6 semanas postparto o postaborto. Infeccin plvica activa o reciente. Cervicitis aguda no tratada.

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Hemorragia vaginal grave o idioptica. Tumores ginecolgicos malignos (diagnosticados o sospechados). Anomalas en la cavidad uterina o en las trompas. Alergia a medios de contraste. En las personas con alergia a nqueltitanio, hay opiniones contrarias. Paciente en tratamiento con inmunosupresores.

CRITERIOS DERIVACIN DE ATENCIN PRIMARIA A GINECOLOGA POR MOTIVOS DE ANTICONCEPCIN


Esterilizacin definitiva, informadas de la irreversibilidad del mtodo y deseos gensicos cumplidos. Dispositivo Intrauterino (DIU): 1. Para insercin, recambio o retirada de DIU por : Deseo gestacional. Si test de gestacin positivo. Por intolerancia: dolor, sangrados irregulares y excesivos. En los primeros meses, tratar con AINES. Si persiste derivar. Caducidad: a. DIU de cobre alta carga: En mujeres < 40 aos, duracin de 5 aos. En mujeres 40 aos, no precisan de retirada hasta la menopausia instaurada. Se retirarn segn la fecha de la ltima regla de la mujer: - Si fue antes de los 50 aos, tras 2 aos de amenorrea. - Si fue despus de los 50 aos, tras 1 ao de amenorrea. b. DIU de levonorgestrel: Como anticonceptivo, igual actitud que el DIU de cobre. En mujeres 45 aos y como tratamiento del sangrado excesivo puede mantenerse hasta la menopausia si persiste el patrn de oligomenorrea. En terapia hormonal sustitutiva, recambio cada 5 aos. La paciente aportar la ltima citologa realizada segn protocolo. 2. Si no se visualizan hilos del DIU. 3. Cmo mtodo anticonceptivo de urgencia, hasta las 120 horas (5 da) del coito no protegido. Diafragma o capuchn cervical, para medir tamao y dar instrucciones de uso.

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BIBLIOGRAFA
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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

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CAPTULO 6

Anticoncepcin hormonal

M. Lpez Lpez J.J. Escribano Trtola L.M. Jimnez Losa

La Anticoncepcin Hormonal est basada en la utilizacin de sustancias naturales o sintticas (esteroides), similares a las hormonas segregadas por el ovario: estrgenos y gestgenos. En la actualidad se disponen de dos tipos: Anticoncepcin Hormonal Combinada, compuesta por estrgenos y gestgenos. Mtodos con slo gestgenos.

CRITERIOS MDICOS DE ELEGIBILIDAD PARA EL USO DE ANTICONCEPTIVOS


La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), en base a la evidencia disponible y el consenso, ha elaborado un documento que proporciona recomendaciones sobre criterios mdicos de elegibilidad apropiados de cada mtodo que garantizan su seguridad. Se revisan y actualizan peridicamente (ltima en 2008). Se establecen 4 categoras de seguridad, para el uso de cada mtodo anticonceptivo: Categora 1: no existen restricciones de uso Categora 2: las ventajas de uso superan los riesgos tericos probados Categora 3: los riesgos generalmente superan las ventajas. El mtodo no se recomienda a no ser que otros mtodos ms apropiados no estn disponibles o no sean aceptados por la usuaria. Categora 4: riesgo de salud inadmisible. Contraindicacin absoluta.

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Donde los recursos para el criterio clnico son limitados, las categoras se simplican en dos: S se puede usar el mtodo ( incluye las categoras 1 y 2) No se debe usar el mtodo ( incluye las categoras 3 y 4) Asimismo, trata los criterios para el inicio (I) y la continuacin (C) del uso, que es clnicamente relevante siempre que una mujer desarrolle la condicin mientras est usando el mtodo. Estos criterios, no son normas, sino recomendaciones para que los profesionales de la planicacin familiar de cada lugar, los utilicen como herramienta de trabajo para orientar a las usuarias, con una determinada condicin mdica a utilizar un mtodo anticonceptivo de forma segura y ecaz teniendo en cuenta sus indicaciones y contraindicaciones (ver anexo con las tablas resumen de las recomendaciones de la OMS publicadas en 2009).

COMPOSICIN Estrgenos
Naturales: Enantato y Valerato de Estradiol. Sintticos: Etinilestradiol (EE). Se consideran anticonceptivos de baja dosis si contienen EE < 50 g/da. Los estrgenos se absorben bien por todas las vas y se metabolizan en el hgado, siguiendo la circulacin enteroheptica. Atraviesan la barrera placentaria y son eliminados por la orina, la bilis y la leche materna.

Progestgenos sintticos
Por su origen se clasican en derivados de la progesterona, de la testosterona y de la espironolactona (Tabla 1). Pero es ms popular la que indica la generacin de aparicin del frmaco, que siguiendo las recomendaciones de Spero L, se denen como: Anticonceptivos orales de primera generacin, que contienen 50g EE, en desuso en la actualidad. Anticonceptivos orales de segunda generacin, que contienen levonorgestrel, norgestimato, noretindrona y 30-35 g EE. Anticonceptivos orales de tercera generacin, si contienen desogestrel o gestodeno con 20-30 g EE. Anticonceptivos orales de cuarta generacin, si contienen drospirenona o dienogest.

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

Los gestgenos se absorben bien por todas las vas, se eliminan por el rin y pueden aparecer en la leche materna.
Tabla 1. Clasificacin de los gestgenos sintticos Derivados de Derivados de la testosterona la progesterona ETILINADOS PREGNANOS GONANOS Acetato ESTRANOS Medroxiprogesterona Norgestrel Ac Etinodiol Levonorgestrel Ac Ciproterona Linestrenol Norgestimato Ac Clormadinona Noretindrona Norelgestromina* Ac Megestrol Noretisterona Gestodeno Noretinodrel Desogestrel Tibolona NORPREGNANOS Etonorgestrel* Ac Nomesgestrol Nesterona NO ETILINADO Trimegestona Dienogest
* forma activa.

Derivados de la espinolactona

Drospirenona

MECANISMO DE ACCIN
Los esteroides sexuales se encuentran en el suero en forma libre, o unidos a protenas trasportadoras. La globulina trasportadora de hormonas sexuales (SHBG) es sintetizada en el hgado bajo estmulo estrognico e inhibicin andrognica, pero el EE no se une a ella sino a la seroalbmina. Las hormonas esteroideas tras atravesar la membrana celular, el complejo esteroidereceptor es transportado al interior del ncleo donde localiza el lugar del ADN que le corresponde para poder ejercer su accin en los rganos diana. Los estrgenos se unen al receptor de estrgenos (RE). Y los gestgenos al receptor de progesterona (RP) que adems tienen anidades diferentes por otros receptores (RE, andrgenos, mineralocorticoides y glucocorticoides) dando lugar a diferentes efectos. De los estrgenos: Accin antigonadotrca: por la inhibicin hiposaria de la hormona folculoestimulante (FSH), impidiendo la aparicin de un folculo dominante. Accin estrognica: proliferacin y estabilidad endometrial, regulando el ciclo menstrual como principal papel y adems potencia la actividad del gestgeno. Dilucin e incremento del moco cervical, contrarrestando el efecto del gestgeno.

6. ANTICONCEPCIN HORMONAL

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De los gestgenos: Accin antigonadotrca: producen inhibicin de la ovulacin mediante la supresin del pico de LH hiposaria. Actividad progestagnica: Espesamiento del moco cervical, es su efecto ms rpido, de 4 a 22h. Atroa endometrial suprimiendo la maduracin cclica y disminucin de la movilidad tubrica. La potencia progestacional se mide por la dosis mnima para inhibir la ovulacin y la trasformacin endometrial. A mayor potencia del gestgeno, menor dosis, pero igual ecacia anticonceptiva. Actividad andrognica: por su unin a los receptores de andrgenos. Se relaciona con el acn, y efectos sobre el metabolismo de los lpidos e hidratos carbono. La anidad in vitro del levonorgestrel y del desogestrel es de 70% y 40% respectivamente en comparacin con la dihidrotestosterona, pero con las dosis bajas anticonceptivas, no hay diferencias entre los diferentes gestgenos en su actividad andrognica y las variaciones en las modicaciones metablicas, carecen de importancia clnica. Actividad antiandrognica: se lleva a cabo por diferentes vas: a. Disminucin del 40-50% de la secrecin ovrica y adrenal de andrgenos. b. Disminucin de los andrgenos endgenos libres cuando se combinan con estrgenos, ya que no se oponen al aumento de la sntesis de SHBG, con la consiguiente disminucin de los niveles de testosterona libre. c. Inhibicin competitiva de los receptores andrognicos. El Acetato de Ciproterona es ecaz en el acn, hirsutismo e hipertricosis. Tiene leve actividad glucocorticoidea. d. Inhibicin de la enzima 5-reductasa, que trasforma la testosterona en dihidrotestosterona, que es el metabolito activo. Los gestgenos con actividad antiandrognica mejoran el acn leve-moderado. Los gestgenos con actividad antiandrognica relevante son: Acetato de Ciproterona, Dienogest, Drospirenona y Acetato de Clormadinona. Actividad antimineralocorticoidea: La drospirenona tiene anidad por el receptor mineralocorticoide, y al unirse, inhibe la actividad de la aldosterona en el rin, disminuyendo los efectos relacionados con el sistema renina-angiotensina-aldosterona de retencin de agua y sodio. Es ecaz para el sndrome premenstrual.

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VAS Y PAUTAS DE ADMINISTRACIN DE LA ANTICONCEPCIN HORMONAL


Tanto la anticoncepcin hormonal combinada como la de slo gestgenos, tienen diferentes vas y pautas de administracin.

Vas de Anticoncepcin Hormonal Combinada


1. Va oral (pldora), con posologas variables: Las presentaciones clsicas son de 21 comprimidos activos de toma diaria. Se siguen de 7 das libre de toma o de toma de placebo (con la nalidad de evitar olvidos). En los ltimos aos han aparecido presentaciones con un intervalo libre de hormonas reducido. La reduccin del intervalo libre de hormonas se traduce en una disminucin de los escapes ovulatorios y una mayor estabilidad hormonal que mejora la tolerabilidad de los preparados. Las pautas disponibles son: 24 activos y 4 placebos (EE y drospirenona) y 26 activos y 2 placebos (valerato estradiol y dienogest). Tambin se han desarrollado pautas continuas o ampliadas de 63/7, 84/7 o 365 das. No estn comercializadas en Espaa an, pero podemos informar a la mujer del benecio de su uso, seguridad y buena tolerancia, pero fuera de licencia en nuestro medio. Durante el intervalo libre de hormonas , se produce el sangrado por deprivacin hormonal, persistiendo la proteccin anticonceptiva. Se utilizan preparados de 35, 30, 20 o 15 g de EE, stos ltimos con peor control del ciclo. Pueden ser monofsicos, cuando tienen dosis constantes de estrgenos y gestgenos y fsicos, cuando tiene dosis variables de esteroides, intentando imitar el ciclo menstrual normal, para mejorar el sangrado intermenstrual. 2. Va transdrmica. Aplicacin semanal de un parche matricial que libera 20 g EE y 150 g Noregestromina diarios. Se colocan 3 parches, uno cada semana durante 3 semanas, dejando 1 semana libre entre los ciclos. Puede instaurarse una pauta continua, similar a la pldora. Existen cuatro zonas de aplicacin que conviene rotar (abdomen, nalga, hombro y parte superior del brazo). Posibilidad de reacciones cutneas en el lugar de aplicacin. 3. Va vaginal. Aplicacin de un anillo vaginal de etilenvinilacetato que libera 15 g EE y 120 g Etonogestrel diarios y durante 3 semanas. Se puede extraer para el coito sin que pierda ecacia, pero no debe permanecer ms de 3 horas fuera de la vagina.

6. ANTICONCEPCIN HORMONAL

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Vas de Anticoncepcin de slo Gestgenos


1. Va oral, con preparado con 28 comprimidos con 75 g desogestrel, diaria y sin intervalo de descanso. 2. Va parenteral. Administracin de 1 ampolla intramuscular de 150 mg de acetato de medroxiprogesterona depot, cada 12 semanas. 3. Va subdrmica. Aplicacin de un implante subdrmico, en la cara interna del brazo no dominante, con anestesia local. Contiene un ncleo de acetato de vinilo de 40 x 2 mm que contiene 68 mg de etonogestrel y libera 60 g/d los primeros meses y 30 g/d los siguientes. Tiene una duracin de 3 aos. 4. Va intrauterina. Dispositivo en forma de T, que en su rama vertical contiene un cilindro de silastic con 52 mg de levonorgestrel y libera diariamente 20 g/d. Duracin de 5 aos. A continuacin se exponen los Preparados comerciales en Espaa (Tabla 2).

REQUISITOS PREVIOS A LA PRESCRIPCIN Y CONTROLES DE SEGUIMIENTO


En la poblacin general (presuntamente sana) se puede comenzar un anticonceptivo hormonal sin ms requisitos que: Anamnesis orientada Exploracin: TA e IMC Informacin sobre el mtodo No contribuye a un uso seguro y efectivo del mtodo anticonceptivo hormonal la exploracin plvicogenital ni mamaria, la realizacin de analtica, ni la citologa cervical ni el cribado de ETS/VIH. La anamnesis orientada a investigar: Condiciones mdicas actuales o pasadas de la usuaria: enfermedades, tratamientos, factores de riesgo cardiovascular que contraindiquen su uso: migraa, tabaco, obesidad, hipertensin arterial (HTA), dislipemias, cardiopata isqumica, enfermedad trombtica venosa (ETV), portadora de trombolias, accidentes cerebrovasculares, cncer de mama, Antecedentes ginecolgicos y obsttricos. Experiencia con otros mtodos.

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Tabla 2. Anticonceptivos hormonales en Espaa (nov-2011) Va E. Estradiol g MONOFSICOS 50 35 35 30 30 30 30 ESTRGENOS y PROGESTGENOS 30 30 20 20 20 Gestgeno g Levonorgestrel 250 Ac.Ciproterona 2 mg Norgestimato 2 mg Levonorgestrel 150 Desogestrel 150 Gestodeno 75 Drospirenona 3 mg Clormadinona 250 Dienogest 2 mg Levonorgestrel 100 Desogestrel 150 Gestodeno 75 Nombre Ovoplex Diane 35 diario*, Gyneplen* Edelsn Microgynon, Ovoplex* 30/150 Microdiol Gynovin, Minulet, Tevalet Yasmn, Dretine*, Dretine diario*, Drosiane*, Drosiane diario*, Drosure*, Drosure diario*, Yira* Belara, Balianca, Balianca diario Danielle, Donabel Loette*, Loette diario* Suavuret, Bemasive Harmonet, Meliane, Gestinyl, Melteva Yasminelle, Yaz, Liofora*, Liofora diario*, Dretinelle*, Dretinelle diario*, Drosianelle*, Drosianelle diario*, Drosurelle*, Drosurelle diario*, Daylette Minesse, Melodene Gracial

ORAL

20

Drospirenona 3 mg

15 BIFSICOS 40/30 TRIFSICOS 30/40/30 30/40/30 CUATRIFSICOS 2/1 mg Valerato de Estradiol VAGINAL 15 TRANSDRMICA 20/d PROGESTGENOS ORAL IM SUBCUTNEO DIU Desogestrel 75

Gestodeno 60 Desogestrel 25/125

Levonorgest. 50/75/125 Triagynon,Triciclor Gestodeno 100 Trigynovn, Triminulet Dienogest 2/3 mg Qlaira

Etonorgestrel 0,12/d Nuvaring Norelgestromina 150/d Evra Cerazet*

Acetato medroxiprogesterona 150 mg/3 meses DepoProgevera* Etonorgestrel 68 mg/3 aos Levonorgestrel 52 mg Implanon NXT*, 1 varilla Mirena

* Financiado por SNS

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Antecedentes Familiares de primer grado. Si antes de los 45 aos han presentado cardiopata isqumica, accidentes cerebrovasculares, ETV, o cncer de mama antes de los 50 aos. Exploracin clnica: Tensin Arterial (TA) e ndice de Masa Corporal IMC=Peso (Kg)/Talla (cm) Informacin sobre el mtodo y consejo de prevencin de ETS. Incluye normas de uso e importancia del cumplimiento, ecacia y seguridad, manejo de los efectos secundarios y coste. Pruebas Complementarias La citologa cervical se realizar segn protocolo de cribado poblacional. Estudio de trombolias si hay antecedentes. Investigar dcit de AT III, de Protena C S, Mutacin Protombina G20210 y del factor V Leyden. Otras pruebas (analtica con hemograma, perl lipdico, glucemia, mamografa, cribado ETS), se solicitarn segn anamnesis, sintomatologa y recomendaciones de el Programa de Actividades Preventivas y de Promocin de la Salud (PAPPS) de la poblacin general. Controles de seguimiento A los 3-6 meses, se recomienda visita o contacto para valorar grado de satisfaccin, cumplimiento, y aclarar dudas. Repetir toma de TA. Anualmente se actualizar la anamnesis con TA e IMC. Recomendar y facilitar que pueda consultar en cualquier momento, si presenta algn problema o si quiere o tiene que cambiar de mtodo por su caducidad. La anticoncepcin hormonal no requiere controles peridicos especcos, ni cambian con la edad, desde la menarquia hasta la menopausia, si no hay factores de riesgo.

CUNDO INICIAR LA TOMA DE ANTICONCEPTIVOS HORMONALES?


Si la mujer tiene ciclos regulares, lo ideal el 1 da del ciclo (es el 1 da de regla), o hasta el 5 da inclusive, sin proteccin de mtodo de barrera adicional. O en cualquier momento del ciclo si no existe duda razonable de embarazo, pero en los 7 das siguientes usar barrera o abstinencia sexual.* Si la mujer est en amenorrea, iniciar en cualquier momento si no existe duda razonable de embarazo y usar proteccin adicional durante 7/9* das.

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

Postparto sin lactancia materna, iniciar al 21 da postparto si no tiene factores de riesgo de ETV, y sin proteccin adicional. Si han pasado ms de 21 das, se actuar segn mencin previa de ciclos regulares o amenorrea. Postparto con lactancia materna. Si han pasado ms de 6 meses y tiene reglas, seguir las indicaciones previas. Desde el periodo de 6 semanas hasta 6 meses, no se recomienda uso de AH combinada, slo de gestgenos. Postaborto <24 semanas, puede iniciarse a los 7 das sin proteccin adicional. Si cambia de mtodo hormonal y no existe duda razonable de embarazo, no dejar periodo libre de tratamiento e iniciar el nuevo preparado inmediatamente. Si previamente estaba con implante o inyeccin parenteral, iniciar el nuevo tratamiento el da que correspondiera la inyeccin o recambio del implante. Si cambia de DIU a mtodo hormonal. Si inicia la toma de anticonceptivos hormonales en los primeros 5 das de ciclo, se puede retirar el DIU a la vez y no usar mtodo adicional. Si se inicia la toma de anticonceptivos en otro momento del ciclo y se retira el DIU, se debe usar proteccin adicional durante 7/9* das. La evidencia disponible no justica la realizacin de descansos durante el uso de anticonceptivos.

CUNDO DETENER EL USO DE ANTICONCEPTIVOS HORMONALES?


Ningn mtodo est limitado slo por la edad, y podemos recomendar su uso, si no existen contraindicaciones, hasta la menopausia instaurada: 2 aos de amenorrea antes de los 50 aos o 1 ao de amenorrea despus de los 50 aos. Estar en amenorrea y medir los niveles de FSH ayuda a diagnosticar la menopausia, pero se debe restringir a las mujeres mayores de 50 aos y para las que utilizan mtodos de slo gestgenos. Se puede detener la anticoncepcin despus de 1 ao, si 2 determinaciones de FSH 30 UI/L espaciadas 6 semanas. En mujeres que usan anticonceptivos hormonales combinados, la FSH no es un indicador able de la insuciencia ovrica, aunque sea medida durante el intervalo libre de hormonas. Se recomienda que a partir de los 50 aos, cambien a mtodo de slo gestgenos o no hormonal.

(*) Excepcin: Qlaira, iniciar el 1 da y si se inicia cualquier otro da, usar proteccin 9 das.

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MANEJO DEL OLVIDO DE PLDORAS


De anticonceptivos combinados: Olvido de 1 pldora: a. Tomarla inmediatamente. b. Continuar la toma habitual del resto de pldoras. c. No precisa mtodo de proteccin adicional. Olvido 2 pldoras a. Tomar inmediatamente la ltima pldora. b. Continuar la toma habitual del resto de pldoras. c. Usar mtodo de proteccin adicional (barrera) durante 7 das. d. Para minimizar el riesgo de embarazo, si el olvido ocurri: - 1 semana (1-7 pldoras): tomar anticoncepcin de urgencia (AU). - 2 semana (8-14 pldoras): no precisa (AU) si utiliza mtodo barrera. - 3 semana (15-21 pldoras): omitir el periodo libre de pldoras y continuar con un nuevo envase. De anticonceptivos slo gestgenos a. Tomar inmediatamente la pldora. b. Usar AU si el olvido > 12 horas y existe riesgo de embarazo. c. Usar mtodo barrera durante 2 das.

MANEJO DE LAS INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS


Uso de frmacos no inductores enzimticos (antibiticos de amplio espectro, antifngicos, antiparasitarios). No disminuyen la ecacia anticonceptiva, por lo que no precisan de medidas anticonceptivas adicionales. Uso de frmacos inductores enzimticos (p450) disminuyen la ecacia de los esteroides: Rifampicina, Rifabutina y Anticonvulsivantes (fenitona, carbamazepina, barbitricos, primidona, topiramato y oxcarbamacepina). Los antiretrovirales pueden disminuir o aumentar la biodisponibilidad de los esteroides. (Consultar tablas de la OMS). Recomendaciones: Si no se desea cambiar de mtodo hormonal: Aadir uso de preservativo durante y hasta 28 das despus de suspender el tratamiento. Valorar la idoneidad del uso de anticoncepcin alternativa. Uso de Lamotrigina (sin asociacin a Valproato), sus niveles en sangre y el control de las crisis comiciales, disminuyen. No se recomiendan (categora 3).

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

Uso de Anticonceptivo de Urgencia, en mujeres en tratamiento con frmacos inductores enzimticos o que lo tomaron hace menos de 28 das: Recomendar DIU Cu. Si desea Levonorgestrel, administrar 3 mg monodosis tan pronto como sea posible y dentro de las 120 h del coito de riesgo, a pesar de que estas recomendaciones estn fuera de la licencia del producto. El Acetato de Ulipristal, no se recomienda porque disminuye adicionalmente la ecacia de los anticonceptivos hormonales. No obstante y fuera de licencia del producto se recomienda el uso de preservativo durante 14 das si AH Combinada (16 das si V. Estradiol/dienogest) y 9 das si slo Gestgenos.

EFECTOS BENEFICIOSOS DE LA ANTICONCEPCIN HORMONAL


Elevada tasa de eficacia y seguridad en disminuir la tasa de embarazos, no deseados, de abortos y de embarazos ectpicos. La pauta 24/4 con drospirenona ha demostrado una mayor ecacia en condiciones reales frenta a otros preparados 24/4 y 21/7. Disminucin de la duracin y cantidad del sangrado menstrual (entre 4050%) favoreciendo la correccin de la anemia ferropnica. Regulacin del ciclo, los AHCombinados. Disminucin de la dismenorrea asociada o no a la endometriosis y del dolor periovulatorio. Mejora del acn y el hirsutismo, con todos los AHCombinados. Pero si es moderado-severo, elegir que contengan un gestgeno con mayor actividad antiandrognica (Ac. Ciproterona, Ac. Clormadicona, Dienogest y Drospirenona). Reduccin del sndrome premenstrual, con preparados combinados con drospirenona en pautas 24/4 o continuas. Disminucin del riesgo de Enfermedad Inflamatoria Plvica (EIP) y de su gravedad pero no protegen de ETS/VIH. La proteccin se debe fundamentalmente al efecto del gestgeno sobre el moco cervical, espesndolo y evitndo el ascenso de grmenes. Adems hay disminucin del ujo menstrual, de la contractilidad uterina y de la reaccin inamatoria endometrial. Se necesitan al menos doce meses de uso de los AH y la proteccin es simultnea al uso de los mismos.

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Mejoran la Densidad Mineral sea (DMO), especialmente en las perimenopasicas y es dependiente de la duracin del tratamiento. En las usuarias de depoprogevera, la DMO disminuye de modo reversible, sin que haya evidencia que su uso provoque osteoporosis, por lo que se les debe asesorar sobre los factores dietticos y el estilo de vida que puede afectar a su pico de masa sea, como el tabaco, el ejercicio fsico y la ingesta de calcio. Previenen la aparicin de quistes funcionales de ovario, pero no inuyen en su regresin. Los mtodos de solo gestgenos favorecen en un 20% la persistencia de folculos que no requieren tratamiento. Reduccin en el riesgo de leiomiomas uterinos hasta en un 30% con el uso prolongado. No disminuyen su tamao, pero ayudan a controlar el sangrado. Disminucin del riesgo de cncer de ovario, proteccin que persiste hasta 30 aos despus de suspendidos. Puede recomendarse en mujeres con Ca ovario (estadio I y ciruga conservadora) o portadoras BRCA ella o familiar si se precisa una anticoncepcin ecaz. Disminucin del riesgo de cncer de endometrio, proteccin que persiste hasta 15-20 aos despus de nalizarlos. Disminucin del riesgo de cncer colorrectal, en usuarias recientes. Menor mortalidad global por cncer.

EFECTOS ADVERSOS MENORES


Se debe informar de ellos ya que son causa de abandono del mtodo. Sangrado intermestrual o spotting, si persiste tras los primeros ciclos cambiaremos a preparados de mayor dosis de estrgenos. Los mtodos de slo gestgenos, tienen un patrn impredecible de sangrado menstrual (amenorrea, irregularidad menstrual, spotting, sangrado infrecuente o, en ocasiones, frecuente), ms acusado en los primeros meses. Mastalgia: si persistiera, cambiaramos a preparados de menor dosis de estrgenos. Naseas-vmitos, tienden a desaparecer con el uso. Si ocurre vmito o diarrea antes de las 2 horas de su ingesta, debe tomar nueva pldora. En el caso de un cuadro de gastroenteritis persistente, debe reforzarse con un mtodo de barrera durante este tiempo y hasta una semana despus.

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Cefaleas/Migraas. Las cefaleas son ms frecuentes en los das libres, por la oscilacin de los niveles de esteroides. Probar con pautas continuas. En el caso de la migraa, puede aparecer por primera vez al inicio del tratamiento, o bien empeorarla o mejorarla si exista previamente. El riesgo de ictus isqumico en mujeres con migraa que toman la pldora combinada es raro por el uso actual de bajas dosis de estrgenos. En cualquier caso, no debemos utilizarlos en mujeres con migraa con aura o en aquellas con migraa sin aura asociada a otros factores de riesgo vascular (tabaquismo, HTA, dislipemia, diabetes, obesidad) o mayor de 35 aos de edad. Cloasma: los estrgenos y gestgenos son estimulantes de la melanognesis y la exposicin solar puede desencadenar el cloasma en mujeres predispuestas que toman anticonceptivos hormonales. ste aparece lentamente y puede tardar en desaparecer o no hacerlo nunca. Acn o hirsutismo: es un efecto dependiente de los gestgenos, aunque es raro que aparezca en la pldora combinada porque los estrgenos contrarrestan este efecto. En caso de que aparezca o si existe previamente, utilizaremos preparados que contengan gestgenos antiandrognicos. Aumento de peso: a pesar de la creencia arraigada , no existe ninguna evidencia cientca de su efecto. Disminucin de la libido. En el deseo sexual intervienen factores bio-psico-sociales. No hay estudios de calidad suciente que demuestren su afectacin en usuarias de anticonceptivos. Depresin, ms prevalente si hay antecedentes personales. Menstruacin silente, en 1-10% de usuarias y provoca cierto grado de angustia en la mujer por temor a un embarazo. Investigar si se olvid alguna pldora o tom medicacin que interacte con los AHC. Realizar test de gestacin el sptimo da de amenorrea y, si es negativo, iniciar el siguiente envase. Si persiste la amenorrea en ciclos sucesivos podemos cambiar a un preparado con mayor dosis de estrgeno o tranquilizar a la usuaria explicando que se debe a la atroa endometrial. Amenorrea postpldora. Tras descartar embarazo, hay que esperar 6 meses para su estudio. Infecciones de orina, en relacin con la dosis baja de estrgenos. Colestasis. Colelitiasis.

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EFECTOS ADVERSOS MAYORES Complicaciones cardiovasculares


HTA La toma de la presin arterial es obligada antes de su prescripcin. El 5% de las mujeres desarrollar HTA en los primeros 6 meses del tratamiento. sta es reversible tras la supresin del mismo, aunque puede tardar de 3 a 6 meses en remitir. La historia de HTA controlada en la actualidad, sin otros factores de riesgo, no es contraindicacin para la toma de anticonceptivos. TROMBOEMBOLISMO VENOSO Los anticonceptivos hormonales inducen variaciones en algunas de las protenas implicadas en el equilibrio hemosttico y su resultado global es un estado procoagulante : Aumento de los factores de coagulacin (II,VII, VIII, X, Fibringeno y F vW) mediado por los estrgenos. Disminucin de anticoagulantes naturales (Protena S y C, Antitrombina), dependiendo de la dosis de estrgeno y tipo de gestgeno. Aumento de la brinolisis, que compensa parcialmente lo anterior. En general podemos armar que los estrgenos tienen un efecto procoagulante, y los gestgenos un efecto probrinoltico leve. La enfermedad tromboemblica venosa (ETV) es una complicacin infrecuente pero grave asociada al uso de anticonceptivos (2-4 veces respecto a no usuarias), y su riesgo esta inuido por: La composicin del anticonceptivo El primer ao de uso, ms riesgo. Mayor dosis de estrgenos (50g EE tiene duplicado el riesgo). De eleccin los que contienen baja dosis de EE (35 g EE). Tipo de gestgeno: Los estudios demuestran discrepacias entre el diferente riesgo relativo que presentan los gestgenos. Estudios basados en registros o bases de datos administrativas (nivel de evidencia II-3) indican que los gestgenos de tercera generacin (desogestrel o gestodeno) y la drosperinona, presentan un riesgo relativo mayor que los de segunda (levonorgestrel). Por el contrario las recientes publicaciones de estudios epidemiolgicos prospectivos de seguimiento activo (nivel de evidencia II-1) no encuentran diferencias signicativas entre los gestgenos. El Ac. Ciproterona, tiene incrementado el riesgo relativo respecto a los anteriores, y la Agencia Espaola Medicamento establece que los preparados combinados con este gestgeno no tienen indicado su uso exclusivamente como anticonceptivo, salvo si se asocia a hiperandrogenismo. Por tanto, reales o no, en la prctica diaria no existen diferencias clnicamente 84
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signicativas entre generaciones de gestgenos por la baja incidencia de tromboembolismo venoso en las usuarias sanas de anticoncepcin. Y no es necesario que las mujeres que estn usando ya un AHC, cambien de preparado. Los anticonceptivos de slo gestgenos, no aumentan el riesgo. Si se opta por anticoncepcin hormonal son de eleccin, en caso de contraindicaciones intolerancia a los estrgenos. Condiciones o patologas concomitantes al uso de los anticonceptivos hormonales Antecedentes de enfermedad tromboemblica o de presencia de trombo- Tabla 3. lias. La ms comn es la resistencia de Riesgo de tromboembolismo venoso la protena C activada o mutacin del Riesgo factor V Leiden, con una prevalencia absoluto Riesgo del 5% en la poblacin general, pero no por 100.000 relativo mujeres-ao est justicado el cribado de tromboPoblacin general lias en la poblacin general. 4-5 1 joven Otros factores de riesgo: obesidad, 24 - 50 6 -10 puerperio, intervencin quirrgica re- AOC dosis altas (1 g) ciente e inmovilizacin prolongada. AOC dosis bajas 15 - 25 3-5 Los riesgos de fenmenos tromboemb- Portador FV Leiden 24 - 40 6-8 licos quedan reejados en la Tabla 3. Portador FV Leiden+ 120 - 150 30 - 34 AOC TROMBOSIS ARTERIALES Las mujeres en edad reproductiva tienen Homocigoto FV 320 - 400 80 Leiden una incidencia muy baja y el riesgo auGestacin 48 - 60 12 menta por la accin sinrgica de factores Puerperio 200 24 de riesgo cardiovascular. AOC: anticonceptivos orales combinados Infarto de miocardio, su factor de riesgo mayor es el tabaquismo. Accidente cerebrovascular agudo. Su incidencia es mayor que el tromboembolismo venoso y el infarto de miocardio. El factor de riesgo adicional ms importante es la HTA. Del diferente riesgo trombtico venoso y/o arterial la OMS en sus criterios de elegibilidad preconiza que la anticoncepcin de slo gestgenos es ms favorable que los anticonceptivos combinados para algunas condiciones mdicas: Mujeres >35 aos y fumadoras. Lactancia materna entre 6s emanas y 6 meses postparto. Migraas sin aura. HTA con vasculopata salvo el acetato depoprogevera. Cardiopata isqumica y enf. cardiovascular salvo acetato depoprogevera. Hiperlipemias Diabetes con vasculopata salvo acetato depoprogevera.
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Mltiples factores de riesgo cardiovascular H de enf. tromboemblica o en tto. anticoagulante actual. Portadora de trombolias Ciruga con inmovilizacin prolongada

Riesgo de Cncer
CNCER DE MAMA Segn IARC 2005 existe un incremento pequeo del riesgo (RR 1,24) para usuarias actuales o recientes con AH Combinados. Pero la evidencia actual es la ausencia de riesgo, aunque para las nuevas formulaciones, vas , dosis y pautas el riesgo est por denir. El antecedente familiar de cncer de mama, no contraindica su uso. En mujeres portadoras de mutacin del gen BRCA1 y BRCA2 los estudios son contradictorios, no hay evidencia suciente para hacer recomendacin alguna y la mujer debe valorar el riesgo/benecio, dado el efecto protector frente al cncer de ovario. El antecedente personal de cncer de mama actual o remisin, los AH combinados o solo progestgenos, son criterio 4 o 3 de la OMS. CNCER DE CRVIX El uso prolongado (ms de 5 aos) de AH Combinada se ha asociado con un aumento del riesgo de lesiones intraepiteliales de alto grado y cncer invasor, y desaparece progresivamente transcurridos 10 aos de su suspensin. Se desconoce el papel de los anticonceptivos como cofactor en el desarrollo de este cncer. De momento el cribado de cncer de crvix es el establecido para la poblacin general. Y pueden emplearse en mujeres con antecedentes de lesiones intraepiteliales cervicales y conizadas. ADENOMAS HEPATOCELULARES Aumentan con el uso y la dosis de estrgenos, pero su incidencia es muy baja con los AHC de baja dosis.

CONTRAINDICACIONES DE LA ANTICONCEPCIN HORMONAL COMBINADA


En la Tabla 4 se recogen las contraindicaciones de la anticoncepcin hormonal combinada.

CONTRAINDICACIONES DE LA ANTICONCEPCIN CON SLO GESTGENOS


En la siguiente tabla (Tabla 5) se enumeran las contraindicaciones de la anticoncepcin mediante gestgenos:

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Tabla 4. Contraindicaciones de Anticoncepcin Hormonal Combinada Categora 4 Lactancia <6 semanas postparto Mayor de 35 aos y fumadora > 15 cigarrillos/da Obesidad IMC > 40 Hipertensin moderada o severa (>160/100 mm Hg.) Hipertensin con enf. vascular TVP/EP pasados o actuales Enfermedad cerebrovascular actual o pasada Enfermedad isqumica coronaria actual o pasada Enf. cardaca valvular complicada Mutaciones trombognicas conocidas Diabetes con vasculopata includa HTA Diabetes de >20 aos de duracin Ciruga mayor que precise inmovilizacin prolongada Migraa con aura Migraa sin sntomas focales en mujer > 35 aos Cncer mama actual Tumor heptico (benigno o maligno) Cirrosis severa Enfermedad heptica aguda Categora 3 Lactancia > 6 semanas a < 6 meses postparto Postparto < 21 das Mayor de 35 aos y fumadora < 15 cigarrillos/da Obesidad IMC 35-39 Hipertensin moderada (140-159/90- 99 mm Hg.) Historia de hipertensin sin posibilidades de control Historia de hipertensin controlada correctamente Hiperlipidemia conocida asociada a factores de riesgo vascular Mltiples factores de riesgo de enf. cardiovascular (edad, tabaco, diabetes e HTA) Sospecha de mutaciones trombognicas Inmovilidad no relacionada con la ciruga Migraa sin sntomas focales en mujer < 35 aos Cncer de mama en remisin desde > 5 aos Historia de colestasis relacionada con el uso de AOC Enfermedad sintomtica del tracto biliar Enfermedad heptica crnica

ANTICONCEPCIN DE URGENCIA
Consiste en la toma de un frmaco o la insercin de un DIU despus de un coito no protegido, para prevenir un embarazo no deseado. La demanda de anticoncepcin de urgencia es un buen momento asistencial para valorar conductas de riesgo, asesorar sobre el uso correcto de anticonceptivos ecaces y seguros, y recordar la necesidad de proteccin cuando hay riesgo de ETS. Los tipos de AU disponibles y autorizados en Espaa son: Pldoras de Levonorgestrel (gestgeno). No es un mtodo anticonceptivo de uso habitual.

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Tabla 5. Contraindicaciones de la Anticoncepcin slo Gestgenos Categora 4 Categora 3 Lactancia < 6 semanas postparto Tumor heptico (benigno o maligno) Enfermedad heptica aguda Cirrosis severa Trombosis venosa profunda/embolismo pulmonar actual Enfermedad isqumica coronaria pasada o actual Historia de accidente cerebrovascular Migraa focal Cncer de mama pasado sin evidencia de enfermedad activa durante 5 aos Contraindicaciones que afectan al inyectable de progestgeno solo e implante subdrmico Sangrado vaginal pendiente de evaluacin Contraindicaciones que afectan al inyectable de progestgeno solo Hipertensin severa (>160/100 mm Hg) Hipertensin con enfermedad vascular Diabetes con complicaciones vasculares Diabetes de >20 aos de duracin Mltiples factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (edad, tabaco, diabetes e HTA)

Cncer de mama

Tabla 6. Pautas de tratamiento de AU Situaciones Coito de riesgo 72 h Coito hasta 120 h Coito de riesgo e interaccin medicamentosa* Tratamiento Levonorgestrel 1500 g. 1 comp. Monodosis. (Norlevo o Postinor) Acetato de Ulipristal 30 mg. 1 comp. Monodosis. (Ellaone) Insercin DIU Cu alta carga 72 h < 120 h Levonorgestrel 3000 g. 2 comp. Monodosis Insercin DIU Cu alta carga

(*) en tratamiento actual o hace menos de 28 das con inductores enzimticos

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Pldora de Acetato de Ulipristal (modulador selectivo de receptor de progesterona MSRP). No es un mtodo anticonceptivo de uso habitual. Dispositivo intrauterino de cobre de alta carga. Tras su insercin, puede mantenerse como mtodo anticonceptivo habitual. La pauta de estro-progestgenos oral o de Yuzpe consiste en la toma de 100g EE +500g LNG/12h (2 tomas). Tiene menor efectividad que la pauta del levonorgestrel (LNG), y no est aprobada su indicacin como AU en Espaa. La pauta de Mifepristona oral (RU 486) 10mg/monodosis, tiene una efectividad comparable al levonorgestrel, pero no est comercializada en Espaa.

Indicaciones
Toda mujer que no desee una gestacin y lo solicite ante una relacin sexual no protegida por: Coito voluntario sin proteccin. Uso incorrecto, fallo mal cumplimiento de otro mtodo. Violacin sin anticoncepcin previa. Uso reciente de teratgenos.

Tipos y pautas de tratamiento de anticoncepcin de urgencia


Se enumeran en la Tabla 6. LEVONORGESTREL Declarado medicamento esencial (OMS,1998) dada su inocuidad y baja tasa de efectos secundarios en este uso. En Espaa es de libre dispensacin en farmacias desde 2009. En algunas Comunidades Autnomas es nanciada. Su uso no se asocia con un mayor riesgo de ETS, ni con un aumento de las conductas de riesgo en los jvenes y no modica las pautas de uso de los otros mtodos ms ecaces. Mecanismo de accin: la inhibicin o retraso de la ovulacin es el principal y posiblemente el nico. Aumenta la densidad del moco cervical, pero si esto inuye en la motilidad espermtica, no es concluyente. No impiden la implantacin del huevo fecundado en el endometrio, porque se ha visto que no modica sus caractersticas histolgicas ni bioqumicas. Informar: Indicada entre las 0 y 72 horas del coito de riesgo, pero su tasa de ecacia disminuye a medida que aumenta el tiempo de la toma: 95% (< 24 h), 85% (24 - 48h) y del 58% (48 - 72h). Se ha demostrado ecacia hasta las 120 h (60%), pero fuera de indicacin. Se administra un comprimido nico de 1500 g, y si existe interaccin

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medicamentosa se duplica la dosis. No altera el test gestacin. No es teratognico. No es abortivo. Efectos secundarios: naseas (14%), vmitos (1%), cefalea, mareos, Los antiemticos no se recomiendan sistemticamente. Si presenta vmitos en las 2 primeras horas, debe repetir la toma del comprimido inmediatamente u ofertar DIU. Alteraciones menstruales. Puede tener la menstruacin en la fecha esperada, retrasar o adelantar. Si a las 3 semanas del coito no protegido no se ha tenido la menstruacin, realizar test de gestacin. Usar en cualquier fase del ciclo. Usar en todas las edades. Durante lactancia materna, se excreta por la leche y se indica tomar la pldora tras la toma, y retrasar la siguiente 8 horas. Pueden darse dosis repetidas en un mismo ciclo, pero se desconoce el intervalo mnimo entre ellas. No tiene contraindicaciones, salvo hipersensibilidad al levonorgestrel o al excipiente (lactosa). No recomendado en mujeres con insuciencia heptica grave ni sndromes de malabsorcin. No es necesario realizar test de gestacin previo a su toma. ACETATO DE ULIPRISTAL Es un modulador selectivo de los receptores de progesterona, actuando como antagonista y agonista parcial. Su indicacin es la AU dentro de las 120 horas ( 5 das) siguientes al coito de riesgo. Se administra un nico comprimido de 30 mg va oral. No est nanciado y requiere de prescripcin mdica. Mecanismo de accin: inhibicin o el retraso de la ovulacin. Informar: Ecacia no inferior al LNG antes de las 72 h y alcanza hasta las 120 h. Antes de su administracin debe descartarse un posible embarazo. Y tras 3 semanas del coito no protegido, si no se ha tenido la menstruacin. Efectos adversos leves, similares al LNG. No se recomienda su uso en mujeres con asma grave, con insuciencia renal o heptica. Si presenta vmitos antes de 3 horas, debe repetir la toma u ofertar DIU. Interacciones farmacolgicas. Se metaboliza va citocromo P450. Presenta interacciones con: Inductores enzimticos ( Rifampicina, algunos antiepilpticos). No se recomienda su uso. Frmacos que aumentan el pH gstrico (anticidos, inhibidores de la bomba de protones, antagonistas H2), disminuyen las concentraciones plasmticas de Ulipristal. No se recomienda su uso concomitante.

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Anticonceptivos hormonales, por unirse a los receptores de progesterona, interere con stos y reduce su ecacia. No se contraindica su uso pero tras la toma es necesario utilizar mtodo barrera asociado hasta la siguiente menstruacin. No se recomienda el uso concomitante con AU de levonorgestel. No se recomienda dosis repetidas en un mismo ciclo porque se desconoce ecacia y seguridad Evitar en paciente con intolerancia a la lactosa. Se desconoce si se excreta en la leche materna. Se recomienda interrumpir la lactancia 36 horas. DISPOSITIVO INTRAUTERINO La insercin de un DIU cobre de alta carga, se puede utilizar como AU hasta las 120 horas del coito de riesgo. Es un mtodo poco utilizado, porque necesita de personal especializado para su insercin, y hasta el 80% de las mujeres lo mantiene como mtodo habitual. Su ecacia es muy alta con tasas de embarazo inferior al 1%. La OMS solo reconoce al DIU Cu utilizado como AU categora 3 en caso de violacin con riesgo elevado de ETS. Con el DIU de levonorgestrel, no hay evidencia de su efectividad como AU. ANTICONCEPCIN TRAS AU El acceso a la libre dispensacin de la AU, puede eliminar el asesoramiento anticonceptivo posterior. Pero si la demanda de AU se realiza en el mbito sanitario, es obligado, junto con la informacin sobre el riesgo y proteccin frente a ETS. Dependiendo de la eleccin de cada mujer, se puede plantear el inicio inmediato (quick start) de una anticoncepcin segura. En la Tabla 7 se resumen los requerimientos de contracepcin adicional segn se utilice la AU de levonorgestrel (LNG) o acetato de ulipristal (AUP).
Tabla 7. Inicio inmediato de anticoncepcin tras AU Mtodo anticonceptivo de inicio inmediato Pldora combinada / Parche / Anillo Pldora slo gestgeno Implante / Inyectable de gestgeno DIU cobre, continuar adicional Mtodo AU Contracepcin preservativo/abstinencia LNG 7 das ( 9d si EE/dienogest) AUP 14 das (16 d EE/dienogest) LNG 2 das AUP 9 das LNG AUP DIU cobre 7 das 14 das No precisa

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Si se inicia una anticoncepcin hormonal que produzca amenorrea (mtodos de slo gestgenos, DIU-LNG), debe realizarse una prueba de embarazo a las 3 semanas del coito no protegido. ASPECTOS LEGALES Atencin al menor de edad El Cdigo Penal (Art.181-183), dictamina que a partir de los 13 aos se tiene capacidad legal para establecer legalmente relaciones sexuales consentidas y por tanto tiene capacidad para adoptar medidas anticonceptivas. El Cdigo Civil ( Art.162.1) dispone que los hijos no necesitan la representacin legal de sus padres para el ejercicio de los derechos de la personalidad u otros que de acuerdo con las leyes y con las condiciones de su madurez puedan realizar por s mismos. La Ley de Autonoma de Paciente 41/2002 establece la mayora de edad sanitaria en 16 aos cumplidos o menores emancipados. Y de menor maduro al mayor de 12 aos y menor de 16 aos con capacidad de comprender y consentir segn su grado de desarrollo psicolgico. Pero no establece criterios para considerar la madurez del menor de 16 aos. a. El mayor de 16 aos y menor de 18 aos, no incapaz ni incapacitado, o emancipado, debe prestar su consentimiento, el mismo, salvo en los casos de riesgo para su salud, aborto, tcnicas de reproduccin asistida o ensayos clnicos. Con la nueva Ley de Salud Sexual y Reproductiva, en caso de interrupcin voluntaria de embarazo, aunque el consentimiento corresponde a ellas, un representante legal deber ser informado, salvo que este hecho genere graves conictos u ocurriera en situacin de grave desarraigo familiar. b. En el caso del menor maduro, el mdico debe anotar en la h clnica los criterios objetivos que le sirvieron para considerar la madurez: si comprende la informacin clnica, y teraputica a recibir y si consiente libremente por s mismo (oral o escrito). Si existe conicto entre la opinin del menor y sus padres, se pondr en conocimiento del juez. Objeccin de conciencia Es un derecho individual reconocido, pero debe respetar los derechos de los dems y en el tema de la demanda de la pldora poscoital se debe: Informar de la ecacia y seguridad del tratamiento. Derivarlo a otro profesional o centro para que le sea prestada la asistencia. Recoger en la h su actuacin, sin que ello suponga una disminucin de la ecacia por la demora, que podra resultar punible. En la actualidad se estn revisando por las autoridades correspondientes los criterios vigentes en la Ley del Aborto.

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

CAPTULO 7

Hemorragia uterina anormal

M.T. Martnez Bermejo M.N. Gonzlez Fadrique J.J. Escribano Trtola

La hemorragia uterina es una de las principales causas de consulta ginecolgica y la causa ms frecuente de anemia en pases occidentales. Hay que diferenciar entre las que ocurren en etapa premenopasica de las que suceden en poca postmenopasica, ya que en estas ltimas hay que sospechar siempre el cncer de endometrio. En la mujer premenopasica la mayora de los sangrados estn relacionados con gestacin, causas orgnicas benignas, anovulacin y alteraciones de la coagulacin. Se debera considerar el siguiente sistema de clasificacin: Desrdenes endometriales. Plipos endometriales. Miomas: submucosos u otros. Adenomiosis: presencia de tejido endometrial en el espesor del miometrio. Desrdenes de ovulacin. Desrdenes sistmicos de hemotasia-coagulopatas. Condiciones premalignas-malignas uterinas. Yatrogenia. Otras: malformaciones arterio-venosas, hipertroa miometrial. Es bsico realizar una historia minuciosa anotando todos los antecedente personales (coagulopatas, enfermedades renales y hepticas, alteraciones tiroideas, cirugas previas y tratamientos) as como los ginecolgicos (menarquia, tipo menstrual, anticoncepcin y antecedentes obsttricos).

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En la exploracin hay que valorar el estado general de la paciente (tensin arterial, pulso, coloracin) y , si es posible, una exploracin ginecolgica (visualizacin de vagina y crvix con espculo, tacto bimanual...). Dentro de las pruebas analticas: Test de gestacin en mujeres en edad reproductiva. Hemograma completo. Pruebas de coagulacin: en pacientes adolescentes y cuando existen antecedentes familiares o personales de ditesis hemorrgica. Estudios hormonales: Poca utilidad en estos casos. Se recomienda solicitar TSH si hay sospecha de patologa tiroidea o PRL si se evidencia galactorrea. Se realizar una ecografa ginecolgica (preferentemente transvaginal) en la que se puede inyectar suero siolgico a travs del cuello (histerosonografa) para una mejor valoracin de la cavidad endometrial. Otras pruebas: Biopsia endometrial: Se puede realizar en la consulta con cnulas de Cornier (aspiracin endometrial). Este tipo de biopsia ha sustituido actualmente al legrado, salvo en hemorragias abundantes y anemizantes, para intentar detener el sangrado. Histeroscopia: Es la tcnica ms precisa para valoracin de la cavidad endometrial. Se puede realizar en consulta con histeroscopios con calibres menores de 5 mm, en los que no se precisa dilatacin cervical.

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL Concepto


Son sangrados de origen uterino en los que no se encuentra ninguna causa orgnica.

Fisiopatologa
En general se producen por un disbalance en la concentracin de estrgenos-progesterona. Se pueden diferenciar varios tipos: Por supresin de progesterona en insuciencias del cuerpo lteo, si se interrumpe un tratamiento con aporte de progesterona, etc. Para que se produzca sangrado, el endometrio ha tenido que ser previamente transformado por accin estrognica. Por saturacin de progesterona: exceso de progesterona en relacin con los niveles de estrgenos (persistencia de cuerpo lteo). Por supresin brusca de estrgenos que puede aparecer tras ooforectoma bilateral, retirada del aporte exgeno de stos, etc. Por saturacin de estrgenos: Accin proliferativa continuada de los estrgenos en ausencia del freno de la progesterona (anovulacin crnica). Cuando los 96

GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

niveles de estrgenos son bajos pero de forma crnica, se producen hemorragias intermitentes pero de poca intensidad (spotting). Si los niveles son altos, se producen periodos de amenorrea seguidos de hemorragia intensa.

Formas clnicas
OVULATORIAS Caracterizadas por ciclos regulares con o sin sntomas premenstruales. La alteracin ms frecuente que provoca este tipo de sangrados es la insuciencia del cuerpo lteo. Si en la 2 mitad del ciclo hay dosis bajas de estrgenos y progesterona, se producirn ciclos acortados. Polimenorrea: Aumento de la frecuencia menstrual. La ms frecuente. Hipermenorrea: Aumento en la cantidad del sangrado o en su duracin dentro de ciclos normales. Hemorragia ovulatoria o menocclica: A mitad del ciclo, de escasa cantidad y duracin. Se produce por un descenso marcado de los estrgenos en el periodo periovulatorio y disrupcin del endometrio. Hemorragia postmenstrual: En los dos das siguientes al n de la menstruacin por una anmala regeneracin endometrial. ANOVULATORIAS Caracterizadas por sangrados irregulares que aparecen con ms frecuencia en menarquia y en perimenopausia. Se relacionan muchas veces con alteraciones en el cuerpo lteo, folculos persistentes o quistes ovricos funcionales. Se produce secrecin de estrgenos continuada sin el pico de LH. Se pueden ver en pacientes con Sndrome de Ovario Poliqustico (SOP) (por valores de LH mayores que los de FSH, sin pico ovulatorio), por causa psicgena (no se produce pico de LH). En estos casos el endometrio presenta una histologa normal o rasgos de proliferacin o hiperplasia, segn la intensidad y el tiempo de anovulacin. HUD neonatal: Por paso de estrgenos maternos al feto se produce estimulacin endometrial. Se resuelve espontneamente. HUD puberal y adolescente: Por ciclos anovulatorios tras menarquia, ya que existe una inmadurez en la regulacin del sistema hipotlamo-hiposario. Esto provoca niveles de estrgenos elevados y engrosamiento endometrial. Se resuelve de forma espontnea tras 2 o 3 aos despus de menarquia. HUD perimenopasica: Sucede en el 75% de las mujeres prximas a la menopausia. En esta etapa los niveles de FSH y LH pueden ser normales o estar aumentados pero el ovario es menos sensible a su accin, con lo que se consiguen niveles de estrgenos sucientes para proliferacin endometrial, pero no para producir el pico de LH.

7. HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL

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Diagnstico
El diagnstico solo se puede hacer una vez que se haya descartado causa orgnica, sistmica o gestacin. El siguiente, se podra utilizar como esquema de actuacin para llegar al diagnstico: 1. Anamnesis adecuada: edad, FUR, antecedentes, medicamentos, mtodos anticonceptivos, etc. 2. Descartar gestacin. 3. Exploracin ginecolgica: patologa a nivel de estructuras, traumatismos o presencia de cuerpos extraos. 4. Analtica: hemograma y estudio de coagulacin. En ocasiones, determinaciones hormonales con FSH, LH, estrgenos y progesterona, as como PRL, hormonas tiroideas, andrgenos, perl heptico y renal. 5. Ecografa. 6. Histeroscopia. 7. Biopsia endometrial (no est indicada en adolescentes). Una vez diagnosticada la HUD, se debe diferenciar entre ovulatorias o anovulatorias.

Tratamiento
El primer objetivo siempre es cohibir la hemorragia. Seguidamente se intentar tratar de regular el ciclo y corregir las complicaciones asociadas. HUD AGUDA Si la paciente presenta una hemorragia profusa y el endometrio est engrosado, se recomienda el legrado uterino (que adems nos facilita la toma de biopsias), salvo en adolescentes, en donde el tratamiento mdico es de primera eleccin. En caso de no poder realizar legrado, o si la paciente est estable, se puede intentar un tratamiento farmacolgico hormonal con estrgenos, progestgenos, o pauta combinada: Si la hemorragia es intensa: Estrgenos conjugados equinos 25 mg iv./4 horas, hasta disminucin de hemorragia o durante 24 horas, seguido de progestgenos 20 das. En hemorragias menos urgentes: Estrgenos conjugados 1.25 mg (o estradiol micronizado 2 mg)/4-6 horas durante 24 horas, seguidos de 1.25 mg/da durante 20-25 das y gestgenos los ltimos 10-15 das. Hemorragias moderadas: Etinilestradiol 0.01 mg oral y noretistosterona 2 mg oral 3-4 veces/da, durante 10 das. Despus disminuir dosis a 2 veces/da durante 10 das. En mujeres que no precisen ingreso, se puede administrar anticonceptivo hormonal combinado de dosis altas de estrgenos y en pauta descendente.

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

HUD CRNICA Resulta imprescindible diferenciar si es una hemorragia ovulatoria o anovulatoria. Las ovulatorias suelen deberse a una insuciencia del cuerpo lteo. El tratamiento de eleccin es el aporte exgeno de progesterona en la 2 fase del ciclo. Las anovulatorias deben tratarse en funcin de los deseos gensicos de la paciente: Si desea gestacin, se podra iniciar tratamiento con inductores de la ovulacin. Si no deseo de gestacin existen distintas pautas de tratamiento: a. DIU liberador de levonorgestrel (Mirena): Disminuye el sangrado en un 74-97% (ecacia mayor que los tratamientos mdicos y similar a la reseccin endometrial). Est considerado como tratamiento de 1 eleccin. b. Anticonceptivos orales con Valerato de estradiol y dienogest (Qlaira): Es el nico anticonceptivo oral con indicacin aprobada. Disminuye el sangrado en un 88%. c. Anticonceptivos orales con 30 mgEE: Disminuye el sangrado en un 43%. d. Gestgenos: Medroxiprogesterona (Progevera 5-10 mg), Noretistosterona (Primolut-Nor 5-10 mg) o progesterona natural (Utrogestan 100-200 mg o Progek 100-200 mg), 1 comprimido al da durante 15 das consecutivos cada mes. Si existe adems, un hipoestrogenismo o sospechamos que en algn ciclo haya alguna ovulacin, los ciclos debern controlarse con estrgenos y progesterona (anticonceptivo hormonal combinado). e. Antibrinolticos: Disminuyen la hemorragia hasta en un 50%. Preferible utilizarlos en los das de mximo sangrado. Los ms usados son el cido trenexmico (Amchabrim 500 mg, 1 g/6 horas, 3-5 das) y cido psilon-amino-caproico. f. AINEs: Inhiben los niveles endometriales de prostaglandinas vasodilatadoras. Especialmente tiles en hemorragias ovulatorias, pero no tanto en las anovulatorias. Los ms usados son el ibuprofeno, cido mefenmico y naproxeno en pautas de 600 mg/8-12 h durante 3-5 das. g. Anlogos de la GnRH: en casos seleccionados y previos a un tratamiento quirrgico en hemorragias recidivantes. RECOMENDACIONES TERAPUTICAS Para evitar recadas: Anticonceptivos orales durante 3-6 meses o continuidad del DIU de levonorgestrel Gestgenos desde el da 16 al 25 de cada ciclo fundamentalmente en hemorragias anovulatorias con endometrio proliferado. En mujeres refractarias al tratamiento mdico, cuando ste no es tolerado o en mujeres perimenopasicas con deseos gensicos cumplidos o si existe alguna patologa asociada, se puede optar por el tratamiento quirrgico: Legrado endometrial. Ablacin histeroscpica endometrial. Histerectoma, en indicaciones individualizadas.

7. HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL

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Recomendaciones de derivacin a consulta de ginecologa


Cualquier mujer premenopasica en la que no sea efectivo el tratamiento mdico, recidiva del caso o hemorragia anemizante. Cualquier paciente postmenopasica. Cuando se sospeche patologa orgnica (plipos, miomas uterinos, etc.). BIBLIOGRAFA
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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

CAPTULO 8

Patologa hormonal disfuncional


a. Amenorreas
F. Cardinalli R. Rodrguez Puente J.J. Escribano Trtola

Se trata de una de las consultas ginecolgicas ms frecuentes en la prctica clnica, generando mucha incertidumbre en las pacientes. Si nunca han tenido regla, el retraso de menarquia suele generar problemas de adaptacin social, sentirse diferente. En cambio, si son desarreglos, cambio en un ritmo habitual, la paciente lo percibe como una seal de alarma. Es un sntoma que engloba diferentes posibles causas. Puede ser de causa funcional, de causa orgnica, o un inclusive asociado a alteraciones cromosmicas.

DEFINICIN
Amenorrea es la ausencia total de actividad menstrual durante al menos tres meses. En caso de ser un perodo menor a tres meses se denomina bache amenorreico. Debemos diferenciar lo que se denomina amenorrea primaria (nunca se ha producido menarquia a los 16 aos) o amenorrea secundaria (reglas regulares previas). Para un correcto funcionamiento del ciclo ovrico necesitamos que todas las piezas del reloj estn activas y coordinadas. El eje hipotlamo-hiposario enva seales a las gnadas, las cuales a su vez producen hormonas, asociadas con el ciclo menstrual, afectando a un aparato genital externo normal, a travs del cual se produce la menstruacin. Estos son los engranajes fundamentales: Hipotlamo Hipsis Ovarios y clulas ovricas activas y sensibles tero Vagina. Pero, todos estos pueden estar afectados por enfermedades propias del eje, o externas.

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EVALUACIN DE PACIENTE
Como en toda exploracin clnica, el primer paso es la historia clnica completa. Valorar antecedentes, lograr diferenciar entre primaria y secundaria. El concepto de amenorrea primaria siempre nos debe orientar hacia valorar el fenotipo de la paciente, y aparte de la analtica hormonal, valorar la realizacin de un cariotipo. La exploracin fsica debe buscar posibles alteraciones en caracteres sexuales secundarios, valorar estatura, vello, desarrollo mamario (telarquia). Se deben buscar alteraciones en hbito de sueo y cambios en peso habitual. En caso de encontrarnos ante una paciente de aspecto normal la primera prueba a solicitar es una analtica con perl hormonal. Recordar siempre que la primera causa de amenorrea secundaria es la gestacin, aunque la paciente refiera utilizar mtodos anticonceptivos. El ciclo menstrual puede estar alterado por el sistema tiroideo y por los niveles de prolactina, por lo tanto, siempre se recomienda solicitar TSH (descarta hipotiroidismo subclnico) y Prolactina (posible relacin con medicamentos o alteraciones a nivel de la silla turca). Tanto en amenorreas primarias, como secundarias, el siguiente paso es ver si el organismo posee o no nivel estrognico. Se realiza por medio de un Test de Gestgenos.

Test de Gestgenos
Para que se produzcan las reglas es necesario que la primera mitad del ciclo exista proliferacin endometrial, gracias a niveles de estrgenos. Pero tambin requiere que se produzca una transformacin del endometrio hacia secretor, en la segunda mitad del ciclo, asociada al componente madurador de la progesterona. Cuando no se produce una correcta ovulacin, el nivel de gestgenos es mnimo, y por lo tanto se produce amenorrea y sangrado por descamacin, con ciclos largos (mayores a 35 das). Se puede administrar progesterona natural (100 mg/da/10 das o 200 mg/da /5 das, va oral) o acetato de medroxiprogesterona (10 mg/da/ 5 das, va oral). La prueba se considera positiva si entre los 4 y 8 das posteriores a suspender el tratamiento se produce una regla. En resumen, una prueba positiva nos indica posible fallo en ovulacin. Esta falla en ovulacin puede estar asociada, la mayor parte de las veces a anovulacin crnica (Sndrome del Ovario Poliqustico). Nos indica que los engranajes estn todos presentes, pero no estn correctamente coordinados. Podemos catalogarlo como una amenorrea con estrgenos. Si la prueba de gestgenos es negativa, se engloba en un cuadro catalogado como amenorrea sin estrgenos.

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

AMENORREAS CON ESTRGENOS


Consiste en una alteracin en el sistema de retroalimentacin o feedback ovrico. La ovulacin est asociada a niveles pulstiles de hormonas. En la anovulacin crnica existe un nivel de estradiol y de gonadotropinas constante. Se produce un aumento de los niveles de la hormona luteinizante (LH), lo cual genera un aumento en la produccin de estrona a nivel de la grasa. Esta estrona estimula la liberacin de LH, lo cual genera ms estrona, cerrando el crculo. Todo este cuadro est descrito en el captulo de Sndrome de Ovario Poliqustico. El tratamiento de estos cuadros dependen de si desea o no gestacin y de la edad de paciente. En caso de no mantener relaciones sexuales, o en caso de deseo gensico podra usarse en segunda fase del ciclo la progesterona. Del da 15 al 27, transformando el endometrio en secretor. En caso de que tengan relaciones sexuales, y no deseen gestacin, el tratamiento con anticonceptivos orales ser la base para regular el ciclo. Amenorreas primarias con niveles de estrgenos y todo el perl hormonal normal suelen relacionarse con alteraciones fsicas. Debemos valorar todo el aparato genital. Valorar himen, vagina, cuello y tero. Ante amenorreas primarias con dolor menstrual, pero sin menstruacin nos puede guiar hacia un componente obstructivo, siendo lgico pensar en un himen imperforado. Fsicamente se objetivar el himen integro, distendido, y ecogrcamente podr objetivarse hematometra con hematocolpos. Al detectar alteraciones en el aparato genital debemos pensar como primera opcin en un Sndrome de Rokitansky. Suele estar asociado a agenesia total o parcial de vagina, tero primitivo. El cariotipo es normal, 46XX. A nivel ovrico posee funcin normal, con desarrollo secundario. Si es secundaria debe considerarse un posible Sndrome de Asherman que suele presentarse sin dolor, asociado a una destruccin del endometrio activo, y a sinequias (asociado generalmente a legrados repetidos o a cirugas uterinas). El antecedente de radioterapia, quimioterapia y de tuberculosis genital tambin pueden producir adherencias intrauterinas y sinequias. En este caso el tratamiento es quirrgico.

AMENORREAS SIN ESTRGENOS


Es el siguiente paso del algoritmo diagnstico. En caso de que el cuerpo no responda a la pauta con gestgenos debemos intentar localizar el o los engranajes que fallan.

8. PATOLOGA HORMONAL DISFUNCIONAL

103

Debemos administrar a la paciente estrgenos y los gestgenos. Se denomina Test Combinado. Es una pauta de estrgenos seguido de un gestgeno (estrgenos durante 21 das, asociado con progestgeno los ltimos 5 das). En caso de que se produzca la regla, nos indica que el tero funciona normalmente, que no hay obstruccin. En caso de que no se produzca la regla debemos buscar alguna posible alteracin anatmica o sospechar alteracin del eje hipotlamo-hiposario. Debemos medir niveles de gonadotropinas sricas, hormona folculo estimulante (FSH) y hormona luteinzante (LH). Gonadotropinas aumentadas. Cuando los niveles de gonadotropinas sricas estn elevados, nos gua a pensar en un posible fallo ovrico, normal en la menopausia, o patolgico. Este fallo lleva a que los ovarios no liberen folculos y no produzcan hormonas (E2 y PG). Esto se conoce como insuciencia ovrica. Puede tener varias causas. Disgenesia gonadal. Las gnadas no poseen clulas germinales, desde el nacimiento. Causa gentica infrecuente asociado alteraciones cromosmica, y alteraciones en fenotipo. Son amenorreas primarias, asociadas a un aspecto infantil de las pacientes, con baja talla. Siempre ante una sospecha clnica por la historia y por el fenotipo es recomendable solicitar el cariotipo. El cariotipo ms caracterstico es el 45 X0 (Sndrome de Turner), pero pueden presentarse con cariotipo normal 46 XX o con 46 XY. Fallo ovrico. Incluye dos cuadros diferentes, pero con mismo perl hormonal. Puede ser por agotamiento de clulas germinales, o por insensibilidad del ovario a los estmulos de FSH y LH. La manera de hacer un diagnstico diferencial real es por medio de una biopsia ovrica, la cual no se justica. El cuadro de agotamiento de clulas germinales es el ms frecuente de los dos y se considera una Menopausia Precoz Verdadera. En ambos casos, el tratamiento es el mismo, reemplazo de funcin ovrica con terapia hormonal sustitutiva. No existe ningn tratamiento que haga que los ovarios insensibles respondan. Analticamente darn aumento de FSH y LH con hipoestronismo. Gonadotropinas disminuidas o normales. Relacionada con alguna alteracin en sntesis o liberacin de gonadotropinas. Suelen cursar con gonadotropinas disminuidas. Podemos encontrar el defecto a nivel hiposario o nivel hipotalmico. Tumores. Por compresin a nivel de la silla turca pueden dar sntomas asociados a nivel visual y cefaleas, posiblemente detectados en la historia clnica. Cualquier sector de la hipsis puede estar afectado. El tumor ms frecuente es el prolactinoma. El sntoma ms habitual suele ser la amenorrea y el sntoma ms caracterstico es la galactorrea. Pero solo un tercio de las mujeres con prolactina elevada y amenorrea tendrn galactorrea. La ausencia de galactorrea no excluye un prolactinoma. Por su tamao pueden dividirse en

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

microadenomas (menores a 10 mm) o macroadenomas (mayores a 10 mm). Siempre debemos descartar una causa medicamentosa para la hiperprolactinemia, la cual se apoya o descarta por una correcta historia clnica. Ante presencia de hiperprolactinemia tendremos que valorar la morfologa de hipsis por medio de una RNM de silla turca. El tratamiento de eleccin en prolactinomas es mdico. En caso de fracasos o de extensin se plantea tratamiento quirrgico. Se vera este tema en el captulo especco. Insuciencia tiroidea perifrica (hipotiroidismo subclnico) genera un aumento en liberacin de TRH, la cual generar un aumento de TSH y de Prolactina por parte de la hipsis. Necrosis hiposaria. Causa un panhipopituitarismo. Suele ser causada por un episodio de hemorragia aguda y masiva asociada al parto (Sndrome de Sheehan). La expresin clnica ms temprana suele ser la disminucin de produccin de leche, involucin de mamas, cansancio, hipotensin y prdida de vello. Traumatismos o radiacin sobre hipsis. Trastornos en hipotlamo-sistema nervioso central. Suele ser un diagnstico de exclusin. El test de gestgenos es negativo. El test combinado es positivo y los niveles de FSH y LH son normales o disminuidos, por lo tanto no hay hipersecrecin a nivel hiposario. En este caso se produce alteracin en sntesis y/o secrecin de GnRH. Las ms frecuentes son: Anorexia nerviosa: Cuadro ms frecuente en mujeres entre 10 y 30 aos, con prdida de peso de un 25%, o con peso 15% por debajo de percentil correspondiente. Se produce una regresin a estado prepuberal. La secrecin de pulstil desaparece. Con una ganancia ponderal que acerque a menos de un 15% del ideal ya suele recupera el patrn. En caso de plantear tratamiento puede pautarse tratamiento hormonal sustitutivo hasta la recuperacin del peso. El tratamiento hormonal es imprescindible para evitar alteraciones seas y atroa genital. Amenorrea tras anticoncepcin oral. Suele ser por supresin a nivel hipotalmico. En caso de durar ms de seis meses, derivar para estudio. Amenorrea por frmacos. La mayora asociados a hiperprolactinemia (ver cuadro de interacciones). Ejercicio excesivo y dietas. Elevada incidencia de alteraciones del ciclo. Posiblemente relacionado con stress y con alteraciones en grasa corporal. Amenorrea Psicgena o por stress. Generalmente asociada a episodios familiares o laborales. Suelen ser baches. En caso de alteraciones importantes, como en los casos de anorexia, es recomendable dar una pauta anticonceptiva.

8. PATOLOGA HORMONAL DISFUNCIONAL

105

1
Tirotropina alterada

Test de embarazo Tirotropina (TSH) Prolactina Prolactina normal. Realizar Test de Gestgenos

Prolactina elevada

Hipotiroidismo y amenorrea

Posible causa medicamentosa

No causa medicamentosa Valorar RNM

Test de Gestgenos TSH Normal PRL Normal Negativo Valorar otras posibilidades. Pedir niveles de FSH y LH Test Combinado

Positivo. Compatible con anovulacin. Posible SOP

Test Combinado Estrgeno-Progesterona Positivo. Valorar niveles de LH y FSH Negativo. Niveles normales de gonadotropinas Alteracin en tracto genital inferior (Vagina tero)

Niveles elevados. Posible fallo gonadal, resistencia o fallo precoz

Test Gestgenos Neg. Combinado Positivo FSH y LH normal o bajo RNM normal. Amenorrea suprahipofisaria

Figura 1. Algoritmos diagnsticos(1-2-3) en caso de amenorrea

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

ALGORITMOS DIAGNSTICOS
A continuacin se expone en la Figura 1 la cascada de algoritmos diagnsticos (1-2-3), para el estudio inicial de las amenorreas.

FRMACOS AMENORREA
Por ltimo se expone en la Tabla 1, la posible relacin entre el consumo de frmacos y la presencia de amenorrea
Tabla 1. Relacin de frmacos inductores de amenorrea Frmacos asociados a Amenorrea Antidepresivos triciclicos Estrgenos Neurolpticos Antipsicticos (fenotiazinas, butirofenonas, tioxantenos) Morna Metadona Cimetidina Ranitidina Difenhidramina Verapamilo Alfa metildopa

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8. PATOLOGA HORMONAL DISFUNCIONAL

107

b. Hiperprolactinemias

F. Cardinalli R.Rodrguez Puente J.J.Escribano Trtola

La hiperprolactinemia es la causa ms frecuente de amenorrea, galactorrea e infertilidad, y se considera responsable (cualquiera que sea su causa) del 10-15% de los casos de amenorrea secundaria.

DEFINICIN
Incremento no siolgico de la concentracin de prolactina por encima de los niveles normales (20 ng/ml). Como referencia podemos establecer criterios de sospecha tumoral cuando > 100 ng/ml.

TIPOS
Latrognica: Producida por frmacos de actividad antidopaminrgica (causa ms frecuente de hiperprolactinemia no siolgica) ( Tabla 1):
Tabla 1. Frmacos productores de cifras anormales de PRL Tipo de medicacin Antipsicticos/neurolpticos Antidepresivos Opiceos Cocana Medicaciones Hipotensoras Medicaciones gastrointestinales Inhibidores de la proteasa Estrgenos Medicamentos Fenotiazicinas, Butirofenonas, Antipsicticos atpicos Antidepresivos tricclicos y tetracclicos, IMAO, ISRS

Verapamilo, Metildopa, Reserpina Metoclopramida, Domperidona, Bloqueantes H2

Funcional: Sin causa aparente. (en la mitad de los casos existe una tumoracin hiposiaria no detectada). En resto de las causas se detectan: Factores que intereren con la funcin inhibitoria dopaminrgica: inhibicin (stress, alta competicin, psiquitrica). Propiamente funcional: dcit primario, factores que pueden interferir con la llegada de la dopamina a la hipsis (ej: sndrome de silla turca vaca).

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

Tumoral: Tumoracin hiposiaria (macro o microadenoma de 10 mm), resultando en la mayora de los casos un crecimiento benigno. Refleja: Hiperestimulacin del arco reejo mama-hipsis.

CLNICA
Abarca un amplio espectro, desde el hallazgo casual en la analtica hasta los sntomas caractersticos de la hiperprolactinemia en la mujer como son, la falta de menstruaciones (Amenorrea) condicionado por la falta de ovulacin (Infertilidad), la secrecin de leche por la mama (Galactorrea) y la disminucin del deseo sexual (disminucin de la libido). La cefalea es otro sntoma comn, y las pacientes la describen como penetrante, de tipo frontal, debajo de los ojos; es ms frecuente cuando la causa de la hiperprolactinemia es un prolactinoma, aunque puede ser expresin directa del estado hiperprolactinmico sin que necesariamente exista un tumor hiposario productor de PRL. Otros sntomas como los trastornos del campo visual, cuando aparecen deben hacernos sospechar la causa tumoral por extensin supraselar y compresin del quiasma ptico.
Sntomas

DIAGNSTICO
Se basa en una historia clnica correcta de los factores anteriores y en una serie de pruebas complementarias obligadas (Figura 1). 1. Determinacin en plasma de los niveles de prolactina. 2. Determinaciones hormonales generales con el n de conrmar el hipoestrogenismo hipogonadotropo (FSAH, LH, Estradiol, TSH). 3. Estudio del contenido hiposiario selar (Rx, TAC y RNM). 4. Estudio de fondo de ojo y realizacin de campimetra.

Hiperprolactinemia (muestra basal)* RM Idioptica o microprolactinimas Sntomas


Ausencia

Macroprolactinomas
Presencia

Seguimiento

Tratamiento

* descartar la hiperprolactinemia inducida por frmacos y los problemas tcnicos.

Figura 1. Esquema diagnstico de Hiperprolactinemia

8. PATOLOGA HORMONAL DISFUNCIONAL

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Debe diferenciarse de algunas situaciones patolgicas en las que es posible la coexistencia de una elevacin secundaria de la PRL, como en casos de sndrome de los ovarios poliqusticos, trastornos tiroideos, hepatopatas graves o la patologa renal, en la que la hiperprolactinemia es una constante observada en las pacientes en programa de dilisis.

TRATAMIENTO Mdico
Sustitucin del freno dopaminrgico hipotalmico. Consiste en la utilizacin de frmacos dopaminrgicos que tiene la propiedad de estimular el receptor postsinptico de la clula lactotropa y provocar un descenso de los niveles de prolactina en sangre. Entre las posibles opciones farmacolgicas tenemos: a. Derivados de las clavinas, como la metergolina b. Derivados del cido lisrgico como la bromocriptina y la cabergolina c. Derivados amino-ergolnicos como el Lisuride. Todos actan sobre el receptor D2 de la clula lactotropa hiposiaria, inhibiendo la secrecin de la prolactina. La cabergolina ha demostrado un perl mejor de efectos secundarios, siendo el frmaco dopaminrgico de primera eleccin. Efectos del tratamiento mdico: a. Efecto normoprolactinemizante: 80% de los casos b. Efecto antitumoral: Por conseguir contraccin del volumen celular y por desaparicin celular. Como efectos secundarios cabe destacar: nauseas, vmitos, cefaleas, vrtigos e hipotensin ortosttica. De forma menos frecuente: alucinaciones, enuresis, somnolencia, estreimiento y sequedad de boca y conjuntiva.

Quirrgico
En casos de hiperprolactinemia tumoral. Por medio de la apertura de la pared anterior hiposiaria, a travs del seno esfenoidal es posible acceder y destruir de forma selectiva la tumoracin secretante, preservando el tejido noble glandular. La recuperacin es rpida y el ndice de complicaciones es bajo y transitorio. Se han descrito porcentajes de recidivas del 36% a 5 aos.

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

En la Figura 2, se expone un esquema de abordaje teraputico orientativo.


Agonista de dopamina
Controlado NO Controlado Intolerancia

Repetir PRL Campo visual RM Disminuir y retirar?


Controlado Recidiva

Otro DA
NO Controlado

Ciruga
NO Controlado

Figura 2. Esquema teraputico en casos de hiperprolactinemia

Seguimiento

Reiniciar tto.

Radioterapia

Conducta teraputica
Funcional sin deseo de embarazo: Utilizacin de Dopaminrgicos junto con anticoncepcin no hormonal. La Cabergolina sera el frmaco de eleccin. Funcional con deseo de embarazo: Induccin de la ovulacin con el empleo de Dopaminrgicos. La bromocriptina sera el frmaco de eleccin por su perl de seguridad teratognica (la experiencia es ms limitada con Cabergolina). Tumoral sin deseo de embarazo: Se recomienda el tratamiento mdico con frmacos Dopaminrgicos y anticoncepcin no hormonal. La cabergolina una vez ms es el frmaco de eleccin por cu capacidad demostrada para la reduccin tumoral. Si no se consiguiera respuesta, se empleara tratamiento quirrgico . Tumoral con deseo de embarazo: Estaran indicadas tanto tratamiento mdico como quirrgico.

RECOMENDACIONES DE DERIVACIN A CONSULTA DE GINECOLOGA


Ante el diagnstico de hiperprolactinemia hay que destacar en primer lugar las causas siolgicas, y en segundo lugar, la administracin simultnea de frmacos dopaminrgicos.

8. PATOLOGA HORMONAL DISFUNCIONAL

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Se recomienda posteriormente derivar a consulta especializada: lo antes posible si existe alta sospecha de origen tumoral (PRL: > 100 ng/ml) o si la paciente desea gestacin. BIBLIOGRAFA
1. Casanueva FF, Molitch ME, Schechte JA. Guias de la 3. Speroff L. Endocrinologa ginecolgica clnica y Pituitary Society para el diagnstico y tratamiento de los esterilidad. 7 ed. Pag 437-438. prolactinomas. Endocrinol Nutr.2007;54(8):438.e1-e10. 4. Pelayo I. Guia prctica de ginecologa en Atencin 2. Hiperprolactinemia. Prolactinoma. Protocolos Primaria. Pag 138-142. asistenciales en Ginecologa y Obstetricia. Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia.

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

c. Hiperandrogenismos
INTRODUCCIN

R. Rodrguez Puente F. Cardinalli J.J. Escribano Trtola

Incremento no siolgico de la concentracin de prolactina por encima de los niveles normales (20 ng/ml). Como referencia podemos establecer criterios de sospecha tumoral cuando > 100 ng/ml. El hiperandrogenismo, como su nombre describe, es un exceso del nivel de andrgenos en el organismo. Clnicamente est caracterizado por hirsutismo, alopecia, acn, alteraciones en los ciclos e infertilidad. Es una causa de consulta frecuente en medicina primaria, y se calcula que afecta hasta un 10% de la poblacin. La mayor parte de las consultas suelen ser alrededor de los 17-23 aos. Es un error frecuente considerarlo una afectacin localizada a nivel cutneo (acn, alopecia, hirsutismo), ya que de base es una afectacin sistmica. Los mdicos especialistas en medicina de familia representan el primer ltro en la deteccin de estas alteraciones, manifestadas o no por las pacientes. El abordaje precoz permite evitar acciones irreversibles y prevenir complicaciones sistmicas, incluyendo desarrollo de Diabetes tipo II o cardiopatas.

CLNICA Alteraciones cutneas


Las alteraciones pilosas se deben al desequilibrio entre estrgenos y andrgenos a nivel del folculo piloso. De acuerdo con la distribucin del vello el aumento del mismo puede ser de tres tipos. Hipertricosis: Aumento en zonas habituales. Suele tener componente fenotpico y familiar. Nunca relacionado con hiperandrogenismo. Hirsutismo: Aumento del vello en zonas no habituales. Es el marcador ms sensible, el primer signo clnico. Posteriormente surge el acn, seborrea y alteraciones en los ciclos.

8. PATOLOGA HORMONAL DISFUNCIONAL

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Alopecia: Un 15% de las consultas de alopecia poseen un androgenismo de base. Puede ser por causas no andrognicas como deficiencias nutricionales, alteraciones tiroideas o iatrognicas.

Virilizacin
Suele ser un signo progresivo, ms tardo. Caracterizado por hipertroa clitoridea, masa muscular andrognica, hirsutismo grave, cambios en tono de voz y cambios en lnea de implantacin capilar. Lo ms importante a tener en cuenta es que suelen ser cambios irreversibles. Son seal de un diagnstico tardo.

Acn
Es normal en la adolescencia, por lo tanto, no suele ser un signo de deteccin precoz. Debemos pensar en androgenismo en casos de acns resistentes a tratamientos dermatolgicos, asociados a hirsutismos leves o alteraciones en las reglas. No existe una correlacin lineal entre niveles de acn y los niveles hormonales, ya que cada persona presenta diferente sensibilidad en las unidades pilo- sebceas. Como pauta de deteccin podemos considerar que acn persistente en mayores de 20 aos, con ciclos irregulares, debe hacernos pensar en la posibilidad de hiperandrogenismo. De acuerdo con la literatura, hasta un 45% de las que presentan acn presentan un Sndrome de ovario poliqustico.

BASE BIOQUMICA Produccin


Los andrgenos son derivados del colesterol. Proceden de la produccin ovrica, suprarrenal y a nivel de conversin perifrica (tejido adiposo, mamas e hgado). Poseen vas comunes de metabolizacin, pero con productos nales o intermedios caractersticos de cada rgano de sntesis. Como recuerdos bsicos debemos considerar que las glndulas suprarrenales producen ms dehidroepiandosterona (DHEA), la sulfato DHEA es un marcador exclusivo suprarrenal y el ovario posee mayor proporcin de androstendiona. La testosterona y la 17 Hidroxiprogesterona tienen un origen mixto.

Transporte
En plasma pueden circular libres, en menor cantidad. Mayoritariamente asociados a una globulina transportadora (SHBG). La cantidad de SHBG est modulada de acuerdo con la proporcin de estrgenos y de andrgenos, y un 20 % van asociados a Albmina.

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

Accin
Paso directo a travs de membrana celular y acoplamiento con receptores citoplasmticos. El complejo atraviesa la membrana nuclear y se une a zonas especcas del ADN.

Potencia
Los andrgenos ms potentes son la testosterona y la dehidrotestosterona. Los derivados suprarrenales (DHEA y SDHEA) se consideran de baja potencia.

CLASIFICACIN DE HIPERANDROGENISMOS
De origen ovrico Tumores. Sndrome de Ovario Poliqustico. Sndrome de Resistencia a Insulina. De origen Suprarrenal Tumores productores de andrgenos. Sndrome de Cushing. Hiperplasia suprarrenal congnita. Hiperandrogenismos secundarios Obesidad. Frmacos. Asociado a otras enfermedades endocrinolgicas (Tiroides, hiperprolactinemias). Hiperinsulinismo.

DIAGNSTICO
Siempre debemos recordar que el concepto es de un cuadro sistmico. Hay que estar atentos al diagnstico precoz.

Historia clnica
Sntomas, momento de inicio, etc. Tiempo de evolucin del cuadro. Antecedentes menstruales. Antecedentes familiares. Alteraciones en peso. Edad de menarquia. Frmacos.
8. PATOLOGA HORMONAL DISFUNCIONAL

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Exploracin fsica
Obesidad: edad de aparicin. Descartar masas abdominales. Hirsutismo (Ver Tabla I de Clasicacin de Ferriman Gallaway). Acn. Acantosis Nigricans (hiperpigmentacin en zonas de mama, perin y vulva). Valorar galactorrea. Signos tiroideos. Hipertensin arterial, fenotipo cushingoide (posible Sndrome de Cushing).

Pruebas bioqumicas
Estudio de base: Prolactina TSH FSH y LH (en primeros das del ciclo) Estudio ampliado: Testosterona libre y total SDHEA DHEA 17 OH Progesterona Cifras muy elevadas de testosterona (>200 ng/dl) hacen sospechar patologa tumoral. Cifras elevadas de SDHEA nos orientan hacia un tumor suprarrenal. Elevacin de 17OH PG nos hacen pensar en hiperplasia suprarrenal. Alteraciones en relacin LH/FSH (>2) nos guan a Ovario Poliqustico.

Pruebas dinmicas
Suelen realizarse en consultas de Ginecologa-Endocrinologa. Se utilizan para intentar denir el origen del hiperandrogenismo. Test de Supresin Adrenal (Dexametasona) Si la testosterona y SDHEA disminuyen nos orientan a un origen suprarrenal Si la testosterona NO disminuye, pero los otros andrgenos s, pensaremos en una hiperproduccin ovrica Si no hay supresin alguna, orientaremos el cuadro a Sndrome de Cushing o patologa tumoral. Test de Estimulacin (Leuprolide) conjunto con supresin suprarrenal (Dexametasona). Para conrmar el origen ovrico. Un aumento de 17-OH Progesterona indica que es de origen ovrico 116
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

Tabla 1. Clasificacin de Ferriman y Galaway Localizacin Valor 1 2 Labio Superior 3 4 1 Barbilla 2 3,4 1 Trax 2 3 1 2 Dorso inferior 3 4 Abdomen sup. 1 Definicin Algunos pelos externos Bigote externo Bigote cerca de lnea media Bigote en lnea media Algunos pelos dbiles Pocos pelos en zonas Pelos en toda la barbilla Vello periareolar dem + lnea media Fusin de ambas reas Zona pequea en sacro Extensin lateral Cubierto del total Totalmente cubierto Algunos pelos en lnea media Lnea media poblada Totalmente cubierto Algunos pelos en lnea alba Lnea alba cubierta Banda ancha en lnea alba Vello en V invertida Vello en de la supercie Vello en mas de Completamente cubierto Dorso cubierto totalmente Igual que brazo Igual que antebrazo Pocos pelos dispersos Ms vello Completamente cubierto, denso

Test de Tolerancia oral a glucosa Por asociacin de hiperandrogenismo y de alteraciones insulnicas.

Pruebas de imagen
Ecografa ginecolgica. Base para el estudio de aparato genital y de las caractersticas ovricas. TAC (valoracin de suprarrenales entre otras patologas).

TRATAMIENTO
Volvemos a recalcar la importancia de considerar que se trata de un cuadro sistmico. De acuerdo con las revisiones en la literatura, existe una clara relacin entre el hiperandrogenismo, resistencia a insulina, obesidad, ovario poliqustico y Sndrome X. A largo plazo la resistencia insulnica puede llevar a Diabetes tipo II, dislipemias e hipertensin. Hasta un 40 % de los SOP presentan en la exploracin inicial un test de tolerancia a la glucosa alterado. No hay que dejar de tener en cuenta el aspecto psicolgico por la falta de adaptacin por los signos andrognicos, con la consecuente depresin y ansiedad. Esta situacin puede derivar en trastornos alimenticios y empeoramiento de la obesidad. No existe una nica alternativa de tratamiento. Salvo en los casos tumorales, el resto de los tratamientos suelen ser crnicos, desalentadores, y con tasas importantes de recidivas al suspenderlos.

2 3,4 1 2 Abdomen inf. 3 4 1 Antebrazos 2 3,4 Brazos 1-4 Muslo 1-4 Pierna 1-4 1 Dorso 2 superior 3,4

Lo ms importante es una sospecha clnica, diagnstico y derivacin para valoracin por dermatologa, endocrinologa o ginecologa, segn sntomas predominantes y gravedad.
8. PATOLOGA HORMONAL DISFUNCIONAL

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Dieta y ejercicio
El 55-65% de las pacientes con SOP son obesas y suele ir asociado a resistencia a insulina. La disminucin de peso puede reinstaurar la ovulacin. Prdidas de peso del 7% pueden ser capaces de disminuir hirsutismo, reestablecer ovulacin y posibilitar embarazo.

Tratamiento mdico si deseo gestacional


Hay que reestablecer la ovulacin. Citrato de clomifeno. Es un antiestrogeno con doble accin que puede conseguir tasas de ovulacin de un 80% con un 40% de embarazos. La duracin del tratamiento debe ser durante los 5 primeros das del ciclo y no ms de 6 meses. Metformina. Antidiabtico oral. De primera lnea en hiperandrogenismo con deseo gensico. Reestablece ovulacin en 80%. Uso diario. Agonistas dopamina (Cabergolina). Por la asociacin del SOP con la hiperprolactinemia hasta en un 25%. Agonistas GnRH.

Tratamiento mdico si no deseo gestacional


Anticonceptivos orales. Mejora evidente en acn e hirsutismo leve. Se utilizan los de tercera o cuarta generacin. En casos ms graves puede combinarse con antiandrgenos (casos de hirsutismo grave y alopecia). El acetato de ciproterona y la drospirenona son los antiandrgenos ms conocidos y utilizados en los ACO para estos casos. Tratamiento con Antiandrgenos. Espironolactona. Acetato de Ciproterona. Inhibidores de 5 alfa reductasa (Finasteride). Ketokonazol (2 eleccin). BIBLIOGRAFA
1. Lpez E. Hiperandrogenismos. Protocolos de SEGO. 5. Barbieri R. Evaluation of women with Hirsutism. Endocrinologa y Reproduccin 2005. Uptodate 2011 2. B Acevedo, I. Prez Hiperandrogenismos. 2001 6. Azziz. Use of contraceptives in hyperandrogenism. 3. Speroff. Endocrinologa Clnica. 2006 Uptodate 2011 4. Pelayo Delgado, I. Hiperandrogenismos. Gua SEGO. 7. Rodrguez Herrero. Hiperandrogenismo: Diagnostico. 2009 Anales de Pediatra Vol. 56.2002

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

d. Sndrome de ovario poloqustico


INTRODUCCIN

R. Rodrguez Puente F. Cardinalli J.J. Escribano Trtola

Se trata del trastorno endocrino ms frecuente entre mujeres jvenes, aunque es difcil calcular su prevalencia, que se estima sobre el 6-10%. Esta entidad se caracteriza por la existencia crnica de anovulacin, con su expresin crnica en forma de oligomenorrea o amenorrea y esterilidad, asociado a hiperandrogenismo, y que se pone de maniesto por el exceso de andrgenos ovricos o suprarrenales circulantes y por la presencia de hirsutismo y acn. La presencia de insulin-resistencia constituye un hecho acompaante frecuente que podra agravar las manifestaciones clnicas ya citadas y tambin determinar riesgos a largo plazo en la salud de las pacientes. El cuadro clnico suele comenzar en torno a la menarquia y representa la forma ms frecuente de anovulacin crnica hiperandrognica. Puede ocasionar adems alteraciones metablicas y cardiovasculares similares a las que denen el sndrome metablico, con el que coincide en presentar resistencia a la insulina como anormalidad metablica central.

FISIOPATOLOGA
Hoy sabemos que el sndrome de ovario poliqustico (SOP), aparece cuando el status oligo o anovulatorio persiste a lo largo del tiempo y que implica una disfuncin intrnseca ovrica que est fuertemente inuenciada por factores externos como alteraciones del eje hipotlamo hiposo-ovrico, la hiperinsulinemia o factores ambientales. Entre los diferentes sistemas orgnicos-funcionales alterados tenemos: A nivel del sistema hipotlamo-hipofisiario Se caracteriza por una secrecin inapropiada de gonadotropinas, una concentracin srica media de LH anormalmente elevada y una FSH normal o en el lmite inferior de la normalidad. De ello resulta una elevacin de la relacin cociente LH/ FSH; criterio comnmente usado como diagnstico ( > 2).

8. PATOLOGA HORMONAL DISFUNCIONAL

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Dada la secrecin pulsatil de dichas hormonas y la variabilidad de resultados segn la tcnica empleada, los niveles pueden encontrarse normales en un porcentaje nada desdeable de pacientes. Se ha observado un incremento signicativo de la frecuencia y de la amplitud de la secrecin pulsatil de la LH en mujeres con SOP, as como una prdida de la aminoracin nocturna de esta pulsatilidad. La hiperpulsatilidad de la LH podra ser secundaria a una hiperpulsatilidad de la GnRH; esto podra ser secundario a: Hiperestrogenismo: El estradiol modula la liberacin de GnRH. Defecto de sensibilidad hipotalmica al feed-back esteroideo, sobre todo de la Progesterona. Anomala en los neuromediadores del SNC. Anomala en la retroalimentacin hipotlamo-hiposiaria por molculas no esteroideas, como la Insulina. Adems, en un 20-30% de los casos existe una hiperprolactinemia moderada. A nivel del sistema nervioso central Se ha intentado explicar la hiperpulsatilidad de GnRH mediante anomalas en neurotransmisores como dopamina, noradrenalina, pptidos opiceos, etc; pero su importancia nal an no est aclarada. A nivel ovrico El SOP se caracteriza por una insuciencia en la modulacin folicular. Numerosos folculos son reclutados, pero sin embargo evolucionan hacia la atresia. Se produce adems una hiperplasia del estroma, que conlleva una envoltura esclerosa del ovario. Tambin existe una disminucin de la actividad aromatasa en las clulas de la granulosa lo que implica una reduccin de la conversin de los andrgenos tecales a estradiol y, como resultado, un hiperandrogenismo circulante y, sobre todo, un microambiente ovrico de dominio andrognico. Otras caractersticas asociadas al SOP que se han encontrado son una elevacin del umbral de respuesta de las clulas de la granulosa a la FSH y un cierto grado de insuln-resistencia, lo que tambin contribuye al hiperandrogenismo. A nivel suprarrenal Se ha observado una hiperrespuesta suprarrenal de los 17-cetosteroides, el DHEA-S y del cortisol al estmulo de la ACTH.

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

A nivel perifrico Recientemente, se ha demostrado en pacientes con SOP y resistencia a la insulina, niveles elevados de homocistena en el plasma, lo que podra explicar la mayor incidencia de abortos, preeclampsia y riesgo cardiovascular que presentan este tipo de pacientes.

CLNICA
El SOP constituye como su nombre indica un sndrome, por lo que existen manifestaciones clnicas muy variables. Entre ellas destacan: Hirsutismo. Se trata del indicador clnico primario del exceso de andrgenos. La presentacin ms comn en este proceso es el exceso de vello facial, en el trax entre ambas mamas y en el hemiabdomen inferior. Es interesante cuanticarlo de manera objetiva mediante la escala de Ferriman-Gallwey (Figura 1); se considera patolgica una puntuacin superior a 8.

Figura 2. Esquema teraputico en casos de hiperprolactinemia

8. PATOLOGA HORMONAL DISFUNCIONAL

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Calvicie andrognica. Descrita como patrn progresivo de prdida de pelo terminal en cuero cabelludo. Infradiagnosticada en pacientes con SOP; es sinnimo de elevados niveles de andrgenos en sangre. Acn. Afecta al 35% de las pacientes, y es consecuencia de un incremento en la secrecin sebcea. En este caso, los niveles andrognicos no tienen que estar aumentados necesariamente. Obesidad. Su prevalencia es del 35-50%. Se produce a expensas de una distribucin centrpeta de la grasa, con un ndice cintura-cadera incrementado (androide), lo que supone un factor de riesgo signicativo de infarto agudo de miocardio. Alteraciones menstruales. Se caracterizan por un ritmo menstrual irregular, con menor frecuencia de las mismas (oligomenorrea) o ausente (amenorrea), con una prevalencia del 70% de las pacientes. De forma tpica encontramos episodios de sangrado menstrual irregular, no predecible, muy sugestiva de anovulacin. El patrn menstrual alterado no es una caracterstica de todas las pacientes con SOP. De hecho, el 30% tienen funcin ovrica normal; por lo tanto, la presencia de ciclos menstruales regulares, no excluye la presencia de SOP. En la Tabla 1, se recogen las manifestaciones clnicas con sus frecuencias relativas.
Tabla 1. Manifestaciones clnicas en el SOP Clnica + Frecuente Oligomenorrea Amenorrea Hirsutismo Obesidad Acn Alopecia Acantosis nigricans Infertilidad Balen et al. (%) 47 19 66 38 35 6 3 20 Franks (%)
52 28 64 35 27 3 <1 42

Goldzieher et al. (%)


29 51 69 41 74

Entre las consecuencias clnicas del SOP a largo plazo destacan: Hiperplasia y cncer de endometrio: La secrecin continua de estrgenos no compensada con progesterona se ha reconocido como factor de riesgo para el desarrollo de hiperplasia y cncer de endometrio. Su relacin con el SOP es limitada; en cualquier caso, ser recomendable efectuar un estudio endometrial e aquellas mujeres con diagnstico de SOP que presenten alteraciones menstruales persistentes y rebeldes al tratamiento (hiper o polimenorrea).

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

Cncer de ovario: Est aumentado en 2-3 veces. Este riesgo es mayor en pacientes que no han utilizado ACOs. Debido al mayor riesgo relativo de padecer cncer de ovario que tiene estas pacientes, es aconsejable realizar control ginecolgico en casos seleccionados. Cncer de mama: No est claro si las mujeres con SOP per se tienen un aumento de riesgo, ya que hay otros factores asociados a este tipo de cncer como la obesidad y la nuliparidad, las cuales suelen observarse a menudo en pacientes con SOP. Debido a que la asociacin entre SOP y cncer de mama es posible, se aconseja una vigilancia mamaria estrecha en las pacientes, con la prctica de pruebas de imagen seriadas si no existen ms datos que sugieran lo contrario. Osteoporosis: Consecuencia de la anovulacin crnica, sugerido pero no demostrado. Esterilidad: En muchas ocasiones supone el principal motivo de consulta. Su etiologa vendra asociada a la oligomenorrea derivada de la disovulacin o anovulacin. DM tipo II: Su prevalencia es siete veces mayor en este tipo de pacientes, relacionado con la resistencia a la insulina que presentan el 31-35%. Riesgo cardiovascular: El incremento del riesgo est en relacin directa con el grado de insulin-resistencia y resulta an mayor en aquellas mujeres que presentan obesidad. Se ha vericado que las afectas de SOP desarrollan con mayor facilidad rigidez de la pared arterial, as como disminucin de colesterol HDL-2 y de la apolipoproteina A-I y un aumento de triglicridos, incremento del colesterol total y del colesterol LDL.

DIAGNSTICO
Hay que tener en cuenta que no existe ningn carcter clnico o analtico al que podamos otorgarle el apelativo de sine qua non. Es bsico recoger e interpretar correctamente tanto la sintomatologa como los datos derivados de la exploracin fsica y conrmarlos posteriormente mediante determinaciones hormonales, pruebas funcionales y el diagnstico por imagen.

Historia clnica y exploracin


Constituye un pilar bsico en el diagnstico de SOP. De hecho, la simple asociacin de alteraciones menstruales, consecuencia de la disovulacin, junto al hirsutismo, que puede acompaarse de acn y/o seborrea se consideran sucientes.

8. PATOLOGA HORMONAL DISFUNCIONAL

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Por lo tanto, las pruebas complementarias solo son necesarias para descartar otras causas de disovulacin o hiperandrogenismo. Hasta un 50% de las mujeres con SOP sern obesas,y por tanto, en la exploracin deberan incluirse tanto la estimacin del Indice de Masa Corporal (IMC), como la del cociente entre el permetro abdominal y el de la cadera.

Determinaciones hormonales
Esteroides andrgenos y sus precursores: No existe acuerdo sobre qu parmetros andrognicos son los imprescindibles para el diagnstico. La mayora de autores aconsejan la determinacin de la testosterona total (TT), aunque no se encuentre elevada en ms de un 20-30% de los SOP. El resto de parmetros andrognicos ofrecen una rentabilidad diagnstica muy baja y solo se deberan determinar selectivamente dependiendo de lasa caractersticas de cada caso. Cabe destacar el valor del Sulfato de Dehidroepiandrosterona (SDHA), aunque en nuestro medio solo se encuentra alterado en un 3-4% de las pacientes. Gonadotropinas: Hasta un 50% de los SOP presentan una LH elevada. Asimismo, hasta en un 95% de los casos se aprecia un cociente LH/FSH superior a la unidad; por ello, clsicamente un cociente superior a 2 3 se haba considerado diagnstico de SOP. En la actualidad, la determinacin de LH o FSH aisladas ha cado en desuso y el cociente est en entredicho por la pulsatilidad de las gonadotropinas

Ecografa
La ecografa como mtodo diagnstico del SOP se ha cuestionado durante muchos aos por parte de algunos profesionales, hasta que en 2003 se incluy en la denicin del sndrome. El rechazo a esta tcnica estaba condicionado por el elevado porcentaje de falsos positivos (hasta un tercio de mujeres sanas tienen un ovario ecogrcamente poliqustico), y falsos negativos, ya que solo el 70% de los SOP presentan una ecografa acorde. Actualmente se considera denitorio la presencia de 12 o ms folculos de 2 a 9 mm de dimetro y/o un volumen ovrico superior a 10 cms (10 ml). En denitiva, los criterios diagnsticos actuales del SOP (Androgen Excess Society 2006) son: Exceso andrognico: presencia de hiperandrogenismo clnico y/o bioqumico. Disfuncin ovrica: oligo/anovulacin y/o morfologa ovrica poliqustica (ecogrfica). Exclusin de otras causas de aumento de andrgenos o alteraciones en la ovulacin.

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Descartar otras causas de disovulacin


La hiperprolactinemia, las amenorreas de origen hipotalmico y el fallo ovrico prematuro constituyen las ms signicativas. Mediante la determinacin de las concentraciones basales de prolactina, LF y FSH, y eventualmente de TSH podramos cumplir este objetivo.

Descartar otras causas de hirsutismo y/o acn


Dadas las diferencias existentes respecto a factores pronsticos y teraputicos entre los tumores productores de andrgenos y el resto de la patologa, el objetivo debe ser el diagnstico diferencial entre ambos procesos. Para ello, una adecuada anamnesis y exploracin son esenciales. Las concentraciones sricas basales de TT y/o SDHA muy elevadas (en general 2.5 veces por encima de los valoras de normalidad del laboratorio de referencia) son muy sugestivos de tumor. De ser as, la ecografa TV y el TAC orientern a su localizacin. El diagnstico diferencial entre las formas adrenales y ovricas se realiza mediante la determinacin de los niveles basales de 17-OHP, en este caso sealar a patologa adrenal. Cuando existe sintomatologa (hirsutismo, acn y seborrea), en ausencia de alteraciones menstruales, determinaciones bioqumicas basales normales, pruebas de estimulacin o frenacin negativas y una imagen ecogrca del ovario normal, nos encontramos ante un hirsutismo idiomtico o perifrico.

TRATAMIENTO
Dado que existen diversos tratamientos para cada uno de los sntomas de la paciente con SOP, la eleccin entre ellos en muchas ocasiones va a depender de los intereses de la paciente. En primer lugar habr que plantear si la mujer tiene deseos de gestacin a corto plazo para orientarla hacia el camino adecuado. En caso de desear gestacin, el objetivo ser conseguir la ovulacin con Clomifeno, asociado o no a Metformina, o tras la estimulacin ovrica con gonadotropinas exgenas. En el caso de que la fertilidad no sea un objetivo, el tratamiento variar segn sea la queja principal (Tabla 2)

8. PATOLOGA HORMONAL DISFUNCIONAL

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Obesidad
Hay que tener en cuenta que la obesidad contribuye sustancialmente a las alteraciones reproductivas y metablicas del SOP, por lo que la dieta y el ejercicio fsico es la primera medida a tomar en todas las pacientes con SOP obesas.

Hirsutismo:
Anticonceptivos orales: Los efectos de los preparados anticonceptivos en la clnica del hirsutismo y el acn no tienen efecto inmediato y se necesitan al menos tres meses para evaluar los primeros cambios. A la hora de escoger el progestgeno del AO hay que elegir el que no presente accin andrognica, como el acetato de ciproterona o la drospirenona Antiandrgenos: espirinolactona (100 mg/da), acetato de ciproterona (100 mg/ da), nasterida (5 mg/da es la dosis recomendada para el tratamiento de las mujeres hirsutas), utamida (500 mg/da durante 1 ao). Combinaciones de antiandrgenos: acetato de ciproterona en combinacin con espirinolactona o acetato de ciproterona y nasterida han demostrado su eciencia en todas las series estudiadas. La asociacin de acetato de ciproterona y utamida no pueden ser recomendada ya que ambos frmacos son hepatotxicos.

Oligo-amenorrea:
Se iniciar tratamiento con anticonceptivos hormonales o gestgenos cclicos.
Tabla 2. Criterios teraputicos en el SOP Problemas Obesidad Amenorrea/alteraciones menstruales: segn deseo gensico Hiperandrogenismo Manejo Dieta + ejercicio fsico No: ACH +/- Antiandrgenos. Gestgenos S: Estimulacin de la ovulacin Antiandrgenos +/- metformina

RECOMENDACIONES DE DERIVACIN A CONSULTAS DE GINECOLOGA


El manejo del hiperandrogenismo en sus diversas manifestaciones y el SOP requiere, en muchas ocasiones, un abordaje multidisciplinar entre los mdicos de

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

Atencin Primaria, endocrinlogos, gineclogos y dermatlogos. As, los dermatlogos trataran los casos de acn e hirsutismo severos, los endocrinlogos las manifestaciones generales asociadas y los gineclogos manejaran las alteraciones menstruales, la ayuda en la gestacin, control de formaciones ovricas, etc. Si el hirsutismo aparece de forma brusca, dura poco (menos de 1 ao), o sufre un empeoramiento rpido o progresivo, si aparecen los sntomas ms tarde de los 30 aos o aparecen signos de virilizacin como acn severo pustular, clitoromegalia, aumento de la masas muscular o masculinizacin de la voz, es importante descartar sobre todo un tumor productor de andrgenos. Si la paciente catalogada como SOP desea gestacin y no lo consigue en 6 meses podra ser conveniente iniciar estudio ginecolgico. BIBLIOGRAFA
1. Protocolos asistenciales en Ginecologa y Obstetricia. Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia. Protocolo de hiperandrogenismos. 2. Speroff L, Endocrinologa Ginecolgica e Infertilidad. 7 ed. Pag 477-491. 3. Pelayo I, Diaz JL. Actualizaciones en el Sndrome del Ovario Poliqustico. Madrid. Enfoque Editorial S.C. 2010. 4. Checa MA, Espins JJ, Matorral R. Sndrome del Ovario Poliqustico. Mdica Panamericana, 2005. 5. Pelayo I, Lzaro de la Fuente J. Gua prctica de ginecologa en Atencin Primaria. Madrid. Glosa S.L. pag 143-153. 6. Bajo Arenas JM. Ecografa en Ginecologa y Reproduccin. Madrid. Marban libros, S.L; 2003, pag 143-153. 7. Barbieri RL, Ehrmann DA. Diagnosis of polycystic ovary sndrome in adults. Mayo 2008. Update. 8. Barbieri RL, Ehrmann DA. Treatment of polycystic ovary sndrome in adults. Mayo 2008. Update.

8. PATOLOGA HORMONAL DISFUNCIONAL

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CAPTULO 9

Estudio bsico de esterilidad

P. Pay Martnez M.T. Martnez Bermejo J.J. Escribano Trtola

INTRODUCCIN
La especie humana tiene un bajo potencial reproductivo. En cada ciclo ovulatorio, las parejas sin problemas de fertilidad y relaciones sexuales regulares y no protegidas, tienen entre un 20-30% de posibilidades de lograr un embarazo.
Tiempo de exposicin 3 meses 6 meses 1 ao 2 aos Porcentaje de embarazos 57% 72% 85% 93%

Las tasas de esterilidad son variables, situndola diversos estudios en un 10-16% en la poblacin occidental. En Espaa, la incidencia de parejas estriles estara alrededor de 44.000 casos nuevos por ao con una tendencia a continuar aumentando.

DEFINICIN
Esterilidad es la incapacidad para conseguir un embarazo tras un ao de relaciones sexuales sin proteccin. Se considera esterilidad primaria cuando nunca se ha

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conseguido embarazo sin tratamiento. Se habla de esterilidad secundaria si tras una gestacin conseguida sin tratamiento, transcurren ms de 12 meses sin conseguir un nuevo embarazo.

CUNDO DEBE INICIARSE UN ESTUDIO DE ESTERILIDAD?


En general, la imposibilidad de concebir tras 1 ao de relaciones sexuales frecuentes y no protegidas, debe ser motivo para iniciar un estudio de la pareja. Distintos factores asociados podran ser indicativos de iniciar el estudio a los 6 meses: Mujer mayor de 35 aos. Ciclos menstruales irregulares. Antecedentes de enfermedad o ciruga previa sobre la pelvis. Antecedentes de enfermedad o ciruga previa testicular. Dos abortos consecutivos o ms. Varones con riesgo de subfertilidad. Uno de los principales factores que afectan a la concepcin es la edad de los progenitores, sobre todo de la mujer. En estudios epidemiolgicos en poblaciones que no emplean anticonceptivos, se observa una disminucin de la capacidad reproductora en la mujer a partir de los 35 aos, siendo ms signicativa a partir de los 40 aos. Las parejas con deseo reproductivo deben de ser informadas de que la fertilidad femenina declina con la edad, pero que el efecto sobre la fertilidad masculina es menos claro.

CAUSAS DE ESTERILIDAD
La esterilidad puede ser de causa femenina, masculina o mixta, absoluta o relativa pero no siempre hay una nica causa, encontrndose dos o ms causas en casi el 30% de los casos. La etiologa de la esterilidad se desconoce en el 15-30% de las parejas estriles. En general, el 35% de las parejas presentan esterilidad de causa femenina y otro 35% de causa masculina. El 15 % presentan alteraciones en ambos miembros de la pareja (causa mixta) y por ltimo otro 15% no presentan alteraciones en el estudio bsico de esterilidad. Las causas que afectan a la mujer se pueden dividir dependiendo de la localizacin del problema:

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

Alteraciones tubricas: (40%). Generalmente se deben a secuelas de procesos infecciosos o inamatorios. Alteraciones ovricas: Se clasican en orgnicas (endometriosis, tumores, infecciones..) y funcionales ( insuciencia o disfunciones ovricas, alteraciones de la fase ltea, persistencia cuerpo lteo..) Alteraciones anatmicas del aparato reproductor: (10%).Las ms frecuentes son adherencias uterinas, lesiones endometriales orgnicas, como plipos o miomas submucosos. Pueden ser importantes en los abortos. Alteraciones de la migracin espermtica: por alteraciones a nivel vaginal o cervical ( por procesos inamatorios o infecciosos, tabiques, aplasias o atresia..) Alteraciones sistmicas: se pueden relacionar con procesos orgnicos o funcionales.

ESTUDIO DE ESTERILIDAD
El estudio debe realizarse simultneamente a los dos miembros de la pareja. Los objetivos de un estudio bsico de esterilidad son: Realizar una anamnesis completa, exploracin general, ginecolgica y estudio ecogrco transvaginal. Determinar que existe ovulacin. Conrmar la integridad anatmica funcional uterina (crvico-vaginal) y tubrica. Valorar el factor masculino.

Anamnesis
Historial mdico y hbitos de la pareja: Edad. Antecedentes familiares y personales: menopausia precoz, infecciones genitales... Ciruga previa, medicacin actual. Hbitos txicos: tabaquismo, ingesta de alcohol, exposicin laboral a txicos. Tiempo de esterilidad. Antecedentes gensicos con otras parejas. Hbitos sexuales: relaciones de riesgo, frecuencia coital, identicacin de das frtiles. Periodicidad menstrual de la mujer.

9. ESTUDIO BSICO DE ESTERILIDAD

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Exploracin general
ndice de masa corporal, distribucin y densidad del vello corporal

Exploracin ginecolgica
Incluyendo citologa cervico- vaginal. En caso de sospecha clnica de enfermedades de transmisin sexual debern realizarse cultivos y pruebas pertinentes para su conrmacin. Se debe investigar la presencia de Chlamydia en el tracto genital femenino, especialmente si se van a plantear posteriormente pruebas invasivas como la Histerosalpingografa.

Estudio ecogrfico transvaginal


Estudio de la pelvis y estudio ovrico basal (recuento de folculos antrales). Imprescindible para la indicacin de otras pruebas del estudio de esterilidad. Permite valorar tanto la capacidad de funcionamiento del ovario como la respuesta de ste a un tratamiento hormonal para su estimulacin.

Analtica general
Hemograma, bioqumica, estudio de coagulacin y serologas, Rubola, Toxoplasmosis, Les, HIV, Hepatitis B y C.

Confirmacin de la ovulacin
Perfil hormonal: Da 2 - 4 ciclo: FSH, LH, 17-- Estradiol. Da 21 - 22 ciclo: progesterona. Imprescindible en mujeres de ms de 35 aos en las que la reserva ovrica puede estar comprometida y en mujeres con ciclos irregulares, independientemente de su edad. Las mujeres con ciclos menstruales regulares deberan ser informadas de que probablemente su ovulacin sea correcta. En aquellas mujeres con ciclos irregulares deberan investigarse gonadotropinas basales, prolactina y progesterona en segunda fase. Niveles de progesterona superiores a 3 ng/mL son indicativos de ovulacin, niveles de 2-3 seran lmites y deberan repetirse. Niveles superiores a 10 ng/mL son indicativos de una adecuada produccin de progesterona por el cuerpo lteo.

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

La determinacin de prolactina no debera realizarse a la paciente estril con ciclos menstruales conservados y s a aquella con irregularidades ovulatorias, galactorrea o sospecha de tumor hiposario. Las pacientes estriles no tienen mayor nmero de patologas tiroideas que la poblacin general. Slo se realizarn estudios de funcin tiroidea en pacientes con sntomas clnicos de esta patologa. La utilizacin de curvas de temperatura basal para conrmar la ovulacin no tienen seguridad para predecir la ovulacin y no deberan ser recomendadas. La determinacin del pico de LH urinario: su valor no est todava claramente establecido en la literatura aunque podra tener cierta utilidad para programar coitos dirigidos. Los test de reserva ovrica tienen una sensibilidad y especicidad limitada en la prediccin de fertilidad. Sin embargo, la mujer con niveles elevados de gonadotropinas basales debera ser informada de que probablemente su fertilidad est reducida.

Factor masculino
En una pareja estril debe hacerse un seminograma antes de realizar estudios invasivos en la mujer. A travs del anlisis microscpico y bioqumico de la muestra de semen se consigue una valoracin precisa de la cantidad, movilidad y morfologa de los espermatozoides. En una segunda fase se puede completar el estudio bsico con otras exploraciones o pruebas complementarias como: Histerosalpingografa: Esta prueba valora, mediante una radiografa con contraste yodado la morfologa uterina y la permeabilidad de las trompas. Histerosalpingosonografa: Es una prueba que permite mediante ecografa valorar la cavidad uterina y la permeabilidad de las trompas. Histeroscopia: Esta tcnica permite visualizar la cavidad uterina tras ser distendida con un medio salino. Se recomienda principalmente cuando hay sospecha de patologa endometrial tras ecografa o HSG, con nes teraputicos (resecccin de plipo endometrial, mioma submucoso o tabique uterino). Laparoscopia: Intervencin quirrgica que, mediante endoscopia y bajo anestesia general, permite observar directamente el aparato genital interno de la mujer. Se debe realizar slo bajo fuerte sospecha de patologa, con objeto de conrmarla e intentar tratarla en el mismo acto quirrgico (quistectoma de endometriomas, adhesiolisis..)

9. ESTUDIO BSICO DE ESTERILIDAD

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Test postcoital: En el test post-coito se toma una muestra de mucosidades del cuello del tero durante la ovulacin despus de tener relaciones sexuales (la noche o la maana antes de la prueba). Dicha muestra se examina en un microscopio para detectar los espermatozoides mviles. Normalmente, durante la ovulacin, en cantidades abundantes de mucosidades, se deben encontrar espermatozoides mviles (4-5 por campo de visin del microscopio como promedio). Es una prueba cada vez ms en desuso. Biopsia de endometrio: El endometrio es la mucosa que recubre internamente el tero y donde anida el embrin cuando se produce un embarazo. La prctica de esta prueba permite analizar la calidad de dicha mucosa y descartar cualquier infeccin a este nivel. Tests dinmicos para valoracin hormonal: Mediante tests analticos en sangre se analizan los diferentes ejes hormonales relacionados con la esterilidad. Fluxometra doppler: Exploracin complementaria a la ecografa que permite conocer el estado de la vascularizacin uterina y ovrica. Estudios inmunolgicos: Estudios analticos que sirven para diagnosticar problemas inmunolgicos de incompatibilidad, que en algunas ocasiones pueden justicar la esterilidad. Estudios de trombofilias: Estudio mediante anlisis de sangre de diferentes parmetros de la coagulacin sangunea que pueden estar en relacin con factores genticos y de esterilidad. Estudios genticos: Los trastornos a nivel gentico pueden ser causa de la esterilidad, por lo que debern investigarse cuando existen antecedentes que justiquen su realizacin (ej: enfermedades hereditarias). Estudio cromosmico: Permite la valoracin de la frmula cromosmica de la pareja mediante un anlisis de sangre (46 XY en el hombre, 46 XX en la mujer). Alteraciones de dicha frmula cromosmica pueden ser un motivo de esterilidad. Estudio androlgico: Cuando los resultados del seminograma hayan puesto de maniesto la existencia de un factor masculino alterado se requerir un anlisis ms detallado. El andrlogo es quien estudia los trastornos masculinos que pueden inuir en el problema de la esterilidad.

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

TRATAMIENTO
Aunque algunos casos se resuelven espontneamente sin necesidad de intervencin mdica, en general no siempre existe una solucin simple para la esterilidad por lo que muchas veces es necesaria la aplicacin de algn tratamiento o tcnica de reproduccin asistida. El tratamiento siempre depender de los resultados del estudio previo. Ya que la gama de opciones es amplia y que algunos de los tratamientos no estn disponibles masivamente, las decisiones que los pacientes y su mdico deben tomar son muchas, lo que obliga a una comunicacin uida entre ellos. Adems del tratamiento mdico o de la simple modicacin de hbitos perjudiciales, dependiendo de la gravedad del trastorno se pueden recurrir a una gran variedad de tcnicas de reproduccin asistida que varan de simples a complejas.

Induccin de la ovulacin
Mediante tratamiento mdico hormonal se estimula la produccin de vulos por parte de los ovarios, facilitando de este modo la fecundacin y en consecuencia el embarazo.

Inseminacin artificial intraconyugal (IAC)


Consiste en la introduccin a travs del cuello uterino de una suspensin de espermatozoides procedentes de la pareja que han sido sometidos previamente en el laboratorio a un proceso de capacitacin. Se suele asociar a tratamiento hormonal de la mujer (generalmente mediante inyectables) para estimular la produccin de vulos por parte del ovario.

Inseminacin artificial con semen de donante (IAD)


Consiste en la introduccin a travs del cuello uterino de una suspensin de espermatozoides procedentes de un donante que han sido sometidos previamente en el laboratorio a un proceso de capacitacin. Se suele asociar a tratamiento hormonal de la mujer (generalmente mediante inyectables) para estimular la produccin de vulos por parte del ovario.

Fecundacin in vitro convencional (FIV)


Consiste en poner en contacto uno o ms ovocitos de una mujer con los espermatozoides en el laboratorio para su fecundacin espontnea sin manipulacin de

9. ESTUDIO BSICO DE ESTERILIDAD

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los mismos. Para la obtencin de los ovocitos la mujer ha de realizar un tratamiento hormonal con controles ecogrcos y analticos, as como una puncin ovrica bajo anestesia para la obtencin de los vulos Una vez los ovocitos son fecundados, el embrin o embriones resultantes se transeren al tero.

Fecundacin in vitro con Microinyeccin espermtica (FIV-ICSI)


Es una alternativa a la FIV convencional. En estos casos la inseminacin de los ovocitos se realiza mediante microinyeccin de un espermatozoide dentro del ovocito.

Maduracin in vitro (MIV)


Es una alternativa a la FIV convencional. Consiste en la puncin-aspiracin de ovocitos inmaduros (sin previa estimulacin ovrica) y su posterior maduracin en medios de cultivo en el laboratorio (in vitro). Una vez fecundados, los embriones resultantes pueden ser trasferidos al tero. Tambin en casos determinados puede ser necesario el tratamiento quirrgico para solucionar el problema o como paso previo a la realizacin de una tcnica de reproduccin asistida. Los tratamientos quirrgicos ms habituales son: Laparoscopia diagnstica y/o quirrgica. Ciruga de la endometriosis. Microciruga tubrica. Miomectoma.

Tratamiento de la esterilidad sin diagnstico


No existe un acuerdo sobre el tratamiento ptimo de la esterilidad sin diagnstico dado que muchas parejas despus de 1 a 3 aos de esterilidad sin causa concebirn espontneamente. La secuencia de tratamientos ms frecuentemente utilizada en los casos de esterilidad sin diagnstico consiste en la realizacin de ciclos de induccin de la ovulacin (entre 3-6 ciclos). Si no hay embarazo se aconseja la realizacin de ciclos de inseminacin. Si tras tres ciclos (consecutivos o no) de inseminacin no hay embarazo se aconseja el paso a la fecundacin in vitro. En el futuro un mejor conocimiento de la siologa reproductiva humana permitir tratamientos ms efectivos para pacientes con esterilidad sin diagnstico.

Tratamiento del varn


No existe un tratamiento general con medicamentos para aumentar el nmero, movilidad y/ o corregir la forma de los espermatozoides.

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

Antes de realizar radioterapia o quimioterapia por enfermedades neoplsicas, existe la posibilidad de congelacin de semen para preservar los espermatozoides. Cuando no es posible la obtencin de espermatozoides (semen, puncin-aspiracin testicular, biopsia testicular) puede recurrirse a la utilizacin de semen de donante (banco de semen).

CRITERIOS PARA LA UTILIZACIN DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD EN LA APLICACIN DE TCNICAS DE REPRODUCCIN HUMANA ASISTIDA
La indicacin y aplicacin de las tcnicas de reproduccin asistida en el mbito de los centros asistenciales de titularidad pblica se efectuar con arreglo a los siguientes criterios: Existencia de un trastorno documentado de la capacidad reproductiva (esterilidad o infertilidad). Prioridad absoluta de la esterilidad primaria sobre la secundaria (con hijo sano). Consentimiento informado firmado, con informacin sobre tiempo de demora estimado. Lmites de edad cronolgica y funcional: 1. Pacientes mayores de 18 aos y menores de 40 aos en el momento del tratamiento (para la aplicacin de este criterio, se considerar la edad de la paciente y el tiempo de demora estimado en funcin de la lista de espera con carcter previo a su inclusin en el misma). 2. Ausencia de evidencias de mala reserva ovrica. Inexistencia de contraindicacin mdica para el tratamiento y/o la gestacin, establecida mediante criterio del especialista correspondiente. Pacientes tributarias de fecundacin in vitro convencional (indicacin absoluta): 1. Fracaso previo de tratamientos convencionales. 2. Fracaso previo de tratamiento mediante inseminacin en caso de que est indicada (4-6 ciclos). 3. Factor tuboperitoneal determinante. 4. Factor masculino severo (recuperacin de espermatozoides mviles comprendida entre 3 y 5 millones). 5. IAD debe desestimada como alternativa teraputica en el consentimiento informado.

9. ESTUDIO BSICO DE ESTERILIDAD

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Pacientes tributarias de ICSI (indicacin absoluta): 1. Fallo de fecundacin previo en al menos un ciclo de FIV convencional previo. 2. Recuperacin de espermatozoides mviles inferior a 3 millones. 3. IAD debe desestimada como alternativa teraputica en el consentimiento informado. Lmite mximo de ciclos de tratamiento: 1. Tres ciclos de FIV convencional o ICSI con transferencia embrionaria (salvo cambio de tcnica). 2. Dos ciclos cancelados antes de la puncin folicular por respuesta ovrica insuciente. 3. Dos ciclos de ICSI sin transferencia embrionaria. Intervalo entre ciclos de tratamiento consecutivos: 1. Los ciclos se ofertarn en el mnimo tiempo posible. 2. En tanto existan embriones congelados no se iniciar una nueva estimulacin ovrica. Listas de espera Las pacientes slo podrn estar incluidas en la lista de espera de un nico centro del Sistema Nacional de Salud, y no habrn sido sometidas con anterioridad a su ingreso en la misma a tres o ms ciclos de FIV/ICSI.
Fuente: Grupo de inters de Centros de Reproduccin Humana Asistida del Sistema Nacional de salud.

BIBLIOGRAFA
1. Estudio y tratamiento de la pareja estril. Recomendaciones de la sociedad espaola de fertilidad (SEF) con la colaboracin de la asociacin para el estudio de la biologa de la reproduccin (ASEBIR), la Asociacin Espaola de Androloga (ASESA) y la Sociedad Espaola de Contracepcin (SEC). 2. Grupo de inters de Centros de Reproduccin Humana Asistida del Sistema Nacional de salud. Criterios para la utilizacin de los recursos del Sistema Nacional de Salud en la aplicacin de tcnicas de reproduccin Humana Asistida. Rev Iberoam frtil. 2002; 19(1):1-31. 3. Speroff L, Fritz M. Esterilidad femenina En Endocrinologa ginecolgica clnica y esterilidad.2 ed.Madrid: Lippincott Williams & Wilkins;2006. P.1013-67. 4. Estudio bsico de esterilidad. Protocolos de obstetricia y ginecologa. Madrid: SEGO; 1999. 5. Histeroscopia en Esterilidad e Infertilidad. Protocolos de obstetricia y ginecologa. Madrid: SEGO;2005. 6. Remoh J, Cobo A, Romero J, Pellicer A, Simn C.Manual prctico de esterilidad y reproduccin humana.2 ed: McGraw-Hill/Interamericana; 2005.p 3-14.

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

CAPTULO 10

Menopausia. Actualizacin teraputica

M.T. Martnez Bermejo J.J. Escribano Trtola M.N. Gonzlez Fadrique

INTRODUCCIN
Se trata de un momento de la vida de la mujer caracterizado por el cese de la menstruacin, y que inicia una etapa conocida como climaterio. Esta etapa representa la transicin entre el periodo frtil y la vejez. A pesar de no ser una enfermedad, provoca en la mayora de las mujeres, sntomas molestos que alteran la dinmica habitual de vida. La menopausia se sita alrededor de los 51.4 aos con un espectro que va de los 48 a los 54 aos. La edad media de la menopausia en Espaa, segn datos de la SEGO, es de 47 aos. Se produce porque la mujer comienza a perder progresivamente su funcin ovrica y, por tanto, baja la produccin de las hormonas femeninas, los estrgenos y progesterona. Este perodo se caracteriza por presentar fuertes cambios endocrinolgicos, imprevisibles y variables, con una marcada repercusin clnica que lleva a que las pacientes acudan frecuentemente a la consulta. En contra de la creencia popular, lo que generalmente conocemos con el nombre de menopausia es, tcnicamente, el nombre que recibe la ltima menstruacin. El periodo durante el cual una mujer pasa de su etapa reproductiva a la no reproductiva, se conoce como climaterio. Todo este proceso no pasa de un da para otro, sino que tiene varias fases, interrelacionadas y muy ligadas entre s, que se van encadenando: Premenopausia: Es el periodo reproductivo anterior a la menopausia.

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Perimenopausia: En este momento abarca desde que comienzan los primeros sntomas, hasta un ao despus de la menopausia. Postmenopausia: Es la etapa posterior a la menopausia. Al comienzo de la premenopausia se produce una disminucin de los niveles de inhibina, de la que resulta un aumento de FSH, con niveles de estradiol normales o ligeramente disminuidos. Estos cambios dan lugar a un acortamiento de la fase folicular y a ciclos menstruales ms cortos. Posteriormente se produce un descenso de los niveles de estradiol y maduracin folicular irregular, con ciclos ovulatorios y anovulatorios. Cuando los ciclos son anovulatorios no se va a producir progesterona y existe un hiperestrogenismo relativo que puede ocasionar hipermenorrea. A medida que avanza el tiempo se llega a la atresia total de folculos y se instaura la menopausia. Los niveles de etradiol son muy bajos, se produce un gran aumento de la FSH y en menor medida de la LH de tal forma que el cociente FSH/LH se invierte y es mayor de 1. El estrgeno presente despus de la menopausia es principalmente estrona que se produce de la conversin perifrica de la androstendiona producida en las suprarrenales. Hasta ahora nos hemos referido a la menopausia como un paso natural, entre un periodo y otro, en la siologa femenina, pero tambin existen causas especiales y/o no naturales que pueden llevar a esta situacin. Dentro de estas, encontramos los casos de menopausia prematura, que ocurre cuando hay un fallo en el ovario antes de los 40 aos y puede estar asociado a diversas causas como el consumo de tabaco, verse expuesto a radiacin, sustancias quimioteraputicas, etc. y, con bastante frecuencia, la menopausia quirrgica, que puede ser una consecuencia de determinadas intervenciones quirrgicas que afecten al aparato reproductor. En este ltimo caso, al no tratarse de un proceso gradual, los sntomas asociados suelen ser ms graves.

CLNICA Sofocos e insomnio


Son uno de los sntomas principales de la menopausia. Se maniesta como una repentina sensacin de calor y ansiedad provocando un aumento del ujo sanguneo de la piel del cuello, cara y trax, acompaado de sudoracin y palpitaciones. Afectan alrededor del 60-80% de las mujeres sobre todo en los 2 primeros aos de la menopausia y persisten hasta unos 5 aos despus en el 25%. Son fcilmente tratables.

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

Normalmente, los episodios de insomnio suelen estar ligados a los sofocos, as que al tratar stos mejora considerablemente la calidad del sueo de la mujer, siempre que el insomnio no sea provocado por factores psicolgicos.

Ciclos irregulares y sangrado


Los ciclos irregulares generalmente son la primera seal de la menopausia. Dado que este sntoma se puede presentar muchos aos antes de la instauracin de la menopausia, es ms propio de la etapa de la PREMENOPAUSIA. Con el paso del tiempo, las menstruaciones van desapareciendo y la fecha de la ltima menstruacin determina el inicio de la MENOPAUSIA.

Cambios en la figura corporal


La menopausia se relaciona con cambios metablicos que suelen producir un incremento en la grasa corporal. La grasa corporal, que a los 20 aos es del 26%, sube al 33% a los 40 aos y al 42% a los 50 aos. La vida sedentaria acelerara este proceso. En muchas mujeres se produce aumento de peso mientras que en otras aparecen tan solo modicaciones de la distribucin grasa sin cambios en la balanza. Esto no solamente representara un factor esttico sino tambin de riesgo cardiovascular y de diabetes.

Osteoporosis
La prdida de masa sea, es decir, de la cantidad de hueso que tenemos, es debida a la descalcicacin que sufren los mismos y que, en los casos de las mujeres, se ve intensicada por la prdida de la accin protectora que las hormonas femeninas ejercen sobre ellos. En la actualidad, se sabe que existe una importante relacin entre la disminucin de la masa sea y el riesgo de fracturas. La deteccin precoz de la prdida excesiva de la masa sea de nuestro cuerpo es de la nica manera que podemos prevenir la aparicin de la osteoporosis y por tanto de las fracturas. El mtodo para detectarlo es la Densiometra sea de Columna Lumbar y Fmur. Consiste en una prueba indolora, parecida a una exploracin con rayos X y que es recomendable en aquellas mujeres que se encuentren entre estas variables: Menopausia precoz antes de los 40 aos. Tratamiento prolongado con corticoides, hormona tiroidea, ansiolticos, anticonvulsivantes antiacidos. Tabaquismo. Bajo peso.

10. MENOPAUSIA. ACTUALIZACIN TERAPUTICA

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Mujeres que padecen Anorexia Nerviosa, Insuciencia renal crnica, Hipertiroidismo, Patologa de la glndula suprarrenal, Insuciencia Heptica, Diabetes Mellitus Inmunodependiente, Mieloma Mltiple, Gastrectomizadas, Enfermedad Obstructiva Pulmonar, Post transplantados. Inmovilizacin prolongada. Antecedentes familiares de osteoporosis. Fracturas previas sospechosas. Evidencia Radiolgica de osteoporosis.

Alteraciones del nimo


Durante la menopausia son frecuentes las alteraciones del estado de nimo que se maniesta por, disminucin de la energa, cansancio, abatimiento, falta de concentracin, ansiedad, irritabilidad y agresividad. Es bien conocido que los estrgenos ejercen una funcin importante en el Sistema Nervioso Central y son responsables de la sensacin psicolgica de bienestar. Es un momento de la vida de la mujer en el que se produce una leve inestabilidad emocional al saber que han perdido la capacidad reproductora. Muchas mujeres sienten que al desaparecer su funcin de la maternidad, dejan de ser valoradas por su entorno social. Tambin, esta etapa suele coincidir con la convivencia con hijos adolescentes y sus crisis, y a la mujer le cuesta asumir el crecimiento de los hijos como seres individuales e independientes y adems, suele ser un momento en el que, con frecuencia, los hijos abandonan la casa, produciendo el famoso sndrome del nido vaco.

Atrofia genito-urinaria
Los sntomas que afectan al rea urogenital y que se han relacionado con la menopausia son: sntomas vaginales (sequedad, prurito, dispareumia, sangrado postcoital), incontinencia urinaria e infecciones urinarias ITU de repeticin. Tras la menopausia se produce atroa vaginal. Aunque est relacionada con la menopausia y el envejecimiento, no todas las mujeres van a presentar sntomas. La incontinencia urinaria es un problema multifactorial y aunque puede agravarse o aparecer tras la menopausia, no se dispone de datos que la relacionen directamente. Todava no se conoce con seguridad la relacin de la menopausia con la ITU de repeticin. Hay factores que se presentan en la menopausia y que pueden favorecerlas, como el adelgazamiento del epitelio urogenital y el aumento del pH vaginal.

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

Cambios en la sexualidad
Con frecuencia, muchas mujeres tienden a pensar que con la menopausia su vida sexual va a cambiar empeorando sustancialmente o incluso a desaparecer. Es cierto que la falta de estrgenos a veces produce sequedad vaginal lo que genera una vida sexual incmoda. No obstante, la falta de lubricacin en el coito es fcilmente tratable. Otras mujeres, entienden que la menopausia puede conllevar una disminucin de la lbido o falta de apetito sexual. Sin embargo, la disminucin hormonal no siempre es un factor determinante de estos sntomas, ya que una relacin sexual satisfactoria depende tambin de factores educacionales y sociales. Por el contrario muchas mujeres, ya libres del fantasma de un embarazo no deseado, logran vivir ms plenamente su sexualidad.

Cuidado cardiovascular
Los estrgenos actan como protectores de posibles enfermedades cardiovasculares, actuando sobre el mantenimiento del ujo vascular, desarrollando una accin vasodilatadora y controlando los niveles de colesterol total o los triglicridos. No debemos olvidar que los factores de riesgo ligados a los hbitos de vida como fumar, llevar una vida sedentaria, obesidad o el estrs desempean el papel ms importante en la aparicin de complicaciones cardiovasculares. Por ello, es importante que, con la prdida de estrgenos, la mujer controle su estado cardiovascular realizndose revisiones frecuentes y recibiendo el tratamiento adecuado para su caso particular, adems de procurar llevar una vida sana y una alimentacin equilibrada.

DIAGNSTICO
Se dene clnicamente como la amenorrea mayor de 12 meses en mujeres por encima de los 45 aos, en ausencia de otras causas biolgicas o siolgicas. No se recomienda realizar ms estudios para el diagnstico en este grupo de mujeres. La mejor aproximacin al diagnstico es la historia de irregularidades en el ciclo menstrual asociada a sntomas climatricos. Para el Diagnstico Diferencial debemos considerar cuadros clnicos como el hipertiroidismo, embarazo, hiperprolactinemia, frmacos, tumor carcinoide, feocromocitoma, etc.

10. MENOPAUSIA. ACTUALIZACIN TERAPUTICA

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TRATAMIENTO Terapia hormonal


Desde la publicacin del Womens Health Iniciatuve (WHI) en 2002 hasta la fecha, se ha continuado investigando con el resultado de una aproximacin ms exhaustiva y racional en todos los aspectos de este tratamiento. Las recomendaciones actuales de la Sociedad Espaola de Ginecologa (SEGO) y la asociacin Espaola para el estudio de la menopausia (AEEM), junto con los organismos internacionales OMS, NAMS, etc son: La terapia hormonal (TH) contina siendo el tratamiento de eleccin para los sntomas vasomotores y urogenitales. Es ecaz en la prevencin de la prdida de masa sea y disminuye la incidencia de todas las fracturas osteoporticas. Tiene un efecto cardiovascular y metablico favorable si se administra hasta los 60 aos. La evidencia cientca indica que no hay un incremento de cncer de mama en mujeres usuarias de TH estrognica a largo plazo. En la TH combinada con medroxiprogesterona existe un discreto aumento a partir del 5 ao de uso, menor del 0.1 % al ao. La TH combinada se asocia con una reduccin en la incidencia de hiperplasia endometrial. La administracin individualizada de TH mejora la sexualidad y la calidad de vida. Tiene efectos beneciosos sobre la piel, el tejido conectivo, las articulaciones y los discos intervertebrales. Desde el 2004, la Agencia Espaola del Medicamento incluye en todos los compuestos de TH las siguientes recomendaciones: El balance riesgo/benecio es favorable para el tratamiento de los sntomas climatricos siempre que se utilice la dosis mnima efectiva en el tiempo de tratamiento ms corto posible. La TH como prevencin de primera lnea de osteoporosis se considera desfavorable. Se mantiene como opcin teraputica en mujeres postmenopusicas con alto riesgo de fracturas y que no respondan o toleren otros tratamientos. En mujeres asintomticas no est indicado la TH. En la menopausia precoz se debe indicar siempre la TH, hasta la edad promedio de la menopausia.

Contraindicaciones
Cncer de mama previo o actual o sospecha de ste. Tumores malignos dependientes de estrgenos (p.e. ca de endometrio) Hemorragia genital no liada 144
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

Hiperplasia endometrial no tratada Tromboembolia venosa previa o actual Enfermedad tromboemblica arterial activa o reciente HTA no tratada Enfermedad heptica activa o antecedente de hepatopata mientras las pruebas de funcin heptica sigan alteradas. Hipersensibilidad conocida a las sustancias activas o a los excipientes. Porria cutnea asintomtica. No existe un consenso general para la duracin del tratamiento, pero este s debe ser lo ms corto posible. Actualmente, la tendencia es considerar como 2-3 aos la duracin de los tratamientos cortos, y nunca ms de 5 aos.

Seguimiento
VALORACIN INICIAL Anamnesis completa (personal y familiar). Exploracin general, registrando peso, talla y tensin arterial. Exploracin de mamas. Analtica general: hemograma, glucemia, creatinina, pruebas de funcin heptica y perl lipdico. Mamografa. VALORAR LA DERIVACIN A GINECOLOGA EN CASO DE: Duda sobre la idoneidad del tratamiento con TH. Si existe patologa ginecolgica (sangrados anormales, endometriosis, miomas,...) Si tiene factores de riesgo de cncer endometrial (obesidad, diabetes, menopausia tarda, nuliparidad, antecedentes de hiperplasia endometrial o historia de ciclos anovulatorios). Si hay duda en el diagnstico de una menopausia precoz. Si la mamografa es sospechosa de malignidad. SEGUIMIENTO Control a los 23 meses. Adherencia al tratamiento y valoracin de su tolerancia. Patrn de sangrado. Valorar y actuar segn criterios expuestos anteriormente. Tensin arterial y peso. Analtica: triglicridos si estamos utilizando TH por va oral. Control a los 6 meses. Respuesta y tolerancia al tratamiento. Patrn de sangrado. Tensin arterial y peso. Analtica: hemograma, glucemia, pruebas de funcin heptica y perl lipdico.

10. MENOPAUSIA. ACTUALIZACIN TERAPUTICA

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Controles anuales Patrn de sangrado. Si es normal o no existe no realizar ningn estudio. Si es anormal derivar al gineclogo. Exploracin general con registro de tensin arterial y peso. Exploracin de mamas. Analtica: hemograma, glucemia, pruebas de funcin heptica y perl lipdico. Mamografa. Depender de la valoracin que realicemos sobre el posible riesgo de desarrollar cncer de mama. A partir de los 50 aos ser bienal, dentro de los Programas Institucionales de Prevencin de Cncer de Mama, y ocasionalmente si existe un riesgo aumentado se realizar con ms frecuencia. En mujeres menores de 50 aos se debe realizar al inicio del tratamiento y con una periodicidad anual hasta la edad de 50 aos.

Frmacos
ESTRGENOS Son la base del tratamiento en la TH. Pueden ser naturales o sintticos, siendo de eleccin los naturales: estrgenos humanos (17-B estradiol y estriol) y los estrgenos equinos conjugados. Las vas de administracin pueden ser: oral, transdrmica y vaginal. Tanto con la va oral como con la transdrmica se obtienen efectos clnicos semejantes. Una diferencia a tener en cuenta es que la va transdrmica evita el metabolismo heptico, lo cual es benecioso en pacientes con alguna anomala heptica. Pero por esta va no se modica el perl lipdico, no se incrementa el HDL-colestrol, perdindose este efecto benecioso. Tambin hay que tener presente que los estrgenos por va oral pueden producir elevacin de los triglicridos. Son indicaciones de utilizar la va transdrmica: HTA, hepatopatas no agudas, toma de frmacos inductores del metabolismo heptico (ej. antiepilpticos), tromboebitis supercial, hipertrigliceridemia, mala tolerancia oral a los estrgenos y decisin voluntaria de la mujer despus de informarla. La utilizacin de la va vaginal se indicar slo cuando exista atroa vaginal sintomtica. PROGESTGENOS Es obligado administrar progestgenos para reducir el riesgo de hiperplasia y cncer de endometrio al administrar estrgenos. No se administrarn en las mujeres que no tengan tero. Actualmente los principios activos ms utilizados en la TH son: Progesterona oral micronizada, medroxiprogesterona y noretisterona. Los progestgenos se utilizan principalmente por va oral, aunque existen preparados para ser administrados por va transdrmica en combinacin con los estrgenos.

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

TIBOLONA Es un esteroide oral sinttico que al metabolizarse se transforma en metabolitos activos con accin estrognica, andrognica dbil y progestgena. No produce sangrados menstruales porque tiene muy poca capacidad de inducir proliferacin endometrial. En el estudio Million Woman Study (21) se presentan los primeros datos de la asociacin de la Tibolona con el incremento de riesgo de cncer de mama siendo el RR de 1,32 (menos de 5 aos de tratamiento) y de 1,57 (ms de 5 aos de tratamiento). Mejora los sntomas climatricos, aumenta moderadamente la densidad de masa sea e inhibe la resorcin sea. A nivel cardiovascular no existen evidencias de su ecacia para prevencin primaria ni secundaria. En Espaa esta aceptado su uso para el tratamiento sintomtico de la menopausia a dosis de 2,5 mg/ da por va oral.

Pautas y dosis
En general, el empleo de los distintos tipos de pautas de la TH depender de la presencia o no de tero, de la edad de la paciente, del tiempo que lleva de menopausia y del deseo de la mujer de tener o no sangrado. En las mujeres histerectomizadas se usaran slo estrgenos de forma continua. En las mujeres con tero se emplearn estrgenos ms progestgenos de forma continua o cclica. Pauta cclica: Tratamiento con progestgenos durante algunos das del ciclo estrognico. Se emplean estrgenos durante 21 das y se asocian gestgenos los 10 ltimos; en los 7 das de descanso se presenta sangrado. Esta pauta cclica estara ms indicada en aquellas mujeres que todava tienen menstruacin. Pauta continua: Tratamiento continuado con estrgenos, mientras que se asocian progestgenos los 12-14 ltimos das. Pauta continua combinada: Tratamiento con progestgenos durante todo el ciclo estrognico. Las dosis equivalentes de los distintos estrgenos son las siguientes: Estrgenos equinos conjugados 0,625 mg/da, Estradiol oral 1 mg/da, Estriol oral 0,25 mg/da y Estradiol transdrmico 50 mcg/da. Las dosis se deben individualizar en cada paciente. Para el tratamiento de los sntomas vasomotores, la dosis adecuada ser la que suprima dicha sintomatologa. Si la menopausia es de larga evolucin se recomienda iniciar el tratamiento con dosis bajas (Ej. medio comprimido de estrgenos equinos o su equivalente) e ir aumentando progresivamente. En mujeres ms jvenes comenzar con un comprimido y aumentar hasta controlar adecuadamente los sntomas. En las fumadoras se suelen requerir dosis mayores.

10. MENOPAUSIA. ACTUALIZACIN TERAPUTICA

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Si utilizamos estrgenos vaginales para la vaginitis atrca sintomtica las dosis recomendada son: vulos de Estriol (0,5 mg) diariamente durante 2-3 semanas y posteriormente un vulo 2 veces a la semana. El tiempo durante el cual podemos aplicar estos tratamientos no est bien denido, se aconseja emplearlos durante 1-2 aos coincidiendo con el tiempo de duracin de los estudios existentes. Otra forma estrognica es el Promestrieno (diter-Estradiol) disponible en cremas para aplicacin intravaginal con una pauta similar a las otras formas de estrgenos.

Otros tratamientos no hormonales


FITOESTRGENOS: Los toestrgenos se encuentran en una amplia variedad de plantas, algunas de las cuales son alimentos, particularmente la soja, el trbol rojo y la alfalfa. La mayora de los ensayos son pequeos, de corta duracin y heterogneos. Algunos encontraron una leve reduccin en los sofocos y los sudores nocturnos con el tratamiento basado en toestrgenos pero, en general, no hay indicaciones de que los toestrgenos acten mejor que ningn tratamiento. No se han presentado pruebas de efectos perjudiciales con el uso a corto plazo. La Cimfuga racemosa y el veralapride se desaconsejan actualmente para tratar los sofocos.

RECOMENDACIONES DE DERIVACIN A CONSULTAS DE GINECOLOGA


Menopausia precoz. Mujer menopasica que desee iniciar terapia hormonal sustitutiva. Sangrados anormales no relacionados con terapia hormonal. Aparicin de sintomatologa anormal tras la instauracin de terapia hormonal. BIBLIOGRAFA
Therapy.2001:1-111. 1. World Health Organization. Report of a WHO Scientic Group: Research on the Menopause in http://www.nzgg.org.nz. Update:http://www.nzgg.org. the 1990s. WHO: Geneve ; 1994. nz/library/gl_complete/gynae_hrt/hrt_update.pdf 2. MacLennan A, Lester S, Moore V. Oral hormone 4. Fitoestrgenos para los sntomas vasomotores replacement therapy for general menopausal menopusicos. Lethaby AE, Brown J, Marjoribanks symptons (Cochrane review). En: The Cochrane J, Kronenberg F, Roberts H, Eden J. Reproduccin Library, Issue 1, 2004. Oxford: Update Sofware. de una revisin Cochrane, traducida y publicada [Resumen] [Medline] [Texto completo en espaol en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Nmero 2. en: Cochrane Plus] 5. Gua Clnica de la AEEM, consenso de un grupo 3. New Zealand Guidelines Group. The appropriate de expertos. El uso de los toestrgenos en la Prescribing of Hormone Replacement menopausia. Mayo 2006.

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

CAPTULO 11

Disfuncin sexual femenina

B. Martn Salamanca J.J. Escribano Trtola M. Cambra Moo

INTRODUCCIN
La sexualidad es un aspecto central en el ser humano y abarca dimensiones tan complejas como el erotismo, el placer, la intimidad y la reproduccin. Est muy inuida por aspectos tan diversos como la edad, el estado fsico y mental, la estructura de la pareja, aspectos culturales, econmicos, educativos y religiosos. Es por tanto muy complejo acotar los conceptos de normalidad y aplicarlos a la poblacin de forma universal. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) deni en 2000 la salud sexual como el proceso progresivo de bienestar fsico, psicolgico y sociocultural relacionado con la sexualidad. En 1997 se propuso la Declaracin Universal de los Derechos Sexuales (Tabla 1), que denen que los derechos sexuales son derechos humanos fundamentales basados en
Tabla 1. Declaracin Universal de Derechos Sexuales

EL DERECHO A
1. La libertad sexual. 2. La autonoma sexual, integridad sexual y seguridad en el cuerpo sexual. 3. La privacidad sexual. 4. La equidad sexual. 5. El placer sexual. 6. La expresin sexual emocional. 7. La libre asociacin sexual. 8. Las decisiones reproductivas libres y responsables. 9. La informacin basada en el conocimiento cientco. 10. La educacin sexual comprensiva. 11. La atencin clnica de la salud sexual.
Asamblea General de la Asociacin Mundial de Sexologa (WAS). Agosto de 1999, Hong Kong.

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la libertad, dignidad e igualdad. Deben ser reconocidos, promovidos y defendidos por todas la sociedades.

CONCEPTO SALUD SEXUAL


Incluye tres elementos bsicos: 1. Aptitud para disfrutar de la actividad sexual y reproductiva y regularla de conformidad con la tica personal y social. 2. Ausencia de temores, sentimientos de vergenza y culpabilidad, mitos, creencias infundadas y factores psicolgicos que inhiban la reaccin sexual o perturben las relaciones sexuales. 3. Ausencia de trastornos orgnicos, enfermedades o deciencias que entorpezcan la actividad sexual y reproductiva.

RESPUESTA SEXUAL FEMENINA Concepto deseo sexual


El deseo sexual no depende slo de la perspectiva biolgica, psicolgica y social, sino tambin del factor medioambiental, de la elaboracin que cada persona realiza de sus experiencias y las dota de signicado y emociones, que darn lugar a la facilitacin o no de la respuesta sexual.

El ciclo de la respuesta sexual femenina


MODELO DE REPUESTA LINEAL DE MASTERS Y JOHNSON. Masters y Johnson introdujeron en los aos 60 el primer modelo de respuesta sexual. Propusieron un modelo lineal para hombres y mujeres que comprenda cuatro etapas: Excitacin- meseta- orgasmo- resolucin (Figura 1), (Tabla 2).
En 1966, Masters y Johnson introdujeron el primer modelo de la funcin sexual femenina. Propusieron un modelo lineal de sexualidad para los hombres y las mujeres consistente en cuatro etapas: excitacin, meseta, orgasmo y resolucin. El patrn de expresin de cada fase es variable, como se muestra en el siguiente grco. Masters, WH y Johnson,V. Human Sexual Response. Boston: Little, Brown & Co, 1996
Orgasmo

Meseta Resolucin Excitacin Resolucin Resolucin

Figura 1. Ciclo de respuesta sexual femenina: modelo lineal

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

Tabla 2. Fases fundamentales de la funcin sexual tal como se usaban en el modelo Masters y Johnson subjetivo de placer sexual acompaado de cambios Excitacin sexual Sentimiento siolgicos y genitales. Estado mximo de excitacin y tensin muscular que precede al Meseta orgasmo. Clmax del placer sexual, con contracciones rtmicas de la musculatura Orgasmo genital en las mujeres. Durante esta fase, se experimenta una sensacin general de relajacin Resolucin y bienestar.
Rosen, RC. Measurement of Male and Female Sexual Dysfunction. Curr. Psychiatry Rep. 2001 Jun;3(3):182-7.

La novedad de los estudios de Masters y Johnson radic en que demostraron la importancia de la estimulacin del cltoris y la similitud entre la respuesta sexual de hombres y mujeres. En 1997 Kaplan modica este modelo e introduce el concepto de deseo e integra la fase de meseta a la de excitacin: Deseo- excitacin- orgasmo. MODELO DE RESPUESTA CIRCULAR DE BASSON. Este modelo propuesto en 2001 incorpora los conceptos de intimidad emocional, estmulo sexual, factores biolgicos y psicolgicos y satisfaccin (Figura 2).

Intimidad emocional Satisfaccin emocional y fsica Intimidad sexual espontneo Excitacin y deseo sexual Deseo sexual

BUSCAR Y SER RECEPTIVO

Estmulos sexuales

Biolgico Psicolgico

En 2001, Basson construy un modelo no lineal de la respuesta sexual femenina. El modelo alternativo de Basson incorpora una motivacin basada en la intimidad, los estmulos sexuales los factores conuyentes biolgicos y psicolgicos y la satisfaccin. Basson, R. Med. Aspects Hum. Sex;1:41-42, 2001.

Figura 2. Ciclo de respuesta sexual femenina: modelo circular


11. DISFUNCIN SEXUAL FEMENINA

151

Fisiologa de la respuesta sexual femenina


An se desconocen los mecanismos ltimos de la respuesta sexual humana. El rea cerebral ms involucrada en la respuesta sexual es la parte rostral del hipotlamo. Las hormonas tienen un papel determinante en el desarrollo de tres grandes proceso: la diferenciacin sexual cerebral, el desarrollo del aparato reproductor y de los caracteres sexuales secundarios. Aunque es controvertido, se cree que los andrgenos y en menor medida, los estrgenos, juegan un papel importante el la incitacin inicial del impulso sexual. Los estrgenos estn relacionados con el mantenimiento de la mucosa vaginal, la lubricacin y la ingurgitacin clitoridiana. La dopamina activa el impulso sexual, la serotonina media la saciedad y su inhibicin. Las endornas estn relacionadas con la regulacin del deseo y la sensacin de relajacin posterior al orgasmo.

DIAGNSTICO DISFUNCIN SEXUAL FEMENINA DSF


Como ante cualquier sntoma, es funda- Tabla 3. mental la historia clnica detallada que en Factores de riesgo de la DFS este caso incluir una historia sexual, junto con la exploracin fsica. Los estudios com Enfermedad neurolgica. plementarios de laboratorio slo estn in Ictus. dicados si existen anomalas en la explo Dao de la mdula espinal. racin fsica o se sospecha comorbilidad Parkinsonismo. (sospecha hipotiroidismo, diabetes, etc). Entre los factores de riesgo de la DFS tenemos (Tabla 3): Debe existir un ambiente de conanza y aceptacin, ya que los problemas sexuales son raramente consultados o contemplados por el personal sanitario, y socialmente se tiende a ocultaros o ignorarlos. En el abordaje de un problema sexual se deber tener presente unos criterios bsicos para ayudar a su identicacin y establecer la necesidad de tratamiento:

Atroa genital. Ciruga genital. Endocrnopatias. Diabetes. Hiperprolactinemia. Fallo heptico o renal. Enfermedad vascular perifrica. Abuso sexual. Factores psicolgicos, estresores vitales. Alteraciones de relaciones interpersonales. Frmacos.

Tomado de Lightener DJ. Female sexual dysfunction. Mayo Clin Proc 2002;77:698-702 (Lighter, 2002)

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

Mujer sexualmente activa. Alta preocupacin y actitud de bsqueda de mejora o cura de su malestar. Duracin del problema mayor a 6 meses (OMS).
Orgnico Psicolgico De relacin/social Trastornos mdicos Cambios de humor Conflictos interpersonales Frmacos Antec. de trauma/abuso Disfuncin pareja sexual Cambios urogenitales Autoestima Mala comunicacin Hormonas Conflictos intraperson. Probl. familiares/dinero Trast. psiquitrico

Deben recogerse en la entrevista antecedentes personales mdicos y quirrgicos, toma de frmacos o abuso de sustancias como tabaco, alcohol y drogas y antecedentes gineco-obsttricos. Se preguntar sobre hechos del pasado que puedan haber interferido en su desarrollo psicosexual, hbitos sexuales individuales y de pareja, educacin sexual, autoimagen corporal, factores contextuales que puedan estar inuyendo (trabajo, problemas econmicos, etc), sistema de valores con respecto al sexo, factores emocionales, grado de distrs, problemas de pareja. En la exploracin fsica deben revisarse la vulva, el cltoris, la vagina, el suelo plvico y los rganos plvicos, esto con especial inters si la paciente reere dolor durante las relaciones sexuales, disminucin del deseo sin causa aparente, alteraciones ginecolgicas, cardiovasculares, neurolgicas o endocrinas. El diagnstico clnico de cualquiera de los subtipos de trastorno sexual femenino debe tener en cuenta la siguiente informacin (Plaus S, et al., 2004): 1. Evaluacin pasada y presente del deseo sexual, la excitacin, el orgasmo y el dolor. 2. Inicio del sntoma o sntomas (gradual, rpido). 3. Duracin (de por vida, adquirida), intensidad y nivel de preocupacin. 4. Contexto del problema (generalizado, especco). 5. Enfermedades y frmacos. 6. Grado de impacto en la pareja sexual. 7. Expectativas en los cambios que se desean. 8. Evaluacin de los cambios que se pueden afrontar (recursos personales, salud individual y de la pareja, de la relacin de ambos, etc.). Los frmacos son una causa importante y frecuente de disfuncin sexual (DS) y pueden afectar a la excitacin, el orgasmo o ambos, tanto por efecto directo como asociado a las alteraciones fsicas o mentales propias de la enfermedad que se trata. Dada la

11. DISFUNCIN SEXUAL FEMENINA

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relacin entre salud y DS se deben evitar las mediaciones que causan DSF. Puede ser necesario disminuir o cambiar la prescripcin (Tabla 4). Entre los que se han demostrado afectar a la esfera sexual de forma directa, los ms frecuentes son los antihipertensivos, los antipsicticos, los antidepresivos tricclicos a dosis altas, los depresores del SNC y los antineoplsicos. Si adems el paciente consume tabaco, alcohol o drogas, empeorar su funcin sexual, por tanto su consumo se recoger en el anamnesis y se indicar su abandono para mantener o mejorar su funcin sexual. La droga ms institucionalizada es el alcohol, muy integrada en la cultura popular y que socialmente se cree que estimula el deseo sexual. La realidad es que altera el deseo sexual, produce disfuncin erctil en el varn y dicultad en la respuesta orgsmica tanto en el hombre como en la mujer, pues es un depresor del SNC. El uso crnico de medicaciones no prescritas, como por ejemplo los antihistamnicos, son con frecuencia causas olvidadas de alteraciones en la excitacin. Por su frecuencia y relevancia en Atencin Primaria, comentaremos dos grupos de frmacos que pueden afectar la sexualidad:

Tabla 4. Frmacos relacionados con la DSF Medicaciones asocidas con la disfuncin sexual femenina. Antihistamnicos Aminas simpaticomimticas Anticonvulsivantes Antihipertensivos Metronidazol Diurticos Antagonistas adrenrgicos Beta-bloqueantes Bloqueadores de canales de calcio. Antiandrgenos. Cimetidina. Espirinolactona. Anticolinrgicos. Alquilantes. Contraceptivos orales Antidepresivos. Hipnticos. Sedantes. Antiestrgenos. Tamoxifeno. Raloxifeno. Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina

Antihipertensivos. Se ha demostrado que los antihipertensivos causan DS, aunque la mayor parte de los estudios se han realizado en varones. Conviene ser cauto al atribuir de forma rutinaria la DS a estos frmacos, ya que la propia enfermedad vascular de la HTA tambin produce DS. Los frmacos antihipertensivos que ms afectan a la funcin sexual son los inhibidores adrenrgicos, especialmente los -bloqueantes no selectivos (p.ej. propanolol). Los -1 bloqueantes selectivos (atenolol) tienen una menor propensin

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

que los primeros. Los IECA y los bloqueantes de canales de calcio ofrecen un buen perl de seguridad y pueden ser una buena alternativa en sujetos con DS causada por otros antihipertensivos. Psicotrpicos: Antidepresivos, antipsicticos. Tambin existe menos informacin en la mujer que en el varn. Casi todos los psicotrpicos empleados para el tratamiento de la depresin se asocian a inhibicin de la funcin sexual. En un estudio (Montejo, 2001) se observ que la incidencia de DS era mayor con ISRS y venlafaxina (58-73%) que con bloqueadores de serotonina-2 (nefazodona 24%, mirtazapina 8%), moclobemida (3.9%) y amineptina (6.9%). Se han ideado numerosas estrategias para el manejo de la DS secundaria al uso de antidepresivos: reduccin de dosis, descanso temporal de la medicacin (1-3 das, muchos mdicos estn en contra porque podra favorecer abandonos y consecuencias del mismo), sustitucin por otro antidepresivo (nefazodona, mirtazapina, amineptino, bupropin, se comprob mejora de la lbido del 81% de las pacientes al cambiar de uoxetina a este ltimo).

Cuestionarios validados
Estn diseados para mujeres que experimentan bajo deseo sexual, ayudando a la mujer a decidir si debe o no consultar con un mdico. Se aconsejan los dos siguientes: B-PFSF (Breve perl de la funcin sexual de la mujer). (Derogatis, et al., 2004). FSDS (Cuestionario de Insatisfaccin Sexual Femenina).(Derogatis, et al., 2002).

CLASIFICACIN DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES FEMENINAS


Diversas organizaciones han trabajado en la elaboracin y clasicacin de las disfunciones sexuales femeninas (DSF), pero an no se han alcanzado acuerdo de opiniones, y por tanto no existe un sistema de clasicacin universalmente aceptado. Las ms frecuentemente utilizadas son: Organizacin Mundial de la Salud (OMS): ICD-10. Asociacin Americana de Psiquiatra: DSM-IV. American Foundation for Urological Diseases (AFUD).

Clasificacin de las DSF propuesta por la OMS.


Dene la DSF como la dicultad o imposibilidad del individuo de participar en las relaciones sexuales tal como deseara. Dene un tiempo de seis meses de persistencia para catalogarlo como tal. Establece las categoras diagnsticas recogidas en la Tabla 5.

11. DISFUNCIN SEXUAL FEMENINA

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Asociacin Americana de Psiquiatra.


En la cuarta edicin revisada del Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, DSM IV, publicado en 1994, dene las disfunciones sexuales como alteraciones en el deseo sexual, as como cambios en la psicosiologa que caracterizan el ciclo de respuesta sexual y que causan malestar o preocupacin marcada y dicultades interpersonales. Las categoras diagnsticas se establecen en la Tabla 6.

American Foundation for Urological Diseases


Divide las disfunciones sexuales en cuatro categoras (AFUD, 2000): Trastornos del deseo. Trastornos de la excitacin. Trastornos del orgasmo. Desrdenes sexuales dolorosos. Esta sistematizacin ha facilitado los estudios de siologa sexual y ha dotado al diagnstico de una sencillez que hace accesible su seguimiento desde cualquier nivel de asistencia clnica, por tanto ste ser el esquema que seguiremos en este tema. En el 2003 ampla la clasicacin y pone nfasis en el concepto de angustia o malestar personal en la mujer como criterio diagnstico. Adems se considera que puede haber ms de una disfuncin y que existe la interdependencia entre ellas (Tabla 7).

TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIN SEXUAL FEMENINA


A pesar de la alta prevalencia de problemas sexuales en la mujer, se han realizado pocos estudios clnicos randomizados con frmacos para tratar estos trastornos. Debe tenerse en cuenta que, antes de contemplar una opcin farmacolgica o de psicoterapia, se deben contemplar unos consejos bsicos de salud (Tabla 8).

Informacin:
Ante las dudas y preocupaciones sobre las modicaciones de la sexualidad que surgen con la edad (de la mujer y de la pareja): mitos acerca de la menopausia, sobre las dicultades para adaptarse a ellos, sobre las expectativas ante esta nueva etapa de la vida. Ante las dudas y preocupaciones en relacin con una circunstancia especial: ante enfermedades crnicas, genitourinarias, oncolgicas, etc. Ante las dudas y preocupaciones en relacin con la menopausia quirrgica, sobre la histerectoma, en relacin con la terapia hormonal sustitutiva.

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

Tabla 5. Clasificacin de las DSF propuesta por la OMS Falta o prdida del deseo sexual Falta o ausencia del placer sexual Trastorno de la respuesta genital Disfuncin orgsmica Vaginismo no orgnico Dispauremia no orgnica Trastorno de la excitacin sexual persistente Otras disfunciones sexuales Disfunciones sexuales no orgnicas no especificadas

Tabla 6. Clasificacin de la Asociacin Americana de Psiquiatra Trastorno del deseo sexual: Deseo sexual hipoactivo Aversin sexual Trastorno de la excitacin sexual femenina Trastorno orgsmico femenino Trastorno por dolor Dispauremia Vaginismo Disfuncin sexual no especificada Disfuncin sexual debida a condiciones mdicas generales Disfuncin sexual inducida por sustancias

Tabla 7. Clasificacin de la American Foundation for Urological Diseases (AFUD) Trastornos del deseo/inters sexual Trastorno subjetivo de la excitacin Trastorno de la excitacin sexual genital Trastorno combinado de la excitacin subjetiva y genital Trastorno de la excitacin genital Trastorno de la excitacin sexual persistente Trastorno del orgasmo de la mujer Vaginismo Dispauremia Trastorno por aversin sexual

Tabla 8. Consejos bsicos de salud Dar la oportunidad a los pacientes para que hablen de su sexualidad Escuchar activamente: Los pacientes se sienten comprendidos y aceptados Facilitamos la expresin de sus emociones Informar sobre la realidad de la sexualidad humana Sealar la diversidad de posibilidades y experiencias La frecuencia de los problemas Las grandes diferencias entre la sexualidad del hombre y de la mujer El conocimiento Aclarar mitos acerca de la sexualidad del hombre y la mujer

11. DISFUNCIN SEXUAL FEMENINA

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Asesoramiento sexual. Niveles de intervencin:


Educacin y cuidados del cuerpo. Realizacin de una serie de ejercicios: mirarse el cuerpo en un espejo grande, mirarse los genitales con espejo pequeo, explorarse los genitales con la mano, explorarse las zonas sensibles y erticas del cuerpo, estimulacin manual en presencia de la pareja, introducir de forma progresiva vibradores o juguetes sexuales, estimulacin de la pareja a la mujer durante el coito. Terapia psicosexual especializada: Terapia cognitivo conductual, terapia psicodinmica, terapia de pareja. Focalizacin sensorial. Terapia cognitiva que permite ser consciente de pensamientos y sentimientos que acompaan su comportamiento sexual. Terapia psicodinmica para trabajar y superar la resistencia al cambio. Terapia sistmica que permita con el tiempo cambios en la comunicacin e interaccin con la pareja. Ejercicios de suelo plvico: a n de lograr una mayor conciencia corporal. Percepcin diferenciada de elementos del suelo plvico. Ser consciente de los movimientos del suelo plvico y la respiracin. Entrenar los msculos del aparato genital.

TRASTORNOS DEL DESEO SEXUAL


Conviene aclarar que las disfunciones sexuales se presentan como cuadros simples, o ms frecuentemente, como cuadros combinados. Suelen presentarse como recurrentes y/o mantenidos en el tiempo. Es importante atender a la evolucin del sntoma, porque ser clave para el diagnstico diferencial. Estos trastornos pueden afectar a una o ms etapas de la respuesta sexual humana: deseo, excitacin, orgasmo. Conllevan sentimientos de angustia y minusvala fsica y emocional, afectando a la calidad de vida y a la relacin de pareja, cumpliendo requisitos para merecer atencin clnica. El trastorno del deseo sexual hipoactivo es la deciencia o ausencia persistente o recurrente de fantasas o pensamientos sexuales y/o deseo de receptividad a la actividad sexual que causa una notable preocupacin personal y/o dicultades interpersonales (Basson, 2000). Es ms frecuente en las mujeres, no obstante hay que distinguir entre una disminucin signicativa del deseo y una discrepancia de los niveles de inters sexual entre los dos miembros de la pareja (Algoritmo 1). El tratamiento de las pacientes con trastorno sexual hipoactivo puede requerir tanto terapia individual como consejo sobre relaciones. La psicoterapia orientada a la introspeccin puede permitir identicar los sentimientos negativos que inhiben sus

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

He perdido inters en el sexo


Le preocupa sto? TDSH SI NO No hay TDSH

En su opinin es general esta prdida o est limitada a una situacin especca o a su relacin? General Comprobar hormonas, depresin, frmacos, enfermedad y problemas intrapersonales, como preocupaciones con la imagen corporal Algoritmo 1. Ejemplo: Establecimiento del diagnstico de trastorno del deseo sexual hipoactivo Especfica Relacin

Estrs de la vida, trabajo, los nios, etc.

Sentimientos, comportamiento, conicto sexual/problemas de salud de la pareja

*Si le parece que la situacin requiere mas tiempo, sugiere una segunda cita.

impulsos erticos. Entre las tareas para el hogar se encuentran la identicacin de sensaciones erticas, ejercicios de percepcin corporal, leer sobre sexualidad y tcnicas sexuales y capacitacin de la fantasa. Se debe instruir a la pareja para modicacin de la conducta, cuyo objetivo es conseguir un ambiente no demandante, mejorar los aspectos de la comunicacin sexual, y la falta de experiencia y conocimientos sexuales.

Menopausia y sexualidad
En el periodo de transicin a la menopausia, en la postemenopausia y en la menopausia quirrgica puede existir disminucin o ausencia del deseo sexual, siendo los responsables la disminucin de andrgenos en la misma, e inuido por una alteracin del estado anmico. En cualquier caso, habra que descartar causas orgnicas que pudieran estar ocasionndolo (Figura 3): Enfermedades mdicas: Diabetes, hipertensin. Alteraciones hormonales: hipoestrogenismo, hipoandrogenismo (sndrome de insuciencia andrgena), hiperprolactinemia, hipotiroidismo. Trastornos afectivos: Depresin, ansiedad, fobias.

11. DISFUNCIN SEXUAL FEMENINA

159

Trastornos neurovegetativos: sofocos, insomnio. Utilizacin de frmacos: IRS Alcohol y/o adiccin a drogas.

Aspectos biolgicos Experiencia personal de la menopausia. Menopausia natural y/o quirrgica.

Aspectos psicosexuales. Experiencia sexual previa

Cuando aparece el trastorno del deseo sexual hipoactivo relacionado con la menopausia, la terapia hormonal sustitutiva (THS) puede mejorar dicha alteracin a travs de mecanismos directos e indirectos: directos restaurando conexiones neuroendocrinas centrales y perifricas que mejoran la respuesta sexual, e indirectos mejorando el insomnio y el estado Figura 3. de nimo y ansiedad.

Aspectos relacionados con el contexto y la pareja

Puerperio

TDSH y menopausia

Tras el parto, muchas mujeres experimentan debilidad, sequedad vaginal, molestias perineales, hemorroides, grietas en pezones y menor lubricacin vaginal por una disminucin de los estrgenos circulantes. Esta situacin siolgica, asociada a la falta de deseo sexual, temor a lesiones o infecciones vaginales, dolor fsico, temor de despertar al beb, sensacin de falta de atractivo hace que rechacen reiniciar el coito. En comparacin a las madres que alimentan sus hijos con bibern, las que amamantan tienen ms probabilidad de dispareunia y disminucin de deseo sexual por disminucin de lubricacin y disminucin del nivel de estrgenos y testosterona circulantes. Salvo contraindicacin ginecoobsttrica, pueden empezar a tener relaciones sexuales con penetracin a partir de las 5-6 semanas postparto, pero muchas mujeres no reinician su actividad sexual previa hasta un ao postparto. Los mdicos deben comentar las uctuaciones normales en el deseo sexual durante la gestacin y despus, alentando a que continen con su actividad sexual habitual durante dichos perodos siempre y cuando se sientan cmodas y no haya contraindicaciones mdicas para ello.

DISPAREUNIA
La dispareunia es el dolor genital que ocurre antes del coito, durante el mismo o a continuacin en ausencia de vaginismo. Como sucede con las dems formas de disfuncin sexual puede ser generalizada o situacional, de toda la vida o adquirida. Es una de las disfunciones sexuales ms

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

frecuentes, y se estima que afecta a un 66% de mujeres a lo largo de su vida. Deben considerarse factores tanto fsicos como psicolgicos cuando se valore. Se efectuar historia clnica cuidadosa dirigida hacia la cronologa completa, valoracin del impacto del sntoma en la relacin de pareja, acerca del sitio especco del dolor durante la relacin sexual, su duracin, factores que agravan o alivian. Ha de interrogarse cuidadosamente acerca del antecedente de abuso sexual o fsico durante la niez o etapa adulta, porque dichas situaciones tienen una alta vinculacin con este sntoma. Las pacientes ansiosas acerca de la sexualidad por temor, sentimientos de culpa por embarazo o enfermedades de transmisin sexual pueden no relajarse mientras mantienen relaciones sexuales, lo que les lleva a una disminucin en la lubricacin. La dispareunia persistente de 6 meses de evolucin asociada o no a otros sntomas (dismenorrea, etc) deber ser valorada por un gineclogo para descartar patologa orgnica. En la algoritmo 2 reejamos las posibilidades teraputicas de la dispereunia.
Tratar posibles temas de salud y sexuales de pareja

Asesoramiento bsico Introital/Vestibular Trastorno debido a condiciones mdicas Infecciones, enfermedades dermatolgicas
Tratar causa

Profundo Trastorno debido a causas psicosociales Evaluar motivacin y objetivos teraputicos


Psicoterapia individual, ejercicios de conciencia corporales incluyendo relajacin Tratar trastornos subyacentes, endometriosis, enfermedad inflamatoria y dolor crnico plvicos

Trastorno debido a patologa plvica

Dolor neuroptico
Analgsico local y sistmico, ciruga en casos determinados

Yatrognico
Tratar los resultados de la ciruga, radioterapia y parto

Sntomas relacionados con la deficiencia hormonal


Estrgenos tpicos

Suelo plvico hipertnico


Relajar suelo plvico con fisioterapia, bio-feedback y estiramientos

Analizar la comorbilidad ms frecuente entre el dolor y la excitacin

Algoritmo 2. Opciones teraputicas de la dispareunia

11. DISFUNCIN SEXUAL FEMENINA

161

VAGINISMO
Es la contraccin involuntaria, recurrente o persistente de los msculos perineales que rodean el tercio externo de la vagina cuando se intenta la penetracin vaginal con el pene, un dedo, un tampn o un espculo. Puede ser global, o situacional, en el caso de que sea capaz de ponerse un tampn vaginal o tolerar el examen plvico pero no efectuar el coito. Muchas mujeres con vaginismo tienen deseo sexual normal, experimentan lubricacin vaginal y son orgsmicas, pero son incapaces de realizar el coito. El vaginismo puede ser primario, en el caso de que la mujer nunca haya sido capaz de practicar el coito, o secundario, que se debe a menudo a dispareunia adquirida. Afecta al 1% de las mujeres. Puede ser una reaccin condicionada por una experiencia desagradable (abuso sexual, primer intento coital doloroso), o puede estar en relacin con prejuicios religiosos o preocupaciones sobre orientacin sexual. Muchas de estas mujeres tienen miedo a la penetracin por conceptos errneos acerca de su anatoma y sobre el tamao de la vagina, creyendo que recibirn gran dao fsico al aceptar un tampn o un pene en ella. Aunque rara vez son causa de vaginismo trastornos orgnicos, deben descartarse, como por ejemplo endometriosis, enfermedad inamatoria plvica, himen imperforado, estenosis vaginal, tabiques vaginales. El examen plvico puede ayudar a educar a la mujer (y a su pareja) acerca de la anatoma genital femenina y a disipar concepciones errneas acerca del tamao del introito y vagina. El tratamiento tiene como objetivo extinguir el espasmo vaginal involuntario condicionado, con las siguientes medidas: Ayudar a familiarizarse con la anatoma y a encontrarse ms cmoda con su sexualidad. Tcnicas que ayuden a relajarse cuando vaya a ocurrir la penetracin vaginal. Instruir sobre prcticas de ejercicios de Kegel con objeto de lograr control y conocimiento sobre musculatura que rodea el introito. Instruir sobre la manera en que se pueden utilizar dilatadores vaginales graduados (empezando por los ms pequeos, tambin se puede utilizar su propio dedo o el de su pareja).

DISFUNCIN ORGSMICA
La disfuncin orgsmica femenina se caracteriza por el retraso persistente o recurrente del orgasmo o ausencia del mismo despus de una fase de excitacin sexual normal, que genera tensin o dicultades interpersonales.

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

Se encuentra anorgasmia primaria en el 5 a 10% de todas las mujeres. Algunas mujeres presentan anorgasmia secundaria a causa de problemas en sus relaciones de pareja, depresin, abuso de sustancias, medicamentos prescritos (p.ej. uoxetina), enfermedades crnicas (p.ej. diabetes), deciencia estrognica o trastornos neurolgicos (p. ej. esclerosis mltiple). Muchas mujeres que son orgsmicas durante la masturbacin y durante la actividad no coital se pueden poner muy tensas porque no son orgsmicas durante el coito, o no tienen un orgasmo con cada coito, o no lo tienen a la vez que su compaero. La mayora de las encuestas demuestran que las mujeres tienden a ser orgsmicas durante el jugueteo sexual, en el cual reciben estimulacin directa del cltoris, que durante el coito. La causa psicolgica ms frecuente de la anorgasmia es la autoobservacin y la vigilancia obsesivas durante la fase de excitacin, que conduce a una relajacin insuciente. El tratamiento incluye valoracin de trastornos mdicos y psiquitricos, educacin sexual, comunicacin y capacitacin de habilidades sexuales, terapia matrimonial, fantasas erticas y consejo para reducir la ansiedad sexual.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Previo a valorar un tratamiento farmacolgico para disfuncin sexual, no dejaremos de insistir en que hay que tener en cuenta: Tratamiento hormonal individualizado en mujeres con dcit y supervisado por un especialista. Cambios en estilo de vida. Descartar depresin comrbida. Ajustar otra medicacin que est tomando. Consejos sexuales bsicos. Terapia psicosexual especializada.

Tratamientos hormonales
TESTOSTERONA ORAL En un estudio randomizado con mujeres postmenopusicas (tanto natural como quirrgica) mejor su deseo y respuesta sexual con tratamiento diario con estrgenos y metiltestosterona. Sin embargo, en las mujeres que recibieron la metiltestosterona se redujeron los niveles de colesterol HDL. TESTOSTERONA TRANSDRMICA Existen cuatro estudios randomizados controlados con placebo en mujeres postmenopusicas con menopausia quirrgica. Se analiz la ecacia de un parche que libera 300

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microgramos de testosterona diarios en pacientes con trastorno del deseo sexual hipoactivo (TDSH). Todas las pacientes fueron tratadas con estrgenos. Los cuestionarios validados demostraron un incremento signicativo del deseo sexual y de la respuesta sexual. Los efectos secundarios fueron los mismos que en el grupo placebo, no se descubrieron cambios en los niveles de lpidos, a diferencia de la testosterona oral. La Agencia Europea del Medicamento acepta el parche de testosterona como indicacin en el trastorno del deseo sexual hipoactivo en mujeres con doble ooforectoma y tratamiento estrognico. Existen ciertas limitaciones de los estudios que se estn evaluando, principalmente porque los datos de seguridad del frmaco se han evaluado a 6 meses, pero es importante tener informacin sobre su uso prolongado, puesto que la testosterona podra aumentar la resistencia a la insulina y predisponer al sndrome metablico. Por otra parte, se esperan resultados de tratamiento con andrgenos solos y andrgenos ms estrgenos en mujeres con menopausia natural. TIBOLONA Es un esteroide sinttico con actividad estrognica, progestagnica y andrognica. Varios estudios apoyan que mejora la lbido y la lubricacin vaginal. En Espaa la tibolona tiene aceptada su indicacin para disfuncin sexual. ESTRGENOS Son de eleccin, tanto tpicos como sistmicos, para la atroa vaginal y la sequedad vaginal. Hay datos de estudios randomizados que demuestran que en mujeres con menopausia natural tienen un efecto benecioso de este tratamiento sobre la funcin sexual. Sin embargo, los estrgenos no son sucientes para tratar la disfuncin sexual femenina, sobre todo en casos de deseo sexual hipoactivo.

Tratamientos no hormonales
Los inhibidores de la fosfodiesterasa (sildenalo), aumentan la vascularizacin neurognica. Tras un pequeo estudio con resultados prometedores, en dos ensayos clnicos randomizados con mujeres con alteraciones del deseo y la excitacin, el sildenalo no mejor ni el deseo sexual, ni la lubricacin, ni la sensacin de satisfaccin sexual. BIBLIOGRAFA
1. Disfuncin sexual femenina. Consenso de un 2. Medicina Basada en la evidencia en menopausia. grupo de expertos. Gua Clnica de la AEEM. AEEM 2002. Diciembre 2006.

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CAPTULO 12

Infecciones del tracto genital inferior

V. Daz Miguel V. Martn Gmez J.J. Escribano Trtola

INTRODUCCIN
Los sntomas vulvovaginales son extremadamente comunes, llegando a constituir el 25% de los motivos de consulta. Las causas de dicha sintomatologa pueden deberse a infecciones e inamacin de la vagina, crvix o del tracto genital superior y en numerosas ocasiones a causas no infecciosas, tales como reacciones a alergenos, irritantes, deciencia de estrgenos, etc. En raras ocasiones pueden ocasionarse por enfermedades sistmicas. Los agentes etiolgicos que producen infeccin del tracto genital inferior son numerosos. Nos ocuparemos de las de mayor relevancia en ginecologa: Infecciones bacterianas tpicas: gonococia, slis, granuloma inguinal, chancro blando y vaginosis bacteriana. Candidiasis vaginal. Infeccin por Chlamydia trachomatis. Infeccin por tricomonas. Bartholinitis.

GONOCOCIA
El agente etiolgico es la Neisseria gonorrhoeae, diplococo gramnegativo aerobio. Ataca al epitelio columnar y de transicin de la uretra, a las glndulas parauretrales, al endocervix, al canal anorrectal y a la faringe. 165

Transmisin
El 50% de las mujeres resultan infectadas tras una sola exposicin. El mecanismo de transmisin es principalmente sexual; la principal fuente de infeccin son los portadores asintomticos. Se puede transmitir de manera vertical de la madre al recin nacido en el canal del parto. Se transmite ms ecazmente de hombre a mujer que al contrario (el 40-60% de las gonococias femeninas se producen tras slo un coito sin proteccin con un varn infectado).

Clnica
El 85% de las formas son asintomticas. Si se complica con una enfermedad inamatoria plvica, sta es ms sintomtica y aguda. Los sntomas tpicos de la gonococia son: leucorrea purulenta, uretritis con sndrome miccional y secrecin purulenta por la uretra, hemorragia intermenstrual o postcoital y menorragia. Se habla de dos formas clnicas: localizada y generalizada. FORMA LOCALIZADA Uretritis. Origina disuria. El meato uretral puede estar edematoso y eritematoso, pudiendo aparecer un exudado purulento. Es infrecuente el desarrollo de abscesos de la glndula de Skene. Bartolinitis. Cervicitis. El cuello uterino est afectado en casi todos los casos de gonococia, aunque su aspecto puede ser normal. Clsicamente existe un exudado endocervical que puede oscilar desde mucopurulento a lquido. Vulvitis y vaginitis. Proctitis. Aparece en el 35-50% de las mujeres con afectacin gonoccica del tracto genital inferior. La mayora no tienen antecedentes de contacto sexual anogenital, sino que se debe a la contaminacin por el exudado cervicovaginal. Faringitis. FORMAS DISEMINADAS En el 70% de los casos ocurre durante el embarazo, puerperio o los das siguientes a la menstruacin. Se maniesta en una fase inicial por ebre, artralgias y ppulo-pstulas diseminadas, principalmente en extremidades. En una segunda fase, se localiza en grandes articulaciones dando lugar a artritis sptica (ej.rodilla). En el 2% de los casos aparece endocarditis gonoccica.

Diagnstico
Se basa en la clnica, en la inspeccin del crvix y vagina y en la palpacin: adenopatas inguinales infartadas y dolorosas a la presin. Recogida de muestras de uretra, crvix (endocervical), vagina, ano y faringe:

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

Tincin de Gram: Revela la presencia de diplococos gramnegativos. Debe conrmarse mediante cultivo. Baja sensibilidad: 50-60%. Cultivo en medio selectivo, como Thayer-Martin. Sensibilidad 80-90% Siempre se debe realizar antibiograma y deteccin de betalactamasas. Pruebas de anticuerpos monoclonales fluorescentes. No son lo sucientemente sensibles ni especcas. Pruebas de inmunoabsorcin (ELISA). Diagnstico sexolgico: Enfermedad diseminada.

Tratamiento
Hay que realizar tratamiento sistemtico de las parejas sexuales debido a las resistencias de dicha bacteria a los betalactmicos y se aconseja la prctica de antibiogramas para evitar los tratamientos empricos. NO EMBARAZADAS Infeccin localizada no complicada: De eleccin: Ceftriaxona 250 mg/im. Tambin de primera eleccin: Cexima 400 mg/vo, ciprooxacino 500 mg/vo, ooxacino 400 mg/vo, o levooxacino 250 mg/vo. Alternativa: espectinomicina 2 g/im, ceftizoxima 500 mg/im, cefotaxima 500 mg/ im, cefoxitina 2 g/ im, noroxacino 800 mg/ vo o lemooxacino 400 mg/ vo. Infeccion diseminada: Fase aguda: ceftriaxona 1 gr/24 h/ im o iv, de eleccin. Cefotaxima 1g/8h/ iv, ceftizoxima 1g/8h/iv, ooxacino 400 mg/12h/iv, ciprooxacino 200-400 mg/12h/iv, o espectinomicina 1g/12 h hasta 24-48 h despus de la resolucin de los sntomas. Fase de mantenimiento ambulatoria: Iniciar pauta oral tras la resolucin de la fase aguda con cexima 400 mg/12h, ooxacino 400 mg/12 h o ciprooxacino 500 mg/12 h/1 semana. Meningitis: ceftriaxona 1-2 g/12 h, 10-14 das iv. Endocarditis: ceftriaxona 1-2 g/12 h iv. durante un mes. EMBARAZADAS Ceftriaxona 250 mg/im, en monodosis, de eleccin o espectinomicina en alrgicas 2 gr/im, en monodosis. La infeccin diseminada tanto en la fase aguda como en la de mantenimiento se tratara con cefalosporinas al estar contraindicadas las quinolonas.

SFILIS
Infeccin producida por el Treponema pallidum (espiroqueta mvil, anaerobia y frgil). Los organismos se pueden obtener a partir de chancros, condilomas planos y sangre menstrual. La transmisin ms ecaz de la slis se produce a travs del

12. INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL INFERIOR

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contacto sexual. Normalmente, los individuos infectados dejan de ser sexualmente infecciosos entre 2- 4 aos despus de contraer la infeccin. La transmisin vertical provoca una infeccin congnita. El treponema puede atravesar la barrera placentaria desde el inicio de la gestacin, por lo que el riesgo de transmisin existe durante todo el embarazo. Tambin es posible el contagio fetal al contactar con un chancro durante el parto.

Clnica
Sfilis primaria: La primera manifestacin aparece entre 3 semanas y tres meses despus de la contaminacin. Se trata de un chancro (ppula que se indura y ulcera), localizado en el punto de inoculacin, que es indoloro y generalmente nico. Desaparece espontneamente en 3-5 semanas. Se acompaa de una adenopata, que afecta a los linfticos correspondientes y desaparece a los 8-10 das. Sfilis secundaria: despus de un periodo asintomtico, a las semanas o meses aparecen signos y sntomas constitucionales que acompaan o anteceden a las lesiones de la piel (maculas, ppulas, pstulas...), y las ms frecuentes aparecen en las palmas y plantas de los pies. Se detectan tambin microadenopatias mltiples y generalizadas. La diseminacin de la enfermedad puede producir un cuadro de febrcula, artralgia y malestar general. Sfilis terciaria o tarda: aparicin de lesiones cutaneomucosas y seas y de lesiones cardiacas y neurolgicas. Siempre posterior a la slis latente. Sfilis latente: no presenta manifestaciones clnicas, pero las pruebas serolgicas son positivas. En este momento el Treponema se puede diseminar intermitentemente a la sangre, produciendo infeccin fetal. Latente precoz: durante el primer ao de infeccin. Latente tarda: ms de un ao despus de la infeccin. Sfilis congnita: el riesgo de infeccin por slis materna no tratada es del 8090%, provocando aborto (30%) y muerte neonatal (30-40%). De los recien nacidos que sobreviven el 30% padecen slis congnita. Temprana: en los dos primeros aos de vida con hepatoesplenomegalia, exantema, anemia, trombopenia.... Tarda: despus de los dos aos de vida con retraso mental, convulsiones, tibia en sable, etc.

Diagnstico
Su diagnstico se basa en pruebas serolgicas y en la identicacin directa de la espiroqueta.

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

Diagnstico directo: identicacin directa de la espiroqueta en microscopio de campo oscuro. Pruebas indirectas o test serolgicos: Test no treponmicos o reagnicos: [VDRL (venereal disease research) o PRP (rapid plasma reagin)]. Se utilizan como mtodos de cribaje y son inespeccos, con falsos positivos como ocurre en el embarazo, conectivopatias, infecciones.... Por ello, para el diagnostico es necesario la positividad para el test treponmico o la identicacin directa. Test treponmicos: [FTA-ABS (inmunouorescencia indirecta con absorcin del suero), TPHA (microhemaglutinacin)]. Tienen poca correlacin con la actividad de la enfermedad, pudiendo permanecer positivos a pesar de un tratamiento correcto, por lo que no deben ser utilizados para el control de una slis tratada. Las pruebas reagnicas se utilizan para realizar screnning y las treponmicas para conrmar los resultados positivos obtenidos con las anteriores.

Tratamiento
Se presenta el siguiente esquema de tratamiento (Tabla 1):
Tabla 1. Tratamiento de sfilis Fase Recomendado Incubacin Primaria Secundaria Latente Penicilina G Benzatina 2,4 mill U im, monodosis. Nios: 50000 U/KG peso

Alternativo Doxiciclina 100 mg/12h/14d o Tetraciclina 500 mg/6 h/14 d. Embarazo: Penicilina. EN LAS ALRGICAS SE REALIZARA DESENSIBILIZACIN Y POSTERIOR TTO.

Latente tarda Penicilina G Benzatina 2,4 mill U im, Doxiciclina o Tetraciclina, 30 das. Terciaria 3 sem. (7.2 mill U en total) Embarazo: Penicilina G Desconocida Penicilina G cristalina 18-24 mill U/d, iv/10-14d. administrando 3-4 mill U/4h en infusin continua o Neurosifilis Penicilina G Penicilina G Procaina 2.4 mill U/d im. asociado a Probenecid 500 mg/6h vo/10-14d

Tratamiento de las parejas sexuales: Se consideran infectadas las expuestas los 90 das previos al diagnstico de un paciente con slis primaria, secundaria o latente precoz (incluso si son seronegativos) y deben tratarse a todos. A las parejas con slis tarda debe ampliarse el seguimiento a dos aos.

12. INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL INFERIOR

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Seguimiento
A los 3, 6 y 12 meses hay que realizar exploracin clnica y test no treponmicos y si existe clnica o los ttulos no descienden a un titulo 4 veces menor en 12-24 meses, debe considerarse reinfeccin o fracaso teraputico, y deben ser retratados previo estudio del LCR. El alta por curacin se dar aquellos pacientes asintomticos y con test reagnicos negativos al ao.

LINFOGRANULOMA VENEREO CLAMYDIA TRACHOMATIS


La Clamydia trachomatis es una bacteria intracelular obligada, responsable del 50% de las uretritis no gonoccicas.

Transmisin
Se conocen 15 serotipos, 11 de ellos se transmiten por va sexual, de los cuales el L1,L2 y L3 producen el linfogranuloma venreo. Tambin existe la transmisin vertical en el momento del parto. La principal fuente de infeccin son los portadores sanos.

Clnica
Infecciones ginecolgicas bajas: tiene anidad exclusivamente por el crvix, originando cervicitis, leucorrea inespecca y no suele ocasionar infeccin vaginal, pero puede afectar a las glndulas de Bartholino o a las de Skene. Enfermedad inflamatoria plvica. Recin nacidos: conjuntivitis de inclusin, faringitis y neumona.

Diagnstico
Examen directo con tincin de Giemsa o inmunoflurorescencia. Cultivo celular: es el mtodo diagnostico de eleccin, un resultado negativo no descarta infeccin. Deteccin de antgenos: Se utiliza en estudios epidemiolgicos. La presencia de IgM es denitiva, as como la positividad de IgG e IgA y su evolucin en dos muestras diferentes. Biologa molecular: las tcnicas de PCR y LCR (reaccin en cadena de la ligasa) son muy sensibles y especcas, aunque muy costosas.

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

Tratamiento
Hay que tratar a la mujer y al compaero sexual y utilizar preservativo. No embarazadas: Doxiciclina 100 mg/12h/7-10d/vo, o azitromicina 1g/vo monodosis. Otros: ooxacino 600mg/d/7d/vo, eritromicina 500 mg/6h/7d/vo, amoxicilina 500 mg/8h/7-10d/ vo. Embarazadas: de eleccin la eritromicina base 500mg/6h/7d/vo. En intolerantes se empleara amoxicilina 500 mg/8h/7d/vo. Linfogranuloma venreo: Cursa con lesin primaria transitoria e inadvertida habitualmente (lesin vesiculosa no indurada y transitoria que se ulcera y cura rpidamente) y una adenopata unilateral inguinal con inamacin y supuracin que stuliza a la piel. El tratamiento de eleccin son las tetraciclinas (doxiciclina 100 mg/12h/21d/vo y la eritromicina 500 mg/6h/21d/vo. Debe realizarse diagnostico diferencial con el chancro blando, que cursa con ulceras genitales superciales, dolorosas y no induradas que a menudo son coalescentes y con supuracin de los ganglios inguinales. Esta causada por H. ducreyi y el tratamiento se realiza con eritromicina 500mg/6h/7d/vo, o ceftriaxona 250mg/im, monodosis o azitromicina 1g/vo monodosis.

VULVOVAGINITIS
Las infecciones ginecolgicas bajas pueden clasicarse en exgenas y endgenas. Exgenas: Colonizacin por agentes patgenos distintos a la ora habitual. La va principal de entrada es la sexual. La proliferacin de estos patgenos suele acompaarse de una alteracin en el medio vaginal, explicando la frecuencia de infecciones asociadas. Endgenas: Proliferacin desordenada de la ora vaginal, secundaria a la ruptura del medio vaginal. Los desencadenantes son: tratamientos antibiticos, duchas vaginales, problemas endocrinolgicos, tales como diabetes mellitas, hipoestrogenismo, etc. Es importante tener en cuenta que estas infecciones son en un elevado nmero de ocasiones de carcter polipatognico, y por lo tanto estar indicado el despistaje de otras enfermedades de transmisin sexual (HIV, slis, Clamidia.). Entre las vulvovaginitis infecciosas las ms frecuentes son: vaginosis bacteriana (4045%), la candidiasis (20-25%) y la tricomoniasis (15-20%).

12. INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL INFERIOR

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VAGINOSIS BACTERIANA
Producida por la sustitucin de la ora saprota normal de Lactobacillus, por altas concentraciones de bacterias anaerobias, Gardnerella Vaginalis y Micoplasma Hominis. Representan el 50% de los cuadros de leucorrea patolgica, y en el 50% de los casos es asintomtica. Entre los factores de riesgo para adquirir esta vaginosis bacteriana (V.B.), se encuentran las mltiples parejas sexuales, el uso de duchas vaginales y el hbito tabquico.

Cuadro clnico
En un 50-75%, las pacientes permanecen asintomticas, siendo el sntoma ms comn, la existencia de una leucorrea maloliente (a pescado), que se acenta tras el coito y con la menstruacin. La leucorrea se caracteriza por un ujo grisceo, acuoso, abundante y maloliente. La disuria y la dispaurenia son raros, siendo el edema, el eritema vaginal y el prurito inexistentes, a diferencia de la candidiasis y la tricomoniasis.

Diagnstico
Se basa en los hallazgos clnicos y las pruebas de laboratorio. Desde el punto de vista clnico se han de cumplir tres de los cuatro criterios propuestos por Amsel: Leucorrea griscea, acuosa y homognea. PH de la secrecin vaginal igual o superior a 4.5. Olor a pescado del ujo +/- prueba del KOH: La adicin de unas gotas de KOH al 10%, desprende olor a pescado podrido por la liberacin de aminas. Presencia de clulas clave. Entre las pruebas de laboratorio que se pueden utilizar estn la tincin Gram, citologa de Papanicolau, cromatografa..El cultivo de ujo no es til, ya que no existen bacterias tpicas de esta patologa. La presencia aislada de Gardnerrella vaginalis, no es diagnstico de VB, ya que aparece en un 50-60% de mujeres asintomticas sanas.

Complicaciones
Las mujeres embarazadas con V.B. tienen mayor riesgo de parto prematuro. Existe una relacin causal entre V.B. y la endometritis, la ebre postparto, la celulitis posthisterectoma e infeccin postaborto. La V.B. es un factor de riesgo para la adquisicin de HIV y su transmisin, para el Virus Herpes Simple tipo 2, Gonorrea y Clamidia. Es ms comn en mujeres con enfermedad inamatoria plvica.

Tratamiento
En la Tabla 2 se desarrolla el esquema de tratamiento para estos casos:

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

Tabla 2. Tratamiento de las Vaginosis Bacteriana Mujer sintomtica. Indicaciones Mujer asintomtica en procedimientos invasivos. No tratar a la pareja. Gestante asintomtica con AGO

(P.P, rotura prematura de membranas, corioamnionitis.)

Metronidazol 500mg/12h/vo/7d. Metronidazol gel 0.75% intravaginal Metronidazol 500mg/12h/vo/7d. Metronidazol 250mg/8h/vo/7d. Recomendado (5 gr)/d/5 d. Clindamicina crema 2% intravaginal Clindamicina 300mg/12h/vo/7d. (5g), 7d. Alternativo Clindamicina 300mg/12h/vo/7d. Clindamicina vulos 100 mg intravaginal, 3 das. Metronidazol gel 0.75% durante 10 das, seguido de dos veces en semana durante 6 meses. Clindamicina crema 2% intravaginal (5g), 7d.

Recurrencias

Est indicado en mujeres no gestantes, que presenten sntomas y en aquellas asintomticas que vayan a ser sometidas a procedimientos quirrgicos invasivos, tales como: biopsia endometrial, histeroscopia, colocacin de un dispositivo intrauterino, o histerectoma. No es necesario tratar a la pareja, aunque se ha visto que el uso de preservativo disminuye las recurrencias. En cuanto a las recadas y reinfecciones, el 30% de las pacientes que han respondido a tratamiento recidivan en los tres meses siguientes y el 50 %, lo harn en los siguientes doce meses. Las mujeres asintomticas no deben tratarse, ya que suelen mejorar espontneamente. En cuanto a las mujeres gestantes, las sintomticas siempre deben ser tratadas, y las asintomticas, con alto riesgo de parto pretrmino (P.P.) tambin, no as las que no presenten mayor riesgo de P.P., considerando alto riesgo aquellas que tengan un antecedente de parto pretrmino, aunque este tema es controvertido. No est indicado el screening en el embarazo. No es necesario el seguimiento si los sntomas desaparecen, pero s en el embarazo, donde se requiere de seguimiento al mes.

VULVOVAGINITIS MICTICA
Las candidiasis son la segunda causa de de vaginitis, que en el 80% de los casos son producidas por Candida Albicans y en el 20% por Candida Glabrata y Candida Tropicales. En la edad reproductiva, entre un 10-50% de las mujeres pueden ser portadoras de Candida y no presentar sntoma alguno. Aunque se puede transmitir sexualmente, este no es el principal mecanismo para contraerla. La Candida es un microorganismo comensal, cuyo principal reservorio es el tubo digestivo, pero tambin puede aislarse en la vagina.
12. INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL INFERIOR

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Factores de riesgo
Los factores que predisponen a la infeccin sintomtica son: Diabetes Mellitus: sobre todo en aquellas pacientes con malos controles glucmicos. Antibiticos: por inhibicin de la ora bacteriana normal. Niveles de estrgenos elevados: mujeres que toman anticonceptivos orales, embarazadas y aquellas que estn en tratamiento con terapia hormonal sustitutiva. Inmunosupresin: es ms frecuente en mujeres que toman corticoides o con VIH. Dispositivos contraceptivos: esponjas vaginales, diafragma. Susceptibilidad gentica. Factores higinicos.

Clnica
La queja ms frecuente es el prurito intenso y se acompaa de leucorrea blanquecina, cremosa, grumosa, espesa, con aspecto de requesn. La vulva y la vagina aparecen eritematosas, siendo frecuente el edema vulvar y las excoriaciones. Tambin puede aparecer disuria y dispareunia.

Diagnstico
Se realiza por las manifestaciones clnicas y las pruebas de laboratorio complementarias, destacando: PH vaginal entre 4 y 4,5. El frotis en fresco permite observar la presencia de micelios o de esporas en un 30 a 50% y si se aade una gota de KOH, se puede mejorar la visualizacin de las cndidas. La citologa no es una prueba diagnstica, pero s detecta la presencia de cndida, que generalmente corresponde a las formas asintomticas. La prueba conrmatoria que debera utilizarse cuando no se visualicen las esporas o el tratamiento de entrada no funcione es el cultivo vaginal.

Tratamiento
Est Indicado en pacientes sintomticas (el 10-20% de mujeres con cndida estn asintomticas). Las pacientes las podemos dividir en aquellas con enfermedad no complicada (90%) o enfermedad complicada (10%) y que necesitarn de un tratamiento ms prolongado (Tabla 3). Denimos candidiasis recurrente como la presencia de cuatro o ms episodios de vulvovaginitis al ao, y en cuanto a prevencin de la misma, no se ha observado que la administracin de Lactobacillus (oral o tpica) disminuya las recurrencias en pacientes que han tomado antibitico, pero s se ha comprobado que es til la

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

administracin de Fluconazol (150 mg. oral) al inicio y al terminar el tratamiento antibitico (Tabla 4-5).
Tabla 3. Clasificacin de la Candidiasis vaginal Variable Enfermedad no complicada* Severidad de Moderado los sntomas Frecuencia Espordico Organismo C. Albicans Husped Normal

Enfermedad complicada** Severo Recurrente (4 o ms episodios al ao). Especies distintas a C. Albicans Anormal (DM no controlada, infecciones recurrentes, inmunosupresin)

*Deben cumplir todos los criterios. ** Deben cumplir alguno de los criterios

Tabla 4. Tratamiento de las candidiasis no complicadas. Slo tratamiento si son sintomticas Intravaginal Cotrimazol (crema 2% 5gr, 7-14d; vulos 100mg/7d: vulos 100 mg/12h, 3d y de 500mg monodsis). Fenticonazol (vulos 200 mg/d/3d o 600 mg monodosis). Ketoconazol (vulos 400 mg/d, 3-5 d). Miconazol (2% crema 5 g/d/7d). Oxiconazol (vulo 600 mg/d/ en monodosis). Sertaconazol (crema 2% 5g/7d; vulo 500 mg/d en monodosis). Tioconazol crema 6.5% 5 g/d/7d. No azoles: Nistatina 100.000 uu/1 Comp./da/14d. Oral Fluconazol 150 mg en monodosis.
Seguimiento es necesario si persisten los sntomas o recurre en dos meses. La pareja no precisa tratamiento, salvo vulvovaginitis complicadas recurrentes.

Tabla 5. Tratamiento de las candidiasis complicadas Embarazo Azoles tpicos durante 7 d. Fluconazol 150 mg, 2 das (da 1 y 3). Severa Azoles tpicos diarios durante 7 d Induccin: Fluconazol 150 mg, 3 das (da 1-4-7). Mantenimiento: Fluconazol 150 mg a la semana durante 6 meses Recurrente o cualquier azol oral o tpico durante 10-14d, seguido de una dosis de mantenimiento durante 6 meses Ej. Cotrimazol 200mg vaginal dos veces en semana o Cotrimazol vulos 500 mg uno a la semana. C. Glabrata: Ac. Brico intravaginal 600 mg/d/14 d. Candidiasis distinta a C. Krusei: Ac. Brico intravaginal 600mg/d/14d, o cotrimazol 2% creC. Albicans ma de 7-14 d. Otras especies: tratamiento convencional con Fluconazol. Inmunodeprimidos Tratamiento tpico u oral durante 7-14 das

12. INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL INFERIOR

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VAGINITIS POR TRICOMONA


La infeccin vaginal por tricomonas es la infeccin de transmisin sexual no vrica con ms prevalencia a nivel mundial. Supone el 15-20% de todas las vaginitis. Est producida por unos protozoos anaerobios que afectan al tracto genital inferior de la mujer y como todas las enfermedades de transmisin sexual puede asociarse a la presencia de otros microorganismos que se adquieren con el coito, como el gonococo y/o las clamidias (10-20%). La transmisin perinatal es la nica forma de transmisin no sexual demostrada. La infeccin tiene dos fases diferenciadas: una en la que el protozoo se adhiere a la mucosa vaginal y la coloniza y una segunda en la que ejerce su poder patgeno. El periodo de incubacin puede durar de 7 a 21 das. Este microorganismo tambin puede afectar al tracto urinario inferior (vejiga, uretra, glndulas periuretrales), a la glndula de Bartholino y al crvix.

Clnica
Es asintomtica en el 50% de los pacientes, tanto mujeres como varones. El sntoma principal es el ujo vaginal, profuso, maloliente, espumoso, amarillento-verdoso. Tambin puede aparecer prurito vulvar, escozor, disuria y aumento de las molestias con las relaciones sexuales. Los sntomas suelen empeorar con la regla. A la exploracin ginecolgica, la vulva tiene un aspecto normal o ligeramente enrojecido, el ujo es abundante lquido, espumoso, con presencia de burbujas de aire. En ocasiones se visualiza un punteado rojo en vagina y crvix (crvix en fresa), debido a pequeas hemorragias subepiteliales.

Complicaciones
La tricomoniasis es un factor de riesgo para padecer celulitis posthisterectoma, infertilidad de origen tubrico y neoplasia cervical. En las mujeres embarazadas se ha observado que se asocia con rotura prematura de membranas y parto prematuro.

Diagnstico
La clnica y las caractersticas nos orientan al diagnstico, aunque deben practicarse otras pruebas complementarias. PH superior a 4.5. El frotis en fresco permite visualizar al microorganismo que tiene una forma de pera con cilios en su extremo y en la mayora de las ocasiones (50-70%), puede observarse su movilidad. Aunque esta tcnica tiene baja sensibilidad. Cultivo vaginal: cuando no se detecte por microscopa es obligatorio. Tiene una sensibilidad y especicidad del 95%. Tarda 7 das en crecer en el medio.

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Citologa cervicovaginal: En la mayora de los casos se trata de mujeres asintomticas pero existe un alto porcentaje de error con esta tcnica. Tiene una sensibilidad muy baja. Test rpidos de amplificacin de antgeno y cido nucleico: Entre los que se encuentran (OSOM, AFFIRM VIP III, Amplicor,..), y se basan en la deteccin de antgenos del protozoo y la ventaja que tienen es que realizan el diagnstico en 10 minutos y tienen sensibilidades del 94% y especicidades del 100%.

Tratamiento
La tricomoniasis debe tratarse siempre, tanto en sintomticas como asintomticas. Al ser una infeccin de transmisin sexual la pareja debe tratarse siempre y evitar el contacto sexual durante el tratamiento y deben someterse a estudio de otras enfermedades de transmisin sexual (Tabla 6). Se expone nalmente una tabla resumen del diagnstico de las vulvovaginitis (Tabla 7).
Tabla 6. Tratamiento de tricomoniasis Metronidazol 2 gr oral monodosis ( 4 comp. de 500 mg) Recomendado* Tinidazol 2 gr oral monodosis. Metronidazol 500 mg oral/12 h/7d. Alternativo o fallo Metronidazol o Tinidazol 2 gr oral/d/5d. Metronidazol 2 gr monodosis o 500 mg/12h/5-7 d. Embarazo Suspender lactancia 12-24 horas. Tratamiento a las asintomticas? Lactancia Resolucin espontnea en 35% y > Riesgo de parto prematuro.
*Durante el tratamiento con Metronidazol debe evitarse el consumo de alcohol, por su efecto antabus hasta 24 horas tras nalizar tratamiento y en caso del Tinidazol hasta 72 horas. La pareja sexual recibir este rgimen de tratamiento. El seguimiento no es necesario en las mujeres que responden a tratamiento.

Tabla 7. Cuadro resumen: Diagnstico Vulvovaginitis Candidiasis 25% Vaginosis b. 50% Blancoamarillenta, Leucorrea grumosa, eritema y Blancogrisacea, maloliente, adherente. suras vulvares. Asintomticas PH 10-20% Normal < 4.5 50% > 4,5

Tricomoniasis 20% Amarilloverdosa, espumosa, maloliente. 50% > 4,5 F. mviles (60%) PMN +++ Si fresco (-): PCR.

Exudado Fresco KOH Esporas-pseudohifas T. Gram. Cultivo Si fresco (-)

Cel clue (>90%) Olor a aminas >>cocobacilos <<lactobacilos


NO (<<E)

12. INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL INFERIOR

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HERPES GENITAL
El herpes genital es una enfermedad de transmisin sexual y recurrente causada por el virus del herpes simple tipo I o II. En Europa tiene una prevalencia del 4-14%. Ambos tipos pueden expresar las mismas lesiones, pero el herpes genital primario o recurrente se debe en un 80% al VHS tipo II.

Transmisin
Por contacto directo: sexual o autoinoculacin a travs de las mucosas o solucin de continuidad de la piel. El VHS tipo II, normalmente se inocula durante el coito vaginal o anal y el VHS tipo I va sexo orogenital. Vertical. El 80-95% de los contagios se producen tras coito con una pareja con herpes genital activo y hasta un 70% se produce en la fase de secrecin asintomtica del virus.

Clnica
Primoinfeccin: La sintomatologa puede ser variable, desde que sea asintomtica, hasta que debute con una sintomatologa severa: Sntomas sistmicos: ebre, dolor de cabeza, mialgias, etc. (67%). Ulceras genitales muy dolorosas (98%). Disuria (63%). Adenopatas inguinales (80%). El periodo de incubacin medio tras la exposicin es de 4 das (desde 2 hasta 12 das). Los sntomas suelen ser ms severos en la mujer que en el varn. Primer episodio no primario: Se asocia con menos lesiones y sntomas menos intensos. Infeccin recurrente: Es una reactivacin por el mismo virus, con clnica menos intensa y duradera. Se dene como la presencia de ms de 6 brotes al ao. Las recurrencias por VHS tipo I, son menos severas y menos frecuentes comparadas con las provocadas por el tipo II.

Complicaciones
Las complicaciones extragenitales ocurren en una minora de pacientes. Entre ellas destacan la infeccin diseminada cutnea y/o visceral, ms frecuente en inmunodeprimidos; la afectacin del sistema nervioso: meningitis, encefalitis, radiculomielitis sacra (retencin urinaria), mielitis transversa y neuralgia; las complicaciones psquicas derivadas de los conictos de relacin interpersonal y de pareja. Un apartado importante es la posible afectacin neonatal en el parto. 178
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

Diagnstico
El diagnostico basado en el examen fsico y la clnica es impreciso y requiere de pruebas complementarias como el cultivo y la deteccin de ADN viral mediante PCR. Estos dos test son de eleccin en los casos de enfermedad activa. La deteccin de anticuerpos mediante uorescencia directa y los test serolgicos especcos, siendo estos ltimos los ms usados en caso de enfermedad no activa. El screnning de VHS en la poblacin general no est recomendado.

Tratamiento
Antivricos: se obtienen mismos resultados comparativos con los distintos frmacos, siendo de eleccin aquel que ofrezca mayor comodidad de posologa y menor coste. Se debe iniciar el tratamiento sin conrmacin microbiolgica y dentro de las primeras 72 horas tras la aparicin de los sntomas, ya que la resolucin del cuadro es ms rpida. Aquellos pacientes que presenten complicaciones como afectacin nerviosa, hepatitis o diseminacin del VHS requieren ingreso hospitalario y tratamiento con Aciclovir iv. ( Tabla 8)
Tabla 8. Tratamiento del Herpes genital Aciclovir v.o. 400mg/8h/7-10d. Primoinfeccin 200 mg/5 veces da/7-10 d. 400mg/8h/5d. Infeccin recurrente 800 mg/12h/5d 800 mg/8h/2d. 400 mg/12h Terapia supresiva* 1g/d

Famciclovir v.o.

Valaciclovir v.o.

250 mg/8 h/ 7-10 d. 1gr/12h/ 7-10 d. 125mg/12h/5d 1g/12h/ 1d. 250 mg/12h 500mg/12h/3d. 1g/d, 5 d. 500mg/d

*La terapia supresiva es ms efectiva que la espordica en la enfermedad recurrente, ya que disminuye el nmero de das de recurrencia y espacia las mismas. El tratamiento debe llevarse a cabo durante 6-12 meses.

Es una enfermedad crnica y su inmunidad no previene de reinfecciones. Hay que informar, evaluar y tratar a la pareja si precisa y debe recomendarse la abstencin de relaciones sexuales durante el periodo prodrmico y clnico de las lesiones, as como el uso de preservativo, ya que reduce el riesgo de transmisin.

BARTHOLINITIS
Se dene como la infeccin de las glndulas vestibulares mayores o de Bartholino, debido a la obstruccin del conducto de la glndula. Es originada por mltiples

12. INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL INFERIOR

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microorganismos siendo el principal agente causal el Echerichia Coli., aunque tambin se asocia a infeccin por Gonococo y Estreptococo.

Clnica
El principal sntoma es el dolor intenso, que se incrementa con la deambulacin. A la exploracin, se objetiva una tumoracin en el labio mayor, enrojecida, caliente y dolorosa a palpacin. Puede evolucionar y dar lugar a un absceso, que tender a abrirse espontneamente, drenando abundante material purulento. A veces este proceso se cronica, originndose un engrosamiento de la glndula y del tejido circundante.

Tratamiento
Fases iniciales: Antibioterapia y antiinamatorio. Cloxacilina 500mg/8h/vo/7das Amoxicilina-clavulnico 500 mg/8h/vo/7 das. Pacientes alrgicas a Penicilina: Ciprooxacino 500mg/12h/vo/ 7 das. Fases avanzadas: Drenaje quirrgico.

CUANDO DERIVAR A CONSULTA ESPECIALIZADA DESDE ATENCIN PRIMARIA?


Las vulvovaginitis recidivantes que no respondan a tratamiento medico debern derivarse para su estudio y tratamiento. Derivar aquellas pacientes en las que el prurito vulvar sea rebelde a tratamiento y aquellos casos que presenten adems una lcera asociada. Los casos de Bartholinitis aguda que no responden a tratamiento mdico, derivar a urgencias ginecolgicas para su drenaje. BIBLIOGRAFA
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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

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12. INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL INFERIOR

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CAPTULO 13

Dolor abdominal de origen ginecolgico


a. Enfermedad Inamatoria Plvica
INTRODUCCIN
El dolor abdominal constituye probablemente el motivo ms frecuente de consulta, debido a una amplia variedad de procesos orgnicos, funcionales y en numerosas ocasiones, de etiologa desconocida. El dolor abdominal puede ser: Agudo: caracterizado por una instauracin brusca, de pocas horas de evolucin acompaado o no de otra sintomatologa. Crnico: hace referencia a la evolucin del mismo en el tiempo (>6 meses), no suele acompaarse de sintomatologa grave y puede o no cursar con exacerbaciones agudas y complicaciones. A su vez, puede dividirse en: Cclico: ligado con algn momento del ciclo No cclico o algias plvicas: dolor recurrente, sordo no relacionado con el ciclo. El diagnstico en ocasiones es difcil, pero deben tenerse en cuenta una serie de aspectos bsicos: Diferenciar si es de origen ginecolgico o de otro origen. Diagnstico etiolgico preciso. Gravedad o no del cuadro, dado que en muchas ocasiones el pronstico est determinado por la rapidez de actuacin.
L. Cmara Blanco P. Pay Martnez J.J. Escribano Trtola

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DIAGNSTICO
Anamnesis: debe realizarse de forma minuciosa. 1. Forma de inicio del dolor: Dolor lancinante: inicio brusco, suele indicar perforacin de una vscera hueca. Dolor progresivo: asociado generalmente a procesos inamatorios. Dolor insidioso: generalmente asociado a procesos crnicos. 2. Localizacin del dolor (lugar de comienzo e irradiacin). 3. Caractersticas del dolor: Clico: generalmente orienta hacia procesos asociados con contraccin de bra muscular lisa. Fijo: caracterstico de procesos inamatorios o neoplsicos. Visceral: dolor sordo y mal localizado. Parietal: dolor intenso y bien localizado. 4. Inuencia de otros factores sobre el dolor. 5. Datos obtenidos de la Historia clnica: FUR, leucorrea, intervenciones quirrgicas 6. Sintomatologa acompaante: Nauseas y vmitos Fiebre y escalofros Clnica urolgica Cambios hbito intestinal Anorexia Constantes vitales Exploracin: 1. Valorar el estado general. 2. Inspeccin y palpacin abdominal. 3. Percusin. 4. Auscultacin, para valorar la presencia o ausencia de ruidos intestinales. 5. Exploracin ginecolgica. Pruebas complementarias

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Causa obsttrica: Dolor inespecco Amenaza de aborto Aborto 184
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

Embarazo ectpico Desprendimiento prematuro de placenta Placenta previa Parto pretrmino Rotura uterina

Causa ginecolgica (el 35-45% de los dolores abdominales en mujeres en edad frtil son de causa ginecolgica): Dismenorrea Dolor periovulatorio Endometriosis Patologa anexial (torsin anexial, rotura de quiste, EIP, tumor anexial..) Miomas uterinos Sndrome del ovario residual Congestin plvica Causa no ginecolgica: Apendicitis Clico intestinal Patologa urolgica: Pielonefritis, sndrome uretral, uropata obstructiva Clico biliar o colecistitis Pancreatitis aguda litisica Diverticulitis Colon irritable Sndrome adherencial Obstruccin intestinal lcera pptica Sndrome del dolor bajo de espalda Atrapamiento del nervio cutneo abdominal Sndrome de Allen-Masters Una vez enunciados diferentes procesos que pueden cursar con dolor abdominal, vamos a centrarnos en cuatro cuadros ginecolgicos responsables de una gran parte de los dolores abdominales, motivos de consulta relativamente frecuentes.

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA EIP


Se dene como la infeccin del tracto genital superior, que puede afectar de forma nica o combinada a endometrio (endometritis), a trompas de Falopio (salpingitis), a ovarios (ooforitis), a parametrios (parametritis), o bien en forma de absceso tuboovrico o peritonitis plvica.

13. DOLOR ABDOMINAL DE ORIGEN GINECOLGICO

185

Etiopatogenia
Va de contagio: la mayora de lo casos son debidos a grmenes que ascienden desde vagina o crvix, con menor frecuencia por extensin transperitoneal, y posible, aunque rara, por diseminacin hematgena o linftica. Grmenes causales: suele ser polimicrobiana, los grmenes aislados con mayor frecuencia son Neisseria Gonorrhoeae y Chlamydia Trachomatis, y menos frecuente peptoestreptococos, peptococos, bacteroides, estreptococos grupo B, E. Coli, micoplasma y ureaplasma. Recientemente ha cobrado importancia como agente causal el Mycoplasma Genitalium, que parece ser causa de cuadros clnicos ms leves.

Factores de riesgo
Enfermedades de transmisin sexual. Edad: es ms frecuente en mujeres de 15-24 aos (en relacin con la prevalencia de infecciones de transmisin sexual). Mtodo anticonceptivo no barrera. Promiscuidad y estado de salud de las parejas. EIP previa. Instrumentacin uterina.

Clnica
La enfermedad plvica inamatoria puede ser asintomtica o presentar con mayor frecuencia los siguientes sntomas: Dolor abdominal bajo (95%), de moderado a severo y generalmente bilateral. Fiebre (33%). Dispareunia. Leucorrea. Sangrado anormal: intermenstrual, postcoital, metrorragia. Sntomas urinarios. Nauseas, vmitos. Otros.

Exploracin
Dolor a la movilizacin cervical y/o dolor anexial (hallazgo comn en mujeres con EIP. Cervicitis o ujo endocervical purulento.

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Fiebre. Masa plvica. Cuadro de irritacin peritoneal (Peritonitis).

Diagnstico
La EIP es una entidad clnica muy amplia, que puede cursar nicamente con endometritis, hasta constituir un cuadro muy grave como una sepsis de origen abdominal. Se han utilizado multitud de criterios diagnsticos, ninguno de ellos con suciente especicidad ni sensibilidad, lo que en numerosas ocasiones nos obliga a tratar muchos cuadros de forma emprica, dadas las importantes secuelas. Los criterios ms especcos son: Biopsia endometrial con evidencia histopatolgica de endometritis. Ecograa transvaginal o RNM que demuestre la presencia de hidrosalpinx, liquido libre peritoneal o masas tuboovricas. Laparoscopia que demuestre patologa o adherencias. El Centro para el Control y Prevencin de Enfermedades recomienda, una vez excluidas otras causas, administrar tratamiento antibitico de forma emprica, a aquellas mujeres jvenes sexualmente activas o aquellas mujeres en riesgo de ETS si consultan por dolor abdominal y mediante la exploracin plvica bimanual se demuestra dolor a la movilizacin cervical, sensibilidad uterina o sensibilidad de anejos. Otros signos o sntomas que apoyan el diagnstico, asociados a dolor abdominal son: Fiebre (>38C). Leucocitosis y/o desviacin izquierda. Flujo vaginal o cervical anormal. Presencia de abundantes leucocitos en la secreccin vaginal. Elevacin de la VSG y/o PCR. Infeccin endocervical por Chlamydia o Neisseria. El diagnstico debe ser completado con otras pruebas: Test de gestacin. Diagnstico de otras ETS (Slis, VIH, VHB, Trichomonas). Descartar ITU (Sedimento de orina y urocultivo). Hemocultivo. Culdocentesis. Laparoscopia. Se realizar, por consiguiente, diagnstico diferencial con los cuadros enumerados anteriormente.

13. DOLOR ABDOMINAL DE ORIGEN GINECOLGICO

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Tratamiento
No debemos olvidar que el retraso en el diagnstico y tratamiento aumenta la aparicin de secuelas, por lo que en numerosas ocasiones, una vez excluidas otras causas, est recomendado tratar de forma emprica, teniendo en cuenta, que no resulta perjudicial, si la causa del cuadro de dolor abdominal es otra. El tratamiento puede ser administrarse de forma ambulatoria o con la paciente hospitalizada. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN Diagnstico incierto, no siendo posible descartar un proceso quirrgico. Mujeres gestantes. Falta de respuesta a tratamiento oral. No posibilidad de seguimiento o no tolerancia al tratamiento. Enfermedad severa: nauseas, vmitos, ebre elevada Absceso tuboovrico. TRATAMIENTO AMBULATORIO Aquellas mujeres con cervicitis, en ausencia de sensibilidad de rganos plvicos, pueden responder bien con las siguientes pautas: Azitromicina 1 gr vo. en dosis nica o Doxiciclina 100 mg/12 horas vo. durante 7 das + Ceftriaxona 125 mg/im o Cefexima 400 mg vo. dosis nica + Metronidazol 500 mg/12 horas durante 7 das, si existe vaginosis bacteriana. El resto de los casos (cuadros de EIP leve-moderada), se recomiendan las siguientes pautas: Ceftriaxona 250 mg im., Cefoxitina 2 gr im. u otra cefalosporina de 3 generacin monodosis + Doxiciclina 100 mg/12 h/14 das vo. o Azitromicina 500 mg vo seguidos de 250 mg/dia durante 7 das. Ooxacino 400 mg/12h/14 das vo. + Clindamicina 450 mg/6h vo. o Metronidazol 500 mg/12h vo., 14 das. Se recomienda aadir metronidazol al tratamiento en los siguientes casos: Presencia de absceso plvico (criterio de ingreso). Infeccin causada por Trichomona vaginalis o vaginosis bacteriana. Antecedente de instrumentacin ginecolgica 2 3 semanas antes. CASO ESPECIAL: MUJER PORTADORA DE DIU: No recomendado retirar DIU hasta resulto el proceso o si no existe mejora tras 72 horas de tratamiento. La sola presencia de Actinomyces en el exudado vaginal, no justica su tratamiento, slo se tratar ante la presencia de sntomas.

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Toda paciente tratada de forma ambulatoria, ser reevaluada a las 48-72 horas y a las 2 semanas. Si no objetivamos una mejora evidente a las 72 horas, se ingresar a la paciente para comenzar con tratamiento antibitico iv. y se replantear el diagnstico, precisando en ocasiones, la realizacin de una laparoscopia diagnstica. TRATAMIENTO INTRAVENOSO Clindamicina 900 mg iv. /8 horas + Ceftriaxona 1 gr iv. /12 horas o Gentamicina 240 mg/24 horas iv. Cefoxitina 2 gr/6h iv. o Cefotetn 2gr/12h iv. + Doxiciclina 100 mg/12 horas iv. o vo. o Ampicilina/sulbactam 3 gr/6 horas iv. + Doxiciclina 100 mg/12 horas iv. o vo. Se mantendr el tratamiento al menos 48 horas despus de una mejora clnica, continuando posteriormente con Doxiciclina 100 mg/12h vo. o Clindamicina 450 mg/6h vo., durante 14 das. Tras 3-5 dias de antibitico iv, si no existe una mejora clnica evidente, se realizar laparoscopia con toma de cultivos de exudado peritoneal. En lo que respecta al tratamiento en los casos de abscesos tuboovricos: No hay un tratamiento estndar Se debe ingresar a la paciente para control y administracin de antibitico iv: Ampicilina 2gr/4h + Gentamicina 240 mg/24h + Clindamicina 900 mg/8 horas iv. Ticarcilina/clavulnico 3gr iv. /4h. Piperacilina tazobactn/Imipenem. Vigilar una posible sepsis. TRATAMIENTO QUIRRGICO Ser lo ms conservador posible, y est indicado en los siguientes casos: Infecciones graves que ponen en peligro la visa de la paciente. Falta de respuesta al tratamiento iv. Abscesos tuboovricos rotos. Abscesos persistentes sintomticos. La aspiracin transvaginal ecoguiada es una alternativa al tratamiento quirrgico. Se realizara aspiracin del absceso, as como administracin de antibiticos de amplio espectro. Asimismo, se ofertar tratamiento emprico a la pareja: Ceftriaxona 250 mg. Im., monodosis + Doxiciclina 100 mg/12 horas, vo, 14 das.

Complicaciones
Infertilidad: debida al factor tubrico. Ms probable cuanto ms grave es el cuadro y en los casos debidos a Infeccin por Chlamydia. Embarazo ectpico: tambin ms probable cuanto ms severo es el cuadro. Dolor plvico crnico.
13. DOLOR ABDOMINAL DE ORIGEN GINECOLGICO

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Prevencin
Los mtodos de prevencin de ETS son conocidos: reduccin del nmero de parejas sexuales, el uso consistente y correcto de mtodos de barrera. Se deber realizar especial nfasis en la prevencin primaria, esto es, en la deteccin temprana de infecciones del tracto genital inferior. BIBLIOGRAFA
1. Fundamentos de Ginecologa. JM Bajo Arenas. JM. Lailla Vicens. J. Xercavins Montosa. SEGO. 2. BASHH. Clinical Effectiveness Group British Association for Sexual Health and HIV. UK National Guideline for the management of Pelvic Inammatory Disease 201. BASHH PID guideline 2011. 3. Bakken IJ, Ghaderi S.Incidence of pelvic inammatory disease in a large cohorte of women tested for Chlamydia trachomatis: a historical folow-up study. BMC Infect Dis. 2009 Aug 14;9:130. 4. Manual de Consulta rpida de Ginecologia y obstetricia. J Lombarda. M Fernandez 5. Protocolo de la SEGO. 6. Monif GR. Clinical staging of acute bacterial salipingitis and its therapeutic ramicactions. Am J Obstet Gynecol 1982; 143:489-95. 7. Sweet RL. Treatment strategies for pelvic inammatory disease. Expert Opin Pharacother 2009;10:823-37. 8. Soper DE, Brockwell NJ, Dalton HP, Johnson D.Observations concerning the microbial etiology of acute salpingitis. Am J Obstet Gynecol 1994;170:1008-14. 9. Rein DB, Kassler WJ, Irwin KL, Rabiee L. Direct medical cost of pelvic inammatory disease and its sequelae: decreasing, but still substancial. Obstet Gynecol 2000;95:397-402. 10. Soper DE. Diagnosis and laparoscopic grading of acute salpingitis. Am J Obstet Gynecol 1991;164(5 Pt 2):1370-6. 11. Simms I, Warburton F, Westrom L. Diagnosis of pelvic inammatory disease: time for a rethink. Sex Transm Infect 2003;79:491-4. 12. Wiesenfeld HC, Sweet RL, Ness RB, Krohn MA, Amotegui AJ, Hillier SL.Comparison of acute and subclinical pelvic inammatory disease. Sex Transm Dis 2005;32:400-5. 13. Kahn JG, Walker CK, Washington AE, Landers DV, Sweet RL. Diagnosing pelvic inammatory disease. A comprehensive analysis and considerations for developing a new model. JAMA 1991;266:2594-604. 14. Center for Disease Control and Prevention, Workowski KA, Berman SM. Sexually transmitted diseases treatment guidelines. MMWR Recomm Rep 2006:55(RR-11):1-94.- Gaitan H, Angel E, Diaz R, Parada A, Sanchez L, Vargas C. Accuracy of ve different diagnostic techniques in mild-to moderate pelvic inammatory disease. Infect Dis Obst Gynecol 2002;10:171-80. 15. Walker CK, Workowski KA, Washington AE, Soper DE, Sweet RL. Anaerobes in pelvic inammatory disease: implications for the Centers For Disease Control and Preventions guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. Clin Infect Dis 1999;28(suppl 1):S29-36. 16. CKS.Pelvic inammatory disease. UK:NHS, Department of Health; 2010. 17. Judlin P.Current concepts in managing pelvic inammatory disease. Curr Opin Infect Disesase. 2010 Febrero; 23(1):83-7. 18. Recomendaciones de la Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica. Cercenado E y Cantn R. Diagnstico microbiolgico de las infecciones de transmisin sexual y otras infecciones genitales. 2007. SEIMC. 19. Haggerty CL, Ness RB. Epidemiology, patognesis and treatment of pelvic inammatory disease. Expert Rev Anti Infect Ther 2006;4:235-47. 20. Westrom L.Effect of acute pelvic inammatory disease on fertility. Am J Obst Gynecol 1975;121:707-13.

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b. Embarazo Extrauterino
DEFINICIN

L. Cmara Blanco P. Pay Martnez J.J. Escribano Trtola

Se dene como la implantacin del vulo fecundado fuera de la cavidad endometrial. La incidencia se sita en torno al 1-2% de todas las gestaciones. Se ha observado un aumento de la misma, probablemente secundario a la mayor prctica de tcnicas de reproduccin asistida, DIU, EIP, etc.

LOCALIZACIN
El lugar de implantacin ms frecuente es la trompa (98%): porcin ampular (78%), istmo (12%), mbrias (5%), intersticial (2-3%). Otras localizaciones ms raras son: ovario (1-2%), cervical (1%), abdominal (0.5-1%). La coincidencia, rara pero posible, de un embarazo intrauterino junto con un embarazo extrauterino, se conoce como gestacin heterotpica.

ETIOPATOGENIA
Todos aquellos factores que afecten el transporte del embrin desde la trompa hasta la cavidad endometrial, favorecern la implantacin ectpica: Ciruga tubrica previa. Esterilidad. Infeccin genital conrmada. Aborto previo: espontneo o inducido. Tabaquismo: previo o actual. Edad mayor de 40 aos. DIU: previo o actual. Ligadura tubrica. Ectpico previo. Lesin tubrica documentada. Ms de una pareja sexual. Exposicin a Dietilestilbestrol. Uso de clomifeno y/o progesterona. ACH con gestgenos, DIU con levonorgestrel.

13. DOLOR ABDOMINAL DE ORIGEN GINECOLGICO

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CLNICA
El cuadro clnico viene determinado, por el grado y lugar de invasin del trofoblasto. En la mayora de los casos, invade la pared tubrica, por lo que la clnica estar determinada por el grado de invasin, la viabilidad del embarazo y el lugar de implantacin. Si la invasin es vascular, se produce hemorragia, distorsionando la anatoma tubrica, alcanzando la serosa y produciendo dolor. La presentacin clnica puede ser variada, desde formas asintomticas hasta cuadros graves de shock hipovolmico (hemoperitoneo). Dolor (90-100%): hipogstrico o en una o ambas fosas ilacas. Si existe hemoperitoneo, podemos encontrarnos con un dolor que se irradia hacia los hombros (irritacin frnica) o pleurtico (irritacin diafragmtica). No existe correlacin entre la cantidad de hemoperitoneo y la intensidad del dolor. Puede asociarse a mareo, hipotensin y en ocasiones shock. Sangrado (60-80%): en cantidad escasa y generalmente de color oscuro. Amenorrea. Sntomas generales. La triada clsica del diagnstico clnico dolor + metrorragia + amenorrea, est presente en un 50% de los casos.

DIAGNSTICO
El diagnstico se fundamenta en tres pilares: exploracin, ecografa y niveles de BHCG. Exploracin clnica: el examen plvico puede ser inespecco, o por el contrario podemos encontrarnos ante dolor a la movilizacin cervical, palpacin de una masa anexial, y en los casos de embarazo ectpico accidentado, signos de irritacin peritoneal o cuadros de shock. Ecografa: es preferible para realizar su diagnstico, la utilizacin de sonda vaginal, no obstante, la ausencia de hallazgos ecogrcos no excluye el diagnstico. Son signos sospechosos de gestacin ectpica: Presencia de tero vaco, especialmente si el endometrio est engrosado. Presencia de un pseudosaco intratero. Signo del doble halo en la trompa.

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Visualizacin de un saco gestacional fuera del tero: con presencia de vescula vitelina e incluso embrin. Es el nico diagnstico ecogrco de certeza. Doppler color positivo en los dos casos anteriores. Lquido, en cantidad variable, en Douglas. Niveles seriados de BHCG: ante la sospecha de embarazo ectpico, si la ecografa no es concluyente, deben realizarse determinaciones de BHCG. Con valores de BHCG > 1000-2000 mUI/ml, si no visualizamos gestacin intrauterina, debemos tener una alta sospecha de gestacin ectpica. En una gestacin intrauterina normoevolutiva, en las primeras semanas de gestacion, los niveles de BHCG se duplican aproximadamente cada 48 horas. Un aumento menor, es sugestivo de gestacin no evolutiva (aborto o ectpico). Por lo tanto, una determinacin seriada de BHCG permite diferenciar: Valores que se duplican, son sugestivos de gestacin intrauterina incipiente. Valores que aumentan pero menos de lo esperado o bien, permanecen estables, sugieren gestacin ectpica. Valores que descienden, orientan al diagnstico de aborto intrauterino o tubrico. Laparoscopia: est indicada especialmente, en los casos con test de gestacin positiva, dudas diagnosticas e inestabilidad hemodinmica. Permite conrmar el diagnstico, hacer diagnstico diferencial con otros procesos y tratar.

TRATAMIENTO
En funcin del estado clnico y hemodinmico de la paciente, la actitud terapetica, previo consentimiento informado de la misma, puede ser expectante, mdico o quirrgico.

Expectante
En casos muy seleccionados, pacientes asintomticas, estables hemodinmicamente, con presuncin de integridad tubrica, valores de BHCG descendentes, ectpicos menores de 2 cm y siempre que podamos garantizar una vigilancia estrecha, podra estar indicado. Se realizar un control a las 48-72 horas.

Mdico
Se realiza fundamentalmente con Metotrexato (MTX), un antagonista de cido flico que inhibe la sntesis de novo de purinas y pirimidinas, siendo el trofoblasto un tejido altamente vulnerable a su accin.

13. DOLOR ABDOMINAL DE ORIGEN GINECOLGICO

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CRITERIOS DE EXCLUSIN Enfermedad previa grave (renal o heptica). Anormalidad del hemograma (leucocitos < 2000, plaquetas < 100000, GOT y GPT > 30 U/l y creatininina > .5 mg/dl). Contraindicacin del metrotexato. Paciente en tratamiento con AINES o diurticos. Paciente que no desee control posterior. Ectpico heterotpico. CRITERIOS DE INCLUSIN Mujer hemodinmicamente estable y con garantas de que cumplir el tratamiento Ausencia de signos de rotura del embarazo ectpico. Dimetro mximo del huevo no superior a 4 cms. BHCG < 5000-10000 mUI/ml. La presencia de latido cardaco embrionario o lquido libre en pelvis no contraindican su utilizacin, pero lo hacen ms desaconsejable. Consentimiento informado. Evitar el embarazo en los tres prximos meses, para evitar los efectos teratgenos. PAUTAS DE ADMINISTRACIN Intramuscular: dosis nica de 50 mg/m2 de supercie corporal, pudiendo repetir la dosis si no hay un descenso > 15% entre el 4 y el 7da. Es la pauta ms utilizada, con una tasa de xito del 87% de los casos. Intramuscular: dosis mltiples: 1 mg/kg de peso los das 1,2,5 y 7 junto con una dosis de rescate de acido folnico intramuscular de 0.1mg/kg de peso los das 2,4,6 y 8. Tiene una tasa de xito mayor, aunque produce ms efectos adversos. Intrasacular: inyeccin directa de 10 mg de MTX bajo control ecogrco o va laparoscpica. En cualquiera de los casos, se realizarn controles clnicos y analticos, realizando ecografa, solamente ante la sospecha clnica de rotura tubrica: Da 4: BHCG y anamnesis. Da 7: BHCG, hemograma y anamnesis. Semanal: hasta BHCG < 10-20 mUI/ml.

Quirrgico
En la actualidad las principales indicaciones son: Fracaso del tratamiento mdico. Paciente que no cumple los criterios de tratamiento mdico. Necesidad de utilizar la laparoscopia para conrmar el diagnstico. Rotura o sospecha de rotura del embarazo ectpico. A la hora de decidir el abordaje, deben tenerse en cuenta una serie de factores: Estado clnico de la paciente. 194
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El deseo o no de conservar la fertilidad. La preferencia de la mujer (previo consentimiento informado minucioso). La localizacin de la gestacin. Siempre que sea posible, es preferible la laparoscopia a la laparotoma, por su menor morbilidad, mayor rapidez de recuperacin, tasas similares de gestacin posterior, menor tasa de gestacin ectpica posterior, aunque mayor tasa de persistencia de trofoblasto. Respecto al tratamiento a realizar, va a depender de los hallazgos, el estado de la trompa contralateral y el estado hemodinmico de la paciente: Salpinguectoma: preferible en los casos de rotura tubrica con shock hipovolmico, o con paciente clnicamente estable si se sospecha que la trompa contralateral est sana. Salpingostoma: en pacientes clnicamente estables con trompa contralateral anmala o ausente. Requiere controles semanales de BHCG.

LOCALIZACIONES MENOS FRECUENTES Gestacin abdominal


Alta mortalidad (7 veces superior a otras localizaciones). Diagnstico: ecogrco. Tratamiento: quirrgico con adecuada preparacin intestinal, prolaxis antibitica, cruzar y reservar sangre. Si se objetiva implantacin placentaria en rganos vitales, es preferible dejar tejido placentario y realizar controles posteriores de BHCG.

Ectpico ovrico
Ms frecuente en Tcnicas de Reproduccin Asistida. Diagnostico: generalmente postquirrgico. Tratamiento: quirrgico (reseccin parcial o total del ovario).

Ectpico intersticial
Cuadro muy grave. Diagnstico: generalmente tardo, tras rotura tisular, dada la distensibilidad miometrial, a las 9-12 semanas. Tratamiento: Metotrexato sistmico, reseccin cornual o histerectoma.
13. DOLOR ABDOMINAL DE ORIGEN GINECOLGICO

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Ectpico cervical
Clnica: sangrado vaginal indoloro. Tratamiento: no existe acuerdo sobre la mejor opcin terapetica (metotrexato sistmico o intrasacular con/sin interrupcin de la vascularizacin cervical, histerectoma, etc.).

Ectpico sobre cicatriz uterina


Diagnstico: presencia de trofoblasto entre vejiga y pared uterina anterior, ausencia de partes fetales en la cavidad uterina y discontinuidad miometrial ecogrca. Diagnostico precoz: permite tratamiento ms conservador. Tratamiento: no existe tampoco acuerdo sobre la mejor opcin terapetica (Metotrexato local, con legrado y metotrexato sistmico asociados y/o ciruga transvaginal o transabdominal, resecando el tejdo gestacional y brtico y reparacin del tero, histerectoma..). BIBLIOGRAFA
1. Protocolo de la SEGO. Embarazo Ectpico. 2006. 2. Fundamentos de Ginecologa. JM Bajo Arenas. JM. Lailla Vicens. J. Xercavins Montosa. 3. Walker J. Guidelines on diagnosing ectopic pregnancy. 2002. 4. Topping J, Kirwan J. Ectopic pregnancy Management. Gynaecology Guideline. 5. Manual de Consulta rpida de Ginecologa y Obstetricia. J Lombarda. M. Fernandez. 6. Liverpool Womens Hospital in partnership with Aintree Centre for Womens Health.2003. 7. Protocolos de Medicina Materno-Fetal. Ll. Cabero i Roura. M.A. Sanchez Durn. 8. Kirk E, Condous G, Bourne T. The non.surgycal management of ectopic pregnancy. Ultrasound Obstetric Gynecol. 2006;27:91-100. 9. Stika CS, Anderson L, Frederiksen MC. Singledose methotrexate for the treatment of ectopic pregnancy: Northwestern Memorial Hospital three-year experience. Am J Obstet Gynecol. 1996;174:1840-8. 10. Six cases of tubal stump pregnancy: complication of assisted reproductive technology? Ko PC, Liang CC, Lo TS, Huang HY. Fertil Steril. 2011 Jun;95(7):2432.e1-4. Epub 2011 Apr 17. 11. Ectopic pregnancy: risk factors, diagnostic procederes and treatment.McQueen A. Nurs Stand. 2011 May 18-24;25(37):49-56; quiz 58. 12. Reevaluating the role of dilacion and curettage in the diagnosis of pregnancy of unknown location. Chung K, Chandavarkar U, Opper N, Barnhart K.Fertil Steril. 2011 Sep;96(3):659-62. Epub 2011 Jul 5.

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c. Endometriosis
DEFINICIN

P. Pay Martnez L. Cmara Blanco J.J. Escribano Trtola

La endometriosis se dene como la presencia de tejido endometrial, glndulas y estroma, fuera de la cavidad uterina. La presencia de tejido endometrial en el espesor del miometrio se conoce como adenomiosis.

EPIDEMIOLOGA
La prevalencia real es desconocida, aunque se estima, segn diferentes estudios, del 3 al 10%. Su pico de incidencia se encuentra entre los 35-45 aos. Se observa con mayor frecuencia en: Raza blanca. Alto estatus econmico. Historia familiar positiva. Anomalas genitales o anatmicas. Perodos intermenstruales cortos. Menstruaciones prolongadas y abundantes. Ejercicio a edades tempranas. Alteraciones de la inmunidad humoral y celular.

ETIOPATOGENIA
Hay numerosas hiptesis, y todas ellas hacen referencia al transporte o diseminacin de clulas endometriales y metaplasia. Son mltiples las teoras, por lo que nicamente vamos a proceder a su enumeracin, dado que la explicacin de cada una de ellas sera excesivamente extenso. Teora de la implantacin. Teora del transplante mecnico. Teora de metstasis linftica y/o vascular. Teora de la extensin directa. Teora utero-ovrica. Teora de la metaplasia celmica.

13. DOLOR ABDOMINAL DE ORIGEN GINECOLGICO

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Teora de la induccin. Teora de los restos embrionarios. Teoras compuestas. Como podemos deducir de todo esto, cuando encontramos mltiples teoras implicadas en un proceso, estamos bastante lejos de conocer con certeza su origen. Si bien es cierto, que estamos ante un proceso benigno, no es menos cierto que se trata de un proceso proliferativo, invasivo, que puede transplantarse y desarrollarse por metaplasia celmica, as como metastatizar por va sangunea y linftica.

CLASIFICACIN
La endometriosis se clasica atendiendo a diversos criterios. La clasicacin ms utilizada es la de la Sociedad Americana de Fertilidad que establece cuatro estadios segn el tamao y localizacin de las lesiones y la presencia o no de adherencias. Estadio I o mnimo. Estadio II o leve. Estadio III o moderado. Estadio IV o severo. Esta clasicacin esta siendo cuestionada, porque no tiene en cuenta ni la morfologa ni la actividad de los implantes, hecho por el que podemos encontrar mltiples clasicaciones.

Tipos de endometriosis
Peritoneal. Se trata de implantes con tejido similar al endometrial (glndulas y estroma), de diferente coloracin segn su grado de actividad, as podremos encontrar implantes rojos en llama, los ms activos, junto a otras lesiones de color blanco, opacas, con menor actividad. Afecta a ligamentos tero-sacros, plica vesicouterina y fondo de saco de Douglas. Si afecta al ovario suele producir adherencias a ligamento ancho, trompa, epipln, rectosigma y ovario contralateral. Qustica. El clsico endometrioma ovrico, suele estar recubierto de mucosa supercial en la que no suele existir componente glandular. Habitualmente se combina con las adherencias descritas previamente. Nodular, profunda o infiltrante. Constituido por tejido musular liso, componente glandular y escaso estroma. Son lesiones que penetran ms de 5 mm en el retroperitoneo con invasin bromuscular. Afectan con mayor frecuencia a Douglas, tabique rectovaginal, ligamentos tero-sacros y plica vesicouterina.

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Si bien es cierto, que las localizaciones descritas son las halladas con mayor frecuencia, podemos encontrar focos de endometriosis en muy variadas localizaciones (vulva, pared abdominal, hgado, pulmn, cerebro, pncreas, piel, ndulos linfticos, tracto gastrointestinal, tracto urinario).

CLNICA
Al igual que en lo que hace referencia a su etiologa, sus formas de presentacin son muy variadas as como la gravedad del cuadro. Podemos encontrarnos desde formas completamente asintomticas, hasta cuadros verdaderamente invalidantes, que afectan enormemente la calidad de vida de algunas mujeres. Dolor. Constituye el sntoma ms comnmente asociado a la endometriosis. El dolor plvico, puede ser crnico, aunque lo ms frecuente es que sea ms acusado durante la menstruacin: Dismenorrea. Dispareunia. Disquecia. El dolor se debe a diferentes mecanismos: 1. La accin de las citokinas inamatorias en la cavidad peritoneal. 2. Secundario a las hemorragias focales de los implantes endometrisicos. 3. Secundario a la brosis residual tpica de lesiones antigas, pudiendo conformar alteraciones anatmicas. 4. Por irritacin o inltracin nerviosa. Alteraciones menstruales. Desde un pequeo sangrado intermenstrual hasta cualquier tipo de alteracin del ciclo. Parece deberse a disfuncin ovulatoria. Esterilidad. Aproximadamente entre un 30-60% de las mujeres infrtiles sometidas a una laparoscopia son diagnsticadas de endometriosis. Dependiendo de la localizacin de las lesiones en rganos extraplvicos, podemos encontrarnos con diferentes sntomas: Parnquima pulmonar: dolor torcico con hemotrax catamenial. Inltracin nerviosa retroperitoneal: citica. Afectacin digestiva: rectorragia cclica. Pleura: hemoptisis, disnea, neomotrax Cerebro: cefalea catamenial. Afectacin urolgica: hematuria cclica. Implantes cutneos: cicatrices quirrgicas, episiotoma

13. DOLOR ABDOMINAL DE ORIGEN GINECOLGICO

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DIAGNSTICO
Debemos comenzar como ante cualquier otra patologa, realizando una historia clnica minuciosa, as como una exploracin fsica y ginecolgica detallada.

Marcadores sricos
El CA -125 es el marcador srico ms utilizado, aunque poco especco. Junto con el CA-19.9, podra ser til en el estudio preoperatorio, descartando endometriosis grado IV con valores de ambos normales. Aunque no sea de utilidad en el diagnstico, puede ayudarnos a supervisar la respuesta al tratamiento.

Tcnicas de imagen
Ecografa transvaginal: ecaz en la deteccin de endometriomas ovricos; sin embargo no permite el diagnstico de lesiones peritoneales. TAC: No aporta mucho ms al diagnstico que la ecografa. RNM: resulta de utilidad ante la sospecha clnica de afectacin del tabique rectovaginal, de ligamentos uterosacros o del espacio prevesical. Si se sospecha afectacin del tracto urinario y/o del intestino debe solicitarse una urografa iv. y/o un enema opaco.

Laparoscopia
El diagnstico de certeza se realiza nicamente mediante la visualizacin de las lesiones endometrisicas, por lo que la laparoscopia constituye el patrn de oro en el diagnstico de la endometriosis. El objetivo de la misma debe ser establecer el diagnstico y realizar el tratamiento ms adecuado. Se debe explorar toda la cavidad abdomino-plvica liberando adherencias, tomando biopsias as como realizando el ms completo tratamiento.

TRATAMIENTO
El enfoque terapetico de la endometriosis es complejo, dado que no existe ningn tratamiento que pueda resolver los cuatro objetivos bsicos: Suprimir el dolor. Restablecer la fertilidad. Eliminar la endometriosis visible. Evitar la progresin.

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Por todo ello, debe realizarse una valoracin individual del mismo, el cual puede incluir: Tratamiento expectante: en aquellas mujeres asintomticas con enfermedad leve. Tratamiento mdico: la eleccin de uno u otro debe basarse en el coste y los efectos secundarios producidos, dado que los resultados son similares en lo que respecta al alivio del dolor, las tasas de fecundidad posteriores y las tasas de recidiva de la enfermedad. Disponemos de varias opciones: AINES (Grado 2B). Si adems desean contracepcin, ACH(Grado 2C). Progestgenos /DIU liberador de Levonorgestrel (Mirena). Anlogos de la GnRH (Grado 2B).Uso limitado a un mximo de 6 meses, dados sus importantes efectos secundarios. Danazol: uso tambin limitado por sus efectos secundarios. Gestrinona: efectos secundarios similares a Danazol aunque menos pronunciados. En aquellas pacientes en la que no se controle el dolor, estara indicada la realizacin de una laparoscopia diagnstico-terapetica. Tratamiento quirrgico: indicado en los siguientes casos: Sntomas severos, incapacitantes o cuadros de abdomen agudo. Fallo de tratamiento mdico. Presencia de enfermedad avanzada. Rechazo de la paciente al tratamiento mdico. Masa anexial sospechosa de malignidad. El tratamiento quirrgico puede ser conservador o radical, dependiendo de la edad de la paciente, el estadio, la clnica y fundamentalmente su deseo gensico. En lo que respecta a la va de acceso, la laparoscopia ofrece ventajas respecto a la laparotoma, tales como, menor estancia hospitalaria, tcnica anestsica y recuperacin posterior, adems de permitir una mejor visualizacin, (gracias a la magnicacin), de algunos implantes. En cualquier caso, una vez realizada la laparoscopia/laparotoma, estara indicado, como ya hemos comentado previamente, la extirpacin de los implantes visibles, y la lisis de las adherencias, as como, la toma de biopsias. El tratamiento quirrgico podra tambin complementarse con tratamiento mdico, bien previo a la ciruga, o bien tras el tratamiento quirrgico. Una mencin aparte, merece el tratamiento de la esterilidad asociada a endometriosis. En estos casos, debe tenerse en cuenta una combinacin de actitud expectante, ciruga y tcnicas de reproduccin asistida (TRA). El tratamiento mdico de la endometriosis no mejora en absoluto la fertilidad de la mujer. Descartado el tratamiento mdico, la ciruga seria el tratamiento de eleccin.

13. DOLOR ABDOMINAL DE ORIGEN GINECOLGICO

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Pues bien, aunque parece clara su indicacin en los estadios avanzados, el benecio del tratamiento quirrgico en pacientes con endometriosis en estadios ms leves, no es tan evidente ya que slo una de cada ocho mujeres tratadas se benecia del tratamiento, para una tasa de fecundidad mensual (6%), muy por debajo de lo esperado en un grupo de mujeres potencialmente frtiles. A esto hay que aadir el hecho de que el xito de TRA disminuye si se ha realizado ciruga previa sobre el ovario. Por todo ello en estas pacientes sera ms aconsejable recurrir a una TRA antes de realizar una intervencin quirrgica, reservndolo para aquellos casos con cuadros importantes de dolor y estadios avanzados.

CONCLUSIONES
Ningn tratamiento mdico, ha resultado ms efectivo que otro en el tratamiento del dolor asociado a la endometriosis. No hay evidencia suciente para aseverar que el tratamiento mdico o quirrgico, afectar a la futura fertilidad. El tratamiento ha de ser individualizado, teniendo en cuenta mltiples aspectos: Severidad de los sntomas. Enfermedad localizada o avanzada. Edad de la paciente. Deseos gensicos. Efectos secundarios del tratamiento mdico. Riesgo quirrgico sobreaadido. Coste. La laparoscopia como tcnica diagnstica inicial, adems de permitir el diagnstico de certeza, podra retrasar la progresin de la enfermedad, mediante la excisin precoz de los implantes y la lisis de adherencias, vindose fundamentalmente beneciadas aquellas mujeres con infertilidad asociada a endometriosis.

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BIBLIOGRAFA
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13. DOLOR ABDOMINAL DE ORIGEN GINECOLGICO

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d. Dismenorrea
INTRODUCCIN

P. Pay Martnez L. Cmara Blanco J.J. Escribano Trtola

Podemos denir la dismenorrea como aquel dolor plvico crnico de origen ginecolgico (y ms concretamente, uterino), que se presenta durante el periodo menstrual afectando a millones de mujeres en todo el mundo durante el periodo reproductivo.

EPIDEMIOLOGA
Se trata, probablemente, del ms comn de todos los trastornos ginecolgicos. Es un motivo de consulta ginecolgico frecuente que afecta hasta un 50 % de las mujeres, de las cuales el 10-15 % aproximadamente presenta cuadros severos de dolor, y el 5% dolor de tal intensidad que les genera una notoria incapacidad para las actividades de la vida diaria, siendo por ello la dismenorrea, segn distintos estudios, la causa ms importante de absentismo acadmico y/o laboral en la mujer. Por otra parte, diversas publicaciones sealan adems que aquellas mujeres que insisten en trabajar mientras sufren de dolor menstrual, generan menor productividad, posiblemente tienen incrementado el riesgo de accidentes laborales y la calidad del trabajo que desempean es menor. La mxima incidencia referida para la dismenorrea se da entre los 16 y los 25 aos de edad, disminuye a partir de los 25 aos y en muy raros casos se inicia despus de los 30 aos. Puede aseverarse que la dismenorrea primaria, es en principio un problema de mujeres jvenes. El problema diagnstico principal estriba en discernir si existe o no proceso o anomala plvica responsable del dolor, es decir si nos encontramos ante una dismenorrea primaria o secundaria.

CLASIFICACIN
La clasicacin ms importante de la dismenorrea es la que tiene en cuenta su origen, de acuerdo con el cual distinguimos dos grandes grupos: primaria y secundaria. Primaria o funcional: aquella que cursa con dolor cclico asociado a los ciclos ovulatorios, sin que exista una causa orgnica, visible, objetiva que pueda explicar el trastorno ginecolgico, sino que ste es debido a causas fundamentalmente 204
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

hormonales. No se presenta dismenorrea primaria en ciclos anovulatorios. Secundaria o adquirida: dolor cclico asociado a la menstruacin, justicado por la presencia de una patologa visible o diagnosticable como, por ejemplo: Endometriosis (causa principal, con frecuencia diagnosticada equivocadamente como dismenorrea primaria). Miomas intrauterinos o submucosos. Adenomiosis (enfermedad neoplsica benigna caracterizada por la existencia de tumores formados por tejido glandular y clulas musculares lisas). Adherencias plvicas. Uso de dispositivos intrauterinos (DIU) como medida contraceptiva. Enfermedad inamatoria plvica, etc.

SINTOMATOLOGA
En la Tabla 1 se especican las caractersticas ms signicativas de la endometriosis
Tabla 1. Comparacin entre la dismenorrea primaria y secundaria Caractersticas Primaria Secundaria Ligeramente antes o No suele limitarse a la durante la menstruacin. menstruacin. Momentos del ciclo Hay ms dolor durante la El dolor no siempre es ms menstruacin. intenso con la menstruacin. El dolor se relaciona con el El dolor no se relaciona con Relacin con el sangrado menstrual. primer da de sangrado. el primer da de sangrado. Es igual en todas las Tiende a empeorar con el Caractersticas del dolor menstruaciones. tiempo. Duracin del dolor De 24 a 72 horas De 4 a 6 das Mujeres mayores de 20 Adolescencia (generalmente aos (entre 20 -30 aos en Edad de comienzo 1 a 2 aos despus de la endometriosis, entre 30-40 menarquia) aos en adenomiosis). Nuseas, vmitos, diarrea, cefalea, depresin. Infertilidad, metrorragia, Sntomas asociados dispareunia. Infertilidad, metrorragia, dispareunia. Antecedentes ginecolgicos No hay antecedentes. Existe algn antecedente. Hallazgo de: Tumoracin palpable Retroversin uterina ja Examen ginecolgico Negativo. Anejos dolorosos. Uterosacros dolorosos. Presencia de DIU
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DIAGNSTICO Anamnesis
Edad de la menarquia. Antecedentes gineco-obsttricos. Mtodos anticonceptivos utilizados. Antecedentes de infecciones vaginales, enfermedad inamatoria plvica. Frecuencia, duracin menstruacin. Evaluacin detallada del dolor, incluyendo localizacin del dolor, irradiacin, duracin. Si se acompaa de dispareunia, existencia de factores agravantes, etc. Sntomas asociados: Nauseas, vmitos, diarreas.

Exploracin fsica
Estado General Exploracin abdominal: Distensin, masas palpables Exploracin Ginecolgica: Especuloscopia: visualizacin de cuello uterino, valorando existencia y tipo de leucorrea, ndulos cervicales o vaginales etc. Tacto bimanual: Engrosamientos anexiales, dolor a la movilizacin anexial, dolor a la movilizacin cuello uterino, tamao, forma, movilidad, dolor a la movilizacin uterina, exploracin de rea de ligamentos tero-sacros y tabique recto-vaginal. Tacto rectal: Exploracin de tabique recto-vaginal, ligamentos tero-sacros.

Exploraciones complementarias:
Cultivos crvico-vaginales si se sospecha la existencia de infecciones crvico-vaginales. Ecografa abdominal o vaginal si se sospecha la existencia de masas plvicas. Laparoscopia (si existe indicacin por estudio por la imagen previo). Otras exploraciones como histerosalpingografa, histeroscopia podran ser adecuadas si existe indicacin para ello (sospecha de malformaciones uterinas..), as como otras tcnicas de diagnstico por la imagen.

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TRATAMIENTO
Resulta fundamental brindarle una explicacin a la paciente de su afeccin y de sus posibles causas, despus de haber denido si sta es primaria o secundaria. En no pocos casos, sobre todo en los que el proceso dismenorreico se maniesta con dolor leve, la simple informacin a la paciente sobre los fenmenos naturales de la menstruacin psicoterapia basta para mejorarla. La estrategia principal para establecer el tratamiento consiste en denir bien si se trata de una dismenorrea primaria o secundaria. El tratamiento de la crisis de dismenorrea depende de su gravedad. Por lo general la dismenorrea aguda responde a la aplicacin local de calor y analgsicos leves, sedantes o antiespasmdicos. Suele ser beneciosos el ejercicio fsico, normas de higiene intestinal para prevenir el estreimiento y calor local.

Tratamiento farmacolgico
Las principales estrategias teraputicas recomendadas son aquellas que, por diferentes vas, disminuyen la sntesis de prostaglandinas: Antiinflamatorios no esteroides (AINE) como inhibidores de la prostaglandina-sintetasa: cuando los AINE son iniciados desde el da previo al inicio de la menstruacin (la sntesis de prostaglandinas empieza horas antes al inicio de la menstruacin) y administrados por dos o tres das del ciclo, ofrecen una respuesta satisfactoria entre el 75 y 99 % de los casos. Constituyen hoy da el tratamiento de eleccin para el manejo de la dismenorrea primaria. En general, los distintos inhibidores de la sintetasa de prostaglandinas son semejantes y no hay estudio alguno que los compare de forma ecaz. Todos son tiles y provocan alivio de los sntomas de dismenorrea en la mayor parte de las enfermas. Los AINE se contraindican en pacientes con antecedentes de lceras gastrointestinales o en casos de hipersensibilidad. Los AINE tiene ventajas sobre los anticonceptivos orales combinados, ya que slo necesitan ser administrados por dos o tres das al mes y al disminuir la hipercontractilidad miometrial, mejoran otras manifestaciones que frecuentemente acompaan a la dismenorrea como: vrtigos, nuseas y vmitos. Los ms frecuentemente empleados son: Ibuprofeno 400-600 mg cada 8 horas cido mefenmico 500 mg de inicio y luego 250 mg cada 6 horas. Naproxeno sdico en 500 mg de inicio y luego 250 mg cada 6 horas.

13. DOLOR ABDOMINAL DE ORIGEN GINECOLGICO

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Los anticonceptivos orales, como inductores de ciclos anovulatorios: la forma ms usual de administracin de sustancias inhibidoras de la ovulacin es mediante las pldoras anticonceptivas. Estas sustancias, al inhibir la ovulacin, actan disminuyendo la produccin de prostaglandinas por el endometrio secretor y, con ello, eliminando el origen de los espasmos uterinos y vaginales, causantes del dolor menstrual. En general, se considera que se produce mejora en el 90 % de las pacientes, siendo por tanto los anticonceptivos orales combinados, la primera alternativa en aquellas mujeres que presentan dismenorrea primaria y que desean a la vez realizar planicacin familiar. La ecacia de los progestgenos sintticos slos es menor que la de los anticonceptivos combinados orales. La posibilidad de realizar un tratamiento hormonal con derivados de la progesterona (medroxiprogesterona o didrogesterona 5-10 mg/da) durante los ltimos 10-12 das del ciclo puede considerarse. Otros medicamentos que tambin se indican para el tratamiento directo de los sntomas son los analgsicos y antiespasmdicos. La paliacin del dolor menstrual se ha buscado tradicionalmente con estos dos tipos de medicamento, sin embargo, el uso aislado de estas sustancias ha ido decayendo debido a que nicamente proporcionan un alivio pasajero del dolor.

Otras alternativas teraputicas


Si la mujer no mejora con los AINE o con los anticonceptivos orales combinados, es necesario en primera instancia, una revaloracin por la posibilidad de alteraciones ginecolgicas, o no ginecolgicas, siendo el cuadro realmente una dismenorrea secundaria. TRATAMIENTO QUIRRGICO Neurectoma presacra y ablacin de los nervios uterinos. Se trata de procedimientos quirrgicos que deben tenerse en cuenta en pacientes con dismenorrea primaria solamente cuando se han presentado fallos los tratamientos farmacolgicos y dems medidas teraputicas alternativas no invasivas. La denervacin quirrgica de la pelvis, conlleva la interrupcin de la gran mayora de las bras nerviosas sensitivas, disminuyndose por tanto el dolor menstrual. DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS DIU LIBERADORES DE LEVONORGESTREL MIRENA Existe una amplia investigacin que hace referencia a los sntomas dolorosos que produce el dispositivo intrauterino liberador de cobre. Entre los mecanismos de accin propuestos se establece que el DIU de cobre produce una endometritis asptica que se relaciona directamente con el aumento del dolor durante el sangrado menstrual. Sin embargo, el dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel produce un menor crecimiento endometrial y, con ello, disminuye el sustrato para la formacin de

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

prostaglandinas con lo cual se mejoran los episodios de dolor. El dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel es una importante alternativa para aquellas pacientes que desean planicar y presentan contraindicaciones para el uso de anticonceptivos orales combinados. TRATAMIENTO PSICOLGICO Los factores psicolgicos, al igual que el factor cervical, considerados antes como factores etiopatognicos importantes de la dismenorrea, han perdido valor como causa fundamental de la dismenorrea, valorndose actualmente de manera preponderante el papel de las hormonas y de las prostaglandinas. Sin embargo, aunque los factores psicolgicos por s solos no pueden explicar la dismenorrea, s juegan un papel muy importante, cuanto menos, en la intensicacin de los sntomas, por lo que en ocasiones ser importante el tratamiento psicolgico de la mujer que padece dolor menstrual. TRATAMIENTO FISIOTERAPUTICO La Fisioterapia puede ser ecaz en el tratamiento de la dismenorrea primaria, siendo de gran utilidad, sobre todo, para aquellas pacientes que no pueden hacer uso del tratamiento farmacolgico tradicional. Entre las medidas sioteraputicas destacan: Ejercicios de contraccin de la musculatura perineal ( ejercicios de Kegel ). Se trata de series cortas de ejercicios (de 5 a 10) que se repetirn durante los das previos a la menstruacin y durantes los dos o tres das siguientes al inicio de la menstruacin. Se realizarn de forma previa y simultnea, en la medida de lo posible, a la aparicin de los sntomas, teniendo en cuenta siempre que, entre dos contracciones sucesivas, se respetar siempre un tiempo de descanso que, al menos, ser de igual duracin que los de trabajo/contraccin. Gimnasia abdominal hipopresiva. El objetivo que se pretende alcanzar es reducir el dolor menstrual a partir de la reduccin de la presin intraabdominal (efecto hipopresivo) obtenida mediante el trabajo de la cincha abdominal y el suelo plvico de forma reeja. Electroterapia. TENS. Se trata de una de las tcnicas electroteraputicas ms recomendadas para el tratamiento de la dismenorrea primaria. La accin beneciosa del TENS en este proceso se debe a que el estmulo elctrico de alta frecuencia bombardea las bras preganglionares, saturando las neuronas del asta dorsal de la mdula y bloqueando, con ello, la propagacin de los impulsos dolorosos. Adems, el TENS induce la liberacin de endornas en dichas neuronas y ello contribuye adicionalmente al alivio del dolor. Se recomienda la aplicacin abdominal. ONDA CORTA. Muy til en casos de dismenorrea primaria, no slo por su efecto analgsico, sino tambin relajante muscular y antiinamatorio. La Onda Corta

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est indicada para el tratamiento de la dismenorrea debido a que, adems de producir calor en el msculo, esta produccin de calor tiene efectos beneciosos al mejorar el ujo de sangre a travs del miometrio, favoreciendo as la eliminacin ms pronta de las prostaglandinas productoras del espasmo y del dolor. Su aplicacin ms indicada es sobre la zona abdominal. *Aunque se tratara de un posible caso de dismenorrea secundaria, la aplicacin de todas estas medidas electroteraputicas estarn contraindicadas en aquellas mujeres que sean portadoras de dispositivos intrauterinos (DIU). Masoterapia Dos tipos de medidas masoteraputicas por su diferente nalidad en el tratamiento de la dismenorrea primaria: el masaje clsico y el masaje ginecolgico. MASAJE CLSICO. La masoterapia clsica persigue, fundamentalmente, dos objetivos: 1. Disminuir la tensin y, con ello, prevenir o reducir la incidencia de contracturas y calambres musculares que frecuentemente acompaan al dolor menstrual y que se producen predominantemente a nivel lumbar y de la musculatura aductora de las extremidades inferiores, aunque con frecuencia tambin a nivel de trceps sural, derivados del paso a sangre de las prostaglandinas causantes del cuadro dismenorreico. 2. Tratar las posibles microcontracturas residuales que pueden quedar en la musculatura anteriormente detallada, tras la fase menstrual. MASAJE GINECOLGICO. En este caso, los objetivos que nos marcamos son totalmente diferentes: 1. Favorecer la reabsorcin del edema premenstrual y posmenstrual: produce una excitacin directa sobre el plexo hipogstrico, vasorregulador profundo pelviano. 2. Disminuir la tensin a nivel de la musculatura abdominoperineal: por la accin mecnica directa del masaje ginecolgico sobre la musculatura abdominoperineal. BIBLIOGRAFA
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13. DOLOR ABDOMINAL DE ORIGEN GINECOLGICO

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CAPTULO 14

Abordaje de la patologa del suelo plvico


a. Prolapso genital
V. Martn Gmez M. Lpez Lpez J.J. Escribano Trtola

DEFINICIN Y CLASIFICACIN
El prolapso genital es el descenso o desplazamiento de los rganos plvicos, como consecuencia del fallo de las estructuras de soporte y de sostn. Se trata de una variedad de hernia a travs del hiato urogenital, que puede generar una patologa multisistmica que precisa un enfoque multidisciplinar, constituye una parte importante de la disfuncin del suelo plvico y puede asociarse a otros procesos como por ejemplo disfuncin urinaria, defecatoria, sexual y dolor plvico crnico. En funcin del rgano que se encuentre descendido podemos hablar de los siguientes tipos de prolapsos: Compartimento anterior (Figura 1): Cistocele: se encuentran descendidos la pared vaginal anterior y la vejiga. Prolapso uterino o uterocele: protusin del tero. En ocasiones puede producirse a expensas de elongacin del cuello uterino. Compartimento medio (Figura 2): Prolapso de cpula vaginal: se denomina as a la situacin en la que la vagina apical se encuentra descendida. Enterocele: descenso de la vagina apical y de fondo de saco de Douglas que puede contener epiplon y/o asas intestinales. Compartimento posterior (Figura 3): Rectocele: prolapso de la pared vaginal posterior y del recto. 213

Solamente en el caso del tero se puede objetivar el rgano directamente, en el resto de tipos de prolapsos los rganos se insinan a travs de la vagina y en una misma paciente pueden presentarse varios tipos de prolapsos. El prolapso de cpula vaginal y el enterocele se producen en mujeres previamente histerectomizadas. Dependiendo de la severidad del prolapso se pueden clasicar del siguiente modo: I grado: el descenso de los rganos plvicos no alcanza el plano del introito vulvar. II grado: situaciones en las que alcanza el plano del introito. III grado: prolapsos que sobrepasan el introito vulvar. IV grado: prolapso total, fuera del plano vulvar (Figura 4). Existen otras clasicaciones como ICS o POPQ que pretenden tabular objetivamente el prolapso que tienen gran valor acadmico y de documentacin.

ETIOPATOGENIA
El prolapso se produce secundariamente a la lesin de las estructuras de soporte del suelo plvico (msculos y tendones). Hay diversos tipos de factores de riesgo: Factores predisponentes: alteraciones del tejido conectivo. Factores favorecedores: embarazo y parto(sobre todo en los caso de fetos macrosmicos o partos intrumentales). Factores agravantes: la obesidad, la menopausia-envejecimiento, el estreimiento, ciruga plvica previa y toda lcausa que aumente de forma crnica la presin intraabdominal (tos crnica, ejercicio fsico).

CLNICA
El prolapso genital es en la mayora de los casos oligosintomtico y se trata de un hallazgo casual en la exploracin, esto signica que a pesar de la gran incidencia de esta patologa no produce una clnica muy invalidante. La sintomatologa depende del grado de descenso, del rgano prolapsado y de las modicaciones funcionales asociadas. El sntoma ms frecuentemente referido es el la sensacin de bulto en genitales que aumenta con la bipedestacin o las maniobras de Valsalva. En algunas ocasiones las pacientes tambin describen dolor en hipogastrio o irradiado hacia zona lumbar y dispareunia. En ciertas ocasiones se asocia incontinencia de orina y cuando el prolapso es importante dicultad en la miccin y la defecacin (que puede precisar que deban reponer el prolapso) y cistitis de repeticin.

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

Figura 1. Alteraciones del compartimento anterior

Figura 2. Alteracin del compartimento medio

Figura 3. Alteracin del compartimento posterior

Figura 4. Prolapso IV grado

14. ABORDAJE DE LA PATOLOGA DEL SUELO PLVICO

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Cuando el prolapso es completo y debido al roce de las mucosas se pueden evidenciar erosiones que ocasionan un sangrado genital.

DIAGNSTICO
Ante la clnica mencionada o en los casos de factores de riesgo importantes se debe sospechar la existencia de prolapso de rganos genitales que se conrmar mediante la exploracin ginecolgica. Por ello, es de gran importancia realizar una correcta anamnesis en la que se recoger informacin sobre antecedentes familiares, personales (actividad fsica, estilo de vida, urolgicos, neurolgios y metablicos, farmacolgicos, txicos), obsttricos (paridad, tipo de parto, peso de recin nacidos), antecedentes ginecolgicos (ciruga previa, menopausia),historia actual (tipo y duracin de los sntomas genitourinarios, del tracto digestivo, sexuales y algias) y realizar una valoracin de los objetivos y expectativas del paciente con respecto al tratamiento. Se debe realizar una valoracin de los diversos compartimentos para establecer el tipo de prolapso y su grado. En los casos en los que la patologa sea sintomtica se debe derivar a consultas de ginecologa.

TRATAMIENTO
En las mujeres que no presenten clnica se puede recomendar la realizacin de ejercicios de rehabilitacin de suelo plvico que pueden prevenir la progresin del prolapso. Si la paciente reere sintomatologa el tratamiento de eleccin es la ciruga, no obstante en los casos de mujeres que no deseen intervencin o cuando esta est contraindicada se puede optar por un tratamiento mecnico mediante la colocacin de pesarios que mantengan a los rganos plvicos en su posicin (anillos de goma o silicona de diverso dimetros que se colocan en la vagina). Se realizar en consulta de ginecologa y precisar un recambio cada 6 meses. La ciruga es el tratamiento denitivo, aunque en paciente con alteraciones del tejido conectivo o que presenten factores de riesgo puede recidivar. La ciruga se basa en reponer a su posicin inicial los rganos prolapsados, aunque en el caso del tero ya sea slo el crvix o completamente el tratamiento ser la amputacin. En los casos recidivados o que no presenten estructuras de anclaje consistentes se colocar una malla de sujecin.

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

PREVENCIN
Desde Atencin Primaria se pueden recomendar diversas medidas para evitar que se debiliten las estructuras de suelo plvico ya que algunos de los factores de riesgo arriba expuestos son modicables: Evitar el estreimiento con ingesta de abundantes lquidos y dietas ricas en bra. Cese de hbito tabquico, no solamente por el riesgo de enfermedad respiratoria sino tambin por su relacin con una mayor atroa de los tejidos genitales. Recomendar ejercicio fsico que no aumente la presin intraabdominal. Incentivar la realizacin de ejercicios de suelo plvico, sobre todo durante el embarazo y el puerperio. Y sobre todo evitar el sobrepeso que supone un debilitamiento progresivo y continuo de los tejidos.

ASPECTOS DE INTERS PARA DERIVACIN A CONSULTA DE GINECOLOGA


Las medidas preventivas del prolapso son fundamentales y se deben inculcar desde la consulta de Medicina de Familia. Ante un prolapso asintomtico se recomendarn ejercicios de rehabilitacin del suelo plvico. En los casos de prolapso sintomtico derivar a Ginecologa. El tratamiento del prolapso es quirrgico por lo tanto las pacientes deben ser conscientes del riesgo-benecio. Si se realiza histerectoma o amputacin de crvix y la paciente tiene citologa previas normales no precisa continuar con el cribado poblacional de cncer de crvix. BIBLIOGRAFA
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14. ABORDAJE DE LA PATOLOGA DEL SUELO PLVICO

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b. Incontinencia urinaria
DEFINICIN

V. Martn Gmez M. Lpez Lpez J.J. Escribano Trtola

La incontinencia urinaria consiste en la prdida involuntaria de orina y se trata de una terminologa estandarizada por la Internacional Continente Society (ICS). Es un sntoma a distinguir de las prdidas por ujo o sudor que se presenta durante la fase de llenado de la vejiga. La denicin original como prdida involuntaria de orina que se puede demostrar de forma objetiva y constituye un problema social o higinico, queda ligada al campo de la percepcin de la calidad de vida.

CLASIFICACIN
Se puede clasicar en funcin de circunstancias especcas como el tipo de incontinencia, la frecuencia y severidad de la prdida, los factores desencadenantes, el impacto social y sobre la calidad de vida. Tambin se puede clasicar respecto a las medidas que evalan la prdida o segn el deseo y/o bsqueda de ayuda encaminada a resolver el problema. Los tipos de IU ms frecuentes son: Incontinencia urinaria de esfuerzo: prdida involuntaria de orina que coincide con el aumento de la presin abdominal, desencadenado por la actividad fsica, sin que se produzcan contracciones del detrusor. Es la ms frecuente en la mujer. Incontinencia urinaria de urgencia: prdida involuntaria de orina asociada con un fuerte deseo de orinar (urgencia). Clnicamente suele acompaarse de aumento de la frecuencia diurna y nocturna. Incontinencia urinaria mixta: es la asociacin de sntomas de prdida voluntaria de orina con los esfuerzos y sntomas de vejiga hiperactiva. Hasta un 60% de las mujeres asocian sntomas de esfuerzo y urgencia. Incontinencia inconsciente: prdida inconsciente no asociada a ninguna de las circunstancias antes descritas. Incontinencia urinaria por rebosamiento: se produce fuga constante, gota a gota, todo el tiempo y asociada a una retencin urinaria en relacin a lesiones neurolgicas u obstrucciones..

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

Enuresis nocturna: prdidas sucedidas slo durante el sueo. Fugas tras la miccin: habitualmente pequeas y tras nalizar una miccin normal. La identicacin, evaluacin y tratamiento inicial de la mujer incontinente se debera realizar desde las consultas de Atencin Primaria.

DIAGNSTICO
Los pasos a realizar para un correcto diagnstico son:

Anamnesis
La elevada prevalencia de la incontinencia en las mujeres (media de 35.4%) y la escasa demanda asistencial que genera muestran la importancia de incluir en el interrogatorio de una anamnesis inicial preguntas orientadas al diagnstico de una posible incontinencia. Una vez diagnosticado el problema de incontinencia urinaria mediante la anamnesis se puede obtener la siguiente informacin: Identicar los factores de riesgo para la IU (edad, paridad, etc), algunos de ellos modicables como la ingesta excesiva de bebidas y estimulantes (una herramienta muy til para el diagnstico de estos hbitos es la realizacin del diario miccional), o de ciertos tratamientos farmacolgicos con una importante repercusin como los diurticos. Tipo de IU con la realizacin de preguntas clave: Sntomas de IU de esfuerzo: Se le escapa la orina al toser, rer, estornudar, levantar peso? Sntomas de IU de urgencia: Alguna vez se le escapa la orina cuando nota una sensacin repentina e incontrolable de ganas de orinar? Sntomas sugestivos de disfuncin de vaciado: Tiene la sensacin de que no vaca completamente la vejiga? Establecer la gravedad de la IU mediante la realizacin del test validado en espaol de gravedad de la IU de Sndwich y la repercusin de la calidad de vida mediante los pertinentes cuestionarios validados como el cuestionario corto de calidad de vida del Internacional Consultation on Incontinente (ICIQ-IU-SF). Identicar otras posibles patologas del suelo plvico que en ocasiones estn asociados a la IU (prolapso, incontinencia fecal, dolor plvico y disfuncin sexual).

14. ABORDAJE DE LA PATOLOGA DEL SUELO PLVICO

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Exploracin fsica
Se deben incluir: Valoracin del estado general: estableciendo el ndice de masa corporal a travs del peso y la talla de la mujer, la movilidad y el posible deterioro cognitivo. Exploracin neurolgica que incluye la valoracin del reejo anal y bulbocavernoso y la sensibilidad perineal. Estudio ginecolgico que debe incluir: Inspeccin del trosmo tisular para descartar atroa genital, presencia de malformaciones o cicatrices y de la posible existencia de prolapso genitourinario. Palpacin para descartar la existencia de masas plvicas. Exploracin de la incontinencia de orina: Movilidad de la uretra. Mediante inspeccin podemos realizar el diagnstico de un aumento de la movilidad uretral y con el test de Bonney (Figura 1), evaluar si desaparece la prdida de orina originada por aumento de la presin abdominal. Test de Bonney. Consiste en realizar un refuerzo a la uretra mediante la colocacin de dos dedos en la cara vaginal anterior. Prueba de esfuerzo. Solicitamos a la paciente que pase a la sala de exploracin con la vejiga distendida. En algunos casos se puede realizar un llenado articial con 250cc de suero siolgico y valorar la presencia de escapes con maniobra de Valsalva tanto en decbito supino como en bipedestacin. En los casos en los que sospechemos la presencia de residuo postmiccional elevado se debe realizar la medicin del mismo bien mediante ecografa o por sondaje vesical, ambos tras realizar una miccin espontnea. Pruebas de laboratorio. En el contexto del estudio de una mujer con Figura 1. incontinencia se debe realizar un Test de Bonney

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

urocultivo para despistaje de infecciones urinarias como causa desencadenante (en ese caso se tratara de un IU transitoria). En los casos de mujeres fumadoras con clnica de urgencia es recomendable solicitar una citologa de orina para descartar patologa de malignidad.

TRATAMIENTO IU de urgencia y sndrome de vejiga hiperactiva


Podemos diferenciar dos tipos de tratamiento: Tratamiento conservador, que constituye la primera lnea: Cambios en el estilo de vida. Incluye la recomendacin de descenso de peso (las mujeres que pierden peso mejoran ms que aquellas que no siguen la recomendacin con un nivel 1 de evidencia cientca) y la ingesta de un mximo de dos litros diarios de lquidos evitando los excitantes. Reeducacin vesical. Se recomendar realizar micciones programadas espaciando los tiempos hasta llegar a realizar micciones cada 3-4 horas (grado de recomendacin A). Tras valorar el diario miccional de la paciente se plantea el intervalo inicial de micciones para que sea asequible y tras conseguir una semana de continencia se va incrementando el tiempo. Tratamiento farmacolgico: Los antimuscarnicos son los frmacos ms utilizados en el tratamiento de la urgencia miccional y la incontinencia urinaria de urgencia. Inhiben las contracciones involuntarias del detrusor, sin embargo su falta de selectividad por la vejiga y sus efectos adversos (sequedad de mucosas, estreimiento etc.) limitan su uso. La oxibutinina, cloruro de trospio, tolterodina y solifenacina son los frmacos disponibles que ofrecen una mejor tasa de curacin o mejora de los sntomas. Inicialmente se puede comenzar con bajas dosis y si en el seguimiento a los 3-6 meses de iniciado el tratamiento (combinando siempre el tratamiento mdico con la reeducacin vesical). El aumento de dosis no se correlaciona con mejora de sintomatologa. En los casos de mala tolerancia a los efectos secundarios se puede realizar un cambio de frmaco anticolinrgico dejando un periodo de eliminacin de una semana. Cuando se ha logrado controlar la urgencia y/o incontinencia se puede iniciar una pauta de descenso y reiniciar dosis previas en los periodos de exacerbacin de sntomas. En mujeres menopasicas con clnica de urgencia o incontinencia de urgencia es recomendable tratar la atroa urogenital ya que puede mejorar la

14. ABORDAJE DE LA PATOLOGA DEL SUELO PLVICO

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sintomatologa. Se administrarn estrgenos locales dos o tres veces a la semana de forma continuada.

Incontinencia urinaria de esfuerzo


Podemos diferenciar dos tipos de tratamiento: Tratamiento conservador, que constituye la primera lnea: Cambios en el estilo de vida. Incluyen la recomendacin de la prdida de peso ya que la obesidad es un factor de riesgo importante para la IUE, evitar esfuerzos fsicos que aumenten la presin intraabdominal y el estreimiento que favorecen tanto la IUE como la aparicin de prolapso, control de la ingesta de lquidos y evitar el consumo de excitantes. Rehabilitacin del suelo plvico. La reeducacin de los msculos del suelo pelviano es el tratamiento conservador ms utilizado para las mujeres con sntoma de prdida involuntaria de orina con los esfuerzos El tratamiento consiste en la realizacin de contracciones voluntarias repetidas de estos msculos, que puede ayudarse con tcnicas de biofeedback y completarse con electroestimulacin. Existe evidencia de nivel 1 para considerar la rehabilitacin del suelo plvico como la primera opcin de tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo, sobre todo en los casos en los que sea leve o moderada. La modalidad de entrenamiento intensivo es adecuada en pacientes como prevencin y tratamiento de la IUE en el postparto. Tratamiento quirrgico: Debe plantearse como alternativa tras el fracaso del tratamiento inicial que siempre debe ser conservador. El objetivo es estabilizar la uretra en casos de hipermovilidad o bien conseguir una coaptacin de la misma en las pacientes con disfuncin uretral intrnseca.

Incontinencia urinaria mixta


Se recomienda con suciente nivel de evidencia la rehabilitacin del suelo plvico asociado con cambios en el estilo de vida, reeducacin vesical y uso de anticolinrgicos.

ATENCIN INICIAL DE LA IU EN LA MUJER


Se expone uno de los mltiples algoritmos de abordaje inicial de esta patologa en el mbito de la Atencin Primaria (Figura 2).

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

Atencin inicial de la IU en la mujer


MOTIVO DE CONSULTA
Incontinencia Incontinencia de tipo mixto IU con urgencia/ frecuencia IU Compleja IU recurrente IU asociada a: dolor, hematuria, ITU recurrente, sint. miccionales, radioterapia previa, ciruga radical pelviana, vejiga neurgena. Residuo postmiccional importante Prolapso signicativo Masas plvicas

EVALUACIN

Historia clnica Diario miccional y cuestionario sintomtico Evaluacin de calidad de vida y deseo de tratamiento Exploracin fsica: abdominal, plvica y neuro-urolgica Demostrar incontinencia urinaria con la tos Orina elemental+/- cultivo: si infeccin, tratar y reevaluar Residuo posmiccional (ECO o sondaje)

JUICIO CLNICO

IU de esfuerzo

IU mixta

IU de urgencia Antimuscarnicos

Modicar estilo de vida Entrenamiento vesical

TRATAMIENTO
Biofeeback Dispositivos intravaginales MANEJO ESPECIALIZADO Figura 2. Esquema inicial de evaluacin de la IU

BIBLIOGRAFA
1. Protocolo de la SEGO actualizado en 2005: 4. Tratado de uroginecologa. Incontinencia urinaria. Incontinecia urinaria: diagnstico. Montserrat Espua y Jess Salinas. 2. Protocolo de la SEGO actualizado en 2006: 5. The ofcial site of the internacional continente society. Tratamiento de la incontinencia de urgencia y del 6. Pharmacological treatment of urinary incontinence. sndrome de la vejiga hiperactiva. P. Abrams, L. Cardozo, S. Koury y A. Wein. 3rd 3. Protocolo de la SEGO actualizado en 2006: Internacional Consultation on Incontinente. Edt. Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo. Health Publication Ltd. 2005, p.881.

14. ABORDAJE DE LA PATOLOGA DEL SUELO PLVICO

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CAPTULO 15

Prevencin del cncer ginecolgico


a. Protocolizacin del cribado del cncer de crvix
INTRODUCCIN
Uno de los avances ms importantes en la investigacin oncolgica de los ltimos aos, ha sido la demostracin de la relacin causal entre la infeccin persistente por ciertos genotipos del Virus del Papiloma Humano (VPH) y el desarrollo posterior de un cncer de crvix uterino. La investigacin bsica nos ha permitido demostrar que, de forma inequvoca, el cncer de crvix uterino es en realidad, una secuela a largo plazo de una infeccin de transmisin sexual por VPH oncognico no resuelta. Este hecho permite establecer estrategias preventivas primarias, donde la vacunacin contra el VPH ocupa un lugar destacado, y adems, ha revolucionado los protocolos de screening.
M.N. Gonzlez Fadrique M. Cambra Moo J.J. Escribano Trtola

VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO


La infeccin por VPH es la enfermedad de transmisin sexual ms frecuente, siendo los sujetos clnicos normalmente asintomticos. Los virus del papiloma humano son ADN virus de doble cadena de pequeo tamao. Su estructura se encuentra bien caracterizada y es compartida por los ms de 100 tipos secuenciados hasta el momento. Consta de varios genes de dos tipos diferentes: Genes de expresin temprana: E1-E8, que estn implicados en la produccin de protenas implicadas en la expresin y replicacin viral.

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Genes de expresin tarda: L1-L2, que generan protenas para el ensamblaje de la cubierta viral. Su secuencia apenas diere de unos tipos de VPH a otros. Se han identicado hasta el momento ms de 100 tipos de VPH que se pueden clasicar segn su tropismo en: Cutaneotrpicos: aislados en verrugas cutneas, en epidermodisplasia verruciforme, y en cncer de piel no melanoma. Mucosotrpicos: asociados a condilomas acuminados, lesiones premalignas anogenitales y cncer de orofaringe, amgdala, vagina, vulva, ano y pene. Segn su capacidad oncognica, a su vez se subdividen en VPH de Bajo o de Alto riesgo. Indistintos: su asociacin con lesiones malignas est menos establecida. Por lo que se conoce de la historia natural de la infeccin por VPH (ver captulo de lesiones premalignas), la deteccin del VPH en las muestras orgnicas no se puede atribuir a la existencia de patologa. No es, por tanto un buen marcador diagnstico ni pronstico. Se estima que hasta el 75% de las mujeres pueden padecer la infeccin por VPH en algn momento de su vida, generalmente poco despus del inicio de su actividad sexual. El riesgo acumulado de infeccin de HPV a los cinco aos es del 50% en pacientes con edad de inicio de las relaciones sexuales entre los 15-19 aos. Este riesgo disminuye con la edad, siendo de un 21% para mujeres entre 30-44 aos, y de un 14% para mujeres de ms de 45 aos.

CRIBADO DEL CNCER DE CRVIX


El cribado se trata de una iniciativa de Salud Pblica por la que se aplica a personas asintomticas un test previamente validado, para clasicarlas como probables o improbables, para sufrir la enfermedad problema. Estos protocolos permiten detectar lesiones precancerosas y prevenir la aparicin del cncer de cuello de tero, as como, realizar el diagnstico de la enfermedad en estadios iniciales y disminuir su mortalidad. Para aplicar un protocolo de cribado se deben cumplir unos criterios: Caractersticas de la enfermedad a tratar: Que nos encontremos ante una enfermedad con consecuencias graves. Que exista una fase preclnica diagnosticable. Que la poblacin a diagnosticar tenga una elevada prevalencia de la fase preclnica. Que se conozca la historia natural de la enfermedad.

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

Caractersticas de la prueba de cribado a realizar: Que la prueba diagnstica sea simple de aplicacin. Que la prueba de screening presente una elevada exactitud para detectar el factor de riesgo. Que cause escasa morbilidad. Que sea eciente coste-benecio, y adems sea accesible. Caractersticas de la prevencin de la enfermedad: Que exista dicha prevencin. Que la prevencin sea ms efectiva que el tratamiento para la enfermedad. Que dicha prevencin no sea peligrosa ni txica. Todos estos criterios son aplicables en el screening del cncer de crvix actualmente. Los profesionales sanitarios debern participar activamente en la captacin de las mujeres en el programa de cribado (cribado poblacional y por tanto no oportunista) para conseguir una situacin ideal en la cual se incluyera a ms del 80% de la poblacin diana (cifra que marca la efectividad del cribado). El cribado se puede llevar a cabo realizando una citologa triple toma cervical o un test para deteccin de VPH, o ambos. Las estrategias del cribado se han ido modicando a lo largo de los aos para poder establecer un criterio ms eciente y actualmente se basa en tres pilares: 1. La situacin de vacunacin frente a VPH de la paciente. 2. La realizacin de una citologa cervical. 3. La realizacin de un test de deteccin de VPH. El protocolo de cribado de cncer de crvix auspiciado actualmente por la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia (2006-2010) es el siguiente: (Ver Figura 1 y 2) En pacientes histerectomizadas slo se requerir cribado en aquellas con antecedentes de patologa cervical previa. Segn la cartera de servicios estandarizados de la comunidad de Madrid se considera criterio de buena atencin: CBA 1 Las mujeres de 25 a 65 aos debern tener registrado el resultado (normal o no) de: Dos citologas cervicovaginales iniciales consecutivas con un ao de intervalo entre ellas. Una citologa en los ltimos tres aos desde los 25 a 35 aos de edad. Una citologa en los ltimos cinco aos desde los 36 a 65 aos de edad. En nuestro mbito, la posibilidad de implantar el protocolo de cribado

15. PREVENCIN DEL CNCER GINECOLGICO

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Mujeres no vacunadas 1 Citologa a los 3 aos de relaciones sexuales ANUAL a los 2 primeros aos Positiva Seguir protocolo segn resultados Citologa + VPH Negativa Citologa cada 3 aos hasta los 30 aos (anual en VIH)

Negativa/VPH Cada 5 aos

Negativa/VPH+ Tipado VPH 16/18 Colposcopia Otros: 1 ao Final de cribado: 65 aos

Positiva/VPH+ Colposcopia

Figura 1. Cribado para mujeres no vacunadas Mujeres vacunadas A los 30 aos realizar deteccin para VPH Positiva Realizar citologa HSIL Colposcopia Figura 2. Cribado para mujeres con vacunacin completa segn calendario Otros Tipado VPH -16/-18, otros Negativa Cada 5 aos

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

completamente, se basa en la posibilidad de realizacin de la deteccin de VPH de manera accesible, tanto para medicina especializada, como para Atencin Primaria. Hacia donde progresan las recomendaciones de Cribado? 1. Test de VPH en primera lnea. Mayor sesinbilidad para CIN2+ con menos Colposcopias. Mayor Valor Predictivo negativo que Citologa (intervalos mas amplios). Uso Autotoma Vaginal aumentara la cobertura. 2. Triage con marcadores moleculares de progresin en Citologas insatisfactorias o de bajo grado y VPH+/Cito. Recomendaciones en poblacin adolescente 1. Prevencin cncer cervix basado en la vacunacin frente VPH. 2. En ningn caso el cribado debe comenzar por debajo de 21 aos. 3. El cribado en adolescentes es potencialmente peligroso (sobrediagnstico y sobretratamiento). 4. Protegerla de procedimientos diagnsticos y/o terapeticos innecesarios si es cribada. 5. Ante citologa anormal o lesiones precancerosas seguir estrictamente el protocolo establecido. 6. Facilitar acceso a planicacin familiar e informar sobre ETS. BIBLIOGRAFA
1. Calese y col. Epidemiologa de las lesiones precancerosas y verrugas genitales asociadas a infeccin del virus del papiloma humano en Espaa. Progresos de Obstetricia y Ginecologa. Vol 53(3) marzo 2010, 81-87. 2. IARC, globocan 2008. 3. HPV information center. Human papilomavirus and reisted cancers in Spain. Summary Report 2010(Accesed October 2010). www.who.int/hpvcenter 4. San Jos J.; Cortes J. et col. Age of sexual initiation and number of sexual partners in the female spanish population. Results from Afrodite survey. Eur. Journal of obstetric and gynecology( 2008) doi. 10.1016/j. ergogrb.2008.04.005. 5. American Journal of Obstetrics and Gynecology. ACOG PRACTICE BULLETIN. Clinical management guidelines for obstetrician gynecologists N99, 2008 Replaces Practice Bulletin Number 66, September 2005.
15. PREVENCIN DEL CNCER GINECOLGICO

6. Guidelines asppc. www.asccp.org/consensus. 7. Cortes J., Martinn-Torres F., et col Prevencin primaria y secundaria de los cnceres de cuello, tero y vulva: recomendaciones para la prctica clnica. Progesos de obsetricia y ginecologa, junio 2010, vol 5 , 2-6 y 10-15. 8. Waxman AG.: Colposcopia, cribado cervico uterino y HPV. Clnicas Obsttricas y Ginecolgicas de Norteamrica, 2008, vol. 35, n 4, 519-534, 537-548. 9. Waxman AG. Guidelines for cervical screening. History and scientic rationales. Clinics Obstetric Gynecol 2005, 48:77-97. 10. Agosti JM, Goldie SJ, Introducing HPV vaccine in developing countries-key challenges and issues. N. England J, Med 2007, 356: 1908-1910. 11. Mosciki AB. Et al. Regresin of low grade squamous intraepithelial lesions in young women. Lancet 2004; 364, 1678-1683.

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b. Vacuna frente al virus del papiloma humano


INTRODUCCIN

M.N. Gonzlez Fadrique B. Martn Salamanca J.J. Escribano Trtola

La vacunacin sistemtica durante la infancia ha comportado grandes benecios y ha permitido el control o erradicacin de mltiples enfermedades asociadas a una signicativa morbi-mortalidad. Ya hemos comentado en captulos anteriores que la infeccin por el virus del Papiloma Humano (VPH) es de distribucin universal y el riesgo de adquisicin de la enfermedad persiste toda la vida, por lo que, cualquier sujeto sexualmente activo, puede beneciarse individualmente, en mayor o menor medida, de la vacunacin frente a VPH. Los objetivos de la vacunacin son, a largo plazo la prevencin del cncer invasor del cuello uterino, a medio plazo la prevencin de sus lesiones precursoras (SIL de alto grado-HSIL), especialmente el CIN 3, y a corto plazo se espera un impacto importante con una disminucin de los resultados citolgicos anormales ( ASCUS, ASC-H, AGC y L-SIL) Se han desarrollado dos vacunas frente el VPH y actualmente se encuentran en fase de aplicacin clnica. Ensayos clnicos con los dos prototipos vacunales han demostrado su ecacia en la prevencin de infecciones cervicales transitorias y persistentes causadas por VPH 16,18, 6 y 11, y por los VPH 16 y 18 respectvamente, as como para las alteraciones citolgicas y las lesiones cervicales asociadas a dichos virus. La introduccin de la vacunacin prolctica contra el VPH, permitir en los prximos aos una notable reduccin del cncer de crvix, y de la patologa relacionada con el VPH entre la poblacin vacunada.

DESARROLLO VACUNAS
Las vacunas contra el VPH utilizan como inmungenos los antgenos de la cpside viral. Se sintetizan protenas del antgeno mayor de la cpside L1, que poseen la capacidad intrnseca de autoensamblaje, formndose partculas semejantes al virus llamadas VLP (virus like particles). Son capaces de inducir respuesta humoral, con produccin de anticuerpos neutralizantes, careciendo de capacidad infectiva. La ecacia vacunal se mide en la prevencin tanto de la infeccin por el virus, como en la prevencin de sus lesiones asociadas. Las vacunas son altamente inmungenas 230
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

y al ser inyectadas por va parenteral producen niveles de anticuerpos neutralizantes muy superiores a los generados por la infeccin natural. Casi el 100% de las participantes en ensayos clnicos experimentaron seroconversin. Esta inmunogenicidad parece que no se correlaciona con su ecacia ( la OMS estableces como variables de ecacia la infeccin persistente y el CIN2/3 histolgicamente documentado), dado que no est establecida la correlacin entre el nivel de anticuerpos necesarios y una correcta proteccin contra el virus. En los ensayos clnicos se ha denido la ecacia preventiva usando eventos clnicos que aparecen durante la historia natural de la infeccin, y que se utilizan como marcadores de riesgo para el desarrollo de patologa maligna asociada. Son los siguientes: Infeccin por VPH accidental. Infeccin por VPH persistente (>6 o >12 meses). Anormalidades en citologa. Anormalidades histolgicas en muestras.

VACUNAS DISPONIBLES EN EL MERCADO


Existen dos compuestos vacunales VPH-VLPL1 que se han desarrollado comercialmente. Vacuna tetravalente VPH 6/11/16/18 (GARDASIL): usando como adyuvante el hidroxifosfato sulfato de aluminio amorfo (AAHS). Vacuna bivalente VPH 16/18 (CERVARIX): usando el sistema adyuvante ASO4, formulado a base de hidrxido de aluminio y MLP, un lipopolisacrido. Ambas vacunas han demostrado memoria a medio largo-plazo. Ninguna de las dos vacunas ha demostrado tener efecto teraputico. No hay evidencia de que la vacunacin en mujeres con infeccin prevalerte acelere la eliminacin del virus. No existe constancia de que las vacunas tengan efectos sobre el feto o el embarazo, no obstante, no se recomienda la vacunacin en mujeres embarazadas.

EFICACIA Gardasil
Demuestra ecacia para los tipos VPH-6, -11, -16 y -18 frente a: CIN 2 : 100% (IC 95%: 30.9-100) CIN 3: 96.8% (IC 95%: 88.1-99.6). Adenocarcinoma in situ de crvix (AIS): 100% (IC 95%: 55.4-100). Lesin intraepitelial de vulva (VIN 2/3): 100% (IC 95%: 67.2-100). Lesin intraepitelial de vagina (VAIN 2/3): 100% (IC 95% : 55.4-100).
15. PREVENCIN DEL CNCER GINECOLGICO

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Condilomas genitales: 99% (IC 95% : 96-100). Lesin intraepitelial de ano (AIN) en varones homosexuales: 77.5% (IC 95%: 39.6-93.3). En mujeres vacunadas, la presencia de un tipo viral vacunal no interere con la proteccin frente a lesiones provocadas por los dems tipos virales vacunales. Proteccin frente a enfermedad asociada al VPH en mujeres <45 aos ( el 91% de la poblacin por protocolo). Proteccin cruzada del 39% en mujeres de 16-26 aos frente a enfermedad asociada a 10 VPH de alto riesgo no vacunales. Ha demostrado ecacia en evitar recurrencias o segundas lesiones por cualquier virus VPH en mujeres con antecedentes de tratamiento por CIN 1 en un 47% y por antecedentes de VIN, VAIN o verrugas genitales de 79%.

Cervarix
Ha demostrado ecacia frente a lesin intraepitelial de crvix CIN 2 o mayor en pacientes con vacunacin completa, citologa negativa o de bajo grado con recuento de casos a partir del 1 mes postvacunacin completa: CIN 2/3 (90,4%)Para los tipos 16 y 18 del 92% (IC 96.1%: 79.9-98.3). Para el tipo 16 del 95.75% (IC 96.1%: 82.9-99.6). Para el tipo 18 del 86.7% (IC 96.1%: 39.7-99.2). Proteccin cruzada del 27% frente a 5 VPH de alto riesgo no vacunales. En pacientes con infeccin aclarada tiene una ecacia frente a infeccin persistente de 80.6% a los seis meses y del 91.5% a los doce meses. En mujeres infectadas para uno o ms de los tipos que incluyen las vacunas, tanto Gardasil como Cervarix son ecaces frente a las enfermedades causadas por el resto de tipos VPH, incluidos en la vacuna, de los que no est infectado la paciente.

PROTECCIN CRUZADA
La posibilidad de proteccin frente a tipos no incluidos en la vacuna por su proximidad logentica ha sido demostrada para ambas vacunas. La variable de ecacia para la proteccin cruzada sera la proteccin contra precursores del cncer cervical (lesiones CIN 2/3) causados por los 10 tipos de alto riesgo restantes no incluidos en la vacuna (31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 y 59). Gardasil ha demostrado una proteccin cruzada de 70% para CIN 2 o mayor para el VPH 31, y un 59% para lesiones producidas por VPH-31/-45.

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

Cervarix ha demostrado proteccin cruzada frente a CIN 2 o mayor para el VPH-31 del 100%, y para el VPH-33 del 72.3% y no ha demostrado proteccin cruzada signicativamente importante frente al VPH-45. De todas formas, la ecacia para la proteccin cruzada es menos robusta que la ecacia frente a los tipos de la vacuna, ya que aquella es principalmente debida a la elevada ecacia de la vacuna frente a los VPH-16 y -18. Por tanto, estos datos de proteccin cruzada no deben ser muy relevantes a la hora de escoger la vacuna; ya que lo importante es, como hemos mencionado, su proteccin frente a los virus, que mayoritariamente producen alteraciones cervicales y vulvares en nuestro medio, y que son los VPH-16 y -18.

PAUTAS VACUNALES
En nuestro calendario vacunal slo se incluye una cohorte de pacientes. El hecho de que la vacuna no est nanciada fuera de este criterio, no quiere decir que no est indicada. La recomendacin activa por parte del mdico es el principal determinante para la vacunacin frente al VPH; de ah, la gran importancia que tiene el facultativo para llegar a obtener coberturas vacunales correctas. La vacuna debe administrarse mediante inyeccin intramuscular. El lugar preferido es la regin deltoidea de la parte superior del brazo o en la zona anterolateral superior del muslo. La vacunacin debe posponerse en individuos que padezcan una enfermedad aguda grave que curse con ebre. Sin embargo, la presencia de una infeccin leve no es una contraindicacin para la vacunacin. GARDASIL: tres dosis a los 0, 2 y 6 meses. CERVARIX : tres dosis a los 0, 1 y 6 meses. La EMEA recomienda que las tres dosis de la serie de vacunacin se administren en un periodo de 12 meses y el ACIP americano recomienda no reiniciar la serie de vacunacin en caso de interrupcin de la pauta. En el caso de pautas incompletas, en los ensayos realizados con ambas vacunas, la efectividad frente a infecciones incidentes y persistentes por tipos contenidos en la vacuna se mantiene por encima del 85% en el grupo de mujeres que recibieron al menos 1 dosis. Exponemos a continuacin las recomendaciones de vacunacin por grupos etarios segn el Documento de Consenso de las Sociedades Cientcas Espaolas (2008 y 2011):

15. PREVENCIN DEL CNCER GINECOLGICO

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Recomendaciones de vacunacin de HPV por edad. Mujeres de 9 a 14 aos Vacunacin sistemtica independientemente de su actividad sexual. Mxima prioridad por su mximo potencial preventivo (evidencia 1A, recomendacin fuerte a favor, Consenso interno E): Elevada inmunogenicidad en este rango de edad, mayor que en edades posteriores. No exposicin previa al HPV y por tanto mayor potencial preventivo de la vacuna (slo el 0.1% de las menores de 14 aos tienen relaciones sexuales en Espaa). Alto riesgo de adquisicin precoz de HPV desde el inicio de la actividad sexual. Mayor riesgo de lesiones cancergenas cuanto ms precoz es la exposicin al HPV. Mayor accesibilidad y mejor cumplimiento de pauta vacunal en este grupo etario. Mujeres hasta 26 aos Vacunacin sistemtica independientemente de su actividad sexual: Alta prioridad por evidencia de alto potencial preventivo (evidencia 1A, Consenso Interno E): Elevada inmunogenicidad en este rango de edad y ecacia demostrada. Aquellas mujeres sin relaciones sexuales no habrn contactado con el VPH. Algunas mujeres con relaciones sexuales pueden no haber estado an expuestas al VPH. o La mayora de las mujeres que hayan estado expuestas al VPH, no habrn tenido contacto con todos los tipos de VPH frente a los que protege la vacuna. En aquellas mujeres VPH +, no modica el curso del tipo de VPH presente, pero pueden obtener alta proteccin sin interferencia frente a los otros tipos VPH contenidos en la vacuna (Gardasil). No hay necesidad de realizar determinacin de VPH previo a la vacunacin. La realizacin de catch-up hasta esta edad mejora la eciencia y reduce la reinfeccin o reactivacin de una infeccin latente. Mujeres mayores de 26 aos Datos objetivos de ecacia clnica y seguridad con Gardasil,y datos positivos de inmunogenicidad y seguridad con Cervarix apoyan una indicacin individualizada. (Evidencia B, recomendacin fuerte a favor y consenso interno B): La indicacin de vacunacin en mujeres sexualmente activas por encima de los 26 aos no est contraindicada. La gran mayora de las mujeres sexualmente activas de este grupo pueden beneciarse de la vacunacin. Gardasil ha comunicado datos de ecacia hasta 45 aos. Cervarix ha comunicado datos de inmunogenicidad hasta 55 aos.

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

Otras consideraciones Vacunacin de mujeres despus del tratamiento de lesiones intraepiteliales de cvix, vagina y vulva o de verrugas genitales (Evidencia B, recomendacin fuerte a favor, consenso interno E). El cribado citolgico y/o virolgico no es una condicin previa para la decisin de vacunar. No obstante debe garantizarse que la mujer est siguiendo adecuadamente el protocolo de cribado (calidad de evidencia A, recomendacin fuerte a favor, consenso interno E): Varones Valoracin individualizada de vacunacin. Datos objetivos de inmunogenicidad y seguridad para ambas vacunas en nios (evidencia 1A) y datos de ecacia clnica (evidencia 1B) con Gardasil que apoyan una indicacin individualizada: Gardasil, aprobada en nios de 9-26 aos con datos de ecacia clnica en la proteccin frente a verrugas genitales en varones, y verrugas y AIN en varones homosexuales (Calidad de la evidencia B, recomendacin dbil a favor, consenso interno C). Puede estar indicada en perspectiva de salud pblica en caso de no lograrse coberturas altas vacunales en mujeres.

SEGURIDAD
En general, ambas vacunas son bien toleradas. Los efectos adversos ms frecuentes para ambas han sido las reacciones locales en el rea de la inyeccin, incluyendo, dolor, enrojecimiento e inamacin. Tambin puede aparecer ebre, cefalea, fatiga, sntomas gastrointestinales, prurito, rash cutneo, urticaria, mialgias y artralgias. No se dispone de datos de seguridad de un periodo mayor a 7 aos. El seguimiento actualizado de seguridad se puede obtener en las siguientes agencias: Agencia espaola de medicamentos y productos sanitarios: www.aemps.es/actividad/alertas/usoHumano/seguridad Nacional health Service: www.nhs.uk/conditions/hpvvaccination/pages/safety.aspx

EFICIENCIA
La relacin coste benecio de una intervencin sanitaria se mide en funcin del coste por ao de vida salvado que debe ser inferior al Producto Interior Bruto del rea en la que se efecta la intervencin, para que sea considerada muy eciente (en Espaa oscilara entre 28.250 euros de Madrid y 15.054 de Extremadura).
15. PREVENCIN DEL CNCER GINECOLGICO

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As, en Espaa, la vacunacin con Gardasil se considera se considera muy eciente, ya que el coste por ao de vida salvado es de 5.688,39 euros: sto se debe a su alto potencial preventivo de verrugas genitales, lo cual genera un nmero importante de consultas y tratamientos asociados. La vacunacin con Cervarix se considerara como probablemente eciente, ya que el coste por ao de vida salvado se sita en 27.000 euros. En denitiva, la vacunacin en Espaa producira un benecio social y clnico superior a la mayora de las intervenciones teraputicas del Sistema Nacional de Salud, incluyendo tratamientos de algunas enfermedades crnicas. BIBLIOGRAFA
1. Cortes J., Martinn-Torres F., et col Prevencin primaria y secundaria de los cnceres de cuello, tero y vulva: recomendaciones para la prctica clnica. Progesos de Obsetricia y Ginecologa, junio 2010. Vol: 53, 6-10. 2. J Dillner et al. Four year efcacy of prophylactic human papillomavirus quadrivalent vaccine against low grade cervical, vulvar, and vaginal intraepithelial neoplasia and anogenital warts: randomised controlled trial. BMJ 2010;340: c3493 doi:10.1136/bmj.c3493. 3. Corts J, Martinon-Torres F. The Spanish human papillomavirus vaccine consensus group: A working model. Human Vaccines 6:8, 635-639; August 2010. 4. Largeron N, Remy V, Oyee J, San-Martn M, Corts J, Olmos L.: Anlisis de coste efectividad de la vacunacin frente al VPH tipos 6, 11, 16 y 18 en Espaa. Vacunas 2008; 9: 3-11. 5. C K Fairley, 1 J S Hocking et al. Rapid decline in presentations of genital warts after the implementation of a national quadrivalent human papillomavirus vaccination programme for young women. sti.bmj. com on April 14, 2010 - Published by group.bmj.com 6. Basil Donovan, Neil Franklinet al. Quadrivalent human papillomavirus vaccination and trends in genital warts in Australia: analysis of national sentinel surveillance data. November 9, 2010. DOI:10.1016/ S1473-3099 (10) 70225-5. National Centre in HIV Epidemiology and Clinical Research, University of New South Wales, Sydney, NSW, Australia. 7. Marielle S. Gross, BA, Raquel Andres et al. Human Papillomavirus (HPV) Vaccination and PapSmear Results in Adolescent Girls e Have We Seen a Difference? J. Pediatr Adolesc Gynecol 2010; 23(2) doi: 10.1016/ j.jpag. 2010.01.022. 8. Sven-Eric Olsson,1 Susanne K. Kjaer. Evaluation of quadrivalent HPV 6/11/16/18 vaccine efcacy against cervical and anogenital disease in subjects with serological evidence of prior vaccine type HPV infection. 9. Human Vaccines 5:10, 694-701; October 2009; 2009 Landes Bioscience. 10. Julia Brotherton, Masha Fridman et al. Abstract 508 /First indication of a possible impact on cervical abnormalities following a national HPV vaccination program, in Victoria, Australia. Victorian Cervical Cytology Registry, Victorian Cytology Service, East Melbourne, Victoria, Australia. 11. Bosch FX et al. Prevention of cervical cancer. Progress and challengers on HPV vaccination and screening. Vaccine 2008, 26,suppl 10, 1-94. 12. Lopez J. Cortes J et col. Estudio de costeefectividad de la vacuna tetravalente del papiloma humano. Rev Econ Salud 2007; 6, 400-408. 13. Puig Tintor LM., Cortes J et col. Prevencin del cncer de cuello uterino ante la vacunacin frente al papiloma humano. Progesos de Obsetricia y Ginecologa, 2006: 49, suplemento 2: 5-62. 14. Ficha tcnica de Cervarix-EPAR. Disponible en: www. emenea.europa.eu/humadocs/PDFs/EPAR/ cervarix/h-721-Pl-es.pdf 15. Ficha tcnica de Gardasil-EPAR. Disponible en: www. emenea.europa.eu/humadocs/PDFs/EPAR/ gardasil/h-703-Pl-es.pdf 16. Vacunacin frente al Virus del Papiloma Humano. Documento de Consenso 2011. Sociedades Cientcas Espaolas.

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

c. Prevencin del cncer de mama. Programa de deteccin precoz

J.J. Escribano Trtola V. Daz Miguel A. Zancajo Benito I. Gago Gago

La competencia de este objetivo corresponde a Atencin Primaria, enmarcado en el Real Decreto 1030/2006, de 16 de septiembre, que dene las competencias de su actividad profesional. Para abordar esta entidad clnica tan importante por su relevancia en trminos de salud e impacto social, exponemos a continuacin una serie de consideraciones, con la intencin de establecer una mejor coordinacin y protocolizacin entre niveles asistenciales.

CRIBADO MAMOGRFICO DEL CNCER DE MAMA


La mamografa es la prueba de mayor validez y ms ampliamente utilizada para el cribado de cncer de mama. Su aceptabilidad, mnimos efectos adversos y coste de aplicacin, han facilitado la rpida extensin de su uso en cribado poblacional. Las evidencias disponibles sobre la ecacia del cribado de cncer de mama mediante mamografa peridica en mujeres de 50 o ms aos de edad es rme y consistente y se basa fundamentalmente en los resultados de los ensayos aleatorios realizados en Canad, Estados Unidos de Amrica y Europa. La reduccin de la mortalidad por cncer de mama obtenida en los grupos de estudio en este grupo de edad se aproxima a un 30%. Estos mismos ensayos no han detectado una reduccin signicativa de la mortalidad por cncer de mama en las mujeres que inician el cribado mediante mamografa peridica con 40-49 aos, aunque algn ltimo estudio americano propugna la realizacin de la tcnica a partir de los 40 aos. El intervalo ideal entre mamografas es aquel que permita maximizar los benecios del programa con el menor nmero de mamografas acumuladas a lo largo de la vida de las mujeres. Este hecho sugiere que el intervalo entre mamografas no debe exceder los 2 aos.

SITUACIN ACTUAL
En el momento actual el cribado del cncer de mama se realiza por la Comunidad de Madrid a travs del programa DEPRECAM. Las mujeres entre 50 y 69 aos son

15. PREVENCIN DEL CNCER GINECOLGICO

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730.638 700.336 609.102 531.143 378.328 422.278

invitadas a travs de una carta cada 2 aos a realizarse una mamografa de cribado (Figuras 1-3). Normalmente la tcnica consiste en la realizacin de dos proyecciones (crneo-caudal y OML), realizadas por tcnicos en radiologa, e incluso por otros profesionales sanitarios especcamente entrenados. La interpretacin de las mamografas suele realizarse en bloques por radilogos cualicados en la lectura e interpretacin de mamografas de cribado en mujeres asintomticas. Si el resultado de esa lectura es incierto o sospechoso se repiten pruebas de imagen y/o biopsia de mama en el centro de referencia. Los recursos tcnicos actuales para realizar la actividad de este Programa son (Figura 4): Mamografas de cribado regularizadas (citaciones que corresponden a una poblacin determinada en un tiempo establecido).

1999-2000 2001-2002 2003-2004 2005-2006 2007-2008 2009-2010

Figura 1.

Aos

N de mujeres citadas por ciclo


46,57% 33,38% 34,92% 36,66% 51,03%

33,5%

1999-2000 2001-2002 2003-2004 2005-2006 2007-2008 2009-2010

Aos

Figura 2. Porcentaje de participacin

Porcentaje de participacin (%)

80 70 60 50 40 30 20 10 0 rea 1 rea 2 50,9% 48,1%

67,0%

64,1%

71,6%

73,6%

42,2%

40,7% 31,1%

43,5%

49,0%

51,0%

rea 3

rea 4

rea 5

rea 6

rea 7

rea 8

rea 9

rea 10

rea 11

TOTAL

Figura 3. Participacin Comunidad de Madrid, 2009/10

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

Unidades mviles titularidad AECC ( Asociacin Espaola contra el Cncer): Cribado poblacional que atienden a poblacin de rea rural, corona metropolitana y zonas del Municipio de Madrid perifrico. La ubiUnidades Centros cacin fsica de las unidades de mamviles concertados mografa de cribado es en unidades mviles prximas al domicilio de las Birads 4-5 Birads 0-3 Birads 4-5 pacientes. Centros concertados: Municipio de Madrid. Hospitales del SERMAS En el caso de precisar mamografa a demanda (aquellas solicitadas fuera Figura 4. del tiempo establecido para el cribado de su zona geogrca o municipio), Circuito actual del Programa DEPRECAM mamografa precoz (Birads 3) o alguna prueba complementaria por Birads 0, deberan realizarse en centros concertados para ello, y slo, en el caso de precisar pruebas complementarias para el diagnstico de conrmacin de cncer de mama, seran enviadas a los Hospitales del SERMAS. Segn el esquema anterior propuesto, cualquier estrategia de screning del cncer de mama deber descansar en instituciones que no comprometan la atencin de la patologa mamaria en los dos niveles asistenciales. De hecho, al recaer esta estrategia fuera de estos niveles asistenciales se ha permitido que Atencin Primaria y los Servicios de Ginecologa se centren en la atencin de la patologa mamaria benigna y sobre todo y muy especialmente de la patologa maligna.

OBJETIVO BSICO DEL PROGRAMA DE CRIBADO


Consiste en la reduccin de la mortalidad del cncer de mama. Es indiscutible la disminucin de la mortalidad por cncer de mama en las mujeres del grupo de edad a las que se aplica el cribado, independientemente de la inuencia porcentual del mismo en esta tasa. Los ensayos aleatorios avalan la ecacia de los mismos en mujeres mayores de 50 aos, obtenindose una reduccin de la mortalidad prxima al 30%, con un mximo de efecto a partir de los 7-10 aos del inicio del cribado. Lo que debera de analizarse de forma ms pormenorizada seran las posibles modicaciones en el cribado, actualmente motivo tambin de controversia dentro de los

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principales grupos, con el objeto de establecer que repercusin pudiera tener en el objetivo principal analizado o en otros secundarios: Evaluacin del efecto de la edad Evaluacin del efecto de la tcnica mamogrca Evaluacin del efecto del intervalo entre mamografas.

Evaluacin del efecto de la edad


La incidencia del cncer de mama aumenta con la edad. Aunque puede aparecer en mujeres ms jvenes, su frecuencia comienza a aumentar a partir de los 30 aos, con un incremento progresivo conforme aumenta la vida, aunque, a diferencia de otros cnceres comunes, en el de mama, esta tasa de incremento declina despus de los 50 aos, es decir, alrededor de la edad de la menopausia (Figura 5). Segn la grca expuesta, existe un grupo muy elevado de cnceres de mama en mujeres por debajo de 50 aos, sobre el que no estamos actuando con ningn tipo de cribado. Adems, con la estimacin de la tendencia al alza, respecto a los prximos aos, es posible, que adems este grupo, sea uno de los ms afectados por el incremento de la incidencia.

Incidencia de cncer de mama (%)

35 30 25 20 15 10 5 16,3% 29,3% 26,8% 26%

1,6% Resulta evidente que la supervivencia del 0 < 30 31-40 41-50 51-60 >60 cncer de mama est altamente relacioAos nada con el estadio en el momento del diagnstico, independientemente de la Figura 5. edad, y que el cribado mediante mamo- Curva de incidencia por edad del cncer grafa es capaz de detectar algunos cn- de mama ceres en estadios tempranos, tambin en las mujeres jvenes. Esto hara esperar que el cribado pudiera reducir tambin la mortalidad en mujeres jvenes, aunque este efecto fuera menor que en mujeres mayores de 50 aos. Son muchos, los que a pesar de la falta de evidencias sobre este efecto, han recomendado la inclusin de mujeres de 40-49 aos en los programas de cribado.

De los ocho estudios clsicos, que analizan los resultados obtenidos por los ensayos aleatorios cuyo punto nal es la muerte por cncer de mama con un seguimiento superior a 5 aos, slo uno, el canadiense NBSS 1, fue diseado especcamente para determinar la ecacia del cribado de cncer de mama mediante mamografa en mujeres de 40-49 aos. Este estudio concluye que el cribado de cncer de mama

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

mediante mamografa y examen fsico de la mama anuales en mujeres de 40-49 aos no tuvo ningn impacto sobre la mortalidad, si bien, logr detectar una mayor proporcin de casos con tumores de pequeo tamao y sin afectacin ganglionar, pero sin traduccin en mortalidad tras 7 aos de seguimiento. Los otros estudios incluyeron tambin a mujeres por debajo de los 50 aos, pero no estaban diseados para ello, por tanto resulta muy difcil estimar este efecto basndose en datos aportados por los ensayos disponibles, no diseados para este n. Todos los estudios utilizan como medida del efecto la diferencia relativa en la mortalidad acumulada a lo largo del periodo de seguimiento entre los grupos de estudio y control. Esta medida puede infraestimar el verdadero efecto: la mayora de las muertes producidas en esos aos iniciales son debidas a tumores avanzados cuya evolucin natural no se ve afectada por el cribado. El inicio del cribado mediante mamografa a los 40 aos no afecta a las tasas especcas de mortalidad por cncer de mama a esa edad, sino que puede empezar a afectar la mortalidad quizs 5 aos despus y mantenerse esa diferencia de mortalidad en esa cohorte durante muchos aos, an despus de nalizado el cribado. Cuando nos referimos a la informacin acerca de los riesgos de la mamografa tendramos que tener en cuenta, al menos, los siguientes: Falsos positivos: se consideran aquellas mamografas cuyos informes aconsejan pruebas complementarias o conrmacin histolgica, y en las que no se ha encontrado cncer de mama despus de un ao. Estos falsos positivos, no slo suponen un incremento innecesario de los costes, sino, y fundamentalmente, el stress psicolgico al que se ven sometidas las pacientes, hasta descartar un tumor maligno. Radiacin: La mayora de los estudios coinciden que en mujeres de bajo riesgo, el efecto protector de la realizacin de mamografa de cribado a partir de los 40 aos o ms all, es superior al riesgo de cncer de mama por irradiacin

Evaluacin del efecto de la tcnica mamogrfica


Clsicamente existe un acuerdo en considerar la realizacin de dos proyecciones como prueba ms sensible, logrando detectar un mayor nmero de tumores en estadios precoces, y reduciendo el nmero de falsos positivos, as como de la tasa de repeticin de mamografas adicionales. El metaanlisis ms reciente obtiene resultados diferentes segn el grupo de edad: 50-74 aos: no hay diferencias estadsticamente signicativas entre los RR de los grupos de una y dos proyecciones. Por tanto, en mujeres por encima de 50 aos, una sola proyeccin OML parece tener suciente sensibilidad para lograr reducir la mortalidad por cncer de mama, y por tanto presenta un coste menor, con una

15. PREVENCIN DEL CNCER GINECOLGICO

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relacin coste-efectividad mejorada. 40-49 aos: no hay diferencias estadsticamente signicativas. Dado que la mama de mujeres jvenes es ms densa, una proyeccin adicional incrementa la sensibilidad y la probabilidad de detectar pequeos tumores. La utilizacin de dos proyecciones logra una sensibilidad del 81% versus la obtenida con una sola de 60-70%. En general se acepta que la mamografa clsica es aceptable como tcnica de cribado en general para todas las mujeres, si bien la mamografa digital, podra ser ofertada a un grupo pequeo de screening en mujeres ms jvenes de 50 aos, para intentar disminuir esa falta de sensibilidad.

Evaluacin del efecto del intervalo entre mamografas


El intervalo ms adecuado es el que permite maximizar los benecios del cribado con el menor nmero de mamografas realizadas y una baja tasa de cnceres de intervalo. Los estudios que utilizan intervalos prximos a los 3 aos, comunican que la incidencia de cnceres de intervalo durante el tercer ao se aproxima a la detectada en ausencia de cribado, por tanto el intervalo entre pruebas no debe exceder los dos aos. Respecto al grupo de mujeres de 40-49 aos, los datos obtenidos en los metaanlisis de los estudios clsicos, concluyen que cribar a este grupo de mujeres cada 12 meses no es ms efectivo que cada 18-33 meses, respecto a la disminucin de mortalidad. El efecto sobre la reduccin de la mortalidad (estudios europeos) con frecuencias de cribado de 2-3 aos hacen recomendar esta frecuencia, si bien la mamografa anual es ms ecaz, el benecio marginal de anual a pasarla cada dos aos es bajo, y sin embargo los costes asociados son muy altos.

PROPUESTA DE ACTUACIN
La efectividad de un programa de cribado de cncer depende en gran medida del nmero de tumores localizados y de pequeo tamao que se pueden beneciar de un diagnstico y tratamiento precoz en la poblacin a la que se ofrece el programa de cribado (prevalencia de tumores en fase preclnica detectable) y de la sensibilidad de la prueba utilizada para detectar estos tumores en la poblacin concreta. En el caso del cribado de cncer de mama mediante mamografa, estos dos factores varan claramente con la edad de la poblacin. La menor tasa de incidencia en mujeres de 40-49 respecto a la observada en mujeres de 50-69 aos limita los benecios obtenibles con un programa de cribado en mujeres jvenes. La aplicacin de los mismos recursos de cribado a este grupo de edad obtiene 242
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

menores tasas de deteccin de tumores precoces (menor prevalencia en fase preclnica detectable) y con costes y perjuicios para las mujeres aadidos, dada la menor seguridad de la prueba (menor valor predictivo de un resultado positivo y mayor tasa de falsos positivos), muy determinada por la menor prevalencia de la enfermedad. La densidad de la mama disminuye con la edad. La mamografa presenta una menor sensibilidad en mujeres jvenes, sobre todo para detectar tumores pequeos que son los que ms se pueden beneciar de una mejora en su pronstico mediante el diagnstico precoz. As, la tasa de deteccin de tumores pequeos es probable que sea menor en mujeres de 40-49 aos que en mujeres de 50 o ms aos. La mayor radiodensidad del parnquima mamario de mujeres jvenes diculta la deteccin de tumores pequeos. Esto se traduce en una mayor tasa de falsos negativos, que se aproxima al 40%. La tasa media de falsos negativos podr duplicar la observada en mayores de 50 aos, sobre todo en lo que respecta a los tumores ms pequeos. Adems de estos dos factores, que varan con la edad y modican la efectividad del cribado mediante mamografa, otro factor aadido es la diferente tasa de crecimiento del cncer de mama segn la edad. Existen evidencias de la presentacin de una mayor proporcin de casos de rpido crecimiento (medido a travs del tiempo de duplicacin del volumen tumoral) en mujeres de 40-49 aos que en mujeres de 50 o ms aos. Este factor hara que numerosos pequeos tumores no detectados en un cribado previo o aparecidos como cnceres de intervalo puedan alcanzar rpidamente estadios tumorales en los que el cribado ya no podra mejorar su pronstico. Que esto ocurra con ms probabilidad en el grupo de edad de 40-49 aos que en el de mujeres mayores constituye otra limitacin aadida a la mayor tasa de falsos negativos. Estas limitaciones podran ser compensadas con la utilizacin de intervalos ms cortos entre pruebas y la utilizacin de tcnicas de exploracin ms sensibles, valorando adecuadamente los costes que esto representara. En resumen, no hay evidencias de que el cribado mediante mamografa en mujeres de 40 a 49 aos, con la frecuencia y tcnica utilizada en mujeres mayores de 50 aos, pueda reducir la mortalidad por cncer de mama por lo que no est indicado ampliar a ese grupo etario las actuales pautas de cribado poblacional. En todo caso, parece razonable seleccionar aquellos casos en los que un cribado oportunista podra ser benecioso para detectar tumores en estadio preclnico en las mujeres menores de 50 aos. Ese cribado oportunista podra ser realizado tanto en Atencin Primaria como en Ginecologa (CEP o consulta de Ginecologa General del Hospital) a las mujeres entre los 40 y los 49 aos previa identicacin de las pacientes de riesgo basndose en alguno de los test contrastados que existen. En concreto, el ms difundido es el Indice de Riesgo de Gail en el que se valoran: Edad de la menarquia (<12 aos, 12-13 o >14 aos). Edad del primer parto (<20, 20-24, 25-29 o nulpara, o >29 aos).
15. PREVENCIN DEL CNCER GINECOLGICO

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Biopsias previas de mama (ninguna, una o dos). Familiares de 1 con cncer de mama (ninguno, madre o hermana, madre y hermana). Las paciente con riesgo elevado presentan la misma probabilidad de cncer que las pacientes >50 aos, por lo que deberan beneciarse de la realizacin de mamografa digital (por la mayor sensibilidad de la tcnica) o de 2 proyecciones mamogrcas con una periodicidad anual, hasta alcanzar los 50 aos, en los que se pasara al cribado establecido. La realizacin de ese cribado oportunista se incluira como un indicador de calidad dentro de la Cartera de Servicios de Atencin Primaria. Con respecto al cribado en el programa DEPRECAM, y aunque situado fuera del mbito de la Libre Eleccin de Especialista y del Plan Estratgico de la Comunidad de Madrid para Ginecologa, y dado que constituye una herramienta fundamental en la atencin a la mujer que redunda en la actividad asistencial de Atencin Especializada, se podra plantear lo siguiente: Se deberan procurar los medios para aumentar el grado de cumplimiento por parte de las destinatarias, bien mediante actualizacin del censo, sistema de rellamada o acuse de recibo. Debera existir un nmero de telfono en el que las mujeres pudieran consultar en caso de cambio de cita o para solicitar una si no se realiz la prueba en su momento. Posiblemente, y dado que existen mltiples estudios cientcos que lo avalan, se podra realizar una nica proyeccin a n de disminuir costes con la misma ecacia y grado de deteccin. No podemos nalizar este apartado sin hacer constar que resulta imperativo el establecimiento de un Registro de Tumores para establecer la ecacia de este tipo de programas. BIBLIOGRAFA
1. Rockhill B et al. Validation of the Gail et al model of cancer with mammography justicable?Lancet 200. 355: 129-34 breast cancer risk prediction and implications for chemoprevention. J Natl Cancer Inst 93: 358-66; 5. European guidelines for quality assurancce in mam2001. mography Screening. Third edition.January 2001. 2. Shapiro S. Periodic screening for breast cancer: 6. Uso de la mamografa y de la citologa de the HIP Randomized Controlled Trial. Health Papanicolaou para la deteccin precoz del cncer de mama y de crvix uterino en Espaa Agencia Insurance Plan. J Natl Cancer Inst Monogr 22: 27de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (AETS) 30; 1997. 3. NIH Consensus Development Panel. NIH Instituto de Salud Carlos III Ministerio de Sanidad y Consumo.2002. Development Conference Statement: breast cancer screening for women ages 40-49, January 21-23, 7. Plan Estratgico de Ginecologa y Obstetricia de la 1997. J Natl Cancer Inst Monogr 22: vii-xviii; 1997. Comunidad de Madrid (2011-2015). Consejera de Sanidad (Direccin General de Hospitales). 2012. 4. Gatzsche PC, Olsen O. Is screening for breast

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

CAPTULO 16

Manejo de la patologa orgnica benigna


a. Estudio de las masas anexiales
INTRODUCCIN
Anatmicamente, los anejos estn constituidos por las trompas de Falopio, el ligamento ancho, los ovarios y las estructuras situadas en el seno del ligamento ancho, formadas a partir de restos embrionarios. Tambin, algunos hallazgos que por situarse en la zona anatmica se pueden interpretar como masas de origen anexial, pueden corresponder a otros rganos (Tabla 1). El diagnstico diferencial y tratamiento de la masa anexial es un reto diagnsticoteraputico para el gineclogo debido a la cantidad de trastornos que comprende, su alta frecuencia y el riesgo de sobretratar a las pacientes. El principal objetivo para el estudio y manejo de la masa anexial es el diagnstico precoz y tratamiento de un posible cncer de ovario. El cncer de ovario es una patologa infrecuente pero con una altsima tasa de mortalidad. Su orientacin y manejo adecuados en personal con experiencia ha demostrado mejorar el pronstico y supervivencia de estas pacientes. Se ha calculado que en EEUU, el 5-10% de las mujeres se someten a ciruga por sospecha de tumor ovrico durante su vida, y que slo en el 13-21% de ellas se encuentran ovarios patolgicos. La abrumadora mayora de las masas anexiales son benignas o funcionales, y es muy importante determinar antes de la ciruga si la paciente tiene un riesgo elevado de tener neoplasia ovrica, para reducir el nmero de
B. Martn Salamanca J.J. Escribano Trtola M. Cambra Moo

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procedimientos quirrgicos innecesarios en procesos autolimitados. Una gran parte de las masas anexiales que corresponden a hallazgos ecogrcos o en TAC de mujeres premenopusicas asintomticas, son quistes ovricos funcionales que regresan espontneamente.
Tabla 1. Diagnstico diferencial de masas anexiales rgano Qustico Quiste funcional Quiste neoplsico Benigno Ovario Maligno Endometriosis Absceso tuboovrico Trompa de Hidroslpinx Falopio Quiste paraovrico Gestacin intrauterina en tero tero bicorne Intestino Sigmoide o ciegodistendido por heces/gases Vejiga distendida Rin plvico Quiste uracal Slido Neoplasia Benigna Maligna Absceso tuboovrico Embarazo ectpico Neoplasia Mioma pediculado o interligamentario Diverticulitis Iletis Apendicitis Cncer de colon Hematoma o absceso de pared abdominal Neoplasia retroperitoneal

Diversos

ESTUDIO DE LA MASA ANEXIAL


Para determinar si una masa anexial necesita ciruga o control clnico y cul debe ser la preparacin y la intervencin apropiadas, la evaluacin debe comprender historia clnica y examen fsico completos, as como un uso de la ecografa transvaginal y determinacin del marcador Ca-125 (su peticin ser realizada a criterio del gineclogo; por ejemplo sta ltima no ser necesaria en premenopusicas cuya imagen cumpla todos los criterios de benignidad ecogrcos y no sea persistente). El gineclogo tambin valorar la necesidad o no del estudio de otros marcadores tumorales (AFP, HCG, LDH, CEA), y otras pruebas diagnsticas (TAC, RNM). El tratamiento posterior depende de muchos factores predictivos, incluyendo la edad y el estado menopasico de la paciente, el tamao de la masa, las caractersticas ecogrcas, la presencia o ausencia de sntomas, el nivel de Ca-125 y la uni o bilateralidad del caso. La prueba de imagen de eleccin es la ecografa ginecolgica

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transvaginal. Hay numerosos scores ecogrcos publicados para estraticar el riesgo de malignidad de una tumoracin ovrica, combinando caractersticas morfolgicas en la ecografa y datos del estudio Doppler (Figura 1, Tabla 2).
Tabla 2. Score ecogrfico de Alcazar 2003 slidas o Localizacin Papilas Areas Velocimetra gruesas ecogenicidad flujo slida

0 2 4

No S -

No S

No o perifrico Central

Otros Alta V (PSV > 10 cm/s), baja resistencia (IR< 0.45) -

Punto de corte para sospecha de malignidad: 6 o mayor a 6.

Figura 1. Masa ovrica qustica que no cumple todos los criterios de benignidad (papila intraqustica, pared gruesa).

Caractersticas ecogrficas de benignidad de una masa qustica anexial: Tamao menor de 8-10 cms. Puramente qustico (excluyendo teratoma, que posee unas caractersticas ecogrcas diferenciales). Unilateral con ovario contralateral normal bien visualizable. Bordes regulares y bien denidos. Pared na. Tabicaciones (si tiene). Delgadas y simples. Menores de 3 mm de grosor. La edad es probablemente el factor ms importante para determinar el potencial maligno. En mujeres premenrquicas y postmenopasicas una masa anexial debe considerarse de riesgo y tiene que ser investigada en un plazo corto de tiempo. Las caractersticas que aumentan la probabilidad de que la masa anexial sea maligna y obliga a un estudio inmediato y exhaustivo, son: Aparicin en premenarqua o postmenopausia. Antecedentes familiares de cncer de ovario o predisposicin gentica conocida (p. ej, portadoras de la mutacin BRCA). Presencia en una mujer portadora de cncer de estmago, colon, gstrico, mamario o endometrial. Presencia de sntomas, especialmente si son persistentes (distensin, dispepsia, prdida de peso no explicada).

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Masa compleja o slida en las pruebas de imagen. Bilateralidad de la masa anexial. Hallazgos de sospecha en la exploracin: presencia de adenopatas, presencia de masa abdominal en la exploracin (sobre todo si no es mvil, mal delimitada). Presencia de ascitis (clnica o ecogrca).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS MASAS ANEXIALES MS FRECUENTES Premenopausia


QUISTES FUNCIONALES Durante el proceso de la ovulacin, un folculo ovrico se selecciona y desarrolla hasta madurar y despus se rompe para expulsar un ovocito, tras esta ruptura a mitad de ciclo el folculo se transforma en cuerpo lteo, que va involucionando hasta la menstruacin. Los quistes foliculares surgen cuando la ruptura no se ha producido y el folculo contina creciendo, los quistes de cuerpo lteo ocurren cuando el cuerpo lteo no involuciona y contina creciendo tras la ovulacin. A veces se relacionan con retrasos en la menstruacin o irregularidades menstruales. El diagnstico es ecogrco por sus caractersticas; se considera que los quistes de aspecto funcional simple de menos de 2.5-3 cms son siolgicos y no precisan controles especiales. A veces pueden llegar a ser grandes, pero normalmente menores de 10 cms. Habitualmente son asintomticos, pero en ocasiones pueden romperse o torsionarse, generando un cuadro de dolor abdominal o abdomen agudo. La mayora regresan espontneamente en semanas, pero algunos pueden persistir durante meses. EN RELACIN CON LA GESTACIN Embarazo ectpico. Cuerpo lteo del embarazo. Es un quiste siolgico que se desarrolla en el primer trimestre del embarazo, responsable de la produccin de progesterona en dicho perodo. EN RELACIN CON INFLAMACIN/INFECCIN ACTIVA O PASADA Pioslpinx o absceso tuboovrico. La enfermedad inamatoria plvica (EIP) cursa habitualmente con dolor y frecuentemente, con ebre y leucocitosis (ver captulo EIP). Hidroslpinx. Los casos no tratados de EIP pueden haber pasado desapercibidos a lo largo de la vida de la paciente, produciendo conglutinacin de las mbrias y acumulacin de secreciones. Habitualmente estos cuadros son asintomticos, y es criterio del gineclogo decidir si precisan controles o ciruga. Pueden ser causa de esterilidad. En algunos casos, si son de pequeo tamao, caractersticas ecogrcas de benignidad, asintomticos, sin deseos gensicos, y demostracin de 248
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

estabilidad a lo largo del tiempo, pueden no requerir tratamientos ni controles especiales. NEOPLASIAS OVRICAS BENIGNAS ORGNICAS Las neoplasias ovricas surgen de la supercie epitelial ovrica, de las clulas germinales y de las clulas de los cordones sexuales. Pueden ser malignas o benignas. Estas neoplasias persisten en el tiempo a menos que se extirpen quirrgicamente. Las tumoraciones ovricas benignas ms frecuentes son: Cistoadenoma seroso y mucinoso. Endometrioma. Teratoma qustico maduro. NEOPLASIAS OVRICAS MALIGNAS La incidencia de malignidad en una mujer premenopusica portadora de una masa anexial es del 6-11%. La mayora de los tumores ovricos malignos son de estirpe epitelial, otros orgenes son derivados de las clulas germinales o estromales. Un pequeo porcentaje pueden ser de origen metastsico (los ms frecuentes de origen mamario y gastrointestinal).

Postmenopausia
Al menos el 30% de las masas ovricas en mujeres mayores de 50 aos son malignas. Por tanto, una masa ovrica en una mujer postmenopasica requiere estudio inmediato. La etiologa benigna de la masa anexial en la postmenopausia incluye causas comentadas en el apartado de premenopausia. Los altos niveles de gonadotropinas o andrgenos pueden generar quistes simples, que sern manejados de forma conservadora por parte del especialista. Su aparicin no es infrecuente, especialmente los aos posteriores a la menopausia. CNCER DE OVARIO El cistoadenocarcinoma seroso papilar es la neoplasia ovrica maligna ms frecuente. La edad media al diagnstico es en torno a 50-60 aos. Las pacientes a menudo presentan sntomas vagos: dispepsia, saciedad postpandrial, anorexia, distensin abdominal. Este cuadro est asociado con enfermedad en estado avanzado habitualmente. Los signos incluyen distensin abdominal y/o ascitis clnica, masa abdominoplvica. CNCER DE TROMPA DE FALOPIO. Es una causa muy infrecuente de patologa maligna anexial, la clnica puede ser similar al cncer de ovario, pero a menudo tambin presentan sangrado genital postmenopusico y dolor plvico. Lo habitual es que curse con sangrado genital escaso postmenopusico sin ms sntomas.
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CARCINOMA METASTSICO Como se ha comentado anteriormente los ovarios y trompas pueden ser sitios de metstasis de cncer de mama, gastrointestinales y tambin endometriales. OTRAS CAUSAS Alteraciones en tracto gastrointestinal (diverticulitis), quistes peritoneales y omentales, masas intraligamentarias, masas retroperitoneales.

MANEJO DIAGNSTICO TERAPETICO DE LA MASA ANEXIAL


Existen diversos algoritmos diagnsticos que emplean los gineclogos en su prctica clnica habitual para determinar el riesgo neoplsico de una masa anexial, basndose en las caractersticas clnicas y ecogrcas antes comentadas, niveles de marcadores tumorales ovricos, y evolucin de la masa. Dichos algoritmos no se exponen en este captulo por sobrepasar los objetivos de este manual, pero se aportan en referencias bibliogrcas por si se quiere ampliar el estudio de este tema. Ante ciertas caractersticas o persistencia de la masa, habitualmente se realiza una laparoscopia diagnstico- quirrgica. En funcin del nivel de sospecha puede realizarse una biopsia intraoperatoria para realizar en un mismo acto quirrgico el diagnstico y el tratamiento. En ocasiones no es fcil determinar el origen maligno o benigno de la masa en el estudio anatomopatolgico intraoperatorio y es preferible esperar al resultado diferido. Si el resultado es de malignidad, se someter a la paciente a una ciruga de estadicacin quirrgica de forma preferente (Ver captulo Cncer de Ovario). Si la sospecha de malignidad es muy elevada y/o la masa anexial es de gran tamao, la ciruga se realiza mediante laparotoma exploratoria.

SUGERENCIAS DE DERIVACIN A CONSULTA DE GINECOLOGA


Generalmente cuando una paciente acude a consulta de Atencin Primaria con diagnstico de tumoracin ovrica/anexial, suele ser debido a un hallazgo mediante tcnicas de imagen abdominal de forma casual por estudio de otra patologa. De forma general se recomienda que deben ser remitidos a consulta de ginecologa los casos de pacientes asintomticas con quistes simples mayores de 3 cms, pacientes asintomticas con caractersticas complejas y/o sospechosas de malignidad con o sin ascitis y pacientes sintomticas con sospecha de rotura o torsin de la tumoracin.

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BIBLIOGRAFA
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b. Patologa uterina
b1. Mioma uterino
V. Daz Miguel J.J. Escribano Trtola A. Zancajo Benito

INTRODUCCIN
Los miomas uterinos constituyen la patologa ms frecuente del cuerpo uterino, apareciendo en el 20-25% de las mujeres en edad reproductiva, es por esto que slo deben tratarse aquellas mujeres con miomas sintomticos, cuando crecen rpidamente o alcanzan tamaos importantes.

CONCEPTO
Los miomas o tambin llamados bromas o leiomiomas, son tumores desarrollados a partir de clulas musculares lisas del miometrio. En muchos casos son asintomticos y cuando dan clnica suponen un importante problema sanitario, no tanto por su gravedad sino por los gastos que conlleva para el sistema de salud en vigilancia y tratamiento.

ETIOPATOGENIA
La etiologa exacta se desconoce, aunque se baraja la posibilidad de la existencia de cambios genticos adquiridos por las clulas del miometrio, que posteriormente se vern inuenciadas por promotores (hormonas) y efectores (factores de crecimiento). Otra hiptesis barajada es la del hiperestronismo; es clara la mayor incidencia y desarrollo de los mismos en la mujer frtil, producindose un regresin de stos en la menopausia. Algunos autores han encontrado un aumento de los niveles plasmticos estrognicos en las mujeres con miomas. Factores de riesgo: Edad: Mayor incidencia a partir de los 40 aos. Raza: Incidencia dos veces mayor en mujeres de raza negra, con presentacin en

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edades ms tempranas. Paridad y factores hormonales: La menarqua temprana (< 10 aos), se asocia con mayor riesgo de desarrollar miomas. Las multparas tienen menor riesgo de presentar miomas. Contracepcin hormonal: el uso de anticonceptivos hormonales orales a bajas dosis no produce crecimiento de los miomas. El uso de acetato de medroxiprogesterona depot protege frente al desarrollo de miomas. Obesidad: Las mujeres obesas son ms propensas a padecer miomas, que se explicara por el aumento de estradiol circulante por la conversin perifrica en el tejido graso. Tabaco, dieta, caf, consumo de alcohol: El consumo signicativo de carne roja y de bebidas alcohlicas, sobre todo de cerveza parecen incrementar el riesgo. Se ha observado que la cafena no es un factor de riesgo, y que el consumo de tabaco disminuye el riesgo de presentar miomas, aunque se desconoce su mecanismo.

ANATOMA PATOLGICA
Se trata de masas de consistencia dura, redondeadas, de aspecto fasciculado, y bien delimitado del endometrio sano, aunque no estn encapsuladas. La localizacin ms frecuente es el cuerpo uterino, slo un 10% aparece en crvix. En funcin de la localizacin anatmica los clasicamos en: Miomas subserosos: son aquellos que crecen bajo la serosa uterina produciendo un resalte en la supercie del tero, pueden alcanzar gran tamao permaneciendo asintomticos o dar sntomas por compresin de rganos vecinos. Pueden ser pediculados. Miomas intramurales: los ms frecuentes, suponen el 50-55% del total de los miomas. Crecen en el espesor del miometrio, pudiendo aumentar el tamao del tero. Miomas submucosos: Menos frecuentes que los anteriores pero ms sintomticos. Son miomas que crecen hacia la cavidad uterina produciendo un resalte en el endometrio. Se caracterizan tpicamente por producir sangrado abundante. Microscpicamente los miomas estn constituidos por haces miometriales dispuestos en forma de remolino y rodeados de tejido conjuntivo. Pueden sufrir cambios degenerativos como resultado de alteraciones circulatorias, infecciones o cambios hormonales. Estas degeneraciones pueden ser: edema, atroa, degeneracin hialina, degeneracin qustica, infecciosa, necrosis, degeneracin grasa (muy rara), calcicaciones y por ltimo la degeneracin sarcomatosa, que es muy poco frecuente, y que suele iniciarse en el centro del tumor.

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CLNICA
Los miomas son frecuentemente asintomticos: en un 50% ser un hallazgo casual en ecografa. En los sintomticos la clnica depender de la localizacin, del tamao y del nmero de miomas. Se pueden clasicar los sntomas en tres categoras: 1. Sangrado uterino anormal. 2. Dolor y sntomas compresivos. 3. Disfuncin reproductora. 1. Sangrado uterino anormal: Signo ms frecuente (62%), producen aumento en la duracin y cantidad del sangrado, es decir menorragias. Los miomas submucosos pueden producir sangrados intermenstruales, aunque habra que descartar patologa endometrial. Los miomas subserosos no producen clnica de metrorragia. 2. Dolor y sntomas compresivos: Aparece en un 30% de las mujeres. Puede ser persistente o agudo motivado por la torsin de un mioma pediculado. A veces los miomas submucosos son interpretados como un cuerpo extrao para el tero que intenta expulsarlo mediante contracciones, llegando incluso a parir el mioma. El dolor tambin se ve asociado a cambios degenerativos, como la necrosiso aparecen por compresin nerviosa. El aumento del tamao del tero puede originar sntomas compresivos en vejiga (polaquiuria, nicturia, urgencia miccional), urteres, recto e intestino. 3. Disfuncin reproductora: Originan infertilidad por alteracin del endometrio, deformidad de la cavidad uterina, alteracin de la contractibilidad uterina, obstruccin del ostium tubrico. Adems de esterilidad, metrorragia del segundo y tercer trimestre, distocia dinmica, retencin placentaria, amenaza de parto prematuro y retraso de crecimiento. 4. Otros: Anemia ferropnica, policitemia, hiperprolactinemia, tromboebitis plvica, etc.

DIAGNSTICO
Aunque la anamnesis y la exploracin fsica pueden resultarnos tiles para establecer una sospecha diagnstica, las pruebas de imagen son fundamentales para llegar a un diagnstico denitivo. Ecografa: La ecografa transvaginal es la tcnica ms sensible (sensibilidad: 95-100%),

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y ms utilizada por su accesibilidad y bajo coste; precisa el nmero, tamao y localizacin de los miomas. La combinacin de la va transvaginal y abdominal obtiene mejores resultados. A veces se puede recurrir a la histerosonografa (instilacin de suero siolgico intracavitario), para una mejor denicin de la extensin y protrusin de los miomas submucosos. Resonancia magntica nuclear (R.M.N.): Las ventajas que presenta: capacidad de diagnosticar los cambios degenerativos, y la penetracin del mioma submucoso en el miometrio. Su uso no est justicado en el estudio debido a su alto coste. Habitualmente con la ecografa se puede establecer una actitud teraputica. Se utiliza en la planicacin de cirugas complicadas. Histeroscopia: De eleccin en diagnstico y tratamiento de miomas submucosos. Segn esto podemos clasicarlos atendiendo a la clasicacin de Wamsteker en (Figura 1): Tipo 0: el mioma est situado en su totalidad en el interior de la cavidad uterina. Tipo I: mioma tiene una extensin intramural menor del 50%. Tipo II: la extensin intramural es mayor del 50%. Histerosalpingografa: Poco utilizada. Laparoscopia: en caso de duda ecogr- Figura 1. ca, permite diferenciar entre un mioma Clasificacin histeroscpica de Wamsteker (1990). pediculado de una masa anexial.

II II I II

TRATAMIENTO
Los miomas sintomticos deben ser tratados y la actitud a seguir depender del tamao, localizacin, severidad de los sntomas, edad y deseo reproductivo de la paciente.

Conducta expectante
Indicada en pacientes con miomas pequeos, asintomticas. Las pacientes que no requieran tratamiento mdico ni quirrgico, debern realizar revisin a los 6 meses y si permanece estable el tamao del mioma realizarn revisin al ao.

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Tratamiento mdico
Se realizar en mujeres con sntomas leves y/o aumento discreto del volumen uterino: Progestgenos: Indicado en mujeres premenopusicas con miomas pequeos pero sintomticos. Actan con efecto antiestrognico sobre el propio mioma e inhiben la secrecin de gonadotronas a nivel hiposario (va oral, DIU-LNG, etc). Esteroides andrognicos: Gestrinona y Danazol son dos frmacos antiandrognicos. Como efecto secundario adverso presentan virilizacin en un 40-93%. Anlogos de GnRh: Producen disminucin del tamao del mioma en un 35-60%. Inhiben la secrecin de LH-FSH y por tanto la produccin ovrica estrognica. Los efectos adversos que producen son sntomas climatricos: sofocos, irritabilidad, insomnio, y en tratamientos de ms de 6 meses originar disminucin de masa sea, por ello en los tratamientos prolongados (por rechazo, contraindicacin de la ciruga, o perimenopausia) se pueden utilizar asociados a terapia hormonal sustitutiva. Una vez que se suspende el tratamiento el mioma vuelve a crecer, la no reduccin del tamao tras dos meses de tratamiento debe hacernos pensar en la posibilidad de ciruga. Este tratamiento slo se utiliza como preparacin a la miomectoma porque disminuye el sangrado intraoperatorio, facilita la reseccin laparoscpica en miomas subserosos y la reseccin histeroscpica en los submucosos. El tiempo de empleo es de 3 a 6 meses previo a ciruga. Antiprogestgenos o moduladores de los receptores de progesterona: Mifepristona (RU486) es un antagonista de la progesterona, produce disminucin del mioma por disminucin de su vascularizacin. Una vez que se suspende su uso el crecimiento del mioma es lento. Hay que tener en cuenta que puede inducir hiperplasia endometrial. Agentes antifibrinolticos: Acido tranexmico, acido psilon aminocaproico. Inhibidores de la sntesis de prostaglandinas: no inuyen sobre el sangrado pero si disminuyen el dolor plvico. Anticonceptivos a bajas dosis: reproducen un estado de hipoestrogenismo. Terapias futuras: basadas en la regulacin de los factores de crecimiento, tales como el interfern.

Tratamiento quirrgico
Es el tratamiento ms extendido. Miomectoma: de eleccin en pacientes que desean preservar la fertilidad y aquellas que quieran conservar su tero, as como en los casos de miomas subserosos o pediculados. El principal inconveniente es la recidiva, llegando a ser 256
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del 15-30%. Se puede realizar por laparotoma, laparoscopia o histeroscopia en caso de miomas submucosos. La va laparoscpica frente a la laparotoma ofrece ventajas como un mejor postoperatorio, con menor estancia hospitalaria y mejor recuperacin. En cuanto a la reseccin va histeroscpica, se realiza en miomas submucosos, y en aquellos que presenten grandes tamaos, se beneciarn del uso de anlogos previo. Histerectoma: Indicada en mujeres que hayan cumplido sus deseos gensicos o tengan ms de 40 aos, que no respondan a tratamiento mdico, o en las que hayan fracasado las tcnicas quirrgicas conservadoras. Puede ser total, extirpando el cuerpo y crvix uterino o subtotal en la que se conserva el crvix. En las mujeres en las que se preserve el crvix hay que hacer citologas segn protocolo. Al igual que la miomectoma puede realizarse va abdominal, va vaginal o asistida por laparoscopia. Embolizacin arterial: Se indica en mujeres que buscan una alternativa a la ciruga o con contraindicacin para la misma. Produce disminucin del volumen uterino y del mioma, aliviando los sntomas asociados. No se debe ofrecer en miomas de rpido crecimiento, ni en miomas subserosos pediculados por riesgo de peritonitis sptica secundario a infarto y necrosis del mioma. Son contraindicaciones el embarazo, infeccin plvica o genitourinaria activa, alergia al contraste, sospecha de cncer plvico, coagulopatia grave, un nmero elevado de miomas o tamao grande (8 cm) y condiciones que reduzcan la circulacin uterina colateral. Ablacin por ultrasonidos: La ablacin por ultrasonidos de alta energa (HIFU: high intensity focused ultrasounds), es una nueva tcnica, que destruye la lesin mediante un aumento controlado de temperatura, originando una necrosis coagulativa con mrgenes de seguridad bien denidos. La monitorizacin por imagen del tratamiento puede realizarse con ecografa o RMN. Indicado en los miomas sintomticos, excluyendo los submucosos, o no abordables por su localizacin.

RECOMENDACIONES BASADAS EN NIVEL DE EVIDENCIA


Mujeres asintomticas: Manejo expectante, salvo aquellas con hidronefrosis moderada-severa, o mujer con deseo de gestacin que presenta un mioma submucoso susceptible de reseccin histeroscpica. (Grado 2C). Mujeres postmenopusicas. En ausencia de tratamiento con terapia hormonal sustitutiva los miomas tienden a disminuir su tamao, por lo que no es necesario tratarlos. Debe excluirse la posibilidad de sarcoma en aquellas con tumoracin plvica recin diagnosticada o que ha aumentado de tamao, hemorragia uterina anormal o dolor plvico. (Grado 2C).

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Miomas submucosos. Se recomienda miomectoma histeroscpica en mujeres con miomas sintomticos: sangrado, abortos. (Grado 1C). Mujeres premenopusicas: Deseos gensicos incompletos: Dada la falta de informacin sobre la seguridad en futuros embarazos de otros procedimientos invasivos, se recomienda miomectoma abdominal para el tratamiento de los miomas sintomticos subserosos o intramurales (Grado 1B), as como la miomectoma histeroscpica para el tratamiento de los miomas submucosos. En mujeres con riesgo de complicaciones, en las que pueda ser necesario la reconversin a histerectoma durante la ciruga se pueden valorar otras alternativas como la embolizacin uterina o el HIFU. La miomectoma laparoscpica es una opcin en mujeres con teros menores de 17 semanas, o con un nmero reducido de miomas subserosos o intramurales dependiendo de la integridad de la pared uterina y de la habilidad quirrgica del operador. Deseos gensicos cumplidos: La histerectoma es el procedimiento denitivo para el alivio de los sntomas. Se recomienda la utilizacin de anlogos previo a ciruga, en aquellos casos que se prevea una ciruga complicada o cuando la paciente presente una anemia signicativa (Grado 2B). En mujeres sintomticas que deseen conservar el tero existen varias alternativas, pero no se ha demostrado que una tcnica sea superior a la otra.

CUANDO DERIVAR A CONSULTA ESPECIALIZADA DE GINECOLOGA


Mioma uterino sintomtico: sangrado, dolor Menorragia que no responde a tratamiento mdico. Mioma uterino parido. Problemas de fertilidad y existencia de mioma. Crecimiento rpido de un mioma.

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BIBLIOGRAFA
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b2. Plipo endometrial

A. Zancajo Benito J.J. Escribano Trtola L.M. Jimnez Losa

DEFINICIN
Es una formacin redondeada que se origina en la cavidad endometrial constituida por glndulas endometriales, estroma y vasos sanguneos. Se encuentra unido a la pared uterina por un pedculo o base de implantacin ms o menos amplia, distinguindose as los plipos ssiles (con base de implantacin extensa) de los pediculados (con base de implantacin delgada). Los plipos endometriales pueden ser nicos (en el 80% de los casos) o mltiples y varan en su tamao, encontrndonos plipos de pocos milmetros hasta algunos de varios centmetros. Su frecuencia de aparicin aumenta con la edad. Se desconoce su etiologa. Se han postulado diferentes teoras acerca de su patogenia; inamatoria, endocrina y vascular. Desde el punto de vista morfolgico se clasican en tres categoras principales: Plipos hiperplsicos (35%): Derivan de la capa basal del endometrio, responden a los estrgenos y su tamao y su forma son irregulares. Remedan a la hiperplasia difusa del endometrio, pero son focales y pediculados. Este tipo de plipo podra ser diagnosticado por error como una hiperplasia endometrial. Plipos atrficos (45%): son ms frecuentes en mujeres postmenopusicas. Estn cubiertos desde por un epitelio columnar bajo hasta por un epitelio glandular cuboide. Estos plipos surgen a partir de la regresin que sufre un plipo hiperplsico o funcional. Plipos funcionales (20%): son los menos frecuentes. Muestran alteraciones glandulares parecidas a las del endometrio circundante. La supercie epitelial del plipo puede no reejar la fase en la que se encuentra el endometrio vecino.

CLNICA
El plipo endometrial es generalmente asintomtico. La edad de aparicin ms frecuente es entre los 40 y los 60 aos. El sntoma ms frecuente es la hemorragia uterina anormal; la metrorragia intermitente escasa, hemorragia intermenstrual o el ujo menstrual aumentado. Los plipos endometriales son responsables de aproximadamente un 25-50% de los

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casos de sangrado genital anormal en mujeres premenopusicas y postmenopusicas. Los plipos grandes son los que con mayor frecuencia se asocian a la hemorragia. La prdida sangunea se produce por necrosis y ulceracin del plipo. Otros sntomas son el dolor hipogstrico en pacientes con plipos de gran tamao y es controvertido el papel que ejercen en la infertilidad. La malignidad potencial de los plipos endometriales ha sido debatida pero parece ser baja. La aparicin de un carcinoma de endometrio en una paciente un plipo endometrial parece estar ms relacionado con la presencia de factores predisponentes como la existencia de elevados niveles de estrgenos, o el tratamiento con tamoxifeno. Ninguno de los autores determina el tamao de los plipos como factor predisponerte a la malignizacin. Entre un 0.5 y un 5% de los plipos resecados y analizados poseen focos de crecimiento neoplsico.

DIAGNSTICO
El diagnstico denitivo de plipo endometrial es anatomopatolgico.

Ecografa abdomino-plvica
El mtodo diagnstico de eleccin es la ecografa abdominoplvica (VAGINAL). Es un mtodo muy ecaz en la evaluacin de la presencia de plipos endometriales durante la postmenopausia, pero su uso es ms limitado durante la premenopausia (Figura 1). Durante la realizacin de la ecografa se debe valorar: Tamao uterino. Lmite endo-miometrial. Grosor endometrial. Colecciones-formaciones intracavitarias. Valoracin homogenicidad endometrial. Vascularizacin endometrial. Signos ecogrcos del plipo endometrial: Formacin redondeada u ovalada de unos 0.5-3 cms. Hiperecogenicidad intraluminal. Ocupacin y deformacin de la cavidad corporal uterina. Placas anecoicas pequeas en su seno que representen dilataciones glandulares.

Figura 1. Ecografas de plipos endometriales

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En fase proliferativa o periovulatoria: el endometrio hipoecognico potencia su visualizacin. Al incidir perpendicularmente con el transductor, la interfase entre el endometrio y el plipo aparece como una lnea hiperecognica muy clara que no es posible ver en todo el contorno del plipo a la vez. En fase secretora del ciclo: su visualizacin es difcil. A vecesslo es distinguible la interfase entre los dos tejidos y el pedculo vascular. El Doppler color transvaginal permite visualizar el pedculo vascular. En el plipo penetran uno o dos vasos, se distribuyen linealmente y se ramican escasamente en el interior del mismo. El IR es medio/alto. Una indicacin para su extirpacin es la presencia de un IR menor de 0.5.

Histerosonografa
En la actualidad, la combinacin de la ecografa endovaginal con la instilacin de un contraste negativo como es el suero siolgico, permite una visin muy detallada del interior de la cavidad uterina (Figuras 2 y 3).
Figura 2. Ausencia de plipo endometrial

Es una tcnica que permite una caracterizacin adecuada del endometrio y su relacin con distintas alteraciones que lo deforman. Se trata de una tcnica fcil, rpida y barata, con buena tolerancia por parte de la paciente y con escasas complicaciones. La histerosonografa permite hacer la distincin entre los procesos globales y los focales. Esto es imprescindible antes de establecer la forma de obtener la muestra para estudio anatomopatolgico mediante legrado o cnula exible de biopsia (en un proceso de afectacin endometrial global) o biopsia dirigida por histeroscopa (en una lesin focal o asimtrica). La histerosonografa resulta muy til para:

Figura 3. Visualizacin de pequeo y gran plipo endometrial

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

La adecuada valoracin y distincin entre mioma submucoso y mioma intracavitario, as como la existencia o no de plipos. Delimitar la cavidad uterina y valorar la necesidad de realizar una biopsia cuando la ecografa demuestra un endometrio delgado pero asimtrico o mal visualizado. La valoracin de endometrios gruesos por ecografa. Esta tcnica pone de maniesto una supercie endometrial lisa o rugosa y un engrosamiento simtrico o asimtrico.

Histerocopa-biopsia dirigida
Mtodo diagnstico que permite la evaluacin directa mediante imagen de la cavidad uterina permitiendo adems la toma de muestras de las zonas ms signicativas y la exresis completa de este tipo de lesin. Ante una ecografa que indica un endometrio anormal o una lesin endocavitaria, si la lesin es focal, se debe realizar una histeroscopa ambulatoria con biopsia de la zona anormal, y si la lesin es muy difusa y generalizada, se puede realizar una biopsia ambulatoria con la cnula de Corner . La histeroscopa es una prueba diagnstica ms sensible que el legrado para el diagnstico diferencial con plipos endometriales y miomas submucosos, resultando junto con la ecografa abdominal-pelvica de gran utilidad diagnstica para el diagnstico diferencial y con frecuencia se complementan. La importancia de la histeroscopa radica en que: Localiza el origen de la hemorragia. Valora la totalidad del endometrio. Orienta la biopsia. Orienta al patlogo. Evita tratamientos innecesarios Indica la ciruga ms adecuada. Permite el seguimiento. Reduce el gasto sanitario. Las caractersticas histeroscpicas del plipo son: Crecimiento exotico de la mucosa, muy variable en cuanto a la forma, tamao, nmero y apariencia. La supercie del plipo es similar a la del endometrio cirundante. Consistencia blanda al contacto con el histeroscopio. El pedculo si puede variar en cuanto a la longitud.

16. MANEJO DE LA PATOLOGA ORGNICA BENIGNA

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Vasos sanguneos hipertrcos visibles en la supercie del plipo. Pueden tener asociados una hiperplasia glandular o un foco de carcinoma endometrial.

Otras tcnicas diagnsticas


Legrado endometrial: El legrado como mtodo diagnstico ha sido desplazado en la actualidad por la histeroscopia con biopsia dirigida. El legrado no extirpa entre un 50 y un 85% de los plipos. TAC y RMN: la tomografa axial computarizada y la resonancia magntica nuclear son unas tcnicas de imagen tiles para el diagnstico de masas plvicas y de patologa orgnica uterina. Ambas son vlidas detectando el tamao y la localizacin precisa de los miomas uterinos y la adenomiosis, pero son ms limitadas para la deteccin del plipos endometriales.

TRATAMIENTO
El mtodo ms efectivo es la reseccin dirigida mediante histeroscopia. En las siguientes situaciones se aconseja la reseccin del plipo y obtener un estudio histolgico del mismo: Plipos en mujeres sintomticas. Plipos asintomtico en mujeres con algn factor de riesgo de hiperplasia o cncer endometrial independientemente del tamao del mismo: Antecedentes familiares o personales de cncer de ovario, endometrio, mama o colorrectal. Uso de tamoxifeno. Anovulacin crnica. Obesidad. Terapia con estrgenos. Antecedente personal de hiperplasia endometrial. Plipos mltiples o nico mayor de 2 cms en mujeres premenopusicas o mayor de 1 cm en mujeres postmenopusicas aunque sean asintomticos. Mujeres infrtiles que desean gestacin. Se aconseja conducta expectante en el resto de casos. Se cree que este tipo de plipos pueden regresar.

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

CRITERIOS DE DERIVACIN A LA CONSULTA DE GINECOLOGA


Paciente con hemorragia uterina anormal. Si existe sospecha de patologa intracavitaria se indicar la realizacin de una histeroscopia. Paciente en la que se detecte un plipo endometrial por ecografia sintomtico o con factores de riesgo de hiperplasia y cncer endometrial. En toda mujer infrtil que presente un plipo endometrial se recomienda su exeresis.

BIBLIOGRAFA
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16. MANEJO DE LA PATOLOGA ORGNICA BENIGNA

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b3. Hiperplasia de endometrio

A. Zancajo Benito J.J. Escribano Trtola L. Cmara Blanco

DEFINICIN
La hiperplasia endometrial es una proliferacin anormal, predominantemente del componente glandular del endometrio, que produce un aumento del grosor y del espesor del endometrio que puede progresar a un carcinoma bien diferenciado en un porcentaje bajo de mujeres. El aspecto macroscpico de la hiperplasia endometrial es el de un endometrio ms grueso y plido. El diagnstico debe ser siempre anatomopatolgico.

CLASIFICACIN
La International Society of Gynecologic Pathologist y la Organizacin Mundial de la Salud clasican la hiperplasia endometrial de acuerdo a dos factores: Al modelo arquitectural: a la proporcin del componente glandular y del componente estromal. De esta forma lo clasica en hiperplasia simple o compleja. A la presencia o ausencia de atipia citolgica, que es la responsable de la progresin al cncer de endometrio. Esta clasicacin es til y vlida debido a la buena correlacin existente entre la presencia de atipia y el riesgo de desarrollar malignidad. Las mujeres con hiperplasia endometrial sin atipia son las que tienen el menor riesgo de desarrollar un cncer de endometrio, sin embargo, las mujeres con hiperplasia compleja con atipia son las que presentar un riesgo mayor. Desde el punto de vista anatomopatolgico, se trata de una clasicacin observador dependiente por lo que tiene escasa reproductibilidad. The Endometrial Collaborative Group propone una clasicacin alternativa usando los trminos: hiperplasia endometrial (HE), neoplasia intraepitelial endometrial (NIE) y adenocarcinoma de endometrio facilitando as el manejo teraputico de la enfermedad.

RIESGO DE MALIGNIDAD
El riesgo que tiene una hiperplasia endometrial para progresar a un adenocarcinoma vara en funcin del tipo de lesin. Mujeres con hiperplasia simple sin atipia tienen

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

menor probabilidad de desarrollar un carcinoma endometrial que mujeres con hiperplasia compleja con atipia. La HE simple sin atipia de endometrio progresa a un carcinoma de endometrial en un 1%, la HE compleja sin atipia en un 3%, la HE simple con atipia en un 8% y la HE compleja con atipia en un 29% aproximadamente. Un reciente estudio obtiene que el tiempo promedio para el diagnstico de carcinoma de endometrio es de seis aos en mujeres con todo tipo de hiperplasias de endometrio. La presencia o la ausencia de atipia citolgica en la hiperplasia endometrial es el aspecto histolgico aislado ms importe. Un 15-43% de las hiperplasias atpicas coexisten con un adenocarcinoma de endometrio. Los carcinomas que se desarrollan en asociacin a hiperplasia endometrial, en general, tienden a ser ms precoces y bien diferenciados.

ETIOLOGA
Los factores de riesgo para la HE son los mismos que para el cncer de endometrio (ver captulo: Cncer endometrial). El riesgo de ambas patologas es la exposicin prolongada de estrgenos, endgenos o exgenos, sin oposicin de progesterona. Los estrgenos producen cambios proliferativos en el endometrio y la progesterona transforma el endometrio en secretor en la segunda fase del ciclo. Si existe un desequilibrio entre estrgenos y progesterona se produce un endometrio proliferativo persistente y los estrgenos podran actuar produciendo mutagnesis.

Estrgenos endgenos
La fuente ms comn de estrgenos endgenos es la anovulacin crnica como ocurre en casos de pacientes diagnosticadas de sndrome de ovario poliqustico, perimenopasicas con una deciencia en la fase ltea y obesas por la aromatizacin de los andrgenos en estrgenos en el tejido adiposo. Existen cuatro mecanismos que pueden originar un aumento de las concentraciones de estrgenos endgenos: 1. Incremento de los andrgenos precursores: tumores endocrinos funcionales y no funcionales, hepatopata, estrs. 2. Aumento de la aromatizacin: obesidad, hipertiroidismo y hepatopata. 3. Mayor secrecin directa de estrgenos: tumores ovricos. 4. Disminucin de las concentraciones de SBG (globulina jadora de hormonas sexuales) que da lugar a mayores concentraciones de estrgenos libres. La conversin porcentual de androstendiona en estrgenos se correlaciona con el

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peso corporal. La produccin de estrgenos a partir de androstendiona aumenta segn se incrementa el peso corporal y obedece a la capacidad del tejido graso de aromatizar andrgenos. Este hecho y una disminucin de las concentraciones de globulina jadora de hormonas sexuales contribuyen a la asociacin entre la obesidad y el desarrollo de cncer de endometrio. El peso corporal presenta una correlacin positiva con las concentraciones circulantes de estrona y estradiol.

Estrgenos exgenos
Los estrgenos naturales o sus derivados han sido diseados para mejorar los parmetros farmacocinticos (estradiol, estrona y estriol). Los estrgenos equinos conjugados: son muy parecidos a los anteriores y son considerados por algunos tambin como naturales. El estrgeno sinttico ms utilizados es el etinilestradiol. Los estrgenos articiales, tambin llamados moduladores especcos de los receptores estrognicos (SERM), carecen de la estructura tetracclica de las hormonas naturales pero tienen un comportamiento que simula el de los estrgenos naturales (dioxietilestilbestrol, clomifeno, tamoxifeno y el raloxifeno). El tamoxifeno es un frmaco antiestrognico no esteroideo sinttico que se usa ampliamente en el tratamiento adyuvante del carcinoma de mama. Acta con un antagonista del estrgeno en la mama pero tiene un efecto agonista parcial en el tero. Mltiples estudios han asociado el desarrollo de plipos endometriales, de hiperplasia endometrial y de procesos malignos endometriales con el tratamiento crnico de tamoxifeno. Sin embargo el benecio del tratamiento con tamoxifeno en pacientes con cncer de mama supera el aumento potencial del riesgo de desarrollar cncer de endometrio. El estrgeno exgeno sin aadir una progesterona aumenta el riesgo de hiperplasia endometrial. Este riesgo parece modicarse en funcin del tiempo de tratamiento y en funcin de la dosis.

CLNICA
La forma de presentacin ms frecuente es el sangrado uterino anmalo o hemorragia uterina anormal (HUA). Son frecuentes las presentaciones en forma de regla abundante (hipermenorrea), prolongadas (polimenorrea), con intervalos o ciclos cortos (proiomenorrea) o una suma de todo (polimenorragia). Menos frecuentemente la hiperplasia endometrial puede ser asintomtica y detectarse de modo casual.

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

DIAGNSTICO
El diagnstico denitivo de la hiperplasia endometrial es histopatolgico. Su diagnstico es importante para la prevencin del cncer endometrial. Para ello se dispone de diferentes tcnicas que se exponen a continuacin.

Ecografa abdomino-plvica
Es el mtodo diagnstico de eleccin en el estudio inicial. En sospecha de patologa endometrial se debe valorar: Tamao uterino. Lmite endo-miometrial. Grosor endometrial. Colecciones-formaciones intracavitarias. Valoracin de la homogenicidad endometrial. Vascularizacin endometrial. Signos ecogrcos de la hiperplasia endometrial/patologa endometrial: Aumento del espesor endometrial: mayor de 4-5 mm en la mujer posmenopusica y en general aceptado mayor de 14 mm en la paciente premenopusica y de 8 mm en la paciente posmenopusica con terapia hormonal sustitutiva. Las pacientes que toman tamoxifeno no tienen denido un lmite de grosor endometrial patolgico; la indicacin de la biopsia endometrial seria por la presencia de una hemorragia uterina anormal en estas pacientes o la visin de patologa focal (formacin de plipo endometrial). La lnea cavitaria suele ser visible, aunque puede ser irregular, y se mantiene en posicin central. Dato que permite distinguirla de un plipo endometrial que ocupe toda la cavidad. La ecogenicidad es variable (homognea, hipo o hiperecognica) y puede presentar pequeas imgenes econegativas de 1-2 mm que se corresponden con dilataciones qusticas. Doppler color transvaginal: muestra vasos escasos, muy nos, que penetran desde varios puntos del miometrio y se ramica escasamente en el seno de la hiperplasia.

Sonohisterografa o ecohisterografa
En la actualidad, la combinacin de la ecografa endovaginal con la instilacin de un contraste negativo como es el suero siolgico, permite una visin ecogrca muy detallada del interior de la cavidad uterina.

16. MANEJO DE LA PATOLOGA ORGNICA BENIGNA

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Es una tcnica que permite una caracterizacin adecuada del endometrio y su relacin con distintas alteraciones que lo deforman. Se trata de una tcnica fcil, rpida y barata, con buena tolerancia por parte de la paciente y con escasas complicaciones. La sonohisterografa (SHG) permite hacer la distincin entre los procesos globales y los focales. Esto es imprescindible antes de establecer la forma de obtener la muestra para estudio anatomopatolgico mediante legrado o cnula exible de biopsia (en un proceso de afectacin endometrial global) o biopsia dirigida por histeroscopa (en una lesin focal o asimtrica). Este procedimiento permite la evaluacin cuidadosa de la arquitectura de la cavidad uterina y descubrir pequeas lesiones (plipos o pequeos bromas submucosos) que puede ser desapercibidos por la ecografa o por la biopsia endometrial. La sensibilidad y la especicidad de la SHG para la deteccin de plipos es considerablemente ms altas que con la ecografa sola (93% y 94% para la SHG y del 75% y el 76% por ciento para la ecografa). La hiperplasia endometrial no puede ser diagnosticada por medio de la ecografa o la SHG solamente, ya que los rangos de engrosamiento endometrial y el cncer de endometrio se superponen, por lo que requiere una biopsia. Si la hipertroa o el engrosamiento endometrial es difuso se continuar el estudio con una biopsia endometrial en la consulta, si muestra una lesin focal se debera realizar una histeroscopia para dirigir la biopsia. La SHG resulta muy til para la adecuada valoracin y distincin entre miomas submucosos e intracavitarios, as como la existencia o no de plipos. Para delimitar la cavidad uterina y valorar la necesidad de biopsia cuando la ecografa demuestra un endometrio delgado pero asimtrico o mal visualizado y para la valoracin de endometrios gruesos por ecografa. La SHG pone de maniesto una supercie endometrial lisa o rugosa y un engrosamiento simtrico o asimtrico.

Histeroscopia
Mtodo diagnstico que permite la evaluacin directa de la cavidad uterina permitiendo adems la toma de muestras de las zonas ms signicativas. La histeroscopia diagnstica se realiza en consulta distendiendo la cavidad uterina con suero siolgico. Se utiliza un histeroscopio de dimetro reducido permitiendo su utilizacin sin necesidad de dilatacin cervical. Dispone de un canal de trabajo que permite introducir pinzas/tijeras para la realizacin de toma de biopsias. Aunque el procedimiento de la histeroscopia es relativamente simple, requiere la necesidad de un equipamiento caro ( cmara, histeroscopio, pinzas) y la necesidad de un cirujano experimentado. Es importante disponer en dicha consulta de un ayudante entrenado y una mesa de reanimacin con material y frmacos disponibles para el tratamiento del reejo vagal, la hipotensin y el dolor. 270
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

Las caractersticas histeroscpicas de la hiperplasia endometrial son las siguientes: Incremento local o difuso del grosor endometrial. Aspecto irregular de la supercie endometrial. Formaciones polipoideas. Proliferacin en forma de baln o protusin de grandes quistes en la cavidad uterina. reas qusticas brillantes. Oricios glandulares dilatados de color amarillento. Grandes vasos superciales en la visin panormica. Incremento de la vascularizacin. reas necrticas. La sensibilidad para diagnosticar lesiones endometriales oscila entre el 87-100% y la especicidad entre el 88-96%. Para la hiperplasia endometrial en mujeres premenopusicas, la sensibilidad es del 71,8-100% y la especicidad es del 92,8-96,4%. Los valores para la mujer postmenopusica son del 85,1-94% y del 97-100% respectivamente.

Citologa cervical-vaginal
El diagnstico de las hiperplasias endometriales mediante la citologa cervico-vaginal es poco til ya que se basa en el hecho poco frecuente de encontrar clulas endometriales en el frotis de una mujer menopusica. La presencia de clulas glandulares atpicas (ASGUS) o de clulas endometriales en la citologa de una mujer menopusica o en el frotis de una mujer premenopusica en edad reproductiva despus del dcimo da del ciclo debe obligar a realizar un estudio ginecolgico para descartar enfermedad endometrial.

Citologa endometrial
La citologa endometrial tiene ciertas limitaciones diagnsticas en las pacientes asintomticas con hiperplasia endometrial sin atipia, mientras que para la hiperplasia atpica y el adenocarcinoma endometrial es ecaz y muy econmica. La mayora de los autores preeren, por ser ms efectivas, las tcnicas que obtienen material para estudio histolgico que las que slo consiguen material para estudio citolgico. Existen diferentes tcnicas de recogida de material. Tcnica de aspiracin. Tcnica de lavado y aspirado. Tcnica de cepillado. Una de las desventajas es que la descamacin endometrial es escasa. La clulas exfoliadas deben llegar hasta la vagina y en situaciones de estenosis cervicales, dichas clulas llegan muy deterioradas. Slo entre el 20-70% de las hiperplasias se diagnostica mediante citologa endometrial y con frecuencia existen falsos positivos de carcinoma de endometrio.

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Biopsia endometrial
Es la tcnica estndar para la valoracin del endometrio, con una sensibilidad y especicidad del 85-90% y del 95% respectivamente. Se puede realizar de forma ambulatorio, es bien tolerada y no precisa anestesia. La biopsia endometrial es utilizada para diagnosticar o descartar la existencia de una hiperplasia endometrial o de un carcinoma de endometrio. Tcnicas de realizacin de la biopsia endometrial: Biopsia dirigida por histeroscopia. Biopsia a ciegas: Tcnica de aspiracin endometrial ambulatoria (cnula de Cornier). Legrado fraccionado. El legrado como mtodo diagnstico ha sido desplazado en la actualidad por la biopsia con cnula de Cornier; presenta mejor tolerancia, no precisa ingreso ni anestesia y presenta menores complicaciones, o la histeroscopia con biopsia dirigica. Quedaran como indicaciones para el legrado convencional las siguientes: La imposibilidad de realizar una biopsia con cnula de Cornier; mala tolerancia al dolor, ansiedad de la paciente, estenosis cervical. La necesidad de una muestra ms amplia para el diagnstico; en paciente de alto riesgo de patologa endometrial con biopsia no diagnstica, Pacientes con biopsia endometrial benigna en las que persiste la hemorragia uterina anormal. La presencia de una metrorragia abundante que obligue a un legrado diagnstico y teraputico de urgencia o tambin a una histeroscopia de urgencia. Las limitaciones de la biopsia con cnula de Cornier y del legrado fraccionado son las siguientes: La toma de biopsia a ciegas. Imposibilidad de realizar la tcnica. Obtencin de material inadecuado para el diagnostico por cantidad insuciente o por material procedente de endocervix o istmo. Incapacidad para diagnosticar plipos endometriales, miomas submucosos o pequeos y localizados focos de hiperplasia o adenocarcinoma. Bopsias y legrados de repeticin. Incapacidad para detectar el origen de la hemorragia. En general se acepta que no es preciso realizar una biopsia endometrial en la evaluacin inicial de una hemorragia uterina anormal con nivel de recomendacin C. Se recomienda la realizacin de una biopsia dirigida por histeroscopia. Ante el hallazgo en una biopsia endometrial por aspirado o a ciegas de una

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

hiperplasia con o sin atipia para descartar la coexistencia de un carcinoma endometrial. Ante un diagnstico insuciente/no valorable de la biopsia. Si persiste el sangrado a pesar de la biopsia negativa y/o el tratamiento mdico.

TRATAMIENTO
El tratamiento de las pacientes con hiperplasia endometrial debe basarse en factores clnicos; edad, deseos gensicos y riesgo quirrgico entre los ms importantes, y en los hallazgos histolgicos; presencia o ausencia de atipia citolgica. El porcentaje de pacientes que responden a la terapia con progesterona es ms alta en mujeres sin atipia endometrial y con tratamiento de al menos 12 a 14 das al mes. No existe tratamiento estndar ni en dosis ni en duracin. Agrupamos las opciones de tratamiento en funcin del estado pre-posmenopusico y del hallazgo histolgico.

Mujeres premenopusicas
Hiperplasia simple y compleja sin atipia: debido al bajo riesgo de progresin a carcinoma que tienen estas lesiones (1-3%), se plantea inicialmente un tratamiento conservador con seguimiento y biopsias endometriales peridicas (grado de recomendacin 2B). El tratamiento mdico conservador de la hiperplasia endometrial sin atipia se basa en la administracin de gestgenos. Las opciones de tratamiento son las siguientes: Mujer con deseos gensicos: se puede ofertar un tratamiento conservador o inducir la ovulacin. Se debe realizar seguimiento y biopsias endometriales peridicas. Mujer sin deseo de gestacin: 1. Gestgenos: Acetato de medroxiprogesterona (MPA), acetato de noretisterona, acetato de megestrol, progesterona natural micronizada, DIU de levonorgestrel , entre otros. 2. Estrgenos-progestgenos de forma continua y cclica. 3. Danazol. 4. Anlogos GnRH. 5. Otros posibles tratamientos: Actitud expectante con biopsias peridicas, ablacin endometrial mediante histeroscopia, histerectoma. El tratamiento mdico con gestgenos en la hiperplasia endometrial sin atipia previene la hemorragia uterina anormal, conserva la fertilidad en mujeres premenopusicas e invierte la hiperplasia endometrial.

16. MANEJO DE LA PATOLOGA ORGNICA BENIGNA

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La MPA se pauta va oral, de 10-20 mg diariamente durante 12 a 14 das cada mes durante tres a seis meses, con una tasa de regresin del 80 al 100% %. Tambin se puede pautar de forma continua durante tres a seis meses. La progesterona natural micronizada se utiliza de100 a 200 mg al da va oral o vaginal y es una alternativa a la MPA. Se deben realizar controles con biopsia cada 3 meses y en caso de que la alteracin persista a los 7-9 meses del tratamiento o recidive se valorar la realizacin de una histerectoma. Hiperplasia atpica: el tratamiento de eleccin para las pacientes diagnosticadas de una hiperplasia endometrial con atipia es la histerectoma (grado de recomendacin 1B). A las mujeres diagnosticadas de hiperplasia endometrial atpica mediante biopsia endometrial con cnula de Cornier se las debe realizar una biopsia dirigida mediante histeroscopia o bien un legrado fraccionado, por el riesgo de carcinoma de endometrio oculto simultneo (15-43%). Mujer con deseo de conservar la fertilidad: dado que las mujeres jvenes tienen un bajo riesgo de progresin a carcinoma y en caso de producirse ste es poco agresivo, se puede realizar un tratamiento con progestgenos y con inductores de la ovulacin junto con un estrecho seguimiento con biopsias endometriales cada 3 meses. Mujer con deseos gensicos cumplidos: el tratamiento de eleccin es la histerectoma aunque se puede individualizar cada caso en funcin de las caractersticas de la paciente. Dado que cerca del 60% de las hiperplasias endometriales con atipia regresan espontneamente, se puede plantear a la paciente tratamiento mdico con progestgenos y biopsias cada 3 meses recurriendo a la histerectoma en caso de persistencia o existan o no asociados factores de riesgo de carcinoma endometrial. Se recomienda acetato de megestrol continuo va oral a dosis iniciales de 80mg/12 horas y pueden ser aumentadas a 160mg/12horas. Otras alternativas son MPA, anticonceptivos combinados y DIU de levonorgestrel.

Mujeres postmenopusicas
Las mujeres posmenopsicas mayores de 55 aos son las que con mayor probabilidad pueden padecer una hiperplasia atpica o un carcinoma de endometrio. Hiperplasia simple y compleja sin atipia: si el diagnstico es de hiperplasia sin atipia, dado que estas hiperplasias son debidas a un estmulo estrognico no compensado, se puede tratar de forma conservadora con un estrecho seguimiento de la paciente. Se aconseja dosis de10mg/da de MPA de forma continua durante 3 meses consiguiendo una tasa de regresin del 86% o la histerectoma.

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

Hiperplasia atpica: el tratamiento de eleccin es la histerectoma. Si la paciente presenta un alto riesgo quirrgico o no desea la intervencin, se ofrecer de 80mg/da cada12horas de acetato de megestrol o 60-70mg/da de MPA de forma continua.

CRITERIOS DE DERIVACIN A LA CONSULTA DE GINECOLOGA


Se valorar en los siguientes casos la realizacin de estudio endometrial: Pacientes mayores de 40 aos con hemorragia uterina anormal en las que se sospeche patologa endometrial. Pacientes menores de 40 aos con hemorragia uterina anormal que presenten factores de riesgo. Falta de respuesta al tratamiento mdico hormonal en mujeres con hemorragia uterina anormal. Presencia de clulas glandulares atpicas o de clulas endometriales en la citologa cervical. BIBLIOGRAFA
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c. Lesiones intraepiteliales de crvix


INTRODUCCIN

L.M. Jimnez Losa M. Lpez Lpez J.J. Escribano Trtola

El cncer de crvix viene precedido por la aparicin de lesiones precursoras no invasivas que afectan al espesor del epitelio escamoso o glandular cervical, pero sin sobrepasar la membrana basal. La mayora de las lesiones son transitorias y no progresan a formas ms graves, sobre todo en las mujeres jvenes porque son la traduccin de la infeccin celular producida por el virus del papiloma humano (VPH). La citologa junto con la prueba del VPH son la base del cribado. En la Cartera de Servicios de Atencin Primaria est incluido el cribado del cncer de crvix. En este captulo pretendemos que el mdico de familia conozca la clasicacin, signicacin y manejo segn sus medios, de las lesiones precursoras no invasivas, as como aclarar dudas sobre hallazgos citolgicos sin signicacin clnica.

CLASIFICACIN DE BETHESDA DE LA CITOLOGA CERVICAL 2001


Las lesiones precursoras no invasivas se han clasicado y nominado de diferentes maneras desde su descubrimiento. Actualmente el sistema Bethesda, actualizado en 2001, es el universalmente aceptado por citopatlogos y gineclogos. Establece una nomenclatura estandarizada para el diagnstico citolgico, as como para resultados histopatolgicos (muestras obtenidas por biopsia). Se emple el trmino lesin para recalcar que los cambios morfolgicos en los cuales se basa un diagnstico, no necesariamente signican proceso neoplsico. La terminologa Bethesda agrup en dos grados las lesiones escamosas intraepiteliales (Tabla 1): Bajo grado ( LSIL), que incluye las anomalas compatibles con atipia coiloctica y la neoplasia cervical intraepitelial grado 1 ( CIN1) cuando las clulas atpicas estn connadas en el tercio inferior del epitelio. Alto grado (HSIL), que abarca las CIN 2 y 3, segn se afecten los dos tercios o todo el espesor epitelial. Las HSIL son precursoras ciertas del cncer invasor.

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

Tabla 1. Evolucin y correlacin de la terminologa citohistolgica de las lesiones de crvix Reagan, 1953 Richart, 1968 Sistema Bethesda, 1989-2001 Displasia leve CIN 1 SIL bajo grado (LSIL) Displasia moderada CIN 2 Clulas Displasia severa SIL alto grado (HSIL) escamosas CIN 3 Carcinoma in situ Carcinoma invasor AGC Clulas AIS glandulares AC

Segn Bethesda (2001), la terminologa diagnstica de los informes citolgicos deben tener en cuenta los apartados siguientes.

Idoneidad de la Muestra
Satisfactoria, indica que hay: Identicacin y etiquetado correctos. Informacin clnica relevante. Cantidad adecuada de clulas epiteliales: endocervicales y de la zona de trasformacin (ZT) con sus clulas metaplsicas escamosas. Insatisfactoria, si la muestra es poco able para la deteccin de anomalas epiteliales debido a: Mala identicacin de la muestra. Vidrio tcnicamente inaceptable (roto o clulas mal preservadas) Componente epitelial escaso. Enmascaramiento del componente celular en un 75% o ms por clulas inamatorias. No obstante, siempre que se detecten clulas epiteliales anormales, la muestra no se catalogar como insatisfactoria.

Interpretacin / Resultado
Negativo para lesin intraepitelial o malignidad. Cambios celulares benignos: debido a infeccin y/o cambios reactivos benignos. Clulas Epiteliales Anormales:

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Del epitelio escamoso: a. Clulas escamosas atpicas (ASC): - De signicado incierto: ASC-US. - Que no puede excluir SIL de alto grado (ASC-H). b. SIL de Bajo Grado: incluye cambios celulares por VPH (coilocitos), displasia leve o CIN1. c. SIL de Alto Grado: incluye displasia moderada-grave, CIN 2, CIN 3 y CIS (carcinoma in situ). d. Clulas que sugieren carcinoma invasor. Del epitelio glandular: a. Clulas glandulares atpicas (AGC): endocervicales, endometriales o sin especicar. b. Probablemente neoplsicas. c. Adenocarcinoma in situ (AIS). d. Adenocarcinoma invasor. Presencia de cl endometriales. Slo se notican si edad > 40 aos.

HISTORIA NATURAL DE LAS LESIONES INTRAEPITELIALES CERVICALES


A travs de erosiones del epitelio cervical el VPH infecta las clulas basales del epitelio metaplsico y se replica aprovechando la dinmica celular. La infeccin puede ser latente, detectable slo por anlisis de ADN, o subclnica, detectable por citologa. Esta infeccin inicial, pone en marcha la respuesta inmunolgica de husped y dependiendo de su ecacia puede resolverse, persistir o progresar (Figuras 1 y 2): Resolucin. La mayor parte de las infecciones por VPH cursan de manera asintomtica y desaparecen espontneamente. Su duracin media oscila de 6-12 meses y 2 aos. Al cabo de 12 meses remitiran el 61 % y los 36 meses el 91%. El preservativo facilita la aclaracin y la remisin. Esta rpida remisin se ha visto sobre todo en infecciones que no cursan con alteraciones celulares morfolgicas o que cursan con lesiones incipientes. El aclaramiento de la infeccin precede a la remisin de los cambios citolgicos. Dato muy importante para evitar el sobretratamiento. Persistencia o deteccin del mismo tipo viral durante 1-2 aos. Constituye el factor de riesgo ms signicativo y es imprescindible para el desarrollo de un cncer de crvix. Progresin. La mayora de las lesiones de bajo grado son transitorias o no progresan a formas ms graves, sobre todo en las mujeres jvenes. En cambio, es mucho ms probable que la lesin de alto grado se convierta en cncer invasor, aunque tambin algunas de estas lesiones persisten como tales o regresan. El intervalo medio para que los precursores progresen a cncer invasor va de 10 a 20 aos. 280
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

Primer ao Infeccin transitoria

Hasta 5 aos

Ms de 10 aos

Infeccin persistente

Crvix normal: Infeccin inicial VPH

Crvix infectado. Alteraciones citolgicas leves: ASCUS, L-SIL/CIN 1

15-30%

Progresin
Regresin

10%

Lesiones precancerosas. H-SIL/CIN2/3

Invasin

Cncer de cuello de tero

Co-factores 1 ao, 70% Desaparicin de la infeccin, 90% Cofactores de adquisicin Epitelio normal Infeccin por el VPH Cofactores de progresin L-SIL CIN1 HSIL CIN2-3 Cofactores de invasin Carcinoma microinvasivo Carcinoma invasivo

Resolucin Anomala citolgica de referencia ASCUS L-SIL H-SIL


Metanlisis Melinkow et al, 1998

Regresin a la normalidad a los 24 meses 68,2% 47,4% 35,0%

Progresin a H-SIL a los 24 meses 7,1% 20,8% 23,4% (persistencia)

Progresin a cncer invasor a los 24 meses 0,3% 0,2% 1,4%

Figuras 1 y 2. Evolucin natural de las lesiones cervicales intraepiteliales

16. MANEJO DE LA PATOLOGA ORGNICA BENIGNA

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Qu actitud seguir si...?


Ausencia de clulas endocervicales en resultado NEGATIVO para malignidad: Si citologa previa negativa repetir en 1 ao. Repetir a los 6 meses si: a. Citologa ASCUS previo, sin tres controles consecutivos negativos. b. Si VPH positivo de alto riesgo en los ltimos 12 meses. c. Inmunosupresin. Si una citologa resulta insatisfactoria. Se repetir en 3 meses, poniendo tratamiento si es preciso: Inamacin: neomicina + metronidazol + centella asitica (Blastoestimulina vulos ) Atroa: estrgenos locales (promestieno): (Colpotron crema 1 aplicacin / noche durante 15 das.) Infecciones: tratar segn patgeno. Si la situacin se repite de forma consecutiva en 3 citologas, debera remitirse a la consulta de ginecologa, ya que las pacientes con citologa insatisfactoria tienen ms riesgo de desarrollar lesiones de crvix. Presencia en citologa de cambios proliferativos: Metaplasia escamosa: se reere a la transformacin del epitelio cilndrico de la zona de transformacin en epitelio escamoso estraticado y es un hallazgo fisiolgico, que incluso es un signo de que la muestra es satisfactoria. No requiere derivacin ni repeticin de la citologa. Presencia en citologa satisfactoria de: Inamacin asociada: No precisan tratamiento ni repeticin. Candidiasis, vaginosis bacteriana: Tratar nicamente si sntomas y no es necesario repetir citologa (ver captulo de vulvovaginitis). Tricomonas: s precisan tratamiento (ver captulo de vulvovaginitis).

Manejo en consulta de atencin primaria de citologas con resultados de clulas epiteliales anormales
ASC-US: < 21 aos: repetir citologa a los 12 meses. Si persiste en dos controles consecutivos: enviar a Ginecologa. > 21 aos: enviar a Ginecologa con prioridad normal. ASC-H: enviar a Ginecologa de forma preferente.

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

LSIL: enviar a Ginecologa con prioridad normal. HSIL: enviar a Ginecologa de forma preferente. AGC: enviar a Ginecologa de forma preferente.

Manejo de resultado de clulas epiteliales anormales en consulta de ginecologa


Clulas escamosas atpicas de significado incierto: ASC-US. Frecuencia 0,5-5%. Probabilidad de lesin preinvasora: 15%. Pautas a seguir: a. > 21 aos, test VPH colposcopia. b. Adolescentes y < 21 aos: citologa a los 12m. Si (+), colposcopia. c. Inmunodepresin: colposcopia. d. Gestantes: diferir citologa-colposcopia a las 6s postparto. Si no test VPH: Repetir Citologa a los 6 y 12m o Colposcopia Clulas escamosas atpicas sin poder excluir SIL de alto grado (ASC-H) En las pacientes > de 21 aos, se realizar de entrada una colposcopia/biopsia, adems de un legrado endocervical (LEC). En pacientes adolescentes, dada su mayor tasa de regresin, se repetir la citologa a los 6 y 12 meses. Si ambas son negativas, retomar cribado poblacional; si alguna de ellas es ASCUS (+), se realizar colposcopia. Si la paciente se encuentra gestante en el momento del diagnstico, se realizar colposcopia/biopsia, evitando el LEC. Si no CIN 2+, el siguiente control citolgico se realizar a las seis semanas postparto. Lesin Escamosa Intraepitellial de Bajo Grado (LSIL) Se intentar tener una actitud lo ms expectante posible para intentar disminuir los tratamientos innecesarios y los efectos adversos derivados de los mismos. Pautas a seguir: 21-50 a: colposcopia biopsia. Adolescentes: manejo igual a ASCUS. Embarazadas: diferir citologa-colposcopia a las 6s postparto. 62% habr normalizado, 32% persiste y 6% progresa. Postmenopasicas (>50a): Test VPH. Si (+): colposcopia. Si (): citologa anual. Lesin Escamosa Intraepitellial de Alto Grado (HSIL) Ms del 50%, se correlacionan en histologa con HSIL/CIN2-3 Si no las tratamos, el 20% evolucionan a Carcinoma invasor

16. MANEJO DE LA PATOLOGA ORGNICA BENIGNA

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Actitud: ver y tratar, slo en pacientes difciles de seguir Adolescentes: a. Probabilidad de progresar a Carcinoma, es rara b. Control con Cito-Colposcopia / 6 meses -2 aos. Si persiste, conizacin Gestantes: a. Seguimiento Cito-Colposcopia trimestral y control a las 6s postparto. b. No realizar Legrado endocervical (LEC). c. Realizar nueva biopsia o cono diagnstico, si sospecha de Carcinoma invasor. Clulas glandulares atpicas (AGC) Entre el 10 y el 40% de las alteraciones glandulares atpicas que aparecen en los controles citolgicos, se encuentran en relacin con procesos premalignos. En estas pacientes realizaremos de entrada un control colposcpico.

MANEJO TERAPETICO DE LAS LESIONES


Se realizar siempre tras conrmacin histolgica, no es suciente el diagnstico citolgico. En general, las lesiones de bajo grado son susceptibles de seguimiento o tratamientos destructivos (crioterapia, lser CO2) y las de alto grado, de tratamientos escisionales (asa de diatermia, lser CO2, bistur fro).

SEGUIMIENTO DE LAS LESIONES


Tras el tratamiento, es necesario su control para vericar la persistencia o recidiva de la lesin. Una vez que por parte del Servicio de Ginecologa el seguimiento haya nalizado se enviar de nuevo para proceder con los controles segn protocolo a Atencin Primaria (Figura 3).

INFORMACIN A LA PACIENTE
Es muy importante la informacin que recibe la paciente por parte del Mdico de Atencin Primaria ante el resultado de una citologa o test de VPH patolgico. Ante todo, hay que informar de forma correcta y sin alarmar. Se darn a las pacientes unas recomendaciones bsicas como son: cese del hbito tabquico explicando el riesgo que conlleva su persistencia, y se recomendar el uso de mtodo de barrera durante las relaciones sexuales. No es necesario suprimir los ACOS, slo se requiere un seguimiento ms estrecho de la paciente.

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

Primer control, en la unidad especializada que realizo el tratamiento.


(A los 3 meses con mrgenes del cono afectos y a los 6 meses con mrgenes libres) Citologa, colposcopia, ADN-VPH Mrgenes afectos o colposcopia no valorable: Estudio Endocrvix

Todo Negativo

ADN-VPH: Positivo Citologa: Negativa Colposcopia: Negativa Citologa y ADN-VPH a los 6 meses

Citologa: LSIL Colposcopia-Biopsia: CIN 1 Endocrvix: Negativo Tratamiento escisional o destructivo

Citologa: HSIL Colposcopia-Biopsia: CIN 2 Endocrvix: Positivo

Citologa anual x 2

Re-conizacin HISTERECTOMA

Valorables y negativas

Ambas negativas

Cualquiera positiva Colposcopia

Cribado

Indicacin excepcional: Afectacin de 2 3 mrgenes sin deseo generativo Imposibilidad de control Patologa benigna asociada

Figura 3. Recomendaciones de la AEPCC, (2006)

Las lesiones intraepiteliales: NO son UN CNCER. Estn asociadas a la infeccin por HPV Su diagnostico y tratamiento No supone una URGENCIA. Requieren tratamiento y diagnstico individualizado.

PATOLOGA TUMORAL BENIGNA DEL CRVIX Plipo cervical


Se trata de una lesin distrca seudotumoral desarrollada a partir de la mucosa endocervical, en la cual se inserta a travs de un pedculo. Suele apreciarse a simple vista, asomando por el oricio cervical externo. Lo ms frecuente es que sea asintomtico, y nicamente precisan derivacin para extirpacin, en aquellos casos que

16. MANEJO DE LA PATOLOGA ORGNICA BENIGNA

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producen sintomatologa: leucorrea (plipos ulcerados, erosionados, sobreinfectados) o hemorragia intermenstrual o postcoital, y si son de gran tamao y ocluyen el conducto cervical ya que pueden producir dismenorrea.

Papilomas/condilomas
Al igual que en la vulva y vagina, estn producidos por el Virus del Papiloma Humano (VPH). Se forman a expensas del epitelio escamoso y pueden ser nicos o mltiples. Siempre que se vean estas lesiones hay que explorar tambin vagina y vulva en busca de lesiones similares. Normalmente son asintomticos pero a veces producen inamacin, leucorrea o escaso metrorragia sin traumatismo. Hay que derivar a consulta de ginecologa, siendo su tratamiento ms efectivo la reseccin con electrobistur.

Quistes de Naboth
Son unos folculos que se forman por la retencin de moco, como resultado de la oclusin de una cripta endocervical por el epitelio escamoso metaplsico que se superpone. El epitelio cilndrico enterrado sigue secretando moco, que con el tiempo llena y distiende el quiste. El moco atrapado conere al quiste un color blanco marl amarillento visualizable a nivel del cervix. Son benignos y no requieren derivacin a consulta de Ginecologia.

SUGERENCIAS DE DERIVACIN A CONSULTA DE GINECOLOGA


Patologa cervical
VA NORMAL 3 Citologas insatisfactorias consecutivas Ascus > 21 aos L-SIL Plipos sintomticos Condilomas VA PREFERENTE ASC-H HSIL AGC

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

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16. MANEJO DE LA PATOLOGA ORGNICA BENIGNA

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d. Patologa vulvar

R. Rodrguez Puente M.N. Gonzlez Fadrique J.J. Escribano Trtola

La vulva es una regin anatmica donde podemos encontrar diversas estructuras histolgicas (mucosa, piel, glndulas especializadas y distintos grados de epitelio transicional), y por ello puede verse afectada por un gran nmero de procesos, desde los puramente dermatolgicos a los casi exclusivamente ginecolgicos. Sus sntomas ms frecuentes son prurito, escozor o dolor y en general, tienen una evolucin crnica. Las causas infecciosas son las ms frecuentes en las mujeres jvenes, mientras que en las mujeres menopausicas lo son las lesiones precancerosas o cancerosas.

CLASIFICACIN
En 1961, Jecoate denomin distroas a un conjunto de lesiones vulvares de etiologa desconocida, caracterizadas por su coloracin blanquecina, de sintomatologa pruriginosa y de evolucin crnica. En la actualidad la clasicacin de las enfermedades del epitelio de la vulva ha sido consensuada por la Sociedad Internacional para el estudio de las Enfermedades Vulvo-Vaginales. (ISSVD) (Tabla 1).

MTODOS DIAGNSTICOS Anamnesis

Tabla 1. Enfermedades del epitelio de la vulva. (Terminologa ISSVD 2004) Lesiones epiteliales no neoplsicas Liquen escleroso Hiperplasia de clulas escamosas Otras dermatosis Neoplasia vulvar intraepitelial (VIN) I. VIN Bajo grado II. VIN Alto grado a. VIN Alto grado, tipo comn Patrn condilomatoso Patrn basaloide Patrn mixto b. VIN Alto grado, tipo diferenciado c. VIN Alto grado, tipo inclasicado (NOS) Puede incluir tipos raros, por ej.: VIN Alto grado, patrn pagetoide

Hay que prestar especial atencin a la edad, sintomatologa, cronologa de la lesin, as como a factores locales (jabones, cremas, medicaciones) y presencia de sintomatologa o de lesiones en el compaero sexual.

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

El prurito, sensacin de quemazn o escozor y la dispareunia son los tres sntomas ms frecuentes de la patologa vulvar. La disuria es sntoma acompaante cuando existe participacin del meato uretral.

Exploracin
Se ha de comenzar por una cuidadosa inspeccin de los genitales y de la piel que los rodea. Se colocar a la paciente en posicin ginecolgica y se tendr a disposicin una buena fuente de luz. Con dos esptulas se examinan ordenadamente todas las estructuras vulvares, desde el pliegue genito-crural al introito vaginal, incluyendo ambas caras de los labios menores, surco interlabial, monte del pubis, perin posterior y surco interglteo. Las zonas de transicin cutaneomucosa sern motivo de especial cuidado. La palpacin de las lesiones nos informar de su textura, profundidad, jacin a estructuras de vecindad, consistencia, etc. Por ltimo, se palparn las glndulas vestibulares y de Bartholino en busca de secreciones o aumentos de tamao, as como las cadenas linfticas inguinales en busca de adenopatas.

Exploraciones especiales
Vulvoscopia: Se pude recurrir a la ayuda del colposcopio, pero habitualmente ser suciente con una lupa. Se facilita el reconocimiento de ciertas lesiones, as como el tipo de vascularizacin y las caractersticas de sus lmites. Toda anomala vulvar detectada mediante inspeccin directa debe examinarse con lupa o colposcopio de pequeo aumento, para valorar mejor sus detalles; las lesiones localizadas en reas mucosas se exploran mejor tras aplicar cido actico al 5% (Tabla 2).
Tabla 2. Hallazgos exploratorios en las lesiones vulvares Color Vasos Superficie Ulceracin Focalidad Normal Ausentes Plana No Unifocal Blanco Punteado Sobreelevada Si Multifocal Aceto-blanco Mosaico Micropapilar Multicntrica Rojo Atpicos Viliforme cervical Pigmentado Papular vaginal Otros Hiper-queratsica uretral anal

Test de azul de tuloidina (Richard Collins): Consiste en la aplicacin de una solucin de azul de toluidina al 1% en aquellas zonas sospechosas, previa limpieza de la vulva con suero siolgico. Se espera un minuto tras la aplicacin y se lava la zona con una solucin de acido actico al 1%. El colorante desaparece de las

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zonas que no contienen clulas nucleadas (zonas bien diferenciadas y queratinizadas), persistiendo en las zonas donde las clulas con ncleos aoran en la supercie epitelial. Estas ltimas son las zonas que se han de biopsiar. Permite excluir zonas de posible malignidad. Citologa por rascado: posee valor limitado en el diagnstico especco de lesiones benignas., aunque es fcil de realizar cuando se quiere excluir malignidad. La toma de la citologa puede hacerse por simple contacto con la zona de la lesin, pero suele ser necesario realizar una escaricacin supercial con una esptula o un bistur. Toma de biopsia: Es la prueba que en ltimo trmino conrmar el diagnstico. La biopsia vulvar puede realizarse por incisin o escisin. La biopsia incisional obtiene una pequea muestra de la lesin a estudiar y, en general, se indica en lesiones extensas o situadas en reas anatmicas comprometidas. La segunda, que extirpa toda la lesin, se indica de preferencia en lesiones pequeas. Para realizarla se puede usar una pinza de biopsia, un bistur o un punzn dermatolgico (punch de Keyes), de 4 o 6 mm de dimetro. Indicaciones de la biopsia de vulva Se deben biopsiar las lesiones cuyo diagnstico no se pueda establecer mediante la exploracin clnica, o cuando se requiera conrmacin diagnstica. Con este criterio, la tasa de biopsias en una consulta general de Ginecologa debera situarse entre 10-20 por mil mujeres examinadas. Lesiones extensas. Lesiones de crecimiento rpido. reas con marcada hiperplasia. Inltracin o induracin de la base de la lesin. Lesiones ulceradas. Lesiones sangrantes. Presencia de vasos irregulares o atpicos. En lesiones pigmentadas valorar si: Asimetra: Una mitad distinta de la otra. Borde: Irregular, sobreelevado y mal delimitado. Color: Variable de una zona a otra. Dimetro: Mayor de 6 mm. SIEMPRE QUE HAYA DUDA DIAGNSTICA: BIOPSIAR

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PRUEBAS DE LABORATORIO
Tcnicas de cultivo: En raras ocasiones se requiere llegar al cultivo de grmenes de la zona o de las lesiones, ya que en la vulva no son determinantes ms que en situaciones especiales, tales como infecciones herpticas o por clamydias. Serologa: Imprescindible en casos de sospecha de slis. Menos en casos de herpes genital (poca especicidad). Determinacin de glucemia: El posible trasfondo de una hiperglucemia en la patologa de la vulva debe tenerse siempre presente. El cuadro de vulvitis diabtica aparece en ms del 50% de las enfermas diabticas.

DERMOPATAS VULVARES Liquen escleroso vulvar


Se trata de una dermatosis vulvar cuya prevalencia exacta y etiologa se desconocen actualmente. Su localizacin preferencial es la regin anogential (solamente el 6% son extragenitales exclusivamente, afeccin extragenital concominante en un 15%). Afecta principalmente a la mujer peri y postmenopausica, aunque puede presentarse en cualquier edad). Clnica: Aunque puede cursar de forma asintomtica, no es lo frecuente, siendo el prurito de intensidad variable, intermitente o permanente, el signo primordial, presente en un 70% de los casos. El ardor vulvar y la dispareunia son tambin frecuentes. Exploracin: Modicacin del color da la mucosa vulvar: Tpicamente blanco nacarado y brillante. Modicacin de los relieves anatmicos vulgares: Sinequias interlabiales, borramiento y desaparicin de los labios menores, etc, llegando en situaciones excepcionales a una desaparicin completa del relieve anatmica de la mucosa vulvar. Se asocian: suras, erosiones o ulceraciones relacionadas con la fragilidad de las mucosas. Evolucin: La historia natural es crnica y recidivante. El riesgo de desarrollar un carcinoma epidermoide se estima en un 5% y de hecho, la topografa del carcinoma se superpone a la del liquen escleroso.

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Tratamiento: Es farmacolgico. La corticoterapia local es el tratamiento de primera eleccin (propionato de clobetasol al 0.05%). Se administra todas las noches durante 3 meses, se disminuye progresivamente la dosis de 6 a 12 meses cuando se obtiene la regresin o la estabilizacin clnica; se mantiene un tratamiento de mantenimiento con 2 o 3 aplicaciones semanales durante un tiempo indeterminado. El tratamiento mdico permite calmar los sntomas y evitar la evolucin atrca. Sin embargo, no tiene ninguna ecacia sobre las bridas o las estenosis constituidas. Por esta razn, el tratamiento de las secuelas anatmicas es quirrgico. Se impone la ciruga de exresis en toda lesin leucoplsica o erosiva resistente al tratamiento mdico, con el objeto de eliminar un carcinoma epidermoide inicial. Se recomienda un control prolongado, al menos anual en casos de remisin completa, que detectar una recada y sobre todo la existencia de un carcinoma epidermoide inicial.

Hiperplasia de clulas escamosas


Lesin caracterizada por una supercie queratinizada, elevada, blanquecina y engrosada, localizada preferentemente en la zona externa de la vulva. No suele presentarse de forma aislada, sino en el contexto de un liquen, como la esclerosis liquenicada con esclerosis.

Psoriasis
Enfermedad inamatoria crnica y recidivante en brotes, de etiologa desconocida. Afecta a un 2% de la poblacin. La forma de presentacin ms comn es la piel del tronco y de las extremidades (80%). A nivel genital se suele afectar el Monte de Venus, labios mayores y pliegues genitocrurales. El tratamiento depende de la severidad y localizacin de las lesiones. Las suras y escoriaciones se tratan con corticoides tpicos de mediana potencia, suelen realizar en rgimen cclicos debido a la cronicidad de la enfermedad.

Eccemas
Se trata de una reaccin creada por diferente estmulos, endgenos o exgenos. Se maniesta por reas eritematosas, a veces acompaadas de edema, junto con vesculas o ampollas que dejan reas de exudacin. Afecta principalmente a los pliegues y la cronicidad aade a las lesiones descamacin y liquenicacin. La clnica se caracteriza por prurito, a veces asociado a irritacin, ardor, vulvodinia y dispareunia. Eccema atpico: En el seno de una dermatitis atpica, aompandose de liquenicacin y prurito. Su tratamiento consiste en luchar contra los agentes

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desecadenantes (baja humedad, temperaturas extremas), y medidas higinicas. Durante los brotes, los corticoides tpicos son sucientes. En caso de prurito intenso se aaden antihistamnicos o corticoides sistmicos. Eccema irritativo y el alrgico al contacto: Se desencadena tras la aplicacin de un agente qumico (desinfectantes vaginales como ms frecuentes, tambin espermicidas, preservativos,etc). La clnica va desde descamacin leve a un eccema. Su tratamiento consiste en eliminar la causa mediante corticoides tpicos/orales. Eccema seborreico: Proceso inamatorio crnico caracterizado por eritema y descamacin; ms frecuente en exuras y zonas seborreicas, las lesiones estn cubiertas por escamas grasientas poco adheridas. A diferencia de los dems no es pruriginoso. Se aplicarn lociones y pastas refrescantes; ocasionalmente corticoides de baja potencia, as como breas y alquitranes. Se deben evitar sobreinfecciones secundarias.

Liquen Plano
Se trata de una dermatosis cutneo mucosa inamatoria de evolucin crnica y recidivante, ppulo escamosa y pruriginosa, con una prevalencia del 0.5-2%. Clnica: En los labios mayores se maniesta como ppulas violceas similares a las de otras localizaciones. La afeccin vulvar se caracteriza por la existencia de placas eritroplsicas descamativas, generalmente asociadas con erosiones superciales en capa predominando en el vestbulo, muy dolorosas. En la vagina se maniesta como vaginitis inamatoria descamativa y erosiva que ocasiona leucorrea hemorrgica espontnea y dispareunia grave y permanente. Evolucin: Es mucho ms crnica y recidivante que las de otras localizaciones, siendo la principal complicacin la formacin de sinequias. Tratamiento: Es paliativo, ninguno permite una curacin denitiva. 1. Inicial: Corticoterapia local, primero se emplea un corticoide de clase 1 (Clobetasol en crema, betametasona en pomada), y se contina con un tratamiento de mantenimiento con un corticoide de clase 2 o 3 espaciando progresivamente las aplicaciones. 2. Formas graves y extensas: Debe emplearse corticoterapia por va sistmica (prednisona en dosis de al menos 0.5 mg/kg/da) para evitar la aparicin de sinequias vaginales. 3. Quirrgico: Solo en dos casos, exresis de toda lesin sospechosa que sugiera una lesin cancerosa y el tratamiento de las secuelas, en particular las sinequias.

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Vitligo
Enfermedad caracterizada por presencia de mculas blancas, acrmicas, de bordes irregulares y geogrcos, asintomticas, de causa desconocida y difcil tratamiento, que se basa en rayos UVA y psoralenos as como corticoides tpicos si las lesiones son muy limitadas.

VULVODINIAS Y VESTIBULITIS GLANDULARES


Se denen como una molestia vulvar crnica y espontnea a modo de ardor o irritacin sin anomalas clnicamente detectables y sin agravacin del dolor a la palpacin. McKay en 1989 las dividi en tres grupos: Vulvovaginitis cclica: Forma ms frecuente. Se caracteriza por episodios de ardor en la segunda fase del ciclo, as como dispareunia con irritacin postcoital, leucorrea y prurito sin encontrarse en las muestras Cndida albicans. Vestibulitis: Se dene por la presencia de eritema vestibular, dolor provocado al menor contacto con el vestbulo (particularmente durante las relaciones sexuales), y dolor producido por el rozamiento de las zonas inamatorias con el hisopo. Por tanto, el cuadro se desencadena por las relaciones sexuales. La causa es controvertida y parece multifactorial, aunque algunos estudios insisten en la participacin psicoafectiva. El tratamiento es variado. A nivel local se emplean anestsicos antes de mantener relaciones as como lubricantes y emolientes. Las sesiones de relajacin-estimulacin vaginal de tipo bio-retroalimentacin han dado buenos resultados. Como ltimo recurso se ha empleado la ciruga, mediante la perineoplastia de Woodru, aunque la cantidad de recidivas a largo plazo hace que este tipo de solucin deba considerase con cuidado. Vulvodinia esencial: Se trata de un cuadro que se dene por la presencia de ardores vulgares espontneos, un examen clnico completamente normal y la ausencia de una causa explicable; es por tanto, un diagnstico de exclusin. La exploracin debe descartar una enfermedad vulvar dermatolgica (liquen escleroso, liquen plano, etc), infecciosa (herpes, candidiasis, etc). Se trata de entidades de origen psicosomtico y representan a menudo un equivalente de la depresin. Su tratamiento son los antidepresivos tricclicos (amitriptilina). Su evolucin es incierta, con solo 1/3 de respuesta al tratamiento.

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LOCALIZACIONES VULVARES DE LAS ENFERMEDADES AMPOLLOSAS AUTOINMUNES


Eritema bulloso multiforme: Se acompaa de lesin de otras mucosas. Las ampollas se rompen y dejan amplias erosiones dolorosas y lesiones cutneas patognomnicas en forma de diana o de iris. Se ha relacionado con frmacos o infecciones virales y bacterianas, de ah que el tratamiento incluya analgsicos y anestsicos locales, corticoides y antibiticos. Pnfigo vulgar: Enfermedad autoinmune caracterizada por ampollas sobre piel sana sin base eritematosa, que se rompen y son reemplazadas por erosiones y costras. Afectacin de la mucosa oral en casi el 100% de los casos.El tratamiento suele basarse en antiinamatorios y corticoides de eleccin. Penfigoide ampolloso: Se trata de la enfermedad autoinmune ms frecuente. Presentacin: Monomorfa: Aparicin de ampollas tensas que se erosionan y dejan costras que curan sin cicatriz. Localizacin preferente en zonas de exin. Polimorfa: Adicionalmente presentan lesiones eritematosas de disposicin serpiginosa.

LCERAS AFTOSAS
Grupo de enfermedades caracterizadas por el desarrollo de ulceraciones dolorosas y recurrentes de la mucosa oral y en ocasiones genital, sin causa conocida. Caracterizada por la presencia de aftas intermitentes crnicas recurrentes menores de 1 cm, de base amarilla y color rojo brillante. Enfermedad de Behset: Ulceras orales, vulgares y oculares asociado a artritis, trastornos gastrointestinales y afectacin del sistema nervioso central. Tratamiento: Corticoides. Ulcera vulvar aguda de Lipschtz: Aparicin de una o varias ulceraciones idiomticas en labios mayores o menores en nias o mujeres jvenes, de evolucin espontnea y favorable. Tratamiento: Sintomtico con corticoides tpicos y sitmicos.

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VULVITIS DE CLULAS PLASMTICAS O DE ZOON


Eritroplasia de la mucosa genital de evolucin crnica pero benigna y etiopagenia desconocida. Se caracteriza por la aparicin insidiosa y progresiva en el vestbulo de una o varias placas eritematosas jas de color rojo oscuro o achocolatado, o bien eqimticas de supercie lisa y brillante, planas y no inltradas con bordes poco precisos. Suelen presentarse de forma bilateral y simtrica. Debe realizarse diagnstico diferencial con la enfermedad de Bowen en su forma eritroplsica (o eritroplasia de Queyrat) y de la enfermedad de Paget. La evolucin se caracteriza por su cronicidad, pero en ningn caso se ha descrito una transformacin maligna. Es patognomnico su particular resistencia a cualquier terapeutica.

NEOPLASIA VULVAR INTRAEPITELIAL VIN


La VIN engloba todas las lesiones precancerosas del epitelio escamoso de la vulva. Se caracteriza por la presencia de atipia celular y la posibilidad de progresar a cncer. La prevalencia poblacional de la VIN se desconoce, aunque se ha constatado un incremento de la incidencia en las ltimas dcadas, especialmente en mujeres jvenes (0.5 a 1.4 10000 mujeres/ao segn el registro de Cncer de Noruega). A pesar de este aumento, la incidencia de cncer invasor se ha mostrado estable, aunque recientemente se ha demostrado un incremento en mujeres jvenes menores de 50 aos, lo que se ha atribuido al gran aumento de la infeccin por HPV y la mayor capacidad diagnstica por el empleo liberal de la pequea biopsia.

Clasificacin
En 2003 se propuso una nueva clasicacin que sustitua a las anteriormente utilizadas (Tabla 3): VIN relacionado con HPV: Afecta generalmente a mujeres jvenes. Las lesiones suelen ser multifocales y polimorfas, frecuentemente sobreelevadas y papilomatosas o pigmentadas, localizadas en reas mucosas y desprovistas de vello, preferentemente en el tercio inferior de la vulva. Asociado con lesiones intraepiteliales (20-30%) de otras localizaciones (cuello y vagina), y est en relacin con el virus de HPV, VIH y hbito tabquico. VIN no relacionado con el HPV (diferenciado): Forma menos frecuente que aparece en mujeres mayores. Las lesiones suelen ser nicas, de color blanco queratsico o rojizas y de localizacin en reas provistas de vello. Asociado con trastornos epiteliales no neoplsicos como la hiperplasia escamosa o liquen escleroso. 296
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Tabla 3. Neoplasias escamosas de la vulva. Tipos clnico-patolgicos en relacin con la infeccin por VPH VPH Tipo Histolgico Basaloide o condilomatoso Edad 20-40 aos VPH +++ Condilomas + Citologa anormal + Fumadoras ++ Inmunodepresin VIH + Focos lesionales Mltiple Neoplasias asociadas del TGI ++ Asociacin con TENN* Pronstico Favorable
* Transtornos epiteliales no neoplsicos.

No-VPH Diferenciado > 40 aos +/ +/ nico ++ Desfavorable

Clnica
La VIN presenta sintomatologa en el 50% de los casos, en el resto suelen ser asintomticas y las lesiones se descubren de manera fortuita durante la exploracin. El aspecto clnico es muy variable ya que no existe un patrn lesional caracterstico de la VIN: mculas o ppulas, nicas o mltiples, aisladas o coalescentes. No existe un cribado para este tipo de patologa, por lo que el diagnstico depende de la sintomatologa. As, tras la exploracin debe realizarse una descripcin detallada de los hallazgos: Color: Pueden ser blancas, pigmentadas o rojas. Supercie: plana (macular), sobreelevada (papular) o micropapilar. Vascularizacin: En los labios menores, ocasionalmente se pueden observar imgenes de punteado y mosaico. Topografa: Las lesiones pueden ser nicas o con mayor frecuencia mltiples y a menudo multicntricas. La mayora de las lesiones (75-85%) se localizan en las reas mucosas y desprovistas de vello.

Diagnstico Diferencial
Segn las caractersticas de la lesin: Blancas: Liquen escleroso, Hiperplasia de clulas escamosas. Pigmentadas: Lntigo, melanosis, nevus o angiomas. Rojas: Liquen plano, psoriasis, vulvitis de clulas plasmticas o enfermedad de Paget.

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Evolucin
La historia natural de la VIN es poco conocida, ms an su progresin a cncer, se ha asociado a la edad avanzada, inmunosupresin, tabaco y la existencia de lesiones extensas y ulceradas, que se ha cifrado en los ltimos estudios en un 7%.

Tratamiento
Puede tratarse mediante extirpacin local, vulvectoma cutnea, vaporizacin con lser o con tcnicas combinadas. Incluso se ha postulado, dada su posible regresin espontnea la abstencin teraputica de seis meses a un ao, que puede estar justicado en pacientes jvenes, especialmente si son gestantes (Tabla 4). Pacientes jvenes con lesiones multifocales o difusas: Se debe ser conservador. Se practicar exresis local de las lesiones para conrmar diagnstico con una profundidad mnima de 5 mm; si se localiza en reas pilosas, esta debe incluir folculos pilo-sebceos. Las lesiones extensas deben tratarse mediante exresis para excluir la posibilidad de invasin. Mujeres mayores: Obligada la escisin de la lesin, tanto por la elevada tasa de progresin, como por la posible existencia de un carcinoma invasivo adyacente. En las lesiones que afectan a toda la vulva est indicada la vulvectoma cutnea o supercial. Nuevas posibilidades teraputicas: Terapia fotodinmica, Imiquimod, y vacunas frente al HPV arrojan en los trabajos resultados esperanzadores.
Tabla 4. VIN, opciones teraputicas Embarazadas, jvenes seleccionadas Lesiones unifocales aisladas Lesiones multifocales o extensas Lesiones que afectan a toda la vulva Abstencin teraputica y control Exresis cutnea local Vulvectoma cutnea parcial. Tcnica combinada: exresis + lser Vulvectoma cutnea total

El fracaso del tratamiento se relaciona principalmente con el grado de la VIN, la multifocalidad, la afectacin de los bordes de la reseccin y la inmunosupresin.

Seguimiento
Se requiere un seguimiento a largo plazo por varios motivos, como son la posibilidad de recurrencias y nuevos tratamientos y el riesgo de progresin a una lesin invasora. El tratamiento no elimina por completo el riesgo de progresin, que se estima en un 4% de las mujeres tratadas.

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RECOMENDACIONES DE DERIVACIN A CONSULTA DE GINECOLOGA


Cualquier lesin resistente a tratamientos de primera lnea. Cualquier lesin sin diagnosticar que requiera biopsia. Lesiones ya diagnosticadas que sufran algn tipo de transformacin maligna. BIBLIOGRAFA
1. Protocolos asistenciales SEGO. Trastornos Epiteliales no neoplsicos y Neoplasia Vulvar intraepitelial. (2005). 2. Protocolos asistenciales SEGO. Mtodos diagnsticos de la Neoplasia Intrepitelial y el Cncer de Vulva. (2005). 3. Protocolos asistenciales SEGO. Mtodos diagnsticos de las Enfermedades Benignas de la Vulva. 4. Pelayo I, Lzaro de la Fuente J. Gua Prctica de Ginecologa en Atencin Primaria. Editorial Glosa S.L. (2009). Pag: 199-207. 5. Bajo Arenas JM. Fundamentos de Ginecologa. SEGO 2009. Pag 331-345. 6. Renaud-Vimer C, Dehen L, de Belilovsky C et Cavelier-Balloy B, Pathologie vulvaire. Encycl Med Chiv (Editions Scientiques et Medicales Elseiver SAS, Paris). Gyncologie, 510-A-20, Dermatologie, 98-836-A-10, 2001,14p. 7. Update. T Minsue Chen, Aileen Langston. Differential diagnosis of vulvar lesions. Enero 2011. 8. Update. T Minsue Chen, Aileen Langston Diagnostic evaluation of vulvar lesions. Enero 2011.

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e. Patologa mamaria

D. Martnez Campos J.J. Escribano Trtola V. Daz Miguel A. Zancajo Benito I. Gago Gago

INTRODUCCIN
Cualquier sospecha de patologa mamaria origina gran preocupacin entre nuestras pacientes y constituye uno de los motivos ms frecuentes de consulta ginecolgica. La mayora de estasconsultas asientan en procesos siolgicos o de etiologa benigna y su correcta valoracin es crucial, ya que nos permitir descartar procesos malignos, tranquilizar a la paciente y evitar gran parte de pruebas complementarias innecesarias. Los sntomas mamarios se valoran adecuadamente mediante la anamnesis orientada a la mama, exploracin fsica, las pruebas de diagnstico por imagen, la puncin con aguja na (PAAF) o con aguja gruesa (BAG-BAV). En algn caso, ser necesario realizar un diagnstico anamopatolgico mediante biopsia quirrgica. Actualmente, el programa de screening mamogrco, segn comunidades autnomas, viene determinado por la realizacin de una mamografa basal a los 50 aos y posteriormente cada 2 aos hasta los 65-69 aos, excepto en aquellas mujeres con antecedentes de cncer de mama en familiares de primer grado en las que se iniciar el control a los 40 aos, con una periodicidad anual hasta los 50 aos. Posteriormente se incorporarn al programa de screening habitual.

TRASTORNOS FUNCIONALES Tumefaccin mamaria del recin nacido


Es un proceso siolgico transitorio que aparece en algunos recin nacidos, que cursa con aumento del tamao mamario, rubor y secrecin a travs del pezn, debido a la exposicin hormonal intensa durante la vida intrauterina. La conducta a seguir es expectante.

Telorrea
Es un hallazgo muy frecuente, con etiologa muy diversa y, asociado con mayor frecuencia a patologa benigna de la mama. La primera orientacin puede hacerse a partir de la exploracin fsica: La bilateralidad de la telorrea orienta hacia una afectacin difusa del parnquima, por tanto suelen tener origen funcional, siolgico o yatrgeno.

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Si la telorrea es plurioricial tambin es sugestiva de afectacin difusa. Por el contrario una telorrea unioricial, es orientativa de una afeccin localizada de un galactforo: papilomas nicos, quistes solitarios o papilomatosis. El aspecto del uido es tambin determinante: si es purulento es caracterstico de un proceso infeccioso y si es sanguinolento suele ser unioricial propio de un papiloma (en algunos casos puede aparecer en el contexto de la Mastopata Fibroqustica-MFQ). La telorrea serosa suele aparecer en la mastopata broqustica y en los quistes simples y suele ser bilateral y plurioricial igual que la de aspecto lechoso. El diagnstico denitivo se realizar junto con el resto de pruebas complementarias: ecografa, mamografa, citologa de la secrecin, etc.

Galactorrea
Es la aparicin de secrecin lctea espontnea o provocada fuera del perodo de lactancia o embarazo (6 meses). Es bilateral y plurioricial. Est producida por una esti- Tabla 1. mulacin anmala, de mltiples orgenes, Causas de galactorrea de prolactina (PRL), hormona secretada 1. PROCESOS PRIMARIOS por la hipsis, que estimula el desarro- Origen traumtico, infeccioso o tumoral llo mamario y posibilita la produccin de sobre el eje hipotlamo-hiposario. leche durante el embarazo y perodo de Sndromes amenorrea-galactorrea (Argonz- Del Castillo, Chiari-Frommel, lactancia. Hasta un tercio de los casos, cursa con ni- 2. PROCESOS SECUNDARIOS veles de PRL normal en sangre y son pro Trastornos endocrinos: hipotiroidismo, Enf. ducidas por alteraciones en su ritmo circade Cushing, Sd. de Nelson diano o por hipersensibilidad del receptor Afecciones de la pared torcica: traumatismamario a la PRL (Tabla. 1). El diagnstico mos, ciruga, infecciones se establece mediante la anamnesis meti- 3. YATRGENA (Ms frecuente) culosa, la exploracin fsica, y las pruebas complementarias apropiadas, realizando Antidepresivos tricclicos una determinacin hormonal (PRL, FSH, Neulolepticos (Sulpiride, Metoclopramida) LH, TSH). Si se detecta hiperprolactinemia, Opiceos se debe descartar la existencia de un ma- Antagonistas antiH2 (Cimetidina) (Alfametildopa, Reserpicroadenoma hiposario mediante la reali- Antihipertensivos na, Antagonistas del Calcio) zacin de una RNM o TAC craneal. Amenorrea-galactorrea post-pill El tratamiento ser la suspensin de los 4. IDIOPTICAS frmacos responsables en los casos opor Ansiedad crnica tunos o el tratamiento mdico con ago Estrs nistas dopaminrgicos: Bromocriptina, Ejercicio fsico intenso Cabergolina, etc.
Forbes Allbright)

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INFLAMACIONES MAMARIAS
Los procesos inamatorios de la mama pueden ser agudos o crnicos.

Mastitis aguda
Es la forma ms frecuente de mastitis, generalmente causadas por una infeccin de tipo bacteriano que accede a la mama por tres vas de acceso: Canalicular, con entrada y diseminacin a travs de las vas secretoras, favorecido por el estancamiento de las secreciones. Linftica, a travs de suras en el complejo areola-pezn o piel de la mama. Hematgena, en el transcurso de una sepsis. Excepcional. Las mastitis agudas puerperales que suelen aparecer unas semanas despus del parto son las ms frecuentes. La puerta de entrada suele ser una sura en el pezn, a travs del cual se accede a los galactforos hasta alcanzar el parnquima. Los grmenes ms frecuentemente implicados son: estalococos, estreptococos, y con menor incidencia neumococos y cocobacilos. Las mastitis agudas no relacionadas con la lactancia han ido incrementando su incidencia en relacin con traumatismos originados en las prcticas sexuales y la depilacin y aparece implicado hasta en un 90% de los casos el Stalococo Aureus. El cuadro clnico cursa de forma inicial con dolor y enrojecimiento de la piel que se va extendiendo hasta aparecer induracin dolorosa y progresiva del tejido mamario con signos de ogosis: tumor, rubor, dolor y calor, que puede acompaarse de ebre y escalofros. Pueden palparse adenopatas axilares. Aparecen alteraciones en la analtica sangunea, leucocitosis con desviacin izquierda y reactantes de fase aguda. En algunas ocasiones, slo se objetiva un dolor mamario brusco, coincidiendo con picos febriles, sin la aparicin de placa o enrojecimiento mamario en el curso de una linfangitis profunda. La imagen radiolgica muestra un engrosamiento cutneo localizado y un aumento mal denido de la densidad del tejido glandular. Los hallazgos ecogrcos son tambin bastante inespeccos: disminucin de la ecogenicidad, distorsin de la arquitectura, dilatacin de conductos y signos de edema en piel y tejido subcutneo. La PAAF tiene poco valor, ya que el anlisis citolgico muestra abundantes clulas inamatorias inespeccas y no est indicada salvo que exista tumoracin palpable dominante. En general el estudio anatomopatolgico no est indicado ya que es bastante inespecco y solo se debe contemplar la realizacin de una biopsia que incluya piel si existe sospecha fundada de carcinoma inamatorio. El cultivo del material en general se reserva slo para los casos no resueltos con la antibioterapia inicial pautada de forma emprica. 302

GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

Cuando se retrasa la consulta con el mdico o cuando la mastitis interesa a una porcin importante del tejido glandular o intersticial puede convertirse en una mastitis abscesicada que cursa con amplia destruccin tisular y formacin de un absceso que puede evolucionar hasta la stulizacin espontnea a travs de la piel. La imagen mamogrca de un absceso muestra un engrosamiento de la piel y una tumoracin mal denida. La ecografa revela una tumoracin irregular hiperrefringente y con mayor densidad circundante. El tratamiento mdico de las mastitis agudas es: Sintomtico: analgsicos y antitrmicos. Calor seco local. Antibioterapia: se han descrito multitud de pautas, las ms utilizadas son: Cloxacilina 500 mg/8 h v.o o Amoxicilina-Clavulnico 500/8h v.o. (7 das). Eritromicina 500 mg/12 h (en pacientes alrgicas a penicilinas). Otras: Clindamicina, Metronidazol En las mastitis puerperales puede considerarse la restriccin de la ingesta hdrica y en casos excepcionales la administracin de un diurtico suave. La interrupcin de la lactancia en el curso de una mastitis aguda se recomienda en el curso de procesos extensos o bilaterales. Los abscesos pequeos pueden resolverse hasta en un 50% de los casos mediante puncin aspiracin con aguja na bajo anestesia local que puede repetirse cada 3 das. Cuando la puncin no resulta ecaz o la extensin del proceso es mayor, el tratamiento ser el drenaje quirrgico convencional con amplio desbridamiento de la zona.

Mastitis crnica
Las mastitis crnicas ms frecuentes aparecen en el curso de un absceso mamario mal drenado o de un tratamiento mdico insuciente y tienen un curso de evolucin trpido y con intensidad variable. En su patogenia estn implicados aerobios mixtos y anaerobios, y a menudo no responden al tratamiento antibitico habitual requiriendo antibiograma preciso y tratamiento quirrgico con amplia exresis de la zona interesada. Variantes dentro de este grupo de mastitis son: Galactocele. Pseudoquiste de retencin originado en la oclusin de un galactforo. Se resuelve con PAAF o exresis del mismo. Comedomastitis o Mastitis de clulas plasmticas. Aaparece en el contexto de una ectasia ductal. Mastitis granulomatosas. Asociadas a cuerpos extraos o procesos tuberculosos, luticos, actinomicosicos o lepromatosos. Necrosis grasa. Originada en un traumatismo de la mama. Inicialmente aparece una zona dolorosa y posterior atroa y retraccin de la piel.
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Ectasia ductal
Dilatacin de los galactforos, secundario a la involucin mamaria. Ocasiona telorrea, mastodinia y prurito, brosis, adherencias e incluso retraccin del pezn. Como en el caso de otras mastitis es importante hacer diagnstico diferencial con procesos malignos. Cuando el cuadro es importante o persistente, puede considerarse el tratamiento quirrgico.

Galactoforitis retrctil
Inamacin de etiologa no infecciosa de los grandes conductos galactforos. Se asocia a malformaciones congnitas del pezn. Cursa con una retraccin progresiva y umbilicacin del mismo. Tiene un curso trpido y la aparicin de brosis diculta la eversin del pezn. El tratamiento en la fase inicial se basa en la aplicacin tpica de corticoides y, cuando aparece la brosis es precisa la reseccin de los galactforos afectados y la plastia del pezn.

Absceso retroareolar recidivante


Suele aparecer entre los 30-40 aos, en pacientes con pezones congnitamente invertidos. Su aparicin se relaciona con la presencia aberrante de metaplasia escamosa en el epitelio de revestimiento del galactforo que ocasiona descamacin, obstruccin e inamacin del mismo. El absceso tiende a drenar de forma espontnea al exterior mediante un trayecto stuloso justo en el lmite externo de la areola. El tratamiento es quirrgico.

Enfermedad de Mondor
Es un trastorno raro y benigno de etiologa desconocida. Es una ebitis supercial de las venas de la pared torcica que parten de la areola hacia la axila. Suele cursar con la aparicin de un cordn arrosariado con signos inamatorios, sin aparicin de adenopatas axilares, que evoluciona despus a un retraccin o cicatriz. Puede persistir durante meses. El tratamiento es sintomtico con analgsicos. Debe realizarse siempre mamografa en toda paciente con un cordn palpable aunque no exista tumor, para descartar la existencia de un proceso neoplsico.

Mastodinia cclica
Es uno de los motivos ms frecuentes de consulta en la prctica diaria, produciendo una importante alarma en la mujer que sospecha la aparicin de un cncer. El dolor mamario sin tumoracin palpable excepcionalmente es signo de neoplasia mamaria, aunque debe siempre realizar una valoracin adecuada que lo descarte y permita tranquilizar a la paciente. Slo una mnima proporcin de estas mujeres requieren tratamiento sintomtico o farmacolgico. De forma caracterstica, empeora

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

claramente en fase lutenica y se alivia con la menstruacin. Constituye el sntoma principal de la mastopata broqustica (MFQ).

Mastopata fibroqustica
Tambin denominada Displasia mamaria, Enf. Schimembusch o Enf. de Reclus. Se dene como una reaccin exagerada del tejido mamario a los cambios cclicos hormonales. El trmino de mastopata broqustica ha sido formalmente abandonado desde el punto de vista anatomopatolgico y actualmente se utiliza la denominacin de cambios broqusticos. Es la patologa mamaria benigna de aparicin ms frecuente. Se puede armar que casi todas las mujeres experimentan de algn modo cambios broqusticos. Su incidencia aumenta con la edad, siendo de un 10% en mujeres menores de 21 aos y va incrementndose hasta un 50% de las mujeres perimenopusicas. Esta prevalencia tan alta ratica la idea de que no deba ser considerada como un proceso patolgico en todas las pacientes, sino ms bien, como una respuesta siolgica a las uctuaciones hormonales cclicas, de intensidad variable. Los cambios broqusticos se traducen en un aumento de la densidad mamaria que diculta la exploracin clnica y radiolgica y que incrementa el riesgo de omitir el diagnstico de un proceso canceroso precoz subyacente, sin que esto signique que sea una lesin con potencial maligno, al menos en la mayor parte de los casos. Se desconoce con claridad la etiopatogenia del proceso aunque ha sido implicado un desequilibrio hormonal entre estrgenos y progestgenos que produce cambios cclicos en el tejido mamario que inducen cambios en el estroma y epitelio de la mama. Su manifestacin clnica ms frecuente es la mastodinia. La afectacin clnica e histolgica suele ser bilateral y con frecuencia ms intensa en cuadrantes superoexternos. La paciente, reere hipersensibilidad difusa que puede irradiarse hasta el brazo, aumento del volumen mamario, sensacin de pesadez y aparicin de nodularidad difusa e incluso de percepcin cclica de una tumoracin dolorosa en cuadrantes externos de la mama. Puede aparecer secrecin por el pezn plurioricial de aspecto verdoso. Suele iniciarse en la tercera dcada de la vida y sigue un curso crnico con recadas hasta el climaterio. Se han descrito tres etapas clnicas: Mazoplastia. Acontece en la tercera dcada de la vida. El dolor se localiza preferentemente en cuadrantes superoexternos y cola axilar. Existe proliferacin intensa del estroma. Adenosis. Aparece en el cuarto decenio y cursa con mltiples ndulos mamarios (2-10 mm) con mastalgia premenstrual. Existe hiperplasia y proliferacin de conductos, conductillos y clulas alveolares.

16. MANEJO DE LA PATOLOGA ORGNICA BENIGNA

305

Qustica. Aparece a nales de la 4 y 5 dcada. Los quistes pueden ser nicos (enf. de Cooper) o mltiples (enf. de Reclus).Est caracterizada por una proliferacin disarmnica de los componentes del estroma y parnquima. Los ndulos son qusticos,dolorosos, hipersensibles, de tamao variable, pudiendo medir desde milmetros hasta 5 cm. La afectacin puede incluir todos los tejidos de la mama (epitelio lobulillar, ductal o estroma) aunque generalmente es predominante en uno. Se ha dividido la lesin histolgica en tres categoras pronsticas segn el riesgo subyacente a padecer cncer de mama: cambios no proliferativos (70%), proliferativos sin atipias (26%) y proliferativos con atipias (4%). Slo esta ltima, la hiperplasia ductal con atipias tiene un riesgo asociado de desarrollar cncer de mama. La exploracin clnica es importante y en condiciones ideales debe realizarse en la fase postmenstrual, asimismo, debe alentarse a la paciente que realice una autoexploracin regular. Los estudios de imagen (mamografa y ecografa) y la tcnica de puncin son recursos diagnsticos importantes. La ultrasonografa permite distinguir entre tumores slidos y lquidos. Con frecuencia las formaciones qusticas desaparecen en uno o dos ciclos menstruales, sin que sea precisa su puncin ni exresis, que quedar reservada a los macroquistes y a las formaciones de aspecto radiolgico indeterminado o sospechoso. Dado que an no est claro el origen de estos cambios se han propuesto mltiples tratamientos de carcter emprico, con resultados irregulares y a menudo controvertidos. Se ha demostrado hasta un 20% de xitos en cualquier tratamiento basndose en el efecto placebo: Medidas mecnicas: Sujetador bien ajustado. Medidas dietticas: Eliminacin de metilxantinas (caf, t, colas y chocolate), grasas en la dieta y tabaco. Administracin de vitamina A, E y complejo B y aceite de Onagra. Diurticos suaves. No existe base terica para su utilizacin. Tratamientos hormonales: Basados en el hipottico desequilibrio estroprogestagnico. Anticonceptivos orales: Progestgenos; va oral o tpica empleados en 2 fase del ciclo. Antidopaminrgicos: Bromocriptina en primera fase o durante todo el ciclo. Presenta efectos colaterales con frecuencia (nuseas, mareos, vmitos). Antiestrognos: Tamoxifeno a dosis bajas. Antigonadotropinas: Danazol 50-200 mg/da con buenos resultados, aunque con efectos secundarios importantes en dosis superiores a 50 mg (incremento ponderal, acn, transtornos menstruales). Anlogos de GnRH, excepcionalmente.

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

Psicofrmacos: Benzodiacepinas. Antihistamnicos. PAAF. En casos con mastopata de predominio qustico, la puncin puede paliar molestias en reas concretas adems de ser un importante instrumento diagnstico. Ciruga. Mastectoma subcutnea y prtesis. Solo se contempla en mastopatas de alto riesgo de malignizacin o en aquellos casos excepcionales, en los que la afectacin es incapacitante y resistente al tratamiento mdico.

Macroquistes
Son ndulos de contenido qustico, mviles y bien delimitados, que pueden ocasionar dolor localizado debido a su crecimiento rpido. Son los tumores mamarios ms frecuentes, con mxima frecuencia entre los 35-50 aos. Los quistes simples no aumentan el riesgo de padecer cncer de mama, aunque al presentarse como ndulo dominante es preciso descartar su malignidad. La PAAF permite realizar diagnstico citolgico del contenido del quiste. El tratamiento inicial debe ser la puncin evacuadora preferiblemente con control ecogrco. Slo en casos persistentes o de aspecto ecogrco dudoso debe realizarse exresis quirrgica.

Traumatismos
Los traumatismos pueden ocasionar necrosis grasa postraumtica que se maniesta como una tumoracin slida, dura e irregular que puede estar adherida a la piel e incluso ocasionar retraccin, pudindose confundir con procesos neoplsicos, siendo necesario realizar siempre diagnstico anatomopatolgico que descarte malignidad.

TUMORES MAMARIOS BENIGNOS


Representan una de las causas ms importante de consulta ginecolgica y es preciso que los mdicos tomen conciencia de la importancia de un buen examen clnico de la mama, tanto para el diagnstico de lesiones como para la eleccin de los exmenes complementarios y de la decisin teraputica. Las tumoraciones benignas de la mama, que suponen alrededor de un 20% de la patologa mamaria, llevan a la paciente a consulta por la aparicin de un bulto. El desconocimiento de esta afeccin puede llevar a diagnsticos equivocados, peticin excesiva de exploraciones complementarias, a estrecha vigilancia que puede angustiar a la paciente o por el contrario a demorar el diagnstico de un cncer.

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Fibroadenoma
Tumor benigno mixto de tejido conjuntivo y epitelial. Constituye el 75% de los tumores slidos de la mama. La mayor incidencia es entre 15-35 aos siendo mltiples y bilaterales entre el 15-20%. Es un ndulo de consistencia rme, indoloro, bien delimitado y no adherido a planos superciales ni profundos. El tamao de los broadenomas comunes es inferior a 3 cm, pero existe una forma clnica que es el broadenoma gigante o juvenil que es de crecimiento rpido. Este tipo de tumor aparece poco despus de la menarquia y puede llegar hasta los 10 cm. Cuando los broadenomas son mltiples se habla de poliadenomatosis. En la mujer embarazada el broadenoma puede crecer de manera inquietante sin precisar por ello tratamiento en la mayora de las ocasiones. En la postmenopausia el broadenoma evoluciona hacia la disminucin de volumen y en ocasiones hacia la calcicacin. Si no hay tratamiento hormonal sustitutivo, no deben aumentar de tamao. La ecografa sera de eleccin en pacientes menores de 30-35 aos y si el diagnstico anatomopatolgico (PAAF,BAG) lo conrma, no sera preciso la realizacin de mamografa, ya que la gran densidad mamaria a esta edad hace que esta prueba no nos aporte mayor informacin. En la mamografa aparecen como ndulos bien delimitados, de densidad homognea y radioopaca con un halo de seguridad a su alrededor. Pueden llegar a calcicarse con el tiempo. Sin duda diagnstica, molestia esttica o de crecimiento, no se suele optar por la indicacin operatoria. Si aparece por encima de los 35 aos es preferible su exresis.

Tumor Filodes
Se trata de un tumor de poca frecuencia, redondeado, nodular, indoloro, ms bien blando, polilobulado y nico en el 85% de los casos. A diferencia del broadenoma se objetiva en la segunda mitad de la vida con ms frecuencia. Est constituido por un componente epitelial y otro estromal, dependiendo la probable malignidad de ste ltimo. Son tumores de crecimiento rpido, por lo que su tamao y su velocidad de crecimiento es mayor que en los broadenomas. Entre el aspecto clnico del tumor y la histologa (tumor lodes benigno, maligno o fronterizo) no existe ningn tipo de correlacin. La mamografa y el PAAF no tienen excesivo valor en el diagnstico. Los hallazgos ecogrcos son similares al broadenoma. El tratamiento consiste en la escisin quirrgica con amplio margen de reseccin, ya que tanto en la forma benigna como en la maligna el 20% recidiva localmente. Las metstasis en las formas malignas suelen ser por va hemtica y por tanto viscerales (pulmn, hueso, hgado).

Hamartomas y lipomas
El hamartoma corresponde a un ndulo limitado por una cpsula y que reproduce el tejido mamario normal, siendo ms blando cuanto ms tejido adiposo tiene. En este 308
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

caso, el hamartoma no puede diferenciarse clnicamente del lipoma. Son tumores de difcil palpacin y no dolorosos, apareciendo entre los 40-55 aos. Representan el 4-8% de los tumores benignos. En la mamografa se aprecia una zona densa, muy marcada y circunscrita, separada del parnquima adyacente por una delgada zona radiolucente. En la ecografa es difcil diferenciarlo del tejido circundante. Si existen dudas diagnsticas o crecimiento progresivo se recomienda su exresis.

Papilomatosis
Son lesiones papilares que se clasican segn la cantidad y la topografa. Adenoma del pezn. Aparece entre los 40-50 aos y clnicamente se presenta como un agrandamiento unilateral de la base del pezn asociado a telorragia unilateral que evoluciona hacia un aspecto eccematoso-ulceroso del pezn (diagnstico diferencial con enfermedad de Paget) y termina con hemorragias y sobreinfeccin aadidas. El pezn aparece engrosado y retrado. El diagnstico suele hacerse entre la primera y segunda fase del ciclo, ayudando a la clnica la galactografa y la citologa de la secrecin. Su tratamiento siempre debe ser la extirpacin ya que su aspecto clnico y mamogrco no permite distinguirlo de los cnceres papilares. Papiloma intraductal. Es la lesin papilar ms frecuente apareciendo entre los 35-55 aos. El papiloma intraductal se localiza en la parte distal de los conductos galactforos y suele obliterar la luz de los mismos. Se presenta como telorrea o telorragia unilateral y unioricial y puede asociarse a tumoracin subareolar que no se suele palpar. El diagnstico se har partiendo de la galactografa, que servir para localizar la lesin, y mediante la citologa de la secrecin. Su tratamiento consiste en la extirpacin de la zona afecta. Papilomas perifricos mltiples. Aparecen unos 10 aos antes que los papilomas nicos. La palpacin mamaria puede identicar en ocasiones pequeos tumores redondeados, plurifocales y bilaterales. La secrecin es menos frecuente (20-50%) y con frecuencia es plurioricial, serosa o sangrienta. Los papilomas mltiples se asocian con un riesgo de cncer simultneo o secundario del 38%. Mediante el examen ecogrco y mamogrco se completar el diagnstico. El tratamiento quirrgico es indiscutible. Papilomas intraqusticos. Con la ecografa o la neumocistografa se puede visualizar esta formacin papilar resultando indistinguible del cistoadenocarcinoma intraqustico, por lo que precisa extirpacin. Papilomatosis juvenil. Aparece en mujeres jvenes y se maniesta por un ndulo mvil, con frecuencia cerca de la areola y que a veces se acompaa de telorrea. Constituye un factor de riesgo para cncer de mama, sobre todo en casos de antecedentes familiares.

16. MANEJO DE LA PATOLOGA ORGNICA BENIGNA

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Esteatonecrosis
Esta lesin aparece fundamentalmente en mujeres menopusicas, de manera espontnea o despus de un traumatismo (precedida de una equimosis). Puede manifestarse en forma de pequea masa limitada, en ocasiones adherida a la piel, originando una retraccin sospechosa (diagnstico diferencial con cncer de mama), aunque la mayora de los casos son infraclnicos. La imagen mamogrca es tpica. Si existen dudas diagnsticas se deber realizar control cito-histolgico.

Adenosis esclerosante
Se trata de una lesin benigna que se presenta de tres formas: radial, clcica y nodular. La variedad nodular se caracteriza por el hallazgo de un ndulo pequeo, rme, mvil y no adherido. La exresis es indispensable por dicultades diagnsticas y probable asociacin a carcinomas verdaderos como el tubular.

Quistes
Tumoraciones de contenido lquido, nico o mltiple, que pueden aparecer en cualquier lugar del rbol galacto-lobulillar. Habitualmente se presentan en el contexto de la mastopata broqustica (MFQ) y con frecuencia son indoloros. A la exploracin se tacta una tumoracin redondeada, lisa, mvil, no adherida y a la presin se nota tensin e incluso uctuacin. La ecografa resulta el mtodo diagnstico de eleccin al visualizar el contenido del quiste, sus paredes y la presencia de papilomas intraqusticos. La mamografa, el PAAF y la neumocistografa son otros mtodos diagnsticos. La neumocistografa, tcnica de vaciado del quiste e insuacin de aire posterior, permite curar el 90% de los quistes y ayuda a conrmar el diagnstico.La prctica de una ecografa posterior aprecia la cavidad qustica y la presencia de papilomas u otras tumoraciones en su interior. El tratamiento de los quistes simples es la puncinevacuacin. El hallazgo de un quiste tabicado obliga a su extirpacin.

Ectasia ductal
Se trata de una dilatacin de los conductos galactforos de grueso y mediano calibre de la regin retroareolar, con inamacin pericanalicular y brosis. Puede evolucionar a los galactforos de pequeo calibre. Dependiendo de si predomina la inamacin o la brosis, existen diversas manifestaciones clnicas. Suele aparecer entre los 40-60 aos, debido a que siopatolgicamente constituye un proceso secundario a la involucin mamaria. En la fase inicial la ectasia se traduce en secrecin de uno o varios oricios, uni o bilateralmente. Es una secrecin espesa y blanquecina,en ocasiones verdosa. Esta afeccin es benigna y hay que tranquilizar a la paciente. En la fase de ectasia constituida por la dilatacin de los grandes galactforos se produce la disminucin de su longitud, provocando una umbilicacin mamilar progresiva.

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

La brosis y la inamacin dan lugar a un ndulo palpable retroareolar, que en ocasiones origina modicacin cutnea (diagnstico diferencial con carcinoma). Si la evolucin prosigue se lesionarn los galactforos de mediano y pequeo tamao. Se producen formas inamatorias difusas que provocan mltiples ndulos brosos. En su diagnstico es importante la prctica de la citologa de la secrecin. La galactografa nos indicar el lugar y hasta dnde afecta la dilatacin. La mamografa es tpica con calcicaciones repartidas por toda la mama. Ecogrcamente podremos ver la zona anecognica tubular que corresponde a la ectasia. Si el cuadro clnico es leve no precisa tratamiento, pero se debe practicar escisin local cuando la sintomatologa es importante o si la lesin persiste y no se puede descartar proceso maligno.

Galactocele
Pseudoquiste de retencin debido a la oclusin de un conducto galactforo en paciente con antecedente de lactancia previa. El tratamiento es la puncin aspiracin si el contenido es lquido y la extirpacin si se espesa.

Hematomas
Clnicamente fciles de diagnosticar y controlar. Las sustancias heparinoides sueles ser sucientes para el tratamiento. Ecogrcamente al principio son zonas econegativas que al organizarse se traducen en ecorrefringencias mixtas.

Abscesos
Hay que distinguir las lesiones infecciosas especcas (tuberculosis, slis, etc.), que son muy poco frecuentes, de las lesiones Infecciosas no especcas que pueden afectar la glndula mamaria o la envoltura cutnea. Nos centraremos en las que implican a la glndula, que se dividen en absceso profundo y supercial. En la afectacin profunda domina la inamacin en la fase inicial por lo que la mama aumenta rpidamente de tamao y se vuelve tumefacta y dolorosa. El edema y el dolor entorpecen la palpacin. La secrecin mamilar purulenta y los signos generales de la infeccin orientan hacia la etiologa infecciosa. Lamentablemente estos signos son inconstantes y a veces es difcil el diagnstico diferencial con las mastitis carcinomatosas. En estos casos la evolucin orienta el diagnstico, ya que con una antibioterapia adecuada el absceso puede evolucionar hacia la regresin o hacia la aparicin de una coleccin, en cuyo caso el tratamiento es quirrgico (incisin y drenaje). Cuando persiste una duda diagnstica hay que recurrir a la biopsia cutnea. En casos de absceso supercial la clnica comienza por una zona inamatoria limitada, paraareolar. La infeccin puede evolucionar espontneamente por su evacuacin

16. MANEJO DE LA PATOLOGA ORGNICA BENIGNA

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por el pezn. En otros casos, evolucionan hacia la fase de coleccin que se stuliza en la base del pezn o de la areola. Con mucha frecuencia esta fstula cicatriza pero puede cronicarse (enfermedad de Zuska), siendo necesaria la extirpacin de la totalidad del trayecto stuloso.

RECOMENDACIONES DE DERIVACIN A GINECOLOGA


Se establece como propuesta inicial los criterios para la atencin de las pacientes con patologa benigna diagnosticados o en seguimiento por Atencin Primaria que deben ser derivadas a la Consulta de Ginecologa: Ndulo palpable: indicacin quirrgica, tras haber realizado una prueba de imagen complementaria. Secrecin patolgica: uniorificial, no sanguinolenta, en mujeres de edad o asociada a ndulo palpable. Mastalgia no cclica: que persiste en el tiempo sin modificar sus caractersticas , tras haber realizado una prueba de imagen complementaria. Alteracin del complejo areola-pezn: retraccin de nueva aparicin, eccema persistente que no cede al tratamiento tpico en 2 semanas o masa retroareolar. Sospecha radiolgica (birads 3). El resto de patologa mamaria benigna (mastodinia, quistes mamarios, broadenomas sin factores de riesgo, secrecin de caractersticas funcionales, diagnstico previo de mastopata broqustica), podr ser controlada por Atencin Primaria con la ayuda de las pruebas de imagen necesarias BIBLIOGRAFA
1. Cassad J, Piqueras M. Patologa benigna de y Obstetricia 1994;2:327-31. la mama II. Tumores benignos de la mama. 3. Mathelin C, Gairard B. Examen clnico de la mama: Manual del residente de Ginecologa y Obstetricia mama normal, lesiones benignas y fronterizas. 1997;2(164):2255-71. Enciclopedia Mdico-Quirrgica 1995:810-E. 2. Fernndez-Cid A. Patologa mamaria benigna. 4. Dixon JM. Periductal mastitis/duct ectasia. World Protocolos de la Sociedad Espaola de Ginecologa J Surg 1989;13:715.

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5. Protocolos Asistenciales en Ginecologa y Obstetricia. Tomo II. Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia (SEGO). Ao 1993. Protocolo N 62: Galactorrea; Protocolo N 100: Patologa benigna de la Mama. 6. Cabero Roura L. Manual del Residente en Obstetricia y Ginecologa. Tomo II. Captulo 163: Patologa Benigna de la Mama I. Pgs:2241- 2254. 7. Seltzer V et al. Papel del ginecoobstetra en el diagnstico y tratamiento de enfermedades mamarias. Clnicas Obsttricas y Ginecolgicas vol 4/1994. McGraw-Hill. Interamericana. 8. Marchant D. J et al. Tratamiento actual para mastopatas: enfermedades benignas, parte I. Clnicas Obsttricas y Ginecolgicas. Temas Actuales vol 3/1994. McGraw-Hill. Interamericana. 9. Fernndez- Cid A et al. Patologa mamaria. Salvat Editores S.A. Ao 1982. Patologa benigna de la mama Captulo 14,pag:239 Rockhill B et al. Validation of the Gail et al model of breast cancer risk prediction and implications for chemoprevention. J Natl Cancer Inst93: 358-66; 2001.

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CAPTULO 17

Orientacin diagnstica en la patologa maligna ginecolgica


a. Cncer de vulva
M. Cambra Moo B. Martn Salamanca J.J. Escribano Trtola

INTRODUCCIN
El cncer de vulva es una enfermedad maligna poco prevalente. Es ms frecuente en mujeres en edad avanzada, y aunque la incidencia del cncer de vulva se mantiene estable, ha aumentado el diagnstico de lesiones premalignas, en relacin con la presencia del HPV. El tipo histolgico ms frecuente es el carcinoma escamoso. Se identican dos vas independientes de carcinognesis en epitelio vulvar. Una est en relacin con la presencia del virus del papiloma humano, y otra con la presencia de lesiones inamatorias crnicas. As, sern factores de riesgo para padecer un cncer de vulva: antecedentes de lesiones in situ cervicales, vulvares o vaginales; el tabaquismo; las distroas vulvares tipo liquen; la inmunodeciencia y el antecedente haber padecido un cncer de crvix.

2. CLNICA
El sntoma ms frecuente es el prurito vulvar asociado o no a lesiones clnicas. Puede presentarse como una lesin nodular, ulcerada o como una placa en labios mayores. Puede existir dolor o escozor local y sangrado (Figura 1)

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DIAGNSTICO
Se debe realizar una inspeccin de la vulva, un examen ginecolgico completo y una palpacin de la regin inguinocrural para determinar la existencia o no de masas ganglionares regionales. Se conrma el diagnstico mediante estudio histolgico, obteniendo una biospia vulvar por medio de un punch (en lesiones sospechosas de malignidad y en aquellas de aspecto benigno, resistentes a tratamiento). A veces se requiere la realizacin d una vulvoscopia para identicar cambios menos evidentes clnicamente.

Figura 1. Cncer de vulva

La extensin por contigidad se hace lentamente pero la extensin linftica es rpida (hasta el 50% de las pacientes poseen afectacin ganglionar a su diagnstico). Completamos el estudio de extensin de la enfermedad realizando una radiografa de trax, una analtica completa y, en pacientes con sospecha de enfermedad avanzada, un TAC. Adems se recomienda el estudio cervical, vaginal y vulvar por la alta asociacin de lesiones premalignas y multifocalidad.

ESTADIFICACIN FIGO
La clasicacin por estadios utilizada en la actualidad para su estudio y valoraciones teraputicas es la siguiente: Estadio I: Lesin connada a la vulva. IA: Lesin < de 2 cm con invasin estromal < 1 mm. IB: Lesin > 2 cm o con invasin > 1 mm. Estadio II: Tumor que afecta a 1/3 inferior de uretra, vagina o afecta a la regin anal. Estadio III: Afectacin ganglionar regional. IIIA: Un nico ganglio regional positivo, o dos con afectacin < 5 mm. IIIB: Tres o ms ganglios positivos con afectacin <5 mm, o dos o ms con afectacin > 5 mm. IIIC: Afectacin extracapsular ganglionar.

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

Estadio IV: IVA: Metstasis e ganglios regionales que estn adheridos o ulcerados. IVB: Presencia de metstasis a distancia.

TRATAMIENTO
El tratamiento es fundamentalmente quirrgico, realizndose una exresis del tumor amplia para asegurar un margen libre de enfermedad de al menos 1cm., acompaada de una linfadenectoma inguinal uni o bilateral dependiendo de la localizacin de la lesin. En estadio IA no se realiza linfadenectoma inguinal por la baja probabilidad de afectacin del tejido ganglionar. Se asocia radioterapia adyuvante en pacientes con alto riesgo de recidiva. La quimioterapia tiene un papel muy limitado en el cncer de vulva (pacientes con enfermedad muy avanzada) y se utiliza de manera concomitante con la radioterapia.

SEGUIMIENTO
Las pacientes con cncer de vulva tambin requieren un control estricto tanto cnico como histolgico, dada la gran tasa de recidivas locales por su naturaleza multifocal y, sobre todo, si se asocia infeccin por HPV.

CRITERIOS GENERALES DE DERIVACIN A CONSULTA DE GINECOLOGA: SOSPECHA DE MALIGNIDAD


Las mujeres con sospecha de afectacin maligna deben ser derivadas de manera preferente, especicando aquellos sntomas o hallazgos ms importantes. Requieren estudio especializado todas las mujeres menopusicas que presenten un sangrado que aparezca tras un ao de amenorrea, independientemente de la cantidad y caractersticas del mismo. Tambin debemos derivar a aquellas pacientes premenopusicas con alteraciones del patrn de sangrado resistentes a tratamiento convencional, o presenten factores de riesgo asociados: obesidad, HTA, DM, esterilidad, nuliparidad, antec. familiares de cncer ginecolgico. Deben derivarse con citologa cervical realizada recientemente.

17. ORIENTACIN DIAGNSTICA EN LA PATOLOGA MALIGNA GINECOLGICA

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Se deben evaluar con detenimiento las alteraciones que aparezcan en citologas cervicales de screening que puedan hacer sospechar la presencia de clulas malignas: CIN III, presencia de clulas glandulares en > 40 aos o clulas glandulares atpicas (AGUS). El picor vulvar sin cambios evidentes durante la inspeccin suele tratarse como distroa vulvar benigna. Si es resistente a tratamiento, requiere de una evaluacin ms en profundidad. Cualquier otra lesin vulvar (ppula, mcula, ndulo, excrecencia), sospechosa debe ser evaluada en consulta de ginecologa BIBLIOGRAFA
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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

b. Cncer de crvix

M. Cambra Moo B. Martn Salamanca J.J. Escribano Trtola

Con cierta frecuencia a todos los mdicos nos cuesta determinar el riesgo de que una de nuestras pacientes presente, en un momento determinado, alguna de las manifestaciones clnicas de una patologa maligna. Debemos ser capaces de valorar dichas situaciones para no infraestimarlas y conseguir un diagnostico en estadios precoces, sin provocar iatrogenia. Estaremos siempre alerta y conoceremos la naturaleza, cronologa y factores de riesgo de aquellos procesos malignos ms frecuentes. El manejo de estos procesos cambia constantemente conforme se desarrolla el conocimiento cientco, y cada vez ms, requiere una decisin diagnstica y teraputica individualizada. En este captulo intentaremos dar a conocer aquellas claves que se mantienen constantes a nivel clnico, diagnstico y teraputico, sobre todo para que, aquellos mdicos que reciben a la paciente en primera visita, identiquen ese riesgo y entre todos sepamos como actuar en cada ocasin. Para ello se han elaborado protocolos de screening vlidos en determinadas patologas, pero debemos saber que no todos los procesos malignos ginecolgicos que pueden afectar a nuestras pacientes, tienen una prueba de referencia para diagnstico precoz, y por tanto debemos actuar en funcin de factores de riesgo clnicos, sntomas sospechosos,etc.

CNCER DE CRVIX Epidemiologa


Las tasa de incidencia y mortalidad globales son muy dispares. El cncer de crvix es la segunda causa ms frecuente de mortalidad y morbilidad asociada en los pases en vas de desarrollo, que acumulan el 83% de los casos. En contraste, en los pases desarrollados la incidencia de la enfermedad ha disminuido un 75% en los ltimos 50 aos.

17. ORIENTACIN DIAGNSTICA EN LA PATOLOGA MALIGNA GINECOLGICA

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Esta discrepancia es debida a la gran implantacin de programas de screening en los pases desarrollados, los cuales prcticamente no existe en las reas mundiales menos desarrolladas. En nuestro medio, constituye hasta el 30% de los tumores ginecolgicos y tiene su mxima incidencia entre los 45-55 aos. Son factores de riesgo: Inicio precoz de relaciones sexuales Mltiples parejas sexuales Historia previa de enfermedades de transmisin sexual Tabaquismo Alta paridad Inmunosupresin Bajo nivel sociocultural Uso prolongado de anticonceptivos orales. Historia previa de displasia vaginal a vulvar. La presencia del HPV (papiloma virus humano) es el factor central para el desarrollo de una neoplasia maligna de crvix y es detectado en el 99.7% de dichos cnceres. Los oncotipos que aparecen con ms frecuencia son el HPV 16 y 18, los cuales estn presentes en el 70% de los casos. Sin embargo, sabemos que alrededor del 50% de las mujeres entran en contacto con el HPV alguna vez en su vida, sin que ello determine necesariamente la aparicin de patologa maligna. La mayora de dichas infecciones son transitorias y se requiere una persistencia de la misma para que exista riesgo de transformacin maligna (ver captulo de patologa premaligna de crvix).

HISTOPATOLOGA
Los tipos histolgicos ms frecuentes son el carcinoma epidermoide (hasta el 70%) y el adenocarcinoma. Adems existen patrones mixtos como el adenoescamoso, u otros menos ms frecuentes como pueden ser con diferenciacin neuroendocrino, linfoma, etc. En las poblaciones con menor desarrollo la mayora de los cnceres cervicales tiene histologa epidermoide, sin embargo, en poblaciones con buenos programas de screening, la proporcin de adenocarcinomas est en aumento.

MANIFESTACIONES CLNICAS
El cncer de crvix en estadio inicial es frecuentemente asintomtico, de ah la importancia del mtodo de screening. Los sntomas ms frecuentes son: 320
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

Sangrado genital anormal: aparicin de sangrado en pacientes postmenopusicas o alteracin del normal patrn de sangrado en premenopusicas y resistente a tratamiento. Sangrado genital postcoital. Leucorrea a veces infecciosa. Dolor hipogstrico, hematuria, dolor lumbar, en estadios tardos. El cncer de crvix se extiende directamente hacia tejidos cercanos: cuerpo uterino, vagina, parametrios (tejido de sujecin lateral al crvix), cavidad peritoneal, vejiga, recto. Adems existe diseminacin linftica y hematgena. Actualmente se conoce que este tumor puede poseer su primer drenaje linftico en cualquier ganglio de los grupos plvicos o incluso en los grupos pararticos. La diseminacin hematgena ms frecuente ocurre hacia pulmn, hgado y hueso.

DIAGNSTICO
Debemos prestar atencin a todas aquellas manifestaciones clnicas, que an siendo inespeccas, nos pueden poner sobre la pista sobre todo en pacientes postmenopusicas, pacientes resistentes a tratamiento o aquellas que presentan alteraciones en citologa de control. Durante la exploracin clnica pueden aparecer lesiones cervicales de aspecto exoftico, ulcerado, reas sangrantes, pero tambin pueden no aparecer cambios patolgicos, y que slo se identiquen clulas malignas en la interpretacin citolgica. Se realizar biospia dirigida de todas las lesiones visibles, o mediante colposcopia cuando no se identiquen a simple vista. A veces es necesaria la realizacin de una conizacin cervical para completar el diagnstico. La conrmacin histolgica de un cncer de crvix debe continuar con una extensa exploracin fsica general (abdomen, supraclavicular,..) y genital, as como de un tacto rectal que permite valorar extensin parametrial. El estadiaje incial de la enfermedad requiere adems de la realizacin de una ecografa plvica, una radiografa de trax, TAC abdomino-plvico, RMN pelvis y analtica completa con marcadores tumorales como CA 125 y SCC. En estadios avanzados pueden ser necesarios: colonoscopia, cistoscopia, etc. La decisin teraputica depender del estadio de la enfermedad en el que se encuentre la paciente y su comorbilidad asociada.

17. ORIENTACIN DIAGNSTICA EN LA PATOLOGA MALIGNA GINECOLGICA

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ESTADIFICACIN FIGO
La clasicacin por Estadios propuesta por la FIGO es la siguiente: Estadio I: carcinoma cervical limitado al cuerpo uterino. IA: Preclnico, diagnosticado slo microscpicamente. IA1: Invasin < 3 mm en profundidad y < 7 mm de extensin. IA2: Invasin < o = 5 mm y extensin < 7 mm. IB: Lesin visible clnicamente connada al crvix o microscpica de > IA. IB1: Lesin de 4 cm o menor tamao. IB2: Lesin mayor de 4 cm. Estadio II: Tumor que invade ms all del tero, pero no pared plvica ni 1/3 inferior de vagina. IIA: Lesin sin invasin parametrial ni 1/3 inferior vaginal. IIA1: Menor de 4 cm con invasin vaginal en 2/3 superiores. IIA2: Mayor de 4 cm con invasin vaginal en 2/3 superiores. IIB: Lesin con invasin parametrial. Estadio III: Tumoracin que se extiende a pared plvica o al 1/3 inferior vaginal y/o causa hidronefrosis o falta de funcionamiento renal. IIIA: Lesin se extiende a 1/3 inferior de vagina pero no a pared plvica. IIIB: Se extiende a pared plvica o causa hidronefrosis o no funcionamiento renal. Estadio IV: invade mucosa vesical o rectal y/o se extiende ms all de la pelvis menor. IVA: invade mucosa vesical o rectal. IVB: Metstasis a distancia.

TRATAMIENTO
El tamao de la lesin y su extensin son factores importantes para la planicacin teraputica, en particular porque diferencia a aquellas pacientes que sern candidatas de entrada a tratamiento quirrgico. Si se produce un infradiagnstico podemos someter a cirugas innecesarias a pacientes que seran mejor tratadas con quimiorradioterapia concomitante de entrada. El tratamiento quirrgico se basa en la realizacin de una histerectoma radical incluyendo la diseccin de los ganglios linfticos plvicos bilaterales y paraarticos. La tcnica quirrgica actualmente se desarrolla por medio de tcnicas por va laparoscpica con menor morbilidad posterior. Se ha demostrado que dicha ciruga se debe realizar de entrada en estadios iniciales (IA, IB1 y IIA no Bulky). Si la paciente no

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

ha completado sus deseos gensicos se puede plantear la realizacin de una ciruga conservadora (conizacin cervical, en tumores microscpicos, o una traquelectomia) pero slo en estadios IA y IB1 menores de 2 cm. Tras la ciruga se plantea quimioterapia y/o radioterapia en funcin de una serie factores de riesgo que aumentan la posibilidad de recidivas: mrgenes quirrgicos afectos, parametrios inltrados, presencia de ganglios con afectacin tumoral, invasin linfovascular, tumores de gran tamao, En pacientes con estadios ms avanzados se aboga por un planteamiento inicial con tratamiento concomitante radioquimioterpico.

SEGUIMIENTO
Las pacientes con cncer de crvix tienen un riesgo muy alto de recidiva y por tanto estn sometidas a controles estrictos de seguimiento clnico por parte de los onclogos y gineclogos.

CRITERIOS GENERALES DE DERIVACIN A CONSULTA DE GINECOLOGA: SOSPECHA DE MALIGNIDAD


Las mujeres con sospecha de afectacin maligna deben ser derivadas de manera preferente, especificando aquellos sntomas o hallazgos ms importantes. Requieren estudio especializado todas las mujeres menopusicas que presenten un sangrado que aparezca tras un ao de amenorrea, independientemente de la cantidad y caractersticas del mismo. Tambin debemos derivar a aquellas pacientes premenopusicas con alteraciones del patrn de sangrado resistentes a tratamiento convencional, o presenten factores de riesgo asociados: obesidad, HTA, DM, esterilidad, nuliparidad, antec. familiares de cncer ginecolgico. Deben derivarse con citologa cervical realizada recientemente. Se deben evaluar con detenimiento las alteraciones que aparezcan en citologas cervicales de screening que puedan hacer sospechar la presencia de clulas malignas: CIN III, presencia de clulas glandulares en > 40 aos o clulas glandulares atpicas (AGUS).

17. ORIENTACIN DIAGNSTICA EN LA PATOLOGA MALIGNA GINECOLGICA

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BIBLIOGRAFA
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6.

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

d. Cncer de endometrio

M. Cambra Moo B. Martn Salamanca J.J. Escribano Trtola

INTRODUCCIN
El cncer de endometrio es un tumor maligno que depende del epitelio glandular de la mucosa uterina. Es el tumor ginecolgico maligno ms frecuente. Afortunadamente la mayora de los casos son diagnosticados en estadio inicial, y por tanto las pacientes pueden sometidas exclusivamente a tratamiento quirrgico para conseguir su curacin. La supervivencia a 5 aos en dichos estadios alcanza el 97%. Aparece con ms frecuencia en mujeres mayores de 40-45 aos. En general, dadas sus diferencias epidemiolgicas y pronsticas se pueden diferenciar dos tipos de cncer de endometrio: Tipo I: Es un cncer de endometrio vinculado a una estimulacin estrognica mantenida. Son tumores normalmente de bajo grado con receptores hormonales positivos, y con una evolucin menos agresiva. Las pacientes suelen ms jvenes y presentar factores de riesgo como obesidad, nuliparidad, anovulacin crnica, Diabetes Mellitus, hipertensin arterial y antecedentes de hiperplasia de endometrio. Tipo II: Son tumores sin relacin hormonal, con histologas ms agresivas, como pueden ser seroso papilar o de clulas claras, y por tanto con peor pronstico. Las pacientes son, con frecuencia, multparas, ms mayores, sin obesidad, DM ni hipertensin arterial. Existen adems otros factores de riesgo, como son: el Tamoxifeno, el Sndrome de Lynch, antecedentes de cncer de mama o una menarquia precoz. El cncer de endometrio no posee un mtodo de screening valido en la poblacin general asintomtica. Las mujeres deben ser educadas en el conocimiento de aquellos sntomas que deben producir alerta, y que requerirn una atencin mdica precoz.

17. ORIENTACIN DIAGNSTICA EN LA PATOLOGA MALIGNA GINECOLGICA

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CLNICA
El sntoma principal es la aparicin de una hemorragia uterina normal. El 5-20% de las mujeres postmenopusicas que presentan un nico episodio de sangrado, ste estar en relacin con un cncer de endometrio. La cantidad del sangrado no se correlaciona con un mayor a menor riesgo de cncer. Las mujeres pre o perimenopusicas deben ser evaluadas, sobre todo cuando presentan cambios en su patrn de sangrado resistentes a tratamiento, o poseen otros factores de riesgo (antecedentes familiares o personales de cncer de ovario, mama, colon o endometrial; uso de Tamoxifeno, obesidad, hipertensin arterial, anovulacin crnica, terapia estrognica, DM o hiperplasia endometrial). En mujeres asintomticas pueden aparecer alteraciones en citologas cervicales de screening. La presencia de clulas endometriales en la citologa, sobre todo si poseen atipia y la paciente es mayor de 40 aos, nos tiene que poner en alerta sobre la posibilidad de que estemos ante un cncer de endometrio.

DIAGNSTICO
El diagnstico del cncer de endometrio es histolgico. Debemos realizar un estudio de una muestra de endometrio. Dicha muestra se puede obtener mediante biopsia de endometrio con aspirado por medio de una cnula, o bien mediante visualizacin directa de la lesin por histeroscopia. Si se requiere cese de un sangrado abundante, se realizar un legrado uterino fraccionado diagnstico teraputico. El tipo histolgico ms frecuente es el adenocarcinoma. El informe anatomopatolgico debe incluir el grado de diferenciacin celular (Grado 1, 2 o 3), dado que condiciona el tratamiento quirrgico a realizar. Se conoce que en tumores con poca diferenciacin celular (grado 2-3), la afectacin ganglionar es ms frecuente. La exploracin clnica plvica y general debe ser meticulosa, prestando especial atencin al tamao y movilidad del tero, la presencia de masas abdominales o ascitis y a la aparicin de adenopatas aumentadas de tamao. La realizacin de una ecografa transvaginal nos permite diferenciar aquellos sangrados postmenopusicos debidos a la atroa (causa ms frecuente de sangrado): si el espesor endometrial es mayor de 4-5 mm se debe realizar un estudio histolgico. Ante la sospecha de un cncer de endometrio, se realiza un estudio de extensin para completar el diagnstico. Dicho estudio comprende, una RMN pelvis y/o TAC

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abdominal para valorar extensin uterina y afectacin ganglionar, una radiografa de trax y una analtica completa con Ca 125 y CEA. Si existe sospecha clnica de afectacin extensa en la pelvis se realizarn una cistoscopia y/o rectoscopia.

ESTADIFICACIN FIGO
La clasicacin por estadios del cncer de endometrio (Tabla 1) que se utiliza actualmente para evaluar las alternativas teraputicas, su seguimiento y la implicacin pronstica es:
Tabla 1. Clasificacin Cncer de Endometrio (Estadio FIGO)

Estadio I

Tumor connado al cuerpo uterino La lesin invade el estroma del epitelio cervical pero no se extiende ms all del tero

IA: Tumor limitado al endometrio o con invasin de miometrio < 50% de su espesor IB: Tumor que invade ms del la mitad del espesor del miometrio

Estadio II

IIIA: La lesin invade la serosa uterina o los ovarios IIIB: La lesin invade vagina o parametrios Estadio III Tumor que se extienda fuera del tero IIIC1: Afectacin de ganglios plvicos IIIC2: Afectacin de ganglios paraarticos

IIIC: Extensin linftica

IVA: La lesin invade mucosa vesical o rectal Tumor que afecta a mucosa vesical o rectal Estadio IV o con metstasis a IVB: Aparicin de metstasis a distancia distancia

17. ORIENTACIN DIAGNSTICA EN LA PATOLOGA MALIGNA GINECOLGICA

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TRATAMIENTO
El procedimiento teraputico estndar es la Histerectoma total con doble anexectoma acompaada de la linfadenectoma plvica bilateral y paraartica. Dicha aproximacin puede ser realizada por va laparotmica, vaginal o laparoscpica. Al igual que en otros tumores intraabdominales se debe tomar biospia de todas aquellas reas sospechosas de afectacin tumoral que se visualicen durante el tiempo quirrgico. En estadios iniciales, sobre todo en estadio I, se realizar un estudio histolgico intraoperatorio para conrmar el diagnstico histolgico, el grado de diferenciacin del mismo, y determinar la invasin miometrial (si es < o > del 50%). La literatura cientca ha determinado que en pacientes con adenocarcinoma de endometrio con buena diferenciacin (grado 1), invasin miometrial menor del 50% de su espesor y de pequeo tamao, no es necesario llevar a cabo una linfadenectoma regional de entrada, dado que la probabilidad de extensin ganglionar es muy baja. Esto permite acortar tiempos quirrgicos y disminuir la morbilidad postquirrgica en dichas mujeres. En aquellas pacientes con deseos gensicos no cumplidos existen protocolos de tratamiento mdico conservador utilizando altas dosis de progestgenos. Se consensuar dicha actitud con la paciente si el tumor es de pequeo tamao, en estadio I y con alto grado de diferenciacin. La radioterapia adyuvante est indicada en pacientes de medio y alto riesgo de recidiva en funcin de los resultados quirrgicos. Se realizar quimiorradioterapia concomitante en pacientes con estadios avanzados.

SEGUIMIENTO
Las pacientes requieren controles peridicos estrictos, sobre todo en estadios avanzados con exploracin clnica plvica y general; as como, la realizacin de todas aquellas pruebas radiolgicas especcas en funcin de los sntomas que presenten.

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CRITERIOS GENERALES DE DERIVACIN A CONSULTA DE GINECOLOGA: SOSPECHA DE MALIGNIDAD


Las mujeres con sospecha de afectacin maligna deben ser derivadas de manera preferente, especificando aquellos sntomas o hallazgos ms importantes. Requieren estudio especializado todas las mujeres menopusicas que presenten un sangrado que aparezca tras un ao de amenorrea, independientemente de la cantidad y caractersticas del mismo. Tambin debemos derivar a aquellas pacientes premenopusicas con alteraciones del patrn de sangrado resistentes a tratamiento convencional, o presenten factores de riesgo asociados: obesidad, HTA, DM, esterilidad, nuliparidad, antec. familiares de cncer ginecolgico. Deben derivarse con citologa cervical realizada recientemente. Se deben evaluar con detenimiento las alteraciones que aparezcan en citologas cervicales de screening que puedan hacer sospechar la presencia de clulas malignas: CIN III, presencia de clulas glandulares en > 40 aos o clulas glandulares atpicas (AGUS). El picor vulvar sin cambios evidentes durante la inspeccin suele tratarse como distrofia vulvar benigna. Si es resistente a tratamiento, requiere de una evaluacin ms en profundidad. Cualquier otra lesin vulvar (ppula, mcula, ndulo, excrecencia), sospechosa debe ser evaluada en consulta de ginecologa

BIBLIOGRAFA
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17. ORIENTACIN DIAGNSTICA EN LA PATOLOGA MALIGNA GINECOLGICA

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

d. Cncer de mama

I. Gago Gago A. Zancajo V. Daz Miguel J.J. Escribano Trtola

INTRODUCCIN
El cncer de mama es la neoplasia maligna ms frecuente en la mujer y el tumor que mayor nmero de muertes produce en las mujeres en nuestro pas. En Espaa la tasa se sita en 40-60/100.000/ ao. Supone el 18.2 % de las muertes por cncer en la mujer y la primera causa de muerte en mujeres entre 40 y 55 aos. Su incidencia est en aumento sobre todo en los pases desarrollados. A pesar de que aumenta la incidencia la tasa de mortalidad ha disminuido en los ltimos aos y estos benecios se atribuyen a los programas de deteccin precoz y a los avances en el tratamiento sistmico. La mortalidad por cncer de mama va en descenso, objetivndose a partir de 1990 una disminucin del 2,1 % anual. Se desconoce si factores ambientales (nutricionales, edad, nmero de embarazos, exposicin a estrgenos, etc.) pueden estar relacionados directamente con este aumento de incidencia. Una de cada diez mujeres sufrir cncer de mama a lo largo de su vida, mientras que tan solo un 1% de cnceres de mama se presenta en varones. La supervivencia media estandarizada segn la edad en Europa es del 93 % a un ao y de 73% a cinco aos. En la actualidad las tcnicas de diagnstico por la imagen tienen un papel fundamental e incuestionable no slo en el diagnstico sino en la correcta estadicacin del cncer de mama, lo que condiciona su tratamiento. El progreso de las diferentes tcnicas (mamografa, ecografa y resonancia magntica) as como la gran ayuda que ofrece la incorporacin del intervencionismo guiado por imagen, nos obliga a una continua evolucin y adaptacin en el manejo de la patologa mamaria.

17. ORIENTACIN DIAGNSTICA EN LA PATOLOGA MALIGNA GINECOLGICA

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CULES SON LOS FACTORES DE RIESGO?


Los factores de riesgo ms importantes para el cncer de mama son el sexo femenino y la edad. Es importante sealar que la mayora de las mujeres que lo sufren no tienen factores de riesgo identicables. El 70 % de los tumores son espordicos, en torno al 15-20 % poseen agregacin familiar y nicamente el 5-10 % de mujeres posee factor hereditario o gentico asociado antecedente familiares positivos de cncer de mama. Entre los factores de riesgo asociados tenemos:

Edad y gnero
El cncer de mama ocurre 100 veces mas frecuente en mujeres que en varones. En US en el 2010 se diagnosticaron 207.000 cnceres invasivos en mujeres frente a 2.000 en varones. La edad de mayor incidencia en mujeres es de 45 a 50 aos. A partir de 75 aos la curva de incidencia decrece.

Raza
La mayor tasa ocurre en la raza blanca, del orden de 124 casos/100.000 mujeres, siendo en caso de mujeres de raza negra de 113/100.000., asiticas de 82/100.000, hispnica/latina de 90/100.000 y en indios americanos de 92/100.000. Las mujeres de raza negra presentan mayores ndices de mortalidad dado el estadio ms avanzado del cncer al diagnstico.

Historia familiar y factores genticos


El antecedente de familiares de primer grado con cncer de mama incrementa el riesgo 1,5-2 veces de padecer el mismo cncer, mayor si la edad del diagnostico fue < 50 aos o si era bilateral. La presencia de cncer de mama en familiares de 2 grado tambin aumenta el riesgo en menor rango (< 1,5 ). Deniremos como mujeres de alto riesgo de padecer cncer de mama por la historia familiar: Pacientes con dos familiares afectos de primer grado en las que el riesgo se incrementa a 2.93. Pacientes con tres familiares afectos de segundo grado. Factores genticos: nicamente el 8 % de todos los casos de cncer de mama son hereditarios. Las pacientes de riesgo elevado serian aquellas con patrn autonmico dominante. Los patrones de cncer hereditario se caracterizan con frecuencia por el inicio precoz, la alta penetrancia, la bilateralidad, la transmisin vertical a travs de los padres y la asociacin con otros tipos de tumores(ovario ,colon , endometrio ,etc..). La mutacin en dos genes de susceptibilidad de cncer de mama, el BRCA1 y BRCA2, supone nicamente el 5-6 % de todos los cnceres de mama.

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

La magnitud del riesgo de cncer de mama hereditario aumenta con el numero de familiares afectos, la cercana de la relacin y la edad de inicio en el momento del diagnostico de pacientes con ambos canceres de mama y ovario tienen una alta predisposicin a portar mutaciones genticas. Las pacientes con mutaciones BRCA 1 y BRCA 2 poseen asociado riesgo de padecer cncer de ovario (el 80 % de las familias en los que hay casos mltiples de cncer mamario y ovrico tienen mutaciones del gen BRCA 1). Las mujeres con un BRCA 1 mutado tienen una probabilidad del 90 % de presentar un cncer de mama, con una edad media de inicio de 45 aos. La probabilidad de neoplasia en la mama contralateral vara entre un 40 y un 87 % hacia los 70 aos. Las mutaciones en el gen BRCA 1 no parecen incrementar el riesgo de cncer mamario en varones, aunque los portadores de mutaciones de BRCA 1 pueden transmitir el alelo de alto riesgo a sus descendientes. A continuacin se recogen los riesgos acumulados de desarrollar cncer de mama/ ovario en las mujeres portadoras de la mutacin en los genes BRCA 1 y BRCA 2:
Cncer de mama BRCA 1: 60-80 % BRCA 2: 55-80 % Cncer de ovario BRCA 1: 40-50% BRCA 2: 10-20%

Otros sndromes que asocian riesgos elevados de cncer de mama por elevada penetrancia gentica son: Gen P53: Sd. De Li-Fraumeni; Gen PTEN: Sd. Cowden; y Gen STK11: Sd. De Peutz-Jeghers INDICACIONES PARA SOLICITAR LOS TEST DE DIAGNSTICO GENTICO: Familias de alto riesgo de cncer mama/ovario hereditario (CMOH) por riesgo acumulado >25% : Tres o > familiares de 1 grado afectos de cncer de mama y/u ovario. Dos casos entre familiares de 1/2 grado: 2 casos de cncer de ovario. 2 casos de cncer de mama <50 aos. 1 caso de cncer de mama y otro de ovario. 1 caso de cncer de mama en un varn y otro de mama/ovario. 1 caso de cncer de mama bilateral y otro de mama <50 aos. Cncer de mama en <30 aos. Cncer de mama y ovario en mismo paciente. Cncer de mama bilateral <40 aos. Cncer de Ovario: siendo el riesgo en BRCA 1: 40-50% y BRCA 2: 10-20%

17. ORIENTACIN DIAGNSTICA EN LA PATOLOGA MALIGNA GINECOLGICA

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Familias de moderado riesgo de cncer mama/ovario hereditario por riesgo acumulado 15-25%: Un caso de cncer de mama <40 aos. Dos familiares 1 grado con cncer de mama entre 51-59 aos. Un caso de cncer de mama bilateral >40 aos. Un cncer de mama en un familiar de 1 grado y otro en un familiar de 2 grado, si la suma de los aos de diagnostico es igual o inferior que 118 aos. Familias de bajo riesgo de cncer mama/ovario hereditario: Individualizar recomendaciones de cribado. Educacin sanitaria. Soporte psicolgico. Actualizar los cambios en la historia clnica personal/familiar y reevaluar

Historia personal
Las enfermedades benignas de la mama como las lesiones proliferativas no atpicas, la hiperplasia atpica, el carcinoma de mama previo, ya sea inltrante o in situ, y el carcinoma de endometrio son tambin factores de riesgo. PACIENTES CON LESIONES BENIGNAS DE MAMA Pacientes con lesiones no proliferativas de mama(cambios broqusticos, papiloma solitario, broadenoma simple) no asocian un incremento en riesgo de cncer de mama El ms importante precursor de cncer invasivo o no invasivo son las lesiones proliferativas que presentan citologa con atipia. Para lesiones proliferativas sin atipias (broadenoma complejo, hiperplasias moderadas o severas, adenoesclerosis, papiloma intraductal, papilomatosis mltiple o juvenil tumor lodes (riesgo relativo para cncer invasivo de 1,3-2). El riesgo es alto en hiperplasia con atipias ductales o lobulillares (riesgo relativo 4-6) y muy elevado en atipias multifocales (con RR de 10 ). HISTORIA PERSONAL DE CNCER DE MAMA Estilo de vida y dieta: mujeres de mayor nivel socioeconmico poseen mayor riesgo de cncer de mama posiblemente relacionado con caractersticas laborales, paridad, edad del primer hijo edad de la menarquia, tabaco y utilizacin de screning mamgrco precoz. La masa corporal elevada en posmenopusicas asocia mayor riesgo en mltiples estudios, no objetivado en premenopusicas en estudios de cohortes (mujeres premenopusicas con BMI >o = 31 poseen un 46 % menor que si el IBM < 21 Kg/m2 supuestamente en relaciones con los niveles menores de estrgenos por los ciclos anovuladores que presentan las mujeres obesas.

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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

La actividad fsica con ejercicio regular posee una modesta proteccin para cncer de mama. El tabaco en algunos estudios de cohortes y metaanlisis se demuestra un modesto incremento del riesgo de cncer de mama, acentuado en funcin de precoz iniciacin, larga duracin y nmero de cingarillos. El consumo de alcohol, la dieta rica en grasa y el excesivo consumo de carnes rojas as mismo asocian un aumento de riesgo. Reproduccin y niveles hormonales: La exposicin prolongada a estmulos estrognicos (ya sea estradiol, estriol o estrona) incrementa el riesgo de cncer de mama. Mujeres con menarquia precoz (antes de los 12 aos), menopausia tarda (despus de los 55) y la nuliparidad o un menor nmero de embarazos, asocian mayor riesgo por un mayor estmulo estrognico dado un mayor nmero de ciclos ovulatorios. El tratamiento con estrgenos o de combinaciones de estrgenos y progestgenos durante ms de 5 aos se considera factor de riesgo. Exposicin a radiaciones ionizantes: la exposicin a radiacin en mujeres jvenes por linfomas de hodgkin o a accidentes nucleares aumenta el riesgo la mayor vulnerabilidad es en edades 10-14 aos, disminuye o se anula dicho riesgo a partir de los 45 aos Factores protectores: Se consideran la multiparidad, primer embarazo precoz (antes de los 30 aos), lactacin, ovariectoma premenopusica (bilateral ooforectoma antes de los 40 aos reduce el riesgo al 50%), ejercicio fsico en mujeres jvenes, consumo de frutas y vegetales y los tratamientos con tamoxifeno y raloxifeno.

SNTOMAS Y SIGNOS
Para valorar de manera adecuada los sntomas y signos en relacin con la mama conviene tener en cuenta: la edad, los factores de riesgo, las oscilaciones temporales, la bilateralidad, los exmenes o estudios previos, desencadenantes y otros sntomas. Masa palpable o engrosamiento unilateral: La posibilidad de que una masa palpable en la mama sea maligna est en relacin con mayor edad, postmenopausia y con las siguientes caractersticas en el examen fsico: consistencia rme, aspecto slido, bordes irregulares, escaso desplazamiento sobre la piel, la regin costal o los tejidos que le rodean, unilateral, no dolorosa y la presencia de adenopatas axilares. Sin embargo, an en ausencia de estos factores un 10% pueden ser malignas, algunas veces una zona de engrosamiento que no llega a masa puede ser cncer. La coexistencia de masa y adenopata axilar palpable debe considerarse

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cncer mientras no se demuestre lo contrario. El 90 % de las masas suelen ser lesiones benignas. Las masas de supercie lisa y consistencia elstica estn asociadas a broadenoma en mujeres entre 20-30 aos y a quistes en las mujeres de 30-40 aos. La exploracin a realizar ante esta situacin es una mamografa si hay antecedentes de cncer de mama y una ecografa sobre todo si existe dolor. Secrecin por el pezn o telorrea: Siempre se debe estudiar. Podr ser unioricial o multioricial y de caracterstica serosa, blanquecina lechosa (galactorrea), aspecto mas denso marronacea o sanguinolenta. Hay mayor riesgo de lesin maligna en el caso de que sea sanguinolenta y est asociada a masa. La citologa del lquido expulsado slo puede ser tenida en cuenta si es positiva. Est indicado realizar mamografa y galactografa en pacientes con secrecin por un conducto para descartar papiloma intraductal. La presencia de secrecin blanquecina lechosa bilateral y multiporo orienta a causa endocrinolgica, se ha de descartar hiperprolactinemia. Dolor: Es uno de los motivos de consulta mas frecuente. En ausencia de masa y otros sntomas de sospecha suele ser debida a tensin premenstrual, dolor condrocostal y a otras causas de benignidad. Est asociado con mayor frecuencia a cambios broqusticos en la mama. Sntomas cutneos: La enfermedad de Paget afecta al pezn y areola de forma unilateral y clnicamente es muy similar a la dermatitis crnica eccematosa. Asocia un carcinoma mamario intraductal subyacente con elevada frecuencia. La retraccin del pezn o de la piel de presentacin reciente se debe evaluar cuidadosamente. Los fenmenos inamatorios del tipo de eritema, induracin, aumento de temperatura y dolor pueden ser indicativos de un tumor inamatorio de mal pronstico (siempre a descartar mastitis locales). La ulceracin en piel, en ocasiones pude ser el signo de un tumor muy avanzado, en estadio T4.

EXAMEN FSICO
Inspeccin en las cuatro posiciones: brazos en relajacin; brazos hacia atrs; hombros elevados para lograr contraccin de pectorales y con la paciente inclinada hacia delante. Se valoran asimetras, retracciones del pezn y alteraciones cutneas. En la misma posicin realizamos la palpacin suave de la mama, axilas y regiones supra e infraclaviculares. La palpacin mamaria: debe realizarse con la paciente en decbito supino y con el brazo homolateral en extensin por encima de la cabeza. Haremos la palpacin con las supercies palmares de los dedos, siguiendo un trayecto radial desde el pezn hasta la periferia y explorando todo el permetro mamario en una trayectoria circular. 336
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Debe prestase especial atencin a la cola axilar de la mama y al surco submamario. La palpacin de los pezones: con traccin suave de ambos pezones expresin para objetivar secreciones.

MTODOS DIAGNSTICOS
Para un buen diagnstico en patologa mamaria la tcnica que utilicemos como mtodo de cribado debe cumplir una serie de caractersticas bsicas como son: Sensibilidad y especicidad altas Mtodo no invasivo Vlida y reproducible Coste no elevado

Mamografa
La mamografa es el mtodo de imagen bsico e imprescindible en el diagnstico de la patologa mamaria. Es el nico reconocido como tcnica de screning para la deteccin del cncer de mama. Permite la deteccin precoz y es la nica prueba que ha demostrado una reduccin de las tasas de mortalidad por cncer de mama. La mayora de los canceres de mama asocian anormalidades en la mamografa. El 10 % de canceres de mama se detectan por exploracin y el 90% son identicados por el estudio mamgrco (Figura 1). Figura 1. Es especialmente sensible en el diag- Evaluacin de mamografa nstico de las microcalcicaciones, que pueden constituir un signo precoz del cncer de mama, y son difcilmente o no detectadas por otras tcnicas de imagen (ecografa versus resonancia). Tanto el riesgo de irradiacin bajo como su coste econmico se consideran sucientemente bajos como para justicar su uso generalizado. Deben realizarse sistemticamente dos proyecciones craneocaudal y mediolateral oblicua que eventualmente pueden complementarse con proyecciones adicionales (compresiones localizadas, magnicadas, etc.) para mejor valoracin de zonas dudosas (Figura 2). Tcnicas especiales como la neumoquistografa o la galactografa complementan el diagnstico en lesiones especcas.

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La mamografa puede asimismo servir como gua para el marcaje prequirrgico de lesiones o para dirigir punciones (PAAF o BAG) mediante estereotaxia. No obstante, siempre que una lesin sea visible por ecografa, sta ser la tcnica de eleccin, por su rapidez y por permitir la visualizacin directa de la misma durante el procedimiento. En los protocolos diagnsticos de la patologa mamaria siempre debemos comenzar con la anamnesis y la exploracin fsica, que condicionarn la necesidad o no del resto de tcnicas diagnsticas. El American College of Radiology desarroll el Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS), un mtodo para clasicar los hallazgos mamogrcos.

Figura 2. Proyecciones mamogrficas bsicas: crneo caudal y medio lateral

Los objetivos del BI-RADS son: estandarizar la terminologa y la sistemtica del informe mamogrco, categorizar las lesiones estableciendo el grado de sospecha y asignar una recomendacin sobre la actitud a tomar en cada caso. Asimismo, permite realizar un control de calidad y una monitorizacin de resultados. Segn el BI-RADS, los hallazgos mamogrcos se clasican en: Masas: deben denirse su morfologa, mrgenes y densidad. Calcicaciones: deniendo segn la morfologa (tpicamente benignas, indeterminadas y/o sugestivas de malignidad) y distribucin (agrupadas, lineales, segmentarias, regionales y difusas). Distorsin arquitectural. Casos especiales: con densidad focal asimtrica o tubular, objetivacin de ganglio intramamario, tejido mamario asimtrico, etc). Otros hallazgos asociados. Se establecen 6 categoras (Tabla 1) (Figuras 3-6): BI-RADS 0: Valoracin incompleta: precisa evaluacin adicional mediante otras proyecciones mamogrcas, ecografa o resonancia magntica nuclear. BI-RADS 1: Negativa. Normalidad. BI-RADS 2: Benigna.

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Tabla 1. Informes Radiolgicos (BIRADS) Categoria 1 Normal Categoria 2 Lesin benigna Categoria 3 Lesin probablemente benigna (VPP para malignidad < 2%) Categoria 4 Lesin sospechosa o probablemente sospechosa (VPP para malignidad >20%) Categoria 5 Lesin altamente sospechosa o maligna (VPP para malignidad > 85%)

Figura 3. Imgenes mamogrficas de normalidad: BI-RADS 1

BI-RADS 3: Probablemente benigna: la posibilidad de cncer de mama se estima en un rango < 2%. Se recomienda seguimiento con intervalo corto (6 meses) BI-RADS 4: Anormalidad sospechosa: la probabilidad de cncer se estima del > 20 %-70 %, por lo que se aconsejara PAAF/ biopsia.
Figura 4. Imgenes mamogrficas: BI-RADS 2

BI-RADS 5: Altamente sugestiva de malignidad: la probabilidad de cncer de mama se estima > 80 % por lo que se realizar biopsia.

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El sistema BI-RADS se est desarrollando para ecografa y resonancia magntica, estableciendo un lxico estandarizado para cada una de estas tcnicas. Las indicaciones de la mamografa son las siguientes: Mamografa de chequeo o screening (pacientes asintomticas: Anexo 1): Pacientes > 40 aos (la edad inicial se establece segn los protocolos de screning aceptados en cada comunidad autnoma). En la comunidad autnoma de Madrid en mujeres sin riesgo asociado el programa DEPRECAM en

Figura 5. Imgenes mamogrficas: BI-RADS 3

Figura 6. Imgenes de alta sospecha de cncer de mama: BI-RADS 5

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colaboracin con la AECC las realiza cada dos aos con mamografa bilateral en doble proyeccin a las mujeres comprendidas en rango de edad 50-69. El objetivo es alcanzar una participacin de al menos del 70 %. Pacientes con antecedentes familiares: en mujeres > 40 aos, anuales Pacientes de alto riesgo Pacientes con antecedentes personales de cncer de mama Pacientes con terapia hormonal sustitutiva Previo a la realizacin de una mamoplastia (de aumento o reduccin) Mamografa diagnstica (pacientes sintomticas). Mujeres > 30 aos con sintomatologa no aclarada por la clnica < 30 aos con sintomatologa no aclarada por clnica o ecografa Cncer de mama diagnosticado por otra tcnica Metstasis en la mama de carcinoma primario no conocido Varones sintomticos Controles mamogrficos cortos: Procesos inamatorios o posttraumticos con traduccin nicamente mamogrca, suele realizarse en 4 semanas Lesiones BI-RADS 3 con traduccin slo mamogrca serian en 6 meses Lesiones BI-RADS 3 sin posibilidad de realizar estudios complementarios as mismo en 6 meses La mamografa posee limitaciones, existiendo falsos negativos incluso en el caso de mujeres con lesiones palpables. La mayor limitacin se produce en el caso de las mamas densas, en que la ecografa, especialmente en pacientes de alto riesgo ha de realizarse. La galactografa como tcnica complementaria de la mamografa, con la introduccin de contraste a travs del pezn nos permite la visualizacin de los con- Figura 7. ductos mamarios y diagnostico de papi- Tcnica de la galactografa y objetivacin de papiloma intraductal lomas (Figura 7).

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Ecografa mamaria
La ecografa mamaria se presenta en el momento actual como un mtodo diagnstico complementario, indispensable en la valoracin de la patologa mamaria. Si bien en un principio, la nica tcnica capaz de realizar screning mamario es la mamografa (no existe evidencia estadstica que la ecografa pueda reducir la mortalidad por cncer de mama cuando se utiliza como mtodo de screning), el estudio ecogrco complementa en muchas ocasiones a la misma e incluso la puede sustituir en casos concretos. La sensibilidad para la deteccin de lesiones malignas es del 98,4 % con un valor predictivo negativo del 99,5 %. La ecografa permite no slo la valoracin de la naturaleza slida o qustica de las lesiones, si no tambin detecta en ocasiones lesiones que la mamografa no es capaz de detectar, en especial en las mamas densas. La ecografa es capaz de caracterizar las lesiones detectadas en el screning mamogrco, siendo un preceptivo en los BIRADS 0. Es el mtodo de eleccin a la hora de realizar procedimientos intervencionistas en la mama ante el hallazgo de lesiones visibles ecogrcamente. Se trata de una tcnica precisa y relativamente rpida que permite la visualizacin continua de la lesin durante el procedimiento (Figura 8). Las limitaciones de la ecografa son: Las microcalcicaciones agrupadas que no se asocian a un ndulo o zona densa radiolgica, no son visibles ecogrcamente en la mayora de los casos. La hipertroa mamaria: cuando es importante, puede dicultar e incluso impedir la correcta exploracin de las zonas ms profundas del parnquima. El patrn de base muy lipoideo: hace difcil la identicacin de pequeos ndulos slidos inferiores a 10 mm de Figura 8. dimetro. Lesiones ecogrgicas: qusticas, slidas Es una tcnica operador-dependiente. o mixtas

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A pesar de estas limitaciones para el chequeo, la ecografa es de gran utilidad en el diagnstico de la patologa mamaria, tanto benigna como maligna. Sus indicaciones incluyen: Mtodo diagnstico de eleccin en las mujeres jvenes (menores de 30 aos), en los procesos inamatorios y durante el embarazo y la lactancia. Lesiones palpables (independientemente de la edad y de la mamografa). Tcnica complementaria de la mamografa, cuando sta detecta alguna alteracin de la normalidad, y tambin en las mamas densas, de difcil valoracin mamogrca. Exploracin de las regiones axilares: deteccin de adenopatas y orientacin diagnstica hacia adenopata benigna o maligna. La ecografa con puncin de las adenopatas sospechosas es de gran valor, ya que aquellas pacientes que presentan una citologa positiva no entraran en el estudio del ganglio centinela (GC). La puncin de axila bajo control ecogrco va a seleccionar de una forma ms correcta las pacientes candidatas para realizacin de biopsia selectiva de ganglio centinela Mamas portadoras de prtesis: con frecuencia el estudio mamogrco es difcil. Valoracin tamao tumoral y multifocalidad: aunque la RM de mama tiene mayor sensibilidad, su disponibilidad es limitada. Puncin dirigida (con aguja na o biopsia por puncin). Localizacin prequirrgica de lesiones no palpables. La tcnica de Doppler color se ha introducido recientemente como mtodo complementario a la ecografa en el diagnstico de la patologa mamaria. Permite la deteccin de vascularizacin en las lesiones slidas mamarias, correlacionando la morfologa y el patrn de distribucin vasculares con los hallazgos histopatolgicos.

Resonancia Magntica (RM)


La RM est adquiriendo creciente importancia en la valoracin de la patologa mamaria, ofreciendo una informacin diferente al resto de las modalidades diagnsticas utilizadas hasta el momento actual. Es una tcnica inocua, de elevada sensibilidad (del 88- 100%) para el diagnstico del cncer de mama invasor, aunque su especicidad es ms limitada del 70-80% (Figura 9). Su elevado coste y disponibilidad limitada hacen necesaria una seleccin adecuada de sus indicaciones. La RM precisa el uso de contraste paramagntico endovenoso (gadolinio) para el estudio de la patologa mamaria, debido a la captacin intensa y precoz que presenta el cncer de mama invasor en relacin al parnquima mamario normal.

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Los criterios diagnsticos de la RM son de dos tipos: Morfolgicos: morfologa y contornos de la lesin. Dinmicos: patrn de captacin, tasa inicial de captacin, y curva de captacin (intensidad/ tiempo). Entre sus indicaciones tenemos: Estadicacin prequirrgica del cncer de mama: constituye la indicacin principal de la RM, para la deteccin de posibles lesiones, extensin real de la lesin y su localizacin, lesiones multifocales, multicntricas e incluso valoraremos la mama contralateral descartando bilateralidad tumoral. Deteccin de adenopatas en la mamaria interna. Detectar componente intraductal asociado. Caracterizacin de lesiones: cuando existen discrepancias entre los hallazgos clnicos, mamogrcos, ecogrcos y de la PAAF o BAG nos puede orientar hacia malignidad o no. Seguimiento del tratamiento conservador: para diferenciar la cicatriz posquirrgica de una recidiva tumoral temprana. Posee un valor predictivo positivo del 99 % (si no existe captacin podremos asegurar con una probabilidad del 99 % de que no existe tumor). Se aconseja realizar el estudio con un intervalo de 12 meses tras la ciruga o 18 meses tras la radioterapia. La biopsia guiada por RM es imprescindible en este grupo de pacientes para caracterizar el subgrupo de lesiones slo vistas

Figura 9. Imgenes en RM de cncer infiltrante

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con RM. La limitacin est en la necrosis grasa, hallazgo muy frecuente (puede simular recidiva). Carcinoma oculto de mama: Se trata de aquellos que debutan con adenopatas axilares positivas con mamografa y ecografa negativas. La RMN posee una sensibilidad de deteccin en estos canceres en torno al 75-86 %. Monitorizacin del tratamiento neoadyuvante o quimioterapia primaria: Es el mtodo mas preciso para evaluar la respuesta a la quimioterapia primaria. Nos permite valorar la respuesta tumoral aunque no exista reduccin de tamao tumoral. La especicidad es del 88,9%, el VPP del 71,4% y el VPN de 72,7%. Screning en poblaciones de alto riesgo (BRCA +). Se est utilizando alternndola anualmente con la mamografa en pacientes con historia familiar de cncer de mama o en mujeres BRCA positivas. Se desaconseja en mujeres con riesgo acumulado inferior al 15%. Complicaciones de las prtesis mamarias y evaluacin de pacientes con cncer y prtesis de mama. En pacientes con antecedentes de cncer de mama y prtesis de mama la RM nos permite el diagnstico diferencial entre cicatriz posquirrgica y prtesis de mama. La ausencia de captacin excluye la presencia de recidiva tumoral. Es por tanto la RM una prueba complementaria obligada en el planteamiento de la ciruga conservadora en el cncer de mama, dado que se ha objetivado que en el 15 % de los cnceres detectados encontramos multifocalidad y en el 5% de casos hallamos bilateralidad. Detecta nuevas lesiones tumorales hasta en el 33% de pacientes, cambiando la actitud teraputica en el 24-31% de casos. Para nalizar aadir como el creciente uso de la RM mamaria condiciona la aparicin de lesiones no visibles por mamografa o ecografa, por lo que se han desarrollado dispositivos que permiten realizar punciones (PAAF o BAG) o marcajes guiados por RM, con agujas y arpones de materiales no ferromagnticos (titanio). Las contraindicaciones son las mismas que para cualquier otra exploracin de RM (marcapasos, algunos clips vasculares cerebrales, algunas vlvulas cardacas, implantes cocleares, etc.). En el caso de pacientes embarazadas, si bien no se conocen efectos adversos del contraste paramagntico en el feto, dada la alteracin que se produce de la captacin en el parnquima mamario, la RM no est indicada. Entre sus limitaciones destacan: En la deteccin del carcinoma in situ (aunque se est adquiriendo mas experiencia en este campo). Posee baja sensibilidad y especicidad en la valoracin de adenopatas axilares. Su especicidad baja y alto porcentaje de falsos positivos es debido a la superposicin

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existente entre las caractersticas de las lesiones benignas y malignas, incluso con el tejido mamario normal. Sobrestada e infraestada. Dentro de los falsos positivos encontramos la ectasia ductal (el mas frecuente asociado a la quimioterapia), broadenomas, adenosis esclerosante, cambios broqusticos proliferativos y no proliferativos e hiperplasia atpica. Respecto a los falsos negativos el carcinoma ductal in situ residual aislado y el carcinoma lobulillar.

OTRAS TCNICAS DE IMAGEN Tomografa computarizada (TC)


La TC no est indicada en el estudio de la patologa mamaria. Tiene utilidad en el diagnstico de extensin del cncer de mama, para la deteccin de metstasis a distancia.

PET-TC
La utilizacin del trazador 18 FDG permite la deteccin de actividad metablica del tejido, permite la evaluacin de metstasis a distancia. Las indicaciones actuales son limitadas adquirindose con el tiempo ms experiencia: En estadios avanzados de cncer de mama (II y III) y en los localmente avanzados en la deteccin de metstasis a distancia con una sensibilidad que alcanza el 100% y una especicidad del 89%. En el carcinoma inamatorio.

Gammagrafa con sestaMIBI Tc99


Presenta una alta tasa de falsos positivos (procesos inamatorios, punciones, ) as como de falsos negativos, especialmente lesiones de pequeo tamao, por lo que no se utiliza de forma habitual en el diagnstico de la patologa mamaria.

PROCEDIMIENTO INTERVENCIONISTAS EN LA MAMA


El objetivo principal es la obtencin de una muestra vlida para estudio citolgico, histolgico, o para resolver un problema clnico mamario y de ese modo disminuir el nmero de procedimientos quirrgicos, con una seguridad diagnstica similar.

Puncin aspiracin con aguja fina (PAAF)


Nos es til en el diagnstico citolgico mediante la puncin aspiracin con aguja nas de calibres en torno a 21 a 28 G. Proporciona un diagnstico rpido y eciente ante pacientes con lesiones de alta sospecha de malignidad. Puede ser utilizada 346

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como tcnica de eleccin o simplemente como apoyo en el diagnstico no solo en lesiones mamarias palpables y no palpables, sino tambin en las adenopatas axilares, lesiones en piel o metstasis cutnea. El inconveniente es que no distingue entre cncer in situ o inltrante. Posee una sensibilidad del 91% y especicidad 97% (Figura 10). Los tipos de diagnsticos citolgicos pueden ser: Inadecuado (no representativo/ no valorable/ insatisfactoria): cuando la muestra presenta pocas (menos de cinco conglomerados de clulas epiteliales) o ninguna clula o una exten- Figura 10. sin del material deciente. Implicara Material y tcnica de PAAF repetir la exploracin (mamografa/ eco de mama) en caso de sospecha de lesiones benignas o realizar una biopsia con aguja gruesa (BAG) en caso de lesiones sospechosas. Benigno (negativo para clulas malignas). Se considera una lesin benigna y se efecta el seguimiento habitual, salvo que por pruebas complementarias existiera una sospecha de malignidad, en tal caso se realizar BAG o biopsia escisional. Atipia probablemente benigna. Se objetivan polimorsmos nucleares, prdida de cohesin celular y cambios nucleares citoplasmticos atribuibles a efecto hormonal. Se realizar BAG o biopsia escisional diferida tanto en lesiones con diagnstico radiolgico benigno o maligno. Sospecha de malignidad. Cuando el material remitido al patlogo es sugestivo de malignidad pero la muestra es escasa o con mala preservacin o nicamente aparecen clulas ocasionales muestran signos sospechoso. Malignidad (positivo para clulas malignas). La muestra es adecuada para diagnosticar malignidad. Se realizar siempre>Biopsia con aguja gruesa o biopsia intraoperatoria para corroborar el diagnstico.

Biopsias mediante BAG-BAV-ABBI


La biopsia con aguja gruesa percutnea de 18-16-14 G (BAG) o biopsia asistida por vaco (BAV) con agujas de 8G-11G o el ABBI (Advanced Breast Biopsy Intrumentation) nos permiten obtencin de tejido para diagnstico de lesiones.

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La BAG /BAV es un procedimiento mas utilizado y que consiste en la obtencin transcutnea de tejido mamario con agujas de grosor variado en forma de cilindros que son procesados con la tcnica histolgica convencional. Evita la necesidad de ciruga abierta para el diagnstico de patologa benigna y permite el diagnstico de malignidad lo que hace posible una adecuada programacin del tratamiento. Se obtiene material suciente para la realizacin de tcnicas inmunohistoqumicas precisas para evaluar el estado de receptores de estradiol y progesterona o la valoracin de protenas tumor-supresoras como p53 y con valor predictivo de respuesta tumoral como es el Her-2 mediante inmunohistoqumica o FISH. Se ha introducido la BAV recientemente, utilizando agujas mas gruesas de 11 o 9 G que permite la obtencin de mayor cantidad de tejido (Figura 11). Los tipos de diagnstico pueden ser: Normal: cuando se halle tejido normal mamario con lobulillos y/ o tejido adiposo. Benigno: si la muestra contiene una anormalidad benigna como broadenoma, cambios broqusticos, proliferacin intraductal sin atipia (hiperplasia ductal, lesin de clulas columnares sin atipia), hiperplasia ductal sin atipia, adenosis esclerosante, ectasia ductal, Figura 11. Tcnica de BAG por esteroataxia absceso, necrosis grasa. Benigno pero de potencial biolgico incierto: nos indica una anormalidad benigna reconocidamente asociada a un mayor riesgo de desarrollar cncer de mama. Se clasican en: proliferaciones intraductales atpicas (hiperplasia ductal atpica, lesin de clulas columnares atpicas), neoplasias lobulillar (carcinoma lobulillar in situ), tumor lodes (lesin broepiteliales con hipercelularidad estromal), lesiones papilares, cicatriz radial/ lesin esclerosante compleja, lesiones tipo mucocele. La indicacin quirrgica en ese grupo estar determinada por el tipo de lesin identicada y historia de la paciente. Se evaluar en estos casos la biopsia escisional diferida Sospechosa de malignidad: presencia de cambios sugerentes de malignidad in situ o inltrante, pero no se puede realizar un diagnstico categrico debido a incidentes tcnicos (compresin o jacin/ inclusin defectuosa, al aspecto ambiguo de la lesin o a su origen dudoso. Seran las clulas neoplsicas en material hemtico, proliferacin intraductal de bajo grado escasamente representada en la biopsia, etc. Maligna: indica la presencia de un proceso maligno inequvoco, generalmente carcinoma in situ o inltrante. Seran las neoplasias lobulillares /carcinoma lobulillar

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in situ variante pleomrca o con necrosis, el carcinoma ductal in situ, carcinoma inltrante, sarcomas y otras neoplasias malignas. Se proceder en estos casos a tratamiento segn subcategora y estadio clnico. Si la BAG se realiz por indicaciones de microcalcicaciones sospechosas, se debe informar su presencia y si estn asociadas a una anormalidad especca.

Marcaje radiolgico de lesiones


Su utilidad est en la colocacin de marcadores metlicos, para procedimientos diagnsticos o teraputicos. Permite la colocacin de arpones en lesiones no palpables o en reas de microcalcicaciones y colocar clips metlicos en lechos quirrgicos o como marcadores en mujeres con lesiones que precisen quimioterapia neoadyuvante (primaria, previo a ciruga mamaria).

CRITERIOS DE DERIVACIN DE PACIENTES CON SOSPECHA DE PATOLOGA MAMARIA A CONSULTA DE GINECOLOGA


Pacientes con sintomatologa mamaria (ver apartado 3) Pacientes con indicaciones especficas de mamografa y control hospitalario (ver anexo 1 del captulo) Pacientes con factores de riesgo (ver apartado 2) BIBLIOGRAFA
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Anexo 1. Mamografa: Indicaciones de screning o cribado poblacional y de riesgo por antecedentes Tcnica: se incluirn ambas mamas a doble proyeccin mamogrca. 1. Cribado poblacional La consejera de sanidad de la comunidad de Madrid viene manteniendo desde 1999 un programa regional para la deteccin precoz de cncer de mama entre 50-69 aos. Se realizan mamografas cada 2 aos. Dispone en estos momentos de 7 unidades mviles que estn coordinadas y regentadas mediante contrato con la AECC y 7 jas concertadas. Desde la puesta en marcha del DEPRECAM son mas de un milln de pruebas mamogrcas realizadas por el programa , con ms de 2.500.00 de solicitudes cursadas a las mujeres para participar en el mismo y con una poblacin estimada diana para el 2010 de 385.825 mujeres, cifras que corresponden a la comunidad de Madrid. En caso de detectarse lesiones sospechosas, el propio programa puede encargarse de hacer nuevas mamografas y/o ecografas. Los casos mas probables de tumor son remitidos al hospital de referencia de la paciente, desde su mdico de familia a travs de un circuito especial que garantiza la rapidez adecuada en la asistencia. Cuenta con un circuito de recitaciones cada 5-6 meses, para las pacientes que no asisten a la realizacin de la pruebas y se tiene constancia que la paciente no esta siendo controlada de forma regular por otro sistema http://www.madrid.org- PortalSalud 2. Cribado en poblacin de riesgo La propuesta es incluir exclusivamente pacientes de riesgo elevado (RR: 1.5) con respecto a la poblacin general. Criterios de inclusin: Antecedentes familiares de primer y segundo grado: se realizar mamografa anual a partir de los 40 aos. Si el antecedente se corresponde con un cncer de mama premenopusico el cribado comenzar 10 aos antes de la edad al diagnstico del familiar afecto (nunca antes de 25 aos). Antecedentes personales: Cncer de mama. Cncer ginecolgico (solo de ovario y endometrio): mamografa anual y de forma indenida. Cncer de colon.

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Mujeres con patologa mamaria previamente diagnosticada y conrmada anatomopatolgicamente: 1. Hiperplasia epitelial atpica (ductal y lobular). 2. Carcinoma lobulillar in situ. 3. Hiperplasia moderada-orida. 4. Adenosis esclerosante. 5. Papilomas mltiples. 6. Mamografa anual a partir del diagnstico e indenidamente. Patrones mamogrcos de bajo rendimiento diagnstico. Antecedente de radioterapia que incluya mama (enfermedad de Hodgkin u otros) en menores de 30 aos: mamografa anual desde 10 aos despus del tratamiento radioterpico (nunca antes de 25 aos). Paciente con tratamiento hormonal sustitutivo: Si es convencional mamografa anual a partir de 40 aos; si es tibolona se aplica el cribado estndar (Programa Comunidad Madrid). Sndromes que cursan con elevada incidencia de cncer de mama por penetrancia gentica (Li-Fraumeni, Cowdan, Peutz-Jeghers, Muir, Ataxia-Telangiectasia). Siempre antes de un transplante de rganos o antes de una mamoplastia. Antecedentes genticos conrmados: BRCA 1 y 2.

17. ORIENTACIN DIAGNSTICA EN LA PATOLOGA MALIGNA GINECOLGICA

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e. Cncer de Ovario

B. Martn Salamanca M. Cambra Moo J.J. Escribano Trtola

INTRODUCCIN
El cncer de ovario es la sexta causa ms frecuente de muerte por cncer en la mujer por detrs del cncer de mama, colorrectal, pulmn, tero y leucemia-linfoma. Dentro del aparato genital, es el tercero en frecuencia detrs del cncer uterino y cervical. Constituye el 15% de los cnceres ginecolgicos, pero es el responsable del 47% de las muertes por cncer ginecolgico (primera causa de muerte por cncer ginecolgico en pases desarrollados), debido a que habitualmente debuta en estado avanzado. No se ha podido demostrar hasta la fecha que la utilizacin de mtodos de cribado para su diagnstico precoz, disminuya su mortalidad. Se distinguen dos picos de incidencia: entre los 20 y 30 aos cuando predominan los de estirpe germinal, y entre los 50 y 70 aos cuando se presentan ms frecuentemente los de estirpe epitelial. El 80-90% son de tipo epitelial, por tanto, al ser el ms frecuente, nos referiremos a l en este tema (Figura 1). El 10% restante son tumores de clulas germinales y del estroma gonadal. La clasicacin que determina los tipos de tumores de ovario se describe a continuacin (Tabla 1) as como las lineas celulares de las que proceden (Figura 2).

ETIOLOGA
La etiologa del cncer de ovario se desconoce, aunque se han estudiado diversas hiptesis como la de la ovulacin incesante, transporte tubrico de carcingenos, etc. Artculos recientes apoyan que el cncer epitelial de ovario se origina en las mbrias de las trompas de Falopio. Diversos estudios epidemiolgicos describen los siguientes factores de riesgo: Caractersticas sociodemogrcas: pases desarrollados, medio urbano, nivel socioeconmico alto.

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Tabla 1. Clasificacin de los tumores ovricos (benignos y malignos) (OMS 1993) Tumores del epitelio de superficie-estroma (65-70%) TUMORES SEROSOS Benignos: cistoadenoma. Cistoadenocarcinoma de malignidad borderline. Malignos: cistoadenocarcinoma seroso. TUMORES MUCINOSOS, TIPO ENOCERVICAL Y TIPO INTERSTICIAL Benignos Borderline Malignos TUMORES ENDOMETRIOIDES Benignos Borderline Malignos Epitelial-Estromal Adenosarcoma Tumor mesodrmico mixto Tumor de clulas claras Benigno Borderline Figura 1. Malignos Tumores de clulas transicionales Tumor seroso papilar de ovario Tumor de Brenner Tumor de Brenner Borderline Tumor de Brenner maligno Carcinoma de clulas transicionales Tumores de los cordones sexuales-estroma (5-10%) Tumores del clulas de la granulosa-estroma Tumores de clulas de la granulosa Tumores del grupo tecota-broma Tumores de las clulas de Sertoli-estroma, androblastomas Ginandroblastomas Tumor de clulas esteroides Tumores de clulas germinales (15-20%) Teratoma Inmaduro Maduro (adulto):slido/qustico Monodrmico Disgerminoma Tumor del saco vitelino (tumor del seno endodrmico) Tumor mixto de clulas germinales Cncer metastsico no ovrico (5%)

17. ORIENTACIN DIAGNSTICA EN LA PATOLOGA MALIGNA GINECOLGICA

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Tumores de clulas germinales


Teratoma Benigno (maduro tipo adulto) Teratoma qustico (quiste dermoide) Teratoma slido Maligno (inmaduro) Monodermal o specializado Disgerminoma Tumor endodermal sinus Coriocarcinoma Carcinoma embrionario Poliembrioma Tumor mixto de clulas germinales

Neoplasia de ovario

Ovulo

Tumores de los cordones sexuales y estroma


Tumor de las clulas de granulosa-teca Tumor de las clulas de teca Tecoma Fibroma Tumor de las clulas de Sertoli-Leydig Gonadoblastoma

Clulas de granulosa

Clulas de teca Cuerpo lteo

Tumores no clasicados

Tumores metastasicos
Supercie epitelial
Cistoadenoma seroso Tumor seroso borderline Cistoadenocarcinoma seroso Adenobroma Cistoadenobroma

Tumores serosos

Tumores mucinosos

Cistoadenoma mucinoso Tumor mucinoso borderline Cistoadenoma carcinoma mucinoso Adenobroma

Otros tumores

Figura 2. Tipos de tumores ovricos (benignos y malignos) y lneas celulares de los que son originarios

Adenocarcinoma endometrioide Adenocarcinoma de clulas claras Tumor de Brenner Carcinoma no diferenciado

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Teora de la ovulacin incesante: nuliparidad, menarqua precoz, menopausia tarda. Edad: entre 45 y 60 aos. Antecedentes familiares. El factor ms importante. El 10% de los casos corresponde a mutaciones del gen BRCA 1 y BRCA 2. Otros sndromes asociados son el sndrome de Li-Fraumeni y el sndrome de Lynch. La edad y el antecedente de un pariente de primer grado afecto de cncer de ovario son los factores de riesgo ms importantes. Se han descrito los siguientes factores protectores: Uso continuado de anticonceptivos hormonales. Embarazo y multiparidad. Lactancia materna natural. Histerectoma y ligadura tubrica bilateral (mecanismo desconocido). Ooforectoma bilateral prolctica en pacientes con mutaciones BRCA 1 o BRCA 2.

CRIBADO Y DIAGNSTICO PRECOZ DEL CNCER DE OVARIO


Desgraciadamente, no hay evidencia de que exista hasta el momento una tcnica de cribado poblacional ecaz sobre el cncer de ovario. Ningn ensayo clnico utilizando diversas tcnicas diagnsticas ha demostrado que el cribado pueda reducir la mortalidad por cncer de ovario. Por tanto, en ningn pas est instaurado un programa de deteccin precoz y ninguna organizacin mdica recomienda el cribado del mismo. Ni la exploracin plvica rutinaria, ni la ecografa, ni la determinacin de Ca-125 ni combinaciones de los mismos han demostrado su validez como prueba de despistaje en la poblacin general.

CLNICA
La mayora de las pacientes estn asintomticas o tienen sntomas inespeccos como nuseas, dispepsia, plenitud abdominal y dolor difuso plvico. No suele dar sntomas precoces y cuando existen, se trata de una sintomatologa insidiosa. Como deca expresivamente Barber: la mayora de los cnceres de ovario han sido alimentados en un mar de anticidos y bicarbonato. Si la enfermedad est muy avanzada, puede provocar dicultad respiratoria, distensin abdominal, sensacin de masa plvica, astenia y anorexia.

17. ORIENTACIN DIAGNSTICA EN LA PATOLOGA MALIGNA GINECOLGICA

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DIAGNSTICO
El diagnstico denitivo del cncer de ovario es histolgico. Ante el hallazgo de una tumoracin ovrica que no cumple todos los criterios de benignidad o sospechosa de malignidad (ver captulo 16), se indicar ciruga, ya que tal y como se coment, el objetivo principal del estudio de la masa anexial es descartar patologa maligna. El estudio prequirrgico debe procurar un diagnstico de sospecha y evaluar la posible presencia de metstasis.

Exploracin fsica
Se evidencia tumoracin abdominal palpable entre un 40 y un 70% de los casos, y ascitis entre un 20 y un 30%. Los signos sugestivos de malignidad en la exploracin de una masa anexial palpable son: bilateralidad, masa dura, irregular, inmvil, insensibilidad relativa del bloque tumoral, afectacin o jacin a estructuras vecinas, hepatomegalia, ascitis, derrame pleural, etc.

Pruebas de imagen
La ecografa ginecolgica (transvaginal y abdominal) en manos de un ecograsta experto ofrece ms informacin para orientar al posible origen ovrico de una masa abdominoplvica sospechosa que el TAC o la RNM. Como se coment en el tema del estudio de las masas anexiales, es de eleccin para la evaluacin de dichas masas en su abordaje desde el inicio. El TAC, una vez que la sospecha de cncer de ovario es alta, ofrece buena informacin para visualizar estado de rganos prximos que pudieran estar afectados, implantes peritoneales e intestinales, afectacin heptica o de vas urinarias, estado de los ganglios linfticos. En general es de eleccin para evaluar extensin de la enfermedad en abdomen y pelvis.

Marcadores tumorales
Son molculas de la actividad del metabolismo celular que se detectan en sangre perifrica. Como ya se ha comentado, no tienen utilidad ni en el despistaje ni diagnstico precoz de neoplasias ovricas, pero ayudan a denir el diagnstico de sospecha ante una paciente con clnica, exploracin y pruebas de imagen compatibles con patologa maligna ovrica. Una vez realizado el diagnstico de certeza, son tiles en la monitorizacin del tratamiento, la deteccin de la recurrencia o informan del pronstico del proceso. CA 125 Antgeno carbohidrato 125. Es una glicoprotena expresada principalmente por

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tumores epiteliales de ovario y otros tumores de origen mulleriano. Es una molcula muy inespecca, puesto que se encuentra elevada en situaciones siolgicas como embarazo y menstruacin, tambin en enfermedades ginecolgicas benignas como endometriosis o enfermedad inamatoria plvica, miomas uterinos; enfermedades no ginecolgicas como insuciencia heptica o cualquier proceso irritativo peritoneal, pacientes fumadoras. Tambin puede presentarse elevado en neoplasias no ovricas como cncer de endometrio, mama y colon. En estados precoces de cncer epitelial de ovario o en otros tipos histolgicos de cncer de ovario puede no encontrarse elevado, ofreciendo utilidad tanto en el diagnstico inicial ante sospecha elevada de cncer de ovario, como en la evaluacin de la respuesta a la quimioterapia y en el diagnstico precoz de recidivas. En premenopusicas es menos especco por la alta incidencia de patologa benigna, pero en postmenopausia la asociacin de masa anexial ms elevacin de los niveles sricos es muy sugestiva de patologa maligna anexial. Se consideran valores positivos los niveles mayores de 35 U/ml en no fumadoras y mayores de 65 U/ml en fumadoras. CEA Antgeno carcinoembrionario. Puede estar elevado en enfermedad inamatoria intestinal, cirrosis heptica, fumadores. Tambin se eleva en el cncer de colon, mama, pncreas, vejiga y ovario. Se asocia a tumores de estirpe mucinosa. Se consideran valores normales o negativos menos de 5 ng/ml en no fumadoras y entre 5 y 10 ng/ ml en fumadoras. CA 19.9 Antgeno carbohidrato 19.9. Su elevacin se asocia a tumores de estirpe mucinosa. Tambin se eleva en el cncer de colon. Son cifras positivas por encima de 33 U/ml. OTROS MARCADORES En los tumores ovricos de clulas germinales se elevan de forma caracterstica otros marcadores, como la gonadotropina corinica humana (BHCG) que se eleva tpicamente en el coriocarcinoma, el SCC, que se eleva en el teratoma inmaduro, y la alfafetoprotena (AFP), que se eleva en el disgerminoma y en el tumor del seno endodrmico. La LDH puede elevarse en cualquier tipo de tumor. Ante la sospecha de cncer de ovario en paciente menor de 30-35 aos, debe realizarse determinacin de dichos marcadores, puesto que en esta edad son ms frecuentes los tumores de tipo germinal.

17. ORIENTACIN DIAGNSTICA EN LA PATOLOGA MALIGNA GINECOLGICA

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Radiografa de trax
Determina si la enfermedad se ha extendido a pulmones. Es relativamente frecuente que se encuentre derrame pleural, estableciendo el diagnstico citolgico de malignidad mediante toracocentesis.

Endoscopia
Se obtendr ante la duda del origen de la carcinomatosis peritoneal o ascitis, para descartar cncer de colon o estmago. El tumor de Krukemberg consiste en metstasis ovricas de cncer del aparato digestivo, generalmente de estmago, y puede ser confundido con un cncer primario de ovario.

Laparoscopia
til para planicar la ciruga u otros tratamientos (como quimioterapia neoadyuvante si el tumor no es resecable de entrada), y para conrmar el estado del cncer y valorar su extensin, as como obtener muestras para estudio histolgico.

ESTADIFICACIN
En el cncer de ovario la estadicacin es quirrgica y su objetivo es doble: diagnstica para obtener tejido y establecer el diagnstico de certeza y determinar la extensin de la enfermedad, y teraputica para extirpar la mayor masa de tejido tumoral posible, con el objetivo de dejar un volumen tumoral residual menor de 2 cms. Previo a ciruga, las pruebas de imagen ofrecen una aproximacin de la extensin de la enfermedad. Si en la radiografa de trax se encuentra derrame pleural se realizar toracocentesis. Si el lquido pleural es positivo para malignidad se tratara de un estado IV, situacin que no contraindica la ciruga por s misma pero s determina un peor pronstico. El cncer de ovario se clasica por categoras segn el sistema AJCC/TNM y por la FIGO (Tabla 2).

TRATAMIENTO
El tratamiento del cncer epitelial de ovario es multidisciplinar y ha de ser individualizado para cada paciente, en funcin de las pruebas diagnsticas, extensin de la enfermedad, patologa de base y estado de la paciente en el momento del diagnstico.

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Tabla 2. Estadios FIGO I. Tumor limitado a los ovarios Ia. Tumor limitado a un ovario, no ascitis, no tumor en cpsula externa, cpsula intacta Ib. Tumor limitado a ambos ovarios, no ascitis, no tumor en cpsulas externas, cpsulas intactas Ic. Como Ia o Ib, pero con tumor en supercie de uno o ambos ovarios, o cpsulas rotas, o con ascitis con clulas malignas o con lavados peritoneales positivos II. Tumor en uno o ambos ovarios con extensin plvica IIa. Extensin y/o metstasis al tero y/o trompas IIb. Extensin a otros tejidos plvicos IIc. Como IIa o IIb, pero con tumor en la supercie de uno o ambos ovarios, o con cpsulas rotas, o con ascitis con clulas malignas o con lavados peritoneales positivos III. Tumor en uno o ambos ovarios con implantes fuera de pelvis y/o ganglios retroperitoneales o inguinales positivos, o metstasis hepticas superficiales, o tumor limitado a pelvis verdadera pero con extensin a intestino delgado o epipln IIIa. Limitado a pelvis verdadera con ganglios negativos, pero siembra microscpica de supercies peritoneales abdominales IIIb. Implantes peritoneales abdominales histolgicamente comprobados, ninguno de los cuales supera los 2 cm, ganglios negativos IIIc. Implantes abdominales de 2 cm y/o ganglios retroperitoneales o inguinales positivos IV. Crecimiento que afecta a uno o ambos ovarios con metstasis a distancia Si hay derrame pleural, debe demostrarse citologa positiva para clulas malignas; metstasis en parnquima heptico

Si la extensin de la enfermedad y el estado de la paciente lo permiten, se intentar un abordaje quirrgico primario, para conrmar el diagnstico (biopsia intraoperatoria), realizar la estadicacin, evaluar la extensin y realizar exresis tumoral y de los implantes (ciruga citorreductora). La quimioterapia tiene cada vez un papel ms importante en este tumor, basndose en taxanos y platino. En algunos centros se aplica la quimioterapia intraperitoneal con resultados controvertidos. La radioterapia y hormonoterapia tienen un papel menos preponderante en este tipo de cncer pero tambin cuentan con algunas indicaciones.

17. ORIENTACIN DIAGNSTICA EN LA PATOLOGA MALIGNA GINECOLGICA

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Tratamiento quirrgico
El tratamiento quirrgico del cncer de ovario tiene intencin diagnstica, de estadicacin y exertica. Habitualmente se realiza con ciruga abierta (laparotoma), pero en estados precoces puede realizarse por laparoscopia. El objetivo de la ciruga citorreductora es extirpar la mayor cantidad de volumen tumoral hasta dejar menos de 2 cm de tumor residual, con el objetivo de alargar la supervivencia y mejorar la calidad de vida. Para lograr esto, en ocasiones son necesarias cirugas muy agresivas que incluyen esplenectoma, colectomas parciales o totales, peritonectomas, etc. En casos de enfermedad muy extensa en los que la ciruga implica una excesiva mutilacin o un grave riesgo quirrgico, se puede iniciar quimioterapia neoadyuvante previo a ciruga con el objeto de disminuir masa tumoral, siendo de esta manera la ciruga de menor agresividad. Existen casos seleccionados de mujeres jvenes con deseos gensicos y tumores limitados slo a ovario bien diferenciados que pueden beneciarse de ciruga conservadora. Se realizara ciruga de estadicacin con extirpacin del anejo afecto, conservando tero y anejo contralateral sanos. TIPOS DE CIRUGA: Ciruga radical o citorreductora El objetivo es la extirpacin total del tumor y su drenaje linftico regional, con intencin curativa o de lograr la mxima supervivencia. Para la correcta estadicacin se realizan los siguientes pasos: Estudio de ascitis o lavados citolgicos peritoneales. Histerectoma total con doble anexectoma (salvo casos seleccionados en los que se puede realizar ciruga conservadora). Inspeccin y palpacin de supercie peritoneal. Biopsia y exresis de lesiones sospechosas. Biopsias aleatorias de peritoneo vesical, saco de Douglas, espacios parietoclicos bilaterales y hemidiafragma derecho. Omentectoma infraclica.(Fig. 3). Apendicectoma. Linfadenectoma plvica (ilaca externa, comn, fosa obturatriz). Figura 3. Linfadenectoma aortocava hasta vena Ndulos metastticos en epilon mayor renal izquierda. (omental cake)

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Los factores que implicaran inoperabilidad son: afectacin intestinal masiva, inltracin de la raz del mesenterio, metstasis hepticas intraparenquimatosas, extensin al ligamento gastroduodenal, afectacin porta-heptica, inltracin retroperitoneal severa con riesgo de compromiso vascular. Ciruga paliativa Est dirigida a reducir la mayor masa tumoral posible y a resolver complicaciones concretas (cuadros lgicos y compresivos no solucionables por otros medios). Ciruga de las recidivas Puede estar indicada: para establecer la naturaleza de la nueva lesin, o para extirpar masas recidivantes en cnceres de lento crecimiento cuando la quimioterapia no hace efecto. Ciruga de las metstasis Indicada si hay una sola metstasis en una localizacin quirrgicamente accesible. Es necesario asegurar la ausencia de otras metstasis y completar la quimioterapia tras la ciruga.

Tratamiento quimioterpico
Casi todos los protocolos incluyen cisplatino o carboplatino asociados a taxanos, va intravenosa. Pueden combinarse tambin con ciclofosfamida, doxorrubicina, adriamicina. La mayora de las pacientes con esta enfermedad requieren de quimioterapia, bien con esquema de neoadyuvancia o tras la ciruga. A pesar de que es un cncer muy quimiosensible con una alta tasa de respuestas, estas pacientes presentan una alta tasa de recidivas, y hay un porcentaje no despreciable de tumores resistentes al tratamiento. Los tumores que no responden al tratamiento o que recidivan durante el mismo o tras l se consideran incurables. Para estos casos existen tratamientos quimioterpicos de segunda lnea con el objetivo de alargar la supervivencia.

PRONSTICO
El pronstico del cncer epitelial de ovario lo determina la edad de la paciente, el tipo histolgico del tumor, el grado de diferenciacin tumoral, el estado de la enfermedad en el momento del diagnstico, el volumen residual del tumor tras la intervencin quirrgica, y la respuesta a la quimioterapia. Es especialmente relevante para el pronstico el estadio en el momento del diagnstico: en estados precoces la tasa de supervivencia a 5 aos es del 70-80% y superior,

17. ORIENTACIN DIAGNSTICA EN LA PATOLOGA MALIGNA GINECOLGICA

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mientras que en estados avanzados des- Tabla 3. ciende a un 20% (Tabla 3). Supervivencia cncer epitelial ovario Mencin aparte merecen los tumores Estadio epiteliales de ovario borderline o de bajo IA potencial de malignidad, cuyo anlisis IB excede los objetivos de este manual. Son IC neoplasias con proliferacin epitelial que no ha invadido el estroma, y aunque no IIA tienen capacidad invasiva, pueden preIIB sentarse con implantes peritoneales. Su IIC pronstico es excelente y su tratamiento IIIA se basa en la ciruga, con muy buenos reIIIB sultados. No responden a la quimioterapia y por tanto no est indicada salvo en casos excepcionales. BIBLIOGRAFA
1. Oncologa Ginecolgica Clnica. DiSaia, Creasman. 4. Diagnosis and management of epithelial ovarian Sexta Edicin. cancer. Obstetrics and Gynecology. American 2. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology College of Obstetricians and Gynecologists. Vol. Guidelines: Ovarian Cancer. V.2.2011. 107, No 6, June 2006. 3. Newly and relapsed epithelial ovarian carcinoma: 5. Guas de prctica clnica en cncer ginecolgico ESMO clinical recommendations for diagnosis, y mamario. S.E.G.O. Cncer epitelial de ovario treatment and follow-up. Annals of Oncology 20 2008. (Supplement 4): 2009. Tasa relativa de supervivencia a 5 aos

92.7% 85.4% 84.7% 78.6% 72.4% 64.4% 50.8% 42.4%

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CAPTULO 18

Frmacos en ginecologa: mini-ginemecum

L. Cmara Blanco P. Pay Martnez J.J. Escribano Trtola

DISMENORREA
Composicin AINES Ac. Mefenmico Nombre comercial Coslan Algiasdin 400-600 Neobrufen 400-600 Espidifen 400-600 Saetil 400-600 Ibuprofeno 400-600 Naprosyn 500 Antalgin 550 Naproxeno 250-500 Orudis Fastum Enantyum 12.5/25 Quiralam 12.5/25 Dosis 250- 500 mg/8 h

Ibuprofeno

400-600 mg/6-8 h

Naproxeno Ketoprofeno Dexketoprofeno ACHO ESPASMOLITICOS Escopolamina

500 mg/6-8 h 550 mg/8 h 250-500 mg/8 h

12.5-25 mg/8-12 h 12.5-25 mg/8-12 h

Buscapina

10-20 mg/8 h

363

HIPERPROLACTINEMIA
Composicin Cabergolina Bromocriptina Quinagolida Lisuride Nombre comercial Dostinex 0.5 Parlodel Norprolac 25-50-75 Dopergin Dosis 0.25 mg/2 veces semana. Mx 2 mg/semana 25 mg/da Mx 30 - 40 mg 25 mcg/da, 3 das inicio 50-150 mcg/das, continuo 0.2 y 1 mg/da

PREVENCIN VIRUS PAPILOMA HUMANO VPH


Vacunas Principio activo anti-VPH Cervarix Dosis Posologa Virus papiloma humano tipo 16 protena L1 20.0 mcg/0,5 ml Esquema de vacunacin recomendado: Virus papiloma humano tipo 18 protena L1 20.0 mcg/0,5 ml 0, 1, 6 meses. Virus papiloma humano tipo 11 protena L1 40.0 mcg/0,5 ml 3 dosis separadas de 0,5 ml Virus papiloma humano tipo 16 protena L1 40.0 mcg/0,5 ml administradas de acuerdo con Virus papiloma humano tipo 18 protena L1 20.0 mcg/0,5 ml el siguiente calendario: Virus papiloma humano tipo 6 protena L1 20.0 mcg/0,5 ml 0, 2, 6 meses.

Gardasil

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ANTIINFECCIOSOS Y ANTISEPTICOS GINECOLGICOS


Composicin Clindamicina Metronidazol Nombre comercial Dalacin vulo 10 mg Dalacin crema vaginal 2% Flagyl compr. vaginal 500 mg Zidoval gel vaginal 0.75% Clotrimazol compr. vaginales 100 y 500 mg Canesten crema al 1% y 2% Ginecanesten crema al 2% y 10% Ginecanesten compr vaginales 100 y 500 mg Lomexin vulos 200 y 600 mg Fenticonazol Lomexin crema 2% Laurimic vulos 200 y 600 mg Laurimic crema 2% Fungarest vulos 400 mg Daktarin crema 2% Ginedermox compr vaginal 500 mg Ginedermox crema vaginal 2% Dosis 1/da, 3 das 1 apl/da, 7 das 1c/da, 10-20 das 1 apl/da, 5 das

Clotrimazol

200 mg/da, 3 das 600 mg, nica

Ketoconazol Miconazol Sertaconazol

400 mg/da, 3-5 das 1 apl/da, 14 das dosis nica 1 apl/da, 7 das 1/da, 5-10 das

Metronidazol + miconazol + otros Blastoestimulina vulos Otros antispticos ginecolgicos Rosalgin sobres Bencidamina Rosalgin pronto Povidona iodada Betadine sol vaginal 10%

14. FRMACOS EN GINECOLOGA: MINI GINEMECUM

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ANTICONCEPTIVOS HORMONALES Anticonceptivos orales: Monofsicos


Dosis 50 mcg Progestgeno Levonorgestrel Nombre comercial Ovoplex EE Ciproterona* Diane 35 Diane 35 diario* Gineservice Gineplen* Edelsin Belara Belara diario Balianca Balianca diario Microdiol Donabel Danielle Yasmin Yasmin diario Yira* Dretine* Dretrine diario* Drosure* Drosure diario* Drosiane* Drosiane diario* Minulet Gynovin Tevalet Microgynon Ovoplex 30/150* Posologa 21 compr 21 compr 21 compr 21 compr/7 placebo 21 compr 21 compr/7 placebo 21 compr 21 compr 21 compr/7 placebo 21 compr 21 compr/7 placebo 21 compr 21 compr 21 compr 21 compr 21 compr/7 placebo 21 compr 21 compr 21 compr/7placebo 21 compr 21 compr/7placebo 21 compr 21 compr/7 placebo 21 compr 21 compr 21 compr 21 compr 21 compr

35 mcg

Acetato de ciproterona

Norgestimato Acetato de clormadinona Desogestrel Dienogest

30 mcg Drospirenona

Gestodeno Levonorgestrel

366

GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

Nombre comercial Suavuret Desogestrel Bemasive Yasminelle Yasminelle diario Yaz Liofora* Liofora diario* Dretinelle* Drospirenona Dretinelle diario* Drosurelle* 20 mcg Drosurelle diario* Drosianelle* Drosianelle diario* Daylette Harmonet Meliane Meliane diario Gestodeno Gestinil Melteva20 Loette Levonorgestrel Loette diario Melodene 15 15 mcg Gestodeno Minesse * Financiados por el Sistema Nacional de Salud

Dosis

Progestgeno

Posologa 21 compr 21 compr 21 compr 21 compr/7 placebo 24 compr/4 placebo 21 compr 21 compr/7 placebo 21 compr 21 compr/7 placebo 21 compr 21 compr/7 placebo 21 compr 21 compr/7 placebo 24 compr/4 placebo 21 compr 21 compr 21 compr/7 placebo 21 compr 21 compr 21 compr 21 compr/7 placebo 24 compr/4 placebo 24 compr/4 placebo

Anticonceptivos orales: Multifsicos


Dosis 40/30 mcg (bifsico) 30/40/30 mcg (trifsico) 30/40/30 mcg (trifsico) ESTRADIOL (cuatrifsico) Progestgeno Desogetrel Levonorgestrel Gestodeno Dienogest Nomegestrol Nombre comercial Gracial Triagynon Triciclor Trigynovin Triminulet Qlaira Zoely Posologa 22 compr/6 placebo 21 compr 21 compr 21 compr 21 compr 26 compr/2 placebo 24 compr/4 placebo

14. FRMACOS EN GINECOLOGA: MINI GINEMECUM

367

Otros anticonceptivos hormonales


Tipo ACHO slo progestgeno Anillo vaginal Parche transdrmico Dispositivo intrauterino hormonal Implante subcutneo Implante intramuscular Nombre comercial Cerazet* Nuvaring Evra Mirena Implanon NXT* Depo-progevera* Composicin Desogestrel 75 mcg 28 compr. EE+ Etonogestrel EE+ Norgestimato Levonorgestrel Levonorgestrel Acetato de medroxiprogesterona

* Financiados por el Sistema Nacional de Salud

Anticonceptivos de emergencia
Composicin Levonorgestrel Ulipristal Nombre comercial Norlevo 1500 mcg Postinor 1500 mcg Ellaone 30 mg Dosis dosis nica dosis nica dosis nica

Progestagenos (No anticoncepcin)


Composicin Medroxiprogesterona Acetato de Medroxiprogesterona Progesterona natural micronizada Nombre comercial Progevera 5-10 mg Depo Progevera 150 m Progeyk 100-200 mg Utrogestan 100-200 Crinone gel vaginal 8% Primolut-nor 5 y 10 mgrs Colpro 5 mgrs Orgametril Presentacin 24 compr. Comprimidos Gel vaginal 90 mgrs Comprimidos Comprimidos Comprimidos

Noretisterona Medrogestona Linestrenol

368

GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA THS Estrgenos naturales y semisintticos (monofrmacos)


Composicin ORAL Valerato de estradiol Estriol Estrgenos equinos conjugados Nombre comercial Progynova Meriestra Ovestinn comp. Equin Premarin Alcis 25 Absorlent Matrix 25 Dermestril 25 Endomina 25 Estraderm Matrix 25 Estrok 25 Evopad 25 Estradot 37.5 Estrok 37.5 Menorest 37.5 Alcis 50 Absorlent Matrix 50 Dermestril 50 Endomina 50 Estraderm Matrix 50 Estradot 50 Evopad 50 Estradot 75 Evopad 75 Menorest 75 Absorlent Matrix 100 Endomina 100 Estraderm Matrix 100 Evopad 100 Alcis 100 Dermestril 100 Menorest 100 Alcis Semanal Dermestril Septem Cliogan Cliogan Forte Progynova Oestraclin Vagifem Ovestinn crema Ovestinn vulos Colpotrofn Presentacin 1 mgr 1-2 mgr 1-2 mgr 0.625 mgr 0.625 1.25 mgr 25 mcg, 8 parches, 1/ 3-4 das 37.5 mcg, 8 parches, 1/3-4 das

TRANSDERMICO Y PERCUTANEO

50 mcg, 8 parches, 1/3-4 das

Estradiol Transdrmico

75 mcg, 8 parches, 1/3-4 das

100 mcg, 8 parches, 1/3-4 das

VAGINAL

Estradiol en gel Estradiol Estriol Promestrieno

SEMANALES (1/semana): 25, 50 y 75 mcg 25, 50 y 75 mcg 50 mcg 100 mcg 25, 50 mcg 0.06% gel, 1,5-3 mg/da 25mcg compr. vaginal 0.1% crema 0.5 mg vulos 1% crema

14. FRMACOS EN GINECOLOGA: MINI GINEMECUM

369

Estrgenos y progestgenos asociados va oral


Composicin Nombre comercial Presentacin Valerato de estradiol 21 compr./ 7 descanso + Acetato Medroxiprogesterona Perifem Climen Valerato Estradiol 21 grageas./ 7 descanso + Acetato Ciproterona Clisin Estrgenos conjugados + Acetato Medroxiprogesterona Premelle cclico 5 y 10 mg 28 das Trisequens Hemihidrato Estradiol 28 compr + Acetato Noretisterona Duofemme Valerato Estradiol Progyluton 21 compr/ 7 descanso + Norgestrel Nuvelle Valerato Estradiol 28 grageas + Levonorgestrel Auroclim Valerato Estradiol Merigest Sequi 1 y 2 mg 28 grageas + Noretisterona Activelle Hemihidrato Estradiol 28 compr + Acetato Noretisterona Eviana Estrgenos conjugados 28 grageas + Acetato Medroxiprogesterona Premelle 2.5 y 5 mg Climodien Valerato Estradiol 28 compr + Dienogest Mevaren Estradiol hemihidrato Angeliq 28 compr + Drospirenona

CONTINUO

CCLICO

Estrgenos y progestgenos asociados va transdrmica


Composicin Valerato Estradiol + Noretisterona Acetato (progest. secuencial) Nombre comercial Absorlent plus Estracomb TTS Estalis sequi Valerato Estradiol + Noretisterona Acetato (progest. continuo) Estalis 8 parches combinados Presentacin 4 parches estradiol 4 parches combinados

370

GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA

Otros frmacos en THS


Composicin Tibolona Raloxifeno Fitoestrgenos Nombre comercial Boltin Evista Optruma Presentacin 28 compr 28 compr

14. FRMACOS EN GINECOLOGA: MINI GINEMECUM

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