DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE

Dr. Marcelo Pastenes Dr. Marcelo Pastenes

El dolor abdominal recurrente (DAR), es un
sndrome frecuente en pediatra y con mltiples
factores que infuyen en su etiopatogenia. Es
una causa frecuente de consulta en pediatria.
Para hablar de esto, es importante
defnirlo, porque pacientes que
presentan dolor abdominal por ms
de un mes, no caeran en el cuadro
de dolor abdominal recurrente.
Defnicin Defnicin
resentaci!n de " ! m#s episodios de dolor
abdominal durante un perodo superior a "
meses, su$cientemente intenso como para
interferir con la acti%idad &abitual, con
perodos asintom#ticos entre los episodios
y sin causa org#nica conocida. Segn lo
anterior, este cuadro corresponde a
pacientes policonsultantes, con
mltiples derivaciones e
interconsultas.
'a importancia de de$nir el DAR es para dos
cosas(
). *acer el enfoque clnico
+. *acer el estudio del cuadro
,omo se di-o al inicio, la etiologa del DAR es
multifactorial, por lo cual nos podemos
encontrar con todos los e.#menes normales,
pero tienen una situaci!n personal ane.a que
es lo que determina el cuadro( separaci!n de
los padres, %iolencia intrafamiliar, abusos, etc.
En este periodo del a/o, aumentan las
consultas de ni/os con dolor abdominal intenso,
principalmente en las ma/anas, en que los
tienen que de%ol%er del colegio. En estos casos,
igual se puede pensar en pedir las notas del
colegio, ya que el ba-o rendimiento escolar, la
posibilidad de repitencia en los ni/os, es un
factor estresante que los puede lle%ar a tener
este cuadro.
Antes de catalogar un cuadro como dolor
abdominal recurrente, debemos descartar una
causa org#nica primero y tener los periodos
asintom#ticos entre los episodios. Antes de
esto, debemos buscar la causa org#nica del
dolor.
Este cuadro es lo mismo que antes era llamado
0colon irritable en el ni/o1 o 0trastorno
digesti%o funcional1, pero actualmente se
pre$ere llamarlo dolor abdominal recurrente.
Estos son nombres que podemos encontrar en
literatura m#s antigua.
En 19!, "ple# defni$ el %"& como el
dolor abdominal al que no se le ha
encontrado causa orgnica # que
ocurre al menos ' veces en ms de '
meses.
Epidemiologa Epidemiologa
Puede presentarse a cualquier edad
en la in(ancia
)s (recuente entre los !*1+ a,os-
esto se e.plica porque a esta edad los
ni,os reconocen me/or su cuerpo # son
capaces de re(erirnos que algo les
duele0 tienen un lengua/e ms
elaborado.
Promedio 9 a,os
1igero predominio del se.o (emenino,
pero en general es mu# pare/o.
Prevalencia apro.imada de un 12*1!3
en ni,os en edad escolar- tpicos ni,os
que piden que los va#an a buscar al
colegio temprano # se me/oran
4espontneamente5 cuando llega la
mam. )uchas veces detrs de esta
conducta, puede haber un problema
de adaptaci$n al colegio o con una
asignatura, un pro(esor, etc.
2+*2!3 de la consulta en Poli
6astroenterologa in(antil
odra suscitarse un problema
cuando el dolor dura menos de " mes
meses, cuando supera los " meses &ay que
aplicar toda la batera de e.#menes, y &acer
un seguimiento. 2 si no se encuentra causa
org#nica conocida entonces tenemos un
Etiopatogenia Etiopatogenia
Se postulan tres causas- 7rgnica,
tensi$n ambiental # "lteraci$n del
S8" 9(uncional:.1a ma#oria, cerca del
9+3, son (uncionales.
1os ni,os con %"& tendran una
tendencia a la constipaci$n cr$nica no
clnica, tendran un trnsito intestinal
ms lento, me/orando el %"& con el
aumento de fbras en la dieta
9;eldman # <ols:. =a# que decir
1
tambi>n, que las causas orgnicas de
las constipaciones son mu# pocas,
menos del !3, lo ms (recuente es
que sean (uncionales, # comparten
etiopatogenia con el %"&.
Clasifcacin Clasifcacin
7rgnico 9!3:- son un porcenta/e mu#
peque,o, pero debido es >ste es que
debemos estudiar al paciente.
%is(uncional
Psicog>nico 9?!*9!3:
Categora Ejemplos
Psicognico 3obia escolar
Reacci!n de adaptaci!n
Depresi!n
Dis!"ncional 4ntolerancia a lactosa
,onstipaci!n
Dismenorrea
Org#nico Esofagitis
5lcera p6ptica
4nfecci!n urinaria
'itiasis biliar
Enfermedad
infamatoria
intestinal
Enteroparositosis
(Ascaridiasis, 7iardiasis)
or$ria
8alforaci!n intestinal
ancreatitis
'itiasis del #rbol urinario
Dolor msculo9esquel6tico
referido
Cuando hay causa orgnica deja de ser dolor abdominal recurrente, pasara a ser un DAR orgnico,
pero ah se contrapone el cuento, a lo orgnico uno le pone apellido y ya no sera DAR, sino por ejemplo
una litiasis biliar.
La !o$ia escolar se re%ere a pacientes &"e La !o$ia escolar se re%ere a pacientes &"e
tiene pro$lemas en le colegio tiene pro$lemas en le colegio
'a(aptaci)n* notas* etc+ , &"e (e$i(o 'a(aptaci)n* notas* etc+ , &"e (e$i(o
al malestar &"e les pro("ce asistir al malestar &"e les pro("ce asistir
tienen (olor a$(ominal. Esto tam$in tienen (olor a$(ominal. Esto tam$in
se asocia a la reacci)n (e a(aptaci)n. se asocia a la reacci)n (e a(aptaci)n.
:ampoco es infrecuente, que un ni/o que sufre
de DAR est6 pasando por una depresi!n, y uno
despu6s de un tiempo al indagar, se da cuenta
que los padres se est#n separando o tiene otros
problemas, la mam# es un poco &ist6rica, que
se molestan porque los e.#menes salen
normales, etc.
En el caso de la intolerancia a la lactosa, debido
a esto aumentaran las partculas
osm!ticamente acti%as, y dependiendo de la
saturaci!n de los receptores, antes de llegar a
una diarrea, puede llegar a un cambio de color
de deposiciones, sobre todo en la ma/ana
cuando la mam# lo obliga a tomarse la lec&e.
;iempre considerar la dismenorrea en las ni/as,
ya que los dolores menstruales son referidos
como un dolor abdominal m#s.
DAR Orgnico DAR Orgnico
,ausas 7astrointestinales(
@lcera p>ptica
6astritis
Eso(agitis
Aumores
Pancreatitis cr$nica recurrente
1itiasis biliar
Buiste col>doco
Enteroparasitosis
Entre estas causas, las m#s frecuentes son las
tres primeras.
,ausas Renales(
CA@, hidrone(rosis, litiasis, tumores.
,ausas 7inecol!gicas(
Buiste ovrico, Aumores, "ne.itis
,ausas <eurol!gicas(
<risis epil>pticas parciales con
sntomas neurovegetativos, Aumores
2
,ausas ;ist6micas(
Porfria aguda intermitente,
into.icaci$n por Plomo 9provoca
c$licos:.
DAR Disfuncional DAR Disfuncional
Cntolerancia a 1actosa
<onstipaci$n
=iper(agia
%ismenorrea
Post e/ercicio- ha# gente que corre #
su(re dolor abdominal, es como 4tpico
del chileno5, # puedo ser por dolor
muscular. 9Esto lo e.plica despu>s de
preguntar qui>n era deportista entre
nosotros a lo que recibe por respuesta un
silencio sepulcral:.
DAR Psicgeno DAR Psicgeno
Es el ms comn de los %"&- ?!3 *
9!3
<ausas-
;obia Escolar
&eacci$n de "daptaci$n
%epresi$n
Estas ca"sas -a, &"e siempre Estas ca"sas -a, &"e siempre
consi(erarlas !rente a "n c"a(ro (e consi(erarlas !rente a "n c"a(ro (e
DAR* ,a &"e los ni.os !rec"entemente DAR* ,a &"e los ni.os !rec"entemente
somati/an* en !orma (e ce!alea o (e somati/an* en !orma (e ce!alea o (e
(olor a$(ominal. Los ni.os &"e (olor a$(ominal. Los ni.os &"e
00resentan el c"a(ro por esta ca"sa en 00resentan el c"a(ro por esta ca"sa en
general son (e personali(a( retrai(a* general son (e personali(a( retrai(a*
me(ios 1para a(entro2. me(ios 1para a(entro2.
Cuadro Clnico Cuadro Clnico
Aspectos 7enerales(
Entre3ista c"i(a(osamente
organi/a(a.
B"scar la empata con el paciente ,
s" !amilia.
Intentar (e o$tener el protagonismo
(el paciente4 esto por&"e m"c-as
3eces -a, mam#s m", so$re
protectoras o a3asalla(oras so$re el
ni.o* &"e no los (ejan -a$lar ,
re%eren to(o el c"a(ro* sin (ejarlos
e5plicar realmente c)mo es el (olor.
Balancear estrategia (iagn)stica
entre las ca"sas org#nicas , las
psic)genas.
Dolor Dolor: : es m", importante e3al"ar las es m", importante e3al"ar las
caractersticas (el (olor por&"e esto caractersticas (el (olor por&"e esto
nos orientar# "n poco al origen (el nos orientar# "n poco al origen (el
c"a(ro. c"a(ro.
Estacionali(a(4 si el ni.o tiene !o$ia Estacionali(a(4 si el ni.o tiene !o$ia
escolar o reacciones (e a(aptaci)n* escolar o reacciones (e a(aptaci)n*
("rante las 3acaciones no 3an a ("rante las 3acaciones no 3an a
e5istir sntomas* tampoco ("rante e5istir sntomas* tampoco ("rante
los %nes (e semana. los %nes (e semana.
6rec"encia4 ("rante to(o el (a* 6rec"encia4 ("rante to(o el (a*
s)lo en la noc-e* etc. s)lo en la noc-e* etc.
U$icaciones4 U$icaciones4 mientras m#s aleja(o mientras m#s aleja(o
(e la lnea me(ia* es m#s (e la lnea me(ia* es m#s
sospec-oso (e ca"sa org#nica. sospec-oso (e ca"sa org#nica.
D"raci)n D"raci)n
6actores &"e la (esenca(enan4 6actores &"e la (esenca(enan4
comien/a en la ma.ana c"an(o comien/a en la ma.ana c"an(o
tiene &"e ir a clases o el (omingo tiene &"e ir a clases o el (omingo
en la tar(e. en la tar(e.
Con &"e ce(e4 por ejemplo &"e ce(a Con &"e ce(e4 por ejemplo &"e ce(a
s)lo con "n tipo (e !#rmaco , &"e al s)lo con "n tipo (e !#rmaco , &"e al
cam$iarlo 1por error2 ce(a ig"al el cam$iarlo 1por error2 ce(a ig"al el
c"a(ro. c"a(ro.
Relaci)n con los alimentos Relaci)n con los alimentos
7tros sntomas-
Dolor en otros sitios.
,efalea.
,onstipaci!n.
alpitaciones.
<#useas.
Anore.ia.
8eteorismo.
Diagnstico Diagnstico
Anamnesis
<aractersticas del %olor
Edad de comienDo del dolor
%uraci$n
1ocaliDaci$n. En general el dolor se
ubica cerca de la lnea media.
Cntensidad # cualidad- es importante
evaluar si 4despierta con el dolor5 o si
4el dolor lo despierta5. Esto se refere
a que los ni,os se levantan en la
ma,ana # les empieDa el dolor,
siempre a esa hora, pero no lo
despierta mientras est durmiendo a
la 1 de la ma,ana.
&elaci$n con la ingesta # el a#uno
Sntomas asociados # posibles
(actores desencadenantes- reitera que
es importante saber cundo o qu> das
est sin dolor, por e/emplo, si est
todo el fn de semana sin dolor, pero
>ste inicia 4/usto5 el domingo a las E
de la tarde, es sospechoso.
E%aluar la relaci!n que tiene el dolor con
algunas acti%idades del ni/o, sospec&ar
abusos en algunos casos, etc.
3
7tros
El %"& se diagnostica generalmente
desde que el ni,o comienDa a hablar.
Cuadro Clnico Cuadro Clnico
1. Dolor:
7" "$icaci)n especialmente en lnea
me(ia.
D"raci)n es $re3e* (e intensi(a(
le3e a mo(era(a* a"tolimita(o.
7"ele comen/ar apenas el ni.o
(espierta* por&"e si es el (olo el &"e
lo (espierta (e$emos pensar en "na
ca"sa organica.
No se presenta ("rante el s"e.o.
Relaci)n inconsistente con las
comi(as.
Desaparece los %nes (e semana o en
3acaciones.
2. Anamnesis por aparato 9descartar
patologa concomitante:
'. Antecedentes personales 9antecedentes
de c$lico intestinales, cambios
dietarios in(ecciones intestinales, o
urinarias:
F. Antecedentes familiares- especial >n(asis
en entrevista a solas por separado con
el paciente, los padres # luego /untos.
En algunos casos es importante hablar
a solas con el paciente, porque algunos
no entregan datos porque est la
mam.
E.amen fsico
<ompleto
Estado nutricional 9antropometra:- en
general est dentro de los rangos
normales.
Piel, (an>reos # mucosas
"denopatas
Gisceromegalias
E.ploraci$n anal inclusive tacto rectal
"lgunos signos pueden orientar a
estados ansiosos 9e.tremidades (ras,
sudoraci$n de palmas, tricomanas,
pupilas dilatadas:
E.amen 3sico(
De$e ser completo* no solo el
a$(omen.
Paciente se 3e $ien* sal"(a$le pero
ang"stia(o.
Pali(e/.
Mi(riasis.
7"(oraci)n.
"lgunos signos pueden orientar a
estados ansiosos 9e.tremidades
(ras, sudoraci$n de palmas,
tricomanas, pupilas dilatadas:
Rasgos de personalidad del ni/o con DAR
psicog6nico(
Intro3erti(o.
A"toe5igente.
Responsa$le.
Metic"loso.
Rasgos o$sesi3os.
8ipersensi$le.
Poco tolerante.
Baja a"toestima.
Rasgos de la estructura familiar(
Depresi)n materna.
7o$reprotecci)n.
Rigi(e/.
6alta (e resol"ci)n (e con9ictos.
Alta !rec"encia (e 1colon irrita$le2
en los parientes.
Temor a &"e el ni.o tenga "na
en!erme(a( gra3e.
Signos y Sntomas Sugerentes de Signos y Sntomas Sugerentes de
Organicidad esto lo !a a preguntarse o Organicidad esto lo !a a preguntarse o
si" si"
<ompromiso del estado general
%olor nocturno, localiDado, irradiado
Ha/a de peso, anore.ia pertinaD
;iebre, "nemia, =emorragia digestiva,
Sndrome hemorragparo
G$mitos de retenci$n, ictericia,
somnolencia post dolor
%istensi$n abdominal cr$nica
visceromegalia, masa abdominal.
"rtritis o artralgia
#a$oratorio #a$oratorio
Siempre es necesario ver cada caso en
concreto # por separado, pero
e.isten e.menes que se hacen a la
ma#ora de los pacientes.
Como estudios iniciales se recomienda:
4
=emograma # G=S- si $ien es cierto
%ue la &'S nos orienta (acia un
proceso in)amatorio inespecfco
cuando est ele!ada* clnicamente (ay
cosas %ue sorprenden* por%ue refere
%ue +l (a !isto leucemias con &'S
normal* etc, Esto es para %ue no
confemos ciegamente en un
(emograma %ue sale normal y
descartemos de primera lo orgnico,
E.amen de orina # @rocultivo- para
descartar las -./,
Pruebas =epticas* Amilasemia
e!aluacin pancretica",
Aest Ieber o 6ua#aco- e0amen de
sangre oculta en deposiciones, 1o es
normal %ue e0ista sangre en las
deposiciones* si as fuera* sospec(ar
2lcera* cncer de tracto digesti!o*
esofagitis,
Parasitol$gico de %eposiciones-
causa frecuente del DAR son las
giardiasis %ue pasan por periodos
asintomticos y reacti!aciones,
De aca los e.amenes que generalmente se
piden son el &emograma, el e.amen de orina y
el parasitologico
Estudios de im#genes( nivel 2ario
&. abdomen simple
@ltrasonido
Arnsito intestinal
-ndicacin de Endoscopa -ndicacin de Endoscopa
En general, no se debera usar endoscopa
en casos de %"& en (orma
indiscriminada. Es un m>todo
invasivo, # en pediatra vamos a
necesitar obligatoriamente
anestesia, lo cual implica riesgos.
"dems, ha# que recordar que como
los tubos endosc$picos que se usan
en pediatra son ms peque,os, es
ms (cil puncionar o atravesar una
vscera hueca.
'as siguientes, son las nicas indicaciones que
tiene la endoscopa en ni/os(
1. "ntecedentes de hemorragia
digestiva.
2. =istoria de lcera p>ptica.
'. Pirosis retroesternal.
F. "ntecedentes (amiliares de
lcera.
:odo esto, cuando tenemos los e.#menes
anteriores negati%os.
'o siguiente, es basado en un estudio reali=ado
por el Dr. *ebel, de la >3R? en :emuco(
'a Endoscopa Digesti%a Alta se &a
transformado en un m6todo importante e
indispensable en patologa del tubo
digesti%o alto, especialmente en aquellos
pacientes que consultan por &ematemesis,
melena y dolor abdominal.
El estudio del R7E y DAR fueron las
indicaciones endosc!picas m#s frecuentes.
,abe destacar que el @A.)B de las
endoscopas diagn!sticas reali=adas fueron
normales, cifras m#s altas que lo descrito en
la literatura. ;era recomendable re%isar las
indicaciones.
En DAR las indicaciones de endoscopas m#s
frecuentes fueron la persistencia y magnitud
del dolor. El CDB de los casos con DAR
estudiados endosc!picamente no se
identi$c! causa org#nica.
,abe destacar la importancia de la
endoscopa en el diagn!stico de pacientes
con &emorragia digesti%a alta cuyas causas
m#s frecuentes fueron las %#rices
esof#gicas y la lcera duodenal.
,on este estudio, quiere demostrarnos que &ay
que re%isar antes las indicaciones de
endoscopa, y no indicarla de buenas a
primeras.
.ratamiento una !e3 descartada la causa .ratamiento una !e3 descartada la causa
organica" organica"
El %"& psic$geno tiene un pron$stico
variable # no e.iste un r>gimen
universalmente e(ectivo.
Presentan ulteriormente cuadros
a(ectivos u otras alteraciones
psicosomticas.
En el DAR org#nico el tratamiento es de la
patologa de base.
%espe/ar la ansiedad de los padres #
en(atiDar la naturaleDa benigna de la
en(ermedad- descartar que e.iste una
patologa grave que pudiera causar la
muerte del ni,o.
Cntentar identifcar las causas
ambientales que e.acerban el dolor-
evaluar qu> es lo que le est
provocando el dolor al ni,o, investigar
qu> pasa e intervenir en ello,
denunciar si se sospecha de abusos,
etc.
Evaluar la posibilidad de modifcar las
causas ambientales- apo#o psicol$gico,
etc.
4edidas generales 4edidas generales
%isminuir ansiedad (amiliar (rente al
%"&.
5
Seguimiento peri$dico- es importante
recordar # tener presente que un ni,o
con %"& tiene derecho a su(rir de otras
patologas como apendicitis, c$licos
biliares, etc. Es (recuente que estos
ni,os tengan peritonitis debido a que
nadie 4les cree5 sobre el dolor.
&e(uerDo (rente a situaciones
desencadenantes, vacaciones.
E.menes bsicos.
;rmacos- ansiolticos,
antiespasm$dicos.
;ulfatal( produce rela-aci!n a ni%el de
la musculatura lisa intestinal, permite
disminuir los espasmos a ni%el del
tubo digesti%o, fa%oreciendo una
me-or calidad de %ida.
Dentro de los antiespasm!dicos,
preferir las meperidinas, dentro de
las cuales los m#s conocidos son el
;ulfatal y el Dolpi..
Psicoterapia con el especialista- es
ideal usar esta alternativa antes que
los (rmacos.
56u+ e0menes $sicos solicitara /d en
Atencin Primaria para el estudio de un
Dolor A$dominal Recurrente 7
&espuesta- <omo basicos se deberian
pedir hemograma, G=S, orina #
parasitologico.
<ombre los sntomas y signos que lo
&agan sospec&ar estar frente a un
cuadro de DAR org#nico
Respuesta( 0los que nombramos
anteriormente1E.
6