GUIA DE PRACTICA CLINICA

PANCREATITIS AGUDA GRAVE

I. NOMBRE Y CODIGO.
PANCREATITIS AGUDA GRAVE (PAG)
II. DEFINICIN.
Es un proceso inflamatorio aguo se!ero" el p#ncreas$ %ue afecta tanto a &onas !ecinas" como
'rganos m#s ale(aos" asoci#nose a insuficiencia org#nica )*o complicaciones locales+
(, -,.)
/+,+ ETI010G2A
Por la frecuencia se le por3a i!iir en os granes grupos4
( ,"5)

a) Colelitiasis ) otras o6strucciones el conucto pancre#tico ) e la !3a 6iliar+7 Representa
el 5.8 e casos" el mecanismo ser3a o6structi!o total o transitorio+
1itiasis 6iliar ) coleociana+
06strucci'n el conucto e 9irsung4 ascaris" cuerpos e:tra;os+" tumores
pancre#ticos" calculos intrauctales+
Alteraciones uoenales ) e la !3a 6iliar+7 i!erticulos ) polipos intrauoenales"
reacci'n fi6rosa el esf3nter e oi" %uistes el coleoco" o6strucci'n el asa
aferente espu<s e una gastrectom3a+
6) Causas No =iliares+7 Representa el /.8 restante" est#n relacionaos a los siguientes
compromisos4
A6uso e alco>ol (ingesti'n agua ) cr'nica)
Proceimientos m<icos4 Colangiopancreatograf3a Retrograa Enoscopica (CPRE)"
Esfinterotom3a En'scopica (EE)" =iopsia pancreatica+
Causas meta6'licas4 ?iperlipiemia" >ipercalcemia - >iperparatiroiismo primario+
Infecciones4 Virus ( parotiitis" co:sac@ie" >epatitis =" citomegalo!irus)$ =acterias
(micoplasma" legionella" leptospira)" ?ongos ( aspergillus)
A#rmacos4 Antimicro6ianos (tetraciclinas" metronia&ol" sulfonamias)$ Diur<ticos
(tia&ias" furosemia)$ Antiinflamatorios (sulinac" salicilatos)+
Enfermea Vascular4 !asculitis ) otras enfermeaes sist<micas" >emolisis agua"
ateroem6olia+
To:icos ) rogas4 metanol" organofosforaos" >ero3na+
Postoperatoria4 cirug3a a6ominal ) no a6ominal+
Post traumatica 4 pancre#tica ) no pancre#tica+
Buemauras+
Iiopatico+
1
/+/+ AISI0PAT010G2A
A+ 06strucci'n el ucto pancre#tico+
Causaa por un calculo migratorio" eema" espasmo o inflamaci'n+ Es la causa m#s
pro6a6le e pancreatitis+
?ipertensi'n uctal+7 Secuencial a la secresi'n continua en el ucto o6struio+
Acti!aci'n e precursores en&im#ticos+
=+ Reflu(o 6iliar+7
Reflu(o e la 6ilis entro el p#ncreas+
1as sales 6iliares no con(ugaas son to:icas+
C+ 06strucci'n e la Ampula e Vater+7
1a ingesta e alco>ol prouce inflamaci'n ) eema e la pare uoenal+ El alco>ol
prouce estimulaci'n e secreci'n pancre#tica" entonces la o6strucci'n prouce
pancreatitis+
1a lesi'n inicial e la c<lula acinar !a a conlle!ar la li6eraci'n no solo e en&imas
pancre#ticas" sino tam6i<n e raicales li6res e o:igeno+ Dic>os raicales li6res e o:3geno son
capaces e acti!ar las proen&imas pancre#ticas ) aem#s son e por s3 citot':icos" agra!ano la
lesi'n e la c<lula acinar ) cerrano as3 un circulo !icioso+ Se !a esencaenar la acti!aci'n e
istintas c<lulas como neutrofilos" monocitos - macrofagos" linfocitos ) pla%uetas" aem#s e la
c<lula enotelial %ue (uega un papel importante en la fisiopatolog3a e la necrosis pancre#tica+
Dic>o proceso !a a generar la acti!aci'n e las istintas cascaas proteol3ticas (complemento"
coagulaci'n" fi6rinolisis ) @alicre3na7 @inina)$ estacano por su to:icia la elastasa leucocitaria"
factor e necrosis tumoral" interleu@ina C ) fosfolipasa A7/+
(,C - /,)
En la forma gra!e$ la lesi'n pancre#tica local" es la necrosis esta6lecia inicialmente
as<ptica" pero con granes posi6iliaes e infectarse en corto tiempo$ en !ista %ue la cascaa
inflamatoria egeneraa" incrementa la tasa e receptores e CD,C" in>i6ieno la capacia e
opsoni&aci'n e los neutrofilos ) fa!orecieno el esarrollo e infecciones
(,.)
+ 1a e:tensi'n e la
misma guara una relaci'n irecta con ma)or cantia e complicaciones sist<micas+ 1a necrosis
pancre#tica infectaa coniciona ma)or mor6imortalia+ 1as principales fuentes e infecci'n son4
Digraci'n colonica" traslocaci'n 6acteriana" !3a >emat'gena ) linf#tica las os Eltimas en menor
porcenta(e
(C"5)
+
/+F ASPECT0S EPIDEDI010GIC0S
1a pancreatitis agua es una enfermea e istri6uci'n munial" pero presenta iferentes
cifras e inciencia segEn las #reas geogr#ficas+ Estas iferencias son en parte e:plica6les
por la tam6i<n iferente istri6uci'n munial e los factores etiol'gicos %ue son capaces
e esencaenar la enfermea+ 1a pancreatitis agua gra!e representa el /.8 e las
pancreatitis agua ) tiene una mortalia cercana al F.8+ 1a inciencia a ni!el munial
2
son mu) !aria6les oscilan entre G. por mill'n e >a6itantes*a;o ) cifras cercanas a los 5..
casos por mill'n *a;os+ Se reporta como la etiolog3a m#s frecuente la 6iliar+
(1,8)
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS.
1itiasis 6iliar+
Ingesta e comias copiosas - grasosas+
Ingesta e:cesi!a e alco>ol+
Ea ( H GG a;os)+
06esia (ID H F.)+
Proceimientos in!asi!os4 Pancreatocolangioretrograa+
IV. CUADRO CLINICO.
S3ntomas Gastrointestinales
INauseas ) !'mitos +
IDolor A6ominal+ Representa la elongaci'n e la c#psula pancre#tica" inflamaci'n )
proucci'n e e:uaos inflamatorios" es e locali&aci'n epig#strica" irraiao a orso"
cuello ) t'ra:+ Es constante" no calma con analg<sicos comunes+
IDistensi'n a6ominal e 3leo ain#mico refle(o" tercer espacio marcao
IDasa A6ominal+7 De aparici'n tar3a representa en gran porcenta(e complicaci'n e la
pancreatitis" lo m#s frecuente Pseuo%uiste pancre#tico++
S3ntomas Respiratorios
IDisnea" secunario a una neumonitis asociaa e in(uria pulmonar e tipo inirecto+ A su
!e& errame pleural 6ilateral con preominancia i&%uiera+
IPolipnea" secunario a compromiso meta6'lico" Jrespiraci'n acioticaK+
IDolor Pleur3tico+7 Asociao a neumonitis+
S3ntomas Renales
I0liguria" relacionao a s>oc@ >ipo!olemico 7 !asoilataor
S3ntomas Neurol'gicos
IEncefalopat3a+7 li6eraci'n e meiaores 6io%u3micos" fosfolipasa circulante li6eraa el
p#ncreas$ >a) compromiso el sensorio" agitaci'n" por3a llegar al coma++ 0tros
mecanismos posi6les Ls3nrome e a6stinenciaL en alco>'licos+
V. DIAGNOSTICO.
Se 6asa en olor a6ominal intenso e inicio sE6ito" locali&ao en epigastrio" e irraiao a
orso con marcaa istensi'n e la misma acompa;ao e isfunci'n org#nica" a su !e&
correlacionao a factores e riesgo+
(,C7,5)
G+,+ DIAGN0STIC0 DIAERENCIA1+
Por la intensia e olor a6ominal in!olucra a patolog3as %ue tengan participaci'n
entro el S3nrome Doloroso A6ominal 4
3
Colecistitis Agua+
Coleocolitiasis+
Gastritis agua+
Ulcera p<ptica perforaa++
Trom6osis Desenterica+
Por olor referio4
Infarto Aguo e Diocario+
Neumon3a
Efusi'n pleural
VI. EXAMENES AUXILIARES.
Aem#s el cuaro cl3nico mencionao es importante reali&ar e:#menes e la6oratorio" para
reali&ar estratificaci'n e gra!ea+
A ) Critri!" #i!$%&'i(!" )*r* +i*,-!"ti(! + P*-(r*titi" A,%+*.
(M",.)
Amilasa N.. mgrs* l ( cuatro !eces !alor s<rico)
1ipasa /.. mgrs*l (os !eces !alor s<rico)
=) Critri!" )*r* "tr*ti.i(*r "/ri+*+4
Criterios Cl3nicos7=io%u3micos+
(,.",F)
Prote3na C Reacti!a+ H ,G. mgs* 1
Elastasa leucocitaria H /G. ug*1
RANS0N+ O F
APAC?E II O 5
Criterios Raiol'gicos
TAC a6ominal con ensia pancre#tica" es el gol stanart e PAG" e6e ser entre las
N5 7 P/ >oras e iniciao el olor a6ominal+ (Ni/0 V. R(!'-+*(i1- D)+ Se etermina
la gra!ea" e acuero a la clasificaci'n e =alt>a&ar (O D)
Grao Descripci'n
( ) A P#ncreas aparentemente normal+
( ) = Ensanc>amiento focal o ifuso el p#ncreas+
( ) C = mas Anormaliaes glanulares pancre#ticas asociaas con cam6ios
inflamatorios peripancre#ticos
( ) D C m#s Colecci'n li%uia Enica" e preferencia espacios pararrenales
( ) E D m#s os o m#s colecciones o la presencia e gas )*o a)acente al
p#ncreas+
Valoraci'n e se!eria
4
Esta ao por el 3nice e se!eria TAC" relaciona los criterios e =alt>a&ar con la
e:tensi'n e la necrosis+
Gr*+! TAC S(!r N(r!"i" S(!r
( ) A . ( ) Ninguno .
( ) = , ( ) Q FF8 /
( ) C / ( ) FF - G.8 N
( ) D F ( ) H G.8 C
( ) E N
Punta(e 4 P - ,.4 Alta mor6ilia ) mortalia
Q P4 Denor mor6ilia
VII. MANE2O SEG3N EL NIVEL DE COMPLE2IDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA.
NIVEL I
1a atenci'n >ospitalaria en Ni!el I" trataran e ientificar preco&mente el cuaro e
PAG" por la sintomatolog3a igesti!a preominante ) el mane(o e6e estar limitao a
calmar el olor ) a iniciar una fluioterapia eno!enosa en<rgica con soluciones isot'nicas+
S3nrome oloroso a6ominal4
Dolor a6ominal intenso" ifuso+
1ocali&aci'n preominante epig#strica+
No calma con analg<sicos con!encionales+
Deias Generales4
Canali&ar os !3as eno!enosas perif<ricas" con 6ranula NR ,N ' ,C+
Resucitaci'n en<rgica con fluios isot'nicos" >asta mantener un estao
>emoin#mico aecuao" en principio el inicaor i'neo es la frecuencia cariaca+
Volumen apro:imao ( C - 5 lts* 3a) (Ni/0 I #, R(!'-+*(i1- A)
1a colocaci'n e una sona nasog#strica a)ua a escomprimir el a6omen ) ali!iar
el olor
Analgesia con Clor>irato e Petiina F. - G. mgrs* EV* STAT+
0:igenoterapia con canula 6inasal+
Deri!ar a ni!el e ma)or comple(ia+
NIVEL II+
Es un esta6lecimiento one se puee contar con un meico especialista en cirug3a
general )*o meicina interna$ el cual e6er# reali&ar la estratificaci'n e gra!ea e iniciar
soporte a!an&ao e !ia$ e!itano ma)or isfunci'n e 'rganos$ a su !e& el paciente
e6er# ser monitori&ao en una Unia e Vigilancia Intensi!a (UVI)+
Solicitar E:amenes e 1a6oratorio4 Gases arteriales" electrolitos s<ricos"
>emograma" glucosa" urea" creatinina" 6ilirru6inas totales ) fraccionaas" tiempo e
protom6ina ) trom6oplastina" pla%uetas" Calcio i'nico ) serico
5
Continuar lo inicao en Ni!el I ) se agrega los siguiente4
Analgesia con opiaceos a >orario esta6lecio4
- Clor>irato e Petiina C. -,.. mgrs c* / - C >oras* EV+
- Sulfato e Dorfina G - ,. mgrs * N - C >oras *EV+
Protecci'n g#strica4 Ranitiina G. mgrs * 5 >oras * EV E 0mepra&ol N. mgrs* /N
>oras* EV+
Anti6i'tico Profila:is+7 Contro!ersial el uso rutinario e la misma" >asta ientificar
grupos e alto riesgo$ sin em6argo recomenamos el uso en el presente protocolo$ la
uraci'n e6e ser >asta ./ semanas ) se plantea .F es%uemas anti6i'ticos
(,"/" F/)
a) Ciproflo:acino /.. mg*,/ > EV mas Detronia&ol G.. mgs* 5 > EV+
6) Cefuro:ime PG. mgs* 5 > EV m#s Detronia&ol G.. mgrs* 5 > EV+
c) Imipenem G.. mgrs* 5 > EV+
NIVEL III
El mane(o e un >ospital e III ni!el" esta enmarcao en esarrollar soporte a!an&ao e !ia
( !entilaci'n mec#nica" terapia ial3tica" cirug3a a6ominal ) soporte nutricional especiali&ao)"
posi6ilia e proceimientos in!asi!os ) aem#s e fomentar el mane(o conser!aor e la
misma" es ecir e!itar proceimientos %uirErgicos en fase temprana+
1a presencia e isfunci'n e 'rganos asociaa a PAG re%uerir# e!aluaci'n por Cuiaos
Intensi!os+
Criterios e Ingreso a UCI
Pancreatitis Agua Gra!e con una o m#s isfunci'n e 'rganos+
1os pacientes con PAG sin isfunci'n e 'rganos por3an permanecer en los ser!icios e
>ospitali&aci'n e meicina o cirug3a$ sieno monitori&aos por el ser!icio e #reas criticas+
L*" '+i+*" $% * (!-ti-%*(i1- " +t*00*- " +#r4- r*0i5*-4
E:amenes e 1a6oratorio 4 TAC a6ominal in#mica con contraste" Prote3na C Reacti!a+
Tratamiento
Aem#s e lo mencionao en Ni!el II+
1a acti!ia e la isfunci'n org#nica causaa por PAG" e6e ser monitori&aa con S0AA
(Score 0rganic Aunctional Assesment)" %ue se e6e reali&ar e manera iaria+ Aem#s se
por3an incluir APAC?E II" +
Donitoreo >emoin#mico in!asi!o4 Cat<ter Venoso Central para reposici'n e fluios )
correcci'n e istur6ios electrol3ticos+ 13nea arterial ) cat<ter e arteria pulmonar" si cursa
con inesta6ilia >emoin#mica" luego e la reposici'n en<rgica e fluios
Iniciar nutrici'n enteral temprana (NET)"
(M",N7,C)
a tra!<s e una sona naso)e)unal" (SNS)"
pre!iamente colocaa con enoscopia o gu3a fluoroscopica+ Se inicia espu<s e
resucitaci'n inicial ) se puee prolongar su uso >asta la Cta semana e e!oluci'n (Ni/0 IA,
6
R(!'-+*(i1- A)+ 1a nutrici'n e6e ser formulaa (semielemental) >asta progresar a
polimerica+ El inicaor e progresi'n e !olEmenes es la presencia e ruios >iroa<reos"
ausencia o isminuci'n e olor a6ominal" isminuci'n e marcaores e acti!ia
pancre#tica ) la reali&aci'n e eposiciones+ Se recomiena el uso nutrientes
inmunomoulaores" como glutamina" #cios grasos omega-F" nucleotios ) antio:iantes"
(Ni/0 6, R(!'-+*(i1- D)+ 1a istensi'n a6ominal por3a e!itar progresar la ieta+ Se
puee aministrar NET por SNS" aEn tenieno resiuo g#strico por sona nasog#strica"
(SNG)+ 1a Nutrici'n Parenteral se e6e e!itar" su inicaci'n esta limitaa cuano no es
posi6le la Nutrici'n Enteral Total+ Se por3a utili&ar e manera mi:ta >asta optimi&ar
completamente la NET+
1a analgesia+7 De6e ser en 6ase a opiaceos" en esta etapa e persistir el olor se sugiere
continuar con infusi'n e fentan)l a osis titula6le (,7 ,. ugrs*Tg*>ora*e!)" cuano el olor
sea intenso" pui<nose isminuir ) esta6lecer a >orario con petiina o fentan)l+
1as punciones pancre#ticas percutaneas con guias eco7tomograficas" se reali&aran GRAD )
culti!o$ cuano se %uiere iferenciar entre SIRS ) sepsis pancre#tica (Ni/0 E/i+-(i* IV,
R(!'-+*(i1- C)
En caso e isfunci'n org#nica mEltiple Soporte inotropico - !asoacti!o$ terapia ialitica
temprana" correcci'n e meio interno ) posi6ilia e soporte !entilatorio+
Inicaciones BuirErgicas4
(/G7 F,)
Dentro e las os primeras semanas e e!oluci'n" no es frecuente %ue el paciente sea
sometio a proceimientos %uirErgicos" sin em6argo las inicaciones entro e este perioo
son4 ?emoperitoneo" S3nrome Compartamental" A6omen aguo por is%uemia
mesenterica+
1a emostraci'n e foco infeccioso pancre#tico por punci'n percutanea es inicaci'n
e:clusi!a e cirug3a" e preferencia a partir e la /a7 Fra semana e e!oluci'n" one esta
elimitaa la necrosis+ (Ni/0 IV. R(!'-+*(i1- C)
1a t<cnica %uirErgica es necrosectomia selecti!a+ (Ni/0 IV. R(!'-+*(i1- C)
Dane(o %uirErgico e la complicaciones infecciosas pancre#ticas+
(/" /G - F,)
Cirug3a electi!a" ) la me(or t<cnica %ue omine el operaor" son la 6ase %uirErgica" se
reali&ara e manera programaa" e!itano llegar a las isfunciones+
E!acuaci'n percut#nea con gu3as eco7tomogr#ficas" se impone en pacientes cr3ticos" %ue se
encuentren con isfunci'n org#nica+
Co6ertura anti6i'tica irigia por culti!os tomaos el a6sceso pancre#tico+
Dane(o e complicaciones infecciosas e:trapancreaticas+
Se e6e escartar la presencia e otro foco infeccioso e:trapancreatico+
1os Panculti!os son importantes en la fase tar3a +
7
Se e6e reali&ar co6ertura anti6i'tica emp3rica" una !e& sospec>ao el foco+
Pancreatocolangioretrograa (PCRE)
(F7G)
Si la PAG" es e etiolog3a 6iliar" con ictericia o6structi!a ) se encuentra un calculo encla!ao en el
col<oco istal este grupo e pacientes se 6eneficiar3an" si se les reali&a un proceimiento in!asi!o
enoscopico enominao colangiopancreatoretrograa (CPRE)" m#s papilotom3a el esf3nter e
0i$ entro e las primeras P/ >oras e e!oluci'n .(Ni/0 I (, r(!'-+*(i1- B)
VIII. COMPLICACIONES.
1as complicaciones e la PAG" en general tienen etapas esta6lecias" sieno
clasificaas en t*)* t')r*-* (7 18 +&*") caracteri&ao por las isfunciones e mEltiples
'rganos" como una respuesta a la acti!ia el S3nrome e Respuesta Inflamatoria Sist<mica
(SIRS) ) la t*r+&* (9 18 +&*")" con preominancia a las infecciones
(,,)

Dentro e la t*)* t')r*-*$ el rol el intensi!ista es esta6lecer estrategias e
mane(os %ue 6rinen soporte a!an&ao e !ia mientras la respuesta inflamatoria sist<mica"
acti!ao por meiaores proinflamatorios tales como4 Interleu@inas (I17C" I175)" Aactor e Necrosis
Tumoral Alfa (ANT7U)" 0:io Nitrico ( N0)" Aactor e Acti!aci'n Pla%uetaria (PAA)" lleguen a un
ni!el m#:imo e concentraci'n s<rica (,ra semana) ) luego caen a un perioo e efer!escencia
(/.7/N)
" sin em6argo )a >an ocasionao compromiso en iferentes sistemas tales como4
Sistema cario!ascular" la caracter3stica funamental es el s>oc@ multifactorial (istri6uti!o"
>ipo!olemico)" por la gran !asoilataci'n sist<mica ) el tercer espacio a ni!el a6ominal" con
secuestro e !olEmenes e alreeor e C litros+ El mane(o inclu)e fluioterapia agresi!a ) uso e
!asopresores +
Sistema respiratorio" >a) un a;o enotelial ) al!eolar" con un s3nrome e fuga capilar %ue
ocasiona in(uria pulmonar llegano al s3nrome e istress respiratorio aguo$ asimismo la efusi'n
pleural el >emitora: i&%uiero es frecuente
(/G"/C" FF)
+ El mane(o inclu)e o:igenoterapia" !entilaci'n
mec#nica$ las efusiones pleurales solo re%uieren o6ser!aci'n (/C)+
Sistema renal$ preomina la insuficiencia e tipo prerrenal ligao al trastorno
>emoin#mico" llegano a la falla renal esta6lecia$ si es e presencia preco& guara relaci'n con
la e:tensi'n e la necrosis pancre#tica+ El mane(o inclu)e >irataci'n" uso e iur<ticos ) ante la
falla renal" >emoi#lisis e apo)o
Sistema igesti!o$ 3leos ain#micos" por el gran proceso inflamatorio a6ominal" ocasionan
granes resiuos g#stricos+ ?emorragia igesti!a alta" tam6i<n se encuentra presente$ aem#s e
los s3nromes compartamentales a6ominales %ue son e mal pronostico+ El mane(o inclu)e ante
la intolerancia a la !3a enteral$ nutrici'n parenteral+ 1os s3nromes compartamentales re%uieren
mane(o e escompresi'n a6ominal %uirErgica +
Sistema >ematol'gico+ 1eucocitosis como respuesta al SIRS" ) trom6ocitopenia por lesi'n
enotelial$ %ue se e:acer6an con los cuaros infecciosos asociaos +
8
Deio Interno ) Deta6'lico+7 Aciosis meta6olica por >ipoperfusi'n tisular (s>oc@) e
insuficiencia renal son las causas m#s frecuentes+ 1a >iperglicemia por lesi'n el paren%uima
pancre#tico" isminu)e la proucci'n e insulina+ Trastornos >iroelectrol3ticos4 >ipocalcemia por el
secuestro e calcio a ni!el e la superficie pancre#tica+ El mane(o inclu)e reposici'n e electrolitos
) aministraci'n e insulina e:'gena +
Neurol'gico$ encefalopat3a pancre#tica" ligao a li6eraci'n sist<mica e meiaores
6io%u3micos$ el iagnostico se reali&a por e:clusi'n" e esorenes meta6'licos ) a las
alteraciones secunarias a la sepsis o al estao e s>oc@ +
En la t*)* t*r+&*" funamentalmente el mane(o e la complicaciones son e oren infeccioso
(/"P",,)
$ sepsis por necrosis pancre#tica infectaa %ue lle!an a la formaci'n e a6scesos
intra6ominales" es necesario ientificar los g<rmenes causantes para tener una co6ertura
anti6i'tica irigia$ por otro lao la presencia e pseuo%uistes por o6strucci'n ) ilataci'n e los
conuctos intrapancreaticos" son relati!amente infrecuentes" ) e acuero al tama;o e la misma H
G cms e i#metro re%uieren ser renaos" prioritariamente por proceimientos in!asi!os
(,/)


IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA.
El sistema e referencia ) contrarreferencia esta ao por la e!oluci'n e la Pancreatitis Agua
Gra!e ) sus complicaciones presentaas+
1a referencia se reali&ar# segEn lo sgte4
,) Ni/0 I.
Cuaro e s3nrome oloroso a6ominal aguo e intensia se!era " acompa;ao e
isfunci'n org#nica+
Se iniciara tratamiento inicao en Secci'n VII" Ni!el I+
/) Ni/0 II+
Se eterminara %ue el s3nrome oloroso a6ominal aguo" es pancreatitis" se estratificara
la se!eria" segEn criterio 6io%u3mico" tomogr#fico+
Se iniciara tratamiento inicao en Secci'n VII" Ni!el II+
De persistir isfunci'n org#nica ) re%uerir soporte a!an&ao e !ia e6er# ser referio a
?ospital Ni!el III+
F) Ni/0 III+
Ser# >ospitali&ao en la Unia e Cuiaos Intensi!os Generales" >asta la resoluci'n e
isfunci'n org#nica$
El alta e UCI" se reali&ara luego e resoluci'n completa e la isfunci'n org#nica" luego el
cual por3a se mane(ao en el ser!icio e cirug3a )*o meicina+
1a contrarreferencia se reali&ara el >ospital e ma)or comple(ia a su lugar e origen" una !e&
cumplias las metas e mane(o meico ) %uirErgicas+
9
X. FLUXOGRAMA : ALGORITMO.
DIAGNOSTICO DE PANCREATITIS AGUDA+
ESTRATIFICACIN DE LA GRAVEDAD
PA 1EVE PA GRAVE
DEDIDAS DE S0P0RTE D0NIT0RIVACIWN INTENSIVA
10
?istoria Cl3nica+
Ni!eles e Amilasa )
1ipasa en sangre
PCR H ,G. mgrs *l
Ranson HF
APAC?E II H 5
TAC con contraste
TAC: A- -B - C
TAC : D - E.
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.
,+ Enri%ue Dara!i Poma+ (Eitor)+ Deicina Cr3tica Pr#ctica+ Pancreatitis Agua Gra!e 4 Dane(o
Integral+ Sociea Espa;ola e Deicina ) Uniaes Coronarias (SEDICSUC)+ /..F+
/+ Sociea Espa;ola e Deicina Intensi!a ) Uniaes Coronarias+ Pancreatitis Agua Gra!e+
Deicina Intensi!a+/..F" /P"(/) PF - ,G.+
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G+ Tlaus Dergener$ Xo>n =ailile+ Acute Pancreatitis+ =ritis> Deical Xournal+ Vol F,C+ Xanuar)
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C+ =ec@ing>am" P C =ornman+ Acute Pancreatitis+ =ritis> Deical Xournal+ Vol F//4 Darc> /..,+
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Care Unit ( T>e Surgical Patient)+ Current 0pinion in Critical Care" Volume C(N) August
/...+/P+
5+ Unite Tingom guielines for t>e management of acute pancreatitis+ GUT ,MM5$N/ (suppl /)
S, - S,F+
M+ A!er) =+ Nat>ens" DD Ranall Curtis$ DP? Ric>ar X+ =eale$ De6ora> Coo@" Renee D+
Stapleton$ 1orraine =+ Yare$ Carl Yalmann+ Danagement of t>e criticall) ill patient 9it>
se!ere acute pancreatitis+ Critical Care Deicine /..N+ Vol F/" NR,/$ /G/N - /GFC+
,.+ E+ Dara!i Poma$ 1 Gener Re:arc>$ Enri%ue Domingue& Du;o& + Decisiones en el Paciente
Critico con Infecci'n en Pancreatitis Agua Gra!e+ Intensi!os Vol ,+ Xunio ,MMM+ Pag 4,.7/N+
,,+ Ec>eni%ue D" Sergio$ Val!ere ?" XesEs$ Ve!allos V" Xaime+ Complicaciones Sist<micas e la
Pancreatitis Agua Gra!e en el ?NGAI+ Re!ista el Cuerpo D<ico el ?NGAI + Vol ZVIII+ NR,$
A6ril /../+
,/+ Stanle) A$ Pere& A$ Pierce E$ =roo@s D$ Doore A$ Y>ang E$ =an@s P$ Vinner D+ Necroti&ing
Pancreatitis4 Contemporan) Anal)sis of MM Consecuti!e Cases+ Annals of Surger)+ Vol+/FN+
NRN+ 0ct+ /..,+
,F+ Xo>n A+ Yinsor" DD" C>+= ?is>am ?ammoat[ Deta6olic Danagement of Se!ere Acute
Pancreatitis+ Yorl Xournal of Surger)+ /...+ /N" CCN7CP/+
11
,N+ D+N+1o6o$ D+A+ Demon$ S+P+ Allison an =+X+ Ro9lans+ E!olution of nutritional support in
acute pancreatitis+ =ritis> Xournal of Surger)+ /..." 5P" CMG7P.P+
,G+ Anres C>ala Galino DD+ Nutrici'n enteral temprana en pancreatitis - Dito o realia +
1ecturas so6re Nutrici'n (,MMM) C (N) CF7C5+
,C+ Xo>n A Yinsor+ Searc> for prognostic mar@ers for acute pancreatitis+ T>e 1ancet+ Vol+ FGG+
Xune F" /...+
,P+ Xean71ouis Arossar$ Antoine ?aengue$ Cat>erine Pastor+ Ne9 Serum for t>e Detection of
Se!ere Acute Pancreatitis in ?umans+ American Xournal Respirator) an Critical Care
Deicine+ Vol+,CN4 ,C/7,P.$ /..,+
,5+ Da!or Sticmac$ Dili!o( Ru6inic$ Tea 1enac$ Dra&en To!ac$ Ale@sanar Vce!$ Damir Diletic 4
=ioc>emical Parameter in t>e Earl) Differentiation of t>e Etiolog) of Acute Pancreatitis+
American Xournal of Gastroenterolog)+ Volume M, NR ,, No!+ ,MMC+
,M+ Arancois =ri!et$ Domini%ue Emilie$ Pierre Galanau+ Pro7an anti7inflammator) c)to@ines
uring acute se!ere pancreatitis+ Critical Care Deicine ,MMM$ /P4 PNM7PGG+
/.+ Peter =+ Angoo+ Pancreatitis inflammator) response s)nrome (PIRS)\+ Can T>ere 6e anot>er
inflammator) response s)nrome\+ Critical Care Deicine ,MMM$ /P4 /5F/-/5FF+
/,+ Sures> T C>iari $ Eugene P DiDagno+ Preicting t>e Se!erit) of an Treating Acute
Pancreatitis+ Up to Date+ /... +Vol+ 5$ NR/+
//+ Dic>ael Run&i $ Peter 1a)er + Acute an C>ronic Pancreatitis4 Nonsurgical Danagement of
Acute Pancreatitis+ Use of Anti6iotics+ Surgical Clinics of Nort> America + Volume PM NR N
August ,MMM+
/F+ Xosep> Solom@im an Tonstantin Umans@i)+ Intraa6ominal Sepsis4 ne9er inter!entional an
antimicro6ial t>erapies for infecte necroti&ing pancreatitis+ Current 0pinion in Critical Care
/..F" M 4 N/N - N/P+
/N+ X Sla!in" X+P+Neoptolomes+ Anti6iotic prop>)la:is in se!ere acute pancreatitis7 Y>at are t>e
facts\+ Arc>i!es Surgical (/..,)" F5C4 ,GG7,GM+
/G+ ?ans =eger$ R Isenmann + Tratamiento Buirurgico e la Pancreatitis Necrosante+ Cl3nicas
BuirErgicas e Norteam<rica ( !ersi'n espa;ol)+ Vol+ PM+ NRN+ ,MMM+
/C+ Anre9 1+ Yars>a9 DD+ Pancreatic Necrosis4 To De6rie or Not to De6rie - T>at is t>e
Buestion+ Annals of Surger) Vol+ /F/+ NRG+ No!+ /...+
/P+ Aernane& Del Castillo C$ Rattner D$ Da@ar) D$ Dostafa!i A$ DcGrat> D $ Yars>a9 A 4
De6riement an Close Pac@ing for t>e Treatment of Necroti&ing Pancreatitis+ Annals of
Surger) Vol+ //5+ NRG+ No!+ ,MM5+
/5+ Dar@us Y+ =uc>ler$ =eat Gloor $ C>ristop>e Duller$ ?elmunt Ariess$ C>ristian Seiler$ Yalemar
U>l+ Acute Necroti&ing Pancreatitis4 Treatment Strateg) Accoring to t>e Status of Infection+
Annals of Surger) + Volume /F/ NR G No!em6er /...+
/M+ Xames E+ Sampliner + Postoperati!e Care of T>e Pancreatic Surgical Patient 4 T>e Role of t>e
Intensi!ist+ Surgical of Nort> America+ Volume 5, NR F Xune /..,+
12
F.+ =+ Gloor" Y+ U>l ) D+Y+ =uc>ler+ Cirug3a tar3a en la pancreatitis agua gra!e+ Deicina
Intensi!a /..F$ /P(/)4 ,NN7G.+
F,+ Peter Got&inger" T>omas Sautner$ Step>an Tri9anc@$ P>ilipp =ec@erinn$ C>ristian Arm6ruster$
Peter Yamser+ Surgical treatment for se!ere acute pancreatitis4 e:tent an surgical control of
necrosis etermine outcome+ Yorl Xournal of Surger)+ /../$ /C" NPN - NP5+
F/+ Enri%ue Dara!i7Poma" Xoan Gener" Arancisco Al!are&71erma" Pero 0laec>ea" Armano
=lanco" X+ Enri%ue Dom3ngue&7Du;o&+ Spanis> Group for t>e Stu) of Septic Complications in
Se!ere Acute Pancreatitis[+ Earl) anti6iotic treatment (prop>)la:is) of septic complications in
se!ere acute necroti&ing pancreatitis4 a prospecti!e" ranomi&e" multicenter stu) comparing
t9o regimens 9it> imipenem7cilastatin+ Intensi!e Care Deicine (/..F) /M4 ,MPN7,M5.+
FF+ S>iels Conor$ Yinter Desmon$ Remon Paul+ 1ung In(ur) in Acute Pancreatitis4 Dec>anics"
Pre!ention" an T>erap)+ Current 0pinion Critical Care+ Volume 5(/)+ April /../+ ,G57,CF+
XII. ANEXOS.
A-;! <1 +7 CRITERI0S DE RANS0N
AL INGRESO A LAS 88 =ORAS
Ea H GG a;os+ Ca3a el ?to en m#s e ,.+
1eucocitos H ,C"... * mm
F
Aumento el =UN H G mg * l+
Glucosa H /.. mg * l+ Calcio s<rico Q 5 mg* l+
1actato es>irogenasa H FG. IU * 1 Pa 0/ Q C. mm?g+
AST H /G. U * 1 D<ficit e 6ase H N mE% * 1
Secuestro e l3%uios H C litros+

13
Varia6le* Puntos ] N ]F ]/ ], . ], ]/ ]F ]N
Temperatura N, FM - N.+F F5+G - F5+M FC - F5+N FN - FG+M F/ - FF+M F. - F,+M /M+M
Presi'n Arterial
Deia
,C. ,F. 7 ,GM ,,. 7 ,/M P. 7 ,.M G. 7 CM NM
Arec+ Cariaca ,5. ,N. 7 ,PM ,,. 7 ,FM P. 7 ,.M GG 7 CM N. 7 GN FM
Arec+ Resp+ G. FG 7 NM /G 7 FN ,/ 7 /N ,. 7 ,, C 7 M G
A - aP0/ G.. FG. 7 NMM /.. 7 FNM Q /..
PA0/ H P. C, 7 P. GG 7 C. Q GG
P? arterial P+P P+C - P+CM P+G - P+GM P+FF - P+NM P+/G - P+F/ P+,G - P+/N Q P+,G
?C0F serico G/ N, - G,+M F/ - N.+M /F - F,+M ,5 - /,+M ,G - ,P+M ,G
Na serico ,5. ,C. 7 ,PM ,GG 7 ,GM ,G. 7 ,GN ,F. 7 ,NM ,/. 7 ,/M ,,, 7 ,,M ,,.
T serico+ P C - C+M G+G - G+M F+G - G+N F - F+N /+G - /+M Q /+G
Creatinina serica F+G / - F+N ,+G - ,+M .+C - ,+N Q .+C
?ematocrito C. G. - GM+M NC - NM+M F. - NG+M /. - /M+M Q /.
1eucocitos ( : ,...) N." /. - FM"M ,G - ,M+M F - ,N+M , - /+M Q ,
Glasgo9
,G - puntuaci'n
ANEXO N> <? 4 A) SC0RE APAC?E II
14
=) PUNTUACIWN P0R EDAD
C) PUNTUACIWN ENAERDEDAD CRWNICA+
Cirrosis >ep#tica+
Insuficiencia Cariaca4 Clase IV
EP0C Gra!e+
Di#lisis cr'nica+
Inmunoepresi'n+
A;air ./ puntos para la cirug3a electi!a o neurocirug3a+
A;air .G puntos para la cirug3a urgente+
T0TA1 DE PUNTUACIWN APAC?E II4
Score APAC?E II ] EDAD ] ENAERDEDAD CRWNICA4 ++++++++++++
EDAD PUNT0S
NN .
NG - GN /
GG - CN F
CG - PN G
PG C
15
ANEXO N> <@+ Score S0AA+ ( Se%uential 0rgan Aailure Assessment Score)
Si"t'* :
)%-t%*(i1-
< 1 ? @ 8
R")ir*t!ri!
Pa0/ * Ai 0/ H N.. Q^ N.. Q ^ F.. Q ^ /..
Con soporte
Q ^ ,..
Con soporte
C!*,%0*(i1-
Pla%uetas
( Z ,.
F
mm
F
)
H ,G. Q^ ,G. Q^ ,.. Q ^ G. Q^ /.
=i,*+!
=ilirru6ina
( Dg * l ' Dmol*l)
Q ,+/
Q /.
,+/ - ,+M
/. 7 F/
/+. - G+M
FF 7 ,.,
C+. - ,,+M
,./ 7 /.N
H ,,+M
H /.N
C*r+i!/*"(%0*r
?ipotensi'n N0 DAP Q P. Dopa Q ^ G
W Do6utamina
Dopa H G
EpinefrinaQ^.+,
NorepinefrinaQ^.+,
Dopa H ,G
EpinefrinaH.+,
NorepinefrinaH.+,
Si"t Nr/i!"!
Escala e Glasgo9 ,G ,F - ,N ,. - ,/ C 7 M Q C
R-*0
Creatinina Dg*l
Dmol * l
Diuresis
Q ,+/
Q ,,.
,+/- ,+M
,,.7,P.
/+. - F+N
,P, - /MM
F+G - N+M
F.. - NN.
Q .+G l * ia
H G
H NN.
Q .+P l *ia
16