Manual CTO

de Medicina y Ciruga
8 .
a
edi ci n
Digestivo
y
ciruga general
Grupo
Rlfi CTO Editorial
CTO
0 1 . Estructura del esfago. 0 5 . Ot ro s trastornos esofgicos
Sntomas esofgicos, anomal as
^ 1
del des arrol l o 0 1
D. I.
5 . 2.
i vi ci i l u i a i i db y C MIIIILO
Divertculos esofgicos
5 . 3. Hernia de hiato
1 . 1 . Estructura 0 1
5 . 4. Rotura esofgica
1 . 2.
Funcin
0 2
5 . 5 . Sndrome de Mallory- Weiss
1 . 3.
Sntomas esofgicos 0 2
5 . 6. Hematoma intramural
1 . 4. Anomalas del desarrol l o 0 2
5 . 7. Cuerpos extraos
0 2 . Di sf agi a 0 4
0 6 . T umores esofgicos
2 . 1 . Concepto 0 4
6 . 1 . Tumores esofgicos beni gnos
2 . 2 . Fisiopatologa de la disfagia 0 4
6 . 2 . Carcinoma epi dermoi de de esfago
2 . 3 . Estudio del paciente con disfagia 0 5
6 . 3 . Adenocarci noma de esfago
0 3 . T rastornos mot ores
0 7 . Regul aci n de l a secrecin
del esfago 0 6
aci da y pepsi nas
3 . 1 . Acalasia cricofarngea
Def ensa de la mucos a
(disfagia orofarngea) 0 6
gstrica
3. 2. Acalasia
gstrica
(disfagia esofgica muscul ar conti nua) 0 6 7 . 1 . Funciones del estmago
3. 3. Espasmo esofgico difuso y regulacin de la secrecin acida
y trastornos relacionados 7. 2. Regulacin de las pepsinas
(disfagia esofgica muscul ar i ntermi tente) 0 9 7. 3. Defensa de la mucosa gstrica
3. 4. Enfermedades sistmicas asociadas 7. 4. Secrecin neuroendocri na
a alteraciones motoras del esfago 1 0
0 8 . Infeccin
0 4 . Enf ermedades i nf l amat ori as
por Helicobacter pylori
del esfago 1 1
por Helicobacter pylori
del esfago
8 . 1 . Epidemiologa
4 . 1 . Enfermedad por refl uj o gastroesofgico (ERGE) 1 1 8 . 2 . Fisiopatologa
4 . 2 . Esofagitis infecciosa 1 7 8 . 3 . Clnica
4 . 3 . Esofagitis por radiacin 1 8 8 . 4 . Diagnstico
4 . 4 . Esofagitis por custicos 1 8 8. 5 . Tratamiento
4 . 5 . Esofagitis produci da por frmacos 1 9
4 . 6 . Otros ti pos de esofagitis 1 9
VI
0 9 . Gastri ti s: aguda y crni ca 1 3. Fisiol oga i nt est i nal
Formas especi al es 3 7 Absorci n 61
9. 1 . Gastritis aguda 37 1 3.1 . Manej o de los lquidos 61
9.2. Gastritis crnica 38 1 3.2. Absorcin 62
9.3. Formas especficas de gastritis 39 1 3.3. Jugo biliar y pancretico.
Regulacin de la secrecin pancretica 63
1 0 . l cera pptica pr o duci da
1 4. Di arrea 65
por ant i i nf l amat o r i o s
1 4. Di arrea 65
no esteroi deos (AINE)
1 4.1 . Diarrea aguda infecciosa 65
y H. pylori 41
1 4.2. Diarrea crnica 67
y H. pylori
1 4.3. Examen de las heces 68
1 0 .1 . lcera pptica 41
1 0 .2. lcera duodenal por Helicobacter pylori 44
1 0 .3. lcera gstrica por Helicobacter pylori 46
1 5 . Mal absorci n 70
1 0 .4. Tratamiento quirrgico
de la lcera gastroduodenal 47
1 5.1 . Hallazgos clnicos 70
1 0 .5. Compl icaciones de la ciruga 1 5.2. Causas de malabsorcin 70
de la lcera pptica 49 1 5.3. Diagnstico de malabsorcin 71
1 0 .6. lceras asociadas a los antiinfl amatorios
no esteroideos (AINE)
51
1 5.4. Cuadros mal absortivos 73
1 0 .7. Dispepsia 53
1 6. Enf ermedad i nf l amat o ri a
1 1 . S ndrome de Zol l i nger- El l i son 5 5
i nt est i nal 78
1 1 .1 . Clnica 55
1 6.1 . Epidemiologa 78
1 1 .2. Diagnstico 56
1 6.2. Anatoma patolgica 79
1 1 .3. Tratamiento 56
1 6.3.
1 6.4.
1 6.5.
Clnica y diagnstico
Compl icaciones
Tratami ento
80
81
84
1 2. T umo res gstricos 5 7
1 6.6. Otras formas de colitis 88
1 2. T umo res gstricos 5 7
1 6.7. Sndrome del intestino irritabl e 88
1 2.1 . Benignos 57
1 2.2.
1 2.3.
Adenocarci noma gstrico
Linfoma no Hodgki n gstrico
57
60
1 7. Enf ermedad di vert i cul ar 91
1 2.4. Tumores estromales gstricos (GIST) 60
1 7.1 .
1 7.2.
1 7.3.
1 7.4.
Diverticul osis
Diverticul itis aguda
Hemorragia por enfermedad diverticul ar
Divertculos del intestino del gado
91
91
93
93
Tumores estromales gstricos (GIST)
1 7.1 .
1 7.2.
1 7.3.
1 7.4.
Diverticul osis
Diverticul itis aguda
Hemorragia por enfermedad diverticul ar
Divertculos del intestino del gado
91
91
93
93
VII
1 8. Abdo men agudo 9 5
1 9 . Peri t oni t i s 9 7
1 9.1 . Peritonitis primaria, secundaria y terciaria 97
1 9.2. Abscesos intraabdominal es 98
1 9.3. Otras peritonitis 99
2 0 . Apendi ci t i s aguda 1 0 0
20 . 1 . Anatoma 1 0 0
20 .2. Etiopatogenia y clnica 1 0 0
20 .3. Diagnstico 1 0 1
20 .4. Diagnstico diferencial 101
20 .5. Compl icaciones 1 0 2
20 .6. Tratami ento 1 0 2
20 .7. Tumores apendicul ares 1 0 2
2 1 . leos 1 0 4
21 . 1 . Tipos 1 0 4
2 2 . Obstrucci n i nt est i nal 1 0 6
22. 1 . Definicin 1 0 6
22.2. Obstruccin en el i ntesti no del gado 1 0 6
22.3. Obstruccin en el i ntesti no grueso 1 0 7
22.4. Pseudoobstruccin intestinal 1 0 8
2 3 . Vl vul os de co l o n 1 0 9
23. 1 . Etiopatogenia 1 0 9
23.2. Vlvulo de sigma 1 0 9
23.3. Vlvulo de ciego 1 1 0
2 4 . Enf ermedades vascul ares
i ntesti nal es 1 1 1
24. 1 . Isquemia mesentrica aguda (IMA) 1 1 1
24.2. Isquemia mesentrica crnica
o angina intestinal 1 1 4
24.3. Colitis isqumica 1 1 4
2 5 . Aneuri s mas de las arteri as
espl cnicas (vi sceral es)
Angi o di s pl as i a 1 1 6
25 . 1 . Aneurismas de la arteria esplnica 1 1 6
25.2. Aneurisma de la arteria heptica 1 1 6
25.3. Angiodispl asia intestinal 1 1 7
2 6 . T umo res de i nt est i no
del gado 1 1 8
26. 1 . Tumores beni gnos de intestino del gado 1 1 8
26.2. Tumores mal ignos de intestino del gado 1 1 8
26.3. Hemorragia digestiva de ori gen oscuro 1 1 9
2 7 . Pol i posi s y cncer heredi t ari o
de co l o n 1 21
27. 1 . Introduccin 1 21
27.2. Sndromes de pol iposis 1 22
27.3. Cncer col orrectal hereditario
no asociado a pol iposis o sndrome de Lynch 1 26
2 8 . T umo res mal i gno s
del i nt est i no grueso 1 28
28. 1 . Deteccin precoz del cncer col orrectal (CCR) 1 28
28.2. Epidemiologa 1 29
28.3. Etiologa 1 29
28.4. Localizacin 1 29
28.5. Clnica 1 29
28.6. Diagnstico 1 29
28.7. Pronstico 1 30
28.8. Tratamiento quirrgico 1 30
VIII
2 9 . Patol oga peri anal 1 3 4 3 3 . Frmacos e hgado 1 6 0
29. 1 . Recuerdo anatmico 1 34 33. 1 . Mecanismos de toxi ci dad 1 60
29.2. Tumores del canal anal 1 35 33.2. Factores de riesgo para dao
29.3. Tumores de ano (margen anal) 1 35 heptico por frmacos 1 60
29.4. Abscesos anorrectales 1 36 33.3. Tipos de reacciones farmacolgicas 1 60
29.5. Fstula anal 1 36 33.4. Diagnstico, tratami ento y prevencin 1 63
29.6. Fisura anal 1 37
29.7. Hemorroides 1 37
29.8. lcera rectal solitaria 1 38
3 4 . Hepat i t i s crni ca 1 64
29.9. Prolapso rectal 1 38
Hepat i t i s crni ca
34. 1 . Clnica y diagnstico 1 64
Estudi o del paci ent e
34.2. Clasificacin anatomopatolgica 1 64
3 0 .
Estudi o del paci ent e
34.3. Hepatitis autoi nmuni tari a (HAI) 1 65
co n enf er medad
hepat o bi l i ar 1 39
3 5 . T rastornos hepticos
30 . 1 . Pruebas de funcin heptica 1 39 asoci ados al co ns umo
30 .2. Estudio del paciente con colestasis 1 40
de al co h o l 1 6 7
35. 1 . Hgado graso alcohlico 1 67
3 1 . Al t eraci ones del met abo l i s mo
35.2. Hepatitis alcohlica 1 68
de la bi l i r r ubi na 1 42
35.3. Cirrosis alcohlica 1 69
31 . 1 . Trastornos que cursan con aument o
de la bil irrubina no conj ugada
3 6 . Ci rrosi s 1 70
predomi nant ement e 1 42
31 .2. Trastornos que cursan con aument o 36. 1 . Etiologa 1 70
de la bil irrubina directa e indirecta 36.2. Clnica 1 70
combi nadas 1 43 36.3. Diagnstico 1 71
36.4. Pronstico 1 71
36.5. Tratamiento 1 71
3 2 . Hepat i t i s vricas 1 45
32. 1 . Aspectos generales 3 7 . Co mpl i caci o nes
de las hepatitis agudas vricas 1 45
de la ci rrosi s 1 73
32.2. Infeccin porVHA 1 46
1 73
32.3. Infeccin porVHB 1 47
37. 1 . Patogenia de la hipertensin portal 1 73
32.4. Infeccin por VHC 1 53
37.2. Consecuencias de la hipertensin portal 1 74
32.5. Infeccin porVHD 1 56
37.3. Varices esofgicas 1 74
32.6. Infeccin porVHE 1 58
37.4. Gastropata de la hipertensin portal 1 78
32.7. Biopsia heptica y mtodos al ternativos
37.5. Ascitis 1 78
para medir la fibrosis 1 58
37.6. Peritonitis bacteriana espontnea 1 80
37.7. Sndrome hepatorrenal 1 82
37.8. Encefalopata heptica 1 82
37.9. MARS
(Molecular Adsorbent Recirculatlng System) 1 83
IX
3 8 . Col estasi s crnicas 1 85
38. 1 . Cirrosis biliar primaria 1 85
38.2. Col angitis esclerosante primaria 1 87
3 9 . Enf ermedades hepticas
de causa metabl ica
y card aca 1 89
39. 1 . Hemocromatosis primaria 1 89
39.2. Enfermedad de Wil son 1 90
39.3. Enfermedad heptica grasa
no alcohlica (EHDG) 1 92
39.4. Cirrosis cardaca 1 92
4 0 . Abscesos hepticos 1 9 4
4 1 . T umo res hepat obi l i ares 1 95
41 . 1 . Tumores hepticos beni gnos 195
41 .2. Tumores beni gnos de la va biliar 1 96
41 .3. Tumores mal ignos del hgado y la va biliar 1 96
4 2 . T raspl ant e heptico 20 1
42. 1 . Indicaciones 20 1
42.2. Contraindicaciones 20 2
42.3. Consideraciones tcnicas 20 2
42.4. Curso posoperatori o y manej o 20 2
42.5. Compl icaciones 20 2
42.6. Pronstico 20 3
4 3 . Enf ermedades de l a vescul a
bi l i ar y co nduct o s bi l i ares 2 0 4
43. 1 . Litiasis biliar 20 4
43.2. Tumores de vescula biliar 20 9
43.3. Otros 20 9
4 4 . Pancreati ti s aguda 21 1
44. 1 . Etiopatogenia 21 1
44.2. Clnica 21 2
44.3. Diagnstico 21 2
44.4. Pronstico 21 3
44.5. Tratamiento 21 3
44.6. Compl icaciones locales 21 5
4 5 . Pancreati ti s crni ca 2 1 7
45 . 1 . Etiologa 21 7
45.2. Clnica 21 7
45.3. Diagnstico 21 7
45.4. Compl icaciones 21 8
45.5. Tratamiento 21 8
4 6 . T umo res
del pncreas exo cr i no 221
46. 1 . Neoplasias qusticas 221
46.2. Carcinoma de pncreas 222
4 7 . Ci catri z aci n 2 2 5
47. 1 . Fisiologa de la cicatrizacin 225
47.2. Ti po de cicatrizacin 225
47.3. Tratamiento de las heridas 226
47.4. Factores que afectan a la cicatrizacin 226
47.5. Cicatrizacin patolgica 227
4 8 . Co mpl i caci o nes
posoperat ori as general es 2 2 8
48. 1 . Fiebre 228
48.2. Compl icaciones de la herida 229
48.3. Compl icaciones respiratorias 230
48.4. Compl icaciones de la ciruga gastrointestinal 231
48.5. Infecciones intrahospitalarias o nosocomial es 231
4 9 . Quemadur as 2 3 4
49. 1 . Clasificacin y frecuencia 234
49.2. Factores de gravedad- pronstico 235
49.3. Tratamiento 236
5 0 . Pared abdo mi nal 2 3 8
50 . 1 . Hernias inguinal es 239
50 .2. Patogenia 239
50 .3. Diagnstico 240
50 .4. Tratamiento quirrgico 240
50 .5. Otras hernias 241
50 .6. Tumor desmoi de 241
5 1 . Manej o i ni ci al
del pol traumatiz ado 2 4 2
51 . 1 . Fase I. Valoracin inicial o revisin primaria
y resucitacin 242
51 .2. Fase II. Medidas compl ementari as
o auxiliares a la revisin primaria 243
51 .3. Fase III. Valoracin secundaria 243
51 .4. Fase IV. Iniciacin del tratami ento
defi ni ti vo de las lesiones 244
5 2 . T raumat i s mo s torcicos 2 4 5
52. 1 . Reconoci mi ento primario de lesiones
con compromi so vital i nmedi ato 245
52.2. Reconoci mi ento secundario
de las lesiones torcicas 246
5 3 . T raumat i s mo s abdo mi nal es 25 1
53. 1 . Manej o de pacientes con traumati smo
abdomi nal cerrado 252
53.2. Manej o de pacientes con traumati smo
abdomi nal penetrante o abierto 253
53.3. Ciruga de control de daos 253
53.4. Sndrome comparti mental abdomi nal 254
53.5. Lesiones especficas abdomi nal es 254
5 4 . T raumat i s mo s
del aparat o g eni t o ur i nar i o 2 5 7
54. 1 . Lesiones del rion 257
54.2. Lesiones del urter 258
54.3. Lesiones de la vej iga 258
54.4. Lesiones de la uretra 259
54.5. Lesiones del pene 259
54.6. Lesiones de los testculos 259
5 5 . Laparoscopi a 2 6 0
Anexo . Notes 2 6 2
Bibl iografa 2 6 3
XI
Digestivo y ciruga general
01
ESTRUCTURA DEL ESFAGO.
SNTOMAS ESOFGICOS, ANOMALAS DEL DESARROLLO
MIR
Es un tema secundario.
Es infrecuente que caigan
preguntas, excepto en el
concepto de disfagia lusoria.
Es necesaria su lectura
para poder comprender los
captulos siguientes.
Aspectos esenciales
|~~] Las contracciones terciarias no son peristlticas.
|~2~) La regurgitacin puede ser tanto gstrica como esofgica.
j"3~] La disfagia lusoria se produce por la compresin extrnseca del esfago por vasos aberrantes.
1.1. Estructura
Anatoma
El es f ag o act a c o mo u n c o n d u c t o p a r a el t r a n s p o r t e d e l o s a l i men t o s d es d e l a c a v i d a d b u c a l h as t a el es t mag o .
Par a r ea l i z a r es t a t a r ea d e f o r ma ef ect i v a se d i s p o n e c o mo u n t u b o mu s c u l a r h u e c o d e 1 8 a 2 6 c m q u e s e d i r i g e
d es d e l a f a r i n g e h as t a el es t mag o . El es f ag o s e c o l a p s a en t r e l as d eg l u c i o n es , p er o l a l u z s e d i s t i en d e h as t a d o s
cent met r o s en s en t i d o a n t er o p o s t er i o r y t r es cent met r o s l a t er a l men t e p a r a a l o j a r el b o l o a l i me n t i c i o .
El e x t r e mo s u p er i o r (es f nt er es o f g i co s u p er i o r , EES) est f o r ma d o p o r l o s c o n s t r i c t o r es d e l a f a r i n g e ( c u y o p r i n -
c i p a l c o mp o n e n t e s o n l as f i br a s d el ms cul o cr i co f ar ng eo ). Po r s u p a r t e, el es f nt er es o f g i co i n f er i o r (EEI) es
u n r ea f i s i o l g i cament e d emo s t r a d a , p er o c o n l a q u e h a s i d o ms di f ci l es t a b l ecer u n a co r r el a ci n a na t mi ca .
El es f ag o ent r a a es e n i v el a t r avs d e u n t nel ( h i a t o di af r ag mt i co ) f o r ma d o p o r l o s p i l a r es di af r ag mt i co s . El
e n t r e c r u z a mi e n t o d e l o s h a ces di af r ag mt i co s , j u n t o c o n el l i g a me n t o o me mb r a n a f r eno es o f g i ca y el en g r a s a -
mi e n t o d e l as f i br a s d e l a c a p a c i r c u l a r es o f g i ca c o n t r i b u y e n al me c a n i s mo d e es f nt er ( MI R 0 7 - 0 8 , 2 3 7 ) .
Histologa
D es d e el p u n t o d e vi s t a es t r u c t u r a l , l a p a r ed d el es f ag o est c o mp u e s t a p o r c u a t r o ca p a s , q u e d es d e el i n t er i o r
h a c i a el ex t er i o r s o n : mu c o s a , s u b mu c o s a , mu s c u l a r p r o p i a y a d v en t i c i a . A d i f er en c i a del r es t o d el t r a c t o g a s t r o -
i n t es t i n a l , el es f ag o n o t i en e c a p a s er o s a ( Fi g ur a 1 ).
C apa mucos a. En l a e n d o s c o p i a s e mu es t r a l i s a y d e c o l o r rosado. L a uni n es o f ag o g s t r i ca p u ed e s er r ec o -
n o c i d a p o r l a p r es en c i a d e u n a l nea i r r eg u l a r l l a ma d a l nea "Z " u ora serrata. Ex i s t en g l ndul as p r o d u c t o r a s
d e mo c o , s o b r e t o d o en l o s ex t r emo s s u p er i o r e i n f er i o r . A s u v ez , s t a c o n s t a d e:
- Ep i t el i o ( de t i p o es c a mo s o es t r a t i f i ca d o ) .
L mi na p r o p i a ( t ej i d o c o n j u n t i v o c o n cl ul as mo n o n u c l e a r e s y vas o s s ang u neo s ).
- M u s c u l a r d e l a mu c o s a ( f i br as mu s c u l a r es l i s as ).
C apa s ubmucos a. Est f o r ma d a p o r t ej i d o c o n j u n t i v o , c o n vas o s y n er v i o s q u e f o r ma n el plexo submucoso de
Meissner.
C apa mus cul ar. Est s i t u a d a p o r d eb a j o del es f nt er es o f g i co s u p er i o r (EES). A s u v ez , s e d i v i d e en d o s ca p a s :
- I nt er na c i r c u l a r .
- M I R 07- 08, 237 - Ex t er na l o n g i t u d i n a l .
f j ] Pr eguntas
1
M a n u a l CT O d e M ed i c i n a y Ci r ug a, 8 .
a
edi ci n
Ent r e l as f i br a s mu s c u l a r es c i r c u l a r es y l as l o n g i t u d i n a l es , s e si t a el
p l e x o mi ent r i co o d e A u e r b a c h .
C ap a adventi ci a. Es l a es t r u c t u r a ms ex t er n a d e t o d o el es f ag o
q u e en l a p o r ci n a b d o mi n a l s e t r a n s f o r ma en u n a c a p a s er o s a, y a
q u e t i en e u n mes o t el i o ( MI R 0 7 - 0 8 , 2 3 7 ) .
Plexo de Melssner Msculo Msculo
(submucoso) circular longitudinal
Mucosa Submucosa Plexo de Auerbach
(mientrico)
Fi gura 1 . Histol oga del esfago
La a c t i v i d a d mo t o r a es o f g i ca c o o r d i n a d a i n i c i a d a p o r el a c t o d e l a
deg l uci n se d e n o mi n a peri stalsi s pri mari a. Un a co nt r a cci n f ar ng ea
r p i da ment e p r o g r es i v a t r a ns f i er e el b o l o a t r avs del EES r el a j a d o al
es f ag o . Un a v ez q u e el es f nt er s e ci er r a , u n a co nt r a cci n c i r c u l a r
c o mi e n z a en el es f ag o s u p er i o r y p r o s i g u e h a c i a a b a j o , a l o l a r g o d el
c u e r p o es o f g i co , p a r a p r o p u l s a r el b o l o a t r avs d el EEI r el a j a d o . st e
s eg u i d a men t e s e ci er r a c o n u n a co nt r a cci n p r o l o n g a d a .
La peristalsis s ecundari a es u n a co nt r a cci n g r a d u a l en el c u e r p o es o -
f g i co n o i n d u c i d a p o r l a deg l uci n, s i n o p o r l a es t i mul aci n d e r e-
cep t o r es s ens o r i a l es a l o j a d o s en el c u e r p o es o f g i co . A t r i b u i d a g en e-
r a l men t e a l a di s t ens i n p o r u n b o l o , c o mo , p o r e j e mp l o , u n a l i me n t o
q u e n o i ngi ri c o mp l e t a me n t e en el c u r s o d e l a deg l uci n p r i ma r i a o
p o r el c o n t e n i d o d e r ef l u j o gs t r i co , l a p er i s t al s i s s ec u n d a r i a s e o r i g i n a
s o l a men t e en el es f ag o . Suel e c o me n z a r en el n i v el c o r r es p o n d i en t e a
l a l o cal i z aci n del es t mul o o p o r e n c i ma , y r ec u er d a es t r ec h a men t e
a l a p er i s t al s i s i n d u c i d a p o r l a deg l uci n.
La peristalsis terci ari a se p r o d u c e a n i v el l o ca l i n t r a mu r a l (en a u s en ci a
d e co nex i n c o n el c en t r o d e l a deg l uci n) en u n s eg men t o d e ms cul o
l i s o es o f g i co , c o mo u n me c a n i s mo d e r es er va. N o s o n peri s t l t i cas y n o
d eb en c o n f u n d i r s e c o n el t r mi no c o n t r a c c i o n es t er ci a r i a s ( c o n t r a c c i o -
nes n o c o o r d i n a d a s o s i mul t neas del c u e r p o es o f g i co ).
1.2. Funcin
1.3. Sntomas esofgicos
La c a p a mu s c u l a r es r es p o ns a bl e d e l a f unci n d e t r a ns p o r t e. Ent r e el 5 y
el 3 3 %s up er i o r est c o mp u es t o ex c l u s i v a men t e p o r ms cul o es quel t i co ,
y el 3 3 %di s t al p o r ms cul o l i s o . En l a po r ci n i n t er med i a ex i s t e u n a mez -
cl a d e a mb o s t i p o s . En s u p a r t e p r o x i ma l , el es f ago c o mi e n z a d o n d e el
ms cul o co ns t r i ct o r i nf er i o r se f us i o na c o n el cr i co f ar ng eo , c o n s t i t u y en d o
una z o n a de ms cul o es quel t i co c o n o c i d a f u n c i o n a l men t e c o mo es f n-
t er es o f gi co s up er i o r (EES). El EES se co nt r a e en r ep o s o y, p o r l o t a nt o ,
cr ea u n a pres i n el eva da q u e i mp i d e q u e el ai r e i ns p i r a d o p enet r e en el
es f ago . D en t r o del h i a t o di af r ag mt i co el c u er p o es o f gi co t er mi n a en
u n ms cul o l i s o ci r cul a r eng r o s a d o en f o r ma as i mt r i ca c o n o c i d o c o mo
esf nter es o f g i co i nf er i o r (EEI). El l i g a men t o f r eno es o f gi co se i ns er t a en el
es f ago i nf er i o r c o n t r i b u y en d o a l a f i j aci n del EEI en el h i a t o di af r ag mt i -
co . Esta po s i ci n es benef i ci o s a , y a q u e p er mi t e q u e l as co n t r a cci o n es del
d i a f r a g ma a y u d en al EEI p a r a ma n t en er una z o n a d e al t a pres i n q u e evi t e
q u e el c o n t en i d o gst ri co p enet r e en el es f ago ( Fi g ur a 2 ).
Pi rosi s. Es u n a s ens aci n q u e ma n t e o d e a r d o r l o c a l i z a d a r et r o es t er -
n a l men t e. Es u n s nt o ma car act er s t i co d e r ef l u j o g as t r o es o f g i co .
O di nof agi a. Es d o l o r c o n l a deg l uci n y, g en er a l men t e, i n d i c a u n
t r a s t o r n o i n f l a ma t o r i o d e l a mu c o s a .
Dol or torci co. P ued e es t ar p r o d u c i d o p o r c u a l q u i er l es i n, y s u
r el ev a n c i a c o n s i s t e en q u e p u e d e s er i mp o s i b l e d e d i f er en c i a r cl ni -
c a me n t e d el d o l o r d e l a car di o p at a i s qumi ca.
Regurgi taci n. Ap a r i ci n i n v o l u n t a r i a (s i n nus ea a s o ci a d a ) d el
c o n t e n i d o g s t r i co o es o f g i co en l a b o c a , y s u p r i mer a ma n i f es t a -
ci n p u ed e cur s a r c o n s nt o mas r es p i r a t o r i o s p o r as p i r aci n.
Di sfagi a. Es l a d i f i c u l t a d p a r a l a deg l uci n.
1.4. Anomalas del desarrollo
Mucosa
esofgica
Linea en zigzag
Unin de la mucosa
esofgica y gstrica
M. circular
M. longitudinal
Engrasamiento muscular gradual
Aponeurosls diafragmtica
Peritoneo
Fi gura 2. Anatom a del esfnter esofgico i nf er i o r (EEI)
Atresia esofgica y fstula
traqueoesofgica congnita
Va s e l a Secci n d e Pediatra.
Duplicacin esofgica
C o ns i s t e en u n a s er i e d e es t r uct ur a s t u b u l a r es o qu s t i cas q u e n o s e
c o mu n i c a n c o n l a l u z es o f g i ca. L o s qui s t es c o n f o r ma n el 8 0 % d e l as
d u p l i c a c i o n es y, p o r l o g en er a l , s o n es t r uct ur a s ni cas , l l ena s d e l qui -
d o . Se s i t an j u n t o al es f ag o o al r bo l t a q u e o b r o n q u i a l , d en t r o d el
med i a s t i n o p o s t er i o r . A l g u n o s s o n as i nt o mt i co s y s e d es c u b r en en l a
2
D i g es t i vo y ci rug a g ener al
r adi o gr af a d e trax f o r ma n d o u n a ma s a medi as t ni ca. O t r o s s e p r es en -
t a n c o n s nt o mas p o r co mp r es i n d e es t r uct ur a s a d y a c en t es en el r bo l
t r a q u e o b r o n q u i a l ( t o s , es t r i do r , t a q u i p n ea , ci a no s i s , s i b i l a nci a s o d o l o r
t o r ci co ) y l a p a r ed es o f g i ca ( di s f a g i a , d o l o r torcico, r eg ur g i t aci n). El
di ag ns t i co p u ed e r ea l i z a r s e med at e t o mo g r af a c o mp u t a r i z a d a ( T C),
r es o n a n c i a mag nt i ca ( RM), o ec o en d o s c o p i a , y si ex i s t e c o mu n i c a c i n
l u mi n a l , c o n es t ud i o s c o n co nt r a s t e o es o f a g o s c o p i a . Ge n e r a l me n t e el
t r a t a mi en t o es qui r r g i co .
Compresin vascular del esfago
Las a no ma l a s v a s cul a r es t o r ci cas r a r a v ez p r o d u c e n s nt o mas d e
o bs t r ucci n es o f g i ca, a p es a r d e l a ev i d en t e co mp r es i n v a s c u l a r en
el es o f a g o g r a ma . Las c o mp r e s i o n e s v a s cul a r es s e p r o d u c e n p o r v a -
s o s a b er r a n t es q u e c o mp r i me n el es f ag o o , a veces , t a mbi n el r bo l
t r a q u e o b r o n q u i a l . La disfagia lusoria es el t r mi no c o n el q u e se d e n o mi -
n a n l o s s nt o mas r es ul t a nt es d e l a co mp r es i n v a s cul a r del es f ag o p o r
u n a a r t er i a s u b c l a v i a d er ec h a a b er r a nt e, q u e na ce d el l a d o i z q u i e r d o
d el a r c o ar t i co . El di ag ns t i co d e s o s p ech a s e r ea l i z a med i a n t e es o f a -
g o g r a ma co nf i r mndo s e p o r T C , R M , art eri o graf a o ec o en d o s c o p i a . El
t r a t a mi en t o h a b i t u a l men t e es qui r r g i co .
Estenosis esofgica congnita
Es u n a r ar a e n f e r me d a d co ng ni t a ms f r ec u en t e en v a r o nes . El s eg -
me n t o es t en o s a d o var a d e 2 a 20 c m d e l o n g i t u d y, p o r l o g en er a l , se
l o c a l i z a d en t r o d el t er c i o me d i o o i n f er i o r del es f ag o . P uede o c a s i o n a r
di s f a g i a y r eg ur g i t aci n. Gen er a l men t e es ba s t a nt e r es i s t ent e a l a d i l a -
t aci n, p o r l o q u e s uel e r eq u er i r l a r es ecci n qui r r g i ca del s eg men t o
c o mp r o me t i d o . C u a n d o se r es eca, a me n u d o p o s ee ep i t el i o p u l mo n a r
y/ o b r o n q u i a l , l o q u e s ug i er e q u e s u o r i g en es l a s ep ar aci n i n c o mp l e t a
d el b r o t e p u l mo n a r del i n t es t i n o p r i mi t i v o a n t er i o r . En o t r as o c a s i o n es
s e en c u en t r a n a no ma l a s d e l a mu s c u l a r d e l a mu c o s a o d e l a c a p a mu s -
c u l a r c i r c u l a r c o mo ca us a d e l a es t eno s i s .
3
Digestivo y ciruga general
02.
DISFAGIA
MIR
Es un tema secundario. Su
inters radica en que ayuda
a entender los casos clnicos
de las enfermedades
esofgicas.
Aspectos esenciales
La disfagia a slidos sugiere una estenosis benigna, generalmente postrreflujo, de cido gstrico o una neo-
plasia maligna esofgica.
rj"| En las membranas o anillos, la disfagia es sbita.
("3"] Si la disfagia se debe a una enfermedad neurolgica o muscular, ser tanto a slidos como a lquidos.
rjTJ La disfagia orofarngea, o del esfago superior, se distingue de la del esfago inferior en que la disfagia es
precoz y se acompaa de accesos de tos o de aspiracin al inicio de la deglucin.
2.1. Concepto
La d i s f a g i a s e d ef i n e c o mo l a d i f i c u l t a d p a r a l a deg l uci n.
Afagi a s i g n i f i c a o bs t r ucci n es o f g i ca c o mp l e t a q u e a s o ci a i mp o s i b i l i d a d p a r a l a deg l uci n y s i a l o r r ea . La ca us a
ms f r ec u en t e s uel e s er el i mp a c t o d e u n b o l o a l i me n t i c i o .
Fagofobi a es el mi e d o a l a deg l uci n, y p u ed e p r o d u c i r s e en cas o s d e h i s t er i a , r a b i a , t t ano s , et c.
2.2. Fisiopatologa de la disfagia
Ex i s t en d o s t i p o s d e di s f a g i a : l a d i s f a g i a o r o f ar ng ea o a l t a y l a d i s f a g i a es o f g i ca o ba j a .
Disfagia orofarngea o alta
QfJ Pr eguntas
- No hay preguntas MIR
representativas.
Este t r a s t o r n o a f ect a al es f nt er es o f g i co s u p er i o r (EES) y a l a r eg i n d el es f ag o c er v i c a l . Se c a r a c t er i z a , f u n -
d a me n t a l me n t e , p o r u n a i n c a p a c i d a d p a r a i n i c i a r l a deg l uci n. El b o l o a l i me n t i c i o n o p u e d e s er p r o p u l s a d o
c o n xi t o d es d e l a f a r i n g e a t r avs d el EES h a c i a el c u e r p o es o f g i co , es d ec i r , n o p u ed e p a s a r al es f ag o a n c o n
r ep et i d o s es f uer z o s . Es t o p u e d e o c a s i o n a r c o mp l i c a c i o n e s c o mo l a as p i r aci n t r a q u e o b r o n q u i a l ( co mp l i ca ci n
ms f r ec u en t e q u e c o n l l ev a el ev a d a mo r t a l i d a d ) y l a r eg ur g i t aci n nas o f ar ng ea.
La di s f a g i a o r o f ar ng ea es p o s i b l e q u e se d eb a a t r a s t o r no s neur o l g i co s ( q ue da a n el c en t r o d e l a deg l uci n o el
ncl eo mo t o r q u e c o n t r o l a l o s ms cul o s es t r i a do s d e l a h i p o f a r i n g e y d el es f ago s up er i o r ) o a l o s p r o p i a me n t e
mus cul a r es . La en f er med a d q u e ms f r ec u en t emen t e o r i g i n a di s f a g i a o r o f ar ng ea s o n l o s a cci d ent es cer ebr o va s -
cul a r es , p er o ex i s t en o t r as mu c h a s caus as : en f er med a d d e P a r k i ns o n, acal as i a cr i co f ar ng ea, mi o pat as , di s t r o f i a s
mus cul a r es , mi a s t en i a gravis, l es i o nes es t r uct ur a l es l o ca l es i n f l a ma t o r i a s ( t uber cul o s i s , abs ces o s , et c. ), neo pl s i cas ,
memb r a n a s co ng ni t as o a d q u i r i d a s , o l es i o nes q u e p r o d u c e n una co mp r es i n ext r ns eca en es a z o n a ( b o c i o , os-
t eo f i t o s , l i nf adeno pat a) y a l t er a ci o nes i nt r ns ecas d e l a mo t i l i d a d del EES (EES h i p er t en s i v o , a ca l a s i a cr i co f ar ng ea).
Su di a g ns t i co s e r ea l i z a me d i a n t e r adi o l o g a c o n v e n c i o n a l c o n c o n t r a s t e d e b a r i o . A s i mi s mo , s e u t i l i z a n l a
e n d o s c o p i a y l as r adi o g r af as d e t r ax y d e c o l u mn a c er v i c a l p a r a d es c a r t a r l es i o nes o r g ni ca s .
4
Di gesti vo y ciruga general
L a ci ner r adi o l o g a y l a ma no met r a p u e d e n d et ect a r di ver s a s a no ma l a s
d e l a f unci n mo t o r a en l a f a r i n g e, en el EES o en el es f ag o c er v i c a l .
El t r a t a mi en t o , en g ener a l , es el d e l a en f er med a d q u e est c o n d i c i o n a n d o
es t e s nt o ma. No o bs t a nt e, d a d o q u e l a ma y o r p a r t e d e l o s t r as t o r no s c o n -
d i c i o n a n t es s o n pat o l o g as p r o g r es i vas e i nt r at abl es , el t r a t a mi en t o se d i r i -
g e a b r i nd a r una nut r i ci n a d ec u a d a
y f a ci l i t a r una deg l uci n s eg ur a,
s i n as pi r aci n t r a q u eo b r o n -
q u i a l . Par a el l o se r eal i z a
una gas t ros t om a en-
do s cp i ca p er cut a nea
( t emp o r a l o p er ma -
nent e) q u e p er mi t e
u n a d ec u a d o s o p o r t e
n u t r i c i o n a l , ev i t a n d o
el r i es g o d e as pi r aci n
( Fi g ur a 3): c o mo me -
d i d a ur g ent e (h as t a l a
r eal i z aci n d e l a g as -
t ros t om a) se p u ed en
nut r i r a t ravs d e s o nd a
nas ogs t ri ca ( s i emp r e
Figura 3. Sonda de gastrostoma: fijacin gstrica
men o s d e t r es mes es ).
Disfagia esofgica o baja
Segn el ti po de al i mentos . La d i s f a g i a p a r a s l i do s s i n d i s f a g i a p a r a
l qui do s es s ug es t i v a d e u n a d i s f a g i a mecni ca ; c o n l a pr o g r es i n
d e l a pat o l o g a, ms t a r d e a p a r ec e t a mbi n d i f i c u l t a d p a r a t r a g a r
l qui do s ( p a s a n d o a s er u n a d i s f a g i a mi x t a ) . Po r el c o n t r a r i o , l a q u e
a p a r ec e en l o s t r a s t o r n o s mo t o r es es i g u a l me n t e p a r a s l i do s q u e
p a r a l qui do s d es d e el c o mi e n z o .
U RECUERDA
Ante un caso de disfagia la primera prueba a realiz ar es la endos-
copi a.
Segn el momento de apari ci n. L a d i s f a g i a i n t e r mi t e n t e ( q u e a p a -
r ece d e ma n e r a ep i s di ca ) es car act er s t i ca d e l as me mb r a n a s es o -
f g i cas o d el a n i l l o es o f g i co i n f er i o r . Si n e mb a r g o , l a c o n t i n u a
( q u e a p a r ec e en t o d a s y c a d a u n a d e l as d eg l u c i o n es ) es c a r a c t e-
r s t i cas d e l o s t r a s t o r n o s mec n i c o s .
Segn la cl ni ca as oci ada. La r eg ur g i t aci n na s a l , v o z nas al o e p i -
s o d i o s d e as p i r aci n p u l mo n a r s o n s ug es t i vo s d e una d i s f a g i a o r o -
f ar ng ea o d e u n a f st ul a t r aqueo es o f g i ca. Si es t o s ep i s o d i o s d e
p o s i b l e as p i r aci n a s o c i a d o s a d i s f a g i a n o es t n r el a c i o n a d o s c o n l a
deg l uci n, es a d e c u a d o p ens a r en a ca l a s i a , di ver t cul o d e Z en k er o
r ef l u j o g as t r o es o f g i co .
Si ex i s t e u n a i mp o r t a n t e p r di da d e p es o , s o b r e t o d o si es r p i do y
n o j u s t i f i c a d o p o r el g r a d o d e d i s f a g i a , s e d eb e p ens a r s i emp r e en u n
c a r c i n o ma .
Es l a d i f i c u l t a d p a r a l a deg l uci n q u e s ur g e u n a v ez q u e el b o l o a l i me n -
t i c i o h a a t r a v es a d o l a f a r i n g e y el EES. La di s f a g i a es o f g i ca p u ed e, a s u
v ez , d i v i d i r s e en mecni ca y mo t o r a .
Di sfagi a mecni ca (obstructi va). Sur g e c u a n d o ex i s t e d i f i c u l t a d
p a r a el p a s o d el b o l o a l i me n t i c i o a t r avs del es f ag o a c o n s e c u e n -
ci a d e l a p r es en c i a d e u n o bs t cul o f s i co al p a s o del mi s mo . Ge-
n er a l men t e s e p u ed e p r o d u c i r p o r u n b o l o a l i me n t i c i o d e ma s i a d o
g r a n d e, p o r u n es t r ec h a mi en t o i nt r ns eco d el es f ag o o p o r u n a
co mp r es i n ext r ns eca. Las caus as s o n ml t i pl es p er o , en t r e el l as ,
s i emp r e h a y q u e t ener en c u en t a el cncer , l as es t eno s i s b en i g n a s y
el a n i l l o es o f g i co i n f er i o r .
Di s f agi a motora. Se p u e d e p r o d u c i r c u a n d o h a y u n a d i s mi n u c i n
o a l t er a ci n en l a p er i s t a l s i s n o r ma l d el es f ag o , o c u a n d o s e p r o -
d u c e u n a a l t er a ci n en l a r el a j a ci n d e l o s es f nt er es es o f g i co s
s u p er i o r e i n f er i o r . A s i mi s mo ,
Q RECUERDA l
a s
ca us a s s o n ml t i p l es , en t r e
La di s f agi a a sl i dos y l qui dos el l a s c a b e me n c i o n a r l a aca-
s ugi ere enf er medad mo t o r a del | a s i a p r j m a r a / s e c u n d a r i a o el
esfago. . ,. ,
es p a s mo es o f g i co d i f u s o .
T a n t o l a d i s f a g i a mec n i c a c o m o l a mo t o r a s e s u b d i v i d e n a s u v ez en :
Intermi tentes: d i s f a g i a s q u e s u c ed en en u n a s d e g l u c i o n e s s y en
o t r a s n o .
C onti nuas : a q u el l a q u e a p a r ec e en t o d a s y c a d a u n a d e l as d e g l u -
c i o n es .
2.3. Estudio del paciente con disfagia
La h i s t o r i a cl ni ca p u e d e a p o r t a r d a t o s i mp o r t a n t es q u e p e r mi t e n , en
u n p o r c e n t a j e d e l o s p a c i en t es , h a c er u n di a g ns t i co p r e s u n t i v o c o -
r r ec t o ( Fi g ur a 4 ) .
RECUERDA
La disminucin de peso en el contexto de la disfagia no siempre signi-
fica carcinoma, ya que puede aparecer en la acalasia, asociada en este
caso, a regurgitacin no aci da.
DISFAGIA
Dificultad para iniciar
la deglucin
Dificultad despus
de la deglucin
I
DISFAGIA OROFARNGEA DISFAGIA ESOFGIC A
Slidos solamente Slidos o lquidos
\ \
OBSTRUC C IN MEC NIC A ENFERMEDAD
NEUROMUSC ULAR
Intermitente Progresiva Intermitente Progresiva
Pirosis crnica Edad > 50 Dolor Pirosis Regurgitacin
No 4- peso i peso torcico crnica 1 peso
ANILLO ESTENOSIS CARCINOMA ESPASMO ESCLERODERMIA ACALASIA
ESOFGICO PPTICA ESOFGICO
INFERIOR DIFUSO
Figura 4. Diagnstico diferencial de la disfagia
5
Digestivo y ciruga general
03.
TRASTORNOS MOTORES DEL ESFAGO
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
La acalasia es la enfermedad
sobre la que aparecen
ms preguntas. Se debe
hacer hincapi en el
diagnstico por manometra
y en las diferencias con otras
enfermedades motoras.
pj ~[ En la acalasia, el esfnter esofgico inferior en reposo est hipertnico, y es dificultosa su relajacin con la
deglucin.
["2"] En la acalasia, la manometra es la prueba diagnstica de eleccin, observndose hipertona del esfnter eso-
fgico inferior y mala relajacin, siendo este ltimo punto el ms importante para el diagnstico.
fj] La acalasia se asocia a esofagitis y mayor riesgo de carcinoma esofgico.
j~4J Una variante de la acalasia, conocida como vigorosa, se caracteriz a por cursar con idntica alteracin ma-
nomtrica del esfnter y ondas de gran amplitud, repetitivas, en tercio inferior del esfago.
[~5~] El espasmo esofgico difuso cursa con dolor intermitente con la deglucin, y en la manometra se recogen
ondas semej antes a las observadas en la acalasia vigorosa, pero con buena relajacin del esfnter esofgico
inferior.
En la esclerodermia, hay ondas en cuerpo esofgico de escasa amplitud y larga duracin, pero con hipotona
basal y relajacin adecuada del esfnter con la deglucin.
[~7~| El tratamiento quirrgico de la acalasia (miotoma de Heller) tiene menos morbilidad y mej ores resultados
a largo plaz o que las dilataciones repetidas, por lo que est indicado en pacientes j venes o con sntomas
recurrentes.
3.1. Acalasia cricofarngea (disfagia orofarngea)
Es u n a di s f unci n d el ms cul o cr i co f ar ng eo en l a q u e n o s e r el a j a c o n l a deg l uci n, s i n q u e h a y a ev i d en c i a d e
o t r a e n f e r me d a d neur o l g i ca o mu s c u l a r . Se p r es ent a c o n ma y o r f r ec u en c i a en p er s o na s ma y o r es d e 6 0 a o s ,
p u d i e n d o a p a r ecer d e f o r ma a i s l a da o en a s o ci a ci n c o n u n di ver t cul o d e Z en k er . En o c a s i o n es , s e p r o d u c e en
p a c i en t es c o n s ndr o me d e d i s t r o f i a mu s c u l a r o cul o f ar ng ea.
Q RECUERDA
Aunque la manometra es la prueba diagnstica de confirmacin de la acalasia, para el diagnstico tambin se
requiere una endoscopia que excluya causas secundarias, sobre todo tumorales.
L a cl ni ca es l a mi s ma q u e l a d e l a d i s f a g i a o r o f ar ng ea y, en l o s ca s o s ms g r a ves , t a mbi n s uel en p r o d u c i r s e
ep i s o d i o s d e as p i r aci n b r o n c o p u l mo n a r y d e r eg ur g i t aci n na s a l . Ra di o l g i ca ment e s e o b s er v a , en l o s es t u d i o s
r ea l i z a d o s c o n b a r i o , l a a p a r i ci n d e u n a i ndent aci n p r o mi n e n t e en l a p a r ed p o s t er i o r d e l a f a r i n g e.
(T) P r e g u n t a s
- M I R 08- 09, 3
M I R 06- 07, 5, 14
M I R 05- 06, 2, 3
M I R 03- 04, 192
M I R 01 - 02, 1
M I R 00- 01 F, 1
M I R 99- 00, 3, 159
- M I R 98- 99, 48, 52, 56
- M I R 97- 98, 7, 21
El t r a t a mi en t o en l o s ca s o s ms g r a ves es l a mi o t o m a cr i co f ar ng ea, d es c a r t a n d o p r ev i a men t e l a ex i s t en c i a d e
r ef l u j o g as t r o es o f g i co , y a q u e l a p r es en c i a d e s t e co nt r ai ndi car a l a i nt er venci n. En es e ca s o el t r a t a mi en t o s e
r ea l i z a c o n di l at aci n endo s c p i ca c o n ba l n.
3.2. Acalasia (disfagia esofgica muscular continua)
El t r mi no a ca l a s i a s i g n i f i c a incapacidad para relajarse, y d es c r i b e l a car act er s t i ca c a r d i n a l d e es t e t r a s t o r n o : l a
ma l a r el aj aci n del es f nt er es o f g i co i n f er i o r (EEI). D e es t e mo d o , el es f nt er p r o d u c e u n a o bs t r ucci n f u n c i o n a l
6
Digestivo y ciruga general
d el es f ag o y s nt o mas c o mo d i s f a g i a , r eg ur g i t aci n, mo l es t i a t o r ci ca
y, f i n a l men t e, p r di da d e p es o .
Q RECUERDA
La neo pl as i a que co n mayo r f r ecuenci a puede pres ent ars e co n cl ni ca
de acal as i a es el a deno ca r ci no ma de estmago.
El t rnsi t o des de el es f ago al es t mag o est , p o s t er i o r men t e, a d i c i o n a l -
men t e a f ect a d o p o r u n t r a s t o r no q u e c o mp r o me t e al c u er p o es o f g i co ,
q u e p r o d u c e f al t a d e p er i s t a l t i s mo . En r ef er enci a a es t as c o n t r a c c i o n es
a n o r ma l es se d es cr i b en do s t i p o s d e acal as i a p r i ma r i a : l a clsica, en l a
q u e ex i s t en c o n t r a c c i o n es s i mul t neas d e ba j a a mp l i t u d en el c u er p o es o -
f g i co ; y l a vi gorosa, en l a q u e es t as c o n t r a c c i o n es del c u er p o es o f g i co
s o n t ambi n s i mul t neas , p er o d e g r a n a mp l i t u d y r ep et i t i va s , p ar eci ndo -
s e a l as q u e se o b s er v a n en el es p a s mo es o f g i co d i f u s o ( MI R 9 8 - 9 9 , 4 8 ) .
Fisiopatologa
En l a a ca l a s i a p r i ma r i a se p u e d e n d et ec t a r a no ma l a s en l o s c o mp o n e n -
t es mu s c u l a r es y n er v i o s o s , a u n q u e se c o n s i d er a q u e l a l es i n n er v i o s a
es d e v i t a l i mp o r t a n c i a . L o ms i nt er es a nt e es u n a ma r c a d a r educci n
d e l o s c u er p o s n eu r o n a l es d e l o s p l ex o s mi ent r i co s , s o b r e t o d o d e
n eu r o n a s i n h i b i d o r a s , p er o t a mbi n s e h a n d e mo s t r a d o a l t er a c i o n es en
l as r a ma s del v a g o , e i n c l u s o a l t er a c i o n es en el ncl eo mo t o r d o r s a l del
v a g o , en el t r o n c o d el encf a l o ( MI R 9 9 - 0 0 , 1 5 9 ) . En l a a ca l a s i a v i g o r o -
sa l o s c a mb i o s q u e se p r o d u c e n s o n ms l eves .
Po r s u p a r t e, l a a ca l a s i a s ec u n d a r i a se h a r el a c i o n a d o , ent r e o t r o s , c o n :
E n f er med a d es neo p l s i cas : a d e n o c a r c i n o ma g s t r i co y l i n f o ma .
E n f er med a d d e C h a g a s ( p r o d u c i d a p o r Tripanosoma cruzi).
R a d i a c i o n es .
Clnica
La acal as i a a c o n t ec e en t o da s l as eda des ( no o bs t a nt e, l a ed a d d e p r e-
s ent aci n car act er s t i ca es a p a r t i r d e l a t er cer a a l a q u i n t a dcada) y p o r
i g ua l en a mb o s s ex o s . Lo s p r i n c i p a l es s nt o mas s o n di s f a g i a ( t a nt o p ar a
s l i do s c o mo p a r a l qui do s ), d o l o r t o r ci co ( f r ec u en t emen t e d es en c a d e-
n a d o p o r l a i ng es t a) y r eg ur g i t aci n. La di s f a g i a se p r o d u c e d es d e el p r i n -
c i p i o p a r a s l i do s y p a r a l qui do s , a u n q u e l a d i f i c u l t a d p a r a s l i do s es el
s nt o ma ms f r ecuent e. El c u r s o es g en er a l men t e p r o g r es i v o , c o n pr di da
d e p es o a l o l a r g o d e mes es o i n c l u s o ao s . La p r es enci a d e r ef l u j o gas-
t r o es o f g i co va en c o n t r a del di ag ns t i co d e a ca l a s i a ( MI R 0 6 - 0 7 , 1 4 ).
Diagnstico
La radiologa de trax p u ed e d emo s t r a r l a a us enci a d e b u r b u j a gs t ri ca
y p u ed e ver s e u n med i a s t i n o en s a n c h a d o q u e, a d i f er en c i a d e l o s e n -
s a n c h a mi en t o s medi as t ni co s d e o r i g en va s cul a r , s e ca r a ct er i z a p o r l a
ex i s t enci a d e u n n i v el h i dr o ar eo c u a n d o el s uj et o est en bi pedes t aci n.
L o s estudi os radi olgi cos con bari o e v i d e n c i a n u n es f ag o d i l a t a d o ,
p r o duci ndo s e l a di l at aci n ma y o r en el es f ag o d i s t a l . La c o l u mn a
d e b a r i o t e r mi n a en u n p u n t o a g u d i z a d o q u e ma r c a l a l o ca l i z a ci n del
es f nt er c er r a d o , n o r el a j a d o . Esta p r o y ecci n q u e s u a v emen t e s e v a
a f i l a n d o s e d e n o mi n a " p i c o d e p j a r o " ( Fi g ur a 5 ).
Figura 5. Acalasia: dilatacin esofgica
L a manometr a es l a p r u eb a di ag ns t i ca d e el ecci n. C o n f i r ma el d i a g -
ns t i co al d emo s t r a r u n a r el aj aci n i n c o mp l e t a d el esf nt er es o f g i co
i n f er i o r s i g u i en d o a l a deg l uci n, q u e es el h a l l a z g o ms r el ev a n t e d e
l a a ca l a s i a ( MI R 0 6 - 0 7 , 5 ; M I R 0 5 - 0 6 , 2 ; M I R 0 0 - 0 1 F, 1 ; M I R 9 9 - 0 0 ,
1 5 9 ; M I R 9 8 - 9 9 , 5 2 ; M I R 9 7 - 9 8 , 7; M I R 9 7 - 9 8 , 2 1 ) ; l a pr es i n bas al
d el es f nt er es o f g i co i n f er i o r p u ed e p er ma n ec er n o r ma l o el ev a d a ; l a
pr es i n bas al en el c u e r p o es o f g i co s uel e es t ar a u me n t a d a y, d u r a n t e
l a deg l uci n, a p a r ec en c o n t r a c c i o n es s i mul t neas d e b a j a a mp l i t u d , en
el ca s o d e l a a ca l a s i a cl s i ca, y d e g r a n a mp l i t u d y dur a ci n, en el ca s o
d e l a a ca l a s i a v i g o r o s a .
Po r d ener v a ci n, ex i s t e hipersensibilidad a la estimulacin colinrgica.
As , en l a prueba del mecolil ( admi ni s t r aci n d e c l o r u r o d e met a c o l i n a )
d a l ug a r a u n a u me n t o a d i c i o n a l d e l a pr es i n ba s a l d el es f ag o , as
c o mo a l a p r o ducci n d e c o n t r a c c i o n es r ep et i d a s d e a l t a a mp l i t u d en el
c u e r p o es o f g i co . L a administracin de colecistoquinina p r o d u c e u n a
co nt r a cci n del es f nt er es o f g i co i n f er i o r ( en c o n d i c i o n e s n o r ma l es , l a
c o l e c i s t o q u i n i n a d i s mi n u y e l a pr es i n d el es f nt er es o f g i co i n f er i o r ) .
L o s h a l l a z g o s ma no mt r i co s n o d i s t i n g u en ent r e a ca l a s i a p r i ma r i a y
s ec u n d a r i a . Si emp r e se d eb e r ea l i z a r u n a endos copi a a t o d o p a c i en t e
c o n s o s p ec h a d e a ca l a s i a , a u n q u e l o s h a l l a z g o s r adi o l g i co s s ea n c a -
r act er s t i co s , p o r d o s r a z o n es :
Par a ex c l u i r l as ca us a s d e a ca l a s i a s ec u n d a r i a ( MI R 9 9 - 0 0 , 3 ).
Par a ef ect ua r u n a ev a l ua ci n d e l a mu c o s a es o f g i ca p r ev i a a c u a l -
q u i er ma ni p ul a ci n t er ap ut i ca.
Diagnstico diferencial
D e b e l l eva r s e a c a b o c o n t o d a s l as en f er med a d es q u e p u e d a n d a r l ug a r
a u n a a ca l a s i a s ec u n d a r i a . Las ms f r ec u en t es s o n l o s t u mo r es y el ms
c o m n d e el l o s , es el adenocar ci noma gstrico, a u n q u e t a mbi n est
d es c r i t o a c o n s ec u en c i a d e c a r c i n o ma s d e es f ag o , l i n f o ma s , cncer
d e p u l m n , et c.
7
M a n u a l CT O d e M ed i c i n a y Ci rug a, 8 .
a
edi ci n
L o s t u mo r es s emej a n l as ma n i f es t a c i o n es es o f g i cas d e l a a ca l a s i a ,
p r i n c i p a l me n t e p o r u n o d e l o s d o s me c a n i s mo s s i g ui ent es :
La ma s a t u mo r a l r o d ea o c o mp r i me al men o s el 5 0 %d e l a c i r c u n f e -
r en c i a del es f ag o di s t a l y p r o d u c e u n s eg men t o c o n s t r i c t o r .
Las cl ul as ma l i g n a s i n f i l t r a n el p l e x o n er v i o s o es o f g i co y da a n l a
i ner va ci n p o s g a n g l i o n a r d el EEI.
O t r a s en f er med a d es n o t u mo r a l es s o n l a a mi l o i d o s i s , l a e n f e r me d a d d e
C h a g a s , l o s t r a s t o r n o s p o s va g o t o m a , l a p s eudo o bs t r ucci n i nt es t i na l
cr ni ca i di o pt i ca, p o s t r adi aci n, a l g u n o s t xi co s y f r ma co s , et c. ( MI R
9 8 - 9 9 ; 4 8 ) .
Dilatacin con baln
A c t u a l me n t e se c o n s i d er a el p r i me r t r a t a mi en t o q u e se d e b e i nt ent a r ,
s i en d o ef ec t i v o i n i c i a l me n t e en u n 8 5 %d e l o s p a ci en t es . A l a r g o p l a z o
o f r ec e u n o s r es ul t a d o s i nf er i o r es a l o s d e l a ci r ug a, a u n q u e es ms
ec o n mi c o q u e st a y, s i n e mb a r g o , t i en e u n a i n c i d en c i a d e c o mp l i c a -
c i o n es y d e mo r t a l i d a d s i mi l a r .
C o n s t a a s u f a v o r el h e c h o d e q u e l a ci r ug a s e p u e d e l l eva r a c a b o si
l a di l at aci n f r a ca s a , a u n q u e l a ex i s t en c i a d e d i l a t a c i o n es p r ev i a s d i f i -
c u l t a el a c t o qui r r g i co .
Complicaciones
Esofagitis. Se o r i g i n a p o r l a i r r i t aci n q u e p r o d u c e n l o s a l i men t o s y
p o r s o br ei nf ecci n, s o b r e t o d o p o r Candida spp.
Aspi raci n broncopul monar en r el aci n c o n l a r eg ur g i t aci n, q u e
a c o n t ec e h as t a en el 3 0 %d e l o s p a c i en t es .
C ar ci noma esofgi co. Se h a d es c r i t o c o n u n a f r ec u en c i a q u e o s c i l a
en t r e el 2 %y el 7 %en l o s p a c i en t es c o n a ca l a s i a ; s e c o n s i d er a
q u e es ms f r ec u en t e en a q u el l o s p a c i en t es c o n u n t r a t a mi en t o i n -
c o mp l e t o o q u e n o r ea l i z a n n i n g u n o . El r i es g o n o d es a p a r ec e p o r
c o mp l e t o , a p es a r d el t r a t a mi en t o c o r r ec t o .
Tratamiento (MIR 08-09,3; 03-04,192,- 98-99,56)
La l es i n n er v i o s a d eg en er a t i v a d e es t a e n f e r me d a d n o p u e d e c o r r eg i r -
se. El t r a t a mi en t o es t e n c a mi n a d o a mej o r a r l o s s nt o mas y a l a p r e-
v en c i n d e l as c o mp l i c a c i o n e s . Se d i s p o n e d e c u a t r o t r a t a mi en t o s : 1 .
di l at aci n endo s c p i ca c o n ba l n; 2 . t r a t a mi en t o md i co ( f a r ma c o t er a -
p i a ) ; 3. i ny ecci n d e t o x i n a bo t ul ni ca, 4 . t r a t a mi en t o qui r r g i co . T o d o s
el l o s i n t en t a n d i s mi n u i r l a pr es i n d el EEI y mej o r a r el v a c i a mi e n t o p o r
a cci n d e l a g r a v ed a d ( Fi g ur a 6 ).
Bajo riesgo quirrgico
\
Segn preferencias del paciente
^
]
Elevado riesgo quirrgico
Dilatacin
neumtica
Miotoma
+
1
Fracaso
T
Fracaso
Repetir
dilatacin
Dilatacin
neumtica
\
Fracaso
1
\
Fracaso
1
Tratamiento farmacolgico
o toxina botulnica
Fracaso
Miotoma Reseccin esofgica Gastrostoma
Fi gura 6. Al g o r i t mo teraputi co de l a acal asi a
Las c o mp l i c a c i o n e s p r i n c i p a l es q u e p u e d e p r o d u c i r s o n l a p er f o r aci n
y l a h emo r r a g i a . En r ef er en c i a a l as c o n t r a i n d i c a c i o n es r el a t i va s h abr a
q u e me n c i o n a r l a ex i s t en c i a d e l a f o r ma t o r t u o s a s i g mo i d e d el es f ag o ,
l a r eal i z aci n d e u n a mi o t o m a p r ev i a , l a i n c o n v e n i e n c i a d e r ea l i z a r l o
en ni o s , l a ex i s t en c i a d e u n di ver t cul o ep i f r ni co o l a ex i s t en c i a d e
u n a g r a n h er n i a d e h i a t o .
Tratamiento mdico
H a b i t u a l me n t e s e s u el e a b o r d a r me d i a n t e a g ent es c o n ef ec t o r el a j a n -
t e d i r e c t o s o b r e l as f i b r a s d el m s c u l o l i s o d el EEI. Ent r e l o s d e us o
ms f r e c u e n t e c o n s t a n l o s n i t r i t o s y l o s c a l c i o a n t a g o n i s t a s y, d e el l o s ,
el q u e h a r es u l t a d o ms e x i t o s o h a s i d o el n i f e d i p i n o . El d i n i t r a t o d e
i s o s o r b i d a es ms ef i c a z q u e el n i f e d i p i n o , p e r o p r o d u c e ma y o r c a n -
t i d a d d e ef ec t o s s e c u n d a r i o s ( cef a l ea s ) . Us u a l me n t e d e b e n u t i l i z a r -
s e i n me d i a t a me n t e a nt es d e l as c o mi d a s . En g en er a l , s e p i en s a q u e
s o n p o c o t i l es y q u e t endr a n i n d i c a c i n en l o s p a c i en t es q u e n o
s o n c a n d i d a t o s a o t r o t i p o d e t r a t a mi e n t o , o b i e n mi en t r a s s e es t n
p r e p a r a n d o p a r a o t r o t r a t a mi e n t o . En l a a c t u a l i d a d , n i c a men t e es t n
i n d i c a d o s d e f o r ma t e mp o r a l y en ed a d es ex t r ema s d e l a v i d a ( ni o s
y a n c i a n o s ) .
RECUERDA
Una prueba manomtrica normal descarta acalasia (ya que, por defi-
nicin, no hay relajacin del EEI), mientras que una prueba normal no
descarta espasmo esofgico difuso (dada la transitoriedad del trastorno).
Toxina botulnica
D er i v a d e l a f er ment a ci n c o n t r o l a d a d e Clostridium botulinum. La i n -
y ec c i n d e t o x i n a bo t ul ni ca p o r v a endo s c p i ca en el EEI es u n t r a -
t a mi e n t o q u e me j o r a l a s i nt o mat o l o g a. R es p o n d en mej o r l as p er s o na s
a n c i a n a s y l o s p a c i en t es c o n a ca l a s i a v i g o r o s a . P o s t er i o r men t e r eq u i e-
r en i n y ec c i o n es r ep et i d a s al r ea p a r ec er l o s s nt o mas .
Tratamiento quirrgico
El o b j e t i v o es r ed u c i r l a pr es i n d e r ep o s o d el EEI s i n c o mp r o me t e r
c o mp l e t a me n t e s u c o mp e t e n c i a c o n t r a el r ef l u j o g as t r o es o f g i co . La
ci r ug a en l a a ca l a s i a est d i r i g i d a a c u a t r o g r u p o s d e p a c i en t es :
J v enes ( en l o s q u e l as d i l a t a c i o n es s o n ef i ca ces en me n o s d el
5 0 %) .
P a ci ent es c o n s nt o mas r ec u r r en t es i n c l u s o t r as di l a t a ci n.
P a ci ent es d e a l t o r i es g o p a r a d i l a t a c i o n es ( es f ag o di s t a l c o r t o , d i -
ver t cul o s , o ci r ug a p r ev i a d e l a uni n g as t r o es o f g i ca).
P a ci ent es q u e el i g en l a ci r ug a p o r s us mej o r es r es u l t a d o s a l a r g o
p l a z o ( MI R 9 8 - 9 9 , 5 6 ) . D e h e c h o , es me n o r el r i es g o a s o c i a d o a l a
8
Di gesti vo y ciruga general
mi o t o m a l ap ar o s cp i ca q u e el q u e s e a s o ci a a d i l a t a c i o n es r ep et i -
das ( MI R 0 8 - 0 9 , 3 ; M I R 0 3 - 0 4 , 1 9 2 ) .
Las d i f er en t es o p c i o n e s qui r r g i cas se e x p o n e n a co nt i nua ci n:
M i otom a modi f i cada de Hel l er ( s l o mi o t o m a a n t er i o r ) a s o c i a -
d a a t cni ca a n t i r r e f l u j o ( va s e l a Fi g u r a 7 ) t i p o f u n d u p l i c a t u r a
p a r c i a l : T o u p e t , 2 7 0 p o s t er i o r d e el ec c i n , o D o r 9 0 a n t er i o r ,
p o r v a t o r ci ca o a b d o mi n a l . H o y en d a, l a t cni ca p o r v a l a p a -
r o s c p i ca es t s u s t i t u y e n d o a l a ci r ug a a b i er t a . L a c o mp l i c a c i n
t e mp r a n a ms f r e c u e n t e en l a t cni ca d e H el l er es l a n eu mo n a , y
l a t ar d a el r ef l u j o g as t r o es o f g i co ( RCE).
Figura 7. Miotoma de Heller asociada a funduplicatura parcial posterior
(Toupet) que mantiene abierta la miotoma
Resecci n esofgica y s us t i t uci n p o r es t mag o t u b u l i z a d o . P er mi t e
el t r a t a mi en t o d ef i n i t i v o d e l a a no ma l a es o f g i ca. Se u t i l i z a c u a n d o
f r a ca s a n l as o p er a c i o n es d e a ca l a s i a , en es t eno s i s n o d i l a t a b l es o en
l o s p a ci ent es q u e t i en en meg aes f ag o (es f ago s i g mo i d e) q u e t al v ez
n o s e vaci ar a a d ec u a d a men t e, i n c l u s o des pus d e es o f ag o mi o t o m a.
3.3. Espasmo esofgico difuso
y trastornos relacionados (disfagia
esofgica muscular intermitente)
El es p a s mo es o f g i co d i f u s o es u n t r a s t o r n o c a r a c t er i z a d o p o r ml t i pl es
c o n t r a c c i o n es es po nt neas o i n d u c i d a s p o r l a deg l uci n, q u e s o n d e
c o mi e n z o s i mul t neo , d e g r a n a mp l i t u d , d e l ar g a dur a ci n y r ep et i t i va s .
Ex i s t en a l g u n a s v a r i a nt es q u e d emu es t r a n s l o a l g u n a d e l as a l t er a c i o -
nes , s i en d o st as ms f r ec u en t es . El es p a s mo es o f g i co d i f u s o p u e d e s er
u n t r a s t o r n o a i s l a d o o a s o ci a r s e a o t r a s en f er med a d es c o mo c o l a g en o -
s i s , neur o p at a di abt i ca, es o f a g i t i s p o r r ef l u j o , es o f a g i t i s p o r r a di a ci n,
o bs t r ucci n es o f g i ca, et c.
Anatoma patolgica
Se d emu es t r a q u e ex i s t e u n a deg ener a ci n p a r c h ea d a l o c a l i z a d a en
el n er v i o , ms q u e en l o s c u er p o s n eu r o n a l es (al c o n t r a r i o d e l o q u e
o cur r a en l a a ca l a s i a ).
Clnica
La ed a d me d i a d e p r es ent aci n es a l r ed ed o r d e l o s 4 0 ao s . L o s s n-
t o ma s ms f r ec u en t es s o n d o l o r t o r ci co , d i s f a g i a o a mb o s . La d i s f a g i a
a p a r ec e t a n t o p a r a s l i do s c o m o p a r a l qui do s , es i n t er mi t en t e y var a
en i n t en s i d a d a l o l a r g o d el d a; g e n e r a l me n t e n o es p r o g r es i v a y n o es
l o s u f i c i en t emen t e g r a v e c o mo p a r a p r o d u c i r pr di da d e p es o . El d o l o r
es g en er a l men t e r et r o es t er na l y p u ed e t en er l as mi s ma s i r r a d i a c i o n es
q u e el d e l a car di o p at a i s qumi ca ; se p r es ent a t a n t o en r ep o s o c o mo
d es en c a d en a d o p o r l a d e g l u -
ci n o el es t rs .
O t r o s s nt o mas me n o s f r e-
c u en t es s o n l a p i r o s i s , q u e
g en er a l men t e n o v a a s o c i a d a
a r ef l u j o g as t r o es o f g i co , y l o s
t r a s t o r no s p s i co l g i co s c o mo
a n s i ed a d o dep r es i n. P u ed e
e v o l u c i o n a r a a ca l a s i a .
Diagnstico
El esofagograma con bari o y
fl uoros copi a p u ed e ev i d en c i a r
el t pi co es f ag o en "s a ca co r -
c h o s " p r o d u c i d o p o r l as c o n -
t r a c c i o n es a nma l a s ( Fi g ur a 8 ).
La manometr a, q u e es el me -
j o r es t u d i o p a r a v a l o r a r es t a
pat o l o g a, mo s t r ar , a s i mi s -
mo , l as car act er s t i cas c o n -
t r a c c i o n es r ep et i t i va s , d e g r a n
a mp l i t u d y s i mul t neas , q u e
c o mi e n z a n en l a p a r t e i n f e-
r i o r del es f ag o . Se ev i d en c i a
h i per t ens i n del EEI q u e, n o
o b s t a n t e, s s e r el aj a d u r a n t e
l as d eg l u c i o n es (a d i f er en c i a
d e l a acal as i a). Se d eb e t ener
en c u en t a q u e l o s t r a s t o r no s
p u e d e n s er ep i s di co s y q u e,
p o r l o t a n t o , l o s h a l l a z g o s ma -
no mt r i co s p u e d e n s er n o r ma -
l es en el mo me n t o del es t u d i o .
Las p r u eb a s d e p r o vo ca ci n se
c o n s i d er a n h o y d a s i n v a l o r .
9
M a n u a l CT O d e M ed i c i n a y Ci rug a, 8 .
a
edi ci n
Tratamiento
El t r a t a mi e n t o v a e n f o c a d o s o b r e t o d o a l a r educci n d e l o s s nt o mas .
Se e mp l e a n d i v er s o s f rmacos r el a j a n t es d e l a f i b r a mu s c u l a r l i s a
a nt es d e l as c o mi d a s ; s e h a n u t i l i z a d o n i t r o g l i c e r i n a s u b l i n g u a l ,
d i n i t r a t o d e i s o s o r b i d a , y c a l c i o a n t a g o n i s t a s c o m o el n i f e d i p i n o
y el d i l t i a z e m. T a mb i n s o n r e c o me n d a b l e s l o s p s i co f r ma co s en
a l g u n o s p a c i en t es , d emo s t r nd o s e u t i l i d a d s o b r e t o d o c o n l a t r a -
z o d o n a .
En a q u e l l o s p a c i en t es en l o s q u e f a l l a el t r a t a mi e n t o f a r ma c o l -
g i c o p u e d e i n t en t a r s e l a di l ataci n con bal n d e l a p a r t e i n f er i o r
d el es f ag o , q u e es s o b r e t o d o t i l en a q u e l l o s q u e s e q u e j a n d e
d i s f a g i a .
En l o s p a ci ent es en l o s q u e f a l l a n t o d a s l as t ent a t i va s a nt er i o r es , p u e -
d e s er ef i ca z u n a mi otom a longitudinal d e l a c a p a mu s c u l a r c i r c u l a r
del es f ag o , j u n t o c o n u n a t cni ca a n t i r r ef l u j o , si l a pr es i n del EEI es
ba j a .
3.4. Enfermedades sistmicas asociadas
a alteraciones motoras del esfago
Esclerodermia (disfagia esofgica
motora continua)
La p r u eb a di ag ns t i ca d e el ecci n es l a mano met r a q u e d emu es t r a u n a
di s mi nuci n d e l a a mp l i t u d d e l as c o n t r a c c i o n es es o f gi cas , q u e p u ed en
ser peri s t l t i cas o n o . La pr es i n del esf nt er es o f g i co i nf er i o r en s i t ua -
ci n bas al est d i s mi n u i d a , p er o l a r el aj aci n c o n l a deg l uci n es n o r ma l .
El t r a t a mi en t o n o r evi er t e l as a n o r ma l i d a d es mo t o r a s en l a es c l er o d er mi a
y est d i r i g i d o a p a l i a r el r ef l u j o g as t r o es o f g i co y s us c o mp l i c a c i o n e s .
T r a s t o r n o s es o f g i co s c o mo l o s d es cr i t o s en l a es c l er o d er mi a p u e d e n
ver s e en o t r a s co nj unt i vo p at as , s o b r e t o d o l a e n f e r me d a d mi x t a d el
t ej i d o c o n j u n t i v o ( T a bl a 1 ).
EEI
Rel aj acin
i nco mpl et a
del EEI s i g ui endo
a la degl uci n
Rel aj acin
dur ant e las
deg l uci o nes
La rel aj acin co n la
degl uci n es no r mal
Presi n bas al
del EEI
No r mal
o aument ada
Aument ada Di s mi nui da
C uerpo
esof gi co
dur a nt e
l a degl uci n
Co nt racci o nes
si mul tneas de
baj a a mp l i t ud,
en el caso de la
acal asi a cl sica, y
de gran a mp l i t ud
y duraci n,
en el caso de la
acal asi a vi go r o s a
Co nt racci o nes
repet i t i vas , de
gr an a mp l i t ud
y si mul tneas,
que co mi enz an
en la par t e
i nf er i o r del
esfago
Di smi nuci n
de la a mp l i t ud
de las co nt r acci o nes
esofgicas,
que p ueden ser
peristl ticas o no
Tabl a 1 . Di agnsti co di f erenci al de l os t r as t o r no s mo t o r es del esfago
En es t a al t er aci n s e p r o d u c e af ect aci n es o f g i ca en el 7 4 % d e l o s
cas o s . Exi s t e u n a ma r c a d a a t r o f i a d el ms cul o l i s o del es f ag o , c o n
d e b i l i d a d d e l a co nt r a cci n en l o s d o s t er c i o s i nf er i o r es d el mi s mo , e
i n c o mp e t e n c i a d el es f nt er es o f g i co i n f er i o r ( MI R 0 1 - 0 2 , 1 ).
L o s p a c i en t es s e q u e j a n d e d i s f a g i a p a r a s l i do s , as c o mo p a r a l qui -
d o s , en decbi t o , a c o mp a a d a o n o d e s nt o mas d e r ef l u j o g as t r o es o f -
g i c o , y l as c o mp l i c a c i o n e s d e s t e, p o r e j e mp l o , l a d i s f a g i a p er s i s t ent e
p o r es t eno s i s p p t i ca.
Diabetes mel l itus
RECUERDA
La diabetes mellitus es la causa
ms frecuente de disfuncin au-
tnoma.
M s d el 6 0 % d e l as p er s o na s
di abt i cas c o n neur o pat a p er i -
f r i ca o a ut o n mi ca p a d ec en
t r a s t o r no s d e l a mo t i l i d a d es o f -
g i ca , a u n q u e s o l a men t e u n a m i -
no r a t i en e s nt o mas .
Casos clnicos representativos
Varn de 70 aos que consulta por disfagia progresiva que se acompaa, tres meses
despus de su inicio, de regurgitacin alimenticia postingesta. Refiere prdida de 10
kg de peso. En relacin con estos datos, seale cul de las siguientes afirmaciones
NO es correcta:
Ha de indicarse una endoscopia oral para descartar cncer de esfago.
Si en la endoscopia se encuentra un esfago dilatado y sin peristaltismo, est
excluido el cncer porque se trata de una acalasia.
Si en la endoscopia no se ha encontrado tumor, debe indicarse una manometra
esofgica, porque podra tratarse de un trastorno motor primario.
La manometra normal excluye el diagnstico de acalasia.
Puede ser muy difcil excluir malignidad, porque los tumores que simulan acalasia
se encuentran en la profundidad de la pared.
MIR 98- 99, 48; RC: 2
Un paciente de 32 aos exhibe una historia de disfagia, de varios aos de evolucin,
que ha progresado en las ltimas semanas hasta tener dificultades, no diarias, para
ingerir lquidos. Describe tambin episodios aislados de regurgitacin no acida de
alimentos y ha tenido, el ao pasado, dos episodios de neumona. La exploracin que
ms probablemente haga el diagnstico correcto ser:
1) Endoscopia digestiva alta.
2) Radiologa esofagogstrica con bario.
3) Estudio de vaciamiento esofgico con radioistopos.
4) Manometra esofgica.
5) Phmetra de 24 horas.
MIR 97- 98, 21; RC; 4
Acude a la consulta del centro de salud un hombre de 69 aos de edad, no fumador
ni bebedor, que refiere molestia desde hace 4 meses. Ha tomado por su cuenta unas
pastillas de omeprazol que tena en casa, sin mejorar. Para perfilar mejor el cuadro
clnico le realizamos 5 preguntas, que se refieren a continuacin. Cul de ellas es la
menos relevante para establecer la sospecha de enfermedad orgnica?
1) Ha perdido peso?
2) Tiene sensacin de saciarse con poca cantidad de alimento?
3) Las molestias le despiertan por la noche?
4) Tiene vmitos?
5) Mejora con anticidos?
MIR 05- 06, 3; RC; 5
1 0
04.
ENFERMEDADES INFLAMATORIAS
DEL ESFAGO
MIR
Es el captulo ms i mportante
del bl oque de enfermedades
esofgicas. Es fundamental el
tratamiento y, sobre todo, el
seguimiento del esfago de
Barrett.
Aspectos esenciales
Q~j La pi ro s i s es t an s ugerent e de enf er medad po r r ef l uj o gastroesofgi co que no se neces i t a medi da di agnsti ca
al g una y se i ni ci a t r at ami ent o co n i nh i bi do r es de l a bo mba de pr o t o nes de f o r ma emp ri ca.
[~2~] La pr ueba di agnsti ca de cer t ez a es l a pHmet r a de 2 4 horas.
[~3~] En l a ERGE, es de el ecci n el t r at ami ent o co n IBP y, si es neces ari o , us ando dos i s el evadas .
J~4~] El esfago de Barret t se car act er i z a po r l a apari ci n de reas de epi t el i o i nt es t i nal , co no ci do c o mo met apl a-
si a, en el s eno de esof agi t i s po r ci do.
[~5~] El t r at ami ent o del Barret t es el de l a p r o p i a esof agi t i s y se r eco mi enda, aunque l a cl ni ca de esta r emi t a, c o n -
t i nuar i ndef i ni dament e co n IBP o pl ant ears e l a ci rug a ant i r r ef l uj o .
En l a esof agi t i s po r custi cos deben evi t ars e las neut r al i z aci o nes , aunque l os ci dos s p ueden di l ui r s e.
["7"] En l a esof agi t i s po r custi cos debe real i z ars e un di agnsti co endos cpi co si n demo r a .
4.1. Enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE)
Esta e n f e r me d a d se d ef i n e c o mo c u a l q u i er s i nt o mat o l o g a cl ni ca o al t er aci n h i s t o pat o l g i ca r es ul t a nt e d e e p i -
s o d i o s d e r ef l u j o g as t r o es o f g i co . Es n ec es a r i o t en er en c u en t a q u e r ef l u j o g as t r o es o f g i co n o es l o mi s mo q u e
es o f a g i t i s p o r r ef l u j o , d a d o q u e es t a l t i ma h a c e r ef er en c i a ni ca ment e a l as l es i o nes endo s c p i ca s q u e a p a r ec en
en l a mu c o s a es o f g i ca d e a l g u n o s p a c i en t es q u e p a d ec en RGE. D e p e n d i e n d o del t i p o d e r ef l u j o , s e d e n o mi n a
es o f a g i t i s ppt i ca y b i l i a r o a l c a l i n a .
CD Pr eguntas
Fisiopatologa
La a no ma l a f u n d a me n t a l d e l a ERGE es l a ex p o s i ci n del ep i t el i o es o f g i co a l as s ec r ec i o n es gs t r i cas , q u e p r o -
d u c e n l es i n h i s t o pat o l g i ca o ex a cer ba ci n d e l o s s nt o mas . Se c o n s i d er a n o r ma l c i er t o g r a d o d e r ef l u j o g as -
t r o es o f g i co , p er o l o s s nt o mas a p a r ec en c u a n d o se ex c ed e l a t o l er a n c i a d el ep i t el i o . La ERGE s ur g e c u a n d o s e
d es eq u i l i b r a el b a l a n c e en t r e l o s f a ct o r es a g r es o r es ( r ef l u j o ci do , p o t en c i a del r ef l u j o ) y l o s f a ct o r es d ef en s i v o s
d e l a mu c o s a es o f g i ca ( a c l a r a mi en t o d el ci do es o f g i co , r es i s t enci a d e l a mu c o s a ) . En l a f i s i o pat o l o g a d e es t e
t r a s t o r n o s e d e b e n c o n s i d er a r t r es a s p ect o s : l a pat o g nes i s d el ep i s o d i o d e r ef l u j o g as t r o es o f g i co , l a c a n t i d a d
d e r ef l u j o y l a pat o g nes i s d e l a es o f a g i t i s .
- M I R 0 8- 0 9, 1
M I R 0 7- 0 8, 1
M I R 0 6- 0 7, 225
M I R 0 5 - 0 6,1 Episodio de reflujo gastroesofgico
- M I R 0 4- 0 5, 1
M I R 0 2- 0 3, 3, 4, 1 36
M I R 0 1 - 0 2, 2 , 1 8 4 Se d eb en p r o d u c i r do s c o n d i c i o n es p a r a q u e o c u r r a . La p r i mer a , q u e el c o n t e n i d o gs t ri co es t p r ep a r a d o p a r a
M I R 0 0 - 0 1 ,1 r ef l ui r , y es t o p u ed e a p r eci a r s e en s i t ua ci o nes en l as q u e a u men t a el v o l u me n del c o n t e n i d o gs t ri co ( p o s p r a n d i a l ,
M I R 0 0 - 0 1 F, 1 ,2 , , , ,
v
r r
MI R9 9 - 0 0 , 1 6 4 o bs t r ucci n p i l o r i c a , g a s t r o p a r es i a , es t ado s h i p er s ecr et o r es ), s i t ua ci o nes en l as q u e el c o n t e n i d o gs t ri co es t s i -
- M I R 99- ooF, 2 , 1 4 t u a d o a r r i ba ( decbi t o ), y s i t ua ci o nes en l as q u e a u men t e l a pr es i n i nt ragst ri ca ( o b es i d a d , emb a r a z o , as ci t i s o
M I R 98- 99, 54 , , . r , . u , . . . , . . . .
- M I R 98- 99F 3 ves t i r r o p a s a p r et a da s ). En s eg u n d o l ug ar , q u e ex i s t a u n a al t er aci n d e l o s mec a n i s mo s a n t i r r ef l u j o , c u y a i n t eg r i d a d
- M I R 97- 98, 1 44 f u n c i o n a l d ep en d e d e l a pr es i n i nt r ns eca del EEI, d e l a co mp r es i n ext r ns eca del EEI p o r l as cr ur a s di af r agmt i -
1 1
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edi ci n
cas, de l a l ocal i zaci n i nt r aab domi nal del EEI, de l a i nt egri dad del l i ga-
ment o frenoesofgi co y del man t en i mi en t o de un ngul o agudo de Hi s.
En l a Tabl a 2 aparecen al gunas sustanci as que i nf l uyen en la presin del
EEI (MIR 99- 00F, 14). La mayora de l os paci entes con RGE s i gni f i cat i vo
t i enen una herni a hi atal por des l i z ami ent o; si n embargo, gran parte de
l os paci entes que padecen herni a hi atal carecen de ref l uj o s i gni f i cat i vo.
AUMENTAN LA PRESIN DISMINUYEN PRESIN
Hormonas
Secret i na
Hormonas
Gast ri na
Mot i l i n a
Sust anci a P
CCK
Gl ucagn
Somat os t at i na
GIP
VIP
Proges t erona
Agentes neurales
A goni s t as a- adrenrgi cos
A n t agon i s t as (3- adrenrgicos
A goni s t as col i nrgi cos
Agentes neurales
A n t agon i s t as a- adrenrgi cos
A goni s t as p- adrenrgi cos
A n t agon i s t as col i nrgi cos
Alimentos
Prote nas
Alimentos
Grasa
Chocol at e
Et anol
Aumentan la presin
Hi s t ami na
Anti ci dos
Met oc l op r ami da
D omp er i don a
Disminuyen la presin
Teof i l i na
Tabaco
PG- E2yE1
Ser ot oni na
Mep er i di n a
Mor f i n a
Dop ami n a
A n t agon i s t as del cal ci o
Di az ep am
Barbi tri cos
Ni t rat os
PG- F2a
Ci s apri da
Disminuyen la presin
Teof i l i na
Tabaco
PG- E2yE1
Ser ot oni na
Mep er i di n a
Mor f i n a
Dop ami n a
A n t agon i s t as del cal ci o
Di az ep am
Barbi tri cos
Ni t rat os
Tabl a 2. Sustanci as qu e i n f l u yen en la presi n del esfnter esofgi co i nf eri or
(MIR 0 2- 0 3, 4, 136 ; MIR 99- 00F, 14)
Cantidad de reflujo
Dep en de de l a can t i dad de mat eri al r ef l u i do y l a f r ecuenci a, del acl a-
r ami ent o esofgi co por l a gravedad y por l a peri stal si s, y de l a n eu t r al i -
zaci n por la secreci n s al i val .
Patognesis de la esofagitis
Se or i gi n a cu an do las defensas de l a mucos a s u cu mb en a l os efectos
noci vos del r ef l uj o. La esof agi ti s l eve presenta ni camente camb i os mi -
croscpi cos con i nfi l traci n mucos a por gr anul oci t os o eosi nfi l os e
hi perpl as i a de las cl ul as bsal es; esto p uede ocur r i r si n que haya c am-
bi os endoscpi cos y, por l o t ant o, este gr ado de esof agi ti s ni camente
puede ser di agnos t i cado con una bi ops i a.
Clnica
El r ef l uj o suel e ser asi ntomti co si no ex i st e esof agi ti s (MIR 05- 06 , 1).
La pi rosi s es el sntoma ms f recuent e, p u di en do aparecer tambi n re-
gurgi taci n de ci do, dol or torci co o di sf agi a. Esta l ti ma p uede estar
causada por una estenosi s ppti ca, por un an i l l o de Schat zki o por una
di sfunci n peri stl ti ca i n du ci da por el RGE. La odi n of agi a es un snto-
ma p oc o habi t ual en l a enf er medad por RGE, y si es p r omi n en t e, debe
hacer sospechar la presenci a de una l cera esofgi ca o una erosi n
p r of u n da. La esof agi t i s por r ef l uj o cons t i t uye l a causa ms f recuent e de
dol or torci co de or i gen esofgi co.
Es p os i b l e que se p r odu z c an hemorragi as en el caso de ul ceraci ones
de la mucos a. Si ex i st e di sf agi a progresi va y di smi nuci n de peso, debe
descartarse un aden ocar ci n oma. A s i mi s mo, p ueden aparecer man i -
f est aci ones extraesofgi cas c o mo son l a f ari ngi t i s , l ari ngi t i s pos t eri or
y, c o mo cons ecuenci a de las mi croas pi raci ones , b r oncos p as mo, n eu -
mona aspi rat i va, f i brosi s p u l mon ar o asma crni co, que p uede estar
or i gi n ado por di chas mi cr oas pi r aci ones o por un ref l ej o vagal desde el
esfago al pul mn (MIR 98- 99F, 3).
En l os ni os, l os sntomas de RGE di f i er en de l os adul t os . El p r edomi -
nant e es una regurgi taci n ex cesi va, que puede acompaarse de snto-
mas respi rat ori os. A s i mi s mo, es pos i bl e que se mani f i es t e c o mo anemi a
ferropni ca o retraso del cr eci mi en t o. Un sndrome pecul i ar que se o b -
serva a veces en ni os es el de Sandi fer, que consi st e en la asoci aci n
de r ef l uj o gastroesofgi co, tortcol i s espsti ca y movi mi en t os c or p o-
ral es di stni cos. Se han des cri t o tambi n movi mi en t os de i ncl i naci n
de l a cabez a, extensi n del cu el l o e hi potona grave. Se at r i b uye esta
si ntomatol oga post ural al mal est ar p r odu c i do por el ref l uj o ci do. La
mej ora de las mani f es t aci ones neurol gi cas con el t r at ami ent o ef ect i vo
de r ef l uj o demuest ra l a asoci aci n ent re ambos .
Diagnstico
Los sntomas de l a enf ermedad por ref l uj o gastroesofgico ms comunes
son l a pi rosi s, la regurgi taci n acida y l a di sf agi a. Ot ros menos f recuentes
son la si al orrea, la sensaci n de distensin y la odi nof agi a. Cu an do la cl -
ni ca es caractersti ca de ref l uj o con pi rosi s, con o si n regurgi taci n acida,
el di agnsti co de l a ERGE es cl ni co dado que la p r ob ab i l i dad de que
exi sta esta enf ermedad es mu y el evada y, por el l o, se j ust i f i ca di rect a-
ment e un t rat ami ent o emp ri co con i nhi bi dores de l a b omb a de prot ones
(IBP). Es de ob l i gado c u mp l i mi en t o real i zar una endos copi a en aque-
l l os paci entes con sntomas sugesti vos de una compl i caci n (di sfagi a,
odi nof agi a, dol or torci co, etc.) y en aquel l os que presentan refractari e-
dad al t rat ami ent o emp ri co. A t oda estenosi s esofgi ca se l e debe rea-
l i zar una bi opsi a y un est udi o ci tol gi co, i ndependi ent ement e de que
el aspecto macroscpi co sea de b eni gni dad o mal i gn i dad. A s i mi s mo,
deben bi opsi arse tambi n l os bordes de cual qui er l cera esofgi ca.
La medicin de pH (pHmetra) ambulatoria de 24 horas no se ut i l i z a
de r ut i na, no obs t ant e, se i ndi ca en las si gui ent es s i t uaci ones :
En aquel l os paci ent es con sntomas atpi cos para det er mi nar si l os
sntomas se r el aci onan c on el RGE.
En aquel l os con ausenci a de respuesta al t r at ami ent o.
En l os que se qui er e val orar l a ef i caci a del t r at ami ent o.
Como val oraci n preoperat ori a y post operat ori a de l a ci ruga anti rre-
f l uj o.
Se p r ocede c ol oc an do una s onda t ransnasal del gada de p H 5 por en -
ci ma del margen p r ox i mal del EEI. El paci ent e real i z a las act i vi dades
de l a vi da c ot i di an a mi ent r as se regi st ran l os s ntomas, l as c omi das
y el sueo en una agenda. Se def i n e l a ex posi ci n aci da esofgi ca
c o mo el porcent aj e de t i emp o regi st rado en que el p H es i nf eri or a 4.
Los val ores superi ores al 4, 5 % se cons i deran patol gi cos (MIR 99- 00F,
2; MI R 97- 98, 144).
El test de Bernstein es ef i caz para det ect ar si ex i st e esofagi ti s y si l os
sntomas que present a el paci ent e se p ueden at r i b ui r a esta. Consi ste
12
Di gesti vo y ciruga general
en p er f undi r ci do cl orh dri co y s al i no, reproduci ndose l os sntomas
del paci ent e con el ci do si hay esof agi t i s, pero no con el s al i no. En l a
act ual i dad no se u t i l i z a.
El esofagograma con bario es un mtodo p oco sensi bl e y espec fi co,
pero c u an do se observa RGE, gener al ment e i ndi ca que el t ras t orno est
avanz ado. Las mani obras provocat i vas no son ef i caces p or qu e dan l u -
gar a mu ch os fal sos pos i t i vos . Puede det ect ar c omp l i c ac i on es c omo
l ceras, estenosi s, etc.
Los estudios isotpicos con s ul f uro col oi dal / Tc- 99 tambi n se han u t i l i -
z ado para docu men t ar el r ef l uj o y para cu an t i f i car l o; es una pr ueba no
i nvasi va til en ni os y l actantes.
Compl i caci ones del refl uj o gastroesofgico
La prueba di agnsti ca de el ecci n ent re todas el l as es la endos cop i a
oral (MI R9 8- 9 9 F, 3).
Esofagitis
Infl amaci n de l a mucos a esofgi ca qu e en su f or ma ms grave asoci a
l a ex i s t enci a de l ceras esofgi cas. El di agnsti co se real i z a medi ant e
endos cop i a y si ex i st en l ceras asoci adas se deben t omar bi opsi as para
descartar l a mal i gn i dad (Fi gura 9 y Tabl a 3).
A
Fi gura 9. Esof agi ti s (endos copi a)
Grado 0:n or mal (di agnsti co p or bi ops i a)
Grado 1:una o ms l esi ones eri t emat os as ex udat i vas n o con f l u en t es
Grado 2: l esi ones con f l u en t es erosi vas y ex udat i vas n o ci rcunf erenci al es
Grado 3:l esi ones erosi vas y ex udat i vas ci rcunf erenci al es
Grado 4: l esi ones mucos as crni cas c omo ul ceraci ones, est enosi s o esfago
de Barret t
Tabl a 3. Cl asi fi caci n endoscpi ca de la es of agi t i s segn Savary y Mi l l er
Los IBP son superi ores a cual qui er otra f or ma de t rat ami ent o en paci entes
con esofagi ti s; se asoci an con un al i vi o si ntomti co ex cel ent e y con l a
ci catri zaci n de las l esi ones. En la mayora de l os paci entes, una dosi s
di ari a estndar del IBP es suf i ci ent e para l ograr el ef ect o deseado. Como
concl usi n, se puede af i rmar que los IBP son s umament e efi caces en l a
mej ora si ntomti ca y en la ci catri zaci n de la esofagi ti s, con al gunas d i -
ferenci as suti l es en el t i emp o de acci n ent re un preparado y ot r o. Todos
son superi ores a l os anti - H2 en suj etos con esofagi ti s, pero l os ant ago-
ni stas pueden asoci arse con al i vi o si ntomti co ms rpi do que el que se
l ogra con l os IBP. Las pequeas di f erenci as que ex i sten en las p r op i eda-
des farmacol gi cas entre los IBP no parecen trasl adarse a la cl ni ca. Una
excepci n es el es omepraz ol , que en dosi s de 40 mg por da se asoci a
con un mayor ndi ce de ci catri zaci n y al i vi o sost eni do de l os sntomas.
Estenosis pptica
Las esof agi ti s de repeti ci n por exposi ci n i ntensa al ci do c on du c en a
l a ul ceraci n y a l a f i brosi s react i va que p r ovocan l a apari ci n de este-
nosi s f i j as que no se modi f i c an con el t r at ami ent o ant i secret or. Suel en
mani f est arse por di sf agi a y, en ocasi ones, l os paci ent es no present an
ni ngn sntoma p r evi o caractersti co del RGE. En cual qui er caso, s i em-
pre se deb en t omar bi opsi as para descart ar mal i gn i dad. El t r at ami ent o
es l a di l ataci n endoscpi ca (MI R 01 - 02, 184).
Esfago de Barrett (MIR 08- 09,1; MIR 04- 05,1)
Se ob s er va en ap r ox i madamen t e ent r e el 8 - 2 0 %de l os p aci ent es
c on es of agi t i s p or RGE y en el 4 4 %de l os qu e t i en en una est enosi s
ppti ca (Fi guras 10 y 11). Este trmi no hace r ef er enci a a l a p r es enci a
de ep i t el i o c ol u mn ar de t i p o i nt es t i nal (met apl as i a), r evi s t i en do el
esfago (MI R 0 0 - 0 1 , 1). El ep i t el i o c ol u mn ar de t i p o gstri co (cardi al
o f ndi co) surge p or mi graci n, y no p or met ap l as i a; p or el l o, no se
c on s i der a ac t u al men t e c o mo esfago de Barret t y no se ha demos -
t r ado qu e c on l l eve u n au men t o del ri es go de mal i gni z aci n. Si b i en
l a causa de l a met ap l as i a de Barret se des c on oc e, est c l ar amen t e
as oci ada c on l a ERGE y se cree qu e se p r odu c e c o mo c on s ec u en c i a
de l a ex ces i va ex posi ci n aci da del esfago. El p ap el qu e des emp e-
a H. pylori en l a ERGE mer ec e una at enci n es p eci al , deb i do a l a
l l amada t en den c i a i nvers a en l a p r eval en c i a de l a ERGE y H. pylo-
ri. Los dat os epi demi ol gi cos r evel an qu e l os p aci ent es c on ERGE
y es of agi t i s son men os p r op en s os a t ener i nf ecci n p r odu c i da por
H. pylori. Esto se en c u en t r a r el ac i on ado c on el h ec h o de qu e esta
b act er i a i n du c e gast ri t i s atrfi ca qu e p r ovoc a una di smi nuci n de l a
secreci n aci da, y al h ec h o de l a neut ral i zaci n de l a aci dez gstri ca
p or l a producci n de a mo n i o gener ada p or l a b act er i a.
Fi gura 10. Esfago de Barret
13
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edi ci n
El 5 0 %de las estenosi s esofgi cas por RGE se asoci an a esfago de
Barrett. El 2 5 %de l os casos de esfago de Barrett no t i enen sntomas.
Las estenosi s esofgi cas en l os paci ent es que padecen este t ras t orno
suel en ser en l a parte al ta de l a porci n i nf eri or del esfago o en el
esfago medi o.
El di agnsti co, por l o t ant o, es hi stol gi co r equ i r i en do l a real i zaci n de
una endos cop i a c on t oma de bi opsi as ml ti pl es de l os cuat ro cu adr an -
tes, separadas ent re s por u n o o dos centmetros (MIR 00- 01 F, 1, 2). Si
ex i st e esof agi ti s asoci ada, debe tratarse la mi s ma antes de l a t oma de
bi opsi as (para el di agnsti co del Barrett), ya qu e, en caso con t r ar i o, hay
ri esgo de sobreesti maci n de l a di spl asi a en caso de que ex i st a.
La c r omoen dos c op i a consi st e en l a apl i caci n tpi ca de t i nci ones para
mej or ar l a vi sual i zaci n de las superf i ci es mucosas. El az ul de met i l en o
y el ci do acti co han s i do l os agentes que ms se han u t i l i z ado deb i do
a que f aci l i t an l a detecci n de met apl asi a y di spl asi a al real i zar l a en -
dos cop i a. A s i mi s mo, el narrow- band- imaging (NBI) con magni fi caci n
es una tcni ca endoscpi ca de al ta resol uci n que real za el cont rast e
de las est ruct uras mucosas si n neces i dad de t i nci ones , obj eti vndose
un patrn caractersti co en el esfago de Barrett.
Se debe tratar el RGE as oci ado esta en f er medad, dado que es un f act or
de ri esgo para el des arrol l o de aden oc ar c i n oma de esfago y ex i ste una
vi ncul aci n di rect a ent re l a gravedad de la ERGE y el ri esgo de cncer.
Un es t udi o demostr que el t r at ami ent o p r ol on gado con i nhi b i dor es
de l a b omb a de prot ones se rel aci ona con un descenso del ri esgo de
des arrol l o de di spl asi a del 7 5 %.
Los obj et i vos del t r at ami ent o mdi co con IBP i n cl u yen el con t r ol de
l os sntomas, l a ci catri zaci n de l a i nfl amaci n del esfago, evi t ar la
ENDOSCOPIA - l - TOMA DE BIOPSIAS
Diagnstico de displasia
de bajo grado
Tratamiento antisecretor potente

durante 8- 12 semanas
I
Repeti r gastroscopi a
con bi opsi as
Ausenci a
de di spl asi a
Gastroscopi ;
a l os 6 mese
Ausenci a
de di spl asi a
Gastroscopi a
+ t oma de bi opsi a
a l os 2 aos
Di spl asi a
de baj o grado
Gastroscopi a con
bi opsi a a los 6 meses
Ausenci a Di spl asi a
de di spl asi a de baj o grado
Gastroscopi a con
bi opsi a a los 6 meses
Ausenci a Di spl asi a
de di spl asi a de baj o grado
Diagnstico de displasia
de alto grado (DAG)
Examen por un segundo
patlogo experto
DAG no conf i rmada
Repeti r endoscopi a a
cort o pl azo (3 meses)
DAG no conf i rmada
\
Repeti r gastroscopi a
en 3- 6 meses
DAG mul t i f ocal
Si baj o ri esgo qui rrgi co
\
Esofaguectoma
Di agnsti co de DAG
DAG f ocal
Si al t o ri esgo qui rrgi co
\
Trat ami ent o abl at i vo
endoscpi co
Segui mi ent o
endoscpi co
cada 6 meses
Fi gura 12. A l gor i t mo di agnsti co- teraputi co del esfago de Barret (MIR 02- 03, 3)
14
Di gesti vo y ciruga genera
reci di va y las comp l i caci on es y, p ot enci al ment e, preveni r l a apari ci n
de cncer de esfago. No hay evi denci a cl ni ca de que el t r at ami ent o
c on IBP se asoci e con regresi n del esfago de Barret ni de l a di spl asi a,
c o mo t amp oc o de que evi t en l a progresi n a desarrol l ar adenocarci -
n oma. An as, parece l gi co y p r udent e tratar a estos paci ent es con
medi caci n ant i secret ora.
El ep i t el i o metapl si co puede t ransf ormarse en di spl si co y t ornarse ma-
l i gno. Las al t eraci ones di spl si cas en la met apl asi a se cl asi f i can de baj o
a al t o grado. La di spl asi a de al t o grado es un hal l az go omi n os o, a me-
n u do asoci ado con car ci n oma. Se aconsej a s egui mi ent o endoscpi co
con t oma de bi opsi as (Fi gura 12) para det ect ar p r ecoz ment e l a di spl asi a,
que es un marcador de ri esgo de mal i gni zaci n del epi t el i o metapl si co.
En l os paci ent es c on esfago de Barrett en l os que no se det ect a di s -
pl asi a sera con ven i en t e prosegui r con cont rol es cada dos o tres aos.
En aquel l os con di spl asi a de baj o grado se deben real i zar dos endos-
copi as con t oma de bi opsi as, cons ecut i vas , separadas por un i nt erval o
de seis meses. Si no ex i ste di spl asi a, se real i zar el s egui mi ent o cada
dos aos. Si se c on f i r ma l a ex i s t enci a de di spl asi a de baj o gr ado, se
real i zar cada seis meses. Por l ti mo, l a act i t ud ant e el hal l az go de
un f oco de di spl asi a de al t o grado es mot i vo de cont rovers i a. N o est
cl ar o cul es l a t erapi a ms ef ect i va. Cl arament e, el t r at ami en t o debera
i ndi vi dual i z ar s e. As, hay al gunos autores que p r op on en s egui mi ent o
ex haus t i vo con t oma de bi opsi as cont i nuas cada 3- 6 meses, y sl o rea-
l i zar l a esofaguectoma en caso de car ci n oma. Ot r os autores cons i de-
ran que tras el di agnsti co de di spl asi a de al t o grado por un s egundo
patl ogo ex pert o, dada la el evada preval enci a de aden oc ar c i n oma en
estos paci ent es (35 - 40 %), l a esofaguectoma es l a opci n a segui r. Si n
duda, l a esofaguectoma es una tcni ca qui rrgi ca con una al ta tasa de
mor b i l i dad y mor t al i dad, por l o que se debe sopesar mu c h o cundo
real i z arl a. Por l ti mo, ex i st en terapi as abl at i vas medi ant e endos cop i a
para l os paci ent es c on ri esgo qui rrgi co el evado (t erapi a fotodi nmi ca,
resecci n endoscpi ca mucos a, coagul aci n con argn pl asma). El ob -
j et i vo de estos t rat ami ent os abl at i vos es reti rar el ep i t el i o metapl si co
o di spl si co que en un mar co de i nhi bi ci n acida i ntensa p r odu ce l a
regeneraci n de ep i t el i o escamoso (MIR 08- 09, 1; MI R 04- 05, 1).
El t r at ami ent o qui rrgi co del esfago de Barrett sera:
Tcnica antirreflujo: f u n du p l i c at u r a de Ni ssen
(vase el apart ado Tratamiento quirrgico del
refluj o gastroesofgico [RGE]: Opciones qui-
rrgicas).
Debe real i zarse cuando las compl i caci ones del
ref l uj o acompaen al esfago de Barrett o cu an -
do aparezca sintomatologa que no se pueda
cont rol ar con t rat ami ent o mdi co. I mp i de t an-
t o el ref l uj o ci do c omo el al cal i no (i mpl i cados
ambos en la pat ogeni a de Barrett). La ciruga
consi gue un mayor porcent aj e de descenso de
l ongi t ud del segment o metapl si co (i ncl uso una
regresin con l os paci entes con segmentos de
Barrett cortos no neopl si cos), un menor ref l uj o
y una menor di spl asi a de novo que el t rat ami en-
t o con IBP. No obstante, al i gual que el trata-
mi ent o mdi co, no consi gue evi tar la progresin
histolgica del esfago de Barrett, ni di s mi nui r
el ri esgo de adenocarci noma.
Esofaguectoma. Tr adi ci onal ment e se ha cons i -
derado que es el ni co t rat ami ent o que puede
erradi car comp l et ament e el esfago de Barrett,
as c omo el ri esgo de progresin a di spl asi a y
cncer. Est i ndi cada en paci entes con di spl asi a
de al t o grado (por el el evado ri esgo de cncer) (MIR 02- 03, 3). El l o se
pone de mani f i est o en el hecho de que, al operar a estos paci entes,
se encuent ra adenocar ci noma en el 5 0 %de el l os. N o obst ant e, este
t rat ami ent o presenta una mor t al i dad post operat ori a si gni f i cat i va (3-
1 2 %) y las comp l i caci ones (fugas anastomti cas, i nf ecci ones, etc.)
pueden al canzar el 5 0 %de l os paci ent es. Por estos mot i vos y por
los excel entes resul tados que se estn ob t eni endo, el t rat ami ent o en -
doscpi co representa, en l a act ual i dad, una opci n vl i da para las
l esi ones f ocal es de di spl asi a de al t o grado o cncer ntramucoso.
Sntomas respiratorios
Los ms f recuent es son asma crni ca, ronquera, b r on qu i t i s , neumon a
aspi rat i va, bronqui ect as i as , atel ectasi as, hemopt i s i s e i ncl us o f i brosi s
p u l mon ar .
Neoplasias
Los paci ent es c on esfago de Barrett t i enen un au men t o de ri esgo de
padecer aden ocar ci n oma de esfago y tambi n de estmago p r ox i mal .
Tratami ento mdico del RGE
I ncl uye, en p r i mer l ugar, una modi fi caci n del est i l o de vi da que c on -
si ste en el evar l a cabecera de l a cama, camb i os en la al i mentaci n
au men t an do las protenas de l a di et a y di s mi n u yen do las grasas, c h o-
col at es, al c oh ol , etc.; evi t ar hacer comi das demas i ado copi osas y no
acostarse i n medi at amen t e despus de el l as, abs t i nenci a de t abaco y
evi t ar frmacos que rel aj en el EEI. En general , si present an sntomas
comp at i b l es con enf er medad por RGE o esof agi ti s erosi va demos t rada,
se emp l ean l os IBP c omo omep r az ol , l ans opraz ol , p an t op r az ol , eso-
mep r az ol y rabepraz ol en dosi s estndar (20 mg/ da), ya que son ms
ef i caces que l os an t i - H2 (MI R 06 - 07, 225 ; MI R 0 1- 0 2, 2; MI R 99- 00,
16 4). Si no desaparecen l os sntomas o l a esof agi ti s es grave, se u t i l i z an
dosi s al tas de IBP (40 mg/ da).
Paciente con ERG Si gnos/ sntomas de al arma?
1 No
IBP dosi s estndar 4 semanas
I
Mej ora de la si ntomatol oga?
S No
Reti rada
\
Reci di va?
No |
Dosi s dobl e 4- 8 semanas
I
i Mej ora?
No
Rei ni ci ar con dosi s i ni ci al
Curaci n y di s mi nui r hasta la dosi s
mni ma efi caz
Trat ami ent o a demanda
Cont i nuar t r at ami en t o
Control sntomas?
No
Endoscopi a di gest i va al ta
Fi gura 13. A l go r i t mo de actuaci n f r en t e a la en f er medad p or r ef l uj o gastroesofgi co (ERGE)
15
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edi ci n
Q RECUERDA
La i ntenci n del t r at ami en t o mdi co del esfago de Barret t es evi t ar l a
progresi n de l a patol og a (de met ap l as i a a di s pl as i a) si n el i mi n ar de
f or ma def i n i t i va el ep i t el i o c ol u mn ar de or i gen i n t es t i n al .
de una f undupl i cat ur a de 360 en l a que el esfago queda t ot al ment e
rodeado por un mangui t o de fundus gstrico. Las f undupl i cat uras par-
ci al es (Toupet, Dor) (Fi gura 15) rodean parci al ment e al estmago y
slo se real i zarn asoci adas a la mi ot omi a en caso de acal asi a.
Q RECUERDA
En el esfago de Barrett c on di spl asi a de b aj o gr ado persi st ent e a pesar del
t r at ami en t o mdi co, deb e real i zarse tcni ca ant i r r ef l uj o, y si l a di spl asi a es
de al t o gr ado, deb e real i zarse esofaguectoma por el al t o ri esgo de cncer.
En general , el t r at ami ent o se mant i ene, dep en di en do de l a gravedad de
la en f er medad, al rededor de oc h o semanas en l os casos l eves, o ent re
seis y doce meses en l os graves y, pos t er i or ment e, se i nt ent a l a ret i rada
progres i va. Si aparecen recurrenci as, se p r ol on ga el t r at ami ent o c on
IBP, i ncl us o de f or ma i n def i n i da (Fi gura 13).
Los paci ent es con esof agi ti s al cal i na se t rat an c on medi das general es
y para neut ral i z ar las sal es bi l i ares , con col es t i r ami na, hi drxi do de
al u mi n i o o s ucral f at o. Este l ti mo se cons i dera el ms ef i caz .
Los proci nti cos (met ocl op r ami da, domp er i don a o ci n i t ap r i da, ya que
ci s apri da no se u t i l i z a por su ef ect o arri tmogni co) aument an la mot i l i -
dad gastroesofgi ca y el t on o del esfnter esofgi co i nf eri or, pres ent an-
do una ef i caci a c omp ar ab l e a l os anti - H,, (MIR 9 8- 9 9 , 54).
Tratami ento quirrgico del RGE
Opciones quirrgicas
Exi sten di versas tcni cas qui rrgi cas y abordaj es que p u eden ser de
u t i l i dad en el paci ent e con RGE can di dat o a ci ruga.
Funduplicaturas. Son las tcni cas ant i rref l uj o ms empl eadas. Habi -
t ual ment e se real i zan por va ab domi n al (general ment e l aparoscpi ca
o abi erta), aunque al gunas tcni cas se l l evan a cabo medi ant e tora-
cotoma. La tcni ca de Ni ssen (Fi gura 14) es la de el ecci n, se trata
Fi gura 14. Fu n du p l i cat u r a de Ni essen
16
Fi gura 15. Fu n du p l i cat u r a de Tou p et
Las f undup l i cat ur as p ueden fracasar por ser mu y l axas (reci di va del
ref l uj o) o por estar mu y apret adas (causando di sf agi a y el sndrome
gas- bloat, que consi st e en l a i mp os i b i l i dad para eruct ar y vomi t ar ).
En presenci a de mot i l i dad esofgi ca al t erada p uede estar i ndi cada
una f u n du p l i c at u r a p ar ci al , f u n damen t al men t e en l a acal asi a del
cardi as, dado que la f uerz a p r op ul s or a esofgi ca puede ser i n s u f i -
ci ent e para f ranquear una f u n du p l i c at u r a c omp l et a.
Tcnica de Belsey- Mark IV. Esenci al ment e es una f u n du p l i c at u r a
parci al real i z ada medi ant e una toracotoma i z qui er da, reparando
tambi n el hi at o esofgi co. Es una buena el ecci n en paci ent es c on
herni as paraesofgi cas vol u mi n os as o con ant ecedent es de ci ruga
en el ab domen superi or.
Tcnica de Hill o gastropexia posterior. Se real i z a por v a a b do mi -
nal , y consi st e en f i j ar el estmago a l os pl anos prevert ebral es para
evi t ar su ascenso al trax, as egurando que l a uni n gastroesofgi ca
(UGE) est i nfradi afragmti ca.
Gastroplastia de Collis. Se real i za c u an do ex i st e un esfago cor t o
(hab i t ual ment e por una esofagi ti s de l arga evol uci n, menos f r e-
cu en t emen t e de f or ma congni ta). Consi st e en al argar el esfago
di st al a expensas del f undus gstri co. Suel e asoci arse a una f u n du -
p l i cat ur a (Fi gura 16 ).
Fi gura 16. Gast ropl ast i a de Col l i s
Di gesti vo y ciruga genera!
Esofaguectoma. Se reserva para casos de estenosi s f i brosas no di l a-
tabl es y para l os paci ent es c on di spl asi a grave sobre un esfago de
Barrett o aden ocar ci n oma.
Indicaciones de ciruga en el RGE (MIR 07- 08,1)
La ci ruga ob t i ene un mej or y ms dur ader o con t r ol del r ef l uj o que l os
t rat ami ent os mdi cos y est i ndi cada s i empre que l a ERGE af ecte a l a
cal i dad de vi da de l os paci ent es, esto, u n i do al hecho de que l os abor -
daj es m ni mamente i nvasi vos (l aparos copi a y t oracos copi a) han di s -
mi n u i do not ab l ement e la mor b i l i dad asoci ada a estas i nt ervenci ones ,
ex p l i ca el recurso creci ent e a l a ci ruga en paci ent es con RGE de l arga
evol uci n. Como ya se ha c omen t ado, las tcni cas ms empl eadas son
las f undup l i cat ur as t i p o Ni essen.
Q RECUERDA
El t r at ami en t o qui rrgi co (f u n du p l i cat u r as ) est i n di c ado c u an do ex i s -
t en c omp l i c ac i on es as oci adas al RGE, h er n i a hi at al paraesofgi ca o se
as oci a a mi ot om a de Hel l er p or acal as i a; t ambi n c u an do l os s ntomas
pers i s t en a pesar del t r at ami en t o mdi co o al f i n al i z ar el mi s mo.
RGE con sintomatologa persistente, pese al t r at ami ent o mdi co c o-
rrect o, as c omo paci ent es con RGE de l arga evol uci n en l os que l a
cl ni ca reaparece al suspender la medi caci n (MI R 98- 99, 54).
Complicaciones del RGE. En con cr et o:
Esofagi ti s gr ado II o s uperi or.
- Estenosi s qu e no se cont r ol a con di l at aci ones (puede preci sar
esofaguectoma).
Hemor r agi a.
- Comp l i caci on es respi rat ori as: aspi raci n, neumon a, l ari ngi t i s
crni ca.
Ciruga asociada sobre la unin esofagogstrica. En concr et o, al
real i zar una mi otoma de Hel l er por acal asi a, est i n di cado asoci ar
un mecan i s mo ant i r r ef l uj o, h ab i t u al men t e p ar ci al , dado que se pi er-
de en gran medi da l a funci n del esfnter esofgi co i nf eri or.
Hernia hiatal paraesofgica. Cons t i t uye s i empre una i ndi caci n de
ci ruga en previ si n de sus pot enci al es comp l i caci on es (hemorragi a
y vl vul o gstri co).
4.2. Esofagitis infecciosa
La mayora de los paci entes que presentan i nfecci ones esofgicas son i n -
di vi duos con fuerte di smi nuci n de la respuesta i nmuni t ari a de su organi s-
mo. En este t i po de paci entes la presentacin cl ni ca puede ser engaosa.
Por l o t ant o, el ri gor de los estudi os diagnsticos depende de la natural eza
y la gravedad de los defectos en las defensas del husped. La mayora de las
i nfecci ones esofgicas responden con f aci l i dad al t rat ami ent o especfi co.
Esofagitis vrica
Virus herpes simple (VHS)
Produce vescul as dol orosas con base eri t emat osa en el ep i t el i o esca-
mos o de l a p i el , l a b oca y el esfago. A l a resol uci n de l a i nfecci n
aguda l e si gue un estado de l at enci a en las races y l os gangl i os de
l os nervi os de las regi ones af ectadas. Los i n di vi du os sanos a men u do
t i enen epi s odi os de reacti vaci n rel at i vament e l eves mi ent ras que l os
i n mu n odep r i mi dos padecen estos epi s odi os de reacti vaci n con ms
f r ecuenci a y gravedad.
El cu adr o cl ni co caractersti co suel e ser de dol or agudo y di sf agi a,
ot ros sntomas asoci ados son dol or ret roest ernal , nuseas, vmi tos y,
en ocasi ones, hemat emesi s.
El di agnsti co de sospecha se establ ece por l a cl ni ca si endo c on f i r mado
por endos copi a. Las l esi ones esofgi cas son vescul as de cent ro dep r i mi -
do por l a presenci a de l ceras de bordes sobreel evados, tambi n c on o-
ci das c omo "l esi ones t i p o vol cn". Endoscpi camente se deben obt ener
muestras medi ant e cep i l l ado o bi ops i a de las vescul as o de l os bordes
de las l ceras a las que da l ugar, evi denci ndose cl ul as mul t i nucl eadas
con i ncl usi ones i nt ranucl eares Cowdr y t i p o A. El t rat ami ent o se real i za
con aci cl ovi r i nt ravenoso, y en casos de resi stenci a, con f oscarnet .
Virus varicela zster (VZV)
Si bi en las l esi ones orofarngeas de VZV son comu n es en l os ni os
normal es c on vari cel a, el c omp r omi s o esofgi co si ntomti co es p oc o
f recuent e, y es mu c h o ms i nf recuent e en l os adul t os con zster. Si n
emb ar go, el VZV p uede causar esof agi ti s en i n mu n ocomp et en t es , que
es au t ol i mi t ada y ocas i on al men t e da l ugar a esofagi ti s necr ot i z ant e. La
cl ave en el di agnsti co es el hal l az go de l esi ones dermatol gi cas s i mu l -
tneas de VZV. El di agnsti co es s i mi l ar al del VHS, del que se puede
di f erenci ar i nmunohi stol gi camente. Se deben t omar bi opsi as de las
l esi ones, si endo l os hal l az gos caractersti cos edema, degeneraci n en
bal n y presenci a de cl ul as gi gant es mul t i nucl eadas con cuerpos de
i ncl usi n eosi nfi l os i nt ranucl eares. El t r at ami ent o se real i z a c on ac i -
cl ovi r , y en casos de resi stenci a, con f oscarnet .
Citomegalovirus (CMV) (Figura 17)
Es un herpes vi rus u b i c u o que i nfecta a l a mayora de l a pobl aci n adul t a
en el mu n do. La i nfecci n por CM V en i n mu n odep r i mi dos puede deber-
se a su adqui si ci n reci ent e o a l a reacti vaci n de una i nfecci n l atente.
En la esofagi ti s que pr oduce en este t i p o de i ndi vi duos pueden l l egar a
exi sti r l ceras gi gantes. El CM V no i nfecta el epi t el i o escamoso, si n em-
bargo, i nf ect a l os f i brobl ast os de la s ubmucos a y las cl ul as endot el i al es
esofgi cas. El di agnsti co se establ ece medi ant e bi opsi as de l a base de l a
l cera, y el t rat ami ent o se real i za con ganci cl ovi r o foscarnet.
Fi gura 17. Endos copi a di ges t i va do n de se apreci a patol oga
p r odu c i da p or CMV
17
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edi ci n
Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
En l a i nfecci n pr i mar i a puede p r oduci r ul ceraci ones esofgi cas adems
de l ceras oral es y afectaci n cutnea y, post eri orment e, en l a fase avan-
zada, puede dar l ugar a l ceras gi gantes en el esfago en ausenci a de
organi smos patgenos i dent i f i cabl es (l ceras esofgi cas i di opti cas aso-
ci adas con VI H). Este vi rus puede detectarse en las l esi ones ul cerosas, si n
embargo, la patognesis de las l ceras no est acl arada. Estos paci entes
mej or an con i nmunosupresores, por l o que se ha pl ant eado una medi a-
ci n i nmunol gi ca. El t rat ami ent o se real i za con esteroi des o t al i domi da.
Virus de Epstein- Barr
RECUERDA
Aspergillus es res i s t ent e a f l u c o-
n a z o l .
Los s ntomas ms f r ecu en t es
s on di s f agi a y odi n of agi a,
au n qu e l os s uj et os qu e l a p a-
dec en p u eden p er man ec er
asi ntomti cos. El as p ect o en -
dos cpi co qu e mues t r a es de pl acas adh er en t es qu e c u a n do se r et i -
ran dej an u n a s u p er f i c i e i r r egu l ar y f r i ab l e. Entre l as c o mp l i c a c i o -
nes qu e p u eden s urgi r cab e men c i on ar h emor r agi as , perf oraci n o
es t enos i s . El mt odo ms s egur o para di agn os t i c ar l a en f er medad es
el c ep i l l ado di r ec t o endos cpi co y l as mues t ras de b i op s i a. El t r at a-
mi en t o de el ecci n es f l u c on az ol y, si f racas a, se emp l ea an f ot er i c i -
na B.
La odi n of agi a es el sntoma uni versal de la mon on u cl eos i s i nf ecci os a
que p uede asoci ar hemat emesi s por la ul ceraci n esofgi ca. Hi stol gi -
cament e l os hal l az gos son si mi l ares a l os de l a l eucopl as i a vel l osa de l a
boca, s i endo el t r at ami ent o de el ecci n el aci cl ovi r .
A s i mi s mo, ex i st en al gunos casos descri t os de afectaci n esofgi ca por
papilomavirus (transmi si n sex ual , hi stol gi camente caract eri z ado
por coi l oci t os i s y con dudos a asoci aci n con el c ar c i n oma ep i der moi -
de esofgi co), papovavirus y poliovirus (l a di sf agi a f or ma part e del s n-
dr ome de p ol i omi el i t i s aguda bul bar).
Esofagitis bacteriana
La esofagi ti s bact eri ana es mu y p oc o f recuent e, l os f act ores de ri es-
go s i gni f i cat i vos son gr an u l oci t op en i a y l a uti l i zaci n de IBP. Endos-
cpi camente se caract eri z a por f r i ab i l i dad i nespecfi ca de l a mucos a,
pl acas, p s eudomemb r anas y l ceras. Los cul t i vos bact eri anos de las
muestras de bi ops i a por endos cop i a se real i z an pocas veces p or qu e l a
contami naci n bact eri ana en l a real i zaci n de esta prueba es i nevi t a-
bl e. La i nfecci n h ab i t u al men t e es p ol i mi c r ob i an a.
4.3. Esofagitis por radiacin
La l esi n por radi aci n aguda del esfago es mu y comn p er o, por
l o gener al , au t ol i mi t ada. Puede aparecer esof agi t i s aguda, c on f or -
maci n de z onas estenti cas y fstul as en hasta el 2 5 - 4 0 %de l os p a-
ci ent es t rat ados c on r adi ot er ap i a y qu i mi ot er ap i a. Esto p u ede oc u r r i r
c u an do se emp l ea l a r adi ot er ap i a para el t r at ami en t o de t u mor es de
pul mn, de medi as t i n o o de esfago. El ri esgo au men t a c u an do se
u t i l i z an , j u n t o c on l a r adi ot er ap i a, det er mi n ados agent es qui mi oter-
pi cos . Los sntomas que aparecen c on ms f r ecu en ci a son l a di s f agi a
y l a odi n of agi a.
N o ex i s t en t r at ami ent os p r ob ados para p r eveni r o t rat ar de maner a
ef ect i va l a esof agi t i s aguda por radi aci n. En l a prcti ca se p r es cr i b en
ant i secret ores (ant i - H, e IBP), anestsi cos tpi cos c o mo l a l i doca na,
la i n domet ac i n a y ot ros i n h i b i dor es de las pr os t agl andi nas que p a-
recen ser ef i caces en l a prevenci n de esta l esi n. A s i mi s mo, se ha
ob s er vado que l a separaci n de al menos una s emana ent re l a q u i -
mi ot er ap i a y l a r adi ot er ap i a p u ede di s mi n u i r l a t ox i c i dad esofgi ca.
Si se des arrol l a estenosi s, el t r at ami en t o es la di l ataci n endoscpi ca
con bal n.
Esofagitis por Candida
Es l a causa ms f recuent e de esofagi ti s i nf ecci os a, s i endo Candida al-
bicans l a especi e que c on ms f recuenci a p r odu ce este t ras t orno. N o
obst ant e, tambi n p uede estar causada por C. tropicalis, Torulopsis,
C. glabrata, etc. A s i mi s mo, ex i st en i nf ecci ones esofgi cas p r oduci das
por ot ros hongos c o mo Aspergillus, Histoplasma, Cryptococcus o Blas-
tomyces, pero son p oco habi t ual es y s ol ament e se present an en suj etos
gravement e i n mu n oc omp r omet i dos .
4.4. Esofagitis por custicos
Pu ede ap ar ec er t ras l a i ngesti n de ci dos (ci do cl orh dri co y
sul f ri co) o bases (hi drx i do de s odi o o p ot as i o, c a r b o n a t o de
s odi o y p ot as i o, hi drx i do de a mo n i o y p er ma n ga n a t o pot si co)
f u er t es , b i en de man er a ac c i den t al o vo l u n t a r i a , c on f i n a l i da d au-
t ol t i ca.
Muchas especi es de Candida son comensal es normal es en la f l ora de la
boca, pero ocasi onal ment e pueden hacerse patognicos en suj etos nor-
mal es y, sobre t odo, en suj etos i nmunocomp r omet i dos , como son los pa-
ci entes con i nfecci n por el VI H, los que t i enen t umores, l os someti dos a
t rat ami ent o esteroi deo o con ot ro t i po de i nmunosupresores, l os que estn
baj o tratami entos de antibiticos de amp l i o espectro, con di abetes mel l i -
tus, hi poparat i roi di s mo, l upus eri tematoso sistmico, hemogl obi nopatas
o suj etos con patologa esofgica previ a, c omo una esofagi ti s corrosi va o
estasis esofgico de al i ment os, como pueden ser di vertcul os, acal asi a, etc.
RECUERDA
La der mat os i s ms f r ec u en t e en el p ac i en t e c o n VI H es l a c a n d
di as i s o r a l .
El dao esof gi co dep en de de l a c a n t i da d y concent r aci n del
p r o d u c t o cus t i co i n ger i do, del t i p o de cus t i co y del t i emp o de
c o n t a c t o de ste c on el esf ago. Los l cal i s p r o du c en n ecr os i s
p or l i cuef acci n mi en t r as qu e l os ci dos l a p r o d u c en p or c o a gu -
l aci n.
La si ntomatol og a dep en de de l a gr avedad de l a es of agi t i s , y var a
des de p aci ent es qu e estn asi nt omt i cos hast a i nt ens a odi n of agi a,
di s f agi a, h emor r agi a o perf oraci n. Se deb e t ener en c u en t a qu e n o
ex i s t e u n a b u en a correl aci n en t r e l os s ntomas y l os h al l az gos de
l a ex pl oraci n f si ca c on l a gr avedad de l as l es i ones qu e p u eden
p r odu c i r s e en el esfago y el estmago. La as oci aci n de es t r i dor
y di sfon a s ugi ere l a i mpl i caci n de l a l ar i n ge y l a ep i gl ot i s , o l a
aspi raci n del cust i co.
18
Di gesti vo y ciruga general
Exploraciones compl ementari as
Se debe real i z ar una radiografa de trax p os t er oant er i or y l at eral
para descat ar medi as t i ni t i s , n eu mon i t i s o der r ame p l eu r al . A s i mi s mo,
c u an do se sospecha perforaci n gstri ca, l a radiografa de abdomen
p u ede c on f i r mar l a mi s ma. Si se sospecha perforaci n de esfago, l a
tomografa computarizada con ingestin de contraste hidrosoluble
p u ede p on er en evi den c i a di c h a compl i caci n.
La laringoscopia directa est i n di c ada para val orar l a afectaci n de
l a l ari nge o l a ep i gl ot i s si hay dat os cl ni cos que l o s ugi eran. Si ex i st e
edema de gl ot i s , se debe val or ar la neces i dad de i ntubaci n orot ra-
queal o traqueostom a.
La endoscopia digestiva es una herrami ent a i mpor t ant e para def i ni r el
estadi o de l a gravedad de las l esi ones ocasi onadas por el p r odu ct o cus-
t i co. Se debe real i zar el es t udi o en las pri meras 6- 24 horas tras l a i ngesta
(cuant o ms tardamente se real i ce ms se i ncrement a el ri esgo de p er f o-
raci n i atrogni ca). La cl asi fi caci n endoscpi ca de las l esi ones agudas
produci das por el ement os custi cos es l a de Zargar (Tabl a 4).
GRADO DESCRIPCIN ENDOSCPICA TIPO DE QUEMADURA
0 Ni n gu n a l esi n
Pri mer gr ado
1 Edema e h i p er emi a
Pri mer gr ado
lia
llb
l ceras s uperf i ci al es
l ceras p r of u n das
Segu n do gr ado
III
IV
Necrosi s
Perforaci n
Tercer gr ado
Tabl a 4. Cl asi fi caci n de Zargar
Tratami ento (Fi gur a 18)
esofgica o de real i zar una esofaguectoma. Los paci entes con esofagi ti s
custi ca t i enen un aument o de ri esgo de cncer ep i der moi de de esfago
hasta 40 aos despus del epi s odi o por l o que se recomi enda i ni ci ar el
cri bado medi ant e endos copi a a parti r de l os 20- 30 aos de la i ngesta.
Ingesta de custico
+
Estabilizacin hemodinmica
Asegurar va area
I
Di eta absol uta
t
Radiografa si mpl e de trax y abdomen
Analtica el emental
I
Perforacin
1 1
Endoscopi a Ciruga urgent e
0- lla
t t
Trat ami ent o sintomtico Nutricin
Valoracin psiquitrica parenteral
si i nt ent o autoltico .
Y
Cri bado cncer de esfago
a l argo pl azo
Fi gura 18. A l gor i t mo de t r at ami en t o ant e la i nges t a de p r odu c t os custi cos
No se ha demos t r ado u t i l i dad de l os agentes neut ral i z ant es , i ncl us o se
ha s ugeri do que p uede agravar el dao t i sul ar por un i n cr emen t o de
t emperat ura resul t ant e de l a reacci n qu mi ca. La di l uci n ni camente
est i ndi cada en l os ci dos f uert es.
4.5. Esofagitis produci da
por frmacos
La i nducci n del vmi to para el i mi n ar el p r odu ct o custi co resi dual
est con t r ai n di cada, ya que una nueva exposi ci n de l a mucos a eso-
fgi ca al custi co agrava l os daos y t i ene ri esgo de broncoaspi raci n.
RECUERDA
Est c on t r ai n di c ada l a i nducci n
del vmi t o.
Los paci ent es con l esi ones de
grado I o l i a pueden ser dados
de al ta recomendndol es ni -
cament e di et a b l anda durant e
48 horas.
Los paci entes con l esi ones de grado l l b o III t i enen un ri esgo el evado de
desarrol l ar estenosi s, por el l o, requi eren hospi tal i zaci n y soport e nutri -
ci onal con nutri ci n parent eral . Con el f i n de preveni r el desarrol l o de
estenosi s se pueden empl ear cort i coi des (por su ef ect o anti fi brogni co),
no obstante, no hay evi denci a para recomendar su emp l eo de manera
sistemtica. As i mi s mo, l a capaci dad de estos frmacos para di s mi nui r la
respuesta i nf l amat ori a puede aument ar el ri esgo de i nfecci n, perforaci n
y medi ast i ni t i s, por l o que, en caso de prescri bi rse, es i mpres ci ndi bl e el
uso concomi t ant e de anti bi ti cos. En el caso de estenosi s c omo c omp l i -
caci n tarda, el t rat ami ent o es la di l ataci n endoscpi ca con bal n (MIR
0 1- 0 2, 184) j u n t o con l a i nyecci n ntralesional de cort i coi des, en caso de
fracaso de las di l at aci ones se debe val orar l a col ocaci n de una prtesis
Det ermi nadas preparaci ones farmacol gi cas p ueden p r odu ci r ci ert o
grado de esof agi ti s erosi va, sobre t odo si no se t oman con una s u f i ci en -
te can t i dad de l qui dos. Se observa con ms f r ecuenci a c on l os an t i -
bi ti cos (dox i ci cl i n a, t et raci cl i nas , cl i n dami ci n a), frmacos ant i vi ral es,
cl or at o de pot as i o, medi camen t os que con t i en en hi erro, an t i i n f l amat o-
ri os no est eroi deos, qu i n i di n a y bi f os f onat os para l a ost eoporosi s.
RECUERDA
Para evi t ar l a es of agi t i s p or b i f os f on at os deb en t omar s e en bi pedes t a-
ci n y acompaados de agua.
4.6. Otros ti pos de esofagitis
Se ha des cri t o tambi n afectaci n esofgi ca tras el t r at ami ent o de las
vari ces esofgi cas c on escl erot erapi a y bandas (ul ceraci ones y n ecr o-
si s), asoci ada a di versas enf ermedades cutneas ampol l os as , asoci ada
a col agenosi s, en l a enf er medad de Behcet, en l a enf er medad i nj ert o
cont ra husped, en l a sarcoi dosi s y la esofagi ti s eosi nofl i ca.
19
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edi ci n
r
Casos clnicos representativos
L.
Un hombre de 50 aos acude a la consulta por presentar, desde hace 8- 10 aos,
sntomas de dispepsia y pirosis. Le realizamos una esofagoscopia que muestra una
hernia de hiato y un tramo distal del esfago de unos 8 cm, de color enrojecido. Se
toman biopsias de esta zona que dan como resltado epitelio columnar glandular con
displasia severa. En relacin con la estrategia para la prevencin del adenocarcinoma
esofgico invasivo, indique cul de las siguientes respuestas es la correcta.
II El t r a t a mi en t o i n d ef i n i d o c o n dos i s di ar i as de o mep r a z o ! nos permi t i r gar an t i z ar
l a p r even c i n .
2) La f u n du p l i c a t u r a esof gi ca l aparos cpi ca, al p r even i r el r ef l u j o, p r evi en e el cncer.
3) La ni ca es t r at egi a p r even t i va r ec o n o c i d a en l a a c t u a l i da d es l a es of aguect om a.
4) La mej o r p r evenci n del c a r c i n o ma i n vas i vo es u n s egu i mi en t o en dos cp i co peri di -
c o, c ada 12- 18 meses, p r o c edi en do a l a ci rug a c u a n do se des ar r ol l e u n c a r c i n o ma .
5) La ab l aci n en dos cp i ca, p or med i o de p r o c ed i mi en t o s t rmi cos o f ot oqu mi cos ,
es el p r o c ed i mi en t o d e el ec c i n .
M I R 0 2- 0 3, 3; RC: 3
Un paciente de 45 aos es diagnosticado por endoscopia de esofagitis por reflujo,
tras aquejar pirosis y regurgitacin casi diaria en los ltimos dos meses. El endos-
copista ha practicado un test para el diagnstico del Helicobacter pylori en una
biopsia antral, que ha dado resultado positivo. Cul sera, entre los siguientes, el
tratamiento ms adecuado?
1) Un i n h i b i d o r de l a b o m b a de p r ot on es , a d mi n i s t r a d o en dos i s est ndar u n a vez al
d a.
2) Un an t agon i s t a H 2 en dos i s d o b l e, a d mi n i s t r a d o en dos dos i s al d a.
3) Cu a l qu i er an t i s ec r et or as oc i ado a t r a t a mi en t o ant i bi t i co p ar a er r adi c ar l a i n f ec -
ci n p or Helicobacter pylori.
4) La as oci aci n de u n an t agon i s t a H 2 c o n u n p r oci nt i co.
5) F u n du p l i c a t u r a p or v a l aparos cpi ca.
M I R 0 1 - 0 2 , 2; RC: 1
20
OTROS TRASTORNOS ESOFGICOS
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
k.
Es u n t ema s ec u n da r i o . Lo ms
i mp o r t a n t e s on l os an i l l os y l as
memb r a n a s .
j~~[ Las memb r an as de l a part e s u p er i or del esfago p r odu c en di s f agi a i n t er mi t en t e p ar a sl i dos. Si se as oci an a
an emi a ferropni ca y gl os i t i s , se den o mi n a s ndrome de Pl u mmer - Vi n s on .
["5~j El an i l l o esofgi co i nf er i or mu c os o, l l amado Schat z k i o B, p r odu c e di s f agi a i n t er mi t en t e para sl i dos o se
mani f i es t a sbi tamente c o mo i mpact aci n del b ol o al i men t i c i o.
[~3~| El di vert cul o de Zen k er se l oc al i z a en l a part e p os t er i or de l a h i p of ar i n ge; y el t r at ami en t o es mi ot om a cr i -
cofar ngea y di vert i cul ect om a.
[4] El s ndrome de Boer h aave es l a perforaci n esofgi ca espontnea postemti ca.
~5~] Los es t udi os de cont r as t e h i dr os ol u b l e son de el ecci n para el di agnsti co de l a r ot ur a esofgi ca.
5.1. Membranas y anillos
El trmi no memb r an a hace ref erenci a a una f i na est ruct ura f or mada por mucos a y s ubmucos a s ol ament e. A n i l l o
es una est ruct ura f or mada por mucos a, s ubmucos a y mus cul ar. Si n emb ar go, en l a l i t erat ura se u t i l i z an estos
trmi nos de f or ma i ndi s t i nt a. Por ej emp l o, el an i l l o esofgi co ms f amos o, el an i l l o de Schat z k i , es real ment e
una memb r an a.
Las membranas que aparecen en l a part e s uperi or del esfago son h ab i t u al men t e de or i gen congni to o i nf l a-
mat or i o. Pueden apreci arse hasta en un 1 0 % de suj etos sanos. Pueden dar l ugar a di sf agi a i nt er mi t ent e para
sl i dos. Cu an do estas membr anas , que h ab i t u al men t e se l ocal i z an en la part e ant eri or del esfago, se asoci an
con di sf agi a en muj eres de edad medi a c on anemi a ferropni ca y gl osi t i s, se den omi n a a este cu adr o sndrome
de Pl ummer- Vi ns on (Estados Uni dos ) o sndrome de Paterson- Brown- Kel l y (Gran Bretaa).
La i mp or t an ci a de este sndrome radi ca en que ha si do as oci ado c on c ar c i n oma esofgi co p os cr i coi deo, que
puede aparecer mu ch os aos despus de l a di sf agi a. El di agnsti co se real i za medi ant e est udi os con bar i o, ob -
servndose mej or estas memb r anas en l a proyecci n l at eral . El t r at ami ent o que se l l eva a cab o es l a di l ataci n,
si dan l ugar a di sf agi a, y en el caso de anemi a ferropni ca, el t r at ami ent o de esta. A s i mi s mo, se han des cri t o
asoci aci ones de estas membranas del esfago s uperi or c on el di vert cul o de Zenk er, en l a enf er medad i nj ert o
cont ra husped, y en al gunas enf ermedades cutneas. Las memb r anas del esfago medi o son ms i nf recuent es ,
hab i t ual ment e de nat ural ez a congni ta, y el t r at ami ent o es i gual .
(T| Pr egu n t as
MIR07- 08, 2
El anillo esofgico inferior es mu y f recuent e, l ocal i zndose en un 9 - 10 % de la pobl aci n en seri es de aut opsi a y
en est udi os radi ol gi cos real i zados a i ndi vi duos asi ntomti cos. Hab i t ual ment e se acompaan de herni a hi at al . El
an i l l o esofgi co i nf eri or mucos o, l l amado tambi n an i l l o de Schatzki o anillo B, real ment e es una memb r an a que
se l ocal i z a en l a uni n es camocol umnar. A u n qu e general ment e son asi ntomti cos, cu an do presentan cl ni ca suel e
ser en adul t os c omo di sfagi a i nt ermi t ent e para sl i dos, o puede mani festarse sbi tamente en f or ma de i mpactaci n
del b ol o al i ment i ci o. Si empre que di s mi nuya el di metro esofgi co a menos de 13 mm va a p r oduci r di sf agi a, pero
es i mp r ob ab l e que l a di sfagi a persi stente sea causada por un ani l l o esofgi co (Fi gura 19). Cu an do se presentan
sntomas, el t rat ami ent o a real i zar es la di l ataci n.
MIR 99-00,170 El an i l l o esofgi co i nf eri or mus cul ar, tambi n l l amado anillo contrctil o anillo A, es una est ruct ura que con t i en e
MIR99- OOF, 18 1 I I I - 1 . 1 1 t 1 11 J
MIR 98-99 150
c a
P
a m u s c u
l
a r
y c |
u e
suel e l ocal i z arse p r ox i mal men t e a l a si tuaci n qu e suel e t ener el an i l l o mu cos o; p uede
MIR 97- 98,12 p r odu ci r , as i mi s mo, di sf agi a i nt er mi t ent e.
21
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edi ci n
Capa muscul ar
l ongi t udi nal
Capa muscul ar
ci rcul ar
Esfago
Ani l l o
Schatzki
Mucosa
submucosa
Li gament o
frenoesofgi co
Hernia
diafragmtica
Di af ragma
Estmago
Fi gura 19. Herni a di afragmti ca
Cartlago
t i roi des
Cartlago
cri coi des
Trquea
Mscul o
cricofarngeo
Esfago
Fi gura 20 . Di vertcul o de Zenk er
El mtodo di agnsti co ms ef i caz es el esof agograma c on est udi os ba-
ri t ados, si endo necesari o a veces real i zar endos cop i a para di f er enci ar l o
de otras al t eraci ones c omo estenosi s ppti cas, acal asi a, etc. El t r at ami en -
t o se real i za s ol ament e cu an do ocas i ona sntomas, y es la di l ataci n.
5.2. Divertculos esofgicos
Los di vertcul os son s acul aci ones de l a pared del esfago. Los que son
de t i p o congni to estn presentes al nacer. Los adqui r i dos se desarro-
l l an en ot ros momen t os de l a vi da.
Los di vertcul os verdaderos abarcan t odas las capas de la pared i nt es t i -
nal mi ent ras que l os fal sos represent an l a herni aci n de l a mucos a y la
s ubmucos a a travs de l a pared mus cul ar. En general , l os verdaderos se
cons i deran l esi ones congni tas y l os fal sos l esi ones adqui r i das . Para l a
real i zaci n del di agnsti co se emp l ea l a radi ol oga bari t ada.
Divertculo de Zenker
r eal i z ando una mi otoma cri cofarngea y ex t i r p an do el di vert cul o (ex-
c ep c i on al men t e puede degenerar). Si es pequeo, la mi otoma es s uf i -
ci ent e (MIR 07- 08, 2).
Divertculos de la parte medi a
Se p ueden p r odu c i r por tracci n o por pul si n en paci ent es con an o-
mal as mot oras del esfago. Hab i t u al men t e son asi ntomti cos, apare-
c i en do cas ual ment e en est udi os radi ol gi cos que se real i z an por al gu -
na ot ra razn y no necesi t an t r at ami ent o.
Divertculo epifrnico
A p ar ece por en c i ma del EEI y se asoci a con f r ecuenci a a t rast ornos mo -
tores del esfago, sobre t odo a la acal asi a; un sntoma bast ant e caract e-
rsti co es la regurgi taci n de gran cant i dad de l qui do, us ual ment e por
l a n och e. El t r at ami ent o, c u an do presenta sntomas, es qui rrgi co; se
real i z a di verti cul ectom a con mi otoma ex t r amucos a amp l i a, u n i da a la
tcni ca ant i r r ef l uj o, si ex i st e herni a de hi at o asoci ada (MI R 98- 99, 1 50).
Se l ocal i z a en l a part e pos t eri or de l a hi p of ar i nge, por en ci ma del ms-
c u l o cri cofarngeo y deb aj o del mscul o cons t ri ct or i nf eri or farngeo.
Se or i gi n an por pul si n, deb i do a una i ncoordi naci n de l a mu s c u -
l at ura farngea (que f avorece la herni aci n de l a mucos a a travs del
tri ngul o de Ki l l i an) (Fi gura 20).
Puede causar hal i t osi s, regurgi taci n, di sf agi a orofarngea, tos, n eu mo-
na por aspi raci n e i ncl us o una obstrucci n comp l et a por compresi n
(MI R 98- 99, 150).
Co mo comp l i caci on es , p uede p r odu ci r epi s odi os de broncoaspi raci n,
formaci n de fstulas ent re el di vert cul o y l a trquea, hemor r agi a i ntra-
di ver t i cul ar (sobre t odo con l a aspi ri na) y, ms rarament e, l a apari ci n
de un c ar c i n oma ep i der moi de dent r o del di vertcul o (0 , 4%). La c ol oc a-
ci n de una sonda nasogstri ca o l a real i zaci n de una endos cop i a en
estos paci ent es t i ene ri esgo de perforaci n del di vert cul o. El t r at ami en -
t o se i ndi ca en l os paci ent es si ntomti cos o con di vertcul os grandes.
Este consi st e en l a abl aci n, bi en por va endoscpi ca o qui rrgi ca,
Di verti cul osi s difusa i ntramural
Real ment e es una ps eudodi vert i cul os i s que se p r odu ce por di l ataci n
de las gl ndul as prof undas del esfago. En estas di l at aci ones p uede
pr oduci r s e una sobrei nfecci n por Candida que puede dar l ugar, con
el t i emp o, a una estenosi s qu e, c u an do ocurre, suel e hacerl o en l a parte
al ta del esfago. Si se p r odu ce di ch a estenosi s y aparece di sf agi a, el
t r at ami ent o resi de en di l ataci n.
5.3. Hernia de hiato
La herni a de hi at o es l a herni aci n de un rgano ab domi n al , gener al -
ment e el estmago, a travs del hi at o esofgi co. El di agnsti co se basa
22
Di gesti vo y ciruga general
en l os est udi os radi ogrfi cos c on cont rast e. Exi sten dos t i pos p r i n c i p a-
l es: por des l i z ami en t o y paraesofgi ca (Fi gura 21).
Fi gura 21. Ti pos de herni as de h i at o
Hernia por desl i zami ento o ti po I (90%)
La uni n esofagogstri ca est des pl az ada a travs del hi at o. N o presen-
t an saco h emi ar i o. Son, por l o general , asi ntomti cas. Preci san t rat a-
mi en t o ni camente c u an do ex i ste r ef l uj o gastroesofgi co (RGE) s i nt o-
mti co. I ni ci al ment e se con t r ol an l os sntomas con t r at ami ent o mdi co.
En casos resi stentes (esofagi ti s grado II o superi or, broncoaspi raci n u
otras comp l i caci on es del ref l uj o) est i ndi cada l a ci ruga.
Hernia paraesofgica o t i po II (10%)
Representan una autnti ca herni aci n del estmago dent r o de un saco
h emi ar i o en el medi as t i no. La uni n esofagogstri ca p er manece en su
l ugar, au n qu e c on el t i emp o es f recuent e que se asoci e a un c o mp o -
nent e de des l i z ami ent o (herni as comb i n adas o t i p o III). La mayor a son
asi ntomti cas. Cu an do present an sntomas y comp l i caci on es , se deben
al def ect o anatmi co, y no a un t ras t orno fi si ol gi co de l a comp et en ci a
esofagogstri ca.
La complicacin ms f r ec u en t e es l a h emor r agi a gas t r oi n t es t i n al r e-
c u r r en t e, crni ca, asi ntomti ca y oc u l t a. La s egunda compl i caci n
ms h ab i t u al , p er o ms gr ave, es el vl vul o gstri co. Este cons i s t e
en qu e el estmago rot a s obre su ej e l on gi t u di n al (ms f r ecuent e) o
al r ededor de su ej e t r ans ver s al . Cl ni cament e p r odu c e dol or ab do-
mi n al i n t en s o y l a trada de Br oc h ar dt : arcadas e i n c ap ac i dad para
vomi t ar , di stensi n epi gstri ca e i n c ap ac i dad para i n t r odu c i r una
s onda nasogrstri ca (SNG); en al gunas ocas i ones el p ac i en t e p r e-
sent a u n c u adr o de dol or t orci co agu do c on di s f agi a c u a n do hay
estrangul aci n o i ncarceraci n de l a porci n h er n i ada en el i n t er i or
del trax. Requi er e l aparotom a de u r gen c i a y reparaci n de l a her-
ni a h i at al . La i s qu emi a gstri ca p u ede r equ er i r resecci n gstri ca y
anas t omos i s i n t es t i n al .
Deb i do al ri esgo de comp l i caci on es , est i n di cado el t r at ami ent o qu i -
rrgi co de l a herni a de hi at o de t i p o II, au n qu e sea asi ntomti ca. Se
real i z a una reducci n de la herni a, resecci n del saco y reparaci n del
hi at o. Se asoci a tambi n una tcni ca ant i r r ef l uj o, deb i do a que c on l o
ant eri or es f recuent e que present en RGE tras la ci ruga, y p or qu e hasta
dos t erci os de las herni as paraesofgi cas son mi x t as .
5.4. Rotura esofgica
La perforaci n esofgica provoca una i nfecci n periesofgica vi rul ent a,
con una mort al i dad el evada, por l o que es esenci al su di agnsti co precoz .
Etiologa
latrgena. Es l a causa ms f recuent e (endos copi a, sobre t odo si es
teraputi ca, di l at aci ones , i ntubaci n, posqui rrgi ca). La perforaci n
ocurre, por l o general , en el t erci o di stal supradi afragmti co.
Sndrome de Boerhaave. Perforaci n espontnea postemti ca.
Cuerpo extrao.
Otras causas: car ci n oma, l cera ppti ca, t r au mat i s mo ab domi n al o
torci co, i ngesta de custi cos.
Clnica
Los sntomas dep en den en gran medi da del s i t i o y de l a magn i t u d
de l a reacci n i n f l amat or i a. Lo ms f r ecuent e es dol or , en general
i nt ens o y ret roest ernal que au men t a al t ragar o al respi rar, di s f agi a,
crepi taci n y f i ebr e.
En l a perforaci n del esfago cer vi cal , l a crepi taci n del cu el l o es m ni -
ma, pero es un dat o casi cons t ant e. En el esfago torci co p uede haber
enf i sema cervi cal pero, por l o general , no ex i ste dol or cer vi cal . La aus-
cul taci n card aca p er mi t e det ect ar si gnos de enf i s ema medi astni co
(si gno de Hamman ). En la rot ura del esfago subfrni co, es comn l a
i ns uf i ci enci a cardi orres pi rat ori a.
Diagnstico
Los est udi os radi ol gi cos son de gran u t i l i dad. En las p r oyecci ones l at e-
ral es cervi cal es p ueden observarse datos patognomni cos c o mo el des-
p l az ami en t o ant eri or de l a trquea, el en s an ch ami en t o del medi as t i no
superi or o espaci o ret rovi sceral y ai re en espaci os hsti cos. A s i mi s mo,
puede ex i st i r n eu mot or ax , derrame pl eural y enf i s ema medi astni co
(MIR 9 7 - 9 8, 12).
Los est udi os con cont rast e son tiles para l ocal i z ar el p u n t o de r u p t u -
ra. Se u t i l i z an medi os hi dr os ol ubl es , c o mo el ami dot r i z oat o sdi co y
megl u mi n a (no con bari o), puest o que no son i rri t ant es. La TC c on c on -
traste oral det ect a ai re ex t r al u mi n al y, c on f r ecuenci a, l a l ocal i zaci n
de l a perforaci n, as c o mo col ecci ones drenabl es . Ex cep ci onal ment e
23
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edi ci n
es necesari o real i z ar una endos cop i a, ex cep -
t o c u an do l a perforaci n se p r odu ce por un
cu er p o extrao.
Tratami ento
SOSPECHA PERFORACIN
Rx trax, TGI con contraste hi drosol ubl e, TC con contraste oral +/ - endoscopi a
Perforacin cont eni da
< 24 horas, no sepsis,
drena haci a esfago,
no obstruccin di stal
TRATAMIENTO
CONSERVADOR NPT
Antibiticos
Drenaj e de col ecci ones (Rx)
Endoprtesis/
cl i ps endoscpi cos
Esfago patol gi co
Tumor
Endoprtesis
(pal i ati vo)
Acal asi a
Sutura
+ miotoma
contral ateral
Esfago sano
Megaesfago, Sutura pri mari a
custicos, + parche
estenosi s vs. exclusin
no di l at abl e esofgica
Esfago cervical
Si ex i st e contami naci n esofgi ca l i mi -
t ada con m ni ma extravasaci n y poca
reacci n i nf l amat or i a (es peci al ment e las
debi das a man i p u l aci on es i ns t r ument a-
l es), el t r at ami ent o ha de ser cons ervador,
c on anti bi ti cos de amp l i o espect ro y al i -
mentaci n i nt ravenosa.
Si ex i ste di secci n a pl anos aponeurti -
cos, si gnos i nf l amat or i os y de supuraci n,
se real i zar reposo al i men t i c i o or al , ex -
pl oraci n cer vi cal , drenaj e del medi as t i -
no s uperi or y anti bi ti cos.
Esfago torcico
Cierre primario del def ect o: es l a mej or el ecci n c u an do es p os i -
bl e; pero ni camente se p uede real i z ar c u an do l a perforaci n t i ene
menos de 24 horas de evol uci n. Se debe asoci ar drenaj e torci co,
anti bi ti cos y nutri ci n parent eral es.
Fistulizacin dirigida (FD) y exclusin esofgica (FE): tcni cas u t i l i -
zadas c u an do l a perforaci n t i ene ms de 24 horas de evol uci n. La
EE, medi an t e grapado p r ox i mal y di s t al , debe asoci ar esofagostoma
de descarga y gastrostoma de al i mentaci n y de descarga. La FD
consi st e en dej ar un t u b o de drenaj e dent r o de l a p r op i a perf ora-
ci n, en un i nt ent o de cont r ol ar l a fstula.
Reseccin esofgica (asoci ndose a esofagostoma y gastrostoma):
cons t i t uye el t rat ami ent o ms agresi vo de t odos y se reserva sobre
t odo para perf oraci ones en el seno de enf ermedades esofgi cas, c omo
el esfago t u mor al , el l esi onado por custi co, estenosi s no di l at abl es,
dehi scenci as graves de ci ruga previ a o megaesfago. La reconst ruc-
ci n general ment e es di f eri da. La reconstrucci n i nmedi at a (al to ri es-
go de dehi scenci a) debe reservarse para perf oraci ones reconoci das
en horas, con buen estado general , en paci ent e establ e (Fi gura 22).
5.5. Sndrome de Mallory- Weiss
Este s ndrome consi st e en una hemorragi a di gest i va al ta que se p r odu -
ce c o mo cons ecuenci a de erosi ones l ongi t udi nal es en l a regi n de l a
uni n gastroesofgi ca. Hab i t u al men t e se p r odu ce tras i nt ensos vmi tos
o i ncl us o tos. Es ms f recuent e en personas al cohl i cas.
Las l esi ones se l ocal i z an con ms f r ecuenci a en el l ado gstri co de l a
uni n esofagogstri ca. El sangrado cesa espontneamente en el 8 0 %al
Fi gura 22. Tr at ami en t o de la perforaci n esofgi ca
9 0 % de l os casos. El di agnsti co se real i z a por endos cop i a que, ade-
ms, p uede ser teraputi ca. Se ha u t i l i z ado tambi n con xi to l a emb o -
l i zaci n, y s ol ament e en casos raros ha si do necesari a l a ci ruga (MI R
99- 00F, 18).
5.6. Hematoma ntramural
Se p r odu c e h ab i t u al men t e en paci ent es con t ras t orno de l a coagu l a-
ci n, ap ar eci en do un s angrado ent re l a capa mucos a y l a mus cul ar.
A p ar ec e en paci ent es c on vmi tos, es cl er ot er ap i a, et c. Des ar r ol l an
di s f agi a sbi ta. El di agnsti co se efecta medi an t e es t udi os c on c o n -
traste o c on TC, pues t o qu e l a en dos c op i a t i en e ri esgos. La mayor a
de l os h emat omas se res uel ven espont neament e ent re si et e y cat or -
ce d as.
5.7. Cuerpos extraos
Los cuerpos extraos, o i ncl us o el b ol o al i men t i c i o, p ueden quedarse
at rapados en z onas de es t rechami ent os fi si ol gi cos, c o mo s on: por de-
baj o del esfnter esofgi co superi or; al rededor del arco arti co, j us t o
por en c i ma del esfnter esofgi co i nf eri or o en z onas de es t rechami ent o
patol gi co, c o mo son zonas de estenosi s ppti ca, cncer o an i l l o eso-
fgi co i nf eri or.
La cl ni ca es de i n cap aci dad para l a degl uci n (afagi a), si al orrea y dol or
torci co (MIR 99- 00, 170). El t r at ami ent o consi st e en reti rar el cu er p o
extrao o el b ol o al i men t i c i o i mp act ado endoscpi camente.
24
Di gesti vo y ciruga general
r
Casos clnicos representativos
Varn de 61 aos que consulta por dolor retroesternal intenso, de 6 horas de evo-
lucin, con disnea, cianosis, hipotensin y signos clnicos de shock. La radiografa
simple de trax muestra hidroneumotrax izquierdo y neumomediastino. El lquido
pleural aspirado tiene alta concentracin de amilasa. El diagnstico ms probable es:
1) F stul a b r o n c o p u l mo n a r p or c u er p o ex t rao.
2) Rot u r a es pont nea de esf ago.
3) Pan cr eat i t i s agu da necrt i co- hemorrgi ca c o n c omp l i c ac i n t orci ca.
4) N eu mo t o r a x p or r ot u r a de b u l l a i n f ec t ada.
5) Perf oraci n d e l cera gstri ca de c ar a p os t er i or , c o n c omp l i c ac i n t orci ca.
M I R 9 7 - 9 8, 12; RC: 2
25
Di gesti vo y ciruga general
06
TUMORES ESOFGICOS
MIR
Este t ema es p o c o i mp o r t a n t e.
Ha y q u e c en t r ar s e en l os
Aspectos esenciales y r ep as ar
f u n d a men t a l men t e c mo se
di agn os t i c a.
Aspectos esenciales
rjj El carci noma epi dermoi de es el ms frecuente, se l ocal i za predomi nantemente en esfago medi o, y se pre-
senta como disfagia progresiva y prdida de peso. El diagnstico se realiza con endoscopi a y bi opsi a, pu-
di endo asociarse la ecoendoscopi a para el estadificacin l ocal . El estudi o de extensin se realiza con TC. La
broncoscopi a es necesaria en los tumores de esfago medi o y superi or.
[~2~] La supervi venci a gl obal es menor del 5% a los ci nco aos. La radi oterapi a ti ene resultados similares a la
ciruga, evi tando la elevada morbi mortal i dad postoperatori a.
6.1.Tumores esofgicos benignos
El leiomioma es el t u mor esofgi co b en i gn o ms comn, au n qu e su f r ecuenci a es menor qu e la del l ei omi oma
gstri co. La mayor a se l ocal i z a en la mi t ad i nf eri or del esfago. Es un t u mor s u b mu cos o, recubi ert o por ep i t el i o
es camos o, que rarament e se ul cera. El di agnsti co de el ecci n (como el de t odas las l esi ones subepi t el i al es) es
l a ecoendos cop i a. La mayor a son asi ntomti cos y no es necesari o ni ngn t r at ami ent o; si p r odu cen di sf agi a o
dol or , el t r at ami ent o es la ci ruga, au n qu e ex i st en tambi n pos i bi l i dades de t r at ami ent o no qui rrgi co, c o mo l a
abl aci n trmi ca con lser y l a desecaci n del t ej i do con una i nyecci n de al c oh ol . A qu el l os que son si ntom-
t i cos o mayores de 5 c m se t rat an medi ant e enucl eaci n por toracotoma.
Los lipomas son i nusual es en el esfago dado que au n qu e p ueden presentarse en cu al qu i er parte del t ract o
gast roi nt est i nal su f recuenci a se i ncr ement a desde el esfago haci a el c ol on . El di agnsti co de el ecci n es l a
ecoendos cop i a.
El tumor de clulas granulares o mioblastoma granular (tumor de Abrikosov) se or i gi na a part i r de las cl ul as
de Sch wan n ; c u an do es si ntomti co, el t r at ami ent o que se real i za es qui rrgi co.
El papiloma de clulas escamosas es h ab i t u al men t e asi ntomti co y el t r at ami ent o es l a resecci n endoscpi ca
(MIR 97- 98, 13).
6.2. Carcinoma epi dermoi de de esfago
Incidencia y etiologa
(TJ Pr egu n t as
Es el t u mor mal i gn o ms f recuent e del esfago. Exi ste una gran var i ab i l i dad geogrfi ca en cu an t o a su i n ci den ci a
y preval enci a. En el mu n do occi den t al es ms habi t ual en varones, suel e aparecer en la sexta dcada de l a vi da
y se asoci a a un estatus soci oeconmi co baj o.
- M I R 0 9 - 10 , 26
- M I R 0 6 - 0 7 , 2
- M i R 9 9 - 0 0 F , 3
- M I R 9 7 - 9 8, 13
En c u an t o a su eti ol oga, l os f act ores ms cl ar ament e rel aci onados son el al coh ol y el t abaco, habi ndose vi n -
cu l ado tambi n c on la i ngesti n de ci ert os carci ngenos c o mo son l os ni t ri t os , l os opi ceos f u mados y det er mi -
nadas mi cot ox i n as ; en si t uaci ones de dao fsi co a l a mucos a, c omo l a i ngesti n de al i ment os mu y cal i ent es,
26
Di gesti vo y ciruga general
tras secuel as de i ngesti n por custi cos (mu l t i p l i ca el ri esgo por 40 ,
s i endo el c on di c i on an t e precanceros o ms pot ent e), estenosi s por ra-
di aci n, sndrome de Pl umi er- Vi nson y l a acal asi a crni ca (MIR 09- 10,
26 ). Exi ste una s us cep t i b i l i dad i n di vi du al en el sndrome de Pl ummer-
Vi n s on , en l a t i l osi s (hi perquerat osi s de pal mas y pl antas) y en las enf er-
medades t i roi deas ; parece que en det ermi nadas def i ci enci as nut ri t i vas
(de mol i b den o, z i n c, y vi t ami n a A) y en el esprue cel aco, p uede haber
un l eve au men t o del ri esgo de cncer ep i der moi de de esfago.
Clnica y diagnstico
A p r ox i madamen t e ent re el 1 0 - 1 5 % se l ocal i z an en el esfago cer vi cal ,
el 5 0 %en el t er ci o medi o del esfago y el 3 5 %en el t erci o i nf eri or
(Fi gura 23). La apari ci n de di sf agi a progres i va de caractersti cas me-
cni cas y prdi da de peso son l os sntomas ms f recuent es de pres en-
taci n. En l a prcti ca se as ume que el c omi en z o de l a di sf agi a s i gni f i ca
que l a en f er medad es ya i n cu r ab l e deb i do a que el esfago t i ene un
s umi ni s t r o vascul ar mu y r i co y carece de cubi er t a serosa. A s i mi s mo,
puede presentarse odi n of agi a (por ul ceraci n del t u mor ), dol or tor-
ci co, vmi tos, regurgi taci n, epi s odi os de broncoaspi raci n, h i p o y
r onquer a. Tambi n se han des cri t o cuadr os paraneopl si cos, c o mo l a
h i p er cal cemi a por producci n de PTH- rP (MIR 0 6 - 0 7 , 2) o l a al cal osi s
hi popotasmi ca por producci n de A CT H. Pueden aparecer fstulas
traqueoesofgi cas ent re el 6 al 1 2 %de l os paci ent es . La en f er medad se
ex t i ende a l os gangl i os l i nfti cos adyacent es y a l os s upracl avi cul ares ,
as c o mo al hgado, p u l mon es y p l eur a.
Fi gura 23. Car ci n oma ep i der moi de de t er ci o s up er i or del esfago
En ref erenci a al di agnsti co, l os est udi os radi ol gi cos con cont rast e
b ar i t ado (sobre t odo u t i l i z an do tcni cas de dob l e cont rast e) p ueden
i dent i f i car l a mayora de las l esi ones mal i gnas y di f erenci arl as de las
beni gnas ; si n emb ar go, las l esi ones ms pequeas p ueden apreci arse
mal c on l os est udi os radi ol gi cos, por l o que s i empre es ob l i gado, ant e
l a sospecha de cncer esofgi co, real i zar una esof agoscopi a (MI R 99-
00F, 3) con t oma de bi opsi as y cep i l l ado de l a l esi n para su pos t eri or
es t udi o ci tol gi co. Es de ob l i gado c u mp l i mi en t o est udi ar s i empre el
fundus gstri co en el es t udi o endoscpi co.
La TC se ut i l i z a para val orar l a extensi n l ocal del t u mor y para el
es t udi o de metstasis en el trax y el ab domen . Reci ent ement e se ha
i n t r odu c i do en el es t udi o de estos t umores l a ul trasonografa endosc-
pi ca para el es t udi o de la extensi n l ocal del t u mor (Fi guras 24 y 25),
consi derndose act ual ment e el mej or mtodo para val orar l os estadi os
T y N (asoci ado a PAAF). Deb e real i zarse una b r on cos cop i a en l os t u -
mores del t erci o s uperi or y medi o para val orar l a res ecabi l i dad, ya que
l a presenci a de i nvasi n t r aqu eob r on qu i al con t r ai n di ca la resecci n.
Fi gura 24. Neopl asi a de esfago p or ecoen dos cop i a (I)
Fi gura 25. Neopl asi a de esfago p or ecoen dos cop i a (II)
Tratami ento
Exi sten pocos paci ent es candi dat os a ci ruga, y de l os que s obrevi ven
a esta, menos del 2 0 %al canzarn l a s upervi venci a a l os c i n c o aos.
Las i ndi caci ones de ci ruga se deci den en funci n de una seri e de f ac-
t ores:
Op er ab i l i dad (estado del paci ent e).
Res ecabi l i dad: p os i b i l i dad de cons egui r una resecci n con mrge-
nes l i bres mi croscpi camente (R0).
27
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edi ci n
Tratamiento por estadios
Tratamiento del cncer localizado: est adi o I (T1 NO) y est adi o l i a
(T2- 3 NO): ci ruga. A l gu n os paci ent es con est adi o l l b (T2- 3, N1)
p ueden ser t rat ados con qu i mi ot er ap i a o radi ot erapi a preoperat ori a
para pos t eri or ci ruga.
Tratamiento del cncer localmente avanzado: est adi o III (T3- T4,
N1): n eoadyu van ci a c on qu i mi ot er ap i a o qu i mi or r adi ot er ap i a, y si
ex i st e respuesta, habr que val orar una pos i bl e ci ruga. La t omogra-
fa por emi si n de posi t rones (PET) puede ut i l i z ars e en estos casos
para l a eval uaci n de la respuesta.
Tratamiento por localizaciones
Se debe t ener en cuent a el c r ec i mi en t o s u b mu cos o de estos t umor es
que ob l i ga a mrgenes amp l i os (mayores de 5 cm).
Esfago cervical: tratar con qu i mi or r adi ot er ap i a preoperat ori a y va-
l orar post eri or ci ruga.
Esfago torcico: real i z ar esofaguectoma.
- Superi or. Tr i p l e abordaj e (McKeown ): cervi cotom a, t oracot o-
ma y l aparotoma.
- M edi o o i nf eri or.
> Transtorci co (Ivor Lewi s) (Fi gura 26 ): toracotoma y l aparot o-
ma. Anast omosi s i ntratorci ca (mayor ri esgo de medi ast i ni t i s).
> Trans hi at al . (Fi gura 27 ): cervi cotom a y l aparotoma: para t u -
mores precoces y de l a uni n gastroesofgi ca o mor b i l i dad
respi rat ori a. Anas t omos i s cer vi cal .
Fi gura 26 . A b or daj e transtorci co o de I vor Lewi s.
Asoci a l aparotom a para la anas t omos i s
Fi gura 27. A b or daj e t r ans hi at al . Asoci a cervi cotom a para la anas t omos i s
La asoci aci n de una l i nfadenectoma de al menos dos camp os asoci a
mayor s upervi venci a.
Reconstruccin del trnsito
Se cons i dera de p r i mer a el ecci n l a pl ast i a gstrica (Fi guras 28 y 29)
(es r ecomen dab l e as oci arl o a una p i l or op l as t i a para preveni r la ob s -
trucci n al vaci ami en t o gstri co que ocur r e por el espasmo pi l ri co se-
cu n dar i o a la vagotoma t r oncul ar ). En casos de afectaci n gstrica por
el t u mor o por ci ruga previ a, o en t umor es al tos que preci san mu c h a
l on gi t u d de pl ast i a, se debe opt ar por pl ast i a de c ol on i soperi stl ti co. El
yeyu n o debe dej arse c o mo l ti ma opci n.
La esofaguectoma presenta una mor t al i dad del 2 0 %deb i do a las fstulas
de la anast omosi s, abscesos subfrni cos y comp l i caci on es respi rat ori as.
En l os f recuentes casos de enf ermedad rresecabl e, se deber opt ar por las
tcni cas pal i at i vas, qui rrgi cas (ex cl usi ones, gastrostomas) o endoscpi -
cas (lser, fotodi nmi ca, di l ataci n, braqui t erapi a, prtesis ex pansi bl es).
La apl i caci n de la radi ot erapi a sol a para el mi s mo t i p o de paci entes
of rece unos resul tados si mi l ares y, aunque es menos ef i caz a l a hora de
al i vi ar l a obstrucci n, evi t a l a mor t al i dad y mor b i l i dad peri operat ori as.
Fi gura 28.Tubul i zaci n gstri ca
28
Di gesti vo y ciruga general
Fi gura 29. Gas t ropl as t i a t u b u l ar
La s upervi venci a gl obal para este t i p o de cncer es menor del 5 % a l os
c i n c o aos del di agnsti co.
Exi sten una seri e de comp l i caci on es qu e se pueden p r odu ci r al l l evar a
cabo l a resecci n esofgi ca:
Precoces: respi rat ori as, dehi s cenci a de anast omosi s (ms f recuent e
en las cervi cal es, ms grave en las i ntratorci cas) y qui l otrax.
Tardas: estenosi s, mal vaci ami en t o de l a pl ast i a y r ef l uj o.
6.3. Adenocarcinoma de esfago
Tr adi ci on al men t e s upone hasta el 2 0 %de l os t umor es mal i gnos del
esfago, con i n ci den ci a creci ent e en l os l ti mos aos (encontrndose
ci fras de hasta el 7 0 %de t odos l os t umores esofgi cos). En general
aparece sobre l a met apl asi a i nt est i nal del esfago de Barrett, por l o que
se p r odu ce sobre t odo en el t er ci o di stal y en la uni n esofagogstri ca.
Se ha des cri t o una rel aci n i nversa ent re l a i nfecci n por H. pylori y
el ri esgo de desarrol l ar aden oc ar c i n oma de esfago en l a uni n esof a-
gogstri ca. Esta rel aci n sugi ere que l a i nfecci n p uede ser prot ect ora
cont r a el esfago de Barrett y el aden ocar ci n oma as oci ado.
Cl ni cament e p u ede ser est enosant e, p er o es ms f r ecuent e qu e se
present e c o mo una ul ceraci n, p r odu c i en do di s f agi a con menos f r e-
cu en ci a qu e el c ar c i n oma ep i der moi de. Suel e haber metstasi s al
di agnsti co. El es of agograma casi s i emp r e sugi ere el di agnsti co,
s i endo l a en dos cop i a con t oma de bi ops i as y c ep i l l ado para es t udi o
ot ol gi co l o ms adec u ado. Si ex i st e f uer t e sospecha y l a en dos c o-
pi a y el es of agograma son n or mal es , p u eden ut i l i z ar s e la TC y, sobre
t odo, l a ul trasonografa endoscpi ca, para val orar engr as ami ent os
pari et al es .
En cuant o al t r at ami ent o, c o mo este t u mor se l ocal i z a h ab i t u al men t e en
l a parte ms di stal del esfago, el de el ecci n es l a esofagogastrectoma
por v a t rans hi at al , para l os resecabl es con cr i t er i o de curaci n (vase
Fi gura 27). En cuant o a l os t rat ami ent os pal i at i vos , son si mi l ares a l os
del c ar c i n oma ep i der moi de: se p ueden ut i l i z ar di l at adores , col ocaci n
de prtesis esofgi cas o fotocoagul aci n con lser para mant ener l a
p er meab i l i dad del esfago.
29
Di gesti vo y ciruga general
07
REGULACIN DE LA SECRECIN ACIDA Y PEPSINAS.
DEFENSA DE LA MUCOSA GSTRICA
MIR
Es u n t ema s ec u n da r i o .
Co n v i en e r ec or dar l a ac c i n
de l a gas t r i n a, l a es t i mul aci n
vagal y el p H l u mi n a l s ob r e l a
s ecr eci n ac i da.
Aspectos esenciales
p~| Las gl ndul as ox nti cas se en c u en t r an en c u er p o y fundus, y estn f or madas p or cl ul as mucos as del c u el l o
qu e s ecret an mo c o , cl ul as p r i n c i p al es qu e secret an pepsi ngeno, y cl ul as pari et al es u ox nti cas qu e s ecre-
t an HCI y f act or i ntr nseco.
("J") La gas t ri na, s ecret ada en s i t u aci on es de h i p oc l or h i dr i a p or cl ul as G pi l ri cas y ant ral es , es el ms p ot en t e
es t i mu l an t e de l a secreci n aci da gstri ca.
La est i mul aci n vagal col i nrgi ca de l os recept ores M2 de l a cl ul a pari et al p r odu c e secreci n gstri ca.
r^-i La secreci n gstri ca se i n h i b e c on l a ac i dez gas t r odu oden al , ya qu e di s mi n u ye l a l i beraci n de gas t ri na;
t ambi n se r edu c e c on l a s omat os t at i n a, el VI P, el ent erogl ucagn, l a n eu r ot en s i n a, el ppti do YY y l as grasas.
A u n qu e en l a pat ogeni a de las l ceras gstricas y duodenal es es p r i mor di al el papel de H. pylori, se debe tener
presente que el ci do y l a pepsi na cont r i b uyen a la lesin ti sul ar. Fi nal ment e, l a lesin de la mucosa gstrica es una
cons ecuenci a de l a prdi da del bal ance fi si ol gi co entre l os factores def ensi vos y agresi vos de la mucos a.
Las cl ul as pari et al es l i beran ci do cl orh dri co, y el paso f i nal en su el aboraci n se debe al i n t er camb i o de H
+
por K
+
por l a acci n de una b omb a de prot ones ATPasa dep endi ent e (MIR 0 0 - 0 1, 211- MP).
7.1. Funciones del estmago
y regulacin de la secrecin acida
Funciones motoras
Almacenamiento
La ent rada de al i ment os en el estmago desencadena un ref l ej o vasovagal que c on du c e a l a rel aj aci n de l a
mus cul at ura del estmago; por eso, al real i zar una vagotom a, se p r odu cen aument os mayores de presi n i ntra-
gstri ca con l a i ngesta (MIR 98- 99, 21 7).
Mezcla y propulsin
Estn f aci l i t ados por las l l amadas ondas de constri cci n u ondas de mez cl a. Las ondas peri stl ti cas c omi en z an
en el cu er p o y al canz an el pl oro, que tambi n se cont rae, f aci l i t an do la retropul si n del al i men t o y l a con s i -
gui ent e mez cl a.
(T) Pr egu n t as
M I R 0 0 - 0 1 , 2 1 1 - M P
M I R 0 0 - 0 1F , 211
M I R 9 9 - 0 0 F , 2 2 6 , 2 2 7
MI R 9 8- 9 9 , 2 1 7
Vaciamiento
Se p r odu ce p r i n c i p al men t e cu an do se rel aj a la porci n di stal del ant ro y el pl oro. Si n emb ar go, l os sl i dos sl o
ab an don an el estmago si su di metro es menor de 1 mm. La gast ri na y el vol u men del al i men t o son f act ores
30
Di gesti vo y ciruga genera!
que es t i mul an el vaci ami en t o, mi ent ras que l a di stensi n du oden al , l a
aci dez , det er mi nados p r oduct os c omo las grasas y las protenas, y l a
os mol ar i dad del gr u mo, l o i n h i b en .
Jugo gstrico y sus componentes
El j u go gstri co con t i en e agua, sal es (NaCI y N a HC0 3 ) , ci do cl orh dri -
co, pepsi na y f act or i ntrnseco o de Castl e, que se secretan por dos t i pos
de gl ndul as (Fi gura 30 ):
Glndulas oxnticas: se encuent r an en cu er p o y fundus, y estn f or-
madas por cl ul as mucosas del cu el l o que secretan moc o, cl u-
las pri nci pal es que secretan pepsi ngeno, y las cl ul as pari et al es u
oxnti cas, que secretan HCl y f act or i ntrnseco.
Glndulas pilricas: se encuent r an en el ant ro y el pl oro. Secretan
sobre t odo moc o, au n qu e tambi n al go de pepsi ngeno, y l o que es
ms i mp or t ant e, gast ri na.
Fi gura 30. Esquema de gl ndul a oxnti ca gstri ca
El pepsi ngeno es l i ber ado por las cl ul as pri nci pal es y se t rans f orma
en pepsi na en presenci a del p H ci do generado por el HCl . Segn l a
i nmunohi stoqu mi ca, l os pepsi ngenos se cl as i f i can en:
Pepsingeno I (PGI): ni co det ect ado en or i n a (ambos aparecen en
pl as ma). Adems de en l as cl ul as p r i n c i p al es , tambi n aparece
en cl ul as mucos as de c u er p o y fundus.
Pepsingeno II (PGII): se encuent ra en l os mi s mos punt os que el
PGI, y tambi n en las mucosas cardi al y pi l ri ca y en las gl ndul as
de Brunner.
Las cl ul as pari et al es de fundus y cu er p o son las encargadas de l i berar
el ci do cl orh dri co, en concent r aci ones de 143 mEq/ l y acompaado
del f act or i ntrnseco. A l aument ar l a secreci n gstri ca, se el eva l a de
estos dos compues t os , pero no l a de l os dems, de manera que crece
l a concentraci n de HCl y f act or i ntrnseco (MIR 99- 00F, 227 ). El HCl
act i va el pepsi ngeno y ej erce una funci n bact eri ci da. El paso f i nal
en su el aboraci n se debe al i n t er camb i o de H
+
por K
+
por l a acci n
de una b omb a de prot ones ATPasa dep endi ent e (MIR 00- 01 F, 211).
La regul aci n de l a secreci n es c omp l ej a y, en sntesi s, f u n c i on a del
si gui ent e modo:
Estimulacin
Gastrina. Es secretada por las cl ul as G de las gl ndul as pi l ri cas
y ant ral es. Es el ms pot ent e es t i mul ant e de l a secreci n acida gs-
t ri ca. Su acci n se i nt errel aci ona nti mamente c on l a esti mul aci n
vagal . Su secreci n se i n du ce en si t uaci ones de h i p oc l or h i dr i a. Su
l i beraci n se encuent ra es t i mul ada por el neuroppti do l i berador de
gastri na e i n h i b i da por l a s omat os t at i na.
Estimulacin vagal. Se p r odu c e u n a l i beraci n de ci do medi a n -
te l a est i mul aci n col i nrgi ca de l os r ecep t or es muscar ni cos
M 2 de l a cl ul a p ar i et al . A s i mi s mo, es t i mu l a l a l i beraci n de
gas t r i na y di s mi n u ye el u mb r al de res pues t a de l a cl ul a p ar i et al
a l a gas t r i na.
Histamina. Se p r odu ce en l os mas t oci t os y en al gunas cl ul as en do-
cri nas si tuadas en las gl ndul as oxnti cas, cerca de las clulas parie-
tales. Se une a l os recept ores H2 de l a cl ul a pari et al au men t an do
el A MPc, que act i va una prot ei nci nas a y aument a l a secreci n. La
gastrina es t i mul a l a l i beraci n de hi s t ami na por las cl ul as en doc r i -
nas.
La secreci n fi si ol gi ca de ci do se clasifica en tres fases: cefl i ca,
gstri ca e i nt es t i nal . El mayor est mul o fi si ol gi co para l a secreci n
de ci do es l a i ngesti n de al i men t o. En l a fase ceflica se p r odu c e
una secreci n aci da, en respuesta a estmul os vi sual es, ol f at i vos y de-
gustaci n de al i men t os , ac t u an do medi an t e de l a esti mul aci n vagal .
En l a fase gstrica se p r odu c e una l i beraci n de ci do por medi o de
una esti mul aci n mecni ca medi ada por v a del vago, o b i en por una
esti mul aci n qu mi ca qu e es medi ada p or l a gas t ri na, cuya l i beraci n
es es t i mu l ada, sobre t odo, por las protenas di ger i das . En l a fase intes-
tinal se p r odu c e una l i beraci n de ci do, p r ob ab l emen t e medi ada por
estmul os h or mon al es que se l i ber an al l l egar l os al i men t os al du ode-
no y c on l a absorci n de ami noci dos. La secreci n basal de ci do
dep en de f u n damen t al men t e de estmul os vagal es, c on un mx i mo a
las 24 horas.
Inhibicin
pH gstrico o duodenal. A l di s mi n u i r el p H gstri co o du oden al ,
se r edu ce l a l i beraci n de gas t ri na. La s omat os t at i na, l i b er ada por
las cl ul as D, i n h i b e l a l i beraci n de gast ri na y, medi an t e un ef ec-
t o p ar ac r i n o, acta s obre recept ores qu e t i en e l a cl ul a p ar i et al ,
di s mi n u yen do l a l i beraci n de ci do. Ex i t en una seri e de f act ores
r el aci on ados , p er o de menos r el evanci a, c o mo s on: l a s ecret i na
(l i berada por l as cl ul as S de l a mu c os a del i nt es t i no del gado, en
respuesta a l a di smi nuci n del p H, i n h i b e l a secreci n de ci do)
y las p r os t agl andi nas (medi an t e recept ores en l a cl ul a pari et al
p u eden i n h i b i r l a act i vaci n de l a aden i l ci cl as a por part e de l a
hi s t ami na).
Grasas. Su p r es en ci a en el du o den o di s mi n u ye l a secreci n
aci da gstri ca, p r ob ab l emen t e p or medi o del ppt i do i n h i b i do r
gstri co.
Otros. La h i p er gl u cemi a y l a h i p er os mol al i dad en el du oden o i n h i -
ben l a secreci n gstrica por mecani s mos des conoci dos . Ppti dos
i nt est i nal es i nhi b i dor es de l a secreci n acida gstrica son el VIP,
enterogl ucagn, neurot ens i na, ppti do YY y urogast rona (MI R 99-
0OF, 226 ).
31
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edi ci n
7.2. Regulacin de las pepsinas
El ci do gstri co degrada el pepsi ngeno, s i nt et i z ado por las cl ul as
pri nci pal es , a pepsi nas con act i vi dad proteol ti ca. Exi sten dos t i pos de
pepsi ngeno: el I y el II. El pepsi ngeno I es secret ado por las cl ul as
pri nci pal es y mucosas del cu er p o y del fundus. El pepsi ngeno II se
secreta por las mi smas cl ul as que el 1 y, adems, por las cl ul as de
las gl ndul as pi l ri cas, las gl ndul as de Brunner y las gl ndul as del
cardi as. A mb os t i pos se encuent r an en el pl as ma, pero s ol ament e el I
se hal l a en l a or i n a.
En general , ex i st e una correl aci n ent re l a secreci n mxi ma gstri ca y
l os ni vel es pl asmti cos de pepsi ngeno I. La mayor a de l os agentes que
es t i mul an l a secreci n de ci do es t i mul an tambi n l a de pepsi ngeno.
La esti mul aci n col i nrgi ca es p ar t i cul ar ment e pot ent e, i n du c i en do a
la secreci n de pepsi ngeno. La secret i na, que i n h i b e l a secreci n aci-
da, es t i mul a l a secreci n de pepsi ngeno.
7.3. Defensa de la mucosa
gStriCa (Fi gur a 31)
Exi sten vari os mecani s mos de defensa. A u n qu e se anal i z an por separado,
cons t i t uyen un si stema de protecci n en const ant e i nteracci n (Tabl a 5):
Barrera de moco y bicarbonato, secretada por las cl ul as epi tel i al es.
Acta c omo pri mera barrera y evi ta la retrodifusin de hi drogeni ones y
pepsi na que pueden l esi onar la mucosa. No es una barrera fsica, si no
f unci onal : los hi drogeni ones pasan a travs de el l a, pero de f orma l en-
ta, l o que permi t e que sean neutral i zados por el bi carbonat o. Los AINE,
l os a- adrenrgicos y el etanol i nhi ben la secreci n de bi carbonat o.
Barrera mucosa gstrica, f or mada por las superf i ci es api cal es y las
uni ones i nt ercel ul ares del ep i t el i o gstri co resi stentes a l a r et r odi -
fusi n de hi dr ogeni ones . Debe i ncl ui rs e en este p u n t o l a ex cel ent e
cap aci dad de reparaci n de la mucos a f rent e a las agresi ones, me-
di ant e l os procesos de resti tuci n rpi da o de regeneraci n ep i t el i al .
Los sal i ci l at os, ci dos bi l i ares y el et anol al t eran esta barrera.
El flujo sanguneo aport a l a energa necesari a y f aci l i t a l a el i mi n a-
ci n de l os hi dr ogeni ones que han pasado a travs de l a mucos a
daada. Su reducci n se asoci a a gastri ti s aguda en enf ermedades
graves con al t eraci ones hemodi nmi cas (c omo las l ceras de Cur-
l i n g, en l os quemados ).
Prostaglandinas, sobre t odo E2, que prot egen l a mucos a gstri -
ca medi ant e di f erent es mecani s mos : es t i mu l an do l a secreci n de
moc o y b i car b on at o, f avor eci en do el f l u j o sanguneo de l a mucos a
gstri ca y p r omovi en do l a renovaci n de las cl ul as en respuesta al
dao mu cos o. Su i nhi bi ci n farmacol gi ca al admi ni s t rar l os AI NE
se acompaa con f recuenci a de l esi ones en l a mucos a gstri ca.
H
+
Pepsina
Fi gura 3 1 . Comp on en t es de la mucos a gas t r odu oden al
Moc o
ci do Bi car b onat o
Pepsi nas Fl uj o sangu neo mu c os o
Pros t agl andi nas
Tabl a 5. Fisiologa gstrica
7.4. Secrecin neuroendocrina
En el estmago se pueden di f erenci ar tres sectores: cardial o superior,
fndico u oxntico, que t i ene cl ul as A secretoras de gl ucagn y cl ul as
C secretoras de s omat os t at i na, y pilrico, secretor de gast ri na en las
cl ul as C, de somat ost at i na y s erot oni na.
Q RECUERDA
El ni co agent e qu e n o pres ent a correl aci n en t r e i nhi bi ci n aci dogs-
t r i ca e i nhi bi ci n de pepsi ngeno es l a s ecret i na (i nhi bi ci n aci da, es t i -
mul aci n de pepsi ngeno).
32
INFECCIN POR
HELICOBACTER PYLORI
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
Es un tema f undamental . Su
estudi o permi te entender el
manej o de la enf ermedad
ul cerosa. Es muy i mportante
conocer el diagnstico y la
rentabi l i dad de las pruebas
diagnsticas, as como las
diversas pautas de tratami ento.
[~~] El diagnstico de certeza de la infeccin por Helicobacter pylori es el ai sl ami ento en medi os de cul ti vo de
la bacteri a.
[~2~| El test de la ureasa y la tincin con la tcnica de Ci emsa modi f i cada de la mucosa gstrica son tcnicas de
alta sensi bi l i dad diagnstica.
("3") El test del al i ento con urea marcada con C- 13 es senci l l o, no i nvasi vo, y ti ene una excel ente sensi bi l i dad y
especi f i ci dad, lo que le otorga val i dez en casi todas las ci rcunstanci as en que se sospeche la infeccin por
Helicobacter pylori.
|~4~| La terapi a ms uti l i z ada es la conoci da como tri pl e terapi a, que i ncl uye omepraz ol , amoxi ci l i na y cl ari tromi -
ci na, con una duracin entre 7 y 10 das.
["5] En los casos de lceras gstricas o cuando han cursado con compl i caci ones, se recomi enda asociar un anti -
H2 durante 4-6 semanas como tratami ento de manteni mi ento.
En los casos de lcera gstrica o lceras compl i cadas y, en general , si empre que sea posi bl e, se recomi enda
conf i rmar la erradicacin de la infeccin, si endo de eleccin el test del al i ento.
QT) En caso de no consegui r erradi car la bacteri a, se recomi enda una terapi a al ternati va que i ncl uya omepraz ol ,
metroni daz ol , bi smuto col oi dal y tetraci cl i nas.
Helicobacter pylori es un b aci l o gr amnegat i vo , de morfol oga cur vada, mi croaerf i l o, que p r o d uce o acta c o mo
co f act o r par a p r o d uci r det er mi nado s tr astor nos gastr oi ntesti nal es en una mi nora de l os paci entes a l os que i nf ecta.
8 .1. Epidemiologa
La pr eval enci a de l a i nf ecci n po r H. pylori vara de acuer d o co n l a ed ad , l a z o na geogrf i ca y l a cl ase so ci o eco -
nmi ca. Si endo la pr eval enci a ms al ta en l os pases meno s desar r o l l ado s. En l os desar r o l l ado s, ms del 5 0 %de
l os adul t o s estn i nf ect ado s, mi ent r as que en l os meno s desar r o l l ado s, las ci f r as p ued en al canz ar el 8 0 - 9 0 %. La
i nf ecci n se suel e ad qui r i r en l a i nf anci a.
El mo d o ex act o de transmi si n de esta bact er i a es todava co nt r o ver t i d o ; en gener al , se acept a que se p r o d uce
de per sona a per sona, y que el t i p o de co nt act o h umano r equer i d o puede ser "ms nti mo" que el necesar i o par a
t r ansmi t i r ot r os patgenos no so co mi al es. Det er mi nad o s est udi os epi demi ol gi cos sugi er en que p ued e ex i st i r
una transmi si n f ecal - or al u or al - or al (o transmi si n po r agua co nt ami nad a), adems de la di semi naci n per sona
a per sona.
8.2. Fisiopatologa
(T) Pr egunt as
MIR 09- 10, 226
MIR 07- 08 , 4
MIR 04- 05, 51
MIR 03- 04, 198
MIR 98 - 99, 45
Factores de virulencia
H. pylori c o l o ni z a la muco sa gstrica c o n f ac i l i d ad , d eb i d o a que su morf ol oga cur va y la pr esenci a de f l agel os
l e o t o r gan gr an mo vi l i d ad , que l e p er mi t e penet r ar po r la capa de mo c o . Una adhesi na f aci l i t a l a uni n de l a
33
Manual CTO de Medi ci na y Ci ruga, 8 .
a
edi ci n
bact er i a a las cl ul as epi t el i al es gstri cas. La cap aci d ad de H. Pylori de
uni r se al ep i t el i o gstri co en f o r ma especf i ca se d eno mi na t r o p i smo
t i sul ar , una p r o p i ed ad que evi t a que el mi c r o o r gani smo se despegue
dur ant e el r ecamb i o cel ul ar y el r ecamb i o de l a muco sa. No i nvade l a
muco sa y p r o d uce una ureasa que t r ansf o r ma l a ur ea en amo ni o y C 0 2 ,
neut r al i z and o l a aci dez gstrica a su al r ededo r .
Al p r o d uci r se el equi l i b r i o ent r e agua y amo ni o , r esul t an i ones hi -
drxi do que l esi o nan las cl ul as epi t el i al es gstri cas. A l gunas cepas
de H. pylori ex pr esan f act or es de vi r ul enci a, c o mo l a protena del gen
aso ci ado a c i t o t o x i na (Cag A) o l a c i t o c i na vac uo l i z ant e (Vac A), que
aument an el p o d er patgeno. La pr esenci a de Cag A se asoci a c o n una
r espuesta i nf l amat o r i a t i sul ar ms p r o mi nent e que la o b ser vada c o n
cepas que car ecen de este f act o r vi r ul ent o . El aument o de l a i nf l ama-
ci n se r el aci o na co n mayo r r i esgo de mani f est aci o nes si ntomti cas
de l a i nf ecci n, c o mo l a enf er med ad ul cer osa ppti ca y el adenocar -
c i no ma (MIR 09 - 10, 2 2 6). H. pylori p r o d uc e otr as protenas que son
qui mi otcti cas par a l os neutrf i l os y mo no c i t o s y secr eta tambi n un
f act o r act i vado r p l aquet ar i o . Est i mul a l os mo no c i t o s, que ex pr esan r e-
cept o r es HLA DR y r ecept or es par a l a i nt er l euci na- 2. A si mi smo , p r o -
d uce superxi dos, i nt er l euci na- 1, f act o r de necr osi s t umo r al , pr oteasas
y f osf ol i pasas que degr adan l os c o mp l ej o s de gl ucoprotenas y l pi dos
del mo c o de l a par ed gstri ca.
8.3. Clnica
La i nf ecci n po r H. pylori p ued e dar l ugar a una gastr i ti s aguda, en
gener al asi ntomti ca, per o l a i nf l amaci n persi ste mi ent r as dur e l a i n-
f ecci n, po r l o que no se puede habl ar de po r t ado r es sanos, y s de
gastr i ti s crni ca i ni ci al ment e super f i ci al . No o b st ant e, l a mayora de l os
i nf ect ados p er manecen asi ntomti cos. Estos paci ent es p ued en desar r o -
l l ar di st i nt as enf er medades.
La i nf ecci n po r H. pylori se ha r el aci o nad o c o n l a gastri ti s cr ni ca, l a
enf er med ad ul cer osa (gstrica y d uo d enal ), l a di spepsi a, el l i nf o ma no
Ho d gk i n de b aj o gr ado de t i p o MA L, l a anemi a f erropni ca y l a t r o m-
b o p eni a (Tabl a 6) (MIR 9 8 - 9 9 , 45).
MANIFESTACIONES CLINICAS
Gastritis aguda
Gastritis crnica B
lcera pptica
Adenocarci noma gstrico
LNH pri mari o gstrico de baj o grado t i po MALT
Dispepsia no ulcerosa
Tabla 6. Manifestaciones clnicas de la infeccin por H. pylori
Gastritis crnica tipo B
Es l a f o r ma ms f r ecuent e de gastr i ti s, h ab i t ual ment e se i ni ci a c o mo una
gastri ti s crni ca super f i ci al y p ued e pr ogr esar c o n el t i emp o hasta una
gastri ti s atrf i ca. Este t i p o de progresi n gener a tres pat r ones: gastri ti s
atrfi ca co r po r al di f usa, gastri ti s atrfi ca ant r al y at r of i a mul t i f o c al . La
gastri ti s atrfi ca y la met apl asi a i nt est i nal se co nsi der an l esi ones pre-
neopl si cas asoci adas co n H. pylori. La erradi caci n ha demo st r ado que
t i ene el po t enci al de r educi r el r i esgo de desar r o l l o de cncer gstri co,
consi derndose el mo ment o pti mo par a er r adi car antes de que las l e-
si ones preneopl si cas (gastri ti s atrfi ca y met apl asi a) estn pr esentes.
Var i o s est udi os sugi er en que l a adqui si ci n de H. pylori en l a i nf anci a
puede act uar c o mo un f act o r p er mi si vo par a un event ual desar r o l l o de
cncer gstri co de t i p o i nt est i nal . El papel d i r ect o que p ued e t ener H.
pylori en el desar r o l l o de cncer est ap o yad o po r est udi os ep i d emi o -
l gi cos que demuest r an una asoci aci n ent r e cncer y ser o po si t i vi dad
par a H. pylori en reas geogrf i cas co n al t o r i esgo de cncer gstri co,
per o si n asoci aci n en reas co n b aj o r i esgo de cncer .
lcera pptica
H. pylori se co nsi der a el f act o r eti ol gi co ms i mp o r t ant e par a l a l -
cer a d uo d enal . Se ha d emo st r ad o que del 9 0 %al 9 5 %de l os p ac i en-
tes c o n l cera d uo d enal t i enen col oni z aci n gstri ca po r esta b act e-
ri a (MI R 98 - 99, 45); si n emb ar go , so l ament e el 1 0 %de l a pobl aci n
c o l o ni z ad a po r l a b act er i a padece una l cera d uo d enal , po r l o que
ot r os f act or es d eb en c o nt r i b ui r a su desar r o l l o ; ent r e el l o s, se especul a
c o n que l a met apl asi a gstri ca que se p r o d uc e en el d uo d eno p ud i er a
f aci l i t ar l a apar i ci n de una l cera. A si mi smo , est i nvo l uc r ad o en l a
et i o p at o geni a de l a l cera gstri ca, ya que del 6 0 %al 7 0 %de l os p a-
ci ent es co n este p r o b l ema estn c o l o ni z ad o s po r l a b act er i a.
Dispepsia
Puede ser uno de l os f act or es eti ol gi cos de l a di spepsi a. Se ha d emo s-
t r ado que l os paci ent es co n di spepsi a no ul cer osa t i enen tasas ms al tas
de pr eval enci a de la i nf ecci n que l os co nt r o l es, y en al guno s est u-
di os hay mej ora si ntomti ca tras l a er r adi caci n, si b i en ot r os t r abaj os
muest r an l o co nt r ar i o .
Linfoma gstrico
En el l i nf o ma ex i ste evi d enci a de una rel aci n eti ol gi ca ent r e H. pylori
y el l i nf o ma no Ho d gk i n p r i mar i o gstri co t i p o MA LT.
8.4. Diagnstico
El di agnsti co de i nf ecci n po r H. pylori p ued e det er mi nar se po r var i os
mtodos (Tabl a 7).
MTODOS DIAGNSTICOS
- Biopsia
Cul ti vo
Test de la ureasa
Test respi ratori o urea C- 13
Ac ant\-H. pylori
Tabla 7. Mtodos diagnsticos de la infeccin por H. pylori
34
Di gesti vo y ciruga general
Mtodos invasivos
Preci san l a t o ma de bi opsi as gstri cas med i ant e end o sco p i a. Se deb en
r eal i z ar en ant r o y cuer p o gstri co, y es co nveni ent e evi t ar las reas de
at r of i a o met apl asi a i nt est i nal , pues l a col oni z aci n de la b act er i a es
muy escasa en esas z o nas, l o mi smo o cur r e si el paci ent e est en t r at a-
mi ent o co n IBP, anti bi ti cos o b i smut o .
El estudio histolgico es muy ti l par a vi sual i z ar l a b act er i a, so -
b r e t o d o si se ap l i c a l a t i nci n d e Gi emsa mo d i f i c ad a. Su sensi -
b i l i d ad o sci l a ent r e el 8 5 - 9 0 % y su esp ec i f i c i d ad est pr xi ma
al 1 0 0 %. Es un mt odo d i r ec t o de det ecci n de l a b act er i a (MI R
04- 05, 51).
Q RECUERDA
La altsima f recuenci a de asociacin H. py/ or/ - lcera duodenal hace
que el rendi mi ento diagnstico del test de ureasa sea aproxi madamente
del 9 0%, mientras que para obtener un rendi mi ento si mi l ar en las lce-
ras gstricas, es necesario reali zar Giemsa + ureasa.
El cultivo es el mt odo ms espec f i co, p er o es di f ci l d e r eal i z ar .
Tar d an hasta d i ez d as en cr ecer l as c o l o ni as, p o r l o que, aad i -
d o a su escasa sensi b i l i d ad , el c ul t i vo se r eser va par a l os casos
en que se necesi t a i d ent i f i c ar l as r esi st enci as a l os ant i bi t i cos.
Es un mt odo d i r ec t o de det ecci n de l a b act er i a.
El test de la ureasa rpi da se basa en que la ur easa p r o d uc i d a po r
la b act er i a h i d r o l i z a l a ur ea y c amb i a el c o l o r de un i nd i c ad o r . A l
i nt r o d uc i r mat er i al de l a b i o p si a en el subst r at o , este vi r a a c o l o r
r o j o , que si gni f i ca que hay pr esenci a de H. pylori. Es rpi do y ec o -
nmi co. La esp eci f i ci d ad en c o nd i c i o nes i deal es es del 9 7 %, y su
sensi b i l i d ad var a segn el nmer o de b i o psi as t o mad as, si end o
cer cana al 1 0 0 %en el caso de las muest r as gstri cas de l os p ac i en-
tes c o n l cera d uo d enal . Es un mtodo i nd i r ec t o de det ecci n de
l a b act er i a d eb i d o a que l o que se val o r a es l a ex i st enci a de ur ea-
sa y no del ger men. Co mo i nc o nveni ent e cab e dest acar que sl o
p r o p o r c i o na i nf or maci n de l a ex i st enci a de H. pylori si n apo r t ar
dat os so br e el est ado de l a muco sa gstri ca.
Por el l o , usual ment e se t i end e a c o mb i nar co n el emp l eo de l a hi s-
tol oga.
O RECUERDA
No debe realizarse ningn procedi mi ento i nvasi vo nicamente para
descartarse H. pylori.
Mtodos no invasivos
El test del aliento con urea marcada con carbono isotpico,
so b r e t o d o C- 13, ya que no c o nt a mi na . Su sensi b i l i d ad al c an-
z a el 9 4 %y su esp ec i f i c i d ad el 9 6 %. Pueden p r o d uc i r se f al sos
negat i vo s si c o ex i st e l a t o ma d e anti bi ti cos o IBP, que d eb en
hab er se susp end i d o al meno s 15 d as ant es par a que l a p r ueb a
t enga val o r .
Las pruebas serolgicas so n i dneas par a l os est ud i o s e p i d e mi o -
l gi cos, p er o su sensi b i l i d ad y esp ec i f i c i d ad med i a so n d el 8 5 %y
7 5 %, r esp ect i vament e, r educi ndose su r ent ab i l i d ad en per so nas
anci anas c o n at r o f i a gstri ca. Los ttul os d esci end en a p ar t i r del
sex t o mes p o st r at ami ent o , p o r l o que no es un mt odo r e c o me n-
d ab l e par a val o r ar l a er r adi caci n.
Deteccin de antgenos fecales.
8.5. Tratamiento
Para po der r eal i z ar el t r at ami ent o , l a i nf ecci n po r H. pylori deb e ser
previamente diagnosticada.
A c t ual ment e no se acept a l a er r adi caci n uni ver sal . Las i nd i caci o nes
de er r adi caci n de H. pylori son las si gui ent es:
l cer a gstrica o d uo d enal .
Li nf o ma no Ho d gk i n (LNH) gstri co de b aj o gr ado de t i p o MA LT.
Gastr i ti s atrf i ca.
A l os f ami l i ar es de p r i mer gr ado de un paci ent e d i agno st i cad o de
ad eno c ar c i no ma gstri co.
Deseo po r par t e del paci ent e (no ex i st e el p o r t ad o r sano t o do s l os
paci ent es t i enen al meno s gastr i ti s).
Di spepsi a no ul cer osa.
Despus de una resecci n gstri ca.
A nemi a f erropni ca de causa no ex p l i cad a.
Prpura tromboci topni ca i di opti ca.
Ant es de i ni ci ar t r at ami ent o co n AI NE en AINE- na/ Ve (paci entes que
no han t o mad o p r evi ament e AI NE).
Q RECUERDA
Para el tratami ento de la lcera por H. pylori, se aconsej a obtener pre-
vi amente el diagnstico, evi tando los tratami entos empricos.
A unque el t r at ami ent o de l a i nf ecci n po r H. pylori puede acel er ar l a
ci catri z aci n de las l ceras ppti cas, la p r i nci p al raz n par a t r at ar l o es
evi t ar las r ecur r enci as. Es muy i mp o r t ant e destacar que en l os casos
cl ni cos d o nd e se pr et enda ser eficiente (mi smo r esul t ado al meno r
coste) desde el p unt o de vi sta di agnsti co- teraputi co, p ued e i ndi car se
d i r ect ament e t r at ami ent o er r adi cado r de H. pylori, si n r eal i z ar di agns-
t i c o p r evi o de col oni z aci n.
Exi sten much o s regmenes de t r at ami ent o ti l es. No obst ant e, no se
aconsej a ut i l i z ar mo no t er ap i a po r su escasa ef i caci a y el r i esgo de apa-
ri ci n de r esi stenci as. Los t r at ami ent o s co n dos f rmacos c o mb i nad o s
son p o c o ut i l i z ado s. Se co nsi der an ms ef i caces las t r i pl es t er api as ut i -
l i z adas dur ant e una o dos semanas.
La ef i caci a en l a er r adi caci n es de al r ededo r del 9 0 %. La que ms se
ut i l i z a es l a t r i p l e t er api a c o no c i d a c o mo OCA (amo x i ci l i na 1 g cada
12 h v a o r al , c l ar i t r o mi c i na 500 mg cada 12 h va o r al y o mep r az o l 2 0
mg cada 12 h va or al ) de si ete a di ez das. Pese a que po r cost e es ms
deseabl e ut i l i z ar met r o ni d az o l , este f rmaco pl ant ea el p r o b l ema de l a
pr esenci a de r esi stenci as. Exi ste un nuevo f rmaco, l a r ani t i di na- ci t r at o
de b i smut o , que sup o ne una al t er nat i va ef i caz al o mep r az o l . No se
apr eci an di f er enci as en las tasas de erradi caci n segn l os di st i nt o s IBP
que se emp l een (MI R 03- 04, 198 ).
Q RECUERDA
El tratami ento erradi cador ti ene como obj eti vo f undamental evi tar las
recurrencias de la enf ermedad ulcerosa.
En l os paci ent es en l os que no se erradi c H. pylori, pese al t r at ami ent o
c o n l a t r i p l e t er api a, se deb e r epet i r la paut a si h ub o i nc ump l i mi ent o t e-
raputi co, o en caso co nt r ar i o , ut i l i z ar una nueva paut a anti bi ti ca. En
l a act ual i d ad se acept an c o mo t r at ami ent o s tras el f r acaso de l a OCA :
La OLA: o mepr az o l 20 mg cada 12 h va o r al , l evo f l o x aci no 500 mg
cada 24 h va or al y amo x i ci l i na 1 g cada 12 h va o r al , dur ant e di ez
das (MIR 07- 08 , 4).
35
Manual CTO de Medi ci na y Ci ruga, 8 .
a
edi ci n
La cudruple terapia: IBP 2 0 mg cada 12 h va o r al , t et r aci cl i nas
500 mg cada 12 h v a o r al , met r o ni d az o l 500 mg cada 8 h y subsa-
l i ci l at o de b i smut o 150 mg cada 6 h v a o r al , de si ete a di ez das.
Se co nsi der a ms ef i caz l a p r i mer a de estas pautas, ya que el t r at a-
mi ent o co n l evo f l o x aci no se ha aso ci ado c o n una mej o r t o l er anci a y
mej o r es tasas de er r adi caci n.
Hombre de 45 aos, diagnosticado de lcera pptica duodenal a los 25 aos, y que
presenta reagudizaciones estacionales que trata con ranitidina. Coincidiendo con
una fase aguda, se realiza endoscopia oral que demuestra una lcera bulbar en cara
posterior, de 1cm de dimetro. Cul, de entre los siguientes, le parece el tratamien-
to ms conveniente?
1) Clavulnico+Ciprofloxacino+Bismuto col oi dal , durante 7 das.
Casos clnicos representativos
2) Ci pr of l oxaci no+Bi smuto col oi dal +Pantopr az ol , durante 10 das.
3) Amox i ci l i na+Bi smut o col oi dal +Omepr az ol , durante 20 das.
4) Metr oni daz ol +Cl ar i tr omi ci na+Pantopr az ol , durante 20 das.
5) Lansopraz ol +Bi smuto col oi dal +Cef otaxi ma, durante 7 das.
MIR 03- 04, 198 ; RC: 4
36
GASTRITIS: AGUDA Y CRNICA
FORMAS ESPECIALES
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
Es un tema muy i mportante.
Las preguntas suelen di ri gi rse
a las gastritis ti po A y B, y
con menor f recuenci a, a la
enf ermedad de Mntrier.
f l ~] La hemorragi a es la f orma ms frecuente de manifestacin clnica de la gastitis por estrs.
[~2] Los anti cuerpos anticlula pari etal , y sobre todo, los anti f actor intrnseco, son propi os de la gastritis ti po A.
Hay hi pergastri nemi a "reacti va" a la hi pocl orhi dri a.
f^3~[ La gastritis ti po A se asocia a la anemi a perni ci osa.
[~4~) La gastritis ti po B es la ms f recuente, y se debe a la infeccin por H. pylori.
f T) Los casos de gastritis ti po B con atrofi a pueden asociarse con fenmenos de metaplasia y displasia en su i nteri or.
{b} La enf ermedad de Mntrier cursa con pl i egues gigantes e hi poal bumi nemi a.
Gastr i ti s es un trmi no hi stol gi co que deno t a i nf l amaci n de l a muco sa gstri ca y, po r l o t ant o , se r equi er e la
real i z aci n de una b i o psi a par a su di agnsti co.
9.1. Gastritis aguda
Gastritis de estrs
El estrs, ent end i d o c o mo si tuaci n de gr avedad, puede dar l ugar a un r ango de l esi ones que abar ca desde
er osi ones super f i ci al es hasta la l cera ppti ca c o mp l i c ad a. Las er osi ones se apr eci an co n ms f r ecuenci a en el
cuer p o y fundus, mi ent r as que las l ceras p r o p i ament e di chas son ms f r ecuent es en ant r o y d uo d eno . Esta f o r ma
de gastr i ti s aguda se obser va sobr e t o d o en paci ent es ho spi t al i z ado s que estn gr avement e enf er mo s, c o mo son
aquel l o s que t i enen t r aumas o i nf ecci o nes gr aves, i nsuf i ci enci a hepti ca, r enal o r espi r at or i a gr ave, etc. El meca-
ni smo p r i nci p al po r el que se p r o d ucen no se c o no c e b i en, per o p r o b ab l ement e l os dos f act or es patogni cos ms
i mpo r t ant es sean l a i squemi a de la muco sa y la aci dez gstri ca, y qui z s l a p r i mer a sea el f act o r desencadenant e
ms i mp o r t ant e en l a mayora de l os paci ent es.
Hi stol gi camente se obser va una prdi da de la i nt egr i dad de l a muco sa gstrica co n er osi ones y sangr ado d i f uso .
Estas er osi ones gstri cas, po r def i ni ci n, no sobr epasan l a muscul ar de l a muco sa.
La f o r ma ms f r ecuent e de mani f estaci n cl ni ca es l a hemo r r agi a di gest i va al ta que vara en gr avedad. El mej o r
mtodo de di agnsti co es l a end o sco p i a.
El t r at ami ent o r esi de en l a mej ora de l a enf er med ad sub yacent e, las medi das que se emp l ean en t o da h emo r r a-
gi a di gest i va al ta y l a uti l i z aci n de IBP, ant i - H2 o sucr al f at o en dosi s necesar i a par a mant ener el p H gstri co po r
enci ma de 4. Estos f rmacos deb en ut i l i z ar se t ant o en l a pr evenci n c o mo en el t r at ami ent o . Ocasi o nal ment e
se necesi t an medi das ms agresi vas par a co nt r o l ar l a hemo r r agi a, c o mo son l a embol i z aci n. La ci ruga, d ad o
que t i ene una al ta mo r t al i d ad en este mar co cl ni co, es el l ti mo r ecur so, aunque o casi o nal ment e p ued e ser
necesar i a (se r eal i z an r esecci ones).
- MIR03- 04, 18 7
- MIR00- 01, 2
MIR 00-01F, 3 Exi sten dos t i po s de ul cer aci o nes de estrs co n ent i d ad p r o p i a:
CD Pr egunt as
37
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8 .
a
edi ci n
La lcera de Cushing. Es una ver dader a l cera de estrs asoci ada a
patol oga del si stema ner vi o so cent r al o aument o de la presi n i nt r a-
cr aneal ; t i ene c o mo p ecul i ar i d ad que el f act or patogni co p r i nci p al
es l a hi persecreci n de ci do.
La lcera de Curling. Este t i p o de ul ceraci n se asoci a a l os gr andes
quemado s, y estn causadas por h i p o vo l emi a. Esa h i p o vo l emi a r ed u-
ce el f l uj o del estmago, l o que i nt er f i er e en el mecani smo de acl a-
r ami ent o de l os hi dr o geni o nes, que de esa maner a per manecen ms
t i emp o en co nt act o co n l a muco sa o r i gi nand o este t i p o de l ceras.
Gastritis por frmacos
Di ver sos agentes p ued en p r o d uci r l esi ones en l a muco sa gstri ca s i mi -
l ares a las p r o d uci d as en las gastr i ti s de estrs. Entre el l os se encuent r an
el ci do aceti l sal i c l i co (AAS), l os AI NE, l os ci dos bi l i ar es, las enz i mas
pancreti cas o el al c o h o l . Entre l os frmacos, el AAS y l os AI NE, que
poseen act i vi d ad i nh i b i t o r i a de la ci cl o o x i genasa- 1, son las causas ms
co munes de gastropata r eact i va.
Gastritis por txicos
Al cohol . Tras su i ngesta se o bser van co n f r ecuenci a hemo r r agi as
subepi t el i al es en el ex amen endoscpi co si n i nf l amaci n muco sa
i mp o r t ant e. Los ef ectos de l a combi naci n de al co h o l e i b up r o f eno
(AINE) se aso ci ar o n, en l os est udi os endoscpi cos, co n mayo r dao
de la muco sa que el o b ser vado en cada agent e de f o r ma ai sl ada.
Cocana. Se ha c o mp r o b ad o la rel aci n ent r e el uso de coca na en
f o r ma de crack y l a hemo r r agi a gast r oi nt est i nal po r erosi n ex ud a-
t i va di f usa a l o l ar go del fundus, el cuer p o y el ant r o gstri cos y el
b ul b o d uo d enal .
Reflujo biliar. Fr ecuent ement e se obser va r ef l uj o bi l i ar en el estma-
go despus de la gastrectoma par ci al co n anastomosi s del d uo d eno
(Bi l l r o t h I) o del yeyuno (Bi l l r ot h II). La gastri ti s po r r ef l uj o bi l i ar t am-
bi n puede pr o duci r se a conti nuaci n de la col eci stectoma o de l a
esf i nt er opl ast i a. La endo sco pi a r evel a edema, congesti n, er osi ones
e i mpregnaci n bi l i ar de la muco sa gstrica. Puede pr o duci r se at r of i a
gstrica y aument ar el ri esgo de car ci no ma en el mun gstrico. El
t r at ami ent o de el ecci n es el sucr al f at o o el hi drxi do de al umi ni o . En
ocasi ones es necesar i o r eal i z ar una deri vaci n en "Y" de Roux par a
al ej ar las secr eci ones bi l i opancreti cas del r emanent e gstri co.
Gastritis aguda producida por H. pylori
A unque l o ms f r ecuent e es que l a i nf ecci n po r H. pylori sea asi n-
tomti ca, o casi o nal ment e p ued e dar l ugar a sntomas i nespecf i cos e
hi stol gi camente se demuest r a una i nf i l traci n po r p o l i mo r f o nucl ear es
en l a muco sa gstri ca. En al guno s est udi os co n vo l unt ar i o s sanos en l os
que p r o b ab l ement e se ha t r ansmi t i d o l a bact er i a de unos a o t r o s, se han
descr i t o pequeas epi demi as de l o que se ha l l amad o gastr i ti s aguda
acl orh dri ca epi dmi ca po r H. pylori.
Gastritis erosiva enteroptica
Es una enf er med ad muy p o c o f r ecuent e, que consi st e en l a pr esenci a
de ml ti pl es er osi ones en las crestas de l os pl i egues gstri cos, si n que
se c o no z c a ni ngn f act or p r eci p i t ant e de esta l esi n. Estos paci ent es
suel en t ener ano r ex i a, nuseas, vmi tos y mol est i as ab d o mi nal es i nes-
pecf i cas. El di agnsti co se r eal i z a med i ant e end o sco p i a y b i o psi a, y no
exi ste ni nguna r ecomendaci n teraputi ca especf i ca.
Se han descr i t o otras causas c o mo erosi n po r so nda nasogstri ca, r a-
d i o t er ap i a en la z o na, vascui i t i s, co r r edo r es de maratn, si t uaci o nes de
r ef l uj o duodenogstri co e i di opti cas.
9.2. Gastritis crnica
Se ent i end e po r gastr i ti s cr ni ca cuand o el i nf i l t r ad o i nf l amat o r i o est
co nst i t ui d o p r i nc i p al ment e po r cl ul as mo no nucl ear es. Si ex i st en t am-
bi n p o l i mo r f o nucl ear es, se habl a de gastri ti s crni ca act i va, est ando
casi si empr e asoci ada a i nf ecci n po r H. pylori (70- 9 5%de l os casos).
En cuant o al gr ad o de af ectaci n se d i vi d e en tres est adi os:
1. Gastritis superficial, c uand o l os camb i o s i nf l amat o r i o s o cur r en en
la par t e ms super f i ci al de la muco sa gstrica si n af ectar a las gl n-
dul as, r epr esent ando p r o b ab l ement e el est adi o i ni ci al de l a gastri ti s
cr ni ca.
2. La gastritis atrfica sera el si gui ent e paso cr onol gi co y el hal l az go
ms hab i t ual en las bi o psi as, extendi ndose el i nf i l t r ad o i nf l amat o -
r i o hasta las partes ms pr o f undas de la muco sa y p r o vo c and o una
destrucci n var i ab l e de las gl ndul as gstri cas (MIR 03- 04, 18 7).
3. La si tuaci n f i nal es l a atrofia gstrica en la que desapar ecen pr c-
t i cament e las cl ul as secr etor as de ci do, d and o l ugar a una hi per -
gast r i nemi a r eact i va.
Q RECUERDA
La metaplasia que puede aparecer en el contexto de una gastritis crni-
ca es una lesin preneoplsica.
Exi sten di ver sas f o r mas de cl asi f i caci n. Por ej emp l o , en cuant o a su
l ocal i z aci n y pat o geni a, se han cl asi f i cado en gastr i ti s ant r al o t i p o B,
gastr i ti s f ndi ca o t i p o A, y c uand o amb o s pr ogr esan af ect ando a la o t r a
z o na, se habl a de pangast r i t i s (t i po AB). A si mi smo , se hal l a una f o r ma
d eno mi nad a gastr i ti s atrfi ca mul t i f o c al .
Q RECUERDA
Gastritis A = Atrfica.
Gastritis B = "Bi cho" (H. pylori).
Gastritis de tipo inmunitario. Gastritis tipo A
Es la f o r ma meno s comn de las gastr i ti s crni cas. La enf er med ad es
ms f r ecuent e en el no r t e de Eur opa y p r ed o mi na en las muj er es. En al -
gunos casos ex i ste una her enci a autosmi ca d o mi nant e. Los f ami l i ar es
en p r i mer gr ado de estos paci ent es t i enen mayo r r i esgo de desar r ol l ar
l a enf er med ad .
Hab i t ual ment e es una gastritis atrfica. La i nf l amaci n y po st er i o r at r o -
f i a p r ed o mi na en fundus y cuer p o , destruyndose po r un mecani smo
i nmuni t ar i o las cl ul as par i et al es. Se p r o d uce una p r o f und a h i p o c l o r h i -
dr i a que c o nd i c i o na una i mp o r t ant e hi per gast r i nemi a co n hi per pl asi a
de las cl ul as G ant r al es, l l egando a veces a t r ansf o r mar se en ver da-
38
Di gesti vo y ciruga general
der os t umo r es car ci no i des (MI R 00- 01, 2). Co mo co nsecuenci a de l a
destrucci n de cl ul as par i et al es, se p r o d uc e tambi n una di smi nuci n
de la secreci n de f act o r i ntrnseco, que c o nd uc e en ocasi ones a una
anemi a per ni ci o sa po r df i ci t de vi t ami na B1 2 (megal obl sti ca) (MI R 03-
04, 18 7), c o n o si n cl ni ca neurol gi ca.
En el 9 0 %de l os paci ent es co n gastr i ti s atrfi ca t i p o A y anemi a p er ni -
ci osa apar ecen ant i cuer po s anti cl ul a par i et al , y en el 4 0 %ant i cuer po s
ant i f act o r i ntrnseco, que son ms especf i cos y, adems, co l ab o r an al
dfi ci t de f act or i ntrnseco. En otr as enf er medades de base aut o i nmu-
ni t ar i a, c o mo son el h i p o p ar at i r o i d i smo , l a t i r o i d i t i s aut o i nmuni t ar i a,
l a enf er med ad de A d d i so n y el vi tl i go, tambi n p ued en apar ecer an-
t i cuer po s anti cl ul a par i et al ; asi mi smo es po si b l e que se det ect en en
per sonas sanas.
La gastritis atrfica sin anemia perniciosa es ms f r ecuent e. Esto se
expl i cara al quedar i ndemnes al gunas cl ul as par i et al es que secr etan
f act or i ntrnseco, l o que permi ti ra la absorci n de B12 . En ms del 5 0 %
de estos paci ent es pueden apar ecer tambi n ant i cuer po s anti cl ul a pa-
r i et al , y se supo ne que, co n el paso del t i emp o , estos paci ent es evo -
l uci onarn haci a una anemi a per ni ci o sa. No ex i ste t r at ami ent o , sal vo
par a l a anemi a per ni ci o sa (consi st ent e en admi ni st r ar vi t ami na B1 2 i n-
t r amuscul ar ). A si mi smo , hay un mayo r r i esgo de ad eno car ci no ma gs-
t r i co que en l a pobl aci n gener al .
Gastritis asociada a H. pylori
Gastritis tipo B (MIROO- OIF,3)
Es la f o r ma ms f r ecuent e de gastri ti s cr ni ca. A unque i ni ci al ment e se
consi der que el ant r o era el p r i nci p al l ugar de r esi denci a de H. pylo-
ri, act ual ment e se co no ce que puede enco nt r ar se casi co n la mi sma
f r ecuenci a en cuer p o y fundus. Pr o duce f und ament al ment e l esi ones
de gastri ti s crni ca act i va. Por enci ma de l os 70 aos, prcti camente
el 1 0 0 %de l a pobl aci n t i ene ci er t o gr ad o de gastr i ti s de este t i p o . En
per sonas j venes es f und ament al ment e ant r al , y en anci ano s af ecta,
p r o b ab l ement e po r progresi n, a gr an par t e del estmago.
Suel e cur sar co n ci er t o gr ado de h i p o c l o r h i d r i a y el ni vel de gast r i na en
estos paci ent es es al t ament e var i ab l e, per o co n f r ecuenci a es no r mal .
Para est abl ecer el di agnsti co se t o man var i as b i o psi as. No ex i st en r e-
co mend aci o nes teraputi cas par a este t i p o de l esi n.
Q RECUERDA
La gastritis B por H. pylori i mpl i ca el riesgo de aparicin de lceras
tanto en mucosa antral como duodenal , e i ncl uso grandes lceras en
cuerpo gstrico.
9.3. Formas especficas de gastritis
Enfermedad de Mntrier
Se asoci a co n una gastropata co n prdi da de protenas. En esta enf er -
med ad apar ecen pl i egues gi gant es af ect ando sobr e t o d o a l a cur vat ur a
mayo r del fundus y cuer p o . Los hal l az go s hi stol gi cos consi st en en
hi per pl asi a f o veo l ar , c o n mar cad o engr asami ent o de l a muco sa. Lo ca-
ractersti co r eal ment e es l a hi per pl asi a de las cl ul as mucosas super f i -
ci al es y de l as gl ndul as, ya que el i nf i l t r ad o i nf l amat o r i o , si ex i st e, es
m ni mo. No es una ver dader a f o r ma de gastr i ti s. Suel e obser var se en
var ones de ms de 50 aos y, aunque el espect r o cl ni co es amp l i o , l o
ms f r ecuent e es que se pr esent e co n d o l o r epi gstri co, di smi nuci n de
peso, anemi a, y p ued e ex i st i r di ar r ea y edemas po r h i p o al b umi nemi a.
Este t i p o de paci ent es puede pr esentar l ceras y cnceres gstri cos.
Q RECUERDA
La enf ermedad de Mntrier no presenta inflamacin (NO es una gas-
tri ti s!!); presenta hi perpl asi a mucosogl andul ar. Hay riesgo aumentado
de carci noma gstrico.
El di agnsti co se est abl ece med i ant e end o sco p i a y b i o psi a (Fi gur a 32).
Figura 32. Enfermedad de Mntrier (endoscopia)
En cuant o al t r at ami ent o , si hay ul cer aci ones, es si mi l ar al de l a l cera
ppti ca; si l os sntomas y l a h i p o al b umi nemi a son l eves, no se l l eva a
cab o ni ngn t r at ami ent o . Si son ms graves, se puede i ntentar l l evar a
cab o t r at ami ent os co n anti col i nrgi cos, ant i - H, o co r t i co i des, que han
demo st r ado r educi r la prdi da de protenas. Cuand o la h i p o al b umi nemi a
es gr ave y no r esponde a los t r at ami ent os menci o nado s, puede r equer i r se
una gastrectoma. En l os ni os se const at an cuadr os si mi l ar es por CMV.
Gastritis infecciosa
Las gastr i ti s bact er i anas son muy p o c o habi t ual es, aunque estn descr i -
tas co n t ub er cul o si s, sfilis y la gastr i ti s f l emo no sa y enf i semat o sa. A si -
mi smo , p ued en apar ecer gastr i ti s vi r al es po r ci t o megal o vi r us, her pes
si mp l e y var i cel a zster. As c o mo gastri ti s p r o d uci d as po r ho ngo s, que
estn descr i tas co n Candida albicans, Torulopsis glabrata, hi st o pl asmo -
si s, muco r mi co si s, etc.
Gastritis eosinoflica
Es una enf er med ad p o c o f r ecuent e de eti ol oga d esco no ci d a, car act e-
r i z ada po r l a pr esenci a de eo si no f i l i a peri f ri ca, i nf i l t r ad o eosi nof l i -
co del t r act o gast r oi nt est i nal y si ntomatol oga gast r o i nt est i nal . Af ect a
sobr e t o d o al ant r o , aunque tambi n p ued e hacer l o al estmago de
39
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8 .
a
edi ci n
f o r ma ai sl ada, o f o r mand o par t e de las gast r oent er i t i s eosi nof l i cas. El
di agnsti co se r eal i z a po r b i o psi a, y el t r at ami ent o consi st e en la ad -
mi ni straci n de co r t i co i d es. Si ex i st e obstrucci n que no r espo nde al
t r at ami ent o est er o i deo , p ued e r equer i r se ci ruga.
Casos clnicos representativos
Mujer de 58 aos, sin hbitos txicos ni antecedentes patolgicos de inters, que
desde hace dos meses refiere astenia franca y ningn sntoma digestivo. Toma ibu-
profeno de forma ocasional por dolores lumbares inespecficos. La analtica revela
Hb 9 g/dl, Hto 29%, VCM 79 fl y Ferritina 14 mg/dl. Cul de las entidades que a
continuacin se mencionan NO debe incluirse en el diagnstico diferencial de este
caso?
1) Lesiones agudas o crnicas de la mucosa gastroi ntesti nal , secundari as al consumo
de AINE.
2) Cncer col orrectal .
3) Angi odi spl asi a de col on.
4) Gastri ti s atrfica.
5) lcera gstrica en herni a parahi atal .
MIR 03- 04, 18 7; RC: 4
Un varn de 55 aos, normalmente alimentado, consulta por una historia de 3 a 4
meses de dolor abdominal alto, poco intenso, que no cede con la ingesta ni con alca-
linos, vmitos de repeticin e hinchazn de piernas que ha aumentado y se ha hecho
generalizada. En la exploracin destaca anasarca, con presin venosa central nor-
mal; no hay hepatoesplenomegalia ni circulacin colateral abdominal. Las protenas
totales sricas son de 4,5 g/l, con 2 g/l de albmina, con funcin heptica normal,
incluida protrombina del 100%, y la orina no tiene componentes anormales. En el
estudio con bario del estmago, el radilogo encuentra pliegues engrosados "como
edematosos". Qu afirmacin de las siguientes le parece INCORRECTA?
1) Lo ms probabl e es que se trate de una ci rrosi s heptica compensada, que no ha
dado otras mani f estaci ones.
2) Probabl emente sus edemas sean por prdida di gesti va de protenas.
3) Probabl emente tenga hi pocl or hi dr i a en su j ugo gstrico.
4) La gastroscopi a con bi opsi a es f undamental para el diagnstico.
5) La neoformacin gstrica mal i gna no es el pri mer proceso a consi derar.
RC: 1
4 0
LCERA PPTICA PRODUCIDA POR ANTIINFLAMATORIOS
NO ESTEROIDEOS (AINE) Y H. PYLORI
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
Es un captulo f undamental .
El tratami ento de las
compl i caci ones ulcerosas,
las i nduci das por AINE y,
reci entemente, la di spepsi a,
son los temas ms i mportantes.
Las lceras ppticas son ms frecuentes en la pri mera porcin o bul bo duodenal .
FJJ Las gstricas ocurren con mayor f recuenci a en la regin antropilrica, y son en general de mayor tamao
que las duodenal es.
[~3~j Aunque la causa ms frecuente de hemorragi a digestiva suele ser la lcera duodenal , el riesgo rel ati vo de
sangrado es mayor para las lceras gstricas debi do a su mayor tendenci a al sangrado.
f~4"| La causa ms frecuente de lcera pptica duodenal es la infeccin por H. pylori, responsable del 9 5 %de las
duodenal es y del 70- 8 0%de las gstricas.
Qf) El tabaqui smo es consi derado un factor de riesgo ulcerognico, y es la causa ms frecuente entre las que son
responsables de la refractari edad al tratami ento.
jQ La prueba diagnstica de eleccin ante la sospecha de lcera es la endoscopi a.
[~7~] En las lceras por AINE, si no es posi bl e evi tar la prescripcin del AINE, es obl i gado el uso del IBP.
f~g\ La dispepsia sin signos de al arma se trata sin pruebas diagnsticas previ as.
10.1. lcera pptica
[0 Pr egunt as
- MIR 09- 10, 28
- MIR 08 - 09, 15
- MIR 07- 08 , 3, 5
- MIR 05- 06, 3, 251
- MIR 04- 05, 3, 8, 16, 234
- MIR 02- 03, 1,11
- MIR 01- 02, 3, 258
- MIR 00- 01, 3, 4
- MIR 00- 01F, 9, 18 , 222, 253
- MIR 99- 00, 5- PD, 20, 162
- MIR99- 00F, 5, 19
- MIR 98 - 99, 41, 55
- MIR 98 - 99F, 11, 14
- MIR 97- 98 , 17, 20, 241
Es un trmi no ut i l i z ad o par a ref eri rse
a un gr up o de tr astor nos ul cer at i vos
del t r act o gastr oi ntesti nal super i or ,
af ect ando p r i nci p al ment e a la porci n
p r o x i mal del d uo d eno y estmago.
Muy f r ecuent ement e, el agente causal
es H. pylori. A unque el c o no c i mi ent o
de l a et i o pat o geni a es i nco mp l et o , se
acepta que es el r esul tado de un des-
equi l i b r i o entr e l os f actor es agresores
y def ensores de l a muco sa gstrica. A
di f er enci a de las er osi ones gstri cas
(prdi da de sust anci a que no al canz a
l a sub muco sa), est b i en d el i mi t ad a
y es p r o f und a, l l egando en o casi o -
nes hasta l a capa muscul ar . Hi stol -
gi cament e, es una z o na de necr osi s
eosi nof l i ca que asi enta sobr e t ej i d o
de granul aci n c o n cl ul as i nf l ama-
t or i as crni cas y r o d ead o po r ci er t o
gr ado de f i br osi s (Fi gura 33) (MIR 04-
05, 3).
El trmi no de lcera refractaria hace r ef er enci a a l a l cera d uo d enal que no ha ci cat r i z ad o en o c h o semanas, o
a l a gstri ca que no l o ha h ech o en 12 de t r at ami ent o mdi co co r r ect o . Supo nen ent r e un 5- 10%de las l ceras
ppti cas, que estn en f r anco descenso.
41
Figura 33. lcera: borde eri tematoso y f ondo fibrinoso
Manual CTO de Medi ci na y Ci ruga, 8 .
a
edi ci n
El di agnsti co si empr e ser endoscpi co. Exi ste una seri e de f act or es
que c o nt r i b uyen a l a r ef r act ar i edad de la l cera, c o mo son mal c um-
p l i mi ent o del t r at ami ent o ; c o nsumo c o nt i nuad o de AI NE; c o nsumo de
t ab aco ; estados de hi persecreci n gstri ca; di agnsti co i nco r r ect o po r
tratarse de un t umo r o una causa i nf r ecuent e de ul ceraci n (Cr o hn,
ami l o i d o si s, sar coi dosi s, etc. ). A unque no est cl ar o su papel en este
p r o b l ema, l a mayor a de l os paci ent es co n l cera r ef r act ar i a estn i n-
f ect ados po r H. pylori (MIR 00- 01, 4).
Complicaciones de la lcera pptica
(MIR 07- 08,3; MI R 05- 06,251; MIR 04- 05,8; MI R 99- 00,20)
Hemorragia
Se pr esent a en un 2 0 - 2 5 % de las l ceras ppti cas. La l cera d uo d e-
nal es l a causa ms f r ecuent e de hemo r r agi a di gest i va al ta (HDA ) (ge-
ner al ment e en car a po st er i o r ). Las l ceras gstri cas sangr an co n ms
f r ecuenci a que las duo denal es (aunque al ser meno s pr eval ent es son
causa de HD A c o n meno r f r ecuenci a; esto ex p l i ca l a apar ent e co nt r a-
di cci n ent r e las dos f rases pr ecedent es). A si mi smo , la hemo r r agi a gs-
t r i ca t i ene mayo r mo r t al i d ad . Esto l ti mo se debe a su meno r t end enci a
a cesar el sangr ado espontneamente y a que se p r o d ucen en per sonas
de ms ed ad .
Es ms f r ecuent e el sangr ado en l ceras de paci ent es de ms de 50
aos. Gener al ment e suel e ser i nd o l o r o , y el di agnsti co se r eal i z a me-
di ant e end o sco p i a (Fi gura 34). La p r i mer a med i d a ant e un sangr ado
di gest i vo es la estabi l i z aci n hemodi nmi ca del paci ent e. El 8 0 %de
l os paci ent es i ngr esados po r una hemo r r agi a de una l cera d uo d enal
dej an de sangrar espontneamente en las o c h o pr i mer as hor as desde
su i ngr eso. Si hay que ut i l i z ar t r at ami ent o er r adi cado r , se i ni ci a c o i nc i -
d i end o co n la i ntroducci n de la al i mentaci n o r al .
Se observa un vaso sangrando acti vamente
Figura 34. Hemorragia por lcera pptica
La end o sco p i a ha d emo st r ad o su el evado val o r par a i dent i f i car l a l esi n
r esponsabl e de l a hemo r r agi a y est abl ecer el pronsti co. Adems, per -
mi t e apl i car un t r at ami ent o hemostti co si est i nd i cad o . Si se r eal i z a
de maner a pr eco z (antes de 2 4 horas desde el ep i so d i o de sangr ado),
o f r ece i mpo r t ant es vent aj as, c o mo so n:
Per mi t e i dent i f i car aquel l o s paci ent es co n l esi ones de b aj o r i esgo y
que p ued en ser dados de al t a p r eco z ment e.
En paci ent es co n l esi ones de al t o r i esgo se podr apl i car un t r at a-
mi ent o hemostti co, l o que d i smi nuye la r eci di va hemorrgi ca, l a
necesi dad de ci ruga y l a mo r t al i d ad .
Ti ene un ef ect o po si t i vo so br e el cost e de l a asi stenci a, ya que evi t a
i ngr esos i nnecesar i os de paci ent es de b aj o r i esgo y acor t a l a est an-
ci a de aquel l o s co n l esi ones de al t o r i esgo.
Para est abl ecer una cl asi f i caci n del r i esgo de las l ceras ppti cas san-
gr antes se d i sp o ne de una cl asi f i caci n endoscpi ca, la cl asi f i caci n
de Forrest (Tabl a 8 ).
CLASIFICACIN
HALLAZGO
ENDOSCPICO
RECIDIVA
Hemorragia la Hemorragia en chorro 55%
activa Ib Hemorragia en babeo 50%
Hemorragia
reciente
lia
l l b
lie
Vaso visible
Cogulo adheri do
Mancha plana
43%
22%
7%
Ausencia
de signos III Base de f i bri na 2%
de sangrado
Tabla 8. Clasificacin endoscpica de Forrest
Forrest I: sangr ado act i vo en el mo ment o de l a real i z aci n de l a en-
do sco pi a.
l a: sangr ado en ch o r r o .
Ib: sangr ado b ab eant e o r ez umant e.
Forrest II: ausenci a de sangr ado act i vo en el mo ment o de l a real i z aci n
de l a end o sco p i a per o ex i st en est i gmas de hemost asi a r eci ent e.
l i a: vaso vi si b l e no sangr ante.
l l b : cogul o ad h er i d o (Fi gura 35).
Me: l cera cub i er t a de hemat i na co n punt o s r o j o s.
Figura 35. Sangrado ulceroso: cogulo fresco
42
Di gesti vo y ciruga genera
Forrest III: ausenci a de si gnos de sangr ado. l cer a cub i er t a t o t al ment e
po r f i b r i na.
Se co nsi der an l esi ones de al t o r i esgo de Forrest del gr ado la al l l b y est
i nd i cad o en todas el l as el t r at ami ent o endoscpi co.
En c amb i o , el gr ad o l i e y III so n l esi ones de b aj o r i esgo en l as que no
est i nd i c ad o el t r at ami ent o endoscpi co, po r l o que son paci ent es
cand i d at o s al al t a ho sp i t al ar i a p r eco z c o n t r at ami ent o c o n IBP v a
o r al (MI R 07- 08 , 5; MI R 9 9 - 00, 1 62).
En las l esi ones de al t o r i esgo est i nd i cad o :
La admi ni str aci n de IBP p o r v a i nt r aveno sa (b o l o de 8 0 mg se-
gui d o de perf usi n i nt r aveno sa d ur ant e tres das), ya que ha d e-
mo st r ad o que d i s mi nuye el r esangr ado , l a necesi d ad de ci rug a y
l a mo r t al i d ad .
El i ngr eso ho spi t al ar i o .
Tr at ami ent o endoscpi co, par a el que se p ued en empl ear :
- A d r enal i na o escl er osantes (sustanci as que i nyect adas en l a l e-
si n co n aguj a p r o d ucen vasoconstri cci n).
- Hemo c l i p s (mtodo hemostti co mecni co).
- Mtodos trmi cos (co mo l a el ectrocoagul aci n).
Co mo t r at ami ent o endoscpi co es vl i do cual qui er a de el l os per o est
demo st r ado que l a combi naci n de dos (adr enal i na y escl er osant e;
adr enal i na y h emo c l i p ; escl er osant e y el ectr ocoagul aci n, etc. ) es su-
per i o r a la mo no t er ap i a (MIR 09- 10, 2 8 ; MI R 08 - 09, 15).
Las i nd i caci o nes qui rrgi cas se r esumen en la Tabl a 9. El o b j et i vo de
la ci ruga en la hemo r r agi a di gest i va po r l cera ppti ca es det ener l a
hemo r r agi a med i ant e sut ur a del vaso sangr ant e, si n aadi r gestos par a
tratar l a enf er med ad ul cer osa, que se har ul t er i o r ment e co n f rmaco-
t er api a (MIR 98 - 99, 55). So l ament e se real i z ar vagotoma t r o ncul ar
(VT) aso ci ada co n p i l o r o p l ast i a (PP) en paci ent es de al t o r i esgo de r e-
ci d i va co no ci d o s (aquel l os c o n l cera l o cal i z ad a en l a car a po st er i o r
del b ul b o d uo d enal ; l cera de tamao mayo r de 2 c m; paci ent e co n
shock al i ngr eso; paci ent e co n sangr ado act i vo d ur ant e la end o sco p i a;
paci ent e c o n Hb al i ngr eso < 8 ), si estn establ es. En ocasi ones, l a
hemost asi a se l ogr a co n un p unt o sobr e el ni c h o ul cer o so o c o n l a l i ga-
dur a de un vaso (ar ter i a pi l ri ca o ar t er i a gast r o duo denal ), sobr e t o d o
en l a l cera d uo d enal , mi ent r as que en el sangr ado de o r i gen gstri co
es ms f r ecuent e la necesi dad de r esecci ones que i ncl uyan l a l cera
i h ab i t ual ment e antrectoma o hemi gastrectoma; y ex cep ci o nal ment e
gastrectoma subt o t al ).
Fracaso del control endoscpico de la hemorragi a
Repercusin hemodinmica grave que no se control a conservadoramente
Necesidad de ms de 6 concentrados de hemates en 24 horas
A parti r de la 3.
a
recidiva hemorrgica
Tabla 9. Indicaciones de ciruga en la hemorragia digestiva alta
por lcera gastroduodenal (UGD)
Perforacin (Figura 36)
Esta compl i caci n se obser va en el 5- 10%de l os paci ent es. Se per f o r an
co n ms f r ecuenci a las l ceras de la par ed ant er i o r del d uo d eno , per o
l a que pr esenta una mayo r mo r t al i d ad es la que se p r o d uce en la l cera
gstri ca. Son f act or es de r i esgo l a i ngesta de AI NE y AAS (i ncl uso a d o -
sis baj as) y el t ab aqui smo , per o no ex i st e evi d enci a sobr e l a i nf ecci n
po r H. pylori.
Figura 36. Perforacin pilrica
Se p r o d uc e un d o l o r epi gstri co sbi to, i nt enso , que se ex t i end e a
t o d o el ab d o men (per i t o ni t i s qu mi ca p r o d uc i d a p o r el ci do) y en l a
expl or aci n apar ece un "a b d o me n en t ab l a". La sal i da de ai r e (neu-
mo p er i t o neo ) ex p l i c a l a prdi da de l a mat i d ez hepti ca f i si ol gi ca
(MI R 98 - 99F, 11) (Fi gur a 37). A nt e l a sospecha de perf oraci n se so-
l i ci tar una radi ograf a de trax en bi pedestaci n (o ab d o men en d e-
cbi to l at er al c o n r ayo h o r i z o nt al ) par a o b ser var el neumo p er i t o neo ,
que es vi si b l e en el 7 5 %de l os casos (MI R 04- 05, 16; MI R 98 - 99F,
14). Ut i l i z and o l a TC p ued e mej o r ar se l a sensi b i l i d ad . Si el di agns-
t i c o es d ud o so , p ued e r eal i z ar se un est ud i o gast r o d uo d enal c o n c o n-
tr aste h i d r o so l ub l e. El t r at ami ent o gener al ment e es qui r r gi co.
Figura 37. Perforacin pilrica: neumoperi toneo bajo hemi di afragma derecho
El t r at ami ent o de la l cera d uo d enal per f or ada ha camb i ad o . A c t ual men-
te no se acepta la real i z aci n de vagotoma t r o ncul ar y pi l o r o pl ast i a de
f o r ma si stemti ca, prefi ri ndose el ci er r e si mpl e co n t o ma de bi opsi as
(para test de ureasa) de la l cera, asoci ado gener al ment e a una o men-
t opl ast i a (que puede real i z arse po r l apar oscopi a) y la post er i or er r adi ca-
ci n de H. pylori si es po si t i vo o IBP si negat i vo.
Los por centaj es de r eci di va ul cer osa tras l a sutur a si mpl e y un t r at ami en-
t o er r adi cado r ef i caz son i nf er i or es a l os o b t eni do s co n la vagotoma aso-
ci ada al ci er r e de la l cera. La ci ruga r educt o r a de ci do (vagotoma
supr asel ect i va o vagotoma t r o ncul ar y pi l o r o pl ast i a) se r eco mi end a si
el paci ent e per manece establ e y l a perf oraci n es r eci ent e, en l os casos
co n al t o r i esgo de r eci di va (l cera pr evi a co no ci d a co n t r at ami ent o er r a-
d i cad o r que ha f al l ad o , i ngesta crni ca de AI NE en per sonas anci anas,
43
Manual CTO de Medi ci na y Ci ruga, 8 .
a
edi ci n
f umado r es, i nmuno d ep r i mi d o s, co nsumi do r es habi t ual es de coca na)
asoci ados o no a H. pylori (test i nt r ao per at o r i o de ureasa negat i vo).
En l a l cera gstrica per f o r ada el paci ent e suel e estar ms gr ave y, po r
l o t ant o , se r eco mi end a ci ruga de co nt r o l de daos: exresi s, b i o psi a
en cua de la l cera asoci adas a sut ur a. Si hay una al ta sospecha de
cncer , se p ued e r eal i z ar una gastrectoma i nc l uyend o la l cera.
casos, las de una enf er med ad de ni co b r o t e. Se l o cal i z an en ms del
9 5 %, en l a p r i mer a porci n del d uo d eno . Son pequeas, y l os di me-
tros super i or es a 1 c m son p o c o hab i t ual es.
Etiopatogenia
Penetracin
No se c o no c e su ver dader a i nci d enci a, per o se obser va en el 1 5 - 2 0 %
de las l ceras i nt r at abl es.
Es ms f r ecuent e en l ceras de la par ed d uo d enal po st er i o r . Suel en pe-
netr ar co n ms f r ecuenci a en el pncreas, p ud i end o aument ar l a ami l a-
sa. Pero tambi n l o hacen en ot r os much o s rganos c o mo el l i gament o
gastrohepti co, f asci a pr ever t eb r al , c o l o n, rbol b i l i ar , etc. Deb i d o a
que penetraci n si gni f i ca h ab i t ual ment e i nt r at ab i l i d ad , l a opci n de
el ecci n es la qui rrgi ca.
Obstruccin (estenosis pilrica)
Se p r o d uc e en el 2 - 4%de l as l ceras d uo d enal es y el 8 0 %de l os
casos de obstr ucci n gstri ca se d eb en a l ceras d uo d enal es cr ni -
cas. Ant es de pr esent ar vmi tos, estos paci ent es suel en t ener pr di -
da de peso y sensaci n de p l eni t ud gstri ca p r eco z dur ant e meses. El
di agnsti co d ef i ni t i vo l o da l a end o sco p i a, a l a vez que descar ta l a
mal i gni d ad , y el t r at ami ent o es qui rrgi co si f racasa el t r at ami ent o c o n-
ser vador , SNG y f l ui d o s asoci ados a ant i secr et or es. A l guno s paci ent es
r espo nden b i en a las di l at aci o nes r epet i das (sobre t o d o , en las estenosi s
agudas). Si se pr eci sa ci ruga, se real i z ar vagotoma ms antrectoma,
si b i en di st or si ones p o co mar cadas p ued en so l uci o nar se co n una si m-
pl e pi l o r o pl ast i a (MI R 02- 03, 1).
En l a Tab l a 10 se pueden repasar, a mo d o de r esumen, las c o mp l i c ac i o -
nes de l a l cera gast r o d uo d enal .
10.2. lcera duodenal
por Helicobacter pylori
Su pr eval enci a se est i ma en al r ededo r del 1 0 %de l a pobl aci n. Su hi s-
t o r i a nat ur al es l a de ci catri z aci n espontnea y r ecur r enci a, p ud i end o
r eci di var a l os dos aos ent r e un 8 0 o 9 0 %; si n emb ar go , c o n l a gr an
var i edad teraputi ca act ual las per spect i vas son, en l a mayora de l os
El f act o r ms i mp o r t ant e es la asoci aci n co n H. pylori, puest o que en
el 9 5 %de l os paci ent es p ued e demost r ar se l a pr esenci a de esta b ac-
t er i a en las bi opsi as gstri cas. La mayor a de l os i nd i vi d uo s i nf ect ados
no desar r o l l an l cera, por l o que es necesar i a l a co ncur r enci a de ot r os
f act or es co adyuvant es. En segundo l ugar , se pr esent an las asoci adas al
c o nsumo de l os AI NE. Si n emb ar go , tambi n p ued e haber ot r os f act o -
res asoci ados a esta enf er med ad , c o mo p ued en ser l os si gui ent es:
La gastrina basal en estos paci ent es es no r mal , per o secr etan ms en
respuesta a l os al i ment o s, secr etan ms ci do en respuesta a una i n-
yecci n de gastr i na y vac an su estmago ms rpi damente, aspectos
que no pueden at r i bui r se po r c o mp l et o a la i nf ecci n po r H. pylori.
Factores genticos. Entre un 2 0 %y un 5 0 %de l os suj etos co n l -
cer a d uo d enal t i enen una hi st or i a f ami l i ar de esta enf er med ad . Las
per sonas c o n el gr up o sanguneo 0 t i enen un 3 0 %de i ncr ement o
de r i esgo. A si mi smo , se ha descr i t o un aument o de l a i nci d enci a
del HLA B5. Se especul a que al guno s de l os f act or es genti cos po s-
t ul ado s par a l a l cera d uo d enal no r epr esent en ms que l a di se-
mi naci n i nt r af ami l i ar de la i nf ecci n po r H. pylori. Por ej emp l o ,
l a hi p er p ep si no genemi a t i p o 1 her edada, que se co nsi der ab a un
mar cad o r genti co p o t enci al de l cera d uo d enal f ami l i ar , se sabe
act ual ment e que puede ser ex p l i cad a po r l a i nf ecci n po r H. pylori.
Tabaco. El c o nsumo de t ab aco aument a l a i nci d enci a de l cera
d uo d enal , emp eo r a l a ci catri z aci n de las l ceras, f avo r ece las re-
ct r r r enci as e i ncr ement a el r i esgo de co mp l i caci o nes y l a necesi dad
de ci ruga (MI R 02- 03, 11). Exi sten var i os mecani smo s po r l os que
podra act uar : aument o del vaci ami ent o gstri co, di smi nuci n de l a
secreci n pancreti ca de b i car b o nat o , al teraci n del f l uj o sangu-
neo o di smi nuci n de la sntesis de pr o st agl andi nas.
A si mi smo , se ha descr i t o aument o del r i esgo de l cera d uo d enal en:
mast o ci t o si s si stmi ca, sndromes mi el o p r o l i f er at i vo s c o n b aso f i l i a,
enf er med ad p ul mo nar o b st r uct i va cr ni ca (EPOC), f i br o si s qusti ca,
df i ci t de o^- ant i t r i psi na, l i t i asi s r enal , i nsuf i ci enci a r enal cr ni ca y
t r aspl ant e r enal , ci r r osi s al cohl i ca, h i p er p ar at i r o i d i smo , si t uaci o nes
de i nsuf i ci enci a vascul ar y uso de crack, r adi o t er api a y qui mi o t er ap i a.
Clnica
El sntoma ms f r ecuent e es el d o l o r epi gstri co, que apar ece ent r e una
ho r a y med i a a tres hor as despus de las co mi d as, y que se al i vi a co n
Prevalencia Localizacin ms frecuente Clnica Diagnstico Tratamiento
HEMORRAGIA 20- 25% Ms frecuente en UD y en < 60 aos HDA i ndol ora Endoscpico
Esclerosis endoscpica (90%dej an
de sangrar en 8 horas)
hemocl i p mtodos trmicos
PERFORACIN 7% UD en pared anteri or del duodeno
Dolor epigstrico i ntenso +
abdomen en tabla
Radiogrfico Ciruga
PENETRACIN
7
15- 20%
lceras
i ntratables
UD en pared posteri or
Dolor variable dependi endo
localizacin
Endoscpico Ciruga
OBSTRUCCIN 2- 4% UD crnica (90%) Sndrome obstructi vo Endoscpico Ciruga
Tabla 10. Complicaciones de la lcera gastroduodenal
4 4
Di gesti vo y ciruga general
l os al i ment o s o c o n anti ci dos/ anti secretores. El sntoma ms d i sc r i mi -
nant e, per o l ej os todava de ser per f ect o , es el d o l o r que despi er t a al
paci ent e po r l a no che, ent r e las 00 h y las 3 a. m. El d o l o r es i nd uc i d o
po r el ci do. Si n emb ar go , este es un sntoma p o c o sensi bl e y espec-
f i co , puest o que se deb e t ener en cuent a que much o s paci ent es co n
l cera d uo d enal no t i enen sntomas. Un c amb i o en las caractersti cas
del d o l o r deb e hacer pensar en una compl i caci n.
Las l ceras pi l ri cas se c o mp o r t an cl ni camente c o mo las duo denal es.
Si n emb ar go , l os sntomas r espo nden meno s a l os al i ment o s y a l os
anti ci dos, i ncl uso puede aument ar el d o l o r co n l os al i ment o s y, co n
mayo r f r ecuenci a, se p r o d ucen vmi tos po r obstrucci n gstri ca. En
gener al , se r equi er e ci ruga co n ms f r ecuenci a en las pi l ri cas que en
las de b ul b o d uo d enal .
Diagnstico
La l cera d uo d enal se p ued e di agno st i car co r r ect ament e co n estudios
gastroduodenales convencionales con contraste (i dent i f i can al r ededo r
del 7 0 %de l os casos). Si n emb ar go , la endoscopia es el mtodo ms
f i ab l e y debera r eco mendar se c o mo p r i mer a el ecci n. Su real i z aci n
no se j ust i f i ca si el di agnsti co se ha o b t eni d o med i ant e radi ol oga (MIR
98 - 99, 4 1 ; MIR 9 7- 9 8 , 241). La end o sco p i a estara i nd i cad a o b l i gat o -
r i ament e en el caso de f uer t e sospecha de l cera d uo d enal , que no es
vi si b l e radi ol gi camente (po si b l ement e po r ser muy pequeas o super -
f i ci al es), en paci ent es co n d ef o r mi d ad b ul b ar y c uand o se pr esent a co n
hemo r r agi a di gest i va al t a.
El mtodo di agnsti co de l a i nf ecci n po r H. pylori que se ut i l i ce de-
pender del que se haya emp l ead o par a la l esi n ul cer osa. Si se ha
r eal i z ado un est udi o b ar i t ado , deb e r eal i z ar se un test del al i ent o , y si se
ha o p t ad o po r l a end o sco p i a, se empl ear ureasa o est udi o hi stol gi co.
Tratamiento mdico
A ct ual ment e se d i sp o ne de una amp l i a var i edad teraputi ca que i nc l u-
ye las que se ex p o nen a conti nuaci n.
Anticidos
Son tiles par a el al i vi o del d o l o r . Deb en empl ear se al menos una hor a
despus de las co mi das, aunque se ha gener al i z ado su uso a d emand a.
Se ut i l i z an el hi drxi do de al umi ni o , que puede p r o d uci r estrei mi ento e
hi po f o sf at emi a, y el hi drxi do de magnesi o , que puede pr o vo car di ar r ea
y, o casi o nal ment e, hi per magnesemi a. Se usa muy f r ecuent ement e l a
combi naci n de amb o s anti ci dos. Exi ste un nuevo anti ci do, el acexa-
mat o de z i nc, que posee adems pr o pi edades anti secr etor as de ci do.
Antagonistas de los receptores H2
Son i nhi b i do r es de l a secreci n aci da. Actan b l o queand o l os r ecept o -
res H2 de la cl ul a par i et al . A si mi smo , d i smi nuyen la secreci n de pep-
si ngeno y l a act i vi d ad de la pepsi na. Los di spo ni b l es act ual ment e son
ci met i d i na, r ani t i di na, f amo t i d i na y ni z at i d i na. La c i met i d i na es el me-
nos po t ent e y la f amo t i d i na el ms po t ent e. Tant o l a ci met i d i na, c o mo l a
r ani t i di na y la f amo t i d i na se el i mi nan p r i nci p al ment e po r met ab o l i smo
hepti co, mi ent r as que la excreci n r enal es l a p r i nci p al va par a l a ni z a-
t i d i na. Estos f rmacos p r o d ucen numer osas i nt er acci o nes med i c ament o -
sas que, sobr e t o d o , o cur r en co n l a ci met i d i na, por su avi dez par a uni r se
al c i t o c r o mo P- 450, i nh i b i end o el met ab o l i smo de t o do s l os f rmacos
que se met ab o l i z an a travs de esa va. Es i gual de ef i caz admi ni st r ar l o s
en dos dosi s que paut ar la dosi s t ot al en una sol a t o ma despus de l a
cena. A si mi smo , todos el l os son ef i caces par a pr eveni r l a r ecur r enci a de
l a l cera ppti ca, ut i l i z ado s a mi t ad de l a dosi s pr escr i t a en el t r at ami en-
t o . Son f rmacos b i en t o l er ado s, co n ef ectos secundar i os en meno s del
3 % de l os casos. Co n la ci met i d i na se han descr i t o ms ef ectos adver sos.
En gener al , l os ef ectos secundar i os son si mi l ar es en todos el l os: di ar r ea,
cef al ea, mi al gi as, estrei mi ento, el evaci n asi ntomti ca y r ever si bl e de
las tr ansami nasas, toxicidad hematol gi ca y ef ectos sobr e el SNC que
van desde cef al ea, letarga y so mno l enci a hasta agi taci n, psi cosi s y al u-
ci naci o nes. La c i met i d i na t i ene una act i vi dad anti androgni ca l eve que
puede dar l ugar a gi neco mast i a e i mp o t enci a. Por o t r a par te, tambi n
posee un papel est i mul ado r de l a i nmuni d ad cel ul ar . No son adecuado s
par a l a protecci n de la gastropata por l os AI NE.
Agentes protectores de la mucosa
EL sucr al f at o se une t ant o a l amueo sa no r mal c o mo a l a al t er ada. Ti ene
muy po co s ef ectos- secundar i os, si endo el ms f r ecuent e el estrei mi en-
t o . Se pr escr i be 1 g una ho r a antes de cada c o mi d a y al acostarse, y
tambi n es ef i caz par a d i smi nui r las r ecur r enci as, ut i l i z and o 1 g cada
12 horas (MIR 00- 01F, 253). El sucr al f at o puede r educi r l a absorci n de
mucho s f rmacos, sobr e todo de las f l uo r o qui no l o nas (MIR 01- 02, 258 ).
El b i smut o c o l o i d al , en pr esenci a de un med i o ci do, se une a protenas
f o r mand o un co mp uest o sobr e l a l cera que la pr o t ege de l a di gesti n
aci doppti ca. Tambi n acta a travs de su acci n sobr e H. pylori.
Inhibidores de la bomba de protones (IBP)
Son l os ms pot ent es ant i secr et or es y son el t r at ami ent o de el ecci n.
Se unen de f o r ma i r r ever si bl e a l a b o mb a de pr o t o nes (ATPasa H
+
- K
+
),
que es l a v a f i nal comn de secreci n de ci do en l a cl ul a par i et al .
Se d i sp o ne de o mep r az o l , l anso pr az o l , p ant o p r az o l , r ab epr az o l y eso-
mep r az o l . Son l os ms ef ect i vos par a el t r at ami ent o de la l cera pp-
t i ca, act uand o las 2 4 hor as. Deb en admi ni st r ar se 30 mi nut o s antes de
las co mi d as. El p ant o p r az o l y el r ab epr az o l son l os que t i enen meno s
i nt er acci o nes medi cament o sas. A si mi smo poseen act i vi d ad co nt r a H.
pylori, po r l o que son l os ant i secr et or es pr ef er ent ement e emp l ead o s en
l a t er api a er r adi cado r a.
Se han descr i t o muy po co s ef ectos adver sos co n estos f rmacos. A l guno s
casos de gi neco mast i a e i mp o t enci a co n o mep r az o l (menos f r ecuent e
que co n l a ci met i d i na). A l guno s paci ent es pr esent an hi per gast r i nemi a
si gni f i cat i va que vuel ve a l a no r mal i d ad tras 2- 4 semanas despus de
r eti r ar el t r at ami ent o . En paci ent es t r at ados dur ant e l ar go t i emp o co n
o mep r az o l se ha o b ser vado hi per pl asi a de cl ul as par i etal es (casi si em-
pr e acompaada de gastri ti s crni ca po r H. pylori), per o no se ha des-
cr i t o ni ngn caso de car ci no i d e gstri co. Si n emb ar go , se aconsej a en
paci ent es co n ni vel es de gastr i na super i or es a 250- 500 pg/ ml , r educi r l a
dosi s de o mep r az o l o ut i l i z ar un t r at ami ent o al t er nat i vo . I nt er f i er en en
l a absorci n de hi er r o , amp i c i l i na, k et o co naz o l o d i go x i na.
Prostaglandinas sintticas
Las que ms se emp l ean son las de la seri e E, co ncr et ament e el empr os-
t i l y, sobr e todo, el mi so pr o st o l . Actan c o mo agentes anti secr etor es e
i ncr ement an la resi stenci a muco sa al est i mul ar la producci n de mo co .
45
Manual CTO de Medi ci na y Ci ruga, 8 .
a
edi ci n
Entre l os ef ectos secundar i os se encuent r an la di ar r ea, d o l o r ab d o mi nal y
ab o r t o (MIR 00- 01 F, 222). En la act ual i dad se empl ean escasamente, slo
para d i smi nui r el ri esgo del dao r el aci o nado co n el uso de l os AI NE.
Dieta
A ct ual ment e, l a ni ca r ecomendaci n es que l os paci ent es evi t en l os
al i ment o s que les p r o d ucen l os sntomas.
Recomendaciones teraputicas
El t r at ami ent o pasa po r er r adi car H. pylori en aquel l o s paci ent es co n
i nf ecci n d o c ument ad a y l cera d emo st r ad a, b i en en el mo ment o
act ual o en ot r os epi so di o s pr evi o s. Co n el l o se co nsi gue acel er ar l a
ci catr i z aci n y, sobr e t o d o , evi t ar r eci di vas. Si el paci ent e p er manece
asi ntomti co al c o nc l ui r l a t er api a er r ad i cad o r a, no preci sar t r at a-
mi ent o de mant eni mi ent o , ex cep t o si se hub i ese pr esent ado c o n una
hemo r r agi a di gest i va o l a l cera f uese super i o r a 2 c m, en c uyo caso
se pr ef i er e co nt i nuar co n un ant i - H2 o IBP (MIR 00- 01 F, 9) (Fi gur a 38 ).
Pauta erradicadora: triple terapia
Omepr az ol 1 co mp r i mi d o cada 12 h va oral
Amox i ci l i na 1 g cada 12 h va oral
Cl ar i tr omi ci na 500 mg cada 12 h va oral
Duracin: 7-10 das
No confi rmaci n cicatrizacin ni erradicacin
Figura 38. Al gori tmo diagnstico- teraputico de la lcera duodenal
10.3. lcera gstrica
por Helicobacter pylori
Etiopatogenia
En gener al , ex i st en pocas di f er enci as eti opatogni cas ent r e las l ceras
gstri cas y las duo denal es, aunque se pi ensa que en las pr i mer as, el
dat o patogni co ms i mp o r t ant e es una al teraci n en l os mecani smo s
de def ensa de l a muco sa gstri ca. La secreci n aci da es no r mal o est
d i smi nui d a y el ni vel de gast r i nemi a ser no r mal o el evado p r o p o r ci o -
nal ment e al gr ado de aci dez gstri ca.
Suel en ser ms gr and es y p r o f und as que las d uo d enal es. H. pylori
se enc uent r a a p r o x i ma d a me nt e en el 6 0 - 8 0 % d e l os p aci ent es c o n
l cer a gstri ca. Los A I NE so n l a segund a causa, p r o d uc e n c o n ms
f r ec uenc i a l cer a gstri ca que d uo d e na l , y l o h ac en so b r e t o d o en
p aci ent es mayo r es de 65 aos, en l os que t o ma n c o nc o mi t ant e me n-
te esf er o i d es y en casos c o n hi st o r i a p r evi a d e l cer a ppt i ca. ni -
c ament e quedar a un 1 0 %d e l cer as gstri cas c o mo i di opt i cas, es
d eci r , no aso ci adas a H. pylori ni a i ngest a d e A I NE.
Clnica
La mayo r i nci d enci a de las l ceras gstri cas se p r o d uce en l a sexta d-
cada de la vi da. Se l o cal i z an co n ms f r ecuenci a en l a cur vat ur a meno r ,
sobr e t o d o en muco sa ant r al . Casi si empr e se acompaan de gastri ti s en
caso de asoci ar se a H. pylori. Las l ceras beni gnas en el fundus son muy
p o co habi t ual es. El d o l o r en el epi gast r i o es el sntoma ms f r ecuent e,
per o si gue un patrn meno s caractersti co que el de l a l cera d uo d enal .
Apar ecen vmi tos co n ms f r ecuenci a, si n necesi dad de una o b st r uc-
ci n mecni ca. Las r ecur r enci as son hab i t ual ment e asi ntomti cas.
Diagnstico
Estudios radiolgicos con bario
Se han descr i t o al guno s cr i t er i o s par a tr atar de d i st i ngui r ent r e b eni gni -
dad y mal i gni d ad . La radi aci n de l os pl i egues desde el mar gen de la
l cera se co nsi der a un cr i t er i o de b eni gni d ad . En r ef er enci a al tamao,
cabe menci o nar que en un est udi o r eal i z ado , el 1 0 %de las l ceras
mayor es de 2 c m y el 6 2 %de las mayo r es de 4 c m f uer o n mal i gnas. La
pr esenci a de una masa i ndi ca mal i gni d ad . En cual qui er caso, ent r e un
3 % y un 7 % de las l ceras c o n apar i enci a radi ol gi ca de b eni gni d ad
son mal i gnas, po r l o que ho y en da se r eco mi end a si empr e end o sco p i a
ante sospecha de l cera gstri ca.
Endoscopia
Es el p r o c ed i mi ent o di agnsti co de el ecci n. Se d eb en t o mar ent r e seis
u o c h o bi opsi as de l os bor des de l a l cera y cep i l l ad o del l echo ul -
cer oso par a el est udi o ci tol gi co (MIR 99- 00F, 19), pues es necesar i o
ex cl ui r las l esi ones mal i gnas. Tambi n se deb en o b t ener bi o psi as del
ant r o gstri co par a i nvest i gar i nf ecci n po r H. pylori.
Tratamiento
El t r at ami ent o mdi co, en gener al , es si mi l ar al de l a l cera d uo d enal ,
per o se deb e t ener en cuent a que las l ceras gstri cas ci cat r i z an ms
l ent ament e. Por el l o , tras el t r at ami ent o er r adi cado r se puede r ec o men-
dar , par a l ceras no co mp l i cad as, un ant ago ni st a H2 o un IBP dur ant e
o c h o semanas o, si mi d e ms de 2 c m, dur ant e 12 semanas. En las
l ceras gstri cas no co mp l i cad as, el o mep r az o l no o f r ece gr andes ven-
taj as sobr e l os ant agoni st as H2 . Si es una l cera gstri ca c o mp l i c ad a, se
r eco mi end a t r at ami ent o co n 40 mg de o mep r az o l (MI R 00- 01, 3; MI R
99- 00, 162) (Fi gura 39).
Q RECUERDA
En las lceras gstricas, es aconsej able repetir la endoscopi a alrededor de
las seis semanas despus de i ni ci ada la terapi a, para val orar la evolucin.
Di gesti vo y ciruga general
lcera gstrica
PEO + 6- 8 biopsias de los bordes de la lcera
y cepillado del centro de la lesin
Test Test diagnstico de Helicobacter pylori:
ureasa y/ o histologa
Pauta erradicadora: triple terapia:
Omeprazol 1 comprimido cada 12 h va oral
Amoxicilina 1 g cada 12 h va oral
Clarltromicina 500 mg cada 12 h va oral
Duracin: 7-10 das
+/ - antisecretores (6 semanas) IBP versus anti H2
Confirmacin cicatrizacin y erradicacin:
PEO: no lcera (cicatrizacin) Ver H. pylori
Negativo (erradicacin)
\
STOP
Positivo
\
Resistencia a triple terapia
\
Nuevo tratamiento:
IBP + levofloxacino + amoxicilina
versus cudruple terapia
(TC + metronidazol + omeprazol + bismulo)
Negativo (erradicacin) Positivo
I I
STOP Cultivo y ajuste
de tratamiento
porantlbi ograma
PEO: persistencia lceras (no cicatrizacin). Vase H. pylori
Negativo
I
Valorar malignidad
Positivo
Nuevo tratamiento
Figura 39. Al gori tmo diagnstico- teraputico de la lcera gstrica
lcera refractaria o persistente al tratami ento mdico:
Primera eleccin: vagotoma supraselectiva (VSS)
Segunda eleccin y pacientes de al to riesgo de recidiva:
- Vagotoma troncul ar (VT) y pi loroplasti a (PP)
- Si gran def ormi dad de bul bo duodenal o lcera
gstrica, antrectoma +/ - VT
lcera recidivada tras ciruga (tras VSS):
Antrectoma+/ - VT
Si es por vagotoma i ncompl eta o i nsufi ci ente,
VTportoracoscopi a
Cncer gstrico sobre lcera gstrica (vase tema especfico)
d. Estenosis no di l atabl e: gastrectoma subtotal + VT
URGENTES
a. Hemorragia que no se resuelve endoscpicamente
b. Perforacin
Tabla 11. Indicaciones quirrgicas en la lcera gastroduodenal
Opciones quirrgicas
Exi sten di ver sas tcni cas qui rrgi cas que se han emp l ead o en el t r at a-
mi ent o de l a enf er med ad ul cer o sa.
A cont i nuaci n se ex p o nen l as di f er ent es o p c i o nes qui r r gi cas (Fi -
gur a 40).
Nervio vago anterior
Piloroplastia
Eleccin: vagotoma
supraselectiva
Pata de ganso
Al ternati va y al to riesgo: vagotoma troncul ar y pi loroplasti a
Figura 40. Tcnicas quirrgicas para i nhi bi r la secrecin acida
10.4.Tratamiento quirrgico
de la lcera gastroduodenal
(MIR 00- 01,4: MIR 99- 00,19; MIR 99- 00,162)
La apar i ci n de l os nuevo s ant agoni st as de l os r ecept or es H2 y, po s-
t er i o r ment e, de l os i nhi b i d o r es de l a b o mb a de pr o t o nes, el c o no c i -
mi ent o del papel que H. pylori desempea en l a pat o geni a ul cer osa y
l a ef ect i vi d ad de l a t er api a er r adi cado r a, l a escl er osi s endoscpi ca y la
embol i z aci n sel ect i va gui ada po r radi ol oga i nt er venci o ni st a, han r e-
l egado l a ci ruga de l a l cera gast r o duo denal a unas pocas si t uaci ones
muy co ncr et as, no r mal ment e co mp l i caci o nes, que r equi er en actuaci n
ur gent e y que ya se han ex puest o p r evi ament e en el Apartado 10.7.
Las i nd i caci o nes qui rrgi cas en l a l cera gast r o duo denal se ex p o nen a
conti nuaci n (Tabl a 11).
Vagotoma supraselectiva (tambin llamada vagotoma
gstrica proximal o de clulas parietales)
Consi ste en r eal i z ar una secci n de l os ner vi os i mp l i cad o s en la secre-
ci n aci da, mant eni end o el ner vi o de Latarj et (r ama del vago ant er i or
r esponsabl e de l a i nervaci n pi l ri ca, i mp r esci nd i b l e para un b uen va-
ci ado gstrico) po r l o que no pr eci sa de pi l o r o pl ast i a asoci ada. En l a
poca pr evi a al d escub r i mi ent o del H. pylori, estaba gr avada co n un al t o
ndi ce de r eci di vas, aunque co n baj a mo r b i l i d ad . Se consi der a an de
el ecci n en l a ci ruga pr o gr amada de la l cera d uo d enal , de la l cera r e-
f r act ar i a o de la persi stente al t r at ami ent o mdi co (ci r cunst anci a que ac-
t ual ment e es ex cepci o nal ). Puede r eal i z ar se po r ab o r daj e l aparoscpi co.
Vagotoma troncular bilateral asociada a piloroplastia
Consi ste en secci o nar amb o s ner vi os vagos antes de su r ami f i caci n, en
el esfago di st al . Dad o que dej a si n i nervaci n el t ub o di gest i vo , deb e
47
Manual CTO de Medi ci na y Ci ruga, 8 .
a
edi ci n
asoci ar se a una tcni ca que asegur e el vaci ad o gstri co (hab i t ual ment e
una p i l o r o p l ast i a, aunque una gastroyeyunostoma cumpl i r a el mi smo
papel ) (MIR 9 7- 9 8 , 1 7). Era el t r at ami ent o de r ef er enci a par a l a ci ruga
ur gent e de la l cera d uo d enal y pi l ri ca antes de l a era del H. pylori.
A c t ual ment e qued a r el egada a si t uaci ones de ur genci a (per f o r aci o nes o
hemor r agi as) c o n test i nt r ao per at o r i o de ureasa negat i vo o co n i mp o r -
tantes f act or es de r i esgo par a l a r eci di va (i mp o si b i l i d ad de asegur ar el
segui mi ent o de la t er api a er r adi cado r a, avanz ada edad y c o mo r b i l i d ad
y l cera crni ca co n mal a respuesta pr evi a al t r at ami ent o ).
Vagotoma troncular bilateral asociada a antrectoma
A ct ual ment e se emp l ea ex cep ci o nal ment e, p ud i end o ser una opci n
en l ceras crni cas r ef r actar i as que asoci an una i mp o r t ant e di storsi n
ant r o d uo d enal c o n estenosi s.
Reconstrucci n po st er i o r a gastrectoma (Fi gura 41):
f \
Reconstruccin Billroth II Reconstruccin en "Y" de Roux
Figura 41. Reconstruccin posteri or a gastrectoma parcial
- Gastroduodenostoma tipo Billroth I (BI). Es l a anast omosi s ms
f i si ol gi ca y la ms deseabl e, aunque ni camente es f act i b l e si
ex i st e un b uen r emanent e gstri co.
- Gastroyeyunostoma tipo Billroth II (BI 1). Es una tcni ca cada
vez meno s emp l ead a, po r ser l a que ms c o mp l i c ac i o nes o r i gi na
a med i o y l ar go p l az o , per o necesar i a si l a cant i d ad de estmago
resecada es i mp o r t ant e, si tuaci n en l a que tambi n se p ued e
o pt ar po r una "Y" de Roux .
Q RECUERDA
La reconstruccin ti po Bi l l roth I es la ms fisiolgica y la que se debe
real i zar si empre que se di sponga de suf i ci ente estmago remanente. La
reconstruccin de Bi l l roth II es la que ms compl i caci ones ti ene a me-
di o y largo pl az o.
- Gastroyeyunostoma en "Y" de Roux. Consi st e en subi r un asa
de yeyuno al mun gstri co (gastroyeyunostoma) a uno s 50- 60
c m de esta anast omosi s, r eal i z ar la yeyunostom a (l ugar d o nd e
se unen las dos r amas de l a "Y") o "p i e de asa" (con el asa de
yeyuno , que est en c o nt i nui d ad co n el d uo d eno y co nst i t uye
l a o t r a r ama de la "Y"). Esos 50- 60 c m de di st anci a son i mp o r -
tantes par a pr eveni r el r ef l uj o al cal i no . Se emp l ea tras resecci n
gstri ca amp l i a (ci r cunst anci a ex cep ci o nal en la ci ruga act ual
de l a l cera ppti ca, ms f r ecuent e en casos de cncer) y tras l a
gastrectoma t ot al o casi t o t al . En l a enf er med ad ul cer osa se e m-
pl ea c uand o apar ecen co mp l i caci o nes so br e una ci ruga gstrica
pr evi a BI, y ms f r ecuent ement e BU (r ef l uj o al cal i no , dumping
r ef r act ar i o al t r at ami ent o mdi co, etc. ). Se deb e asoci ar a una
vagotom a t r o ncul ar b i l at er al , si queda estmago secr etor , par a
evi t ar las ul cer aci o nes en la muco sa del yeyuno . La anast omosi s
en "Y" de Roux es muy versti l y se ut i l i z a en muchas si t ua-
ci o nes d ent r o de l a ci ruga di gest i va (ci ruga r esecti va de la v a
b i l i ar o del esf ago, ci ruga bari tri ca, etc. ).
Cirugas conservadoras (maniobra hemosttica
o cierre simple de la perforacin)
A ct ual ment e son de p r i mer a el ecci n en l a ci ruga ur gent e de l a l cera
y no suel en asoci ar se a ot r os gestos. El ci er r e si mp l e de la perf oraci n
puede l l evar se a cab o po r ab o r daj e l aparoscpi co.
Cundo utilizar cada opcin?
La ci ruga p r o gr amad a o el ect i va est i nd i cad a en caso de l cera r ef r ac-
t ar i a (vase p r evi ament e su def i ni ci n en el Apartado 10.1). A si mi smo ,
puede val or ar se l a i ndi caci n qui rrgi ca en caso de i mp o si b i l i d ad par a
co nt i nuar co n el t r at ami ent o po r par te del paci ent e.
Las vagotomas segn el t i p o de l cera se c o ment an a conti nuaci n.
lcera gstrica
Tipo I: ms f r ecuent es. En l a z o na de transi ci n ant r o - cuer po . Pr o-
ducci n de ci do baj a: gastrectoma di stal que i ncl uya l a l cera
asoci ada a reconstrucci n BI o BU (no asoci ar VT).
Tipo II: (dobl es) l cera gstrica j unt o co n l cera d uo d enal . Hi per -
secreci n aci da: antrectoma que i ncl uya l a l cera aso ci ada a VT
(reconstrucci n BI o BU).
Tipo III: l cera prepi l ri ca co n hi persecreci n aci da: antrectoma
que i ncl uya l a l cera + VT (reconstrucci n BI o BU).
Tipo IV: en cur vat ur a meno r , cer cana a uni n gastroesofgi ca
(UGE). Hi posecr eci n aci da: gastrectoma subt o t al + reconstrucci n
"Y" de Roux .
4 8
Di gesti vo y ciruga general
lcera duodenal
Primera opcin: vagotoma supr asel ect i va abi er t a o l aparoscpi ca.
Recidiva: VT y antrectoma. Establ ecer po si b l e causa:
- H. pylori r esi stente.
- Tcni ca i nco mp l et a o i nsuf i ci ent e.
- AI NE.
- Tab aqui smo .
- Ot r as: hi per gast r i nemi a.
Q RECUERDA
El tratami ento quirrgico urgente de la lcera gastroduodenal depende
del test de ureasa i ntraoperatori o, realizndose ci erre si mpl e + trata-
mi ento erradi cador, si ste es posi ti vo, o bi en vagotoma troncul ar +
pi l oropl asti a, en caso de negati vi dad.
Por l ti mo, l a ci ruga est i nd i cad a en l os po co s casos en l os que no se
puede descar tar la mal i gni d ad y se sospecha que la b i o psi a est ar r o -
j and o r epet i dament e f al sos negat i vos. En este l ti mo caso, la ci ruga
que se deb e r eal i z ar es, en p r i mer l ugar , di agnsti ca, segui da de l a ac t i -
t ud que pr o ceda en f unci n del r esul t ado de l a b i o psi a i nt r ao per at o r i a.
Co n gr an di f er enci a, l a ci ruga ms f r ecuent e en l a l cera es l a de sus
co mp l i caci o nes, co nst i t uyend o po r co nsi gui ent e una i ntervenci n qui -
rrgi ca ur gent e. La perf oraci n es la i ndi caci n ms hab i t ual (pese a
ser la segunda compl i caci n en f r ecuenci a), segui da de l a hemo r r agi a
(l a compl i caci n ms comn de l a UGD) y, cada vez ms ex cepci o nal -
ment e, l a estenosi s pi l ri ca. Su t r at ami ent o se ha ex puest o pr evi ament e
co n cada una de las co mp l i caci o nes y, c o mo no r ma gener al , consi ste en
so l uci o nar la compl i caci n en f ase aguda (ci erre si mpl e en el per f o r ado ,
hemostasi a en el sangrante) y, po st er i o r ment e, co menz ar l a t er api a de
erradi caci n co r r espo ndi ent e.
10.5. Complicaciones de la ciruga
de la lcera pptica nabiai2)
Complicaciones precoces
Hemorragia intragstrica (lnea de sutura): sal i da de sangr e r oj a
por l a sonda nasogstri ca (SNG). El p r i mer paso a segui r es la esta-
bi l i z aci n co n reposi ci n sangunea, si es necesar i o, y end o sco p i a
di agnsti ca y de l ocal i z aci n. Si no cede, habr de r eal i z ar se c i -
ruga (hemost asi a si l ocal i z aci n pr evi a versus gastrostomas par a
l o cal i z ar l a).
Sndromes obstructivos:
- Obstruccin de la boca anastomtica (caractersti ca del t i p o BU).
Suel e pr o duci r se por edema de la anastomosi s. Vmi tos bi l i osos
o bi l i s por SNG. Tr at ami ent o conser vador de ent r ada. Si no cede,
en una semana habr que estudi ar otras causas (f al l o tcni co u
orgni co) medi ant e trnsito co n b ar i o o endo sco pi a y val or ar la
rei ntervenci n.
- Obstruccin aguda asa aferente (gener al ment e por BU). Se p r o -
d uce un sndrome de asa cer r ada po r las secr eci ones b i l i o p an-
creti cas atr apadas en el asa y un sobrecrec mi ent o b act er i ano
en el asa af er ent e: dolor y ausencia aspirado bilis en 5NC. Ci ruga
i nmedi at a (puede ex pl o t ar el mun d uo d enal ): Br aun (enteroa-
nastomosi s l at er ol at er al al pi e de asa) o conversi n a "Y" de Roux
+ VT.
Fstulas:
- Del mun duodenal. Es i nf r ecuent e per o gr ave, asoci ada al t i p o
BU. Se o r i gi nan po r mal a tcni ca de ci er r e del mun o aument o
de presi n en asa af er ente. Puede p r o d uci r una per i t o ni t i s di f usa
co n sepsi s o cl ni ca ms l ar vada co n expul si n de bi l i s por el dr e-
naj e. El t r at ami ent o es qui rrgi co, aunque a veces en si t uaci ones
muy f avor abl es se puede dr enar l a col ecci n e i ni ci ar un t r at a-
mi ent o conser vador .
- De la anastomosis. Gast r o d uo d enal (BI) o gast r o yeyunal (BU e
"Y" de Roux) co mp l et a o p ar ci al . Dep end i end o del gr ado de
af ectaci n se podr o pt ar por un t r at ami ent o co nser vado r (no
sepsi s, abscesos l o cal i z ado s y que se puedan dr enar ) o ci ruga
(sepsi s, per i t o ni t i s o medi ast i ni t i s).
COMPLICACIONES
PRECOCES
COMPLICACIONES
TARDAS
Hemorragia intragstrica (lnea de sutura)
Sndromes obstructivos
- Obstruccin boca anastomtica
- Obstruccin aguda asa aferente
Fstulas
- Del mun duodenal
- De la anastomosis
Otros: necrosis del remanente gstrico, pancreatitis
aguda postoperatoria, etc.
Obstruccin mecnica
- Sndromes de asa aferente
- Obstruccin crnica del asa eferente: sndrome
del asa eferente
Recidiva ulcerosa
- Sndrome del antro retenido
Sndromes fisiolgicos
- Posprandiales:
> Sndrome del dumping
> Gastritis por reflujo biliar
- Nutricionales: complicaciones sistmicas
> Anemia ferropnica
> Osteomalacia y osteoporosis
Complicaciones de la vagotoma
- Diarrea posvagotoma
- Colelitiasis
- Otros: atona gstrica, gastroparesia
Otros
- Cncer gstrico
- Bezoar
- Sndrome de remanente gstrico pequeo
Tabla 12. Complicaciones de la ciruga de la lcera pptica
Otros: necr osi s del r emanent e gstri co, pancr eat i t i s aguda posope-
r at o r i a, etc.
Complicaciones tardas
Obstruccin mecnica:
- Sndromes de asa aferente. Vmitos biliosos (Fi gura 42). Co mo
es lgi co, slo se presenta cuando exi ste un asa af erente (gastro-
yeyunostoma t i po Bi l l r ot h II). Se debe, la mayora de las veces, a
un asa demasi ado l arga (mayor de 30 cm), cr eando un pr o b l ema
mecni co a su vaci ami ent o , por torsin o angul aci n de la mi sma o
adher enci as. Se caracteri z a por do l o r epigstrico pospr andi al (20- 60
mi n), segui do de nuseas y vmitos biliares sin restos alimentarios,
que tpi camente al i vi an el dol or . El t r at ami ent o consi ste en el i mi nar
el asa af erente y tr ansf or mar el t i po Bi l l r ot h II en una gastr oyeyunos-
toma en "Y" de Roux o en un Braun (i gual que en la aguda).
- Obstruccin crnica del asa eferente. Sndrome del asa eferente.
Es una obstrucci n del asa ef er ente, po r herni aci n i nt er na, i nva-
gi naci n o adher enci as, que surge en el po st o per at o r i o pr eco z y,
sobr e t o d o tardo, despus de una gastroyeyunostoma. Cl ni ca-
ment e pr esenta vmi tos bi l i osos que pueden i r mez cl ado s co n
al i ment o s (con asa af er ente l i b r e: trnsito de b ar i o , endo sco pi a,
TC). El t r at ami ent o es qui rrgi co, co n las si gui entes al t er nat i vas:
49
Manual CTO de Medi ci na y Ci ruga, 8 .
a
edi ci n
l i si s de adher enci as, gastroyeyunostoma en "Y" de Roux , o t r ans-
f o r mar el t i p o Bi l l r o t h II en Bi l l r o t h I.
AFERENTE EFERENTE
Braun o "Y" de Roux "Y" de Roux
Figura 42. Sndrome del asa aferente y eferente
Recidiva ulcerosa. Se obser va en ap r o x i mad ament e un 5 % de l os
paci ent es y la mayora se p r o d ucen po st er i o r ment e a l a ci ruga de
l cera d uo d enal (9 5%). Despus de una resecci n gstrica y anast o-
mosi s de Bi l l r o t h II, o cur r e cl si camente en el l ado yeyunal (l cera
de b o ca anastomti ca).
Las causas son ml ti pl es e i nc l uyen:
> Una ci ruga i nadecuada, l o ms f r ecuent e es una vagotoma
i nco mp l et a tras VT, o una mal a sel ecci n de l a tcni ca: tras
una gastrectoma par ci al se deb e evi t ar una "Y" de Roux .
> Un est ado hi per secr et or ; l a p o si b i l i d ad de sndrome de Zo-
l l i nger - El l i son deb e co nsi der ar se en t o d o paci ent e c o n l cera
mar gi nal .
> Un s ndrome de ant r o r et eni do (vase a conti nuaci n).
> La uti l i z aci n de f rmacos ul cerogni cos.
> El cncer del mun (si la r eci di va ti ene l ugar en el r emanente
gstrico).
El mtodo di agnsti co de el ecci n es l a end o sco p i a. Se deb e med i r l a
gast r i na sri ca. Estar el evada en el gast r i no ma y tambi n en l a vago -
toma. La pr ueb a de la secr et i na aument a l a gastr i na en el gast r i no ma,
per o no en el paci ent e vago t o mi z ad o . La el evaci n del pepsi ngeno I
se co r r el aci o na b i en co n l a cap aci d ad secr etor a de ci do y p ued e i nd i -
car una vagotoma i nco mp l et a (Tabl a 13).
GASTRINA
BASAL
INYECCIN
SECRETINA
I.V.
INFUSIN
DE CALCIO
ALIMENTO
lcera
duodenal
N Novara
Ligero
aumento
Ligero
aumento
Zollinger- ellison t t t t t t t t t t t t Novara
Antro retenido t t i No vara
Hiperplasia CLS G t t No vara No vara t t t t
Tabla 13. Diagnstico diferencial de la lcera recurrente
Hast a h ac e p o c o s ao s, el t r a t a mi e nt o s i emp r e er a qui r r gi co
(r evago t o m a p o r t o r ac o s c o p i a, o ab i er t a si er a p o r vago t o m a
i nc o mp l e t a : ant r ect o m a, si l a vago t o m a f ue c o mp l e t a , y si es
r ec i d i va t r as gast r ect om a p ar c i al r ec o ns t r ui d a en "Y" d e Ro ux ,
a mp l i a r gast r ect om a o aadi r VT). A c t ua l me nt e , si no h ay una
causa que t r at ar qui r r gi cament e (gast r i no ma, ant r o r et eni d o ), se
d eb e i nt ent ar el t r a t a mi e nt o ant i sec r et o r , y sl o si f al l a, r ec ur r i r a
l a ci r ug a.
Q RECUERDA
Ante un paci ente con lceras reci di vantes en l ocal i z aci ones poco f re-
cuentes, hay que pensar en un Sndrome de Zol l i nger- El l i son, sobre
todo si se asocian a di arrea.
- Sndrome del antro retenido. Hac e r ef er enc i a a l a p r esenci a
d e l cer a r ec ur r ent e t r as ci r ug a en un pequeo gr up o d e
p aci ent es c o n una i nt er venci n t i p o Bi l l r o t h I I , en l os que
p er manec e una p ar t e d el ant r o en c o nt ac t o c o n el ye yuno .
A l no est ar en c o nt ac t o c o n el ci do gstr i co, l as cl ul as C
d e d i c h o segment o d el ant r o l i b er an gast r i na. La gast r i na de
est os p ac i ent es estar no r mal o aument ad a. Se d eb e r eal i z ar
el di agnst i co d i f er enc i al c o n el gast r i no ma, par a l o c ual es
ti l l a p r ueb a de l a secr et i na; tr as i nyect ar esta h o r mo na a l os
p aci ent es c o n gast r i no ma, est os suf r en un a ume nt o i mp o r -
t ant e d e l a gast r i na, mi ent r as que l os p aci ent es c o n s ndr o me
d el ant r o r et eni d o h ab i t ual me nt e t i enen una di smi nuci n o
un l i ger o aument o . El t r at ami ent o habr d e ser qui r r gi co si
no r esp o nd e a l os i nh i b i d o r es de l a b o mb a d e p r o t o nes.
Sndromes fisiolgicos
- Posprandiales
> Sndrome del dumping: evacuacin gstrica rpida
Si el mecani smo antropi l ri co se dest r uye, una gr an cant i d ad
de qui mo hi p er o smo l ar puede ser vaci ad o al i nt est i no , d and o
l ugar a una seri e de mani f est aci o nes ab d o mi nal es y sistmi-
cas. Es ms f r ecuent e tras gastrectoma par ci al ms Bi l l r o t h II
(MIR 9 7- 9 8 , 20). Puede apar ecer po st er i o r ment e a cual qui er
ci ruga gstri ca. Meno s hab i t ual tras vagotoma t r o ncul ar y
p i l o r o p l ast i a.
En el s ndr o me d el dumping precoz o vas o mo t o r (el ms
f r ec uent e), se p r o d uc e una di st ensi n i nt est i nal que c o n -
d uc e a un a ume nt o de l a mo t i l i d a d (r ef l ej o si mpt i co );
el q u i m o h i p e r o s mo l a r o c asi o na un d e s p l a z a mi e nt o d e
l qui do i nt r avasc ul ar a l a l uz i nt est i nal , a ume nt a nd o ms
l a di st ensi n y d a n d o l ugar a una h i p o v o l e mi a r el at i va
y h emo co ncent r aci n. En el s ndr o me d el dumping p r e-
c o z , l a si nt omat ol og a ap ar ec e en l a p r i me r a h o r a t r as
l a c o mi d a . Se p r o d uc e n s nt omas a b d o mi na l e s p asad o s
10- 30 mi nut o s t r as l as i ngest a, c o m o so n d o l o r y d i ar r ea,
d eb i d o s a l a di st ensi n y a l a l i b er aci n d e s er o t o ni na.
Los s nt omas si st mi cos, c o m o d e b i l i d a d , sud o r aci n,
flushing, t a qui c a r d i a y p al p i t ac i o nes , se d eb en a l a h i -
p o v o l e mi a y vaso di l at aci n per i f r i ca p r o d u c i d a p o r
sust anci as vaso ac t i vas (sust anci a P, neur o t ens i na, VI P,
b r a d i c i ni na y ser o t o ni na). Los s nt omas d i s mi nuye n c o n
el t i e mp o .
El s ndr ome del dumping tardo o c ur r e en meno s del 2 %
de paci ent es a l os que se l es ha r eal i z ad o gastrectom a.
Entre las do s a c uat r o hor as de l a i ngest a ap ar ecen sntomas
vaso mo t o r es si n s ntomas gast r o i nt est i nal es. Esto se d eb e
a l a h i p o gl uc emi a secund ar i a a l a l i ber aci n de i nsul i na,
p r o vo c ad a po r un aument o b r usco de l a gl uc emi a tras un
vac i ami ent o gstri co rpi do de c o mi d a r i ca en hi dr at o s de
c ar b o no (Tabl a 14).
50
Di gesti vo y ciruga general
PRECOZ TARDO
Incidencia
Frecuente i ni ci al mente,
di smi nuye a los 6 meses
Slo un 5%es persistente
Sobre todo en BU
Poco frecuente
En cualqui er
gastrectoma
Relacin
con las comidas
A los 30- 60 mi nutos Tras 2-3 horas
Alivio con Posicin supina
Ms al i mento
(glucosa)
Agravado con Ms al i mento Ejercicio
Factor que lo precipita
Hi perosmol al i dad y vol umen
(sobre todo, lquidos)
Hi perosmol al i dad:
hidratos de carbono
Sntomas principales
Abdomi nal es: dol or clico,
diarrea. Puede asociar
vasomotores: calor, sudoracin,
palpitaciones, palidez
Slo vasomotores:
tembl or, mareos,
sudoracin, vaco
gstrico
Tabla 14. Diferencias entre el dumping precoz y tardo
Tr at ami ent o de l os sndromes de dumping:
> Diettico. Di smi nuci n del vo l umen de l a i ngesta, aument an-
d o el nmero de co mi d as. El i mi nar o r educi r l os car b o h i d r a-
tos de f ci l asi mi l aci n y evi t ar l os l qui dos dur ant e l a co mi d a.
> Mdico. Octreti da (anl ogo de la so mat o st at i na). Reduce l a
secreci n i nt est i nal de agua y el ectrl i tos, i nh i b e l a l i b er a-
ci n de ho r mo nas y r al ent i z a el vaci ami ent o gstri co. A u-
ment a l a gl ucemi a.
> Quirrgico. So l ament e en el caso de que se pr esent en snto-
mas que no r espo nden al t r at ami ent o mdi co (1 %) . No ex i ste
un t r at ami ent o qui rrgi co estndar. El caractersti co de el ec-
ci n es l a i nterposi ci n de 10 c m de un segment o yeyunal
anti peri stl ti co ent r e el estmago y el d uo d eno . Si n emb ar go ,
r eci ent ement e se estn o b t eni end o muy b ueno s r esul tados
co n una gastroyeyunostoma en "Y" de Roux .
- Gastritis por reflujo biliar (f r ecuent e). Es l a causa ms suscept i -
b l e de pr eci sar t r at ami ent o qui rrgi co, en gener al ms ef ect i vo
que el mdi co.
Surge ms f r ecuent ement e tras gastroyeyunostoma t i p o Bi l l r o -
t h II, especi al ment e si el asa af er ent e es co r t a. En r ef er enci a a
su di agnsti co habra que descar tar otras causas po si bl es: asa
af er ent e, l cera r eci di vant e, po r trnsito/ TC y end o sco p i a. Su
conf i r maci n se r eal i z a med i ant e gammagraf a co n HI D A y me-
di ci n de p H. Cl ni camente se mani f i est a po r d o l o r epi gstri co
l eve y co nst ant e, que p ued e agr avar se co n las co mi d as, nuseas
y vmi tos bi l i ar es espordi cos c o n restos al i ment ar i o s (que no
al i vi an el d o l o r ). Es comn que pr esent en anemi a mi croc ti ca.
No ex i ste rel aci n ent r e l a gr avedad cl ni ca y las l esi ones hi sto-
patol gi cas. El t r at ami ent o mdi co (ant i - H2 , met o c l o p r ami d a,
co l est i r ami na, sucr al f at o), po r l o gener al , es i nef i caz . La tcni ca
qui rrgi ca de el ecci n es la gastroyeyunostoma en "Y" de Roux
c o n vagotoma t r o ncul ar .
- Nutricionales: complicaciones sistmicas
> Anemia ferropnica. Es l a f o r ma ms comn de anemi a en
l os paci ent es a l os que se les ha r eal i z ado ci ruga po r l cera
ppti ca. A si mi smo , p ued e adver t i r se anemi a po r df i ci t de
vi t ami na B por var i os mecani smo s; po r df i ci t de f act o r i n-
trnseco, en caso de las gastrectomas totales ( 1 0 0 %de l os
paci ent es); po r c o nsumo de B1 2 po r las bact er i as, en el caso
de so b r ecr eci mi ent o b act er i ano en un asa af er ent e; po r gas-
t r i t i s del mun gstri co, o po r di f i cul t ades en la uni n de l a
vi t ami na B] 2 de l os al i ment o s al f act o r i ntrnseco, en el caso
de las gastrectomas par ci al es, si endo no r mal en este l ti mo
caso l a absorci n de vi t ami na B1 2 l i b r e. Puede o r i gi nar ane-
mi a y neuropata. Es po si b l e que tambi n exi sta df i ci t de
ci do f l i co, b i en po r ser i nsuf i ci ent e en la di et a, b i en po r
mal absor ci n. Puede r eal i z ar se t r at ami ent o o r al .
> Osteomal acia y osteoporosis. Pueden o c ur r i r despus de
una gastrectoma parci al o total , per o raramente despus de vago-
toma y pi l or opl asti a. Es muy f recuente despus de un Bi l l r ot h II,
y se cr ee que se deb e a l a mal absorci n de cal ci o y vi t ami na
D. Si n emb ar go , en al gunos casos de o st eo mal aci a y o st eo po -
rosi s posci ruga, se ha demo st r ado que l a absorci n de cal ci o
y vi t ami na D es no r mal , por l o que se pi ensa que deb e haber
ot r os mecani smo s.
Complicaciones de la vagotoma
- Diarrea posvagotoma (MIR 04- 05, 3)
Es una di ar r ea ex pl o si va, si n si gnos de avi so, p ud i end o o cur r i r en
cual qui er mo ment o (si n cl ar a rel aci n co n las co mi das). Puede
acompaarse de i nco nt i nenci a. Es ms f r ecuent e despus de una
vagotoma t r o ncul ar (20 a 3 0 %) que en l a vagotoma sel ect i va (10
a 2 0 %) o en l a vagotoma supr asel ect i va si n dr enaj e (1 a 8 %).
El t r at ami ent o mdi co, po r l o gener al , es ef ect i vo y consi st e en
restri cci n de car b o hi dr at o s, l cteos y l qui dos en l a di et a. Se han
ut i l i z ad o co n escaso xi to anti di arri cos y co l est i r ami na en casos
persi stentes. Ex cepci o nal ment e se r equi er e ci ruga, l i mi tndose
par a aquel l o s casos i ncapaci t ant es y r ef r act ar i os. Se r eal i z a una
i nterposi ci n de 10 c m de un segment o yeyunal antperi stl ti co a
100 c m del ngul o de Tr ei t z , per o es de baj a ef ect i vi dad.
- Colelitiasis. Pese a su i nci d enci a aument ad a en la VT no est
j ust i f i cada l a col eci stectom a co nco mi t ant e.
Otros:
- Cncer gstrico. Se ha demo st r ado un aument o del ri esgo de ade-
no car ci no ma gstri co en paci ent es so met i do s a ci ruga po r una
l cera ppti ca. A unque se ha o b ser vado tambi n co n vagotoma
t r o ncul ar y pi l o r o pl ast i a; sobr e todo o cur r e tras una gastrectoma
subt ot al Bi l l r o t h II. El cncer en estos paci ent es apar ece ent r e 15
y 2 0 aos despus de la ci ruga. Ti ene un pronsti co si mi l ar al
del cncer que apar ece sobr e estmago i l eso, y su t r at ami ent o
r adi cal es l a degastrogastrectoma (MIR 00- 01 F, 18 ).
- Bezoar. Es la segunda causa ms f r ecuent e de obstrucci n i nt es-
t i nal en paci ent es gast r ect o mi z ado s, despus de las adher enci as.
- Sndrome del remanente gstrico pequeo. Es el sndrome ms f r e-
cuente despus de resecci ones gstricas de ms del 8 0 %. Cursa con
saci edad tempr ana y do l o r epigstrico, co n o si n vmi to pospr andi al .
El t r at ami ent o mdi co suel e ser ef i caz (aument ar la f r ecuenci a
de las co mi d as y d i smi nui r la cant i d ad de i ngesta, asoci ndose
a supl ement o s de hi er r o y vi t ami nas). En casos i nco nt r o l ab l es
ex i st en di ver sas tcni cas qui rrgi cas que aument an el vo l umen
del r eser vo r i o gstri co.
10.6. lceras asociadas
a los anti i nfl amatori os
no esteroideos (AINE)
(MIR 04- 05, 234; MIR 99- 00, 5- PD)
Los AI NE actan f und ament al ment e po r l a i nhi bi ci n de la ci cl o o x i ge-
nasa (COX), l o que p r o vo ca i nhi bi ci n de l a sntesis de pr o st agl andi -
51
Manual CTO de Medi ci na y Ci ruga, 8 .
a
edi ci n
as. A si mi smo , esta i nhi bi ci n af ecta a las pr o st agl andi nas que p r o t e-
gen la muco sa gstri ca, si endo este el p r i nci p al mecani smo de lesi n
gstri ca, aunque tambi n son txi cos f r ent e a la muco sa po r su carcter
de ci dos dbi l es.
Exi sten dos f o r mas de COX: el t i p o 1 (COX- 1), que se obser va de f o r ma
hab i t ual en cl ul as no r mal es, y el t i p o 2 (COX- 2), que es i nd uci d a en
las cl ul as i nf l amat o r i as. La i nhi bi ci n sel ect i va de l a COX- 2 teri ca-
ment e aportara las ventaj as de la anal gesi a o l a anti i nf l amaci n per o ,
al no i nh i b i r la COX- 1, no se produci r an l esi ones gstri cas.
Efectos secundarios gastrointestinales
de los AINE tradicionales (no selectivos)
Los AI NE f avo r ecen, sobr e t o d o , l a apari ci n de l ceras gstri cas, de
hemo r r agi a di gest i va, l a perf oraci n y l a estenosi s pi l ri ca. Los f act or es
que p r ed i sp o nen a l a apar i ci n de una l cera ppti ca po r el c o nsumo
de estos son:
Ant ecedent es de l cera ppti ca o sangr ado gast r o i nt est i nal .
Edad avanz ada.
Dosi s el evadas.
Tr at ami ent o s p r o l o ngad o s.
Asoci aci n a co r t i co i d es (aunque estos ai sl adament e no son ul cer o-
gni cos).
Ti p o de AI NE.
Presenci a de enf er medades subyacent es gr aves (MIR 01- 02, 3: MI R
99- 00F, 5).
Efectos secundarios gastrointestinales
de los AINE selectivos (coxib)
Tant o l os AI NE sel ect i vos de p r i mer a generaci n (r o f eco x i b , cel eco x i b )
c o mo l os de segunda generaci n (l umi r ac o x i b , et o r i co x i b ) han mo s-
t r ado un per f i l de segur i dad gast r o i nt est i nal cl ar ament e super i o r al de
l os A I NE no sel ect i vos, co n una reducci n de las co mp l i caci o nes en l a
muco sa gast r oi nt est i nal de ent r e el 5 0 % y el 7 0 % al ser co mp ar ad o s
co n estos l ti mos. No o b st ant e, el uso c o nc o mi t ant e de c o x i b y AAS
en baj as dosi s r educe o anul a las ventaj as co mpar at i vas en su per f i l de
segur i dad gast r oi nt est i nal co n r espect o a l os AI NE t r adi ci o nal es.
El p er f i l de segur i d ad d e l os c o x i b i nc l uye sus p o si b l es ef ect o s a d -
ver so s r enal es y c ar d i o vasc ul ar es. El r o f ec o x i b f ue r et i r ad o d el mer -
c ad o en el ao 2004 p o r hab er se d et ec t ad o un i nc r ement o d el r i es-
go de acci d ent es c ar d i o vasc ul ar es, si n emb ar go , o t r o metanl i si s
no encont r d i f er enc i as en estos acci d ent es c ar d i o vasc ul ar es ent r e
r o f ec o x i b y l os A I NE cl si cos. La r etenci n de so d i o , l os ed emas y
l a hi per tensi n ar t er i al o c ur r en t ant o c o n l os c o x i b y c o n l os A I NE
t r ad i c i o nal es. A s i mi s mo , l os c o x i b t ambi n se han r el ac i o nad o c o n
un i nc r ement o d el r i esgo t r ombt i co. Estos ef ect o s adver so s h an
h ec h o af i nar mu c h o l os cr i t er i o s par a sel ec c i o nar su e mp l e o en un
p ac i ent e c o nc r et o .
En c uant o al t r at ami ent o de l a l cera secundar i a a l os AI NE, si es p o si -
b l e, se deb e suspender el f rmaco. Por l o dems, el t r at ami ent o se r ea-
l i z a pr ef er ent ement e co n o mep r az o l (pr ef er i bl e al mi so pr o st o l y amb o s
mej o r que l os ant i - H2 ). Si no se p ued e suspender el t r at ami ent o co n
AI NE, es o b l i gad o el uso de i nhi b i d o r es de la b o mb a de pr o t o nes (IBP)
en una dosi s mayo r de la hab i t ual , aunque l os ant ago ni st as- H2 tambi n
pueden ser tiles en las duo denal es. Exi sten di ver sos est udi os que han
demo st r ado que t ant o l a estr ategi a de l os AI NE asoci ados a l os IBP,
c o mo l a de l os c o x i b son i gual ment e ef ect i vas, co n el mi smo per f i l de
co st e- ef ect i vi dad. A si mi smo , l a combi naci n de un c o x i b c o n un IBP
en paci ent es co n ant ecedent es de hemo r r agi a di gest i va pr esenta me-
nor es tasas de r ecur r enci a de hemo r r agi a c o mp ar ad o co n el c o x i b aso-
ci ad o a p l aceb o . Las r eco mend aci o nes act ual es t i end en a seal ar que
se deb e escoger l a mej o r opci n de t r at ami ent o par a cada paci ent e,
una vez que se c o no c e su r i esgo de c o mp l i c ac i o nes gast r oi nt est i nal es y
car di o vascul ar es (Tabl as 15 y 16).
Suspender AINE
Antisecretores (Anti- H/ IBP)
- lcera duodenal 8 semanas
- lcera gstrica 12 semanas
Si Helicobacter pylori positivo: erradicacin
Si no se puede suspender AINE: mantener IBP
Tabla 15. Algoritmo de actuacin frente a la lcera pptica por AINE
En caso de perf oraci n, d ad o que el p r o b l ema no es l a secreci n aci da,
el t r at ami ent o es el ci er r e si mp l e de l a l cera (t o mand o b i o psi a par a
asegurarse de que no hay una neo pl asi a subyacent e). Si se p r o d uce
hemo r r agi a ul cer o sa, el t r at ami ent o se cent r a en l ogr ar hemost asi a c o n
end o sco p i a o, en su def ect o , ci ruga (MIR 98 - 99, 55).
Para l a pr evenci n de l ceras en paci ent es de r i esgo se ha d emo st r ad o
la ut i l i d ad del o mep r az o l y de mi so p r o st o l .
Q RECUERDA
Para la profilaxis de las lesiones gastroduodenales por AINE, se reco-
mienda la administracin de omeprazol o misoprostol.
El caso de l a i nf ecci n po r H. pylori en paci ent es co nsumi d o r es de
AI NE es co nt r o ver t i d o . Var i o s est udi os han seal ado que amb o s son
f act or es i ndependi ent es de r i esgo par a desar r ol l ar co mp l i caci o nes gas-
t r o i nt est i nal es. Exi sten otras i nvest i gaci o nes que han demo st r ado que
l os dos f act or es p o t enci an el r i esgo de suf r i r una compl i caci n gr ave
en l a muco sa gast r o i nt est i nal . Por l o que si se di agnosti c una l cera,
deb e er r adi car se la bact er i a, aunque no par ece cl ar o en qu mo ment o
deb e hacer se; esto se co r r esp o nd e a que ex i st en i nvest i gaci o nes co nt r a-
di ct o r i as. En rel aci n co n l a pr o f i l ax i s, par ece que l os est udi os act ual es
RIESGO GASTROINTESTINAL
RIESGO
CARDIOVASCULAR
Intermedio Alto
RIESGO
CARDIOVASCULAR
AINE
tradicional
+ IBP
Evitar AINE
RIESGO
CARDIOVASCULAR
AINE
tradicional
+ IBP
o inhibidor
selectivo
de la COX-2
Inhibidor
selectivo
de la COX-2
+ IBP
Bajo
AINE
tradicional
AINE
tradicional
+ IBP
o inhibidor
selectivo
de la COX-2
Inhibidor
selectivo
de la COX-2
+ IBP
Tabla 16. Recomendaciones teraputicas a los pacientes que precisan AINE
segn el riesgo gastrointestinal o cardiovascular
52
Di gesti vo y ciruga general
sugi er en que l a er r adi caci n en suj etos de r i esgo mej o r a l os ef ectos
de la gastroprotecci n, ya que r educe el r i esgo de l cera c o mp l i c ad a.
A si mi smo , pueden o r i gi nar gastr i ti s agudas o er osi ones gstri cas por
AI NE, cuya expresi n cl ni ca suel e ser en f o r ma de hemo r r agi a.
AINE y antiagregantes
El o mep r az o l se met ab o l i z a a travs de l a v a del c i t o c r o mo P450 al
i gual que l os ant i agr egant es pl aquet ar i o s del t i p o del cl o p i d o gr el (f r e-
cuent ement e emp l ead o s en l os paci ent es co n p r o b l emas cardi ol gi cos
en l o que se ha c o l o c ad o un stent) p r o vo c and o i nducci n enz i mti ca
y p r o d uc i end o una di smi nuci n de l a ef i caci a de estos ant i agr egant es.
Por este mo t i vo , en l a act ual i d ad , se r eco mi end a el uso de p ant o p r a-
z o l o r ab epr az o l en este t i p o de paci ent es, ya que poseen meno r i nt e-
racci n co n ot r os f rmacos, de hecho , una o r d en mi ni st er i al r eci ent e
co nt r ai nd i ca el uso de co p i d o gr el j unt o co n o mep r az o l o eso mepr az o l
' hecho no ex t esi bl e al resto de IBP).
10.7. Dispepsia
Se co nsi der a di spepsi a al d o l o r o mo l est i a (saci edad pr eco z , di stensi n,
p l eni t ud , er uct os, nuseas), en gener al l eve, l o cal i z ad o en el epi gast r i o ,
b i en c o nt i nua o i nt er mi t ent e.
La di spepsi a se p ued e cl asi f i car en var i os t i po s:
Dispepsia no investigada. Este trmi no engl o b a a l os paci ent es que
pr esent an la cl ni ca po r p r i mer a vez y a aquel l o s en l os que la si n-
tomatol oga es r ecur r ent e per o que nunca han si do so met i do s a una
eval uaci n di agnsti ca.
Dispepsia orgnica. Se r ef i er e a c uand o a travs de di f er ent es p r ue-
bas di agnsti cas se i dent i f i can causas orgni cas que j ust i f i can l os
sntomas.
Dispepsia funcional (tambi n d eno mi nad a di spepsi a no ul cer osa).
Cuand o , tras r eal i z ar pr uebas co mp l ement ar i as (i ncl ui d a l a endo s-
co pi a), no se encuent r a ni nguna causa que la j ust i f i que.
A si mi smo , en f unci n de l os sntomas p r ed o mi nant es se cl asi f i ca:
Tipo ulcerosa, en la que p r ed o mi na l a epi gast r al gi a p o sp r and i al ,
mej o r and o co n l a i ngesta al i ment i ci a o co n l os anti ci dos (tpi ca del
c o nsumo de l os AI NE).
Tipo motora, que se car act er i z a po r l a p l eni t ud , di stensi n, saci e-
dad t emp r ana, nuseas y, a veces, epi gast r al gi a.
En cuant o a l a f i si opatol oga de l a di spepsi a f unc i o nal , el o r i gen de l os
sntomas no est cl ar o . Ter i camente l a cl ni ca se deb e a un sol apa-
mi ent o de al t er aci o nes mo t o r as (retraso en el vaci ami ent o gstri co) y
sensi ti vas (hi per sensi b i l i dad a l a di stensi n mecni ca). Ot r o s f act or es
r el aci o nado s son l a i nf ecci n po r H. pylori o f actor es genti cos.
La act i t ud di agnsti ca vi ene c o nd i c i o nad a po r l a pr esenci a de dat os
de al ar ma (prdi da de peso, vmi tos, di sf agi a, sangr ado di gest i vo y
masa ab d o mi nal pal pab l e) (MI R 05- 06, 3). En ausenci a de estos dat os
de al ar ma no est j ust i f i cad a l a real i z aci n de pr uebas di agnsti cas de
ent r ada, r ecomendndose el t r at ami ent o emp r i co (bi en co n ant i secr e-
t or es d ur ant e cuat r o semanas, o b i en r eal i z and o test del al i ent o y, si es
p o si t i vo , est abl ecer una paut a er r ad i cad o r a estndar c o n t r i p l e t er api a
(esta actuaci n se c o no c e c o mo test and treat), y d ej and o las pr uebas
di agnsti cas ant e l a mal a evol uci n.
RECUERDA
Las i ndi caci ones de gastroproteccin con IBP para preveni r la aparicin
de lceras por AINE son:
Antecedentes de lcera pptica o sangrado gastroi ntesti nal .
Edad avanzada.
Dosis elevadas o tratami ento prol ongado con AINE.
Asociacin AINE- corti coi des.
Corti coi des aislados.
Enfermedades subyacentes graves.
La pr esenci a de dat os de al ar ma o el d eb ut a edad super i o r a l os 45
aos si n ant ecedent e de i ngesta de AI NE, o b l i ga a p anend o sco p i a or al
desde el i ni c i o (Fi gur a 43).
Dispepsia no investigada
a Paciente < 55 aos, sin signos y sntomas de alarm
Test aliento. Si positivo Tratamiento emprico antisecretor
tratamiento erradicador (IBP dosis estndar 4 semanas)
Mejora clnica?
No S
Revaluar los sntomas Fin del tratamiento
\ ' \
Tipo dismotidad
WBKKSSSHKSHSSSSSHmm
Tipo ulcerse

Aadir procinticos
y tratar durante
4 semanas
Mantener o doblar
la dosis IBP durante
4 semanas
Han desaparecido los sntomas?
S * i No
Fin del tratamiem
nento
Endoscopia u otras pruebas
Figura 43. Algoritmo de actuacin ante la dispepsia no investigada
53
Manual CTO de Medi ci na y Ci ruga, 8.
a
edi ci n
r
Casos clnicos representativos
Paciente que ingresa por hemorragia digestiva alta. NO hay antecedentes de consu-
mo de AINE. La endoscopia revela lcera gstrica en incisura angulars con un punto
de hematina y mnimos restos de sangre oscura en el estmago. Se realizan biopsias
del margen de la lcera y una biopsia astral para prueba rpida de ureasa con resul-
tado positivo. Cul de las siguientes actitudes es la ms correcta?
1) Esclerosis endoscpica de la lcera, segui da de tratami ento con omepr az ol , 20mg/
da durante 28 das.
2) Esclerosis endoscpica de la lcera, segui da de tratami ento tri pl e anti - H. pylori
durante 7 das.
3) Omepr az ol 20 mg/ da, durante 1 mes.
4) Rani ti di na 150 mg/ da i ni ci al mente, ytratami ento tr i pl e anti - H. pylori, si la hi sto-
loga conf i r ma la presenci a del germen.
5) Tratami ento tri pl e anti - H. pylori durante 7 das, segui do de un anti secretor hasta
que se conf i r me la erradicacin del germen.
MIR 99- 00, 162; RC: 5
Varn de 65 aos consumidor habitual de AINE. Acude al servicio de Urgencias por
dolor abdominal. Durante su estancia en la sala de espera del hospital realiza un
vmito hemtico. PA 60/ 40 y FC 120 Ipm. Se procede a coger dos vas perifricas de
16 G y a la expansin con suero salino y dextranos con estabilizacin hemodinmica
del paciente. Se realiza endoscopia urgente en la que se observa lo que se ve en la
Imagen. Cul sera el diagnstico y manejo teraputicos ms adecuados?
1) lcera duodenal Forrest la - Es-
cl erosi s endoscpica + per f u-
sin i.v. de IBP.
2) lcera duodenal Forrest Ib - Es-
clerosi s endoscpica + hemo-
cl i p + perfusin i.v. de IBP.
3) Hemorragi a por vari ces - Escle-
rosis + somatostati na i.v.
4) Hemorragi a por vari ces - Li ga-
dura endoscpica con bandas
+ terl i presi na i.v.
5) Hemorragi a por vari ces - Col o-
caci n de baln de Sengstaken.
Mujer de 30 aos, diagnosticada de LES, en tratamiento con AINE, por artritis de
rodilla. Acude al servicio de Urgencias por hematemesis. PA 120/ 40, FC 60, Hb
14,5. Se realiza una endoscopia urgente (vase Imagen). Qu binomio diagnstico-
teraputico considera correcto?
1) l cera duodenal Forrest la - Es-
cl erosi s endoscpica + perfusin
i.v. de IBP.
2) l cera duodenal Forrest Ib - Es-
cl erosi s endoscpica + hemocl i p
+ perfusin i.v. de IBP.
3) Hemorragi a por vari ces - Esclero-
sis + somatostati na i.v.
4) lcera duodenal Forrest III - IBP
va oral yalta hospi tal ari a.
5) l cera duodenal Forrest lia- Es-
cl erosi s endoscpica e IBP va
or al .
RC: 4
Mujer de 85 aos, en tratamiento con clopidogrel por un AIT previo. Acude al servi-
cio de Urgencias por melenas. PA 120/ 40, FC 60, Hb 14,5. Se realiza una endoscopia
urgente observndose (vase Imagen). Qu tratamiento considera correcto?
1) Esclerosis endoscpica + per f u-
sin i.v. de IBP.
2) Esclerosis endoscpica + hemo-
cl i p + perfusin i.v. de IBP.
3) Esclerosis + somatostati na i.v.
4) IBP va oral yal ta hospi tal ari a.
5) Esclerosis endoscpica e IBP va
oral .
RC: 2
RC: 1
54
SINDROME DE
ZOLLINGER- ELLISON
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
Es un tema secundari o. Es
conveni ente aprender a
i denti f i car el caso segn las
mani festaci ones clnicas y
el patrn bioqumico del
paci ente.
pj~] El sndrome de Zollinger- EIMson se debe a la presencia de un gastri noma productor de gastri na.
[~2~| Dos terci os de los casos son mal i gnos y la localizacin ms frecuente es el pncreas duodenal , seguida de
la pared duodenal .
f j j En un 2 5 %de los paci entes, el gastri noma f orma parte de un MEN 1.
|~4~] Produce lceras refractarias al tratami ento, sobre todo en duodeno y estmago. La di arrea es frecuente y
ocasi onal mente hay esteatorrea y malabsorcin de vi tami na B| 2.
f j f ) Para el diagnstico, se uti l i z a la determinacin de la gastrina y la secrecin de cido gstrico. En los casos
dudosos se uti l i z a la estimulacin con secreti na.
["5] En el diagnstico de localizacin, es de gran uti l i dad la ecografa endoscpica, y para las metstasis, la gam-
magrafa con octretida.
El s ndrome de Zo l l i nger - El l i so n (ZE) se deb e a l a pr esenci a de un gast r i no ma, t umo r p r o d uct o r de gast r i na, que
a su vez causa l cera ppti ca.
El tamao del t umo r es var i ab l e, per o a veces es t an pequeo que no p ued e demost r ar se po r mtodos di agns-
t i cos de i magen o i ncl uso en l a ci ruga. Dos t er ci os de l os casos son mal i gno s, y el pronsti co es muy mal o si el
t umo r apar ece en el co nt ex t o de un sndrome de neo pl asi a end o cr i na ml ti pl e (MEN).
A l r ed ed o r de un t er ci o de l os paci ent es que padecen este sndrome pr esent an el sndrome de MEN 1, l os casos
restantes r epr esent an l o que se d eno mi na sndrome ZE espordi co. Este segundo supo ne el 6 5 - 7 5 % de l os casos.
La l ocal i z aci n ms f r ecuent e del t umo r es el pncreas segui do de la par ed d uo d enal . Gener al ment e es un t umo r
ni co de gr an tamao (super i or a 2 cm) co n al t o p o t enci al metastsi co.
En un 2 5 %de l os paci ent es, el gast r i no ma f o r ma par te de un MEN 1 que se t r ansmi t e de f o r ma autosmi ca
d o mi nant e co n un al t o gr ado de penet r anci a, y c uyo gen se encuent r a l o cal i z ad o en el c r o mo so ma 1 1 . En estos
casos, l os gast r i no mas son ms pequeos (i nf er i or es a 2 cm), ml ti pl es (mul t i f o cal es) y t i end en a l o cal i z ar se en
p r i mer l ugar en l a par ed del d uo d eno , segui do del pncreas.
11.1. Clnica
(T) Pr egunt as
- No hay preguntas MIR
representati vas.
Es ms f r ecuent e en var ones y apar ece sobr e t o d o ent r e l os 35 y l os 65 aos. El sntoma ms comn de pr esen-
taci n es el d o l o r ab d o mi nal po r una l cera. Se p r o d uce po r el aument o de l a secreci n de ci do y pepsi na.
Las l ceras, que en ocasi ones son ml ti pl es, apar ecen sobr e t o d o en el b ul b o d uo d enal , per o tambi n pueden
hacer l o en l a z o na p o sb ul b ar o en el yeyuno , el estmago y el esf ago. Entre el 40 al 5 0 %de l os paci ent es
pr esent an al guna compl i caci n de l a l cera y, en gener al , r espo nden mal al t r at ami ent o c o nvenc i o nal . A si mi s-
mo , l a di ar r ea es f r ecuent e y p ued e pr eceder a l a ul cer aci n. Esta se p r o d uce po r el paso al i nt est i no de gr an
cant i d ad de secreci n gstri ca. Ocasi o nal ment e hay esteator r ea, secundar i a a l a i ntensa aci dez que i nact i va l a
l i pasa pancreti ca; adems, l os ci dos bi l i ar es co nj ugad o s p r eci p i t an en el d uo d eno y el yeyuno . La i nacti vaci n
de las enz i mas pancreti cas tambi n j ust i f i ca l a mal absorci n de vi t ami na B] 2 . La af ectaci n esof gi ca suel e ser
i mp o r t ant e (esof agi ti s er osi va).
55
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edi ci n
H RECUERDA
El sndrome de Zol l i nger- El l i son cursa con lceras gastroduodenales y
di arrea. La presencia de hi percal cemi a debe ori entar a la coexi stenci a
de un MEN 1.
Los gast r i no mas, apar t e de l a gast r i na, pueden secr etar much o s ot r os
ppti dos; ent r e el l o s, el ms f r ecuent e es l a A CT H, que p ued e dar l ugar
al sndrome de Cushi ng, co nst i t uyend o gener al ment e un dat o de mal
pronsti co, ya que, cuand o se di agno st i ca, ex i st en gener al ment e me-
tstasis hepti cas.
11.2. Diagnstico
El sndrome de ZE se deb e sospechar en paci ent es que pr esent an l ceras
en l o cal i z aci o nes i nusual es; l ceras que per si sten a pesar de t r at ami en-
t o mdi co; l cera y di ar r ea; pl i egues gstri cos ano r mal ment e gr andes;
l ceras y mani f est aci o nes de ot r os t umo r es endocr i nol gi cos; hi st o r i a
f ami l i ar de enf er med ad ul cer osa y l ceras r ecur r ent es tras ci ruga.
Si el ni vel de gast r i na es ano r mal ment e el evado , es co nveni ent e med i r
la secreci n de ci do gstri co. Si r esul ta muy el evada, p r o b ab l ement e
el paci ent e tendr un s ndrome de ZE (ya que se excl ui r an la hi po -
cl o r h i d r i a o l a acl o r h i d r i a c o mo causas de la hi per gast r i nemi a). En l os
casos dudo so s, c o n gastr i nas sri cas i nf er i or es a 1. 000 ng/ l , se ut i l i z a
la pr ueb a de esti mul aci n co n secr et i na. La i nyecci n i nt r aveno sa de
secr et i na da l ugar a un gr an aument o de la gast r i na en l os paci ent es
co n ZE.
Para l a l ocal i z aci n del t umo r , as c o mo par a la val or aci n de la ex i s-
t enci a de metstasis hepti cas, deb e r eal i z ar se una TC, una RM y una
gammagraf a c o n octreti da mar cada par a i nvest i gar metstasis. Fi nal -
ment e, suel e ser necesar i o emp l ear la eco end o sco p i a, muy til par a
det ect ar pequeos t umo r es, aunque en ocasi ones se pr eci sa r eal i z ar l a
ecograf a o per at o r i a.
11.3. Tratamiento
El t r at ami ent o mdi co es p al i at i vo y consi st e en l a admi ni straci n de
i nhi b i d o r es de l a b o mb a de pr o t o nes, que son de el ecci n par a el al i vi o
si ntomti co de l os paci ent es co n s ndrome de ZE.
La dosi s hab i t ual ment e r eco mend ad a es de 60 mg, admi ni st r ado s antes
del desayuno . No o bst ant e, en ms del 5 0 %de l os paci ent es, el t umo r
t i ene un c o mp o r t ami ent o mal i gno , y ap r o x i mad ament e el 5 0 %de l os
paci ent es en l os que no se ha p o d i d o ex t i r par el t umo r muer en de i n-
vasi n t umo r al .
El t r at ami ent o qui rrgi co se f und ament a en dos p r i nci p i o s:
El control de la hipersecrecin. La gastrectoma t ot al es una al t er na-
t i va al t r at ami ent o mdi co de po r vi da. Puede i ndi car se en per sonas
j venes o en aquel l as que r echaz an el t r at ami ent o mdi co.
La gastrectoma t ot al co n anast omosi s eso f ago yeyunal super a a
ot r os t r at ami ent o s c o mo l a vagotoma par a el co nt r o l de la hi per se-
cr eci n de f o r ma pal i at i va, el l o se deb e al r i esgo de l ceras f ul mi -
nantes cuand o no se p ued e ex t i r par la l esi n pancreti ca.
El control del tumor, si se l o cal i z a p r evi ament e co n al guna tcni ca
de i magen. Lo i deal es l a resecci n qui rrgi ca del t umo r o r i gi nar i o ,
si es po si b l e (sea d uo d enal o pancreti co), gener al ment e en t umo r es
ni cos meno r es de 3 c m, per o c o n al t o r i esgo de r eci di va (suel en
ser ml ti pl es, sobr e t o d o l os asoci ados a MEN 1) t eni end o en cuent a
que se trata de un t umo r (el gast r i no ma) co n una t end enci a si gni -
f i cat i va a la di semi naci n, po r l o que la r eci di va o la enf er med ad
r esi dual suel en t ener muy mal pronsti co.
56
TUMORES GSTRICOS
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
Es un tema poco i mportante.
Hay que prestar especi al
atencin a los factores de
riesgo y trastornos precursores
del adenocarci noma gstrico.
Q~J Hay dos ti pos de adenocarci noma gstrico: i ntesti nal y di f uso. El i ntesti nal est ms asoci ado a lesiones
precancerosas.
[2"] El adenocarci noma gstrico di semi na va hemtica, linftica o peri toneal (nodul o de la hermana M.
a
Jos).
["3] Los l i nf ormas gstricos son LNH de estirpe B.
r j - | En los l i nfomas de baj o grado asociados a infeccin por H. pylori l ocal i z ados est i ndi cado el tratami ento
erradi cador i ni ci al mente.
12.1. Benignos
Los adeno mas son t umo r es b eni gno s dependi ent es de l a muco sa, per o co n p o t enci al de mal i gni z aci n. El l ei o-
mi o ma (apar ece en sub muco sa), es el t umo r b eni gno gstri co ms f r ecuent e (MI R 97- 98 , 13). Gener al ment e es
asi ntomti co y, co n f r ecuenci a, es hal l az go de necr o psi a. Puede p r o d uc i r d o l o r ab d o mi nal o hemo r r agi a po r
ul ceraci n muco sa. Si p r o d uce sntomas, el t r at ami ent o es l a enucl eaci n qui rrgi ca.
12.2. Adenocarcinoma gstrico
A pesar de l a di smi nuci n en l a i nci d enci a del c ar c i no ma gstri co en much o s pases i ndust r i al i z ado s, si gue
si endo una de las causas ms f r ecuent es de muer t e po r cncer (MIR 00- 01 F, 18 ).
Epidemiologa y biologa
En l os l ti mos 2 0 aos l a tasa de i nci d enci a ha t end i d o a d i smi nui r . Es muy i nf r ecuent e en paci ent es meno r es
de 40 aos, per o po st er i o r ment e aument a co n un ascenso si gni f i cat i vo en l a spti ma dcada. Es dos veces ms
f r ecuent e en var o nes que en muj er es.
La r educci n en l a repercusi n del cncer gstri co ha si do a ex pensas del cncer di st al (cuer po y ant r o), p o r que
el de t i p o gstri co p r o x i mal (car di as y uni n gastroesofgi ca) est aument and o su i nci d enci a de f o r ma i mp o r -
t ant e.
|J J Pr egunt as
Factores de riesgo genticos y ambientales
Se ha o b ser vado ci er t a agregaci n f ami l i ar de l a enf er med ad . Los paci ent es c o n sndrome de Lynch t i enen un
r i esgo ms el evado de padecer cncer gstri co. Los f ami l i ar es de p r i mer gr ado de un paci ent e co n cncer gstri -
co t i enen de dos a tres veces mayo r r i esgo de co nt r aer l a enf er med ad .
- MIR 09- 10, 226
- MIR 08 - 09, 16
- MIR 06- 07, 138
- MIR 04- 05, 2
- MIR 98 - 99F, 18
- MIR 97- 98 , 13, 67
57
Manual CTO de Medi ci na y Ci ruga, 8.
a
edi ci n
A si mi smo , las per sonas del gr up o sanguneo A t i enen un aument o del
r i esgo, aunque en este caso es, sobr e t o d o , par a l esi ones de t i p o di f uso .
En gener al , el r i esgo est i nver sament e r el aci o nad o co n el estatus so-
ci oeconmi co. Si n emb ar go , el de cncer gstri co p r o x i mal y esfago
di stal es ms el evad o en cl ases soci oeconmi camente ms al tas.
Los dat os que r el aci o nan l a di et a y el cncer gstri co son di f ci l es de
i nt er pr et ar , p er o , en gener al , se cr ee que las di et as r i cas en f r ut as y
veget al es d i smi nuyen el r i esgo , y las di et as r i cas en al i ment o s sal a-
dos, ah umad o s (MI R 9 7- 9 8 , 67) o no b i en co nser vado s l o aument an.
Los al i ment o s r i co s en ni t r at o s y ni t r i t o s p ued en aument ar l o t ambi n.
I gual ment e, las bact er i as anaer o b i as, que c o n f r ecuenci a c o l o ni z an
estmagos co n gast r i t i s atrf i ca, p ued en co nver t i r ni t r at o s y ni t r i t o s en
ni t r o sami nas, que son po t ent es car ci ngenos. En este sent i d o , l a r ef r i -
ger aci n y la mej o r pr eser vaci n de l os al i ment o s par ecen d i smi nui r
el r i esgo de cncer gstri co.
En al guno s est udi os se ha d emo st r ad o un aument o del r i esgo ent r e 1,5
y 3 veces en f umad o r es. Si n emb ar go , hasta aho r a no se ha p o d i d o r el a-
ci o nar cl ar ament e c o n el c o nsumo de al c o h o l . A l gunas i nvest i gaci o nes
epi demi ol gi cas han d emo st r ad o que las per sonas i nf ect adas por H.
pylori t i enen de tres a sei s veces ms r i esgo de padecer cncer gstri co
di st al (MIR 09- 10, 2 2 6; MI R 08 - 09, 1 6).
Alteraciones moleculares
Se han d emo st r ad o del eci o nes de l os o nco genes supr esor es de t umo r es
MCC, APC y p 53, r espect i vament e. Rara vez se ha evi d enci ad o af ect a-
ci n del oncogn ras. En l os de t i p o i nt est i nal ex i st e una sobreexpresi n
del r ecept o r del f act o r de c r ec i mi ent o epi dr mi co erb- 2 y erb- 3. En l os
de t i p o di f uso se han d emo st r ad o anomal as en el oncogn K- sam.
Anatoma patolgica
Los ad eno car ci no mas gstri cos se p ued en sub d i vi d i r en dos t i p o s:
Intestinal, car act er i z ado po r cl ul as que f o r man estr uctur as gl andu-
l i f o r mes que r ecuer dan al car ci no ma de c o l o n. Hab i t ual ment e es un
t umo r d i f er enci ad o y su o r i gen se asoci a a l a met apl asi a i nt est i nal .
Las l esi ones de t i p o i nt est i nal se ul cer an y se l o cal i z an co n ms f r e-
cuenci a en l a par t e di st al . Se encuent r a ms r el aci o nad o co n f act o -
res de r i esgo amb i ent al es y di etti cos; t i end e a pr esentar se en mayo r
proporci n en r egi ones de al ta i nci d enci a de cncer gstri co y es el
t i p o que est d i smi nuyend o mund i al ment e en l a act ual i d ad .
Difuso, si n cohesi n ent r e sus cl ul as, que i nf i l t r a y engr asa la pa-
r ed gstrica en cual qui er l ocal i z aci n, si n f o r mar una masa, y en
o casi o nes r educe l a d i st ensi b i l i d ad gstri ca, denomi nndose l i ni t i s
pl sti ca. Presenta l a mi sma f r ecuenci a en t o d o el mbi to mund i al y
se evi d enci a a edades ms t empr anas. Posee peo r pronsti co que l a
var i ant e i nt est i nal .
Trastornos precursores (MIR 09-10,226)
La gastritis crnica atrfica con metaplasia intestinal es l a l esi n
p r ed i sp o nent e que ms cl ar ament e se r el aci o na co n el cncer
gstri co, f und ament al ment e co n el de t i p o i nt est i nal (MIR 08 - 09,
16). La gastr i ti s atrfi ca h ab i t ual ment e c o mi enz a c o mo un pr o ceso
mul t i f o cal en l a par t e di st al del estmago. Cuand o l os f o co s van
c o nf l uyend o , puede pr ogr esar y desar r ol l ar se l a cadena de t r ansf o r -
maci o nes: met apl asi a, di spl asi a y, f i nal ment e, car ci no ma.
La anemia perniciosa i nd uce a un r i esgo que es dos o tres veces
super i o r que en l a pobl aci n gener al par a el cncer gstri co. A si -
mi smo , p ued e pr esentar car ci no i des gstri cos po r la hi per pl asi a
neur o end o cr i na.
La gastrectoma distal i ncr ement a el r i esgo de cncer gstri co des-
pus de 2 0 aos de la resecci n.
Exi ste un r i esgo aument ad o en l a enfermedad de Mntrier o en
plipos adenomatosos gstricos mayo r es de 2 c m.
Hipoclohidria y aclorhidria. Todas las l esi ones pr ecur sor as descr i -
tas p r evi ament e l o son del cncer gstri co di st al ; no o bst ant e, el
aument o de l a i nci d enci a del cncer gstri co p r o x i mal y de esfago
di stal par ece cl ar ament e r el aci o nad o co n el aument o de l a i nc i d en-
ci a de esfago de Barrett.
Clnica
Cuand o es super f i ci al y se puede cur ar co n ci ruga, es h ab i t ual ment e
asi ntomti co. Si n emb ar go , cuand o p r o d uce sntomas, gener al ment e se
tr ata ya de una enf er med ad avanz ada e i ncur ab l e. Los i nd i ci o s de p r e-
sentaci n ms f r ecuent es son el d o l o r epi gstri co y l a prdi da de peso.
En l os di stal es son f r ecuent es l os vmi tos po r af ectaci n del pl oro, y
en l os p r o x i mal es, l a di sf agi a. No es hab i t ual l a hemo r r agi a gast r o i n-
t est i nal aguda.
La enf er med ad se di semi na po r extensi n di r ect a a rganos perigstri-
cos, especi al ment e el hgado y la co l a del pncreas. Tambi n se ex -
t i ende po r v a l i nfti ca a gangl i o s i nt r aab d o mi nal es y supr acl avi cul ar es
(gangl i o de Vi r c h o w) (MIR 98 - 99F, 18 ). Si se d i semi na po r l a super f i ci e
per i t o neal , p ued e o r i gi nar adenopatas p er i umb i l i cal es (no d ul o de l a
her mana Mar a Jos), af ectaci n ovr i ca (t umo r de Kr uk enb er g), una
masa en el "f o nd o de saco " (escudo de Bl umer ), o una car ci no mat o si s
per i t o neal co n asci ti s mal i gna. El hgado es el si t i o ms f r ecuent e de d i -
semi naci n hematgena, aunque tambi n puede af ectar al pul mn. En
cuant o a l os datos de l ab o r at o r i o , se obser va anemi a en el 4 2 %, sangr e
o cul t a en heces en el 4 0 %, anomal as hepti cas e h i p o p r o t ei nemi a en
el 2 6 %(MI R 06- 07, 138 ).
Rar ament e p ued e d eb ut ar c o mo un c uad r o par aneopl si co. Los ms
f r ecuent es so n: anemi a hemol ti ca mi cr oangi opti ca, nef ropata
memb r ano sa, apar i ci n sbi ta de quer at o si s seb o r r ei cas (si gno de
Leser- Trl at), apar i ci n de l esi ones p i gment ad as f i l i f o r mes y p ap u-
l ares en l os pl i egues cutneos y muco so s (acant osi s ni gr i cans), c o a-
gul aci n i nt r avascul ar cr ni ca, que p ued e l l evar a t r o mb o si s ar t er i al
y veno sa (s ndr ome de Tr o usseau) y, en casos ex cep ci o nal es, a der-
mat o mi o si t i s.
Diagnstico
El mtodo di agnsti co de el ecci n es l a endoscopia co n t o ma de ml -
t i pl es bi o psi as. Para el est udi o de extensi n, la TC del ab d o men es el
mej o r si stema (MI R 03- 04, 18 0); no o bst ant e, c uand o se c o mp ar a co n
l os hal l az go s de la l aparotoma, se obser va que p ued e i nf r aest i mar l a
extensi n de l a enf er med ad .
En l os casos dudo so s se ut i l i z a l a ecoendoscopia par a eval uar l a p r o -
f und i d ad en la par ed y la pr esenci a de adenopatas metastsi cas.
58
Di gesti vo y ciruga general
La laparoscopia di agnsti ca se emp l ea en casos sel ecci o nado s par a
eval uar las posi bl es metstasis ab d o mi nal es o pr esenci a de car ci no ma-
tosi s (con l a eco end o sco p i a y l a TC se podr an r educi r sus i nd i caci o nes
a un 2 0 %) .
En el cncer gstri co pr eco z (que no i nvade ms al l de l a sub muco sa,
i nd ep end i ent ement e de que t enga gangl i o s o no) l a pr ueb a de el ec-
ci n par a est abl ecer el est adi o en que se encuent r a l a enf er med ad es
la eco end o sco p i a. En r ef er enci a a l os marcadores tumorales, co nvi ene
destacar que ni nguno es cl ar ament e ef i caz . El antgeno car ci o emb r i o -
nar i o (CEA) est el evado en el 4 0 - 5 0 % de l os casos co n metstasis,
no si endo de ut i l i d ad en el di agnsti co, aunque s l o p ued e ser en el
segui mi ent o po so per at o r i o (MIR 98 - 99F, 18 ).
El cribado act ual ment e no se co nsi der a j ust i f i cad o , aunque p ued e es-
t ar l o en z o nas d o nd e l a pr eval enci a de l a enf er med ad es al t a, c o mo en
j apn, d o nd e el c r i b ad o de cncer gstri co co n end o sco p i a ha p er mi t i -
d o que el 4 0 - 6 0 % de el l os se d i agno st i quen en est adi o pr eco z .
Estadio y pronstico
El gr ado de i nvasi n t umo r al es el det er mi nant e ms i mpo r t ant e del pr o -
nstico. I ndependi ent ement e del estadi o de l a enf er medad, el t i p o i nt est i -
nal t i ene una mej o r super vi venci a a los ci nco aos que el t i po di f uso (26
y 1 6 %, r especti vamente). Ot r o s f act or es de mal pronsti co son el t umo r
p o b r ement e d i f er enci ad o , el c o nt eni d o ano r mal de A D N (aneupl oi d a),
o t umo r es co n al t er aci o nes genti cas de l os pr o t o o nco genes o de l os
genes supr esor es de t umo r es. Los t umo r es di f usos y l os l o cal i z ado s en
el estmago p r o x i mal pr esent an peor pronsti co.
Tratamiento (Fi gur a 44)
La resecci n qui rrgi ca es l a ni ca p o si b i l i d ad de p r o l o ngar l a sup er vi -
venci a e i ncl uso de cur aci n.
Desde el p unt o de vi sta de cl asi f i caci n endoscpi ca, di agnsti co anato-
mopatol gi co y t r at ami ent o qui rrgi co exi sten dos t i po s pr i nci pal es de
t umo r : car ci no ma gstrico pr eco z y car ci no ma gstrico avanz ado .
Cncer precoz (early cncer): t umo r que no traspasa la sub muco sa
(se l i mi t a a muco sa, muscul ar de la muco sa y sub muco sa), si n que
se t r at e de un t umo r in situ, ni i nt r amuco so . De car a al t r at ami ent o
qui rrgi co de este t umo r es f und ament al t ener en consi der aci n l os
si gui ent es f act or es:
- Tend enci a a l a mul t i c ent r i c i d ad (mucho s f o co s de t umo r ): si se
c o no c e d i c h a caractersti ca, se p ued e pr act i car gastrectoma t o -
tal aunque pr esenta una super vi venci a si mi l ar a l a de las resec-
ci o nes par ci al es co n mar gen (con mej o r cal i d ad de vi da).
- Las metstasis gangl i o nar es apar ecen en rel aci n a la p r o f und i -
d ad de l a i nvasi n (que es el f act or pronsti co ms i mp o r t ant e).
- La real i z aci n de l i nf adenectoma r esul ta co nt r o ver t i d a (baj o
r i esgo de af ectaci n gangl i o nar en l os de t i p o I [pr o t r uyent e] y
t i p o II [pl ano ]), ex cep t o en el t i p o III (d ep r i mi d o ) en el que puede
ex i st i r af ectaci n sub muco sa. En estos casos se pl ant ea l a opci n
del gangl i o cent i nel a.
- No mej o r a l os r esul t ados el t r at ami ent o ad yuvant e c o n r espect o
a l a real i z aci n de l a ci ruga ni camente.
- Se deb e estar al er ta f r ent e a segundas neopl asi as que se aso ci an
a este t umo r : l i nf o mas, sar comas, cncer de end o met r i o , c o l o n y
basal i o mas de ano .
- Ti ene al ta p r o b ab i l i d ad de ser cur ad o , aunque su evol uci n ha-
b i t ual es a pr ogr esar a cncer avanz ad o c o n l os aos.
Cncer avanzado: que i nf i l t r a ms al l de sub muco sa, af ect ando a
muscul ar p r o p i a, serosa y/ o grasa per i vi scer al .
La resecci n cur at i va deb e i ncl ui r el t umo r , l os gangl i o s l i nf ti cos, el
epi pl n y, o casi o nal ment e, el b az o y l a co l a del pncreas. Desgr aci a-
d ament e, el di agnsti co si gue si endo tardo y l a super vi venci a a l os
c i nc o aos es i nf er i o r al 1 5 %.
Hay que di f er enci ar ent r e:
Pacientes en los que es posible conseguir una reseccin R0 de en-
trada (mrgenes macroscpi cos l i br es, l avado per i t o neal negat i vo
y l i nf adenectoma ms de un ni vel del necesar i o). Estos i nd i vi d uo s
son subsi di ar i o s de t r at ami ent o qui rrgi co i ni ci al .
Los cr i t er i o s de i r r esecab i l i dad (no p o si b i l i d ad de exti rpaci n qui -
rrgi ca cur at i va) en estos t umo r es so n:
- Af ectaci n gangl i o nar a di st anci a (no de l os gangl i o s cer cano s al
estmago que se ex t i r p an j unt o co n l ).
- Enf er medad metastsi ca.
- Car ci no mat o si s p er i t o neal .
- Af ectaci n de estr uctur as rresecabl es (cabez a del pncreas).
59
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edi ci n
Dep end i end o de l a l ocal i z aci n del t umo r l a resecci n ser:
- Tumo r es antr al es y de cuer p o b aj o , gastrectoma sub t o t al y gas-
t r o ent er o anast o mo si s, p r ef er i b l ement e en "Y" de Roux .
- Tumo r es de la mi t ad p r o x i mal del estmago, gastrectoma t ot al y
esof agoyey u no st o m a.
- Tumo r es del car di as, gastrectoma t ot al c o n esof aguectoma que
d ep end e de l a af ectaci n del esfago y reconstrucci n en "Y" de
Roux . Si es necesar i a l a esof aguectoma, se p ued e asoci ar una
co l o p l ast i a.
La l i nf adenectoma deb e ser amp l i a y deb e ex t i r par un m ni mo de 15
gangl i o s par a que se co nsi der e que mej o r a el pronsti co de estos pa-
ci ent es.
Resecci n de est r uct ur as veci nas po r conti gi dad:
Son r esecabl es:
- La i nvasi n di af ragmti ca, per i cr di ca y par ed ant er i o r del ab -
d o men.
- La af ectaci n po r conti gi dad de l os segment os II y III hepti cos.
- Meso c o l o n y c o l o n tr ansver so y epi pl n.
- Cuer p o y co l a del pncreas.
Es i r r esecabl e:
- Cabez a del pncreas.
Se co nsi der an i r r esecabl es, en p r i nc i p i o , las metstasis metacrni -
cas y las si ncrni cas.
Despus de la ci ruga, si exi sten f actores de ri esgo o de mal pronsti co
por las caractersticas del t umo r o la af ectaci n gangl i onar , se debe dar
t r at ami ent o adyuvant e co n qui mi o t er api a o qui mi o r r adi o t er api a.
Q RECUERDA
Los tumores gstricos l ocal i z ados o l ocal mente avanzados son suscep-
ti bl es de tratami ento quirrgico con intencin curati va, medi ante gas-
trectoma ampl i ada si es necesario, asocindose a linfadenectoma y
omentectoma. La enf ermedad di semi nada (metstasis a di stanci a o car-
ci nomatosi s peri toneal ) slo es suscepti bl e de tratami entos pal i ati vos.
Pacientes en los que NO es posible conseguir una reseccin RO de
entrada (estadios II y III). Exi ste evi d enci a par a r eco mend ar t r at a-
mi ent o neo adyuvant e p r evi o a l a ci ruga y despus de val o r ar la r es-
puesta i ndi car l a opci n qui rrgi ca (segn l os p r i nci p i o s del cncer
r esecabl e) si se ha o b t eni d o respuesta par ci al o c o mp l et a, segui da
de ad yuvanci a segn l a pi ez a ex t i r p ad a.
Si la intencin es paliativa, l a gastrectoma par ci al y l a gast r o yeyu-
nostoma se r eal i z an par a evi t ar l a obstrucci n, si endo l a p r i mer a
tambi n til en l os casos de hemo r r agi a po r ul cer aci n del t umo r .
- Radioterapia. El car ci no ma gstri co es un t umo r bsi camente
r esi stente a r adi o t er api a, y l os est udi os que d ef i end en sta no
muest r an cl ar os b enef i ci o s.
- Quimioterapia. En el cncer gstri co avanz ado se p ued e ut i l i z ar
qui mi o t er ap i a pr eo per at o r i a, rescatndose par a ci ruga cur at i va
al guno s casos. A si mi smo , puede apl i car se c o mo t r at ami ent o p a-
l i at i vo .
12.3. Linfoma
no Hodgki n gstrico (MIR04-05,2)
Es el segundo t umo r gstri co mal i gno en o r d en de f r ecuenci a. El est-
mago es la l ocal i z aci n ex t r ano dal ms hab i t ual de l os l i nf o mas. Los
p r i mar i o s, aunque son sub muco so s y p r o d ucen una i nf i l traci n di f usa,
macr oscpi camente p ued en ser i ndi st i ngui b l es de un ad eno car ci no ma.
Son prcti camente si empr e l i nf o mas no Ho d gk i n de est i r pe B. La ma-
yora se o r i gi nan sobr e l esi ones de gastri ti s crni ca y, c o n f r ecuenci a,
sobr e z onas de met apl asi a i nt est i nal .
Un po r cent aj e var i abl e de el l os apar ecen en el estmago c o l o ni z ad o por
H. pylori. La mayora estn en estadi os pr ecoces cuand o se di agno st i can
(I y II). El di agnsti co se hace por bi opsi a endoscpi ca y l a TC se ut i l i z a
para el est udi o de extensi n. El t r at ami ent o par a estadi os l o cal i z ado s (I)
o i ndef i ni do s es l a ci ruga. En el resto, l a qui mi o t er ap i a es la opci n de
el ecci n y se puede pl ant ear ci ruga para pr eveni r las co mp l i caci o nes de
la mi sma. En l os de baj o gr ado asoci ados a H. pylori (casi si empr e t i p o
MALT) y en si tuaci n de est adi o l o cal i z ado , se r eco mi enda el t r at ami en-
t o de erradi caci n antes de pl antear se l a ci ruga u otr os pr o cedi mi ent o s,
obteni ndose r emi si ones co mpl et as en buena par te de l os casos.
12.4. Tumores
estromales gstricos (GIST)
La l ocal i z aci n gstrica es l a ms f r ecuent e segui da de la i nt est i nal .
Pueden p r o d uci r hemo r r agi a po r r o t ur a a l uz o al p er i t o neo .
Se o r i gi nan a par t i r de las cl ul as i nt er st i ci al es de Caj al del p l ex o mi en-
tri co de t o d o el apar at o di gest i vo po r mutaci n del gen c- Kit que p r o -
d uce l a sobreexpresi n del r ecept o r de l a t i r osi na- ci nasa (KIT). Esto es
de especi al r el evanci a p o r que r eci ent ement e se ha ap r o b ad o un f r-
mac o que i nh i b e d i c h o r ecept or (i mi t ani b mesi l at o ), cuya apl i caci n
ha supuest o un c amb i o en el t r at ami ent o y en el pronsti co de d i cho s
t umo r es, sobr e t o d o en est adi os avanz ado s, en l os que se ut i l i z a c o mo
t er api a neo ad yuvant e (pr evi o a la ci ruga) par a d i smi nui r su tamao y
mi ni mi z ar el r i esgo de r o t ur a.
El r i esgo de mal i gni d ad est d et er mi nad o po r el ndi ce mi tti co y el
tamao.
GIST p r o b ab l ement e b eni gno : resecci n c o n mrgenes (si n l i nf ad e-
nectom a). A unque pr esenta un el evado r i esgo de r eci di va.
GIST l o cal ment e avanz ad o (no se p ued e r eal i z ar resecci n RO si n
t r at ami ent o neo adyuvant e): se deb e l l evar a cab o t er api a mo l ecul ar
d i r i gi d a: neo ad yuvanci a (t r at ami ent o p r eo p er at o r i o de i nducci n o
rescate co n qui mi o t er ap i a) co n i mi t ani b mesi l at o y, en f unci n de l a
r espuesta, r eal i z ar ci ruga.
60
I
Digestivo y ciruga general
13.
FISIOLOGA INTESTINAL ABSORCI N
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
L.
Es un tema para entender ms
que para estudi ar. Conti ene
pocas preguntas MIR.
Q~j La acti vi dad de los enzi mas pancreticos en el i ntesti no se realiza gracias al pH > 4 que manti ene el bi car-
bonato.
j"2~] En duodeno se absorben cal ci o y hi erro.
[~3~] En i ntesti no proxi mal y medi o se absorbe cido flico.
[~4~] En leon di stal se absorbe vi tami na B1, que va uni da al factor intrnseco gstrico. Tambin en leon se reab-
sorben por transporte acti vo los cidos bi l i ares, f ormando el l l amado crculo enteroheptico.
|~5~| Los pri nci pal es componentes de la bi l i s son: agua, cidos bi l i ares, fosfolpidos y col esterol .
[5"] La col eci stoqui ni na es el pri nci pal factor que control a el vaci ado de la vescula bi l i ar (produce contraccin
de la vescula, relajacin del esfnter de Oddi y aumento de la secrecin bi l i ar). Este frmaco es l i berado por
el duodeno, en respuesta a la ingestin de grasas y aminocidos.
[~7~j El j ugo pancretico est f ormado por: componente hidroelectroltico (f undamental mente bi carbonato) y
componente enzimtico (amilasa, lipasa, fosfoli pasa A, colesterolasa, tri psi na, qui mi otri psi na, exopepti da-
sas, elastasas y ri bonucleasas).
[~8~| La regulacin del pncreas exocri no se hace medi ante la secretina (el factor ms i mportante), col eci stoqui -
ni na, Ach, VIP, sales bi l i ares.
13.1. Manej o de los lquidos
El vo l umen d i ar i o de l qui do que atr avi esa el d uo d eno es de ap r o x i mad ament e 9 l i t r os. Uno s 8 l i t r os se absor -
b en a l o l ar go del i nt est i no d el gad o y sl o 1 l i t r o l l ega al c o l o n, a l o l ar go del cual se ab so r b en ot r os 8 00 mi ,
qued and o unos 2 00 mi da que se el i mi nan po r las heces.
En el i nt est i no d el gad o , l a absorci n de agua si gue a l a absorci n de so d i o y gl uco sa. Los mecani smo s de
co t r anspo r t e de so d i o y nut r i ent es d ep end en de l os gr adi ent es de so d i o en la memb r ana api cal de las cl ul as
i nt est i nal es cr eado s po r l a ATPasa so d i o po t asi o (ATPasa Na
+
- K
+
) de l a memb r ana b aso l at er al .
Es cl ni camente i mp o r t ant e el co t r ansp o r t ad o r de so di o - gl uco sa en el i nt est i no d el gad o . La absorci n de gl u-
cosa c o nd uc e a su ac umul o en las cl ul as epi t el i al es, segui do po r su mo vi mi ent o a travs de l a memb r ana
basol at er al po r un mec ani smo de t r anspo r t e f aci l i t ad o , mi ent r as que el so d i o es b o mb ead o act i vament e a travs
de l a memb r ana b aso l at er al . La absorci n de so d i o p r o mueve l a absorci n de c l o r o .
El mec ani smo de co t r anspo r t e de so di o - gl uco sa no se af ect a en l a mayor a de las enf er medades que cur san
co n di ar r ea, l o que hace que l a admi ni straci n de una sol uci n de gl uco sa y sal sea til cl ni cament e par a el
manej o de l a di ar r ea y deshi drataci n. La absorci n de so d i o y c l o r o se hace aco p l ad a a l a excr eci n de hi dr o -
geni o nes y b i car b o nat o , r espect i vament e (Fi guras 45 y 46).
En el c o l o n, la absorci n de so d i o se hace po r gr adi ent e el ctr i co y no se acompaa de i nt er c amb i o de cat i o -
nes. Entra a travs de canal es de l a memb r ana api cal y es b o mb ead o f uer a a travs de la memb r ana basol at er al
po r l a ATPasa Na
+
- K
+
.
61
GD Pr egunt as
- MIR 05- 06, 249
- MIR 04- 05, 250
- MIR 01- 02, 224
- MIR 00- 01, 249
- MIR99- 00F, 11
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edi ci n
Apical Basolateral
Figura 45. Secrecin de cloruros
Apical Basolateral
Figura 46.Transportadores apicales de sodio
13.2. Absorcin
(MIR 05- 06, 249; MIR 04- 05, 250; MIR 00- 01, 249)
En el i nt est i no d el gad o conti na el pr o ceso de di gesti n, y po st er i o r -
ment e l a absorci n, que es el paso de l os p r o d uct o s de l a di gesti n de
l a l uz , a travs del ent er o ci t o , a l a ci r cul aci n l i nfti ca o p o r t al .
A unque i ni ci ad a p r evi ament e la di gesti n po r l a cavi d ad o r al y el es-
tmago, el pncreas ex o c r i no t i ene mayo r papel a la hor a de di ger i r l a
grasa, l os hi dr at o s de car b o no y las protenas po r l a secreci n de l i pasa,
ami l asa y pr oteasas, r espect i vament e. Los nut r i ent es pasan al ent er o ci -
t o po r var i os mecani smo s:
Transporte activo. A c t i vo co nt r a gr adi ent e qu mi co o el ctri co, r e-
qui er e energa, es med i ad o po r un t r anspo r t ado r y suj et o a i nh i b i -
ci n co mp et i t i va.
Difusin pasiva. Co n el ant er i o r , son l os ms i mpo r t ant es. No r e-
qui er e energa y p er mi t e el paso a f avo r de gr adi ent e qu mi co o
el ctri co.
Difusin facilitada. Es si mi l ar a l a ant er i o r , per o ut i l i z a un t r anspo r -
t ad o r y, po r l o t ant o , se somet e a i nhi bi ci n co mp et i t i va.
Endocitosis. La memb r ana cel ul ar envuel ve una sust anci a y l a i n-
t r o d uce d ent r o de l a cl ul a c o mo una vacuo l a. Puede verse en el
ad ul t o , per o sobr e t o d o se ve en el p er i o d o neo nat al .
A unque la mayora de l os nutr i entes pueden absorberse a l o l ar go de t o d o
el t ub o di gesti vo, gener al ment e cada nut r i ent e t i ene un rea de mayo r
absorci n. Cuand o un rea del i nt est i no es daada, otras reas se ad ap -
t an par a supl i r l a f unci n de aquel l a. Hay dos ex cepci o nes: c uand o se
l esi ona o reseca el l eon di st al , la E1 2 y las sal es bi l i ar es no se ab so r b en
(Fi gura 47).
Vitamina B12
Figura 47. Absorcin de nutri entes
A conti nuaci n se anal i z an po r separ ado l os pr ocesos de absorci n de
l os p r i nci p i o s i nmedi at o s y o l i go el ement o s.
Grasas
La di gesti n de T C c o mi enz a en el estmago po r las l i pasas gstri -
ca y l i ngual . La ent r ada de grasas y ci dos al d uo d eno l i b er a CCK-
p anc r eo c i ni na y secr et i na y el pncreas secr eta enz i mas y HC Os y l a
ves cul a b i l i ar se co nt r ae y l i b er a sal es b i l i ar es. El HC03 ~ mant i ene el
p H > 4 y p er mi t e a l a l i pasa pancr eti ca ser ef ect i va en l a hi drl i si s
de TG hasta al canz ar ci dos grasos l i br es y monogl i cr i dos que i n-
t er acci o nan c o n l as sal es b i l i ar es par a ser ab so r b i d o s en el i nt est i no
p r o x i mal (MI R 01- 02 , 2 2 4).
Los TG de cadena medi a t i enen caractersti cas especi al es: son hi dr o l i z a-
dos co mp l et ament e por la l i pasa pancreti ca, no r equi er en sal es bi l i ar es
para su absorci n y, en caso de necesi dad, pueden ser di r ect ament e t o -
mados po r el ent er o ci t o e hi dr o l i z ado s po r una l i pasa de l a muco sa.
No necesi t an ser r eest er i f i cado s ni i nc o r p o r ad o s a l i poprote nas y
p ued en pasar d i r ect ament e al si st ema p o r t al . Por t o d o el l o , son muy
ut i l i z ad o s en f rmul as especi al es de al i ment aci n. Las vi t ami nas l i po -
62
Di gesti vo y ciruga general
so l ub l es se ab so r b en tras sol ubi l i z aci n y f or maci n de mi cel as co n
las sal es b i l i ar es.
Q RECUERDA
Los triglicridos de cadena medi a son idneos para las frmulas de al i -
mentacin, ya que no necesitan de sales bi li ares para su absorcin.
Hidratos de carbono
Se i ngi er en c o mo al mi dn, sacarosa y l actosa. La ami l asa sal i val y p an-
creti ca h i d r o l i z an el al mi dn a ol i gosacri dos y di sacri dos. To do s l os
hi dr at os de car b o no deb en i r a monosacri dos antes de ser ab so r b i do s.
Los di sacri dos son desdo b l ado s po r las di sacar i dasas de l os microvilli
del ent er o ci t o (Tabl a 1 7):
ENZIMA DISACRIDO MONOSACRIDOS
Lactasa Lactosa Glucosa + galactosa
Sacarosa Sacarosa Glucosa + fructosa
Maltasa Maltosa Glucosa + glucosa
Tabla 17. Desdobl ami ento de los disacridos
La gl uco sa y gal act osa se ab so r b en po r t r anspo r t e act i vo que r equi er e
Na
+
, mi ent r as la f r uct o sa l o hace po r di f usi n f aci l i t ada. Se ab so r b en en
i nt est i no p r o x i mal y med i o .
Protenas y aminocidos
Co mi enz a en el estmago co n ci do y pepsi na, per o sobr e t o d o des-
pus, po r las proteasas pancreti cas:
Endopeptidasas: t r i psi na, qui mi o t r i p si na y el astasa.
Exopeptidasas: car b o x i p ep t i d asa.
Las proteasas pancreti cas se secr etan en f o r ma de z i mgenos que t i e-
nen que ser act i vado s. La ent er o qui nasa de l a muco sa i nt est i nal act i va
la t r i psi na desde tri psi ngeno, y l a t r i psi na po st er i o r ment e a las d e-
ms. Los p r o d uct o s son ppti dos co n 2- 6 ami noci dos y ami noci dos
si mpl es. Las pept i dasas de l os microvilli h i d r o l i z an l os ol i goppti dos a
ami noci dos y estos ami noci dos l i br es pasan d i r ect ament e a la po r t a.
Se ab so r b en en i nt est i no med i o .
Calcio
Se abso r be po r t r anspo r t e act i vo d ep end i ent e de l a 1- 25D3 en d uo d eno
(MIR 00- 01, 2 49 ).
Hierro
La di et a l l eva 15- 25 mg de Fe
++
d i ar i o . Se ab so r b en 0,5- 2 mg. El ci do
gstri co aument a la absorci n de Fe i norgni co, f aci l i t and o una quel a-
ci n co n az cares, ami noci dos y ci do ascrbi co. El hi er r o orgni co
(hemo) se abso r be ms f ci l mente que el i norgni co. Se ab so r b e en
d uo d eno . Exi ste un mecani smo de autorregul aci n en l a muco sa.
cido flico
Se abso r be en i nt est i no p r o x i mal y med i o c o nj ugad o co n muco gl ut a-
mat os. Cuand o est en baj as co ncent r aci o nes, se abso r be po r t r anspo r -
te act i vo ; cuand o est en al tas co ncent r aci o nes, se abso r be po r di f usi n
pasi va. El ci do f l i co suf r e ci r cul aci n enterohepti ca.
Cobalamina (B12)
Se encuent r a en las protenas ani mal es, de d o nd e es l i ber ada po r ac-
ci n de ci do + pepsi na. La c o b al ami na se une ni ci al mente a una p r o -
tena l i gado r a de co b al ami na (R- binder o co b al o f i l i na) tambi n secr eta-
da po r el estmago. El c o mp l ej o co b al o f i l i na- co b al ami na es degr adado
po r las proteasas pancreti cas d ent r o de l a l uz d uo d enal co n l i beraci n
de l a co b al ami na que se une al f act o r i ntrnseco (Fl) gstri co. Este c o m-
p l ej o al canz a l os l ti mos 60 c m del l eon, d o nd e se une a un r ecept or
especf i co (MIR 99- 00F, 11). El Fl no es cap t ad o po r l a cl ul a i nt est i nal .
Po st er i o r ment e es t r anspo r t ado po r l a t r ansco b al ami na II (TC II).
Fibra diettica
La f i b r a es un c o nc ep t o que hace r ef er enci a a di ver sos car b o hi dr at o s y
a l a l i gni na, que son resi stentes a l a hi drl i si s de las enz i mas di gesti vas
humanas, y que son f er ment adas po r l a mi cr o f l o r a cl i ca. Desde un
p unt o de vi sta prcti co, la f i b r a se p ued e d i vi d i r en so l ub l e e i nso l ub l e,
si endo l os ef ectos f i si ol gi cos y, po r t ant o , l as apl i caci o nes de ambas,
di f er ent es.
La f i b r a so l ub l e es vi scosa y f er ment ada en al ta proporci n, p r o d uc i en-
d o ci dos grasos de cadena co r t a que son i mpo r t ant es p o r que c o mp o -
nen el sustr ato energti co f und ament al del c o l o no c i t o , y d eb i d o a el l o
t i enen i mpo r t ant es ef ectos trf i cos a ni vel cl i co. Las f i br as so l ubl es
c o mp r end en las go mas, muc l agos, sustanci as pcti cas y al gunas he-
mi cel ul o sas, y se encuent r an f und ament al ment e en f r ut as, l egumb r es y
cer eal es c o mo l a ceb ada o l a avena.
La f i b r a i nso l ub l e es escasamente f er ment ab l e y t i ene un mar cad o ef ect o
l ax ant e y r egul ado r i nt est i nal , d eb i d o a que se ex cr et an prcti camente
ntegras en heces y a su capaci dad de r etener agua. Co mo i nc o nveni en-
t e, r educen de f o r ma i mpo r t ant e la absorci n de cat i ones di val ent es (Zn,
Ca y Fe). Son f i br as i nsol ubl es aquel l as en que la cel ul o sa y/ o l a l i gni na
son un c o mp o nent e esenci al (cereal es i ntegr al es y ar r o z ).
13.3. Jugo biliar y pancretico.
Regulacin de la secrecin
pancretica
Componentes del jugo biliar
Los pr i nci pal es co mpo nent es de l a bi l i s son: agua (8 2 %), ci dos bi l i ares
(12 %), l eci t i na y otros fosfolpidos (4%) y col ester ol no ester i f i cado (0, 7%),
as c o mo al guna protena (al bmi na e IgA). Adems, la bi l i s es la va de
63
Manual CTO de Medi ci na y Ci ruga, 8.
a
edi ci n
excreci n de pr oduct os catabl i cos (pi gmentos bi l i ar es, met abol i t os de
hor monas esteroi deas, etc. ), as c o mo de mucho s frmacos y t ox i nas.
cidos biliares
La mayo r par t e del b i c ar b o nat o secr et ado p r o vi ene del p l asma, y
una m ni ma par t e del C 0 2 gener ad o en l a ox i daci n cel ul ar . A l i gual
que ocur r a en el j ugo gstri co c o n el HCl , al aument ar l a secr eci n
pancr eti ca, el ni co ion que aument a su concent r aci n es el b i car -
b o nat o .
Los ci dos bi l i ar es p r i mar i o s (cl i co y quenodesoxi cl i co) se si nt et i z an
a par t i r del co l est er o l en el hgado, co nj ugad o s co n gl i ci na o t aur i na y
se ex cr et an a l a b i l i s.
Los ci dos bi l i ar es secundar i o s (deso x i co l at o y l i t o co l at o , r espect i va-
ment e) se f o r man en el c o l o n c o mo co nsecuenci a del met ab o l i smo
b act er i ano de l os ci dos bi l i ar es p r i mar i o s. El ci do l i tocl i co se ab -
sor be muc h o meno s en el c o l o n que el ci do desoxi cl i co. El ci do
ursodesoxi cl i co y ot r os ci dos bi l i ar es aber r ant es se det ect an en c an-
t i dades m ni mas. Los ci dos bi l i ar es t i enen pr o pi edades deter gentes en
sol uci n acuosa, y po r enc i ma de una concentr aci n crti ca de al r e-
dedo r de 2 m M f o r man agr egados mo l ecul ar es d eno mi nad o s mi cel as.
La absorci n i nt est i nal de l os ci dos bi l i ar es se p r o d uce en l eon t er -
mi nal po r t r anspo r t e act i vo , p o st er i o r ment e ci r cul an po r l a vena po r t a
hasta el hgado, d o nd e ej er cen un ef ect o aut o r r egul ado r de su p r o p i a
f or maci n y secr eci n.
Vescula biliar y esfnter de Oddi
En l os per i o do s de ayuno , el esfnter de Od d i o f r ece una z o na de al ta
r esi stenci a al f l uj o de bi l i s desde el c o nd uc t o col doco al d uo d eno .
Esta contr acci n tni ca si r ve par a i mp ed i r el r ef l uj o del c o nt eni d o d uo -
denal a l os co nd uct o s pancreti cos y b i l i ar , y par a f aci l i t ar que la ve-
scul a se l l ene de b i l i s. El f act o r p r i nci p al que co nt r o l a el vaci ami ent o
de l a ves cul a b i l i ar es la h o r mo na peptdi ca CCK, que es l i ber ada po r
la muco sa d uo d enal en respuesta a l a i ngesti n de grasas y ami no ci -
dos, y p r o d uce una po t ent e contr acci n de la ves cul a, rel aj aci n del
esfnter de Od d i , aument o de secreci n hepti ca de bi l i s y, po r t ant o ,
un aument o de f l uj o de b i l i s a l a l uz i nt est i nal .
Componentes del jugo pancretico
Componente hidroelectroltico
Secr et ado po r cl ul as cent r o aci nar es y di st al es que el ab o r an este
c o mp o nent e p o r secr eci n o po r f i l traci n sosmti ca del p l asma.
Componente enzimtico
Las cl ul as aci nar es secr etan ami l asa, l i pasa, f o sf o l i pasa A, co l est er o l
esterasa, co l i pasa, endo pept i dasas (t r i psi na, qui mi o t r i p si na), ex o pep-
ti dasas (car b o x i pept i dasa, ami no p ep t i d asa), el astasa y r i b o nucl easas.
Las enz i mas se segregan en f o r ma de ci mgenos i nact i vo s, si endo una
ent er o pept i dasa p r o d uc i d a po r la muco sa d uo d enal la que h i d r o l i z a
el tri psi ngeno a t r i psi na, que segui dament e act i va t odas las dems,
i nc l ui d o el p r o p i o tri psi ngeno.
Para l a act i vi d ad de l a t r i psi na, es necesar i o un p H al cal i no , ent r e 8 y 9,
a d i f er enci a de l o que o cur r e c o n l a pepsi na gstri ca. La t r i psi na puede
det ect ar se f i si ol gi camente en sangr e en co ncent r aci o nes baj as.
RECUERDA
La esteatorrea asociada al sndrome de Zol l i nger- El l i son se debe, en
parte, a la inactivacin de la lipasa por el excesi vo componente cido.
Regulacin de la secrecin
El pncreas ex o cr i no est b aj o co nt r o l h o r mo nal y ner vi o so , si endo el
p r i mer o el de mayo r i mp o r t anci a:
La secr et i na (est i mul ada po r el ci do gstri co).
La co l eci st o qui ni na (CCK).
Ot r o s, c o mo la acet i l co l i na (l i ber ada po r estmul o vagal ), el VI P y las
sal es bi l i ar es.
El mecani smo cel ul ar po r el que i nd ucen a l a secreci n aci nar tambi n
es de dos cl ases di f er ent es:
A cet i l co l i na, CCK y ot r os pol i ppti dos, est i mul an la l i beraci n de
cal ci o ntracel ul ar, y co nsecuent ement e, una secreci n r i ca en en-
z i mas.
Secr eti na y VIP est i mul an l a f or maci n de A MPc cel ul ar , y amb o s
p r o vo c an una secreci n r i ca en el ectrl i tos.
La regul aci n de l a secreci n pancreti ca, al i gual que l a gstri ca,
tambi n t i ene tres f ases: cef l i ca, gstri ca e i nt est i nal , que en este
caso es l a ms i mp o r t ant e.
Los enfermos de Crohn que han sufrido una amputacin de 50 cm de leon estn
abocados a padecer:
1) Sndrome de sobrecreci mi ento bacteri ano.
2) Sndrome de Dumping.
Casos clnicos representativos
31 Anemi a megaloblstica.
4) Di arrea de ti po osmtico.
5) Creatorrea.
MIR 99- 00F, 11; RC: 3
6 4
Digestivo y ciruga general
14.
DIARREA
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
Hay que saber dif erenciar la
diarrea aguda de la crnica,
as co mo los principales
tipos semiolog a de diarrea
(inf lamatoria o invasiva, f rente
a acuosa).
[~~| El antecedente epidemiolgico de vmitos, pocas horas despus de ingerir un ali mento , sugiere i n-
toxicacin ali mentari a por una to xi na pref ormada, co mo es el caso de la toxiinfeccin por . c o l i o S.
aureus.
[~2~| La diarrea sanguinolenta suele sugerir infeccin por bacterias invasivas, como C amp yl o b ac ter, Sal mo n el l a,
Aero mo n as, Vi b ri o , Shi gel l a y f . c o l i enterohemorrgica.
[~3~| El tratamiento de soporte incluye, en todos los casos, reposicin hidroelectroltica, que puede hacerse por
va oral o por va intravenosa, dependiendo de la situacin clnica.
fJTJ El uso de antibiticos es controvertido, aunque debe administrarse en el caso de diarreas invasivas y en
pacientes con afectacin clnica grave, inmunodeprimidos y ancianos.
~5~] La diarrea osmtica se debe a la presencia de solutos no absorbibles en la luz intestinal, que arrastran el
agua, provocando diarrea. Es el caso del dficit de lactasa, o la malabsorcin de glucosa- galactosa.
La diarrea secretora se acompaa de heces de gran volumen, acuosas y persistentes con el ayuno. Por ej em-
plo: tumores carcinoides o la diarrea por adenoma velloso de gran tamao.
|~7~j La diarrea por alteracin de la mo ti li dad intestinal se observa en el sndrome del intestino i rri table,
diarrea posvagotoma, diarrea de la neuropata diabtica, hi perti roi di smo y diarrea del d ump i n g posgas-
trectoma.
[~8~] En la diarrea crnica de un paciente con anorexia nerviosa, hay que descartar abuso de laxantes.
[~g~| El examen de heces consiste en: bsqueda de leucocitos fecales, coproculti vo, investigacin de parsitos,
sangre oculta en heces y medicin de las grasas fecales.
(J5J La prueba de imagen en la diarrea crnica es, f undamentalmente, la colonoscopia completa con toma de
biopsias.
Se co nsi d era que un p aci ente ti ene diarrea cuand o presenta una vari aci n si g ni f i cati va d e las caracter sticas
d e las d ep o si ci o nes respecto a su hbito d ep o si ci o nal p revi o , tanto en cuanto a la canti d ad o aument o d e la
f recuenci a, y co mo co n la di smi nuci n d e la co nsi stenci a.
Pseudodiarrea es un aument o del nmero d e d ep o si ci o nes si n aument o d el peso d e las heces. Co n meno s d e
cuatro semanas se h abla de d i arrea ag ud a, y cuand o d ura ms, d e crni ca.
1 4 .1 . Diarrea aguda infecciosa (MIRCB-04,193)
Etiologa y epidemiologa
CEU Pr eg unt as
MIR 03- 04 , 1 93
MIR 00- 01 F, 252
MIR 98- 99, 38
MIR 97 - 98, 1 5, 61
La causa ms f recuente d e d i arrea ag ud a son las i nf ecci o nes. Puede ser causada tambi n po r f rmacos, to xi nas,
r ei ni ci o d e la ali mentaci n tras p er i o d o p r o l o ng ad o d e ayuno , i mpactaci n f ecal (di arrea p o r rebo sami ento ),
co rred o res d e maratn, etc. La mayor a d e las di arreas i nf ecci o sas se d eben a transmisin d el agente p o r v a
f ecal- o ral. La transmisin p erso na a p erso na tambin p ued e o cur r i r med i ante aerosolizacin (agente N o r wal k ,
ro tavi rus), contami naci n d e mano s o sup erf i ci es, o acti vi d ad sexual.
65
Manual CTO d e Med i ci na y Cirug a, 8.
a
edicin
Clnica Diagnstico diferencial
Los p aci entes co n d i arrea d e o r i g en i nf ecci o s o suelen tener nuseas,
vmi tos, d o l o r ab d o mi nal y f i ebre, adems d e la d i arrea, que p ued e
ser d e caracter sti cas vari ables, segn la eti olog a. Los p aci entes co n
d i arrea p o r to xi nas o p o r i nf ecci o nes toxi gni cas suelen tener nu-
seas y vmi to s p r o mi nent es , p er o no f i ebr e alta.
Cuand o los vmi tos co mi enz an p o cas ho ras despus d e h aber i ng er i -
d o un al i ment o , sug i ere una i nto xi caci n al i ment ar i a p o r una t o x i na
p r ef o r mad a (MIR 97 - 98 , 61 ).
Los parsitos que no i nvad en la muco sa i ntesti nal, co m o C i ard i a l am-
b l i a o C ryp to sp o ri d i um, h abi t ual ment e causan p o cas mo lesti as ab d o -
mi nal es.
Las bacteri as i nvasi vas, co m o C amp yl o b ac ter, Sal mo n el l a, Aero mo -
n as, Vi b ri o , Shi gel l a (o rg ani smo s que p r o d ucen ci to to xi nas) y Esc he-
ri c hi a c o l i enterohemorrgi ca, causan i nf lamaci n i ntesti nal g rave
co n d o l o r abd o mi nal y f i ebre alta, o cas i o nal ment e s i mul and o un ab-
d o men qui rrgi co, y p r o vo cand o d i arrea acuo sa, seg ui d a d e d i arrea
sang ui no l enta.
La af ectaci n d el leon t er mi nal y ci eg o p o r Yersi n i a p ued e si mular
una ap end i ci ti s. La d i arrea acuo sa es t pica d e o rg ani smo s que i nva-
d en el ep i t el i o i ntesti nal co n p o ca i nf lamaci n, co mo los vi rus, o d e
o rg ani smo s que se ad h i er en, p ero que no d estruyen el ep i t el i o , co mo
F. c o l i enteropatogni ca, p r o to zo o s o h el mi nto s.
La p resenci a d e d et er mi nad o s s ntomas extrai ntesti nales p ued e o r i en-
tar h aci a la etiolog a d e la d i arrea. Por ej emp l o , la i nf ecci n p o r Shi -
gel l a, C amp yl o b ac ter y E. c o l i enterohemorrgi ca p ued e aco mpaarse
de un s ndrome urmi co- hemol ti co, so bre t o d o en perso nas muy j -
venes o en anci ano s.
La i nf ecci n p o r Yersi n i a, y o casi o nal mente p o r otras bacteri as entri-
cas, p ued e acompaarse d e un s ndrome d e Reiter, ti r o i d i ti s, p er i car d i -
tis o g l o mer ul o nef r i ti s.
RECUERDA
La actitud inicial ante la mayora de los cuadros de diarrea aguda es
mantener una conducta expectante y un tratamiento sintomtico de re-
posicin hidroelectroltica.
Diagnstico
Dad a la evo luci n l i mi tad a, slo los p aci entes co n f i ebre muy eleva-
d a, si gnos de g raved ad , d i arrea sang ui no lenta, i nmuno d ep r i mi d o s , co n
vi aj es al extranj ero reci entes, o en el co ntexto d e un bro te d e i nt o x i -
caci n al i menti ci a, p reci san un estud i o diagnstico. Este co nsi ste en
evaluar la presenci a d e leuco ci to s f ecales, co p r o cul ti vo s, en o casi o nes
h emo cul ti vo s y exmenes d e parsitos en heces.
Si p erd ura ms d e d i ez d as y se so specha i nvasi vi d ad , se p ued e recurri r
a s i g mo i d o co l o no s co p i a.
RECUERDA
Los gestos diagnstico- teraputicos se consideran necesarios ante cua-
dros clnicos de gravedad (como diarrea sanguinolenta o deshidratacin
grave) que suponen una amenaza vital.
Prcticamente cual qui er f rmaco p ued e p r o d uci r d i arrea. To xi nas
co mo i nsecti ci d as o rg ano f o sf o rad o s, caf e na, etc. , p ued en p ro vo car
d i arrea. La d i verti culi ti s ag ud a p ued e presentarse raramente co n d i a-
rrea, f i ebre y d o l o r abd o mi nal . En las di arreas sang ui no lentas si emp re
hay que co nsi d erar los p ro blemas vasculares i ntesti nales, la co li ti s i n-
d uci d a p o r f rmacos y la enf er med ad i nf lamato ri a crnica i ntesti nal,
as co mo la co li ti s colgena (entre los cuad ro s ms f recuentes).
Tratamiento
El tr atami ento inespec f ico i ncl uye rep o so e hidratacin. El r eemp l aza-
mi ent o d e l quidos p ued e hacerse p o r v a i ntraveno sa o p o r v a o r al ,
segn sea la situacin cl ni ca (MIR 98 - 99, 3 8 ).
H ay que tener en cuenta que los d i verso s p r ep ar ad o s var an en cuan-
to a su co mp o si ci n. El p r ep ar ad o r eco mend ad o p ara rehi drataci n
o ral p o r la Org ani zaci n Mund i al d e la Salud co nt i ene en mi l i mo l es
p o r l i t r o : 1 1 1 d e g luco sa, 60 d e cl o r ur o sdi co, 2 0 d e cl o r ur o p o -
tsico y 3 0 d e bi car bo nat o sdi co , si end o su o s mo l al i d ad d e 3 3 1
mi l i o s mo l es / k g .
El uso d e so luci o nes orales d e g luco sa y electrlitos es til en la d i arrea
ag ud a p r o d uci d a p o r bacteri as enterotoxignicas. En los casos leves o
mo d erad o s, no es p reci so suspender la i ngesta y se d ebe asegurar un
ap o rte calri co ad ecuad o , si es to ler ad o ; t emp o r al ment e d ebe reco -
mend arse suspender la i ngesta de ali mento s co n lactosa, p o r si se ha
p r o d uci d o un df icit transi to ri o d e lactasa.
RECUERDA
Los cuadros diarreicos posdiarrea pueden deberse a dficit transitorio
de lactasa.
El uso d e antibiticos en las di arreas bacteri anas es co ntr o ver ti d o y,
h abi tual mente, no es necesari o , p ero d ebe ser co nsi d er ad o en di arreas
p o r Shi gel l a, d i arrea del vi aj ero (di arrea aguda en personas que vi aj an
a o tro s pa ses y que la p resentan, bi en d urante la vi si ta a ese pa s, o
p o co despus d e haber vuel to del vi aj e. Los lugares de alto ri esgo i n-
cl uyen reas tro p i cales y lugares d o nd e las co nd i ci o nes sani tari as son
d ef i ci entes), co li ti s p seud o membr ano sa, clera y enf ermed ad es p arasi -
tari as (gi ardi asi s y amebi asi s f und amental mente).
I nd ep end i entemente d e la causa de la d i arrea i nf ecci o sa, tambin d e-
ben ser tratad o s co n antibiticos los p aci entes co n af ectacin cl ni ca
grave, i nmuno co mp r o met i d o s , co n tumo res, co n vlvulas card acas
protsicas o algn t i p o d e prtesis i ntravascular, los que p ad ecen ane-
mi a hemol tica y los muy anci ano s.
Se d eben evi tar los anti d i arrei co s (lo p erami d a y code na son los ms
usados), si se so specha un o r g ani smo entero i nvasi vo o co li ti s ulcero sa
grave. El subsali ci lato d e bi s mut o p ued e p reveni r la inf eccin p o r E.
c o l i enterotoxignica; adems, p r o d uce un al i vi o sintomtico en los
paci entes co n d i arrea ag ud a i nf ecci o sa, i nd ep end i entemente d e si la
causa es bacteri ana o v rica.
RECUERDA
En el contexto de una posible diarrea inf ecciosa, los antidiarreicos que-
dan restringidos.
66
Digestivo y ciruga general
1 4 .2. Diarrea crnica
Es la d i arrea que persi ste p o r semanas o meses, ya sea co nt i nua o i n-
termi tente. Fisiopatolgicamente p ued e d i vi d i rse en d i arrea osmtica,
esteato rrei ca, secreto ra, p o r alteracin d e la mo t i l i d ad i ntesti nal, i nf la-
mato ri a y f acti ci a.
Diarrea osmtica
Est causada po r el acumul o d e so luto s no abso rbi bles en la luz i ntes-
t i nal . La d i arrea osmtica cesa cuand o el p aci ente ayuna y el so luto
gap d el f l ui d o f ecal est aument ad o (so luto gap f ecal = o s mo l al i d ad de
las heces - 2 [ N a
+ +
K
+
]). Una excepci n es la cl o r i d o r r ea congnita, en
la que la concentraci n de cl o r o en heces exced e la suma d e la co n-
centracin d e so d i o y p o tasi o . Las causas d e d i arrea osmtica p ued en
agruparse en:
Por ingestin d e sustanci as que se abso rben mal , co mo mani t o l ,
so rbi to l, laxantes d e mag nesi o , lactulo sa, etc.
El df icit d e lactasa y la malabsorci n d e gluco sa- galacto sa (MIR
97 - 98 , 1 5; MIR 00- 01 F, 2 52 ).
Diarrea esteatorreica
Por mala digestin i ntr al umi nal (pancretica o p o r so br ecr eci mi ento
bacteri ano ), malabsorci n d e la muco sa i ntesti nal (celiaqu a, Wh i p p l e,
i squemi a) o li nf ang i ectasi a.
Diarrea secretora
La di arrea secretora se caracteri za cl nicamente po r presentar heces de
gran vo l umen y acuosas (ms de un li tro al d a) y di arrea que persiste co n
el ayuno . La o smo lali d ad de las heces es no rmal. El mecani smo subya-
cente a este ti p o de di arrea si emp re i mp li ca un aumento de la secrecin
neta de clo ro o bi carbo nato , o la inhibicin d e la absorcin neta de so di o .
Ej emplo s d e d i arrea secreto ra so n:
Ind uci d a p o r entero to xi nas, co mo en el clera o en la inf eccin p o r .
c o l i enterotoxignica, interactan co n receptores que regulan el trans-
p o rte i ntesti nal y d etermi nan el aumento d e la secrecin d e ani o nes.
Tumo res secretores d e h o rmo nas co mo la sero to ni na, hi stami na, ca-
teco lami nas, pro staglandi nas y qui ni nas en el s ndrome carci no i d e,
gastri na en el s ndrome de Zo lli nger- Elli so n (pues an cuand o p ued e
haber esteatorrea, p r ed o mi na el ef ecto del gran vo l umen d e la secre-
cin aci da); VIP, PP, secreti na y otras en los tumo res end o cri no s p an-
creticos; calci to ni na en el carci no ma med ular del ti ro i d es; hi stami na
en la masto ci to si s sistmica; el so mato stati no ma p ro d uce inhibicin
de la sntesis pancretica, esteatorrea y, po r tanto , di arrea o smo lar.
Di arrea causada po r cidos bi li ares no reabso rbi do s que, al atravesar
el co l o n, actan aumentand o la secrecin de la muco sa colnica. Esto
o curre cuand o hay enf ermed ad po r reseccin leal, cuand o hay un
d ef ecto selecti vo del transpo rte leal o en la malabsorcin d e cidos
bi li ares que se ve en los estados poscolecistectom a o posvagotom a.
La d i arrea po r ad eno ma vello so de recto o si gma d e gran tamao.
Diarrea por alteracin de la motilidad intestinal
So n, entre o tras: el s ndrome d el co l o n i rri table, la d i arrea p o svag o to -
m a, d i arrea d e la neuropat a diabtica, h i p er t i r o i d i s mo y la d i arrea del
s ndrome d ump i n g posgastrectom a. So bre trasto rno s d e la mo t i l i d ad
p ued e desarro llarse un so br ecr eci mi ento bacteri ano .
Diarrea inflamatoria
Este t i p o d e d i arrea es p r o p i a d e la co li ti s ulcero sa, enf er med ad de
Cr o h n, co li ti s p o r rad i o terap i a, gastro enteri ti s eosinof lica o aso ci ad a
al SIDA.
Diarrea facticia
Es una d i arrea aut o i nd uci d a, ms f recuente en muj eres. Generalmente
es acuo sa, co n h i p o cal i emi a, d ebi l i d ad y ed emas. La causa ms f r e-
cuente es el abuso d e laxantes. Los p aci entes casi si emp re ni eg an la
ingestin d e laxantes, y a veces, los nicos dato s que o ri entan al cuad r o
son la presenci a d e enf er med ad psiquitrica o d e mel an o si s c o l i (que
es una alteracin en la coloraci n d el co l o n que p ued e aparecer en la
i ngesta crni ca d e laxantes) en la end o sco p i a baj a (Fi gura 4 8 ).
Figura 4 8. Endoscopia en la que se aprecia M el an o si s c o l i
Q RECUERDA
Diarrea secretora = persistencia ante ayuno.
Diarrea osmtica = cese ante ayuno.
Diarrea motora = inminente desarrollo de sndrome de sobrecreci-
miento bacteriano.
Colon irritable = diarrea + estreimiento + moco en heces.
Diagnstico
En g eneral, las di arreas p o r alteracin a ni vel del i ntesti no d el g ad o o
co l o n d er ech o son d e gran v o l umen, mi entras que las p ro veni entes
d el co l o n i zqui er d o son d e pequeo v o l umen y co n tenesmo . La d i a-
rrea sang ui no lenta sugi ere i nf lamaci n. La d i arrea co n mo co sin sangre
sugi ere co l o n i rri table, as co mo una hi sto ri a de d i arrea d e pequeo
v o l umen alternand o co n estreimiento.
Ci erto s cri teri o s sugi eren un trasto rno orgni co y no f unci o nal , co mo
so n:
Di arrea d e co rta duraci n (g eneralmente meno s d e tres meses).
Di arrea de p r ed o mi ni o no ct ur no .
67
Manual CTO d e Med i ci na y Cirug a, 8.
a
edicin
Co nti nua ms que i ntermi tente.
Co mi enz o sbito.
Prdida d e ms de 5 k g d e peso .
Vel o ci d ad d e sedimentacin elevad a.
Baj o ni vel d e h emo g l o bi na.
N i vel d e albmi na baj o .
Peso d i ar i o d e las heces mayo r d e 4 0 0 g.
Presenci a d e sangre en heces.
Apari ci n d e f i ebre.
Apari ci n en edades avanzad as (> 4 0 aos).
Es f recuente que la d i arrea crni ca se aco mp ae d e i nco nti nenci a. Por
o tra parte, alg uno s p aci entes son estud i ad o s en p r o f und i d ad p o r so spe-
ch a d e d i arrea crni ca, y lo que ti enen ni camente es i nco nt i nenci a.
Di arrea en un p aci ente co n hallazg o s d e ano rexi a nervi o sa sugi ere ab u-
so d e laxantes (MIR 0 3 - 0 4 , 1 93 ).
1 4 .3. Examen de las heces
Investigacin de leucoci tos fecales. Puede i nvesti g arse med i ant e
la ti nci n d e Wr i g h t o azul d e met i l eno . La p resenci a d e g ran can-
t i d ad d e l euco ci to s es di agnsti ca d e i nf lamaci n. En p aci entes
co n d i arrea ag ud a, la p resenci a d e pus en heces sug i ere i nf ec-
ci n p o r un g er men i nvasi vo . La d i arrea causad a p o r o r g ani smo s
no i nvasi vo s que p r o d ucen ent er o t o x i nas , vi rus y Gi ard i a no se
aso ci a co n la p resenci a d e p us en heces. En p aci entes co n d i a-
rrea crni ca o r ecur r ente o d i ar r ea d e etiolog a d es co no ci d a, la
p resenci a d e p us sug i ere co l i ti s d e algn t i p o . La p resenci a d e
p us es es p eci al ment e abund ant e en la co l i ti s ulcero sa i di opti ca
y h abi t ual ment e est ausente en la co l i ti s mi cro scpi ca. N o suele
h aber p us en las heces d e los p aci entes co n co l o n i r r i tabl e, en la
mayor a d e las causas d e malabso rci n, abuso d e laxantes, gas-
tr o enter i ti s vi r al y g i ard i asi s.
Sangre oculta en heces. La p resenci a de sangre, bi en sea o cul ta o
macroscpi ca, en asoci aci n co n d i arrea, i nd i ca inf lamacin y, p o r
lo tanto , ti ene el mi s mo si g ni f i cad o que la p resenci a d e pus en h e-
ces. Cuand o hay sangre en heces d i arrei cas que no co nti enen pus,
se d ebe so spechar neo plasi as d e co l o n, intoxicacin p o r metales
pesados y trasto rno s vasculares ag ud o s d el i ntesti no .
Alcalinizacin de las heces. Si una muestra d e heces u o r i na se
vuelve d e co l o r rosa tras alcali ni zaci n, sugi ere ingestin d e f eno i f -
tale na (es un laxante catrtico que ej erce un ef ecto esti mulante d el
p eri stalti smo i ntesti nal p o r acci n d i recta so bre las ter mi naci o nes
nervi o sas d el co l o n).
pH en heces. Si es < 5,3 es diagnstico d e i nto leranci a a hi d rato s d e
car bo no .
Investigacin d e Ag d e C i ard i a l amb l i a en heces p o r ELISA.
Soluto gap fecal. Si > 50 mOsm/ k g , i nd i ca d i arrea osmtica. Si es
meno r d e 50 , i nd i ca d i arrea secreto ra.
Medi ci n del volumen de heces en 24 horas. Med i ant e esta s enci -
lla p rueba se p ued e acercarse a la lo cali zaci n ms p r o babl e d e la
lesin que est p r o d uci end o la d i arrea y estrechar el di agnsti co
d i f er enci al , d ad o que hay d eter mi nad as enf ermed ad es en las que
el v o l umen d e heces no suele estar muy aument ad o , co m o el co -
l o n i rri table, y otras que ser an p o co p r o babl es co n un v o l umen
d i ar i o d e heces meno r a 1 0 0 m i , co mo el s ndrome d el clera
pancreti co.
Investigacin de grasa en heces. Ind i ca mala digestin d e las grasas
o malabsorci n en general (Fi gura 4 9). Puede verse tambi n en la
d i arrea p r o d uci d a p o r Gi ard i a l amb l i a.
Fi gura 4 9. Visualizacin d e grasa f ecal al mi cr o s co p i o pti co
Coproculti vo e investigacin de parsitos. Estas tcnicas d eben h a-
cerse antes d e que se hagan estud i o s co n med i o s d e co ntraste para
radiolog a, d ad o que el bari o i nterf i ere co n las tcnicas para d emo s-
trar patgenos.
Estudios analticos. H emo g r ama co n vel o ci d ad d e sedi mentaci n
g lo bular , electrlitos y f unci n renal. En d etermi nad as si tuaci o nes
d e d i arrea p r o l o ng ad a d e etiolog a no aclarad a, p ued e estar j us t i f i -
cad a la medi ci n de ni veles d e: h o rmo nas ti ro i d eas y TSH, gastri na,
VIP, polipptido pancretico, sustanci a P, cal ci to ni na o h i stami na.
Estudios radiolgicos. Radiolog a si mp le para ver calci f i caci o nes
pancreticas; estudi o s co n bari o d e i ntesti no d elg ad o y co l o n co n-
venci o nales o med i ante entero cli si s; TC abd o mi nal .
Proctosigmoidoscopia, colonoscopi a e ileoscopia. Co n bi o p si as,
aunque la i mag en endoscpi ca sea no r mal .
Biopsia rectal. Est i nd i cad o hacer bi o p si a en to d o s los p aci entes
co n d i arrea d e etiolog a d esco no ci d a, so bre t o d o cuand o se so spe-
ch a mel an o si s c o l i .
Pruebas teraputicas. En algunas ci rcunstanci as de d i arrea de et i o -
log a no clara, p ero en la que se so specha co mo ms p r o babl e una
d eter mi nad a causa, p ued e estar j usti f i cad o hacer un ensayo tera-
putico. Estos i ntento s p ued en hacerse co n enzi mas pancreticos,
antibiticos, met r o ni d az o l , co lesti rami na, i nd o metaci na o algn
t i p o d e d i eta especi al co mo una exenta d e lacto sa, una d i eta baj a
en grasas o evi tand o algn al i ment o espec f ico que se so specha que
est p r o d uci end o algn t i p o d e alergi a i ntesti nal.
En g eneral, se p ued e p lantear que, segn las caracter sticas cl ni cas,
la ori entaci n diagnstica i ni ci al ir d i r i g i d a a descartar s ndrome
mal abs o r t i vo o a enf ermed ad es que af ecten a recto y/ o co l o n d es-
cend ente.
68
Digestivo y ciruga general
r
Casos clnicos representativos
Un paci ente de 7 8 aos, previ amente sano, que vive en una residencia de ancianos
bastante masif icada y co n insuf icientes recursos higinicos, padece un cuadro dia-
rrei co desde hace 6 semanas. Ref iere molestias abdominales ti p o retortij n, febrcula
ocasional y 4- 6 deposiciones diarias, alguna de ellas no cturna, con mucosidad y, en
ocasiones, con hebras de sangre. Entre los diagnsticos que se enumeran a co nti nua-
cin, seleccione el que le parece MENOS probable:
1) Cncer de co lo n.
2) Infeccin por C l o stri d i um d i ffi c i l e.
3) Enf ermedad de Crohn.
4 ) Colitis isqumica.
5) Salmonelosis.
MIR 03- 04 , 1 93; RC: 5
69
Digestivo y ciruga general
15.
MALABSORCIN
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
Es un tema muy preguntado,
especialmente el
sobrecrecimiento bacteriano
y la enf ermedad celf aca del
adulto.
Q~J El estud i o d e la malabsorci n se i ni ci a co n la cuanti f i caci n d e grasa en heces d e 2 4 ho ras (patolgico co n >
7 g d e grasa/ d a). El test d e la D- xi losa se emp l ea para valo rar la i nteg r i d ad d e la p ared i ntesti nal. Pued e haber
f alsos p o si ti vo s en el s o br ecr eci mi ent o bacter i ano (SCB), i nsuf i ci enci a renal, anci ano s y p aci entes co n asci ti s.
["2~[ El s o br ecr eci mi ent o bact er i ano se p r o d uce en si tuaci o nes que r al ent i zan el trnsito i ntesti nal . Sus s ntomas
ms p r o mi nent es so n d i arrea y prdi da d e p eso , p o r malabso rci n d e grasas, h i d rato s d e car b o no y prote nas.
[~3~] El di agnsti co d e s o br ecr eci mi ent o bact er i ano se p ued e reali zar co n tcni cas i nvasi vas (asp i rad o i ntesti nal >
1 0 0 . 0 0 0 UF O o no i nvasi vas, c o m o p r uebas resp i rato ri as (xi lo sa- C1 4 , lactulo sa- H2 ).
(~4~[ La enf er med ad cel aca se d ebe a i nt o l er anci a al g l ut en, que se encuent r a en cereales c o m o t r i g o , cent eno ,
avena y cebad a.
(ITl En el ad ul t o se p ued e mani f estar co m o malabsorci n d e un so lo nutr i ente (anemi a f erropnica, h i p o cal cemi a).
("o""] Los ant i cuer p o s co n mayo r s ens i bi l i d ad y es p eci f i ci d ad (cercana al 1 0 0 %) en la enf er med ad cel aca so n los
ant i end o mi s i o IgA y anti tr ansg l utami nasa ti sular IgA.
[Y] Los ant i cuer p o s se neg at i vi zan tras la reti rad a d el g l ut en d e la d i eta, lo que evi ta la seg und a bi o p s i a.
|~8"] En la enf er med ad cel aca h ay un aument o d el ri esgo d e t umo r es , so bre t o d o d el l i nf o ma i ntesti nal d e clulas
T. Si un p aci ent e t i ene s ntomas i ntesti nales a pesar d e una d i eta si n g l ut en, h ay que p lantearse, en p r i mer
lug ar, la mal a reali zaci n d e la d i eta y tambi n: di agnsti co i nco r r ect o , o tra causa co ncur r ent e o l i nf o ma.
Co ncep tual mente, es co nveni ente d i sti ng ui r los trminos maladigestin y malabsorci n. Se enti end e p o r mal a-
d i gesti n la alteracin en la hidrlisis d e los nutri entes. En cambi o , lamal ab so rc i n se ref i ere a la alteracin en
la absorcin muco sa d e los nutri entes.
1 5.1 . Hallazgos clnicos
H abi t ual ment e se presenta co n d i arrea, di smi nuci n d e peso y malnutri ci n. Estos, j unt o a un vari able malestar
abd o mi nal y distensin, son los s ntomas ms co munes. Adems hay s ntomas y si gnos d eri vad o s d e la f alta d e
d etermi nad o s nutri entes espec f icos, segn el t i p o d e la enf ermed ad y el seg mento af ectada. Lo mi s mo o curre
co n los dato s d e labo rato ri o , aunque es bastante general la presenci a d e h i p o co l ester o l emi a e h i p o al bumi nemi a,
as co mo trasto rno s electrol ticos d el so d i o , p o tasi o , mag nesi o , cl o r o , cido- base, di smi nuci n d el cal ci o , d el
f sf oro y del zi nc.
(T) Preguntas
- MIR 08- 09, 6, 2 60
- MIR 07 - 08, 6
- MIR 06- 07 , 20
- MIR 05- 06, 4 , 1 4
- MIR 04 - 05, 4
- MIR 03- 04 , 1 64 , 1 95
- MIR 02- 03, 1 4
- MIR00- 01 , 5
- MIR 99- 00, 1 4
- MIR 99- 00F, 6, 239
- MIR 98- 99, 4 2, 226, 2 4 '
>
- MIR 98- 99F, 2
- MIR 97 - 98, 8
1 5.2. Causas de malabsorcin
(MIR 0 3 - 0 4 , 1 64 )
Maladigestin: i nsuf i ci enci a exo cr i na pancretica, cirug a gstrica, g astri no ma.
Disminucin de la concentracin de sales biliares: enf ermed ad heptica, so br ecr eci mi ento bacteri ano , en-
f er med ad o reseccin leal.
Anormalidades de la mucosa intestinal: d ef i ci enci a en di sacari dasas, alteracin en el transp o rte d e mo no sa-
cridos, d ef i ci enci a en f o lato o co bal ami na, esprue no t r o p i cal , yeyunoile tis no g ranulo mato sa, ami l o i d o si s,
enf ermed ad d e Cr o h n, enteri ti s eosinof lica, enteri ti s p o r radi aci n, a- p - li p o p ro tei nemi a, ci sti nuri a y enf er-
med ad d e H ar t nup .
7 0
Digestivo y ciruga general
Disminucin de la superficie de absorcin: s ndrome d e i ntesti no
co r to y b yp ass yeyuno i l eal .
Infeccin: esp rue t r o p i cal , enf ermed ad d e Wh i p p l e, enteri ti s i nf ec-
ci o sa agud a, i nf ecci o nes parasi tari as.
Obstruccin linftica: l i nf o ma, tuberculo si s y li nf ang i ectasi a.
Trastornos cardiovasculares: i nsuf i ci enci a card aca co ng esti va, p e-
ri card i ti s co nstri cti va, i nsuf i ci enci a vascular mesentrica.
Inducida por frmacos: co lesti rami na, neo mi ci na, co l ch i ci na, f e-
ni nd i o na y laxantes.
Inexplicada: s ndrome car ci no i d e, di abetes melli tus, i nsuf i ci enci a
ad renal, h i p er ti r o i d i smo e h i p o t i r o i d i s mo , masto ci to si s sistmica e
h i p o g ammag l o bul i nemi a (MIR 97 - 98 , 8 ).
15.3. Diagnstico
de malabsorcin (Figuraso
CRIBADO: cuantificacin grasas en heces/ 24 h
Esteatorrea (> 7 g en 24 horas)
I
Prueba de la D- xilosa, Rx bari o,
estud i o inmunolog a) y microbiolog a)
No rmal, maladigestin
(insuf . pancretica
exocrina)
Test de secretina
(la + sensible)
Test de pancreo lauryl
Tto : enzi mas
pancreticas
No rmal
Malabsorcin
Rx bari o (floculacin y f ragmentacin)
Biopsia i ntesti nal, si empre diagnstica en:
A- f 3- lipoprotelnemia: entero ci to s
llenos d e lpidos
Hi p o g ammag lo buli nemi a: ausencia
de cels. pas.
Enf. de Whi p p le: macrf agos
co n i nclusi ones PAS + ZN Q
Ano rmal (< 4 ,5 g en ori na
a las 5 horas de dar 25 g de D- xilosa)
Malabsorcin
Prueba de D- xilosa C1 4
lactulosa H2
Falsos +
Anci anos
Ascitis
Insuf iciencia
renal
Ano rmal
So brecreci mi ento bacteri ano
Culti vo de bi opsi a: conf irmacin
> 1 0
3
uo rg / cul
> 1 0
5
uo rg / cul
p red o mi nan anaerobi os y co li f o rmes
Tto : antibitico
Tetraci cli na
Ampi ci cli na
CTMX
Figura 50. Manej o del paciente con malabsorcin
Test de malabsorcin grasa
Aunque p ued e haber malabsorcin espec f ica de nutri entes, la mayor a
d e los paci entes co n malabsorci n cl ni camente relevante ti ene estea-
to rrea, y p o r lo tanto , su documentaci n cuanti tati va es f und ament al ;
el mej o r test de cr i bad o de malabsorci n es la cuanti f i caci n d e grasa
en heces d e 2 4 ho ras. Se co nsi d era patolgico 7 g o ms cad a 2 4 h. Se
p ued e uti li zar tambi n un estud i o cual i tati vo d e grasa en heces (por t i n-
ci n d e Sudn) que es f cil y barato , aunque p ued e dar f alsos negati vo s
cuand o la esteatorrea es leve.
Test de la D-Xilosa
Ad mi ni str ar en ayunas xi lo sa y reco ger en o ri na d e 6 horas, y una
muestra en suero a la ho ra d e la administracin. Este azcar se abso rbe
d e f o r ma pasi va (sin necesi d ad d e hidrlisis i ntr al umi nal ) si emp re que
est ntegra e i nd emne la p ared d el i ntesti no : so bre t o d o yeyuno e leon
p r o x i mal . N o d etecta pequeas alteraci o nes (MIR 0 3 - 0 4 , 1 95).
La D- xilosa se abso rbe en yeyuno po r dif usin pasi va. Es ano rmal cuan-
d o el yeyuno est af ectado . Su uso es cada vez meno r p o r la elevad a tasa
d e fal so s n egati vo s, so bre to d o si la lesin i ntesti nal no es muy extensa.
Puede dar fal so s p o si ti vo s en el so brecreci mi ento bacteri ano , en i nsuf i -
ci enci a renal, en anci ano s y en paci entes co n ascitis (MIR 02- 03, 1 4 ).
Determinacin de c^-antitripsina fecal
ti l ante la so specha d e enteropat a pierde- prote nas, aunque si gue
si end o d e ref erenci a la i nyecci n i.v. d e albmi na marcad a co n cr o mo .
Test de la excrecin urinaria de la bentiromida
La bent i r o mi d a es un pptido sinttico uni d o al PABA. Esa uni n es
f ci lmente d esd o blad a po r la qui mi o t r i p s i na. Se ad mi ni stra la bent i r o -
mi d a p o r v a o r al , el PABA se abso rbe en i ntesti no p r o x i mal , se co nj ug a
p ar ci al mente en el h gado y se excreta p o r o r i na co mo ari lami nas. La
excreci n co mo ari lami nas en o r i na d e 6 horas d e meno s del 5 0 %del
i ng eri d o co mo bent i r o mi d a es vi r tual mente diagnstica de i nsuf i ci en-
ci a pancretica. Si es no r mal , excl uye i nsuf i ci enci a pancretica. N o es
valo rable si la creati ni na es sup eri o r a 2 mg / d l. Co n p ar eci d o f und a-
mento , p er o co n o tra molcula, se reali za el test d e p ancr eo l aur yl . Hay
que tener en cuenta que estas p ruebas resultan ano rmales slo cuand o
se ha p er d i d o el 8 0 %o ms d e la cap aci d ad secreto ra exo cr i na del
pncreas.
Test de la secretina-colecistoquinina
(MIR 0 5- 0 6, 1 4 )
Aunque son co mp l ej o s d e reali zar, son las p ruebas ms sensi bles y
espec f icas d e i nsuf i ci enci a pancretica exo cri na. Se co l o ca un t ubo
g ui ad o f luoroscpi camente, co n su extr emo en la segunda porci n del
d uo d eno a la sali da d el Wi r s ung .
Se ad mi ni stra una h o r mo na i ntraveno sa y se mi d e el co mp o nent e de
la secreci n pancretica (bi carbo nato tras secreti na; tri p si na, ami lasa o
li pasa tras co l eci sto qui ni na). Es el test ms p reco z para la detecci n de
una p ancreati ti s crni ca i nci p i ente, ya que p er mi te i d enti f i car altera-
ci o nes en la sntesis celular much o antes d e que se p r o d uzca la f i bro si s
d e los co nd ucto s pancreticos.
7 1
Manual CTO de Med i ci na y Cirug a, 8 .
a
edicin
Test de absorcin de cobalamina Radiologa
o test de Schilling
Permi te d i f erenci ar cuatr o etapas en la absorci n d e la vi t ami na B1 2
(f alta d e i ngesta: se p o ne d e mani f i esto co n la admi ni straci n d e v i -
t ami na B1 2 o ral marcad a j unt o co n vi t ami na B1 2 i ntr amuscul ar (esta
ltima se ad mi ni str a co n el o bj et i vo d e saturar los depsitos para que
as la B1 2 marcad a que se d a d e manera co nj unt a ref lej e la absorcin
d e la mi sma).
a) Df i ci t d e f acto r intr nseco: se estud i a co n la administracin d e vi ta-
mi na B1 2 y f acto r intr nseco.
b) So brecreci mi ento bacteri ano : para exp l o r ar l o se ad mi ni stra v i t ami -
na B1 2 y antibiticos.
c) Insuf i ci enci a pancretica exo cr i na: administracin de vi t ami na B1 2 y
enzi mas pancreticas.
d) Si las p ruebas anteri o res no clari f i can la causa d el df icit d e v i t ami -
na B1 2 , p o r exclusin se d i ag no sti ca al p aci ente d e alteracin a ni vel
d e la p ared leal.
Pruebas respiratorias
Las p ruebas respi rato ri as se basan en la cap aci d ad d e las bacteri as para
f ermentar un substrato : lactulo sa, g luco sa o xi lo sa.
Si hay much as bacteri as, se f ermenta ms, se p r o d uce ms hidrgeno,
que se exh ala en mayo r cuant a en el ali ento .
Test respiratorio de la lactosa- H2: se uti li za bsi camente para el
diagnstico d el df icit d e la lactasa.
Test respiratorio de la xilosa marcada con C14: es muy til para el
diagnstico d e so br ecr eci mi ento bacteri ano .
Test respiratorio de la lactulosa- H2: p ued e ser ut i l i zad o tambin
para el diagnstico d e so br ecr eci mi ento bacteri ano . Tambi n exi ste
el test d e la g luco sa o ral en el ali ento .
Test respiratorio de los cidos biliares marcados con carbono 14
(C14- Coliglicina): se uti l i za tambi n para el diagnstico d e sobre-
cr eci mi ent o bacteri ano y para el diagnstico d e malabsorci n d e
ci dos bi li ares. Para este ltimo diagnstico, tambi n se p ued e usar
la p rueba d e la retencin abd o mi nal d e 7 5 seleni o - h o mo tauro co la-
to (SeHCAT).
Test respiratorio de la triolena marcada con carbono 14: es un test
que se co r r elaci o na bi en co n el g rad o d e esteato rrea.
Cultivo del aspirado intestinal
El i ntesti no p r o x i mal d e los suj etos sanos ti ene meno s de 1 0
5
o rgani s-
mo s/ ml d e l quido yeyunal , y son g eneralmente estrep to co co s y estaf i -
lo co co s, y o casi o nalmente co l i f o r mes o bactero i d es.
El rea i leo cecal es un rea d e transicin co n cambi o s cuali tati vo s y
cuanti tati vo s h aci a el patrn del co l o n. En el co l o n, hay un aument o
d e bacteri as aero bi as y d e anaero bi as, p r ed o mi nand o los anaero bi o s y
co l i f o r mes.
En el so br ecr eci mi ento bacteri ano d el i ntesti no d elg ad o , ste ad o p ta
una f lo ra co mo la d el co l o n. Los culti vo s d eben ser so specho so s si hay
ms d e 1 0
3
o rg ani smo s/ ml, si end o claramente ano rmales si hay ms d e
1 0
5
y, so bre t o d o , si hay anaero bi o s.
To d o s los p aci entes co n malabsorci n d eben tener un estud i o radiogr-
f i co d el i ntesti no d elg ad o . Los trad i ci o nales hallazg o s radiolgicos que
sugi eren malabsorci n i ncl uyen la f loculaci n d el bari o y la f r ag men-
tacin y segmentacin de la co l umna d e bari o . Sin embarg o , estos p a-
tro nes son ms dif ciles d e d emo strar h o y d a d ebi d o a la utilizacin de
p ro d ucto s d e bari o que co nti enen una suspensin no f l o cul ante. Dad o
que los dato s radiolgicos suelen ser inespec f icos, el valo r actual ms
i mp o r tante del estud i o radiolgico es el d e l o cal i zad o r d e la lesin.
En este senti d o , el estud i o med i ante entero cli si s p er mi te aumentar la
ef i caci a (Fi gura 51 ).
Figura 51 . Enfermedad celaca: edema de asas intestinales
Biopsia intestinal
H o y d a, la mayor a d e las bi o p si as i ntesti nales se o bti enen med i ante
p r o ced i mi ento s endoscpi cos. Las si tuaci o nes en las que la bi o p si a es
si emp re diagnstica (patognomnica) so n:
La a- fi - l i p o p ro tei n emi a (entero ci to s lleno s de gotas de grasa).
La ag ammag l o bul i nemi a e hi p o gammagl o b ul i n emi a (ausenci a d e
clulas plasmticas).
La i n fec c i n p o r M AI (macrf agos co n i nclusi o nes PAS + Zi eh l Ni el-
sen).
La en fermed ad d e Whi p p l e (macrf agos co n i nclusi o nes PAS + Zi eh l
Ni elsen) (Figura 52 ).
Q RECUERDA
La mayora de las veces la biopsia es anormal, pero nespecfica.
7 2
Digestivo y ciruga general
RECUERDA
Cuand o se d eci d e h acer una bi o p s i a i ntesti nal p ara lleg ar ai d i ag no s t i -
co d ef i ni t i vo d el cuad r o mal abs o r t i vo , h ay que tener en cuent a que la
r ent abi l i d ad di agnsti ca estar r el aci o nad a no s o l ament e co n la es p eci -
f i ci d ad anato mo pato lgi ca d e las d i sti ntas lesi o nes, si no tambi n co n la
extensi n d e las mi smas; as , se p ued e enco nt r ar :
Lesi ones especficas y extensas: bi o p s i a di agnsti ca
Enf er med ad d e Wh i p p l e (Fi gura 52 )
Ag am m ag l o b ul i nem i a
A- p - l i p o p r o t ei nemi a
Inf ecci n p o r MAI
Lesi ones semi especfi cas y parcheadas: b i o p s i a p o s i b l em ent e d i ag -
nsti ca
Li nf o ma i ntesti nal
Li nf ang i ectasi a i ntesti nal
Enteri ti s eosi nof li ca
Ami l o i d o s i s
Cr o h n
Masto si to si s
Lesi ones p o co especficas y f o cal es : bi o p s i a no di agnsti ca ( ano r mal )
Cel aqu a
Esprue co lg eno
Df i ci t f o l at o / B1 2
Escl er o d er mi a
SCB
Fi gura 52. Enf er med ad d e Wh i p p l e. Macrf agos rep leto s d e baci lo s PAS + ZN
en la lmina p r o p i a d el i ntesti no
15.4. Cuadros malabsortivos MIR02-03,14 )
Sobrecrecimiento bacteriano
(MIR 0 8 - 0 9, 6; MIR 0 3 - 0 4 , 1 95)
Es un s ndrome caracteri zad o p o r la malabsorci n d e nutri entes, aso -
ci ad o a un aument o d el nmero d e bacteri as en el i ntesti no d elg ad o .
El mecani smo p o r el que se p r o d uce malabsorci n en estos casos es
mltiple; p o r una parte, se met abo l i zan sustanci as i ntralumi nales p o r
las bacteri as co n desconj ugaci n d e los cidos bi li ares, co ns umo d e
E1 2 , o alteracin en la absorcin d e hi d rato s d e car bo no ; p o r o tra parte,
se p ued e p r o d uci r dao d e la muco sa i ntesti nal p o r las bacteri as, aun-
que la atro f i a que se p ued e p r o d uci r rara vez es muy i ntensa.
Las causas d e so br ecr eci mi ento bacteri ano son mltiples, p ero en ge-
neral, se p r o d uce si emp re que exi stan alteraci o nes que ralenti cen el
trnsito i ntesti nal:
Si tuaci o nes d e estasis i ntesti nal: d ebi d o a alteraci o nes anatmi cas
co mo estenosi s (Cro h n, enteri ti s p o r radiacin), divert culos o altera-
ci o nes posquirrgicas; o p o r alteraci o nes d e la mo t i l i d ad i ntesti nal,
co mo en la esclero d ermi a, pseudoobstruccin i ntesti nal idioptica,
neuropat a diabtica, h i p o t i r o i d i s mo o ami l o i d o si s.
Co nexi o nes ano rmales entre partes p r o xi males y di stales d el i ntesti -
no : f stula gastroclica o gastroyeyunoclica, reseccin d e la vlvu-
la i leo cecal.
Si tuaci o nes d e h i p o cl o r h i d r i a: anemi a p erni ci o sa.
Si tuaci o nes d e i nmuno d ef i ci enci a congnita, ad qui r i d a o p o r mal-
nutricin.
Otras, co mo la ed ad o la p ancreati ti s crni ca. Los s ntomas ms
p ro mi nentes son d i arrea y prdida d e peso , f und ament al ment e p o r
malabsorcin d e grasas, h i d rato s d e car bo no y prote nas.
Puede haber anemi a d e mecani smo mul ti f acto r i al , p ero la causa ms
f recuente es el df icit d e B1 2 que es co ns umi d a p o r las bacteri as anae-
ro bi as; no es f recuente, sin embar g o , el df icit d e ci do f li co, ya que
algunas bacteri as anaero bi as p ued en i ncluso p r o d uci r l o .
El diagnstico se basa o bi en en el cul t i vo d e un asp i rad o i ntesti nal
enco nt r and o > 1 0 5 co lo ni as/ ml, o en la realizacin d e p ruebas resp i ra-
to ri as, co mo la d e la xi !o sa- C1 4 .
RECUERDA
Ant e la so sp ech a d e s o br ecr eci mi ent o bact er i ano , la p r ueba d e la D-
xi l o sa carece prcti camente d e val o r .
El tratamiento co nsi ste en co rreg i r el trasto rno nutr i ti vo , co rreg i r la
causa subyacente, si es p o si ble, y ad mi ni strar antibiticos. Hay much o s
que han d emo strad o ser ef ecti vo s co mo tetraci cli nas, cl o r anf eni co l ,
cl i nd ami ci na, amoxi ci li na- ci do clavulni co , met r o ni d azo l , er i tr o mi -
ci na, aminoglucsidos o rales, etc. Un tr atami ento d e 7 - 1 0 d as suele
ser ef ecti vo . Son f recuentes las recurrenci as, y esto o bl i g a a repeti r el
tr atami ento o i ncluso p ro f i laxi s antibitica i nd ef i ni d a. En estos casos
d e recurrenci as la p ro f i laxi s se hace co n antibiticos no abso rbi bles,
co mo la r i f axi mi na, que se ad mi ni str an entre 7 a 1 0 d as al mes.
Sndrome de intestino corto
Una reseccin anatmi ca extensa p ued e verse en la enf er med ad d e
Cr o h n, i nf arto s i ntesti nales o traumati smo s. Otras veces lo que hay es
un i ntesti no presente, p ero enf er mo , cuyo ef ecto f unci o nal es i gual a
una resecci n, co mo p ued e o cur r i r en la enf er med ad d e Cr o h n.
En cual qui er caso, el g rad o d e esteato rrea es p r o p o r ci o nal a la canti d ad
d e i ntesti no enf er mo o resecado y las d ef i ci enci as nutri ci o nales var an
segn el seg mento resecado .
RECUERDA
La p r i mer a patolog a que se d ebe so sp ech ar ante una p r ueba d e cr i bad o
d e malabso rci n p o s i t i vo (esteato rrea) co n p ruebas d e "cr i b ad o s ecun-
d ar i o " neg ati vas (Rx bar i t ad o , estud i o mi cro bi o lgi co , estud i o i nmuno -
lgi co, D- xi lo sa) es la i ns uf i ci enci a pancreti ca ex o cr i na.
73
Manual CTO d e Med i ci na y Cirug a, 8 .
a
edicin
Cuand o estn af ectado s meno s d e 1 0 0 cm p r o xi males a la vlvula
i leo cecal (co nserva, ms o meno s, la mi t ad d el i ntesti no d elg ad o ), la
esteatorrea es leve y la d i arrea colertica es el p r i nci p al p r o bl ema.
Cuand o se af ectan ms d e 1 0 0 cm, hay esteatorrea i mp o r tante. Las
resecci o nes que i ncl uyen d uo d eno y yeyuno p r o x i mal casi si emp re lle-
van a un df icit d e cal ci o y h i erro . La af ectacin o reseccin d e leon
di stal ( co mo p ued e o cur r i r en el Cro h n) lleva a df icit d e Bl 2 y altera
la ci rculaci n enteroptica d e sales bi li ares, f aci l i t and o la apari ci n d e
co leli ti asi s. Cualqui er reseccin que i ncluya la vlvula i leo cecal lleva
ms ri esgo de d i arrea y so br ecr eci mi ento bacteri ano .
El tratamiento co nsi ste en hi perali mentaci n p arenteral d ur ante se-
manas o meses, hasta que h aya evi d enci a d e que el i ntesti no restan-
te f unci o na. H ay una g ran cap aci d ad d e h i p er t r o f i a. La i ntroducci n
g rad ual d e ali mentaci n o r al ri ca en prote nas, vi tami nas y mi nerales,
as co m o triglicridos d e cad ena med i a, es la base d el t r at ami ent o .
Ocas i o nal ment e se necesi tan extracto s pancreti cos y f rmacos an-
ti secreto res para tratar la hi persecreci n transi to ri a y la i nsuf i ci enci a
pancreti ca secund ari a que p ued e o cur r i r . Al g uno s p aci entes d eben
r eci bi r ali mentaci n p arenteral d o mi ci l i ar i a i nd ef i ni d ament e. La d i a-
rrea resi stente a to d o s los tr atami ento s p ued e resp o nd er a anlogos d e
la so mato stati na.
Q RECUERDA
Ant e un cuad r o d e malabso rci n d o nd e la cl ni ca p r ed o mi nant e es la
anemi a megaloblsti ca, se pensar:
Es p o co p r o b ab l e que la p r ueba d e la D- xi lo sa ap o r te i nf o rmaci n
ad i ci o nal , ya que su abso rci n es bsi camente y ey unal .
Pued en co ex i sti r c o m o mecani s mo s patogni cos p r i nci p al es t ant o el
d ao d e la p ar ed i ntesti nal a ni vel leal co m o el s o br ecr eci mi ent o
bact er i ano .
Deficiencia de disacaridasas
La d ef i ci enci a d e lactasa es el trasto rno ms co mn d e la asi mi laci n
de nutri entes. Por o tra parte, cual qui er enf er med ad que daa al ente-
ro ci to p ued e p r o d uci r una d ef i ci enci a secund ari a. Estos p aci entes son
i nto lerantes a la leche o p ro d ucto s d eri vad o s, ex p er i ment and o d i sten-
sin, d o l o r abd o mi nal y d i arrea osmtica. El diagnstico se hace p o r la
hi sto ri a cl ni ca y el test resp i rato ri o d e la lacto sa- H2 . Tambi n p ued e
med i rse la acti vi d ad d e la lactasa en la bi o p si a p o r mtodos i nmuno h i s-
toqu mi cos, teni end o en cuenta que el asp ecto mi croscpi co es no r mal .
El tr atami ento es evi tar la lech e y d eri vad o s o t o mar lactasa (d eri vad a
d e Asp ergi l l us o ryzae), que est co mer ci al ment e d i sp o ni bl e. Existen
o tro s df icit much o ms raros d e di sacari dasas, co mo la d ef i ci enci a d e
sucrasa- a- dextri nasa y la malabsorci n d e gluco sa- galacto sa.
Enfermedad celaca del adulto
La enf er med ad cel aca (EC) es uno d e los desrdenes mej o res co no -
ci d o s relaci o nad o s co n el si stema HLA. A pesar d e que co mp ar t e m u-
cho s f acto res i nmunolgi cos co n la enf er med ad i nf lamato ri a i ntesti nal
es un trasto rno ni co caracteri zad o p o r 1 ) i nto leranci a al g l uten, 2) la
p resenci a necesari a d el los H LA DQ2 o DQ8 , y 3) la generacin d e
auto anti cuerp o s ci rculantes co ntra la enzi ma ti sular transg lutami nasa.
La malabsorci n se d ebe a la lesin i nd uci d a p o r el g luten en las clu-
las d el i ntesti no d elg ad o . El g luten es una molcula d e alto peso mo l e-
cular que se encuentra en alg uno s cereales co mo tri g o , centeno , avena
y cebad a. N o est en el arro z ni en el ma z. El mecani smo p o r el que se
p r o d uce es d esco no ci d o .
Exi sten f acto res genticos i mp l i cad o s que ex p l i can p o r qu exi ste ms
d e un mi emb r o en la f ami l i a, que exi stan f ami li ar es asi ntomti cos
p er o co n lesin histolgica i ntesti nal, o que el 9 5 %exp resen el H LA
DQ2 .
Pro bablemente i ntervi enen tambin mecani smo s i nmuni tari o s que ex p l i -
can po r qu el nmero de clulas plasmticas en la lmina p ro p i a es m u-
ch o ms elevad o que en suj etos sanos, que el nmero de li nf o ci to s intrae-
pi teli ales est aumentad o y que exi stan anti cuerp o s anti g li ad i na ti p o IgA
e IgC, ant i end o mi s i o t i p o IgA y anti transg lutami nasa ti sular t i p o IgA.
En ref erenci a a las mani f estaci o nes cl ni cas, la mayor a d e los p aci entes
ad ulto s (> 8 0 %) no presentan cl ni ca d i arrei ca (manif estacin t pica d e
la celi aqu a i nf anti l) si end o los s ntomas ms f recuentes f ati ga ( 8 2 %) ,
d o lo res abd o mi nal es ( 7 7 %) , meteo r i smo ( 7 3 %) y anemi as f erropnicas
( 63 %) . El estreimiento est presente en el 1 0 %d e los casos, y f r ecuen-
temente son d i ag no sti cad o s d e s ndrome d e i ntesti no i rri table ( 3 0 %) . La
o steo malaci a, o steo p eni a y o steo p o ro si s son h abi tuales ( 3 6%) , i ncl u-
so en ausenci a d e malabsorci n, co n el co nsi g ui ente i ncr emento d el
ri esgo d e f racturas. Es un h allazg o h abi tual los dato s de malabsorci n
espec f ica d e nutri entes (f erro p eni a e h i p o cal cemi a); as, a veces so la-
mente da una anemi a f erropnica, o steo p o ro si s. As i mi s mo exi sten ma-
ni f estaci o nes at picas co mo artri ti s, i nf er ti l i d ad , h i p ertransami nasemi a
e i ncluso f al l o heptico.
Los datos de laboratorio son los d e la malabsorci n d e los nutri entes a
los que d a lugar. El trnsito g astro i ntesti nal co n bari o d emuestra d i lata-
ci n d e asas co n distorsin d el patrn muco so .
Si emp re se d ebe h acer bi o p si a d e la uni n d uo d eno y ey unal . La lesin
no es pato gno mni ca, p er o es muy caracter stica. El resultad o d el
estud i o anatomopatolgi co p er mi t e co nf i r mar la exi stenci a d e lesi o -
nes co mp at i bl es y establecer el estad i o d e la lesin (Clasi f i caci n d e
Marsh ):
I ncremento d e los li nf o ci to s i ntraep i teli ales (Marsh 1 ).
Hi p erp lasi a d e las cri p tas (Marsh 2).
Atr o f i a d e las vello si d ad es (o aco rtami ento ) (Marsh 3).
H i p o p l asi a (Marsh 4 ).
En los p aci entes no tratad o s, exi sten tambin anti cuerp o s anti g li ad i na
d e t i p o IgA, anti cuerp o s ant i end o mi s i o d e t i p o IgA y anti cuerp o s ant i -
transg lutami nasa ti sular t i p o IgA. Cada vez se les d a ms i mp o r t anci a
po r su alt sima sensi bi li d ad y esp eci f i ci d ad , so bre t o d o los do s ltimos,
cerca d el 1 0 0 %(MIR 0 8 - 0 9, 2 60 ; MIR 0 7 - 0 8 , 6; MI R 0 6- 0 7 , 2 0 ; MIR
0 0 - 0 1 , 5; MIR 99- 00F, 2 3 9; MI R 98 - 99, 4 2 ; MIR 98- 99F, 2).
Ti enen val o r co m o mar cad o r ev o l ut i v o , ya que se no r mal i z an co n
la mej o r a. Los ant i cuer p o s ant i g l i ad i na no d eben uti l i zar se en la
act ual i d ad , so bre t o d o p o r su baj a es p eci f i ci d ad . La es p eci f i ci d ad
d e los ant i cuer p o s ant i end o mi s i o y ant i t r ans g l ut ami nas a ti sular es
s up er p o ni bl e, mi entr as que los ant i cuer p o s ant i t r ans g l ut ami nas a
so n al g o ms sensi bles, so br e t o d o p ara el di agnsti co d e f o r mas
hi stolgi cas leves (Tabla 1 8 ). En la act ual i d ad so n estos lti mos los
ms empleados t ant o en el d esp i staj e d e la enf er med ad co m o en
su s eg ui mi ent o , j unt o a la IgA srica t o t al . Cuand o esta lti ma sea
d ef i ci t ar i a (p o r ej emp l o , p o r que se aso ci e a la enf er med ad cel aca
la exi stenci a d e un df icit d e IgA), se soli ci tarn las f r acci o nes I g G.
Act ual ment e, la el evad a r ent abi l i d ad di agnsti ca d e los ant i cuer p o s
ant i end o mi s i o y ant i t r ans g l ut ami nas a ti sular p er mi t e, que si estos
so n p o si ti vo s, la bi o p si a es co mp at i b l e co n enf er med ad cel aca, hay
7 4
Digestivo y ciruga general
buena respuesta cl ni ca y negati vi zaci n serolgi ca tras la reti rad a
d el g l ut en, no sea necesari a reali zar una seg und a bi o p s i a (que teri -
cament e otorgar a el di agnsti co d e certeza). Esta se reservar a p ara
casos i ni ci al ment e d ud o so s (MIR 0 0 - 0 1 , 5). Estos ant i cuer p o s se em -
p l ean tambi n co m o mto do d e cr i b ad o en f ami l i ar es .
ANTICUERPOS SENSIBILIDAD (%) ESPECIFICIDAD (%)
Anti gli adi na 7 5- 90 82- 95
Anti endomi si o 85- 98 97 - 1 00
Anti transglutami nasa 90- 98 94 - 97
Tabla 1 8. Ef icacia d e los anti cuerp o s sricos
Asociaciones
La enf ermed ad cel aca se encuentra f recuentemente aso ci ad a a otras
enf ermed ad es auto i nmuni tar i as co mo di abetes melli tus t i p o 1 , ti r o i d i ti s
aut o i nmuni t ar i a, hep ati ti s aut o i nmuni t ar i a, d ermati ti s y la d ef i ci enci a
selecti va d e IgA (el 2 , 6%d e los casos ti enen una d ef i ci enci a d e IgA,
d ato relevante d esd e el p unt o d e vi sta anal tico, ya que la co exi stenci a
co n este df icit determinar la presenci a d e f alsos negati vo s serolgi-
cos). Hay tambin otras p o si bles aso ci aci o nes co n la nef ropat a IgA, la
co li ti s ulcero sa, ci rro si s bi li ar p r i mar i a, co lang i ti s esclero sante p r i ma-
ri a, co li ti s linf oc tica o mi croscpi ca y s ndrome d e Do w n. En el 3 0
a 5 0 %d e los ad ulto s, aunque no en nios, hay h i p o esp l eni smo co n
atro f i a esplnica.
La s us cep t i bi l i d ad genti ca se estudiar med i ant e la determi naci n
d e los heterodmeros HLA DQ2 o DQ8. El p r i mer o es p o s i t i vo en el
9 5 % d e los p aci entes y el seg und o en el 3 % restante. Dad o que el
2 5 % d e la poblaci n general los p o seen, su ausenci a es til para ex-
clui r el diagnstico d e EC, mi entras que su p o si ti vi d ad slo i ncrementa
la p r o babi l i d ad d e p ad ecerla. Est i nd i cad a su bsqueda en:
Paci entes co n so specha cl ni ca y estud i o s serolgicos negati vo s.
Selecci n de i nd i vi d uo s co n alto ri esgo entre f ami li ares o co n enf er-
med ad es aso ci adas.
Paci entes co n anti cuerp o s p o si ti vo s que rech azan la bi o p si a.
Paci entes que si guen una d i eta exenta d e g luten si n haber si d o co -
rrectamente d i ag no sti cad o s med i ante bi o p si a i ntesti nal (Fi gura 53)
(MIR 99- 00F, 2 3 9; MIR 98 - 99, 4 2 ; MIR 98- 99F, 2).
Anticuerpos
positivos?
No
I
Probabilidad clnica alta
o razonable?
Heterodmero
DQ2- DQ8 del
HLA
Valorar
diagnstico
alternativo
^ Biopsias duodeno/ yeyunales
MARSH
0
MARSH
1
MARSH
2
MARSH
3
MARSH
4
Fi gura 53 . Al g o r i t mo di agnsti co d e la enf er med ad cel aca
El tratamiento co nsi ste en ap o rtar los nutri entes que f alten y p r o p o r -
ci o nar una d i eta li bre en g l uten. H abi t ual ment e se o bti ene una mej or a
en semanas, que es antes cl ni ca que bi oqu mi ca e histolgica, p ero a
veces p ued e tardar bastantes meses en mej o rar.
Los p aci entes co n enf er med ad cel aca ti enen un aument o d el ri esgo
d e t umo r es ; so bre t o d o d e l i nf o ma i ntesti nal d e clulas T, p ero t am-
bi n d e l i nf o mas en o tro s rganos, car ci no mas d e o r o f ar i ng e, car ci -
no ma d e esf ago, ad eno car ci no ma d e i ntesti no d el g ad o y d e mama.
Los p aci entes que h acen una d i eta estri cta ti enen meno s ri esgo d e
tumo r es.
Si un p aci ent e no r es p o nd e al t r at ami ent o , habr que p l antear se,
entr e o tras co sas: que el p aci ent e n o hac e b i en l a d i eta (causa ms
f r ecuent e d e f alta d e mej o r a co n la r eti r ad a d el g l ut en; el mant e-
ni m i ent o d e val o r es el evad o s d e ant i cuer p o s ant i t r ans g l ut ami nas a
es un b uen i nd i cad o r d e la p er si stenci a d e co nt act o co n el g l u-
ten), que el d i agn sti c o sea i n c o rrec to , h ay o t r a causa co ncur r ent e,
exi ste una d ef i ci enci a d e lactasa, exi ste un esp r ue co lg eno , ha
d esarro l l ad o un l i n fo ma o p ued e h aber d es ar r o l l ad o una c o l i ti s l i n -
fo c ti c a o mi c ro sc p i c a (MIR 0 5- 0 6, 4 ; MI R 0 4 - 0 5, 4 ; MI R 99- 0 0 F ,
6). Un p equeo p o r cent aj e d e p aci entes (< 5%) si g ue p r es ent and o
s ntomas y lesi o nes hi stolgi cas a p esar d e una co r r ect a d i et a si n
g l ut en, lo que se co no ce co n el no m b r e d e enfermedad celaca re-
si stente. Esta ent i d ad se ha t r at ad o co n co r t i co es t er o i d es e i nmuno -
sup reso res p er o t i ene mal pro nsti co ( s up er vi venci a d el 5 0 %a los
5 ao s d el di agnsti co ). El esp r ue co lg eno es una f o r ma d e esp r ue
r ef r act ar i o en el que, ad ems d e las lesi o nes d e esp r ue cel aco ,
ap ar ece una band a d e co lg eno d ebaj o d e la memb r ana basal d e
los ent er o ci t o s : g ener al ment e no r es p o nd e a nad a y slo qued a la
nutri ci n p ar ent er al .
Ileoyeyunitis no granulomatosa
Esta enf er med ad ti ene dato s d e enf er med ad d e Cr o h n y d e esprue no
t r o p i cal , i ncluso co n una bi o p si a p lana. Se presenta co n un abr up t o co -
mi enz o d e f i ebre, d o l o r abd o mi nal y a veces esp leno meg ali a y l euco -
ci to si s, t o d o ello sug i ri end o un l i nf o ma. Puede haber una malabsorci n
p r o f und a. A menud o se hace un ensayo teraputico co n esf ero i des y
di etas si n g luten, co n p o ca ef i caci a.
Enteritis eosinoflica
Se p r o d uce p o r una inf iltracin d e t r act o g astro i ntesti nal p o r eosin-
f i lo s co n eo s i no f i l i a peri f ri ca. Pued e d ar lug ar a tres p atro nes: af ec-
taci n d e las cap as musculares que causa o bstrucci n; af ectaci n
d e la muco s a que causa malabso rci n; af ectaci n d e la serosa que
causa asci ti s. El t r at ami ent o se h ace co n co r t i co i d es y, si es necesa-
r i o , ci rug a.
7 5
Manual CTO de Med i ci na y Cirug a, 8 .
a
edicin
Enteritis por radiacin
Se p ued e p r o d uci r malabsorci n po r vari o s mecani smo s: dao extenso
a la muco sa, li nf ang i ectasi a p o r obstruccin linf tica o so br ecr eci mi en-
to bacteri ano . Puede aparecer al p o co t i emp o o aos despus.
A-|3-lipoproteinemia
Es un d ef ecto gentico en la sntesis d e lipoprote na B de h erenci a au-
tosmica recesi va. Se p r o d uce un f allo para la secreci n d e qui l o mi cr o -
nes d el enter o ci to que lleva a un aument o en los ni veles de triglicridos
en el enter o ci to y a malabsorci n d e grasas.
Cl ni camente, se caracteri za p o r una malabsorci n leve d e grasas y
vi tami nas li p o so lubles en los p ri mero s meses d e vi d a. La bi o p si a d e-
muestra una arqui tectura i ntesti nal no r mal , p ero los entero ci to s estn
lleno s d e gotas lip dicas. Los s ntomas neurolgicos ap arecen ms tard e
(ataxi a, reti ni ti s p i g mentari a) y los acanto ci to s, ms tard e todav a. Ge-
neralmente hay ni veles muy baj o s de triglicridos y co lestero l.
N o hay tr atami ento para las mani f estaci o nes extrai ntesti nales, p ero la
nutricin p ued e mej o rarse d and o una d i eta co n triglicridos d e cad ena
med i a y vi tami nas li p o so lubles, so bre t o d o , vi t ami na E.
Esprue tropical
Es un trasto rno mal abso r ti vo mal co no ci d o que o cur r e en regi o nes t r o -
p i cales. Puede o cur r i r al p o co t i emp o d e estar en el trpico, despus
d e aos o al vo lver al cl i ma t emp l ad o . Se ha d emo strad o un sobre-
cr eci mi ent o d e co l i f o r mes en estos p aci entes. Sin embar g o , no es un
verd ad ero so br ecr eci mi ento , ya que no hay anaero bi o s.
Af ecta g eneralmente a t o d o el i ntesti no , d and o un cuad r o general d e
malabsorci n y si end o muy t picos los df icit d e B1 2 , ci do f lico y
grasas. La bi o p si a no suele d emo strar atro f i a to tal , si no cambi o s ines-
pec f icos en las vello si d ad es e inf iltracin celular d e la lmina p r o p i a.
El tr atami ento co nsi ste en ap o rtar los nutri entes que f altan, so bre t o d o ,
ci do f lico y vi t ami na B, y ad mi ni strar antibiticos; se uti l i zan so bre
t o d o tetraci cli nas.
PAS p o si ti vas. Se d i sp o ne d e tcnicas d e PCR ap li cables a suero . Se
cree que la p ato g eni a d e la enf er med ad rad i ca en la i ncap aci d ad d e
los macrf agos p ara errad i car la bacteri a. Tambi n hay un ap l ana-
mi ent o d e las vello si d ad es y d i lataci o nes linf ticas; los macrf agos
estn lleno s de baci lo s red o nd ead o s que d esap arecen tras tratami ento
co n antibitico. Una ap ari enci a si mi lar d e los macrf agos p ued e verse
en las i nf ecci o nes i ntesti nales p o r M yc o b ac teri um avi um- i n trac el l ul are,
aunque en este caso la tincin d el Zi eh l- Ni elsen es p o si ti va.
Sin tratami ento , es una enf ermed ad f atal, p ero co n antibiticos, la ma-
yor a d e los paci entes mej o r an; se co nsi d era el antibitico d e elecci n
el co t r i mo x az o l , que se d ebe dar po r t i emp o p r o l o ng ad o , h abi t ual men-
te un ao.
Malabsorcin
Artri ti s no d ef o rmante
Fiebre
Li nf adenopati as
Alteraci ones necrolgicas
Enteropat a pierde- protenas
Biopsia diagnstica:
Macrf agos co n i nclusi ones
PAS + en mucosa y gangli o s
Bacilos -
Ziehl- Nielsen (+)
Ziehl- Nielsen (- )
M . avi um- i n trac el l ul are
Tro p heryma whi p p el i i
ENFERMEDAD DE WHIPPLE
Sin tratami ento es mo rtal
Tratami ento
de eleccin
CTMX al meno s
1 ao
Fi gura 54 . Di agnsti co d e la enf er med ad d e Wh i p p l e
Linfangiectasia
Enfermedad de Whipple(Fi gura 54)
(MIR 99- 0 0 , 1 4 ; MIR 98 - 99, 2 2 6; MIR 98 - 99, 2 4 9)
Es una rara enf er med ad multisistmica que ap arece so bre t o d o en var o -
nes blanco s y cuyas mani f estaci o nes gastro i ntesti nales (malabsorcin)
son h abi tual mente la razn p o r la que se so li ci ta ayud a mdi ca. Es una
enf er med ad i nf ecci o sa p r o d uci d a p o r un act i no mi cet o g r amp o si ti vo
d eno mi nad o Tro p heryma whi p p el i i .
Las mani f estaci o nes extrai ntesti nales i ncl uyen artri ti s no d ef o r mante
(que p ued e p reced er 1 0 a 3 0 aos a las mani f estaci o nes g astro i ntesti na-
les), f i ebre, linf adenopat a perif rica, trasto rno s neurolgicos, entero -
pat a pierde- prote nas, mani f estaci o nes card acas, mel ano d er mi a, etc.
La bi o p si a d e i ntesti no d elg ad o es diagnstica, d emo str and o una gran
inf iltracin de la muco sa y g ang li o s p o r macrf agos co n i nclusi o nes
La li nf angi ectasi a p ri mari a o congnita se caracteri za po r di arrea, estea-
to rrea leve, ed ema y enteropat a pierde- prote nas, co n una dilatacin
ano rmal d e los linf ticos en la bi o p si a i ntesti nal. Af ecta so bre to d o a
nios y a ad ulto s j venes, y el p ri nci p al h allazg o cl ni co es ed ema sim-
tri co secund ari o a linf ticos perif ricos hipoplsicos y derrames qui lo so s.
Existe li nf o ci to p eni a y disminucin de las prote nas sricas. Los linf ticos
hipoplsicos alteran el f l uj o y aumentan la presin d e los linf ticos, que
se d i latan en i ntesti no y se r o mp en a la luz. El tratami ento va d i r i g i d o a la
disminucin del f l uj o linf tico med i ante una di eta baj a en grasas y sus-
titucin p o r triglicridos de cad ena med i a (van d i rectamente a la po rta).
Otras
Insuficiencia exocri na pancretica: suele dar esteatorreas graves d e
ms d e 2 0 g d e grasa en heces al d a. Resp o nd e bi en a grandes dosi s
d e enzi mas pancreticas (Tabla 1 9).
7 6
Digestivo y ciruga general
Al co h o l i s mo crni co Pancreati ti s h ered i tari a
Fibrosisqu stlca Pancreati ti s traumtica
Malnutrlcln H emo cr o mato si s
Neo p lasi as pancreticas S ndro me d e Swach man- Di amo nd
o d uo d enal es Def i ci enci a d e tri psi ngeno
Reseccin pancretica Def i ci enci a d e enter o qui nasa
Cirug a gstrica Def i ci enci a d e o y ant i t r i p s i na
Gastri no ma Idioptica
Tabla 1 9. Causas d e Insuf i ci enci a pancretica exo cri na
Estados posgastrectoma: la patognesis d e estos trasto rno s es mul -
ti f acto r i al , i nf l uyend o el vaci ad o gstrico rpido, la sincron a entre
la llegada d el al i ment o y d e los j ug o s biliopancreticos o el sobre-
cr eci mi ent o bacteri ano . Generalmente, la esteatorrea es leve, p ero
o casi o nal mente p ued e ser i mp o r tante.
Gastri noma: co mo se ha d escri to p revi amente.
Disminucin de la concentracin de sales biliares: p ued e haber
esteatorrea leve en las enf ermed ad es hepticas agudas y crni cas,
p r o babl ement e p o r di smi nuci n d e la s ntesis y excreci n d e sales
bi li ares.
Casos clnicos representativos
Paciente de 38 aos, con fenmeno de Raynaud y esclerodactilia, presenta diarrea
de heces pastosas, en nmero de 2-3 deposiciones al da, prdida de 7kg de peso,
anemia con VCM de 112fl, vitamina B]2 70pg/ ml (normal: 200- 900 pg/ ml), cido
flico srico 18 ng/ ml (normal: 6- 20 ng/ ml), grasas en heces, 13 g/ da. La prueba con
mayor sensibilidad, especfica y sencilla para el diagnstico del sndrome digestivo
que padece este enfermo, es:
1) Anticuerpos anti endomi si o ti po IgA.
2) Prueba del aliento con C1 4 - xilosa.
3) Determinacin de lactasa en la mucosa intestinal.
4 ) Prueba del aclaramiento de a,- antitripsina en heces.
5) Tincin con PAS de la biopsia intestinal.
MIR 03- 04 , 1 95; RC: 3
Paciente de 60 aos que consulta por diarrea y prdida de peso en los ltimos meses.
Seis aos antes, se haba practicado una gastrectoma %con vagotoma troncular.
En un anlisis reciente se ha descubierto anemia. La sospecha clnica es de posible
sobrecrecimiento bacteriano intestinal. Cul, de entre las siguientes pruebas, le re-
sultara MENOS til para el diagnstico?
1) Cuantificacin de grasa en heces.
2) Test de D- xilosa.
3) Test de Schilling.
4 ) Culti vo selectivo de aspirado yeyunal.
5) Niveles sricos de vi tami na B1 2 y cido flico.
MIR 02- 03, 1 4 ; RC: 2
Una paciente de 58 aos acude a la consulta por diarrea de tres meses de evolucin,
con dolores clicos abdominales, sndrome anmico y edema en miembros inferio-
res. Fue diagnosticada de enfermedad celaca hace 15 aos, realizando dieta sin
gluten durante tres meses. Cul de las siguientes afirmaciones es correcta?
1) La paciente posiblemente no padeca enf ermedad cel aca.
2) La nueva instauracin de una dieta sin gluten mejorar el cuadro cl nico.
3) La determinacin en suero de anticuerpos antigliadina nos ayudar a conocer si
la enf ermedad est en acti vi dad.
4 ) Es necesario descartar la presencia de un li nf oma intestinal.
5) Es necesario descartar la existencia de una enf ermedad de Whi p p le.
MIR 99- 00F, 6; RC: 4
7 7
Digestivo y ciruga general
Orientacin
MIR
16.
ENFERMEDAD
FLAMATORIA INTESTINAL
Es un tema f undamental en
el MIR. Hay que estructurar
el estudio en tres puntos:
dif erencias entre Crohn y
colitis ulcerosa, esquemas de
tratamiento y manif estaciones
extraintestinales.
Aspectos esenciales
[~f"[ Existe ci erta agregaci n f ami l i ar . El tabaco p r o teg e f r ente a la co l i ti s ulcero sa, p er o es un f acto r d e ri esgo p ara
la enf er med ad d e Cr o h n.
[~2~j En el 6 0 %d e lo s caso s d e co l i t i s ulcero sa, h ay p AN CA p o si ti vo s. En el Cr o h n, p r ed o mi nan lo s ASCA p o s i -
ti vo s.
QTJ En la co l i ti s ulcero sa, la cl ni ca p ued e ser d e p anco l i t i s o , m uy t pi co , d e p r o cti ti s (sang rad o r ectal , t enes mo ,
eli mi naci n d e m o co y pus). La f r i ab i l i d ad d e la muco s a co lni ca ex p l i ca el sang r ad o f ci l co n recto rrag i a.
[4 ~| En la enf er med ad d e Cr o h n, la af ectaci n p ued e ir d esd e la bo ca hasta el ano , es seg mentar i a y respeta el
recto . Es muy t pi ca la ile tis ( d o l o r en f o sa i l aca d er ech a, a veces co n masa a ese ni vel que ref lej a la i nf l a-
maci n t r ans mur al ).
["5"] En la enf er med ad d e Cr o h n, la histolog a se car acter i za p o r la p resenci a d e g r anul o mas . Deb e h acerse el
di agnsti co d i f er enci al co n i nf ecci o nes c o m o MAI , C. d i ffi c i l e, C . yeyun i o amebi asi s.
rjTJ El meg aco l o n txi co es una co mp li caci n g rave d e la co l i ti s ulcero sa; se car acter i za p o r di lataci n > 6 c m d el
co l o n transverso , y si la evo luci n no es f avo r abl e en 2 4 h o ras, d ebe reali zarse co lecto m a.
("7"! En la enf er med ad d e Cr o h n ap ar ecen f r ecuent ement e f stulas enteroentri cas. H ay ri esgo aument ad o d e car-
ci no ma d e i ntesti no d el g ad o . En la co l i ti s ulcero sa, h ay ri esg o aument ad o d e car ci no ma co l o r r ect al .
[s] El er i t ema no d o s o es la lesin cutnea ms f r ecuent e y se co r r el aci o na co n la act i vi d ad d e la enf er med ad .
j~9~| Los co r t i co i d es so n tiles en el t r at ami ent o d e los bro tes, p er o no p ara el mant eni mi ent o .
f j p ] Co m o i nmuno s up r es o r es se emp l ean: az at i o p r i na, 6- mer cap t o p ur i na, met o t r ex at o y ci cl o s p o r i na (esta lti -
ma, p o r v a i.v., en bro tes g raves que no r es p o nd en a co r t i co i d es ).
QT) El i nf l i x i mab es m uy til en la enf er med ad d e Cr o h n ref ractari a que no r esp o nd e a i nmuno s up r es o r es .
[~~2] La ci rug a p r o g r amad a en el Cr o h n qued a reservad a en lti mo trmi no cuand o f alle el t r at ami ent o md i co o
ap ar ezca cncer. En el Cr o h n, la cirug a no va a ser cur at i va, a d i f er enci a d e la co l i ti s ul cer o sa.
QjTJ El s ndro me d el i ntesti no i r r i tabl e es la enf er med ad g astro i ntesti nal ms f r ecuent e. Su di agnsti co es d e ex cl u-
si n. Al t er na estrei mi ento co n d i ar r ea, que p ued e aco mp aarse d e g rand es canti d ad es d e mo co .
1 6.1 . Epidemiologa
La categor a d e enf er med ad i nf lamato ri a crni ca i ntesti nal (Ell) co mp r end e trasto rno s caracteri zad o s p o r una
tend enci a a la acti vaci n i nmuni t ar i a crni ca o reci d i vante en el tracto g astro i ntesti nal. La enf ermed ad d e Cr o h n
(EC) y la co li ti s ulcero sa (CU) representan las do s f o rmas p ri nci p ales d e la Ell.
(JJ Preguntas
- MIR 09- 1 0, 29, 30
- MIR 05- 06, 6, 7
- MIR 03- 04 , 1 83, 1 85
- MIR 02- 03, 6, 1 6
- MIR 01 - 02, 4 , 5, 6
- MIR0 0 - 0 1 , 3, 7, 8
- MIR 00- 01 F, 1 0, 1 1 , 1 2, 15
- MIR 99- 00, 1 7 4 , 1 7 5
- MIR99- 00F, 4 , 21
- MIR 98- 99, 4 7
- MIR98- 99F, 7
- MIR 97 - 98, 1 , 6, 1 6
Ha h abi d o un aument o d e la i nci d enci a d e la enf er med ad d e Cr o h n en los ltimos aos, mi entras que la de la
co li ti s ulcero sa ha p er maneci d o i g ual. Existe una gran var i abi l i d ad geogrf ica en cuanto a la p revalenci a d e estas
dos enf ermed ad es, d e h ech o en Europa exi ste un g rad i ente d e i nci d enci a d e no rte a sur, si end o ms f recuente en
los pa ses del no rte. En Espaa, la i nci d enci a y p revalenci a d e ambas enti d ad es son si mi lares.
Existe una agregaci n f ami l i ar : ap r o x i mad ament e el 2 0 %d e los i nd i vi d uo s t i enen o t r o f ami l i ar af ectad o . Los
f ami l i ar es d e p r i mer g rad o ti enen un ri esgo d i ez veces sup eri o r d e p ad ecer la enf er med ad . El p i co mxi mo
d e i nci d enci a o cur r e entre los 1 5 y 3 5 aos. El t abaco se co nsi d er a un f acto r p r o tecto r p ara la co l i t i s ul ce-
rosa y d e ri esgo p ara la enf er med ad d e Cr o h n (MIR 0 1 - 0 2 , 6). Al g uno s bro tes d e enf er med ad d e Cr o h n se
han p uesto en relaci n co n el uso d e p ar acet amo l y o tro s analgsi cos no narcti cos o co n el co ns umo d e
azcares si mp les.
7 8
Digestivo y ciruga general
Patogenia
Dad o que no se co no ce la etiolog a, slo exi sten teor as para exp li car
la p ato g eni a:
Factores genticos. Se ap o yan en dato s epidemiolgicos y en la aso-
ci aci n ms f recuente co n ci erto s HLA, co mo el HLA- A2 para la
enf ermed ad d e Cr o h n y el BW3 5 y DR2 en la co li ti s ulcero sa. Existe
tambin una f uerte asociacin del HLA- B27 en los que ti enen es-
p o nd i l i ti s. Reci entemente se ha i d enti f i cad o el gen N OD2 / CARD1 5
en el cr o mo s o ma 1 6 i mp l i cad o en la aparicin d e enf ermed ad de
Cr o h n.
Factores de autoinmunidad. Aval ad o p o r que el 6 0 %d e los casos
de co li ti s ulcero sa presentan en suero anti cuerp o s anti ci to p i asma de
los neutrf ilos co n patrn p eri nuclear ( p AN CA); si n embar g o , esta
asoci aci n no p arece ser relevante en la p ato g eni a. En la enf er me-
d ad d e Cr o h n, hay asoci aci n co n los anti cuerp o s an ti - Sac c haro my-
c es c erevi si ae (ASCA).
Se ha h ablad o tambin d e una p o si ble exi stenci a d e anormalidades
estructurales en las clulas i ntesti nales que las p red i sp o ng an a la
acci n d e agentes i nf ecci o so s o to xi nas.
Existe la p o s i bi l i d ad de un aumento de la permeabilidad intestinal.
Se ha sug eri d o que i nterveng an agentes i nf ecci o so s, p ero no se han
d emo strad o .
To d o s los anteri o res ser an f acto res i ni ci ad o res d e la i nf lamaci n, p ero
parece que tambin se necesi ta una alteracin en el si stema d e respues-
ta i nmuni tar i a, d e f o r ma que amp l i f i que y manteng a la i nf lamaci n. En
este senti d o , exi sten cambi o s marcad o s en la representacin d e macr-
f agos, li nf o ci to s T4 y li nf o ci to s B en la muco sa i ntesti nal e i nducci n en
la expresin de los H LA d e la clase II en las clulas i ntesti nales d e los
paci entes co n Ell. To d o s estos f acto res condi ci onar an un aument o de
la producci n de med i ad o res inespec f icos d e la respuesta i nmuni t ar i a
y d e la i nf lamaci n. Entre estos, se encuentra un aument o d e la p r o d uc-
ci n d e p r o d ucto s d e la 5- li p o o xi genasa, esp eci almente el l euco tr i eno
B4 , que p arece i mp o r tante en la ampli f i caci n d e la respuesta i nmuni -
tari a, as co mo las i nterleuci nas 1 y 6 y el TNF- a. Co mo co nsecuenci a
f i nal, son reclutad o s y acti vad o s los neutrf ilos, macrf agos y eosinf i-
los co n cap aci d ad citotxica d i recta so bre el ep i tel i o .
16.2. Anatoma patolgica
Colitis ulcerosa
Es una enf ermed ad que af ecta f und amentalmente a la muco sa del i ntes-
ti no grueso , y en casos graves, a la parte sup erf i ci al d e la submuco sa.
Co mi enza en el recto . En ap r o xi mad amente el 2 5 %, la enf ermed ad est
li mi tad a al recto , 2 5 %a 5 0 %recto y si gma o co l o n descendente, y en
un terci o , la enf ermed ad se exti end e p r o x i mal mente al ngulo esplnico,
i ncluso p r o d uci end o una p anco li ti s. En la co li ti s ulcero sa slo se af ecta
el co l o n, aunque o casi o nalmente, en un p o rcentaj e pequeo d e p aci en-
tes co n p anco li ti s p ued e af ectarse el leon ter mi nal. La lesin es si emp re
co nti nua, d e f o rma que no hay zo nas sanas d entro del rea af ectada,
aunque la i ntensi d ad d e la inf lamacin no ti ene po r qu ser homognea.
Histolgicamente, los cambi o s p reco ces so n: congestin vascular co n
aumento d e clulas i nf lamato ri as en la lmina p ro p i a y distorsin d e las
cri p tas d e Lieberkhn. El g rad o d e inf lamacin d eter mi na la acti vi d ad :
en la f ase acti va, las clulas i nf lamato ri as son p o l i mo r f o nucl ear es que
se acumul an cerca d el ep i teli o e i nvad en las cri p tas, concentrndose
en la luz y f o r mand o mi cro absceso s, que a su vez p ued en ro mp erse en
su vrtice, ver ti end o su co nt eni d o a la luz i ntesti nal o haci a su base,
f aci l i tand o ento nces la necro si s y el d esp r end i mi ento d e la muco sa su-
p rayacente, y p r o vo cand o lceras sup erf i ci ales que se exti end en hasta
la lmina p r o p i a.
Los cambi o s endoscpi cos, en los casos leves, co nsi sten en una au-
senci a d el patrn vascular no r mal d e la muco sa co n f i na g r anul ar i d ad ,
h emo rrag i as p untuales y exudaci n d e mo co . Los cambi o s ms mo d e-
rados co nsi sten en granulaci n gruesa, ulceraci o nes p untuales, h emo -
rragias co nf luentes co n mayo r canti d ad d e mo co ; t o d o ello p ued e p r o -
gresar hasta f o rmar gruesas ulceraci o nes co n h emo rrag i as espontneas
y exudaci n d e p us. Al ci catri zar, el patrn vascular p ued e aparecer
d i sto rsi o nad o , y en casos avanzad o s, ap arecen plipos i nf lamato ri o s
ai slado s o mltiples (Figura 55).
Fi gura 55. Co li ti s ulcero sa: mltiples ulceraci o nes
Raramente, y slo en las f o rmas muy graves o co n meg aco l o n txico,
la i nf lamaci n y necro si s se exti end e p o r d ebaj o d e la lmina p r o p i a
para alcanzar la submuco sa y las capas musculares, co n gran ri esgo de
perf oracin. Tras larga evo luci n, suelen aparecer zo nas d e d i sp lasi a
que p red i sp o nen al d esarro llo d e ad eno car ci no ma.
Enfermedad de Crohn
Puede af ectar a cual qui er seg mento o co mbi naci n d e ello s d el tracto
d i g esti vo , desde la bo ca hasta el ano , aunque la ms f recuente es la
af ectacin d el leon ter mi nal y co l o n d erech o . En un 3 0 %se af ecta
slo el co l o n; 3 0 % leon y co l o n a la vez; 4 0 %slo a i ntesti no d elg ad o .
Cuand o se af ecta slo el co l o n, el patrn, a d i f erenci a d e la co li ti s ul ce-
rosa, es seg mentari o y f recuentemente respeta el recto . Sin embar g o , la
7 9
Manual CTO de Med i ci na y Cirug a, 8 .
a
edicin
enf er med ad p eri anal es un d ato p r o mi nent e
d e la enf er med ad d e Cr o h n.
Los cambi o s histolgicos co nsi sten en una
i nf lamaci n d e las cri p tas, f o r mand o mi -
cro absceso s d e neutrf ilos, co n las co nsi -
gui entes ulceraci o nes, p ero a d i f erenci a d e la
co li ti s ulcero sa, la inf lamacin es ms p r o -
f und a, i nvad e la lmina p r o p i a po r agregado s
li nf o i d es y macrof gicos que p r o d ucen una
inf lamacin transmural inespec f ica, aunque
en un 5 0 %d e los casos co nd ucen a la f o r-
maci n, en cual qui er cap a d e la p ared , en
el mesenteri o o en los g ang li o s linf ticos,
d e granulomas no caseificantes muy carac-
ter sticos d e la enf er med ad . La inf lamacin
p ued e extend erse p o r todo el espesor d e la
p ared , p r o vo cand o f stulas. Es f recuente el
depsito d e colgeno que p ued e co nt r i bui r
a las estenosi s.
Macro scpi camente (endoscpi camente),
en la enf er med ad d e Cr o h n se o bserva una
af ectacin segmentari a y d i sco nti nua (MIR
99- 0 0 , 1 7 5), lceras af to i des que se ex t i en-
d en d e f o r ma li neal, d ej and o muco sa no r-
mal entre ellas, d and o el t pico asp ecto en
"emp ed r ad o ". Tambi n p ued en extend erse
p r o f und amente, d and o lugar a f i suras que
p ued en f i stuli zarse al mesenteri o u rganos
veci no s (Fi gura 56).
COLITIS ULCEROSA ENFERMEDAD DE CROHN
Localizacin
Emp i eza p o r recto y l ueg o se ex t i end e
p r o x i mal ment e
5 0 % resp eta recto . Cualqui er t r amo d el
TGI (so bre t o d o leon t er mi nal y co l o n
d erech o )
Co nt i nua Seg mentari a
Pared ad elg azad a Pared eng ro sad a
Macroscpica
Muco sa d e asp ecto g ranular co n lceras y
pseudopli pos
Muco sa co n asp ecto en "emp ed r ad o "
lceras sup erf i ci ales lceras p r o f und as co n f stulas y fisuras
Slo muco sa Transmural
Microscpica
I nf i l tr ad o i nf l amat o r i o inespec f ico Gr anul o mas no casei f i cantes ( 50 %)
Microscpica
N o Ag r eg ad o s li nf o i d es
Absceso s cr pticos (PMN) Raros
Tenesmo Fi ebre + d i arrea + d o l o r ab d o mi nal
Clnica Di arrea s ang ui no l ent a Masa p al p abl e
Mej or a co n tabaco Tabaco lo emp eo r a
Compli caci ones
Meg aco l o n txico
Perf oracin
Mali gni zaci n
Obstrucci n
F stulas (p eri anales)
Pi o d erma g ang r eno s o
Eri tema no d o s o
Af tas
Clculos o xal ato
Asoci aci ones
Co lang i ti s esclero sante
Eri tema no d o s o
Af tas
Clculos o xal ato
Colectom a curati va Reci di va poscirug a
Radiografa Tuber a d e p l o m o Mang uer a d e j ard n
Tabla 20. Diagnstico di f erenci al clinicopatolgico entre coli ti s ulcerosa y enf er med ad de Cro h n
Fi gura 56. Visin endoscpi ca d e la enf er med ad d e Cr o h n
co n af ectaci n d e co l o n
Gener al mente se p ued e d i sti ng ui r entre co li ti s ulcero sa y enf er med ad
d e Cr o h n, en base a que en el Cr o h n h aya af ectaci n f o cal , t r ans mu-
ral, af tas o lceras li neales, f i suras, f stulas, af ectaci n p eri anal y en
i ntesti no d el g ad o . Sin embar g o , hasta en un 2 0 %d e los p aci entes co n
co l i ti s, los h allazg o s no p er mi t en una clara di f erenci aci n entre las
d o s enf ermed ad es, consi derndose co mo co li ti s i nd et er mi nad a, aun-
que g ener al mente co n la evo luci n van marcndose las d i f erenci as
(Tabla 2 0 ).
16.3. Clnica y diagnstico
En la colitis ulcerosa, los s ntomas d ep end en d e la extensin y d e la
g raved ad de la i nf lamaci n. La f r ag i l i d ad d e la muco sa p r o vo ca sangre
co n f aci l i d ad , que exp l i ca que sea h abi tual la recto rrag i a. Los p aci en-
tes co n p ro cti ti s se p resentan co n sang rad o rectal, tenesmo y el i mi na-
ci n d e mo co y pus (MIR 0 0 - 0 1 F, 1 1 ). La co nsi stenci a d e las heces es
vari able, e i ncluso p ued en estar estreidos. Cuanto ms extensa es la
af ectaci n, ms p r o babl e es la d i arrea, en g eneral, sang ui no lenta.
Cuand o aumenta la g raved ad de la i nf lamaci n, es ms p r o babl e la
apari ci n d e s ntomas sistmicos co mo f i ebre, malestar, nuseas y v-
mi to s. N o es un h allazg o f recuente el d o l o r abd o mi nal , que suele ser
leve, cli co y ali vi a co n la def ecaci n. En los p eri o d o s d e remisin se
suele segui r el i mi nand o mo co en las heces. En g eneral, el s ntoma o
si gno ms f recuente es la d i arrea sang ui no lenta. Los datos d e labo rato -
ri o ref lej an la g raved ad , p ud i end o exi sti r aument o d e reactantes de f ase
ag ud a, anemi a f erropnica e h i p o al bumi nemi a.
El d i agn sti c o se establece al d emo strar, en un p aci ente co n cl ni ca
so specho sa, si gnos endoscpi cos p r o p i o s d e la enf ermed ad y dato s
histolgicos co mp ati bl es, d escartand o a su vez o tro s cuad ro s de et i o -
log a espec f ica. La si g mo i d o sco p i a f l exi bl e es el mtodo d e elecci n,
aunque es necesari a p o steri o rmente una co l o no s co p i a co mp l et a para
evaluar la extensin y, en alg uno s casos, f aci li tar la di f erenci aci n co n
la enf er med ad d e Cr o h n.
En la enfermedad de Crohn, la sintomatolog a d ep end e d el lugar d e
af ectaci n. Cuand o hay af ectacin g astro d uo d enal, la sintomatolog a
p ued e ser si mi lar a la d e una lcera pptica. Co n af ectacin d e i ntesti -
8 0
Digestivo y ciruga general
no d elg ad o , hay d o l o r abd o mi nal y d i arrea. Si se af ecta el co l o n, p ue-
d e aparecer d o l o r abd o mi nal y d i arrea sang ui no lenta. La inf lamacin
transmural co nd uce a f i bro si s, que p ued e llevar a obstruccin i ntesti -
nal. La di smi nuci n d e peso , p o r d i arrea o p o r malabsorci n, es ms
f recuente en la enf er med ad d e Cr o h n que en la co li ti s ulcero sa. A ve-
ces, cuand o hay af ectacin i leal, se presenta co mo d o l o r en f osa il aca
d erech a co n una masa a ese ni vel . La p resenci a d e masas o plastro nes
es p r o p i a d e esta enti d ad , co m o ref lej o d e la inf lamacin transmural,
que f i nal mente se p ued en abscesi f i car (MIR 97 - 98 , 6) (Fi gura 57 ).
Fi gura 57 . Enf er med ad d e Cr o h n leal
Tambi n es h abi tual la presenci a d e f stulas, que p ued en ser entero en-
tricas, a vej i g a, vag i na, uretra, prstata, p i el y f recuentemente ente-
rocutneas (peri anales), que tambi n p ued en dar lugar a abscesos. La
mayor a d e las o casi o nes se aso ci an a inf lamacin i ntesti nal, p o r lo
que su manej o d ebe ir aco mpaado d e un co ntr o l d e la acti vi d ad i n-
f lamato ri a. La enf ermed ad p eri anal se caracteri za espec f i camente p o r
la presenci a d e f stulas si mp les o co mp l ej as que requi eren un manej o
medicoquirrgico espec f ico que ser co ment ad o co n p o steri o ri d ad .
Q RECUERDA
Los p aci entes co n enf er med ad d e Cr o h n p er i anal t i enen ms ri esg o d e
co mp l i caci o nes extrai ntesti nales.
Los hallazg o s endoscpi cos so n: muco sa eri temato sa y lceras af to i -
des transversales y lo ng i tud i nales, co n plipos i nf lamato ri o s que d an
la i mag en en "emp ed r ad o ". En el estud i o bari tad o se o bserva ed ema,
separacin d e asas, lceras, f i bro si s y f stulas. La TC es d e gran inters
para d emo strar los abscesos. La gammagraf a co n leuco ci to s marcad o s
co n lnd i o - 1 1 1 es d e ut i l i d ad para valo rar la extensin y el g rad o de
acti vi d ad . Vari o s reactantes d e f ase ag ud a se han ut i l i zad o para mo ni -
to ri zar la acti vi d ad d el Cr o h n, entre ello s, la prote na C reacti va, cuyo s
ni veles g uard an buena correlaci n co n su acti vi d ad (mi entras que, en
la co li ti s ulcero sa, no hay tan buena correlaci n co n la acti vi d ad ).
El d i agn sti c o se establece al d emo strar, en un p aci ente co n cl ni ca
so specho sa, si gnos endoscpi cos p ro p i o s d e la enf er med ad y dato s
histolgicos co mp ati bl es, d escartand o a su vez o tro s cuad ro s d e et i o -
log a espec f ica. La si g mo i d o sco p i a f l exi bl e es el mtodo de elecci n,
aunque es necesari a p o steri o rmente una co l o no s co p i a co mp l et a y un
trnsito g astro i ntesti nal, cpsula endoscpi ca y gastro sco p i a (estas tres
ltimas para valo rar af ectacin d e tramo s i ntesti nales altos) para eva-
luar la extensin.
El diagnstico d ef i ni t i vo es histolgico en ambas enti d ad es, aunque a
veces los h allazg o s p ued en ser equ vocos. Debe hacerse el diagnstico
d i f erenci al co n vari as enf ermed ad es i nf ecci o sas, co mo M yc o b ac teri um
avi um, C . d i ffi c i l e, C . yeyun i o amebi asi s (MIR 0 2 - 0 3 , 1 6).
16.4. Complicaciones
Intestinales
Sangrado rectal
Se i ntenta co ntro lar co n end o sco p i a o embo li zaci n p o r arteriograf a.
Si esto es i nf ructuo so , est i nd i cad a la colectom a.
Megacolon txico
Esta co mpli caci n p ued e aparecer en cualqui er enf ermed ad i nf l ama-
to ri a que af ecte al co l o n, si end o ms f recuente en la co li ti s ulcero sa.
La presentan el 5% d e los paci entes. Es una co mpli caci n muy grave,
producindose una dilatacin d el co l o n aso ci ad o co n un aumento d e
d o l o r abd o mi nal , distensin co n o sin s ntomas d e p eri to ni ti s, f i ebre,
taqui card i a, deshidratacin y una disminucin de los rui d o s i ntesti na-
les. Incluso en ausenci a d e una dilatacin i mp o rtante, unos s ntomas
si mi lares d i ag no sti can una co li ti s grave que ti ene un ri esgo idntico d e
perf oracin. Entre las ci rcunstanci as p reci p i tantes, se i ncluyen la co li ti s
grave, los estudi o s bari tado s o endoscpi cos en co li ti s grave, la deple-
ci n de p o tasi o o la utilizacin d e f rmacos anticolinrgicos u opi ceos.
El meg aco l o n txico se d ebe sospechar en cualqui er p aci ente co n co li ti s
grave. Se d i ag no sti ca co n la presenci a d e dilatacin mayo r de 6 cm en
co l o n transverso (radiograf a si mp le de abd o men) (MIR 99- 00F, 2 1 ). Re-
qui eren una estrecha monitorizacin co n exploracin f sica, radiolog a
y estudi o s d e labo rato ri o rep eti d o s. Si co n tratami ento i ntensi vo , i ncl u-
yend o f lui d o s i.v., co rti co i d es y antibiticos que cubr an anaero bi o s, no
mej o ra, se p ued e reali zar tratami ento co n ci cl o sp o r i na i.v. o i nf l i x i mab,
no o bstante, si en 1 2 o 2 4 horas t amp o co exi ste mej or a, d ebe reali zarse
colectom a to tal, ya que la mo r bi l i d ad y mo r tal i d ad d e una perf oracin
p ued en superar el 2 0 %(MIR 0 5- 0 6, 6; MI R 00- 01 F, 1 0).
Perforacin
Ocur r e en ap r o x i mad ament e el 5% d e los casos en la enf er med ad de
Cr o h n y p ued e verse en el meg aco l o n txico.
Riesgo de tumores
Existe un aument o d el ri esgo d e ad eno car ci no ma co lo rrectal en los
p aci entes co n Ell co n af ectacin co lni ca. Los f acto res d e ri esgo son la
duraci n p r o l o ng ad a d e la enf er med ad , la presenci a d e una af ectacin
8 1
Manual CTO d e Med i ci na y Cirug a, 8 .
a
edicin
i nf lamato ri a extensa (esp eci almente en la p anco li ti s), la asoci aci n a
co lang i ti s esclero sante p r i mar i a y si exi sten anteced entes d e cncer co -
lo rrectal en la f ami l i a. N o se ha d emo strad o , en cambi o , correlaci n
entre la acti vi d ad d e la enf er med ad y el ri esgo d e neo p lasi a, p ero el
h ech o d e que la mayo r f recuenci a d e colectom as to tales sea en p a-
ci entes co n enf er med ad ms acti va co nsti tuye p r o babl emente un ses-
g o f und amental en esta valo raci n. El cr i bad o med i ante end o sco p i a
co nvenci o nal se r eco mi end a en la prctica cl ni ca, ya que p er mi te la
detecci n p reco z d e la d i sp lasi a y/ o d el car ci no ma co lo rrectal (CCR).
Se r eco mi end a una bi o p si a en los cuatro cuad rantes d el co l o n cad a 1 0
cm, obtenindose as unas 3 0 - 4 0 bi o p si as. Adems se r eco mi end a o b -
tener bi o p si as d e las zo nas ano rmales. Nuevas tcnicas endoscpi cas
( co mo la cr o mo end o s co p i a co mbi nad a co n la end o sco p i a d e mag ni -
f icacin) f avo recen la detecci n p reco z d e neo plasi as i ntraep i teli ales
y d i sp lasi a al p er mi t i r la t o ma d i r i g i d a d e bi o p si as. El cr i bad o se d ebe
i ni ci ar a p arti r d e los 8- 1 0 aos d el i ni ci o d e la enf er med ad si la af ec-
tacin es pancolni ca y a p arti r d e los 1 5 aos en la co li ti s i zqui erd a.
La p ro cti ti s no requi ere seg ui mi ento , ya que no i ncrementa el ri esgo d e
car ci no ma. La co l o no sco p i a d ebe repeti rse cad a do s aos hasta los 2 0
aos d e evo luci n d e la enf er med ad y anual mente a p arti r d e ent o n-
ces. As i mi s mo , p arece exi sti r un ci erto ef ecto p ro tecto r del tratami ento
co n sulf asalazi na y o tro s 5- ASA. Los ami no sali ci lato s a altas dosi s, se
uti li zan p o r sus ef ecto s anti i nf l amato r i o s co mo tr atami ento d e p r i me-
ra l nea en la i nducci n y mant eni mi ent o d e la remisin, p o seen una
estructura semej ante a la asp i ri na y co mp ar ten sus p ro p i ed ad es ant i i n-
f lamato ri as y anticarcinognicas sin ef ecto s secund ari o s relevantes, p o r
lo que se co nsi d eran bueno s cand i d ato s en la prevenci n d el ri esgo del
CCR. As i mi s mo tambin p o seen un ef ecto retard ante en la evoluci n
d e la d i sp lasi a a car ci no ma. Los p aci entes co n co li ti s ulcero sa aso ci ada
a co lang i ti s esclero sante p r i mar i a presentan un ri esgo elevad o d e co -
l ang i o car ci no ma y CCR. El ci do ursodesoxiclico es un ci do bi li ar
sinttico d e baj a t o x i ci d ad en h umano s cuya administracin ha d emo s-
trad o ser benef i ci o sa en la prevenci n d el co l ang i o car ci no ma en la
co lang i ti s esclero sante p r i mar i a y d el CCR aso ci ad o a la mi sma. Ig ual-
mente el df icit d e ci do f li co se aso ci a a la carcinognesis d e vari o s
tumo res, entre ello s el CCR p o r lo que d ebe ser sup l ementad o en caso
d e df icit. En los p aci entes en los que se detecta di splasi a d e alto g rad o
exi ste una p r o babi l i d ad d e CCR sincrnico d e casi el 5 0 %p o r lo que
este diagnstico representa una clara i ndi caci n d e colectom a. En los
p aci entes co n d i sp lasi a de baj o g rad o se d ebe reali zar un seg ui mi ento
endoscpi co meti cul o so cad a 3- 6 meses, y si en sucesi vas revi si o nes se
o bserva di splasi a d e alto g rad o , se proceder a la colectom a. Si exi sten
lesi ones displsicas elevadas co n morf olog a si mi lar a un ad eno ma, se
p ued e co nsi d erar el tratami ento med i ante poli pectom a y seg ui mi ento
endo scpi co estri cto . Para el l o es necesari o que se asegure su resec-
ci n co mp l et a y se co mp r uebe la ausenci a d e d i sp lasi a alred ed o r d e
la base d e resecci n; si no se cump l e al g uno d e estos cri teri o s, d ebe
reco mend arse una proctocolectom a (Fi gura 58 ).
En la enf er med ad d e Cr o h n, se sabe que hay un aument o d e ad eno ma
co lo rrectal si hay co li ti s g ranulo mato sa, y hay un aument o d e ri esgo
d e ad eno car ci no ma d e i ntesti no d elg ad o , so bre t o d o en los segmento s
ai slado s p o r cirug a o p o r la p r o p i a enf er med ad , a travs d e f stulas
enteroentricas (MIR 0 0 - 0 1 , 7 ; MIR 0 0 - 0 1 , 3; MIR 97 - 98 , 1 6).
RECUERDA
El ri esg o d e neo p l asi a co lni ca en la co l i t i s ul cer o sa se r el aci o na co n
el t i emp o (ri esgo mxi mo a p arti r d e los 1 0 aos d e evo luci n) y co n
la extensi n d e las lesi o nes, mi entr as que en Cr o h n, si bi en p ued e
ap arecer car ci no ma co lni co , lo ms p r o b ab l e es que la neo p l asi a
ap ar ezca en seg mento s ai slad o s p o r ci rug a resecti va p ar ci al o p o r
f stulas.
La af ectaci n leal d e la enf er med ad d e Cr o h n p ued e d ar lug ar a l i t i a-
sis d e o x al at o secund ar i a al secuestro cal ci co (saponi f i caci n) p o r las
grasas no abso r bi d as.
Reservoritis
La proctocolectom a to tal co n anasto mo si s i leo anal y reservo ri o en "J"
co nsti tuye el tr atami ento quirrgico d e elecci n en la co li ti s ulcero sa.
Tras la cirug a, en un i ntervalo d e t i emp o vari able, el reservo ri o exp e-
ri menta un p ro ceso d e adaptaci n f unci o nal y morf olgica (metap lasi a
colni ca) p ud i end o vo lver a expresar un p ro ceso i nf l amato r i o si mi lar
al d e la enf er med ad o r i g i nal , d eno mi nad o reservo ri ti s (p o uch i ti s). El
ri esgo d e d esarro llarla a uno , ci nco y d i ez aos tras la cirug a es d el
1 5 %, 3 0 %y 4 6%, resp ecti vamente. La etiolog a no est clara y se ha
co nsi d er ad o co mo una "co l i ti s ulcero sa" d el reservo ri o en cuyo desa-
rro llo las bacteri as van a ej ercer un p ap el f und ament al .
La cl ni ca aso ci ada es: f recuenci a d ef ecato ri a, recto rrag i a, d o l o r abd o -
mi nal , f i ebre y urg enci a f ecal. Endoscpi camente se o bserva ed ema,
g r anul ar i d ad , f r i abi l i d ad , prdida d el patrn vascular, exud ad o muco so
y ulceraci o nes. En la t o ma d e bi o p si as se p ued e o bservar un i nf i l tr ad o
i nf l amato r i o ag ud o (i nf i ltrad o p o l i mo r f o nucl ear , abscesos d e cri p tas,
lceras y depleci n d e muci na) o crni co (atro f i a subto tal/ to tal d e ve-
llo si d ad es, h i p erp lasi a de cri p tas y metap lasi a cli ca) (MIR 0 9- 1 0 , 2 9).
Pancolitis con 8 o ms aos de duracin
Colitis izquierda con ms de 15 aos de duracin
Colonoscopia cada 1 -2 aos, con 3-4 biopsias cada 10 cm desde el ciego al recto
Biopsias de cualquier lesin o masa sospechosa (no adenoma)
Sin displasia
\
Cada 2 aos hasta
los 20 aos de evolucin.
A p arti r de enf ermo s: anual
Displasia
de baj o g rad o
Co nf i rmar
2. patlogo
Co ntro l cada tres meses
Displasia
de alto g rad o
Co nf i rmar
2. patlogo
Carci noma
Colectom a
Fi gura 58 . Prevenci n d el cncer co lo rrectal en la Ell
Tratamiento
Reservori ti s ag ud a (i nf lamaci n ag ud a d el
reservo ri o co n buena respuesta al trata-
mi ent o antibitico co nvenci o nal ):
- Ci p r o f l o x aci no y met r o ni d azo l .
- Enemas d e bud eso ni d a.
- Probiticos.
Reservori ti s crni ca (reservo ri ti s ag ud a co n
buena respuesta al tr atami ento antibitico
co nvenci o nal , p ero exi ste reci d i va p reco z
en meno s d e tres meses, el ep i so d i o d ura
ms d e cuatro semanas o presentan ms
d e do s ep i so d i o s d e reservo ri ti s agudas al
ao):
- Met r o ni d az o l y ci p r o f l o x aci no aso ci ad o s
a mesal azi na o ral y/ o tpi ca. Si h ay res-
p uesta ad ecuad a, se mant i ene la mesalzi -
na co m o t r at ami ent o d e mant eni mi ent o .
8 2
Digestivo y ciruga general
- Si no hay respuesta:
> Co rti co i d es o rales.
> Inmuno sup reso res.
> I nf l i x i mab.
> Reconstrucci n d el reservorio/ reseccin d e reservo ri o .
Manifestaciones cutneas
Eritema nodoso. Es la lesin cutnea ms f recuente y se co r r el aci o -
na co n la acti vi d ad d e la enf er med ad (MIR 01 - 0 2 , 4 ); ap arece so bre
t o d o en las pi ernas y resp o nd e al tratami ento d e la enf er med ad sub-
yacente o a esf ero i des tpicos. Es ms t pico d el Cr o h n que d e la
co li ti s ulcero sa (Fi gura 59).
Fi gura 59. Eri tema no d o s o
Pioderma gangrenoso. Es una lesin necrtica ulcerad a g rave que
evo l uci o na i nd ep end i ente d e la acti vi d ad d e la enf er med ad . Es ms
f recuente en la co li ti s ulcero sa. Los estero i des tpicos y los antibi-
ti co s son tiles en el tr atami ento ; p ued e necesi tar estero i des i ntra-
veno so s y tambi n resp o nd en a la sulf o na o r al . A veces requi ere
reseccin del seg mento i ntesti nal af ectad o . N o co nf und i r co n ecti -
ma g ang reno so (esta es una buena o p o r t uni d ad para que se repase
en Dermato l o ga esta lesin causada p o r Pseud o mo n as).
Estomatitis y aftas orales. Su apari ci n se aso ci a, so bre t o d o , a la
enf er med ad d e Cr o h n (MIR 00- 01 F, 1 5).
Manifestaciones oculares
Pueden verse co nj unti vi ti s , ep i scleri ti s e i ri ti s g eneralmente aso ci adas
a acti vi d ad d e la enf er med ad ; o casi o nalmente, la uve tis aso ci ad a a
HLA- B2 7 p ued e evo l uci o nar d e f o r ma i nd ep end i ente a la enf ermed ad
(MIR 99- 0 0 , 1 7 4 ).
Complicaciones hepatobiliares
Co leli ti asi s p o r clculos d e co lestero l secund ari o a la di smi nuci n d e
sales bi li ares en la enf er med ad d e Cr o h n p o r di smi nuci n d e la ab-
sorcin en leon t er mi nal ; esteatosis p o r malnutri ci n; p eri co lang i ti s,
co lang i ti s esclero sante, so bre t o d o aso ci ada a co li ti s ulcero sa, y sin
guard ar asoci aci n co n acti vi d ad d e la enf er med ad (MIR 97 - 98 , 1 ).
Complicaciones renales
Litiasis renal rica p o r deshidratacin o p o r o xalato , so bre t o d o en el
Cr o h n, uropat a o bstructi va en el Cr o h n, y alg uno s casos d e Cr o h n se
co mp l i can co n ami lo i d o si s.
Enfermedades musculoesquelticas
Osteoporosis y osteomalacia, co mo co nsecuenci a del tratami ento
estero i d eo y p o r di smi nuci n d e la absorcin d e vi tami na D y calci o .
Artritis perifricas de grandes articulaciones, co mo ro d i llas, co d o s,
to bi l l o s, que suele ir p aralela a la i nf lamaci n i ntesti nal; se trata de
una artri ti s asimtrica, no d ef o r mante y sero negati va, r esp o nd i end o
al tr atami ento d e la i nf lamaci n.
Espondilitis y sacroiletis aso ci ada a HLA- B2 7 , que evo l uci o na de
f o r ma i nd ep end i ente de la enf er med ad .
Manifestaciones hematolgicas
Anemi a hemol tica Co o mbs p o si ti va o p o r df icit d e h i erro , f o l ato o B1 2
en el Cr o h n; leuco ci to si s y tr o mbo ci to si s.
Fertilidad, embarazo y lactancia
Gener al mente no hay una di smi nuci n d e la f er ti l i d ad ; sin embar g o ,
entre un 3 0 %y un 5 0 %d e las paci entes ti enen un bro te d urante el
embar azo , p ero se p ued en uti li zar estero i des y sulf asalazi na. N o se re-
co mi end a uti li zar d urante el embar azo ni met r o ni d azo l ni meto trexato
(MIR 00- 01 F, 1 2).
Existen una serie d e mani f estaci o nes extrai ntesti nales d e la Ell relaci o na-
das co n la acti vi d ad d e la enf ermed ad que se exp o nen en la Tabla 2 1 .
RELACIONADAS
CON LA ACTIVIDAD
HABITUALMENTE
RELACIONADAS
CON LA ACTIVIDAD
NO RELACIONADAS
CON LA ACTIVIDAD
Artropat a perif rica Pi o d erma g ang r eno s o Sacroile tis
Eri tema no d o s o Uve tis anter i o r Esp o nd i li ti s
anqui l o sante
Epi escleri ti s Co lang i ti s esclero sante
p r i mar i a
Af tas bucales
H gado g raso
Tabla 21 . Mani f estaci o nes extrai ntesti nales d e la Ell
y su relacin co n la acti vi d ad d e la enf ermed ad
o
RECUERDA
Co mp l i caci o nes "i nd ep end i ent es " d e la Ell:
Pi o d er ma g ang r eno s o ( p r i nci p al ment e CU).
Pso ri asi s.
Esp o nd i li ti s anqui l o s ant e* ( p r i nci p al ment e Cr o h n).
Uve ti s*.
Sacroi le ti s*.
Co l ang i t i s esclero sante p r i mar i a.
Relacionadas con el haploti po HLA- B27 7 +
8 3
Manual CTO d e Med i ci na y Cirug a, 8 .
a
edicin
16.5. Tratamiento
El tr atami ento d e los brotes d e enf er med ad i nf lamato ri a i ntesti nal es
escalo nad o de tal manera que el o rd en ser a:
1. Sulfasaiazina y aminosalicilatos (mesalamina, olsalazina y balsala-
cida)
- In d i c ac i o n es d e l o s ami n o sal i c i l ato s o ral es:
> Inducci n d e la remisin en un bro te leve/ mo d erad o d e co l i -
ti s ulcero sa aso ci and o tr atami ento tpico si exi ste af ectacin
d i stal.
> Mant eni mi ent o d e la remisin.
- In d i c ac i o n es d e l o s ami n o sal i c i l ato s tp i c o s:
> Inducci n d e la remisin en un bro te leve/ mo d erad o d e co l i -
tis ulcero sa colni ca di stal o af ectacin extensa (aso ci ado s a
ami no sali ci lato s o rales).
> Mant eni mi ent o d e la remisin en la co li ti s ulcero sa d i stal.
La evi d enci a d i sp o ni bl e no p ermi te r eco mend ar el uso d e ami no sa-
li ci lato s en la enf er med ad d e Cr o h n, no o bstante, se emp l ean en la
prctica si emp re que exi sta af ectacin colni ca o d e leon t er mi nal .
Son meno s ef i caces en esta enf er med ad ya que, al exi sti r af ectacin
transmural d e la p ared i ntesti nal, el ef ecto lo cal d e los sali ci lato s
co nl l eva una meno r ef i caci a. Existen p rep arad o s en sup o si to ri o s,
esp uma o enemas para el tr atami ento d e las f o rmas di stales (Figura
60 ).
1
Enemas: coli ti s i zqui erda
Espuma: recto si gmo i di ti s
Suposi tori os: recti ti s
Va o ral: pancoli ti s
Figura 60. Localizacin de la accin de los frmacos en la colitis ulcerosa distal
Entre los ef ecto s secund ari o s d escri to s destacan la exi stenci a d e
muy escasas alteraci o nes hematolgicas tard as co mo la leuco -
p eni a, p anci to p eni a y anemi a aplsica, as co mo el d esarro llo d e
nef ri ti s i ntersti ci al, t o x i ci d ad heptica, p ancreati ti s o neumo ni ti s .
Ad mi ni str ad o s p o r v a tpica ti enen la mi sma apari ci n d e ef ectos
adverso s que el p lacebo .
2. Antibiticos
Los emp lead o s en la Ell son una qui no l o na ( ci p r o f l o xaci no ) y un
d er i vad o nitroimidazlico ( metr o ni d azo l ).
In d i c ac i o n es:
- Inducci n a la remisin d e enf er med ad p eri anal, EC d e patrn
f i stuli zante y tr atami ento d e la reservo ri ti s.
- Meg aco l o n txico.
Efec to s sec un d ari o s:
- Ci p r o f l o x aci no : nuseas y vmitos, d i arrea, co li ti s p seud o mem-
brano sa.
- Met r o ni d az o l : sabor metlico d e bo ca e i nto leranci a d i g esti va.
A largo p l azo y co n dosi s altas: neuropat a perif rica sensi ti va,
vrtigo, co nvulsi o nes y ef ecto Antabs.
3. Corti coi des
Existen di f erentes ti p o s d e co rti co i d es "clsi co s" emp lead o s actual-
mente: h i d r o co r ti so na, p red ni so na, 6- meti lp red ni so lo na.
Se d i sp o ne d e una f ormulaci n que p ermi te la liberacin d el co rti -
co i d e en el leon ter mi nal (bud eso ni d a) co n escasa acci n sistmica
co n lo que d i s mi nuyen los ef ectos secund ari o s, as co m o p o r v a
tpica (enemas).
In d i c ac i o n es:
- Inducci n a la remisin:
> V a o r al : bro te mo d er ad o d e CU o EC.
> V a p arenteral: bro te grave d e CU o EC.
> Brote mo d er ad o d e EC leal o co n af ectaci n d e co l o n d ere-
ch o : bud eso ni d a.
> Brote leve/ mo d erad o d e CU o EC co n af ectacin d i stal: se
p ued en ad mi ni strar p o r v a tpica, PERO son meno s ef i caces
que el tr atami ento tpi co co n 5- ASA.
N i los co rti co i d es o rales clsicos ni la bud eso ni d a o ral han d e-
mo strad o ef i caci a en el mant eni mi ent o d e la remisin en los p a-
ci entes co n CU ni co n EC (MIR 0 9- 1 0 , 3 0 ; MIR 0 0 - 0 1 , 8 ).
Efec to s sec un d ari o s:
- Ag ud o s: H TA, h i p erco lestero lemi a, retencin h drica, aument o
d e peso , "cara d e luna llena", acn, aument o d e vel l o , red i stri -
buci n d e la grasa ("gi ba de bf alo"), i nto leranci a a la g luco sa,
leuco ci to si s, i ns o mni o , l abi l i d ad emo ci o nal , psi co si s. Desap are-
cen co n la reti rad a d e los co rti co i d es.
- Crni cos: miopat a p r o x i mal , neuropat a, i nf ecci o nes, catarata,
g l auco ma, necrosi s avascular sea, atro f i a sup rarrenal, retraso
d el cr eci mi ent o y o stero p o ro si s.
4. Inmunosupresores (no tiles en el brote por su lentitud de ac-
ci n)
El 2 0 - 3 0 %d e los p aci entes son c o rti c o rresi sten tes (ausenci a d e me-
j or a cl ni ca co n el tr atami ento estero i d eo / enf ermed ad leve o m o -
d erad a acti va co n dosi s co mp letas d e estero i des d urante al meno s
do s meses) y o tr o 2 0 - 3 0 %d esarro llan c o rti c o d ep en d en c i a (mej or a
co n el emp l eo d e estero i des y reca da al d i s mi nui r la dosi s de los
mi smo s, p reci san dosi s d e p red ni so na superi o res a 1 5mg / d para la
remisin cl ni ca d urante ms d e seis meses o se reacti va la enf er me-
d ad tras do s i ntento s d e supresin d e los estero i des en un p er i o d o
d e seis meses).
- Azat i o p r i na y su met abo l i t o acti vo la 6- mercap to p uri na (se em-
p lea esta ltima en casos d e i nto leranci a gastro i ntesti nal a la
azati o p ri na).
> CU o EC co r ti co d ep end i ente.
> CU o EC co rti co rref ractari a.
> Reservori ti s ref ractari a a tr atami ento antibitico (MIR 0 2 - 0 3 ,
6; MIR 0 1 - 0 2 , 5; MI R 98- 99F, 7 ).
Efec to s sec un d ari o s: mielosupresin. N o se ha d escri to teratoge-
ni ci d ad p ero al excretarse p o r leche materna se aco nsej a lactan-
ci a arti f i ci al.
- Meto tr exato :
> EC ref ractari a al tr atami ento co n AZA y/ o 6- MP (por t o x i ci d ad
o p o r f alta d e ef i caci a).
8 4
Digestivo y ciruga general
Efec to s sec un d ari o s: t o x i ci d ad heptica co n d esarro llo d e f i br o -
sis y ci rro si s heptica. Es un agente teratgeno p o r lo que en
muj eres en ed ad frtil que no emp l een un ant i co ncep t i vo f i able
( ACO, DI U) est co nt r ai nd i cad o .
Ci cl o sp o r i na:
- CU co rti co rresi stente.
- EC co rti co rresi stente.
Efec to s sec un d ari o s: nef r o t o x i ci d ad , HTA, h i p ertri co si s, hi per-
plasi a g i ng i val .
5. Terapias biolgicas
- I nf l i x i mab: anti cuerp o s mo no cl o nal es anti - TNF d e t i p o lgC1
qui mri cos. Su mecani smo de acci n co nsi ste en la i nhi bi ci n
d el f acto r d e necrosi s t umo r al . Potente ci to ci na p r o i nf l amato r i a.
Existen do s vari ables cl ni cas que aumentan la ef i caci a cl ni ca
d e este f rmaco y son la utilizacin co nco mi t ant e d e i nmuno -
mo d ul ad o r es y el h ech o d e no f umar.
In d i c ac i o n es:
> Inducci n d e la remisin en EC/ CU en p aci entes co n enf er-
med ad g rave co rti co rresi stente.
> EC f i stuli zante no co ntr o l ad a co n i nmuno sup reso res y/ o ant i -
biticos.
> EC y/ o CU co r ti co d ep end i ente ante f racaso o co nt r ai nd i ca-
ci n del tr atami ento i nmuno sup reso r.
> Co mo tratami ento d e mant eni mi ent o .
> Mani f estaci o nes extrai ntesti nales: p i o d er ma g ang reno so , es-
p o nd i l i ti s anqui lo sante.
> Reservo ri ti s.
Q RECUERDA
La ci clospori na y el infliximab pueden evitar la ciruga de reseccin
masi va ante un cuadro corticorresistente.
Efec to s sec un d ari o s:
> Reacci n i nf usi o nal d urante la inf usin (se ad mi ni stra p o r v a
i ntraveno sa) rash cutneo, urti cari a, br o nco sp asmo .
> Formaci n d e anti cuerp o s anti - ADN que rara vez d esarro llan
s ntomas cl ni cos.
> Formaci n d e anti cuerp o s anti - i nf l i xi mab que o casi o na una
di smi nuci n d e la acti vi d ad biolgica d el f rmaco y el desa-
r r o l l o d e s ndrome d e h i p ersensi bi li d ad retard ad a.
> Inf ecci o nes:
Po si ble reacti vaci n d e TBC: p o r lo que antes d e su ad mi -
nistracin es necesari o descartar TBC latente r eali zand o
Mant o ux y Rx trax a to d o s los p aci entes. Si el Mant o ux
es p o si ti vo , se requi ere p ro f i laxi s co n i so ni aci d a d urante
nueve meses y no se iniciar el tratami ento co n i nf l i x i mab
hasta que el p aci ente no haya r eci bi d o un mes d e qui mi o -
p ro f i laxi s.
Hep ati ti s B: se d ebe ad mi ni strar p ro f i laxi s co n l ami vud i na.
C o n tra i n d i c a c i o n es:
> Alerg i a co no ci d a a las prote nas d e o ri g en mur i no .
> Inf eccin acti va.
> Inf eccin p o r VI H y otras i nmuno d ef i ci enci as.
> Exi stenci a d e abscesos i ntraabd o mi nales o p eri anales.
> Anteced entes d e neo p lasi a d e cual qui er o r i g en en los ci nco
aos p revi o s o anteced entes o so specha d e s ndromes li nf o -
p ro li f erati vo s.
> LES.
> Insuf i ci enci a card aca co ng esti va.
Debe asoci arse a i nmuno sup reso res, ya que se red uce su i nmuno -
g eni ci d ad , al ser un 2 0 %mur i no . Co nsi gue en o casi o nes la cura-
ci n d e la muco sa, d i smi nui r las h o sp i tali zaci o nes y la necesi dad
d e cirug a.
- Ad al i mumab : anti cuer p o mo no cl o nal r eco mbi nante co mp uesto
d e una cad ena pesada h umana y regi o nes vari ables d e cad ena
li gera espec f icas co ntra el TN F y la cad ena pesada d e la l g G1 .
Su i ndi caci n actual es la prdida d e respuesta o i nto leranci a al
tr atami ento co n i nf l i x i mab en p aci entes co n EC. Se ad mi ni stra
p o r v a subcutnea.
- Cer t o l i zumab: f r ag mento d e un anti cuer p o h umani z ad o anti -
TNF- a li g ad o a una molcula d e p o l i et i l eng l i co l . Admi ni straci n
subcutnea. EC co r t i co d ep end i ent e y/ o co n las i nd i caci o nes del
i nf l i x i mab en aquello s p aci entes co n prdida d e respuesta o i n-
to leranci a a d i ch o f rmaco co n EC. En la actuali d ad slo est
d i s p o ni bl e co mo uso co mp as i vo ; se prev su aprobaci n p o r las
auto ri d ad es regulad o ras en los prximos aos.
6. Cranulocitoafresis
Si stema d e citoaf resis que mo vi l i z a g ranulo ci to s, macrf agos sin
li nf o ci to s emp l eand o si stemas d e co l umna d e acetato d e celulo sa.
Tcni ca bi en to lerad a y co n escasos ef ecto s secund ari o s (relaci o na-
do s casi si emp re co n el acceso veno so ).
In d i c ac i o n es:
- CU co r ti co d ep end i ente co n f racaso o i nto leranci a a i nmuno s u-
presores.
- CU co rti co rref ractari a d e f o r ma crni ca.
- CU acti va co n t o x i ci d ad p revi a grave secund ari a a estero i des.
- EC sin respuesta a to d o ti p o d e tratami ento co nvenci o nal y que p re-
sente contraindicacin o f alta de respuesta a la terapi a biolgica.
Tanto el tr atami ento d e la co li ti s ulcero sa co mo el d e la enf er med ad de
Cr o h n se ex p o nen en las Tablas 22 y 2 3 .
BROTE
Leve
CU distal
5- ASA tpico o esteroides
tpicos (2.
a
opcin) Leve
Cu extensa 5- ASA va oral
Moderado
GC va oral + 5- ASA
(esteroides tpicos: 2.
a
opcin)
Grave GC i.v. + 5- ASA
Corti corresi stente
Ciclosporina i.v.
versus infliximab - >
Ciruga
MANTENIMIENTO
5- ASA - > AZA o 6- MP versus infliximab - > Ciruga
Tabla 22. Tratamiento de la colitis ulcerosa
BROTE
Leve
Colon distal
5- ASA tpico o esteroides
tpicos (2.
a
opcin)
Leve
(len terminal o colitis extensa 5- ASA va oral
Moderado
GC va oral + 5- ASA (esteroides
tpicos: 2.
a
opcin)
Grave GC i.v. + 5- ASA
Corti corresi stente
Ciclosporina I.v. versus
infliximab versus MTX - >
Ciruga
MANTENIMIENTO
5- ASA (ileoclica) - > AZA o 6- MP versus infliximab versus MTX - > Ciruga
FISTULAS
Metronidazol + ciprofloxacino - > AZA versus 6- MP versus IFX - > Ciruga
Tabla 23. Tratamiento de la enfermedad de Crohn
8 5
Digestivo y ciruga general
Efec to s sec un d ari o s: t o x i ci d ad heptica co n d esarro llo d e f i br o -
sis y ci rro si s heptica. Es un agente teratgeno po r lo que en
muj eres en ed ad frtil que no emp l een un ant i co ncep t i vo f i able
( ACO, DI U) est co nt r ai nd i cad o .
Ci cl o sp o r i na:
- CU co rti co rresi stente.
- EC co rti co rresi stente.
Efec to s sec un d ari o s: nef r o t o x i ci d ad , HTA, h i p ertri co si s, hi per-
plasi a g i ng i val .
5. Terapias biolgicas
- I nf l i x i mab: anti cuerp o s mo no cl o nal es anti - TNF d e t i p o lg C1
qui mri cos. Su mecani smo d e acci n co nsi ste en la i nhi bi ci n
d el f acto r d e necro si s t umo r al . Po tente ci to ci na p r o i nf l amato r i a.
Existen do s vari ables cl ni cas que aumentan la ef i caci a cl ni ca
d e este f rmaco y son la utilizacin co nco mi t ant e d e i nmuno -
mo d ul ad o r es y el h ech o d e no f umar.
In d i c ac i o n es:
> Inducci n d e la remisin en EC/ CU en p aci entes co n enf er-
med ad g rave co rti co rresi stente.
> EC f i stuli zante no co ntr o l ad a co n i nmuno sup reso res y/ o ant i -
biticos.
> EC y/ o CU co r ti co d ep end i ente ante f racaso o co nt r ai nd i ca-
ci n d el tr atami ento i nmuno sup reso r.
> Co mo tr atami ento d e mant eni mi ent o .
> Mani f estaci o nes extrai ntesti nales: p i o d er ma g ang reno so , es-
p o nd i l i ti s anqui lo sante.
> Reservori ti s.
Q RECUERDA
La ci cl o s p o r i na y el i nf l i x i mab p ued en evi tar la ci rug a d e resecci n
masi va ante un cuad r o co r ti co r r esi stente.
Efec to s sec un d ari o s:
> Reacci n i nf usi o nal d urante la inf usin (se ad mi ni stra p o r v a
i ntraveno sa) rash cutneo, urti cari a, br o nco sp asmo .
> Formaci n d e anti cuerp o s anti - ADN que rara vez d esarro llan
s ntomas cl ni cos.
> Formaci n d e anti cuerp o s anti - i nf l i xi mab que o casi o na una
di smi nuci n d e la acti vi d ad biolgica d el f rmaco y el desa-
r r o l l o d e s ndrome d e h i p ersensi bi li d ad retard ad a.
> Inf ecci o nes:
Posi ble reactivacin d e TBC: p o r lo que antes d e su ad mi -
nistracin es necesari o descartar TBC latente reali zand o
Mant o ux y Rx trax a to d o s los p aci entes. Si el Mant o ux
es p o si ti vo , se requi ere p ro f i laxi s co n i so ni aci d a d urante
nueve meses y no se iniciar el tr atami ento co n i nf l i x i mab
hasta que el p aci ente no haya r eci bi d o un mes d e qui mi o -
p ro f i laxi s.
Hep ati ti s B: se d ebe ad mi ni strar p ro f i laxi s co n l ami vud i na.
Co n tra i n d i c a d o n es:
> Alerg i a co no ci d a a las prote nas d e o ri g en mur i no .
> Inf eccin acti va.
> Inf eccin p o r VI H y otras i nmuno d ef i ci enci as.
> Exi stenci a d e abscesos i ntraabd o mi nales o p eri anales.
> Anteced entes de neo p lasi a d e cual qui er o ri g en en los ci nco
aos p revi o s o anteced entes o so specha d e s ndromes li nf o -
p ro li f erati vo s.
> LES.
> I nsuf i ci enci a card aca co ng esti va.
Debe asoci arse a i nmuno sup reso res, ya que se red uce su i nmuno -
g eni ci d ad , al ser un 2 0 %mur i no . Co nsi g ue en o casi o nes la cura-
cin de la muco sa, d i smi nui r las h o sp i tali zaci o nes y la necesi dad
d e cirug a.
- Ad al i mumab : anti cuer p o mo no cl o nal r eco mbi nante co mp uesto
d e una cad ena pesada h umana y regi o nes vari ables d e cad ena
li gera espec f icas co ntra el TNF y la cad ena pesada d e la I g CI .
Su i ndi caci n actual es la prdida d e respuesta o i nto leranci a al
tr atami ento co n i nf l i x i mab en p aci entes co n EC. Se ad mi ni str a
p o r v a subcutnea.
- Cer t o l i zumab: f r ag mento d e un anti cuer p o h umani z ad o anti -
TNF- a li g ad o a una molcula de p o l i et i l eng l i co l . Admi ni straci n
subcutnea. EC co r ti co d ep end i ente y/ o co n las i nd i caci o nes del
i nf l i x i mab en aquello s p aci entes co n prdida d e respuesta o i n-
to leranci a a d i ch o f rmaco co n EC. En la actual i d ad slo est
d i s p o ni bl e co mo uso co mp as i vo ; se prev su aprobaci n p o r las
auto ri d ad es regulad o ras en los prximos aos.
6. Granulocitoafresis
Sistema d e citoaf resis que mo vi l i z a g ranulo ci to s, macrf agos sin
li nf o ci to s emp l eand o si stemas d e co l umna d e acetato d e celulo sa.
Tcni ca bi en to lerad a y co n escasos ef ecto s secund ari o s (relaci o na-
dos casi si emp re co n el acceso veno so ).
In d i c ac i o n es:
- CU co r ti co d ep end i ente co n f racaso o i nto leranci a a i nmuno s u-
preso res.
- CU co rti co rref ractari a d e f o r ma crni ca.
- CU acti va co n t o x i ci d ad p revi a g rave secund ari a a estero i des.
- EC sin respuesta a to d o ti p o de tratami ento co nvenci o nal y que p re-
sente contraindicacin o f alta de respuesta a la terapi a biolgica.
Tanto el tr atami ento d e la co li ti s ulcero sa co m o el d e la enf ermed ad de
Cr o h n se exp o nen en las Tablas 2 2 y 2 3 .
BROTE
Leve
CU distal
5- ASA tpico o esteroides
tpicos (2.
a
opcin) Leve
Cu extensa 5- ASA va oral
Moderado
GC va oral + 5- ASA
(esteroides tpicos: 2.
a
opcin)
Grave GC i.v. + 5- ASA
Corti corresi stente
Ciclosporina i.v.
versus infliximab - >
Ciruga
MANTENIMIENTO
5- ASA > AZA o 6- MP versus Infliximab - > Ciruga
Tabla 22. Tratamiento de la colitis ulcerosa
BROTE
Leve
Colon distal
5- ASA tpico o esteroides
tpicos (2.
a
opcin)
Leve
Ileon terminal o colitis extensa 5- ASA va oral
Moderado
GC va oral + 5- ASA (esteroides
tpicos: 2.
a
opcin)
Grave GC i.v. + 5- ASA
Corti corresi stente
Ciclosporina I.v. versus
infliximab versus MTX - >
Ciruga
MANTENIMIENTO
5- ASA (ileoclica) - > AZA o 6- MP versus infliximab versus MTX - > Ciruga
FISTULAS
Metronidazol + ciprofloxacino - > AZA versus 6- MP versus IFX - > Ciruga
Tabla 23. Tratamiento de la enfermedad de Crohn
8 5
Manual CTO d e Med i ci na y Cirug a, 8 .
a
edicin
Tratamiento quirrgico
Colitis ulcerosa
Indicaciones de ciruga urgente:
- Co li ti s txica o f ul mi nant e sin respuesta a tr atami ento mdi co.
- Meg aco l o n txico que no resp o nd e a tratami ento med i co o se
p erf o ra (MIR 00- 01 F, 1 2 ).
- H emo r r ag i a masi va.
Tcnica de eleccin en ciruga urgente: vase Fi gura 61 .
- Colectom a aso ci ad a a ileostom a ter mi nal d e Bro o k e.
Q RECUERDA
En los procedi mi entos urgentes en Ell se debe sacar un estoma, evitando
las anastomosis.
Figura 61. Ileostoma
Indicaciones de ciruga electiva o programada:
- Resi stenci a o ref ractari ed ad al tr atami ento mdi co.
- Car ci no ma co lo rrectal o di splasi a grave (MIR 0 5- 0 6, 7 ; MI R 0 3 -
0 4 , 1 8 5; MI R 98 - 99, 4 7 ).
- Mani f estaci o nes extrai ntesti nales ref ractari as al tr atami ento m-
d i co .
Tcnica de eleccin en ciruga electiva o programada: vase Figura
62 .
Panproctocolectom a restaurado ra co n reservo ri o en "J" leal
(anasto mo si s i leo anal), g eneralmente aso ci ad a a ileostom a d e
proteccin t emp o r al .
Otras tcnicas posibles:
- Colectom a y anasto mo si s i leo rrectal.
- Panproctocolectom a e ileostom a t er mi nal , que p ued e ir aso ci a-
da a un reservo ri o d e Ko ch (ileostom a co nti nente de heces).
Q RECUERDA
En la colitis ulcerosa la ciruga es curati va, por lo que las resecci ones de
colon son muy ampli as o completas (PAN = TODO).
Figura 62. Proctocolectoma restauradora con reservorio
en"J"leal (anastomosis ileoanal)
En la co li ti s ulcero sa, la escisin d e co l o n y recto es curati va, puesto
que qui ta t o d o p o si ble asi ento d e enf er med ad . Necesi tan cirug a una
cuarta parte d e los p aci entes.
Est i nd i cad a la cirug a urg ente cuand o haya perf oracin o las co m p l i -
caci o nes no resp o nd an al tr atami ento mdi co : meg aco l o n txico que
no ced e co n antibiticos aso ci ad o s a co rti co i d es p o r v a i ntraveno sa,
h emo rrag i a i ntratable o bro te i nco ntr o l abl e. En estos casos se reali za
una colectom a to tal co n ileostom a, d ej and o un mun rectal cerrad o
y f i j ad o a ni vel subcutneo o abo cad o a p i el en f o r ma fstula muco sa.
Est i nd i cad a la cirug a p ro g ramad a cuand o haya co mp l i caci o nes d el
tratami ento mdi co, retraso d el cr eci mi ent o en los nios, co mp l i caci o -
nes extrai ntesti nales d e dif cil co ntr o l (excep to co lang i ti s y es p o nd i l i -
tis), f al l o d el tr atami ento mdi co o apari ci n de d i sp lasi a o cncer (MIR
0 5- 0 6, 7 ; MIR 98 - 99, 4 7 ).
Cuand o se va a reali zar una cirug a p ro g ramad a, para asegurar que la
cirug a es curati va, se d ebe qui tar t o d o p o si ble asi ento d e enf er med ad .
La cirug a rad i cal co nsi ste en qui tar el co l o n y el recto , en cuyo caso
hay que co nstrui r un reservo ri o i leal que haga las f unci o nes d el recto
y hacer anasto mo si s entre d i ch o reservo ri o y el ano ( p r o cto co l ecto -
m a restaurad o ra, p o r que reestablece el trnsito i ntesti nal) (MIR 0 3 - 0 4 ,
1 8 5). La anasto mo si s se suele reali zar d e f o r ma mecni ca, a uno s 2 cm
d e la l nea pect nea (preserva muco sa anal y pequea porcin d e m u-
cosa rectal). En los casos d o nd e exi ste af ectacin rectal grave, cncer
d e recto baj o o f racaso d e la anasto mo si s mecni ca se d ebe reali zar
mucosectom a co n anasto mo si s manual i leo anal.
Existen d i sti nto s ti p o s de reservo ri o s, que se usan para mej o rar la co n-
ti nenci a i ntesti nal en p aci entes a los que se ha qui t ad o t o d o el co l o n
y recto . El reservo ri o i leal en "J" (vase Fi gura 62 ) es el ms f recuente-
mente emp l ead o , co n bueno s resultado s f unci o nales. El xito f unci o nal
d e d i ch o reservo ri o co nsi ste en co nseg ui r d ef ecaci o nes espontneas,
cap aci d ad para d i f eri r la def ecaci n al meno s 1 5 mi nuto s, f recuenci a
d ef ecato ri a med i a i nf eri o r a seis d ep o si ci o nes al d a y una no cturna.
Se suele aso ci ar una ileostom a d e proteccin temp o r al que p ued e o b -
vi arse si se ha co mp r o b ad o la anasto mo si s, exi ste buen estado nutri ci o -
nal si n anemi a y si n tratami ento p r o l o ng ad o co n co rti co i d es.
8 6
Digestivo y ciruga general
Las co mp l i caci o nes que se aso ci an a esta cirug a so n:
Sepsis plvi ca: co mpli caci n p reco z ms f recuente.
Fracaso d el reservo ri o .
Reservori ti s o cuf uti s.
F stulas reservo ri o p eri neal/ vagi nal/ p ared abd o mi nal .
Exi sten si tuaci o nes que co nt r ai nd i can esta tcni ca co m o la p resenci a
d e EC, i nco nt i nenci a p revi a, cncer d e recto baj o y enf er med ad p e-
r i anal .
Otras o p ci o nes quirrgicas electi vas so n:
Colectom a y anasto mo si s i leo rrectal, p ued e ser una opci n en j -
venes que no acep tan el ri esgo d e disf uncin sexual, muj eres frtiles
o p aci entes que rech azan la ileostom a. Manti ene el ri esgo d e cn-
cer del mun rectal y est co ntr ai nd i cad a en p aci entes co n grave
af ectacin rectal.
Panproctocolectom a e ileostom a ter mi nal +/ - reservo ri o d e Ko ch .
En p aci entes co n i nco nti nenci a, cncer d e recto di stal o que no
acep ten las co mp l i caci o nes d el reservo ri o . N o se llega a reestable-
cer el trnsito y se reali za una ileostom a que co nteng a el co nt eni d o
i ntesti nal d urante ms t i emp o (reservo ri o d e Ko ch).
Q RECUERDA
El t r at ami ent o qui rrgi co d e la co l i t i s ul cer o sa se l i mi t a al t r at ami ent o d e
las co mp l i caci o nes y es p o t enci al ment e cur at i vo . La pro cto co lecto m a
restaurad o ra ( co n r eser vo r i o i leal anas t o mo s ad o al ano ) es el t r at ami en-
t o d e elecci n en si tuaci n p r o g r amad a. Si se r equi er e ci rug a ur g ente,
h abi t ual ment e se r eal i za co lecto m a to tal co n i leostom a, d ej and o la
exti rpaci n d el r ecto y la reco nstrucci n p ara un s eg und o t i emp o .
Enfermedad de Crohn (Figura 63)
Regin ileocecal
Intestino delgado
Figura 63. Patrones de localizacin de la enfermedad de Crohn
Las indicaciones quirrgicas actuales para la enf ermed ad de Cr o h n son
las si gui entes:
EC de intestino delgado:
- Indicaciones de ciruga urgente:
> H emo r r ag i a masi va.
> Perf oraci n.
- Tcnica de eleccin en ciruga urgente: g eneralmente reseccin
i ntesti nal; si exi ste much a co ntami naci n, estado d e sho c k, i n-
munosupresin o desnutricin grave se d ebe evi tar la anasto mo -
sis med i ante un esto ma.
- Indicaciones de ciruga electiva o programada (vase Figura 64 ):
> Resi stenci a o ref ractari ed ad a tratami ento mdi co (o bstruc-
ci n i ntesti nal recurrente).
> Ef ectos secund ari o s (retraso d e cr eci mi ent o en nios).
> Mani f estaci o nes extrai ntesti nales no co ntro lables mdi ca-
mente.
- Tcnica de eleccin en ciruga electiva o programada: estri ctu-
ro p lasti a f rente a reseccin i ntesti nal (p ued e ser lap aro sco p i ca).
Q RECUERDA
La tcni ca qui rrgi ca var a en la enf er med ad d e Cr o h n segn el t r amo
d e i ntesti no al que af ecta la enf er med ad .
Estricturoplastia
Figura 64. Estricturoplastiaversus reseccin intestinal asociada a anastomosis
EC colnica (vase Fi gura 61 ):
- Indicaciones de ciruga urgente:
> H emo r r ag i a masi va.
> Perf oraci n.
> Meg aco l o n txico.
- Tcnica de eleccin en ciruga urgente: colectom a aso ci ad a a
ileostom a ter mi nal de Bro o k e.
- Indicaciones de ciruga electiva o programada:
> Resi stenci a o ref ractari ed ad a tr atami ento mdi co.
> Ef ectos secund ari o s (retraso d e cr eci mi ent o en nios).
8 7
Manual CTO de Med i ci na y Cirug a, 8 .
a
edicin
> Mani f estaci o nes extrai ntesti nales no co ntro lables mdi ca-
mente.
> Car ci no ma co l o r r ectal .
> Co mp l i caci o nes espec f icas: f stulas, abscesos, obstrucci n,
perf oracin.
Tcnica de eleccin en ciruga electiva o programada: se esta-
blece p o r la locali zaci n d e la enf er med ad .
> EC lo cali zad a (af ectacin i nf eri o r a un ter ci o de co l o n): resec-
ci n y anasto mo si s.
> EC co n p anco li ti s: colectom a asoci ada a anastomosi s i leorrec-
tal.
> EC co n af ectacin d e co l o n y recto : proctocolectom a co n
anasto mo si s i leo anal si n reservo ri o , o ileostom a t er mi nal .
> Estomas d eri vati vo s:
Enf ermed ad peri anal/ rectal sptica grave.
Protecci n anasto mo si s baj as y co lg aj o s en rep araci o nes
d e f stulas.
Paci entes spticos.
RECUERDA
En la EC d e co l o n no se r eal i za
r eser vo r i o p o r al to ri esgo d e r e-
servo ri ti s.
En la enf er med ad d e Cr o h n se
necesi ta cirug a co n much a
ms f recuenci a; ap r o x i mad a-
mente el 7 0 %de los paci entes
co n enf er med ad d e Cr o h n p r e-
ci san algn t i p o d e cirug a a lo
largo d e su vi d a y es f recuente que requi eran cirug a en ms d e una
ocasi n. N o se p ued e p erd er d e vi sta que, en la enf er med ad d e Cr o h n,
la cirug a no va a ser curati va, co mo ocurr a co n la co li ti s ulcero sa. Por
el l o , hay que ser "co nservad o r en la i ndi caci n y en la i ntervenci n"
p o r que, d e lo co ntr ar i o , las resecci o nes generosas repeti das llevan i n-
d ef ecti bl emente a un s ndrome d e i ntesti no co r to . Se han d esarro llad o
tcnicas co nservad o ras que se emp l ean para i ntentar evi tar la resec-
ci n; es el caso d e las estricturoplastias (que se ut i l i zan, so bre t o d o , en
las estenosi s yeyunales que suelen mltiples, mi entras que en las leales
o leocecales se p ref i ere la reseccin co n anasto mo si s).
16.6. Otras formas de colitis
La colitis microscpica o linfoctica y la colitis colgena son do s en-
f ermed ad es d e etiolog a d esco no ci d a co n inf lamacin d e la muco sa
colni ca, p ero sin ulceraci n. Al g uno s auto res co nsi d eran que los d o s
trasto rno s p ertenecen al mi s mo esp ectro d e enf er med ad , y se han d es-
cr i to alg uno s casos d e evo luci n d e una mi croscpi ca a colgena.
El p r i nci p al s ntoma d e ambas es la d i arrea acuo sa crni ca. Es f recuente
la prdida de peso i ni ci al mente, p ero tras unas semanas o meses, se es-
tabi l i za. La d i arrea co n f recuenci a es d e i ntensi d ad f luctuante. N o suele
haber sangrad o . N o hay esteato rrea. La mi croscpi ca se d a i gual en
ambo s sexos, p ero la colgena es ms f recuente en muj eres. Se aso ci an
a much as otras enf ermed ad es co mo : artri ti s, hipot roidismo, h i p erti ro i -
d i smo , di abetes melli tus, hep ati ti s crni ca acti va, celi aqu a y o tras. Al
hacer la co l o no s co p i a, la muco sa suele tener un aspecto macroscpi co
no r mal .
El di agnsti co es hi sto lgi co . En la co l i t i s mi cro scp i ca h ay un i n-
f i l t r ad o i nf l amat o r i o m i x t o , ag ud o y crni co co n neutrf i los y c-
lulas plasmti cas, p er o si n ul cer aci o nes ni mi cr o abs ces o s . En la
co lg ena, ad ems, h ay un eng r as ami ent o d e la cap a s ubep i t el i al
d e co lg eno .
N o hay estudi o s que p er mi tan co ncl ui r cul es el mej o r tr atami ento
para estos p aci entes. Se r eco mi end a i ni ci ar l o co n anti d i arrei co s. Si no
hay mej or a, se pasa a anti i nf lamato r i o s, co menz and o co n ami no s al i ci -
latos, y cambi and o a estero i des si no hay mej or a co n aquello s. Aunque
el pronstico es muy vari able, en general es bueno y no hay evi d enci a
d e que p red i sp o ng an a cncer.
16.7. Sndrome del intestino irritable
Q RECUERDA
El t r at ami ent o qui rrgi co d e la enf er med ad d e Cr o h n no es cur at i vo , y
slo est i nd i cad o en el caso d e exi sti r co mp l i caci o nes , si end o lo ms
co nser vad o r p o s i bl e en caso d e que sea necesari a la resecci n i ntesti nal.
Las i nd i caci o nes quirrgicas p ro g ramad as son el f racaso d el tr atami ento
mdi co (no resp o nd ed o res o i nto leranci a ef ectos secund ari o s, i ncl ui d o
el retraso en el cr eci mi ent o en los nios), la obstruccin i ntesti nal recu-
rrente (i ntentar estri cturo p lasti a mej o r que resecci n, y no d emo r ar la
cirug a), las f stulas entero enterales co mp l i cad as o sintomticas y ente-
rocutneas tras un co rrecto estado nut r i ci o nal , la h emo rrag i a i ntratable
o la apari ci n d e cncer. En caso d e h emo rrag i a masi va o perf oracin
li bre se realizar cirug a urg ente.
Definicin
Es la enf er med ad gastro i ntesti nal ms f recuente. Se caracteri za p o r
alteraci o nes d el r i t mo i ntesti nal, estreimiento o d i arrea, y d o l o r ab-
d o mi nal , en ausenci a d e anomal as estructurales d etectables. Aunque
i ni ci al mente se pens que el trasto rno se li mi taba al co l o n, actualmente
se sabe que en o tro s ni veles d el t ubo d i g esti vo p ued en verse alteraci o -
nes si mi lares.
Fisiopatologa
La enf er med ad p eri anal co mp l ej a de la enf er med ad d e Cr o h n requi ere
un d renaj e ad ecuad o de la sepsis p eri anal exi stente (drenaj e d e absce-
sos que, en o casi o nes, son o culto s y canali zaci n co n sedales laxos d e
las f stulas) y la instauracin d e tr atami ento mdi co co nservad o r ( med i -
das higinicas + met r o ni d az o l , p ud i end o requeri r i nmuno sup reso res).
Si el tr atami ento mdi co f racasa, en alg uno s casos p ued e requeri r la
reali zaci n d e una colostom a o amputaci n abd o mi no p er i neal .
Los abscesos abd o mi nal es se i ntentan d renar d e f o r ma percutnea,
en un i ntento d e ser co nservad o r. En o casi o nes es necesari o hacer un
abo rd aj e quirrgico.
N o se h an d emo str ad o alteraci o nes bi oqu mi cas, microbiolgicas ni
histolgicas. Estos p aci entes p ued en tener anomal as en la acti vi d ad
mo to ra y mioelctrica d el i ntesti no , aunque se d esco no ce su p ap el
exacto , ya que no ap arecen en to d o s los p aci entes ni j usti f i can la to ta-
li d ad d el esp ectro cl ni co .
Se d etecta tambin una di smi nuci n d el umbr al para la i nducci n d e
co ntracci o nes espsticas tras la distensin d el recto . El d ato ms h abi -
tual es la percepci n ano r mal d e la acti vi d ad mo to r a i ntesti nal f isiol-
gi ca (hi p eralgesi a vi sceral) que se trad uce cl ni camente co mo d o lo r,
meteo r i smo u otras sensaci o nes.
8 8
Digestivo y ciruga general
Clnica
Cursa co n d o l o r ab d o mi nal , j unt o a estrei mi ento, d i arrea o bi en am -
bo s, en p er i o d o s alternantes. El cuad r o co mi enz a en ad ul to s. El h a-
l l azg o cl ni co ms f r ecuente es la alteraci n d el r i t mo i ntesti nal . Ge-
ner al ment e alternan estrei mi ento co n d i arrea, p r ed o mi nand o co n
el t i emp o uno d e los d o s s ntomas. El estrei mi ento p ued e vo lverse
i ntr atabl e. Suelen tener heces d uras, d e pequeo cal i br e y sensaci n
d e evacuaci n i nco mp l et a. La d i arrea es d e pequeo v o l umen (< 2 0 0
mi ), se ag rava co n el estrs emo ci o nal o la co mi d a, no ap ar ece p o r
la no ch e y p ued e aco mp aarse d e g rand es canti d ad es d e m o co (MIR
0 3 - 0 4 , 1 8 3 ). N o exi ste malabso rci n, prdi da d e p eso , ni sangre,
salvo que h aya un p r o ceso aco mp aante co m o h emo r r o i d es . El d o l o r
ab d o mi nal es var i abl e en i ntensi d ad y lo cali zaci n. Gener al ment e
es epi sdi co y no altera el sueo. Suele exacerbarse co n el estrs
emo ci o nal o las co mi d as y se al i vi a co n la def ecaci n o al el i mi nar
gases. Los p aci entes co n s ndro me d e i ntesti no i r r i tabl e (Sil) suelen
quej arse tambi n d e f l at ul enci a, met eo r i s mo , y un p o r centaj e i mp o r -
tante d e ello s aquej an s ntomas d e t r act o g astro i ntesti nal al to co m o
nuseas, vmi tos, d i sp ep si a o p i ro si s. La explo raci n f sica d ebe ser
no r mal . Suelen p resentar co n f r ecuenci a trasto rno s co m o ansi ed ad o
depresi n.
Diagnstico
La ausenci a d e caracter sticas patognomnicas conduci r a a que el
diagnstico f uese d e exclusin. Para f aci li tar el diagnstico y d i s mi nui r
la necesi d ad de mltiples y costosas exp lo raci o nes, se ha d esarro llad o
en la actual i d ad un p anel d e cri teri o s diagnsticos, que d ef i nen el s n-
d r o me d e i ntesti no i rri table: (MIR 99- 00F, 4 ) (Tabla 2 4 ).
Prdida d e peso , anemi a, recto rrag i as, sang re o culta en heces p o si ti va
Aum ent o d e la VSG
Fi ebre
Ant eced ent e d e estanci as en pa ses en los que exi sten enf er med ad es
parasi tari as endmi cas
Presentaci n no ct ur na d e los s ntomas
Edad al i ni ci o d e la si ntomatolog a mayo r d e 50 aos
Hi sto ri a f ami li ar d e cncer d e co l o n
! Hi sto ri a f ami li ar d e enf er med ad i nf l amato r i a Intesti nal
Hi sto ri a f ami li ar d e enf er med ad cel aca
! Presenci a d ur ant e la exploracin fsica d e d er mat i t i s o artri ti s
Si gno s d e malabsorci n
Si gno s d e disf uncin ti r o i d ea
Tabla 2 4 . Dato s cl nicos d e alarma en el s ndrome d e i ntesti no i r r i tabl e
A pesar d e que la ap li caci n d e esto s cr i t er i o s o r i ent a d e f o r ma
f i abl e el d i agnsti co , h ay que tener en cuent a la s emej anz a d e al -
g uno s d e los s ntomas co n lo s d e enf er med ad es o rgni cas. La ap a-
ri ci n en un anci ano , la progresi n d el cuad r o , la p er si stenci a d e
la d i ar r ea tras 4 8 h o ras d e ay uno y la p r es enci a d e d i ar r ea no ct ur na
o esteato rrea r an en co nt r a d el di agnsti co d e s nd ro me d el i n -
t es t i no i r r i t abl e. Se r eco mi end a que t o d o s los p aci entes t eng an un
h emo g r ama y es t ud i o bi o qu mi co co m p l et o , p r uebas d e f unci n
t i r o i d ea, co p r o cul t i v o e i nvesti gaci n d e parsitos en h eces. En m a-
yo res d e 4 0 ao s o en t o d o s lo s p aci entes en lo s que p r ed o m i ne la
d i ar r ea, d ebe r eal i zar se r ect o s i g mo i d o s co p i a, y en o cas i o nes , ene-
ma o p aco . Si p r ed o m i na la d i ar r ea, d ebe i nvesti g ar se la ex i s t enci a
d e un df i ci t d e lactasa. En p aci entes co n d i s p ep s i a, se r eco mi end a
es t ud i o rad i o lg i co d el t r act o s up er i o r o es o f ag o g as t r o d uo d eno s -
co p i a. En p aci entes co n d o l o r p o s p r and i al en h i p o co nd r i o d er e-
ch o , es aco ns ej abl e una eco graf a d e la ves cula bi l i ar . Al g uno s
d ato s d e l ab o r at o r i o que i r an en co nt r a d el d i agnsti co d e i nt es t i -
no i r r i t abl e s o n: anemi a, l euco ci t o s i s , v el o ci d ad d e sed i mentaci n
el evad a, sang re en h eces o v o l um en d e estas s up er i o r a 2 0 0 - 3 0 0
ml/ d a (Tablas 2 5 y 2 6).
El p aci ente d ebe p resentar en los ltimos tres meses d e f o r ma co nt i nua o
recurrente co mo m ni mo tres d as al mes d o l o r o d i s co nf o r t ab d o mi nal aso ci ad o
a d o s o ms d e los s ntomas si g ui entes:
Mej o r a co n la def ecaci n
Se asoci a a un camb i o en la f recuenci a d e las d ep o si ci o nes
Se asoci a a un camb i o en la co nsi stenci a d e las heces
Tabla 2 5. Cri teri o s diagnsticos d el s ndrome d el i ntesti no i rri table segn Ro ma III
Si l- estrei mi ento: heces d uras o > d el 2 5 %d e las d ef ecaci o nes y heces
bland as o acuo sas en < d el 2 5 %d e las d ef ecaci o nes
Si l- di arrea: heces bland as o l quidas en > d el 2 5 %d e las d ep o si ci o nes y
heces d uras o bo las en < d el 2 5 %d e las d ef ecaci o nes
Sil- mixto: heces d uras o bo las > d el 2 5 %d e las d ef ecaci o nes y heces
bland as o acuo sas en > d el 2 5 %d e las d ef ecaci o nes
Sil- no clasi fi cable: cuand o no cump l e cri teri o s para ni ng una d e las tres
anteri o res
Tabla 2 6. Subg r up o s di agnsti cos d el s ndrome d el I ntesti no i rri table
segn Ro ma III
Diagnstico diferencial
Dep end e d e las mani f estaci o nes cl ni cas p r ed o mi nant es . Cuand o
hay d o l o r epi gstri co o p er i umb i l i cal , hay que i nvesti g ar: enf er me-
d ad bi l i ar , lcera ppti ca, i squemi a i ntesti nal , cncer d e estmago
o pncreas. Si el d o l o r ab d o mi nal es baj o : enf er med ad d i ver t i cu-
lar, enf er med ad es i nf l amato r i as i ntesti nales o cncer d e co l o n. Co n
d o l o r p o s p r and i al , di stensi n, nuseas y vmi tos, se har di agns-
t i co d i f er enci al co n g astro p aresi a, obstrucci n p ar ci al o i nf ecci n
p o r Gi ard i a. Si p r ed o mi na la d i ar r ea: df icit d e lactasa, abuso d e
laxantes, enf er med ad i nf l amat o r i a i ntesti nal , h i p er t i r o i d i s mo o d i a-
rrea i nf ecci o sa. Si p r ed o mi na el estrei mi ento, i nvesti g ar: f rmaco s,
h i p o t i r o i d i s mo , h i p er p ar at i r o i d i s mo , p o r f i r i a ag ud a i nt er mi t ent e o i n-
to xi caci n p o r p l o m o .
Tratamiento
Es f und ament al una buena relaci n mdi co - paci ente. Se d ebe t r an-
qui l i z ar al p aci ente y ex p l i car l e en qu co nsi ste su enf er med ad : que
los s ntomas so n d e larga evo luci n, p er o no d e ri esg o vi t al , que son
parox sticos y que, en g ener al , mej o r an co n el t i emp o . Si r eco no ce
algn al i ment o que le exacer be los s ntomas, se le aconsej ar que
lo reti re. Para el estrei mi ento, so n tiles las d i etas ri cas en f i bras
y los laxantes que aument an el v o l umen d e las heces. En p aci entes
co n d o l o r ab d o mi nal d e t i p o cli co , p ued en ser tiles los agentes
anti coli nrgi cos ut i l i zad o s antes d e las co mi d as y tambi n los ant i -
d ep resi vo s t i p o ami t r i p t i l i na o los ansi ol ti cos d ur ant e las ex acer ba-
ci o nes. En los p er i o d o s d e d i arrea, se utilizarn d e f o r ma t emp o r al
anti d i ar r ei co s d el t i p o d e la l o p er ami d a o el d i f eno x i l at o . En los casos
graves, se estn emp l eand o co m o analgsi cos, el alosetrn (antag o -
ni sta d e los recep to res d e la ser o to ni na) y la f ed o t o z i na (un anlo go
o p i o i d e K ) .
8 9
Manual CTO de Med i ci na y Cirug a, 8 .
a
edicin
r
Casos clnicos representativos
Una mujer de 55 aos, diagnosticada de proctocolitis ulcerosa (con pancolitis) hace
17 aos. En la ltima colonoscopia de revisin realizada se observa: desaparicin de
las haustras con prdida del patrn vascular, pseudoplipos dispersos y, a nivel del
sigma, un rea de disminucin de la luz con estenosis que se biopsia. El estudio histo-
lgico muestra displasia grave de alto grado. Indique cul de las siguientes respuestas
es la actitud ms adecuada:
1) Tratamiento con corticoides y valorar respuesta a los 3 meses.
2) Tratamiento con inmunosupresores e i nf li xi mab, y repetir biopsia al mes.
3) Tratamiento con inmunosupresores y realizar hemi colectomf a i zqui erda.
4 ) Reseccin co n colectoma total.
5) Panproctocolectoma co n leo- anastomosis con reservorio.
MIR 03- 04 ; 1 85; RC: 5
En un paciente de 28 aos, con una colitis ulcerosa intensamente activa que no
responde a 7 das de corticoides por va endovenosa y que no presenta signos de
peritonismo, cul de las siguientes aseveraciones es cierta?
1 ) La colectoma inmediata es el nico tratamiento ef icaz.
2) La ci clospori na intravenosa puede i nduci r a una remisin y evitar una colectom a.
3) La colostoma de descompresin es, con f recuencia, segura y ef icaz.
4 ) La azatioprina por va oral puede i nduci r a remisin precoz y evitar la colectom a.
5) Se debe conti nuar durante 21 das ms co n dosis mayores de corticoides y nutri -
cin parenteral.
MIR 01 - 02, 5; RC: 2
90
ENFERMEDAD DIVERTICULAR
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
En los ltimos aos, casi
siempre i ncluyen una
pregunta de este tema. Es un
tema sencillo, en el que los
apartados ms importantes son
el diagnstico y el tratamiento.
[~~] La d i ver ti cul i ti s ag ud a se presenta h abi t ual ment e en el si g ma y se trata med i ant e antibiticos. Cuand o p resenta
absceso , requi ere d r enaj e percutneo, y cuand o hay p er i to ni ti s d i f usa, requi ere i ntervenci n quirrgica urg ente.
["2"] Para el di agnsti co, la tcni ca d e i mag en i dnea es la TC, aunque en o casi o nes p ued e ser til la ecograf a. La
co l o no s co p i a est co nt r ai nd i cad a.
[~3~| Cuand o exi sten bro tes rep eti d o s d e d i ver t i cul i t i s , est i nd i cad a la ci rug a p r o g r amad a.
Los divert culos verd ad ero s (es d eci r, que co nti enen to das las capas d e la p ared colni ca) en el co l o n son raros;
g eneralmente so n congnitos, so li tari o s, lo cali zad o s co n ms f recuenci a en el co l o n d erech o y rara vez se i n-
f l aman o p erf o ran.
A ni vel prcti co la enf er med ad d i ver t i cul ar se p ued e d i vi d i r en:
Di verti culo si s.
Di ver ti cul i ti s ag ud a:
- N o co mp l i cad a.
- Co mp l i cad a: abscesos, p eri to ni ti s.
H emo r r ag i a p o r enf er med ad d i verti cular.
1 7 .1 . Diverticulosis
El trmino diverticulosis descri be la presenci a d e pseudodivert culos (f o rmado s po r muco sa y submuco sa). Se
p ro d ucen co mo co nsecuenci a d e la herniacin d e la muco sa en las teni as mesentrica y lateral d ebi d o a la hiper-
presin que so po rtan las reas ms dbiles d e la p ared . Este trasto rno es muy f recuente, detectndose en hasta el
5 0 % d e las personas d e ms d e 50 aos. Es ms f recuente en pases i nd ustri ali zad o s, p ro bablemente en relacin
co n las dietas po bres en f i bra. En el 9 5 %d e los casos se lo cali zan en si gma. Suelen ser asintomticos (MIR 99- 00F,
7 ). En o casi o nes p ued en presentar d o l o r recurrente, p ero casi si emp re las caracter sticas sugi eren un s ndrome del
i ntesti no i rri table. El diagnstico se hace g eneralmente de f o rma casual, en un enema o p aco o co lo no sco p i a que
se reali za po r o tra sospecha diagnstica; si se trata d e i nvesti gar esta enf ermed ad , el enema o p aco es la p rueba
de elecci n. Pueden co mp li carse co n h emo rrag i a o inf lamacin. Si no hay co mp li caci o nes, no requi eren ningn
tratami ento , recomendndose nicamente una d i eta ri ca en f i bra y reci entemente mesasalazi na y probiticos.
Q RECUERDA
La mayo r p arte d e los p aci entes co n d i ver t i cul o s i s co lni ca estn asi ntomti cos y no r equi er en ni ngn t r at ami ent o .
GO Pr eg unt as
1 7 .2. Diverticulitis aguda
Se d ebe a la i nf lamaci n d e un divert culo, y co n f recuenci a se co mp l i ca, af ectand o p o r contigidad a la zo na
p eri d i verti cular. Se p r o d uce p o r obstruccin d e la luz del divert culo co n un materi al co lni co co no ci d o co mo
91
- MIR 08- 09, 8
- MIR 07 - 08, 20, 22
- MIR 05- 06, 1 8
- MIR 03- 04 , 1 7 7
- MIR 02- 03, 1 2
- MIR 01 - 02, 8
- MIR 99- 00F, 7
Manual CTO de Med i ci na y Cirug a, 8 .
a
edicin
fec al i to . La obstruccin f aci li ta la prolif eracin bacteri ana y, a su vez,
el f ecali to d i f i cul ta la irrigacin, po r lo que el divert culo i nf l amad o es
suscep ti ble d e perf oraci n. De h ech o , p ara que exi sta d i ver t i cul i t i s
es i mp r es ci nd i bl e que haya "mi cro p erf o raci n" (que no d ebe co n-
f und i r se co n la perf oracin li bre a cavi d ad p eri to neal, que co nd i ci o na
una p eri to ni ti s grave). El p ro ceso i nf l amato r i o var a desde un pequeo
absceso i ntramural o peri cli co hasta una p eri to ni ti s g enerali zad a. Es
ms f recuente en varo nes y se p r o d uce, so bre to d o , en si gma y en co l o n
d escend ente.
Clnica
Al g uno s ep i so d i o s p ued en ser m ni mamente sintomticos y se re-
suelven espontneamente. El cuad r o cl ni co t pi co co nsi ste en f i ebre,
d o l o r en h i p o g astr i o o en f o sa il aca i zqui er d a y si gno s d e irritacin
p er i to neal ( "ap end i ci ti s i zqui er d a"). Es f r ecuente tanto el estrei mi en-
to co m o la d i arrea en la f ase ag ud a, y en un 2 5 %hay h emo r r ag i a, g e-
ner al mente mi cro scpi ca (MIR 0 7 - 0 8 , 2 0 ). En los estud i o s anal ti cos
se encuentr a leuco ci to si s co n desvi aci n i zqui er d a. Entre las co m p l i -
caci o nes d e la d i ver t i cul i t i s ag ud a se i ncl uyen: perf oracin li bre co n
p er i to ni ti s, sepsis y sho c k; perf oraci n l o cal i zad a co n f o rmaci n d e
un absceso ; f stulas a o tro s rganos ( esp eci almente a la vej i g a); este-
nosi s co n obstrucci n d el co l o n.
Diagnstico
El di agnsti co en la f ase ag ud a es cl ni co . El enema o p aco o la co -
l o no s co p i a no se d eben r eal i zar en este mo ment o , d ad o que ti enen
ri esg o d e perf o raci n (MIR 0 5- 0 6, 1 8 ).
La p r ueba d e i mag en ms til en esta f ase es la TC, que d ebe r eal i -
zarse en las p r i mer as 2 4 ho ras d e i ng reso , co n co ntr aste i.v., o r al y si
se p ued e r ectal , que p er mi t e val o r ar eng r as ami ent o s d e la p ar ed , las
al ter aci o nes d e la grasas p eri co lni ca o absceso s p er i d i ver t i cul ar es
(MIR 0 3 - 0 4 , 1 7 7 ), p er mi t i end o a su vez el d r enaj e d e los mi s mo s
(Fi guras 65 y 66 y Tabl a 2 7 ).
Figura 65. TC de diverticulitis no compli cada (Hinchey I)
Figura 66. Diverticulitis compli cada (Hinchey II)
Grado 1 Flemn- absceso periclico o mesentrico
Grado II Absceso plvico
Grado III Peritonitis difusa purulenta
Grado IV Peritonitis difusa fecaloidea
Tabla 27. Clasificacin de las diverticulitis agudas segn Hinchey
(vanse Figuras 65 y 66)
Una vez resuelta la f ase ag ud a, d ebe reali zarse co l o no s co p i a o enema
o p aco que p ued a d emo strar la p resenci a d e una f uga del bari o , una
zo na estentica, masa i nf lamato ri a periclica o descartar una neo p lasi a
co mp l i cad a.
Tratamiento
No complicada (Hinchey I): 80%
El tr atami ento clsi co co nsi ste en repo so i ntesti nal, l quidos i ntr aveno -
sos y antibiticos, cubr i end o g ramneg ati vo s y anaero bi o s.
En gran p arte de estos p aci entes se p ued e o p tar p o r rgimen ambul at o -
r i o co n anti bi o terap i a o r al .
Son i nd i caci o nes d e i ngreso y tr atami ento co n anti bi o terap i a i ntrave-
nosa los p aci entes que ti enen alto ri esgo d e perf oracin: anci ano s, n-
muno d ep r i mi d o s (di abetes, f al l o renal, enf ermed ad es mali g nas hema-
tolgicas, supresin med ular, VI H o en tr atami ento co n qui mi o t er ap i a,
estero i des trasp lantad o s), en tr atami ento co n AINE, as co mo varo nes
j venes obesos (MIR 0 7 - 0 8 , 2 2 ).
Compli cada (Hinchey II, III, IV): ingreso y antibioterapia intravenosa
1 . Si presenta un absceso peri cli co pequeo y p o co sintomtico, se
p ued e mantener el mi s mo tr atami ento co n antibiticos p o r v a i n-
92
Digestivo y ciruga general
traveno sa. En abscesos d e ms de 5 cm o cuand o el p aci ente ti ene
af ectacin d el estado g eneral, se r eco mi end a la punci n y d renaj e
g ui ad a p o r TC d el absceso (MIR 0 2 - 0 3 , 1 2).
2. Si p eri to ni ti s p ur ul enta o f ecalo i d ea, est i nd i cad a la laparotom a
urg ente:
- Resecci n seg mento af ectad o + anasto mo si s p r i mar i a: d e elec-
ci n en p eri to ni ti s d i f usa en p aci ente estable.
- Resecci n + colostom a y ci erre d el mun rectal (intervencin
d e H ar tmann) (Figura 67 ) y p o steri o r reconstruccin d el trnsito
en: p eri to ni ti s f ecal, alto ri esgo quirrgico (ASA IV), i nmuno d e-
p r i mi d o s , i nestabi li d ad hemodi nmi ca o i nsuf i ci enci a renal.
Se realiza en situaciones en las que se considera necesario resecar una parte del colon
(descendente o sigma) y no practicar la anastomosis en la misma intervencin. El colon
proximal se saca al exterior como una colostoma sigmoidea y el distal se cierra suturndolo
dentro de la cavidad abdominal
Fi gura 67 . Intervenci n d e H ar t mann
Q RECUERDA
El t r at ami ent o h abi t ual es la resecci n co n co lo sto m a ( H ar t mann), p er o
en caso s sel ecci o nad o s se p ued e reali zar anasto mo si s p r i mar i a.
El tr atami ento quirrgico d e f o r ma p r o g r amad a est i nd i cad o d e la
si g ui ente f o r ma:
Cri teri o s clsi cos:
- Tras dos ep i so d i o s d e d i ver ti cul i ti s no co mp l i cad a o,
- Tras un ep i so d i o d e d i verti culi ti s co mp l i cad a.
Tend enci a actual: individualizar d ep end i end o d el nmero de
ep i so d i o s p revi o s, p ero tambin d e la ed ad , co mo r b i l i d ad , t i em-
p o trascurri d o entre los ep i so d i o s y g raved ad d e los mi smo s.
La tcnica co nsi ste en la reseccin d el i ntesti no af ectad o y no nece-
sari amente de t o d o el i ntesti no co n divert culos.
La enf er med ad d i ver ti cul ar d el co l o n d er ech o es una enti d ad d i sti nta
a la d e si gma o pancolni ca. Gener al mente son el meno r nmero (<
1 5 divert culos) y el caracter stico, el divert culo so li tari o de ci eg o . La
d i verti culi ti s d erech a p r o d uce un cuad r o semej ante a una ap end i ci -
tis ag ud a, que suele ser co nf i r mad a i ntrao p erato ri amente. Rara vez se
co nsi g ue un diagnstico p reo p erato ri o (que permitir a un tr atami ento
co nservad o r) si end o el tratami ento h abi tual la reseccin i leo cecal o
hemi colectom a d erech a (diagnstico d i f erenci al dif cil co n el cncer).
17.3. Hemorragia por enf ermedad
diverticular
Es la causa ms f recuente d e h emo rrag i a d i gesti va baj a masi va (di stal al
ngulo d e Trei tz). Ocur r e so bre t o d o en mayo res d e 60 aos. En el 7 0 %
d e los casos, el sang rad o p r o vi ene de un divert culo d el co l o n d erech o
que no est i nf l amad o ( p ud i end o ser el sang rad o masi vo la p r i mer a
manif estacin cl ni ca). La p r i mer a exploraci n a reali zar, tras excl ui r
el sang rad o alto , que establezca el diagnstico y la locali zaci n (gene-
ralmente divert culos d el co l o n d erech o ) es una co l o no s co p i a urg ente
si el p aci ente est estable. Ap o r ta adems la p o s i bi l i d ad teraputica
(ad renali na en h emo rrag i a d i ver ti cul ar y laserterapi a en ang i o d i sp la-
sia). Las tcnicas isotpicas co n hemat es marcad o s co n Tc- 99 p ued en
ayud ar a i d enti f i car el sangrad o acti vo co n p o ca precisin en la l o cal i -
zaci n. En la mayor a d e los casos, la h emo rrag i a cesa espontneamen-
te y no suele recurri r. En estos no se necesi ta tr atami ento ad i ci o nal . En
el 2 0 %d e los casos recurre y p ued en necesi tar tr atami ento hemosttico
endoscpi co (esclerosi s, h emo cl i p s, band as, electrocoagulaci n) (MIR
0 8 - 0 9, 8 ), cirug a (la reseccin colni ca tras do s h emo rrag i as mo d er a-
das o graves p o r d i verti culo si s es aco nsej able) o embo li zaci n arteri al
(MIR 0 1 - 0 2 , 8 ).
Q RECUERDA
Los di vert culos que sang ran suelen ser los d e co l o n d er ech o y es h ab i -
tual que la h emo r r ag i a cese espo ntneamente.
17.4. Divertculos
del intestino delgado
Pueden ser congnitos (divert culo d e Meck el ) o ad qui r i d o s (di vert cu-
los d uo d enales y d i verti culo si s yeyuno i l eal ad qui r i d a).
El divert culo d e Meck el es la malf ormaci n gastro i ntesti nal congnita
ms p revalente, l o cal i zad o en el leon d i stal. Es f recuente que co nteng a
tej i d o ectpi co gstrico, que p ued e o ri g i nar sang rad o crni co o ag ud o
(gammagraf a co n Tc- 99). Otras co mp l i caci o nes so n la obstruccin i n-
testi nal, a veces p o r una h erni a (de Li ttre), d i ver ti cul i ti s (cl ni camente
i gual que ap end i ci ti s) y neo plasi as (carci no i d e).
Los ad qui r i d o s se lo cali zan co n ms f recuenci a en d uo d eno y yeyuno -
leon. Suelen ser asintomticos y raramente p r o vo can d i ver ti cul i ti s, h e-
mo rrag i a o perf oracin. El divert culo d uo d enal suele ser ni co y ti end e
a lo cali zarse en la segunda porci n d el d uo d eno , co n lo que p ued e ser
causa d e colestasi s. Su perf oracin es grave, ya que es retro p eri to neal
y p ued e pasar i nad verti d a.
Los divert culos yeyuno i leales suelen ser mltiples y p ued en f aci li tar el
so br ecr eci mi ento bacteri ano . Un h allazg o caracter stico de ello s es el
"neumo p er i t o neo espontneo" si n perf oracin ni p eri to ni ti s (po r f uga
transmural).
93
Manual CT O de Medi ci na y Ci ruga, 8 .
a
edi ci n
r
Casos clnicos representativos
L.
Una paciente de 83 aos, con antecedentes de hipertensin arterial, es diagnosticada 2) Ingreso para realizar una proctocolectoma urgente,
en el servicio de Urgencias de un primer episodio de diverticulitis aguda, sin snto- 3) Ingreso para drenaj e percutneo y tratamiento antibitico intravenoso,
mas ni signos de peritonitis generalizada, y con un estudio de imagen que demuestra 4 ) Ingreso, dieta absoluta, lquidos i.v. cef alosporina de tercera generacin i.v.
la presencia de una absceso en la pelvis, en contacto con la pared abdominal, de 5 5) Ingreso, colostoma de descarga y drenaj e quirrgico del absceso,
cm de dimetro. La mejor actitud ante esta paciente ser:
MIR 02- 03, 1 2; RC: 3
1 ) Alta a d o mi ci li o co n tratamiento antibitico por va oral (ci prof loxaci no y metro-
ni dazol).
94
Digestivo y ciruga genera
18.
ABDOMEN AGUDO
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
ste es un tema general, que
incluye muchas patologas que
pueden ser las causantes del
abdomen agudo. Como tema
aislado, lo ms importante
es que queden claros los
Asp ec to s esen c i al es.
f~1~l To d as las causas d e ab d o m en ag ud o no r equi er en i ntervenci n qui rrgi ca.
f T) El t r at ami ent o qui rrgi co es necesari o , aunque no se co no z ca el di agnsti co, cuand o el p aci ent e p resenta
mal a si tuaci n cl ni ca.
El trmino abd o men ag ud o se ap li ca a cual qui er d o l o r abd o mi nal d e i ni ci o rep enti no (aunque la evo luci n cl -
ni ca d e los s ntomas p ued e vari ar desde mi nuto s a semanas) que presente si gnos d e irritacin p eri to neal, si end o
i mp resci nd i bles ambo s dato s para su diagnstico (MIR 0 1 - 0 2 , 2 51 ). Tambi n se i ncl uyen las ag ud i zaci o nes d e
pro ceso s crni cos co mo p ancreati ti s crni ca, i nsuf i ci enci a vascular, etc. Co n f recuenci a, se uti li za errneamen-
te co mo si nni mo d e p eri to ni ti s o d e af ectacin que preci sa intervencin quirrgica d e urg enci a.
Lo ms i mp o rtante en la valoraci n del p aci ente co n abd o men ag ud o es la hi sto ri a cl nica y la exploracin f sica.
Las pruebas de labo rato ri o y las d e i mag en ayud an a co nf i rmar o exclui r po si bles diagnsticos, p ero nunca d eben
susti tui r al j ui ci o cl ni co (MIR 0 4 - 0 5, 1 7 ). To d o el l o ayudar a to mar la decisin quirrgica (MIR 0 6- 0 7 , 1 7 ). Son
much simos los cuad ro s (i ntraabd o mi nales y extraabd o mi nales) que p ued en causar abd o men ag ud o y much o s
de ello s no preci san cirug a (neumon a basal, i nf arto ag ud o d e mi o car d i o i nf eri o r, ceto aci do si s diabtica, p o rf i ri a
aguda i ntermi tente, enf ermed ad i nf lamato ri a plvica, d i verti culi ti s aguda, etc.) (MIR 0 8 - 0 9, 1 3 6; MIR 0 1 - 0 2 , 1 8).
RECUERDA
Abd o men ag ud o no es sinnimo d e i ndi caci n quirrgica.
Por ello , la indicacin quirrgica en un abd o men ag u-
d o (la p ri nci p al cuestin a resolver) vendr dada p o r el
grad o de sospecha que se tenga de la causa y la si tua-
ci n cl nica del paci ente. La buena situacin del p a-
ci ente p ermi te la utilizacin de pruebas co mp lementari as encami nad as a aclarar el cuad ro . Si no ayud an y el cuad ro
persiste, se indicar laparotom a, as co mo en paci entes co n signos de gravedad (MIR 01 - 02, 1 6) (Tabla 2 8 ).
GD Pr eg unt as
- MIR 08- 09, 1 36
- MIR 06- 07 , 1 7
- MIR 04 - 05,1 7
- MIR 01 - 02, 1 6, 1 8, 251
La progresin d e un d o l o r so rd o , mal l o cal i zad o h aci a o t r o ag ud o , co nstante y mej o r l o cal i zad o , se relaci o na
co n una progresin d e la patolog a y sugi ere la necesi d ad d e intervencin quirrgica. Def ensa abd o mi nal : co n-
tracci n ref lej a d e los msculos de la p ared abd o mi nal que se p r o d uce en caso d e inf lamacin d el p er i to neo . Se
p ued e d etectar p o r si mp le palpaci n d e los msculos. Signos relaci o nad o s co n la def ensa:
Do l o r a la descompresin brusca: la descompresin d e p er i to neo p ari etal p r o vo ca dolor p o r irritacin p er i -
to neal . Puede ser l o cal i zad o o g enerali zad o en t o d o el abd o men:
- Lo cali zad o en FID: si gno d e Bl umber g , so specha d e ap end i ci ti s ag ud a, aunque tambi n ile tis, torsin
ovri ca, embar azo ectpi co, etc.
- En h i p o co nd r i o d er ech o a la inspiracin p r o f und a: si g no d e Mur p h y , so specha de co leci sti ti s ag ud a.
En f osa il aca i zqui erd a so specha d e d i verti culi ti s ag ud a.
Ab d o men en tabla: co ntractura d o lo ro sa d e los msculos anteri o res d el abd o men. Sospecha d e perf oracin
d e lcera o vi scera h ueca.
La irritacin p eri to neal es el p ro ceso i nf l amato r i o general o l o cal i zad o d e la membr ana p eri to neal secund ari a a
una irritacin qu mi ca, invasin bacteri ana, necro si s lo cal o contusin d i recta.
RECUERDA
El manej o d el d o l o r ab d o m i nal ag ud o co n i rri taci n p er i t o neal :
Si g rave o i nestable: exp lo raci n qui rrgi ca.
Estable si n si g no s d e g r aved ad : i nd i car di agnsti cos co n p r uebas d e i mag en.
95
Manual CTO de Med i ci na y Cirug a, 8 .
a
edicin
TIPO DE SNTOMA SNTOMAS ACOMPAANTES PATOLOGA PROBABLE
Do l o r brusco , que d esp i er ta Sudoraci n, ab d o m en en tabl a, vmi tos Perf oracin vi scera h ueca o estrangulaci n
Do lo r l ento , p r o g r esi vo Irritacin p er i to neal Inf lamaci n vi sceral, p ro ceso lo cali zad o
Do l o r que p reced e al vmi to Suele preci sar i ntervenci n quirrgica
Vmi tos que p r eced en al d o l o r
Di arrea l quida, p ro f usa, es caracter stica d e la GEA
La d i arrea s ang ui no l ent a o r i enta haci a Ell, disenter a
baci lar o ameb i ana
Es un s ntoma d e enf er med ad es g astro i ntesti nales altas co m o
GEA, p ancreati ti s, Mallory- Wei ss o s ndrome d e Bo erh aave
Vmi tos sin bi li s Do lo r y "masa" epigstrica Estenosi s pilrica
Vmi tos f ecalo i d eo s
Distensin ab d o mi nal
Di smi nuci n d e r ui d o s hldroareos
Estreimiento, f alta d e eli mi naci n d e gases y heces
Oclusi o nes d el I ntesti no d el g ad o d i stal y co l o n
Estrei mi ento
Distensin ab d o mi nal
I nto leranci a al i mentar i a
Tras una Intervenci n abd o mi nal , se p r o d uce un leo ref lej o p o r
f i bras af erentes vi scerales que es t i mul an los nervi o s esplcnicos
(f i bras ef erentes d el SNA simptico)
Tambi n o curre p o r p ro ceso s i nt r aabd o mi nal es : p lastro nes
i nf l amato r i o s y absceso s i ntraabd o mi nales. . .
Tabla 28. Inf ormacin relevante a travs d e la anamnesi s y la exploracin co mo ayuda a la opcin teraputica en el abd o men ag ud o
96
PERITONITIS
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
Este tema no es muy
importante. En los ltimos
aos no han preguntado
directamente sobre peritonitis.
Hay que limitarse a los
Asp ec to s esen c i al es.
(TI La p er i t o ni t i s bacter i ana espontnea es p o co f r ecuente y se suele p r o d uci r en p aci entes ci rrti cos co n asci ti s.
["J") La p er i t o ni t i s secund ar i a se p r o d uce p o r perf oraci n d e vi scera h ueca. La ms g rave es la p er i t o ni t i s f ecal o i -
d ea ( 5 0 %d e mo r t al i d ad ).
[~3~j Se ut i l i z an en el t r at ami ent o anti bi ti cos d e am p l i o esp ectro , c o m o i mi p enem o aso ci aci o nes d e cef alo sp o -
ri nas o ami no glucsi do s co n un anaer o bi ci d a ( met r o ni d az o l o cl i nd ami ci na) . Si se so sp ech a ent er o co co , se
agrega amp i ci l i na.
La p eri to ni ti s es la i nf lamaci n d e las capas d el p er i to neo d ebi d a a una i nf ecci n, traumati smo s o i rri tantes qu -
mi co s co mo la bi li s, el j ug o pancreti co o los j ug o s i ntesti nales. En g eneral se presenta en f o r ma d e abd o men
ag ud o y p ued e ser lo cali zad a o d i f usa.
1 9.1 . Peritonitis primaria, secundaria y terciaria
Las p eri to ni ti s i nf ecci o sas, d ep end i end o d e su o r i g en, suelen clasi f i carse co mo p ri mari as, secund ari as y terci a-
rias (Tabla 2 9).
La evo luci n d e la enf er med ad es si mi lar en p ri mari as y secund ari as: contami naci n segui da d e estimulacin del
si stema d ef ensi vo v a co mp l ement o y eli mi naci n d el agente co n resolucin, o f racaso para el i mi nar l o , lo que
lleva a la f ormaci n d e un absceso, y p o si ble di semi naci n en el husped y muerte.
Los f acto res que i nf l uyen en la p eri to ni ti s d ep end en del g ermen (tamao del i no cul o bacteri ano , vi r ul enci a y
duraci n), de la lesin i ni ci al (en el caso d e las secundari as), d e f acto res d ef ensi vo s d el husped (nmunodepre-
sin, desnutricin, uso d e estero i des, sho c k, h i p o xemi a) y d e f acto res lo cales ( h emato ma, t ej i d o d esvi tali zad o ,
p resenci a d e cuer p o extrao).
Diagnstico diferencial
Se d ebe hacer diagnstico d i f erenci al d e la p eri to ni ti s secund ari a co n la p o li sero si ti s parox stica f ami l i ar (f i ebre
mediterrnea f ami l i ar ), que se caracteri za p o r bro tes recurrentes d e d o l o r abd o mi nal , irritacin p eri to neal, f i ebre
mayo r d e 3 8 C y leuco ci to si s. Se d ebe a la d ef i ci enci a del i nh i bi d o r d el C5a, presente no r mal ment e en el l qui -
d o p eri to neal. La co l ch i ci na es ef i caz para p reveni r (no tratar) la enf er med ad . De h ech o , la respuesta f avo rable
es una p rueba diagnstica d ef i ni ti va. La inf usin i ntraveno sa d e metar ami no l p ro vo ca d o l o r en las personas
af ectadas p o r esta enf er med ad , p ero no en las sanas.
Tratamiento
Preguntas
- MIR 98- 99F, 1 9
I ni ci al mente se reali za reposicin hidroelectrol tica y antibiticos v a p arenteral, d e f o r ma emp ri ca, hasta co no -
cer el resultad o d e los culti vo s. Se uti l i zan di versas co mbi naci o nes , que i ncl uyen cef alo sp o ri na + met r o ni d az o l ,
97
Manual CTO d e Med i ci na y Cirug a, 8 .
a
edicin
CUADRO CLNICO ETIOLOGAS FRECUENTES
ETIOLOGAS MENOS FRECUENTES
ORARAS
DIAGNSTICO
Peri toni ti s pri mari a: no est relacionada con ningn foco intraabdominal o perforacin del tubo digestivo. Se produce por invasin bacteriana va hematgena
o linftica (MIR 98- 99F, 19)
Adulto: asociada a cirrosis heptica
(ascitis previa que se infecta
espontneamente)
E. c o l i , K. p n eumo n l ae, enterococos S. p n eumo n i ae, estreptococos
del grupo vi ri d an s
Examen de lquido asctico: leucocitosis
> 500/ mm
3
o con ms de 250/ mm
3
de polimorfonucleares
Apoya el diagnstico una LDH < 225
El diagnstico etiolgico se basa
en el aislamiento de un nico germen
en el lquido peritoneal, siendo el ms
frecuente E c o l i
Infancia S. p n eumo n i ae S. p yo gen es, S. aureus
Asociada a la dilisis
peritoneal
Estafilococos coagulasa negativos,
S. aureus
P. aerugi n o sa, enterococo,
enterobacterias, C an d i d a sp p .
Tuberculosa M . tub erc ul o si s
Peri toni ti s secundari a: suele aparecer tras una complicacin intraabdominal o tras contaminacin quirrgica o trauma. La causa ms frecuente es la perforacin de
viscera hueca. Produce un cuadro tpico de abdomen agudo que evoluciona a abdomen en tabla
Postperforacin gstrica (la
perforacin por lcera
gastroduodenal es qumica y estril
en las primeras 6- 12 h, excepto si
aclorhidria) o de viscera hueca,
ruptura del apndice. La ms grave es
la peritonitis fecaloldea (perforacin
de colon), que conlleva una
mortalidad que puede llegar al 50%
Posoperatoria: absceso
Postraumtica
Flora mixta aerobia* y anaerobi a**
Los grampositivos son caractersticos
de la perforacin gstrica,
y los gramnegativos y anaerobios
predomi nan en las de apndice,
colon y recto
Enterobacterias resistentes,
P. aerugi n o sa, C an d i d a sp p .
Diagnstico clnico de sospecha
confirmado por pruebas de i magen
(Rx: neumoperitoneo), TC, etc.
Peri toni ti s terci ari a: aparece en pacientes posoperados con una peritonitis secundaria que no responde al tratamiento y que presenta fallo multiorgnico o sepsis.
Cursa con poco exudado fibrinoso y no evoluciona hacia la formacin de abscesos. Los cultivos a menudo son negativos o se aislan patgenos con poca capaci dad
invasiva u hongos
Aparece en pacientes posoperados
con una peritonitis secundaria que se
ha tratado y que persisten con clnica
de peritonitis y/ o sepsis con fallo
multiorgnico
Cultivo negativo, estafilococos
coagulasa negativos, enterococos,
C an d i d a sp p .
P. aerugi n o sa, enterobacterias
* E. c o l i , enterococos, estreptococos del grupo vi ri d an s, otras enterobacterias
** S. fragi l i s, estreptococos anaerobios, clostridios
Tabla 29. Diferencias entre los distintos tipos de peritonitis
cl i nd ami ci na + ami noglucsi do, i mi p enem o, en caso d e so spechar
enter o co co , amp i ci l i na + ami noglucsi do + cl i nd ami ci na (Tabla 3 0 ).
TIPO
ANTIBITICO
DE PRIMERA ELECCIN
ALTERNATIVAS
Secundaria
Extra hospitalaria
Cefotaxima o ceftriaxona
+ metronidazol
Clindamicina + gentami ci na
o cefoxitina +/ - gentami ci na
o ciprofloxacino +
metronidazol o clindamicina
Secundaria
Intrahospitalaria"
1
Piperazilina - tazobactam Imi penem o meropenem
Terciaria
12 1
Imi penem o meropenem
+ vancomi ci na o
teicoplanina +/ -
fluconazol'
3 1
ceftazidima
1 4 1
+
metronidazol + vancomi ci na
+/ - anfotericina B
151
(1) En pacientes tratados previamente con antibiticos
(2) El tratamiento debe individualizarse segn los resultados de los cultivos y los
antibiticos utilizados previamente
(3) Si se aisla Candida albicans
(4) Si se aisla P. aeruginosa u otros bacilos gramnegativos multirresistentes
(5) Si se aisla especies distintas de Candida albicans (C krusei, C. tropicalis, C. glabrata)
Tabla 30. Tratamiento de la peritonitis secundaria y terciaria
Entre las co mp l i caci o nes , se encuent r an los absceso s resi d uales,
i nf ecci o nes d e p ar ed , event r aci o nes , f stulas y sepsi s co n f al l o m ul -
ti o rgni co . La mo r t al i d ad p o r p er i t o ni t i s g ener al i z ad a al canz a el
4 0 %.
La p eri to ni ti s terci ari a cursa co n p o co ex ud ad o f i br i no so y no evo l uci o -
na h aci a la f ormaci n de abscesos. Ap arece en p aci entes p o so p erad o s
co n una p eri to ni ti s secund ari a que se ha tratad o y que persi sten co n
cl ni ca d e p eri to ni ti s y/ o sepsis co n f al l o multiorgnico.
1 9.2. Abscesos intraabdominales
Los si ti os ms f recuentes son los cuad rantes i nf eri o res, segui d o s d el
esp aci o plvi co, subheptico y subdiaf ragmtico.
La cl ni ca se caracteri za p o r f i ebre persi stente (a veces el ni co s nto-
ma), taqui car d i a, d o l o r y masa (po r tacto rectal en los plvicos).
El tratami ento quirrgico es urg ente y co nsi ste en el i mi nar el materi al
i nf ectad o , co rreg i r la causa (perf oracin, ap end i ci ti s. . . ), lavad o d e la
cavi d ad y d renaj e. Pueden ser necesari as rei ntervenci o nes, y d eben
evi tarse las anasto mo si s p o r el ri esgo elevad o de d eh i scenci a.
La locali zaci n subf rnica co nd i ci o na la apari ci n d e d i snea, d o l o r t o -
rcico, h i p o , atelectasi a basal y d errame p leur al. Los plvi cos p ued en
p r o d uci r d i arrea o s ntomas uri nari o s. Los dato s d e labo rato ri o so n ines-
pec f icos, d estacand o una leuco ci to si s vari able. Un f ro ti s cervi cal co n
98
Digestivo y ciruga general
inf eccin go no cci ca es espec f ico de absceso tuboovri co. La mej o r
p rueba diagnstica es la TC.
El tr atami ento co nsi ste en el d renaj e g ui ad o po r ecograf a o TC, si est
l o cal i zad o y no ti ene restos slidos, o quirrgico, si este f alla o no es
p o si ble p o r ser mltiple o co ntener restos slidos o materi al necrtico
espeso. La f alta d e mej or a al tercer d a d e tratami ento i nd i ca que el
d renaj e f ue i nsuf i ci ente o que exi ste o tra f uente d e i nf ecci n.
19.3. Otras peritonitis
Tuberculosa
Se p resenta co mo i nf ecci n p r i mar i a, si n o t r o f o co acti vo , en el 0 , 5%
d e los nuevo s casos. Suele af ectar a muj eres j venes d e reas end -
mi cas. Se d ebe a reacti vaci n d e un f o co p eri to neal secund ar i o a la
di semi naci n hematgena o a la ro tura d e un g ang l i o mesentri co
af ectad o . Son caracter sticos los mltiples tubrculos pequeos, d u-
ro s, so breelevad o s en p er i t o neo , epi pln y mesenteri o . Los s ntomas
suelen ser crni co s ( d o lo r, f i ebr e sudoraci n no ct ur na, prdi da de
peso , asci ti s). El l qui do p er i to neal se caracteri za p o r la p resenci a d e
l i nf o ci to s, co ncentraci n d e prote nas > 3 g/ dl. Se d ebe evi tar el trata-
mi ent o qui rrgi co, salvo en casos d e obstrucci n i ntesti nal r eci d i van-
te o cl ni ca i nval i d ant e.
Granulomatosa
El talco (si li cato d e mag nesi o ), las pelusas d e gasa y la celulo sa d e las
telas quirrgicas p r o d ucen una respuesta g ranulo mato sa po r hi persen-
si bi l i d ad retardada entre do s y seis semanas despus d e una i nter ven-
ci n quirrgica.
Puede p r o d uci r d o l o r abd o mi nal y s ntomas p o r obstruccin d ebi d o a
ad h erenci as, que p ued e requeri r i ntervenci n. En el l quido extra do
p o r punci n, es caracter stico el patrn en "Cr uz d e Mal t a". Ti ene muy
buena respuesta al tr atami ento co n co rti co i d es y anti i nf l amato r i o s, a
veces tan esp ectacular co mo para ser diagnstica.
99
APENDICITIS AGUDA
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
Este es un tema i mportante,
tanto por su relevancia clnica
real co mo por la repercusin
que tiene en el examen. Casi
todos los aos aparece alguna
pregunta. Lo ms i mportante y
controverti do, ya que se puede
prestar ms a una pregunta
MI R, es el diagnstico, as
co mo alguna pregunta en
f orma de caso cl nico.
[~~] Es la causa ms f r ecuente d e ab d o men ag ud o qui rrgi co . En ni os y anci ano s es meno s f r ecuente, p er o t i ene
may o r tasa d e co mp l i caci o nes .
[Y] El di agnsti co es f und ament al ment e cl ni co , med i ant e la h i sto ri a cl ni ca y exp lo raci n f sica. En caso d e d ud a
di agnsti ca, se p ued e reali zar ecograf a ab d o m i nal , so bre t o d o en ni os, anci ano s , embar azad as y muj er es
f rtiles.
QTJ En el caso d e que se d i ag no s t i que c o m o ap end i ci t i s ev o l uci o nad a en f ase d e plastrn, se aco nsej a t r at ami ent o
anti bi ti co y d emo r ar la ap end i cecto m a tres meses.
La i nf lamaci n d el apndi ce es la urg enci a quirrgica abd o mi nal ms co mn. Se presenta en to das las edades,
si end o ms f recuente en el seg und o y tercer d eceni o s d e la vi d a. Es relati vamente rara en g rup o s d e ed ad extre-
ma, aunque ms co mp l i cad a. Af ecta p o r i gual a ambo s sexos, salvo en el p er i o d o co mp r end i d o entre la p ubertad
y los 2 5 aos, en que es ms f recuente en varo nes.
Cl o bal ment e se esti ma que el ri esgo d e p ad ecer una ap end i ci ti s es del 7 %. En t o r no al 1 % d e los p aci entes am -
bulato ri o s que co nsultan p o r d o l o r abd o mi nal presentan una ap end i ci ti s ag ud a ( 2 , 3 % en el caso d e los nios).
La mo r t al i d ad en los casos no co mp l i cad o s es d el 0 , 3 %, p asand o a 1 - 3 % en caso d e perf oracin y lleg and o al
5- 1 5% en los anci ano s.
20.1 . Anatoma
El apndi ce se encuentra en el ci eg o , co n la base d o nd e co nverg en las teni as cli cas, y reci be su irrigacin a
travs d e la arteri a ap end i cular, rama d e la arteri a ileoclica que d eri va d e la arteri a mesentrica sup eri o r.
(JJ Pr eg unt as
20.2. Etiopatogenia y clnica
Clsi camente, se af i rma que la ap end i ci ti s ag ud a se d ebe a inf eccin o r i g i nad a p o r un p r o bl ema o bstr ucti vo
(Tabla 3 1 ). En el 60 % d e los casos la causa p r i nci p al d e la obstruccin es la h i p erp lasi a d e f ol culos li nf o i d es
submuco so s. En el 3 0 - 4 0 %se d ebe a un f ecali to o ap end i co l i t o (raramente vi si ble en la radiolog a), y en el 4 %
restante es at r i bui bl e a cuerp o s extraos. Excep ci o nalmente (1 %) es la f o r ma d e presentacin d e tumo res apen-
d i culares que en su cr eci mi ent o o bstruyen la luz: carci no i d es o tumo res d e ci eg o en la base.
Sin embarg o , reci entemente hay auto res que af i r man que el evento i ni ci al en la p ato g eni a d e la ap end i ci ti s es
una ulceraci n d e la muco sa d e causa vi ral o bacteri ana (sobre t o d o ha si d o i mp l i cad a la Yersi n i a).
MI R 0 8 - 0 9, 4 , 1 2
MI R 0 3 - 0 4 F , 1 8 9
MI R 0 2 - 0 3 , 8 La h i sto ri a natural d e la ap end i ci ti s co mi enz a co n la obstrucci n d e la l uz, que p r o vo ca un acumul o d e
MI Ro o - o i , 1 9 secreci n muco sa, distensin d el apndi ce, co mp r o mi s o d el d renaj e veno so y linf tico y s o br ecr eci mi ent o
MI R 0 0 - 0 1 F , 1 8 9 . . , . . . . . . . ' . ,. . , , , , . , . .
MI R9 8 - 9 9 F 1 2 bacter i ano (ap end i ci ti s f o cal ag ud a). La i nf lamaci n y el aument o d e la presin en la luz en esta etap a so n
MI R 97 - 98 , 2 4 8 - H M p er ci bi d o s p o r el p aci ente co m o d o l o r vi sceral mal l o cal i z ad o , que t i end e a ser p er i umbi l i cal o epigstri-
1 0 0
Digestivo y ciruga general
co ; esto es d ebi d o a que el ap nd i ce y el i ntesti no d el g ad o ti enen la
mi s ma i nervaci n. En este mo ment o ap arecen ya en la exploraci n
los si gno s d e irritacin p eri to neal ( p r i mer o , la h i p er s ens i bi l i d ad y el
rebo te o Bl umber g ; despus, los restantes). Cuand o la i nvasi n bac-
teri ana se exti end e a la p ared d el ap nd i ce (f ase sup urati va ag ud a),
la serosa i nf l amad a d el ap nd i ce entra en co ntacto co n el p er i t o neo
p ari etal, r ef l ej and o un d o l o r somti co que se o r i g i na en el p er i t o neo
y se p er ci be co m o el d es p l azami ent o clsi co d el d o l o r a la f osa il aca
d erech a (MIR 97 - 98 , 2 4 8 - H M).
La progresin del ed ema, secrecin e inf eccin lleva a una oclusi n d el
f l uj o arteri al (ap end i ci ti s gangreno sa). Fi nalmente, el i ncr emento d e la
presin i ntr al umi nal p r o vo ca una perf oracin d e la p ared .
Los f ecal tos se aso ci an ms f recuentemente co n progresin haci a
ap end i ci ti s g ang reno sa.
CATARRAL O MUCOSA
Inflamacin submucosa. Macroscpicamente
normal
FLEMONOSA Ulceracin mucosa (Figura 68)
PURULENTA Exudado purulento (luz y periapendicular)
GANGRENOSA
Necrosis y perforacin:
Peritonitis localizada/ circunscrita:
absceso/ plastrn
Peritonitis difusa
Tabla 31.Tipos de apendicitis
Figura 68. Apendicitis aguda flemonosa
20.3. Diagnstico
Anal ti camente, destaca la exi stenci a d e leuco ci to si s co n neutro f i li a y
desvi aci n i zqui erd a, as co mo el aument o d e prote na C reacti va (esta
ltima aumenta p ro g resi vamente co n la i nf lamaci n).
El diagnstico d e la ap end i ci ti s ag ud a es cl ni co en el 8 0 %d e los ca-
sos. En los casos d ud o so s (sobre t o d o nios, anci ano s y muj eres en
ed ad f rtil), se recurre a tcnicas d e i mag en: TC (mayo r sensi bi li d ad )
o ecograf a (p ref eri ble en nios y muj eres j venes) (MIR 0 8 - 0 9, 4 ; MIR
0 2 - 0 3 , 8; MI R98 - 99F , 1 2).
20.4 . Diagnstico diferencial
Deter mi nad o s cuad ro s cl ni cos si mul an co n tal exacti tud una ap end i -
ci ti s ag ud a que so n causa d e laparotom a en o casi o nes. Se d etallan a
conti nuaci n los cuad ro s que no se exp l i can en o tro s cap tulos.
Adenitis mesentrica. Suele estar p reced i d a de una inf eccin d e las
v as respi rato ri as altas, el d o l o r es ms d i f uso y p ued e haber li nf ade-
nopat a g enerali zad a. El tr atami ento es la observaci n, ya que ced e de
f o r ma espontnea. La inf eccin p o r Yersi n i a (enterocol tica y pseudo -
tuberculo si s) p r o d uce ad eni ti s mesentrica, ile tis, co li ti s y ap end i ci ti s
ag ud a.
Gastroenteri ti s aguda. Pued e h aber cal ambr es ab d o mi nal es . En
la g astr o enter i ti s p o r Sal mo n el l a, el d o l o r es i nt ens o , co n r ebo te,
escalof r os y f i ebr e. En la g astr o enter i ti s p o r f i ebr e t i f o i d ea p ued e
p erf o rarse el leon d i stal , lo que r equi er e i ntervenci n qui rrgi ca
i nmed i at a.
Apendicitis epiploica. Se d ebe al i nf arto d e algn apndi ce ep i p l o i co
p o r d ef ecto d e ri ego p o r torsin.
Enfermedad inflamatoria plvica. El d o l o r y la h i p ersensi bi li d ad son d e
locali zaci n plvi ca y el tacto rectal es i mp r esci nd i bl e, ya que el d o l o r
a la movi li zaci n d el cuel l o p r o d uce i ntenso d o lo r.
Rotura de un folculo de De Graaf. Ocur r e en la mi t ad d el ci cl o mens-
trual (mi ttelsch merz) y el d o l o r se p r o d uce p o r d errame d e sangre y
l quido f o l i cul ar a la cavi d ad abd o mi nal .
Hematoma de la vai na de los rectos. Se p r o d uce d e f o r ma espo nt-
nea o tras un esf uer zo (toser, esto r nud ar , d ep o r t e). Es ms f r ecuente
en p aci entes ant i co ag ul ad o s y muj er es ( es p eci al ment e embar azad as
y purperas). Pued e causar si g no s d e i rri taci n p er i t o neal y r ep r o -
d uci r p er f ect ament e un cuad r o d e ap end i ci t i s (en el l ad o d er ech o )
o d i ver t i cul i t i s (en el l ad o i z qui er d o ), so bre t o d o , si se i nf ecta. Ant e
la so sp ech a, se d ebe reali zar ecograf a d e p ar ed ab d o mi nal o TC.
Gener al ment e t i enen buena evo luci n co n t r at ami ent o co ns er vad o r
y rep o so , co nsi gui ndo se la reabso rci n lenta y p r o g r esi va d el h e-
mat o ma. Cuand o exi ste so brei nf ecci n d el mi s mo , se r eco mi end a
el d r enaj e percutneo . En los raro s caso s en que el h emat o ma no
se co nt i ene, si no que p ersi ste la h emo r r ag i a, es necesari a la i nter -
venci n qui rrgi ca p ara d r enar el h emat o ma y reali zar h emo stasi a
(Tabla 3 2 ).
PERIUMBILICAL
CUADRANTE
INFERIOR DERECHO
Apendicitis
Obstruccin del intestino delgado
Gastroenteritis
Isquemia mesentrica
Causas gastrointestinales
Apendicitis
Enteropata inflamatoria
Diverticulitis del lado derecho
Gastroenteritis
Hernia inguinal
Causas ginecolgicas
Tumor/ torsin del ovarlo
Enfermedad inflamatoria plvica
Causas renales
Plelonefrltis
Absceso perinefrtico
Nefrolitiasis
Tabla 32. Origen anatmico del dolor periumbillcal en el cuadrante Inferior
derecho en el diagnstico diferencial de la apendicitis
1 0 1
Manual CTO d e Med i ci na y Cirug a, 8 .
a
edicin
Situaciones especiales
Apendicitis en nios. El ri esgo d e perf oracin es much o ms alto en
lactantes y nios, lleg and o al 3 0 %. Es ms f recuente la f i ebre alta y los
vmitos (MIR 00- 01 F, 1 8 9).
Apendicitis en anci anos. Ocur r e co mo en los nios: ri esgo muy alto d e
perf oracin y sintomatolog a inespec f ica. Hay que gui arse p o r la f i e-
bre, leuco ci to si s y def ensa abd o mi nal . En o casi o nes se p resentan co mo
un cuad r o o bstr ucti vo i nd o l ente (MIR 03- 04 F, 1 8 9).
Apendicitis en el embarazo. Es la urg enci a quirrgica ms f recuente en
embarazad as. La mayor a se presenta en el seg und o tri mestre d el em -
barazo . Es un diagnstico di f ci l, ya que s ntomas co mo el d o l o r y las
nuseas son t picos d el embar azo , y segn pro gresa ste, el apndi ce
se lo cali za en una posicin ms alta y lateral.
20.5. Complicaciones
Perforacin: caracteri zad a p o r d o l o r ms i ntenso y f i ebre mayo r d e
38 C. Puede llevar a una p eri to ni ti s.
Absceso apendicular: cuand o la perf oracin es lo cali zad a p o r ad -
herenci as d el epi pln y el ef ecto tapn d el f ecali to , se f o r ma un
absceso p er i ap end i cular l o cal i zad o .
Peritonitis: si la contami naci n se exti end e, d i f und e p o r g raved ad
h aci a el f o nd o d e saco d e Do ug las o p o r la g o ti era cli ca d erech a,
p r o d uci end o una p eri to ni ti s d i f usa. Aument an la h i p ersensi bi li d ad
y la ri g i d ez abd o mi nal , j unt o co n leo adi nmi co y f i ebre elevad a.
Puede haber al i vi o del d o l o r p o r descompresin d e la obstrucci n.
Pileflebitis: es la tr o mbo f l ebi ti s sup urati va d el si stema veno so p o r -
tal. Se aco mpaa d e f i ebre, escalof r os, i cteri ci a leve y, p o steri o r-
mente, abscesos hepticos. La TC es el mej o r med i o para d escubri r
la tro mbo si s y el gas en la vena p o rta.
20.6. Tratamiento
El tr atami ento d e elecci n es la apendi cectom a, p revi a administracin
d e antibiticos d e f o r ma prof ilctica y reposicin hidroelectrol tica. Los
p aci entes o beso s y las muj eres en ed ad frtil co n d ud as diagnsticas se
benef i ci an d e un abo rd aj e laparoscpi co, as co mo p eri to ni ti s agudas
di f usas d o nd e el abo rd aj e laparoscpi co p ermi te el lavad o d e to d a la
cavi d ad abd o mi nal (dif cil desde la incisin h abi tual de ap end i cecto -
m a: McBur ney) (MIR 0 8 - 0 9, 1 2 ).
La "cirug a tr aslumi nal a travs d e o ri f i ci o s naturales" (NOTES), t o d a-
v a en f ase exp er i mental , p er mi te med i ante la utilizacin d e o ri f i ci o s
naturales (bo ca, vag i na, recto , vej i g a uri nari a) la entrad a d e elemento s
f lexi bles ( f i bro end o sco p i o ) que atravi esan la p ared d el rgano h ueco
para acced er al i nteri o r d e la cavi d ad p eri to neal pudindose reali zar
apendi cectom as, colecistectom as, li g ad uras d e tr o mp as, etc.
Cuand o se d i ag no sti ca en f ase d e plastrn ap end i cul ar (masa p al p a-
bl e y ms d e una semana d e evo luci n) se i nstaura t r at ami ent o ant i -
bi ti co i ntr aveno so y se d emo r a la ci rug a uno s tres meses ( ap end i -
cecto m a "d e d emo r a" o "d e i nt er val o ") salvo d et er i o r o d el p aci ente
(MIR 0 0 - 0 1 , 1 9).
20.7 . Tumores apendiculares
Suelen d escubri rse i nci d ental mente d urante una apendi cectom a. En
un 3 3 % aso ci an tumo res co lo rrectales sincrnicos o metacrnicos
(que ap arecen tras un ao d el diagnstico).
Los ti p o s d e tumo res ap end i culares so n:
Primarios:
Beni g no s: muco cel e y plipos.
- Mal i g no s:
> Car ci no i d e.
> Ad eno car ci no i d e o car ci no i d e muci no s o .
> Ci sto ad eno car ci no ma muci no s o .
> Ad eno car ci no ma.
> Otro s: estro males, mesenqui males, li nf o mas, etc.
Secundarios: i mp lantes p eri to neales d e tumo res d e o var i o , co l o n,
mel ano ma.
Los tumo r es ep i teli ales p ued en d esarro llar p s eud o mi x o ma p er i to neal .
Es i mp o r t ant e co no cer la act i t ud qui rrgi ca ante un h al l azg o i ntrao -
p er at o r i o d e estos t umo r es o tras un di agnsti co p o s o p er at o r i o d e-
f i ni t i v o .
Tumor apendi cular: h al l az g o i nt r ao p er at o r i o . Reali zar s i emp r e
cr i b ad o d e cncer d e co l o n en el p o s o p er at o r i o . So sp ech a d e
muco cel e:
- I nf eri o r a 2 cm , si n af ectaci n base ni meso ap nd i ce: ap end i -
cecto m a.
- Sup eri o r a 2 cm, en la base o g ang li o s so specho so s en meso a-
pndi ce: hemi colectom a d erech a.
Roto, asci ti s muco sa: apendi cectom a y citolog a l quido p e-
ri to neal: si p o si ti vo ( p s eud o mi x o ma p eri to neal): cirug a en un
seg und o t i emp o : ci torreducci n y qui mi o t er ap i a i ntrap eri to neal
hipertrmica.
Tumor apendicular: diagnstico d ef i ni t i vo anatomopatolgi co tras
la apendi cectom a:
- Car ci no i d e: es el ms f r ecuente, no suele p r o d uci r s ndrome
car ci no i d e:
> Sup eri o r a 2 cm, marg en secci n p o si ti vo o invasin meso a-
pndi ce: hemi colectom a d erech a (seg ui mi ento co n cr o mo -
g rani na A).
> Si no : nada ms.
- Ad eno car ci no ma: hemi colectom a d erech a.
- Ad eno car ci no i d e: hemi colectom a d erech a + oof orectom a (si
postmenopusica) +/ - qui mi o t er ap i a ad yuvante.
- Ci sto ad eno car ci no ma muci no s o ( p s eud o mi x o ma p eri to neal): ci -
torreduccin y qui mi o t er ap i a i ntrap eri to neal hipertrmica.
1 0 2
Digestivo y ciruga general
Casos clnicos representativos
Un chico de 18 aos acude al servicio de Urgencias por dolor abdominal desde hace
4 a 6 horas, de comienzo periumbilical, y ahora localizado en la fosa ilaca derecha.
La temperatura es de 38C y el pulso arterial 100 l/ min. En la exploracin fsica slo
destaca el dolor a la palpacin en fosa ilaca derecha. El recuento de leucocitos es de
15.000/ mm' con desviacin a la izquierda. Cul de las siguientes acciones es la ms
adecuada en este momento?
1) Laparotoma, ya que lo ms probable es una apendicitis aguda.
2) Hacer una radiografa simple de abdomen.
3) Hacer una ecografa de abdomen, ante la posi bi li dad de enf ermedad inf lamatoria
intestinal.
4 ) Hacer una tomografa computari zada (TC) de abdomen.
5) Repetir exploracin abdomi nal y hemograma en 1 2 horas o antes, si empeora.
Un paciente con dolor abdominal en fosa ilaca derecha, de 5 das de evolucin, y
que presenta una masa palpable, compatible con plastrn apendicular, es conside-
rado candidato para una apendicectoma de intervalo (o demorada). sta se realiza
normalmente:
1) A los tres meses del episodio de apendicitis.
2) A ios 7 das de iniciarse los sntomas.
3) A la vez que el drenaj e percutneo.
4 ) Si el paciente desarrolla una peritonitis dif usa.
5) Al ao.
MIR 0 0 - 0 1 , 1 9; RC: 1
MIR 02- 03, 8; RC: 1
1 0 3
LEOS
r
Aspectos esenciales
I V I I I 1
Tema genrico del que slo
se debe conocer los Asp ec to s
esen c i al es.
|"T"| leo si g ni f i ca d etenci n d el i ntesti no . Sus causas ms f recuentes so n el leo mecni co u o bstrucci n i ntesti nal
y el leo paral ti co, ref lej o d e al g una agresi n so bre la cavi d ad ab d o mi nal , alter aci o nes hi droelectrol ti cas o
f rmaco s.
p T] El t r at ami ent o i ni ci al se basa en reposi ci n hi droelectrol ti ca y r ep o so d i g es t i vo co n aspi raci n med i ant e
so nd a nasogstrica.
Se co no ce co n el no mbr e genrico d e leos u oclusin a la detencin d el trnsito d i g esti vo , i nd ep end i entemente
d e su causa (paral tica u obstructiva/ mecnica).
Se mani f i esta p o r malestar abd o mi nal , nuseas y vmi tos, j unt o co n distensin abd o mi nal y di smi nuci n o au-
senci a d e p eri stalti smo .
La Rx d e abd o men muestra asas d e
i ntesti no d elg ad o y grueso co n gas
abund ante y d i latad as, p ud i end o
mo strar ni veles hidroareos si se
reali za en bipedestacin (Fi gura 69).
Permi te el diagnstico d i f er enci al :
Oclusi n d e i ntesti no d elg ad o
( 7 0 %) : co n gas en co l o n.
Oclusi n co l o n ( 3 0 %) : sin ai re
di stal o en co l o n.
21 .1 . Ti pos
(JJ Pr eg unt as
- MIR 97 - 98, 9
Paraltico o adinmico. Existe una
causa f unci o nal que altera el p e-
ri stalti smo . La causa ms f recuente
es la cirug a abd o mi nal (/ 7eo refl e-
j o p o squi rrgi c o ). Tras la cirug a,
el i ntesti no d elg ad o es el p r i mer o
en recuperar la mo vi l i d ad a las 2 4
h, segui d o del estmago (24 - 4 8 h),
mi entras que el co l o n tarda entre
tres y ci nco d as. Se ha d emo stra-
d o que la SNG no apo rta ningn
benef i ci o en su prevencin y s lo hacen la analgesi a ef i caz p o so p erato ri a (ep i d ural + opiceos) y la i ntr o d uc-
ci n p reco z d e la alimentacin o ral (i nclui d o s entre o tro s f actores en los pro gramas d e Fast- Trac k: vase el
Ap artad o de Tratami en to qui rrgi c o d e l as metstasi s hep ti c as d el c n c er c o l o rrec tal d el Cap tulo 2 8 ).
Otras causas son las lesiones que af ectan al retro peri to neo , lesiones torcicas (neumon a basal, f ractura costal), causas
sistmicas (hi po po tasemi a (MIR 97 - 98, 9), hi p o natremi a, hi po magnesemi a, h i p o calcemi a, anemi a aguda o septice-
1 0 4
Digestivo y ciruga general
mi a), med i camento s (mo rf i na y deri vados, anti coagulantes, f enoti aci nas) y
estados que p ro d ucen una hi p eracti vi d ad del sistema nervi oso simptico.
El tratami ento es aspiracin gstrica p o r so nda, hidratacin o nutricin
i ntraveno sa ycorreccin de trastornos hidroelectrol ticos. Si no respo nde
a este tratami ento co nservad o r, d ebe replantearse el diagnstico y p ued e
requeri r intervencin quirrgica.
Obstructi vo o mecnico. Existe una causa orgnica que lo p r o d uce.
Vase el Cap tulo d e Ob struc c i n i n testi n al .
Espstico. Es una h i p er acti vi d ad d esco o rd i nad a d el i ntesti no que se
o bserva en la intoxicacin p o r metales pesado s, p o rf i ri a y uremi a.
Se d ebe tratar la enf er med ad sistmica.
leo de la oclusin vascular. Mo v i l i d ad d esco o rd i nad a d el i ntesti no
i squmi co.
1 0 5
OBSTRUCCIN INTESTINAL
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
L.
Se trata de una de las
urgencias quirrgicas ms
f recuentes. Es un tema
importante, que se debe
conocer bi en, sobre to do en
lo que respecta a identif icar
el caso cl nico tpico y el
tratamiento.
(TI El cuad r o cl ni co se car acter i za p o r d o l o r y distensin ab d o mi nal , vmi to s y ausenci a d e d ep o s i ci o nes .
fJ~J La radiograf a s i mp l e d e ab d o m en demostrar di lataci n d e asas d e ID en caso d e o bs t r ucci o nes d e ID, co n
ni veles hi droareos si la Rx es en bi pedestaci n. Si la o bstrucci n es d e IG, se apreci ar di lataci n d el mar co
cli co si n ai re d i stal , salvo en caso d e vlvula i l eo cecal i nco mp et ent e, en que se d i l at a tambi n el ID.
f j ] El t r at ami ent o md i co (rep o so d i g esti vo , so nd a nasogstica y reposi ci n hi droelectrol ti ca) es ef ect i vo en m u-
ch o s caso s, d ej and o el t r at ami ent o qui rrgi co p ara lo s caso s en que se so sp ech a estrangulaci n o i s quemi a.
[~4~ En lo s t umo r es o bs t r uct i vo s d e co l o n d er ech o y transverso , se reali za la resecci n y anasto mo si s p r i mar i a,
mi entr as que en lo s t umo r es d e co l o n i z qui er d o se reali za h abi t ual ment e resecci n y co lo sto m a ( H ar t mann),
p ud i nd o se reali zar anasto mo si s p r i mar i a en caso d e que el p aci ent e no p resente mal a si tuaci n hemo di n-
mi ca ni nut r i ci o nal y no exi sta i mp o r t ant e co ntami naci n l o cal .
22.1 . Definicin
Ocur r e obstruccin i ntesti nal cuan-
d o hay i nterf erenci a en la progresin
no r mal d el co nt eni d o i ntesti nal to tal o
p arci al. Se d eno mi na obstruccin me-
cni ca cuand o exi ste una verd ad era
barrera f sica que o bstruye la luz i ntes-
ti nal . La locali zaci n ms f recuente es
el i ntesti no d elg ad o .
Se d i ce que hay una obstruccin en
asa cerrad a cuand o se ti ene o bstruc-
ci n d e los extremo s af erente y ef eren-
te d e un asa i ntesti nal.
La estran gul ac i n o curre cuand o un
asa o bstrui d a presenta adems o clu-
Q RECUERDA
La estrangulaci n i mp l i ca o bs t r uc-
ci n tambi n d e la vasculari zaci n
i ntesti nal .
INTESTINO DELGADO COLON
Frecuenci a 7 0 % 3 0 %
Rx abdomen Ai re d i stal Ausenci a ai re d i stal
Etiologa
ms frecuente
Ad h erenci as y h erni as
(en no o p erad o s)
Tumo res co lo rrectales
(recto y si g ma)
Otras causas
t umo r es (intr nsecos y
extr nsecos), i ntususcepci n,
vlvulo, Ell, esteno si s
y f i bro si s qu stica
Vlvulos, Ell, co li ti s
act nica, d i ver ti cul i ti s
Lugar de perforacin
ms frecuente
El asa atrap ad a Ci eg o (p o r distensin)
Tratami ento Gener al menteco nser vad o r
Gener al ment e
quirrgico
Tabla 33. Di f erenci as entre obstruccin d e i ntesti no d el g ad o y d e co lo n
sin d e la irrigacin. La obstruccin colni ca usualmente se presenta
meno s dramticamente, co n meno r propensin a la estrangulacin,
excep to en el vlvulo ; se p ued e presentar distensin masi va cuand o
exi ste una vlvula i leo cecal co mp etente; ento nces se p r o d uce una o bs-
truccin en asa cerrada (Tabla 3 3 ).
|TJ Pr eg unt as
22.2. Obstruccin en el intestino delgado
- MIR 09- 1 0, 3
- MIR 05- 06, 1 7 , 20
- MIR 02- 03, 1 7
- MIR 00- 01 F, 1 9
MIR 98- 99, 4 6
MIR 98- 99F, 1 3, 1 6, 1 7
Etiologa
La causa ms f r ecuente d e obstrucci n d e I D so n las ad h er enci as, segui d as d e h erni as ( p r i mer a causa en
p aci entes si n ci rug a p revi a), t umo r es (intr nsecos y extr nsecos), i ntususcepci n, vlvulo , enf er med ad i nf la-
1 0 6
Digestivo y ciruga general
mat o r i a i ntesti nal , esteno si s y f i bro si s qu stica (MIR 0 5- 0 6, 1 7 ). Ti ene
una mo r t al i d ad d el 1 0 %(MIR 0 0 - 0 1 F, 1 9).
Q RECUERDA
Las ad h er enci as so n la causa ms f r ecuent e d e o bstrucci n i ntesti nal
d e I D; las h erni as so n la seg und a causa en f r ecuenci a (la p r i mer a en
p aci entes si n ci rug a ab d o mi nal p revi a).
Clnica
Se car act er i za p o r d o l o r ab d o m i nal , vmi to s ( f ecal o i d eo s, si es d i s -
tal), di stensi n ab d o mi nal ( mayo r cuant o ms d i stal sea la o bs t r uc-
ci n), h i p er p er i s t al t i s mo co n r ui d o s metli co s. Se d ebe d escartar
que el p aci ent e t eng a una h er ni a i ncar cer ad a. En la estrangulaci n,
la f i ebr e se eleva, el d o l o r se h ace i ntenso y co nt i nuo , y se encuen-
tra r i g i d ez mus cul ar .
Entre los d ato s d e l abo r at o r i o exi ste h emo co ncentraci n, al t er aci o -
nes hi dro electro l ti cas y la ami l asa sri ca p ued e estar aument ad a.
La l euco ci to s i s d ebe h acer so sp ech ar estrangulaci n. So n car act e-
r sticos los ni vel es hi dro areo s (vase Fi g ura 69) y la i mag en en
"p i l a d e mo ned as " en la radi ograf a d e ab d o men en bi pedestaci n
o la d i lataci n d e asas en d ecbi to (MIR 98 - 99F, 1 6). El co l o n suele
estar d es p r o vi s t o d e gas. Se d ebe buscar ai re en la v a bi li ar y clculos
bi li ares o p aco s d e f o r ma sistemtica (descartar leo bi li ar). Si la causa
no est i d enti f i cad a, no hay cirug as p revi as, ni herni as a la ex p l o r a-
ci n, la TC ab d o mi nal p er mi t e r eal i zar una ap ro xi maci n d i agns-
t i ca y el g r ad o d e repercusi n vi sceral ( i squemi a).
Tratamiento
El 9 0 %d e las o bstrucci o nes d e I D se resuelven co n SN G y reposicin
hidroelectrol tica. Es necesari a la intervencin quirrgica cuand o se
so specha estrangulacin, el d o l o r y la f i ebre aument an, y si no re-
suelve en un p l azo d e 3- 5 d as. Si exi sten ad h erenci as y el i ntesti no
es vi able, basta co n reali zar una enterlisis. El i ntesti no g ang renad o
no vi abl e d ebe resecarse, al i gual que los tumo r es, r eal i zand o una
anasto mo si s p r i mar i a, salvo en caso d e p eri to ni ti s d i f usa. Los cuer-
po s extraos d eben extraerse med i ante enterotom a. En la actual i d ad
exi sten p r o to co l o s p ara d eter mi nar la necesi d ad d e cirug a y p er mi t en
una meno r estanci a h o sp i talari a en caso d e so sp echa d e obstrucci n
p o r bri d as o ad h erenci as (Tabla 3 4 ) med i ant e el uso d e co ntrastes hi -
d ro so lubles, ami d o t r i z o at o sdi co y meg l umi na, que p ued e o f recer un
ef ecto diagnstico (o clusi o nes co mp l etas: no pasa a co l o n) ayud and o
a p red eci r o clusi o nes que se resolvern si n cirug a, y teraputico p o r
esti mular el p eri stalti smo ayud and o a reso lver o clusi o nes i nco mp l etas.
a) SI exi ste so sp ech a d e s uf r i mi ent o i ntesti nal cl nica o radiolgica, cirug a
ur g ent e y reseccin d e s eg ment o s no vi ables
b) No exi ste so sp ech a d e s uf r i mi ent o i ntesti nal, existe laparotom a previ a?
NO: ti ene causas extramurales, h erni as o t umo r ?
- S: t r at ami ent o ur g ent e/ d i f er i d o quirrgico (MIR 98- 99F, 1 7 )
- N o : laparotom a y t r at ami ent o espec f ico d e las causas
S: so sp echa d e oclusi n p o r bri d as: d ar ami d o t r i z o at o sdico
y meg l umi na o ral 1 0 0 mi y hacer Rx ab d o m en a las 2 4 h o ras:
- Paso d e co ntr aste a co l o n: i ni ci ar d i eta o ral
- N o p aso d e co ntr aste a co l o n: cirug a ur g ent e
Tabla 34 . Esquema d e tr atami ento d e la oclusin d e i ntesti no d el g ad o
22.3. Obstruccin
en el intestino grueso
Etiologa y fisiopatologa
La o bstrucci n d el co l o n suele estar caus ad a p r i nci p al m ent e p o r
cncer co l o r r ect al (ms f r ecuent e en r ect o y s i g ma); tambi n la
p ued en causar vlvulo s, d i v er t i cul i t i s , Ell y co l i t i s act ni ca o ra-
d i ca.
Q RECUERDA
La causa ms f r ecuent e d e o bstrucci n d e co l o n es el cncer, so bre t o d o
l o cal i z ad o en recto - si g ma.
A med i d a que aument a la presin i nt r al umi nal , se d i f i cul t a el reto rno
veno so mesentri co, cesand o p o r co mp l et o cuand o esta presin se
i g uala a la p resi n si stl i c a. Pr i mer o se af ecta el f l uj o d e la muco sa
i ntesti nal, lo que p r o d uce ed ema d e p ar ed y trasudaci n d e l quido
h aci a la luz i ntesti nal, aument and o p o r tanto el d ef ecto d e ri eg o y la
distensin. Las secreci o nes no r males d el i ntesti no qued an secuestra-
das en el t r amo o bs t r ui d o , lo que p r o d uce deshi drataci n co n prdida
d e electrlitos, p r i nci p al ment e p o tasi o .
El lug ar ms f r ecuent e d e perf o raci n es el ci eg o p o r que t i ene un
di metro mayo r , y segn la Ley d e Lap lace, so p o r ta una mayo r t en-
si n d e p ar ed . Tambi n se p er f o r a el lug ar d e la tumo raci n p r i -
mar i a p o r ad el g az ami ent o y distorsin d e las cap as no r mal es d el
i ntesti no .
El d ef ect o d e r i eg o sangu neo p r o d uce una translo caci n bact er i a-
na h aci a los vaso s y li nf ti cos mesentri co s, lo que m ul t i p l i ca las
p o s i bi l i d ad es d e co mp l i caci n spti ca en el p o s t o p er at o r i o .
Al p ro d uci rse la obstrucci n, el co l o n resp o nd e co n un aument o i ni ci al
d el p eri stalti smo en la zo na p r o x i mal al "s t o p ", j unt o co n una d i s mi nu-
ci n d e la acti vi d ad d el h emi co l o n d erech o y d el leon t er mi nal , en un
i ntento d e vencer la obstrucci n.
Segn pro gresa la obstrucci n, esta acti vi d ad d ecrece hasta cesar p o r
co mp l et o . Ti ene una mo r t al i d ad d el 2 0 %(MIR 0 5- 0 6, 2 0 ).
Clnica
Los s ntomas de la obstruccin d e co l o n son d o l o r y distensin abd o -
mi nal , vmitos y estreimiento, co n i ncap aci d ad para exp ulsar gases
y heces (MIR 98- 99F, 1 3). La obstruccin d ebi d a a cncer co lo rrectal
suele i nstaurarse d e f o r ma lenta, mi entras que la d ebi d a a un vlvulo se
p r o d uce d e f o r ma sbita.
La distensin cli ca es mayo r si se p r o d uce en asa cerrad a o si la vl-
vul a i leo cecal es co mp etente, lo que aumenta el ri esgo d e i squemi a y
perf oracin. La perf oracin se p r o d uce co n ms f recuenci a en el ci eg o
y en el mi s mo t umo r .
Puede acompaarse d e deshidratacin, sep ti cemi a, alteracin d e los
rui d o s i ntesti nales co n rui d o s metlicos, masa abd o mi nal p alp able y
p eri to ni ti s.
1 0 7
Manual CTO de Med i ci na y Cirug a, 8 .
a
edicin
La apari ci n d e h ep ato meg ali a y asci ti s en un p aci ente i nter veni d o d e
cncer co lo rrectal sugi ere carci no mato si s y, p o r tanto , mal pronstico.
En un p aci ente co n obstruccin de i ntesti no grueso en el que ap arece
f i ebre, taqui car d i a o si gnos d e irritacin p eri to neal, se d ebe so spechar
estrangulacin o perf oracin, lo que requi ere laparotom a d e urg enci a.
Tratamiento
En caso d e no resolverse o aparecer si gnos d e i squemi a o perf oracin
(irritacin p eri to neal, f i ebre, aci do si s metablica), est i nd i cad a la i n-
tervenci n quirrgica (MIR 0 2 - 0 3 , 1 7 ). En tumo res d el co l o n d erech o y
transverso ( p r o xi mal al ngulo esplnico), se acepta d e f o r ma g ener al i -
zad a la reseccin co n anasto mo si s p r i mar i a.
La excepci n sera el p aci ente muy grave o co n p eri to ni ti s g enerali zad a
p o r perf oracin, que requi ere ileostom a co n exteriorizacin d el extre-
mo di stal que qued a d esf unci o nal i zad o (fstula muco sa). En tumo res
d el co l o n i zqui er d o exi sten di versas acti tud es p o si bles: extirpacin y
colostom a (Hartmann), reseccin y anasto mo si s p r i mar i a tras lavad o
ntraoperatorio antergrado o deri vaci n p r o x i mal (colostom a o ce-
costom a) (MIR 98- 99F, 1 7 ).
Estn ap areci end o nuevo s enf o ques, co mo la ablaci n d e la neo p l a-
sia co n lser, insercin de endoprtesis v a endoscpi ca o d i lataci o nes
co n g l o bo , co n el f i n d e reso lver la obstruccin y p o steri o rmente p r e-
parar el co l o n para reseccin y anasto mo si s p r i mar i a.
22.4 . Pseudoobstruccin intestinal
Es un trasto rno crni co en el que exi sten si gnos y s ntomas d e o bstruc-
cin sin lesin o bstructi va. Puede asoci arse a esclero d ermi a, mi xed ema,
lupus eri temato so , ami lo i d o si s, esclerosis sistmica, lesiones p o r i rrad i a-
ci n, abuso de f rmacos (f eno ti aci nas), miopat a o neuropat a vi sceral.
Los p aci entes ti enen ep i so d i o s recurrentes de vmi tos, d o l o r y d i sten-
sin abd o mi nal d e f o r ma caracter stica. El tr atami ento es el d e la enf er-
med ad d e base y d e ap o yo (MIR 98 - 99, 4 6).
El sndrome de Ogilvie es la pseudoobstruccin ag ud a d e co l o n, y o cu-
rre en p aci entes anci ano s, encamad o s, co n enf ermed ad es crni cas o
en traumati smo s (f ractura vertebral). La sintomatolog a es i ntermi tente,
si end o caracter stica la distensin abd o mi nal sin d o l o r en las f ases t em-
pranas, que t picamente af ecta ai co l o n d erech o y transverso . Son raros
los ni veles hidroareos en las radiograf as. Hay un elevad o ri esgo d e
perf oracin cuand o el dimetro cecal es mayo r d e 1 2 cm.
El tr atami ento es la descompresin co n enemas y tr atami ento d e ap o yo .
Cuand o f racasan los enemas y presentan dilatacin d e t o d o el co l o n,
est i nd i cad a una co l o no s co p i a d esco mp resi va.
En casos raros, hay que p racti car una reseccin si hay perf oracin o
cuand o f racasa la co l o no sco p i a p o r el ri esgo d e perf oracin. Act ual -
mente se est ut i l i z and o co n xito la neo sti g mi na en el tratami ento d e
la pseudoobstruccin i ntesti nal ag ud a en estos p aci entes, evitndose la
co l o no s co p i a d esco mp resi va y la cirug a.
r
Casos clnicos representativos
Ante un paciente que presenta dolor abdominal de tipo clico, vmitos, distensin
abdominal e incapacidad para evacuar gases y heces, hay que pensar como primer
diagnstico en:
1) Pancreatitis aguda.
2) Obstruccin intestinal.
3) Colecistitis aguda.
4 ) Apendi ci ti s aguda.
5) Di verti culi ti s aguda.
MIR 98- 99F, 1 3; RC: 2
Enfermo de 50 aos que acude al servicio de Urgencias por dolor abdominal difuso
y progresivo, distensin, borborigmos y vmitos ocasionales en las ltimas 48 horas.
Apendicectoma a los 14 aos. En la exploracin hay fiebre (38,5C), distensin abdo-
minal con ruidos intestinales aumentados y ocasionalmente en "espita", sensibilidad a
la palpitacin abdominal sin defensa ni signo del rebote. En la analtica hay leucocitosis
con neutrofilia; Na 133 mEq/ l; CO.H de 14 mEq/ l. En la placa simple de abdomen he-
cha en bipedestacin, hay dilatacin de las asas del delgado con niveles y edema de la
pared, sin prcticamente gas en el colon, cul sera la conducta a seguir?
1) Aspiracin nasogstrica ms antibiticos de ampli o espectro.
2) Enema opaco para descartar vlvulo del sigma.
3) Laparotoma urgente.
4 ) Colonoscopi a descompresiva.
5) Arteriografa mesentrica.
MIR 02- 03; 1 7 ; RC: 3
Paciente de 86 aos con antecedente de hipertensin arterial, diabetes mellitus e
hipotiroidismo, que sufri una fractura de cadera hace cuatro meses y desde enton-
ces es dependiente para algunas actividades bsicas (Barthel 55), presentando un
deterioro cognitivo moderado con Pfeiffer de 4 errores. Tratamiento habitual con
metformina 3 comp. al da de 850 mg, levotiroxina 100 pg, ramiprilo 5 mg y cido
acetil saliclico 100 mg. Acude a urgencias por presentar desde una semana antes de-
bilidad generalizada, estreimiento, nuseas y vmitos diarios. No fiebre ni sntomas
respiratorios o urinarios. En la exploracin tensin arterial sistlica de 110 tnmHg,
frecuencia cardaca 90 sstoles/ minuto, palidez mucocutnea, abdomen timpnico
duro y distendido. Se practica analtica sangunea, orilla y radiografa de abdomen
que se muestra en la Imagen. Cul cree que es la valoracin ms adecuada de esta
radiografa de abdomen?
1) Se trata de una radiografa de mala cali dad, con una proyeccin inadecuada que
no permi te un diagnstico.
2) La radiografa muestra una dilatacin de asas intestinales con gas f uera de las asas.
3) La radiografa evi denci a una gran distensin de asas de intestino delgado con
niveles hidroareos que sugieren una obstruccin a nivel de la vlvula ileocecal.
4 Se observa gran canti dad de gas dentro de asas muy distendidas de colon y sigma,
as co mo abundantes heces en ampolla rectal que sugiere la presencia de un
f ecaloma.
5) La dilatacin de asas y la presencia de una masa en plano anterior sugiere la
existencia de una neoplasia abdo mi nal.
MIR 09- 1 0, 3; RC: 2
1 0 8
Digestivo y ciruga general
23.
VLVULOS DE COLON
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
Realmente es un cuadro de
obstruccin intestinal. Se
debe conocer nicamente los
aspectos generales, y sobre
to do , el caso cl nico tpico de
vlvulo de sigma, que ya ha
sido pregunta de MIR.
[~~| Se trata d e una o bstrucci n en asa cerrad a, p o r lo que p ro g resa ms rpi damente a i s quemi a y necro si s.
f j ] El ms f r ecuent e es el vlvulo d e si g ma, que p r o d uce la i mag en radi olgi ca t pi ca d e "o meg a" o "g r ano d e
caf ".
[~3""| El t r at ami ent o es la d evo lvulaci n end o scp i ca, salvo en caso s en que h aya d ato s d e i s quemi a establ eci d a,
en que el t r at ami ent o es qui rrgi co.
23.1 . Etiopatogenia
Vlvulo es la torsin axi al d e un seg mento i ntesti nal alred ed o r d e su mesenteri o (p ro d uce una obstruccin en asa
cerrada y co mp r o mi s o vascular). La localizacin ms f recuente es el si gma, segui d o d el ci eg o , y la meno s f r ecuen-
te es el co l o n transverso y ngulo esplnico. Los f acto res relaci o nad o s co n vlvulo i ncluyen una d i eta ri ca en f i bra
vegetal (pa ses po bres), encarnami ento p r o l o ng ad o , si gma largo co n meso si g ma mvi l, uso p r o l o ng ad o d e laxan-
tes, i ntervenci o nes abd o mi nales previ as, embar azo (el vlvulo d e si gma es la causa ms f recuente d e obstruccin
en el embarazo ), enf ermed ad card i o vascular y meg aco l o n (enf ermed ad d e Chagas y enf ermed ad d e Hi rsch p rung ).
23.2. Vlvulo de sigma
Preguntas
MIR 03- 04 , 1 97
Es la locali zaci n ms f recuente. La torsin se p r o d uce en senti d o anti h o r ar i o . Se mani f i esta p o r d o l o r abd o mi nal
y distensin. Cuand o pro gresa haci a g ang rena, ap arece f i ebre, leuco ci to si s y expulsin d e l quido f ecal teido
d e sangre. En la radiograf a d e abd o men (Fi gura 7 0) se ap reci a i mp o r tante dilatacin colni ca co n una i mag en
d e "asa en o meg a" o "en g rano d e
caf " (MIR 0 3 - 0 4 , 1 97 ). Por lo g ene-
ral, no es necesari o el enema o p aco y
est co nt r ai nd i cad o ante la so specha
d e g ang rena.
El tr atami ento i ni ci al si el p aci ente
est estable, es i ntentar la reducci n
no quirrgica med i ante co l o no s co -
p i a (que a su vez p er mi te vi suali zar el
asp ecto d e la muco sa) y co lo caci n
p o steri o r d e una so nd a rectal d ur an-
te do s o tres d as. De esta f o r ma, la
tasa d e xitos es d el 7 0 %. Sin em -
barg o , d ebi d o al elevad o ndi ce d e
recurrenci a ( 3 0 - 50 %), d ebe reali zar-
se reseccin electi va o p ro g ramad a
co n anasto mo si s p r i mar i a tan p r o nto
co mo sea p o si ble. Si no se lo gra la
1 0 9
Manual CTO d e Med i ci na y Cirug a, 8 .
a
edicin
descompresin p o r med i o s no quirrgicos, d ebe i nterveni rse. En caso
de g ang rena, se reali za reseccin d el seg mento no vi abl e y colostom a
ter mi nal ( Hartmann). Si todav a no hay si gnos d e g ang rena, p ued e rea-
li zarse reseccin y anasto mo si s p r i mar i a. Si exi ste meg aco l o n, se d ebe
reali zar una colectom a subto tal co n anasto mo si s i leo rrectal.
Reci entemente se ha i nt r o d uci d o la meso si g mo i d o p lasti a co mo trata-
mi ent o d el vlvulo , lo que evi ta la reseccin y anasto mo si s. La si mp le
detorsin quirrgica se aco mpaa d e elevad a reci d i va, p o r lo que no
es r eco mend abl e.
23.3. Vlvulo de ciego
Es la segund a locali zaci n ms f recuente. El cuad r o cl ni co es el d e
una obstruccin d e i ntesti no d elg ad o . Es t pico el d o l o r ag ud o cli co
(s ntoma ms f recuente).
Radi olgi camente se encuentra un ci eg o o vo i d e muy d i latad o en ep i -
gastri o o h i p o co nd r i o i zqui er d o . La descompresin no quirrgica es
p o co til, p o r lo que el tr atami ento d e elecci n es la cirug a. Cuand o
se presenta g ang rena, es o bl i g ad a la resecci n, reali zand o exresis d el
tej i d o g ang renad o ms ileostom a p r o x i mal y f stula muco sa (de co l o n
ascend ente o transverso ), si n reali zar anasto mo si s. Si no exi ste g ang re-
na, hay ms o p ci o nes teraputicas:
Ceco p exi a (f ij acin al pari etocli co d erech o ).
Hemi co lecto m a d erech a.
En p aci entes extr emad amente graves, cecostom a.
A mo d o d e resumen, se p ued en revi sar las d i f erenci as entre el vlvulo
d e si gma y vlvulo d e ci eg o en la Tabla 3 5.
VLVULO SIGMA VLVULO CIEGO
Paci ente tpico
Anci ano co n medi caci n
p slco tr o p a, estrei mi ento
g rave
Muj eres d e ed ad med i a
Radiologa
Dilatacin t o d o el co l o n
I mag en "en g r ano d e caf "
haci a cuad r ant e sup eri o r
d er ech o d el ab d o m en
Dilatacin d e i ntesti no
d el g ad o , co n asa "en g r ano
d e caf " haci a cuad r ante
sup er i o r I zqui erd o d el
ab d o m en
Tratami ento
1 . Co l o no sco p i a
d esco mp r esi va y cirug a
electi va
2. SI f alla o g ang r ena:
cirug a ur g ent e
Cirug a ur g ent e d e entr ad a
Tabla 3 5. Di f erenci as entre vlvulo d e si gma y vlvulo d e ci eg o
Se d ebe d i s t i ng ui r d e la bscula cecal, tr asto r no p r o d uci d o p o r un
p l i eg ue ant er o med i al d el ci eg o , d e tal f o r ma que este se mueve h aci a
d el ante y ar r i ba. Deb i d o a que no o cur r e torsin ax i al , no h ay co m -
p r o mi s o vascular. Se co nf i r ma med i ant e enema co n co ntraste.
1 1 0
Digestivo y ciruga general
24.
ENFERMEDADES VASCULARES INTESTINALES
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
L.
Este es un tema de cierta
importancia del que se debe
conocer los diferentes tipos
de isquemia que pueden
producirse, sus causas ms
frecuentes y su diagnstico y
tratamiento. Es probable que
se pregunte en f orma de caso
clnico, por lo que hay que
fij arse en los casos clnicos de
los desgloses.
[T*| La i squemi a ag ud a ms f recuente es la d e causa embli ca, o casi o nad a h abi t ual ment e p o r f i bri laci n aur i cul ar .
El d o l o r i ntenso d i f us o no se co r r esp o nd e en f ases i ni ci ales co n la explo raci n, si end o f und ament al la so sp ech a
cl ni ca y la reali zaci n d e la arteriograf a urg ente. Si se co nf i r ma, el t r at ami ent o es la embo lecto m a quirrgica.
2~] Si la causa es tro mbti ca, suele tener an go r i ntesti nal p r ev i o y f acto res d e ri esg o car d i o vas cul ar aso ci ad o s,
as c o m o arteriopat a a o tro s ni veles ( co r o nar i a o mi emb r o s i nf eri o res). El t r at ami ent o es la revasculari zaci n
med i ant e b yp ass.
[~3~| En ambo s caso s, si exi ste necro si s i ntesti nal establ eci d a, se d ebe h acer resecci n.
[~4~| La co l i ti s i squmi ca es ms f r ecuent e en anci ano s , di abti co s y co n f acto res d e ri esg o car d i o vas cul ar , que
p resentan d o l o r ab d o mi nal y d i ar r ea s ang ui no l ent a. El t r at ami ent o es md i co , co n r ep o so d i g esti vo , suero -
terap i a y p r o f i l axi s anti bi ti ca, r eser vand o slo el t r at ami ent o qui rrgi co para los raro s caso s d e evo luci n a
esteno si s o necro si s t r ans mur al .
Se d ef i ne i squemi a mesentrica a la di smi nuci n d el f l uj o sangu neo esplcni co. Su clasi f i caci n se p ued e rea-
li zar segn vari o s cri teri o s que se exp o nen a conti nuaci n:
Por el tiempo:
De instauracin rpida: i squemi a mesentrica ag ud a (IMA).
De instauracin lenta: i squemi a mesentrica crni ca (IMC).
Por la localizacin:
- De i ntesti no d elg ad o .
- De co l o n.
Segn el vaso afectado: arteri al, arteri o lar, venas o vnulas.
24 .1 . Isquemia mesentrica aguda (IMA) crabiase)
TJD Preguntas
MIR 09- 1 0, 1 ,2
MIR 08- 09, 24 8
MIR 06- 07 , 1 0, 1 6
MIR 04 - 05, 21
MIR 0 0 - 0 1 , 1 8
MIR 99- 00, 1 7 3
MIR 98- 99, 4 9
MIR 97 - 98, 1 1 6
Es un cuad ro grave d e elevada
mo r tal i d ad , en el que la sospecha
diagnstica hay que establecerla
co n la cl ni ca, en un p aci ente
co n enf ermed ad es p red i sp o nen-
tes (cardiopat a). Es un cuad ro
cl ni co caracteri zad o p o r la af ec-
tacin del f l uj o mesentrico su-
peri o r. Se p ro d uce una i squemi a
de la muco sa i ntesti nal que se
i ni ci a en las mi cro vello si d ad es,
alterand o la absorcin, y p o ste-
ri o rmente af ecta a to das las capas
del i ntesti no , hasta p r o d uci r el i n-
f arto del i ntesti no d elg ad o y/ o del
co l o n d erech o (Figura 7 1 ).
5 0%
Emboli a arteria
mesentrica superi or
Oclusin arteri al p o r un mbolo (enf ermed ad es
embol genas: arri tmi as: FA, valvulopat a, etc.)
2 5 %
Isquemi a mesentrica no
oclusi va
Sho c k hi po vo lmi co
Fallo card aco g rave
Txicos: er g o t ami na, coca na, d i g o x i na
S ndro me poscoartectom a
1 0%
Trombosi s arteria
mesentrica superi or
Oclusi n arteri al p o r un t r o m b o
1 0%
Trombosi s vena
mesentrica superi or
(TVM)
Pri mari a
Secund ari a a h i p er co ag ul abi l i d ad :
Coagulopat as
Procesos t umo r al es p o l i cl t eml a
Deshi drataci n
Hi pertensi n p o r t al , s ndrome d e Budd- Chi ari
Insuf i ci enci a card aca co ng esti va
5% Isquemi a mesentrica focal
Tabla 3 6. Etiolog a p o r o r d en d e f recuenci a d e la IMA
1 1 1
Manual CTO d e Med i ci na y Cirug a, 8 .
a
edicin
Fi gura 7 1 . Anatom a d e la vascularizacin d el i ntesti no (MIR 0 8 - 0 9, 2 4 8 )
La i squemi a ag ud a arteri al p ued e ser p r o d uci d a p o r un mbo lo o p o r
un t r o mb o . La IMA arterial emblica (la ms f recuente) se o r i g i na p o r
lesi ones valvulares o arri tmi as card acas (desde t r o mbo s p o sti nf arto d el
ventr culo i zqui er d o o f ibrilacin auri cular p o r estenosi s mi tral) y se
lo cali za a 3- 1 0 cm di stal d el o ri g en d e la arteri a cli ca med i a (MIR 0 6-
0 7 , 1 6; MIR 99- 0 0 , 1 7 3 ).
La isquemia mesentrica no oclusiva (IMNO), arteri al o veno sa, es
o casi o nad a p o r un f l uj o mesentrico baj o (la segund a causa ms f r e-
cuente) p o r baj o gasto card aco o vaso sp asmo en el co ntexto d e una
arteri o sclero si s subyacente. Se d ebe so spechar en anci ano s co n f acto -
res d e ri esgo co mo i nf arto ag ud o de mi o car d i o , i nsuf i ci enci a card aca
co ng esti va, d i srri tmi as, h i p o vo l emi a p o r quemad uras, sepsis, p ancrea-
ti ti s, sho c k hemorrgico, uso d e cx- adrenrgicos o d i g i tal (esta p r o d uce
una contracci n paradj ica y so steni da d e la musculatura lisa arteri al
y veno sa mesentrica).
La IMA arterial por trombo (la tercera ms f recuente) se o r i g i na so bre
la base d e una arteri o sclero si s, y p o r el l o , el p aci ente presenta antece-
dentes d e i squemi a mesentrica crni ca co n d o l o r p o sp r and i al , prdi -
da d e peso , "mi ed o a los al i ment o s " y saci ed ad temp r ana.
La IMA venosa se p r o d uce p o r tro mbo si s veno sa mesentrica ag ud a
(TVM) y est f avo reci d a p o r la hipertensin p o rtal, sepsis, ci rro si s, esta-
do s d e h i p er co ag ul abi l i d ad ( co mo el df icit de ant i t r o mbi na III, df icit
d e prote na C y S, d i sf i br i no g enemi a, plasmingeno ano r mal , p o l i ci -
temi a vera, tro mbo ci to si s, enf er med ad d e clulas f alci f o rmes), p er f o -
racin d e vi scera, p ancreati ti s, esp leno meg ali a, cncer, enf ermed ad
d i verti cular, traumati smo s y uso d e anti co ncep ti vo s o rales. El estasis
veno so f avo rece la sali da d e l quido a la luz i ntesti nal, co n la co ns i -
g ui ente h i p o vo l emi a y hemoconcentraci n (que adems d i s mi nuye el
f l uj o arteri al) y ed ema d e p ared .
Manifestaciones clnicas
La caracter stica cl ni ca p r eco z ms f r ecuente y si g ni f i cati va es la g ra-
ved ad d el d o l o r ab d o mi nal , d es p r o p o r ci o nad o a los escasos si gno s
f sicos, as co mo la f alta d e respuesta a la analg esi a co n narcti cos.
Suelen tener el anteced ente d e evacuaci n d el i ntesti no al i ni ci arse
el d o l o r y una h i sto ri a d e patolog a card aca. I ni ci al ment e, el d o l o r
es cli co y l o cal i z ad o en ep i g astri o o meso g astri o ; p o ster i o r mente,
co nt i nuo y g ener al i zad o .
A menud o ap arece h emo rrag i a o culta en heces (p rueba d el g uayaco
p o si ti va) o heces teidas d e sangre. El abd o men no llega a di stenderse
hasta etapas f i nales.
En las etapas i ni ci ales, cuand o d ebe hacerse el diagnstico, en la ex-
ploracin f sica no ap arece ri g i d ez abd o mi nal , que aparece p o steri o r-
mente co n h i p ersensi bi li d ad ; los rui d o s hidroareos, pese a que en los
p ri mero s mo ment o s p ued en estar aumentad o s, rpidamente d i s mi nu-
yen hasta desaparecer en el t pico si lenci o abd o mi nal . El i nf arto i ntes-
ti nal p r o d uce un o l o r f ecal o i d eo del ali ento .
Q RECUERDA
Un d o l o r d es p r o p o r ci o nad o a la exp lo raci n f sica y la distensin ab d o -
mi nal en un p aci ent e co n f acto res d e ri esgo car d i o vas cul ar d eben h acer
so sp ech ar una i s quemi a mesentri ca ag ud a.
La TVM ti ene la mi sma sintomatolog a, i ncluso ms larvad a, d o l o r d es-
p r o p o r ci o nad o a los dato s f sicos, progresin lenta y so steni da d e ms
d e 4 8 ho ras, lo que hace que se retrase el diagnstico y aumente la
mo r t al i d ad .
Diagnstico
Es dif cil llegar a un co rrecto diagnstico cl ni co, esp eci almente en
o clusi o nes d e un seg mento co r to d e i ntesti no , p o r lo que se requi ere
so specharla ante cuad ro s d e d o l o r abd o mi nal en el co ntexto ref eri d o .
Es caracter stica la elevaci n d el recuento leuco ci tari o co n p r ed o mi -
ni o d e f o rmas i nmad uras (desviacin i zqui erd a), as co mo la elevaci n
d e d i f erentes enzi mas i ntracelulares (LDH) y ami lasa sangu nea. Existe
elevaci n d el h emato cr i to y la h emo g l o bi na (hemoconcentraci n). Es
f recuente la aci do si s metablica co n ani n gap aument ad o (es d eci r,
co n df icit de base) en la gasometr a. La elevaci n d el f o sf ato srico
p reced e a la i squemi a i rreversi ble.
La radiolog a muestra h abi tual mente asas d e i ntesti no d elg ad o d i lata-
das e leo adi nmi co , eng rasami ento d e la p ared d el i ntesti no . En casos
avanzad o s, exi ste ed ema de la p ared (thumb - p ri n gti n g, "i mp resi o n es
d i gi tal es") y p o steri o rmente p ued e verse neumato si s d e la p ared i ntes-
ti nal y gas en la vena p o rta (si gno o mi no s o ).
Ante la so specha d e I MA d ebe co nf i rmarse co n una angi o - TC que p er-
mi te un manej o urg ente. Detecta la oclusi n arteri al o veno sa y si gnos
i nd i recto s (ed ema, neumato si s, gas p o rtal [Fi gura 7 2 ]. . . ) p er mi t i end o el
diagnstico d i f erenci al co n p ancreati ti s ag ud a, obstruccin y/ o p er f o -
racin i ntesti nal.
En mano s expertas, la eco - Do p p ler p ued e co mp r o bar el f l uj o d i s mi nui -
d o en lesi ones p r o xi males d e la arteri a mesentrica sup eri o r (AMS) o
d el t r o nco cel aco. ti l so bre t o d o en la I M crni ca.
En p aci entes estables la arteriograf a mesentrica es el estud i o d i ag -
nstico d ef i ni t i vo , y d eben reali zarse p r o yecci o nes anter o p o ster i o r y
lateral p ara vi suali zar el o r i g en d el t r o nco cel aco y d e la AMS. Es
clsi co el "si g no d el meni s co " en el lug ar d e la o clusi n. En la I MN O
revela mltiples reas d e estr ech ami ento e i r r eg ul ar i d ad ("si g no d e la
ri stra d e salch i ch as"). En la tr o mbo si s veno sa mesentrica exi ste ref lu-
1 1 2
Digestivo y ciruga general
j o d el materi al d e co ntraste h aci a la ao rta, y d ur ant e la f ase veno sa,
hay un d ef ecto o ausenci a d e l l enad o d e la vena p o r ta.
Fi gura 7 2. Gas p o r t al en una i squemi a mesentrica i nstaurad a
Q RECUERDA
Es i mp o r t ant e la so sp ech a cl ni ca p r eco z y la arteriograf a p r eco z , en
p ro yecci n AP y lateral.
La end o sco p i a y co l o no s co p i a co n baj a insuf lacin esp eci almente co n
i nyecci n i.v. de f luoresce na p ermi te la detecci n p reco z de reas mal
p erf und i d as (tambin til d urante la cirug a).
Q RECUERDA
La F en la i squemi a:
Fo sf ato ( i squemi a i rreversi ble).
Fluoresce na ( mar ca reas d e hi poperf usi n).
Manejo de isquemia mesentrica aguda
Diagnstico di f erenci al co n pancreati ti s, perf oracin y obstruccin.
Detecta la oclusi n y si gnos i nd i recto s.
Ms espec f ica en la tro mbo si s veno sa.
5. Si el p aci ente presenta p eri to ni ti s o i nestable o i squemi a p o r emb o -
li a arteri al t pica: laparotoma urgente:
Resecci n i ntesti nal d e asas no vi ables si hay evi d enci a d e i nf ar-
to i ntesti nal (ayud ad o p o r la i nyecci n de f luoresce na i.v.) (MIR
0 0 - 0 1 , 1 8) (Fi gura 7 3).
Reparaci n d e la obstruccin del vaso :
- Embo li a arteri al: embolectom a.
- Tro mbo si s arteri al: deri vaci n o b yp ass co n i nj erto d e d acr o n
(si no exi ste contami naci n) o veno so s (de saf ena i nterna).
6. Si el p aci ente no ti ene p eri to ni ti s y est estable: arteriografa y he-
parinizacin selecti va en f unci n d e los hallazg o s d e las p ruebas d e
i mag en, se realizar el tr atami ento co rresp o nd i ente:
Oclusin arterial (g eneralmente d e locali zaci n di stal en embo -
li as/ p ro xi mal en tro mbo si s).
- Co mp l et a: cirug a (segn p unt o 5).
- I nco mp leta, sin p eri to ni smo : valo rar la tromblisis y si no me-
j o r a* : cirug a.
Isquemia mesentrica no oclusiva:
- Inyecci n d e vaso d i latad o res co mo la p ap averi na ntraarte-
ri al (d urante la arteriograf a) hasta la resolucin cl ni ca (no
d ebe ad mi ni strarse h ep ari na sdica de f o r ma simultnea, p o r
su i nco mp at i bi l i d ad qu mi ca co n la p ap averi na).
Tratami ento d e la co ndi ci n d esencad enante.
- Si no mej or a o p er i t o ni s mo * : cirug a.
Trombosis venosa mesentrica aguda:
- Anticoagulacin, p reco z y manteni d a de p o r vi d a ( 8 3 %no
presenta necrosis transmural y se recupera co n el tratami ento
mdico).
- Tratami ento de la hipotensin y de la condicin desencadenante.
- Si no mej or a o p er i to ni smo * : cirug a.
Q RECUERDA
La t r o mbo s i s mesentri ca veno sa r equi er e anti co agulaci n d e p o r vi d a.
1 . Diagnstico d e so specha:
Do l o r brusco d esp r o p o r ci o nad o , d e instauracin rpida y d i sten-
sin si n apenas irritacin p eri to neal en p aci ente co n ar r i tmi a, FA
o valvulopat a: sospecha de embolia arterial.
Do l o r de co mi enzo i nsi di o so en p aci ente co n "mi ed o a co mer",
prdida de peso (suele tener antecedentes d e i squemi a i ntesti nal
crnica y ateroesclerosis) aso ci ado a h i p o vo l emi a y deshidratacin
co n di arrea sangui no lenta, nuseas y vmitos: sospecha de trom-
bosis arterial.
Do l o r abd o mi nal (g eneralmente en p aci entes cr ticos, dif cil ex-
ploraci n f sica) y distensin co n f i ebre y leuco ci to si s en p aci en-
te co n f allo card aco o sho c k: sospecha de isquemia no oclusiva.
Do l o r cli co d es p r o p o r ci o nad o + distensin si n irritacin p er i -
to neal i ni ci al en p aci ente co n h i p er co ag ul abi l i d ad : sospecha de
trombosis venosa.
2. Pruebas d e labo rato ri o y radiograf a d e abd o men i ni ci ales: l euco -
ci to si s, hemoconcentraci n, aci d o si s metablica co n aument o de
lactato . Di lataci n asas, ed ema, neumato si s, gas p o r tal .
3. Reani maci n i ntensi va y antibiticos d e amp l i o esp ectro .
4 . Reali zar si emp re angio- TC URGENTE:
* Requiere exploracin quirrgica si existen signos de isquemia o necrosis
(hipersensibilidad y defensa), leucocitosis creciente, hemorragia gastrointestinal,
neumoperi toneo o gas intramural
Fi gura 7 3 . I nf ar to mesentri co: i ntesti no i nvi abl e
1 1 3
Manual CTO d e Med i ci na y Cirug a, 8 .
a
edicin
24 .2. Isquemia mesentrica
crnica o angina intestinal
Es un trasto rno p o co f recuente en el que es i mp o r tante el diagnstico
p reco z para p reveni r el i nf arto . Es ms f recuente en muj eres y en f uma-
do res. Se aso ci a a H TA, coronariopat a o enf er med ad vascular cerebral.
Ocur r e p o r arteri o sclero si s d e, p o r lo meno s, d o s d e las tres p ri nci p ales
arteri as mesentricas a ni vel p r o x i mal . La mayor a ti enen af ectado s el
t r o nco cel aco y la arteri a mesentrica sup eri o r. Suele d esarro llar una
amp l i a red d e co laterales. Se mani f i esta en ci rcunstanci as d e elevad a
d emand a d e f l uj o sangu neo esplcni co, p o r lo que tambin reci be el
no mbr e d e ang i na i ntesti nal.
Clnica, diagnstico y tratamiento
Af ecta g eneralmente a p aci entes mayo res. Se caracteri za p o r d o l o r
so rd o , cli co , p er i umbi l i cal o hipogstrico, que surge 1 5- 3 0 mi nuto s
despus d e las co mi d as y persi ste vari as horas. Es tan t pico el d o l o r
p o sp rand i al que se co nsi d era patognomni co. El si g no f sico ms f r e-
cuente es la i mp o r tante prdida de peso p o r di smi nuci n d e la ingesta
( "mi ed o a la co mi d a") (MIR 97 - 98 , 1 1 6).
En la mi t ad d e los casos se ausculta un so p lo abd o mi nal sistlico. N o
suele haber anomal as bi oqu mi cas, salvo las p ro p i as d e la d esnutr i -
ci n.
El mtodo diagnstico d e elecci n es la arteriograf a (Fi gura 7 4 ).
Figura 7 4 . Imagen de una arteriografa de una isquemia mesentrica crnica
El ni co tratami ento d ef i ni t i vo es la revasculari zaci n quirrgica me-
d i ante b yp ass co n i nj erto d e d acr o n o vena saf ena, o endarterectom a.
Las tcni cas end o vasculares o f recen meno r d ur abi l i d ad a larg o p l azo .
La TVM crnica es asintomtica o p r o d uce d o l o r abd o mi nal vag o y
distensin. La TC es la p rueba ms sensi ble. En la mayo r parte de los
casos, la ci rculaci n co lateral es suf i ci ente para el d renaj e d el i ntesti no
af ectad o .
24 .3. Colitis isqumica
Se caracteri za d e f o r ma bsica p o r la i nsuf i ci enci a ci r cul ato r i a del co -
l o n. Puede ser oclusi va (por mbolos o tr o mbo s, p o r hi percoagulaci n,
HT p o rtal o p ancreati ti s) o no oclusiva ( d ebi d o a baj o f l uj o d e cual qui er
o ri g en y vasoconstriccin enrgica p o r coca na, d i g i tal , ant i co ncep -
ti vo s o rales, d esco ngesti vo s nasales y alg uno s AINE). La regin ms
f recuentemente lo cali zad a es el ngulo esplni co d el co l o n (p unto d e
Cr i f f i th ), aunque est aument and o la i nci d enci a en el co l o n d erech o
p o r casos d e baj o gasto. N o suele af ectar al recto .
Q RECUERDA
La co l i ti s i squmi ca suele af ectar al co l o n i z qui er d o , so bre t o d o a la
z o na d el ngulo esplni co .
En la mayo r a d e los p aci entes no se i d ent i f i ca la eti olog a d el cua-
d r o . Es ms f r ecuent e en var o nes anci ano s co n tr asto r no s car d i o -
vascul ar es, d i abetes o i ns uf i ci enci a r enal . Ocur r e en ausenci a d e
o clusi n ar ter i al mesentri ca. A p ar t i r d e las f ases i ni ci al es , si la
i s quemi a p r o g r esa, p ued e ev o l uci o nar h aci a ulceraci n y p o s t er i o r
esteno si s d el s eg ment o cli co af ect ad o . En al g uno s caso s, si la i s-
quemi a se h ace t r ans mur al , p ued e o r i g i nar g ang r ena d el s eg ment o
af ect ad o .
Es t pica la co li ti s isqumica tras la cirug a reco nstructi va d e la ao rta
abd o mi nal , que af ecta caracter sticamente al co l o n si g mo i d e y ap arece
en el 5% d e las rep araci o nes aneurismticas. Se d ebe so spechar si en
la arteriograf a p reo p erato ri a exi ste un llenad o retrgrado d e la arteri a
mesentrica i nf eri o r a parti r d e la arteri a mesentrica sup eri o r.
Q RECUERDA
Mi ent r as que, en la i s quemi a mesentri ca ag ud a, la co nd uct a qui rrgi ca
es i mp er i o s a, en la co i i ti s mesentri ca ag ud a, la p r i mer a co nd uct a es la
expectaci n ( med i d as co nservad o ras), d ad o el carcter t r ans i t o r i o que
suele tener este lti mo tr asto r no .
Clnica
Es caracter stico el d o l o r mo d er ad o t i p o cli co , d e i ni ci o sbito, y que
p ued e acompaarse d e recto rrag i a o d i arrea sang ui no lenta. Es p o co
f recuente el vmi to. Puede mani f estarse d e f o r ma f ul mi nant e, o ms
h abi tual mente d e f o r ma subag ud a. Cuand o pro gresa haci a la g ang rena,
el d o l o r se vuelve co nstante y ap arecen s ntomas d e abd o men ag ud o .
En casos crni cos p ued en p ro d uci rse estenosi s segmentari as d e co l o n,
co n el co nsi g ui ente ri esgo d e obstruccin (MIR 0 6- 0 7 , 1 0).
Diagnstico
El diagnstico d ef i ni t i vo se reali za p o r co l o no s co p i a. Rara vez se re-
curre al enema o p aco , que revela el d ato clsi co d e las "i mp resi o nes
1 1 4
Digestivo y ciruga general
d i g i tales" o estenosi s en el seg mento cli co af ectad o . Est co nt r ai nd i ca-
d o en p aci entes co n so specha d e g ang rena. La arteriograf a no es til y
no d emuestra anomal as vasculares, lo que sugi ere que se trata d e una
enf er med ad de la mi crovasculari zaci n.
RECUERDA
Es una enf er med ad d e la mi cro vasculari zaci n co lni ca. El di agnsti co
se r eal i za p o r co l o no s co p i a.
Tratamiento
En la co li ti s isqumica transi to ri a o no transmural (la ms f recuente),
los s ntomas son leves y se co nt r o l an bi en co n med i d as co nservad o ras
co n rep o so al i mentar i o , f lui d o s y antibiticos prof ilcticos (MIR 98 - 99,
4 9). En la co li ti s transmural esteno sante y g ang reno sa, est i nd i cad a la
reseccin seg mentari a, co n o sin anasto mo si s, en f unci n d e la af ecta-
ci n i nf lamato ri a y la p eri to ni ti s exi stente en el cuad r o .
Casos clnicos representativos
Un varn de 50 aos, cardipata conocido, en fibrilacin auricular crnica, acude
al servicio de Urgencias refiriendo dolor centroabdominal intenso y continuo, irra-
diado a epigastrio, y de comienzo brusco hace unas 2 horas. En la exploracin, el
paciente est estable y con sensacin de mucho dolor abdominal, aunque el abdo-
men aparece blando y depresible, sin signos de irritacin peritoneal. La exploracin
radiolgica simple de trax y abdomen es normal. Seale, entre las siguientes, la
afirmacin correcta:
1) La localizacin y caractersticas del dolor permiten descartar una isquemia mio-
crdica.
2) La exploracin abdomi nal normal permite descartar un abdomen agudo quirrgi-
co.
3) Se debe administrar analgesia y ver evolucin en unas horas.
4 ) Se debe realizar una arteriografa mesentrica urgente para descartar una emboli a
mesentrica.
5) Lo ms probable es que se trate de un dolor abdomi nal inespecfico y sin conse-
cuencias adversas.
MIR 04 - 05, 2 1 ; RC: 4
Un paciente de 72 aos, con fibrilacin auricular crnica, acude al servicio de Ur-
gencias por un cuadro brusco de intenso dolor abdominal en regin periumbilical
progresiva. En la arteriografa selectiva se observa una obstruccin redondeada de
la arteria mesentrica superior distal a la salida de la arteria clica media. El trata-
miento fundamental ser:
1) Quirrgico: embolectoma y/ o reseccin del intestino no vi able.
2) Quirrgico: derivacin mesentrico- mesentrica con inj erto de vena safena sin
reseccin intestinal.
3) Mdico: bolos de vasopresina por va sistmica.
4 ) Mdico: perfusin conti nua de glucagn por va arterial.
5) Quirrgico: reimplantacin de la arteria mesentrica inf erior.
MIR 0 0 - 0 1 , 1 8; RC: 1
Una mujer de 85 aos ingres con insuficiencia cardaca y diarrea sanguinolenta. La
exploracin abdominal no mostraba signos de irritacin peritoneal y haba ruidos.
Un enema opaco mostr imgenes "en huella digital" y la colonoscopia, colitis en
colon izquierdo respetando la mucosa rectal. Cul sera, entre las siguientes, la
actuacin correcta?
1) Realizar arteriografa.
2) Practicar hemicolectoma izquierda.
3) Prescribir dieta absoluta, tratamiento de insuf iciencia cardaca y observacin.
4 ) Instaurar anticoagulacin con heparina.
5) Administrar enemas de hidrocortisona y 5- ASA oral.
MIR 98- 99, 4 9; RC: 3
Un hombre de 78 aos, con buen es-
tado funcional fsico y cognitivo, con
antecedentes de diabetes mellitus
tipo 2 y cardiopata en fibrilacin au-
ricular acude al servicio de Urgencias
de un hospital terciario por dolor ab-
dominal intenso, continuo, difuso, de
unas 4 horas de evolucin. Las cons-
tantes vitales son normales. El abdo-
men es blando y levemente doloroso
a la palpacin sin defensa ni rebote.
El ECG muestra fibrilacin auricular
sin otros hallazgos y la glucemia capi-
lar es 140 nlg/ dl. La Imagen muestra
la radiografa simple de abdomen a su llegada a urgencias. En relacin con la lectura
de la radiografa, seale, entre las siguientes, la respuesta correcta:
1) Dilatacin de asas de intestino delgado y grueso, compati ble con obstruccin en
sigma.
2) Asas de intestino delgado ligeramente dilatadas, con aire y presencia de heces y
gas en marco elico.
3) Asas de intestino delgado dilatadas e imagen de co lo n cortado asociado a p an-
creatitis aguda.
4 ) Dilatacin de asas de intestino delgado y grueso, por f ecaloma en ampolla rectal.
5) Asas de intestino delgado dilatadas con aire en la pared ("neumatosis intestinal").
MIR 09- 1 0, 1 ; RC: 2
Cul de las siguientes es la prueba diagnstica ms adecuada en el estudio del dolor
abdominal de este paciente?
1) TC abdomi nal sin contraste para di smi nui r el riesgo de dao renal.
2) Repetir radiografa simple de abdomen para descartar aire libre intraperitoneal.
3) Hacer una ecografa abdomi nal para descartar patologa biliar y/ o renoureteral.
4 ) Colonoscopia para valorar la integridad de la mucosa del co lo n.
5) Angiografa por medi o de tomografa computari zada (Angio- TC).
MIR 09- 1 0, 2; RC: 5
1 1 5
Digestivo y ciruga general
25
ANEURISMAS DE LAS ARTERIAS ESPLCNICAS (VISCERALES)
ANGIODISPLASIA
MIR
Se trata de un tema poco
importante. Lo ms relevante
es el tema de la angiodisplasia.
Es recomendable limitarse
a los Asp ec to s esen c i al es.
Aspectos esenciales
[~~| Las ang i o d i sp lasi as co lni cas so n ms f recuentes en ci eg o y co l o n d er ech o . Se p ued en aso ci ar a esteno si s
d e vlvula arti ca.
["2~| El di agnsti co d e la ang i o d i sp l asi a se reali za co n co l o no s co p i a y el t r at ami ent o es la esclero si s end o scp i ca,
en la mayo r a d e lo s caso s.
[J] En lo s caso s d e sang r ad o act i vo se p ued e reali zar arteriograf a y embo li zaci n.
Es una enf er med ad vascular p o co h abi tual, p ero grave p o r su alto ri esgo de mo r t al i d ad .
La ms f recuente es la d e la arteri a esplnica, segui d a d e la arteri a heptica, AMS, t r o nco cel aco , arteri as gstri-
cas y g astro ep i p lo i cas, si end o los meno s f recuentes los d e la AMI .
25.1 . Aneurismas de la arteria esplnica
La mayor a se l o cal i zan en el terci o med i al o di stal d e la arteri a. Es ms f recuente en muj eres.
La p resenci a d e un aneuri sma esplni co en una muj er en ed ad frtil o embarazad a es una situacin grave y
p o tenci al mente mo r tal , tanto para el f eto co mo para la f utura mad re.
Las causas so n def ecto s d e la tnica med i a, i nf luenci a d e cambi o s h o r mo nales so bre las paredes arteri ales que
se p r o d ucen d urante el embar azo (es ms f recuente en mult paras), aument o d el f l uj o arteri al esplni co ( co mo
en el embar azo , hipertensin p o rtal, esp leno meg ali a), arteri o sclero si s, i nf lamaci o nes (p ancreati ti s, co leci sti ti s,
las vasculi ti s y los usuari o s d e dro gas p o r v a p arenteral [ UDVP]).
La mayor a son asintomticos y se d escubren casualmente en una radiograf a d e abd o men co mo una cal ci f i -
caci n curvil nea o en "ani l l o de sello " en el h i p o co nd r i o i zqui er d o . La tcni ca d ef i ni ti va d e diagnstico es la
arteriograf a. Cuand o so n sintomticos, p r o d ucen d o l o r epigstrico o en el h i p o co nd r i o i zqui er d o . La ro tura
p r o d uce d o l o r i ntenso y sho c k hi povolmi co.
El f enmeno d e la d o bl e ro tura co nsi ste en que, p r i mer o se r o mp e h aci a el saco ep i p l o i co , d o nd e se co nti ene
y se estabi li za, p ero lueg o pro gresa sali end o a travs del h i ato de Wi ns l o w haci a la cavi d ad p eri to neal. Pueden
ro mp erse haci a el estmago, d and o H DA, o f i stuli zar hac a la v a bi li ar y causar h emo bi l i a.
Requi eren tr atami ento quirrgico slo los p aci entes sintomticos, muj eres embarazad as y en ed ad f rtil, los
p seud o aneuri smas d e los pro ceso s i nf lamato ri o s y los asintomticos d e ms d e 2 cm.
25.2. Aneurisma de la arteria heptica
L) Preguntas
MI R 99- 00 1 69 Existe un aument o en la i nci d enci a d e estos aneuri smas d ebi d o al aument o d e los p r o ced i mi ento s diagnsticos
- MI R 99- OOF, 255 y teraputicos d e las v as bi li ares, y al i ncr emento en el uso d e la TC (que hace que se d i ag no sti quen co n ms
1 1 6
Digestivo y ciruga general
f recuenci a). Sus causas son los traumati smo s so bre la arteri a, aneuri s-
mas micticos en UDVP, arteri o sclero si s, vasculi ti s (PAN), p ancreati ti s
y co leci sti ti s. La mayor a son aneuri smas f alsos, so li tari o s y extrahepti-
co s, lo cali zad o s en la arteri a heptica co mn o en la heptica d erech a.
Son ms f recuentes en varo nes.
La mayor a son asintomticos. Los sintomticos p r o d ucen d o l o r abd o -
mi nal , h emo rrag i a g astro i ntesti nal o h emo bi l i a e i cteri ci a p o r co mp r e-
sin extr nseca. Puede palparse una tumoraci n pulstil y auscultarse
so p lo . Los extrahepticos p ued en p r o d uci r sho c k hi po vo lmi co p o r r o -
tura h aci a la cavi d ad abd o mi nal . Los intrahepticos p r o d ucen la tr ada
clsica d e cli co bi li ar, h emo bi l i a e i cteri ci a o bstructi va. El diagnstico
d e locali zaci n es la arteriograf a.
Por su alto ri esgo d e ro tura, d eben tratarse d e f o r ma enrgica (a d i f er en-
ci a de los d e la esplnica). Se necesi ta co no cer el f l uj o arteri al heptico
y su locali zaci n p ara el tr atami ento co rrecto .
Act ual ment e estn en auge los p r o ced i mi ento s d e embo li zaci n per-
cutnea p o r cateteri smo o la oclusi n percutnea p o r espi rales, que
casi estn acep tad o s co mo la p r i mer a o pci n teraputica, reservand o
la cirug a para cuand o no es p o si ble su reali zaci n. Los p r o ced i mi ento s
percutneos tambin ti enen ri esgo de necro si s heptica, f ormaci n d e
abscesos y sepsis, que d eben ser teni d o s en cuenta.
CAUSA MS FRECUENTE
Alta Baj a
CAUSA MS FRECUENTE
lcera pptica
Divertculos
Angiodisplasia
DIAGNSTICO
Endoscopia
Tacto rectal
Recto, sigmo, colonoscopia
DIAGNSTICO
Angiografa: diagnstico anatmico. Puede ser
teraputica (embolizacin)
Gammagrafa con hemates marcados
con Tc- 99: diagnstico topogrfico (ms sensible,
pero menos especfica que la anterior)
Tabla 37. Causas y diagnstico de hemorragia digestiva
El mtodo diagnstico d e elecci n es la co l o no sco p i a (Fi gura 7 5), que
p ermi te adems electrocauteri zaci n, laserterapi a o esclerosi s d e la
lesin. La angiograf a tambin p ued e lo cali zar las lesi ones muy bi en
y es til en casos d e sang rad o acti vo para ad mi ni strar vaso p resi na i n-
traarteri al o embo l i zar el vaso . Si persi sti era la h emo rrag i a, o no f uera
p o si ble el tr atami ento endoscpi co, ya que las lesi ones sangrantes f ue-
sen grandes y mltiples, se indicar a tr atami ento quirrgico med i ante
hemi colectom a (g eneralmente d erech a, que es su asi ento ms f r ecuen-
te) o colectom a subto tal si no se lo cali za el sangrad o , para lo que se
suele usar co l o no s co p i a i ntrao p erato ri a. En o casi o nes, ha si d o til el
tr atami ento co n estrgenos y progestgenos (MIR 99- 0 0 , 1 69).
25.3. Angiodisplasia intestinal
Las angi o d i sp lasi as o ectasias vasculares son una d e las causas ms
f recuentes d e h emo rrag i a d i gesti va baj a (Tabla 3 7 ), la ms f recuente
despus d e los 60 aos, en los casos d e sangrad o recurrente. En g ene-
ral, el sang rad o suele ced er d e f o r ma espontnea y raramente es "catas-
trf ico". Son lesi ones d e t i p o d eg enerati vo : co n di lataci n, to r tuo si d ad
d e vnulas y cap i lares, y en f ases avanzad as, f stulas arteri o veno sas que
f aci li tan el sangrad o . Se aso ci an co n ed ad avanzad a, y do s terci o s d e
ellas ap arecen en perso nas d e ms d e 7 0 aos. Generalmente son ml-
ti p les, meno res d e 5 m m d e dimetro y se lo cali zan co n ms f recuenci a
en ci eg o y co l o n d er ech o . En alg uno s casos se aso ci a a estenosi s d e la
vlvula artica, en cuyo caso se suele p r o d uci r regresin co n el trata-
mi ent o d e la valvulopat a (MIR 99- 00F, 2 55).
Acude a Urgencias un hombre de 71 aos refiriendo la presencia de sangre en heces
hace 48 horas; en las dos ltimas deposiciones no haba sangre. Se realiza una colo-
noscopia hasta ciego que demuestra la presencia de una lesin sugerente de angio-
displasia en el colon descendente. Cul de las siguientes afirmaciones es correcta?
1) La localizacin de la lesin es la tpica.
2) El paciente es demasiado anciano para tener una angiodisplasia.
3) El tratamiento debe ser quirrgico, co n reseccin de la zona enf erma.
4 ) En algunos de estos pacientes, el tratamiento con estrgenos y progestgenos pue-
de ser til en la prevencin de la recidiva hemorrgica.
5) El tratamiento endoscpico de la hemorragia est contrai ndi cado.
MIR 99- 00, 1 69; RC: 4
Acude a Urgencias un hombre de 71 aos refiriendo la presencia de sangre en heces
desde hace 48 horas. Como antecedentes personales de inters presenta una valvu-
Casos clnicos representativos
lopata y una insuficiencia renal crnica por una nefropata diabtica. Se realiza una
colonoscopia hasta ciego en la que se observa (vase Imagen). Cul de las siguientes
afirmaciones es correcta?
La localizacin de la lesin es la tpica.
La edad del paciente no es la propia
para desarrollar esta lesin.
El tratamiento debe ser quirrgico, i nclu-
yendo la reseccin de la zona enferma.
El tratamiento con estrgenos y pro-
grestgenos resuelve la patologa en la
mayora de los pacientes.
El tratamiento endoscpico de elec-
cin es la fulguracin con argn.
RC: 5
1 1 7
Digestivo y ciruga general
26.
TUMORES DE INTESTINO DELGADO
Orientacin
MIR
Aspectos esenciales
Tema poco importante,
del que nicamente interesa
recordar los Asp ec to s
esen c i al es.
f l ~) El 7 5 a 9 0 %d e lo s t umo r es d e ID so n beni g no s ; el ms f r ecuente d e lo s si ntomti cos es el l ei o mi o ma.
f j ] El t um o r mal i g no ms f r ecuent e es el ad eno car ci no ma.
Son tumo res p o co f recuentes. Las lesi ones beni g nas son much o ms f recuentes que las mali g nas, p ero cuand o
son sintomticos, la mayor a son mali g no s.
26.1 . Tumores benignos de intestino delgado
Son tumo res p o co f recuentes y de dif cil diagnstico p o r sus s ntomas inespec f icos y su i naccesi ble locali zaci n.
El 7 5- 90 %d e los tumo res d e i ntesti no d elg ad o son beni g no s, si end o los ad eno mas o plipos los ms f recuentes
(vase el Cap tulo 27). La lesin sintomtica ms f recuente d el i ntesti no d elg ad o es el leiomioma. La i ndi caci n
ms f recuente d e intervencin quirrgica d e un l ei o mi o ma es la h emo rrag i a. La intervencin est i nd i cad a
cuand o se d escubren p o r que se hacen sintomticos o se co mp l i can: se presentan co mo obstruccin i ntesti nal,
h emo rrag i a y d o l o r crni co reci d i vante.
Los tumo res beni g no s son la causa ms f recuente d e intususcepcin en el ad ul to . Otro s tumo res beni g no s son
los li p o mas, f i br o mas, neuro f i bro mas y h emang i o mas.
26.2. Tumores malignos de intestino delgado
Las neo plasi as d e i ntesti no d elg ad o son i nf recuentes. Las neo plasi as mali g nas ms co munes son ad eno car ci no -
ma, t umo r car ci no i d e, GIST (tumo res estro males d el t ubo d i g esti vo , gastro i n testi n al stro mal tumo r) y l i nf o ma.
El adenocarci noma es el t umo r mal i g no ms f recuente y suele lo cali zarse en segunda porci n d el d uo d eno y
yeyuno p r o x i mal , excep to aquello s que surgen en el co ntexto de una enf er med ad d e Cr o h n, que se lo cali zan en
leon termi nal. Este ti p o d e tumo res son ms f recuentes en la poblacin que co nsume dietas ricas en grasa y prote -
nas ani males. Estos tumo res p arecen pro gresar a travs d e una secuenci a d e ad eno ma a ad eno car ci no ma y to d o s
los ad eno mas d e i ntesti no d elg ad o se d eben co nsi d erar lesi ones p recancero sas. Suelen ser asintomticos, no
o bstante, si d an mani f estaci o nes cl ni cas, las ms f recuentes son d o l o r cli co p er i umbi l i cal , sangrad o crni co,
distensin y nuseas co mo emesi s secund ari a a la obstruccin mecni ca d el i ntesti no d elg ad o . La p rueba d i ag -
nstica d e elecci n en la actual i d ad es la cpsula endoscpi ca, no o bstante, los estudi o s gastro i ntesti nales co n
co ntraste p ued en dar un diagnstico d e so specha. Para to mar muestras para estud i o histolgico es d e elecci n
la reali zaci n d e una entero sco p i a d e d o bl e baln. El tr atami ento d e estos tumo res es f und ament al ment e qui -
rrgico, co n reseccin amp l i a y linf adenectom a reg i o nal. Cuand o el t umo r es i rresecable, p ued e reali zarse una
deri vaci n d el seg mento af ectad o para evi tar el d esarro llo d e una obstruccin i ntesti nal.
(7) Preguntas
Los linfomas so n neo plasi as slidas d el tej i d o l i nf o i d e y se subd i vi d en en li nf o mas H o d g k i n y li nf o mas no Ho d g -
- MI R 09- 1 0,27, 3 1 k i n (LN H). Es raro que la enf ermed ad d e H o d g k i n co mp r o met a el tracto g astro i ntesti nal, p ero este es el si ti o
118
Digestivo y ciruga general
ms co mn d e co mp r o mi s o extrag ang li o nar del LN H . El tej i d o l i nf o i d e
d el t ubo d i g esti vo se d eno mi na tej i d o l i nf o i d e aso ci ad o a la muco sa
(MALT). El MALT est o r g ani zad o d e mo d o muy si mi lar a los g ang li o s
linf ticos y ti ene la mi sma f unci n. El l i nf o ma que ap arece en el tej i d o
l i nf o i d e gastro i ntesti nal d eri va g eneralmente d e las clulas T p r o ve-
ni entes d e la zo na marg i nal d el MALT. La mayor a son t i p o no H o d g k i n
d e alto g rad o y lo cali zad o s. Los li nf o mas MALT son ms f recuentes en
i ntesti no d elg ad o t er mi nal , y los aso ci ad o s a enf er med ad cel aca y a la
enf er med ad i nmuno p r o l i f er at i va d el i ntesti no d elg ad o (EIPID) p ref i eren
lo cali zaci o nes ms p ro xi males. Su i nci d enci a es mayo r en cel acos. Los
li nf o mas d el i ntesti no d elg ad o p ued en d i vi d i rse en tumo res d e clulas
B y tumo res d e clulas T (MIR 0 9- 1 0 , 2 7 ).
Dentr o d e los tumo res d e clulas B se encuentr an:
La enf er med ad i nmuno p r o l i f er at i va d el i ntesti no d elg ad o .
El l i nf o ma d e clulas B d e la zo na marg i nal d el MALT ( p r o p i o d e
anci ano s, h abi tual mente d ebuta co n melenas, si end o el tr atami ento
en la mayo r parte d e los casos quirrgico).
El l i nf o ma d i f uso d e clulas B grandes.
El l i nf o ma de clulas del mant o (se presenta h abi tual mente co n ade-
nopat as d i semi nad as y co n co mp r o mi s o d e la mdula sea y el
tej i d o extrag ang li o nar, la manif estacin ms co mn es la p o li p o si s
li nf o mato sa mltiple en la que los plipos li nf o i d eo s son mltiples
si end o el asi ento ms f recuente la regin i leo cecal).
El l i nf o ma f o l i cul ar (muy i nf recuentes, si end o la presentacin ms
co mn una lesin o bli ter ante en el leon ter mi nal ).
El l i nf o ma de Burk i tt (neo p lasi a altamente mali g na que en los p a-
ci entes VI H se presenta co mo endmi ca, sin tr atami ento ti ene una
evo luci n f atal a co r to p l azo , p ero resp o nd e co n rap i d ez a la i nstau-
racin d e qui mi o t er ap i a i ntensa, aunque el tratami ento acarrea un
ri esgo elevad o d e s ndrome d e lisis tumo r al ).
Los li nf o mas d e clulas T del i ntesti no d el g ad o estn p o r lo general aso -
ci ad o s a enteropat a (se p r o d uce co mo co mpli caci n d e la enf er med ad
cel aca), el cump l i mi ent o d e una d i eta sin g luten d urante ms d e ci nco
aos d i s mi nuye el ri esgo d e l i nf o ma. Al meno s en la mi t ad d e los casos
la enf ermed ad cel aca se d i ag no sti ca al mi s mo t i emp o que el l i nf o ma.
Los s ntomas ms f recuentes so n el d o l o r abd o mi nal , prdida d e peso ,
d i arrea o vmitos. Su pronstico es muy mal o .
La EIPID se d eno mi na tambin enf ermed ad de las cadenas pesadas a o
li nf o ma mediterrneo o enf ermed ad d e Seli gman. Se asoci a a personas
d e ni vel soci oeconmi co baj o que vi ven en co nd i ci o nes i nadecuadas
de hi g i ene y salubri d ad . Se asoci a co n la produccin d e una prote na i n-
usual IgA d e cad ena larga, d eno mi nad a cad ena pesada a que es secreta-
da po r las clulas plasmticas y detectada en f lui d o s co rp o rales di versos.
Se requi ere cirug a para establecer el diagnstico, med i ante una resec-
cin i ntesti nal. Se asociar rad i o terap i a o qui mi o terap i a tras la cirug a.
As i mi s mo exi sten linfomas asociados con inmunodeficiencia (trastor-
nos p ro li f erati vo s po strasplante). Af ectan entre el 1 - 2 0 %d e los tras-
plantes d e rganos slidos y se o bserva la mayo r i nci d enci a en los re-
cep to res d e trasplantes car d i o p ul mo nar es. Tambi n se o bservan en los
recepto res d e trasp lante d e mdula sea. Pro vi enen d e la prolif eracin
d e los clo nes de las clulas B transf o rmad as p o r el vi rus d e Epstein- Barr
a causa d e la inmunosupresin. Cl ni camente p ued e aparecer un s n-
d r o me si mi lar a la mo no nucl eo si s i nf ecci o sa y en o tro s la presentacin
se parece ms a un l i nf o ma co n af ectacin g ang li o nar o extrag ang li o -
nar (MIR 0 9- 1 0 , 2 7 ).
Los GIST son los tumo r es mesenqui males ms f recuentes d el i ntesti no
d elg ad o . Los lei o mi o sarco mas ti end en a ulcerarse y sangrar. Las mets-
tasis d e o tro s tumo res son raras, p ero estn descri tas hasta en el 5 0 %
d e los p aci entes que mueren p o r mel ano ma mal i g no . Otro s tumo res
son los carci no mas d e crvix, rion, mama y pulmn. Cursan co mo
h emo rrag i a u obstrucci n, y d eben ser resecados.
Los tumo res d uo d enales se co ment an en el Ap ar tad o d e Tumo res p e-
ri amp ul ares (C ap tul o 41) y requi eren duodenopancreatectom a cef -
li ca (operaci n d e Wh i p p l e). Los tumo res carci no i d es se ex p o nen am-
p l i amente en la Secci n d e En d o c ri n o l o ga, metab o l i smo y n utri c i n .
26.3. Hemorragia digestiva
de origen oscuro
Se enti end e p o r h emo rrag i a g astro i ntesti nal de o ri g en o scuro co mo
aquel sangrad o que persi ste o recurre sin una etiolog a o bvi a a p e-
sar d e una evaluaci n endoscpi ca co n end o sco p i a d i gesti va alta y
co l o no s co p i a. La mayo r parte d e las veces el o ri g en d el sang rad o en
estos p aci entes se encuentra en i ntesti no d el g ad o si end o el mtodo
diagnstico d e elecci n en p aci entes hemo di nmi camente estables la
reali zaci n d e una cpsula endoscpi ca.
Dentr o d e las i nd i caci o nes para la reali zaci n de una cpsula end o s-
cpi ca se encuentr an:
H emo r r ag i a d i g esti va d e o ri g en o scuro (MIR 0 9- 1 0 , 3 1 ).
Enf ermed ad de Cr o h n (para valo rar af ectacin d e i ntesti no d elg ad o ).
Enteropat a p o r A1 NE.
Estudi o d e cuad ro s d e malabsorci n.
Sospecha d e tumo res o plipos de i ntesti no d elg ad o .
Seg ui mi ento d e s ndromes polipsicos.
Las co ntr ai nd i caci o nes para la realizacin d e esta tcni ca so n: esteno -
sis y obstruccin d el t ubo d i g esti vo (ya que esto i mp i d e su eli mi naci n
y p ued e qued ar reteni d a).
En caso d e p aci entes i nestables co n h emo rrag i a d e o ri g en o scuro se
r eco mi end a la arteriograf a co n intencin diagnstico- teraputica ( em-
boli zaci n) o tr atami ento quirrgico.
Q RECUERDA
Ant e un p aci ent e meno r 50 aos que p resenta una h emo r r ag i a d i g esti va
d e o r i g en d es co no ci d o h ay que p l antear el di agnsti co d i f er enci al co n
un t um o r d e I D, so bre t o d o el l ei o mi o ma y lo s GIST.
119
Manual CTO d e Med i ci na y Cirug a, 8 .
a
edicin
Casos clnicos representativos
Un varn de 45 aos sin antecedentes de inters consulta por cansancio creciente en
los ltimos 6 meses. Describe que, desde hace unos 8 meses, tiene episodios aislados
de dolor clico periumbilical, con marcada distensin abdominal, que concluyen
con abundantes "ruidos de tripas". Se presentan de forma caprichosa y su duracin
es variable. No ha observado diarrea, cambios en la coloracin o consistencia de las
heces, fiebre, ni otras molestias. La exploracin, fuera de la crisis, es normal, salvo
palidez. La analtica muestra anemia microctica e hipocroma, con 10,5 g/ dl de Hb
y sangre oculta en heces positiva. Una colonoscopia completa se informa como nor-
mal. Cul sera, entre los que se citan, el paso siguiente ms adecuado?
1) Hacer una esof agogastroduodenoscopia, en busca de una lesin sangrante a ese
ni vel.
2) Repetir la colonoscopi a, ya que la clnica sugiere lesin a ese nivel y la anterior
puede no haber sido capaz de mostrarla.
3) Hacer una prueba isotpica con Tc- 99m, pensando en un divertculo de Meck el.
4 ) Hacer un estudio radiolgico mediante enteroclisis, en busca de un posible tumor
del intestino delgado.
5) Dar hierro oral al paciente y esperar hasta que haya algn dato cl nico locali za-
dor, pues es casi seguro que se tratar de una lesin benigna.
RC: 4
1 2 0
POUPOSIS Y CNCER HEREDITARIO DE COLON
Orientacin
MIR
Aspectos esenciales
Sin entrar tampoco en
demasiado detalle, de este
tema, es importante tener las
deas claras sobre los distintos
tipos de plipos, su manej o,
relacin con el cncer y
los distintos sndromes
polipsicos.
(T"j Los pli pos ad eno mat o s o s g uar d an estrech a relaci n co n el cncer d e co l o n, so bre t o d o los vello so s.
[~2~] Ant e un pli po , est i nd i cad a la resecci n y estud i o hi stolgi co d e la p i eza. Se h abl a d e t um o r i nf i ltr;
las clulas cancero sas atravi esan la mus cul ar d e la muco s a.
[~3~ Los s ndromes d e p o l i p o s i s ad eno mato sas se tratan co n co lecto m a prof i lcti ca.
27 .1 . Introduccin
Clsi camente se h a d ef i ni d o el tr-
m i no d e p li p o co m o una t umo r a-
ci n o p r o t uber anci a ci r cuns cr i t a,
que se p r o yect a en la s up er f i ci e d e
una muco s a y es vi s i bl e macro sc-
p i cament e en la l uz i nt es t i nal . Se-
gn la s up er f i ci e d e f i j aci n, p ue-
d en ser p ed i cul ad o s , es d eci r , que
t i enen un t al l o d e i mp lantaci n, o
ssiles, co n base d e i mp lantaci n
amp l i a. Los pli po s d e co l o n p ue-
d en ser si mp l es o mlti ples, es p o -
rdi cos o f o r m and o p arte d e un
s nd ro me h er ed ad o (Fi g ura 7 6).
Su i mp o r t anci a vi ene d e que p ue-
d en sang rar y d e que al g uno s d e
el l o s p ued en mal i g ni z ar s e. Desd e
el p unt o d e vi sta hi sto lgi co , los
pli po s d e co l o n p ued en cl as i f i -
carse en pli po s neo plsi co s y no
neo p lsi co s.
Fi gura 7 6. Pli po d e co l o n (end o sco p i a)
Plipos neoplsicos
Preguntas
MIR 06- 07 , 1 5, 2 3 1
MIR 05- 06, 1 36
MIR 03- 04 , 236
MIR 02- 03, 1 5
MIR 0 0 - 0 1 , 9, 229
- MIR 00- 01 F, 14
MIR 99- 00, 1 56, 1 58, 1 61 ,
1 66
MIR98- 99F, 20
- MIR 97 - 98, 24 5
Los ad eno mas son neo plasi as muco sas co n p o tenci al mal i g no . Su p revalenci a es elevad a y la OMS los clasi f i ca
en ad eno mas tubulares, tubul o vel l o so s y vello so s. To d o s los ad eno mas ti enen algn g rad o d e d i sp lasi a, que es
una lesin mi croscpi ca p remali g na d el ep i teli o que tap i za las glndulas. La d i sp lasi a p ued e ser de baj o o alto
g rad o . El car ci no ma i n si tu co rresp o nd e a la di splasi a d e alto g rad o , en la que los f o co s d e neo p lasi a no sup eran
la muscular d e la muco sa y, p o r lo tanto , no ti ene cap aci d ad para d i semi narse, mi entras que los plipos mal i g -
nos so n ad eno mas co n reas d e transf ormacin carci no mato sa, que se exti end en a la cap a submuco sa y, p o r lo
tanto , co n cap aci d ad de di semi naci n. Los f acto res que i nf l uenci an el p o tenci al d e mali gni zaci n so n:
El tamao : co n una relacin d i recta. Los tumo res d e ms d e 1 cm, ti enen un ri esgo de casi el 5 0 %d e trans-
f ormaci n mali g na.
121
Manual CTO d e Med i ci na y Cirug a, 8 .
a
edicin
El ti p o hi sto l gi c o : teni end o ms ri esgo los vello so s, meno s ri esgo
los tubulares y un ri esgo i nter med i o los tubul o vel l o so s.
El grad o d e d i sp l asi a: que g eneralmente tambi n se co r r elaci o na
co n el tamao y co n el t i p o histolgico.
La p resenci a d e d etermi nad as al terac i o n es c i to gen ti c as.
La mul ti p l i c i d ad d e los ad eno mas (> 3 ).
Existen o tro s f acto res, aunque meno s caracter sticos, tambin aso ci ado s
co n un mayo r ri esgo d e d esarro llar cncer co lo rrectal no relaci o nad o s
p r o p i ament e co n el pli po, co mo la ed ad avanzad a, el sexo mascul i no ,
la hi sto ri a f ami l i ar d e cncer co lo rrectal y los anteced entes perso nales
y/ o f ami li ares d e ad eno mas.
Desd e el p unt o d e vi sta cl ni co, la mayor a son asintomticos, y cuand o
d an cl ni ca, lo ms f recuente es que d en h emo rrag i as. Los vello so s a
veces d an d i arrea acuo sa e h i p o cal i emi a.
La co l o no s co p i a es la tcni ca d e elecci n p ar a el di agnsti co y
t r at ami ent o d e los pli po s, ya que p er mi t e su i denti f i caci n y p r ac-
ti car en el m i s m o p r o ced i mi ent o la p o li p ecto m a. La v i g i l anci a
despus d e la p o li p ecto m a t i ene p o r o b j et o d i s mi nui r el ri esg o d e
cncer co l o r r ect al al mxi mo , med i ant e la exti rpaci n d e los p -
li p o s si ncrni co s (de ap ari ci n si multnea) p er d i d o s , as co m o d e
los p li p o s metacrni co s ( aquel l o s que ap ar ecen tras un i nt er val o
d e t i em p o co n resp ecto al di agnsti co d e los p r i mer o s ). La p auta d e
s eg ui mi ent o se d ebe establecer a p ar ti r d e los h al l azg o s d e la p r i -
mer a co l o no s co p i a, p o r lo que es i mp r es ci nd i b l e que esta p r i mer a
exp lo raci n cum p l a uno s cr i t er i o s d e cal i d ad ( ad ecuad a p r ep ar a-
ci n d el co l o n que p er mi t e la i nsp ecci n ad ecuad a d e las p ared es
co lni cas, co l o no s co p i a co mp l et a hasta ci eg o y t i em p o d e r eti r ad a
d el end o s co p i o no i nf er i o r a 6 mi n) . Ant e un p aci ent e co n el d i ag -
nsti co d e un ad eno ma d e co l o n es i mp r es ci nd i b l e r eco mend ar un
s eg ui mi ent o p l ani f i cad o :
Los p aci entes co n slo uno o do s ad eno mas tubulares pequeos (<
1 cm) co n d i sp lasi a de baj o g rad o d eben repeti r la co l o no sco p i a d e
co nt r o l a los 5- 1 0 aos.
Los p aci entes co n vari o s ad eno mas (de 3 a 1 0) o algn ad eno ma
avanzad o (> 1 cm de dimetro, co mp o nent e vello so o di splasi a d e
alto g rad o ) d eben repeti r la co l o no s co p i a d e co nt r o l a los tres aos.
Po steri o rmente, en caso d e que no haya nuevo s h allazg o s, se aco n-
sej a repeti r la co l o no sco p i a cad a ci nco aos.
Si se so specha que la reseccin ha si d o i nco mp l et a y, so bre t o d o ,
si exi ste d i sp lasi a d e alto g rad o , est j usti f i cad a la repeticin de la
end o sco p i a entre do s y seis meses.
La p rueba d e sangre o culta en heces no es til en los p aci entes so meti -
do s a seg ui mi ento endoscpi co.
El seg ui mi ento endoscpi co se d ebe suspender en caso d e co mo r bi l i -
d ad g rave o en p aci entes co n esperanza d e vi d a i nf eri o r a d i ez aos.
En cuanto al manej o , se r eco mi end a hacer una poli pectom a end o s-
cpi ca y, si no es p o si ble p o r ser muy g rand e, haber much o s o exi s-
te inf iltracin tras la poli pectom a, se d ebe hacer reseccin d el co l o n
af ectad o o colectom a (MIR 00- 01 F, 1 4 ; MIR 99- 0 0 , 1 58 ).
Por tanto , los plipos d e pequeo tamao (meno res d e 2- 3 cm) se tr a-
tan co n reseccin p o r end o sco p i a, (MIR 99- 0 0 , 1 56) mi entras que los
d e mayo r tamao g eneralmente requi eren extirpacin quirrgica. La
perf oracin y la h emo rrag i a son las d o s co mp l i caci o nes descri tas co mo
co nsecuenci a d e una polipectom a endoscpi ca y son d el 0 , 3 %y 1 %,
resp ecti vamente. Si se trata d e un ad eno ma vello so , habr que asegu-
rarse d e que la extirpacin es co mp l et a y no qued a parte del plipo que
p ued a co ntener un car ci no ma (esto es esp eci almente i mp o r tante si hay
si gnos d e di splasi a) (MIR 0 6- 0 7 , 2 3 1 ).
Cuand o en el estud i o anatomopatolgi co d e un pli po se encuentra un
car ci no ma i n si tu (no pasa membr ana basal) (MIR 0 3 - 0 4 , 2 3 6) exti r p a-
d o to tal mente, no es p reci so o t r o tratami ento (s un seg ui mi ento estre-
ch o ). Si resulta un car ci no ma i nf i ltrante d el ped culo d el pli po, deber
tratarse co mo cncer (si bi en p ued e ser suf i ci ente una colectom a ms
co nservad o ra que las co nvenci o nales) (MIR 0 0 - 0 1 , 9; MIR 0 6- 0 7 , 2 3 1 ).
Plipos no neoplsicos
Plipos hiperplsicos: son pequeos (2- 3 mm) nicos o mltiples,
asintomticos y se d i str i buyen p r ed o mi nant ement e en el recto- sig-
ma, aunque p ued en presentarse en t o d o el co l o n. Dur ante much o
t i emp o se ha co nsi d erad o que carecen d e p o tenci al d e mal i g ni -
zaci n, no o bstante, reci entes evi d enci as sug i eren que en un p e-
queo g r up o p red i sp o nen al cncer co lo rrectal espordi co. Existe
una situacin p o co f recuente, d eno mi nad a s ndrome d e p o li p o si s
hiperplsica que se caracteri za p o r la presenci a d e mltiples plipos
hiperplsicos di spersos p o r t o d o el co l o n, son d e gran tamao y se
sitan esp eci almente en co l o n ascend ente. En d i ch a situacin los
plipos p ued en presentar d i f erentes grado s d e d i sp lasi a y evo l uci o -
nar a cncer co lo rrectal (MIR 0 0 - 0 1 , 2 2 9).
A los p aci entes co n plipos pequeos (< 1 cm) hiperplsicos recto-
si g mo i d eo s exti rp ad o s d ebe reco mend arse seg ui mi ento cad a d i ez
aos.
Plipos inflamatorios: se p ued en enco ntrar en di f erentes enf er me-
dades d el co l o n que cursan co n p ro ceso s i nf lamato ri o s d e la muco -
sa, co mo la enf er med ad i nf lamato ri a i ntesti nal, la esqui sto so mi asi s
crni ca, la co li ti s amebi ana o la disenter a baci lar. Son la co nse-
cuenci a del p ro ceso reg enerati vo d e un f o co i nf l amato r i o . N o p o -
seen p o tenci al d e mali gni zaci n.
Plipos hamartomatosos: son la prolif eracin d e clulas mad uras
d e la muco sa. Las do s enf ermed ad es mej o r co no ci d as son la p o l i -
posi s j uveni l y el s ndrome d e Peutz- Jeguers.
Plipos mixtos: descri to s reci entemente p ued en ser plipos mi xto s
hiperplsicos- adenomatosos y ad eno mas aserrado s. Ti enen p o t en-
ci al d e mali gni zaci n, se i d enti f i can mutaci o nes k- ras, co nti enen
d i sp lasi a y p ued en tener f o co s de ad eno car ci no ma.
27 .2. Sndromes de poliposis
Poliposis adenomatosas
Este trmino i ncl uye actualmente la p o li p o si s colni ca f ami li ar , s n-
d r o me d e Gard ner, s ndrome d e Turco t y otras vari antes. La apari ci n
d e uno u o tr o s ndrome d ep end e del t i p o d e mutaci n que exi sta en el
cr o mo s o ma 5, si end o to d o s d e transmisin autosmica d o mi nant e. Se
tratan co n colectom a prof ilctica (MIR 99- 0 0 , 1 61 ).
Poliposis colnica familiar
Es la f o r ma ms f recuente d e p o li p o si s ad eno mato sa. Se caracteri za
p o r la presenci a d e ci ento s o mi les d e plipos ad eno mato so s en co l o n
122
Digestivo y ciruga general
(MIR 97 - 98 , 2 4 5). Los plipos son h abi tual mente meno res d e 1 cm d e
dimetro y p ued en ser ssiles o p ed i culad o s.
La alteracin gentica se hereda d e f o r ma autosmica d o mi nant e y p a-
rece ser d ebi d a a mutaci o nes p untuales o mi cr o d el ecci o nes d el gen
APC si tuad o en el brazo largo d el cr o mo s o ma 5. Este gen es un i m -
p o rtante supresor t umo r al que co n f recuenci a se encuentra mut ad o
d e f o r ma somtica en el cncer co lo rrectal espordico. En la p o li p o si s
ad eno mato sa f ami l i ar (PAF) un alelo mut ad o d el gen APC, es h ered ad o
p o r el p aci ente a p arti r d e uno d e sus p ro g eni to res, y los ad eno mas
se d esarro llan cuand o el seg und o alelo (p ro ced ente d el p ro g eni to r no
af ectad o ) d esarro lla una mutaci n o se p i erd e. La p enetranci a d e la
enf er med ad es cercana al 1 0 0 %. Es un trasto rno h ered i tari o co mp l e-
j o , d ebi d o a que los p aci entes nacen co n una mutaci n g ermi nal d el
gen APC presente en to das las clulas d e su cuer p o . Por este mo t i vo ,
tambin p ued en ap arecer plipos o cnceres a o tro s ni veles d el tracto
d i g esti vo , as co mo mani f estaci o nes extracolnicas. Histolgicamente,
p ued en ser tubulares, tubulo vello so s o vello so s. Los plipos d e co l o n
co mi enz an a aparecer alred ed o r d e la p uber tad . A la ed ad d e 3 5 aos
prcti camente to d o s los i nd i vi d uo s af ectado s ya muestran plipos. Los
ad eno mas son i ni ci al mente beni g no s, p ero ti enen tend enci a a la d eg e-
neraci n mali g na, d e f o r ma que el cncer es i nevi table si no se exti rp a
el co l o n, y suele o cur r i r ap r o x i mad ament e 1 0- 1 5 aos despus d e la
apari ci n d e los plipos (MIR 99- 0 0 , 1 66; MI R 98- 99F, 2 0 ). La l o cal i -
zaci n d el cncer d e co l o n en estos p aci entes es la mi sma que para la
f o r ma espordica. Ap r o x i mad ament e entre el 2 0 - 3 0 %d e p aci entes co n
PAF no presentan h i sto ri a f ami li ar , estos casos son d ebi d o s a mut aci o -
nes d e n o vo en el gen APC. En estos casos los padres y h ermano s d el
caso ndi ce no p resentan la enf er med ad , p ero sus h i j o s heredarn un
ri esgo d el 5 0 %d e d esarro llar la p o li p o si s.
Entre las manifestaciones extracolnicas ap arecen:
Plipos g astro d uo d enales:
- Gland ulares f ndicos (carecen d e p o tenci al mal i g no p o r lo que
no requi eren seg ui mi ento ).
- Hi perplsi cos.
- Ad eno mas gstricos.
- Cncer gstrico.
- Ad eno mas d uo d enales.
- Cncer d uo d enal .
Car ci no ma de i ntesti no d elg ad o .
Tumo res d esmo i d es.
Osteo mas.
Qui stes ep i d er mo i d es.
H i p er tr o f i a congnita del ep i tel i o p i g mentar i o d e la reti na.
Car ci no ma p ap i lar d e ti ro i d es.
Car ci no ma de pncreas.
Tumo res h ep ato bi li ares.
Tumo res d el SNC (MIR 0 6- 0 7 , 1 5).
La p resenci a d e plipos en el co l o n p ued e dar s ntomas vari ad o s co mo
h emato queci a, d i arrea o d o l o r abd o mi nal .
El o bj et i vo en el diagnstico es la identif icacin d e i nd i vi d uo s asi n-
tomticos en los que se p ued e p reveni r la apari ci n d e cncer co l o -
rrectal. El d i ag no sti co cl ni co p ued e ef ectuarse cuand o un i nd i v i d uo
ti ene ms d e 1 0 0 ad eno mas co lo rrectales, o cuand o presente mltiples
ad eno mas y es f ami l i ar d e p r i mer g rad o d e un p aci ente d i ag no sti ca-
d o d e PAF. El diagnstico se p ued e co nf i r mar co n la reali zaci n d e
test genticos. La mayor a d e las mutaci o nes enco ntrad as en f ami li ares
co n la enf er med ad p r o vo can erro res graves que d an lugar a la f o r ma-
ci n d e una prote na APC tr uncad a. Un test gentico ut i l i z ad o co n f r e-
cuenci a se basa en esta observaci n y se d eno mi na "test d e la prote na
t r uncad a". El diagnstico tambi n se p ued e reali zar p o r secuenci aci n
d i recta d el g en, que es trabaj o sa p o r ser un gen d e gran l o ng i t ud y
co n much o s exo nes. Fi nalmente, en al r ed ed o r d el 2 0 %d e las f ami li as
co n diagnstico cl ni co d e PAF, el test gentico no es i nf o r mat i vo ,
d ad o que no se co nsi g ue i d enti f i car la mutaci n causal. Por lo tanto ,
la ausenci a d e mutaci o nes d el g en APC, en p resenci a d e un f eno t i p o
d e PAF no ex cl uye la enf er med ad y las med i d as d e vi g i l anci a d eben
ser en estos casos ap li cad as a to d o s los mi embr o s d e la f ami l i a. Si se
d i sp o ne d e la p o s i bi l i d ad d e reali zar estos estud i o s, el caso ndi ce d e
la f ami l i a d ebe ser s o met i d o al anlisis d e mutaci o nes d el gen APC,
co n el f i n d e i d enti f i car la mutaci n que af ecta a esa f ami l i a. Una vez
i d enti f i cad a, la reali zaci n d el test gentico es ms senci lla en el resto
d e mi embr o s d e la f ami l i a. Est i nd i cad a a la ed ad d e 1 0- 1 2 aos y
p er mi t e i d enti f i car a los mi embr o s d e la f ami l i a que han h ered ad o
la mutaci n, antes d e que estos d esarro llen s ntomas. En los p o r t a-
do res d e la mutaci n d eben reali zarse las estrategi as de prevenci n
p erti nentes, p o r el co ntr ar i o , los mi embr o s d e la f ami l i a no p o rtad o res
d e la mutaci n en el gen APC ti enen un ri esgo d e cncer co l o r r ectal
idntico al d e la poblaci n g eneral.
El tratamiento quirrgico co n extirpacin d el co l o n es necesari o para
p reveni r el cncer co lo rrectal (MIR 99- 0 0 , 1 66). El t i p o d e cirug a y el
mo ment o d e reali zaci n d eben d e ser i nd i vi d ual i zad o s. En g eneral, se
r eco mi end a la apli caci n d e tratami ento quirrgico despus d e la p u-
bertad , p ero antes d e los 2 5 aos. Existen do s ti p o s d e cirug a:
La colectom a to tal co n anasto mo si s leorrectal (reservada para p a-
ci entes co n f o rmas atenuadas que no presentan plipos rectales o
co n un nmero d e plipos en recto que p ued an manej arse endos-
cpi camente). Esta cirug a requi ere una vi g i l anci a estrecha d el recto
co n recto sco p i a d e co ntr o l cad a 6- 1 2 meses.
La proctocolectom a total co n anastomosi s i leo anal y construccin de
reservori o ileal en "J" (tcnica quirrgica de eleccin). En estos p aci en-
tes el reservori o d ebe ser ad ecuad amente vi g i lad o (anual o bi enalmen-
te), ya que se ha descri to la aparicin d e ad eno mas a este ni vel.
En cuanto a la quimioprofilaxis, el uso d e AINE o ms reci entemente
los i nh i bi d o r es selecti vo s de las ci clo o xi g enasa 2 (COX- 2) co mo el ce-
l eco xi b han d emo str ad o una ef i caci a relati va en el tr atami ento d e los
plipos d e la PAF p o r lo que se co nsi d eran una terap i a ad yuvante a la
cirug a en p aci entes co n plipos resi duales y nunca co mo alternati va a
esta. El cel eco xi b ha d emo strad o ut i l i d ad en la reducci n d el nmero y
tamao d e los plipos colni cos y d uo d enales en estos p aci entes. N o
o bstante, su ef i caci a, so bre t o d o en lo ref erente a los plipos colni cos,
est lej os d e ser lo bastante ef i caz co mo para p o d er evi tar el t r at ami en-
to quirrgico.
Poliposis colnica familiar atenuada (Tabla 38)
PAF CLSICA PAF ATENUADA
Nmero de adenomas 1 00- 1 . 000 1 0- 1 00
Localizacin To d o el co l o n
Frecuentes en co l o n
d er ech o
Edad de inicio
de los plipos
1 0- 20 aos 20- 30 aos
Edad de diagnstico
del cncer
30- 4 0 aos 4 0- 50 aos
Vigilancia
Sl g mo l d o sco p l a anual.
Ini ci o 1 0- 1 2 aos. Final
a los 50 aos
Co lo no sco p i a anual.
Ini ci o 1 5- 25 aos. Final
d e vi g i lanci a i nd ef i ni d o
Tabla 38. PAF/ PAF atenuad a
1 2 3
Manual CTO de Med i ci na y Cirug a, 8 .
a
edicin
Es una f o r ma d e p o li p o si s colni ca f ami l i ar co n meno s nmero d e
plipos, d esarro llo alg o ms tard o d e los mi smo s y mali gni zaci n a
edades ms avanzad as. Su tr atami ento es, i g ualmente, la colectom a
prof ilctica.
Co n f i nes d e cr i b ad o , a t o d o s los mi emb r o s p o t enci al ment e af ec-
tad o s d ebe reali zrseles s i g mo i d o s co p i a anual , co m enz and o a lo s
1 0 - 1 2 ao s co n el f i n d e co nf i r mar o d escartar ese di agnsti co . Si
se d i s p o ne d e la p o s i b i l i d ad d e r eal i zar test genti co , este d ebe
ser ef ect uad o en el caso nd i ce y si este test muestr a la p r esenci a
d e mutaci n en el g en APC servi r p ara d i s cr i mi nar qu m i em -
bro s d e la f ami l i a p ad ecen o no la enf er med ad . En este caso , las
med i d as d e v i g i l anci a d eben ser o f r eci d as slo a lo s mi emb r o s d e
la f ami l i a p o r t ad o r es d e la mutaci n. Si, p o r el co nt r ar i o , no se
d i s p o ne d e test genti co , o este no s p r o p o r ci o na un r es ul t ad o no
i nf o r mat i v o , la s i g mo i d o s co p i a anual d ebe ser r eal i zad a a t o d o s
los mi emb r o s d e la f ami l i a co m enz and o a la ed ad d e 1 0 - 1 2 ao s
y hasta los 3 0 - 3 5 ao s. A p ar t i r d e esta ed ad y hasta los 50 ao s
se p ued e r eal i zar cad a 5 ao s. Pasada esta ed ad la aus enci a d e
pli po s d escarta la p r esenci a d e la enf er med ad . En f ami l i as co n
PAF at enuad a la v i g i l anci a d ebe ser r eal i zad a co n co l o no s co p i a
t o t al , d ad a la may o r f r ecuenci a d e pli po s en co l o n d er ech o y se
p ued e i ni ci ar la v i g i l anci a ms t ar d e, en t o r no a los 2 0 - 2 5 ao s,
aunque p ued e var i ar en f unci n d e la ed ad d e presentaci n d e la
enf er med ad en los f ami l i ar es af ectad o s y d ebe p r o l o ng ar s e p r o b a-
b l ement e si n l mi te d e ed ad . Es til tambi n el es t ud i o d el o j o p ara
d etectar h i p er t r o f i a d el ep i t el i o p i g ment ar i o d e la r et i na, ya que si
esta alteraci n ap ar ece en el p r o b and o y no en sus d es cend i ent es ,
estos no tendrn p o l i p o s i s co lni ca. Una vez r eal i z ad o el d i ag ns-
t i co , d ebe ef ectuar se un es t ud i o basal p ara d escartar la p r esenci a
d e mani f es t aci o nes extraco lni cas. Este es t ud i o d ebe co mp r end er
g as t r o s co p i a, d uo d eno s co p i a co n vi si n l ater al , es t ud i o d e f o nd o
d e o j o , o rto panto mo graf a, radi ograf a d e crneo y h ueso s larg o s,
eco graf a o TC ab d o m i nal y eco graf a t i r o i d ea. Tras el t r at ami ent o
qui rrgi co d e la PAF, los p aci entes d eb en p er manecer en v i g i l anci a
p ara p r eveni r la ap ari ci n d e o tro s t umo r es ( Tabla 3 9).
TIPO DE CNCER RECOMENDACIN DE VIGILANCIA
Colon Sigmoidoscopia anual. Inicio 10- 12 aos
Duodeno
Gastroscopia y duodenoscopi a anual si hay
adenomas y cada 3 aos si no los hay
Inicio a los 20- 25 aos
Tiroides
Palpacin y ecografa tiroidea anual
Inicio 10- 12 aos
Pncreas Ecografa abdominal anual. Inicio 20 aos
SNC
(sndrome de Turcot)
TC/ RM craneal anual
Hepatoblastoma
Ecografa heptica y a- fetoprotena anual
hasta los 5 aos
Tabla 39. Seguimiento de las manifestaciones extracolnicas de la PAF
Sndrome de Gardner
La p resenci a d e PAF aco mpaada de mani f estaci o nes extrai ntesti nales
se co no ce co mo s ndrome d e Gard ner. En este s ndrome la p o l i p o -
sis g astro i ntesti nal se aco mpaa d e o steo mas y otras anomal as seas,
anomal as dentales, qui stes ep i d er mo i d es e h i p ertro f i a congnita d el
ep i tel i o p i g mentar i o d e la reti na. Una co mpli caci n i mp o r tante son los
tumo res d esmo i d es tambin co no ci d o s co mo f i bro mato si s mesentrica
d i f usa. Los tumo res d esmo i d es son beni g no s en el senti d o d e que no
metastati zan, p ero p ued en causar la muerte d el p aci ente d ebi d o a su
cr eci mi ent o lo cal. Ap arece en 8 - 1 3 %, d and o lugar a obstrucci n, p er-
f oracin, abscesos y oclusi n d e vasos y urteres. Esta co mpli caci n
p ued e necesi tar cirug a, aunque la f i bro mato si s se p ued e esti mular des-
pus d e la laparotom a. Ocasi o nal mente ha h abi d o regresin p arci al d e
esta co mpli caci n co n suli nd ac, t amo x i f eno o p ro g estero na.
Sndrome de Turcot
Se ha d escri to en la PAF la p resenci a d e tumo res d el SNC, en especi al
el med ul o bl as t o ma, lo que co nsti tuye la d eno mi nad a vari ante d e Tur-
co t. Se han d escri to casos d e esta patolog a co n h erenci a autosmica
tanto d o mi nant e co mo recesi va. Una vez d i ag no sti cad o un p aci ente, se
d ebe hacer cr i bad o a los f ami li ares en ri esgo med i ante co l o no sco p i a y
TC o RM d e la cabeza.
Otras variantes de la poliposis
adenomatosa familiar
El s ndrome d e los ad eno mas p lano s es muy raro , ap areci end o meno s
d e 1 0 0 plipos ad eno mato so s p lano s en co l o n p r o x i mal co n aument o
d e ri esgo d e cncer d e co l o n (sobre los 55 aos). El gen alterad o est
en el cr o mo s o ma 5.
Sndrome de Muir- Torre
Es un cuad r o raro que se trasmi te p o r h erenci a AD. H ay meno s d e 1 0 0
plipos ad eno mato so s en el co l o n p r o x i mal co n ri esgo d e cncer. Se
asoci a a alteraci o nes cutneas co mo tumo res baso celulares, d e clulas
escamosas o sebceos. El tr atami ento es la colectom a to tal.
Poliposis hamartomatosas
Los s ndromes polipsicos h amarto mato so s son un g r up o heterogneo
d e s ndromes d e h erenci a autosmica d o mi nant e. Se caracteri zan p o r
presentar plipos d e p r ed o mi ni o h amarto mato so , o ri g i nad o s en clulas
p ro p i as d el tracto g astro i ntesti nal, d o nd e asi entan mesnqui ma, estro-
ma, end o d er mo y ecto d er mo p ero co n una arqui tectura d i sto rsi o nad a.
El p o tenci al d e mali gni zaci n d e los plipos h amarto mato so s todav a
no es bi en co no ci d o . En much o s p aci entes co exi sten plipos ad eno -
mato so s y h amarto mato so s lo que p ued e j usti f i car el ri esgo d e mal i g -
ni zaci n.
Sndrome de Peutz- Jeghers
Se trasmi te co n h erenci a AD e i mp l i ca mculas mucocutneas p i g men-
tadas y p o li p o si s h amarto mato sa en t o d o el tracto g astro i ntesti nal. Est
causad o p o r mutaci o nes en el gen LKB1 / STK1 1 que es un gen supreso r
d e tumo res. Sin embar g o , slo se encuentran mutaci o nes en este gen el
7 0 - 8 0 % d e los p aci entes, y exi ste, p o r lo tanto , un 2 0 - 3 0 % d e casos en
los que sera d ebi d o a mutaci o nes en o tro s genes.
A d i f erenci a del resto d e s ndromes polipsicos, los plipos se l o cal i zan
co n ms f recuenci a en el i ntesti no d elg ad o , aunque tambin p ued en
enco ntrarse en otras lo cali zaci o nes co mo el co l o n, estmago y recto .
El nmero d e plipos es vari able p ero no suele superar la vei ntena y
d e tamao o sci lan entre los p o co s mil metros hasta 5 cm. Los s ntomas
124
Digestivo y ciruga genera
ap arecen en p aci entes co n plipos d e gran tamao y son secund ari o s a
la ulceraci n y h emo rrag i a d e estos, as co mo po r la obstruccin i ntes-
ti nal y la intususpeccin de la muco sa d e i ntesti no d elg ad o .
Las mani f es t aci o nes extr ai ntesti nal es so n lesi o nes cutneas p i g m en-
tad as que suelen se mculas d e co l o r marrn o s cur o o neg ras, que
p o r lo g ener al af ectan a la p arte cent r al d e la cara, los l abi o s y
la muco s a o r al , aunque tambi n se o bs er van en la cara d o rsal d e
las mano s y los p i es, la l eng ua y al r ed ed o r d el o m b l i g o . Pued en
p resentarse al naci mi ent o o se d es ar r o l l an d ur ant e la i nf anci a. Las
lesi o nes d e la p i el p ued en i nv o l uci o nar co n el t i em p o , p er o las p r e-
sentes en la muco s a suelen p ersi sti r. El t r at ami ent o d e estas lesi o nes
se r eal i za co n f i nes estti cos, ya que no se ha d es cr i t o p o t enci al d e
mali g ni zaci n.
La p r i nci p al i mp o r t anci a d e este s ndro me estri ba en su el evad o
ri esg o d e d esar r o l l ar cncer en d i f erentes rganos y no slo gas-
tr o i ntesti nal es. En un es t ud i o , casi el 5 0 %d e los p aci entes t uv i er o n
cnceres i ntesti nales o extr ai ntesti nal es, co n una med i a d e ed ad d e
50 aos al di agnsti co. Tambi n p ued en ap arecer pli po s b eni g -
no s en l o cal i z aci o nes extr ai ntesti nal es, i ncl uy end o nar i z, br o nqui o s ,
vej i g a, ves cula bi l i ar y co nd uct o s bi l i ar es. En el 5- 1 2 %d e muj e-
res p ued en ap arecer qui stes o t umo r es o vri co s. En var o nes j ve-
nes p ued en ap arecer t umo r es testi culares d e clulas d e Serto li co n
si g no s d e f emi ni zaci n. Ot r o s t umo r es que p ued en ap arecer so n:
mama (a menud o bi l ater al ), pncreas, co l ang i o car ci no ma y cncer
d e ves cula bi l i ar .
El cr i bad o d el p r o band o y d e los f ami li ares p o tenci al mente af ectado s
i ncl uye:
Prevenci n d e plipos y cncer g astro i ntesti nal:
- End o sco p i a d i gesti va alta y cpsula endoscpi ca cad a 2- 3 aos.
- Co l o no sco p i a cad a 2- 3 aos.
- Eco end o sco p i a +/ - TC abd o mi nal cad a 1- 2 aos.
Muj eres: prevenci n d e cncer d e mama, tumo res d e o var i o (beni g -
nos o mali g no s), ad eno ma d e crvi x:
- Mamograf a y RM anual. Examen cl ni co cad a seis meses.
- Ecograf a transvag i nal y CA 1 25 anual.
- Citolog a anual .
Varo nes: prevenci n t umo r d e clulas d e Serto li .
- Exploracin anual.
- Ecograf a cad a do s aos.
Poliposis j uvenil
Enf ermed ad autosmica d o mi nant e, p o co f recuente y co n p enetranci a
i nco mp l et a. Se caracteri za p o r la apari ci n d e plipos h amarto mato so s
co n ms f recuenci a en co l o n y recto y se relaci o na co n un i ncr emento
d el ri esgo d e cncer co l o r r ectal . Los cri teri o s para el diagnstico cl ni -
co so n:
Presenci a d e tres o ms plipos j uveni les en co l o n o recto , o
Presenci a d e plipos j uveni les en di verso s tramo s d el tracto gastro -
i ntesti nal, o
Presenci a d e cual qui er nmero d e plipos j uveni les, en una p aci en-
te co n hi sto ri a f ami l i a de p o li p o si s j uveni l .
Se han d escri to mutaci o nes en tres genes d i f erentes: gen SMDA4 , el
BMPR1 A ms reci entemente el ENG (end o g li na). Di ch o s genes co d i -
f i can prote nas i nvo lucrad as en las seales d e trascripcin med i ad as
p o r el TGF- B.
El ri esg o d e cncer en esto s p aci entes p ar ece l i mi t ad o al t r act o
d i g es t i vo . El may o r ri esg o lo s up o ne el cncer co l o r r ect al co n un
ri esg o d el 4 0 - 50 %. Tambi n exi ste un i ncr ement o d el ri esg o d e
cncer gstri co, car ci no ma d e i nt es t i no d el g ad o y p r o b ab l em en-
te p ancreti co . Las r eco mend aci o nes d e cr i b ad o y s eg ui mi ent o se
ex p o nen en la Tabl a 4 1 , a m o d o d e r es umen. En el caso d e que en
el p aci ent e se encuent r en p o co s p li p o s, d ebe p r eced er s e a la p o l i -
p ecto m a end o scp i ca y r eal i zar s eg ui mi ent o anual . En o casi o nes,
el nmero d e p li p o s h ace i mp o s i b l e su exti rpaci n end o scp i ca
y preci sar i ntervenci n qui rrgi ca. En esto s caso s, d ebe r eal i zar se
una end o s co p i a d e s eg ui mi ent o anual y si sta es no r mal cad a tres
ao s ( Tabla 4 0 ).
CNCER
PRUEBA
DIAGNSTICA
EDAD
DE COMIENZO
INTERVALO
(AOS)
Co lo n Co l o no sco p i a Ad o lescenci a 2- 3 aos
Estmago Trnsito g as t r o d uo d enal Ad o lescenci a 2- 3 aos
Duo d eno TC abdo mlno plvi ca Ad o lescenci a 2- 3 aos
Duo d eno Cpsula endoscpi ca Ad o lescenci a 2- 3 aos
Tabla 4 0. Seg ui mi ento d e los paci entes co n po li po si s j uveni l
Enfermedad de Cowden
(sndrome de los hamartomas mltiples)
Se t r ans mi t e co n h er enci a AD. Se car act er i za p o r ap ari ci n d e le-
si o nes muco cutneas, i ncl uy end o t r i qui l emo mas f aci al es, quer at o -
sis acra, p p ulas p ap i l o mat o s as y lesi o nes muco s as . En el 5 0 %d e
lo s p aci entes ap ar ece enf er med ad mamar i a, que va d esd e enf er me-
d ad f i broqu sti ca a cncer, co n f r ecuenci a b i l at er al . Un 1 5- 2 0 %d e
lo s p aci entes t i enen tr asto r no s t i r o i d eo s c o m o b o ci o m ul t i no d ul ar
y car ci no m a f o l i cul ar d e t i r o i d es . Pued en ap ar ecer tambi n l i p o -
mas cutneo s, qui stes o vri co s, l ei o mi o mas ut er i no s , tr asto r no s
esquelti co s y p li p o s h amar t o mat o s o s g as t r o i nt es t i nal es . Parece
que no est i ncr ement ad o el ri esg o d e cncer co l o r r ect al ni d e
o tr o s t umo r es g astr o i ntesti nal es, p o r el co nt r ar i o , s que exi ste un
ri esg o i ncr ement ad o d e p ad ecer cncer d e mama, t i r o i d es y end o -
met r i o .
Se r eco mi end a:
Co l o no s co p i a cad a d o s aos co menz and o a los 1 5 aos.
End o sco p i a d i g esti va alta y/ o cpsula endo scpi ca cad a d o s aos
co menz and o a los 1 5 aos.
Auto explo raci n mamar i a mensual y mamograf a anual co m en-
z and o a los 3 0 aos.
Examen cl ni co t i r o i d eo anual co menz and o en la ad o l escenci a.
Sndrome de Cronkhite- Canada
Si mi lar a la p o li p o si s j uveni l g enerali zad a que se aso ci a a alteraci o nes
ectodrmi cas: atro f i a ung ueal, alo p eci a e hi perpi gmentaci n.
Neurofibromatosis
En la neuro f i bro mato si s t i p o I o enf er med ad de vo n Reck li ng h ausen,
p ued en aparecer neur o f i br o mas submuco so s en el tracto gastro i ntes-
t i nal . Pueden dar lugar a d o l o r abd o mi nal y sangrad o . Se han d escri to
transf o rmaci o nes a neuro f i bro sarco mas.
125
Manual CTO d e Med i ci na y Cirug a, 8 .
a
edicin
POLIPOSIS HERENCIA MALIGNIDAD ASOCIA
Poliposis
colnica familiar
AD (g en APC,
cr o mo s o ma 5)
> 9 5 %cncer co lo rrectal
Cncer p er i amp ul ar
H i p er tr o f i a congni ta d el ep i tel i o p i g ment ar i o
d e reti na
Adenomatosas Sndrome
de Gardner
AD (g en APC,
cr o mo s o ma 5)
> 9 5 %cncer co lo rrectal
Otro s t i p o s d e cncer
Fi bro mato si s mesentrica
Sndrome de Turcot AR Cncer co lo rrectal Tumo r mal i g no SNC
Sndrome de Peutz- Jeghers AD
Cncer g astr o i ntesti nal
a los 50 aos
Pi gmentaci n muco cutnea
Hamartomatosa
Sndrome de Cowden AD N o d eg ener an los plipos
Tumo res gi necolgi cos
Tr i qui l emo mas f aci ales
Querato si s acra
Pap i lo mas
Sndrome de Cronkhi te- Canada Ad qui r i d o Tracto Gl
Oni co d l str o f i a, alo p eci a, hlperpi gmentaci n,
malabsorci n, Mentri r
Sndrome de poli posi s j uveni l AD Tracto Gl
Cncer gstrico
Cncer i ntesti no d el g ad o
Cncer pancreti co
Tabla 41. Caractersticas d e las p o li p o si s intestinales
En la Fi gura 7 7 se reco g en, a mo d o d e resumen, los d i f erentes s ndro-
mes d e p o li p o si s mltiple ya co mentad o s.
Poliposis colnica familiar
Hi pertro f i a del ep i teli o p i g mentari o
de reti na
95%pasan a carci no ma colorrectal
Poliposis colnica familiar
PEUTZ- JEGHERS
CRONKHITE- CANADA
Gardner
Osteomas mandi bulares
Quistes ep i d ermo i d es ovricos
y renales
/ I Bk
5 ^
A
Turcot
Tumo res del SNC
COWDEN
GARDNER
TURCOT
27 .3. Cncer colorrectal hereditario
no asociado a poliposis o sndrome
de Lynch
Pigmentacin
peri ori f i ci al
Peutz- Jeghers
Pigmentacin peri ori f i ci al
Tumo res ginecolgicos
Cowden
Hamarto mas cutneos
Bocio
Tumo res ginecolgicos
Oni co di stro f i a
Cronkhite- Canada
Oni co di stro f i a
Hiperpigmentacin
Alopeci a
Malabsorcin
Fi gura 7 7 . S ndromes d e p o li p o si s mlti ple
Es la f o r ma ms f recuente d e cncer
co lo rrectal h ered i tari o , co nsti tuyen-
d o un 2 - 5% d e los cnceres co lo -
rrectales.
Se debe a la presencia de mutaci o -
nes en los genes reparadores de los
errores de replicacin del ADN p re-
d o mi nantemente MLH 1 y MSH2 . Se
caracteri za po r el desarrollo de cncer
co lo rrectal y otras neoplasias relaci o -
nadas, entre las que destaca el cn-
cer de end o metri o en edad j o ven. El
diagnstico es un reto en la prctica
por la ausencia de datos cl nicos pa-
tognomnicos. El diagnstico d ef i ni -
ti vo se establece med i ante un estudi o
gentico que es co mp leto y costoso
por lo que se reco mi enda realizar una
seleccin previ a de pacientes. Co n el
f i n de selecci onar a estos pacientes se
uti li zan cri teri os cl nicos:
Criterios de Amsterdan II:
- Tres o ms i nd i vi d uo s co n cn-
cer co lo rrectal o tumo r asoci ado
al s ndrome de Lynch (end o me-
tri o , i ntesti no delgado , urter,
o vari o , adeno mas sebceos,
querato acanto mas, pncreas,
tracto bi li ar, cerebral o pelvis
renal), uno de ellos f ami li ar de
pri mer grado de los otros dos, y
- Af ectacin d e dos generaci ones
consecuti vas, y
1 2 6
Digestivo y ciruga general
- Co mo m ni mo un caso d i ag no sti cad o antes d e los 50 aos, y
- Exclusin del diagnstico d e PAF, y
- Conf i rmaci n d e los diagnsticos co n i nf o rmes anatomopatol-
g i co s.
Criterios de Bethesda revisados:
- Paci entes co n cncer co lo rrectal
d i ag no sti cad o antes d e los 50 aos, o
- Paci ente co n cncer co lo rrectal sincrnico o metacrni co u o tro
t umo r aso ci ad o al s ndrome d e Lynch i nd ep end i entemente d e la
ed ad d e diagnstico, o
- Paci ente co n cncer co lo rrectal co n histolog a caracter stica d e
s ndrome d e Lynch (presenci a d e li nf o ci to s i nf i ltrantes d el t umo r ,
reacci n d e t i p o Cr o h n, di f erenci aci n muci no sa/ ani llo d e sello
o cr eci mi ent o med ular), d i ag no sti cad o antes d e los 60 aos, o
- Paci ente co n cncer co lo rrectal y uno o ms f ami li ares d e p ri mer
g rad o co n un t umo r aso ci ad o al s ndrome d e Lynch , uno d e ello s
d i ag no sti cad o antes d e los 50 aos o paci entes co n cncer co l o -
rrectal y do s o ms f ami li ares d e p r i mer o seg und o g rad o co n un
t umo r aso ci ad o al s ndrome d e Lynch i nd ep end i entemente d e la
ed ad (MIR 0 2 - 0 3 , 1 5).
En los p aci entes que cump l en estos cri teri o s se d ebe reali zar el anlisis
gentico o mut aci o nal . Si se d etecta la mutaci n, se d ebe o f recer la
realizacin d el anlisis gentico al resto d e f ami li ares sanos (diagnsti-
co presintomtico) en el co ntexto d e las o p o rtunas med i d as d e co nsej o
gentico (MIR 0 5- 0 6, 1 3 6) (Tabla 4 2 ).
r
Paciente de 75 aos, sin antecedentes clnicos de inters, que consulta por un epi-
sodio de hematoquecia reciente. La colonoscopia total demuestra un plipo nico
pediculado, de unos 25 mm de dimetro, en sigma con una ulceracin en su cspide.
Qu actitud de las siguientes es ms adecuada?
1) Seguimiento cada 6 meses e intervencin quirrgica, si aumenta de tamao.
2) Indicar intervencin quirrgica.
3) Biopsia endoscpica del plipo y decidir segn resultado.
4 ) Realizar polipectoma endoscpica y estudio anatomopatolgico del plipo.
5) Fotocoagulacin completa endoscpica con lser del plipo.
MIR 99- 00, 1 58; RC: 4
Tratamiento
Existe ci erta co ntro versi a respecto al t i p o d e intervencin ms ad e-
cuad o (colectom a to tal o reseccin segmentari a) para el tr atami ento
quirrgico. La realizacin d e una colectom a to tal co n anasto mo si s
i leo rrectal est j usti f i cad a p o r el elevad o ri esgo de d esarro llar una neo -
plasi a metacrnica d urante el seg ui mi ento . En la actuali d ad se reco -
mi end a en p aci entes j venes la colectom a to tal (existe un i ncr emento
en la exp ectati va d e vi d a en relaci n co n la reseccin seg mentari a). En
p aci entes mayo res d e 60 aos se r eco mi end a la reseccin seg mentari a,
ya que el t i emp o relati vo de d esarro llar un t umo r metacrni co es i nf e-
ri o r a la esp eranza d e vi d a.
EXPLORACIN EDAD DE INICIO INTERVALO
Co l o no sco p i a 20- 25 aos 1- 2 aos
Examen gi necolgi co,
ultrasonograf a
tr ansvag l nal
y determi naci n
d eCa- 1 2 5
30- 35 aos 1- 2 aos
Gastr o d uo d eno sco p i a 30- 35 aos 1- 2 aos
Ultrasonograf a
reno vesi cal
y citolog a uri nari a
30- 35 aos 1- 2 aos
Tabla 4 2 . Estrategi as d e cr i bad o d el s ndrome d e Lynch
Casos clnicos representativos
Varn de 75 aos que presenta sangre oculta
en heces positiva, estreimiento de reciente
aparicin y prdida de 5 kg de peso. Se realiza
una colonoscopia en la que se objetiva (vase
Imagen). Para realizar cribado en familiares,
cul es la prueba diagnstica de eleccin y la
edad de inicio?
1) Rectosigmoidoscopia - 50 aos.
2) Rectosigmoidoscopia - 4 0 aos.
3) Colonoscopi a - 4 0 aos.
4 ) Colonoscopi a - 50 aos.
5) Sangre oculta en heces - 4 0 aos.
RC: 3
1 2 7
Digestivo y ciruga general
28.
TUMORES MALIGNOS DEL INTESTINO GRUESO
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
Este es un tema muy
importante, tanto por su
relevancia y f recuencia
cl nica co mo por la presencia
de, al menos, una pregunta
de cncer de co lo n todos
los aos. Es probable que
aparezcan en f orma de caso
cl nico. Lo ms importante
son los f actores pronsticos, la
clasificacin y el tratamiento,
que depender del estadio
tumoral.
j"T~| La co l o no s co p i a es el mto do di agnsti co d e elecci n en t o d o p aci ent e co n so sp ech a d e neo p lasi a d e co l o n,
d eb i end o h acerse co mp l et a p ara d escartar neo p lasi as si ncrni cas o pli pos en el resto d el co l o n.
[~2~| El t r at ami ent o qui rrgi co es la resecci n d el s eg ment o anatmi co co n su d r enaj e li nf ti co. En lo s t umo r es d e
recto se p ued e h acer resecci n anter i o r (p o r v a ab d o mi nal ) o amp utaci n ab d o mi no p er i neal , d ep end i end o
d e la d i stanci a al ano y d el tamao d el t umo r , f und ament al ment e.
f j ] En lesiones del lad o d erech o que requi eran cirug a urgente (obstruccin- perf oracin- hemorragia) se suele reali zar
hemicolectom a d erecha y anastomosi s p ri mari a, mi entras que en el lad o i zqui erd o se suele reali zar reseccin y co -
lostom a (Hartmann) para evi tar la mo r bi l i d ad asoci ada a la anasto mo si s, salvo que las co nd i ci o nes sean f avo rables.
("4] Los t umo r es que t i enen g ang li o s linf ticos af ectad o s y al g uno s d e lo s que t i enen g ang li o s neg ati vo s, si i n-
f i l tr an t o d a la p ar ed co lni ca, p ued en r equer i r t r at ami ent o ad yuvant e co n qui mi o t er ap i a. La r ad i o t er ap i a
qued a l i mi t ad a p ara lo s t umo r es d e r ecto m ed i o y baj o l o cal ment e avanzad o s.
[5"] En el s eg ui mi ent o , es til la determi naci n d el CEA. La reali zaci n d e una co l o no s co p i a al ao , y p o s t er i o r -
ment e cad a 2- 3 ao s, p ued e d etectar r eci d i vas y cr eci mi ent o d e nuevo s pli pos o t umo r es .
28.1 . Deteccin precoz del cncer colorrectal (CCR)
El CCR es la segunda causa d e muerte p o r cncer en Europa y Espaa y en nmeros abso luto s (sin reali zar d i s-
ti nci n p o r sexos) es el t umo r mal i g no ms f recuente. En i nci d enci a es la neo p lasi a ms f recuente, despus d el
cncer d e pulmn en varo nes y el d e mama en muj eres. El ri esgo med i o d e la poblaci n para el d esarro llo d e
CCR es d el 6%. Los h o mbres presentan una mayo r tend enci a a presentar plipos ad eno mato so s y CCR que las
muj eres, aunque las d i f erenci as entre ambo s sexos son escasas. En ausenci a d e anteced entes f ami li ares o p er-
sonales d e CCR el p r i nci p al f acto r d e ri esgo es la ed ad sup eri o r a los 50 aos (poblaci n d e ri esgo i nter med i o ).
Si exi sten anteced entes f ami li ares, el ri esgo aumenta de do s a cuatro veces, d ep end i end o d e la ed ad d el caso
ndice en el mo ment o d el diagnstico, d el g rad o d e p arentesco y del nmero d e f ami li ares af ectado s. El CCR es
una neo p lasi a que cump l e to d o s los cri teri o s para llevar a cabo el cr i bad o p o bl aci o nal . Las estrategias p o si bles
para la detecci n p reco z d e CCR en perso nas asintomticas mayo res d e 50 aos so n:
Anlisis anual o bi enal d e sangre o culta en heces (SOH) inmunolgico segui do d e co lo no sco p i a si es p o si ti vo .
Si g mo i d o sco p i a cad a ci nco aos, co mbi nad a o no co n detecci n anual d e SOH
Co l o no sco p i a cad a d i ez aos.
Enema o p aco cada ci nco aos.
La ms preci sa d e to das ellas es la co l o no s co p i a co mp l et a (Tabla 4 3 ).
(T) Preguntas
MIR 09- 1 0, 38, 233
MIR 08- 09, 5, 13
MIR 07 - 08, 8
MIR 06- 07 , 7, 1 2
MIR 04 - 05, 19
- MIR 03- 04 , 1 96, 2 51
- MIR 02- 03, 19
- MIR 01 - 02, 7, 1 7
- MIR 00- 01 F, 20
FACTOR DE RIESGO RECOMENDACIN DEL CRIBADO
Po blaci n d e ri esg o i nt er med i o
Co l o no sco p i a cad a 10aos a p arti r d e los 50aos
Si g mo i d o sco p i a cada 5 aos a p arti r d e los 50aos
SOH i nmunolgi ca anual 0 bi enal a p ar ti r d e los 50aos
Dos 0 ms f ami li ares de p ri mer g rad o de cualqui er edad 0 un
f ami li ar d e p ri mer g rad o < 60aos co n CCR 0ad eno ma avanzado
Co l o no sco p i a cad a 5 aos, co menz and o a la ed ad d e 40
aos 0 1 0 aos antes que el f ami li ar ms j o ven af ectad o
Un f ami li ar d e p r i mer g r ad o co n CCR 0 ad eno ma avanzad o
co n ed ad > 60aos, 0 d o s f ami li ares d e s eg und o g r ad o
af ectad o s d e CCR
Co lo no sco p i a cad a 10aos co menz and o a los 40aos
Fami li ares d e s eg und o 0 tercer g r ad o co n CCR
Igual que la poblaci n d e ri esg o i nt er med i o
Tabla 43. Estrategi as d e cr i bad o p o bl aci o nal en el CCR (MIR08- 09,13; MIR 07- 08,8)
1 2 8
Digestivo y ciruga general
28.2. Epidemiologa
El CCR es una enf er med ad muy heterognea, en la que i ntervi enen
numero so s f acto res genticos, epigenticos y ambi entales. El co ns umo
d e tabaco aumenta el ri esgo d e d esarro llar ad eno mas colni cos. Asi -
mi s mo , exi ste suf i ci ente evi d enci a para af i rmar que la o besi d ad es un
i mp o r tante co f acto r en su d esarro llo .
De i gual manera se ha p o stulad o que las co ncentraci o nes de i nsuli na y
g luco sa i nf l uyen en el d esarro llo y recurrenci a de ad eno mas.
28.3. Etiologa
Factores ambientales: p arece que la d i eta ri ca en grasas saturadas
f avo rece su apari ci n y que la alta i ngesta calri ca y la o besi d ad
aumentan el ri esgo . Los sup lemento s d e calci o y el ci do acetisa-
lic lico p ued en d i s mi nui r el ri esgo d e cncer d e co l o n. La f i bra, en
cambi o , no ha d emo str ad o proteccin alg una (MIR 0 1 - 0 2 , 7 ).
Edad: el ri esgo emp i eza a aumentar a p arti r d e los 4 0 aos y ti ene
un p i co a los 7 5 aos.
Enfermedades asociadas: co li ti s ulcero sa, enf er med ad d e Cr o h n,
bacteri emi a p o r Strep to c o c c us b o vi s (se aso ci a, no es causa), urete-
rosigmoidostom a.
Historia personal: cncer co lo rrectal p r evi o , ad eno mas co lo rrecta-
les, cncer d e mama y d el tracto g eni tal.
Historia familiar: s ndromes d e p o li p o si s f ami li ar, cncer co l o r r ec-
tal h ered i tari o no aso ci ad o a p o li p o si s.
Los cnceres d e co l o n espordicos sup o nen el 9 0 %. Los s ndromes de
p o li p o si s ad eno mato sa el 1 %y el car ci no ma h ered i tari o d e co l o n no
aso ci ad o a p o li p o si s d el 5% al 1 0 %.
28.4 . Localizacin
El 7 5 %d e los cnceres co lo rrectales ap arecen en co l o n d escend ente,
si gma y recto . Sin embar g o , en las ltimas dcadas se ha d etectad o una
di smi nuci n d el nmero d e cnceres d e recto , aument and o la p r o p o r -
ci n d e los tumo res ms p r o xi males en el co l o n d escend ente. Se asume
que ap r o x i mad ament e el 5 0 %d e los cnceres co lo rrectales estn al
alcance d el si g mo i d o sco p i o .
28.5. Clnica
Los s ntomas cl ni co s d ep end en en p arte d e la lo cali zaci n y d el
tamao d el t umo r . Los t umo r es d el ci eg o y co l o n ascend ente se p r e-
sentan co n ms f r ecuenci a co m o s ntomas d er i vad o s d el sang rad o
( anemi a mi cro c ti ca h i p o cr o ma) y es ms raro que d en s ntomas o bs-
t r uct i vo s .
En el co l o n transverso ya es ms f recuente que d en s ntomas o bstr ucti -
vo s, i ncluso perf oracin, mi entras que en los tumo res d e la uni n rec-
to si g mo i d ea, co n ms f recuenci a d an h emato queci a o tenesmo (MIR
0 6- 0 7 , 7 ).
28.6. Diagnstico
El test d e h emo rrag i as o cultas se usa co mo mtodo d e cr i bad o d el cn-
cer d e co l o n en mayo res d e 50 aos, sin o tro s f acto res de ri esgo , as
co mo la detecci n en heces d e clulas mali g nas. Su p o si ti vi d ad o bli g a
a reali zar co l o no sco p i a co mp l et a (MIR 0 2 - 0 3 , 1 9; MI R 0 1 - 0 2 , 7 ).
La co l o no sco p i a es el mtodo d e diagnstico ms sensi ble y si emp re
d ebe hacerse ante so specha d e un cncer d e co l o n (MIR 00- 01 F, 2 0 ).
Si se d etecta un cncer d e co l o n med i ante una r ecto si g mo i d o sco p i a, es
o bl i g ad o si emp re hacer una co l o no s co p i a co mp l eta, y si no se p ued e
hacer antes d e la cirug a, d ebe hacerse despus.
Otro s mtodos diagnsticos (MIR 0 6- 0 7 , 1 2) son la ultrasonograf a en-
doscpi ca y el enema o p aco . El ni vel d e ant geno car ci no embr i o nar i o
(CEA) ti ene ms inters pronstico que diagnstico (Figuras 7 8 y 7 9).
Fi gura 7 8 . I mag en en corazn d e manzana t pica d e un cncer d e co l o n
Fi gura 7 9. Cncer d e co l o n vi sto p o r end o sco p i a
1 2 9
Manual CTO d e Med i ci na y Cirug a, 8 .
a
edicin
28.7 . Pronstico
El pronstico d el cncer co lo rrectal se co r r elaci o na tras la extirpacin
quirrgica co mp l et a co n la inf iltracin d e la serosa o d e rganos veci -
nos p o r el t umo r p r i mar i o (T4 ), la af ectacin d e los g ang li o s linf ticos
regi o nales ( N +), la invasin li nf o vascular y p er i neur al , la presenci a d e
t umo r en los mrgenes de reseccin quirrgica, los tumo res p o br emen-
te d i f erenci ad o s o i nd i f erenci ad o s y la exi stenci a d e d etermi nad as ano -
mal as cromosmi cas en el t umo r .
Si el t um o r se mani f i esta co n o bstrucci n o perf o raci n i nt es t i nal ,
o cursa co n ci f ras p r eo p er at o r i as d e CEA sup er i o r es a 5 ng / ml , el
pro nsti co d el CCR emp eo r a. La estadi f i caci n d e la enf er med ad
segn la clasi f i caci n d e Duk es , la mo d i f i cad a d e Astler y Co l l er
(Tabla 4 4 ) o la TN M, es til p ar a d et er mi nar el pro nsti co d e la
enf er med ad (Tabla 4 5), no p ara d eci d i r la extensi n d e la resecci n
(MIR 0 9- 1 0 , 2 3 3 ) .
Muco sa- submuco sa
N o ms all d e muscular p r o p i a (g ang li o s -
[ Ms all d e muscular p r o p i a (g ang li o s - )
Invasin d e rganos veci no s (g ang li o s - )
Li mi t ad o a p ared d e co l o n (hasta sero saXg ang li o s +)
| Transmural (pasa sero saXg ang li o s +)
Invasin d e rganos veci no s (g ang li o s +)
Metstasis
Tabla 4 4 . Clasificacin d e Astler- Coller (Dukes mo d i f i cad o )
Estadif icacin S ntoma d e presentaci n:
- Invasin d e la p ared - Perf oracin t umo r al
- Adeno pat as - Obstrucci n
- Metstasis a d i stanci a
Invasin vascular o linf tica
Grad o d e dif erenciacin Elevaci n p r eo p er ato r i a d el CEA
Aneup l o i d l a- d el eci o nes cromosmi cas
Tabla 4 5. Factores pronsticos en cncer co lo rrectal
COLECTOMA DERECHA
Arteri a clica derecha
Anasto mo si s co lo rrectal
o coloanal
Reseccin anteri o r
Anasto mo si s co lo rrectal
Margen sano > 2 cm,
p o si bi li d ad tcnica de
exresis va abd o mi nal)
EMRT (Excisin meso rrectalto tal). Anasto mo si s coloanal
Reseccin anterior baj a
Colostom a
Amputacin abd o mi no p eri neal (infiltracin
del esfnter anal, margen sano < 2 cm
o d i f i cultad tcnica)
Fi gura 8 0 . Cirug a d el cncer d e co l o n y recto
28.8. Tratamiento
quirrgico
Cncer de colon
En la cirug a co n intencin curati va, el t i p o
d e reseccin d ep end e d e la locali zaci n (Fi -
g ura 8 0 ). La p i ed ra ang ular d el tr atami ento es
la escisin d el t umo r p r i mar i o co n mrgenes
ad ecuad o s d e i ntesti no (m ni mo d e 2 cm d e
t ej i d o mi croscpi camente sano) y la i ncl u-
sin d e los g ang li o s linf ticos d e d renaj e d e
la zo na, reali zand o una reseccin seg men-
tari a anatmi ca en f unci n de la vasculari -
zaci n. Las o p ci o nes d e reseccin d ep end en
d e la locali zaci n d el t umo r p r i mar i o ms
que d el estad i o en el que se encuentre (MIR
0 1 - 0 2 , 1 7 ).
El tr atami ento ad yuvante co n qui mi o t er ap i a
( o xal i p l ati no , f l uo r o p i r i d i nas v a o ral o i nf u-
sin d e 5FU co n levami so l) mej o ra las p o si -
bi li d ad es d e curaci n:
En estadi o I y 0 : seg ui mi ento si n qui mi o t e-
rap i a.
En estad i o II, no exi ste co ns ens o : s eg ui -
mi ent o o qui mi o t er ap i a, v al o r and o la
ex i s t enci a d e f acto r es d e mal pro nsti -
co .
En estadi o III: la qui mi o t er ap i a aumenta la
sup ervi venci a.
RECUERDA
En el t r at ami ent o ad yuvant e d el cncer
d e co l o n:
N o se suele ad mi ni s t r ar r ad i o t er ap i a.
La qui mi o t er ap i a est i nd i cad a en esta-
d i o s 2 B co n f acto res d e mal pronsti co,
C y D.
1 3 0
Digestivo y ciruga general
Cncer de recto
La altura d el t umo r d ebe d etermi narse co n recto sco p i a r gida. El tacto
rectal ap o rta gran inf ormacin so bre la relacin d el t umo r co n el ap a-
rato esf i nteri ano , tamao y g rad o d e f i j aci n, p ero no es un mtodo que
p ermi ta la estadif icacin t umo r al .
La estadificacin locorregional (T, N, af ectaci n d e la f asci a p r o p i a de
recto o marg en ci rcunf erenci al) d e los tumo res d e recto d ebe i ncl ui r :
Una ecograf a end o rrectal que evale la penetracin en la p ared (T),
si end o muy til para la evaluaci n d e tumo res T1 - T2 y la p resenci a
d e af ectacin d e la grasa meso rrectal (T3).
Una RM plvi ca: p ermi te un estud i o ad ecuad o d e las capas d e rec-
to , so bre t o d o d e los tumo res avanzad o s (T3 y T4 ) p er mi t i end o es-
tablecer la d i stanci a d el t umo r a la f asci a p ro p i a d el meso rrecto y la
af ectacin d e estructuras ad yacentes (T4 ).
Ambas ti enen un valo r l i mi t ad o en la evaluaci n g ang li o nar, si end o
la RM alg o ms preci sa para excl ui r adenopat as patolgicas.
Estudi o d e extensin o TC t o r aco abd o mi nal : las metstasis hep-
ti cas son las ms f recuentes, p ero en el caso d e tumo res d e recto
i nf eri o r p ued en exi sti r metstasis p ul mo nar es, saltndose el h gado.
En f unci n de estos estudi o s se p ued en d i f erenci ar tres g rup o s d e
tr atami ento en f unci n d e la estadi f i caci n:
1. Reseccin local por va anal: tumores T0- T1 NO
Co nvenci o nal : la ms uti l i zad a, p ero la exposicin es muy
l i mi tad a. I nd i caci o nes:
- Tumo res pequeos < 3- 4 cm.
- Hasta 7 - 1 0 cm d el marg en anal.
- En un cuad rante.
Es una reseccin co mp l eta, co n to das las capas d el recto hasta la
grasa.
TEM: cirug a endoscpi ca mi croscpi ca transanal:
- Ti ene las mi smas i nd i caci o nes que la reseccin lo cal aun-
que co n mej o r exposi ci n.
- Parece que co nsi g ue una mej o r extraccin d e la p i eza,
p o r lo que p ued e ser d e elecci n en centro esp eci ali zad o s
(MIR 0 8 - 0 9, 5).
2. Reseccin radi cal: T2 NO y T3 tercio superior (a ms de 10 cm
del margen anal)
En el caso de los tumores de recto, se debe resecar 5 cm de meso -
rrecto po r debaj o del lmite i nf eri o r del tumo r, por lo que los t umo -
res que se encuentran en terci o med i o y terci o distal del recto deben
ser someti dos a extirpacin mesorrectal total (EMRT) (Figura 81 ).
El tratami ento d e los tumo res d el recto di stal es co nt r o ver t i d o .
Generalmente, las lesi ones si tuadas en el terci o sup eri o r d el rec-
to , p o r enci ma d e la ref lexin p eri to neal (por enci ma d e los 1 0-
1 2 cm d el ano ) se exti rp an med i ante una reseccin anteri o r d e
recto (secci o nand o el meso rrecto 5 cm p o r d ebaj o del t umo r ).
Los tumo res d e ter ci o med i o d e recto (entre los 6 y los 1 2 cm d el
ano ), g eneralmente p ued en ser so meti d o s a una EMRT o resec-
ci n anteri o r baj a co n anasto mo si s co lo rrectal baj a o co l o anal ,
co nservand o d e esta f o r ma el ap arato esf i nteri ano d el p aci ente.
Aquel l o s t umo r es que se l o cal i z an en el t er ci o d i stal d el rec-
to (a meno s d e 6 cm d el mar g en anal) so n los que mayo r es
d i f i cul t ad es entraan p ara co nser var los esf nteres, p r eci s an-
d o amp utaci n ab d o mi no p er i neal (o peraci n d e Mi l es) en
aquel l o s casos en los que el t umo r est i nf i l t r and o el esf nter
anal o est tan cer cano a l que no p er mi t a d ej ar un mar g en
ad ecuad o d e t ej i d o sano , as co m o en aquel l o s casos en los
que un g ran tamao t umo r al o una p el vi s estrech a i mp i d a la
progresin d e la d i secci n p o r la v a ab d o mi nal . N o o bs t an-
te, la t end enci a es h acer resecci o nes anteri o res ultrabaj as y
anasto mo si s co l o anal es , an en t umo r es d e r ecto baj o , s i em-
p re que sea p o s i bl e.
Las anasto mo si s co lo rrectales baj as, co lo anales y to das las que
llevan aso ci ad a la construccin co n un reservo ri o (colni co o
i leal), ti enen un ri esgo elevad o d e f stula o f uga anastomtica,
p o r lo que se r eco mi end a la reali zaci n d e una ileostom a en asa
(ileostom a d e deri vaci n o d e descarga), para d esf unci o nali zar
la anasto mo si s t emp o r al ment e. El ci erre de ileostom a se reali za
en un seg und o t i emp o , al meno s d e seis a o ch o semanas despus
d e la p r i mer a i ntervenci n.
Fi gura 8 1 . Excisin d el meso r r ecto
3. Neoadyuvanci a: estadio II (T3- T4, NO) III (T1- 4, N+) (MIR 0 9-
1 0 , 38) Rad i o terap i a +/ - qui mi o t er ap i a p reo p erato ri a segui da d e
cirug a rad i cal. Ef ectos benef i ci o so s:
Di s mi nuye la tasa d e reci d i va lo cal.
Hace p o si ble el tr atami ento quirrgico R0 d e los tumo res no
resecables d e entrad a (inmviles al tacto rectal, que so brep a-
san la f asci a p ro p i a d el recto p o r RM).
En alg uno s estudi o s se ha d emo strad o aument o de sup ervi -
venci a li bre d e enf er med ad (sobre t o d o si exi ste respuesta p a-
tolgica co mp leta) co n la asoci aci n d e qui mi o r r ad i o t er ap i a
p reo p erato ri a.
Tambi n p ued en benef i ci arse d e una mej o r a en la co nserva-
ci n d e esf nteres.
Rad i o terap i a. Se ha ut i l i zad o p reo p erato ri amente en lesi o nes
rectales grandes i ni ci al mente i rresecables (no f uera d el recto )
co n ap arente aument o d e sup ervi venci a y mej o r conservaci n
d e la co nti nenci a (por li mi tar el gesto quirrgico). Po so perato ri a-
mente, d i s mi nuye el ndi ce d e reci d i vas en tumo res B2 y C (MIR
0 3 - 0 4 , 1 96), p ero no mej o r a la sup ervi venci a.
Qui mi o terap i a. Existe mayo r sup ervi venci a tras la asoci aci n d e
5- f luo ro uraci lo ms levami so l a p arti r d el estad i o B2, i ncl ui d o ,
p o r lo que se acep ta co mo tr atami ento co ad yuvante en estadi os
B2 y C. En la enf er med ad d i semi nad a p ued e uti li zarse qui m i o -
terap i a p ali ati va. El o x al i p l at i no y el irinotecn son nuevo s qui -
mioterpicos co n los que se estn o bt eni end o resultado s espe-
ranzad o res (MIR 0 1 - 0 2 , 1 7 ).
Qui mi o rrad i o terap i a. En los tumo res d e recto l o cal mente avan-
zad o s, es d eci r, aquello s que alcanzan la grasa p eri rrectal o que
ti enen adenopat as en el meso rrecto , la qui mi o t er ap i a, que acta
1 3 1
Manual CTO d e Med i ci na y Cirug a, 8.
a
edicin
co mo sensi bi li zad o ra d el t umo r a la rad i o terap i a, aso ci ad a a ra-
d i o terap i a neo ad yuvante co n p o steri o r cirug a resecti va (EMRT)
a las 4 - 6 semanas, ha d emo strad o mej o res resultado s co n meno r
nmero d e co mp l i caci o nes aso ci adas a la rad i o terap i a que si el
tr atami ento se ap li ca despus d e la resecci n. En alg uno s estu-
d i o s se ha aso ci ad o tambin a un aument o d e la sup ervi venci a.
Complicaciones tumorales
El tr atami ento d e las lesi ones o bstructi vas del co l o n es el si g ui ente:
Colon derecho y transverso: reseccin y anasto mo si s p r i mar i a. Es
una situacin i nf recuente, p o r que el cncer d e co l o n d erech o es
raramente o bstr ucti vo .
Se exti rp a t o d o el co l o n p r o x i mal a la lesin, realizndose anasto -
mo si s entre leon ter mi nal y co l o n di stal a la lesin (hemi colectom a
d erech a o d erech a amp li ad a); p o r ej emp l o , un car ci no ma o bs t r uct i -
vo d el ngulo heptico d el co l o n se trata co n hemi colectom a d ere-
ch a y anasto mo si s i leo transversa.
Colon izquierdo y recto: presenta vari as o p ci o nes. La acti tud i ni ci al
d ep end e d e las co nd i ci o nes del p aci ente, p ero la tend enci a actual es
a i ntentar co lo car endoprtesis (co n gu a radiolgica o endoscpica)
que d es co mp r i man el co l o n y p ermi tan p ro g ramar una cirug a regla-
da (co n una mej o r estadif icacin p reo p erato ri a y meno r mo r bi l i d ad ).
Clsi camente, se co nsi d era que el p aci ente en mala situacin cl ni ca es
cand i d ato a una colostom a d e descarga p r o x i mal a la lesin y que es
p ref eri ble, p o r tanto , d i f eri r o no reali zar el tr atami ento d el t umo r . Esta
acti tud est cambi and o co n la apari ci n d e las prtesis.
Otras o p ci o nes quirrgicas so n:
Resecci n p r i mar i a sin anasto mo si s (reseccin d e H ar tmann).
Resecci n p r i mar i a co n anasto mo si s ( cuand o se emp l ea el la-
vad o i ntrao p erato ri o d el co l o n). A veces se reali za colostom a o
ileostom a p r o x i mal temp o r al (para pro teger la anasto mo si s).
Colectom a subto tal co n ileosigmoidostom a o ileorrectostom a
cuand o exi sta una dilatacin muy i mp o r tante d el co l o n.
En caso d e neo plasi a d e si gma p erf o rad a, el tratami ento ser si -
mi lar al d e cualqui er perf oracin d e co l o n i zqui erd o (operacin
d e Hartmann) salvo que las co nd i ci o nes locales p ermi tan una
anasto mo si s segura (peri to ni ti s lo cali zad a; en p aci ente estable,
bi en nutri d o , etc.).
En caso d e t umo r no resecable p o r extensin lo cal o , ms f r e-
cuentemente, po r exi sti r di semi naci n t umo r al , se co nsi d era la
p o s i bi l i d ad d e una operaci n p ali ati va para p reveni r la o bstr uc-
ci n i ntesti nal (reseccin del seg mento af ectad o o deri vaci n
p r o x i mal al t umo r ).
Metstasis hepticas
del cncer colorrectal (CCR)
El 5 0 %d e los p aci entes co n cncer co lo rrectal d esarro lla metstasis,
si end o slo el 1 0 %resecables. Al g uno s p aci entes se p ued en benef i ci ar
de la reseccin d e stas, p r o p o r ci o nand o un aument o en la sup ervi ven-
ci a ( 2 0 - 4 0 %a los 5 aos) (MIR 0 3 - 0 4 , 2 51 ).
Para la estadif icacin p reo p erato ri a es p reci so una TC h el i co i d al trif -
si ca y una RM en los casos d ud o so s. La volumetr a heptica co n TC se
indicar a en p aci entes que presenten una morf olog a o f unci n hep-
ti ca alterad a, para calcular el "r emanente f unci o nal tras la reseccin o
f utur o remanente hepti co": es p reci so mantener un vo l umen heptico
mayo r al 2 5 %en h gado sano y mayo r al 3 5- 4 0 % en p aci ente co n he-
patopat a crni ca para p o d er reali zar una reseccin heptica.
Para el tratami ento quirrgico se seguirn las si gui entes i nd i caci o nes:
Po si bi li d ad d e co nseg ui r una reseccin R0.
Preservacin d e los segmento s ad yacentes hepticos co n buena vas-
culari zaci n.
Co n vo l umen d e remanente heptico ad ecuad o .
En f unci n d e esto, se d i sti ng uen d o s g rup o s d e p aci entes:
1. Pacientes en los que es posible una reseccin R0 de entrada
Metastasectom a co n marg en m ni mo d e 2 m m (g ui ad o p o r eco-
graf a i ntrao p erato ri a) (Fi guras 8 2 y 8 3 ).
Figura 82. Metstasis heptica resecable de entrada
Figura 83. Metastasectoma
Hepatectom a (lesi ones mltiples en p aci ente que to lera la re-
secci n).
La tend enci a actual es i nd i car la reseccin heptica si emp re que
sea tcni camente f acti ble ( vo l umen resi d ual heptico suf i ci ente
tras la reseccin) y oncolgi camente curati va (margen d e resec-
ci n li bre d e t umo r ), i nd ep end i entemente d e los f acto res pro -
1 3 2
nsticos aso ci ad o s y la exi stenci a d e enf ermed ad extraheptica,
si emp re que sea resecable.
2. Pacientes en los que NO es posible una reseccin RO de entrada
Suelen ser bi laterales o mltiples. Las tcnicas que aumentan la re-
secabi li d ad en p aci entes co n f utur o remanente heptico i nsuf i ci ente
o alternati vas a la cirug a so n:
Destrucci n lo cal co n r ad i o f r ecuenci a: necro si s p o r calo r. Ma-
yo r reci d i va que la resecci n. Puede ser percutnea o quirrgica
(abierta/ laparoscpica). I nd i caci o nes:
- Metstasis pequeas que no p er mi ten reseccin (< 3 cm) a
ms d e 1 cm d el co nf l uente bi li ar.
- Mltiples bi lo bulares (hasta o ch o ).
Reci di vas no resecables.
- N o to lera cirug a.
Emboli zaci n p o r tal : co nsi ste en desvi ar el f l uj o p o rtal y los f ac-
tores d e cr eci mi ent o h ep ato tro f o s al f utur o remanente hepti-
co (para que suf ra una h i p ertro f i a co mp ensad o ra), med i ante la
emboli zaci n d el h gado que se va a resecar (que se atrof iar).
I nd i caci o nes:
- Hepatectom a d erech a amp l i ad a.
- Hepatectom a d erech a en p aci ente co n hepatopat a (por
ej emp l o , tras qui mi o ter ap i a).
Hepatectom a en dos ti emp o s: una p r i mer a reseccin d e to das
las metstasis p o si bles y estadif icacin co n ecograf a ntraope-
rato ri a de las restantes, para p lani f i car una segunda cirug a que
co mp l et e la reseccin tras un p er i o d o d e regeneracin.
Qui mi o t er ap i a neo ad yuvante, gran avance en la enf er med ad
i rresecable d e entrad a graci as a los nuevo s f rmacos: i r i no tecan,
o x al i p l at i no , bevaci zumab y cet ux i mab. La respuesta i mp l i ca un
Di gesti vo y ciruga general
aument o d e sup ervi venci a y p o si bi l i d ad d e rescate quirrgico.
Co mbi naci n d e estas tcni cas.
Los cui d ad o s p o so p erato ri o s d e la cirug a co lo rrectal han cambi ad o en
los ltimos ti emp o s co n la introduccin d el co ncep t o d e "r eh abi l i t a-
ci n mul t i mo d al " o Fast- Trac k: co nsi sten en la creaci n d e v as cl ni cas
cuyo o bj et i vo es mej o rar t o d o el tr atami ento p er i o p er ato r i o para co nse-
g ui r ms p ro nta recuperaci n d el p aci ente (med i ante una di smi nuci n
d e la respuesta f isiolgica al estrs quirrgico):
Preo p erato ri o : no necesi d ad d e ayuno p reo p erato ri o ni preparaci n
mecni ca d el co l o n.
I ntrao p erato ri o : co nt r o l d e f lui d o s.
Po so p erato ri o : analgesi a p o tente co n catter ep i d ur al , i ni ci o p reco z
de la ali mentaci n o r al , deambulaci n p reco z, f i si o terap i a resp i ra-
to ri a y uso selecti vo d e drenaj es.
Seguimiento
Despus d e la cirug a se r eco mi end a reali zar una co l o no s co p i a al ao
y, p o steri o rmente, cad a dos o tres aos.
Se r eco mi end a la medi ci n cad a tres meses d e los ni veles d e ant geno
car ci no embr i o nar i o (CEA) (MIR 0 4 - 0 5, 1 9), que debi vo lver a val o -
res no rmales tras la reseccin d el t umo r ; su aument o p ued e ayud ar a
d etectar reci d i vas temp ranas. Deben reali zarse TC o ecograf a para la
detecci n d e metstasis hepticas metacrnicas.
PET- TC: su valo r en el seg ui mi ento se est eval uand o . Se co nsi d era til
en la detecci n d e reci d i vas en p aci entes co n elevaci n d el CEA sin
o bj eti varse lesin p o r otras p ruebas d e i mag en.
r
Casos clnicos representativos
Cul es la ciruga de eleccin en el tratamiento del cncer de recto situado a 3 cm
de las mrgenes del ano, con infiltracin de la totalidad de la pared rectal?
1) La colostoma izquierda.
2) La hemicolectoma i zqui erda.
3) La amputacin abdomi noperi neal co n colostoma ilaca.
4 ) La reseccin endoscpica.
5) La reseccin rectal co n conservacin del esfnter.
RC: 3
Un enfermo de 60 aos, con antecedentes de trastornos del hbito intestinal en los
ltimos tres meses, ingresa por distensin abdominal, sensacin nauseosa y vmi-
tos de carcter entrico. La radiologa abdominal (simple, bipedestacin) demuestra
abundantes imgenes hidroareas en arcos de bveda y tubos de rgano con ex-
trema dilatacin (haustras) en colon derecho y transverso, sin evidencia de colon
descendente ni recto. Cul de los propuestos ser el diagnstico y, en caso de con-
firmarse, el tratamiento ms correcto?
1) Perforacin de divertculo si gmoi deo con absceso paraclico. Reseccin si gmo i -
dea y colostoma.
2) Obstruccin intestinal por bridas. Laparotoma y liberacin del segmento af ectado.
3 ) Neoplasia de ngulo coloheptico. Reseccin segmentaria y anastomosis coloclica.
4 ) Carcinoma de ngulo coloesplnico. Colectoma subtotal y anastomosis ileocli-
ca (sobre co lo n descendente).
5) Carci noma de ngulo coloesplnico. Cecostoma de descarga.
RC: 4
1 3 3
Digestivo y ciruga general
29.
PATOLOGA PERIANAL
MIR
Tema de poca i mportanci a en
cuanto al nmero global de
preguntas. Esto, sumado a que
es un co nj unto de patologas
muy f recuentes en la prctica
diaria, hace que se deba
conocer al menos los Asp ec to s
esen c i al es.
Aspectos esenciales
|~~] Los absceso s d e ano t i enen su o r i g en en la i nf ecci n d e una cr i p t a anal . El t r at ami ent o es s i emp r e el d r enaj e
qui rrgi co, i nt ent and o l o cal i zar y tratar la f stula subyacente.
["J] La f stula se car acter i za p o r supuraci n crni ca p er i anal p o r un o r i f i ci o f i stul o so ex t er no , y el t r at ami ent o es
la f istulotom a o f i stulectom a. La co mp li caci n ms g rave es la i nco nt i nenci a p o r lesin esf i nter i ana.
[~3~] La f i sura d e ano p r o d uce hi perton a co n d o l o r i ntenso y sang rad o o cas i o nal . Cuand o el t r at ami ent o higi-
nico- diettico no d a r esul tad o (f i sura anal crni ca), se r ecur r e a la esf interotom a lateral i nter na qui rrgi ca.
j~4~| El t r at ami ent o d e la t r o mbo s i s h emo r r o i d al exter na es la hemo rro i decto m a ur g ente o la tro mbecto m a ( co n
mayo r tasa d e r eci d i va).
f~5~] Las h emo r r o i d es i nternas se cl asi f i can en g r ad o s, d ep end i end o d el p r o l ap s o , s i end o cand i d atas a t r at ami ent o
md i co las d e g r ad o l- ll y a t r at ami ent o qui rrgi co las d e g r ad o lll- IV.
29.1 . Recuerdo anatmico
Proctologa
(Fi guras 84 y 85)
El r ect o , p o rci n d i stal d el
i nt es t i no g r ues o , m i d e en-
tr e 1 2 y 1 5 c m , anatmi ca-
ment e d esd e la 3 .
a
vrtebra
sacra hasta el canal anal .
Su t er ci o s up er i o r est c u-
b i er t o p o r p er i t o neo en su
p ar te ant er i o r y a los l ad o s ;
el t er ci o m ed i o slo en la
p ar te ant er i o r ; y el t er ci o
i nf er i o r no t i ene p er i t o neo .
La ref lexi n p er i t o neal se
sita en el h o m b r e a 7 ,5-
8,5 cm d el b o r d e anal , y a
5- 7 c m en la muj er .
Recto
Msculo esfnter
externo
Surco
i nteresf i nteri ano
Borde anal
Msculo del
esfnter i nterno
Co nd ucto anal
-
quirrgico
Margen anal
Figura 84. Anatoma del canal anal
(JJ Preguntas
- MIR 0 8 - 0 9, 1 1 , 2 2 , 2 2 3
MIR 0 6- 0 7 , 2 1
MIR 0 5- 0 6, 1 9
El co nd uct o anal es la porci n ter mi nal d el i ntesti no grueso . El "co nd uct o anal qui rrgi co" se exti end e d el ani l l o
ano rrectal hasta el marg en anal, uno s 4 cm.
El esf nter i nterno es el eng rasami ento d e la musculatura ci r cular d el i ntesti no g rueso .
El esf nter externo , estri ad o , ro dea en to d a su l o ng i t ud al co nd uct o anal y ti ene tres p o rci o nes: subcutnea, su-
p erf i ci al y p r o f und a (Figura 8 5).
1 3 4
Digestivo y ciruga general
Mecanismo del esfnter anal (Fi gura 85)
Msculo elevador del ano Cccix
Esfnter externo Esfnter externo Esfnter externo
p r o f und o superf i ci al subcutneo
Figura 85. Mecani smo del esfnter anal
Se p ued e asi mi lar a tres asas en f o r ma d e V, d e manera que d o s ti ran en
un senti d o y la o tra en senti d o co ntr ar i o :
Asa superior: porci n p r o f und a d e esf nter externo y msculo p ubo -
rrectal.
Asa intermedia: porci n sup erf i ci al d e esf nter externo .
Asa de la base: esf nter externo subcutneo.
Durante la contracci n vo l untar i a d el esf nter, las tres asas se co ntraen
en di recci n a su o r i g en. La sup eri o r y la d e la base llevan la p ared
p o steri o r d el ano h aci a ad elante, mi entras el asa i ntermed i a lleva el
co nd uct o anal haci a atrs, aseg urand o la co nti nenci a.
Otro s co ncep to s i mp o rtantes en relacin a la cirug a son los que hacen
ref erenci a al co nd uct o anal quirrgico, revesti d o d e muco sa p o r arri ba,
y p o r ano d ermi s o p i el mo d i f i cad a, p o r abaj o . En la parte ms alta de
esta ano d ermi s estn las cri p tas, y entre ellas se f o r ma la l nea pect nea
o d entad a. Enci ma d e esta l nea, numero so s rep li egues verti cales de
muco sa son las co l umnas d e Mo r g ag ni . Baj o la l nea d entad a hay un
ep i tel i o tr ansi ci o nal .
Vascularizacin arterial
El d renaj e veno so d el terci o sup eri o r va al si stema p o rtal, mi entras que
la porci n restante d rena la ci rculaci n sistmica (il acos i nterno s).
29.2. Tumores del canal anal
Son ms f recuentes en muj eres. Suelen mani f estarse p o r recto rragi a, d o -
lo r y meno s f recuentemente, p ruri to . La diseminacin linf tica va haci a
gangli o s h emo rro i d ales superi ores (en tumo res p o r enci ma d e la l nea
pect nea. Los tumo res que estn entre la l nea pect nea y el canal anal
p ued en drenar en cualqui er di recci n: arri ba, a gangli o s h emo rro i d ales
superi o res; lateral, a gangli o s il acos; abaj o , a gangli o s i ngui nales).
Los factores de riesgo so n: irritacin anal crni ca, f i suras, f stulas, leu-
co p lasi a, h o mo sexuales, co nd i l o mas .
Los tumo res exi stentes so n:
Carci noma de clulas escamosas. Son los ms co munes ( 55%) . En
su etiolog a ti ene i mp o r tanci a creci ente el vi rus p ap i l o ma h umano
1 6 y 1 8 . Se r eco mi end a cr i bad o en p o blaci o nes d e ri esgo ( VI H;
muj eres co n lesi ones intraepidrmicas cervi cales y vulvares, h o mo -
sexuales y bi sexuales VI H negati vo s meno res d e 4 0 aos) co n anus-
co p i a y citolog a tras ci do acti co al 3 %.
Mayo r tend enci a a la ulceraci n que el resto. Se encuentr an di stales
a la l nea pect nea.
Carci noma basaloide o cloacognico ( 3 5%) . Pro xi males a la l nea
d entad a (en zo na d e transicin entre muco sa rectal y epi teli o esca-
mo so d el ano ).
Melanoma (1 %) . Tercera locali zaci n ms f recuente despus d e la
p i el y los o j o s. Mal pronstico p o r su extensin rpida.
Adenocarci noma. Raro. Ms f recuente en p aci entes co n enf er me-
d ad d e Cr o h n co n f stulas anales crni cas.
Tratamiento
Epidermoide y basaloide. Escisin lo cal co n marg en o rad i o terap i a
en tumo res que se d i ag no sti can en etapa temp r ana (T1 AF2, bi en d i -
f erenci ad o s) co n si mi lares resultado s en trminos d e curaci n. En
f ases ms avanzad as, se i nstaura qui mi o t er ap i a y rad i o terap i a p r eo -
p erato ri amente co n alta tasa d e respuesta co mp l et a.
El t umo r resi dual o la recurrenci a se tratarn med i ante escisin lo cal
amp l i a o amputaci n abd o mi no p er i neal , si hay evi d enci a d e ex ten-
sin. Se administrar rad i o terap i a a las cadenas linf ticas i ng ui nales
si hay invasin (la linf adenectom a no ha d emo strad o uti li d ad ).
Melanoma. Es qui mi o rresi stente y rad i o rresi stente. La nica p o si -
bi l i d ad curati va es la amputaci n abd o mi no p er i neal . Los tumo res
meno res d e 2 m m p ued en ser tratado s co n reseccin lo cal y marg en
amp l i o (2 cm).
Adenocarci noma. Amputaci n abd o mi no p er i neal .
Co nsta d e tres si stemas:
Hemorroi dal superi or: co nti nuaci n d e arteri a mesentri ca i n -
f er i o r , p o r detrs d el r ecto , hasta la p arte ms alta d el co nd uct o
anal (MI R 0 8 - 0 9, 2 2 3 ).
Hemorroidales medias: a los lados d e las il acas i nternas y entran en
la porci n ms baj a d el recto p o r la regin antero lateral.
Hemorroidales inferiores: a los lados d e la arteri a p ud end a i nterna,
para i rri gar los msculos d el esf nter anal.
29.3. Tumores de ano (margen anal)
Son t umo r es r el at i vament e raro s. Ms f recuentes en varo nes y p a-
ci entes ms j venes que en los t umo r es d el canal anal . La mayo r a
so n asi ntomti cos, si end o el d o l o r y la h emo r r ag i a las p r i nci p al es
mani f estaci o nes.
135
Manual CTO d e Med i ci na y Cirug a, 8 .
a
edicin
Carci noma de clulas escamosas (70%) . Ul cer aci n d el b o r d e
anal . To d a ul c erac i n c rn i c a en l a regi n an al que n o c i c atri za,
d eb e c o n si d erarse un c arc i n o ma hasta que n o se d emuestre l o
c o n trari o c o n b i o p si a. Ti enen t end enci a a la d i semi naci n h aci a
g ang l i o s i ng ui nal es . El t r at ami ent o co nsi ste en la esci si n l o cal
amp l i a o la r ad i o t er ap i a, co n s i mi l ar es r esul tad o s. Se lleva a
cab o una li nf ad enecto m a i ng ui nal cuand o h ay g ang l i o s p o s i -
t i vo s . Ex cep ci o nal ment e se r eal i za amp utaci n ab d o m i no p er i -
neal .
Enfermedad de Bowen. Car ci no ma ep i d er mo i d e i n si tu. Requi ere
escisin lo cal amp l i a.
Enfermedad de Paget. Neo p lasi a mali g na d e la porci n intradrmi-
ca d e las glndulas ap o cri nas. Ms co mn en muj eres. Se p resen-
ta co mo una p laca eccemato sa, al i gual que en la enf ermed ad d e
Bo wen. El s ntoma ms f recuente es el p r ur i to anal. Suelen asoci arse
co n un cncer co lo rrectal subyacente. El tratami ento es si mi lar al d e
los carci no mas ep i d er mo i d es.
Neoplasias intraepiteliales anales. Precursoras d e car ci no ma ep i -
d er mo i d e. Relaci o nad o co n el p ap i l o mavi r us. Gr ad o l- ll: vi g i l anci a,
III: extirpacin. Si hay af ectacin extensa, vapori zaci n co n lser d e
C 0 2 y criocirug a.
Condi lomas anales. Tambi n relaci o nad o s co n el p ap i l o ma (VPH),
g eneralmente p o r transmisin sexual. Para su tr atami ento se p ued en
usar tcnicas d e ablaci n l o cal : lser, r ad i o f r ecuenci a. . . , si necesi ta
cirug a se d ebe hacer una reseccin en bl o que que a veces preci sa
un co lg aj o d e avance para el ci erre d el d ef ecto .
Absceso supraelevador Absceso del espacio posanal p ro f und o
Absceso i nteresf i nteri ano Absceso peri anal Absceso i squi orrectal
Figura 87. Localizacin de los abscesos perianales
29.4 . Abscesos
anorrectales (Figuras 86 y 87)
nal, i squi o rrectal, i nteresf i nteri ano y sup raelevad o r o p elvi rrectal. Los
mi cr o o r g ani smo s ms f recuentemente ai slado s so n: E. c o l i , Bac tero i d es
sp p ., p ep to strep to co co s, estrep to co co s, C l o stri d i um sp p ., p ep to co co s y
estaf i lo co co s. Suelen ser una mezcl a d e la f lo ra f ecal y cutnea.
Recto
Absceso Ano Fstula peri anal
Figura 86. Esquema de fstula (comunicacin del recto con la piel)
y absceso (coleccin de pus) perianal
Tratamiento
Dr enaj e qui rrgi co si emp r e, d ej and o la h eri d a abi erta. Se d eben p res-
cr i bi r anti bi ti cos slo en i nmuno d ep r i mi d o s , di abti cos, cardi patas
co n prtesis valvulares y p aci entes co n sepsis. Los abscesos i squi o -
rrectales y los p eri anales d eben ser tratad o s med i ant e i nci si n en la
p i el p eri anal en la zo na d e mayo r f luctuaci n. El absceso i nteres-
f i nt er i ano d ebe ser tratad o co n esf interotom a i nterna, que d rena el
absceso y d estruye la cr i p ta i nf ectad a. El absceso sup raelevad o r d ebe
ser d r enad o tr ansanal mente en la p ared rectal en la zo na d e mayo r
protusin si es p r o d uci d o p o r extensin d e un absceso i nteresf i nteri a-
no o p o r v a abd o mi nal si es causad o p o r una enf er med ad plvi ca (TC
abd o men). El absceso "en h er r ad ur a" (af ecta a ambo s lado s) se d rena
p o r d o s aberturas a sendo s lad o s, y a travs d el esp aci o anal p o steri o r
p r o f und o .
Si d urante el d renaj e se o bserva f cilmente el trayecto d e f stulas, d eben
canali zarse co n un sedal para reparacin o evaluaci n en un seg und o
t i emp o . N unca reali zar mani o bras agresi vas exp lo rad o ras d urante la
f ase ag ud a del absceso.
29.5. Fstula anal (Figuram
Pueden tener su o r i g en en la inf eccin d e una cri p ta anal (cri p ti ti s), que
se f aci li ta en p aci entes diabticos, o en la inf eccin d e una f stula p re-
exi stente (MIR 0 8 - 0 9, 2 2 ). Las lo cali zaci o nes ms f recuentes so n: peri a-
Trayecto i nf l amato r i o co n un o r i f i ci o externo en p i el p eri anal, y o tr o
i nterno en el co nd uct o anal a ni vel d e la l nea d entad a. Se o r i g i nan en
recto y llegan a p i el . La mayor a de los p aci entes ti enen un anteced en-
136
Digestivo y ciruga general
Fi gura 8 8 . Ti p o s d e f stula anal: 1. Subcutnea; 2. Submuco sa; 3. Anal baj a;
4. Anal alta; 5. Pelvi rrectal
te d e absceso ano rrectal, aso ci ad o a d renaj e i ntermi tente. El t i p o ms
f recuente es la fstula i nteresf i nteri ana, segui da d e la transesf i nteri ana.
Las f stulas d e evo luci n crni ca p ued en exp eri mentar degeneracin
mali g na h aci a ad eno car ci no ma. El tr atami ento co nsi ste en f istulotom a
en f stulas i nteresf i nteri anas y trasesf i nteri anas baj as. En las trasesf i n-
teri anas med i as o altas y las supraesf i nteri anas se suele o p tar p o r una
f istulectom a y un co lg aj o d e avance muco so que ci erre el o r i f i ci o i n-
terno . La co mpli caci n ms g rave d e la cirug a es la i nco nt i nenci a anal.
Los sedales laxos p ermanentes se usan cuand o f racasan las otras tcni -
cas o el p aci ente no acepta la cirug a p o r el ri esgo d e i nco nt i nenci a en
f stulas que abarcan gran canti d ad d e esf nter.
Las tcnicas biolgicas co n f i br i na o clulas mad r e estn todav a en
d esarro llo .
Las f stulas tambin p ued en clasi f i carse co mo :
Simples.
Complej as. Las que su tr atami ento co nlleva mayo r reci d i va o i n-
co nti nenci a (d eben ser valo rad o s co n mtodos co mp l ement ar i o s :
ecograf a end o anal co n i nyecci n d e agua o xi g enad a, RM).
- Trasesf i nteri anas med i as o altas y sup raesf i nteri anas.
- Locali zaci n anteri o r en la muj er o p aci entes co n alteracin de
la co nt i nenci a.
- Reci d i vad as, co n mltiples trayecto s o tras cirug a d e esf nteres.
- En VI H .
Q RECUERDA
La ecograf a end o anal p er mi t e la evaluaci n d e los esf nteres, ay ud and o
a la p lani f i caci n qui rrgi ca d e f stulas co mp l ej as (MI R 0 8 - 0 9 , 1 1 ).
29.6. Fisura anal
Es un d esgarro d e la p i el que revi ste el co nd uct o anal, es d eci r, desde la
l nea pect nea o d entad a hasta el bo r d e anal. Se mani f i esta p o r i ntenso
d o l o r lacerante, d urante y tras la def ecaci n, aco mpaado d e rectorra-
g i a. El d o l o r causa esp asmo ref lej o d el esf nter i nterno (hiperton a), que
co nd i ci o na mayo r d o l o r y mala irrigacin d e los bo rd es d e la f i sura, lo
que i mp i d e su co rrecta ci catri zaci n y co mi enz a un c rculo vi ci o so de
herida- dolor- hiperton a- isquemia- herida.
En la exploracin, se ap reci a en o casi o nes un plipo centi nela y un es-
f nter anal hipertnico. La locali zaci n ms f recuente es la l nea med i a
p o steri o r. Otras lo cali zaci o nes o f i suras rebeldes a tr atami ento sugi eren
patolog a aso ci ad a: Cr o h n, SIDA, s filis, tuberculo si s.
El tratamiento es i ni ci al mente co nservad o r, co n baos d e asi ento ,
laxantes, p o mad as d e ni trato s o antago ni stas del cal ci o y anestsicos
lo cales (MIR 0 5- 0 6, 1 9).
La ciruga se reserva para los casos crni cos o tras el f racaso d e trata-
mi ent o mdi co, i ntentand o r o mp er el c rculo patognico en la h i p er t o -
n a esf i nteri ana. El tr atami ento clsi co es una esf interotom a i nterna la-
teral (est en desuso la dilatacin anal f o rzad a, p uesto que la ro tura del
esf nter es i nco ntro lad a). Act ual ment e se est g ener al i zand o el uso d e
to xi na botul nica i nyectad a en el esf nter, en sustitucin d e la cirug a.
29.7 . Hemorroides
Pro lapso d e estructuras vasculares d el canal anal p o r ro tura d e los me-
cani smo s d e suj eci n.
Hemorroides externas: lo cali zad as en el ter ci o i nf eri o r d el canal
anal. Por d ebaj o d e l nea d entad a (ano cutnea) y cubi ertas d e p i el .
Son las ms f recuentes.
Hemorroides internas: lo cali zad as p r o xi males a la l nea d entad a,
cubi ertas d e ep i tel i o co l umnar o d e transicin.
La manif estacin ms co mn es la recto rrag i a y d o l o r (ms i ntenso
cuand o se tro mbo san) (MIR 0 6- 0 7 , 2 1 ).
Tratamiento
Hemorroides externas. Tratami ento co nservad o r: baos d e asi ento ,
laxantes y anestsicos en p o mad a. Si estn tro mbo sad as, el trata-
mi ent o es la hemorroi dectom a (extirpacin del t ej i d o tro mbo sad o )
o la incisin y extraccin d el cogulo (que ti ene un mayo r ri esgo de
recurrenci a de la tro mbo si s).
Hemorroides internas. Se clasi f i can en cuatro g rad o s, segn la i n-
tensi d ad d el p ro lap so (Tabla 4 6 y Fi gura 8 9).
GRADO PROLAPSO CLNICA TRATAMIENTO
1 N o Recto rrag i a
Co nservad o r
Esclerosis
(si sang rad o )
II
Al def ecar,
reducci n
espo ntnea
Pro lapso , recto rrag i a,
malestar mo d er ad o
Li g ad ura co n
band as
Esclerosis
III
Al d ef ecar y
esp o ntneamente
Reducci n manual
Pro lapso ,
recto rrag i a, malestar,
ens uci ami ent o ,
p r ur i t o
Cirug a o l i g ad ur a
co n band a elstica
(si sang rad o )
IV
Persi stente, no se
p ued e red uci r
Pro lapso , d o lo r,
recto rrag i a,
t r o mbo s i s
Cirug a:
hemorroi dectom a
Tabla 4 6. Clasif icacin, s ntomas y tr atami ento d e las h emo rro i d es Internas
(MIR 06- 07 ,21)
1 3 7
Manual CTO de Med i ci na y Cirug a, 8 .
a
edicin
Figura 89. Prolapso hemorroidal grado IV en crisis aguda
29.8. lcera rectal solitaria
Ulceraci n crnica lo cali zad a en co nd ucto anal. Co n f recuenci a no es
soli tari a. Est asoci ada, en ms de la mi tad de los casos, a pro lapso rectal.
Se mani f i esta po r hemo rragi a leve, expulsin de mo co y d o lo r anal co n la
def ecacin. En el tacto rectal se palpa una lesin dura y do lo ro sa. Es i ndi s-
pensable realizar una bi o psi a para el diagnstico di f erenci al co n carci no -
ma ano rrectal. El tratami ento consiste en la correccin del pro lapso rectal,
cuand o ste est aso ci ado , obtenindose bueno s resultados. En el resto d e
casos se debe i ntentar de entrada un tratami ento co nservado r co n bi orre-
gulacin para i ntentar mej o rar los s ntomas de obstruccin def ecato ri a.
29.9. Prolapso rectal
Descenso ci r cunf er enci al d el recto a travs d el ano (Fi gura 90 ). Es
ms f r ecuente en muj eres d e 60 - 7 0 aos. Est aso ci ad o a d i verso s
d ef ecto s anatmi cos co mo distasis d e los msculos elevad o res d el
Figura 90. Prolapso rectal
ano , f asci a endo plvi ca laxa y d ebi l i d ad d e la muscul atur a d el es-
f nter anal . Los s ntomas i ni ci ales so n malestar ano rrectal y p r o l ap so
d ur ante la def ecaci n. Di f i cul t ad para i ni ci ar la def ecaci n, p o r ef ec-
to masa y tenesmo . Puede h aber i nco nt i nenci a f ecal y ur i nar i a y se
aso ci a co n estreimiento.
Hay que reali zar co l o no sco p i a y enema o p aco para descartar p o si bles
patolog as aso ci adas. En cuanto a las tcnicas quirrgicas emp lead as
en esta patolog a se p ued en o bservar en la Tabla 4 7 .
ABORDAJE
ABDOMINAL
(ABIERTO 0 LAPAROSCPICO)
PERINEAL
Indi caci ones
Buen estado general, muj eres Alto riesgo quirrgico,
varones
Tcnicas
Rectopexla +/ - sigmoidectoma
(Frykman- Goldberg)
Delorme: rectopexia
(para prolapsos
pequeos)
Altemeler:
sigmoidectoma perineal
Resultados
Menor recidiva
Mayor morbimortalidad
Mayor recidiva
Tabla 47. Tcnicas quirrgicas en el prolapso rectal
1 3 8
ESTUDIO DEL PACIENTE
CON ENFERMEDAD HEPATOBILIAR
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
Es un tema poco preguntado
en los ltimos aos. Es
conveniente centrarse
f undamentalmente en el
algori tmo diagnstico de las
colestasis.
[T] La p r i mer a p r ueba a reali zar en un p aci ent e co n co lestasi s es una ecograf a ab d o m i nal .
j~2~| La elevaci n co nj unt a d e GGT y f o sf atasa al cal i na i nd i can enf er med ad colestsi ca.
[~3~] La CPRE es una tcni ca co n may o r s ens i bi l i d ad que la ecograf a p ara el estud i o d e enf er med ad colestsi ca,
aunque ms cara y co n mayo r mo r b i l i d ad .
Es i mp o r tante repasar, aunque tan slo sea co n un esquema, la anatom a d el h gado (Figura 91 ).
Vena
centro lo buli llar
Co nd ucti llo
bi li ar
Lo buli llo
Arteri a
heptica
Se ut i l i z an so bre t o d o la GOT o AST
y la GPT o ALT. En g eneral, son mar -
cad o res d e citlisis, aunque no exi s-
te una co rrelaci n abso luta ante la
act i vi d ad enzi mti ca y el g r ad o d e
lesin histolgica. La GOT es meno s
espec f i ca d e enf er med ad hepti ca,
ya que p ued e verse tambi n cuand o
exi ste lesin d e o tro s tej i d o s co m o el
co razn, el msculo esquelti co, el
rion o el cer ebr o . En los i nd i vi d uo s
sanos, los ni veles d e GOT y GPT son
si mi lares mi entras, que en la may o -
ra d e las hepatopat as el co ci ent e
GOT/ GPT es meno r d e 1 . Una ex-
cep ci n es la hepatopat a alco h li -
ca, en la que la GOT suele ser do s
veces sup eri o r a la GPT. Tambi n
p ued e verse un mayo r aument o d e la GOT so bre la GPT en el h gado graso d el embar az o y, a veces, en los
h ep at o car ci no mas .
Fi gura 91 . Anatom a d el h gado
30.1 . Pruebas de
funcin heptica
Transaminasas
Protenas sricas
LTJ Preguntas
Una di smi nuci n d e la albmi na srica es un buen mar cad o r d e la g raved ad d e una hepatopat a crni ca, ya
que esta di smi nuci n se d ebe a un d escenso en su s ntesis heptica. En la mayor a d e las hepatopat as crni-
- MI R 99- OOF, 1 2
- MI R 98 - 99F , 5
- MI R 97 - 98 , 254
1 3 9
Manual CTO d e Med i ci na y Cirug a, 8 .
a
edicin
cas, y en much as d e las agud as, se o bserva un aument o p o l i cl o nal d e
las g ammag l o bul i nas , sin que tenga un valo r diagnstico. El h gado
si nteti za seis f acto res d e la co agulaci n, el I, el II, el V, el VI I , el IX
y el X. To d o s son vi t ami na K d ep end i entes, excep to el f acto r V. El
al ar g ami ento d el t i emp o d e p r o t r o mbi na es un buen mar cad o r d e en-
f er med ad heptica si no resp o nd e a la admi ni straci n p arenteral d e
vi t ami na K. Adems, tanto en las hepatopat as agud as co mo crni cas,
es un mar cad o r d e mal pronstico.
Amoniemia
La amo ni emi a est elevad a en sangre en much o s p aci entes co n h e-
patopat as ag ud as y crni cas, so bre t o d o , cuand o hay una necro si s
hepti ca masi va aco mp aad a d e encef alopat a hepti ca (MIR 98 -
99F, 5). Si n embar g o , no exi ste una co rrelaci n d i r ecta entre los ni -
veles d e amo ni emi a y el g r ad o d e encef alopat a.
Alteraciones del metabolismo hidrocarbonado
Pued e p r o d uci r s e t ant o h i p er g l ucemi a c o m o h i p o g l ucem i a. Esta
lti ma es es p eci al ment e p el i g r o s a, s o br e t o d o , en las s i t uaci o -
nes d e f al l o h ep ti co ag ud o . La h i p o g l ucem i a p ued e ser d eb i d a
a: d i smi nuci n d e la g luco neo g nesi s, d i smi nuci n d e la s ntesis
hep ti ca d e g lucg eno , r esi stenci a hep ti ca al g lucag n, i ng esta
o r al escasa e h i p er i ns ul i nem i a s ecund ar i a a la p r es enci a d e shun ts
po rto si stmi co s.
Bilirrubina
La mayo r p arte d e la bi l i r r ubi na que se encuentr a en sangre p r o vi e-
ne d el met abo l i s mo d el g r up o h emo d e los hemat es envej eci d o s. La
bi l i r r ubi na que se encuentr a en sangre es una mez cl a d e bi l i r r ubi na
i nd i r ecta (o no co nj ug ad a) y d e bi l i r r ubi na d i recta (o co nj ug ad a). El
aument o d e bi l i r r ubi na i nd i r ecta es d ebi d o o bi en a un trasto rno d e
la co nj ugaci n o un trasto rno d e la captaci n o a un aument o d e la
pro ducci n d e bi l i r r ubi na. El aument o d e bi l i r r ubi na d i recta (ms d el
5 0 % d e la to tal) se d ebe a una alteraci n en la secreci n d e la clu-
la heptica o a algn ni vel d e los co nd uct o s bi li ares. La bi l i r r ubi na
d i recta es h i d r o s o l ubl e y, p o r lo t ant o , es la ni ca f racci n que ap a-
recer en o r i na.
30.2. Estudio del paciente
con colestasis
Se d ef i ne la colestasi s po r la exi stenci a d e un bl o queo del f l uj o bi li ar
que no p er mi te, to tal o p ar ci almente, la llegada d e bi li s al d uo d eno . Se
mani f i esta cl ni camente po r la p resenci a d e i cteri ci a, co l ur i a, aco li a y
p r ur i to . En la bi oqu mi ca, se elevan las enzi mas d e colestasi s, las sales
bi li ares y la bi l i r r ubi na co nj ug ad a f und ament al ment e. Si la obstruccin
se halla en el parnquima heptico, se trata de una colestasi s i ntrahe-
ptica, mi entras que si se sita en el trayecto extraheptico d e las v as
bi li ares, la colestasi s ser extraheptica.
Enzimas de colestasis
Se ut i l i z an so br e t o d o la f o sf atasa al cal i na, la 5- nucleo ti d asa y la
g ammag l ut ami l t r ans p ep t i d as a (MI R 97 - 98 , 2 54 ). La ms ut i l i z ad a
d e ellas es la f o sf atasa al cal i na que, aunque aument a en much o s
ti p o s d e hepato pat as, es f und ament al ment e un mar cad o r d e co -
lestasi s i ntrahepti ca y extrahepti ca. H ay que tener en cuent a que
p ued e aument ar en o tras s i tuaci o nes d i sti ntas d e hepatopat as (Ta-
bla 4 8 ). La 5- nucleo ti d asa se ut i l i z a ni camente p ara co nf i r mar que
un ni vel el evad o d e f o sf atasa al cal i na es d e o r i g en hep ti co , aun-
que o cas i o nal ment e p ued e ser no r mal , co n una alteraci n hepti ca
y aument o d e la f o sf atasa al cal i na. La g ammag l ut ami l t r ans p ep t i d as a
es un mar cad o r m uy sensi ble d e enf er med ad bi l i ar , p er o es muy
p o co esp ec f i co , p er mi t e d et er mi nar el o r i g en hepti co d e una el e-
vaci n d e la f o sf atasa al cal i na (MIR 99- 0 0 F , 1 2 ). Por o t r a p arte, es
un enz i ma s us cep t i bl e d e ser i nd uci d o , p o r lo que f r ecuent ement e
est aument ad o en p aci entes co n al co h o l i s mo o co n la t o ma d e
d et er mi nad o s f rmaco s que i nd ucen a los si stemas mi cr o s o mal es
hepti co s.
Ecografa hepatobiliar
Es la p r i mer a exploraci n a reali zar ante un p aci ente co n colestasi s.
Permi te valo rar co n alta f i abi l i d ad la exi stenci a d e dilatacin d el rbol
bi li ar o co leli ti asi s. La dilatacin bi li ar sugi ere una colestasi s extrah e-
ptica y la ausenci a d e dilatacin una intraheptica. A ni vel heptico,
p ermi te detectar lesi ones hepticas f o cales o mltiples, as co mo g ui ar
una bi o p si a haci a esas lesi o nes.
Tomografa computarizada (TC)
En g eneral, p er mi t e d ef i ni r mej o r la anatom a d e las estructuras y t i e-
ne una sensi bi l i d ad si mi lar a la ecograf a para d etectar di lataci n d e
ICTERICIA
OBSTRUCTIVA
Obstruccin billar intraheptica o extraheptica
ENFERMEDADES
SEAS CON
AUMENTO DE
ACTIVIDAD
OSTEOBLSTICA
Ostetis deformante (enfermedad de Paget)
Raquitismo (la fosfatasa aumenta en las formas leves
y graves. Su descenso con el tratamiento se utiliza para
valorar su eficacia)
Osteomalaci a
Hiperparatiroidlsmo
Fracturas en consolidacin
Tumores seos osteocondensantes
Sfilis sea
NEOPLASIAS
SEAS
Carci noma osteoltico metastsico
Metstasis hepticas y prostticas
Carci noma osteoblstico metastsico
Osteosarcoma
CNCER
DE PRSTATA
Cncer de prstata con metstasis seas, aunque aqu
predomina, especialmente, la elevacin de la fosfatasa
acida
TUMORES
HEPTICOS
Primarlos y metastsicos
INTESTINO Isquemia o Infarto del Intestino
CIRROSIS
HEPTICA
Tabla 4 8 . Causas de aumento de la fosfatasa alcalina
1 4 0
Digestivo y ciruga general
la v a bi l i ar , p ero es ms cara. Deter mi nad as lesi o nes p ued en ap a-
recer co m o una i mag en lo suf i ci entemente t pica co mo p ara p o d er
reali zar el di agnsti co co n este mtodo. Es ms til en el h gado que
en la v a bi l i ar .
Pancreati ti s.
H emo r r ag i a.
Perf oracin d uo d enal .
Sepsis bi li ar.
Colangiografa Colangiorresonancia magntica
Puede reali zarse med i ante do s tcni cas:
La c o l an gi o grafa tran sp ari eto hep ti c a (CTPH) co nsi ste en la i nyec-
ci n percutnea d e un co ntraste en el rbol bi li ar. Es til, s o br et o d o ,
cuand o exi ste dilatacin d e los co nd ucto s bi li ares intrahepticos y
p er mi te d ef i ni r la anatom a y estud i ar la causa d e una obstruccin
bi li ar p r o x i mal , as co mo establecer una deri vaci n bi li ar externa.
Act ual ment e es p o co emp lead a para el diagnstico y se uti l i za ms
co mo tratami ento d e estenosi s o f stulas, o bi en para co lo car un
catter d e d renaj e.
La c o l an gi o p an c reato grafa retrgrad a en d o sc p i c a (C PRE)
(Fi g ura 92 ) co ns i s t e en canul ar la am p o l l a d e Vat er end o sc-
p i cament e e i nyect ar un co nt r as t e que p er mi t e v i s ual i z ar los
co nd uct o s bi l i ar es y p ancreti co s. Esta tcni ca es la aco ns e-
j ad a en el caso d e que se s o s p ech e una lesi n amp ul ar , p an-
creti ca o d i stal d el co l d o co . Ad ems , p er mi t e r eal i z ar una
esf i ntero to m a y extracci n d e cl cul o s en el co l d o co , t o mar
bi o p s i as d e la regi n amp ul ar , as c o m o muestr as p ar a es t ud i o
ci to lg i co d e lo s l qui d o s bi l i ar es y p ancreti co s. Se p ued e h a-
cer tambi n d i lataci n d e lesi o nes estenti cas y co l o caci n d e
prtesi s p ar a r eso l ver p r o b l emas o b s t r uct i v o s d e la v a b i l i ar .
Las co m p l i caci o nes ms f r ecuent ement e as o ci ad as co n el p r o -
ced i m i ent o s o n:
Presenta una sensi bi li d ad y esp eci f i ci d ad para la patolog a d e la v a
bi li ar si mi lar a la CPRE, no si end o cruenta. Por el co ntr ar i o , no p ermi te
reali zar mani o bras teraputicas.
Ecoendoscopia
En el estud i o del rea p ancreato bi li ar es til para evaluar a p aci entes
co n lesi ones d e la amp o l l a d e Vater, los tumo res d e las p o rci o nes di stal
o med i a d el co ldo co , la exi stenci a d e co led o co li ti asi s y co leli ti asi s
y los tumo res pancreticos. Posee si mi lar ef i caci a vi sual i zand o la v a
bi li ar extraheptica que la co lang i o - RM p ero co n mej o r vi suali zaci n
d el rea p ap i lar.
Biopsia heptica
I nd i cad a cuand o exi ste colestasi s intraheptica y se so spechan h ep ato -
pat as di f usas. Est co ntr ai nd i cad a si exi ste dilatacin d e la v a bi li ar.
Para el diagnstico, vase la Fi gura 93 .
Heptico derecho
Heptico i zqui erd o
Vescula bi li ar Papila Coldoco Co nd ucto de Wi rsung
Fi gura 92 . Colangi opancreatograf a retrgrada endoscpi ca (CPRE)
Ecografa abdomi nal
Colelitiasis
Colecistectoma
electiva
Coledocolitiasis
CPRE
0 '
Coledocolitiasis
CPRE
Dilatacin va biliar
extraheptica sin
o bj eti varse la causa
Colangio- RM
o eco endo sco pi a
0
Tumo r
Normal:
causa no
mecnica
TC: para
estadificacin
CPRE: drenaj e
va bi li ar co n prtesis

Clculo
expulsado?
/
Colecistectoma
Fi gura 93 . Manej o d e la co lestasi s
141
ALTERACIONES DEL METABOLISMO
DE LA BILIRRUBINA
Orientacin
MIR
Aspectos esenciales
L.
Es un tema poco preguntado,
en el que se han centrado
exclusivamente en el sndrome
de Gi lbert.
[T~| El s nd ro me d e Gi l ber t af ecta a p aci entes j venes s o met i d o s a estrs f sico o ps qui co y cursa co n aument o
ex cl us i vo d e b i l i r r ub i na (elevaci n < 5 mg / d l) a exp ensas d e la f racci n i nd i r ecta.
2 ~| El mto do di agnsti co d e elecci n d el s nd ro me d e Gi l ber t es el test d el ayuno .
31 .1 .Trastornos que cursan con aumento
de la bilirrubina no conj ugada predominantemente
Hiperproduccin de bilirrubina
Esto o cur r e en si tuaci o nes d e aument o d e destruccin d e hemat es, co mo son las anemi as hemol ticas, i nf arto s
ti sulares o reabsorcin d e h emato mas. Tambi n p ued e ser d ebi d o a destruccin d e precurso res d e hemat es en
mdula sea, en si tuaci o nes d e h emato p o yesi s i nef i caz. Esta h i p er bi l i r r ubi nemi a no suele dar p ro blemas, salvo
en caso d e neo nato s, en los que si sube p o r enci ma d e 2 0 mg / d l, p ued e dar lugar a un depsito en los g ang li o s
bsales, un cuad r o co no ci d o co mo kern i c terus. Por o tra parte, la h i p er bi l i r r ubi nemi a i nd i recta crni ca p ued e dar
lugar a la f ormaci n d e clculos p i g mentari o s en ves cula bi li ar.
Alteraciones de la captacin heptica de bilirrubina
Esto p ued e ser d ebi d o a la utilizacin d e d etermi nad o s f rmacos, co mo p ued e ser el ci do f lavasp dico, no vo -
bi o ci na o co n la utilizacin d e d etermi nad o s co ntrastes colecistogrf icos. En el s ndrome d e Gi lber t y, aunque
no es el p r i nci p al mecani smo po r el que aumenta la bi l i r r ubi na, tambin p ued e verse una alteracin d e la cap -
tacin heptica.
Alteraciones de la conjugacin heptica de la bilirrubina
Ictericia fisiolgica del recin nacido
Casi t o d o s los ni os t i enen ci er t o g r ad o d e h i p er b i l i r r ub i nemi a a exp ensas d e la f racci n no co nj ug ad a
entr e el s eg und o y el qui nt o d a d e vi d a, co m o co ns ecuenci a d e la i nmad ur ez d el si stema d e la g l ucur o -
ni ltransf erasa.
TJ Preguntas
MIR 07 - 08, 9
MIR 03- 04 , 1 7 8
MIR 00- 01 F, 4
Deficiencia hereditaria del sistema de la glucuroniltransferasa
Existen tres s ndromes que exh i ben este d ef ecto y que p r o babl emente son d i sti nto s grado s d el mi s mo trasto rno .
1 4 2
Digestivo y ciruga genera
Sndrome de Gilbert
Es la ms f recuente d e las i cteri ci as metablicas co nsti tuci o nales. Su
f recuenci a o sci la entre 5% y el 7 % d e la poblaci n en algunas series.
Hay much o s casos espordicos, y en los f ami li ares no est clara la
h erenci a, aunque p ued e ser autosmica d o mi nant e co n exp resi vi d ad
i nco mp l et a.
El mecani smo p o r el que aumenta la bi l i r r ubi na en el s ndrome d e Gi l -
bert es mltiple, si end o el d ef ecto d e la conj ugaci n lo ms i mp o r tante,
p ero tambi n exi ste un trasto rno d e la captaci n, y en un 5 0 %d e los
p aci entes p ued e haber ci erto g rad o d e h emo li si s o cul ta aso ci ad a.
Generalmente, se mani f i esta en la segunda dcada d e la vi d a y se ca-
racteri za p o r una i cteri ci a f luctuante que se exacerba tras ayuno p r o -
l o ng ad o , cirug a, f i ebre, i nf ecci n, ej er ci ci o excesi vo , ingesta d e al -
co h o l y, en g eneral, cual qui er estrs que surj a so bre el o r g ani smo . La
h i p er bi l i r r ubi nemi a no suele exced er d e 5 mg / d l. La exploraci n f sica,
el resto d e las p ruebas d e f unci n heptica y la histolog a heptica son
no rmales (MIR 0 3 - 0 4 , 1 7 8), aunque al mi cr o s co p i o electrni co se han
enco ntr ad o a veces alteraci o nes mi to co nd r i al es en los p aci entes co n
s ndrome d e Gi lbert.
Deficiencia adquirida
de la glucuroniltransferasa
El si stema d e la g l ucur o ni l tr ansf er asa p ued e ser i nh i b i d o en d et er mi -
nadas si tuaci o nes, co m o es co n la uti li zaci n d e d i f erentes f rmacos
co m o el cl o r anf eni co l , la no v o b i o ci na o la vi t ami na K. En lactantes
al i ment ad o s co n p ech o mat er no ha ap ar eci d o i cter i ci a co m o co n-
secuenci a d e la i nhi bi ci n d el si stema d e la g l ucur o ni l tr ansf er asa
p o r una sustanci a d e la lech e mater na: el p reg nano - 3 - 6- 2 0 - a- d i o l.
El h i p o t i r o i d i s mo d emo r a la mad uraci n no r mal d e la g l ucur o ni l -
transf erasa, y en este, la i cter i ci a neo natal se p r o l o ng a p o r semanas
o meses.
31 .2. Trastornos que cursan
con aumento de la bilirrubina
directa e indirecta combinadas
Para d i s t i ng ui r l o d e las anemi as hemo l ti cas, se p ued en ut i l i z ar d o s
p r uebas: una es la p r ueba d el ayuno , que co nsi ste en tener al p aci en-
te d ur ant e d o s d as co n una d i et a d e 3 0 0 calo r as; eso h ace aumen-
tar la b i l i r r ub i na en el Gi l ber t , p er o no en las anemi as hemo l ti cas
(MI R 0 0 - 0 1 F, 4 ); y la seg und a p r ueba es la
i nyecci n i ntr aveno sa d e ci d o ni co t ni co ,
que h ace lo mi s mo . Los barbi tri cos d i s m i -
nuyen la b i l i r r ub i na p o r i nd ucci n enzi m-
ti ca d el si stema d e la g l ucur o ni l t r ans f er as a,
p er o no est j us t i f i cad o recetarlo s, d ad o
que es un tr asto r no b eni g no que no ev o l u-
ci o na a la cr o ni ci d ad (MIR 0 7 - 0 8 , 9).
Defectos familiares
de la funcin excretora heptica(Tabla 49)
Sndrome de Crigler- Naj j ar tipo I
Se caracteri za p o r una ausenci a co mp l et a
d e la acti vi d ad de la g lucuro ni ltransf erasa.
Es un trasto rno raro que cursa co n h erenci a
autosmica recesi va. Ti ene ni veles d e b i l i r r u-
bi na i nd i recta elevad o s, superi o res a 2 0 mg /
d i , si end o el resto d e las pruebas hepticas y
la histolog a heptica no rmales. La bi li s d e
estos nios es i nco l o r a, p o r ausenci a to tal
d e bi l i r r ubi na. Estos nios suelen mo r i r en el
p r i mer ao d e vi d a p o r kern i c terus, aunque
alg uno s casos han si d o trasp lantad o s co n
xito.
INDIRECTAS
MIXTAS
Gi lbert
Crigler- Nj j ar
Dubi n- Johnson Rotor Gi lbert
Ti po 1 Ti po II
Dubi n- Johnson Rotor
Herenci a AD AR AD AR AR
Inci denci a
La ms f r ecuente
(del 5 al 7 %d e la
poblaci n)
Muy rara I nf r ecuente I nf r ecuente Rara
Defecto
Alt. co nj ugaci n
Tr. captaci n
Hemo li si s o culta
UDPGT*
ausente
UDPGT*
d i s mi nui d a
Alt. excrecin
Alt. en
al macenami ent o
Bilirrubina
(mg/ dl)
< 5 mg / d l > 2 0 6a 2 0 3 a 1 0 < 7
Ti po de bilirrubina
predomi nante
I nd i recta Ind i recta I nd i recta Di recta + i nd i recta Di recta + i nd i r ecta
Colecistografa
oral
N N N
N o se o bserva v a
bi li ar
N
Biopsia
heptica
N N N Pi g ment o neg r o N
Pronstico N
Muer t e
p reco z
N N N
*UDPGT:UDP- glucuroniltransf erasa
Tabla 4 9. Ictericias heredi tari as
Sndrome de Crigler- Naj j ar tipo II
Se caracteri za p o r una d ef i ci enci a p arci al d e la acti vi d ad d e la g l ucu-
ro ni ltransf erasa co n h erenci a autosmica d o mi nant e co n exp resi vi d ad
vari able. Los ni veles d e bi l i r r ubi na i nd i recta o sci lan entre 6 y 2 0 mg/ dl
y la i cteri ci a no suele aparecer hasta la ad o lescenci a, si end o los trasto r-
no s neurolgicos raros. El resto d e las pruebas d e f unci n heptica y la
histolog a heptica son no rmales. El f eno barbi tal es ef ecti vo para baj ar
los ni veles d e bi l i r r ubi na, p ero el trasto rno no evo l uci o na a la cr o ni ci -
d ad y es relati vamente beni g no .
Sndrome de Dubin- Johnson
H er enci a auto smi ca r ecesi va. F unci o nal ment e, h ay un d ef ect o
en la excreci n b i l i ar d e b i l i r r ub i na co nj ug ad a, co l o r ant es co l e-
f li co s, p o r f i r i nas y al g uno s p i g ment o s catabli co s. La b i l i r r ub i na
var a d e 3 a 1 0 mg / d l y es p r ed o m i nant em ent e co nj ug ad a, aunque
co n mto do s ms exacto s se h a vi s t o que los p aci ent es h o m o ci -
g o to s co n este s nd ro me p r es ent an c o m o p r i nci p al co l o r ant e la
b i l i r r ub i na no co nj ug ad a. Esto se d ebe a que el p i g m ent o , d esp us
1 4 3
Manual CTO d e Med i ci na y Cirug a, 8 .
a
edicin
d e ser co nj ug ad o , es d es co nj ug ad o en el canal culo h ep at o b i l i ar y
r ef l uye al p l as ma.
La ed ad d e presentacin es vari able, y cl ni camente se mani f i esta p o r
una di screta i cteri ci a, crnica y f luctuante, que p ued e desencadenarse
p o r el estrs, i nf ecci o nes, embar azo o co ntracep ti vo s orales. Los p a-
ci entes suelen estar asintomticos, aunque alguno s se quej an d e asteni a
y mo lesti as abd o mi nales vagas. El h gado p ued e estar aumentad o d e
tamao, si end o d o lo ro so a la palpacin en una cuarta parte d e los casos.
Las p ruebas d e f unci n heptica son no rmales, salvo p o r el aument o d e
bi l i r r ubi na, si end o la f osf atasa alcali na no r mal .
En los estudi o s colangiogrf icos no se o bservan alteradas las v as b i -
li ares. Existe en estos p aci entes un d ef ecto en el transp o rte mxi mo,
teni end o la curva d e eli mi naci n d e bromosulf tale na un seg und o au-
ment o a los 90 mi nuto s.
El h gado d e estos p aci entes es d e co l o r negro d ebi d o a la acumulaci n
d e un p i g ment o marrn neg r uzco en los h ep ato ci to s, so bre t o d o , en la
zo na cent r o l o bul i l l ar , y que desaparece transi to ri amente cuand o estos
p aci entes ti enen una hepati ti s ag ud a.
La arqui tectura heptica es no r mal . Existe un trasto rno en la excreci n
d e co p r o p o r f i r i nas en o r i na. La canti d ad to tal d e co p r o p o r f i r i nas el i mi -
nadas es no r mal , p ero excretan so bre t o d o co p r o p o r f i r i na I, a d i f erenci a
d e lo que o curre en suj etos sanos, que excretan so bre t o d o co p r o p o r -
f i ri na III. El pronstico es excelente y no requi ere ningn tratami ento .
Sndrome de Rotor
Es un tr asto r no que cursa co n h er enci a auto smi ca recesi va. Exi s-
te un aument o d e b i l i r r ub i na d i r ecta, p er o en este trasto rno no h ay
acumul o d e p i g ment o en las clulas hepti cas. La ves cula bi l i ar se
ve h abi t ual ment e en la coleci stograf a y en la cur va d e eli mi naci n
d e bromosulf tale na no exi ste el seg und o p i co d e eli mi naci n a los
90 mi nut o s , co m o ocurr a en el Dubi n- Jo h nso n. De h ech o , se co ns i -
d era que, en el s ndrome d e Ro to r, lo que exi ste es un tr asto r no d el
al macenami ent o hepti co . Los p aci entes co n s ndrome d e Ro to r t i e-
nen un aument o d e la eli mi naci n ur i nar i a d e co p r o p o r f i r i nas , p er o
el p o r cent aj e d e eli mi naci n d e los co pro i smero s es i g ual que en
i nd i vi d uo s sano s.
Colestasis benigna familiar recurrente
Es un trasto rno raro , caracteri zad o p o r bro tes recurrentes d e p r ur i to e
i cteri ci a auto l i mi tad o s. Dur ante el ataque, adems d e subi r la b i l i r r ub i -
na a expensas p r ed o mi nant ement e d e la f racci n co nj ug ad a, aumenta
tambin la f osf atasa alcali na y la histolog a heptica d emuestra un p a-
trn d e colestasi s. N o se ha d emo str ad o obstruccin mecni ca en este
trasto rno . Intercri si s, los dato s d e f unci n heptica y los dato s histolgi-
cos son co mp l et ament e no rmales. Hay casos f ami li ares y espordicos.
El pronstico es bueno y no evo l uci o na a ci rro si s.
Ictericia recurrente del embarazo
Es la segunda causa en f recuenci a d e i cteri ci a en el embarazo , tras las
hepati ti s v ricas. Tambi n se co no ce co mo colestasis intraheptica d el
embarazo . Hace ref erenci a a una colestasis intraheptica que aparece en
algunas muj eres embarazadas. Suele o curri r en el tercer tri mestre d el em-
barazo , aunque p ued e observarse desde la sptima semana d e gestacin.
Los hallazg o s cl ni cos co nsi sten en p r ur i to e i cteri ci a co n aument o d e
la bi l i r r ubi na, a expensas so bre t o d o d e la f raccin d i recta, que no sue-
le ser sup eri o r a 6 mg / d l. Aument an tambin la f osf atasa alcali na y el
co lestero l srico, si end o otras p ruebas d e f unci n heptica no rmales.
Si se reali za estud i o histolgico, se o bservan vari ables grado s d e co -
lestasis. To d o s los hallazg o s cl ni cos y d e labo rato ri o g eneralmente se
no r mal i zan en la p ri mera- seg und a semana despus d el p arto .
Es un trasto rno beni g no que no suele requeri r tratami ento , p ud i end o ut i -
lizarse co lesti rami na o ci do ursodesoxiclico para el p ruri to . H abi tual -
mente recurre en embarazo s posteri ores, aunque no si emp re lo hace.
Defectos adquiridos
en la funcin excretora heptica
Se i ncl uyen en este g r up o : la colestasi s p o r dro gas, la i cteri ci a p o sto -
p erato ri a, que o bed ece a di verso s mecani smo s, y las hep ati ti s y ci rro si s
en g eneral.
r
Casos clnicos representativos
L.
Varn de 29 aos, sexualmente activo (6 parejas en los ltimos 18 meses), bebedor 1)
ocasional, no usa drogas ni frmacos, slo paracetamol ocasionalmente. Consulta 2)
porque ha tenido un cuadro gripal durante el que se ha observado color amarillo en 3)
los ojos, orinas algo oscuras mientras tuvo fiebre y heces normales. Se comprueba 4 )
leve ictericia escleral, resto de exploracin normal. Analtica general y heptica or- 5)
mal, salvo bilirrubina total 3,1 mg/ dl (directa 0,7 mg/ dl). Qu prueba tendr, entre
las siguientes, probablemente mayor rendimiento diagnstico? MIR 00- 01 F, 4 ; RC: 2
Test de deteccin de VI H.
Test de ayuno.
Biopsia heptica.
Ultrasonografa heptica.
Concentracin de paracetamol en suero.
144
HEPATITIS VRICAS
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
Ha sido un tema muy
preguntado. Es conveniente
centrarse en las generalidades
que dif erencian los distintos
virus, su mecanismo de
transmisin y prevencin,
tendencia a cro ni ci dad
o a desarrollar hepatitis
f ulmi nante. Es muy i mportante
el diagnstico serolgico de
las mismas y el tratamiento de
las hepatitis crnicas B y C.
f l ~l El Ag H Bs i nd i ca p r esenci a en el o r g ani s mo d el vi rus, mi entr as que los AcH Bs i nd i can i nm uni d ad .
Qf J El Ag H Bc no se d etecta en sang re. Los AcH Bc i nd i can co nt act o d el p aci ent e co n el vi r us, bi en r eci ent ement e
(Ac d e t i p o I g M) o h ace t i emp o (Ac d e t i p o I g C).
r j f j El Ag H Be y el ADN - VH B so n mar cad o r es d e rep li caci n. En caso d e que Ag H Be sea neg at i vo y ADN - VH B
sea p o s i t i vo , se trata d e la cep a mut ant e p rec o re.
("4] Los Ac ant i - VH C no ref lej an p ro tecci n, s i no co nt act o . La co nf i rmaci n d e su p resenci a se h ace co n el
ARN - VH C.
Qrj Recuerd a: Inf ecci n ag ud a p o r VH B y V H D es c o i n fec c i n . Inf ecci n crni ca VH B ms i nf ecci n ag ud a
V H D es so b rei n fec c i n .
["5"] El t r at ami ent o d e la h ep ati ti s crni ca B es co n interf ern a o anti vi r al es ( l ami v ud i na, ad ef o vi r , t eno f o vi r ,
enteca vi r).
["7] El t r at ami ent o d e la h ep ati ti s crni ca C es co m b i nad o : interf ern p eg i l ad o y r i bavi r i na d ur ant e 1 ao en
g eno t i p o 1 y 4 meses en g eno t i p o s 2 y 3.
Pr eg unt as
32.1 . Aspectos generales de las hepatitis agudas vricas
La hepati ti s aguda v rica es una enf ermed ad sistmica que af ecta de f o rma pref erente al h gado y que est causada
po r vari o s vi rus que ti enen un especi al tro p i smo heptico. La inf eccin po r estos vi rus ti ene much o s rasgos co munes
en cuanto a las mani f estaci o nes cl nicas a las que dan lugar, hallazgos histolgicos y tratami ento , que sern revi sa-
dos en co nj unto . Po steri o rmente se revisarn las p arti culari d ad es de la inf eccin causada por cada uno d e los vi rus.
El cuad ro cl nico t pico (que no es el ms f recuente) es si mi lar para to do s los vi rus, o curri end o despus de un p eri o -
d o d e incubacin vari able para cada uno d e ellos. Co mi enza co n una f ase prodrmica, que d ura una o dos semanas,
que consi ste en un cuad ro co n s ntomas co nsti tuci o nales, ano rexi a, nuseas, vmitos, astenia, artralgi as, mi algi as,
d o lo r d e cabeza y alteraci ones en el o lf ato y en el gusto. Puede haber tambin f i ebre vari able. Po steri o rmente apare-
ce la f ase de estado, que dura entre dos y seis semanas, y en la que p ued e p ro d uci rse i cteri ci a evi d ente acompaada
de hep ato megali a, y en 1 0 a 2 5 % de los casos, esp leno megali a y adenopat as cervi cales. La sintomatolog a d e la
f ase prodrmica suele mej o rar d urante la f ase de estado. Despus se sigue de una f ase de recuperacin en la que van
desapareci endo to do s los s ntomas y si gnos, que suele ser ms p ro lo ng ad a en la hepati ti s B y C, y meno s en la A y
en la E, aunque, en general, en dos a d o ce semanas se ha resuelto en to do s los casos que evo luci o nan a la curaci n.
En cuanto al cuad ro bioqu mico, se caracteri za por un aumento vari able d e las transami nasas que no se co rrelaci o na
co n el grad o de dao heptico y un aumento vari able d e la bi li rrubi na a expensas de las dos f racci o nes. Puesto que
se est ante un cuad ro de hepati ti s, la elevacin de transami nasas predominar sobre los parmetros de colestasis.
Puede observarse neutro p eni a, li nf o p eni a o li nf o ci to si s i ncluso co n li nf o ci to s at picos.
MI R 0 9- 1 0 , 3 4 Es ms f recuente, si n embar g o , la hepati ti s anictrica. A veces la hep ati ti s ti ene un p r ed o mi ni o d e la co lestasi s;
?I~
08
'
1 0,229 e s t o e s
rns f recuente en la hepati ti s A en evo luci n. Otras veces si gue un curso cl ni co ms p r o l o ng ad o o recu-
- MI R 06- 07 , 4
1
o r o
- MI R 05- 06, 5, 9 rre tras una mej or a i ni ci al ; tambin es ms f recuente en la A y, a veces, en la C Fi nalmente, hay f o rmas graves
- MI R 0 2 - 0 3 , 5, 4 8 q U e c u r s a n co n co mp l i caci o nes y f o rmas f ul mi nantes. Se enti end e p o r hep ati ti s f ul mi nantes la co exi stenci a d e
- MI R0 0 - 0 1 F 7 encef alopat a y di smi nuci n d el t i emp o d e p r o t r o mbi na p o r d ebaj o d el 4 0 % en un h gado p r evi amente sano
MI R 99- 0 0 , 1 , 1 60 , 1 63 , 1 68 ms f recuentes co n la hep ati ti s B(sobre t o d o , sobreinf eccin D e inf eccin Bp o r mutantes p rec o re) y co n la E en
MI R 98 99F
U 2
embarazad as. Estos p aci entes d eben remi ti rse a un centro d e trasp lante a la mayo r breved ad , para i nstaurar trata-
- MI R 97 - 98, 5, 7 4 mi ent o i ntensi vo d e mant eni mi ent o d e i nd i car trasp lante urg ente (ni vel cero ) cuand o ti enen encef alopat a g rad o
145
Manual CTO d e Med i ci na y Cirug a, 8.
a
edicin
ll- lll. Si exi ste prdida d e ref lej o s o culo vesti bulares y di smi nuci n d e la
presin d e perf usin cerebral, el trasp lante heptico ortotpico ( THO)
d ebe co ntrai nd i carse.
El tratami ento es sintomtico, en el caso d e las hep ati ti s agudas:
Reposo relati vo .
Co ntr o l cl ni co peri di co p ara valo rar la p o si ble evo luci n a f o rmas
f ul mi nantes.
Di eta vari ad a.
Absti nenci a alcohli ca.
Especi al cui d ad o en la administracin de f rmacos p o r pro ceso s
co nco mi tantes.
Paracetamo l para al i vi o sintomtico.
32.2. Infeccin por el VHA
Virologa
El vi rus d e la hep ati ti s A (VHA) p ertenece al gnero h ep ato vi rus d entro
d e la f ami l i a Pi c o rn avi ri d ae. Est f o r mad o p o r una cpside pequea y
d esnud a que co nti ene en su i nteri o r una molcula li neal d e ARN d e
cad ena senci lla.
El p er i o d o de i ncubaci n es d e uno s 2 8 d as. El i nd i vi d uo i nf ectad o
co mi enz a a el i mi nar el vi rus p o r heces d e f o r ma p reco z, habindose
d etectad o i ncluso al 7 .- 1 0.d a d e la inf eccin y si end o la mxi ma el i -
mi naci n en las heces ap r o x i mad ament e haci a el d a 2 5, es d eci r, uno s
d as antes d e que se mani f i este la cl ni ca; una vez i ni ci ad a la cl ni ca, la
eli mi naci n del vi rus en heces p er manece ni camente d e 5 a 1 0 d as,
d esap areci end o p o r tanto la i nf ecti vi d ad . Los anti cuerp o s f rente a VH A
ap arecen p r eco zmente, detectndose ya al i ni ci o d e la cl ni ca, cuand o
el i nd i vi d uo todav a est el i mi nand o el vi rus p o r heces. Al p r i nci p i o
es una respuesta p r ed o mi nant ement e d e t i p o I g M, que suele p er mane-
cer p o si ti vo d urante uno s cuatr o meses, aunque en alg uno s p aci entes
p ued e p ermanecer p o si ti vo ms de un ao. La respuesta d e t i p o IgG
anti - VHA ap arece tambi n p r eco zmente, aunque en t tulos ms baj os
al i ni ci o , p ero persi ste i nd ef i ni d amente, co nf i r i end o al i nd i vi d uo una
i nmuni d ad f rente a la reinf eccin de p o r vi d a (Fi gura 94 ).
Semanas
Figura 94. Evolucin natural de la hepatitis A
Epidemiologa
La epi demi olog a d e la hepati ti s A est co nd i ci o nad a po r do s hecho s:
la transmisin p o r v a f ecal- o ral casi exclusi vamente y el d esarro llo d e
i nmuni d ad p ermanente tras la curaci n d e la enf er med ad . La hepati ti s
A es una enf ermed ad extend i d a po r t o d o el mund o , p ero el g rad o d e en-
d emi ci d ad que p ued e reco no cerse po r la p revalenci a d e los anti cuerp o s
anti - VHA to tales var a sustanci almente co n el ni vel so ci o eco nmi co .
El co ntag i o p ued e o curri r d e persona a persona, pues los i nd i vi d uo s i nf ec-
tados el i mi nan gran canti d ad de vi rus haci a el f i nal del p eri o d o d e i ncu-
bacin y d urante uno s po co s d as tras la aparicin d e las mani f estaci o nes
cl nicas. Tambi n p ued e ad qui ri rse la inf eccin po r ingesta d e agua o
de ali mento s co mo verduras o mari scos co ntami nad o s, esp eci almente
los mo lusco s bi valvo s co mo ostras, almej as y mej i llo nes. Estos ani ma-
les f i ltran grandes canti dades de agua y p ued en qued ar co ntami nad o s y
transmi ti r la inf eccin si se co nsumen crud o s o co ci d o s al vapo r, pues el
VH A se manti ene vi able si no se so mete a un p ro ced i mi ento d e cocci n
suf i ci ente. La transmisin de persona a persona po r v a percutnea es ex-
cep ci o nal po r la breve duracin del p eri o d o de vi remi a, pero se ha d escri -
to algn caso excep ci o nal d e hepati ti s po stransf usi o nal y es p o si ble que
esta v a i ntervenga en la adquisicin de la hepati ti s A p o r los d ro gad i cto s.
La poblaci n ms exp uesta a co ntraer la inf eccin y, co n much o , la
ms numero sa son los nios, a causa d el meno r d esarro llo d e sus hbi -
tos higinicos y p o r ser suscepti bles a la i nf ecci n. En los pa ses desa-
rro llad o s, o tro g r up o i mp o r tante d e poblaci n en ri esgo son los ad ulto s
no i nmuni zad o s que vi aj an a lugares d o nd e el g rad o de end emi ci d ad
es elevad o , o el p erso nal que trabaj a en guarder as d o nd e se ati end e a
nios pequeos. Tambi n co nsti tuyen un g r up o d e ri esgo elevad o los
h o mo sexuales masculi no s, p ar ti cul ar mente los que reali zan prcticas
sexuales que i mp l i quen co ntacto o ral- anal.
Particularidades clnicas del VHA
Aunque, co mo se ha co ment ad o p revi amente, la cl ni ca d e la hepati ti s
aguda v rica es si mi lar co n cualqui era d e los vi rus, exi sten algunas p ecu-
li ari dades espec f icas d e cada uno de ello s. En la inf eccin p o r VH A, es
muy f recuente la d i arrea al f i nal del p er i o d o de i ncubaci n, so bre t o d o
en nios. La mayor a d e las i nf ecci o nes d e VH A, so bre t o d o en nios,
son subcl nicas. Sin embarg o , cuand o la inf eccin se p r o d uce en un
ad ulto , es ms p r o bable que sea sintomtica.
Ocasi o nal mente, la hepati ti s p o r VH A p ued e segui r un curso bif sico.
Tambi n, d e f o r ma o casi o nal, p ued e dar lugar a cuad ro s d e co lesta-
sis i ntensas y p ro lo ng ad as, p ero que al f i nal acaban resolvindose. En
o casi o nes, la inf eccin po r el VH A p ued e dar lugar a mani f estaci o nes
extrahepticas, aunque son meno s f recuentes que co n o tro s vi rus d e la
hep ati ti s. Estn descri to s casos d e artri ti s, rash, vasculi ti s cutnea, cri o -
g l o bul i nemi a, anemi a aplsica, s ndrome d e Cui llai n- Barr, meni ng o -
encef ali ti s y p ancreati ti s, entre otras.
La inf eccin no evo l uci o na a la croni f i caci n.
Diagnstico
El di agnsti co d e i nf ecci n ag ud a p o r VH A se h ace med i ant e la
d etecci n en suero d e la I g M ant i - VH A. La d etecci n d e Ig G anti -
1 4 6
Digestivo y ciruga general
VH A es i nd i cat i v o d e i nf ecci n p asad a e i nm uni d ad p er manent e. La
d etecci n d el Ag VH A y d el ARN - VH A no se ut i l i z a en la prcti ca
cl ni ca.
Profilaxis
La p ro f i laxi s f rente el VH A se basa en med i d as higinicas generales y en
la i nmuno p r o f i l axi s.
Las med i d as higinicas generales d eben ir encami nad as a mej o rar la
h i g i ene p bli ca, es p eci al ment e en lo s asp ecto s r el aci o nad o s co n
la clo r aci n d e las ag uas y el t r at ami ent o d e lo s ver t i d o s r es i d ua-
les. Tambi n en este o r d en i r an las med i d as encami nad as al ai s-
l ami ent o entri co d e las p er so nas i nf ectad as, t eni end o en cuent a
que la el i mi naci n f ecal d el vi r us es ms i ntensa al f i nal d el p er i o -
d o d e i ncubaci n.
En cuanto a la i nmuno p r o f i l ax i s , se p ued e hacer d e f o r ma pasi va o
acti va co n vacunas.
La i nmuno p r o f i l ax i s pasi va se hace co n i nmuno g l o bul i na srica ines-
pec f ica, que p ued e uti li zarse preexposicin o postexposicin. Co n ca-
rcter d e preexposicin, se podr a uti li zar en personas no i nmunes que
van a vi aj ar a zo nas d e alta end emi a, p ero actualmente lo i nd i cad o en
esta situacin es la vacuna. Co n carcter postexposicin, d ebe uti l i zar -
se antes d e que transcurran d o s semanas desde el p o si ble co ntacto y
se r eco mi end a en co ntacto s domsticos o ntimos d el p aci ente. N o es
necesari a, sin embar g o , para co ntacto s casuales d el p aci ente.
Para la i nmuno p r o f i l ax i s act i va, se d i s p o ne d e vacunas p r ep ar ad as
co n cep as d el V H A i nact i vad as co n f o r mal i na. Aunque se h a d e-
mo s t r ad o p ro tecci n despus d e una so la d o si s ( 9 0 %en j venes y
7 7 % en ad ul t o s d e ms d e 4 0 aos a los 1 5 d as), se r eco mi end a
ad mi ni s t r ar una s eg und a d o si s a los 6- 1 2 meses d e la p r i mer a, que
aument a la p ro tecci n al 1 0 0 %. La ad mi ni straci n es i nt r amus cu-
lar en el d el t o i d es . Se r eco mi end a a p erso nas que vi aj en o t r abaj en
en pa ses end mi co s, var o nes h o mo s ex ual es , uso d e d ro g as i nt r a-
veno sas, p erso nas co n hepato pat a crni ca, p erso nas co n ri esg o
o cup aci o nal .
Q RECUERDA
Para el VHA:
I nmuno p r o f i l ax i s p asi va: i nm uno g l o b ul i na i nespec f i ca.
I nmuno p r o f i l ax i s acti va: cep a VHA i nact i va.
Los p unto s clave a tener en cuenta co n resp ecto a la p ro f i laxi s son los
si gui entes:
La v a d e transmisin del VH A es la f ecal- o ral.
La distribucin d e la inf eccin es mund i al y se co nsi d era la causa
ms f recuente d e hep ati ti s vi r al .
La evo luci n natural d e la i nf ecci n i ncl uye tres f ases: p er i o d o
pro drmi co , f ase d e estad o o i cteri ci a y f ase d e co nval ecenci a.
La detecci n d e la inf eccin ag ud a p o r el VH A se base en la d etec-
ci n d e anti cuerp o s anti - VHA d e t i p o I g M.
La IgG anti - VHA p er manece d etectable d urante dcadas e i nd i ca
exposicin p revi a e i nmuni d ad co ntra el vi rus.
La inf eccin no se cr o ni f i ca (no hay p o rtad o res crnicos).
Existe una relacin entre la ed ad y la g raved ad d e la i nf ecci n, si en-
d o asintomtica en la i nf anci a y p ud i end o exi sti r mayo r g raved ad en
los anci ano s.
32.3. Infeccin por el VHB
Virologa
El VH B p ertenece al gnero Ortho hep ad n avi rus, d entro de la f ami l i a
Hep ad n avi ri d ae. El vi ri n d el VH B o part cula d e Dae, ti ene f o r ma d e
una esf era d e uno s 4 2 nanmetros d e dimetro. Presenta una cubi erta
d e naturaleza li p o p r o tei ca que revi ste a la nucleocpsi de. Dentr o d e
d i ch a nucleocpsi de se encuentra el ADN , que es p ar ci al mente d e d o -
ble cad ena. Esta cad ena d e ADN est uni d a d e f o r ma co valente a un
enzi ma co n acti vi d ad ADN p o li merasa ( ADN p ).
El g eno ma d el VH B est f o r mad o p o r una molcula ci rcular d e ADN
d e d o bl e hli ce p ar ci al mente i nco mp l eta. La cad ena co mp l et a es la
d eno mi nad a L, y es la que se transcri be a ARN , mi entras que la o tra se
d eno mi na S. El g eno ma del VH B ti ene cuatro regi ones genticas p r i n-
ci p ales. La regin S, subd i vi d i d a actualmente en pre- S1 , pre- S2 y S p r o -
p i amente d i ch a, que co d i f i can la sntesis d e las prote nas d e la cubi erta
d el vi rus. La regin C co ntro la la sntesis d e las prote nas estructurales
d e la nucleocpside: Ag H Be y Ag H Be. La regin P co d i f i ca la sntesis d e
la enzi ma co n acti vi d ad ADN p o li merasa. Y la regin o gen X co d i f i ca la
sntesis de la prote na X (AgHBx) (Figuras 95 y 96).
pre- SI pre- S2 regin- S gen C gen P genX
P. pri nci pal
P. medi ana
AgHBs
P. grand e
Figura 95. Protenas del VHB
Figura 96. Estructura genmlca del VHB
Este ant geno X es cap az de transacti var (esto es, i ncrementar el r i t mo
d e expresin) la transcripcin d e genes vi rales y celulares. Tal transac-
ti vaci n p ued e aumentar, p o r ej emp l o , la repli caci n d el p r o p i o VH B
o d e o tro s vi rus co mo el VI H . A ni vel celular, p ued e transacti var el gen
d el interf ern y h umano o los genes d e los H LA de la clase I. Este ant -
g eno tambin se ha puesto en relacin co n el d esarro llo d e car ci no ma
h ep ato celular en p aci entes co n inf eccin crni ca p o r VH B.
147
Manual CTO d e Med i ci na y Cirug a, 8.
a
edicin
La envo l t ur a d el VH B est f o r mad a p o r tres ti p o s d e prote nas.
La prote na p r i nci p al , que es el Ag H Bs y que se f o r ma cuand o la
transcri pci n emp i ez a a ni vel d e la regi n S. La prote na med i ana,
que se f o r ma cuand o la transcri pci n emp i ez a a ni vel d e la regi n
pre- S2, y que es la que se ha d eno m i nad o co m o recep to res d e la
albmi na h umana p o l i mer i z ad a; p ar ece que la prote na med i ana
podr a ser ms i nmuno g ni ca que la prote na p r i nci p al , que es la
que l l evan en la act ual i d ad las vacunas f r ente al VH B. Y la prote na
g r and e, que se f o r ma cuand o la traslaci n emp i ez a a ni vel d e la
regi n p re- S1 ; esta prote na es la encar g ad a d e la entr ad a d el vi rus
en lo s h ep at o ci t o s .
La envo l t ur a d el VH B se p ued e enco ntr ar en el p lasma d e los suj eto s
i nf ectad o s f o r mand o p arte d el vi rus co mp l et o o en f o r ma d e part cu-
las d e 2 2 nanmetros, que p ued en ser esf ricas o alarg ad as, si n que
r ecubr an al resto d e los co mp o nent es d el vi rus. Se p i ensa que esto se
d ebe a un exceso d e s ntesis d e la envo l t ur a vi r al , que es secretad a
al p lasma.
El gen C co d i f i ca la sntesis d e las prote nas d e la nucleocpsi de. Este
gen ti ene dos co d o nes d e i ni ci aci n: uno a ni vel d e la regin p rec o re,
y o tro a ni vel d e la regin c o re. Si la transcripcin se i ni ci a a ni vel de la
regin p rec o re, el p r o d uct o ser el Ag H Be, que se p ued e enco ntrar en
el suero d e los p aci entes i nf ectad o s d e f o r ma ai slada y que es un mar-
cad o r cual i tati vo d e repli caci n vi r al . Cuand o la transcripcin se i ni ci a
a ni vel d e la regin d el c o re, la prote na resultante es el Ag H Be, que
se p ued e enco ntrar d e f o r ma ai slada en el ncleo d e los h ep ato ci to s,
p ero nunca d e f o r ma ai slada en el suero d e los p aci entes i nf ectad o s;
en el suero , slo se p ued e enco ntrar f o r mand o p arte d e la part cula
co mp l eta.
El gen P co d i f i ca la sntesis d e la ADN p o li merasa, que es el enzi ma
encarg ad o de la repli caci n y reparacin d el ADN - VH B.
En la inf eccin p o r el VH B, el p r i mer marcad o r que ap arece es el
Ag HBs, que lo h ace antes d e que se eleven las transami nasas y p er ma-
nece elevad o d urante to d a la f ase d e sintomatolog a cl ni ca, d esap are-
ci end o d urante la f ase d e co nval ecenci a en los casos que evo l uci o nan
a la curaci n. Si p er manece en suero ms all d e tres meses, es muy
p r o babl e que la inf eccin se cr o ni f i que.
Una vez que se neg ati vi za el Ag HBs, ap arecen los anti cuerp o s anti -
HBs, que p er manecen de f o r ma i nd ef i ni d a y que son los anti cuerp o s
p ro tecto res que evi tan que el p aci ente se p ued a rei nf ectar d e nuevo
(MIR 99- 0 0 , 1 68 ).
El Ag H Be se d etecta desde el co mi enz o d e la enf er med ad , ap areci end o
p o co despus d el Ag HBs, mar cand o el estado d e repli caci n vi r al , y
h abi tual mente d esap areci end o despus d e que las transami nasas al -
cancen el ni vel ms elevad o , antes d e la desaparicin del Ag HBs, para
aparecer p o steri o rmente los anti cuerp o s anti - HBe, aunque p ued en co -
exi sti r d urante un co rto p er i o d o de t i emp o . La persi stenci a d el Ag H Be
ms d e 8- 1 0 semanas d ebe hacer so spechar tambi n que la inf eccin
se va a cro ni f i car. N o es i nf recuente que el anti - HBe d esap arezca pasa-
do s uno s aos desde la inf eccin ag ud a.
RECUERDA
Ag H Bs es el p r i mer mar cad o r serolgi co que ap ar ece e i nd i ca p r es en-
ci a d el vi r us .
AcH Bs i nd i can i nm uni d ad , salvo en las mutantes d e escap e.
AcH Bc t i p o I g M i nd i can i nf ecci n ag ud a y so n i mp r es ci nd i bl es p ara el
di agnsti co d e la mi s ma.
Ag H Be i nd i ca rep li caci n.
El ADN - VH B es el marcad o r serolgico que i nf o r ma ms d i rectamente
acerca d e la acti vi d ad rep li cati va d el VH B. Su p o si ti vi d ad se aso ci a a
inf lamacin heptica, aunque no exi ste correlaci n co n el g rad o d e le-
sin en el h gado. Ap arece en las p ri meras etapas d e la hepati ti s ag ud a,
y en los casos d e evo luci n f avo rable, desaparece d el suero antes que
el Ag H Be, y p o r lo tanto , tambin antes que el Ag HBs. N o es un mar ca-
d o r, si n embar g o , que d eba reali zarse en los casos d e hepati ti s ag ud a, y
su valo r est en la valoraci n d e las i nf ecci o nes crni cas p o r VH B para
co no cer el estado d e repli caci n vi ral (Figuras 97 y 98 ).
ALT
800
7 00
AgHBs
Meses
Figura 97. Evolucin natural de la infeccin por el VHB
Ocasi o nal mente, alg uno s p aci entes ( 5%) que se curan de una hepati ti s
B ag ud a no d esarro llan anti - HBs. Una o do s semanas despus d e la
apari ci n d el Ag HBs, ap arecen los anti cuerp o s anti - HBe; d urante los
p ri mero s seis meses despus d e la inf eccin ag ud a, estos anti cuerp o s
son p r ed o mi nant ement e d el t i p o I g M, y p o steri o rmente son d e t i p o IgG,
i nd ep end i entemente d e que la inf eccin evo l uci o ne a la curaci n o
evo l uci o ne a una inf eccin crni ca.
La I g M anti - HBe es un marcad o r i mp r es ci nd i bl e para hacer el di agns-
t i co d e inf eccin ag ud a p o r VH B. Esto es as p o r d o s razo nes: la p r i -
mera es p o r que p ued e exi sti r un p er i o d o ventana entre la desaparicin
del Ag H Bs y la apari ci n d e su anti cuer p o en el que el ni co marcad o r
p o si ti vo p ued e ser la I g M anti - HBe; la o tra es p o r que los mi smo s mar-
cado res que ti ene una inf eccin ag ud a p o r VH B p ued e tenerlo s una
inf eccin crni ca p o r VH B en f ase rep li cati va, a d i f erenci a d e que esta
ltima, g eneralmente, no tendr a I g M anti - HBe en ni veles d etectables,
si no Ig G.
SNTOMAS
Antl- HBc
0 1 2
Exposicin
Figura 98. Evolucin serolglca del VHB
1 4 8
Digestivo y ciruga general
Cepas mutantes
se ad qui ere en este p er i o d o neo natal es muy alto ( 90 %) . La transmisin
o curre so bre t o d o d urante el p arto .
En los ltimos aos se han d escubi erto vari as cepas mutantes d el VH B.
Las ms i mp o rtantes son las mutantes p rec o re y mutantes d e escape.
La cepa mutante precore (o cep a negati va) ha surg i d o co mo co nse-
cuenci a d e una mutaci n a ni vel d e la regin p rec o re. Esta mutaci n
i mp i d e la expresin d el Ag H Be en el suero . Los p aci entes i nf ectad o s
p o r esta cep a p ued en tener i nf ecci o nes crni cas p o r VH B que, an
estand o en f ase rep li cati va, y p o r lo tanto teni end o ADN - VH B en su
suero , no ti enen Ag H Be y, si n embar g o , ti enen su anti cuer p o . Esta cep a
p ued e co exi sti r co n la cep a natural en un mi s mo i nd i vi d uo , p ued e sur-
gi r co mo una mutaci n d e aquella o p ued e i nf ectar d e manera p r i mar i a
a un p aci ente. Pred o mi na en varo nes, y en paci entes d e ed ad avanza-
d a, so bre t o d o , en pa ses mediterrneos y d el Este.
En alg uno s pa ses, co mo Japn e Israel, se ha d escri to mayo r ri esgo d e
hep ati ti s f ul mi nant e. Por o tra parte, da lugar a i nf ecci o nes crni cas p o r
VH B ms agresi vas y que resp o nd en peo r al interf ern. Al diagnstico,
un terci o d e ello s ya presentan ci rro si s. Tan slo el 9 % presenta r emi -
sin espontnea. Sin embar g o , en alg uno s p o rtad o res asintomticos del
VH B se ha d emo strad o que estn i nf ectad o s p o r esta cep a.
Las mutantes de escape presentan la mutaci n a ni vel d e la regin que
co d i f i ca la sntesis d el Ag HBs y que escapan a la acci n neutrali zante
d e los anti cuerp o s i nd uci d o s p o r d i ch o ant geno d e la cep a natural.
Esta cep a mutante d e escape se ha d escri to so bre t o d o en d o s si tua-
ci o nes: la p ri mera, en i nd i vi d uo s vacunad o s f rente VH B, y la seg un-
d a, en suj eto s so meti d o s a un trasp lante heptico p o r una hepatopat a
ter mi nal p o r vi rus B y que han si d o tratado s co n anti cuerp o s anti - HBs
mo no cl o nal es de alta p o tenci a.
RECUERDA
AgHBe negativo y ADN- VHB positivo i ndi ca cepa mutante p rec o re.
AgHBs positivo y AcHBs positivo i ndi ca mutante de escape.
Particularidades clnicas
de la infeccin aguda por el VHB
El p er i o d o d e i ncubaci n var a d e 1 a 6 meses. Las mani f estaci o nes
cl ni cas d e la hep ati ti s B no d i f i eren d e las que se o bservan en las h e-
pati ti s causadas p o r o tro s agentes etiolgicos, aunque la f recuenci a d e
mani f estaci o nes extrahepticas es mayo r (p o li artri ti s asimtrica, rash).
El 1 % ap r o x i mad ament e d e las hep ati ti s agudas p o r vi rus B acaban
d esarro lland o una hep ati ti s f ul mi nant e (MIR 99- 00F, 1 2 2 ) (Tabla 50 y
Fi gura 99).
CUTNEAS
Erupcin maculosa o urticariforme
Acrodermatitis papulosa infantil de Giannoti- Crosti
REUMATOLGICAS
Artralgias, artritis
Polimialgia reumtica
Lesiones vasculticas
Crioglobulinemia
RENALES
Glomerulonefritis (ms frecuentes en infecciones
crnicas)
NEUROLGICAS
Polineuritis
Guillain- Barr
Encefalitis
HEM ATO LGICAS
Linfocitosis
Anemi a aplsica
Trombopeni a
Agranulocitosis
OTRAS
Pancreatitis aguda, serositis, pericarditis y ascitis
exudativa
Tabla 50. Manifestaciones extrahepticas en la infeccin aguda
por el VHB (MIR 99- 00,1)
Epidemiologa del VHB
El reservo ri o f und amental de la inf eccin p o r VH B lo co nsti tuyen los
suj etos i nf ectad o s. Los mecani smo s d e transmisin son bsicamente
tres.
La transmisin percutnea o parenteral, que p ued e ser a travs de
transf usi o nes d e sangre, d eri vad o s sangu neos o co ntacto co n materi al
co nt ami nad o . Sin embar g o , h o y d a, la mayor a d e las transmi si o nes
percutneas d el VH B son i naparentes o i nad verti d as.
El seg und o mecani smo i mp o rtante d e transmisin es a travs d el con-
tacto ntimo o transmisin sexual; es p r o bablemente el mecani smo de
transmisin en h o mo sexuales masculi no s, pro sti tutas y cnyuges d e p a-
ci entes i nf ectad o s p o r VH B.
El tercer mecani smo es la transmisin perinatal de la mad re i nf ectad a
a su h i j o . Este ri esgo o curre en muj eres que p ad ecen una hep ati ti s B
en el ltimo tri mestre o en el p uer p er i o y en los h i j o s d e muj eres co n
inf eccin crnica p o r VH B. El ri esgo d e transmisin es d i rectamente
p r o p o r ci o nal a la p resenci a d el Ag H Be, si end o d el 9 0 %si la mad re
es Ag H Be p o si ti va, mi entras que si la mad r e es anti - HBe p o si ti va, el
ri esgo es so lamente d el 1 0 - 1 5%. Es muy i mp o r tante este mecani smo de
transmisin, ya que el ri esgo d e croni f i caci n de la inf eccin cuand o
Infeccin VHB
25% 75%
Hepatitis aguda Hepatitis subclnica
1 % < 1 %
Muerte
9 9 % 90 %
Curacin
Infeccin crnica
Figura 99. Evolucin natural del VHB
Diagnstico de la infeccin por el VHB
El diagnstico se establece en base al estud i o de los marcad o res sero-
lgicos que se han vi sto p revi amente. Es i mp r es ci nd i bl e la p resenci a d e
la I g M anti - HBe para hacer el diagnstico d e inf eccin ag ud a p o r VH B
(MIR 99- 0 0 , 1 63 ). Los test d e detecci n cuanti tati va d e VH B todav a
ti enen i mp o rtantes li mi taci o nes en cuanto a la estandarizacin que h a-
cen dif cil su interpretacin.
149
Manual CTO d e Med i ci na y Cirug a, 8 .
a
edicin
Los marcad o res serolgicos d e la inf eccin p o r VH B son (Tabla 51 ):
AgHBs: ant geno d e sup erf i ci e d el VH B. Su persi stenci a ms all
d e seis meses i nd i ca croni f i caci n d e la i nf ecci n. Ind i ca p resenci a
actual del vi rus.
Anti- HBs: anti cuerp o s f rente al ant geno d e sup erf i ci e d el VH B. I n-
d i can inf eccin pasada co n d esarro llo d e i nmuni d ad .
AgHBe: ant geno c o re d el VH B. Slo d etectable en los h ep ato ci to s.
Anti- HBe: ant i cuer p o s f rente al ant geno c o re d el VH B. I g M anti -
H Be: i nd i ca i nf ecci n ag ud a o reacti vaci n. IgG anti - HBe: i nd i ca
i nf ecci n p asad a o p resente ( co ntacto p r evi o co n el VH B).
AgHBe: ant geno e del VH B. Su presenci a si persiste ms all de la f ase
aguda, es sugestiva de cro ni ci d ad co n cap aci d ad repli cati va del VH B.
Anti- HBe: anti cuer p o f rente al ant geno e d el VH B. Mar cad o r d e
seroconversin y di smi nuci n d e la i nf ecti vi d ad en p o rtad o res.
HEPATITIS AGUDA
HEPATITIS AGUDA
EN PERIODO
VENTANA
HEPATITIS B
CRNICA
REPLICATIVA
MUTANTE
PRE-CORE
PORTADOR
INACTIVO
DE LA HEPATITIS B
HEPATITIS B
CURADA
VACUNACIN
AcHBc IgM AcHBc IgG AgHBs AcHBs AgHBe AcHBe ADN
+ - + - + - +
+ - - - - - +
- + + - + - +
- + + - - + +
- + + - - + -
- + - + - + -
- - - + - - -
Tabla 51 . Marcado res serolgicos d e la inf eccin p o r el VHB (MIR 99- 00, 1 63; MIR 99- 00,1 68)
Pronstico
De to das las i nf ecci o nes agudas p o r VH B, el 7 5 % ap r o xi mad amente
son i nf ecci o nes subcl nicas, y un 2 5 %son i nf ecci o nes cl ni cas; d e estas
ltimas, un 1 % d esarro llan hepati ti s f ul mi nant e co n una alta mo r tal i d ad
y un 9 9 %se recup eran. Un 5 a 1 0 %ap r o xi mad amente, o meno s, d e
los casos d e h ep ati ti s ag ud a p o r VH B, evo l uci o nan a la cr o ni ci d ad ;
de estos, el 7 0 - 90 % acaban si end o p o rtad o res "sano s" del Ag H Bs y un
1 0 - 3 0 % acaban d esarro lland o una ci rro si s. De los p aci entes que d e-
sarro llan una i nf ecci n crni ca, tan slo el 1 %anual aclara el Ag HBs.
Estos p aci entes co n hepatopat as crni cas p o r VH B ti enen ri esgo d e
d esarro llar car ci no ma h ep ato celular r elaci o nad o co n la integracin d el
g eno ma v ri co en los h ep ato ci to s. Este ri esgo es mayo r si la inf eccin
co mi enza a ed ad temp r ana, si end o la p r o babi l i d ad d e un 3 % a los tres
aos, d el 6% a los ci nco y d el 1 6%a los d i ez aos.
Profilaxis
Las med i d as higinicas generales son aquellas que tratan d e evi tar que
el VH B p enetre en i nd i vi d uo s suscep ti bles. Co nsi sten en no co mp ar ti r
co n un i nd i vi d uo i nf ectad o tiles de aseo p erso nal; usar p reservati vo s
en relaci o nes sexuales co n d esco no ci d o s o co n perso nas que sepan
que estn i nf ectad as; evi tar que estos p aci entes d o nen sangre; y en el
mbito h o sp i talari o , uti li zar materi al d esech able.
La i nmuno p r o f i l ax i s p asi va se h ace co n i nmuno g l o b ul i na espec f i ca
anti - VH B, que se d ebe ad mi ni s t r ar i nt r amus cul ar ment e en i nd i vi d uo s
suscep ti bles tras una expo si ci n al VH B; tambi n a los reci n naci -
d o s d e mad res p o r tad o r as en las p r i mer as 1 2 ho ras tras el naci mi en-
to . La i nmuno p r o f i l ax i s acti va se reali za act ual ment e co n vacunas
r eco mbi nant es que se ad mi ni s t r an en tres do si s a los 0, 1 y 6 meses
p o r v a i nt r amus cul ar en el d el t o i d es .
Tras la ap li caci n d e la p aut a vacunal h abi t ual (0- 1 - 6 meses), se
d etectan ni veles p r o tecto r es d e ant i cuer p o s (anti - HBs > 1 0 mUI / ml )
en ms d el 9 0 %d e los ad ul t o s y d el 9 5 %d e ni o s y ad o l escentes.
La i nm uno g eni ci d ad es meno r en i nm uno d ep r i m i d o s ( 4 0 - 60 %) . La
ed ad j ueg a un p ap el i mp o r t ant e, ya que los j venes r es p o nd en an-
tes, mi ent r as que la ed ad s up er i o r a 4 0 aos, la o bes i d ad y el t abaco
r ed ucen la resp uesta. Un 2 , 5- 5% d e los
ad ul t o s nmuno co mp etentes, meno r es d e
4 0 ao s, no o beso s y que h an s i d o va-
cunad o s co r r ect ament e no d es ar r o l l an
ant i cuer p o s . En estos caso s est i nd i cad o
r ep eti r la p aut a d e vacunaci n co mp l et a,
no d ebi nd o se i ntentar d e nuevo si , co n
esta seg und a p auta, t am p o co se co ns i g ue
una sero co nversi n (en estas p erso nas, y
en caso d e co nt act o bi o lg i co p o s i t i vo
p ar a el vi r us d e la h ep ati ti s B, estar i n -
d i cad a una p r o f i l ax i s p asi va p o s t ex p o s i -
ci n). La ef i caci a p r o t ect o r a g l o bal d e la
vacuna es d el 90 - 95%, y p r o b ab l ement e
d el 1 0 0 %en los que d es ar r o l l an una res-
p uesta ad ecuad a. La ef i caci a p r o t ect o r a
en el reci n naci d o d e mad r e i nf ect ad a
es d el 9 5 - 1 0 0 %en co mbi naci n co n i n -
m uno g l o b ul i na ant i h ep at i t i s B ( I GH B).
Estudi o s a larg o p l az o d emues t r an que
la memo r i a i nmuno lg i ca p er manece al
meno s 1 2 ao s despus d e la vacunaci n, b r i nd and o p ro tecci n al
s uj et o , aunque los t tulos d e anti - HBs sean baj o s o ndetectables, ya
que un co nt act o acci d ent al co n el vi r us pro duci r a una resp uesta d e
d i ch a memo r i a co n i ncr ement o d el ni vel d e ant i cuer p o s neut r al i -
zantes. Por el l o no se r eco mi end an las d o si s d e r ecuer d o d e f o r ma
r ut i nar i a, salvo en los que h ayan p er d i d o los ant i cuer p o s anti - HBs,
i nm uno co m p r o m et i d o s o en p erso nas nmuno co mp etentes co n
ri esg o al t o d e i nf ecci n.
Indicaciones
Vacunaci n uni versal d e recin nacidos/ nios.
Vacunaci n uni ver sal d e ad o lescentes no vacunad o s p r evi a-
ment e.
Vacunaci n selecti va d e g rup o s d e ri esgo :
- Perso nal co n ri esg o d e exp o si ci n l abo r al (p erso nal s ani t ar i o ,
estud i antes d e med i ci na o enf ermer a, y cual qui er act i vi d ad
co n ri esg o d e exp o si ci n a sang re o f l ui d o s co r p o r al es ).
- Paci entes atend i d o s en centro s d e d i scap aci tad o s mentales, las
perso nas que co nvi ven co n ello s y el p erso nal de i nsti tuci o nes
que los custo d i an.
- Co nvi vi entes d e p o rtad o res Ag HBs(+) o co n enf ermo s agud o s
p o r VH B.
- Reci n naci d o s de mad res p o rtad o ras Ag HBs(+).
- Paci entes en p ro g ramas d e hemodilisis.
- Paci entes en p ro g ramas d e trasplantes.
Receptores d e sangre y/ o h emo d er i vad o s d e f o r ma rei terada.
1 50
Di gesti vo y ciruga general
- Pro mi scuo s sexuales (h o mo sexuales, hetero sexuales y bi sexua-
les p aci entes co n ETS).
- Vi aj ero s a reas endmi cas co n p revalenci a medi a/ alta d e VH B.
- Co nd uctas d e ri esgo , UDVP, recluso s de i nsti tuci o nes p eni t en-
ci ari as, etc.
Profilaxis postexposicin
Se reali za co n la vacuna + I GH B (v a i . m. ), en las si gui entes ci r cuns-
tanci as:
Reci n naci d o s d e madres co n Ag HBs(+): I GH B (0,5 mi ) ad mi ni str a-
da en las p ri meras 8- 1 2 horas y aso ci ada a vacunaci n anti - HB.
Lactantes meno res d e 1 2 meses, en co ntacto co n perso nas que ti e-
nen una inf eccin ag ud a p o r VH B (f ami li ares o personas que los
cui d an): I GHB (0,5 mi ), ad mi ni strad a lo antes p o si ble y aso ci ad a a
vacunaci n VH B.
Co ntacto s sexuales: I GHB (0 , 0 6 ml/ k g peso , mxi mo d e 5 mi ), ad -
mi ni strad a en los p ri mero s 1 4 d as d el co ntacto y aso ci ad a a vacu-
naci n VH B.
Exposicin percutnea o cutaneo muco sa, si end o la f uente d e ex p o -
sicin enf ermo s d e hepati ti s B ag ud a, i nd i vi d uo s Ag HBs(+) o f uente
de exposicin d esco no ci d a d e alto ri esgo :
- Persona exp uesta no vacunad a: I GHB ad mi ni strad a en las p r i -
meras 24 - 7 2 ho ras y aso ci ada a vacunaci n VH B.
- Persona exp uesta vacunad a anti - HBs(+): no es necesari a la ad -
ministracin d e I GHB. Debe repeti rse el anti - HBs, y si es neg ati -
vo , dar dosi s d e ref uerzo d e vacuna.
- Persona exp uesta vacunad a anti- HBs(- ): I GHB ad mi ni strad a lo
antes p o si ble y aso ci ad a a vacunaci n VH B.
- Persona exp uesta vacunad a anti - HBs d esco no ci d o : rep eti r anti -
HBs. Si es neg ati vo , ad mi ni strar I GH B y do s dosi s d e ref uerzo de
vacuna VH B. Pauta y v a d e administracin.
En Espaa, se vacuna a los nios recin naci d o s (a los 0, 2 y 6 meses o
2, 4 y 6 meses d e edad) y/ o a los adolescentes (pauta 0, 1 , 6 meses). En
h emo d i ali zad o s, si tuaci o nes de postexposicin, grup o s de dif cil co la-
boracin (dro gadi cto s y reclusos) o cuand o se preci se proteccin rpida
(vi aj eros i nternaci o nales), se reco mi end a seguir la pauta 0- 1 - 2- 1 2. Hay
que i nsi sti r en que la pauta 0- 1 - 6 es de ref erenci a y que alteraci o nes mo -
deradas d e la mi sma no af ectan al resultado f i nal d e la vacunaci n. Las
pautas i nterrump i d as po r cualqui er mo t i vo se reco mi end a co nti nuarlas
sin vo lver a emp ezar. En general, no se reco mi end a verif icacin d e la
seroconversin tras la vacunaci n uni versal, p ero s i en recin naci d o s h i -
j os d e madres AgHBs(+), nmunodeprimidos, paci entes en hemodilisis,
personas VI H( +), co ntacto s sexuales co n po rtado res crnicos, en exp ues-
tos tras co ntacto percutneo y en trabaj ado res expuestos h abi tualmente
a tal ri esgo biolgico (MIR 97 - 98 , 7 4 ) (Tablas 52 y 53).
Q RECUERDA
Para el VH B:
I nmuno p r o f i l ax i s p asi va: i nm uno g l o b ul i na espec f i ca.
I nmuno p r o f i l ax i s acti va: vacuna r eco mbi nant e.
PREVALENCIA BAJA PREVALENCIA MEDIA PREVALENCIA ALTA
Norteamri ca,
Euro p a Occi d ental,
Australi a
Jap n, Euro p a Or i ental ,
Medi terrneo,
Asia Suro cci d ental
Asi a Suro ri ental, Ch i na,
f rica t r o p i cal
AgHBs 0 , 2 - 0 , 9% AgHBs 2 , 7 % Ag HBs 8 - 2 0 %
Anti - HBs 4 - 6% Anti - HBs 2 0 - 55% Anti - HBs 7 0 - 95%
Tabla 52 . Patrones geogrficos de prevalencia del VHB
Trabaj ad o res sani tari o s
Ing resad o s en i nsti tuto s para d ef i ci entes mental es
Hemodilisis
UDVP
Pr o mi scui d ad
Personas que h abi t en o t eng an relaci o nes sexuales
co n i nd i vi d uo s Ag H bs (+)
Tabla 53 . Factores d e al to ri esg o d e inf eccin
Infeccin crnica por VHB. Se asume, en g eneral, que el ri esgo d e cr o -
ni ci d ad d e una inf eccin p o r VH B es d el 5 al 1 0 %. Sin embar g o , este
p o rcentaj e d ep end e so bre t o d o d e la ed ad , si end o d e hasta el 9 0 % en
el caso d e i nf ecci o nes en nios al naci mi ent o y d el 1 - 2 % en j venes-
ad ulto s, ap areci end o h abi tual mente despus d e una hepati ti s ag ud a
i nap arente. La inf eccin crni ca p o r VH B, que se d i ag no sti ca cuand o
el ant geno d e sup erf i ci e p ermanece en suero p o r ms d e seis meses
co n anti - HBe IgG.
Tratamiento actual
La inf eccin po r el VH B es di nmi ca co n f ases rep li cati vas y no repli ca-
ti vas basadas en la interaccin entre el vi rus y el husped. Deter mi nar
la f ase en que se encuentra un p aci ente es f und amental para la t o ma d e
d eci si o nes teraputicas.
Hepatitis crnica B: se d ef i ne p o r la presenci a d e Ag HBs y rep li ca-
ci n vi ral acti va.
Pueden darse tres si tuaci o nes d i sti ntas:
1 . Fase d e i nmuno to leranci a. Se trata de paci entes g eneralmente j -
venes, que han ad qui ri d o la inf eccin en el p eri o d o p eri natal, sue-
len ser Ag HBe(+), co n vi remi a muy elevada, ti enen transami nasas
no rmales, y escasa o nula necroinf lamacin en la bi o psi a heptica.
2. En la segunda f ase hay una respuesta inmunolgica ( i nmuno acti -
va o hepati ti s B crnica "E" p o si ti va), en este g r up o d e paci entes
la vi r emi a es elevad a y las transami nasas altas p o r presin d e la
respuesta i nmuni tar i a que p retend e la eli mi naci n vi r al . Si esta
presin es suf i ci ente, p ued e lograrse la prdida del Ag H Be y la
apari ci n d e su anti cuerp o (AcHBe- seroconversi n anti- e) f en-
meno del que p ued en surgi r dos si tuaci o nes:
- Pasar a una f ase d e p o r tad o r i nacti vo , co n cese de la rep li ca-
ci n vi r al , normali zaci n d e las transami nasas e interrupcin
d el p ro ceso necr o i nf l amato r i o .
- Mutaci n a la vari ante p rec o re co no ci d a co mo hep ati ti s cr-
ni ca AgHBe(- ).
3. Hepati ti s crnica AgHBe(- ): en este caso la replicacin reaparece
o se manti ene la vi remi a que suele ser mo d erad a y el p ro ceso i n-
f lamato ri o d e i ntensi d ad vari able. La hi p ertransami nasemi a p ued e
ser estable, o evo luci o nar en f o rma d e brotes. Cuand o son d i ag -
no sti cado s en esta f ase estos paci entes suelen tener ms ed ad , y la
enf ermed ad heptica ms evo luci o nad a.
Portador inactivo de la hepatitis B: se d ef i ne p o r tener Ag HBs, co n
AcH Be( +), la vi r emi a no es d etectable o lo es en pequea canti d ad
(< 2 . 0 0 0 Ul/ ml) y ti enen transami nasas no rmales. N o presentan ne-
croi nf lamaci n.
Infeccin por el VHB resuelta: despus d e una inf eccin ag ud a que
se resuelve o ms raramente en la evo luci n a largo p l azo d e un
p o rtad o r i nacti vo d el VH B, los p aci entes p i erd en el Ag HBs, d esarro -
llan AcH Bs y el patrn serolgico suele ser AcH Bc y AcH Bs p o s i t i -
vos, y a veces AcH Be( +).
151
Manual CTO d e Med i ci na y Cirug a, 8.
a
edicin
El p r i nci p al o bj et i vo d el t r at ami ent o en la h ep ati ti s B es la supresin
d e la repli caci n d el vi rus d e una f o r ma p ersi stente. Esta supresin
se t r ad uce en la no rmali zaci n d e las ci f ras d e transami nasas y en la
ausenci a o baj as co ncentr aci o nes d e ADN - VH B. La supresin vi ral
se ha co r r el aci o nad o co n mej or a histolgica y co n un meno r ri esgo
d e progresin h aci a la desco mpensaci n o el cncer hepti co. Las
f ases descri tas en el curso d e la i nf ecci n p o r el VH B ti enen una clara
i mpli caci n teraputica. Los tr atami ento s, d e los que se d i s p o ne ac-
t ual ment e, han d emo s t r ad o su ef i caci a en las f ases d e h ep ati ti s crni -
ca Ag H Be p o si ti va y neg ati va, p ero no d emuestr an benef i ci o cuand o
son ad mi ni str ad o s bi en en f ase d e i nmuno t o l er anci a o en un p o r tad o r
i nact i vo d el VH B.
Existen actual mente en Espaa ap ro bad o s para el uso en el t r at ami en-
to d e la h ep ati ti s crni ca B seis f rmacos: Interf ern p eg i l ad o a 2a
(IFNpeg), l ami vud i na (LMV), ad ef o vi r d i p i v o x i l ( ADV), entecavi r (ETV),
t el bi vud i na (LdT) y t eno f o vi r (TDV). Los d o s ltimos f rmacos h an si d o
ap ro bad o s para su uso en el ao 2 . 0 0 8 en Espaa.
Indicacin de tratamiento de hepatitis B AgHBe negativo
. AgHBe(- ):
- ADN - VH B < 2 . 0 0 0 Ul / ml :
> Transami nasas no rmales: no tratar.
> Transami nasas > 1 vez lo no r mal : bi o p si a heptica. Si se o b -
serva dao heptico en la mi sma, tratar.
- ADN - VH B > 2 . 0 0 0 Ul / ml :
> Transami nasas no rmales o meno s d e d o s veces lo no r mal :
bi o p si a heptica; si dao heptico en la mi sma, se i nd i ca t r a-
tami ento .
> Transami nasas X2 veces lo no r mal : en esta caso reali zar la
bi o p si a es o p ci o nal y se i nd i ca tratami ento .
La razn d e no tratar a p aci entes co n transami nasas no rmales es p o r que
se ha d emo str ad o que ms d el 9 0 %d e estos p aci entes no resp o nd en
al tratami ento .
Normas clnicas para decidir Peculiaridades de cada frmaco
quin debe tratarse con antivirales
La ed ad d el p aci ente, la g raved ad d e la lesin heptica, la p o si bi l i d ad
d e respuesta teraputica y la g raved ad d e los ef ectos secund ari o s d eben
ser co nsi d erad o s antes d e i ni ci ar el tr atami ento (Tabla 54 ).
AGHBE ADN- VHB ALT RECOMENDACIN
+ > 20.000 Ul/ ml <2 x LSN
Observar. Baj a eficacia
tratamientos actuales
+ > 20.000 Ul/ ml >2 x LSN
Tratamiento primera lnea:
IFNpeg,TDV, ETV y LdT
Obj etivo: seroconversin
AgHBe
Duracin: IFNpeg 48 semanas;
TDV, ETV y LdT: hasta consegui r
segn seroconversin, y si
ocurre 6- 12 meses, como
periodo de consolidacin
- > 2.000 Ul/ ml >2 x LSN
Tratamiento primera lnea:
IFNpeg,TDV, ETV y LdT
Obj etivo: ADN- VHB
indetectable por PCR
y normalizacin transaminasas
Duracin: IFNpeg: 48 semanas;
TDV, ETV y LdT: indefinido
- > 2.000 Ul/ ml <2 x LSN
Considerar segn resultado
biopsia heptica
- < 2.000 Ul/ ml Normales No precisa de tratamiento
Tabla 54. Indicaciones del tratamiento de la hepatitis B crnica
Indicacin de tratamiento de hepatitis B AgHBe positivo
Ag H Be( +) co n ADN - VH B > 2 . 0 0 0 Ul / ml :
- Transami nasas no rmales: no tratar, seg ui mi ento cad a 3- 6 meses.
- Transami nasa X1 - 2 veces lo no r mal : se r eco mi end a reali zar
bi o p si a heptica si en esta se o bj eti va f i bro si s, se d eci d e trata-
mi ent o .
- Transami nasas X2 veces lo no r mal : en este caso reali zar la b i o p -
sia es o p ci o nal y se i nd i ca tratami ento .
Interfern pegilado
Los f acto res p red i cti vo s d e respuesta ms i mp o rtantes so n:
Una concentraci n srica elevad a d e transami nasas.
Ni veles sricos baj os d e ADN vi r al .
Una acti vi d ad i nf lamato ri a si g ni f i cati va en la bi o p si a heptica p r e-
vi a al tr atami ento .
La i ntro d ucci n d el interf ern p eg i l ad o en el arsenal teraputi co
ha d es p l az ad o al interf ern estndar en cuant o que ha d emo s t r a-
d o o bt ener mej o r es resultad o s (Tabla 55), y d e cara al p aci ent e la
admi ni straci n es ms cmo d a (una vez p o r semana f r ente a tres
veces p o r semana), que p ued e r ed und ar en ad h er enci a al t r at a-
mi ent o ant i vi r al . La co mbi naci n d e interf ern p eg i l ad o y LMV no
o f r ece ni ngn benef i ci o cl ni co s so br e la mo no t er ap i a co n I F N p eg .
Deb i d o a los ef ecto s s ecund ar i o s d el f rmaco , que p ued en ser i m -
p o r tantes, se reserva us ual ment e p ara p aci entes j venes, si n may o r
co m o r b i l i d ad .
El tratami ento d e p aci entes AgHBe(- ) co n este f rmaco es meno s ex i t o -
so que el d e los Ag HBe( +).
Niveles baj os de ADN- VHB
Niveles elevados de ALT
VIH negativo
- Muj eres
Corta duracin de la enfermedad
Tabla 55. Predctores de buena respuesta al IFN en la hepatitis crnica B
Los ef ecto s secund ari o s d el interf ern se muestran en la Tabla 56.
APARICIN FRECUENTES (DOSIS DEPENDIENTE)
Precoz (1.
a
semana) Fiebre, mialgias, cefalea, astenia, anorexia,
nuseas
Tardo (> 1.
a
semana) Adelgazamiento, alopecia, irritabilidad,
depresin medular, depresin, enfermedad
tiroidea autoinmunitaria
Tabla 56. Efectos adversos del inferieron
152
Digestivo y ciruga general
Lamivudina
Anlo go d e nuclesi do. La duraci n del tratami ento no est claramente
estableci d a. Cuand o se exti end e el tr atami ento po r largo t i emp o , se o b -
serva la apari ci n d e cepas resistentes y si se discontina el tratami ento
la reca da o curre en el 9 0 %d e los p aci entes.
AgHBe(+): aunque la prolongacin d el tr atami ento se aco mpaa de
un aument o d e la respuesta, se ha evi d enci ad o la apari ci n d e resis-
tenci as al tr atami ento anti vi r al, detectndose hasta en el 5 7 %d e los
p aci entes a tres aos en algn mo ment o d urante el tratami ento . La
apari ci n de la cep a mutante Y MDD resi stente a la LMV se aso ci aba
a una meno r p r o babi l i d ad d e seroconversin y prdida p ro g resi va
del benef i ci o teraputico o bt eni d o .
AgHBe(- ): a pesar d e una alta tasa d e respuesta d urante tratami ento ,
no h an co nseg ui d o respuestas sosteni das si g ni f i cati vas ( 1 0 - 1 5%).
Por tanto , el tr atami ento en estos p aci entes se aco nsej a co mo i nd e-
f i ni d o para mantener la respuesta.
Adefovir dipivoxilo
Anlogo d e los nucletidos. El f rmaco ti ene ri esgo d e p r o d uci r nef ro-
t o x i ci d ad a dosi s altas. La duraci n ptima d el tratami ento es i nci erta.
Los p aci entes AgHE5e(+) p ued en cesar la medi caci n seis meses tras
co nseg ui r la seroconversin a anti - HBe. H abi t ual ment e en los p aci en-
tes AgHBe(- ) se necesi tan tratami ento s p r o l o ng ad o s.
Entecavir
El ETV es un anlogo d e nuclesi do que p r o d uce una i nhi bi ci n selec-
ti va d e la repli caci n d el VH B. En los estud i o s cl ni cos p revi o s a los en-
sayos cl ni cos de regi stro se determin que produc a una si g ni f i cati va
di smi nuci n d el ADN d el VH B.
Telbivudina
La LdT es un anlogo d e nuclesi do co n p erf i l d e seg uri d ad si mi lar a
la l ami vud i na.
Tenofovir
El Teno f o vi r d i so p r o xi l f umar ato es un anlogo de nucleti do co n acti -
vi d ad co ntra VH B y VI H . La inf ormacin i ni ci al d e su acti vi d ad f rente
al VH B p r o vi ene d e su uso en p aci entes co i nf ectad o s co n el VI H , y
g eneralmente de su apli caci n en p aci entes co n resi stenci a a la LMV
d entro d e la p auta anti rretro vi ral.
Situaciones peculiares
Ci rrosi s hepti ca. El t r at ami ent o co n I F N , estndar o p eg i l ad o , no
h a s i d o r eco m end ad o en p aci ent es co n ci r r o s i s hep ti ca p o r el
ri esg o d e d esco mp ensaci n, an cuand o en ci r r o s i s co mp ens ad as
co n f unci n hep ti ca estable po dr a ser una o p ci n. Deb i d o a esta
si tuaci n la LMV h a s i d o el t r at ami ent o d e el ecci n, es p eci al men-
te en p aci ent es cand i d at o s a t r as p l ant e.
La apari ci n d el ADV ha cambi ad o la situacin d ad a su meno r tasa d e
resi stenci as y su acti vi d ad f rente a las cepas resistentes a LMV, si bi en
hay que tener en consi deraci n que presenta mayo r ri esgo , aunque
baj o , d e nef r o to xi ci d ad en este t i p o d e p aci entes, y en los trasp lantad o s
hepticos.
El ETV en p aci entes co n ci r r o si s co mp ens ad a es seg ur o y ef i caz. N o
exi ste act ual ment e i nf o rmaci n p ub l i cad a so br e TDV y Ld T, aun-
que no so n esp erables uno s r esul tad o s d i f er entes d e lo o bs er vad o
co n ETV. En las gu as cl ni cas ms actual es se r eco mi end a p ara
p aci entes co n ci r r o si s los f rmaco s ms p o tentes y co n may o r b a-
rrera genti ca, TDV y ETV, p ara evi tar el d es ar r o l l o d e resi stenci a
y/ o d esco mp ensaci n p o r reacti vaci n/ persi stenci a d e la act i v i d ad
v ri ca.
Pacientes VIH. Se d ebe i ntr o d uci r d entro d e la terap i a anti rretro vi ral d e
alta ef i caci a (TARGA) do s f rmacos que teng an acci n so bre ambo s v i -
rus, si end o las terapi as d e elecci n TDV ms emtr i ci tabi na o ms LMV.
En aquello s p aci entes que no tuvi eran i ndi caci n d e tr atami ento f r en-
te al VI H , p ero s para el VH B (entecavi r o IFN), habr que uti li zar
f rmacos anti vi rales que teng an acci n exclusi va f rente al VH B y as
evi tar selecci n d e resi stenci as que co mp r o met an un p o si ble f ut ur o tr a-
tami ento TARGA f rente al VI H .
Coinfeccin por el VHD. IFN, estndar o p eg i lad o , es el ni co f rmaco
que se ha mo strad o ef ecti vo en sup r i mi r la repli caci n del VH D. Los
tratami ento s co n anlogos d e nuclesidos/ nucletidos no han d emo s-
trad o acti vi d ad f rente a VH D.
Hepatitis aguda VHB. Se ha p lantead o tratami ento anti vi ral p ara evi tar
la evo luci n h aci a la cr o ni ci d ad y tambi n en aquello s p aci entes que
evo l uci o nan h aci a f o rmas f ul mi nantes. Los resultado s han si d o p o co
alentad o res p ero se acep ta el tr atami ento co n anlogos d e nuclesidos/
nucletidos en aquello s paci entes co n hep ati ti s aguda B grave que evo -
l uci o nen haci a f o rmas f ul mi nantes.
32.4 . Infeccin por el VHC
El vi rus d e la hep ati ti s C (VHC) es el resp o nsable d e la mayor a d e los
casos d e la que h ace uno s aos se conoc a co mo hep ati ti s no A, no B.
Es tambi n el resp o nsable d e la mayo r p arte d e las que se co nsi d eraban
ci rro si s criptogenticas.
Virologa
El VH C es un vi rus ARN que se clasi f i ca d entro d el gnero h ep aci vi -
rus p erteneci ente a la f ami l i a Fl avi vi ri d ae. Se d i sti ng uen seis g eno ti p o s
p ri nci p ales y ms d e 8 0 subti p o s. Estos g eno ti p o s co nd i ci o nan una d i -
f erente g raved ad , una d i f erente respuesta al tr atami ento e i nf l uyen en la
interaccin vi rus- si stema nmunitario d el husped. Los g eno ti p o s ms
f recuentes en nuestro med i o son el 1 a y el 1 b. El g eno t i p o 1 b se aso ci a
g eneralmente co n una carga vi ral ms elevad a med i d a p o r los ni veles
d e ARN - VHC, p r o d uce una enf er med ad ms agresi va y resp o nd e p eo r
al tr atami ento co n interf ern.
En el ex tr emo 5' d el g eno ma se encuentran los genes que co d i f i can la
sntesis d e las d eno mi nad as prote nas estructurales, que co mp r end en la
prote na d e la nucleocpsi de y las prote nas d e la envo l tur a. En el extre-
mo 3' se encuentran los genes que co d i f i can la sntesis d e las prote nas
no estructurales, i nvo lucrad as en la repli caci n vi r al .
1 53
Manual CT O de Medi ci na y Ci ruga, 8 .
a
edi ci n
Epidemiologa por la infeccin del VHC
Transmisin parenteral
La transmisin d el VH C es esenci almente p arenteral. La hep ati ti s C
co nsti tuye el 9 0 %d e las h ep ati ti s p o stransf usi o nales. Sin embar g o , el
anteced ente de transf usin slo exp l i ca un pequeo p o rcentaj e d e las
i nf ecci o nes p o r VH C. Otro s g rup o s d e ri esgo son las perso nas co n ex-
posicin o cup aci o nal a sangre o d eri vad o s, los h emo d i al i zad o s y los
d ro g ad i cto s p o r v a i ntraveno sa. Estos ltimos sup o nen el mayo r p o r -
centaj e d entro d e las perso nas d e ri esgo co no ci d o (MIR 98- 99F, 4 ). Se
d ebe i nf o rmar al p aci ente que esta es la v a p r ed o mi nant e d e tr ansmi -
sin, y que d ebe g uard ar unas estri ctas no rmas d e uso p erso nal d e su
materi al d e h i g i ene y aseo.
Transmisin maternofetal
La inf eccin del neo nato p o r v a verti cal es i nf eri o r al 5%, si end o los f ac-
tores relaci o nad o s la carga vi ral d e la mad re y la coinf eccin p o r el VI H .
Relaciones sexuales
Transmisin meno r al 3 % (debe tenerse en cuenta el nmero d e p are-
j as, anteced entes d e enf er med ad sexual, co nd ucta h o mo sex ual , larga
co nvi venci a, elevad a carga vi ral y p resenci a d e VI H ). En situacin d e
parej as hetero sexuales estables la transmisin es prcti camente nula, si
no exi ste o tra v a p r o babl e d e co ntag i o . Por tanto , no se r eco mi end a la
utilizacin d e mtodos de barrera.
Sin embar g o , el g r up o ms i mp o r tante d e paci entes i nf ectad o s p o r VH C
no ti ene ningn f acto r de ri esgo co no ci d o y se d esco no ce el mecani s-
mo d e transmisin (MIR 0 5- 0 6, 9).
Vacunaciones
Se aco nsej a vacunaci n f rente a los vi rus d e la hep ati ti s A y B: se d ebe
d etermi nar, en p aci entes nunca vacunad o s, la situacin nmunolgica
para estos vi rus y si no exi ste evi d enci a serolgica d e co ntacto p revi o
a su vacunaci n. Una hep ati ti s aguda p o r estos vi rus en un p aci ente
af ectad o d e una hepati ti s crni ca p o r VH C i ncrementa el ri esgo d e una
hepati ti s aguda grave.
Particularidades clnicas
por la infeccin del VHC
El p er i o d o d e i ncubaci n var a d e 1 5 a 1 50 d as (med i a 50 d as). Las
mani f estaci o nes cl ni cas d e la hep ati ti s ag ud a p o r VH C suelen ser ms
leves que las p r o d uci d as p o r o tro s vi rus h ep ato tro p o s. La mayor a d e
los casos so n asintomticos; slo un 2 5 %d e los p aci entes co n hep ati ti s
p o stransf usi o nal ti enen i cteri ci a. El ri esgo de f al l o heptico ag ud o o
subag ud o es raro . El asp ecto ms alarmante d e la inf eccin p o r VH C es
su alta tend enci a a la croni f i caci n.
Se han d escri to much o s s ndromes hepticos y extrahepticos co n el
VH C, h abi tual mente en la inf eccin crni ca. Entre ello s: cr i o g l o bul i -
nemi a t i p o II, g l o mer ul o nef r i ti s membr ano sa y membr ano p r o l i f er ati va,
si alo ad eni ti s linf oc tica f o cal , lceras co rneales d e Mo o r en, prpura
trombopni ca i nmuni tar i a, aplasi a, p o rf i ri a hepatocutnea tard a, ur t i -
cari a, eri tema no d o so , l i quen p l ano , mal aco p l aqui a, eri tema mul t i f o r -
me y p anarteri ti s.
Diagnstico
Diagnstico de la infeccin crnica por el VHC
El diagnstico d e la inf eccin crni ca p o r el VH C se basa en la d et er mi -
naci n d e los anti cuerp o s co ntr a el VH C med i ante tcni ca d e ELISA ( 3 .
a
generacin) y su p o steri o r conf i rmaci n co n la determi naci n d el ARN
del VCH srico p o r tcni ca d e reacci n en cad ena d e la p o li merasa
(PCR), en al meno s d o s o casi o nes separadas p o r al meno s seis meses.
La determi naci n d e i nd etectabi l i d ad , med i ante PCR, d el ARN d el
VH C srico, en al meno s do s o casi o nes, en p aci entes co n serolog a
p o si ti va, descarta la exi stenci a d e una inf eccin acti va (MIR 0 9- 1 0 , 3 4 ;
MI R 99- 0 0 , 1 60) (Tabla 57 ).
ACVHC ARN- VHC INTERPRETACIN
+ +
Inf eccin ag ud a o crnica p o r V H C (depender
d el co nt ex t o cl nico)
+ - Resolucin o f also p o si ti vo d el test d e cr i bad o
- +
Inf eccin ag ud a muy p reco z ( no ha d ad o t i em p o
a la s ntesis d e anti cuerp o s)
- - Ausenci a d e inf eccin
Tabla 57 . Diagnstico d e la h ep ati ti s C
Q RECUERDA
El di agnsti co suele h acerse en f ase crni ca y se reali za med i ant e la
d etecci n d el ant i cuer p o ant i - VH C. N o se suele h acer detecci n ARN -
VH C.
Diagnstico histolgico de la infeccin crnica por el VHC
Biopsia heptica. La obtenci n d e una muestra d e tej i d o heptico p r e-
vi o al tr atami ento se d ebe reali zar en cuanto que i nf o r ma d el prons-
ti co y p r o babi l i d ad d e respuesta al tratami ento anti vi r al, a la vez que
tambin p ued e ayud ar a descartar otras enf ermed ad es. Su reali zaci n
es muy r eco mend abl e, e i ncluso o bl i g ato r i a (segn la f i ch a tcnica
ap ro bad a para los f rmacos i mp l i cad o s en el tratami ento anti vi ral),
d ad a la canti d ad d e inf ormacin que ap o rta y su valo r en d etermi nar la
necesi d ad d e tr atami ento anti vi r al . Di ch a bi o p si a se r eco mi end a:
Previ a al tr atami ento : d entro d e los 1 2 meses anteri o res.
Posteri or al tr atami ento : La reali zaci n d e una bi o p si a heptica tras
ter mi nar el tratami ento ap o rta una valoraci n co mp l et a d e la res-
puesta d el p aci ente. Esta segunda bi o p si a no es i mp r es ci nd i bl e y d e-
bi eran haber p asad o al meno s 1 2 meses desde el f i n del tratami ento
para p o d er valo rar la respuesta a ni vel histolgico (MIR 0 9- 1 0 , 3 4 ).
Evolucin y pronstico
La i nf ecci n p o r V H C se cr o ni f i ca en el 8 0 %d e los caso s y un
2 0 - 3 5 % d esarro llarn ci r r o s i s ( MI R 99- 0 0 F , 1 3 ). Se cal cul a que el
1 54
Digestivo y ciruga general
t i em p o d e evo l uci n a ci r r o s i s es d e uno s 2 1 ao s, y p ar a d esa-
r r o l l ar un car ci no m a h ep at o cel ul ar , 2 9 ao s. Cuand o la enf er me-
d ad se ad qui er e a ed ad es ms j venes, el p er i o d o d e evo l uci n
a ci r r o s i s y car ci no m a h ep at o cel ul ar es ms l ar g o . Los p aci ent es
i nf ect ad o s d esp us d e los 4 0 ao s, que d esarro llarn ci r r o s i s en
el p l az o d e 2 0 - 2 5 ao s, so n slo un 5%. Exi ste una f uer t e aso -
ci aci n ent r e el h ep at o car ci no m a y el VH C. N o se co no cen los
mecani s mo s d e h ep ato carci no g nesi s. El V H C no se i nt eg r a en
la clula h usp ed . Cuand o ap ar ece un h ep at o car ci no m a en una
i nf ecci n crni ca p o r VH C ( 1 , 5- 9%anual ) , h ab i t ual m ent e l o h ace
s o br e un h gad o ci rrti co , aunque p ued e h acer l o antes. El r i esg o
d e cncer es may o r si el p aci ent e es Ag H Bs p o s i t i v o y si co ns um e
al co h o l . Se r eco m i end a cr i b ad o co n eco graf a cad a sei s meses
( MI R 0 6- 0 7 , 4 ).
Q RECUERDA
El cr i b ad o no est i nd i cad o en t o d a la p o blaci n, slo en p o bl aci o nes
d e ri esg o .
Tratamiento
En g eneral, el tr atami ento d e las f o rmas sintomticas es si mi lar a otras
f o rmas d e hep ati ti s. En alg uno s casos d e inf eccin aguda sintomti-
ca, el interf ern ha si d o ef i caz para el i mi nar la inf eccin y evi tar su
evo luci n a la cr o ni ci d ad . Aunque no se p ued en dar actualmente re-
co mend aci o nes generales, d ad a su alta tend enci a a la croni f i caci n,
estar a j usti f i cad o co nsi d erar tr atami ento co n interf ern (la ri bavi ri na
no p arece necesari a en el tr atami ento d e la hep ati ti s ag ud a C) en ca-
sos d e vi r emi a persi stente despus de 8- 1 2 semanas. Pocos p aci entes
se benef i ci ar an, ya que la mayo r parte d e las i nf ecci o nes agudas son
asintomticas.
Es adecuado el tratamiento preventivo antes de desarrollar hepatitis
C aguda, en caso de puncin con material contami nado con VHC?
La punci n acci d ental co n materi al VH C( +) es un p r o bl ema f recuente
en los h o sp i tales. La h ep ati ti s ag ud a C tras punci n acci d ental co n
materi al VH C es baj a (1 - 2 %) . El t r at ami ent o p r event i vo i nmed i at o tras
la punci n o cuand o se d etecte la vi r emi a no es ad ecuad o , ya que
en much o s casos no se p r o d uce transmisin o el vi rus es el i mi nad o .
El s eg ui mi ent o peri di co d e la p erso na que ha suf r i d o el co nt act o
( d et er mi nand o transami nasas y ARN d el VH C) y el t r at ami ent o si se
d etecta h ep ati ti s ag ud a es la o p ci n d e manej o ms ad ecuad a (MIR
0 2 - 0 3 , 4 8 ).
Profilaxis
El cr i bad o en los d o nantes ha el i mi nad o casi la transmisin p o r trans-
f usi o nes. Las med i d as encami nad as a d i s mi nui r la transmisin d el VI H
( i nter cambi o d e j eri ng as, sexo seguro , etc. ) p r o babl emente tambin d i s-
minuirn la transmisin d el VH C. A los p aci entes co n inf eccin crni ca
se les d ebe reco mend ar que no co nsuman al co h o l . N o se r eco mi end a
hacer p ro f i laxi s postexposicin co n Ig tras una exposicin acci d ental .
Q RECUERDA
En el VH C:
N o se r eco mi end a i nmuno p r o f i l ax i s p asi va co n g ammag l o b ul i na.
N o exi ste vacuna p ara i nmuni zaci n acti va.
Infeccin crnica por el VHC
La hep ati ti s crni ca p o r VH C se d esarro lla en un 8 0 %d e los p aci entes
co n inf eccin ag ud a y en un 2 5 %d e ello s evoluci onar a ci rro si s hep-
ti ca. El ni vel de transami nasas no se co r r elaci o na co n la acti vi d ad h i s-
tolgica d e la enf er med ad . Ocasi o nal mente, el ni vel d e transami nasas
p ued e ser no r mal d urante p eri o d o s p ro lo ng ad o s d e t i emp o y el p aci en-
te p ued e tener vi r emi a e inf lamacin acti va en la bi o p si a. La hi sto ri a
natural d e la inf eccin po r vi rus C no se co no ce todav a bi en. Aunque
se han d escri to casos d e una rpida progresin co n evo luci n a f allo
heptico en 1- 2 aos, lo ms f recuente es que estos p aci entes teng an
un curso i nsi d i o samente p ro g resi vo , p er maneci end o cl ni camente asi n-
tomticos much o s aos o i ncluso dcadas, a pesar d el dao heptico
avanzad o . En personas asintomticas, i ncluso co n transami nasas no r-
males, entre un ter ci o y un 5 0 %ti enen lesi ones d e hepati ti s crni ca
en la bi o p si a heptica. La remisin espontnea en los p aci entes co n
inf eccin crnica p o r VH C es extr emad amente rara. Los p aci entes co n
inf eccin crnica p o r VH C p ued en presentar en su suero Ac anti - LKM1
g eneralmente en t tulos ms baj os que los que se ven en la hep ati ti s
crni ca aut o i nmuni t ar i a t i p o 2.
Indicacin de tratamiento
Uni cament e se trata a los que ti enen elevadas las transami nasas y h ep a-
ti ti s crni ca al meno s mo d erad a en la bi o p si a. Se co nsi d era xito tera-
putico cuand o se alcanza una respuesta teraputica so steni d a: persi ste
la neg ati vi d ad del ARN y la normali zaci n d e las transami nasas seis
meses despus d e f i nal i zad o el tratami ento .
Tratamiento(Fi gura 100)
La deci si n d e tratar deber a ser i nd i vi d ual i z ad a segn la g r aved ad
d e la enf er med ad hepti ca, el ri esgo p o t enci al d e ef ecto s secund a-
ri o s, la p r o b ab i l i d ad d e respuesta y la p resenci a d e co mo r b i l i d ad . En
to d o s los caso s, hay que eval uar las co nt r ai nd i caci o nes que ti enen
los f rmacos anti vi rales, d e cara a evaluar la ap l i cab i l i d ad en cad a
p aci ente.
Gravedad de la enfermedad heptica: d e f o r ma general se reco -
mi end a reali zar bi o p si a heptica en t o d o p aci ente que vaya a ser
valo r ad o para tr atami ento anti vi r al . En p aci entes co n co nt r ai nd i ca-
ci o nes, g eno ti p o 2/ 3 o negati va del p aci ente se deber so li ci tar un
Fibroscan.
Pautas teraputi cas: t r at ami ent o co m b i nad o co n I F N p eg y RBV.
Se r eal i za en f unci n d el g eno t i p o . El t r at ami ent o co nsi ste en
la co mbi naci n d e I F N p eg as o ci ad o a r i bavi r i na. Los g eno t i p o s
co n p eo r tasa d e resp uesta al t r at ami ent o ( g eno ti p o s 1 y 4 ) se
tratan d ur ant e 4 8 semanas, los d e mej o r p er f i l d e respuestas (ge-
no t i p o s 2 y 3) se tratan d ur ant e 2 4 semanas. En el caso d e los
g eno t i p o s d e p eo r resp uesta es necesar i o val o r ar la resp uesta
vi r al p r eco z :
- Resp uesta vi ral p rec o z c o mp l eta: negativizacin d e la carga vi ral
d el VH C a las 1 2 semanas d e i ni ci ad o el tratami ento .
- Resp uesta vi ral p rec o z i n c o mp l eta: descenso d e la carga vi ral
d el VH C d e al meno s do s lo g ari tmo s (sin lo grar la neg ati vi za-
ci n) a las 1 2 semanas d e i ni ci ad o el tr atami ento .
- Ausen c i a d e resp uesta vi ral c o mp l eta: ausenci a d e descenso d e
la carga vi ral d el VH C d e al meno s do s lo g ari tmo s a las 1 2 sema-
nas d e i ni ci ad o el tratami ento .
En to d o s los g eno ti p o s 2 4 semanas tras el f i n d e tr atami ento se
valo ra:
1 55
Manual CT O d e Medi ci na y Ci ruga, 8.
a
edi ci n
Si negativo: respuesta viral
precoz completa
Completar 48 semanas
de tratamiento
Determinacin del ARN
en 6 meses tras el fin
del tratamiento
ARN(- ): respuesta virolgica
sostenida = "curacin"
Hepati ti s C crnica
Genotipos 1 y 4
I
Hi
IFN- peg + ribavirina
48 semanas
Determinacin de la CV del
ARN del VHC a las 12 semanas
del inicio del tratamiento
Descenso de la carga viral
de al menos 2 log (100 veces):
respuesta viral precoz incompleta
Continuar hasta
semana 24
No descenso de la carga viral
de al menos 2 log (100 veces):
ausencia de respuesta viral precoz
Parar tratamiento
ARN negativo ARN positivo
ARN(+): ausencia de respuesta
virolgica sostenida. Ausencia
de respuesta al tratamiento
I
Hepati ti s C crnica
Genotipos 2 y 3
I
IFN- peg + ribavirina
24 semanas
Determinacin del ARN en 6 meses
tras el fin del tratamiento
ARN(- ): respuesta virolgica
sostenida = curacin
ARN(+): ausencia de respuesta
virolgica sostenida. Ausencia
de respuesta al tratamiento
Figura 100. Tratamiento de la hepatitis C crnica (MIR 07- 08,10; MIR 05- 06,5; MIR 00- 01F, 7)
Perspectivas futuras
del tratamiento
de la hepatitis C
El t r at ami ent o act ual ment e r eco m en-
d ad o en p aci entes co n una h ep at o -
pat a crni ca C es la aso ci aci n d e
i nterf ern p eg i l ad o y r i b av i r i na. Si n
emb ar g o , la ef i caci a cl ni ca d e esta
co mbi naci n es i nci er t a en p aci ent es
co n g eno t i p o 1 , el ms f r ecuent e en
Euro p a, EE UU y J ap n.
Di ch o t r at ami ent o ni camente l o g r a
tasas d e resp uesta vi r al so steni d a d e
un 4 0 - 5 0 %. Di s p o ner d e nuevas al ter -
nati vas teraputi cas en estos p aci entes
es, p o r el l o , f und ament al . En este s en-
t i d o , act ual ment e se estn ev al uand o
d i f er entes i nh i b i d o r es d e la p ro tea-
sa NS3 o d e la p o l i mer as a N S5B d el
VH C. Co ncr et ament e, la p r o teasa NS3
p ar ece ser esenci al en los p r o ceso s d e
rep li caci n vi r al y d e evasi n p o r p ar -
te d el vi r us d e la resp uesta i nm uni t a-
r i a, f aci l i t and o as la cro ni f i caci n d e
la i nf ecci n. Por este m o t i v o estn en
d es ar r o l l o i nh i b i d o r es d e la p r o teasa
( co mo el t el ap r evi r y bo cep r evi r ) que
en co mbi naci n co n el t r at ami ent o
co n i nterf ern p eg i l ad o a y r i b av i r i na
p ued e rescatar a p aci entes que no h an
r es p o nd i d o al t r at ami ent o y mej o r ar
las tasas d e resp uesta vi r al so steni d a
d e que se d i s p o nen en la act ual i d ad .
En este m o m en t o esto s f rmaco s estn
an en ens ayo cl ni co .
32.5. Infeccin
por el VHD
Virologa
Resp uesta vi ral so sten i d a: negativizacin d e la carga vi ral d el
VH C 2 4 semanas tras el f i n d el tratami ento .
Ausen c i a d e resp uesta vi ral so sten i d a: ausenci a d e neg ati vi -
zacin d e la carga vi ral del VH C 2 4 semanas tras el f i n d el
tratami ento (MIR 00- 01 F, 7 ).
El V H D es un vi r us d ef ect i vo que ne-
cesi ta d e la co labo raci n d el VH B p ara
ser i nf ect ant e y patgeno . Est f o r m ad o
p o r un ARN uni cat enar i o al que est
as o ci ad o el ant geno 5, y t o d o el l o re-
cub i er t o p o r el Ag H Bs d el VH B. Aun -
que el V H D necesi ta d e la co l ab o r a-
ci n d el VH B p ar a ser i nf ect ant e, si n
emb ar g o , p ued e exi sti r rep li caci n i nt r acel ul ar d el ARN d el V H D
si n el VH B. El V H D p ued e ap arecer si multneamente co n el VH B
(co i nf ecci n B y 5) o i nf ectar a una p er so na co n una i nf ecci n cr-
ni ca p o r VH B (so brei nf ecci n 5) (MI R 0 7 - 0 8 , 2 2 9; MI R 97 - 98 , 5)
(Fi g ura 1 0 1 ).
156
Digestivo y ciruga general
Meses
Figura 1 0 1 . Coinfeccin porVHB- VHD
Los marcad o res d e los que se d i sp o ne para el estud i o d e la inf eccin
p o r V H D so n: HD- ant geno, ARN - VH D y los anti cuerp o s anti - H D. En
la inf eccin ag ud a, se p ued e enco ntrar en el suero d e los p aci entes i n-
f ectad o s el ant geno 8, p ero so lamente en la f ase ms p reco z, y nunca
en la inf eccin crni ca.
Epidemiologa
La inf eccin p o r V H D si gue d o s patro nes epi demi olgi cos. En pa ses
mediterrneos, la inf eccin es endmi ca entre los p aci entes que ti enen
hepati ti s B, y p arece que la enf er med ad se transmi te p o r co ntacto n-
t i mo .
En reas no endmi cas, la i nf ecci n est co nf i nad a, so bre t o d o , en dro -
g ad i cto s que uti l i zan la v a i ntraveno sa y hemof licos (MIR 0 1 - 0 2 , 1 2).
Aunque no se co no ce bi en la i mp o r tanci a, p arece que el V H D p ued e
transmi ti rse tambin p o r v a sexual y p eri natal.
Particularidades clnicas
de la infeccin por el VHD
En la coi nf ecci n B y 8 p arece que exi ste un d i screto aument o d el ri es-
g o de hep ati ti s f ul mi nant e, so bre t o d o en d ro g ad i cto s, co n una mo r ta-
l i d ad en series reci entes d e hasta el 5%. En cambi o , la evo luci n a la
cr o ni ci d ad es la mi sma que para la B so la.
En la sobreinf eccin 8 la p r o babi l i d ad d e f al l o heptico grave aumenta
hasta un 2 0 %, co n alta mo r t al i d ad acompaante. La croni f i caci n en
la sobreinf eccin es prcti camente d el 1 0 0 %.
El ARN - VH D se p ued e enco ntrar en el suero d e los p aci entes i nf ec-
tado s, si emp re que haya repli caci n tanto en inf eccin ag ud a co mo
en la crni ca. Los anti cuerp o s ant- 8 se o bservan tanto en la inf eccin
ag ud a co m o en la crni ca; en la inf eccin ag ud a son en t tulos baj o s y
p r ed o mi nant ement e d e t i p o I g M, y hay que tener en cuenta que p ue-
d en tard ar en aparecer hasta 3 0 o 4 0 d as desde que se d esarro llan los
s ntomas. En la inf eccin crni ca, se encontrar en t tulos alto s, y son
tanto d e t i p o I g M (si emp re que haya replicacin) co mo d e t i p o IgG
(Fi gura 1 0 2 ).
| RECUERDA
En la i nf ecci n p o r V H D, a d i f er enci a d e p o r VH B, la p resenci a
ant i - VH D no i mp l i ca i nf ecci n ag ud a.
d e I g M
Ag HD
ARN - VH D
anti- HD to tal
HEPATITIS
anti
0 1 2 3 4 5 6 7
- I 1 1 1
9 1 0 1 1 1 2
Meses
Figura 1 02. Sobreinfeccin por VHB
Diagnstico
El diagnstico d e la inf eccin p o r V H D se hace en base al estud i o de
los marcad o res d el vi rus B y vi rus D, en la co i nf ecci n se encontrar el
I g M anti - Hbc y en la sobreinf eccin el IgG anti - Hbc.
H ay que tener en cuenta que el ant geno 8 desaparece d el suero p re-
co zment e y los anti cuerp o s anti - 8 p ued en tardar en aparecer 3 0 - 4 0
d as, p o r lo que podr a exi sti r un p er i o d o en los que los marcad o res d el
vi rus 8, excep to el ARN , ser an negati vo s. Sin embar g o , co n las nuevas
tcnicas, a veces p ued e detectarse ya la I g M anti - H D en la segunda
semana; en un estud i o reci ente en el 5 0 %d e los p aci entes lleg aro n a
co exi sti r el Ag H D y la I g M anti - H D (MIR 0 2 - 0 3 , 5).
Profilaxis
La p ro f i laxi s se reali za vacunand o a los i nd i vi d uo s suscepti bles f rente
al vi rus B. En p aci entes i nf ectad o s crni camente p o r el VH B, no exi ste
ni ng una f o r ma d e i nmuno p r o f i l ax i s f rente al vi rus 8, y la prevenci n
ira d i r i g i d a a evi tar las exp o si ci o nes percutneas y a li mi tar el co ntacto
ntimo co n personas i nf ectadas p o r el vi rus 8.
Infeccin crnica por el VHD
La i nf ecci n crni ca p o r V H D es ms g rave que la i nf ecci n crni ca
slo p o r VH B, ev o l uci o nand o a ci rro si s hasta un 5 0 %en 5- 7 aos.
H abi t ual ment e ti enen lesi o nes d e h ep ati ti s crni ca acti va co n o si n
ci rro si s. Estos p aci entes suelen presentar en su suero anti cuer p o s anti -
LKM3 (MIR 0 2 - 0 3 , 5).
157
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edi ci n
En cu an t o al t r at ami ent o , el o b j et i vo es l a erradi caci n t ant o del vi rus
D c o mo del vi rus de hepat i t i s B. Si n emb ar go , deb i do a que el HD V
f r ecuent ement e i n h i b e l a repl i caci n del vi rus B, l os t rat ami ent o s di r i -
gi dos espec f i camente a co nt r o l ar l a repl i caci n del VHB no han si do
ex i t osos.
El ni co medi c amen t o r ec o men dado para el t r at ami ent o de l a i nf ec-
ci n po r vi rus de hepat i t i s D es el i nterfern a, que se usa en dosi s al tas
y po r peri o do s p r o l o ngado s. Una vez co nsegui da la erradi caci n del
vi rus D, debera tratarse el vi rus de hepat i t i s B.
La mej o r estrategi a de co n t r o l de la enf er medad es l a prevenci n de l a
hepat i t i s B medi ant e l a vacunaci n.
32.6. Infeccin por el VHE
Virologa
El vi rus de l a hepat i t i s E es un vi rus ARN p ar eci do al VHA, p er t eneci en-
te al gnero herpex vi rus den t r o de l a f ami l i a Caliciviridae. El vi rus se
el i mi n a po r heces en l a f ase tarda del p er i o do de i ncubaci n, que es de
unas 5- 6 semanas, ap ar eci endo una respuesta de ant i cuerpo s de f o r ma
mu y t emp r ana en el curso de l a i nf ecci n aguda.
Se p ueden observar t ant o ant i cuerpo s de t i p o I gM c o mo de t i p o IgG
ant i - VHE. Los Ac I gM caen rpi damente despus de l a i nf ecci n aguda,
desapareci endo en pocas semanas. Los Ac de t i p o IgG pueden persi sti r
al meno s durant e cuat ro aos.
tadas a sus cont act os nti mos. Af ect a sobre t o do a i n di vi du o s j venes.
Los brotes epi dmi cos de hepat i t i s E se han dado en pases p o c o desa-
rro l l ado s.
Particularidades clnicas de la infeccin por VHE
La i nf ecci n po r VHE o cur r e sobre t o do en j venes- adul tos, dan do l u -
gar a un cu adr o de hepat i t i s col estsi ca. Qui zs l o ms l l amat i vo es el
ri esgo de hepat i t i s f u l mi n an t e en 1- 2 % de l os casos en general , pero
que p uede subi r hasta el 2 0 %en el caso de i nf ecci n en muj eres em-
barazadas, sobre t o do si estn en el t ercer t ri mest re del emb ar az o , c o n
una al ta mo r t al i dad. No evo l u c i o n a a l a c r o n i c i dad.
Diagnstico
El di agnsti co de i nf ecci n aguda po r VHE se hace medi ant e la de-
tecci n en suero de l a I gM ant i - VHE. La detecci n de IgG ant i - VHE es
i n di cat i vo de i nf ecci n pasada e i n mu n i dad permanent e.
Profilaxis
La prevenci n de l a i nf ecci n por VHE va en cami n ada al co n t r o l sani -
t ari o de agua y al i ment o s, t al y c o mo o cu r r e en el VHA.
En l a Tabl a 58 se ex p o n en a mo do de resumen, las caractersti cas de l os
di f erent es t i po s de hepat i t i s vri cas.
Epidemiologa
El mecan i smo p r i n ci p al de transmi si n es f ecal - oral , pareci ndose al
VHA. Au n qu e estn descri tas ep i demi as p r o b ab l emen t e po r c o n t ami -
naci n del agua, ex i st en tambi n casos espordi cos y ai sl ados. Es rara,
si n emb ar go , l a transmi si n de persona a persona, de personas i nf ec-
32.7. Biopsia heptica y mtodos
al ternati vos para medi r la f i brosi s
La b i o p si a hepti ca percutnea es un p r o c edi mi en t o r eal i z ado b aj o
c o n t r o l ecogrf i co. Su mayo r i n c o n ven i en t e es l a p o si b l e apari ci n
GENOMA CRONICIDAD MECANISMO DE TRANSMISIN ANTICUERPOS CARACTERISTICAS
VHA ARN No Fecal - oral
I gM agu do
IgG curaci n
M u y col estsi ca
Co r t o p er i o do de vi r emi a
VHB ADN S
Parent al
Sex ual
Vert i cal
AcHBc
Co n t ac t o
AcHBs
Presenci a
AcHBe
Repl i caci n
Asoci a ast ri t i s
Mayo r tasa de cr o n i ci dad
en la i nf anci a
VHD ARN S
Parent al
Sex ual
Vert i cal
I gM agu do
IGG curaci n
Coi nf ecci n/
sobrei nf ecci n co n VHB
VHC ARN Si- Desco n o ci do AcVHC
El evada tasa de cr o n i ci dad
Mej o r mt odo di agnsti co PCR
ARN- VHC
VHE ARN No Fecal - oral
I gM VHE agu do
IgG VHE crni co
Al t o p o r cent aj e de FHF
en gest ant es
Tabl a 58. Tabl a r esu men de l as caractersti cas de l os di f erent es t i p o s de hepat i t i s vri cas
158
Di gesti vo y ciruga general
de c o mp l i c ac i o n es der i vadas de l a punci n del h gado (h emo r r agi a,
h emat o ma hepti co) o de rganos veci n o s (punci n p l eur al y renal
f u n damen t al men t e) qu e han c i t ado una mo r t al i dad ent re el 0, 1-
0 , 3 3 % en di f erent es seri es.
La b i o p si a p o r v a t r an syu gu l ar sl o se emp l ea en casos c o n c r e-
t o s, esp ec i al men t e si ex i st e coagul opat a. El est u di o de l a b i o p si a
p er mi t e c o n o c er t o do s l os c o mp o n en t es de l a l esi n hept i ca: i n -
t en si dad y di stri buci n de necro si s, i nf l amaci n y f i b r o si s. Co mo
c o n sec u en c i a de l os i n c o n ven i en t es de l a b i o p si a hepti ca se han
desar r o l l ado u n a seri e de p r o c edi mi en t o s para medi r l a r i gi dez del
parnqui ma hept i co. El ms dest acado de el l o s es el Fi broScan,
qu e i n f o r ma ex c l u si vamen t e del gr ado de f i b r o si s si n ref eri rse al
rest o de al t er aci o n es de man er a f i ab l e, r ep et i b l e y n o i n vasi va. Su
p r i n c i p al l i mi t aci n es su escasa sen si b i l i dad para i den t i f i c ar es-
t adi o s i n t er medi o s de f i br o si s y qu e n o est val i dado en t o das l as
causas de hepatopat a.
No o b st ant e p u ede sust i t ui r a l a b i o p si a en numer o so s paci ent es
af ect ado s de hepat i t i s C y B.
Casos clnicos representativos
Paci ente de 25 aos, adi cto a drogas por va parenteral , que acude al hospi tal por
presentar asteni a, i cteri ci a y elevaci n de trasami nasas 20 veces superi or a los val o-
res normal es, si endo di agnosti cado de hepati ti s. Se reali za un estudi o serolgi co para
vi rus con los si gui entes resultados: anti cuerpos anti- virus C: posi ti vo. IgM anti - core
del vi rus B: negati vo, Antgeno HBs posi ti vo; ADN del vi rus B negati vo. IgM anti vi rus
D posi ti vo, IgG anti - ci tomegalovi rus: posi ti vo, IgM anti vi rus A: negati vo. Cul de
los diagnsticos que a conti nuaci n se menci onan es el ms probable?
1) Hep at i t i s agu da A s o b r e u n p a c i en t e c o n h ep at i t i s C.
2) Hep at i t i s agu da B s o b r e u n p a c i en t e c o n h ep at i t i s C.
3) Hep at i t i s agu da C en u n p o r t a do r de vi r u s B.
4) Hep at i t i s agu da C M V en u n p a c i en t e p o r t a do r de vi r u s C y B.
5) Hep at i t i s agu da p o r so brei nf ecci n 8 en u n p ac i en t e c o n h ep at i t i s I y C .
MI R 02 - 03 , 5; RC: 5
Paci ente de 29 aos, con datos histolgicos de hepati ti s crni ca en la bi opsi a hepti ca
y los datos analti cos siguientes: GOT y GPT dos veces por enci ma del lmite alto
de la normal i dad, bi li rrubi na 0,2 mg/ dl; serologa vi rus de la hepatitis B: AgHBs(- ),
AcHBs(+), AcHBc(+). Anti cuerpos anti- virus C (+); cerul opl asmi na y Cu+ sri co nor-
males. Cul es, entre las siguientes, la causa ms probable de la hepatitis crni ca?
1) I nf ecci n p o r el vi r u s de l a h ep at i t i s C.
2 ) I nf ecci n p o r el vi r u s de l a h ep at i t i s B.
3 ) En f er medad de Wi l s o n .
4) Hemo c r o ma t o s i s .
5) Df i ci t de a ^a n t i t r i p s i n a .
M I R 9 9 - 00, 1 6 0 ; RC: 1
Una muj er de 29 aos, VI H posi ti va, adi cta a la herona por va i ntravenosa, presenta
asteni a i ntensa de dos semanas de evol uci n. Se le objeti van unas transami nasas
con valores seis veces superi ores al lmite alto de la normal i dad. AgHBs posi ti vo,
IgM anti - HBc negati vo y anti - HD posi ti vo. Ante este patrn serolgi co, cul es su
diagnstico?
1) Hep at i t i s D cr ni ca.
2 ) Hep at i t i s B agu da.
3 ) Co i n f ecci n p o r el V H B y V H D .
4) Po r t ado r de V H B y VHC .
5) So b r ei nf ecci n p o r V H D en u n p o r t a do r de AgHBs .
RC: 5
159
FRMACOS E H GADO
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
Es u n t ema q u e ha s al i do m u y
p o c o en el ex a men MI R. Ha n
p r egu n t a do es p ec i a l men t e l a
i nt o x i caci n p o r p a r a c et a mo l .
P l La i nt ox i caci n p o r p ar ac et amo l es l a causa ms f r ec u en t e de hep at i t i s f u l mi n an t e.
f T ] Recuerda qu e, en al cohl i cos, p u ede ap ar ecer i n c l u so c o n dosi s teraputi cas (i n cl u so c o n 2 gr amo s).
(3 1 El ant doto, l a N- aceti l ci ste na, es esp ec i al men t e ef i caz en l as p r i mer as 8 ho ras posti ngesti n.
Casi cu al qu i er medi caci n p uede p r o du ci r dao hepti co. Los f actores qu e f avo recen l a acumul aci n de t o x i nas
hepti cas i n cl u yen , al t eraci ones genti cas, enz i mas que p er mi t en l a acumul aci n de met abo l i t o s txi cos, c o m-
peti ci n co n ot ros f rmacos y depl eci n de sustratos que son requeri do s para det o x i f i car el met ab o l i t o .
3 3 .1. Mecani smos de tox i ci dad
Ex i sten dos mecan i smo s general es: u n o es l a t o x i c i dad di r ect a, en l a qu e l a hepat i t i s o c u r r e c o n una r egu l a-
r i dad p r edec i b l e, es dep en di en t e de dosi s, y el p er i o do de l at enci a tras l a ex posi ci n es h ab i t u al men t e c o r t o ,
po r ej emp l o , el p ar ac et amo l . El segu n do t i p o de l esi n sera el de l a i di o si ncr asi a i n di vi du al det er mi n ada
genti camente, no dep en di en t e de do si s, en el qu e al gunas personas f o r man p r o du c t o s tx i cos al met ab o l i -
zar el f rmaco.
33.2. Factores de ri esgo para dao heptico por frmacos
En el met ab o l i smo de un f rmaco i nt ervi enen una seri e de vari abl es que pueden mo di f i car su cap aci dad hepato-
txi ca; estas so n: edad, sex o, di et a, emb ar az o , di abet es, enf ermedades renal es y hepti cas (Tabl a 59 ).
33.3. Ti pos de reacci ones farmacolgicas
Toxicidad heptica por paracetamol
QJ Pr egu n t as
- M I R 09 - 10, 3 3
- M I R 9 8 - 9 9 , 50
Se p r o du c e una necrosi s ms i mp o r t an t e en l a z o n a 3 del l o b u l i l l o , do n de hay ms can t i dad de enz i mas qu e me-
t ab o l i z an el f rmaco y l a tensi n de oxgeno es ms baj a. Se ven tambi n camb i o s grasos c o n poca i nf l amaci n.
La necrosi s hepti ca es dosi s dep endi ent e, produci ndose general ment e l esi n cu an do se co n su men ms de
10 g, au n qu e l a dosi s es vari abl e. El al co h o l aument a la t o x i c i dad, habi ndose descri t o un cu adr o den o mi n ado
sndrome alcohol- acetaminofn en el que al gunos paci ent es desarrol l an f al l o hepti co grave co n dosi s baj as de
paracet amo l c u an do se asoci a a al co h o l (MIR 9 8- 9 9 , 50).
160
Di gesti vo y ciruga general
CARACTERISTICAS
CLINICOPATOLGICAS
DAO AGUDO FRMACOS
EVOLUCIN
CRNICA
FRMACOS
Necrosis
hepatocelular
Hepatitis crnica
activa
Fibrosis y cirrosis
Metotrexato
Colestasis
- Canalicular
- Hepatocanalicular
- Ductular
Estrogenos
Amoxicilina-
cido clavulnico
Sndrome de
desaparicin de los
conductos biliares
- Colangitis
esclerosante
Amoxicilina-
cido clavulnico
Clorpromazina
Esteatosis
- Microvesicular
- Macrovesicular
- Valproico
Tetraciclinas
Esteatohepatitis
no alcohlica
Amiodarona
Tamoxifeno
Fosfolipidosis Amiodarona
Hepatitis
granulomatosa
- Alopurinol
Carbamazepina
Sulfonamidas
- Amoxicilina-
cido clavulnico
Fenitona
Lesi ones vasculares
- Sndrome de
Budd- Chiari
Peliposis heptica
Fibrosis
perisinusoidal
Contraceptivos orales
Esferoides
anabol izantes
- Contraceptivos orales
Vitamina A
Tumores
Adenomas
Angiosarcoma
Colangiocarcinoma
- Contraceptivos orales
Esteroides
anabolizantes
Tabla 59 . Expresin clinicopatolgica de la hepatotoxicidad por frmacos
Tras l a i ngesti n de p ar acet amo l , a las pocas horas se p r o du cen nu-
seas, vmi tos; po st er i o r ment e, se p r o du ce una mej ora. Al t ercer o
cuart o da, el paci ent e presenta l os sntomas de f al l o hepti co. El ri esgo
de necrosi s hepti ca se co r r el aci o na c o n l os ni vel es sanguneos de pa-
racet amo l en las pri meras 8 horas despus de la i ngesta. El t r at ami ent o
co n N- aceti l ci stena, sobre t o do , si se i ni ci a dent ro de las pri meras 8
horas despus de l a i ngesti n, es ef i caz en l a protecci n de l a necrosi s
hepti ca po r paracet amo l en i n di vi du o s que han t o mado una dosi s su-
f i ci ent ement e al ta. I ncl uso si se admi ni st r a la N- aceti l ci stena despus
de esas pri meras 8 horas, es ef i caz para di smi n u i r l a mo r t al i dad del
f al l o hepti co agudo si se pro duj ese, au n qu e ya no tendra un ef ect o
pro t ect o r sobre l a necrosi s hepti ca.
La a mi o da r o n a y o t r o s c o m -
puest o s r el ac i o n ado s p u eden
causar f al l o hept i co gr ave
de man er a agu da o crni ca,
c o mo part e de un s ndrome
mul t i si st mi co. Se p r o du c e
u n a el evaci n mo der ada de
l as t r ansami nasas c o n l esi o nes
hi stol gi cas caracter sti cas de
est eat o h ep at i t i s (cuer p o s de
M al l o r y, grasa mac r o ves i c u -
l ar y p o l i mo r f o n u c l ear es ) qu e
p u eden evo l u c i o n ar a ci r r o si s
en p o c o s meses.
Fibrosis heptica
Se da f i brosi s en la mayora de
l os casos de t o x i ci dad hepti ca
pro duci da por f rmacos, pero
en al gunos casos es el dat o ms
pro mi nent e. General ment e es en
l a z o na 3, ex cept o en el met o -
t rex at o, que se da en la z o na 1.
El met o t rex at o es el ej emp l o t pi co de f i brosi s hepti ca por f rmaco.
Aparece esta compl i caci n despus de t r at ami ent o durant e l argo t i em-
p o . Una dosi s acu mu l at i va de ms de 2 g es especi al ment e pel i grosa.
Co n al c o h o l , aument a el ri esgo. Las t ransami nasas no rmal es no ex c l u -
yen el desarro l l o de f i brosi s hepti ca y ci rrosi s. La bi o psi a hepti ca es l a
ni ca f o r ma de est abl ecer el di agnsti co. En general , se co nsi dera que
no est i n di c ado hacer una bi o psi a hepti ca pr et r at ami ent o a meno s
que haya ano r mal i dades hepti cas o sospecha de al c o h o l i smo . M u -
chos cl ni cos real i z an una bi o psi a c u an do se ha admi n i st r ado una dosi s
t ot al de 2 . 500 mg de met o t r ex at o . La met i l do p a y la vi t ami n a A p ueden
dar un cu adr o p ar eci do .
Hgado graso mi crovesi cul ar Lesiones vasculares hepticas por frmacos
Este t i p o de l esi n anatomopatol gi ca es l a p r o du c i da por el val p r o at o
sdi co. Hasta un 4 0 % de l os paci ent es que t o man val p r o at o pueden
t ener un l i gero au men t o de las t ransami nasas, que suel en no rmal i z arse
i ncl uso si n suspender la droga. Si n emb ar go , en un pequeo po rcent aj e
de l os paci ent es se p r o du ce una l esi n hepti ca ms grave. Este t i p o
de l esi ones es ms f recuent e en ni os, l a mayora por debaj o de l os
10 aos. Es ms f recuent e en varones, y gener al ment e se presenta en
l os pri mero s dos meses de t r at ami ent o y rarament e despus de l os 12
meses de t r at ami ent o . Parece que l a h ep at o t o x i ci dad estara p r o du c i da
po r un met ab o l i t o del ci do val p r o i co . El mecan i smo parece ser txi co
e i di osi ncrsi co. Ot r o s f rmacos que p ueden p r o du ci r esta al teraci n
so n: t et raci cl i nas, aspi ri na, z i do vu di n a y di dano si na.
Esteatohepati ti s no alcohlica (fosfolipidosis)
Au n q u e l as l esi o nes de h gado graso se ven c o n ms f r ec u en c i a
c o n el a l c o h o l , l os est er o i des, l a ami o dar o n a y al gu n o s o t r o s f rma-
co s p u eden p r o du c i r este c u adr o si mi l ar a una h ep at i t i s al co hl i ca.
Se p uede observar di l ataci n si nuso i dal a ni vel de l a z o n a 1 c o n an t i -
co ncep t i vo s oral es o co n esteroi des anabo l i z ant es. Se puede observar
pel i osi s hepti ca, qu e son cavi dades l l enas de sangre, y que se han
descri t o co n ant i co ncep t i vo s oral es, co n anabo l i z ant es, co n t amo x i f e-
no , co n danaz o l y ot ros f rmacos. Enf ermedad veno o cl usi va hepti ca,
sobre t o do co n al qui l ant es. S ndrome de Budd- Chi ari c o n an t i c o n c ep -
t i vo s oral es (MIR 09 - 10, 3 3 ).
Hepati ti s aguda
Es el cu adr o p r o du c i do , por ej emp l o , por l a i so ni aci da. La al teraci n de
l as t ransami nasas en paci ent es t rat ados c o n i so ni aci da o cur r e hasta en
el 2 0 % de l os casos, dent r o de las pri meras semanas del t r at ami ent o . En
la mayora de l os paci ent es, si n reti rar el t r at ami ent o , las t ransami nasas
vuel ven a val ores no rmal es. Si n emb ar go , en un 1 % de el l os p ueden
l l egar a desarrol l ar un cu adr o i n di st i n gu i b l e de una hepat i t i s aguda v -
ri ca. Parece ser qu e el mecan i smo de producci n de las l esi ones es
mi x t o por una reacci n txi ca y una reacci n i di osi ncrsi ca. La co m-
161
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edi ci n
bi naci n co n det er mi nado s i nduct o res enzi mti cos, c o mo r i f amp i ci n a
o al c o h o l , aument a el ri esgo. El cu adr o de hepat i t i s por i so ni aci da se
ve c o n ms f recuenci a en muj eres sobre l os 50 aos. A l os 2- 3 meses
de t r at ami ent o se desarrol l an sntomas i nespecf i cos c o mo ano r ex i a,
di smi nuci n de peso y, po st er i o r ment e, i ct eri ci a y datos de l esi n he-
pti ca. La hepat i t i s gener al ment e se resuel ve rpi damente al reti rar el
f rmaco, pero si se desarrol l a i ct eri ci a, p uede t ener hasta un 1 0 %de
mo r t al i dad.
Du r an t e el t r at ami ent o co n I NH, no est i n di cado real i zar medi das de
t ransami nasas peri di camente. La met i l do p a tambi n puede p r o du ci r
un cu adr o de hepat i t i s aguda. En el 5 % de l os que l a t o man , hay un
au men t o si ntomti co de las t ransami nasas que se n o r mal i z a a pesar de
co n t i n u ar el t r at ami ent o .
Lo ms f recuent e es una mu j er posmenopusi ca que ha est ado t o man -
do met i l do p a durant e 1- 4 semanas. La reacci n aparece gener al ment e
en l os p r i mer o s tres meses. Puede dar hepat i t i s crni ca. No obst ant e, es
al go mu y i nf recuent e, ya qu e es un f rmaco mu y p o c o u t i l i z ado .
El k et o c o n az o l es o t r o f rmaco qu e p u ede p r o du c i r hep at i t i s agu -
da y se o b ser va u n au men t o r ever si b l e de l as t ransami nasas en el
5- 10% de l os p aci ent es qu e l o t o ma n . Es ms f r ec u en t e en mu j er es
mayo r es, obesas, qu e l a han t o ma do p o r l o men o s du r an t e c u at r o
semanas y n u n c a men o s de di ez d as. La reacci n es i di osi ncrsi ca;
p u ede dar hep at i t i s crni ca.
Hepati ti s alrgica
Frmacos c o mo l a f eni tona pueden causar una reacci n al rgi ca sis-
tmi ca caract eri z ada por f i ebre, rash, l i nf adenopata, eo si no f i l i a y p r e-
senci a de eosi nf i l os o gr anul o mas en l a bi o psi a hepti ca. Se p r o du ce
t ant o ci tl si s c o mo col estasi s. Los mecani smo s responsabl es de estas
reacci ones al rgi cas y hepatotxi cas son desco no ci do s, pero su l enta
resol uci n sugi ere que el al rgeno p er manece en l a superf i ci e de l os
hepat o ci t o s por semanas o meses.
Este sndrome de hepat i t i s por hi persensi bi l i dad da l ugar a un cu adr o
mononucl esi co que puede co n f u n di r se co n una enf er medad vi ral o
una f ari ngi t i s estreptocci ca, de tal f o r ma que el agent e no se reti re a
pesar de si gnos de hepat i t i s y t er mi n e en una f o r ma grave de sndrome
de Stevens- Johnson. El t r at ami ent o consi st e en ret i rarl o . Adems de l a
f eni tona, otros f rmacos que pueden dar este cu adr o son: f en o b ar b i t al ,
car b amaz ep i na, AI NE, sul f ami das, ant i t i r o i deo s, dan t r o l en o y amo x i c i -
l i na- ci do cl avul ni co.
Colestasis hepatocanal i cul ar
En este caso, las reacci ones son predo mi nant ement e colestsicas, aunque
tambi n hay f al l o hepat ocel ul ar. Es el caso de l a cl o r p r o maci na, co n l a
que se desarrol l a col estasi s en apro x i madament e el 1 - 2 %de l os que la t o -
man, y general ment e, en las pri meras semanas de i ni ci ado el t rat ami ent o.
El cu adr o es t ant o po r t o x i c i dad di rect a c o mo por reacci n i di osi ncr-
si ca. La er i t r o mi c i n a puede dar un cu adr o si mi l ar; las reacci ones hep-
ti cas po r er i t r o mi ci n a suel en estar gener al ment e asoci adas al est ol at o,
pero tambi n han si do i nvo l ucr ado s el p r o p i o n at o y el et i l succi nat o .
El c o mi en z o es 1- 4 semanas despus de i ni ci ar el t r at ami ent o , gene-
r al ment e co n do l o r en h i p o c o n dr i o der echo , que suel e ser grave, si -
mu l an do una enf er medad bi l i ar, f i ebre, p r u r i t o e i ct eri ci a. Puede haber
eo si no f i l i a y l i nf o ci t o s atpi cos.
Ot ro s f rmacos qu e p ueden dar esta l esi n son el c o t r i mo x az o l , r i f am-
p i ci n a, naf ci l i na, cap t o p r i l y estrgenos. El est radi ol y otros co mpuest o s
se ha demo st r ado que di smi n u yen el f l u j o bi l i ar y l a ATPasa Na
+
- K
+
,
p r o du cen camb i o s en las uni o nes cel ul ares y al t eran l a f l u i dez de l a
memb r an a hepat o ci t ari a.
Hepati ti s crnica
Puede p r o du c i r se c o n met i l do p a, o x i f en i sat i n a (un t i p o de l ax ant e),
ni trof uranto na, k et o c o n az o l , p ar ac et amo l , t r az o do n a, f eni to na y
o t ro s c o mp u est o s. La met i l do p a p u ede p r o du c i r u n a f o r ma i n do l en -
t e de l esi n hept i ca, p ar ec i da a u n a hep at i t i s crni ca a u t o i n mu -
ni t ar i a c o n h i p er ga mma gl o b u l i n emi a y an t i c u er p o s an t i n u c l ear es.
Cu an do se hace el di agnst i co, el p ac i en t e p u ede estar ya en f ase
ci rrti ca.
Granul omatosi s heptica
Una gran var i edad de f rmacos pueden p r o du c i r gr anul o mas no casei -
f i cant es en hgado, pareci dos a l os de la sarcoi dosi s. El cu adr o cl ni co
es si mi l ar al p r o du c i do en otras f o rmas de hepat i t i s gr anul o mat o sa: f e-
brcul a, f at i ga crni ca y rarament e i ct eri ci a.
Hepati ti s isqumica
Cu al qu i er f rmaco que p ueda p r o du c i r una hi potensi n grave p u ede
p r o du c i r secu n dar i amen t e una hepat i t i s i squmi ca. Pero, i n dep en -
di en t emen t e de este mec an i smo , est descri t o este t i p o de l esi n he-
pti ca c o n drogas tal es c o mo coca na, pr epar ado s de l i beraci n re-
t ardada de ci do ni cot ni co y c o n met i l en di o x i an f et ami n a ("xtasi s").
Tumores hepticos. Adenomas
El ri esgo r el at i vo se i n c r emen t a 116 veces tras c i n c o aos de t o ma
de an t i c o n c ep t i vo s o ral es ( AO) y 500 veces t ras si et e aos. El 9 0 %
de l os aden o mas hept i cos se c o r r el ac i o n a c o n c o n su mo s de A O
du r an t e al men o s u n ao. El t u mo r p u ede di s mi n u i r al susp ender l a
medi caci n y r ec u r r i r si se vu el ve a admi n i st r ar o en el emb ar az o .
Los adeno mas asoci ados co n andrgenos son meno s si ntomti cos y
co n meno s t endenci a a ro mperse. Los esteroi des anabo l i z ant es p r o du -
cen co n ms f r ecuenci a adeno mas ml ti pl es.
Carcinoma hepatocel ul ar
A di f erenci a de l o que es ms f recuent e, l os asoci ados a f rmacos sue-
l en aparecer si n l esi ones de hepat i t i s o ci rrosi s subyacent e. Ha si do
descri t o c o n la t o ma de andrgenos, sobre t o do en casos de sndrome
de Fanconi o anemi a apl si ca. La asoci aci n c o n A O es co nt r o ver t i da,
pero se pi ensa que el ri esgo rel at i vo de h ep at o car ci n o ma aument a 7- 20
162
Di gesti vo y ciruga general
veces en muj eres de 2 0- 50 aos que han t o mado A O durant e ms de
o c h o aos.
33.4. Diagnstico, tratami ento
y prevencin
Un o de l os aspectos ms i mpo rt ant es es establ ecer bi en la cronol oga
ent re l a apari ci n de l a hepatopata y l a admi ni straci n de un f rmaco.
Cu an do un paci ent e se presenta co n al t eraci ones hepti cas, se debe
hacer una hi st ori a de t o do s l os f rmacos que ha t o mado en l os tres
meses previ os y, dado que l a hepat i t i s por f rmacos p uede ser f at al , se
debe suspender t o do f rmaco p o t en ci al men t e txi co.
El t r at ami ent o de el ecci n es reti rar el f rmaco y vi gi l ar c u i dado samen -
te para c o mp r o b ar que ex i ste mej ora en unos das. Al guno s f rmacos,
c o mo l a amoxi ci l i na- ci do cl avul ni co o l a f eni tona, p ueden dar l ugar
a un s ndrome qu e emp eo r a durant e vari as semanas, a pesar de reti rar
el f rmaco, y t arda vari os meses en resol verse co mp l et amen t e.
Si hay si gnos cl ni cos o de l ab o r at o r i o de f al l o hepti co, se debe h o sp i -
t al i z ar al paci ent e. El pronsti co de paci ent es co n f al l o hepti co agudo
por reacci ones i di osi ncrsi cas a f rmacos es mal o , co n una mo r t al i dad
superi or al 8 0 %. Los esteroi des se han u t i l i z ado en casos de hepat i t i s
por hi p er sensi b i l i dad, pero no est demo st rada su ef i caci a.
r
Casos clnicos representati vos
En un paci ente alcohli co, sin evi denci a alguna de compromi so hemodi nmi co, que 3) Hep at i t i s i squmi ca agu da,
desarrol l a i nsufi ci enci a hepti ca aguda tras una semana de cefal ea i nespecfi ca, tra- 4) I ngest a ac c i den t al de met a n o l .
tada con analgsicos comerci al es, un valor de GPT (ALT) mayor de 8.000 Ul/ I debe 5) Hep at i t i s i n f ec c i o sa agu da,
sugeri r:
M I R 9 8- 9 9 , 5 0 ; RC: 2
1) Ob st r u cci n c o mp l et a de l a v a b i l i ar p r i n c i p a l .
2 ) T o x i c i d a d p o r acet ami no f n ( p ar ac et amo l ).
163
Di gesti vo y ciruga general
34.
HEPATITIS CRNICA
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
Es u n t ema en el q u e h a n
p r egu n t a d o f u n d a men t a l men t e
l a hi st ol og a de l as h ep at i t i s
cr ni cas. A s i mi s mo , se deb e
repasar s o mer a men t e l as
h ep at i t i s a u t o i n mu n i t a r i a s ,
es p ec i a l men t e l a serol og a y
di agnst i co .
[Y] La afectacin histolgica por los virus ocurre de inicio fundamentalmente en espaci o portal o periportal,
mientras que los txicos como el alcohol lo producen en la zona central del lobulillo heptico.
["2~) El requisito mnimo para considerar hepatitis crnica activa es la rotura de la membrana limitante con inicio
de necrosis parcelar perifrica.
El diagnstico de hepatitis autoinmunitaria (HAI) i ncluye criterios serolgicos, histolgicos, clnicos, de ex-
clusin de otras hepatopatas, etc. Recuerda que los ANA son tpicos de la HAI tipo 1 y los anti- KLM- 1 de
la HAI tipo 2.
Se c o n si der a u n a h ep at i t i s crni ca, en gen er al , c u a n do l a i nf l amaci n hept i ca persi st e ms al l de sei s
meses. En n u est r o medi o , l a causa ms f r ec u en t e so n l as hepatopat as v ri cas (B, C y D), y den t r o de
el l as, l a i nf ecci n crni ca p o r VHC , p er o t ambi n p u ede ser p r o du c i da p o r f rmacos, a l c o h o l , a u t o i n -
mu n i t a r i a ; en gen er al , t o da hepat opat a qu e p u eda evo l u c i o n a r a ci r r o si s pasa p o r est adi o s hi stol gi cos
p r evi o s c o mp at i b l es c o n h ep at i t i s crni ca. Hep at i t i s crni ca es u n di agnst i co hi st ol gi co y, p o r l o t an t o ,
si emp r e se p r eci sa u n a b i o p si a. En este t ema, se tratarn l os asp ect o s anat o mo pat o l gi co s y l as h ep at i t i s
au t o i n mu n i t ar i as .
3 4.1. Clnica y diagnstico
La mayora de l os paci ent es c o n hepat i t i s crni ca estn asi ntomti cos, y se sospecha l a enf er medad al det ect arse
una el evaci n persi stente de las t ransami nasas. Ot ras veces se di agno st i ca al hacer el segui mi ent o de una hepa-
ti ti s aguda que no evo l u ci o n a a l a resol uci n. Ocasi o n al men t e, l os paci ent es se quej an de asteni a, mol est i as en
h i p o c o n dr i o der echo o f at i ga preco z c o n el ej er ci ci o .
Los datos de l ab o r at o r i o son tambi n i nespecf i cos, sal vo l os di ri gi do s al est udi o eti ol gi co (marcadores v ri cos,
aut o ant i cuer po s, etc.). Al f i n al , el di agnsti co requi ere una bi o psi a hepti ca, que adems puede aport ar datos
acerca de la eti ol oga.
34.2. Clasificacin anatomopatolgica
Hepati ti s crnica persi stente
(JJ Pr egu n t as
- MIR 04 - 05, 12
- MIR 03- 04 , 26 0
- MIR 01- 02, 11
Es una enf er medad au t o l i mi t ada que no se asoci a co n dao hepti co pro gresi vo . A veces co rrespo nde a l a
recuperaci n ret ardada de un ep i so di o agudo , pero p uede demo r ar aos en curar. Hi stol oga: hay i nf i l traci n
p r edo mi n an t emen t e l i nf o ci t ar i a l i mi t ada al espaci o p o r t al . No se observan l esi ones dest ruct i vas ni i nf i l t r ado
i n f l amat o r i o l o b u l i l l ar . La memb r an a l i mi t ant e est conservada. Puede haber una m ni ma f i brosi s p er i p o r t al .
Gener al ment e, estos i n di vi du o s estn asi ntomti cos.
164
Di gesti vo y ciruga general
Hepati ti s crnica l obul ar
En este caso, adems de las l esi ones vi stas en la hepat i t i s crni ca per-
si stente, ex i st en f ocos de necrosi s e i nf l amaci n en el l bul o hepti co,
pareci ndose a l o que es una hepat i t i s aguda en resol uci n.
Hepati ti s crnica activa
Enf ermedad progresi va, que si n t r at ami ent o t er mi na en ci rrosi s. Hi s-
tol oga: se caract eri z a por i nf i l traci n l i nf o ci t ar i a o l i nf o p l asmo ci t ar i a
port al y peri po rt al co n necrosi s "en sacabo cado s", que p uede avanz ar
a necrosi s en puent e, f i brosi s peri po rt al progresi va, f i brosi s en p u en -
te p o r t o p o r t al y po r t o cent r al y f i n al men t e ci rrosi s. Cu an do l a necrosi s
en puent e se hace co n f l u en t e, l a enf er medad t i ene una mo r t al i dad del
5 0 % a l os c i n c o aos. El dat o hi stol gi co m ni mo para habl ar de una
hepat i t i s crni ca act i va es l a necrosi s parcel ar peri f ri ca (necrosi s de l a
memb r an a l i mi t ant e) (MIR 03 - 04, 2 6 0). Suel en presentar sntomas en
grado vari abl e, sobre t o do ast eni a (Fi gura 103 ).
Para val o rar el grado de act i vi dad hi stol gi ca de l a enf er medad se u t i l i -
za el ndi ce de Kn o del l , el de Ishak o el de METAVI R.
Hepatitis
aguda
alcohlica
Hi al i na de
Mal l ory
Esteatosi s
Vena
cent rol obul i l l ar
Espaci o port al :
a. heptica
v. port al
co nduct i l l o bi l i ar
Hepat oci t o
en "vi dri o
esmeri l ado"
Cuerpo de
Counci l man
Hepatitis
aguda
viral
Lesin en
, " "sacabocados"
^MJ ^L de la pl aca
MUmp- l i mi t ant e
Porti ti s crnica
Hepatitis
crnica
persistente
Hepatitis
crnica
activa
Figura 103. Histopatologa de la hepatitis
34.3. Hepati ti s autoi nmuni tari a (HAI)
La HAI es una hepatopata n ecr o i n f l amat o r i a crni ca y progresi va de
eti ol oga desco no ci da medi ada por una reacci n i n mu n i t ar i a f rent e a
autoantgenos hepat o ci t ari o s en el co n t ex t o de un t rast o rno de la i n-
munorregul aci n. Af ect a a ambo s sexos y a t odas las edades pero es
mu c h o ms preval ent e en la muj er . Es ms f recuent e en l a raza bl anca
y en p o b l aci o nes europeas.
| RECUERDA
El caso cl ni co de u n a hep at i t i s au t o i n mu n i t ar i a l o pl antearn en u n a
mu j er , en l a qu e nos descart an ot ras causas de l a hep at i t i s y dan ttul os
de al gn au t o an t i c u er p o (p u ede t ener al gu n a o t ra au t o i n mu n i t ar i a c o mo
ant ecedent e).
Ti ene un curso f l uct uant e y heterogneo, l o que det er mi na l a var i ab i -
l i dad de sus mani f est aci ones cl ni cas. La hi st ori a nat ural de esta en -
f er medad demuest ra que se t rat a de una hepatopata p o t en ci al men t e
grave y de mal pronsti co en l os paci ent es no t rat ados, evo l u c i o n an do
a ci rrosi s e i nsuf i ci enci a hepti ca. Es f recuent e que se asoci e a ot ros
t rast ornos i nmunol gi cos, c o n f o r man do un proceso si stmi co. Las en -
f ermedades ms f r ecuent ement e rel aci onadas son l a t i r o i di t i s, l a di ab e-
tes mel l i t us t i p o 1, l a enf er medad cel aca, l os t rast ornos reumatol gi cos
y l a co l i t i s ul cerosa (Tabl a 6 0).
Tiroiditis autoinmunitaria PTI
Miastenia gravis Paniculitis
Enfermedad de Graves Diabetes mellitus
Fibrosis pulmonar Sndrome hipereosinfilo
Colitis ulcerosa Diabetes inspida
Pericarditis Sndrome de Sjgren
Anemia hemoltica Enfermedad celaca
Glomerulonefritis Enf. mixta del tejido conjuntivo
Polimiositis
Tabla 60. Enfermedades asociadas a la HAI
Cl ni camente l os paci ent es p ueden estar asi ntomti cos, presentar snto-
mas i nespecf i cos c o mo asteni a y, en al guno s casos, puede presentarse
c o mo un f al l o hepti co f u l mi n an t e.
El di agnsti co se hace en base a datos cl ni cos, l a h i p er gammagl o b u -
l i n emi a, las al t eraci ones hi stol gi cas, la excl usi n de otras hep at o p a-
tas y la presenci a de gran can t i dad de aut o ant i cuer p o s en el suero de
estos paci ent es (MI R 01- 02 , 11). Para est abl ecer el di agnsti co se ha
pro puest o un si stema de puntuaci n que eval a datos cl ni cos, bi oqu -
mi co s, serol gi cos e hi stol gi cos, as c o mo l a ef i caci a del t r at ami ent o
c o n co r t i co i des.
La cl asi f i caci n de l a HAI en f unci n de l os di st i nt os pat rones de au -
t o ant i cuer p o s ha f aci l i t ado el man ej o de estos paci ent es (Tabl a 6 1).
Ac t u al men t e se di st i nguen dos t i po s de HAI segn present en au t o an -
t i cuer po s A NA y/ o SMA (t i po 1) o anti - LKM- 1 y/ o anti - LC- 1 (t i po 2)
(Tabl a 6 2 ).
HAI tipo 1
Antinucleares (ANA)
Anti- msculo liso (AML)
HAI tipo 2
Anti- LKM- 1
pANCA
Anti- citosol heptico 1
HAI tipo 3
Anti- Ag soluble heptico (SLA)
Antiprotenas de hgado y pncreas (LP)
OTROS AUTOANTICUERPOS
Antirreceptor de la asialoglicoprotena
especfica heptica
Tabla 61. Autoanticuerpos y clasificacin de la HAI
El di agnsti co di f erenci al de las enf ermedades au t o i n mu n i t ar i as hepti -
cas hay que real i z arl o f u n damen t al men t e co n l a ci rrosi s bi l i ar p r i mar i a
y l a co l angi t i s escl erosant e p r i mar i a (Tabl a 6 3 ).
165
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edi ci n
HAI TIPO 1 HAI TIPO 2
Autoantkuerpos ANA, SMA, pANCA Anti- LKM- 1, anti- LC- 1
Edad de presentaci n Cualqui er edad Infancia y adultos j venes
Sexo Mujeres (75%) Mujeres (95%)
Di stri buci n geogrfi ca Mundial Mundial, rara en EE UU
Gravedad Variada Generalmente grave
Fracaso del tratami ento Raro Frecuente
Reci di va tras tratami ento Variable Frecuente
Tabla 62. Tipos de HAI
Muj enhombre 4:1 9:1 1:2
Al teraci ones analticas
predomi nantes
GOT. GPT GGT, FA GGT, FA
Elevaci n Ig IgG IgM IgG, IgM
Autoantkuerpos
ANA, SMA, LKM- 1, pANCA,
SLA
AMA pANCA
Asoci aci n HLA A3, B8, DR3, DR4 DR8 B8, DR3, DR4
Hi stologa Hepatitis nterfase
Destruccin conductos
biliares
Lesin fibrtica conductos
biliares
Colangi ografa Normal Normal
Dilatacin/ estenosis
conductos biliares
Tabla 63. Diagnstico diferencial de la HAI
El o b j et i vo del t r at ami en t o es l a n o r mal i z a-
ci n bi oqu mi ca c o mp l et a, l a resol uci n hi s-
tol gi ca de l a act i vi dad n ecr o i n f l amat o r i a, l a
remi si n de l a si ntomatol oga cl ni ca y evi t ar
reci di vas de l a en f er medad. Se i n di ca t rat a-
mi en t o c u an do ex i st e el evaci n de las t r an -
sami nasas de al meno s dos veces po r en c i ma
de l o n o r mal c o n dat o hi stol gi co aso ci ado .
El t r at ami ent o de i n i c i o r ec o men dado son l os
esteroi des, ut i l i z ado s sol os o en dosi s men o -
res, asoci ados a az at i o p r i na, di smi n u yen do
as l os ef ect os secundari os y l a f recuenci a de
recadas. No se deben ut i l i z ar pautas en das
al t ernos.
Al gu n o s paci ent es no responden al t rat a-
mi en t o estndar, si endo l os t rat ami ent o s al -
t ernat i vos di spo ni bl es l a ci cl o sp o r i na, el ta-
cr o l i mu s, el mi c o f en o l at o mo f et i l o , l a 6- MP
y el r i t u x i mab ent re o t ro s. En estadi os t er mi -
nal es, el t raspl ant e hepti co es una opci n.
Co mo enf er medad que puede evo l u ci o n ar a
ci rrosi s, t i ene ri esgo de degenerar en hepato-
car ci n o ma.
Casos clnicos representati vos
Enferma de 72 aos que consul ta porque, desde hace al menos 5 aos, ti ene las
transami nasas li geramente el evadas (nunca por enci ma de 100 Ul / ml ). Es l i geramen-
te obesa (ndi ce de masa corporal = 28) y no se encuentra mal . No bebe al cohol ,
no toma medi camentos de forma habi tual, los marcadores de vi rus de hepati ti s B
y C son negati vos y la analti ca habi tual es normal , salvo AST (GOT) 82 Ul / ml y
ALT (gpt) 107 Ul / ml , con gammagl obul i na de 1,8 g/ dl e IgG de 1.700 mg/ dl. Ti ene
anti cuerpos anti nucl eares posi ti vos a 1/ 80 y anti- libra li sa a 1/ 160. Cul sera el
si gui ente paso?
1) Recomendar que normal i ce su peso, porque con ello es probable que lo hagan las
alteraci ones analticas.
2) Indi car la prctica de una bi opsi a heptica.
3) Ini ci ar tratamiento con predni sona y azati opri na.
4) Ini ci ar tratamiento con ci do ursodesoxi cli co.
5) Tranqui l i zar a la enferma por lo irrelevante de su proceso.
MIR 04 - 05, 12; RC: 2
)
166
TRASTORNOS HEPTICOS ASOCIADOS
AL CONSUMO DE ALCOHOL
Orientacin
MIR
Aspectos esenciales
En est e t ema , es c o n v en i en t e
en f o c ar el es t u di o
es p ec i a l men t e al di agnst i co
anal t i co de est a et i ol og a.
T"l En l a hepatopat a al cohl i ca, r ecu er da qu e l a GOT/ AST es mayo r qu e l a GPT/ ALT.
LD
CU
La h i al i n a de M a l l o r y es mu y sugest i va de hepatopat a al cohl i ca, p er o n o espec f i ca. Puede apar ecer en l a
est eat osi s n o al cohl i ca, di abet es mel l i t u s, uso de c o r t i c o i des o ami o dar o n a, ci r r o si s b i l i ar p r i mar i a o est ados
de col est asi s p r o l o n gadas, df i ci t de vi t ami n a A y en f er medad de Wi l s o n .
La est eat o hepat i t i s n o al cohl i ca es un di agnsti co de ex cl usi n, en ausenci a de ot ras eti ol og as en p aci ent es
gen er al men t e o beso s, c o n s ndrome met abl i co, h i p er l i p emi as, et c.
El espect ro de l esi ones hepti cas p r o duci das po r al co h o l es mu y vari abl e. Est en rel aci n, sobre t o do , c o n l a
cant i dad di ari a de al co h o l c o n su mi do (20g/ d en l a muj er y 40- 80g/ d en el ho mb r e) y el t i emp o de c o n su mo
de al co h o l (general ment e dur ant e ms de c i n c o aos). Por ot ra part e, ex i st e una suscep t i b i l i dad i n di vi du al que
ex p l i ca el por qu so l ament e un 1 5 - 2 0 % de l os al cohl i cos desarro l l an ci rrosi s. Las muj eres pueden t ener dao
hepti co po r al co h o l co n un c o n su mo men o r que l os ho mbres. Se di st i nguen tres pat rones anatomopatol gi cos,
que muchas veces co ex i st en (Tabl a 6 4).
GQ Pr egu n t as
- M I R 05- 06 , 11
- M I R 04 - 05, 11
- M I R 03 - 04 , 1 8 4
- M I R 0 1 - 0 2 , 2 4 6
- M I R 0 0 - 0 1 , 15
- M I R 9 9 - 00, 156
- M I R 9 8- 9 9 F, 1
HEPATITIS VRICA HEPATITIS ALCOHLICA
Degeneracin balonizante
Infiltrado inflamatorio llfocitario
Alteraciones portales y
peri portales
Degeneracin hialina de Mallory
Cuerpos de Councilman (apoptticos)
Infiltrado inflamatorio de PMN (MIR
01- 02,246)
Alteraciones centrolobulillares
(penivenulares)
Tabl a 6 4. Di agnsti co di f erenci al ent re hepat i t i s aguda vrica y al cohl i ca
3 5.1. Hgado graso
alcohlico
Se p r o du c e por acumul aci n de t r i -
gl i cri dos en f o r ma de grandes gotas
de grasa en las cl ul as del parnqui -
ma hepti co, sobre t o do en las zonas
cent r o l o b ul i l l ar es. Es l a l esi n hep-
t i ca ms f r ecuent ement e enco nt r ada.
El hgado es grande (hasta 6 kg) y p-
l i do amar i l l en t o . El espect ro cl ni co
de la esteatosi s hepti ca (Fi gura 104)
por al co h o l vara desde hepat omega-
l i a si l ent e asi ntomti ca (enco nt rada
en l a mayor a de l os casos) hasta f al l o
hepat o cel ul ar grave co n col estasi s e
hi pertensi n p o r t al , au n qu e esto l -
t i mo no es f recuent e. Ot r a c o mp l i c a-
ci n rara de la esteatosi s hepti ca es
el sndrome de Zi eve, que se caract e-
ri za por esteatosi s hepti ca, h i p er l i p i -
demi a, anemi a hemol ti ca, i ct eri ci a y
do l o r ab do mi n al . Los paci ent es co n
hgado graso al cohl i co p ueden mo -
ri r sbi tamente, p r o b ab l emen t e por
emb o l i smo s grasos al pul mn o ce-
167
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edi ci n
rebro, por h i p o gl u cemi a, po r hi per sensi bi l i dad adrenrgi ca y/ o ret i rada
sbita de al c o h o l .
En cu an t o a l os hal l az gos del l ab o r at o r i o , a veces se p uede enco nt rar
l euco ci t o si s. Es f recuent e l a macro ci t o si s. En un 2 5 %de l os casos hay
au men t o de l a b i l i r r u b i n a, que no suel e ex ceder 5 mg/ dl . Suel e haber
un au men t o l eve de las t ransami nasas, c o n GOT ms el evada que l a
GPT (MIR 03 - 04, 184; MI R 00- 01, 15). Suel e haber un au men t o i m-
po rt ant e de l a gammagl ut ami l t r ansp ep t i dasa. Deb e consi derarse en el
di agnsti co di f erenci al otras causas de esteatosi s hepti ca no al cohl i -
ca, f u n damen t al men t e, l a o b esi dad y l a di abet es mel l i t us t i p o 2 (Vase
el Apartado 3 9 . 7 ). Se co nsi dera que el depsi to de grasa hepti co c o n -
t r i b u ye a l a resi stenci a i nsul ni ca, si endo l a esteatosi s hepti ca part e del
sndrome metabl i co (MIR 05- 06 , 11). Por esto, mu ch o s paci ent es c o n
esteatosi s hepti ca t i enen tambi n, adems de di abet es, h i p er l i p emi a
e hi pertensi n art eri al . La esteatosi s hepti ca suel e ser asi ntomti ca y
reversi bl e, aunque se han descri t o casos de evol uci n a ci rrosi s. En
general , hay un au men t o l eve de las t ransami nasas, co n p r edo mi n i o
de GOT; e hi stol gi camente, el c o mp o n en t e f u n damen t al de l a l esi n
es l a macroest eat osi s. Para el di agnsti co, se sospecha co n ecograf a;
TC y RM son las tcni cas que mej o r def i nen un au men t o de l a grasa
hepti ca, au n qu e es la bi o psi a l a prueba def i ni t i va. Causas ms raras de
macroest eat osi s aparecen en l a mal nutri ci n pro t ei ca, en l a nutri ci n
parent eral t ot al p r o l o n gada o en al gunas enf ermedades crni cas c o mo
la co l i t i s ul cerosa grave y l a i nsuf i ci enci a card aca p r o l o n gada. Co n
meno r f recuenci a, el hgado graso es hi stol gi camente mi cr o vesi cul ar
y suel e asoci arse a c o n su mo de val p r o i c o , hgado graso agudo del em-
baraz o o al hgado graso c o n encef al opat a en ni os que han c o n su mi -
do ci do aceti l sal i c l i co (sndrome de Reye).
El t r at ami ent o consi st e en suspender el al c o h o l , admi ni straci n de vi t a-
mi nas y una di et a adecuada; c o n este rgi men, h ab i t u al men t e en una a
seis semanas remi t e l a l esi n.
35.2. Hepati ti s alcohlica
Se caract eri z a por degeneraci n de las cl ul as hepti cas, necrosi s co n
i nf i l t rado s neutrof l i cos agudos, a di f erenci a de l a v ri ca, do n de hay
l i nf o ci t o s y f i brosi s peri cel ul ar, peri si nusal y peri venul ar. Los cuerpos
de Mal l o r y o hi al i na al cohl i ca (Fi gura 105) son mu y sugesti vos de
hepatopata al cohl i ca (aunque no son especf i cos, y adems pueden
estar ausentes en ms del 5 0 %de l os casos). Son agregados de mat e-
ri al amo r f o , eosi nof l i co, peri nucl ear. Se p ueden ver tambi n en otras
enf ermedades, c o mo la def i ci enci a de vi t ami n a A, l a def i ci enci a de
a- 1 ant i t ri psi na, la enf er medad de Wi l so n , la ci rrosi s b i l i ar p r i mar i a,
las si t uaci ones de col estasi s p r o l o n gada, las resecci ones masi vas de
i nt est i no del gado , t r at ami ent o p r o l o n gado co n est eroi des, di abet es me-
l l i t us, ami o dar o n a y otras. Un dat o de mal pronsti co es el depsi to
de col geno al rededo r de l a vena cen t r o l o b u l i l l ar y en las reas peri si -
nusoi dal es, (necrosi s hi al i na escl erosante) que t i ene un al t o ri esgo de
evol uci n a ci rrosi s. Un nmero i mp o r t an t e de paci ent es co n hepat i t i s
al cohl i ca estn asi ntomti cos y el cu adr o se descubre al hacer una
bi o psi a hepti ca (MI R 9 9 - 00, 156 ). El o t r o ex t r emo del espect ro cl ni -
c o estara en aquel l o s paci ent es que desarro l l an f al l o hepti co grave
co n asci ti s, i nsuf i ci enci a renal y encef al opata que puede co nduci r l es
a la muert e. Lo ms f recuent e es enco nt r ar paci ent es que present en
sntomas c o mo ano r ex i a, ast eni a, nuseas, deb i l i dad, do l o r ab do mi n al
vago, i ct eri ci a, prdi da de peso y f i ebre. Co n f recuenci a, esta si nt oma-
tol oga se p r o du ce en el co n t ex t o de una i ntensi f i caci n de su i ngesta
al cohl i ca. Mu c h o s de estos paci ent es p ueden emp eo r ar durant e l os
pri mero s das tras su i ngreso en un ho spi t al , a pesar de dej ar el al c o h o l .
En l a ex pl oraci n fsi ca suel en presentar hepat o megal i a do l o r o sa y si g-
nos de hi pertensi n p o r t al . En cu an t o al l ab o r at o r i o , puede observarse
anemi a en el 5 0 - 6 0 % de l os paci ent es, l euco ci t o si s, o casi o nal ment e
l euco p eni a y t r o mb o p en i a; suel e haber un au men t o de las t r ansami na-
sas, pero hab i t ual ment e men o r de 500 uni dades co n GOT dos veces
superi or a l a GPT (MI R 9 8- 9 9 F, 1), au men t o de la gammagl u t ami l t r an s-
pept i dasa, de l a f osf atasa al cal i na, as c o mo de l a b i l i r r u b i n a. Pueden
encont rarse grados vari abl es de di smi nuci n de l a al bmi na y al t era-
ci ones de l a coagul aci n en suero, sobre t o do prol ongaci n del t i emp o
de p r o t r o mb i n a, que es un dat o i mp o r t an t e de mal pronsti co. Ot ras de
las al t eraci ones f recuent es en l a hepat i t i s al cohl i ca son l a presenci a
de h i p o n at r emi a, hi p o p o t asemi a, h i p o magn esemi a o hi po f o sf at emi a.
Ti ene una mo r t al i dad del 4 0 %en l os casos graves. Los datos de mal
pronsti co son: una prol ongaci n del t i emp o de p r o t r o mb i n a de ms
de 4 segundos a pesar del t rat ami ent o c o n vi t ami n a K; un au men t o de
l a b i l i r r u b i n a po r en ci ma de 5 mg/ dl ; un au men t o de l a creat i ni na a
ms de 0,6 mg/ dl l os p r i mer o s di ez das de i ngreso en el ho spi t al , as-
ci t i s o encef al opata. El ndi ce emp l eado para eval uar la gravedad de
una hepat i t i s al cohl i ca es el ndi ce de Maddr ey (basado en el t i emp o
de p r o t o mb i n a y el val o r de b i l i r r u b i n a). El t r at ami ent o consi st e en l a
abst i nenci a absol ut a de al co h o l (ya que c o n di c i o n a el man t en i mi en t o
o progresi n de las l esi ones), reposo, admi ni straci n de supl ement o s
nut ri ci o nal es (dado que suel en asoci ar marcada ano rex i a en ocasi ones
es necesari a una paut a de nutri ci n ent eral o parent eral ) y (vi tam ni cos
B,, B6 , Br K, ci do f l i co) y di et a ri ca en protenas sal vo que ex i sta
encef al opata. Es o p c i o n al l a uti l i zaci n de so l uci o nes enri queci das en
ami noci dos r ami f i cado s o p r o p i l t i o u r ac i l o (Tabl a 6 5).
Figura 105. Degeneracin hialina de Mallory
Nutricin adecuada: 30 kcal/ kg y 1 g de protenas/ kg/ d
Vitaminas: complejo B (B,, B6, Bl 2), cido flico y vitamina K
Prevencin y tratamiento del sndrome de abstinencia
Tratamiento de las complicaciones: ascitis, encefalopata, hemorragia digestiva
e infecciones
Corticoesteroides: en casos graves
Tratamientos alternativos (cuando los corticoesteroides estn contraindicados
y en los pacientes que no respondan):
- Nutricin enteral o parenteral
- Pentoxifilina
Tabla 65. Recomendaciones para el tratamiento de la hepatitis alcohlica aguda
168
Di gesti vo y ciruga general
La uti l i zaci n de co rt i co est ero i des en el t r at ami ent o se basa en su ac-
ci n an t i i n f l amat o r i a, su ef ect o sobre el estado n u t r i ci o n al , su acci n
anti f i brogni ca y su cap aci dad para i nf l ui r sobre l os mecani smo s i n mu -
nol gi cos i nvo l ucr ado s en l a pat o geni a de l a enf er medad. Au n qu e l os
datos en la l i t erat ura son co nt r adi ct o r i o s act ual ment e es el t r at ami ent o
r eco men dado en casos graves. La p r i n ci p al causa de muer t e de l os pa-
ci ent es t rat ados co n co r t i co i des t ant o dur ant e el i ngreso c o mo durant e
las pri meras semanas despus del al ta son las i nf ecci o nes.
En l os casos qu e n o r esp o n den a l os c o r t i c o i des o en l os qu e este
t r at ami en t o est c o n t r a i n di c a do u n a p o s i b l e al t er n at i va t eraput i ca
es l a p en t o x i f i l i n a qu e ha demo s t r ado i n c r emen t ar l a su p er vi ven c i a
f r en t e al p l ac eb o so b r e t o do a ex p ensas de di s mi n u i r l a i n c i den c i a
de s ndrome h ep at o r en al .
35.3. Cirrosis alcohlica
Es el est adi o f i n al de l a en f er medad hept i ca p o r a l c o h o l . Co n si st e
en u n a a mp l i a f i b r o si s qu e c o n ec t a l os esp aci o s p o r t a y l as venas
cen t r al es c o n f o rmaci n de n o du l o s de regeneraci n. En est adi o s
i n i c i al es, l a ci r r o si s al co hl i ca es i n var i ab l emen t e mi c r o n o du l a r ,
p er o c u a n do l a en f er medad avan z a, p u ede verse u n patrn mi x t o
mi c r o n o d u l a r y ma c r o n o du l a r . Co n f r ec u en c i a, se p u eden en c o n -
t r ar l esi o nes de est eat osi s y/ o h ep at i t i s al co hl i ca. Suel e h ab er u n a
h emo si der o si s sec u n dar i a i mp o r t an t e. En c u an t o a l as man i f est a-
c i o n es cl ni cas: en t r e u n 1 0 % y un 2 0 % de l os p aci en t es estn
asi nt omt i cos y el rest o presentarn u n a ci r r o si s desc o mp en sada
c o n l as c o mp l i c a c i o n es de t o da hepat opat a t er mi n a l . Los dat o s
de l ab o r at o r i o su el en ser men o s p r o n u n c i a do s qu e en el caso de
l a h ep at i t i s al co hl i ca y p u ede i n c l u so t ener t o do s l os parmet ros
n o r mal es. Se p u ede en c o n t r ar , si n emb ar go , a u men t o de l as t r an sa-
mi n asas, di smi nuci n del t i emp o de p r o t r o mb i n a , di smi nuci n de
l a al bmi na, a u men t o de l as ga mma gl o b u l i n a s de f o r ma p o l i c l o n a l
y p an c i t o p en i a p o r h i p er es p l en i s mo . El pronst i co dep en de de si
el p ac i en t e dej a de b eb er o n o . En el caso de l as ci r r o si s c o mp en -
sadas, l os p aci en t es qu e dej an de b eb er t i en en u n a su p er vi ven c i a
de u n 8 5 % a l os c i n c o aos, qu e b aj a al 6 0 % a l os c i n c o aos, si
si gu en c o n s u mi en d o . En el caso de ci r r o si s c o mp l i c a da s , si el p a-
c i en t e dej a de b eb er , t i en e u n a su p er vi ven c i a del 5 0 % a l os c i n c o
aos, y b aj a ai 3 0 % si cont i na b eb i en do . El t r at ami en t o co n si st e
en ab st i n en c i a de a l c o h o l y t r at ami en t o de l as c o mp l i c a c i o n es . En
si t u ac i o n es de hepat opat a t er mi n a l , y si el p ac i en t e dej a de b eb er ,
est i n di c a do el t r asp l an t e hept i co.
Las di f er en t es al t er ac i o n es hept i cas p r o du c i das p o r el a l c o h o l se
r esemen en l a Tab l a 6 6 .
ALTERACIN CLNICA ANALITICA
AP
Esteatosis
Hep at o megal i a
asi ntomti ca
(b r i l l ant e en la eco)
Au men t o GGT
Au men t o VCM
Au men t o l eve de
t ransami nasas
Degeneraci n
grasa
Hepatitis
Ast eni a, ano rex i a,
nuseas, do l o r vago ,
di smi nuci n de
peso, fiebre
An emi a
macrocti ca
Leucoci t osi s
GOT/ GPT>2
Col estasi s
Di smi nuci n de
Na , K , P yM g
Di smi nuci n
N t er mi n al de
procol geno
Necrosi s
cen t r o l o b ul i l l ar
I n f i l t r ado p o r
PMN
Cirrosis
Descompensaci n
hi drpi ca
TP al ar gado
Descenso de
al bmi na
Au men t o de
gammagl o b u l i n as
Panci t o peni a
Transami nasas
ms baj as qu e en
hep at i t i s
Descenso de
col i nest erasa
Ci rrosi s
mi c r o n o du l ar
Tabl a 6 6 . Al t eraci ones hepti cas po r al cohol
Casos clnicos representati vos
Muchacha de 26 aos, hospi tali zada por una i cteri ci a de i nstauraci n reci ente, aso- 1)
ci ada a dolor en hi pocondri o derecho. Se detecta hepatomegal i a sensi ble sin es- 2 )
pl enomegal i a. Hay telangi ectasi as faci ales. Reconoce antecedentes de promi scui dad 3 )
sexual , pero no de consumo de droga i ntravenosa. Los exmenes de laboratori o 4)
muestran bi li rrubi na 16 mg/ dl, AST 315 Ul/ I, ALT 110/ UI/ I, GGT 680 Ul/ I, fosfatasas 5)
alcali nas 280 Ul/ I, protrombi na 4 0 %, triglicridos 600 mg/ dl, colesterol 280 mg/ dl.
Una ecografa revel un patrn hi perecogni co del hgado. La serologa para vi rus de M I R 04 - 05, 1 1 ; RC: 3
la hepati ti s A, B y C fue negati va. Cul es el di agnsti co ms probable?
Hep at i t i s v ri ca.
Hep at i t i s t x i ca.
Hep at i t i s al co h l i ca.
Hep at i t i s a u t o i n mu n i t a r i a .
Hep at i t i s p o r di s l i p emi a .
169
Di gesti vo y ciruga general
36.
CIRROSIS
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
Ha y q u e p r est ar at en ci n a
l as caract er st i cas gen er al es,
c o m o l a cl ni ca, et i ol og a,
di agnst i co (es hi st ol gi co;
r ec u er da el pat rn t pi co ) y
pro nst i co (cl asi f i caci n de
Ch i l d- Pu gh ).
(JJ Preguntas
- M I R 04 - 05, 10, 16
- M I R 9 9 - 00F, 2 51
Q~j La cl asi f i caci n de Chi l d- Pugh se r esume en BATEA: 3 parmetros anal ti cos qu e i n f o r man acerca de l a
f unci n del h ep at o c i t o ( b i l i r r u b i n a, al bmi na y t i emp o de p r o t o mb i n a) y 2 parmetros cl ni cos (asci ti s y
encef al opat a).
Fi gura 106 . Ci rrosi s hepti ca
Al c o h o l i smo
Po st hepat i t i s vri ca: hep at i t i s B, C y D
Frmacos ( met o t r ex at o )
Enf er medades congni tas y metabl i cas: h emo c r o mat o si s, et c.
Ci rrosi s bi l i ar p r i mar i a y secundari a a obstrucci n crni ca
Fal l o cardaco u obstrucci n veno sa: i nsuf i ci enci a cardaca
co n gest i va, peri cardi t i s crni ca, obstrucci n crni ca de l as venas
hepti cas
Ot ras: sarcoi dosi s, hep at i t i s crni ca au t o i n mu n i t ar i a, di abet es
mel l i t u s, bypass yeyuno i l eal es
Tabl a 6 7 . Causas de ci rrosi s
La ci rrosi s es un proceso di f uso ca-
ract eri z ado po r f i brosi s y conversi n
de l a arqui t ect ura no r mal del hgado
en n o du l o s est ruct ural ment e ano r-
mal es (no dul o s de regeneraci n). La
ci rrosi s es la co nsecuenci a morf ol -
gi ca y v a f i nal comn de di f erent es
t rast ornos (Fi gura 106 ).
3 6 .1. Etiologa
Vanse las Tabl as 6 7 y 6 8.
36.2. Clnica
(MIR 04- 05,10)
La cl ni ca de l os paci ent es co n ci r r o -
sis dep ende de si esta se encuent ra
co mpensada o desco mpensada y de
la causa de l a ci rrosi s. Los p ac i en -
tes co n ci rrosi s co mpensada pueden
estar c o mp l et amen t e asi ntomti cos
y no presentar ni nguna al teraci n
anal ti ca. Los paci ent es c o n ci rrosi s
desco mpensada pueden presentar
al guna de las grandes c o mp l i c ac i o -
nes c o mo hemo rragi a di gest i va al ta
por vari ces, i ct eri ci a, asci ti s, encef a-
l opata, peri t o ni t i s bact eri ana esp o n-
tnea, sepsi s o h ep at o car ci n o ma. En
cuant o a la ex pl oraci n f si ca, p ue-
den presentar un t i nt e i ctri co, ara-
as vascul ares (Fi gura 107 ), eri t ema
pal mar (Fi gura 108); en l os al coh-
170
Di gesti vo y ciruga general
l i eos, es f recuent e l a co nt ract ura del Du p u yt r en , hi per t r o f i a parotdea,
gi neco mast i a y di stri buci n f emi n o i de del vel l o . Es f recuent e enco nt rar
hep at o megal i a y p uede aparecer espl eno megal i a.
PARMETRO GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3
Encefalopata No ex i st e 1 a 2 3 a 4
Ascitis Au sen t e Li gera Mo der ada
Bilirrubina (mg/ dl) 1 a 2 2 a 3 > 3
Albmina (g/ l) >2 , 5 2,8 a 3,5 < 2 , 8
Protrombina > 5 0 % 3 0 - 5 0 % < 3 0 %
Tabl a 6 8. Val oraci n f u n c i o n al de la ci rrosi s (MIR 04- 05, 16 ; MIR 99- 00F, 2 51)
Fi gura 107 . Araas vascul ares
Fi gura 108. Eri t ema p al mar
En c u an t o a l os dat o s de l ab o r at o r i o , dep en den o b vi amen t e de l o
avan z ado de l a en f er medad, p er o se p u ede en c o n t r ar al t er aci o n es
de l a bi o qu mi ca hepti ca c o mo au men t o s de l as t r ansami nasas,
qu e n o suel en ser mu y el evado s y c o n u n a GOT su p er i o r a GPT; l os
en z i mas de co l est asi s suel en estar el evado s en l as ci r r o si s b i l i ar es.
En el p r o t ei n o gr ama en f ases avan z adas, suel e verse u n a d i s mi n u -
ci n de l a al bmi na c o n un a u men t o p o l i c l o n a l de l as ga mma g-
l o b u l i n as. Al t er ac i o n es de l a co agul aci n p o r di smi nuci n de l a
sntesi s de f act o r es hept i cos. A u men t o de l a ac t i vi dad f i bri nol ti ca.
Si gnos de h i p er esp l en i smo c o mo t r o mb o p en i a o l eu c o p en i a. Hi p o -
c o l est er o l emi a en ci r r o si s n o b i l i ar es e h i p er c o l est er o l emi a en l as
b i l i ar es. Y l as al t er aci o n es de l ab o r at o r i o dep en di en t es de l a causa
et i ol gi ca espec f i ca.
36.3. Diagnstico
El di agnst i co se h ac e en b ase al es t u di o de u n a b i o p si a hept i -
ca (f i b r o si s hept i ca j u n t o c o n n o du l o s de regeneraci n). El di a g-
nst i co et i o l gi co , mu c h as veces, se h ac e basndose en est u di o s
serol gi cos o a l a h i st o r i a cl ni ca, c o m o es en el caso del a l c o -
h o l i s mo .
36.4. Pronstico
En l a ci rrosi s co mp en sada, l a sup er vi venci a a l os c i n c o aos es del
9 0 %, mi ent ras que en l a desco mpensada, l a sup er vi venci a es del 1 0 %.
36.5. Tratami ento
No ex i st e ni ngn t r at ami en t o qu e mo d i f i q u e c l ar amen t e l a h i st o r i a
n at u r al de l a ci r r o si s. El t r at ami en t o va di r i gi do al de l as c o mp l i c a -
c i o n es de est a. En gen er al , el p ac i en t e c o n ci r r o si s n o c o mp l i c a da
n o r equ i er e ni ngn t r at ami en t o , sal vo en aqu el l o s casos en l os qu e
l a ci r r o si s resul t e de u n a en f er medad qu e r equ i er e u n t r at ami en t o
espec f i co c o mo , p o r ej emp l o , l a en f er medad de Wi l s o n . Ho y d a,
en t o do s l os casos y en si t uaci n t er mi n a l , es p o si b l e l a real i z aci n
de t r asp l an t e hept i co si n o hay u n a co nt rai ndi caci n.
Las t res p r i n c i p al es c o mp l i c a c i o n es de l a ci r r o si s hept i ca ( h emo -
r r agi a p o r var i c es, asci t i s y encef al opat a) estn r el ac i o n adas c o n
l a hi pert ensi n p o r t a l , qu e se def i n e c o m o u n gr adi en t e de presi n
ven o sa hept i ca ma yo r de 6 m m H g . En l a c i r r o si s, l a el evaci n de
l a presi n p o r t al se deb e a u n a u men t o de l a r esi st en ci a al f l u j o
ven o s o p o r t al a n i vel p r es i n u s o i dal , si n u so i dal y p o s t s i n u s o i dal .
171
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edi ci n
r
Varn de 50 aos con hepatopata crni ca VHC . Acude por hematemesi s. A su lle-
gada ti ene PA 50/ 30 y FC 55 Ipm. Se procede a estabi li zaci n hemodi nmi ca y se
real i za endoscopi a urgente. Sobre el procedi mi ento endoscpi co que aparece en la
Imagen seale la ci erta.
1) Es el t r a t a mi en t o d e p r i mer a l nea en l a p r o f i l ax i s p r i ma r i a de l a h emo r r a gi a di ges-
t i va p o r var i c es esof gi cas.
2 ) Su ef i c ac i a en l a h emo r r a gi a ac t i va es s i mi l a r a l a escl eso si s en do scp i ca.
3) N o es n ec esar i a l a repet i ci n del p r o c ed i mi en t o p ar a l a er r adi caci n d e l as var i c es
esof gi cas.
4) La c o mb i n ac i n de est e p r o c ed i mi en t o j u n t o c o n l a admi ni st raci n d e so mat o st a-
t i n a i n t r aven o sa es el t r a t a mi en t o de el ec c i n d e l a h emo r r a gi a ac t i va p o r var i c es
esof gi cas.
5) Es el t r a t a mi en t o de p r i mer a l nea en l a p r o f i l ax i s s ec u n dar i a d e l a h emo r r a gi a
di gest i va p o r var i c es esof gi cas.
RC: 4
V
Casos clnicos representati vos
172
Di gesti vo y ciruga general
37
COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
Es u n t ema i mpo rt ant si mo
y mu y p r egu n t a do .
P r i n c i p a l men t e, se deb e
mi r a r l a cl asi f i caci n d e l a
hi pert ensi n p o r t al y sus
c o n s ec u en c i as . D e l as var i c es
esof gi cas, h ay qu e r ec o r dar
el t r a t a mi en t o a g u d o de l a
h emo r r a gi a y l as p r o f i l ax i s
p r i ma r i a y sec u n dar i a. D e
l a asci t i s, es c o n v en i en t e
c en t r ar se en l a semi ol og a
di agnst i ca y el a l g o r i t mo
de t r a t a mi en t o , as c o m o el
di agnst i co y t r a t a mi en t o
a gu do y prof i l ct i co d e l a
PBE. D e l a encef al o pat a,
el t r a t a mi en t o gen er al . D el
s ndr o me h ep at o r r en al ,
f u n d a men t a l men t e el
di agnst i co .
| ~j ~j El t r at ami en t o de el ecci n de l a h emo r r agi a p o r vari ces es do b l e: endoscpi co ( l i gadu r a o escl erosi s) y f ar ma-
col gi co (so mat o st at i na o t er l i p r esi na). En caso de f racaso de t r at ami en t o de el ecci n t ras dos en do sc o p i as
teraputi cas o h emo r r agi a ex an gu i n an t e, c o l o c ar bal n de Sengst ak en- Bl ak emo re y TIPS.
QT) La p r o f i l ax i s de l a h emo r r agi a se r eal i z a c o n p- bl o queant es n o car di o sel ect i vo s en l a p r i mar i a ( c u an do ex i s-
t an vari ces), aadi ndol e ni t rat o s en l a secu n dar i a (a r eal i z ar si emp r e).
["3"] El t r at ami en t o de l a asci t i s qu e n o r esp o n de a medi das co n ser vado r as son di urti cos qu e i n h i b an l a acci n de
l a al do st er o n a (esp i r o n o l act o n a) aso ci ado s o n o a di urti cos del asa (f u r o semi da). En caso de r ef r act ar i edad,
val o r ar TIPS o paracent esi s evacu ado r as de repeti ci n.
[~4~| El di agnsti co de PBE se r eal i z a c o n p r esenci a de neutrf i l os > 2 5 0 / mm
3
. Se aco mpaa de u n a p r esenci a de
prote nas y LDEH baj as y u n a gl u co sa si mi l ar a l a pl asmti ca.
["5"] El t r at ami en t o de l a PBE se r eal i z a c o n f rmacos qu e c u b r an esp ec i al men t e gr amn egat i vo s (cef al o sp o r i nas de
t ercera generaci n). La p r o f i l ax i s p r i mar i a (si h emo r r agi a o prote nas en l qui do asc t i co < 1 g/ dl ) y secu n dar i a
se r eal i z an f u n damen t al men t e c o n qu i n o l o n as.
[~5J El s ndrome h ep at o r r en al se c o mp o r t a c o mo u n a i n su f i c i en c i a renal p r er r en al (Na en o r i n a baj o ) qu e n o
r esp o n de a ex pansi n de vo l u men .
3 7 .1. Patogeni a de la hipertensin portal (Figura 109)
CD Preguntas
M I R 09 - 10, 3 5
M I R 08- 09 , 14
MI R 06 - 07 , 8
M I R 05- 06 , 8, 10
MI R 03 - 04 , 1 8 1 , 19 1
MI R 02 - 03 , 7, 13 , 2 0
MI R 0 1 - 0 2 , 9
M I R 0 0 - 0 1 , 5, 13 , 2 0
M I R 00- 01 F, 5
MI R 9 9 - 00, 110, 157 , 2 4 5
MI R 9 8- 9 9 , 3 9
- MI R 9 8- 9 9 F, 2 5 5
MI R 9 7 - 9 8, 3, 17 0
Cirrosis
t Resi stenci a j Resi stenci a
f l uj o portal arteri ol ar
f Fl uj o port al
La presi n en el si stema po rt al es el p r o du c t o del f l u j o por l a resi st enci a. En l a ci rrosi s hepti ca (l a causa ms f re-
cuent e de hi pertensi n port al [HTP])
l a presi n po rt al aument a p o r qu e l o
hacen amb o s co mp o n en t es.
El i n cr emen t o del f l u j o sanguneo
po rt al est c o n di c i o n ado por una
i ntensa vasodi l ataci n si stmi ca y es-
pl cni ca que se debe a l a presenci a
de sustanci as vasodi l at adoras c o mo
pro st agl andi nas, gl ucagn, xi do
ntri co y, p r o b ab l emen t e, f act o r de
necrosi s t u mo r al . Estas sustanci as
vasodi l at adoras se p r o du cen en el
l echo espl cni co y se ac u mu l an en
l a ci rcul aci n si stmi ca deb i do a un
au men t o en la producci n o a una
di smi nuci n en su met ab o l i smo por
un hgado en f er mo . Cu an do aparece
l a ci rcul aci n co l at er al , aument a el
ni vel de sustanci as vasodi l at adoras
en l a ci rcul aci n si stmi ca.
En l a ci rrosi s hepti ca, la resi stenci a
al f l u j o po rt al se p r o du ce sobre t o do
a ni vel si nuso i dal y presi nuso i dal (se
Presi n
si nusoi dal
| Gradi ente de
presi n port al
Asci ti s
Col ateral es
Asci ti s
(vari ces) (vari ces)
l Vo l umen
arteri al ef ecti vo
Activacin sistemas
neurohormonal es
Retenci n de
sodi o yagu a
Fi gura 109 . Fi si opatol oga de la hi pertensi n p o r t al (HTP) y de sus pri nci pal es
co mp l i caci o n es (vari ces y asci ti s)
173
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edi ci n
puede enco nt rar cat al ogada c o mo ambas). La resi stenci a al f l u j o t i ene
un c o mp o n en t e f i j o c o n di c i o n ado por l a di storsi n de l os vasos por l os
no dul o s ci rrti cos y l a f i brosi s, y un c o mp o n en t e vari abl e deb i do a l a
acci n de sustanci as vasoact i vas, sobre t o do , l a en do t el i n a- 1.
37.2. Consecuenci as
de la hipertensin portal
D ep en di en do del l ugar de obst rucci n, l a HTP se cl asi f i ca en pre-
hepti ca o p r esi n u so i dal ( t r o mb o si s de l a p o r t a, esqu i st o so mi asi s),
posthepti ca o p o st si n u so i dal (s ndrome de Bu dd- Ch i ar i ) (MI R 03 -
04 , 181) o hepti ca (ci rrosi s) (MI R 9 8- 9 9 F, 2 55). Las co l at er al es
portosi stmi cas t i en en u n a al t a resi st enci a, p o r l o qu e h a b i t u a l men -
t e t o do el f l u j o espl cni co va a travs de l a p o r t a (Fi gura 110). Al
au men t ar el f l u j o p o r t al y l a resi st enci a a su paso , se i n c r emen t a el
f l u j o a travs de l as co l at er al es, qu e se man i f i est an c o mo var i c o si -
dades en di f er ent es l ugares, c o mo so n : p ar t e i n f er i o r del esf ago,
r ect o , p er i u mb i l i c al es y al r ededo r del o var i o . Oc as i o n al men t e p u e-
den f o r mar se a n i vel de i n t est i n o del gado , c i ego y si t i os de ostom as
(vari ces ect pi cas). Las qu e t i en en ms r el evan c i a cl ni ca son l as
esof gi cas.
Venas esofgicas
Fi gura 110. Co mu n i caci o n es portosi stmi cas en la HTP
El ri esgo de sangrado de las vari ces es m ni mo c u an do el gradi ent e de
presi n portosi stmi ca es men o r de 12 mmHg. Parece que l a presi n
port al t i ene un r i t mo ci r cadi an o , si endo el gradi ent e de presi n ms
el evado despus de medi an o ch e, di smi n u yen do si gni f i cat i vament e
despus de las 9 A M y el ms baj o a las 7 PM. Esto podra ex p l i car por
qu la HD A por vari ces se p r o du ce c o n ms f r ecuenci a en las pri meras
horas de l a maana.
37.3. Varices esofgicas
Deteccin de varices. El mtodo de el ecci n es l a endo sco p i a.
HDA por varices esofgicas. Es l a causa de HD A ms f recuent e en l os
ci rrti cos (MIR 00- 01, 13 ). Un 10- 1 5 % de paci ent es ci rrti cos desarro-
l l an vari ces esof gi cas an u al men t e. En un subgr upo de paci ent es, las
vari ces p ueden est abi l i zarse o regresar. Esto gener al ment e o cur r e en
ci rrti cos al cohl i cos que ab an do n an el al c o h o l , pero di c h o ab an do n o
no p uede garant i z ar di c h o f enmeno.
La i n ci den ci a de hemo rragi a dep ende de l a gravedad de l a hepatopata
y l a mayor a de l os epi so di o s o cu r r en en l os dos pri mero s aos desde
el descu b r i mi en t o de las vari ces. Act u al men t e, i ncl uso co n un man ej o
pti mo, ms del 2 0 %de l os paci ent es pueden mo r i r despus del p r i -
mer ep i so di o . Du r an t e las pri meras seis semanas despus del sangrado
i n i ci al , ex i st e un au men t o de ri esgo de resangrado, sobre t o do durant e
l os p r i mer o s das. Entre l os f act ores de ri esgo para un sangrado i ni ci al
y reci di vas, se encuent r an: c o n su mo de al c o h o l , est adi o Ch i l d avan-
z ado (B, C), vari ces grandes, punt o s roj os, vari ces gstri cas, camb i o s
en la vel o ci dad del f l u j o po rt al y persi st enci a o desarro l l o de asci ti s.
De estas, las vari abl es que ms i nf l uyen en la apari ci n de un p r i mer
ep i so di o de HD A po r vari ces so n: est adi o C de Ch i l d, vari ces grandes y
vari ces c o n punt o s roj os. Adems de la al ta mo r t al i dad de l a h emo r r a-
gi a po r vari ces, dur ant e estos epi so di o s emp eo r a l a f unci n hepti ca y
aument a el ri esgo de i nf ecci o nes c o mo sepsi s o peri t o ni t i s bact eri ana
espontnea (MIR 02 - 03 , 7) (Fi guras 111, 112 y 113 ).
Fi gura 111. Li gadur a endoscpl ca co n bandas
Fi gura 112 . Vari z esof gi ca
174
Di gesti vo y ciruga general
Fi gura 113 . Vari ces esof gi cas sangrant es
Mtodos para el manej o de la HDA por varices
Frmacos
Agentes usados para el control de la hemorragia aguda
Terlipresina. Es un der i vado si ntti co de la vasopresi na co n vi da
medi a ms l arga, es ms ef i caz y co n meno s ef ect os secundari os. Se
admi ni st r a en f o r ma de bo l o s i nt ravenosos repet i dos cada 4- 6 horas.
El t r at ami ent o es de c i n c o das.
Somatostatina. Di smi n u ye el f l u j o espl cni co por una acci n di r ec-
ta y sel ect i va sobre la f i bra muscul ar l i sa de l os vasos espl cni cos, y
a travs de una di smi nuci n de l os ni vel es de gl ucagn. No p r o du ce
vasoconstri cci n si stmi ca. Di smi n u ye el ri esgo de resangrado. Se
ut i l i z a en perf usi n i nt ravenosa co n t i n u a. El t r at ami ent o se man t i e-
ne en t o r n o a c i n c o das.
Octretida. Es un anl ogo de l a somat ost at i na co n vi da medi a ms
l arga, pero de u t i l i dad mu y di scut i da, ya que parece ser p o c o ef i caz
en t er r i t o r i o espl cni co.
Vasopresina. Pro duce constri cci n art eri ol ar espl cni ca y di s mi n u -
ye l a presi n p o r t al . Si n emb ar go , t i ene mu ch o s ef ectos secundari os
c o mo i squemi a art eri al a ni vel co r o n ar i o , mesentri co, cerebral o
de mi emb r o s; di smi n u ye la ex creci n de agua l i bre, f avo r eci en do la
sobrecarga de vo l u men , l a h i p o n at r emi a y l a asci ti s. To do esto hace
que l a vasopresi na, asoci ada o no a la ni t r o gl i cer i na, sea un f rmaco
act ual ment e en desuso (MI R 9 9 - 00, 110).
Nitroglicerina. Se ha usado en combi naci n co n vasopresi na para
di smi n u i r l os ef ectos secundari os. La uti l i zaci n transdrmi ca au men -
ta la ef i caci a de l a vasopresi na, pero no atena l os ef ectos secun-
dari os. La uti l i zaci n en perfusin i ntravenosa co nt i nua aument a la
ef i caci a y di smi n u ye l os ef ectos secundari os de l a vasopresi na.
Frmacos para prevenir la HDA por varices
p- bloqueantes (propranolol y nadolol). Di smi n u yen l a presi n
port al al di smi n u i r el f l u j o sanguneo espl cni co. El b l o qu eo p i
reduce el gasto card aco y causa vasoconstri cci n espl cni ca por
acti vaci n ref l ej a de l os recept ores B- adrenrgicos de l a ci rcul aci n
espl cni ca. El b l o qu eo B2 i n du ce a vasoconstri cci n espl cni ca y
si stmi ca. Si se co nsi gue di smi n u i r el gradi ent e de presi n a meno s
de 12 mmHg, no habr sangrado y di smi nui r la mo r t al i dad. Los
paci ent es co n grandes vari ces son l os que ms se b en ef i ci an . Si no
se mi de l a presi n p o r t al , se intentar dar la dosi s necesari a para
di smi n u i r l a f r ecuenci a card aca un 2 5 %(MIR 9 9 - 00, 2 45).
Otros agentes. Ut i l i z an do ni t ri t os se mej o r a el ef ect o de l os
B- bl oqueantes. La admi ni straci n de esp i r o no l act o na a paci ent es
co n ci rrosi s si n asci ti s di smi n u ye el gradi ent e de presi n p o r t al .
Tratamiento endoscpico
Ligadura endoscpica de las varices. Ms ef i caz y segura que l a
escl erot erapi a, pero co n meno s ef ect os secundari os. Es el mtodo
endoscpi co de el ecci n en l a hemo rragi a act i va y en el t r at ami ent o
endoscpi co prof i l cti co (MIR 09 - 10, 3 5).
Escleroterapia. La i nyecci n de sustanci as escl erosantes den t r o de
la vari z i n du ce a una reacci n i nf l amat o r i a c o n post eri or f i brosi s
y obl i teraci n. Las vari ces gstri cas son ms di f ci l es de tratar co n
este mtodo. Au n qu e gener al ment e es b i en t o l er ado , se han descr i -
t o ml ti pl es co mp l i caci o n es: l ceras que pueden sangrar, necrosi s
de l a pared esof gi ca y gstri ca, medi ast i ni t i s, estenosi s esof gi cas,
derrames pl eural es.
Taponamiento con baln
Co n t r o l a el sangrado al c o mp r i mi r ex tr nsecamente l as vari ces. Para
l as vari ces esof gi cas se emp l ea l a so nda de Sengst ak en- Bl ak emore
que t i en e un bal n esof gi co y u n o gstri co, este l ti mo si rve de f i -
j aci n si en do el esof gi co el qu e c o mp r i me la vari ces c o n i ntenci n
hemostti ca. Para l as vari ces gstri cas (f ndi cas) se u t i l i z a l a so nda de
Li n t o n qu e sl o t i ene bal n gstri co. En un 8 0 %de l os casos c o n t r o -
l an el sangrado , p er o l a tasa de reci di vas tras ret i rarl os es mu y al t a. Se
man t i en en 2 4 horas y, ex c ep c i o n al men t e, 4 8. Se u t i l i z a sl o c u an do
han f al l ado el t r at ami en t o f armacol gi co y endoscpi co, ya qu e t i ene
muchas y graves c o mp l i c ac i o n es, c o mo so n: aspi raci n p u l mo n ar ,
ul ceraci n esof gi ca, ro t ura esof gi ca, obstrucci n de l a v a area
c o n asf i x i a y ot ras.
Shunt portosistmicos transyugulares intrahepticos (TIPS)
El TIPS (Fi gura 114) es una anast omosi s po r t o cava i ntrahepti ca no
qui rrgi ca, est abl eci da por l a col ocaci n, po r v a t ransyugul ar, de una
prtesis au t o ex p an di b l e ent re l a vena port a y l a vena cava. No requi ere
de i ntervenci n y se asoci a co n una baj a mo r b i mo r t al i dad i ncl uso en
paci ent es c o n f al l o hepti co avanz ado .
Los TIPS deb en r educi r el gradi ent e de presi n a meno s de 12 mmHg,
c o n l o que di smi n u ye el ri esgo de hemo rragi a al 1 0 %, pero c o n un ri es-
go de encef al opata l eve del 2 5 %, a pesar de ut i l i z ar l act ul osa.
Vena cava i nf eri or
Fi gura 114. TIPS
175
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edi ci n
La p r i n ci p al i ndi caci n de TIPS es la p r even -
ci n de HD A por vari ces en paci ent es qu e
estn esperando un t raspl ant e hepti co y en
l os qu e han f al l ado l os t rat ami ent o s f ar ma-
col gi cos y endoscpi cos. No puede r eal i -
zarse en paci ent es c o n t ro mbo si s p o r t al . No
estn i ndi cado s en vari ces f ndi cas. Entre las
c o mp l i c ac i o n es preco ces de l os TIPS estn:
h emo r r agi a i n t r aab do mi n al p o r ro t ura hep-
t i ca o de l a po rt a, h emo b i l i a, sepsi s, t r o m-
bosi s de l a po rt a, ocl usi n p r eco z o mi gr a-
ci n del shunt, f al l o card aco y hemo l i si s.
Las p r i n ci p al es c o mp l i c ac i o n es tardas son
l a apari ci n de encef al opat a hepti ca y l a
ocl usi n del shunt (MI R 00- 01, 2 0).
Procedimientos quirrgicos
Cu an do f racasan l as medi das no qui rrgi cas
(f rmacos, escl erot erapi a, TIPS), la i n di c a-
ci n es l a ci ruga. Las tcni cas p ueden atacar
di r ect ament e l a mani f estaci n de l a HTP, o
di smi n u i r el f l u j o venoso p o r t al . De las i n -
t ervenci o nes propuest as las ms ut i l i z adas
son l a anast omosi s po r t o cava o meso vaca
en " H" . No o bst ant e, l a el evada mo r t al i dad
de esta i ntervenci n p r act i cada c o n carc-
ter de ur genci a hace qu e sl o sea ap l i c ab l e
en paci ent es c o n rel at i va b u en a f unci n he-
p at o cel u l ar . Si n emb ar go , i n cl u so en estos
paci ent es persi ste un ri esgo si gn i f i cat i vo de
encef al opat a portosi stmi ca crni ca o r ec u -
rrent e. Por l o qu e estas tcni cas a da de ho y
estn en desuso sust i t ui das po r la c o l o c a-
ci n de u n TIPS. As, se p u ede habl ar de las
si gui ent es o p c i o n es qui rrgi cas (Tabl a 6 9 y
Fi gura 11 5).
Q RECUERDA
La mej o r t cni ca en casos de sangr ado i n -
t enso es l a p o r t o c ava, p u di en do mej o r ar l a
i n c i den c i a de encef al opat a hepti ca c o n
prtesi s cal i b r adas.
Q RECUERDA
La mej o r deri vaci n portosi stmi ca, de
g el ecci n en si tuaci n p r o gr amada, es l a es-
' p l en o r r en al di st al o shunt de War r en .
ai
T
s
C
O
\ j
J Eleccin del tratamiento
Q.
E
M La hi pertensi n po rt al es una grave c o mp l i -
E B caci n de la ci rrosi s hepti ca que c o mo esta
t i ene un curso pro gresi vo , as se p ueden di s-
t i ngui r tres mo men t o s esenci al es: l a p r even -
ci n de l a p r i mer a hemo r r agi a en paci ent es
co n vari ces y qu e no han sangrado n u n ca
(prof i l ax i s pr i mar i a), el t r at ami ent o de l a he-
mo rragi a aguda y la prevenci n de l os epi -
TIPO TCNICA INDICACIONES INCONVENIENTES
Totales
An ast o mo si s p o r t o cava
t er mi n o l at er al
Mo di f i caci o nes: Port ocava
l at ero l at eral , mesent eri co cava
l at erol at eral
Fal l o del rest o de
t r at ami en t o s, c o n
rel at i va b u en a
f unci n hepti ca
Encef al opat a hepti ca
Emp eo r a la i nsuf i ci enci a
hep at o cel ul ar (dej a al
h gado si n flujo p o r t al )
Reduci das
Cal i bradas.
Anast o mo si s p o r t o cava
o mesent er i co cava co n i n j er t o
de Go ret ex
Co mo TIPS p er o
qui rrgi cos
Men o r encef al opat a
Selectivas
Desc o mp r i men sl o las vari ces
An ast o mo si s esp l eno r r enal
di st al de Warren ( men o r ri esgo
de encef al opat a hepti ca)
Tr at ami en t o de la HTP
en paci ent es co n
b u en a f unci n
hepti ca
Se ut i l i z a en ci ruga
el ect i va y f u t u r o s
can di dat o s
a t r asp l an t e hepti co
Tcni camente c o mp l ej a
Man t i en en el flujo p o r t al
al h gado (si gue la HTP)
Co n el t i emp o acaba
c o mo una t o t al
La asci ti s es
contrai ndi caci n,
ya qu e n o di smi n u yen
la hi pertensi n p o r t al
y n o c o n t r i b u yen al
t r at ami en t o de la mi sma
Devascularizacin
Desconex i n en t r e el
si st ema p o r t al qu e rel l ena l as
vari ces sangrant es y el si st ema
ci gos: Sugi ura
Espl enectom a
y devascul ari zaci n gstri ca
Devascul ari zaci n esof gi ca
Transecci n esof gi ca mecni ca
(devascul ari zaci n t o t al )
Tr o mb o si s masi va
del si st ema p o r t a
No reduce la HTP y l as
col at eral es vu el ven a
crearse
Ri esgo tardo de
nuevas h emo r r agi as
Tabl a 6 9 . Opci ones qui rrgi cas de t r at ami en t o de la HTP. Deri vaci ones portosi stmi cas
Sistema portocava normal
Anastomosis portocava Anastomosis Anastomosis Anastomosis mesocava
trmino lateral portocava laterolateral esplenorrenal distal
Fi gura 115. Ci ruga de la hi pertensi n p o r t al
176
Di gesti vo y ciruga general
sodi os de reci di va hemorrgi ca en aquel l o s
paci ent es que so brevi ven al p r i mer ep i so di o
de hemo rragi a (pro f i l ax i s secundari a).
Profilaxis primaria
La p r i mer a endo sco p i a de cr i b ado de vari ces
se debe real i zar en el mo men t o en qu e se
di agnsti ca al paci ent e de hi pertensi n p o r t al .
Si en esta endo sco p i a no ex i st en vari ces, se
debe real i zar endo sco p i a peri di ca cada 1- 3
aos para val orar l a apari ci n de las mi smas
c o n l a progresi n de l a enf er medad hepti ca.
Si s ex i st en vari ces, se debe val o rar el ri esgo
de sangrado de las mi smas. Si son pequeas
(grados l - l l ), no est i n di c ado el t r at ami ent o
prof i l cti co dado el baj o ri esgo de ro t ura, pero
s se debe real i zar una endo sco p i a cada 1- 2
aos para val orar el i n cr emen t o de tamao de
las mi smas. Si las vari ces son grandes (grados
l l l - IV) (MIR 05- 06 , 8), se i ndi ca l a pro f i l ax i s
p r i mar i a. De el ecci n es l a admi ni straci n
de P- bl oqueantes (MIR 02 - 03 , 2 0) no cardi o -
sel ect i vos (el ms emp l eado es el pro prano -
l o l ); l a dosi s de admi ni straci n es l a necesari a
para di smi n u i r el gradi ent e de presi n venosa
hepti ca a meno s de 12 mmHg hecho que
se co nsi gue al can z an do la dosi s de f rmaco
necesari a para di smi n u i r l a f recuenci a card a-
ca un 2 5 % (MIR 9 9 - 00, 157 ). Esta estrategi a
reduce el ri esgo de p r i mer a hemo r r agi a, la
mo r t al i dad por hemo rragi a y es una estrategi a
coste- ef ecti va (Fi gura 116 ).
Si el paci ent e posee al guna c o n t r ai n di c a-
ci n para l a admi ni straci n de f rmacos
P- bl oqueantes, o bi en no t o l era l a dosi s ne-
cesari a para co nsegui r el o b j et i vo (descenso
de la f recuent e card aca de un 2 5 %) po r h i -
potensi n asoci ada, el t r at ami ent o al t ernat i vo
es l a real i zaci n de l i gadura endoscpi ca co n
bandas de manera peri di ca.
iagnsti
Endoscopia alta Endoscopia alta
I I
Ausencia de varices Varices pequeas
(grados l- ll)
Varices medianas o grandes
(grados lll- IV)
Endoscopia cada 1-3 aos Endoscopia cada 1-2 aos p- bloqueantes o LEB
Fi gura 116 . Prof i l ax i s p r i mar i a de la h emo r r agi a p o r vari ces esof gi cas (MIR 02 - 03 , 2 0)
i por varices esofgica
- SMT/ terl i presi na al Ingreso
Ligadura o esclerosis
en gastroscopia diagnstica (continuar durante
5 das con tratamiento farmacolgico)
Control Fracaso
Consi derar l i gadura
de rescate o escl erosi s
Trat ami ent o el ecti vo Cont rol Fracaso
TIPS/ ciruga deri vati va
de rescate
Fi gura 117 . Man ej o de la h emo r r agi a act i va p o r vari ces
Tratamiento de la hemorragia aguda
El o b j et i vo debe ser co nt r o l ar la hemo rragi a aguda y preveni r el al t o
ri esgo de resangrado que o cur r e en l os 5- 7 das si gui ent es (Fi gura 11 7).
Lo f u n damen t al antes de cual qui er p r o cedi mi en t o teraputi co es c o n -
segui r l a estabi l i zaci n hemodi nmi ca del paci ent e. Para el l o es esen-
ci al un buen acceso veno so . Se debe co l o car una cnul a de cal i bre
suf i ci ent e en una vena peri f ri ca para p er mi t i r la rpi da reposi ci n de
l a vo l emi a co n suero, ex pansores del pl asma (col oi des), sangre y otros
hemo der i vado s. Adems en co n ven i en t e co l o car una v a cent ral para
l a moni tori zaci n de la PVC. En mucho s casos es co nveni ent e di spo ner
de una segunda va peri f ri ca. La correcci n de l a vo l emi a debe real i -
zarse co n moderaci n (ya que l a reposi ci n ex cesi va p uede p r o du ci r un
ef ect o rebot e au men t an do la presi n po rt al y en co nsecuenci a el ri esgo
de reci di va hemorrgi ca), recomendndose est abi l i zar l a tensi n art e-
ri al si stl i ca en val ores al rededo r de 9 0 mmHg y l a admi ni straci n de
co ncent rado s de hemates para mant ener el hemat o cr i t o ent re 2 1 - 2 4 %.
El t r at ami ent o de la HD A por vari ces es c o mb i n ado . Const a de l a c o m-
bi naci n de un t r at ami ent o mdi co y un t r at ami ent o endoscpi co:
Tratamiento mdico: somat ost at i na o t erl i presi na i nt ravenosa.
Tratamiento endoscpico: de el ecci n es la l i gadura endoscpi ca
co n bandas (LEB) (es ms ef i caz que l a escl erosi s en el co n t r o l de la
hemo rragi a y t i ene meno s co mp l i caci o n es). Si tcni camente no es
po si bl e real i zarl a (dado que en caso de sangrado act i vo o gran can -
t i dad de sangre a ni vel esof agogstri co, en ocasi ones, es di f i cu l t o so
vi sual i z ar l a vari ces l o que es una condi ci n necesari a para po der
real i zar l a LEB), c o mo t r at ami ent o al t ernat i vo se real i za escl erosi s
endoscpi ca (escl erosantes ms emp l eado s: o l eat o de et an o l ami n a,
aet ho x yescl ero l ).
En la mayor a de l os paci ent es se co nt r o l a l a hemo rragi a c o n el t rat a-
mi en t o c o mb i n ado . En un baj o po rcent aj e f racasa el t r at ami ent o . En
este gr u p o de paci ent es co n hemo r r agi a ref ract ari a se co l o ca un bal n
(de Segnstaken para vari ces esof gi cas y de Li nt o n para vari ces fndi -
cas) para est abi l i z ar hemodi nmi camente al paci ent e hasta real i z ar el
177
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edi ci n
t r at ami ent o def i n i t i vo . Este consi sti r en l a col ocaci n de una der i va-
ci n portosi stmi ca percutnea ntrahepti ca (DPPI) o TIPS (transj ugu-
lar intrahepatic portosystemic shunt), a da de ho y mu c h o ms u t i l i z ado
que l a ci ruga, e i n cl u i r al paci ent e en l i sta de T HO.
37.4. Gastropata
de la hipertensin portal
Las pri nci pal es co mp l i caci o nes de la hemorragi a por vari ces son: las i n -
f ecci ones por mi cro o rgani smo s de ori gen entri co, la neumona por as-
pi raci n, l a encef al opata hepti ca y la al teraci n de la f unci n renal y/ o
bal ance el ectrol ti co. La broncoaspi raci n de sangre o co n t en i do gstrico
es ms f recuent e en paci entes con encef al opata hepti ca. El ri esgo de
aspi raci n es mu c h o mayor durant e una hemat emesi s. Para preveni rl a
se debe col ocar al paci ent e sem i i nco r p o r ado y proceder a l a i ntubaci n
orot raqueal en l os paci entes co n baj o ni vel de consci enci a. Si se pr o duce
la broncoaspi raci n, el paci ent e debe reci bi r de i nmedi at o anti bi ti cos
de amp l i o espectro. Adems de la neumona por aspi raci n, estos pa-
ci entes son propensos a desarrol l ar i nf ecci ones sistmicas y peri t oni t i s
bact eri ana espontnea por mi cro o rgani smo s de ori gen entri co por l o
que se debe admi ni st rar prof i l ax i s anti bi ti ca co n cef al ospori nas de t erce-
ra generaci n por va i ntravenosa durant e si ete das. La hemorragi a di ges-
t i va tambi n predi spone a l a encef al opata hepti ca por l o que se deben
admi ni st rar las medi das profi l cti cas estndar de esta patol oga. La f u n -
ci n renal debe mantenerse medi ant e la correct a reposi ci n de f l ui do s.
Profilaxis secundaria (Figura 118)
I ndi cada en t o do s l os paci ent es una vez que han desarro l l ado un p r i -
mer ep i so di o de hemo rragi a por vari ces. El ri esgo de hemo rragi a en
paci ent es que han superado un ep i so di o de hemo rragi a por vari ces
esof gi cas es mu c h o mayo r que el de l a p r i mer a hemo r r agi a por l o que
es esenci al el t r at ami ent o de estos paci ent es. El t r at ami ent o de el ecci n
es l a combi naci n de p- bl oqueant es no cardi o sel ect i vo s + ni t ri t os, y si
no se t o l er an o estn co nt r ai ndi cado s, se o pt a por l a l i gadura endosc-
pi ca de las vari ces peri di ca. Si a pesar de encont rarse el paci ent e en
pro f i l ax i s secundari a presenta un ep i so di o de hemo r r agi a, debe opt arse
por co l o car un TIPS e i n cl u i r al paci ent e en l i sta de t raspl ant e hepti co.
Paciente con primer
episodio de hemorragia
ior varices
Tratamiento con
B- bloqueantes
+ 5 mononitrato
I
M
lantener
el tratamiento
- S Es efectivo?
I
NO
\
el tratamiento
Figura 118. Profilaxis secundarla de la hemorragia por varices esofgicas
Esta l esi n se caract eri z a por l a apari ci n de una marcada ectasi a vas-
cul ar di f usa de l a muco sa gstrica que, en la ex pl oraci n endoscpi -
ca, aparece hi permi ca, co n ml ti pl es manchas roj as redondas (Fi gura
119 ).
Figura 119. Gastropata hipertensiva
Pueden estar l o cal i z adas en cu al qu i er part e del estmago, au n qu e sue-
l en ser ms p r o mi nent es en el ant ro . Cu an do las l esi ones son graves,
l a muco sa gstri ca t i ene un aspect o de sanda (l esi ones water- melon).
Esta l esi n puede causar epi so di o s de hemo rragi a di gest i va que suel en
ser meno s graves que l a hemo rragi a por vari ces o pueden causar una
prdi da crni ca de sangre o cu l t a, dan do l ugar a anemi a f erropni ca.
El t r at ami ent o c o n p r o p r an o l o l reduce l a i n ci den ci a de hemorragi as
por esta l esi n y l a necesi dad de t ransf usi ones (MI R 9 7 - 9 8, 3 ). Estos
paci ent es f r ecuent ement e requi eren para l a f er r o peni a t r at ami ent o co n
hi erro o r al .
37.5. Ascitis
Asci t i s es el ac u mu l o patol gi co de l qui do en la cavi dad p er i t o neal .
Patogenia (Figura 120)
Enfermedad heptica: la causa ms f recuent e de asci ti s es l a ci rrosi s
hepti ca. Por ot ra part e, l a asci ti s es l a compl i caci n ms f recuent e
de di ch a enf er medad.
Ascitis maligna: el mecani smo de producci n depende de l a l o cal i -
zaci n de l a neopl asi a. La carci no mat o si s peri t o neal p r o du ce asci ti s
medi ant e l a secreci n de un l qui do pr o t ei co por parte de las cl ul as
t umo ral es que revi sten el peri t o neo , el l qui do ex t racel ul ar i ngresa
en l a cavi dad peri t o neal co n l a f i n al i dad de restabl ecer el equ i l i b r i o
oncti co. En o t r o t i p o de neopl asi as (metstasis hepti cas masi vas,
car ci n o ma hepat ocel ul ar) es co nsecuenci a de la hi pertensi n por-
178
Di gesti vo y ciruga general
t al , bi en por ci rrosi s hepti ca subyacent e,
t ro mbo si s de l a port a o ambo s.
Ascitis cardaca y renal: en la i n su f i ci en -
ci a card aca o en el sndrome nef rti co se
p r o du ce una di smi nuci n del vo l u men
art eri al ef ect i vo sanguneo, qu e act i va el
si stema nervi o so si mpti co y del si stema
reni na- al dost erona.
Ascitis infecciosa: rel aci o nada co n l a t u -
bercul osi s, Clamidia, c o c c i di o i do mi c o si s.
Ascitis pancretica o biliar: el l qui do se
ac u mu l a c o mo co nsecuenci a de l a f i l t r a-
ci n de j u go pancreti co o bi l i s haci a l a
cavi dad per i t o neal .
Paracentesis abdominal
I
< 500 l eucoci tos
< 250 PMN
)0 l eucoci tos
y/ o
> 250 PMN
> 5 0 % PMN
- Asci ti s ci rrti ca
no compl i cada
- Asci ti s card aca
- Asci ti s nefrti ca
- 1 solo germen
- Protenas totales < 1
- Glucosa > 50
- LDH< 225
Al rededo r del 8 0 %de l os paci entes co n asci ti s
padecen una ci rrosi s hepti ca. El sntoma ms
f recuent e que ref i eren l os paci entes con asci -
ti s es el aument o del permetro ab do mi n al . El
di agnsti co de asci ti s puede hacerse medi ant e
la expl oraci n fsica, por la presenci a de ma-
t i dez cambi ant e (si hay al menos de 1,5 a 3 I)
u ol eada ascti ca (i ndi ca unos 10 I) (MIR 03 - 04, 19 1). Cuando hay dudas
o para co nf i rmar, el mej o r mtodo de di agnsti co es la ecografa ab do -
mi n al , que puede poner de mani f i est o i ncl uso cant i dades t an peque-
as c o mo 100 mi de l qui do ascti co. No obst ant e, para l a conf i rmaci n
di agnsti ca l a prueba de el ecci n es la paracentesi s di agnsti ca. Es nece-
sari o obt ener una muestra de l qui do ascti co en t o do paci ent e i ngresado
o amb ul at o r i o co n asci ti s de apari ci n reci ent e y en t o do paci ent e con
asci ti s admi t i do en un hospi t al . Es necesari o repeti r la paracentesi s, t ant o
en paci ent es hospi t al i z ados c o mo ambul at o ri o s, si empre que presen-
t en si gnos, sntomas o al t eraci ones bi oqumi cas que sugi eran i nf ecci n,
c o mo do l o r ab do mi n al , f i ebre, encef al opata, hi potensi n, i nsuf i ci enci a
renal , aci dosi s o l eucoci t osi s. Tcni ca: el p unt o de el ecci n es en la f osa
i l aca i z qui erda, es necesari o el emp l eo de un camp o y guantes estriles.
Es o p ci o n al la i nfi l traci n co n anestsi co l ocal de pi el y t ej i do cel ul ar
subcutneo. Hay que obt ener al rededor de 3 0 mi de l qui do.
El gradi ente entre al bmi na srica y al bmi na en lquido asctico (GASLA),
que se cal cul a al restar de la al bmi na srica la al bmi na en el l qui do
ascti co, es el parmetro ms til para i ni ci ar el estudi o de la causa de la
asci ti s. El gradi ente de al bmi na srica- albmina de l qui do ascti co se
correl aci ona di rect ament e con la hipertensin port al . Los paci entes con
gradi entes mayores o i gual es de 1,1 g/ dl t i enen hipertensin port al ; los pa-
ci entes co n gradi entes menores de 1,1 g/ dl no t i enen hipertensin port al .
La seguri dad diagnstica de esta determi naci n es del 9 7 %.
Ot ro s test a real i zar en l qui do ascti co so n: el recuent o l euco ci t ar i o
para ex cl u i r l a p o si b i l i dad de i nf ecci n del l qui do ascti co, l a c an t i -
dad t ot al de protenas en l qui do ascti co, que es til para di f erenci ar
l a peri t o ni t i s bact eri ana espontnea de l a secundari a y para val o rar a
aquel l o s paci ent es que t i enen al t o ri esgo de desarrol l ar peri t o ni t i s bac-
t eri anas espontnea (l os que t i enen protenas total es menores de 1 g/
di ). Ot ro s parmetros meno s tiles son la medi ci n de l a gl ucosa, LDH
y ami l asa. El est udi o ot ol gi co del l qui do ascti co en paci ent es co n
hepatopata o h ep at o car ci n o ma es h ab i t u al men t e negat i vo.
Peri toni ti s
bateri ana
espontnea
- Polimicrobiana
- Protenas totales > 1
- Glucosa < 50
- LDH > 225
Peri toni ti s
bateri ana
secundari a
Amilasa
LA > 100
Asci ti s
pancretica
) l eucoci tos
y/ o
> 250 PMN
< 5 0 % PMN
Carci nomatosi s
peri toneal
Peri toni ti s
tubercul osa
Fi gura 120. Al gori tmo di agnsti co de la asci ti s
art eri al peri f ri ca. Esta teora sost i ene que l a hi pertensi n po rt al por
l a acci n del gl ucagn, xi do ntri co y prost agl andi nas, p r o du ce una
vasodi l ataci n de t o do el rbol art eri al , pero sobre t o do a ni vel espl c-
n i co . Esto da l ugar a una di smi nuci n del vo l u men sanguneo art eri al
ef ect i vo (por au men t o del co nt i nent e), l o que o casi o na una di s mi n u -
ci n de l a presi n art eri al , esti mul ndose l os si stemas reni na- angi ot en-
si na- al dost erona, el si stema nervi o so si mpti co y l a secreci n de A D H.
Estos si stemas p r o du c en , por una part e, vasoconstri cci n y, por ot ra,
au men t o de la reabsorci n t u b u l ar de so di o y agua, que c o n du c e a una
expansi n del vo l u men i nt ravascul ar. En l os paci ent es co n una hi per-
tensi n po rt al mo der ada, el man t en i mi en t o de l a presi n art eri al sera
f u n damen t al men t e a ex pensas de l a expansi n del vo l u men ci r cul ant e,
qu e, al rel l enar el rbol vascul ar di l at ado , supri mi ra l os estmul os que
est i mul ab an l os si stemas ant er i o r ment e descri t os. Esto sera l o que o c u -
rrira en l os paci ent es ci rrti cos si n asci ti s, en l os que ex i ste una hi per-
tensi n po rt al mo der ada, un vo l u men pl asmti co y un ndi ce card a-
co al tos, unas resi stenci as peri f ri cas di smi n u i das, una concentraci n
pl asmti ca de reni na, no r adr enal i na y A D H no rmal es y una cap aci dad
de ex cret ar so di o y agua l i bre tambi n no rmal es. Si n emb ar go , co n f o r -
me avanz a l a enf er medad hepti ca y la hi pertensi n po rt al se hace ms
marcada, l a retenci n renal de so di o y agua no es capaz de co rregi r el
t rast orno hemodi nmi co.
Ot ro s f act ores que tambi n i n f l u yen en la apari ci n de la asci ti s en
l os paci ent es ci rrti cos son l a h i p o al b u mi n emi a co n di smi nuci n de l a
presi n oncti ca, el ex u dado l i nf ti co a travs de la superf i ci e hepti ca,
p r o b ab l emen t e una i nsensi bi l i dad renal al ppti do at ri al natri urti co,
que est au men t ado en l os paci ent es co n ci rrosi s y asci ti s, y una di s mi -
nuci n en la sntesis renal de pro st agl andi na E.
Tratami ento de la ascitis de ori gen cirrtico
Patogenia de la ascitis de ori gen cirrtico
Au n qu e ex i st en di versas teoras para t rat ar de ex pl i car el o r i gen de la
asci ti s, la ms reci ent e es l a den o mi n ada teora de l a vasodi l ataci n
Se debe mo n i t o r i z ar el peso, la i ngesta y el i mi naci n de l qui dos. El re-
poso en cama teri camente reduce las co ncent r aci o nes pl asmti cas de
reni na, pero no se ha demo st r ado que di c h o reposo p r o mu eva una di u -
resi s ms rpi da. Au n qu e hab i t ual ment e se r eco mi en da una restri cci n
de l qui dos, no ex i st en datos que ap o yen esta prcti ca. La mayora de
l os paci ent es co n ci rrosi s y asci ti s que no son somet i dos a una restri c-
179
Manual CTO de Medi ci na y Ci ruga, 8.
a
edi ci n
ci n de l qui dos t i enen so l ament e una l eve h i p o n at r emi a asi ntomti ca.
La restri cci n de l qui dos p r o b ab l emen t e no es necesari a, a meno s que
la concentraci n de so di o di smi n u ya a 12 0 mi l i mo l es por l i t r o . Una
di et a p o b r e en so di o es una medi da til en el t r at ami ent o de estos pa-
ci ent es. Gener al ment e, es adecuada una di et a c o n < 9 0 mEq/ da. Si n
emb ar go , l a di et a sol a es ef i caz en no ms del 1 5 %de l os paci ent es. Es
ms p r o b ab l e que l a di et a sol a sea ef i caz si l a el i mi naci n de so di o en
o r i na es al t a. La moni tori zaci n seri ada del so di o en o r i na nos puede
ayudar a det er mi nar l a dosi s l ti ma del di urti co. La met a es consegui r
un b al ance negat i vo de so di o y una prdi da de peso de ap r o x i mada-
ment e medi o k i l o ai da en un paci ent e si n edemas peri f ri cos. Si el
paci ent e t i ene edemas, p uede t ol erar una prdi da de peso de hasta un
k i l o al da. En cu an t o al t r at ami ent o di urti co, hay que t ener en cuent a
que, co nt r ar i ament e a l o qu e o cur r e en l os suj etos sanos, l a f ur o semi da
sol a es meno s ef i caz que l a esp i r o n o l act o n a sol a o que la combi naci n
de esp i r o no l act o na y f ur o semi da.
37.6. Peri toni ti s bacteri ana
espontnea
Se puede def i ni r l a peri t o ni t i s bact eri ana espontnea (PBE) c o mo la i n -
f ecci n de la asci ti s preex i st ent e en ausenci a de una f uent e i nt raabdo -
mi nal o b vi a. Se co nsi dera que el mecan i smo de producci n de l a PBE
se debe al paso de mi cr o o r gan i smo s entri cos a travs de l a barrera
muco sa i nt est i nal , al can z an do l os n o du l o s l i nf ti cos mesentri cos (f e-
nmeno den o mi n ado transl ocaci n bact eri ana) y di semi nndose po r
v a hematgena a travs del c o n du c t o torci co. Si endo f aci l i t ada l a
post eri or col oni zaci n del l qui do ascti co, por l a al teraci n del si s-
t ema i n mu n i t ar i o que present an estos paci ent es a ni vel l ocal (escasa
cap aci dad de opsoni zaci n del l qui do ascti co) y si stmi ca (act i vi dad
reduci da del si stema mo n o n u c l ear f agocti co) (Fi gura 12 1).
El c o mi en z o de l a di uresi s en paci entes tratados co n espi ronol act ona
sol a puede tardar hasta dos semanas en produci rse. Au n qu e este es el
t rat ami ent o i ni ci al de los casos l eves o moderados (MIR 06 - 07 , 8; MI R
01- 02 , 9 ), l a combi naci n de espi ro no l act o na y f uro semi da es el rgi men
ms ef ect i vo para di smi nui r el t i emp o de hospi tal i zaci n. Se reco mi enda
co menz ar co n 100 mg de espi ro no l act o na y 4 0 mg de f urosemi da, dados
t odos los c o mp r i mi do s j unt os por la maana. Si despus de unos tres das
no hay prdi da de peso o aument o de la excreci n uri nari a de sodi o, se
debe aument ar l a dosi s a 2 00 y 80 mg por da, respect i vament e. La ma-
yora de l os paci entes responden a este rgi men. Si es necesari o, las dosi s
de medi caci n se pueden aument ar a 4 00 mg de espi ro no l act o na y 16 0
mg de f uro semi da al da. Los i nhi bi do res de las prost agl andi nas pueden
reduci r la natri uresi s y, por l o t ant o, deben tratar de evi tarse.
El t rmi no ascitis refractaria se u t i l i z a para def i n i r l a asci t i s qu e n o
p u ede ser el i mi n a da o c u ya r ec u r r en c i a n o p u ede ser evi t ada deb i -
do a u n a f al t a de respuest a a restri cci n de so di o y dosi s mx i mas
de di urti cos o al desar r o l l o de c o mp l i c ac i o n es r el aci o n adas c o n
l os di urti cos qu e i mp i de el uso de do si s ef ect i vas de estos f rma-
cos. En c u an t o al t r at ami en t o , ex i st en vari as p o si b i l i dades. Un a de
el l as es l a par acent esi s evac u ado r a; se p u ede i n c l u so ex t r aer t o do
el l qui do asc t i co en u n a so l a p ar acent esi s. Despus de l a p ar a-
cent esi s, se deb e ex p an di r el v o l u men pl asmt i co c o n al bmi na
i .v. o dex t r an o s. En p aci en t es mayo r es de 6 5 aos, si n an t ec eden -
tes de encef al opat a y c o n u n a f unci n hepti ca n o ex c es i vamen -
t e det er i o r ada ( c h i l d < 12 ) p u ede i n di car se l a co l o caci n de u n
TIPS. La encef al opat a hept i ca es l a co mp l i caci n ms i mp o r t an t e
y f r ec u en t e del TIPS. La p r esen ci a de encef al opat a hepti ca p r evi a
al TIPS o i n su f i c i en c i a hept i ca gr ave son f act o r es p r edi c t i vo s de
encef al opat a tras l a i nserci n de l a prtesi s. Si se p r o du c e di c h a
encef al opat a, l a mayor a de l os p aci en t es r esp o n den al t r at ami en -
t o estndar, en al gu n o s casos hay qu e r edu c i r el c al i b r e del TIPS.
T en i en do en c u en t a qu e l a su p er vi ven c i a a un ao de l os p aci ent es
c o n asci t i s r ef r act ar i a a di urti cos es del 2 5 %, o t r a p o s i b i l i dad t er a-
put i ca para estos p aci ent es es el t r asp l an t e hept i co (si endo b i en
l as par acent esi s evac u ado r as o l a co l o caci n del TIPS el t r at ami en -
t o de so p o r t e de l a asci t i s r ef r act ar i a hasta el T HO) , qu e curar l a
asci t i s al r eemp l az ar el h gado ci rrti co p o r u n h gado n o r mal (MI R
08- 09 , 14).
Se ent i ende por ascitis a tensin a la si tuaci n en que ex i ste tal cant i dad
de l qui do ascti co que di f i cul t a el descenso di af ragmti co y l a ex p an -
sin p u l mo n ar p r o vo can do i nsuf i ci enci a respi rat ori a restri cti va. El t rat a-
mi en t o ms i ndi cado es l a parecentesi s evacuadora co n reposi ci n co n
al bmi na i.v. Una vez el i mi n ada l a asci ti s medi ant e paracentesi s, l os
paci entes reci bi rn di urti cos para preveni r l a reacumul aci n de asci ti s.
Hi po mo t i l i dad i ntesti nal
Dficit i nmuni dad i nstesti nal
Sobrecrecimiento bacteriano intestinal

Al teraci ones estructural es
y f unci onal es de la barrera
i ntesti nal
I ncrement o de la
permeabi l i dad i ntesti nal
Translocacin bacteriana
Otras i nf ecci ones
(respi ratori as, uri nari as,
cutneas, catteres)
Disfuncin del si stema
ret i cul oendot el i al
Disfuncin de la i nmuni dad
humoral y cel ul ar
Bateriemia
Contami naci n del LA
Act i vi dad bacteri ci da di smi nui da del LA
Act i vi dad bacteri ci da
conservada del LA
Asci ti s estril o
bacteri asci ti s
PBE o asci ti s neutroctica cul t i vo negat i vo
Figura 121, Patogenia de la PBE
Se co nsi deran f act ores de al t o ri esgo en un ci rrti co para el desarro l l o
de peri t o ni t i s bact eri ana espontnea:
Los paci ent es co n hemo rragi a di gest i va.
Los ho spi t al i z ado s co n asci ti s y ni vel es baj os de protenas total es en
l qui do ascti co.
Aquel l o s co n un epi so di o previ o de peri t oni t i s bact eri ana espont-
nea.
Mar c ado det er i o r o de l a f unci n hepti ca.
Mal nutri ci n.
Co n su mo al cohl i co act i vo .
En cu an t o a l a bacteri ol oga, l a mayora de las i nf ecci o nes son p r o du -
ci das por gramnegat i vo s, y de el l os, el ms f recuent e es el E. coli (MIR
9 7 - 9 8, 17 0). De l os grampo si t i vo s, el n eu mo c o c o es el ms f recuent e;
l os anaero bi o s son p o c o f recuent es, y cu an do se cu l t i van , deb en hacer
pensar en peri t o ni t i s bact eri ana secundari a.
180
Di gesti vo y ciruga general
Clnica
En cuant o a l a cl ni ca, l o ms f recuent e es que l os paci ent es ref i eran
do l o r ab do mi n al y f i ebre. Si n emb ar go , cada vez es ms f recuent e el
di agnsti co de peri t o ni t i s bact eri ana espontnea en paci ent es co n mu y
po co s sntomas ab do mi n al es o en l os que sl o se mani f i est a por un em-
p eo r ami en t o de l a enf er medad hepti ca o la apari ci n de encef al opata
(MIR 9 8- 9 9 , 3 9 ).
El di agnst i co p r ec o z nos p er mi t e i nst aur ar i n medi at amen t e el t r a-
t ami en t o , l o qu e mej o r a el pronsti co del p ac i en t e a c o r t o p l az o .
Para el l o , es i mp r es c i n di b l e r eal i z ar u n a par ecent esi s di agnsti ca a
t o do p ac i en t e ci rrt i co c o n asci t i s qu e i ngresa en u n h o sp i t al , as
c o mo a l os p aci ent es i ngr esado s qu e desar r o l l an si gno s o s ntomas
sugest i vo s de i nf ecci n (f i ebre, do l o r a b do mi n a l , encef al opat a h e-
pti ca o det er i o r o del est ado gener al ) o mu est r an al t er aci o n es en
l a f unci n renal o el h emo gr ama. El di agnst i co def i n i t i vo l o da el
c u l t i vo , p er o hasta qu e se o b t i en en l os r esul t ado s de di c h a p r u eb a
es necesar i o basarse en o t ro s parmetros para est abl ecer el di agns-
t i c o de so sp echa e i n i c i ar el t r at ami en t o emp ri co . Estas o t ras p r u e-
bas di agnsti cas so n : l a medi ci n de l eu c o c i t o s en l qui do asc t i co,
el n i vel de l act at o y el p H de l qui do asc t i co o l a di f er en c i a en t r e
p H ar t er i al y el p H del l qui do asc t i co.
De estas, l a ms til es l a medi ci n de l euco ci t o s en l qui do ascti co,
si son mayo res de 500 por m m
3
; o lo que es mejor, l a medi ci n de l os
p o l i mo r f o n u cl ear es neutrfi l os, que est abl ecen el di agnsti co de sos-
pecha y p er mi t en el t r at ami ent o cu an do su ni vel es superi o r a 2 50 por
m m
3
(MI R 00- 01 F, 5).
En cuant o a l os cul t i vo s, est udi os reci entes han demo st r ado que l a
sensi bi l i dad es mu c h o ms al ta cu an do se i n o cu l a el l qui do ascti co
di r ect ament e en f rascos de h emo c u l t i vo . Si empre se debe descart ar en
estos paci ent es l a peri t o ni t i s bact eri ana secundari a. Dat os que ap o yan
esta l ti ma so n:
Un ni vel de l euco ci t o s por en c i ma de 10. 000/ mm
3
.
Protenas en l qui do ascti co superi or a 2,5 g/ dl .
LDH superi or a 2 2 5.
Gl uco sa meno r de 50 mg/ dl .
Ex i stenci a en l os cul t i vo s de ml ti pl es patgenos, sobre t o do , si hay
anaero bi o s (MIR 05- 06 , 10).
Ant e la sospecha cl ni ca y/ o anal ti ca de peri t oni t i s bact eri ana secunda-
ri a deben real i zarse tcni cas de i magen para co nf i rmar o descartar perf o-
raci n de vi scera hueca o presenci a de un f o co spti co. La tcni ca ms
ut i l i z ada act ual ment e es l a TC ab do mi n al . El t rat ami ent o consi ste en l a
cobert ura co n anti bi ti cos de amp l i o espectro y val orar l a ci ruga, o bi en
el drenaj e percutneo baj o co nt ro l radi ol gi co (en el caso de absceso).
Exi sten dos vari ant es de la PBE:
La bacteriascitis monomicrobiana no neutroflica. Se def i ne c o mo l a
apari ci n de un c u l t i vo p o si t i vo en l qui do ascti co co n meno s de
2 50 p o l i mo r f o n u cl ear es neutrfi l os po r mm
3
. En este caso, las bac-
teri as grampo si t i vas no entri cas, sobre t o do est af i l ococos, son l os
grmenes ms f recuent es. El 4 0 %de estos casos evo l u c i o n an a una
cl ara peri t o ni t i s espontnea. Sl o l os paci ent es si ntomti cos deben
ser t rat ados co n anti bi ti cos, ya que p uede evo l u ci o n ar a PBE. Por
el co nt r ar i o , en l os paci ent es asi ntomti cos se real i z a observaci n
co n repeti ci n de l a paracent esi s y el c u l t i vo , que suel e negat i vi zar-
se (no obst ant e, es i mp o r t an t e real i zar l a segunda paracent esi s para
co n f i r mar su negati vi zaci n).
La ascitis neutroflica: se def i n e c o mo l a apari ci n de un r ec u en t o
de p o l i mo r f o n u c l ear es > 2 5 0 / mm
3
c o n c u l t i vo estri l . Se c o n si -
dera u n a ver dader a i nf ecci n, ya qu e l a evo l uci n cl ni ca y l a
mo r t al i dad a c o r t o y l argo p l az o es l a mi sma qu e l a de l os p ac i en -
tes c o n PBE p o r l o qu e el t r at ami en t o es el mi s mo qu e ei de esta
(Tabl a 7 0).
CULTIVO DEL LQUIDO
ASCTICO
PMN EN LIQUIDO
ASCTICO (/ mm
3
!
Peritonitis bacteri ana
espontnea
+ > 250
Ascitis neutrocitica
o PBE con cultivo
negati vo
- > 250
Bacteriascitis
monomi crobi ana
+ < 250
Peritonitis bacteri ana
secundari a
+ (polimicrobiano) > 250
Tabla 70. Diagnstico de las diferentes formas de PBE (MIR 05- 06,8)
Tratami ento
El t r at ami en t o de l a p er i t o n i t i s b act er i an a espontnea deb e i ni ci ar se
emp ri cament e si l a ci f r a de p o l i mo r f o n u c l ear es neutrf i l os de l qui -
do asc ti co es su p er i o r a 2 5 0 m m
3
. Los f rmacos ms u t i l i z ado s de
f o r ma emp ri ca son l as cef al o sp o r i n as de t ercera generaci n. Hay
qu e r epet i r l a paracent esi s para det er mi n ar de n u evo l a ci f r a de P M N
48- 7 2 ho ras tras el i n i c i o del t r at ami en t o anti bi ti co. El descenso
de ms del 2 5 %de l a ci f r a de P M N es u n mar c ado r de adec u ada
respuest a al t r at ami en t o . Si n o , se deb e eval u ar l a p o s i b i l i dad de u n a
p er i t o n i t i s secu n dar i a o de l a apari ci n de resi st enci as al t r at ami en t o
anti bi ti co (MI R 0 0 - 0 1 , 5).
El t r at ami en t o se hace c o n cef al o sp o r i nas de t ercera generaci n de
7 a 10 d as, au n qu e en al guno s t rabaj o s, l os t r at ami en t o s de 5 das
han si do ef i caces (MI R 02 - 03 , 13 ). Tambi n ha demo st r ado ser ef i caz
l a moni tori zaci n de l os p o l i mo r f o n u c l ear es en l qui do asc ti co, c o n
suspensi n del t r at ami en t o c u an do estos di smi n u yen po r deb aj o de
2 50. La admi ni straci n de al bmi na i nt r aveno sa p r evi en e el desar r o -
l l o de i n su f i c i en c i a r en al .
Por o t ra p ar t e, est udi o s reci ent es han demo st r ado qu e el n o r f l o x a-
c i n o (400 mg/ da) es til en l a p r o f i l ax i s p r i mar i a o secu n dar i a de
l a p er i t o n i t i s b act er i an a espontnea en p aci ent es ci rrti cos c o n al t o
ri esgo, c o mo son aqu el l o s qu e t i en en prote nas en l qui do asc t i co
mu y di smi n u i das (< 1 g/ dl ) si van a r equ er i r i ngr eso p r o l o n gado o
ex i st e un mar c ado det er i o r o de l a f unci n h ep at o c el u l ar o l os qu e
han t en i do u n ep i so di o p r evi o de p er i t o n i t i s b act er i an a espontnea
(Tabl a 7 1).
Pacientes con cirrosis y hemorragia digestiva durante 7 das
Pacientes que sobreviven a un episodio de PBE de forma indefinida o hasta
el trasplante heptico
Pacientes cirrticos con ascitis y protenas bajas en lquido asctico durante
el ingreso hospitalario
Pacientes cirrticos con ascitis y protenas bajas en lquido asctico
e insuficiencia heptica grave (bilirrubina > 3,2 mg/ dl o plaquetas < 98.000)
indefinidamente o hasta el trasplante heptico
Tabla 71. Indicaciones de profilaxis antibitica en el cirrtico
181
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edi ci n
37.7. Sndrome hepatorrenal
Es una i nsuf i ci enci a renal de carcter f u n c i o n al y p o t en ci al men t e re-
versi bl e que se desarrol l a f u n damen t al men t e en paci ent es co n ci rrosi s
hepti ca y asci ti s en ausenci a de otras causas de f racaso renal . En el
sndrome hepat o rrenal (SHR) l a i nsuf i ci enci a renal es de carcter f u n -
ci o nal y no hay marcado res especf i cos para ef ect uar su di agnsti co.
Por co nsi gui ent e el di agnsti co se est abl ece de acu er do a l os si gui entes
cri t eri os:
Demostraci n de una di smi nuci n i mp o r t an t e en l a tasa de f i l t r ado
gl o mer u l ar (creat i ni na sri ca > 1,5mg/ dl ) en ausenci a de t r at ami en -
t o di urti co.
Excl usi n de otras causas que se asoci an al desarro l l o de i n su f i ci en -
ci a renal .
La expansi n de vo l u men pl asmti co co n al bmi na no n o r mal i z a l a
f unci n renal .
Hay dos t i po s de SHR:
SHR tipo 1: suel e aparecer en paci ent es co n i nsuf i ci enci a hepti ca
grave (i ct eri ci a, encef al opata y coagul opata) de f o r ma espontnea
o en rel aci n co n un f act or p r eci p i t ant e c o mo una i nf ecci n bact e-
ri ana, p r i n c i p al men t e peri t o ni t i s bact eri ana espontnea. El pronsti -
co es mu y mal o , ya que l a supervi venci a es i nf eri o r a 3 0 das.
SHR tipo 2: el det eri o ro de l a f unci n renal t i ene un curso establ e
y l ent ament e pro gresi vo y surge co n l a progresi n de l a di sf unci n
ci r cu l at o r i a de la ci rrosi s. Cl ni camente se observa en paci ent es co n
asci ti s ref ract ari a y co n f unci n hepti ca rel at i vament e co nservada.
El p r o medi o de supervi venci a es ent re 4- 6 meses.
El SHR es una grave compl i caci n de l os paci ent es co n ci rrosi s y asci ti s
que se caract eri z a po r o l i gu r i a, i nsuf i ci enci a renal progresi va y baj a
el i mi naci n de so di o en o r i n a, en ausenci a de otras causas especf i cas
de i nsuf i ci enci a renal . No se c o n o c e bi en l a pat o geni a y l os rones
de estos paci ent es hi stol gi camente son no rmal es. De hecho , se han
u t i l i z ado co n xi to en t raspl ant es. Se pi ensa que se debe a un desequ i l i -
b r i o ent re f act ores vasodi l at adores y vasoconst ri ct ores renal es. El xi do
ntri co p uede i nt erveni r tambi n en l a pat o geni a. El so di o en o r i na de
estos paci ent es es h ab i t u al men t e men o r de 10 mEq/ l y el sedi ment o
u r i n ar i o es n o r mal . Por l o general aparece si n f act o r desencadenant e
evi dent e, pero act ual ment e la peri t o ni t i s bact eri ana espontnea y l a he-
pati ti s al cohl i ca son dos si t uaci ones que, en l os paci ent es co n asci ti s
y grado f u n ci o n al avanz ado , sup o nen un ri esgo el evado de sndrome
hep at o r r enal .
Ot ro s f act ores i nvo l ucr ado s son l a hemo rragi a di gest i va, las paracent e-
sis evacuado ras o el t r at ami ent o di urti co i nt emp est i vo .
En rel aci n al t r at ami ent o , l o p r i mer o es di f er enci ar l o de ot ros cuadros
si mi l ares. Si un ci rrti co co n asci ti s y las caractersti cas p r evi ament e
descri tas t i ene una f racci n de ex crecci n de so di o (FENa) de menos
del 1 %, se debe pl ant ear que se t rat e de: i nsuf i ci enci a renal prerrenal ,
sndrome hepat o rrenal o una gl o mer u l o n ef r i t i s, au n qu e esta l ti ma p o -
si b i l i dad es rara en estos paci ent es. La p r i mer a responder a l a ex p an -
si n del vo l u men ci r cul ant e, y el sndrome hepat o rrenal no .
Los paci ent es co n SHR t i p o 1 requi eren hospi tal i zaci n, se debe can al i -
zar una v a cent ral para moni tori zaci n de l a PVC y real i zar expansi n
de vo l u men co n al bmi na por v a i nt ravenosa, l os di urti cos se deben
suspender. El t rat ami ent o f armacol gi co t i ene c o mo o b j et i vo revert i r la
i nsuf i ci enci a renal y pro l o ngar la supervi venci a y en aquel l os candi dat o s
a T HO p er mi t i r su real i zaci n. Se emp l ean vasoconst ri ct ores si stmi cos
si endo el ms emp l eado la t erl i presi na (ai sl ada o asoci ada co n al bmi -
na, si endo esto l ti mo ms ef i caz ). Los ef ectos adversos ms f recuent es
durant e el t rat ami ent o co n t erl i presi na son l a i squemi a en ex t remi dades
i nf eri ores, las arri t mi as cardacas, el do l o r cl i co ab do mi n al y l a di arrea.
Si no est di sp o n i b l e la t erl i presi na, un t rat ami ent o al t ernat i vo son l os
agoni stas adrenrgi cos (noradrenal i na i .v.). Ot ra opci n de t rat ami ent o
es l a col ocaci n de un TIPS (si empre que la f unci n hepti ca est par-
ci al ment e conservada Ch i l d < 12 , si n ant ecedent es de encef al opata y
b i l i r r u b i n a < 5). La col ocaci n del TIPS di smi n u ye l a presi n port al co n
mej ora de la f unci n renal . Asi mi smo reci entes est udi os demuest ran
que l a combi naci n de ambo s t rat ami ent os (t rat ami ent o f armacol gi co
y col ocaci n de TIPS) mej o ra l a tasa de f i l t r ado gl o mer ul ar y no r mal i z a
l a f unci n renal . La hemodi l i si s en estos paci ent es presenta un al t o n-
mero de ef ectos adversos graves i n cl u yen do hi potensi n, coagul opata
y hemo rragi a di gest i va. Por t o do el l os no se consi dera una t erapi a til
y slo estara i ndi cada en paci ent es sel ecci onados co n l i sta de T HO. El
t rat ami ent o cur at i vo de estos paci ent es es el T HO, no obst ant e en este
gr up o de paci ent es est muy l i mi t ado por la cort a supervi venci a.
Los paci ent es c o n SHR t i p o 2 se p u eden t rat ar de maner a amb u l a-
t o r i a. Si el p aci ent e es c an di dat o a T HO, es el t r at ami en t o de el ec-
ci n p o r qu e o f rece l a curaci n de l a en f er medad hepti ca y renal . El
t r at ami en t o c o n al bmi na y t er l i p r esi na tambi n es b en ef i ci o so , si n
emb ar go , l a r ecur r enci a se p r o du c e en t o do s l os casos al i n t er r u mp i r
l a teraputi ca.
37.8. Encefalopata heptica
El encef al opata hepti ca (EH) es un sndrome caract eri z ado po r una
di smi nuci n del ni vel de co nsci enci a, j u n t o a al t eraci ones del i nt el ect o
y camb i o s de p er so nal i dad que se p r o du cen c o mo co nsecuenci a de
una prdi da de l a f unci n metabl i ca hepti ca secundari a a una r educ-
ci n i mp o r t an t e de parnqui ma hepti co f u n ci o n an t e, ya sea aguda, t al
c o mo o cur r e en el caso de las hepat i t i s f ul mi nant es, o crni ca, c o mo
o cur r e en l a ci rrosi s. En este l ti mo caso l a prdi da de parnqui ma
hepti co se asoci a, adems c o n un f act o r det er mi n an t e en el desarro l l o
de l a EH c o mo es l a deri vaci n ms o meno s i mp o r t an t e de sangre
port al a l a ci rcul aci n si stmi ca a travs de la ci rcul aci n co l at eral . A
travs de estas vas "escap an" ami nas y ot ros p r o duct o s p o t en ci al men t e
neurotxi cos de p r o cedenci a i nt est i nal .
Clnica
Se caract eri z a po r camb i o s en el est ado ment al que var an desde eu f o -
ri a o al t eraci ones del sueo hasta c o ma p r o f u n do en l os estadi os avan-
z ados; y al t eraci ones neuro muscul ares que van desde i ncoordi naci n
o al t eraci ones en la escri t ura hasta post uras de descerebraci n, en l os
grados ms avanz ado s (Tabl a 7 2 ).
ESTADIO ESTADIO MENTAL ASTERIXIS EEG
1 Euforia o depresin A veces Anormal
II Letarga S Anormal
III Gran confusin S Anormal
IV Coma S Anormal
Tabl a 7 2 . Grados de encefal opata hepti ca
182
Di gesti vo y ciruga general
De f o r ma rara, se p uede observar en al gunos paci ent es l a l l amada
mi el opata hepti ca que c o mp r en de un c o n j u n t o de sntomas c o mo l a
paraparesi a espsti ca progresi va, hi perref l ex i a, ref l ej o cutneo pl ant ar
ex t ensor y di f i cul t ades en l a deambul aci n co n sensi bi l i dad preserva-
da. Esta ent i dad parece haber si do rel aci o nada c o n l a ex i st enci a de c o -
mu n i caci o n es portosi stmi cas. Tambi n pueden suf ri r de f o r ma p o co
f recuent e sntomas par k i nso ni ano s c o mo di stonas, sndrome rgido-
aci nti co, t embl o res post ural es y det er i o r o preco z de l a post ura y l a
mar cha.
Patogenia
Hay que t ener en cuent a l os f act ores predi spo nent es, l os f act ores det er-
mi nant es y l os f act ores preci pi t ant es.
En cu an t o a l os f act ores predi sponent es, se co nsi dera que son l a i nsuf i -
ci enci a hepat o cel ul ar y l os f enmenos de escape de la sangre i nt est i nal
po r las col at eral es.
Los f act ores det ermi nant es son aquel l as sustanci as que se pi ensa que
i nt ervi enen en la producci n de l a encef al opata. Entre el l as, se es-
pecul a c o n que t engan un papel el amon aco, l os mercapt ano s, l os
f enol es, l os ci dos grasos de cadena co rt a, el au men t o de ami noci dos
aromti cos, el au men t o de ci do y- ami nobutri co y de b en z o di az ep i -
nas endgenas.
Entre l os f act ores preci pi t ant es, se encuent r an la i nsuf i ci enci a renal es-
pontnea o i n du ci da po r di urti cos, el uso de sedantes, la hemo rragi a
di gest i va al t a, l a hi p o p o t asemi a, l a al cal osi s metabl i ca, l a sobrei nges-
ta pro t ei ca, el estrei mi ento, las i nf ecci o nes y, en general , cual qui er
pro ceso ntercurrente que aparez ca en un paci ent e c o n i nsuf i ci enci a
hepti ca.
Diagnstico
Se hace en base a l os datos cl ni cos y el ectroencef al ogrf i cos, y tras ex -
cl u i r otras enf ermedades que p uedan dar una si ntomatol oga pareci da.
Entre estas se i n cl u yen las i nf ecci o nes, las encef al opatas metabl i cas,
l os t rast ornos vascul ares cerebral es o el al c o h o l i smo . En la ex pl oraci n
fsi ca se o bj et i va t emb l o r al et eant e (flapping o asteri x i s).
Tratami ento
Du r an t e l os epi so di o s de EH es i mp o r t an t e po ner en marcha aquel l as
medi das di ri gi das a mant ener el estado general del paci ent e. En p aci en -
tes co n descenso del ni vel de co nsci enci a deben preveni rse las ca das.
Si hay agi taci n, es pref eri bl e el emp l eo de medi das f si cas, ya que l os
sedantes emp eo r an l a EH y p ueden causar i nsuf i ci enci a respi rat ori a o
broncoaspi raci n. En caso de que se emp l een sedantes es pref eri bl e
el uso de b enz o di az ep i nas de vi da medi a cort a. Asi mi smo se deben
corregi r l os f act ores preci pi t ant es y f aci l i t ado res, prest ando especi al
atenci n a suspender l os f rmacos desencadenant es. Ot ras medi das
son: di smi n u i r las protenas de l a di et a si el paci ent e puede co mer ,
admi ni straci n de l act ul osa o l act i t o l (cuyo met ab o l i smo di smi n u ye el
p H i nt est i nal y l a producci n de p r o duct o s ni t rogenados) y admi n i st r a-
ci n de anti bi ti cos que di smi n u yan l a f l o ra i nt est i nal p r o du ct o r a de
p r o duct o s ni t ro genado s (entre el l os, se ha u t i l i z ado n eo mi c i n a, para-
mo mi c i n a y met r o n i daz o l ).
En el caso de que el f act or p r eci p i t ant e sea l a admi ni straci n de b en z o -
di az epi nas, es til el t r at ami ent o co n f l u mac en i l ; o casi o nal ment e, este
f rmaco ha si do til si n que el paci ent e haya t o mado b enz o di az ep i nas.
En el caso de encef al opata crni ca, es til l a restri cci n de protenas
en di et a, y l a admi ni straci n de l act ul osa y n eo mi c i n a o p ar amo mi c i n a.
37.9. MARS (Molecular Adsorbent
Recirculating System)
Un o de l os t rat ami ent o s ms at ract i vos en el man ej o de cu al qu i er f raca-
so p ar en qu i mat o so es la p o si b i l i dad de p r o p o r ci o n ar un soport e t emp o -
ral de part e de sus f unci o nes. En al gunos casos (por ej emp l o , el f racaso
renal ), l os p r o cedi mi en t o s de di l i si s estn acept ados uni versal ment e
y su uti l i zaci n est amp l i amen t e di f u n di da. El si stema de soport e he-
pti co art i f i ci al de di l i si s co n al bmi na MARS (Molecular Adsorbent
Recirculating System) i nt ent a supl i r part e de las f unci o nes del hgado
en caso de i nsuf i ci enci a hepti ca grave. El t r at ami ent o act ual de estos
paci ent es se di ri ge a l a estabi l i zaci n del en f er mo hasta l a recupera-
ci n espontnea de l a f unci n hepti ca o hasta que se p uede di spo ner
de un rgano para t raspl ant e. Estas observaci ones sustentan l a necesi -
dad de di spo ner de si stemas de soport e hepti co ar t i f i ci al . El o b j et i vo
p r i mar i o de tal es di spo si t i vo s es f aci l i t ar l a regeneraci n de l a masa
hepti ca f u n ci o n an t e, mi ent ras se mant i ene l a f unci n hepti ca y del
resto de rganos af ect ados. El o b j et i vo secundar i o es mant ener al pa-
ci ent e en co n di ci o n es adecuadas durant e el t i emp o necesari o hasta la
di sp o n i b i l i dad de un rgano vl i do para t raspl ant e. En el f al l o hepti co
f u l mi n an t e, l a hepat i t i s al cohl i ca aguda grave, l a encef al opata hep-
t i ca grave y el SHR ha si do ut i l i z ada c o mo puent e p r evi o al t raspl ant e
hepti co o en espera de l a recuperaci n espontnea de la f unci n he-
pti ca. Este si stema dep ur ado r ha demo st r ado mej o rar al gunos par-
met ros cl ni cos, c o mo l a encef al opata hepti ca y l a i nsuf i ci enci a renal
del SHR, adems de parmetros de l ab o r at o r i o c o mo la b i l i r r u b i n a, el
amo n i o pl asmti co, l a cr eat i ni na y el ni trgeno ur ei co . Si n emb ar go ,
an es co n t r o ver t i do si mej o ra l a supervi venci a de l os paci ent es.
183
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edi ci n
r
Casos clnicos representati vos
L.
Paci ente ci rrti co de larga evol uci n que acude a Urgenci as por aumento del per-
metro abdomi nal y dolor abdomi nal di fuso. La paracentesi s diagnstica da sali da a
un lqui do con 600 cl ul as/ mm' con 8 0 % de pol i morfonucl eares y 0,795 de prote-
nas/ dl. Cul de estas medi das es la ms adecuada en esta si tuaci n?
1) Real i z ar u n a p ar ac en t esi s eva c u a do r a t o t al c o n repo si ci n del al b mi n a.
2 ) I n i c i ar t r a t a mi en t o c o n i s o n i ac i da, r i f a mp i c i n a , p i r a c i n a mi d a y et a mb u t o l en l as
do si s h ab i t u al es.
3 ) Envi ar u n a mu es t r a de l qui do asc t i co al l a b o r a t o r i o de mi cr o b i o l o g a y n o i n i c i ar
t r a t a mi en t o hast a c o n o c er el r esu l t ado .
4) I n c r emen t ar s i gn i f i c a t i va men t e l a do si s de di urt i cos q u e t o ma b a el p ac i en t e.
5) I n i ci ar de i n medi a t o t r at ami en t o c o n c ef o t ax i ma en do si s de 2 g i .v. c ada 6 u 8 ho ras.
M I R 00- 01 F, 5; RC: 5
Enfermo de 51 aos con ci rrosi s hepti ca por vi rus C, en estadi o funci onal B- 8 de la
clasi fi caci n de Chi ld- Pugh, si n antecedentes de hemorragi a di gesti va alta. La endos-
copi a peroral demostr vari ces esofgicas de gran tamao con "si gnos roj os" en su
superfi ci e. Cul de las si gui entes medi das es ms adecuada para preveni r el pri mer
epi sodi o hemorragi a) por vari ces esofgicas?
1) Escl er o t er ap i a en do scp i ca de l as var i c es.
2 ) Admi ni st r aci n de c al c i o an t ago n i s t as .
3 ) Pr esc r i b i r b l o qu ea do r es p n o sel ec t i vo s.
4 ) Der i vac i n p o r t o c a va prof i l ct i ca.
5) Ni n g u n a . No est p r o b a d o q u e n i n g u n a de l as medi das an t er i o r es sea ef i c az .
M I R 9 9 - 0 0 , 1 5 7 ; RC: 3
Un paci ente di agnosti cado de ci rrosi s con descompensaci n hi drpi ca, en trata-
mi ento di urti co, comi enz a con deteri oro progresi vo de la funci n renal y di smi -
nuci n de la di uresi s. Tras la supresi n de los di urti cos, presenta una concentra-
ci n de sodi o en ori na < 10 mEq/ l; una relaci n creati ni na ori na/ creati ni na pl asma
> 4 0; una excreci n fracci onal de sodi o < 1 y sedi mento de ori na normal . Tras una
prueba de expansi n de vol umen con i nfusi n de col oi des, no se produce aumento
de la di uresi s ni mej ora en los ni veles de creati ni na sri ca. Ante qu enti dad nos
encontramos?
1) I n s u f i c i en c i a r en al p r er r en al p o r h i p o v o l emi a .
2 ) Nec r o si s t u b u l a r a gu da p o r h i p o v o l emi a .
3 ) Nef r o t o x i c i d a d p o r f r maco s.
4) S n dr o me h ep a t o r r en a l .
5) I n s u f i c i en c i a r en al p o st r en al .
RC: 4
J
184
Di gesti vo y ciruga general
38.
COLESTASIS CRNICAS
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
Es u n t ema del q u e vi en e
c a yen d o u n a p r egu n t a en l os
l t i mos ex men es. Ha y q u e
c en t r ar se f u n d a men t a l men t e
en el es t u di o de l a c i r r o si s
b i l i ar p r i ma r i a ( es p ec i al men t e
di agnst i co a p ar t i r de u n
caso cl n i co y t r at ami en t o ) y
en l a c o l an gi t i s esc l er o san t e
p r i ma r i a ( es p ec i al men t e
di agnst i co a p ar t i r d e u n c aso
cl ni co ).
| ~TT La ci rro si s b i l i ar p r i mar i a (CBP) es una en f er medad t pi ca de mu j er es c o n el evaci n mu y i mp o r t an t e de
f osf atasa al cal i n a (> 4 veces el l i mi t e n o r mal ) y an t i c u er p o s mi t o c o n dr i al es p o si t i vo s (esp eci al men t e M 2 ) .
0
0
0
El t r at ami en t o de l a CBP es el ci do ursodeox i cl i co desde el di agnsti co, i n dep en di en t emen t e del est adi o
evo l u t i vo .
La co l an gi t i s escl ero sant e p r i mar i a (CEP) es una en f er medad t pi ca de var o nes c o n co l an gi t i s de repeti ci n
qu e en l a CPRE present a al teraci n de l a v a b i l i ar .
La CBP se aso ci a t pi cament e al s ndrome CREST (cal ci no si s, Rayn au d, di sf unci n esof gi ca [Esophageal
Disfunction], escl ar o dact i l i a [Sclerodactyly] y t el angi ect asi as), mi en t r as qu e l a CEP a l a c o l i t i s ul cer o sa.
3 8.1. Cirrosis bi l i ar pri mari a
La ci rrosi s bi l i ar p r i mar i a (CBP) es una hepatopata col estsi ca crni ca y progresi va, de supuesta pat o geni a
au t o i n mu n i t ar i a, que hab i t ual ment e af ect a a muj eres de medi an a edad ent re 40- 6 0 aos. La enf er medad es
progresi va desde l a l esi n i ni ci al a ni vel de l os co n du ct o s bi l i ares hasta l l egar a l a ci rrosi s c o mo co nsecuenci a
de l a i nf l amaci n crni ca y el desarro l l o de f i brosi s. La rel aci n muj envarn es de 10 a 1. Parece que hay f ac-
tores genti cos que j uegan un papel i mp o r t an t e en el desarro l l o de l a enf er medad y ex i st en casos f ami l i ares. El
ri esgo de enf ermedades au t o i n mu n i t ar i as en l os f ami l i ares di rect os de estos paci ent es est mu l t i p l i c ado por dos,
respect o a l a pobl aci n general . Exi ste una asoci aci n dbi l ent re la CBP y el h ap l o t i p o HLA- DR8. En el 8 5 %de
l os casos se asoci a al meno s a ot ra enf er medad au t o i n mu n i t ar i a.
El curso puede di vi di rse en tres p er i o do s: una f ase asi ntomti ca, p r o b ab l emen t e de una duraci n superi or a 2 0
aos, una f ase si ntomti ca c o n una duraci n ent re 5 y 10 aos, en l a que el paci ent e p er manece ani ctri co, o
t i ene l i gera el evaci n de l a b i l i r r u b i n a y en l a que destaca l a ex i st enci a de p r ur i t o y asteni a, y f i n al men t e una
f ase p r et er mi nal de cort a duraci n, caract eri z ada por i ntensa i ct eri ci a.
Patogenia
Son f recuent es las ano r mal i dades de l a i n mu n i dad h u mo r al y cel ul ar. Hay una di smi nuci n del nmero de l i n-
f o ci t o s T ci rcul ant es, p r o b ab l emen t e por secuestro dent r o de l os espaci os po rt a.
Anatoma patolgica
Hi stol gi camente, la CBP se di vi de en cuat ro est adi os evo l ut i vo s.
0 Pr egu n t as
M I R 06 - 07 , 1
MI R 02 - 03 , 2
MI R 0 0 - 0 1 , 12
MI R 9 9 - 00F, 8
En el estadio I, co l angi t i s dest ruct i va no supurat i va crni ca, se observa una al teraci n de las cl ul as epi t el i al es
de l os co n du ct o s bi l i ares p r o du c i da po r l i nf o ci t o s T CD8. Estos c o n du c t i l l o s bi l i ares necrti cos se l o cal i z an en el
cent ro de l esi ones granul o mat o sas f o rmadas por hi st i o ci t o s, l i nf o ci t o s, cl ul as pl asmti cas, eosi nf i l os y a veces
cl ul as gi gantes. En este est adi o, la i nf l amaci n p er manece co n f i n ada al espaci o po rt a. Es en el que c o n ms
f r ecuenci a se ven gr anul o mas.
185
Manual CTO de Medi ci na y Ci ruga, 8.
a
edi ci n
En el estadio II, mu c h o s espaci o s p o r t a ap ar ecen f i brti cos y el
i n f i l t r ado i n f l amat o r i o sal e del esp aci o p o r t a, af ec t an do al parn-
qu i ma hept i co p er i p o r t al . Los c o n du c t o s b i l i ar es n o r mal es desap a-
recen y se ven c o n du c t o s b i l i ar es t o r t u o so s y at pi cos. Los hep at o -
ci t o s p er i p o r t al es ap ar ecen vac u o l ado s y r o deado s p o r macrf agos
esp u mo so s.
En el estadio III progresa l a l esi n, ap ar eci endo septos f i brosos que
co nect an di versos espaci os po rt a.
El estadio IV es de ci rrosi s f ranca.
Ot ro s datos hi stol gi cos de l a CBP son l a presenci a de hi al i na i ntrace-
l ul ar en l os hepat oci t os peri port al es si mi l ar a l a qu e se ve en l a hep at o -
pata al cohl i ca; y depsi tos de co b r e que se co r r el aci o nan co n el ni vel
de b i l i r r u b i n a sri ca.
Clnica
La asteni a y p r u r i t o son l os sntomas ms f recuent es al di agnsti co.
Entre el 4 8 %y el 6 0 %de las paci ent es p ueden estar asi ntomti cas en
el mo men t o del di agnsti co, y l a enf er medad se sospecha al det ect arse
al t eraci ones anal ti cas, c o mo un au men t o de l a f osf atasa al cal i na, en
est udi os anal ti cos real i z ados por o t ro mo t i vo . Ocasi o n al men t e, la CBP
se mani f i est a c o n al guna de las co mp l i caci o n es de las hepatopatas
avanzadas.
Los hal l az gos de l a ex pl oraci n fsi ca dep en den del est adi o de l a en -
f er medad. En las fases i ni ci al es, es n o r mal , y a medi da que progresa l a
en f er medad, aparece hepat o megal i a ( 7 0%) , espl eno megal i a ( 3 5%) y
l esi ones de rascado. En fases ms avanz adas aparecen i ct eri ci a, x ant o-
mas, x ant el asmas o si gnos de descompensaci n hepti ca. La presenci a
de an i l l o de Kayser- Fl ei scher es mu y rara.
Pruebas de l aboratori o
Exi ste el evaci n de l a f osf atasa al cal i na en t o do s l os paci ent es. Au -
ment an tambi n ot ros enz i mas de col estasi s. Las t ransami nasas son
no rmal es o aument an p o co . La b i l i r r u b i n a se el eva a medi da que p r o -
gresa la enf er medad y su ni vel se co r r el aci o na c o n el pronsti co de l a
en f er medad.
Puede haber un au men t o mu y i mp o r t an t e de l os l pi dos en casi el 8 5 %
de l os paci ent es, a veces c o n col est erol de ms de 1.000 mg/ dl , y apa-
rece en suero l a l i poprotena X que se ve en si t uaci ones de col estasi s
crni ca. En el 7 0 - 8 0 % de l os casos se ve h i p er gammagl o b u l i n emi a,
que en la mayora de l os casos se debe a i n cr emen t o de l a I gM, y en el
9 5 % presenci a de A M A (ant i cuerpos ant i mi t o co ndr i al es) (especi f i ci dad
del 9 7 %) . El ttul o de A M A no se co r r el aci o na co n l a gravedad ni p r o -
gresi n de la enf er medad. En el 3 5 %p uede aparecer ANA, y en el 6 6 %
ant i cuerpo s anti - mscul o l i so (Tabl a 7 3 ).
Inmuni dad humoral
I gM (es caractersti ca una i ncap aci dad para pasar
de Ac I gM a IgG despus de una Inmuni zaci n)
AMA( +) en el 9 0 %de l os casos. Son IgG f r en t e
a prote nas ml t o c o n dr i al es
Ti enen una especl f i dad del 9 8 %
Inmuni dad celular i l i nf o ci t o s T
Tabl a 7 3 . An o r mal i dades de la I n mu n i dad en la CBP
Diagnstico
La sospecha di agnsti ca se hace en base a datos cl ni cos y anal ti cos.
Si l a f osf atasa al cal i na y l a I gM estn el evadas, j u n t o a l a p o si t i vi dad
de l os AM A, el di agnsti co es p r o b ab l e y debe ser c o n f i r mado co n una
bi o psi a hepti ca que adems p er mi t e est abl ecer el est adi o. Se aconsej a
descartar obstrucci n bi l i ar extrahepti ca, dada l a al ta f r ecuenci a de
col el i t i asi s asoci ada.
Enfermedades asociadas
El s ndrome seco es l a al teraci n ms f r ecuent ement e asoci ada hasta
en el 7 0 %de l os casos. Ot ras asoci aci ones son el sndrome de Sj gren,
artri ti s r eumat o i de, sndrome CREST, escl er o der mi a o anemi a p er n i -
ci osa (MI R 99- OOF, 8). En un 2 0 %de l os casos p uede aparecer un hi -
p o t i r o i di smo y, co n meno s f r ecuenci a, h i p er t i r o i di smo . Es f recuent e la
aci dosi s t ub ul ar renal por depsi to de co b r e en el ri on. Se descri bi
un au men t o de ri esgo de h ep at o car ci n o ma y cncer de mama que no
se ha c o n f i r mado en est udi os ms reci ent es.
Pronstico
La CBP es una enf er medad de progresi n l enta pero co n t i n u a, que des-
emb o c a en el t raspl ant e hepti co a l os 2 0- 3 0 aos del di agnsti co.
El parmetro qu e mej o r se co r r el aci o na c o n el pronsti co de la enf er-
medad es el ni vel de b i l i r r u b i n a; ot ros tiles son el ni vel de al bmi na y
l a act i vi dad del t i emp o de p r o t r o mb i n a.
Tratami ento
Ti ene dos aspectos: el t r at ami ent o si ntomti co y el especf i co de l a
en f er medad.
Tratamiento especfico de la enfermedad
ci do ursodesoxiclico: mej o r a l as al t er aci o n es bi oqu mi cas e
i nmunol gi cas c o n di smi nuci n de l os ni vel es de I gM . El t r a-
t ami en t o du r an t e aos p r o du c e un descenso si gn i f i c at i vo de l a
b i l i r r u b i n a , f osf at asa al c al i n a, GGT co l est er o l y de l a c o n c en t r a-
ci n de I gM, asi mi smo , retrasa l a progresi n del est adi o h i st o -
l gi co c o n el c o n si gu i en t e au men t o de l a su p er vi ven c i a de l os
p aci en t es.
Corticoesteroides: ensayos p u b l i cado s demuest ran que tena ef ec-
tos f avorabl es sobre vari abl es cl ni cas y bi oqu mi cas. Si n emb ar go ,
el p r i n ci p al p r o b l ema es su t endenci a a p r o du c i r ost eoporosi s. Por
este mo t i vo se ha pro puest o l a admi ni straci n de esteroi des si ntti -
cos c o mo l a b udeso ni da.
Colchi ci na: se ha o bservado ci ert a mej ora sobre el p r u r i t o y las
l esi ones hi stol gi cas.
Metotrexato: mej ora cl ni ca de las al t eraci ones bi oqu mi cas y de
l a i nf l amaci n hepti ca. No obst ant e, sus ef ectos a l argo p l az o son
p o c o cl aros dado el al t o p o t enci al de ef ectos adversos.
THO: c u an do progresa la col estasi s el ni co t r at ami ent o po si bl e es
el T HO (MIR 02 - 03 , 2 ).
186
Di gesti vo y ciruga general
Tratamiento sintomtico
Prurito: l a admi ni straci n de resi nas c o mo l a co l est i r ami na o el co-
l est i pol son l os t rat ami ent o s mej o r co n o ci do s. Si no hay respuesta a
estos agentes, se puede emp l ear nal t r ex o na.
Profilaxis y tratamiento de la osteopenia: para preveni rl a deb en re-
ci b i r supl ement o s oral es de cal ci o y de vi t ami n a D. Asi mi smo se ha
demo st r ado l a ef i caci a del f l u o r u r o sdi co y de l os bi f osf onat os para
i mp edi r l a prdi da de masa sea.
Tratamiento de las consecuencias de la malabsorcin intestinal:
c o mo co nsecuenci a de l a mal absorci n i nt est i nal al gunos paci ent es
co n una col estasi s i ntensa y p r o l o n gada pueden mani f est ar def i c i en -
ci as de vi t ami nas l i po so l ubl es. En este caso se aconsej a prescri bi r
2 5 hi dr o x i - co l ecal ci f er o l y supl ement o s de cal ci o .
38.2. Col angi ti s escl erosante
pri mari a
La co l angi t i s escl erosant e p r i mar i a (CEP) es una enf er medad hepti ca
col estti ca crni ca de eti ol oga no f i l i ada. Se caract eri z a por l a ex i st en-
ci a de f enmenos i nf l amat o r i o s y f i brti cos del si stema b i l i ar , t ant o i n-
trahepti co c o mo extrahepti co, que dan c o mo resul t ado la f ormaci n
de estenosi s i rregul ares del si stema du ct al , pro gresando haci a l a o b l i -
teraci n b i l i ar y el desarro l l o de ci rrosi s bi l i ar, hi pertensi n po rt al e i n -
suf i ci enci a hepti ca. Ml ti pl es enf ermedades son capaces de p r o du ci r
l esi ones del si stema bi l i ar si mi l ares a l a CEP; en estos casos, el trmi no
co r r ect o es el de co l angi t i s escl erosant e secundari a. El trmi no de CEP
se debe reservar para aquel l os paci ent es co n hal l az gos cl ni cos, hi st o -
l gi cos y col angi ogrf i cos sugesti vos de co l angi t i s escl erosant e qu e no
acompaen a n i n gu n a enf er medad, o bi en que se asoci en ex cl usi va-
ment e a u n o de estos t rast ornos: enf er medad i nf l amat o r i a i nt est i nal , en -
f ermedades f i brosant es si stmi cas o enf ermedades de pat ogeni a au t o i n -
mu n i t ar i a c o mo el l upus eri t emat o so si stmi co o l a artri ti s r eumat o i de.
El 7 0 %de l os paci ent es co n CEP son varones, y l a medi a de edad al
di agnsti co es de 3 9 aos. En el 7 5 %de l os casos se asoci a a en f er me-
dad i nf l amat o r i a i nt est i nal , y de el l os, en el 8 7 %de l os casos a co l i t i s
ul cerosa y en el 1 3 %a enf er medad de Cr o h n (MIR 06 - 07 , 1; MI R 00-
0 1 , 12 ). Si n emb ar go , puede aparecer asoci ada a otras enf ermedades
c o mo f i brosi s ret ro peri t o neal o medi astni ca, el p seu do t u mo r o r b i t ar i o ,
l a t i r o i di t i s de Ri edel , el sndrome de Sj gren y tambi n ai sl ada si n
asoci arse a ni nguna ot ra enf er medad.
Fi gura 12 2 . CPRE en p aci en t e co n CEP
Diagnstico
Datos clnicos
r i z a p o r est r ec h ami en t o s y
di l at ac i o n es mu l t i f o c al es,
af ec t an do gen er al men -
t e t an t o a c o n du c t o s
b i l i ar es extrahep-
t i co s c o mo i nt ra-
hepti cos ( 8 7 %de
l os casos); en 11 %
de casos se af ec-
t an sl o l os i nt ra-
hepti cos y en u n
2 % de casos sl o
l os ex trahepti cos.
La ves cul a b i l i ar y
el c sti co se af ect an
en el 1 5 %de l os
p aci en t es. Si n em-
b ar go , el desar r o l l o
de l a col angi ograf a medi an t e r eso n an ci a magnti ca y l a ex c el en t e
sen si b i l i dad y esp ec i f i c i dad de esta t cni ca, h acen qu e sea l a ex -
pl oraci n i n di c ada en p r i mer l ugar para val o r ar l a morf ol og a de l as
v as b i l i ar es, t an t o i ntrahepti ca c o mo ex trahepti ca.
Los dat o s de l ab o r at o r i o r ef l ej an l a co l est asi s crni ca, dep en di en do
del est adi o de l a en f er medad. En el 3 0 %de l os casos hay hi p er ga-
mma g l o b u l i n emi a y en el 4 0 - 5 0 % hay a u men t o de l a I gM . En el
6 5 % de l os casos ap ar ec en p A NC A y el HLA D Rw5 2 a . Casi n u n c a
ap ar ec en Ac an t i mi t o c o n dr i al es .
La b i o p si a sl o da el di agnsti co en el 3 0 %de l os casos. Su p r i n c i p al
papel radi ca en est adi ar l a en f er medad y ayudar a det er mi n ar el p r o -
nsti co. El si gno pat ognomni co de CEP (l a l esi n en pi el de ceb o l l a)
se ve mu y r ar ament e en una bi o psi a hepti ca percutnea. Lo ms f r e-
cuent e es en co n t r ar una escasez de c o n du c t o s bi l i ares no r mal es c o n
f i brosi s e i nf l amaci n i nespec f i cos en l os espaci os p o r t a.
Por eso, el di agnsti co se basa h ab i t u al men t e en l a col angi ograf a. El
est udi o hi stol gi co se ut i l i z a para co n f i r mar y est abl ecer el est adi o de
l a enf er medad.
Clnica
La mayora de l os paci ent es estn i n i ci al men t e asi ntomti cos, y se sos-
pecha la enf er medad po r las al t eraci ones bi oqu mi cas, sobre t o do por
al teraci n de l os enz i mas de col estasi s. Los sntomas c o mo p r u r i t o ,
asteni a, i ct eri ci a y prdi da de peso i n di c an , general ment e, qu e l a en -
f er medad est avanz ada. Son paci ent es de al t o ri esgo para suf ri r c o l an -
gi t i s, b act er i emi a y sepsi s. Cu an do aparecen di chas c o mp l i c ac i o n es se
deben tratar co n ant i b i o t er ap i a.
Ast eni a progresi va, p r u r i t o e i ct eri ci a. Desde el p u n t o de vi sta bi ol -
gi co , dest acan l os dat os de col estasi s crni ca. La prueba de f unci n
hepti ca ai sl ada de mayo r val o r di agnsti co es l a el evaci n de la f os-
f atasa al cal i na.
Datos colangiogrficos
Hast a ah o r a, l os h al l az go s col angi ogrf i cos sugest i vo s de CEP er an
o b t en i do s , f u n damen t al men t e, p o r CPRE (Fi gura 12 2 ). Se caract e-
Historia natural
La supervi venci a desde el di agnsti co es de 9 a 12 aos ap r o x i ma-
dament e. Los paci ent es que estn si ntomti cos al di agnsti co t i enen
una supervi venci a ms co rt a. No hay correl aci n ent re l a evol uci n
de la Ell y l a de l a CEP. Se sabe que al guno s f act ores pueden af ectar
negat i vament e a l a supervi venci a, c o mo so n: l a edad, l os ni vel es de
b i l i r r u b i n a sri ca y de h emo gl o b i n a, el grado hi stol gi co y l a presenci a
de espl eno megal i a.
187
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edi ci n
Tratami ento
No ex i st e un t r at ami ent o espec f i co de l a CEP. La t erapi a debe abo rdar
l os si gui ent es aspectos:
Cui dado s general es p r o p i o s de t o da enf er medad crni ca.
Man ej o adecuado de l a col estasi s crni ca y sus co mp l i caci o n es:
se i n cl u ye el t r at ami ent o del p r u r i t o c o n co l est i r ami na, co l est i po l u
ot ros f rmacos. La moni tori zaci n de l os ni vel es de vi t ami nas l i po-
sol ubl es y su t r at ami ent o , si ex i st en def i ci enci as.
Tr at ami ent o de las co mp l i caci o n es secundari as a l a ci rrosi s bi l i ar.
Resol uci n de las c o mp l i c ac i o n es l ocal es: anti bi ti cos en l os epi so -
di os de co l angi t i s i nf ecci osa y di l ataci n endoscpi ca o ci ruga de
las estenosi s do mi n an t es de l os co n du ct o s bi l i ares extrahepti cos,
au n qu e es deseabl e evi t ar l a ci ruga en paci ent es que sean p o t en -
ci al es candi dat o s a t raspl ant e.
Cont rol de la enf ermedad i nf l amat ori a i ntesti nal cuando est asoci ada.
Tr at ami ent o p r i mar i o de l a CEP: l a pat o geni a de l a CEP es desco no -
ci da; en co nsecuenci a, no ex i ste un t r at ami ent o especf i co de esta
en f er medad. Ni ngn f rmaco ha demo st r ado de f o r ma def i n i t i va
una modi f i caci n cl ara de l a hi st ori a nat ural de l a en f er medad. No
obst ant e, l os f rmacos qu e se co nsi deran ms tiles son el ci do
ursodesoxi cl i co y el met o t r ex at o .
Segui mi ent o del paci ent e y real i zaci n de t raspl ant e hepti co si se
c u mp l en las i ndi caci o nes.
Ot r o p r o b l ema es el au men t o de i n c i den c i a de c o l an gi o c ar c i n o ma
en estos paci ent es ( 9 - 3 0%). Este ri esgo es mayo r en l os p aci ent es c o n
una CEP de l arga evol uci n y co l i t i s ul cero sa aso ci ada. El di agnsti -
c o se deb e sospechar ant e c u al qu i er det er i o r o cl ni co qu e se present e
en un p aci en t e c o n CEP p r evi amen t e est ab l eci da. La el evaci n del
CA 19- 9 y del CEA p u ede o r i ent ar haci a su di agnsti co. Cu al qu i er
mo dal i dad teraputi ca ha o b t en i do mal o s resul t ado s en estos p ac i en -
tes. El di agnsti co de c o l an gi o c ar c i n o ma c o n t r ai n di c a el t r asp l ant e
hepti co.
En paci ent es co n enf er medad avanz ada, el t r at ami ent o de el ecci n es
el t raspl ant e hepti co.
r
Casos clnicos representati vos
Una muj er de 36 aos acude a consul ta porque, en un chequeo de empresa, le han
encontrado una ci fra de fosfatasa al cal i na de sangre el evada 5 veces el valor normal .
Le real i zamos un perfil bi oqumi co hepti co compl eto, que es normal en el resto de
los parmetros, y un estudi o i nmunolgi co que muestra anti cuerpos anti mi tocon-
dri ales ti po 2M posi ti vos. Se real i za una bi opsi a hepti ca que evi denci a i nfi ltraci n
i nfl amatori a al rededor de los conductos bi li ares. Cul es la i ndi caci n farmacol -
gi ca ms adecuada?
1) c i do urso deo x i cl i co .
2 ) Est er o i des.
3 ) M et r o t ex a t o .
4) P en i c i i a mi n a .
5) Ni n gn f r maco en l a si t uaci n a c t u a l .
M I R 02 - 03 , 2 ; RC: 1
Paci ente de 29 aos, tratado por una colitis ulcerosa desde hace 2 aos y sin epi sodi os
de descompensaci n en los ltimos 6 meses. Refi ere un dolor sordo en hi pocondri o
derecho y asteni a en el lti mo mes. La exploraci n fsica no demuestra ni nguna alte-
raci n significativa y en los estudios compl ementari os se observa una bi li rrubi nemi a
total de 1,2 mg/ dl (bi li rrubi na di recta 0,7 mg/ dl), aspartato ami notransferasa 89 Ul/ I
(N = 4 0 Ul/ I), alani no ami no- transferasa 101 Ul/ I (N = 4 0 Ul/ I), fosfatasa al cal i na
1.124 Ul/ I, (N = 320 Ul/ I), gammaglutami ltransferasa 34 5 Ul/ I, al bumi nemi a 38 g/ l.
y tasa de protrombi na 1 0 0 %. Negati vi dad de los anti cuerpos mi tocondri ales. Seale
cul de las siguientes enfermedades padece con mayor probabi li dad:
1) Fase i n i c i al de u n a c i r r o si s b i l i ar p r i ma r i a .
2 ) Hep at i t i s a u t o i n mu n i t a r i a .
3 ) Met st asi s hept i ca de u n a d en o c a r c i n o ma d e c o l o n .
4) Co l a n gi t i s esc l er o san t e p r i ma r i a .
5) Co l edo c o l i t i a s i s .
M I R 0 0 - 0 1 , 12 ; RC: 4
188
Di gesti vo y ciruga general
39
ENFERMEDADES HEPTICAS DE CAUSA
METABLICA Y CARDACA
MIR
Es u n t ema en el q u e
casi ex c l u s i v a men t e
h an p r egu n t a d o l a
h emo c r o ma t o s i s . Es
c o n v en i en t e c en t r ar se en
el di agnst i co gent i co y
anal t i co , as c o m o en el
t r a t a mi en t o . A di s t an c i a, se h a
p r egu n t a do l a en f er med a d de
Wi l s o n y l a c i r r o si s car d aca.
Aspectos esenciales
Q~J La h emo c r o mat o si s se aso ci a a l a mut aci n del gen HFE l o c al i z ado en el c r o mo s o ma 6 . Las mu t ac i o n es ms
f r ecuent es so n l a C282Y (l a ms f r ecuent e) y l a EH63D.
[Y] La p r u eb a ms sen ci l l a para l a so specha de h emo c r o mat o si s es l a det ermi naci n c o mb i n a da de f er r i t i n a
y saturaci n de t r ansf er r i na. La ms espec f i ca para descart ar so br ecar ga de h i er r o es l a cuant i f i caci n del
mi s mo en l a b i o p si a hepti ca.
[~3~] El t r at ami en t o de l a h emo c r o mat o si s son l as sangras peri di cas. En caso de cont rai ndi caci n o i n su f i c i en c i a
de l as mi smas, se aade def er r o x ami n a.
3 9 .1. Hemocromatosi s pri mari a
El trmi no hemo cr o mat o si s heredi t ari a c o mp r en de no una sol a ent i dad si no un gr u p o de enf ermedades cuya
caractersti cas comn es el def ect o de un gen regul ado r del met ab o l i smo del hi erro , que c o n di c i o n a un dep-
si to t i sul ar de hi erro mul ti orgni co y l a apari ci n post eri or de co mp l i caci o n es c o mo ci rrosi s hepti ca, di abet es
mel l i t us, hi perpi gmentaci n, artropata y mi ocardi opat a. Du r an t e la l ti ma dcada se han i dent i f i cado al meno s
seis genes causantes de hemo cr o mat o si s. La causa de l a sobrecarga de hi erro no se co n o ce, pero est cl ar o que
ex i st e un def ect o genti co que p r o du ce un i n cr emen t o en l a absorci n i nt est i nal de hi erro , aunque ex i st e una
f o r ma no genti ca de hemo cr o mat o si s. El gen al t erado se encuent ra en el c r o mo so ma 6. Exi ste una f uert e aso-
ci aci n c o n det er mi nado s HLA, sobre t o do el HLA A3 y tambi n co n el HLA B14 y B7. El 8 0 %de l os paci ent es
son h o mo ci go t o s para la mutaci n C2 82 Y en el gen HFE, si t uado en el c r o mo so ma 6 (MIR 02 - 03 , 12 4).
Clnica
Los sntomas aparecen h ab i t u al men t e en varones sobre l os 50 aos y en muj eres, al go ms t arde, sobre l os 6 0,
p r o b ab l emen t e deb i do a que las menst ruaci o nes y l os embaraz o s las pro t egen p ar ci al ment e. Hay casos, si n
emb ar go , en l os que l a enf er medad aparece a edad mu c h o ms j o ven .
La af ectaci n cl ni ca se resume en l a Tabl a 7 4. El cu adr o cl ni co suel e estar p r esi di do por pi gmentaci n cutnea,
di abet es, hepatopata, mi ocardi opat a rest ri ct i va y di sf unci n sex ual .
(T| Pr egu n t as
MI R 09 - 10, 3 2
MI R 07 - 08, 12
M I R 06 - 07 , 9
MI R 05- 06 , 11
M I R 03 - 04 , 19 4
MI R 02 - 03 , 12 4
M 1R9 9 - 00F, 10
M I R 9 8- 9 9 , 2 6 0
M I R 9 7 - 9 8, 9 1
Hgado: do l o r so r do en h i p o c o n dr i o der ec h o o ep i gast r i o (con o si n h ep at o megal i a). Ci rrosi s. Hep at o c ar c i n o ma
Piel: pi gmentaci n b r o n ceada ( 80%), so bre t o do en reas ex puest as al sol
Pncreas: di abet es mel l i t u s ( 6 5%)
Arti culaci ones: artropata (2 5- 50%)
Corazn: cardi omi opat a hemocromatsi ca (rest ri ct i va). Es f r ec u en t e y de mal pronsti co
Hipotlamo- hipfisis: h i p o go n adi s mo h i p o go n a do t r o p o co n at r o f i a t est i cul ar
Otras: l etarga, di smi nuci n del ni vel concentraci n, h i p o t i r o i di smo
NOTA: l a cl ni ca d ep en d e del det er i o r o f u n c i o n al p o r a c u mu l o de h i er r o en l os ml t i pl es rgano s y t ej i do s
Tabl a 7 4. Mani f est aci o nes cl ni cas de la h emo c r o mat o si s
189
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edi ci n
Diagnstico Tratami ento
Act u al men t e se co nsi dera que el di agnsti co de hemo cr o mat o si s sl o
puede establ ecerse en presenci a de mani f est aci o nes f enotpi cas de la
en f er medad. Es deci r, presenci a al meno s de sobrecarga f rri ca carac-
t eri z ada por una el evaci n sost eni da del IST y de l a f erri t i na asoci ada,
bi en a un i n cr emen t o del hi erro en l a bi o psi a hepti ca o a l a presenci a
de l a mutaci n ci stena (C2 82 Y) en una muest ra de A D N. La h o mo c i -
go si dad para l a mutaci n ci stena (C2 82 Y/ C2 82 Y) o la do b l e hetero-
ci go si dad para ci stena e hi st i di na (C2 82 Y/ H6 3 D) en ausenci a de so-
brecarga frri ca no son suf i ci ent es para est abl ecer el di agnsti co, si no
el de suj et o p o t en ci al men t e suscept i bl e de padecer la enf er medad. La
bi o psi a hepti ca ha si do t r adi ci o n al men t e el mtodo de ref erenci a, ya
que p er mi t e cuant i f i car el depsi to de hi erro en t ej i do hepti co seco y
cal cul ar el ndi ce de hi erro hepti co (1HH). Se ha co nsi der ado que un
I HH > 1,9 es prcti camente di agnsti co de hemo cr o mat o si s. La real i -
zaci n de una RM p uede demost rar una sobrecarga de hi erro hepti co
mo der ada o grave por l o que se ha p l ant eado c o mo una al t ernat i va a l a
real i zaci n de l a bi o psi a hepti ca (MIR 03 - 04, 19 4).
Diagnstico en grupos de riesgo: familiares de primer grado
Se hace c o n f l ebotomas repet i das, extrayndose 500 mi co n una p e-
r i o di c i dad semanal o qu i n c en al . Se man t i en e esta paut a hasta que l a
f erri t i na pl asmti ca desci ende por deb aj o de 50 ng/ ml . Co mo mo n i -
tori zaci n del t r at ami en t o debe ut i l i z arse la determi naci n del he-
mat o c r i t o antes de cada f l ebotom a. Un a vez n o r mal i z ado el val o r
de f erri t i na se deb e real i z ar f l ebotom as de man t en i mi en t o cada tres
o cuat r o meses. En p r i n c i p i o este rgi men debe mant enerse dur ant e
t o da l a vi da. El t r at ami en t o pr evi ene l a apari ci n de l a mayo r part e de
las mani f est aci o nes de l a en f er medad, au n qu e en ocasi ones al guno s
sntomas c o mo l a ast eni a, art ral gi as o i mp o t en c i a p ueden aparecer o
emp eo r ar despus de i ni ci arse el t r at ami ent o . Por l o que respecta a l os
sntomas ya i nst aurados es mu y ef ect i vo en el i mi n ar l a ast eni a y la hi -
perpi gmentaci n cutnea y en n o r mal i z ar las t ransami nasas, mi ent ras
que el ef ect o es men o r sobre l a artropata, la di abet es, l a mi o c ar di o -
pata y l a i mp o t en c i a (MIR 06 - 07 , 9 ). En paci ent es que no t o l er en l a
sangra, se p uede ut i l i z ar desf er r i o x ami na por v a subcutnea, au n qu e
es mu c h o meno s ef ect i va (MI R 9 8- 9 9 , 2 6 0). En si t uaci ones de hep at o -
pata t er mi n al est i n di c ado el t raspl ant e hepti co. Es p o si b l e l a r eci -
di va tras el t raspl ant e.
El c r i b ado de l os f ami l i ares de p r i mer grado del caso ndi ce se c o n si -
dera una prcti ca o b l i gada. Au n qu e no est est abl eci do el mo men t o
pti mo en el que se debe aconsej ar el cr i b ado , se ha sugeri do que debe
i ni ci arse ent re l os 18 y l os 3 0 aos.
La estrategi a ms acept ada es real i zar test f enotpi co en f ami l i ares (IST,
f erri t i na sri ca y t ransami nasas) y si estn el evados se hace el gen o t i p o
HFE. Si no posee l a mutaci n, se debe val orar l a p o si b i l i dad de real i zar
l a bi o psi a hepti ca (Fi gura 12 3 ) (MIR 05- 06 , 1 1 ; MI R 9 9 - 00F, 10; MI R
9 7 - 9 8, 9 1).
Pariente adulto de prii
grado de HH
i
Saturaci n de transf erri na y
f erri t i na srica en ayunas
TS < 4 5 %y f erri t i na
normal
Ni nguna eval uaci n de
hi erro posteri or
TS > 4 5 %y f erri t i na
normal
I
Genot i po
Het eroci got o co mpuest o
C282Y/ H63D
Het eroci got o C282Y o
no C282Y
Excl ui r otras enf ermedades
hepti cas o
hematol gi cas. Bi opsi a
de hgado
C282Y/ C282Y
HH
Fi gura 12 3 . Di agnsti co de h emo c r o mat o si s en gr u p o s de ri esgo
(MIR 07 - 08, 12 ; MIR 02 - 03 , 12 4; MIR 99- 00F, 10; MIR 97- 98, 9 1)
39.2. Enf ermedad deWi l son
La enf er medad de Wi l so n (EW) es una enf er medad congni ta, heredi t a-
ri a, t r ansmi t i da po r herenci a autosmi ca recesi va, caract eri z ada por un
t rast orno en el met ab o l i smo del co b r e consi st ent e en una di smi nuci n
de la i ncorporaci n de di c h o met al a l a cer u l o p l asmi n a a ni vel hep-
t i c o , as c o mo un descenso de l a ex creci n bi l i ar del mi smo , que c o n -
l l eva l a acumul aci n de grandes cant i dades de co b r e en el o r gani smo ,
especi al ment e en el hgado y en el cerebro . El gen def ect uo so respo n-
sabl e de l a enf er medad se l o cal i z a en el c r o mo so ma 13 que co di f i ca
l a protena ATP7 B. Se c o n o c en ms de 3 00 mut aci o nes di st i nt as. La
mayora de l os paci ent es son dobl es het ero ci go t o s. No hay una buena
correl aci n f eno t i p o - geno t i p o (Fi gura 12 4).
Mutacin ATP7B
t
Fallo de la incorporacin del cobre a la cerul opl asmi na
No excrecin de cobre en la bi l i s
j
I ncrement o de cobre a ni vel heptico
I
Tox i ci dad heptica por cobre
Liberacin de cobre a sangre
Acumul aci n de cobre en ot ros t ej i dos
Au men t o del cobre l i bre sanguneo
Aument o del cobre uri nari o
Acumul o extrahepti co:
- Crnea: ani l l o de Kayser- Flelscher
- Cerebro: degeneraci n
- Ri on: tubul opata
- Hemates: hemol i si s
Fi gura 12 4. Pat ogeni a de la en f er medad de Wi l so n
190
Di gesti vo y ciruga general
Clnica
Los sntomas aparecen ent re l os 5 y l os 50 aos, y pueden hacerl o de
tres f o rmas pri nci pal es:
Presentacin como anormalidades neurolgicas, c u yo c o mi en -
z o suel e ser en t o n c es a partir de los 20 aos, c o m o u n s n-
d r o me aci nt i co r gi do o mo v i mi en t o s i n vo l u n t ar i o s an o r mal es
(p o r l esi n de gan gl i o s bsal es: ncl eo l en t i c u l ar y, men o s
ex t en samen t e, c au dado ). Ap ar ec en t emb l o r , r i gi dez , di ston a,
di sar t r i a, di sf agi a, p a r k i n s o n i s mo e i n es t ab i l i dad en l a mar c h a
c o n at ax i a. La di sar t r i a y l a t o r p ez a en l as man o s so n l os si g-
nos i n i c i al es ms c o mu n es . El t emb l o r es mu y caract er st i co y
p u ede ser c o n st an t e, parox st i co o espec f i co de det er mi n adas
si t u ac i o n es mo t o r as.
Una presentacin psiquitrica. Pueden ser si gnos precoces, al -
t eraci ones pro f undas en el desarro l l o escol ar, p er so nal i dad y
c o mp o r t ami en t o , habi ndose descri t o sntomas parano i des y esqui -
z o f r eni f o r mes. La cl ni ca psi qui tri ca se puede presentar en un 2 0 %
de l os casos c o mo deb u t de l a enf er medad y en ms del 5 0 %de
l os paci ent es c o n af ectaci n neurol gi ca. Si no se est abl ece t rat a-
mi en t o para l a EW, p uede haber progresi n a demen ci a, bi en por
las al t eraci ones anatomopatol gi cas cerebral es o secundari ament e
a i nsuf i ci enci a hepti ca.
Presentacin como enfermedad heptica, que es l a f o r ma ms c o -
mn en l a infancia. Puede presentarse c o mo un ep i so di o de hepa-
t i t i s aguda au t o l i mi t ada o c o mo un cu adr o de hepat i t i s aguda que
progresa en semanas a f al l o hepti co grave, pudi ndose acompaar
de anemi a hemol ti ca Co o mb s negat i va. Ot ras veces se presenta
c o mo un cu adr o de hepat i t i s crni ca act i va o ci rrosi s, o una c o m-
pl i caci n de esta. En cual qui er caso, no se ha r el aci o nado co n l a
apari ci n de h ep at o car ci n o ma.
Ot ras f o rmas ms raras de presentaci n son anemi a hemol ti ca o hi pe-
respl eni smo , enf er medad renal , anomal as esquel ti cas o c o mo abort os
recurrent es i nex p l i cado s o ameno rrea.
DiagnStiCO (Tabla 75)
An i l l o de Kayser- Fl ei scher
Cer ul o p l asmi na srica 4-
Co bre sri co 4-
Co b r e ur i nar i o t
Bi opsi a hepti ca co n cuanti f i caci n de co b r e
Pruebas de ADN para anl i si s de la mutaci n
Tabl a 7 5. Di agnsti co de la en f er medad de Wi l so n
Se p ueden ut i l i z ar vari os mtodos:
Ani llo de Kayser- Fleischer. Es un a c u mu l o de c o b r e en l a mem-
b r an a Descemet de la crnea. En general , l o t i enen t odos l os Wi l -
son co n af ectaci n cerebral y no est present e en t odos l os Wi l so n
co n af ectaci n hepti ca. Desap ar ece al i nst aurar el t r at ami en t o
qu el an t e. Hay an i l l o s de Kayser- Fl ei scher en ot ras en f er medades
(ci rrosi s b i l i ar p r i mar i a, hep at i t i s crni ca act i va). Puede aso ci ar -
se a cat arat as (sunflower) p o r depsi to de c o b r e en el c r i st al i n o
(Fi gura 12 5).
Fi gura 12 5. An i l l o de Kayser- Fl ei scher
Concentraci n de ceruloplasmina srica, que est disminuida en el
9 5 % de l os Wi l so n . Sus ni vel es pueden f al searse en t r at ami ent o co n
ant i co ncep t i vo s oral es y enf ermedades i nf l amat o ri as (se c o mp o r t a
c o mo react ant e de f ase aguda).
Concentraci n t ot al de co b r e sri co. El cobre srico total est dis-
minuido, pero el cobre libre est aumentado.
Excrecin de cobre en orina de 24 horas, que est aumentada.
Biopsia heptica co n medi ci n de concentraci n hepti ca de c o -
bre, que es l o que p r o p o r c i o n a el di agnsti co def i n i t i vo . Adems,
p er mi t e est abl ecer un di agnsti co hi stol gi co del grado de l esi n
hepti ca.
Estudi os co n co b r e r adi act i vo .
La combi naci n de gla t i p o II de Al z h ei mer y cl ul as de Op al sk i se
ha co nsi der ado c o mo patognomni co de l a EW.
Neuro i magen
Tomografa computarizada
La mayora de l os paci ent es neurol gi camente asi ntomti cos t i enen TC
n o r mal . Los hal l az gos ms caractersti cos so n: at rof i a (en crtex, n-
cl eo cau dado , t r o n c o encef l i co y cerebel o) e h i p o den si dad del ncl eo
l ent i cul ar.
Resonancia magntica
A l os hal l az gos de at rof i a vi stos en la TC, l a resonanci a magnti ca per-
mi t e demo st rar l esi ones hi peri nt ensas en tl amo, p u t amen , ncl eo den -
t ado y t r o n c o del encf al o. Rarament e aparecen l esi ones hi po i nt ensas
en cau dado y p u t amen . To do el l o puede dar l a caractersti ca i magen de
"cara de oso de p an da" a ni vel mesencef l i co.
Detecci n de f ami l i ares asi ntomti cos
Despus de ef ect u ado el di agnsti co de en f er medad de Wi l so n en un
p aci ent e deb en ex ami nar se sus padres y her mano s para i den t i f i car ca-
sos asi ntomti cos. La i nvesti gaci n deber a hacerse sl o en personas
meno res de 4 0 aos, p o r qu e es ex c ep c i o n al que al can cen esta edad
l os paci ent es no t rat ado s. El ex amen c o mp o r t a l a determi naci n de
c er u l o p l asmi n a sri ca y l a real i zaci n de las pruebas hepti cas. Si se
descub r en val ores de c er u l o p l asmi n a i nf eri o res a 2 0 mg/ dl , hay qu e
191
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edi ci n
ef ect uar una punci n- bi opsi a hepti ca para det er mi n ar l a c o n c en t r a-
ci n de co b r e en el t ej i do y p o der as di f er en ci ar l os h o mo c i go t o s
(val ores superi ores a 2 50 mg/ g). Si se descubre al guna al teraci n de
las pruebas hepti cas para las que no se hal l a o t ra eti ol oga, esta-
r tambi n j ust i f i cada la prcti ca de l a b i o p si a hepti ca, au n qu e l a
c er u l o p l asmi n a f uese n o r mal , para medi r la concent raci n hepti ca
de co b r e. Los het er o ci go t o s no preci san t r at ami en t o , ya qu e n u n ca
desar r o l l an l a en f er medad, p er o l os h o mo c i go t o s asi ntomti cos de-
ben ser t rat ado s.
Estos paci ent es p ueden desarrol l ar un h ep at o car ci n o ma en el co n t ex t o
de ci rrosi s secundari a a este proceso.
39.3. Enf ermedad heptica grasa
no alcohlica (EHDG)
En l a act u al i dad, tambi n se puede emp l ear el est udi o genti co (anl i -
sis de p o l i mo r f i smo s). Permi t e di f erenci ar port adores het ero ci go t o s de
hermano s af ect ados asi ntomti cos.
Tratami ento (Tabl a 7 6 )
TRATAMIENTO
TERAPIA DE INICIO/
MANTENIMIENTO
MECANISMO
DE ACCIN
EFECTOS ADVERSOS
Peniciliamina S/ S
I n cr emen t a
la excreci n uri nari a
de co b r e
Reacci ones de HS
Cl ni ca neurol gi ca
Trientine S/ S
I n cr emen t a la ex cre-
ci n uri nari a de co b r e
e i mp i de la absorci n
i nt est i nal
An emi a si derobl sti ca
Ferropeni a
Zinc No/ S
Di smi n u ye la abso r-
ci n i nt est i nal de c o -
bre y a ni vel hepti co
u n e co b r e de maner a
atxi ca
Gast ri t i s
I n c r emen t o de ami l asa
y l i pasa
Tabl a 7 6 . Tr at ami en t o de la en f er medad de Wi l so n
Su o b j et i vo es det ener la progresi n de l a en f er medad, y, en mu ch o s
casos, l a mej ora de l os sntomas desarrol l ados. El t r at ami ent o ha de ser
de por vi da.
Penicilamina: es el f rmaco de p r i mer a el ecci n. I ncrement a l a ex -
creci n uri nari a de co b r e. Co mo ef ect os secundari os p ueden p r o -
duci rse reacci ones de hi p er sensi b i l i dad (f i ebre, erupci n cutnea...)
y sntomas neurol gi cos (en este caso sust i t ui r por t r i ent i ne, z i nc o
t et r at i o mo l i b dat o ). Se debe asoci ar co n p i r i do x i n a.
Trientine: cl si camente ha si do el t r at ami ent o de segunda l nea. En
l os l ti mos aos se ha o bservado un i n cr emen t o de su uso c o mo
f rmaco de p r i mer a l nea (en vez de p en i c i l ami n a para l a af ectaci n
hepti ca y neurol gi ca). I ncrement a l a ex creci n uri nari a de co b r e
e i mp i de l a absorci n i nt est i nal . Co mo ef ectos adversos p uede apa-
recer anemi a si derobl sti ca y f er r o p eni a.
Zi nc: se emp l ea en paci ent es asi ntomti cos y c o mo t r at ami ent o de
man t en i mi en t o despus de la detox i f i caci n. Di smi n u ye l a absor-
ci n i nt est i nal de co b r e y a ni vel hepti co une co bre de manera
atxi ca. Co mo ef ect os adversos p uede asoci ar gastri ti s e i n cr emen t o
de ami l asa y l i pasa.
Tetratiomolibdato: es el quel ant e ms po t ent e. Forma un c o mp l ej o
no tx i co co n el co b r e evi t an do su f i j aci n a l os t ej i do s. Es menos
ef ect i vo y ms txi co que l a combi naci n de t r i ent i ne + z i n c y se
emp l ea si aparece t o x i c i dad neurol gi ca co n p en i c i l ami n a.
En si tuaci n de hepatopata t er mi n al , el t raspl ant e hepti co curar l a
hepatopata y el t rast orno metabl i co.
El trmi no de est eat ohepat i t i s no al cohl i ca debe quedar en gl o b ado
en una ent i dad ms amp l i a, l a enf er medad hepti ca por depsi to de
grasa no asoci ada al c o n su mo de al co h o l que i n cl u ye l a esteatosi s
hepti ca si mp l e (vase el Captulo 35), l a est eat ohepat i t i s no al coh-
l i ca y l a ci rrosi s hepti ca. La EHDG p uede aparecer en el co n t ex t o
de ml ti pl es enf ermedades, si n duda, la p r i n ci p al asoci aci n es el s n-
dr o me de resi stenci a a la i nsul i na, o besi dad, di abet es
mel l i t us t i p o II, hi p er co l est er o l emi a, hi p er t r i gl i cer emi a
e hi pertensi n art eri al . Las mani f est aci ones cl ni cas son
escasas y anal ti camente sl o dest aca una di scret a hi -
pert ransami nasemi a. Ecogrf i camente se encuent ran l os
hal l az gos tpi cos del hgado graso. Au n qu e el pronsti co
es b u en o en general , l a enf er medad puede progresar,
sobre t o do , en paci ent es mayores de 50 aos co n una
marcada resi st enci a a l a i nsul i na y un co ci ent e AST/ ALT
> 1. Esta ent i dad no t i ene un t r at ami ent o bi en def i n i do
en este mo men t o . El t r at ami ent o r ec o men dado se basa
en l a modi f i caci n del est i l o de vi da (di smi nuci n de
peso y au men t o de ej er ci ci o fsi co) y el t r at ami ent o de la
resi stenci a a l a i nsul i na (bi guani das o t i az o l i di ndi o nas)
y el resto de ent i dades asoci adas. Si evo l u c i o n a a i nsu-
f i ci enci a hepti ca t er mi n al , est i n di cado el t raspl ant e
(MI R 09 - 10, 3 2 ).
39.4. Cirrosis cardaca
Es una compl i caci n rara de l a i nsuf i ci enci a card aca derecha grave y
p r o l o n gada de cu al qu i er causa.
En l a si tuaci n aguda, se observan en el hgado z onas roj as al t er nando
co n z onas pl i das (hgado en nuez mo scada); c u an do el cu adr o p r o -
gresa, se p r o du ce at rof i a y p o st er i o r ment e f i brosi s, sobre t o do a ni vel
de l a z o n a cen t r o l o b u l i l l ar , que l uego se ex t i ende al resto del l o b u l i l l o .
Aparecen f i n al men t e l os n o du l o s de regeneraci n, que suel en surgi r
desde la part e peri f ri ca del l o b u l i l l o hepti co. El cu adr o cl ni co gene-
r al ment e est do mi n ado por el p r o b l ema card aco.
Es di f ci l di f er en c i ar a l os p aci ent es qu e t i en en u n a congesti n hep-
t i ca agu da de l os qu e t i en en ya una ver dader a ci rro si s card aca. Es
f r ecu en t e l a p r esenci a de esp l en o megal i a y de asci t i s. La b i l i r r u b i n a
n o suel e au men t ar mu c h o . Las t ransami nasas au men t an de f o r ma
mo der ada, p er o p u eden ser n o r mal es si el f al l o card aco est c o n -
t r o l ado . El di agnsti co de ci rro si s card aca se est abl ece medi an t e
b i o p si a hepti ca, au n qu e l a mayor a de l as veces n o est j u st i f i c ado
hacer l a. El pronsti co dep en de del de l a en f er medad card aca y el
t r at ami en t o es el de esta.
192
Di gesti vo y ciruga general
r
Casos clnicos representati vos
Paci ente de 4 5 aos, con antecedentes etlicos, cuyo padre falleci por enfermedad
hepti ca no alcohli ca. Consul ta por dolores arti culares, encontrndose en la ex-
ploraci n: hepatomegal i a, prdi da del vello corporal y atrofi a testi cular. Entre los
datos analti cos destaca: glucosa basal 180 mgs/ dl, GOT y GTP 3 veces por enci ma
de los valores normal es de referenci a; AgHbs negati vo; anti - HVC negati vo; Fe sri co
210 ug/ dl (normal : 105 +/ - 4 0). Qu determi naci n confi rmara probabl emente el
di agnsti co?
1) A n t i c u er p o s an t i - LKM .
2 ) La t asa de u r o p o r f i r i n a en o r i n a .
3 ) Los n i vel es sri cos de f er r i t i n a.
4) La a- f et oprot e na en p l as ma.
5) La c er u l o p l a s mi n a .
M I R 03 - 04 , 1 9 4 ; RC: 3
193
Di gesti vo y ciruga general
40.
ABSCESOS HEPTICOS
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
Es u n t ema m u y p o c o
p r egu n t a do , en el q u e
b si camen t e se h an c en t r a do
en l os ab sceso s hept i co s.
Q~J El absceso heptico se produce por col angi ti s ascendente f undamental mente, por lo que los grmenes ms
i mpl i cados son los gramnegati vos.
[~2~j El tratami ento i ncl uye drenaj e y anti bi oterapi a de ampl i o espectro.
f j ] El tratami ento i ni ci al del absceso amebi ano es antibitico. Slo se aspira si hay mala respuesta o al to riesgo
de rotura.
GRADO PIGENO AMEBIANO
(T) Pr egu n t as
N o h ay p r egu n t as M I R
r ep r esen t at i vas.
Frecuenci a
El ms frecuente. 80- 90% El 5- 10%
Etiologa
Colangitis ascendente: iatrognica (CPRE),
estenosis, litiasis, anastomosis bllloentrica
Sepsis
Va portal: pieliflebitis (apendicitis, diverticulitis)
Va arterial por otro foco: meningitis, pericarditis,
otitis, fornculo
Secundario a sobreinfeccin de un tumor,
trauma o quiste hidatdico
Por contigidad: colecistitis, peritonitis
Criptogentico (sin foco primario)
Disentera por Entamoeba histolytica, en pases
tropicales, diseminacin por va portal
Grmenes
Flora mixta.
Infeccin biliar, coli
En infeccin sistmica, S. aureus y Streptococcus
haemolyticus
Entamoeba histolytica
Clnica
Fiebre alta en picos, escalofros, dolor en
hipocondrio derecho, sudoracin, vmitos,
anorexia
El 5 0%presenta hepatomegalia, el 3 0%ictericia,
y el 20%ascitis
Suele ser un absceso nico en lbulo derecho
en el 80 % de los casos con pus estril en pasta
de anchoas y amebas en la pared. Se acompaa
de fiebre no muy alta
Diagnstico
Analtica: leucocitosis (18.000- 20.000/ mm
3
),
anemia, FA elevada, 4 0 %hemocultlvo (+)
Ecografa yTC
Leucocitosis (no tan altas como los pigenos),
eosinofilia, anemia
Cultivo: estril
Test de precipitinas (+)
Ecografa yTC: coleccin nica en lbulo
derecho
Tratamiento
Antibioterapia de amplio espectro 2 semanas
i.v. + 1 mes v.o. y drenaje percutneo (control
ecogrfico oTC) + cultivo
Drenaje quirrgico si son multiloculados,
mltiples, si existe un foco activo que requiere
ciruga (colecistitis enfisematosa), o si no es
posible el drenaje percutneo (localizacin
posterior y superior)
Valorar la comunicacin con la va billar
con CPRE
Metronidazol + odoquinol + dehldroemetina
SI no responde en 72 h o hay riesgo de rotura,
aspiracin
SI est infectado secundariamente (absceso
pigeno), drenaje abierto
Si roto, ciruga
Tabla 77. Diferencias entre los abscesos hepticos ms frecuentes
194
41.
TUMORES HEPATOBILIARES
Di gesti vo y ciruga general
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
Es u n t ema c u ya i mp o r t a n c i a
es c ada vez ma yo r a c au sa
del a u men t o de i n c i den c i a
del h ep a t o c a r c i n o ma , h ec h o
q u e se r ef l ej a en el c ada vez
ma yo r n mer o de p r egu n t as
de ese t ema en el MI R. Ha y
q u e c en t r ar se en l as pat ol og as
p r edi s p o n en t es , el c r i b a d o , el
di agnst i co y el t r a t a mi en t o .
pj ~j To das l as hepatopat as crni cas p r edi sp o n en a h ep at o c ar c i n o ma. La eti ol og a ms f r ec u en t e es l a vi r al . El
vi r us ms o nco gni co es el VHB, au n qu e l a causa ms f r ecu en t e sea el VHC, p o r su mayo r p r eval en c i a.
f j ~j El c r i b ado se r eal i z a en esta pobl aci n medi an t e ecograf a y det ermi naci n de a- f etoprotena sri ca.
f 3~j Los t u mo r es de mayo r t amao o nmero sl o p u eden t rat arse percut neament e.
f 4~j En caso de i nvasi n vascul ar, el t r at ami en t o es p al i at i vo .
41. 1. Tu mores hepticos beni gnos aabi a78)
TIPO TUMOR
ANATOMA
PATOLGICA
PACIENTE TIPO DIAGNSTICO
RIESGO
MALIGNIZACIN
TRATAMIENTO
Adenoma
heptico
Prol i f eraci n de
h ep at o ci t o s si n
at i pi as
Mu j er j o ven en
edad frti l c o n
c o n su mo de AO
Eco/ TC/ RM/
arteri ograf a/
gammagraf a
Si > 6 c m Suspender AO
Ci ruga si gr an
t amao
HNF
Prol i f eraci n
de h ep at o ci t o s
no rmal es p o r
mal f oraci n av
pr eex i st ent e
Mu j er j o ven RM No Co nser vado r
Si du da
di agnsti ca,
ci ruga
Hemangi oma
Tu mo r vascul ar Mu j er 30- 50 aos TC/ RM Rarament e Asi ntomti co:
co n ser vado r
Si gi gant es, ci ruga
Tabl a 7 8. Di agnsti co di f erenci al t u mo r es hepti cos beni gno s
Adenoma hepatocel ul ar
(T) Preguntas
- MI R 09 - 10, 3 6 , 41
MI R 08- 09 , 7, 13 4
M I R 07 - 08, 13 , 14
- MI R 06 - 07 , 3, 5, 6
- MI R 05- 06 , 12 , 2 2 , 13 5
- MI R 04 - 05, 2 0 , 2 2
- MI R 0 3 - 0 4 , 17 9
- MI R 02 - 03 , 18
- M I R 01- 02 , 10, 2 0 , 2 5 0
- M I R 0 0 - 0 1 , 16
- M I R 9 9 - 00F, 9
- M I R 9 8- 9 9 F, 9
- M I R 9 7 - 9 8, 4 , 2 4 3
El aden o ma hepat o cel ul ar es una l esi n ci rcunscri t a, b l anda y de co l o r ms cl aro que el parnqui ma adyacent e.
Son ms f recuent es en muj eres en edad frtil y t i enen una cl ara rel aci n co n el c o n su mo p r o l o n gado de an t i c o n -
cept i vo s oral es (AO) o agentes anabo l i z ant es androgni cos. Tambi n se han aso ci ado co n la gl uco geno si s t i p o
I y gal act o semi a, si endo ml ti pl es en estos casos. La cl ni ca es vari abl e, pudi ndose enco nt rar i n ci den t al men t e
en una operaci n por ot ra causa, presentarse c o mo do l o r ab do mi n al i nespecf i co o una masa p al p ab l e o c o mo
un shock hi povol mi co c o mo co nsecuenci a de rot ura del t u mo r . Para su di agnsti co se u t i l i z a ecograf a, TC,
arteri ografa hepti ca o gammagraf a, as c o mo RM co n gado l i n i o . Son t umo r es mu y vascul ari z ado s y son ms
f recuent es en l bul o hepti co der echo . Exi ste ri esgo de mal i gni zaci n, sobre t o do en l os t umo r es ms grandes
(ms de 6 cm), as c o mo de hemo r r agi a. El t r at ami ent o consi st e en suspender la t o ma de ant i co ncep t i vo s oral es
(con l o que a veces di smi n u ye el tamao). Deb e pl ant earse l a resecci n qui rrgi ca ant e el ri esgo de ro t ura y
mal i gni zaci n (MIR 01- 02 , 2 0).
RECUERDA
Adems de i n f l u i r en cnceres gi necol gi cos, l os an t i c o n c ep t i vo s oral es t ambi n p u eden dar l ugar a aden o mas he
p at o cel u l ar es.
195
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edi ci n
Hiperplasia nodul ar focal Enfermedad de Caroli
Es un t u mo r b en i gn o , i n f r ecu en t e, qu e es ms f r ecu en t e en muj er es
en edad frti l y suel e ser un di agnsti co i n c i den t al . Se co n si der a qu e
es u n a respuest a cel u l ar regenerat i va a art eri as di strf i cas ab er r an -
tes. Es una masa ni ca, asi ntomti ca y est abl e en su t amao. En l a
arteri ograf a, o f r ece u n aspect o est r el l ado t pi co. Es i mp o r t an t e hacer
di agnsti co di f er en ci al c o n aden o mas, h ep at o c ar c i n o mas b i en di f e-
r enci ado s y c o n transf ormaci n n o du l ar p ar ci al del h gado aso ci ada
a hi pertensi n p o r t al , si en do esp ec i al men t e til l a RM c o n gado l i n i o
y l a TC para di f er en ci ar ent r e HNF y aden o ma. Si ha si do c o r r ec t a-
men t e di agn o st i cada, no r equi er e t r at ami en t o , si en do necesari o u n
segu i mi en t o medi an t e ecograf a y TC. Sl o se exti rpar c u an do no se
haya p o di do r eal i z ar un adec u ado di agnsti co, si es si ntomti ca, o
present a c r ec i mi en t o (MI R 07 - 08, 1 3 ).
Q RECUERDA
La h i p er p l asi a n o du l ar f o c al se di agn o st i c a medi an t e RM o TC, p r esen -
t a n do en l a arteri ograf a u n asp ect o est r el l ado t pi co.
Hemangi omas
Son l os t u mo r es b en i gn o s hept i cos sl i dos ms f r ec u en t es. So n
ms f r ec u en t es en mu j er es y h a b i t u a l men t e so n u n h al l az go de u n
est u di o di agnst i co r eal i z ado p o r al gu n a o t r a raz n. En l a eco -
graf a ap ar ec en c o m o i mgenes hi pereco gni cas, gen er al men t e
f ci l es de di agn o st i c ar , y c u a n d o h ay du das, l a p r u eb a di agnst i -
ca de el ecci n es l a r eso n an c i a magnt i ca. Gen er a l men t e n o es
n ec esar i o ni ngn t r a t a mi en t o , sal vo qu e sean mu y gr an des y den
s nt omas. En est e caso , el t r a t a mi en t o de el ec c i n es l a ci rug a
(MI R 05- 06 , 12 ).
Q RECUERDA
Los h eman gi o mas sl o se t r at an si p r o du c en s ntomas, medi an t e resec-
ci n qui rrgi ca.
Consi ste en una di l ataci n congni ta de l os co n du ct o s i ntrahepti cos,
que se asoci a a cl cul os, estasi s bi l i ar, f i brosi s hepti ca o nef roespon-
gi osi s. Lo ms f recuent e es l a af ectaci n hepti ca di f usa. La cl ni ca
consi st e en co l angi t i s y sepsi s por gramnegat i vo s, que se presenta en
l a ado l escenci a o en adul t os j venes. A l argo p l az o puede p r o du ci r
co mp l i caci o n es i mpo rt ant es, c o mo i nsuf i ci enci a hepti ca, ami l o i do si s
o co l an gi o car ci n o mas. Se di agno st i ca po r ecograf a, TC o co l an gi o gr a-
fa, que muest ra l a di l ataci n j u n t o co n l i ti asi s i ntrahepti ca. El t rat a-
mi en t o es l a resecci n de l a z o n a ms af ect ada del hgado, col ocaci n
de t ubo s i ntrahepti cos y an t i b i o t i co t er ap i a, c u an do es l o cal i z ada. En
la mayor a de l os casos est i n di c ado el t raspl ant e hepti co.
Sndrome de Mirizzi
Consi ste en la obstrucci n parci al o t ot al del c o n du c t o hepti co o col -
do c o por cl cul os l o cal i z ado s en el i nf undbul o vesi cul ar o en el c o n -
du ct o csti co y l a reacci n f i brosa que les ro dea. La si ntomatol oga
co r r espo nde a una i ct eri ci a o bst r uct i va. En casos avanz ados, puede
p r o du ci r una fstula co l eci st o co l edo ci ana. El t r at ami ent o consi st e en l a
col eci stectom a o en una anast omosi s b i l i o di gest i va.
41.3. Tumores mal i gnos
del hgado y la va bi l i ar
Carcinoma hepatocel ul ar (CHC)
Es un t u mo r rel at i vament e raro en nuest ro medi o , es ms f recuent e en
varones y el p i co de i n ci den ci a est en l a 5.
a
- 6 .
a
dcada de l a vi da.
41.2. Tumores beni gnos
de la va bi l i ar
Quistes col edoci anos
Los qu i st es c o l edo c i a n o s p u eden ser de c i n c o t i p o s di f er en t es. El
ms c o mn es el t i p o I, qu e c o n si st e en u n a di l at aci n f u s i f o r me
del co l do co qu e se ex t i en de hast a el c o n d u c t o hept i co c o mn ,
si n al c an z ar l os c o n du c t o s hept i cos p r o p i o s . Cl n i camen t e se
p r esen t an c o m o u n a c o l an gi t i s . El di agnst i co def i n i t i vo se r eal i z a
c o n col angi ograf a. Hast a u n 2 0 % p u eden desar r o l l ar u n aden o -
c a r c i n o ma . El t r a t a mi en t o c o n si st e en l a resecci n del qu i st e, j u n -
t o c o n u n a hepat i co yeyuno st o m a.
Q RECUERDA
Los qui st es c o l edo c i an o s se di agn o st i c an medi an t e col angi ograf a. Pue-
den desar r o l l ar aden o c ar c i n o ma en el 2 0 % de casos.
Etiologa
Cirrosis. Subyace a la mayora de l os CHC. Las eti ol ogas causantes
de ci rrosi s ms f recuent ement e asoci adas co n CHC son la i nf ecci n
por VHC, VHB, la hemo cro mat o si s y el co n su mo de al co h o l . Es raro
en l a ci rrosi s secundari a a CBP, enf ermedad de Wi l so n o hepati ti s
aut o i nmuni t ar i a. Por l o t ant o , aunque ex i ste una cl ara asoci aci n en -
tre ci rrosi s y CHC, otros cof act ores rel aci onados co n l a eti ol oga de
aquel l a i nt ervi enen en su desarrol l o (MIR 06 - 07 , 3; MI R 01- 02 , 10).
Infeccin crnica por VHB. Est en rel aci n c o n el f enmeno de l a
i ntegraci n del ADN- VHB en el A D N de l a cl ul a husped y c o n
mecani smo s de transacti vaci n de o nco genes del husped por l a
protena Hb x o una protena deri vada de l a regi n preS2/ S.
Infeccin crnica por VHC. En Espaa, se co nsi dera el f act o r sub-
yacent e ms f r ecuent ement e det ect ado en paci ent es co n CHC sobre
hgados ci rrti cos. La coi nf ecci n c o n el VHB y el c o n su mo de al -
co h o l aument an el ri esgo de CHC aso ci ado a VHC.
Hemocromatosi s. El ri esgo r el at i vo de CHC en hgados ci rrti cos
de paci ent es c o n h emo c r o mat o si s es mayo r de 2 00. Gen er al men -
te apar ece so bre hgados ci rrti cos y r ar amen t e en est adi os preci -
rrti cos. Parece surgi r ms f r ec u en t emen t e de f o co s hepti cos si n
h i er r o .
196
Di gesti vo y ciruga general
Otros trastornos metablicos. Cl uco geno si s t i p o Y, t i r o si nemi a,
po rf i ri as, sobre t o do po rf i ri a hepatocutnea t arda, df i ci t de a- 1 -
ant i t ri psi na y enf er medad de Wi l so n (raro).
Alcohol. Es un f act o r f avo recedo r de CHC, en cuant o que es un
f act or eti ol gi co de ci rrosi s hepti ca (el ms i mp o r t an t e en Europa
y EE UU), pero est udi os epi demi ol gi cos no han c o n f i r mado un au -
men t o de ri esgo respect o al de otras hepatopatas.
Otros factores. La af l at o x i na B1 es una mi c o t o x i n a que parece p r o -
vo car una mutaci n en el oncogn supresor p 53 . Al gu n o s f rmacos,
cl o r u r o de vi n i l o y ot ros (MI R 9 9 - 00F, 9 ).
Clnica y diagnstico
Las f o r mas de present aci n son ml t i pl es, p er o l o ms f r ec u en t e es
qu e se p r esent e c o mo do l o r a b do mi n a l o masa a b do mi n a l p al p ab l e.
En un 2 0 % ap ar ece una di ar r ea crni ca de mec an i s mo n o c l ar o .
Puede dar l ugar a ml ti pl es f enmenos paraneopl si cos c o mo eri -
t r o c i t o si s, h i p er c al c emi a, h i p o gl u c emi a , h i p er l i p i demi a , p o r f i r i a h e-
pat ocut nea, di s f i b r i n o gen emi a, c r i o gl o b u l i n emi a o gi n ec o mast i a.
Se o b ser va el evaci n de l a a- f etoprote na en 8 0 %de l os casos, p er o
n o es espec f i ca y es men o s sensi b l e qu e l a ecograf a en l os p r o -
gr amas de c r i b ado (MI R 03 - 04 , 1 7 9 ). Ot r o s mar c ado r es p r o p u est o s
n o han o f r ec i do hast a ah o r a vent aj as so b r e l a a- f etoprote na (MI R
9 7 - 9 8, 4).
En l a ecograf a, ap ar ece c o mo n o du l o h i p o ec o i c o en h gados ci rrti -
cos no n o du l ar es. En h gados n o du l ar es p i er de mu c h a esp ec i f i c i dad.
El CHC present a u n a vascul ari zaci n casi ex c l u si vamen t e ar t er i al , a
di f er en c i a del rest o del parnqui ma hept i co qu e t i en e u n a vascu -
l ari zaci n mi x t a ar t er i al y p o r t al . Este h ec h o det er mi n a l a apari ci n
de un patrn vascul ar espec f i co co nsi st ent e en i nt ensa capt aci n
de co nt r ast e en f ase ar t er i al , segui da de l avado de co nt r ast e (wash
out) en f ase p o r t al y tarda qu e p er mi t a r eal i z ar el di agnsti co co n -
c l u yen t e de CHC en p aci ent es af ect ado s de ci r r o si s hepti ca si n
n ecesi dad de conf i rmaci n hi stol gi ca. La sen si b i l i dad de l a TC es
del 5 6 %deb i do a qu e l os t u mo r es pequeos son sodensos c o n el
parnqui ma c i r c u n dan t e. La i magen de l a TC h el i c o i dal u san do c o n -
t rast e i nt r aar t er i al mej o r a l a sen si b i l i dad hasta el 8 7 %, i n c l u so para
t u mo r es de men o s de 1 c m. La angi ograf a c o n l i p i o do l (i nyecci n
en art eri a hepti ca), segui da a l os 10- 14 d as de TC hepti ca, t i en e
u n a sen si b i l i dad del 9 3 - 9 7 %.
La RM se co n si der a ms sensi bl e qu e l a TC, y es sobre t o do til
para di st i n gu i r l o de l a hi p er p l asi a aden o mat o sa y del h eman gi o ma
caver n o so .
Algoritmo diagnstico ante la deteccin de un nodulo heptico me-
diante una ecografa sobre un hgado no cirrtico:
Se requi ere conf i rmaci n hi stol gi ca (PAAF gui ada por ecograf a o
TC).
Algoritmo diagnstico ante la deteccin de un nodulo heptico me-
diante una ecografa de cribado sobre un hgado cirrtico:
Nodulo > 2 cm: el di agnsti co de CHC se puede hacer si n necesi -
dad de bi opsi a/ ci tol oga si se det ect a el patrn vascul ar especf i co
(hi percaptaci n art eri al co n wash out) medi ant e una tcni ca de i ma-
gen di nmi ca (ecograf a c o n cont rast e, TC o RM). En caso co nt r ar i o
ser necesari o l a conf i rmaci n hi stol gi ca.
Nodulo 1- 2 cm: se podr real i zar el di agnsti co co n cl u yeme de CHC
si n necesi dad de bi opsi a si se demuest ra el patrn vascul ar especf i co
ant eri orment e descri t o de f o r ma co i nci dent e en dos pruebas de i ma-
gen. En caso co nt r ar i o , se necesitar conf i rmaci n hi stol gi ca.
Nodulo < 1 cm: da do qu e l a p r o b a b i l i da d de qu e u n n o d u l o
i nf racent i mt ri co sea u n CHC es mu y b aj a y qu e l a c ar ac t er i z a-
ci n de est os n o du l o s es mu y c o mp l ej a se r ec o mi en da r eal i z ar
u n s egu i mi en t o est r ec h o c ada 3- 4 meses para det ect ar de f o r ma
p r ec o z u n c r ec i mi en t o qu e haga so sp ech ar de su n at u r al ez a
mal i gn a.
Pronstico y tratamiento
A pesar de l os grandes avances en el di agnsti co y t r at ami en t o , el
CHC c o n st i t u ye u n a de l as neo pl asi as c o n men o r es tasas de c u r a-
ci n, de mo d o qu e l a tasa de mo r t al i dad prcti camente i gual a su
tasa de i n c i den c i a. D ado qu e este cncer apar ece en l a mayor a de
l os casos aso ci ado a una ci rro si s hepti ca y qu e l a ni ca p o s i b i l i -
dad de ap l i car t r at ami en t o s c o n i ntenci n cu r at i va es di agn o st i car l a
en f er medad en f ases i ni ci al es, se r ec o mi en da l a real i zaci n de una
ecograf a abdominal de cribado cada seis meses en todos aquellos
pacientes cirrticos. Un a vez r eal i z ado el di agnsti co de CHC es
f u n damen t al real i z ar una co r r ect a estadi f i caci n de l a en f er medad,
eval u an do el nmero y t amao de l os f o co s y l a presenci a de i n -
vasi n p o r t al y/ o en f er medad ex trahepti ca. Asi mi smo , t en i en do en
cuent a qu e l a mayor a de l os t r at ami en t o s p u eden c o n di c i o n ar una
descompensaci n de l a hepatopat a de base, es f u n damen t al eval uar
de f o r ma preci sa l a reserva f u n c i o n al hepti ca. En este sen t i do en l os
l ti mos aos han ap ar ec i do di f erent es si st emas de estadi f i caci n. El
ms emp l eado en nuest ro medi o es el BCLC (Barcelona Clinic Liver
Cncer) qu e co n si der a l a extensi n t u mo r al (tamao y nmero de
n o du l o s, i nvasi n p o r t al y en f er medad ex trahepti ca), f unci n he-
pti ca (Chi l d- Pugh) y el est ado general del p aci en t e y r el ac i o n a el
est adi o de l a en f er medad c o n l as po si bl es o p c i o n es teraputi cas (MI R
06 - 07 , 6 ; MI R 05- 06 , 2 2 ; MI R 02 - 03 , 18; MI R 9 7 - 9 8, 2 4 3 ):
Estadio inicial (estadio A): paci ent es co n f unci n hepti ca conser-
vada que present an un t u mo r l i mi t ado (n o du l o ni co men o r de 5
c m o un mx i mo de tres no dul o s hasta 3 cm), son candi dat o s a
t r at ami ent o co n i ntenci n curat i va:
- Resecci n qui rrgi ca: paci ent es no ci rrti cos o CHI LD A.
- T HO: paci ent es CHI LD B y C. Permi t e curar el CHC y l a ci rrosi s
(MI R 05- 06 , 2 2 ).
- Abl aci n percutnea: paci ent es en l os que no es po si bl e l a c i -
ruga y el T HO est c o n t r ai n di c ado por patol oga asoci ada, o
bi en c o mo t r at ami ent o durant e la l i sta de espera est i n di c ado l a
abl aci n percutnea. Di c h a abl aci n se puede real i zar medi an -
te la i nsti l aci n de sustanci as qu mi cas, p r i n c i p al men t e et anol
y ci do acti co, o medi ant e la modi f i caci n de l a t emper at ur a
i n t r at u mo r al , c o mo en el caso de l a r adi o f r ecuenci a.
Estadio intermedio (estadio B): paci ent es co n t umo res mu l t i n o du -
l ares que ex ceden l os cri t eri os ant er i o r ment e descri t os, si n i nvasi n
vascul ar ni extrahepti ca, c o n f unci n hepti ca y est ado general
co nservado . El ni co t r at ami ent o ef i caz es la qui mi oembol i zaci n.
Estadio avanzado (estadio C): paci ent es co n f unci n hepti ca c o n -
servada c o n un CHC co n i nvasi n vascul ar y/ o extrahepti ca o co n
af ectaci n l eve del est ado general . Tr at ami ent o qui mi oterpi co c o n
soraf eni b (ha demo st r ado i n cr emen t o si gni f i cat i vo de l a su p er vi ven -
ci a y l a progresi n t u mo r al f rent e al t r at ami ent o de soport e).
Estadio terminal (estadio D): neopl asi as de gran tamao, co n
f unci n hepti ca mu y c o mp r o met i da no candi dat o s a T HO. Su-
p er vi venci a i nf eri o r a 3 meses y ni camente se les p uede of recer
tratamiento sintomtico.
El t raspl ant e de do n an t e vi vo o f rece nuevas al t ernat i vas teraputi cas
en paci ent es co n h ep at o car ci n o ma en l i sta de espera mayo r de seis
197
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edi ci n
meses, en l os que l a supervi venci a se ve l i mi t ada po r l a progresi n de
l a en f er medad. Los cent ros que l o o f recen (en f ase de est udi o) ampl an
las i ndi caci o nes cl si cas, a las si gui ent es:
Tu mo r ni co de hasta 7 c m.
Mu l t i n o du l ar i dad: tres n o du l o s menores de 5 c m o c i n c o no dul o s
meno res de 3 c m.
Respuesta a l os t rat ami ent o s admi ni st rado s (qui mi oembol i zaci n,
etanol i zaci n, radi o f recuenci a) mant eni da dur ant e seis meses, que
co nsi ga cri t eri os de t raspl ant e co n ven ci o n al (n o du l o men o r de 5
c m, o tres n o du l o s menores de 3 c m, si n af ectaci n vascul ar port al ).
Se han co nsegui do supervi venci as semej ant es al t raspl ant e c o n ven c i o -
nal , c o n l a vent aj a de que no ex i ste l i sta de espera (t i emp o en el que
puede progresar la enf er medad), pero c o n mayo r reci di va de l a i nf ec-
ci n VHC y del h ep at o car ci n o ma.
Hepatocarcinoma brolamelar
Es una vari ant e morf ol gi ca del c ar c i n o ma hepat o cel ul ar, au n qu e al gu -
nos t rabaj os def i enden que no ex i ste tal var i edad y qu e es si mp l emen t e
un h ep at o car ci n o ma que aparece en un gr u p o de mej ores f act ores p r o -
nsti cos. Representa el 1 0 %de l os hep at o car ci no mas y hasta el 4 0 %
de l os que aparecen por deb aj o de l os 45 aos.
Aparece entre la 2 .
a
y 3 .
a
dcada (el 9 5 %por debaj o de l os 2 5 aos). No
se co no ce ni ngn f act or eti ol gi co asoci ado. El curso cl ni co es do l o r ab-
do mi n al , hepat omegal i a pal pabl e y sndrome co nst i t uci o nal . En slo el
1 0 % de l os casos aument a la a- fetoprotena. Para el di agnsti co se u t i l i -
zan la ecografa, l a TC y la bi opsi a hepti ca. Suel en demost rar una lesin
ni ca, no encapsul ada, pero bi en di f erenci ada del resto del parnqui ma.
El pronsti co es mej o r que en el hepat o carci no ma. Casi un 7 5 %de t u -
mores son resecabl es y co n supervi venci a hasta l os 5 aos por enci ma
del 8 0 %. No suel en tener metstasis al di agnsti co. Cuando el t u mo r no
es resecabl e, debe val orarse l a p o si b i l i dad de traspl ante hepti co.
Q RECUERDA
El h ep at o c ar c i n o ma f i b r o l amel ar t i en e mej o r pronsti co p o r qu e ap ar ece
en j venes sanos.
(co l an gi o car ci n o ma extrahepti co). Son t umo res escl erosantes (patrn
i nf i l t rat i vo ) bi en di f erenci ado s.
Colangiocarcinoma intraheptico
Tu mo r p o c o habi t ual que af ecta ms f r ecuent ement e a varones de edad
avanz ada. Est aso ci ado a enf ermedades que cursan co n col estasi s cr-
ni ca (MI R 07 - 08, 14):
Anomal as congni tas duct al es, c o mo enf er medad de Caro l i y qu i s-
te de col doco.
At resi a bi l i ar. La i ntervenci n de Kasai (hepatoportoenterostoma)
no di smi n u ye el ri esgo.
Co l angi t i s escl erosant e p r i mar i a y co l i t i s ul cerosa.
Inf estaci n por Clonorchis sinensis.
Col el i t i asi s y hepat ol i t i asi s.
No presenta rel aci n co n el vi rus de l a hepat i t i s B, ni co n ci rrosi s. La
mani f estaci n cl ni ca ms f recuent e son l os sntomas co nst i t uci o nal es
e i ct eri ci a. No cursan co n el evaci n de la a- fetoprotena. La c o l an gi o -
grafa y la TC son las mej ores tcni cas di agnsti cas. La estadi f i caci n
de l os co l an gi o car ci n o mas se real i z a co n l a cl asi f i caci n T NM (AJCC/
UI CC) (MIR 05- 06 , 13 5).
El t r at ami en t o de el ecci n del c o l a n gi o c a r c i n o ma i ntrahepti co es
l a resecci n hept i ca, au n qu e r ar amen t e es p o si b l e. Es u n t u mo r
p o c o f r ec u en t e, represent a sl o u n 5- 10%de l os cnceres p r i mi -
t i vo s hept i cos. Ap ar ec e so b r e l os 6 5 aos. El pronsti co es mu y
mal o . En el 7 5 %de l os casos, ha met ast at i z ado en el mo men t o del
di agnst i co. El di agnst i co se hace de f o r ma si mi l ar al h ep at o c ar c i -
n o ma. No se aco n sej a t r asp l ant ar a est os p aci en t es, dado qu e prc-
t i c amen t e t o do s r ec u r r en . Co mo t r at ami en t o p al i at i vo , ac t u al men t e
se estn u t i l i z an do l as endoprtesi s b i l i ar es.
Q RECUERDA
Los c o l an gi o c ar c i n o mas i rresecabl es, t an t o i ntrahepti cos c o mo ex t ra-
hepti cos, se p u eden t rat ar medi an t e endoprtesi s p al i at i vas.
Hepatoblastoma
Es un t u mo r que se ve sobre t o do en ni os menores de cuat r o aos,
co n un p r edo mi n i o en varones, y no se c o n o c e un f act or de ri esgo aso-
ci ado ; se presenta h ab i t u al men t e c o mo hepat o megal i a y p u ede t ener
mani f est aci ones si stmi cas c o mo p ub er t ad pr eco z , h emi h i p er t r o f i a o
ci st at i o nuri a. Hab i t u al men t e ex i st en ni vel es de a- fetoprotena mu y el e-
vados. Suel en ser t umo res sol i t ari os que son resecabl es al di agnsti co,
co n sup er vi venci a a l os c i n c o aos superi o r al 5 0 %(Tabl a 7 9 ).
Colangiocarcinoma hiliar o tumor de Klatskin
Es un c o l an gi o c ar c i n o ma que aparece en el hepti co comn, cerca de
l a bi f urcaci n, por l o que cl ni camente suel e ser ms preco z , haci ndo-
se di agnsti co antes; a pesar de el l o , su pronsti co es peor que el de l os
co l an gi o car ci n o mas extrahepti cos. Aparece c o n ms f recuenci a en l a
co l i t i s ul cerosa (MI R 08- 09 , 7; MI R 06 - 07 , 5).
Col angi ocarci nomas
Se o r i gi n an a part i r de las cl ul as epi t el i al es de l os co n du ct o s b i l i a-
res i ntrahepti cos (co l an gi o car ci n o ma i ntrahepti co) o extrahepti cos
Colangiocarcinoma extraheptico
Meno s f recuent e que el c o l an gi o c ar c i n o ma i ntrahepti co. Tambi n re-
l aci o n ado co n enf ermedades que cursan co n col estasi s crni ca (Fi gura
12 6 ).
Edad Etiologa a- fetoprotena DG Pronstico y tratamiento
CARCINOMA
HEPATOCELULAR
5.
a
- 6.
a
dcada
Cirrosis, VHB, VHC,
hemocromatosis, otros
Positivo en 8 0 % ECO.TC, biopsia
Muy malo. Ciruga, trasplante, alcoholizacin en
tumores pequeos
HEPATOCARCINOMA
FIBROLAMELAR
2.- 3.
a
dcada
7
Positivo en 2 0 % ECO,TC, biopsia 7 5 % resecables. No metstasis. Ciruga, trasplante
HEPATOBLASTOMA Nios < 4 aos
7
Muy elevada ECO, TC, biopsia Bueno, tumores solitarios resecables al diagnstico
Tabla 7 9 . Carcinoma hepatocelular
198
Di gesti vo y ciruga general
La cl ni ca y di agnsti co son si mi l ares al c o l an gi o c ar c i n o ma i ntrahep-
t i c o , sal vo cu an do es mu y di stal y acta c o mo t u mo r p er i amp ul ar . La
estadi f i caci n de l os co l an gi o car ci n o mas se real i za c o n l a cl asi f i caci n
T NM (AJCC/ UICC) (MI R 05- 06 , 13 5).
El t r at ami ent o consi st e en l a resecci n del t u mo r c o n reconstrucci n
bi l i oentri ca (hepati coyeyunostom a en "Y" de Roux ). La radi o t erapi a
po st o perat o ri a puede p r o l o ngar l a supervi venci a. En t umo r es i rreseca-
bl es se p uede co l o car prtesis por va endoscpi ca o percutnea p al i a-
t i vament e. Los t umo res del t erci o di stal se comentarn en el Ap ar t ado
de l os Tumores periampulares. El pronsti co es peor en l os t umo r es del
t erci o p r o x i mal y mej o r en l os del t erci o di stal (MIR 05- 06 , 13 5).
Figura 126. Colangiocarcinoma en tercio medio de coldoco (CPRE)
RECUERDA
El pronsti co de l os c o l an gi o c ar c i n o mas es p eo r c u an t o ms p r o x i mal es
son en l a v a b i l i ar .
Angi osarcoma
Es un t u mo r mal i gn o mu y raro o r i gi n ado en las cl ul as del r evest i mi en-
t o endo t el i al de l os si nusoi des hepti cos. Aso ci ado al di xi do de t o r i o
(Thorotrast) en ms del 5 0 %de l os casos, co n un i nt erval o de l at enci a
de 2 0 aos; tambi n r el aci o nado co n uso de arsni co, cl o r u r o de vi n i -
l o , esteroi des anabo l i z ant es y hemo cr o mat o si s.
Es tpi co que se mani f i est e c o mo sndrome co n st i t u ci o n al , masa hep-
t i ca, anemi a mi croangi opti ca y t r o mb o p en i a. Es prcti camente i nt ra-
t abl e. La resecci n co mp l et a es el mej o r t r at ami ent o , si bi en l a mayor a
son i rresecabl es, c o n una supervi venci a a dos aos del al rededo r del
3 %.
Tumores peri ampul ares
Se i n c l u yen , por o r den de f r ecu en ci a: t u mo r de cabez a de pncreas
(se comentar apart e), amp u l o ma col doco di st al y du o den o p er i am-
pul ar. Son ms f recuent es en l a spti ma dcada. En paci ent es ms
j venes o cu r r en esp eci al men t e en asoci aci n c o n p o l i p o si s col ni ca
f ami l i ar .
Caractersti camente se mani f i est an por i ct eri ci a o bst ruct i va progresi va
i n i ci al men t e i n do l o r a. En el c ar c i n o ma du o den al , l o ms f recuent e es
la prdi da de peso y hemo rragi a di gest i va al t a, au n qu e tambi n puede
p r o vo car un cu adr o de obstrucci n du o den al si mi l ar a la estenosi s pi -
l ri ca. En estos t umo r es es ms rara la i ct eri ci a.
En el a mp u l o ma suel e ex i st i r sangre o c u l t a en heces p o si t i va y l a
i ct er i ci a p r edo mi n a so bre l a
Q RECUERDA prdi da p o n der al (MI R 09 - 10,
El mej or mtodo diagnstico es 3 6 , 4 1 ; MI R 04 - 05, 2 0; MI R
0 0 - 0 1 , 16 ).
l a CPRE.
La duodenopancreatectom a cef l i ca u operaci n de Wh i p p l e es el t ra-
t ami en t o cur at i vo de estos t umo r es, pero po co s son candi dat o s a el l a,
por l o avanz ado de l a en f er medad. El pronsti co es mej o r c u an do el
o ri gen no es pancreti co.
RECUERDA
La operaci n de Wh i p p l e es t ambi n el t r at ami en t o de el ecci n de l os
t u mo r es de cab ez a de pncreas resecabl es.
Tumores metastsicos
Son l os t umo res mal i gno s ms f recuentes del hgado (2 0 veces ms f re-
cuentes que l os t umores mal i gnos pri mi t i vo s). Puede metastati zar cu al -
qui er t umo r , pero son ms f recuentes las metstasis de adeno carci no mas
y carci no mas i ndi f erenci ados que l os t umores de cl ul as escamosas.
Los ms f recuent es son l os t umo r es de aparat o di gest i vo f u n damen t al -
ment e del cncer co l o r r ect al , segui dos por pul mn, mamas, mel an o ma
y af ectaci n por l i nf o mas. Son raras las metstasis de t i ro i des y prstata
(MI R 08- 09 , 13 4 ; MI R 01 - 02 , 2 50; MI R 9 8- 9 9 F, 9 ). Cu an do dan cl ni ca,
l o ms f recuent e es el do l o r en el h i p o c o n dr i o der echo . En el l ab o r at o -
ri o , l o ms f recuent e es el patrn den o mi n ado de col estasi s di so ci ada,
sobre t o do , co n el au men t o de l a f osf atasa al cal i na. El di agnsti co se
real i za medi ant e pruebas de i magen y bi o psi a percutnea. El t r at ami en -
t o es h ab i t u al men t e sl o p al i at i vo , au n qu e en el caso del cncer c o l o -
rrect al se puede tratar c o n i ntenci n curat i va en al guno s casos (vase
el Captulo 28).
199
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edi ci n
r
Casos clnicos representati vos
Paci ente de 5 0 aos, con antecedentes de ci rrosi s hepti ca por vi rus C de la he-
pati ti s y de asci ti s control ada con di urti cos. En una ecografa ruti nari a se descri -
be la presenci a de una lesi n ocupante de espaci o de 4,5 cm de di metro en el
segmento VIII. Se real i z a una punci n- aspi raci n con aguj a fi na cuyo resul tado
es compati bl e con carci noma hepatocel ul ar. Los anlisis muestran un val or de bi li -
rrubi na de 2,5 mg/ dl , creati ni na 0,8 mg/ dl , INR de 1,9 y a- fetoprotena de 4 0 Ul/ I.
Se reali zar una endoscopi a, que demuestra la presenci a de vari ces esofgi cas de
pequeo tamao. La medi ci n del gradi ente de presi n venosa hepti ca reflej a
un val or de 14 mmHg. Seal e cul de las si gui entes es la acti tud de tratami ento
ms correcta:
1) A c t i t u d ex p ec t an t e, c o n repet i ci n c ada 3 meses d e ecograf a p ar a l a val o r aci n
del c r ec i mi en t o de l a l esi n.
2 ) Segment ect o m a c o n a mp l i o ma r gen d e s egu r i dad.
3 ) T r a t a mi en t o p a l i a t i vo p o r l a ex c esi va ex t ensi n de l a en f er med a d t u mo r a l .
4) T r a t a mi en t o ex c l u s i vo med i a n t e emb o l i z ac i n t r an sar t er i al , en sesi o nes r ep et i das
de a c u er d o a l a r edu cci n del t amao t u mo r a l .
5) T r as p l an t e hept i co , si el p ac i en t e n o p r esen t a c o n t r a i n di c a c i o n es p ar a su r eal i z a-
c i n .
M I R 04 - 05, 2 2 ; RC: 5
200
Di gesti vo y ciruga general
42.
TRASPLANTE HEPTICO
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
Es u n t ema del q u e h a n
p r egu n t a d o o c a s i o n a l men t e,
y en el q u e h ay qu e c en t r ar se
en l as i n di c a c i o n es y
c o n t r a i n di c a c i o n es .
Q~J El t r asp l an t e hept i co p u ede real i z arse en t o das l as hepatopat as t er mi n al es, sal vo en el h ep at o c ar c i n o ma n o
c u r at i vo , c o l an gi o c ar c i n o ma y, si ex i st e c o n s u mo et l i co ac t i vo .
j~2~j El t r asp l an t e est c o n t r ai n di c ado en caso de en f er medad si stmi ca grave, en f er medad i nf ecci o sa act i va,
en f er medad c ar di o p u l mo n ar gr ave, ci rug as h ep at o b i l i ar es ex t ensas o cont rai ndi caci n t cni ca p o r di versas
r az o nes, t rast o rno s psi qui tri cos graves o c o n s u mo et l i co o de dro gas ac t i vo .
42 . 1. Indi caci ones
El t raspl ant e hepti co (TH) es el t r at ami ent o de el ecci n de l a enf er medad hepti ca t er mi n al , de cual qui er et i o l o -
ga, c u an do ot ros t rat ami ent o s han f racasado, ya que aument a l a supervi venci a del paci ent e y mej o r a su cal i dad
de vi da. El T H t i ene un i mp ac t o mu y i mp o r t an t e en el c u i dado de l os paci ent es co n enf er medad hepti ca grave
y ha di smi n u i do su mo r t al i dad.
(T) Pr egu n t as
MI R 01- 02 , 19
MI R 9 9 - 00, 15
MELD SCORE = 9,6 Ln (CREAT) + 3,8 Ln (BILI) + 1,2 Ln (INR) + 6,4
Consi deraci ones
El r an go de val ores va de 6 a 40
El val o r m ni mo es 1 para cada una de las vari abl es. Se usa en paci ent es
mayo res de 12 aos
El val o r se r edo n dea al en t er o ms cercano
Si el p aci ent e ha si do so met i do a di l i si s (al men o s dos veces du r an t e la
semana ant er i o r ), el val o r de creat i ni na a co nsi derar es 4 mg/ dl
Interpretacin
El mo men t o de real i z ar el t raspl ant e
es de una i mp o r t an c i a cr ti ca, y p r o -
b ab l emen t e l a mej o r sel ecci n del
mo men t o del t raspl ant e es l o qu e
ms ha c o n t r i b u i do a l a mej ora del
xi to del t raspl ant e hepti co. I deal -
men t e, ha de hacerse en paci ent es
c o n una hepatopata t er mi n al qu e
estn ex p er i men t an do o han ex p er i -
men t ado al guna compl i caci n grave
o descompensaci n hepti ca, cuya
c al i dad de vi da se ha det er i o r ado a
un ni vel i nacep t ab l e o cu ya enf er-
medad hepti ca resul tar en dao
i rreversi bl e al si st ema ner vi o so c en -
t r al . En gener al , se p r o p o n e t r asp l an -
t e a l os paci ent es c o n CHI LD B o C.
Ac t u al men t e se emp l ea el mo del o
de en f er medad hepti ca t er mi n al
(MELD) qu e cl asi f i ca l a gr avedad de
l a en f er medad hepti ca crni ca u t i -
l i z an do l a ci f ra de b i l i r r u b i n a sri ca,
el I NR y l a cr eat i n i n a sri ca (Tabl a
80). Esta escal a se di se para val o -
rar l a su p er vi ven ci a de l os paci ent es
co n en f er medad hepti ca crni ca. Se emp l ea para p r edeci r l a su p er vi ven ci a de l os paci ent es en l i sta de espera
y tambi n para eval uar el ri esgo de mu er t e despus del t raspl ant e. Co mo cr i t er i o m ni mo para que un p aci ent e
co n ci rrosi s hepti ca se i n c l u ya en l i sta de espera para t raspl ant e hepti co ortotpi co ( THO) se preci sa qu e
t enga un m ni mo de 10 p u n t o s en l a escal a MELD o c o mp l i c ac i o n es espec f i cas de l a ci rrosi s (asci ti s, PBE,
encef al opat a, SHR).
Indi caci n de TIPS
- < 14, b uena respuest a a TIPS
- > 2 4, mal a respuest a a TIPS; n o Indi caci n a n o ser qu e haya sangr ado
act i vo p o r vari ces.
- > 2 4, mej o r respuest a a t r asp l an t e qu e a TIPS
Traspl ant e hepti co: > 10
- < 9 mo r t al i dad 1, 9 %
- > 4 0 mo r t al i dad 7 1 , 3 %
Li sta de espera t r asp l an t e
- Paci entes co n ci rrosi s desco mp en sada co n una puntuaci n > 7 p u n t o s en
la cl asi f i caci n Chi l d- Pugh y una puntuaci n > 10 en el si st ema MELD
Ret raspl ant e: deber a evi t arse en paci ent es c o n MELD > 2 5
Tabl a 80. Frmul a MELD
201
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edi ci n
En ni os, l a atresi a de vas bi l i ares es l a i ndi caci n ms f recuent e; otras
i ndi caci o nes son l os t rast ornos genti cos o heredados del met ab o l i smo ,
f i brosi s hepti ca congni ta, etc.
En adu l t o s, en gener al , t o das l as causas de hepatopat a t er mi n al ,
c o mo ci rro si s et l i ca (en ab st i n en ci a), vi r al , ci rro si s b i l i ar p r i mar i a,
ci rro si s b i l i ar secundar i a, co l an gi t i s escl ero sant e p r i mar i a, hepat i t i s
f u l mi n an t e, h emo c r o mat o si s, en f er medad de Car o l i y h ep at o c ar c i -
n o ma. El c o l an gi o c ar c i n o ma n o es i ndi caci n de t r aspl ant e hepti co
p o r sus mal o s resul t ado s (MI R 01 - 02 , 19 ). De t o do s l os t raspl ant es es
el ms di f ci l de real i z ar, ya qu e r equ i er e una anast o mo si s ar t er i al ,
tres venosas y una de c o n du c t o s bi l i ar es.
Q RECUERDA
El c o l an gi o c ar c i n o ma n o es i ndi caci n de t r asp l an t e hepti co p o r sus
mal o s resul t ado s.
42.2. Contrai ndi caci ones nabiasu
ABSOLUTAS
Enfermedades sistmicas graves
Enfermedades bacterianas o micosis extrahepticas
incontroladas
Enfermedad cardiopulmonar preexistente avanzada
Anomalas congnitas mltiples graves incorregibles
Tumor metastsico
Adiccin a alcohol o drogas de forma activa
RELATIVAS
Mayor de 70 aos
VHB altamente replicativa
- Trombosis portal
Enfermedad renal preexistente no asociada a
enfermedad heptica
Sepsis biliar o intraheptica
- Hipoxia grave
Ciruga hepatobiliar extensa previa
Trastornos psiquitricos graves incontrolados
VIH
Tabla 81. Contraindicaciones para trasplante heptico
(MIR 01 - 02,19; MIR 99- 00,15)
42.3. Consi deraci ones tcnicas
Se necesi t a c o mp at i b i l i dad ABO y c o mp at i b i l i dad de tamao, au n qu e
no son i mp r esci ndi b l es en el caso de emer genci a. No se necesi ta c o m-
p at i b i l i dad HLA, aspect o comn co n el resto de l os t raspl ant es de r-
gano sl i do. El hgado p uede p r o veni r de do nant e cadavri co (hgado
c o mp l et o o medi o hgado, c o n o c i do este c o mo split) o de do n an t e vi vo
(hemi h gado der echo en el adul t o ).
Q RECUERDA
Mi en t r as qu e en el t raspl ant e de h gado n o se necesi t a c o mp at i b i l i dad
HLA, en el resto de t raspl ant es es preci so qu e c o i n c i dan vari os h ap l o t i p o s.
42.4. Curso posoperatori o y manej o
Tratamiento inmunosupresor. Se ut i l i z a ci cl o spo ri na, predni sona y ta-
cr o l i mus. Para el rechaz o agudo se ut i l i z an bol os de 6 met i l predni so l o na.
42.5. Compl i caci ones
Las causas del f racaso del t raspl ant e var an a l o l argo del t i emp o . En
los tres primeros meses se suel en deber a co mp l i caci o n es qui rrgi cas
de t i p o tcni co i nt raoperat ori as o post operat ori as, o i nf ecci o nes poso-
perat ori as.
Posteriormente, l os f racaso s se r el ac i o n an ms c o n i n f ec c i o n es p o r
l a i nmuno supresi n, r ec h az o o r ec i di va de l a en f er medad p r i m i -
t i va.
Compl i caci ones posoperatori as
Al t eraci o nes hemodi nmi cas, di sf unci n renal por al t eraci ones hemo-
di nmi cas, i nf ecci o nes (que, en el p r i mer mes, son ms f r ecuent ement e
bact eri anas de l a heri da, i nf ecci o nes de o r i na, i nf ecci n de catteres,
etc., y en el segundo mes, secundari as a l a i nmunosupresi n, apare-
ci en do i nf ecci ones o po rt uni st as c o mo ci t o megal o vi r us, herpes, h o n -
gos, parsi tos, etc.).
Compl i caci ones hepticas
Fal l o p r i mar i o del i nj er t o , c o mp r o mi so vascul ar, f al l o de l a anast omosi s
bi l i ar (l a ms f recuent e) o rechaz o .
La hepatitis colestsica f i bro sant e es una f o r ma aguda y de rpi da evo -
l uci n de i nf ecci n del i nj ert o por un vi rus B que aparece en el 1 0 %de
l os t raspl ant ados po r hepat i t i s B.
Rechazo del traspl ante
Puede darse en t r e el 5 0 - 8 5 % de l os p aci en t es t r asp l an t ado s, y
represent a el 1 0 - 1 5 % de l as prdi da de i n j er t o . Se deb e t ener en
c u en t a qu e ex i st e u n a do b l e agresi n i nmunol gi ca: c o n t r a el ep i -
t el i o b i l i ar y el en do t el i o t an t o ven o so c o mo ar t er i al . Puede ser de
tres t i p o s:
Hiperagudo o fulminante. Medi ado por el si stema ABO. Es p o co
f recuent e. Se p r o du cen ant i cuerpo s co nt ra las cl ul as endo t el i al es,
l o que p r o du ce obstrucci n del en do t el i o si nuso i dal y necrosi s he-
morrgi ca del hgado. Cl ni camente, se encuent ra au men t o de las
t ransami nasas, di smi nuci n de protenas y encef al opata. No res-
p o n de al t r at ami ent o , sl o al ret raspl ant e.
Agudo celular o reversi ble. Es el ms f r ec u en t e, hast a u n 7 5 %
de l os r ec h az o s. Se p r o du c e en t r e el 4- 14 d a p o s t o p er at o r i o .
I nmuno l gi cament e, c u a n d o l os C D 4 > C D 8 es r ever si b l e c o n
c o r t i c o i des (hast a u n 8 0 %) . En el o t r o 2 0 %, l os C D 8 > C D 4
y se c ar ac t er i z a p o r u n a du c t o p en i a . La cl ni ca y l a anal t i ca
es i nespec f i ca y di f ci l de val o r ar . Se deb e so sp ech ar en l os
p ac i en t es j venes ( men o s de 3 0 aos) y c u a n d o l a i ndi caci n
de t r asp l an t e f u e p o r f al l o hept i co f u l mi n a n t e. La b i o p s i a h e-
pt i ca r evel a en do t el i t i s , c o l an gi t i s n o dest r u c t i va o i n f i l t r ado
p o r t al y ar t er i t i s.
Crni co o ductopni co. O s ndrome de l a desapari ci n de l os
c o n du c t o s b i l i ar es. Se p r o du c e de f o r ma t pi ca en l a c o l an gi t i s
esc l er o san t e d o n d e ha si do t r asp l an t ado . Es r esp o n sab l e de l a
prdi da del 2 0 %de l os i n j er t o s. Ex i st e u n r ec h az o c el u l ar cor-
202
Di gesti vo y ciruga general
t i co r r esi st en t es qu e p r o du c e u n a dao du c t al b i l i ar (co l est asi s
p r o gr esi va) c o n prdi da de l os c o n du c t o s l o b u l ar es y sept al es.
El ni co t r at ami en t o p o s i b l e es el r et r asp l an t e.
42.6. Pronstico
Supervivencia
Al ao es del 80 al 8 5 %, y a l os c i n c o aos, del 6 0 - 7 5 %. Hay una f uert e
correl aci n ent re l a si tuaci n previ a del paci ent e y l a supervi venci a.
Por eso, ho y da, se t i ende a t raspl ant ar antes.
Recurrencia de la enf ermedad pri mari a
La hepati ti s crni ca aut o i nmuni t ari a, la col angi t i s escl erosante pri mari a, la
enf ermedad de Wi l so n y el dficit de a1 - anti tri psi na no recurren. En l a c i -
rrosi s bi l i ar pri mari a hay casos de recurrenci a. El sndrome de Budd- Chi ari
puede recurri r si no se ant i coagul a al paci ent e. Los t umores reci di van con
mayor f recuenci a. En la hepati ti s A traspl antada por f al l o f ul mi nant e, suel e
haber una rei nfecci n aguda, pero no suel e pl antear probl emas. La hepat i -
ti s B f ul mi nant e general ment e no recurre. En l a i nf ecci n crni ca por vi rus
B, la recurrenci a es la regl a, co n al tos ni vel es de vi remi a, a veces si n dao
hepti co, pero al gunos evo l uci o nan rpi damente a una situacin t ermi nal .
Esto se puede preveni r parci al ment e con t rat ami ent o ant i vi ral adecuado.
La i nf ecci n crni ca por vi rus C recurre prcti camente en el 1 0 0 %, aun-
que su evol uci n posteri or est an i nsuf i ci ent ement e acl arada. Cuando
exi ste una i nfecci n crni ca por VHB y VHD , la recurrenci a es meno r que
cuando exi ste i nf ecci n slo por VHB.
203
ENFERMEDADES DE LA VESCULA BILIAR
Y CONDUCTOS BILIARES
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
Es u n t ema en el q u e se
c en t r an f u n d a men t a l men t e
en l a pat ol og a b i l i ar ,
so b r e t o d o l a l i t i asi s y sus
c o mp l i c a c i o n es , as c o m o
l a a c t i t u d qui rrgi ca an t e
el l as. Se deb e di s t i n gu i r
l as caract er st i cas de l os 4
gr an des s ndro mes: c o l el i t i asi s,
c o l ec i st i t i s, c o l edo c o l i t i a s i s y
c o l an gi t i s . El l eo b i l i ar ha si do
i gu a l men t e p r egu n t a do .
fJJ Los cl cul os ms f recuent es so n l os mi x t o s c o n p r edo mi n i o de co l est er o l , qu e n o se ven en l a radi ol og a
si mp l e, deb i en do r ecu r r i r a l a ecograf a.
[ J ] El t r at ami en t o de l a l i t i asi s si ntomti ca es qui rrgi co. La c o l edo c o l i t i asi s r equ i er e dr en aj e b i l i ar medi an t e
CPRE (p r ef er ent ement e) o qui rrgi co.
[ J ] La ex i st en ci a de f i eb r e, do l o r en h i p o c o n dr i o der ec h o e i ct er i ci a (trada de Ch ar co t ) es sugerent e de c o l an gi t i s
agu da.
43 . 1. Litiasis bi l i ar
Se den o mi n a l i ti asi s bi l i ar o co l el i t i a-
sis a l a presenci a de cl cul os dent ro
de l a vescul a bi l i ar. Los cl cul os b i -
l i ares general ment e se f o r man en l a
vescul a bi l i ar, pero pueden hacerl o
a cual qui er ni vel del t ract o bi l i ar (Fi -
gura 12 7 ).
Segn su c o mp o n en t e p r i n ci p al p u e-
den di f erenci arse tres t i po s f u n da-
ment al es de cl cul os bi l i ares:
De co l est ero l .
Mi x t o s (col est erol y car b o nat o
cal ci co ).
Pi gment ari os (negros y marrones,
c o n un al t o c o n t en i do en b i l i r r u -
b i n at o cal ci co ).
Vescula bi l i ar Conduct o hepti co derecho Conduct o hepti co i z qui erdo
Tronco cel aco
Cstico Col doco Vena port a Vena cava
Fi gura 12 7 . Anatom a de l as vas bi l i ares
RECUERDA
Los cl cul os ms f r ecuent es son
l os mi x t o s, c o n p r edo mi n i o de
co l est er o l .
Los ms f recuent es en nuest ro medi o son l os cl cul os de col est erol y l os
mi x t o s que sup o nen ms del 7 5 %de l os casos. Los cl cul os p i gmen t a-
ri os se cal ci f i can co n ms f recuenci a. En general , ent re el 2 5 %y el 3 5 %
de l os cl cul os estn cal ci f i cado s.
Pr egu n t as
Composicin de la bilis
M I R 0 9 - 1 0 , 3 9
M I R 0 6 - 0 7 , 2 2
MI R 0 5 - 0 6 , 13 , 16
M I R 04 - 05, 13
MI R 0 3 - 0 4 , 182
MI R 0 1 - 0 2 , 2 2 4
- M I R 00- 01F, 2 1
- MI R 9 9 - 00, 16 7
M I R 9 8- 9 9 F, 10, 15
- MI R 9 7 - 9 8, 14
La bi l i s t i ene cuat r o const i t uyent es mayores: ci dos bi l i ares, f osf ol pi dos, col est erol y b i l i r r u b i n a.
Los ci dos bi l i ares son compuest os sol ubl es en agua y si nteti zados en el hgado desde el col est erol . Despus de l a
sntesis, son conj ugados, excretndose a l a bi l i s por transporte act i vo y al macenndose en vescul a bi l i ar. Despus
de las comi das, la col eci st oqui ni na se l i bera de la mucosa del i ntesti no del gado y est i mul a la vescul a bi l i ar, que se
cont rae y l i bera los ci dos bi l i ares conj ugados en el i ntesti no para f aci l i tar la absorci n de grasa. Posteri ormente se
absorben casi en su t ot al i dad por transporte act i vo en el l eon (MIR 01 - 02, 2 2 4).
204
Di gesti vo y ciruga general
Patogenia de los clculos de col esterol Clnica
El des equ i l i b r i o en t r e l a co ncent r aci n de c o l est er o l y sal es b i -
l i ares ms f osf ol pi dos qu e t r at an de ma n t en er l o en so l uci n es,
bsi cament e, l o qu e p r edi s p o n e a l a f o rmaci n de cl cul o s de c o -
l est er o l . La b i l i s l i t ogni ca es, c o n ms f r ec u en c i a, el r esu l t ado
del a u men t o de l a secreci n de c o l est er o l . La secreci n b i l i ar del
c o l est er o l au men t a c o n l a edad y c o n o t r o s f act o r es. El r i esgo de
l i t i asi s b i l i ar n o se c o r r el ac i o n a c o n el c o l est er o l t o t al sri co, p er o
s se c o r r el ac i o n a c o n l a di smi nuci n del HD L c o l est er o l y c o n el
a u men t o de tri gl cri dos. D e h ec h o , el qu e h aya al t as c o n c en t r a -
c i o n es de prote nas y l pi dos en l a b i l i s f avo r ec e l a f o rmaci n de
l i t i asi s.
Q RECUERDA
El ri esgo de co l el i t i asi s n o se c o r r el ac i o n a c o n el co l est er o l t o t al sri co,
si n o c o n l a di smi nuci n del HD L y el au men t o de tri gl i cri dos.
El barro b i l i ar se pi ensa que es el precursor de l i ti asi s. El barro p uede
causar por s mi smo do l o r bi l i ar y col eci st i t i s aguda.
Factores predi sponentes
de clculos de col esterol
Ap r o x i madamen t e un 1 0 %de l os adul t o s t i enen cl cul os bi l i ares en
nuest ro medi o . Ap ar ecen co n mayo r f r ecuenci a en el sex o f emen i n o y
si ex i ste hi st ori a f ami l i ar de col el i t i asi s.
Exi ste una seri e de f act ores que f avo recen l a presenci a de cl cul os de
co l est ero l :
Det er mi n adas z o n as geogrf i cas c o m o Ch i l e o pa ses esc an di -
navo s.
Ob esi dad por i n cr emen t o de l a secreci n de co l est ero l .
Prdi da rpi da de peso. Por au men t o de l a secreci n de col est erol y
di smi nuci n de ci dos bi l i ares.
Frmacos. Los estrgenos au men t an l a secreci n de co l est er o l y
p r o b ab l emen t e di smi n u yen l a secreci n de ci dos bi l i ar es. Por
este mo t i vo el emb ar az o es un f act o r de ri esgo para el desar r o l l o
de co l el i t i asi s. El c l o f i b r at o i n cr emen t a l a secreci n b i l i ar de c o -
l est ero l . Cef t r i ax o na y so mat o st at i na son ot ros f rmacos aso ci ado s
c o n i n c r emen t o de cl cul os de co l est er o l .
Enf ermedad po r resecci n i l eal por di smi nuci n de l a absorci n de
sal es bi l i ares.
La edad. Au men t a l a secreci n de col est erol y di smi n u ye el pool de
ci dos bi l i ares.
La h i p o mo t i l i dad de l a ves cul a bi l i ar.
Enf ermedades asoci adas: ci rrosi s hepti ca, di abet es mel l i t us, enf er-
medad de Cr o h n , di sl i p emi a, estados hemol ti cos.
Factores de riesgo
para la litiasis pi gmentari a
Cl cul os pi gment ar i o s negros. Ci rrosi s al cohl i ca, estados hemol ti -
cos, edad avanz ada y nutri ci n parent eral .
Cl cul os marrones. I nf ecci ones bi l i ares de repeti ci n.
La l i ti asi s en la ves cul a se di agno st i ca c o n f r ecuenci a al real i z ar una
ecograf a ab do mi n al , dada l a el evada preval enci a de esta en f er medad.
No obst ant e, es i mp o r t an t e recordar que la mayo r part e de las c o l el i -
ti asi s (hasta el 8 0 %) son asi ntomti cas y no van a pr o vo car ni nguna
ent i dad cl ni ca o compl i caci n evo l ut i va. Cu an do hay sntomas, son
debi do s a las co mp l i caci o n es: cl i co bi l i ar, col eci st i t i s aguda, c o l an gi -
ti s y pancreat i t i s aguda.
La p r i mer a mani f estaci n si ntomti ca de l a col el i t i asi s, y l a ms f re-
cuent e, suel e ser el cl i co bi l i ar.
Diagnstico de la litiasis bi l i ar
La ecograf a es el mt o do ms u sado . En l as radi ograf as si mp l es
de a b d o men se vern sl o l os cl cul o s c al c i f i c ado s (MI R 9 8- 9 9 F,
15).
Tratami ento
En gener al , l os paci ent es asi ntomti cos no se deb en t rat ar. Si n em-
bar go , se ha r ec o men dado col eci stectom a en al gunas si t uaci o nes
especi al es (al gunas co nt r o ver t i das), au n qu e sean asi ntomti cos (MIR
05- 06 , 13 ):
Cl cul os mayores de 2,5 c m (se asoci an co n ms f recuenci a a c o l e-
ci sti ti s aguda qu e l os cl cul os pequeos).
Anomal as congni tas co n cl cul o.
Los paci ent es di abti cos t i enen mayo r mo r t al i dad por col eci st i t i s
(hasta un 2 0 %) , pero l a mayor a de l os autores no r eco mi en dan
col eci stectoma prof i l cti ca en di abti cos.
Co n c o mi t an t emen t e co n ci ruga de la o besi dad, au n qu e est en di s-
cusi n.
An emi a f al ci f o r me: la col eci st i t i s p uede preci pi t ar cri si s hemol ti cas
graves.
Cal ci f i caci n vesi cul ar (vescul a de po rcel ana) po r su al ta asoci a-
ci n al cncer de ves cul a, au n qu e esta asoci aci n se encuent r e
ahora en en t r edi ch o .
Pobl aci ones co n al ta tasa de l i ti asi s b i l i ar asoci ada a cncer de ves-
cul a, t al y c o mo sucede en l a pobl aci n de i ndi o s ameri cano s o en
la i ndi a.
Tipos de tratami ento
Ciruga. Act u al men t e, el p r o c edi mi en t o de el ecci n es l a co l eci s-
tectoma l aparoscpi ca. Ti ene una mo r t al i dad casi nul a y m ni ma
mo r b i l i dad c u an do se real i za de f o r ma el ect i va, o b t en i en do mej ores
resul t ados que co n ni ngn o t r o t r at ami ent o .
Tratami ento mdi co con cidos bi li ares, ut i l i zndose el c i -
do ursodesox i cl i co, c o n o si n queno deso x i cl i co . Ser an
c an di dat o s a est e t r at ami en t o l os p ac i en t es asi nt omt i cos c o n
cl cul o s de c o l est er o l n o c al c i f i c ado s men o r es de 15 m m de
di met ro y c o n ves cul a f u n c i o n a n t e. El p r i n c i p a l i n c o n v en i en -
te es l a r ec i di va de l a en f er meda d l i ti si ca en u n p l az o b r eve de
t i emp o , l a baj a adhesi n p o r sus ef ect o s adver so s y el el evado
205
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edi ci n
c o st e/ ef ec t i vi dad del t r at ami en t o , c o mp a r a d o c o n l a c o l ec i s -
t ect o m a.
Litotricia biliar extracorprea. Puede apl i carse este t r at ami ent o en
paci ent es co n l i ti asi s bi l i ar no c o mp l i c ada que present an cl cul os
radi ot ransparent es de un tamao mx i mo de 2 0 mm y c o n una ves-
cul a bi l i ar f u n ci o n an t e. Co mo p r i n ci p al compl i caci n, present a c-
l i co b i l i ar y hasta un 5 % necesi t an l a real i zaci n de una CPRE c o n
esf i nterotoma urgent e. Exi ste una reci di va de un 1 0 %a un 1 5 %,
po r l o que se necesi ta t o mar ci dos bi l i ares de f o r ma p r o l o n gada
po st er i o r ment e, l o que hace que apenas se emp l ee.
Compl i caci ones de la coleliatisis
Clico biliar
Se i ni ci a en el p er i o do post i ngest a co n do l o r o presi vo , c o n t i n u o y
progresi vo en h i p o c o n dr i o derecho o epi gstri co y puede i rradi arse al
f l an co der echo y l a espal da. Acompaado de nuseas o vmi tos. El
di agnsti co de cl i co bi l i ar se est abl ece por la conj unci n de l a si nto-
matol oga y l a real i zaci n de ci ertas pruebas di agnsti cas encami nadas
a co n f i r mar la presenci a de col el i t i asi s (en el caso de que no sea c o n o -
ci da). Entre las medi das di agnsti cas co b r a una especi al rel evanci a l a
ecograf a ab do mi n al . El t r at ami ent o es si ntomti co c o n anti emti cos y
anal gsi cos si endo de el ecci n el t r at ami ent o co n AI NE (son ms ef ec-
t i vos que ot ros anal gsi cos y espasmol ti cos y asoci an mej o r evol uci n
que estos).
Clnica
La cl ni ca suel e desencadenarse tras una i ngesta ab undant e. En l a ma-
yora resul ta de l a i mpactaci n de un cl cul o en el c o n du c t o csti co. El
paci ent e aquej a do l o r en h i p o c o n dr i o der echo (pri mer y ms f recuent e
sntoma), que co n f r ecuenci a se i rradi a haci a escpul a, nuseas, v-
mi t os y f i ebre. La f i ebre p uede estar ausente, sobre t o do en paci ent es
mayores.
En l a ex pl oraci n, es caracter sti ca l a h i p er sen si b i l i dad en h i p o c o n -
dr i o der ec h o c o n do l o r qu e i mp i de l a i nspi raci n p r o f u n da (si gno de
M u r p h y p o si t i vo ). No es h ab i t u al l a i ct er i ci a, sl o c u an do se p r o du c e
una co l eci st o p an cr eat i t i s o s ndrome de M i r i z z i (f i stul i zaci n de un
cl cul o vesi cul ar al hepti co co mn o al col doco). Si el do l o r se
i nt ensi f i ca de f o r ma sbi ta, y l a reacci n p er i t o n eal au men t a j u n t o
c o n f i eb r e mayo r de 3 9 C y l euco ci t o si s, deb e sospecharse una per-
f oraci n vesi cul ar .
Diagnstico
El di agn o st i c o se so specha p o r l a cl ni ca. La anal ti ca suel e demo s-
t rar l eu co ci t o si s. En las radi ograf as en men o s del 2 0 %se vi su al i z a
un cl cul o r adi o o p ac o . La ecograf a es l a t cni ca ms u t i l i z ada (da
si gnos i n di r ect o s); si n emb ar go , l a t cni ca ms espec f i ca es l a ga-
mmagraf a c o n HI D A (si gnos di r ect o s), sal vo si hay col est asi s aso -
c i ada.
Q RECUERDA
La t cni ca ms espec f i ca para su di agnsti co es l a gammagraf a c o n
HI D A, au n qu e l a ms u t i l i z ada es l a ecograf a.
Colecistitis aguda
Es el sndrome cl ni co car act er i z ado po r l a i nf l amaci n de l a pared
vesi cul ar que se mani f i est a por do l o r ab do mi n al , sensi bi l i dad en el h i -
p o c o n dr i o der echo , f i ebre y l euco ci t o si s.
Etiologa (Tabla 82)
LITISICA ALITISICA ENFISEMATOSA
Frecuenci a 90% 1 0% 1%
Paciente tpico
Mujer Crticamente enfermos,
traumatizados, grandes
quemados, tras ciruga biliar,
nutricin parenteral prolongada,
circulacin extracorprea,
en el SIDA (CMV, Salmonella,
Cryptosporidium), diabetes
mellitus, aterosclerosis en nios
con anormalidades del tracto
biliar o con determinadas
enfermedades sistmicas
Varn
Diabtico
30- 50%son alitisicas
Mi croorgani smo
E coli
(MIR 06- 07,22)
Gramnegativos como coli,
Klebsiella y tambin estreptococo
del grupo D, estafilococos
y Clostrdium
Clostrdium perfringens
Clnica tpica
Dolor en hipocondrio
derecho irradiado,
nuseas, vmitos
y fiebre
Suele ser difcil la valoracin
por ser paciente crtico
Se caracteriza por la
presencia de gas en la luz
y pared de la vescula
Evoluciona como una
sepsis rpidamente
progresiva, con alta
mortalidad
Tratamiento
Tratamiento
conservador vs
quirrgico
Tratamiento mdico intensivo
+/ - colecistostoma percutnea
vs ciruga urgente
Ciruga inmediata
Tabla 82. Distintos tipos de colecistitis
Tratamiento
El t r at ami ent o consi st e en aport e de l qui dos i nt ravenosos, anal gsi cos
y anti bi ti cos aj ust ados al an t i b i o gr ama.
El t r at ami ent o def i n i t i vo de la col eci st i t i s aguda es qui rrgi co, dado que
ex i ste un al t o ri esgo de recurrenci a.
Ex i ste c o n t r o ver si a so b r e el mo men t o ms
adec u ado p ar a r eal i z ar l a c o l ec i s t ec t o -
m a. Un a de l as ac t i t u des ms acep t adas
es el t r at ami en t o c o n s er vado r (qu e suel e
ser ef ec t i vo en el 7 5 %de l os casos), "en -
f r i a n d o " l a c o l ec i st i t i s y h a c i en do ci rug a
di f er i da (tras 4- 6 semanas). Tras 4 8 ho ras
de t r at ami en t o c o n ser vado r , se reeval a
al p ac i en t e y, si l a evo l u ci n n o es sat i s-
f ac t o r i a, se i n di c a ci rug a p r ec o z .
Ot r a opci n es l a i ntervenci n t emp r an a (no
ms de 72 h) para evi t ar c o mp l i c ac i o n es.
Hay qu e t en er en c u en t a do s en t i dades
p o c o f r ec u en t es de c o l ec i st i t i s qu e p r e-
c i san de i nt ervenci n qui rrgi ca u r gen t e
(vase T ab l a 82 ).
RECUERDA
Se r eser va l a co l eci st ect o m a u r gen t e
p ar a a qu el l o s p ac i en t es gr aves o c o n
c o l ec i s t i t i s c o m p l i c a d a (al i t i si ca o
en f i s emat o s a). Si el es t ado gen er al del
p a c i en t e es m u y ma l o , se p r a c t i c a c o l e-
ci st o st o m a gu i a da p o r eco gr af a.
206
Di gesti vo y ciruga general
Complicaciones de la colecistitis aguda
Empiema e hidrops vesicular, que necesi t an un t r at ami ent o qui rr-
gi co urgent e.
Colecistitis xantogranulomatosa: en gr asami en t o p ar ed de as-
p ec t o p s eu do t u mo r al (di agnsti co di f er en c i al c o n cncer de ve-
s cul a).
Vescula en porcelana: i nf l amaci n crni ca co n cal ci f i caci n de l a
pared. Ri esgo de mal i gni zaci n por l o que debe ex t i rparse.
Perforacin, que p uede ser:
- Lo cal i z ada. Progresan l os sntomas y aparece f i ebre y masa p al -
pabl e, j u n t o c o n absceso peri col ecsti co (es l o ms f recuent e).
- Li bre co n peri t o ni t i s b i l i ar .
- Haci a una vi scera hueca (fstula col eci stoentri ca): du o den o o
sndrome de Bouveret (l o ms f recuent e), o l eon di stal (l eo b i -
l i ar), estmago, o c o l o n . Suel en ser asi ntomti cos, pero pueden
p r o du ci r l eo bi l i ar. Suel e p r o du ci r aero bi l i a.
Sndrome de Mirizzi: fstula co l eci st o co l edo cal . El t r at ami ent o es l a
col eci stectom a y co l eco pl ast i a sobre t u b o de Kehr y si no es po si bl e
la deri vaci n bi l i oentri ca.
leo biliar
Cu adr o de obstrucci n mecni ca i nt est i nal por un cl cul o b i l i ar grande
i mp act ado en l eon t er mi n al , que ha mi gr ado desde l a v a b i l i ar , por l o
general a travs de una fstula bi l i oentri ca. Los cl cul os au men t an su
tamao por sedi mentaci n del c o n t en i do i nt est i nal sobre l os mi smo s.
Si n emb ar go , sl o el 1 5 - 2 0 % de l os cl cul os mi grado s cursarn co n
obstrucci n i nt est i nal (Fi guras 12 8 y 12 9 ).
Va bi l i ar
Vescula bi l i ar
Aerobi l i a
Duo deno
Ci ego Clculo impactado en leon distal
Fi gura 12 8. Pat o geni a del l eo bi l i ar
El est udi o radi ogrf i co es di agnsti co c u an do revel a l a presenci a de
ai re en l a v a b i l i ar (aero bi l i a). Tambi n se o bserva di l ataci n de i nt es-
t i n o del gado c o n ni vel es hi droareos y en meno s del 2 0 %se vi sual i z a
el cl cul o (MIR 05- 06 , 16 ; MI R 9 9 - 00, 16 7 ).
El t r at ami en t o de el ecci n es l a enteral i totom a (l ocal i zaci n del c l -
c u l o y ex t racci n). La tasa de r ec i di va al can z a casi un 2 0 %.
La col eci st ect om a c o n c o mi t an t e estar det er mi n ada po r el est ado
general del p aci en t e y l a di f i c u l t ad del gest o qui rrgi co, p er o son
mu c h o s l os aut o res qu e l a desaco n sej an .
Oc u r r e co n mayo r f r ecuenci a en muj eres de 6 5- 7 5 aos. El 5 0 - 7 5 %
ref i ere ant ecedent es de patol oga bi l i ar. La mo r t al i dad es el evada por la
di f i cu l t ad di agnsti ca y edad avanz ada.
Colecistitis crnica
Es l a compl i caci n ms f recuent e de l a col el i t i asi s. El cl i co b i l i ar es el
sntoma ms caractersti co y es causado por l a obstrucci n t ransi t ori a
del csti co por l os cl cul os. Los paci ent es present an do l o r ab do mi n al
i nt ermi t ent e en h i p o c o n dr i o der echo y, c o n f r ecuenci a, i nt o l er anci a a
f ri t os o grasas, nuseas y vmi tos.
En f ase aguda se t rat a c o n anal gsi cos y espasmol ti cos, si endo su t ra-
t ami en t o def i n i t i vo l a col eci stectoma p r o gr amada.
RECUERDA
Es la complicacin ms frecuente de la col el i ti asi s, y consiste en clicos
bi l i ares de repeticin.
Colecistosis hiperplsicas
Representa un gr u p o de ano r mal i dades degenerat i vas de l a ves cul a
bi l i ar, caract eri z adas por prol i f eraci n de l os t ej i dos no rmal es y dep-
si tos de l pi dos en l a pared de la vescul a b i l i ar .
La aden o mi o mat o si s y la col est erol osi s son las f o rmas ms co mu n es.
Cu an do son l o cal i z adas, p ueden f o rmarse pl i pos. No son precursores
de car ci n o ma.
207
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edi ci n
Coledocolitiasis (Figura 130)
PACIENTE CON
LITIASISCOLEDOCAL
Esfinterotoma endoscpi ca
y extraccin de clculos
NO Resolucin?
I
S
Vescula bi l i ar presente? *- NO
\
Si
T
Ri esgo quirrgico el evado? - NO
S
^ ^ ^ ^ ^
No t rat ami ent o adi ci onal
Intentar t rat ami ent os al ternati vos
(ciruga, l i totri ci a, prtesis)
Cont rol evol ut i vo
Colecistectoma
laparoscpica el ecti va
Fi gura 13 0. Man ej o de la co l edo co l i t i asi s
El 1 0 - 1 5 %de l os paci ent es c o n col el i t i asi s si ntomti ca t i enen c o l edo -
col i t i asi s. La mayora son cl cul os mi grado s desde l a ves cul a, aunque
pueden f o rmarse de novo, asoci ados a una obstrucci n o i nf ecci n
de l a v a bi l i ar. En este caso, suel en ser de b i l i r r u b i n at o cal ci co . Los
cl cul os de col doco p ueden cursar asi ntomti cos o p r o du c i r cl i co
bi l i ar, i ct eri ci a o bst ruct i va, co l angi t i s ascendent e o pancreat i t i s. Ot ra
compl i caci n meno s comn es la ci rrosi s bi l i ar secundari a. An t e un
cu adr o de co l angi t i s o i ct eri ci a en un paci ent e co l ceci st ect o mi z ado ,
hay que pensar si empre en co l edo co l i at i si s resi dual (MI R 9 7 - 9 8, 14).
Co mo aprox i maci n di agnsti ca a su ex i st en ci a se p u ede r eal i -
zar una ecograf a a b do mi n a l . Si endo l as pruebas di agnsti cas de
el ecci n l a c o l an gi o - RM o l a ec o en do sc o p i a. No o b st an t e, el me-
j o r mt odo di agnsti co es l a col angi ograf a retrgrada endoscpi ca
(CPRE), pues p er mi t e r eal i z ar una col angi ograf a, ex t racci n de c l -
cu l o s y esf i nterotom a endoscpi ca. La col angi ograf a percutnea
(CPTH) es una al t er n at i va, si l a v a b i l i ar est mu y di l at ada, ni ca-
men t e para des c o mp r i mi r .
- No r mal : col eci stectom a l aparoscpi ca asoci ada o no a una c o -
l angi ografa i nt rao perat o ri a.
- Li ti asi s en la v a bi l i ar p r i n c i p al : CPRE co n esfi nterotoma endo s-
cpi ca (MI R 03 - 04, 182 ):
> Ex i to: col eci stectom a l aparoscpi ca.
> Fracaso: ci ruga def i ni t i va.
Con riesgo alto de coledocolitiasis (epi sodi os de co l angi t i s aguda,
i ct eri ci a o co l edo co l i t i asi s po r ecograf a): CPRE con esfinterotoma
endoscpica:
- xi to: col eci stectoma l aparoscpi ca.
Fracaso: ci ruga def i ni t i va (de el ecci n) versus col eci stectoma
l aparoscpi ca y CPRE po so perat o ri a.
Si el paciente est colecistectomizado y presenta coledocoliatisis
residual: CPRE:
- xi to: segui mi ent o .
- Fracaso: ci ruga def i n i t i va (MIR 04- 05, 1 3; MI R 00- 01 F, 2 1).
La ci ruga def i ni t i va consi st e en : col eci stectoma l aparoscpi ca asoci a-
da a una col angi ograf a i nt rao perat o ri a y extracci n de cl cul os:
Trascsti co: si cl cul os pequeos y csti co di l at ado .
Col edocotom a y co l edo co r r af i a (general ment e sobre t u b o de Kehr):
si cl cul os ml ti pl es co n col doco di l at ado .
Cu an do en l a col edocot om a no se p u ede pasar el catter p o r
l a p ap i l a de Vat er p o r hab er un cl cul o i mp ac t ado , se real i z a
u n a esf i n t er o p l ast i a (es el equ i val en t e qui rrgi co de l a esf i n t er o -
t om a).
Deri vaci n bi l i oentri ca: si f racaso de l o an t er i o r , hay u n a mar -
cada di l at aci n del co l do co , o es u n p ac i en t e an c i an o qu e t o -
l era mal una ci rug a agresi va de l a v a b i l i ar . Se p u ede hacer u n a
col edocoduodenost om a o una col edocoyeyunost om a en "Y" de
Ro ux .
Si empre se real i z a col angi ograf a de c o n t r o l , para asegurar que no qu e-
dan cl cul os resi dual es.
La esfi nterotoma endoscpi ca es una al t ernat i va a la ci ruga en p ac i en -
tes anci ano s y c o n al t o ri esgo qui rrgi co. I gual ment e se ut i l i z a en p a-
ci ent es c o n co l edo co l i t i asi s tras una col eci stectom a previ a, y en casos
de pancreat i t i s l i ti si ca grave co n col estasi s (MIR 00- 01F, 2 1).
RECUERDA
La esf i nterotom a endoscpi ca p u ede ser u n a al t er n at i va a l a ci rug a en
an c i an o s y p aci ent es de al t o ri esgo.
Q RECUERDA
La c o l an gi o - RM o f r ece i mgenes di agnsti cas t an buenas c o mo l a
CPRE, p er o n o es teraputi ca, p o r l o qu e se p u ede real i z ar c u a n do ex i s-
t an dudas del di agnsti co p o r ecograf a.
Tratamiento (MIR 04- 05, 13;MIR 00- 0IT, 21)
En un paci ent e co n col el i t i asi s c o n f i r mada co n ecograf a es preci so
val orar l a ex i st enci a de co l edo co l i t i asi s. Para el l o se pueden di vi di r en
grupos de ri esgo:
Sin riesgo (no i ct eri ci a, ni di l ataci n de l a v a bi l i ar). El t r at ami ent o
def i n i t i vo es l a col eci stectom a l aparoscpi ca asoci ada o no a una
col angi ograf a i nt rao perat o ri a.
Con riesgo moderado de coledocolitiasis (di l ataci n de l a v a bi l i ar
p r i n ci p al < 8 mm) o al t eraci ones anal ti cas pero si n i ct eri ci a ni c o -
l angi t i s): colangio- RM:
Colangitis (MIR 06- 07,22; MIR 98- 99F, 10)
Inf ecci n de l a v a bi l i ar, por l o general , secundari a a co l edo co l i t i asi s,
estenosi s beni gna posqui rrgi ca y meno s f r ecuent ement e t umo r es de
l a v a b i l i ar y per i ampul ar es. Ot ras causas son l a pancreat i t i s crni ca,
pseudo qui st e pancreti co, di vert cul o du o den al , qui stes congni tos del
col doco o i nf ecci n por parsi tos (MIR 09 - 10, 3 9 ).
Co n l a apari ci n del SIDA, han ap ar eci do casos de co l angi t i s po r CM V
o cr i p t o sp o r i di o s.
La va de ent rada de la i nf ecci n ms f recuent e es po r v a p o r t al . Tam-
bi n p uede haber i nf ecci n ascendent e desde el du o den o (ms f r e-
cuent e en esf i nt ero t o mi z ado s o tras deri vaci n bi l i oentri ca), v a l i nf -
t i ca o v a si stmi ca a travs de la art eri a hepti ca.
208
Di gesti vo y ciruga general
Cl ni cament e se c ar ac t er i z a p o r l a tr ada de Ch ar c o t : i c t er i c i a, do l o r
en h i p o c o n dr i o der ec h o , y f i eb r e i n t er mi t en t e (MI R 9 8- 9 9 F, 10).
Present an l eu c o c i t o si s y h emo c u l t i vo s gen er al men t e p o si t i vo s, si en -
do E. coli el mi c r o o r ga n i s mo ms f r ec u en t emen t e ai sl ado (MI R 06 -
07 , 2 2 ).
El an aer o b i o ms f r ecuent ement e en co n t r ado es el Bacteroides fragilis.
En l a mayor a se co nsi gue b u en co n t r o l c o n anti bi ti cos y t r at ami ent o
de la causa o bst ruct i va (general ment e po r CPRE). En caso co n t r ar i o , es
preci sa una descompresi n qui rrgi ca si n demo r a.
Un a f o r ma ms grave, au n qu e meno s f r ecu en t e, es l a co l an gi t i s su-
p u r at i va aguda o co l an gi t i s aguda tx i ca, qu e se present a casi ex c l u -
si vamen t e en mayo r es de 7 0 aos, y se car act er i z a po r l a pentada
de Reynolds: trada de Ch ar co t ms shock y obnubi l aci n. El t r a-
t ami en t o es descompresi n urgent e endoscpi ca o qui rrgi ca ms
anti bi ti cos.
En Or i en t e es comn la co l angi t i s pi gena recurrent e, de causa bac-
t eri ana, que se present a c o mo at aques i nt ermi t ent es de co l angi t i s si n
l i ti asi s ni estenosi s b i l i ar .
Ot ras co l angi t i s ori ent al es estn p r o duci das por l a i nf ecci n po r C/ o-
norchis sinensis o por Ascaris lumbricoides. La p r i mer a se t rat a co n
p r az i quant el y l a segunda co n p amo at o de pi rant el (MIR 09 - 10, 3 9 ).
Pancreatitis (vanse Captulos 44 y 45)
43.2. Tumores de vescula bi l i ar
Tumores beni gnos
Los adeno mas de ves cul a bi l i ar son raros y hab i t ual ment e asi ntom-
t i cos. Se encuent r an en ci ruga real i z ada por ot ra razn y no son pre-
cancerosos. Los t umo r es beni gno s de co n du ct o s bi l i ares extrahepti cos
son raros y gener al ment e p er manecen i ndet ect ados, a menos que haya
una obstrucci n bi l i ar y co l angi t i s. I ncl uyen p ap i l o mas, adeno mas, f i -
bro mas y t umo res de cl ul as granul ares.
Carcinoma vesicular
Es el t u mo r mal i gn o ms f recuent e dent r o de l os t umo res del si stema
bi l i ar. Es ms f recuent e en muj eres mayores de 65 aos. El 8 0 %son ade-
no carci no mas. Presenta di semi naci n l i nfti ca haci a hgado y gangl i os
y por conti gi dad. La rel aci n co n col el i t i asi s y l a vescul a de po rcel ana
est en ent r edi cho , si bi en cl si camente se ha af i r mado su ex i st enci a.
La cl ni ca es mu y pareci da a l a col el i t i asi s y col eci st i t i s, co n do l o r c o n -
t i n u o en h i p o c o n dr i o der echo , nuseas y vmi tos. Es f recuent e l a pr-
di da de peso, i ct eri ci a y masa p al p ab l e.
El di agnsti co suel e ser causal en l a mayora de l os casos tras una c o -
l eci stectoma. El mtodo di agnsti co ms est andari z ado es l a ecograf a
ab do mi n al . El est udi o de extensi n suel e real i zarse medi ant e TC.
El t r at ami ent o es col eci stectom a radi cal (col eci stectoma ms l i nf ade-
nectoma po rt al y hepatectoma del l echo vesi cul ar) c u an do est l o -
cal i z ado . Si n emb ar go , la supervi venci a es mu y baj a, ya que el 9 0 %
se di agno st i can en estadi os avanz ado s, sal vo en el 1 0 %, qu e se en -
cuent ran c o mo hal l az go casual tras l a col eci stectom a y son t rat ados
t emp r an amen t e.
43.3. Otros
Sndrome poscolecistectoma
Se def i ne de esta f o r ma al c o n j u n t o de paci ent es que conti na co n
sntomas despus de l a col eci stectom a.
En c o n j u n t o , l a col eci st ect om a es u n a i ntervenci n c o n u n a el e-
vada tasa de xi tos. Si n emb ar go , un r edu c i do gr u p o de p aci ent es
persi sti r c o n si ntomatol og a deb i do a una al teraci n de l a v a b i l i ar
ex trahepti ca, i ncl uyndose den t r o del l l amado s ndrome p o sc o l e-
ci stectom a.
Hay qu e descartar si empre que l os sntomas no t engan o t r o o r i gen ,
pues la causa ms f recuent e de cl ni ca persi stente tras col eci stectoma
es que ex i sta un t rast orno ex t r abi l i ar no det ect ado (esof agi ti s por re-
COLEDOCOLITIASIS
RESIDUAL
ESTENOSIS DE LA VA BILIAR MUN CSTICO LARGO
ESTENOSIS Y DEHISCENCIA
DE ESFNTER DE ODDI
Caractersticas
Ms f r ecu en t e 1- 2% Por qu emadu r as, cl i ps
o p r eex i st ent e
Pr o b ab l emen t e es el
causant e del do l o r,
p o r f ormaci n de cl cul os
en su i nt er i o r
Se deb e demo st r ar p o r
manometr a (una presi n del
esf nter mayo r de l o n o r mal en
est enosi s y men o r en dehi scenci a)
y col angi ograf a
Tratamiento
de eleccin
CPRE y esf i nterotom a Di l ataci n endoscpi ca
o percutnea
Resecci n qui rrgi ca Di l ataci n endoscpi ca esf nter
de Oddi en est enosi s
Dehi scenci a: TRATAMIENTO
MDICO: ni t r at o s, ant ago ni st as
de l os canal es del cal ci o
Tratamiento
alternativo
Si n o se p u ede canul ar la amp o l l a
de Vater o cl cul os > 1 c m: CIRUGIA:
esf i nt ero pl ast i a t r an sdu o den al
Reparaci n qui rrgi ca Si f al l a t r at ami en t o qui rrgi co:
esf i nterotoma endoscpi ca
o qui rrgi ca (esf i nt eropl ast i a)
Tabl a 83 . Di agnsti co di f erenci al del sndrome poscol eci stectoma
209
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edi ci n
f l u j o , l cera ppti ca, sndrome posgastrectoma, pancreat i t i s crni ca o
sndrome del c o l o n i rri t abl e) (Tabl a 83 ).
El ni co sntoma caractersti co es el cl i co bi l i ar. El do l o r suel e ser ep i -
sdi co, en epi gast ri o e h i p o c o n dr i o der echo , de caractersti cas cl i cas,
au n qu e tambi n p uede ser const ant e. Los at aques son au t o l i mi t ado s,
de 2 4- 48 horas de duraci n, si endo co mu n es las nuseas y l os vmi -
tos. La ex pl oraci n fsi ca y l os datos de l ab o r at o r i o gener al ment e son
no rmal es.
Una vez descart ado el o r i gen ex t rabi l i ar de l os sntomas, el mej o r m-
t o do di agnsti co del sndrome poscol eci stectoma es l a CPRE.
r
Casos clnicos representati vos
L.
Al leer el resultado de una ecografa abdomi nal , que usted orden por i nfecci ones
uri nari as de repeti ci n, comprueba que la muj er de 67 aos que ti ene sentada en
su consul ta ti ene clculos en la vescula bi li ar, son otros hallazgos si gni fi cati vos. La
paci ente ni ega haber presentado cli cos o ni nguna otra compl i caci n rel aci onada
con la coleli ti asi s. Su ni ca quej a di gesti va es la distensin abdomi nal posprandri al .
Cul de las si gui entes recomendaci ones le dar usted?
1) La di st ensi n p o s p r a n dr i a l i n di c a q u e deb e ser s o met i da a u n a co l eci st ect o m a d e
u r gen c i a .
2 ) N o est i n d i c a d o el t r a t a mi en t o qui rrgi co p o r q u e se t r at a de u n a c o l el i t i asi s asi n-
t o mt i ca.
3 ) D eb e ser s o met i da a u n a co l eci st ect o m a ab i er t a, y n o l aparo scpi ca, p ar a p r eve-
n i r u n cn cer d e ves cul a.
4 ) La co l eci st ect o m a prof i l ct i ca est i n di c a da , p o r t rat arse de u n a mu j er .
5) D eb e so met er se a u n a esf i nt erot om a en do scp i ca p ar a p r even i r u n a c o l ed o c o l i -
t i asi s.
M I R 05- 06 , 13 ; RC: 2
A un paci ente de 70 aos, col eci stectomi zado, con i cteri ci a de 4 8 horas de evol u-
ci n, bi l i rrubi na total de 8 mg/ dl y bi li rrubi na di recta de 6 mg/ dl, fosfatasa al cal i na
620 Ul/ I, fi ebre de 39 C y leucoci tosi s mayor de 20. 000 con desvi aci n i zqui erda,
se le real i za ecografa abdomi nal que da como resultado coledocoli ti asi s. El trata-
mi ento i ni ci al debe ser:
1) Rep o si ci n hi droel ect rol t i ca y a n t i b i o t er a p i a n i camen t e, p o s p o n i en d o c u a l q u i er
o t r o p r o c eder a l a desap ar i ci n d e l os s nt omas y si gn o s d e l a i nf ecci n.
2 ) Rep o si ci n hi droel ect rol t i ca, a n t i b i o t er a p i a y l aparo t o m a u r gen t e.
3 ) Rep o si ci n hi droel ect rol t i ca, a n t i b i o t er a p i a y c o r t i c o es t er o i des .
4) Rep o si ci n hi droel ect rol t i ca, a n t i b i o t er a p i a y l i t o t r i c i a .
5) Rep o si ci n hi droel ect rol t i ca, a n t i b i o t er a p i a y esf i nt erot om a + dr en aj e b i l i ar m e-
di a n t e col angi ograf a retrgrada en do scp i ca.
M I R 00- 01 F, 2 1 ; R C : 5
210
Di gesti vo y ciruga general
44.
PANCREATITIS AGUDA
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
Es u n t ema m u y p r egu n t a do ,
es p ec i a l men t e l a et i ol og a,
el di agnst i co , l os f ac t o r es
pronst i cos, c o mp l i c a c i o n es y
t r a t a mi en t o .
La causa ms f r ec u en t e de p an cr eat i t i s agu da (PA) es l a l i ti si ca, segui da de l a al cohl i ca. Tambi n dest acan
la h i p er t r i gl i c er i demi a y l a post- CPRE.
["2~| El di agnsti co de l a PA es cl ni co c o n una el evaci n de ami l asa 3 veces el l mi te su p er i o r de l a n o r ma l i da d
y/ o l i pasa (ms sensi bl e y espec f i ca). La TC p u ede ayu dar a dar u n di agnsti co def i n i t i vo en caso de du da
o para val o r ar el pronsti co.
t~3~l Recuerda qu e l a ami l asa n o es f act o r pronsti co de Ranso n.
4~| El t r at ami en t o deb e i n c l u i r di et a ab so l u t a, suer o t er ap i a y anal gesi a. La an t i b i o t er ap i a se aade prof i l cti ca-
men t e si ex i st e necro si s > 5 0 %de l a gl ndul a. En caso de obstrucci n de l a v a b i l i ar p o r u n cl cul o , deber
real i z arse CPRE para dr en aj e de l a v a b i l i ar .
nri La co mpl i caci n ms f r ec u en t e de l a p an cr eat i t i s agu da es el p seu do qu i st e, qu e deb e drenarse c u an do sea
si ntomti co.
44. 1. Eti opatogeni a
Es ho y un hecho bi en c o n o c i do que l a pancreat i t i s aguda es una enf er medad en ocasi ones grave que puede
pasar de ser un f enmeno ex cl usi vament e l ocal (l a i nf l amaci n de l a gl ndul a pancreti ca) a t ener r ep er cu -
si ones si stmi cas (sndrome de respuesta i nf l amat o r i a si stmi ca, SRIS) co n el desarro l l o de f al l o mul ti orgni co
que p uede ser mo r t al . Este proceso se p o n e en mar cha ya en las pri meras horas de evol uci n de l a enf er medad
si tundose el p r i mer p i co de mo r t al i dad durant e l os p r i mer o das de evol uci n. La causa ms f recuent e de p an -
creat i t i s aguda en nuest ro medi o es l a l i ti asi s bi l i ar y, en segundo l ugar, el al c o h o l . El 8 0 %de las presunt ament e
i di opti cas son por mi cro l i t i asi s (MIR 03 - 04, 186 ). Numer o so s f rmacos p ueden ser causantes de pancreat i t i s
aguda (vase l a Tabl a 84).
I n dep en di en t emen t e de l a eti ol og a, se p r o du c e u n a act i vaci n i nt r aaci nar de l a t r i p si na qu e, a su vez , ac-
t i va a o t ro s en z i mas c o mo l a f o sf o l i pasa A2 y l a el astasa. Estos en z i mas dest r uyen l as memb r an as cel ul ares,
causan edema i ntrapancreti co y, en o casi o nes, necrosi s de cl ul as aci nares, necrosi s grasa peri pancreti ca
e i n c l u so h emo r r agi a p ar en qu i mat o sa. Las f o r mas mu y necrosant es p u eden i n du c i r a f enmenos de SRIS
en rel aci n c o n l a i n t en si dad de la i nf l amaci n l eu co ci t ar i a ms qu e po r el ef ect o si stmi co de l os en z i mas
pancreti cos.
GD Pr egu n t as
MI R 0 9 - 1 0 , 3 7
M I R 0 8 - 0 9 , 2 0
M I R 07 - 08, 16 , 19 , 16 1
MI R 06 - 07 , 13
M I R 05- 06 , 15
MI R 04 - 05, 14 , 15
MI R 03 - 04 , 1 8 2 , 1 8 6
M I R 02 - 03 , 4
M I R 0 1 - 0 2 , 14
MI R 0 0 - 0 1 , 3, 13
MI R 00- 01F, 2 2 , 2 3
- MI R 9 9 - 00, 17 2
- MI R 9 8- 9 9 , 4 3 , 53 , 2 6 9
- MI R 9 8- 9 9 F, 6 , 2 5 9
Causas de pancreati ti s aguda
Causas obstructivas.
- Co l edo co l i t i asi s.
- Tumo res pancreti cos o ampul ares.
- Parsi tos o cuerpo s extraos.
- Co l edo co cel e.
Toxinas y frmacos.
- To x i nas.
- Al c o h o l etl i co.
- Al c o h o l met l i co.
211
Manual CTO de Medi ci na y Ci ruga, 8.
a
edi ci n
> Ven en o de escorpi n.
> I nsect i ci das o rgano f o sf o rado s.
- Frmacos (vase la Tabl a 84).
Causas metablicas.
- Hi p er t r i gl i cer i demi a.
- Hi p er cal cemi a.
Trauma.
- Acci den t al .
- l atrogni co.
> Post operat ori o (ab do mi n al o no).
> CPRE.
Hereditaria.
Infecciosa.
- Vi r us: paro t i di t i s, VHA, VHB, Epstei n- Barr, Cox sacki e- B.
- Bacteri as: Mycoplasma, Campylobacter.
- Parsi tos.
Vascular.
- Isquemi a- hi poperf usi n (posci ruga card aca).
Embol i as, art eri oscl erosi s.
- Vascul i t i s: LES, PAN, HTA mal i gna.
Miscelnea.
- l cera ppti ca penet rant e.
- Enf ermedad de Cr o h n du o den al .
- Aso ci ada al emb ar az o .
- Fi brosi s qusti ca.
Idioptica.
ANTIBITICOS
Tet raci cl i nas
Met r o n l z ado l
Ni trof urantona
Pen t ami di n a
Sul f o nami das
Eri t ro mi ci na
CITOTXICOS
Az at i o p r i n a
6 - mer cap t o p u r i n a
Ci t arabi na
L- asparragi nasa
DIURTICOS
Furo semi da
Ti aci das
ANTIVIRALES
Di dano si na
Zal ci t abi na
Tabl a 84. Frmacos causant es de pancreat i t i s agu da (asoci aci n def i ni t i va)
44.2. Clnica
Suel e present arse c o mo do l o r a b do mi n a l i n t en so a n i vel de ep i -
gast ri o e h i p o c o n dr i o i z qu i er do c o n nuseas y vmi t os. El do l o r
al c an z a el mx i mo en mi n u t o s y du r a var i o s d as. Oc as i o n al men t e
es i n do l o r a.
En l a ex pl oraci n f si ca, el ab do men es do l o r o so , a veces di st en di do ,
co n di smi nuci n de l os rui do s hi droareos. Pueden apreci arse no dul o s
eri t emat osos en l a pi el en casos de necrosi s grasa. Rarament e, en l a
pancreat i t i s hemorrgi ca aparece una gran equi mo si s en l os f l ancos
(si gno de Grey- Turner) o en rea p er i u mb i l i c al (si gno de Cul l en). Puede
haber shock en l os casos ms graves.
El di agnsti co di f erenci al i ncl uye, ent re ot ros, l a l cera ppti ca co n
o si n perf oraci n, cl i co b i l i ar , cl i co renal , col eci st i t i s, co l angi t i s e
i nf art o y obstrucci n del i nt est i no del gado . Ocasi o n al men t e p uede pre-
sentarse co n un cu adr o sugest i vo de ab do men agudo .
44.3. Diagnstico
Val ores de ami l asa sri ca tres veces o ms por en c i ma del l mi te su-
peri or de l a n o r mal i dad, en un paci ent e co n do l o r ab do mi n al , son
di agnsti cos, ex cep t o en l os casos de perf oraci n, i nf art o i nt est i nal o
af ectaci n de las gl ndul as sal i vares. No hay rel aci n ent re l os ni vel es
de ami l asa y l a gravedad (MI R 00- 01 F, 2 3 ).
Una ami l asemi a n o r mal no descarta pancreat i t i s aguda. La ami l asa se
n o r mal i z a h ab i t u al men t e a l os 4- 7 das del c o mi en z o del do l o r . Si c o n -
ti na el evada ms de si ete das, si gni f i ca que p uede haber una c o m-
pl i caci n.
La i nsuf i ci enci a renal en ausenci a de pancreat i t i s p uede aument ar l a
ami l asa sri ca hasta 4- 6 veces l o n o r mal . La h i p er t r i gl i cer i demi a puede
dar val ores de ami l asa f al sament e no rmal es en una pancreat i t i s aguda;
en estos casos, al di l u i r el suero, paradj i camente aument a l a ami l asa
(MIR 06 - 07 , 11).
Exi sten otras causas de hi p er ami l asemi a, c o mo so n:
Enfermedades pancreticas. Pancreat i t i s agu da y crni ca y sus
c o mp l i c ac i o n es . Car c i n o ma de pncreas y t r au mat i s mo p an -
cret i co.
Enfermedades no pancreticas. I nsuf i ci enci a renal , enf ermedades
de las gl ndul as sal i val es, en al guno s t umo res (pul mn, esf ago,
mama y o vari o ), macr o ami l asemi a, quemado s, cet oaci dosi s di abti -
ca, emb ar az o , t raspl ant e renal , t r au ma cerebral o co n l a uti l i zaci n
de ci ert os f rmacos c o mo la mo r f i n a.
Otras enfermedades abdominales. Enf ermedades bi l i ares, per f o r a-
ci n de una l cera, obstrucci n i nt est i nal o i nf art o , rot ura de emb a-
raz o ectpi co, peri t o ni t i s, aneuri sma arti co, hepatopata crni ca y
en el p o st o p er at o r i o de ci ruga ab do mi n al .
Ot ro s enz i mas tiles so n:
Lipasa. Ms sensi bl e y especf i ca que l a ami l asa. Se el eva al mi smo
t i emp o , pero persi ste dur ant e ms das.
Tripsina srica, que se co nsi dera ms sensi bl e y especf i ca que las
ant eri ores y l a el astasa. A pesar de su mayo r sensi bi l i dad y especi -
f i c i dad, no apo rt an real ment e ventaj as respect o a la ami l asa en el
di agnsti co de l a pancreat i t i s aguda.
Tripsingeno en orina. Es bastante sensi bl e ( 9 6 %) y espec f i co
( 9 2 %) .
Anal ti camente, p uede aparecer l eucoci t osi s, h i p o c al c emi a, au men t o
de l a b i l i r r u b i n a y f osf atasa al cal i na e hi pert ransami nasemi a.
Entre l as tcni cas de i magen , l as radi ograf as de trax y ab do men son
ti l es para ex c l u i r ot ros pro ceso s. La ecograf a ab do mi n al det ect a
al t er aci o nes de ves cul a y v as b i l i ar es, det er mi n an do si l a p an c r ea-
t i t i s es de o r i gen b i l i ar , as c o mo l a presenci a de c o mp l i c ac i o n es
pancreti cas.
La TC vi sual i z a mej o r el pncreas y el espaci o peri pancreti co (MIR
00- 01F, 2 2 ) (Fi gura 13 1). La ecograf a y l a TC p er mi t en el di agnsti co
en aquel l o s casos c o n enz i mas sri cas no rmal es o en rango no di agns-
t i co , si se vi sual i z an, c o mo m ni mo, camb i o s en l a t ex t ura del pncreas
co mp at i b l es co n edema (Fi gura 13 2 ).
212
Di gesti vo y ciruga general
Figura 131.TCen la que se observa una pancreatitis aguda:
pncreas edematoso y aumentado de tamao
Figura 132.TC en la que se observan dos pseudoquistes pancreticos grandes
La TC di nmi ca (con cont rast e i nt ravenoso) aport a datos mu y vl i dos
sobre l a gravedad y el pronsti co. La presenci a de reas de i n f l ama-
ci n qu e no capt an cont rast e sugi ere necrosi s. La TC di nmi ca per-
mi t e cuant i f i car l a extensi n de l a necrosi s, dat o r el aci o n ado co n la
gravedad del cuadr o . Esta tcni ca debe real i zarse si c u mp l e tres o ms
cri t eri os de Ranson, l a evol uci n cl ni ca es mal a o en si t uaci ones de
gravedad (MIR 05- 06 , 15). Son i ndi cado res de gravedad de pancreat i t i s
aguda po r TC la presenci a de necrosi s pancreti ca y, en meno r medi da,
la presenci a de co l ecci o nes que se val o r an segn el ndi ce de Bal t hazar
(Tabl a 85). Cabe resal tar que una prueba de i magen si n al t eraci ones
real i z ada p r eco z men t e no descarta el desarro l l o post eri or de c o mp l i c a-
ci ones graves, l o que supo ne una i mp o r t an t e l i mi taci n. La real i zaci n
de una TC estara i ndi cada ant e l a presenci a de un det eri o ro cl ni co, en
caso de una pancreat i t i s aguda grave det er mi nada cl ni camente o por
score (APACHE II).
GRADO TOMOGRFICO NECROSIS (%)
A. Pncreas normal 0
B. Agrandamiento pancretico 0
C. Inflamacin pncreas y/ o grasa perlpancretica < 30
D. Una coleccin lquida peripancretica 30 - 50
E. 5 2 colecciones lquidas o aire retroperitoneal > 50
Tabla 85. Indice de Balthazar
Cu an do hay i mp o r t an t e necrosi s y l a evol uci n no es buena, l a TC
p er mi t e gui ar la punci n de las reas af ectadas para o bt ener muest ra
mi crobi ol gi ca.
44.4. Pronstico
La mo r t al i dad se ci f ra ent re 3 y 1 2 %. Una vez que se ha di agno st i cado
l a pancreat i t i s aguda, adems de eval uar su eti ol oga, el o b j et i vo i ni ci al
debe ser el c o n o c i mi en t o de si se trata de un ep i so di o l eve o grave, ya
qu e el t r at ami ent o de l a enf er medad di f i ere no t ab l ement e en ambo s
casos. Exi sten f act ores previ os al ep i so di o de pancreat i t i s que c o n di c i o -
nan un mal pronsti co, c o mo l a o besi dad o l a ex i st enci a de c o mo r b i l i -
dades. Una vez i nst aurada el pronsti co se est abl ece por el desarro l l o
de f al l o orgni co y su persi st enci a ms al l de 4 8 horas a pesar del
t r at ami ent o . Exi sten vari os ndi ces para val o rar el f al l o orgni co, l os
ms ut i l i z ado s son l os de Marshal l y el SOFA (Sequential Organ Failure
Asessment) que val orar la si tuaci n respi rat ori a, renal , cardi o vascul ar,
de coagul aci n y el est ado neurol gi co de l os paci ent es. Asi mi smo
ex i st en vari as escal as para val o rar el pronsti co de una pancreat i t i s
aguda. Las ms ut i l i z adas act ual ment e son la de Ranson (Tabl a 86 ) y el
APACHE II (Tabl a 87 ) (MIR 01 - 02 , 14; MI R 9 8- 9 9 F, 2 59 ).
EN EL MOMENTO
DEL INGRESO
Edad > 55 aos
Leucocitosis > 16.000/ mm
3
Hiperglucemia > 200 mg/ dl
LDH > 400 Ul/ I
GOT > 250 Ul/ I
A LAS 48 HORAS
Ht o > 1 0%
Dficit de lquidos > 41
Calcio < 8 mg/ dl
PO2 < 6 0mmHg
t del BUN > 5 mg/ dl
Albmina < 3,2 g/ dl
Tabla 86. Criterios de Ranson (MIR 09- 10,37; MIR 00- 01F, 23; MIR 98- 99,269)
En l a escal a de Ranson, si el paci ent e ti ene tres o ms f actores de ri esgo, la
mo r b i l i dad y mo rt al i dad son ms al tas. Las det ermi naci ones de protena
C reacti va, el astasa granul octi ca y ppti do de acti vaci n del tripsingeno
uri nari o parecen ser marcadores bi oqumi cos de carcter pronsti co.
44.5. Tratami ento
En caso de pancreatitis leve el t r at ami ent o es mer ament e de soport e
y c o mp r en de la di et a absol ut a si n necesi dad de sonda nasogstri ca,
sal vo presenci a de vmi tos c o n l eo, apo rt e de l qui dos i nt ravenosos
y anal gesi a. El do l o r desaparece en 2- 4 das, y ent onces se r ei ni ci a l a
al i mentaci n. No est j ust i f i cada l a uti l i zaci n de anti bi ti cos si no hay
evi denci a de i nf ecci n (MI R 04- 05, 14).
En caso de pancreatitis grave, p uede asoci ar las si gui ent es c o mp l i c a-
ci o nes:
A nivel pulmonar: deb i do a l a acci n de medi ado res i nf l amat o ri o s
la p er meab i l i dad de l a mi croci rcul aci n p u l mo n ar se i ncr ement a
de f o r ma que se p r o du ce un ef ect o del etreo sobre el i n t er camb i o
gaseoso. La co nsecuenci a i nmedi at a es l a h i p o x emi a. Val o res de
P a 02 < 6 0 mmHg al i ngreso se han r el aci o n ado c o n el desar r o l l o
de c o mp l i c ac i o n es respi rat ori as (derrame p l eur al , atel ectasi as, i n f i l -
t rados y sndrome de distrs respi rat o ri o del adul t o ).
213
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edi ci n
PUNTUACIN A APStotal (Acute Physiology Score): suma de las 12 vari ables
+4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4
Frecuenci a cardaca > 180 140- 179 110- 139 70- 109 55- 69 40- 54 < 3 9
TA medi a > 160 130- 159 110- 129 70- 109 50- 69 < 4 9
T.
a
rectal (axial + 0,5 C) > 41 39- 40,9 38,5- 38,9 36- 38,4 34- 35,9 32- 33,9 30- 31,9 < 29,9
Frecuenci a respiratoria > 5 0 35- 49 25- 34 12- 24 10- 11 6- 9 < 5
Escala de Glasgow:
puntuar 15 - Glasgow
actual
Oxigenacin... elegir
a) Si F02 > 0,5 anotar
PA- a02
b) Si Fi O2 > 0, 5 anotar
PaQ2
> 5 00 350- 499 200- 349
< 200
> 70
61- 70 55- 60 < 5 5
Tabl a 87. Cri t eri os de APACHE II
A nivel vascular: l a pancreat i t i s aguda p r o du ce extravasaci n de l-
qu i do desde el c o mp ar t i men t o i nt ravascul ar haci a el p er i t o neo . La
perf usi n p r eco z co n ab u n dan t e can t i dad de l qui dos i nt ravenosos
p uede restaurar l a vo l emi a y mej o rar l a perf usi n t i sul ar. Por todo
esto, adems de las const ant es vi t al es, es co n ven i en t e det er mi nar l a
presi n venosa cent ral , l a di uresi s ho rari a y l a determi naci n di ari a
del h emat o cr i t o .
A nivel metablico: la h i p er gl u cemi a puede preci sar i nsul i no t erapi a
de f o r ma t emp o r al , sobre t o do si se i nst aura nutri ci n parent eral . La
h i p o c al c emi a suel e ser secundari a a h i p o al b u mi n emi a y sl o debe
corregi rse si hay si gnos de t et ani a.
El tromboembolismo pulmonar es una compl i caci n caractersti ca
de paci ent es encamado s, co n i n mo vi l i dad y un proceso i n f l amat o -
ri o . La admi ni straci n de hepari na de baj o peso mo l ecu l ar es c o n -
veni ent e para preveni r esta compl i caci n.
Para al canz ar estos o bj et i vo s debe hospi t al i z arse al paci ent e en un l u -
gar adecuado que ex i ge en l a mayora de l os casos el i ngreso en u n i da-
des de cui dado s i nt ensi vos.
Tratami ento del dol or
La anal gesi a es u n o de l os p r i n ci p i o s bsi cos del t r at ami ent o de l a p an -
creat i t i s aguda. Cl si camente se ha c o n t r ai n di c ado el uso de opi ceos
en esta enf er medad deb i do a su acci n espasmdi ca sobre el esfnter
de Oddi (sal vo b u p r en o r f i n a y mep er i di n a que no parecen co mp ar t i r
este ef ect o).
Nutricin (MIR 04- 05,14)
Los p aci ent es c o n p an cr eat i t i s agu da grave, n o p u eden al i men t ar -
se n o r mal men t e du r an t e p er i o do s p r o l o n gado s. Por o t r a part e, el
est ado hi percat abl i co c o l ab o r a a qu e se p r o du z c a un det er i o r o
n u t r i c i o n al i mp o r t an t e. La nutri ci n de el ecci n en estos p aci ent es
es l a nutri ci n ent er al c o n so n da n aso yeyu n al (opci n segura, b i en
tolerada, cap az de ap o r t ar l as necesi dades cal ri cas y de man t en er
el pncreas en repo so ). Si ex i st e l eo, l a nutri ci n ent er al deb e ser
sust i t ui da p o r nutri ci n p ar ent er al (no ex en t a a su vez de c o mp l i c a -
ci o n es c o mo l as deb i das a sobreal i ment aci n, sepsi s p o r catter e
h i p er gl u c emi a).
Anti bi oterapi a
Se desaconsej a el uso si stemti co de anti bi ti cos en l a pancreat i t i s agu-
da. En estos mo men t o s, parece r eco men dab l e ut i l i z ar l os anti bi ti cos
segn necesi dad. Los si gnos cl ni cos de i nf ecci n, c o mo f i ebre el evada
y l eucoci t osi s y presenci a de f al l o orgni co no son especf i cos de i n -
f ecci n y pueden deberse sl o al SRIS. Si n emb ar go , en esta si tuaci n
debe acel erarse l a i denti f i caci n de una po si bl e i nf ecci n pancreti ca
o extrapancreti ca (bi l i ar, ur i nar i a, p u l mo n ar , catter venoso). La i nf ec-
ci n de l a necrosi s pancreti ca debe co mp r o b ar se co n una punci n-
aspi raci n co n aguj a f i na di r i gi da por tcni cas de i magen y sol i ci t ar un
ex amen de Cr am y cu l t i vo . Mi ent ras l l eguen l os resul tados bacteri ol -
gi cos, se i ni ci a ant i b i o t er ap i a c o n i mi p en em.
En las pancreat i t i s agudas graves l i ti si cas (con co l edo co l i t i asi s o di l a-
taci n de v a bi l i ar) mej o r an l a evol uci n y el pronsti co si se real i z a
una papi l otom a endoscpi ca en las pri meras 72 horas, si endo una i n -
di caci n absol ut a c u an do hay i ct eri ci a asoci ada (MI R 02 - 03 , 4; MI R
9 8- 9 9 , 4 3 ; MI R 9 8- 9 9 F, 6 ).
A mo do de resumen, l a Fi gura 13 3 recoge l os p r o cedi mi en t o s di agns-
ti co- teraputi cos en l a pancreat i t i s aguda.
Las i ndi caci o nes de t r at ami ent o qui rrgi co se p u eden observar en l a
Tabl a 88. La col eci stectoma es el t r at ami ent o def i n i t i vo de las pancr ea-
ti ti s l i ti si cas agudas. La el ecci n del mo men t o de l a i ntervenci n de-
pender del t i p o de pancreat i t i s (l eve o grave) y del estado del paci ent e,
general ment e tras l a resol uci n del ep i so di o agudo . Pocas pancreat i t i s
graves preci san ci ruga urgent e, cuyas i ndi caci o nes y tcni ca de el ec-
ci n se resumen en la Tabl a 88.
Necrosi s pancretica i nfectada: (co nf i r mada medi an t e TC- PAAF*
qu e demu est r e la presenci a de mi c r o o r gan i smo o presenci a de gas/
p n eu mo p er i t o n eo en l aTC): necrosectom a l i mi t ada + l avados ab u n dan t es
p o r drenaj es y l aparotoma cerrada) (MIR 07 - 08, 19 )
Necrosi s no i nfectada: si ex i st en si gnos de s ndrome c o mp ar t i men t al ,
se real i zar una descompresi n ab do mi n al dej an do el a b do men ab i er t o
o c u b i er t o co n una bol sa de Bogot
La n ecr o si s pancret i ca se pi nchar para c o mp r o b a r si est i n f ec t ada en l os si gu i en t es
casos:
Ms de 3- 5 d as de SRIS si n r esp uest a a t r a t a mi en t o mdi co i n t en si vo (MIR 07 - 08, 16 1)
M ayo r de 5 0 %de necr o si s
El evaci n p er si st en t e de l a PCR
Tabl a 88. Tr at ami en t o qui rrgi co de la pancreat i t i s agu da grave
214
Di gesti vo y ciruga general
PANCREATITIS AGUDA
Sospecha
Dol or a ni vel epigstrico
i rradi ado en ci nturn,
con nuseas y vmi tos
Ant ecedent es lltisicos
Al cohol i smo
PRUEBAS DIAGNSTICAS
BIOQUMICAS
Ami l asa
Lipasa (+ especfica)
IMAGEN
Ecografa (i ni ci al )
TC (+ i mpo r t ant e en
patologa pancretica)
CRITERIOS DE RAMSON
(Val orar la gravedad)
En el ingreso
Edad > 55 aos
Leucoci tosi s > 16 . 000/ mm
3
Hi pergl ucemi a > 2 00 mg/ dl
LDH > 400 Ul/ I
GOT > 2 50 Ul/ I
Tratamiento Tratamiento
mdico No r esp o nde q u i r u r g 0
Anal gesi a
Di eta absol uta 3- 5 das
SNG el ecti va
u
A las 48 horas
4 . Ht o >1 0 %
Dficit de lquidos > 41
Cal ci o < 8 mg/ dl
P O2 < 6 0 mmHg
T del BUN > 5 mg/ dl
Al bmi na < 3,2 g/ dl
Si se sospecha causa lltisica:
PAPILOTOMlA
POR CPRE en 36- 72 horas;
val orar post eri or
colecistectoma
COMPLICACIONES (Eco yTC)
Absceso, f l emn, Pseudoqui ste
necrosi s i nf ectada
Compl i caci ones
creci mi ent o
5 cm
Val orar
Colecistectoma
Figura 133. Esquema diagnstico- teraputico de la pancreatitis aguda
44.6. Compl i caci ones locales
Es caractersti co de la pancreat i t i s aguda grave el desarro l l o de di f er en -
tes co mp l i caci o n es l ocal es.
Colecciones lquidas
Necrosis pancretica
Se def i ne c o mo l a ex i st enci a de un rea f o cal o di f usa de parnqui ma
no vi ab l e aso ci ado c o n f r ecuenci a a necrosi s de la grasa peri pancre-
t i ca. El di agnsti co se real i za por TC ab do mi n al est ando i n di c ado para
l a detecci n de esta compl i caci n en el p l az o de 48- 7 2 horas tras i n i -
ci arse el cu adr o cl ni co (MIR 07 - 08, 16 ; MI R 05- 06 , 15). La extensi n
de la necrosi s est di r ect ament e rel aci o nada co n el pronsti co, ya que
si af ecta a ms del 5 0 %de l a gl ndul a, se asoci a a un el evado ri esgo de
i nf ecci n y sepsi s que c o mp o r t a f al l o mul ti orgni co co n al t o p el i gr o de
muert e. Para det ect ar l a i nf ecci n se debe real i zar una punci n- aspi ra-
ci n c o n aguj a f i na co n co n t r o l radi ol gi co r emi t i en do el mat eri al para
Gr am y c u l t i vo . Si es estri l , el man ej o de el ecci n es el t r at ami ent o
co nservado r co n pro f i l ax i s anti bi ti ca c o n i mi p en em durant e al menos
tres semanas. Si l a necrosi s est i nf ect ada (si endo la f l o ra que h ab i t u al -
ment e se ai sl a en la mi sma: E. coli, Klebsiella, Pseudomonas, Proteus,
Staphylococus, Streptococus, Bacteroides y hongos), el anti bi ti co que
se debe usar es i mi p en em (sal vo que se ai sl e una bact eri a gr amp o si t i va
en c u yo caso es r az o nab l e camb i ar l a paut a anti bi ti ca por van co mi -
ci na) y es necesari a l a real i zaci n de un desb r i dami en t o qui rrgi co.
En paci ent es mu y graves, i ncapaces de t ol erar un desb r i dami en t o qu i -
rrgi co se u t i l i z an tcni cas meno s agresi vas c o mo l a necrosectoma
r et r o per i t o neal , la necrosectoma l aparoscpi ca o l a necrosectoma
endoscpi ca.
Pseudoquiste
Es l a compl i caci n ms f recuent e de la pancreat i t i s aguda, si bi en su cau-
sa ms f recuent e es l a pancreat i t i s crni ca. EL 3 0 - 5 0 % de l os paci entes
suel en desarrol l ar col ecci ones l qui das de f o r ma preco z en las pri meras
4 8 horas de l a enf ermedad c o mo resul t ado de una reacci n ex udat i va
pancreti ca y se caract eri zan por carecer de pared pr o pi a. Su curso cl ni -
co suel e ser haci a la resol uci n espontnea en el 5 0 %de los casos, pero
el 1 5 %persi sten y l l egan a encapsul arse, ent re las 3 y 6 semanas f o r man -
do pseudoqui stes. El 8 5 %se l o cal i z an en el cuerpo y co l a del pncreas
y 1 5 %en l a cabeza. En el pasado, el tamao era el f act or f undament al
para det ermi nar l a necesi dad de i ntervenci n. Au n qu e es ci ert o que un
pseudoqui st e mayo r de 6 c m de di metro y despus de seis semanas de
evol uci n rarament e se resuel ve espontneamente y suel e pro vo car sn-
t omas, l a deci si n de drenaj e se f undament a en la act ual i dad en la ex i s-
t enci a de repercusi n cl ni ca. Si endo las mani f est aci ones habi t ual es el
do l o r ab do mi n al , la obstrucci n bi l i ar o duo denal , si gnos de i nf ecci n,
rot ura o hemorragi a. Por t ant o, l os pseudoqui stes asi ntomti cos pueden
tratarse de f o r ma conservadora por tener un ri esgo mu y baj o de c o mp l i -
caci ones (MIR 08- 09 , 2 0; MI R 06 - 07 , 13 ; MI R 9 9 - 00, 1 7 2 ). Si se deci de
una actuaci n teraputi ca, la quistogastrostoma o qui stoduodenostoma
qui rrgi ca (especi al ment e i n di cado para l os l ocal i z ados en col a o si son
ml ti pl es), el drenaj e percutneo gui ado por radi ol oga y el drenaj e en -
doscpi co (gui ado por ultrasonografa endoscpi ca que requi ere un c o n -
t act o nti mo co n la pared gstrica o duo denal ) son o pci o nes apl i cabl es
segn las caractersti cas de cada caso (MIR 9 8- 9 9 , 53 ).
Ap ar ecen durant e las pri meras 4 8 horas de l a enf er medad c o mo resul -
t ado de una reacci n ex udat i va por el proceso i n f l amat o r i o pancre-
t i c o . Pueden l ocal i z arse t ant o dent r o c o mo en las p r o x i mi dades del
pncreas y carecen de una pared def i ni da. Su curso cl ni co es haci a
l a resol uci n espontnea en el 5 0 %de l os casos pero hasta en el 2 5 %
p ueden i nf ectarse. El t r at ami ent o en la act ual i dad debe ser co nservado r
y sl o se drenan si se i nf ect an o ex p er i men t an un c r ec i mi en t o rpi do
causando do l o r o compresi n sobre l os rganos veci no s.
RECUERDA
El p seu do qu i st e es l a co mpl i caci n ms f r ecu en t e de l a p ancr eat i t i s agu -
da, si b i en su causa ms h ab i t u al es l a p ancr eat i t i s crni ca.
RECUERDA
Cu an do l os p seu do qu i st es p r eci san ci rug a, se r eal i z a dr en aj e i n t er n o
r eser vando l a resecci n para l os l o c al i z ado s en l a c o l a.
215
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edi ci n
Absceso
Es una col ecci n ci rcunscri t a de pus que puede deri var de un pseudo-
qui st e i nf ect ado, de co l ecci o nes f l ui das o de l i cuef acci n de l a necrosi s
pancreti ca. En general se desarrol l a tardamente a parti r de la qui nt a
semana. El di agnsti co se establ ece medi ant e punci n gui ada por TC o
ecografa. El mat eri al extrado debe ex ami narse para ci tol oga, Gr am y
cul t i vo . Esta patol oga debe ser tratada en cuant o se detecte, ya que ex i s-
te ri esgo de sepsi s. Se pref i eren estrategi as de drenaj e mni mamente i n -
vasi vas c o mo el percutneo, el endoscpi co t ranspapi l ar o el t ransmural .
Hemorragi a
Es una compl i caci n rara pero grave. La f uent e suel e ser un pseudoa-
neuri sma muchas veces u b i c ado en el i nt eri or de un pseudo qui st e. La
sangre p uede quedar acu mu l ada dent r o de una cavi dad cerrada o apa-
recer en f o r ma de hemo rragi a di gest i va en el caso de que ex i sta c o mu -
ni caci n c o n el Wi r su n g. El di agnsti co se real i za co n TC o art eri o gra-
fa (esta l ti ma p er mi t e, al mi smo t i emp o el t r at ami ent o r eal i z ando una
embol i zaci n del vaso sangrant e). Si no es po si bl e l a embol i zaci n, se
debe emp l ear ci ruga.
Rotura del conducto de Wi rsung
El j u go pancreti co puede quedar c o l ec c i o n ado den t r o de una cavi dad
o f l ui r p r o vo c an do asci ti s pancreti ca si l a l esi n t i ene l ugar en el p l an o
ant eri or del c o n du c t o , o fstula pl eural o medi astni ca si f l uye por el
p l an o post eri or. El di agnsti co se co nsi gue por CPRE o co l angi o - RM.
El t r at ami ent o consi st e en admi ni st rar nutri ci n parent eral , t r at ami ent o
ant i secret or co n octreti da y drenar l a col ecci n po r mtodos endos-
cpi cos o percutneos.
r
Casos clnicos representati vos
Una muj er de 4 5 aos ha presentado vari os epi sodi os de pancreati ti s aguda, docu-
mentada radi olgi camente con tomografa computari z ada. No ingiere al cohol , ni
est someti da a medi caci n al guna, no refi ere antecedentes fami li ares de enferme-
dad pancreti ca y las ci fras de colesterol y triglicridos si empre han si do normal es.
En el lti mo i ngreso, exceptuando la hi perami l asemi a y una leve alteraci n de la
bi oqumi ca hepti ca, el resto de los parmetros analti cos fueron normal es. La eco-
grafa abdomi nal fue, como en las ocasi ones previ as, normal . Cul , de las que se
expresan a conti nuaci n, cree que es la etiologa ms probable de la pancreati ti s
aguda en esta paci ente?
1) I n f ec c i o n es vi r al es.
2 ) Vasc u l i t i s.
3 ) I n s u f i c i en c i a r en al .
4 ) M i c r o l i t i a s i s vesi c u l ar .
5) Hi p er p a r a t i r o i d i s mo .
M I R 03 - 04 , 1 8 6 ; RC: 4
Enferma de 62 aos, con di abetes melli tus ti po II, i ngresa por dolor en hemi abdomen
superi or e hi perami l asemi a, si endo di agnosti cada de pancreati ti s aguda. El estudi o
real i zado no demuestra etiologa de la mi sma. A las 3 semanas de evol uci n de la
enfermedad, encontrndose asi ntomti ca, la ecografa abdomi nal evi denci a una co-
l ecci n lquida, bi en del i mi tada, de unos 35 x 30 mm de di metro, con caracters-
ti cas i nequvocas de pseudoqui ste pancreti co. Qu conducta de las si gui entes es
ms adecuada?
1} I nt er venci n qui rrgi ca.
2 ) D r en a j e p er cut neo de l a c o l ec c i n l qui da.
3 ) A c t i t u d ex p ec t an t e y segu i r l a evo l u c i n cl ni ca, en esp er a de l a reso l uci n es-
p o nt nea.
4) Punci n- aspi raci n percut nea d i r i gi d a p o r ecograf a, p ar a el anl i si s del l qui do
de l a c o l ec c i n .
5) D r en a j e en do sc p i c o del p s eu do qu i s t e.
MI R 9 9 - 00, 1 7 2 ; RC: 3
Un hombre de 45 aos acude a urgenci as porque lleva 6 horas con dolor abdomi nal
conti nuo con exacerbaci ones l ocal i zado en epi gastri o e hi pocondri o derecho, j unto
con nauseas y dos epi sodi os de vmi tos ali mentari obi li osos. No es bebedor habi tual.
En los lti mos meses ha teni do molesti as si mi lares pero ms ligeras y transi tori as,
que no pone en relaci n con ni ngn factor desencadenante. Exploraci n: obesi dad,
dolor a la palpaci n profunda bajo reborde costal derecho, si gno de Murphy nega-
tivo. Rui dos i ntesti nales di smi nui dos. Analti ca: AST (GOP) 183 Ul/ I y ami l asemi a
390 Ul/ I, bi li rrubi na total de 2,4 mg; resto normal . Ecografa: coleli ti asi s mlti ple
si n si gnos de coleci sti ti s, col doco di latado (14 mm de di metro) hasta su porci n
distal donde hay una i magen de 1,5 mm bi en del i mi tada que dej a sombra acsti ca.
Cul sera su acti tud?
1) T r a t a mi en t o c o n s er va do r hast a q u e se r esu el va l a p an c r eat i t i s.
2 ) Lap ar o t o m a c o n co l eci st ect o m a y ex p l o r aci n del c o l do c o .
3 ) Co l angi o pancreat o graf a retrgrada en do scp i ca (CPRE) c o n papi l o t o m a p ar a
t r at ar de ex t r aer el c l c u l o y p o s t er i o r men t e co l eci st ect o m a p r o gr a ma da .
4 ) c i do urso deso x i cl i co a do si s de 3 0 0 mg/ 8 h o r as p o r v a o r a l .
5) Li t o t r i c i a b i l i ar c o n o n das de c h o q u e.
M I R 03 - 04 , 1 8 2 ; RC: 3
216
PANCREATITIS CRNICA
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
Es u n t ema l i ger amen t e men o s
p r egu n t a d o q u e el an t er i o r .
Esp ec i al men t e, es c o n v en i en t e
c en t r ar se en l a et i ol og a, l a
cl ni ca, l as c o mp l i c a c i o n es
y el ma n ej o di agnst i co-
t eraput i co .
La eti ol og a ms f r ecu en t e es l a al co hl i ca, si en do el do l o r ab do mi n al y l a mal a di gesti n l os s ntomas p r i n -
ci p al es. La di abet es es u n si gn o de en f er medad avan z ada.
[~2~] El di agnsti co p u ede hacerse al o bservarse c al c i f i c ac i o n es pancreti cas en la radi ol og a si mp l e en el c o n t ex t o
de una cl ni ca c o mp a t i b l e o p o r TC a b do mi n a l . La c o l an gi o - RM y l a CPRE son l as p r ueb as de mayo r esp ec i f i -
c i dad. La mayo r p r ec o c i dad l a ap o r t a el est u di o de est i mul aci n pancreti ca c o n secr et i n a- co l eci st o qu i n i n a.
["J"] El t r at ami en t o es si ntomti co del do l o r c o n anal gesi a y de l a mal a di gesti n c o n su p l emen t o s pancret i cos. El
t r at ami en t o qui rrgi co se reserva para casos i nt rat abl es o c u an do n o p u ede descart arse mal i gn i dad.
Es un p r o ceso i n f l amat o r i o crni co del pncreas qu e c o n du c e al desar r o l l o de l esi ones f i brti cas per manent es
y a l a prdi da pro gresi va del parnqui ma ex o c r i n o y en do c r i n o . Puede aparecer tras brot es repet i do s de p an -
creat i t i s aguda o c o mo co n secu en ci a de dao crni co. No se c o n o c e co n cert eza l a f i si opatol oga del t rast o rno .
Se pi ensa que es deb i da a l a preci pi taci n de protenas en l os duct o s o b i en a dao di r ect o del al c o h o l sobre
el pncreas.
45. 1. Etiologa
La causa ms f recuent e es el al c o h o l i smo crni co; menos habi t ual es son las heredi t ari as, au t o i n mu n i t ar i as, t r o -
pi cal es, obst ruct i vas o el h i p er p ar at i r o i di smo . Un 2 5 %son i di opti cas.
45.2. Clnica
Los paci ent es c o n pancreat i t i s crni ca reci di vant e t i enen sntomas i dnti cos a la pancreat i t i s aguda (MIR 00- 01,
10). El do l o r es el sntoma p r i n c i p al , co n l ocal i zaci n semej ant e a l a de l a pancreat i t i s aguda.
El do l o r puede desencadenarse co n l os al i ment o s, acabar po r ser co nst ant e o ser t an grave qu e preci se el uso
f recuent e de narcti cos. El do l o r di smi n u ye a medi da que evo l u c i o n a l a en f er medad. Se necesi ta una prdi da
de ms del 9 0 %de l a f unci n ex o cr i na del pncreas para que aparez can mani f est aci ones de mal adi gesti n,
que p uede co n du ci r , ent re otras mani f est aci ones, a marcada prdi da de peso (que cont rast a co n la ausenci a de
ano rex i a), esteatorrea i mp o r t an t e y df i ci t de B| 2 ( 4 0 %en al cohl i cos) (MI R 01- 02 , 13 ). Al af ectarse l os i sl otes
pancreti cos co n el paso de l os aos p uede desarrol l arse i nt o l er anci a a l a gl ucosa y di abet es mel l i t us (MIR 02 -
03 , 2 51), que t i ene meno s ri esgo de cet oaci dosi s y ms de h i p o gl u cemi as. La trada tpi ca de cal ci f i caci o nes
pancreti cas, esteatorrea y di abet es aparece sl o en el 3 0 %de l os paci ent es.
[7 ] Pr egu n t as
45.3. Diagnstico
M I R 03 - 04 , 188, 1 9 0
MI R 02 - 03 , 2 51
MI R 01- 02 , 13
MI R 0 0 - 0 1 , 10, 11
M I R 9 8- 9 9 , 4 0
M I R 9 8- 9 9 F, 8
MI R 9 7 - 9 8, 2 , 18
El di agnsti co se basa en l a presenci a de una si ntomatol oga c o mp at i b l e y unas al t eraci ones morf ol gi cas demo s-
trabl es medi ant e tcni cas de i magen (eco endo sco pi a, CPRE, TC, RM) c o mo at rof i a y cal ci f i caci o nes pancreti cas
(Fi gura 13 4), as c o mo di l ataci n del Wi r su n g. La vi sual i zaci n de las cal ci f i caci o nes es di agnsti ca: p uede ser
suf i ci ent e co n obj et i varl as en Rx si mpl e de ab do men ( 3 0%), y si no , recurri r a ecograf a, o mej o r an, por su gran
217
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edi ci n
sensi bi l i dad, a la TC ab do mi n al (MIR 03 - 04, 188; MI R 9 8- 9 9 , 4 0; MI R
9 7 - 9 8, 2; MI R 9 7 - 9 8, 18), l a co l angi o - RM, la CPRE o la eco endo sco pi a.
Fi gura 13 4. Cal ci f i caci ones pancreti cas
Los ni vel es de ami l asa y l i pasa son h ab i t u al men t e no rmal es. Puede ha-
ber au men t o de l a f osf atasa al cal i na y de l a b i l i r r u b i n a por col estasi s
secundari a a i nf l amaci n crni ca al rededo r del col doco.
Exi sten vari os pr o cedi mi ent o s que pueden ser empl eado s para eval uar
la f unci n pancreti ca. Son tiles para establ ecer el di agnsti co de p an -
creati ti s crni ca, para estrati f i car a los paci entes segn el grado de af ect a-
ci n y para co mp r o b ar la ef ect i vi dad del t rat ami ent o . De hecho para es-
t abl ecer el di agnsti co de pancreat i t i s crni ca l a prueba de f unci n ms
sensi bl e es el ex amen de la secreci n pancreti ca tras esti mul aci n co n
secreti na o co l eci st o qui ni na. Si n embargo , en l a act ual i dad, se real i za en
pocos centros dada su c o mp l ej i dad. Ot ras pruebas que se ut i l i z an son la
determi naci n de grasa f ecal , la el astasa f ecal y el test del pancreo l auryl .
45.4. Compl i caci ones
Las p r i n ci p al es c o mp l i c ac i o n es de l a pancreat i t i s crni ca so n:
Obstrucci n del coldoco. Exi ste u n a obstrucci n p ar ci al t r an si -
t o r i a del co l do co du r an t e l a p ancr eat i t i s aguda deb i do a l a i n -
f l amaci n y edema pancret i co, qu e cursa c o n el evaci n de l a
b i l i r r u b i n a en sangre, qu e resuel ve al cur ar l a p ancr eat i t i s.
La estenosi s del col doco secundar i a a l a pancreat i t i s crni ca es
resul t ado de l a f i bro si s e i nf l amaci n repet i da. Son est recheces l i -
sas y l argas qu e af ect an al col doco i ntrapancreti co. La el evaci n
de l a f osf atasa al cal i n a es l a al teraci n del l ab o r at o r i o ms f r e-
cu en t e. Puede present ar do l o r ab do mi n al e i ct er i ci a. Puede c o m-
p l i car se c o n una co l an gi t i s, e i n cl u so l l evar a una ci rrosi s b i l i ar
secundar i a. Puede c o n f u n di r se f ci l mente c o n estenosi s mal i gnas.
La TC es el mej o r mtodo de est udi o del pncreas y l a c o l an gi o -
grafa es la p r ueb a def i n i t i va para del i mi t ar el rbol b i l i ar . Est
i n di c ada la ci rug a en l os paci ent es si ntomti cos, medi an t e una
deri vaci n b i l i ar de el ecci n.
Obstruccin duodenal. La obstrucci n duo denal ms comn es deb i -
da al cncer de cabeza de pncreas y es i nf recuente en las pancreati ti s
crni cas. La obstrucci n pi l ri ca es casi general i zada en las si t uaci o-
nes de i nf l amaci n pancreti ca por f l emn o absceso, y es transi tori a.
Los pseudo qui st es pancreti cos tambi n p r o du c en comprensi n
extrnseca, p r i n c i p al men t e del estmago. La obstrucci n du o den al
de l a pancreat i t i s crni ca p r o du c e, de f o r ma t pi ca, vmi tos y do -
l or ab do mi n al superi o r y prdi da de peso. Se di agn o st i ca medi an -
te un trnsi to gast r o du o den al , y el t r at ami en t o consi st e en reposo
ab do mi n al , SNG y NPT. Si l a obstrucci n persi ste, es necesari o
real i z ar una gastroyeyunostom a.
Pseudo qui st e pancret i co (Vase el Captulo 44).
Fstul as pancret i cas. Pueden ser haci a el medi ast i n o o haci a l a
c avi dad ab do mi n al , p r o du c i en do asci t i s y/ o der r ame p l eu r al p an -
creti cos. La p at o gen i a se deb e a una di srupci n del c o n du c t o
pancreti co p r i n c i p al du r an t e el at aque de p ancr eat i t i s. Si l a di s-
rupci n es en l a cara an t er i o r del pncreas, se p r o du c e asci t i s
pancreti ca, si n p er i t o n i t i s, ya qu e l as en z i mas pancreti cas n o
estn act i vadas. La asci t i s es i n do l o r a. Se present a c o mo au men t o
p r o gr esi vo e i n do l o r o del vo l u men ab do mi n al . Es caracter sti ca l a
asci t i s masi va, ref ract ari a al t r at ami en t o c o n di urti cos. Suel e ser
un l qui do c l ar o y amb ar i n o . Se di agno st i ca po r l a el evaci n de la
ami l asa en el l qui do ascti co. Puede el evarse tambi n la b i l i r r u b i n a.
Si la di srupci n se p r o du ce en la cara post eri or, las secreci ones se
di r i gen por el ret ro peri t o neo haci a el medi ast i no , p r o du c i en do el
der r ame pl eural pancreti co, que no debe ser c o n f u n di do c o n el de-
rrame pl eural i z qu i er do pequeo, qu e se p r o du c e f r ecuent ement e
en l a pancreat i t i s aguda y qu e no necesi ta t r at ami ent o .
Tambi n se el evan las ci f ras de ami l asa en el l qui do p l eu r al .
El t r at ami ent o i ni ci al es mdi co, necesi t ando , a veces, t oracocent e-
sis y paracent esi s. Son tiles l os anl ogos de l a somat ost at i na, c o mo
l a octreti da. Si el t r at ami ent o mdi co no es ef ect i vo , est i ndi cada
l a ci ruga para l o cal i z ar l a fstula y real i zar una "Y" de Roux .
Ex i st en t ambi n l as f stul as a vi sceras huecas, si en do l a ms f r e-
c u en t e al c o l o n t r ansver so y ngul o espl ni co del c o l o n , est-
mago , du o den o y v a b i l i ar . La h emo r r agi a es su s ntoma ms
f r ec u en t e. Suel e aso ci arse a un absceso . El t r at ami en t o es qui rr-
gi c o .
Cual qui er proceso beni gno o mal i gno que af ecta al pncreas puede
pro duci r una t r o mb o si s de l a vena espl ni ca por af ectaci n de la nti -
ma venosa o compresi n extrnseca, l o que pr o duce estasis sanguneo
y t rombosi s. La causa ms f recuent e es el cncer de pncreas, segui do
de la pancreati ti s crni ca. Muchas veces es asi ntomti ca. La conse-
cuenci a es una hipertensin port al i z qui erda co n vari ces gstricas y
esofgi cas.
La compl i caci n ms f r ecuent e de l a t r o mb o si s, es l a h emo r r agi a
di gest i va. En un 3 6 %aparece esp l en o megal i a y en un 2 6 %do l o r
ab do mi n al i n t er mi t en t e. El mej o r mtodo di agnsti co es l a angi o-
grafa art eri al en f ase veno sa. Es necesari a una TC para descart ar
neo pl asi a, y l a en do sco p i a es til para di agno st i car y t rat ar l as
vari ces sangrant es. El t r at ami en t o es l a espl enectom a, en l os p a-
ci ent es c o n t r o mb o si s de l a vena espl ni ca si ntomti ca.
Aden o c ar c i n o ma pancret i co. La pancreat i t i s crni ca p r edi sp o n e
al aden o c ar c i n o ma de pncreas.
Ot r o s . Pseudo aneuri smas, necrosi s grasa subcutnea, do l o r seo,
art ri t i s y au men t o del ri esgo del cncer de pncreas.
45.5. Tratami ento
Etiolgico
Se debe r eco mendar a l os paci ent es ab ando nar l a i ngesta enl i ca y el
c o n su mo de t abaco . Amb o s se han r el aci o n ado c o n una peor evo l u-
218
Di gesti vo y ciruga general
ci n de l a en f er medad y u n mayo r nmero de b r o t es de p an c r ea-
t i t i s.
En caso de do l o r se u t i l i z an anal gsi cos, a u n qu e p ar a el do l o r i n -
t r at ab l e p u ede necesi t arse ci rug a (MI R 0 0 - 0 1 , 11). Es ti l l a a d mi -
ni straci n de p r ep ar ac i o n es de en z i mas pancret i cos, si hay estea-
torrea.
Las n u evas cpsul as c o n en z i mas t i en en u n a c u b i er t a de p r o t ec -
ci n f r en t e al ci do . La respuest a al t r at ami en t o se eval uar me-
di an t e el c o n t r o l del p eso , parmet ros n u t r i c i o n al es y val o r aci n
de s nt omas. Tamb i n p u eden ser emp l eadas c o m o an al gesi a, ya
qu e al i vi an el do l o r al r edu c i r de f o r ma i n di r ec t a l a secreci n p a n -
cret i ca.
D eb en evi t arse l os ant i ci dos qu e l l even c al c i o y magn esi o p o r qu e
se u n en a l as grasas y emp eo r an su absorci n.
Los p seu do qu i st es qu e ap ar ecen en l as agu di z ac i o n es de l a p a n -
cr eat i t i s crni ca necesi t an ci rug a c o n mu c h a ms f r ec u en c i a p o r el
ri esgo de c o mp l i c ac i o n es .
Quirrgico
El t r at ami ent o de l a pancreat i t i s crni ca es bsi camente mdi co (MIR
00- 01, 11). Las pri nci pal es i ndi caci o nes de t r at ami ent o qui rrgi co son:
Do l o r persi st ent e e i n co n t r o l ab l e c o n mrf i cos, f r ecuent ement e re-
l aci o n ado co n mal drenaj e del Wi r su n g (por obstrucci n o est eno-
si s). Es la i ndi caci n ms f recuent e.
I ct eri ci a o bst r uct i va.
I mp o si b i l i dad para descartar un cncer subyacent e.
Co mp l i caci o n es.
Los o bj et i vo s p r i mo r di al es de l a ci ruga de l a pancreat i t i s crni ca son
al i vi ar el do l o r y preservar l a f unci n en do c r i n a y ex o cr i na. Previ amen-
te a l a ci ruga, debe real i zarse una TC y CPRE. La el ecci n de l a tcni ca
dep ende de l a l ocal i zaci n del f o c o de pancreat i t i s y del tamao del
c o n du c t o pancreti co (MIR 03 - 04, 19 0).
Las di st i nt as tcni cas qui rrgi cas se p ueden ver en l a Tabl a 89 y Fi gura
13 5.
Ablaci n de la transmisin neuronal . En gen er al , l os r esu l t ado s
so n sat i sf act o r i o s en l os p r i mer o s sei s meses, p er o su ef ec t i vi da d
d i s mi n u ye c o n el t i emp o . Hay do s mo da l i da des : b l o q u eo o neu-
r o l i si s del p l ex o cel aco p o r ec o en do s c o p i a y espl enect o m a t o -
raco scpi ca.
TCNICAS INDICACIONES
Derivativas
Pancreti co- yeyunostom a
de Part i ngt o n- Ro chel l e
En desuso, n o t rat a la
cabeza
Resectivas
Cuerpo- col a:
pancreatectom a i z qui erda
o c o r p o r o c au dal
Cabeza: DPC cl si ca (Wh i p p l e)
o c o n preservaci n pl ri ca
(Traverso) o resecci n cabeza
co n preservaci n du o den al
(Beger o Berna)
En pancreat i t i s l ocal i zadas
en c u er p o y col a
Af ectaci n de la cabeza
si n di l ataci n del Wi r sung
(MI R9 8- 9 9 F, 8)
Mixtas
Resecci n l i mi t ada cabeza
y deri vaci n pancreti ca:
Puest o w o Frey
Af ectaci n de la cabeza
co n di l ataci n del Wi r sung
de f o r ma di f usa (si la
est enosi s es co rt a
y p r o x i mal , se pref i ere
col ocar sf enf p o r CPRE)
(MIR 03 - 04, 19 0).
Otras
Pancreatectom a t o t al
o del 9 0 %co n preservaci n
du o den al y espl ni ca y
au t o t r asp l an t e de i sl otes
Fracaso de t o do l o ant er i o r
o en pancreat i t i s ex t ensas
si n di l ataci n del
c o n du c t o pancreti co
Tabl a 89 . Tcni cas qui rrgi cas en la pancreat i t i s crni ca
Fi gura 135. Pancreti co- yeyunostom a de Part i ngt o n- Ro chel l e
Varn de 60 aos, bebedor de ms de 100 g/ da de al cohol desde los 20 aos, con
cuadros recurrentes de dolor posprandi al i ntenso en piso abdomi nal superi or dere-
cho, desde hace 10 aos. Durante estos epi sodi os, la determi naci n de enz i mas pan-
creti cas en sangre son normal es. La TC abdomi nal muestra mi crocal ci fi caci ones en
la porci n cefli ca del pncreas, sin otros hallazgos. La pancreatografa retrgrada
endoscpi ca muestra estenosi s del conducto de Wi rsung a ni vel cfalo- corporal. El
enfermo ha dej ado el alcohol hace 3 aos y est en tratami ento con reempl az ami en-
to enzi mti co, alcali nos y 60 mg de sulfato mrfi co al da. Cul de los propuestos
sera el tratami ento ms adecuado?
Casos clnicos representati vos
1) A u men t a r al d o b l e el t r a t a mi en t o anal gsi co .
2 ) D i s mi n u i r l a i ngest a de grasas y prot e nas.
3) A u men t a r l a do si s de en z i ma s pancret i cas, s u s p en di en do l a al cal i n i z aci n del
med i o i n t est i n al .
4) Di l at ac i n p o r v a en do sc p i c a e i nst al aci n d e prt esi s en el c o n d u c t o d e
Wi r s u n g .
5) Du o den o p an cr eat ect o m a cef l i ca c o n pr eser vaci n pi l ri ca.
M I R 9 8- 9 9 F, 8; RC: 5
219
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edi ci n
Casos clnicos representati vos
Un al cohl i co de 52 aos vi ene presentando desde hace cuatro epi sodi os repe- 1)
ti dos, con frecuenci a creci ente, de dol or epi gstri co e i rradi ado a espal da; l- 2 )
ti mamente, el dol or es di ari o, i nmedi atamente tras la i ngesta. Ha perdi do unos 3)
di ez ki los de peso en cuatro aos. Seala que sus heces son muy abundantes, 4 )
grasi entas, espumosas y flotan sobre el agua. En una pl aca se ven cal ci fi caci ones 5)
anmal as en el abdomen superi or. Qu prueba hara, a conti nuaci n, para com-
pletar el di agnsti co? MI R 9 8- 9 9 , 4 0 ; RC: 2
Un a det er mi n aci n de grasa f ec al .
N o har a n i n gu n a p r u eb a ms.
Un a p r u eb a sec r et o r i a c o n sec r et i n a.
Un a co l angi o pancreat o graf a en do scp i ca.
Un a T C de a b d o m en al t o .
220
TUMORES DEL PNCREAS EXOCRINO
Orientacin
MIR
Aspectos esenciales
Es u n t ema p o c o p r egu n t a do ,
p er o q u e o c a s i o n a l men t e
ap ar ec e, es p ec i a l men t e l os
t u mo r es de pncr eas ex o c r i n o .
[~~) El aden o c ar c i n o ma du c t al de pncreas c o n st i t u ye u n t u mo r de el evada mo r t al i dad.
[~2~| La cl ni ca es tard a, si en do ms f r ec u en t e el s ndrome c o n st i t u c i o n al y el do l o r epi gstri co. La i ct er i ci a sl o
ap ar ece en l os de cab ez a pancret i ca.
[~3~| El t r at ami en t o es qui rrgi co en l os casos resecabl es c o n duodenopancreat ect om a cef l i ca en l os de c ab ez a,
amp u l ar es o p er i amp u l ar es. En caso de i r r esecab i l i dad, p al i at i vo y desc o mp r esi vo de l a v a b i l i ar .
46 . 1. Neoplasias qusticas
Suel en presentarse c o mo do l o r ab do mi n al (l o ms f recuent e), masa, i ct eri ci a, prdi da de peso, di spepsi a o he-
mo r r agi a, dep en di en do de l a l ocal i zaci n y el tamao.
Deb e hacerse el di agnsti co di f er en -
ci al co n el pseudo qui st e pancreti co,
que es di f ci l si no ex i ste el ant ece-
dent e de pancreat i t i s.
La ecograf a muest ra l a nat ural ez a
qusti ca de l a masa en est udi o , pero
el mej o r mtodo di agnsti co es l a TC
y l a eco en do sco p i a (Fi gura 13 6 ).
En general , t odas las neopl asi as
qusti cas pancreti cas, sal vo el mi -
croqusti co, deben ser tratadas de
f o r ma agresi va po r su p o t enci al ma-
l i gno medi ant e resecci n co mp l et a,
ya que esta se acompaa de bueno s
resul t ados.
Benignas
Neoplasia intraductal mucinosa papilar
CED Pr egu n t as
MI R 08- 09 , 5, 14 2
MI R 06 - 07 , 2 5 7
MI R 00- 01 F, 16
MI R 9 9 - 00F, 17 , 2 2
MI R 9 7 - 9 8, 19
Se trata de un t u mo r p r o du c t o r de mu c i n a, que crece haci a l a l uz de l os co n du ct o s. En un t er ci o de estas l esi ones
precursoras se desarrol l a un aden o c ar c i n o ma i nvasor. Es una ent i dad di agno st i cada cada vez c o n ms f r ecu en -
ci a. Es ms f recuent e en un p r o medi o de edad de 6 5 aos y l a mayor a se l o cal i z an en l a cabez a del pncreas.
En un 3 0 %de l os casos es mal i gn o , qu e se evi denci a po r i nvasi n de l a cpsul a. Puede i nvadi r l o cal ment e,
si endo menos f recuent e l a apari ci n de metstasis. Su di agnsti co se basa en l a real i zaci n de una PAAF gui ada
por eco en do sco p i a. El t r at ami ent o es l a exti rpaci n qui rrgi ca. La sup er vi venci a gl o bal a l os c i n c o aos est en
t o r n o al 6 0 %.
221
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edi ci n
Gstoadenoma seroso
Tambi n l l amado mi croqu st i co, suel en ser ml ti pl es qui st es p e-
queos de hasta 2 c m de di metro, qu e al co r t e t i en en aspect o de
esp o n j a o p an al de abej a, r ecu b i er t o s de ep i t el i o p l an o o c u b o i da l ,
c o n u n caracter sti co depsi to i n t r ac el u l ar de sust anci a gl ucogni ca.
La Rx p u ede most rar un aspect o est r el l ado . De f o r ma caracter sti ca,
c o n t i en en un l qui do cl ar o y p o c o espeso. No t i en en p o t en ci al mal i g-
no . Su di agnsti co se basa en l a real i zaci n de una PAAF gu i ada po r
ec o en do sc o p i a.
Cistoadenoma mucinoso
Ms f r ec u en t e en mu j er es, su el en ser l esi o nes mu l t i l o c u l a r es y p a-
p i l ar es de asp ec t o t a b i c a do p o r l a p r esen c i a de ex c r ec en c i as p a p i -
l ares veget an t es, r ec u b i er t as p o r cl ul as c i l i n dr i c as y c al i c i f o r mes .
Suel e l o c al i z ar se en c u er p o y c o l a.
La Rx s i mp l e t i en e asp ec t o de cascar a de h u evo . Co n t i en en u n
l qui do mu c o i d e t u r b i o de c o l o r marrn. Su di agnst i co se basa en
l a real i z aci n de u n a PAAF gu i ada p o r ec o en do s c o p i a. Hast a u n
8 0 % c o n t i en en z o n as o p u eden evo l u c i o n a r a c i s t o aden o c ar c i n o -
ma, p o r l o qu e deb en ser ex t i r p ado s .
Malignas
Cistoadenocarcinoma
Suel e present arse c o mo un f o c o de ma l i gn i da d den t r o de u n ci s-
t o a den o ma mu c i n o s o . Suel en ser t u mo r es grandes de 2 0- 3 0 c m qu e
p r esent an metstasi s en u n 3 5 %en el di agnsti co. Deb en ex t i r p ar -
se, ya qu e p r esent an b u en a su p er vi ven c i a a l os c i n c o aos (MI R
9 9 - 00F, 2 2 ).
46.2. Carci noma de pncreas
Co nst i t uye el t u mo r p er i amp u l ar ms f recuent e. Es el cncer ms l etal
que ex i ste y su i n ci den ci a aument a co n l a edad. La l ocal i zaci n ms
f recuent e es la cabez a de pncreas y suel e t ener un tamao al di ag-
nsti co de unos 5 c m, mi ent ras que l os de cu er p o y co l a suel en ser
mayores (Fi gura 13 7 ).
El t i p o hi stol gi co ms f r ec u en t e es el aden o c ar c i n o ma du c t al (7 5-
9 0 %) . Pr o du c e ex tensi n l o cal a l as est r uct ur as veci nas y metstasi s
a gan gl i o s l i nf ti cos e h gado. La mayor a t i en e metstasi s al di ag-
n o st i c o , qu e son ms f r ecu en t es en h gado, segu i do de l os gan -
gl i o s l i nf ti cos r egi o n al es, p er i t o n eo y p u l mo n es . La eti ol og a se
desc o n o c e, p er o ex i st e est r echa rel aci n c o n el t ab aqu i s mo y l a
p an cr eat i t i s crni ca. Se han descr i t o o t r o s f act o res de ri esgo c o mo
l a di ab et es mel l i t u s y col eci st ect om a p r evi a, p er o su i mp o r t an c i a
est an p o r acl ar ar .
Q RECUERDA
El t u mo r p er i amp u l ar ms f r ecu en t e es el aden o c ar c i n o ma du c t al de
cab ez a de pncreas.
Fi gura 13 7 . Car ci no ma en cabeza de pncreas {flecha blanca) qu e co n t act a
co n el ej e meso p o r t al (flecha amarilla)
Clnica
El si gno ms f recuent e y p r eco z es l a prdi da de peso. El sntoma ms
f recuent e es do l o r epi gstri co so rdo , const ant e, co n i rradi aci n a do rso ,
que se acenta en sup i no y mej o r a al f l ex i o nar el t r o n c o haci a adel an-
t e. Los de cabez a de pncreas present an l a trada cl si ca de prdi da de
peso, do l o r ab do mi n al e i ct eri ci a, f al t ando esta l ti ma en l os de cu er p o
y col a (MIR 08- 09 , 5, 142 ).
En l a ex pl oraci n, l os paci ent es p ueden presentar una vescul a p al p a-
bl e (si gno de Courvoi si er- Terri er po si t i vo ), si gno que no ex i st e en l a
col eci st i t i s ni en l a peri t o ni t i s (MIR 9 9 - 00F, 1 7). Puede aparecer t r o m-
bo f l ebi t i s mi grat o ri a recurrent e (Trousseau).
La obstrucci n de l a vena espl ni ca por el t u mo r p uede p r o du c i r es-
p l en o megal i a e hi pertensi n port al sel ect i va co n vari ces gstricas y
esof gi cas.
Diagnstico
TC. Di agno st i ca l a masa y hace el est udi o de extensi n. Es l a prueba
de el ecci n.
Estudio gastroduodenal. Permi t e det ect ar compresi n, despl az a-
mi en t o e i nvasi n de estructuras veci nas (si gno del 3 i nvert i do ) que
tambi n puede verse en las pancreat i t i s.
Ecografa. Di agno st i ca l esi ones mayores de 2 c m y det er mi n a el
estado de l a v a b i l i ar y l a ex i st enci a de metstasis hepti cas. Ac t u al -
ment e, la ecograf a endoscpi ca p uede det ect ar t umo res de meno s
de 2 c m y es mu y til para val orar resecabi l i dad. Asi mi smo p er mi t e
l a real i zaci n de una PAAF para o bt ener mat eri al ci tol gi co. La eco-
grafa por l aparo sco pi a es til en el di agnsti co de extensi n.
CPRE. Test sensi bl e, pero p o c o espec f i co. Puede verse el si gno del
"do b l e c o n du c t o ". Permi t e, adems, real i zar ci tol oga del j u go p an -
creti co. Al guno s l o co nsi deran el mej o r mtodo di agnsti co del
cncer de pncreas, ya que p er mi t e di f er enci ar l o de la pancreat i t i s
crni ca f o cal , pero ot ros est i man que l a resonanci a magnti ca c u m-
pl e mej o r esta tarea.
222
Di gesti vo y ciruga general
Marcadores tumorales (sobre todo CA 19- 9) (MIR 06 - 07 , 2 57 ), que
son p o c o sensi bl es e i nespecf i cos, pero t i enen val o r pronsti co y
u t i l i dad en el segui mi ent o .
Tratami ento
La resecabi l i dad t u mo r al se val o ra medi ant e TC h el i co i dal co n co nt ras-
te (Tabl a 9 0).
No se podr operar aquellos tumores que presenten:
Af ectaci n l o co r r egi o nal metastsi ca p o r va p o r t al :
- Metstasi s hepti cas ml ti pl es o mayo res de 1,5 c m
- Metstasi s gan gl i o n ar es macroscpi cas
- Carci no mat o si s p er i t o n eal
Invasi n vascul ar
- Ar t er i al : af ectaci n de art eri a mesentri ca superi or, t r o n c o cel aco
y art eri a hepti ca
- Venosa: c o n t ac t o del t u mo r c o n la vena p o r t a sup er i o r al 5 0 %
En f er medad extrahepti ca
Tabl a 9 0. Esquema de l os cri t eri os de i rresecabi l i dad
En f unci n de estos cri t eri os se di st i nguen tres grupos de paci ent es:
Tumores resecables (no necesi t an conf i rmaci n hi stol gi ca). Supo-
nen el 10- 2 0%. En estos casos, l a ci ruga es p o t en ci al men t e cu r at i -
va, pudi ndose real i zar:
- Duodenopancreatectoma ceflica (operaci n de Wh i p p l e). Es el
t r at ami ent o de el ecci n para t umo r es de l a cabez a del pncreas,
amp u l o mas y t umo r es per i ampul ar es. Presentan una el evada
mo r b i l i dad (hemo rragi a, fstula pancreti ca) (MIR 00- 01 F, 16 ;
MI R 9 7 - 9 8, 19 ) (Fi gura 13 8 y Tabl a 9 1).
trmino- terminal
Fi gura 13 8. Duodenopancreat ect om a cef l i ca (operaci n de Wh i p p l e)
c o n preservaci n pl l rl ca
TCNICA : RESECCIN DE CABEZA DEL PNCREAS JUNTO AL DUODENO
Y RECONSTRUCCIN CON ASA DE YEYUNO. TRES ANASTOMOSIS
1. Pancreat i co yeyunal
2. Hep at i co yeyu n al
3. Du o den o yeyu n al (si preservaci n pilrica) o gast ro yeyunal (si tcni ca clsica)
La preservacin pilrica evita el reflujo biliar y mejora la nutricin del paciente, pero
produce un retraso en el vaci ami ento gstrico junto con un menor margen de reseccin
Tabl a 9 1 . Intervenci n deWi p p l e
- Pancreatectoma total. En car ci no mas mul ti cntri cos. Dej a i m-
port ant es secuel as metabl i cas.
- Pancreatectoma distal. En t umo r es de cu er p o y co l a.
Tumores irresecables. El t rat ami ent o es pal i at i vo (general ment e co n
conf i rmaci n hi stol gi ca). Las o pci o nes de t rat ami ent o estndar son:
- Qu i mi o t er ap i a co n gemci t ab i n a o gemci t ab i n a y er l o t i n i b ( i n h i -
b i do r l a act i vi dad de l a t i rosi na- ci nasa de l os HER1).
- Pro cedi mi ent o s que al i vi an el do l o r (por ej emp l o , b l o qu eo cel a-
co o i nt rapl eural ) y ap o yo teraputi co.
- Anast o mo si s o deri vaci n qui rrgi ca b i l i o di gest i va (gener al men-
te si se descubre la i rresecabi l i dad en el act o qui rrgi co), c o l o c a-
ci n percutnea radi ol gi ca o endoscpi ca de prtesis bi l i ares.
Op ci o n es de t r at ami ent o baj o eval uaci n cl ni ca:
> Ensayos cl ni cos que eval an nuevos f rmacos ant i cancer o -
sos sol os o en combi naci n c o n qu i mi o t er ap i a.
El drenaj e bi l i ar en caso de i ct eri ci a no se debe i ndi car de f o r ma
si stemti ca, qu edan do reservado a las si gui entes si t uaci ones:
> Preoperatori o: si exi ste col angi t i s, i cteri ci a de l arga evol uci n o
demora quirrgica (por ej empl o , por t rat ami ent o neoadyuvante).
> Pal i at i vo.
Tratamiento coadyuvante a la ciruga. El emp l eo c o n j u n t o de ra-
di o t er ap i a y qu i mi o t er ap i a p er mi t e di smi n u i r el do l o r y mej o r ar la
supervi venci a en al gunos paci ent es.
- Adyu van t e: ex i st e poca evi denci a para r eco mendar su uso pero
se usa l a qu i mi o r r adi o t er ap i a n o r mal men t e en t o do s l os p ac i en -
tes so met i do s a resecci n curat i va.
- Neo adyu van t e: podra aument ar l a resecabi l i dad o desest i mar
para ci ruga l os casos de progresi n.
Pronstico
La mayora f al l ecen antes del ao, y sl o un 1 0 - 2 0 %de l os resecados
(co n i ntenci n curat i va) so brevi ven a l os c i n c o aos. De f o r ma gl o b al ,
so brevi ven el 0 , 5 %de l os paci ent es al cab o de di ez aos.
Q RECUERDA
Las der i vac i o n es b i l i ar y di gest i va estn i n di cadas c o mo t r at ami en t o p a-
l i at i vo en t u mo r es i rresecabl es.
223
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edi ci n
r
Casos clnicos representati vos
Un enfermo con i cteri ci a progresi va, i ndolora (bi li rrubi na total 8 mg/ dl) es diagnos- 2 ) Instalacin de prtesis expansora transtumoral.
ti cado de masa peri ampul ar con PAAF posi ti va para clulas mali gnas. El estudi o de 3 ) Duodenopancreatectoma t o t al ,
extensi n es negati vo. Cul debe ser la opci n teraputi ca ms aconsej abl e, de las 4) Duodenopancreatectoma cefli ca,
si gui entes? 5) Deri vaci n biliodigestiva.
1) Drenaj e externo, nutricin parenteral y conti nuar el estudio. RC: 4
224
Di gesti vo y ciruga general
47.
CICATRIZACIN
Orientacin
MIR
Aspectos esenciales
Este n o es u n t ema i mp o r t a n t e,
p er o es c o n v en i en t e c o n o c er
al gu n o s Aspectos esenciales.
(T~) El ci er r e p o r segunda i ntenci n de l as heri das est i n di c ado en heri das suci as y mo r dedu r as.
r j j Al gu n o s f act o res general es af ect an a la ci cat ri zaci n: edad y est ado n u t r i t i vo , t r at ami en t o c o n c o r t i c o i des,
ci totx i cos o r adi aci o n es i o n i z an t es, di ab et es, shock, neo pl asi as preex i st ent es e i n su f i c i en c i a hepti ca.
47 . 1. Fisiologa de la cicatrizacin
La reparaci n de las heri das presenta una seri e de camb i o s qu mi cos, morf ol gi cos y fsi cos que dan c o mo re-
sul t ado la f ormaci n del t ej i do ci cat r i ci al .
Fase inflamatoria. Es l a respuesta i ni ci al a l a l esi n. La i nt ensi dad y duraci n estn rel aci onadas c o n el grado
de contami naci n y dao t i sul ar. Despus de una vasoconstri cci n t ransi t ori a se p r o du ce una vasodi l ataci n,
au men t o de l a p er meab i l i dad capi l ar y mi graci n de cl ul as i nf l amat o ri as. Esta respuesta i nf l amat o r i a est
medi ada por l a l i beraci n de ci ni nas, hi st ami na y prost agl andi nas.
Epitelizacin. Co mi en z a a las 2 4 horas de la l esi n, co n mi graci n de cl ul as de l a capa basal de l a epi der -
mi s haci a l a heri da.
Fase celular o de neoformacin vascular. I ni ci o a las 48- 7 2 horas. Cl ul as mesenqui mal es p l ur i p o t enci al es
de al rededo r de l os vasos mi gran haci a l a heri da y se t ransf o rman en f i bro bl ast o s. Factores l i berados por
pl aquet as y macrf agos i n du cen a l a neovascul ari zaci n (MI R 06 - 07 , 13 2 ).
Fase proliferativa y de sntesis de colgeno. Desde el 5. da hasta l a 3 .
a
semana, se p r o du ce una sntesis ac-
t i va de col geno y sustanci a f u n damen t al (prot eogl ucanos). Oc u r r e contracci n de l a heri da po r el desarro l l o
de mi o f i b r o b l ast o s a part i r de l os f i bro bl ast o s.
Fase de remodelado. Predo mi na tras l a 2 .
a
- 3 .
a
semana. Equi l i b r i o ent re la f ormaci n de col geno y su des-
trucci n por l a act i vi dad de l a col agenasa. Hay un i n cr emen t o pro gresi vo de l a f uerz a y resi stenci a de la
ci cat r i z , au n qu e nunca l l egar a al canz ar l a cap aci dad del t ej i do no l esi o nado (MIR 9 8- 9 9 F, 2 51).
To do s estos procesos estn i nf l ui do s en duraci n y secuenci a por l a sal ud del paci ent e, est ado n u t r i ci o n al e
i ntervenci n mdi ca. Lo ms no vedo so : modul aci n de la reparaci n de las heri das co n f act ores de cr eci mi en t o
(MIR 06 - 07 , 13 2 ), el EGF, que es c o n o c i do tambi n co n el n o mb r e de urogast rona, y act ual ment e est di sp o n i b l e
c o mo EGF r eco mb i n an t e. En l os l ti mos aos se han ven i do ac u mu l an do muchas evi denci as ex peri ment al es
acerca de que el EGF p uede est i mul ar el proceso de reparaci n de heri das, f u n damen t al men t e las traumti cas y
posqui rrgi cas, erosi ones corneal es, l ceras, querat i t i s y au men t o de l a resi stenci a de tensi n de l a ci cat r i z . Este
ef ect o ci cat r i z ant e se debe a su acci n mi togni ca sobre cl ul as epi t el i al es y f i brobl ast os. Las cl ul as di anas del
EGF las co nst i t uyen aquel l as deri vadas del ec t o der mo , tal es c o mo crnea, ep i der mi s, hgado, pncreas, etc. Su
ef ect o bi ol gi co consi st e en l a modul aci n de l a prol i f eraci n cel ul ar por medi o de l a acti vaci n del recept or
t i rosi na- ci nasa del EGF y la protena- ci nasa C.
GD Preguntas
47.2. Ti po de cicatrizacin
- M I R 06 - 07 , 13 2
MI R 0 0 - 0 1 , 17
- M I R9 8 - 9 9 F , 2 51
Por primera intencin. Oc u r r e en aquel l as heri das l i mpi as en las que se p r o du ce una aprox i maci n i nmedi at a
co n sut ura.
225
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edi ci n
Por segunda intencin. Hay u n a ci cat ri z aci n espont nea. La ep i -
t el i z aci n se ex t i en de uno s mi l metros so bre l a h er i da ab i er t a.
Por tercera intencin (cierre primario diferido). Oc u r r e c u an do una
her i da se ci erra despus de un p er i o do de ci catri zaci n secundar i a
(Fi gura 13 9 ).
Fi gura 13 9 . Ci erre p o r t ercera i ntenci n. Se suel e usar mat er i al protsi co,
mal l as, en l as heri das de la p ar ed ab do mi n al
Se aade al t r at ami en t o qui rrgi co, anti bi ti cos y p r o f i l ax i s anti tet-
ni ca.
Ci erre por tercera intencin o sutura primaria diferida (vase Fi gura
13 9 ) En heri das que no se sut uran i n medi at amen t e por el ri esgo de
i nf ecci n, dej an do qu e ci cat r i cen po r segunda i ntenci n du r an t e 4- 5
das. Si , tras este t i emp o , se co nsi der a qu e el ri esgo de i nf ecci n ha
di s mi n u i do , se p r o cede a una esci si n o Fr i edr i ch (exti rpaci n de 2
mm o ms de b o r de cutneo) y sut ura (MI R 00- 01, 1 7).
El t r at ami en t o de l as heri das c o mp l ej as, su p o n e en l a mayor a de
casos u n a evo l uci n trpi da y p r o l o n gada. Por el l o , se estn en -
sayan do di ver so s mtodos de t r at ami en t o para p o der acel er ar el
p r o c eso n at u r al de ci cat ri z aci n. La apl i caci n de presi n n egat i va
(Si st ema VAC) (Fi gura 140) so b r e el l ec h o de u n a h er i da ha demo s -
t r ado , t an t o ex p er i men t al c o mo cl ni cament e, qu e ayu da a el i mi n ar
el l qui do ex t r avascu l ar , mej o r a n do l a perf usi n c ap i l ar , l a o x i gen a-
ci n, el ap o r t e de n u t r i en t es y f act o r es de c r ec i mi en t o t i sul ar , c o n l a
c o n si gu i en t e acel eraci n del c r ec i mi en t o del t ej i do de granul aci n.
D i s mi n u ye adems, l a carga b ac t er i an a y su ef ect o n o c i vo so b r e l a
granul aci n.
Fi gura 140. Si st ema VAC so b r e heri da de evol uci n trpi da en el trax
47.4. Factores que af ectan
a la cicatrizacin
47.3. Tratami ento de las heri das
Cierre primario o por primera intencin. Sutura i nmedi at a de l a h er i -
da. En heri das co n m ni ma contami naci n bact eri ana, hemo rragi a c o n -
t r o l ab l e y si n t ej i do necrti co ni cuerpos extraos.
Ci erre por segunda intencin. No se sut ura l a heri da y se dej a que
ci cat ri ce espontneamente. Est i n di cado en :
Heri das mu y co nt ami nadas.
Cu an do el t r at ami ent o se ha demo r ado ms de 6- 8 horas.
Cu an do hay t rayect os mu y i rregul ares.
Mo r dedu r as humanas y de ani mal es co n t r at ami ent o anti bi ti co
(amoxi ci l i na- ci do cl avul ni co).
En estos casos se deb e real i z ar desb r i dami en t o , el i mi n an do esf acel os
y cuer p o s extraos y, si p r o c ede, dr en aj e de co l ecci o n es p u r u l en t as.
Factores locales
- Ri ego sanguneo.
- Inf ecci n.
- Tamao de l a heri da.
- Mal a tcni ca: suturas a tensi n, mo vi l i dad ex cesi va, espaci os
muert o s, restos necrti cos.
- Apl i caci n de medi cament o s y sustanci as qu mi cas en l a heri da.
Factores generales
- Edad, estado n u t r i t i vo , df i ci t de vi t ami nas (C, A) y o l i go el emen -
tos (cobre, hi erro , z i nc).
- Co r t i co i des, ci totxi cos (l a qu i mi o t er ap i a deber a retrasarse
p o r l o meno s 4- 7 das despus de l a operaci n), r adi aci o nes
i o ni z ant es.
- Di ab et es ( mayo r ri esgo en p aci en t es mal c o n t r o l ado s), sep -
si s, u r emi a, shock, neo p l asi as p r eex i st en t es, i n su f i c i en c i a h e-
pt i ca.
226
Digestivo y ciruga general
47.5. Cicatrizacin patolgica
Cicatriz hipertrfica. Surge por un desarrol l o ex cesi vo de mi of i brobl as-
tos, que co nl l eva una t endenci a a la retracci n y t i ene i mport ant es reper-
cusi ones f unci o nal es. Suel e di f erenci arse del quel o i de en que no sobre-
pasa l os lmites de la ci cat ri z . El t rat ami ent o consi ste en una Z- pl asti a.
Queloide. Ci cat ri z ex uber ant e por ex ceso de col geno, que rebasa l os
l mi tes de l a pi el sana. Se co nsi dera un t u mo r b en i gn o . Son ms f re-
cuent es en regi n preest ernal y espal da, as c o mo en suj etos de raza
negra. Dada su gran t endenci a a la r eci di va tras ci ruga, se i nt ent an
t rat ami ent o s conservadores medi ant e i nf i l traci n i nt ral esi onal de tri a-
mc i n o l o n a, presot erapi a, l mi nas de si l i co na, c o l c h i c i n a o r al , et c. Si l a
respuesta no es sat i sf act ori a, se p uede real i z ar exti rpaci n en b l o qu e,
au n qu e el ri esgo de r eci di va es al t o .
Q RECUERDA
El qu el o i de es ms f r ecu en t e en z o n a preest ernal y espal da en l a raza
negra. El t r at ami en t o de el ecci n es mdi co- tpi co.
Cicatriz dolorosa. Do l o r deb i do a la f ormaci n de neuro mas. Se t rat an
c o n i nf i l traci n de anestsi cos l ocal es y, si no se resuel ve, se puede
pract i car una si mpatectoma.
lceras ci catri zal es rebeldes. Cu a n do l a prol i f eraci n del t ej i -
d o c o n j u n t i v o est r an gu l a l a f o r maci n de yemas vascu l ar es, p r o -
d u c i en d o i s qu emi a. En si t u ac i o n es p r o l o n gadas , p u ede l l egar a
p r o du c i r s e u n c a r c i n o ma ep i der mo de cut neo , qu e en el caso
de l as c i c at r i c es p o s qu ema du r a , r ec i b e el n o mb r e de l cera de
M a r j o l i n .
r
Casos clnicos representati vos
Un varn de 76 aos ti ene una lcera por presi n en z ona sacra estadi o III de 5 x 6 1)
cm, que se desarroll en el postoperatori o de una fractura de cadera. Actual mente 2)
est real i zando rehabi li taci n fsica con buena evol uci n, si endo capaz de cami nar 3)
50 m con ayuda de un andador. El fondo de la lcera est cubi erto de teji do necr- 4)
ti co, seco y oscuro. La piel que rodea la heri da es normal , el exudado es mni mo y 5)
no ti ene mal olor. Cul de los si gui entes es el paso ms apropi ado en el tratami ento
de este paci ente? M I R 0 0 - 0 1 , 1 7; RC: 4
Cu b r i r l a h er i da c o n gasas c o n p o v i d o n a yo da da .
Co l o c a r u n c o l c h n de ai r e en l a c a ma .
T er ap i a de est i mul aci n el ct ri ca.
D es b r i d a mi en t o en z i mt i co .
M a n t en er l a h er i da des c u b i er t a.
227
COMPLICACIONES POSOPERATORIAS GENERALES
Orientacin
MIR
Aspectos esenciales
A pesar d e n o a c u mu l a r u n
gr an n mer o de p r egu n t as, es
i mp o r t a n t e c o n o c er al gu n o s
asp ec t o s, f u n d a men t a l men t e
l os r ef er i do s a l a i nf ecci n de
l a h er i da qui rrgi ca.
(~T"| La cl asi f i caci n ASA (l - V) es l a ms u t i l i z ada a l a ho r a de eval uar el ri esgo qui rrgi co de l os paci ent es.
(~2~1 La causa ms f r ec u en t e de f i eb r e p o so p er at o r i a p r ec o z (pri meras 2 4 horas) so n l as at el ect asi as.
("3"] La p r o f i l ax i s anti bi ti ca se i n i c i a en la i nducci n anestsi ca y n o deb e p r o l o n gar se ms 4 8 ho ras (l o h ab i t u al
es qu e du r e < 2 4 horas). Est i n di c ada en ci rug a l i mp i a- c o n t ami n ada y c o n t ami n ada. En l a ci rug a suci a se
dan anti bi ti cos, p er o n o c o mo p r o f i l ax i s, si n o c o mo t r at ami en t o .
[~4~| La f asci t i s n ec r o t i z an t e (est rept o co co s gr u p o A) y l a gan gr en a gaseosa (Clostrdium) son mu y p r eco ces y mu y
graves, si en do necesar i o un desb r i dami en t o qui rrgi co r adi cal ur gent e.
|~5~) El ri esgo de deh i sc en c i a de sut ura es al t o en l as anast o mo si s esof gi cas y en l as rect al es baj as.
Di r ect ament e r el aci o nado c o n las co mp l i caci o n es en el paci ent e qui rrgi co, est el den o mi n ado ri esgo qui rr-
gi co , que se det er mi na medi ant e una val oraci n preo perat o ri a; adems, esta val oraci n es det er mi nant e para
descubri r una enf er medad coex i st ent e que retrase o c o n t r ai n di qu e l a operaci n.
Los ant ecedent es personal es, una co rrect a anamnesi s y l a ex pl oraci n fsi ca p r o p o r c i o n an l os datos i ni ci al es ms
si gni f i cat i vos para i dent i f i car l os f act ores de ri esgo de una enf er medad co ex i st ent e.
En cu an t o al di agnsti co de esta, l a hi st ori a cl ni ca es tres veces ms p r o du ct i va que el ex amen fsi co y 11 veces
ms ef i caz que las pruebas de l ab o r at o r i o de rut i na.
Co mb i n an do l os datos apo rt ado s por l a hi st ori a cl ni ca y el ex amen f si co, se i n f o r ma co r r ect ament e de l a si t ua-
ci n preo perat o ri a del paci ent e en el 7 5 - 9 0 % de l os casos. Las pruebas de rut i na (el ect ro cardi o grama, radi o gra-
fa de trax) son so r p r endent ement e i nef i caces: sl o son tiles para el di agnsti co en el 5 %de l os paci ent es, y
ayudan en el man ej o en el 9 %de l os casos (Tabl a 9 2 ).
Co n el c o n j u n t o de datos se sita al paci ent e en l a cl asi f i caci n de ri esgo ASA (American Society of Anesthesia),
que va de I a V (en nmeros ro mano s); I es el paci ent e si n patol ogas de base y V es el paci ent e crti co en el que
se espera el bi to en las prxi mas horas.
48. 1. Fiebre
Es una compl i caci n comn en el p er i o do po so per at o r i o . Sus causas p ueden ser i nf ecci osas o no i nf ecci osas.
(T| Preguntas
- M I R 08- 09 , 12 1
- M I R 07 - 08, 12 1
- M I R 06 - 07 , 18, 13 1
- M I R 05- 06 , 2 1 , 2 1 8
- M I R9 9 - 0 0 F , 16
- M I R 9 8- 9 9 , 113
El mo men t o de apari ci n de l a f i ebre en rel aci n c o n l a operaci n ayuda a enf ocar el di agnsti co (Fi gura 141).
Periodo intraoperatorio o posoperatorio inmediato. Puede ser resul t ado de i nf ecci n preex i st ent e, man i p u -
l aci n i nt rao perat o ri a de mat eri al p u r u l en t o , reacci n t ransf usi o nal , reacci ones medi cament o sas adversas o
hi p er t er mi a mal i gna.
En las primeras 24 horas del periodo posoperatorio. La atel ectasi a es la causa ms f recuent e, en ausenci a de
i nf ecci n preex i st ent e.
Entre las 24 h y 72 h del periodo posoperatorio. Usual ment e at r i b ui da a c o mp l i c ac i o n es respi rat ori as o f l e-
bi t i s en las venas ut i l i z adas para l a i nserci n de catteres.
228
Digestivo y ciruga general
SISTEMA DE CLASIFICACIN QUE UTILIZA LA AMERICAN SOCIETY OFANESTHESIOLOGISTS (ASA) PARA ESTIMAR EL RIESGO
QUE PLANTEA LA ANESTESIA PARA LOS DISTINTOS ESTADOS DEL PACIENTE
Clase I Paci ent e sal udabl e n o so met i do a ci ruga el ect i va
Clase II Paci ent e c o n en f er medad si stmi ca l eve, c o n t r o l ada y n o i ncap aci t ant e. Puede o n o rel aci onarse co n la causa de la i ntervenci n
Paci ent e c o n en f er medad si stmi ca grave, p er o n o i ncap aci t ant e. Por ej emp l o : cardi opata grave o desco mp en sada, di abet es mel l i t u s n o c o mp en sada
Clase III acompaada de al t eraci o nes orgni cas vascul ares sstmi cas (mi croangi opat a y macroangi opat a di abti ca), i nsuf i ci enci a respi rat ori a de mo der ada a grave,
an go r p ect o r i s, i n f ar t o al mi o c ar di o an t i gu o , et c.
Paci ent e c o n en f er medad si stmi ca grave e i ncap aci t ant e, qu e co n st i t u ye adems amenaz a co n st an t e para la vi da, y qu e n o si emp r e se p u ede co r r egi r p o r
Clase IV medi o de la ci ruga. Por ej emp l o : i nsuf i ci enci as cardaca, respi rat o ri a y renal graves (desco mpensadas), angi na persi st ent e, mi o car di t i s act i va, di abet es mel l i t u s
desco mp en sada co n co mp l i caci o n es graves en o t r o s rganos, et c.
Se t rat a del en f er mo t er mi n al o mo r i b u n do , cuya ex p ect at i va de vi da n o se espera sea mayo r de 2 4 horas, co n o si n t r at ami en t o qui rrgi co. Por ej emp l o :
Clase V r u p t u r a de aneur i sma arti co co n c h o qu e hi povol mi co grave, t r au mat i smo craneoencef l i co c o n edema cerebral grave, emb o l i s mo p u l mo n ar masi vo , et c.
La mayora de est os paci ent es r equi er en la ci ruga c o mo medi da heroi ca co n anest esi a mu y superf i ci al
Tabl a 9 2 . Si st ema de cl asi f i caci n ASA (MIR 06 - 07 , 13 1)
Despus de las 72 h del periodo posoperatorio. La ex i st enci a de f i e-
bre despus del t ercer da p o so p er at o r i o (p.o.) o f i ebre que persi ste
ms de dos das p.o. es sugesti va de una causa i nf ecci osa (uri nari a,
de l a heri da qui rrgi ca, absceso i nt r aab do mi nal ) o t ro mbo si s venosa
p r o f u n da.
T pi camente, un absceso i nt r aab do mi nal o l a f uga de una anast omosi s
gast roi nt est i nal se mani f i est a co n f i ebre recurrent e en aguj as, a part i r del
5. da po so perat o ri o , al i gual que l a i nf ecci n de l a heri da qui rrgi ca.
Intraoperatori a
o posoperat ori o
i nmedi at o
Pri meras 24 h 24- 72 h Pasados 3 das
Infeccin Atel ectasi a, Fl ebi ti s sptica Inf ecci osa:
preoperatori a infeccin- herida (catteres), heri da quirrgica,
Reaccin por anaerobi os neumona ITU*, absceso
transf usi onal o estreptococos i nt raabdomi nal
Manej o gr u p o A (fstulas, f ugas)
de cavi dades TVP**
purul ent as
* ITU: infeccin del tracto uri nari o
**TPV: trombosi s venosa prof unda
Fi gura 14 1. Di agn o st i co di f erenci al de l a f i eb r e p o so p er at o r i a
En general , l os hemat o mas si gni f i cat i vo s r eco no ci do s dent ro de las 2 4-
4 8 h despus de l a i ntervenci n deberan ser evacuado s, en c o n di c i o -
nes estri l es, ret i rando unas pocas suturas cutneas; de l o co n t r ar i o ,
p ueden causar do l o r o i nf ectarse. Los hemat o mas pequeos y estriles
r eco no ci do s tardamente en el p er i o do p o so p er at o r i o se p ueden man e-
j ar co nser vado r ament e.
Q RECUERDA
Los h emat o mas grandes p r eco ces deb en ser dr en ado s, mi ent r as qu e l os
pequeos y tardos so n t rat ado s de f o r ma c o n ser vado r a.
Seromas
Los seromas o co l ecci o nes l i nf ti cas se desarrol l an c o n mayo r f r ecu en -
ci a en abordaj es qui rrgi cos que i n cl u yan di secci n en reas prxi mas
a t erri t o ri o s l i nfti cos (regi n i n gu i n al , tras una amputaci n ab do mi n o -
peri neal o tras mastectoma radi cal ). Adems de medi ant e una correct a
tcni ca qui rrgi ca, l a acumul aci n l i nfti ca debe preveni rse medi ant e
el uso de drenaj es de succi n cerrada.
Los seromas se p ueden tratar co n punci n- aspi raci n baj o c o n di c i o -
nes estri l es, p u di en do necesi tarse repet i das aspi raci ones. Si esto no es
suf i ci ent e, puede ser necesari a l a col ocaci n de catteres de drenaj e.
La presenci a de eri t ema o f i ebre es sugest i vo de i nf ecci n del seroma
o de l a heri da.
48.2. Compl i caci ones de la heri da
Hematomas
La f ormaci n de un h emat o ma p u ede o c u r r i r en c u al qu i er her i da q u i -
rrgi ca.
En el cu el l o , tras ci ruga t i ro i dea o carotdea, hemat o mas grandes p u e-
den causar compresi n t raqueal y co mp r o met er l a v a area.
El ri esgo de f ormaci n de h emat o ma parece estar i n cr emen t ado en pre-
senci a de ex tensa di secci n subcutnea y de f al ta de aprox i maci n de
l os t ej i do s.
Infeccin de herida
Segunda causa de i nf ecci n en l os servi ci os qui rrgi cos. La si mp l e pre-
senci a de bact eri as dent r o de l a heri da no resul ta i nevi t ab l ement e en
i nf ecci n. La p r o b ab i l i dad de i nf ecci n de heri da y l a causa de l a i n -
f ecci n dep ende del t i p o de operaci n real i z ada, l l egando al 2 0 %en
ci ruga del c o l o n .
La p r o f i l ax i s ant i bi t i ca se i n i c i a en l a i nducci n anestsi ca (MI R
08- 09 , 12 1) y n o deb e p r o l o n gar se en ni ngn caso ms al l de
4 8 ho ras (l o h ab i t u al es qu e du r e < 2 4 horas) (MI R 05- 06 , 2 18).
Ha b i t u a l men t e se usa l a v a p ar en t er al , p er o en el caso de ci rug a
di gest i va se p u ede u t i l i z ar l a v a o r al , p r es c r i b i en do ant i bi t i cos
qu e n o se ab so r b en en el t u b o di gest i vo . El uso de ant i bi t i cos p r o -
f i l cti cos si stmi cos p r eo p er at o r i o s est i n di c a do en ci rug a l i mp i a-
c o n t a mi n a da y c o n t a mi n a da (vase T ab l a 9 3 ).
229
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edi ci n
En l a ci ruga suci a se dan anti bi ti cos, pero no c o mo p r o f i l ax i s, si no
c o mo t r at ami ent o (MI R 06 - 07 , 18; MI R 05- 06 , 2 1).
La ci ruga del i nt est i no del gado di stal y c o l o n , as c o mo de est ruct uras
prxi mas que p uedan i mp l i car l a apert ura de l os mi smo s (vej i ga, prs-
tata), requi ere, adems, una preparaci n mecni ca del i nt est i no que l o
"l i mp i e" po r c o mp l et o .
LIMPIA
No contacto con tubo resp.,
digestivo ni genitourinario
No traumtico
No profilaxis
LIMPIA- CONTAMINADA
Se abre tubo digestivo,
respiratorio o genitourinario
de forma controlada, sin
salida de material
S profilaxis
CONTAMINADA
Salida de contenido del
tubo digestivo, ciruga biliar
con bilis infectada; ciruga
genitourinaria con orina
infectada
S profilaxis
SUCIA Salida de pus o heces
Tratamiento
antibitico
Tabla 93. Clasificacin de las cirugas en funcin del grado de contaminacin
(MIR 98- 99,113)
Grmenes ms frecuentemente involucrados
Heri das qui rrgi cas que no af ect en al peri n y o peraci o nes en las
que no estn i nvo l ucr ado s el t ract o bi l i ar o gast roi nt est i nal : Sta-
phylococcus aureus o est rept ococos (MI R 07 - 08, 12 1).
Heri das que af ect en al peri n u o peraci o nes en las que t o men parte
el t ract o gast roi nt est i nal o bi l i ar: gramnegat i vo s y anaero bi o s.
Gener al ment e se p r o du ce por f l ora del mi smo paci ent e, i n t r o du ci da
durant e l a ci ruga.
Q RECUERDA
La i nf ecci n de h er i da ms f r ecu en t e se p r o du c e p o r est af i l o co co s al r e-
dedo r del 5. " da p o so p er at o r i o .
Cronologa bacteriana de la infeccin
Precoz, 24- 48 h: est rept o co co del gr u p o A (f asci ti s necro t i z ant e [Fi -
guras 142 y 143 ]), Clostrdium (gangrena gaseosa).
A los 4- 6 das posoperatorios: l os ms f recuent es, est af i l ococos.
Ms de 7 das posoperatorios: baci l os gramnegati vos y otros anaerobi os.
Figura 142. Fascitis necrotizante tras safenectoma
Figura 143. Fascitis necrotizante tras safenectoma: tratamiento
Clnica
El i n cr emen t o del do l o r es ms preco z que el eri t ema o la f i ebre. La
presentaci n cl ni ca es usual ment e ent re el 5. y el 10 da p.o., sal -
vo que sea causada por anaero bi o s o est rept ococos del gr u p o A. Los
si gnos l ocal es i n cl u yen i nf l amaci n y eri t ema. Si progresa, se f o r man
co l ecci o nes.
Tratamiento
Ap er t ur a de l a heri da para drenar el mat eri al p u r u l en t o y eval uar l os
t ej i do s af ect ados. Si l a reacci n l ocal es grave o se present an si gnos
si stmi cos, es aco nsej abl e l a uti l i zaci n de anti bi ti cos po r v a si st-
mi ca (vase Fi gura 143 ).
Dehiscencia de la herida
Es def i n i da c o mo l a separaci n de la f asci a ap r o x i mada. Hab i t u al men t e
est asoci ada a i nci si ones de l aparotomas. Si af ect a a t odos l os pl anos
de la pared ab do mi n al , se produci r exposi ci n de vi sceras (evi scera-
ci n), o casi o nal ment e t apada sl o po r l a pi el (evi sceraci n cubi ert a).
Factores qu e p er j u di can l a ci catri zaci n: edad avanz ada, o b esi dad,
p o b r e est ado n u t r i c i o n al , an emi a, di abet es mel l i t us, en f er medad
neopl si ca, i nsuf i ci enci a renal o hepti ca, i nf ecci n, h i p o x i a, uso de
co rt i co est ero i des o agentes qui mi oterpi cos, depl eci n de depsi tos
de vi t ami n a C y df i ci t de z i n c.
Clnica y tratamiento
Usual ment e se mani f i est a en f o r ma de sal i da de un l qui do seroso o
serohemti co de la heri da o perat o ri a, ent re el 5. y el 10. das po so -
perat ori os. En l a mayora de l os casos, hay que real i z ar una reparaci n
de l a pared ab do mi n al .
48.3. Compl i caci ones respi ratori as
Son l a causa de muer t e en el 2 5 %de l os paci ent es qui rrgi cos y c o n -
t r i b u yen de una manera i mp o r t an t e en o t r o 2 5 %.
230
Di gesti vo y ciruga general
Atelectasia. El co l aps o de l os al veol os pul mo nar es es la compl i caci n
ms comn tras p r o cedi mi ent o s qui rrgi cos. Se mani f i est a en las p r i -
meras 24 h tras la i ntervenci n, casi s i empre co n f i ebre.
La medi da i ni ci al debera ser l a prevenci n. En el p er i o do posopera-
t o r i o , una anal gesi a adecuada es necesari a para p er mi t i r i ns pi raci ones
pro f undas . El uso del espi rmetro i ncent i vado r ha co n t r i b ui do a di s mi -
nui r l as co mp l i caci o n es respi rat ori as despus de una l aparotoma del
3 0 % al 1 0 %.
Neumona. Tercera causa ms f recuent e de i nf ecci n no s o co mi al en
servi ci os de ci ruga.
Trombosis venosa profunda- tromboembolismo pulmonar. La emb o -
l i a p ul mo n ar se caract eri z a po r do l o r sbi to, t aqui p nea y di snea, no
si endo s i empre evi dent es l os si gnos de t ro mbo s i s venosa p r o f unda en
mi emb r o s . Lo f undament al es preveni r esta compl i caci n co n el uso de
hepari nas de baj o peso mo l ecul ar en p er i o do per i o per at o r i o , medi as
el sti cas y deambul aci n pr eco z .
Q RECUERDA
La hepari na de baj o peso mol ecul ar y las medi das fsicas son f undamen-
tales para preveni r la T VP y el TEP.
48.4. Complicaciones de la ciruga
gastrointestinal
Fuga anastomtica - fstula di gesti va
El f act or ms i mp o r t ant e a t ener en cuent a para l a construcci n de
anast omosi s gast roi nt est i nal es es asegurar un aport e sanguneo adecua-
do . Adems, hay que evi t ar l a construcci n de anast omosi s en presen-
ci a de i nf ecci n co mo pus, contami naci n f ecal o peri t o ni t i s di f usa
para el udi r l a dehi s cenci a por i nf ecci n s ecundari a de l a anast omosi s.
La apert ura parci al de una anast omosi s se l l ama fstula. Por el l a se o r i -
gi na una f uga anastomti ca que suel e o r i gi nar una col ecci n i nf ect ada.
La sepsi s es l a causa ms f recuent e de muer t e en paci ent e co n fstulas
gast roi nt est i nal es.
El ri esgo de dehi s cenci a anastomti ca (DA) de las anast omosi s eso-
fgi cas es al t o . Se p r o ducen en l os pri mero s di ez das de l a ci ruga y
o r i g i nan una medi as t i ni t i s (compl i caci n que es responsabl e de buena
part e de l a mo r b i mo r t al i dad de l a ci ruga esof gi ca).
La D A de anast omosi s de i nt est i no del gado es i nf recuent e.
Las anast omosi s cl i cas estn ms predi spuestas a l a D A que las gs-
tri cas y que las de i nt est i no del gado . Cuant o ms di st al sea l a anast o-
mosi s en el co l o n , mayo r ser el ri esgo de fstula (si endo mxi mo en l a
resecci n ant eri or baj a). Cuan do se p r o ducen , se present an ent re el 7
y el 1 4 da de l a operaci n co n caractersti cas de absceso pl vi co o
i nt r aab do mi nal (MIR 99- 0 0 F, 16).
El ri esgo de fstula de las anast omosi s cl i cas y rectal es puede ser r edu-
ci do po r l a preparaci n preo perat o ri a co n l i mp i ez a mecni ca y p r o f i -
l axi s anti bi ti ca f rent e a ent erobact eri as y anaero bi o s , as co mo co n el
uso de estomas de protecci n (i l eostoma l ateral en l eon t er mi nal en
las anast omosi s col orrect al es baj as o ul t rabaj as).
En el t r at ami ent o de la fstula, l a i ndi caci n qui rrgi ca es:
Si exi ste un absceso en el que las tcni cas de drenaj e percutneo no
co ns i guen co nt r o l ar la sepsi s.
Si tras 6- 8 semanas de t r at ami ent o co ns ervado r no se co ns i gue el
ci erre de l a fstula.
La somat ost at i na (por di s mi n ui r l a secreci n de l qui dos al t ub o di ges t i -
vo) ha mo s t rado di s mi n ui r el t i emp o r equer i do para el ci erre de l as f s-
tul as pancreti cas y enterocutneas, as co mo el dbi to de las mi smas,
aunque no aument a el po rcent aj e de las que cerrarn co n medi das
conservadoras.
Q RECUERDA
Se puede hacer tratami ento conservador de las fstulas anastomticas
(hasta 6- 8 semanas) con NPT y reposo di gesti vo, siempre que est bi en
drenada y el paci ente tenga buen estado general.
48.5. Infecciones intrahospitalarias
o nosocomiales
Inf ecci n no presente, ni en p er i o do de i ncubaci n, en el mo men t o
del i ngreso ho s pi t al ari o . Las i nf ecci o nes no s o co mi al es estn presentes
en el 5 % de l os ho s pi t al i z ado s . Se asoci an a i nstrumentaci n, p r o ce-
di mi ent o s i nvasi vos, paci ent es graves e i n mun o s up r i mi do s . La mayora
son endmi cas. Dep en de de:
- Si ti o cl ni co (i nf ecci n ur i nar i a 4 3 %, i nf ecci n de heri da qui rrgi ca
3 0 %, neumon a 1 4%).
- T i p o y tamao del ho s pi t al .
- Edad del paci ent e (ni os 1 % f rent e al 3 7 % de l os paci ent es mayores
de 65 aos).
- Co mo r b i l i dad.
- T i p o de s ervi ci o.
Microorganismos presentes en las infecciones nosocomiales: se ha o b -
servado un camb i o epi demi ol gi co de gramnegat i vo s a grampo s i t i vo s .
Los grmenes presentes en este t i p o de i nf ecci o nes dependen del hos-
pi t al y suel en t ener mayo r resi stenci a a l os anti bi ti cos (Staphylococ-
cus aureus y Staphylococcus coagulasa negat i vos co n resi stenci a a la
o xaci l i n a, Enterococcus spp. co n resi stenci a a l a van co mi ci n a, entero-
bact eri as co n resi stenci a a cef al os pori nas , Pseudomona aeruginosa co n
resi stenci a a anti bi ti cos anti pseudomni cos, Acinetobacter bauman
y Stenotrophomonas maltophilia i ntrnsecamente mul t i rresi st ent es.
Diagnstico y tratami ento de infecciones
nosocomiales relacionadas
con procedi mi entos invasivos
Catter venoso central, va venosa central (CVC): l a i nf ecci n s ecun-
dari a al catter veno s o cent ral es una de las i nf ecci o nes no s o co mi al es
ms f recuent es. Se debe real i z ar cul t i vo sl o en sospecha de i nf ecci n,
si bi en en ocasi ones se i ncl uye de f o r ma rut i nari a en pr o t o co l o s de
paci ent es de al t o ri esgo de i nf ecci n o aquel l o s en l os que l a i nf ecci n
231
Man u al CT O de Me di c i n a y Ci r ug a, 8.
a
edi ci n
es es peci al ment e pel i grosa (port adores de prtesis, i n mun o dep r i mi do s ,
etc.). En caso de sospecha de enf er medad spti ca, el catter t emp o r al
se debe reti rar, t o mar cul t i vo de la punt a y ext raer muest ra de sangre
para dos hemo cul t i vo s . En caso de tratarse de un catter per manent e,
no se requi ere ret i rarl o , si no que se t o ma un cul t i vo a travs del mi s mo
y se sacan l uego las muestras para el hemo cul t i vo , ambo s co n tcni ca
de l i si s- centri fugaci n. En casos de paci ent es co n catter veno s o cen-
t ral t emp o r al co n al teraci n de l a coagul aci n (INR > 2 o pl aquet as por
debaj o de 5 0 . 0 0 0 ) se debe cons i derar hacer el di agnsti co co mo si se
tratara de un catter veno s o cent ral per manent e, para evi t ar co mp l i ca-
ci ones hemorrgi cas en su ret i rada.
Categoras de infeccin
Col oni z aci n: > 15 uni dades f o rmado ras de co l o ni as (UFC)/ ml o >
1. 0 0 0 / ml , si n sntomas.
Inf ecci n en el si t i o de i nserci n: er i t ema, i nduraci n y do l o r o pus
en 2 cm.
Infecci n asoci ada a catter venoso central (CVC): > 15 uni dades f or-
madoras de col oni as (UFC)/ ml o > 1.0 0 0 / ml , con sntomas o si gnos de
i nf ecci n. La mej ora tras reti rarl o se consi dera evi denci a de i nf ecci n.
Bact eri emi a asoci ada a catter veno s o cent ral (CVC): > 15 un i da-
des f o r mado r as de co l o ni as (UFC)/ ml o > 1. 0 0 0 / ml , co n sntomas
y hemo cul t i vo s posi t i vos para el mi s mo mi cr o o r g ani s mo , si n o t r o
f o co de i nf ecci n. La mej ora tras ret i rarl o se co ns i dera evi denci a
de i nf ecci n. Agent es ms f recuent es: Staphylococcus coagulasa
negat i vo , Staphylococcus aureus, baci l o s gramnegat i vo s entri cos
(Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae),
Pseudomona aeruginosa y Candida spp.
Inf ecci n de p o ck et o t rayect o : eri t ema y/ o necrosi s de l a pi el que
recubre el t rayect o del reservori o o pus en el b o l s i l l o que co nt i ene
el reservori o.
Tratami ento
Bacteriemia inespecfica: t r at ami ent o emp ri co: van co mi ci n a + ce-
f o t axi ma (o bi en ci p r o f l o xaci n o o ami k aci na). Est af i l ococo co ag ul a-
sa negat i vo: van co mi ci n a i nt ravenosa durant e si ete das y el catter
veno s o cent ral se debe ret i rar. Staphylococcus aureus: se debe re-
t i rar el catter y admi ni s t rar van co mi ci n a i nt ravenosa durant e dos
semanas si res ponde bi en y, si no, cuat ro semanas. Baci l os g r amne-
gat i vos co mo Bacilum o Corynebacterium: sacar el catter y admi -
ni strar van co mi ci n a i nt ravenosa dur ant e 7- 14 das. Escherichia coli,
Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae o Pseudomonas: r et i -
rar el catter veno s o y admi ni s t rar cef o t axi ma (en caso de i nf ecci n
por ent erobact eri as) o cef t az i di ma (i nf ecci n por Pseudomonas) co n
ci p r o f l o xaci n o o ami k aci na durant e 7- 14 das. Inf ecci n por Can-
dida: reti rar el catter veno s o cent ral y admi ni s t rar anf o t er i ci na o
f l uco naz o l i nt ravenos o (Tabl a 94).
Ventilacin mecni ca: p uede apar ecer neumon a c o mo i n f ec-
ci n n o s o co mi al : f i eb r e o hi p o t er mi a, l euco ci t o s i s , secreci n
b r o n qui al muco p ur ul e n t a e i n f i l t r ado en l a radi ograf a t orci ca.
Di agnst i co et i ol gi co co n LBA o catter p r o t eg i do y ms de
1. 0 0 0 un i dades f o r mado r as de co l o n i as (UFC)/ mm
!
. Los cul t i vo s
de l a secreci n t r aqueal p o s i t i vo s p ueden as o ci ars e o n o a l a
neumon a.
T r at ami ent o : cub r i r agentes f recuent es en cada ho s pi t al . Co n f r e-
cuenci a se o bs ervan: Estafilococo aureus, ent erobact eri as (Es-
cherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae)
Pseudomona, Acinetobacter. El t r at ami ent o se debe real i z ar co n
Van co mi ci n a + cef o t axi ma / cef t az i di ma de pr i mer a l nea. Si apare-
ce Candida en l a secreci n t raqueal , se debe pensar en candi di asi s
di s emi nada debi ndose admi ni s t rar anti f ngi cos si stmi cos.
Sonda urinaria (sonda de Fol ey): ot ra de las i nf ecci o nes n o s o co mi a-
les ms f recuent es es l a i nf ecci n de o r i na s ecundari a al emp l eo de
s onda uri nari a. Se habl a de i nf ecci n uri nari a s ecundari a a l a sonda
uri nari a cuan do hay ur o cul t i vo co n ms de 10 0 . 0 0 0 co l o ni as en l a
o r i na del catter o en el s egundo cho r r o de o r i na. Mi cr o o r g ani s mo s
ms f recuent es: Escherichia coli, Pseudomona, Candida. Categoras
de i nf ecci n: desde bact eri uri a asi ntomti ca (es l a presentaci n ms
f recuent e) hasta l a i nf ecci n del t ract o ur i nar i o (ITU) al t a co n snto-
mas si stmi cos. Los sntomas de las i nf ecci o nes del t ract o ur i nar i o
baj as se pi er den. T r at ami ent o : s ol o en presenci a de sntomas.
Infeccin de herida operatoria: Staphylococcus aureus, es t af i l o co -
co coagul asa negat i vos, ent erobact eri as, ps eudo mo nas . T r at ami en-
t o : anti bi ti cos, curas l ocal es y drenaj e.
Bacteriemias nosocomiales: Staphylococcus aureus, es t af i l o co co
coagul asa negat i vos. Vi gi l ar po s i bl e i nf ecci n del catter.
T i p o de mi cr o o r g an i s mo Pri mera el ecci n Al t er nat i va
Bact er i emi a i nespec f i ca T r at ami en t o emp ri co: van co mi ci n a + cef o t axi ma Ci pr o f l o xaci no o ami k aci na
Staphylococcus co ag ul as a n e g at i vo Reti rar el catter veno s o cent r al + van co mi ci n a i nt raveno s a dur an t e 7 das
Staphylococcus aureus
Reti rar el catter veno s o cent r al y admi ni s t r ar van co mi ci n a i nt raveno s a
dur an t e 2 semanas
Si n o hay respuest a, man t en er t r at ami en t o
anti bi ti co 4 semanas
Baci l o s g r amn e g at i vo s co mo
Bacillum o Corynebacterium
Reti rar el catter y admi ni s t r ar van co mi ci n a i nt raveno s a dur an t e 7- 14 das
Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae, Enterobacter
cloacaeo, Pseudomonas
Reti rar el catter veno s o cent r al + (en caso de ent ero bact eri as )
o cef t az i di ma (si pseudomonas) co n ci p r o f l o xaci n o o ami k aci na
dur an t e 7- 14 das
Inf ecci n p o r Candida
Reti rar el catter veno s o cent r al + (en caso de ent ero bact eri as )
o cef t az i di ma (si pseudomonas) co n ci p r o f l o xaci n o o ami k aci na
dur an t e 7- 14 d as
Reti rar el catter veno s o cent r al +anf o t er i ci na o
f l uco naz o l i nt r aveno s o
Tabl a 94. T r at ami en t o de la sepsi s p o r catter
232
Di gesti vo y ciruga genera
r
Casos clnicos representativos
Se opera a un paci ente de 65 aos con di verti cul i ti s cl i ca perforada, practi cndose
una hemi col ectoma i zqui erda ms espl enectoma por desgarro capsul ar. Al 6. da
del posoperatori o presenta fi ebre manteni da de 38 C, ligero enroj eci mi ento faci al
y ol i guri a a pesar de sueroterapi a correcta. El da anteri or tuvo tres deposi ci ones
escasas y di arrei cas, con abdomen l i geramente di stendi do, no dol oroso. TA 1 50 / 85.
Pul so: 85 Ipm. En cul de los si gui entes procesos hay que pensar en pri mer lugar?
1) Per i t o n i t i s ag uda p o r co n t ami n aci n o p er at o r i a.
2) En do car di t i s i n f ecci o s a s ecun dar i a a di ve r t i cul i t i s .
3 ) Sepsi s po s t es p enect o m a.
4) Inf ecci n p r o f un da de l a her i da o p er at o r i a.
5 ) D e hi s ce n ci a anas t o mt i ca e i ni ci aci n de s eps i s .
MI R 99- OOF, 16; RC: 5
233
Di gesti vo y ciruga general
49.
QUEMADURAS
MIR
A pes ar de n o acu mu l ar un
g r an n mer o de p r eg un t as , es
i mp o r t an t e co n o ce r al g un o s
as p ect o s , f u n dame n t al me n t e
l os r ef er i do s a l a i nf ecci n de
l a her i da qui rrgi ca.
Aspectos esenciales
[~""j Las quemadur as se cl as i f i can, segn su p r o f un di dad, en 1 g r a d o (epi drmi cas), 2. g r ado (drmi cas) y 3 . "
g r ado (subdrmi cas).
[~2~| Los f act o res pronsti cos ms i mp o r t an t es son l a p r o f un di dad, l a extensi n y l a edad.
[~3~| La s up er f i ci e co r p o r al quemada se p uede cal cul ar co n l a regl a de l os nueves de Wal l ace (Braz o 9 % - Pi erna
1 8 % - Cabez a 9 % - T r o n co 1 8 % p o r cada cara) o co n l a regl a de l a p al ma de l a man o (1 %) .
49.1. Clasificacin y frecuencia
Clasificacin
(JJ Preguntas
Las quemaduras trmicas, las ms f recuent es (> 9 0 % de l os casos), se cl as i f i can en tres s ubgrupos :
- Quemadur as por co nt act o , co n un sl i do cal i ent e (en general l i mi t adas aunque prof undas) o co n un l qui -
do cal i ent e (extensas pero al go menos prof undas) ms f recuent e en muj eres.
- Quemadur as por l l ama (ms o menos extensas, pero casi s i empre prof undas) que, cuan do se p r o ducen en
espaci os cerrados se asoci an a men udo a l esi ones pul mo nar es por i nhal aci n de humo s o sustanci as txi -
cas pr o duci das en l a combusti n (monxi do de car b o no , i soni aci das, ci anur o , partcul as en suspensi n,
gases a al ta t emperat ura, etc.). Ocur r en sobre t o do en varones.
- Quemadur as por radi aci n, f un damen t al men t e por l os rayos ul t ravi o l et a tras expo s i ci o nes sol ares, t am-
bi n por radi aci ones i o ni z ant es .
Las quemaduras qumicas se pueden cl asi f i car en:
- Quemadur as por ci dos, general ment e l i mi t adas y de p r o f un di dad medi a s i empre que hayan s i do p r eco z -
ment e l avadas de f o r ma abundant e.
- Quemadur as por bases o l cal i s, ms pro f undas que las pr o duci das po r ci dos y gener al ment e evo l ut i -
vas. Un caso especi al de quemadur a qu mi ca es la p r o duci da po r ci do f l uorhdri co, habi t ual ment e muy
pro f undas y dol orosas, y que requi eren un t r at ami ent o especf i co co n quel aci n del agent e causal co n
g l uco n at o cal ci co i nt ral es i o nal , vi g i l ando l a apari ci n de hi po cal cemi as graves.
Las quemaduras elctricas pueden ser de dos t i po s :
- Quemadur as por flash el ctri co, cuan do no exi ste paso de co r r i ent e a travs del o r gani s mo , al pr o duci r s e
un co r t o ci r cui t o , se p r o ducen t emperat uras muy al tas (hasta 3.000C) de muy cort a duraci n (mi l i s egun-
dos); l a l esi n es bastante s uperf i ci al y af ecta a las superf i ci es co rpo ral es expuestas (cara, mano s , etc.).
Es po s i bl e en estos casos, l a apari ci n de af ectaci n co rneal (querat i t i s act ni ca) que requeri r atenci n
especf i ca. En ocasi ones se asoci a a quemaduras trmi cas al prenderse l a ropa del acci dent ado .
- Quemadur as co n paso de co r r i ent e a travs del cuer p o ; son l esi ones casi s i empre muy pro f undas , en las
que el po rcent aj e de s uperf i ci e co r po r al quemada no es i ndi cat i vo del dao real exi st ent e, dado que en
l os casos graves exi st en l esi ones muscul ares, seas, t endi nosas, nervi osas y vascul ares graves de l a ext re-
mi dad af ect ada; p ueden asoci arse a l esi ones por el ectrocuci n.
- MI R 0 9 - 1 0 , 124
- MI R 0 8 - 0 9 , 13 1
- MI R 0 6- 0 7, 25 1
- MI R9 8 - 9 9 F , 21
Las quemadur as el ctri cas present an caractersti cas especf i cas (puede haber af ectaci n mus cul ar y sea co n
pi el apenas l esi onada), s i endo consi deradas co mo quemadur as muy graves por el curs o i mpr evi s i bl e de la
el ect r i ci dad. La gravedad depender de:
234
Di gesti vo y ciruga general
- T i p o de co r r i ent e. La co r r i ent e al t erna (baj o vo l t aj e y uso doms-
t i co ) co nl l eva mayo r ri esgo de f i bri l aci n vent r i cul ar .
- Vo l t aj e. El al t o vo l t aj e pr o vo ca l esi ones graves y mut i l ant es .
- Amper aj e.
- Resi stenci a de t ej i do s . La pi el se co mp o r t a co mo un ai sl ant e,
except o cuan do est mo j ada.
- T rayect o de l a co rri ent e. Mayo r ri esgo de l esi n card aca en
aquel l as quemadur as co n ej e l o ng i t udi nal (mano- pi e) (MIR 0 6-
0 7, 25 1).
Frecuencia y localizacin
Las quemadur as po r l l ama y las escal daduras po r l qui dos cal i ent es
son l as ms f recuent es en nuest ro en t o r n o geogrf i co. El mayo r ri es-
go de suf ri r quemadur as co r r es po nde a ni os, sobre t o do meno res de
10 aos, o cur r i en do en el 8 0 % de estos acci dent es i nf ant i l es en el
do mi ci l i o del paci ent e, pero se observa l a t endenci a en l os l ti mos
aos a i ncrement ars e el po r cent aj e de paci ent es co n quemadur as de
ms de 70 aos. En cuant o a l a di stri buci n por sexos se o bs erva un
p r edo mi n i o de varones co n una rel aci n varones/ muj eres de 2 a 1 y
exi st en vari aci o nes est aci onal es s i endo ms f recuent es en l os meses de
i nvi er no po r el emp l eo de mtodos de cal ef acci n dur ant e el i nvi er no .
La l ocal i z aci n ms f recuent e en ambo s sexos es ext r emi dad superi or,
y las patol ogas ms asoci adas a las quemadur as son el al co ho l i s mo y
las enf ermedades psi qui tri cas y neurol gi cas.
49.2. Factores
de gravedad- pronstico
A pesar de que se si guen co ns i der ando l a superf i ci e co r po r al quemada
y la edad co mo f actores de ri esgo di r ect ament e rel aci o nado s co n el
pronsti co del paci ent e, se ha p o di do const at ar cmo en l os l ti mos
aos ha di s mi n ui do el ri esgo de muer t e dependi ent e de l a heri da de
l a quemadur a y se ha i ncr ement ado l a mo r t al i dad dep endi ent e de l a
l esi n p ul mo n ar por i nhal aci n (MIR 0 9- 10 , 124). Para paci ent es co n
una s uperf i ci e co r po r al quemada del 5 5 %, l a p o s i b i l i dad de muer t e se
i ncr ement a en un 2 0 % en el caso de l a exi st enci a de l esi n p ul mo n ar
po r i nhal aci n asoci ada a l a quemadur a. En estos casos l a muer t e no
se debe en l a mayo r part e de l os casos a l a exi st enci a de i ns uf i ci enci a
respi rat ori a pr i mar i a s i no a su asoci aci n al des arro l l o de i nf ecci n y
f racaso mul ti orgni co.
Para el cl cul o del ri esgo en el paci ent e quemado , puede ser muy til
el ndi ce abr evi ado de gravedad de la quemadur a (ABSI) que i ncl uye el
sexo del paci ent e, l a p r o f un di dad de las heri das y l a exi st enci a o no de
l esi n p ul mo n ar por i nhal aci n.
Se co ns i dera quemado crtico al i n di vi duo que t i ene:
Meno s de 14 aos y ms del 1 5 % de l a extensi n co rpo ral quemada.
Ms de 60 aos y ms del 1 5 % de l a extensi n co r po r al quemada.
Meno s de 60 aos y ms del 2 5 % de la extensi n co rpo ral quemada.
Son crti cos, y sl o en f unci n de l a p r o f un di dad, l os quemado s dr-
mi co s superf i ci al es superi ores al 5 0 %, l os drmi cos pr o f undo s s uper i o -
res al 3 5 % y l os subdrmi cos superi ores al 2 5 %. Por t ant o , af ect an al
pronsti co vi t al del paci ent e sl o las quemadur as a part i r del 2 grado
(Tabl a 95 ).
QUEMADURAS CON CRITERIOS DE GRAVEDAD
Quemadur as de 2 y 3 .
e r
g r ado , > 1 0 % de SCQ, edad < 10 o > 5 0 aos
Quemadur as de 2. y 3.
e r
gr ado , > 2 0 % SCQ, de ot ras edades
Quemadur as graves l ocal i z adas en cara, mano s , pi es, geni t al es , peri n
o art i cul aci o nes
Quemadur as de 3 .
e r
en ms del 5 % en cual qui er g r up o de edad
Lesi n p ul mo n ar p o r i nhal aci n de humo s y/ o sust anci as txi cas
Quemadur as el ctri cas si gni f i cat i vas, i n cl uyen do las p r o duci das p o r rayos
Quemadur as qu mi cas graves
Quemadur as en paci ent es co n ant ecedent es cl ni cos s i gni f i cat i vo s
(di abet es . . . )
Quemadur as en paci ent es p o l i t r aumat i z ado s
Quemadur as en paci ent es que r equi er en s o p o r t e soci al , psi col gi co
o rehabi l i taci n
Tabl a 95 . Cri t eri os de g r avedad de las quemadur as segn la American Burn
Association
La s up er f i ci e co r p o r al quemada se p uede cal cul ar po r l a regl a de l os
nueves de Wal l ace (T abl a 96) o s ab i en do que l a p al ma de l a man o
del p aci en t e equi val e a 1 % de su s up er f i ci e co r p o r al (MIR 98 - 99F,
21).
Cabez a 9 %
T ro nco ant er i o r 1 8 %
T ro nco po s t er i o r 1 8 %
Cada una de las ext r emi dades s uperi ores 9 %
Cada una de las ext r emi dades i nf eri o res 9 %
Peri n 1 %
Pal ma de la man o 1 %
Tabl a 96. Tabl a para la eval uaci n del p o r cent aj e de s uperf i ci e co r p o r al
quemada segn la regl a de l os nueves de Wal l ace (MIR 98- 99F, 21)
Pero adems de po r l a extensi n, l a g r avedad y el t i p o de t r at ami en t o
van a estar det er mi n ado s , ent r e ot ros f act o res , po r l a p r o f un di dad de
las quemadur as . Es po r el l o tambi n i mp o r t an t e l a eval uaci n mi n u -
ci os a de l a p r o f un di dad de l as quemadur as , que t i ene i mp o r t an ci a
no sl o para det er mi n ar el pronsti co vi t al , s i no tambi n el f un ci o -
nal tras l a quemadur a. El di agnsti co de l a p r o f un di dad pl ant ea ms
di f i cul t ades que el de l a extensi n. En l a T abl a 9 7 se pres ent an l as
caracter sti cas hi stol gi cas y l a evol uci n de las quemadur as en f u n -
ci n de l a p r o f un di dad.
Las quemadur as de 1 .
e r
g r ado o s uperf i ci al es son l as mas l eves, y
casi s i emp r e se deb en a exposi ci n sol ar. Se mani f i es t an en f o r ma
de er i t ema y casi s i empr e son do l o r o s as , deb i do a l a i rri taci n de
l as t er mi n aci o n es sensi t i vas deb i da al edema i nt er s t i ci al . Las que-
madur as de 2 g r ado t i p o s uper f i ci al af ect an hasta el der mi s p ap i l ar
y se car act er i z an p o r l a exi s t enci a de amp o l l as deb i das al ex udado
p r o duci do tras l a l esi n vas cul ar. Al i gual que l as quemadur as s uper -
f i ci al es s uel en ser do l o r o s as . En l as quemadur as 2. g r ado t i p o p r o -
f un do , do n de la quemadur a af ect a al der mi s r et i cul ar , el as pect o de
l a pi el es de co l o r roj o- pl i do, y son i n do l o r as deb i do a l a af ectaci n
t o t al y destrucci n de las t er mi n aci o n es nervi os as . T ar dan en cur ar
ent re tres y cuat r o semanas, co n reepi tel i z aci n des de l os anej o s . Las
quemadur as de 3 .
w
g r ado af ect an a t o do el espesor de l a p i el , y el
co l o r de l a p i el es var i ab l e, co n una co ns i s t enci a p ar eci da al cartn,
i nel sti ca. D eb i do a l a destrucci n de l as t er mi n aci o n es nervi os as ,
este t i p o de quemadur as son anestsi cas. Las quemadur as 3 .
c r
g r ado
n o ep i t el i z an , y l a prol i f eraci n ep i t el i al sl o se podr real i z ar desde
l os bo rdes no af ect ado s (Fi gura 144). Las quemadur as de 4 g r ado
af ect an a t odas l as es t ruct uras cutneas y adems a es t ruct uras p r o -
f undas t al es co mo mscul o, huesos, et c.
235
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edi ci n
ESTRUCTURA DAADA ESPESOR GRADO ASPECTO EVOLUCIN
Epi dermi s Superf i ci al 1 , " Eri t ema, s uperf i ci e seca Cura en men o s de 1 s emana
Hasta dermi s papilar I n t er medi o s uperf i ci al 2 s uperf i ci al Fl i ct ena, do l o r , b uen l l enado capi l ar Cura en men o s de 2 semanas
Hasta dermi s reticular I n t er medi o p r o f un do 2.p r o f un do Roj o- bl anco, hi poes t es i a Cura en 3- 4 semanas o se p r o f un di z a
Toda la piel Tot al 3 . " Vari abl e, anestsi ca, i nel sti ca No epi tel i zar
Otras estructuras ms profundas Tot al 4. Vari abl e No epi tel i zar
Tabl a 9 7. Caractersti cas hi stol gi cas y evol uci n de las quemadur as en f unci n de su p r o f un di dad
RECUERDA
La mej o r p r ueb a para l a di f erenci aci n cl ni ca es l a t racci n del f ol cul o
p i l o s o (af ect ado a part i r de las drmi cas p r o f undas ).
La l ocal i z aci n de l a quemadur a tambi n j uega un papel i mpo r t ant e
en el pronsti co. Las quemadur as de l a cara t i enen i mpo rt ant es reper-
cusi ones estti cas y f unci o nal es (mi crostoma, retracci n de prpados);
las quemadur as de las manos pueden p r o duci r ret racci ones i n val i dan -
tes; las quemadur as del cuel l o pueden co mp r i mi r l a v a area por ede-
ma y las del trax pueden causar un t ras t o rno p ul mo n ar res t ri ct i vo, al
i mp edi r l a di nmi ca respi rat ori a.
Sndrome de inhalacin. La aspi raci n de humo s y de o t ras s us t an-
ci as en combust i n dur an t e un i n cen di o , muy es p eci al men t e si se
p r o duce en un l ugar cer r ado , p uede o r i g i n ar un cuadr o de ex t r ema
g r avedad que curs a co n edema p ul mo n ar as o ci ado y di strs r es p i -
r at o r i o del adul t o . El p aci en t e s uel e haber p er di do l a co n s ci en ci a y
estar des o r i en t ado , y p uede pres ent ar quemadur as p anf aci al es , vi -
bri sas nasal es quemadas , hol l n en f osas nasal es, es put o s carbon-
ceos o r o n quer a. Se p r o duce un edema p ul mo n ar n o cardi ogni co,
de baj a presi n. En l a f ase ag uda, l a caus a ms f r ecuen t e de muer t e
es l a i nt oxi caci n p o r monxi do de car b o n o (el CO des p l az a al ox -
g en o de l a hemo g l o b i n a), y en l a f ase ms tard a s uel en mo r i r p o r
neumon a. Estos paci ent es p r eci s an s o p o r t e ven t i l at o r i o mecni co
(T abl a 98 ) (MIR 0 9 - 10 , 124).
RECUERDA
La mo r t al i dad en l a f ase ag uda del s ndrome de i nhal aci n se deb e a
i ntoxi caci n p o r CO , mi ent r as que en l a f ase tarda se deb e a neumon a.
Insuf i ci enci a res pi rat o ri a p o r as f i xi a/ hi poxi a
Lesi n trmi ca de la va aerea
Lesi n qu mi ca de la va area
T o xi ci dad si stmi ca po r i nhal aci n de txi cos
Edema p ul mo n ar (l esi onal , p o r s o brecarga, mul t i f act o r i al )
Restri cci n vent i l at o r i a p o r quemadur as de pared torci ca
Inf ecci ones : t r aqueo b r o n qui t i s , neumon a
Lari ngotraqueti s, hi p er r eact i vi dad b r o n qui al
Tabl a 98 . Di f erent es cuadro s res pi rat ori os as oci ados co n quemadur as
49.3. Tratamiento
Tratami ento i nmedi ato o de urgencia
La p r i mer a medi da es el man t en i mi en t o p er meab l e de l a v a r es pi -
rat o ri a y admi ni straci n de ox geno, si f uera neces ari o (MIR 0 8 - 0 9 ,
13 1).
A conti nuaci n, l o ms i mpo r t ant e en grandes quemado s es una co -
rrecta reposi ci n hi droel ectrol ti ca. La f l ui do t er api a necesari a dep en -
der en gran medi da de la extensi n de l a quemadur a. Segn esto,
se han creado di versas f rmul as que cal cul an l a cant i dad de l qui do
necesari o para mant ener una di uresi s mayo r de 3 0 ml / h en adul t o s .
Hay acuer do general en que, en las pri meras 24 horas, se deben admi -
ni strar s o l uci o nes cri st al oi des (Ri nger l act at o). En las segundas 24 h se
admi ni s t r an s o l uci o nes co l o i des (pl asma general ment e), para mant ener
l os l qui dos admi ni s t rado s en el i nt eri or del espaci o i nt ravascul ar. La
adecuaci n de l a f l ui do t er api a se j uz ga co n medi ci o nes f recuent es de
las const ant es vi t al es, p r i n ci p al men t e l a di uresi s.
La necrosi s t ubul ar aguda es muy rara en paci ent es que reci ben una
reposi ci n hdri ca adecuada, co n la po s i bl e excepci n de aquel l o s co n
l esi ones muscul ares extensas (rabdomi l i si s por quemadur as el ctri -
cas). En estos casos es necesari o un mayo r aport e de l qui dos y hay
que f orz ar l a di uresi s co n di urti cos osmti cos (mani t o l ) y al cal i ni z ar l a
o ri na co n l a admi ni straci n de b i car b o nat o . Por t ant o , la o l i g ur i a du -
rante el p er i o do po s quemadur a i nmedi at o (pri meras 48 h) i ndi ca gene-
ral ment e una reposi ci n i nadecuada, r equi r i endo un r i t mo de i nfusi n
mayo r.
Ot ras medi das general es son moni tori z aci n de const ant es vi t al es,
s onda nasogstri ca, pr o f i l axi s tromboembl i ca, protecci n gstri ca
co n i nhi b i do r es de l a b o mb a de pr o t o nes , anal gesi a, descol oni z aci n
nas o i nt es t i nal y pr o f i l axi s anti tetni ca. No estn j us t i f i cado s anti bi ti -
cos si stmi cos prof i l cti cos, ya que su uso no es ef ect i vo f avo r eci en do
l a sel ecci n de f l o r a bact er i ana resi st ent e, aun que deb en admi ni s -
236
Di gesti vo y ciruga general
trarse antes de real i z ar un des b r i dami en t o qui rrgi co y cuan do hay
i nhal aci n de humo s o quemadur a p o r al t o vo l t aj e. El t r at ami en t o
de la neumon a i n cl uye la admi ni straci n p r eco z de anti bi ti cos y l a
apl i caci n de medi das de ap o yo necesari as habi t ual es en UCI (o xi -
genaci n y perf usi n t i s ul ar, l i mp i ez a b r o n qui al , s o po r t e n ut r i ci o n al ,
s o po rt e de rganos, et c. ).
Las quemaduras prof undas ci rcunf erenci al es de mi embr o s y trax pue-
den pr o duci r un co mp r o mi s o vascul ar y respi rat ori o. En estos casos es
preci so un t rat ami ent o qui rrgi co de urgenci a, pract i cando una escaroto-
ma. Esta consi ste en l a i nci si n de la escara en t oda su p r o f undi dad, si n
necesi dad de anestesi a, co n l o que se al i vi a t oda la presin de la z o na. En
al gunas quemaduras , en especi al las el ctri cas, puede no acompaarse
de una recuperaci n del f l uj o sanguneo, si endo necesari a en estos casos
una fasci otoma para evi tar el sndrome co mpar t i ment al muscul ar.
Cuidados locales de las quemaduras
Desbridamiento y escisin en quemaduras profundas. Este es
el pi l ar f un damen t al del t r at ami en t o ; "la piel quemada debe ser
quitada". Se el i mi n a l a pi el no vi ab l e de f o r ma pro gres i va. Se ha
ab an do n ado el des b r i dami en t o enz i mti co p o r aumen t o del ri esgo
de i nf ecci n.
Antibacterianos tpicos. Los ms ut i l i z ado s son l a s ul f adi aci na ar-
gnti ca y cl o r hexi di n a en cr ema.
Injertos. Previ enen las i nf ecci ones , preservan el t ej i do de gr anul a-
ci n, di s mi n uyen las prdi das de agua por evaporaci n, cons ervan
la f unci n art i cul ar y di s mi n uyen el do l o r :
- Heteroinjertos y homoinjertos. Ut i l i z ado s t emp o r al men t e en
quemadur as extensas en l as que no se puede di s po ner de s uf i -
ci ent e cant i dad de i nj ert o autl ogo.
- Autoinjertos. No necesari a l a f i j aci n co n punt o s .
- Sustitutos sintticos de la piel.
Tratami ento quirrgico de las quemaduras
Precoz. El resul t ado estti co y f un ci o n al de las quemadur as subdr-
mi cas mej o ra co n l a esci si n t angenci al preco z y co bert ura i n me-
di at a medi ant e i nj ert os l ami nares.
Diferido. T r at ami ent o qui rrgi co de las secuel as estti cas y f un ci o -
nal es. Pl asti as en Z, col gaj os, reconstrucci n de pi el ci cat r i z al co n
expansi n t i sul ar, etc.
237
PARED ABDOMINAL
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
A pes ar de n o acu mu l ar un
g r an n mer o de p r eg un t as ,
t i en e ci er t a i mp o r t an ci a,
p o r su f r e cue n ci a en l a
prct i ca cl ni ca y p o r f o r mar
p ar t e, c u an do se e n cue n t r a
c o mp l i c ada, de l os cuadr o s
de o bs t r ucci n i n t es t i n al .
H ay q u e co n o ce r al me n o s
l o f u n dame n t al , dado q u e
adems se pr es t a n o sl o
a p r eg un t as t eri cas, s i n o
t ambi n en f o r ma de cas o
cl ni co .
Se de n o mi n a her ni a i ncar cer ada a l a que n o se p uede r educi r , y es t r angul ada a l a que adems t i en e c o m-
p r o mi s o vas cul ar del co n t en i do .
[2] Las her ni as crural es son ms f recuent es en muj er es y s o n l as que ms ri esgo de i ncarceraci n t i en en .
r j - | Las her ni as i ndi r ect as sal en p o r el o r i f i ci o i n g ui n al p r o f un do , mi ent r as que l as di rect as s o n una deb i l i dad de
la p ar ed po s t er i o r del co n duct o i n g ui n al , de l a fascia transversalis.
QTj El di agnsti co se r eal i z a medi an t e l a expl oraci n f si ca y el t r at ami en t o es qui rrgi co.
Las herni as se encuent r an ent re las patol ogas qui rrgi cas ms f recuent es. El trmi no herni a podra def i ni rs e
co mo una protrusi n a travs de una deb i l i dad u o r i f i ci o ano r mal en una capa envo l vent e (en este caso, l a pared
ab do mi n al ).
Preguntas
- MI R 0 9 - 1 0 , 41
- MI R 0 6- 0 7, 240
- MI R 0 4- 0 5 , 18
- MI R 0 0 - 0 1 , 23 7
MI R 0 0 - 0 1 F, 19 8
MI R9 8 - 9 9 F , 23
De este mo do , para que ocurra una
herni a debe exi sti r un def ecto en las es-
t ruct uras de soport e a travs de las que
pueda sobresal i r un rgano o t ej i do
co n t en i do , pero no es necesari o que
se encuent r e el rgano dent r o de l a
deb i l i dad en t o do mo men t o para que
exi sta l a herni a.
Las herni as ms f recuent es son las i n -
gui nal es (i ngui no crural es ), segui das
de las i nci si onal es (tambi n l l amadas
event raci ones , do n de l a deb i l i dad
pari et al es causada por una ci ruga
previ a).
Hay ot ra seri e de trmi nos que se de-
ben t ener cl aros en este cap tul o:
Hernia incarcerada. Es una herni a
que no se puede reduci r (no pue-
de rei nt ro duci rs e el co n t en i do a su
l ocal i z aci n no r mal ). Do l o r o s a y
bl anda (Fi gura 145 ).
Hernia estrangulada. Es una herni a
i ncarcerada que presenta co mp r o -
mi s o vascul ar del co n t en i do her-
ni ado . Do l o r o s a, a tensi n y de
col oraci n vi ol cea (Fi gura 145 ).
Hernia incoercible. Es una herni a que vuel ve a sal i r i n medi at amen t e despus de reduci rs e (MIR 98 - 99F,
23).
Hernia deslizada o por deslizamiento. Aquel l as en las que una porci n del saco hemi ar i o est f o r mada po r
una pared de vi scera (general ment e ci ego o co l o n s i gmo i de). Co ns t i t uyen un pequeo po rcent aj e de t odas
las herni as, ap r o xi madamen t e un 3 - 6%.
238
Di gesti vo y ciruga general
50.1. Hernias inguinales
La estadsti ca es 5:1 para l os ho mbres . Apar ecen en el 2- 5 % de l a p o -
bl aci n general .
La regi n i ngui nal es aquel l a z o na de l a pared ab do mi n al ant eri o r que
se ext i ende por debaj o de las espi nas i l acas. Dada l a co mp l ej i dad de
este rea, se r eco mi enda un repaso anatmi co (vase l a Fi gura 146),
para una mej o r comprensi n del t r at ami ent o qui rrgi co.
A mo do de b r eve r es umen , se recordar que el cordn espermt i co
si gue un t r ayect o o b l i cuo haci a ab aj o a travs del canal i n g ui n al
des de el an i l l o i n g ui n al p r o f un do (o r i f i ci o a ni vel de l a fascia trans-
versal is).
El b o r de medi al de este an i l l o i nt er no est def i n i do po r l a art eri a ep i -
gstri ca i nf eri o r (adyacent e al l i g ament o de Hessel bach), que nace de
l a art eri a i l aca ext er na. El cordn se encuent r a por en ci ma del l i -
g ament o i ngui nal (que f o r ma parte del mscul o o b l i cuo ext erno [MIR
0 6- 0 7, 240 ]) y ant er i o r ment e a l a fascia transversalis. Sale a travs del
ani l l o i ngui nal superf i ci al o ext erno (o ri f i ci o en l a aponeurosi s del o b l i -
cuo mayor).
El co n duct o crural est del i mi t ado por el l i gament o i ng ui nal , por arri ba;
l i gament o l acunar o de Gi mb er nat , medi al ment e; l i gament o pect neo o
de Co o per, po s t er i o r ment e; y l at eral ment e, por un sept o aponeurti co
que se ext i ende ent re l a pared ant eri or y post eri or de l a vai na f emo r al ,
ap o yado sobre l a vena f emo r al .
TipOS (Figura 146)
La hernia femoral o crural depende para su desarrol l o de un def ect o en
la fascia transversalis. Es una herni a de l a regin i ngui nal , si bi en no t i ene
rel aci n co n el co n duct o i ngui nal . En este t i p o de herni a hay un saco
peri t oneal que pasa baj o el l i gament o i ngui nal haci a la regin f emo ral
(acompaando a la vena f emo ral ). Deb i do al cuel l o estrecho de estas
herni as, el ri esgo de i ncarceraci n y estrangul aci n es ms el evado que
en cual qui er otra herni a (MIR 0 9- 10 , 41). Son ms f recuentes en muj eres
que en varones.
La hernia inguinal indirecta sal e de la cavi dad ab do mi nal por el ani l l o
p r o f un do . Surge, po r t ant o, l at eral ment e a l a arteri a epi gstri ca y al l i -
gament o de Hessel bach (por l o que tambi n se co n o ce co mo o b l i cua
ext erna). Acompaa a las estructuras del cordn i ngui nal por dent ro de
las f i bras del mscul o cremster, p udi en do sal i r por el o r i f i ci o ext erno
hasta el escrot o.
RECUERDA
I n di r ect a l at er al a l a ar t er i a epi gst ri ca (sal e p o r el o r i f i c i o i n g ui n al
p r o f u n do ). D i r e ct a me di al a l a ar t er i a epi gst ri ca (sal e p o r l a p ar ed).
La hernia directa pro t uye a travs del suel o del canal i ngui nal a ni vel
del tri ngul o de Hessel bach, que est f o r mado por l a fascia transversalis
ref orz ada por f i bras aponeurti cas del mscul o transverso del ab do men
(MIR 0 0 - 0 1, 23 7).
As pues, estas herni as no pasan a travs del o r i f i ci o p r o f un do y no se
l o cal i z an por dent r o de las f i bras del cremster, s i no por detrs.
En raras ocasi ones pueden ent rar en es crot o por el an i l l o s uperf i ci al y
detrs del cordn espermti co. Dado que estas herni as surgen po r una
deb i l i dad di f usa de la fascia transversalis, en ausenci a de un cuel l o her-
n i ado est recho, el ri esgo de i ncarceraci n es muy baj o .
Las herni as i ngui nal es son ms f recuent es en ho mbres , except o l a cr u-
ral , que es ms f recuent e en muj eres. Si n embar go , l a herni a i ngui nal
ms comn en muj eres, al i gual que en l os varones, es la i ngui nal i n -
di rect a. Las herni as di rect as son ms f recuent es en paci ent es de edad
avanz ada (Tabl a 99).
50.2. Patogenia
Las herni as pueden deberse a anomal as congni tas o desarrol l arse de
f o r ma s ecundari a en l os adul t os .
Es p r o b ab l e que l os f act ores congni tos sean l os ms i mpo rt ant es de t o -
dos cuant os se asoci an co n las herni as i ngui nal es . Di versas anomal as
est ruct ural es (arco crural muy al t o , ausenci a de ref uerz o aponeurti co
Vasos epigstricos
Mscul o obl i cuo Fascia del msculo
o bl i cuo mayor
Hernia indirecta
Li gament o i ngui nal
Hernia
directa
Tendn
co nj unt o
Vasos f emoral es
Fi gura 146. Herni a i n g ui n al di rect a e i ndi r ect a
239
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edi ci n
HERNIA INGUINAL INDIRECTA HERNIA INGUINAL DIRECTA
Acceso al conducto inguinal Ori f i ci o i ng ui nal p r o f un do Pared po s t er i o r del co n duct o
Salida del conducto inguinal Ori f i ci o i ng ui nal s uperf i ci al Ori f i ci o i n g ui n al s uperf i ci al
Ll egada a escroto Fci l mente Rarament e
Estrangulacin Ms f r ecuent e Rarament e
Situacin con respecto a vasos
epigstricos
Lateral (o bl i cua ext erna) Medi al
Patogenia Gener al ment e congni t o Deb i l i dad en pared muscul ar- f ti sc/ o transversalis
Tabl a 99. Comparaci n ent r e herni a i n g ui n al di r ect a e i ndi r ect a
sobre l a fascia transversalis, etc.) estn presentes en l a mayo r parte de
las herni as observadas. En el spti mo a o ct avo mes de gestaci n, el tes-
tcul o des ci ende desde su l ocal i z aci n ret ro peri t o neal hasta el escrot o,
acompaado de un di vertcul o peri t o neal l l amado proceso vagi nal que
habi t ual ment e se o bl i t era co mp l et amen t e y f o r ma el l i gament o vagi nal .
Las herni as i ndi rect as (tambi n l l amadas o bl i cuas externas en l a i nf an-
ci a) se asoci an a di versos def ect os de obl i teraci n del proceso vagi nal
(MIR 0 0 - 0 1 F, 198 ).
Ot ro s f actores se han r el aci o nado co n el des arrol l o de herni as de l a
pared ant eri or del ab do men , co mo son l os t raumat i s mo s ext ernos, au-
ment o de la presi n i n t r aab do mi n al , al t eraci ones del met ab o l i s mo del
col geno y ci ruga previ a.
50.3. Diagnstico
El examen fsi co es el aspect o ms i mpo r t ant e en el di agnsti co. Una
herni a puede ser un def ect o asi ntomti co que se descubra de f o r ma
i nci dent al .
paraci n. Son vari ant es de l a tcni ca o r i gi nal de Bassi ni .
Hernioplastia (reparaci n protsi ca): reparaci n de l a herni a co n
mat eri al si ntti co. Act ual ment e se real i z an co n mayo r f recuenci a,
dados l os excel ent es resul t ados o bt eni do s (tcni cas de Li cht ens t ei n,
Rut k o w, ent re ot ros).
Cuando se opera a un paci ent e por una herni a co mp l i cada, s i empre
debe abri rse el saco hemi ar i o . En caso de estrangul aci n, hay que es-
t abl ecer l a vi ab i l i dad i nt est i nal y, ante la duda, real i z ar una resecci n
i nt es t i nal .
Una masa sl i da p al p ab l e en una her n i a de una l act ant e, p uede
ser un o var i o n o r mal . El o var i o s i mp l emen t e regresa a l a cavi dad
ab do mi n al ant es de co n cl ui r s e l a i nt ervenci n. Si n emb ar g o , ant e
una gnada an o r mal o co n as pect o de test cul o, deb e real i z ars e una
b i o p s i a.
El ndi ce de r eci di va es de 2- 3 % ap r o xi madamen t e, s i endo ms f r e-
cuent e en las herni as di rect as, y parece que meno r cuan do se ut i l i z an
reparaci ones protsi cas (aunque se pueden o bt ener resul t ados super-
po ni bl es co n reparaci ones anatmi cas en manos de ci r uj ano s exp er i -
ment ados).
Suel en mani f estarse i ni ci al ment e por do l o r l o cal i z ado que se ag udi -
z a co n l os cambi o s de posi ci n y co n el esf uerz o f si co. Una herni a
que no se i dent i f i ca i ni ci al ment e se pondr de mani f i es t o pi di ndol e
al paci ent e que puj e. Es i mpo r t ant e di f erenci ar una herni a cr ur al , pues
en estos casos el abo rdaj e ser di f erent e. Las herni as i ncarceradas se
acompaan de do l o r e i mp o s i b i l i dad para reduci rl as. Las herni as co n
estrangul aci n suel en presentar si gnos de obstrucci n i nt est i nal si co n -
t i enen vi sceras di gest i vas.
Se puede i nt ent ar l a reducci n de una herni a i ncarcerada baj o seda-
ci n suave, pero nunca una herni a est rangul ada, por el ri esgo que co n -
l l eva r ei nt r o duci r un s egment o i nt est i nal co n co mp r o mi s o vascul ar.
50.4.Tratamiento quirrgico
La reparaci n de las herni as i ngui nal es est basada en l a restauraci n
de l a co n t i n ui dad muscul oaponeurti ca de la capa p r o f unda de la i n -
gl e (mscul o transverso- f asc/ a transversalis). Para el l o , se han i deado
di versas tcni cas.
A mo do de res umen, se exp o n en brevement e las ms ut i l i z adas :
Herniorrafia (reparaci n anatmi ca): correcci n de l a herni a me-
di ant e sutura, ut i l i z an do l os pr o pi o s t ej i do s del paci ent e para l a re-
Compli caci ones de la ciruga
El hematoma es l a compl i caci n ms comn, j un t o co n l a i nf ecci n de
l a heri da y l a retenci n uri nari a.
Al gunas co mp l i caci o n es ms caractersti cas son:
Lesin de testculo y conducto deferente. La at ro f i a t est i cul ar es una
secuel a de l a o rqui t i s i squmi ca p r o duci da po r una pl ast i a demas i a-
do aj ustada sobre el cordn espermti co.
Lesin de vasos epigstricos y femorales. Los vasos f emo ral es son
l os ms f r ecuent ement e l esi onados en las reparaci ones qui rrgi cas
de las herni as crural es.
Lesin de nervios iliohipogstrico (ab do mi no g eni t al mayo r), i l i o -
i ngui nal (abdo mi no g eni t al meno r) o g eni t o cr ur al . La secci n del
ner vi o i l i o i n g ui n al es l o ms usual , puest o que se encuent ra en l a
s uperf i ci e ant eri o r del cordn espermti co. Por l o general , se que-
j an p o co de l a prdi da de s ens i bi l i dad de l a z o n a o del ref l ej o cre-
mastri co. Peor resul ta l a neural gi a ab do mi n o g en i t al o cr ur al , co mo
co ns ecuenci a del en g l o b ami en t o de nervi os en l os punt os de sut ura.
Provoca do l o r , a veces acompaado de co r t ej o veget at i vo. En aque-
l l os casos de do l o r persi stente, se pueden tratar co n b l o queo ner vi o -
so l o cal . Si co nt i nuar a, hay que reexpl orar la heri da el i mi n an do el
p un t o de sut ura o ext i r p ando el neur o ma.
Lesin de intestino o vejiga.
240
Di gesti vo y ciruga general
50.5. Otras hernias (Figura 147)
Fi gura 147. Local i z aci n esquemti ca de las herni as de la par ed ab do mi n al
Hernia umbilical. Ms f r ecuent e en muj eres . En ni os meno res de 4
aos, po r l o gener al , se res uel ven espontneamente y son f ci l mente
r educi bl es .
Hernia de Littre. En el i nt eri or del saco hemi ar i o se encuent ra un d-
vert cul o de Meck el .
Hernia de Richter. Herni aci n de una porci n de l a pared ant i mesen-
tri ca del i nt est i no del gado .
Hernia de Spiegel. En el punt o de uni n del borde l ateral del recto ab do mi -
nal con la lnea semi l unar de Dougl as. Surgen l ateral es e i nf raumbi l i cal es.
Hernia de Aymart. Co nt i ene una apendi ci t i s aguda.
Hernia epigstrica. A travs de l a l nea al ba, por en ci ma del o mb l i g o .
Hernia obturatriz. Sal en por el o r i f i ci o o b t ur ado r o i nf rapbi co. Gene-
r al ment e en muj eres mayores. Rara vez son pal pabl es . Pro ducen do l o r
que se ext i ende medi al men t e al mus l o y cuadros o bs t ruct i vo s . Co nf i r -
maci n di agnsti ca por TC (Fi gura 148 ).
Fi gura 148 . Obstrucci n i nt es t i nal po r herni a o b t ur at r i z
en una muj er de 92 aos
Hernia lumbar o dorsal. A travs del tri ngul o superi or (Cr ynf el dt , ms
f recuent e) o i nf eri or (Peti t).
50.6. Tumor desmoide
Los t umo r es des mo i des son f i b r o mas beni g no s dur o s de o r i g en mus-
cul oaponeurt i co. Suel en enco nt rars e en l a par ed ant er i o r del ab do -
men , aun que tambi n p ueden t ener una l ocal i z aci n ex t r aab do mi n al .
Son ms f r ecuent es en muj er es en edad p r o cr eat i va, a me n udo tras
una gestaci n r eci ent e. Las causas s o n des co n o ci das , aun que se
han r el aci o n ado co n t r aumat i s mo s ext er no s y se han co mun i cado
al g un o s des mo i des que se o r i g i n an en ci cat r i ces de l aparot om a. El
co mp o n e n t e her edi t ar i o t ambi n es evi den t e, pues es f r ecuen t e en
paci ent es co n p o l i p o s i s co l ni ca f ami l i ar .
Aun que hi stol gi camente son beni gno s , t i enen un co mp o r t ami en t o l o -
cal mal i g n o por su gran t endenci a a l a i nvasi n y r eci di va tras ci ruga.
Pueden exper i ment ar transf ormaci n mal i gna en f i br o s ar co ma de baj o
grado , pero nunca met as t at i z an.
El t r at ami ent o consi st e en la exci si n qui rrgi ca amp l i a.
r
Casos clnicos representativos
Un paci ente de 68 aos consul ta por dol or y abul tami ento a nivel de pl i egue i ngui nal
derecho, apareci dos tras la real i zaci n de esfuerzo fsico. En la expl oraci n en bipe-
destaci n, el pliegue i ngui nal ha quedado substi tui do por una tumoraci n obl i cua,
bl anda, depresi bl e, que aumenta con la tos, l l egando a la base escrotal . En rel aci n
con este cuadro cl ni co, refi era cul de las afi rmaci ones si gui entes es correcta:
1) Se t r at a de un a her n i a cr ur al (her n i a f emo r al ), de b e ser i n t e r v e n i do me di an t e her-
n i r r af i a c o n el ms cul o pect neo .
2) El di agns t i co es her n i a i n g ui n al i n di r ect a, de b e ser i n t e r v e n i do me di an t e her n i o -
p l as t i a de Li cht en s t ei n .
3 ) El e n f e r mo p adece un a her n i a i n g ui n al o b l i c u a i n t er n a (di r ect a) y deb e ser t r at ado
me di an t e he mi o r r af i a de Mc Vay.
4) El di agns t i co es var i co cel e, y p o r el m o m e n t o n o s ug i er e i nt ervenci n qui rrgi ca.
5 ) El p aci e n t e p adece un hi dr o ce l e co n qui s t e del co r dn , p o r l o q ue de b e ser t r at ado
c o n res ecci n p ar ci al as o ci ada a des i nvag i naci n de l a vag i n al t es t i cul ar .
MI R 0 4- 0 5 , 18 ; RC: 2
Muj er de 5 4 aos que, desde hace 6 horas, presenta vmi tos i ntensos y dol or ab-
domi nal . En la expl oraci n cl ni ca se apreci a tumoraci n umbi l i cal dol orosa y en
l a radiologa si mpl e, di l ataci n de asas de intestino del gado. Entre los si gui entes, el
diagnstico ms probabl e es:
1) T u mo r de i n t es t i n o de l g ado .
2) I nvagi naci n i n t es t i n al .
3 ) H e r n i a es t r an g ul ada.
4) Est enosi s pi l ri ca.
5) Neo p l as i a de c o l o n t r an s ver s o .
RC: 3
241
MANEJO INICIAL DEL POLITRAUMATIZADO
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
Se t r at a de un t e ma
i mp o r t an t e q ue se de b e
co n o ce r en p r o f u n di dad,
f u n dame n t al me n t e l a f as e I
o val o r aci n i n i ci al .
[~T~] A: As egur ar una v a area ef ect i va p r o t eg i en do l a co l umn a cer vi cal , si es neces ar i o medi an t e i nt ubaci n
o r o t r aqueal .
[~2~] B: Breathing. Eval uar l a vent i l aci n p ul mo n ar y hacer l o neces ar i o para man t en er l a.
["3"! C: Ci rcul aci n. Val o raci n y t r at ami en t o del shock, medi an t e co n t r o l de las hemo r r ag i as .
[~4~] D: Disability o l esi n neurol gi ca. Escal a de co ma de Glasgow y r eact i vi dad p up i l ar .
jjf j E: Exposi ci n co mp l et a y co n t r o l de l a hi p o t er mi a.
Se co ns i dera paci ent e p o l i t r aumat i z ado a aquel que presenta dos o ms l esi ones traumti cas graves (peri fri cas
o vi sceral es) que repercut en negat i vament e sobre una o vari as de sus f unci o nes vi t al es, amen az an do su super-
vi venci a. Los t r aumat i s mo s son la causa ms f recuent e de muert e en el gr upo de 1 a 45 aos. La mayo r parte de
l os po l i t r aumat i z ado s son co ns ecuenci a de acci dent es de trf i co. La muert e se p r o duce en tres pi co s :
Inmediata: segundos o mi nut o s : por apnea, obstrucci n de va area o hemo rragi a masi va. Sl o se puede
act uar co n medi das prevent i vas.
Precoz: mi nut o s u horas: por hi p o vo l emi a, l esi n cerebral o i ns uf i ci enci a respi rat ori a. Se di s mi n uyen co n
una co rrect a atenci n pr eco z al p o l i t r auma (ABCDE).
Tarda: das o semanas: po r sepsi s, f al l o mul ti orgni co, distrs res pi rat ori o, dao cerebral , etc. Tambi n i n -
f l uenci ado por el manej o i ni ci al j un t o al def i n i t i vo de las l esi ones.
El man ej o i ni ci al del paci ent e p o l i t r aumat i z ado debe real i z arse s i gui endo dos p r i nci p i o s bsi cos:
1. Las l esi ones deben tratarse por o r den de i mp o r t anci a: p r i mer o las que po nen en pel i gro la vi da.
2. No t ener el di agnsti co def i n i t i vo no debe i mp edi r un t r at ami ent o adecuado .
Este man ej o i ni ci al se ha de real i z ar en cuat ro fases di f erenci adas , segn el co l eg i o Amer i can o de Ci ruj ano s
(ATLS).
51.1. Fase I. Valoracin inicial
o revisin primaria y resucitacin
CE) Preguntas
- MI R 0 1- 0 2, 9 4
- MI R 0 0 - 0 1 , 8 7
- MI R 0 0 - 0 1 F, 9 0
- MI R 9 8 - 9 9 , 9 9
- MI R9 8 - 9 9 F , 10 8
Deb e centrarse en l a i denti f i caci n y t r at ami ent o de las posi bl es causas de muert e i nmedi at a. Las l esi ones del pa-
ci ent e p o l i t r aumat i z ado deben at enderse sucesi vament e, en f unci n de l a i mp o r t anci a que t engan en el co nt ext o
de cada caso; l a si stemti ca de pri ori z aci n se recuerda co n el acrni mo ABCDE (MIR 0 1- 0 2, 9 4; MIR 0 0 - 0 1,
8 7; MIR 98 - 99, 9 9 ; MIR 98 - 99F, 10 8 ).
A. Airway (va area) + proteccin de la columna cervical. Extracci n de cuerpo s extraos y el evaci n de l a
bar bi l l a co n tracci n ant eri o r de l a mand bul a. Puede ser til el emp l eo de una cnul a de Guedel y, l l egado
el caso, l a i ntubaci n, que debe real i z arse s i empre t eni endo en cuent a que el paci ent e puede t ener una l esi n
vert ebral cervi cal (Tabl a 10 0 ).
242
Di gesti vo y ciruga general
Inadecuada venti l aci n u oxi genaci n
Gl as go w < 8, o que preci sa t r as l ado
Heri das cuel l o o cara que amenacen p er meab i l i dad de va area
Lesi ones ml ti pl es y graves
Shock grave
Paci entes agi t ado s
Tabl a 10 0 . Indi caci o nes de i ntubaci n o r o t r aqueal (con protecci n cervi cal )
B. Breathing (respiracin y ventilacin). Si no hay venti l aci n espont-
nea, puede empl ears e un amb o i nt ubar al paci ent e apo r t ando ox ge-
no . Ant e l a presenci a de distrs res pi rat o ri o , deben descartarse:
Neumo t o r ax a tensi n, ant e l a sospecha cl ni ca si n necesi dad de
comprobaci n radi ol gi ca: descompresi n i nmedi at a co n aguj a
gruesa en el 2 espaci o i nt ercos t al .
Neumo t o r ax abi ert o: sal i da de ai re por la heri da. Se ci erra el def ect o
co n un aposi t o, f i j o en tres punt os y t ubo de trax al ej ado de l a lesi n.
Vo l et cost al : trax i nest abl e por f ract ura costal en dos punt o s . Suel e
asoci ar contusi n p ul mo n ar y requeri r soport e vent i l at o r i o .
C. Circulation (val oraci n y t r at ami ent o del estado de shock co n co n -
t ro l de l os punt o s sangrantes act i vos). El est ado hemodi nmi co se p ue-
de saber po r el est ado del paci ent e: ni vel de co ns ci enci a, col oraci n,
pul s o (t aqui cardi a + f r i al dad = shock hi povol mi co).
Q RECUERDA
El shock en el pol i traumati z ado es hipovolmico hasta demostrar l o
contrari o.
El t r at ami ent o se cent ra en dos punt o s :
Control de hemorragias: t ant o al ext eri or co mo i ntratorci cas, i ntra-
ab do mi nal es o ret roperi t oneal es y de ext remi dades .
Reposicin de volumen: La hipotensin en el pol i t raumat i z ado es hi po-
vol mi ca hasta que se demuestre l o cont rari o, y su presenci a requi ere
i nsertar al menos dos vas venosas perifricas (evi tando mi embros l e-
si onados, si es posi bl e) y pasar rpi damente 2.0 0 0 mi de suero (Ri nger
l actato, sal vo en traumas craneal es) en el adul t o y 20 ml / kg en el ni o.
La reani maci n hi po t ens i va (PAS: 90 - 8 0 mmHg ) est i ndi cada en
paci ent es co n t r auma penet rant e, co n t i emp o de t rasl ado co r t o has-
ta l a real i z aci n de l a ci ruga.
Si el paci ent e no responde a l a t erapi a co n vo l umen , hay que val orar
la admi ni straci n de sangre (si empre pedi r pruebas cruz adas) y bus-
car otras causas de shock no hemorrgi cas: di sf unci n mi ocrdi ca
o t ap o nami ent o card aco (MIR 0 0 - 0 1 F, 90 ), neumo t o r ax a tensi n,
neurogni co (hi potensi n si n t aqui cardi a) y rarament e la sepsi s.
D. Disability (lesiones neurolgicas). El o b j et i vo es det ect ar af ect a-
ci n neurol gi ca que requi era un t r at ami ent o urgent e. La expl oraci n
consi st e en la val oraci n del ni vel de co ns ci enci a medi ant e l a escal a
de co ma Gl as go w (vase la Secci n de Neurologa y neurociruga) y
l a expl oraci n de l a react i vi dad pupi l ar . La di smi nuci n del ni vel de
co ns ci enci a co n un Gl as go w i gual o meno r de 8 j us t i f i ca l a i ntubaci n
y venti l aci n mecni ca.
Para evi t ar el dao cerebral en un paci ent e co n un t r aumat i s mo crneo-
encef l i co (TCE) se debe mant ener una co rrect a A, B, C (asegurando va
area, buena oxi genaci n y n o r mo vo l emi a).
La hi potensi n nunca se debe a dao cerebral (sal vo estadi os t ermi nal es).
E. Exposure/ Enviromental (exposicin). Consi ste en l a exposi ci n
co mp l et a del paci ent e, desvi sti ndol o y dndol e l a vuel t a, as co mo l a
prevenci n de l a hi p o t er mi a. Hay que recal ent ar al paci ent e medi ant e
mant a trmi ca y l a i nfusi n de sueros cal ent ados , para evi t ar l a trada
MORT AL: hi p o t er mi a, coagul opat a y aci dosi s (Tabl a 10 1).
A. VA AREA PERMEABLE Y COLUMNA CERVICAL
Ox geno
Li mpi ez a y man t en i mi en t o va (Guedel ,
i ntubaci n)
Col l arn cervi cal
B. VENTILACIN
Val oraci n i ns uf i ci enci a res pi rat ori a
Intubaci n y venti l aci n mecni ca
Descart ar: n eumo t o r ax a tensi n,
hemotrax mas i vo : drenaj e
endotorci co
Rx trax y co l umn a cervi cal
(portti l )
Ox geno en mascari l l a
Satur metro
C. CIRCULACIN
Co nt r o l de hemo r r ag i as ext ernas
Reposi ci n vo l umen (co nt r o l del shock):
21 de Ri nger l act at o
Bsqueda de hemo r r ag i as i nt er nas :
ab do me n , trax, pel vi s, r et r o p er i t o n eo ,
mi emb r o s
Val orar ot ras causas de shock
Dos vas peri fri cas +
anal ti ca: pr uebas cruz adas,
txi cos, t es t de emb ar az o
Eco- fast, l avado per i t o neal
ECG
Rx pel vi s
Sondaj e ur i nar i o (si n o
f r act ur a, p r evi o t act o rect al )
Sonda nasogstri ca
D. EXPLORACIN NEUROLGICA
Pupi l as
Gl as go w
E. EXPOSICIN
Prevenci n hi p o t er mi a Sueros cal i ent es
Mant a trmi ca
Tabl a 10 1. Res umen de la Fase 1 co n medi das co mp l emen t ar i as
al r eco n o ci mi en t o p r i mar i o
51.2. Fase II. Medidas complementarias
o auxiliares a la revisin primaria
Consi ste en una seri e de tcni cas que deben i r real i z ndose de f o r ma
si mul tnea a las medi das de resuci taci n de l a revi si n p r i mar i a. Entre
las medi das o tcni cas a real i z ar, estn el apo rt e s upl ement ar i o de O, ,
l a canul aci n de vas venosas, mo men t o que se uti l i zar para t o mar
muestras para anal ti ca co mp l et a, txi cos, emb ar az o , pruebas cr uz a-
das, etc., pul xi oxi metra, real i z aci n de regi stro ECG, moni tori z aci n
de FC, T A, col ocaci n de SNG (except o si se co ns i dera co n t r ai n di -
cada), col ocaci n de sonda ves i cal , pr evi o t act o rect al , para val orar
po s i bl e contrai ndi caci n en el varn, Rx de co l umn a cervi cal l at eral ,
Rx trax ant ero po s t eri o r y Rx de pel vi s. En cual qui er caso, l os est udi os
radi ol gi cos no deben retrasar la resuci taci n del paci ent e.
51.3. Fase III. Valoracin secundaria
(Tabla 102)
Debe real i z arse slo cuando t ermi ne la revi si n pri mari a y el paci ent e
est est abi l i z ado. Consi ste en una anamnesi s (AMPLIA: A: al ergi as, M:
medi caci n habi t ual , P: patologa previ a, L: l i baci ones y ltimos al i men -
tos i ngeri dos y A: ambi ent e en rel aci n co n el acci dent e y su mecani smo),
segui da de una expl oraci n sistemtica y det al l ada en sent i do craneocau-
dal , en busca de si gnos y de l esi ones concretas y de pruebas co mpl emen-
243
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edi ci n
tari as especfi cas en un paci ent e establ e. No son necesari as si es preci sa
una ciruga urgente por ri esgo vi t al (vase Tabl a 1 0 2).
En esta f ase se debe admi ni s t rar tambi n l a medi caci n necesari a: va-
cunaci n tetni ca, anti bi ti cos, anal gsi cos, etc.
HISTORIA AMPLIA
Crneo y maxilofacial Rxo T C
Cuello
Rx (deb en verse las si ete vrtebras)
Trax
Rx
Abdomen
Eco vs. punci n l avado p er i t o neal
(PLP)
TC ab do me n
Pelvis y col umna dorsol umbar
Rx
Est udi os co mp l emen t ar i o s :
urograf a, etc.
Extremi dades
Rx: reducci n e i nmovi l i z aci n
de las f ract uras
Espal da
Tabl a 10 2. Tabl a de val oraci n s ecundari a
51.4. Fase IV. Iniciacin del tratamiento
definitivo de las lesiones
Esta f ase puede resul tar l arga en el t i emp o y ser en la que adems
aparez can las posi bl es co mp l i caci o n es de las l esi ones pr o duci das , re-
qui r i en do en mucho s casos l a parti ci paci n de di f erent es especi al i stas
para cons egui r l a resol uci n de las mi smas.
Co mo no r ma general , hasta que se descart e l a presenci a de f ract ura
vert ebral , deben evi tarse l os mo vi mi en t o s de la co l umn a cervi cal y ma-
nej ar al paci ent e "en t abl a". T o do mi emb r o co n f ract ura o l uxaci n
debe al i nearse e i nmo vi l i z ar s e al meno s de f o r ma t rans i t o ri a.
Las f ract uras co n l esi n vascul ar, las f ract uras abi ert as, las f ract uras ver-
tebral es co n l esi n neurol gi ca i n co mp l et a progresi va, l os sndromes
co mpar t i ment al es y las l uxaci o nes requi eren t r at ami ent o urgent e.
Ot ros punt o s a tener en cuent a s o n:
Ci ertas l esi ones muscul oesquel ti cas (f racturas de pel vi s y fmur)
pueden ser causa de i mpo rt ant es prdi das f l emti cas.
El t rat ami ent o qui rrgi co precoz de las f racturas di af i sari as de fmur
(y, en general , de todas las f racturas de huesos l argos y las i nestabl es
de pel vi s y vertebral es) reduce l a mo r b i mo r t al i dad de estos paci entes.
En det ermi nadas ext remi dades catastrfi cas, l a mej o r al t ernat i va es
l a amputaci n pr eco z , es peci al ment e en l a ext r emi dad i nf eri or de
paci ent es de edad avanz ada co n asoci aci n de f ract uras abi ertas,
l esi n vascul ar y/ o secci n neurol gi ca.
Hay l es i o nes muscul oesquel t i cas que pas an des ap er ci b i das i n i -
ci al men t e co n f aci l i dad. Entre el l as , des t acan l as f r act ur as de
o do n t o i des , l uxaci o n es cer vi cal es , l uxaci o n es de ho mb r o (sobre
t o do l as po s t er i o r es ), l uxaci o n es r adi o car p i an as , l es i ones de l os
dedo s de l as man o s , f r act ur as y l ux aci o n es de ho mb r o o cade-
ra as o ci adas a f r act ur as de hmero o f mur, r es p ect i vamen t e,
l uxaci o n es de cader a, f r act ur as del cuel l o f emo r al , l es i ones l i -
g ament o s as de l a r o di l l a, f r act ur as de meset a t i b i al , f r act ur as de
cal cneo , ap l as t ami en t o s ver t ebr al es y f r act ur as de ped cul os y
apf i si s ver t ebr al es .
r
Casos clnicos representativos
A l a sal a de Urgenci as llega un pol i traumati zado, con ml ti pl es costillas derechas
fracturadas, que se presenta en coma medi anamente reacti vo con di screta aniso-
cori a pupi l ar, hipotensin arteri al muy grave, grave compromi so respi ratori o con
murmul l o vesi cul ar i naudi bl e en hemi trax derecho y abdomen contracturado a la
pal paci n. Indi que, entre los si gui entes, cul es el procedi mi ento asi stenci al MENOS
pri ori tari o:
1) Radi ograf a de trax.
2) Int ubaci n t r aque al .
3 ) Punci n- l avado i n t r ap e r i t o n e al .
4) T omograf a c o mp u t ar i z ada (T C) cr an eal .
5 ) D r e n aj e p l eur al de r e cho .
MI R 0 1 - 0 2, 9 4; RC: 4
Muj er de 40 aos que sufre acci dente de trfi co, y en la sal a de Urgenci as es di agnos-
ti cada de fractura de 7., 8. y 9. arcos costal es i zqui erdos, neumotorax i zqui erdo
con desvi aci n medi astni ca, hemoperi toneo y fractura abi erta de ti bi a derecha. Se-
al e el orden a seguir en el tratami ento de la enferma:
1) T u b o de dr e n aj e t o rci co , l aparo t o m a, t r at ami e n t o de l a f r act ur a.
2) Laparo t o m a, t u b o de dr en aj e t o r ci co , t r at ami e n t o de l a f r act ur a.
3 ) I nmo vi l i z aci n de l a e x t r e mi dad af ect ada, t u b o de dr en aj e t o rci co , l aparo t o m a.
4) I n g r es o en UCI p ar a mo ni t o r i z aci n, gasomet r a ar t er i al e i nt ubaci n, si p r o ce de .
5 ) Int ubaci n o r o t r aque al e n ur g en ci as y p o s t er i o r l aparo t o m a.
MI R 0 0 - 0 1 , 8 7 ; RC: 1
Al servi ci o de Urgenci as traen a un paci ente pol i traumati zado, i nconsci ente por
un acci dente de trfi co. Su cara est apl astada y su boca y nari z, l l enas de sangre.
Presenta obvi a deformi dad y crepi taci n de dos extremi dades, y sangra pulstil y
abundantemente por la cara medi al del braz o. El orden de las pri meras actuaci ones
debe ser:
1) I nmo vi l i z aci n de f r act ur as de e x t r e mi dade s s eg ui do de T C cr an eal y f aci al .
2) Di agns t i co de l es i o nes i n t r acr an eal es , s eg ui do de osteos ntesi s de f r act ur as de
e x t r e mi dade s .
3 ) Co n t r o l del s an g r ado ar t er i al , s eg ui do de di agns t i co de l es i o nes i n t r acr an eal es .
4) Co n t r o l del s an g r ado ar t er i al , s eg ui do de i nmo vi l i z aci n de l as e x t r e mi dade s .
5 ) As eg ur ar v a area p e r me ab l e , s e g ui do de co n t r o l del s an g r ado ar t er i al .
MI R9 8 - 9 9 F , 1 0 8 ; RC: 5
Un adol escente es apual ado y gol peado en una reyerta cal l ej era. Est i nconsci ente,
presenta tres heri das por las que entra y sale ai re en hemi trax i zqui erdo y dos heri -
das i nci sas en cara anteri or y medi al de musl o derecho por las que sangra pulstil y
abundantemente. Cul de las propuestas es la acti tud a adoptar de forma i nmedi ata
antes de la llegada al hospi tal ?
1) T ap o n ami e n t o p ar ci al de l as her i das t o rci cas s eg ui do de co mp r es i n de l as he r i -
das de e x t r e mi dade s y t r as l ado .
2) T r as l ado i n me di at o a un cen t r o ho s p i t al ar i o , i nt ubndo l o dur an t e el t r an s p o r t e y
p e r f u n di e n do l qui dos a pres i n.
3 ) Co n t r o l del s an g r ado ar t er i al s eg ui do de expl o r aci n neuro l gi ca det al l ada y des -
pus i nt ubaci n y t r as l ado .
4) Co n t r o l del s an g r ado ar t er i al s eg ui do de co l o caci n de t u b o de Cu e de l y v e n t i l a-
ci n c o n Amb y t r as l ado .
5 ) T ap o n ami e n t o c o mp l e t o de l as her i das t o rci cas , t r as l ado y perf usi n de l qui dos
a presi n dur an t e el t r as l ado .
MI R 9 8 - 9 9 , 9 9 ; RC: 1
244
52.
TRAUMATISMOS TORCICOS
Di gesti vo y ciruga general
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
N o es un t e ma mu y
i mp o r t an t e , p er o es
co n v e n i e n t e co n o ce r al me n o s
l os Aspectos esenciales.
[Y] El t r at ami en t o del vo l et cos t al es el mi s mo que el de las f ract uras cost al es s i mpl es . En caso de evo l uci o n ar a
i n s uf i ci en ci a r es pi r at o r i a, se r eal i z a vent i l aci n mecni ca co n presi n p o s i t i va.
["2"] El n eumo t o r ax ab i er t o es co n s ecuen ci a de una her i da p enet r ant e en trax. Pr o duce un "b amb o l e o " medi as -
t ni co que di s mi n uye el r et o r no ven o s o y el gas t o card aco. Se deb e real i z ar ur g en t emen t e un t ap o n ami en t o
p ar ci al de l a her i da.
[Y] En el n eumo t o r ax a tensi n se i nst aura un mecan i s mo val vul ar po r el que el ai re pasa al es paci o p l eur al , per o
no p uede sal i r, co n l a co ns ecuent e i nes t abi l i dad hemodi nmi ca. El t r at ami ent o es el drenaj e torci co urgent e.
[Y] Si un hemotrax dr en a ms de 1. 5 0 0 mi al p o n er el dr en aj e t orci co o ms de 10 0 ml / h, t i en e i ndi caci n de
toracotom a.
Los t raumat i s mo s torci cos aparecen en un 7 5 % de l os pol traumati z ados graves.
52.1. Reconocimiento primario
de lesiones con compromi so vital i nmedi ato
Obstrucci n de la va area por lesin de la va area pr i nci pal . Para conservar l a va area l i bre, puede ser ne-
cesari a l a real i zaci n de una traqueotoma urgente, a ni vel del segundo o tercer ani l l o t raqueal o i ntubaci n.
Al teraci n de l a venti l aci n. Neumo t o r ax a tensi n, abi ert o o vo l et (trax i nestabl e).
Al t eraci o nes hemodi nmi cas: t ap o n ami en t o card aco, hemotrax mas i vo o emb o l i s mo gaseoso.
Neumotorax abi erto
Es co ns ecuenci a de una heri da penet rant e del trax. El ai re ent ra en el trax co n ms f aci l i dad en la i nspi raci n
que cuan do sal e en la espi raci n, l o que o r i gi na un col aps o progresi vo del pul mn. En l a i nspi raci n, el medi as -
t i no es "emp uj ado " haci a el l ado sano y en la espi raci n, haci a el l esi onado, produci ndose un "b amb o l eo " me-
di astni co que di s mi nuye el ret o rno venos o y, en co ns ecuenci a, el gasto card aco. Suel e asoci ar lesin p ul mo nar .
La pri mera medi da de urgenci a consi ste en restaurar la i ntegri dad de la pared torci ca medi ant e un aposi to f i j o en
tres puntos (ef ecto val vul ar) y col ocaci n de drenaj e endotorci co l ej os de la heri da. Posteri ormente ci erre def i ni t i vo .
Q RECUERDA
El t r at ami en t o i n i ci al de el ecci n es el t ap o n ami en t o p ar ci al de l a her i da, para p er mi t i r l a s al i da del ai re, p er o i mp edi r
su ent r ada.
CO Preguntas
MI R 0 8 - 0 9 , 8 8
MI R 0 2- 0 3 , 164, 243
MI R 9 8 - 9 9 , 12
MI R 9 8 - 9 9 F, 63
MI R 9 7- 9 8 , 145
Neumotorax a tensin (Figura 149)
Se debe i denti f i car precoz ment e, i ncl uso prehospi tal ari o: es causa de mort al i dad precoz evi tabl e. Ant e la sospecha
cl ni ca (ausenci a de mur mul l o vesi cul ar, si n mo vi mi ent o torci co, t i mpani s mo , desvi aci n traqueal contral ateral y i n-
245
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8 .
a
edi ci n
gurgitacin yugul ar, co n i nsuf i ci enci a respi ratori a) (MIR 0 8 - 0 9, 88) si n ne-
cesi dad de comprobaci n radiolgica se debe real i z ar descompresin i n -
medi ata con aguj a gruesa en 2 espaci o i ntercostal lnea medi ocl avi cul ar.
Fi gura 149. Neumo t o r ax a tensi n: co l aps o del pul mn der echo co n desvi aci n
del medi as t i n o a l a i z qui er da
Hemotrax masivo
Se pro duce por l aceraci n pul mo nar o sangrado de la pared o l esi ones
de los grandes vasos, di af ragma u rganos abdomi nal es. Ant e la sospecha
se debe proceder a la col ocaci n de un t ubo de trax de grueso cal i bre.
Dep endi endo de la cuanta y vel o ci dad del sangrado se cl asi f i can en:
Hemotrax mas i vo : cuan do se p r o duce l a sal i da por el t ub o de trax
de ms de 1.5 0 0 mi de sangre (> 20 ml / k g).
Hemotrax co n t i n uo : cuan do se p r o duce l a sal i da por el t ub o de
trax de ms de 20 0 mi de sangre/ hora durant e 3- 4 horas.
Son i ndi caci n de toracotoma urgent e (MIR 0 2- 0 3 , 1 64).
RECUERDA
En g ener al , l as hemo r r ag i as persi st ent es s o n s ecundar i as a l a l esi n de
una art eri a i nt erco s t al o de l a art eri a mamar i a i nt er na, mi ent r as que l a
hemo r r ag i a p r o ceden t e del parnqui ma p ul mo n ar s uel e i n t er r ump i r s e
en p o co s mi n ut o s , dada su baj a presi n.
Taponami ento cardaco
Volet costal o trax i nestable (Figura iso)
Se debe a una do bl e f ractura en tres o ms ni vel es adyacentes. Esto o ca-
si ona una porci n central "f l o t ant e" en l a pared torci ca que osci l a con l a
respi raci n de un mo do i nverso o paradj i co respecto al resto de la pared.
Lo i mp o r t ant e no es el dao de la pared si no las l esi ones asoci adas:
contusi n p ul mo n ar (det ermi nant e de l a i ns uf i ci enci a respi rat ori a), he-
motrax y neumo t o r ax.
Para su t r at ami ent o , el pr i mer paso es l a anal gesi a que per mi t a f i s i o t e-
rapi a respi rat ori a y, el s egundo, el co nt r o l de la f unci n respi rat ori a: en
caso de evo l uci o nar a i ns uf i ci enci a respi rat ori a, se real i z a venti l aci n
mecni ca co n presi n po s i t i va, que es necesari o en el 7 0 % de l os p a-
ci ent es co n vo l et . El t ercer paso es el co nt r o l de l qui dos y el cuart o ,
sl o en l os casos en l os que exi sta un hun di mi en t o de t o do el hemi trax
co n co mp r o mi s o rest ri ct i vo se i ndi car la f i j aci n qui rrgi ca.
Espiracin
Fi gura 15 0 . Vo l et cos t al
Gener al ment e se p r o duce po r t r auma penet rant e. En l a expl oraci n se
presenta l a trada de Beck: hi potensi n, i ngurgi taci n yugul ar y t onos
apagados cardacos). El di agnsti co cl ni co de sospecha debe co nf i r -
marse co n l a real i z aci n de una ecocardi ograf a. Si exi ste co mp r o mi s o
vi t al , hay que real i z ar una descompresi n por peri cardi o cent es i s subxi -
f o i dea previ a a l a toracotoma.
La toracotoma de reanimacin se r eal i z a en l a sal a de reani maci n
en un p aci ent e agni co. Est i n di cada en t r aumas penet rant es , co n
l esi ones ai sl adas a ni vel card aco en paci ent es que l l egan co n si gnos
de vi da. Se real i z a toracotom a ant er o l at er al i z qui er da. Sus o b j et i -
vos s o n: s o l uci o n ar el t ap o n ami en t o card aco ab r i en do el p er i car di o ,
masaj ear di r ect amen t e el coraz n, el co n t r o l del s angrado torci co
di r ect amen t e, el co n t r o l del emb o l i s mo gaseoso p o r cl amp aj e bi l i ar ,
co n redi stri buci n de f l uj o a rganos vi t al es , coraz n y cer eb r o (me-
di ant e cl amp aj e arti co). Si hay respuest a, se trasl adar a l a sal a de
o p er aci o nes para t r at ami en t o def i n i t i vo .
52.2. Reconocimiento secundario
de las lesiones torcicas
Lesiones de la pared torcica
Fractura costal
Su l ocal i z aci n ms f recuent e es el p un t o de i mp act o (a men udo l at e-
ral ). De l a 4.
a
a l a 9 .
a
cos t i l l a. Muy p o co habi t ual es en ni os.
Su di agnsti co suel e ser cl ni co (crepi taci n sea, si gno de l a t ecl a,
do l o r a l a pal paci n) y radi ol gi co.
En cuant o a su manej o , gener al ment e es amb ul at o r i o sal vo si es mayo r
de tres f ract uras, en l os anci anos y en paci ent es co n EPOC que asoci en
246
Di gesti vo y ciruga general
l esi n p ul mo n ar . Los aspectos f undament al es son tres:
Real i z aci n de f i s i ot erapi a respi rat ori a.
Instauraci n de una anal gesi a adecuada. Se uti l i zarn anal gsi cos
menores, en caso de meno s de tres f ract uras. Si son ms de tres, ha-
br que empl ear anal gsi cos mayores. En ocasi ones se debe real i z ar
b l o queo i nt ercost al o paravert ebral .
Excl usi n de l esi n de veci n dad, que es ms f recuent e en las f r act u-
ras de 1 .
a
o 2.
a
cost i l l as (que i ndi can t r aumat i s mo i nt enso y asoci an
l esi ones vascul ares s ubcl avi a y p l exo braqui al ) o de 9.
a
a 12.
a
des-
pl az adas (que pueden i mp l i car l esi ones de hgado, rones o baz o).
Fractura de esternn
Se sospecha por do l o r esternal a la pal paci n. El di agnsti co se o bt i ene
po r radi ografa l at eral . El t r at ami ent o es i gual al de las f racturas costal es
(reposo, anal gesi a y f i si ot erapi a). Puede asoci ar contusi n mi ocrdi ca
(si empre hay que real i z ar un ECG y enz i mas card acas).
Lesiones del parnquima pul monar
Neumotorax simple
La causa ms f recuent e es una f ractura costal co n el ext remo de l a cos-
t i l l a f racturada l acerando la pl eura vi sceral . Otras causas pueden ser l a
i atrogeni a (venti l aci n mecni ca, col ocaci n de va central ) o una heri da
penetrante. Sea cual sea el desencadenant e, se i nstaura un mecani s mo
val vul ar por el que el ai re pasa al espaci o pl eural , pero no puede sal i r,
co n la consecuent e i nest abi l i dad hemodi nmi ca si es masi vo (shock no
hi povol mi co si no por mecani s mo compresi vo) co mo ya se ha vi st o.
En su t r at ami ent o hay que mant ener una act i t ud co ns ervado ra si es
meno r del 1 5 - 20 % y en i ndi vi duo s asi ntomti cos (except o t rasl ado,
necesi dad de venti l aci n mecni ca o ci ruga). En el resto de l os casos
se real i zar un drenaj e torci co co nect ado a aspi raci n.
Hemotrax simple
En el man ej o i ni ci al habr de i nsertarse un t ub o de trax de cal i br e
grueso, deb i do a que l a reexpansi n ayuda a l a hemost asi a y per mi t e
l a cuanti f i caci n de sangre para det er mi nar l a necesi dad de ci ruga.
Gener al ment e, l a sangre en l a cavi dad pl eural no se co agul a, deb i do a
l a presenci a de enz i mas ant i co agul ant es , pero un pequeo po rcent aj e
s l o hace, evo l uci o n an do en la t ercera o cuart a semana a fi brotrax,
cuyo t r at ami ent o ser l a decorti caci n l o ms t emp r an o po s i bl e (i deal
en l a pr i mer a semana) abi ert a o por vi deo t o r aco s co pi a. En ocasi ones,
se puede evi t ar la evol uci n a fi brotrax medi ant e la i nsti l aci n de
uroci nas a en la cavi dad pl eur al .
Contusin pulmonar
Es una l esi n cuya gravedad es muy vari abl e y que puede no ser evi -
dent e en l a radi ografa de trax i ni ci al . Es l a p r i nci p al causa de muert e
en t r auma torci co.
En la cl ni ca se trata de un paci ent e co n ant ecedent es de un t r auma
torci co reci ent e, que puede presentar di snea, t aqui pnea, hemo pt i s i s y,
en ocasi ones, f ebrcul a. Radi ol gi camente, aparecen uno o ms i n f i l -
t rados al veol ares, ms evi dent es a las 24 horas. La T C torci ca es ms
sensi bl e y especf i ca para val orar las z onas co nt undi das . En l a gas o me-
tra art eri al exi ste hi p o xemi a.
En su t r at ami ent o hay que mant ener una act i t ud expect ant e, co n supl e-
mentaci n de oxgeno, co nt r o l del do l o r y f i si ot erapi a respi rat ori a. En
caso de i ns uf i ci enci a respi rat ori a, se real i zar venti l aci n mecni ca.
Habr que i nt ent ar l a restri cci n hdri ca. La compl i caci n ms f r ecuen-
te suel e ser la sobrei nf ecci n, co n el des arro l l o de una neumon a.
Laceracin pulmonar
Son l esi ones peri fri cas que dan hemotrax o neumo t o r ax (drenaj e t o -
rci co). Las que progresan cent r al ment e daan l os b r o nqui o s y vasos
y requi eren l obectom a. Si l a pl eura est i nt act a, se p r o duce un hema-
t o ma i nt r apar enqui mat o s o que puede manej arse co ns er vado r ament e,
aunque puede sobrei nf ect arse.
Lesiones diafragmticas
Local i z aci n ms f recuent e: hemi di af r ag ma i z qui er do .
Mecan i s mo ms f r ecuent e: acci dent e de automvi l o l esi n pene-
t rant e. Por hi perpresi n ab do mi n al en t r aumat i s mo s de al t a i n t en -
s i dad.
En ref erenci a a la cl ni ca, si l a l esi n es pequea, puede pasar
des aperci bi da, pero si se t rat a de un desgarro i mpo r t ant e, el gradi ent e
de presi n que exi st e a travs del di af r agma o r i gi na una herni aci n de
las vi sceras abdo mi nal es al i nt eri o r de la cavi dad torci ca, pres ent ando
el paci ent e di snea y ci anosi s.
En su di agnsti co suel e exi st i r el evaci n di af ragmti ca. A veces, ni vel
hi droareo en rel aci n co n l a vi scera herni ada (Fi gura 1 5 1).
Fi gura 15 1. Herni aci n gstri ca p o r def ect o di af ragmtl co i z qui er do . Apari ci n
de ni vel es hi droareos en trax
247
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8 .
a
edi ci n
Puede pasar des aperci bi da f ci l mente en la radi ol oga s i mpl e de trax
y detectarse por TC o l avado per i t o neal . Su sospecha puede ser una
i ndi caci n de l aparo s co pi a di agnsti ca que a su vez puede repararl a
en al gunos casos o de VAT S (vi deo t o raco s co pi a).
Para su t r at ami ent o , l a pr i mer a medi da es l a col ocaci n de una sonda
nasogstri ca para evi t ar l a broncoaspi raci n. A conti nuaci n, est i n -
di cada l a reparaci n qui rrgi ca ms o menos urgent e, en f unci n de
l a cl ni ca.
Cuan do se det ect a p r eco z ment e se o pera por l aparotoma, mi ent ras
que si se det ect a tardamente y pueden exi st i r adherenci as de vi sceras
abdo mi nal es co n estructuras torci cas, se pref i ere el abo rdaj e po r t o r a-
cotom a (Fi gura 15 2).
Precisa ia reparacin quirrgica por va abdomi nal o, como en este caso, por va torcica
cuando se descubre tardamente para eliminar adherenci as, aadi endo material protsico
si el detecto diafragmtico es grande
Fi gura 15 2. Reparaci n di af ragmti ca
Q RECUERDA
Para di ag no s t i car l a parl i si s di af ragmti ca se usa l a r adi o s co p i a.
Lesiones del rbol traqueobronqui al
Su l ocal i z aci n ms f recuent e suel e ser el b r o n qui o p r i nci p al der echo .
En general , es ms f recuent e l a l ocal i z aci n i ntratorci ca que l a tr-
quea cer vi cal .
El mecani s mo ms comn es el mi s mo que en las l esi ones diafragmticas.
Presenta una cl ni ca de hemo pt i s i s , enf i sema subcutneo y mediast-
n i co y n eumo t o r ax (que ser mayo r o meno r , en f unci n del grado de
comuni caci n co n l a cavi dad pl eural ). Es caractersti ca l a no mej ora
cl ni ca co n el drenaj e y f uga i mpo r t ant e de ai re po r el mi s mo (se sal e
el ai re de l a v a area).
En l a expl oraci n, en ocasi ones aparece si gno de Hamman (soni do
cr uj i ent e, si ncrni co co n el l at i do card aco, que se debe a enf i sema
medi astni co).
El di agnsti co se real i z a medi ant e: vi sual i z aci n de la fstula po r f i bros-
co p i a. Las i ndi caci o nes s o n: f uga area masi va, hemo pt i s i s , enf i sema
cervi cal p r o f un do y medi astni co. La TC val orar las l esi ones asoci adas.
Trat ami ent o: si la f i broscopi a i ndi ca un desgarro l ongi t udi nal y de escasa
l ongi t ud, y el drenaj e endotorci co consi gue reexpandi r el pul mn, el trata-
mi ent o es conservador. En caso cont rari o, se realizar toracotoma y ci erre
de la fstula precoz .
Lesiones del corazn y grandes vasos
Contusin cardaca
El mecani s mo ms f recuente es un t raumat i smo cerrado en l a cara anteri or
del trax. Suel en ser secundari os al i mpact o del vol ant e del automvi l
cont ra el pecho. La l esi n ms f recuent e es una contusi n mi ocrdi ca
( 20 % de l os t raumas cerrados), aunque pueden pr o duci r s e l esi ones val -
vul ares (sobre t o do l a vl vul a arti ca segui da de l a mi t ral ), rot ura de l a
pared de al guna cavi dad card aca o del t ab i que i nt ervent ri cul ar, rot ura
de un vaso peri crdi co o co r o nar i o co n hemo p er i car di o , y otras.
T raumat i s mo s menores (pel ot az o) en un mo men t o crti co del ci cl o car-
d aco pueden ser causa de ar r i t mi a l et al .
En l a cl ni ca puede exi sti r do l o r de caractersticas angi nosas o sncope. A
veces aparece un derrame peri crdi co semanas o i ncl us o meses despus
del t raumat i s mo .
En el di agnsti co se evi denci a el evaci n del s egment o ST en el ECG
de f o r ma di f usa, aument o de l a CPK. La contusi n mi ocrdi ca puede
p r o duci r al t eraci ones el ectrocardi ogrf i cas si mi l ares a las del i nf art o,
as co mo t rast ornos del r i t mo y de l a conducci n. Adems, esta l esi n
puede p r o duci r al t eraci ones de l a co nt r act i l i dad mi ocrdi ca y def ect os
en l a gammagraf a i sotpi ca.
En l o ref erente al t r at ami ent o : por regl a general , evo l uci o n a f avo r abl e-
ment e. Se real i zar ecocardi ograf a (para descartar l esi n asoci ada),
sedaci n enz i mti ca y el ectrocardi ogrf i ca.
Herida cardaca
Suel en pr o duci r s e por armas bl ancas o armas de f uego . El ventr cul o
der echo es la part e del coraz n que ms f r ecuent ement e se af ecta en
las heri das por arma bl anca, ya que se l o cal i z a ant er i o r ment e. Pueden
ser mort al es por hemo p er i car di o o por hemo r r agi a masi va, aunque a
veces l a pr o pi a compresi n hace hemost asi a o el o r i f i ci o en el peri car-
di o evi t a el t ap o n ami en t o .
Es i mp r es ci ndi b l e un di agnsti co rpi do, medi ant e sospecha cl ni ca,
ap o yado a veces por el ecocardi ograf a.
En cuant o al t r at ami ent o , el t r auma penet rant e card aco suel e suponer
una urgenci a vi t al que a men udo o b l i g a a toracotom a de reani maci n
ya exp l i cada.
Se debe real i z ar una sutura card aca, y po s t er i o r ment e descartar l esi o-
nes asoci adas val vul ares o de l os t abi ques medi ant e est udi os hemo di -
nmi cos. En el caso de t ap o n ami en t o card aco, l a peri cardi ocent es i s es
de pr i mer a el ecci n.
Lesiones de los grandes vasos
T i enen al t a mo r t al i dad i n medi at a, aun que en o cas i o nes las vai nas
peri art eri al es p ueden co nt ener l a hemo r r ag i a y dar l ugar a un pseu-
248
Di gesti vo y ciruga general
do an eur i s ma, que se i ntervendr p o s t e-
r i o r men t e.
Deb en sospecharse ant e un ens ancha-
mi en t o medi ast ni co (> 8 cm) en l a r adi o -
grafa de trax de t o do t r aumat i s mo (MIR
9 8 - 9 9 , 1 2) j un t o co n l a prdi da del botn
arti co y l a desvi aci n de l a trquea.
Los aneuri s mas traumti cos casi s i empr e
se deb en a secci n de l a aort a torci ca
a causa de un t r aumat i s mo torci co no
penet r ant e. Casi t o do s el l o s se deb en a
l esi ones po r desacel eraci n, co mo suel e
s uceder en acci dent es automovi l sti cos y
en ca das desde una al t ur a. La mayo r part e
de l os aneuri s mas se p r o ducen en el i s t mo
arti co, i n medi at amen t e di st al a la art eri a
s ubcl avi a i z qui er da, a ni vel de la i nser-
ci n del l i g amen t o art eri o s o , ya que es
do n de se une l a porci n mvi l de l a aort a
as cendent e co n l a f i j a de l a des cendent e
y se ej erce l a mayo r f uerz a t angenci al en
l as des acel eraci o nes bruscas (MIR 98 - 99F,
63 ) (Fi gura 15 3 ).
Cuan do la rupt ura se p r o duce en la aort a ascendent e y dent r o del p er i -
car di o , el t ap o n ami en t o card aco y la muert e son l a regl a. Si l a rupt ura
se p r o duce en l a aort a des cendent e y se conserva l a advent i ci a i nt act a,
l a hemo rragi a puede cont enerse por est ruct uras veci nas y f o rmars e un
ps eudo aneuri s ma.
Estos aneuri smas traumti cos tambi n pueden o cur r i r en ot ros s egmen-
tos de l a aort a, co mo el ab do mi n al . Una masa l o cal i z ada suel e ser el
ni co si gno evi dent e. Co n f o r me esta aument a, hay do l o r o parl i si s
po r compresi n de l os nervi os. Si l a masa es pul sti l , el di agnsti co es
prcti camente seguro en l a expl oraci n f si ca.
Arteri a subcl avi a i z qui erda Hemat o ma co nt eni do
por adventi ci a
Li gament o arteri oso ISTMO ARTICO
Fi gura 15 3 . Rot ura traumti ca de ao r t a
Otras
Enfisema subcutneo
Puede deberse a heri das penet rant es, rot ura del rbol b r o n qui al o es-
f ago o man i o b r a de Val sal va.
En cuant o al t r at ami ent o l a resol uci n es espontnea en po co s das,
que se puede acel erar res pi rando 0 2 al 1 0 0 %. En caso de neumo me-
di as t i no , si exi ste co l aps o veno s o medi astni co, se real i zar una i n ci -
si n cutnea cervi cal para l a expresi n manual del ai re.
El t r at ami ent o es qui rrgi co, urgent e si est i nest abl e o di f er i do al es t u-
di o angi ogrf i co si est establ e. Asfixia traumtica
Lesiones del esfago
Son p o co f recuent es i ncl us o en penet rant es. Causan enf i sema medi as-
tni co y subcutneo, hi droneumotrax, distrs y shock.
El di agnsti co se real i z a medi ant e esof agograma y esof agoscopi a.
Su t r at ami ent o es qui rrgi co.
Se p r o duce a part i r de una gran f uerz a que co mp r i me el trax y l a par-
te superi or del ab do men (apl as t ami ent o, buz os). El paci ent e presenta
col oraci n vi ol cea en cabez a y part e superi or del trax, pet equi as y
hemorragi as s ubco nj unt i val es . Un t er ci o de l os paci ent es suf ren pr-
di da de co n o ci mi en t o . En ocasi ones, hay una prdi da de vi si n, que
ser per manent e si se debe a hemo rragi a ret i ni ana, o t rans i t ori a, si t an
sl o exi st e edema en la ret i na. No exi ste t r at ami ent o espec f i co. De l os
paci ent es que s o br evi ven a las pri meras horas, el 9 0 % se recuperan por
co mp l et o (MIR 97- 98 , 145 ).
r
Casos clnicos representativos
Varn de 24 aos que ha i ngresado en urgenci as, 3 horas antes, por haber sufri do un
grave traumati smo en el hemi trax derecho. En las radiografas se apreci an fractu-
ras costal es mltiples en este hemi trax, y es evi dente el movi mi ento paradj i co de
l a pared costal derecha a la i nspi raci n; la si tuaci n hemodi nmi ca es aceptabl e. En
la gasometra arteri al hay hi poxi a e hi percapni a acusadas, que han empeorado desde
el i ngreso, a pesar de estarse apl i cando oxi genoterapi a con mascari l l a, con una Fi 0 2
de 0, 5. Cul de estas medi das teraputi cas i ndi cara i nmedi atamente?
1) T o r aco t o m a e x p l o r ado r a, p ar a de t e r mi n ar si hay l es i o nes p ul mo n ar e s as o ci adas .
2) Co l o car 2 t ub o s de as pi r aci n en el hemi t rax de r e cho .
3 ) Int ubaci n e n do t r aque al y vent i l aci n mecn i ca c o n presi n p o s i t i va.
4) Ve n daj e co mp r e s i v o , q u e i n mo v i l i c e el hemi t rax de r e cho .
5 ) Au me n t ar l a F O , a 0 , 7.
MI R 0 2- 0 3 , 243 ; RC: 2
249
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8 .
a
edi ci n
r
Casos clnicos representativos
Un j oven sufre un traumati smo torci co por colisin en acci dente de trfi co. Ingresa
en el hospi tal con un Gl asgow de 1 3, dol ori do en costado e hi pocondri o i zqui erdo.
Se pal pa crepi taci n en hemi trax i zqui erdo. La radiografa si mpl e muestra fracturas
de 6.
a
a 1 0 .
a
costi l l as i zqui erdas uni focal es, as como neumotorax mayor del 3 0 % y
derrame pl eural . El paci ente permanece hemodi nmi camente establ e, TA sistlica
al rededor de 110 mm Hg. La gasometra arteri al con oxgeno es: P0 2 75 mm de Hg,
C O z 25 mm Hg y pH 7, 45. Se col oca tubo de trax, obteni endo ai re y 50 0 mi de
lquido hemorrgi co. Cul de las si gui entes respuestas estimara la ms correcta?
1) Estar a i n di cada t o raco t o m a ur g en t e, s i n ms p r ueb as .
2) Mu y p r o b ab l e me n t e n o r equi er a t o raco t o m a en ni ngn cas o .
3 ) An t es de r eal i z ar un a t o raco t o m a ur g en t e, es i n di s p en s ab l e r eal i z ar un a T C de
trax c o n co n t r as t e i .v. en e mb o l ada.
4) Es p r eci s o r eal i z ar arteri ograf a ant es de t o mar deci s i o n es , ya q ue es p o s i b l e un
s an g r ado de o r i g e n ar t er i al cuya ni ca s o l uci n es qui rrgi ca, an en cas o de
e s t ab i l i dad hemo di n mi ca.
5 ) An t es de t o mar cual q ui e r me di da hay que r eal i z ar i nt ubaci n o r o t r aque al p ar a
es t abi l i z aci n de vo l e t co s t al .
MI R 0 2- 0 3 , 1 64; RC: 2
J
250
53.
TRAUMATISMOS ABDOMINALES
Di gesti vo y ciruga general
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
Este t e ma es i mp o r t an t e de n t r o
de l os t r aumat i s mo s , au n q u e
en l os l t i mos aos n o l o han
p r e g un t ado . N o o b s t an t e, se
deb e co n o ce r l os di f er en t es
t i p o s de t r aumat i s mo
ab do mi n al y el man e j o de
cada u n o .
[~~| Las heri das ab do mi n al es po r ar ma de f ueg o o asta de t o r o son i ndi caci n de l aparotom a ex p l o r ado r a ur -
gent e.
2~] En el t r aumat i s mo ab do mi n al cer r ado se deb e real i z ar T AC ab do mi n al , si el p aci en t e est es t abl e, y ECO o
LPD, si est i nes t abl e.
j~3~) En cas o de t r aumat i s mo hepti co o espl ni co si n hemo r r ag i a act i va y co n p aci en t e hemodi nmi cament e
es t abl e, se deb e hacer t r at ami en t o co n s er vado r n o o p er at o r i o
["4] La f r act ur a pl vi ca es l a causa ms f r ecuen t e de hemat o ma r et r o p er i t o n eal , y s uel e ser el o r i g en del s ho ck ,
una vez des cart ada l a hemo r r ag i a torci ca o ab do mi n al .
Segn el mecani s mo de l esi n se cl as i f i can en:
Traumatismo cerrado: si n sol uci n de co n t i n ui dad en per i t o neo .
Traumatismo penetrante: co n sol uci n de co n t i n ui dad que p o ne en co nt act o l a cavi dad ab do mi n al co n el
ext eri o r.
- Ar ma bl anca.
- Ar ma de f uego .
La val oraci n i ni ci al debe segui r el ABCDE ya exp l i cado .
En l a C de ci rcul aci n el t r aumat i s mo ab do mi n al co bra especi al i mp o r t anci a, pues es un o de l os pri nci pal es
f ocos de sangrado.
Exi sten una seri e de expl o r aci o nes y est udi os a t ener en cuent a en l a f ase de reani maci n que se expondrn a
conti nuaci n (Fi gura 1 5 4 y Tabl as 10 3 y 10 4).
QD Preguntas
MIR 0 1 - 0 2, 18 2
MIR 9 7- 9 8 , 10
TRAUMATISMO ABDOMINAL
Cerrado Abi ert o
1 r
Establ e Inestabl e Arma f uego
I
Arma bl anca
TC ECO- FAST
LPD
Otras causas
de shock: Fx pel vi s
Penetrante?
Laparoscopi a
Figura 154. Algoritmo diagnstico- teraputico del traumatismo abdominal
251
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8 .
a
edi ci n
1 1
ECO- FAST PUNCIN LAVADO PERITONEAL (PLP)
Tcnica
Ecgrafo porttil, bsqueda lquido libre,
anecoico (no lesiones especficas) en: Douglas,
hepatorrenal o Morrison, esplenorrenal
Pericardio
Puncin en fosa ilaca: positiva: (a) si salida de >10 mi de sangre o bilis; (b) si no: lavado
de cavidad con un litro de suero y anlisis:
es positivo si:
> de 500 leucocitos
> 100.000 hemates
Fibras vegetales
La positividad implica laparotoma urgente
Indicaciones
Necesidad de deteccin de sangre
intraabdominal, en paciente inestable
para determinar necesidad de ciruga, TCE,
lesiones de mdula espinal, signos abdominales
equvocos en paciente estable
Cuando no se dispone de eco- fast en un paciente inestable
Inestable y muchas lesiones extraabdominales
En estables en los que la eco o la TC no detectan anomalas y hay alta sospecha de lesin
intraabdominal
Exmenes seriados
Ventajas
Rpido
Deteccin de cantidades de lquido a partir
de 100 mi
Alta sensibilidad para detectar hemoperitoneo
(aunque menor que LPD) y derrame pericrdico
No invasivo
Permite exmenes seriados
Rpido.
Deteccin de escasa cantidad de lquido en paciente estable (no detectado por eco oTC)
Alta sensibilidad con bajo coste
Inconvenientes
Dificultad para deteccin lesiones de rganos
slidos, retroperitoneo o diafragma
Difcil en obesos, enfisema o neumoperitoneo
No diferencia entre sangre y otros lquidos como
bilis (malo para lesiones intestinales)
Explorador dependiente
Tiene morbilidad (0, 3%)
Falsos positivos: sangrado por insercin del catter, fracturas de pelvis
Malo en lesiones diafragmticas y retroperitoneales
Laparotomas en blanco ante laceraciones que se podran manejar conservadoramente
Invalida la TC posterior para deteccin de lquido tras el lavado
Tabla 1 0 3. Estudios en el paciente inestable con sospecha de lesin intraabdominal
TC ABDOMINAL LAPAROSCOPIA DIAGNSTICA
Tcnica
TC abdominoplvica con contraste intravenoso +/ - oral
(de eleccin: triple contraste)
Trocar ptico generalmente umbilical
Indicaciones
Paciente estable con traumatismo abdominal cerrado
- Pacientes con heridas penetrantes en flancos o espalda
(demuestra hematoma retroperitoneal)
Sobre todo en traumatismo abierto
Pacientes con heridas de arma blanca en pared abdominal anterior y lateral
Traumatismo toracoabdominal con sospecha de lesin diafragmtica
Para valorar dudosa penetracin peritoneal
Heridas por arma de fuego tangenciales en trax inferior
Duda de indicacin quirrgica
Ventajas
Es la mejor prueba para determinar la extensin, tipo
y grado de lesin y para la decisin entre tratamiento
conservador/ quirrgico
- No invasiva
Diagnostica sangrados activos y pequeas
cantidades de lquido
Diferencia los fluidos por su densidad
Valora al mismo tiempo lesiones retroperitoneales, de
columna e intraperitoneales y completarse el estudio
(crneo, trax, cuello, pelvis)
Permite confirmar penetracin peritoneal y lesin diafragmtica
Inconvenientes
Poco til en deteccin de lesiones diafragmticatismos,
pancreticas y viscera hueca (frecuente en traumatismos
penetrantes)
No en pacientes inestables
Costosa
No permite deteccin de lesin viscera hueca ni retroperitoneo
Tabla 104. Estudios en el paciente estable con sospecha de lesin intraabdominal
53.1. Manej o de pacientes con
traumati smo abdomi nal cerrado
En estos paci ent es el baz o y el hgado son l os ms f r ecuent ement e l e-
si onados (vase Fi gura 15 4).
Inestable hemodinmicamente:
- Si exi st en si gnos peri f onal es, s angrado gast roi nt est i nal o di s t en-
si n ab do mi n al + shock: l aparotoma urgent e.
- Si no : real i z aci n de eco- f ast o, en su def ect o , l avado peri t o neal
di agnsti co (LPD).
> Posi t i vo: l aparotoma.
> Negat i vo : co nt i nuar es t udi o .
- Hay si gnos de sangrado ext r aabdo mi nal ?: Rx de pel vi s: sospe-
cha de f ract ura:
> S: estabi l i z aci n. Fi j aci n ext erna y arteri ografa para emb o -
l i z aci n de vaso sangrant e.
> No : estabi l i z aci n y TC ab do mi n al :
Si TC pos i t i va: deci di r ent re t r at ami ent o co ns ervado r ver-
sus qui rrgi co.
Si TC negat i va: observaci n y exmenes seri ados.
Estable hemodinmicamente: consci ente, si n al co ho l ni drogas?
- S: TC ab do mi n al :
252
Di gesti vo y ciruga general
> Si TC po s i t i va: d eci d i r ent re t r at ami ent o co ns ervado r versus
qui rrgi co.
> Si TC negat i va: observaci n y exmenes seri ados: ant e f i ebre
o d o l o r abd o mi n al , repet i r TC.
N o : eco- f ast:
> Si eco po s i t i va: exmenes seri ados y/ o TC.
> Si eco negat i va: TC abd o mi n al :
Si TC po s i t i va: d eci d i r ent re t r at ami ent o co ns ervado r ver-
sus qui rrgi co.
Si TC negat i va: observaci n y exmenes seri ados: ant e
f i ebre o d o l o r abd o mi n al , repet i r TC.
De f o r ma general , est i nd i cad a una act i t ud co ns ervado ra en t o d o pa-
ci ent e que cump l a tres co n d i ci o n es :
Hemodi nmi cament e est abl e.
Expl oraci n si n si gnos de i rri taci n p er i t o neal .
Co n ven i en t emen t e eval uad o co n TC.
53.2. Manej o de pacientes
con traumati smo abdomi nal
penetrante o abi erto
El i nt est i no d el gad o es l a est ruct ura ms f r ecuent ement e l esi onada, sal -
vo cuan d o es por arma bl anca que es el hgado.
Presenta evi sceraci n, i nes t abi l i dad hemodi nmi ca o i rri taci n pe-
ri toneal ?
- S: l aparotoma (Tabl a 105 ).
No : existe perf oraci n peri t oneal ? (est udi o med i ant e expl oraci n de
la heri da, TC co n t ri pl e cont rast e, l aparoscopi a di agnsti ca o LPD):
- S: exi ste l esi n i nt r aabdo mi nal ?
> S: l aparotoma.
> No : observaci n.
N o : observaci n.
Hi potensi n o prdi da d e s angre i nexp l i cabl e en paci ent e que n o p ued e
est abi l i z arse y en el que se ha d es car t ad o f o co ex t r aabd o mi n al
I nes t abl e y t r aumat i s mo p en et r an t e
Evi sceraci n
Sangr ad o g as t r o i nt es t i nal (SNG, bo ca o ano ) pers i s t ent e
Cl ara i rri taci n p er i t o n eal
N eumo p er i t o n eo
Rot ura di af ragmti ca
Rot ura vesi cal i n t r ap er i t o n eal
Eco- fast, LPD o TC po s i t i vo s
Tabl a 105 . I ndi caci o nes de l aparotom a ur g en t e
Heridas por arma blanca
La mayora de los autores recomi endan un manej o sel ecti vo. De esta mane-
ra, se reduce consi derabl ement e el nmero de laparotomas expl oradoras.
La deci si n cl ni ca de real i z ar l aparotoma exp l o r ad o r a i ni ci al est ba-
sada en l a exi s t enci a de si gnos i nd i cad o r es de l esi n i n t r aabd o mi n al
(i rri taci n p er i t o n eal , sangrado gas t roi nt es t i nal act i vo o evi sceraci n)
o i nes t abi l i dad (Tabl a 106).
D ebe co n s i d er ar s e p o s i bl e l esi n d e vi s cer a abd o mi n al en l os p a-
ci en t es co n her i d a p o r ar ma p un z o co r t an t e en el trax p o r d ebaj o
d el 5. es p aci o i n t er co s t al (l as excur s i o n es di af ragmt i cas hacen
que vi s ceras abd o mi n al es se si ten en el trax i n f er i o r d ur an t e l a
espi raci n) y en el abd o me n , en ambo s casos med i al es a l a l nea
axi l ar an t er i o r (si s o n p o s t er i o r es a esta l nea, se co n s i d er an ret ro-
p er i t o n eal es ).
En l os que no t en g an i ndi caci n cl ni ca de operaci n, se real i z a ex-
pl oraci n de la her i d a traumti ca. Si se d emues t r a cl ar amen t e que no
penet ra en l a cavi d ad p er i t o n eal , el t r at ami en t o co ns i s t e en el de una
her i da ext er na. Si p enet r a en cavi d ad p er i t o n eal , o el f i n al del t r ayec-
t o no se p ued e l o cal i z ar , se p ued e real i z ar l avad o p er i t o n eal di agns-
t i co (LPD), l ap ar o s co p i a o s egui r l a evo l uci n. La TC p ued e ser de
ut i l i d ad para l esi ones de vi sceras sl i das. A l os paci ent es que s uf ren
heri das l at eral es a l a l nea axi l ar p o s t er i o r n o se l es d ebe real i z ar
LPD, d ebi d o a que esta tcni ca n o val o r a heri das r et r o p er i t o neal es .
Evi denci a d e penetraci n en p er i t o n eo
Shock i n exp l i cad o
Si l enci o abd o mi n al pers i s t ent e
Evi sceraci n
Evi denci a d e s angre en estmago, vej i ga o rect o
Evi denci a radi ol gi ca d e l esi n vi sceral : n eumo p er i t o n eo , d es p l az ami en t o
d e vi sceras
Tabl a 106. I ndi caci o nes d e l aparotoma t ras heri da p o r arma bl anca
Heridas por arma de f uego o asta de toro
La mayor a r equi er en l aparotom a exp l o r ad o r a, sea evi d en t e o no
l a perf oraci n, en paci ent es si ntomti cos o asi ntomti cos; se d eben
i n cl ui r aquel l as del trax baj o , abd o men , es pal da y f l anco s . Esto es
d ebi d o a que se p r o d uce l esi n en el 9 0 %de l os casos. Adems,
t rayect o s ext r ap er i t o neal es en una her i d a po r ar ma de f ueg o p ued en
o r i g i n ar l esi ones i nt r ap er i t o neal es p o r el ef ect o de o n d a exp an s i va
(MI R 97 - 98 , 10).
53.3. Ciruga de control de daos
Se ref i ere a t rat ami ent o s qui rrgi cos cort os en paci ent es crti cos, aun -
que no se reparen t odas las l esi ones en un p r i mer t i emp o , para evi t ar
agotar su reserva f un ci o n al , co n t r o l an d o la si tuaci n del paci ent e antes
de que aparez ca l a "trada l et al ": coagul opat a, aci dosi s e hi p o t er mi a.
Const a de tres f ases:
1. I ntervenci n i n i ci al ( p r o ced i mi en t o abr evi ad o ): co n t r o l de s an-
g r ad o p o r packing, co n t r o l de cont ami naci n (resecci n si n
anat o mo s i s ) y evi t ar ci er r e de p ar ed (para evi t ar l a hi pertensi n
i n t r aabd o mi n al ).
2. Fase de reani maci n i nt ens i va.
3. Fase d e reparaci n d ef i n i t i va d e l as l es i o nes y ci er r e d e l a p a-
r ed .
253
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edi ci n
53.4. Sndrome comparti mental
abdomi nal
Cuan d o l a presi n i n t r aabd o mi n al es s uperi o r a 2 0 mmHg (med i d a por
sonda vesi cal ) asoci ada a f racaso de un rgano p r evi ament e sano. El
p o l i t r aumat i z ad o s o met i d o a ci ruga l o desarrol l a f r ecuent ement e (20-
5 0 %) . La hi pertensi n abd o mi n al p r o d uce una af ectaci n general i z ada
co n d et er i o r o de ml ti pl es rganos y si stemas, des t acando :
Al t eraci o nes vent i l at o ri as .
Al t eraci o nes cardi ovas cul ares .
Di sf unci n renal .
Di smi nuci n del f l uj o espl cni co y de l a perf usi n i nt es t i nal .
I s quemi a de l a pared abd o mi n al .
To d o el l o l l eva f i n al men t e a un f al l o mul ti orgni co.
El t r at ami ent o se basa en dos pi l ares:
1. Tratamiento mdico: SNG, di urti cos, restri cci n de f l ui do s y di l i si s.
2 . Tratamiento quirrgico: descompresi n qui rrgi ca: ci erre t emp o -
ral de l a pared abd o mi n al (Bol sa de Bogot). Ci erre d i f er i d o tras
4 8 horas de l a ci ruga si el paci ent e r emo nt a (ci erre s i mp l e, ci erre
co n mal l a o ci erre por segunda i ntenci n) y reparaci n post eri or de
eventraci n (Fi gura 15 5 ).
Fi gura 15 5 . Ci erre d i f er i d o d e l a p ar ed abd o mi n al en un p aci ent e que sufri
p o l i t r aumat i s mo gr ave co n l esi n i n t r aabd o mi n al y d es ar r o l l o d e s ndrome
co mp ar t i men t al . Ci erre p o r s eg un d a i ntenci n y reparaci n d ef i n i t i va d e la
eventraci n meses despus
53.5. Lesiones especficas
abdominales
Bazo
Es el rgano ms f r ecuent ement e l es i o nado en t raumat i s mo s no p ene-
trantes. Cl ni camente, se observan si gnos general es de hemo rragi a y
l ocal es de i rri taci n peri t o neal en el rea espl ni ca. En casos excep -
ci o nal es (menos de 5 %), p ued e haber una rot ura espl ni ca (Fi gura 15 6)
di f eri da (por un hemat o ma event ual ment e co n t en i d o por l a cpsul a),
mani f estndose gener al ment e ent re l a p r i mer a y l a segunda semana
despus del t r aumat i s mo (se r eco mi en d a s egui mi ent o y TC previ os al
al ta en l os t rat ami ent o s conservadores). El di agnsti co se est abl ece po r
ecograf a o TC.
Fi gura 15 6. Rot ura espl ni ca (flecha blanca) co n hemo p er i t o n eo (flecha negra)
La mayor a de l as l esi ones espl ni cas son s us cept i bl es de t r at ami en -
to n o o p er at o r i o med i an t e exmenes seri ados ( hemat o cr i t o y TC),
repo s o y p o s i bi l i d ad de embol i z aci n de l esi ones sangrant es act i vas
(t i po g r ad o I V o V) o co n ri esgo de s angr ad o (p s eud o an eur i s ma o he-
mat o mas en expansi n: l as de g r ad o I I I ). Si el p aci en t e est hemo d i -
nmi cament e i nes t abl e si n r emo n t ar o co n eco- / asf / punci n- l avado
p er i t o n eal es p o s i t i vo es i ndi caci n de ci rug a, si n ms di l aci n.
La ci rug a p ued e ser co n s er vad o r a (es pl eno rraf i a o espl enectom a
p ar ci al ), en aus enci a de l esi ones s i gni f i cat i vas y de hemo r r ag i a per-
si st ent e. Se reserva l a espl enectom a t o t al para l esi ones ext ensas d el
parnqui ma, an t i co ag ul ad o s o asoci aci n de ml ti pl es l esi ones ab-
d o mi n al es . En ni os es p r ef er i bl e el t r at ami en t o co n s er vad o r , s i em-
pre que sea p o s i bl e. La l ap ar o s co p i a no est i n d i cad a en l os p r o ce-
d i mi en t o s urgent es .
Hgado
Es el rgano ms f r ecuent ement e l es i o nado en t r aumat i s mo s p enet r an-
tes, s i endo l a l aceraci n l a l esi n ms comn. Tr at ami ent o :
Paci ent e est abl e: es l a es t abi l i dad del paci ent e l a que permi ti r un
t r at ami ent o no o p er at o r i o (ef ect i vo en l a mayor a de las l esi ones he-
pti cas no penet rant es) med i ant e exp l o r aci o nes seri adas (detecci n
de i rri taci n peri t o neal ), seri aci n de pruebas (ante la sospecha de
l esi ones o cul t as : vi scera hueca, mesentreo, di af ragma o pncreas,
i nadvert i do s en l a p r i mer a TC) y p o s i bi l i d ad de embol i z aci n.
La l esi n hepti ca ms f recuent e es el hemat o ma subcapsul ar o l a-
ceraci n s uperf i ci al si n hemo rragi a act i va, que p er mi t e el t r at ami en -
to co ns ervado r casi s i empre.
En paci ent e i nest abl e o d et er i o r o durant e la reexpl oraci n del t rat a-
mi en t o co ns ervado r: t r at ami ent o qui rrgi co:
- "Co n t r o l de daos" en paci ent es crti cos o co n ml ti pl es l esi o-
nes med i ant e packing co n compresas (compresi n ent re hgado
254
Di gesti vo y ciruga general
y di af ragma) para co nt ener el sangrado y ci ruga d ef i n i t i va en
un s egundo t i emp o p er mi t i en d o el t rasl ado si es necesari o a un
cent ro co n ms medi o s .
- Ci ruga hepti ca d ef i ni t i va de ent rada: drenaj e s i mp l e, sutura
di rect a de l os vasos sangrantes, tcni cas hemostti cas, desbri da-
mi en t o co n resecci n, l obectom a, etc.
Complicaciones del traumatismo heptico
Hemobilia. Hemo rragi a arteri al de las vas bi l i ares, general ment e
post eri or al t raumat i s mo . Se puede mani f estar horas o das despus de
la agresi n, si endo caractersti cos la hemorragi a di gesti va al ta (hema-
temesi s o mel enas), i ct eri ci a y d o l o r cl i co en hi p o co n d r i o derecho.
El di agnsti co se real i z a co n arteri ografa sel ect i va de l a art eri a he-
pti ca, que permi ti r co nt r o l ar el s angrado co n embo l i z aci o n es , si
no cede espontneamente. En caso de persi sti r el sangrado, se rea-
l i zar l aparotoma y l i gadura de l a art eri a hepti ca que i rri gue el
l bul o hepti co l es i o nado (MI R 97 - 98 , 10).
Bilomas y abscesos hepticos secundarios al hematoma o la ne-
crosis del parnquima: se p ued en drenar percutneamente (Fi guras
15 7 y 15 8 ).
Pseudoaneurismas yfstulas arteriovenosas.
Estenosis de la va biliar.
Fi gura 15 7 . Absceso i ntrapancreti co s ecund ar i o a hemat o ma hepti co
Fi gura 15 8 . Hemat o ma hepti co
Pncreas- Duodeno
Son t r aumat i s mo s muy p o co habi t ual es . Es muy f recuent e que se aco m-
paen de l esi ones de rganos y vasos de l a veci n d ad . Es muy pel i grosa
l a rot ura de vasos ret ro peri t o neal es que p r o d uce hemo r r agi a exangui -
nant e, s i endo la p r i n ci p al causa de mo r t al i d ad . El t r at ami ent o vendr
d et er mi n ad o por la mag n i t ud de l a l esi n y l a si tuaci n hemodi nmi ca
del paci ent e. En las l esi ones pequeas bastar co n un drenaj e adecua-
d o . Cuan d o exi ste l aceraci n co ns i der abl e, ser necesari a la ci ruga
resecti va versus co n t r o l de daos.
En l a reparaci n es i mp o r t an t e co n o cer el estado del co n d uct o p an -
creti co (CPRE y co l angi o - RM). La prtesis por CPRE puede ser una
opci n de t r at ami ent o no o p er at o r i o en paci ent es establ es co n l esi ones
del Wi r s un g o sus ramas.
Visceras huecas
El i nt es t i no d el gad o suel e ser el rgano ms af ect ado en heri das por
arma bl anca. El t r at ami ent o de las l esi ones de esf ago, estmago e i n -
t est i no d el gad o es co n ven ci o n al y co mp o r t a pocas vari aci o nes . Habi -
t ual men t e consi st e en el d es br i d ami en t o y sut ura p r i mar i a, y a veces,
en la resecci n segment ari a co n reanast omosi s.
En cuant o a l esi ones de co l o n , en l os casos f avorabl es se p ued e rea-
l i z ar una reparaci n de l a l esi n o resecci n y anast omosi s. Si hay
mucha contami naci n se real i z a resecci n co n col ostom a p r o xi mal
(Hart mann) (Tabl a 107 ).
Hi potensi n man t en i d a o p o l i t r as f un d i d o
Asoci aci n d e ml ti pl es l esi ones i n t r aabd o mi n al es (> t res rganos)
Peri t oni t i s di f us a y/ o ret ras o en la ci ruga ms d e 6 horas
Heri da p o r arma d e f ueg o co n amp l i a destrucci n t i sul ar
Hemat o ma r et r o p er i t o n eal
Tabl a 107 . Co nt r ai nd i caci o nes d e s ut ura p r i mar i a en t r aumat i s mo col ni co
Fractura de pelvis
To d o pol traumati z ado debe ser s o met i d o a radi ografa de pel vi s . El
di agnsti co cl ni co de l a f ract ura es po s i bl e, si la pel vi s es i nest abl e. En
este caso, est i n d i cad o co l o car un f i j ad o r ext erno .
Cuan d o se est ant e un paci ent e co n t r aumat i s mo cerrado hemodi n-
mi camen t e i nest abl e y el sangrado torci co e i nt raperi t o neal han si do
descart ados, el s i gui ent e f o co de atenci n ha de ser l a pel vi s. Una f rac-
t ura de pel vi s j us t i f i ca un sangrado mas i vo y un shock hi povol mi co.
Cuan d o se p r o d ucen f ract uras pl vi cas, un gran nmero se t ap o n an
co n l a f i j aci n ext erna o espontneamente y, de l o co n t r ar i o , se recurre
a embol i z aci n po r arteri ografa. Excep ci o nal ment e puede ser necesa-
ri a la l i gadura qui rrgi ca de l a i l aca i nt erna.
Q RECUERDA
Es o bl i g at o r i o real i z ar t an t o radi ograf a d e co l umn a cer vi cal c o mo d e
p el vi s a t o d o p o l i t r aumat i z ad o .
255
M an u al CT O d e M e d i c i n a y Ci r ug a, 8 .
a
ed i ci n
Hematomas retroperi toneal es
La causa ms f recuent e son las f ract uras pl vi cas, en paci ent es p o l i t r au-
mat i z ado s (hemat o ma z o na III). Debe sospecharse en t o d o t r aumat i s mo
co n shock hi povol mi co si n l ocal i z aci n evi dent e de la hemo r r agi a.
En l a cl ni ca, co n f r ecuenci a, no se acompaan de si gnos de i rri taci n
p er i t o neal . Las mani f es t aci o nes ms co mun es s o n:
Hemat ur i a ( 8 0%).
Do l o r abd o mi n al ( 60%).
Shock hi povol mi co ( 4 0%).
Do rs al gi a ( 2 5 %).
En l a expl oraci n, en ocasi ones, p ued e apreci arse masa en l os f l anco s
y cambi o de co l o r de stos (si gno de Grey- Turner).
Para su di agnsti co son tiles l a radi ografa s i mp l e, urografa i nt r aveno -
sa y ci stografa retrgrada en paci ent es hemodi nmi camente establ es
LOCALIZACIN INDICACIN DE CIRUGA
Zona 1
Cent ral - medi al :
Grandes vasos
Lesi ones d uo d e n o
y pncreas
Expl orar s i emp r e qui rrgi camente:
la ms af ect ada es la vena cava i nf er i o r
Zona 2
Ret r o p er i t o neal
en flancos:
Ri ones
(ms f r ecuent e)
Co l o n
Expl orar si :
Penet r ant e
Hemat o ma exp an s i vo
Hemat o ma r o t o a cavi d ad abd o mi n al
Zona 2
Pl vi co:
Se l es i o nan
g en er al men t e
l as art eri as i l acas
i nt er nas o
hi pogstri cas
No d e be n expl o rars e p o r el ri es go
d e s an g r ad o mas i vo .
Expl o rar si :
Expans i vo que n o cede
co n arteri ograf a
Penet r ant e
Tabl a 108 . Zo nas anatmi cas del r et r o p er i t o n eo y su correl aci n
co n el abo r d aj e qui rrgi co
co n sospecha de l esi n ur i nar i a. Si el paci ent e est i nest abl e y se des-
cart an hemo p er i t o n eo y f ract ura de pel vi s , habr que val orar l esi n de
grandes vasos (Tabl a 108 y Fi gura 15 9).
La TC es l a prueba de el ecci n para eval uar l os hemat o mas r et r o p er i -
t oneal es.
La arteri ograf a p er mi t e l a l ocal i z aci n y embol i z aci n de vasos s an-
grant es.
2 1 3
Fl ancos Central es- superi ores Cavi dad plvica
Fi gura 15 9. Hemat o mas r et r o p er i t o neal es
r
Casos clnicos representati vos
Un nio de 12 aos acude a Urgenci as Peditricas y ref i ere que se ha cado de l a bi ci -
cl eta, gol peando el mani l l ar sobre su abdomen. La exploracin abdomi nal demuestra
dol or peri umbi l i cal sin defensa muscul ar. La analtica muestra l i gera anemi a y l i gero
aumento de la bi l i rrubi na, sin otras al teraci ones. Cul debe ser l a conducta a segui r
con el enf ermo?
1) Rep o s o en c ama y d i et a l qui da.
2 ) So n d a nasogst ri ca y al i men t aci n i n t r aven o s a.
3 ) Rep o s o y d i et a p o b r e en gras as .
4 ) Laparo t o m a e x p l o r ad o r a.
5 ) Trns i t o bar i t ad o .
M I R 0 1 - 0 2 , 1 8 2 ; RC: 2
Paci ente de 3 0 aos que i ngresa a causa de un traumati smo abdomi nal cerrado. En
la exploracin se apreci a di screta pal i dez de pi el y mucosas, auscultacin pul monar
normal , taqui cardi a de 120 I pm. Di screta distensin abdomi nal y mati dez en f l ancos
y el Ht o , que era prcticamente normal al i ngreso, di smi nuye a 3 0 %a las tres horas.
En la Rx de trax se obj eti va f ractura de las costi l l as 10- 11 i z qui erdas. La causa ms
probabl e de l a anemizacin en este paci ente es:
1) T r au mat i s mo r en al c o n he mo r r ag i a r e t r o p e r i t o n e al .
2 ) Ro t ur a d e h gado c o n h e mo p e r i t o n e o .
3 ) Ro t ur a d e b az o c o n h e mo p e r i t o n e o .
4 ) Ro t ur a d e mes o s c o n h e mo p e r i t o n e o .
5 ) T r au mat i s mo p an cr et i co co n p an cr eat i t i s t raumt i ca.
RC: 3
256
Di gesti vo y ciruga general
54.
TRAUMATISMOS DEL APARATO GENITOURINARIO
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
T e ma d e p o ca i mp o r t an ci a
p ar a el e x ame n . Basta
c o n r ep as ar l os Aspectos
esenciales.
("T~| La hemat ur i a macroscpi ca o mi croscpi ca despus d e un t r aumat i s mo i n d i ca l esi n del ap ar at o ur i n ar i o .
f j f j Para d et er mi n ar el g r ad o d e l esi n renal y su f unci n, se p ued e r eal i z ar un a urograf a. En el p aci en t e p o l i -
t r aumat i z ad o , p ued e ser ms ti l l a TC.
[~3~J Requi er en t r at ami en t o qui rrgi co l os p aci ent es i nes t abl es , l os t r aumat i s mo s renal es p o r penet raci n co n
extravasaci n ur i n ar i a, ur i n o mas r et r o p er i t o n eal es o abscesos p er i r r enal es .
|~4~| Las l es i ones ves i cal es p ued en ser ext r ap er i t o n eal es , que al i gual que l as l es i ones d e uret ra, se as o ci an a f r ac-
t uras pl vi cas, e i n t r ap er i t o n eal es , p r o d uci d as p o r go l p es d i r ect o s cuan d o la vej i g a est l l ena.
Las l esi ones del aparat o g en i t o ur i n ar i o son f recuent es en l os paci ent es pol traumati z ados, as que, ant e t o d o
paci ent e co n f ract uras costal es baj as, equi mo s i s o masa en f l ancos , f ract uras de las apfi si s transversas, f ract uras
de l os cuerpos vert ebral es y/ o f ract uras pl vi cas, debe sospecharse una l esi n de este t i p o .
5 4 . 1. Lesiones del rion
Son las l esi ones ms f recuent es del aparat o ur i nar i o , s i endo el mecan i s mo ms f recuent e ( 8 0- 8 5 %) el t r aumat i s -
mo co nt us o d i r ect o en el abd o men , f l anco o regi n do rs al .
Clasificacin patolgica
Traumatismo renal menor (8 5 %): engl o ba l os grados I y II de l a asoci aci n amer i cana para la ci ruga del
t r auma (AAST). I ncl uyen l a contusi n del parnqui ma (l os ms f recuent es), el hemat o ma capsul ar y las l ace-
raci ones cort i cal es superf i ci al es. Rara vez requi eren expl oraci n qui rrgi ca.
Traumatismo renal mayor (15 %): grados I I I , I V y V de l a AAST. Laceraci ones co r t i co med ul ar es pro f undas
que p ued en af ectar al si stema co l ect o r , co n extravasaci n de o r i n a al espaci o per i r r enal . Se acompaa a
men ud o de hemat o mas ret roperi t oneal es y peri rrenal es.
Lesin vascular (1 % de l os t r aumat i s mo s cont usos): grado V.
Clnica
La hemat ur i a macroscpi ca o mi croscpi ca despus de un t r aumat i s mo i nd i ca l esi n del aparat o ur i nar i o , aun -
que no aparece en todos l os casos (por ej emp l o , ant e l esi ones del ped cul o vascul ar). El grado de hemat ur i a no
s i empre se co r r es po nde co n el grado de l a l esi n.
Pr eg un t as
M I R 07 - 08 , 101
Ot ro s sntomas y si gnos son el d o l o r abd o mi n al o en un f l an co , equi mo s i s en l os f l anco s o cuadrant es superi ores
del abd o men , masa p al p abl e s ecundari a a hemat o ma ret ro peri t o neal o a ur i n o ma y di stensi n abd o mi n al .
Las co mp l i caci o n es i nmedi at as ms f recuent es s o n: hemo r r agi a, extravasaci n ur i nar i a que s ecundar i ament e da
l ugar a un absceso y s ept i cemi a.
257
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8 .
a
edi ci n
Las co mp l i caci o n es tardas ms i mpo rt ant es son: hi pertensi n, hi dro -
nef rosi s, fstula art eri ovenos a, f ormaci n de cl cul os, y pi el o nef ri t i s y
la hemo rragi a tarda.
Diagnstico
Para d et er mi nar el grado de l esi n renal y su f unci n, es f un d amen t al
real i z ar una urografa i nt ravenosa (UI V) que est abl ez ca l a presenci a o
ausenci a de ambo s rones, def i na co n cl ar i d ad l os co nt o r no s renal es,
l os l mi tes cort i cal es y d el i mi t e l os si stemas co l ect o res y l os urteres.
En el paci ent e p o l i t r aumat i z ad o , puede aport ar mayo r i nf ormaci n la
real i z aci n de una TC.
Si no se d et er mi n a en su t o t al i d ad l a extensi n de la l esi n, p ued e aso-
ci arse una nef rotomograf a o una TC, que adems muest ra el estado de
l os rganos veci no s .
La arteriografa se i ndi ca cuan d o el rion no se observa bi en en la uro-
grafa excret ora. Las causas ms i mpo rt ant es que no p er mi t en l a adecua-
da observaci n en l a TC o UI V son: rot ura t ot al del ped cul o, t ro mbo s i s
art eri al , contusi n i ntensa que causa espasmo vascul ar y l a ausenci a de
rion.
Los exmenes co n i stopos, en la eval uaci n de urgenci a, son menos
sensi bl es que l a arteri ografa o l a TC.
Tratami ento
Las medi das teraputi cas i ni ci al es d eben di ri gi rs e a l a estabi l i z aci n
hemodi nmi ca y reani maci n co mp l et a del paci ent e, co n t r at ami ent o
del shock, co n t r o l de la hemo rragi a y l a eval uaci n de las l esi ones
co ncurrent es .
El t r at ami ent o qui rrgi co est i n d i cad o en :
To d o paci ent e i nest abl e (hemo rragi a r et r o per i t o neal , l esi n del p e-
d cul o renal , extravasaci n uri nari a).
Los t r aumat i s mo s renal es po r penetraci n (sal vo si se ha p o d i d o d e-
t er mi nar el grado de l a l esi n y resul t a ser una l esi n men o r del
parnqui ma si n extravasaci n uri nari a).
En el t r at ami ent o de las co mp l i caci o n es co mo el ur i n o ma r et r o p er i -
t o neal o el absceso per i r r enal , la hi pertensi n mal i gna que requi ere
reparaci n vascul ar o nef rectoma, y en al gunos casos de hi dro ne-
f rosi s.
54.2. Lesiones del urter
Son raras, pero p ued en o cur r i r durant e el curso de i nt ervenci o nes qui -
rrgi cas pl vi cas, por heri das de bal as, desacel eraci ones rpi das en
acci dent es , en man i p ul aci o n es endoscpi cas de cl cul os o en resec-
ci ones t ransuret ral es.
La l i gadura del urter co n d uce a la apari ci n de hi dronef ros i s co n f i e-
bre, d o l o r en f l an co , nuseas, vmi tos e l eo, y si es bi l at eral , anuri a.
Si l o que o cur r e es extravasaci n, se f o r ma un ur i n o ma que s ecunda-
ri ament e p r o vo ca estenosi s y f i brosi s react i va, j un t o co n hi dro nef ro s i s ;
si se extravasa haci a la cavi d ad p er i t o neal , da l ugar a una peri t o ni t i s
aguda.
En las pruebas de l abo r at o r i o , si hay una l esi n po r t r aumat i s mo ext er-
no, aparece hemat ur i a mi croscpi ca en el 9 0 %de l os casos.
El di agnsti co se real i z a med i ant e una UI V o ureterografa retrgrada.
En el perodo po s t o perat o ri o i n med i at o , l a urografa es el mej o r mtodo
para descartar la l esi n uret eral .
Tratami ento
La p r i mer a med i d a es la deri vaci n uri nari a med i ant e nef rostoma. Re-
qui er en t r at ami ent o qui rrgi co i n med i at o .
Lesin del tercio inferior del urter: el p r o ced i mi en t o de el ecci n
es l a rei mpl antaci n en l a vej i ga. La ureteroureterostoma p r i mar i a
p ued e i ndi carse si hay un co rt e transversal del urter. Se usa transu-
reteroureterostoma, si hay ur i n o ma ext enso e i nf ecci n pl vi ca.
Lesin del tercio medio y superior: ureteroureterostoma p r i mar i a o
susti tuci n uret eral .
Es f r ecuen t e dej ar un catter d e dobl e- J transanastomti co, que se
ret i ra despus de tres a cuat r o semanas de ci cat ri z aci n, co n o bj e-
t o de co ns ervar el urter en un a posi ci n ad ecuad a co n un cal i br e
co ns t ant e, i mp ed i r l a extravasaci n ur i n ar i a y co ns ervar l a d es vi a-
ci n ur i n ar i a.
54.3. Lesiones de la vejiga
Frecuent ement e se present an debi das a f uerz as ext ernas y asoci adas a
f ract uras pl vi cas. La l esi n i atrgena o cur r e en ci rugas pl vi cas, g i n e-
col gi cas, herni orraf i as y en i nt ervenci o nes t ransuret ral es.
La rot ura puede ser:
Extraperitoneal: perf o raci o nes por f ragment o s de f ract uras pl vi cas.
Son las ms f recuent es.
Intraperitoneal: gol pes di rect os cuan d o la vej i ga est l l ena.
Cl ni camente p ued en mani f est arse co n d i f i cul t ad para l a mi cci n,
hemat ur i a macroscpi ca, d o l o r pl vi co o en hemi abd o men i nf eri o r,
abd o men agud o (i ndi ca rot ura i nt raperi t o neal ). Co mo compl i caci n
tarda p ued e aparecer una i n co n t i n en ci a parci al en las l esi ones que se
ext i end en hasta el cuel l o vesi cal .
Una cistografa demostrar una rot ura vesi cal . La ci s t os copi a no est
i nd i cad a p o r que l a hemo rragi a y l os cogul os i mp i d en una buena vi -
sual i z aci n.
Tratami ento
Las rot uras ext raperi t oneal es se t rat an co n cateteri z aci n uret ral per-
manent e y ci stostoma suprapbi ca. Sl o si persi ste la extravasaci n, es
necesari o el t r at ami ent o qui rrgi co.
Las roturas ntraperi toneal es deben repararse po r v a t rans peri t oneal
(ci ruga reparadora), d ebi en d o dej ar ci stostoma suprapbi ca.
258
54.4. Lesiones de la uretra
Di gesti vo y ciruga general
54.5. Lesiones del pene
Son p o co f recuent es, ms habi t ual es en varones y gener al ment e aso-
ci adas a f ract uras pl vi cas y a co nt us i o nes di rect as. Se co ns i dera ure-
tra pos t eri or la porci n p r o xi mal al di af r agma uro geni t al y ant eri or, l a
di st al .
Dur an t e las rel aci ones sexual es, p ued e o cur r i r ro t ura de l a tni ca al -
bugnea (f ract ura de pene). Provoca d o l o r y hemat o ma y preci sa t rat a-
mi en t o qui rrgi co.
Lesiones de la uretra posteri or
(prosttica y membranosa)
La uret ra membr ano s a se l esi ona co n ms f r ecuenci a. Los paci ent es
aquej an d o l o r abd o mi n al baj o e i n cap aci d ad para l a mi cci n. El si gno
ms i mp o r t an t e es l a presenci a de sangre en el meat o de l a uret ra (ure-
t rorragi a). En un t act o rect al , p ued e revel arse l a presenci a de hemat o ma
pl vi co y d es p l az ami ent o de l a prstata haci a arri ba.
La prueba di agnsti ca ms i mp o r t an t e es l a ureterografa. La cat et eri -
z aci n o uret ero s co pi a no d eben real i z arse p o r que co n l l evan un al t o
ri esgo de p r o d uci r hemat o ma e i nf ecci n y dao ms amp l i o de l os
desgarros parci al es de l a uret ra.
Entre las co mp l i caci o n es dest acan est enosi s, i mp o t en ci a e i n co n t i -
nenci a.
Su t r at ami ent o es l a ci stostoma, segui da de ci ruga d i f er i d a.
Lesiones de la uretra anteri or
(pendul ar y bul bar)
Gener al ment e hay ant ecedent es de ca da o mani o bras co n i n s t r umen -
taci n. Se mani f i es t an co n hemo rragi a y d o l o r en el peri n, p ud i en d o
exi st i r i nf ecci n po r extravasaci n y estenosi s tarda. N o debe i n t en -
tarse pasar catter uret ral y debe evi t arse l a mi cci n hasta descartar l a
exi st enci a de extravasaci n (MI R 07 - 08 , 101). Se di agno s t i can med i an -
te ureterografa retrgrada.
Tratami ento
Si exi ste l aceraci n, debe real i z arse ci stostoma suprapbi ca.
54.6. Lesiones de los testculos
Para d ef i ni r el dao, se real i z a ul trasonografa. Si hay rot ura, se trata
qui rrgi camente. En el resto de l os casos, el t r at ami ent o es co ns ervado r.
A mo d o de res umen de t o d o l o ant er i o r ment e expues t o , l a Fi gura 160
recoge l os p r o ced i mi en t o s general es de actuaci n f rent e a l os t r auma-
t i smos urol gi cos.
SOSPECHA DE TRAUMATISMO UROLGICO
Tracto i nf eri or
(uretrorragi a)
URETEROGRAFA
Tracto superi or
(hemat uri a)
UI Vo TC
Normal Lesin
SONDAJE VESICAL CISTOTOMIA
Sospecha lesin vesi cal
(si hay hemat uri a)
CISTOGRAFIA (+2 5 0 mi )
Funci onal
Eval uar
segn grado
No f unci onal
ARTERIOGRAFIA
Rotura
INTRAPERITONEAL
CIRUGA
reparadora
Rotura
EXTRAPERITONEAL
(l o ms f recuent e)
I
SONDAJE
Fi gura 160. Man ej o d e l os t r aumat i s mo s urol gi cos
259
Di gesti vo y ciruga general
55.
LAPAROSCOPIA
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
N o es me n o s i mp o r t an t e
p o r en co n t r ar s e al f i n al . Es
evi d en t e q u e el abo r d aj e
l ap ar o s cp i co se ha
co n v e r t i d o en un a r e al i d ad
en n ues t r o s d as, s i e n d o d e
p r i me r a el ecci n en muchas
o cas i o n es . N o ha s i d o m o t i v o
d e p r e g un t a t o dav a, p e r o
es t o n o qui e r e d eci r n ad a.
Es i mp o r t an t e r ep as ar l o s
Aspectos esenciales.
j~~] Las p r i n ci p al es vent aj as d e l a l ap ar o s co p i a s o n : men o r ag r es i vi d ad p ar a el p aci en t e, recuperaci n ms rpi -
da y men o r tasa d e co mp l i caci o n es .
["2~] Son co n t r ai n d i caci o n es a l a l ap ar o s co p i a: si tuaci n d e ex t r ema ur g en ci a, coagul opat as, cardi opat as,
EPOC, ci rug a abd o mi n al p r evi a.
f j ] La l ap ar o s co p i a es d e p r i mer a el ecci n en : col eci st ect om a, f un d up l i cat ur a, s al p i n g o cl as i a, acal as i a y p ar a
es t abl ecer un di agnsti co.
La l aparo s co pi a es el abo rdaj e al t ernat i vo a l a ci ruga abi ert a (l aparotoma) en el abd o men (Fi gura 161). Este
abo rdaj e ha r evo l uci o n ad o l a ci ruga, habi ndose d emo s t r ad o en bastantes patol ogas sus evi dent es benef i ci o s
sobre l os abordaj es cl si cos.
Fi gura 161. I mag en l aparoscpi ca i n t r aabd o mi n al y d el camp o d ur an t e una i ntervenci n p o r esta va
(T| Pr eg un t as
- M I R 08 - 09, 17
- M I R 01- 02 , 18
El p r o ced i mi en t o co ns i s t e en l a real i z aci n de l as mi s mas tcni cas qui rrgi cas que se hacen en ci rug a abi er -
ta med i an t e l a real i z aci n de pequeas i nci s i o nes (ent re 2 y 12 mm) en el abd o men , en nmero var i abl e
segn l a t cni ca, a travs d e las que se i n t r o d ucen una cmara y el i n s t r umen t al qui rrgi co espec f i co; l a
cmara est co n ect ad a a una p an t al l a o mo n i t o r que co n s t i t uye el camp o vi s ual del ci r uj an o . La obt enci n de
un buen camp o qui rrgi co se l o gra co n l a real i z aci n de un n eumo p er i t o n eo co n t r o l ad o (presi n de 10- 15
cm de agua), i n t r o d uci en d o C 0 2 en l a cavi d ad abd o mi n al . El l o p er mi t e buen a vi sual i z aci n y mani pul aci n
i n s t r umen t al . En ci rug as en las que se ext i r p a una p i ez a qui rrgi ca g r and e, se hace neces ari a un a i nci si n
espec f i ca para su extracci n (por ej emp l o , espl enectom a o col ect om a). Co mo n o r ma habi t ual , se real i z a
co n anest esi a g ener al , excep t o l a l ap ar o s co p i a excl us i vamen t e di agnsti ca, que se p ued e real i z ar baj o anes-
tesi a l o cal .
Los benef i ci o s de l a l aparo s co pi a act ual ment e son bi en r eco no ci d o s (Tabl a 109), pero tambi n presenta al guno s
i nco nveni ent es y co n t r ai n d i caci o n es (MI R 08 - 09, 1 7) (Tabl a 110).
260
Di gesti vo y ciruga general
Men o r agresi n qui rrgi ca
Men o r reacci n i n f l amat o r i a
Men o r i nmunodepresi n p er i o p er at o r i a
Amp l i a vi si n del camp o qui rrgi co (mej o r que en ci ruga abi er t a, s o bre t o d o
para paci ent es obesos)
En ocasi ones, men o r t i e mp o o p er at o r i o
Men o r d o l o r p o s o p er at o r i o (men o s at el ect asi a p o r venti l aci n s uperf i ci al
anti l gi ca)
Men o r l eo paral ti co y, en general , men o s co mp l i caci o n es p o s o p er at o r i as
Men o r mo r bi l i d ad asoci ada a la her i d a qui rrgi ca (seroma, i nf ecci n,
eventraci n, evi sceraci n)
Men o s adherenci as i n t r aabd o mi n al es
Rpi da recuperaci n ( men o r es t anci a ho s pi t al ari a)
Mayo r sati sf acci n estti ca
Tabl a 109. Ventaj as del abordaj e l aparoscpi co
Neces i dad d e tecnol og a ad ecuad a - en car eci mi en t o del p r o ced i mi en t o
Neces i dad d e un ad i es t r ami en t o especf i co p o r p ar t e del ci r uj an o
En ocasi ones, mayo r t i e mp o o p er at o r i o
Peor r et o r n o ven o s o p o r hi perpresi n abd o mi n al
Mayo r ri es go de t r o mbo s i s venos a p r o f un d a. Ri esgo en es t ado s
d e hi p er co ag ul abi l i d ad (contrai ndi caci n rel at i va)
Falsa sensaci n d e hemo s t as i a co rrect a p o r hi perpresi n i n t r aabd o mi n al
Ri esgo en paci ent es co n coagul opat a (contrai ndi caci n rel at i va)
Absorci n d e C02 : hi percapni a. Ri esgo en cardi patas graves y EPOC
(contrai ndi caci n rel at i va o abs o l ut a, segn l os casos)
Ri esgo d e perf oraci n al ent rar, si hay asas di l at adas (contrai ndi caci n rel at i va
en casos d e obstrucci n i nt es t i nal )
Di f i cul t ad a p o r ci rugas abd o mi n al es previ as (contrai ndi caci n rel at i va)
Si tuaci n d e ext r ema ur genci a (contrai ndi caci n abs o l ut a)
Tabl a 110. I nconveni ent es y cont rai ndi caci ones de la l aparoscopi a
Dad o que la l aparo s co pi a no es si no un abo rdaj e al t ernat i vo a l a l a-
parotoma, no d eben mo di f i car s e las i nd i caci o nes qui rrgi cas ni las
tcni cas real i z adas. De hecho , si la l aparos copi a no p ued e o no debe
prosegui r por p r o bl emas anatmi cos, tcni cos o po r co mp l i caci o n es
i nt raoperat ori as, se p r o ced e a una l aparotoma (reconversi n del p r o -
ced i mi en t o ).
Las ap l i caci o n es act ual es d el abo r d aj e l aparos cpi co s o n muchas
y aumen t an p r o g r es i vamen t e, ex i s t i en d o s i t uaci o n es en l as que
co n s t i t uye el abo r d aj e de p r i mer a el ecci n (Tabl a 111) (MI R 0 1 -
02 , 18 ). Adems d e l as p o s i bl es co mp l i caci o n e s gener al es as o ci a-
das a cual qui er p r o ce d i mi e n t o qui rrgi co, ap ar ecen al g un as ot ras
espec f i cas d el abo r d aj e l aparoscpi co, aun que s on g en er al men t e
i n f r ecuen t es :
Do l o r de ho mbr o (es un d o l o r ref eri do , por i rri taci n di af ragmti ca;
cede en 2- 3 das). Es al go ms f recuent e que las dems.
Enf i sema subcutneo (por di f usi n del n eumo p er i t o n eo ).
Embol i a gaseosa (por i ntroducci n de ai re en un vaso veno s o l esi o-
nado).
Arri t mi as (por l a al teraci n del ret o rno veno s o y l a hi perpresi n ab-
d o mi n al que af ecta al p er i car d i o ).
Aci do s i s respi rat ori a (por absorci n del C0 2 ) .
Neumo t o r ax (por l esi n f rni ca).
TCNICAS DONDE LA LAPAROSCOPIA ES DE PRIMERA ELECCIN
Col eci stectom a
Fun d up l i cat ur a p o r RGE
Li gadura tubri ca (sal pi ngocl asi a)
Tcni ca di agnsti ca (d o l o r abd o mi n al crni co, eval uaci n oncol gi ca
p r eo p er at o r i a, her i d a p o r arma bl anca)
Acal asi a
TCNICAS DONDE LA LAPAROSCOPIA EST AMPLIAMENTE ACEPTADA
Espl enectom a p o r patol oga ben i g n a
Col ectom a p o r patol oga ben i g n a
Apendi cectom a (obesos o muj er es en ed ad frti l )
Adrenal ectom a p o r t umo r < 6- 8 cm
Ci ruga d e la o bes i d ad
Sut ura d e l cera d uo d en al p er f o r ad a
Herni o pl as t i a i n g ui n al
Expl oraci n de la va bi l i ar p o r co l edo co l i t i as i s
Hi sterectoma
Ci rugas p o r i n co n t i n en ci a uri nari a asoci ada a ci s t ocel e
Tabl a 111. Tcnicas l aparoscpi cas en la act ual i dad
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Di gesti vo y ciruga general
Anexo
NOTES
Def i n i d a co mo acrni mo de Natural Orfice Translumenal Endoscopic Surgery (ci ruga endoscpi ca t r ans l umi nal por o r i f i ci o s nat ural es), el trmi no
NOTES engl o ba a una gama de p r o ced i mi en t o s endoscopi coqui rrgi cos que t i enen el p o t enci al de ser meno s i nvasi vos que l a ci ruga l aparosc-
pi ca. Bsi camente, consi st e en el acceso a l a cavi d ad peri t o neal a travs de al gn o r i f i ci o nat ural , ya sea del t ubo di ges t i vo (estmago, co l o n ), de
la vagi na o vej i ga uri nari a y real i z ar l a i ntervenci n qui rrgi ca med i ant e un en d o s co p i o f l exi bl e.
La apl i caci n de esta tcni ca requi ere una estri cta col aboraci n ent re ci ruj ano s y endoscopi st as.
Las vent aj as de esta tcni ca son la ausenci a de ci cat ri ces, menos i nf ecci o nes , recuperaci n rpi da si n d o l o r , rapi dez de recuperaci n del l eo
paral ti co, meno s adherenci as y mej o r acceso en las i nd i caci o nes por l a o bes i dad. Bsi camente se trata de p i nchar en el estmago, di l at ar l a i n -
ci si n co n un bal n, pasar co n l a end o s co p i a a l a cavi d ad peri t o neal y f i n al men t e cerrar l a i nci si n gstri ca di l at ada. Por ot ra part e, desde mayo
del ao 2 000 se han i do i n cr emen t an d o las i ndi caci o nes y p o s i bi l i d ad es : real i z aci n de l aparo s co pi a, apendi cectom a, col eci stectoma y l i gadura
de t r o mp as . Den t r o de las posi bl es co mp l i caci o n es se encuent ran las hemorragi as , las perf o raci o nes i nt est i nal es y el t r aumat i s mo espl ni co ent re
ot ros. Se debe t ener en cuent a que muchas de el l as p ued en requeri r, para su resol uci n, un abo rdaj e qui rrgi co abi ert o . Esta tcni ca se encuent ra
an en f ase de des arro l l o .
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Di gesti vo y ciruga general

BIBLIOGRAFA
Digestivo y ciruga general
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