Diarrea

Curso de Emergencias 2011

Prof. Dr. Nstor O. Gill

Historia Clnica.
Pte. de 23 aos, estilista, procedente de CDE. Desde hace 5 das diarrea acuosa, con moco, sin sangre, de 5 a 8 deposiciones diarias, nocturna y diurna, acompaado de ie!re "ue cedi# con Paracetamol a las $8 horas, n%useas y &#mitos al inicio, "ue cedieron con 'etoclopramida, adem%s de dolores a!dominales intensos y di usos, "ue persisten hasta la echa de consulta al (er&icio. )ngesta de pollo la noche pre&ia al inicio de la diarrea.

E*amen +sico
Pte. l,cido, a e!ril, orientado en tiempo y espacio. -engua seca. Hipotona le&e del glo!o ocular, con signo del pliegue cut%neo ./0. Cardio1pulmonar2 s3p. Pulso2 453min. P62 725385 6!domen2 !lando, depresi!le, sin signos de irritaci#n peritoneal, di usamente doloroso a la Palpaci#n pro unda. 9o &iceromegalias. (ist. -in %tico2 sin adenomegalias.

Diarrea
Etimologa.
La palabra diarrea se origina del griego: da (a travs) y rhein (fluir).

Definicin.
Es el incremento del nmero habitual de deposiciones (> !v!da) y la disminuci"n de la consistencia de las heces. #umento del volumen de la materia fecal ob$etivada por un peso mayor a %&& g!%' hs.

D)6::E6
Clasi icaci#n e&oluti&a
6guda2 hasta 7$ das

Prolongada2 de 75 a 35 das Cr#nica2 ; 35 das.

(ndrome disent<rico2 mucosidades y sangre.

Diarrea 6guda

Clasi icaci#n de la diarrea aguda

Diarrea no inflamatoria: 6usencia de leucocitos en muestra ecal. )ntestino delgado. E&acuaciones l"uidas, a!undantes. Dolor a!dominal menos intenso. 1 1 1 1 1 1 Diarrea inflamatoria: Presencia de leucocitos y sangre en materia ecal. Colon. E&acuaciones recuentes y en escaso &olumen. =enesmo. 1 +ie!re. Dolor a!dominal intenso. Puede ser in ecciosa o no.

1 1 1 1

E=)>->?@6
Causa in ecciosa
A Biral. .C5 D0 A Eacteriana. .25 D0 A Parasitaria. .75 D0

=rasgresi#n alimentaria. )ntolerancia diet<tica. 'edicamentos2 -a*antes, >rlistat y otros. Causas e*tradigesti&as
A ).F., neumonia, )6', alergias alimentarias, etc

Diarrea Aguda.
Birus
:ota&irus 9orGalH 6deno&irus Calici&irus
'ononucleosis in ecciosa

Eacteria

Etiologa.

Par%sitos
?iardia -am!lia

Echerichia Coli (almonella (higella Bi!ri#n C#lera Campylo!acter Ieyuni Clostridium Di icile (ta ilococo 6ureus Iersinia Enterocoltica

Entamoe!a Histoltica )sospora Eelli Cryptosporidium (trongyloides (tercoralis Elastocystis Hominis.

B)H

DIARREAS AGUDAS
MECANISMO DE ACCION.
El agente infeccioso( o sus to)inas( pueden agredir la mucosa del tubo digestivo: #ctivando el sistema de la #denilciclasa. *nvadiendo la mucosa intestinal y produciendo ulceraciones( promoviendo prdida de secreci"n mucosa( serosa y de sangre a la lu+ intestinal. ,estruyendo las vellosidades intestinales. Estimulando( a travs de la reacci"n inflamatoria( la liberaci"n de sustancias -ue aumentan la secreci"n y la motilidad( como por e$emplo las .rostaglandinas (.g) e *nterleucinas ( *l )

DIARREAS AGUDAS
D)6::E6 E6C=E:)696 6?FD62 ,./.#. to)ignica: una enteroto)ina es
el mecanismo patol"gico principal.

,./.#. invasiva:

el microorganismo invade la superficie mucosa como episodio primario.

Las toxinas pueden ser:

0itotonicas: produce la hipersecreci"n por la activaci"n de la #denilciclasa. 0itoto)icas: causa lesi"n en la clula mucosa induciendo la secreci"n de l-uidos.

Etiologa
En la mayora de las diarreas no es importante determinar la etiologa especfica, porque la enfermedad es breve y autolimitada, y responde al tratamiento adecuado con lquidos y alimentos sin necesidad de antibi ticos.

Diagn#stico
El 45D son autolimitadas .7 da0 5 A 75D etiologa desconocida.
Biral2
1 55 A 85 D 1 Perodo de incu!aci#n 7 A 3 das. Eacteriana2 1 75 125D 1 Perodo de incu!aci#n J 72 horas2 Parasitaria2 1 75175D

!lnicamente es imposible distinguir entre diarreas causadas por diferentes virus. "odos producen diarrea acuosa, por lo general con v mitos y fiebre. En general no se asocian con sangre o leucocitos en las deposiciones o con c licos importantes. "odos pueden causar infecciones asintom#ticas.

Diagn#stico
Historia clnica2 1 Caractersticas de las e&acuaciones2 comienKo, duraci#n y se&eridad. 1 (ntomas concomitantes2 n%useas, &#mitos, dolor a!dominal, ie!re, tenesmo, urgencia ecal. 1 6ntecedentes2 . Comor!ilidad . 'edicamentos . BiaLes . 6limentos consumidos . (ntomas semeLantes en amiliares . H%!ito se*ual

Diagn#stico
E*amen sico2 M&aloraci#n de la se&eridadN
1 (ignos de deshidrataci#n .+C, =60 1 E*ploraci#n del a!domen .Distensi#n, :uidos Hidro1a<reos aumentados o ausentes0 1 =acto rectal. 1 E&aluaci#n del sensorio. 1 :ash cut%neo2 &irus o salmonella.
1ore 2. et al. ,iarrea aguda severa. 1astroenterology 0linics of 3orth #merica. %:4%'5678. %&&

Diagn#stico OCu%ndo in&estigarP

(ignos y sntomas de alarma2
1 Deshidrataci#n. 1 +ie!re. 1 Heces con sangre y3o pus. 1 ; $8 horas. 1 Dolor a!dominal.

Pacientes ancianos e inmunocomprometidos.

9hielman 3athan et al. #cute infectious diarrhea. 3. Engl 2 :ed %&&'; <&: =6'8

Estudios diagn#sticos complementarios

Coproan%lisis .(>H0
+rotis2 determinaci#n de leucocitos ecales2 1 (ensi!ilidad 83D y especi icidad 8$D. E*amen parasitol#gico. Coproculti&o2 1 (almonella. 1 (higella. 1 Campylo!acter.
9hielman 3athan et al. #cute infectious diarrhea. 3. Engl 2 :ed %&&'; <&: =6'8

Prue!as de la!oratorio
Lactoferrina:
6 :arcador leucocitario. 6 0ampylobacter( salmonella y shigella. 6 >ensibilidad 5%? y especificidad 85?. EL*># para to)inas # y / de 0lostridium dificile. ,eterminaci"n de antgenos (1iardia( 0rytosporidium( @otavirus). 9inciones especiales (0rytosporidium( microsporidium)
1ore 2. et al. ,iarrea aguda severa. 1astroenterology 0linics of 3orth #merica. %:4%'5678. %&&

Estudios complementarios
Estudio endosc#pico2 1 )nmunodeprimidos.
1 Cuadros se&eros .moco y sangre0. 1 9o identi icaci#n pat#geno. 1 E&oluci#n m%s de 2 semanas. 1 =enesmo, proctalgia. 1 Diagn#stico di erencial de E)), colitis is"u<mica, seudomem!ranosa.
1ore 2. et al. ,iarrea aguda severa. 1astroenterology 0linics of 3orth #merica. %:4%'5678. %&&

Diarrea Aguda

Evaluacin clnica

Intensidad de la enfermedad Duracin Factores causales posibles

Etiologa infecciosa

Etiologa no infecciosa

Diarrea Aguda:
Algoritmo de Orientacin Diagn tica
,iarrea #guda Aistoria fBrmacos 9")icos #limentos "i Fiebre > ! >angre en heces

#o Alimentos contaminados >i 3o

Diru s

$roceso enteroinvasivo 0oprocultivo >almonella!>higella E. 0oli enteroinvasivo

.roceso enteroinvasivo
4% horas de ingesta 0. .erfringes E. 0oli. >almonella sp.

C 4% horas de ingesta 9o)ina estafiloc"cica

Diarrea Aguda:
Algoritmo de E!olucin
,iarrea #guda 9ratamiento hidroelectrolitico @esoluci"n 3o resoluci"n en '68 das 0oprocultivo .arBsitos .ositivo 9ratamiento especfico 3egativo Estudio de diarrea cr"nica

H)(=>:)6 C-@9)C6 E(=FD)>( C>'P-E'E9=6:)>(

E Aemograma: 1@: '.&<&.&&& b: 44(= g? Ato: 7?
E E E E Leucocitos: 4'.%&& (3: 84? L: %%? E: ? :: '?) Aepatograma: 3ormal. 1lucemia: 5& mg? Frea: '' mg? 0reatinina: 4(' mg? .erfil Lipco: normal. Grina simple: normal. Grina concentrada.

E Aeces: Hrotis: Leucocitos: > 4&&!c Aemates: '& a <&!c

E .arasitol"gico: negativo. @ota9est: negativo.

E 0oprocultivo: 0ampylobacter Ieyuni.

Diarrea aguda.
Eases del =ratamiento
Pre&enir la deshidrataci#n si <sta no se ha e&idenciado en orma clnica. Corregir la deshidrataci#n cuando ella est% presente. 'antener la pro&isi#n de l"uidos durante el curso de la diarrea. 'antener la alimentaci#n durante la diarrea y la con&alecencia. Erradicar el agente causal s#lo cuando esto es desea!le, acti!le, ,til y no constituye un riesgo para el paciente. E&itar la iatrogenia.

=ratamiento
Correcci#n hidro1electroltica .:e1hidrataci#n0. Dieta. +%rmacos2
1 6ntidiarreicos.

1 6nti!acterianos. 1 Pro!i#ticos.

:E1H)D:6=6C)>9
De "idratacin le!e
# in igno clnico $

SRO %& ' (&&ml luego de cada de)o icin alterada SRO *%ml+,g en "ora 0actato Ringer+ ol. Salina 1&ml+,g ( "ora *&ml+,g en 12% "r .

De "idratacin moderada # igno

clnico $

De "idratacin gra!e
# "oc,. no )uede /e/er$

Readings on Diarrhoea: A Student's Manual. JAG61eneva( 455%

Dieta
@gimen especfico no ha sido establecido. ,ieta facilita la renovaci"n del enterocito. ,ieta /@#99: 6 /ananas. 6 #rro+. 6 :an+anas. 6 9ostadas de pan blanco. 6 9 *ntolerancia transitoria a la lactosa (afecci"n del *,) Iogur.
9hielman 3athan et al. #cute infectious diarrhea. 3. Engl 2 :ed %&&'; <&: =6'8

6ntidiarreicos
#bsorbentes: Aidr")ido de aluminio 6 3o disminuye la prdida de l-uidos. 6 0ontrol sobre la defecaci"n. 6 #sociar a otros medicamentos. #ntisecretores: 6 >ubsalicilato de bismuto: . Efecto antisecretorio y antibacteriano . .revenci"n y tto. diarrea del via$ero . #sociada a nBuseas y dolor abdominal
9hielman 3athan et al. #cute infectious diarrhea. 3. Engl 2 :ed %&&'; <&: =6'8

6ntidiarreicos
#ntisecretores:
%acecadotrilo: . *nhibidor oral de las encefalinasas. . #ntagonista de los receptores <A9 . *mpide la degradaci"n de opiBceos end"genos. . @educe la hipersecreci"n de agua y electrolitos

1ore 2. et al. ,iarrea aguda severa. 1astroenterology 0linics of 3orth #merica. %:4%'5678. %&&

6ntidiarreicos
#ntiperistBlticos:
#nticolinrgicos y opiBceos. 6 Evitar en fiebre K disenteria K niLos 6 sospecha de diarrea inflamatoria Loperamida: . . #bsorci"n de agua y electrolitos :otilidad y secreci"n

9hielman 3athan et al. #cute infectious diarrhea. 3. Engl 2 :ed %&&'; <&: =6'8

6nti!acterianos
*ndicaci"n:
6 >ospecha de infecci"n bacteriana invasiva.

6 0asos graves de diarrea del via$ero.

6 .aciente inmunosuprimido

Muinolonas:
6 0ampylobacter 6 >almonella 6 #eromonas 6 >higella 6 Iersinia

.recauci"n en caso de E. coli G 4<8:A8 > riesgo de >). Aemoltico urmico.

9hielman 3athan et al. #cute infectious diarrhea. 3. Engl 2 :ed %&&'; <&: =6'8

=ratamiento 6nti!i#ticos en las Diarreas 6gudas )n ecciosas

Agente
Salmonella ) E. Coli S"igella )

3ratamiento Anti/itico
Cipro lo*acino 555 mg372 horas35 das 9or lo*acino $55 mg372 horas35 das 6mo*icilina3Cla&ul%nico 555 mg38 horas35 das Cotrimo*aKol 7C53855 mg372 horas35 dias

C. 4e4uni 5er inia 6i/rio c"olerae C. Difficile

Eritromicina 2551555 mg3C horas35 das )dem (almonella3(higella =etraciclina 555 mg3C horas35 das =etraciclina 555 mg3C horas375 das Do*iciclina 755 mg372 horas33 das 'etrinidaKol 255 mg c38 Hs..B>0. Bancomicina 2551555 mg3C horas375 das

Giardia lam/lia

'etronidaKol 255 mg38 horas durante 5 das =inidaKol 7,512 g .dosis ,nica0 9itaKo*anida 555 c372 Hs 3 das.

Diarrea asociada a antibiticos

Gcurre por sobrecrecimiento bacteriano. La clnica es variada: desde leve a grave. Los sntomas: diarrea disenteriforme( dolor y distensi"n abdominal( to)emia (sobre todo aparece en la colitis seudomembranosa) Etiologa: estB causada( en la mayora de los casos( por la to)ina del &lostridium Difficile ,). se confirma por la presencia de la to)ina en las heces o por la 0olonoscopia con el halla+go de las placas adherentes( amarillentas N la histologa. 9ratamiento: Dancomicina % gr!d ) 4& das. :etronida+ol <&& mg c! 4% As (DG) ) 4& das.

DIARREAS AGUDAS

Colitis Psudomem!ranosa

H)(=>:)6 C-@9)C6
=ratamiento instituido
Q Q Q Q Q )nternaci#n. :ehidrataci#n B> en !ase a es"uema. -actato :inger .EB0 3 litros. Dieta2 seg,n tolerancia y es"uema. 6ntiespasm#dicos .6nticolin<rgico0 'etil!romuro de Hioscina / )!upro eno. Q :eposo en cama por $8 hs.

E&oluci#n clnica
E # las %' horas calmaron los dolores abdominales. E # las 7 As desapareci" la diarrea. E Hue dado de #lta a las '= As de su internaci"n con el ,iagnostico de: 1astroenteritis aguda infecciosa por 0ampylobacter Ieyuni.

Preguntas P

)ns!rucH 2575