UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE FONOAUDIOLOGA

VALORACIN DE MOVIMIENTOS OROFACIALES EN MENORES DE 3 A 5 AOS CON DESARROLLO NORMAL: DATOS NORMATIVOS

Sandy Jaque Rocha Paz Jeldes Daz Javiera Mieres Madrid

TUTOR PRINCIPAL: Flga. Macarena Martnez Oportus TUTORES ASOCIADOS: Flga. M Anglica Fernndez Gallardo Prof. Ilse Lopez Bravo

Santiago Chile 2011

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UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE FONOAUDIOLOGA

VALORACIN DE MOVIMIENTOS OROFACIALES EN MENORES DE 3 A 5 AOS CON DESARROLLO NORMAL: DATOS NORMATIVOS

Sandy Jaque Rocha Paz Jeldes Daz Javiera Mieres Madrid

TUTOR PRINCIPAL: Flga. Macarena Martnez Oportus TUTORES ASOCIADOS: Flga. M Anglica Fernndez Gallardo Prof. Ilse Lopez Bravo

Santiago Chile 2011

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Lo queramos o no Slo tenemos tres alternativas El ayer, el presente y el maana. Y ni siquiera tres Porque como dice el filsofo El ayer es ayer Nos pertenece slo en el recuerdo: A la rosa que ya se deshoj No se le puede sacar otro ptalo. Las cartas por jugar Son solamente dos: El presente y el da de maana. Y ni siquiera dos Porque es un hecho bien establecido Que el presente no existe Sino en la medida en que se hace pasado Y ya pas... como la juventud. En resumidas cuentas Slo nos va quedando el maana Yo levanto mi copa Por ese da que no llega nunca Pero que es lo nico De lo que realmente disponemos.

El Brindis Nicanor Parra.

AGRADECIMIENTOS

La vida universitaria claramente est marcada por altos y bajos, pero por sobre todo est marcada por una gran cuota de dedicacin, esfuerzo y perseverancia, es por eso que en esta etapa del camino es inevitable no mirar hacia atrs y sentir que se cierra una etapa muy importante de nuestras vidas. Pero tambin es imposible no pensar en todas aquellas personas que han contribuido a que este ciclo lo podamos concluir de la mejor forma posible.

Queremos agradecer, en primera instancia, a quienes desde un principio han estado a nuestro lado, desde el momento que decidimos embarcarnos en este camino, es decir a nuestras familias, a nuestros padres por estar incondicionalmente, ms all de la distancia o de los altercados, y a nuestros hermanos por apoyarnos en los momentos de estrs. De forma especial queremos agradecer a Brio por acogernos en su hogar en cada momento que este proyecto lo requera, y a nuestra querida amiga Cony, por acompaarnos, ayudarnos y darnos el nimo que nos haca falta. Son ustedes las personas que da a da y de forma incondicional, han aportado a que nuestro gran anhelo se haga realidad.

Por otra parte, queremos expresar nuestra ms sincera gratitud a todas aquellas personas que colaboraron con este proyecto de investigacin, en especial a nuestra Tutora de investigacin, la Flga. Macarena Martnez Oportus, las cual con paciencia y dedicacin nos gui en el logro de las metas propuestas. De igual modo, a nuestra Tutora asociada, la Flga. Mara Anglica Fernndez por su incondicionalidad y excelente disposicin. As mismo no podemos dejar de agradecer a nuestra profesora Metodloga, la Sra. Ilse Lpez, por sus grandes aportes y contribuciones, los cuales nos permitieron orientarnos en el camino a seguir.

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De forma muy especial, tambin queremos agradecer a las directoras de cada uno de los establecimientos educativos que formaron parte de este estudio y as mismo, a todos los padres y apoderados que confiaron en nuestra capacidad para evaluar a sus hijos.

Finalmente, no podemos dejar de mencionar a la Escuela de Fonoaudiologa de la Universidad de Chile, a sus profesores y funcionarios, que no solamente aportaron a nuestra formacin profesional, sino que ms profundamente aportaron a nuestra calidad humana, a nuestro compromiso con la sociedad y nuestro espritu de ser cada da mejor.

A todos ellos, nuestros ms profundos agradecimientos.

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NDICE
1. 2. INTRODUCCIN ..................................................................................................................1 MARCO TERICO ...............................................................................................................3 2.1 Sistema Estomatogntico ................................................................................................3 2.1.1 Funciones del Sistema Estomatogntico .....................................................................4 2.1.2 Estructura Muscular del Sistema Estomatogntico......................................................5 2.2 Cavidad Oral ....................................................................................................................11 2.2.1 Lmites de la cavidad oral ..........................................................................................11 2.2.2 Estructuras anexas de la cavidad oral .......................................................................13 2.3 Movimientos orofaciales ................................................................................................14 2.4 Motricidad Orofacial .......................................................................................................17 2.5 Intervencin miofuncional .............................................................................................20 2.6 Evaluacin Clnica Miofuncional ...................................................................................21 2.6.2 El Examen .................................................................................................................22 2.7 Evaluacin Instrumental Miofuncional..........................................................................26 3. OBJETIVOS .......................................................................................................................28 3.1 Objetivo General .............................................................................................................28 3.2 Objetivos Especficos .....................................................................................................28 4. METODOLOGA ................................................................................................................29 4.1 Tipo de diseo.................................................................................................................29 4.2 Variables ..........................................................................................................................29 4.3 Poblacin y Grupo en estudio .......................................................................................38 4.4 Formas de seleccin de las unidades de estudio ........................................................39 4.5 Procedimientos de obtencin de datos ........................................................................40 4.6 Instrumento de recoleccin de datos ...........................................................................41 5. 6. 7. 8. 9. 10. ANLISIS DE LOS DATOS ...............................................................................................42 RESULTADOS ...................................................................................................................43 DISCUSIN ........................................................................................................................89 CONCLUSIONES ...............................................................................................................94 REFERENCIAS BIBLIOGRAFCAS ..................................................................................96 ANEXOS .......................................................................................................................... 100

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Anexo 1: Consentimiento Informado ................................................................................ 101 Anexo 2: Cuestionario para Padres. ................................................................................. 103 Anexo 3: Ficha de Evaluacin Abreviada de la Unidad de Motricidad Orofacial de la Escuela de Fonoaudiologa de la Universidad de Chile .................................................. 109 Anexo 4: Protocolo de Valoracin de Movimientos Labiales y Linguales ..................... 113 Anexo 5: Tablas resumen de los movimientos esperados a las distintas edades. ...... 117

RESUMEN
Uno de los elementos centrales de la Motricidad Orofacial, es sin duda, la evaluacin miofuncional, que incluye la valoracin de las funciones estomatognticas y la apreciacin de los rganos Fonoarticulatorios, dentro de sta ltima se incluyen las ejecuciones prxicas. La presente investigacin pretende contribuir a la evaluacin clnica fonoaudiolgica, a travs del estudio de los movimientos orofaciales, labiales y linguales, en nios entre 3 y 5 aos. Se evaluaron 60 nios distribuidos de forma homognea en tres grupos etarios, 3, 4 y 5 aos respectivamente. Para determinar su participacin, la evaluacin incluy los siguientes pasos: Consentimiento Informado y la aplicacin del Cuestionario para Padres y/o Cuidadores, posteriormente se aplic la Ficha de Evaluacin de la Motricidad Orofacial de la Escuela de Fonoaudiologa de la Universidad de Chile (abreviada). Tras esto se procedi a aplicar el Protocolo de Valoracin de Movimientos labiales y linguales, basado en el Protocolo de Evaluacin de Praxias de la Unidad de Motricidad Orofacial de la Escuela de Fonoaudiologa de la Universidad de Chile. Tras la obtencin y anlisis de los datos, los resultados de esta investigacin evidencian que el desempeo alcanzado por los menores en la realizacin de los movimientos labiales y linguales, se torna ms exitosa en funcin de la edad, es decir, el porcentaje de logro aumenta paulatinamente desde los 3 a los 5 aos. Sin embargo, es importante mencionar que en todos los grupos, los movimientos labiales obtuvieron un mejor desempeo que en los linguales. Tales resultados, son coincidentes con la literatura disponible.

ABSTRACT
One of the central elements of orofacial motricity is undoubtedly the miofunctional evaluation, which includes the assessment of stomatognatic functions and the appreciation of fonoarticulatory organs, the last one includes praxical executions. The present research aims to contribute to the clinical speech therapy evaluation through the study of orofacial movements, labials and lingual, in children between 3 and 5 years old. 60 children were evaluated and distributed homogeneously in three groups of age, 3, 4 and 5 years respectively. To determine their involvement, the evaluation included the following steps: Informed Consent and application of the Questionnaire for Parents and/or caregivers, later were applied the Ficha de evaluacin de la motricidad orofacial of Speech Therapy School of the University of Chile (abridged). This was followed by the implement of the assessment protocol movements labials and lingual, based on the assessment protocol of praxias of orofacial motricity unit of Speech Therapy School of University of Chile. After obtaining and analyzing data, the results of this investigation show that the performance reached by the children in the realization of labials and lingual movements becomes more successful in terms of age, that is, the percentage increase gradually from 3 to 5 years. However, it is important to note that in all groups, the labials movements had better results than the lingual. These results are consistent with the available literature.

1. INTRODUCCIN
La Motricidad Orofacial (MO) es el campo de la fonoaudiologa que se centra en el estudio y/o investigacin de los aspectos estructurales y funcionales de las regiones orofaciales y cervicales; con el fin de prevenir, evaluar, diagnosticar, habilitar y rehabilitar la alteracin de alguno de estos aspectos (Queiroz, 2003). Su objetivo principal se centra en conseguir el equilibrio del Sistema Estomatogntico (SE) (Ferreira, Danasceno, Da Silva & Andrade. 2006; Maciel, Albino & Pinto, 2007 en Berwig, Silva, Busanello, Almeida, Bolzan, Hennig & Krob, 2010). Por tal motivo, la evaluacin clnica de la MO es considerada una etapa fundamental en el proceso de diagnstico fonoaudiolgico, ya que posibilita la comprensin de las condiciones anatmicas y funcionales del SE. Tales hallazgos permiten establecer lineamientos teraputicos, proporcionar datos sobre el pronstico y definir o determinar la necesidad de posibles derivaciones. (Flores, Berretin, Beltrati & Queiroz, 2009; Berwig et al, 2010) De este modo, la evaluacin miofuncional centrada en la valoracin, tanto de los rganos fonoarticulatorios como de las funciones estomatognticas, est dividida en la entrevista propiamente tal y el examen en s. En la entrevista ser fundamental obtener antecedentes acerca del motivo de consulta, as como los datos relativos a la historia del paciente. Por otro lado, el examen se dividir en cuatro partes, con el fin de recolectar de forma sistemtica la informacin sobre la morfologa, postura, tonicidad, movilidad de los rganos fonoarticulatorios y funciones estomatognticas. (Junqueira, 2011) En este contexto, es donde cobra vital importancia la realizacin de movimientos orofaciales, definidos por Porter (2007) como movimientos de la cara y boca. Si bien la definicin no contempla explcitamente a los movimientos linguales, podemos incluirlos, al ser la lengua parte activa de la cavidad oral, siendo de gran importancia al igual que los otros movimientos. La lengua es un rgano altamente especializado y de gran inters para profesionales de diversas reas de especializacin, ya que participa activamente en procesos como succin, masticacin, deglucin y fonacin, todos ellos procesos fundamentales para la mantencin de la calidad de vida (Rodrigues, Vieira, Vargas, Barbosa, Gomes, de Magalhaes & Saffar, 2004).

Si bien en la actualidad no hay lugar a dudas sobre la importancia de los movimientos orofaciales, en la literatura disponible escasamente se habla de su evaluacin. As mismo, tampoco se encuentran disponibles datos sobre los movimientos realizados por los nios en las distintas edades. De este modo, la responsabilidad en la valoracin de dichos movimientos recae casi exclusivamente en la experiencia clnica del evaluador, no contando con datos de referencia que permitan valorar en forma homognea cada una de las ejecuciones. Teniendo presente lo anterior, este seminario de investigacin pretende valorar, a travs de la observacin clnica, la ejecucin de movimientos orofaciales, especficamente labiales y linguales, en menores con desarrollo normal entre 3 y 5 aos. El propsito fundamental ser contribuir a la evaluacin clnica fonoaudiolgica en una poblacin infantil, a travs de datos normativos de la ejecucin de movimientos orofaciales.

2. MARCO TERICO

2.1 Sistema Estomatogntico Segn Manns y Daz (1983), el Sistema Estomatogntico (SE) es una unidad morfofuncional ubicada en la regin crneo-facial. Sus lmites estn establecidos por un plano frontal que pasa por la apfisis mastoidea, y dos planos horizontales: el plano superciliar y el plano hioideo. Este sistema est constituido por diversas estructuras anatmicas, las cuales pueden ser divididas en pasivas, activas y anexas (Manns & Daz, 1983). Estructuras Pasivas Las estructuras pasivas se refieren a estructuras seas, el hueso maxilar y la mandbula, las que se relacionan a travs de la Articulacin Temporo-Mandibular (ATM) (Manns & Daz, 1983). Estructuras Activas Las estructuras activas corresponden a la neuromusculatura (Manns & Daz, 1983). Al producirse la actividad contrctil, los grupos musculares movilizan a las estructuras pasivas potencialmente mviles. Los msculos mandibulares o masticatorios (conjunto muscular mandibular), permiten el desplazamiento de la mandbula en diferentes direcciones y los msculos infra y suprahioideos (conjunto muscular hioideo) posibilitan la movilidad del hueso hioides (Manns & Daz, 1983). Por otra parte, tambin existen grupos musculares ubicados tanto por fuera (labios y mejillas) como por dentro (lengua) de los arcos dentarios, los cuales desempean un rol crucial en determinadas funciones del SE (grupo muscular lengua-labio-mejilla) (Manns & Daz, 1983). Estructuras Anexas Las estructuras anexas estn conformadas por los nervios, vasos y glndulas localizadas en el rea (Manns & Daz, 1983).

Es importante destacar, que el SE no es una unidad independiente con un funcionamiento aislado, sino ms bien es considerado un sistema interactivo e integrativo, en donde cada componente o estructura acta en un todo organizado (Manns & Daz, 1983). 2.1.1 Funciones del Sistema Estomatogntico Las principales funciones del SE descritas por la literatura son: succin, masticacin, deglucin, articulacin y respiracin. No obstante, la respiracin no es una funcin exclusiva del SE y por tal motivo, no ser analizada con mayor exhaustividad (Camargo, 2011). Succin Esta funcin estimula el desarrollo de grupos musculares y de estructuras seas de la regin oral, favoreciendo su equilibrio (Camargo, 2011). Masticacin La masticacin es considerada la funcin primordial del SE. Tras haber superado la etapa de succin, la masticacin se convierte en la funcin esencial en la prevencin de los trastornos miofuncionales, a travs de la estimulacin de la musculatura orofacial (Camargo, 2011). Deglucin La deglucin es un acto motor complejo e integrado, se inicia con un patrn de deglucin infantil o visceral, este evoluciona a medida que se van modificando las

consistencias de los alimentos, permitiendo la adquisicin de un patrn de deglucin adulta o somtica (Camargo, 2011). Articulacin La articulacin se realiza mediante posiciones estabilizadas y aprendidas de mandbula, faringe, velo del paladar, lengua, labios, etc.; involucrando actividades motoras polifsicas y sincronizadas con la respiracin (Manns & Daz, 1983). Adems, la articulacin se asocia con el desarrollo y maduracin del sistema miofuncional oral (Camargo, 2011).

2.1.2 Estructura Muscular del Sistema Estomatogntico En este punto se hace fundamental aclarar, que los movimientos ocurren gracias a la coordinacin y sinergia de musculatura altamente especializada, con la finalidad de obtener acciones suaves y sin resalte. Los msculos segn su funcin se clasifican en (Dos Santos, 1995): Msculos motrices: Son aquellos en que la contraccin de sus fibras genera el movimiento. Msculos antagonistas: Deben relajarse para permitir el movimiento de las partes que se ven involucradas en la actividad funcional. De forma excepcional estos msculos podran contraerse siempre y cuando otro se contraiga simultneamente, para asegurar la fijacin de una de sus partes y dar proteccin a alguna estructura del sistema. Msculos sinergistas: Corresponden a aquellos msculos que se contraen

simultneamente con los msculos motrices, para de esta manera, facilitar los movimientos. En ocasiones, pueden tensarse para fijar una de las partes y otorgar una mejor direccin del msculo motriz. Segn Nidia Toledo (1999), el SE tiene una unidad neuromuscular que es la facilitadora del movimiento de las estructuras que la componen. Dentro de esta unidad tenemos los siguientes grupos musculares: los mandibulares o de la masticacin, msculos faciales, los msculos de la lengua, los msculos velares, msculos farngeos y los del cuello. Msculos Mandibulares Los msculos mandibulares, intervienen en la produccin de movimientos demostrando una vez ms, el carcter interactivo del SE (Toledo, 1999). Los msculos mandibulares se conocen tambin como msculos masticatorios, profundos de la cara o craneomandibulares. Su origen se encuentra en el crneo u otra estructura sea, mientras que su insercin es a nivel mandibular. Los movimientos mandibulares son de relevancia tanto para la masticacin como para el habla e influyen de igual manera en la actividad de labios y lengua (Mcfarland, 2008)

Dentro de este grupo muscular podemos encontrar los siguientes msculos: Temporal: Su contraccin permite la elevacin de la mandbula en direccin vertical, la elevacin y retraccin mandibular. Adems, su contraccin unilateral permite el movimiento lateral de la mandbula (McFarland, 2008). Masetero: En general, su contraccin permite la elevacin de la mandbula. La contraccin de las fibras superficiales permiten la protrusin mandibular, mientras que la contraccin de las fibras profundas generan su retrusin (McFarland, 2008). Pterigoideo Medial o Interno: Participa en la elevacin mandibular, en conjunto con el masetero y el temporal; de igual forma trabaja en sinergia con el masetero y el pterigoideo lateral para generar la protrusin mandibular; as como tambin en los movimientos laterales de mandbula cuando se contrae unilateralmente (McFarland, 2008). Pterigoideo Lateral o Externo: Su accin estar dada en la medida que se contraiga alternadamente de forma unilateral o bien, bilateralmente. En el primer caso generar movimientos laterales de mandbula, mientras que en el segundo caso, se protruir la mandbula (McFarland, 2008). Msculos Faciales Los msculos faciales presentan tres caractersticas comunes: estn inervados por el nervio facial, tienen una insercin mvil cutnea y estn agrupados alrededor de los orificios de la cara (Rouvire, 2005). Los msculos faciales se dividen en cuatro grupos (Rouvire, 2005): Msculos de los prpados y de las cejas Msculos de las orejas Msculos de la nariz Msculos de los labios En este apartado slo abordaremos a los msculos labiales, por ser ellos los encargados, en conjunto con otras estructuras, de dar movilidad y expresin a la cavidad oral, tema fundamental de este seminario.

Msculos de los labios Los msculos de los labios se dividen en dilatadores y constrictores. Los dilatadores corresponden al msculo elevador del labio superior, elevador del ala de la nariz, elevador del ngulo de la boca, cigomtico menor, cigomtico mayor, buccinador, risorio, depresor del labio inferior y msculo mentoniano. Dentro de los constrictores se describen el msculo orbicular de la boca y el msculo compresor de los labios (Rouvire, 2005). A continuacin se detallarn cada uno de los msculos de acuerdo a la funcin que realizan (Testut & Latarjet, 1996; Toledo, 1999; Rouvire, 2005): Elevador del labio superior: Eleva la porcin media del labio superior. Elevador del ala de la nariz: Eleva el ala de la nariz y labio superior. Elevador del ngulo de la boca: Eleva la comisura y el labio inferior. Msculo cigomtico menor: Eleva y lateraliza la comisura de los labios. Msculo cigomtico mayor: Al igual que el menor se encarga de llevar hacia arriba y a los lados la comisura de los labios. Buccinador: Contrae hacia posterior las comisuras labiales y alarga la hendidura labial. Risorio: Tracciona hacia posterior y lateral la comisura labial. Depresor del labio inferior: Lleva el labio inferior hacia inferior y lateral. Depresor del ngulo de la boca: Tracciona hacia inferior y lateral la comisura labial. Mentoniano: Eleva y desciende el labio inferior. Orbicular de la boca: Posee una funcin esfinteriana, permitiendo cerrar el orificio bucal y fruncir los labios. Compresor de los labios: Desempea un rol fundamental en el acto de succin. Triangular de los labios: Tiene una funcin antagonista a los cigomticos, es decir, participa en el descenso de la comisura de los labios. Msculos de la lengua La lengua humana es un rgano esencialmente muscular, de estructura compleja, que participa activamente en diversas funciones del SE (Vargas de Castro et al, 2007; Rodrigues, Commini, Bommarito & Chiari, 2011), tales como masticacin, deglucin y articulacin. Por otra parte, ayuda a la formacin del bolo alimenticio y su eyeccin hacia la faringe, realiza la limpieza del vestbulo bucal, modifica la resonancia de la cavidad oral y tracto vocal, adems de participar en la produccin del habla. (Rodrigues et al, 2011)

Los msculos de la lengua se pueden dividir en dos grupos: intrnsecos y extrnsecos. Los msculos intrnsecos estn contenidos en la propia lengua y tienen su punto de insercin en la misma, mientras que los msculos extrnsecos se originan en estructuras adyacentes y se insertan en ella (Toledo, 1999). Los msculos responsables de la forma de la lengua, son los extrnsecos y los intrnsecos. En cambio la posicin, depende de los msculos extrnsecos y de aquellos que se insertan en el hueso hioides (Toledo, 1999). Existen ocho pares de msculos linguales, a excepcin del transverso que es un msculo intrnseco nico. En total son 17 msculos que van a cumplir innumerables funciones (Testut & Latarjet, 1996; Toledo, 1999). Msculos extrnsecos de la lengua Dentro de este grupo muscular podemos encontrar (Testut & Latarjet, 1996; Toledo, 1999): Geniogloso: Permite que tanto el hueso hioides como la lengua se desplacen superoanteriormente, anterioriza la lengua, retrae el pex lingual nfero-posteriormente y retrae la lengua hacia el piso de la boca. Hiogloso: Es el responsable de la retraccin y depresin de la lengua. Estilogloso: Ensancha la lengua, adems de permitir su desplazamiento hacia atrs y arriba. Palatogloso: Eleva y posterioriza la lengua, as como tambin estrecha el istmo de las fauces. Amigdalogloso: Facilita la elevacin de la base de la lengua. Faringogloso: Es el encargado de la retraccin hacia atrs y arriba de la lengua.

Msculos intrnsecos de la lengua En este grupo muscular, podemos encontrar los siguientes msculos (Testut & Latarjet, 1996; Toledo, 1999): Lingual o longitudinal superior: Inclina y retrae la lengua. Lingual o longitudinal inferior: Permite la retraccin y depresin lingual.

Transverso: Alarga y estrecha la lengua. Vertical: Aplana la lengua

Msculos Velares Existen cinco msculos velares a cada lado de la lnea media, ellos son: elevador del velo, tensor del velo, palatogloso, palatofarngeo y msculo de la vula (Toledo, 1999; Rouvire, 2005). Elevador del velo (periestafilino interno): Es el principal elevador del velo. Tensor del velo (periestafilino externo): Es el tensor de la aponeurosis palatina. En conjunto, el msculo tensor y elevador del velo, dilatan la trompa auditiva fibrocartilaginosa. Palatogloso (glosoestafilino): Contenido en los pilares anteriores, estrecha la garganta, eleva la lengua y proyecta el paladar blando hacia abajo y adelante. Palatofarngeo (faringoestafilino): Desempea importantes funciones durante el proceso de deglucin, elevacin del velo, laringe y faringe. Msculo de la vula: Retrae la vula palatina.

Msculos Farngeos Existen cinco msculos farngeos en cada lado y se encuentran divididos por dos estratos musculares correspondientes a (Toledo, 1999; Rouvire, 2005): Circular externo: Comprende a tres msculos constrictores (superior, medio e inferior) que comprimen la pared de la faringe y se encuentran activos durante el proceso de la deglucin. Circular interno: Comprende a dos msculos elevadores de la faringe (estilofaringeo y palatofaringeo). Msculos del Cuello En los algunos de los movimientos del SE, tambin contribuyen los msculos del cuello que permiten fijar la posicin del crneo (Manns & Daz, 1983); dentro de estos podemos mencionar al msculo esternocleidomastoideo (ECM), el largo del cuello y los escalenos. Cuyas funciones se detallan a continuacin (Toledo, 1999):

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Msculo ECM: Es el encargado principal de llevar a cabo los movimientos de cabeza. Msculos Largo del Cuello: Participa en los movimientos de flexin de la regin cervical de la columna. Msculos Escalenos: Determinan la elevacin de las costillas en el ciclo respiratorio. Por otro lado, tenemos a los grupos musculares hioideos, msculos infrahioideos ms

suprahioideos, estos determinan la posicin del hueso hioides. Este hueso participa de forma importante en los movimientos de la mandbula (Toledo, 1999). Los infrahioideos, son los encargados fijar el hueso hioides, en los movimientos mandibulares (Manns & Daz, 1983). Dentro de este grupo tenemos a (Moore, Agur & Moore, 2007): Esternohioideo: Determina el descenso del hioides despus de haberse elevado durante la deglucin. Omohioideo: Es el encargado de bajar, retraer y fijar el hioides Tiroihioideo: El descenso del hioides y laringe es producto de la accin de este msculo. Esternotiroideo: Desciende el hioides y eleva la laringe Finalmente, tenemos a los suprahioideos que fijan el hioides facilitando los

movimientos de apertura mandibular (Manns & Daz, 1983). Este grupo est constituido por los siguientes msculos (Moore, Agur & Moore, 2007): Milohioideo: Determina el ascenso del hioides, el piso de la boca y la lengua durante la deglucin y el habla. Geniohioideo: Dentro de sus funciones est el desplazamiento del hioides hacia arriba y adelante, la contraccin del suelo de la boca y dilatacin del dimetro farngeo. Estilohioideo: Se encarga tanto del ascenso como de la retraccin del hioides, dilatando el suelo de la boca Digstrico: Participa en el descenso de la mandbula contra resistencia en conjunto con los infrahioideos; as como tambin eleva y fija el hioides durante la deglucin y el habla.

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2.2 Cavidad Oral La cavidad oral se describe como un espacio tridimensional que va modificando su volumen de acuerdo a la posicin de la mandbula y al grado de distencin de las estructuras que componen el vestbulo oral. En este espacio se encuentran adems mltiples estructuras que aportaran a la funcionalidad (Latarjet & Ruiz, 2004; Rouvire, 2005). 2.2.1 Lmites de la cavidad oral Esta cavidad limita hacia anterior con los labios, hacia lateral con las mejillas, superiormente con el paladar duro y velo, hacia inferior con el piso de la boca y finalmente, hacia posterior con el istmo de las fauces (Latarjet & Ruiz, 2004). Pared Anterior de la cavidad oral Los labios, conformados por el labio superior e inferior, son una estructura msculo mucosa. El labio superior, constituido por el bermelln y el filtrum, se encuentra debajo de la fosa nasal, entre los surcos nasolabiales; mientras que el labio inferior, se ubica superior al surco mentolabial (Latarjet & Ruiz, 2004). El contacto entre ambos labios permitir el cierre de la hendidura bucal, cuya forma variar con la mmica facial (Latarjet & Ruiz, 2004). El punto donde el labio superior e inferior convergen lateralmente, recibe el nombre de comisura, derecha e izquierda, segn corresponda (Latarjet & Ruiz, 2004). Pared Posterior de la cavidad oral La cara posterior de los labios, se relaciona con la cara anterior de los arcos dentarios y encas, formando el espacio vestibular junto a las mejillas (paredes laterales). Este sitio se caracteriza por tener forma de herradura su pared externa est cubierta por mucosa, que en los alveolos pasa a llamarse enca. Este espacio entre enca y mucosa, conforma el espacio vestibular superior e inferior. Hacia la lnea media y anterior de cada uno de estos canales, se ubica el frenillo labial, siendo el ms grande el superior (Latarjet & Ruiz, 2004; Rouvire, 2005).

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Pared Lateral de la cavidad oral La cavidad oral se encuentra delimitada hacia lateral por las mejillas, las cuales, anatmicamente, estn constituidas por tres capas de tejido (cutneo, muscular y mucoso). Para comprender a cabalidad este seminario, se hace absolutamente necesaria una revisin en profundidad del plano muscular. Dicho plano est conformado por el msculo buccinador, que entrelaza sus fibras hacia anterior con el orbicular de los labios. El buccinador se encuentra inervado por el nervio facial, brindndole la estimulacin necesaria para desplazar la comisura labial hacia atrs, desplazar el bolo alimenticio hacia posterior cuando se est con la boca cerrada y soplar cuando se est con la boca abierta (Latarjet & Ruiz, 2004). Pared Superior de la cavidad oral El paladar duro constituye la pared superior de la cavidad oral, tambin lo hace parte del paladar blando, pero este ltimo tiene ms relevancia en la pared posterior (Latarjet & Ruiz, 2004). En el paladar duro, bajo la gruesa capa de mucosa subyacen los huesos palatinos y las apfisis palatinas de los maxilares, que forman una bveda cncava hacia abajo (Latarjet & Ruiz, 2004). Pared Inferior de la cavidad oral Hacia inferior, el piso de la boca separa la cavidad oral del rea cervical, este lmite est dado fundamentalmente por los msculos milohioideos. Por encima de stos, existe un canal hacia la lnea media conformado por el rafe fibroso (donde se ubica la lengua) y lateralmente unos canales (derecho e izquierdo) que pasan a constituir el piso de la boca propiamente tal (Latarjet & Ruiz, 2004). En el piso de la boca se describen cuatro paredes; en la pared inferior est el milohioideo, cubierto medialmente por el borde del msculo geniogloso, la pared anterolateral formada por la mandbula, la pared medial constituida por parte del macizo muscular de la lengua (Latarjet & Ruiz, 2004) y la pared superior que se constituye por la mucosa que se deprime entre el borde alveolar y la lengua, hacia medial este es sostenido por el frenillo de la lengua y lateralmente por las glndulas sublinguales (Latarjet & Ruiz, 2004).

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Pared Posterior de la cavidad oral El lmite posterior de la cavidad oral es el istmo de las fauces. Esta abertura est constituida por los arcos palatoglosos, la raz de la lengua y el borde libre del paladar blando (Testut & Latarjet, 1996, Latarjet & Ruiz, 2004). 2.2.2 Estructuras anexas de la cavidad oral Dentro de la cavidad oral, es posible encontrar una serie de anexos, los que tienen un rol muy importante dentro de las funciones del SE. Estos anexos son: la lengua, piezas dentarias, glndulas salivales y aparato masticador (Latarjet & Ruiz, 2004). La lengua La lengua es un rgano mucoso y muscular altamente especializado que ocupa un espacio funcional dentro de la cavidad oral. Esta estructura es capaz de tomar innumerables configuraciones a gran velocidad, debido principalmente a su configuracin muscular y a su alta inervacin (Testut & Latarjet, 1996; Smith-Agreda, 2003; Rodrigues et al, 2004). Participa activamente en procesos tales como la succin, masticacin, deglucin, articulacin, limpieza de la boca y gestos mmicos (Testut & Latarjet, 1996; Smith-Agreda, 2003; Rodrigues et al, 2004). Morfologa de la lengua En la lengua se diferencian dos partes: raz y cuerpo. La raz, parte fija, se une al hueso hioides, a la mandbula, a la apfisis estiloides y al paladar, mediante numerosos msculos (Smith-Agreda, 2003; Rodrigues et al, 2004). A su vez el cuerpo de la lengua, puede ser dividido en cuatro regiones, segn su relacin con el paladar. La porcin ms cercana a los incisivos se denomina pice, mientras que la parte ubicada bajo la cresta alveolar corresponde a la parte superior del cuerpo. As mismo, la zona que se encuentra inmediatamente debajo del paladar duro se denomina parte anterior (Rodrigues et al, 2004) y lo que est por detrs del surco terminal (V Lingual) corresponde a la raz de la lengua (Latarjet & Ruiz, 2004). Este rgano, est formado por un msculo estriado cubierto por una mucosa lisa en la parte inferior e irregular en la parte superior, debido a la presencia de numerosas papilas gustativas (Rodrigues et al, 2004).

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Inervacin de la lengua Los msculos extrnsecos e intrnsecos estn inervados por el doceavo nervio craneal, el hipogloso (XII), a excepcin del msculo palatogloso que se encuentra inervado por el nervio glosofarngeo, el noveno par craneal (IX). En cuanto a la sensibilidad, la lengua presenta una funcin gustativa refinada, resultado de la accin de algunos nervios como el trigmino (V) (dos tercios anteriores: sensibilidad general), facial (VII) (dos tercios anteriores: gusto), y glosofarngeo (IX) y vago (X) (inervacin del tercio posterior) (Toledo, 1999). Tras finalizar la revisin anatmica y fisiolgica de las estructuras que conforman el SE, es posible concluir que este sistema funciona como un todo integrado, en el sentido de que cada estructura va a generar cierta influencia sobre la forma y funcin del sistema. Por tal motivo, las alteraciones surgidas debern ser corregidas de manera integral, a travs de la intervencin miofuncional. 2.3 Movimientos orofaciales La correcta produccin de los sonidos del habla depende de las capacidades

articulatorias o motoras, adems de la precisin y coordinacin de los movimientos del SE (Faras, vila & Vieira, 2006). Es as como la alteracin de los movimientos orofaciales pueden afectar no slo a la realizacin de secuencias no verbales sino que tambin a las secuencias verbales necesarias para producir los sonidos del habla (Faras et al, 2006). Los movimientos orofaciales pueden ser verbales o no verbales, segn la capacidad de articular fonemas o realizar movimientos controlados y voluntarios de los rganos que participan en el lenguaje oral. Ambos tipos de movimientos utilizan la misma musculatura (Segovia, 1977). Dichas secuencias no verbales denominadas praxias, son posibles de definir como la realizacin de movimientos programados y organizados en secuencias definidas, con una finalidad determinada, que son ejecutados de forma intencional y coordinada (Schrager & ODonnell, 2001). Los movimientos verbales se han definido como destrezas de los rganos que participan en la comunicacin oral del individuo y que permiten desencadenar un lenguaje articulado o habla, por efecto de la indemnidad anatmica y plasticidad neuromuscular del SE (Segovia, 1977).

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Dadas las caractersticas de este seminario, consideraremos los movimientos de carcter no verbal, realizados principalmente por labios y lengua. Si bien la parte facial es mucho ms amplia, e incluye la inervacin de los msculos de la mmica, por parte del nervio facial, nos limitaremos a los movimientos involucrados en el habla propiamente tal, es decir, los movimientos del tercio inferior de la cara o periorales (Love & Webb, 2001). Al evaluar los movimientos orofaciales, cualquier alteracin que presente el paciente, ya sea orgnica o funcional, va a incidir en la capacidad de ejecucin de los movimientos, provocando un dficit prxico. Entre las alteraciones orgnicas se pueden distinguir aquellas que presentan dao estructural de los rganos fonoarticulatorios, tal es el caso de los pacientes con fisura palatina y labio leporino (Perell, Ponces & Tresserra, 1990). De igual modo, los movimientos orofaciales se presentan alterados en aquellos nios con disfunciones de los mecanismos vegetativos de la respiracin, deglucin, masticacin y trastornos del habla (Segovia, 1977). Si bien el ser humano al momento de nacer posee algunos de los movimientos que se requieren para el habla, stos an no se han perfeccionado para permitir esta funcin, puesto que las estructuras relacionadas an no han alcanzado su completo desarrollo y el SNC, an no ha madurado completamente. El movimiento de labios, lengua y mandbula sufre cambios; los movimientos indiferenciados en la infancia temprana comienzan a afinarse y diversificarse con el transcurso del desarrollo. Esta transformacin es fundamental para lograr altos niveles de precisin articulatoria y coordinacin que son importantes para la eficiencia de la comunicacin oral (Casagrande & Schiefer, 2009; Meyer citado en Nobre, Miscow da Cruz & Cavalcante, 2009). Los gestos articulatorios del labio superior e inferior, as como de la mandbula, muestran cambios significativos durante el primer ao de vida y continan su refinamiento hasta despus de los seis aos de edad (Casagrande & Schiefer, 2009; Green, Moore, Higashikawa & Steeve, 2000). Otros autores establecen que las habilidades prxicas se desarrollan en un orden continuo desde los 2 a los 12 aos de edad. El orden de este desarrollo se mantiene por la evidencia neurolgica sobre la base de la maduracin del cerebro (Casagrande & Schiefer, 2009). Cuando este refinamiento no ocurre, se compromete la produccin del habla, surgiendo la sospecha de un desorden prxico en el menor (Casagrande & Schiefer, 2009; Shriberg, Aram & Kwiatkowski citado en Nobre et al, 2009).

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Valoracin de la Funcionalidad de las Praxias Orofaciales Si bien existen protocolos para evaluar OFA, en donde se incluye un apartado destinado a la valoracin de los movimientos o praxias orofaciales, como la Ficha de Evaluacin de la Motricidad Orofacial de la Escuela de Fonoaudiologa de la Universidad de Chile (Villanueva & Gmez, 2000), o el Protocolo MBGR para MO (Genaro, Berretin-Felix, Rehder & Queiroz, 2009), por citar algunos ejemplos. stos no proporcionan informacin sobre el rendimiento esperado para cada edad ni tampoco informacin sobre los criterios de logro de cada movimiento evaluado. En la actualidad se han realizado algunos estudios sobre la funcin labial en pacientes normales observndose que sta puede ser ejecutada con facilidad y precisin a los cuatro aos de edad, alcanzando muchas veces los rangos mximos establecidos para estos ejercicios (Cabezas et al citado en Coeymans, 2006). Ahora bien, se ha descrito que ciertos movimientos podran ser esperables en un nio con desarrollo evolutivo tpico, los cuales seran posibles de ejecutar a partir de la imitacin y de rdenes verbales. De este modo tenemos los siguientes rendimientos esperables segn las distintas edades (Redondo & Lorente, 2004): 2 aos: Sacar la lengua, abrir la boca, hacer la mmica de la risa y soplar. 3 aos: Cerrar los ojos. Llevar lengua hacia arriba y a las comisuras de los labios. Besar y protruir los labios. 4 aos: Hacer una sonrisa con labios juntos y separados. Inflar mejillas y ensear dientes. Poner la lengua sobre los dientes y su punta sobre los incisivos superiores. Distender labios con y sin contacto. Vibracin de labios y morder labio inferior. Hacer la mmica del llanto. 5 aos: Morder el labio superior. Imitar mmica de la sorpresa. Hacer chasquido de la lengua. 6 aos: Elevar las cejas. Abrir la boca y cerrar los ojos. Expresar enojo arrugando la frente. Hacer vibrar la lengua. Distender comisura derecha e izquierda. Llevar los labios hacia una comisura y otra. Diversos trabajos indican diferencias en la fuerza lingual de acuerdo con la edad (Robbins, Levine, Wood, Roecker & Luschei; Potter & Short citados en Rodrigues et al, 2011). Segn la literatura, la fuerza aumenta rpidamente desde los tres a los ocho aos, con una

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pequea tasa de aumento hasta el final de la adolescencia, cuando se estabiliza (Potter & Short citados en Rodrigues et al, 2011). Otros estudios informan que la fuerza lingual se puede medir a travs de equipos especializados, como el creado por el Grupo de Engenharia Biomecnica da Universidade Federal de Minas y el proyecto del Laboratorio Isaac Newton do CETEC (Rodrigues et al, 2011). Estos estudios plantean que los nios poseen una menor fuerza lingual, debido al desarrollo incompleto de la morfologa de los msculos y falta de madurez del sistema nervioso central (Potter & Short; Potter, Kent & Lazarus citdados en Rodrigues et al, 2011). Por otra parte, se plantea como una medida destinada a evaluar la fuerza lingual durante la evaluacin clnica, la capacidad de empujar con la lengua la mejilla (Duffy, 2005), as como tambin la anteriorizacin de la lengua contra una resistencia (dedo enguantado o gua lenguas de madera) (Rodrigues et al, 2011). As mismo, es importante solicitar el movimiento de la lengua de lado a lado para evaluar la regularidad, velocidad y rango de movimiento (Duffy, 2005). 2.4 Motricidad Orofacial La MO es el campo de la fonoaudiologa que se centra en el estudio y/o investigacin de los aspectos estructurales y funcionales de las regiones orofaciales y cervicales; con el fin de prevenir, evaluar, diagnosticar, habilitar y rehabilitar la alteracin de alguno de estos aspectos. (Queiroz, 2003) El rea de la MO durante mucho tiempo ha evaluado las estructuras de labios, lengua, mejillas y funciones orofaciales, de forma subjetiva, aislada, sin relacionar aspectos seos y etarios (Rahal & Pierotti citado en Da Silveira et al, 2006). Por ms que la documentacin odontolgica se ha perfeccionado, no es suficiente para que el fonoaudilogo consiga obtener la informacin necesaria, para realizar un diagnstico ms preciso de las estructuras, en especial de las partes blandas y de las funciones desempeadas por la regin orofacial (Tanigute citado en Da Silveira et al, 2006). El profesional debe tratar de realizar un examen lo ms objetivo posible; adems de esto, proporciona un carcter ms cientfico y serio a las investigaciones en esta rea (Queiroz, 2011).

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El uso de protocolos especficos de documentacin fonoaudiolgica ha mejorado el raciocinio clnico en busca de un diagnstico y pronstico ms apropiado para la alteracin miofuncional orofacial (Silva & Cunha citados en Da Silveira et al, 2006). El contar con un protocolo estandarizado de evaluacin permite la confiabilidad de las pruebas realizadas por los distintos profesionales, adems de contribuir a la formacin acadmica de los estudiantes en MO y favorecer la comparacin de los resultados de diferentes centros de estudio (Tessitore, Rizzato & Nizam, 2009). Actualmente, si bien existen exmenes complementarios que permiten objetivar la evaluacin, estos no sustituyen al examen clnico que contina siendo indispensable (Silva & Cunha citados en Da Silveira et al, 2006; Vargas de Castro, Rodrigues, Barbosa de Las Casas, Milton, Saffar & Gomes da Costa, 2007). La tecnologa provee datos que facilitan no slo la anamnesis, sino tambin el pronstico, tratamiento fonoaudiolgico y multidisciplinar (Mendes, Barbosa & Nicolosi citados en Da Silveira et al, 2006). La evaluacin clnica en MO es una etapa fundamental dentro del diagnstico fonoaudiolgico, posibilitando la comprensin de las condiciones anatmicas y funcionales del SE. Permite establecer el fundamento terico y definir la necesidad de derivacin en el caso de ser requerido (Tessitore, Rizzato & Nizam, 2009). Ahora bien, en 1975, Darley, Aronson & Brown (citados en Duffy, 2005) discutieron seis caractersticas neuromusculares sobresalientes que influyen en la produccin del habla y que contribuyen directamente e influencian el diagnstico. Estas son fuerza, velocidad de movimiento, rango de movimiento, regularidad, tono, y precisin. Sus anormalidades estarn asociadas con estas caractersticas (Duffy, 2005). Fuerza Los msculos tienen la suficiente fuerza para desempear sus funciones normales, ms una reserva ante el esfuerzo fsico. La reserva de fuerza permite contraer a lo largo del tiempo sin exceso de fatiga, as como una contraccin contra resistencia (Duffy, 2005). Cuando un msculo es dbil, no se puede contraer a un nivel deseado, incluso por breves periodos, se puede fatigar ms rpidamente de lo normal y an cuando a veces logra el nivel deseado de contraccin, no se puede mantener y va disminuyendo drsticamente en el tiempo (Duffy, 2005).

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La debilidad muscular puede afectar a las tres vlvulas mayores del habla (larngea, velofarngea y articulatoria), y puede ser evidente en todos los componentes de la produccin del habla (respiracin, fonacin, resonancia, articulacin y prosodia). Las consecuencias se pueden inferir del anlisis perceptual y acstico, observndose en descanso y durante el habla, siendo detectadas durante exmenes de los mecanismos orales o medidas fisiolgicas (Duffy, 2005). Velocidad Los movimientos durante el habla son rpidos, especialmente el larngeo, velofarngeo, y los movimientos articulatorios que son producidos por la espiracin de aproximadamente 14 fonemas por segundo que caracteriza el habla conversacional, alcanzando los objetivos rpidamente, y se relajan de igual forma. Esta rapidez, no es sostenida (Duffy, 2005). Rango La distancia recorrida por las estructuras del habla es bastante precisa para movimientos aislados y repetitivos. La variacin en estos se presenta en forma normal pero usualmente es pequea (Duffy, 2005). Regularidad Durante el movimiento normal hay usualmente interrupciones no visibles u oscilaciones de partes del cuerpo, pero a veces la amplitud del movimiento disminuye visiblemente los niveles en personas sanas. Este tremor fisiolgico visible puede ocurrir en extrema fatiga, bajo estrs emocional, o cuando hay escalofros (Duffy, 2005). Tono La va de activacin indirecta es crucial para la apropiada mantencin del tono muscular, el cual crea un marco estable donde los movimientos voluntarios pueden ser superpuestos. Alternancias en el tono pueden darse en todas las vlvulas del habla y durante todos sus componentes. Los efectos de un tono anormal se pueden inferir de forma perceptual en las caractersticas del habla vistas durante el habla y examen de los mecanismos orales, medidas fisiolgicas e inferido por medidas acsticas (Duffy, 2005).

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Precisin Los sonidos aislados, repetitivos y secuencias complejas deben ser ejecutados con la suficiente precisin para asegurar la inteligibilidad y eficiencia en la transmisin del mensaje comunicativo. Esta ejecucin corresponde al resultado de la regulacin del tono, fuerza, velocidad, alcance y estabilidad de la actividad muscular. Desde este punto de vista, la precisin es el resultado de las actividades bien sincronizadas y coordinadas de todas las funciones neuromusculares. Si la fuerza, la velocidad, el alcance, la firmeza y el tono han sido debidamente regulados, los movimientos del habla sern exactos. Si el habla tiene inexactitudes y su rendimiento neuromuscular es normal, es posible que el plan lingstico o contenido ideacional est defectuoso, colocando la fuente del problema fuera del sistema motor, una explicacin alternativa es que el problema radique en la planificacin o la programacin de los movimientos y no en la ejecucin neuromuscular (Duffy, 2005). 2.5 Intervencin miofuncional La intervencin miofuncional es una disciplina cuya funcin primordial es prevenir, valorar, diagnosticar y corregir las disfunciones orofaciales. Las posibles alteraciones en este mbito van a interferir, tanto en la produccin del habla como en las estructuras dentales y relaciones maxilares (Borrs & Rosell, 2005). La evaluacin fonoaudiolgica en MO se ha centrado en buscar la precisin del diagnstico. La confirmacin de los parmetros encontrados en la evaluacin clnica se da durante el proceso de la intervencin, con valores cuantitativos, permitiendo la facilitacin de la conducta y la relacin interprofesional. Sin embargo, ningn procedimiento sustituye una cuidadosa evaluacin clnica, que slo puede ser completada por otros exmenes y anlisis (Vargas de Castro, Rodrigues, Barbosa de las Casas, Milton, Saffar & Gomes da Costa, 2007). Dentro de los objetivos de la intervencin miofuncional, se destacan (Borrs & Rosell, 2005): Explorar y valorar la musculatura orofacial y funciones bsicas del S.E. Realizar un diagnstico miofuncional, especificando cualitativamente alteraciones estructurales y funcionales. Disear un plan de intervencin, centrado en ejercicios, supresin de hbitos y toma de conciencia de nuevos patrones adquiridos. Establecer acciones conjuntas entre fonoaudilogo y odontlogo.

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El especialista en intervencin miofuncional podr desplegar sus habilidades en variados trastornos tales como las patologas funcionales, neurolgicas o neuromusculares; malformaciones craneofaciales y bucales; traumatismos y postoperatorios en el rea orofacial; y en asociacin a algunos dficits cognitivos (Zambrana, 1997; Borrs & Rosell, 2005). En trminos generales, la intervencin miofuncional ser imprescindible cuando se vea comprometida la musculatura orofacial (Borrs & Rosell, 2005), siendo un instrumento fundamental para la rehabilitacin fonoaudiolgica (Zambrana, 1997). 2.6 Evaluacin Clnica Miofuncional La evaluacin miofuncional se reconoce como el punto de inicio para la realizacin de cualquier intervencin teraputica, dado que proporcionar datos tangibles para el diagnstico, pronstico, tratamiento y derivacin (Junqueira, 2011). El objetivo primordial ser la evaluacin de los rganos fonoarticulatorios (labios, lengua, dientes, mejilla, paladar duro y blando) y las funciones del SE. Esta evaluacin permitir definir si un determinado paciente requiere o no de intervencin miofuncional (Junqueira, 2011). La entrevista y el examen propiamente tal, sern los componentes bsicos de la evaluacin miofuncional (Junqueira, 2011). A continuacin se aborda detalladamente cada uno de ellos. 2.6.1 La Entrevista Lo fundamental de la entrevista es conocer el motivo de consulta, el por qu el paciente acude a un fonoaudilogo. De igual modo, se debe recolectar informacin sobre variadas conductas (Junqueira, 2011). Existen ejes temticos que pueden orientar la recoleccin de datos, estos son los aspectos respiratorios, hbitos orales y aspectos alimenticios. Pues, en caso de que se identifiquen alteraciones miofuncionales, sern estos puntos los que proporcionarn informacin relevante en la comprensin del trastorno (Junqueira, 2011), en el sentido que cada uno de ellos genera un impacto en el SE, desequilibrando tanto las funciones orofaciales como el crecimiento dentario y facial, as como trastornos en el paso de la deglucin visceral a la somtica (Zambrana, 1997).

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2.6.2 El Examen La exploracin clnica que se realiza a los pacientes, est constituida por la evaluacin clnica e instrumental. En la evaluacin instrumental se solicitan radiografas, videofluoroscopa, nasoendoscopa, electromiografa y nasometra segn los datos de la anamnesis y de la observacin clnica (Zambrana, 1997). Ahora bien, la evaluacin clnica contempla (Zambrana, 1997):

1. Evaluacin de rganos fonoarticulatorios, tales como labios, lengua, paladar duro y

blando, maxilares, arcadas dentarias, articulacin temporomandibular y grupos musculares asociados.

2. Evaluacin de las funciones orofaciales, correspondientes a la respiracin, deglucin,

masticacin y habla. Evaluacin de los rganos fonoarticulatorios La evaluacin de los rganos fonoarticulatorios se realiza en funcin de los aspectos morfolgicos, postura, tonicidad y movilidad. A continuacin se abordar cada uno de ellos ms detalladamente (Junqueira, 2011): Aspectos morfolgicos y postura A travs de los aspectos morfolgicos y la postura, se pretende evaluar la forma anatmica de la cara del paciente, y la disposicin de los rganos fonoarticulatorios en reposo. Esto se lograr estando frente al paciente, quien debe ubicarse en una posicin cmoda, derecha y con los pies apoyados completamente, en un ambiente favorable en tanto en iluminacin como en sonido (Junqueira, 2011). Las estructuras a observar, segn Patricia Junqueira (2011) son: Labios: En posicin de reposo (abierto, cerrados, semiabiertos), y en caso de encontrarse semiabiertos o abiertos, ver las posibilidades de cierre considerando las caractersticas del labio superior (normal o corto). Ante la presencia de alteraciones anatmicas el cierre labial se dificulta o imposibilita. Por otra parte, tambin es importante observar la forma de la nariz y el frenillo labial.

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Lengua: Se debe observar la forma, tamao, posicin en la cavidad oral, presencia de improntas linguales y el frenillo sublingual. Registrar la existencia de factores anatmicos que dificulten su adecuada postura (frenillo sublingual corto o paladar estrecho).

Mejillas: Explorar en busca de marcas o heridas internas, dado que su presencia y asimetra evidencian alteraciones en la masticacin. Amgdalas palatinas: El correcto posicionamiento de la lengua y deglucin depende en gran medida de la presencia y tamao de stas. Dientes: Determinar el tipo de denticin, cantidad de piezas dentarias en boca, presencia de caries o uso de prtesis dentales. Oclusin: Acorde al tipo de denticin, se debe determinar tambin el tipo de oclusin dentaria e irregularidades, segn la clasificacin que corresponda a cada etapa de la denticin. Para efectos de este trabajo se considerarn los patrones propuestos por Vigorito y Hanson (citados en Junqueira, 2011), en el caso de denticin temporal y mixta (oclusin normal, mordida abierta anterior MAA-, sobremordida, mordida cruzada anterior, mordida a tope).

Paladar duro: Observar conformacin, s existe compresin maxilar, paladar profundo, considerando el biotipo facial. La disminucin transversal, en general se ver asociado a una posicin de la lengua en reposo alterada.

Paladar blando: Indagar la presencia de vula bfida, pues se asocia a malformaciones ms severas como una fisura submucosa, para lo que se requieren exmenes otorrinolaringolgicos de mayor especificidad.

Nariz: Alteraciones en su estructura pueden generar respiracin oral, por cual se hace necesario observar si la base se encuentra ensanchada, si existe simetra de narinas y/o desviacin del tabique nasal.

Ojos: Observar simetra en plano frontal y presencia de ojeras, ya que pueden presentarse por falta de desarrollo maxilar.

Tonicidad Si bien la forma ms precisa para evaluar tonicidad sera a travs de un electromigrafo de superficie, en la prctica este mtodo es impracticable. Por tal motivo, la evaluacin se realiza a travs de procedimientos clnicos, en trminos de identificar el tono de la musculatura, el cual puede estar alterado por hipertona (masa muscular rgida) o hipotona (masa muscular flccida). Esta condicin se manifiesta generalmente cuando hay un uso indebido de las

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estructuras, y cuando la forma, la funcin o la postura de la musculatura estn alteradas (Junqueira, 2011). Movilidad La movilidad de los rganos fonoarticulatorios se realizar sobre la base de movimientos labiales, linguales, de mejillas, paladar blando y mandbula. Si el paciente presenta dificultad en la realizacin de algunos de estos movimientos, se le podr brindar ayuda (tctil, visual o ambas), no obstante debern registrarse las condiciones en las que realiz el movimiento solicitado (Junqueira, 2011). Es importante destacar que la evaluacin de movilidad es complementaria a la de tonicidad, en el sentido de que el tono alterado puede provocar movimientos inadecuados (Junqueira, 2011). 2.6.3 Evaluacin de las funciones orofaciales Respiracin Existen tres puntos de cierre de la cavidad oral: cierre labial, cierre de la punta de la lengua en la papila y cierre del dorso de la lengua contra el paladar. Al producirse cualquiera de estos cierres, hay respiracin nasal, por lo que no se puede determinar la presencia de respiracin oral, tan slo porque un paciente se observe con los labios abiertos, pues podran estar presentes los otros puntos de cierre de la cavidad oral. Pero, si adems de los labios, la mandbula tambin se observa deprimida, la respiracin podra ser oral o mixta (Junqueira, 2011). La respiracin oral puede darse por el tono alterado de los msculos que elevan y mantienen la mandbula en su correcta posicin o producto de una obstruccin mecnica (Junqueira, 2011). Para corroborar la funcin se verifica la postura de labios y mandbula, adems de ver si existe algn punto de cierre de la cavidad oral. Se utiliza el espejo de Glatzel para ver la presencia de paso de aire, simetra y obstruccin (Junqueira, 2011).

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Masticacin Para realizar la evaluacin, es necesario utilizar un alimento que favorezca la visualizacin de la funcin y que no cause atipias por error. Considerar posibles dificultades producto de alteraciones dentarias, prtesis, caries, cambio dentario, maloclusiones, hipotona muscular, respiracin oral; entre otras (Junqueira, 2011). Se solicita al paciente que ingiera un alimento de manera normal, se observa el corte del alimento, con qu piezas dentarias lo realiz, tamao del alimento, masticacin con labios abiertos o cerrados, presencia de ruidos, participacin exagerada de musculatura perioral, lateralizacin del alimento, predominio de movimientos verticales y horizontales, interposicin labial, si la masticacin es uni o bilateral y el tiempo de masticacin. Se deben palpar los msculos maseteros y temporal para verificar contraccin y simetra de la fuerza (Junqueira, 2011). Deglucin Para una correcta evaluacin del funcionamiento deglutorio es de total relevancia realizar un examen de los nervios craneales, donde se debe evaluar con sumo cuidado el componente sensorial cuando se desea analizar la capacidad de la deglucin y no exclusivamente un trastorno de habla (Love & Webb, 2001). Para la comprobacin del gusto (VII y IX par craneal) se utilizan sabores primarios, especficamente el cido que favorece el acto de tragar. Sensacin general (V y IX par craneal), comprobar la sensibilidad del tacto a ambos lados. De ser posible explorar la presencia del reflejo nauseoso. En cuanto al examen motor de la deglucin, este comparte estrategias con el examen del habla. Se busca evaluar la capacidad de tragar del paciente a travs de alimentos lquidos, semi slidos y slidos. El objetivo fundamental ser obtener informacin del acto deglutorio y evaluar las alternativas teraputicas en el caso de presentar alteraciones (Love & Webb, 2001). Segn Queiroz (2005) existen varias formas de deglutir, entre las que describe: Con interposicin lingual Con presencia de contraccin de la musculatura periorbicular Sin contraccin del masetero

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Con contraccin del mentalis e interposicin del labio inferior Con movimiento de cabeza Con ruidos Con residuos tras la deglucin La evaluacin de la deglucin no debe estar limitada a la observacin de la

interposicin lingual. Se debe identificar la causa de la alteracin y verificar si la forma de deglutir es un problema que debe corregirse (Junqueira, 2011). 2.7 Evaluacin Instrumental Miofuncional. Recientemente, tcnicas basadas en asistencia video computacional se han desarrollado para facilitar evaluaciones objetivas de movimientos faciales (Trotman, Stohler & Johnston; Linstrom, Silverman & Susman citados en Mishima, Yamada, Suggi, Matsumura & Sugahara, 2009). Frey, Giovaboli, Gerber, Slameczka & Stussi en Threedimensional video

analysis of facial movements: a new method to assess the quantity and quality of the smile (citados en Mishima et al, 2009) describen un sistema de medida con una cmara la que requiere un espejo especial y un aparato para calibrarla. En ste, un operador debe usar un mouse para elegir las marcas sobre la secuencia de imgenes y as obtener deslindes coordinados. El procesamiento es arduo y laborioso, adems puede existir una prdida de objetividad y reproductibilidad. Trotman en Measurement of facial soft tissue mobility in man (citado en Mishima et al, 2009) desarroll un sistema de medida que requiere cuatro cmaras, marcadores reflectantes e iluminacin especial usando un Sistema de Anlisis de Movimientos. Utilizando el mismo software, Coulson et al en Quantification of the threedimensional displacement of normal facial movement (citado en Mishima et al, 2009) describen un mtodo de anlisis de movimientos faciales. Linstrom et al, en Facial-motion analysis with a video and computer system: a preliminary report (citado en Mishima et al, 2009) reportan un anlisis de movimientos faciales usando otro sistema, PEAKTM, donde se utiliza una luz infraroja (IR), una cmara sensible a IR, un trpode y marcadores de luz reflectante. No obstante, existe la posibilidad que estos marcadores una vez adheridos a la cara, puedan limitar su movilidad. Watchtmann et al (citado en Mishima et al, 2009) desarrollaron un marcador, que corresponde a un sistema de anlisis en dos dimensiones usando una cmara; sin embargo, las amplitudes en dos dimensiones son menos significativas que las de 3 dimensiones en alrededor de un 43% (Mishima et al, 2009).

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Se ha descrito sistemas de video en que se seleccionaban marcas faciales de forma automtica, donde estos sistemas otorgaban informacin en 3D en movimiento, pero no entregaban ninguna informacin en movimiento en las reas de la cara ms all de las marcas realizadas (Mishima et al, 2009). Para analizar los movimientos labiales en mayor detalle, se ha descrito una nueva tcnica, la cual produce una imagen desde un sistema en base a video que captura el movimiento. As mismo, hay una tcnica que analiza estos movimientos labiales en detalle en 3D (Mishima, Yamada, Ohura & Sugahara citados en Mishima et al, 2009). Adems se ha desarrollado un anlisis basado en velocidad para evaluar el tiempo en el movimiento labial (Mishima et al citados en Mishima et al, 2009). En este ltimo apartado hemos visto que existen mltiples formas de realizar una evaluacin instrumental de las diferentes estructuras y funciones orofaciales, que si bien aportan bastante en lo que es la investigacin, se dificulta su aplicacin en la clnica fonoaudiolgica. Dentro de las razones del por qu no es utilizada en la prctica, podemos nombrar que se requiere comprar programas y equipos especializados, as como la poca portabilidad que esto implica. Luego de abarcar detalladamente aquellos contenidos que sern el sustento terico de la presente investigacin, se explicar a continuacin, la metodologa que permitir a travs de la observacin clnica, valorar los movimientos orofaciales en una poblacin infantil.

28

3. OBJETIVOS

3.1 Objetivo General 1. Establecer datos normativos de la ejecucin de movimientos orofaciales en menores con desarrollo normal entre 3 y 5 aos.

3.2 Objetivos Especficos 1.1 Valorar la ejecucin de movimientos labiales y linguales en menores de 3 aos con desarrollo tpico. 1.2 Valorar la ejecucin de movimientos labiales y linguales en menores de 4 aos con desarrollo tpico. 1.3 Valorar la ejecucin de movimientos labiales y linguales en menores de 5 aos con desarrollo tpico.

29

4. METODOLOGA

4.1 Tipo de diseo El presente estudio es de tipo no experimental, descriptivo y transversal.

4.2 Variables a) Edad: Los participantes de este estudio, menores con desarrollo tpico, fueron divididos en cuatro grupos segn rango etario. Para esta clasificacin se consider exclusivamente la edad cronolgica. Grupo A: Grupo B: Grupo C: 3 aos a 3 aos 11 meses y 29 das. 4 aos a 4 aos 11 meses y 29 das. 5 aos a 5 aos 11 meses y 29 das

b) Movimientos orofaciales: Se incluirn movimientos labiales y linguales. A continuacin se presenta la definicin operacional de cada uno.

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Movimientos Labiales

Movimiento Distencin

Descripcin En oclusin dentaria y cierre bucal, distender ambos labios.

Categora Presente: El movimiento se considerar presente si el menor logra distender ambos labios en oclusin y cierre labial. Ausente: El movimiento se considerar ausente si el menor realiza un movimiento diferente o no lo realiza. Disminuido: El movimiento se considerar disminuido si el menor logra parcialmente distender ambos labios en oclusin y cierre labial si realiza ejecucin similar pero en ausencia de alguno de los componentes del movimiento (fuerza, amplitud o coordinacin).

Distencin elevacin labios

y En oclusin dentaria de y apertura

Presente: El movimiento se considerar presente si el

labial, menor logra distender ambos labios en oclusin dentaria con apertura labial. Ausente: El movimiento se considerar ausente si el menor realiza un movimiento diferente o no lo realiza. Disminuido: El movimiento se considerar disminuido si el menor logra parcialmente distender y elevar ambos labios en oclusin dentaria con apertura labial. Realiza ejecucin similar pero en ausencia de alguno de los componentes del movimiento (fuerza, amplitud o coordinacin).

distender

y elevar

ambos labios.

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Movimiento Protrusin labial

Descripcin En oclusin dentaria y cierre labial, contraer ambos labios dirigindolos hacia anterior.

Parmetros Presente: El movimiento se considerar presente si el menor logra contraer ambos labios dirigindolos hacia adelante en oclusin y cierre labial. Ausente: El movimiento se considerar ausente si el menor realiza un movimiento diferente o no lo realiza. Disminuido: El movimiento se considerar disminuido si el menor logra contraer parcialmente ambos labios dirigindolos hacia adelante en oclusin y cierre labial. Realiza ejecucin similar pero con ausencia de alguno de los componentes del movimiento (fuerza, amplitud o coordinacin)

Protrusin labial mostrando los dientes.

En oclusin dentaria y protrusin labial mostrar los dientes.

Presente: El movimiento se considerar presente si el menor logra mostrar las piezas dentarias mediante la elevacin y descenso labial en protrusin, sin

desplazamiento de las comisuras. Ausente: El movimiento se considerar ausente si el menor realiza un movimiento diferente o no lo realiza. Disminuido: El movimiento se considerar disminuido si el menor logra parcialmente protruir ambos labios en oclusin dentaria mostrando las piezas dentarias. Realiza ejecucin similar pero con ausencia de alguno de los componentes del movimiento (fuerza, amplitud o coordinacin)

32

Movimiento Retrusin labial sonora

Descripcin Replegar labios ambos hacia el

Parmetros Presente: El movimiento se considerar presente si el menor logra replegar ambos labios y generar un sonido al realizar la apertura bucal. Ausente: El movimiento se considerar ausente si el menor realiza un movimiento diferente o no lo realiza. Disminuido: El movimiento se considerar disminuido si el menor logra parcialmente replegar ambos labios y

interior de la cavidad oral generando leve presin negativa, de modo que al

liberarla, realizando

apertura bucal, se generar un sonido al realizar la apertura bucal. Realiza produzca un sonido. ejecucin similar pero con ausencia de alguno de los componentes coordinacin) Inflar mejillas Con cierre labial Presente: Se considerar presente en el caso que el menor logre mantener el aire en las mejillas sin dejarlo escapar. Ausente: El movimiento se considerar ausente si el del movimiento (fuerza, amplitud o

hermtico y oclusin dentaria, concentrar una presin de aire suficiente vestbulos en

los menor realiza un movimiento diferente o no lo realiza. Disminuido: El movimiento se considerar disminuido si el menor logra parcialmente mantener el aire en las mejillas sin dejarlo escapar. Realiza ejecucin similar pero con ausencia de alguno de los componentes del movimiento (fuerza, amplitud o coordinacin)

orales

superior e inferior.

Vibracin de En oclusin y con Presente: El movimiento se considerar presente si el labios sello tras labial ligero, menor logra hacer vibrar ambos labios en oclusin y con

inspiracin sello labial ligero. Ausente: El movimiento se considerar ausente si el menor realiza un movimiento diferente o no lo realiza.

profunda, emitir un flujo constante de

aire a travs de la Disminuido: El movimiento se considerar disminuido si boca hacia el el menor logra parcialmente hacer vibrar ambos labios en oclusin y con sello labial ligero. Realiza ejecucin

exterior, permitiendo la vibracin

de similar pero con ausencia de alguno de los componentes del movimiento (fuerza, amplitud o coordinacin)

ambos labios.

33

Movimientos Linguales

Movimiento pex recorre arcada dentaria superior cara vestibular. lingual

Descripcin En apertura bucal cmoda y adecuada para el sujeto

Parmetros Presente: Se considerar presente si el menor logra recorrer con la punta de la lengua, desde la primera a la ltima pieza dentaria de la arcada superior por la cara vestibular, y viceversa. Ausente: El movimiento se considerar ausente si el menor realiza un movimiento diferente o no lo realiza. Disminuido: El movimiento se considerar disminuido si el menor logra parcialmente recorrer con la punta de la lengua, desde la primera a la ltima pieza dentaria de la arcada superior por la cara vestibular, y viceversa. Realiza ejecucin similar pero con ausencia de alguno de los componentes del movimiento (fuerza, amplitud o coordinacin)

recorrer con el pice por lingual primera desde hasta la la

ltima pieza dentaria (molares) de la

arcada superior por la cara vestibular, y viceversa.

pex recorre arcada

lingual

En apertura bucal cmoda y adecuada para el sujeto

Presente: Se considerar presente si el menor logra recorrer con la punta de la lengua, desde la primera a la ltima pieza dentaria de la arcada inferior por la cara vestibular, y viceversa. Ausente: El movimiento se considerar ausente si el menor realiza un movimiento diferente o no lo realiza. Disminuido: El movimiento se considerar disminuido si el menor logra parcialmente recorrer con la punta de la lengua, desde la primera a la ltima pieza dentaria de la arcada inferior por cara vestibular, y viceversa. Realiza ejecucin similar pero con ausencia de alguno de los componentes coordinacin) del movimiento (fuerza, amplitud o

dentaria inferior cara vestibular.

recorrer con el pice por lingual, primera desde hasta la la

ltima pieza dentaria de la arcada inferior por cara vestibular, y viceversa.

34

Movimiento pex recorre paladar duro lingual

Descripcin En apertura bucal situar el pex en los alveolos superiores de los incisivos Desde posicin

Parmetros Presente: Se considerar presente si el menor logra recorrer todo el paladar duro con el pice lingual y realizar el movimiento inverso. Ausente: El movimiento se considerar ausente si el menor realiza un movimiento diferente o no lo realiza. Disminuido: El movimiento se considerar disminuido si el menor logra parcialmente recorrer todo el paladar duro con el pice lingual y realizar el movimiento inverso. Realiza ejecucin similar pero con ausencia de alguno de los componentes del movimiento (fuerza, amplitud o coordinacin)

centrales. esta

desplazar el pice lingual hacia atrs siempre en contacto con el paladar duro. Realizar movimiento el de

posterior a anterior. Adosamiento lingual En apertura bucal, apoyar el dorso Presente: Se considerar presente cuando el menor logre mantener el dorso de la lengua en el paladar sin que sta se caiga, durante tres segundos. Ausente: El movimiento se considerar ausente si el menor realiza un movimiento diferente o no lo realiza. Disminuido: El movimiento se considerar disminuido si el menor logra parcialmente mantener el dorso de la lengua en el paladar sin que sta se caiga, durante tres segundos. Realiza ejecucin similar pero con ausencia de alguno de los componentes del movimiento (fuerza, amplitud o coordinacin)

lingual en el paladar duro, generando

una presin negativa entre ellos, por al menos segundos. tres

35

Movimiento Chasquido lingual

Descripcin En apertura bucal generar un breve del

Parmetros Presente: Se considerar presente si el menor logra generar un sonido producto de la separacin entre el dorso de la lengua y el paladar duro. Ausente: El movimiento se considerar ausente si el menor realiza un movimiento diferente o no lo realiza. Disminuido: El movimiento se considerar disminuido si el menor logra parcialmente generar un sonido producto de la separacin entre el dorso de la lengua y el paladar duro. Realiza ejecucin similar pero con ausencia de alguno de los componentes del movimiento (fuerza, amplitud o coordinacin)

adosamiento

cuerpo lingual en el paladar desplazar duro, hacia

atrs el dorso de la lengua generando

presin negativa de modo que se

produzca un breve sonido al separarse de l.

Elevacin lingual extraoral

En apertura bucal, elevar el pex lingual.

Presente: Se considerar presente si el menor logra elevar el pice sin ascenso mandibular. Ausente: El movimiento se considerar ausente si el menor realiza un movimiento diferente o no lo realiza. Disminuido: El movimiento se considerar disminuido si el menor logra parcialmente elevar el pice sin ascenso mandibular. Realiza ejecucin similar pero con ausencia de alguno de los componentes del movimiento (fuerza, amplitud o coordinacin)

36

Movimiento Descenso lingual extraoral

Descripcin En apertura bucal, llevar el pex lingual hacia el mentn.

Parmetros Presente: Se considerar presente si el menor logra ubicar el pice en un plano inferior al borde del bermelln del labio inferior. Ausente: El movimiento se considerar ausente si el menor realiza un movimiento diferente o no lo realiza. Disminuido: El movimiento se considerar disminuido si el menor logra parcialmente ubicar el pice en un plano inferior al borde del bermelln del labio inferior. Realiza ejecucin similar pero con ausencia de alguno de los componentes del coordinacin) movimiento (fuerza, amplitud o

Lateralizacin del lingual pex

En apertura bucal, el pice lingual contacta la comisura derecha y luego la izquierda; de forma pausada.

Presente: Se considerar presente si el menor logra contactar cada comisura con el pice lingual, un ciclo completo. Ausente: El movimiento se considerar ausente si el menor realiza un movimiento diferente o no lo realiza. Disminuido: El movimiento se considerar disminuido si el menor logra parcialmente contactar cada comisura con el pice lingual, un ciclo completo. Realiza ejecucin similar pero con ausencia movimiento de alguno de los o

componentes del coordinacin)

(fuerza,

amplitud

37

Movimiento pex empuja mejilla lingual

Descripcin pex lingual hace presin cara mejilla sobre interna derecha la de e

Parmetros Presente: Se considerar presente si en el menor se observa, tanto en mejilla derecha como izquierda, una protrusin generada por la fuerza lingual. Ausente: El movimiento se considerar ausente si el menor realiza un movimiento diferente o no lo realiza. Disminuido: El movimiento se considerar disminuido si el menor logra parcialmente tanto en mejilla derecha como izquierda, una protrusin generada por la fuerza lingual. Realiza ejecucin similar pero con ausencia de alguno de los componentes del movimiento (fuerza, amplitud o coordinacin)

izquierda.

38

4.3 Poblacin y Grupo en estudio La poblacin en estudio estuvo conformada por 60 nios con desarrollo normal entre 3 y 5 aos, los cuales fueron escogidos de centros educativos pertenecientes a la Regin Metropolitana. Los establecimientos seleccionados fueron los siguientes: Jardn Infantil del Hospital Roberto del Ro "Dr. Alberto Vignau Irisgoin", ubicado en la comuna de Independencia; Jardn Infantil Estrellitas de San Jos del Centro de estudios para la calidad de vida , ubicado en la comuna de Independencia; Colegio Salvador Dal, comuna de Maip; Colegio Arcngel Gabriel y Jardn El Despertar, ubicados en la comuna de Pedro Aguirre Cerda; Jardn Infantil Alitas de la comuna de Santiago Centro; y Sala cuna y Jardn Infantil Prof. Dr. Emilio Morales Navarro, ubicado en la comuna de Independencia. Los menores, para ser elegidos como participantes del estudio, deban tener una oclusin concordante a la etapa del desarrollo craneofacial en la que se encuentren y as mismo, alimentarse mediante utensilios y consistencias acordes a sus edades. Criterios de exclusin, se excluyen nios con: Patologa mdica o fonoaudiolgica que sea incompatible con la ejecucin de los movimientos orofaciales o seguimiento de instrucciones. Anomalas dentomaxilares de tipo intermaxilar. Inclinacin vestibular de piezas dentarias anteriores que interfiera con el cierre labial en reposo. Alteraciones anatmicas en cavidad oral observables a nivel clnico. Frenillo lingual corto y/o con insercin anterior. Macroglosia. Antecedente de ciruga ortogntica u otra ciruga en la cavidad oral con excepcin de frenectoma labial o extraccin de piezas dentarias. Alteraciones morfolgicas en el rostro o asimetra facial atpica. Patologa oral que genere dolor, restriccin de movimiento lingual o lesiones en mucosas. Lesin en labios o rostro que genere dolor. Tejido cicatrizal o queloide en lengua, labios o rostro.

39

La muestra incluye tres grupos de edad: Grupo A: Grupo B: Grupo C: 20 sujetos de 3 aos a 3 aos 11 meses y 29 das. 20 sujetos de 4 aos a 4 aos 11 meses y 29 das. 20 sujetos de 5 aos a 5 aos 11 meses y 29 das.

4.4 Formas de seleccin de las unidades de estudio La seleccin de los participantes se realiza a travs de un muestreo no aleatorio, por conveniencia, en centros educativos de la Regin Metropolitana. La seleccin se realiza mediante: Consentimiento informado (Ver Anexo N1): Carta dirigida a los tutores del menor, donde se les informa de manera escrita las caractersticas de la investigacin, los procedimientos a realizar y las implicancias que trae consigo este estudio. As mismo, se explicita la decisin del tutor sobre la participacin del menor a cargo. Cuestionarios para padres y/o cuidadores (Ver Anexo N2): Con el fin de seleccionar a los posibles candidatos para el proyecto de investigacin. Se busca recolectar antecedentes del embarazo, personales, del desarrollo, mdicos generales, alimenticios en las primeras etapas de la vida y malos hbitos orales del menor. Este instrumento ha sido diseado por las autoras para fines del presente seminario. Ficha de Evaluacin de la Motricidad Orofacial de la Escuela de Fonoaudiologa de la Universidad de Chile (Villanueva & Gmez, 2000), abreviada especficamente para efectos de este estudio (Ver Anexo N 3): El fin de esta pesquisa es determinar la existencia de posibles factores de exclusin, a travs de una pauta para evaluar aspectos anatmicos de la cavidad oral y de los rganos fonoarticulatorios. Es importante mencionar que se recopilaron, en los diferentes centros educativos, 114 consentimientos y cuestionarios para padres. De ellos, 60 sujetos calificaron para ser incluidos como parte del estudio. No obstante, 13 fueron excluidos de la muestra por detectarse en el cuestionario para padres antecedentes referidos a la presencia de alguna patologa fonoaudiologa o mdica, 30 fueron descartados por presentar, en la evaluacin de la motricidad

40

orofacial, alguna alteracin coincidente con los criterios de exclusin, 8 por no asistir el da de dicha evaluacin y 3 por negarse a cualquier tipo de examen. 4.5 Procedimientos de obtencin de datos Los sujetos que lograron cumplir con los requisitos de participacin, fueron sometidos a la valoracin de la ejecucin de los movimientos labiales y linguales. Dichos datos fueron registrados, en el Protocolo de valoracin de movimientos labiales y linguales, diseado especialmente para efectos de esta investigacin. Previo a la aplicacin del instrumento, se realiz un pilotaje en la Sala cuna y Jardn Infantil Prof. Dr. Emilio Morales Navarro, ubicado en la comuna de Independencia. Se efectu la valoracin de movimientos labiales y linguales a tres nios de cada grupo de edad, es decir, tres nios de 3 aos, tres nios de 4 aos y tres nios de 5 aos, siendo en total nueve nios. Dicha instancia fue guiada por la tutora principal de este estudio, con el fin de asegurar la confiabilidad tanto del instrumento como de las evaluadoras, a travs de evaluaciones sucesivas, asegurando la confiabilidad interevaluador. Para obtener la ejecucin del menor, la secuencia utilizada fue la instruccin verbal seguida del modelo de ejecucin. La ejecucin de cada participante, en los movimientos labiales y linguales, fue registrada con una videocmara Samsung SC-DX 103. El menor y la examinadora estaban sentados, frente a frente, en una silla modelo; silla genrico Junji Nivel Medio Transicin. La distancia entre ambas sillas era de 50 cm. Cabe destacar que el menor estaba sentado apoyando toda su espalda en el respaldo, as mismo se debi cautelar que la silla del menor estuviera afirmada en una pared sin guardapolvo, con el objeto de favorecer la posicin recta. De igual modo, la videocmara estaba dispuesta, en 90 grados (sin ningn tipo de inclinacin) en un atril a 64,5 cm. de altura. La distancia estndar entre la cmara y la cara del menor fue de 80 cm. Luego de obtener los videos, grabados conforme a la metodologa antes expuesta, se procedi a su anlisis mediante el programa computacional Windows Media Player. La metodologa de anlisis se efectu de la siguiente manera: dos de las examinadoras en forma aislada e individual, valoraron las ejecuciones realizadas por los menores, sin compartir sus resultados o apreciaciones. Al finalizar el anlisis y con el objeto de asegurar la

41

confiabilidad interevaluador, los resultados obtenidos fueron contrastados. En el caso de existir diferencias, una tercera examinadora, sin contar con la informacin preliminar de sus colegas, realiz una nueva valoracin, permitiendo determinar la evaluacin. 4.6 Instrumento de recoleccin de datos Los datos que dieron sustento a esta investigacin, fueron recolectados a travs de un Protocolo de Valoracin de los Movimientos Labiales y Linguales (Ver Anexo N4): basado en la Ficha de Evaluacin de la Motricidad Orofacial de la Escuela de Fonoaudiologa de la Universidad de Chile (Villanueva & Gmez, 2000), el que fue modificado por las autoras de este estudio y validado por las fonoaudilogas Mara Anglica Fernndez, Macarena Martnez y Pa Villanueva, para describir la ejecucin de cada uno de los movimientos labiales y linguales.

42

5. ANLISIS DE LOS DATOS

El anlisis de datos a aplicar corresponde un anlisis descriptivo por medio de porcentajes (proporcin de movimientos presentes).

43

6. RESULTADOS
Tabla I Distribucin de nios de 3 aos segn la presencia de los diferentes movimientos labiales

Presente*

Disminuido*

Ausente*

Movimientos Labiales

9 Distensin

45%

10

50%

5%

Distensin y elevacin de labios

16

80%

20%

0%

Protrusin labial

11

55%

35%

10%

Protrusin labial mostrando los dientes

20%

80%

40%

Retrusin labial sonora

45%

10

50%

5%

Inflar las mejillas

17

85%

10%

5%

Vibracin de labios

10

50%

20%

30%

*Sobre el total de nios evaluados, N=20

44

En la tabla I se puede apreciar el desempeo general en la ejecucin de movimientos labiales en nios de 3 aos. Del total de nios evaluados, es posible observar una tendencia, en relacin a la presencia de movimientos labiales. Los movimientos que ms logran realizar los nios corresponden a Inflar Mejillas y Distencin y elevacin de labios, con un 85 y 80% de logro respectivamente. As mi smo, otros movimientos realizados de forma importante son Protrusin Labial y Vibracin de labios, con un 55 y 50% de logro respectivamente. El movimiento de Protrusin labial mostrando los dientes es el movimiento que ms se encuentra disminuido, con un porcentaje del 80%. Seguido por la disminucin de los movimientos Distencin y Retrusin Labial Sonora, ambos en el 50% de los nios. Por otra parte, la Protrusin y Vibracin de los labios se encuentran ausentes en el 40 y 30% de los menores, respectivamente. Grfico 1 Distribucin de nios de 3 aos segn la presencia de los diferentes movimientos labiales

18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
Distensin Distensin y elevacin de labios Protrusin labial Protrusin Retrusin labial labial sonora mostrando los dientes Inflar las mejillas Vibracin de labios

Presente* Ausente* Disminuido*

45

Tabla II Distribucin de nios de 4 aos segn la presencia de los diferentes movimientos labiales

Presente*

Disminuido*

Ausente*

Movimientos Labiales

Nmero

Nmero

Nmero

17 Distensin

85%

10%

5%

Distensin y elevacin de labios

18

90%

10%

0%

Protrusin labial

14

70%

25%

5%

Protrusin labial mostrando los dientes

45%

20%

35%

Retrusin labial sonora

12

60%

35%

5%

Inflar mejillas

18

90%

0%

10%

Vibracin de labios

12

60%

20%

20%

*Sobre el total de nios evaluados, N=20

46

En la tabla II se evidencia la ejecucin de los movimientos labiales realizados por los menores de 4 aos. El desempeo de los menores, en los movimientos de distensin y elevacin de labios as como en Inflar mejillas, es ejecutado por el 90% de los nios evaluados. Seguidos desde muy cerca por la Distensin, que se encuentra presente en el 85%. As mismo, podemos observar la presencia en el 70% de los menores para la Protrusin labial, y un 60% tanto para la Retrusin labial como para la Vibracin de labios. Ahora bien, en el caso de la Retrusin labial sonora, se evidencia disminuida en el 35% de los casos. Mientras que la ausencia asciende a un 35% para Protrusin labial sonora.

Grfico 2 Distribucin de nios de 4 aos segn la presencia de los diferentes movimientos labiales
18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
Distensin Distensin y elevacin de labios Protrusin labial Protrusin Retrusin labial labial sonora mostrando los dientes Inflar mejillas Vibracin de labios

Presente* Ausente* Disminuido*

47

Tabla III Distribucin de nios de 5 aos segn la presencia de los diferentes movimientos labiales

Presente*

Disminuido*

Ausente*

Movimientos Labiales

Nmero

Nmero

Nmero

18 Distensin

90%

10%

0%

Distensin y elevacin de labios

20

100%

0%

0%

Protrusin labial

20

100%

0%

0%

Protrusin labial mostrando los dientes

40%

40%

20%

Retrusin labial sonora

18

90%

10%

0%

Inflar mejillas

20

100%

0%

0%

Vibracin de labios

10

50%

20%

30%

*Sobre el total de nios evaluados, N=20

48

La tabla III hace referencia a la presencia, ausencia y disminucin de movimientos labiales en nios de 5 aos.

En dicha tabla, se puede comprobar que en los menores de 5 aos se encuentran presentes en un 100% los movimientos de distensin y elevacin de labios, la protrusin labial e Inflar las mejillas. As mismo, la distensin y la Retrusin labial sonora son ejecutados por un 90% de los nios. Por otra parte, en la categora de disminuido se destaca la Protrusin labial mostrando los dientes, la cual se evidencia en un 40% del total de la muestra. Finalmente, la Vibracin de los labios es el movimiento que se encuentra ms ausente, que corresponde al 30% de los menores.

Grfico 3 Distribucin de nios de 5 aos segn la presencia de los diferentes movimientos labiales

20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
Distensin Distensin y elevacin de labios Protrusin labial Protrusin Retrusin Inflar mejillas Vibracin de labial labial sonora labios mostrando los dientes

Presente* Ausente* Disminuido*

49

Tabla IV Distribucin de nios de 3 aos segn la presencia de los diferentes movimientos linguales Presente* Movimientos Linguales pex lingual recorre arcada dentaria superior pex lingual recorre arcada dentaria inferior pex lingual recorre paladar duro de adelante hacia atrs pex lingual recorre paladar dura de atrs hacia adelante Adosamiento lingual Nmero % Disminuido* Nmero % Ausente* Nmero %

20%

13

65%

15%

0%

17

85%

15%

35%

10

50%

15%

45%

30%

25%

5%

20%

15

75%

Chasquido lingual

15

75%

10%

15%

Elevacin lingual extraoral Descenso lingual extraoral Lateralizacin del pex lingual pex lingual empuja mejilla

45%

35%

20%

14

70%

5%

25%

25%

14

70%

5%

10

50%

35%

15%

*Sobre el total de nios evaluados, N=20

50

En la tabla IV se puede apreciar el desempeo general en la ejecucin de movimientos linguales en nios de 3 aos. Del total de nios evaluados, es posible observar una tendencia, en relacin a la presencia de movimientos linguales. Se puede apreciar que los movimientos presentes de forma ms consistente corresponden al chasquido lingual y descenso lingual extraoral con un 75 y 70% respectivamente, en contraparte, el movimiento que se aprecia ausente de forma significativa es el adosamiento lingual con un 75%. Podemos apreciar una disminucin del movimiento en pex lingual recorre arcada dentaria inferior con un 85%, lateralizacin del pex lingual con un 70% y pex lingual recorre arcada dentaria superior con un 65%. Grfico 4 Distribucin de nios de 3 aos segn la presencia de los diferentes movimientos linguales

18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
pex arcada pex arcada pex paladar pex paladar Adosamiento Chasquido sup inf adelanteatrsatrs adelante Elevacin extraoral Descenso Lateralizacin pex mejilla extraoral

Presente* Ausente* Disminuido*

51

Tabla V Distribucin de nios de 4 aos segn la presencia de los diferentes movimientos linguales

Presente* Movimientos Linguales Nmero %

Disminuido* Nmero %

Ausente* Nmero %

pex lingual recorre arcada dentaria superior pex lingual recorre arcada dentaria inferior pex lingual recorre paladar duro de adelante hacia atrs pex lingual recorre paladar dura de atrs hacia adelante Adosamiento lingual Chasquido lingual Elevacin lingual extraoral Descenso lingual extraoral Lateralizacin del pex lingual pex lingual empuja mejilla

20%

11

55%

25%

30%

45%

25%

13

65%

25%

10%

12

60%

30%

10%

3 18 14 18 9

15% 90% 70% 90% 45%

4 1 5 2 10

20% 5% 25% 10% 50%

13 1 1 0 1

65% 5% 5% 0% 5%

14

70%

15%

15%

*Sobre el total de nios evaluados, N=20

52

En la tabla V se puede apreciar el desempeo general en la ejecucin de movimientos linguales en nios de 4 aos. Del total de nios evaluados, es posible observar una tendencia, en relacin a la presencia de movimientos linguales. El 90% de los nios logra realizar de forma consistente el chasquido lingual y descenso lingual extraoral; el 70% logra la elevacin lingual extraoral y pex lingual empuja mejilla ; pex lingual recorre paladar duro de adelante hacia atrs y pex lingual recorre paladar duro de atrs hacia adelante en un 65 y 60% respectivamente. El 65% de los menores no logra realizar el adosamiento lingual. Los movimientos que se aprecian disminuidos corresponden a pex recorre arcada dentaria superior con un 55% y lateralizacin del pex lingual en un 50% El resto de los movimientos se encuentran presentes, ausentes o disminuidos en proporciones menores al 50%. Grfico 5 Distribucin de nios de 4 aos segn la presencia de los diferentes movimientos linguales

18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
pex arcada pex arcada pex paladar pex paladar Adosamiento Chasquido sup inf adelanteatrsatrs adelante Elevacin extraoral Descenso Lateralizacin pex mejilla extraoral

Presente* Ausente* Disminuido*

53

Tabla VI Distribucin de nios de 5 aos segn la presencia de los diferentes movimientos linguales

Presente* Movimientos Linguales Nmero %

Disminuido* Nmero %

Ausente* Nmero %

pex lingual recorre arcada dentaria superior pex lingual recorre arcada dentaria inferior pex lingual recorre paladar duro de adelante hacia atrs pex lingual recorre paladar dura de atrs hacia adelante Adosamiento lingual Chasquido lingual Elevacin lingual extraoral Descenso lingual extraoral Lateralizacin del pex lingual pex lingual empuja mejilla

30%

14

70%

0%

10%

16

80%

10%

16

80%

4%

0%

16

80%

10%

10%

6 16 18 20 7

30% 80% 90% 100% 35%

10 2 2 0 12

50% 10% 10% 0% 60%

4 2 0 0 1

20% 10% 0% 0% 5%

14

70%

20%

10%

*Sobre el total de nios evaluados, N=20

54

En la tabla VI se puede apreciar el desempeo general en la ejecucin de movimientos linguales en nios de 5 aos. Del total de nios evaluados, es posible observar una tendencia, en relacin a la presencia de movimientos linguales. El 100% de los nios evaluados logra realizar el movimiento descenso lingual extraoral, el 90% realiza la elevacin lingual extraoral, un 80% realiza el pex lingual recorre paladar duro de adelante hacia atrs, pex lingual recorre paladar duro de atrs hacia adelante y chasquido lingual, adems del 70% que realiza pex lingual empuja mejilla. El adosamiento lingual no se aprecia en el 20% de los nios evaluados, adems del 10% que no ejecuta los movimientos de pex lingual recorre arcada dentaria inferior, p ex lingual recorre paladar duro de atrs hacia adelante, chasquido lingual y pex lingual empuja mejilla. Se aprecia disminuido el movimiento pex lingual recorre arcada dentaria inferior con un 80%, pex lingual recorre arcada dentaria superior con un 70%, lateralizacin del pex lingual con un 60% y adosamiento lingual con un 50% Grfico 6 Distribucin de nios de 5 aos segn la presencia de los diferentes movimientos linguales

20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
pex arcada sup pex arcada pex paladar pex paladar Adosamiento inf adelante-atrs atrs-adelante Chasquido Elevacin extraoral Descenso extraoral Lateralizacin pex mejilla

Presente* Ausente* Disminuido*

55

Tabla VII Comparacin del movimiento labial de distensin segn las distintas edades

Presente Edad 3 aos 4 aos 5 aos N 9 17 18 % 40% 85% 90%

Disminuido N 10 2 2 % 50% 10% 10%

Ausente N 1 1 0 % 5% 5% 0% N

Total* % 100 100 100

N=20 N=20 N=20

* Sobre el total de nios evaluados, N=20 En relacin al movimiento labial de distensin, es posible observar la presencia en el 85% y 90% de los nios de 4 y 5 aos respectivamente. En el caso de los menores de 3 aos, esta ejecucin se encuentra presente en un 40%. Tomando en consideracin la categora disminuido, los nios de 3 aos obtienen una puntuacin del 50% y los nios de 4 y de 5 aos del 10%. Cabe destacar que la categora ausente slo fue evidenciada en un 5% en menores de 3 y 4 aos.

56

Grfico 7 Comparacin del movimiento labial de distensin segn las distintas edades

18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Presente Ausente Disminuido

3 aos

4 aos

5 aos

57

Tabla VIII Comparacin del movimiento labial de distensin y elevacin segn las distintas edades

Presente Edad 3 aos 4 aos 5 aos N 16 18 20 % 80% 90% 100%

Disminuido N 4 2 0 % 20% 10% 0%

Ausente N 0 0 0 % 0% 0% 0% N

Total* % 100 100 100

N=20 N=20 N=20

*Sobre el total de nios evaluados, N=20 En el movimiento labial de elevacin y distensin, los nios de 3, 4 y 5 aos son capaces de ejecutarlo en un 80%, 90% y 100% respectivamente. Ahora bien, los porcentajes restantes se sitan en la categora disminuido, siendo el 20% en menores de 3 aos y 10% en los de 4 aos. La categora ausente no fue observada en ninguno de los rangos de edad que incluye este estudio.

58

Grfico 8 Comparacin del movimiento labial de distensin y elevacin segn las distintas edades

20 18 16 14 12 Presente 10 8 6 4 2 0 Ausente Disminuido

3 aos

4 aos

5 aos

59

Tabla IX Comparacin del movimiento labial de protrusin segn las distintas edades

Presente Edad 3 aos 4 aos 5 aos N 11 14 20 % 55% 70% 100%

Disminuido N 7 5 0 % 35% 25% 0%

Ausente N 2 1 0 % 10% 5% 0% N

Total* % 100 100 100

N=20 N=20 N=20

*Sobre el total de nios evaluados, N=20 Tomando en consideracin la tabla IX, se puede establecer que un 100% de los nios de 5 aos son capaces de ejecutar el movimiento labial de protrusin. No obstante, los nios de 3 y 4 aos slo lo logran en un 55% y 70% de los casos. En relacin a la categora disminuido, en los menores de 3 aos, el porcentaje alcanza un 35% y en los de 4 aos un 25%. Slo se evidencia la categora ausente en los menores de 3 y 4 aos, siendo un 10% y 5% para cada edad.

60

Grfico9 Comparacin del movimiento labial de protrusin segn las distintas edades

20 18 16 14 12 Presente 10 8 6 4 2 0 Ausente Disminuido

3 aos

4 aos

5 aos

61

Tabla X Comparacin del movimiento labial de protrusin mostrando los dientes segn las distintas edades

Presente Edad 3 aos 4 aos 5 aos N 4 9 8 % 20% 45% 40%

Disminuido N 8 4 8 % 40% 20% 40%

Ausente N 8 7 4 % 40% 35% 20%

Total* N N=20 N=20 N=20 % 100 100 100

*Sobre el total de nios evaluados, N=20 En relacin al movimiento de protrusin labial mostrando los dientes, se puede evidenciar su presencia en el 45% de los nios de 4 aos, seguido por un 40% en nios de 5 aos y por un 20% en nios de 3 aos. Ahora bien, si consideramos los porcentajes del criterio disminuido, se puede observar un 20% en nios de 4 aos y una distribucin similar entre los menores de 3 y 5 aos, alcanzando una cifra del 40%.

62

Grfico 10 Comparacin del movimiento labial de protrusin mostrando los dientes segn las distintas edades

9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Presente Ausente Disminuido

3 aos

4 aos

5 aos

63

Tabla XI Comparacin del movimiento labial de retrusin sonora segn las distintas edades

Presente Edad 3 aos 4 aos 5 aos N 9 12 18 % 45% 60% 90%

Ausente N 1 1 0 % 5% 5% 0%

Disminuido N 10 7 2 % 50% 35% 10% N

Total* % 100 100 100

N=20 N=20 N=20

*Sobre el total de nios evaluados, N=20 En el movimiento labial de retrusin sonora, es posible describir un desempeo heterogneo entre las diferentes edades. Es de este modo como en los nios de 3, 4 y 5 aos dicha ejecucin est presente en un 45%, 60% y 90% respectivamente. De igual modo, en el criterio disminuido la situacin es similar. No obstante, en criterio ausente slo se evidencia en un 5% en nios de 3 y 4 aos.

64

Grfico 11 Comparacin del movimiento labial de retrusin sonora segn las distintas edades

18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Presente Ausente Disminuido

3 aos

4 aos

5 aos

65

Tabla XII Comparacin del movimiento labial de inflar mejillas segn las distintas edades

Presente Edad 3 aos 4 aos 5 aos N 17 18 20 % 85% 90% 100%

Disminuido N 2 0 0 % 10% 0% 0%

Ausente N 1 2 0 % 5% 10% 0% N

Total* % 100 100 100

N=20 N=20 N=20

*Sobre el total de nios evaluados, N=20 Al observar la tabla XII se puede generalizar que todos los nios de 5 aos (100%) logran realizar el movimiento labial de inflar las mejillas y as mismo, es posible afirmar que los menores de 3 y 4 aos presentan un desempeo similar en cuanto a la realizacin de dicha ejecucin (85% y 90%, respectivamente). En relacin a la categora ausente, slo es posible evidenciar en un menor de 3 y en dos menores de 4 aos, que corresponden a un 5% y 10% del total de la muestra. La categora disminuido se evidencia en un 10% en menores de 3 aos.

66

Grfico 12 Comparacin del movimiento labial de inflar mejillas segn las distintas edades

20 18 16 14 12 Presente 10 8 6 4 2 0 Ausente Disminuido

3 aos

4 aos

5 aos

67

Tabla XIII Comparacin del movimiento labial de vibracin segn las distintas edades

Presente Edad 3 aos 4 aos 5 aos N 10 12 10 % 50% 60% 50%

Disminuido N 4 4 4 % 20% 20% 20%

Ausente N 6 4 6 % 30% 20% 30% N

Total* % 100 100 100

N=20 N=20 N=20

*Sobre el total de nios evaluados, N=20 De la presente tabla es posible extraer datos que reflejan rendimientos similares entre los diferentes grupos de edad. Es de este modo como la vibracin labial se encuentra presente en un 60% en nios de 4 aos y 50% en nios de 3 y 5 aos. La ausencia se observa en un 30% de nios de 3 y 5 aos y un 20% en nios de 4 aos. Finalmente en el criterio disminuido se observa, para todas las edades, un porcentaje que alcanza el 20%.

68

Grfico 13 Comparacin del movimiento labial de vibracin segn las distintas edades

12

10 8 Presente 6 Ausente Disminuido 4

2 0

3 aos

4 aos

5 aos

69

Tabla XIV Comparacin del movimiento lingual de recorrer con el pex la arcada dentaria superior segn las distintas edades

Presente Edad 3 aos 4 aos 5 aos N 4 4 6 % 20% 20% 30%

Disminuido N 13 11 14 % 65% 55% 70%

Ausente N 3 5 0 % 15% 25% 0% N

Total* % 100 100 100

N=20 N=20 N=20

*Sobre el total de nios evaluados, N=20 En relacin al movimiento lingual de Recorrer con el pex la arcada dentaria superior, es posible observar porcentajes bastante similares acerca de su presencia en todos los grupos en estudio, con un 30% para los nios de 5 aos, seguidos muy desde cerca por los nios de 3 y 4 aos, ambos con un 20% de presencia. La disminucin en la ejecucin del movimiento asciende a un 70 y 65% en los grupos de nios de 5 y 3 aos, respectivamente. Mientras que este porcentaje asciende a un 55% de los nios de 4 aos. Por otro lado, su ausencia se evidenci tan solo en un 25% de los nios de 4 aos. Ningn nio de 5 aos se encontr en esta categora para este movimiento.

70

Grfico 14 Comparacin del movimiento lingual de recorrer con el pex la arcada dentaria superior segn las distintas edades

14 12 10 8 6 4 2 0

Presente Ausente Disminuido

3 aos

4 aos

5 aos

71

Tabla XV Comparacin del movimiento lingual de recorrer con el pex la arcada dentaria inferior segn las distintas edades

Presente Edad 3 aos 4 aos 5 aos N 0 6 2 % 0% 30% 10%

Disminuido N 17 9 16 % 85% 45% 80%

Ausente N 3 5 2 % 15% 25% 10%

Total* N N=20 N=20 N=20 % 100 100 100

*Sobre el total de nios evaluados, N=20 En relacin al movimiento lingual de recorrer con el pex la arcada dentaria inferior, es posible observar que en las tres edades el movimiento se encuentra disminuido de forma consistente, en los 3 y 5 aos est disminuido en el 85 y 80% respectivamente, al igual que en el 45% de los nios de 4 aos. En los nios de 3 aos no se logra apreciar el movimiento, a diferencia de los nios de 4 y 5 aos donde se aprecia en el 30 y 10% respectivamente. La ausencia del movimiento es similar en las 3 edades evaluadas variando entre el 10 y 25%.

72

Grfico 15 Comparacin del movimiento lingual de recorrer con el pex la arcada dentaria inferior segn las distintas edades

18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Presente Ausente Disminuido

3 aos

4 aos

5 aos

73

Tabla XVI Comparacin del movimiento lingual de recorrer con el pex el paladar duro de adelante hacia atrs segn las distintas edades

Presente Edad 3 aos 4 aos 5 aos N 7 13 16 % 35% 65% 80%

Disminuido N 10 5 4 % 50% 25% 20%

Ausente N 3 2 0 % 15% 10% 0% N

Total* % 100 100 100

N=20 N=20 N=20

*Sobre el total de nios evaluados, N=20 En relacin al movimiento lingual de recorrer con el pex el paladar duro de adelante hacia atrs, es posible observar la presencia en el 80% de los nios de 5 aos. As mismo, los nios de 4 aos logran realizar este movimiento en un 65%. En el caso de los menores de 3 aos, la ejecucin de este movimiento se encuentra disminuida en el 50%. Finalmente, tan solo un 15 y 10% de los nios de 3 y 4 aos, respectivamente, no realiza el movimiento. Cabe destacar que ningn nio de 5 aos se encuentra en esta categora.

74

Grfico 16 Comparacin del movimiento lingual de recorrer con el pex el paladar duro de adelante hacia atrs segn las distintas edades

16 14 12 10 8 6 4 2 0 Presente Ausente Disminuido

3 aos

4 aos

5 aos

75

Tabla XVII Comparacin del movimiento lingual de recorrer con el pex el paladar duro de atrs hacia adelante segn las distintas edades

Presente Edad 3 aos 4 aos 5 aos N 9 12 16 % 45% 60% 80%

Disminuido N 6 6 2 % 30% 30% 10%

Ausente N 5 2 2 % 25% 10% 10% N

Total* % 100 100 100

N=20 N=20 N=20

*Sobre el total de nios evaluados, N=20 En relacin al movimiento lingual de recorrer con el pex el paladar duro de atrs hacia adelante, es posible observar la presencia en el 80% de los nios 5 aos; seguidos desde muy cerca por el grupo de nios de 4 aos de los cuales el 60% presentan este movimiento. Los porcentajes correspondientes a la disminucin en la ejecucin de este movimiento se observan diferencias muy estrechas en los tres grupos. Algo similar ocurre para la ausencia de los movimientos, donde los porcentajes corresponden a un 25% para los nios de 3 aos y 10% para los nios de 4 y 5 aos.

76

Grfico 17 Comparacin del movimiento lingual de recorrer con el pex el paladar duro de atrs hacia adelante segn las distintas edades

16 14 12 10 Presente 8 6 4 2 0 Ausente Disminuido

3 aos

4 aos

5 aos

77

Tabla XVIII Comparacin del movimiento lingual de Adosamiento segn las distintas edades

Presente Edad 3 aos 4 aos 5 aos N 1 3 6 % 5% 15% 30%

Disminuido N 4 4 10 % 20% 20% 50%

Ausente N 15 13 4 % 75% 65% 20% N

Total* % 100 100 100

N=20 N=20 N=20

*Sobre el total de nios evaluados, N=20 En relacin al movimiento lingual de adosamiento, es posible observar la presencia en el 30% de los nios de 5 aos. As mismo, en este ltimo grupo de nios esta ejecucin se encuentra disminuida en un 50%. La ausencia de este movimiento es consistente en los 3 y 4 aos con un 75 y 65% respectivamente, mientras que en los 5 aos disminuye notoriamente a un 20%.

78

Grfico 18 Comparacin del movimiento lingual de Adosamiento segn las distintas edades

16 14 12 10 Presente 8 6 4 2 0 Ausente Disminuido

3 aos

4 aos

5 aos

79

Tabla XIX Comparacin del movimiento lingual de chasquido segn las distintas edades

Presente Edad 3 aos 4 aos 5 aos N 15 18 16 % 75% 90% 80%

Disminuido N 2 1 2 % 10% 5% 10%

Ausente N 3 1 2 % 15% 5% 10% N

Total* % 100 100 100

N=20 N=20 N=20

* Sobre el total de nios evaluados, N=20 En relacin al movimiento lingual de chasquido, es posible observar la presencia en un 90% de los nios de 4 aos, seguido desde muy cerca por el desempeo logrado por los nios de 3 y 5 aos, con un 75 y 80%, respectivamente. As mismo, en este ltimo grupo de nios esta ejecucin se encuentra disminuida en un 10%. Mientras que se encuentra disminuida tan slo en el 5% del grupo de nios de 4 aos. En el caso de la categora ausente, esta se presenta en porcentajes bastante similares, los que corresponden al 15, 5 y 10% de los nios de 3, 4 y 5 aos, respectivamente.

80

Grfico 19 Comparacin del movimiento lingual de chasquido segn las distintas edades

18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Presente Ausente Disminuido

3 aos

4 aos

5 aos

81

Tabla XX Comparacin del movimiento lingual de elevacin extraoral segn las distintas edades

Presente Edad 3 aos 4 aos 5 aos N 9 18 18 % 45% 90% 90%

Disminuido N 7 1 2 % 35% 5% 10%

Ausente N 4 1 0 % 20% 5% 0% N

Total* % 100 100 100

N=20 N=20 N=20

* Sobre el total de nios evaluados, N=20 En la Elevacin extraoral se pude observar su presencia en el 90% de los nios de 4 y 5 aos. En el caso de los nios de 3 aos, tan solo se observa presente en el 45% de ellos. La disminucin en la ejecucin de este movimiento se observa en el 35% de los nios de 3 aos. Mientras que esta categora se observa solamente en un 5 y 10% de los nios de 4 y 5 aos, respectivamente. La ausencia de este movimiento se observa en el 20% de los nios de 3 aos, mientas que en el grupo de los nios de 4 aos este porcentaje alcanza solo al 5%. Cabe destacar que ningn nio de 5 aos se enmarc en esta categora.

82

Grfico 20 Comparacin del movimiento lingual de elevacin extraoral segn las distintas edades

18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Presente Ausente Disminuido

3 aos

4 aos

5 aos

83

Tabla XXI Comparacin del movimiento lingual de descenso extraoral segn las distintas edades

Presente Edad 3 aos 4 aos 5 aos N 9 18 20 % 45% 90% 100%

Disminuido N 7 2 0 % 35% 10% 0%

Ausente N 4 0 0 % 20% 0% 0% N

Total* % 100 100 100

N=20 N=20 N=20

* Sobre el total de nios evaluados, N=20 En relacin al movimiento lingual de descenso extraoral, es posible observar la presencia en el 100 y 90% de los nios de 4 y 5 aos respectivamente. En estas edades no hay registros de ausencia del movimiento, en los 4 aos se puede ver una disminucin del presente movimiento en el 10% de los evaluados. En los nios de 3 aos el movimiento est presente en el 45%, disminuido en el 35% y ausente en el 20% de los registros realizados.

84

Grfico 21 Comparacin del movimiento lingual de descenso extraoral segn las distintas edades

20 18 16 14 12 Presente 10 8 6 4 2 0 Ausente Disminuido

3 aos

4 aos

5 aos

85

Tabla XXII Comparacin del movimiento lingual de lateralizacin con el pex segn las distintas edades

Presente Edad 3 aos 4 aos 5 aos N 5 9 7 % 25% 45% 35%

Disminuido N 14 10 12 % 70% 50% 60%

Ausente N 1 1 1 % 5% 5% 5% N

Total* % 100 100 100

N=20 N=20 N=20

* Sobre el total de nios evaluados, N=20 En relacin al movimiento lingual de Lateralizacin con el pex, se presenta en porcentajes bastante similares, de modo que es es posible observar la presencia en un 45, 35 y 25% de los nios de 3, 4 y 5 aos, respectivamente. Este movimiento se encuentra disminuido en un 70 y 60% en el grupo de nios de 3 y 5 aos, respectivamente. As mismo, esta categora se observa en un 50% de los nios de 4 aos. Finalmente, podemos observar que la ausencia de este movimiento se presenta en el mismo porcentaje en los tres grupos, el que corresponde al 5%.

86

Grfico 22 Comparacin del movimiento lingual de lateralizacin con el pex segn las distintas edades

14 12 10 8 6 4 2 0

Presente Ausente Disminuido

3 aos

4 aos

5 aos

87

Tabla XXIII Comparacin del movimiento lingual de empuje de mejilla con el pex segn las distintas edades

Presente Edad 3 aos 4 aos 5 aos N 10 14 14 % 50% 70% 70%

Disminuido N 7 3 4 % 35% 15% 20%

Ausente N 3 3 2 % 15% 15% 10% N

Total* % 100 100 100

N=20 N=20 N=20

* Sobre el total de nios evaluados, N=20 En relacin al movimiento lingual de Empujar la mejilla con el pex, es posible observar la presencia en el 70% de los nios de 4 y 5 aos. As mismo, este movimiento se observa en el 50% de los nios de 3 aos. En la categora disminuido se observa la disminucin de este movimiento para el 35% de los nios de 3 aos. Mientras que para los nios de 4 y 5 aos este movimiento se encuentra disminuido en un 15 y 20%, respectivamente. Finalmente, en la categora de ausente, se presenta con un 15% para los nios de 3 y 4 aos. Mientras que en el grupo de 5 aos, tan solo se observa esta categora en el 10% de los nios.

88

Grfico 23 Comparacin del movimiento lingual de empuje de mejilla con el pex segn las distintas edades

14 12 10 8 6 4 2 0

Presente Ausente Disminuido

3 aos

4 aos

5 aos

89

7. DISCUSIN

Si bien existen variados protocolos para evaluar OFA, en donde se incluye un apartado destinado a la valoracin de los movimientos orofaciales, stos no nos proporcionan informacin sobre el rendimiento esperado para cada edad ni tampoco informacin sobre los criterios de logro para cada movimiento evaluado. Es por tal motivo, que a travs de la discusin de los datos obtenidos en esta investigacin, se pretende establecer algunos lineamientos generales. A los tres aos: Los movimientos labiales que logran ejecutar en un porcentaje relativamente alto (85% y 80%) son: Inflar las mejillas y la Distensin y elevacin de labios. Situacin que no concuerda a cabalidad con la literatura, puesto que se propone que estos movimientos debieran estar logrados a los 4 aos (Redondo & Lorente, 2004). Ahora bien, la Protrusin labial mostrando los dientes constituye el movimiento que causa mayores dificultades, siendo lograda por slo un 20% del total de la muestra. Esto probablemente se deba a que las habilidades necesarias para realizar dicho movimiento an no estn completamente desarrolladas, que de acuerdo a Duffy (2005) corresponderan principalmente a fuerza, capacidad para mantener una postura y coordinacin. Por otra parte, al considerar el resto de las ejecuciones labiales contempladas en este estudio para los nios de 3 aos, es decir, la Protrusin labial, la Vibracin labial, la Retrusin labial sonora y la Distensin de labios son logradas en aproximadamente l a mitad de los casos, variando sus porcentajes entre el 40% y 55%. De acuerdo a lo anterior, Redondo y Lorente (2004) establecen que la Protrusin labial se adquiere a los 3 aos, mientras que la Vibracin labial y la Distencin de labios a los 4 ao s, por lo tanto se espera que estos movimientos an estn en vas de consolidacin. Algunos autores (Nobre et al, 2009; Casagrande & Schiefer, 2009), avalan lo expuesto al establecer que los gestos articulatorios de labio superior e inferior, y mandbula muestran cambios significativos durante el primer ao de vida y continan su refinamiento hasta despus de los seis aos de edad. En los movimientos linguales, es donde se identifican las principales dificultades en este grupo etario, situacin que concuerda con lo establecido por Rodrigues (2011), quin expresa

90

que los nios poseen una menor fuerza lingual debido al desarrollo incompleto de la morfologa de los msculos y la falta de madurez del sistema nervioso central. El Chasquido lingual constituye el movimiento con mayor porcentaje de logro, situndose en un 75%, y a pesar de que existe un pequeo grupo que no lo logra, o bien, est de forma inconsistente, la mayor parte de los nios logra realizar de forma exitosa esta ejecucin, an cuando, segn lo planteado por Redondo & Lorente (2004), este movimiento debiera estar consolidado hacia los 5 aos. Por otra parte, las ejecuciones que obtuvieron los peores desempeos son, el pex lingual recorre arcada dentaria inferior por cara vestibular y el Adosamiento lingual, alcanzando porcentajes del 0% y 5% respectivamente. Dicha situacin se puede deber a la necesidad de contar con varias habilidades para el control del movimiento, tales como coordinacin, regularidad, precisin, alcance y fuerza. Algo similar ocurre en los movimientos restantes, pex lingual recorre arcada dentaria superior, pex lingual recorre paladar duro, Elevacin lingual extraoral, Descenso lingual extraoral, Lateralizacin del pex lingual y pex lingual recorre paladar duro, que son logradas en porcentajes que oscilan entre un 20% y 50%. Esta situacin puede reflejar que si bien stos movimientos presentan mayores dificultades, si son posibles de explorar en los nios de 3 aos. A los cuatro aos: El escenario con respecto a los movimientos labiales presenta diferencias significativas en relacin al grupo precedente, en trminos de porcentajes de logro. Si bien los movimientos realizados con mayor xito coinciden con los nios de tres aos, Inflar las mejillas y la Distensin y elevacin de labios, se suma a este grupo la Distensin labial, donde los porcentajes alcanzan cifras del 90% para los primeros y del 85% en el caso del segundo. Este aumento es coherente con lo propuesto por Redondo & Lorente (2004), quienes sealan que estos movimientos ya debieran presentarse a esta edad en forma consistente. En dicho rango de edad, no se evidencian movimientos que presenten grandes problemticas, slo se puede observar puntuaciones descendidas en el caso de la Prot rusin labial mostrando los dientes. A pesar de esta situacin, que se explicara por las mismas razones que en los nios de 3 aos, el porcentaje de logro aumenta considerablemente a un 45%.

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Los movimientos de Retrusin labial sonora, Vibracin de labios y Protrusin labial, alcanzan porcentajes que se sitan entre el 60% y 70%. Estos datos no son totalmente concordantes con lo expuesto por Redondo & Lorente (2004), dado que la Protrusin labial debera estar consolidada a esta edad. Continuando con los nios de 4 aos, en lo que respecta a los movimientos linguales, tambin se hace patente una diferencia creciente. En dichas ejecuciones, el Chasquido lingual, la Elevacin lingual extraoral y el Descenso lingual extraoral son los movimiento s logrados en un 90% de los casos. En el caso del Chasquido lingual, si bien se espera su consolidacin hacia los 5 aos (Redondo & Lorente, 2004), existe un gran porcentaje de nios de 4 aos (90%) que ya lo tienen adquirido. As mismo, la ejecucin pex lingual empuja mejilla alcanza un porcentaje de logro del 70%, situacin que refleja un progreso en el desarrollo de la fuerza lingual en funcin de la edad, lo que es congruente a lo planteado por Rodrigues et al (2011). Por otra parte, los movimientos que ocasionaron mayores dificultades a los menores de 4 aos fueron, al igual que a sus pares de 3 aos, el Adosamiento lingual, el cual, an cuando logr mayores porcentajes de logro (15%), es el que se identifica con mayores inconvenientes, probablemente debido a la fuerza requerida para mantener esta postura en el tiempo. De forma similar, en el pex lingual recorre arcada superior por cara vestibular son pocos los nios que logran realizar este movimiento de forma correcta, alcanzando escasamente un 20% de logro. Dichos resultados pueden indicar que an no se han adquirido en forma consistente las habilidades de alcance y coordinacin. Los movimientos restantes, pex lingual recorre paladar duro, es realizado en un 65% de los casos, siendo mayor el porcentaje de logro que el alcanzado por los menores de 3 aos, lo anterior se puede deber a la mayor habilidad lingual que requiere dicho movimiento, en cuanto a coordinacin y regularidad, el que se van afianzando con la maduracin y desarrollo paulatino (Rodrigues et al, 2011). En el caso de la Lateralizacin del pex lingual, si bien alcanza un 45% de logro, un gran porcentaje de los menores presentan una ejecucin disminuida (50%), debido principalmente a problemas de precisin en el movimiento, puesto que en la mayor parte de los casos ste se realizaba con el cuerpo de la lengua.

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A los cinco aos: La mayora de los movimientos labiales son logrados en forma exitosa, es as como la Distensin de labios, la Distensin y elevacin de labios, la Protrusin labial, la Retrusin labial sonora e Inflar la mejillas obtienen puntuaciones del 90% y 100%, lo que es reafirmado por la literatura la cual sostiene que a dicha edad debiera haber un mayor control de estos movimientos (Rodrigues et al, 2011) Ahora bien, al igual que en los grupos anteriores (nios de 3 y 4 aos), el movimiento con menor desempeo sigue siendo la protrusin labial mostrando los dientes el cual alcanza un porcentaje del 40%, no existiendo grandes diferencias con el grupo de nios de 4 aos. Sin embargo, lo que marca la diferencia es el aumento considerable, en los nios de 5 aos, de la categora disminuido en comparacin con los nios de 4 aos (40% v/s 20%). En el caso de la Vibracin de labios, segn Redondo & Lor ente (2004) ya debiera presentarse de forma consistente a los 5 aos. Sin embargo, es posible observarla slo en el 50% de los nios evaluados, disminuido en el 20% y ausente en el 30%. Cabe destacar que la categora ausente an se mantiene elevada tomando en consideracin la edad. Ahora bien, con respecto a los movimientos linguales, en los menores de 5 aos, el Descenso lingual extra oral, la Elevacin lingual extraoral, pex lingual recorre paladar duro y el Chasquido lingual, se presentan entre un 80 y 100% de los nios evaluados, lo que se puede deber a lo planteado por Rodrigues et al (2011), acerca de que existe un mayor control lingual, debido a la maduracin y desarrollo tanto de la lengua como de las estructuras relacionadas. De forma similar, en la ejecucin del pex lingual empuja mejilla, se aprecia que el 70% de los evaluados logra realizar el movimiento de forma correcta, es posible evidenciar que an cuando se observa una tendencia a la consolidacin, an no hay un afianzamiento ni precisin en ste, ya que como establece Rodrigues et al (2011), la fuerza lingual se logra con un desarrollo completo de la morfologa y madurez del sistema nervioso central. En cuanto a la Lateralizacin del pex lingual, al igual que en el grupo de 4 a os, hay un gran porcentaje de nios que realiza el movimiento en forma disminuida (60%), producto de la falta de precisin en su ejecucin. Nuevamente, en muchos de los casos el movimiento se ejecutaba con el cuerpo de la lengua y no con el pex, como era solicitado.

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El movimiento pex lingual recorre arcada dentaria superior y pex lingual recorre arcada dentaria inferior, se aprecia con un bajo porcentaje de logro, 30% y 10% respectivamente. La categora que obtiene una mayor puntuacin es la disminuida, tal situacin se puede explicar no slo por falta de coordinacin y regularidad del movimiento, sino que adems por dificultad en el alcance lingual, la cual es necesaria para su correcta ejecucin. En el caso del Adosamiento lingual, tan solo un 30% de los nios logran ejecutar este movimiento de forma correcta. Sin embargo, un porcentaje considerable logra realizarlo al menos de forma parcial (50%), lo que, apoyndonos en la literatura, podra indicar que an falta la fuerza necesaria para poder desarrollarlo de forma adecuada (Rodrigues et al, 2011). Ahora bien, no podemos dejar de sealar en este apartado ciertas limitaciones que a nuestro juicio pudieran haber influido en los resultados de esta investigacin, nos referimos principalmente a la aplicacin del Protocolo de Valoracin de los Movimientos Labiales y Linguales. A pesar de haber sido un instrumento validado por Fonoaudilogas de connotada trayectoria y haber sido pilotado en las instancias oportunas, pudimos experimentar en su aplicacin que algunas de las instrucciones verbales, a pesar de contar con el modelo del movimiento a ejecutar, no eran totalmente comprendidas por los nios, especialmente aquellos ms pequeos (3 aos). En el caso de los menores ms grande (4 y 5 aos) esta dificultad no fue tan evidente. Sera conveniente en aplicaciones sucesivas, poder reevaluar aquellas instrucciones que provocaron mayores inconvenientes, especficamente la Protrusin labial mostrando los dientes y el Adosamiento lingual. Una forma de favorecer la comprensin y posterior ejecucin de este ltimo, podra ser a travs de la inversin de la presentacin de los movimientos, especficamente Chasquido lingual por Adosamiento lingual, dado que para su realizacin del primero se requiere del segundo. As mismo, hay que considerar que la instruccin entregada a los nios, en determinadas ejecuciones pudo no haber sido la ms adecuada, por ejemplo en el movimiento Protrusin labial mostrando los dientes, al dar la indicacin, mustrame como gruen los perros, se apela a una imagen mental que presenta gran variabilidad entre sujetos. Pese a lo anterior en la entrega de ciertas instrucciones se identifican grandes aciertos, por ejemplo en el movimiento Chasquido lingual en donde al s olicitar la ejecucin a travs de la indicacin ahora galopemos, ms el modelo dado por la examinadora, se facilit la comprensin por parte de los nios, ya que su realizacin constituye una onomatopeya que muchas veces puede ser mejor asimilada por ellos.

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8. CONCLUSIONES
Como se hace mencin en el propsito de este estudio, una de las principales motivaciones para valorar la ejecucin de los movimientos labiales y linguales en nios entre 3 y 5 aos radica en poder contar con parmetros que orienten a la evaluacin clnica fonoaudiolgica, en trminos de lograr establecer aquellos movimientos que pudieran ser requeridos a los nios en sus distintas edades. Primero que todo, nos parece pertinente sealar que en muchos de los movimientos evaluados, los rendimientos alcanzadas por los nios, en sus distintas edades, suelen ser bastante heterogneos, dificultando en variadas ocasiones establecer un patrn fidedigno. No obstante, es posible considerar algunas tendencias que deberan ser tomadas en cuenta a la hora de la evaluacin y terapia. Es por tal motivo que a continuacin se exponen, tomando en consideracin los resultados obtenidos y su posterior discusin, las principales conclusiones alcanzadas en relacin a los grupos evaluados: El desempeo alcanzado por los menores en la realizacin de los movimientos labiales, se torna ms exitosa en funcin de la edad, es decir el porcentaje de logro aumenta paulatinamente desde los 3 a los 5 aos. Cabe destacar que los movimientos labiales que se encontraron presentes en un porcentaje relativamente elevado en los tres grupos son: la Elevacin y distensin de labios e Inflar las mejillas. En contraposicin, el movimiento que obtuvo el peor desempeo fue la Protrusin labial mostrando los dientes. Como se mencion con anterioridad, los movimientos labiales restantes, Distensin, Protrusin labial, Retrusin labial sonora y la Vibracin de labios, si bien estn presentes en las distintas edades, su ejecucin se torna ms precisa, aumentando su consolidacin hacia los 5 aos. En Anexo N 5 se expone una tabla con los movimientos labiales, que segn los resultados de este estudio podran ser solicitados en forma consistente a los nios de acuerdo a sus edades. En relacin a los movimientos linguales, si bien los porcentajes de logro son menores que los obtenidos en los movimientos labiales en las diferentes edades, es posible evidenciar, nuevamente, que la ejecucin se torna ms exitosa conforme a la edad, es decir a los 5 aos se puede observar una consolidacin en la mayora de las

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ejecuciones realizadas. No obstante resulta evidente que los nios de 3 aos presentan mayores dificultades en los movimientos linguales, lo que se pone de manifiesto en las puntuaciones inferiores que registran en comparacin con los otros grupos etarios, en donde se evidencia un mejor desempeo. La ejecucin con un mayor porcentaje de logro en las distintas edades es el Chasquido lingual y aquellos con los peores rendimientos; el Adosamiento lingual, el pex lingual reco rre arcada dentaria superior e inferior y Lateralizacin del pex lingual. En Anexo N 5 se expone una tabla con los movimientos linguales, que segn los resultados de este estudio podran ser solicitados en forma consistente a los nios de acuerdo a sus edades. Tras la obtencin y anlisis de los datos, los resultados de esta investigacin evidencian que el desempeo alcanzado por los menores en la realizacin de los movimientos labiales y linguales, se torna ms exitosa en funcin de la edad, es decir el porcentaje de logro aumenta paulatinamente desde los 3 a los 5 aos. Sin embargo, es importante mencionar que en todos los grupos, los movimientos labiales obtuvieron un mejor desempeo que en los linguales. Sugerencias para futuras investigaciones Tomando en consideracin la importancia sustancial de las ejecuciones prxicas orofaciales en el desarrollo de otras habilidades, como el habla, nos parece sorprendente que exista escasa informacin referida a su valoracin. Es por tal motivo que seguir en esta lnea investigativa resulta fundamental como un aporte a la prctica fonoaudiolgica. No obstante para poder obtener datos que realmente sean extrapolables a la poblacin en general y que no constituyan slo tendencias parciales, resulta imprescindible aumentar la muestra tanto de nios por edad como de los grupos de edades.

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9. REFERENCIAS BIBLIOGRAFCAS

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10.

ANEXOS

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Anexo 1: Consentimiento Informado

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UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE FONOAUDIOLOGA UNIDAD DE MOTRICIDAD OROFACIAL Seor Apoderado(a): Nos dirigimos a Ud. con el fin de solicitar su colaboracin en el proyecto de investigacin Valoracin de movimiento orofaciales en menores de 3 a 5 aos con desar rollo normal: Datos normativos dirigido por la tutora Flga. Macarena Martnez Oportus. Dicho estudio, nos permitir acceder al grado de Licenciatura en Fonoaudiologa de la Universidad de Chile. El objetivo de la investigacin se centra en la ejecucin de movimientos labiales y linguales en la poblacin infantil. Por tal motivo, le invitamos a responder un breve cuestionario relacionado con los antecedentes relevantes de su hijo/a. Una vez recibida la encuesta y con su previa autorizacin, se le realizar al nio/a una evaluacin de los aspectos anatmicos de la cavidad oral. Dicha evaluacin es de carcter no invasivo, no reviste ningn riesgo para el menor y su realizacin no produce dolor. Finalmente, se solicitar a su hijo/a realizar una serie de movimientos labiales y linguales, los cuales sern registrados con una videocmara a fin de observar cada una de estas ejecuciones. La participacin en este estudio es completamente voluntaria y gratuita, igualmente, puede retirar al (los) menor(es) del proyecto en cualquier momento durante la evaluacin sin que eso lo(a) perjudique a Ud. como apoderado(a) ni al (los) menor (es) participante(s) de forma alguna. Las evaluaciones se realizarn en el establecimiento educativo y la informacin que se recoja ser confidencial y no se utilizar para ningn otro propsito fuera de los de esta investigacin. Si tiene alguna duda sobre esta investigacin puede hacer las preguntas pertinentes a las investigadoras cuando lo requiera. Se despiden atentamente, agradeciendo su colaboracin Sandy Jaque R. Paz Jeldes D. Javiera Mieres M. RUT: 16.190.439-2 RUT: 14.611.503-9 RUT: 16.349.784-0

NOMBRE DEL TUTOR: _______________________________________________ NOMBRE DEL MENOR: ______________________________________________ EDAD: _____________________________________________________________ CURSO: ___________________________________________________________ ESTABLECIMIENTO: _________________________________________________ FECHA: ____________________________________________________________ Firmo este documento de consentimiento autorizando la realizacin de previamente descritos. Declaro que he sido informado: En forma oral: En forma escrita: los procedimientos

FIRMA DEL INVESTIGADOR

FIRMA DEL VOLUNTARIO

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Anexo 2: Cuestionario para Padres.

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UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE FONOAUDIOLOGA UNIDAD DE MOTRICIDAD OROFACIAL

Cuestionario para Padres Con el presente cuestionario se busca recolectar antecedentes relevantes del nio (a) relacionados con el periodo de embarazo de la madre, antecedentes mdicos generales, desarrollo psicomotor del menor, hbitos orales presentes actualmente o que present en el pasado adems de antecedentes acerca de la alimentacin del menor. El cuestionario debe ser llenado por los padres o persona que est a cargo diariamente del nio(a), para que pueda responder la informacin solicitada. Para esto marque la respuesta correcta con una X (cruz). De no recordar la informacin solicitamos marcar la opcin no lo recuerdo. La informacin contenida en el presente cuestionario es de uso exclusivo para la Investigacin Valoracin de movimiento orofaciales en menores de 3 a 6 aos con des arrollo normal: Datos normativos

Cuestionario para Padres

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Nombre del nio(a):. Sexo: Femenino Masculino Fecha de Nacimiento:..

Edad...............

Nacionalidad:. Domicilio: Comuna:. N de contacto:. Nombre de quien responde el cuestionario. Parentesco con el menor Escolaridad de quien responde el cuestionario . Fecha en que se responde el cuestionario..

I. Antecedentes del embarazo

Tipo de parto

normal

cesrea

uso de frceps

No recuerdo

Peso al nacer ______________ Kg.

Durante el embarazo la madre tuvo:

a. Toxoplasmosis b. Rubola c. Citomegalovirus d. Virus Herpes e. Sfilis f.

Otra enfermedad

Si Si Si Si Si Si

No No No No No No

Cul?_________________________________________________

g. Consumo de tabaco h. Consumo de alcohol i.

Consumo de antibiticos

Si Si Si No

No No No recuerdo

106

Por qu?___________________________________________ Por cunto tiempo?______________________________________

j.

Consumo de drogas

Si

No

Cul?_________________________________________________

Estuvo expuesta a radiacin durante los 3 primeros meses de embarazo (se sac radiografas estando embarazada) Si No

II. Antecedentes mdicos generales del nio.

1. El nio(a) ha presentado:
Enfermedad gentica Malformacin congnita Enfermedad neurolgica Enfermedad psiquatrica Alteraciones dentales Presenta alergias Si Si Si Si Si Si No Cul?____________________ No Cul?____________________ No Cul?____________________ No Cul?____________________ No Cul?____________________ No Cules?__________________

2. El nio(a) ha sido sometido a alguna ciruga?

Si

No

Cul?__________________________________________________________

3. El menor presenta heridas en el interior de la boca? 4. El menor refiere algn dolor o molestia al abrir la boca? 5. El menor refiere dolor al sacar la lengua? 6. El menor ha sido hospitalizado?
Si su respuesta es afirmativa: Si Si Si

Si No No No

No

Por qu?________________________________ Durante cunto tiempo?___________________ Necesit respiracin mecnica? Si No

107

7. El nio(a) toma algn medicamento diariamente? 8. Ha tenido algn tratamiento odontolgico?

Si Si

No No

Qu tratamiento y porqu? ________________________________________

III. Antecedentes del desarrollo

1. El nio(a) usa paales durante el da 2. El nio(a) usa paales durante la noche 3. El nio va al bao solo 4. El nio gate? Si Si

Si Si

No No

No Desde qu edad?____________ No A qu edad?________________

5. A qu edad comenz a caminar?________________________________________ 6. A qu edad dijo sus primeras palabras?___________________________________ 7. Asisti o asiste a escuela de lenguaje? 8. El menor ha tenido algn diagnstico fonoaudiolgico? Si Si No No

En caso que su respuesta sea afirmativa diga cul ___________________________ _____________________________________________________________________

IV. Antecedentes alimenticios. 1. Tom pecho? 2. Tom relleno? Si Si No No Hasta qu edad? _________________ Por qu?________________________ Hasta qu edad? _________________ 3. El nio(a) come alimentos enteros (ej: fideos, carne con papas, ensaladas, etc)? Si (papillas, colados, compotas, etc) ____________________________________________________________________________ ______________________________________________________________ 4. El nio(a) come solo? Si No No

Si su respuesta es negativa indique qu tipo de alimentos consume y por qu Ejemplo

5. Qu utensilio usa para alimentarse?___________________________________

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6. En qu utensilio toma los lquidos?____________________________________

V. Hbitos orales. Si Se chupa o chupaba el dedo Se come o comi las uas o cueritos Toma o tom mamadera Chupa chupete Se chupa el labio Chupa objetos No Desde Hasta

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Anexo 3: Ficha de Evaluacin Abreviada de la Unidad de Motricidad Orofacial de la Escuela de Fonoaudiologa de la Universidad de Chile

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UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE FONOAUDIOLOGA UNIDAD DE MOTRICIDAD OROFACIAL

FICHA DE EVALUACIN FONOAUDIOLGICA ABREVIADA ANTECEDENTES DEL PACIENTE NOMBRE: __________________________________________________________ FECHA DE NACIMIENTO: ______________________________ EDAD:_________ FECHA: ____________________________________________________________ EVALUADOR: _______________________________________________________

EVALUACIN ANTOMO-FUNCIONAL OROFACIAL:

Evaluacin Extraoral

Nariz: Frente: Perfil: Vista inferior: Permeabilidad: Labio superior: Tamao: Funcionalidad: Frenillo: Labio inferior: Tamao: Normal ____ Evertido ____ Normal ____ Corto____ Fisurado _____ Operado_____ Normal _____ Desviada der. _____ Desviada izq._____ Normal _____ Forma ________________________ Normal _____ Mayor a derecha _____ Mayor a izquierda _____ PeNaF: Narina Derecha ( ) Narina Izquierda ( )

Funcional ____ No funcional____ Normal ____ Corto____ Transfixiante_____

Evaluacin Intraoral N de piezas dentarias en boca: ______________________________ Ausencia de piezas dentales: No ____ Si ____ Especifique _____________________ Apertura Bucal Mxima________ Con lengua en la papila _________

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Oclusin y ADM (especificar si es derecho (D) o izquierdo (I)). o Intramaxilares Maxilar Superior Agenesia Supernumerario Giroversiones Diastemas o No Si Especifique __________________________ __________________________ __________________________ __________________________

___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___

Maxilar Inferior Agenesia Supernumerario Giroversiones Diastemas

No

Si

Especifique __________________________ __________________________ __________________________ __________________________

___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___

Intermaxilares Sentido Sagital

Relacin molar: Neutroclusin (DI)____Distoclusin (DI)____Mesioclusin (DI)____ Relacin incisiva (resalte): o Normal ____ Aumentada ____ Vis a vis ____

Invertida ____ Disminuido _____ Sentido Vertical Normal ____ Aumentada ____ Vis a vis ____

Relacin incisiva (escaln): o

Invertida ____ Disminuido _____ Sentido Transversal Normal (DI) ____ Vis a vis (DI) ____ Cruzada (DI) ____ Coincidentes ________ No coincidentes _______

Zonas laterales:

Lneas Medias dentarias: Lengua: Tamao: Frenillo: Paladar duro: Forma:

Normal____ Aumentado____ Normal____ Corto____ Proporcin______/______= ___% Len P ABM

Normal____ Alto____ Fisurado ____ Operado____

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Paladar blando: Forma: Normal____ Fisurado____ Operado____

vula: Forma: Normal____ Bfida____

Amgdalas:

Normales____ Aumentadas___Der___/Izq___ Ausentes____

EVALUACIN FUNCIONES NO VERBALES: Reposo: Posicin lingual: Cierre Labial: Normal____ Descendida ____ Interpuesta____ Presente ____ Con esfuerzo ____ Ausente ____

Respiracin: Tipo: Modo: Costodiafragmtico _____ Costal Alto _____ Mixto _____ Nasal _____ Oral _____ Mixto _____

OBSERVACIONES:____________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

____________________ FIRMA EVALUADOR

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Anexo 4: Protocolo de Valoracin de Movimientos Labiales y Linguales

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UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE FONOAUDIOLOGA UNIDAD DE MOTRICIDAD OROFACIAL

Protocolo de valoracin de movimientos labiales y linguales Nombre_________________________________________________________________________________________ Fecha de Nacimiento_____________________________________ Edad _______________________________ Evaluador_____________________________________Fecha de Evaluacin____________________________ Vamos a hacer varios ejercicios con la boca, cuando yo te diga ATENTO tienes que poner la cabeza bien derechita y quieta (dar modelo). Ahora mustrame t (Slo continuar si el nio comprende indicacin y pone la cabeza derecha). Dar refuerzo positivo) Muy bien!. Escucha primero, mrame y despus lo haces t. Movimientos a evaluar
Presente Disminuido Ausente

Vamos a hacer ejercicios con los dientes juntos, as (dar modelo). Ahora mustrame t. (Slo continuar si el nio comprende indicacin de mantener MIC y esta con cabeza alineada). Muy bien! Distensin. ATENTO Sonre sin mostrar los dientes. As Distensin y elevacin de labios. (ATENTO) Sonre mostrando todos los dientes. As Protrusin labial. (ATENTO) Estira los labios dando un beso. As Protrusin labial mostrando los dientes. (ATENTO) Mustrame como gruen los perros. As. Con ruido Retrusin labial sonora. (ATENTO) Esconde los labios y que suenen!. As. (ATENTO) Esconde los labios y hazlos sonar como el galope de un caballo. As Inflar mejillas. (ATENTO) Infla las mejillas como un globo. As Vibracin de labios. (ATENTO) Ahora hagamos como los caballitos (caballos). As Lo ests haciendo muy bien. Ahora vamos a hacer ejercicios con la boca abierta, as (dar modelo). Ahora mustrame t. (Slo continuar si el nio comprende y abre la boca sin extender cabeza). Muy bien!. Vamos a imaginar que tu boca es una casa... que tiene un techo, ac (el evaluador debe extender la cabeza y apuntar con el dedo ndice su paladar). Dnde est el techo? (Slo continuar si el nio muestra el techo). Esta casa tiene una escoba. Tu lengua es una escoba que barre tu boca. pex lingual recorre arcada dentaria superior por cara vestibular. ATENTO Con tu lengua barre todos (recalcar) los dientes de arriba. As pex lingual recorre arcada dentaria inferior por cara vestibular. (ATENTO) Con tu lengua barre todos (recalcar) los dientes de abajo. As pex lingual recorre paladar duro. (ATENTO) Con tu lengua barre el techo de adelante hacia atrs. Bien lento. As.Con tu lengua barre el techo de atrs hacia adelante. Bien lento. As. Vamos bien; sigamos... atento... ahora. Adosamiento lingual. (ATENTO) Ahora vamos a pegar toda (recalcar) la lengua al techo. As. Chasquido lingual. Ahora otra vez pero que suene. As. Ahora galopemos. As. Se da el modelo con 5 y asigna presente con 3. Haz el sonido de los caballos cuando galopan. As Elevacin lingual extraoral. (ATENTO) Abre la boca grande... saca la lengua lo que ms puedas y tcate el labio de arriba. As Descenso lingual extraoral. (ATENTO) Saca la lengua lo ms que puedas y tcate la pera. As Lateralizacin del pex lingual. (ATENTO) Ahora con la punta (recalcar) de la lengua tcate los lados de la boca. As pex lingual empuja mejilla. (ATENTO) Cierra los labios y empuja a los lados con tu lengua. As (Mostrar hacia la derecha no valorar) (ATENTO) Ahora hacia el otro lado. (En caso de dudas en algn movimiento, repetir) Lo has hecho muy bien, nos quedan los ltimos y terminamos.

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Administracin del Protocolo de Valoracin de Movimientos Labiales y Linguales Requisitos generales de la evaluacin Para efectos de la presente evaluacin se requiere de una sala con buena iluminacin, sin ruido externo que pueda interferir en la atencin del menor; guantes de latex; cmara de video y protocolo de registro. Requisitos propios del paciente El paciente a evaluar debe: Tener entre 3 y 5 aos de edad. Tener oclusin normal acorde a la etapa de desarrollo craneofacial del menor. Ausencia de patologa mdica de origen congnito, gentico, neurolgico o psiquitrico. Ausencia de patologa fonoaudiolgica. Alimentacin mediante utensilios y consistencias acordes a la edad.

OBSERVACIN: La presencia de anomalas dentomaxilares de tipo intermaxilar, inclinacin vestibular de piezas dentarias anteriores que interfiera con el cierre labial en reposo, alteraciones anatmicas en cavidad oral observables a nivel clnico, frenillo lingual corto y/o con insercin anterior, macroglosia, antecedente de ciruga ortogntica u otra ciruga en la cavidad oral con excepcin de frenectoma labial o extraccin de piezas dentarias, alteraciones morfolgicas en el rostro o asimetra facial atpica, patologa oral que genere dolor, restriccin de movimiento lingual o lesiones en mucosas, lesiones en labios o rostro que genere dolor, tejido cicatrizal o queloide en lengua, labios o rostro, pueden interferir en la presencia o ausencia de los movimientos a evaluar, por lo que los criterios mencionados anteriormente excluyen al menor de la evaluacin a realizar. Procedimientos generales de aplicacin Examinador y paciente se deben sentar frente a frente. Cuidando que la luz de la sala no se refleje en el rostro del menor ni del examinador, para no obstruir la visin del movimiento. Se debe describir la presencia, disminucin o ausencia del movimiento.

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Parmetros a evaluar e instrucciones a entregar al menor. Para cada uno de los movimientos la evaluadora dar la instruccin especfica, el modelo del movimiento al nio o nia, y despus de eso invitar al nio a realizar el movimiento diciendo: ahora hazlo t; vamos, ahora te toca a t o similar. Es importante mencionar que se hace necesario que la evaluadora muestre una actitud motivadora, a lo largo de toda la actividad entregando frases que animen al nio o nia a participar de la actividad.

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Anexo 5: Tablas resumen de los movimientos esperados a las distintas edades.

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Tabla XXIV Movimientos labiales: Considerando porcentajes de logro entre 80% y 100% 3 aos Puede solicitarse a esta edad Distensin Distensin y elevacin de labios Protrusin labial Protrusin labial mostrando los dientes Retrusin labial sonora Inflar mejillas Vibracin de labios 85% 90% 90% 100% 80% Porcentaje de logro 4 aos Puede solicitarse a esta edad Porcentaje de logro 5 aos Puede solicitarse a esta edad Porcentaje de logro

85% 90%

90% 100%

100%

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Tabla XXV Movimientos linguales: Considerando porcentajes de logro entre 80% y 100% 3 aos Puede solicitarse a esta edad pex lingual recorre arcada dentaria superior pex lingual recorre arcada dentaria inferior pex lingual recorre paladar duro de adelante hacia atrs pex lingual recorre paladar duro de atrs hacia adelante Adosamiento lingual Chasquido lingual Elevacin lingual extraoral Descenso lingual extraoral Lateralizacin del pex lingual pex lingual empuja mejilla 4 aos Puede Porcentaje solicitarse de logro a esta edad 5 aos Puede Porcentaje solicitarse de logro a esta edad

Porcentaje de logro

80%

80%

90% 90%

80% 90%

90%

100%