Traumatismo Raquimedular

Dr. Monier
En nuestro medio es muy importante, porque involucra a personas que estn en la edad
joven y sus consecuencias con bastante invalidantes y secuelantes. Lo ms importante en
este tema es la prevencin y cuando se produce hay que minimizar al mximo las
consecuencias.
Definicin
Lesin de la medula espinal, races, vertebras o estructuras ligamentosas, como
consecuencia de un trauma que aecte la columna vertebral, es decir, aecta mucho ms
que la m!dula una lesin sea tambi!n puede ser descrita como trauma raquimedular. El
"ivel de la lesin tiende a producirse en los segmentos ms mviles, en ese sentido es la
columna cervical la que se lleva el mayor porcentaje del traumatismo raquimedular, y
dentro del nivel cervical los segmentos que estn ms arriba y ms abajo, es decir, un
#$% aectan a &#'&('&) y un *$% a nivel de &+ y &,.
Mecanismos
Lo importante de esto es que al ver una radiograa o escner uno es capaz de intuir el
mecanismo, las racturas se relacionan con mecanismos de produccin.
+. -ecanismos de lesiones lexo' compresivas. Lo que se produce es un
acu/amiento del cuerpo vertebral, ustedes ven que tenemos la pared anterior del
cuerpo vertebral, la pared posterior y vemos que la pared anterior disminuye de
altura y eso es un acu/amiento y eso es lo que se produce por este mecanismo.
La uerza se aplica en el crneo de atrs hacia arriba y adelante, habitualmente
tambi!n puede producirse un mecanismo por brusca desaceleracin.
*. -ecanismo lexin'disrupcin. mecanismos que genera lesiones ms graves,
porque su nivel de energa se va arrastrando por la columna desde adelante hacia
atrs y va generando ms da/o no solo a nivel oseo si no tambi!n ligamentoso. La
uerza se aplica en la zona occipital del crneo de caudal a celico, hay traccin
en el complejo ligamentario posterior 0&L12, que se puede traducir en una ruptura
del &L1 y si es muy violento incluso luxacin de las articulaciones. Entonces la
lesin tiende a ser ms inestable mientras mayor compromiso de partes blandas
tenga, puede atravesar el disco intervertebral, seguir las articulaciones y
ligamentos posteriores o incluso puede destruir el hueso y seguir hacia los
pedculos y elementos posteriores.
,. -ecanismos hiperextensin compresiva. extensin de la parte anterior de la
columna y hay una compresin posterior, racturndose com3nmente los arcos
posteriores, las espinosas, las laminas, las apisis articulares y los pedculos, si
es mayor el trauma puede haber una luxo ractura eso tiende a ser muy inestable.
Entonces por este mecanismo puede llegar a romperse el ligamento longitudinal
anterior.
4. -. hiperextensin disruptiva. 5uerza de caudal a celico en mandbula inerior o
choque violento por detrs sin apoyo, hay un desplazamiento del cuerpo vertebral
superior hacia atrs con una posible lesin medular
#. -. compresin axial. 6on uerzas en la parte superior del crneo en sentido de
celico a caudal, se asocia a uerzas de lexin' extensin, la uerza axial pura
puede generar racturas por estallido, es decir, x conminuta del cuerpo vertebral
que se asocia a compromiso del muro posterior pudiendo haber desplazamiento
hacia el canal medular. 7abitualmente la v!rtebra ms comprometida es &# y el
compromiso del muro anterior y posterior pueden protruir originando da/o del
canal medular.
(. -. por rotacin. se asocia a otros mecanismos otorgndole ms inestabilidad a la
ractura y cuando se produce aisladamente puede provocar x. 8rticulares y
pediculares, incluso luxacin articular. &uando se tiene racturas de m3ltiples
transversas uno debe sospechar mecanismo rotacional, las x. 9ransversas
aisladas son estables.
El tratamiento en politraumatizados se inicia en el lugar del accidente. En un *$% de
los casos el 9:- de asocia a lesin en otro lugar de la columna, por lo tanto se debe
manejar toda la columna como si tuviera una potencial lesin.
Entre la d!cada de los )$ y ;$ lo que ha cambiado para disminuir el 9:- es el uso del
collar cervical y tablas de transportes. La inmovilizacin que se requiere son los
collares cervicales rgidos, los de extricacin son los ms ciles de colocar porque
tienen una parte posterior y anterior que se unen por un velcro, los soportes laterales
que evitan que el paciente rote la cabeza, la tabla rgida 0corta sacar del vehculo y
larga al trasladar2 con correas de sujecin.
Manejo del paciente al llegar hospitalizar.
-anejar como un paciente critico. primero 8<& y luego examen neurolgico.
Luego determinar si la lesin es completa o incompleta y la localizacin de la lesin
0cervical, dorsal o lumbar2. =eterminar la severidad del da/o para lo cual se han
creado varias escalas las que bsicamente acilitan el seguimiento del paciente y la
comparacin eventual si se busca alg3n tratamiento, la primera es la de 5ran>el que
es llamado el ?lasgo@ -edular, es bastante cil de reproducir, tenemos el ran>el 8'
<'&'='E. En el 5ran>el 8 tenemos da/o sensitivo y motor completa, osea tenemos un
da/o medular completo, en el ran>el < solo hay uncin sensitiva, el ran>el &
tenemos motor y sensitivo pero el motor es in3til no logra el musculo del segmento
medular aectado realizar ning3n movimiento hay una contractura muscular, el = hay
uncin motora 3til pero no normal 0paresia2, el E no hay da/o motor ni sensitivo. Atra
escala que debe realizarse en los pacientes es la de 866B8, en el 866B8 8 la lesin
es completa 0no hay uncin motora ni sensitiva2, en el < es incompleta y hay uncin
sensitiva pero no motora bajo el nivel neurolgico, esta escala es bien parecida pero
se incluye los segmentos 64 y 6# y eso quiere decir que tiene control de esnter y
mejor pronostico. EL ran>el 8 y el 866B8 8 son irreversibles. En el 866B8 & tenemos
una lesin que es incompleta pero la uncin motora est conservada bajo el nivel
neurolgico pero menor de - ,, la = tambi!n es incompleta y la uncin motora
tambi!n est preservado bajo el "" con la mitad de los m3sculos sobre -, y E
cuando la x motora y sensitiva estn normales.
Los m3sculos claves estan determinados tanto a nivel de eess y eeii, esos son los
m3sculos que uno les da una puntuacin de $ a # y inalmente tenemos un score
motor que si es normal nos debera dar +$$, eso tenemos que hacerlo tanto al lado
derecho como izquierdo.
Tipos de lesiones
+.' completas.
*.' incompletas. tenemos sd. -edular anterior, posterior, central, sd. <ro@n'sequart.
8l examen determinar nivel lesin medular, sobre &# paciente con cuadriplejia, L+ sd.
&ono medular.
Manejo paciente
Centilacin normal, estable hemodinamicamente, en pacientes asintomticos no hacer
radiograas, es decir sin sntomas neurolgicos, dolor en la columna, aumento de
volumen, deormidad u otras lesiones asociadas 0racturas de huesos largos, lesiones
viscerales2, seg3n estos criterios se puede examinar al paciente y quitar el collar.
6i se va a realizar una radiograa cervical de columna, la lateral tiene una sensibilidad
de )#%, las tres proyecciones que uno solicita 81 D lateral y transoral tienes una
sensibilidad de un ;$'E$% y si uno agrega un scanner llega al E# incluso +$$%.
Imgenes
En pacientes conscientes con sintomatologa se debe realizar proyecciones 8p'lateral
y transoral y tac en personas obesas o de cuellos cortos donde no se pueda visualizar,
si hay mucho dolor tambi!n. 5ractura en radiograa siempre hacer scanner. 1aciente
con ex. "euro anormal hacer :"- 0sospecha lesin medular2. 6e debe tomar una
buena radiograa que vaya desde el occipucio hasta el proceso espinoso de &),
importante por ser el segmento mvil, se deben ver alineadas cuatro lneas, la anterior
del cuerpo del cuerpo vertebral, el canal espinal anterior, la pared posterior del canal
0herniacin de las laminas y inalmente los procesos espinosos, deben verse
alineadas. En el scanner las reas sospechosas son las que no pueden ser bien
visualizadas, donde puede haber una ractura.
TTo medico
El 9:- especialmente cervical nosotros tenemos que el paciente principalmente
durante la primera semana est ms propenso a inestabilidad cardiovascular y se
acent3a en pacientes que tienen mayor compromiso neurolgico, esto va a determinar
que los pacientes puedan hacer arritmias cardiacas, bradicardias y esto pueda
empeorar su pronstico. 6on las lesiones secundarias a las que debemos poner
atencin porque son ellas 0como la cascada de la inlamacin2 las que causan ms
da/o, en las lesiones primarias no tenemos nada que hacer 0lesiones que se producen
en el momento del accidente2. Los enmenos secundarios aumentan la isquemia y
por consiguiente el da/o medular.
En este trabajo se vio que los pacientes que tenan da/o medular severo 9A=A6
cursaron con bradicardia, paro cardiaco +(% pac. =a/o moderado, hipotensin (;%
da/o medular severo, todo esto determina que necesite monitoreo por lo menos en
F&B, especialmente en pacientes con da/o medular severo a lo menos la +G semana.
Terapia farmacolgica
Fstedes han escuchado hablar mucho de la metilprednisolona, con el tiempo ha ido
perdiendo su auge porque no hay mucha evidencia cientica que la respalde. La
metilprednisolona ha sido extensamente estudiada en animales y si bien el
mecanismos de accin no est completamente conocido se le atribuyen eectos
parecidos a unciones por mecanismos secundarios, actuara como estabilizador de
membrana, preservar la barrera hematoespinal, aumentar el lujo sanguneo de la
medula espinal, inhibidor de la liberacin de endorina, disminucin de radicales libres,
evitar la respuesta inlamatoria, es decir, ira a prevenir las lesiones secundarias en el
traumatismo raquimedular. La metilprednisolona hoy en da se considera una opcin y
no es la regla, porque las complicaciones potenciales podran ser aun mayor y en
caso de usarlo se usa un bolo de ,$ mg por >ilo inicial seguido de una inusin de #, 4
>gHhora por *4 horas 0"866B6 *2, nosotros en el hospital cuando hay
metilprednisolona usamos ese esquema, Ien qu! pacientesJ, en los que tienen una
lesin medular incompleta, porque en ellos la lesin puede progresar, a dierencia de
la lesin completa en que el da/o esta echo y tiene mal pronstico.
Clasificacin de las fracturas.
Las vamos a clasiicar seg3n los segmentos de la columna.
5racturas cervicales
Luxacin atlantooccipital. rotura de estructuras ligamentosas que unen el
occipital con el atlas y se asocia a trauma craneano grave y habitualmente el
paciente no sobrevive, si sobrevive hay que hacer una artrodesis de todos los
segmentos crneo cervical.
5x. 8tlas y axis. x atlas representan #% de las cervicales y existen tres tipos.
racturas del arco anterior, del arco posterior y la ractura de jeersson 0lesin
de mecanismo combinados2, en esta ractura no hay compromiso neurolgico
por que el atlas tiende a abrirse por eso no genera lesin neurolgica. La
ractura del axis corresponden al *$% y el compromiso neurolgico ocurre en
un menor +$%, aqu encontramos la ractura de 7adman que corresponde a la
espondilolistesis del axis 0 es la ractura del ahorcado2
5ractura de odontoides. tiene su propia clasiicacin de 8nderson y 8lonso,
corresponden al +$' +#% de las racturas cervicales, la lexin es el
mecanismo de la lesin, desplazamiento de &+ sobre &*. La tipo + se ractura
la punta del odontoides, tipo * parte inerior del cuerpo y el diente, tipo , pasa
por el cuerpo. La tipo * es la ms inestable, es muy dicil lograr la
consolidacin al igual que la +, la tres tiende a ser ms estable. En general son
racturas diciles de tratar.
5x columna cervical inerior &,'&). son las ms recuentes, y los segmentos
ms comprometidos son &# y &(. Las racturas ms comunes incluyen las por
compresin, las por estallido, racturas en lagrima 0media traicionera, peque/a
x, cuerpo vertebral con severa injuria neurolgica, rompe y todo y vuelve a su
lugar2, luxaciones acetaras uni o bilateral 0mecanismo hiperlexin2, x por
hiperextensin 0 en presencia de espondilosis, se presenta en paciente mayor
que sure una cada, hace una lesin medular2, esta 3ltima es considera
inestable, ractura por avulsin espinosa 0 ms aectada proceso de &), porque
es la ms prominente son estables y el tto es sintomtico.
5racturas toracolumbares. tenemos dos clasiicacin, la de la 8A y la otra es =E"B6,
esta 3ltima es la que antiguamente se utilizaba, la gracia que tiene es que introduce el
concepto de columna, la columna anterior, media y posterior con o sin compromiso
neurolgico, seg3n esto se determina inestabilidad. =enis deca que el compromiso de
* segmentos la ractura es inestable y la anterior es cuando hay compromiso del
ligamento com3n anterior, la media es la mitad del cuerpo vertebral hasta la pared
posterior del cuerpo vertebral y el comienzo del canal espinal, la posterior de los
pedculos para atrs. 6i tenemos * de estas columnas lesionadas la lesin es
considerada inestable. La clasiicacin de la 8A la gracia que tiene es que uno puede
deducir mecanismo, a groso modo se clasiican en 8 0mecanismo compresivo2, < 0m.
distraccin2 o & 0se le agrega un mecanismo de rotacin2, tenemos la 8+ que
corresponde a una lesin por impactacin, sin compromiso del muro posterior, la 8*
es un 6plit, es decir, se x por la mitad, 8, es la x conminuta con compromiso del
muro posterior. Las lesiones ms recuentes son la tipo 8, las < son +H,.
El concepto de inestabilidad es importante para ver si una x. Ca a requerir ciruga o
no. La inestabilidad se deine como la p!rdida de la capacidad de la columna expuesta
a carga isiolgica a mantener una relacin intervertebral que impida el subsecuente
da/o del cordn y las races medulares, que adicionalmente permita el desarrollo de
una enermedad incapacitante y produzca dolor por da/o estructural, esto quiere decir
que una lesin que va a dejar al paciente con un dolor crnico o una deormidad, es
una lesin tambi!n inestable, no solamente la desplazada.
El tratamiento quir3rgico es ms de la especialidad pero los conceptos son que esto
consiste en reduccin, descompresin, osteosntesis y artrodesis.
Complicaciones
"eumona
9E1
9C1. 1:A5BL8KB6 7E18:B"8 L -E=B86 8"9B9:A-<A9B&86
1:ECE"&BA" E6&8:86
RE!"I#IT!CI$%. a la llegada al centro asistencial.
=A&9A:. L86 &L86B5B&8&BA"E6 =E 5K "A E6 "E&E68:BA MFE 6E L86
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