Rinitis Fngica Canina

Facultad de Medicina Veterinaria, Universidad de Glasgow, Reino Unido

BVMS, PhD, DVR, Dipl. ECVDI, MRCVS

Martin Sullivan,

Introduccin
En el Reino Unido, la principal causa de rinitis fngica es Aspergillus fumigatus. En otras partes del mundo se han identificado diferentes hongos, entre ellos cepas de Aspergillus, Penicillium y Scedosporium. La patologa subyacente es la rinitis destructiva. A. fumigatus es ubicuo en el medio ambiente, aunque las mayores concentraciones se observan en lugares especficos como en el heno o la paja mal conservada o hmeda, as como en los compostajes de recortes de hierba. Todava no est claro porque algunos perros parecen desarrollar una infeccin activa, con la aparicin de gran numero de hifas y colonias fngicas, mientras que la mayora de los perros simplemente albergan algunas esporas como inhalantes normales. Desde luego, en una pequea proporcin de casos se han implicado algunos factores predisponentes, como traumatismos, septicemia u otras enfermedades concurrentes (incluyendo la neoplasia nasal). Ni en el perro ni en el gato se ha demostrado una inmunosupresin severa, uno de los principales factores de la aspergilosis humana en el mundo occidental. El deterioro de la inmunidad celular en la aspergilosis canina puede deberse al efecto del hongo ms que a la pre-existencia en el del animal. La primera descripcin de esta enfermedad data de 1905 y actualmente, la aspergilosis se reconoce como una causa de descarga nasal crnica en el perro.

Sin embargo, debe diferenciarse de una serie de patologas para poder instaurar un tratamiento satisfactorio. En el momento del diagnostico a partir de los resultados de la rinoscopia y de los hallazgos de las tcnicas de diagnostico por imagen, la infeccin suele estar bien establecida en la mayora de los casos. Esto se debe probablemente a que el animal o bien se ha lamido la secrecin de los orificios nasales externos (la descarga es el principal signo de presentacin) o bien la secrecin nasal ha sido arrastrada en direccin caudal hacia la nasofaringe y deglutida un tiempo antes de acudir al veterinario. Principales diagnsticos diferenciales: Neoplasia Rinitis fngica Rinitis crnica Cuerpo extrao Enfermedad dental Las causas menos comunes quiz se consideren tan solo si hay evidencias directas durante la exploracin (por ejemplo, deteccin de fisura palatina) una vez se hayan descartado los principales diagnsticos diferenciales que acaban de mencionarse. Puede hacerse una criba preliminar de las diversas posibilidades en funcin de los antecedentes. Sin embargo, cabria decir que es fcil confundirse ante un caso que no se manifieste con la clsica descripcin.

Historia Clnica
Como cabria esperar, el principal motivo de consulta al veterinario es la descarga nasal. Por desgracia, caractersticas como el tipo de secrecin y si esta es unilateral o bilateral no resultan de gran ayuda, ya que la secrecin puede oscilar desde serosa, en las etapas iniciales, a mucopurulenta y serosanguinolenta e incluso una verdadera epistaxis. Estas secreciones pueden observarse individualmente en cualquiera de las situaciones mencionadas anteriormente. La lateralidad tambin es inespecfica. La edad suele mencionarse como un factor de diferenciacin, pero se observa demasiado solapamiento como para poder incluir o descartar enfermedades concretas. Las preguntas dirigidas pueden poner de manifiesto dolor facial, lo que s constituye un indicador especfico. En los casos avanzados, el animal puede presentar agitacin o ataques e incluso colapso nasal. El propietario puede que mencione sntomas no nasales como la disminucin del apetito y letargia.

Caractersticas Clnicas
En el momento de la presentacin, muchos animales no muestran descarga nasal, pero si pueden detectarse signos de dolor facial solo con mover la mano hacia la nariz o al tocar suavemente el hueso nasal y el frontal. Una caracterstica clave y patognomnica es la presencia de ulceracin y el cambio de pigmentacin de los orificios nasales, en particular del ala nasal (Figura 1). Tambin puede haber hiperqueratosis. Se encontrara un flujo areo normal, lo que ayuda a distinguirlo de una neoplasia nasal, en la cual el flujo areo suele estar deteriorado. En resumen, puede sugerirse con bastante fundamento una aspergilosis en funcin de: Dolor facial Despigmentacin/ulceracin de los orificios nasales externos Flujo areo normal

Confirmacin
Serologa:
En el momento de la consulta si se sospecha de una aspergilosis, el siguiente paso ms apropiado es obtener una muestra srica para remitirla a un laboratorio de referencia y detectar anticuerpos. Tener el resultado expresado en valores cuantitativos es bastante til. Hay que tener en cuenta que puede haber falsos positivos y falsos negativos, aunque los falsos positivos suelen tener una respuesta ms baja. Si el titulo es positivo, se debe continuar con la realizacin de ms pruebas para establecer con mayor confianza las opciones de tratamiento. La siguiente etapa requiere anestesia general.

Tcnicas de diagnstico por imagen:

Si bien muchos autores afirmaran que la tomografa computarizada (TC) es el mtodo de diagnostico por imagen ms valioso, otros no dudaran en sostener lo mismo respecto a la resonancia magntica (RM). Sin embargo, en pocas consultas se dispone de alguna de las dos opciones y no es necesario remitir todos los casos de aspergilosis nasal a centros de referencia para su diagnostico y tratamiento. Los hallazgos que se observan mediante las tcnicas de diagnostico por imagen son similares a todas las situaciones, en las que la destruccin de los cornetes endoturbinados es evidente, produciendo un espacio vaco que se observa como radiotransparente, hipoatenuacion (TC) o un vacio de seal (RM). Dependiendo del grado de afectacin, los cambios se observan en principio en el cornete ventral o en la porcin rostral de la cavidad nasal. Caudalmente, en la zona de los cornetes etmoturbinados, se observa en las radiografas un aspecto mixto, debido a una combinacin de cornetes truncados, mucosa hinchada, secrecin y placas fngicas. En los casos extremos, puede haber granulomas reales o bolas de hongos (Figura 2).

Las pelculas sin pantalla o de exposicin directa para la proyeccin dorsoventral intraoral (DVIO) han proporcionado histricamente la mejor imagen radiogrfica. Pero este tipo de pelculas o bien se han retirado o no se adaptan a los modernos procesadores automticos. La extraccin de pantallas intensificadoras y su colocacin junto con la pelcula en una envuelta de plstico flexible a prueba de luz sigue permitiendo obtener esta proyeccin aunque con un acortamiento claro de la vida de las pantallas y una menor definicin que con la pelcula de exposicin directa. A medida que la tecnologa ha ido avanzando con la introduccin de sistemas digitales (directos o a travs de ordenador), ha aumentado el uso de la proyeccin intraoral alternativa, la intraoral ventro20o-dorsal. Si bien es posible realizar una proyeccin DVIO si se retira la placa lectora de un casete RC (radiografa computarizada) y luego se vuelve a colocar despus de la exposicin, el coste de estas placas hace de este mtodo un lujo. Para evaluar los senos frontales es necesario una segunda proyeccin, rostro-caudal o caudo-rostral, si el equipo y la zona controlada permite un haz horizontal. La tomografa computarizada, si se dispone de ella, tiene la clara ventaja (como todas las modalidades de diagnostico por imagen seccional) de evitar la superposicin. Los hallazgos coinciden con los de las radiografas convencionales, aunque donde predomine la destruccin de los cornetes y la hipoatenuacion se observara ms claramente. Otras ventajas de la TC son que en un mismo estudio se pueden evaluar los senos frontales y se visualiza mejor el septo nasal (Figura 3) (ver weblink 1).

Rinoscopia

La cavidad nasal puede examinarse mediante tcnicas de diagnostico por imagen bajo anestesia general. El tipo de endoscopio depende de la disponibilidad: otoscopio, artroscopio, endoscopio flexible o rinoscopia especfica. Independientemente del equipo elegido, la clave est en la ausencia de cornetes y presencia de placas fngicas secas. Si hay secrecin mucopurulenta esta resplandecer (Figura 4). Si pueden verse las placas, se deber obtener una muestra para conseguir un mayor crecimiento en comparacin con el tpico crecimiento disperso de una muestra obtenida a ciegas con bastoncillo (ver weblink 2).

Tratamiento
A lo largo de los aos se han intentado una gran cantidad de tratamientos. Este hecho por si solo indica que el hongo ha demostrado ser resistente a su eliminacin en todos los animales tratados. Por supuesto, esto plantea la cuestin de si es la falta de respuesta inmune del animal lo que permite la persistencia o la reinfeccin, o si es el hongo el que es resistente. Es bien sabido que las infecciones fngicas son difciles de tratar y que, sistmicamente, el ndice teraputico no es tan amplio como suele ser para la mayora de los frmacos. Los tratamientos iniciales se combinaban con turbinectomia y curetaje; y este ltimo ha mostrado efectos adversos sobre los porcentajes de curacin. Posteriormente se indicaron tratamientos para administrar por va oral, pero no han tenido xito debido a la dbil absorcin digestiva y a la dificultad para alcanzar concentraciones inhibidoras mnimas en la mucosa nasal. La eficacia del frmaco en la mucosa nasal se ve obstaculizada por el hecho de que la masa del hongo o bien no ha invadido la mucosa o bien est en contacto con la mucosa (como ilustran las figuras rinoscopicas). Por tanto, en los ltimos 20 anos, se ha centrado la atencin en la administracin tpica. Los factores que se han investigado son el frmaco, administracin y frecuencia del tratamiento.

Enilconazol

Quiz el primer tratamiento "moderno" fue el uso de enilconazol administrado a travs de drenajes implantados en los senos frontales. Se insertaba una primera sonda a nivel del molar carnicero, y una segunda, ms corta, que finalizaba en el seno frontal, si estaba afectado. La dosis era bastante emprica (10 mg/kg diluidos con agua hasta 5 ml por el tubo dos veces al da). Se haca fluir a presin el frmaco a travs de los tubos asegurndose que la cabeza del animal estuviera orientada verticalmente hacia el suelo para reducir al mnimo el paso del frmaco a la faringe, y su ingestin. A continuacin, se haca pasar aire a travs de los drenajes para limpiar los restos de frmaco. Este tratamiento exiga la hospitalizacin del animal, debido a la necesidad de administrase 2 veces al da y bajo inmovilizacin del paciente, ya que al perro a menudo le resulta molesto y rechaza la manipulacin. Este tratamiento parece proporcionar una tasa de xito > 90% pero es evidente que tiene una serie de desventajas, como la hospitalizacin, la manipulacin y, lo ms importante, el dolor del animal.

Clotrimazol

En general, ante los resultados con enilconazol, se propuso otro mtodo alternativo, aceptado como el de primera eleccin. El concepto segua basndose en la administracin tpica, pero a mayor concentracin y durante menos tiempo. El frmaco elegido esta vez fue el clotrimazol, en solucin al 1%. El animal se anestesia y se ocluyen los orificios nasales externos y el cornete caudal. Todava se discute sobre cul es el mejor mtodo de infusin del frmaco. Mientras que para unos la introduccin del clotrimazol a travs de los orificios nasales externos es satisfactoria con independencia de si el seno frontal est afectado o no, para otros el hecho de que el seno frontal este afectado les hace pensar que si los orificios nasales pueden estar inflamados y ms estrechos, se puede impedir el acceso al frmaco. Por consiguiente, se contemplo la insercin de drenajes en el seno frontal como un mtodo ms fiable para asegurar el contacto entre el frmaco y el hongo en el seno frontal. Las primeras publicaciones mencionan el uso de Clotrimazol en solucin. ltimamente se ha administrado el clotrimazol en pomada en los senos frontales y en la cavidad nasal. La teora es que al ser una pomada permanece en la cavidad nasal durante ms tiempo que la solucin.

Ya se utilice la solucin a travs de sondas en los orificios nasales externos o puertos en los senos frontales, se ha demostrado que es difcil evitar la filtracin. La oclusin de las narinas externas puede realizarse con catteres Foley. Sin embargo, colocar los catteres en la nasofaringe para que no se retraigan caudalmente al inflarse, es muy difcil cuando la oro faringe no est taponada con torundas humedecidas que fijen el catter al paladar blando. De hecho, es muy probable la filtracin nasofarngea, hasta el extremo de que se ha sugerido que un asistente mantenga con su mano el paladar blando contra la pared farngea dorsal para facilitar la oclusin. Bajo anestesia general, se hace fluir a presin la solucin de clotrimazol en la cavidad nasal (Figura 5). Cada 15 minutos el animal se gira 90 para asegurar el contacto adecuado de modo que, despus de una hora, el animal se ha girado 360. Ntese que quiz haya que rellenar el frmaco durante el tiempo de contacto; por tanto, quiz se necesiten dos frascos de 60 ml. Al menos en un estudio se ha controlado la cantidad necesaria de frmaco para medir la presin intranasal durante el tratamiento. Se ha comunicado un xito del 80% tras el tratamiento.

Seguimiento del tratamiento

El nico mtodo fiable es la rinoscopia un mes despus del tratamiento. Si persiste (o se reinicia) la secrecin purulenta se puede sugerir la presencia de hongos.

Sin embargo, dada la lesin de los cornetes, en realidad, algunos animales con secrecin persistente (aunque a un nivel ms bajo) pueden tener una rinitis bacteriana secundaria, que se resolver con antibioterapia de amplio espectro. Si durante el seguimiento sigue habiendo hongos, est justificado un segundo tratamiento. Sin embargo, si se necesita un tercer tratamiento, podra sostenerse que est indicado volver al lavado con enilconazol o aadir ketoconazol (40 mg/kg durante 6 semanas) como complemento por va oral. La utilizacin de ketoconazol requiere el control de las enzimas hepticas por si hubiera lesin heptica. Adems, algunos animales tienen vmitos y diarreas con el ketoconazol, lo que obliga su interrupcin durante un margen de 5 das y luego la reinstauracin gradual del tratamiento oral.

Pronstico
El pronstico depende de lo invasivo que haya sido el hongo. La afectacin nica de la cavidad tiene el mejor pronstico, mientras que la invasin de los huesos frontales y la ramificacin de la placa cribiforme son factores negativos. Los propietarios deben apreciar que sea cual sea el tratamiento utilizado, no puede garantizarse el xito con un nico tratamiento. Hasta la fecha, existe un nmero razonable de publicaciones en las que se indica un tratamiento satisfactorio, pero sin embargo, pocos estudios han seguido el mismo protocolo y los casos en cada estudio son relativamente pocos.

Conclusin
Las infecciones fngicas nasales caninas estn generalizadas en todo el mundo y pueden provocar una importante destruccin del tejido. El diagnostico puede realizarse en algunos casos sin referir a centros especializados y el tratamiento puede ser satisfactorio, pero en modo alguno est garantizado para todos los casos. Es importante recordar que una infeccin no reconocida puede causar la muerte.

BIBLIOGRAFA Y PGINAS WEB Burbidge HM, Clark WT, Read R, et al. Canine nasal aspergillosis: results of treatment using clotrimazole as a topical agent. Austr Vet Pract 1997; 27: 7983. Hector R, Kass P. Comparison of topical administration of clotrimazole through surgically placed versus non-surgically placed catheters for treatment of nasal aspergillosis in dogs: 60 cases (1990-1996). J Am Vet Med Assoc 1998; 213: 501-506. Mathews K, Davidson A, Koblik P, et al. Update on canine sinonasal aspergillosis. Vet Clin North Am - Small Anim Pract 2007; 37: 901-916. Peeters D, Day MJ, Clercx C. An immunohistochemical study of canine nasal aspergillosis. J Comp Path 2005; 132: 283-288. Schuller S, Clercx C. Long-term outcomes in dogs with sinonasal aspergillosis treated with intranasal infusions of enilconazole. J Am Anim Hosp Assoc 2007; 43: 33-38. Sharp N, Sullivan M, Harvey C, et al. Treatment of canine nasal aspergillosis with enilconazole. J Vet Inter Med 1993; 7: 40-43. Sissener TR, Bacon NJ, Friend E, et al. Combined clotrimazole irrigation and depot therapy for canine nasal aspergillosis. J Small Anim Pract 2006; 47: 312315. Weblink 1: http://commsvs1.cent.gla.ac.uk/Vetmed_secure/MS/CTAspergillosis. wmv Weblink 2: http://commsvs1.cent.gla.ac.uk/Vetmed_secure/MS/ Aspergillosis.wmv