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Pontificia Universidad Catlica de Chile

Facultad de Medicina
Programa de Medicina de Urgencia

SHOCK Y REPOSICION DE VOLUMEN EN TRAUMA


Dr. J.M. Mardonez U.
A pesar de las campaas de prevencin que anualmente se repiten en el mbito
nacional y la implementacin de sistemas de rescate; el trauma y el shock que
ste genera, siguen siendo una causa de morbi mortalidad importante y creciente.
La curva de mortalidad trimodal del trauma, en su fase tarda ( falla orgnica
mltiple), no ha cambiado en forma significativa. (1) Una de las razones ms
importantes que explican este hecho, es la persistencia de alteraciones micro
circulatorias, hipoxia tisular y el consecuente deterioro de la funcin celular que
produce. (2) El manejo inicial del shock tiene como objetivo reducir la morbimortalidad global, resucitar al paciente de la hipovolemia y restablecer el
transporte de oxgeno tisular. (3)
Los estados de shock se han clasificado en varios sndromes clnicos, dando una
base fisiolgica para su enfrentamiento diagnstico y teraputico (sptico,
cardiognico, hipovolmico, neurognico) En esta revisin se abordar el
diagnstico, monitorizacin y manejo del shock hipovolmico.
1. Cundo un paciente est en shock hipovolmico?
(sistlica < 90 mm Hg.)
Como principio prctico, todo paciente hipotenso est en shock hasta que se
demuestre lo contrario. (4) El diagnstico de shock puede ser extraordinariamente
difcil de precisar en algunos pacientes y condiciones. Tradicionalmente la
evaluacin clnica ha sido la herramienta con la que se ha contado en el mbito
pre-hospitalario y de urgencia. El American College of Surgeons en el Advanced
Trauma Life Support (ATLS) propone un acercamiento clnico bsico al diagnstico
de hipovolemia, los parmetros son simples y fciles de usar. (tabla 1)

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Tabla 1.-

.
Prdida de
sangre (ml)
Prdida de
sangre (%)
Pulso
Presin
arterial
Presin de
pulso
Frecuencia
respiratoria
Diuresis
(ml/h)
Conciencia

CLASE I

CLASE II

CLASE III

CLASE IV

< 750

750 - 1500

1500 - 2000

> 2000

< 15

15 - 30

30 - 40

> 40

< 100

> 100

> 120

> 140

Normal

Normal.

Disminuida.

Disminuida.

Normal.

Disminuida.

Disminuida.

Disminuida.

14 - 20

20 - 30

30 - 40

> 35

> 30

20 - 30

5 - 15

Mnima.

Levemente
ansioso.

Moderada
ansioso.

Ansioso,
confuso.

Confuso,
letrgico.

Tabla 1. Prdida estimada de sangre en un hombre de 70 Kg


Existen varias situaciones en los que la sensibilidad y especificidad de estos
parmetros son bajas. De stas, considere que:
1- Hay un grupo importante de pacientes que estando en shock mantienen
sus signos vitales, dbitos urinarios y conciencia. Este grupo, clnicamente
estable, tiene riesgo de desarrollar lesiones por hipo perfusin tardamente
en el curso de su hospitalizacin. Este fenmeno es particularmente
frecuente en pacientes jvenes cuya capacitancia vascular y arteriolas se
vaso contraen intensamente. Estos pacientes permanecen normo tensos a
pesar de grandes prdidas de volumen; siendo frecuentemente el colapso
circulatorio la primera manifestacin objetiva de hipovolemia. (5)
2- El alcohol, frecuentemente asociado al trauma, modula la concentracin de
norepinefrina despus de la lesin; bloqueando la respuesta vascular y
moderando el efecto de la estimulacin adrenrgica. (6)
3- Los ancianos frecuentemente no tienen la reserva cardiovascular para
montar los mecanismos compensadores en respuesta al trauma. La
mortalidad en este grupo de los hemodinmicamente estables con
hipoperfusin no corregida, es particularmente alta. (7, 8)

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4- Hay que recordar que el flujo se distribuye de manera diferencial despus
de una prdida aguda de volumen; pudiendo el flujo renal normal por
ejemplo; mantenerse hasta con prdidas del 40% de la volemia. (9)
La evaluacin clnica circulatoria est descrita en la Evaluacin inicial del
paciente politraumatizado.
En suma, los parmetros clnicos aunque son tiles en la evaluacin inicial ( 1 2 horas) tienen una baja sensibilidad y especificidad. Hay que mantener una
alta sospecha clnica en grupos de riesgo que aparentemente se encuentran
estables y no retrasar una monitorizacin invasiva que permita descartar un
estado de hipoperfusin.
2. Conque repongo las prdidas?
El ATLS aboga por la reposicin enrgica de volumen en toda vctima de trauma
que est hipotenso y/o hipovolmico. Est reposicin de volumen debe hacerse
inicialmente con cristaloides (lactato de Ringer) seguido de coloides y sangre. (4)
A pesar de mltiples trabajos experimentales y clnicos, ningn fluido ha
demostrado su superioridad. (10, 11) Cada una de las soluciones usadas tiene
respaldo desde el punto de vista terico y en evidencias clnicas: sus ventajas y
desventajas. En la resucitacin inicial parece prudente por su universal e
inmediata disponibilidad, por no requerir de condiciones especiales para su
almacenamiento, por su bajo costo y sobre todo porque han demostrado en la
etapa inicial ser tan efectivos como la sangre (12), usar cristaloides. La
reposicin de sangre o sus componentes en la fase inicial de resucitacin tendra
su indicacin en hemorragias masivas no controladas. El hematocrito mnimo
aceptable variar segn el paciente, su patologa pre existente y su respuesta
hemodinmica. Jonsson et al(13) estudiando la cicatrizacin post - operatoria
objetivaron una relacin directa entre la tensin de O2 de la herida y la perfusin
perifrica, estableciendo el hematocrito crtico en 15%, siendo proporcionalmente
mayor con dbitos cardacos bajos. Debe recordarse que independientemente de
la gravedad del trauma la transfusin induce inmunosupresin y es un factor de
riesgo independiente para infeccin. (14) La reposicin exclusiva con cristaloides
en grandes volmenes hemodiluye los factores de coagulacin y favorece la
hemorragia. El nmero de transfusiones puede reducirse dramticamente si
mantenemos en mente que debe transferirse precozmente al paciente a pabelln,
la hemorragia debe controlarse rpidamente y, desterrar el uso de transfundir
por si acaso.
En suma, la mejor medida es evitar las prdidas mediante una hemostasia
precoz. En la resucitacin inicial los cristaloides siguen siendo el fluido de eleccin.

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3. Cunto volumen repongo?
Toda norma es un acercamiento a veces prctico y eficaz para abordar un
problema y se basa en observaciones derivadas de la experiencia clnica. Su
aplicacin implica una monitorizacin cercana de sus efectos. La cantidad de
volumen a reponer depender de las prdidas estimadas y del fluido. En general,
la reposicin con cristaloide se har en una relacin 3:1 (por cada unidad de
volumen perdido se repondrn tres de cristaloides) o bien se puede intentar cargas
de 20 ml/Kg repitiendo hasta tres veces, seguido de sangre o sus derivados segn
necesidad. (4) El objetivo es el restablecer una presin arterial normal. Esta
prctica tomada como doctrina por muchos, esta hoy a la luz de nuevas
evidencias, siendo cuestionada. Analicemos uno de los tantos modelos
experimentales de la literatura. En un modelo porcino de hemorragia no controlada
(que reproduce las condiciones a las que se enfrenta un paciente en la fase prehemostasia quirrgica) Bickell et al (15) tomaron 24 animales y los dividieron en
dos grupos iguales. A todos se les practic una aortotoma de 5 mm. Todos los
animales en el grupo que no recibieron fluidos de reposicin sobrevivieron y en
su autopsia se encontr un trombo taponando la aortotoma. Los animales
resucitados con cristaloides tuvieron niveles de mortalidad intermedia. Est
experiencia se reprodujo en un ensayo clnico randomizado, comparando la
resucitacin inmediata (ATLS) con la resucitacin retrasada (luego de lograr una
hemostasia quirrgica); en 598 pacientes con heridas penetrantes de cuello, trax,
abdomen y pelvis. Los grupos randomizados fueron comparables. Los resultados
mostraron una mejor sobrevida y menos complicaciones post operatorias (distrs
respiratorio, insuficiencia renal, sepsis, neumona) en el grupo de resucitacin
retardada. Los resultados se atribuyeron a los efectos deletreos sobre la
formacin del cogulo, de la normalizacin de la presin arterial y a factores de
hemodilucin sobre los factores de la coagulacin en el grupo reanimado
inmediatamente. (16) Si bien atractivos, estos resultados an no permiten
modificar la prctica clnica fundamentalmente por dos razones:
1- Las condiciones en las que se desarroll el estudio difcilmente pueden ser
reproducidas en otros lugares (a los pacientes se les practic una
hemostasia quirrgica antes de 2 horas)
2- Solamente se estudiaron las heridas penetrantes en los sitios sealados as
que las observaciones no son aplicables a heridas penetrantes de otros
sitios ni al trauma contuso.
En suma, la necesidad de reponer con fluidos parece ser incuestionable,
abrindose el debate en la cantidad del volumen necesario en la reanimacin
inicial. Hasta que stas y otras dudas sean resueltas en estudios randomizados
controlados pareciera ms prudente mantener la vieja doctrina.

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4. Qu va uso para la reposicin?
La velocidad de infusin no depende de la vena que se escoja. Las venas son
estructuras vasculares de capacitancia. La velocidad de infusin depender ms
bien del calibre y longitud del catter venoso. (Mayor dimetro y menor longitud =
mayor flujo y menor resistencia) Es de eleccin la va antecubital con el tefln de
mayor grosor que se disponga o tcnicamente pueda insertarse. (14 o 16) De
fallar esta aproximacin puede accederse a la circulacin central por la va que el
operador tenga mayor destreza y la situacin del paciente permita.
Evite:
1- Maniobras innecesarias mientras su paciente no est reanimado, Ej.
instalacin de sondas, no le van a servir de nada.
2- Retrasar la atencin definitiva de su paciente por exmenes.
3- Alejarse de su paciente, no lo deje nunca slo, esto incluye el traslado tanto
inter como intrahospital (scanner etc.)
4- Olvidarse que el paciente viene acompaado por alguien que espera
informacin.
5- Olvidarse que la mayor parte de los accidentes son prevenibles, asuma su
responsabilidad como agente de cambio.

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BIBLIOGRAFIA
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