GPC Control Prenatal

Gua de Prctica Clnica
Control Prenatal con

Enfoque de Riesgo

Julio 2009

2

DIRECTOR GENERAL
MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH

DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS
DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO

TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA
DR. FRANCISCO JAVIER MNDEZ BUENO

COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
DR. ALFONSO ALBERTO CERN HERNNDEZ

COORDINADORA DE REAS MDICAS
DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ

COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA
DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS

TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD
DR. JAVIER DVILA TORRES

COORDINADOR DE EDUCACIN EN SALUD
DRA. LILIA ELENA MONROY RAMREZ (ENCARGADA)

COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD
DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ (ENCARGADO)

COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD
LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE

TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA
DR. LVARO JULIN MAR OBESO

COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD
DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE

COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
Y APOYO EN CONTINGENCIAS
DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO (ENCARGADO)

COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO
DR. VCTOR HUGO BORJA ABURTO

COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS
DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS

3

Z34 Supervisin de Embarazo Normal

Control Prenatal con Enfoque de Riesgo

Nombre rea de conocimiento
/especialidad
Institucin/Unidad Adscripcin/ Cargo
Autores:
Dra. Polita del Roco Cruz Cruz Ginecologa y Obstetricia IMSS UMAE HGO 3 CMN La
Raza
Dra. Mara Luisa Peralta
Pedrero
Medicina Familiar IMSS UMAE. Divisin de
Excelencia Clnica
Dra. Carolina Ramrez Mota Medicina Familiar IMSS UMF 92 Estado de Mxico
Oriente
Dra. Silvia Sanchez Ambrz Medicina Familiar IMSS UMF 5 D.F. Norte
Dr. Joaqun Renato Snchez
Santana
Medicina Familiar IMSS UMF 1 Cd. Obregn, Sonora
Dra. Norma Octavia Zavaleta
Vargas
Medicina Familiar IMSS UMF 27 Villahermosa,
Tabasco
Validacin Interna:
Dra. Mara Antonia Basavilvazo
Rodrguez
Ginecologa y Obstetricia IMSS UMAE HGO 3 CMN La
Raza
Dra. Alma Luisa Lagunes
Espinosa
Medicina Familiar IMSS UMF 52 Estado de Mxico
Oriente
Validacin Externa:
Dr. Briones Garduo Jess
Carlos

Ginecologa y Obstetricia.
Medicina Critica

Academia Mexicana de Ciruga A.C.

4

ndice

1. Clasificacin ................................................................................................................. 5
2. Preguntas a responder por esta Gua .......................................................................... 7
3. Aspectos Generales ..................................................................................................... 7
3.1 Justificacin ............................................................................................................ 7
3.2 Objetivo de esta Gua ............................................................................................. 7
3.3 Definicin................................................................................................................ 8
4. Evidencias y Recomendaciones................................................................................... 8
4.1 Prevencin Primaria.............................................................................................. 10
4.1.1 Promocin de la Salud ................................................................................... 10
4.2 Prevencin Secundaria......................................................................................... 13
4.2.1 Deteccin ....................................................................................................... 13
4.3 Diagnstico........................................................................................................... 18
4.3.1 Diagnstico Clnico......................................................................................... 18
4.3.2 Pruebas Diagnsticas .................................................................................... 35
4.4 Tratamiento........................................................................................................... 48
4.4.1 Tratamiento Farmacolgico............................................................................ 48
4.4.2 Tratamiento No Farmacolgico...................................................................... 52
4.5 Criterios de Referencia y Contrarreferencia.......................................................... 52
4.5.1 Criterios Tcnico Mdicos de Referencia....................................................... 52
4.5.1.1 Referencia al segundo nivel de atencin..................................................... 52
4.6 Vigilancia y Seguimiento....................................................................................... 54
4.7 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando proceda.......... 56
Algoritmos ...................................................................................................................... 57
Algoritmo 2. Exmenes de laboratorio........................................................................ 58
Algoritmo 3. Indicaciones de ultrasonografa abdominal. ........................................... 59
Definiciones Operativas ................................................................................................. 60
Anexos ........................................................................................................................... 61
5. Bibliografa ................................................................................................................. 79
6. Agradecimientos ..................................................................................................... 80
7. Comit acadmico .................................................................................................. 80

5

1. Clasificacin

PROFESIONALES
DE LA SALUD
Mdicos Familiares, Gineco-Obstetras, Maestro en Ciencias
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD

Z34 SUPERVISIN DE EMBARAZO NORMAL. Z34.9 SUPERVISIN DE EMBARAZO NORMAL NO
ESPECIFICADO
GRD 467 Otros factores que influyen en el estado de salud
CATEGORA DE
GPC

Primer Nivel de Atencin

Prevencin

USUARIOS
POTENCIALES

Mdico Familiar, Mdico General, Mdico en formacin, Enfermera Materno Infantil y Enfermera Prenatal de
Hospital.
TIPO DE
ORGANIZACIN
DESARROLLADORA
Instituto Mexicano del Seguro Social
Delegaciones o UMAE participantes: UMAE HGO 3 CMN La Raza. UMAE. Divisin de Excelencia Clnica
Unidades Mdicas participantes: UMF 92 Estado de Mxico Oriente. UMF 5 D.F. Norte. UMF 1 Cd. Obregn,
Sonora. UMF 27 Villahermosa, Tabasco. UMF 52 Estado de Mxico Oriente
POBLACIN
BLANCO

Mujeres con embarazo no complicado
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
Instituto Mexicano del Seguro Social
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES
CONSIDERADAS
Deteccin de factores de riesgo para las complicaciones ms frecuentes durante el embarazo.
Recomendaciones para deteccin de morbilidad que pueda ocasionar resultados adversos durante el embarazo y
que es factible de tratar.
Recomendaciones en relacin a indicaciones y contraindicaciones de inmunizaciones durante el embarazo.
Recomendaciones para un estilo de vida saludable durante el embarazo.
Suplementacin con cido flico para prevenir defectos del tubo neural.
Deteccin de embarazadas que requieran atencin por otros especialistas.
Indicaciones y contraindicaciones de pruebas diagnsticas en relacin a su utilidad clnica y por semanas de
gestacin.
IMPACTO
ESPERADO EN
SALUD
Incremento en el nmero de embarazadas de bajo riesgo con control prenatal por enfermera materno infantil.
Disminuir el nmero de pacientes que presentan complicaciones despus de la semana 34-36 en que se otorga el
pase para atencin del parto y que en muchas ocasiones se omite la cita correspondiente a control por enfermera
maternoinfantil de hospital o si es necesario en medicina familiar.
Incrementar el nmero de envios a urgencias de ginecoobstetricia de pacientes con embarazo de 40 semanas de
gestacion para induccin de parto.
Disminuir la prescripcin de cido flico para prevenir defectos del tubo neural. en edad gestacional posterior a las
20 semanas de gestacin.
Evitar prescripcin rutinaria de hierro
METODOLOGA

Definir el enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 60
Guas seleccionadas: 3 del perodo 2002-2008 actualizaciones realizadas en este perodo
Revisiones sistemticas
Ensayos controlados aleatorizados
Reporte de casos
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en
evidencia

6

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta Gua, puede
dirigir su correspondencia a la Divisin de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 2, Col.
Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono 52 86 29 95.

Construccin de la gua para su validacin
Responder a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Responder a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y
recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Ver Anexo 1

MTODO DE
VALIDACIN
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Revisin externa : Academia Mexicana de Ciruga A.C.
CONFLICTO DE
INTERES
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la
informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica
REGISTRO Y
ACTUALIZACIN
REGISTRO ______ FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 4 aos

7

2. Preguntas a responder por esta Gua

1. Cules son los factores de riesgo que se deben investigar en el control prenatal
de rutina?
2. Qu inmunizaciones estn indicadas o contraindicadas durante la gestacin?
3. Qu pruebas diagnsticas y en que edad gestacional deben ser solicitadas?
4. Cules son las recomendaciones en relacin al estilo de vida durante la
gestacin?
5. A que servicios de la unidad de medicina familiar debe ser derivada la paciente
para lograr un control prenatal de rutina integral?
6. Cules son los criterios de envo con otros especialistas?

3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin

La atencin a la salud materno-infantil es una prioridad para los servicios de salud, su
objetivo principal es la prevencin de las complicaciones maternas en el embarazo, el
diagnstico oportuno y su atencin adecuada.
Las principales causas de mortalidad materna y perinatal son previsibles mediante
atencin prenatal temprana, sistemtica y de alta calidad, que permite identificar y
controlar los principales factores de riesgo obsttrico y perinatal.
La muerte materna es evitable, amplios estudios avalan que la intervencin es eficaz, y
que la inversin en maternidad sin riesgo no slo reducir la mortalidad y la
discapacidad materno infantil, sino que tambin contribuir a la mejor salud, calidad de
vida y equidad para la mujeres, sus familias y las comunidades.
Las intervenciones de maternidad sin riesgo, que abarcan las estrategias de promocin
a la salud, son las ms eficaces en funcin de costos del sector salud, particularmente
en atencin primaria.

3.2 Objetivo de esta Gua

La Gua de Practica Clnica Control Prenatal con Enfoque de Riesgo forma parte de
las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se
instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica
Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa
Sectorial de Salud 2007-2012.

8

La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma
de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia
disponible.

Esta gua pone a disposicin del personal del primer nivel de atencin, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de
estandarizar las acciones nacionales sobre:

Propiciar la atencin prenatal de rutina en forma integral, mediante la participacin del
equipo multidisciplinario de las unidades de medicina familiar, aumentar su efectividad,
estimulando acciones que tengan impacto positivo en los resultados materno fetales

Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin
mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las
comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de
salud.

3.3 Definicin

Embarazo norma es el estado fisiolgico de la mujer que se inicia con la fecundacin y
termina con el parto y el nacimiento del producto a trmino.

4. Evidencias y Recomendaciones

Las recomendaciones sealadas en esta gua, son producto del anlisis de las guas de
prctica clnica internacionales seleccionadas mediante el modelo de revisin
sistemtica de la literatura.

La presentacin de la evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas
seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios
relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de
resultados de los estudios que las originaron.

Cada referencia empleada tiene un sistema para clasificar la calidad de la evidencia y la
fuerza de las recomendaciones, las cuales se describen en el Anexo 2 de la Gua de
Prctica Clnica.

9

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua

E
R
Evidencia
Recomendacin

10

4.1 Prevencin Primaria
4.1.1 Promocin de la Salud
4.1.1.1 Estilos de vida.

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Dentro de los estndares de cuidado
materno infantil se considera efectiva
la educacin prenatal para lactancia
materna

1b

(NICE, 2003)

Es efectiva la suplementacin
energtico-proteica en mujeres con
riesgo de productos de bajo peso al
nacer (BPN)
1b

(NICE, 2003)

La actividad sexual y ejercicio fsico
aerbico moderado son seguros
durante el embarazo.
1b

(NICE, 2003)

Se debe aconsejar que inicie o
continu con ejercicio moderado
durante el embarazo, esto no est
asociado con resultados adversos.
A

(NICE, 2003)

La mujer embarazada debe evitar los
ejercicios que involucren el riesgo de
trauma abdominal, cadas o excesivo
esfuerzo de las articulaciones, as
como deportes de alto impacto,
deportes de contacto y vigorosos como
tenis o el buceo
1a

(NICE, 2003)

La mujer embarazada debe ser
informada del dao potencial de
ciertas actividades durante el
embarazo por ejemplo deportes de
contacto, deportes de alto impacto,
ejercicios vigorosos (tenis).
D

(NICE, 2003)
E
E
E
E
R
R

11

No se ha reportado resultados
adversos del embarazo relacionados a
la actividad sexual durante el
embarazo.
1a

(NICE, 2003)

Se debe informar que no existe
evidencia de que la actividad sexual
durante el embarazo se relacione con
resultados adversos
A

(NICE, 2003)

El correcto uso del cinturn de
seguridad es particularmente
importante en la mujer embarazada, su
uso incorrecto puede causar dao al
feto y fallar la proteccin de la mujer
embarazada en caso de accidente.
4

(NICE, 2003)

informada acerca del uso correcto del
cinturn de seguridad.
A

(NICE, 2003)

Una de las prioridades de los cuidados
prenatales es capacitar a las mujeres
para que sean capaces de tomar
decisiones informadas acerca de sus
cuidados: en dnde ser atendida,
quin llevar a cabo sus cuidados, a
que exmenes ser sometida y donde
se atender el parto
1a

(NICE, 2003)

A la mujer embarazada se le debe
ofrecer la oportunidad de asistir a
clases de cuidados prenatales y tener
la informacin por escrito acerca de los
cuidados prenatales
A

(NICE, 2003)

La comunicacin y la informacin a la
mujer embarazada debe otorgarse en
una forma accesible y de acuerdo a
sus necesidades.
D

(NICE, 2003)

Se le debe ofrecer informacin basada
en la evidencia durante su
capacitacin para la toma de decisin
informada respecto a sus cuidados. La
informacin debe incluir detalles de
donde y quin le dar la atencin
C

(NICE, 2003)
E
R
R
R
E
E
R
R

12

prenatal. La decisin de la mujer
embarazada debe ser reconocida y
agregarse al proceso de toma de
decisiones.

Desde el primer contacto con la mujer
embarazada se le debe ofrecer
informacin acerca de los cuidados del
embarazo, servicios y opciones
disponibles, consideraciones al estilo
de vida incluyendo informacin acerca
de la dieta, y pruebas de laboratorio
C

(NICE, 2003)

informada acerca del propsito de las
pruebas de laboratorio antes de que
stas se realicen
C

(NICE, 2003)

En cada cita prenatal la enfermera
materno infantil y los mdicos deben
ofrecer informacin clara y consistente,
se debe dar oportunidad a la mujer
embarazada para discutir sus
problemas, dudas y preguntas.
D

(NICE, 2003)

Trabajo social en coordinacin con
enfermera maternoinfantil debern
capacitar grupos de embarazadas, con
informacin basada en evidencia en
relacin a los cuidados prenatales que
de forma integral mejoran los
resultados perinatales, y los derechos
que tiene dentro del IMSS durante su
atencin prenatal, para que sea capaz
de tomar decisiones informadas.
Establecer un plan para que la
paciente reconozca datos de alarma,
durante el embarazo y al momento del
parto, para que pueda tomar la
decisin de acudir a urgencias
obsttricas en caso necesario.

Consenso del grupo que
elabor la presente gua

Cualquier intervencin ofrecida en el
periodo prenatal debe ser de
efectividad probada y ser aceptada por
la paciente.

A

(NICE, 2003)

R
R
R
R
R

13

Proporcionar educacin y promocin
para la salud de la embarazada y su
familia (estilos de vida, prevencin de
accidentes, adherencia a tratamientos,
identificar sntomas y signos de
alarma).
A

(NICE, 2003)

4.2 Prevencin Secundaria
4.2.1 Deteccin
4.2.1.1 Pruebas de deteccin especfica. Factores de riesgo


Existe evidencia que apoya la
asociacin entre exposicin a
substancias txicas y efectos adversos
en la madre o el producto (partos
prematuros, hipertensin
preeclampsia, bajo peso al nacer)

3

(NICE, 2003)

Aunque no existe evidencia
concluyente de que el consumo de
alcohol menor a 15 unidades semana
tiene un efecto adverso sobre el
crecimiento del feto o niveles de IQ en
la infancia, la mujer embarazada debe
ser cuidadosa acerca de la cantidad de
alcohol que consume y limitar su
consumo.
1a

(NICE, 2003)

El exceso de alcohol tiene efecto
adverso en el feto. Por lo tanto se
sugiere que la mujer embarazada
limite su consumo a ocasiones
espordicas en cantidad no ms de
una unidad estndar por da.
D

(NICE, 2003)

El tabaquismo se ha asociado a un
incremento en el riesgo de mortalidad
perinatal, muerte sbita infantil, ruptura
prematura de membranas, embarazo
ectpico, placenta previa, parto
prematuro, ruptura prematuras de
membranas, bajo peso al nacer y el
desarrollo de labio o paladar hendido;
por lo cual debe ser evitado
1a

(NICE, 2003)
R
E
E
E
R

14

informada acerca de los riesgos
especficos por el tabaco durante el
embarazo. Hacer nfasis en los
beneficios de suspender el
tabaquismo; ofrecer intervencin para
suspender el tabaquismo. Las
intervenciones que parecen ser
efectivas incluyen consejos por
mdicos, sesiones de grupo y terapia
de adicciones (basado en manuales de
auto ayuda).
B

(NICE, 2003)

Se ha estimado que un 5% de mujeres
embarazadas han reportado fumar
marihuana. Se ha reportado bajo peso
al nacer, muerte perinatal, parto
prematuro. Por lo que se debe evitar
su uso.
2a

(NICE, 2003)

Suplementacin con Yodo en
poblaciones con alto riesgo de
cretinismo.
1a

(NICE, 2003)

Tamizaje para preeclampsia,
incluyendo la evaluacin el riesgo
individual en la primera consulta,
exactitud de la toma de tensin
arterial, pruebas de orina para detectar
la proteinuria, capacitacin para
reconocer los sntomas de alarma de
preeclampsia.
1a

(NICE, 2003)

Las vacunas con virus vivos atenuados
en su virulencia son generalmente
contraindicadas porque producen
tericamente riesgo al feto.
1a

(NICE, 2003)

Aplicar Inmunizaciones principalmente
toxoide tetnico.
A
(NICE, 2003)
E
E
E
R
E
R

15

Se estima una prevalencia de violencia
intrafamiliar de 17% en embarazadas,
cuyas consecuencias son problemas
fsicos emocionales y sociales que
dificultan la atencin de la mujer al
neonato, nacimiento pretrmino,
hemorragias vaginales y muerte
perinatal.

3

(NICE, 2003)

Los profesionales de la salud, deben
estar alertas ante sntomas de
violencia intrafamiliar; dar la
oportunidad de denunciar la violencia,
propiciar un ambiente donde las
pacientes se sientan seguras y en
caso necesario referirlas a centros de
apoyo emocional.
Se requiere mayor nmero de
investigaciones para establecer el
tamiz de violencia intrafamiliar ms
apropiado

D

(NICE, 2003)

Se ha encontrado asociacin entre
depresin prenatal y depresin
postparto.
No existe evidencia suficiente para
asociar la depresin y ansiedad con
parto pre trmino.
No se ha demostrado diferencia
significativa entre mujeres
embarazadas que han recibido cursos
sobre depresin postnatal y las que
no, en la disminucin de la depresin
post natal.
3

(NICE, 2003)

En etapas tempranas del embarazo,
preguntar si se ha tenido
enfermedades psiquitricas. Las
mujeres que han tenido en el pasado
una historia de trastornos serios
psiquitricos, deben ser referidas a
psiquiatra durante el periodo prenatal

B

(NICE, 2003)
E
R
E
R

16

No debe ofrecerse rutinariamente a las
mujeres embarazadas la escala de
depresin postnatal de Edimburgo, ya
que no ha demostrado su efectividad
A

(NICE, 2003)

Muchos programas de cuidados
prenatales se basan en sistemas
formales de calificacin de riesgo
obsttrico intentando detectar
condiciones que aumentan la
probabilidad de resultados adversos
de la gestacin. Desafortunadamente
ninguno de estos sistemas ha probado
ser efectivo; solo del 10 al 30% de las
pacientes identificadas como de alto
riesgo realmente presentan resultados
adversos.
3

(NICE, 2003)

Se han identificado factores de riesgo
para resultados adversos del
embarazo que son modificables:
a) Exposiciones laborales a txicos,
qumicos, incluyendo agentes
anestsicos, solventes y pesticidas y
enfermedades infecciosas.
b) Trabajar mas de 36 horas por
semana, o 10 horas por da
c) Posicin de pie por tiempo
prolongado (mas de 6 hrs por turno)
d) Levantar objetos pesados
e) Excesivo ruido
f) Combinados (mas de 4 hrs de pie
por turno, estrs mental, trabajo en
ambiente fro, ruido intenso).
g) Factores de riesgo para
enfermedades infecciosas
h) Enfermedades hereditarias
i) Automedicacin
j) Historia de abuso sexual, fsico o
emocional
k) Inadecuada nutricin
l)Tabaquismo
m) Abuso de substancias (alcohol,
cocana etc.)
n) Factores de riesgo para parto pre
termino, bajo peso al nacer,
enfermedades hipertensivas del

R

C

C
C
C

D

R

R
R
R

C
C
R

R
E
E
R

17

embarazo
o) Factores de riesgo para
malformaciones y otros resultados
adversos.

R
(ICSI, 2007)

Las mujeres que tienen un alto riesgo
de las siguientes enfermedades
infecciosas pueden requerir pruebas
adicionales en la semana 28 de la
gestacin.
Susceptibilidad a rubola, varicela,
sarampin.
VIH de la paciente y su pareja
Antecedentes de enfermedades de
transmisin sexual (ETS)
Conducta de riesgo para ETS
(gonorrea clamidia, sfilis)
Abuso de substancias (incluyendo
drogas intravenosas)

R

R
C

C

B
(ICSI, 2007)

Independientemente de la edad
gestacional, en la primera consulta, el
mdico familiar, debe identificar los
factores de riesgo para resultados
adversos del embarazo. Identificar los
que son modificables y dar
indicaciones precisas.


Los factores de riesgo no modificables
y que incrementan significativamente
la probabilidad de resultados adversos
expresarn la necesidad de derivar a
la paciente


La mayora de las mujeres pueden
continuar trabajando durante el
embarazo. Debe indagarse la
ocupacin de la mujer embarazada e
identificar a las que tienen riesgo por
exposicin laboral.
D

(NICE, 2003)

En relacin a infecciones adquiridas
por alimentos; la salmonela no ha
demostrado que afecta al feto pero
puede causar severa diarrea y vmito.

1a

(NICE, 2003)
E
E
R
R
R

18

Ofrecer informacin de cmo reducir el
riesgo de contraer infecciones por
Salmonella:
Evitar la ingesta de huevos crudos o
parcialmente cocidos o alimentos que
los puedan contener (mayonesa
casera)
Evitar la ingesta de alimentos
parcialmente cocidos, especialmente
aves
D

(NICE, 2003)

4.3 Diagnstico
4.3.1 Diagnstico Clnico
(Ver Anexo 3)


La primera consulta, debe ser lo ms
temprano posible (primer trimestre del
embarazo) y debe enfocarse a
descartar y tratar padecimientos
subyacentes. Ante la dificultad de
predecir los resultados adversos del
embarazo es necesario establecer un
plan de atencin para la atencin del
parto o de atencin de condiciones de
urgencia que se puedan presentar
durante el embarazo
A

(NICE, 2003)

La estimacin de la duracin del
periodo gestacional basado en el
ltimo periodo menstrual es
dependiente de la capacidad de la
mujer de recordar los datos
exactamente, la regularidad o
irregularidad del ciclo menstrual y
variacin en el intervalo entre
sangrado y anovulacin. Entre el 11 y
22% de edad gestacional estimada por
fecha de la ltima menstruacin (FUM)
es inexacta.
3

(NICE, 2003)
R
R
E

19

En fase temprana del embarazo toda
mujer debe recibir informacin escrita
acerca del nmero probable, tiempo y
contenido de las citas prenatales
asociadas con diferentes opciones de
cuidados. La paciente debe fijar la
hora de su cita con su mdico o
enfermera materno infantil
D

(NICE, 2003)

Un esquema de citas prenatales debe
ser determinado en funcin del riesgo.
Para mujeres primigestas con
embarazo no complicado un esquema
de 10 citas es adecuado.
B

(NICE, 2003)

Una mujer con dos o ms gestaciones
previas, con un embarazo no
complicado, un esquema de 7 citas
ser adecuado.
B

(NICE, 2003)

En embarazadas de bajo riesgo 4 a 6
consultas prenatales (EMI); debern
ser indicadas. En las fechas de sus
consultas prenatales debern asistir
tambin a capacitacin programada.
En embarazadas con riesgo de
resultados adversos y control prenatal
en Medicina Familiar se determinar la
frecuencia de consultas de acuerdo a
cada caso.


Todas las mujeres embarazadas
debern recibir al menos 4 consultas
de atencin prenatal

A

(NICE, 2003)

La evaluacin de la mujer embarazada
que pueda o no tener cuidados clnicos
adicionales durante el embarazo se
basa en la identificacin de aquellas
que tienen condiciones asociadas con
un exceso de morbililidad o mortalidad
materna o perinatal. La deteccin de
mujeres con alto riesgo facilitar la
deteccin de complicaciones y otorgar
tempranamente un manejo apropiado.
Las necesidades de cuidado especial
que pueda requerir la embarazada

3

(NICE, 2003)
R
R
R
E
R
R

20

deben ser evaluadas durante toda la
gestacin ya que nuevos problemas
pueden surgir en cualquier tiempo. De
acuerdo a la paciente se debe
disminuir el nmero de consultas e
incrementar la duracin de las mismas

Primera cita.
Debe ser previa a las 12 semanas
Dar informacin, discutir problemas y
resolver preguntas.
Identificar a las mujeres con riesgo alto
de resultados adversos del embarazo
(diabetes mellitus, hipertensin arterial,
preeclampsia, sndrome de Down,
nefropatas, enfermedades de la
colgena etc)
Descartar incompatibilidad a grupo y
RH, anemia hipocrmica y
megaloblstica; sfilis.
Solicitar grupo y RH, biometra
hemtica, EGO y VDRL.
Existe evidencia que apoya la
deteccin de VIH en toda mujer
embarazada sin embargo, an no se
cuenta con el recurso en el Primer
Nivel de Atencin en el IMSS por lo
que se recomienda identificar
pacientes con conducta de riesgo y
enviar a segundo nivel; lo mismo
ocurre con la deteccin de hepatitis B.
Bsqueda de bacteriuria asintomtica
y protenas en orina (Examen general
de orina, consultar GPC de infecciones
del tracto urinario bajo durante el
embarazo)
Envo de pacientes con factores de
riesgo para Sndrome de Down a
segundo nivel para tamiz.
Calcular fecha probable de parto por
fecha de ltimo periodo menstrual, en
caso de duda sobre la edad
gestacional solicitar ultrasonido.
Calcular y registrar ndice de masa
corporal, presin arterial.

GPC IMSS

ATENCIN PRENATAL
R

21

16 semanas
Revisar, discutir y registrar los
resultados de todos los exmenes,
planear el diseo de cuidados. Las
pacientes con embarazo no
complicado y sin factores de riesgo
indicar continuar su atencin prenatal
con enfermera materno infantil, las que
cursen con embarazo complicado o
factores de alto riesgo para resultados
adversos enviarlas a Segundo Nivel de
Atencin Mdica, las pacientes
restantes continuar su control con el
Mdico Familiar)...
En hemoglobinas de menos de 11 g/dl
considerar la suplementacin de hierro
Medir y registrar presin arterial
Dar informacin con la oportunidad de
discutir dudas y problemas, ofrecer
informacin verbal apoyada en clases
prenatales e informacin escrita
GPC IMSS

ATENCIN PRENATAL

18-20 semanas
Debe realizarse un ultrasonido para
detectar anormalidades estructurales.
Para las mujeres en quienes la
placenta se encuentra alrededor del
orificio cervical interno en este
momento ofrecer otro ultrasonido a la
semana 36.
Medir y registrar presin arterial
GPC IMSS

ATENCIN PRENATAL

25 semanas en primigestas
Medir fondo uterino, presin arterial y
descartar la presencia de protenas en
orina.
GPC IMSS

ATENCIN PRENATAL

28 semanas a todas la mujeres
embarazadas
Un nuevo examen para detectar
anemia y clulas atpicas
Investigar nivel de hemoglobina
niveles menores de 10.5 g/dl
considerar la implementacin de hierro
Ofrecer vacuna anti RH negativo en
GPC IMSS

ATENCIN PRENATAL
R
R
R
R

22

caso necesario
orina.

31 semanas
orina.
Identificar mujeres embarazadas que
requieran cuidados especiales. Si es
necesario modificar el plan de
cuidados diseado antes
GPC IMSS

ATENCIN PRENATAL

34 semanas
Ofrecer segunda dosis de vacuna anti
Rh en mujeres Rh negativo
orina.
En las pacientes con tratamiento por
anemia revisar sus estudios de
laboratorio de control, ajustar
tratamiento. En embarazos con
evolucin normal informar fecha
probable de parto con medidas
preventivas para embarazo pos
maduro y deteccin de preeclampsia y
enviar a Enfermera Prenatal de
Hospital.
GPC IMSS

ATENCIN PRENATAL

36 semanas
orina.
Determinar la posicin fetal, en caso
GPC IMSS

ATENCIN PRENATAL
R
R
R

23

de duda realizar ultrasonido. Mujeres
con producto en presentacin plvica
envo a ginecoobstetricia.
En pacientes con reporte anterior de
placenta previa, realizar nuevo
ultrasonido para verificar posicin de la
placenta.

A las 37 SDG se debe descartar
presentacin anormal del producto y
asegurar una atencin oportuna para
evitar pos madurez
A

(NICE, 2003)

38 semanas
orina
prenatales e informacin escrita.
Insistir en medidas preventivas de
embarazo posmaduro
GPC IMSS

ATENCIN PRENATAL

40 semanas o ms.
orina
prenatales e informacin escrita, envo
a urgencias gineco-obstetricia para
evaluar induccin.
GPC IMSS

ATENCIN PRENATAL

En todo el seguimiento prenatal el
personal de salud debe estar alerta de
los signos o sntomas o condiciones
que afecten la salud de la madre y el
feto as como de violencia domstica,
pre eclampsia y diabetes.
GPC IMSS

ATENCIN PRENATAL
R
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R
R

24

La edad materna, ganancia de peso y
el hbito de fumar, se asocian con el
peso del feto al nacimiento.
El bajo peso materno (menor a 51 kilos
tiene asociacion con el neonato
pequeo para la edad gestacional). La
ganancia de peso total durante el
embarazo en una mujer sana 7 a 18
kg, se relaciona con neonatos de 3 a 4
kilos.
Es conveniente pesar en una misma
bscula adecuadamente calibrada.

2

NICE, 2003

El peso y la estatura se deben medir y
registrar en cada cita de atencin
prenatal. Se debe calcular el IMC
(peso en Kg entre el cuadrado de la
estatura; Kg/(m)
2
.

B

(NICE, 2003)

Se ha reportado que las maniobras de
Leopold tienen una sensibilidad de
28% y especificidad de 94%; y que
existe una correlacin positiva entre
aos de experiencia del mdico y
mejores resultados.
Existe evidencia de que aplicar estas
maniobras resultan incomodas para
las pacientes

3

(NICE, 2003)

La presentacin fetal se debe evaluar
mediante las maniobras de Leopold a
las 36 semanas de gestacin.
Ante la sospecha de que no es ceflica
se debe confirmar por ultrasonido
transabdominal.

C

(NICE, 2003)

Cerca de 4% de los embarazos con
producto unico vivo tienen
presentacion plvica y de ellos 3% son
nios a trmino, 9% nacen entre 33 a
36 semanas de gestacin, 18% entre
28 y 32 semanas de gestacin y 30%
menos de 28 semanas de gestacin

2b

(NICE, 2003)

Se debe realizar ultrasonido
transabdominal en toda mujer
embarazada a las 36 SDG para
confirmar presentacin y descartar
placenta previa asintomtica

GPC IMSS

ATENCIN PRENATAL
E
R
E
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R

25

Se han elaborado tablas para evaluar
la altura del fondo uterino
considerando la estatura, peso,
paridad y grupo tnico materno, como
mtodo de deteccin de alteraciones
del crecimiento fetal; en un ensayo
clnico no aleatorizado se observ un
aumento significativo en la tasa de
deteccin prenatal de productos
pequeos y grandes para edad
gestacional con RM 2.2 (1.1-4.5) y 2.6
(1.3-5.5) respectivamente; y una
reduccin de falsos positivos
comparados con la evaluacin simple
del fondo uterino. No se reportaron
diferencias en relacin a resultados
perinatales. La incongruencia de la
altura de fondo uterino con la edad
gestacional puede obedecer a lo
siguiente:
Tcnica deficiente, productos
pequeos para edad gestacional,
gestaciones mltiples, embarazos
molares, error en la estimacin de la
edad gestacional, polihidramnios.

2a

(NICE, 2003)

En cada cita se debe determinar la
altura de fondo uterino para detectar
productos mayores o menores para su
edad gestacional; de preferencia
utilizar tablas estandarizadas y una
tcnica apropiada.

A

(NICE, 2003)

En caso de detectar incongruencias de
la altura de fondo uterino con la edad
gestacional enviar a gineco-obstetricia.


Se ha propuesto la percepcin de los
movimientos fetales e iclusive llevar un
registro cuantitativo de los mismos
para prevenir la muerte fetal. Existe
escasa evidencia y se reporta un valor
predictivo de resultado positivo de 2 a
7 % y un NNT de 1250 pacientes (
nmero de mujeres en que se debe
cuantificar los movimientos fetales
para prevenir una muerte inexplicable).

2

(NICE, 2003)

E
R
R
E

26

Aunque la auscultacin del foco fetal
confirma que el producto esta vivo,
parece no ofrecer otros datos; se
considera que es poco provable que
se detecte variabilidad con traduccin
clnica. En general los mdicos y
enfermeras suponen que es
satisfactorio para la paciente la
auscultacin, sin embargo no existe
evidencia al respecto. Se ha reportado
que comparando la auscutacin con el
monitoreo electrnico, la mujer refiere
incomodidad con respecto a la
auscultacin.

3

(NICE, 2003)

Se recomienda preguntar la
percepcin de movimientos fetales por
la embarazada en cada consulta. Se
recomienda registrar la frecuencia del
foco fetal en cada consulta.

valid la presente gua

Estudios poblacionales indican que en
mujeres saludables con embrazos no
complicados, la morbilidad y
mortalidad perinatal se incrementa en
embarazos de 42 semanas de
gestacin. El riesgo para obito se
incrementa de 1/3000 en embarazadas
de 37 semanas de gestacin a 3/3000
en embarazos de 42 semanas de
gestacin; y de 6/3000 en embarazos
de 43 semanas de gestacin, se ha
reportado un riesgo similar en
mortalidad neonatal.
Un ultrasonido temprano para
determinar edad gestacional, reduce la
incidencia de posmadurez; ofrecer de
rutina la induccin del parto despus
de 41 semanas de gestacin reduce la
mortalidad perinatal sin incrementar
las tasas de cesreas.

2a

(NICE, 2003)

La mujer con embarazo no complicado
debe ser enviada a urgencias de
gineco-bstetricia para induccin del
parto a partir de las 40 semanas de
gestacin

E
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27

Anteriormente se recomendaba
detectar el pezn plano o invertido
para efectuar ejercicios de Hoffman
para lograr una lactancia exitosa, sin
embargo en recientes ensayos clnicos
se observ que la presencia de estas
variedades de pezn no se relaciona
con lactancia exitosa, al igual que no
se observ diferencia si se practican o
no los ejercicios.

1b

(NICE, 2003)

No se recomiendan las intervenciones
para modelar el pezn (ejercicios de
Hoffman)

A

(NICE, 2003)

El examen plvico se ha utilizado para
indentificar condiciones clnicas como:
anormalidades anatmicas,
infecciones de transmisin sexual,
evaluar el tamao de la pelvis de la
mujer y evaluar el cervix uterino,
incompetencia cervical o para predecir
parto pretermino. Sin embargo, la
ruptura prematura de membranas
aumenta 3 veces ms cuando se
realiza en comparacin con las
mujeres en las que no se realizan
examenes plvicos.

3

(NICE 2003)

No se recomienda el tacto vaginal en
forma rutinaria pues no predice con
exactitud la edad gestacional,
nacimientos pretrmino o
desproporcin cfalo plvico y si
favorece la ruptura prematura de
membranas

B

(NICE, 2003)

La nusea es el sntoma
gastrointestinal ms comn durante el
embarazo, ocurre entre 80 y 85%
durante el primer trimestre, se asocia
con vmito en 52% de los embarazos.
Usualmente se presenta en las
primeras 8 semanas de gesacin y
desaparece a las 16 a 20 semanas de
gestacin en 11 a 18% predomina por
la maana.

3

(NICE, 2003)
E
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R
E
R

28

Informar a las mujeres embarazadas,
que en la mayora de casos la nausea
y vmito en el embarazo se resolvern
espontneamente entre las 16 y 20
semanas de gestacin y que tanto la
nausea como el vmito no se asocia
con problemas al final del embarazo.
Recomendar alimentos no
condimentados ni irritantes y dieta
seca fraccionada en quintos

A

(NICE, 2003)

La hiperemesis gravdica es una
condicin menos frecuente 3.5/1000
embarazos, usualmente requiere
admisin hospitalaria.
3

(NICE, 2003)

En caso de hipermesis gravdica
canalizar al especialista
A

(NICE, 2003)

La pirosis se presenta durante el
primer trimestre en 22% de las
mujeres, 39% en el segundo y 72% en
el tercer trimestre.
Este sntoma mejora con el cambio en
el estilo de vida, que incluye correccin
de la postura, especialmente despus
de la comida, dormir en posicin
apropiada, fraccionar la comida,
reducir alimentos irritantes como el
caf
3

(NICE, 2003)

Aconsejar a las mujeres que presenten
pirosis durante el embarazo, sobre
modificaciones en la dieta y el estilo de
vida
A

(NICE, 2003)

El dolor epigstrico puede ser
manifestacin de enfermedad
acidopptica, pero siempre habr que
diferenciarlo del dolor epigstrico
asociado a preeclampsia
2

(NICE, 2003)
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29

Cuando se presente dolor en
epigastrio en la mujer embarazada se
debe investigar datos clnicos para
preeclampsia y realizar el diagnstico
diferencial.
A

(NICE, 2003)

Se ha oservado que a las 14 semanas
de gestacin, 39% de las mujeres
embarazadas reportan sntomas de
constipacin, 30% las 28 semanas y
20% a las 36 semanas.
El uso de suplementos de fibra
mejoran significativamente el sntoma.
1a

(NICE, 2003)

Se debe proporcionar informacin a
las mujeres embarazadas que
presenten constipacin, respecto a la
modificacin de la dieta, con
suplementos de fibra, salvado, trigo y
abundantes lquidos.


Una dieta baja en fibra es un factor
precipitante para formacin de
hemorroides. El 8% de las mujeres
experimentan hemorroides en el ltimo
trimestre del embarazo. Su tratamiento
incluye modificacin de la dieta.

3

(NICE, 2003)

Informar a las mujeres sobre la falta de
evidencia de efectividad en el
tratamiento de hemorroides durante el
embarazo; proporcionar informacin
respecto a la modificacin de la dieta

GPC IMSS

ATENCIN PRENATAL

Las varices pueden causar edema y
prurito, el uso de inmersin en agua
fra parece proporcionar mejora
temporal, al igual que la compresin,
sin embargo no se ha probado que
exista efectividad en su uso

1b

(NICE, 2003)

Dar informacin sobre la presencia de
venas varicosas como un sntoma
comn durante el embarazo sin
efectos adversos por si mismo. El uso
de medias compresivas puede mejorar
los sntomas, pero no previenen las
venas varicosas.
A

(NICE, 2003)
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30

La presencia de exudado vaginal
verdoso asociado con mal olor, prurito
o ardor en la miccin se asocia con
vaginosis bacteriana y tricomonas
1a

(NICE, 2003)

Cuando existe secrecin blanquecina
se relaciona a candidiasis vaginal
1a

(NICE, 2003)

El exudado puede estar asociado a
otras condiciones psicolgicas,
patolgicas como dermatosis vulvar
reaccional.
1a

(NICE, 2003)

Informar a la mujer embarazada que el
incremento en el flujo vaginal, es un
sntoma comn que ocurre durante el
embarazo, pero si se asocia con
prurito, ulceras dolorosas, mal olor, o
dolor en el tracto urinario suele existir
una causa infecciosa y se debe
investigar.

A

(NICE, 2003)

El dolor de espalda se presenta en 35
a 61% de las pacientes embarazadas
y del 47 al 60% de ellas lo refieren del
5 al 7 mes y de predominio nocturno;
se atribuye al incremento de peso,
alteracin de la postura y al
incremento de la hormona relaxina
durante el embarazo.
Las tecnicas para mejorar el sueo,
masajes y ejercicios de relajacin son
efectivos para disminuir el dolor de
espalda.

1b

(NICE, 2003)

Informar sobre fisioterapia y masajes,
para aliviar el dolor de espalda durante
el embarazo.

A

(NICE, 2003)
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31

La disfuncin de la snfisis del pubis
se presenta en 0.03 a 3% de los
embarazos; en 9% se presenta en el
primer trimestre, 44% en el segundo
trimestre y 45% en el tercer trimestre
Hay escasa evidencia del uso de
frmacos, para su manejo.

3

(NICE, 2003)

El sndrome del tnel del carpo
se define como la compresin del
nervio mediano dentro del tunel del
carpo; el cuadro clinico consiste en
hormigueo, dolor urente, parestesias y
sensacin de inflamacin o edema en
la mano e interfiere con la funcin
motora y sensorial. Su incidencia es de
21 a 62%, en las mujeres
embarazadas.

3

(NICE, 2003)

Tanto para disfuncin de la snfisis de
pubis como para este sndrome no se
identificaron estudios de buena calidad
que permitan elaborar
recomendaciones.
Para la disfuncin de la snfisis de
pubis se han utilizado soportes
plvicos, y analgsicos. Para el
Sndrome del tnel del carpo se ha
inmovilizado la mueca, utilizado
analgsicos e inclusive infiltrado
corticoesteroides.

D

(NICE, 2003)

El parto pretermino (menos de 259
dias o antes de 37 semanas de
gestacin) es una de las principales
causas de mortalidad y morbilidad
neonatal. La deteccin con factores de
riesgo o con exploracin cervical de
rutina no ha demostrado efectividad.
Mediante ultrasonografia vaginal a las
24 y 28 semanas de gestacin, se
observ que la menor longitud del
cervix se asocia con parto prematuro,
sin embargo no se ha conseguido la
evidencia de que esto pueda mejorar
los resultados neonatales. El

2a

NICE, 2003
E
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E

32

incremento de la fibronectina fetal en
vagina y cervix incrementa 2 a 3 veces
el riesgo de parto prematuro, no
obstante la evidencia no es suficiente
para establecer si su utilizacin puede
mejorar los resultados perinatales

No esta indicado utilizar la evaluacin
cervical de rutina como predictor de
parto pretermino.

A

(NICE, 2003)

Aunque el acortamiento cervical
identificado por ultrasonografia vaginal
y el incremento de los niveles de
fibronectina fetal se asocian con
incremento en el riesgo de parto
prematuro, la evidencia no es
suficiente para demostrar su eficiencia
como predictor, por lo tanto no esta
indicada su realizacin.

B

(NICE, 2003)

Sangrado transvaginal en el primer
trimestre del embarazo, con o sin dolor
abdominal durante las etapas iniciales
del embarazo afecta entre 16 y 25 %
de todos los embarazos; una de sus
principales causas es la amenaza de
aborto. Esta condicin clnica se
diagnostica en ausencia de dilatacin
cervical y es susceptible de tratarse
exitosamente en aproximadamente 50
% de los casos; cuando ya existe
dilatacin cervical se considera a la
gestante con aborto en evolucin. El
aborto se asocia en 50 a 75 % de los
casos con defectos de los
cromosomas, con enfermedad
materna (endocrinolgica,
inmunolgica, infecciones) o con
disfuncin placentaria. Las
intervenciones para su tratamiento no
han probado su efectividad; el reposo
en cama es el tratamiento ms
prescrito para la amenaza de aborto y
es probable que sea efectivo slo en la
mitad de los casos en que se indica

III

GPC IMSS

ATENCIN PRENATAL
(Shekelle)

R
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33

Confirmacin de la vitalidad ovular: en
caso de embrin viable, la
gonadotrofina corinica en su medicin
srica debe mostrar en 48 horas un
incremento al doble de su nivel basal.
A partir de la sptima semana de la
gestacin es posible, por medio de un
ultrasonido abdominal, detectar un
saco embrionario con un volumen de 2
mL y la pulsacin del corazn, lo cual
indica un embarazo intrauterino con
producto vivo.

III

GPC IMSS

ATENCIN PRENATAL
(Shekelle)

En caso de sangrado transvaginal
durante el primer trimestre de la
gestacin descartar dilatacin cervical
e indicar reposo en cama, si existe
sospecha de muerte del producto,
enviar solicitar determinacin de
gonadotropina corinica o ultrasonido
abdominal, si no se cuenta con el
recurso se deber enviar a
ginecoobstetricia.

C

GPC IMSS

ATENCIN PRENATAL
(Shekelle)

Placenta previa: Se presenta cuando
la placenta cubre el orificio interno
dificultando el parto por via vaginal;
puede ocasionar abrupto placentario,
hemorragias antes del parto y
restriccin del cremcimiento
intrauterino. La ultrasonografa
transvaginal ha demostrado ser segura
y mas exacta que la ultrasonografa
trans abdominal con escasos falsos
positivos y negativos. Existe evidencia
suficiente que demuestra que mientras
mas temprano, en cuanto a edad
gestacional, se realice la
ultrasonografa transvaginal se
detectan casos en que la extensin de
la placenta cubre el orificio interno
cervical pero que si se repite a las 32 a
35 SDG ya se ha liberado. En un
estudio retrospectivo se demostr que
cuando se detect placenta previa en
gestaciones de 15 a 19 semanas solo

3

(NICE, 2003)
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R

34

12% persisti hasta el nacimiento y
cuando se identific la placenta previa
en gestaciones de 32 a 35 semanas ,
persisti en 73% de los casos

Cuando la placenta previa es
sintomtica se presenta sangrado
transvaginal con dolor en el segundo o
tercer trimestre; las mujeres con
placenta previa tienen 14 veces ms
probabilidad de presentar este
sangrado transvaginal. Los factores de
riesgo para placenta previa son
antecedentes de placenta previa, edad
materna avanzada, multiparidad,
tabaquismo, uso de cocana, cesrea
previa, antecedentes de abortos
espontaneos o inducidos.

2,a

(NICE, 2003)

Se recomienda ultrasonografia
transabdominal a las 36 SDG, en caso
de duda efectuar ultrasonografia
transvaginal

C

(NICE, 2003)

Con base en la efectividad, se debe
considerar la ultrasonografia
transvaginal a las 36 SDG como
primera eleccin, sin embargo son
necesarios estudios de
costoefectividad. En toda mujer
embarazada se debe identificar
factores de riesgo para un seguimiento
mas estrecho y efectuar un ultrasonido
trasabdominal a las 36 SDG. En caso
de sangrado transvaginal en segundo
o tercer trimestre enviar a Ginecologia
y Obstetricia.

elabor la gua

Deteccin de cancer cervicouterino:
La frecuencia e indicaciones del
papanicolao son iguales que para la
mujer no embarazada
B III
(PEBC,CCO: Cervical screening: A
clinical practice guideline; 2006)

R
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E
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35

4.3.2 Pruebas Diagnsticas


Se debe incluir un nmero limitado de
pruebas especficas cuidadosamente
planeadas en momentos crticos del
embarazo.
A

(NICE, 2003)

La causa ms comn de anemia a
nivel mundial es la deficiencia de
hierro.
El rango de hemoglobina en la mujer
embarazada a las 12 semanas es de
11g/dl y 10.5 g/dl de las 28 a las 30
semanas de gestacin. Hay evidencia
de asociacion entre los niveles de
hemoglobina de 8.5 g/dl a 10.5g/dl
con parto prematuro y con nios con
bajo peso al nacimiento

3

(NICE, 2003)

En una revision de 20 ensayos clnicos
controlados en donde se compar la
administracion de hierro con placebo
en mujeres embarazadas con niveles
de hemoglobina normal no se
demostr evidencia consistente con
respecto a mejores resultados
perinatales

1b

(NICE, 2003)

Realizar pruebas de tamiz para
detectar anemia en la primera cita y a
las 28 semanas de gestacin. Dar
tratamiento en cuanto se detecte la
anemia por deficiencia de hierro

B

(NICE, 2003)

Se recomienda acompaar la
prescripcin de hierro con cido flico
en las pacientes con anemia pues en
el embarazo tambin es frecuente la
anemia megaloblstica por deficiencia
de cido flico.

valid la presente gua

E
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36

En caso de que exista sospecha de
otro tipo de anemia, diferente a la
causada por deficiencia de hierro se
enviar al hematlogo para realizar
complementacin diagnstica y
tratamiento oportuno; ejemplo anemia
drepanoctica y talasemia.

A

(NICE, 2003)

Identificar grupo sanguneo y Rh
negativo en la mujer embarazada es
importante para prevenir enfermedad
hemoltica del recin nacido.

1b

(NICE, 2003)

Aplicacin de vacuna anti-D 72 hrs pos
parto a mujeres RH negativas quienes
han tenido un bebe RH positivo.

1a

(NICE, 2003)

A todas las embarazadas se debe
realizar grupo y RH al inicio de la
gestacin.
Es recomendable de rutina en mujeres
RH negativas, no sensibilizadas, la
profilaxis anti-D.
Se debe efectuar tamiz para
aloanticuerpos de eritrocitos atpicos,
en el embarazo temprano y repetir a
las 28 sdg de acuerdo a su estado
inmunolgico relacionado con RH.
Las embarazadas con aloanticuerpos
de eritrocitos atpicos significativos
debern ser atendidas en gineco-
obstetricia.

B

(NICE, 2003)

En Primer Nivel de Atencin Mdica
dentro del IMSS no se cuenta con la
determinacin de aloanticuerpos de
eritrocitos atpicos por lo cual toda
mujer RH negativa con compaero
sexual RH positivo deber ser enviada
a Gineco-obstetricia antes de la
semana 28 de gestacin.


Se ha encontrado una incidencia de
bacteriura asintomtica entre un 2 a
10 % en mujeres embarazadas con
bajo estrato socioeconmico.

3

(NICE, 2003)

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37

Las mujeres no tratadas con
bacteriura asintomtica, hallazgo de
ms de una traza de proteina, sangre,
nitritos positivos o leucocituria tienen
mayor riesgo para nacimientos
pretermino y pielonefritis.

1b

NICE, 2003

Detectar bacteriura asintomtica con
urocultivos en etapas temprana del
embarazo. Al identificar bacteriuria
proporcionar tratamiento ya que
reduce el riesgo de parto pre
termino.(ver GPC de infeccin de vas
urinarias durante la gestacin)

A

(NICE, 2003)

La evidencia en estudios aleatorizados
controlados, de vaginosis bacteriana
asintomtica, indican que la bsqueda
y tratamiento en mujeres embarazadas
saludables no disminuyen el riesgo de
nacimientos pretermino ni otros
resultados adversos reproductivos.

1b

(NICE, 2003)

No realizar deteccin de vaginosis
bacteriana asintomtica.
En caso de presentar sntomas de
vaginosis bacteriana corroborar
diagnstico con exudado y cultivo
vaginal y proporcionar tratamiento

A

(NICE, 2003)

La presencia de cytomegalovirus se
asocia con muerte intrauterina (bito) y
aborto.No se han encontrado pruebas
con alta sensibilidad y especificidad
para identificar cytomegalovirus.

3

(NICE, 2003)

Cytomegalovirus: pertenece a la
familia herpesvirus. Actualmente no
hay vacunas disponibles ni terapia
profilctica para prevenir la transmisin
transplacentaria, ni de determinar si
sta transmisin ha ocurrido.

4

(NICE, 2003)

La evidencia disponible no sustenta el
tamiz de rutina para cytomegalovirus
en mujeres embarazadas

B

(NICE, 2003)
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38

La prevalencia de hepatitis B en la
mujer embarazada es de 0.5 al 1%. El
21% de infeccin por virus de hepatitis
B se asocia a transmisin por la madre
durante el nacimiento.

3

(NICE, 2003)

Deteccin de infeccin de hepatitis B
para todas las mujeres embarazadas y
al nacimiento vacuna de hepatitis B e
inmunoglobulinas a los bebes de
madres infectadas.

1b

(NICE, 2003)

Hepatitis B: perodo de incubacin 6
semanas a 6 meses. Se trasmite por
sangre, saliva, fluidos vaginales y
leche materna. La trasmision materno
fetal es prevenible en 95% de los
casos a travez de la vacuna e
inmunoglobulina al producto al
momento del nacimiento. Los factores
de riesgo son ineficaces para
identificar a estas pacientes. El
estndar de oro para deteccin es el
antgeno de superficie srico; su
determinacin en saliva reporta
sensibilidad 92% (84-99) y
especificidad 87% (76-97).

1b

(NICE, 2003)

A todas las embarazadas se les debe
ofrecer en su primera consulta prenatal
la deteccin de Hepatitis B (antgeno
de superficie srico).

A

(NICE, 2003)

En Primer Nivel de Atencin el IMSS
no cuenta con antgeno de superficie
srico, sin embargo se aplica la
vacuna para hepatitis B en poblacin
abierta


Identificar factores de riesgo para
hepatitis B, en caso de presentarlos,
canalizar al servicio de medicina
preventiva, de corroborarse debe
enviarse a especialidad.

A

(NICE, 2003)

Hepatitis C: Aunque se ha observado
asociacin entre la mayor carga viral y
la transmisin materno fetal, no se ha
determinado el umbral. Se ha
observado que existe mayor riesgo

3

E
R
E
E
R
R
E

39

cuando el embarazo se resuelve por
va vaginal en comparacin con
cesrea. Aunque la transmisin se
estima en 8%, no se ha demostrado
que esto incremente los resultados
adversos durante el embarazo de
mujeres infectadas con hepatitis c
(NICE, 2003)

La deteccin de hepatitis C no se
recomienda de rutina por deficiente
evidencia de efectividad y
costoefectividad. Se recomienda para
mujeres con factores de riesgo
(antecedentes de exposicin a sangre
o sus derivados, utilizacin de drogas
parenterales, tatuajes, perforaciones,
multiples parejas sexuales, VIH+)

C

(NICE, 2003)

VIH. En ausencia de intervencin la
transmisin maternofetal se da en 26%
de los nacimientos y se reduce a 8%
con tratamiento antirretroviral con
zidovudine. Si adems se efecta
cesarea y se evita la lactancia al seno
materno, se puede reducir el riesgo de
transmisin a 1%. Se ha observado
menor riesgo de muerte materno-fetal
con el tratamiento con zidovudine en
comparacin con placebo; para el
producto: OR .57 (.38-.85); para la
madre .30 (.13-.68). La incidencia de
obitos, partos pretermino, bajo peso al
nacer, no han mostrado diferencias
significativas entre grupos tratados y
no tratados.

1b

(NICE, 2003)

Tamiz de VIH en el embarazo
temprano, y un curso corto de
frmacos antiretrovirales, cesrea a
las 38 sdg en madres infectadas, para
reducir la transmisin vertical.

1b

(NICE, 2003)

La utilizacion de antiretrovirales para
prevenir la transmisin maternofetal
parece provocar resistencias
secundarias a mutacion del virus.

3

(NICE, 2003)
R
E
E
E

40

En la primera consulta prenatal de
rutina, se debe ofrecer la deteccion de
VIH

A

(NICE, 2003)

No se cuenta con este recurso en
Primer Nivel de Atencin por lo cual
deberan identificarse las pacientes con
factores de riesgo y enviar a Segundo
Nivel de Atencin Mdica para que se
les realicen las pruebas


Toda paciente que resulte positiva a
VIH se debe enviar de inmediato a
segundo nivel de atencin mdica
(Obstetricia)

D

(NICE, 2003)

No hay tratamiento para prevenir o
reducir la transmisin materno fetal de
rubola.
En los pases desarrollados se efecta
determinacin de anticuerpos para
rubola durante el embarazo para
identificar a mujeres susceptibles y
efectuar la vacunacin posterior al
nacimiento como preventivo en futuros
embarazos.

4

(NICE, 2003)

Realizar tamiz de anticuerpos
antirrubola en embarazadas y
vacunacin pos parto en aquellas que
sean negativas al antgeno
1b

(NICE, 2003)

Aunque existe alguna controversia, la
vacunacin durante el embarazo esta
contraindicada por probable
teratognesis.

3

(NICE, 2003)

Aunque la deteccin de mujeres
suceptibles a rubola esta indicada
como profilactico de futuros
embarazos, su realizacin depender
de los recursos de la institucin de
salud. El IMSS ofrece campaas a
poblacin abierta para vacuna de
rubola.

elabor la gua
R
R
E
R
E
R
E

41

Streptococcus Grupo B
Estas bacterias pueden colonizar el
tracto genital y gastrointestinal de la
mujer gestante sin ocasionar dao o
sntomas, sin embargo en algunos
casos son responsables de sepsis
neonatal, neumona y meningitis. En
los pases en que su prevalencia es
alta los cultivos de vagina y recto
tienen alto valor predictivo positivo
para identificar a las mujeres
portadoras. En la ltima Revisin
Sistemtica de administracin de
antibiticos intra parto para la
reduccin de la infeccin perinatal, por
esta bacteria, no se demostr
disminucin en la tasa de mortalidad
infantil por infeccin RM 0.12 ( IC
95%

0.01-2.0), aunque si se observ una
disminucin en la tasa de colonizacin
y en el inicio temprano de infeccin
neonatal RM 0.10 ( IC
95%
0.07-0.14),
RM 0.17 ( IC
95%
0.07-0.39). Aunque
se han realizado estudios de costo-
efectividad de la deteccin de
portadoras; no son extrapolables a
pases en vas de desarrollo por las
importantes diferencias en la
prevalencia.

1a

(NICE, 2003)

No existen evidencias suficientes que
permitan recomendar la deteccin de
portadoras de Streptococcus Grupo B
en mujeres embarazadas; los estudios
de efectividad y costoefectividad no
son concluyentes y son difcilmente
extrapolables a Mxico.

C

(NICE, 2003)

La transmisin materno-fetal de sfilis
se asocia a muerte neonatal, sfilis
congnita, bitos y nacimientos pre-
termino. Ninguna de las pruebas
serolgicas para sfilis puede
identificar la infeccin en el perodo de
incubacin el cual dura en promedio
25 das. Una prueba positiva requiere

3

(NICE, 2003)
E
R
E

42

confirmacin ya que no revela
diferencias entre las variedades de
treponematosis (ej. Syphilis, yaws,
pinta y bejel).

Estudios de efectividad del tratamiento
con penicilina reportan xito en 98.2%
para prevencin de sfilis congnita

2b

(NICE, 2003)

Los resultados adversos del embarazo
son similares en mujeres
seronegativas comparadas con
seropositivas tratadas con penicilina.

2a

(NICE, 2003)

En pacientes alrgicas a penicilina, la
eritromicina ha demostrado ser
ineficaz en algunos casos por lo que
como alternativa se ha utilizado la
desensibilizacin a penicilina.

3

(NICE, 2003)

En la primer consulta prenatal debe
ser realizada la deteccin de Sfilis
(VDRL), y repetir la prueba si la
paciente o su pareja refieren conducta
de riesgo.
Toda embarazada en que se reporte
VDRL positivo debe ser enviada a
Gineco-obstetricia


La infestacin primaria por
Toxoplasma Gondii es usualmente
asintomtica, y deja inmunidad para
toda la vida; las pruebas serolgicas
no pueden diferenciar si la infestacin
ocurrio antes o durante el embarazo;
por lo tanto las actividades de
deteccin se han efocado en identificar
mujeres suceptibles (seronegativas)
realizando examenes para detectar
seroconversin. Cuando la infestacin
primaria se produce durante la
gestacin se estima un riesgo de
toxoplasmosis congenita de 18 a 44%.
El riesgo en el embarazo de 7 a 17
semanas de gestacin
aproximadamente es de 6 a 26% y en
la gestacion de 29 a 34 semanas es de

3

(NICE, 2003)
E
E
E
R
E

43

32 a 93%. Se ha observado que la
deteccin prenatal de toxoplasmosis
con tratamiento subsecuente
disminuye el nmero de casos de
toxoplasmosis congnita; pero
ocasiona 15% de prdida del
productos por caso evitado; entre otros
costos se report tambin tratamientos
inecesarios, incomodidad de las
pacientes por pruebas repetidas tanto
pre natales como pos natales con
beneficios dudosos.

No se recomiendan las pruebas de
deteccin de toxoplasmosis en la
atencin prenatal ya que es probable
que los daos superen los beneficios.
Aunque durante el control prenatal se
desconoce cuales pacientes son
suceptibles de adquirir la infestacin
(pacientes seronegativas) se
recomienda aconsejar a todas las
pacientes lo siguiente:
Lavar las manos antes de
manipular lo alimentos
Lavar minusiosamente las frutas
y verduras
Utilizar guantes y lavar
minuciosamente las manos
despus de practicar la
jaridinera
Evitar carne cruda o mal cocida
y la adquisicin de alimentos ya
preparados.
Evitar el contacto con gatos y
sus excretas.

B

Estudios observacionales reportan
asociacin de la Diabetes Mellitus
Gestacional (DMG) con incremento en
tasas de mortalidad y macrosomia
fetal. Los puntos de corte utilizados
para identificar a mujeres con DMG se
encuentran aun en debate; hasta el
momento se ha utilizado el mismo
punto de corte que en las mujeres no
embarazadas, sin considerar el
incremento fisiolgico que implica la

3

R
E

44

gestacin; lo cual ocasiona que una
proporcin de pacientes sean
etiquetadas con DMG sin tener
incremento del riesgo de resultados
adversos del embarazo. Tampoco
demostrado si la deteccin de DMG
retraza o previene el desarrollo
posterior de DM en la paciente, en
cambio, si se ha asociado con
incremento en intervenciones
obsttricas
(NICE, 2003)

Se refieren 3 pruebas para deteccin
de DMG: factores de riesgo,
glucosuria y la glucemia con y sin
previa administracin de una carga de
glucosa. La utilizacin de factores de
riesgo para DMG tiene una
sensibilidad de 50% y especificidad de
58%. Los factores de riesgo para DMG
son la obesidad, edad mayor de 25
aos, antecedentes familiares de
diabetes, antecedentes personales de
DMG
La determinacin de Glucosa en orina
tiene una sensibilidad 7 a 46% y
especificidad de 84 a 99%. La
glucosuria es frecuente en mujeres sin
DMG. Con respecto a las
determinaciones de glucosa en sangre
o suero, con y sin previa
administracin de glucosa oral y la
determinacin de hemoglobina
glucosilada se encuentran en debate
los puntos de corte diagnsticos y la
cantidad de glucosa oral que debe ser
administrada

2

(NICE, 2003)

No existe suficiente evidencia para
recomendar la deteccin de rutina de
DMG.(Consultar GPC de diabetes
gestacional)

B

(NICE, 2003)

El inconveniente del tamizaje es la alta
tasa de falsos positivos. El balance
entre daos y beneficios de la
deteccin de DMG an no es claro.
I
(USPTF;Screening for Gestational
Diabetes Mellitas: Clinical Summary of
U:S: Preventive Task Force
Recommendation 2008)
E
R
E

45

No existe suficiente evidencia para
apoyar el tamiz de DMG
Desde el inicio del embarazo se debe
informar y estimular a la embarazada
para que logre un incremento de peso
adecuado con base en el IMC previo al
embarazo, y a que realice en actividad
fsica.

I
(USPTF;Screening for Gestational
Diabetes Mellitas: Clinical Summary of
U:S: Preventive Task Force
Recommendation 2008)

La diabetes gestacional tiene una
incidencia de 2 a 3 %; el momento
considerado ms adecuado para
investigar la enfermedad despus de
la glucemia basal en la primera
consulta, es entre las semanas 24 a 28
de la gestacin

IV
GPC IMSS
ATENCIN PRENATAL
(Shekelle)

Solicitar glucemia al inicio de la
gestacin y entre las 24 a 28 semanas
de gestacin

D
GPC IMSS
ATENCIN PRENATAL
(Shekelle)

La hipertensin arterial y en especial la
preeclampsia se asocia a resultados
adversos perinatales

II
(GPC trastornos hipertensivos del
embarazo IMSS)

El diagnstico de hipertensin arterial
debe ser establecido con la medicin
de la presin arterial en un consultorio
o un hospital. (Consultar GPC de
trastornos hipertensivos del embarazo
IMSS)

B
(GPC trastornos hipertensivos del
embarazo IMSS)

En el primer trimestre del embarazo el
ultrasonido nos provee de una mejor
estimacin de la edad fetal y no esta
sujeto al error de la fecha de ltima
menstruacin
2a

(NICE, 2003)

Se debe realizar tempranamente un
USG para determinar la edad
gestacional (en lugar de la FUM) y
detectar embarazo mltiple. As se
incrementa la validez de la edad
gestacional durante la atencin
prenatal y previene retrazo en la
induccin de partos posmaduros
A

(NICE, 2003)
R
E
R
E
R
E
R

46

Debe realizarse el ultrasonido
temprano de rutina (antes de las 24
semanas de gestacin),

1a

(NICE, 2003)

Idealmente el ultrasonido debe
realizarse entre las 10-13 semanas y
usar la longitud cabeza-nalga como
medida para determinar edad
gestacional. Para las mujeres
embarazadas quienes se presenten a
las 14 semanas o ms de gestacin
se debe ofrecer un ultrasonido para
estimar la edad gestacional utilizando
la circunferencia de la cabeza o
dimetro biparietal.
GPC IMSS

ATENCIN PRENATAL

La utilizacin de ultrasonido abdominal
en atencin prenatal de rutina no ha
mostrado evidencias de influir en el
parto pretermino, peso al nacer,
morbilidad y mortalidad materna.
Existe evidencia cuestionable de que
su utilizacin disminuye la
probabilidades de embarazo
postermino.

1a

(NICE, 2003)

recomendar el ultrasonido abdominal
de rutina en embarazadas de bajo
riesgo.

A

(NICE, 2003

El estudio prenatal (tamiz) para
anomalias fetales permite determinar
alteraciones no compatibles con la
vida, alteraciones asociadas con alta
morbilidad fetal y neonatal,
alteraciones suceptibles de correccin
con terapia intrauterina y alteraciones
para diagnstico y tratamiento
pstnatal .

3

(NICE, 2003)

Porcentaje de anomalias fetales
detectadas por tamiz de ultrasonido en
el segundo trimestre:
Sistema Nervioso Central 76%
Vas Urinarias 67%
Pulmonares 50%
Gastorintestinales 42%
Oseas 24%
Cardiacas 17%

IIa

(NICE, 2003)

E
R
E
R
E
E

47

En todas las embarazadas, entre las
18 y 20 SDG se debe efectuar un
ultrasonido para determinar anomalas
estructurales

A

(NICE, 2003)

En toda embarazada al inicio de la
gestacin identificar factores de riesgo
para cromosomopata (antecedentes
familiares o personales de
malformaciones congnitas,
antecedentes de exposicin a
teratgenos, edad materna avanzada,
antecedentes de sndrome de Down);
si se encuentran presentes realizar
envo a Segundo Nivel de Atencin
Mdica.


Mediante una revision sitemtica se
observ que utilizar el Ultrasonido
Doppler en la atencin prenatal de
rutina no influy en los resultados
neonatales, incluyendo la motalidad
perinatal. Y en cambio si incremento la
probabilidad de nuevos estudios
diagnsticos.
1a

(NICE, 2003)

En otra revisin sistemtica en que se
utiliz ultrasonido Doppler para la
prediccin de preeclampsia, restriccin
de crecimiento fetal y muerte perinatal
en poblaciones de alto y bajo riesgo no
se encontraron diferencias
significativas
2a

(NICE, 2003)

No esta indicado el uso de
ultrasonografa Doppler durante la
atencin prenatal de rutina, para
prediccin de preeclampsia, de
restriccin de crecimiento fetal o
muerte perinatal
A

(NICE, 2003)

No existe evidencia de que, el efectuar
la ecocardiotocografa para control
prenatal de rutina modifique la
morbilidad y mortalidad.
1a

(NICE, 2003)
E
E
E
R
R
R

48

indicar la ecocardiotocografa para
control prenatal de rutina.
A

(NICE, 2003)

4.4 Tratamiento
4.4.1 Tratamiento Farmacolgico
(Ver Anexo 4)


Se deben prescribir frmacos que han
demostrado ser seguros en el
embarazo, dar beneficio a la madre sin
perjuicio al feto.
Existe la creencia que las terapias
alternativas son naturales y por lo
tanto no causan dao al binomio
madre feto, sin embargo, seguridad y
eficacia de las terapias alternativas no
se ha establecido Una consideracin
fisiolgica es que los frmacos pueden
atravesar la barrera placentaria y
tambin sean metabolizados y
excretados por el feto
1a

(NICE, 2003)

informada que existen pocos frmacos
completamente seguros en el
embarazo.
La utilizacin de frmacos durante el
embarazo debe ser lo menos posible y
limitado a circunstancias donde el
beneficio es mayor que el riesgo.
Informar que pocas terapias
alternativas han demostrado ser
seguras y eficaces en el embarazo,
por lo tanto las debe de evitar
D

(NICE, 2003)

Cualquier intervencin ofrecida en el
periodo prenatal debe ser de
efectividad probada y ser aceptada por
la paciente.
A

(NICE, 2003)
E
R
R
R

49

Los defectos del tubo neural, espina
bfida, anencefalia y encefalocele
afectan a 1.5/1000 embarazos en el
reino unido, estas malformaciones
congnitas pueden ser prevenidas
1b

(NICE, 2003)

Es conveniente la suplementacin con
cido flico en todas las mujeres antes
de la concepcin y hasta las 12
semanas de gestacin (sdg), para
evitar defectos del tubo neural.
1

(NICE, 2003)

Las mujeres embarazadas y las que
planean embarazarse deben ser
informadas de la suplementacin con
cido flico antes de la concepcin y
hasta la semana 12 de gestacin
(reduce el riesgo de tener un beb con
defecto del tubo neural). La dosis
recomendada es de 400 microgramos
da.
A

(NICE, 2003)

La suplementacin rutinaria de hierro
no ofrece beneficios en la madre con
cifras de hemoglobina normales ni a su
producto. El hierro se ha asociado con
irritacin gstrica y alteracin en el
trnsito intestinal.
1b

(NICE, 2003)

La suplementacin de hierro no debe
ser ofrecida en forma rutinaria a todas
las mujeres embarazadas.
A

(NICE, 2003)

No se documenta con evidencias
cientficas la suplementacin de
magnesio, zinc o piridoxina (para el
control de la nusea)
2,a

(NICE, 2003)

No se documenta con evidencias
cientficas la suplementacin de
vitamina D durante el embarazo.

1a

(NICE, 2003)

Dar suplementacin de calcio en
mujeres con alto riesgo de
hipertensin gestacional y en mujeres
que ingieren deficientemente este
mineral
1a

(NICE, 2003)
E
E
E
E
R
R
E
E

50

Hay insuficiente evidencia para evaluar
la efectividad de la vitamina D en el
embarazo. En la ausencia de
evidencia del beneficio, la
suplementacin de vitamina D no debe
ser ofrecida en forma rutinaria a la
mujer embarazada.
A

(NICE, 2003)

Altos niveles de vitamina A durante el
embarazo son considerados
teratognico. No ha sido posible
establecer un umbral claro en la curva
dosis respuesta en la cual la ingesta
de vitamina A sea peligrosa. La
ingesta puede ser peligrosa en el
primer trimestre. Una dosis entre
10,000 y 25,000 UI puede ocasionar
efecto teratognico
1b

(NICE, 2003)

Informar que la ingesta de vitamina A
(mayor de 700 microgramos) puede
ser teratognico y por lo tanto debe ser
evitada. La mujer embarazada debe
ser informada que el hgado y sus
productos pueden contener altos
niveles de vitamina A, el consumo de
estos alimentos debe ser evitados
A

(NICE, 2003)

Se ha observado disminucin de
presencia de pirosis en 80% de la
pacientes con el uso de anticidos.
El uso de bloqueadores del receptor
H2 como la ranitidina 1 o 2 veces al
da mejoran significativamente los
sntomas; el omeprazol disminuye los
sntomas y aunque no se ha
demostrado que estos frmacos estn
asociado a malformaciones fetales se
mantiene el consejo de evitarlos a
menos que sea necesario.
1b

(NICE, 2003)

Los anticidos, se pueden ofrecer a las
mujeres que persisten con pirosis a
pesar de modificar su dieta y estilo de
vida.
A

(NICE, 2003)
R
E
R
E
R

51

Para la constipacin no se ha
encontrado evidencia sobre la
efectividad o seguridad de laxantes
osmticos
1a

(NICE, 2003)

Si persiste la constipacin indicar
psyllium plntago, 2 cucharadas en
agua a dosis respuesta


El uso de cremas, ocasionalmente
medicamentos por va oral o
intervenciones quirrgicas son los
tratamientos para hemorroides. No se
ha encontrado efectividad en el
tratamiento con cremas, sin embargo
tampoco se ha asociado a efectos en
el feto.
La ciruga se realiza solo en
circunstancias extremas, ya que puede
realizarse despus del parto.
3

(NICE, 2003)

Si a pesar de las modificaciones en la
dieta los sntomas persisten, las
cremas antihemorroideas se deben
considerar.
GPC IMSS

ATENCIN PRENATAL

La efectividad del tratamiento por va
oral de la candidiasis en la
embarazada es incierta.
La duracin de 1 o 2 semanas con el
tratamiento tpico de imidazoles
(miconazol y clotrimazol) tienen la
misma efectividad.
1a

(NICE, 2003)

Indicar Imidazole vaginal por 7 das en
el caso de candidiasis vaginal o
nistatina durante diez das por va
vaginal.
GPC IMSS

ATENCIN PRENATAL

El uso de metronidazol vaginal en
infeccin vaginal por tricomona tiene
alta eficacia y no ocasionan efectos
adversos sobre el embarazo.
1a

(NICE, 2003)
E
R
E
R
E
R
E

52

Indicar metronidazol vaginal en el caso
de tricomoniasis vaginal por diez das
GPC IMSS

ATENCIN PRENATAL

En el caso de gardenerella
(Hemophilus vaginalis) se indica
clindamicina vaginal durante 7 das
GPC IMSS

ATENCIN PRENATAL

4.4.2 Tratamiento No Farmacolgico


Se cuenta con evidencia de que los
ejercicios del piso plvico para
fortalecer los msculos durante el
primer embarazo reducen el riesgo de
incontinencia urinaria post natal. En
general en paciente primparas y
multparas.

III
(Gorbea CV et al,
2004)

Indicar ejercicios para fortalecer
msculos del piso plvico (consultar la
GPC de incontinencia urinaria en la
mujer)


4.5 Criterios de Referencia y Contrarreferencia
4.5.1 Criterios Tcnico Mdicos de Referencia
4.5.1.1 Referencia al segundo nivel de atencin


Las pacientes que cursen con
embarazo complicado o factores de
alto riesgo para resultados adversos
enviarlas a Segundo Nivel de Atencin
Mdica
GPC IMSS

ATENCIN PRENATAL
E
E
R
R
R

53

Los factores de riesgo no modificables
y que incrementan significativamente
la probabilidad de resultados adversos
expresarn la necesidad de derivar a
la paciente a segundo nivel.


Debe haber un sistema de referencias
al especialista apropiado cuando se
identifiquen problemas en la mujer
embarazada que requiera cuidados
adicionales as como manejo y
tratamiento de sus complicaciones
D

(NICE, 2003)

Referir pacientes que presenten:
Edad materna menor o igual a 17 aos
o mayor o igual a 35 aos
Sangrado transvaginal en segundo o
tercer trimestre
Presentacin plvica, embarazo
gemelar
Amenaza de parto prematuro
Aborto en evolucin
Comorbilidad como Diabetes Mellitus o
Diabetes Gestacional, Trastornos
hipertensivos del embarazo, obesidad,
insuficiencia renal, Lupus eritematoso,
Trombofilia etc.
VIH, Hepatitis B, Hepatitis C, 2
determinaciones de VDRL positivas.
Paciente RH negativo con pareja RH
positivo
Sospecha de embarazo ectpico o
molar, obito.
Sospecha de malformaciones
Hiperemesis gravidica
Factores de riesgo significativos para
preeclmapsia.
Embarazo de 41 SDG sin trabajo de
parto


R
R
R

54

4.6 Vigilancia y Seguimiento


No se han observado diferencias en la
efectividad y percepcin de cuidados
prenatales por el tipo de proveedor de
la atencin prenatal.
1a

(NICE, 2003)

La atencin prenatal, en embarazos no
complicados, debe ser realizada por la
enfermera materno infantil con
conocimiento de la gua
A

(NICE, 2003)

Los cuidados prenatales durante el
embarazo, parto y perodo pos natal lo
realizan varios mdicos o enfermeras
materno infantil (EMI) lo cual no la
provee de continuidad en su cuidado.
1a

(NICE, 2003)

La atencin prenatal debe ser
otorgada por un pequeo grupo de
personal de la salud con los cuales la
mujer se sienta confortable. Debe
haber continuidad de cuidados a
travs del perodo prenatal.
A

(NICE, 2003)

El lugar en donde se realizan las cita
prenatales debe de darle confianza a
la mujer embarazada para discutir
temas sensibles como violencia
domstica, abuso sexual,
enfermedades psiquitricas y el uso de
drogas ilcitas

C

(NICE, 2003)

La atencin prenatal debe ser de fcil
acceso para todas las mujeres
1a

(NICE, 2003)

La atencin prenatal debe ser
accesible a todas las mujeres y debe
ser sensible a las necesidades de las
mujeres en forma individual y en la
comunidad

D

(NICE, 2003)
E
R
E
R
E
R
R

55

La mujer embarazada debe tener su
propio registro de cuidados maternos.
Esto propicia un sentimiento de control
durante su embarazo y puede facilitar
la comunicacin entre la mujer
embarazada y el personal de salud
involucrado en su atencin.

1b

(NICE, 2003)

Se debe estructurar un registro para
cuidados prenatales. Los servicios de
maternidad deben tener un sistema
por el cual la mujer embarazada tenga
sus propias notas mdicas.

A

(NICE, 2003)

La enfermera materno infantil otorgar
la atencin prenatal en embarazadas
con mnima probabilidad de resultados
adversos del embarazo
El mdico familiar identificar aquellos
factores que incrementan
significativamente el riesgo de
resultados adversos para enviar a las
pacientes a segundo nivel. Las
pacientes con factores de riesgo que
puedan continuar su atencin en
Medicina Familiar sern vigiladas
estrechamente y capacitadas para
reconocer sntomas y signos de
alarma, y decidir el momento de acudir
a urgencias.

Consenso del grupo que elabor la
presente gua

E
R
R

56

4.7 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando
proceda


Se deber expedir incapacidad
prenatal 42 das anteriores a la fecha
que se seale como probable de parto
y el certificado de incapacidad
postnatal, excepto bito fetal,
invariablemente por 42 das a partir del
da del parto.
Invariablemente, se anotar en el
certificado si existi o no el control
mdico institucional el cual considera
el otorgamiento de al, menos cinco
consultas prenatales
En caso de que se termine la
incapacidad prenatal y no se presente
trabajo de parto se expide una
incapacidad de enlace por 7 dias y se
realizan las actividades para prevenir
posmadurez.
Amenaza de aborto. Se expide una
incapacidad inicial de 3 dias y se
revalora, si no sede en maximo 7 dias
se envia a segundo nivel.

Consenso del grupo que elabor la
presente gua

R

57

Algoritmos

Algoritmo 1. Atencin prenatal con enfoque de riesgo

2aConsulta(16sdg)
MdicoFamiliar
Resultadosprenatales
normales
factoresde
riesgo
significativos?
Atencinprenatal
conEnfermera
Maternoinfantil
(4a6consultas)
Examenfsico
completocada
consulta
MedicoFamiliar
encuantose
detectealguna
alteracin
EnvoaTrabajo
Social. Mdicina
Preventivay
odontologia
34sdg
Citaenmedicina
familiar
Capacitacin
sobrelactancia
materna
Tomade
decisiones
informadas
Factoresderiesgo
defuerte
asociacincon
resultados
adversosdel
embarazoen
especial para
preeclampsia,
partopreterminoy
malgormaciones
congnitas
Factoresderiesgo
dedbil
asociacincon
resultados
adversosdel
embarazoen
especial para
preeclampsia,
partopreterminoy
malgormaciones
congnitas
Envoa
Ginecologay
obstetricia
Continuar con
atencinprenatal
enMedicina
Familiar
EnvoaEnfermera
Prenatal de
Hospital
36sdg
Atencionpor Enfermera
Prenatal deHospital
Citasemanal hastael parto
Evolucin
normal?
Aplicacindefluor
yvacunas
Estilodevida
saludable
1aConsultaprenatal (<12sdg)
MdicoFamiliar
(Determinar estadodesalud, tensinarterial, ndicedemasa
corporal) Solicitaexmenesprenatales.
no si
Evolucin
normal?
no
si
si
no

58

Algoritmo 2. Exmenes de laboratorio

EGO/urocultivo
RH
negativo?
Hemoglobina
<11g/dl?
Fumarato Ferroso
200 a 400 mg/da
28 sdg
Biometra
hemtica control
Continuar
atencin
prenatal
Hb <10.5 g/dl
Envo a Gineco-
obstetricia
Bacteriuria
asintomtica?
GPC infeccin de
vas urinarias
durante el
embrazo
Proteinuria?
Descartar
nefropata,
preeclampsia
HIV
Continuar
atencion prenatal
Envo a
Ginecoobstetricia
USG
Implantacin
baja de
placenta?
Ms de un
producto?
Edad
gestacional
determinar
fecha probable
de parto
Evitar
postermino
Continuar
atencin
prenatal
USG
36sdg
Persiste
placenta
previa?
Segunda Consulta ( 16 semanas de gestacin)
Resultados prenatales
si
no
no
si
no si
no
si
si
no
_
+
si no
si
no
si no

59

Algoritmo 3. Indicaciones de ultrasonografa abdominal.

Primera consulta prenatal
Se puede determinar
edad gestacional
confiable?
10-14 sdg
USG
Continuar con
atencin prenatal
Edad gestacional
confiable
Fecha de litma
menstruacin
segura en mujer
con ciclos
menstruales
regulares
no si
18-20 sdg USG
Anomalas
estructurales
Embarazo
mltiple
Placenta previa Normal
Envo inmediato a
ginecoobstetricia
Envi programado
a
ginecoobatetricia
USG 34-36 SDG
Persiste placenta
previa o es
presentacin plvica?
si no
Continuar con
atencin prenatal
34 sdg
Probable
presentacin plvica?
si
Continuar
atencin prenatal
no

60

Definiciones Operativas

Aborto. Expulsin de un feto o embrin menor de 500 gr de peso o hasta la semana 22
independientemente de la existencia o no de vida y de que el aborto sea espontneo o
provocado.
Edad gestacional: duracin del embarazo calculado desde el primer da de la ltima
menstruacin normal, hasta el nacimiento o hasta el evento gestacional en estudio. La
edad gestacional se expresa en semanas y das completos.
Embarazo de alto riesgo: aquel en aquel que se tiene la certeza o la probabilidad de
estados patolgicos o condiciones anormales concomitantes con la gestacin y el parto,
que aumentan los peligros para la salud de la madre y del producto, o bien, cuando la
madre procede de un medio socioeconmico precario.
Emergencia obsttrica. Condicin de complicacin o interrecurrencia de la gestacin
que implica riesgo de morbilidad o mortalidad materno-perinatal.
Muerte materna: es la que ocurre en una mujer mientras esta embarazada o dentro de
los 42 das de la terminacin del mismo, independientemente de la duracin y del lugar
del embarazo, producida por cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo a
su manejo, pero no por causas accidentales o incidentales.
Lactancia materna exclusiva: la alimentacin del nio con leche materna sin adicin
de otros lquidos o alimentos, evitando el uso de chupones y biberones.
Lactancia materna: alimentacin del nio con leche de la madre.
bito, mortinato o nacido muerto: Es la muerte del producto de la concepcin antes
de la exulsin o su extraccin completa del cuerpo de la madre independientemente de
la duracin del embarazo.
Parto con producto prematuro: expulsin del producto del organismo materno de 28
semanas a menos de 37 semanas de gestacin
Parto pretrmino: Expulsin o nacimiento del producto de la gestacin que ocurre entre
la semana 21 a 37. Presencia de contracciones uterinas de intensidad y frecuencia
suficientes como para producir borramiento y dilatacin (modificaciones cervicales)
progresivas en un embarazo entre las 20 y 37 semanas.
Parto: conjunto de fenmenos activos y pasivos que permiten la expulsin del producto,
la placenta y sus anexos por va vaginal de un feto de ms de 500 gr o ms de 22
semanas vivo o muerto
Sucedneos de la leche materna: todo alimento comercializado, presentado como
sustituto parcial o total de la leche materna.

61

Anexos

ANEXO 1. PROTOCOLO DE BSQUEDA

Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-
intervencin-comparacin-resultado (PICO) sobre atencin prenatal.

Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica
Clnica (GPC), a partir de las preguntas clnicas formuladas sobre atencin prenatal en
las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks, Practice
Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical Guidelines Group,
Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network.

El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
1. Idioma ingls y espaol
2. Metodologa de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicacin reciente
5. Libre acceso
Se encontraron guas, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes:

1.- Antenatal care routine for the healthy pregnant woman NICE, 2003

2.- Routine prenatal care. ICSI, 2007

3.- GPC atencin prenatal IMSS. Disponible en http://www.medigraphic.com/espanol/e-
htms/e-imss/e-im2003/e-ims03-1/em-ims031f.htm (Consulta marzo 2008)

De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las
recomendaciones no incluidas en las guas de referencia el proceso de bsqueda se
llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando los trminos y palabras
claves: prenatal care, antenatal care, guidelines, pregnancy and family medicine, nurse.

La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos
controlados en idioma ingls y espaol, publicados a partir del 2000.

Sin embargo, ninguna informacin de las referencias ms actualizadas fue necesario
incluir para cambiar algunas de las recomendaciones de las versiones actuales de las
guas.
En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las
diferencias se discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la
formulacin de recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la
consideracin de prctica recomendada u opinin basada en la experiencia clnica y
alcanzada mediante consenso.

62

ANEXO 2. SISTEMAS DE CLASIFICACIN DE LA EVIDENCIA Y FUERZA DE LA RECOMENDACIN

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo
de internistas y epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina
de la Universidad McMaster en Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la
utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para
tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales (Evidence-Based
Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).

En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su
objetivo disponer de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para
aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et al, 1996)

La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin
disponible segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo
de resultados de los estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir
recomendaciones sobre la inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell
AJ et al, 2006)

Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al,

2001) en funcin del
rigor cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin
jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones
respecto a la adopcin de un determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria
(Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la calidad de la
evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.

A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en
esta gua y de las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las
recomendaciones.

63

CUADRO I. LA ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORES

Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones
emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia
utiliza nmeros romanos de I a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de
recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Escala utilizada para clasificar la evidencia y recomendaciones de la GPC de atencin
prenatal del IMSS 2003

Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los
estudios clnicos aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio
clnico controlado aleatorios
A. Directamente basada en evidencia
categora I
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio
controlado sin aleatoridad
IIb. Al menos otro tipo de estudio
cuasiexperimental o estudios de cohorte
B. Directamente basada en evidencia
categora II o recomendaciones
extrapoladas de evidencia I
III. Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental, tal como estudios
comparativos, estudios de correlacin, casos
y controles y revisiones clnicas
C. Directamente basada en evidencia
categora III o en recomendaciones
extrapoladas de evidencias categoras I
o II
IV. Evidencia de comit de expertos,
reportes opiniones o experiencia clnica de
autoridades en la materia o ambas
D. Directamente basadas en evidencia
categora IV o de recomendaciones
extrapoladas de evidencias categoras
II, III

Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ
1999; 3:18:593-59

64

CUADRO II. ANTENATAL CARE: ROUTINE CARE FOR THE HEALTHY PREGNAN WOMAN. NICE,
2003
Niveles de evidencia

Nivel Significado

1a Evidencia procedente de Meta anlisis de Ensayos Clnicos Aleatoriazados

1b Evidencia procedente de al menos un Ensayo Clnico Aleatorizado

2a Evidencia procedente de al menos un Ensayo Clnico controlado no
aleatorizado bien diseado, Estudios de cohorte con grupo de referencia

2b Evidencia procedente de al menos un estudio cuasiexperimental bien
diseado, estudios de caso control

3 Evidencia obtenida de estudios descriptivos bien diseados, tales como
estudios comparativos, estudios de correlacin y de casos

4 Evidencia procedente de reportes de comit de expertos, opinin o
experiencia clnica de expertos

Fuerza de la recomendacin

Grado Significado

A Directamente basados en nivel I de evidencia

B Directamente basado en nivel 2 de evidencia o extrapolado de
recomendaciones del nivel I de evidencia

C Directamente basado en nivel 3 de evidencia o extrapolado de
recomendaciones del nivel 1, 2 de evidencia

D Directamente basado en nivel 4 de evidencia o extrapolado de
recomendaciones del nivel 1, 2, 3 de evidencia

GPP: Buena prctica clnica (opinin del grupo que elabor la GPC)

65

CUADRO III. ROUTINE PRENATAL CARE. ICSI, 2007

Nivel de evidencia

Grado Fuente Clase Tipo de estudio

A Estudios primarios

A Ensayos clnicos aleatorizados
B Estudios de cohorte
C Ensayos no aleatorizados con
controles concurrentes o
histricos, estudios casos y
control, estudios de pruebas
diagnsticas, estudios
descriptivos con base
poblacional
D Estudios transversales, serie
de casos reporte de un caso
B Estudios Secundarios M Meta anlisis, revisiones
sistemticas, anlisis de
decisin, anlisis de costo-
efectividad
R Acuerdos de consenso,
reporte de consensos,
reportes narrativos
X Opinin mdica

PEBC,CCO: Cervical screening: A clinical practice guideline; 2006.
http://www.cancercare.on.ca/pdf/pebc_cervical_screen.pdf
Fuerza de la recomendacin clasificada como BIII corresponde a que la evidencia que existe es de
eficacia moderada o beneficios limitados con base en opinin de expertos.

USPTF; Screening for Gestational Diabetes Mellitas: Clinical Summary of U:S: Preventive Task Force
Recommendation 2008 http://www.preventiveservices.ahrq.gov.
Fuerza de la recomendacin clasificada como I corresponde a que existe insuficiente evidencia para
establecer una recomendacin.

66

ANEXO 3. CLASIFICACIN O ESCALAS DE LA ENFERMEDAD

CUADRO I. ESTRATIFICACIN CON BASE EN LA MAGNITUD DEL RIESGO DE DESARROLLAR
PREECLAMPSIA.

Factores de riesgo asociados con mayor
probabilidad de desarrollar preeclampsia
Actividades en la
atencin prenatal
Gestacin Mltiple
Condiciones mdicas subyacentes:
Hipertensin Arterial preexistente o presion
diastolica 90 mmHg
Nefropata preexistente o proteinuria (1+ en
ms de una ocasin o cuantificada 0.3 g/24 hrs)
Diabetes Mellitas tipo I o II preexistente
Sndrome de anticuerpos antifosfolipidos (SAF)
Preeclampsia en cualquier embarazo previo
Edad 40 aos mas
IMC 35

Pacientes con uno o ms
de estos factores de riesgo
se derivarn a
Ginecoobstetricia
Factores de riesgo asociados con menor
probabilidad de desarrollar preeclampsia
comparativamente a los mencionados arriba

Primer embarazo
10 aos o mas de intervalo intergensico
Antecedentes de preeclampsia en madre o hermana.
Presin diastlica al inicio del embarazo entre 80 a 89
mmhg
Edad materna menor de 20 aos
Pacientes con dos o ms
de estos factores de riesgo
se derivarn a
Ginecoobstetricia.

Uno de estos factores
continuar atencin en
medicina familiar con
vigilancia estrecha

En ausencia factores de riesgo para preeclampsia y otros padecimientos (GPC
atencin prenatal IMSS) la atencin prenatal se proporcionar por enfermera
materno infantil.

67

CUADRO II. FACTORES DE RIESGO PARA PARTO PRETRMINO

Antecedentes
socio-
demogrficos
Activacin del
eje hipotlamo-
hipfisis-
adrenal.
Inflamacin Hemorragia
decidua
Enfermedades
que causan
distensin del
tero
No casada
Escolaridad<
12 aos
Edad de <18 o
>35
Estrs
Materno
Estrs fetal ej
retardo del
crecimiento
intrauterino

Vaginosis
Bacteriana
con
antecedentes
de partos pre
termino
Violencia
intrafamiliar
Polihidramnios
Antecedentes
de conizacin o
procedimientos
de escisin
electro
quirrgica
Cocana
marihuana
Benzodiacepinas
y otras drogas
Strep Grupo B Ciruga
abdominal
durante el
embarazo
Gestacin
mltiple
Productos
perdidos
despus del
primer
trimestre
Tabaco Enfermedades
de transmisin
sexual
Traumatismo
por ej.
Accidentes
automovilsticos
Anomala
uterinas
Antecedentes
de parto
pretermino
Pielonefrtis o
infeccin de
vas urinarias
Sangrado
transvaginal
despus de las
12 sdg en
embarazo
actual
Miomatosis
uterina
Antecedente
de
miomectoma
Enfermedad
periodontal

Cerclage
cervical
Infecciones
sistmicas o
enfermedades
febriles

Cervix dilatado
> 1cm a las 32
semanas de
gestacin

Irritabilidad
uterina

68

CUADRO III. RESUMEN DE DETECCIN DE ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL EN LA
MUJER EMBARAZADA

ETS USPSTF CDC AAFP ACOG
Clamidia Mujeres
menores de 25
aos y Mujeres
con factores de
riesgo

En todas Mujeres
menores de 25
aos y Mujeres
con factores de
riesgo
Mujeres con
factores de
riesgo
Gonorrea Mujeres
menores de 25
aos y Mujeres
con factores de
riesgo

Mujeres con
factores de
riesgo
Mujeres con
factores de
riesgo
Mujeres con
factores de
riesgo
Sifilis En todas En todas En todas En todas
VIH En todas En todas En todas En todas
Hepaitis B En todas

En todas En todas En todas
Heptitis C Sin
recomendacin
especfica
Mujeres con
factores de
riesgo

Sin
recomendacin
especfica
Mujeres con
factores de
riesgo
Virus Herpes
simple
No Sin
recomendacin
especfica

no Sin
recomendacin
especfica
VPH* Sin
recomendacin
especfica
Sin
recomendacin
especfica
Sin
recomendacin
especfica
Sin
recomendacin
especfica
ETS: Enfermedades de transmisin sexual; USPSTF: U.S: Preventive Serices Task Force; CDC:Centers
for Disease Control and Prevention; AAFP: American academy of Family Physicians; ACOG: American
College of Obstetricians and Gynecologists; HIV: human immunodeficiency virus; VPH: virus del papiloma
humano; Pap: papanicolau.*Sin tratamiento disponible, utilizado para estratificar el riesgo de neoplasia
cervical
Fuente: Meyers, D., Wolff, T., Gregory, K., et al. USPSTF Recommendations for STI Screening. Originally
published in Am Fam Physician 2008;77:819-824. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville,
MD. http://www.ahrq.gov/clinic/uspstf08/methods/stinfections.htm

69

CUADRO IV. RESUMEN DE EVALUACIN DEL RIESGO OBSTTRICO

Actividad Recomendacin* SDG
Establecer
un plan para
atencin
prenatal
Factores de riesgo para:
Enfermedades de transmisin sexual, abuso de
substancias.
Enfermedades exantemtcas de la infancia
Factores de riesgo para preeclampsia,
amenaza de parto prematuro, placenta previa,
enfermedades hereditarias, malformaciones
Factores de riesgo de exposicin laboral a txicos,
qumicos o esfuerzo fsico.
Primera cita
Posteriormente
hacer
seguimiento

CUADRO V. RESUMEN DE CAPACITACIN DE LA PACIENTE EMBARAZADA PARA REALIZAR
DECISIN INFORMADA
Talleres e
informacin
escrita
Trabajo social en coordinacin con enfermera
maternoinfantil debern capacitar grupos de
embarazadas, con informacin basada en evidencia en
relacin a los cuidados prenatales que de forma integral
mejoran los resultados perinatales, y los derechos que
tiene dentro del IMSS durante su atencin prenatal,
para que sea capaz de tomar decisiones informadas.
Establecer un plan para que la paciente reconozca
datos de alarma, durante el embarazo y al momento del
parto, para que pueda tomar la decisin de acudir a
urgencias obsttricas en caso necesario.
Primera o
segunda
consulta
prenatal

CUADRO VI: RESUMEN DEL PROFESIONAL DE LA SALUD RESPONSABLE DE OTORGAR LA
ATENCIN PRENATAL
Control
prenatal
El mdico familiar identificar las pacientes sin factores
de riesgo significativos y las derivar a Enfermera
Materno-Infantil. La pacientes con factores de riesgo
que incrementan significativamente el riesgo de
resultados adversos las enviar a segundo nivel. Las
pacientes con factores de riesgo que puedan continuar
su atencin en Medicina Familiar sern vigiladas
estrechamente y capacitadas para reconocer sntomas
y signos de alarma, y decidir el momento de acudir a
urgencias.
La enfermera materno infantil otorgar la atencin
prenatal en embarazadas con mnima probabilidad de
resultados adversos del embarazada.
Todo el
embarazo

A partir de la
2 o 3
consulta
prenatal

70

CUADRO VII: RESUMEN DEL NMERO DE CITAS PRENATALES EN GESTACIONES NO
COMPLICADAS.
Programar
citas
En embarazadas de bajo riesgo 4 a 6 consultas
prenatales (EMI); debern ser indicadas. En las fechas
de sus consultas prenatales debern asistir tambin a
capacitacin programada.
En embarazadas con riesgo de resultados adversos y
control prenatal en Medicina Familiar se determinar la
frecuencia de consultas de acuerdo a cada caso.

CUADRO VIII: RESUMEN DE ACTIVIDADES DE ACUERDO A EDAD GESTACIONAL EN
EMBARAZOS NO COMPLICADAS
Primera cita Evaluacin de factores de riesgo. Pacientes con
embarazo complicado envo inmediato a ginecologa y
obsttricia (diabetes mellitus, Hipertensin Arterial
Crnica, Enfermedades de la colagena etc.) Solicitar
examenes prenatales: Biometra Hemtica (descartar
anemia) grupo y RH (descartar incopantibilidad a grupo
y RH ), examen general de orina y urocultivo (descartar
proteinuria y datos de infeccin de vias urinarias,
bacteriruria asintomtica), glucemia (descartar DM)
descartar sfilis y VIH.
Antes de las
12
Segunda cita Ajustar plan de antencin prenatal con resultado de
examenes de laboratorio.
14 - 16
Tercera cita USG (ver algoritmo 2 ). Ajustar plan de atencin
prenatal, capacitar a la paciente para identificar datos
de preeclampsia.
18-20
Cuarta cita Descartar anmia, proteinuria y bacteriuria
asintomtica. Biometra Hemtica, examen general de
orina y cultivo
28
Quita cita Capacitar a la paciente para prevenir posmadurez 33-34
Sexta cita Envio de la paciente a enfermera de Atencin Prenatal
de Hospital.
36-37
Ajustar citas En caso de detectar proteinuria, bacteriuria
asintomtica o que la paciente presente sntomas o
signos de enfermedad modificar plan de atencin
prenatal e incrementar el nmero de citas de acuerdo a
cada caso.

71

CUADRO IX. RESUMEN DE CONSIDERACIONES DEL ESTILO DE VIDA

Actividad
laboral
La mayora de las mujeres pueden continuar
trabajando durante el embarazo. Debe indagarse la
ocupacin de la mujer embarazada e identificar a las
que tienen riesgo por exposicin laboral toxica o a
esfuerzo fsico
Todo el
embarazo
Prescripcin de
Folatos
Prescribir folatos un mes antes de la concepcin y
durante las 12 primeras semanas de gestacin dosis
0.4 mg diarios
En pacientes con antecedetes de un hijo con espina
bifida, cuando la paciente o el padre del producto son
portadores de espina bifida prescribir dosis mayor; 4
mg por dia desde un mes antes de la concepcin y
durante los primeros 2 o 3 meses de embarazo.
1 mes antes
de la
concepcin y
hasta las 12
sdg.
Prescripcin de
Hierro
No prescribir hierro en forma rutinaria, se prescribir
solo cuando se documente anemia. Acompaada de
folatos si es anemia megaloblastica.
Control con
Biometra
Hemtica
Prescripcin de
vitamina A y D
No se recomienda su suplementacin
Reducir riesgo
de infecciones
Evitar la ingesta de huevos crudos o parcialmente
cocidos o alimentos que los puedan contener
(mayonesa casera)
Evitar la ingesta de alimentos parcialmente cocidos,
especialmente aves.

Actividades
sexuales
Se debe informar que no existe evidencia de que la
actividad sexual durante el embarazo se relacione con
resultados adversos
Ejercicio Se debe aconsejar que inicie o continu con ejercicio
moderado durante el embarazo esto no est asociado
con resultados adversos
Limitar o evitar
alcoholismo
El exceso de alcohol tiene efecto adverso en el feto.
Por lo tanto se sugiere que la mujer embarazada
limite su consumo a ocasiones espordicas en
cantidad no ms de una unidad estndar por da
Evitar
Tabaquismo
La mujer embarazada debe ser informada acerca de
los riesgos especficos por el tabaco durante el
embarazo. Hacer nfasis en los beneficios de
suspender el tabaquismo; ofrecer intervencin para
suspender el tabaquismo.
Conducir auto La mujer embarazada debe ser informada acerca del
uso correcto del cinturn de seguridad. Evitar de
preferencia en el ultimo trimestre para disminuir riesgo
de traumatismo abdominal
Todo el
embarazo

72

CUADRO X: RESUMEN DE SNTOMAS COMUNES EN EL EMBARAZO

Nausea
vmito
Fraccionar alimentos en quintos, evitar comidas abundantes,
evitar tomar liquidos durante la comida, preferir comida seca,
los lquidos deben ser ingeridos entre comidas. Acupuntura,
antihistaminicos.
Hiperemesis enviar a ginecologia y obstetricia.
Antes 16 a 20
Pirosis Corregir dieta, prescribir antiacidos
Constipacin Incrementar los alimentos ricos en fibras. Evitar laxantes
Hemorroides Modificar dieta, incrementar actividad fsica e incremento en
la ingesta de liquidos. En casos severos se puede considerar
la ciruga.
Venas
varicosas y
edema
Medias elsticas, sentarse con las piernas elevadas,
recostarse con una almohada en la cadera (venas varicosas
de la vulva), periodos de reposo durante el da
Descarga
vaginal
Si se acompaa de prurito, inflamacin, mal olor e irritacin,
requiere exploracin ginecolgica y tratamiento
Dolor de
espalda o
Dolor plvico
(sinfisis pubis)

Ejercicios en alberca, acupuntura y fisioterapia. Informar
sobre fisioterapia y masajes, para aliviar el dolor de espalda
durante el embarazo
Todo el
embarazo
Sangrado
transvaginal
Amenaza de aborto: cuando no existe dilatacin cervical se
indicar reposo en cama, si existe sospecha de muerte del
producto, enviar solicitar determinacin de gonadotropina
corinica o ultrasonido abdominal, si no se cuenta con el
recurso se deber enviar a ginecoobstetricia.
Aborto en evolucin: si existe dilatacin cervical enviar a
urgencias de ginecoobstetricia
Probable placenta previa: enviar a ginecoobstetricia
urgencias
Primer trimestre

Segundo y
tercer trimestre

CUADRO XI: RESUMEN DEL EXAMEN CLNICO DE LA PACIENTE EMBARAZADA

Peso y
estatura
Calcular IMC.
Pesar regularmente como indicador de la dieta, hbitos y
estilo de vida. Evitar restriccin caloricoprotica en la
embarazada con sobrepeso u obesidad
Estatura en la
primera consulta
Peso e IMC en
cada cita
Examen de
mama
No explorar con fines de promover lactancia, exploracin
mamaria de rutina

Examen
ginecolgico
No efetuar examen giecolico para evaluar riego de parto
prematuro ni para predecir desproporcin cefaloplvico.

Presentacin
fetal
Si se sospecha presentacin plvica esta indicado
ultrasonido abdominal, considerar que las maniobras de
Leopol tienen sensibilidad deficiente.
36
Fondo uterino Medir en cada consulta, con tcnica adecuada. A partir de las 24
Presin
arterial
Medir y registrar en cada consulta prenatal Todo el embarazo

73

CUADRO XII: RESUMEN DEL TAMIZ PARA VIOLENCIA FAMILIAR, CONDICIONES PSIQUITRICAS,
HEMATOLGICAS Y ANOMALAS FETALES.

Violencia y abuso
sexual
Identificar sntomas y signos de violencia o abuso sexual.
Prorpocionar confianza la paciente para que solicite
ayuda.
Todo el
embarazo
Tamiz
psiquitrico
En etapas tempranas del embarazo, preguntar si se ha
tenido enfermedades psiquitricas. Las mujeres que han
tenido en el pasado una historia de trastornos serios
psiquitricos, deben ser referidas psiquiatra durante el
periodo prenatal
No debe ofrecerse rutinariamente a las mujeres
embarazadas la escala de depresin postnatal de
Edimburgo, ya que no ha demostrado su efectividad
Inicio de la
gestacin
Anemia Detectar anemia en la primera cita y a las 28 semanas de
gestacin. Dar tratamiento en cuanto se detecte la anemia
por deficiencia de hierro. En caso de que exista sospecha
de otro tipo de anemia, diferente a la causada por
deficiencia de hierro se enviar al hematlogo para
realizar complementacin diagnstica y tratamiento
oportuno; ejemplo anemia drepanoctica y talasemia.

28
Incompatibilidad
a RH
Toda mujer RH negativa con compaero sexual RH
positivo deber ser enviada a Gineco-obstetricia
antes de la
semana 28 de
gestacin
Deteccin de
cromosomopatias
Factores de riesgo para cromosomopata (antecedentes
familiares o personales de malformaciones congnitas,
antecedentes de exposicin a teratgenos, edad materna
avanzada, antecedentes de sndrome de Down); si se
encuentran presentes realizar envo a Segundo Nivel de
Atencin Mdica. Ultrasonido para alteraciones
estructurales (algoritmo 2)
Inicio del
embarazo

74

CUADRO XIII. RESUMEN DE DETECCIN DE INFECCIONES E INFESTACIONES

Vaginosis
bacteriana
asintomtica
No se debe realizar deteccin. En mujeres sntomticas
tratar
Todo el
embarazo
Streptococos
gpo B
Cuando se detecte estreptococo del grupo B en orina,
registrarlo en la evolucin del embarazo y notificarlo
durante el parto para que se administre penicilina a la
paciente.
Parto/cesrea
Clamidia
genital
Deteccin de clamidia en toda mujer mayor de 25 aos
Deteccin independientemente de la edad cuando hay
factores de riesgo para ETS. Si no se cuentan con los
recursos envar a segundo Nivel de Atencin Mdica
Todo el
embarazo
Hepatitis B Se deben determinar anticuerpos para hepatitis B
cuando, la paciente, su pareja sexual previa o la actual:
Nacio o crecio en un rea endmica
Si previamente o actualmente utiliza drogas
parenterales
Ha recibido transfusiones sanguineas no seguras.
Ha sostenido actividad sexual con un usuario de drogas
parenterales, o con un hombre bisexual
Tiene expolsicin laboral
Ha tenido hepatitis
Si no se cuentan con los recursos envar a segundo
Nivel de Atencin Mdica
Todo el
embarazo
Hepatitis C No realizar deteccin de rutina.
HIV Deteccin de rutina en toda embarazada. Al inicio del
embarazo
Rubeola No vacunar durante el embarazo.
Sfilis VDRL al menos en dos ocasiones durante la gestacin,
la ltima cerca de la fecha probable de parto.
Inicio y fin de
la gestacin
Toxoplasma No realizar deteccin pero indicar medidas preventivas:
Lavado de manos antes de manipular alimentos
Labar frutas y verduras
Cuecer todo alimento inclusive comidas rpidas
Utilizar guantes para realizar actividades en el jardn
Evitar contacto con animales especialmente gatos y sus
escretas.
Todo el
embarazo
Herpes
Genital
Identificar por clnica y envo a ginecologa Todo el
embarazo

75

CUADRO XIV. RESUMEN DE DETECCIN DE ENFERMEDADES

Preeclampsia Pacientes con factores de riesgo significativos
riesgo envo a ginecologa y obsttricia(GPC de
enfermedades hipertensivas del embarazo).
(anexo 2)
Estratificacin de
riesgo en la primera
consulta y deteccin a
partir de las 20 sdg
Diabetes
Gestacional
No existe suficiente evidencia para recomendar
la deteccin de rutina de DMG.(Consultar GPC
de diabetes gestacional)
Desde el inicio del embarazo se debe informar y
estimular a la embarazada para que logre un
incremento de peso adecuado con base en el
IMC previo al embarazo, y a que realice en
actividad fsica.

Parto
pretrmino
Intervenir en factores de riesgo modificables
(deteccin y tratamiento de bacteriuria
asintomtica).
Todo el embarazo
Embarazo
posmaduro
Determinar por ultrasonido temprano edad
gestacional, con base en el calcular fecha
probable de parto y notificar a la paciente con
indicaciones precisas para acudir a
ginecoobstetricia, si no presenta trabajo de
parto, en la semana 41 para induccin.
13-18
Placenta
previa
Deteccin de factores de riesgo, vigilancia. UDG
a las 36 SDG en pacientes con reporte previo
por ultrasonido o con alto riesgo. Envo
oportuno en caso de sangrado transvaginal en
segundo o tercer trimestre.
Segundo y tercer
trimestre

76

ANEXO 4. MEDICAMENTOS

CUADRO I. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE CONTROL PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGO

Clave Principio
Activo
Dosis
recomendada
Presentacin Tiempo
(perodo de
uso)
Efectos
adversos
Interacciones

Contraindicaciones
1711 cido Flico Una tableta
diaria
.4 mgs/90
tabletas
Tres meses
previos al
embarazo hasta
12 semanas de
gestacin.
Reacciones
alrgicas
(exantema,
prurito,
eritema)
broncoespas
mo.
Disminuye la
absorcin de
fenitona,
sulfalacina,
primidona,
barbitricos,
nicloserina,
anticonceptivos
orales
Hipersensibilidad al
frmaco.
Clindamicina 1 vulo
vaginal diaria
Cada vulo
contiene
100mgs de
clindamicina/
7 o 14 vulos
7 das Cervicitis/
vaginitis
sintomticas,
candidiasis,
tricomoniasis
vaginal e
irritacin
vulvar.
La clindamicina
muestra
resistencia
cruzada con
lincomicina y
efecto
antagnico in
vitro con
eritromicina.
en pacientes con una
historia de
hipersensibilidad al
frmaco, as como a la lin-
comicina

1701 Fumarato ferroso 200 mgs/50
tabletas
Dolor
abdominal,
nusea,
vmito,
pirosis,
estreimiento
Los anticidos,
vitamina E y
colestiramina
disminuyen su
absorcin
gastrointestinal.
Con vitamina C
aumenta su
absorcin.
frmaco. lcera pptica,
enteritis regional, colitis
ulcerativa, dao heptico,
gastritis,
hemocromatosis,
hemosiderosis, anemias
no ferroprivas.

77

Clave Principio
Activo
Dosis
recomendada
Presentacin Tiempo
(perodo de
uso)
Efectos
adversos
Interacciones

Contraindicaciones
1561 Metronidazol 1 vulo o
tableta
vaginal diaria
Cada vulo o
tableta
contiene:
Metronidazol
500 mg/
envase con
10 vulos o
tabletas.
10 das Irritacin,
ardor,
leucorrea y
resequedad
vaginal.
Con la
ingestin de
alcohol se
produce el
efecto
antabuse.
frmaco.
1566 Nistatina 1 vulo o
tableta
vaginal diaria
Cada vulo o
tableta
contiene:
Nistatina 100
000 UI/
envase con
12 vulos o
tabletas.
10 das Irritacin,
ardor,
leucorrea y
resequedad
vaginal.
Ninguna de
importancia
clnica.
frmaco.
5186 Omeprazol 20 mgs/ 7, 14
0 28 tabletas
Diarrea,
estreimiento
, nusea,
vmito y
flatulencia,
hepatitis,
ginecomastia
y
alteraciones
menstruales,
hipersensibili
dad, cefalea.
Puede retrasar
la eliminacin
del diazepam,
de la fenitona
y de otros
frmacos que
se metabolizan
en hgado por
el citocromo
P450,
altera la
absorcin del
ketoconazol y
claritromicina.
Hipersensibilidad a los
frmacos.

78

Clave Principio
Activo
Dosis
recomendada
Presentacin Tiempo
(perodo de
uso)
Efectos
adversos
Interacciones

Contraindicaciones
1271 Psyllium plntago 2 cucharadas
diluidas en
agua
Cada 100 g
contienen:
Polvo de
cscara de
semilla de
plntago
psyllium 49.7
g/
Envase con
400 g.
Dosis-respuesta Diarrea,
clicos,
meteorismo,
irritacin
rectal,
reacciones
alrgicas.
Ninguna de
importancia
clnica.
Oclusin intestinal,
sndrome de abdomen
agudo, impacto fecal.
1233 Ranitidina 150 mgs/ 20
tabletas
Neutropenia,
trombocitope
nia, cefalea,
malestar
general,
mareos,
confusin,
bradicardia.
nusea y
estreimiento
, ictericia,
exantema.
Los anticidos
interfieren con
su absorcin.
Aumenta los
niveles
sanguneos de
glipizida,
procainamida,
warfarina,
metoprolol,
nifedipino y
fenilhidantoina;
disminuye la
absorcin de
ketoconazol.
frmaco y a otros
antagonistas de los
receptores H2, cirrosis y
encefalopata heptica,
IRC.

79

5. Bibliografa

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Banta D (2003) What is the efficacy/effectiveness of antenatal care? Copenhagen, WHO
Regional Office for Europe (Health Evidence Network report;
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Di Mario S et al. (2005). What is the effectiveness of antenatal care? (supplement).
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teaching the practice of medicine. JAMA 1992;268:2420-2425

Guerra Romero L. La medicina basada en la evidencia: un intento de acercar la ciencia al
arte de la prctica clnica. Med Clin (Barc) 1996;107:377-382.

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Medical Literature: IX. JAMA 1993: 270 (17); 2096-2097

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http://www.cancercare.on.ca/pdf/pebc_cervical_screen.pdf (Consulta marzo 2008)

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medicine: what is it and what it isnt. BMJ 1996;312:71-72.

USPTF;Screening for Gestational Diabetes Mellitas: Clinical Summary of U:S: Preventive
Task Force Recommendation 2008 (consultado Julio 2008)
http://www.preventiveservices.ahrq.gov.

World Health Organization. Standards for Maternal and Neonatal Care. 2006
www.who.int/making_pregnancy_safer/publications/en/

80

6. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la
elaboracin de esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los
profesionales de salud, la organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del
grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y la concepcin del
documento, as como su solidaridad institucional.

7. Comit Acadmico

Divisin de Excelencia Clnica
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS

Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica
Clnica

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos

Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos

Dra. Rodolfo de Jess Castao Guerra Jefe de rea

Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos

Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera

Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador

GPC Control Prenatal

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