CANCER+DE+MAMA+EyR Desbloqueado

Diagnstico y Tratamiento del Cncer de Mama en Segundo y Tercer nivel de Atencin
1

GUA DE PRCTICA CLNICA gpc

Diagnstico y Tratamiento del
CNCER DE MAMA
en Segundo y Tercer
nivel de Atencin

Evidencias y Recomendaciones
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-232-09
2

Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez,
Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF.
Pgina Web: www.cenetec.salud.gob.mx

Publicado por CENETEC
Copyright CENETEC

Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la
informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que
incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea
como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al
momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud

Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento del Cncer de Mama en Segundo y Tercer nivel de
Atencin, Mxico; Secretaria de Salud, 2009.

Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

ISBN en trmite

3

CIE-10: C50X Tumor Maligno de Mama
GPC: Diagnstico y Tratamiento del Cncer de mama en Segundo y Tercer
nivel de Atencin

Autores y Colaboradores

Coordinadores:
Dra. Laura del Pilar Torres
Arreola
Medicina Familiar
Maestra en Ciencias
Instituto Mexicano del Seguro
Social
Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica
Clnica
Divisin de Excelencia Clnica

Autores:
Dr. Jos Adelfo Barragn Ruz Cirujano Onclogo
Social
UMAE / Hospital de Gineco - Obstetricia CMNO,
Delegacin Jalisco
Guadalajara, Jalisco
Dra. Geomar Ivonne Becerra
Alcntara
Radilogo UMAE / Hospital de Gineco Obstetricia No. 3
CMN La Raza
Delegacin Norte
Distrito Federal, Mxico
Dra. Nelly Judith Gonzlez
Lpez
Gineco-Obstetra
Gineco-Oncologa
UMAE / Hospital de Gineco Obstetricia No. 3
CMN La Raza
Delegacin Norte
Dr. Fernando Enrique Mainero
Ratchelous
Cirujano Onclogo UMAE / Hospital de Gineco - Obstetricia No. 4 Dr.
Luis Castelazo Ayala
Delegacin Sur
Dr. Alberto Mijares Martnez Onclogo Mdico UMAE / No. 25
Delegacin Nuevo Len
Monterrey, Nuevo Len.
Dr. Rosa Mara Patln Prez Cirujano Onclogo UMAE / Hospital de Gineco Obstetricia No. 3
CMN La Raza
Delegacin Norte
Dr. Ancizar Prez Puente Onclogo Mdico UMA 231 Metepec,
Delegacin Estado de Mxico Poniente
Toluca, Estado de Mxico
Dr. Alejandro Silva Juan Onclogo Mdico UMAE / Hospital de Oncologa CMN Siglo XXI.
Delegacin Sur

Validacin Interna:
Dr. Gonzalo Pol Kippes Gineco Obstetra
Cirujano Gineco-
onclogo
Social

Hospital de Gineco-obstetricia No. 60, Delegacin
Estado de Mxico, Oriente
Estado de Mxico.

Validacin Externa:
Dr. Hernando Miranda
Hernndez
Cirujano Onclogo
Secretaria de Salud
Jefe de Oncologa Quirrgica
Servicio de Oncologa
Hospital General de Mxico
Secretaria de Salud
Mxico, D. F.

Dr. Jess Miguel Lzaro Len Onclogo Mdico
Jefe de Oncologa Mdica
Servicio de Oncologa
Hospital General de Mxico
Secretaria de Salud
Mxico, D,F.
Dr. Sergio Rodrguez Cuevas Academia Mexicana de Ciruga
4

ndice

Autores y Colaboradores ................................................................................................................................................................ 3
1. Clasificacin ................................................................................................................................................................................... 5
2. Preguntas a Responder por esta Gua...................................................................................................................................... 6
3. Aspectos Generales ...................................................................................................................................................................... 7
3.1 Antecedentes .......................................................................................................................................................................... 7
3.2 Justificacin ........................................................................................................................................................................... 7
3.3 Propsito ................................................................................................................................................................................ 8
3.4 Objetivo de esta Gua ............................................................................................................................................................ 8
3.5 Definicin ................................................................................................................................................................................ 8
4.Evidencias y Recomendaciones ..................................................................................................................................................... 9
4.1 Diagnstico ........................................................................................................................................................................... 10
4.1.1 Diagnstico Clnico .................................................................................................................................................... 10
4.1.1.2 Sospecha Clnica de cncer de mama (Diagnstico Clnico) .................................................................... 10
4.1.2 Pruebas Diagnsticas ............................................................................................................................................... 11
4.1.2.1 Procedimientos diagnsticos en lesiones no palpables ............................................................................ 11
4.1.2.2 Diagnstico Histopatolgico (Anexo 5.3.6)................................................................................................ 18
4.1.2.3 Estudios Diagnsticos complementarios ...................................................................................................... 19
4.2 Tratamiento.......................................................................................................................................................................... 21
4.2.1 Tratamiento no Farmacolgico .............................................................................................................................. 21
4.2.1.1 Carcinoma in Situ (Estadio 0); ductal y lobulillar (Algortimo 3 y 4) ................................................. 21
4.3.1.2 Cncer de mama Estadio I y II (Algoritmo 5, 6, 7, y 8) .............................................................................. 24
4.3.1.3 Cncer de mama Estadio III (Algoritmo 5) ................................................................................................. 26
4.3.2 Tratamiento Farmacolgico (ver anexo 5.4, cuadro I) ................................................................................... 27
4.3.2.1 Quimioterapia adyuvante ................................................................................................................................ 27
4.3.2.2 Quimioterapia Neo- adyuvante (Anexo 5.4. Cuadro I y II) ...................................................................... 29
4.3.2.3 Terapia Endocrina (Anexo 5.4. Cuadro II y III) .......................................................................................... 30
4.3.2.4 Terapia de Apoyo ............................................................................................................................................... 31
4.3.2.5 Tratamiento para la enfermedad recurrente y estadio IV (Algoritmo 12, 13 y 14). .................... 31
4.3.2.6 Tratamiento para la presencia del dolor en paciente con cncer de mama tratada ......................... 31
4.3.2.7 Tratamiento del linfedema en paciente con cncer de mama posterior a tratamiento. ................... 32
4.4 Criterios de Referencia ...................................................................................................................................................... 33
4.4.1 Tcnico-Mdicos (Algoritmo 1, 2,3, 4 Y Anexo 5.3.7, y Anexo 5.3.8) ............................................................. 33
4.4.1.1 Referencia del Segundo al Tercer nivel de Atencin ............................................................................. 33
4.4.1.2 Contra- Referencia del Tercer al primer y Segundo nivel de Atencin (Algoritmo 1, 2,3 y 4) .... 34
4.5 Vigilancia y Seguimiento (Algoritmo 1-15) ................................................................................................................. 34
4.6 Das de Incapacidad en donde proceda ............................................................................................................................ 36
5. Anexos ........................................................................................................................................................................................... 37
5.1 Protocolo de Bsqueda ..................................................................................................................................................... 37
5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la Recomendacin ............................................................... 39
5.3 Clasificacin o escalas de la Enfermedad ..................................................................................................................... 46
5.4 Medicamentos ...................................................................................................................................................................... 65
5.5 Algoritmos ............................................................................................................................................................................ 78
6. Glosario. ....................................................................................................................................................................................... 93
7. Bibliografa................................................................................................................................................................................... 97
8. Agradecimientos .......................................................................................................................................................................... 99
9. Comit acadmico. ..................................................................................................................................................................... 100
10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador ......................................................................................................... 101
11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica .................................................................................................................. 102

5

1. Clasificacin

Catlogo Maestro: IMSS-232-09
PROFESIONALES DE LA
SALUD
Mdico Onclogo Quirrgico, Mdico Onclogo Mdico, Mdico Radilogo
CLASIFICACIN DE LA
ENFERMEDAD
CIE10 C50X Tumor Maligno de Mama
NIVEL DE ATENCIN Segundo y tercer nivel de atencin
CATEGORA DE LA GPC
Diagnstico
Tratamiento
Pronstico
USUARIOS
Gineclogo, Ginecoonclogo, Onclogo Quirrgico, Onclogo Mdico, Radioonclogo, Radilogo, Epidemilogo, Patlogo, Psiclogo, Psiquiatra, Cirujano Plstico y
Anestesiologo (Alglogo).
POBLACIN BLANCO Mujeres y Hombres
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES
CONSIDERADAS
Histporia Clnica
Tele Radiografa de Torax
Mamografia
Ultrasonografia
Con aguja fina, biopsia con aguja de corte (tru-cut)
Marcaje por estereotaxia con Aguja/Arpn.
Serie sea metastscia
Tomografia computarizada
Imagen resonancia Magnetica
Estudio histopatolgico Inmnunohistoqumica
Gamasonda
Gamagrafia
Densitometria
Ciruga oncolgica
Radioterapia
Qumioterapia
Hormonoterapia
Terapia Monoclonal

IMPACTO ESPERADO EN
SALUD
Diagnstico y Tratameinto adecuados y especficos.
Disminucin de la morbi-mortalidad.
Mejora en calidad de vida
METODOLOGA
Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas:__33___
Guas seleccionadas: 21 del perodo 1997-2009 ______ actualizaciones realizadas en este perodo
Revisiones sistemticas: 1
Ensayos controlados aleatorizados:1
Reporte de casos: 1
Observacionales 1
Consensos: 8
Validacin del protocolo de bsqueda
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones
MTODO DE VALIDACIN Y
ADECUACIN

Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin Interna: Secretaria de Salud, Instituto Mexicano del Seguro Social
Revisin externa : Secretaria de Salud
CONFLICTO DE INTERES
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica
Clnica
REGISTRO Y ACTUALIZACIN REGISTRO IMSS-232-09 FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua puede contactar al CENETEC a travs
del portal: www.cenetec.salud.gob.mx
6

2. Preguntas a Responder por esta Gua

1. Cul es la conducta que debe seguirse ante la sospecha de cncer de mama?
2. Cul es la conducta en mujeres con reporte de imagen BIRADS 4 y 5 con tumores no palpables?
3. Cul es el procedimiento de biopsia ms recomendable para obtener diagnstico histopatolgico?
4. Cules son los elementos que debe incluir un reporte histopatolgico de cncer de mama?
5. Cules son los estudios de extensin en casos de cncer de mama?
6. Cul es el tratamiento loco regional para el carcinoma ductal in situ?
7. En el estadio IIA, IIB, IIIA (T3NIM0) cuando es vlido recibir la quimioterapia preoperatoria?
8. Cul es el tratamiento quirrgico para el cncer de mama en estadio I, II y IIIA (T3N1M0)?
9. Cul es la terapia sistmica adyuvante en cncer de mama en estadio I, II y IIIA (T3NIM0?
10. Qu casos ameritan tratamiento con radioterapia en cncer de mama en estadio I y II y IIIA
(T3N1M0)?
11. Cul es el tratamiento neo adyuvante en cncer de mama locoregionalmente avanzado?
12. Cul es el tratamiento quirrgico para el cncer de mama locoregionalmente avanzado?
13. Cul es el tratamiento con radioterapia para el cncer de mama locoregionalmente avanzado?
14. Cul es el tratamiento adyuvante en el cncer de mama locoregionalmente avanzado?
15. En qu consiste el seguimiento de las pacientes con cncer de mama?
16. Cul es el tratamiento de la recurrencia loco regional del cncer de mama?
17. Cul es el tratamiento para la enfermedad metastsica para cncer de mama?
7

3. Aspectos Generales
3.1 Antecedentes
Enfermedad de gran magnitud, considerada como uno de los principales problemas de salud pblica en
el mundo. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) considera que es una de las causas principales
de muerte en la poblacin. El cncer de mama es el tumor maligno ms frecuente en la mujer en pases
desarrollados y en vas de desarrollado. De acuerdo a la OMS en los ltimos 25 aos se duplic el
nmero de nuevos casos anuales, aunque la mortalidad ha disminuido en pases desarrollados debido a
la realizacin de diagnsticos tempranos y tratamientos ms efectivos. La Iniciativa Mundial de Salud
de la Mama conocida por la sigla BHGI tiene por objeto formular normativas basadas en evidencias,
econmicamente factibles y culturalmente apropiadas, que puedan usarse en las naciones con recursos
limitados para la atencin sanitaria, a fin de mejorar el desenlace en las pacientes con cncer de
mama
who, 2004, Anderson, 2007

La incidencia y mortalidad por cncer de mama vara significativamente de un pas a otro.
Observndose que en pases desarrollados como Estados Unidos, Inglaterra y Espaa su incidencia se
incremento de 1973 a 2004 aproximadamente 0.94 a 4% por ao sobre todo en mujeres mayores de
55 aos, con diagnsticos cada vez ms tempranos y ms localizados lo que ha permitido una
disminucin de la mortalidad e incremento de la sobrevida
ACR-Practice guideline of the performance of Diagnostic
Mammography, 2006

En pases subdesarrollados como los de Amrica Latina este cncer es ms frecuente en mujeres de 40-
75 aos de edad. En nuestro pas actualmente el carcinoma mamario es la neoplasia maligna invasora
ms comn y es la causa ms frecuente de muerte por enfermedad maligna en la mujer, constituyendo
el 20 a 25% de todos los casos de cncer en la mujer y contribuyendo con un 15-20% de la mortalidad
por cncer. De acuerdo al Registro Histopatolgico de Neoplasias Malignas el nmero de nuevos casos
que se presentaron en Mxico en el 2004 fue de 13,895.
RHNM SS, 2004
siendo los estados con mayor
frecuencia: D.F., Jalisco, Nuevo Len, Veracruz y Estado de Mxico, con mayor ndice de mortalidad al
producir 14 muertes al da con un promedio de 45 aos de edad y diagnosticndose el 55% de los
casos en etapas avanzadas.

INEGI 2000

La posibilidad de curacin y de mejora en la calidad de vida de las pacientes con cncer de mama
depende de la extensin de la enfermedad en el momento del diagnstico y de la aplicacin adecuada
de todos los conocimientos y recursos validados, incrementando la eficiencia y calidad tcnica,
utilizando para ello la evidencia cientfica.

3.2 Justificacin

El desarrollo de esta gua se justifica para que el mdico de segundo y tercer nivel de atencin conozca
las acciones de diagnstico, tratamiento y seguimiento de pacientes con cncer de mama,
contribuyendo a disminuir la mortalidad y mejorar la calidad de vida, homogenizando la distribucin y
utilizacin de los recursos humanos y materiales
8

3.3 Propsito

Brindar al mdico de segundo y tercer nivel de atencin recomendaciones basadas en la mejor evidencia
disponible sobre cncer de mama con el fin de estandarizar las acciones sobre diagnstico, tratamiento
y seguimiento.

3.4 Objetivo de esta Gua

Unificar los criterios sobre las acciones de diagnstico, tratamiento y seguimiento de cncer de mama
en el segundo y tercer nivel de atencin
Formular recomendaciones utilizando la evidencia y el consenso de expertos en los aspectos de
diagnstico, tratamiento y seguimiento de cncer de mama.
Establecer los criterios de referencia del cncer de mama al tercer nivel de atencin y contrarreferencia
al primer y segundo nivel.

3.5 Definicin

El cncer de mama es el crecimiento anormal y desordenado de clulas del epitelio de los conductos o
lobulillos mamarios y que tiene la capacidad de diseminarse.

9

4. Evidencias y Recomendaciones

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin
obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las
recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y
tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas
de forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su
fortaleza.

Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de
publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo
siguiente:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clnico
del personal de salud
2++
(GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas,
metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.

Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes
la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente
el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:

E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
complicaciones en 30% y el uso general de
antibiticos en 20% en nios con influenza
confirmada
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en
el Anexo 5.2.

10

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua

4.1 Diagnstico
4.1.1 Diagnstico Clnico
4.1.1.2 Sospecha Clnica de cncer de mama (Diagnstico Clnico)


Todas las pacientes deben tener un examen clnico.
B
(SING, 2005)
C
[E: Shekelle]
Annals of Oncology 19
(Supplement 2): ii7-ii10,
2008
A
(German Cancer Society)

Cuando exista una anormalidad localizada, las
pacientes debern someterse a un estudio de imagen
seguido de biopsia por aspiracin o biopsia con aguja
de corte.
1++
(SIGN,2005)
III
[E: Shekelle]
Annals of Oncology 19
(Supplement 2): ii7-ii10,
2008

Una lesin considerada maligna despus de examen
clnico, por estudio de imagen o citologa, deber
tener una confirmacin histopatolgica antes de
cualquier procedimiento quirrgico definitivo.

B
(SIGN, 2005)
2A
(NCCN Practices Guidelines
Oncology 2009)

E
E
Evidencia
Recomendacin
Punto de buena prctica

/R
R
R
R
11

4.1.2 Pruebas Diagnsticas
4.1.2.1 Procedimientos diagnsticos en lesiones no palpables


Las Pruebas diagnsticas son:
Estudios de Imagen (Mastografa, Ultrasonido
mamario) y en casos especiales resonancia magntica
Biopsias: Con aguja fina, biopsia con aguja de corte
(tru-cut), marcaje por estereotaxia con Aguja/Arpn.

Estudio Histopatolgico

Estudios complementarios (Biometra Hemtica,
Tiempos de coagulacin, Qumica sangunea, Pruebas
de Funcionamiento Heptico, Fosfatasa alcalina,
receptores estrognicos y progestacionales, Her
2/neu, Tomografa o resonancia magntica sea,
estudio radiolgico seo, tomografa
toracoabdominopelvica)

IV
[E: Shekelle]
American College of
Radiology
ACR Appropriateness
Criteria
Clinical Condition:
Nonpalpable Breast Masses
2005
2
(NCCN, 2009)

Todos los casos BIRADS 4 y 5 ameritan un
procedimiento de biopsia para confirmacin
histopatolgica. (Anexo 5.3 Cuadro 1)
D
[E: Shekelle]
American College of
Radiology
ACR Appropriateness
Criteria
Clinical Condition:
Nonpalpable Breast Masses
2005

En las lesiones no palpables, las biopsias pueden
obtenerse mediante gua con imagen ya sea por
ultrasonido o mamografa.

D
[E: Shekelle]
ACR Practice Guideline for
the Performance of
Stereotactically Guided
Breast Interventional
Procedures
2006
D
[E: Shekelle]
Practice Guideline for
Breast Conservation
Therapy in the
Management of Invasive
Breast Carcinoma
2006
E
R
R
12

La biopsia por aspiracin con aguja fina (BAAF) y la
biopsia con aguja de corte guiada por imagen, as
como la localizacin mamogrfica con aguja/arpn,
son alternativas a la biopsia convencional por escisin
para muchas lesiones mamogrficas que requieren
toma de muestras de tejido para el diagnstico.

D
[E: Shekelle]
the Performance of
stereotactically Guided
Procedures
2006
D
[E: Shekelle]
Practice Guideline for
Breast Conservation
Therapy in the
Management of Invasive
BREAST Carcinoma
2006

Si es necesaria la excresis quirrgica de una lesin no
palpable mamogrfica o ecogrficamente visible, sta
se lleva a cabo mediante localizacin pre quirrgica
con aguja/arpn o inyeccin de colorante o una
combinacin de ambas

D
[E: Shekelle]
Practice Guideline for the
Management of Ductal
Carcinoma In-Situ of the
Breast
2006

La localizacin pre quirrgica debe ser precisa para
asegurar la eliminacin de la zona anormal y evitar
sacrificar tejido mamario en exceso; puede requerir la
colocacin de ms de un arpn.
D
[E: Shekelle]
Breast
2006

Existen varias modalidades en el uso clnico de gua
por imagen para las intervenciones de mama e
incluyen: gua mamogrfica por estereotaxia, gua
mamogrfica convencional (placa fenestrada
alfanumrica), ecografa Ultrasonido, resonancia
magntica (MRI) y tomografa computarizada (TC).

D
[E: Shekelle]
the Performance of
Procedures
2006

La eleccin de la tcnica de gua depender de la
visualizacin de la lesin, su accesibilidad, de la
disponibilidad de la modalidad de imagen, la eficiencia,
la seguridad y la experiencia del que la realiza.
D
[E: Shekelle]
the Performance of
Procedures
2006

R
R
R
R
R
13

La biopsia de mama con gua ultrasonogrfica, debe
utilizarse como criterio inicial para anomalas
sospechosas no palpables y ultrasonogrficamente
visibles.
D
[E: Shekelle]
carcinoma in-Situ of the
Breast
2006

La biopsia de mama con gua estereotxica debe
utilizarse como criterio inicial para anomalas
sospechosas no palpables y mamogrficamente
visibles que no se ven en ultrasonido.
D
[E: Shekelle]
CARCINOMA In-Situ of the
Breast
2006
Las indicaciones para procedimientos
intervencionistas percutneos guiados por ultrasonido
incluyen:
1. Quistes simples, quistes complicados, complejos y
ndulos:
Ndulos que no cumplan los criterios
ultrasonogrficos de quiste simple.
Quistes sintomticos.
Quistes en los cuales es recomendable la
documentacin de su evacuacin.
Quistes en los cuales la gua con imagen ayudara a
evitar complicaciones.
Sospecha de absceso para diagnstico y drenaje
teraputico.
2. Ndulos slidos:
Lesiones que se evalan como categora BI-RADS 5,
para confirmar el diagnstico y establecer el
tratamiento definitivo.
Ndulos sospechosos mltiples, particularmente con
distribucin multicntrica (dos o ms cuadrantes),
para facilitar la planificacin del tratamiento.
Lesiones que son evaluadas como BI-RADS Categora
4.
Lesiones que son evaluadas como BI-RADS Categora
3, cuando hay indicaciones clnicas vlidas.
3. Repetir biopsia:
Realizar biopsia percutnea con gua ultrasonogrfica
cuando la inicial no concuerda con la evaluacin de las
imgenes.
4. Localizacin prequirrgica:
La localizacin guiada por ultrasonido se puede
realizar cuando un ndulo o un dispositivo de marcaje
(clip o grapa) son identificables con ultrasonido.

D
[E: Shekelle]
the Performance of
Ultrasound-Guided
Percutaneous Breast
Interventional
Procedures
2006
R
R
R
14
Las indicaciones para la biopsia guiada por
estereotaxia incluyen:

1. Diagnstico primario:
a) Hallazgo evaluado como BI-RADS Categora 5,
b) Mltiples lesiones sospechosas, en particular con
distribucin multicntrica (dos o ms cuadrantes
diferentes) para facilitar la planificacin del
tratamiento.
c) Lesiones que son evaluadas como BI-RADS
Categora 4.
d) Lesiones que son evaluadas como BI-RADS
Categora 3 cuando hay indicaciones clnicas
vlidas.

2. Repeticin de la biopsia:
La biopsia guiada con imagen es una alternativa en los
casos en que el resultado inicial no concuerde con la
valoracin con imagen.

D
[E: Shekelle]
the Performance of
Procedures
2006

Las indicaciones para la localizacin con aguja/arpn
guiada por imagen incluyen a las siguientes:

1. Diagnstico primario:
a) Hallazgos evaluados como BI-RADS Categora 5,
b) Mltiples lesiones sospechosas, en particular, con
distribucin multicntrica (dos o ms cuadrantes
diferentes), para facilitar la planificacin del
tratamiento.
c) Lesiones que son evaluadas como BI-RADS
Categora 4.
d) Lesiones que son evaluadas como BI-RADS
Categora 3, cuando hay indicaciones clnicas
vlidas.
2. Repeticin de la biopsia:
La localizacin con aguja/arpn guiada con imagen es
una alternativa para realizar una excisin en los casos
en que el resultado de la biopsia inicial sea discordante
con la valoracin con imagen.
3. Ampliacin de mrgenes:
La localizacin con aguja/arpn guiada por imagen
puede ser til para ayudar en el procedimiento
quirrgico de ampliacin de mrgenes.

D
[E: Shekelle]
the Performance of
Procedures
2006

R
R
15

Si bien no existen contraindicaciones absolutas para
las intervenciones guiadas por imagen es
recomendable que antes del procedimiento el paciente
sea interrogado acerca de alergias, uso de
medicamentos anticoagulantes y de historia de
ditesis hemorrgica
D
[E: Shekelle]
the Performance of
Procedures
2006
D
[E: Shekelle]
the Performance of
Procedures
2006

Es recomendable interrogar en la paciente candidata a
intervenciones guiadas por imagen antecedentes de
enfermedades sistmicas que se encuentren
compensadas.

Punto de Buena Practica

Pacientes que no son candidatos ideales para
procedimientos guiados por imagen son aquellos con:
Ditesis hemorrgica, con anticoagulacin que no
puede ser suspendida con incapacidad para
permanecer quieto con enfermedades respiratorias
con insuficiencia cardaca algunos pacientes con
trastornos de la colgena.

D
[E: Shekelle]
Breast, 2006

En el paciente anticoagulado la eleccin de la tcnica
de biopsia debe hacerse previo consenso entre el
radilogo, el cirujano y el mdico responsable de la
anticoagulacin. Para ellos la biopsia guiada por
imagen es el procedimiento diagnstico de eleccin.

D
[E: Shekelle]
Breast, 2006
R
R
R
/R
16

Los pacientes que no son candidatos ideales para
biopsia estereotaxia incluyen los que presentan las
condiciones anteriormente sealadas y adems
pacientes con:
Mamas demasiado pequeas o demasiado delgadas
(que no permiten el desplazamiento de la aguja).
Pacientes con lesiones inmediatamente por debajo de
la piel o en sitios muy posteriores.
Pacientes con calcificaciones muy separadas (que
dificultan un clculo exacto de las coordenadas de
estereotaxia).

Cuando la sensibilidad o la resolucin de la imagen en
el sistema de estereotaxia no permiten que las
microcalcificaciones se visualicen bien (mamas
densas).

La dificultad del procedimiento se incrementa con un
paciente poco cooperador.

D
[E: Shekelle]
Breast, 2006

La solicitud para la realizacin de un examen guiado
por imagen debe ser emitida por el mdico tratante,
contener informacin suficiente para justificar el
examen, permitiendo su correcta ejecucin e
interpretacin.
Debe incluir signos y sntomas del paciente y/o
antecedentes pertinentes.

D
[E: Shekelle]
the Performance of
Procedures
2006

Se requieren valoraciones mamogrficas recientes de
menos de 3 meses antes de la biopsia guiada por
imagen o la escisin por localizacin con aguja/arpn,
para disminuir la posibilidad de progresin de la
enfermedad y conservar la eficacia del procedimiento.

D
[E: Shekelle]
Breast
2006

Para determinar factores que pudieran influir en la
decisin del procedimiento guiado por imagen las
pacientes debern tener un examen mamogrfico
bilateral completo que incluya:

Anlisis del ndulo o el rea de la mama donde el
procedimiento est previsto a realizarse.
Determinar preoperatoriamente la extensin de las
calcificaciones
Medicin de ndulos.

D
[E: Shekelle]
the Performance of
Procedures
2006
R
R
R
R
17

Para la realizacin de un procedimiento percutneo
guiado por ultrasonido, la lesin debe ser evaluada con
un estudio ultrasonogrfico previo completo.
D
[E: Shekelle]
the Performance of
Ultrasound-Guided
Percutaneous Breast
Interventional Procedures
2006

Se debe informar a las pacientes a quienes se les
planear un procedimiento guiado por imagen las
ventajas, limitaciones y riesgos, as como la posibilidad
de procedimientos alternativos y debern firmar un
consentimiento informado.

D
[E: Shekelle]
the Performance of
Procedures, 2006

En las lesiones en las que se haya realizado biopsia de
mama con gua por estereotaxia, deben obtenerse
mltiples muestras y stas deben ser radiografiadas
para confirmar una adecuada presencia de
microcalcificaciones.

D
[E: Shekelle]
Breast
2006

En el caso de las biopsias guiadas por estereotaxia se
debe colocar en el sitio de la biopsia un marcador
radiopaco y confirmar su ubicacin para orientar al
cirujano y/o al radilogo sobre el sitio exacto de la
biopsia y facilitar futuros procedimientos que
estuvieran indicados.

D
[E: Shekelle]
Breast
2006

En la biopsia abierta guiada con aguja/arpn se debe
realizar una radiografa transoperatorias de la muestra
obtenida para determinar que la lesin mamogrficas
ha sido extrada para dirigir el anlisis patolgico al
sitio exacto del tejido.
D
[E: Shekelle]
Breast (DCIS)
2006

La radiografa de la muestra obtenida por escisin
guiada por aguja/arpn debe ser comparada con la
mamografa preoperatoria e interpretarse sin demora.

D
[E: Shekelle]
Breast (DCIS), 2006
no especificada la
evidencia)

R
R
R
R
R
R
18

Debe obtenerse una mamografa postquirrgica para
documentar la completa extraccin de las
calcificaciones o el ndulo a menos que la radiografa
de la muestra documente claramente su eliminacin.
Esta mastografa postquirrgica puede realizarse tan
pronto como el paciente pueda tolerar la compresin.
D
[E: Shekelle]
Breast (DCIS)
2006

Los hallazgos por imagen y las interpretaciones
histopatologica deben correlacionarse
D
[E: Shekelle]
the Performance of
Procedures
2006

Si el diagnstico histopatologica resulta en carcinoma
ductal in situ y en la radiografa de la muestra las
microcalcificaciones o el ndulo se encuentran en el
margen, esto puede indicar presencia de tumor
residual en la mama y pudiera estar indicada una
reseccin ms all del margen quirrgico.
D
[E: Shekelle]
Breast (DCIS)
2006

Si est indicada la re-escisin del sitio de la biopsia
previa, debe considerarse la localizacin con aguja
D
[E: Shekelle]
CARCINOMA In-Situ of the
Breast (DCIS)
2006

4.1.2.2 Diagnstico Histopatolgico (Anexo 5.3.6)


La biopsia mamaria diagnstica debe incluir un
fragmento de tejido tumoral lo suficientemente
grande para evaluar las caractersticas
Histopatolgicas.
IV
[E: Shekelle]
NHSBSP
Publication No.58
Juanuary 2005
E
R
R
R
R
19

La biopsia obtenida mediante aguja de corte es en
general suficiente sin embargo la escisin total del
tumor primario cuando sea posible permite evaluar el
tamao tumoral y todas las caractersticas
histopatolgica pronosticas.

IV
[E: Shekelle]
NHSBSP
Publication No.58
Juanuary 2005
El reporte histopatologico debe incluir los siguientes
parmetros:
1) Tipo de espcimen
2) Lado, localizacin de cuadrante
3) Mdico encargado del caso
4) Mdico patlogo que reporta
5) Tamao tumoral
6) Tipo histolgico
7) Grado de diferenciacin ( tanto como el
carcinoma invasor y el in situ)
8) Grado nuclear
9) Indce mitsico
10) Dentro del carcinoma invasor el porcentaje y
tipo de componente intraductal
11) Existencia de multifocalidad y multicentricidad.
12) Estado de los mrgenes de reseccin.
13) Invasin vascular peritumoral y linftica.
14) Estado de los receptores hormonales y
Her2/neu
15) Nmero de ganglios extrados, ganglios
positivos, ganglios con micrometstasis con
macrometstasis con invasin capsular y extra
capsular.
16) Dar la clasificacin pTNM patolgico.
A
(German Cancer Society,
2005)

4.1.2.3 Estudios Diagnsticos complementarios


El estudio de todos los pacientes con cncer de mama
debe de incluir historia clnica completa, biometra
hemtica, pruebas de coagulacin, qumica sangunea
incluyendo pruebas de funcin heptica y fosfatasa
alcalina, mastografa bilateral y ultrasonido, mamario,
determinacin de receptores estrgenico y
progestacional, Her 2/neu, y si es necesario, revisin
histopatologica. (Anexo 5.3.1, Anexo 5.3.2, Anexo
5.3.3, Anexo 5.3.6).

2
(NCCN, 2009)

E
E
E
20

En carcinoma intraductal, estadio I, II, y III A
(T3N1M0) no es necesario realizar estudios
diagnsticos adicionales, a menos que existan
sntomas que lo indiquen.

2
(NCCN, 2009)

El estudio seo est indicado si hay sntomas
localizados o elevacin de fosfatasa alcalina o en
estadio III A (T3N1M0).

2A
(NCCN, 2009)

2B
(NCCN, 2009)

Tomografa abdominal, ultrasonido y resonancia
magntica est indicado en caso de elevacin de
fosfatasa alcalina pruebas de funcin heptica
anormal, signos y sntomas abdominopelvicos.

2
(NCCN,
2009)

Se har telerradiografa de trax en caso de sntomas
pulmonares.
2
(NCCN, 2009)

En los casos de carcinoma inflamatorio se recomienda
realizar gamagrama seo y tomografa
toracoabdominopelvica

2
(NCCN,2009)

Considerar la realizacin de telerradiografa de trax
en estadio 0, I, II, IIIA (T3N1M0) como apoyo de la
valoracin preoperatoria y estadio III en adelante, para
bsqueda de metstasis pulmonar.

Punto de Buena Prctica
E
E
E
E
E
/R
21

En la etapa IV se debe realizar:

1) Historia clnica.
2) Examen fsico completo
3) Biometra hemtica.
4) Pruebas de coagulacin.
5) Pruebas de funcin heptica, Telerradiografa
de trax.
6) Gamagrama seo.
7) Rayos X del sitio del hueso sintomtico
referido por la paciente
8) Rayos X del sitio del hueso que el gamagrama
seo reporta anormalidad.
9) Valorar tomografa abdominal o resonancia
magntica.
10) Si es posible, documentar histolgicamente la
metstasis.
11) Determinar los receptores estrgenico y de
progesterona y Her2/neu.

2
(NCCN, 2009)
IV
(Gua clnica Cncer de
Mama en personas de 15
aos o ms.
Chile 2005)

Dentro de los estudios radiolgicos seos
complementarios la Serie sea mestatsica est
indicada en caso de sospecha de lesin sea y en caso
de no contar con gamagrama o tomografa sea.


4.2 Tratamiento
4.2.1 Tratamiento no Farmacolgico
4.2.1.1 Carcinoma in Situ (Estadio 0); ductal y lobulillar
(Algoritmo 3 y 4)


En el carcinoma ductal in situ (CDIS) la opcin
primaria de tratamiento es la escisin completa del
tumor ms radioterapia.

1
(NCCN,2009)

La segunda opcin de tratamiento de CDIS es la
mastectoma con o sin reconstruccin
2A
(NCCN,2009)

Como tercera alternativa escisin sola seguida solo
por observacin clnica.
2B
(NCCN,2009)
E
E
E
E
/R
22

La decisin sobre el procedimiento a realizar est en
relacin al tamao tumoral, caractersticas histolgicas
tumorales, multicentricidad y el margen obtenido con
la ciruga.

Para ello se puede uno basar en la clasificacin de Van
Nuys.

2A
(NCCN,2009)
IIb
(American Journal of
Surgery, 2003)

Existe controversia en relacin a la definicin de
margen patolgico adecuado en CDIS. Est nace de la
heterogeneidad de la enfermedad, la dificultad de
distinguir entre los espectros de condiciones
hiperplasicas y consideraciones anatmicas de la
localizacin del margen.
No existe un consenso uniforme para evaluar el estado
del margen ideal relacionado con recurrencia, sin
embargo se debe considerar:
Mrgenes mayores de 10 mm son ampliamente
aceptados como negativos.
Cuando son excesivos pueden asociarse a un resultado
cosmtico subptimo.
Mrgenes menores a 1 mm son considerados
inadecuados.
Con mrgenes patolgicos de 1 a 9 mm se asocian
recurrencias ms bajas.
2A
(NCCN,2009)
IIb
(The American Journal of
Surgery,
2003)

A las mujeres con carcinoma ductal in situ candidatas
a ciruga se les debe ofrecer la opcin de tratamiento
quirrgico conservador o de mastectoma simple.

2
(NCCN,2009)
D
[E: Shekelle]
Guideline a Practice
Initiative,
Cancer Care Ontario
2006

La mastectoma simple con opcin a reconstruccin
inmediata es una alternativa aceptable para mujeres
que desean maximizar el control local.

2A
(NCCN,2009)
D
[E: Shekelle]
Guideline a Practice
Initiative,
Cancer Care Ontario,
2006

E
R
R
R
23

Las mujeres con carcinoma ductal in situ tratadas con
ciruga conservadora se debe valorar radioterapia
adyuvante o que presenten puntaje de 7 a 9 de
acuerdo a los criterios de Van Nuys (Anexo 5.3
Cuadro 1).
1
(NCCN,2009)
I
(Guideline a Practice
Initiative,
Cancer Care Ontario
2006)
IIb
(American Journal of
Surgery ,2003)

La ciruga conservadora sin radioterapia debe ser
valorada por el mdico y la paciente teniendo en
cuenta si el riesgo es bajo para recurrencia local de
acuerdo a los criterios de Van Nuys.

2B
(NCCN,2009)
I
(Guideline a Practice
Initiative,
Cancer Care Ontario,
2006)

La diseccin ganglionar axilar no debe realizarse, sin
embargo una pequea proporcin de pacientes con
aparente carcinoma ductal in situ puro se encontrara
que tiene reas de carcinoma invasor al realizar el
procedimiento quirrgico definitivo. Por lo tanto el
procedimiento de mapeo linftico y localizacin de
ganglio centinela puede ser considerada en pacientes
con aparente carcinoma ductal in situ que sern
tratadas con mastectoma simple.

2
(NCCN, 2009)

En el carcinoma ductal in situ se debe considerar
tratamiento con tamoxifeno en pacientes con
receptores positivos por 5 aos.
1
(NCCN, 2009)

En el carcinoma lobulillar in situ se debe realizar
biopsia excisional y posteriormente slo vigilancia.
2
(NCCN, 2009)

En el carcinoma lobulillar in situ, se debe considerar el
uso de tamoxifeno en pacientes premenopusicas, y
en pacientes posmenopusicas tamoxifeno o
raloxifeno con el objetivo de reducir la recurrencia.

1
(NCCN, 2009)

En circunstancias especiales debe de considerarse la
mastectoma bilateral +/- reconstruccin.
2
(NCCN, 2009)

E
E
E
E
R
R
R
24

4.3.1.2 Cncer de mama Estadio I y II (Algoritmo 5, 6, 7, y 8)

Existen 2 procedimientos quirrgicos bien
establecidos para el tratamiento del cncer de mama
en estadio I y II y estas son:
Ciruga conservadora, que incluye la extirpacin
tumoral con un margen de tejido normal con la
preservacin de la mama
Mastectoma radical. Todos los casos de carcinoma
mamario invasor deben incluir un procedimiento de
estatificacin axilar.

1 ++
(SING, 2005)
No existe un consenso respecto a la definicin de
margen quirrgico libre, cuando los mrgenes son
menores de 2 mm se asocia a mayor riesgo de
recurrencia, por lo que se considera aceptable mayor a
esta medicin y hasta 10 mm, cuando es mayor no
modifica la tasa de recurrencia.

Ib
(Onco-Gua de Cncer de
Mama Comunidad
Valenciana, 2005)

Todas las mujeres con cncer de mama en estadio I y
II que son candidatas a ciruga conservadora, debe de
ofrecerse esta opcin o mastectoma radical.

A
SING
2005
La opcin de ciruga debe ser diseada para cada
paciente de manera individual, la cual debe estar bien
informada de las opciones, y debe saber que la
radiacin a la mama es requerida en casos de
conservacin y de que una ciruga adicional puede ser
requerida en caso de mrgenes positivos.

A
(SING, 2005)
La conservacin de la mama est contraindicada en los
casos de:
Relacin mama tumor desfavorable, considerando un
efecto cosmtico inaceptable o la imposibilidad de
lograr mrgenes negativos
Existe enfermedad multicntrica o
microcalcificaciones de caractersticas malignas
extensamente diseminadas en la mama.
Exista una contraindicacin para administrar
radioterapia local (radioterapia previa, enfermedad del
tejido conectivo, enfermedad cardiaca pulmonar
severa y embarazo)
La localizacin central del tumor no es
contraindicacin para conservacin aun cuando es
posible que se requiera la excisin del complejo areola
pezn lo que compromete la cosmesis.

C
(SING, 2005)
E
E
R
R
R
25
Manejo quirrgico de la axila.

La diseminacin metastsica a los ganglios axilares es
el factor pronstico ms significativo y es utilizado
como criterio para indicar un tratamiento sistmico
adyuvante.
La ciruga axilar es necesaria para la completa
estadificacin de la enfermedad.
La diseccin axilar completa o de niveles I y II ha sido
el estndar hasta hace pocos aos en que se ha
validado el mapeo linftico con localizacin y biopsia
del ganglio centinela como modalidad en casos de
axila clnicamente negativa.

1++
(SING, 2005)
1a
(German Cancer Society)

La ciruga axilar estadificadora debe ser realizada en
todos los casos de carcinoma mamario invasor.
(Algoritmo 9).
A
(SING, 2005)
A
2005)
La diseccin axilar se considerara opcional en los
siguientes casos:
Pacientes que tienen tumores con pronstico
favorable
Pacientes en los que la terapia adyuvante no se
modificara
Pacientes ancianos
Pacientes con enfermedades asociadas graves.

2A
(NCCN 2009)

La diseccin axilar debe de extenderse e incluir el
nivel III solo si existe enfermedad macroscpica
detectada en nivel II.
2A
(NCCN 2009)

Si existe un grupo mdico con experiencia en la
realizacin del procedimiento de la biopsia de ganglio
centinela y la paciente es una candidata adecuada, es
el mtodo preferido para estadificacin axilar.

2A
(NCCN 2009)

Las pacientes con ciruga conservadora deben recibir
radioterapia por qu se reduce en promedio 20 a 25
% las posibilidades de recurrencia loco regional.
I
(Clinical Practice Guidelines
for the Care Treatment of
Breast Cancer CANADA
2003)
A
2005)
2A
(NCCN, 2009)
E
E
E
E
R
R
26

Las pacientes con mastectoma en quienes el tumor
mide menos de 5 cm y de 1 a 3 ganglios positivos no
est indicada la radioterapia. Aunque se puede indicar
en pacientes menores de 35 aos con permeacin
linfovascular con tumores grado 3, bordes cercanos o
a juicio del radio onclogo.

1
(NCCN, 2009)
A
(Clinical Practice Guidelines
for the Care Treatment of
Breast Cancer Canada,
2003)

En las pacientes con mastectoma Si el tumor mide
ms de 5 cm y/o con 4 o ms ganglios positivos est
indicada la radioterapia adyuvante.
2A
(NCCN, 2009)

4.3.1.3 Cncer de mama Estadio III (Algoritmo 5)


Enfermedad resecable T3N1M0, las opciones de
manejo en este grupo de pacientes son: 1)
mastectoma seguida de quimioterapia adyuvante y
luego radioterapia 2) quimioterapia neoadyuvante
para intentar disminuir el tamao de la lesin para
efectuar un tratamiento conservador seguido de
radioterapia.

I
(Gua Clnica Cncer de
aos o mas
Chile, 2005).
2B
(NCCN, 2009)

En los estadios clnicos III A, IIIB, IIIC y T3 N1 M 0
no resecable (ECIIB). Se considera enfermedad
irresecable de inicio, por lo que el primer tratamiento
debe ser quimioterapia neoadyuvante seguido de
mastectomia radical si hay respuesta.

I
mama en Personas de 15
aos o ms
CHILE, 2005)

Si no hay respuesta a la quimioterapia neoadyuvante
se debe considerar un tratamiento sistmico adicional
de segunda eleccin y/o radioterapia preoperatoria
con valoracin posterior de ciruga y en caso de
continuar sin respuesta se debe individualizar el
tratamiento.

2A
(NCCN, 2009)
E
E
E
E
E
27

En las pacientes con deseo de conservacin de la
glndula mamaria sta solo es posible cundo: 1) la
reduccin del tumor permite una buena esttica 2) si
desaparece la afectacin de la piel y de la pared
torcica y 3) si no existe alguna contraindicacin para
el tratamiento conservador (antes mencionado).
Ib
(Onco-Gua de Cncer de
Mama Comunidad
Valenciana,
2005)
3
(NCCN, 2009)
I
aos o ms.
CHILE, 2005)
Todos los casos de carcinoma inflamatorio iniciaran
con tratamiento sistmico.

En aquellos con respuesta a la quimioterapia se
proceder a tratamiento loco regional con una
mastectoma radical y radioterapia y luego se
completar el tratamiento sistmico indicado por
oncologa mdica. (Algoritmo 10 y 11).

2A
NCCN
2009
Ib
(Onco Gua de Cncer de
Mama Comunidad
Valenciana, 2005)

En el caso de carcinoma inflamatorio que no responde
a primera lnea de quimioterapia se considerar terapia
adicional con un esquema distinto y/o radioterapia y
en caso de no respuesta se individualizara el
tratamiento
En los que s responden se considerar ciruga.
(Algoritmo 10 y 11)

2A
NCCN
2009
Ib
Mama Comunidad
Valenciana, 2005)

4.3.2 Tratamiento Farmacolgico (ver anexo 5.4, cuadro I)
4.3.2.1 Quimioterapia adyuvante


La quimioterapia adyuvante postoperatoria ha
demostrado disminucin de la recurrencia y muerte en
una serie de estudios aleatorizados y en los meta-
anlisis.
1++
SING
2005
III
[E: Shekelle]
(Polychemotherapy for
early breast cancer and
overview of the randomized
trials. Early Breast. Cancer,
trialists collaborative
Group, 1998).
E
E
E
E
28

No existe un claro consenso de cmo deben las
drogas de quimioterapia ser combinadas y las
secuencias de las mismas sin embargo existen
combinaciones de drogas bien estudiadas y que son
consideradas esquemas bsicos que han sido revisados
en estudios aleatorizados (Anexo 5.4 Cuadro II).

1++
(SING, 2005)

Existen datos que sugieren que el beneficio se reduce
con el incremento con la edad de las pacientes sin
embargo la quimioterapia puede ser til en mujeres
mayores de 70 aos de edad.

1++
(SING, 2005)

La decisin en cuanto a que pacientes deben ser
tratados con quimioterapia adyuvante se basa en la
evaluacin del riesgo beneficio que se obtiene del
anlisis de las caractersticas tumorales, edad de la
paciente y de cada terapia especifica.

1++
(SING, 2005)

Para la determinacin del pronstico existen un
nmero de herramientas que toman en cuenta anlisis
biolgicos y modelos matemticos/computacionales
que pueden ser utilizados.

1++
(SING, 2005)

Todas las mujeres por debajo de 70 aos de edad con
cncer de mama deben ser consideradas para la
aplicacin de quimioterapia adyuvante.

1++
(SING, 2005)
Mujeres con cncer receptor estrgenico y/o
progesterona positivo que recibieron quimioterapia
deben ser consideradas para terapia endocrina
adicional.

C
(SING, 2005)

En adyuvancia es evidente que las antraciclinas
ofrecen una mejor sobrevida comparado con
esquemas como ciclofosfamida, metrotexate y 5-
Flouracilo (CMF).

1+
(SING, 2005)
Las antraciclinas deben ser prescritas
preferentemente sobre esquemas como CMF, la
epirrubicina puede ser preferida ya que causa menos
efectos cardiotxicos.

A
(SING, 2005)

Estudios aleatorizados demuestran que la adicin de
un taxano a un esquema basado en antraciclina puede
mejorar los resultados.

2A
(NCCN, 2009)
E
E
E
E
E
E
R
R
R
29

Her2/neu se considera positivo cuando el reporte es
+++ por inmunohistoquimica o positivo por (FISH) o
(CISH)
2A
(NCCN, 2009)

Todos los reportes de Her2/neu ++ deben ser
enviadas a determinacin de FISH o CISH
2
(NCCN, 2009)
En pacientes con Her2/neu positivo el trastuzumab
es incorporado a la terapia adyuvante cuando
presentan un tumor mayor de 1 cm y/o ganglios
positivos.
En pacientes con tumor de 0.6 a 1.0 cm con factores
de riesgo desfavorables y Her 2 Neu positivo valorar
uso de trastuzumab (Anexo 5.4. Cuadro I y II).

1
(NCCN, 2009)
3
(NCCN, 2009)

4.3.2.2 Quimioterapia Neo- adyuvante (Anexo 5.4. Cuadro I y II)


Hay estudios de buena calidad que no muestran
diferencias en la sobrevida a largo plazo si la misma
quimioterapia es administrada antes o despus de la
ciruga en cnceres de mama operable. Con el
beneficio de que la quimioterapia neoadyuvante
reduce el nmero de casos que requiere mastectoma.

1+
(SING, 2005)

Existe evidencia de que el tipo de quimioterapia
neoadyuvante administrada puede afectar en cuanto
al nmero de respuestas patolgicas completas aun
cuando hay diferencias entre diversos estudios.

1+
(SING, 2005)

La quimioterapia neo adyuvante debe ser considerada
en mujeres con cnceres cuyo tumor primario estadios
IIB a IIIC ya que mejora el ndice de conservacin
mamaria y no va en detrimento a la sobrevida.

A
(SING, 2005)

E
E
E
E
E
R
30

4.3.2.3 Terapia Endocrina (Anexo 5.4. Cuadro II y III)


La terapia endocrina adyuvante en mujeres
premenopusicas con receptores hormonales positivos
considera como primera opcin el tamoxifeno por 5
aos.
1
(NCCN, 2009)
1++
(SING, 2005)
Ia
mama Comunidad
Valenciana, 2005)
I
Mama en Personas de 15
AOS o ms
Chile, 2005)

Para las mujeres pre-menopusicas la recomendacin
inicial son 5 aos con tamoxifeno.
En aquellas pacientes que despus de 3 aos se
conviertan en menopusicas se recomienda continuar
con 5 aos ms con un inhibidor de aromatasa.
En pacientes que se hicieron posmenopusicas
despus de 5 aos de tamoxifeno se recomienda
continuar con un inhibidor de aromatasa por 5 aos.

1
(NCCN, 2009)
1++
(SING, 2005)
Ia
Mama Comunidad
Valenciana, 2005)
I
aos o ms
Chile, 2005)

En posmenopusicas la primera lnea de terapia
endocrina adyuvante debe incluir un inhibidor de
aromatasa por 5 aos, se consideran como opciones
alternas:
Tamoxifeno por 2 o 3 aos y cambiar a inhibidor de
aromatasa hasta completar 5 aos.
Tamoxifeno 5 aos con opcin a extender la terapia
por 5 aos ms con un inhibidor de aromatasa.
Pacientes que tienen contraindicacin para el uso de
tamoxifeno pueden utilizar inhibidor de aromatasa por
5 aos.
1
(NCCN, 2009)
1++
(SING, 2005)
A
Mama Comunidad
Valenciana,
2005)

Hasta el momento las guas internacionales no
recomiendan el uso de supresin ovrica, con
anlogos GnRh, ablacin quirrgica o con radioterapia,
en el tratamiento adyuvante.

2B
(NCCN, 2009)

E
E
E
R
31

4.3.2.4 Terapia de Apoyo


Los bifosfonatos pueden ser usados rutinariamente en
combinacin con otras terapias sistmicas en pacientes
con cncer mamario avanzado con metstasis seas
sintomticas. La eleccin del agente debe
individualizarse de acuerdo a las caractersticas del
paciente.

A
(SING, 2005)
A
Mama Comunidad
Valenciana, 2005)

4.3.2.5 Tratamiento para la enfermedad recurrente y estadio IV
(Algoritmo 12, 13 y 14).


Los pacientes en estadio IV o recurrente se trataran
considerando los siguientes factores: sitio o sitios
metastsicos, estado de receptores de estrgenos,
progestacional y Her2/neu y estado funcional del
paciente.

2A
(NCCN, 2009)
A
Mama Comunidad
Valenciana, 2005)

4.3.2.6 Tratamiento para la presencia del dolor en paciente con
cncer de mama tratada


La prevalencia del dolor en cncer es de 30% a 50%
posterior al tratamiento y de 70-90% en pacientes
con enfermedad avanzada.
IV
[E: Shekelle]
A practical guide to the
provision of Chronic Pain
Services for adults in
Primary Care, 2004

La OMS recomienda para el control del dolor leve o
moderado iniciar con frmacos no opiodes, en caso de
dolor intenso utilizar medicamentos opiodes.

D
[E: Shekelle]
A practical guide to the
provision of Chronic Pain
Services for adults in
Primary Care, 2004

E
R
R
R
32

4.3.2.7 Tratamiento del linfedema en paciente con cncer de mama
posterior a tratamiento.


En 200 mujeres tratadas por cncer de mama,
presentaron linfedema secundario a mastectoma o
cuadrantectomia con linfadenectomia en un 20-25%,
y las que fueron tratadas con radioterapia lo
presentaron en un 35%.
IV
[E: Shekelle]
Campisi C, 2003

El tratamiento del Linfedema se divide en:
1) Conservador
2) Intervencionista

El Primero incluye Terapia Fsica (Cuidados de la piel,
Ejercicio que produzca contraccin muscular del rea
afectada, drenaje por compresin manual, ejercicios
de la extremidad, mangas estrechas o vendajes
especiales y finalmente compresin neumtica
intermitente ) Terapia medicamentosa segn cada
caso en base a:
Benzopironas(Cumarinasnaturales), antibiticos en
fase aguda o antimicticos, diurticos en bajas dosis y
periodos cortos en pacientes con otras patologias que
incluyen retencin de lquidos) Adems terapia
psicolgica.
El Segundo (tratamiento quirrgico) incluye:
Reduccin de la masa de la extremidad (liposuccin
Linfadenectoma superficial, fasciotoma).
El tratamiento quirrgico es muy raro que se lleve a
cabo y resuelve el problema temporalmente,
generalmente es con fines sintomtico.

IV
[E: Shekelle]
Campisi C, 2003
IV
[E: Shekelle]
Nacional Cancer Institute,
2010
Ante La paciente con Linfedema secundario a
tratamiento de Cncer de mama, es recomendable
ofrecer tratamiento mdico o quirrgico segn el caso,
y ante la paciente con cncer de mama no tratada es
importante protocolizar el tipo de ciruga.

B
(Guidelines of The Societa
Italiana Di Linfangiologia,
2003)

La paciente tratada por Cncer de mama y presencia
de Linfedema es conveniente enviarla a medicina
fsica y de rehabilitacin.


E
E
R
/R
33

4.4 Criterios de Referencia
4.4.1 Tcnico-Mdicos (Algoritmo 1, 2,3, 4 Y Anexo 5.3.7, y Anexo
5.3.8)
4.4.1.1 Referencia del Segundo al Tercer nivel de Atencin


Tumor mamario con sospecha clnica de malignidad Punto de Buena Prctica

Paciente con estudios de imagen categorizados
BIRADS 4 y/o 5 , En caso de BIRADS 3, ver gua de
patologa mamaria benigna.

Paciente con diagnstico histopatolgico de hiperplasia
ductal o lobulillar con atipia


Paciente con diagnstico histopatolgico de cncer de
mama


Pacientes con biopsia por aspiracin con aguja fina
(BAAF) con reporte positivo a clulas neoplsicas
malignas.


Paciente embarazada con tumor mamario.


Varn con tumor mamario, asociado a retraccin del
pezn o solo retraccin del pezn reciente.


Con reporte histopatolgico de Enfermedad de Paget o
carcinoma mamario.
/R
/R
/R
/R
/R
/R
/R
/R
34

En presencia de erosin, descamacin y ulceracin
persistente o recurrente a nivel de complejo areola
pezn sin respuesta a tratamiento dermatolgico y
sospecha de cncer.

Pacientes con antecedente de cncer de mama con
recurrencia locorregional, presencia de tumor o a
distancia.


4.4.1.2 Contra- Referencia del Tercer al primer y Segundo nivel
de Atencin (Algoritmo 1, 2,3 y 4)


Pacientes posterior a un periodo de vigilancia de 5 aos
libre de enfermedad, o habiendo terminado el
tratamiento endocrino se continuara su vigilancia
permanente en segundo y primer nivel.

D
E: Shekelle]
(ASCO, 2006)

4.5 Vigilancia y Seguimiento (Algoritmo 1-15)


Completado el tratamiento primario el examen fsico
debe realizarse cada 3 a 6 meses por 3 aos y a partir
del 4 y 5 ao cada 6 a 12 meses y posteriormente
anual.

IV
E: Shekelle]
(ASCO, 2006)
Ib
Mama Comunidad
Valenciana, 2005)
I
aos o ms
Chile, 2005)
1+
(SING, 2005)
E
R
/R
/R
35
Educacin al paciente de los sntomas y signos de
recurrencia, que incluye: tumores, dolor torcico,
dolor abdominal, disnea o dolor de cabeza persistente.
1) Tumor en la zona operada (piel)
2) Tumor en la mama contralateral.
3) Brazo Hinchado, enrojecido.
4) Falta de aire, Dificultad respiratoria, Tos severa y
persistente. Dolor torcico
5) Dolor de huesos, intenso y en una regin que antes
no tena molestias.
6) Mareos persistentes, convulsiones, Perdida de la
memoria.
7) Aumento del volumen abdominal.
8) Nausea y vmitos persistentes.
9) Sangrado vaginal anormal.
10) Si alguno de los medicamentos prescritos por el
onclogo no es tolerado por el paciente
D
E: Shekelle]
(ASCO, 2006)

Todas las mujeres deben de realizarse autoexploracin
mamaria mensualmente.
D
E: Shekelle]
(ASCO, 2006)
C
(SING, 2005)

La mastografa se debe realizar anual.
Y 6 meses posterior al tratamiento conservador.

2B
(NCCN, 2009)

Mujeres con tamoxifeno: examen plvico ginecolgico
manual y ultrasonogrfico anual si tienen tero.
2A
(NCCN, 2009)
D
E: Shekelle]
(ASCO, 2006)
Mujeres tratadas con inhibidor de aromatasa o que
presenta falla ovrica postquimioterapia debern tener
evaluaciones seas mediante densitometra anual.

2A
(NCCN 2009)

El seguimiento ginecolgico regular es recomendado
para todas las mujeres.
Pacientes quienes recibieron tamoxifeno deben
notificar cualquier hemorragia transvaginal.
D
E: Shekelle]
(ASCO, 2006)
2A
(NCCN, 2009)

No es necesario realizar estudios diagnsticos
adicionales a menos que existan signos y sntomas
que lo indiquen.
2A
(NCCN, 2009)
D
E: Shekelle]
(ASCO, 2006)

Se debe evaluar y promover la adherencia a los
tratamientos endocrinos adyuvantes.

2A
(NCCN, 2009)
R
R
R
R
R
R
R
R
36

4.6 Das de Incapacidad en donde proceda


Biopsia incisional
Se extender incapacidad por 7 das y su continuacin
ser bajo criterio mdico.


Tumorectomia o biopsia excisional

Se extender incapacidad por 7 das y su continuacin
ser bajo criterio mdico.


Mastectoma Radical
Se extender incapacidad por 28 das y su
continuacin ser bajo criterio mdico.

Ciruga conservadora mas diseccin radical de axila


Diseccin Radical de axila


Quimioterapia
La incapacidad se otorgara individualizando cada caso,
tomando en consideracin tipo de quimioterapia y
actividad laboral desempeada por el paciente.


Radioterapia
Se extender incapacidad por 25 a 30 das y su


/R
/R
/R
/R
/R
/R
/R
37

5. Anexos
5.1 Protocolo de Bsqueda

Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencin-
comparacin-resultado (PICO) sobre diagnstico y tratamiento cncer de mama.

Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a partir
de las preguntas clnicas formuladas sobre cncer de mama diagnstico y tratamiento en las siguientes
bases de datos: Fisterra, Guidelines
Internacional Networks, Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical
Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines
Network.

El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:

Idioma ingls y espaol
Metodologa de medicina basada en la evidencia
Consistencia y claridad en las recomendaciones
Publicacin reciente
Libre acceso

Se encontraron 20 guas, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes:

ACR practice guideline for the performance of ultrasound-guided percutaneous breast
interventional procedures (2006),
ACR practice guideline for the performance of screening and diagnostic mammography
(2008),
ACR practice guideline for breast conservation therapy in the management of invasive breast
carcinoma (2006), American College of Radiology ACR appropriateness criteria clinical
condition: nonpalpable breast masses (2005).
ACR practice guideline for the management of ductal carcinoma in-situ of the breast (DCIS)
(2006),
ACR practice guideline for the performance of stereotactically guided breast interventional
procedures (2006),
ACR practice guideline for the performance of a breast ultrasound examination (2007),
American College of Radiology
ACR Appropriateness Criteria Clinical Condition: Nonpalpable Breast Masses, 2005
American College of Radiology (ACR). ACR BI-RADS mammography, 4th edition. In: ACR
Breast Imaging Reporting and data system, breast imaging atlas, Reston, VA. American College
of Radiology; 2003
38
American College of Radiology (ACR). ACR BI-RADS ultrasound, 1st edition. In: ACR Breast
Imaging Reporting and Data System, breast imaging atlas, Reston, VA. American College of
Radiology; 2003
American Society of Clinical Oncology 2006 Update of the Breast Cancer Follow-up and
Management Guideline in the Adjuvant Setting. (ASCO) James L. Khatcheressian, Antonio C.
Wolff, Thomas J. Smith, Eva Grunfeld, Hyman B. Muss, Victor G. Vogel, Francine Halberg, Mark
R. Somerfield, and Nancy E. Davidson for the American Society of Clinical Oncology Breast
Cancer Surveillance Expert
Deteccin y atencin integral del cncer de mama. Gua tcnica, Mxico 2004.
German Cancer Society, Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Breast Cancer in
Women, February 2004
Gua Clnica. Cncer de Mama en Personas de 15 aos o ms. Gobierno de Chile 2005.
Guidelines of the Societ Italiana Di Linfangiologa. 2003 Pag:1-11 Campisi C, Michelini S,
Boccardo F.
Management of Ductal Carcinoma in situ of the Breast: a Clinical Practice Guideline, CCO,
September 2006.
NHS National Institute for Health and Clinical Excellence, 2006.
NHMRC Clinical Practice Guidelines for the Management and Support of Younger Woman with
Breast Cancer, Government Australia 2003.
Onco Gua de Cncer de Mama, Comunidad Valenciana, 2005.
Practice Guidelines Initiative (PGI), Cancer Care Ontario (CCO), 2003
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, 2008 y 2009
SIGN. Management of Breast Cancer. 2005

De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no incluidas en
las guas de referencia el proceso de bsqueda se llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus
utilizando los trminos y palabras claves: cncer de mama, diagnstico y tratamiento de cncer de
mama, cncer de mama metasttico.

La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos controlados en idioma
ingls y espaol, publicados a partir del 2000.

Sin embargo, ninguna informacin de las referencias ms actualizadas fue necesario incluir para cambiar
algunas de las recomendaciones de las versiones actuales de las guas.

En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se
discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la formulacin de
recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la consideracin de prctica recomendada u
opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.

39

5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la
Recomendacin

Criterios para gradar la evidencia
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad
McMaster de Canadi. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y
juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes
individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996).

En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de
la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra
Romero L , 1996)

La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn
criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de
una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)

Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de
las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado
procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas
de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.

A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia
para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.

40

Escala de clasificacin utilizada por la Gua SIGN 2005
Modelo Del Scotish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)

Niveles de evidencia cientfica
1++ Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad
con muy poco riesgo de sesgo.
1+ Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien realizados
con poco riesgo de sesgo.
2++ Revisiones sistemticas de estudios de cohortes o casos-control o de estudios de pruebas
diagnsticas de alta calidad, estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnsticas
de alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo, y con alta probabilidad de establecer una
relacin causal.
2+ Estudios de cohortes o casos-control o estudios de pruebas diagnsticas bien realizados con
bajo riesgo de sesgo, y con una moderada probabilidad de establecer una relacin causal.
2 - Estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnsticas con alto riesgo de sesgo.
3 Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos.
4 Opinin de expertos.
Grados de recomendacin
A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y
directamente aplicable a la poblacin diana de la Gua; o un volumen de evidencia
compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.
B Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente
aplicable a la poblacin diana de la Gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o
evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ 1+.
C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente
aplicables a la poblacin diana de la Gua que demuestran gran consistencia entre ellos; o
evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2 ++.
D Evidencia de nivel 3 4; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+.
? Consenso del equipo redactor.

Buena Prctica Clnica

1 Prctica recomendada, basada en la experiencia
clnica y el consenso del equipo redactor

Una de las limitaciones que presenta el sistema SIGN es la evaluacin de la calidad de los estudios sobre
preguntas de diagnstico. En el caso de los estudios sobre validez de pruebas diagnsticas, los estudios
transversales o de cohorte el sistema SIGN no les otorga el nivel mximo de evidencia cientfica.
Aunque estos diseos son los ms apropiados para ello el mximo nivel que pueden alcanzar es 2 por
tanto dan lugar a recomendaciones de grado B o inferiores. Debido a esto NICE introdujo una
adaptacin del sistema del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford para los estudios de
pruebas diagnsticas.

41

Estudios de diagnstico
Niveles de evidencia

Tipo de Evidencia cientfica Niveles
Revisin sistemtica (con homogeneidad)a de estudios de nivel 1 b Ia
Estudios de nivel 1 b Ib
Estudios de nivel 2 c Revisiones sistemticas de estudios de nivel 2 II
Estudios de nivel 3 d Revisiones sistemticas de estudios de nivel 3 III
Consenso, informes de comits de expertos o opiniones y /o experiencia clnica sin
valoracin crtica explcita; o en base a la psicologa, difusin de la investigacin o
principios bsicos
IV
Notas:
a) Homogeneidad significa que no hay variaciones o estas son pequeas en la direccin y grado de
los resultados entre los estudios individuales que incluye la revisin sistemtica.
b) Estudios de nivel 1: aquellos que utilizan una comparacin ciega de la prueba con un estndar
de referencia validado (gold standard) en una muestra de pacientes que refleja a la poblacin a
quien se aplicara la prueba.
c) Estudios nivel 2 son aquellos que presentan una sola de esta caractersticas: poblacin reducida
(la muestra no refleja las caractersticas de la poblacin a la que se le va a aplicar la prueba)
utilizan un estndar de referencia pobre (definido como aquel donde la prueba es incluida en
la referencia, o aquel en que las pruebas afectan a la referencia) la comparacin entre la
prueba y la referencia no est cegada. Estudios de casos y controles.
d) Estudios de nivel 3 son aquellos que presentan al menos dos o tres de las caractersticas
sealadas anteriormente.
Adaptado de The Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (2001) and the
Centre for Reviews and Dissemination Report Number 4 (2001).1.4

Estudios de diagnstico
Clasificacin de las recomendaciones

Recomendacin Evidencia
A Estudios con un nivel de evidencia Ia o Ib
B Estudios con un nivel de evidencia II
C Estudios con un nivel de evidencia III
D Estudios con un nivel de evidencia IV

42

Escala de Calificacin utilizada por la Oncoguia de Cncer de Mama
Comunidad Valenciana, 2005

Tabla Niveles de evidencia cientfica

Nivel Tipos de evidencia cientfica Grado de recomendacin
Ia
La evidencia cientfica procede de metaanalisis de ensayos
clnicos aleatorizados.
A
Ib
La evidencia cientfica procede de al menos un ensayo
clnico aleatorizado.
A
IIa
La evidencia cientfica procede de al menos un estudio
prospectivo controlado sin aleatorizacin y bien diseado.
B
IIb
La evidencia cientfica procede de al menos un estudio
cuasiexperimental bien diseado.
B
III
La evidencia cientfica procede de estudios observacionales
bien diseados.
A
IV
La evidencia cientfica procede de documentos u opiniones
de comits de expertos y/o de autoridades de prestigio.
C
Utilizados por la Agency for Health Care Research and Quality (AHRQ) de los Estados Unidos. Diseado por la Universidad
de Aberdeen-Health Services Research Unit

Escala de Calificacin utilizada por NCCN, Practice Guidelines in Oncology-v.2.2008 y
2009
Categoras de evidencia y consenso
Categora Consenso
Categora 1
Este es un consenso uniforme de NCCN, basado en el alto nivel de evidencia,
esta recomendacin es apropiada.
Categora 2A
Este es un consenso uniforme de NCCN, basado en el bajo nivel de evidencia
incluyendo la experiencia clnica, esta recomendacin es apropiada.
Categora 2B
Este es un consenso no uniforme de la NCCN(pero no hubo desacuerdo), basado
sobre el nivel de evidencia bajo incluyendo experiencia clnica, esta
recomendacin es apropiada
Categora 3 Este es un desacuerdo mayor de la NCCN que la recomendacin sea apropiada.
Todas las recomendaciones 2A excepto en los casos especficos mencionados.
43

Escala utilizada en la Gua Clnica, Cncer de Mama en personas de 15 aos y mas,
Gobierno de Chile, Ministerio de Salud, 2005.

Grado de evidencia y tipo de diseo

Grados de
Evidencia
Tipo de Diseo de Investigacin
Ia Evidencia obtenida de un meta-anlisis de estudios randomizados controlados
Ib Evidencia obtenida de al menos un estudio randomizados controlado
IIa Evidencia obtenida de al menos un estudio controlado no randomizado
IIb Evidencia obtenida de al menos un estudio cuasi-experimental
III
Evidencia obtenida de estudios descriptivos, no experimentales, tales como estudios
comparativos, estudios de correlacin y casos-controles
IV
Evidencia obtenida de expertos, reporte de comits, u opinin y/o experiencia
clnica de autoridades reconocidas

Niveles de Recomendacin de la Gua Clnica

Grado Fortaleza de las Recomendaciones
A Directamente basada en categora I de evidencia
B Directamente basada en categora II de evidencia
C Directamente basada en categora III de evidencia, o extrapoladas de las categoras I y II
D
Directamente basada en categora IV de evidencia, o extrapoladas de las categoras I y II
o III

44

Criterios para gradar la evidencia ( Shekelle)

Categoras de la evidencia Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta anlisis de estudios
clnicos aleatorizados
A. Directamente basada en evidencia categora I.
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorizado
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio
controlado sin aleatorizacin B. Directamente basada en evidencia categora II
recomendaciones extrapoladas de evidencia I. IIb. Al menos otro tipo de estudio
cuasiexperimental o estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental, tal como estudios comparativos,
estudios de correlacin, casos y controles y
revisiones clnicas
C. Directamente basada en evidencia categora III
o en recomendaciones extrapoladas de evidencia
categoras I II.
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes,
opiniones o experiencia clnica de autoridades en
la materia o ambas
D. Directamente basada en evidencia categora IV
o de recomendaciones extrapoladas, de evidencias
categora II III
Modificado de : Shekelle P, Woolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical Guidelines. Developing Guidelines. BMJ 1999; 318:
593 596.

Guideline a Practice Initiative,
Cancer Care Ontario 2006

La relacin entre niveles de evidencia y grado de recomendacin

Evidencia Recomendacin
Nivel I: Estudios aleatorizados largos con resultados de cohorte clara ( y bajo
riesgo de error).
Grado A
Nivel II: Estudios aleatorizados pequeos con resultado incierto ( y riesgo
moderados a alto de error).
Grado B
Nivel II: No aleatorizados
controles contemporneo
Nivel III: No aleatorizados
controles histricos
Nivel IV. Slo series de casos no controlados.
Grado C
Reprint requests: Dr. Sackett, Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics, McMaster University, Hamilton,
Ontario, Canada L8N 3Z5
45

Guideline German Cancer Society

La clasificacin fue desarrollada por el Centro de Medicina basada en evidencia de Oxford Inglaterra
(Mayo 2001) (15) fue seleccionado como esquema para gradacin de evidencia y recomendacin.

Estudios sobre Tratamiento, Prevencin, Etiologa y Complicaciones
Centre For Evidence Based Medicine, Oxford

Tipo de Estudio
Grado de
recomendacin
Nivel de
evidencia
Revisin sistemtica de ECA, con homogeneidad, o sea que
incluya estudios con resultados comparables y en la misma
direccin

A
1 a
ECA individual (con intervalos de confianza estrechos) 1 b
Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la
experimentacin
1 c
Revisin sistemtica de estudios de cohortes, con homogeneidad,
o sea que incluya estudios con resultados comparables y en la
misma direccin
2 a
Estudio de cohortes individual y ensayos clnicos aleatorios de baja
calidad (< 80% de seguimiento)
B
2 b
Investigacin de resultados en salud 2 c
Revisin sistemtica de estudios de casos y controles, con
homogeneidad, o sea que incluya estudios con resultados
comparables y en la misma direccin
3 a
Estudios de casos y controles individuales 3 b
Serie de casos y estudios de cohortes y casos y controles de baja
calidad
C 4
Opinin de expertos sin explicacin de evaluacin critica o basada
en la fisiologa o base de datos inciales
D 5
Nota:
*Si tenemos un nico estudio con IC amplios o una revisin sistemtica con heterogeneidad
estadsticamente significativa, se indica aadiendo el signo (-) al nivel de evidencia que corresponda y
la recomendacin que se deriva es una D
46

5.3 Clasificacin o escalas de la
Enfermedad

5.3.1 Sistema ACR BI-RADS para
Mastografa

El resultado del estudio de mastografa debe
reportarse y utilizando el sistema ACR BI-RADS
(American College of Radiology (ACR). ACR
BI-RADS Mammography, 4th Edition. In: ACR
Breast Imaging reporting and Data System,
Breast Imaging Atlas, Reston, VA. American
College of Radiology; 2003).
El sistema ACR BI-RADS es el producto de la
colaboracin entre miembros de varios comits:
Colegio Americano de Radiologa (ACR),
Instituto Nacional de Cncer, Colegio
Americano de Cirujanos, Colegio Americano de
Patlogos, entre otros y que tiene como
objetivo estandarizar reportes para que sean
claros, comprensibles y decisivos, as como para
unificar criterios entre radilogos y clnicos.

Secciones:

Introduccin
Lxico del estudio de la mama
Sistema de informes
Indicacin del estudio
Composicin de la mama
Hallazgos (ndulos o calcificaciones) y
sus caractersticas
Comparacin con estudios previos
Valoracin final (incluyendo grado de
importancia y recomendaciones
pertinentes)
Orientacin
Recoleccin de datos

De los cuales, los rubros ms importantes se
describen a continuacin:

Lxico del estudio de la mama
Ndulo (lesin, masa):
Lesin ocupante que se visualiza en dos
proyecciones diferentes, contorno
convexo
Asimetra (densidad):
Posible imagen nodular que se visualiza
en una sola proyeccin, sin bordes
convexos
Calcificaciones benignas:
Gruesas, de gran tamao, redondas,
con bordes lisos, se visualizan
fcilmente
Calcificaciones malignas:
Pequeas, diversas formas, se requiere
lupa para evaluarlas, miden < 0.5 mm
Hallazgos asociados:
Hallazgos encontrados junto a ndulo o
calcificaciones o independientes de
ellos.
Sistema de informes:
Indicaciones del estudio
Debe incluirse en la solicitud de envo
y/o averiguarse al momento del
estudio
Composicin de la mama considerando
los patrones mamarios:
La mama es casi totalmente grasa
< 25% de tejido glandular
Existen densidades fibroglandulares
dispersas
25-50% de tejido glandular
El tejido mamario es
heterogneamente denso
50-75% de tejido glandular
El tejido mamario es extremadamente
denso
> 75% de tejido glandular

47
Hallazgos y sus caractersticas localizacin:

Ndulo:
Definicin: Ubicacin, forma, tamao, mrgenes, densidad, hallazgos asociados.
48

Forma:

Mrgenes o contornos:

Calcificaciones benignas:

49

Calcificaciones de importancia intermedia:

Calcificaciones sospechosas de malignidad:

Comparacin con estudios previos
Cuando se considere necesario
Categoras de valoracin final, incluyendo el grado de importancia y recomendaciones
pertinentes.
50

Categoras de valoracin final.
Categora 0.

Son hallazgos en los cuales se necesita una evaluacin adicional de imagen. Se utiliza casi siempre en
mastografa de deteccin. Bajo ciertas circunstancias esta categora puede ser utilizada despus de un
seguimiento mastogrfico completo. La recomendacin de una evaluacin adicional de imagen puede
incluir, pero no limitar, un cono de compresin, magnificaciones, proyecciones especiales y ultrasonido.

Cuando sea posible, si el estudio no es negativo y no existe la certeza de que un hallazgo sea benigno,
el examen debera incluir comparacin con un estudio previo. La Categora 0 nicamente debera de
usarse cuando la comparacin con estudios previos es absolutamente requerida para hacer una
valoracin final y stos no estn disponibles.

La recomendacin debe detallar si se requiere complementacin diagnstica o la necesidad de estudios
previos.

Categora 1.
Negativa.

En esta categora, ambas mamas son simtricas y no se observan ndulos, distorsiones de la
arquitectura ni calcificaciones sospechosas. Es un estudio negativo en el que no existe ningn tipo de
hallazgo.

Se recomienda mastografa rutinaria de deteccin.

Categora 2.
Hallazgos benignos.

En esta categora se incluyen todas las calcificaciones secretorias mltiples, ganglios intramamarios,
implantes, quistes simples, lesiones que contienen grasa como quistes oleosos, lipomas, galactoceles,
hamartomas con densidad mixta y los fibroadenomas calcificados o hialinizados. De las lesiones dentro
de esta categora el 100% es benigno.

Se recomienda mastografa rutinaria de deteccin.

Categora 3
Hallazgos probablemente benignos.

La categora 3 comprende hallazgos en donde no se puede asegurar al 100% que sean benignos. Este
grupo incluye los ndulos slidos circunscritos no calcificados, las asimetras focales y los grupos de
microcalcificaciones redondas puntiformes; estas ltimas consideradas por algunos radilogos un
hallazgo claramente benigno.

En esta clasificacin <2% de las lesiones sern positivas para malignidad.

Se recomienda seguimiento inicial a corto plazo con mastografa unilateral (de la mama donde se
encuentra el hallazgo) a los 6 meses despus del estudio inicial. Si se observa estabilidad de la lesin, se
debe realizar un estudio de seguimiento en otros 6 meses (correspondiente a 12 meses del examen
51
inicial). Si no existen cambios en este intervalo de tiempo, el examen es otra vez codificado con
categora 3 y se recomienda mastografa bilateral de seguimiento a los 12 meses (24 meses del inicial).
Si el hallazgo otra vez no muestra cambios, la valoracin final puede ser Categora 2 o categora 3, a
criterio del mdico que interpreta. De acuerdo a la literatura (2), despus de 2 a 3 aos de estabilidad,
la categora de valoracin final puede ser cambiada a categora 2. La mastografa diagnstica (ms que
de deteccin) puede ser adecuada si para la valoracin del estudio se requieren proyecciones
adicionales.

Es posible que los hallazgos categora 3 sean biopsiados como resultado de la preocupacin del
paciente o del clnico o por falta de confianza en la valoracin de seguimiento de la lesin
probablemente benigna.

Categora 4
Anomala sospechosa.

Una lesin que se codifica con categora 4 no presenta las clsicas caractersticas de malignidad, pero
definitivamente tiene probabilidades de ser maligna. Este grupo incluye calcificaciones granulares
agrupadas, ndulos no palpables de contenido slido pero de bordes irregulares. El porcentaje de
malignidad es del 3 al 94%.

Por ello la mayora de las recomendaciones de procedimientos intervencionistas de la mama sern para
hallazgos en esta categora. Al subdividir la categora 4 en 4A, 4B, y 4C, se debern indicar las
probabilidades de malignidad atribuidas a cada categora para que tanto la paciente como su mdico
puedan decidir cul es la accin ms adecuada.

La categora 4A puede ser usada para un hallazgo que requiere biopsia pero con una baja sospecha de
malignidad. Ejemplos de estos hallazgos pueden ser un ndulo slido parcialmente circunscrito y
palpable que en la ecografa mamaria tenga caractersticas sugestivas de fibroadenoma, un quiste
complicado palpable o un probable absceso.

La categora 4B incluye lesiones con una sospecha intermedia de malignidad. Se pueden incluir ndulos
parcialmente circunscritos.

La categora 4C incluye hallazgos con moderada sospecha de malignidad, pero no clsicamente
malignos. Ejemplos de hallazgos ubicados en esta categora son ndulos slidos de contornos
irregulares o mal delimitados o una agrupacin de calcificaciones pleomrficas finas de reciente
aparicin en las que se espera que el resultado sea maligno.

Para todos los hallazgos ubicados en esta categora se recomienda la realizacin de biopsia.

Categora 5
Altamente sugestivo de malignidad

Se utiliza para lesiones que son casi con certeza representativas de carcinoma de mama. Esta categora
se reserva para hallazgos clsicos de cncer de mama con > 95% de probabilidad de malignidad. Son
ejemplos de estos hallazgos los ndulos irregulares, espiculados o calcificaciones finas en distribucin
lineal o segmentaria o ndulos irregulares, espiculados con calcificaciones pleomrficas asociadas.
Debe realizarse la accin ms apropiada.

52
Categora 6
Biopsia conocida. Malignidad comprobada.

La categora 6 incluye a todos los casos de malignidad demostrados por biopsia y que son corroborados
por imagen.

Debe realizarse la conducta teraputica ms adecuada.

53

5.3.2 Sistema ACR BI-RADS para ultrasonido mamario.

El sistema ACR BI-RADS para mamografa ha mejorado la evaluacin de los ndulos y calcificaciones y
el manejo de las recomendaciones que acompaan la valoracin final. La progresiva integracin del
ultrasonido en los hallazgos mamogrficos mejora la evaluacin y manejo de las anormalidades.

Un grupo de expertos propuso utilizar elementos similares a los empleados por ACR BI-RADS para
mamografa, respecto a terminologa y categoras de valoracin final y aplicarlos a ultrasonido mamario.
Cuando se combinan el reporte de la mastografa y del ultrasonido, los hallazgos asociados deben
considerarse para la caracterizacin final de la lesin. En consideracin a esto, se han desarrollado
categoras de valoracin para facilitar la aplicacin clnica del ultrasonido mamario. Si es posible y
apropiado, los trminos descritos en el lxico para mamografa deben ser utilizarse para la
interpretacin del ultrasonido. Estas herramientas permiten la posibilidad de expandir las aplicaciones
del ultrasonido mamario en la deteccin de los ndulos ocultos en grupos de pacientes con mamas
densas y alto riesgo de cncer.

Las categoras de valoracin final son semejantes a las de mamografa y se describen a continuacin:

CATEGORA 0
Evaluacin Incompleta

Requiere de evaluacin por imagen adicional

Si el ultrasonido es el estudio inicial, deben realizarse otros exmenes. Por ejemplo si se necesita una
mamografa, o si la mamografa con ultrasonido no son especficos para diferenciar entre cicatriz y
recurrencia en pacientes con cncer de mama tratado con tumorectoma y radiacin. Aqu la IRM debe
ser la recomendacin o se existe la necesidad de evaluacin de estudios previos para determinar una
valoracin final.

CATEGORA 1.
Evaluacin Completa. Negativo.

Esta categora es para ultrasonidos sin anormalidades.

CATEGORA 2.
Hallazgos Benignos.

Es un reporte esencialmente negativo para malignidad. Se colocan en esta categora los quistes simples,
ndulos linfticos intramamarios, implantes mamarios, cambios postquirrgicos estables y probables
fibroadenomas que no mostraron cambios en estudios sucesivos de US.
54

CATEGORA 3.
Hallazgos Probablemente Benignos
Sugiere Seguimiento a Corto Plazo.

Con acumulo de experiencia clnica y con el antecedente de la mastografa; una lesin slida con
mrgenes circunscritos, de forma ovalada y con orientacin horizontal, lo ms probable es que sea un
fibroadenoma, que debe tener menos del 2% de riesgo de malignidad. Los quistes complicados y
microquistes en racimos pueden ser clasificados en esta categora.

CATEGORA 4.
Anormalidad Sospechosa.
Se debe Considerar la Biopsia.

Las lesiones en esta categora presentan una probabilidad intermedia de cncer, en un rango de 3% al
94%. Dicha categora puede subdividirse en las lesiones de baja, intermedia o moderada probabilidad
de malignidad. En general las lesiones con categora 4 requieren de una biopsia. La biopsia puede
proporcionar un diagnstico histolgico o citolgico. En este grupo se incluyen las lesiones slidas con
hallazgos ultrasonogrficos diferentes a los del fibroadenoma o al de otras lesiones benignas.

CATEGORA 5.
Altamente Sugestiva de Malignidad
Se debe Tomar una Accin Apropiada.

La anormalidad detectada por ultrasonido que pertenezca a esta categora debe tener ms del 95% de
probabilidad de ser maligna, al grado de que el tratamiento definitivo puede ser considerado al
momento. En la mayora de estos casos la biopsia guiada por imagen puede proporcionar el diagnstico
histopatolgico.

CATEGORA 6.
Biopsia Conocida con Malignidad
Una Accin Apropiada debe ser Tomada.

Esta categora se reserva para las lesiones con biopsia y resultado de malignidad previo.
55

Esquema de exploracin fsica y localizacin cutnea para mastografa diagnstica

Se recomienda que mida 4 x 3 cm Se recomiende que mida 7 x 4 cm

CLASIFICACIN DEL AMERICAN JOINT COMMITTEE ON CANCER
CLASIFICACIN CELULAR DEL CNCER DE LA MAMA.

El cncer ductal infiltrante o invasor es el tipo histolgico ms frecuente de cncer de mama que se
presenta y abarca entre 70% y 80% de todos los casos.

Carcinoma NOS, (sin otra especificacin, por sus siglas en ingls).
Ductal.
Intraductal (in situ).
Invasor con componente intraductal predominante.
Invasor, NOS.
Comedn.
Inflamatorio.
Medular con infiltracin linfoctica.
Mucinoso (coloide).
Papilar.
Escirroso.
Tubular.
Otro.

Lobular.
In situ.
Invasor con componente predominante in situ.
Invasor.

56
Pezn.
Enfermedad de Paget, NOS.
Enfermedad de Paget con carcinoma intraductal.
Enfermedad de Paget con carcinoma ductal invasor.

Otro.
Carcinoma no diferenciado.

Los siguientes son subtipos de tumores que se presentan en la mama, pero que no se consideran
cnceres tpicos de mama:

Tumor filoides
Angiosarcoma.
Linfoma primario.

5.3.3 Cuadro 3 Estadificacin TNM para Cncer de Mama

Las definiciones para clasificar el tumor primario (T) son las mismas para clasificacin clnica que para
la patolgica. Si las mediciones son hechas por la exploracin fsica el examinador deber usar los
criterios ms altos (T1, T2 y T3). Si se usan otras mediciones como mastogrficas o patolgicas se
pueden usar parmetros ms bajos de T1. Los tumores deberan ser medidos con incrementos de 0.1
cm. (CNNC).

T-TUMOR PRIMARIO

TX El Tumor primario no se puede evaluar
T0 No hay evidencia de tumor primario
Tis Carcinoma in situ
Tis (DCIS) Carcinoma ductal in situ
Tis (LCIS) Carcinoma lobular in situ
Tis (Paget) Enfermedad de Paget del pezn sin tumor

Nota: La enfermedad de Paget asociada a tumor se clasifica en funcin del tamao del tumor

T1 Tumor de dimetro mximo menor o igual a 2 cm.
T1 mic. microinvasin < 0.1 cm de dimetro mximo

La microinvasin es la extensin de clulas cancergenas a travs de la membrana a los tejidos
adyacentes con un foco no mayor de 0.1 cm. Si hay mltiples focos solo se utiliza el de mayor tamao a
efectos de clasificacin de microinvasin (no utilizar la suma de todos los focos individuales). La
presencia de mltiples focos de microinvasin debe registrarse, tal como se hace con los carcinomas
mltiples invasivos.
57

T1a dimetro mximo mayor de 0.1 cm., pero menor o igual a 0.5 cm.
T1b dimetro mximo mayor de 0.5 cm. , pero menor o igual a 1 cm.
T1c dimetro mximo mayor de 1 cm., pero menor o igual a 2cm

T2 Tumor de dimetro mximo mayor de 2 cm., pero menor o igual a 5 cm.
T3 Tumor de dimetro mximo mayor de 5 cm.
T4 Tumor de cualquier tamao con extensin directa a la pared del trax o la piel solo como se
describe en T4a a T4d

La pared torcica incluye las costillas, los msculos intercostales y el msculo serrato mayor, pero no
los msculos pectorales

T4a Extensin a pared torcica
T4b Edema (incluyendo piel de naranja) o ulceracin de la piel de la mama, o presencia de ganglios
cutneos satlites confinados en la misma mama
T4c T4a y T4b conjuntamente
T4d Carcinoma inflamatorio

El carcinoma inflamatorio se caracteriza por una induracin cutnea difusa con un borde erisipeloide y
generalmente no se puede palpar ninguna masa subyacente. Si al realizar la clasificacin
anatomopatolgica de un carcinoma inflamatorio clnico (T4d), la biopsia de la induracin es negativa
y no existe cncer primario localizado que se pueda medir, la categora T es pTx. Las categoras T1, T2,
T3 pueden coexistir con la presencia de depresiones cutneas, retraccin de pezn o cualquier otra
alteracin cutnea exceptuando las descritas en las categoras T4b y T4d, sin que ello afecte la
clasificacin.

N-GANGLIOS LINFATICOS REGIONALES

NX Los ganglios linfticos regionales no se pueden valorar (extirpacin previa)
N0 No hay evidencia de metstasis ganglionares regionales
N1 Metstasis mviles en ganglios axilares ipsilaterales.
N2 Metstasis en ganglios linfticos axilares fijos o en ganglios de mamaria interna ipsilaterales
clnicamente aparentes* en ausencia de metstasis de ganglios linfticos axilares
N2a metstasis de ganglios linfticos axilares ipsilaterales fijados entre ellos o a otras estructuras
N2b metstasis solo en ganglios linfticos mamarios internos ipsilaterales clnicamente aparentes* y
en ausencia de metstasis de ganglios linfticos axilares clnicamente aparentes*
N3 Metstasis en linfticos infraclaviculares ipsilaterales con o sin afectacin de ganglios axilares, o
en ganglios linfticos de la cadena mamaria interna clnicamente aparentes* y en presencia de
metstasis en ganglios linfticos axilares clnicamente evidente, o metstasis de ganglios linfticos
supraclaviculares ipsilaterales con o sin afectacin de ganglios linfticos axilares o de la cadena de la
mamaria interna.
N3a metstasis de ganglios linfticos infraclaviculares ipsilaterales.
N3b metstasis en ganglios linfticos mamarios internos y axilares
Ipsilaterales
58

N3c metstasis de ganglios linfticos supraclaviculares ipsilaterales

Nota: *Clnicamente aparente: detectados por examen clnico o por estudios radiolgicos (excluyendo
linfoescintigrafa) o examen anatomopatolgico visibles a simple vista.

M-METASTASIS A DISTANCIA

Mx Las metstasis a distancia no se pueden evaluar
M0 No hay evidencia de metstasis a distancia
M1 Metstasis a distancia

5.3.4 Clasificacin Anatomopatolgica pTNM

PT- TUMOR PRIMARIO

La clasificacin anatomopatolgica requiere el examen del carcinoma primario sin tumor macroscpico
en los mrgenes de reseccin. Un caso puede ser clasificado como pT si slo existe un tumor
microscpico en el margen.

Las categoras pT se corresponden con las categoras T.

Nota: en la Clasificacin pT, el tamao del tumor es una medida del componente invasivo. Si el
componente de carcinoma in situ es grande (por ejemplo, 4 cm.) pero el componente invasivo es
pequeo (por ejemplo, 0,5 cm.), el tumor se clasificara como pT1a.

PN- GANGLIOS LINFTICOS

Para poder realizar la clasificacin anatomopatolgica es necesario realizar, al menos una
linfadenectoma de los ganglios linfticos axilares inferiores. Por lo general, dicha linfadenectoma debe
incluir 6 o ms ganglios. Si los ganglios linfticos son negativos pero no se alcanza el nmero
normalmente examinado, debe clasificarse como pNO.

El examen de uno o ms de un ganglio linftico centinela puede utilizarse para la clasificacin
patolgica. Si la clasificacin se basa nicamente en la biopsia del ganglio centinela sin diseccin
posterior del ganglio linftico axilar debe ser designado (sn) para ganglio centinela, por ejemplo pN1
(sn).

pNX Los ganglios linfticos no se pueden evaluar (porque no se realiz la linfadenectoma o porque
se haba realizado con anterioridad en otra operacin)

pN0 Ausencia de metstasis ganglionares regionales*

Nota: *Los casos con nicamente clulas aisladas tumorales (ITC) en ganglios linfticos regionales se
clasifican como pN0. Las ITC son clulas tumorales o pequeas agrupaciones de clulas, de no ms de
0,2 mm. que normalmente se detectan por inmunohistoqumica (IHC) o mtodos moleculares pero
que slo pueden verificarse con tinciones de hematoxilina y eosina. Las ITC no muestran normalmente
evidencia de actividad metastsica, por ejemplo, proliferacin de recepcin estromal.
59

pN0(i-) Sin metstasis en ganglios linfticos regionales desde el punto de vista histolgico, ITC
(IHC) negativas

pN0(i+) Sin metstasis en ganglios linfticos regionales desde el punto de vista histolgico, ITC
(IHC) positivas, ninguna agrupacin superior a 0,2mm

pN0(mol-) Sin metstasis en ganglios linfticos regionales desde el punto de vista histolgico,
hallazgos moleculares negativos (RCP-TI)1

pN0(mol+) Sin metstasis en ganglios linfticos regionales desde el punto de vista histolgico,
hallazgos moleculares positivo (RCP-TI)
1

1
Reaccin en cadena de la polimerasa/transcriptasa inversa

pN1 Metstasis en 1-3 ganglios linfticos axilares homolaterales, y/o ganglios mamarios internos
homolaterales con metstasis microscpicas detectadas por diseccin del ganglio linftico centinela
pero no clnicamente aparente**.

pN1mi Micrometstasis (mayor de 0,2 mm, pero menor de 2 mm).

pN1a Metstasis en 1-3 ganglios linfticos axilares incluyendo al menos uno mayor de 2 mm.

pN1a Metstasis en 1-3 ganglios linfticos axilares

pN1b Ganglios linfticos mamarios internos con metstasis microscpicas detectadas por diseccin
de un ganglio linftico centinela pero no clnicamente aparente**.

pN1c Metstasis en 1-3 ganglios linfticos axilares y mamarios internos con metstasis
microscpicas detectadas por diseccin del ganglio linftico centinela pero no aparentes
clnicamente**.(Si se asocia con ms de 3 ganglios linfticos axilares positivos, los ganglios mamarios
internos se clasifican como pN3b para reflejar mayor carga tumoral)

pN2 Metstasis en 4-9 ganglios linfticos axilares homolaterales o en ganglios linfticos mamarios
internos homolaterales clnicamente aparentes*** en ausencia de metstasis de ganglios linfticos
axilares.

Notas:
** No aparente clnicamente: no detectados por examen clnico o por estudios radiolgicos
(excluyendo linfoescintigrafa).
***Clnicamente aparente: detectados por examen clnico o por estudios radiolgicos (excluyendo
linfoescintigrafa) o examen anatomopatolgico visibles a simple vista.

pN2a Metstasis en 4-9 ganglios linfticos axilares incluyendo al menos uno mayor de 2 mm.

pN2b Metstasis en ganglios linfticos mamarios internos clnicamente aparente en ausencia de
metstasis de ganglios linfticos axilares.

60
pN3 Metstasis en 10 o ms ganglios linfticos axilares homolaterales, o en ganglios linfticos
homolaterales infraclaviculares, o en ganglios linfticos mamarios homolaterales internos, clnicamente
presentes en presencia de uno o ms ganglios linfticos axilares positivos, o en ms de 3 ganglios
linfticos axilares con metstasis microscpicas clnicamente negativas en ganglios linfticos internos
mamarios o en ganglios linfticos supraclaviculares homolaterales.

pN3a Metstasis en 10 o ms ganglios linfticos axilares (al menos uno mayor de 2 mm) o metstasis
en ganglios linfticos infraclaviculares.

pN3b Metstasis en ganglios linfticos mamarios internos clnicamente visibles en presencia de
ganglios linfticos axilares positivos; o metstasis en ms de 3 ganglios linfticos axilares y en ganglios
linfticos mamarios internos con metstasis microscpicas detectadas por diseccin del ganglio
linftico centinela pero no visibles clnicamente.

pN3c Metstasis en ganglios linfticos supraclaviculares ipsilaterales.

pM- METSTASIS A DISTANCIA
Las categoras pM se corresponden con las categoras M.

AGRUPACIN POR ESTADIOS

Estadio 0 Tis N0 M0
Estadio I T1* N0 M0
Estadio IIA
T0
T1*
T2
N1
N1
No
M0
M0
M0
Estadio IIB
T2
T3
N1
N0
M0
M0
Estadio IIIA
T0
T1*
T2
T3
N2
N2
N2
N1, N2
M0
M0
M0
M0
Estadio IIIB T4 N0, N1, N2 M0
Estadio IIIC Cualquier T N3 M0
Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1
Nota: *T1 incluye T1 mic
61

5.3.5 Forma de Reporte de Histopatologa

Nombre:
Fecha de nacimiento:
Hospital:
Servicio de patologa:
Fecha del reporte de patologa:

Lado: Derecho Izquierdo Espcimen visto radiogrficamente si no

Anormalidad mamogrfica presente en el espcimen: si no

Clasificacin histolgica: Ausente Benigna
Malig
na
Ambas

Tipo de espcimen: Excisin local amplia Biopsia abierta Mastectoma
Biopsia con localizacin Segmentectoma

Peso del espcimen: grs.

Procedimiento axilar: Sin procedimiento ganglionar Biopsia de ganglio centinela
Muestra de ndulo axilar Diseccin axilar

Lesin benigna presente si no Lesin maligna presente si no

Lesin benigna
Lesin esclerosante compleja/cicatriz radial
Fibroadenoma
Papiloma mltiple
Mastitis periductal/ectasia ductal
Cambios fibroquisticos
Papiloma solitario
Adenosis esclerosante
Quiste solitario
Cambio de clulas
Columnares
Otros (especificar)

Proliferacin epitelial

No presente Presente sin atipia Presente con atipia (ductal)
Presente con atipia (lobular)

Lesin maligna Carcinoma in situ Si No

Ductal Grado de DCIS Alto Intermedio Bajo No valorable

Patrones de crecimiento DCIS Solido Cribriforme Micropapilar Papilar

Apocrino Aplanado o liso Otro (Favor de especificar)

Tamao mm (solo ductal)

62

Lobular
Enfermedad de Paget
Microinvasion No presente Presente
Carcinoma invasivo No presente Presente
Tamao
Tamao de tumor invasivo mm (dimensin mayor del foco invasivo dominante)
Tamao del tumor completo mm (invasivo ms CDIS perifrico si el CDIS se extiende ms all de 1
mm

Tipo No especifico

Tipo especial puro (90% de pureza, especificar componentes presentes abajo)

Tumor de tipo mixto 5090% de componente de tipo especial, especificar componentes presentes abajo
Otros tumores malignos (especificar)

Especificar el tipo de componente (s) presentes para el tipo especial puro y para tumores mixtos:
Tubular/cribriforme Lobular Mucinoso Medular
Ductal/ningn tipo especial Otro (especificar)

Grado de invasin 1 2 3 No valorable
Extensin tumoral Localizado Mltiples focos invasivos
Invasin vascular No observada Presente Posible

Ganglios axilares presentes: No S Nmero total
Nmero de positivos
Para ganglio nico positivo especificar:
Metstasis (> 2 mm)
Micrometstasis ( 2 mm a > 0.2 mm.)
Clulas tumorales aisladas ( 0.2 mm)
Otros ganglios presente:
No S Nmero total
Nmero de positivos Lugar de otros ganglios
Mrgenes excisionales (para DCIS o carcinoma invasivo)
No valorable Mrgenes positivos Mrgenes negativos
Mrgenes relevantes ms cercanos mm
Estado del receptor estrognico Positivo
Negativo
Puntuacin rpida Quick (Allred) score
No realizado
Campos adicionales opcionales
Estado del receptor de progestacional
Positivo Negativo Puntuacin rpida Quick (Allred)
Score
No realizado
Estado HER 2 Positivo Negativo Puntaje
No realizado
Informacin o comentarios adicionales

Diagnstico histolgico final
Normal Benigno Maligno

63

5.3.6 Cncer de mama en el Hombre

El cncer de mama en el hombre poco frecuente (menos del 1% de los tumores en el varn), de
comportamiento biolgico heterogneo lo que dificulta la realizacin de estudios. Los tumores en el
hombre suelen `presentarse al momento del diagnstico en estadios ms avanzados debido al menor
volumen de la glndula mamaria. El 85% de estos tumores presentan receptores estrognicos positivos
y 70% de receptores progestgenos.

La edad media del diagnstico es en promedio a los 65 aos, 10 aos ms que el reportado en el cncer
de mama femenino.

La anatoma mamaria masculina y la poca frecuencia de este cncer son probablemente los
responsables de el retraso en la edad y extensin ms avanzada de la enfermedad en el momento del
diagnstico. Existe una distribucin similar de los tipos histolgicos en ambos sexos.

Se ha correlacionado el cncer de mama en el hombre con diversos factores: ginecomastia, uso de altas
concentraciones de estrgeno, traumatismo repetitivo en la mama afectada, portador de gen BRCA-2
en el cromosoma 13q, sobreexpresin de gen supresor p53 y obesidad.

Existe una distribucin similar en localizacin del tumor en ambas mamas. Los hallazgos clnicos son
ndulo mamario en 100% de los casos como signo nico o bien asociado a retraccin del pezn en un
70% de los mismos, siendo posible encontrar la presencia de adenopatas sospechosas hasta en 40%
de los casos. La localizacin retroaereolar del tumor se encuentra hasta en un 80%.

El estudio histopatolgico de las piezas quirrgicas se observa predominio de carcinoma ductal
infiltrante en 90% de los casos.

Las recomendaciones teraputicas se basan en la extrapolacin de datos de cncer de mama en la mujer
al carecer de ensayos clnicos prospectivos y randomizados especficos para este grupo.

El tratamiento quirrgico de eleccin es la realizacin de mastectoma radical tipo Madden, siendo muy
raros los casos de ciruga conservadora. Debido al poco volumen de la mama y retraso en el
diagnstico, la infiltracin al musculo pectoral es mayor, lo que condiciona la realizacin de una
mastectoma radical tipo Halsted.

El manejo con radioterapia sigue las mismas indicaciones establecidas para el cncer de mama en la
mujer, aunque debido a la frecuente afectacin cutnea o del musculo pectoral pocas veces se puede
prescindir de la radioterapia local.

La decisin de tratamiento sistmico se basa en el estadio tumoral, estado de los receptores
hormonales, edad del paciente, etc., siguiendo las recomendaciones establecidas para el tratamiento
adyuvante y neoadyuvante del cncer de mama en la mujer.

El tratamiento hormonal de eleccin es el tamoxifen, como segunda lnea se recomienda la
orquiectomia o los anlogos LH-RH con o sin antiandrogenos. No existen datos publicados acerca de la
eficacia de los inhibidores de la aromatasa en el hombre.
64

5.3.7 Cncer de mama y embarazo

El cncer de mama es el tumor ms frecuente en la mujer embarazada, reportando 1 caso por cada 100
000 embarazos.
Ante la sospecha clnica, el estudio de imagen inicial es el ultrasonido mamario ya que la mamografa
por la turgencia mamaria producida por el embarazo y la densidad radiolgica existente en la mujer
joven proporciona pocos datos.
En caso de sospecha ultrasonografica y persistencia de sospecha clnica se recomienda estudios
intervencionistas para confirmar o descartar malignidad. La biopsia con aguja fina pude dar lugar a
falsos positivos, por lo que se recomienda la biopsia con aguja gruesa. Estos procedimientos
diagnsticos son validos en cualquier periodo de gestacin.
En estadios localizados sin afectacin ganglionar axilar se deben evitar los estudios radiolgicos que
puedan suponer riesgo para el feto.
Solo se realizaran si existe sospecha de metstasis o se considerara imprescindible para tomar una
decisin teraputica. En estos casos la telerradiografa de trax supone escaso riesgo (0.008 rads), la
gammagrafa sea es preferible a una serie sea completa. No se conoce la seguridad de la resonancia
magntica en el embarazo, para el estudio heptico el ultrasonido es preferido.
Es muy importante la eleccin del tratamiento, el cual debe basarse en el estadio de la enfermedad.
Debe de informarse a la paciente de los beneficios y los riesgos que dicho tratamiento supondra para el
feto, cuya decisin de interrumpir el embarazo o no ser tomada por la paciente y su familiar.
En estadios localizados (I y II), el tratamiento recomendado es al ciruga cuya mejor opcin es la
mastectoma radical. El tratamiento conservador es muy controvertido, ya que no existe experiencia en
mujeres embarazadas en la realizacin de ganglio centinela por lo cual no es recomendado as como
tampoco la reconstruccin inmediata dada la dificultad de conseguir una simetra adecuada y el tiempo
de exposicin a la anestesia general.
No se recomienda durante la radioterapia durante la gestacin, si la ciruga es realizada en el tercer
trimestre del embarazo y amerita manejo con esta, se debe reservar para su aplicacin posterior al
parto.
La hormonoterapia adyuvante a base de tamoxifn est contraindicada hasta que finalice el embarazo.
La quimioterapia adyuvante es segura en el 2. y 3er. trimestre del embarazo, el esquema recomendado
es FAC o AC y si hay progresin con taxanos en estadios localmente avanzados (III).
En la enfermedad diseminada (EC IV) el tratamiento debe iniciarse con quimioterapia con los esquemas
mencionados (FAC/AC) o esquemas secuenciales (AC-taxanos).
Si la paciente recibe quimioterapia durante el embarazo debe de llevar control obsttrico para vigilancia
del crecimiento fetal mediante ultrasonido cada 2 a 3 semanas y manteniendo el embarazo hasta su
madurez si no hay complicacin alguna.
El efecto de la quimioterapia en el primer trimestre del embarazo puede producir hasta 25% de
malformaciones, en el 2. Y 3er trimestre.
Adems de la teratogenicidad otros efectos secundarios de la quimioterapia son: bajo peso al nacer,
mayor frecuencia de abortos espontneos, toxicidad hematolgica en la madre que puede afectar al
feto.
Se desconocen efectos a largo plazo en el producto, recomendndose n o administrar la quimioterapia 3
semanas previa a la posible fecha de parto para evitar probable Mielosupresin que condiciones
problemas infecciosos.

65

5.4 Medicamentos

Cuadro I. Medicamentos Indicados En El Tratamiento De Cancer De Mama

Clave
Principio
Activo
Dosis
recomendada
Presentacin
Tiempo
(perodo de
uso)
Efectos
Adversos
Interacciones

Contraindicaciones
3012 5Fluorouracilo

500 a 600
mg/m2sc i.v.
Frasco mpula
con 250 mg.
Caja con 10
mpulas
c/21 das Mucositis, nausea, vmito,
diarrea.
ConjunitivitisMielosupresin.
Alopecia, hiperpigmentacin
de piel y uas. Sndrome de
mano-pie. Crisis de angina.
Euforia, depresin.
Es teratognico
Leucovorin,
mitomicina,
cimetidina,
metronidazol,
tiazidas: aumento
de efecto.
Alopurinol
disminuye efecto.
Warfarin:
aumento de
efecto de
Warfarin.

Desnutridos. Mielosupresin

1752 Ciclofosfamida 100 mg/m2sc
da v.o.
500 a 600
mg/m2 da 1.
i.v.
Tab 50 mg
Frasco mpula
con liofilizado
de 200 mg y
500 mg
Diario por 10 das

Cada 21 das.
Mucositis. Nausea vmito.
Cistitis hemorrgica.
Alopecia.
Mielosupresin. SIADH.
Hiperuricemia. Fibrosis
pulmonar.
Segunda neoplasia.
Es teratognica
Incremento de
efectos de
ciclofosfamida:
doxorubicina,
fenitoina,
fenobarbital,
indometacina,
Alopurinol,
tiazidas.
Disminuyen
efecto:
Cloramfenicol y
jugo de uvas.

Hipersensibilidad
Mielosupresin.
Insuficiencia heptica y renal.
Obstrucciones urinarias.
Ingestin de alcohol.
Infecciones y vacunacin.

1773 Epirrubicina 75 a 100
mg/m2sc da
1. i.v.
Frasco mpula
con liofilizado
de 10 y 50
Cada 21 das Mielosuprsin.Mucositis.
Nausea, vmito.
Miocardiopata. Arritmias.
Aumentan efecto
de epirrubicina:
Radiacin. Calcio
Mielosupresin. Antecedentes
de uso de otras antraciclinas.
Infarto agudo a miocardio.
66
mg Tromboflebitis
Alopecia.
Vesicacin.
Segunda neoplasia.
Fatiga. Amenorrea.
Fiebre
Es genotxica

antagonista.
Cimetidina.
Arritmias.
Angina de pecho.
Insuficiencia heptica.
5435

Paclitaxel 80 a 90
mg/m2sc
semanal
175 mg/m2sc
da 1. i.v.
Frasco mpula
de 30 mg.
Caja con 10
Semanal x 12
Cada 21 das
Mielosupresin.
Hipersensibilidad
Hipotensin.
Mucositis.
Nausea, vmito, diarrea.
Artralgias. Mialgias.
Fiebre. Fatiga.
Neuropata perifrica.
Es genotxico

Aumentan
toxicidad de
paclitaxel:
Cisplatino.
Doxorubicina.
Ciclofosfamiada,
ketoconazol,
verapamilo.
Radiaciones.
Mielosupresin.
Hipersensibilidad al vehculo
del medicamento.
1759 Docetaxel 75 a 100
mg/m2sc da
1. i.v.
Frasco ampula
de 80 y 20
mg
Cada 21 das Mucositis.
Conjuntivitis.
Mielosupresin.
Fiebre. Hipersensibilidad.
Alopecia. Edemas.
Parestesias.
Cambios en la piel. Mialgias
artralgias. Alteraciones
neurosensoriales.

No descritas. Mielosupresin.
Hipersensibilidad.
5432 Filgrastim 5 a 10 ug/kg
da 1 x 5 das.
s.c.
Frasco mpula
o jeringa de
300 ug. Caja
con 5

5 das Hipersensibilidad, cefalea,
fiebre.
Hipersensibilidad.
Administrar junto con la
quimioterapia.
1776 Metotrexato 40 a 60
mg/m2sc da
1. i.v.
mpula con
liofilizado de
50 y 500 mg
Cada 8 das con
descanso de 2
semanas
Mielosupresin.
Mucositis.
Nausea. Vmito, diarrea.
Disminuyen
efecto de
metotrexato:
Hipersensibilidad.
Insuficiencia heptica. Cirrosis
heptica.
67
Hiperuricemia
Teratgeno.
Leucovorin.
cido flico.
Nistatina.
Vancomicina.
Incrementan
efecto de
metotrexato:
Penicilinas.
Fenitoina.
Anti-inflamatorios
no esteroideos.
Otros citotxicos.
Vacunacin.
Presencia de retencin de
lquidos; edemas y derrames
pleurales, ascitis.

5422

Trastuzumab 4 mg/kg dosis
de carga i.v.
2 mg/kg
mantenimiento
i.v. semanal
Frasco
liofilizado de
440 mg
1 vez

52 semanas
Vasodilatacin. Hipotensin.
Disfuncin cardiaca.
Rash.
Nausea. Vmito.
Diarrea.
Dolor abdominal.
Fatiga. Mialgias. Artralgias.
Cefalalgia
Disnea

Incremento de
efecto: Paclitaxel.
Antraciclinas.
Insuficiencia cardiaca previa.
Fraccin de eyeccin de
ventrculo izquierdo menor a
50%.
Uso previo de medicamentos
cardiotxicos.
5422

Trastuzumab 8 mg/kg dosis
de carga i.v.
6 mg/kg
mantenimiento
i.v. mensual
440 mg 1 vez

Cada 21 das por
12 meses
Vasodilatacin. Hipotensin.
Disfuncin cardiaca.
Rash.
Nausea. Vmito.
Diarrea.
Dolor abdominal.
Fatiga. Mialgias. Artralgias.
Cefalalgia
Disnea

Incremento de
efecto: Paclitaxel.
Antraciclinas.
Insuficiencia cardiaca previa.
Fraccin de eyeccin de
ventrculo izquierdo menor a
50%.
Uso previo de medicamentos
cardiotxicos.
4431

Carboplatino AUC 6. i.v. Frasco mpula
con liofilizado
de 150 mg
Cada 21 a 28 das Mielosupresin
Nusea. Vmito.
Insuficiencia renal.
Parestesias.

Drogas
nefrotxicas.
Mielosupresin.
Insuficiencia renal severa.
1766

Doxorubicina
Liposomal pegilada
40 a 50
mg/m2sc da
1. i.v.
Frasco mpula
con 20 mg
Cada 28 das Eritrodisestesia palmo-
plantar
Fatiga.
Incrementan
efecto:
Radiaciones.
Hipersensibilidad a otras
antraciclinas.
68
Fiebre.
Mialgias.
Constipacin
Parestesias.
Neuropata.
Mucositis
Segundas leucemias.
Hipersensibilidad.
Mielosupresin

Ciclofosfamida.
Disminuyen
efecto.
Barbitricos.

5461

Capecitabina 2 g /da v.o.
dividida en 2
dosis por 14
das y 7 das
descansa
Grageas de
500 mg
Caja con 120
Cada 21 das Sndrome mano-pie
Dermatitis
Mucositis
Nausea
Vomito
Diarrea
Anorexia
Dolor abdominal
Anemia
Fatiga
Es teratognica

Aumenta efectos:
Leucovorin.
Antiacidos,
anticoagulantes.

Hipersensibilidad

4435

Vinorelbina 60 mg/m2sc
das 1 , 8 y 15

80 mg/m2sc
da 1 y 8
Cpsula de
30 y 20 mg
Caja con 1
cpsula
Cada 28 das

Cada 21 das
Nusea
Vmito
Constipacin
Anorexia
Diarrea
Mucositis
Leucopenia
Aumento de bilirrubinas y
transaminasas
Vesicante
Neuropata perifrica
Fatiga
Fiebre
Dolor del tumor
Es embriotxica.

Aumenta efectos:
Mitomicina
Paclitaxel
Cisplatino
Radiacin
Itraconazol

Mielosupresin
Hipersensibilidad

5438

Gemcitabina 800 a 1000
mg/m2sc das
1, 8 y 15 i.v.
Frasco mpula
de 1 g. caja
con 1 vial
Cada 28 das

Cada 21 das
Mielosupresin
Rash
Diarrea
Aumenta efecto:
Radiaciones

Hipersensibilidad

69
1200
mg/m2sc das
1 y 8
Nusea
Vmito
Elevacin de bilirrubina y
transaminasas
Proteinuria
Hematuria
Edema
Fiebre
Sndrome flue-like
Es embriotxica

3047 Tamoxifeno 20 mg al da
v.o.
Tab. de 20 mg
Caja con 14
tabletas
2 a 5 aos Bochornos
Tromboembolismo
Cefalea
Depresin
Nusea
Vmito
Resequedad vulvar y vaginal
Cncer de endometrio
Sarcoma uterino
Retinopata Cataratas
Mielosupresin
Es genotxico

Aumenta efectos:
Quimioterapia
Bromocriptina
Disminuye
efectos:
Fenobarbital

Enfermedad tromboembolica
Riesgo de cncer endometrial
Embarazo

5449 Anastrozol 1 mg v.o. al da Tab de 1 mg
caja con 28
3 a 5 aos Insomnio
Cefalea
Rash
Bochornos
Nusea
Constipacin
Vmito
Diarrea
Fatiga
Sequedad vaginal
Lipidemia
Mioatralgias
Disnea
Tos
Es embriotxico
Hipersensibilidad
Embarazo
Premenopausia

5541

Letrozol 2.5 mg al da
v.o.
Tab. de 2.5
mg
Caja con 30
3 a 5 aos Edema perifrico
Depresin
Ansiedad Cefalea
Bochornos
Hipersensibilidad
Embarazo
Premenopausia

70
Nusea
Constipacin
Leucorrea
Lipidemia
Mioartralgias
Osteoporosis

5418

Exemestano 25 mg al da
v.o.
Tab de 25 mg
caja con 30
2 a 5 aos Hipertensin
Depresin
Insomnio
Ansiedad
Cefalea
Bochornos
Sudoraciones
Aumento de apetito
Nusea
Fatiga
Mioartralgias
Disnea
Tos
Osteoporosis

Aumentan efecto:
Ketoconazol
Disminuyen
efecto:
Estrgenos.
Hipersensibilidad
Embarazo
Premenopausia

5468 Acido Zoledronico 4 mg Vial de 4 mg 1 vial cada 28 das
por 12 meses
Dolor msculo esqueltico. Insuficiencia
renal.
Insuficiencia
heptica.
Hipercalcemia

Embarazo
Lactancia
Hipersensibilidad
5430 Acetato de megestrol 40 mg Tab de 40 mg
Caja con 100
tabletas

5428 Ondasetrn SOLUCION
INYECTABLE

Cada ampolleta
contiene:
Intravenosa
lenta o por
infusin.

Adultos:
Cefalea
Estreimiento
Diarrea
Sedacin
Vmito producido por
quimioterapia y radioterapia
antineoplsica.
Insuficiencia
heptica.
Amaurosis
Hipersensibilidad
71
Clorhidrato
dihidratado de
ondansetrn
equivalente a

8 mg
de ondansetrn

Envase con 3
ampolletas con 4
ml.

TABLETAS
4 y 8 mg caja
con 10 tabletas
Una ampolleta,
15 minutos
antes de la
quimioterapia.
Repetir a las 4 y
8 horas despus
de la primera
dosis.
Infusin
intravenosa: 1
mg/hora hasta
por 24 horas.
.

1 tableta 30
minutos antes
de alimentos.
moderada.
RASH
Prurito
Broncoespasmo
Edema facial
Sensacin
frio/calor
Ansiedad,
aturdimiento,
fatiga, anorexia,
dolor espasmo
gastrico/abdominal
, disgeusia ,
sequedad de boca y
vrtigo.

4442 Aprepitant Caps 125 mg
ms 2 caps de
80 mg
Cap 125 mg
30 m antes de
iniciar
quimioterapia
Das 2 y 3 80
mg en ayunas
das 2 y 3
Cefalea
Anorexia
Mareos
Hipo
Estreimiento
Diarrea
Dispepsia
Eructos
Astenia
Aumento de las
transaminasas.
Vomito inducido por la
quimioterapia
Aumenta
concentraciones
plasmticas de
Midazolan ,
prazolan y
trazolam
Disminuye
concentraciones
plasmticas de
Warfarina ,
Tolbutamida,
Fenitoina y otros
metabolizados
por CYP2C9
Vigilancia
adicional con
Etopsido ,
Vinorelbina,
Docetaxel y
Paclitaxel.
Reducir dosis
habitual de
Dexametazona
oral 50%
Reducir
metilprednisolona
en un 25% la IV y
en un 50% la
oral.
Embarazo
Lactancia
Hipersensibilidad
Pimozida
Terferalina
Astemizol
72
Aumenta
toxicidad
pimozida,
cezaprida ,
terfenadina ,
astemizol .
Disminuye
eficacia de
anticonceptivos
orales .
Aumento de
concentracin por
ritonavir ,
ketoconazol,
claritromizina y
telitromicina
Concentracin
disminuida
rinfapicina ,
fenitoina ,
Carbamazepina y
fenobarbital.
No se recomienda
con hiprico

4437 Palonosetron 1 vial 5 mg 0.25 mg dosis
nica 30
minutos antes
de la
quimioterapia
Cefalea
Mareos
Diarrea
Estreimiento
Vmito inducido por la
quimioterapia
Hipersensibilidad
Estreimiento y datos de
obstruccin intestinal aguda
Embarazo
Lactancia.

3432 Dexametazona 0.5 mg envase
con 30
tabletas

12 mg IV o
VO da 1
8 mg da 2 a 4
IV o VO
Euforia,, insomnio,
hipertensin.,
edema , glaucoma,
lcera pptica,
Coadyuvante en el manejo
de las nauseas y vmitos por
la quimioterapia
Fenobarbital,
fenitoina y
rinfapicina
disminuyen su
Infecciones micticas
diseminadas, hipersensibilidad
al frmaco.
sese con precaucin en
73
Ampolletas de
4 y 8 mg
aumento del
apetito,
hiperglucemia,
retrazo en curacin
de heridas, acne,
debilidad muscular,
hirsurtismo,
insuficiencia
suprarrenal.
efecto por
biotransformacin
, la indometacina
y la aspirina
aumentan el
riesgo de lcera
pptica y los
diurticos y la
furosemida
favorecen la
hipopotasemia

persona con lceras ppticas y
hipertensin arterial ,
osteoporosis , diabetes y
trombo embolia
1233 Ranitidina Tabletas o
grageas de 150
mg. Caja con
20 tabletas o
grageas
grageas de
150 mg 1
cada 12 horas
por 5 das
Neutropenia ,
trombocitopenia ,
cefalea , malestar ,
mareos, confusin,
bradicardia ,
nauseas ,
estreimiento,
ictericia y exantema
la quimioterapia
Los anticidos
interfieren con la
absorcin del
diacepam ,
aumenta el efecto
gliplicida con la
procana mida y la
warfarina tiene
efectos
contradictorios

Usarse e
Con precaucin en
insuficiencia heptica.
Hipersensibilidad.
1234 Ranitidina Ampolletas de
50 mg caja
con una
ampolleta

50 mg D.U
I.V.
Tabletas o
Neutropenia ,
trombocitopenia ,
cefalea , malestar ,
mareos, confusin,
bradicardia ,
nauseas ,
estreimiento,
ictericia y exantema
la quimioterapia
Los anticidos
interfieren con la
absorcin del
diacepam ,
aumenta el efecto
gliplicida con la
procana mida y la
warfarina tiene
efectos
contradictorios

Usarse e
Con precaucin en
insuficiencia heptica.
Hipersensibilidad.
En cpsulas no hay en
cuadro bsico
Difenhidramina Capsulas de 50
mg

Somnolencia,
inquietud, ansiedad,
temor, temblores,
crisis convulsivas,
debilidad, calambres
La administracin concomitante
con antihistamnicos, bebidas
alcohlicas, antidepresivos
tricclicos, barbitricos u otros
depresores del
Aumento de los
efectos sedantes
depresores del
sistema nervioso
Hipersensibilidad a los
antihistamnicos
en embarazo usar solo cuando
el beneficio exceda el riesgo
74
musculares, vrtigo,
mareo, anorexia,
nusea, vmito,
diplopa, diaforesis,
calosfros,
palpitaciones,
taquicardia;
resequedad de boca,
nariz y garganta.
sistema nervioso central
aumentan su efecto sedante.
central , aumento
accin
anticolinergica
con
antidepresivos
tiicclicos, IMAO,
atropina. Potencia
efecto
fotosensibilzador
de otros
frmacos.
Laboratorio falso
positivo en
pruebas cutneas
con extractos
alergenitos,
(suspender 3 das
antes)

para el feto. En latancia

Ixabepilona 40 mg/m2 frasco de 15
mg y frasco de
45 mg
Cada 3 semanas por
6 ciclos
Neuropata perifrica,
mielosupresin e
hipersensibilidad, infeccin
de vas respiratorias,
insomnio, cefalea, nausea,
vomito y mucositis, alopecia,
sndrome mano pie, mialgias
y artralgias
Con el
Ketoconazol se
incrementa el
aclaramiento
plasmtico.
Inhibidor de
CYP3A4
Dexametazona,
fenitoina,
Carbamazepina,
rifampicina,
rifampicin,
rifabutin y el
fenobarbital
pueden disminuir
su concentracin,
disminuyendo sus
niveles
teraputicos

Dao heptico por elevacin
de transaminasas y reacciones
de hipersensibilidad.
5472

Bevacizumab 10 mg/Kg da
1 y 15
Frasco de 400
y 100 mg
Quincenal Debilidad, dolor abdominal,
nauseas y vomito,
proteinuria, estreimiento,
hiporexia, mucositis e
hipertensin arterial.
Hipersensibilidad
75

Cuadro II Esquema de Quimoterapia en Tratamiento de Cncer de Mama

Monodroga

Antraciclinas:
Epirrubicina (E) 60-90 mg/m2 1 da Intravenosa (IV) ciclos cada 21 das
Doxorubicina liposomal pegilada 40-50 mg/m2 1 da IV, ciclos cada 28 das

Taxanes:
Paclitaxel 175 mg/m2 1 da IV ciclos cada 21 das
Doxetacel 60 100 mg/m2 1 da, ciclos cada 21 das

Antimetabolitos:
Capecitabine 1000-1250 mg/m2 Va oral (VO) 2 veces al da, 1-14 das, ciclos cada 21 das
Gemcitabine 800-1200 mg/m2 IV da 1, 8 y 15 , ciclos cada 28 das

Otros inhibidores:
Vinorelbine 60 mg/m2 VO da 1, 8 y 15 80 mg/m2 da 1 y 8 semanal

Otros frmacos:

Ciclofosfamida (C) 500-600 mg/m2 IV ciclos cada 21 das
Mitoxantrona (M) 12mg/m2 IV ciclos cada 28 das
Cisplatino 75mg/m2 IV ciclos cada 21 das
Fluorouracilo (F) 500mg/m2 IV, das 1, 8 en infusin de 24 hrs por 5 das, ciclos de 21 das
Ixabepilone 40mg/m2 IV, ciclos de 21 das

Poliquimioterapia

FEC (5 fluorouracilo/epirrubicina/ciclofosfamida)
EC (epirrubicina/ciclofosfamida)
CMF (ciclofosfamida/metotrexate/5 fluorouracilo)
Docetaxel/Capecitanine
GT (gemcitabine/paclitaxel)
Otras combinaciones:
Ixabepilone/capecitabine (categoria 2B)

76

Medicamentos de eleccin para Her 2 Neu.

Trastuzumab con:
Paclitaxel +/- Carboplatino
Docetaxel.
Vinorelbine
Capecitabine

Dosis del trastuzumab 4 mg/kg IV da 1
Seguido de 2 mg/kg IV semanal o
Trastuzumab 8 mg/kg IV da 1
Seguido de 6 mg/kg IV cada 21 das

Antiangiognico

Bevacizumab 10 mg/kg IV da 1 y 15
Paclitaxel 80 mg/m2sc IV das 1, 8 y 15

CUADRO III Cncer de Mama, tratamiento de acuerdo a receptores positivos
Her 2 negativo

TAMAO DEL TUMOR GANGLIO RECEPTOR HER 2 RECOMENDACIONES
Microinvasor - + - Vigilancia
Menor a 0.5 cm - + - Vigilancia
0.6 a 1 cm, bien
diferenciado
- + -
Hormonoterapia
adyuvante
0.6 a 1 cm,
moderadamente y
pobremente diferenciado
o factores pronsticos
desfavorables
- + -
Hormonoterapia
adyuvante +/- QT
Mayor de 1 cm - + -
Quimioterapia +
Hormonoterapia
adyuvantes
T1 T3 + + -
Quimioterapia
+Hormonoterapia
adyuvantes
Factores pronsticos desfavorables: Invasin angiolinftica, alto grado nuclear o alto grado histolgico (moderadamente
o pobremente diferenciado)
77

Tratamiento Cancer de Mama receptores negativos, Her 2 positivo

TUMOR GANGLOS RECEPTOR HER2 RECOMENDACIN
Microinvasor - - + Vigilancia
Menor de 0.5 cm - - + Vigilancia
0.6 a 1 cm - - + Quimioterapia adyuvante
Mayor de 1 cm - - +
Quimioterapia adyuvante +
trastuzumab
T1 T3 + - +
Quimioterapia adyuvante +
Trastuzumab

Tratamiento Cncer de Mama, receptor positivo, Her 2 positivo

TUMOR GANGLIOS RECEPTORES HER 2 RECOMENDACIN
Microinvasor

- + + Vigilancia
Menor de 0.5 cm

- + + Vigilancia
0.6 a 1 cm, bien
diferenciado

- + + Vigilancia
0.6 a 1 cm,
moderadamente
diferenciado
con factores
pronsticos
adversos

- + +
Hormonoterapia +/-
Quimioterapia adyuvantes
Mayor de 1 cm

- + +
Quimioterapia
+Hormonoterapia
adyuvantes+ Trastuzumab
T1 T3

+ + +
Quimioterapia
+Hormonoterapia+Trastuz
umab
Factores pronsticos desfavorables: Invasin angiolinftica, alto grado nuclear o alto grado histolgico.

Tratamiento Cncer de Mama, receptor negativo, Her 2 Negativo

TUMOR GANGLIOS RECEPTORES HER 2 RECOMENDACION
Microinvasor - - - Vigilancia
Menor de 0.5 cm - - - Vigilancia
0.6 a 1 cm - - - Quimioterapia adyuvante
Mayor de 1 cm - - - Quimioterapia adyuvante
T1 T3 + - - Quimioterapia adyuvante

78

5.5 Algoritmos
Algoritmo 1. Mamografa categora BI-RADS 4 y/o 5

79

Algoritmo 2. Mamografa categora BI-RADS 6

80

Algoritmo 3. Tratamiento del cncer Lobulillar in situ

81

Algoritmo 4 .Tratamiento del cncer ductal in situ

82

Algoritmo 5. Tratamiento del cncer de mama estadio I, II, IIIA (T3 N1 M0)

83

Algoritmo 6(8). Tratamiento Locorregional de estadios I, IIA, IIB y T3 N1 M0

84

Algoritmo 7. Tratamiento Locorregional estadios I, IIA, IIB y T3 N1 M0
Mastectomia con ganglio centinela o Diseccin
Axilar con o sin Reconstruccin Mamaria
4 mas ganglios
positivos
1 a 3 ganglios
positivos
Ganglios negativos con
tumor >5 cm. o margen
cercano <1 mm
Ganglios negativos y
tumor de 5 cm. o menor
y margen cercano <1
mm
Ganglios negativos,
tumor de 5 cm. menor
y margen > 1 mm
Quimioterapia,
posteriormente
radioterapia a pared
toraxica y
supraclavicular,
Considerar mamaria
interna
Radioterapia a
pared torxica
No radioterapia
toraxica y
supraclavicular,
Considerar mamaria
interna
toraxica y
supraclavicular,
Considerar mamaria
interna
Valorar quimioterapia
adyuvante y/o
Hormonoterapia y Her
2 /neu

85

Algoritmo 8. Tratamiento Locorregional estadios I, IIA, IIB y T3 N1 M0

86

Algoritmo 9. Estadificacin axilar quirrgica

87

Algoritmo 10. Tratamiento del cncer localmente avanzado no inflamatorio

88

Algoritmo11. Tratamiento de cncer inflamatorio

89

Algoritmo 12. Tratamiento recurrencia Locorregional

90

Algoritmo 13 Tratamiento en Enfermedad sistmica recurrente y Estadio IV

Enfermedad recurrente sistmica y
estadio IV
Receptores
negativos y Her 2
positivo
Trastuzumab +
Quimioterapia
hasta mximo
beneficio
Cuidados
paliativos
En caso posible
biopsia del sitio
afectado

91

Algoritmo 14 Tratamiento en Enfermedad sistmica recurrente y Estadio IV

Enfermedad recurrente sistmica y
estadio IV
Receptores negativos, o
Receptores positivos y
enfermedad endocrino
refractaria; Her 2 negativo
Enfermedad sea
o en tejidos
blandos o visceral
asntomatica
Cuidados
paliativos
Quimioterapia
hasta mximo
beneficio +/-
bifosfonatos

92

Algoritmo 15 Tratamiento en Enfermedad sistmica

93

6. Glosario.

Cncer de mama: El cncer de mama es el crecimiento anormal y desordenado de clulas del epitelio
de los conductos o lobulillos mamarios y que tiene la capacidad de diseminarse.

ACR BI-RADS: Sistema de Informes y Registro de Datos de Imagen de Mama. Mtodo usado por los
radilogos para interpretar y comunicar de manera estandarizada los resultados de exmenes de
mamografa, ecografa y resonancia magntica.

Biopsia por aspiracin con aguja fina: (BAAF) procedimiento por puncin con aguja de calibre 23 y
25, de una zona con tumor o sospecha de tumor donde se realiza un aspirado de clulas y se colocan
en una laminilla, fijndolas con lquido fijador (cito-espray) para su estudio citolgico con el fin de
orientacin diagnstica.

Cuadrantectoma: reseccin amplia de tumor primario, incisin en trayecto radial con escisin de
huso de piel superficial al tumor, incluyendo la fascia del msculo subyacente, debido al tipo de
reseccin suele extraerse completamente el sistema ductal de la regin tumoral hasta el pezn.

Diseccin radical de axila: extirpacin de todos los ganglios de la regin axilar, incluyendo los tres
grupos ganglionares.

Factor de crecimiento epidrmico humano 2 o HER2/neu: Es un protooncogen HER2/neu (HER2)
pertenece a la familia de cuatro receptores transmembrana con actividad de tirosina cinasa que, en
condiciones normales, regulan el crecimiento, diferenciacin y supervivencia celular. Este gen se
encuentra localizado en el brazo largo del cromosoma 17 y codifica una protena de 185 Kd. En un gran
nmero de estudios se ha establecido que la sobre-expresin de HER2 est presente en diversas
neoplasias

y puede ser de utilidad como marcador pronstico y predictivo en cncer. En cncer de
mama, se ha informado sobre-expresin de HER2 en aproximadamente 20 a 25% de pacientes. Las
neoplasias mamarias HER2 positivas muestran crecimiento tumoral acelerado, mayor frecuencia de
recidiva y pronstico desfavorable, especialmente en pacientes con metstasis ganglionares. Adems,
es un indicador de respuesta a tratamiento y el criterio de seleccin para el tratamiento anti-HER2
trastuzumab.

HER2 positivo:
En Iinmunohistoqumica consiste en positividad de membrana intensa y uniforme (3+) en ms del 30%
de clulas neoplsicas.
En FISH sin sonda centromrica, se define por la identificacin de 6 o ms copias del gen por ncleo, y
en FISH con sonda centromrica, por un cociente HER2/CEP17 superior a 2.2.

HER2 negativo:
En Inmunohistoqumica consiste en la ausencia de tincin (0) o positividad 1+, definida como
expresin de membrana dbil, incompleta, en cualquier proporcin de clulas. En FISH se considera
negativo el nmero de copias por ncleo inferior a 4 o el cociente HER2/CEP17 inferior a 1.8.
94

HER2 equvoco:
La confusiones generadas en torno a la metodologa del la prueba HER2 proceden de la necesidad de
definir una variable categrica, la indicacin o no del tratamiento con trastuzumab, a partir de una
variable continua, el grado de expresin o amplificacin identificado en la prueba. Este hecho genera,
en la prctica, situaciones intermedias de difcil resolucin.

El rango equvoco para la IHQ son los casos etiquetados como expresin 2+, que representan
aproximadamente el 15%, y se definen como la positividad de membrana no uniforme o de intensidad
dbil, pero completa o circunferencial en el 10% o ms de clulas. Otro resultado, de escasa incidencia,
que se considera tambin equvoco, es la expresin de membrana intensa y completa pero no superior
al 30% de clulas. En FISH se considera equvoco un nmero de copias por ncleo entre 4 y 6 o un
cociente HER2/CEP17 entre 1.8 y 2.2.

Los resultados equvocos de IHQ requieren confirmacin por FISH.
Si la prueba diagnstica inicial es FISH, los resultados equvocos requieren contar otra vez las seales
o repetir la prueba.
Si persiste el resultado equvoco debe efectuarse IHQ..

En general, si se siguen estas recomendaciones, la sensibilidad y especificidad de ambas pruebas es
mayor de 95%.

Ganglio centinela: es el primer ganglio encontrado en el mapeo linftico.

Hibridacin in situ fluorescente (FISH): Tcnica usada para localizar una sonda marcada en una
regin cromosmica, hacindola hibridar con el DNA de una clula en interfase o mitosis, se evala el
nmero de copias del gen en el ncleo de la clula para detectar su amplificacin.

Hibridacin in situ tipo cromognica (CISH): Tcnica de hibridacin in situ tipo cromognica o CIHS
para detectar anormalidades del oncogn c-erb B2 que se produce en el cncer mamario.

Hormonoterapia: uso de medicamentos que modifican el ambiente hormonal utilizado en el
tratamiento del cncer.

La inmunohistoqumica (IHQ):es un estudio histopatolgico que se basa en la utilizacin de un
anticuerpo especfico, previamente marcado mediante un enlace qumico con una enzima que puede
transformar un sustrato en visible, sin afectar la capacidad del anticuerpo para formar un complejo con
el antgeno, aplicado a una muestra de tejido orgnico, correctamente fijada e incluida en parafina. El
complejo antgeno - anticuerpo as formado, mediante la utilizacin de alguna de las tcnicas
especficas (peroxidasa antiperoxidas, fluorescena, etc), permite ser localizado e identificado dentro de
las muestras tisulares o citolgicas a estudiar, logrando la identificacin de marcadores antignicos
caractersticos de distintas lneas de diferenciacin y funcionalismo celular, con lo que se determina el
tipo de clula involucrado en la muestra.

Hormonoterapia: uso de medicamentos que modifican el ambiente hormonal utilizado en el
tratamiento del cncer.

95
Linfedema: Afeccin en la que se acumula una cantidad extra de linfa en los tejidos y causa hinchazn.
Se puede presentar en un brazo o una pierna si los vasos linfticos estn bloqueados, daados, o se los
extirp mediante ciruga.

Mamografa o mastografa: es el estudio radiolgico de las mamas tomado con un aparato
(mastgrafo) diseado especialmente para este fin, con el que podrn efectuar mamografas de
pesquisa (tamizaje) y de diagnstico.

Mamografa analgica: el proceso utiliza pelcula sensible a rayos X y requiere de un sistema de
revelado para demostrar la imagen adquirida.

Mamografa digital: el proceso utiliza sistemas electrnicos para la adquisicin, despliegue y
almacenaje de las imgenes.

Mamografa de deteccin (tamizaje): examen radiolgico para detectar cncer de mama no
sospechado en mujeres asintomticas. Se obtienen proyecciones bsicas y el mdico que interpreta no
necesita estar presente.

Mamografa de diagnstico: examen radiolgico realizado para obtener informacin adicional en
pacientes con signos y/o sntomas de enfermedad mamaria, hallazgos radiogrficos dudosos o en
situaciones que requieren supervisin estrecha de las imgenes para su adecuada interpretacin. Se
realiza bajo la supervisin directa de un mdico calificado en mamografa y puede incluir adems de las
proyecciones bsicas, proyecciones adicionales, comparacin con estudios previos y/o realizacin de
ultrasonido.

Mastectoma total: reseccin total del tejido mamario, incluyendo el complejo areola pezn, tejido de
la cola de Spencer y fascia del pectoral mayor.

Mastectoma radical modificada tipo Madden: reseccin total del tejido mamario como en la
mastectoma total, incluyendo tambin la diseccin radical ganglionar axilar. Se conservan los dos
msculos pectorales.

Mastectoma radical modificada de Patey: reseccin total de tejido mamario y diseccin radical
ganglionar axilar, agregndose la reseccin del musculo pectoral menor (con lo que se facilita la
diseccin ganglionar).

Mastectoma Radical Clsica (Halsted): reseccin total del tejido mamario y diseccin radical
ganglionar axilar, resecndose en bloque y en conjunto con los msculos pectorales mayor y menor.

Mapeo linftico y localizacin de ganglio centinela: Mediante el uso de un colorante o un
radioistopo inyectado peritumoral y/o intradrmico superficial a la lesin tumoral, se logra la difusin
translinftica y localizacin del primer ganglio linftico al que drena la zona tumoral. Se extirpa va
quirrgica y se estudia histolgicamente en bsqueda de enfermedad metastsica.
La correlacin que existe entre el estado del ganglio centinela y el resto de la axila es de 95 a 97%.

Metstasis: diseminacin de la enfermedad ms all del sitio primario.

Quimioterapia: uso de medicamentos citotxicos utilizados en el tratamiento del cncer.
96

Quimioterapia preoperatoria o neoadyuvante: Es la administracin de citotxicos previos a la ciruga
para disminuir volumen tumoral y destruir la probable enfermedad metstasica microscpica.

Quimioterapia adyuvante: Es la administracin de citotxicos posterior a la ciruga con el objetivo de
eliminar la enfermedad microscpica residual.

Quimioterapia para enfermedad avanzada: Es la administracin de citotxicos con fines paliativos y
de aumento de la sobrevida de las pacientes con enfermedad metstasica.

Radioterapia: uso de radiaciones ionizantes con fines teraputicos.

Radioterapia radical: Uso de radioterapia a la mama en dos campos tangenciales a dosis de 45 a 50
Gy con cuas. La cual debe incluir radiacin a las zonas linfoportadoras se basar en los hallazgos
patolgicos e incluir hueco supraclavicular y mamaria interna.
Ciclo mamario completo es la aplicacin de radioterapia a dosis de 50 Gy, incluye la glndula mamaria
o parrilla costal y las zonas linfoportadoras (mamaria interna y hueco supraclavicular).

Radioterapia postmastectoma es la aplicacin de radioterapia adicional para mayor control
locoregional cuando existen las siguientes indicaciones:
-Tumores invasores mayores de 5 cm.
-Tumores con infiltracin a piel
-Tumores con infiltracin linftica peritumoral extensa.
-Tumores asociados a metstasis en 4 o ms ganglios
axilares
-Positividad de los mrgenes quirrgicos.

Radioterapia paliativa: Implica el uso de radioterapia en una zona para control local de sntomas con la
intencin de mejorar calidad y tiempo de vida, son ejemplos de esta indicacin:
-Tumores localmente avanzados que causan sntomas como dolor, sangrado, con o sin infeccin, y
que presentan enfermedad metastsica.
-Radiacin a metstasis, cerebrales, seas o linfticas, en casos con o sin tratamiento sistmico
adicional.

Segmentectoma: reseccin amplia del tumor con margen de 1 cm. en todos sus bordes. No se extirpa
piel y no necesariamente la fascia muscular subyacente.

Terapia monoclonal: uso de anticuerpos dirigidos a antgenos tumorales utilizados en el tratamiento
del cncer.

Tumorectoma o biopsia excisional: Reseccin completa del tumor primario con margen negativo.

Ultrasonido (US) mamario o ecografa mamaria: mtodo de imagen que emplea ondas de sonido de
alta frecuencia para obtener imgenes diagnsticas; debe realizarse con equipos adecuados con buena
resolucin y contraste, profundidad de penetracin ptima y transductores lineales de 7.5 a 12 MHz;
permite determinar las caractersticas internas de un ndulo o asimetra, la evaluacin de las mamas
densas con o sin tumor palpable, as como gua para procedimientos intervencionista.
97

7. Bibliografa

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http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/estimates_regional/en/index.html.

99

8. Agradecimientos

El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de
esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la organizacin
de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda
y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.

Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIN
Dr. Efran Arizmendi Uribe
Delegado
Delegacin Norte del D.F. Mxico
Dr. Ricardo Avils Hernndez
Jefe de Prestaciones Mdicas
Delegacin Norte del D.F. Mxico
Lic. Salvador Enrique Rochin
Delegado
Delegacin Sur del D.F. Mxico
Dr. Evaristo Hinojosa Medina
Jefe de Prestaciones Mdicas
Delegacin Sur del D.F. Mxico
Dr. Oscar Arturo Martnez Rodrguez

Director General
UMAE HGO 3 CMNR
Dr. Elas Ahumada Ramrez
Director Mdico
UMAE HGO 3 CMNR
Dr. Germn Castelazo Rico
Jefe de Servicio de Oncologa
UMAE HGO 3 CMNR
Sr. Carlos Hernndez Bautista
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

100

9. Comit acadmico.

Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE

Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de
Prctica Clnica Clnicos
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Jefa de rea de Innovacin de Procesos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Je fe de rea
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Juan Humberto Medina Chvez Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Gloria Concepcin Huerta Garca Coordinadora de Programas Mdicos
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador
Lic. Abraham Ruiz Lpez Analista Coordinador

101

10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador

Directorio sectorial.

Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud

Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS
Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General

Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores
del Estado / ISSSTE
Lic. Jess Villalobos Lpez
Director General

Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn
Titular del organismo SNDIF

Petrleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Juan Jos Surez Coppel
Director General

Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina

Secretara de la Defensa Nacional
General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional

Consejo de Salubridad General
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
Directorio institucional.

Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas

Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos
Titular de la Unidad de Atencin Mdica

Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Dra. Leticia Aguilar Snchez
Coordinadora de reas Mdicas

Dr. Arturo Viniegra Osorio
Divisin de Excelencia Clnica

102

11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Subsecretaria de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
Presidenta
M en A Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Titular y Suplente del
presidente del CNGPC
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC
Secretario Tcnico
Dr. Mauricio Hernndez vila
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Titular
Dr. Romeo Rodrguez Surez
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Titular
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Titular
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Titular
Dr. Pedro Rizo Ros
Director General Adjunto de Priorizacin del Consejo de Salubridad General
Titular
General de Brigada M. C. ngel Sergio Olivares Morales
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Titular
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval, M. C. Rafael ngel Delgado Nieto
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Titular
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Titular
Dr. Gabriel Ricardo Manuell Lee
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Titular
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Titular
Lic. Guadalupe Fernndez Vega Albafull
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Titular
Dr. Rafael A. L. Santana Mondragn
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Titular
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Titular
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Directora General de Informacin en Salud
Titular
Dr. James Gmez Montes
Director General de los Servicios de Salud y Director General del Instituto de Salud en el Estado de Chiapas
Titular 2011-2012
Dr. Jos Armando Ahued Ortega
Secretario de Salud del Gobierno del Distrito Federal
Titular 2011-2012
Dr. Jos Jess Bernardo Campillo Garca
Secretario de Salud Pblica y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Sonora
Titular 2011-2012
Dr. David Kershenobich Stalnikowitz
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Titular
Acad. Dr. Francisco Javier Ochoa Carrillo
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Titular
Dra. Mercedes Juan Lpez
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud
Asesor Permanente
Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Asesor Permanente
Dr. Francisco Bauelos Tllez
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Asesor Permanente
Dr. Sigfrido Rangel Fraustro
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud
Asesor Permanente

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