I.

DATOS PERSONALES

Nombre: Petrona Apellidos: Navarro Vivan Documento de identidad: 23237839 de Villanueva Sexo: Femenino Fecha de nacimiento: -Edad: 59 aos Grupo tnico: Mestizo Natural de: Villanueva - Bolvar Procedente de: Villanueva - Bolvar Residente en: Villanueva - Bolvar Direccin: Villanueva - Bolvar Telfono: -Estado civil: Unin libre Religin: Catlica Ocupacin: Ama de casa Escolaridad: -Seguridad social: -Rgimen: subsidiado Confiabilidad de la historia: buena Fecha de ingreso: 13 de Noviembre 2013 Institucin: Hospital Universitario del Caribe Historia clnica realizada por: Deivid Hernandez, Vilma Hernandez y Karen Herrera Banquez.

II. Motivo de consulta: Tengo los pies muy hinchado, me duelen mucho.

III. Enfermedad actual:

Paciente que ingresa el 12 de noviembre del 2013 al hospital universitario del caribe por consulta externa por endocrinologa, remitida al rea de hospitalizacin el 13 de noviembre del 2013 debido a hallazgos sugerentes de falla cardiaca derecha, posiblemente secundaria a hipotiroidismo.

Antecedentes Antecedentes Personales: Refiere que suspendi todos los medicamentos que consume por orden mdica. Tiene solo una hija de 33 aos, y refiere haber tenido un aborto hace 30 aos. Refiere padecer de hipertensin arterial y de hipotiroidismo. Adems de esto, refiere que desde hace algunos meses se siente decada y triste por lo cual es hospitalizada en una clnica psiquitrica hace un mes. Refiere no ser alrgica a ningn medicamento y es alrgica a los camarones.

Antecedentes familiares: madre diabtica, adems de esto, no refiere antecedentes familiares de importancia.

REVISIN POR SISTEMAS SISTEMA NERVIOSO El paciente ha presentado cefalea. Niega vrtigos, mareos, sncope, perdida del conocimiento, desvanecimientos. Niega problemas de memoria como amnesia reciente o amnesia remota o de sus patrones de sueo.

CABEZA Y CUELLO Ojos: El paciente refiere no ver bien, en ocasiones borroso pero no es todo el tiempo y adems a veces ve doble con el ojo izquierdo, le duelen ambos ojos, especialmente el izquierdo y dice que se calma al momento de aplicar gotas lubricantes. Odos: El paciente no refiere alteracin en la agudeza auditiva, ni refiere dolor de odos, otorragia, otorrea, zumbidos. Nariz: El paciente no ha presentado dolor, hiposmia, anosmia, o hiperosmia transitoria ni permanente. Cavidad bucal y anexos: El paciente tiene la dentadura en regular estado. Tiroides y paratiroides: Paciente refiere agrandamiento de la glandula tiroides hace algunos aos (no especifica). PARED TORCICA Respiratorio: Refiere ortopnea. Niega tos, expectoracin, sibilancias, sudores nocturnos. Niega hemoptisis, cianosis.. Cardiolgico: refiere palpitaciones, taquicardia. Niega dolor torcico, dolor opresivo.

GASTROINTESTINAL El paciente niega trastornos en el apetito. Sostiene no presentar dolor abdominal, ni regurgitacin, nuseas o vmito. No ha notado sangre en las heces (melenas, hematoquecia), ni mucosidad. En ocasiones estreimiento.

APARATO GENITOURINARIO Refiere que hace un mes (cuando estaba en la clnica psiquitrica) presentaba disuria, dolor en el pubis, pujo y tenesmo. EXTREMIDADES Refiere edema de miembros inferiores, dolorosos, hipertrmicos, simtricos. Refiere rigidez en las manos. Niega dolor en articulaciones. ENDOCRINO El paciente refiere sentir calor profundo, agrandamiento de la toroides y de los ojos, que lo asocia a problemas hipotiroideos. .

EXAMEN FSICO SIGNOS VITALES Fecha y hora del examen: 13 de noviembre de 2013 Temperatura corporal (axilar): 37 C Pulso arterial perifrico (radial): 110 pul/min, simtrico. Frecuencia cardaca: 110 lat/min. Frecuencia respiratoria: 23 resp /min. Tensin arterial: 170/80 mmHg Peso actual: 55kg Talla: 1.58 m. Valoracin estado nutricional: Buena.

Apariencia general: Paciente de sexo femenino, de 59 aos de edad, con una talla de 1,58 mts, con buen estado musculo-nutricional, de actitud activa, colaborador con el interrogatorio y orientado en persona, espacio y tiempo.

PIEL Y MUCOSAS El paciente tiene mucosa hmeda pero la piel bastante seca. No presenta equimosis ni hematomas.

CABEZA, CRNEO, CARA Y CUELLO. Paciente con la cara un poco hinchada, presenta exoftalmos (asimtrico, ms severo en ojo izquierdo) y desviacin del ojo izquierdo. Adems presenta bocio, danza carotidea e ingurgitacin yugular. No presenta adenopatas. TRAX Se encuentra trax simtrico tanto en su volumen como en su conformacin, adems se encuentra clavculas y escapulas simtricas, movimientos

respiratorios normales, no presenta tirajes. No hay edema, araas vasculares, cicatrices. Al palpar el trax se encuentra una buena sensibilidad, no se aprecian

deformidades sea o se palpan masas, en la exploracin de los puntos dolorosos no se encontr ninguna respuesta positiva en estos. Respiratorio: al palpar no se siente frmito ni anormalidades. A la percusin: simtrica en la regin anterior, lateral y posterior del trax. Al auscultar los

campos pulmonares se encuentra murmullo vesicular universal sin presencia de ruidos agregados. Cardiovascular: Presenta danza carotidea e ingurgitacin yugular. No se encuentran soplos ni desdoblamientos a la auscultacin.

ABDOMEN Paciente con abdomen plano, simtrico, sin masas ni viseromegalias aparentes. Movimientos peristlticos normales, no dolor a la palpacin, no se evidencian protrusiones con la respiracin espontnea.

EXTREMIDADES Edema de miembros inferiores Grado IV. No presenta fracturas ni deformidades seas ni articulares.

SISTEMA NERVIOSO Paciente se encuentra consciente, vigil, totalmente despierto y alerta, responde de buena manera y sigue las rdenes que se le aplican; orientado en el tiempo, espacio y persona. Memoria inmediata, antergrada, retrgrada, no usa informacin irreal. Actos aprendidos indemnes, no se perciben alteraciones en la formulacin, asociacin y continuacin de ideas. IMPRESIN DIAGNOSTICA Enfermedad de Hashimoto Falla Cardiaca Derecha