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TRAUMATISMOS POR CUERPO EXTRAO La sensacin de cuerpo extrao o de arenilla es probablemente la molestia ms frecuente en urgencias de oftalmologa.

La anamnesis es una herramienta fundamental en el diagnstico, debido a que la lesin causada por un cuerpo extrao que contacta con el ojo depender de su naturaleza, tamao y energa cintica. Los cuerpos extraos de localizacin intraocular son muy poco frecuentes; sin embargo, dado su devastador pronstico, es necesario descartarlos en todos los casos mediante una exploracin oftalmolgica, que en pacientes con alto ndice de sospecha requerir el uso de pruebas de imagen radiolgica. La radiografa simple de crneo es suficiente para descartar la existencia de un cuerpo extrao metlico intraocular u orbitario. En caso de sospecharse un cuerpo extrao de naturaleza no metlica o confirmarse la existencia de cuerpo extrao en la radiografa simple de crneo, debe realizarse una tomografa computarizada.

1. CUERPO EXTRAO SUBTARSAL: Consiste en materiales de todo tipo que llegan al ojo con escasa energa y que se alojan bajo el prpado superior, normalmente debidos al viento. Erosiones corneales: los cuerpos extraos subtarsales inducen una lesin corneal tpica consistente en mltiples lesiones corneales de forma lineal y sentido vertical con tincin de fluorescena positiva.

CUERPO EXTRAO SUBTARSAL TRATAMIENTO Eversin del prpado superior y limpieza con gasa de la conjuntiva tarsal. Tratamiento de la abrasin corneal cuando sea necesario.

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2. CUERPO EXTRAO CORNEAL Los cuerpos extraos enclavados en el epitelio corneal pueden ser nicos o mltiples, vindose fcilmente sin aumento o apenas detectables en la exploracin con lmpara de hendidura. TIPOS: Los cuerpos extraos encontrados ms comnmente son trocitos de herrumbre, suciedad llevada por el viento, pelos de oruga y materias vegetales. ANTECEDENTES: Mientras se hace la historia del origen del cuerpo extrao es importante anotar si el objeto fue impulsado hacia el ojo con una fuerza que pueda hacer sospechar al explorador de cuerpos extraos tambin intraoculares. Tambin debe anotarse si el accidente tuvo lugar durante el trabajo. Los cuerpos extraos de hierro forman con frecuencia anillos de herrumbre, manchas anaranjadas de forma redondeada en el estroma anterior, que se borraran espontneamente con el tiempo. Ciertos cuerpos extraos pueden permanecer adheridos a la crnea al contactar con ella o llevan suficiente energa cintica como para penetrar superficialmente en el epitelio o estoma corneal. SINTOMAS: Sensacin de cuerpo extrao Lagrimeo visin borrosa fotofobia. SIGNOS: Hiperemia conjuntival, edema palpebral, reaccin leve en cmara anterior y queratitis punteada superficial. El cuerpo extrao puede estar rodeado por un leve infiltrado, en especial si ha permanecido en el ojo por mas de 24hrs. Este infiltrado habitualmente es estril. Cuerpo extrao sobre la crnea. Si es de naturaleza metlica puede dejar un anillo de xido por infiltracin del estroma corneal. En la mayora de los casos, el cuerpo extrao se localiza sobre el epitelio corneal y la lesin se limita a la porcin externa de la crnea, pero es muy importante valorar la profundidad de la herida y descartar una posible perforacin corneal.

CUERPO EXTRAO CORNEAL CONSTITUIDO POR UN FRAGMENTO DE YESO

CUERPO EXTRAO METALICO, ENCLAVADO EN LA CORNEA Se debe medir la agudeza visual antes de llevar a cabo cualquier otro estudio. Puede ser necesaria la aplicacin de una o dos gotitas de anestesia tpica para contrarrestar el blefarospasmo y el dolor. BIOMICROSCOPIA: localizar el cuerpo extrao. Evertir los parpados e inspeccionar los fondos de saco en busca de otros cuerpos extraos, en especial si existe queratitis punteada superficial lineal. Medir el infiltrado si es que esta presente y el grado de cualquier reaccin en cmara anterior. DLATAR LA PUPILA y revisar vtreo y retina cuando exista en antecedente de martilleo o golpeteo intenso sobre metal (o si considera la posibilidad de cuerpo extrao intraocular de otro origen) TRATAMIENTO Despus de aplicar un anestsico tpico, el cuerpo extrao corneal puede extraerse muchas veces rascando suavemente con una torunda hmeda. Los cuerpos extraos incrustados algo mas profundamente, suelen extirparse con el borde biselado con una aguja del 18 unida a la jeringa. La presin directa sobre la cornea con la punta de un instrumento afilado esta contraindicada. Estos mtodos deben llevarse a cabo bajo aumento con lupa o lmpara de hendidura. Si existen cuerpos extraos mltiples en el epitelio corneal, puede tener lugar una cicatrizacin exagerada si se intenta la extraccin de cada partcula individualmente. En este caso es aconsejable un anestsico local y denudar todo el epitelio hasta 1 o 2 mm del limbo con una torunda empapada en alcohol o ter, con ello la membrana de Bowman queda disponible para la cicatrizacin mientras los cuerpos extraos se eliminaran. Si estos estn localizados en el limbo pueden extraerse individualmente dejando de este modo un borde de epitelio corneal

semiintacto que proporcionara las clulas a partir de las cuales tendr lugar la repitilizacion de la cornea al cabo de unos das. 1.- Extraer el cuerpo extrao corneal con una esptula para cuerpo extrao o con una ajuga calibre 25 bajo magnificacin, bajo microscopio. Aplicar anestesia yopica (p. ej., proparacaina) dos gotitas previo al procedimiento. 2.-Desprender el anillo de oxido. Ocasionalmente puede retirarse de una pieza mediante la esptula para cuerpos extraos, pero es mas fcil con una fresa oftamica, previa anestesia tpica. 3.-En ocasiones es mas seguro dejar en su sitio el anillo de oxido si es central sobre el eje visual (en especial si es profundo) permitiendo que con el tiempo migre haca la superficie siendo entonces mas fcil su extraccin. 4.-Medir el dao eptelial corneal resultante. 5.-Ciclopejico (p. ej., ciclopentolato al 2%) 6.-Ungento antibitico (p. ej., eritromicina) 7.- parche compresivo por 24 hrs. SEGUIMIENTO: Dao epitelial pequeo (<1 a 2mm de dimetro), limpio, perifrico, posterior a la extraccin del cuerpo extrao: el paciente puede retirar el parche despus de 24hrs y aplicarse antibiticos tpicos (p. ej., colirio de trimetoprim-polimixina 4 veces al dia o ungento de eritromicina 2 o 3 veces al da) y vigilancia segn se requiera. Defecto epitelial amplio y central; secrecin mucopurulenta; infiltrado; oxido residual en corneal o reaccin moderada en cmara anterior; nueva cita a las 24hrs para revisar. De un infiltrado acompaado por reaccin importante en cmara anterior, secrecin purulenta o enrojecimiento importante con dolor, debe tomarse muestra para cultivo para descartar infeccin y debe tratarse con antibiticos de manera mas enrgica.

3. CUERPO EXTRAO CONJUNTIVAL SNTOMAS Irritacin ocular o dolor Sensacin de cuerpo extrao. Lagrimeo Enrojecimiento ocular, a menudo antecedente de traumatismo en el ojo. SIGNOS Cuando el cuerpo extrao se localiza debajo del parpado superior, puedn observarse rasguos corneales lineales, vertivales. Hiperemia, habitualmente adyacente al cuerpo extrao. Puede haber hemorragia conjuntival o subconjuntival. Si sta dificulta la exploracin completa de la esclera debe realizarse un examen de fondo de ojo en midriasis farmacolgica, para descartar una lesin de las estructuras internas.

CUERPO EXTRAO EN EL LIMBO

CUERPO EXTRAO MULTIPLE EN CORNEA Y CONJUNTIVA EXPLORACION: 1. ANTECEDENTES: investigas si existe la posibilidad de cuerpo extrao intraocular o intraorbitario y si puede haber rotura del globo. 2. ESTUDIO OCULAR incluyendo PRESIN INTRAOCULAR Y BIOMICROSCOPIA COMPLETA. Para revisar el fondo de saco superior, evertir el parpado sobre un instrumento como un retractor palpebral de desmarres. La inspeccin cuidadosa de la zona de laceracin conjuntival es imperactiva para poder descartar laceracin escleral y cuerpo extrao intraocular. 3. En el caso de existir cuerpo extrao subconjuntival o antecedente de traumatismo grave ocular se requiere de EXAMEN DE RETINA BAJO DILATACION. Examinar con cuidado la zona de retina subyacente a la lesin conjuntival, buscar intencionadamente dao de retina o posible presencia de cuerpo extrao intraocular. 4. Considerar una ULTRASONOGRAFIA MODO B para descartar cuerpo extrao intraocular. Considerar una TAC de la orbita (vistas axil y coronal) para descartar cuerpo extrao intraocular o intraorbitario y rotura de globo ocular. TRATAMIENTO 1.- Extraccin del cuerpo extrao con pinzas bajo anestesia tpica (p. ej., proparacaina). a) Los cuerpos extraos mltiples libres se extraen con ms facilidad mediante irrigacin salina.

b) Puede retirarse un cuerpo extrao de la superficie conjuntival mediante un hisopo de algodn humedecido con anestsico tpico, o con una esptula para cuerpo extrao. c) Un cuerpo extrao en el espesor de la conjuntiva o detrs de ella puede retirarse mediante pinzas finas 2.- En presencia de cuerpos extraos mltiples pequeos, extraer el mayor nmero posible. Los cuerpos extraos subconjuntivales muy pequeos, virtualmente inaccesibles pueden dejarse en su sitio sin que ocasionen dao alguno. A veces se superficializan con el tiempo, haciendo que su extraccin sea sencilla. 3.- Hacer un barrido de los fondos de saco con una varilla de vidrio o un hisopo de algodn humedecido con anestsico tpico, para retirar cualquier resto de cuerpo extrao que se halla pasado por alto en la inspeccin. 4.- aplicar antibitico tpico (p. ej., ungento de eritromicina 2 veces al da, trimetoprim/polimixina 4 veces al da) si existe queratopatia punteada superficial o abrasin corneal o conjuntival. 5.- en caso de irritacin ocular leve puede aplicarse lgrimas artificiales 4 veces al da por dos das. SEGUIMIENTO: Segn se requiera a menos que queden cuerpos extraos residuales dentro o debajo de la conjuntiva en cuyo caso debe revisarse nuevamente una semana despus. 4. CUERPO EXTRAO SUBCONJUNTIVAL Y ESCLERAL SNTOMAS Similares a los causados por un cuerpo extrao conjuntival. SIGNOS Cuerpo extrao bajo la superficie conjuntival. Hiperemia, por lo general adyacente al cuerpo extrao. Herida de entrada conjuntival, habitualmente visible junto al cuerpo extrao, pero puede ser puntiforme o estar alejada del cuerpo extrao. Al igual que en los cuerpos extraos conjuntivales, si la hemorragia conjuntival o subconjuntival dificulta la exploracin completa de la esclera, debe realizarse un examen de fondo de ojo en midriasis farmacolgica, para descartar una lesin de las estructuras internas.

CUERPO EXTRAO SUBCONJUNTIVAL

CUERPO EXTRAO SUBCONJUNTIVAL ANTIGUO ENCLAVADOEN LA ESCLERA TRATAMIENTO Similar al del cuerpo extrao conjuntival

5. CUERPO EXTRAO INTRAOCULAR La localizacin intraocular de un cuerpo extrao tras un traumatismo constituye una de las situaciones de peor pronstico en oftalmologa. El cuerpo extrao intraocular (CEIO) puede localizarse en la cmara anterior, el cristalino o, con mayor frecuencia, en el vtreo. SNTOMAS En algunos casos el nico indicio de CEIO es el antecedente de traumatismo: picar, martillear, cavar o cualquier choque de instrumentos de metal con superficies duras se consideran maniobras de alto riesgo. Cuando son sintomticos pueden producir dolor y disminucin de agudeza visual, lo que se relaciona con un grave pronstico visual final.

CUERPO EXTRAO METALICO LOCALIZADO EN IRIS

C.E: PIEDRA LOCALIZADA EN CAMARA ANTERIOR

CUERPO EXTRAO LOCALIZADO EN EL CRISTALINO SIGNOS En los CEIO situados en el segmento anterior es posible su observacin directa con la lmpara de hendidura En la biomicroscopia de los CEIO situados en el segmento posterior puede observarse la puerta de entrada corneoscleral, hemorragia conjuntival o subconjuntival, hifema, desviacin pupilar, sinequia iridocorneal y/o iridotoma traumtica.

CUERPO EXTRAO METLICO INTRAOCULAR.A) HERIDA PALPEBRAL. B) PUERTA DE ENTRADA ESCLERAL. C) TOMOGRAFA COMPUTARIZADA EN LA QUE SE OBSERVA EL CUERPO EXTRAO METLICO INTRAVTREO.

En la exploracin del fondo de ojo de los CEIO situados en el segmento posterior los signos ms frecuentes son hemorragia vtrea, lesin retiniana y observacin directa del cuerpo extrao.

CUERPO EXTRAO METALICO INTRAVITREO En caso de duda pueden realizarse radiografas simples de crneo en proyecciones perpendiculares, por ejemplo una proyeccin de Waters y otra lateral.

RADIOGRAFA SIMPLE DE CRNEO, PROYECCIN ANTEROPOSTERIOR, EN LA QUE SE OBSERVA UN CUERPO EXTRAO METLICO. La prueba de imagen que mejor localiza el CEIO es la tomografa computarizada. Debe evitarse la resonancia magntica cuando se sospeche un CEIO metlico.

RADIOGRAFA SIMPLE DE CRNEO, PROYECCIN DE WATERS, EN LA QUE SE OBSERVA UN PERDIGN LOCALIZADO EN LA RBITA.

CUERPO EXTRAO METLICO INTRAOCULAR: TOMOGRAFA COMPUTARIZADA EN PROYECCIONES AXIAL (A) Y CORONAL (B), QUE MUESTRAN LA LOCALIZACIN DEL CUERPO EXTRAO ADYACENTE A LA RETINA EN EL CUADRANTE NASAL INFERIOR.

Puede o no haber perforacin corneal o escleral detectable clnicamente o un cuerpo extrao intraocular. Los cuerpos extraos intraoculares suelen verse en la TAC, ultrasonido modo B o ambos. OTROS SIGNOS: Edema microquistico (epitelial) en la periferia de la cornea (dato que seala que un cuerpo extrao puede estar oculto en el ngulo de la cmara anterior en el mismo sector de ojo) Defecto de transiluminacion del iris Pupila irregular, inflamacin del segmento anterior, posterior, o ambos, hemorragia en vtreo y disminucin de la presin intraocular. TIPO DE CUERPOS EXTRAOS: METALICOS TOXICOS Plomo Cinc Niquel Aluminio Cobre Hierro No metlicos TOXICOS Materias vegetales Partculas de ropa Pestaas Partculas de parpado

NO TOXICOS Oro Plata Platino Tantalio

NO TOXICOS Piedra Vidrio Porcelana Carbn Algunos plsticos

1.- aun cuerpos inertes pueden ser txicos para el ojo debido a recubrimientos o aditivos qumicos. TRATAMIENTO Ingreso hospitalario y ayuno. Colocar escudo protector sobre el ojo afectado. Profilaxis te ttanos de ser necesario. Antibiticos via IV (gentamicina 2.0mg/kg en una carga IV, seguido de 1mg/kg cada 8hrs y cefazolina 1g IV cada 8hrs, o clindamicina 600 mg IV cada 8hrs). Ciclopejico (atropina al 1% 3 veces al dia) Pude considerarse la ectraccion del cuerpo extrao intraocular en las situaciones siguientes: CEIO de hierro, acero, cobre o materia vegetal. CEIO grande en el eje visual. CEIO que causa inflamacin intensa. CEIO que puede extraerse sin mayor dificultad durante la intervencin de alguna estructura ocular. Sutura de la puerta de entrada. SEGUIMIENTO: Vigilancia estrecha del paciente hospitalizado en busca de signos de inflamacin. Es necesario un seguimiento peridico por aos; esperar una reaccin inflamatoria retardada. Cuando se deja un cuerpo extrao en su sitio, debe hacerse electroretinograma en el momento en que pueda llevarse a cabo de manera segura, y se repetir en serie para descartar una

metalosis toxica de retina. De encontrarse esta, con frecuencia es regresiva una vez que el cuerpo extrao se retira.

6. CUERPO EXTRAO ORBITARIO O INTRAORBITARIO Los cuerpos extraos orbitarios ms frecuentes son los perdigones.

PERDIGN INTRAORBITARIO. A) PUERTA DE ENTRADA EN EL TERCIO EXTERNO DE LA CEJA. B) HEMOFTALMOS Y QUEMOSIS HEMORRGICA. C) TOMOGRAFA COMPUTARIZADA QUE MUESTRA UN CUERPO EXTRAO METLICO (PERDIGN) EN EL PEX ORBITARIO Y UNA ESQUIRLA METLICA SITUADA JUNTO AL REBORDE ORBITARIO SUPERIOR. Habitualmente se producen lesiones graves en el globo ocular, bien por impacto directo (heridas perforantes con orificio de entrada y salida), bien secundarias a la onda expansiva de un objeto con alta energa cintica que atraviesa la rbita a gran velocidad.

HEMORRAGIA PRERRETINIANA SECUNDARIA A UN PERDIGN INTRAORBITARIO. A) DESPUS DEL TRAUMATISMO. B) EN REABSORCIN UN MES MS TARDE. La retinopata esclopetaria incluye roturas coroideas debido a la menor elasticidad de la retina-coroides con respecto a la esclera. Generalmente, la hialoides interna no se rompe, y la hemorragia queda limitada al espacio subhialoideo, pero puede asociarse hemorragia vtrea.

SNTOMAS Disminucin o prdida de la visin. Dolor

Diplopia Pude ser asintomtico, habitualmente hay antecedente de traumatismo das antes de la presentacin.

SIGNOS Posible perforacin ocular. Hemorragia vtrea o retiniana, edema retiniano e incluso desgarros o dilisis retiniana. Demostracin del cuerpo extrao orbitario en las radiografas y la tomografa computarizada. OTROS SIGNOS: Masa palpable en orbita Limitacin de la movilidad ocular Proptosis Eritema Edema o equimosis palpebral Laceracin palpebral o conjuntiva con hemorragia o sin ella. Un cuerpo extrao intraorbitario inerte puede no producir signo alguno. La presencia de defecto pupilar eferente puede ser el resultado de neuropata ptica. TIPOS DE CUERPOS EXTRAOS: A. POBREMENTE TOLERADO: A menudo induce inflamacin. Puede ser organico: madera o material vegetal y en ocasiones partculas de cobre. B. MODERADAMENTE BIEN TOLERADO: Tpicamente produce reaccin inflamatoria leve. Puede ser latn, bronce o cobre. C. BIEN TOLERADOS (INERTES): Piedra, vidrio, plstico, hierro acero, aluminio y casi todos los dems metales. ESTUDIO: 1.- HISTORIA CLINICA: investigar la composicin del cuerpo extrao, el tiempo transcurrido desde el accidente y el grado de los sntomas. 2.- completar el estudio ocular y periorbitario, con atencin especial en la reaccin pupilar, presin intraocular, y evaluacin de retina (determinar si el efecto pupilar eferente y la disminucin de la visin pueden atribuirse a los hallazgos en retina). Buscar una va de entrada. 3.- TAC de orbita y crneo (vistas axil y coronal). Descartar rotura ocular, ubicar el cuerpo extrao intraorbitario y descartar afeccin del nervio ptico o del sistema nervioso central. Esta contraindicada la resonancia magntica si se sospecha CE metlico o no puede descartarse. 4.- hacer ULTRASONOGRAFIA MODO B si se sospecha CE pero no fue detectado por la TAC. 5.- hacer CULTIVO de toda herida que drene. INDICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO: 1.- Signos de infeccin: fiebre, proptosis, restriccin de la motilidad, quemosis grave, masa orbitari palpable o accesos en la TAC.

2.- formacin de fistula. 3.- signos de compresin del nervio ptico. 4.- Presencia de cuerpo extrao pobremente tolerado cuando puede localizarse con precisin. 5.- cuerpo extrao amplio o afilado (independiente de su composicin) que puede ser extrado con facilidad).

PERDIGONES MLTIPLES EN EL CRNEO Y LA RBITA. A) IMAGEN DEL PACIENTE, CON MLTIPLES PUERTAS DE ENTRADA EN EL PRPADO SUPERIOR DERECHO. B) RADIOGRAFA SIMPLE DE CRNEO, QUE MUESTRA PERDIGONES MLTIPLES EN LA RBITA Y EN LA CALOTA CRANEAL. TRATAMIENTO Ingreso hospitalario. Antibioterapia intravenosa (cefalozina 1g IV cada 8hrs para limpiar los objetos inertes. Toxoide tetnico segn se requiera. Los pacientes con cuerpo extrao pequeo, inorgnico, no requieren tratamiento quirrgico-, pueden darse de alta sin hospitalizacin bajo antibiticos con control diario. Colirio ciclopljico. En caso de heridas abiertas del globo ocular, reconstruccin de ste, si es posible. Los cuerpos extraos orbitarios deben extraerse slo si son fcilmente accesibles o presentan complicaciones. SEGUIMIENTO:

Diariamente, revisar visin, grado del defecto pupilar eferente (de existir), medir presin intraocular y evaluar movilidad, proptosis y malestar ocular. Si no hay complicaciones y se decide dejar el CE en su sitio, el paciente es dado de alta al cabo de 4 a 10 das. Se le da un rgimen antibitico (amixicilina- clavulanato 250 a 500mg, VO, cada 8hrs por 10 a 14 das) se indica al paciente regrese a la consulta al cabo de una semana o antes si su condicin empeora.

TRAUMATISMO OCULAR: Se refiere traumatismo oftalmolgico a cualquier agresin mecnica, fsica o qumica, sobre el globo ocular y/o sus anexos, denominando como agentes custicos, aquellas sustancias que producen quemadura en el tejido con el cual se ponen en contacto, o directamente agentes corrosivos el cual es capaz de producir lesiones qumicas directas sobre los tejidos. Las sustancias qumicas custicas y corrosivas, comprende un gran grupo de elementos y productos que son catalogados como cidos, como lcalis o como sustancias miscelneas, que pueden presentarse en forma lquida, slida y ocasionalmente como vapores. Los traumatismos oculares son un motivo de urgencia muy frecuente tanto en los centros de atencin primaria como especializados. En la mayora de los casos son traumatismos banales que slo afectan las cubiertas protectoras del ojo; en otras ocasiones, pueden provocar secuelas de extrema gravedad, siendo la primera causa de ceguera unilateral en el mundo. Por consiguiente, en todo traumatismo que afecte el ojo o estructuras adyacentes debe realizarse una exploracin oftalmolgica que permita descartar una lesin ocular grave. Anatoma El segmento anterior se lesiona de forma aislada en ms de la mitad de los casos, siendo raras las lesiones aisladas del polo posterior. El segmento anterior consta de las siguientes estructuras: Cornea; es la estructura hemisfrica y transparente localizada al frente del ojo que permite el paso de la luz y protege al iris y al cristalino. Posee propiedades pticas de refraccin significativas, representando cerca de 2/3 de la capacidad total de enfoque del ojo. Consta de tres capas separadas por dos membranas: epitelio corneal, es la mas externa compuesto por epitelio pluriestratificado no queratinizado con gran potencial regenerativo estroma la capa media y la capa ms gruesa de las tres compuesta por tejido conjuntivo endotelio monoestratificado es la ms interna y consta con una sola capa de clulas.

Esclertica; es una membrana de color blanco, gruesa, resistente y rica en fibras de colgeno. Constituye la capa ms externa del globo ocular. Su principal funcin es la de darle forma y proteger a los elementos ms internos La esclertica est formada por 3 capas:

Fusca: es la capa ms interna y contiene abundantes vasos. Fibrosa: est compuesta fundamentalmente por fibras de colgeno. Epiesclera: es una membrana que facilita el deslizamiento del globo ocular con las estructuras vecinas.

Cubre aproximadamente las cuatro quintas partes del ojo. Por detrs es perforada por el nervio ptico y por delante se adapta a la crnea. Cubre a la coroides y a su vez est cubierta por la conjuntiva ocular en su parte anterior. Cmara anterior; estructura del ojo que esta limitada por delante por la crnea y por detrs por el iris y el cristalino, espacio que se encuentra relleno del humor acuoso, el cual circula libremente y aporta los elementos necesarios para el metabolismo de las estructuras anteriores del ojo que son avasculares (no reciben aportes nutritivos de la sangre) como la crnea y el cristalino. En un lugar de la cmara anterior que se llama ngulo iridocorneal (el punto de unin entre el iris y la crnea) se encuentra el canal de Schlemm por el cual se elimina el humor acuoso sobrante, El equilibrio entre la produccin y la eliminacin del humor acuoso es de gran importancia para el normal funcionamiento del ojo. Si el canal de Schlemn se obstruye por alguna circunstancia, aumenta la presin normal del humor acuoso y se produce glaucoma. Iris; es la membrana coloreada y circular del ojo que separa la cmara anterior de la cmara posterior. Posee una apertura central de tamao variable que comunica las dos cmaras llamada pupila. Su funcin principal es controlar la cantidad de luz que penetra en el ojo. Pupila; estructura del ojo que consiste en un orificio situado en la parte central del iris por el cual penetra la luz al interior del globo ocular. Se trata de una abertura dilatable y contrctil, aparentemente de color negro que tiene la funcin de regular la cantidad de luz que le llega a la retina, en la parte posterior del ojo. El tamao de la pupila est controlado por dos msculos:

Esfnter de la pupila que la cierra y est inervado por fibras,parasimpticas Msculo dilatador de la pupila que la abre y esta controlado por fibras simpticas.

Cristalino; es un componente del ojo humano con forma de lente biconvexa que est situado tras el iris y delante del humor vtreo. Su propsito principal consiste en permitir enfocar objetos situados a diferentes distancias. Este objetivo se consigue mediante un aumento de su curvatura y de su espesor, proceso que se denomina acomodacin

Clasificacin

Clasificacin

Mecnicas

Qumicos

Fsicas

Contusiones con globo cerrado

Lesiones perforantes

Por cidos Por lcalis

Por radiacin ultravioleta Ionizaciones e inflarrojos trmicas

Heridas erosiones

Con cuerpo extrao Sin cuerpo extrao Estallido de globo

TRAUMATISMOS CERRADOS A todo paciente que presente traumatismo palpebral u orbitario debe realizrsele una exploracin oftalmolgica completa, que incluya agudeza visual, exploracin con lmpara de hendidura y examen de fondo de ojo en midriasis. Debe adems llevarse a cabo una tomografa computarizada ante todo traumatismo orbitario, cuando se sospeche cuerpo extrao intraocular o rotura del globo. Hematoma orbitario y retrobulba: Un traumatismo contuso puede producir un hematoma orbitario y/o retrobulbar

Sntomas; se puede presentar asintomtico, con dolor o disminucin de la agudeza visual, al igual que disminucin de la agudeza cromtica. Signos; hemorragia subconjuntival sin limite posterior definido, Proptosis con dificultad a la retropulsin, Motilidad extrnseca: puede haber restriccin de la motilidad en todas las posiciones de la mirada, Puede estar elevada la presin intraocular.

Tratamiento; Si la PIO est elevada o hay afectacin glaucomatosa previa debe iniciarse tratamiento hipotensor tpico o sistmico. Si no se controla la PIO o avanza el cuadro, se recurrir a la cantotoma y la cantlisis lateral. TRAUMATISMOS ABIERTOS Laceracin y arrancamiento palpebral: Los traumatismos incisos pueden producir laceracin palpebral de grosor total o parcial, con afectacin del borde libre o sin ella, as como arrancamiento palpebral con prdida de sustancia.

Tratamiento; Sutura por reconstruccin del borde libre si est afectado.

planos

con

FRACTURAS ORBITARIAS Traumatismos de fuerte intensidad que incidan sobre el macizo facial pueden producir fracturas faciales asociadas a fracturas del reborde y la pared orbitarios. Los traumatismos producidos por objetos contundentes que superan en tamao el dimetro orbitario provocan un aumento de presin brusca en la cavidad orbitaria y rompen de forma secundaria las paredes de la rbita. La pared ms dbil de la rbita es la inferior, seguida de la interna. Las fracturas de la pared medial se asocian en general a fracturas del suelo orbitario. La pared externa y el techo de la rbita son muy resistentes y slo se fracturan en traumatismos muy intensos

Sntomas; Diplopa: por atrapamiento del tejido periocular que contacta con casos de fractura de suelo orbitario Es un sntoma muy frecuente y en incluso tras el tratamiento quirrgico. Signos; Enoftalmos: aunque rara vez

de un msculo recto o la pared afectada; en los aparece diplopa vertical. algunos casos persiste

aparece antes de 10 das,

debido a que el sangrado y la inflamacin lo enmascaran, Enfisema subcutneo: es muy sugestivo de lesin en la pared medial de la rbita, Anestesia nerviosa infraorbitaria: en la fractura delsuelo orbitario, En caso de atrapamiento muscular en la fractura, hay restriccin de la motilidad con prueba de duccin forzada positiva. La restriccin en la elevacin es tpica de las fracturas del suelo de la rbita (blow-out) Pruebas complementarias; Si se sospecha una fractura orbitaria, se requieren pruebas de imagen para verificarla. Debe realizarse una tomografa computarizada de la rbita.

TRAUMATISMOS MECNICOS CONTUSOS Ante todo traumatismo contuso debe interrogarse al paciente para conocer la naturaleza y la energa del objeto contundente Hemorragia subconjuntival; Es asintomtica, pero si es muy abundante puede haber sensacin de cuerpo extrao

Signos; extravasacin de sangre al espacio subconjuntival

Tratamiento; no requiere Uvetis anterior aguda traumtica

Sntomas; se encuentra dolor, disminucin a la agudeza visual y fotofobia Signos; clulas en la cmara anterior y turbidez del humor acuoso. Tratamiento; colirico cicloplejico, corticoides tpicos. Hifemia Sntomas; Disminucin importante de la agudeza visual, Dolor. Signos; Sangre en suspensin en la cmara anterior en forma de fenmeno de Tyndall hemtico o presencia de sangre en un nivel inferior o formacin de un cogulo sanguneo. El cogulo se encontrar en posicin inferior, excepto que el paciente haya permanecido largo tiempo tumbado sobre uno de sus costados, Debe descartarse una lesin del segmento posterior mediante un examen de fondo de ojo o, si ste no es suficiente, una ecografa ocular. Trtamiento; dirigido a tratar las dos complicaciones precoces mas graves; sangrado y tincin hemtica de la corna, complicaciones como glaucoma y catarata

Subluxacin del cristalino; Debido a una rotura parcial de las fibras zonulares, manteniendo parte de ellas la sujecin del cristalino, por lo que ste se mantiene a nivel pupilar.

Sntomas; diplopa, deslumbramiento. Signos; Desplazamiento del cristalino, ms evidente en midriasis, Puede producirse prolapso vtreo a travs de la pupila hacia la cmara anterior. Tratamiento; No requiere tratamiento especfico, CAUSTICACION OCULAR Las lesiones qumicas y trmicas representan aproximadamente el 15 % de los accidentes oculares. La mayora de las quemaduras oculares por custicos son de poca importancia y se curan en pocos das. Las quemaduras oculares graves, aunque poco frecuentes, pueden tener consecuencias catastrficas las causas de causticacin ocular son muy variadas, ms frecuentemente accidentes laborales y domsticos. El efecto nocivo de la causticacin ocular dependede la naturaleza y el tipo de sustancia y del tiempo de contacto. La isquemia del limbo marca clnicamente el alcance y la gravedad de la causticacin. Sntomas; dolor desde sensacin de cuerpo extrao hasta dolor importante, blefarospasmo, y disminucin de la agudeza visual. Signos; se clasifica por grados: Grado I: hiperemia conjuntival y defectos del epitelio corneal, sin lesiones profundas del globo ocular. Grado II: hiperemia y quemosis conjuntival con isquemia parcial del limbo esclerocorneal Grado III: isquemia que afecta ms de la mitad del limbo esclerocorneal. Puede observarse opacidad corneal. Grado IV: necrosis conjuntival extensa que deja ver la esclera blanca, avascular, con aspecto en porcelana. Las lesiones isqumicas superan el 75 % de la circunferencia lmbica. Opacidad corneal muy evidente Tratamiento; Lavado ocular urgente con abundante solucin salina, suero fisiolgico o agua corriente. Limpieza mecnica (con gasa) de los restos slidos que puedan permanecer en contacto con la conjuntiva, incluyendo los fondos de saco conjuntivales superior e inferior. Colirio ciclopljico y pomada antibitica. Acetazolamida en caso de aumento de la presin intraocular, que debe controlarse sobre todo en las quemaduras por lcali. Se recomienda analgesia por va oral durante las primeras horas tras el traumatismo.

Los corticoides tpicos pueden usarse en caso de uvetis anterior aguda en la primera semana de tratamiento, siempre que el epitelio est ntegro y que la quemadura no haya sido producida por lcali, por el riesgo de perforacin ocular. Quemadura trmica; El calor puede lesionar el ojo de forma directa o, ms frecuentemente, de forma indirecta, al liberarse gran cantidad de calor en las reacciones qumicas que siguen al contacto ocular con ciertas sustancias. El prpado es la estructura que ms se afecta, seguido por la crnea. Las quemaduras leves curan sin secuelas en pocos das. Sin embargo, en algunos casos pueden producirse lesiones graves que ponen en peligro la integridad funcional y esttica del ojo.

Sntomas; sensacin de cuerpo extrao, dolor, en ocasiones disminucin de la agudeza visual. Signos; Hiperemia conjuntival o ciliar, Si la crnea est afectada, el epitelio aparecer desvitalizado, edematoso y de color blanquecino y se desprender con facilidad al contacto con una lanceta de celulosa impregnada en colirio anestsico. Tratamiento de la quemadura palpebral; Lavado de la herida con solucin jabonosa, Quemaduras leves: pomada antibitica, Quemaduras de moderada intensidad: apsitos con suero salino o lubricante tras cada aplicacin de pomada antibitica y profilaxis antibitica por va oral. Tratamiento de la conjuntiva corneal; retirada del epitelio, corneal desvitalizado y de cualquier resto de sustancia extraa, limpieza de los fondos de saco conjuntivales, colirio antibitico y vendaje compresivo durante 24 hrs, analgesia por via oral durante las primeras horas tras el traumatismo.

Retinopata solar; La lesin retiniana por luz solar excesiva es rara, excepto en individuos que observan detenidamente eclipses de sol o en casos de drogadiccin con alucingenos, La exposicin accidental a ciertos lseres de uso domstico, como los punteros lser no suele causar lesin retiniana, aunque tericamente es posible producir fotocoagulacin retiniana en un ojo con perfecta transparencia de medios que permanezca mirando fijamente la luz de un puntero lser durante ms de 10 segundos. En adultos, la pupila, el parpadeo y el reflejo de huida hacen que la exposicin sea casi siempre inferior a 0,25 segundos de duracin, por lo que no hay riesgos reales de afectacin retiniana por ver momentneamente un puntero lser.

Sntomas; disminucin de l agudeza visual, escotoma central. Signos; lesin retiniana central, pequea, redondeada de bordes ntidos y color amarillento o blanquecino. Tratamiento; no requiere, la agudeza visual se recupera casi por completo en los meses siguientes a la exposicin solar. Epidemiologia

Los traumatismos oculares son mucho ms frecuentes en varones de entre 30 y 40 aos que en mujeres, y se presentan normalmente en la edad adulta, aunque los nios no estn exentos de riesgo. Existen 3 grupos de causas; Accidentes de trabajo Accidentes de trafico Accidentes domsticos

Cuadro clnico Dolor de intensidad variable lagrimeo fotofobia blefaroespasmo Agudeza visual anormal o alterada dipoplia deslumbramiento Sensacin de cuerpo extrao Escotoma central belfarospasmo

Ante cualquier traumatismo ocular, especialmente si causa lesiones; En el polo anterior: existe Dolor de intensidad variable, fotofobia, lagrimeo, blefaroespasmo. La agudeza visual puede estar desde normal, hasta alterada hasta el punto de no percibir la luz. En las lesiones por radiacin ultravioleta puede haber un tiempo de latencia de unas seis horas entre el momento del traumatismo y la aparicin de los sntomas.

Diagnostico

Anamnesis. oftalmolgicos, tratamientos en curso. Sobre el traumatismo se indagar, fecha, lugar, la hora, naturaleza del cuerpo extrao, origen. Inspeccin. Revisar prpados y zonas adyacentes, buscando heridas y contusiones, hematomas. En conjuntiva en primer lugar si existe hiperemia y su forma. La hiperemia superficial, afecta a toda la conjuntiva y muy especialmente a los fondos de saco, su coloracin es rojo intenso y nos orienta a lesiones superficiales, especialmente de la conjuntiva. La hiperemia profunda o periquertica se sita en torno a la cornea, su coloracin es rojo vinoso y orienta hacia lesiones ms profundas del globo, especialmente corneales. buscaremos adems erosiones, hematomas, o heridas, frecuentemente podemos encontrar qumosis. En los traumatismos cerrados del globo la inspeccin de la cmara anterior puede mostrarnos la presencia de un nivel sanguneo en cmara anterior que denominamos Hiphema, este nivel puede ocupar parcial o totalmente la cmara. Tras causticaciones es posible observar una cornea blanca. Exploracin: Determinacin de la agudeza visual. Siempre debe medirse, por su importancia pronostica y medico legal.

Estudios de laboratorio y gabinete

Ecografa ocular y orbitaria; Es un examen para observar el rea de los ojos, al igual que medir su tamao y estructura, Detecta desprendimiento de retina, tumores, hemorragias, luxacin del cristalino, etc.Es indolora y no tiene contraindicaciones ni riesgos. No hay radiacin. TAC; Utiliza rayos X para crear imgenes detalladas de las cuencas de rbitas y de los globos oculares Indicada si las siguientes estructuras estn afectadas: Vasos sanguneos Msculos oculares Ojos Nervios pticos Senos paranasales Absceso del rea ocular Fractura del hueso orbital Objeto extrao de la orbita

Rayo laser; desprendimiento de retina (consiste en sellar pequeas reas de desgarramiento) Se puede pedir una valoracin por el servicio de medicina interna y otorrinolaringologa ya que muchas sustancias qumicas txicas se aspiran o se tragan en el momento de la lesin original y puede haber quemaduras qumicas concomitantes del tracto respiratorio o gastrointestinal superior.

Tratamiento Erosin corneal Cuerpo extrao Causticaciones Lesiones fsicos agentes Glaucoma

Colirio cicloplejico Retirado de cuerpo 1gota c/8hrs extrao con aguja Lavado con solucin Limpieza de fondo Brimodinina 1 gota intramuscular salina de saco c/8 hrs esteril. conjuntivales

Pomada epitelizante O con cotonete el c/12hrs cual estar Administrar impregnado de corticoide topico anestesico

Colirio antibitico y Timolol cicloplejico 2.5mg/ml c/12hrs

de gota

PrednisonaVendaje compresivo Levobunolol 1 gota neomicina cada 12 durante 34 Hrs c/12hrs horas Analgesia VO Carteolol primeras horas c/12 hrs 1 gota

PRONOSTICO Se encontrara un mal pronstico si las lesiones oculares son de grado III y grado IV Grado III; ulceraciones profundas, tejido friable y reas de necrosis Grado IV; opacidad corneal e isquemia conjuntival.

FRACTURA ORBITARIA

DEFINICION Y ORIGEN ETIMOLGICO:

Fractura: Frac.- roto Tura.- cualidad Fractura.- prdida o solucin de continuidad, de uno o ms huesos, consecutiva, generalmente, a un traumatismo. La fractura esqueltica se acompaa de lesiones de las partes blandas cercanas al hueso: msculos, vasos y nervios. Fractura orbitaria.- Traumatismos de fuerte intensidad que incidan sobre el macizo facial pueden producir fracturas faciales asociadas a fracturas del reborde y la pared orbitarios. Los traumatismos producidos por objetos contundentes que superan en tamao el dimetro orbitario provocan un aumento de presin brusca en la cavidad orbitaria y rompen de forma secundaria las paredes de la rbita. La pared ms dbil de la rbita es la inferior, seguida de la interna o medial. Las fracturas de la pared medial se asocian en general a fracturas del suelo orbitario. La pared externa y el techo de la rbita son muy resistentes y slo se fracturan en traumatismos muy intensos.

ANTECEDENTES: La rbita es la cavidad sea par que contiene y protege el globo ocular, localizada a ambos lados de las fosas nasales, entre el compartimento anterior de la base del crneo y la porcin superior del macizo facial. Es una pirmide de base cuadrangular con el vrtice en su extremo posterior, representado por la hendidura esfenoidal, y la base dirigida hacia delante, en la abertura facial de la rbita. No obstante, es una pirmide asimtrica que en la base tiene forma ovalada, despus es cuadrangular y a medida que avanza hacia el vrtice, adquiere una configuracin triangular. Tiene una anchura de 40 mm, altura de 35 mm y una profundidad de 45 mm aproximadamente, y el volumen orbitario medio en un adulto es de 30 cm 3. La rbita est formada por siete huesos: maxilar, ala menor del esfenoides, ala mayor del esfenoides, hueso palatino, etmoidal, hueso lagrimal, hueso frontal y hueso cigomtico. Se pueden distinguir tres segmentos, cuya divisin tiene implicaciones en la fisiopatologa de los traumatismos orbitarios. As, distinguimos el anterior, formado por los rebordes orbitarios, que constituyen los pilares de la rbita; medio, formado por las paredes orbitarias, donde son ms frecuentes las fracturas, y posterior, donde se sitan la hendidura esfenoidal y esfenomaxilar.

Paredes de la rbita: -La pared superior o techo orbitario est constituida por la lmina horizontal del frontal en su parte anterior, y el ala menor del esfenoides en su parte posterior. -La pared inferior, suelo de la rbita, es una pared sea delgada que separa el seno maxilar del contenido orbitario y est formada por la apfisis orbitaria del malar en su porcin anteroexterna, la apfisis piramidal del maxilar superior en su porcin anterointerna y la cara superior de la apfisis orbitaria del palatino en su vrtice posterior. El canal infraorbitario forma un surco de 2 cm en el suelo de la rbita que se inicia en su extremo posterior y avanza hacia anterior para transformarse en un conducto que desemboca en el agujero infraorbitario. La hendidura orbitaria inferior o esfenomaxilar limita el suelo con la pared lateral de la rbita y comunica sta con la fosa pterigomaxilar por detrs y con la fosa temporal y cigomtica por delante. Sirve de paso a ramas maxilares del trigmino, la arteria suborbitaria, el nervio malar y algunas ramas del nervio esfenopalatino y de los vasos oftlmicos. -La pared lateral est formada por la apfisis orbitaria del malar, la apfisis orbitaria del frontal y el ala mayor del esfenoides en su parte posterior. En la cara orbitaria del malar existe una prominencia sea denominada tubrculo de Whitnall, donde se inserta el ligamento del mismo nombre, que desarrolla un papel fundamental en la sujecin del msculo elevador del prpado superior en el punto en el que ste cambia bruscamente de direccin. -La pared medial o pared nasal est constituida, de anterior a posterior, por la apfisis ascendente del maxilar superior, el unguis o hueso lagrimal, la lmina papircea del etmoides y parte del cuerpo del esfenoides. En su porcin anterior se localiza la fosa lagrimal, entre la apfisis ascendente del maxilar y el unguis, que se contina inferiormente con el conducto nasolagrimal del maxilar superior y desemboca en el meato nasal inferior. Asimismo, cabe destacar dos orificios importantes, los etmoidales anteriores y posteriores, por donde pasan las arterias etmoidales anteriores y posteriores respectivamente y ramas nerviosas nasociliares. El orificio etmoidal posterior sirve de referencia en la diseccin de la pared medial ya que la distancia de ste al foramen ptico se encuentra a 810 mm en direccin posterior.

-En el vrtice de la rbita confluyen todas las paredes y est ocupado por dos orificios importantes por donde transcurren todos los elementos del pedculo orbitario: el agujero ptico y la hendidura esfenoidal. El agujero ptico comunica la cavidad orbitaria con la fosa craneal media y sirve de paso del nervio ptico y la arteria oftlmica. Por la hendidura esfenoidal atraviesan los pares craneales III, IV, V1 y VI y las venas oftlmicas. Msculos de la rbita Los msculos extrnsecos del globo ocular son siete msculos estriados que se hallan en el interior de la cavidad orbitaria: elevador del prpado superior, recto superior, recto inferior, recto interno, recto externo, oblicuo mayor y oblicuo menor.

CLASIFICACIN: Por el tipo de fractura. Lineal: son aquellas en las que los fragmentos seos y las paredes quedan intactas, aunque, dependiendo de la angulacin y superposicin pueden alterar o disminuir el volumen orbitario. En estallido o Blow-out: son las ms comunes. Se limitan a una pared, generalmente regin anterior o medial del suelo de la rbita, y suelen ser menores de 2 cm de dimetro. Complejas: son extensas, afectan a dos o ms paredes y suelen extenderse a la regin posterior afectando tambin el canal ptico. Por las paredes orbitarias afectadas. Las fracturas de pared lateral generalmente se desplazan hacia abajo y hacia adentro como ocurre en las fracturas del complejo cigomtico. Al desplazarse la pared y el ligamento de Lockwood, puede ocurrir una ptosis del globo ocular. La fractura por estallido representa la fractura del suelo o pared medial de la rbita generada tras un impacto directo que eleva la presin intraorbitaria hasta el punto de romper el hueso y empujar el contenido orbitario hacia el seno maxilar o etmoidal. Al disminuir la presin intraorbitaria, los tejidos orbitarios retroceden y quedan atrapados en el lugar de la fractura, causando un estrabismo restrictivo. El enoftalmos, originado por expansin orbitaria, se observa en las fracturas mayores de la pared medial y suelo. El sntoma ms comn de las fracturas por estallido es la diplopa, sobre todo en la mirada hacia arriba. Otros sntomas son la hipoestesia del nervio infraorbitario, que indica una fractura del suelo orbitario, epistaxis y enfisema subcutneo. Los rebordes orbitarios estn intactos en las fracturas por estallido. Las fracturas de suelo de rbita pueden acompaar a otras fracturas, como la asociada a la fractura del complejo cigomtico. Las fracturas de pared medial se asocian comnmente a fracturas nasoetmoidales. Cuando ocurren en la regin posterior a travs de la lmina papircea, sin fractura del reborde, son tipo blowout. Cuando se producen cerca del reborde, pueden asociarse lesiones del sistema nasolagrimal. En estos casos pueden encontrarse cambios en el canto interno y epfora. Las fracturas del techo orbitario se asocian a lesiones frontales o del seno frontal. Se trata de traumatismos craneoenceflicos y

pueden requerir consulta neuroquirrgica. El desplazamiento del techo puede disminuir el volumen orbitario y puede observarse enoftalmos y asimetra ocular en el mismo momento o tras la resolucin del edema.

Por frecuencia: Fracturas de piso o suelo de la rbita, su indicacin quirrgica ante fracturas por estallido comprende: enoftalmia, hipoftalmia, atrapamiento muscular. Fracturas de la pared medial. Fracturas del techo de la rbita. Fracturas de la pared lateral.

EPIDEMIOLOGA: La mayora de las fracturas faciales ocurren entre los 15 y 40 aos, por ser estas edades en donde el hombre se encuentra ms activo fsicamente. Ms frecuente en hombres (por cada 3 hombres, hay 1 una mujer con fracturas faciales). Accidentes de trnsito y agresiones por robo son las principales causas.

TIPOS DE FRACTURAS: Fractura del suelo de la rbita.- es causada tpicamente por un aumento brusco en la presin orbitaria por un objeto contundente con un dimetro superior a los 5 cm, como un puo o una pelota de tenis. Debido a que los huesos de la pared lateral y el techo suelen ser capaces de resistir este traumatismo, la fractura suele afectar al suelo de la rbita a lo largo del fino hueso que recubre el canal infraorbitario. Los signos clnicos varan con la gravedad del traumatismo y el intervalo de tiempo entre la lesin y la exploracin. Signos: Perioculares.- equimosis, edema y enfisema subcutneo variables. Anestesia del nervio infraorbitario.- afecta al prpado inferior, mejilla, caras laterales de la nariz, labio superior, dientes superiores y encas. Diplopa.- puede ser causada por La hemorragia y el edema de la rbita pueden hacer que los septos, que comunican los msculos recto inferior y oblicuo inferior con la perirbita, se tensen y restrinjan de esta forma los movimientos del globo ocular. La motilidad ocular suele mejorar cuando se resuelve la hemorragia y el edema. Atrapamiento mecnico dentro de la fractura del msculo recto inferior u oblicuo inferior, o del tejido conectivo y la grasa adyacentes. La diplopa ocurre tpicamente en mirada hacia arriba y hacia abajo. En estos casos la prueba de duccin forzada es positiva. La diplopa puede mejorar despus, debido principalmente a la mejora del atrapamiento del tejido conectivo y la grasa, pero en

general persiste si existe una afectacin importante en los propios msculos. La lesin directa de un msculo extraocular se asocia con una prueba de duccin forzada negativa. Las fibras musculares suelen regenerarse y recuperar la funcin normal en 2 meses. El enoftalmos puede persistir si la fractura es grave, aunque tiende a manifestarse despus de algunos das, cuando se resuelve el edema inicial. Si no se realiza intervencin quirrgica, el enoftalmos puede seguir aumentando. La lesin intraocular (ejemplo: hipema, recesin del ngulo) es poco frecuente, debe excluirse mediante exploracin de fondo de ojo.

Exploracin: La TAC con secciones coronales y axiales son tiles para evaluar la extensin de la fractura, as como para determinar la densidad de tejidos blandos que pueden corresponder a grasa orbitaria prolapsada, msculos extraoculares, hematoma o plipos.

La prueba de Hess es til para valorar y seguir la progesin de la diplopa.

Se puede valorar el campo de visin binocular con el permetro de Lister o Goldman.

Fractura de la pared medial de la rbita.- son menos frecuentes. Signos: Enfisema subcutneo periorbitario, que se produce tpicamente cuando el paciente se suena la nariz. Debe desaconsejarse que el paciente se suene la nariz para evitar la posibilidad de forzar la entrada del contenido sinusal infectado en la rbita.

Motilidad defectuosa que afecta la aduccin y la abduccin, si el msculo recto medial est atrapado en la fractura.

Fractura del techo.- son muy raras. Las fracturas aisladas, causadas por traumatismos menores como la cada sobre un objeto afilado o un golpe en la frente, son ms frecuentes en los nios pequeos. Las fracturas complicadas, causadas por traumatismos importantes con desplazamiento del borde orbitario o una alteracin significativa de los huesos craneofaciales, afectan sobre todo a los adultos. Signos: La presentacin es con un hematoma del prpado superior y equimosis periocular que se produce despus de algunas horas y se puede extender al lado opuesto. Desplazamiento inferior o axial del globo ocular. Las fracturas grandes pueden acompaarse de pulsacin del globo. Fractura de la pared lateral.- son las ms raras, debido a que la pared lateral de la rbita est formada por hueso ms slido que las otras paredes.

CUADRO CLNICO: Sntomas: Dolor (en especial al intentar movimientos oculares verticales). Hipersensibilidad local. Diplopa binocular (desaparece cuando se cubre uno de los ojos): por atrapamiento del msculo recto o del tejido periocular que contacta con la pared afectada; en los casos de fractura del suelo

orbitario aparece dipopla vertical. Es muy frecuente, y en algunos casos persiste incluso tras el tratamiento quirrgico. Enfisema palpebral despus de haberse sonado. Signos: Restriccin de movimientos oculares (en especial en la mirada hacia arriba, lateral, o ambas), por atrapamiento muscular en la fractura. *la restriccin de la elevacin es tpica de las fracturas del suelo de la rbita (blow-out). Enfisema subcutneo o conjuntival. Deformidad sea del reborde orbitario (a la palpacin) Hipoestesia en la distribucin del nervio infraorbitario (mejilla y labio superior ipsolaterales). Hipersensibilidad localizada. Desplazamiento del globo ocular (enoftalmos o exoftalmos). Enoftalma (inicialmente puede estar oculto por edema): rara vez aparece antes de 10 das debido a que el sangrado y la inflamacin lo enmascaran Hipotropa (el eje visual del ojo lesionado est desplazado hacia abajo en comparacin con el otro ojo). Epistaxis. Edema palpebral. Equimosis. En fracturas del borde superior y del techo de la rbita : hipoestesia en el trayecto de los nervios supratroclear o supraorbitario (frente ipsolateral), ptosis e hipersensibilidad local.

EXPLORACIN: Inspeccin.- Valoraremos la situacin y constitucin de la rbita, as como la presencia de enoftalmos o de exoftalmos. Palpacin.- se valora reborde seo; se busca dolor, crepitacin, enfisema, movilidad anormal; en fractura de rbita: prdida de la continuidad. Motilidad ocular.- en fractura de rbita esta disminuido por atrapamiento muscular. Agudeza visual y reflejo pupilar.- nos pueden informar de posible compresin del nervio ptico debido a la fractura. Fondo de ojo.- podemos encontrar edema papilar. Prueba de duccin forzada.- permite diferenciar lesiones restrictivas de lesiones neurolgicas en movimientos oculares. La prueba es positiva cuando la limitacin de los movimientos es evidente al intentar movilizar el globo ocular con pinza bajo anestesia general, esto ocurre en atrapamiento muscular por fractura. La prueba ser negativa en las alteraciones neurolgicas.

DIAGNOSTICO: Por medio de signos y sntomas, CLINICO: enoftalmos, hipotropa, diplopa, limitacin de movimientos oculares y disminucin o ausencia de la sensibilidad sobre el maxilar. Por medio de estudios de gabinete, IMAGENES:

Radiografa simple de rbita, vistas frontal y perfil, bsica y orientadora; para solicitar mejor resolucin en otras vistas.- Waters: piso; Caldwell: pared Interna; Rhesse: agujero ptico. TAC. Resonancia magntica. Ecografa ocular.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Edema y hemorragia en rbita sin fractura: puede haber limitacin de movimientos oculares, edema preorbitario y equimosis, pero desaparecen al cabo de 7-10 das. Parlisis de nervio craneal: limitacin de movimientos oculares pero sin restriccin ni prueba de duccin forzada.

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE: Radiografa simple de rbita, vista frontal y perfil, bsica y orientadora; para solicitar mejor resolucin en otras vistas.- Waters: piso; Caldwell: pared Interna; Rhesse: agujero ptico. TAC, corte axial y coronal: examen de alta resolucin que permite un diagnstico de fracturas ms idneo y su correlacin con las estructuras blandas, informa lesiones mayores a 2 mm. Resonancia Magntica, examen til para valorar el compromiso de las partes blandas con ms exactitud y su relacin a la TAC. Tiene la ventaja de no someter al paciente a radiciones ionizantes, consigue una mayor diferenciacin de los tejidos blandos y hemorragias. Ecografas Oculares; el examen ms a la mano por la facilidad y bajo costo, que nos informa sobre la condicin ocular y orbitaria. De enorme significado diagnstico y de descarte de patologa traumtica del globo ocular. Su indicacin debe ser precisa, no agravando el trauma ocular. Se debe realizar interconsulta con: Otorrinolaringologa Neurologa (en caso de compromiso del nervio ptico) Neurociruga (en fracturas del techo orbitario)

TRATAMIENTO: recomendaciones generales. Descongestivos nasales (ejemplo: Afrin en aerosol), dos veces al da por 10-14 das. Se administran analgsicos segn se necesite, por ejemplo: Morfina 5-10 mg IV o subcutnea Acetaminofn con codena (30 mg) orales Y sedacin con diacepam de 5 mg orales. Antibiticos orales de amplio espectro, por ejemplo: Cefalexina (Keflex) 250-500 mg va oral, 4 veces al da por 10-14 das. Eritromicina 250-500 mg va oral, 4 veces al da por 10-14 das. Recomendar la paciente que no se suene. Aplicacin de hielo sobre la rbita en las primeras 24-48 horas. Se programa tratamiento quirrgico a los 7-14 das posteriores del traumatismo si persiste la diplopa en posicin primaria o de lectura, si existe enoftalmos estticamente inaceptable o si la fractura es amplia.

TRATAMIENTO ESPECIFICO (para cada tipo de fractura orbitaria)

Fractura en el suelo de la orbita: El tratamiento inicial es conservador con antibiticos sistmicos. Se debe recomendar al paciente que no se suene la nariz. El tratamiento posterior se dirige a la prevencin de la diplopa vertical permanente y enoftalmos estticamente inaceptable. Los tres factores que determinan el riesgo de estas complicaciones tardas son: tamao de la fractura, herniacin del contenido orbitario en el seno maxilar y atrapamiento muscular. Categoras de las fracturas del SO.: Pequeas roturas no asociadas con herniacin.- no precisan tratamiento ya que el riesgo de complicaciones permanentes es bajo. Fracturas que afectan a menos de la mitad del suelo orbitario, con una herniacin pequea o inexistente, y con diplopa que mejora rpidamente.- tampoco precisan tratamiento a menos que se produzca enoftalmos superior a 2 mm. Fracturas que afectan a la mitad o ms del suelo de la rbita, con atrapamiento del contenido orbitario y diplopa persistente y significativa en posicin primaria, deben repararse en dos semanas. Si la ciruga se retrasa los resultados son menos satisfactorios porque se producen cambios fibrticos secundarios en la rbita. Fractura de la pared medial: el tratamiento implica liberacin del tejido atrapado y la reparacin del defecto seo. Fractura del techo: Las fracturas pequeas pueden no precisar tratamiento, pero es importante observar al paciente por la posibilidad de prdida de LCR que puede dar lugar a meningitis. *A diferencia del resto de las fracturas faciales, en las fracturas orbitarias la ciruga no busca estrictamente la correcta unin del hueso. El objetivo de la ciruga es reconstruir el defecto, aliviar dficits funcionales y restaurar la anatoma facial*

CONCLUSIONES Las principales causas de los traumatismos oculares son: traumatismos contusos, cuerpos extraos, heridas oculares y quemaduras. En un traumatismo ocular se produce una fuerza compresiva anteroposterior y, a continuacin, una fuerza inversa de contrachoque con un aumento breve e intenso de la presin intraocular. En la conjuntiva pueden originarse desde petequias hasta hemorragias subconjuntivales; en la crnea lesiones epiteliales simples hasta laceraciones parciales; en el iris hipema, hemorragia en la cmara anterior e iridodilisis; en el cristalino puede haber una luxacin o subluxacin; en la

esclertica roturas de la esclera; en el vtreo puede producirse desprendimiento o hemorragia vtrea. Un problema frecuente en la retina es el edema de Berln y las roturas que ocasionan desprendimiento de retina. La catarata traumtica es una de las consecuencias ms habituales del traumatismo contuso. Puede fracturarse el suelo orbitario, el techo, la pared interna, externa y el vrtice, pero lo ms frecuente es la fractura de suelo orbitario. Los cuerpos extraos son la causa ms frecuente de atencin oftalmolgica por traumatismos y provocan una considerable irritacin. Pueden variar en su gravedad desde la arenilla en el ojo, que no produce ms secuelas, hasta la perforacin del globo ocular, que requiere atencin quirrgica urgente. Las heridas oculares pueden ser perforantes, cuando el cuerpo extrao penetra en el interior del globo, o no perforantes, quedndose en las capas superficiales. Las quemaduras pueden ser qumicas, causadas por agentes qumicos como cidos o lcalis; trmicas, originadas por llama o por un lquido a alta temperatura; o por irradiacin o fototraumatismos, como las radiaciones

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