n qumica analtica, el anlisis gravimtrico o gravimetra consiste en determinar la cantidad proporcionada de un elemento, radical o compuesto presente en una muestra,

eliminando todas las sustancias que interfieren y convirtiendo el constituyente o componente deseado en un compuesto de composicin definida, que sea susceptible de pesarse. La gravimetra es un mtodo analtico cuantitativo, es decir, que determina la cantidad de sustancia, midiendo el peso de la misma con una balanza analtica. Los clculos se realizan con base en los pesos atmicos y moleculares, y se fundamentan en una constancia en la composicin de sustancias puras y en las relaciones ponderales (estequiometra) de las reacciones qumicas. a sulfamida (llamada en grupo sulfas)1 es una sustancia qumica sinttica derivada de la sulfonamida, bacteriosttica y de amplio espectro. Las sulfamidas se emplean como antibiticos, antiparasitarios y coccidiostticos en el tratamiento de enfermedades infecciosas. Las sulfas son usadas tanto en medicina humana, como el sulfametoxazol, la sulfadiazina y la sulfabenzamida, as como veterinaria, como el sulfanitrato, el sulfapirazol y la sulfaquinoxalina. Las sulfonamidas fueron las primeras drogas eficaces empleadas para el tratamiento sistmico de infecciones bacterianas en el ser humano.2

Contenido

1 Historia 2 Qumica 3 Mecanismos de accin 4 Indicaciones 5 Farmacocinetica o 5.1 Interacciones medicamentosas o 5.2 Efectos adversos 6 Referencias

Historia
Las sulfonamidas fueron los primeros frmacos eficaces como antimicrobianos y pavimentaron el camino para la revolucin de los antibiticos en la medicina humana y veterinaria.3 El primero de las sulfamidas fue el denominado Prontosil, que es un profrmaco. Los experimentos con Prontosil comenzaron en 1932 en los laboratorios de la Bayer, para entonces componente de la enorme empresa qumica alemana IG Farbenindustrie AG.3 El Prontosil es un colorante azoico que contiene un grupo sulfonamdico,4 descubierto por un equipo bajo la direccin general del ejecutivo de la Farben, Heinrich Hoerlein, sintetizado por el qumico de la Bayer Josef Klarer y probado bajo la direccin del mdico/investigador Gerhard Domagk. La primera comunicacin oficial sobre el descubrimiento revolucionario no se public hasta 1935, ms de dos aos despus de que el medicamento fue patentado por Klarer y su socio de investigaciones Fritz Mietzsch.

El Prontosil fue el primer medicamento descubierto que efectivamente podra tratar una amplia gama de infecciones bacterianas en el interior del cuerpo. Tena una fuerte accin de proteccin contra las infecciones causadas por estreptococos, incluidas las infecciones de la sangre, fiebre puerperal, y la erisipela, y posea un menor efecto sobre las infecciones causadas por otros cocos. Sin embargo, no tuvo efecto en absoluto in vitro, ejerciendo su accin antibacteriana slo en animales vivos. Se descubri luego por un equipo de investigadores franceses, liderados por (en francs) Ernest Fourneau, en el Instituto Pasteur que el frmaco se metaboliza en dos porciones dentro del cuerpo, liberando del tinte que era la parte inactiva, un compuesto ms pequeo, incoloro y activo llamado sulfanilamida. El descubrimiento ayud adems a establecer el concepto de "bioactivacin". El resultado fue un favoritismo global por la sulfa. Por varios aos a finales de los aos 1930, cientos de empresas fabricaron decenas de miles de toneladas de diversas formulaciones de la sulfa. Ello, aunado a inexistentes requisitos de pruebas farmacolgicas llev al desastre del elixir Sulfanilamida en el otoo de 1937, durante los cuales al menos 100 personas resultaron envenenadas con dietilenglicol. Esto condujo a la aprobacin de la Ley Federal de Alimentos, Medicamentos y Cosmticos de 1938. Por ser el primer antibitico y el nico efectivo disponible en los aos previos a la penicilina, las sulfonamidas continuaron prosperando a travs de los primeros aos de la Segunda Guerra Mundial. Se le atribuye haber salvado la vida de decenas de miles de pacientes, incluyendo a Franklin Delano Roosevelt, Jr. (hijo del presidente Franklin Delano Roosevelt) (en 1936) y a Winston Churchill. La Sulfa tena un papel central en la prevencin de infecciones de heridas durante la guerra. El polvo de sulfa era parte del botiqun de primeros auxilios de los soldados estadounidenses y se les dijo que esparcieran el polvo sobre cualquier herida abierta. Muchos miles de molculas que contienen la estructura de la sulfanilamida se han creado desde su descubrimiento, obteniendose formulaciones mejoradas con mayor eficacia y menos toxicidad. Las Sulfamidas todava se utilizan mucho para afecciones como el acn e Infeccin urinaria infecciones del tracto urinario, y estn recibiendo un renovado inters para el tratamiento de infecciones causadas por bacterias resistentes a otros antibiticos.

Qumica
La frmula bsica de las sulfamidas tiene similitud estructural con la cido paminobenzoico. Las propiedades qumicas, fsicas, farmacolgicas y antibacterianas de las diferentes sulfamidas se logran al ligar radicales (R) al grupo amida (SO2NHR) o al grupo amina (-NH2) del ncleo sulfamida.5 Estas son molculas ms solubles en soluciones alcalinas que en las que tienen un pH cido. La mayora de los preparados comerciales vienen en frmulas de sales para administrar en terapia intravenosas. El compuesto sulfanilamida es ms activo en la forma protonada, que en el caso del cido funciona mejor en un entorno alcalino. La solubilidad de la droga es muy baja y,3 a veces puede cristalizarse en los riones, debido a su primer pKa de alrededor de 10. Esta es una situacin muy dolorosa para los pacientes, por lo que se les indica tomar el medicamento

con abundante cantidad de agua. Los compuestos ms nuevos tienen un pKa de alrededor de 5-6,4 para evitar as el problema renal. El grupo SO2NO2 no es un requisito estructural en s para la accin antimicrobiana, sino que el azufre es el que se une al anillo benceno directamente.3 Por su parte el grupo NH2 cuyo nitrgeno ha sido denominado N4es una estructura esencial y suele sustituirse por radicales que se transformen luego en un grupo amino libre en el cuerpo.4 La sustitucin del ncleo aromtico del nitrgeno N1 conlleva a compuestos extraordinariamente potentes.3

Mecanismos de accin
Las sulfamidas son bacteriostaticas, es decir, detienen el crecimiento de las colonias bacterianas. Son antagonistas del cido paraminobenzoico, imprescindible para la sntesis del cido flico bacteriano. Los microorganismos que son susceptibles a las sulfamidas requieren del PABA extracelular para la produccin del cido dihidroflico, un paso esencial en la produccin de las purinas y la sntesis de cidos nucleicos.6 Las sulfamidas actan como anlogos estructurales del PABA, inhibiendo competitivamente a la enzima dihidropteroato sintasa.5 Al bloquear la sntesis del cido flico, se inhibe el crecimiento y reproduccin del germen. Aunque las sulfas por si solas son bacteriostticas, combinadas con diaminopirimidinas, como la trimetoprima, se convierten en un bactericida, comparable a los antibiticos de amplio espectro.2

Indicaciones
En sus acciones, las sulfamidas inhiben tanto a bacterias Gram positivas y bacterias Gram negativas, a nocardias, Chlamydia trachomatis y algunas protozoarios. Bacterias entricas como la E. coli, Klebsiella, Salmonella, Shigella, y enterobacter se ven inhibidas. Es interesante que las Rickettsia no son inhibidas por las sulfamidas, sino que parecen verse estimuladas por el frmaco.5 Resistencias: por mutaciones y transferencia ( mutacin de genes ) de unas a otras. Las clulas de mamferos y algunas bacterias carecen de las enzimas que son requeridas para la sntesis de cido flico y dependen de fuentes exgenas para suplir el folato. Por lo tanto, estos son organismos que no se ven afectados por las sulfamidas. Aquellos microorganismos con resistencia a las sulfamidas lo logran por mutaciones que ocasionan una sobreproduccin de PABA, que estimulen la produccin de enzimas que tengan poca afinidad por la sulfamida o que causen una disminucin o prdida de la permeabilidad por la droga. La produccin de la enzima dihidropteroato sintasa de baja afinidad por las sulfamidas es a menudo codificado por un plsmido que puede ser transmitida y diseminado con rapidez y a grandes extensiones de espacio.5 Usos:

Prostatitis Infecciones respiratorias Neumona Brucelosis Infecciones gastrointestinales Colitis ulcerosa

Farmacocinetica
Mala absorcin por via oral, se distribuye uniformemente, con distinta capacidad de unin a protenas. Las sulfamidas pueden ser agrupadas en tres grupos principales, aquellas que son administradas por va oral y son absorbibles, los de administracin oral pero no son absorbibles y los de aplicacin tpica. Las sales de sulfonamidas son administradas por va intravenosa. Las sulfamidas orales absorbibles se clasifican en accin corta, media o larga, dependiendo de su vida media. Estos se distribuyen ampliamente por los tejidos, incluyendo el lquido cefalorraqudeo, placenta y el feto.5 Se unen a protenas entre un 2090%. Las concentraciones teraputicas alcanzan entre 40-100 g/ml y pueden alcanzar concentraciones mximas entre 2-6 horas seguida su administracin oral. Las sulfamidas y sus metabolitos son eliminados por va renal.

Interacciones medicamentosas
Asiociacion a Trimpetopril: inhibe las enzimas de sntesis de cido folico bloqueando la sntesis de cido folico, potenciando as, la accin de sulfamidas. Todas las sulfamidas tienen reacciones curzadas alrgicas entre ellas mismas y sus derivados, como los diurticos inhibidores de la anhidrasa carbnica, tiazidas, furosemida, y otros agentes, cumarnicos.

Efectos adversos
Las reacciones adversas ms frecuentes son fiebre, rash, dermatitis, fotosensibilidad, picazn, nusea, vmito y diarrea. Asociado con la administracin de sulfamidas, aunque en menos del 1% de los usuarios, es el potencialmente fatal sndrome de Stevens-Johnson. Es contraindicada en mujeres embarazadas y nios menores de 6 aos, ya que produce litiasis renal,hepatitis,anemia hemlitica,Cristaluria: puede producir insuficiencia renal aguda; puede desplazar a la bilirrubina de su unin a protenas, que se pueden depositar en el sistema nervioso central y dar lesiones graves. En mujeres embarazadas las sulfas atraviesan la placenta y estas son distribuidas en la leche materna. Otras:

reacciones alrgicas anemias hemoliticas en deficiencias de G6PD5 anemia y leucopenia

el objetivo de BACAF aspiraciuon biopsia citolgica. Agujas tru kut 1952 en Suecia, es un procedimiento ampliamente utilizado en todo el mundo. Posee mas beneficion que dificultades, dentro de los primeros de puede enunciar; alta sensibilidad, especificidad, seguridad bajo costo y alto beneficio, reduccin de cirugas tiroideas. Permite realizar cirugas con adecuanda planeacin , facilita en Dx y veces el Tx de algunas lesiones tiroideas. Objetivos generales: Clasificar el yejido tiroideo en una de las siguientes tres ateorias, benigno, sospechoso y maligno. Confirmar morfolgicamente algunos trastrorno funcionales que causan hipo hipertiroidismo. Objetivos especficos: Desarrolar una prueba ideal para la evaluacin de Px que posea sensibilidad y una especificidad del 100% con base en un anlisis de costo bebeficion o costo eficacia. La expresin clnica de una enfermedad benigna o maligna de glandula tiroides. Disminuir el numero de cirugas tiroideas innecesarias y aumentar el Dx prequirurgico de cncer de tiroides. Indicaciones: La definicin de la ENT entre benigna y maligna y la evaluaciopn morfolgica. Evalkuacion de la enfermedad nodular de tiroides: Evaluacin morfologica de bocios con trastornos funcionales Pasos para la puncion: Revicion de la permeabilidad de la aguja, puncion aspiracin, movimiento en el nodulo, detencin de la aspiracin, retiro de la aguja. Es un procedimiento por medio del cual se puede pbtener material celular de la glandula tiroides, con un a aguja de 06 a 07mm con una graduacin de 21 a 27, y una longitud de 1,5 y 2,5cm sostenida con uan aguja de 10ml. Anlisis del contenido de ADN mediante citofotometria que se pueden clasificar los tumores. Bacaf: biopsia por aspiracin citologicca con aguja fina.

Eutiroideo: hipotiroidismo sin tirotoxicidad. Mtacion del gen de tiroglobulina del cromosoma 8 en el bosio simple no endmico. Gen para el bocio multinodular en el cromosoma 14. Gen del receptor tiroideo para la tsh. Gen para el simporter e yodo sodio. Factores ambientacles, grado de ingesta de yodo, cigarrillos, Factores genticos: Agregacin familiar. Cocncordancia en gemelos, marcadores genticos, gen mng-1, gen tsh-receptor, gen sodio yodo. Factores ambientales: Ingesta de yodo, consumo de cigarrillo, algunos medicamento, bociogenos naturales,, estrs emocional, algunas infecciones. Factores endgenos: Genero, inmunolgicos. Exmenes de laboratorio: Evalucaion del estado funcional bioqumico tiroideo, tsh t3 t4, normales. Determinacin de la evidencias de autoinmunidad tiroidea; anticuerpos antimicrosomales (antiperoxidasa microsomal) antitiroblobulina y la tsi. Eben ser negativos. Tiroblobulina srica: 60% Calcitonina srica: px con sospecha de carcinoma medular. Velocidad de sedimentacin globular: px con bocio y dolor tiroideo. Tiroiditis granulomatosa de quevardin. Mayor a 50mm Dx imagenologico: Gammagrafa de tiroides: es el estudio funcin de la captacin yodo. Ultrasonido: til en la definicionde tamao de los bocios y de sus nudos, si se trata de ndulos solidos, liquidos o mixtos. Se define como complejos. Radiografia convencional:

Demuestra calcificaciones, compresiones de la traquea popr un bocio. TC Y RM: en bocios sumergidos; en el mediastino superior. TX farmacolgico para el Bocio: levotiroxina sdica: se busca transformar el bocio hiperplasico en un coloide y reducir la vascularidad del bocio, Yodo radiocativo: en bocios gigantes segn ops oms grado 3:

iroiditis de Riedel
Julio Alexander Daz Prez1, Jorge Andrs Garca Vera1, lvaro Antonio Herrera
Grupo de Investigacin en Patologa Estructural, Funcional y Clnica de la Universidad Industrial de Santander UIS. 1 Fundacin para el Avance de la Anatoma Patolgica, Citologa y Clnica Molecular FAPCIM. pat_uis@yahoo.com

RESUMEN Justificacin: La Tiroiditis de Riedel (TR) es una enfermedad inflamatoria crnica de la glndula tiroides, en la cual tejido fibroso reemplaza el parnquima glandular y se extiende a estructuras adyacentes. Objetivo: Describir un caso de TR en una mujer colombiana atendida en el Hospital Universitario de Santander en el ao 2006. Caso Clnico: Paciente de sexo femenino, de 63 aos de edad, con historia de 6 meses de evolucin, de masa cervical derecha, dolorosa, de 5 cm de dimetro, asociado a astenia y adinamia. Intervencin: Tiroidectoma total. Resultados: En el lbulo derecho, se reconoci lesin blanquecina, ptrea que compromete difusamente todo el lbulo. Los cortes microscpicos mostraron parnquima tiroideo del lbulo derecho extensamente reemplazado por tejido fibroso densamente colagenizado, con atrofia marcada de los folculos tiroideos, ocasionales agregados linfoides con centro germinativo prominente y extensin al tejido peritiroideo adyacente. El diagnostico fue Tiroiditis de Riedel. Conclusiones: Presentamos un caso de esta inusual y fascinante enfermedad, en la cual se han realizado notables avances en la patognesis, al igual que en el diagnostico y manejo. Son analizadas sus caractersticas clnicas, macro, microscpicas e immunohistoquimicas.

Palabras clave: Tiroiditis, enfermedades de la tiroides, enfermedades autoinmunes.

Riedels thyroiditis
SUMMARY Justification: Riedels thyroiditis (RT) is a chronic inflammatory disease of the thyroid gland, in which fibrous tissue replaces glandular parenchyma and extends to closest structures. Objective: A case of RT in a Colombian woman attended at the University Hospital of Santander in 2006, will be described. Clinical case: Female Patient, 63 years old, with history of 6 months of evolution, cervical mass right and painful with 5 cm of diameter, associated to asthenia and adynamia. Intervention: Total thyroidectomy. Results: A diffuse hard whitish lesion affecting the entire right thyroidal lobe was found. Histological sections revealed right thyroidal parenchima widely replaced by densely collagenized fibrous tissue with marked thyroid follicles atrophy, scarce lymphoid aggregates with prominent germinal centers and spread to neighbour perithyroidal tissue. The diagnosis was Riedels thyroiditis. Conclusions: We presented a case of this unusual and fascinating disease, in which have made significant advances in the pathogenesis, diagnose and treatment. The clinical, gross, microscopic and immunohistochemical characteristics are analyzed. Keywords: Thyroiditis, thyroid diseases, autoimmune diseases.

INTRODUCCIN La tiroiditis de Riedel (TR) es una enfermedad inflamatoria crnica de la glndula tiroides (1), tambin conocida cono estruma de Riedel (2), tiroiditis ligneosa (3) o tiroiditis fibrosa invasiva (4). Es una enfermedad rara de etiologa desconocida, en la cual tejido fibroso reemplaza el parnquima de la glndula tiroides normal y se extiende a estructuras adyacentes (1). Fue reconocida por Bernhard Riedel en 1883, quien posteriormente en 1896 public una descripcin de dos casos usando el nombre de eisenharte struma (del alemn, tiroiditis dura como el hierro), para describir la consistencia ptrea de la glndula, fijada a estructuras adyacentes (5). Existe un amplio debate sobre su etiologa, se ha asociado con la fibroesclerosis Inflamatoria, la cual es una enfermedad idioptica caracterizada por presentar fibrosis mediastnica, retroperitoneal, colangitis esclerosante y pseudotumor inflamatorio de la orbita, sus componentes se han observado en el 34% de los casos de TR (6); sin embargo, existe otra teora que fundamenta su gnesis en un proceso autoinmune, lo cual se basa en el hallazgo de anticuerpos antitiroideos hasta en el 65% de los pacientes con TR (1). Adems, la importancia de identificar

esta enfermedad radica en su fcil confusin con un proceso neoplsico maligno, debido a su presentacin clnica y al compromiso de estructuras peritiroideas (7). Por lo tanto, se describir un caso de TR en una mujer colombiana atendida en el Hospital Universitario de Santander en el ao 2006 y se realizar una discusin sobre este tema.

MATERIALES Y MTODOS Caso Clnico Paciente de sexo femenino, de 63 aos de edad, quien consulta por masa de 6 meses de evolucin en el lado derecho del cuello de 5 x 5 cm, dolorosa, asociada a astenia y adinamia, sin sntomas obstructivos de vas areas, ni digestivas; quien refiri antecedentes patolgicos de hipertensin arterial, hiperlipemia, y gastritis crnica, y antecedente familiar de madre con bocio simple (Hiperplasia Nodular). En el examen fsico se encontr en el cuello, ndulo firme a la palpacin del lbulo derecho de la glndula tiroides, sin alteracin de los tejidos vecinos; se document una TSH de 5,78 mlU/L (VN: 0,4-4 mlU/L), se realiz una Citologa por Puncin- Aspiracin Con Aguja Fina (PAAF) la cual fue insuficiente (fig. 1) y una ecografa donde se apreci ndulo solido localizado en el lbulo derecho de 3,3 cm de dimetro, sin ms hallazgos. Por lo cual se programa para lobectoma derecha; sin embargo, en dicho procedimiento se encuentra glndula indurada, de consistencia leosa, con marcada reaccin fibroadherencial hacia msculos pretiroideos, por lo cual se modific el procedimiento quirrgico de tiroidectoma subtotal a total. La paciente posteriormente evolucion en forma satisfactoria y actualmente se encuentra en terapia de reemplazo hormonal con levotiroxina, sin signos de recurrencia u otro tipo de complicacin de la enfermedad.

Fig. 1: BACAF. Extendido hipocelular de fondo coloide, negativa para malignidad, compatible con bocio (40X).

Estudio anatomopatolgico En el Servicio de Anatoma Patolgica se recibi pieza quirrgica producto de tiroidectoma total de 21 g y 6,8 x 4 x 2,2 cm de dimetros mayores cruzados. El lbulo derecho, era de superficie externa blanquecina, con reas de hemorragias reciente, de 4 x 2 x 1,5 cm de dimetros mayores; el istmo (1,6 x 0,6 cm), tena aspecto congestivo y superficie lisa; y el lbulo izquierdo (3,4 x 1,8 x 1,7 cm), present superficie congestiva sin lesiones macroscpicas aparentes. Al corte del

lbulo derecho, se reconoce lesin blanquecina, de consistencia ptrea que compromete difusamente todo el lbulo. Al corte del istmo y lbulo izquierdo, no se reconocieron lesiones macroscpicas (fig. 2). Los cortes microscpicos mostraron parnquima tiroideo del lbulo derecho extensamente reemplazado por tejido fibroso densamente colagenizado, con atrofia marcada de los folculos tiroideos y extensin al tejido peritiroideo adyacente. Adicionalmente se reconoci edema, congestin vascular y focos de hemorragia (fig. 3). En el tejido tiroideo del istmo y del lbulo izquierdo se observaron numerosos folculos tiroideos de diferente tamao, algunos de ellos dilatados, tapizados por epitelio cbico simple sin atipia, sostenidos por un estroma congestivo con ocasionales folculos linfoides (fig. 4). No se reconoci malignidad en las estructuras anteriores. La evaluacin de los ganglios linfticos del vaciamiento cervical evidenci hiperplasia linfoide crnica sinuhistiocitaria, sin presencia de malignidad. Con los hallazgos anteriores se hizo el diagnostico de Tiroiditis de Riedel (tiroiditis fibrosa) con compromiso del lbulo derecho y extensin a tejido peritiroideo, adems de Bocio Nodular en lbulo izquierdo.

Fig. 2: Pieza quirrgica producto de tiroidectoma total. En el lbulo derecho al corte se reconoce lesin de color blanquecina de consistencia ptrea que compromete difusamente todo el lbulo. En el lbulo izquierdo, se reconocen superficie de corte nodular de contenido coloide.

Fig. 3: Los cortes microscpicos muestran en A, B, C y D Tejido tiroideo de lbulo derecho extensamente reemplazado por tejido fibroso colagenizado, con atrofia marcada de los folculos tiroideos y moderado infiltrado mononuclear linfocitario y engrosamiento de las paredes de los vasos sanguneos (HE 4x, 10x y 40x).

Fig. 4: Tejido tiroideo del lbulo izquierdo en el que se reconocen folculos tiroideos de diferente tamao algunos de ellos dilatados, tapizados por epitelio cbico simple sin atipia, sostenidos por un estroma congestivo en el que se reconocen ocasionales folculos linfoides, no se reconoce malignidad (HE 10x).

Estrategia de Bsqueda de la Literatura Se realiz una bsqueda en Medline (1964-2006) usando los trminos Riedel thyroiditis, y struma fibrosa; se seleccionaron slo reportes de casos originales,

omitiendo revisiones y otro tipo de literatura secundaria. Adicionalmente se revis parte de la literatura omitida para la bsqueda inicial, as como de otras provenientes de libros y otro tipo de publicaciones como informes de comit, considerados relevantes para la discusin del tema.

Discusin La TR es una rara enfermedad fibroinflamatoria que compromete la glndula tiroides, la cual se caracteriza por una fibrosis densa e invasiva, que compromete glndula y tejido circundante (1,6). En las ultimas dcadas la incidencia de TR a disminuido, sin embargo el numero de casos reportados en la literatura puede no corresponder a los vistos en la practica clnica (6). Se presenta solo en el 0,06% de las tiroidectomas (8). La incidencia global se calcula en 1,06/100.000 pacientes-ao. En la bsqueda de la literatura realizada, no se encontr ningn caso reportado en Colombia. Las mujeres se encuentran cuatro veces ms afectadas que los hombres y es ms comn entre los 30 y los 50 aos, aunque se puede presentar en otras edades; datos que coinciden con las caractersticas de nuestra paciente. Ha sido reportada predominantemente en personas de piel blanca, pero ha sido descrita en todas las razas (6). La etiologa de la TR no es clara, y existe controversia sobre su patognesis autoinmune (8), en ese caso se tratara de una variante de la tiroiditis de Hashimoto o el ltimo estadio de una tiroiditis de De Quervain, lo cual es planteado por la historia natural de estas enfermedades (9). El mecanismo autoinmune se ha sugerido por: 1. La presencia de infiltrado de clulas mononucleares, vasculitis, fibrosis tisular, y anticuerpos sricos antitiroideos en muchos pacientes, 2. Informes ocasionales de la coexistencia de TR con enfermedades autoinmunes como la Enfermedad de Addison, la Diabetes tipo 1, la Anemia Perniciosa, la Enfermedad de Graves, y la Tiroiditis de Hashimoto; y 3. La respuesta favorable a la terapia con glucocorticoides (10,11). Sin embargo las dos ltimas hiptesis pueden ser debatidas porque, la asociacin con otras enfermedades autoinmunes tiene una baja probabilidad de coincidencia, y la respuesta a la terapia con glucocorticoides puede disminuir la produccin de citoquinas con propiedades fibrognicas (8). Adems, la ausencia de otros autoanticuerpos, la presencia de niveles de complemento normales y unas poblaciones normales de linfocitos en esta entidad son inconsistentes con el mecanismo autoinmune (10). La segunda hiptesis se fundamenta, en el reporte del desarrollo de otros trastornos fibrosos en alrededor de 10 aos en pacientes con TR (6); por lo anterior se cree que la TR es una manifestacin de una enfermedad sistmica llamada fibroesclerosis multifocal idioptica, la cual es una enfermedad fibrtica primaria, caracterizada por la proliferacin de fibroblastos inducidos por citoquinas, producidas por los linfocitos B o T (1,6). Se ha demostrado a travs de tcnicas de inmunohistoqumica, la presencia de infiltrado eosinoflico en la mayora de los pacientes con TR, por lo cual se sugiere que los eosinfilos son capaces de estimular la fibrognesis expresando citoquinas como

el factor transformante de crecimiento beta (TGF-B) y otras ms, los cuales pueden inhibir o estimular la proliferacin fibroblstica (13). Se ha implicado una predisposicin gentica para la TR, sugerida despus de la descripcin de casos familiares, los cuales suelen desarrollar fibrosis multisistmica (1). La TR se presenta clnicamente como una masa firme en cuello, habitualmente dolorosa, compresiva, que se puede extender a los tejidos vecinos, lo cual puede simular una enfermedad maligna (1,6,13). La compresin de estructuras adyacentes puede ocasionar cuando comprime la traquea disnea, estridor, sensacin de sofocacin y ronquidos (13), adems de disfagia cuando comprime el esfago. Se puede presentar tambin bradicardia y sncope en casos de compromiso del nervio vago, al igual que disfona por compromiso del nervio larngeo recurrente (14). Al examen fsico se puede encontrar un bocio de dimensiones variadas, frecuentemente bilobular, de consistencia ptrea; los ganglios linfticos no suelen estar comprometidos (13). La TR no posee caractersticas bioqumicas distintivas, la mayora de los pacientes son eutiroideos (64%), pero existe una minora que son hipotiroideos (30%) y existe una pequea proporcin que son hipertiroideos (4%), al igual que el hipoparatiroidismo por compromiso de las glndulas paratiroides (6). Esto es probablemente debido a la extensin de la fibrosis no funcionante a la glndula o en algunos casos por la asociacin con la tiroiditis de Hashimoto (9). La Velocidad de Sedimentacin puede estar normal o elevada (13). Y algunos pacientes pueden presentar anticuerpos antitiroideos, antiperoxidasa o antitiroglobulina en el 40-70% de los casos (6). Las caractersticas imagenolgicas no son especficas, la imagen tiroidea por radionclidos, muestra un patrn heterogneo con captacin disminuida, similar a otras formas de tiroiditis (6). La ecografa evidencia reas homogneas e hipoecoicas que corresponden a zonas de fibrosis. El mejor examen para definir la presencia de fibrosis es la tomografa axial computarizada, en la cual la glndula tiroides aparece hipodensa o normal, con invasin a los tejidos vecinos. Las imgenes por resonancia magntica muestran una tiroides hipointensa en T1 y T2 (1,6,13). La biopsia por aspiracin con aguja fina no es diagnstica usualmente, porque muchas veces slo se pueden obtener clulas foliculares y no el material fibroso caracterstico de la TR (3,6). Por lo cual, en muchos pacientes el diagnostico patolgico es establecido luego de la biopsia a cielo abierto o posoperatoria. En nuestra paciente se reconoci imagen compatible con bocio la cual puede corresponder al bocio nodular visto en el lbulo izquierdo. Macroscpicamente el tejido tiroideo resecado esta bien circunscrito, pero no encapsulado, se identifica una extensa fibrosis ptrea que compromete la glndula tiroides e infiltra las estructuras adyacentes extendindose a la cpsula, con ocasional compromiso de la cartida, traquea, nervios y msculo, obliterando los planos quirrgicos, creando una unin con los tejidos blandos del cuello

denominada collar de hierro, que puede comprimir la traquea. Puede se unilateral o bilateral, pero usualmente se localiza solo en una porcin de la tiroides demarcando un rea funcional (3,13). Microscpicamente la caracterstica fundamental es la presencia de inflacin crnica con fibrosis en el tejido glandular (3,15). La lesin puede mostrar infiltracin por linfocitos, clulas plasmticas, neutrfilos y eosinfilos (12). Adems el denso tejido fibroso puede dividir la glndula en pequeos lobulillos. Eventualmente el tejido fibroso denso hialinizado puede reemplazar todo el parnquima. Se puede observar el compromiso fibrtico del tejido adiposo, msculo, y vasos sanguneos. Los folculos tiroideos estn atrficos o ausentes. La inflamacin de las paredes de los vasos sanguneos, puede llegar a ocluirlos, lo que se traduce en necrosis focal. La inmunohistoqumica es negativa para marcadores epiteliales, desmina, S100 y actina, pero positiva para vimentina. Ms recientemente se ha demostrado reactividad para CD34 y CD68 (1,6,16,17). Los criterios utilizados para realizar el diagnstico fueron descritos por Woolner y col (1957) (18) posteriormente modificados por Schwaegerle y col (1988) (3) y son: 1. Descripcin macroscpica de un proceso fibroinflamatorio visible que compromete toda una porcin de la glndula. 2. La evidencia macroscpica o histolgica de extensin a estructuras adyacentes. 3. La ausencia de reaccin granulomatosa, y 4. Ausencia de neoplasia El diagnstico diferencial incluye las enfermedades neoplsicas como el carcinoma anaplsico de la tiroides, el sarcoma, o el linfoma, las cuales pueden ser descartadas por la ausencia de necrosis y clulas anaplasicas en la TR. Tambin otras enfermedades inflamatorias pueden considerarse entre los diagnsticos diferenciales tales como la tiroiditis de Hashimoto en su variante fibrosa, pero esta no suele ser infiltrativa, es limitada a la glndula tiroides y posee oncocitos (7,9,3). El tratamiento de esta enfermedad ha cambiado en aos recientes (15), en cuanto al tratamiento quirrgico la ciruga es indicada ante la presencia de compresin esofgica o traqueal y ocasionalmente para excluir la posibilidad de carcinoma (19,20). La ciruga puede estar limitada al rea de obstruccin. La principal dificultad para este tratamiento es la delimitacin de la lesin con las estructuras prximas. No existen ensayos clnicos sobre el tratamiento mdico debido a la rara presentacin de esta enfermedad. Pero pequeos estudios y series de casos muestran una buena respuesta a los glucocorticoides (21). Estas drogas son

usadas en la primera lnea en el manejo de esta enfermedad, porque disminuyen la infiltracin progresiva, fibrosis y destruccin de estructuras adyacentes (15,21). Se ha descrito en algunos casos un gran beneficio con el empleo de estos medicamentos, pero en otros casos su uso debi ser suspendido (21), el mecanismo de accin de los glucocorticoides consiste en la reduccin de la produccin de las citoquinas (15). El tamoxifeno un medicamento antiestrognico con propiedades inhibitorias para el crecimiento del tejido conectivo, ha sido utilizado con xito, disminuyendo el tamao de la masa en el 50% o ms, en algunos casos llegando a la completa resolucin de la enfermedad (22). Su funcin puede ser debida a la estimulacin del TGF-beta el cual es un conocido inhibidor del crecimiento de los fibroblastos y clulas epiteliales (23). Otros mecanismos de accin antiproliferativa del tamoxifeno son el antagonismo con la calmodulina, promoviendo la reduccin intracelular del calcio y de otros procesos dependientes de protena cinasa C (22,23). Sus efectos adversos incluyen sensacin de calor, irregularidad menstrual e incremento del riesgo de cncer endometrial en mujeres, en hombres se ha reportado la disminucin de la libido (24). La terapia inmunosupresora con ciclosfosfamida es relacionada con resultados satisfactorios a pesar de los efectos adversos descritos (13). La levotiroxina es utilizada para la reposicin hormonal en casos en que evolucionen a hipotiroidismo o para supresin tiroidea. La importancia clnica de la TR radica en la habilidad de producir un fenmeno obstructivo local, que puede ser confundido con un carcinoma o especialmente con un linfoma y sarcoma (7,20). Las complicaciones locales de la TR van desde la disfuncin tiroidea, a la compresin traqueal y esofgica, la mediastinitis fibrosa, la parotiditis fibrosa, la vasculitis oclusiva, tambin puede causar un absceso en cuello extenso, un sndrome de vena cava superior, una trombosis venosa cerebral (25,26), adems del hipoparatiroidismo secundario, el cual es raro, solo 9 casos han sido reportados y solo dos de ellos han reportado recuperacin de la funcin paratiroidea (14,15). Se puede desarrollar tambin sintomatologa por la compresin nerviosa ya sea del vago o del nervio larngeo recurrente (14). En conclusin presentamos un caso de esta inusual y fascinante enfermedad en la cual se han realizado notables avances en el entendimiento de la patognesis, al igual que en el diagnstico y manejo.

raqueomalacia congnita
Es una debilidad y flacidez de las paredes de la trquea, que est presente al nacer.

Causas
La traqueomalacia en un recin nacido ocurre cuando el cartlago de la trquea no se ha desarrollado en forma apropiada. Las paredes de la trquea son flcidas en lugar de ser rgidas. Debido a que la trquea es la va area principal, las dificultades respiratorias comienzan poco despus del nacimiento.

La traqueomalacia congnita es muy comn.

Sntomas
Los sntomas pueden ir de leves a severos y pueden abarcar:

Ruidos respiratorios que pueden cambiar con la posicin y mejorar durante el sueo Problemas respiratorios que empeoran al toser, llorar, alimentarse, o por infecciones de las vas respiratorias altas Respiracin chillona Respiracin ruidosa y acelerada

Pruebas y exmenes
Un examen fsico confirma los sntomas. Una radiografa del pecho puede mostrar estrechamiento de la trquea al inhalar. Asimismo, se realiza una radiografa para descartar otros problemas. Un procedimiento llamado laringoscopia suministra un diagnstico definitivo. Este procedimiento permite al otorrinolaringlogo (mdico especialista en odo, nariz y garganta) observar la estructura de la va respiratoria y determinar cun grave es el problema. Otros exmenes que pueden llevarse a cabo abarcan:

Fluoroscopia de las vas respiratorias Esofagografa Broncoscopia: cmara que baja a travs de la garganta para observar las vas respiratorias y los pulmones Tomografa computarizada (TC) Pruebas de la funcin pulmonar Resonancia magntica (RM)

Tratamiento
La mayora de los bebs responde bien al aire humidificado, la alimentacin cuidadosa y a los antibiticos para las infecciones. A los bebs con traqueomalacia se los debe vigilar muy de cerca cuando tienen infecciones respiratorias. Con frecuencia, los sntomas de traqueomalacia mejoran a medida que el beb crece. Rara vez, se necesita ciruga.

Pronstico

La traqueomalacia congnita generalmente desaparece por s sola entre los 18 y 24 meses de edad. A medida que el cartlago de la trquea se fortalece y la trquea se desarrolla, las respiraciones ruidosas y las dificultades respiratorias cesan gradualmente. Las personas con traqueomalacia deben ser vigiladas cuidadosamente cuando tienen infecciones respiratorias.

Posibles complicaciones
Los bebs nacidos con traqueomalacia pueden tener otras anomalas congnitas como defectos cardacos, retraso en el desarrollo o reflujo gastroesofgico. Puede presentarse neumona por aspiracin por inhalar alimentos.

Cundo contactar a un profesional mdico

Consulte con el mdico si su hijo tiene dificultad respiratoria o ruidos respiratorios. Esto puede convertirse en una situacin urgente o de emergencia.