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F r,

v,, o
F

Comisión Federal para la Protección contra

Riesgos Sanitarios

Centro Integral de Servicios

Comprobante de Trámite

NÚMERO DE TRÁMITE
Homoclave del Trámite:
COFEPRIS- 04- 023
iB 1. 6e .

Nombre de Trámite:
SOLICITUD DE PRÓRROGA DEL REGISTRO SANITARIO DE MEDIC Trámite Físico

Modalidad:
18/ 12/ 2017
L. PRÓRROGA DEL REGISTRO SANITARIO DE MEDICAMENTOS,
16: 48 hrs
CON PREDICTAMEN DE TERCERO AUTORIZADO

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: LABORATORIOS PISA, S. A. DE C. V.

LP1830527KJ2
R. F. 0 o C. U. R. P.:

DOMICILIO: CALLE 7 NO. 1308 COL. ZONA INDUSTRIAL

GUADALAJARA, C. P. 44940 JALISCO

REPRESENTANTELEGALO
RESPONSABLE SANITARIO: JUAN MANUEL RUIZ LOPEZ

ANEXOS: NO. DE BOLSAS: 1. OTROS: ANEXA INFORMACION Y

PAGO ELECTRONIC0, 1CD.

MODO DE INGRESO: VENTANILLA

MODO DE ENTREGA: VENTANILLA

OBSERVACIONES:

1/ 2
 r n
d
r
2' ss x d :_:
ii
9l .;
r6. d
sr x ,, s o ,.

v 4..,..,.;,

Comisión Federal para la Protección contra

Riesgos Sanitarios

Centro Integral de Servicios

Comprobante de Trámite

La información señalada a continuación se recibe de buena fe por parte de la Comisión Federal para la
protección contra Riesgos Sanitarios y el usuario manifiesta bajo protesta de decir verdad que entrega la
siguiente documentación:

Formato de Autorizaciones, Certificados y Visitas, debidamente requisitado

En su caso, proyectos de texto de las versiones amplia y reducida de la información para prescribir.
Proyectos de etiqueta conforme ala norma correspondiente

En este acto de la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios realiza exclusivamente la
recepción de la documentación y no constituye dictaminación o validación alguna de la misma
173300423L0066 -

Para obtener información sobre la disponibilidad de sus trámites usted podrá consuitarnos en
nuestra página www.aob. mx/ cofepris en " ligas de interés" haga click en Centro Integral de
Servicios y seleccione " Consulta de Resoluciones Disponibles" o bien comunicarse al Centro
de Atención Telefónica al número: 01 800 033 5050.

Si la resolución de su trámite se encuentra disponible podrá recogerla contra entrega de este

comprobante de trámite original en el Centro Integral de Servicios, donde permanecerán
disponibles durante 30 días naturales y solo será entregada al representante legal,
responsable sanitario o personas autorizadas notificadas ante ésta Comisión Federal previa
presentación de identificación oficial.

2/ 2
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Autorizaciones, Certificados y Visitas

Homoclave del formato

FF- COFEPRIS- 01 Uso exclusivo de la COFEPRIS

Número de RUPA Número de ingreso

Anles tle Ilenar este formato lea cuidadosamente el instmctivo, la guía y el listado tle documentos anexos.
Llenar con letra de moltle legible o máquina o computadore.
El( ormato no sera vzlitlo si presenla tachaduras o enmendaduras en la informacidn.

1. Homoclave, nombre y modalidad del trámite

Homoclave: COFEPRIS-04- 023-A, Nombre SOLICITUD DE PRÓRROGA DEL REGISTRO SANITARIO DE MEDICAMENTOS
ALOPÁTICOS, VACUNAS, HEMODERIVADOS Y BIOMEDICAMENTO.
A' PRORROGA DEL REGISTRO SANITARIO DE MEDICAMENTOS ALOPATICOS, VACUNAS, HEMODERIVADOS Y
Modalidad:
BIOMEDICAMENTO DE FABRICACIÓN NACIONAL.

2. Datos del propietario

Persona física Persona moral i

RFC. RFC: LPI- 830527-KJ2

CURP oPC onap. Denominación o razón sociaC

Nombre( s): LABORATORIOS PISA, S. A. DE C. V.

Primer apellido: Representante legal o apoderado que solicita el trámite

Segundoapellido RFC: RULJ- 600914- 338

Lada: ..__. .... _. CURP .._.. _._-_.

Teléfono: Nombre( s) JUANMANUEL
I. RUÍZ
Extensi . Pnmer apellido

reo electrónico: Segundo apellido: LÓPE2

Lada 0( 33) _
il_ Teléfono: 36781612

Eztensión:

Correo eleclrónico: Jmruiz@pisa. com. mx

Domicilio fscal del propietario

Código postal 44190 Localidad

Tipo y nombre de vialidad. Muniapio o alcaldia GUADALAJARA I

AVENIDA ESPAÑA E.. Entidad Federativa: JALISCO

Por e i em v lo'. Aveniaa, boulevaM, calle, carretera, camino,

Numero exterior g4
a nvatla. erraceda enVe oVOS
I Enlre
Y
viaiidad p

walidad p PO y
PO

omore
y nomere. CALLE BRUSELAS

CAILE VENEZUELA

Tipo y nombre de la colonia o asentamiento humano: Viaiidad posterior p PO y r, omore CALLE PRANCIA..
COLONIA MODERNA Lada 01 ( 33)
Teléfono 36781612
T po tle asen amiento umano por ejemplo: Condominio, acienda, rancho, traccionamiento
EX( QfISÍÓf1:
eMre olros)...

De conformidad con los artículos 4 y 69-M, fracción V de la Ley Federal de Procedimiento Adminishativo, los formatos para solicitar
trámites y servicios deberSn publicarse en el Diario Oficial de la Federacfón( DOFJ"

Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, colonia Nápoles;
íV1EXlC f C,pfepris., Delegación Benito Juárez, Ciudad de México,
a
w,
e y CO, w.
C. P. 03810.
2q é i. s.mneam. rcm

Teléfono Ot- 800- 033- 5050

co ntacto@cofepri s. gob. mx

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3 Datos del eslablecimiento i

RFC LPI- 830527- KJ2 Denominación o LABORATORIOS PISA, S. A. qE C. V.

razón soaal
t ..
Indique la clave y descnpción del giro que corresponda al establecimiento de acuerdo al Sistema de ClAsificación Industrial de América del None ,.
Clave SCIAN
Descnpcion del SCIAN
325412 FABRICACIÓN DE PREPARACIONES FARMACÉUTICAS

02 Fábrica o Laboratorio de Medicamentos o Productos iológicos Pare Uso Humano I

Número de licenaa sanitaria o indique si presentó aviso de funcionamiento: LICENCIA SANITARIA No. 14 039 02 0010
Nota'. Si el espacio es insuficiente para las claves SCIAN adicione los renglones necesarios.
I

Responsable sanitario S610 pa a el alta de licencia samtana i

RFC: Horario de operaciones:
U E H N- 6 8 0 5 2 0- 6 W 2

CURP( oPCionap: m m dC a.
L
i
',.., m nn Mm ._._

o '.,, m m .., V .._ Ce a ._

Nombre( S)._ NADIA. __._. HH.. MM HH MM....... .

Primer apellido UREÑA Fe inicio de oper ciones

oo . / MM ../ u

Segundoapellido HERRERA ,,,,

Domicilio del establecimiento

I ..
Código postal: 44940 . Locali

Tipo y nombre de walidad: CALLE 7

Muniapio o alcaldía I GUADALAJARA
Entidad Federativa: . JALISCO

Efltf2 Vi31id2d( tipo y nomb e) CALLE 6

Por e empio nvernda boulevara, caue carre era wm no pmada errawna antre otms)
1
NÚmeroextenor: 1308 Númeroi Yvialidad¡ nooyr,omorep. CALLES

Lpo y nombre de la colonia o asentamiento humano. Viahdad posterior i PO y Aomere CALLE 5

COLONIAZONAINDUSTRIAL Lada: 0 33)

Telefono 36781512 ......

Tipo tle asenlamienm humano por ejemplo. Contlominio, acienda, ranchq hauionamien o ,
EJAe SIÓ
I
entreolms.)

Representante( s) legal( es) y persona( s) autorizadal(s)

Representante legal Persona autonzada

CURP opmonap: CURP o cionei'

Nombre( s). Nombre( s) MAITE

Primer apellido Primer apellido: I AIÑAUR

Segundo apellido Segundo apellido BAZTERRICA I

Lada. Lada 01 ( 33) I

Telefona Telefono 36781612

I._ I
Extensi ..._. E# en

eo eleclronico. Correo electrónico mmimaur@pisa. com mx

Nota Reproducv el apartatlo tle Representante( s) legal( es) y/ o persona( s) aulorizada( s), tantas veces sea necesario.

ConWCto:
Calle Oklahoma No. 14, colonia Nápoles;

jV EXIC( I n,
s<

5,,..
yR
°-
Z'°. , „,--•
dOfe[) f IS ;*- Delegaclón Benito Juérez, Cludad de México,
C. P. 03810.
I '_ a-
aexwna rc
Teléfono 01- 600- 033- 5050
contacto@cofe pris. g ob. mx

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Representante legal Persona autonzada

CURP¡ opcionap:
CURP o '

Nombre( s): Nombre( s): EDITH

Primer apellido Pnmer apellido BLANCAS

Segundo

Lada:
apelhdo
I Segundo apellido BECERR4

Lada: 01 ( 33)

Teléfon¢ .. Teléfono: 36781612

Extensi . 6áensión:

orreo electrónico Correo electrónico Eblancas@pisa. com. mx I,

Representante legal Persona autorizada

CURP( oPCionaq. .... ... .._..
CURP o cion. ..

Nombre( s). Nombre( s):.... .... JUANCARLOS... .

Primer apellido. Primer apellido: ARROYO

i
Segundo apellido: Segundo apellido: GODINEZ

Lada. Lada: 0( 33)

I
Teléfon¢ Teléfono: 36781612

Extensión: Extensión:

C o elecirónic¢ Correo electrónico: Jarroyo@pisa. com. mx

Representante legal Persona autorizada

CURP( opcionap: CURP o ci '

Nombre( s): Nombre( s): LUIS MIGUEL

Primer apellido Primer apellido: SALAZAR

Segundo apellido Segundoapellido. BECERRA

Lada: Lada: ..__. Ot ( 33. ... .._ ._.... . ._.. . . .

Teléfon¢ Teléfono: 36781612

E# ensio Extensión:

reo electrónico: Correo electrónico: Lmsalazar@pisa. com. mx

Nota'. Repmducir el apartado de Representanle( s) legal( es) y persona( sj aubrizatla( s), tanlas veces sea necesario.

4. Modiicación y/ o prórroga J.

Seleccione una opción: Modifcación Prórroga Número de documento: 163300415C0092

Dice/ condicián autorizada Debe decir/ condición solicitada

VER ESCRITO ANEXO VER ESCRITO ANEXO

Contacto:
Calle Oklahoma No. 74, colonia NSpoles;
íV( EXIC C.Of2pY1S y Delegación BeNto JuSrez, Ciudad de México,
e{ rQ ¡ C. P. 03810.
o i, vo.. nn
S' rm
xxwi.
w. x. w,una `
Teléfono Ot- 800- 033-5050
contaclo@cofepris. gob. mx

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 e

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5. Datos del producto

Producto. Producto ..

1) NOmbre de la clasificación del producto o servicio:

1) Nombre de la clasificación del producto o sernci¢

MEDICAMENTO
2) Especifcar ALOPÁTICO 2) Especificar.

3) Denominación espedfica del producto. 3) Denominacián especifca del producto:

4) Nombre( marca comercial) o denominación distinliva. 4) Nombre( marca comercial) o denominación distintiva

PRAMOTIL
5) Denominación Común Internacional( DCI) o genérica o nombre 5) Denominación ComOn Internacional( DCp o genérica o n mbre ..
cientifico o identifcador Onico de la OCDE: cientlfico o identificador único de la OCDE
METOCLOPRAMIDA
6) Forma farmaceunca o forma fisica: SOLUCIÓN 6) Forma farmaceulica o forma. fisica:
PRODUCTO TERMINADO . 7) Tipo de producro
7) Tipo de producto

8) Fracción arencelana .... 8). Racaón arancelana.

9) Cantidad de lotes . 9) Canhdad de lotes

10) Unidad de edida:

11 Cantldad o volumen lotal.

12) Número de iezas a fabricar
lote
O) Número de p e as a

13) Kilogramos. o gramos por.bte

fabrlicar

13) Kilogremos o gram r

14) Número de iso sandario de importación o exportación o clave , 14) Número de permiso sanitano de importac n o exportacidn o clave '
erica. alfanúmerica:
alfa "

15) Número de regisUO santlario. 173M94 SSA 15) Número de registro sa nitano
16) Número de acta

CAJA DE CARTÓN CON 3 AMPOLLETAS ', ,

DE VIDRIO O PLÁSTICO AZUL '.. ',
GRABADAS YIO ETI UETAS CON 100 mg I ',
I SmL, CAJA DE CART6N CON 6 '. .
17) Presentación: Presentación:
AMPOLLETAS DE VIDRIÓ Ó PLÁSTICO '.. ,
AZUL GRABADAS V/ O ETIQUETADAS ', ',

CON 10 mg/ 2 mL

i z . a e s a. e s , o
3 < s. s o
18) Uso espeGfco o proceso
i ii n w , v ie ie m ,, 18) Uso especifico o pro eso + + z ia ia e e n ie ie zo
2i 2i 25 .. 2G P2 D 24 25 25
i . I I... I J

19) Clave del d e s): 19) Clave del( de los) te( s):
aciones de uso: 20) Indicaciones de s¢
0. 000 mgl 2. 000 mL
21) Concentración. 21) ConceNreció . .
100. 000 mgl 5. 000 mL I

22) Indicaciones terapéulicas: PROCINÉTICO, ANTIEMÉTICO '. ' 22) Indicacion ferapéuticas

I 23) Fecha de( abncación-

23) Fecha e faódcacíbn.
oo ra annn ..
uo wu _. ',.

24) Fecha de caducldad- 24) Fec de caducldad:

CD NM A4AA .
JO MM PM/

25) Temperat macenamiento. 25) Te peraNra de almaCenamient¢ . .

peratura de transporte 26) T mperatura de fransporte

27) Medio de transporte o aduana de entrada: 27) edio de iransporte o aduana de entreda

13} lderctif zcion de contenedores 8) Idenhficación de contenedores

Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, colonia Nápoles,
r Delegación Benito Juárez, Ciudad de México,
jyj X[ C Q L? YO :-
o.'. n o naci .
C. P. 03810.
dAhPah6W!^Ri -. .—.
y ~
Teléfono 01- 800- 033- 5050
contacto@cofepris. gob. mx

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I 29) Ernase primario:

AMPOLLETA- DE VIDRIO TIPO I, I.
INCOLORO. i,
29) Envase primario:
AMPOLLETA- DE
POLIPROPILENO( PP)

CAJA DE CARTON PLEGADIZA

30) Envase secundari¢
30) Envase secundario: IMPRESA

31) Tipo de embalaje y número de unidades de embala e

31) Tipo de embalaje y número de unidades de e alaje:

32) Numero de partida 32) Número de partida

33) Clave del c asico o cat8logo del sector salud( CBSS): 33) Clave del cuadro básico o catálogo del ector salud( CBSS):

34) Presentación destinada a: 34) Presentación destinada a: í

Exportación . Genérico • Sector Salutl * Venta '. ,. i Exportacion ,_% Genér o ' Sector Salud , i Venfa !
35) Fabricación del producta 35) Fabricación del producto:

Nadonal Extrenjem Nacional Extrenjero

36) Unidad de medida de aplicación de la TIGIE( UMT):

j ', 36) Unidad de medida de plicación de la TIGIE( UMT):
i;
i ' r...

I 37) Cantidad de unidad de medida de aplicación de GIE: 37) Cantidad de uni d de medida de aplicación de la TIGIE

38) Tipo de or anismo genéticamente modificado( OGM) sálo un ,.

38) Tipo de organismo genéticame modifcado( OGM) sólo un
producl or solicitud
producto por solicitud:

39) N ero de programa IMMEX ( sólo para empresas qoe estén .

39) Número d rograma IMMEX ( sólo para empresas que estén
eniro del programa para la industria manufacWrera, maquiladora ',,
dentr I programa para la industria manufacturera, maquiladora

servicios de exportacidn):
y de servicios de exportación):
I
Nola: Reproducir dalos tlel protlucto, tantas veces como sea necesario conforme a lo establecitlo en catla hpo tle trámite.

6. Información para cehifcados

i

i Uso del certifcado( para exportación, registro, prórroga y otros):

pais destino:

Especifcar características:

7. Información para protocolo de investigación

Marca el tipo tle protocolo a realizar

Nuevo Modifcación o enmienda

Titulo del pro ocolo ..

Via de administración( medicamentos o disposihvos m"
Nombre del investigador
a s mstitución( es) donde se realizará la investigación:

Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, colonia Nápoles,
e

M$ XIC ofepris Delegación Benito Juárez, Ciudad de Mézico,

Qr '
x
p G'!!.1•_... • C. P. 03810.
n.> e., m.,. isYwmn,
Teléfono 01- 800- 033- 5050

conta cto@cofepris.g ob. mx

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 Í

Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios

8. Información para registro sanitario de insumos para la sal d

S. A. Para producto maquilado

Persona física Datos el responsable sandano ...

RFC:°>. -__ RFC

CURP( opconap
CURP( opdoneq
Nombre( s) Nombre( s)

Pnmer apellido .. .. I Primer apellido:

S o apellido
Segundo apellida

Solo eslableamienlo sea naaonal

a) cuando el Lad2:

Persona moral Teléfono:

RFC_." . Extensió_....

rreo electrónico
Denominación o razón social

a) Sólo cuando el establecimiento sea nacional

Etapa del proceso de fabricación

Número de licen mien o

Domicilio para ei producto maquilado

Localidad:
Código postal

Tipo y nombre de vialidad Municipio o alcaldía T

Entidad Federatrva

por elempm. Avenida, bouievam, calie, carretera, no, pnvada, terraceóa enVe otms)
Ef11 0 v 81 d3d( tipo y nom re)
Número Y vialidad
Número ezierior
I mtenor. PO re

Tipo y nombre de I onia o asentamiento humano: Vi posterior p po y omme

Tipo asenlamienro humano por elemplo: Contlominio, hacientla. rancM1O, traccionamienro ',
reatms)._. .

B. B. Datos del fabricanle en el extranjero para productos de imporla ión o nacionales

Persona física ...-. Persona moral ......

RFGCa.

I. RFC.". ..__. _.....,

I
CURP oPC onan I Denominación o razón social:
Nombre( s),...
Primer apelli
o apellido ._

a) Sólo cuando el establecimiento sea nacional.

Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, colonia Nápoles,

MEXIC fiy, f;. E Co0$CpY1S. Delegación Benito Juárez, Ciudad de México,

s s .
C. P. 03810.
ow a ao.. w ar,
a. m .....

Teléfono 01- 800- 033-5050

contaclo@cofe pris. g ob. mx

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I Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios

Domicilio del fabricante en el extranjero para productos de importación o nacionales I

Código
i Localidad
postal

Tipo y nombre de vialidad Mumcipio o alcaldia

bowe l
I. En6dad Federatrva ..

i v am ane oarre ef v emre ovos

Entre viaódad p PO y r, omore
Númerole tenor

Tipo y nombre de la nia o asentamiento

Número

humano:
I Y vialidad cn

ad posterior ePO y
merel

ombre.

Tlpo sentamiento bumano por elemplo. Contlominio, hacientla, rancho, traccionamiento

olms.)

Nota En caso de ser más de un fabricante, podrá reproducir esta sección cuantas veces sea necesario.

B. C. Datos del proveedor o distribuidor( para insumos para la salud)

Persona física Persona moral

RFC° I RFC ° AME- 830511 - BDO

CURP oP ooap Denominación o razón soaal.

Nombre( s) I '. ANTIBIÓTICOS DE MÉXICO, S. A. DE CN.

Primerapelli
i
ndo apellido: ....

a) Sólo cuantlo el establecimiento sea nacionaL

Domicilio del proveedor o disiribuidor( para insumos para la salud)

Código postal: 04380 rLocalidad:

Tipo y nombre de vialidad: Municipio o alcaldía COYOACÁN

CALLE LAS FLORES Entidad Federaóva DISTRITO FEDERAI

aor e empio: qvenaa oouievard caue carre era, camino, pnvada, tenacena enve o ms. Entre vialidad po y oomere. CALLE ÁRBOL DE FUEGO '
Número 56 Numero i
extenor
I Y vialidad epo y nomore) , CALLE COLORINES

Tipo y nombre de la colonia o asentamiento humano: Vialidad posterior po y nomere: CALLE PINO

COLONIA ZONA CANDELARIA

Tipo tle asen amien o umano por ejemplo. Contlominio, hacientla ranc o,( raccionamien o
enire otms).._
f
Nota: En caso de ser mas tle un fabncante o disVibuidor, podrá repmducir esta sección cuantas veces sea necesario.

B. D. Datos del establecimiento que acondicionará o almacenarS los insumos para la salud

Persona fisica Persona moral

RFC° RFC ° LPI- 830527- KJ2 ,_

CURP oPC onap Denominación o razón soaaL

Nomóre( s): I. LABORATORIOS PISA, S. A. DE C. V.

Primer apellid

o apellido:
Í . ._ ._.__- - _ . __ .__._—
I
a) Shco cuando el establecimiento sea nacional.

Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, colonia Nápoles;
iyi$ XjC C,ofepr
I ,'
e; s s,> Delegación Benito Juárez, Ciudad de México,
y
a T' " P
aee+r> eerarrrara ` ..
C. P. 03810.
a.s,
Teléfono 07- 800- 033- 5050
contacto@cofepris.gob. mx

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 Comisión Federal para la Protección contra Riesgos itarios
Sai
Domicilio del establecimiento que acondicionará o almacenará los insurhos para la salud

Código postal: 44940 LocalidacL

Tipo y nombre de vialidad: Municipio o alcaldía GUADALAJARA

CALLE 7 Entidad Federetiva JALISCO

aor e empio Avenaa bowevem caue canerera cam io pnveoe te recera emra oims) EnU2 vialid2d pipo y nombre .. CALLE 6 .
1
Número extenor 308 Número interior Y vialidad¡ ipoyoomore GALLE 8

Tipo y nombre de la colonia o asentamienlo human¢ Vialidad posterior u vo v mbre. CALLE 5

COLONIA ZONA INDUSTRIAL

Tipo de asenlamiento humano por ejemplo. Conaominlo, hacienaa. rancho, Iraccionamienlo ',.
en feo ms.)

Nota En caso de ser más de un fabricante, podra reproducir esta sección cuantas veces sea necesario.

B. C. Datos del proveedor o distribuidor( para insumos para la salud)

Persona fisica Persona moral

a ...._
RFC°. . RFC LPI- 830527- KJ..2 ..

CURP oPGOOap:
Denominación o rezón social:
Nombre( s). LABORATORIOS PISA, S. A. DE C. V.

Primer apelli

ndo apelhdo ..... ._ . . .

a) Solo cuantlo el establecimiento sea naaonal

Domicilio del proveedor o distribuidor( para msumos para la alud)

Localidad:
Código postal: 44940

Tipo y nombre de vialidad: Municipio o alcaldía: GUADALAJARA

CALLE 7 Entidad Federativa: JALISCO

POr ejemplo Avenitla, boulavard, wlle. carretere, cemino, pdvade, erraceda entta olms) Ef1tfB VI2I Id2d( tipo y nombre). CALLE 6

Númeroextenor 1308 _ Número i - Y vialidad opoyoomere CALLEB i.

Tipo y nombre de la colonia o asentamienm humano: Vialidad posterior i PO y omnrep CALLE 5

COLONIA ZONA INDUSTRIAL

Tlpo ae asentamiento M1umano por elemplo. ConOominlo. hacientla, rancho. fracaonamien o '
en« e ows f._
Nota'. En caso tle ser mAS de un fabricante o distribuidor, podrz reproducir es[ a sección cuantas veces sea necesario.

8 D Datos del establecimiento que acondicronará o almacenara los os para la salud

Persona fisica insui Persona morel I,

RFC
a: ....
i RFG ° 7 _
CURP oPUOnap. Denominación o raz 1
Nombre(s):

Pnmer apellid

o aPellido .._. .. ._ ...

a) Sób cuantlo el establecimlento sea nacionaL

Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, colonia Nápoles;

jyi XjC r ' r .

Tg. pj'f;.ariS:,,',:- Delegación Benito JuArez, Ciudad de Méxicq
o . u„ áp ¿`'` y.
.. e Á.. S_"` QP. 03810.
a re x<san n
Teléfono 01- 800- 033- 5050
contacto@cofepris. gob. mx

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Domicilio del fabricante en el extranjero para productos de importación o nacionales

Codigopostal Localidad

Tipo y nombre de vialidad: Municipio o alcaldía

r__Entidad Federativa:
POr elemplo: Avenida, boulevara, calle, carreler mino, pnvatla, tenaceria enVe olms.)
EflffC Vi211d2d pipo y nombre.
NOmero ezterior. Número interior. Y walidad p po re:

Tipo y nombre de olonia o asentamiento humano: V posterior nPO y omb e

Ti e asentamienb humano por ejemplo. Contlominiq hacientla, ronchq ffaccionamiento

nheotros)._

a) SOIO cuantlo el establecimiento sea nacional

9. Información para importación, exportación y otras autorizaciones

Régimen tle importación( sólo para importadores)

Temporal De9nitiva ostlo fsoal

I Pais de origen: s e procedencia:

País de de Aduana de enirada o salida

ESpecitlqueselounaf ,

9. A. Datos del fabricante

Persona física Persona moral

RFC:°>' RFG°:
CURP ov or, ai I Denommación o razón socia
i ,
Nombre( s):

Primer apellido I
S
a) S
apellido:

lo cuantlo el esta leclmiento sea nacionaL

I

Domicilio del fabricante

Código postaC
I, _ Localidad:...... . .. ... . .

Tipo y nombre de vialidad: Muniapio o alcaldia

EntidadFederativa:
POr e empb. Aven tla boulevard calle carrelere, no pmatla, terracena en re otms)
i Ef11fE VI211d8d( tipo y nombre.'
Número exterior: Número interioc Y walidad¡ r mbre.

Tipo y nombre de I onia o asentamiento humano ad postenor¡ nPO y omore

Tipo sentamianto humano por elemplo: Contlominio, hacientla, rancho, fraccionamienlo '
re otros_)

a) Sálo cuando el establecimiento sea nacionaL

Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, colonia Nápoles;
íV1$ X( C ér,^k,;s Ej C OfBpfIS¿.= Delegación Benito Juárez, Ciudad de Méxicq
rx
i C. P. 03810.
iy," ké¡ umm+.uwmnn.

Teléfono 01- 800- 033- 5050

conta cto@cofepris. g ob. mx

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 Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios

I
9 B Datos del proveedor o distnbuidor

Persona física Persona moral

RFQ°: _ RFQ°:

CURP op m ap: Denominación o razón so i

Nombre(s):

Primer apellido

o apellido ..._ .... . ...

a) Sólo cuando el establecimiento sea nacional

Domicilio dei proveedor o distribuidor

Codigo postaP Localidad

J',

Tipo y nombre de vialidad: Municipio o alcaldia

Entidad Federaóva
I
POr elampio: Avemda, bowevam, cane cerretera, no. privada. tanacera eotre ovos)
En1 2 vi3lidBd( tipo y nombre)
Numero exterior Número interior: I Y vialidad i PO re1
i
Tipo y nombre de onia o asenlamiento humano: Vi posterior rpo y oomora. j

Ti asentamienlo umano por ejemplo DOndominlo. acienda, rancho, haccionamiento ',

mre otros.)
a) Shco cuantlo el establecimiento sea nacional

9. C. Datos del destinatario( destino final)

Persona física Persona moral

RFC -.. RFC

CURP oPC o an: Denominación o razón so ial

Nombre( s).
J

Primerapellido:
I
o apellido.

Domicilio del destinatario( destino fnal)

Código postal: Localidad:

Tipo y nombre de vialidad: Municipio o alcaldia:

Entidad Federatrva

Poreem p lo Avenda boulevarqcalle carret era no pnveda tarrecane enire o ms)

Ef1lfZ VIB IdBd Q po y nombre
Numero exterwr Número mterior: Y vialidad Rpo re

Tipoynombrede ornaoasentamientohuman¢ V posterior poyoor ore

Ti asentamiento Iwmano por elemplo'. Condominio, hacientla, roncho, t2ccionamiento '.

ntre OVOS.)

a) Shco cuantlo el establecimiento sea nacional.

Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, colonia Nápoles;
MEX] CQ f f¢(?YOSC„. Delegación Benito Juárez, Ciudad de México,

I `°: F;_ c
y
n•+ °..
C. P. 03810.
osa m: uasa. n •.••.•

Teléfono 01- 800- 03& 5050

coNacto@cofepris. gob. mx

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9. D Datos del facturador

RFG
Persona. fisica
i Persona moral

RFC:

CURP opc
onaq: Denominación o Razón sociah°

Nombre( s): i

Primer apellido:
S o apellido:
i
b)$ ólo para' msumos pera la salutl.

Domicilio del facturador.....

Códigopostal: Localidatl ..._

Tipo y nombre de vialidad: Municipio o alcaldía

Enhdad Federaóva

I( Por ejemplo: AveniOa. terraceria enlre o ros)

aulevard calle, carretera, c ' o, pnvatla,
EpIfE VÍ2 Íd3d Q po y nombr '
Número exterioc Numero interior: Y walidad r ombre

Tipo y nombre de I onia o asentamiento humano: ad postenor¡ epo y omore

Tlp asentamienlo humano por ejemplo: Contlominio, hacienda, rancho, fraccionamien o i

re o1ros.)

a) Sólo cuantlo elestablecimiento sea nacional

10 Información para la autonzación de terceros

i

10. A Laboratorio de pruebas 10. B. Unidades de venficacibn

Análisis de alimentos bebidas y suplementos alimenhci

j Venfcación de establecimientos
productos de perfumena y belleza

Análisis tle medlcamentos y dls vos médicos i Muestreo

aspecaiqua)_
1 Análisis de pl - idas, fertilrzantes y nutrientes vegetales

I
fo( especifque).

10. C. Pruebas de intercambiabilidad para medicamentos genéricos

intercambiables

Unidad clínica para realizar esNdios de biodisponibilidad

bioequivalencia

Unidad analítica para realizar estutli

iodisponibilidad y/ o
li - bioequivalencia

U nalítica para estudios de pefiles de disolución

Contacto:
Calie Oklahoma No. 14, colonia Nápoles;
iV1EXIC s C Of pPlS Delegación Benito Juárez, Ciudad de México,
Qy

r
n ,,,.,,,,,,,,,„, C. P. 03810.
Teléfono Ot- 800- 033- 5050
contacto@cofepri s. g ob. mx

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11. Datos de la persona que realiza tatuajes, micropigmentación y/o erforaciones

Persona física

RFC:
FOTO
CURP( opc onap

Nombre( s).

Pnmer apellido:

Segundoapellido:

Lada:
j. I
Telétono:

Extensió

reo electrónico:

l'',

Horanode operaciones:

O
l IA .. M J V $ ': C Q a
HH MM '. H MM ..... i

L M M J V
1 .....
5
I de
MM
a
HH. MM '.

En caso de prórroga e número de la tarjela de control sanitario:

Domicilio particWar de la persona que realiza tatuajes, micropigmentació , y/ o perforaciones I

Locaiidad
Código postal:

i....

Tipo y nombre de vialidad: Muniapio o alcaldía

Entidad Federahva

ertacenaenVeotros)
PdíS .
POrejemplo. AVerntla boulevard, calle carretera mo pnvada

Número interioc Entre vialidad ipo y re .

Número exterior

Y vialidad
J..
Tipo y nombre de I onia o asentamiento humano: y omore

I__V ad postenor nPO v Pmbre)..

humano por e emplo Contlomno hacentla rencho fracc ooamemo

Tip asenlamiento

a re otros 7

cumpl imientoPesto
Declaro ba o rotesta decir verdad ue cum lo con bs re uisdos y normahvid d aplicable sin que me ex man de que la autoridad sanitana verifque su
sin perjuicio

notifcación de este trámite se reaiice a través del Centro Integral de Se

de las sanciones en qQe pued o incurrir P r f Isedad de declaracio es dadas a una autoridad. Y acepto que la
ici s u ofcinas en los estados correspondientes al Sistema Federal
Sanitario.( Articulo 35 fracción II de la Ley Federal de Procedimiento Atlministr iv

información confidlencial, ¿ está de ac erdo en hacedos publicos? _.¡ Sí No

Los datos o anexos pueden contener

pi'

FB. JUAN MAN UÍZ IÓPEZ

mbre completo y f . á ut. gráfá del propietario
o representan/te I( al o re oñsable sanitario

Para cualquier aclareción, duda y/o comentario con respecto é ste. trámite, sirvase Ilamar al Centro de Atención Telefónica de la COFEPRIS, en la
Ciudad de México o de cualquier parte del país marque sin sto- ál 01- 500- 033- 5050 y en caso de requerir el número de ingreso ylo seguimiento de su
trámite enviado al área de Tramitación Foránea marqu n cosro al 01- 800-420- 4224.

ConWcto:
Calle Oklahoma No. 14, colonia Nápoles;
y9+ Ll $ Q&?P' IS., Delegacidn Benito JuSrez, Ciudad de México,
MEXIC
I yq, ``
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sexmmyrowm
CP. 03810.
Teléfono 01- 800- 033- 5050
contacto@cofepris. g ob. mz
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