Sello Oficina Receptora

Fecha de Solicitud:
Oficina Bancaria: SLO PARA SER LLENADO POR EL BANCO Cdigo: Gerente/ Sub-Gerente/Ejecutivo/Promotor: DATOS DEL CRDITO Industrial Turismo Forma de Pago y Amortizacin: Al Vencimiento Amortizacin en Solicitud N:

Sector Econmico: Especifique: Monto Solicitado Bs.: Destino de la Solicitud:

Agrcola Social Plazo:

Servicios / Comercial Otros (Especifique)

Cuotas

Otros

Apellidos y Nombres: N de RIF: Nivel de instruccin: Sin estudios formales Primaria Estado Civil:

DATOS DEL SOLICITANTE N de Cdula de Identidad:

Nacionalidad:

Soltero (a) Secundaria Tcnico Medio Tcnico Superior Universitario

Casado (a) Divorciado (a) Condicin de la Vivienda: De un Familiar Propia Hipotecada Otro: Quinta, Casa, Piso, Apartamento:

Viudo (a) Alquilada Urbanizacin:

Otro: Aos Viviendo: Cuota Mensual Bs:

Direccin de Habitacin: (Avenida/ Calle/ Esquina/ Carrera/ Sector) Parroquia: Estado: Municipio:

Telfono de Habitacin: Edifcio, Quinta, Casa, Piso, N de oficina: Tlf de Oficina / Fax:

Correo Electrnico: Urbanizacin: Correo Electrnico:

Direccin Laboral: (Avenida/ Calle/ Esquina/ Carrera/ Urbanizacin) Parroquia Ingreso Familiar Mensual: Gasto Mensual: Estado: Municipio:

N de Hijos: Carga Familiar: Adultos: Nios: Profesin / Ocupacin:

Conducta de Ahorro: Semanal Quincenal Mensual Otro Tiempo de experiencia: Dedicacin diaria al Negocio (HRS/Das):

Apellidos y Nombres: N de RIF:

DATOS DEL CO-SOLICITANTE / CNYUGE N de Cdula de Identidad:

Nacionalidad:

Nivel de instruccin: Sin estudios formales Nombre de le Empresa: (Dnde trabaja)

Primaria

Secundaria Tcnico Medio Profesin / Ocupacin:

Tcnico Superior

Universitario Antigedad:

Direccin Laboral: (Avenida/ Calle/ Esquina/ Carrera/ Urbanizacin) Estado: Municipio: Telfono Celular: Tlf de Oficina/ Fax:

Parroquia: Correo Electrnico:

Conducta de Ahorro: Ingreso Mensual: Gasto Mensual: Semanal Quincenal Mensual Otro INFORMACIN REFERENTE A LAS CARACTERSTICAS DEL NEGOCIO (COMERCIALIZACIN) Cantidad de Productos y/o Servicios que Comercializa: Frecuencia: Semanal Quincenal Mensual Nombre del Producto y/o Servicio: Porcentaje de Ventas Nombre del Producto y/o Servicio: Porcentaje de Ventas 1 2 3 4 5 6

INFORMACIN REFERENTE A LA ACTIVIDAD DEL NEGOCIO Describa brevemente la actividad y destino de los fondos solicitados:

Detalles de los productos y/o servicios que se elaborarn, vendern o prestarn:

A quin va dirigido: Beneficios en la Calidad de Vida del Solicitante y la Comunidad: Indique las fortalezas del Negocio que Desarrolla o Desarrollar: Indique las Debilidades del Negocio que Desarrolla o Desarrollar: REFERENCIAS DEL SOLICITANTE N de Cuenta: Ciudad:

Banco:

Telfono:

Bancarias

Razn Social: Comerciales

Direccin:

Telfono:

Nombre (s) y Apellido (s): Personales

Direccin:

Telfono:

GARANTA (S) Tipo de garanta: Hipoteca Inmobiliaria Hipoteca Mobiliaria Fianza Persona Natural Fianza Persona Jurdica Fianza Solidaria Prenda sin Desplazamiento de Posesin Prendara Otras

Descripcin de la Garanta: (Slo en caso de Hipotecarias y Prendara)

AUTORIZACIN DE COBRANZA DEL SOLICITANTE Autorizo al Banco del Tesoro, C.A., Banco Universal, a realizar los cargos o dbitos de las cuotas y comisiones que pudiese generar la aprobacin de la presente solicitud de crdito en la siguiente cuenta: Tipo de Cuenta: Corriente Ahorro Cdigo Cuenta Cliente:

Nombre del Titular de la Cuenta:

DECLARACIN JURADA DEL SOLICITANTE Manifiesto (amos) que todo los documentos escritos y anexos a la presente solicitud, son ciertos y comprobables, en consecuencia cualquier informacin y/o recaudo que el Banco del Tesoro, C.A. Banco Universal en su proceso de anlisis e investigacin detecte falso, falsificado o forjado quedar entendido sobre la resolucin sin efectos de pleno derecho de mi solicitud crediticia y la apertura de investigacin de los rganos competentes a los fines de establecer las correspondientes responsabilidades y sanciones, civiles, penales y disciplinarias. En cumplimiento con el articulo 321 del Cdigo Penal (Gaceta Oficial N 5.768) Extraordinario del 13/04/2005.

Firma del Solicitante N de Cdula de Identidad SOLICITUD TARJETA DE CRDITO

Firma del Co-Solicitante o Cnyuge N de Cdula de Identidad

El(los) solicitante(s) autoriza(n) al Banco del Tesoro, C.A., Banco Universal a evaluar la posibilidad de tramitar una Tarjeta de Crdito de dicha Institucin Financiera: Visa Master , de acuerdo con los recaudos y requisitos consignados a travs de la presente solicitud de crdito.

La solicitud y el uso de la(s) Tarjeta(s) de Crdito(s) que de acuerdo a la misma haga(n) el(los) Tarjetahabiente Principal y el(los) Tarjetahabiente(s) Adicional(es), si lo hubiera(n), se regir(n) por las condiciones generales de Productos y Servicios del Banco del Tesoro C.A., Banco Universal , que consta de documentos protocolizados en el Registro Inmobiliario del Municipio Baruta del Estado Miranda el 25 de abril de 2006, bajo el N 03, Tomo 05, Protocolo primero, publicadas a su vez en un diario de circulacin nacional, y por la modificaciones realizadas para esta fecha a dichas condiciones generales y las que en el futuro se efecten de conformidad con el procedimiento que en ellas se encuentren previsto, las cuales el Tarjetahabiente Principal y el(los) sealado(s) Adicional(es) suscribe(imos) declara(mos) conocer y aceptar sin reserva alguna. Queda expresamente entendido que el Tarjetahabientes Principal(es) como el(los) Tarjetahabiente(s) Adicional(es) seremos slida e indivisiblemente responsables frente al Banco del Tesoro C.A., Banco Universa, por los consumos que se efecten por medio de la(s) tarjeta(s) de crdito que se emitan de conformidad con la presente solicitud y las disposiciones que regulen su uso.

Firma de Solicitante N de Cdula de Identidad

Form.- 080 (11/2011)

Firma de Solicitante N de Cdula de Identidad