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SOLICITUD DE TARJETA (S) DE CRDITO - CC

Indicaciones: 1. Complete la planilla con todos los datos solicitados (en caso de llenado manual, de manera legible con bolgrafo azul o negro) sin tachadura ni enmiendas. 2. Entrguela en la Oficina Mercantil de su preferencia junto con los siguientes recaudos: - Fotocopia legible de su Documento de Identificacin. - Fotocopia legible del Registro nico de Informacin Fiscal (R.I.F) - Si es empleado dependiente: original de constancia de trabajo no mayor a 3 meses de expedida, indicando cargo, ingresos mensuales y fecha de contratacin firmada y sellada por la empresa. - Si es profesional en libre ejercicio, comerciante o trabajador independiente: original de certificacin de ingresos no mayor a 3 meses de expedida por un Contador Pblico en ejercicio independiente de su profesin. - En caso de poseer negocio propio: copia legible del Registro Mercantil y sus ltimas modificaciones relevantes. - En caso de solicitar tarjetas adicionales para sus familiares: fotocopia legible
Primer Apellido: Primer Nombre: Sexo: Estado Civil: Segundo Apellido: Segundo Nombre:

del Documento de Identificacin (En el caso de cnyuge con Documento de identificacin de soltero, deber anexar fotocopia legible del Acta de Matrimonio). - Copia legible de los ltimos tres estados de cuenta de depsitos y/o inversiones en otros Bancos Si los estados de cuenta son en formato Internet, deben venir autentificados por el Banco emisor. - Copia del ltimo recibo de servicio de donde reside el solicitante (Electricidad o Telfono). - Copia legible de la planilla de Declaracin del Impuesto sobre la Renta correspondiente al ltimo ejercicio econmico finalizado (toda persona natural con ingresos netos menores a 1.000 U.T. anuales o ingresos brutos menores a 1.500 U.T. anuales, deber completar, firmar y consignar la Constancia de No Presentacin de la Declaracin del Impuesto Sobre la Renta, cuyo formato se podr obtener en la pgina web: www.bancomercantil.com, seccin Personas, Tarjetas de Crdito, Recaudos).
Apellido de Casada: Documento de Identificacin:

INFORMACIN PERSONAL

V M F Soltero (a) Casado (a) Divorciado (a) Viudo (a)


Profesin u Oficio:

P
Fecha de Nacimiento:

Otro

Lugar de Nacimiento: Actividad Econmica Especfica: Si es Naturalizado, Nro. de D.I. Anterior: Si es Extranjero, Tiempo en el Pas: Aos

Cargas Familiares:

Nivel Educativo:

INFORMACIN SOBRE SU VIVIENDA


Tenencia: Aos de Residencia: Cuota Mensual Alquiler o Hipoteca:

De un Familiar

Propia

Alquilada

Hipotecada

Nombre del Acreedor Hipotecario o Arrendador: Direccin de Habitacin, Avenida, Calle, Carrera, Esquina, Prolong.: Urbanizacin, Sector o Parroquia: Otros Bienes: Ciudad: Conjunto Residencial, Edificio, Casa, Quinta: Estado: Piso o Nivel: Zona Postal: Nro. de Apartamento:

Telf. (Indique Cdigo de rea):

Edificio

Apartamento

Casa

Terreno

INFORMACIN SOBRE SU TRABAJO


Nombre de la Empresa donde Labora Actualmente: Tipo de Negocio / Ramo o Actividad: Direc. Trabajo, Av., Calle, Carr., Esq., Prol.: Urbanizacin, Sector o Parroquia: Cargo: Conj. Resid., Ctro. Com., Edif., Casa, Qta.: Ciudad: Piso o Nivel: Estado: Apto., Local, Ofic.: Antigedad: Dpto., Unidad: Zona Postal: Telf. (Indique Cdigo de rea): Telf. (Indique Cdigo de rea): Sueldo: Telf. (Indique Cdigo de rea): Fax (Indique Cdigo de rea): Correo Electrnico: Telf. (Indique Cdigo de rea):

Si tiene menos de dos (2) aos en su Actual Empleo, Indique Nombre de la Empresa Anterior: Antigedad: Cargo:

Otros Telfonos donde Localizarlo:


Telfono Celular:

INFORMACIN SOBRE SU CNYUGE


Primer Apellido: Primer Nombre: Si es Naturalizado, Nro. de D.I. Anterior: Segundo Apellido: Segundo Nombre: Fecha de Nacimiento: Profesin: Cargo: Telf. (Indique Cdigo de rea): Firma del Adicional: Apellido de Casada: Documento de Identificacin:

Nombre de la Empresa donde Labora Actualmente: Sueldo: Desea Adicional?:

No
1 de 4 Mercantil, C.A., Banco Universal - R.I.F. Nro.: J-00002961-0

BCT. 004 (10-2008)

INFORMACIN SOBRE SU VEHCULO


1. Marca: Modelo: Ao: Placa: Reserva de Dominio?:

S
2. Marca: Modelo: Ao: Placa:

No No

Reserva de Dominio?:

INFORMACIN SOBRE SEGUROS PERSONALES


Vehculo: HCM:

Prima Anual:

Prima Anual:

DATOS FINANCIEROS INGRESOS (Mensuales)


Sueldo: Bonificaciones / Comisiones:

Libre Ejercicio Profesional:

Rentas / Alquileres:

Otros ingresos:

Total Ingresos:

GASTOS (Mensuales)
Vivienda: Educacin:

Tarjetas de Crdito:

Prstamos:

Otros Gastos:

Total Gastos:

BALANCE PERSONAL ACTIVO


Efectivo y Bancos: Cuentas por Cobrar:

Mobiliario / Vehculos:

Inmuebles:

Otros Activos:

Total Activo:

PASIVO
Prstamos: Cuentas por Pagar:

Hipotecas por Pagar:

Otros Pasivos:

Patrimonio:

Total Pasivo + Patrimonio:

REFERENCIAS OTROS BANCOS


Banco:

Cuenta Corriente Nro.: Cuenta de Ahorros Nro.: F.A.L. Nro.: Participaciones y/o Colocaciones
Banco:

Cuenta Corriente Nro.: Cuenta de Ahorros Nro.: F.A.L. Nro.:


Participaciones y/o Colocaciones
Tarjeta de Crdito Banco: Nro.: Es Titular?: Tipo:

S
Lmite:

No

Dorada Clsica Platinum

BCT. 004 (10-2008)

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Tarjeta de Crdito Banco:

Nro.:

Es Titular?:

Tipo:

S
Lmite:

No

Dorada Clsica Platinum

Tarjeta de Crdito Banco:

Nro.:

Es Titular?:

Tipo:

S
Lmite:

No

Dorada Clsica Platinum

REFERENCIAS PERSONALES (Nombre de dos (2) familiares en Venezuela que no vivan con usted)
Nombres y Apellidos: Documento de Identificacin:

V
Parentesco: Telf. (Indique Cdigo de rea):

Celular:

Correo Electrnicol:

Nombres y Apellidos: Parentesco: Telf. (Indique Cdigo de rea):

Documento de Identificacin:

Celular:

Correo Electrnico:

Nombres y Apellidos de un (1) Tarjetahabiente Mercantil que usted conozca:

Nro. de Tarjeta:

TARJETAS ADICIONALES PARA SU FAMILIA Autorizacin para Tarjetas Adicionales


Primer Apellido: Segundo Apellido: Apellido de Casada: Primer Nombre: Segundo Nombre: Documento de Identificacin:

V
Sexo: Estado Civil:

P Otro

Soltero (a)

Casado (a)
Firma del Adicional:

Divorciado (a)

Viudo (a)

Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento: Parentesco: Primer Apellido: Primer Nombre:

Segundo Apellido: Segundo Nombre:

Apellido de Casada: Documento de Identificacin:

V
Sexo: Estado Civil:

P Otro

Soltero (a)

Casado (a)
Firma del Adicional:

Divorciado (a)

Viudo (a)

Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento: Parentesco:

CARGO AUTOMTICO
Desea Cargo Automtico en Cuenta Bancaria? (indique slo una):

Corriente
Cuenta Bancaria Nro.:

de Ahorro

Mxima

Pago Mnimo

Saldo Total

ENVO DE CORRESPONDENCIA
Enviar Tarjeta a: Enviar Estado de Cuenta a:

Habitacin
Aptdo. Postal Nro.:

Oficina
Oficina de Correo:

Habitacin
Ciudad:

Apartado Postal

Oficina

Apartado Oficina
Zona Postal:

BCT. 004 (10-2008)

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La presente solicitud y el uso de la (s) Tarjeta (s) de Crdito que de acuerdo a la misma haga (n) el Tarjetahabiente Principal y su (s) Tarjetahabiente (s) Adicional (es), si lo (s) hubiere, se regirn por las Condiciones Generales de Contratacin de las Operaciones Activas, Pasivas y Neutras de Mercantil, C.A., Banco Universal (antes Banco Mercantil, C.A. Banco Universal) que constan de documento protocolizado en la Oficina Subalterna del Cuarto Circuito de Registro Pblico del Municipio Libertador del Distrito Capital, el 3 de septiembre de 2007, bajo el Nro. 42, Tomo 3, Protocolo Primero, publicadas tanto en el diario El Universal en su edicin del da 9 de octubre de 2007, Cuerpo 2, Pginas 8 y 9, como en la pgina web: www.bancomercantil.com, y por las modificaciones realizadas para esta fecha a dichas Condiciones Generales de conformidad con el procedimiento que en ellas se encuentra establecido, las cuales el Tarjetahabiente Principal y su (s) Tarjetahabiente (s) Adicional (es) declara (n) conocer y aceptar sin reserva alguna. El Tarjetahabiente Principal autoriza de manera expresa e irrevocable a Mercantil, C.A., Banco Universal para que debite o cargue, total o parcialmente, incluso sin previo aviso, de la cuenta bancaria Nro. _____________________________, independientemente de que en la misma se acrediten conceptos tales como nmina, jubilacin o pensin, todas las cantidades de dinero de plazo vencido que le adeude con motivo del uso de la (s) Tarjeta (s) de Crdito emitida (s) a su favor o de su (s) Tarjetahabiente (s) Adicional (es), sin que en ningn caso pueda entenderse que tales dbitos o cargos producirn la novacin de las citadas obligaciones. Esta autorizacin se extiende a cualquier cuenta bancaria que sustituya a la identificada con anterioridad. En caso de no haber fondos suficientes en dicha cuenta bancaria, El Tarjetahabiente Principal autoriza a Mercantil, C.A., Banco Universal a efectuar el dbito o cargo en cualquier otra cuenta bancaria o depsito que en l mantuviere conjunta o indistintamente con otras personas, con independencia de su tipo o naturaleza. El Tarjetahabiente Principal declara que los fondos que emplear para satisfacer las obligaciones que se deriven del uso de la (s) Tarjeta (s) de Crdito tienen un origen lcito; por lo tanto, stos no guardan ninguna relacin, directa o indirectamente, con recursos provenientes de ninguna de las actividades ilcitas a que refieren la Ley Orgnica Contra el Trfico Ilcito y el Consumo de Sustancias Estupefacientes y Psicotrpicas, la Ley Orgnica Contra la Delincuencia Organizada, el Cdigo Penal y dems leyes penales vigentes en la Repblica Bolivariana de Venezuela o en cualquier otra ley que sustituya, modifique o complemente a las previamente enunciadas. El Tarjetahabiente Principal y su (s) Tarjetahabiente (s) Adicional (es) manifiesta (n) que ha (n) llenado directa e ntegramente la presente solicitud, que los datos aportados son ciertos y autoriza (n) a Mercantil, C.A., Banco Universal a efectuar la verificacin de los mismos. En la ciudad de , a los das del mes de del ao

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Firma del Tarjetahabiente Principal

1.- Firma del Tarjetahabiente Adicional

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2.- Firma del Tarjetahabiente Adicional

3.- Firma del Tarjetahabiente Adicional

(Favor firmar igual a como aparece en su Documento de Identificacin so pena de rechazo de los consumos que presenten al cobro los Establecimientos)

USO INTERNO

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Firma y sello del RVS o Ejecutivo que Recibe la Solicitud Nro. Carnet Funcionario que Aprueba: Cdigo Origen:

Nro. Solicitud:
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Cdigo Promocin:

Funcionario que Recomienda por Mercantil, C.A., Banco Universal

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Firma y Sello del Funcionario Facultado Decisin:

Nros de Cuenta del Titular: Titular: Titular: Adicional: Adicional: Adicional: Adicional: Adicional: Adicional:

BCT. 004 (10-2008)

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