Sello Oficina Receptora

Fecha de Solicitud: Persona Jurdica Oficina Bancaria: SLO PARA SER LLENADO POR EL BANCO Cdigo: Gerente/ Sub-Gerente/Ejecutivo/Promotor: DATOS DEL CRDITO Agrcola-Pesquero Agrcola-Industrial

Cooperativa

Solicitud N:

Sector de Inversin:

Agrcola-Animal Agrcola-Vegetal

Adquisicin de Maquinarias Servicios

Otros

Especifique: Monto Solicitado Bs.: Plazo: Forma de Pago y Amortizacin: Al Vencimiento Amortizacin en DATOS DEL SOLICITANTE Denominacin o Razn social: Registro Tributario de Tierras: Actividad Principal: Direccin: (Avenida/ Calle/ Esquina/ Carrera/ Sector) Urbanizacin: Parroquia: Estado: N de Registro de la SUNACOOP: N de Registro Nacional de Productores: Tiempo en Funcionamiento: Edificio, Local, Piso, N de oficina: Municipio: N de Cdula de Identidad: Cargo: Telfonos: N de RIF: Calificacin del M.A.T.: N de Empleados: Cuotas Otros

Representante Legal: Nombre (s) y Apellido (s)

Nombre: (Parcela, Finca, Hacienda, Hato) Casero: Municipio:

INFORMACIN SOBRE LA UNIDAD DE PRODUCCIN rea Total (Hectreas) Parroquia: Distrito: Estado:

rea Explotable (Hectreas): N de Catastro:

Punto de referencia para llegar a la Unidad de Produccin: Regimen de Propiedad Territorial: Registro Pblico / Notara / Oficina Subalterna: Nmero: Folio: Protocolo: Conducta de Ahorro: Semanal Nombre del Proyecto: Mensual Semestral Anual Otro: DATOS DEL PROYECTO Tomo Principal: Tomo Adicional: Fecha: Precio Bs.: Privado Baldos Terrenos Entidades Pblicas Terrenos Municipales I.N.T.I. Ejidos Otros

Ingresos Anuales (Aproximados):

Breve descripcin del Proyecto:

Propia

Nombre y Apellido: Nombre de la Empresa: Representante Legal:

ASISTENCIA TCNICA N de Cdula de Identidad: Registro N: N de Cdula de Identidad:

Profesin: Telfono: Telfono:

Empresa Asesora

Direccin (Avenida / Calle / Esquina / Carrera): Urbanizacin: Parroquia: Estado: Municipio:

Banco:

REFERENCIAS DEL SOLICITANTE N de Cuenta: Ciudad:

Telfono:

Bancarias

Razn Social:

Direccin:

Telfono:

Comerciales

Tipo de garanta:

Hipoteca Inmobiliaria Hipoteca Mobiliaria

GARANTA (S) Fianza Persona Natural Fianza Persona Jurdica

Fianza Solidaria Fianza SOGAMPI

Prendara Otras

Descripcin de la Garanta: (Slo en caso de Hipotecaras y Prendara)

AUTORIZACIN DE COBRANZA DEL SOLICITANTE Autorizo al Banco del Tesoro, C.A., Banco Universal, a realizar los cargos o dbitos de las cuotas y comisiones que pudiese generar la aprobacin de la presente solicitud de crdito en la siguiente cuenta: Tipo de Cuenta: Corriente Ahorro Cdigo Cuenta Cliente:

Nombre del Titular de la Cuenta: DECLARACIN JURADA DEL SOLICITANTE Manifiesto (amos) que todo los documentos escritos y anexos a la presente solicitud, son ciertos y comprobables, en consecuencia cualquier informacin y/o recaudo que el Banco del Tesoro, C.A. Banco Universal en su proceso de anlisis e investigacin detecte falso, falsificado o forjado quedar entendido sobre la resolucin sin efectos de pleno derecho de mi solicitud crediticia y la apertura de investigacin de los rganos competentes a los fines de establecer los correspondientes responsabilidades y sanciones, civiles, penales y disciplinarias. En cumplimiento con el articulo 321 del Cdigo Penal (Gaceta Oficial N 5.768) Extraordinario del 13/04/2005.

Firma de la persona que compromete la Empresa N de Cdula de Identidad

Form.- 079 (09/2011)

Sello De la Empresa

Firma de la persona que compromete la Empresa N de Cdula de Identidad