BALANCE DE ACTIVOS Y PASIVOS INGRESOS MENSUALES GASTOS MENSUALES

Casa mts 2 Casa mts 2 Dpto. Dpto. Terreno Avalo Terreno Avalo Ubicacin Hipotecado a

PROPIEDADES
Ubicacin Hipotecado a

Sueldo Propio: Comisiones, Conpens: *Otros:

Gasto Bsico: Arriendo Mensual.: Cuota Mensual: Hipoteca O Prenda:

Subtotal: Ingresos Cnyugue:

Cuota Mensual Vehculo: Otros:

Tiempo de residencia vivienda actual: Vehculo: Prendado: Vehculo: Prendado: Placa Valor com.: Placa Valor com.: Institucin: Valor: Ao Ao

TOTAL INGRESOS NETOS:

TOTAL EGRESOS NETOS:

*Origen de Otros Ingresos:

Tipo de inversin: TOTAL PROPIEDADES USD: Fecha de Corte:

Promedio Consumo Mensual Estimado:

AUTORIZACIN DE DBITO AUTOMTICO

Por la presente autorizo al Banco Bolivariano a debitar mensualmente de mi: Cuenta Corriente Cuenta de Ahorros

Lo estipulado en el estado de cuenta de mi tarjeta de crdito Bankard como: Mnimo a pagar Total a pagar

DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES
Declaro que la informacin contenida en esta solicitud es correcta y autorizo al Banco Bolivariano C.A. a verificar y pedir cualquier tipo de ampliacin de la informacin proporcionada. El Tarjetahabiente declara bajo juramento que de conformidad con la legislacin y normativa tributaria vigente, que asimismo declara conocer, no se encuentra obligado a presentar ante el Servicio de Rentas Internas una declaracin del impuesto a la renta, por lo que asumiendo las responsabilidades correspondientes, declara y asegura que no son aplicables las disposiciones de la Superintendencia de Bancos que exigen la entrega al Banco Bolivariano C.A. de copias de tales declaraciones por los tres ejercicios econmicos inmediatos pasados. Adjunto a la solicitud las copias de las declaraciones por los tres ejercicios econmicos inmediatos pasados.

AUTORIZACIN PARA SOLICITAR, OBTENER Y PROPORCIONAR INFORMACIN DE RIESGO CREDITICIO

Autorizo de manera expresa e irrevocable al Banco Bolivariano C.A. para que obtenga, cuantas veces lo considere necesario, de cualquier fuente de informacin incluidos los Burs de informacin Crediticia y la Central de Riesgos, referencias relativas a mi historia y comportamiento crediticio, manejo de cuentas de ahorros o corrientes, tarjetas de crdito, etc.; y, en general, con relacin al cumplimiento de mis obligaciones, sean stas directas o indirectas. De igual forma, autorizo expresamente al Banco Bolivariano C.A. para que pueda proporcionar informacin sobre el cumplimiento de mis obligaciones directas o indirectas, cuantas veces lo considere necesario, a todos y cada uno de los Burs de Informacin Crediticia legalmente autorizados para operar en el Ecuador y a la Central de Riesgos, de conformidad con la Ley y las resoluciones de la Superintendencia de Bancos y Seguros del Ecuador y de la Junta Bancaria.

ACEPTACIN DE TASAS Y TARIFAS POR SERVICIOS

Declaro conocer los servicios que he solicitado al Banco Bolivariano C.A. y acepto las tarifas fijadas por dicha institucin en contraprestacin de los mismos. Acepto que tales tarifas, las cules constan en el tarifario recibido, pueden variar en el tiempo, a sola discrecin del Banco y ste pueda divulgarlas a travs de cualquier medio de comunicacin colectiva, en las pizarras del Banco, en su pgina web o en la pgina web de la Superintendencia de Bancos y Seguros, siendo bien entendido que, de no mediar comunicacin al Banco hasta 30 das despus de publicadas por primera vez las nuevas tarifas stas quedarn irrevocablemente aceptadas. La misma declaracin la realizo respecto de la tasa de inters que el banco ha fijado para las diferentes operaciones de crdito y contingentes, cumpliendo con las disposiciones de la ley respecto a los topes mximos que deben ser aplicados.

NOTA IMPORTANTE MODIFICACIN DEL CUPO DE CRDITO ASIGNADO

El Tarjetahabiente declara conocer y acepta, de manera expresa y sealada, que el Banco Bolivariano C.A. podr, en cualquier tiempo, modificar el cupo de crdito asignado (el cupo), dando aviso al Tarjetahabiente, en el Estado de Cuenta o por cualquier otro medio, con 30 das de anticipacin, facultad de la que podr hacer uso, a su sola voluntad. Si el Tarjetahabiente solicita un incremento del cupo y si, concedido ste, no lo hubiere utilizado dentro de los 60 das posteriores, el Banco se reserva el derecho de modificar el mismo. Igualmente, el Banco Bolivariano podr modificar el cupo en caso de que el Tarjetahabiente no hubiere actualizado sus datos, entregando, al Banco, los soportes respectivos que evidencien su ingreso real mensual, as como los documentos que respalden su nivel de gastos. La informacin antedicha es requerida por el Banco en cumplimiento de disposiciones de la Junta Bancaria. Para constancia de lo anterior suscribo la presente en el lugar y fecha indicados ms adelante.

Lugar y Fecha

Firma del tarjetahabiente Nombre: C.I.:

Firma del Codeudor Solidario Nombre: C.I.:

Recomendado por: Cdigo Vendedor: Cupo en nmeros: Cupo en letras: Consumos promedio mensual (Cupo): Consumos promedio mensual (Cupo): Firmas aprobatorias

COMENTARIOS

REQUISITOS ADJUNTOS
Copia de cdula de identidad de Titular, Adicional y Codeudor Solidario. Copia de certificados de votacin de Titular y Codeudor Solidario. Copia de la ltima planilla de agua, luz o telfono del Titular y Codeudor Solidario. Adicionalmente para los casos en que aplique debe adjuntarse los siguientes soportes: Personas independientes y Dependientes obligados a tributar Declaracin del Impuesto a la Renta del ltimo perodo. Personas Dependientes no obligados a tributar Certificados laboral o rol de pagos Rentistas Contratos de Arrendamiento Jubilados Soporte (Rol) de la pensin recibida

En general, el solicitante debe acompaar todos los soportes necesarios para justificar su nivel de ingresos (tales como copias de certificados de inversin, contratos de arrendamiento de bienes propios u otros contratos que le generen rentas no originadas en actividades laborales, etc.; as como tambin soportes que justifiquen sus niveles de gasto mensual, tales como estados de cuenta de tarjetas de crdito, copias de facturas de servicios bsicos, copias de facturas por gastos mdicos, copias de facturas por gastos de educacin propios o de dependientes, etc.

Marque con una x la tarjeta Bankard que desea solicitar: VISA: Bankard Visa Mi Comisariato ilimitada DIRECTV Plus Umia Tennis Club Cmara de Comercio de Guayaquil Cmara de Comercio de Quito MASTERCARD: Bankard Mastercard Mi Comisariato ilimitada Plus Lugar y Fecha:
Espacio de uso exclusivo del Banco

DATOS PERSONALES
Primer Apellido: Nombres: C.I.: Pste.: No.:
Est. Civil: Soltero Casado Primaria Divorciado Secundaria Unin Libre Viudo

Segundo Apellido: Sexo:

Nacionalidad: Ecuatoriana Universitaria

Extranjero Postgrado

Fecha de Nacimiento: Da
Profesin:

Mes

Ao

Nivel de Estudio:

Sin estudios

Formacin intermedia (tcnica)

Ciencias Administrativas y Econmicas Ingeniera y Ciencias Exactas

Arquitectos y afines Policas, militares (Fuerza pblica)

Ciencias Sociales Ciencias de la Educacin Provincia: Celular:

Derecho Periodistas

Mdicos, Bilogos, Veterinarios y otros profesionales de la salud Otros Cantn: Parroquia: Ciudad:

Actividad Econmica: Telf. 1: Telf. 2:

Direccin Domiciliaria:

Casilla:

Residencia: Propia Hipotecada: Casa E-mail:

Departamento

Propia No Hipotecada: Casa

Departamento

Arrendada

Prestada

Vive con familiares

Dependientes: Oficina Casilla

Direccin envo de correspondencia: Domicilio

Mi nombre en la tarjeta debe grabarse as:

Acepto recibir los comprobantes de todas las transacciones realizadas a travs de los medios veinti4. Estoy de acuerdo en que el Banco Bolivariano C.A. me comunique a travs de medios escritos, telefnicos o electrnicos, de las novedades, promociones y noticias interesantes del Grupo Financiero S No

DATOS DEL TRABAJO

Empresa anterior: Empresa actual: Direccin de la empresa:
Sector econmico:
Origen de los recursos: Empleado pblico Empleado privado Independiente

Fecha de trabajo anterior: Cargo: Cargo:

Telfono:
Ama de casa Rentista E-mail:

Fecha salida trabajo anterior: Antigedad: Antigedad:

Fax:
Jubilado o pensionista Remesas del exterior

*Indicar su actividad profesional:

INFORMACIN INTERNACIONAL
Meses en el que suele viajar: Posee tarjetas de crdito internacionales: 1. 2. Pases: No. No. Gasto estimado en dlares por viaje:

BALANCE DE ACTIVOS Y PASIVOS PROPIEDADES INGRESOS MENSUALES

Sueldo Propio:

GASTOS MENSUALES
Gasto Bsico: Arriendo Mensual: Cuota Mensual:

Casa Mts 2 Casa Mts 2

Dpto. Avalo Dpto. Avalo

Terreno

Ubicacin Hipotecado a

Comisiones, Compens.:

Terreno

Ubicacin Hipotecado a

*Otros: Hipoteca o prenda: Subtotal: Cuota mensual vehculo: Ingresos Cnyuge: Otros:

Tiempo de residencia vivienda actual:

Vehculo marca Prendado: Placa Valor Comercial: Ao:

Tiempo de residencia vivienda actual:

Vehculo marca Placa Valor comercial: Ao:

TOTAL INGRESOS NETOS:

TOTAL EGRESOS NETOS:

Prendado:

*Origen de Otros Ingresos: Promedio consumo mensual estimado:

Tipo de inversin: TOTAL PROPIEDADES USD: Fecha de Corte:

Institucin:

Valor:

REFERENCIAS BANCARIAS
Banco Banco Banco Banco Banco Banco Ah. Ah. Ah. Ah. Ah. Ah. Cte. Cte. Cte. Cte. Cte. Cte. No. No. No. No. No. No. Visa No.

TARJETAS DE CRDITO
Banco: Banco: Banco: Banco: Banco: Banco: Banco: Banco: Cupo: Cupo: Cupo: Cupo: Cupo: Cupo: Cupo: Cupo:

Mastercard No. Amex Otra Visa No. No. No.

Mastercard No. Amex Otra No. No.

DATOS FAMILIARES
Nombres y Apellidos del Cnyuge: C.I.: Pste.: No.: Separacin de bienes: Actividad: SI NO Direccin: Empresa: Nombres y Apellidos:

REFERENCIA FAMILIAR (Que no viva con usted)

Parentesco:

Ciudad:

Dependientes:

Cargo: E-mail:

Telf.: Fecha de Nacimiento:

Telf. 1:

Telf. 2:

Da

Mes

Ao

Celular:

E-mail:

TARJETA ADICIONAL
Autorizo la emisin de una tarjeta adicional a nombre de: Apellidos: C.I.: Pste.: No.: Sexo: M F Nombres: Parentesco: Fecha de Nacimiento: Da El nombre de la tarjeta adicional debe grabarse as Mes Ao

Empresa: Cargo:

Telf.: E-mail:

Celular:

CODEUDOR SOLIDARIO
Apellidos: C.I.: Pste.: No.: Nombres: e-mail: Nacionalidad:
Divorciado Ecuatoriana Unin libre Extranjero Viudo

REFERENCIAS BANCARIAS
Cta. Corriente No.: Cta. de Ahorros No.: No. de tarjeta: No. de tarjeta: Casa Comercial: Banco: Banco: Banco: Banco: Monto de Compra: Telf.:

Fecha de Nacimiento: Da Estado Civil:

Soltero

Mes
Casado

Ao

Direccin Domiciliaria:
Profesin: Ciencias Administrativas y Econmicas Ingeniera y Ciencias Exactas Ciencias Sociales Ciencias de la Educacin Arquitectos y afines Policas, militares (Fuerza pblica) Derecho Periodistas Otros

CNYUGUE CODEUDOR SOLIDARIO

Apellidos:

Mdicos, Bilogos, Veterinarios y otros profesionales de la salud

Provincia: Telf. 1:

Cantn: Telf. 2: Casa Casa

Parroquia: Celular: Departamento Departamento

Ciudad: Nombres: Fecha de Nacimiento: Da

Ecuatoriana Extranjero

Mes

Ao

Residencia Propia Hipotecada Residencia no Propia Hipotecada Vive con familiares Empresa actual:

Dependientes: Arrendada Prestada

Nacionalidad:

C.I.:

Pste.:

No.:

Cargo:

Antigedad: