TAB]

PARA SER LLENADO POR BANCARIBE

Fecha

Nombre de Oficina

Cdigo de Oficina

N MIS

N de Trmite

SOLICITUD DE "MICROCRDITO BANCARIBE PERSONA NATURAL"

PARA SER LLENADO POR BANCARIBE
Plazo:

Cdigo del Destino del Crdito:

DATOS DEL CREDITO

Destino del Crdito:

RIF: J-000029490

Monto Solicitado:

1101
DATOS DEL SOLICITANTE
Cdula de Identidad / Pasaporte:
Fecha de Nacimiento:

Nombres / Primer y Segundo Apellido:

V
Tiempo en el Pas:

Edad:

Profesin:

Estado Civil:

Cargas Familiares:

Soltero
Casado
Direccin de Habitacin (Urbanizacin, Sector, Barrio):

Nivel Acadmico:
Sin Estudio

Primaria

Secundaria

Tcnico

Divorciado

Viudo

Concubino

Universitario

Avenida:

Nombre Edificio / Casa:

Ciudad:

Lugar de Nacimiento (Pas / Estado / Ciudad):

Estado:

Calle:

Punto de Referencia:

Tiempo en Direccin de Hab.:

Piso / Apto:

Parroquia:

Tlf. Habitacin Local:

Telfono Celular:

Valor del Vehculo Bs:

Marca del Vehculo:

###
###

Correo Electrnico:

Tipo de Vivienda - Habitacin:

Propia

Modelo del Vehculo:

Vehculo Propio:

Alquilada

Familiar

Hipotecada

Si

###
###

No

###

Ao del Vehculo:

IDENTIFICACION DEL NEGOCIO

Nombre de la Empresa / Negocio:

Ocupacin del Microempresario:

Antigedad de la Empresa / Aos en la actvidad:

Direccin de la Empresa / Negocio (Urbanizacin, Sector, Barrio):

Avenida:

Calle:

Nombre Edificio / Casa / Centro Comercial:

Piso / Oficina:

Ciudad:

Estado:

Telfono (Local):

Telfono Celular:

Parroquia:

Punto de Referencia:

Telfono (Fax):

% Participacin Accionaria:

N de Empleados:

Telfono (Local):

###
###
###
Micro

Micro

Correo Electrnico:

Micro
Nombre / Primer y Segundo Apellido:

V
Edad:

Estado Civil:
Casado

DATOS DEL CONYUGE

Lugar de Nacimiento (Pas / Estado / Ciudad):

Cdula de Identidad / Pasaporte:

Nombre de la Empresa:

Tiempo en el Pas:

Micro
Micro

Ocupacin:

Micro
Micro

Tipo de Relacin Laboral:

Micro
Micro
Micro
Micro

Nivel Acadmico:
Concubino

Fecha de Nacimiento:

Sin Estudio

Profesin:
Primaria

Secundaria

Actividad Econmica de la Empresa:

Tcnico

Universitario

DATOS LABORALES DEL CONYUGE

Cargo:
Relacin con la Empresa:
Empleado

Avenida:

Calle:

Piso / Oficina:

Ciudad:

Estado:

Punto de Referencia:

Micro
Micro

Telfono (Fax):

Correo Electrnico:

Micro
Micro

Telfono (Local):

Telfono (Celular):

Independiente

Micro
Micro

Direccin de la Empresa (Urbanizacin / Sector):

% Participacin Accionaria:
Fijo Contratado
Nombre Edificio / Casa / Centro Comercial:

Parroquia:

Dueo

Nombres / Primer y Segundo Apellido:

Parentesco:

REFERENCIAS PERSONALES DEL MICROEMPRESARIO

Telfono Hab. (Local): Telfono Oficina (Local):

Telfono (Celular):

Micro
Micro
Micro
Micro

Nombres / Primer y Segundo Apellido:

Parentesco:

Telfono Hab. (Local):

Telfono (Celular):

Micro
Micro

Telfono Oficina (Local):

Institucin:

REFERENCIAS BANCARIAS / RIESGO CON OTRAS INSTITUCIONES FINANCIERAS / TARJETAS DE CREDITO

Desde:
Tipo de Cuenta:
Nmero de Cuenta:

Desde:

Ahorro:
Corriente:
Tipo de Cuenta:

Otra:

Institucin:

Otra:

Institucin:

Desde:

Ahorro:
Corriente:
Tipo de Crdito:

Institucin:

Desde:

Tipo de Crdito:

Micro
Micro
###
###
###
###

Nmero de Cuenta:

###
Monto (Bs):

Plazo:

Tipo de Garantas:

Monto (Bs):

Plazo:

Tipo de Garantas:

###
###
###
###

Tarjetas de Crdito (Otros Bancos):

###

Si

###

No

Cantidad Total:
Fecha de elaboracin: 26/04/2011

Versin: 01

Cdigo: F-000857

Pgina: 1/3

###
###
###

PARA SER LLENADO POR BANCARIBE

Fecha

Nombre de Oficina

Cdigo de Oficina

N MIS

N de Trmite

RIF: J-000029490

TAB]

DATOS ECONMICOS ACTUALES

DATOS DEL NEGOCIO
INGRESOS MENSUALES

MONTO (Bs)

EGRESOS MENSUALES

MONTO (Bs)

Ingresos Mensuales Actuales

Costos operativos, Costos de Ventas

(Adquisicin de Materia Prima, Mercanca, etc)

Otros Ingresos Mensuales Actuales

Gastos Financieros Mensuales por Crditos Actuales

(Tarjetas de Crdito, Crdito Hipotecario, Crdito Automvil, otros)

TOTAL INGRESOS MENSUALES

Gastos Fijos (Electricidad, agua,telfono, mantenimiento, nmina)

Otros Gastos Mensuales

TOTAL EGRESOS MENSUALES (2)

INGRESOS NETOS DISPONIBLES (1) - (2)
PLAN DE INVERSION (DESTINO DE LOS FONDOS SOLICITADOS)
PARTIDAS DE INVERSION

UNIDADES

FINANCIAMIENTO (Bs)

CAPITAL DE TRABAJO (Financiamiento, Cuentas por Cobrar)

ADQUISICION DE EQUIPO
REMODELACION
DOTACION
OTROS (Especifique)

TOTAL DE FINANCIAMIENTO
PORCENTAJE APORTE PROPIO (En caso de remodelacin y adquisicin de equipos)
DATOS ECONOMICOS "PROYECTADOS" (FLUJO DE CAJA)
DATOS DEL NEGOCIO "ESTIMADOS"

AO 1

AO 2

AO 3

AO 4

AO 5

Ingresos Anuales Estimados (Despus del Financiamiento)

Otros Ingresos Adicionales
TOTAL INGRESOS ANUALES ESTIMADOS (1)
Costos Operativos, Costos de Ventas
(Adquisicin de Materia Prima, Mercanca, etc)
Gastos Financieros Anuales por Crditos Actuales
(Tarjetas de Crdito, Crdito Hipotecario, Automvil, otros)
Gastos Fijos (Electricidad, Agua, Telfono, Mantenimiento, Nmina)
Otros Gastos Anuales
TOTAL EGRESOS ANUALES ESTIMADOS (2)

INGRESOS NETOS DISPONIBLES PROYECTADOS (1) - (2)

Tipo de Local:

Ubicacin:

Materia Prima / Productos Adquiridos:

Tenencia del Local:

Nombre del Proveedor:

INSTALACIONES
rea (M2):
Valor (Bs):

Gravamen (Bs):

Comentarios:

PROVEEDORES
% Total de Compras:
Forma de Pago: Plazo de Pago:

Comentarios:

Traspaso

Nombre del Cliente:

Sector / Actividad:

Lnea de Productos / Servicios:

% Total Ventas:

Tipo de Ventas: Fuerza y Estrategia de Ventas:

Fecha de elaboracin: 26/04/2011

% Ventas:

CLIENTES
Forma de Cobro:

Plazo de Cobro:

PRODUCCION / SERVICIOS / VENTAS

% Total Utilidades:
Mercado / Destino:

Competidores y Cuota del Mercado:

Versin: 01

Comentarios:

Comentarios:

Situacin del Sector:

Cdigo: F-000857

Pgina: 2/3

PARA SER LLENADO POR BANCARIBE

Fecha

Nombre / Primer y Segundo Apellido:

Edad:
Divorciado

Viudo

Calle:

Estado:

Punto de Referencia:

Valor Vehculo:

Marca del Vehculo:

Direccin de Habitacin (Urbanizacin / Sector / Barrio):

Secundaria

Tiempo Domicilio Actual:

Modelo del Vehculo:

Tcnico

Universitario
Piso / Apto:

Telfono Habitacin (Local):

Parroquia:

Ciudad:

Telfono Celular:

Vehculo Propio:
Si
No
Correo Electrnico:

Tipo de Vivienda - Habitacin:

Propia

Alquilada

Familiar

Hipotecada

DATOS LABORALES DEL FIADOR (PERSONA NATURAL)

Actividad Econmica de la Empresa / Negocio: Cargo:
Relacin con la Empresa:

Nombre de la Empresa / Negocio:

Direccin de la Empresa / Negocio (Urbanizacin / Sector / Barrio):

Empleado
Avenida:

Nombre Edificio / Casa / Centro Comercial:

Piso / Oficina:

Ciudad:

Punto de Referencia:

Telfono (Local):

Sueldo:

Parroquia:

Telfono (Fax):

V
Razn Social:

Rif:

Avenida:

Calle:

Estado:

Fijo Contratado
Calle:

Independiente

Estado:

Correo Electrnico Laboral:

Correo Electrnico Personal:

DATOS DEL FIADOR (PERSONA JURIDICA)

Fecha de Constitucin:

Nombre Edifico / Casa:

Punto de Referencia:

Tipo de Relacin Laboral:

Dueo % Participacin Accionaria:

DATOS DEL CONYUGE DEL FIADOR PERSONA NATURAL (EN CASO QUE APLIQUE)
Primer y Segundo Apellido:
Cdula de Identidad / Pasaporte: Telfono (Local) / Telfono Celular:

Nombres:

N de Trmite

Ocupacin:

Nivel Acadmico:
Sin Estudio
Primaria
Nombre Edifico / Casa:

Concubino

Avenida:

Tiempo en el Lugar de Trabajo:

N MIS

Estado Civill:
Casado

Cdigo de Oficina

DATOS DEL FIADOR (PERSONA NATURAL)

Profesin:

Cdula de Identidad / Pasaporte:

Soltero

Nombre de Oficina

Telfono (Local):

Telfono (Local):

Piso / Apto:

Telfono (Fax):

Direccin (Urbanizacin / Sector / Barrio):

Parroquia:

Ciudad:

Correo Electrnico:

Nombre Persona Contacto:

Cargo:

Nombre Representante Legal:

C.I. / Pasaporte:

Nombre Accionista:

% Participacin:

Cargo:

Patrimonio Personal (Bs):

Fecha Balance:

Cliente:

Nombre Accionista:

% Participacin:

Cargo:

Patrimonio Personal (Bs):

Fecha Balance:

Si
No
Cliente:

Nombre Accionista:

% Participacin:

Cargo:

Patrimonio Personal (Bs):

Fecha Balance:

Si
No
Cliente:
Si

No

Me comprometo a suministrar oportunamente toda la documentacin que BANCARIBE requiera para el debido anlisis de la operacin de crdito solicitada, as como a suscribir el correspondiente documento de crdito.
Certifico que toda la informacin y documentos suministrados para tramitar la presente solicitud de crdito son autnticos y se corresponden con la lista de recaudos que BANCARIBE exige al efecto, por lo que le autorizo para
que la verifique. Asimismo, BANCARIBE podr suministrar y/o solicitar informacin personal y crediticia que me competa a cualquier institucin financiera o bur de crdito.
Cualquier error o falsedad en la informacin suministrada, deja sin efecto esta solicitud.

Lugar

Fecha

Firma del Solicitante / Cnyuge

Firma del Fiador / Cnyuge

OBSERVACIONES GERENTE / ASESOR

RESOLUCION (PARA SER LLENADO POR BANCARIBE)

N MIS:

Nombre y Apellido del Microempresario:

Fecha de la Resolucin:

Monto Aprobado:

Resultado de la Solicitud (Scoring) / N de Scoring:

Plazo:

Aos / Meses:

Tasa:

Resultado de la Solicitud (Comit de Crdito):

Firmas de Aprobacin / Sello de Decisin del Comit de Crdito:

Observaciones / Condiciones Adicionales del Crdito:

Fecha de elaboracin: 26/04/2011

Versin: 01

Cdigo: F-000857

Pgina: 3/3

RIF: J-000029490

TAB]

TAB]

Tabla de Destinos de Crdito "Microcrdito"

Extrada textualmente del Manual de Especificaciones Tcnicas denominado "Sistema Carteras Dirigidas", emitido por Sudeban, en vigencia a partir del 11 de febrero de 2010

CDIGO
0
1000
1100
1101
1102
1103
1104
1105
1106
1107
1108
1109
1110
1111
1112
1113
1114
1115
1116
1200
1201
1202
1203
1204
1205
1206
1207
1208
1209
1210
1211
1212
1213
1214
1215
1216
1217
1218
1219
1220
1221
1222
2000
2100
2101
2102
2103
2104
2105
2106
2200
2201
2202
2203
2204
2205
2206

DESTINO DEL CREDITO

No aplica
Actividades de comercializacin
Comercio al por mayor
Productos alimentarios procesados, bebidas y tabaco
Producto animal ganado
Producto animal aves
Producto animal pesquero
Granos, semillas, cereales y oleaginosas
Alimentos concentrados para animales
Prendas de vestir y cuero
Textiles
Madera, papel y derivados
Porcelana, loza, vidrio para la construccin
Productos de tocador y de belleza
Productos de limpieza
Artculos del hogar, electrodomsticos y refrigeracin
Computacin
Juguetes y artculos de diversin
Artculos deportivos
Comercio al por menor
Productos alimentarios procesados , bebidas y tabaco
Producto animal ganado
Producto animal aves
Producto animal pesquero
Granos, semillas, cereales y oleaginosas
Alimentos concentrados para animales
Prendas de vestir y cuero
Calzado
Textiles
Madera, papel y derivados
Productos de porcelana, loza y vidrio
Productos de tocador y de belleza
Productos de limpieza
Artculos del hogar, electrodomsticos y refrigeracin
Computacin
Juguetes y artculos de diversin
Artculos deportivos
Productos de orfebrera (joyas, bisutera, etc)
Expendio de comidas y bebidas en restaurantes, cafs y otros establecimientos de mesa y /o tocador
Expendio de comidas y bebidas en unidades mviles de mesa y /o tocador
Floristera
Otros
Prestacin de servicios
Transporte pblico para rutas urbanas y troncales
Compra de unidades de transporte pblico
Compra de piezas, partes, repuestos ,etc
Latonera menor y tapicera de unidades
Pago de cupo en lneas de transporte colectivo (cooperativas)
Servicios conexos con los de transporte
Otros
Servicios comunales, sociales y personales
Servicios mdicos
Servicios odontolgicos
Servicios veterinarios
Instruccin y enseanza
Servicios de saneamiento y similares (recoleccin de desechos y reciclaje)
Servicios de tratamiento de belleza (peluqueras, depilacin, masajes, limpieza e hidratacin, etc)
Page PAGE]

TAB]

Tabla de Destinos de Crdito "Microcrdito"

Extrada textualmente del Manual de Especificaciones Tcnicas denominado "Sistema Carteras Dirigidas", emitido por Sudeban, en vigencia a partir del 11 de febrero de 2010

CDIGO
2207
2208
2209
2210
2211
2212
2213
2214
2215
2216
2217
2218
2219
2220
2221
3000
3001
3002
3003
3004
3005
3006
3007
3008
3009
3010
3011
3012
3013
5000
5001
5002
5003
5004
5005

DESTINO DEL CREDITO

Servicios de telecomunicaciones (centros de comunicaciones y conexos, centros de computacin, etc)
Sastreras y costurera (reparacin y reciclaje de prendas de vestir)
Servicio de reparacin de artculos del hogar
Servicios relacionados con el arte cinematogrfico y de televisin
Servicios relacionados con espectculos teatrales y musicales
Servicios de museos y bibliotecas
Servicio de reparaciones menores en los hogares (plomera, albailera, herrera, jardinera, etc)
Servicios de reparacin de vehculos de transporte (talleres mecnicos)
Servicios de lavandera
Servicios domsticos
Servicios de seguridad y vigilancia
Servicios funerarios
Servicios comunales, sociales y personales no clasificados
Servicios conexos en el rea agrcola
Otros
Transformacin y produccin industrial
Fabricacin de productos alimentarios, bebidas y tabacos
Fabricacin de textiles, prendas de vestir y cuero
Fabricacin de productos de madera incluyendo muebles
Fabricacin de pulpa de madera, papel y cartn
Fabricacin de objetos de barro, loza y porcelana
Fabricacin de muebles de hierro o metlicos
Fabricacin de productos metlicos
Fabricacin de productos no metlicos (orfebrera)
Fabricacin de productos de tocador (jabones, perfumes, otros)
Fabricacin de jabones y preparados de limpieza
Fabricacin de juguetes de plstico, piatera, y otros.
Fabricacin de productos de vidrio
Fabricacin de productos de plstico (utensilios, herramientas, envases, etc).
Artesanal
Fabricacin de productos alimentarios, bebidas y tabacos de forma artesanal
Fabricacin de productos de madera incluyendo muebles de forma artesanal
Fabricacin de productos de tocador (jabones, perfumes, otros) de forma artesanal
Fabricacin de jabones y preparados de limpieza de forma artesanal
Otros

Page PAGE]

J-000029490

TAB]

SOLICITUD DE MICROCRDITO BANCARIBE PERSONA NATURAL

Fecha de la solicitud: Cdigo - Nombre de la Oficina:

Nro. y nombre de Empleado:

N MIS:

N de Trmite:

bc
DATOS DE LA SOLICITUD
Cdigo del destin Monto solicitado:

Destino del crdito:

Nombres (primer y segundo):

DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE

Apellidos (Primer y Segundo):
Sexo:

Soltero
Divorciado

Profesin:

N Cdula de Identidad:

Femenino
Masculino

Estado Civil:

V
E

Lugar de Nacimiento (Pas / Estado / Ciudad):

Casado Concubino
Viudo

Plazo:

Fecha de nacimiento:

Tiempo en el pas: Posee vehculo propio:

Si
Ocupacin:

Actividad Econmica:

Si
Estado / Ciudad / Municipio / Parroquia:

Piso / Apto: Telf. Habitacin

Telf. celular:

Correo electrnico:

DATOS SOCIECONMICOS
Tiempo en domicilio actual: Tipo de vivienda:

Nivel Acadmico:

Primaria
Secundaria
Universitario Posgrado

Nombre de la empresa/negocio:

Propia
Alquilada

Carga familiar:

Familiar
Hipotecada

DATOS REFERENTES A LA ACTIVIDAD ECONMICA

A que se dedica la empresa:

Participacin accionaria (%):

Antigedad de la empresa/aos en la activi Nro. de empleados:Tenencia del local:

Valor:

No

DIRECCION DE DOMICILIO ACTUAL DEL SOLICITANTE

Urb / Sector / Barrio:
Avenida / Calle / Carrera / Esquina:

Nombre Edificio / Casa / Nivel / Torre:

Sin estudio
Tcnico

No

Familiar en Bancaribe:

Propio
Alquilado

Comentario en relacin al local:

Urb / Sector / Barrio:

rea del local (m2)

Forma parte de la vivienda

Hipotecado
De un familiar

Estado / Ciudad / Municipio / Parroquia:

Avenida / Calle / Carrera / Esquina:

Piso / Apto: Telf. del local:

Nombre Edificio / Casa / Nivel / Torre:

Correo electrnico:

Nombres (primer y segundo):

DATOS PERSONALES Y LABORALES DEL CNYUGE

Apellidos (Primer y Segundo):
N Cdula de Identidad:

Lugar de Nacimiento (Pas / Estado / Ciudad):

Profesin:

Nombre de la empresa donde labora:

Telfono de la oficina:

Nombres y Apellidos (Primer y Segundo):

Fecha de nacimiento:

V
E

Ocupacin:

REFERENCIAS DEL SOLICITANTE

PERSONALES (FAMILIARES / CONOCIDOS)
N Cdula de Identidad: Parentesco /
Telf. Habitacin
Relacin:
V

Telf. celular:

Telf. Oficina

Nombres y Apellidos (Primer y Segundo):

N Cdula de Identidad: Parentesco /

Relacin:
V

Telf. Habitacin

Telf. celular:

Telf. Oficina

Nombres y Apellidos (Primer y Segundo):

N Cdula de Identidad: Parentesco /

Relacin:
V

Telf. Habitacin

Telf. celular:

Telf. Oficina

E
E

Banco:

Nmero y tipo de cuenta:

Banco:

* * *
Nmero y tipo de cuenta:
Fecha de Actualizacin: Marzo 2015

BANCARIAS

Ahorro
*

Ahorro

Versin: 02

Corriente

Nmero y tipo de cifras:

Fecha apertura:

cifra(s)
Nmero y tipo de cifras:

Fecha apertura:

Corriente
Cdigo: F-000857

Pgina: 6/2

Corriente
*TAB]
* *

cifra(s)
J-00002949-0

Ahorro
*

SOLICITUD DE MICROCRDITO BANCARIBE PERSONA NATURAL

Fecha de la solicitud: Cdigo - Nombre de la Oficina:

Nro. y nombre de Empleado:

N MIS:

N de Trmite:

bc
Banco:

Nmero y tipo de cuenta:

*

Ahorro
*

Corriente

Banco:

* * * * * * *
TARJETA DE CRDITO
N Tarjeta de Crdito (TDC):

Banco:

N Tarjeta de Crdito (TDC):

Banco:

N Tarjeta de Crdito (TDC):

Nmero y tipo de cifras:

*
*
*

*
*
*

*
*
*

*
*
*

*
*
*

Fecha apertura:

cifra(s)
Lmite TDC:

Cliente desde:

Lmite TDC:

Cliente desde:

Lmite TDC:

Cliente desde:

*
*
*

DATOS FINANCIEROS DEL NEGOCIO (MENSUALES)

Compra de mercanca / materia prima:

Ingresos:
Otros ingresos:

Vivienda (cuota alquiler o hipoteca):

TOTAL INGRESOS:

Tarjetas de Crdito:
Prstamo Automotriz:
Luz / Agua / Telfono:
Otros gastos:
TOTAL EGRESOS:
BALANCE PERSONAL
Tarjetas de Crdito:

Efectivo en Bancos:
Mobiliario:

Prstamos (Largo Plazo):

Inversiones:

Hipotecas por Pagar:

Vehculo:

TOTAL PASIVOS:

Inmueble:

Patrimonio (Total Activos - Total Pasivos)

TOTAL ACTIVOS

TOTAL PASIVOS Y PATRIMONIO

FLUJO DE CAJA PROYECTADO (DATOS ESTIMADOS)
AO 1
AO 2
AO 3

AO 4

AO 5

Ingresos
Compra de mercanca/materia pri
Gastos financieros por crditos act
Gastos fijos
Otros gastos anuales
INGRESOS NETOS PROYECTADOS
Nombre del proveedor/cliente

PROVEEDORES/CLIENTES
% Compras / Ventas Plazo de pago/cobro

Comentarios

Proveedor
Proveedor
Proveedor
Cliente
Cliente
Cliente
DECLARACIN JURADA DEL SOLICITANTE
El solicitante declara: Estoy en cuenta, conozco y acepto que Bancaribe ha quedado plenamente autorizado por m para que, en cualquier momento, antes del
establecimiento de mis relaciones comerciales con esa Institucin Bancaria o durante el tiempo que las mismas se mantengan vigentes: a) corrobore la fidelidad
de la informacin relativa a mis relaciones personales, comerciales, financieras y socioeconmicas, sea sta pblica o privada, que sirve de base para la
aprobacin de las operaciones que mi persona hubiere realizado o realice con esta Institucin; (b) consulte a cualquier tercero para corroborar mi
comportamiento como deudor, mi capacidad de pago o valorar mi riesgo crediticio; (c) suministre toda la informacin mencionada a cualquier central de
informacin crediticia; y, (d) conserve, tanto en su sede, como en cualquier central de informacin crediticia, la informacin antes indicada, con las debidas
actualizaciones, sin que esta autorizacin sea obstculo para que ejerza mi derecho a verificar que la informacin suministrada es fiel y, en caso contrario, exigir
su rectificacin y que se me informe sobre las correcciones efectuadas.

Lugar y fecha

Firma del solicitante

Estatus de la solicitud: Fecha de aprobacin:

Fecha de Actualizacin: Marzo 2015
Aprobada

Firma del cnyuge/concubino

USO EXCLUSIVO DE BANCARIBE

Monto a financiar:
Plazo de financiamiento:
Versin: 02

Cdigo: F-000857

Firma del Asesor/Gerente

Firmas de aprobacin:
Pgina: 7/2

Aprobada
Aplazada
Negada

N Acta de Comit:

Fecha de Actualizacin: Marzo 2015

Comisin Flat:

Versin: 02

TAB]

Cdigo: F-000857

Pgina: 8/2

TAB]

(%):

Fecha de Actualizacin: Marzo 2015

Versin: 02

Cdigo: F-000857

Pgina: 9/2

TAB]

Fecha de Actualizacin: Marzo 2015

Versin: 02

Cdigo: F-000857

Pgina: 10/2

TAB]

Fecha de Actualizacin: Marzo 2015

Versin: 02

Cdigo: F-000857

Pgina: 11/2

J-000029490

TAB]

ANEXO FIADOR
Fecha de la solicitud: Cdigo - Nombre de la Oficina:

Nro. y nombre de Empleado:

N MIS:

N de Trmite:

bc
DATOS DE LA SOLICITUD
Cdigo del destin Monto solicitado:

Destino del crdito:

DATOS DE IDENTIFICACIN DEL FIADOR

PERSONA NATURAL
Apellidos (Primer y Segundo):
Sexo:

Nombres (primer y segundo):

Soltero
Divorciado

Profesin:

N Cdula de Identidad:

Femenino
Masculino

Estado Civil:

Lugar de Nacimiento (Pas / Estado / Ciudad):

Casado
Viudo

Plazo:

V
E

Fecha de nacimiento:

Tiempo en el pas: Posee vehculo propio:

Concubino

Si
Ocupacin:

Actividad Econmica:

No

Familiar en Bancaribe:

Si

No

PERSONA JURDICA
R.I.F.:
Fecha de constituci Nombres persona contacto (primer y segundo)

Razn Social:
Apellidos persona contacto(Primer y Segu Cargo:

Nombres representante legal (primer y segundo)

Apellidos representante legal (primer y se N Cdula de Identidad:

Nombres accionista (primer y segundo)Apellidos accionista (primer y segundo)

V
E

Participacin (%Cargo:

Patrimonio personaFecha Balance

Cliente Bancaribe:

Si

No

Nombres accionista (primer y segundo)Apellidos accionista (primer y se Participacin (%Cargo:

Patrimonio personaFecha Balance

Nombres accionista (primer y segundo)Apellidos accionista (primer y segundo)

Cliente Bancaribe:

Si

No

Participacin (%Cargo:

Patrimonio personaFecha Balance

Cliente Bancaribe:

Si
Estado / Ciudad / Municipio / Parroquia:

DIRECCION DE DOMICILIO ACTUAL DEL FIADOR

Urb / Sector / Barrio:
Avenida / Calle / Carrera / Esquina:

Nombre Edificio / Casa / Nivel / Torre:

Piso / Apto: Telf. Habitacin

Correo electrnico:

DATOS SOCIOECONMICOS FIADOR PERSONA NATURAL

Tiempo en domicilio actual: Tipo de vivienda:

Nivel Acadmico:

Sin estudio
Tcnico

Telf. celular:

Primaria
Secundaria
Universitario Posgrado

Nombre la empresa donde trabaja:

Relacin con la empresa:

Propia
Alquilada

DATOS LABORALES DEL FIADOR

Tipo de relacin laboral: Fecha de ingreso:

Contratado
Fijo
Independiente

Sueldo/ingreso mensuEstado / Ciudad / Municipio / Parroquia:

Accionista Empleado
Ejecutivo

No

Carga familiar:

Familiar
Hipotecada
Cargo desempeado:

Urb / Sector / Barrio:

Avenida / Calle / Carrera / Esquina:

Nombre Edificio / Casa / Nivel / Torre:

Correo electrnico:

En caso de una antigedad menor a un ao en el empleo actual, llene los siguientes campo
Empresa donde trabaj anteriormen Cago
Telfono:
Antigedad:

Nombres (primer y segundo):

Piso / Apto: Telf. Habitacin

DATOS PERSONALES DEL CNYUGE DE FIADOR PERSONA TARURAL

Apellidos (Primer y Segundo):
N Cdula de Identidad:

Lugar de Nacimiento (Pas / Estado / Ciudad):

Fecha de Actualizacin: Marzo 2015

Fecha de nacimiento:

V
E

Profesin:

Versin: 02

Telf. celular:

Ocupacin:

Cdigo: F-000857

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J-00002949-0

TAB]

ANEXO FIADOR
REFERENCIAS DEL FIADOR PERSONA NATURAL
PERSONALES (FAMILIARES / CONOCIDOS)
N Cdula de Identidad: Parentesco /
Telf. Habitacin
Relacin:
V

Nombres y Apellidos (Primer y Segundo):

Telf. celular:

Telf. Oficina

Nombres y Apellidos (Primer y Segundo):

N Cdula de Identidad: Parentesco /

Relacin:
V

Telf. Habitacin

Telf. celular:

Telf. Oficina

Nombres y Apellidos (Primer y Segundo):

N Cdula de Identidad: Parentesco /

Relacin:
V

Telf. Habitacin

Telf. celular:

Telf. Oficina

E
E

Banco:

PERSONALES (FAMILIARES / CONOCIDOS)

Nmero y tipo de cuenta:
Ahorro
Corriente

Nmero y tipo de cifras:

Fecha apertura:

* * *
Nmero y tipo de cuenta:

Banco:

cifra(s)
Nmero y tipo de cifras:

Fecha apertura:

* * *
Nmero y tipo de cuenta:

Banco:

cifra(s)
Nmero y tipo de cifras:

Fecha apertura:

Ahorro
*

Corriente

Ahorro
*

*
*

Corriente

* * * * * * *
TARJETA DE CRDITO
N Tarjeta de Crdito (TDC):

Banco:

Banco:

N Tarjeta de Crdito (TDC):

Banco:

N Tarjeta de Crdito (TDC):

*
*

*
*

*
*

*
*

cifra(s)
Lmite TDC:

Cliente desde:

Lmite TDC:

Cliente desde:

Lmite TDC:

Cliente desde:

DATOS FINANCIEROS DEL FIADOR PERSONA NATURAL (MENSUALES)

Ingresos directos producto de la actividad prin
Vivienda (cuota alquiler o hipoteca):
Alquileres

Tarjetas de Crdito:

Intereses / dividendos:

Prstamo Automotriz:

Otros ingresos:

Otros prstamos:

TOTAL INGRESOS:

Colegio:
Luz / Agua / Telfono:

Efectivo en Bancos:

TOTAL EGRESOS:
BALANCE PERSONAL FIADOR PERSONA NATURAL
Tarjetas de Crdito:

Mobiliario:

Prstamos (Largo Plazo):

Inversiones:

Hipotecas por Pagar:

Vehculo:

TOTAL PASIVOS:

Inmueble:

Patrimonio (Total Activos - Total Pasivos)

TOTAL ACTIVOS:

TOTAL PASIVOS Y PATRIMONIO:

DECLARACIN JURADA FIADOR

El fiador declara: Estoy en cuenta, conozco y acepto que Bancaribe ha quedado plenamente autorizado por m para que, en cualquier momento, antes del
establecimiento de mis relaciones comerciales con esa Institucin Bancaria o durante el tiempo que las mismas se mantengan vigentes: a) corrobore la fidelidad
de la informacin relativa a mis relaciones personales, comerciales, financieras y socioeconmicas, sea sta pblica o privada, que sirve de base para la
aprobacin de las operaciones que mi persona hubiere realizado o realice con esta Institucin; (b) consulte a cualquier tercero para corroborar mi
comportamiento como deudor, mi capacidad de pago o valorar mi riesgo crediticio; (c) suministre toda la informacin mencionada a cualquier central de
informacin crediticia; y, (d) conserve, tanto en su sede, como en cualquier central de informacin crediticia, la informacin antes indicada, con las debidas
actualizaciones, sin que esta autorizacin sea obstculo para que ejerza mi derecho a verificar que la informacin suministrada es fiel y, en caso contrario, exigir
su rectificacin y que se me informe sobre las correcciones efectuadas.

Lugar y fecha

Firma del fiador (*)

Firma del cnyuge del fiador (*)

Firma del Asesor/Gerente

* La firma debe coincidir con la presentada en la Cdula de Identidad

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gundo):

egundo):

gundo):

gundo):

campos:

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