DERMATOLOGA

TALLER 1 ANATOMA Y FISIOLOGA CUTANEA

1. 2. 3. 4. 5. Embriologa cutnea: epidermis, dermis y anexos cutneos. Funciones de la piel: aspectos fsicos y psicosexuales. Epidermis: estratificacin y clulas que la componen, membrana basal, epidermopoyesis y melanognesis. Dermis: tejido conectivo drmico, clula residentes, vasculatura y nervios. Anexos cutneos: o Anatoma y fisiologa de las unidades foliculosebceas apcrinas. o Anatoma y fisiologa de las glndulas ecrinas o Anatoma y fisiologa de la unidad ungeal.

TALLER 2 DERMATITIS
Dermatitis seborreica Definicin: condicin inflamatoria superficial, crnica, recurrente que afecta aquellas reas donde hay mayor actividad y densidad de glndulas sebceas, las llamadas reas seborreicas: Piel cabelluda: pitiriasis sicca o caspa. Regiones retro y preauricular, oreja, conducto auditivo externo (donde a veces se confunde con otitis externa), concha auricular. Cara: regin ciliar, interciliar, borde libre de los parpados (blefaritis seborreica), pliegues nasogenianos, naso labial, vertientes nasales, mejillas. Tronco: regin esternal, interescapular, axilas, ombligo. rea perineal. Blefaritis seborreica: borde libre de los parpados que puede afectar la piel adyacente. 1

Etiologa y patognesis o Ditesis seborreica o predisposicin a la enfermedad. o Malazesia furfur, tambin llamada Pitirosporum ovale o P. orbiculare, levadura lipofilica que prolifera en las reas seborreicas. o Predisposicin inmunolgica frente a la M. furfur, reaccin inflamatoria mediada por LT CD4 con activacin del complemento que lleva a la manifestacin de las placas inflamatorias. o Estrs, traumas fsicos o patologa como SIDA, pacientes psiquiatricos, compromiso de la inmunidad, fotoexposicin exagerada, inmunosupresin, trastornos neurolgicos, Parkinson, esquizofrenia, alcohol, alimentos irritantes, medicamentos (sales de oro, aloperidol, litio, clorpromazina, A-metildopa), pueden desencadenar un cuadro. Cuadro Clnico o Placas eritematosas descamativas, escamas gruesas, amarillentas, poco adheridas, untuosas, oleosas. o La dermatitis seborreica tiene un pico a los 40 aos. o El diagnostico es clnico. o Generalmente no es muy pruriginosa, a veces asintomtica, prurito no marca el diagnstico. o Muy frecuente entre 3 5%. o Falsa tia amiantasea: forma poco frecuente con escamas gruesas que apian el pelo asemejando una tia. Tratamiento o Piel cabelluda: esteroide tpico mediana potencia en locin como Desonida, Valerato de Betametasona o Champ antiseborreico de azufre o con alquitrn de hulla o piritiorato de zinc o a base de Ketoconazol. o En piel no pilosa como cara se puede utilizar esteroide de mediana o baja potencia + imidazolico: hidrocortisona + desonida + ketoconazol. o Tambin se puede usar clotrimazol + hidrocortisona por partes iguales aplicado en locin en piel pilosa o crema en piel cabelluda. o Cuadros extensos severos de dermatitis seborreica, tpico ms ciclo sistmico con Ketoconazol de 10 a 20 das o dos pulsos de 10 das con intervalos de 3 a 4 semanas, si hay mucha inflamacin esteroide sistmico por 10 das o un esteroide deposito de una sola dosis. o Hay riesgo con esteroides halogenados. o Contra M. furfur ketoconazol 200 mg da. o Es usual que se presenten recurrencias, recurrir de nuevo al champ o hacer un tratamiento de manteniminiento cada 15 a 20 das para controlar la levadura con imidazolicos (Ketoconazol). Dermatitis por contacto alrgico o Reaccin irritativa alrgica, hipersensibilidad retardada tipo IV. o Requiere sensibilizacin. o Fase aferente o de induccin requiere que el Ag (hapteno) entre en contacto con la piel, lo toman las clulas presentadoras de Ag (Langerhans) y lo expresa la HLA II lo captan los LT CD4, migra a los ganglios, inmunoblastos efectores y otros de memoria para producir ms efectos en un segundo contacto. Se regeneran clulas de memoria para ese Ag. o Sensibilizacin o induccin de 1 a 3 semanas. o Fase eferente: evocacin, se liberan citoquinas y dems mediadores inflamatorios. Cuadro clnico: placa eczematosa (patrn de reaccin cutnea caracterizado por eritema, descamacin, vesiculacin, exudacin), que se sale del sitio de contacto, generalmente prurito, 2

o o o o o o o o o o

Lesin generalmente bilateral, simtrica, relacionada con el trabajo de las personas. Secundaria a una sustancia externa. El nquel es la sustancia que ms sensibiliza al hombre. Frente a la reaccin inmunolgica sistmica pueden aparecer reacciones a distancia (placa eczematosa) por la cantidad de inmunoblastos, incluso puede habar reacciones generalizadas por todo el cuerpo llamado cuadro de autoeczematizacin o autosensibilizacin. En la dermatitis de contacto hay intenso prurito que marca el diagnostico. El nquel esta presente en todos los metales y el sudor estimula su liberacin, entre ms contacto la respuesta es mayor y severa y distante del sitio de contacto si es mayor del 90% se llama eritrodermia. En la cara es desencadena por cosmticos, laca utilizada en el pelo o fragancias. Es mas frecuente en el rea periorbitaria y en los labios. En las axilas, los irritantes son los desodorantes y sus sales de aluminio. En el cemento, el cromo es lo que ms sensibiliza.

o Las dermatitis alrgicas generalmente son en el dorso de las manos, mientras la irritativa es en las palmas. o En los pies generalmente es causada por botas de cuero, compromete el dorso del pie. o Entre los medicamentos tpicos ms sensibilizantes se encuentra la neomicina, una vez sensibilizados puede hacer reaccin cruzada con otros aminoglucosidos. o Dermatitis de la tasa de bao en pediatra o Dermatitis de las plantas: el ms sensibilizador es el manzanillo, tambin llamada dermatitis venenata, que ocasiona microvesiculas lineales por contacto directo por donde pasa la planta. o PABA: cido para aminobenzoico de los antiguos protectores, sensibilizaba mucho, fue retirado. o No se cura se debe evitar contacto con el alergeno. o Prueba de uso para identificar que es lo que desencadena el cuadro o Pruebas de parche en la espalda. o Manejo de la lesin: si hay costra hmeda, hacer compresas hmedas para descostrar, crema con corticosteroides de mediana potencia tipo Desonida o Betametasona 2 veces al da por una semana o 10 das. Si el prurito es importante mandar un antihistaminico sedante. Si el compromiso es extenso mandar esteroide sistmico. o La clave es educar, hacer consiente al paciente de su problema, concienciar de que no se cura y evite el contacto con el alergeno. Dermatitis por contacto irritativo o Efecto causado por la accin directa de una sustancia sobre la piel. o Sustancias con pH extremo lcalis o cidos. o No hay reaccin inmune es un efecto directo de la sustancia sobre las protenas de la piel. o La lesin se limita al sitio de contacto. o Hay ms ardor que prurito, se comporta como una quemadura con dolor cuando es aguda. o Es de rpida evolucin, hay edema, eritema, puede haber ampollamiento, se comporta como una quemadura de 1 o 2 grado. o Proceso crnico y repetitivo cambios discrmicos, residuales y descamacin. o Retirar la sustancia, o en muchos casos el uso de jabones. Tratamiento 3

o Lavado con agua. o Esteroide potente para bloquear la reaccin inflamatoria. o Ampollas: drenamiento sin quitar la piel, para reepitelizacin ms rpida, en estos casos se puede utilizar antibitico y AINES para controlar el dolor y la inflamacin. Dermatitis de las manos o Proceso inflamatorio que tiene diferentes causas. Por contacto Irritativo o Compromete las palmas, contacto repetido con agua o humedad, se pierde funcin de barrera del estrato corneo, sumado a jabones con pH alcalino. o Eritema, edema, descamacin, inicia en los pulpejos generalmente de la mano dominante, continua con fisuramiento y soluciones de continuidad, muy dolorosas, continua al resto de la mano. Luego se vuelve bilateral y simtrico. o Es un proceso crnico. o Es llamada el eczema del ama casa. o Puede producir retracciones o llevar a distrofia ungueal, con deformidad de la ua irreversible. o La piel alterada se vuelve sensible a alimentos como ajo, cebolla, cidos, rbano. o Tratamiento: evitar el contacto con el agua para los oficios hmedos, usar guantes de tela y encima los de plstico. o Para la inflamacin, esteroide de mediana potencia tipo ungento. o Usar humectante emoliente para la piel, el humectante hidrata y el emoliente retiene la humedad. Emoliente tipo vaselina, glicerina, acido mineral o propilenglicol. En aplicacin constante durante el da para recuperar el estrato corneo. Por contacto Alrgico o Lesiones en el dorso, muy pruriginosa, lesiones se salen del sitio de contacto. o Muy relacionado con el oficio del paciente. Deshidrosis o Dermatitis vesiculo ampollosa de las manos o dishidrotica o pomfolix. o Vesiculizacion recurrente de palmas y plantas. o Vesculas tensas, profundas, intradrmicas, espongiosis (edema intercelular) entre los queratinocitos. o Aparecen lateralmente en manos, pies y dedos. o Compromiso bilateral, pruriginoso. o Crnico, recurrente, descamativo, exudacin, con vesculas. o Idioptica en la mayora de los casos. o Puede infectarse por estreptococo y estafilococo. o Asociada por contacto con nquel, cromo, medicamentos AINES, foto-inducida, estrs, ansiedad, hiperhidrosis, temperatura. o Muchos tienen un componente de atopia. o Se debe evitar el contacto con sustancias irritativas. o Usar guantes de tela debajo de los de caucho. o Esteroides de potente. 4

o Humectantes y emolientes repetidos por la alteracin de la defensa de la piel, los emolientes retienen la humedad de la piel. ATLAS Quiste Epidrmico o Folicular Infundibular Se desarrolla entre el ostium folicular y el punto de llegada de la glndula sebcea anexa, ese sitio entre ambos se llama el infundbulo folicular. Cuando se obstruye el ostium infundibular o punto de salida se forma un quiste ectsico de acumulacin de la queratina que produce el epitelio infundibular. Principalmente contiene queratina y algo del sebo, no son quistes sebceos. Lesiones nicas localizadas en cara, cuello, tronco, proximalmente en los brazos. Puede estar en cualquier parte de la piel excepto en palmas y plantas por la ausencia de folculos. Son lesiones que empiezan como ppulas que van creciendo hasta 1 a 2 cm. Asintomticos. En ocasiones se ve el ostium dilatado sobre el quiste como un poro. Son mviles por que no estn adheridos al plano profundo, pero fijos al plano superficial Se encuentran quistes mltiples en vulva y escroto. Generalmente eucromicos o sea del color de la piel. Pueden encontrarse teleangiectasias por la tensin ejercida en el sitio por el quiste. Consistencia cauchosa, ni duros ni blandos. Puede inflamarse por trauma o manipulacin e infectarse. Manejo quirrgico: en la ciruga drnanos el contenido y eliminamos la capsula, si esta no es extirpada volver a crecer. Olor a rancio. Quiste epidrmico en cara anterior de tronco. Quiste epidrmico de un dedo, imagen clnica. Quiste Triquilemal Quiste folicular triquilemal o pilar Se origina en el istmo folicular, comprendido entre la desembocadura de la glndula sebcea y el punto de insercin del msculo piloerector. Menos frecuente que el infundibular. Localizado en piel cabelluda ppal/. Mas en mujeres que hombres Varias lesiones, componente gentico, se hereda un defecto en la vaina estructural de la vaina. Ms profundos. No tiene apertura infundibular. Solo contiene queratina y no huelen a nada. Son ms duros y capsula ms gruesa que el infundibular. Manejo quirrgico. Quiste triquilmico nico en piel cabelluda 5

Quistes triquilmicos mltiples con procesos infecciosos, regin occipital. Quiste de Milium Se origina el foliculos pilosos vellosos rudimentarios muy pequeos. Ectsico, de retencin de queratina por obstruccin de pequeos infundibulos. Pequeos, mltiples lesiones, muy frecuentes alrededor de los ojos. Primarios Secundarios: cuando la piel ha sufrido algn trastorno, quemadura Manejo quirrgico. Quistes de milium en recin nacido Quistes de milium Quiste de Inclusin Es cuando por trauma se ha incluido epidermis dentro de la dermis, esta epidermis continua produciendo queratina y se produce quiste de retensin de queratina. Palmas, plantas, codos, rodillas. Manejo quirrgico.

TALLER 3 DERMATOMICOSIS Y MICOSIS SUPERFICIALES

DERMATOFITOSIS Definicin Infeccin fngica superficial producida por un hongo con afinidad por la queratina (queratinofilia) y capacidad para crecer y reproducirse en el estrato crneo (queratinizado) de numerosos vertebrados. Afectan a la piel, el pelo nicamente hasta la zona queratogena y las uas solamente en su porcin cornea, respetando las capas profundas, aunque los metabolitos alcanzan la dermis produciendo cambios inflamatorios. 6

Frecuentes en climas calidos por la temperatura alta y humedad, roce y maceracin de la piel como en regiones inguinales y espacios interdigitales favorecen la presencia del hongo. Se distribuyen ms por edades, tia capitis en nios, tia ungium y pedis mas adultos mayores. Afecta individuos sanos e inmunosuprimidos. Se encuentran el micelo y las artrosporas, no se desarrollan en piel las macroconidias. Algunas especies de dermatofitos pueden presentar reproduccin sexual, y se agrupan en la familia Gymnoascaceae. Agentes causales Clasificacin en gneros y especies Epidermophyton Epidermophyton floccosum, nica especie de este gnero. Microsporum Microsporum audouinii Microsporum canis Microsporum gallinae Miscrosporum gypseum Miscrosporum nanum Miscrosporum fulvum Trichophyton. Trichophyton shoenleinii Trichophyton tonsurans. Trichophyton rubrum Trichophyton violaceum Trichophyton mentagrophytes var. Interdigitale Trichophyton equinum Trichophyton mentagrophytes var. Mentagrophytes Trichophyton verrucosum Trichophyton terrestre Trichophyton ajelloi Especies mas frecuentes en nuestro medio Trichophyton rubrum Microsporum canis Trichophyton tonsurans Trichophyton mentagrophytes Epidermophyton floccosum Tipo de estructuras que comprometen y predileccin por ellas de los diferentes agentes Microsporum: piel, cabello, rara vez uas Epidermophyton floccosum: piel y uas, nunca pelo Trichophyton rubrum: todas las estructuras queratinizadas 7

Clasificacin segn habitad natural e importancia Antropofilicos: transmisin contacto persona a persona (transmisin horizontal), como en la tia de la cabeza entre nios o por fomites (ropa, toallas, zapatos, capillos o al utilizar servicios publicos). Son los ms frecuentes entre adolescente y adultos, salvlo tia capitis, y pueden conducir a epidemias o a brotes. Zoofilicos: contacto con animales, nios, veterinarios y granjeros. Tia del cuerpo Geofilicos: suelos con restos de queratina como piscinas, baos (escamas, cabellos, pieles), pueden infectarse hombres o animales por roce o trauma. Tia de los pies. Los antropofilicos son los ms frecuentes y producen lesiones poco notorias con tendencia a la cronicidad, en cambio, los geo o zoofilicos suelen conducir a lesiones ms inflamatorias pero limitadas. Epidemiologia y factores predisponentes Distribucin mundial Favorecida en climas calidos, hmedos. Raza negra menos susceptible. Edad como en la tia capitis que no aparece despus de la pubertad posiblemente por el efecto inhibitorio del Pityrosporum ovale. Paciente diabtico predisposicin a la candida. PATOGENESIS Inmunidad celular: a reaccin inflamatoria estimula la proliferacin de queratinocitos que al descamarse ayudan a expulsar el hongo. Activacin del complemento El Trichophyton rubrum por medio del manan y una toxina lipofilica, inhibe la proliferacin de queratinocitos. Cuadros clinicos y principales agentes causales en cada uno de ellos TIA CAPITIS Agente etiolgico Nios Microsporun canis y Microsporun gypseum. Adultos Trichophyton tonsurans Contacto directo con mascotas, perros y gatos infectados, luego este nio puede infectar a otros nios. Se manifiesta en nios y hasta 30% de los adultos infectados no desarrollan la infeccin. Clasificacin clnica Tia Capitis en placa gris Ms comn en nuestro medio. Se presenta como una o varias placas alopecias redondeadas, con cabellos fragmentados a 1 cm por encima de la piel cabelluda. Cabello opaco, pierde el brillo y desprende fcilmente. Eritema y descamacin, puede haber prurito. Tia capitis en puntos negros T. tonsurans 8

Endotrix afectacin interna del tallo piloso, sale de la piel cabelluda y cae con facilidad, entonces se ve como puntos negros sobre la piel cabelluda. Placas redondas o interdigitadas mezcladas con zonas normales del cabello. Eritema y descamacin, puede haber prurito. Querin de Celso o Tia Capitis Inflamatoria Compromiso endotrix Lesin nodular, inflamatoria, pstulas que se ulcera y muestra exudado seropurulento Fiebre y adenopatas cervicales en nios Primera sospecha infeccin de tipo bacteriano Secuela cicatrizal si no se interviene rpidamente. Tto: antimictico y esteroides sistmicos VO para disminuir inflamacin Antecedente: presencia de mascotas. Tia Favus Compromiso endotrix Presencia de aire en el pelo T. shoenleinii Muy raro Formas crnicos inflamatorias Lesiones en asoletas favicas en forma de copa de champaa invertida, con acumulo de detritus y costras. Olor desagradable Zonas de alopecia cicatrizal. TIA CORPORIS Tia de piel no pilosa. Nios: Microsporum canis Adultos: Trycophyton tonsurans y Epidermophyton floccosum Lesiones muy variables nicas o multiples. Inician como una lesin pequea eritemato-descamativa pruriginosa que se extiende centrfugamente. Formas lesiones anulares, circinadas o mapiformes cuando son extensas. A medida que el hongo consume la piel puede quedar sana o dejar escamas y costras de acuerdo a la inflamacin. Borde activo compuesto por eritema, descamacin, puede haber ppulas, pstulas, a veces infiltrado y elevado, zona donde el hongo esta presente ideal para el examen directo. Pacientes T. rubrum: inmunidad disminuida para este hongo especficamente, comienza con compromiso plantar y se extiende a otras reas del cuerpo y uas, infecciones crnicas, difcil de eliminar. En ocasiones el dermatofito entra muy profundo por el infundbulo y generar lesiones nodulares inflamatorias, descritas como Granuloma de Majocchi ms comn en cara anterior de piernas. Diagnostico diferencial dependiendo de la zona afectada: dermatitis seborreica, psoriasis, dermatitis de contacto, pitiriasis alba o paos, pitiriasis rosada, sfilis secundaria. Tratamiento: topicos Tia Incgnito Cuando no se hace diagnostico correcto de una tia y aplicamos esteroides sobre la lesin cambiando la morfologa de la lesin, dificultando el diagnstico. Eritema, descamacin, inflamacin, ppulas, pstulas. Diagnostico por KOH se dificulta. Lesiones que se extienden con el tiempo. 9

Examen directo negativo realizar biopsia. TIA CRURIS T rubrum, T mentagrophytes, Ephydermophyton floccosum Tercio superior cara interna del muslo, puede extenderse a pubis y perine. Muy rara vez a escroto o pene, si lo compromete pesar en cndida. No inicia en el pliegue, si lo compromete pensar en intertrigo por cndida. Lesiones eritoescamosas, con caracterstico borde elevado, descamativo. Pruriginosas. Sntomas de cronicidad. Recurrencias frecuentes. Ms comn en hombres. Diabetes y obesidad favorecen. Tratamiento: topicos TIA PEDIS T rubrum Trichophyton mentagrophytes E floccosum Adultos, rara en nios Calzado favorece humedad, maceracin y trauma. Fomas Interdigital Comparte las mismas caracteristicas para la tia manum. Ms comn compromiso del 5 espacio interdigital por ser la zona anatmica ms profunda y areada. Pies gordos con pliegues profundos. Maceracin, mal olor, fisuras. Acompaada de germenes grampositivos, celulitis y erisipela. Tto imidazolico cubre grampositivos. Muy comn. Mal secado y exceso de humedad Vesicular Arco plantar Vesculas muy pruriginosas que se agrupan, seguidos de descamacin dejando coloracin marrn muy tpica. Espacios interdigitales con maceracin, fisuras y sobreinfeccin. Muy pruriginosas, posibilidad de piodermitis secundaria. Sensibilizacin a distancia con cuadro de dermatofitides (vesculas pruriginosas en las palmas sin aislamiento del hongo). Diagnostico diferencial: psoriasis o una placa eritemato descamativa. Crnica hiperqueratsica o Tia en mocasn La tia en mocasn se presenta con descamacin difusa de la planta del pie, aunque si nos fijamos con atencin, se observa un borde activo en las caras laterales del pie. Suele estar causada por Trichophyton rubrum, ser asintomtica y seguir un curso crnico. Descamativa 10

Descamacin crnica uni o bilateral, compromiso interdigital, a veces borde y dorso. Hiperqueratosis como en el eczema plantar. Puede ser asintomatica o pruriginosa. Epidermophyton floccosum y Trichophyton rubrum TIA UNGIUM T rubrum T mentagrophytes Tia de ms difcil tratamiento y ms mala respuesta. Hongo puede entrar de manera distal, superficial o proximal subungueal. Forma distal subungueal ms comn asociada a la forma lateral, compromiso debajo de la ua. Forma superficial o proximal subungueal rara en inmunocompetentes buscar inmunosupresin. Cambio de coloracin asociada a unicolisis. Dermatofitoma: acumulo debajo de la ua con resistencia al tratamiento. Tia pedis crnica no tratada compromete la ua. Diagnostico diferencial psoriasis ungueal con onicolisis roja, sndrome de uas amarillas, leuconiquia por esmalte. Comn encontrar dermatofitos, hongos no dermatofitos o bacterias asociadas. Diagnostico: examen directo, indica que es hogo y cultivo la especie. Tratamiento: tpicos y sistmicos. Destruccin de la placa ungueal, que inicia con su despegamiento, afectacin generalmente desde el borde libre rara vez se inicia en el borde posterior, hay acumulacin de material amarillento, pulverulento por la lisis de la ua. Generalmente compromete una ua. Puede haber tan solo colonizacin superficial con descamacin. Onicomicosis incluye afectacin por candida y otros oportunistas. Las uas del primer artejo son muy afectadas. Mtodos diagnsticos Cuadro clnico Examen microscpico de las escamas, pelos, detritus subungueales. Cultivo Examen directo Raspado de escamas preferiblemente del borde por ser mas abundante el hongo. Ms hidrxido de potasio al 10% que ms calor disuelve el material queratinico Esto permite la observacin de las hifas al microscopio, elementos delgados, con paredes regulares, ramificadas, septadas. Deben diferenciarse del artificio de mosaico, estructuras poligonales, irregulares, residuos de lpidos que se acumulan entre las clulas de la capa cornea. Cultivo En medio de Sabourand con glucosa, peptona, se aade cloranfenicol inhibe el crecimiento bacteriano, cicloheximida frena el desarrollo de hongos no patgenos. Raspado de las escamas Incubacin a temperatura ambiente. 11

2 a 4 semanas hay crecimiento. El DTM medio preparado que cambia de amarillo a rojo cuando por los metabolitos de los hongos, es poco especifico. La sospecha se inicia por la clnica, luego cuando el examen directo es negativo se procede al cultivo. TIA DE LAS MANOS Descamacin asintomatica Predomino unilateral Diferencial: eczema crnico, dermatofitides de la tia de los pies, dishidrosis de las manos. Trichohpyton rubrum TIA DE LA BARBA (tinea barbae) Poco comn Lesiones inflamatorias, con ppulas foliculares y pstulas. Se pueden ocasionar granulomas crnicos. Tratamiento Tia capitis En nios griseofulvina, nica indicacin del frmaco. 20 25 mg/kg/da por 8 semanas, sino se consigue griseofulvina dar terbinafina. Infeccin por Microsporum la ms comn, Fluconazol 8mg/K/da por 8 semanas o Itroconazol 5 mg/k/da por 10 a 12 semanas. Agregar champ con antimictico para evitar dispersin de esporas. Tia corporis y cruris limitadas: tpicos Azoles 2 veces/da por 7 das hasta desaparcer lesiones, sino desaparecen terbinafina tpica Tias corporales extensas y compromiso de anexos: sistmicos Grupos: azoles, alilaminas, morfolinas, polienos. Tia capitis inflamatoria Prednisona 1mg/k/da primera semana o hasta cedes inflamacin evitando la alopecia cicatrizal. Tia pedis y manum Fluconazol VO 200 mg semanales por 6 semanas Tia pedis intertriginosa Triconjugado: esteroide, antibitico grampositivos y antimictico Mejora, seguir uso prolifctico. Formas hiperqueratosicas: urea al 15 a 20% para disminuir la escama gruesa Tia Ungium Fundamental examen directo y cultivo para indicar tratamiento. Fluconazol VO 200 mg semanales por 12 a 18 meses con respuesta del 30 al 40% - POS Idealmente. 12

Terbinafina 250 mg/da por 6 semanas en uas de manos y 12 semanas en uas de pies. Itraconazol en pulsos o continuo por 6 y por 12 semanas, 200 mg/da Tto tpico Ciclopiroxilamina laca y morofina laca para compromiso leve menor del 60% y no afecta lnula, no funciona en uas gruesas, levantadas o con dermatofitomas. Manejo combinado: tpico + sistmico o tpico + avulsin ungueal qumica o quirrgica. Monoterapias poco efectivas MICOSIS SUPERFICIALES PITIRIASIS VERSICOLOR Agente: Malassezia furfur levadura de biota normal que vive en reas ricas en lpidos, tronco y cuero cabelludo. Hongo produce enzima que despigmenta la piel. Epidemiologa: susceptibilidad gentica, anticonceptivos orales, malnutricin, inmunosupresin, hiperhidrosis. Cuadro clnico Generalmente afecta el tronco superior y partes proximal de brazos Puede ser o no asintomtico, se descubre luego de haberse asoleado, tpico luego de estar en piscina. Muy recurrente. Escamas muy finas.

Maculas generalmente hipopigmentadas en zonas expuestas, parduzco o eritematoso en zonas cubiertas. Mltiples, numerosas, crecen paulatinamente, coalesen afectando amplias zonas. Fina descamacin al rascado o al extender la piel con los dedos. Cursa asintomtico o con prurito moderado. Crnica con tendencia a las recidivas. Luego del tratamiento persiste la hipopigmentacion, que desaparecer luego de 2 o 3 meses. Sitios anatmicos frecuentes: reas del tronco, ocasionalmente en extremidades ms superiores que inferiores. Diagnostico Fina descamacin al rascado o al extender la piel con los dedos. Fcil identificacin al examen directo, hifas cortas y mltiples esporas. Diagnostico diferencial: lesiones acrmicas de vitligo, pitiriasis son hipocromicas, pitiriasis alba ms compromiso de reas expuestas hombros y brazos, sfilis secundaria en alguno de sus estadios. Tratamiento Tpico Removedores de estrato corneo Sulfuro de selenio: selsun amarilo o selsum dorado Acido salicilico Azufre Peroxido de benzoilo Sistmicos Ketoconazol 400 mg/da por 10 das, ideal que haga ejercicio por su eliminacin por sudor. 13

Prevencin Ketoconazol 400 mg cada mes Otra medidas Evitar hiperhidrosis Control de Malasezia en cuero cabello, cada mes chmp antiseborreico 15 a 20 minutos. TIA NIGRA Phaeoannellomyces werneckii (antes Exophiala werneckii), Infeccin del estrato corneo de la piel por hongos dematiaceos (hongos negros de micelios oscuros, gruesos y tortuosos que los diferencia de los dermatofitos) Afecta ppal/ palmas y plantas Agente: Exophiala werneckii Factor predisponerte hiperhidrosis Lesiones maculares hiperpigmentadas no infiltradas, no descamtivas Generalmente unilaterales Diagnostico diferencial con tincin nitrato de plata: melanoma lentiginoso acral Habitad: Epidemiologa: Cuadro clnico: Crecimiento lento Lesiones asintomaticas Sitios anatmicos frecuentes: palmas y plantas exclusivamente. Diagnostico Cuadro clnico Examen directo por observacin al microscopio de hifas cortas, ramificadas, de color verde oliva. Tratamiento Queratoliticos como el acido salicilico al 2%, ciclopiroxilamina, azoles tpicos.

PIEDRA NEGRA Pelo del cuero cabelludo, zonas alopecicas Agente: Piedraia hortae No se conoce fuente de infeccin ni zona de contagio. Puede afectar barba, axila y pubis. Se localiza entre foliculo y corteza, muy superficial. Pequeos ndulos en forma de rosario en la parte distal del pelo. Diagnostico clinico Examen directo: estructuras en fase sexuada, muy raro en hongos usualmente en fase asexuada. Inmunofluorescencia: ascocarpo conteniendo ascosporas (estructura sexuada). Tratamiento: corte de pelo, imidazolicos tpicos en champuo crema, evitar humedad del cabello. PIEDRA BLANCA Pelo axilar y bello pubico, en ocasiones cuero cabelludo Trichosporum beigelii 14

Superficial bajo cutcula del pelo formando ndulos de color crema poco adheridos. Humedad, diabetes, peines, cepillos, VIH-SIDA Diagnostico clnico, para dudas examen directo KOH. Tratamiento: corte de cabello, imidazolios tpicos en champ o crema, evitar la humedad del cabello. CANDIDIASIS Candida albicans Hace parte de la flora GI y regiones subcutneas Infeccin oportunista Factores predisponentes: medicamentos, alteraciones metablicas, enfermedades, dao en barreras naturales, catteres, humedad, maceracin, prtesis dentales.

DEFINICION: estado patolgico causado por el hongo del gnero candida que se caracteriza por dar un aspecto blanco a los cultivos. AGENTE CAUSAL: candida albicans EPIDEMIOLOGIA: Incidencia mayor en reas tropicales. Afecta a todos los grupos etreos y sexuales. Transmisin horizontal Cronicidad o recurrencia frecuentes. Colombia 34.8 % de todas las micosis confirmadas que frente a estados de inmunosupresin se convierte en oportunista. FACTORES DE RIESGO: Inmunodeficiencia por cualquier causa, cncer sida, diabetes, medicamentos Uso de anticonceptivos orales como diane

MANIFESTACIONES Muguet o Candidiasis seudomembranosa Comn en los recin nacidos, en adultos hay relacin con enfermedades debilitantes. reas cubiertas por una membrana cremosa, rodeadas por un halo eritematoso, al retirarla se expone un rea erosionada, que puede sangrar con facilidad. Perleche Se localiza en las comisuras de la boca Generalmente la candida es secundaria a este tipo de lesiones. Intertrigo Ataca axilas, reas inguinales y perine Frecuente en personas obesas en los pliegues cutneos del abdomen Lesiones interdigitales en personas con hiperhidrosis, o que tienen contacto frecuente con agua 15

Lesiones eritema, descamacin, ulceracin superficial, exudacin. Satelitosis Lesin inicial pstula sobre base eritematosa. Al final collarete descamativo. Paroniquia Onixis y perionixis Personas que realizan trabajos en constante humedad Causa es un traumatismo fsico qumico, de orden alrgico donde la candida es oportunista frente a la perdida de integridad. La piel periungueal se hace edematosa, inflamada se pierde la cutcula. Placa distrfica, despulida y con cambios de coloracin. Signo del sobre: espacio por debajo del pliegue Vulvovaginitis Leucorrea lechosa y prurito en el rea vulvar. Puede extenderse a la cara interna de los muslos, perine El intenso prurito conduce a liquenificacion y excoriaciones. vulos de fluconazol por 7 das Balanitis Transmisin sexual La mucosa del glande se cubre con pstulas y se erosiona. Comn en diabeticos Candidiasis mucocutanea crnica Inicia desde el nacimiento Herencia autosmica reseciva o dominante Endocrinopatias o alteraciones metabolicas asociadas Compromiso de tegumentos: cuero cabelludo, uas, mucosas Diagnostico clnico Examen directo con tincin de gram, levaduras son gram positivas. Cultivo y pruebas especficas para hacer diagnostico de especie. Tratamiento Corregir problema de base Mantener zonas de piel secas Manejo con imidazolicos tpicos o sistmicos de acuerdo al caso. Nistatina en candidiasis oral o Fluconazol. Anfotericina B en casos sistmicos.

Infeccin cutnea, oral, de uas, refractaria al tratamiento tpico convencional. Etiologa y patognesis No es saprofita en piel normal. Disminucin srica de zinc y el hierro. 16

Enumere compromiso de otros rganos y aspectos ms llamativos, diagnostico y tratamiento

TALLER 4 SEMIOLOGIA DERMATOLGICA

HISTORIA CLINICA GENERAL a. Elementos que deben ser tenidos en cuenta en el interrogatorio: Identificacin Raza Residencia pasada y actual Ocupacin antigua y actual Pasatiempo Factores sociales: condiciones de la vivienda, nivel econmico y nutricin Antecedentes personales y familiares: enfermedades anteriores, tratamiento recibido y posible RAM, medicacin reciente recibida, medidas empricas. Interrogar sobre problemas familiares semejantes al de la enfermedad actual o antecedentes epidemiolgicos. b. Historia especial teniendo en cuenta elementos claves para orientar al paciente hacia su problema de piel. Inicio de las lesiones, momento de exacerbaciones y recurrencias Sitio de inicio Caractersticas de las lesiones Extensin Factores desencadenantes y atenuantes, los que alivian Sntomas: ppal/ prurito, dolor, ardor y calor. Grados variables de sensibilidad cutnea, parestesia, hipoestesia, anestesia e hiperestesia. Factores ambientales: naturaleza de la lesin y distribucin, papel de medicamentos, exposicin solar, ectoparsitos, irritantes qumicos o medioambientales Factores psicolgicos: estado emocional, conflictos domsticos y laborales c. Examen fsico general d. Examen fsico dermatolgico Anlisis detallado y crtico de los cambios objetivos en apariencia y consistencia de la piel 17

Buena luz, ideal natural Evaluar cuerpo entero Examen rutinario de membranas mucosas Examen de la piel: forma de las lesiones, patrn y distribucin Descripcin de la lesin individual, definiendo en trminos dermatolgicos su morfologa: Alopecia Es la ausencia parcial o total del cabello, que ocurre en el origen de su desarrollo, con una amplia variedad de formas clnicas, la cual puede aparecer como un defecto aislado o en asociacin a varias anormalidades. Puede ser circunscrita como en aplasia de todas las capas de la piel, nevus epidrmico; Total cuando desaparece en todo el organismo, Alopecia areata(multiples etiologas). Puede haber varias etiologas entre ellas estan la congenita, por agentes infecciosos (por hongos, bacterias, piognicas), por dao fsico de las capas de la piel (Cicatrizal), causas endocrinas (Alopecia difusa en deficiencias pituitarias, hipotiroidismo, etc.), por qumicos (Talio, Antagonistas tiroideos, Anticoagulantes, citostaticos, Algunos antipsicticos, consumo excesivo de vitamina A, etc.), origen nutriconal o metablico, afectaciones del sistema nervioso central, dermatosis de origen incierto (dermatomiositis, escleroderma, liquen plano, lupus eritematoso). Ampolla Son lesiones elevadas con un contenido lquido claro o hemorrgico en su interior, con un tamao mayor de 0.5 centmetro. Al igual que las vesculas pueden ser subcrneas, intraepidrmicas o subepidrmicas, siendo flcidas las dos primeras y tensas las ltimas. Las Flictenas son ampollas de gran tamao. Atrofia Lesin provocada por un trastorno en la nutricin del tegumento, que se traduce clnicamente en disminucin del espesor y consistencia de la piel. Esta pierde la elasticidad, pudiendo tener un fino arrugamiento e incremento en la traslucencia, lo cual permite visualizar los vasos sanguneos (telangiectasias) y al tacto, ms que a la vista, se percibe un nivel caracterstico. Se puede afectar la epidermis, dermis o el tejido celular subcutneo. Cicatriz Neoformacin de tejido colgeno y epitelial que repara toda prdida de sustancia que ha interesado la dermis. Puede ser normal, viciosa, atrfica, hipertrfica, queloide y cribiforme. La cicatriz normal reciente es blanda, mvil, depresible y de color rosado, posteriormente puede tornarse acrmica o hipercrmica. La cicatriz viciosa es retrctil, adherente, formando puentes y tneles y cuando se localiza a nivel de los orificios naturales o pliegues flexurales, provoca deformacin antiesttica y perturbacin funcional. Mientras que la cicatriz atrfica es delgada y/o deprimida, la hipertrfica es elevada, pero confinada al sitio de la injuria que la desencaden y generalmente se aplana despus de varios meses. La cicatriz queloide se manifiesta como una elevacin rosada, sensible, brillante, dura, se extiende ms all del sitio de la injuria que la desencaden, con una configuracin variable segn la causa y rea afectada, no se aplana espontneamente. Una cicatriz cribiforme esta constituida por mltiples y pequeos hoyuelos. Costra Es el producto de la desecacin de un lquido en la superficie de la piel: sangre, pus, suero, exudado, trasudado, mezclados o no con clulas, detritus, escamas, bacterias, restos de medicamentos, etc. Su consistencia y color 18

varan conforme a la dermatosis causal y a los elementos predominantes en su constitucin, las encontramos hemticas (color rojo oscuro), purulentas (melicricas), serosas (blanco grisceas) y mixtas. El aspecto de una costra puede a veces inducir a un diagnstico (costras melicricas del imptigo). Eritrodermia Es el trmino utilizado para definir cualquier entidad inflamatoria de la piel que comprometa mas del 90% de la superficie corporal. En muchos de los casos hay una continua exfoliacin de escamas, usndose como sinnimo el trmino dermatitis exfoliativa. Entre sus causas tenemos algunos eczemas, psoriasis, por drogas, linfomas y leucemias, penfigo foliaceo, eritroderma ictiosiforme, Sarna Noruega (un tipo de escabiosis), entre otras. Escama Las clulas epiteliales descamadas al final del proceso de queratinizacin, son anormalmente acumuladas y retenidas en la superficie de la piel constituyendo las escamas. Son comunes en muchos procesos como trmino final de su evolucin patolgica, especialmente cuando estos determinan un engrosamiento del estrato crneo. Segn sus dimensiones, pueden ser pitiriasiformes, furfurceas (aspecto de harina), laminares (psoriasis), en forma generalizada acompaando cuadros eritrodrmicos y hasta verdaderas sbanas epidrmicas que se desprenden en amplias zonas de exfoliacin. Son secas o friables en la psoriasis e ictiosis y de aspecto grasoso, blandas y poco friables en procesos eccematosos. La adherencia puede constituir un signo importante para el diagnstico. En el Lupus discoide, por ejemplo, las escamas son muy adherentes y difciles de desprender por presentar por su cara interna prolongaciones, que penetran profundamente los orificios foliculares y glandulares (escamas en forma de clavo de tapicero). En la parapsoriasis se desprenden en bloque (signo de oblea) y en la psoriasis en aspecto de raspado de cera o parafina. En la Ictiosis las escamas son muy adherentes por un extremo y desprendidas por el otro. Escara Es todo tejido necrosado de la piel, de color negro, carece de sensibilidad y est fuertemente adherido al tejido subyacente. El lmite de la lesin con la piel sana, generalmente se demarca por un surco profundo (surco de eliminacin). Esclerosis Se debe a una condensacin de la dermis o el tejido celular subcutneo, que hace a la piel ms firme, menos plegable y mas adherente a los planos profundos. Las lesiones son de coloracin blanco-creo, nacarado, o hiperpigmentado. Se consideran clnicamente dos formas de esclerosis de la piel, las esclerodermias, segn su extensin se dividen en esclerodermias localizadas (en placas, lineales y en gotas) o esclerodermias generalizadas y el esclerema (esclerosis del tejido celular subcutneo). La atrofia y la esclerosis suelen combinarse, formando cuadros escleroatrficos (liquen escleroso y atrfico). Escoriacin Pequea prdida de sustancia, producida por el rascado, es muy superficial, solo interesa la epidermis, por lo tanto no deja cicatriz. Son un hecho constante de una amplia variedad de dermatosis pruriginosas, y pueden ser el cuadro dominante de algunas entidades como prrigos y acn escoriado. Exulceracin 19

Tipo de lcera que solo compromete las capas ms superficiales de la piel, sin sobrepasar la dermis. Se presenta en entidades como el imptigo, el pnfigo, entre otras. Fisura Son grietas estrechas o heridas lineales, nicas o mltiples de origen traumtico, sin prdida de sustancia y en cuya produccin interviene una alteracin de la elasticidad cutnea, por excesivo resecamiento o deterioro del estrato crneo. De ah que se les observe preferentemente en las palmas y plantas y en la vecindad de los orificios naturales (boca, ano) y en el fondo de los pliegues cutneos. Habn Un rea transitoria de edema a nivel de la dermis o dermo-hipodermis, elevada, eritematosa, con palidez en su porcin central y usualmente evanescente. Caracterstica de las lesiones de la urticaria. Su tamao vara de pocos milmetros a varios centmetros. Liquenificacin Lesin en placa, provocada por el rascado o friccin persistente de la piel. Se caracteriza por engrosamiento o acartonamiento del tegumento, acentuacin de sus lneas naturales y pigmentacin oscura. Se localizan de preferencia en el cuello, axilas, muslos y genitales externos. En la vecindad del ano y las piernas puede alcanzar un desarrollo extraordinario (liquenificacin gigante, cerebriforme). Pueden ser primarias, como secuelas del rascado por prurito simple, o secundarias a una dermatosis preexistente. Macula Cambios en la coloracin de la piel, sin modificacin de su relieve, consistencia o espesor y por lo tanto no es perceptible al tacto. Segn su patogenia se dividen en: Mculas vasculares: por congestin vascular (eritemas), por hemorragia cutnea, por malformaciones vasculares. Eritema activo: son mculas producidas por congestin de los vasos arteriales de la dermis, se borran a la vitropresin, reapareciendo inmediatamente. Su color vara del rojo vivo al rosado plido. Frecuentemente se acompaa de hipertermia local. Eritema Pasivo: se produce por estasis venoso de la red drmica; desaparece a la vitropresin, reapareciendo lentamente. Su color es rojo azulado o violceo, es frecuente en las zonas de circulacin ms lenta (manos, pies, nariz, orejas) y se acompaa de hipotermia e hiperhidrosis local. Petequias: mculas cutneas o mucosas, mltiples generalmente, debidas a hemorragia capilar, por lo tanto no se borran con la vitropresin. Caracterstica de los sndromes purpricos. Cuando son pequeas y redondeadas se denominan petequias, si se disponen en forma linear vibices y equimosis las de mayor tamao. Por malformacin vascular: Son permanentes, causadas por alteraciones congnitas o adquiridas, de los vasos drmicos, ya sea por dilatacin o neoformacin (nevus flmeus, telangiectasias). Desaparecen a la vitropresin total o parcialmente. Mculas pigmentarias: Se deben al depsito en la piel de pigmento melnico, hemtico o de otras sustancias de procedencia endgena o exgena. Son muy persistentes y no desaparecen a la vitropresin. Se pueden producir por desequilibrio en la melanognesis. Si hay exceso su color es pardo oscuro, azulado o negro y se denominan hipercrmicas, pudiendo ser circunscritas (eflides, melasma) o difusas (melanodermia 20

addisoniana). Si hay disminucin en la coloracin de la piel, hipocrmicas (nevus despigmentoso, pitiriasis versicolor, lepra indeterminada) y si falta el pigmento, acrmicas (vitiligo, piebaldismo). Las hematgenas se producen por depsito de hemosiderina en la dermis, condicionada por lesiones de los capilares. Se localizan principalmente en las piernas (pigmentacin ocre de la dermatitis por estasis, prpura pigmentaria y progresiva). Ndulo Una lesin slida en la piel la cual puede ser observada como una elevacin o ser palpada, siendo su dimetro mayor de 0.5 cm. Podra involucrar tanto epidermis como la dermis, dermis e hipodermis o hipodermis solamente. Puede estar constituido por edema y clulas inflamatorias como en el eritema nodoso, o por un denso infiltrado granulomatoso como en la sarcoidosis o por clulas neoplsicas como en el carcinoma basocelular. Ppula Una elevacin circunscrita palpable, menor de 0.5 cm de dimetro. Por el examen cuidadoso puede ser posible determinar si el compromiso es de la epidermis o la dermis y qu tipo de proceso patolgico se desarrolla. Ellas se pueden producir por hiperplasia epitelial como en las verrugas y el molusco contagioso; por edema de la epidermis como en la espongiosis (edema intercelular), en un eccema; por edema de la dermis y otros cambios inflamatorios como en erupciones por medicamentos; por la combinacin de una infiltracin celular drmico y engrosamiento epidrmico como en el liquen plano, o por el depsito de lpidos u otros materiales extracelulares en la dermis como en los xantomas eruptivos. Maculopapular: rash constituido por mculas y ppulas. Placa Es una lesin moderadamente elevada, cuya altura es menor comparada con su extensin. En general tiene escasos milmetros de elevacin y 2 centmetros o ms de dimetro. Esta puede ser formada por la extensin o la coalescencia tanto de ppulas como ndulos y originarse en la epidermis y/o dermis. Pstula Son una acumulacin visible de pus. Ocurren dentro de un folculo pilosebceo o un ducto sudorparo y menos frecuentemente sobre piel glabra. Pueden ser la manifestacin de infeccin estafilocccica y de otras infecciones bacterianas o candidisicas, o estar presentes en otras dermatosis no infecciosas caracterizadas por pstulas estriles, conteniendo clulas inflamatorias y detritos celulares, como en la psoriasis. Queratosis Es el engrosamiento circunscrito o difuso de la piel, debido a la hiperproduccin de capa crnea, sin tendencia al desprendimiento. Son ms frecuentes en las palmas y plantas. Cuando la queratosis es sobresaliente o circunscrita se le denomina Hiperqueratosis (callos o tilomas, cuernos cutneos). Cuando se localiza en forma difusa a nivel de palmas y plantas se le denomina queratodermia. Quiste Es una cavidad cerrada que contiene un material, formada por una pared epitelial que produce su contenido, el cual puede ser lquido, viscoso (mucoide) o semislido (queratinoso). La renitencia es la sensacin de lquido que se obtiene a la palpacin digital del quiste. Tumor Es una neoformacin no inflamatoria semejante al ndulo, pero su tamao es mayor de 2 centmetros. En general hace referencia a las neoplasias benignas o malignas. Este trmino debe ser usado con precaucin, ya que los pacientes lo asocian con malignidad y un psimo pronstico. 21

lcera Prdida de sustancia que va ms all de la dermis y por lo tanto siempre deja cicatriz. Sus causas son mltiples: Traumticas, infecciosas, ruptura complicada de vesculas, ampollas, pstulas o abscesos, contacto con agentes qumicos, neoplasias, trastornos vasculares (arteriales, venosos), trastornos nerviosos (lcera perforante plantar). En las lceras debemos tener en cuenta las dimensiones, forma, bordes, contornos, profundidad, fondo, base, color, secreciones y sensibilidad, caracteres cuyo estudio minucioso permite individualizar en muchos casos su naturaleza. Las dimensiones son muy variables, desde lenticulares a extensas zonas. La forma puede ser redondeada u oval, geogrfica por coalescencia de varios elementos, o serpiginosa. Los bordes pueden ser suficientemente caractersticos como para hacer presumir un diagnstico: elevado, indurado y violceo en la leishmaniasis; como cortados con sacabocado en el ectima y lcera arterial. La profundidad depende del agente causal y del terreno en que evolucionan, pueden ser superficiales, interesando solo la epidermis y la dermis o profundas que llegan a la hipodermis e incluso descubrir los planos musculares y tendinosos. El fondo puede ser liso, irregular o granuloso. La base sobre la cual asienta puede ser de consistencia normal, edematosa, infiltrada, indurada, acartonada o leosa. El color depende de la existencia o no del exudado, del estado y edad del enfermo, en general es rojo oscuro, a veces del color del tejido muscular, amarillento o negro (lcera arterial). La secrecin puede faltar o ser serosa, seropurulenta, purulenta o hemtica. La sensibilidad es otro carcter que puede orientar el diagnstico; el chancro sifiltico y la lcera varicosa no son dolorosas, el chancro blando es doloroso, lo mismo que la lcera hipertensiva. Vescula Acumulacin visible de fluidos claros en o por debajo de la epidermis, son pequeas (menores de 0.5 cm en dimetro). Segn su localizacin histolgica pueden ser subcrneas, intraepidrmicas y subepidrmicas. Patrn de las lesiones: Anular Muchas lesiones ocurren en formas anulares, las cuales en algunas condiciones son caractersticas, dndoles valor diagnstico. Varios mecanismos estn implicados. En algunos, la forma anular resulta por la extensin centrfuga de una infeccin, desde el punto de inoculacin. En otros, una diseminacin de un proceso neoplsico con una cicatriz o ulceracin central. En algunos los procesos alrgicos son la probable causa de la configuracin anular, con estado indemne en el centro. En otras condiciones el anillo puede ser relacionado con canales vasculares. Sin embargo en muchas afecciones, como el liquen plano anular o la psoriasis circinada, no existe una explicacin satisfactoria sobre la ocurrencia de estas lesiones anulares. Lineal

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El patrn de distribucin en el cual aparecen algunas lesiones hace una diferenciacin con otras y le da gran significado. La forma mas elemental puede proveer un patrn reconocible fcilmente y dar un diagnstico visual rpido. Tres patrones distintivos son lineal, anular o arcuato y agrupado. Lesiones lineales: Muchas dermatosis se manifiestan forma lineal. Pueden ser tentativamente clasificadas en 5 grupos Agrupado En algunas dermatosis, el agrupamiento en una o ms regiones del cuerpo es caracterstico y distintivo. Cuando las lesiones tiene un origen exgeno como la picadura por insectos, o relacionado con la distribucin de los nervios o los vasos sanguneos su patrn es fcilmente explicado. Las siguientes son algunas de ellas: - Picadura por insectos. - Urticaria - Liquen plano - Dermatitis herpetiforme - Herpes simple - Herpes zoster - Verrugas comunes o planas - Lupus vulgaris - Leiomioma - Linfangioma circunscrito. Circinado Reticulado Herpetiforme Numular Distribucin La distribucin de las lesiones ms comunes es uno de los pilares en el diagnstico. Pero los factores determinantes no siempre son identificados, entre ellos estn: 1. Exposicin a agentes exgenos, qumicos o microbiolgicos (dermatitis de contacto, sfilis primaria). 2. Exposicin a la luz ultravioleta (Fotodermatitis). 3. Flujo de sangre: estasis, isquemia o hiperemia 4. Variacin regional en la permeabilidad de los vasos sanguneos, membrana basal, clulas epidrmicas que son barrera para partculas virales(exantema viral). 5. Variacin regional en la distribucin de los anexos cutneos: - Pelo (pediculosis capitis) - Glndulas sudorparas ecrinas (Miliaria). - Unidades pilosebceas (Acn). - Glndulas sudorparas apocrinas (hidradenitis) 23

6. Variacin regional en el grosor de la capa crnea. 7. Variacin regional en el microambiente de la superficie de la piel. Fenmeno de Kebner Fenmeno en el cual se presenta induccin de lesiones similares, propias de una enfermedad, luego de un trauma, como sucede en la psoriasis y el liquen rojo plano. Caractersticas de las principales lesiones descritas: Color Consistencia Borde Textura Limites Sensibilidad Temperatura Tejido afectado Distribucin

TALLER 5 MELANOMA MALIGNO

Definicin: cncer de los melanocitos, se encuentran en la capa basal de piel y mucosas. Epidemiologa: Comprende el 1% de las neoplasias malignas, alta produccin de metstasis con mortalidad elevada. Un 4% surge de lentigo maligno. Un 2% de la poblacin tiene nevus displsicos y de estos en un 0.4% aparece melanoma. 1% de la poblacin tiene nevus nevoctico congnito. 15% de los melanomas se relaciona con formas pequeas de estos. Un 20 a 25% de lesiones nvicas preexistentes.

Lesiones precursoras: Lentigo maligno Nevus melanociticos displsicos Nevus nevoctico congnito Lesiones oscuras pigmentadas en las superficies de las extremidades y en las membranas mucosas.

Relacin entre lesiones nvicas previas y melanoma. 24

La mayora de los melanomas surge de piel normal. Se debe tener en cuenta cambios de los nevus como cambios en la asimetra, bordes irregulares, cambios en el color, aumento del dimetro (a, b, c, d). Se deben estudiar las satelitosis de pigmento, ulceracin, prurito y ardor. El nevus displsico se ha reportado como capaz de transformarse hacia melanoma en pacientes con historia familiar, se hace seguimiento. Los nevus celulares intradrmicos pigmentados y pilosos sufren cambios rpidos generalmente benignos. Con frecuencia se desarrollar quistes de inclusin epidrmica, que causan una reaccin de tipo cuerpo extrao. Frecuentemente un nevus puede sufrir una acroma perifrica llamada halo-nevus o nevus de Sutton, proceso inflamatorio donde se destruyen los melanocitos drmicos y epidrmicos.

Factores de riesgo: o En pacientes con 100 nevus en piel tiene un riesgo 12 veces mayor de desarrollar melanoma que los que tiene menos de 10. o 5 veces ms de riesgo en los nevus atpicos, grandes, mltiples. o Pieles incapaces de broncearse o Exposicin crnica y sin proteccin a radiacin solar Tipos clnicos: Melanoma del lentigo maligno: Lesin precursora: melanoma in situ, macula pigmentada de varios tonos, caf pardo a marrn con puntos negros, bordes irregulares. localizacin en cara y cuello de personas maduras. Luego de permanecer estacionarias pueden adquirir actividad mittica con lesiones de aspecto nodular color negro y superficie brillante. Melanoma maligno extensivo superficial: Lesiones ms elevadas y pequeas que las del lentigo maligno, de contornos irregulares y evolucin ms corta. Predominan en las piernas de mujeres y en la espalda de ambos sexos. Despus de la etapa in situ (crecimiento horizontal) sigue la etapa de invasin (crecimiento vertical), si se trata durante la primera etapa tiene un pronostico de curacin del 100%. Comprende el 75% de todos los casos de melanoma. Melanoma nodular Lesin elevada copuliforme, de base ancha o estrecha, superficie lisa o papilomatosa, rpidamente se erosiona, ulcera y sangra. Hay satelitosis. Aparece de novo o complicando una lesin nvica previa. Melanoma lentiginoso acral o Rpidamente invasor, se inicia como una macula que se pigmenta rpidamente, se torna nodular y se ulcera. 25

o Aparece en las extremidades, dedos, lecho ungueal (panadizo melanico), plantas y bordes de los pies. o En razas mestizas es frecuente en las plantas. Variantes clnicas Melanoma amelantico Lesin nodular, ulcerada, a veces vegetante con aspecto de granuloma pigeno. Sus metstasis pueden ser amelanoticas o pigmentadas. Diferencial con carcinoma epidermoide indiferenciado y sarcoma de clulas fusiformes.

Melanoma de mucosa oral, nasofaringe, genital y anal.

Poco frecuentes

Aspectos pronsticos: o La medicin de la profundidad del tumor en mm desde la capa granulosa o la superficie ulcerada hasta la porcin ms profunda es un dato muy importante para correlacionar la sobrevida a 10 aos. o La mortalidad esta actualmente representada por lesiones de grosor mayor a 1.5 mm. o Adems de la variable de grosor que es la ms importante, se deben tener en cuenta el sitio de la lesin, la edad y el sexo. o La presencia de B-3 integrinas en el tumor se correlaciona con el desarrollo de metstasis.

Tratamiento Curativo: extirpacin quirrgica, depende de la forma clnico patolgica, el sitio de ubicacin, el momento de diagnostico y el grosor de la lesin, es de utilidad la RM. El melanoma incipiente menor a un 1 mm de profundidad es de excelente pronstico. La escisin es de 1 cm. de piel sana alrededor. De 1 a 4 mm se hace escisin local de 2 cm., mediano pronostico. Grosor mayor de 4 mm, alto riesgo de metstasis, se haces escisin de 2 a 3 cm. de piel sana. Mal pronostico. Inmunoterapia con BCG, quimioterapia sistmica y radiaciones ionizantes. Combinaciones como IFN A, IL-2 y cisplatina, respuesta favorable del 60% en 20% de pacientes con melanoma avanzado. Isotretinoina e IFN A para melanoma metasttico. Lentigo maligno melanoma

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TALLER 6 ULCERAS EN MIEMBROS INFERIORES

DERMATITIS POR ESTASIS Definicin: dermatosis eczematosa que compromete el tercio o la mitad distal de la pierna, secundario a uno insuficiencia venosa Comienza con edema en el tobillo y evoluciona a pigmentacin tostada, eritema moteado, petequias e induracin. Finalmente, se puede producir atrofia y fibrosis de piel y tejido subcutneo, con formacin de lceras que curan muy lentamente. La pigmentacin tostada es hemosiderina procedente de la sangre que escapa a travs de las paredes capilares ante la elevada presin venosa. La piel afecta se irrita con mucha facilidad y es muy sensible a las medicaciones tpicas. Mecanismos de Retorno Venoso Tono vascular Gradiente de presin entre el sistema perifrico y central. Bomba muscular Vlvulas bicspides Cualquier proceso que compromete alguno de estas factores trae consigo hipertensin venoso, posteriormente hipoxia de los tejidos y cambios de la piel y finalmente ulceras. Etiologa o Incompetencia valvular del sistema venoso, profundo, comunicante. o Aumento de la presin venosa con edema persistente. o Acumulacin de lquido y sangre. Patognesis Insuficiencia valvular es la mas importante dada por: o Factores genticos o Sndrome posflebitico con compromiso del sistema valvular comunicante y profundo, que lleva a un aumento de presin en el sistema superficial o Esto lleva un aumento en la presin y tortuosidad del lecho capilar con salida de fibringeno del espacio intra al espacio estavascular este deposito induce a la formacin de fibrina originando un mango fibrinar pericapilar produciendo anoxia, hipoxia por impedir el recambio de nutrientes y oxigeno. o Deficiente sistema fibrinolitico o Alteracin endotelial con deposito de leucocitos con salida de enzimas proteolticas y radicales libres que salen al espacio extravascular que inducen a mas formacin de fibrina o Tromboflebitis asociada a embarazos, estancias en cama 27

o Disminucin de la fibrinolisis con aumento de los depsitos de fibrina o Bloqueo del transporte de oxigeno y nutrientes o Atropamiento de factores de crecimiento que limitan la reparacin tisular o Formacin de la matriz de metaloproteinasas en la fase aguda de dermatitis por estasis. Cuadro clnico o Inicialmente dolor o pesadez en el tercio inferior de las piernas. o Edema moderado, fro. o Hipoxia, serosis, sequedad, rascado que lleva a cambios eczematosos por rascado, excoriacin que puede llevar a sobreinfeccin o Visible en la tarde y cede con el reposo. o Las dilataciones venosas pueden estar presentes o no. o Cambios pigmentarios, hiperpigmentacin por los depsitos de hemosiderina y melanina. o Descamacin moderada. o Prurito intenso. o El eczema puede ser crnico o sufrir reagudizaciones. o Pueden aparecer eczematidez a distancia. o Las lesiones aparecen en tercio inferior de la pierna, malolo interno. o Las complicaciones asociadas: infecciones, celulitis que lleva a esclerosis de los linfticos y linfedema crnico persistente, lipodermatoesclerosis ms esclerosis cutnea marcada. Patologa o Proliferacin de pequeos vasos sanguneos en la dermis papilar. o Formacin de ppulas por el proceso inflamatorio. o Hemosiderina depositada en dermis. o Aumento de la melanina en la capa basal. Tratamiento o Esteroide tpico no halogenado mediana potencia tipo desonida 2 bid x 1semana, una vez mejoren los cambios eczematosos. o Cremas emoliente-humectante: nivea + vaselina 2 bid para controlar la xerosis. o Uso de medias de gradiente para mejorar retorno venoso durante el da y retirar en la noche. ULCERAS VENOSAS Definicin Lesin cutnea con una solucin de continuidad y prdida de sustancia que compromete la dermis en diferente profundidad. Epidemiologa Edad avanzada Asociacin a embarazos Trabajos Obesidad Ms en blancos Etiologa Multicausal de las ulceras por estasis venoso. o Hipertensin venosa: 28

o Factores predisponentes que aumentan la estasis por disminucin del retorno venoso: edad avanzada, estar de pie sin moverse, uso de tacones, reposo prolongado en cama por riesgo de tromboflebitis. o Insuficiencia valvular idioptica o postinflamatoria. Patognesis o Presin venosa aumentada y sostenida. o Distensin del lecho capilar. o Paso de fibringeno a la dermis con formacin de una capa pericapilar de fibrina. o Esta impide el paso de nutrientes y O2. o La fibrina estimula la sntesis de colgeno y produce fibrosis. o La anoxia produce ulceracin. o En la hipertensin venosa hay atrapamiento de leucocitos sanguneos con formacin de un tapn vascular que causa hipoxia local. o El reflejo vasoconstrictor constante tambin causa hipoxia crnica. Cuadro clnico o Acompaadas de dermatitis por estasis, dolor, edema maleolar vespertino y constante. o Venas varicosas dilatadas, las ulceras generalmente estn supramaleolares cara interna, nunca encima de la rodilla, rara vez compromete el pie. o Pueden ser mltiples y confluentes. o Fondo rojo vivo, con muchas costras, poca profunda, bien granuladas, con inflamacin, edema linftico, celulitis. o Los episodios de ulceracin-cicatrizacin son frecuentes, esto aumenta causa fibrosis que aumenta la isquemia y enlentece la recuperacin. o El dolor mejora con la elevacin o el vendaje. Tratamiento Medidas Generales o Vendaje elstico, media no, por que son muy ajustadas para la ulcera. o Caminar trayectos planos 2 o 3 veces por semana. o Cuando descanse hacer ejercicios isometricos de la pantorilla, como haciendo dorsiflexin de la garganta del pie para contraer la pantorilla varias veces al da. o Hacer paradillas, elevar las piernas en la pared cuando se acueste. 3 a 4 veces al da por 15 minutos. o Alimentos ricos en vitamina A y C que ayudan a cicatrizar. o Elevar las patas de la cama 25 a 30 cm. Medidas Especficas: encaminadas a tratar la dermatitis por estasis y la ulcera. o Aplicar esteroide por fuera de la ulcera. o Si hay infeccin tratarla con antibiticos tpicos sulfadiacina de plata, acido fusidico, mupirosina, curacin cada 24 horas, apenas desaparesca la infeccin 2 a 3 semanas , usar procicatrizante. o Lavar la ulcera con domeboro. o Usar procicatrizante: ungento con oxido de zinc cada 24 h, luego cada 48 h y al final cada 72 h para favorecer la reepitelizacin. o Ocluir la ulcera, taparla con gasa o Vendaje elstico.

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Vendaje elstico: colocar desde el dorso del pie con ms compresin proximal que distal, se debe cambiar cada seis meses, este se debe tener mientras las personas hacen sus actividades cotidianas, se debe quitar el vendaje en la noche. ULCERAS ARTERIALES Definicin Lesin cutnea con una solucin de continuidad y prdida de sustancia que compromete la dermis en diferente profundidad. Etiologa o Isquemia por obstruccin capilar. o Son menos frecuentes pero ms difciles de tratar Patognesis o Ateroesclerosis: ateromas que ocluyen la luz del vaso causando necrosis isqumica del tejido que irriga. o Hipertensiva (Martorell): afecta arteriolas y vasos de pequeo calibre, antecedente de HTA. o Diabtica: microangiopata que causa isquemia. o Decbito o por presin: presin contina de la piel entre superficie externa y las estructuras seas. Cuadro clnico o Antecedente de una enfermedad de base, sntomas como claudicacin intermitente o Malolo externo o Ulceras con poco tejido de granulacin y borde engrosado en sacabocado, fondo sucio plido con tejido necrtico, pocas costras. o Dolor intenso, se acenta al elevar la pierna y disminuye en el declive (el paciente descuelga las piernas), aumenta con el fro. o Usualmente son de inici postraumtico. o Hay atrofia cutnea, perdida del pelo, distrofia ungueal. o La piel es plida, fra, ciantica y seca, brillante. Tratamiento o Desbridar tejido necrotico o Manejo con procicatrizante bajo oclusin o Analgsicos o Tratar patologa de base. o Pentoxifilina, medicamento reologico. LCERAS VENOSAS Aspecto Localizacin

LCERAS ARTERIALES Bordes definidos, planos Fondo atrfico No suelen sangrar Sobre prominencias seas Cabezas metatarsianos 30

Bordes no definidos, elevados Fondo granulomatoso Sangrantes Regin lateral interna 1/3 inferior de la pierna

Etiologa

Insuficiencia venosa primaria o secundaria Conservados, normales. Moderadamente dolorosas. Se alivian en decbito. Edema en la pierna. Piel enrojecida, eccematosa. Dermatitis ocre. Calor local. Varicosidades ATLAS

Dedos Arteriosclerosis HTA Tabaquismo Diabetes Ausentes, dbiles Dolor importante que aumenta con el decbito Piel delgada, seca, atrfica, brillante, blanquecina, fra, sin pilificacin Uas engrosadas

Pulsos Dstales Sntomas

Signos

Dermatofibroma o Si corresponde a un proceso reactivo fibrihistiocitico frente a un trauma o un tumor estos se apoyan en que no involuciona incluso puede remitir cunado es extirpada o Aparecen adultos jvenes o Mas frecuentes en las mujeres o Extremidades raras en cara o Lesiones nicas lo mas frecuente o Formas eruptivas relacionadas con inmunosupresion y embarazo o Crecimiento lento o Crnica o Ppula que pueden llegar a ser un ndulo, no mayor a un centmetro o Lesin aplanada, no elevada que presenta cambios en la pigmentacin si es oscura se pigmenta mas, son firmes a la palpacin por el componente fibrotico se desplazan de los planos subyacentes pero esta fuertemente adherido al plano superficial epidermis dolorosos cuando se toma entre dos dedos, se fijan a la epidermis y cuando se pellizcan entre dos dedos produce el signo del hoyuelo o Ocasionalmente se encuentran deprimidos eventualmente elevados. o Puede haber cambios en la pigmentacin o Descatar melanoma, carcinoma basocelular o En general no requiere tratamientos solo aquellos atpicos, que crecen muy rpidamente, o son muy dolorosos o Son benignas sin riesgo de transformacin maligna

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TALLER 7 MICOSIS SUBCUTANEAS Y PROFUNDAS

ESPOROTRICOSIS Definicin: o micosis cosmopolita de curso subagudo o crnico o afecta piel y tejido celular subcutneo. o Puede comprometer articulaciones y hueso o En inmunocomprometidos se hace sistmica y severa Etiologa: o Sporothrix Shenckii. o Es un hongo dimorfo a temperatura ambiente crece como moho, en los tejidos del hospedero crece como levadura o El hongo se encuentra en la tierra, agua, plantas. o La enfermedad se adquiere por inoculacin del hongo dentro de la piel por astillas o espinas infectadas. o En los casos sistmicos se presume va inhalatoria o digestiva en individuos inmunodeficientes. o se conoce tambin como la enfermedad de los jardineros. Virulencia o composicin de lipopolisacaridos de la pared celular o produccin de melanina pues no es degradable ni es fagocitada. Epidemiologa o se da por igual entre sexos o antecedente de trabajo con plantas, agua, tierra.

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o Por compartir labores no son raras las epidemias familiares o institucionales. o No hay transmisin persona a persona. Cuadro clnico: o Prima la forma aguda de semanas o meses de evolucin. o Lesiones en lugares descubiertos predominantemente MS. o Factores predisponentes: ocupacin, alcoholismo, inmunosupresin. Clasificacin clnica Esporotricosis linfangtica - linfocutanea o Inicia 1 a 2 semanas despus del trauma. o Topografa: Miembros superiores, especialmente en el dorso de manos, miembros inferiores. o Despus de la inoculacin se forma una papula no dolorosa, nica la lesin aumenta de tamao puede ulcerarse y recubrirse de costras (chancro de inoculacin). Das despus aparecen progresivamente y en forma ascendente mltiples ndulos violceos que siguen un trayecto lineal, linfangtico. o Algunos ndulos pueden bordes levantados semejando leishmaniosis. Esporotricosis de placa fija: o o o o o o o La topografa son tambin miembros superiores o inferiores. placa bien limitada de aspecto verrugoso, en el sitio de inoculacin. Ausencia de lesiones a distancia. Chancro de inoculacin ms grande y profunda. Aspecto ulcerado verrugoso, seco, exudativo, costroso o papuloso. Infiltracin y aspecto granulomatoso. Curso crnico.

Esporotircosis extracutnea o Menos frecuente. o Primoinfeccin pulmonar pasa desapercibida. o Diseminacin osteoarticular que puede llevar a artritis, tenosinovitis, periosteitis, especialmente en MS. o El compromiso pulmonar puede causar cavitacin, adenopatas hiliares, neumonitis con infiltracin. o En la radiografa hay hallazgos similares a TBC. o La forma diseminada es fatal en pacientes inmunosuprimidos.

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Diagnsticos diferenciales: o o o o o o Tuberculosis verrugosa Carcinoma espinocelular Cromomicosis Leishmania Sfilis Neoplasia

Mtodos diagnsticos Examen directo: prcticamente no hay hallazgos, en algunos paciente pueden verse cuerpos asteroides que son depsitos de inmunoglobulinas alrededor de estructuras micticas, estas no son exclusivas de esta enfermedad. Biopsia: Se encuentran granulomas tuberculoides, puede haber cuerpos asteroides, y estructuras micticas basfilas en formas ovales, ovoides o alargadas. Cultivo: mtodo de diagnostico Fcil de realizar Visible de 5 a 7 das Se prefiere incubacin a temperatura ambiente la forma micelar es mas til que la levadura por las estructuras. o Material: exudados, materiales purulentos, escamas, biopsias. o Forma diseminada hemocultivos y LCR. o o o o Forma micelar o Macroscpicas: colonias plegadas, con micelio areo, corto, adheridas al sustrato, pigmentacin blanco pasando por tonos caf, gris hasta negro. o Microscpicas: hifas delgadas, hialinas, septadas. El conidioforo clsico es pedunculado y termina en un racimo de microconidias pequeas. Forma levadura a 37 grados o Macroscopica: color crema, consistencia suave. o Microscpicas: blastoconidias pequeas redondeadas, ovales, en forma de cigarrillo que dan origen a una sola gema. Histopatologia

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o Revela un cuadro mixto: granulomatoso, pigeno, con necrosis central. o Crnicos: hiperplasia seudoepiteliomatosa y microabsesos epidrmicos. Intradermoareacccin: se aplica en el antebrazo y se ocupa un poliosido de esporotricina, si es positiva hay buenas probabilidades que el paciente este infectado con S. Schenckii. Tratamiento El tratamiento de eleccin es con Yoduro va oral.
o o o o o o

Solucin saturada de yoduro de potasio 5 gotas 3 veces al da con aumento paulatino de 3 gotas diarias. Hasta alcanzar en cada dosis 40 a 50 gotas. La dosis mxima de 120 o 150 gotas se mantiene por 6 o 8 meses. Se mantien por un mes despus de la mejora clnica. itraconazol 200mg/da (en pacientes con enfermedad de glndula tiroides o si no tolera el yoduro de potasio), 3 a 4 meses en forma cutnea y linfocutanea

CROMOMICOSIS Definicin Micosis crnica, granulomatosa producida por hongos, que afecta la piel y tejido celular subcutneo rara vez compromete rganos internos y huesos, por ser poco termotolerables. Etiologa Mltiple por mohos negros o o o o o o o o o o o o Fonsecae pedrosoii Fonsecae compactum Cladosporium carrionii Rhinocladiela aquaspersa Phialophora verrucosa Se da en reas tropicales o subtropicales, es ms frecuente en hombres, campesinos. Hay focos endmicos en Centroamrica. Habita en el suelo, rboles, plantas espinosas, materia orgnica. Se adquiere por una astilla contaminada por esporas. Largo periodo de incubacin En el primer contacto no se desarrolla, si en el segundo. Tienen dimorfismo especial, en su fase tisular aparecen formaciones ovales (clulas esclerosas) que difieren de los micelios a temperatura ambiente.

Epidemiologa

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o Fonsecae pedrosoii es el ms comn en Brasil y Colombia, es favorecido por el clima hmedo. o Hay ms casos en hombres mayores de 30 aos. o En nios es rara. o Factor ocupacional: trabajos con vegetales o tierra, 60 a 80% agricultores. o Antecedente del trauma con el material contaminado como espinas usualmente no es recordado. Clnica Varia con la localizacin, la evolucin y la respuesta inmune del hospedero La topografa usualmente en manos tercio distal y pies. Usualmente unilateral Inici de lesin papula ndulo verrucoso placa. Respeta zonas seas, mucosas, vsceras internas. La lesin primaria es una papula cubierta de escamas, de crecimiento lento y se transforma en un ndulo verrucoso, vegetante, hiperqueratosico de aspecto seco o hmedo. o Puede haber ulceras por traumatismo secundario. o o o o o o o La sobreinfeccin puede agravar el cuadro y producir mal olor. o Lo ms comn es que se extiendan las lesiones y formen placas elevadas de forma irregular de extensin variable. o Localmente el ndulo puede crecer con tumoracin pedunculada en forma de coliflor siendo la periferia ms activa que el centro. o Puede diseminarse a los linfticos superficiales. o Puede haber autoinoculacin por rascado en zonas distantes. o La cronicidad puede ocasionar linfedema. o Hay zonas hemorrgicas con puntos negros donde esta el microorganismo y representa la zona de eliminacin transepidermica. o Las lesiones son poco sintomticas lo que permite la sobreinfeccin y el compromiso articular. Mtodos diagnsticos Directo o Con KOH se observan las clulas fumagoides (esclerticas de Mediar) o anillos de cobre. o Se hace del exudado de lesiones especialmente de los puntos negros. o Diagnostico del 80 al 90% Cultivo o Medio de Sabouraud. Da colonias negras o azuladas, lodosas, aterciopeladas.

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o El hongo se clasifica en gnero y especie de acuerdo a sus estructuras de reproduccin. o Tratamiento o Itraconazol 200 - 400 mg/da por 6 a 12 meses. o Almohadillas trmicas para destruir el hongo. o Criociruga.

MICETOMA o No es muy frecuente en nuestro medio o Formacin de granulomas crnicos con fstulas por las cuales se secreta material purulento y grnulos de diferente color. o Tumoraciones inflamatorias de piel y tejido celular subcutneo. o De lenta evolucin. o Presenta zonas de drenaje. o Se conoce tambin como Pie de Madura por afectar con mayor frecuencia los miembros inferiores y Madura es una regin en la India donde la afeccin es bastante frecuente. Etiologa o Bacterias aerbicas: actinomicetos u hongos verdaderos: eumicetos. o Entre los agentes que pueden causar el micetoma por actinomicetos tenemos: Nocardia brasiliensis o El 97% por ciento de la cromomicosis es causada por bacterias aerbicas y de estas el 80% por Nocardia brasiliensis. o Muchos micetomas son incapaces de crecer por encima de los 30C. Epidemiologa o El micetoma es ms frecuente en hombres, en campesinos. o Tambin es mas frecuente entre la tercera y cuarta dcada de la vida. o Su distribucin geogrfica se da en aquellos pases que estn cerca del trpico de cncer: Mxico, Centroamrica, Senegal, Venezuela, Sudn, India, Somalia, Tailandia, etc. o En Colombia el agente prevalente es N. brasiliensis. o Se da en pases donde presentan una estacin lluviosa corta y una estacin seca larga. o El agente usualmente se contrae por la inoculacin en la piel de astillas o espinas contaminadas, usualmente de acacias (una planta tropical, que se caracteriza por presentar espinas largas).

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Cuadro clnico o El agente etiolgico penetra por trauma en la piel, una vez en el tejido de reproduce y forma microcolonias, se inicia una reaccin inflamatoria intensa de tipo supurativo con formacin de granulomas, despus de semanas aparece necrosis de la zona inflamatoria y surgen los senos de drenaje. o Las lesiones pueden penetrar planos profundos, si ocurre invasin arterial se corre el riesgo de invasin sea. o La topografa es usualmente los pies, puede afectar las manos y el tronco. o Por los agujeros de la fstula se drena material serosanguinolento y granos. o Los granos son acmulos de bacterias u hongos, cada especie tiene una forma de grano caracterstica, algunos son microscpicos y otros macroscpicos. o Los grnulos de actinomicetos son pequeos compuestos de filamentos delgados, los mohos (eumicetoma) son ms grandes de consistencia dura, pigmentacin blanca, crema o negra, compuestos por hifas septadas y enrolladas. o La evolucin de la enfermedad es crnica y el paciente cursa sin dolor, lo que casi siempre lleva a consultar tardamente. o Pueden transcurrir muchos aos entre la afeccin inicial y la consulta. o El proceso inicia con una tumefaccin indolora de la dermis o del tejido celular subcutneo con bordes bien definidos y crecimiento por contigidad, invadiendo planos profundos, luego aparece el compromiso de tejido conectivo, ligamentos y hueso, las tumoraciones se reblandecen y drenan al exterior por fstulas. o La infiltracin paulatina del tejido, el edema y el compromiso seo lleva a deformacin generalmente del pie. o Usualmente el micetoma permanece localizado. o Los actinomicetomas son de mejor pronostico que los eumicetomas. o Al sanar las lesiones de larga evolucin, dejan cicatricez profundas que ocurren por fibrosis que le da el tejido la apariencia de tumor slido, propio del micetoma Diagnostico o Directo de la secrecin de la fstula en donde se buscan los granos que van a tener forma, tamao, color, estructura y afinidad tintorial caractersticas y esto va a orientar al diagnstico y al agente etiolgico. o Cultivo en medio de Sabouraud, detecta con precisin el agente etiolgico. o Los medios de cultivo deben ser sin antibiticos, ni antimicticos. o Las muestras deben tomarse de lesiones cerradas o biopsias profundas. o Si el pus presenta grnulos visibles pueden lavarse con solucin salina antes del cultivo. o Biopsia de la lesin donde se va a presentar un infiltrado granulomatoso y los granos, que usualmente estn rodeados por la reaccin inflamatoria. o La biopsia debe tomarse de una zona activa. o El diagnostico de micetoma se basa en la demostracin microscpica del granulo y en al reaccin tisular aledaa.

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o Una placa de rayos x de la regin afectada. Si el hueso est afectado se ven una lesiones circulares radiolucidas conocidas como geodos. Triada diagnostica o Tumefaccin. o Fstula. o Granulo. Tratamiento o Para Micetomas eumicticos: Itraconazol 200-300 mg/da, Ketoconazol 200-300mg/da, anfotericina B o Para Micetomas actinomicticos: Trimetropin sulfametoxazol 160/800 1 tableta maana y noche y adems diaminodifenilsulfona 100 mg/da. o Si el paciente es alrgico a las sulfas se pueden ocupar quinolonas. El tratamiento se da hasta que se cumplen los criterios de curacin a) Cierre de fstulas b) Negativizacin micolgica (cultivo y directo) c) Desinfiltracin (disminucin de la inflamacin) d) Resolucin de lesiones seas e) Fibrosis en la histopatologa (para dar de alta al paciente hay que tomar una biopsia). PARACOCCIDIOIDOMICOSIS Definicin o Proceso crnico o Compromiso pulmonar inicial, que luego se manifiesta en mucosas, piel y ganglios linfticos, suprarrenales o Hay formas subclnicas. Etiologa o Paracoccidioides brasiliensis o Se cree que habita altura encima de 1000 msnm, humedad 2000 2999, bosques hmedos, cosechas de caf y tabaco. o La formacin mas tpica en los cultivos es el timn de barco

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o En estas una clula madre se rodea de numerosas y pequeas gemas o La composicin de la pared tiene relacin con la virulencia moho (beta glucan) levadura (alfa glucan). o Tienen melanina otro factor de virulencia. Epidemiologa o Se restringe a Amrica latina, Brasil con el mayor numero de casos. o Predomina en adultos entre 30 y 60 o Las mujeres por factor hormonal controlan mejor la infeccin. o Trabajos relacionados con la tierra. o Se ha encontrado reservorio hospedero animal: armadillo de 9 bandas. o El agente puede estar latente por muchos aos en los tejidos o Hay infeccin subclnica o Factores de riesgo: haber estado en zona endmica, hombre adulto, agricultor. o No tiene carcter oportunista. Patognesis o Se cree que la va de entrada es inhalacin. o La infeccin primaria es pulmonar y asintomatica o Se cree que inicialmente hay control de la infeccin y se hace latente, esto por un balance hospedero parasito. o En nios la infeccin es subaguda en adultos es crnica o Luego del tratamiento pueden quedar lesiones residuales fibroticas donde puede permanecer el hongo. o La inmunidad celular es muy importante. o Las levaduras en los tejidos pueden disminuir la carga de clulas T. o Hay reduccin en la relacin CD8/CD4 que altera la produccin de linfoquinas y FNT. o El 17 beta estradiol inhibe la transicin de elementos infectantes fragmentos micelares a la forma de levadura infectante tisular. o El macrfago es clave pero requiere ser activada por INF alfa que esta disminuido. o Principal antigeno es una glicoproteina de 34 KD Gp 43 que se une con la laminina y forma inmunocomplejos. Cuadro clnico o La enfermedad es regresiva cuando hay sntomas leves, autolimitados, y es progresiva cuando son manifiestos. o Hay una forma juvenil severa diseminada aguda o subaguda y la crnica del adulto. o Afeccin crnica 80% de los casos, afecta ms frecuentemente hombres, mayores de 30 aos. o La afeccin primaria es pulmonar pero este generalmente no es el motivo de consulta. o una pequea parte presenta solo afectacin unifocal el resto el compromiso es multifocal

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o los hallazgos radiolgicos no corresponden con la levedad de los sntomas disociacin clnico radiolgica. o por la cronicidad la disnea, los estertores, el dolor torxico, la expectoracin ocasionalmente hemoptoica, fiebre, astenia, adinamia, se confunde con tuberculosis. o Rx: lesiones similares a la tuberculosis. Afectacin extrapulmonar: los pacientes de este grupo son ms sintomaticos Mucosas o El motivo de consulta mas frecuente, lesiones en mucosa oral. o Lesiones ulceradas, infiltradas, de bordes mal definidos. o En la base hay microabsesos y puntos hemorrgicos (estomatitis moriforme) o Puede aparecer en cualquier parte de la cavidad oral o En vula y amgdalas las lesiones son destructivas. o Pueden coexistir lesiones de la cavidad con las de la piel adyacente o No es frecuente el compromiso de la mucosa ano rectal. Piel o Por siembra hematgena. o Contigidad con lesiones mucosas o fistulacin de ganglios linfticos. o Las lesiones son mltiples, aparecen simultneamente, pueden ulcerativas, verrucoides, nodulares, pero prima el aspecto granulomatoso. Formas residuales o La fibrosis pulmonar es muy frecuente. o Las lesiones orales pueden cicatrizar con microstomia. Paracoccidiodomicosis en el SIDA y otros estados de inmunosupresin o No se ha visto relacin importante como enfermedad oportunista. o Frecuentemente los pacientes afectados hacen formas de tipo juvenil con extensa diseminacin. Diagnostico Examen directo o 80% a 90% puede verse el hongo por observacin microscpica. o La apariencia refractil de las levaduras, la pared gruesa, las vacuolas lipdicas intracitoplasmticas, la forma de timn de barco donde las gemas aparecen conectadas a la clula madre por puentes cortos, hacen el diagnstico. Cultivo o Es de crecimiento lento. o El aislamiento primario a 37C esta reservado para muestras libres de contaminacin (biopsia, material de puncin ganglionar, LCR).

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o La clasificacin solo puede lograrse a temperatura de 37C (clulas de levadura con gemacin mltiple). Moho o Macrscpico: blanco, compacto, aferrado al agar y provisto de micelio areo corto. o Microscpico: hifas delgadas, septadas, con poca esporulacin. Levadura o 35 a 37C crecen de 8 a 10 das. o Macroscpico: aspecto cerebriforme de color crema. o Microscpico: levaduras (blastoconidias) redondeadas, multinucleadas, con reproduccin por gemacin mltiple de doble pared. Tratamiento o Sulfamidoterapia o Sulfadiacina dosis mxima de 4 g repartidos en varias tomas. La dosis disminuye gradualmente. o Con sulfas de accin lenta: sulfametoxipiridazina, sulfadimetoxina, 1 a 2 g diarios en las primeras semanas, luego se reduce la dosis. o Las anteriores terapias por 3 a 5 aos para evitar recadas. o La mejora se evidencia de 4 a 6 semanas. o Sulfametoxazol (400 mg) + Trimetropin (80 mg) 2 veces al da. o En enfermedad avanzada y recadas se usa Anfotericina B e imidazoles como el Ketoconazol (200 mg da por 6 a 12 meses) e Itraconazol (100 mg da por 6 meses). o El itraconazol es la droga de eleccin pero de alto costo. Histoplasmosis

TALLER 8 ACNE VULGAR

Definicin o Enfermedad crnica de la unidad pilosebcea predominantemente inflamatoria que se caracteriza por un cuadro clnico polimorfo. 43

o Lesin bsica es el comedon o Se conoce tambin como acn juvenil o acn polimorfo. Epidemiologia Es la enfermedad ms comn de la piel. mayor incidencia en caucsicos de la variedad qustica. Comienza en la adolescencia. Afecta principalmente la segunda y tercera dcada de la vida en mujeres Es ms grave en hombres que en mujeres. El acn juvenil cura por si solo pero tambin vara la edad en que esto sucede de los 17 a los 25 aos. o Tendencia familiar. o o o o o o ETIOLOGIA o Excesiva produccin de sebo. PATOGENESIS Influencia hormonal o En la adolescencia, o bajo otras circunstancias (ovarios poliqusticos, algunos medicamentos hormonales, corticoesteroides, etc.), algunas glndulas sebceas, especialmente aquellas que son ms grandes y que se localizan en cara y tronco superior, son estimuladas por los andrgenos y aumenta su secrecin de sebo. o Los andrgenos de origen gonadal aumentan el tamao y secrecin glandular o Sistemicamente conversin de testosterona en 5 alfa dehidrotestosterona por accin de la 5 alfa reductasa de la glndula sebcea. o Las glndulas sebceas tienen gran cantidad de receptores androgenitos. o Para la diferenciacin de los sebocitos se requiere la dehidrotestosterona y factores reguladores de la lipogenesis PPAR, ha sido importante en el desarrollo de nuevas terapias. o El sebo cutneo esta formado por: TGL, esteres de ceras, escualeno, colesterol y esteres de colesterol. o Los TGL se transforman a cidos grasos libres por accin de microorganismos en los folculos o en la piel, la glndula sebcea tambin secreta cidos grasos sin la accin bacteriana. Alteraciones en la queratinizacion folicular o Acumulacin de lpidos en las clulas de la capa cornea, solo en el acne (causa principal desconocida). o El comedn se debe a una queratinizacin anmala intrafolicular.

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o Los queratinocitos son incapaces de descamar acumulndose e impactndose en el conducto folicular. o Empeora por la hiperproliferacin de clulas cornificadas en el lumen del folculo. o Al mismo tiempo, y por causa desconocida, algunas glndulas sebceas aumentan su queratinizacin folicular a nivel del infundbulo lo que lleva a una obstruccin en el canal de salida de la glndula sebcea. o Dficit de acido linoleico con deficiencia de cidos grasos esnciales que llevara a hiperqueratosis infundibular. o Interleuquina 1 a, estimulan la liberacin de factores de crecimiento que estimulan la hipercornificacin. o El escualeno se oxida en el folculo, reducira la cantidad de O2 folicular facilitando el crecimiento del P. acnes, que metabolizara mayor oxidacin del escualeno que promovera la comedognesis. o El envoltorio queratinceo interno del folculo pilosebceo (vaina sebolemal), producido por el conducto sebceo que migra en la misma direccin del sebo, pierde coherencia, se estanca y ocurre la impactacin sebcea. o Se producen concreciones de sebo, estructuras cristalinas, sebositos, que erosionan y adelgazan las paredes foliculares iniciando los fenmenos inflamatorios. Papel del Propionibacterium acnes o Difteriode anaerobio Corynebacterium. o Reside en lo ms profundo de los folculos pilosebceos. o Aumenta con la produccin de sebo, debe haber una buena cantidad intrafolicular antes de que ocurra la colonizacin. o La poblacin de P. acnes es 2 a 3 veces mayor en los enfermos con acn que en los sanos. o El germen no es esencial para que se produzca la hiperqueratizacion anmala del folculo pero puede agravar el proceso. o Se empieza a acumular sebo dentro de la glndula. Dentro de este sebo y en la piel aumentan el Pitiriosporum orbiculare y el Propinebacterium acn (dos microorganismos que forman parte de la flora de la piel). o Dentro de la glndula sebcea estos microorganismos metabolizan los triglicridos a cidos grasos libres mediante lipasas, causando la inflamacin y el rompimiento del comedon (revaluado). o El proceso contina y la glndula sebcea crece acumulando esta secrecin de sebo hasta formar un saco grande que recibe el nombre de comedn. o Si el dimetro del orificio de salida de este comedn es grande se conoce como comedn abierto y si es muy pequeo, comedn cerrado. o En ocasiones las paredes de los comedones, especialmente los comedones cerrados, se rompen y se pone en contacto directo con la piel el contenido de la glndula. o Esto provoca una reaccin inflamatoria importante ya que hace efecto de cuerpo extrao, las clulas de langerhans presentan al antgeno y se desencadena toda una respuesta celular y humoral, produciendo as ppulas y pstulas.

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o El acn puede ser inducido por frmacos, especialmente: complejo B, esteroides, andrgenos, yoduros, bromuros, isoniacida y litio. o El P. acnes produce inflamacin activando el complemento por la va clsica y alterna. o Respuesta de hipersensibilidad retardada al P. acnes. o Respuesta proliferativa de linfocitos y generacin de linfoquinas, mayor actividad macrofgica. o Durante la pubertad aumenta la excrecin de sebo, disminuye el cido linoleico afectndose la barrera del folculo que lleva a la entrada de agua al lumen folicular proveniente de la dermis favoreciendo la colonizacin de P. acnes, si se localiza en el acroinfundbulo donde las capas queratinizadas son menores aumentando la liberacin de citoquinas por los queratinocitos iniciando la inflamacin. o La ruptura folicular esta marcada por la presencia de N. o P. acnes tiene una molcula quimiotctica para PMN. MANIFESTACIONES CLINICAS Topografa: cara, espalda y pared torcica anterior. Morfologa: las lesiones se pueden dividir en: No inflamatorias o Comedn negro: orificio visible obstruido por un tapn de queratina oscura por la melanina depositada. Rara vez sufre inflamacin. El folculo esta dilatado y obstruido por un tapn de queratina y lpidos. o Comedn blanco: ppula pequea ms clara que la piel circundante, no se visualiza el orificio y generalmente conduce a lesin inflamatoria. El folculo se haya convertido en un saco epitelial que contiene queratina y lpidos, con un poro que se abre a la superficie, la ruptura produce salida de material a la dermis, hay infiltracin inicial por N y despus una respuesta inflamatoria crnica de cuerpo extrao. La cicatrizacin final lleva a fibrosis Inflamatorias: ppulas, pstula, ndulos, pseudoquistes que dejan secuelas. Secuelas: cicatrices las cuales pueden ser deprimidas, puntiformes, hipertroficas, queloideanas, las ms comunes son las atrficas. Mculas eritematosas pequeas que tardan unos 5 meses en desaparecer. Todas estas lesiones pueden coexistir en una sola zona de la piel al mismo tiempo. A veces predominan unas ms que las otras, y de all se forma la siguiente clasificacin del acn: Comednico Ppulo-pustuloso Ndulo-qustico Variantes de acn.

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Usualmente se presentan combinaciones de estas formas.

FORMAS ATIPICAS o Acn conglobata o Acn fulminas: brote agudo de acn acompaado de fiebre, malestar general, artralgias, leucocitosis con neutrofilia. o Acn neonatorum: se presenta antes del primer ao de vida, se debe al paso de hormonas transplacentario. o Cloracne o Acn excoriado: Se debe al rascado o tocado frecuente del paciente a las lesiones de acn, producindose un cuadro ms severo. Se observan costras serohemticas. o Acn tropical o Acn detergicans: Por lavado excesivo de la piel. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
o o o o o o o

Roscea, no tiene comedones y presenta telangiectasias. Dermatitis perioral Pseudofoliculitis de la barba Sfilis acneiforme. Sarcoidosis. Tuberculides de la cara Foliculitis

TRATAMIENTO o Terapia tpica o Terapia sistmica o Terapia en consultorio TERAPIA TPICA El objetivo del tratamiento convencional es dar un queratoltico (que mantenga libre la salida de la glndula sebcea) y un antibitico (que disminuya el nmero de microorganismos). Se emplean los siguientes medicamentos: o Jabones o limpiadores cutneos, usualmente un jabn suave o una locin limpiadora son suficientes. o Queratolticos: Ayudan a mantener libre la salida de la glndulas sebcea, azufre 3-5%, resorcina 3-6%, cido saliclico 2-3%, Peroxido de Benzoilo 2 1/2%, 5% y 10%. o Tretinoina o cido retinoico en concentraciones de 0.01, 0.025 y 0.050. Es un derivado de la vitamina A. Disminuye la hiperqueratinizacin del conducto de salida de la glndula

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sebcea, es queratoltico. Es lento en hacer efecto usualmente tarda de 8 a 12 semanas en verse la mejora. Casi siempre produce un eritema transitorio las primeras 2 semanas que es molesto para algunos pacientes. o Perxido de benzoilo: quiz sea le medicamento ms utilizado para el acn. Se ocupa en concentraciones del 2.5%, 5% y 10%. Es queratoltico y antisptico. Es el ms utilizado para el acn inflamatorio moderado y evita el desarrollo de cepas resistentes de P. acnes. o Antibiticos tpicos: eritromicina al 2% y clindamicina al 1% y tetraciclina. o cido azelico es queratoltico, induce cambios en los grnulos de queratohialina y sntesis de filagrina, reduce la poblacin de P. acnes. No modifica la excrecin de sebo TERAPIA SISTMICA Cuando la terapia tpica no es suficiente o si el acn es muy severo se acude a la terapia sistmica adems de la tpica. Antibiticos: se ocupan especialmente derivados de las tetraciclinas, estos medicamentos evitan que el Propinebacterium acn convierta los triglicridos en cidos grasos libres. o Las tetraciclinas y sus derivados se pueden ocupar por perodos prolongados de 3 meses o ms. o Est contraindicado darlo en adolescentes jvenes. o Inhiben la produccin de factores quimiotcticos y lipasas por el P. acnes. o Aumenta la degradacin de P. acnes por los macrfagos. o La clindamicina puede causar colitis pseudomembranosa. Posologa o o o o o Tetraciclina 500 mgs. 500 mg. Cada 6 horas y luego se puede reducir la dosis. Doxiciclina 50 mgs cada 12 horas. Minociclina 100-50 mg cada 12 horas. Sulfas: trimetropin sulfametoxasol 1cada12 horas. Dapsona 100 mgs al da.

Las sulfas al igual que las tetraciclinas tambin se pueden usar por tiempo prolongado. En casos muy inflamatorios se pueden ocupar esteroides como la prednisona a dosis de 1525mg/da por unos 7 das. El uso prolongado de esteroides puede causar acn. Antiandrgenos (indicados solo en mujeres: Acetato de ciproterona que se da en combinacin con el etinilestradiol y su administracin es como de anticonceptivo oral iniciando el primer da de menstruacin.

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Otros medicamentos que tienen efecto antiandrgeno pero su utilizacin en el acn es poca: cimetidina, finasteride. Isotretinoina: es un retinoide aromtico derivado de la vitamina A. o Curacin en el 80% de los casos. La dosis usual es de 0.5-1 mg/kg/d. a completar una dosis total de 1.2grs. o Efectos secundarios: malformaciones congnitas en la mujer que queda embarazada tomando el medicamento y hasta un mes despus de haber terminado el tratamiento. Elevacin colesterol y triglicridos en algunos pacientes, queilitis, dermatitis, eritema facial, xerodermia, artralgias, mialgias, cefalea, complicacin con una forunculosis severa por favorecer el crecimiento del Stafilococus aureus TERAPIA EN CONSULTORIO o Extraccin de comedones o ciruga del acn: remocin de los comedones ya formados, se abren las lesiones con una lanceta o cuchilla y con un extractor de comedones se ejerce presin sobre el rea. Las lesiones inflamatorias tambin se benefician o Infiltracin con corticosteroides: triamcinolona, betametasona como dipropionato o acetato. til en lesiones nodlares o qusticas persistentes o Crioterapia: en lesiones noduloquisticas; se usa hielo seco o nitrgeno liquido en aerosol, producen eritema y descamacin. o Exfoliacin: peelings. o Dermabracin: raspado mecnico con fresas de diamante o cepillos de alambre. o Materiales de relleno: colgeno, cido hialurnico solo o con fragmentos acrlicos, polidimetilpolisiloxano, grasa autloga, etc. o Lser de CO2: para cicatrices residuales en personas de piel blanca. Requiere restriccin del sol. o Radiacin ionizante Pronstico: El acn cura por si solo a una edad que vara de un paciente a otro. Es necesario mantener el tratamiento convencional durante todo este tiempo, an cuando el paciente est libre de lesiones. En algunos pacientes la ayuda psicolgica es necesaria, ya que el impacto emocional de esta enfermedad es bastante fuerte y tiende a ser negado por el mdico y por los familiares.

TALLER 9
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PARASITOSIS CUTANEA
LEISHMANIOSIS MUCOCUTANEA Definicin: ulceras granulomatosas en piel y mucosas causadas por un protozoario (leishmania). Etiologa: Leishmania brasiliensis brasiliensis . Epidemiologa o Ms frecuente en reas tropicales. o Predomina en zonas hmedas y selvticas o Aumenta es periodos de lluvia por favorecer la proliferacin del flebtomo o Mayor incidencia en hombres, trabajadores del campo, la selva, cazadores Ciclo del parasito o Vector: insecto del genero lutzomyia. o Hembras hematfagas pican al hombre y los animales. o Al picar chupan los amastigotes, en su intestino se transforman en promastigotes (flagelados), se multiplican y 10 a 14 das despus pasan a la orofaringe desde donde son inyectados con saliva en otra picadura. o Los promastigotes penetran los macrfagos del husped y all toman la forma de amastigotes nuevamente. Clnica o Tal vez se origina por diseminacin hematgena o linftica del parasito y por proximidad local de las lesiones. o Incubacin de 2 a 10 aos. o Inicialmente comienza con sntomas nasales, exudados, pequeas hemorragias, seguidos de inflamacin, edema, ulceracin. o Ms adelante se infiltran tejidos cartilaginosos y seos, (nariz de tapir). o La infiltracin progresa y afecta labio superior, paladar blando, amgdalas, piso de la boca, laringe y traquea. (forma mucocutanea secundaria) o Puede afectar otras zonas como pabelln auricular e incluso las extremidades. o Muerte por complicaciones respiratorias y desnutricin. Tratamiento Terapia antimonial o N- metil glutamina: IM diariamente/ 10 a 15 das, si es necesario repetir 2 semanas despus. o Falta el esquema o Estibogluconato sodico 20 mg/da, IM, IV por 20 das.

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Casos refractarios o Anfotericina B 200 a 1800 mg, utilizando 50 mg diarios en 500 cc de dextrosa al 5%. o Pirimetamnina, pentamidina, pamoato de pirantel. o Inmunoterapia con vacuna de bacilos activos o promastigotes muertos de leishmania LARVA MIGRANS Definicin: Las larvas filariformes de Anquilostoma duodenal, Necator americano y Uncinarias, evolucionan en el suelo una ves que han sido expulsados los correspondientes huevos del intestino de los animales portadores, perros y gatos principalmente, los suelos ms aptos para su desarrollo son tierras arenosas de agua dulce, (playas de ros), estas larvas infectantes una ves desarrolladas, al ponerse en contacto con la piel del hombre la penetran y en ves de dirigirse por va sangunea al intestino del nuevo husped (reservorio animal) migran por su epidermis, por su capa espinosa, produciendo un intenso prurito y causando lesiones. A ms de perros y gatos otros animales como vacas y borregos principalmente, tambin pueden causar esta infeccin, en estos casos los suelos infectantes lo constituyen pastizales o establos contaminados con las heces de estos animales en cuyos intestinos pueden albergar el parasito. Etiologa: Anquilostoma duodenal, Necator americano, Strongiloides stercolaris Uncinarias Epidemiologa: o Asociada a deficientes condiciones higinicas y ambientales o Los habitantes de zonas rurales son 6 veces ms parasitados que los de ciudades. o Lugares de buen nivel de vida prevalenca de 10% o menor. o En todos los grupos, infeccin leve con menos de 2.600 hpg en 90% de los pacientes. o Prevalenca de otros pases: Salvador 50%, Venezuela 40%, Ecuador 33% o Medidas tradicionales para el control como uso de letrinas y de calzado, saneamiento ambiental y educacin de la poblacin. Tratamiento comunitario con antihelmnticos. Ciclo del parasito Los parsitos fijados viven en duodeno y yeyuno, se sueltan para aparearse o cambiar de sitio. Pueden vivir 5 aos o ms. Los huevos salen con las materias fecales con 2 o 4 blastomeros, en tierra entre 20 a 30C embrionan en 1 o 2 das, si la temperatura es de 7 a 13C embrionan de 7 a 10 das. Tigmotropismo: tendencia a pegarse a los objetos que toca Termotropismo: buscan zonas ms calientes del cuerpo o en el exterior Geotropismo negativo: buscan la superficie ms alta. Se hacen en manojos, en posicin vertical en zonas sombreadas con relativa humedad como cafetales, plantaciones de cacao, platanes, etc. Pueden vivir por varios meses o morir por cambios en las condiciones del medio o ataque de enemigos naturales como protozoos, hongos o bacterias.

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En tierra sale del huevo la larva rabditoide y luego se transforma en filariforme. Ancylostoma duodenale Larva filariforme penetran por piel o va oral (no hacen ciclo pulmonar, directa/ al intestino) Necator americanus Larva filariforme penetra solo por piel Clnica: o Erupcin reptante o dermatitis serpiginosa. o Canales subepidermicos muy pruriginosos en la piel invadida por larvas. o Aumentan de tamao diariamente o Hay eritema y vesculas que pueden infectarse. o Reaccin local de hipersensibilidad. o lesiones papulosas foliculares y extrafoliculares que luego se convierten en lneas eritmicas reptantes que configuran variadas imgenes el extremo anterior de estas lneas avanza continuamente, mientras que la posterior se adelgaza, pierde color y va dejando huellas pigmentarias, que tardan en desaparecer. o Cutneas: dermatitis pruriginosa en los espacios interdigitales por donde penetra las larvas, puede haber infeccin sobreagregada por bacterias y en ocasiones se observa los canales subepidermicos por la migacin larvaria. Tratamiento Albendazol 200 mg 2 veces al da 3 a 5 das PEDICULOSIS Definicin: Esta dermatosis es causada por una infestacin de artrpodos del orden Anoplura, familia Pediculidae los cuales son hematfagos, no alados, contienen 3 pares de patas y tienen el cuerpo aplanado en sentido dorso-ventral (conocidos comnmente como piojos). La infestacin por piojos provoca un prurito intenso que con frecuencia origina excoriaciones en la piel e infecciones bacterianas secundarias. Etiologa o Pediculus humanus capitis o Pediculus humanus corporis o Pediculus pubis Epidemiologa o En todos los pases estudiados se reportan frecuentemente. o No son raras las epidemias en personas institucionalizadas. Ciclo del parasito o Peden permanecer durante todo su ciclo vital en un nico husped.

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o Las hembras de P. capitis ponen de 110 a 140 huevos (conocidos como liendres), eclosionan y originan ninfas, y estas se convierten en adultos viviendo de 9 a 10 das. o P. corporis produce 3.000 liendres, las cuales estn en la ropa al igual que el parasito o Pthirus pubis de aspecto semejante a un cangrejo, tiene poderosas tenazas que agarran dos pelos adyacentes y con su trompa penetra la piel y empieza a succionar la sangre. La hembra tiene vive 3 semana. Pone de 30 a 50 huevos. Las ninfas viven 14 a 22 das antes de ser adultas. No sobrevive ms de 24 horas fuera del cuerpo humano. Transmitidas sexualmente. Clnica o Liendres en tallo piloso y parsitos adheridos a la piel. o Ppulas eritematosas y excoriaciones. o Piodermias y dermatitis secundarias. Pediculosis capitis o Esta infeccin es ms frecuentes en nios escolares, en quienes se observan epidemias al inicio de clases, tambin se presentan en adultos en especial en mendigos. La parte posterior de la cabeza y la regin retroauricular son las ms afectadas, se presentan tambin en zonas como la barba. Como son hematfagos pican para alimentarse, produciendo intenso prurito con el consecuente rascado ocasionando mculas y ppulas eritematosas y luego excoriaciones que a su vez producen eccemas y piodermias. Es frecuente la presencia de linfadenopatas cervicales y fiebre. o Diagnostico: se confirma mediante la observacin directa o al microscopio de las liendres adheridas a los pelos. A veces es difcil observar las formas adultas (cuando son escasas). El diagnstico diferencial debe hacerse con Dermatitis seborreica, Tias y Psoriasis principalmente. Pediculosis corporis o Esta pediculosis afecta principalmente a personas indigentes, vagabundos y refugiados que viven en condiciones de hacinamiento. o Los piojos habitan en los vestidos a nivel de costuras y pliegues desde donde se desplazan para picar al husped. La infestacin se produce principalmente a travs de las ropas de uso personal y las camas. o Clnica y diagnostico: las lesiones consisten en mculas y ppulas eritematosas y escoriadas causadas por el rascado localizadas principalmente en espalda, abdomen, trax, cuello y pliegues, puede presentarse impetiginizacin secundaria por el rascado. o El prurito es el sntoma principal causando liquenificacin con pigmentacin azul oscura, entre las cuales se observan las maculas cerleas. o El diagnstico se hace buscando en las costuras de las ropas los parsitos adultos y las liendres. Pediculosis pubis

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o Clnica y diagnostico: el prurito a nivel del pubis es el sntoma ms importante y si estn afectadas otras reas como los muslos y regin perianal tambin se acompaan de prurito y excoriaciones por el rascado. o Se observa adems unas manchas gris-azuladas (Mculas cerleas) como consecuencia de la degradacin de la hemoglobina por la accin de enzimas salivales tras la hemorragia desencadenada por la picadura del parsito. o Las excoriaciones pueden conducir a Piodermitis asociada a linfadenopatias regionales y en ocasiones episodios febriles. o El diagnstico se hace al observar los parsitos directamente entre los pelos pubianos y observando un punteado negro sobre la piel y en la ropa interior del paciente que corresponde a la sangre por las picaduras. Tratamiento Pediculosis capitis o Hexacloruro de Gamma Benceno o Ivermectina dosis VO nica de 200 ug/Kg. de peso. o Ivermectina tpica 400 ug/Kg. de peso Pediculosis corporis o Hervir y planchar la ropa o Pediculicidas tpicos Pediculosis pubis (ladilla) o Hexacloruro de Gamma Benceno dejar 10 minutos y lavar o Crotamiton al 10% dejar 24 horas o Permetrin al 5% aplicar 10 minutos y lavar con champ Todos se repiten a la semana MIASIS DEFINICIN La miasis es la infestacin de cualquier parte del cuerpo, tanto en animales como en el hombre, por larvas de moscas. ETIOLOGIA El inters de la medicina por conocer a este dptero, radica en la capacidad del insecto de transmitir enfermedades - bien sea por picadura o mecnicamente as como de dar origen a una miasis. Los gneros a los que pertenecen las numerosas especies de moscas causantes de esta enfermedad parasitaria, pueden clasificarse de una manera general en tres grupos:

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a) Primero o producir una miasis semiespecfica o semiobligada . o los gneros Chrysomyia, Callitroga, Calliphora, Lucilia, Musca, Phormia, Sarcophaga, Wohlfahrtia, Fannia y Phaenicia, o Las larvas de sus moscas usualmente se desarrollan en la carne en estado de descomposicin, pero, pueden asentarse en las heridas que supuran. b) segundo Miasis obligada. Las larvas slo crecen en los seres vivos, incluyendo al hombre. Las moscas de los gneros Hypoderma, Gastrophilus y Oestrus tienen predileccin, principalmente, por los animales domsticos y de manera accidental infestan a los seres humanos. Cuando se encuentran involucrados los gneros Dermatobia, Callitroga, Chrysomyia y Cordylobia, puede presentarse en las personas una enfermedad extensa y grave b) tercero Encontramos a los gneros Musca, Fannia, Stomoxys, entre otros, Miasis accidental. Forman sus larvas en excrementos Cuando se ingiere los huevos o las larvas de las moscas, bien sea a travs de una bebida de un alimento contaminado, lo que origina una miasis intestinal. CUADRO CLNICO Miasis cutnea o Se presenta bajo dos formas clnicas diferentes: la furuncular y la de erupcin reptante. o En ambos casos, las lesiones se sitan en la cara, piel cabelluda, brazos o piernas. Forma furuncular, o se observa una o varios ndulos rojizos inflamados, 2 a 5 cm. o Con orificios por los que se puede apreciar los movimientos de las larvas y que permiten que stas respiren. o Al madurar la larva sale espontneamente y la herida cicatriza. o La resolucin del proceso inflamatorio y la cicatrizacin se producen toda vez que se hallan extrado las larvas. La intensidad del dolor vara de un paciente a otro. o Cuero cabelludo y extremidades. Forma migrante o corrediza
o o

presencia de un signo que indica el paso de la larva por la piel: una lnea de color rojo y de trayecto tortuoso, la cual, termina en una vescula. Las larvas se trasladan subcutneamente produciendo un ndulo mvil y doloroso seguido de una zona enrojecida.

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El ndulo se abre al exterior para la salida de la larva.

Miasis cavitaria o Cavidades ocular, nasal, urogenital, oral o Inflamacin, ndulos, tejido necrotico y secrecin. o Complicaciones: conjuntivitis, lesiones de cornea, glndulas lacrimales, perforacin de tmpano, otitis media. De las heridas o Lesiones necroticas o purulentas, dan alimento a las larvas lo que agrava el cuadro. Intestinal o Contacto con larvas va oral o anal. o Sintomatologa digestiva inespecfica. DIAGNSTICO o El diagnstico de la miasis es clnico. o hay que enviar al Entomlogo las larvas extradas al paciente para la identificacin de la especie de mosca causante de la infestacin. o El preservante empleado en estos casos es el etanol al 70% o el formaldehdo. DIAGNSTICO DIFERENCIAL La miasis de tipo furuncular no ofrece dificultad diagnstica. la miasis tipo erupcin reptante debe distinguirse de la forma clnica superficial (cutnea) Larva Migrans. TRATAMIENTO o Las larvas deben ser extradas con una pinza En la forma clnica furuncular o la oclusin temporal de los orificios cutneos con vaselina obliga a las larvas a emerger para respirar, facilitndose as su captura o Las lesiones deben ser examinadas peridicamente hasta que se inicie la cicatrizacin (una semana, en promedio). o La prescripcin de un antibitico y de un analgsico se hacen mandatarios; igualmente una inmunizacin antitetnica. TUNGIASIS DEFINICIN o Dermatosis parasitaria causada por la hembra de la pulga de la arena, Tunga penetrans y conocida como nigua. o Las hembras penetran en la piel cuando estn fecundadas y all liberan los huevos. ETIOLOGA

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o La infestacin humana con ste ectoparsito es endmica en varios pases del frica Subsahariana, el Caribe y Sudamrica. o La pulga es de color negro rojizo y como de un mm. de longitud, y se alimenta de la sangre de los humanos as como la de otros mamferos. o Habita en los suelos arenosos. o Los sitios por donde la hembra, cuando est fecundada, suele entrar en la piel de las personas son los siguientes: los espacios interdigitales de los pies, debajo de las uas y los arcos plantares; o Aqu ella se desarrolla, deposita sus huevos y eventualmente muere; todo este proceso dura de 4 a 6 semanas. CUADRO CLNICO o Las lesiones de la tungiasis se localizan generalmente en las plantas de los pies por la costumbre de las personas de andar descalzas, que tienen pisos de tierra y entran a lugares oscuros y hmedos. o El sitio de la penetracin se lo reconoce por la presencia de un punto de color negro; posteriormente, se inicia un proceso inflamatorio, muy pruriginoso. o Cuando la nigua esta muy distendida hay un ndulo blanco que al puncionarlo deja salir los huevos. o La infeccin secundaria es una complicacin comn y est causada por una variedad de microorganismos patgenos, tanto aerobios como anaerobios; la ms seria de ellas es el ttanos. TRATAMIENTO o Actualmente, no se dispone de un medicamento efectivo para tratar la tungiasis. o La extraccin de la pulga, la prescripcin de antibiticos, la vacunacin antitetnica y el uso de zapatos constituyen las medidas, tanto teraputicas como preventivas. o En fase de investigacin se encuentra el empleo de la Ivermectina (locin), el tiabendazol (ungento y locin) y el metrifonato (locin). ESCABIOSIS o La escabiosis, acariasis, sarna o causada por un insecto del grupo de los Arcnidos que parasita y vive en la piel humana o existen varias especies de caros o Sarcoptes que parasitan diversos animales, cada animal es infectado por una especie determinada. o El que afecta al humano es el Sarcoptes scabiei var. hominis, sin embargo las otras especies pueden tambin producir molestias temporales al hombre (picaduras y sensibilizaciones como prurigos y urticarias). Etiopatogenia

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o El caro que afecta al hombre se caracteriza por ser redondeado con cuatro pares de patas. o la hembra es ms grande que el macho mide de 0,3 -0,4 mm. De longitud. o Tiene un ciclo evolutivo completo: huevo, larva, ninfa y parsito adulto, que lo realiza en la piel del paciente. o Una vez fertilizada la hembra, excava tneles en la capa cornea, avanzando unos 2 3 mm. diarios y deposita los huevos (cantidad variable) al final del mismo, despus las larvas salen de los huevos para luego transformarse en ninfas octpodas y completar su desarrollo saliendo la piel en forma de parsitos adultos en 8 a 15 das. o Desde el punto de vista epidemiolgico se puede decir que el reservorio es el mismo hombre pues la capacidad de sobrevivir del caro es de apenas 3 das fuera del ser humano. o Mala higiene o el contagio es directo o a travs de ropas del paciente, de la cama, contacto sexual. CLINICA o El sntoma predominante lesiones papulosas intensamente pruriginosas con predominio nocturno. o Las manifestaciones cutneas caractersticas son los surcos acarinos y las vesculas o eminencias acarinas. o los surcos son la expresin de las galeras causadas por las hembras en la epidermis y se localizan ms en las muecas, espacios interdigitales de manos y pies, codos, pliegues axilares, areolas mamarias y pene. o El surco es una lesin tortuosa ligeramente elevada que termina en una vescula (perlada) serosa y transparente que en muchas ocasiones nos sirve para realizar el diagnstico. o Tambin pueden encontrarse lesiones papulosas, vesiculosas, nodulares, costrosas y excoriaciones en la piel, producto del rascado debido al intenso prurito. o Generalmente las lesiones afectan todo el cuerpo respetando la cara, pero en los nios puede afectarla as como tambin: cuero cabelludo, palmas y plantas. DIAGNOSTICO o El primero es la observacin al microscopio de la hembra grvida, de sus huevos o de las ninfas, raspando con una hoja de bistur un surco o una eminencia acarina y colocando el material obtenido en una lmina porta objeto a la cual se le agrega unas gotas de hidrxido de potasio al 10%. o La segunda forma de observar al parsito es por medio de la dermatoscopia o microscopa de superficie. o La biopsia o estudio histopatolgico de las lesiones tambin puede identificar al parsito.

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TRATAMIENTO o eleccin es el hexacloruro de Gamma Benceno al 1% (Lindane, Davesol), se comercializa en locin y shampoo, produce la muerte del parsito, o se aplica en toda la superficie de la piel desde el cuello hasta los pies durmiendo con ella, la locin se debe aplicar 3 das seguidos despus del bao, se descansa 2 3 das y se vuelve a aplicar en la misma forma, 1 2 ciclos ms. o Todos los componentes de la familia deben realizar el tratamiento si tienen algn sntoma y deben desinfectarse la ropa y las sbanas de los pacientes. o lociones azufradas del 5 al 10%, indicadas ms que nada en lactantes, embarazadas y en pacientes con reas denudadas o con trastornos neurolgicos. o El benzoato de Bencilo del 20 al 25%, se lo usa menos por su poder irritativo, pero es un buen acaricida. o Permetrinas al 5% en locin, es muy til en nios por ausencia de toxicidad, se utiliza por 3 das seguidos aplicada en todo el cuerpo y se repite una vez ms 7 das despus.

o Ivermectina por va oral a la dosis de 200 micro gramos/K/d, da buenos resultados principalmente cuando hay problemas con las otras teraputicas. o Antihistamnicos y antibiticos para infecciones secundarias.

TALLER 10 ENFERMEDADES PAPULOESCAMOSAS

PSORIASIS Definicin Enfermedad crnica constituida por placas o ppulas eritematosas descamativas que afecta diversas partes de piel y se caracteriza por presentar remisiones y exacerbaciones. Epidemiologa

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o o o o

Es ms frecuente en el adulto joven y tiene igual incidencia en ambos sexos. En la mayora de los casos inicia en la tercera dcada de la vida. Ms comn en caucsicos. Prevalenca mayor en zonas urbanas con reas de industria pesada.

Etiologa 1. Teora del defecto primario o hiperproliferacin de clulas epidrmicas o Hay un aumento en la velocidad de recambio celular y la queratinopoyesis (el proceso por el cual un queratinocito se divide en la capa basal, llega al estrato crneo y luego se descama) que usualmente dura 28 das se tarda solo 4das 2. Teora gentica o Asociacin con antgenos de histocompatibilidad HLA B13, HLA B17, HLA BW16. o un hijo de padre o madre con psoriasis tiene 40% ms de posibilidades de padecer la enfermedad que la poblacin general. o Teora del armazn: toda la epidermis de un individuo con fenotipo psoriasico puede expresar la enfermedad clnica. 3. Teora infecciosa Los pacientes con psoriasis al presentar infecciones concomitantes por bacterias, especialmente respiratorias, las lesiones de psoriasis aumentan. 4. Teora psicosomtica Se basa en la observacin que en algunos pacientes al estar bajo tensin, ansiedad, depresin o cambios de estado emocional el brote de psoriasis aumenta. 5. Teora inmunolgica o Se observa un infiltrado inflamatorio por neutrfilos, mononucleares, o un aumento en la produccin de interleucinas, leucotrienos, depsitos de inmunoglobulinas no especficos. Cuadro clnico o Lesin primaria: papula o maculopapula eritematosa cubierta por una escama seca, plateada o blanca, adherida hacia el centro de la lesin la cual esta bien definida. o La remocin de las escamas deja puntos sangrantes.

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Triple raspado metdico de Brocq 1. Signo de la estearina: raspamos placa de psoriasis desprende la primera escama. 2. Signo de Dunkan: desprendemos la capa granulosa, se denudan los telangiectasias y aparece el: 3. Signo de Auspitz o de roco sangrante: si se contina rascando, aparecen gotitas de sangre muy finas. o Las placas crecen y coalescen en diferentes patrones. o Lesiones poco pruriginosas. o Predileccin por codos, rodillas, piel lumbosacara, cuero cabelludo y genitales, superficies extensoras. o Hay un halo hipopigmentado que rodea la piel eritematosa. o Cuando se afecta la placa ungueal aparecen foveas, cambios en el color y la textura, con hiperqueratosis en su borde libre. o Prefiere las superficies extensoras, la piel cabelluda, distribucin simtrica, bilateral. Mas frecuente en rodillas que en codos o Se presenta a cualquier edad, pero con pico de presentacin de inicio entre los 25 y 30 aos. o El prurito depende de la persona pero no es muy intenso ni es el sntoma mas importante. Clasificacin clnica puede ser por la topografa de las lesiones (su localizacin) o por su morfologa (la forma de las placas). o Por localizacin: Las formas ms frecuentes son la psoriasis vulgar, palmoplantar, invertida y del cuero cabelludo, las otras formas son bastante raras. Psoriasis vulgar Dermatosis bilateral con tendencia a la simetra, afecta codos, rodillas, regin lumbo-sacra, cuero cabelludo principalmente en zonas retroauriculares, occipitales y parietales. La dermatosis es monomorfa y est constituida por mltiples placas circulares de bordes bien definidos con eritema y escamas blancas, nacaradas, bien adheridas, que pueden cubrir toda la placa. Esta clasificacin topogrfica usualmente corresponde a la clasificacin morfolgica de grandes placas. Psoriasis palmoplantar Diseminada a palmas y plantas. Est constituida por placas de lmites menos precisos que la psoriasis vulgar. En algunos pacientes puede haber bastante eritema y pocas escamas y en otros pacientes poco eritema y una escama gruesa, en otros predominan reas de queratosis. En muchos pacientes se pueden observar pequeas pstulas (ests pstulas son estriles).

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Psoriasis invertida Puede afectar axilas, ombligo, ingles, genitales, perirectal, conducto auditivo externo. Esta formada por placas bien limitada con eritema y usualmente la escama es menos abundante que en una psoriasis vulgar. Psoriasis de cuero cabelludo Afecta principalmente las regiones retroauriculares temporales, parietales. Esta constituida por abundante escama gruesa, el eritema es difcil de observar. El paciente casi siempre consulta por presentar caspa abundante. Por morfologa: las formas ms frecuentes son la psoriasis en placas y en gotas. o o o o o o o Gotas Placas Anular Numular Ostrcea Circinada Pustulosa

Psoriasis en gotas La dermatosis usualmente esta diseminada a tronco en el abdomen y miembros inferiores en los muslos, miembros superiores. Se caracteriza por presentar pequeas placas circulares de 0.5 a 2cms de dimetro con eritema y escama la cual es, en la mayora de los casos, no muy abundante. En esta forma el inicio del brote es sbito. Esta forma de psoriasis tiene un buen pronstico en el sentido de que el brote es ms fcil de controlar. Todos los tipos de psoriasis pueden presentar fenmeno isomrfico o de Koebner. Este consiste en que si se da un traumatismo aparecen lesiones de la enfermedad (psoriasis) en esa zona. En todo paciente con psoriasis hay que examinar las uas. En las uas se da el signo del dedal el cual esta constituido un puntilleo fino en la lmina ungueal. Estos pequeos puntos se conocen como pits (del ingls) ungueales. Otras lesiones ungueales incluyen onicolisis (separacin de la lmina ungueal de su lecho), hiperqueratosis subungueal, leuconiquia (blanqueamiento de las uas). En todos los pacientes con psoriasis presentan el Rascado metdico de Brocq: Signo de la parafina: Al rascar la placa se siente como el estar rascando una candela.

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Histologa
o o o o o o

Hiperqueratosis (aumento de la capa crnea) con paraqueratosis (aumento de la capa cornea con presencia de ncleos en las clulas corneas) focal. Microabscesos de Munro (neutrfilos y depsitos de fibrina) en la zona de paraqueratosis. Ausencia de la capa granular. Adelgazamiento de la dermis sobre la papila dermica. Pstula espongiforme muy pequea en los segmento suprapapilares (pstula de Kogoj) Estiramiento y edema de las papilas, con dilatacin vascular.

El signo de Auspitz se explica histolgicamente porque al haber un adelgazamiento de los segmentos suprapapilares, el rascado quita estas pocas clulas, se exponen los capilares situados en el vrtice de las papilas drmicas y estos sangran. Complicaciones o Dermatitis por contacto (eccematizacin): por automedicacin. o Imptigo secundario o Eritrodermia: La psoriasis se disemina y luego se generaliza presentando el paciente afeccin de ms del 90% de la superficie corporal. Estos pacientes pueden mostrar alteraciones metablicas, prdidas de protenas. o Artropata: 1-3%, puede presentarse poliartritis crnica progresiva con afeccin de articulaciones interfalngicas de manos y pies; hay dolor y flogosis, acompaada de psoriasis ungueal en un 80%. La artropata lleva a anquilosis, rigidez y deformidad. Tratamiento El tratamiento se debe de individualizar para cada paciente y para cada forma de psoriasis. Tpicos Antralina (Es un derivado sinttico del antraceno). Se ocupa a concentraciones de 0.5%-2.0%. Se aplica por 20 min. y luego se retira. Alquitrn de hulla. Es una sustancia negra que mancha la ropa. Se usa en concentraciones del 35% en crema. Se aplica en las lesiones en la noche. No se sabe exactamente como acta, pero produce supresin de la sntesis del DNA. Hay ms de mil metabolitos en esta sustancia y son pocos los que se han estudiado de ellos. Acido saliclico. Se ocupa en concentraciones de 3-6%. Es un queratoltico y ayuda a remover la escama. Se puede ocupar en crema para el cuerpo o en locin para el cuero cabelludo.

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Corticoesteroides. Deben de ser usados con mucha precaucin y por periodo de tiempo corto. Los corticoesteroides, disminuyen la queratinopoyesis y la proliferacin de clulas inflamatorias. Pueden ser ocupados en el cuerpo o cuero cabelludo. No dan buenos resultados en las placas gruesas de codos y rodillas. Anlogos de la vitamina D. Calcipotriol: es un derivado de la vitamina D, su presentacin es en crema y locin capilar y se aplica dos veces al da. Funciona bien en casos de leves a moderados. No se debe de aplicar junto a acido saliclico ya que este disminuye la accin del Calcipotriol. Tacalcitol: Es un ungento de una sola aplicacin al da, algunos estudios muestran muy buena efectividad en su uso, funciona disminuyendo la queratinopoyesis al disminuir la sntesis de DNA. Sistmicos Metotrexate: Es un medicamento que disminuye la proliferacin celular al inhibir la fase S. Si se toma por tiempo prolongado puede producir cirrosis heptica. Se necesita una biopsia heptica previa al tratamiento y luego cada 1.5 gramos de dosis acumulativa. Solo debe de ser empleada por mdicos especialistas. Dosis: 2.5 a 7.5mg. 3 dosis orales cada 12 horas a la semana. Dapsona: Funciona bien en algunos pacientes, se ocupa como droga inmunoreguladora. La dosis es de 100 mg/da. Etretinato e Isotretinoina: Son derivados de la vitamina A. Se dan a dosis de 0.1 mg/kg./da. Funcionan bien para psoriasis de grandes placas y otras variedades resistentes a terapia convencional. Alquitrn de Hulla mas luz Ultravioleta B o Es quiz el tratamiento ms efectivo para pacientes con psoriasis extensa (ms del 20% de superficie corporal). Consiste en aplicar alquitrn de hulla en la noche y al da siguiente luz ultravioleta B. PUVA o Es la administracin de psoralenos ms la aplicacin de luz ultravioleta A. o El psoraleno ms usado es el 8 metoxipsoraleno se desconoce el mecanismo de accin. o Se debe de reservas para casos que no responden a tratamiento convencional ni a tratamiento con alquitrn de hulla ms luz ultravioleta B. LIQUEN PLANO o Enfermedad de la piel y las mucosas

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o Dermatosis inflamatoria, caracterizada por ppulas violceas, angulares, brillantes, con una muy fina escama en la superficie muy pruriginosa. o Pueden ser planas o vesiculoampollosas. Etiologa: o Hay un fenmeno inmunolgico mediado por clulas o Los infiltrados dermicos son esencialmente clulas T. o El LT reconoce el antgeno presentado por la clula de langerhans y con los queratinocitos de la epidermis y molculas coestimuladoras (ICAM1 VICAM), inician reaccin liquenoide. o Se ha asociado a reacciones alrgicas e hipersensibilidad a ciertas sustancias. o La estructura que primero se afecta es la unin dermo-epidrmica.

Epidemiologa o Afecta igual proporcin de hombres y mujeres. o Se da con mayor frecuencia en la cuarta a sexta dcada de la vida. o No tiene incidencia la raza ni el clima. Cuadro clnico o Lesiones elementales: ppulas poligonales, brillantes, violceas, que pueden estar cubiertas de fina escama. o Usualmente las ppulas se desarrollan gradualmente, en una ms semanas. o La lesin inicial se localiza usualmente en las extremidades (muecas, antebrazos, rodillas, muslos) y pueden diseminarse a todo el cuerpo. o El prurito generalmente es muy intenso. o En la superficie hay lneas blanquecinas (estras de wickham) marcacin de los dermatoglifos. o Pueden coalecer. o La exposicin solar puede desencadenar un cuadro o La enfermedad presenta fenmeno de Koebner, si se da una laceracin en la piel aparecen nuevas lesiones en esta zona. o Al sanar las lesiones pueden dejar hiperpigmentacin residual. o En pocas ocasiones afecta las mucosas dando zonas de leucoplasias (zonas blanquecinas) o En la mucosa las ppulas son asintomticas, nacaradas, formando como una malla laxa caracterstica. Variedades Liquen plano agudo

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o o o o

Erupcin generalizada Rpida evolucin Maculas violceas Muy pruriginosas

Liquen plano pilaris o Zonas pilares o Alopecia cicatrizal irreversible o Extremidades y tronco Liquen atrfico o hipertrofico o o o o o Comunes nicas o mltiples Piernas y pies Prurito severo La resolucin conduce a atrofia

Liquen plano erosivo o o o o Afecta mucosas: boca, conjuntiva y genitales. Se encuentran fisuras y ulceraciones en una mucosa hipermica. Hay exudado serohemtico y costras. Es bastante doloroso.

Liquen plano lineal o Es bastante raro. o Las ppulas se disponen en forma lineal, usualmente afectando una extremidad. Liquen plano eruptivo o Las lesiones aparecen rpidamente especialmente en el tronco, pero tambin en las extremidades. o En la mayora de estos casos hay bastante prurito. Liquen plano trpico solar o Se da en zonas expuestas a la luz solar. o Aumenta despus de que el paciente se ha asoleado. Liquen plano ungueal:

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o Poco comn, pero puede haber afeccin ungueal sin lesiones en la piel. o Las uas ms afectadas son las de las manos. o Se aprecian estras longitudinales, destruccin del extremo distal de las uas, engrosamiento ungueal. Liquen plano pigmentado o Es bastante raro, o usualmente son pocas lesiones y se aprecian como manchas hiperpigmentadas de lmites bien definidos pequeas e irregulares. Histologa: o infiltrado linfohistocitario perivascular en el plejo superficial y dermis papilar. o Borramiento de la interface dermoepidermica o Dermis superior: aumento de los capilares con engrosamiento de sus paredes o Epidermis y dermis papilar: vacuolizacion y destruccin de la capa basal, tambin hay cuerpos eosinofilicos (clulas disqueratosicas) o Imagen dentada del epitelio atrfico borde en serrucho o Hipergranulosis compacta o Hiperqueratosis. Diagnsticos diferenciales: o Reacciones liquenoides: histologa y clnica similar a liquen, pero es una reaccin a drogas o Lupus eritematoso cutneo. Tratamiento Tpico: o Queratolticos: urea al 20%, Acido saliclico al 3%-4%. o Responden muy bien al siguiente tratamiento: Acido retinoico al 0.5% ms un esteroide de alta potencia como el valerato de betametasona. Aplicando el tratamiento dos veces al da, una crema despus de la otra. o Apositos hmedos helados. Sistmico: o Diaminodifenilsulfona 100-200 mg/d o Antihistamnicos o Liquen plano Erosivo y eruptivo - Prednisona 15-30 mg/d x 7-10d y luego disminuir dosis.

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Tpicas placas violceas

PITIRIASIS ROSADA Definicin o Es una erupcin inflamatoria de placas eritematoescamosas, ovaladas, en la que hay una lesin inicial. o presenta una evolucin de 4 a 6 semanas. o Es autolimitada. o Aguda, benigna. Epidemiologa o o o o Frecuente en adultos jvenes No hay predileccin por razas No se ha encontrado predisposicin gentica Fuerte asociacin con atopias.

Etiologa: desconocida. Cuadro clnico o En pocos pacientes se puede encontrar un prdromo con malestar general, nauseas, disminucin del apetito, artralgias. o La lesin inicial se conoce como placa heraldo se da aproximadamente en un 60% de los pacientes, se localiza usualmente en el tronco. o Se instaura rpido de tipo anular, con un borde de avance puede se mayor aun centrimetro en tronco o en las extremidades. o El Medalln Herldico es oval y de color rosado salmn y tiene un collarete de escama blanquecina y muy fina. o Una semana despus se inicia la erupcin secundaria, con lesiones similares, pero ms pequeas. o Inician en el tronco, rara vez afectan la cara y usualmente no bajan ms all de las rodillas. o pruriginosas. o conforme las lesiones van involucionando, otras van apareciendo. o El proceso es autolimitado y puede durar hasta unas 8 semanas. o No afecta palmas ni plantas, diferencial con sfilis secundaria, pedirg VDRL o Recurrencia rara o Curacin definitiva o Pueden persistir reas hipopigmentadas.

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o Generalmente no hay manifestaciones sitemicas. Diagnsticos diferenciales o o o o psoriasis en gotas parasoriasis eritema anular centrfugo lepra dimorfa

Patologa o Biopsia: cambios crnicos con infiltrado mononuclear en dermis. o Discreta dilatacin vascular. Tratamiento: El tratamiento va dirigido a disminuir los sntomas o o o o Antihistamnicos: loratadina, cetirizina, astemizol. Cremas emolientes para aplicarlas 3 veces al da. Evitar irritantes: jabones muy fuertes, ropa de material sinttico, etc. Fototerapia con UVB.

Evolucin o La enfermedad cura por si sola en unas 6 semanas sin dejar cicatriz ni secuelas. Las recidivas son sumamente raras. LIQUENIFICACION o Patrn de reaccin cutneo que lleva a engrosamiento, discromas, hiperlinealidad, debido a rascado Liquen simple crnico: secundario al frote, rascado enrgico sin una dermatosis que desencadene el prurito, se cree que hay un factor mecnico, factores emocionales localizacin aquellos sitios donde hay fcil acceso para el rascado, laterales del cuello tercios distales de la pierna, muslo, escroto, vulva, regin perianal, parte interna del antebrazo, parte superior de la espalda. A cualquier edad, mas frecuente en mujeres de edad media. La lesin puede empezar con ppulas que coalescen y forman placas.

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Prurigo nodular forma crnica del liquen simple crnico, con ndulos liquenificados intensamente pruriginosos, localizado en extremidades superiores En nios o en adultos en nios se asocia inicialmente a picadura de insectos, muchas lesiones, mas frecuente en mujeres de edad media el prurito aparece en paroxismos. Hay componente emocional importante.

Liquenificacion secundaria: igual que el anterior pero con una dermatosis de base que desencadena el prurito e induce el rascado que lleva a la liquenificacion

TALLER 11 ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL

Sfilis Chancro blando Definicin: infeccin aguda en la regin genital con ulceras dolorosas y compromiso linftico. Etiologa: Haemophilus ducreyi. Epidemiologa: o Reservorio: hombre. o Incubacin 3 a 14 das.

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Cuadro clnico o o o o Vesiculopustula genital que se erosiona y se transforma en una ulcera dolorosa. 10 a 20 das despus aparece adenitis regional de iguales caractersticas. Pueden aparecer ulceras por autoinoculacin. Las ulceras tienen escaras y eritema perilesional.

Complicaciones: fimosis, parafimosis y fusoespiroquetosis. Diagnstico o Examen directo del exudado y coloracin de gramm: presencia de bacilos gram negativos. o La biopsia y el cultivo del pus de los bubones comprueba el diagnstico. o La presencia de chancroide puede aumentar el riesgo de VIH. Tratamiento o Eritromicina 2 g/da x 7 das. o Ceftriaxona 200 mg IM. o Ciprofloxacina 500 mg VO cada 12 horas x 3 das. GRANULOMA INGUINAL Definicin: enfermedad crnica en reas genitales que se extiende por autoinoculacin a extremidades vecinas. Etiologa: o Calymmatobacterium granulomatis. o Bacilo encapsulado gram negativo intracelular obligado. o Reservorio el hombre. o Incubacin 8 a 20 das. Cuadro clnico o Papula o papulovesicula que se erosiona y se extiende como una ulcera superficial serpiginosa granulomatosa que se cura por sectores. o Es poco dolorosa, compromete los pliegues digitales y causa gran destruccin, o Complicacin: Ca epidermoide del pene, elefantiasis, absceso plvico, estenosis. Diagnostico o Identificacin de los cuerpos celulares de Donovan intracitoplasmaticos por el mtodo de Giemsa o por biopsia.

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Tratamiento o Trimetropin-sulfametaxona. o Doxaciclina 100 mg cada 12 horas x 3 semanas. LINFOGRANULOMA VENREO Definicin: ETS que compromete la va linftico-ganglionar. Etiologa o Chlamydia tracomatis serotipos L1, L2, L3. o Incaubacin de 3 a 30 das. o Reservorio el hombre Cuadro Clnico o Ppula o vescula pstula con erosin indolora o nodular localizada en el pene, recto o uretra, pequea y cura rpidamente. o En pocos das aparece compromiso ganglionar con periadenitis adheridos a los planos profundos formando un plastrn, en el cual no se puede individualizar los ganglios (bubn), aparece focos supurativos que originan ulceras crnicas que drenan un liquido achocolatado o sanguinolento ftido. o El periodo inicial presenta sntomas generales. o En la mujer los ganglios afectados son los hipogstricos y en el hombre los inguinales. o La inflamacin crnica termina en fibroesclerosis de los canales vaginal y rectal hasta la estenosis. o Adems puede haber fistulas rectovaginales y perianales, ulceras crnicas (estiomene: hipertrofia vulvar ulcerada). o Elefantiasis genital, eritema y plipos rectovaginales malolientes. Diagnostico o Intradermoreaccin con el Ag de Frei positivo hacia las 48 aparece un ndulo. o Determinacin de Ac por fijacin de complemento. o Cultivo de pus aspirado y biopsia del ganglio, muestra del lugar afectado no de la secrecion. Tratamiento o Doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas. GONORREA Definicin: cuadros clnicos causados por el diplococo gram negativo Neisseria Gonorrhoeae, las infecciones subclnicos son frecuentes junto con portadores sanos.

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Epidemiologa: o El reservorio es el hombre. o Incubacin entre 3 y 8 das. o Transmisin por contacto sexual con exudados de las mucosas de personas infectadas. o Las mujeres tiene gran capacidad infectante por ser portadoras asintomticas. o No hay inmunidad adquirida despus del episodio infeccioso.

Cuadro clnico Uretritis gonoccica o El germen esta en la mucosa uretral del varn, despus de incubarse de 3 a 8 das hay ardor en la miccin seguido de secrecin purulenta, esta disminuye y se genera dao en la uretra posterior con postratitis y epididimits. o En la mujer la uretritis y cervicitis son discretas y la supuracin se confunde con flujo habitual. o La enfermedad adquiere cronicidad y se exacerba con los periodos menstruales. Proctitis
o o

Contacto ano genital homosexual. En la mujer contaminacin por secreciones vulvovaginales.

Vulvovaginitis gonoccica infantil o Inflamacin aguda de la vulva, dermatitis del perin y muslos, compromiso uretral y cervical. o El contagio puede ser directo, sexual o accidental con prendas ntimas. Faringitis en adultos o Por prcticas urogenitales. o Faringoamigdalitis poco sintomtica con riesgo de diseminacin hematgena. Oftalmia blenorrgica del recin nacido
o o

Conjuntivitis aguda posparto, purulenta o mucopurulenta. Complicaciones, ulceras de la cornea, queratitis

Enfermedad inflamatoria plvica o Dolor en hipogastrio, nauseas, disuria, flujo purulento, fiebre. Absceso de la glndula de Bartholino

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o Inflamacin con edema blando, localizado en la parte posterior del labio mayor, muy doloroso. Epididimitis o Dolor escrotal e inguinal severo. o El escroto puede estar enrojecido y edematizado con el cordn espermtico engrosado y sensible. Prostatitis o Poco frecuente o Malestar general, disminucin del calibre del chorro, miccin frecuente y retencin aguda. o Forma crnica como urgencia urinaria, disuria y goteo posmiccin. Diagnostico o Examen directo o Coloracin de Gramm, para hallazgo de diplococos gram negativos intra o extracelulares. o Cultivo y antibiograma. Tratamiento o o o o Ceftriaxona: 125 mg IM dosis nica. Cefixime: 400 mg VO dosis nica. Ciprofloxacina: 500 mg VO dosis nica. Levofloxacina: 250 mg VO dosis nica.

TALLER 12 INFECCIONES BACTERIANAS PRIMARIAS

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1. Patognesis de la infeccin bacteriana Patogenicidad del microorganismo El poder patgeno es la capacidad de un germen de implantarse en un husped y de crear en l trastornos. Est ligada a dos causas: o La produccin de lesiones en los tejidos mediante constituyentes de la bacteria, como pueden ser enzimas que ella excreta y que atacan tejidos vecinos o productos txicos provenientes del metabolismo bacteriano. o La produccin de toxinas. Se puede tratar de toxinas proteicas (exotoxinas excretadas por la bacteria, transportadas a travs de la sangre y que actan a distancia sobre rganos sensibles) o de toxinas glucoproteicas (endotoxinas), estas ltimas actuando nicamente en el momento de la destruccin de la bacteria y pudiendo ser responsables de choques infecciosos en el curso de septicemias provocadas por grmenes gramnegativos en el momento en que la toxina es liberada. A estas agresiones microbianas, el organismo opone reacciones defensivas ligadas a procesos de inmunidad, mientras que el conflicto husped-bacteria se traduce por manifestaciones clnicas y biolgicas de la enfermedad infecciosa. Resistencia natural de la piel Los mecanismos de defensa de la piel estn dados por: Estrato crneo intacto Exfoliacin contina pH alcalino Grado de humedad Manto lipdico Secreciones glandulares y sebceas con sustancias bactericidas Interferencia bacteriana Produccin de antibiticos por la flora cutnea residente Sistema inmune Capacidad de defensa del organismo frente a la infeccin Puertas de entrada Piel Mucosas Va respiratoria Flora normal: conjunto de grmenes que conviven con el hombre sin causarle enfermedad, se dividen en flora residente y transitoria. Son vitales al mantener controlada la flora patgena y al desarrollo de la inmunidad del individuo. Flora transitoria: grmenes que colonizan la piel de forma transitoria, hecho que depende de la oportunidad de contacto con los diferentes organismos. Solo colonizan la piel por perodos cortos; se

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encuentran bacilos de diferentes especies o estreptococos de varios grupos, neisserias y bacilos gram negativos. S. aureus: el ms comn, invade transitoriamente la piel y puede permanecer en fosas nasales o reas intertriginosas; generalmente no proliferan y con un buen lavado o uso de antisepticos desaparece. Flora residente: permanecen habitualmente en la superficie del tegumento y son hallados en forma constante. Comprenden las micrococceas, corynebacterium (P. acnes y P. granulosum) y difteroides. Flora patgena: estrepto y estafilococo B hemoltico grupo A, causantes de piodermias o la combinacin de ambos. Formas de presentacin segn respuesta inflamatoria Imptigo: infeccin estreptoccica, estafiloccica o mixta de la piel, que comienza como un eritema focal y progresa a vesculas pruriginosas, erosiones y costras de color miel. Las lesiones suelen formarse en la cara y diseminarse localmente. Este proceso es muy contagioso, a travs del exudado de las lesiones. Foliculitis: inflamacin de los folculos pilosos, limitada a la apertura, ocasionada por estafilococos coagulasa positivo; contribuye a su desarrollo la friccin, trauma y irritacin local. La humedad y maceracin tambin actan como factores coadyudantes Fornculo: infeccin cutnea por estafilococos, localizada y supurativa, que se origina en una glndula o folculo piloso, caracterizada por dolor, eritema y tumefaccin. La necrosis del centro de la zona inflamada forma un ncleo de tejido muerto que sale espontneamente, a veces se reabsorbe o se extirpa quirrgicamente. Carbnculo: agrupaciones de fornculos interconectados entre s y con diferentes orificios de apertura hacia el exterior; generalmente constituyen un cuadro ms severo y difcil de manejar. Celulitis: infeccin del tejido celular subcutneo causada por estafilococo piogenes, puede ser secundaria a una lesin ulcerada de la piel o al edema crnico de origen linftico o hiposttico. Clnicamente se aprecia edema, eritema, dolor local, fiebre y malestar, puede llegar al ampollamiento o necrosis cuando el cuadro es severo y no se trata adecuadamente.

2. Clasificacin de los agentes patgenos comunes en infecciones primarias de piel Gram positivos Estreptococo Estafilococo Bacillus anthracis 76

Clostridium perfringens Gram negativos Pseudomona aureginosa Bacteroides fragilis Fusobacterium 3. Manifestaciones clnicas de la enfermedad producida por: Piodermias: infecciones pigenas de la piel causadas por estafilococo aureus, estreptococo beta hemolitico del grupo A o ambos y cuyas manifestaciones clnicas se expresan en forma de reas inflamatorias asociadas o no con dolor, tumefaccin, exudados, vesculas, costras o ulceras cutneas Estreptococo: estreptodermias Imptigo contagioso Ectima Erisipela Celulitis Celulitis perianal Fascitis necrotizante Dactilitis estreptococica Escarlatina Linfangitis Estafilococo: estafilodermias Impetigo ampolloso Sndrome de la piel escaldada estafilococica Foliculitis superficial Forunculosis Carbnculos Sicosis vulgar Pseudofoliculitis de la barba Piodermia facial Hidradenitis supurativa Botriomicosis Clostridium Gangrena gaseosa espontnea y traumtica Corinbacterium minutissimun Eritrasma Queratolisis punctata Tricomicosis axilar Pseudomona auriginosa 77

Foliculitis Infecciones del pliegue interdigital Otitis externa Ectima gangrenoso 4. Mtodos diagnsticos El diagnostico etiolgico se puede hacer en la mayora con solo ver las caractersticas de la lesin y comparando con la asepsia de la piel sana alrededor. Tincin de Gram: permite visualizar lo morfologa del agente infeccioso y permite diferenciar entre bacterias gram + (teidas de color violeta) y bacterias gram - (teidas de color rosa). Cultivo: en infecciones de la piel es necesario para definir si la etiologa es nica por S. pyogenes o se acompaa de otras bacterias, tanto de los exudados como de las biopsias cutneas. Determinacin de Ag bacterianos por aglutinacin, ELISA, inmunofluorescencia, entre otros. 5. Principios generales de tratamiento Estreptodermias Erisipela Penicilina procana 800.000 U cada 12 h x 8 das Eritromicina 1g diario Trimetropin-sulfametoxasol Penicilina benzatinica 1.200.000 U cada 2-3 semanas en profilaxis de casos recurrentes Escarlatina: penicilina 10 das Linfangitis: penicilina procana 8 a 10 das Imptigo: penicilina, eritromicina o sulfas. Estafilos resistentes oxacilina, dicloxacilina, mupirocina, cido fusdico. Ectima: penicilina Estafilodermias Foliculitis superficial (imptigo de Bockhart) Hexaclorofeno, antisptico para lavado Tpico: neomicina, bacitracina o polimixina Forunculosis Evacuacin quirrgica: cuando son pequeos con o sin pus. Carbnculos: medidas quirrgicos + abiticos sistmicos. Resistencia a la penicilina: dicloxacilina, cloxacilina, flucoxacilina, nafcilina o cefalosporinas x 15 das. Cronicidad y recurrencias: antispticos como hexaclorofeno, yodopovidona o antibioticos tipo neomicina. Hidradenitis supurativa Antibiticos, drenaje quirrgico y antispticos tpicos.

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GRANULOMA PIOGENO Hemangioma capilar rpidamente proliferante, polipoide, habitualmente solitario, de la piel y encas o mucosa oral, a menudo asociado con un trauma o una irritacin local, que representa una respuesta inflamatoria vasoproliferativa. Se presenta como una pequea ppula eritematosa que aumenta y puede convertirse en pedunculada, con ulceraciones y costras en la superficie y con sangrado fcil. Pueden desaparecer repentinamente. Las lesiones ms grandes se tratan con ciruga, y el porcentaje de recurrencia es alto si la lesin no se erradica totalmente.

TALLER 14 ENFERMEDADES VIRALES

VERRUGA VIRAL Definicin: lesin cutnea verrugosa benigna de origen vrico, de superficie rugosa y papilomatosa (excrecencia hiperqueratsica). Etiologa y patognesis o Surgen a partir de la infeccin del VPH que se replica en los queratinocitos de la placa granulosa, estos siguen su crecimiento normal e invaden las clulas vecinas. o Cuando hay disminucin de la inmunidad celular aumenta la incidencia de las verrugas, con su restablecimiento desaparecen las ya formadas. o En personas que sanan espontneamente se ha demostrado inhibicin de la migracin de leucocitos y estmulos a la multiplicacin de linfocitos. o Histolgicamente la verruga vulgar es un ppula hiperplasica hiperqueratosica exofitica que se extiende hasta la membrana basal Epidemiologa o Son frecuentes en la niez y juventud. o Su regresin espontnea generalmente surge 9 meses despus de su aparicin. o La forma de transmisin es desconocida, se cree es por contacto directo y es muy comn la autoinoculacin.

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Cuadro clnico y tipos morfolgicos o Verrugas vulgares: ppulas o placas elevadas, superficie rugosa de color gris marrn. Predomina en la superficie dorsal de las manos y reas periungueales. o Verrugas palmoplantares: lesiones planas que interrumpen las lneas de la piel, hay capilares en la superficie que apareen como puntos dispersos. Son dolorosas. o Verrugas filiformes: comunes en cara y cuello, con forma de dedos. o Verrugas planas: pequeas, mltiples, del color de la piel, que aparecen en cara o superficies extensoras de brazos y piernas. o Las venreas o condilomas acuminados: ppulas o masas con aspecto de coliflor de tamao variable, afectan ms a las mujeres. Tiene relacin con Ca verrugoso de los genitales. Diagnostico o Los virus se pueden demostrar en el citoplasma y en el ncleo celular. Tratamiento o El clsico empleo de toques con nitrato de plata. o Verrugas genitales: podofilina al 20% o podofilotoxina al 0.5%. o Electrofulguracin y curetaje, tambin crioterapia. MOLUSCO CONTAGIOSO Definicin: enfermedad viral contagiosa autoinoculable. Etiologa y patognesis o Adenovirus de la familia poxviridae, de los cuales se reconocen 4 tipos denominados VMC. o El virus se replica en el citoplasma de los queratinocitos, para provocar las lesiones se requiere la inoculacin en las clulas epidrmicas de un receptor no inmune, esta se logra a travs de araazos, picaduras de insectos o fisuras inadvertidas, el contacto debe ser estrecho como relaciones sexuales, roces cuerpo a cuerpo, piscinas, gimnasios. o En la epidermis hay infiltracin de linfocitos T y monocitos, aumenta la cantidad de clulas de Langerhans. Epidemiologa o Comn en nios y adolescentes. o Es considera una ETS. o Lesiones en cara y cuello en un adulto deben indicar presencia de inmunosupresin por VIH , sarcoidosis, leucemia. Cuadro clnico

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o Ppulas del color de la piel o ms claras y brillantes con el centro deprimido, las lesiones mayores presentan un crter lleno de queratina. o Las lesiones son milimtricas, al drenarlas aparece una sustancia caseosa. o Afectan especialmente cara, genitales, manos y tronco. o Es benigno con involucin espontnea. Diagnostico o Microscopia directa teida con lugol, gram o giemsa, muestra las inclusiones intracitoplasmaticas virales eosinoflicas cuerpos de Henderson-Paterson. Los cuales son colonias virales dentro de los queratinocitos. Tratamiento o En ocasiones la simple extraccin del contenido basta para la curacin, esta puede hacerse con lanceta o agujas finas. o Electrodesecacin o criociruga. o Podofilotoxina, crema al 0.5% 2 al da x 3 das. HERPES SIMPLE Definicin: erupcin ampollosa de poca gravedad de la piel producida por el VHS. Etiologa y patognesis o VHS tipo 1 u orofacial o VHS tipo 2 o genital o Son adenovirus y generan lesiones primarias y recurrencias. o Primoinfeccin en aquellas personas que no poseen Ac, el virus infecta la piel o mucosas, migra hasta los ncleos de las clulas ganglionares nerviosas y el AD viral se incorpora al ADN de la clula husped. o Por mecanismos an no conocidos, ocurren las reactivaciones, disparadas por fiebre, quemaduras, estrs. o El virus reactivado viaja a lo largo de los axones nerviosos hasta el epitelio. o El virus esta liberndose continuamente y cuando las condiciones locales son apropiadas se induce la lesin. o En el epitelio produce liberacin de Ag, donde hay una reaccin de tipo alrgico inflamatorio que ocasiona las vesculas. o La proliferacin viral se limita por Ac sricos en inmunidad mediada por clulas. o El virus es oncognico. o Los Ac previenen la lisis celular y permiten la infeccin latente. Epidemiologa o Usualmente suceden despus de los 2 aos de edad. o Es la ETS ms frecuente en el humano. o La infeccin frecuentemente es subclnica.

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o o o o

Otra fuente de infeccin son personas que secretan al virus durante periodos asintomticos o en fase de recuperacin, durante el cual son infectantes durante 23 das. Pasados 7 das despus de la aparicin de las vesculas, obtener cultivos es muy difcil. Incubacin de 2 a 12 das. El herpes genital tiene relacin con Ca de crvix uterino.

Cuadro clnico o Primoinfeccin: puede ser asintomtica o tener vesculas mltiples agrupadas en pequeas reas precedidas por prurito y eritema localizado. Se localizan en regin oral (gingivoestomatitis) y en los labios. Luego de 48 horas puede aparecer ulceras y costras, la impetiginizacin secundaria es frecuente. o En casos severos hay fiebre, adenopatas y sialorrea. o Es autoresolutivo, desaparece en 1 a 2 semanas. o Recurrencias: menos severas, con manifestaciones similares a la primoinfeccin. Tratamiento o Aziclovir para herpes simple, presentacin VO, parenteral y tpica. o Solamente tiene efectos supresitos. o Ya sea reportado resistencia o Debe ser tenido en cuenta en pacientes con VIH durante primoinfecciones y en eritema polimorfo asociado a herpes simple. o Dosis: 200 mg 5 veces al da. o Profilaxis: 400 mg da. Herpes simple y embarazo o La infeccin perinatal puede aparece por contacto con el tracto genital infectado. o Las complicaciones son graves cuando la primoinfeccin materna aparece despus del tercer trimestre. o En ausencia de lesin genital parto vaginal. o Cuando hay lesin herptica se hace cesrea idealmente 4 a 6 horas antes de la ruptura de membranas. HERPES ZOSTER Definicin: vesiculizacin con distribucin en forma de banda ocasionada por un virus. Etiologa y patognesis o Adenovirus varicela zoster que inicialmente produce varicela y despus herpes zoster. o La varicela es la manifestacin primaria, permanece latente en las raciones ganglionares dorsales para luego replicarse y diseminarse a lo largo del nervio hasta la superficie cutnea. o Hay predisposicin en alrgicos e inmunosuprimidos. o Las recidivas suelen aparecer cuando los Ac bajan a un nivel crtico. o En VIH el zoster es bilateral.

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o Cuerpos de inclusin tpicos del herpes zoster. Epidemiologa o Igual susceptibilidad en todas las razas y sexos. o Su aparicin es espordica. o Las 2/3 partes de los casos se encuentran en personas mayores de 46 aos. o El herpes zoster se asocia con VIH y LES. Cuadro Clnico o Vesculas mltiples en pequeos grupos que se disponen en banda, siguiendo el trayecto del nervio, precedidos de dolor y parestesias de la zona afectada, si hay un intervalo de ms de una semana de dolor, la convalecencia ser prolongada. o Es frecuente que afecte los dermatomas C2 a L2 hacia como el 5 y 7 par craneales. o Las vesculas pueden sanar 2 a 3 semanas. o El dolor es frecuente, lancinante, intermitente y puede persistir como neuralgia intratable. o Complicaciones: queratitis zosteriana y pupila de Argyll-Robertson, sndrome de Ramsay Hunt, parlisis facial, parlisis del diafragma. Tratamiento o Aziclovir IV 5 mg/Kg de peso cada 8 horas x 7 das. o Fanziclovir VO 500 mg 3 veces da x 7 das.

TALLER 15 LEPRA
Definicin Enfermedad infecciosa, granulomatosa crnica producida por Micobacterium leprae (bacilo de Hansen), crece preferentemente en los tejidos corporales ms fros (piel, nervios perifricos, cmara anterior del ojo, vas respiratorias superiores y testculos) y respeta las zonas ms calientes (axila, ingle, cuero cabelludo y lnea media de la espalda). Afecta principalmente al sistema nervioso perifrico, piel, ojos, testculos y laringe. La mayor parte de las incapacidades tienen su origen en el compromiso del SNP lo cual conduce a prdida progresiva y traumatica de manos y pies y a dao ocular grave. Epidemiologa Factores ambientales o Presente en todos los climas y regiones del mundo.

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o En la actualidad confinada a regiones tropicales y subtropicales. o Pases en vas de desarrollo en zonas rurales pobres. Transmisin: dudosa y variada. o Inhalatoria por gotitas nasales o Microinoculacin desde el suelo infectado (nios con lepra en nalgas y muslos). o Insectos vectores: chinches y mosquitos. o Inoculacin directa: tatuajes. o Vertical: transplacentaria. Reservorio o Armadillo de 9 rayas. Edad y sexo o Nios y adultos jvenes en la 2 o 3 dcada de la vida. o Hombre a mujer 2:1 forma lepromatosa. o Forma tuberculoide igual distribucin por sexos. Gentica: incapacidad preprogramada o HLA-DR2 y HLA-DR3 en formas tuberculoides o HLA-DR2-DQwl aumentado en pacientes lepromatosos. Etiologa y patognesis o M. leprae es un bacilo intracelular obligado acido alcohol resistente (BAAR). o Se demora 10 a 20 das en multiplicarse. o Perodo de incubacin lento que puede variar de 3 a 20 aos, usualmente oscila entre unos pocos meses a 7 aos. Aspectos inmunolgicos o M. leprae se une a los receptores del complemento CR1 y CR3 de los monocitos y es fagocitado. o Las protenas bacilares procesadas hasta fragmentos peptdicos son presentadas sobre la superficie de los monocitos asociadas al HLA clase II. o El HLA clase II se une al TcR de los LTCD4/ aumentando la proliferacin de estos con liberacin de IL2. o IL2 recluta y activa otras LTCD4/ y su expansin. o IL2 estimula la expansin de LTCD8 y NK y produccin de INF. o INF activa los mecanismos bactericidas del macrfago que ha fagocitado la bacteria. Espectro de presentacin clnica segn respuesta del husped o Tuberculoide: patrn Th1, buena produccin de INF e IL2 o Bordeline o limtrofe o Lepromatosa: patrn Th2, produccin de IL4, IL5, IL10

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Manifestaciones clnicas y clasificacin diagnostica Indeterminada o Mculas hipopigmentadas o eritematohipocromicas ms o menos difusas, generalmente escasas. o Puede o no haber cambios en la sensibilidad trmica o dolorosa Tuberculoide o Placas o mculas solitarias, hipopigmentadas o eitematosas, secas, anestesicas, alopecicas y anhidrticas. o Mrgenes definidos y elevados (micronodulares). o Centro deprimido, plano o atrfico. o Aparecen en glteos, caras posterolaterales de extremidades, espalda y rostro. o Nervios de la zona, visibles o palpables. o En algunos casos compromiso neural puro con cambios sensoriales y/o motores Borderline o Lesiones inflamatorias de lmite indefinido, usualmente placas o elementos anulares y menos frecuente mculas o ndulos mltiples, diseminadas y asimtricas. o Cambios de sensibilidad inconstantes. o Compromiso del lbulo de las orejas suele ser unilateral. Lepromatosa o Infiltraciones difusas de la piel con aparicin de reas slidas, bien definidas, llamadas lepromas. o Puede haber mculas y placas. o Sensibilidad alterada pero con menos intensidad que en la forma tuberculoide. o Cara y especialmente las orejas se afectan notablemente con prdida de las cejas denominada madarosis. o Frecuente facies leonina. Claves clnicas y laboratorio o Pacientes con cambios y/o sintomticos, de lesin cutnea o neuropata perifrica procedentes de zonas endmicas. o Hallazgos anormales a la exploracin de la sensibilidad superficial. o Engrosamiento de nervios perifricos. o Hallazgo de micobacterias en frotis de moco nasal, linfa y lesin cutnea (ndice bacilar). Procedimientos de laboratorio o Lepromina (prueba de Mitsuda). o Baciloscopia (BAAR con tincin de Ziehl-Neelsen). o Serodiagnstico (ELISA con glicopptido fenlico 1) o PCR.

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