Centro de Ciruga

San Sebastin
Clnica Privada
FORMATO INFORMACION DE ACCIDENTE LABORAL
Primer y Segundo nombre:
Primer y Segundo apellido:
Edad:

C.I.:

Fecha de Nacimiento:

Estado Civil:

Nivel Educativo:

Grado Aprobado:

Antigedad en la empresa:

Horario de Trabajo:

Numero de horas trabajadas antes del accidente:

Direccin de habitacin:
Parroquia:
Municipio:
Lugar y direccin donde ocurri el accidente:
Fecha cuando ocurri el accidente:
Hora de accidente:
Partes del cuerpo lesionadas:
Trabajo que realiza:
Que brazo domina (derecho o zurdo):
Correo electrnico:
Nmero de celular:
Nacionalidad:
Salario:
Localidad:
Actividad que realizaba:
Nmero de hijos:
Fecha de ingreso a la empresa:
Descripcin de cmo ocurri el accidente:

Centro de Ciruga
San Sebastin
Clnica Privada
CENTRO DE CIRUGIA SAN SEBASTIAN
SAN CRISTOBAL ESTADO TACHIRA

CARTA NARRATIVA
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NOMBRE Y APELLIDO
C.I.:____________________

Centro de Ciruga
San Sebastin
Clnica Privada
San Cristbal, 04 de Abril de 2013

CONSTANCIA DE INCIDENTE LABORAL

Se hace constar, que el trabajador Harry Xavier Lozano Navas con cdula de
identidad nmero V-19.975.306, fue atendido de emergencia en las instalaciones del
Centro de Ciruga San Sebastin en la maana de hoy, debido a que se solicito la
ayuda del mismo por parte de la Lic. Marvey para trasladar paciente desde Camilla de
Ambulancia de Proteccin Civil a una camilla del rea de emergencia del Centro de
Ciruga, en compaa de los funcionarios de Proteccin Civil, medico residente y Lic.
Marvey, al momento de realizar dicho procedimiento entre las 5 personas, el
trabajador realiza un mal movimiento y procedimiento de trabajo, generando un sobre
esfuerzo a la altura de la zona lumbar, trayendo como consecuencia que se originara
fuerte dolor, diagnosticndosele LUMBALGIA SECUNDARIA A CONTRACTURA
MUSCULAR, con un reposo por 24 horas.

Por lo que el Centro de Ciruga San Sebastin garantiza la atencin mdica de

emergencia a la trabajadora lesionada de manera gratuita a fin de garantizar el
derecho a la salud establecido en el artculo 83 de la CONSTITUCION y artculo 59
numeral 5 y 6 de la LOPCYMAT y 26 del REGLAMENTO LOPCYMAT.

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ING. MIGUEL J. RONDON CH.
COORDINADOR DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL