Modificaciones en la terapia cognitivo-conductual para adaptarse al inusual perfil cognitivo de las personas con sndrome de Asperger.

Tony Attwood Traduccin: Alejandra Esquivias Resumen Este artculo examinar el perfil cognitivo de nios y adultos con el sndrome de Asperger y las modificaciones que se pueden hacer a la terapia cognitivo-conductual convencional. En particular, cmo la persona con sndrome de Asperger conceptualiza emociones, estableciendo un efectivo significado personal en la expresin de emociones, fomentando el autodescubrimiento y utilizando los intereses especiales. Biografa El doctor Tony Attwood se titul como psiclogo clnico en el Reino Unido y se especializ en el rea del desorden del espectro autista durante unos 20 aos. Sus reas de inters son el diagnstico precoz, los comportamientos repetitivos y el sndrome de Asperger. l es el autor del altamente recomendado "Sndrome de Asperger: una gua para padres y profesionales" . (Londres: Jessica Kingsley, 1998). Ahora mismo se dedica a la prctica privada en Queensland, Australia. Introduccin Los nios y los adultos con sndrome de Asperger son propensos a desarrollar desrdenes secundarios del estado de nimo (1). Esto puede deberse a sus dificultades para la integracin social y porque tienen una dificultad considerable conceptualizando y manejando sus emociones. Cuando los clnicos diagnostican desrdenes secundarios del estado de nimo, necesitan saber cmo modificar los tratamientos psicolgicos estndar para poder adaptarlos al inusual perfil cognitivo de las personas con sndrome de Asperger. Ya que el tratamiento psicolgico primario para el tratamiento de los desrdenes de estado de nimo es la terapia cognitivo-conductual (TCC), este artculo examinar dichas modificaciones segn nuestro conocimiento del sndrome y basados en previas experiencias clnicas (2). La TCC ha sido diseada y perfeccionada a lo largo de dcadas y se ha mostrado efectiva para cambiar la forma en que la persona piensa y responde a sensaciones tales como ansiedad, tristeza y enfado. El programa del tratamiento se focaliza en aspectos de deficiencia cognitiva en trminos de madurez, complejidad y eficacia del pensamiento y en aspectos de distorsin cognitiva en trminos de pensamiento disfuncional y asunciones incorrectas. As pues, tiene una aplicabilidad directa para clientes con sndrome de Asperger de los que se sabe tienen dficits y distorsiones de pensamiento. La terapia tiene varios componentes, siendo el primero una evaluacin de la naturaleza y grado del desorden del estado de nimo usando escalas de autoinforme y la entrevista clnica. El siguiente paso es la educacin afectiva en el que se discute y se practican ejercicios para la conexin entre cognicin, afecto y comportamiento y la forma en que los individuos conceptualizan las emociones e interpretan diversas situaciones. Las actividades posteriores

consisten en la reestructuracin cognitiva, control del estrs, auto-reflexin y un esquema de actividades para practicar nuevas habilidades cognitivas. La reestructuracin cognitiva corrige las conceptualizaciones distorsionadas y las creencias disfuncionales. Se anima a la persona a establecer y examinar la evidencias a favor y en contra de sus pensamientos y a construir una nueva percepcin sobre sucesos especficos. Los programas para el control de estrs y la relajacin programada se usan para promover respuestas incompatibles con la ansiedad y el enfado. Las actividades de auto-reflexin ayudan a la persona a reconocer su estado interno, a monitorizar y reflexionar sobre sus pensamientos y construir una nueva auto-imagen. Tambin se desarrolla un esquema gradual de actividades para permitir que la persona practique nuevas habilidades, monitorizadas por el terapeuta. Evaluacin de la naturaleza y el grado del desorden de estado de nimo El componente inicial de la TCC es una evaluacin de la naturaleza y el grado del desorden del estado de nimo, las habilidades cognitivas del cliente y una evaluacin de sus circunstancias. Hay varias escalas de autoinforme que han sido diseadas para nios y adultos con desrdenes del estado de nimo que se pueden administrar a clientes con sndrome de Asperger. De cualquier forma, hay ciertas modificaciones especficas que se pueden usar en este grupo clnico, ya que sern ms capaces de cuantificar sus respuestas utilizando una representacin grfica de la gradacin en experiencia y expresin del nimo. Algunos ejemplos incluyen un "termmetro" de emociones, grfica de barras o una escala de "cantidad". Estas medidas anlogas se utilizan para establecer una evaluacin de base, al igual que se incorporan en el componente de educacin afectiva y se usan para medir los cambios atribuibles a la terapia. Para minimizar los problemas de fluidez verbal se pueden utilizar las preguntas con varias alternativas de respuesta en vez de preguntas con respuesta abierta. Tambin se puede utilizar un diccionario grfico de sensaciones como informacin adicional para medidas diarias. La evaluacin incluye la construccin de una lista de indicadores comportamentales de los cambios del estado de nimo. Los indicadores pueden incluir cambios en las caractersticas asociadas con el sndrome de Asperger tales como un incremento en el tiempo empleado en sus intereses especiales o en soledad, rigidez o incoherencia en sus procesos de pensamiento o comportamientos intencionados para imponer control en su vida diaria y sobre los dems. Esto adems de indicadores convencionales tales como ataques de pnico, comentarios que indiquen baja autoestima y episodios de enfado. Esto es esencial para recoger informacin desde una amplia variedad de fuentes ya que los nios y adultos con sndrome de Asperger pueden mostrar caractersticas muy diferentes dependiendo de sus circunstancias. Por ejemplo, puede haber poca evidencia de un desorden del estado de nimo en el colegio pero una evidencia clara en el hogar. Padres y profesores pueden completar un cuaderno sobre el estado de nimo diario para determinar si los cambios son cclicos o si hay ciertos elementos desencadenantes de los cambios de humor. Se realiza una evaluacin sobre las habilidades cognitivas del cliente utilizando escalas de inteligencia estandarizadas para determinar su nivel de razonamiento intelectual y estilo de aprendizaje. Algunos individuos con autismo de alto funcionamiento y sndrome de Asperger tienen habilidades asimtricas relacionadas con razonamiento verbal y visual y esto podra ser informacin muy valiosa para determinar si la comprensin del cliente se procesa a travs de estrategias que enfatizan habilidades verbales tales como discusin y lectura o habilidades visuales tales como dibujo y rol play. Hasta el momento no tenemos un rango de test estandarizados para medir las habilidades de razonamiento social o la comprensin y expresin de emociones pero la literatura de investigacin incluye tests que pueden ser incorporados a la

evaluacin inicial del cliente. Algunos ejemplos son los tests de habilidades avanzadas de teora de la mente, la conceptualizacin de la amistad y la habilidad para leer los rasgos faciales de estados emocionales especficos. Finalmente, se hace una evaluacin sobre si ciertos individuos en su vida entienden y adaptan su perfil de habilidades y si su estado de nimo es modelado o reforzado por ciertos individuos. Educacin afectiva El cliente aprende que las emociones se experimentan a lo largo de un continuo de intensidad de experiencia personal y expresin. Se les gua entonces en la habilidad para detectar el grado de emocin entre ellos mismos y los dems. Esto incluye la identificacin de estmulos externos e internos desde seales fisiolgicas hasta la conducta manifiesta. La tecnologa tambin puede utilizarse para identificar estmulos internos a travs de instrumentos de biofeedback tales como el electromiograma auditivo (EMG) y los aparatos para medir la respuesta galvnica de la piel (GRS). El cliente crea una lista sobre los estmulos fisiolgicos, cognitivos y comportamentales que indiquen un incremento en su excitacin emocional. Tambin se le provee informacin sobre la identificacin de estmulos observables y contextuales que indiquen el estado emocional de los otros y el rango natural y apropiado de respuestas hacia esos estmulos. Este aspecto de la TCC es invalorable para clientes con sndrome de Asperger ya que tienen dificultad para conceptualizar el espectro y el continuo de la experiencia emocional y su expresin. Con otros clientes uno empieza con un programa educacional que se focaliza directamente en las emociones o en los estados de nimo que ms afecten su vida diaria tales como la sensacin de ansiedad, tristeza o enfado, pero con un cliente con sndrome de Asperger sera sensato empezar el programa educacional usando una emocin positiva simple como la felicidad o el placer para aprender primero las tcnicas para identificar y medir el estado de nimo de uno mismo (3). Esto podra incorporar la creacin de un libro especial o archivo que incluya los tems elegidos por el cliente que ilustren o acten como estmulos personales de bienestar. Alguno de estos tems pueden ser idiosincrticos y reflejar algn inters especial, por ejemplo, un cliente interesado en insectos puede incluir una fotografa de un escarabajo poco comn que haya observado recientemente. El libro se puede utilizar tambin como un diario que incluya cumplidos, documentos de los logros obtenidos y objetos de inters. El libro o archivo se puede usar posteriormente en el componente de restructuracin cognitiva como medio para cambiar su estado de nimo y su autopercepcin. Una vez que el cliente ha explorado una emocin positiva, el terapeuta puede progresar en la emocin o el estado de nimo que sea primordial. Durante el programa educativo es importante asegurar que el cliente comparte la misma interpretacin de las palabra para describir un estado emocional concreto. Los clientes con el sndrome de Asperger y el terapeuta pueden malinterpretar el significado intencionado de una palabra especfica o afirmacin. Se puede utilizar tambin un " termmetro" de emociones para que el cliente y el terapeuta indiquen el punto en el que piensan ellos que la palabra o afirmacin debera situarse. La experiencia clnica ha sugerido que algunos clientes con sndrome de Asperger utilizan afirmaciones extremistas tales como "Me voy a suicidar" para expresar una experiencia emocional de un nivel ms moderado segn se espera en otros clientes. El programa educacional incluye actividades para extender su vocabulario de palabras y comportamientos para que puedan expresar sus sentimientos de una forma ms precisa y sutil.

La identificacin de seales en la expresin facial de otra persona, el lenguaje corporal y el tono de voz puede llevar un tiempo considerable y prctica. Los errores tpicos incluyen el no identificar qu seales son relevantes o redundantes o malinterpretar seales. Esta ltima caracterstica puede llegar a crear falsas asunciones acerca de los pensamientos y las intenciones de los dems. Una tcnica til es animar al cliente a que se vean a s mismos como detectives o cientficos buscando pistas o datos y no hacer acusaciones o conclusiones sin haber examinado cuidadosamente la evidencia a favor y en contra su teora. Los programas de TCC convencionales se focalizan primero en la educacin afectiva pero a la hora de considerar programas de terapia para clientes con el sndrome de Asperger uno tiene que considerar la enseanza de habilidades sobre el razonamiento social. Esto implicara la enseanza del cdigo de la conducta social, la resolucin de conflictos y habilidades para hacer amigos. La previsin y experiencia sobre el incumplimiento de las normas sociales puede ser una de las causas de la ansiedad, depresin y enfado. Las historias sociales, desarrolladas especficamente por Carol Gray para esta poblacin clnica, aporta la enseanza para la racionalizacin del cdigo, las seales que apuntan a una norma social especfica y el guin sobre lo que hay que hacer (4). Ya que muchos clientes con este diagnstico son relativamente menos competentes en las habilidades de la teora de la mente, fallan al reconocer la perspectiva, creencias y pensamientos de la otra persona, creando situaciones propensas a discrepancias y conflictos. A menudo tienen menos habilidades en el arte del compromiso y estrategias para arreglar la conversacin o interaccin. Estas situaciones pueden desencadenar respuestas emocionales inapropiadas, particularmente enfado. Se les debe ensear las habilidades de teora de la mente (5), y la resolucin de conflictos. Ya que una de las causas de depresin en la gente con sndrome de Asperger es el fuerte deseo que tienen de tener amigos mientras reconocen sus considerables dificultades para conseguir y mantener amistades, los programas educativos se pueden utilizar para asistir al cliente para que mejore sus habilidades en este rea. Los programas se basan en actividades convencionales designadas para los nios y adultos normales con adaptaciones para adecuarse al nivel de madurez social del cliente. Finalmente, el componente educativo de la TCC incluye informar a ciertos individuos significativos en la vida del cliente sobre la naturaleza del sndrome de Asperger y cmo esto afecta al reconocimiento y manejo de las emociones. Este conocimiento puede llevar a un cambio en su actitud hacia el cliente, creando cambios en sus expectativas y circunstancias lo que tiene un efecto muy beneficioso para el estado de nimo del cliente. Restructuracin cognitiva La restructuracin cognitiva posibilita al cliente corregir conceptualizaciones distorsionadas y creencias disfuncionales. El proceso implica cuestionar su pensamiento actual con evidencia lgica y la seguridad de la racionalizacin de sus emociones. La primera fase es establecer la evidencia. La persona con sndrome de Asperger puede tener asunciones falsas acerca de su circunstancias y consecuencias y sobre las intenciones de los dems. Tienen tendencia a hacer interpretaciones literales y un comentario casual puede ser tomado fuera de contexto o exagerado. Por ejemplo, se le dijo una vez a un nio adolescente con sndrome de Asperger que su voz estaba cambiando. El se puso tan extremadamente ansioso acerca de que su voz se estropeara que decidi conscientemente alterar el tono de su voz para arreglarla. El resultado fue un falsete artificial en la voz, que era bastante incongruente para un chico joven. Una adolescente con sndrome de Asperger escuch una conversacin en el colegio en la que decan que una nia debe ser delgada para ser popular. Entonces ella sufri una dramtica disminucin de peso en el intento de conseguir la aceptacin de sus compaeros. Todos somos vulnerables

a conceptualizaciones distorsionadas pero la gente con sndrome de Asperger son menos capaces de poner las cosas en perspectiva, necesitan aclaraciones y considerar explicaciones alternativas o respuestas. El terapeuta anima al cliente a ser ms flexible en su pensamiento y a buscar aclaraciones utilizando comentarios de "rescate" tales como : "ests de broma?" o "estoy confuso acerca de lo que acabas de decir". Dichos comentarios tambin se pueden utilizar cuando se malinterpretan las intenciones de alguien como: "has hecho eso a propsito?" y para rescatar la situacin despus de que el cliente haya hecho una respuesta inapropiada con un comentario como "siento haberte ofendido" o " Oh Dios, por qu lo habr hecho?". Para explicar una nueva perspectiva o para corregir errores o asunciones, las conversaciones de las historias de comics pueden ayudar al cliente a determinar los pensamientos, creencias, conocimiento e intenciones de los participantes en una situacin dada. Esta tcnica ha sido desarrollada por Carol Gray (4) y supone dibujar una situacin o secuencia de situaciones en forma de historieta con figuras de palillos que representen cada participante y los bocadillos de discurso y pensamiento para representar sus palabras y pensamientos. El cliente y el terapeuta utilizan un surtido de rotuladores de colores que representan las emociones. La eleccin del color por parte de la persona indica su percepcin de la emocin trasmitida o intencionada segn escriben en los bocadillos de pensamiento y discurso. Esto puede clarificar la interpretacin del cliente acerca de los sucesos y la racionalizacin de sus pensamientos y respuestas. Esta tcnica les puede ayudar a identificar y corregir cualquier malentendido y a determinar cmo las respuestas alternativas afectarn los pensamientos y las sensaciones de los participantes. La restructuracin cognitiva tambin incluye un proceso conocido como la recapacitacin de la atribucin. El cliente puede echarle la culpa exclusiva a los otros sin considerar su propia contribucin o pueden echarse la culpa a s mismos excesivamente por los sucesos. Un aspecto del sndrome de Asperger es la tendencia de algunos clientes a adoptar una actitud de arrogancia u omnipotencia cuando el foco de control percibido es externo. Ellos dan la responsabilidad a algunos individuos concretos que se vuelven objeto de reproches y maltrato. Tienen una dificultad considerable para aceptar que ellos mismos han contribuido al evento. De cualquier forma, lo contrario puede ocurrir cuando el cliente tiene una autoestima extremadamente baja y se siente personalmente responsable e incapaz de mejorar sus habilidades, lo que termina en una sensacin de ansiedad y culpa. La recapacitacin de la atribucin supone establecer la realidad de la situacin y determinar cmo puede el cliente cambiar su percepcin acerca el mismo. El cliente puede que tenga un repertorio limitado de respuestas, especialmente respuestas verbales en comparacin con las respuestas fsicas. El terapeuta y el cliente crean una lista de respuestas apropiadas e inapropiadas y las consecuencias para cada opcin. Las opciones inapropiadas para adultos pueden ser las respuestas que se observan en las pelculas de accin o el consumo de alcohol como un ansioltico auto-administrado. Con los nios, se pueden dibujar varias opciones en forma de diagrama fluido que permita al nio determinar la respuesta ms apropiada a largo plazo. Tambin es importante en esta fase que se enfatice la importancia de la auto-revelacin. El cliente con sndrome de Asperger puede que no se de cuenta de que otras personas estn interesadas en sus experiencias y cambios de nimo y que le pueden sugerir soluciones. Otra tcnica es usar el inters especial del cliente como una metfora para ayudarle a conceptualizar el programa de tratamiento y a generar nuevas estrategias. Por ejemplo, si el cliente tiene un inters especial por un personaje de ciencia ficcin, Dr Who, se puede construir un escenario donde el cliente se imagine que es un hroe abandonado en un planeta donde hay

un monstruo invisible que crea y se alimenta de la ansiedad de la gente. El terapeuta es un cientfico que ha estudiado a este monstruo y entre ellos pueden averiguar la forma para que el hroe escape. El manejo del estrs La relajacin se utiliza como procedimiento de respuesta condicionada. Los procedimientos de relajacin tradicionales se les puede ensear a los clientes con sndrome de Asperger pero uno tiene que considerar las circunstancias en las que son particularmente propensos a estresarse. Quizs el mayor estrs es socializarse y cliente y terapeuta determinan cules son las situaciones en las que son ms vulnerables. Una situacin comn son los descansos en el colegio o en el trabajo. Una opcin es que el nio sea capaz de ir a la biblioteca del colegio en ese momento o que el trabajador complete un crucigrama o se vaya a dar un paseo. Un momento particularmente estresante para los nios es el camino de ida y vuelta al colegio y se pueden tomar medidas para asegurarse de que estn a salvo de que les atormenten o intimiden. Otra fuente de estrs para los adultos son los cambios inesperados en las demandas de trabajo o circunstancias. Necesitarn preparacin por adelantado y tiempo para ajustarse a su horario de trabajo. La relajacin por control de seales es tambin una estrategia til para el manejo del estrs. Un ejemplo es que el cliente tenga una llave especial en su bolsillo. Esto se usa como una seal o smbolo de la llave de una metafrica puerta abierta hacia un mundo imaginario donde estn relajados y felices. El contemplar esta escena por unos momentos ayuda a la persona a relajarse y a conseguir un estado de mente ms positivo. Los adultos pueden tener una fotografa especial en su cartera como la fotografa de una escena en el bosque, que le recuerda a la persona la soledad y tranquilidad de la jungla. Auto reflexin La autopercepcin del cliente y la habilidad para autoreflexionar se examina y se disean estrategias para llegar a una autoimagen ms positiva y realista. Los nios y adultos con sndrome de Asperger son conocidos por su dificultad para conceptualizar los pensamientos y las sensaciones de otros y la experiencia clnica sugiere que esta caracterstica tambin se aplica a su habilidad para reflexionar sobre sus propios pensamientos y sensaciones. La evaluacin sobre los constructos personales, originalmente desarrollada por Kelly se puede utilizar con adultos para comprender la conceptualizacin de ellos mismos y de los otros y para establecer la direccin en la cual les gustara cambiar (6). Los nios con el sndrome de Asperger tienen una autopercepcin inusual, considerndose a s mismos ms como adultos que nios, por ejemplo actuando como una especie de polica. Deberan aprender a no molestarse al ser tratados como nios y a aprender a aceptar su rol. Cuando la autopercepcin indica una baja autoestima, se pueden utilizar estrategias de hablarse a uno mismo, tal como "lo estoy haciendo bien", " Puedo controlar mis sensaciones", o si concierne al control del enfado, "puedo mantenerme calmado". Prctica Una vez que el cliente ha mejorado sus estrategias cognitivas para entender y manejar sus cambios de estado de nimo desde un nivel intelectual, es necesario que las empiecen a

practicar en una secuencia graduada de tareas. En la primera fase el terapeuta acta como modelo sobre los pensamientos y acciones adecuadas en una situacin de role-play con el cliente, quien entonces practica con el terapeuta, vocalizando sus procesos de pensamiento para asegurar que utilizan las estrategias adecuadas. Se pueden conseguir an ms prcticas con apoyo o ensayos con grupos de habilidades sociales en los que los individuos sean de las mismas caractersticas, adems de chicos normales o adultos que hayan sido informados acerca de las habilidades especficas que el cliente ha estado aprendiendo y que quieran participar en las sesiones de prcticas. La fase final es una prctica graduada en situaciones reales. Comentarios adicionales Mientras se lleva a cabo la terapia cognitivo-conductual, el terapeuta se encontrar con algunos de los aspectos asociados con individuos con un desorden del estado de nimo pero hay algunos aspectos que son ms evidentes en esta poblacin clnica. El desarrollo de una buena relacin entre el cliente y el terapeuta es esencial pero los clientes con el sndrome de Asperger pueden tomarle simpata o antipata de forma instantnea y duradera a las personas, especialmente profesionales. El terapeuta tendr que ser capaz de convencer al cliente que la TCC le proveer de una alternativa mucho ms efectiva que los mecanismos actuales de resolucin de problemas. El cliente puede que no sepa las reglas sociales bsicas para mantener una relacin con el terapeuta y necesite ser guiado en aspectos tales como cundo es la hora apropiada para contactar con el terapeuta por telfono, sabiendo qu es lo que el terapeuta necesita saber y que l le est ayudando como profesional capacitado , y no como amigo personal (7) El terapeuta tendr que estar informado de su perfil lingstico inusual que incluye dificultades con los aspectos pragmticos del lenguaje, especialmente con los turnos que se establecen a la hora de conversar, cuando y cmo interrumpir y el ser pedante. En comparacin con otros clientes que no tienen el sndrome de Asperger, ellos requieren ms tiempo para procesar cognitivamente explicaciones y nuevas estrategias. Ellos necesitarn un acercamiento claro, estructurado y sistemtico con sesiones de prcticas cortas pero ms frecuentes. Eso ayudar a tener los puntos principales de cada sesin escritos a mquina, sern accesibles al cliente y se revisarn de nuevo al comienzo de la siguiente sesin. El terapeuta tendr que mantener contacto regular con las personas claves en la vida del cliente para asegurar la exactitud y validez de sus descripciones sobre los sucesos y que las estrategias cognitivas son realistas para sus circunstancias. Finalmente, es importante establecer objetivamente si la terapia ha sido exitosa y qu componentes fueron particularmente valiosos. Este artculo sugiere que la terapia cognitivo-conductual podra ser un tratamiento efectivo para los desrdenes del estado de nimo asociados con el sndrome de Asperger pero hasta la fecha, no tenemos un extenso cuerpo de estudios de investigacin que sostengan su efectividad ni tampoco una amplia experiencia clnica sobre cmo modificar los elementos de la terapia para esta poblacin clnica. De cualquier forma, el prximo milenio debera empezar con el comienzo de tal investigacin y con la prctica clnica. Referencias: 1. Tonge, B.J., Brereton, A. V., Gray., K.M. and Einfeld,S.L. (1999). Behavioural and emotional disturbance in high-functioning autism and Asperger Syndrome. autism, 3, 117-130. 2. Hare, D.J. (1997) The use of Cognitive-Behavioural Therapy with people with Asperger Syndrome: A case study, autism,1: 215-225

3. Attwood, T (1998) Asperger's Syndrome; A Guide for Parents and Professionals. London: Jessica Kingsley. 4. Gray, C.A., (1998), ?Social Stories and Comic Strip Conversations with students with Asperger Syndrome and High-functioning Autism?, in Asperger's Syndrome or High Functioning Autism?, (eds.) Schopler, E., Mesibov G. and Kunce, L.J., New York, Plenum Press. 5. Howlin, P., Baron-Cohen, S. and Hadwin, J. (1999), Teaching Children with Autism to Mindread : A Practical Guide, Chichester, John Wiley and Sons. 6. Hare. D.J., Jones, J.P.R. and Paine, C. (1999) Approaching reality: the use of personal construct assessment in working with people with Asperger Syndrome .autism. 3:165-176. 7. Hare, D.J. and Paine, C. (1997) Developing Cognitive Behavioural Treatments for People with Asperger's Syndrome. Clinical Psychology Forum. 110: 5-8