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CUESTIONARIO PARA PADRES

(Orientación Vocacional)

Nombre del Paciente: ________________________________ Fecha de Nacimiento: ___________


Edad:_________ Grado de instrucción:_________________Colegio:_________________________
Padre y/o tutor:______________________________________ Parentesco:____________________
Edad:_________ Lugar de trabajo : _________________________ Ocupación:_________________
Madre y/o tutora:____________________________________ Parentesco:_____________________
Edad:________ Lugar de trabajo : ___________________________ Ocupación:________________
Agradecemos su asistencia a la cita informativa, previo a la reunión con la psicóloga
encargada por favor tenga la amabilidad de responder las siguientes preguntas a fin de
obtener mayor información sobre su caso:

N° Preguntas Marca
01 ¿Está mostrando cambios repentinos en su conducta? Si No
02 ¿Existe algún evento estresante en la actualidad? (Mudanza, divorcio, accidente de Si No
tránsito, pérdida de un familiar, problemas financieros, etc)
03 ¿Presenta problemas para autorregular sus emociones? (Enojo, euforia, etc) Si No
04 ¿Tiene dificultades para asumir responsabilidades que corresponden a su edad? Si No
05 ¿Muestra conductas que denotan inmadurez emocional? Si No
06 ¿Se relaciona adecuadamente con otros muchachos(as) de su edad? Si No
07 ¿En el colegio era un alumno conflictivo? Si No
08 ¿En el colegio ha presentado dificultades para entender y/o aprender? Si No
09 ¿Ha repetido algún año escolar? Si No
10 ¿Se le olvidan las cosas que aprende o que experimenta en el día a día? Si No
11 En casa, el colegio y la calle. ¿Se muestra distraído, pierde la noción del tiempo, se le Si No
pierden objetos y hasta ha sufrido de accidentes por lo despistado que puede ser?
12 ¿Presenta alguna dificultad en el lenguaje oral? Si No
13 ¿Percibe o escuchar voces que le envían órdenes? Si No
14 ¿Presenta uso elevado de videojuegos, televisión o computadora? Si No
15 ¿Presenta consumo de alcohol, tabaco o drogas? Si No

Dirección: Jr. Huiracocha 2293 2do piso – Jesús María


Teléfono: (01) 396 1845 Celular: 960 552 783
Correo: info@t-orientamos.com
16 ¿Ha sufrido de algún tipo de maltrato físico, verbal o sexual? Si No
17 ¿Existen antecedentes familiares con algún trastorno o síndrome psicológico? Si No
18 ¿Posee pasatiempos o actividades que realiza con persistencia? Si No
19 ¿Muestra interés por actividades diferentes y no sabe que escoger? Si No
20 ¿Tiene áreas específicas (deporte, letras, matemáticas, etc.) que le gustan e interesan? Si No
21 ¿Recibe apoyo de los padres? (económico y motivacional) Si No
22 ¿Ha realizado estudios superiores (instituto o universidad) que ha dejado Si No
incompletos?

Información adicional y relevante: ________________________________________________

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OBSERVACIONES / RECOMENDACIONES:_____________________________________________

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Fecha:___________________________

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