PROTOCOLO DE ABORDAJE DE DISFUNCIN ERECTIL EN ATENCIN PRIMARIA

Autores: Jaime Gonzlez Gonzlez1, Luis M. Lpez Rodrguez2, Francisco Lpez de Castro3, Olga Fernndez Rodrguez4, M Angeles Lpez Orive4, Laura Fernndez Agero5, M. Jos Montero Fernndez5 .
1 Mdico

de familia, 2 Urlogo H. Virgen de la Salud, 3 Coordinador Unidad Docente GAP Toledo, 4 Tcnicos de salud GAP Toledo 5 Farmacutica GAP Toledo.

ALGORITMO RESUMEN
Consulta por disfuncin erctil Deteccin de factores de riesgo de disfuncin erctil

Retirar si es posible

Valoracin de las caractersticas de la disfuncin (mediante test de IIEF SHIM)

Est tomando alguna medicacin relacionada?

(Sistemticamente hemograma, bioqumica con glucemia, funcin renal y lipdica y testosterona libre)

Anamnesis y exploracin general Analtica en funcin de la sospecha clnica

Proceso orgnico*

Proceso mixto

Proceso psicgeno*

Trastorno hormonal Traumatismo plvico/ perineal en jvenes

Establecer hbitos de vida saludables Control factores de riesgo cardiovascular Consejo sexual

Derivacin a Salud Mental

Derivacin al segundo nivel asistencial

(inhibidores de la fosfodiesterasa, apomorfina sublingual, dispositivos de vaco y anillos constrictores)

Tratamiento sintomtico de primera lnea si no hay contraindicaciones

No respuesta

Buena respuesta

* DIFERENCIAS ENTRE DISFUNCIN ORGNICA Y PSICGENA Psicgena Orgnica Inicio sbito Inicio progresivo Aparicin variable y de forma ocasional Se mantiene de forma constante y en todas las circunstancias Existen erecciones matutinas No existen erecciones matutinas Problemas de pareja y/o trastornos psicolgicos previos a la DE Problemas de pareja y/o trastornos psicolgicos secundarios a la DE

INTRODUCCIN
El mantenimiento de una actividad sexual satisfactoria es considerado, en numerosos estudios poblacionales, un posible marcador del estado de salud de los individuos. Las dificultades en las relaciones sexuales son un motivo de consulta cada vez ms frecuente por parte de los varones, por lo que los profesionales de Atencin Primaria debemos estar preparados para atender adecuadamente estos problemas de salud. La disfuncin erctil (DE) se define como la incapacidad persistente o recurrente para conseguir mantener la suficiente rigidez del pene hasta el final de la actividad sexual. Para establecer su diagnstico y excluir aquellos procesos temporales, se requiere que el periodo mnimo de duracin sea de 3 meses, salvo en pacientes con disfuncin erctil secundaria a traumatismos o posquirrgica. El estudio mas reciente, EDEM (Epidemiologa de la Disfuncin Erctil Masculina), realizado en Espaa sobre 2476 varones entre 25 y 70 aos, detect algn grado de DE en el 12% de los varones, lo que nos lleva a deducir a que si extrapolamos estos valores a la poblacin espaola, existiran entre 1.500.000 y 2.000.000 de espaoles con algn grado de disfuncin erctil. FISIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO
El pene esta compuesto de dos cuerpos cavernosos, de cuyo llenado depende la ereccin, de un cuerpo esponjoso que envuelve la uretra y de unas envolturas (tnicas) que lo contienen, junto con el aparato vsculo nervioso. La ereccin es un proceso neurovascular modulado por factores hormonales y psicosexuales, que precisa de la relajacin del msculo liso cavernoso como fenmeno fisiolgico clave. Ante estmulos sexuales se produce desde las terminaciones nerviosas y las clulas endoteliales del cuerpo cavernoso la liberacin de xido ntrico (NO), principal neurotransmisor de la ereccin. Este NO activa la guanilato ciclasa, enzima que transforma el guanosn trifosfato (GTP) en guanosn monofosfato cclico (GMPc) que, actuando como segundo mensajero, activa una proteinquinasa especfica que provocar la disminucin de la concentracin del calcio (Ca) libre intracelular con la consiguiente relajacin del msculo liso del cuerpo cavernoso y las arterias peneanas. La concentracin del GMPc queda regulada por el equilibrio entre su sntesis por la guanilato ciclasa y su degradacin por las fosfodiesterasas (PDE), siendo la principal responsable de su degradacin la PDE5, predominante en cuerpo cavernoso, aunque tambin presente en otros tejidos. Junto a la va anterior existen otras dos que participan en la aparicin de la relajacin de la citada musculatura: la de la adenilato ciclasa (estimulacin de esta enzima por agentes como el pptido intestinal vasoactivo (VIP) y prostaglandina E que transforman el ATP en AMPc que acta de forma similar a la GMPc) y la apertura de los canales de potasio y aumento de la actividad de la bomba Na-K- ATPasa (que hiperpolariza el potencial transmembrana, cerrando los canales de calcio y disminuyendo, por tanto, su concentracin intracelular) La relajacin de las fibras musculares ocasiona un aumento del flujo sanguneo en los espacios sinusoidales del cuerpo cavernoso y esponjoso, la tumescencia, la dificultad para el retorno venoso y de forma final, la ereccin.

Existen mltiples factores que actan en la patogenia de la disfuncin erctil: 1. Orgnicos: representan el 78% del total. Entre ellos se encuentran la edad, diabetes mellitus (enfermedad endocrina asociada con ms frecuencia a DE hasta un 35,5% de os diabticos manifiestan algn grado de DE), tabaquismo, as como aquellos trastornos secundarios a lesiones vasculares, neurognicas, hormonales (tabla 1), inducidas por frmacos (tabla 2), lesiones locales, etc. 2. Psicgenos, debidos a la inhibicin central del mecanismo erctil 3. Mixtos: por combinacin de las dos anteriores.
Tabla 1. Principales causas de disfuncin erctil orgnica* Vasculares ( 60-80%) Neurolgicas (10-20%)
Arteriosclerosis Tabaco Dislipemias Diabetes HTA Peyronie Fracturas plvicas Traumatismos perineales Fractura cuerpo cavernoso Transplante renal Leriche Bypass aorto-iliaco Radioterapia Secuelas de priapismo
* Modificado de: FMC; 200310(7): 471-83.

Hormonales (5-10%)
Exceso estrgenos: Iatrognico Hepatopatia Tumoral Hiperprolactinemia: Iatrognicas Tumores Hipogonadismo Hipogonadotropo Hipergonadotropo Hipo-hipertiroidismo Enf Cushing, Insuficiencia Suprarrenal Hiponutriciones graves

ACV SAOS Alzheimer Parkinson Tumor cerebral Hernia discal Traumatismos mdula espinal Esclerosis Mltiple Tumor medular Infarto medular Mielomeningocele Tabes dorsal Neuropata diabtica Neuropata alcohlica Secuelas posquirrgicas

MANEJO DEL PACIENTE QUE CONSULTA POR DISFUNCIN ERCTIL Debe convertirse en prctica habitual en consulta investigar la funcin erctil2, sobre todo en aquellos pacientes que presentan algn factor de riesgo, por la influencia de este problema en el estado de salud. Ante un paciente que consulta por problemas de ereccin, es importante crear un ambiente de confianza y empata, escuchar sus explicaciones y preguntar por problemas psicosexuales o incluso sociales. Las opiniones y aclaraciones de la pareja del paciente pueden ser de inters para el diagnstico. ANAMNESIS: debe recoger la existencia de trastornos afectivos (depresin, ansiedad) o psicosexuales, antecedentes de diabetes y/o hipertensin arterial, enfermedad vascular perifrica, trastornos endocrinos, consumo de tabaco y alcohol, toma de frmacos, antecedentes quirrgicos y traumatismos plvicos. Las caractersticas de la disfuncin sexual pueden conocerse por varias preguntas: o Qu le ocurre? Desde cuando? Descrbalo. o Cmo se inicio? o Ha evolucionado de manera progresiva a peor o intermitentemente con periodos buenos y malos? o Existe factores desencadenantes? o Qu relaciones tiene con su pareja? o Tiene buenas erecciones en otras situaciones: nocturnas, matinales, masturbndose o con otra mujer? o Cul es su situacin de la libido? Problemas psicolgicos. o Cmo es la eyaculacin? o Cules son las expectativas del paciente y la pareja y su nimo a colaborar? Disponemos de varios test para el diagnstico de Disfuncin Erctil. Recomendamos el uso de los test: IIEF (ndice Internacional de la Funcin Erctil) o de SHIM (ndice de salud sexual para el varn), variante reducida del IIEF que consta de 5 preguntas y presenta unas elevadas sensibilidad y especificidad. Una puntuacin menor o igual a 21 demuestra signos de disfuncin erctil. CUESTIONARIO DE SALUD SEXUAL PARA VARONES (SHIM)
Puntuacin Durante los ltimos 6 meses: 0 1 2 Baja 3 Moderada 4 Alta 5 Muy alta

Como calificara su confianza en conseguir y Muy baja mantener una ereccin? Cuando tuvo erecciones con la estimulacin sexual, con qu frecuencia sus Sin actividad Casi nunca o erecciones fueron sexual nunca suficientemente rgidas para la penetracin? Durante la relacin sexual, con qu frecuencia pudo No intent el Casi nunca o mantener la ereccin acto sexual nunca despus de penetrar a su pareja? Durante la relacin sexual, qu grado de dificultad tuvo No intent el Extremadapara mantener la ereccin acto sexual mente difcil hasta la finalizacin de la misma?

A veces La mayora Pocas veces (aproximada- de las veces Casi siempre o (menos de la mente la (mucho ms mitad de las siempre mitad de las de la mitad de veces) veces) las veces) A veces La mayora Pocas veces (aproximada- de las veces Casi siempre o (menos de la mente la (mucho ms mitad de las siempre mitad de las de la mitad de veces) veces) las veces) Muy difcil Difcil Ligeramente difcil No fue difcil

A veces La mayora Pocas veces Cuando usted intent el acto (aproximada- de las veces Casi siempre o No intent el Casi nunca o (menos de la sexual, con qu frecuencia mente la (mucho ms acto sexual nunca mitad de las siempre fue satisfactorio para usted? mitad de las de la mitad de veces) veces) las veces) El IIEF-5 score es la suma de las preguntas 1 a 5. La puntuacin ms baja es 5 y la ms alta 25.

 EXAMEN FSICO: se realizar una exploracin fsica completa prestando especial atencin a los signos de sospecha de un proceso orgnico: Enfermedades vasculares: toma tensin arterial, pulsos perifricos, soplos vasculares. Enfermedades endocrinolgicas: bocio, mamas, testes y caracteres sexuales (hipogonadismo). Enfermedades neurolgicas, alteraciones de la marcha, reflejos perifricos. Exploracin pene y prstata mediante tacto rectal. Descartar enfermedad de Peyronie.

Exploraciones analticas: De forma sistemtica se realizar hemograma, bioqumica con glucemia, funcin renal y lipdica y testosterona (preferiblemente libre, si no es posible, total). Dependiendo del paciente y de la sospecha clnica, se deber pedir: funcin heptica, FSH, LH y PRL (en caso de alteraciones de la testosterona), TSH y T4 (si hay sospecha de enfermedad tiroidea), antgeno prosttico especfico (PSA) por posibilidad de patologa prosttica y cortisol plasmtico y/o libre en orina de 24 horas si hay sntomas o signos de disfuncin suprarrenal.

TRATAMIENTO En todos los casos de disfuncin erctil debe realizarse un abordaje de la esfera psicolgica, actuando sobre el paciente y la pareja (conjuntamente, o por separado). El consejo sexual es una tcnica recomendada con el fin de mejorar sus relaciones sexuales. Es importante aclarar al paciente que padece un problema de ereccin, pero que eso no le hace impotente, pudiendo disfrutar de una sexualidad satisfactoria. Indagar sobre los mitos negativos, que generalmente van unidos a la DE (conflictos de pareja, relaciones extraconyugales, prdida de deseo). Plantear el estrs como un gran condicionante de la sexualidad. Se puede tratar al paciente desde varias vertientes: 1- Tratamiento de cuadros asociados: En todos los casos. Se debe actuar sobre los factores de riesgo para la DE como, por ejemplo, control glucmico en diabticos, sustitucin (si es posible) de aquellos frmacos que pudieran estar relacionados (tabla 2), abandono del hbito tabquico y el alcohol, realizar ejercicio de forma habitual, disminucin de peso
Tabla 2. Frmacos que pueden ser relacionados con la disfuncin erctil* Grupo teraputico Frmacos
Beta bloqueantes Propanolol, atenolol Diurticos Tiazidas, ahorradores de potasio, acetazolamida Antidepresivos ISRS IMAO Antipsicoticos Fenotiazinas, carbamacepina, risperidona Hormonas Acetato de ciproterona, anlogos de hormona luteinica Hipolipemiantes Gemfibrozilo, clofibrato Anticonvulsionantes Fenitoina, Carbamacepina Anti-parkinson Levodopa Gastroprotectores Anti H2 Drogas de abuso Alcohol, anabolizantes, herona, marihuana Otros Alopurinol, Indometacina, disulfiram fenotiacina * Modificado de: Disfuncin erctil. Clnicas urolgicas de la Complutense 2004; 10: 89-102.

2- Tratamiento etiolgico: Aquellos casos en los que se pueda plantear un tratamiento curativo (como son las causas psicgenas, los trastornos hormonales o los traumatismos plvicos o perineales en jvenes) requerirn de la derivacin a otros especialistas (urlogos, endocrinos o psiclogos). 3- Tratamiento sintomtico: aplicable a la mayora de los pacientes con DE. Son tratamientos eficaces y con altos ndices de seguridad (tabla 3). Los frmacos de primera lnea son los recomendados para su utilizacin en Atencin Primaria.
Tabla 3. Clasificacin de los tratamientos sintomticos de la DE
Primera lnea Segunda lnea Tercera lnea Inhibidores de la Fosfodiesterasa, Apomorfina sublingual, dispositivos de vaco y anillos constrictores Frmacos vasoactivos intracavernosos (alprostadil, papaverina, fentolamina) Ciruga revascularizadora. Prtesis de pene.

Inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (I-PDE 5) Actualmente son el primer escaln del tratamiento sintomtico. Actan inhibiendo la PDE 5 y de esta forma impiden la degradacin del GMPc, aumentando el tiempo de ereccin. Estos frmacos deben ser usados con excitacin previa, pues de no ser as, no surgen efecto y no se consigue la ereccin. Precauciones
Antes de iniciar el tratamiento debe hacerse una valoracin del estado cardiovascular del paciente. Deben administrarse con precaucin en caso de deformidades anatmicas del pene o antecedentes que puedan predisponer al priapismo (leucemia, mieloma mltiple, anemia falciforme). Valorar riesgo/beneficio en el caso de trastornos hemorrgicos y lcera pptica activa. Pacientes en tratamiento con alfabloqueantes. En tt concomitante con inhibidores potentes del P450 o CYP (indinavir, ketoconazol, itraconazol, eritromicina) se debe limitar su dosis a la mitad de la habitual o desaconsejarlo (ritonavir). Pacientes en los que no est indicada la realizacin de ejercicio prolongado (como IAM reciente, angor inestable, insuf. cardiaca grave [NYHA II, III IV], accidente cerebrovascular en los 6 meses previos). Pacientes en tratamiento con nitratos o frmacos donantes de xido ntrico. Cifras de tensin arterial inferiores a 90/50 mmHg. Hipertensin arterial (>170/100) o arritmias no controladas. Retinitis pigmentarias u otras enfermedades hereditarias degenerativas de la retina. Insuficiencia heptica severa. Varones menores de 18 aos y mujeres. Hipersensibilidad al principio activo o alguno de sus componentes.

Contraindicaciones generales

Efectos secundarios
Entre los ms frecuentes se encuentran la cefalea, el rubor y la dispepsia. Con menos frecuencia aparece hipotensin, nauseas, mareos/vrtigos, congestin nasal y alteraciones visuales. De forma excepcional ha aparecido priapismo. En estudios postcomercializacin se han encontrado eventos cardiovasculares severos (IAM, angor inestable, arritmias, accidente cerebrovascular), mayoritariamente en pacientes con factores de riesgo cardiovascular y en relacin con la actividad sexual, aunque tambin han aparecido en casos en que no se daba ninguno de los factores antes mencionados. Se ha descrito en un pequeo nmero de hombres, tras la toma de cualquiera de los principios activos la aparicin de disminucin brusca de visin (neuropata ptica isqumica anterior no artertica: NAION). Tienen mayor riesgo los pacientes con enfermedad cardiaca, mayores de 50 aos, diabticos, hipertensos, hipercolesterolmicos, fumadores y pacientes con alteraciones oculares1

Principios activos CITRATO DE SILDENAFILO (Viagra 25, 50 y 100 mg)

Frmaco de primera eleccin por su eficacia (60-80%) y seguridad. Inicio de accin a los 30- 60 minutos de la toma y siempre con la excitacin adecuada. La ingesta de comidas ricas en grasas puede retrasar el inicio de la accin. Duracin del efecto teraputico: 4-5 horas. Posologa: Pauta inicial: 50 mg, aproximadamente una hora antes de la relacin sexual (su accin puede retrasarse si se toma con alimentos). En base a su eficacia y tolerancia, la dosis se puede aumentar a 100 mg o reducir a 25 mg. En mayores de 65 aos o con insuficiencia renal o heptica grave o pacientes en tratamiento con frmacos inhibidores del P450, se recomienda iniciar con 25 mg. Dosis mxima: 100mg/da. Efectos secundarios especficos: infeccin del tracto urinario, diarrea.

VARDENAFILO (Levitra 5, 10 y 20 mg)

Muy buena respuesta en diabticos. Inicio de accin: 25-30 minutos. La ingesta de comidas ricas en grasas puede retrasar el inicio de la accin. Duracin del efecto teraputico: 5-6 horas. Posologa: Dosis inicial: 10 mg entre 25 y 60 minutos antes de la relacin sexual (puede aumentarse a 20 mg o disminuir a 5 mg en funcin de su eficacia y tolerancia). En ancianos, insuf. renal severa y heptica leve-moderada se recomienda iniciar con 5 mg. Dosis mxima: 20 mg/da. Se debe tener especial precaucin, adems de en las situaciones indicadas de forma general para todos ellos, en los pacientes con antecedentes personales o familiares de QT largo y en aquellos en tratamiento con antiarrtmicos (quinidina, procinamida, amiodarona, sotalol). No tomar con comidas ricas en grasas.
Alerta FDA (07/2005) en www.fda.gov/cder/consumerinfo/viagra/vIAGRA.htm

TADALAFILO: (Cialis 10 y 20 mg)

Inicio de accin: 16-45 minutos. Duracin del efecto teraputico superior a 24 horas. Se desaconseja su uso diario continuado, ya que no se ha establecido su seguridad a largo plazo en esa pauta. Se puede tomar con alimentos. Posologa: Dosis inicial: 10 mg, al menos 30 minutos antes de la actividad sexual; si no aparece la respuesta esperada aumentar a 20 mg. Dosis mxima: 20 mg/da En insuficiencia heptica moderada o renal severa valorar riesgo/beneficio y utilizar siempre dosis de 5 mg. No requiere ajuste de dosis por la edad. Precauciones adicionales: en pacientes en tratamiento con alfabloqueantes. No recomendado su uso junto a otros tratamientos para la DE. Es frecuente la aparicin de dolor de espalda y mialgias generalizadas.

Puede evaluarse la eficacia de estos tratamientos mediante la aplicacin del ndice Internacional de Funcin Erctil (IIEF), cuestionario de 15 items que permite valorar inicialmente el grado de DE y tras la instauracin del tratamiento la respuesta a este. Apomorfina sublingual Agonista dopaminrgico de accin central que amplifica la seal que desde los centros cerebrales y a travs de la mdula espinal alcanza al pene, favoreciendo la relajacin del msculo liso y, por ello, la ereccin. Se administra va sublingual, disolvindose el comprimido en 10 minutos. La ingesta de alimentos no interfiere con la absorcin. Su efecto aparece a los 20 minutos tras estmulo sexual. Pauta de administracin (Uprima 2 y 3 mg) Inicio del tratamiento con 2 mg, aumentando a 3 mg si tras dos tomas no hay respuesta o es insuficiente. Puede repetirse la dosis cada 8 horas. Efectos secundarios Cefalea, nauseas y cuadros sincopales que suelen precederse de prdromos (inestabilidad, sudoracin profusa). La ingesta simultnea de alcohol puede precipitar e intensificar los sncopes. Contraindicaciones Alergia o intolerancia al frmaco y aquellos pacientes en los que se encuentra desaconsejada la actividad sexual (angor inestable, IAM reciente, insuficiencia cardiaca grave, hipotensin grave). Debe utilizarse con precaucin en los siguientes casos: - HTA no controlada. - Antecedentes de hipotensin postural. - Insuficiencia heptica o renal grave. - Uso concomitante de nitratos u otros agentes antihipertensivos. - Uso de agonistas/antagonistas de la dopamina a nivel central. - Consumo excesivo de alcohol. Dispositivos de vaco y anillos constrictores Son mtodos poco utilizados en nuestro medio, pese a obtener unos altos ndices de satisfaccin, pocos efectos secundarios, mnimas complicaciones y bajo coste. Su principal inconveniente es que limitan la espontaneidad de la relacin y pueden afectar a la eyaculacin. Podran considerarse como tratamiento de primera eleccin para aquellos pacientes que no deseen tomar frmacos o presenten alguna contraindicacin para su uso. Los dispositivos de vaco actan creando una presin negativa sobre el pene, lo que aumenta el flujo sanguneo hacia este. Tras conseguir una rigidez aceptable se aplica una banda constrictora en la base del pene. En aquellos casos en que el paciente refiera una adecuada rigidez inicial y el problema sea la detumescencia precoz se pueden utilizar los anillos constrictores aplicados en la base del pene que impiden el retorno venoso y mantienen la ereccin. En ambos sistemas su uso est limitado en el tiempo (no ms de 30 minutos) por la necesidad de oxigenacin del msculo liso del pene.

Efectos secundarios Mnimos y ocasionales. Equimosis y petequias (desaparecen en 48 horas), eyaculacin dolorosa, dolor peneano, edema, dao isqumico en los tejidos. Contraindicaciones No deben utilizarse en caso de enfermedad drepanoctica o en trastornos de la coagulacin. Deben usarse con precaucin en los siguientes casos: - Tratamientos anticoagulantes. - Tendencia al priapismo. - Fibrosis del pene y enfermedad de Peyronie con importante incurvacin. Tratamientos de segunda y tercera lnea Son de aplicacin en el mbito especializado, una vez que han fracasado los anteriores o estos no pueden ser aplicados. De forma somera podemos citar: Administracin de frmacos vasoactivos intrapeneanos: inyeccin intracavernosa de frmacos aislados o combinados, como el alprostadil (prostaglandina E1), la papaverina (inhibidos inespecfico de la fosfodiesterasa) y/o la fentolamina (alfabloqueante inespecfico). Ciruga revascularizadora: en casos de etiologa arterial secundaria a traumatismos pelvianos o perineales en pacientes jvenes sin factores de riesgo cardiovascular. Prtesis de pene: ltima opcin teraputica por su agresividad.

CRITERIOS DE DERIVACIN Patologa endocrinolgica. DE debida a problemas psiquitricos o psicosexuales que precise atencin especializada en las unidades de Salud Mental. Traumatismos plvicos o perineales en jvenes. Patologa peneana. Pacientes sin un diagnstico etiopatognico claro de su disfuncin o cuando se deseen realizar estudios adicionales. Ante el fracaso de los tratamientos sintomticos de primera eleccin.

La disfuncin erctil es un problema que puede y debe ser tratado desde Atencin Primaria en la mayora de los casos, estando favorecido su abordaje por el clima de confianza y la continuidad existentes en la relacin mdico paciente de este nivel asistencial. Se debe realizar un diagnostico preciso y si es necesario iniciar el tratamiento etiolgico de los factores asociados, as como el tratamiento farmacolgico con inhibidores de PDE 5. En caso de ser resistentes a este tratamiento debern ser derivados al urlogo para administracin y control de otros tratamientos de segunda eleccin.

Evaluacin del cumplimiento del protocolo

Con el fin de evaluar la adherencia al protocolo, elaboramos una serie de indicadores que nos permitan medir el cumplimiento de las recomendaciones. Se evaluarn las historias de varones de 25 a 70 aos. Los objetivos de calidad se han establecido por los autores ad hoc al no encontrar referencias bibliogrficas sobre evaluacin de la calidad de la asistencia prestada en la disfuncin erctil, por lo que consideramos que estos estndares debern ser revisados en funcin de las evaluaciones del protocolo que se realicen. Indicador Realizacin de diagnstico de DE N de pacientes diagnosticados de DE / N total de pacientes varones en cupo Utilizacin de test de SHIM como mtodo diagnstico N de pacientes con DE a los que se ha realizado test de SHIM / N pacientes con DE Realizacin de exploracin cardiovascular en pacientes con DE (TA, auscultacin cardiaca, valoracin pulsos perifricos) N de pacientes con exploracin cardiovascular previa al inicio del tt/ N pacientes en tto Tratamiento de pacientes con DE con frmacos de primera eleccin N de pacientes con tto de primera eleccin (sildenafilo )/ N pacientes en tto farmacolgico Derivacin al segundo nivel N de pacientes derivados a Urologa / N de pacientes con diagnstico de DE Estndar 5% 80%

80%

75% 50%

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