TRATADO DE PSIQUIATRÍA

Trastornos sexuales
Fisiología masculina y femenina
El funcionamiento sexual humano requiere la compleja interacción de los sistemas
nervioso, vascular y endocrino para conseguir la excitación y el orgasmo. La excitación
sexual en el hombre puede ocurrir en presencia de estímulos visuales (p. ej., ver a su
compañera desnuda), imaginando fantasías o por la estimulación física de los genitales u
otras zonas del cuerpo (p. ej., los pezones). Esto se acompaña de una descarga
involuntaria de los nervios parasimpáticos que controlan el diámetro y las válvulas de los
vasos sanguíneos del pene. En consecuencia, aumenta el flujo sanguíneo en los cuerpos
cavernosos, dos canales de tejido especializado que se dilatan con la acumulación de
sangre, lográndose la erección. La estimulación continuada desencadena la emisión de
semen y la eyaculación, que se hallan bajo el control de las fibras simpáticas y del nervio
pudendo.
Los sistemas dopaminérgicos del sistema nervioso central facilitan la excitación y la
eyaculación, mientras que los serotoninérgicos inhiben estas funciones. Además, debe
existir un determinado nivel de andrógenos para que se produzca la excitación sexual y,
hasta cierto punto, la erección y eyaculación.
En la mujer, al igual que en el hombre, la excitación depende de las fantasías, de los
estímulos visuales y de la estimulación física. En general, esta última es más importante
para las mujeres, mientras que los estímulos visuales lo son más para los hombres. En
este caso, también se produce una descarga de los nervios parasimpáticos y, en
consecuencia, aumenta el flujo sanguíneo en los genitales femeninos, dando lugar a una
lubrificación de la vagina y a un aumento del tamaño del clítoris. La estimulación
continuada del clítoris, ya sea de forma directa o bien a través del coito, desencadena el
orgasmo. Los estrógenos y los progestágenos intervienen en el funcionamiento sexual
femenino, aunque, en la mujer, los andrógenos son importantes para el mantenimiento de
la excitación sexual. Como en los hombres, los sistemas dopaminérgicos centrales
facilitan la excitación sexual y el orgasmo en la mujer, mientras que los serotoninérgicos
inhiben estas funciones.
Es evidente que este proceso requiere que las conexiones vasculares y nerviosas estén
intactas en todo el aparato genital y un funcionamiento endocrino normal. Cualquier
alteración que interfiera estos sistemas puede producir disfunciones sexuales: trastornos
neurológicos (p. ej., la esclerosis múltiple, los traumatismos de la región sacra o lumbar
de la médula espinal, las hernias discales), trombosis de las arterias o venas del pene,
diabetes mellitus (que produce lesiones vasculares y neurológicas), trastornos endocrinos
(p. ej., la hiperprolactinemia), enfermedades hepáticas (que se acompañan de un
incremento en la concentración de estrógenos), etc.
De forma similar, los fármacos que actúan sobre alguna vía de este sistema también
pueden empeorar el funcionamiento sexual. Así pues, los antihipertensivos, debido a sus
efectos anti adrenérgicos, puede afectar la erección del pene y la lubricación de la vagina.
Los antipsicóticos, los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la monoamino-
oxidasa pueden inhibir estas mismas funciones debido a sus efectos anticolinérgicos. Los
antipsicóticos pueden alterar la excitación y el orgasmo debido a sus efectos bloque-antes
de la dopamina, mientras que los inhibidores de la recaptación de serotonina (p. ej., la
fluoxetina, la sertralina y la paroxetina) pueden inhibir la excitación y el orgasmo debido
a sus efectos serotoninérgicos. La espironolactona, los esteroides y los estrógenos pueden
disminuir el deseo sexual por sus efectos anti androgénicos.
El ciclo de la respuesta sexual en el hombre y la mujer comprende cuatro estadios: deseo,
excitación, orgasmo y resolución. El estadio de deseo se caracteriza por la imaginación
de fantasías sexuales o por las ganas de tener relaciones sexuales. El estadio de excitación,
en hombres y mujeres, se caracteriza por las sensaciones eróticas que ocasionarán la
lubricación de la vagina y la erección del pene; en este momento también se produce un
aumento de la frecuencia cardíaca y de la tensión arterial. Durante la fase orgásmica
masculina, se eyacula el semen en salvas; en la mujer, el orgasmo consiste en
contracciones rítmicas reflejas de la musculatura vaginal. Durante la resolución, el último
estadío, las respuestas fisiológicas específicas de cada sexo revierten al estado de reposo.
En el hombre existe un período refractario, posterior al orgasmo, en el que no es posible
tener otra erección (la duración de este período varía entre individuos y aumenta con la
edad). En las mujeres hay diferencias individuales: algunas tienen períodos refractarios
después del orgasmo, mientras que otras no los tienen y pueden tener múltiples orgasmos
seguidos.
FÁRMACOS QUE PUEDEN INTERFERIR CON EL FUNCIONAMIENTO
SEXUAL
Drogas de abuso
• Alcohol
• Opiáceos
• Cocaína
Antihipertensivos
• Diuréticos (tiazidas, espironolactona)
• Metildopa
• Clonidina
• Beta-bloqueantes
• Reserpina
• Guanetidina
Antipsicóticos
• Tioridazina (eyaculación retardada)
• Clorpromazina
• Flufenazina
Antidepresivos

• Tricíclicos Inhibidores de la monoamino-oxidasa

• Inhibidores de la recaptación de serotonina
• Trazodona (priapismo)
Otros

• Cimetidina
• Esteroides
• Estrógenos
TRASTORNOS SEXUALES
Los trastornos sexuales aparecen cuando se producen alteraciones en alguno de los cuatro
estadios de la respuesta sexual, ya sea por factores anatómicos, fisiológicos o
psicológicos. La orientación sexual no es un factor determinante; en consecuencia, tanto
los individuos heterosexuales, homosexuales como bisexuales pueden experimentar una
disfunción sexual en algún momento de su vida. Los trastornos sexuales pueden ser de
toda la vida o desarrollarse después de un período de funcionamiento sexual normal. Por
ejemplo, una mujer que nunca ha conseguido un orgasmo podría clasificarse como afecta
de un trastorno orgásmico femenino primario (de toda la vida), mientras que una mujer
que ha sido orgásmica en algún momento de su vida, pero que en la actualidad no es capaz
de obtener un orgasmo, diríamos que padece un trastorno orgásmico secundario
(adquirido). Además, las disfunciones sexuales pueden catalogarse de generalizadas,
cuando se presentan con cualquier actividad sexual, o de situacionales si sólo ocurren en
determinados contextos. Por ejemplo, un hombre que tiene una erección durante la
masturbación, pero no durante la interacción sexual con su pareja, presenta un trastorno
de la erección situacional.
TRASTORNOS SEXUALES

• Deseo sexual hipoactivo

• Trastorno por aversión al sexo
• Trastorno de la excitación sexual en la mujer
• Trastorno de la erección en el varón
• Trastorno orgásmico femenino (orgasmo femenino
• inhibido)
• Trastorno orgásmico masculino (orgasmo masculino
• inhibido)
• Eyaculación precoz
• Dispareunia (no debida a una enfermedad médica)
• Vaginismo (no debido a una enfermedad médica)
• Trastorno sexual debido a una enfermedad médica
• Trastorno sexual inducido por sustancias
• Trastorno sexual no especificado
Cuando se realiza el diagnóstico de un trastorno sexual, debería especificarse entre los
siguientes tipos: disfunción debida a factores psicológicos o disfunción debida a la
combinación de factores psicológicos y de una enfermedad general. La disfunción puede
ser reciente o de toda la vida.
DESCRIPCIÓN Y TRATAMIENTO DE CADA TRASTORNO SEXUAL
✓ Deseo sexual hipoactivo
Este trastorno (también conocido como deseo sexual inhibido o DSI) se caracteriza por
la falta persistente o recurrente de fantasías sexuales o del deseo de tener relaciones
sexuales. La alteración también se acompaña de un malestar importante o de dificultades
interpersonales. El diagnóstico se realiza cuando esta disfunción no aparece en el curso
de otro trastorno del eje I (p. ej., depresión mayor) y no es debida a los efectos directos
de una sustancia psicoactiva (alcohol, drogas ilegales o fármacos) o a una enfermedad
médica general.
Es importante determinar si el deseo sexual hipoactivo es el problema principal o la
consecuencia de otro problema sexual subyacente. Con frecuencia, el hombre o la mujer
que padecen una inhibición de la excitación sexual o bien un problema orgásmico, pueden
desarrollar un deseo sexual hipoactivo porque su actividad sexual no se acompaña de un
refuerzo positivo. También es importante diferenciar este trastorno, en el que se observa
una ausencia de deseo y de fantasías sexuales, de la aversión al sexo, en la que se produce
una evitación de la actividad sexual debido a una ansiedad excesiva. Al igual que en otras
disfunciones, este trastorno puede existir desde el inicio de la vida sexual o aparecer
después de un período de deseo sexual normal o producirse sólo en un contexto
determinado (p. ej., con la pareja habitual del individuo). Es importante averiguar si
guarda relación con el consumo de algún tipo de sustancia (drogas o fármacos). La
valoración de estos individuos requiere una exploración médica, una evaluación
psicológica y una valoración de la relación.
✓ Trastorno por aversión al sexo
El trastorno por aversión al sexo se caracteriza por una aversión extrema persistente o
recurrente y una evitación de todo (o casi todo) contacto sexual con una pareja. La
alteración causa malestar o dificultades interpersonales marcadas y no ocurre únicamente
en el curso de un trastorno clasificable en el eje 1. Es importante diferenciar este trastorno
del deseo sexual hipoactivo (Ponticas, 1992).
El principal objetivo del tratamiento es reducir el miedo del paciente y la evitación sexual.
Esto se puede conseguir mediante la desensibilización sistemática en la que el paciente
se expone gradual-mente, primero imaginariamente y después en vivo, a las situaciones
sexuales que generan an-siedad. Kaplan y col. (1982) han descrito la eficacia de los
fármacos tricíclicos y de la terapia sexual en el tratamiento de las fobias sexuales.
✓ Trastornos de la excitación sexual
Trastorno de la erección en el varón
El trastorno de la erección en el varón se caracteriza por una incapacidad persistente o
recurrente para obtener o mantener una erección apropiada hasta el final de la actividad
sexual. Otro de los criterios es que la alteración cause un marcado malestar o dificultades
interpersonales.
Generalmente, el tratamiento de la disfunción eréctil es fácil si el paciente tiene una pareja
dispuesta a participar en la terapia. No obstante, es posible realizar el tratamiento sin la
presencia del otro miembro de la pareja.
✓ Trastorno de la excitación sexual en la mujer
El trastorno de la excitación sexual en la mujer se caracteriza por una incapacidad
persistente o recurrente para obtener o mantener una respuesta de lubrificación y
tumefacción genital durante la excitación y hasta el final del acto sexual. El diagnóstico
se realiza cuando el trastorno no ocurre en el curso de otro trastorno del Eje 1 y cuando
no se debe a los efectos directos de alguna sustancia (ilegal o prescrita) o a una
enfermedad médica.
El tratamiento de la alteración de la excitación sexual en la mujer a menudo implica la
necesidad de reducir la ansiedad asociada a la actividad sexual. Por lo tanto, las técnicas
conductuales que se basan en la focalización sensorial son las más efectivas
✓ Trastornos orgásmicos
Trastorno orgásmico femenino
El trastorno orgásmico femenino (también conocido como orgasmo femenino inhibido)
se caracteriza por la ausencia o demora persistente o recurrente del orgasmo después de
una fase normal de excitación sexual. Los médicos deberían tener en cuenta que las
mujeres tienen una gran variabilidad tanto en el tipo como en la intensidad de la
estimulación necesaria para obtener un orgasmo.
Otros factores que deben evaluarse son la edad de la mujer, su experiencia sexual y si
recibe una estimulación sexual idónea. Como en otros trastornos, el diagnóstico se realiza
si esta disfunción crea un gran malestar o genera dificultades interpersonales, si no ocurre
exclusivamente en el curso de otro trastorno del Eje I y si no se debe a los efectos directos
de alguna sustancia psicoactiva o a alguna enfermedad médica.
La forma que con mayor frecuencia permite que una mujer con anorgasmia primaria (es
decir, que nunca ha tenido un orgasmo) llegue a experimentar orgasmos, son los
programas de masturbación dirigida. Ha de abordarse cualquier malestar que la paciente
pueda sentir al explorar su propio cuerpo. A continuación, se la instruye mediante un
programa sistemático para ejercitar el músculo pubocoxígeo que es el que interviene en
el orgasmo. Una vez que la paciente domina estos ejercicios, se somete a un programa de
masturbación que empieza con exploraciones visuales y táctiles de su cuerpo y con
movimientos centrados en la palpación genital.
También se aprende el uso de fantasías sexuales combinadas con la estimulación. El
médico puede recomendar el uso de un vibrador si la mujer no es capaz de conseguir un
orgasmo cuando se estimula los genitales. Una vez que ya es capaz de alcanzar el orgasmo
mediante la autoestimulación, debe enseñar a su pareja (usando los ejercicios de la
focalización sensorial descritos anteriormente) el tipo de estimulación genital que desea
para lograr el orgasmo.
 ✓ Trastorno orgásmico masculino
El trastorno orgásmico masculino (también conocido como orgasmo masculino inhibido
o eyaculación retardada) se caracteriza por la dilación persistente y recurrente de la
eyaculación, tras una fase de excitación sexual normal, durante la relación sexual. Se debe
considerar la edad del paciente, así como también la focalización, intensidad y duración
de la estimulación sexual. Como en los otros trastornos, la afectación debe causar un
marcado malestar.
El tratamiento de este trastorno es similar al utilizado en el trastorno orgásmico femenino.
Ha de aconsejarse al paciente que cuando se masturbe lo haga tan rápido como le sea
posible y que eyacule mientras se imagina que su pene está eyaculando dentro de la vagina
de su pareja. Una segunda técnica consiste en enseñar al paciente, y a su pareja, ejercicios
de focalización sensorial. Si el paciente es capaz de masturbarse en presencia de su pareja,
se le aconseja que coloque la mano de su pareja encima de la suya para que ésta pueda
observar qué tipo de estimulación necesita. A continuación, él debería colocar su mano
encima de la de ella, mientras ésta le masturba hasta la eyaculación. Por último, la mujer
debería sentarse a horcajadas y estimular al hombre introduciendo el pene en su vagina
cuando llegue el momento en que la eyaculación es inminente. Si el hombre se siente
incómodo al tener que eyacular en presencia de su pareja, se lleva a cabo una
desensibilización sistemática para ayudarle a sentirse más cómodo.
✓ Eyaculación precoz
La eyaculación precoz se caracteriza por la aparición persistente y recurrente de una
eyaculación en respuesta a una estimulación sexual mínima antes, durante o poco tiempo
después de la penetración y antes de que la persona lo desee. Al realizar el diagnóstico se
debe tener en cuenta la edad del paciente, las parejas o situaciones nuevas y la frecuencia
de la actividad sexual.
El tratamiento de la eyaculación precoz supone entrenar al sujeto para tolerar altos niveles
de excitación sin eyacular y enseñarle a reducir la ansiedad que acompaña a la excitación
sexual. La técnica de parada y arranque constituye una forma de intervención eficaz. Este
método consiste en colocar al paciente acostado mientras su pareja estimula suavemente
su pene. El paciente se concentra en las sensaciones placenteras producidas por la
estimulación del pene y en las sensaciones que preceden a la necesidad de eyacular.
Cuando siente que está a punto de eyacular, indica a su pareja que detenga la estimulación.
El paciente debe iniciar y detener el proceso al menos 4 veces antes de eyacular
definitivamente.
Los tratamientos médicos de la eyaculación precoz son las inyecciones intracavernosas
de papaverina y fentolamina y la administración por vía oral de fármacos como la
clomipramina.
✓ Trastornos sexuales por dolor
Dispareunia
La característica esencial de la dispareunia es el dolor genital persistente y recurrente, en
hombres o mujeres, antes, durante, o después del coito.
Deben descartarse los trastornos inducidos por sustancias, la presencia de otros trastornos
en el Eje I o la existencia de una enfermedad médica. Es imprescindible realizar una
exhaustiva exploración física y ginecológica. Si no existe ninguna patología orgánica, hay
que averiguar si se produce miedo o ansiedad en el momento de la actividad sexual.
En algunas mujeres, se ha observado que la desensibilización sistemática es eficaz en el
tratamiento de este trastorno.
✓ Vaginismo
El vaginismo se caracteriza por la contracción involuntaria, de manera recurrente o
persistente, de la musculatura del tercio externo de la vagina; este hecho impide la
penetración del pene. Este problema sólo puede diagnosticarse con certeza mediante una
exploración ginecológica. Algunas de las mujeres que sienten ansiedad durante la relación
sexual pueden experimentar tensión muscular y algo de dolor durante la penetración, pero
no padecen vaginismo. Es importante descartar otros trastornos del Eje I (p. ej., un
trastorno de somatización), los trastornos inducidos por sustancias psicoactivas y las
enfermedades médicas.
La desensibilización sistemática ha demostrado ser el método terapéutico más eficaz
contra el vaginismo. Un procedimiento útil consiste en la inserción sistemática de
dilatadores de tamaño gradualmente superior, ya sea en la consulta del médico o en la
intimidad del hogar de la paciente.
Algunos médicos enseñan al paciente o a la pareja a insertar gradualmente en la vagina
un tampón o los dedos hasta que se pueda efectuar la penetración del pene. También se
puede sugerir a la paciente que se acaricie suavemente los genitales y el clítoris durante
el procedimiento de inserción. Además, se aconseja que la penetración del pene se efectúe
con el hombre acostado en posición supina y la paciente controlando la penetración y
movimientos del coito. Los estudios de seguimiento han demostrado que, en la mayoría
de mujeres, se mantienen las ventajas del tratamiento con el paso del tiempo.
✓ Trastorno sexual debido a una enfermedad médica general
El diagnóstico de trastorno sexual debido a una enfermedad médica general se realiza si
existen datos en la historia, en la exploración física o en los hallazgos de laboratorio que
sugieren que la enfermedad médica tiene un papel etiológico en la génesis de la disfunción
sexual (p. ej.. un trastorno de la erección en el hombre debido a una enfermedad médica,
o una dispareunia como consecuencia de una enfermedad médica).
✓ Trastorno sexual inducido por sustancias
El diagnóstico de trastorno sexual inducido por sustancias se realiza si el paciente ha
utilizado drogas o fármacos que provocan un deterioro del funcionamiento sexual y si los
síntomas de la disfunción se manifiestan durante la utilización de la sustancia o dentro de
las 6 semanas siguientes después de dejar de tomarla. Los individuos que abusan de las
drogas tienen una alta probabilidad (hasta un 60%) de padecer disfunciones sexuales.
Las drogas de abuso pueden deteriorar el funcionamiento sexual por varios mecanismos.
El uso crónico de cocaína repercute sobre el funcionamiento sexual porque vacía los
depósitos de dopamina. El uso crónico de opiáceos y alcohol puede interferir también con
el mecanismo de la dopamina endógena y de la serotonina, y ocasionar un deterioro del
funcionamiento sexual.

ANALISIS DE LA FUENTE:
Los trastornos sexuales son problemas que pueden afectar la vida sexual de las personas,
tanto hombres como mujeres, sin importar su orientación sexual. Estos problemas pueden
ser de larga duración o aparecer repentinamente y pueden ser generales o limitados a
ciertas situaciones.
Deseo sexual hipoactivo (DSH):
El DSH se refiere a cuando alguien tiene poco o ningún interés en tener relaciones
sexuales de manera persistente. Esto puede deberse a problemas emocionales, como
estrés o depresión, o incluso a problemas médicos.
Aversión al sexo:
Aquí la persona siente un fuerte rechazo hacia el sexo, a menudo debido a traumas
previos, creencias negativas sobre el sexo o problemas emocionales.
Trastorno de la excitación sexual:
Este problema ocurre cuando alguien tiene dificultades para excitarse sexualmente, como
falta de lubricación en las mujeres o problemas para mantener una erección en los
hombres.
Trastorno de la erección:
Es la incapacidad de mantener una erección lo suficientemente firme para tener relaciones
sexuales satisfactorias. Puede deberse a razones físicas (como problemas de circulación)
o emocionales.
Trastorno orgásmico:
Esto se da cuando alguien tiene problemas para alcanzar el orgasmo a pesar de estar
excitado. Puede tener causas psicológicas o físicas.
Eyaculación precoz:
Es cuando un hombre eyacula antes de lo deseado, a menudo antes o poco después de la
penetración. Puede ser causado por la ansiedad u otros problemas.
Dispareunia:
La dispareunia es cuando el coito causa dolor persistente. Esto puede ser causado por
problemas médicos o emocionales.
Vaginismo:
El vaginismo se refiere a la contracción involuntaria de los músculos del suelo pélvico,
lo que dificulta o impide la penetración vaginal. A menudo está relacionado con el miedo
al dolor durante el coito.
Trastorno sexual debido a una enfermedad médica:
Algunas enfermedades médicas, como la diabetes o problemas neurológicos, pueden
afectar la función sexual y causar trastornos sexuales.
Trastorno sexual inducido por sustancias:
El uso de sustancias como el alcohol, las drogas o ciertos medicamentos puede interferir
en la función sexual, causando trastornos sexuales.
Es importante recordar que los trastornos sexuales pueden tratarse con terapia sexual,
asesoramiento psicológico, cambios en el estilo de vida, medicamentos o una
combinación de estas opciones.

LINK DEL DOCUMENTO:

file:///C:/Users/Usuario/Downloads/Tratado_de_psiquiatria_Robert_E_Hales.pdf