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Fisiología Humana y Fundamentos de la Neurociencias

Análisis de Situaciones Clínicas

SITUACIÓN CLÍNICA

Temas: Auditivo y vestibular

Masculino, de 28 años, Abogado, que llega a consulta acompañado de su esposa,


por presentar mareos que aumentan cuando cambia de posición. Refiere el
paciente que desde hace 72 horas presenta vértigos que aumentan con el
movimiento, acompañándose en 2 ocasiones de náuseas y vómito; y que
disminuyen al quedarse quieto (en un reposet); también refiere que presenta
tinitus el cual es más intenso en el oído derecho.
Antecedentes: Cuadros gripales de repetición (3 a 4 por año), el último cuadro lo
presento hace 3 semanas. Exploración Física: T.A: 130/80 mmHg, Temperatura
Corporal: 36.7°C, FR: 22 rpm, FC: 82 ppm. Paciente con facies de angustia, pálido
++, cooperador al interrogatorio, camina ayudado por su esposa.

I. Cuestionario
Para analizar en clase: conteste las siguientes preguntas

1. ¿Cuál es el diagnóstico anatómico? (fundamente su respuesta en base a


una breve descripción de la anatomía normal del sistema que determinó usted
como afectado en el paciente)
El oído consta de tres partes principales: el oído externo, el oído medio y el
oído interno. El oído externo consta de un pabellón auricular (aurícula) el
cual recoge y canaliza el sonido hacia el conducto auditivo. El conducto
auditivo (conducto auditivo externo) dirige el sonido al interior del oído.
Sigue el oído medio que se encuentra excavado en el hueso temporal
(hueso bilateral de la base del cráneo), en la denominada caja del tímpano.
Este está conformado por la membrana timpánica o el tímpano que es el
que transforma el sonido en vibraciones porque la cavidad está llena de
aire. Posterior a esta membrana aperlada transparente se encuentran los
tres huesecillos que son el martillo, yunque y estribo (malleus, incus y
stapes). Esta cadena de tres pequeños huesos (cadena de huesecillos)
transfiere las vibraciones al oído interno. En la pared que separa el oído
medio del interno hay dos orificios pequeños, la ventana oval y la redonda.
La base del estribo se asienta en la ventana oval, por donde se transmite el
sonido al oído interno. La ventana redonda proporciona una salida a las
vibraciones sonoras. La trompa de Eustaquio, de aproximadamente 1 mm
de ancho y 35 mm de largo conecta el oído medio con la nasofaringe y su
función es igualar la presión del oído medio con la de la atmósfera. El oído
interno se encuentra alojado profundamente en el hueso temporal se puede
dividir en laberinto óseo y laberinto membranoso. Tiene tres cavidades: el
vestíbulo, dividido en dos partes, utrículo y sáculo; los tres canales
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semicirculares, órgano del sentido del equilibrio, (están llenos de endolinfa)


y la cóclea, largo tubo arrollado en espiral donde se encuentran las células
receptoras de los sonidos, provistas de cilios, cada una de las cuales está
adaptada para la recepción de sonidos de un tono determinado. La cóclea y
los canales semicirculares constituyen el laberinto óseo. Los tres canales
semicirculares (posterior, superior y lateral) intervienen en el equilibrio. El
utrículo y sáculo forman parte del laberinto membranoso. El techo de la
cóclea está revestido por la membrana vestibular y el suelo por la
membrana basilar, en la cual descansa el órgano de Corti que es el
responsable de la audición.

2. ¿Cuál es el diagnóstico fisiológico?


En la membrana timpánica se fija el manubrio del martillo. Este hueso está
unido al yunque por unos ligamentos, por lo que cualquier movimiento del
primero arrastra al segundo con él. El extremo opuesto del yunque se
articula con la cabeza del estribo y la base de este último descansa sobre el
laberinto membranoso de la cóclea en la abertura de la ventana oval.
El extremo final del manubrio tira constantemente el músculo tensor del
tímpano que mantiene tensa dicha estructura. Esta tensión permite que las
vibraciones sonoras de cualquier porción de la membrana se transmitan a
los huesecillos. Los huesecillos del oído medio están suspendidos por
ligamentos.
Si faltan el sistema de huesecillos y la membrana timpánica las ondas
sonoras aún pueden viajar directamente a través del aire contenida en el
oído medio y entrar en la cóclea por la ventana oval. Sin embargo la
sensibilidad auditiva sería de 15 a 20 decibelios menos.
Cuando se transmiten sonidos fuertes hacia el sistema nervioso central se
desencadena un reflejo que provoca la contracción del músculo estapedio o
del estribo y del tensor del tímpano este último tira del manubrio del martillo
hacia adentro mientras que el primero tira del estribo hacia afuera ambas
fuerzas se oponen, lo que disminuye la conducción osicular.

El efecto inicial de una onda sonora que llega a la ventana oval consiste en
doblar la lámina basilar de la base de la cóclea en dirección hacia la
ventana redonda, la tensión elástica acumulada en las fibras basilares a
medida que se curvan hacia la ventana redonda pone en marcha una onda
de líquido que viaja recorriendo la lámina basilar hacia el helicotrema.

Patrón de vibración de las lamina basilar para las distintas frecuencias


sonoras
Cada onda es relativamente débil a principio pero se refuerza cuando
alcanza aquella porción de la lámina basilar que posee una frecuencia de
una resonancia natural igual a la frecuencia sonora respectiva. En este
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punto, la lámina basilar es capaz de vibrar hacia atrás y hacia adelante con
tal facilidad que la energía de la onda se disipa. La onda se extingue a este
nivel y deja recorrer el trayecto distante a lo largo de la lámina basilar. Una
onda sonora de alta frecuencia no se propaga más que una distancia corta
a lo largo de la lámina basilar antes de llegar a su punto de resonancia y
desvanecerse.

Potencial endococlear
El conducto coclear está ocupado por un líquido denominado endolinfa a
diferencia de la perilinfa presente en la rampa vestibular y timpánica. Estas
dos últimas presentan una comunicación directa con el espacio
subaracnoideo que rodea al encéfalo, de modo que la perilinfa es casi
idéntica al liquido cefaloraquideo. Por el contrario la endolinfa que llena el
conducto coclear es un liquido totalmente diferente de cuya secreción se
encarga la estria vascular. La endolinfa contiene una concentración elevada
de potasio y baja de sodio, situación que es exactamente contraria a la
concentración de la perilinfa. Todo el tiempo existe un potencial eléctrico de
unos +80 mV entre la endolinfa y la perilinfa, siendo positivo el interior del
conducto coclear y negativo el exterior. Esto se llama potencial
endococlear. Y esta generado por la concentración de iones k + hacia el
conducto coclear por parte de la estría vascular.

En el sistema vestibular existen unos órganos receptores a los que les llega
un estímulo; tras convertirlo en señal eléctrica, es enviado a unos núcleos
que coordinan y organizan dichos estímulos junto a otros procedentes de la
vista y la propiocepción, y posteriormente envían una señal al córtex y a
otros sistemas.

Los órganos receptores del sistema vestibular son los canales


semicirculares y los otolitos (sáculo y utrículo). Los estímulos que llegan al
vestíbulo son las aceleraciones angulares y aceleraciones lineales que
estimulan a los canales y otolitos respectivamente. Los estímulos
convertidos en señal eléctrica viajan por el octavo par craneal hasta los
núcleos vestibulares centrales alojados en el tronco del encéfalo. Los
núcleos vestibulares reciben además otros estímulos como los de la visión
y la propiocepción integrandolos a los estímulos del sistema vestibular
periférico, dándonos la idea de nuestra ubicación espacial y mandando
eferencias a dichos sistemas para actuar en consecuencia. Por ejemplo:
cuando movemos la cabeza a la derecha (aceleración angular) estimulamos
el canal semicircular horizontal derecho, proporcionando una respuesta
eléctrica que viaja por el octavo par craneal . hasta los núcleos vestibulares
en el tronco, y aquí estos núcleos estimulan núcleos oculomotores para que
manden una señal a los ojos y se muevan hacia un lado que en este caso
será hacia la izquierda para mantener fija la mirada (reflejo vestíbulo-
ocular); por otra parte, al mover la cabeza también se estimulan los reflejos
vestíbulo-cervical y vestíbulo-espinal que nos informan de la posición de la
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cabeza. También desde los núcleos vestibulares salen conexiones con el


Sistema Nervioso Autonómico mediante los cuales en caso de alteración
vestibular producirían episodios de náuseas, vómitos y sudoración. Sin
embargo, todo esto no es sólo producto de la estimulación del vestíbulo de
un lado concreto, sino que es la resultante de la estimulación de un lado
más la inhibición de la señal del vestíbulo contralateral. Cuando no actúa
ningún estímulo periférico (no aceleraciones), los laberintos de ambos lados
emiten una señal a los núcleos vestibulares centrales continua y de igual
intensidad que podríamos llamar "señal de base”; esta señal aumenta
cuando se estimula uno de los laberintos mientras que la señal disminuye
en el laberinto contralateral.

3. Explique brevemente la fisiopatología del cuadro clínico de su


paciente. (fundamente su respuesta en base al diagnóstico más probable que
determinó en su paciente relacionando la clínica de su paciente).
El laberinto membranoso contiene sensores capilares y líquido (endolinfa). Los
sensores responden al movimiento del fluido, señalización del cerebro con
respecto a la aceleración y la rotación. También hay fluido (perilinfa) entre el
membranosa y laberinto óseo. enfermedad de Meniere se produce si los fluidos no
pueden mantener un balance del volumen, la presión y química precisa.
En este caso lo que está afectado es el laberinto, esto ocasiona desequilibrios y
mareos. Cuando el caso sigue evolucionando la dilatación alcanza a todos los
espacios del laberinto membranoso, hay pérdida de células ciliadas en el órgano
de Corti y atrofia de las células de sostén y de la membrana tectoria. El sáculo
cuando está muy dilatado ocupa todo el vestíbulo. La consecuencia de estos
fenómenos es una lesión estructural de las membranas del oído interno, lo cual
origina alteraciones mecánicas, bioquímicas y neurosensoriales de los sistemas
coclear y vestibular. Cualquiera de estas situaciones se traduce clínicamente en
crisis recurrentes de vértigo, tinnitus, pérdida de audición en el lado afectado y
asocia, o no, sensación de plenitud en el oído afecto. El aumento de la presión
endolinfática sería el responsable de la estimulación de los receptores laberínticos
del lado afecto y el disbalance en el estímulo de ambos laberintos sería el
responsable del vértigo.

4. Explica el potencial de acción de las células ciliadas auditivas y


vestibulares.

5. Explique el principio de la onda viajera.

6. Mencione cuantos tipos de aceleración tenemos y explíquelos:

ACELERACIÓN LINEAL
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El utrículo y el sáculo son sensibles a la aceleración lineal (pero no a la


velocidad lineal). Cuando la cabeza se acelera en cualquier plano, con
relación a la gravedad, las estatoconias se desplazan y mueven los cilios en
una dirección específica, despolarizando algunas células e hiperpolarizando
otras.

ACELERACIÓN ANGULAR

Cuando la cabeza empieza a girar (aceleración angular), la endolinfa de los


conductos tiende a permanecer estable, debido a su inercia, y se produce
cierto flujo de endolinfa en contra de la rotación. La cúpula se inclina, los
cilios se desplazan y las células pilosas se despolarizan o hiperpolarizan,
dependiendo del sentido en el que se incline la cúpula. Si la cabeza sigue
girando en la misma dirección, la endolinfa adopta la misma dirección y
velocidad con la que gira la cabeza, la cúpula deja de inclinarse y ya no se
estimulan las células pilosas. Cuando cesa la rotación, vuelve a
establecerse un flujo de endolinfa con relación a la cúpula (en el sentido de
la rotación); algunas células pilosas se despolarizan y otras se
hiperpolarizan. Los conductos semicirculares no ayudan a mantener el
equilibrio, sino, más bien, a señalar el comienzo (o el final) de la rotación de
la cabeza; por tanto, su función es de naturaleza «predictiva».

7. Explique las pruebas calóricas (a nivel vestibular).


Es un examen en el que se utilizan diferencias en temperatura para
diagnosticar daño al nervio acústico. Este es el nervio que está involucrado
en la audición y el equilibrio. Con el examen, también se busca daño al
tronco del encéfalo.

En este examen, se estimula el nervio acústico, introduciendo agua fría,


tibia o aire en el conducto auditivo externo. Cuando el aire o el agua fría
entra al oído y el oído interno cambia la temperatura, debe causar
movimientos oculares rápidos de lado a lado, llamados nistagmo. El
examen se hace de la siguiente manera:

● Antes del examen, se revisará el oído, especialmente el tímpano. Esto es


para asegurarse de que estén normales.

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● Se revisa un oído a la vez.


● Se introduce una pequeña cantidad de agua o aire frío suavemente en uno
de los oídos. Los ojos deben mostrar un movimiento involuntario llamado
nistagmo. Luego, deben alejarse de ese oído y regresar lentamente. Si se
utiliza agua, se deja que drene del conducto auditivo externo.
● A continuación, se introduce una pequeña cantidad de agua o aire caliente
en el mismo oído. Una vez más, los ojos deben mostrar nistagmo. Luego,
deben girar hacia ese oído y regresar lentamente.
● Se examina el otro oído de la misma manera.
Durante el examen, el proveedor de atención médica puede observar los
ojos directamente. Con mucha frecuencia, este examen se realiza como
parte de otro examen llamado electronistagmografía.

II. FICHA DE IDENTIFICACION

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE


VARIABLE CARACTERÍSTICAS
Sexo Masculino
Edad 28 años de edad
Ocupación Abogado

VARIABLE CARACTERÍSTICAS
Motivo de consulta
Por presentar mareos

Principio evolución
y estado actual del desde hace 72 horas presenta vértigo, que aumentan
padecimiento. con el movimiento, acompañandose de nauseas y
vomito.presentando de igualmanera tinitus.

Antecedentes Cuadros gripales de repetición (3 a 4 por año), el último


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cuadro lo presento hace 3 semanas.

IDENTIFICACIÓN DEL RESULTADO DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA

VARIABLE CARACTERÍSTICAS
Signos vitales y T.A: 130/80 mmHg, Temperatura Corporal: 36.7°C, FR: 22
somatometria rpm, FC: 82 ppm

Cabeza y cuello facies de angustia


Tórax No refiere
Abdomen No refiere
Extremidades y No refiere
columna
Piel y tegumentos No refiere

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III. CUADROS DE ANÁLISIS

A. Relación entre las características del paciente y del diagnóstico más


probable según su criterio:

Variable Diagnóstico de: Diagnóstico de:

sindrome meniere Otitis

Sexo Sin relevancia clínica


Es más común en mujeres, pero también
se puede dar en hombres

Edad Es más común en bebés, porque sus


trompas de Eustaquio se obstruyen
En personas de la tercera decada por fácilmente, ya que introducen objetos
que es más probable que se causando extraños
lesiones isquémicas

Ocupación Se puede dar por estar expuestos a


si es relevante ya que está expuesto a fumadores, por el estrés.
estrés, ansiedad y fatiga, las cuales son
causas comunes de la enfermedad de
meniere.

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B. Relación entre las características del motivo de consulta y antecedentes de


importancia con el diagnóstico y el mecanismo fisiopatológico.

Caso clínico Diagnóstico de Diagnóstico de


Variable a analizarse
__________ __________

1.

2.

3.

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C. Relación entre las características de la exploración física del paciente, el


diagnóstico y el mecanismo fisiopatológico

Caso clínico Diagnóstico de Diagnóstico de

Síndrome de meniere Otitis


__________ __________

1.
Vértigo episódico Algunas personas tienen solo un No aplica
ataque de vértigo de vez en
cuando y otras pueden tener
ataques más frecuentemente
durante varios días. Otras
personas con la enfermedad tiene
ataques tan fuertes donde el
mareo es tan intenso que pierden
el equilibrio y se caen

2.
Acúfenos Tinnitus No aplica

3.
Afectación del oído derecho Suele afectar sólo un oído En general afecta a ambos

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D. Relación entre los resultados de los exámenes, el diagnóstico y el mecanismo


fisiopatológico

Caso clínico Diagnóstico de Diagnóstico de


(variables: exámenes
reportados en la situación sindrome meniere Otitis
clínica o solicitud de algún
otro en específico, explicando
que esperaría encontrar).

Pruebas calóricas Se espera encontrar que con


agua fría el nistagmo se dirige
en dirección opuesta al oído
estimulado y con agua
caliente es l nistagmo se
dirige en la misma dirección
del oído estimulado.

Silla de barani Se espera encontrar Se espera encontrar desviación


desviación de los dedos de los dedos índice hacia el
índice hacia el lado lesionado lado lesionado y en sentido
y en sentido contrario al contrario al nistagmos
nistagmos.

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IV. BIBLIOGRAFIA.

Guyton, A. & Hall, J (2006). Tratado de Fisiología Médica (pp.673 -683)


(decimotercera Ed.). España: Elsevier

.-Gonzalez M, Machimbarrena M. Fisiología del oído externo. En “El oído externo”.


GilCarcedo LM, Vallejo LA. Eds. Ed. Ergon 2001.

UZIEL A. El oído externo y el oído medio. En: Fisiología Neurosensorial en ORL.


Guerrier Y, Uziel A. Ed. Masson S.A. Barcelona. ISBN 84-311-0368-X. 1985.

-Brugge JF. Neurofisiología de los aparatos auditivo y vestibular centrales. En:


Otología. Vol.1. Paparella MM, Shumrick DA. Ed Med Panamericana. Madrid.
ISBN 84-85320-64-6. 1987.

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