DISFUNCIÓN ERÉCTIL

DIAPO Definición:
4  Se define como la incapacidad constante o recurrente para alcanzar y mantener una erección de suficiente rigidez y
duración para realizar un coito satisfactorio.
Epidemiología:
 Globalmente su incidencia es del 19%
 Se presenta en el 2% de hombres de 30 años, 18% en hombres de 50-59 años, 37% en hombres de 70 años
 Aumenta en un 52% en la edad de 80 años.
DIAPO Etiologia/factores de riesgo
6 1. DISFUNCIÓN ERECTIL VASCULAR
Causa arterial:
 HTA, diabetes, colesterol, tabaquismo, sedentarismo, obesidad
 Hiperhomocistinemia que es el aumento de homocisteína en sangre
 Causas: déficit de acido folico: bajo consumo, malabsorción, perdidas por diarrea crónica, alcoholismo
 Prostatectomía radical
 En varones jóvenes con DE persistente se debe evaluar el riesgo cardiovascular (remitir al cardiólogo), porque puede ser un
marcador centinela de enfermedad vascular coronaria o periférica
Causa venosa: Es causado por un fallo del mecanismo córporo-veno-oclusivo que impide la fuga venosa cuando se ha
desencadenado la erección. Típicamente se observa en varones jóvenes que alcanzan inicialmente una buena rigidez, pero con
detumescencia rápida.
 Causada por cambios degenerativos de la túnica, enfermedad de Peyronie, diabetes o fx de pene
DIAPO Etiologia/factores de riesgo
7 2) DISFUNCION ERECTIL NEUROGÉNICA
 Causa central: esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, tumores, ACV, patología discal, lesiones medulares.
 Causas periféricas: DM, alcoholismo, polineuropatías, cirugía retroperitoneal, uretral o pélvica (prostatectomía radical, cirugía
colorrectal u otras).
DIAPO Etiologia/factores de riesgo
8 3) DISFUNCION POR CAUSAS ANATÓMICAS O ESTRUCTURALES:
 Enfermedad de La Peyronie ( es un trastorno en el cual se forma placa fibrosa, debajo de la piel del pene, en la túnica
albugínea, puede estar causado por lesiones repetidas del pene por ejemplo durante relaciones sexuales, accidentes ),
 Incurvación congénita del pene, Micropene
 Hipospadias: abertura del meato urinario en la parte inferior del grande o entre el ano y el escroto
 Epispadias: abertura del meato urinario en la parte del dorso del glande
 Lesión traumática peneana, Cáncer de pene
4) DISFUNCIÓN ERECTIL POR CAUSA HORMONAL:
 Déficit de testosterona (hipogonadismo), Hiperprolactinemia, Enfermedad de Cushing, Hipertiroidismo o hipotiroidismo
5) DISFUNCION ERÉCTIL PSICÓGENA: depresión, estrés, problemas de pareja, miedo al fracaso (ansiedad de rendimiento)
6) DISFUNCIÓN ERECTIL POR FÁRMACOS
 antihipertensivos (diuréticos y β-bloqueantes) (IECA/ARA/CA provocan menos disfunción eréctil)
 antidepresivos y antipsicóticos, antihistamínicos, antiandrógenos, drogas de abuso.
DIAPO FISIOPATOLOGÍA
9  Recordando: El pene está formado por 3 cuerpos cilíndricos longitudinales el cuerpo esponjoso y los 2 cuerpos cavernosos
formados por tejido estimulante y rodeados por la túnica albugínea, cada cuerpo cavernoso contiene los espacios cavernosos
llenos de sangre y con la arteria profunda que drena luego por la vena dorsal profunda.
 La erección está desencadenada por las fibras parasimpáticas
 la eyaculación se desencadena por los nervios simpáticos
 Durante la fase de excitación existe aumento de la tensión muscular, de la frecuencia cardiaca y del flujo sanguíneo hacia los
genitales  que en los hombres se traduce como ERECCIÓN
La erección puede suceder de dos maneras:
1. estimulación física del pene o los genitales  REFLEJO DE ERECCIÓN
2. estimulación emocional de pensamientos  ERECCIONES PSICÓGENAS
 Los nervios parasimpáticos liberan acetilcolina de las terminaciones nerviosas que se unen a los receptores muscarínicos de las
células endoteliales que activan la producción de óxido nítrico que viaja a las células musculares y permiten la relajación muscular
durante la erección y permitiendo el flujo sanguíneo hacia los espacios cavernosos que aumentan el tamaño de los cuerpos
cavernosos e impiden la mínima fuga de sangre, manteniendo así la erección.
La fisiopatología de la disfunción eréctil depende de la etiología de la afección. Muchos hombres tienen múltiples causas potenciales.
CAUSA PSICÓGENA:
- Inhibición directa del centro de erección espinal por el cerebro
- Actividad aumentada del simpático o aumento de catecolaminas periféricas
- El estrés aumenta las catecolaminas periféricas, no dormir, la depresión
CAUSA NEUROGÉNICA:
- Causa que altere las vías neuronales a nivel central o periférico: ej. plexos pélvicos o nervios cavernosos, la fractura de
pelvis o de uretra posterior produce lesión de nervios cavernosos y disminución de la función eréctil, a DM2 causa lesión
neurogénica periférica
CAUSA ENDOCRINOLÓGICA:
- Déficit de testosterona causado por edad, diabetes, colesterol total alto, anemia y obesidad >30kg/m3
- La deficiencia de testosterona provoca apoptosis del tejido eréctil
CAUSA ARTERIAL:
- Afectación arterial aterogenica que causa disfunción endotelial y disminución de la perfusión
DIAPO MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
10 Es importante que los médicos pregunten de manera proactiva sobre la función sexual y aclaren si la preocupación del paciente es
lograr o mantener una erección, o si puede estar relacionada con la eyaculación o la libido baja. La libido baja puede ser secundaria
al estrés, trastornos del estado de ánimo, hipogonadismo u otras causas. 
DIAPO Anamnesis sexual:
11  Comienzo de la DE: duración, circunstancias en las que apareció.
 Grado de impotencia: anerección, tumefacción 1-10/10, detumescencia precoz, alternancia con erecciones normales, variación
horaria, capacidad de penetración.
 Circunstancias en las que ocurre la DE: estímulo visual, táctil, masturbación, otras parejas.
 Erecciones espontáneas: presencia o no de erecciones matutinas o nocturnas.
 Otros aspectos de la función sexual: valoración de la libido, la eyaculación el orgasmo y el nivel de ansiedad de rendimiento.
  Síntomas asociados: erección dolorosa, incurvación peneana
DIAPO  Se utiliza el cuestionario Internacional de función eréctil para objetivar la gravedad de la DE o cuantificar los cambios después de
12 un tratamiento. Leer tabla de interpretación de resultados
Evaluar:
 Anamnesis psicosocial: orientación sexual, relación de pareja actual (estable o no) y previas, frecuencia coital, factores
familiares y laborales, estatus socioeconómico.
 Cribado de depresión: mediante las dos preguntas del PHQ-2 (Patient Health Questionnaire-2). Una puntuación ≥3 indica
probabilidad de depresión mayor.
 Cribado de hipogonadismo: libido baja, poca energía, cansancio, etc.
DIAPO EXPLORACIÓN FÍSICA:
13  General: peso, talla, grado de androgenización (caracteres sexuales secundarios, ginecomastia), pulsos periféricos. Tensión
arterial si no se ha registrado en los últimos 3-6 meses. Índice de masa corporal.
 Genital: pene (anomalías, fibrosis, placas), testes, escroto, próstata (tacto rectal).
 Neuro-urológica: sensibilidad perineal y genital, reflejos bulbocavernoso, escrotal y cremastérico
DIAPO ANALÍTICA
14 1.HEMOGRAMA Y BIOQUÍMICA GENERAL: Glucemia, creatinina, urea, enzimas hepáticas, colesterol total y ligado a HDL, LDL y
VHDL, y triglicéridos. La alteración de cualquiera de estos parámetros obliga a su tratamiento
2.ESTUDIO HORMONAL
a. TESTOSTERONA TOTAL, LIBRE Y BIODISPONIBLE: deben determinarse entre las 7 y las 11 am (pico matutino), en
ayunas, y siempre fuera de algún periodo con enfermedad aguda.
 Testosterona total, Testosterona libre y biodisponible: **leer tabla**
b. LH: hormona luteinizante
 Si la LH está elevada y la testosterona descendida, indica fallo testicular primario (hipogonadismo hirpergonadotrópo
(afectación gonadal). Requiere tratamiento con testosterona si hay síntomas.
 Si la LH está elevada y la testosterona es normal, puede existir también déficit androgénico (hipogonadismo subclínico o
compensado). En tal caso, si hay síntomas, está igualmente indicado el tratamiento androgénico sustitutivo.
 Si la LH está descendida o normal indica hipogonadismo hipogonadotrópo (hipófisis/hipotálamo). También requiere
tratamiento con testosterona, pero hay que realizar un estudio endocrinológico especializado para buscar causas.
c. PROLACTINA: debe estudiarse si hay antecedentes de ingesta de medicamentos dopaminérgicos, consumo de cannabis o
síntomas de alteraciones visuales u olfatorias, cefaleas frecuentes o pérdida de la libido.
d. FSH, TSH, T4, ACTH, GH: : para completar el estudio hipofisario si los valores de LH o PRL son anómalos.
e. ESTRADIOL: debe medirse en pacientes con descenso de la testosterona, si existe resistencia a los andrógenos
(testosterona y LH elevadas con submasculinización), si hay deseo de fertilidad, o si aparecen ginecomastia o dolor en la
mama o en el pezón.
DIAPO EXAMENES COMPLEMENTARIOS ESPECIALES:
15  Si la historia clínica, la exploración física y la analítica son normales se puede pasar directamente a un tratamiento empírico con
fármacos orales, siempre que el paciente lo acepte:
1. Test de tumescencia y rigidez peneana nocturna: se debe realizar por lo menos dos noches. Se considera normal si aparece
una erección con rigidez del 60% y duración >10 minutos.
2. Test de inyección intracavernosa (IIC): se considera positivo cuando a los 10 minutos se alcanza una erección rígida de 30
minutos de duración.
 Procedimiento: se administra alprostadilo de 20 µg y se espera unos 10- 15 minutos hasta obtener la erección. Puede
requerir un estímulo añadido visual o táctil.
 Si se obtiene erección: etiología vascular moderada, neurógena, psicógena u hormonal.
 Si no se obtiene erección: conviene repetir la inyección en condiciones más favorables y, si tampoco hay respuesta, habrá
que valorar una ecografía Doppler. Su posible etiología será vascular grave o psicógena (por inhibición),
3. Ecografía Doppler del pene: evalúa el origen vascular de la DE (arterial o venoso). Se miden los valores del pico sistólico de
flujo (insuficiencia arterial si 5 cm/s) y el índice de resistencia (fuga venosa si <0,7).
4. Evaluación neurofisiológica, Evaluación psiquiátrica, Evaluación endocrinológicas
DIAPO TRATAMIENTO:
16 1.CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA Y MODIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO:.
- Eliminar el tabaco, las drogas, el alcohol y los fármacos que puedan alterar los mecanismos de la erección, como los β-
bloqueantes, los diuréticos y los psicótropos.
- Tratamiento de la diabetes y la hiperlipidemia (endocrinólogo), la HTA (cardiólogo) y la obesidad (nutricionista).
- Realizar ejercicio físico.
2.APOYO PSICOLÓGICO: sobre todo en la DE de origen psicógeno. También en la de origen orgánico, ya que siempre se asocia a
algún grado de ansiedad de rendimiento.
3.TRATAMIENTO DE CAUSAS CURABLES
a.TRATAMIENTO DEL DEFICIT DE TESTOSTERONA: : si se detecta un déficit sintomático de testosterona por fallo testicular
primario se debe iniciar tratamiento sustitutivo, pero tras haber descartado causas hipotálamo-hipofisarias que requieran una
evaluación endocrinológica. Si persiste la DE a pesar del tratamiento con testosterona, se puede añadir un IPDE5.Leer tablita
b. TRATAMIENTO DE LA HIPERPROLACTINEMIA Y ENDOCRINOPATIAS: Manejo por el endocrinólogo
c.REVASCULARIZACIÓN: Indicada en casos seleccionados con lesión arterial circunscrita sin fallo del mecanismo córporo-veno-
oclusivo. Hay que constatar la lesión mediante arteriografía y descartar una fuga venosa mediante cavernosografía
DIAPO TRATAMIENTO DE INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA 5 (IPDE5):
17 Como tratamiento de primera línea, pueden iniciarse de forma empírica, si no hay contraindicación, cuando se hayan descartado
otras causas tratables de la DE.
Primera línea: INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA 5 (IPDE5):
Combinación
- Tadalafilo 5 mg diario + sildenafilo 50 mg
- Vardenafilo 10 mg
- Avanafilo 100 mg «a demanda» (con precaución).
- Cualquier IPDE5+ alprostadilo en crema.
 Tadalafilo no se afecta por las grasas. Vardenafilo, sildenafilo, avanafilo se afecta la absorción por las grasas
 Vardenafilo y avanafilo es de acción rápida (15-20min)
 Efectos adversos: cefalea, rubefacción facial, dispepsia, congestión nasal, mareo, mialgias (tadalafilo solo), visión azul (sildenafilo
solo). El tratamiento diario produce menos RAM que el tratamiento «a demanda»
 Contraindicaciones: infarto, acv o arritmiia grave en los últimos 6 meses, hipotensión, IC grave.
DIAPO TRATAMIENTO DE SEGUNDA LINEA: FARMACOS INTRACAVERNOSOS: Leer tablita
18 TRATAMIENTO DE TERCERA LÍNEA:
PROTESIS DE PENE:
- Prótesis maleables: dos cilindros semirrígidos independientes
- Prótesis inflables: Proporcionan mejor erección y flaccidez. Colocación vía penoescrotal se evita la lesión del nervio dorsal.
 EYACULACIÓN PRECOZ
DIAPO  Se define eyaculación precoz aquella que siempre o casi siempre sucede antes o dentro del primer minuto tras la penetración
20 vaginal. Promedio normal: 3-6minutos
 Incapacidad para retardar la eyaculación en todas o casi todas las penetraciones.
 Asociada a problemas negativos, como angustia, preocupación, frustración o tendencia a evitar las relaciones sexuales.
DIAPO  La prevalencia de EP varía y se sitúa entre el 14 y el 30% de varones adultos
21  La EP ocurre en el 4%.
 El 30% de los hombres de 18 a 59 años tienen problemas de eyaculación precoz; sin embargo, la vergüenza su diagnóstico.
 El 30% de los hombres con EP tienen disfunción eréctil simultánea.
DIAPO La etiología es multifactorial, teniendo factores biológicos, psicológicos y farmacológicos.
22 Factores biológicos: Prostatitis, vesiculitis seminal, hipertiroidismo, diabetes, como efecto adverso de medicación psicotrópica o
asociada a enfermedades neuro-degenerativas en las que se encuentre alterado el reflejo bulbocavernoso (esclerosis múltiple,
neuropatías periféricas, procesos medulares extensivos, ACV, epilepsia, etc.).
Factores psicológicos:abusos sexuales, experiencias sexuales tempranas inadecuadas, ansiedad, depresión, problemas en la
relación de pareja, conflictos interpersonales no resueltos, miedo al fracaso por EP en coitos anteriores, disfunción eréctil
DIAPO Factores farmacológicos:
23  Fármacos que aceleran la eyaculación (antagonistas serotoninérgicos, ciproheptadina, pizotifeno, metisergida, granisetron,
DHEA, testosterona, dopamina y agonistas, anfetaminas y cocaína).
 Fármacos que inducen EP: efedrina y fenilpropanolamina.
 Fármacos que inducen eyaculación espontánea: tricíclicos (clomipramina y desipramina) o fluoxetina.
 EP secundaria a la supresión brusca de ISRS, trifluoperazina y algunos narcóticos y opiáceos.
DIAPO Fisiopatología:
24  Está regulada por un reflejo espinal (T12-L2) controlado centralmente por receptores sensoriales y vías nerviosas aferentes
 Este sistema de señalización incluye neurotransmisores serotoninérgicos, dopaminérgicos y receptores opioides.
 El sistema serotoninérgico inhibe el reflejo eyaculatorio en el hipotálamo. La vía dopaminérgica estimula la eyaculación
Teoría: Sensibilidad de los receptores de la serotonina 5-HT1A y 5-HT2C. Esta sensibilidad puede ser genética.
DIAPO Clasificación:
25 Y 26 1.EP primaria: de probable etiología genética (alteración del receptor de serotonina) o neurobiológica (ansiedad). El problema está
presente desde el inicio de las relaciones sexuales y con todas las parejas. El tiempo eyaculatorio es menor de un minuto.
2.EP adquirida: de etiología médica (disfunción eréctil, prostatitis, hipertiroidismo) o psicosocial (depresión, problemas de pareja)se
produce en algún momento de la vida, precedida por eyaculaciones normales.
3.EP variable natural: Es inconstante e irregular. Alternando con periodos de buen reflejo eyaculatorio. No requiere tratamiento.
4.Disfunción eyaculatoria de tipo prematuro: EP con tiempo normal (3-5 min) o elevado (5-25 min). No debe considerarse un
síntoma ni un trastorno. Puede ser de origen psicológico o por problemas de relación. No requiere tratamiento con fármacos.
DIAPO ¿Cómo se diagnostica? El diagnóstico se basa en la anamnesis completa, no suele requerir pruebas complementarias.
27 Anamnesis sexual:
¿ha notado últimamente algún problema en sus relaciones sexuales?
¿Cómo está de satisfecho en sus relaciones de pareja?
En sospecha de EP, se debe interrogar sobre su historia sexual con el fin de conocer:
 Si es primaria o secundaria. Si estamos ante una EP secundaria se deben investigar las causas que pueden estar motivándola.
 Valorar factores de riesgo, intervenciones, tratamientos farmacológicos, traumatismos o enfermedades médicas.
 Valoración psicológica: relaciones familiares en su infancia, maltrato, agresión sexuales, autoestima, problemas de pareja.
 Valorar asociación con disfunción eréctil.
 Valorar si es un problema real o solo de expectativas sexuales exageradas respecto a la duración de la penetración vaginal
DIAPO Exploración física y analítica:
28  Permiten identificar causas médicas por lo que su análisis debe ser individual.
 La valoración clínica se basa en el Test de eyaculación precoz o PEP (premature ejaculation profile) y el PEDT. Leer tablita
Los criterios son:
Cuestionario PEDT (Premature Ejaculation Diagnostic Tool): cuestionario de cinco preguntas.
>11 eyaculación precoz
9-10 probable EP
<8 baja probabilidad de EP.
DIAPO Tratamiento
29 Y 30 1.Etiológico: Debe tratarse el cuadro orgánico que está provocando la eyaculación precoz
DIAPO 2.Farmacológico:
30  Anestésicos tópicos: en desuso. Pueden causar reacciones cutáneas e hipoestesia en el pene y en la vagina.
 Antidepresivos tricíclicos: como la clomipramina. Actualmente por sus efectos secundarios, han caído en desuso.
 Inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (IPDE-5) y bloqueadores alfa-1 adrenérgicos, aunque no se encuentran aprobados
 Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).
Dapoxetina: Acción corta, retrasa el reflejo eyaculatorio a nivel supraespinal. Su administración es a demanda, en una
dosis inicial de 30 mg de 1-3 horas antes del coito. Efectivo en la eyaculación primaria y secundaria. Eliminación renal..
 Tramadol. Sin los efectos secundarios de los ISRS. Retrasa la eyaculación inhibiendo la recaptación de norepinefrina y de
serotonina. Administrado a demanda, en dosis de 50 mg dos horas antes del coito. Muy pocos efectos adversos
DIAPO 3.Terapia sexológica
31 A nivel individual
 Ejercicios de relajación
 Ejercicios de Kegel, practicando la contracción y relajación de la musculatura bulbocavernosa e isquiocavernosa.
 Electroestimulación del suelo pélvico para provocar contracciones en la zona y fortalecer la musculatura.
A nivel de pareja
• Técnica de parada / arranque (stop/start). Mediante la masturbación en pareja, se detiene cuando se percibe la eyaculación.
Se repite por 5 ciclos y luego se permite la eyaculación. De esta manera el paciente aprende a reconocer las sensaciones
preeyaculatorias para poder después controlarlas.
• Técnica de compresión del pene (squeeze). Cuando el paciente percibe que va a eyacular, la pareja o él mismo, con los dedos
pulgar e índice, se comprime la región balanoprepucial hasta que desaparece la sensación. Se repite por 4-5 veces hasta permitir
la eyaculación.
• Penetración vaginal sin movimientos. El varón introduce el pene y aguanta el tiempo que pueda, reconociendo senciaciones
preeyaculatorias.
• Técnica cognitivo conductual de la excitación: Comunicación de la pareja, pensamientos, preparación, excitación.
 • Eliminación de las distorsiones cognitivas sobre la relación sexual.
VARICOCELE
DIAPO Definición: Es la dilatación del plexo pampiniforme de las venas espermáticas.
33 Epidemiología: 15-2’% de hombres pospuberales. Frecuente del lado izquierdo (87%)
Causas: Insuficiencia valvular venosa o Masas compresivas abdominales cercanas a la desembocadura de las venas
DIAPO Fisiopatología
34  La vena espermática interna (gonadal) izquierda, entra en la vena renal izquierda en un ángulo perpendicular. La presión
intravascular en la vena renal izquierda es más alta que en la derecha porque está comprimida entre la aorta y la arteria
mesentérica produciendo un "efecto de cascanueces".
 Este fenómeno provoca un aumento de la presión en la vena gonadal izquierda, que puede dilatarse y causar incompetencia de
las valvas de la válvula, provocando flujo retrógrado hacia los testículos y dilatación del complejo venoso escrotal.
DIAPO Clínica y diagnóstico:
35  Al examen físico: plenitud escrotal mínima en el lado izquierdo en la maniobra de Valsalva hasta una masa escrotal grande y
blanda en el lado izquierdo ("bolsa de gusanos") que se descomprime y desaparece en la posición recostada.
 Los varicoceles se clasifican en I, II o III según el tamaño.
DIAPO El varicocele puede ser asintomático o presentarse con alguno o todos los siguientes:
36  Dolor sordo, del lado izquierdo del escroto, perceptible de pie y aliviado al recostarse
 Atrofia del testículo izquierdo, secundaria a la pérdida de masa de células germinales por inducción de apoptosis por
aumento de la temperatura escrotal
 Disminución de la fertilidad
Origen:
 Los varicoceles bilaterales ocurren en el 33%
 Los varicoceles derechos unilaterales, infrecuentes, deben alertar de obstrucción de la vena cava inferior por causa neoplásica,
trombosis o anomalía venosa.
Características de ecografía
 Un diámetro venoso >3 mm en cualquier vena espermática se considera diagnóstico.
 Volumen testicular: normales oscilan entre 20 y 24 ml, menor a 20 ml se asocia a subfertilidad.
DIAPO Tratamiento: El tratamiento del varicocele mediante una intervención quirúrgica tiene como objetivo mejorar la capacidad
37 reproductiva del paciente o mejorar el dolor testicular.
 La mayoría de los varicoceles no requieren intervención.
 En jóvenes y con evidencia objetiva de tamaño testicular homolateral reducido se les puede ofrecer la reparación del varicocele.
 Las opciones de tratamiento incluyen la ligadura quirúrgica o la embolización venosa percutánea.
DIAPO Tratamiento:
38 Los hombres jóvenes con varicocele deben ser evaluados en busca de hipotrofia testicular en el examen físico, y aquellos que son
pospuberales deben someterse a un análisis de semen si el paciente lo acepta.
Hombres jóvenes (21 años o menos)
 Hipertrofia testicular + parámetros de semen anormales  Ligadura quirúrgica o embolización venosa percutánea.
 En varicocele subclínico no se recomienda tratamiento.
Hombres mayores: Monitorear a los pacientes mayores que desean una fertilidad continua con un análisis de semen cada dos
años. Para aquellos en quienes la fertilidad ya no es una prioridad, puede ser suficiente el manejo conservador de molestias
escrotales menores con soporte escrotal y medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

CISTOCELE
40 Es la protrusión de la vejiga es el descenso de la pared posterior de la vejiga sobre la pared anterior de la vagina.
Etiología: Mujeres entre 50-60 años
5-10 % --> asintomáticas
34,3 % --> mujeres con útero
32,9 % --> mujeres con histerectomía
DIAPO 2,9 % --> mujeres no embarazadas
41 11.8 % --> son intervenidas por prolapso genital
Fisiopatología: Los músculos del piso pélvico y la fascia endopélvica brindan soporte anatómico a las vísceras pélvicas en las
mujeres. Este soporte pélvico consta de tres músculos: pubococcígeo, puborrectal e iliococcígeo, que forman un complejo llamado
grupo de músculos elevadores del ano. Sin embargo, en el cistocele existe un debilitamiento de este piso de soporte debido a
múltiples causas lo que produce la protrusión de la vejiga sobre la pared anterior de la vagina.
Los principales factores de riesgo asociados son:
 Desgarros durante el parto
 Debilidad de la fascia endopelvica y el tejido conjuntivo que fija la vagina a la pared pélvica sobre todo (multiparidad) y parto.
DIAPO  Edad avanzada por factores hormonales.
42  Pérdida de la contractibilidad de los músculos del periné.
 Aumento excesivo de la presión intraabdominal por levantar objetos pesados, obesidad o estreñimiento.
 Enfermedades genéticas relacionadas a deficiencia de colágeno.
 Cirugía pélvica por lesión neurovascular
Los síntomas que pueden presentar las pacientes son:
 Dolor en hipogastrio o sensación de pesadez vaginal, Dolor en la parte baja de la espalda
DIAPO  Sensación de cuerpo extraño intrapelvico.
43  Trastornos urinarios: Disuria, polaquiuria e incontinencia.
 Dispareunia
 Problemas al colocar tampones o aplicadores vaginales
Diagnóstico y clasificación: Se diagnostica mediante la evaluación y exploración física de la vagina y el periné.
DIAPO
- La inspección simple muestra una vagina entreabierta y la distancia anovulvar más o menos acortada.
44
Clasificación: se clasifica mediante grados dependiendo del nivel del prolapso. Leer tablita
DIAPO Tratamiento
45 Una vejiga prolapsada o herniada puede tener un impacto negativo en la calidad de vida, afectando el funcionamiento diario y la
actividad sexual. En algunas mujeres, los síntomas pueden ser leves y no requieren tratamiento, sin embargo, existen casos con
una progresión lenta de la afección, en los que la vejiga finalmente puede herniarse por completo más allá del himen.
Por tanto, las opciones terapeutas van a depender de la afectación y dentro de estos tenemos:
 Los ejercicios de Kegel que ayudan al fortalecimiento del piso pélvico.
 Los pesarios que son dispositivos de plástico que se coloca en la vagina para ayudar a sostener o la vejiga.
  Técnicas quirúrgicas: colporrafia anterior es la operación de elección para el tratamiento, que consiste en realizar cortes en
la cara anterior de la vagina y tejido redundante y aproximar los bordes.

HIDROCELE
DIAPO Es la acumulación de líquido en la cavidad vaginal escrotal entre las capas de túnica vaginal, que aumenta el volumen del escroto.
47  Si una hidrocele se llena de líquido de peritoneo se denomina comunicante, es una pequeña hernia inguinal.
 La hidrocele no comunicante tiene una historia de variación de tamaño en el día y la palpación de un cordón engrosado.
El proceso vaginal se oblitera durante el desarrollo.
 Hidrocele abdominoescrotal es una variante rara de hidrocele, en donde hay un hidrocele grande y tenso que se extiende
a la cavidad abdominal inferior.
DIAPO  Idiopática, frecuente, incidencia que ronda 1/1000 varones y es debido a una excesiva secreción por parte de la serosa.
48  Congénitos son más comunes en lactantes (1% a 2%) y niños. Secundaria a la persistencia anómala del conducto
peritoneovaginal permeable.
 En adultos, los hidroceles son causados con mayor frecuencia por infección, tumor o traumatismo.
DIAPO Etiología:
49  Desquilibrio en la secreción y reabsorción de líquido de la túnica vaginal
 Anomalía congénita: por persistencia del conducto peritoneovaginal permeable
 Infección del epidídimo
 Infecciones como filariasis pueden producir hidroceles.
DIAPO Clínica: Agrandamiento del escroto, pesadez o molestia escrotal que se irradia a la zona inguinal y dolor de espalda.
50 Examen físico: escroto voluminoso más o menos tenso, no doloroso y no inflamatorio, que no reduce con la presión.
 El dolor y la discapacidad generalmente se asocian con el tamaño
DIAPO Diagnóstico:
51  Una anamnesis e historia clínica ayuda a identificar causas secundarias (infecciosas, traumatismos, procesos agudos).
Prueba de transiluminación:
 Prueba básica de diagnóstico
 Se realiza con una fuente de luz apoyada bajo el escroto, en un ambiente oscuro, esto ayuda a indicar el carácter líquido del
contenido escrotal
 El fluido de la hidrocele en el saco escrotal permite translaminar bien, lo que diferencia el proceso de un posible hematocele, hernia
o masa sólida.
Ecografía escrotal: no es indispensable
 Se realiza si el diagnóstico es incierto, porque una hidrocele reactiva puede ocurrir en presencia de una neoplasia testicular o con
afecciones inflamatorias agudas del escroto (orquitis o epididimitis).
 Si el testículo es inaccesible a la palpación, conviene realizar una ecografía escrotal.
 Permite observar la posición y la normalidad del testículo, así como su vascularización en modo Doppler, descartando procesos
inflamatorios y tumorales como origen de la hidrocele (hidrocele secundaria).
 La presencia de tabiques y contenido heterogéneo e hipoecoico en el interior nos debe hacer pensar en un hematoma o en un
absceso intraescrotal.
DIAPO Tratamiento:
52 Está indicado en pacientes sintomáticos con dolor o sensación de presión o cuando la integridad de la piel del escroto está
comprometida por irritación crónica o por molestias ocasionadas por el tamaño y por consideraciones estéticas.
Para pacientes asintomáticos con hidroceles, no hay necesidad de seguimiento de rutina.
Hay que explicar al paciente que el efecto de la cirugía sobre el volumen escrotal es retardado debido al componente inflamatorio y
que el escroto puede no ser simétrico.
 Técnica de Jaboulay: eversión del saco vaginal con sutura de los bordes en la cara posterior del testículo
 Técnica de Lord: con plicatura de la capa parietal de la túnica vaginal. Presenta una incidencia de hematoma postquirúrgico
significativamente menor que el resto de técnicas, aunque no existen diferencias respecto a la tasa de infección y de dolor.
 El procedimiento quirúrgico más común es la escisión del saco hidrocele. La aspiración simple generalmente no tiene éxito
debido a la rápida reacumulación de líquido, pero puede ser eficaz si se combina con la instilación de un agente esclerosante
(tetraciclina, alcohol) en el saco. Los riesgos potenciales de este abordaje son una baja incidencia de orquitis/epididimitis reactiva
y una mayor tasa de recurrencia, lo que puede dificultar la cirugía abierta debido al desarrollo de adherencias entre el saco
hidrocele y el contenido escrotal.
 La tasa de complicaciones quirúrgicas o postquirúrgicas es del 10%.
 Complicaciones: hematoma, la infección de la herida quirúrgica y dolor testicular crónico.
 La tasa de recidiva pese al tratamiento quirúrgico es del 5%.
 Otras complicaciones potenciales: pérdida del testículo y una alteración de la fertilidad por lesión de la vascularización testicular.
 En pacientes de edad muy avanzada o aquellos que presentan una contraindicación anestésica se puede plantear la opción
terapéutica de la punción-evacuación y esclerosis. Es una técnica sencilla que se puede realizar con anestesia local en el cordón
espermático. Sus resultados no son especialmente satisfactorios ya que con frecuencia se produce la recidiva de la hidrocele y
puede acarrear complicaciones como infecciones locales o hematoma.

INCONTINENCIA URINARIA
DIAPO 54 Definición:
La incontinencia urinaria, la fuga involuntaria de orina, es común y no se trata adecuadamente.
EN EL CASO DE LAS MUJERES
Provoca un deterioro en:
 La calidad de vida se asocia con depresión y ansiedad, deterioro laboral, y aislamiento social.
 En la disfunción sexual
 Mayor carga para el cuidador : además de ser una carga para los cuidadores, la incontinencia urinaria se asocia
negativamente con la capacidad de realizar otras actividades de la vida diaria, aumentando la necesidad del cuidador
EN EL CASO DE LOS HOMBRES:
 Mayor tasade depresión, mayor impacto emocional y social en la calidad de vida.
DIAPO 55 Epidemiologia
MUJERES
 Común en mujeres, en especial durante el embarazo.
 En no embarazadas a los 20 años  10-60%
 Mayores de 60 años  50-70%
HOMBRES
  1 de cada 5 hombres con síntomas buscan atención.
Los hombres son más propensos a experimentar incontinencia urinaria a medida que envejecen
 el 5 % entre los 19 y los 44 años,
 al 11,2 % entre los 45 y los 64 años
 al 21 % en los hombres mayores de 65 años
 Incidencia estimada tras cirugía por cáncer de próstata: 5-10%; tras radioterapia: 1%.
AMBOS:
El 22% de los hombres buscan atención
El 45% de las mujeres buscan atención
DIAPO 56 Factores de Riesgo
Mujeres:
 EDAD.
 OBESIDAD: probabilidad casi tres veces mayor de incontinencia urinaria en comparación con las mujeres no obesas
 PARIEDAD: La multiparidad
 TIPO DE PARTOS: mujeres que tienen parto vaginal tienen un mayor riesgo de incontinencia urinaria
 ANTECEDENTES FAMILIARES: especialmente la incontinencia de urgencia.
 ETNICIDAD/RAZA: alta prevalencia en mujeres blancas no hispanas
 Comorbilidades médicas: la diabetes, ACV, la depresión, la incontinencia fecal, el síndrome genitourinario de la
menopausia/atrofia vaginal, la terapia de reemplazo hormonal, la cirugía genitourinaria (p. ej., histerectomía) y la radiación
pélvica se han asociado con un mayor riesgo de incontinencia urinaria
 Ejercicio de alto impacto: la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) por actividades de alto impacto, como saltar y correr.
 Estilo de vida: tabaquismo mayor incidencia
Hombres:
 Edad avanzada
 Causa principal: Iatrogénica por cirugía prostática
 Otras: vejiga neurógena, traumatismos o radioterapia sobre el TUI.
Los factores de riesgo de IU tras la prostatectomía radical son variados:

DIAPO 57 Etiologia
Mujeres:
- Daño de componentes de la micción: daño neurológico, pélvico, urológico, del músculo del piso pélvico
- Hombres:

DIAPO 58 Fisiopatologia
Incontinencia Urinaria de esfuerzo:
Mujeres
 Hiperlaxitud uretral: por soporte insuficiente de la musculatura del piso pélvico y el tejido conectivo vaginal a la uretra y el
cuello de la vejiga.  Esto hace que la uretra y el cuello de la vejiga pierdan la capacidad de cerrarse completamente contra
la pared vaginal anterior. Con aumentos en la presión intraabdominal, el tubo muscular de la uretra no se cierra, lo que
provoca incontinencia urinaria (como pisar una manguera en la arena).
 Deficiencia intrínseca del esfínter : la deficiencia intrínseca del esfínter por pérdida del tono muscular y de la mucosa
uretral intrínseca que normalmente mantiene la uretra cerrada. Resulta del daño neuromuscular y se puede observar en
mujeres que se han sometido a múltiples cirugías de incontinencia pélvica o urinaria.
Hombre
 Función inadecuada del esfínter uretral, por daño mecánico o por efectos fisiológicos que limitan la función del esfínter
 Las causas incluyen cirugía prostática (frecuente) que daña el esfínter uretral externo durante la disección quirúrgica.
 La resección transuretral de la próstata para eliminar el tejido prostático puede causar daño al esfínter uretral externo
 Lesión de la médula espinal o enfermedad que afecta la función del esfínter.
 Medicamentos que alteran la función del esfínter
Incontinencia urinaria de urgencia
Mujeres de edad avanzada
 Hiperactividad del detrusor: Contracciones involuntarias del músculo detrusor durante el llenado de la vejiga. 
hombre
 El más frecuente
 Causado por obstrucción de la salida de la vejiga o el síndrome de vejiga hiperactiva
DIAPO 59 Incontinencia urinaria mixta:
Mujeres y hombres: Mecanismo de incontinencia de esfuerzo y de urgencia presentes.
Incontinencia urinaria por rebosamiento:
mujeres
 Hipoactividad del detrusor por contractilidad alterada del músculo detrusor.
 Obstrucción de la salida de la vejiga: infrecuente, causada por la compresión externa de la uretra (fibromas o prolapsos).
Otros factores/condiciones contribuyentes
Mujeres
 Síndrome genitourinario de la menopausia/atrofia vaginal  : el estrógeno disminuido provoca la atrofia de las capas
superficial e intermedia del epitelio de la mucosa uretral.
 Infección del tracto urinario inferior: provocan vejiga hiperactiva que exacerban los síntomas de la incontinencia urinaria. 
 Trastornos urológicos/ginecológicos: incluyen fístulas urogenitales, divertículos uretrales y uréteres ectópicos.
 Causas sistémicas:
 Trastornos neurológicos: los trastornos de la médula espinal pueden provocar incontinencia urinaria por rebosamiento
 Cáncer: cáncer de vejiga o el cáncer de cuello uterino invasivo.
  Causas potencialmente reversibles : medicamentos, ingesta excesiva de alcohol y cafeína, y estreñimiento/defecación.
 Incontinencia urinaria funcional : la incontinencia urinaria funcional ocurre cuando un paciente tiene intactas las funciones
de almacenamiento y vaciado de orina, pero es físicamente incapaz de ir al baño a tiempo.
 Deterioro cognitivo
Hombres
 Goteo posmiccional: goteo de orina retenida en la uretra después de que la vejiga se ha vaciado.
 Incontinencia funcional: la incontinencia funcional ocurre cuando las condiciones físicas comórbidas impiden la movilidad
del paciente, de modo que el paciente no puede llegar al baño a tiempo, por lo que tiene incontinencia urinaria.
 Incontinencia después del tratamiento de la próstata: la incontinencia urinaria después del tratamiento de la próstata
DIAPO 60 Manifestaciones clínicas
DIAPO 61 Incontinencia de urgencia:
Caracterizada por pérdidas después de la aparición brusca o la intensificación del deseo miccional, pérdidas en cantidad
moderada o importante, frecuencia urinaria (> 8 micciones/día), nicturia e incontinencia nocturna.
Incontinencia de esfuerzo:
Causa pérdidas que coinciden instantáneamente con el inicio y el final de un episodio de tos u otra causa de aumento de la
presión abdominal; las pérdidas nocturnas son poco frecuentes.
Incontinencia mixta:
En hombres con lesión del esfínter tras prostatectomía radical, la pérdida recuerda al goteo intermitente de un grifo
defectuoso.
Incontinencia por rebosamiento: cuando hay dificultad para vaciar la vejiga. Cuesta mucho orinar y puede darse un flujo
débil o goteo de orina.
DIAPO 62 Clasificacion

Clasificación según la anatomía

FEMENINO

MASCULINO

DIAPO 63 Diagnostico
HISTORIA CLINICA
 Tipo (de urgencia, de esfuerzo, de rebosamiento o mixta)
 Frecuencia, intensidad y duración de la incontinencia
 Patrón (diurna, nocturna, o ambas; también debe comprobarse, p. ej., si se produce después de tomar medicamentos)
 Sintomas asociados (esfuerzo para orinar, vaciado incompleto, disuria, hematuria, molestias suprapubicas/perineales o
entumecimiento)
 Alteraciones del hábito intestinal o de la función sexual (debido a la proximidad de la vejiga y a la inervación compartida)
 Otros factores relevantes (cáncer, enfermedad neurológica, cirugía/radioterapia en pelvis o vias urinarias inferiores)
 Medicamentos
 Breve evaluación de la función cognitiva y de la función fisica
EXPLORACIÓN FÍSICA
 Identificar otras afecciones médicas relevantes (p. ej, insuficiencia cardiaca congestiva o edema periférico)
 Si se sospecha incontinencia de esfuerzo, determinar pérdidas al inicio y al final de un episodio de tos forzada
 Palpar la distensión vesical después de la micción
 Exploración pélvica para detectar vaginitis atrófica, masa, laxitud de los músculos pélvicos o prolapso (si más allá de la
vagina hay riesgo aumentado de retención urinaria)
 Explorar la zona rectal por imitación de la piel, tono en reposo y control voluntario del esfinter anal. nódulos prostáticos,
impactación fecal (nota: el tamaño de la próstata no se correlaciona con la presencia de la obstrucción uretral)
 Efectuar una exploración neurológica: estado mental y exploración básica, con reflejos sacros y sensibilidad perineal
ESTUDIOS INICIALES
 Revisión del metabolismo (electrólitos, calcio, glucosa y nitrógeno ureico, si procede)
 Medir el volumen del residuo posmiccional, mediante ecografia portátil, si es posible
 Obtener un análisis de orina, para detectar hematuria estéril o infección; urocultivo si empeora o aparece incontinencia
 Ecografía renal para detectar hidronefrosis en hombres cuyo residual posmiccional sea mayor de 200 ml
 Citología de orina en pacientes con hematuria o dolor, o si empeora o aparece incontinencia de causa desconocida
 Flujometria urinaria en hombres, cuando se sospecha obstrucción uretral
 Cistoscopia en pacientes con hematuria, sospecha de patología en las vias urinarias inferiores (p. ej.. fistula, litiasis o tumor
en la vejiga, diverticulo uretral) o necesidad de cirugia de vias urinarias inferiores

ALGORITMO Incontinencia urinaria Femenina

Examen físico:  
  No todas las mujeres que presentan incontinencia urinaria necesitan un examen pélvico
 Mujeres con síntomas atípicos, duda diagnóstica o fracaso terapéutico inicial deben someterse a un examen pélvico
 La evaluación neurológica se realiza cuando hay un inicio repentino de incontinencia urinaria de urgencia o un nuevo
inicio de síntomas neurológicos
SOSPECHA
Pruebas de laboratorio: EMO en todos los pacientes + cultivo de orina si se sugiere una UTI o hematuria en la detección.
Prueba de esfuerzo vesical: Se realiza con el paciente en posición de pie con la vejiga cómodamente llena. Idealmente, la
vejiga debe tener al menos 150 a 300 mL para una evaluación adecuada. Mientras el examinador visualiza la uretra
separando los labios, se le pide a la paciente que haga Valsalva y/o tosa vigorosamente. El médico observa directamente si
hay o no una fuga de la uretra. Esta prueba puede ser difícil en mujeres con obesidad severa, problemas de movilidad o
cognitivos; estas mujeres pueden beneficiarse de realizar la prueba en la posición de litotomía dorsal. El valor predictivo
positivo de la prueba de esfuerzo de la vejiga es del 78 al 97 por ciento
Residual posmiccional: >150 mL o >1/3 del volumen total como punto de corte para una evaluación adicional de la
disfunción miccional. Los parámetros adicionales sugeridos incluyen una PVR inferior a 50 ml como normal y una PVR
superior a 200 ml como anormal
Pruebas urodinámicas: en mujeres cuyos síntomas son consistentes con incontinencia urinaria de esfuerzo, urgencia o
mixta. Las pruebas urodinámicas son invasivas costosas y no son necesarias antes de iniciar la terapia. 
El estudio urodinámico formal (cistomanometría, flujometría, prueba de presión detrusor/flujo miccional, perfil uretral)
habitualmente no se realiza durante la evaluación inicial. Las indicaciones para la práctica de este estudio son: incontinencia
tras cirugía prostática, antes de cirugía de la incontinencia, ausencia de respuesta médica, aumento del residuo posmiccional
y existencia de dudas diagnósticas.
DIAPO 63 Tratamiento
Terapia conductual:
 Automonitorización mediante un diario vesical
 Ajuste de la ingestión de líquidos y cafeína
 Pérdida de peso en las mujeres con sobrepeso e incontinencia de esfuerzo, actividad física
 Uso de dispositivos de ayuda (p. ej., un orinal al lado de la cama)
 Ejercicios para reentrenamiento vesical y para el esfínter uretral
Farmacoterapia: anticolinérgicos
**leer la imagen**