TRASTORNOS DE LA SEXUALIDAD

Francisco Bustamante, Mara de los ngeles Larran, Paula Ziga y Francisca Nieto
INTRODUCCIN
Hasta hace algunos aos la aproximacin clnica a los problemas sexuales derivaba en
gran medida de la doctrina de Freud y consideraba a las disfunciones sexuales como una
manifestacin de desrdenes psicopatolgicos graves. Gracias a los estudios de Masters y
Johnson se han producido considerables avances en el conocimiento tanto de la fisiologa de
la sexualidad humana (Masters y Johnson 1966) como de sus disfunciones (Masters y
Johnson 1970). stos, junto a nuevos estudios, nos dan prueba que las disfunciones sexuales
si bien, pueden traducir trastornos orgnicos y/o psicopatolgicos profundos, en muchos casos
pueden presentarse en personas que se hayan libres de patologa psicolgica, y que el
problema se enraza en situaciones puntuales e inmediatas como por ejemplo una serie de
exigencias reales o imaginarias en cuanto a la ejecucin del acto sexual. Esto ha brindado la
posibilidad a muchas parejas que sufren problemas sexuales, tener una visin optimista
respecto de su vida sexual, adems de ampliar las alternativas de tratamiento, trasladndolo
desde la psicopatologa al aprendizaje, lo que antao se consideraba tena escasa posibilidad
de tratamiento
Este captulo pretende ser una ayuda para aquellos profesionales de la salud que estn
en permanente contacto con la gran masa poblacional que no suele hablar entre s sobre sus
problemas sexuales sintindose seres anormales y nicos, de modo que puedan darles
orientacin y apoyo respecto a las imgenes poco reales que presenta la sociedad y los
medios de comunicacin en relacin a la conducta sexual normal, inagotabilidad sexual,
promiscuidad y pornografa, ya que stas suelen no ser representativas del comportamiento
sexual normal humano.
En 1992 la Organizacin Mundial de la Salud en la Clasificacin de Enfermedades CIE10 defini disfuncin sexual como: en diversos sentidos se trata de la dificultad o imposiblilidad
del individuo de participar en las relaciones sexuales tal como lo desea
El DSM IV como representante de la Asociacin Americana de Psiquiatra defini en
1994 las Disfunciones Sexuales como las alteraciones en el deseo sexual as como cambios
en la psicofisiologa que caracterizan el ciclo de respuesta sexual y que causan disturbios y
dificultades interpersonales (APA 1994).
Ambas descripciones se basan en el ciclo de respuesta sexual investigado y descrito
por Masters y Johnson y complementado por Helen Singer Kaplan, pues este modelo enfatiza
una secuencia y coordinacin de las fases: deseo, excitacin y orgasmo, a las que se
agregara la satisfaccin.
Nos parece que ambas definiciones citadas anteriormente son insuficientes para
comprender la complejidad de las disfunciones sexuales, por lo que, para efectos de este
captulo proponemos utilizar la siguiente definicin de disfuncin sexual: Cuando en forma
permanente el individuo es incapaz de cumplir satisfactoriamente cada etapa del acto sexual,
pese a buscarlo en forma voluntaria.
La estructura general que se propone para la clasificacin de las disfunciones sexuales
(DS) se muestra en la tabla 1:
Tabla1: Fases de la respuesta sexual humana y alteraciones asociadas a ellas de
acuerdo al DSM IV -TR y CIE 10
Fase de la Respuesta Sexual
Deseo

DSM IV
Deseo sexual hipo activo
Trastornos por aversin al
sexo

Excitacin

Trastorno de la excitacin
sexual en la mujer
Trastorno de la ereccin en el
varn
Trastorno orgsmico
femenino

Orgasmo

CIE 10
F 52.0 ausencia o prdida del
deseo sexual
F 52.1 rechazo sexual y
ausencia de placer sexual
F 52.2 fracaso de la
respuesta genital

F 52.3 Disfuncin orgsmica

Resolucin
Trastornos sexuales por dolor

Otros

Trastorno orgsmico
masculino
Disforia postcoital *
Vaginismo
Dispareunia
Trastorno sexual debido a
enfermedad mdica
Trastorno sexual inducido por
sustancias
Trastorno sexual no
especificado

F 52.4 Eyaculacin precoz

F 52.5 Vaginismo no orgnico

F 52.6 Dispareunia no
orgnica
F 52.7 Impulso sexual
excesivo
F 52.8 otras disfunciones
sexuales de origen no
orgnico
F 52.9 Disfuncin sexual no
especificada de origen no
orgnico

* Se estudia su inclusin para la prxima versin

EPIDEMIOLOGA
Existen diversos estudios recientes que concuerdan en demostrar que la frecuencia de
disfunciones sexuales es mayor en mujeres que en hombres, con cifras que bordean el 40% y
30% respectivamente. En cuanto a la disfuncin sexual femenina (DSF) se ha demostrado que
su incidencia se incrementa a medida que aumenta la edad bordeando el 50% al momento de
presentarse la menopausia, hecho que suele suceder alrededor de los 50 aos. (Laumann
1999)
ETIOPATOGENIA Y CLNICA
Dado que en la respuesta sexual intervienen tanto factores psicolgicos como
somticos, las causas de las alteraciones en sta, suelen ser una combinacin de ambos,
siendo muy inferior el porcentaje de casos en que es posible identificar una preponderancia de
unos u otros.
1) Trastornos del deseo sexual:
1.1) En la mujer:
Con causa orgnica identificable: El factor hormonal juega un papel muy importante en la
funcin sexual femenina siendo los estrgenos los encargados de mediar la respuesta sexual a
travs del sistema nervioso central y perifrico. stos afectan los umbrales de sensibilidad
vibratoria y de sensibilidad a la presin adems de ejercer una funcin en pro de la
vasodilatacin ya que regulan la sntesis de xido ntrico. Esto explicara el hecho de que con la
menopausia, al disminuir los niveles estrognicos, un nmero importante de mujeres
experimentan disminucin del deseo sexual, de la frecuencia coital, dispareunia y disorgasmia.
Adems existe evidencia clara que junto a los estrgenos, la testosterona juega un papel muy
importante en la gnesis del deseo sexual y que la mujer necesita de una cantidad crtica de
testosterona para poder experimentar energa vital y lbido. Sucede que luego de la
menopausia, la cantidad crtica de testosterona desciende y por otra parte aumenta la cantidad
de globulinas ligantes de hormonas sexuales. Esto se traduce en que la fraccin de
testosterona libre que es la que ejerce la accin disminuye, a lo que se suma la disminucin en
la sensibilidad de los receptores cerebrales a las hormonas lo que da como resultado final una
disminucin del deseo sexual adems de una disminucin de la sensibilidad genital y del
orgasmo.
En ausencia de patologa orgnica: El factor emocional explica en forma muy importante la
disminucin del deseo sexual en la mujer pues ella depende ms que el hombre de factores
psicosociales (educacin sexual restrictiva, compaero sexual inadecuado, etc.) Analizado
desde el psicoanlisis, los trastornos del deseo pueden originarse especialmente en la etapa
edpica del desarrollo psicosexual, o deberse a conflictos inconscientes en el acercamiento al
sexo opuesto que se manifiestan en conductas evitativas. Por otra parte, stos pueden estar
originados en situaciones de la vida cotidiana como exceso de trabajo, trastornos depresivos,
conflictos en la relacin de pareja, por mencionar los ms frecuentes.

1.2) En el hombre:
Con causa orgnica identificable: Hipogonadismo masculino
En ausencia de patologa orgnica: Se homologan las causas a la mujer.
Al enfrentar un paciente cuyo motivo de consulta es la falta o disminucin del deseo
sexual es importante realizar una anamnesis detallada as como un examen fsico completo
que nos permita descartar la presencia de una patologa orgnica subyacente. Habiendo
descartado sta, se debe considerar la edad del paciente, su condicin de salud, factores
estresores circunstanciales as como evaluar el grado de compromiso emocional que esta
alteracin le produce antes de hacer el diagnsitco de disfuncin sexual.
2) Trastornos de la excitacin:
2.1) En la mujer:
Con causa orgnica identificable: La manifestacin ms frecuente de los trastornos de la
excitacin es la falla de lubricacin vaginal. Es aqu donde la deficiencia estrognica cobra su
mayor importancia por el papel directo que posee en la lubricacin vaginal con la cual se
relaciona a travs de una va vascular y neural. Desde un punto de vista neurolgico, se han
identificado diversos mediadores en la respuesta excitatoria femenina como el VIP (Pptido
Intestinal Vasoactivo por sus siglas en ingls) que ejerce accin moduladora en la
vasodilatacin y lubricacin vaginal, el neuropptido Y cuya accin es favorecer la
venocontriccin y el xido ntrico cuya accin es ejercida tambin a nivel de los cuerpos
cavernosos del cltoris. A nivel vascular, la accin de los estrgenos produce vasodilatacin,
por lo que la deficiencia estrognica se traduce en reduccin de los flujos arteriales en el cltoris
y vagina, afectando por lo tanto la lubricacin. Esto sucede en patologas que producen dao
en la vasculatura pelviana como por ejemplo, la arterioesclerosis, la HTA, la DM, el tabaquismo
y alcoholismo, etc. Otro factor que puede interferir con la respuesta sexual femenina en la fase
de excitacin es la farmacoterapia. Existen mltiples medicamentos que interfieren en esta
etapa como por ejemplo los antidepresivos inhibidores de la recaptacin de serotonina, los
betabloqueadores, los anticolinrgicos, la quimioterapia, entre otros.
En ausencia de patologa orgnica: Tal como se mencion en los trastornos del deseo,
podemos mencionar diversos factores psicolgicos asociados a la dificultad de mantener la
excitacin sexual como ansiedad en torno al compaero sexual o al acto sexual mismo, culpa
consciente o inconsciente derivada de una formacin equvoca en relacin a la sexualidad, o
algn grado de temor a ser daada.
2.2) En el hombre:
La manifestacin ms frecuente en la fase de excitacin sexual en el hombre es la Disfuncin
Erctil, anteriormente llamada impotencia sexual la que se define como
el trastorno caracterizado por la incapacidad para lograr y mantener una ereccin suficiente
que permita un coito satisfactorio. Se ha recomendado el uso del trmino (DE) en lugar de
impotencia, porque define el problema con ms precisin y tiene menos connotaciones
sociales. A pesar de su alta prevalencia y el impacto indiscutible que tiene sobre la autoestima
y calidad de vida de los hombres, la DE sigue siendo subdiagnosticada, debido al entorno
social que estimulan el miedo y la vergenza a consultar, hecho desafortunado debido a que en
la mayora de los casos esta entidad tiene manejo mdico exitoso. La incidencia de este
trastorno aumenta con la edad, presentndose en aprox. 8% de los hombres menores de 35
aos y en el 75% de aquellos mayores de 80 aos. Para que la ereccin se efecte en forma
normal se requiere de indemnidad del aparato vascular que surte de flujo sanguneo al pene y
de las vas neurales que inervan dicho territorio. En flaccidez, existe un tono aumentado del
msculo liso de la vasculatura peneana debido a una descarga tnica adrenrgica, lo que
permite la entrada de un flujo mnimo a los espacios vasculares de los cuerpos cavernosos. Al
relajarse la musculatura vascular, la resistencia vascular al ingreso del flujo cae al mnimo,
permitiendo un incremento en el atrapamiento de sangre en el sistema sinusoidal, lo que causa
un aumenta en longitud y ancho del pene conocido como ereccin
Con causa orgnica identificable En la gran mayora de los casos tienen un origen orgnico
que comnmente se debe a enfermedades vasculares que disminuyen el flujo sanguneo
peneano o alteraciones neurolgicas que impiden la ereccin. La existencia de erecciones
involuntarias como lo son las erecciones matutinas permiten descartar con seguridad la
presencia de patologa orgnica. (ver tabla 2).

Tabla 2: Causas orgnicas de trastornos de la excitacin:

Alteracin
Enfermedades infecciosas y
parasitarias
Enfermedades cardiovasculares

Enfermedades nefrourolgicas

Enfermedades hepticas
Enfermedades pulmonares
Enfermedades genticas

Enfermedades nutricionales
Enfermedades endocrinas

Enfermedades neurolgicas

En el hombre
Elefantiasis
Parotiditis
Enfermedad ateroesclertica
Aneurisma artico
Sndrome de Leriche
Insuficiencia cardaca
Enfermedad de Peyronie
Insuficiencia renal crnica
Hidrocele y varicocele
Cirrosis (generalmente asociada
a dependencia al alcohol)
Insuficiencia respiratoria
Sndrome de Klinefelter
Anormalidades vasculares y
otras anomalas peneanas
Desnutricin
Deficiencias vitamnicas
Diabetes Mellitus
Disfunciones del eje hipfisissuprarrenal-testculo
Acromegalia
Enfermedad de Addison
Neoplasias adrenales
Mixedema
Hipertiroidismo
Esclerosis mltiple
Mielitis transversa
Enfermedad de Parkinson
Epilepsia del lbulo temporal
Enfermedades medulares
traumticas o neoplsicas
Tumor del Sistema Nerviosos
Central
Neuropatas perifricas
Parlisis general
Tabes dorsal

Envenenamientos

Intoxicacin por plomo

Intoxicacin por herbicidas

Procedimientos quirrgicos

Prostatectoma radical
Reseccin abdomino-perineal
de colon
Simpatectoma
Ciruga aorto-ilaca
Cistectoma radical
Linfadenectoma retroperitoneal
Radioterapia
Fracturas plvicas
Enfermedades sistmicas o
condiciones debilitantes

Miscelneas

En la mujer

Enfermedad
ateroesclertica
Hipertensin arterial

Cirrosis heptica
Insuficiencia respiratoria

Desnutricin
Deficiencias vitamnicas
Diabetes Mellitus
Dficit estrognico

Esclerosis mltiple
Mielitis transversa
Enfermedad de
Parkinson
Epilepsia del lbulo
temporal
Enfermedades
medulares traumticas o
neoplsicas
Tumor del Sistema
Nerviosos Central
Neuropatas perifricas
Parlisis general
Tabes dorsal
Intoxicacin por plomo
Intoxicacin por
herbicidas

Radioterapia
Fracturas plvicas
Enfermedades

severas.

sistmicas o condiciones
debilitantes severas.

En ausencia de patologa orgnica La disfuncin erctil tambin puede ser el resultado de

factores psicolgicos y an de tipo cultural. Para Freud la disociacin entre el afecto que un
hombre siente por una mujer y el deseo sexual que ste siente por ella pudiera ser la base
psicodinmica de estos cuadros. Otros factores mencionados en la literatura son la
desconfianza en la mujer, un Sper Yo castigador, sentimientos de inseguridad que se
traducen en no sentirse la pareja adecuada para la mujer, que muchas veces crean un crculo
vicioso pues cada falla en un intento se traduce en un mayor temor a volver a fallar.
3) Trastornos del orgasmo:
3.1) En la mujer:
El trastorno del orgasmo o disorgasmia se define como orgasmo inhibido, y consiste en la
ausencia recurrente o persistente del orgasmo despus de una fase de excitacin normal.
En la mujer desde un punto de vista fisiolgico, el orgasmo es el resultado de contracciones
miotnicas y vasocongestin acumulada en la fase de excitacin y meseta en forma de pulsos
de entre 8 a 12 segundos de duracin. Desde el punto de vista psicolgico, es la percepcin
altamente placentera del clmax de respuesta fsica. En algunas mujeres se ha observado la
emisin de un lquido llamado pseudoeyaculado durante el orgasmo proveniente de las
glndulas uretrales, parauretrales y conductos de Skene (denominado prstata femenina). ste
hecho fue descrito por primera vez en el siglo IV antes de Cristo por Hipcrates como semen
femenino y luego Galeno en el siglo II D.C. confirm su existencia. Un nuevo aporte en
relacin al orgasmo lo realiz Grafemberg en el ao 1944 describiendo una zona de sensacin
ergena localizada a lo largo de la superficie suburetral en la pared anterior de la vagina, rea
especfica cuya estimulacin producira la emisin de un lquido durante el orgasmo. En honor
a este descubrimiento de Grafemberg, en el ao 1982 otros investigadores norteamericanos, lo
denominaron definitivamente Punto G. Es importante clasificar las alteraciones del orgasmo
en primarias (para quienes nunca lo han experimentado) y secundarias (para quienes luego de
ser orgsmicas se tornan disorgsmicas). De acuerdo a la causa subyacente pueden
clasificarse en psicgenas u orgnicas.
Con causa orgnica identificable: Tal como se describi para los trastornos de las fases de
deseo y excitacin , las alteraciones del orgasmo pueden deberse a patologas que afecten el
sistema vascular (que impidan la vasocongestin genital), neural u hormonal, como tambin
pueden ser el resultado de cirugas, trauma o frmacos como los antidepresivos inhibidores de
la recaptacin de serotonina. Es decir, todas las causas citadas anteriormente pueden ser
etiologas de disorgasmias sean stas, anorgasmias (ausencia total de orgasmo) u
oligorgasmia (escasos o espordicos orgasmos).
En ausencia de patologa orgnica: Existen mltiples factores psicolgicos que pueden dar
lugar a trastornos del orgasmo., los que pueden ser educativos o situacionales, aunque
generalmente se presentan en forma conjunta. Entre ellos podemos mencionar: temor al
embarazo, al dao vaginal, hostilidad hacia el compaero sexual y sentimientos de culpa hacia
los propios impulsos sexuales. Algunas mujeres relacionan el orgasmo con impulsos agresivos
o violentos, como tambin a una prdida de control. As mismo, las restricciones culturales y las
expectativas sociales pueden ser importantes al momento de vivenciar la experiencia del
orgasmo.
3.2) En el hombre:
La disfuncin eyaculatoria se manifiesta como eyaculacin precoz, eyaculacin retardada o
eyaculacin retrograda. La Eyaculacin precoz se define como una eyaculacin persistente o
recurrente con una mnima estimulacin sexual, antes o inmediatamente despus de la
penetracin y antes que la persona lo desee. Para hacer el diagnstico debe considerarse la
edad, experiencia sexual previa en general y con la pareja sexual con la que se est teniendo
relaciones. Esta disfuncin es ms frecuente en hombres con mayor educacin sobre los
cuales pesa ms el hecho de cumplir un rol sexual ms satisfactorio para sus parejas.
Alrededor del 40% de los hombres que consultan por disfunciones sexuales lo hacen por esta
causa.

Con causa orgnica identificable: La eyaculacin precoz es un sntoma frecuente y su causa

rara vez es un problema fsico o estructural.
En ausencia de patologa orgnica: Son factores predisponentes para presentar esta disfuncin
el hecho de presentar cuadros ansiosos con respecto al desempeo sexual, temor inconsciente
a la vagina, condicionamiento cultural negativo hacia la relacin sexual (hombres con historia
de vida sexual promiscua o aquellos cuyas primeras experiencias sexuales fueron en
situaciones de temor a ser descubiertos) La eyaculacin precoz es particularmente frecuente
en hombres jvenes con poca experiencia sexual y tiende a disminuir a medida que se
adquiere experiencia y se estabiliza la relacin con una sola pareja. El retraso en la
eyaculacin o Eyaculacin Retardada es una inhibicin de la eyaculacin en la que el hombre
es incapaz de eyacular durante la relacin sexual o puede eyacular slo haciendo un gran
esfuerzo y/o despus de una relacin sexual prolongada (por ejemplo 30 a 45 minutos). Las
causas ms comunes son sicolgicas, sin embargo, existe una gran variedad de medicamentos
(como fluoxetina, tioridazina y guanitidina) que pueden, a veces, trastornar la eyaculacin, as
como enfermedades neurolgicas como en el caso de accidente cerebrovascular o daos
nerviosos de la mdula espinal o la espalda.
La Eyaculacin Retrgrada es la emisin de semen se produce hacia la vejiga por
incompetencia del cuello vesical. La eyaculacin retrgrada puede ser causada por una ciruga
previa de prstata o uretra, diabetes, algunos medicamentos, que incluyen algunos frmacos
que se utilizan para controlar la hipertensin y algunos que afectan el estado anmico como la
Tioridazina.
4) Trastornos sexuales por dolor:
4.1) En la mujer:
Existen en la mujer, dos tipos de trastornos sexuales que causan dolor: la dispareunia y el
vaginismo.
4.1.1) Dispareunia es la presencia de dolor genital persistente o recidivante durante el coito,
que si bien, en la mayora de los casos aparece durante el acto sexual, puede tambin
aparecer antes o despus de ste. Desde un punto fisiolgico generalmente se asocia a falta
de lubricacin vaginal en la etapa de excitacin, la que se puede deber a patologa orgnica
como por ej. dficit de estrgenos o a estimulacin sexual inadecuada. De acuerdo al momento
del coito en el que se presenta, puede clasificarse en superficial, cuando se presenta frente a la
penetracin, o profunda cuando ste aparece ante los movimientos coitales, desencadenando
malestar que puede ser desde leve hasta cuadros muy agudos. Para poder establecer el
diagnstico de dispareunia, dicho malestar debe necesariamente causar dificultad en las
relaciones interpersonales. De acuerdo a su evolucin, la dispareunia se puede clasificar en:
primaria (cuando se presenta desde el inicio de la vida sexual) o secundaria. De acuerdo al
contexto en que se presente se puede clasificar en situacional o general, y de acuerdo a su
etiologa, en psicolgica, orgnica o combinada.
4.1.2) Vaginismo: Es la contraccin involuntaria de los msculos perivaginales que impide la
penetracin.
En ausencia de patologa orgnica: desde un punto de vista psicolgico, son ms propensas a
tener un coito doloroso aquellas personas con rasgos ansiosos frente al acto sexual. La
anticipacin del dolor lleva a rehuir las relaciones sexuales, lo que puede empeorar an ms en
el caso que la mujer sea forzada a mantener actividad sexual.
Los traumas infantiles de carcter sexual suelen ser una causa relevante de vaginismo. Estas
nias suelen construir un muro psicolgico a su alrededor difcil de destruir, que les reportar
importantes consecuencias afectivas y sexuales en el futuro. De hecho, suelen ser ms
relevantes las secuelas psquicas del suceso que ste en s mismo. Podemos nombrar adems
factores agregados como: el mal manejo de la agresividad, la frustracin que supone el fracaso
reiterado de las primeras experiencias sexuales, la ignorancia de la anatoma, tanto propia
como del compaero y el miedo inconsciente al dolor o a un posible embarazo.
Con causa orgnica identificable: son causa de tanto de dispareunia como de vaginismo todas
aquellas condiciones mdicas que cursan con disminucin del nivel de estrgenos circulantes
como por ejemplo la menopausia o la lactancia materna. Clsicamente se ha descrito la
presencia de estos sntomas en algunas patologas ginecolgicas como la endometriosis,
especialmente cuando existe compromiso del tabique rectovaginal, existencia de tejido
cicatrizal en la vagina (radioterapia), atrofia vaginal, irritacin o infeccin del tracto urinario o
vaginal y algunas enfermedades gastrointestinales. Tambin puede deberse en algunos casos

a la existencia de alguna anomala congnita que impide la penetracin como los tabiques
vaginales.
4.2) En el hombre:
Si bien el sntoma dispareunia es mucho ms frecuente en la mujer, ste puede de igual forma
presentarse en el hombre aunque con una frecuencia mucho ms baja.
Con causa orgnica identificable: Existen patologas que pueden causan dolor coital como el
herpes genital, prostatitis, enfermedad de Peyronnie (placas esclerticas que originan curvatura
peneana).
OTROS TRASTORNOS DE LA SEXUALIDAD
1) Homosexualidad Y Transexualidad
Su inclusin como trastorno de la sexualidad ha sido bastante controvertida. Ya en
1905, Freud lo calificaba como una perversin y distingui tres tipos (Freud 1905).
Posteriormente, con la aparicin del DSM-III fue excluido de la categora trastorno, debido
principalmente a fuertes presiones ideolgicas. Actualmente, el CIE-10 considera como
trastorno solamente a la homosexualidad egodistnica, vale decir, aquella con la cual el
individuo que la padece est disconforme.
Consideraremos como homosexual a aquella persona que tras finalizar su
adolescencia, experimenta preferente o exclusivamente sentimientos erticos hacia personas
del mismo sexo, lo cual se puede expresar mediante fantasas o conductas. Un homosexual
hombre se siente hombre y experimenta atraccin hacia los hombres. Por ello, hablamos de
una homosexualidad primaria.
El transexualismo o travestismo es la vivencia de identificarse con el sexo opuesto, ya
sea en el modo de vestirse, hablar y verse como tal, por lo que la homosexualidad sera ms
bien secundaria. Un travesti hombre se siente mujer, y por ello experimenta sentimientos
homoerticos.
Se ha postulado que en la gnesis de la homosexualidad existiran alteraciones en el
desarrollo psicosexual, estableciendo una personalidad ms bien evitativa, junto a la fuerte
influencia de una madre posesiva y a un padre ausente afectivamente. Hasta la fecha no
existen evidencias de alteraciones orgnicas, ni cerebrales, endocrinas o genticas.
A raz de los estudios de Kinsey en 1948 se ha mencionado que el 10% de la poblacin
norteamericana sera homosexual. Sin embargo, dicho estudi adoleci de la metodologa
adecuada, y actualmente nadie considera cientficamente vlidos dichos datos. La realidad
parece ser que en la cultura occidental la prevalencia de personas homosexuales hombres en
la poblacin general vara entre un 1% a un 2,9%, siendo levemente menor en mujeres. En
Chile, una investigacin de Conasida en 1998 (Conasida 1998) revel que el 0,3% de los
hombres y 0,1% de las mujeres se declaraba homosexual.
La homosexualidad se ha asociado a una mayor prevalencia de enfermedades de
transmisin sexual, trastornos del nimo, abuso y dependencia de sustancias. Inclusive, la tasa
de suicidio es ms alta que la de las personas heterosexuales, y en adolescentes, esto no sera
debido a homofobia (Miller, 2006)
Existen psicoterapias efectivas para revertir la homosexualidad. El mismo Freud ya lo
mencionaba en su ensayo citado ms arriba. Si bien existen distintas modelos tericos
(psicodinmico, cognitivo-conductual, existencial) la eficacia no vara, alcanzando cifras en
promedio de un 50%, es decir, 1 de cada 2 individuos que desean ser heterosexuales, lo logra
al cabo de un ao (van den Aardweg 2004), incluso, se han observado cifras mayores (Spitzer
2003).
Un estudio ms detallado acerca de la homosexualidad, as como una descripcin ms
extensa de las referencias citadas se puede obtener del libro de Zegers, citado en la
bibliografa (Zegers 2006).
2) Perversiones Sexuales o Parafilias
Las parafilias segn el DSM-IV- se caracterizan por impulsos sexuales intensos y
recurrentes, fantasas o comportamientos que implican objetos, actividades o situaciones poco
habituales. Estos trastornos producen malestar clnicamente significativo o deterioro social,
laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo (APA 1994).

Armando Roa precisa la anormalidad de dicha conducta: Pudiramos decir en general, que si
una determinada y precisa condicin: postura corporal, tipo de ropa, de peinado, de maquillaje,
de conducta, es imprescindible para que el coito se consume llegando al orgasmo, ello indica
un cierto grado de deficiencia sexual; no as, cuando esas condiciones favorecen un acto ms
voluptuoso, pero su carencia de ningn modo lo impiden (Roa 1998). El acento est puesto en
el carcter de imprescindible de tal conducta, la cual llega a ser preferida por sobre el sexo
vaginal, e incluso a reemplazarlo.
Las parafilias no suelen ser de diagnstico por el mdico especialista, ya que los
individuos que sufren de dichos trastornos no consultan en la atencin primaria.
Aunque las parafilias raramente se diagnostican en los centros de asistencia primaria, el gran
mercado comercial de la pornografa y todo lo relacionado con ella sugieren que la prevalencia
de este trastorno en la poblacin puede ser elevada. Las alteraciones que se observan ms
habitualmente en los centros especializados en el diagnstico de parafilias son la pedofilia, el
voyerismo y el exhibicionismo (APA 1994).
A continuacin proponemos una clasificacin de las parafilias ms frecuentes
adaptada de Lpez Ibor (Lpez Ibor 1971)
2.1 Respecto al sujeto
La Pedofilia, tal vez sea la parafilia de mayor connotacin pblica. Consiste en la intensa
atraccin sexual hacia menores prepuberales (por lo general menores de 13 aos) y con los
cuales existe una diferencia de al menos 5 aos de edad. Si bien su prevalencia en la
poblacin general es desconocida, aproximadamente el 12-17% de los norteamericanos refiere
haber sido abusado o tocado sexualmente por una persona mayor durante su infancia. Los
factores de riesgo para desarrollar una pedofilia consisten en haber sido abusado sexualmente
en la infancia, una familia disfuncional y estilos de apego inadecuados. Se ha demostrado
eficacia teraputica mediante psicoterapia cognitivo-conductual as como tambin al uso de
frmacos que reducen la libdo (agentes que disminuyen la testosterona como por ejemplo la
medroxiprogesterona o el leuprolide) (Fagan et al.2002)
La gerontofilia es la atraccin sexual hacia personas ancianas, mientras que el pluralismo es
la necesidad de contar con ms de una persona para realizar el acto sexual.
2.2 Respecto al modo
El voyerismo consiste en el obtener satisfaccin mediante la observacin de la desnudez o de
los actos sexuales de otros; el froteurismo mediante el contacto y frotacin con otros, y el
exhibicionismo por la exhibicin de los genitales o de otras partes del organismo
consideradas como vergonzosas, ante uno o ms individuos ocasionales.
Tanto el sadismo como el masoquismo corresponden a manifestaciones de la misma
psicopatologa y que consisten en una conducta sexual caracterizada por la bsqueda del
orgasmo merced a la asociacin del dolor y la violencia no forzada sobre los genitales y
ejercida bien sobre la pareja ertica (sadismo) o sobre el propio sujeto (masoquismo).
Por ltimo la ipsacin o masturbacin es la preferencia del autoerotismo por sobre la
relacin sexual.
2.3 Respecto al objeto
Fetiche significa en portugus embrujo, hechizo desde donde toma el nombre el fetichismo:
la satisfaccin ertica mediante la presencia de un objeto inanimado, teniendo la pareja (si es
que la hay) una importancia secundaria. El travestismo fetichista consiste en el utilizar
vestimenta o ropa interior del sexo opuesto para la excitacin sexual. La necrofilia y la zoofilia
es la atraccin sexual por cadveres y animales respectivamente (Lpez Ibor 1971).
TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES
Con respecto a las disfunciones sexuales, podemos intervenir farmacolgicamente de
acuerdo a la etapa de la respuesta sexual que se encuentra comprometida:
a) Etapa de deseo: desgraciadamente no existen frmacos con eficacia comprobada que
aumenten el deseo sexual.
b) Etapa de excitacin: en hombres se han observado excelentes resultados con los
inhibidores de la fosfodiesterasa como el sildenafil (Viagra), el tadalafil (Cialis), y el
vardenafil (Levitra), los cuales logran una ereccin adecuada y mantenida en el
tiempo. Se recomienda su administracin entre 1-2 hrs. antes del acto sexual. La
eficacia de estos agentes en mujeres todava necesita ser probada.
c) Orgasmo: si bien los frmacos que se ocupan en la actualidad no estn aprobados por
la FDA de los EEUU para su prescripcin en la eyaculacin precoz, el uso de

paroxetina (Aroxat) 40 mg o clomipramina (Anafranil) 50 mg.1 hr. antes del acto

sexual logra retardar la orgasmo masculino. Para el tratamiento de la anorgasmia, no
existen, hasta la fecha, medicamentos con eficacia demostrada.
TRATAMIENTO PSICOTERAPUTICO DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES
Una vez que ha surgido la disfuncin sexual, es frecuente que los hombres y las
mujeres se preocupen del problema durante la actividad sexual. La preocupacin lleva a
cogniciones de automenosprecio y distrae la atencin de las cogniciones agradables y
excitantes, creando un circulo vicioso de disfuncin: preocupacin, pensamientos de
menosprecio hacia uno mismo, aumento de la disfuncin, etctera. Para abordar este crculo
vicioso, Helen Singer Kaplan desarroll la tcnica de focalizacin sensorial: Un conjunto de
procedimientos diseados para ayudar a la pareja a desarrollar un mayor darse cuenta de, y
focalizarse en las sensaciones en vez de hacerlo en la actuacin. Un objetivo de este enfoque
es reducir la ansiedad del paciente centrndose en algo que es alcanzable de forma inmediata
(p. Ej., el tacto agradable), en vez de intentar conseguir un objetivo.
Basndose en el ciclo de la respuesta sexual planteada por Masters y Johnson, Basson
integr nuevos conceptos creando un cambio en el paradigma de la respuesta sexual
femenina. Este modelo se basa en una motivacin sexual fundada preferentemente en la
intimidad de la pareja, adems de otros factores biopsicosociales. De hecho, se ha demostrado
que mujeres con disfuncin sexual que han recibido terapia de pareja y sexual combinada
experimentan mas ganancias con el tratamiento y se asume que la satisfaccin sexual
aumentar, si la terapia realza la intimidad de la pareja.
As tambin, se pueden integrar el modelo de Basson con una terapia marital centrada
en las emociones, para pesquisar y cambiar los patrones habituales de apego o el circuito del
conflicto. Cuando los temas de la intimidad de la pareja son muy complejos, en una segunda
etapa del tratamiento, se debe trabajar con el tringulo de la emocin y el tringulo del
conflicto, descritos en el modelo psicodinmico breve, para lograr un cambio emocional mas
profundo.
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