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EL EXAMEN MENTAL EN ADULTOS

EL EXAMEN MENTAL EN ADULTOS Debe hacerse un detallado examen del comportamiento en todo caso en que se sospeche la existencia de un problema Psiquitrico. Es parte integral del examen psiquitrico completo, que incluye, adems en todo caso un cuidadoso examen fsico, suplemento por los exmenes auxiliares necesarios. El objetivo del examen es una evaluacin directa del comportamiento: la determinacin del tipo de reaccin o tipo clnico del desorden presente, y la manera en que el paciente funciona como una persona. El examen mental o del comportamiento no esta primariamente centrada en la determinacin de los factores etiolgicos o precipitantes de la enfermedad o problema, aunque puedan ser tocados accidentalmente. Esto se contempla en la anamnesis. El examen mental o del comportamiento tiene que ver con el tipo de respuesta o reaccin a las dificultades o circunstancias provocadas, con los sntomas actuales, con el estado actual del funcionamiento psicolgico. Durante el curso del examen, se presenta atencin espacial a los siguientes puntos: 1) La apariencia general o porte del paciente, su comportamiento y actitud durante el examen. 2) La atencin, estado de conciencia y orientacin. 3) Los aspectos formales del lenguaje. 4) El estado afectivo. 5) El contenido: los temas de preocupacin del paciente, las tendencias patolgicas. 6) La memoria y facultades intelectuales. 7) La comprensin o discernimiento que el paciente tiende su problema o de su transtorno; el grado de su capacidad. Al concluirse el examen deben resumirse los hallazgos referentes al comportamiento del paciente (lo que nace y lo que dice) en trminos de su caractersticas dominantes observadas. Aquellos aspectos de su comportamiento que han sido ms conspicuos o dominantes durante la entrevista, son objeto del mayor nfasis. En algunos casos el comportamiento del paciente puede parecer o ser idntico a los cuadros o sndromes o tipos clnicos de los textos de nosografa, como por ejemplo un sndrome ansioso, un sndrome depresivo con inhibicin o un sndrome esquizofrnico paranoide. En otros casos, muy frecuentes en la practica general los trastornos no son globales masivos, intensos. Esto no tiene importancia lo que se desea es una descripcin suscinta del comportamiento del paciente (lo que hace y lo que dice). TECNICA DEL EXAMEN MENTAL: La tcnica del examen mental es difcil de describir. Es de la mayor importancia la habilidad del medico para adaptarse al paciente o caso individual y a la situacin creada por la molestia del paciente y el tipo particular de enfermedad o de reaccin. Procedimientos estereotipados como aquellos empleados en el examen fsico son de caso valor. Se puede esbozar unos cuantos principios de orientacin de ndole muy general. 1. La entrevista debe ser privada: bajo ninguna circunstancia debe permitirse la presencia de un pariente o amigo durante el examen. Es imposible una entrevista satisfactoria si otros pacientes se encuentran en la misma habitacin. 2. El acercamiento al paciente ha de ser amigable: con naturalidad. Es mejor tratar de las molestias principales y de la enfermedad actual en primer lugar. Esto prev un punto de partida conveniente que permite proseguir con naturalidad en el resto del examen mental. Es prcticamente todos los casos en que se emplea al paciente como un informante para la historia, los datos para el examen mental pueden derivarse de la primera entrevista anamnesis con el paciente, suplementada por unas pocas preguntas adicionales. Uno observa el comportamiento del paciente a medida que manifiesta sus molestias y discute la historia de la enfermedad o problema actual. Casi siempre dar cuenta espontneamente de alguno de sus sntomas o maneras en que ha sentido perturbado. Debe animrsele a elaborar su descripcin de lo que ha sucedido y de cmo lo ha afectado. Entonces son necesarias ciertas preguntas directas, formuladas como preguntas sobre otras preocupaciones que pudieran haberle afectado o perturbado. Luego algunas preguntas adicionales respecto de memoria y funciones intelectuales completan el examen mental. Rara vez es necesario manifestar el objetivo del examen. La gran mayora de los pacientes parte del

principio de que todo lo que el medico hace y dice es por su inters y por ende aceptable. Si el paciente le pregunta, sin embrago, debe proporcionrsela una respuesta correcta. El medico debe manifestar que esta intentado evaluar la importancia de los factores nerviosos o emocionales en relacin a los sntomas dificultados del paciente, o que desea saber en que medida el paciente ha sido perturbado por su enfermedad o dificultades. La explicacin es bien recibida si el paciente ya ha destacado sntomas nerviosos en la descripcin de sus molestias y enfermedad o si ha mencionado haber estado perturbado. En otros caso puede decrsele al paciente que el medico que le refiri o parientes, han pensado que estaba nervioso o atravesando por dificultades y que el examinador esta investigando la situacin con un deseo de ayudarle, sin ideas pre concebidas. Se sirve mejor los intereses del paciente por la franqueza de parte del medico. Bajo ninguna circunstancia debe engaarse al paciente. En examen mental no es procedimiento misterioso y no tiene que ser perturbador. Rara vez se presentan dificultades si el medico procede de una manera considerada. 3. Son esenciales; tacto y gentileza: deben investigarse can cautela la molestia y los temas de preocupacin. Las preguntas deben formularse en un lenguaje que el paciente sea capaz de entender. El medico hbil rara vez perturba al paciente. La ocurrencia de un estallido de angustia, llanto u hostilidad durante el examen, podra ser evidente de una mal tcnica. Si por algn motivo el paciente se perturba debe cambiarse el tema de conversacin y la situacin fortificada por aseguracin inmediata. Nunca debe concluirse una entrevista dejando perturbado al paciente. La gentileza es esencial. Timidez, torpe embarazoso de parte del medico, son evidencias de falta de habilidad o de experiencia. Las dificultades conscientes de la mayor parte de los pacientes, son de fcil acceso una vez que el paciente tiene confianza en el medico y se da cuenta de sus intereses respeto genuinos. Puede aflorar inclusive tendencias alucinatorias y delusivas, con respecto a las cuales el paciente puede estar a la defensiva, si la tcnica de examen se basa en el respeto. Deben aceptarse sin critica discusiones o sorpresa, las declaraciones del paciente. Como regla deben evitarse las interpretaciones y usarlos cuando sea necesario, por ejemplo, cuando la angustia es intensa para los fines de una debida reaseguracion 4. La entrevista debe desarrollarse: En la medida de lo posible, de un modo sencillo, natural, sin embargo dentro de un tiempo prudencial todo los aspectos particulares del examen mental sobre el que se haga nfasis variara naturalmente de caso en caso, como ocurre en el examen fsico. El medico nunca debe permitirse una opinin diagnostica formada apresuradamente y que le lleve a descubrir u omitir cualquier parte de un examen mental completo. Uno a veces escucha que debe hacerse un examen mental diferente con el neurtico. Esto es incorrecto. En primer termino el objetivo principal del examen mental es determinar que clase de comportamiento esta presente, esto es diagnosticar el tipo de reaccin es decir determinar la naturaleza de las respuestas psicolgicos mas o menos individualizadas de las personas. El medico no puede saber de un diagnostico anticipadamente al examen, y si no hace un examen adecuado puede hacer fcilmente un diagnostico incorrecto. Los diferentes tipos de reaccin no se excluyen totalmente. El examen mental debe ser cuidadoso a fin de cubrir las diversas combinaciones posibles de sntomas a fin de cubrir las diversas combinaciones posibles de sntomas a fin de evitar errores groseros de diagnostico que pueden tener las mas serias consecuencias clnicas. La recomendacin para diferentes exmenes de pacientes neurticos y psicoticos implica pensar que el examen del paciente es un asunto crudo, no traumtico para el paciente psicotico y particularmente traumtico para el paciente neurtico. Esto es errneo. Ningn paciente debe ser examinado de modo irrespetuoso. Ni el paciente severamente enfermo ni el paciente con una enfermedad menor es traumatizado por un examen adecuado, hbilmente conducido. En psiquiatria como en medicina interna y ciruga mucho depende de la habilidad del medico. El examen inicial o debe ser pospuesto debido a que el paciente se halla agudamente perturbado, estuporoso y por ninguna razn no colaborador. Es particularmente importante obtener un registro preciso del comportamiento y de las declaraciones del paciente durante tal periodo aunque ciertos aspectos manifiestos o ntidos pueden estar ausentes e inaccesibles. Un nuevo examen detallado debe ser hecho luego si ocurra cambio significativo en el comportamiento. El relato escrito final del examen debe ser en lo posible tan conciso como completo. Es esencial un registro literal de las preguntas importantes efectuadas y de las contestaciones del paciente. Las conclusiones deben apoyarse cuando sea posible, mediante citas de las declaraciones presentes de los pacientes de modo que el lector pueda comprobar sin dificultad las bases para la formulacin diagnostica. Particularmente en el examen del sensorio deben hacerse preguntas directas, precisas, as como registrarse las respuestas completas. Es deseable un estilo terso, telegrfico. Trminos simples, descriptivos, no ambiguos, deben emplearse en vez de expresiones tcnicas. Se anotaran

tanto los hallazgos positivos como los negativos. Se evitara la descripcin repetida del mismo fenmeno bajo diversos rubros. ESQUEMA DEL EXAMEN MENTAL (SINOPSISS) (ADULTO) Fecha: I. PORTE, COMPORTAMIENTO Y ACTITUD. A. Apariencia general y actividad psicomotora. B. Molestias y manera de manifestarlas. C. Actitud hacia el medico y as el examen. II. CONCIENCIA. A. Conciencia y atencin. 1. orientacin en el tiempo, lugar y persona. III. CURSO DEL LENGUAJE. A. Velocidad y productividad del lenguaje. B. Relacin entre el curso y los temas u objetivos, distraibilidad C. Anormalidades de la estructura intrnsica del curso del lenguaje. 1. asociaciones superficiales. 2. desorden de las asociaciones lgica. 3. bloqueo. 4. perseveracion. 5. afasia. 6. miscelnea: estereotipia, neologismo, ecolalia. IV. ESTADO AFECTIVO: ESTADO DE ANIMO, EMOCIONES, ACTITUDES EMOCIONALES. A. Estado de animo dominante 1. labilidad. B. Relacin entre el estado de animo y contenido. V. CONTENIDO: TEMAS DE PREOCUPACION, TENDENCIAS Y ACTITUDES DOMINANTES. A. Principales temas de las molestias y preocupaciones. 1. tendencias pesimistas 2. tendencia auto-acusatoria y de-preciacion. 3. tendencia nihilista. 4. tendencia paranoide 5. tendencia de disociacin esquizofrenica 6. tendencia expansiva 7. tendencia hipocondraca. 8. tendencia obsesiva y compulsiva 9. tendencia fbica 10. tendencia histrica 11. tendencia neurastnica 12. tendencia del tipo de la despersonalizacin del sentimiento de irrealidad, de lo ya visto y de nunca vistos 13. experiencias pseuddoperceptivas. VI. MEMORIA, CAPACIDAD INTELECTUAL. A. Memoria. 1. remota 2. reciente 3. retencin y memoria inmediata B. calculo C. informacin general D. operaciones intelectuales. VII. COMPRENSION DE LA ENFERMEDAD O PROBELMA, GRADO DE INCAPACIDAD. I. PORTE, COMPORTAMIENTO Y ACTITUD: El examen del comportamiento (examen mental) debe comenzar por una descripcin comprensiva del porte o apariencia del paciente y de su actividad, de su molestia principal y de la manera como la comunidad, y de su actitud hacia el medico y el examen. Estos aspectos del examen deben registrarse con exactitud escrupulosa. Esta seccin del examen mental es importante en todo caso. En los trastornos psiquitricos menores (neurosis, reacciones situacionales problemas de consejo

psicolgicos) este es el aspecto informativo mas importante de todo el examen del comportamiento. Esta introduccin bosqueja los asuntos ms destacados y orienta hacia los aspectos ms formales del examen del comportamiento, de la que se tratara en subsiguientes secciones. La descripcin del porte y actividad manifiesta del paciente debe proporcionar una impresin definida del individuo. Una relacin suscinta de la molestia principal y del modo la formula el paciente constituye el tema centra del examen. El examen del comportamiento o examen mental es una situacin social de la que forma parte de la actitud del paciente hacia el medico y hacia el examen. El comportamiento solo puede ser evaluado en trminos de la situacin social en que ocurre. Este nfasis es necesario en todas las situaciones psiquiatritas. Es esencial para una descripcin clara de aquellos tipos de comportamiento designados como hipocondriacos (preocupados excesivamente por las salud) histericos (que reaccionan en forma conversiva, disociativa, dramticamente) y paranoides (suspicaces). Se anota la ocurrencia de las entrevistas personales. Deben indicarse cualquier cambio en el comportamiento y actitud del paciente que ocurra en el curso del examen con particular referencia a la discusin de tpico o asuntos especiales. Una descripcin objetiva y breve, es la base sobre la que ha de sustentarse la interpretacin hasta este momento. Han de evitarse escrupulosamente especulaciones e indiferencias; nada debe registrarse excepto lo que se observa. En todo momento se emplea un lenguaje sencillo. Debe evitarse expresiones tcnicas, ambiguas y superlativas, as como trminos que se manifiesten juicios morales o estticos. PORTE GENERAL Y ACTIVIDAD: Que edad aparenta el paciente? Contraste con la edad declarada? Esta vestido ordenado o desordenadamente? Hay excentricidad en su vestido? (en el caso de ser mujer) Qu arreglos o cosmticos tiene la paciente? Parece estar enfermo o perturbado? Hay alguna evidencia obvia de enfermedad somtica como palidez, cianosis, disnea o perdida de peso? Cmo se describira su expresin facial: alerta, mvil, preocupada, de dolor inexpresiva, triste, sombra, tensa, irritable, colrica, de temor, despreciativa, alegre, afectada, de ensimismamiento, vaci, etc.? Cmo habla: en un tono moderado de voz con enunciacin clara y en acento ordinario? O es su habla indebidamente fuerte o dbil, apagada, cuchicheante, disartrica, tartamudeante, montona, flexible, etc.? Cmo se describir su postura y su marcha: erguida, encorvada, oscilante, tiesa, torpe, etc.? Se observa gestos desusados. Tic temblores o cualquier tendencia peiscarse, frotarse o coger su ropa, etc.? Hay alguna otra anormalidad motora o muscular: cojera, rigidez, resistencia tipo rueda dentada o flexibilidad crea etc.? Qu puede decirse de su actividad general durante e examen? Esta dentro de los lmites? Agitado, inquieto, hipo activo, retardado o inmvil? Se mueve espontneamente o como respuesta a estmulos? En general. Esta su actividad organizada y con objetivos o propsitos o desorganizada, impulsiva o estereotipada? Son sus movimientos graciosos o torpes? Hay alguna tendencia a mantener actitudes motoras? Se observa o ecolalia? LA MOLESTIA PRINCIPAL Y SU MANERA DE EXPRESARLA: Un relato de las molestias y de la manera como la manifiesta al paciente es un aspecto importante del examen mental. la molestia es lo que el paciente comunica acerca de sus malestares, preocupaciones y trastornos principales, es la descripcin de la esencia de su dificultad, tal como la ve o percibe el mismo. La molestia es lo que perturba ms al paciente, aun cuando no sea lo que amenaza ms su salud. A travs de ella, el medio aprende alo acerca de sus actitudes frente a la salud y a las enfermedades, algo de sus vulnerabilidades y sistemas de valores del paciente; el lmite de su tolerancia frente a sus sntomas, y en general revela mucho de su tolerancia ante el stress y sufrimiento. En muchos casos las molestias del paciente son realmente las explicaciones que se hace de sus experiencias desusadas durante la enfermedad. Unas veces explicaciones que proporciona son correctas, otras, son totalmente erradas, como ocurre en pacientes hipocondracos o psicoticos.

Se explora la molestia preguntando por ejemplo: En que forma se ha sentido usted enfermo (o mal, fastidiado, preocupado, perturbado.)? En que forma no se siente UD. bien? Qu le molesta ms a UD.? Cul es su malestar o dificultad principal? Como lo afectado a UD. Sus molestias (dificultades)? Las primeras declaraciones del paciente no deben verse rpidamente como la molestia bsica. Es deseable una mayor y sustanciosa informacin de las molestias y de la situacin implicada tal como la percibe o interpreta el paciente. La molestia debe anotarse tan literalmente como se puede y es compatible con una razonable brevedad. El registro debe indicar claramente si el paciente tiene una o varias molestias y ha de indicar el orden de importancia o nfasis que les otorga. La manera en que comunica la molestia es de gran significacin clnica. Esto es fcil de describir. La habilidad para reconocer la calidad precisa de la molestia viene solo con la experiencia clnica. Uno debe prestar particular atencin a la facilidad con el que paciente manifiesta su molestia y a la claridad con lo que se la describe, anotando si es menos sintomtica, definidamente polisintomatica o difusa y observando el cambio o si fcilmente le agrega como respuesta a las preguntas superficialmente sugestivas. La expresin emocional durante el relato de la molestia es un asunto especialmente importante a considerarse. Las perturbaciones emocionales que puedan tener significacin en la enfermedad, se indican comnmente en las declaraciones iniciales del paciente y si se registran, quedan para una prxima exploracin. El medico puede favorecer la produccin de declaraciones significativas si no hace preguntas muy especficas en un comienzo, por ejemplo, en vez de preguntar: Cules son sus sntomas? O Cul es su molestia? Deba preguntar Qu le ha trado aqu? Qu piensa UD, que es su problema? Esto incrementa la posibilidad de que el paciente informe, desde un comienzo, acerca de sus asuntos emocionales. Durante la declaracin espontnea del paciente, el medico debe estar atento a las referencias o factores psicolgicos o situacionales, particularmente en cuanto al inicio del tratamiento. A veces las emociones expresadas al hablar de sus molestias son mas reveladoras que el contenido de sus palabras, reacciones del tipo del resentimiento, angustia, culpa y clera han de anotarse como sugestivas de problemas psicolgicos significativos. En este sentido tratamos en detalle a continuacin. Suele ser de considerable importancia el sonrojo asociado, el apagamiento de la vos, la angustia manifiesta. Puede suceder tambin, que en tanto el paciente narre su problema recurran los sntomas fsicos, en cuyo caso se hace patente la probable naturaleza psicgena de la enfermedad. En esta averiguacin precisa considerar lo siguiente: Manifiesta el paciente su molestia de una manera franca, como un hecho? O describe sus dificultades sucintamente, claramente, verbosamente o vagamente? Dice que le es difcil describir claramente lo que siente? Describe sus dificultades con angustia o vergenza? Esta mal dispuesto o renuente a referir sus dificultades o trastornos? Esta evasivo, hosco o resentido? Interpone comentarios autocrticas pesimistas o defensivos justifica torios? Parece no preocupado, indiferente o imposible en una forma no congruente con la molestia que comunica? Habla de sus molestias o trastornos con voz llorosa, plaidera? En forma insistente, repetida o en gran extensin y con detallismo? Lo hace en forma insistente, repetida o en gran extensin y con detallismo? Lo hace en forma irritable o con clera? Describe sus malestares en trminos enfticos? Los minimiza? En algunos casos el paciente puede negar la existencia de cualquier malestar o dificultad personal y/o francamente puede manifestar o implicar que es la culpa de alguna otra persona. La descripcin de la calidad de la molestia debe encontrarse evidencia, dentro de lo posible, en citas verbales. LA ACTITUD HACIA EL MEDICO Y HACIA EL EXAMEN: El examen mental es una situacin interpersonal singular. El medico hbil estar alerta y se gua por las respuestas del paciente hacia el, como persona y hace sus peguntas. Para ser completo el examen ha de concluir la actitud del paciente hacia el medico y hacia la situacin a propsito de la cual se le pide discutir sus sentimientos y dificultades intimas.

Es preciso considerar: Cmo el paciente saluda al medico? Discute sus malestares de una manera impersonal o como si fuera un negocio? Es definidamente amigable? Es desconfiado o respetuoso y diferente? Parece turbado o con miedo, no tanto a propsito de sus sntomas como al hablar con el medico? Lo dice? Parece buscar ayudad o lastima o busca que estn de acuerdo con el o impresionar al medico? Dice el porque de ello? Reacciona con suspicacia o clera? Se muestra indiferente hacia el medico o lo ignora, o lo trata con arrogancia o condescendencia o intenta colocarse en su lugar? Reacciona ante el medico de manera juguetona, tmida o coquetona? Como se comprende, uno no debe preguntar directamente al paciente sobre estas actitudes, las observaciones ms bien. Sin embargo se anotara cualquier comentario espontneo que haga. II. ATENCION, CONCIENCIA, ORIENTACION: Esta seccin del examen comprende la exploracin de la atencin, de la comprensin de su situacin inmediata y de las diversas formas de su orientacin, A. LA ATENCION: En todo caso es preciso observar y probar la atencin y la habilidad para concentrarse. Apenas iniciada la observacin directa se ha de tomar nota de la atencin que el paciente presta a los procedimientos del examen o durante la entrevista, ante todo se anotara la orientacin o direccin predominante de la atencin. (Transitiva o reflexiva). En que medida se despierta y mantiene la atencin? En caso necesario someter a prueba la atencin? Un buen medio de explorar la concentracin es mediante la prueba de sustraccin seriadas (para las personas con instruccin primaria) o a travs de un trabajo uniforme o continuo (por ejemplo) la prueba de cancelacin de ceros de de h. valdizan. El campo de la atencin, su distribucin, puede explorarse de manera sencilla mediante la exposicin brevsima (1 segundo de laminas en la que se hallan representadas 10 objetos, tomndose nota de aquellos que captan, aprenden o identifican en esos tiempos.) Se comete a menudo un error debido a la posibilidad paciente haga una favorable impresin de apariencia normal, de no explorar la orientacin, el estado de conciencia y sus recursos intelectuales; memoria, conocimiento general, juicio y razonamiento, etc. La experiencia ensea que omitir la investigacin cuidadosa de este respecto del comportamiento es una de las fuentes de error mas comunes en el diagnostico psiquitrico, especialmente de los casos de sndromes cerebrales agudos y crnicos. Es importante anotar no solo las contestaciones actuales, efectuadas por el paciente, sino tambin el montn del esfuerzo empleado en responder, el grado de fatigabilidad y la presencia de distrabilidad como un factor de interferencia. No debe pasarse por alto la manera como la paciente viva esta exploracin. Cul es la actitud general del paciente hacia las pruebas? El paciente senlocoon dao cerebral tiene a irritarse o a perturbarse por el fracaso en pruebas simples de orientacin, calculo y memoria. Puede intentar ocultar sus deficiencias u ofrecer excusas por ellas. Es indispensable un manejo con tacto de la situacin. No debe dejarse al paciente con el sentimiento de que ha rendido muy mal o que ha fracasado de alguna manera. De parte del paciente puede mostrarse muy complacido aun con la solucin exitosa de problemas muy simples. Uno debe tener presente que uno de los rasgos mas caractersticas de los trastornos de la conciencia es su carcter fluctuante, variable. B. ESTADO DE LA CONCIENCIA: Las condiciones en las que esta disminuida la conciencia se describen como: de entorpecimiento, nublamiento, somnolencia, estupor y como etc. los trastornos de la conciencia se presentan a menudo, de noche. Algunas de las manifestaciones objetivas de la conciencia perturbada simple, otra altamente complicadas. Puede hallarse: desorientacin en el tiempo, lugar y persona. fluctuacin de la atencin. Tiempo de reaccin prolongado. Curso lento disperso del lenguaje, tendencia al sueo cuando no se estimula al paciente fracaso de la compresin. Especialmente de los estmulos visuales complejos y de las situaciones globales. Fracaso en comprender el sentido de circunstancia rutinaria, del significado de la situacin inmediata, de objetivos familiares. Por ejemplo incapacidad para comprender la situacin del examen, no saber hacer con un lpiz y papel, etc.

interpretacin ilusoria. de los estmulos (sombras ruidos). Alucinaciones frecuentemente visuales o que envuelven diversas esferas sensoriales. fracaso en responder a estmulos. que ordinariamente despiertan la atencin (umbral elevado de la atencin) como ordenes verbales, estmulos tctiles especialmente dolorosos. perturbacin global del comportamiento. Parcialmente dependiente de los factores mencionados pero tambin de su reaccin personal, inquietud, perderse en la habitacin o la sala, movimientos, tantear o manipular objetos alucinatorios perturbaciones afectivas, especialmente del tipo miedo o pnico, tendencias paranoides. Subjetivamente el paciente puede describir dificultad en pensar, en recordar puede sentirse aturdido confundido y preguntar perplejamente Qu es lo que pasa? Dnde me encuentro? C. ORIENTACION: Es necesario estudiar la orientacin en cada una de las esferas: 1. tiempo: da de la semana, tiempo del da, mes, fecha del mes y ao se mantiene UD. Al tanto del tiempo desde que UD se siente enfermo o nervioso? Cul es la fecha en la que nos encontramos? el da de la semana? el momento del da? el mes? el ao? Si el paciente dice que no sabe, debe preguntrsele que estime aproximadamente o adivine. 2. lugar; se refiere: a. a la orientacin en el espacio habitual que no se pierde sino en la desorientaciones graves b. a una orientacin nueva en un espacio no habitual. Nombre del edificio, calle, ciudad. le dijeron el nombre del lugar, cuando vino aqu? Qu lugar es este? en que calle estamos? O en caso apropiados: Dnde esta UD? Qu edificio es este? una casa particular? un consultorio? un hospital? un banco? una iglesia? 3. con respecto a las otras personas: reconocimiento de amigos, parientes, mdicos, enfermeras y otros pacientes. Quin le atiende desde que esta UD. aqu? Quin es esta seorita? (sealando a la enfermera) y en caso apropiados Quin es esa persona? Amigos, parientes, medico o enfermera presente? En muchos especialmente, en la prctica de consultorio, tratndose de pacientes venido voluntariamente, es necesario el empleo de preguntas formales convenientes a la orientacin, pero en ningn caso hay que suponer que hay siempre una orientacin correcta. 4. con respecto a la propia persona. Es la orientacin con respecto a la propia persona, que se pierde en graves estados de desorganizacin orgnico cerebral. Basta las formalidades de una presentacin y luego la averiguacin del nombre, apellido, ocupacin estado civil para lograr la informacin pertinente sin mayores resistencias. Diferenciacin de los diversos tipos de desorientacin. Es a veces difcil. Deben anotarse las preguntas y respuestas. Las respuestas interpretarse en trminos de la situacin total, relacionndolas a otras anormalidades halladas en el examen mental. Se debe considerar: 1. La desorientacin a trastornos de la conciencia: en tal caso ser demostrable otras evidencias de trastornos o compromiso de la conciencia. Aqu resulta obvio la peculiar fluctuacin de la desorientacin en relacin a los cambios en el nivel o claridad de la conciencia. 2. la desorientacin asociada a emociones: shock, terror, pnico o a estados de excitacin de animo con gran distrabilidad e inquietud. En e primer caso se trata de un estado frecuente en reacciones situacionales e inquietudes. En el primer caso se trata de un estado frecuente en reacciones situacionales (catstrofes, accidentes, etc.) en que se demuestra la orientacin correcta al calmarse el paciente. 3. desorientacin absurda: esto es tpico en el sndrome de pseudos-demencia de ganses, frecuentes en presos y a veces presentes en esquizofrnicos hebefrenicos. En este caso uno advierte pararespuestas, respuestas absurdas, burdas, respuestas falsas que parecen hechas adrede. Incluso no responde correctamente a las preguntas mas sencillas; sin embargo por lo que responde uno se da perfecta cuenta que ha comprendido el sentido de la pregunta. 4. desorientacin amnsica: aqu la desorientacin en una o ms esferas se relaciona a un defecto de memoria. 5. desorientacin delusiva: en este caso los juicios errneos o convicciones delusivas condicionan el falseamiento en la orientacin. Conoce sin embargo la orientacin de los dems a la que califican de equivocada; puede extenderse a una o mas esferas en relacin directa con las delusiones presentes (persecutorias msticas, etc.) 6. desorientacin por indiferencia, apata o ensimismamiento. En este caso la tensin deficiente hacia el mundo exterior, por ensimismamiento, falta de inters, etc. Condiciona la desorientacin. III. LENGUAJE (ASPECTOS FORMALES): Una observacin critico del curso o corriente del discurso es uno de los aspectos formales del examen mental, que a menudo se descuida. Su estudio es de particular importancia en aquellos en

que se sospecha la existencia de un desorden afectivo una enfermedad esquizofrenica o un desorden cerebral. Su anormalidad puede ser de una significacin diagnostica decisiva. Se debe observar la velocidad, cantidad y los aspectos estructurales del lenguaje espontneo del paciente as como sus respuestas. As mismo, es necesario estudiar la habilidad del paciente para usar y comprender el lenguaje escrito. Se le prestara atencin especial a: a) la velocidad y cantidad del lenguaje. b) La relacin del curso del lenguaje con los objetivos o fines del discurso c) La ocurrencia de anormalidades en la estructura intrnseca del curso del lenguaje. A. VELOCIDAD Y CANTIDAD DEL LENGUAJE: Para evaluacin, es menester tener en mente toda la amplitud de las variaciones normales. No se puede detectar pequeos cambios de que se conozca el tiempo usual del individuo. 1. VELOCIDADA: Esta puede ser relativamente constante o puede fluctuar marcadamente. Cambios pasajeros en la velocidad del lenguaje se asocian a tpicos especiales cargados de afectividad. Si se observa aceleracin del lenguaje anotar si se halla vinculada a: 1. euforia, angustia, miedo o irritabilidad o clera 2. sobre actividad motora general Si se observa retardo del lenguaje anotar si se asocia a: 1. estado de nimo depresivo. Dificultad subjetiva en el pensar. 2. retardo motor general. 3. enturbiamiento de la conciencia. Debe distinguirse la simple demora en responder que se observe cuando hay dificultad para comprender las preguntas (inteligencia limitada, dificultad para comprender lenguaje); del retardo o lentitud del lenguaje por apata, ensimismamiento, suspicacia, turbacin, miedo al examinador, bloque o interpretacin del pensamiento, ausencia, dificultad en la evocacin y afasia, y la lentitud por prolongacin de la pausas entre las palabras de los estados depresivos con inhibicin. 2. CANTIDAD: la productividad puede hallarse aumentada (verbosidad) o disminuida (laconismo o escasa comunicacin) o ausente (mutismo). El paciente puede manifestar que tiene un exceso de ideas que sin embargo es incapaz de expresar. B. RELACION DEL CURSO DEL LENGUAJE CON LOS OBJETIVOS: Normalmente el curso de lenguaje esta bien integrada (coherente) y procede a travs de asociaciones mas o menos lgicas hacia objetivos de ideas bien definidas (asunto o tema). Las contestaciones a preguntas son pertinentes o en relacin al sentido de las mismas. Puede haber cierto grado de prolijidad pero siempre se llega al objetivo o fin. En condiciones patolgicas, sin embargo, la corriente o flujo del lenguaje puede estar dbilmente integrada, puede faltar una direccin y pude fracasar en llegar a cualquier objetivo o fin, fracasando as la intencionalidad. 1. ATENCION: en esta evaluacin es considerar el factor atencin: la capacidad de enfocar un estimulo determinado y de mantener el curso del pensamiento en una direccin definida haba un objetivo. Una mengua de la concentracin puede observarse asociadamente a diversas condiciones: distraibilidad, aumentada, apata o indiferencia, preocupacin con pensamientos y experiencias, interferencias debido a estmulos perturbadores, por ejemplo doloroso, y enturbamiento de la conciencia. La distrabilidad aumenta se manifiesta comnmente por un cambio fcil del curso del lenguaje de un tema u otro (cambio de fines u objetivos) se le halla mas a menudo, asociadamente a un estado pronunciada, las ideas se hallan muy superficialmente conectadas a veces puramente de un fontico, por asonancia o consonancia (rima), pasndose con cierta conexin de un tema a otro, sin haber logrado tratar adecuadamente los mismos. Esta condicin se llama; fuga de ideas, se asocia a un incremento en la produccin verbal Debe registrarse la facilidad con que se distrae con estmulos exteriores. Una distrabilidad disminuida se asocia frecuentemente a una preocupacin persistente con ciertos tpicos y con decremento general de la verbalizacion y la actividad ideativa, como en los estados depresivos con inhibicin. C. ANORMALIDADES DE LA ESTRUCTURA INTRINSECA DEL CURSO DEL LENGUAJE: 1. RIMA Y ASOCIACION SUPERFICIAL:

El estudio del flujo espontneo del lenguaje puede revelar una asociacin superficial de ideas un item (palabra, frase, periodo) puede conectarse con el siguiente en trminos de un denominador comn simple, asociarse por semejanza verbal o de sentido, sin que se concluya o llegue a un objetivo o fin (lo que seria decir en un comienzo). Puede asociarse los trminos por semejanza de fontica, llegando incluso a producir rimas. Asociaciones superficiales se hallan generalmente en relacin a distrabilidad aumenta y a un estado afectivo de euforia o irratibilidad constituyendo la llamada fuga de ideas 2. DESORDEN DE LA ASOCIACION LOGICA: las ideas pueden expresar en una manera vaga o extraa, trminos aproximados de emplearse en vez de trminos precisos y definidos; tambin pueden emerger trminos no pertinentes, extrao resultado un conjunto incoherente expresiones figuradas pueden ser usadas literalmente. En este caso la sintaxis esta comprometida, hallndose en mayor menor grado de produccin fragmentada de ideas. Algunas veces el transtorno solo se hace evidente al tratarse de tpicos sensitivos, o cargadas de afectividad o cuando se produce fatiga. 3. BLOQUEO: este trmino significa interrupcin sbita del curso del lenguaje. Unas veces esta obviamente determinado por factores emocionales, al discutir tpicos a angustias. Cuando un bloqueo aparece sin razn aparente el medico debe estar alerta ante la posibilidad de un transtorno de tipo esquizofrnico. 4. PERSEVERANCIA: de sonidos, palabras y frase. Debe anotarse si se presenta o no, asociado a desorden de conciencia a trastornos general de la memoria o transtorno selectivo del lenguaje (afasia). 5. AFASIA: afasia significa dificultad en el uso de smbolos verbales en ausencia de compromiso de los mecanismos perifricos del lenguaje. LA DIFICULTAD AFASICA: puede ser simplemente expresiva (afasia motora) principalmente receptiva (afasia sensorial) o mixta. La afasia expresiva incluye en nombrar objeto, pronunciacin equivocada de palabras y compromiso de estructura gramatical y semntica de las frases, si esta comprometida la habilidad para escribir la condicin se denomina agrafia la afasia receptiva incluye dificultad en comprender palabras (afasia auditiva sordera verbal) dificultad en comprender la significacin de los objetos vistos (fasia visual o ceguera verbal) y dificultad para comprender el lenguaje escrito (alexia) 6. otras anormalidades frecuentes de la estructura intrnseca del curso del lenguaje incluye: el neologismo (el uso de palabras inventadas) y la acclalia (repeticin mas o menos automticas de palabras que el paciente escucha) el ejemplo de neologismo puede ocurrir a la esquizofrenia. Fenmenos ecollicos se dan en la esquizofrenia y en sndromes cerebrales agudos y crnicos. IV. ESTADO AFECTIVO: REACCIONES EMOCIONALES, ESTADOS DE ANIMO, ACTITUDES EMOCIONALES: La evaluacin del estado emocional del paciente es un aspecto muy importante del examen mental. Se deben tomar en cuenta criterios objetivos y subjetivos, anotndose las emociones y estados de animo dominantes. Han de distinguir las reacciones emocionales, que son respuestas a una situacin significativa, los estado de animo, de naturales endgena y las actitudes emocionales que orientan la conducta dando significacin a las situaciones pudiendo referirse a otras personas a la propia persona y en general a todo tipo de situacin. Se considera, objetivamente la expresin facial, el comportamiento general, la postura, la marcha, los gestos. Debe prestarse atencin a la ocurrencia de lgrimas, sonrojas, sudor, dilacin pupilar, taquicardia, temblores respiracin irregular, tensin muscular el aumento de la presin arterial modificaciones somticas presentes en estados de tensin, angustia, miedo y depresin. Es importante, para la conveniente identificacin, el aspecto, subjetivo, la descripcin que el paciente hace de su propio estado afectivo, sea espontneamente o como respuesta a nuestra indagaciones. De otra parte es indispensable anotar los cambios o modificaciones que se producen a propsito de la o cual declaracin. Signo de haberse tocado o aproximado a un asunto importante es la aparicin de una emocin intensa y una manera de acercarse a su mejor comprensin es ayudando a conocer que situaciones las provocan. Tan importante como lo mencionado es el estudio de como se las controla o suprema y de que manera el estado afectivo modifica o compromete el funcionamiento psicolgico por ejemplo en el caso de un paciente angustiado precisa saber que esto que ha condicionado este estado emocional, porque reaccin as, tan intensamente

que es lo que siente y manifiesta y que es lo que hace en ese estado. En cuanto a los estados de animo , hganse similares observaciones ,tomndose nota de cualquier tendencia a la prioridad y a la alternancia con otros estados de animo, su presentacin accesual o octal y sus vinculaciones o otros fenmenos (por ejemplo: crisis convulsivas); en general buscar que conexiones se dan con alguna conducta irracional o peligrosa (ideas de suicidio) tendencia agresiva, prodiga, promiscua , etc. Prestar atencin a ka concordancia o discordancia entre lo que dice el paciente y su expresin. Puede ocurrir que la comunicacin de los pensamientos no se acompaa de las emociones o expresiones emocionales correspondientes; as si se habla de asuntos serios sonriendo o revs, tales disociaciones ideo-afectivas sugieren un estado esquizofrnico. Otras variables importantes son: la facilidad con que se presentan las emociones, su duracin, intensidad, profundidad variabilidad. En ciertas enfermedades cerebrales (arterioescleriosis cerebral por ejemplo) puede ocurrir que asuntos apenas chistosos susciten torrentes de risa o que pensamientos tristes provoquen llanto prolongado en estos casos; con causa suficiente, el paciente reconoce lo excesivo de su reaccin, de que otro lado, no puede controlar (labilidad emocional). El interrogatorio ha de comenzar con preguntas sencillas: Cmo se siente? Cmo anda el nimo? O preguntas similares como: ha experimentado algn cambio en su estado de nimo? Solo en caso de no responder a estas preguntas han de hacerse otras mas especificas. Si el paciente replica que se ha sentido nervioso, preocupado, desanimado, etc. Debe preguntarse acerca de lo que entiende o quiere decir con eso, que describa como es su nerviosidad, su preocupacin, como se ha manifestado y como le ha afectado, desde cuando y con que intensidad. En el caso de ser necesaria preguntas especificas, ayudan las siguientes se siente como siempre? se siente nervioso?, triste?,preocupado?, asustado?,preocupado?,de mal humor?,feliz?,Por qu ?, cambia su estado de animo?,Cundo existe alguna diferencia entre como se siente usted al despertar y por la noche?, afecta este su trabajo?,sus desiciones?, su pensamiento?.Luego puede continuarse: Qu preocupaciones tiene usted cuando se siente as? 1. ANGUSTIA: Su exploracin incluye la angustia difusa o nerviosidad con sus concomitantes y vegetativas, as con la angustia restringida a situaciones especificas. Los sntomas de la angustia aguda incluye los afectos de una hiperactividad otro simptica y tensin muscular incrementada; el paciente puede experimentar palpitaciones, respiracin suspirosa, crisis de hiperventilacin, sudoracin incrementada, especialmente de las manos, rostro y axila, y gran variedad de tensiones musculares, etc. Una vez determinada la presencia de angustia, el medico debe estudiar otras emociones asociadas: depresin, clera y sus cambios durante la entrevista, en relacin a los asuntos tratados o evadidos. Preguntas especficas para la exploracin de la angustia puede ser las siguientes: siente UD. Angustia? Y si no comprende la pregunta: siente UD o tiene UD. Miedo sin que nada lo provoque o justifique como si algo terrible fuera a sucederle y UD. No sabe que?, Qu siente entonces UD? En que parte del cuerpo lo siente? Le viene accesos o ataques de miedo? (crisis de angustia) descrbalos, se ha sentido recientemente muy angustiado? Nervioso? (emplear las propias palabras del paciente) en ciertas situaciones como al salir de casa, encontrarse solo en casa, estar en una multitud, etc. en que circunstancia? Esta angustia restringida o situaciones u objetos constituyen las llamadas fobias o miedo irracionales. 2. IRRITABILIDAD: Si hay indicio de malhumor o ha contestado pasivamente que tiene mal humor, agregar con que facilidad se ha molestado irritada con otras gentes ltimamente? Encuentra UD. Que se fastidia o encoleriza cuando andan mal pequeos cosas? Qu le da clera? Cmo demuestra su clera? Quines le dan clera en los ltimos tiempos? Porque? (en caso afirmativo) (esto puede servir de acceso para una exploracin de posible tendencias paranoides) o tambin todos le tratan bien? Como se sabe la irritabilidad suele acompaar a estados de fatiga, a la tensin emocional prolongada, a estados depresivos y orgnicos cerebrales, etc. 3. DEPRESION Y SINTOMAS ASOCIADOS: Si el paciente dice sentirse triste, abatido o desanimado, precisa determinar la profundidad de su estado depresivo y los sntomas asociados, para avanzar en la exploracin de un posible estado depresivo, puede preguntarse: ha notado que a perdido el gusto por las cosas? Por ejemplo ya no

se divierte como antes en reuniones, no encuentra gusto en nada, etc. Le cuesta trabajo levantarse y comenzar su s labores con entusiasmo? Ha encontrado, en los ltimos tiempos (mes pasado) que le cuesta trabajo decidirse? le parece que a UD que ahora toma mas tiempo en hacer sus cosas? Lenificacin de movimientos? Le parece a UD o tiene la impresin de estar menos eficiente en su trabajo (que a seres domsticos)? Cmo esta sus energas ltimamente? Se siente UD ahora con menos confianza en si mismo? Llora a menudo? Encuentra la vida sin atractivos? Sin esperanza? Le parece ahora o tiene momentos en que considera que no vale la pena vivir? Ha intentado hacerse dao o quitarse la vida? En que momento del da se siente UD. peor? Las funciones vitales suelen comprometerse tempranamente en los estados depresivos: se presenta anorexia, perdida de pero y de energa, hay insomnio particularmente de madrugada los ensueos pueden adquirir una tonalidad depresiva, hay constipacin y puede presentarse impotencia y frigidez sexual. 4. APATIA: La apata anormal o indiferencia puede observarse en la esquizofrenia y en el estado demencial. Suele manifestarse objetivamente a travs de un rostro inexpresivo, una vez montona y una ausencia de gestos que acompaan el discurso, y una mengua de la iniciativa motriz. Los pacientes con esta suerte de vaci afectivo, no muestra ninguna emocin apropiada, sea a propsito de una discusin de situaciones reales o de material delusivo. Debe distinguirse: Del sentimiento de inafectividad, frecuente en estados depresivos que se acompaan de sufrimiento al no poder experimentar pena, angustias, etc. Del estado de animo depresivo caracterizado esencialmente por pesadumbre abatimiento dolores o penoso. V. CONTENIDO: TEMAS DE PREOCUPACION, ACTITUDES Y TENDENCIAS DOMINANTES: La comunicacin de las molestias proporciona un punto de partida conveniente para una discusin completa del contenido de las dificultades del paciente. Son de particular inters: 1) Los tpicos o temas principales de las molestias y preocupaciones, las preocupaciones especificas y las fuentes de malestar 2) La tendencia y actitudes dominantes. Estas a menudo indican claramente el tipo de la enfermedad o del transtorno del problema del comportamiento. Conviene registrar no solo la actitud inicial hacia el medico, sino adems cualquier cambio habido en el curso de las entrevistas. En cuanto a la actitud frente a la entrevista y el examen precisa determina el grado de colaboracin, la manera como los interpreta. En todo caso presentar atencin a la fatigabilidad del sujeto y a las dificultades comunicativas que puede condicionar resistencia, comprensible a la situacin del examen. TEMAS PRINCIPALES DE LA MOLESTIA Y DE LAS PREOCUPACIONES: Generalmente es posible poner de manifiesto los tpicos de la molestia del paciente, sus preocupaciones y fuentes de malestar haciendo las siguientes, o parecidas preguntas: Por qu ha venido ac? Esta UD enfermo? En dificultades de alguna manera? Cmo se ha manifestado su enfermedad, nerviosidad o dificultad? De que se ha quejado o que molestias ha tenido? O si el paciente dice que no tenia deseos de consultar al medico, o que a sido sin quererlo l para un examen Por qu le trajeron aqu sus amigos o parientes? Pensaron que UD estaba enfermo o nervios? Por qu pensaron eso? Es mejor que el paciente describa la enfermedad a su manera, con la menor interrupcin u orientacin posible. Pueden hacerse preguntas simples y neutrales a fin de lograr un relato en una secuencia comprensible. Debe procederse, al menos inicialmente, en forma de preguntas generales e indirectas. Luego debe introducirse preguntas apropiadas para destacar con ms claridad los asuntos importantes. Para el efecto el examinador selecciona las preguntas adecuadas, guindose por el sentido de obtenidas las declaraciones espontneas del paciente, de su comportamiento de los aspectos formales del lenguaje y de su estado afectivo.

En general, las preguntas han de orientarse de acuerdo a los lineamientos siguientes: Tiene el paciente alguna molestia o transtorno fsico? Preocupaciones especiales? Existe alguna situacin especial o han sucedido especiales que le han perturbado? Aqu debe considerarse: la situacin general en el hogar en el trabajo en la escuela. Muertes recientes, fracaso, desengao, dificultades econmicas y aun enfermedades, pueda ser fuentes de preocupacin. Tambin a menudo resulta perturbadora una serie de pequeas dificultades y mortificaciones. El contenido a veces no es fcilmente accesible, o el paciente puede no desear un examen: exploracin o tratamiento o puede ser suspicaz o de hecho antagonista hacia tales procedimientos. En caso en los que el examen no ha producido hasta este momento alguna evidencia de dificultad es a veces necesario emplear preguntas directas como: Nos ha dicho que ha estado UD enfermo o nervioso, preocupado o actuando de una manera acostumbrada? Es eso as? Queremos ayudarle y escuchar su punto de vista del asunto? Le ha ocurrido a UD. ltimamente algo extrao? Tiene UD. Razones o motivos para quejarse de algo o de alguien? han sido todos correctos con UD? Qu piensan los dems de su estado? Si se tropieza con una reticencia marcada (lo que ocurre con ciertos pacientes esquizofrnicos, paranoides, etc.) debe emplearse mucho tacto, no han de ejercerse presiones. En estos casos procede una averiguacin de manera indirecta, no interrogativa: deluzco o me parece que algo le ha sucedido, que algo ha ocurrido me agradecera que me contara lo sucedido para poder formarnos una mejor idea o para aclarar cualquier posible mal entendido o formulacin similares al alcance de la comprensin de cada paciente. Si la inteligencia del paciente es reducida, la conciencia esta enturbiando o se hay una marcada deterioracin o dficit de las funciones intelectuales hay muy poco o escaso contenido presente. ACTITUDES Y TENDENCIAS DOMINATES: 1. DIRECCION O TENDENCIA PESIMISTA: Es conveniente iniciar esta revisin preguntando si en los ltimos tiempos se ha sentido desalentado o desanimado debido a las dificultades por las que ha estado atravesando. Si a esto se agregan simples preguntas acerca de lo que espera del futuro o de lo que a su entender pudiera traerle el futuro, puede emerger, en los deprimidos, sentimientos de futilidad, desesperacin, desesperanza, pesimismo. No se necesita insistir acerca de la elevada frecuencia de estado depresivos de todo tipo, particularmente de las formas leves, en la practica medica general y la importancia de reconocer su ncleo central, mas o menos manifiesto, de abatimiento o pesadumbre. 2. DIRECCION O TENDENCIA AUTODEPRECIATORIA Y AUTOACUSATORIA: Debe preguntarse a todo paciente, si ha tenido o tiende a sumir la responsabilidad o a criticarse o culparse a si mismo por sus dificultades o malestares; esta `pregunta en el caso de un paciente deprimido, puede lograr que se manifiesten sentimientos de inadecuacin o de escaso valor personal. En caso leve el paciente puede declarar sentirse incompetente, no tan apto como en otros tiempos, inferior con menos valor personal, un intil, etc. En depresiones psicoticos, se presenta delusiones o creencias de culpa o de pecado, implicando una actitud negativa hacia si mismo, ocurre que las llamadas faltas pueden ser del todo imaginario o exageraciones de los realmente cometidos o tambin evocacin viva de faltas o errores del pasado olvidados hasta ese momento. Asociado a estas tendencias es frecuente hablar un sentimiento de que representa una carga o un fastidio justificado para los dems. Inclusive, pueden manifestarse que con razn otras gentes no les aprecian que se hacen merecedores al castigo o a la muerte. 3. TENDENCIA NIHILISTA: No es muy frecuente y se expresa como una negacin mayor o menor, de tiempo delusin al, de la realidad exterior y de la propia existencia. Se observa a veces en estado melanclico integrando el llamado sndrome de Cotard. Delusiones de ruina, de pobreza propia y de los familiares con la conviccin de que se es el causante de ello, se presenta en psicosis melanclicas. Estos trastornos se evidencia rpidamente ya que el paciente ostentosamente de cuenta de estos sntomas. Debe siempre indagarse por esta tendencia sobre todo si se observa sntomas depresivos. 4. DIRECCION O TENDENCIA PARANOIDE: Conviene preguntar a todo paciente que piensan las gentes de su malestares o dificultades y si le parece que las gentes han contribuido en cierta manera a crear o agravar sus males. Si la respuesta

es positiva, indicando una tendencia a atribuir a los dems la causa de sus dificultades, o sea una proyeccin de tipo complementario, debe continuarse la indagacin a fin de ahondar dicha tendencia paranoide. Una actitud suspicaz, evasiva hacia el examinados o al disentir ciertos tpicos, sugiere la existencia de una tendencia paranoides subyacente o un asunto sensitivo acerca del cual el paciente manifiesta una actitud defensiva. En estos casos como siempre, se evitara toda discusin o argumentacin o preguntas directas sin tacto. Esto facilita y mantiene la comunicacin. Deben tomarse seriamente y aceptarse sin contradecir las declaraciones del paciente, sin que uno las comparta. Son tiles preguntas como estas: Cmo han ido las cosas en general desde que UD se siente nervioso, fastidiado o enfermo? En el hogar? En el trabajo? En la escuela? En reuniones o en la calle? Si la respuesta es que ha ido mal; Por qu ha sido? Piensa UD que es responsable de ello? O que otras gentes son responsables? Cmo le han tratado otras gentes recientemente o desde que se ha enfermado, (en el hogar, trabajo, la escuela)? Ha sido justo o sin consideracin hacia UD? Otras gentes han tratado de fastidiarle? Qu deca o hacia o lo hacia deliberadamente? Ha comprobado UD que otras gentes han estado presentando mucha atencin hacia UD? O le han observado? En el hogar? En el trabajo? En la escuela? En reuniones o en calles? Otro medio conveniente en esta exploracin es a travs de la averiguacin sobre lo que las gentes posiblemente comentan de su persona en los ltimos tiempos, es as y con indagaciones similares puede averiguarse acerca de delusiones grandiosas y erotomanacas (la convivencia de que otra persona, comnmente del sexo opuesto, esta enamorada del paciente, sin que exista, naturalmente base objetiva para ello) La averiguacin del posible material delusivo es lo tpico es delicado no se comprender fcilmente. No es fcil, para el hombre, a lo menos entre nosotros, admitir que su mujer le engaa. Este factor cultural se hace presente aun cuando los celos tengan base delusiva. Delusiones de misin especial: en este mundo o en relacin a experiencia mstica y religiosa se exploran con facilidad, particularmente si no dejamos de preguntar sobre experiencias religiosas de los ltimos tiempos y en especial insistiendo sobre aquellas extraordinarias o nuevas para el sujeto. En los trastornos esquizofrnicos no son raras las delusiones de negacin de la paternidad o sea la conviccin, sin base objetiva, de que sus padres no son los verdaderos o legtimos. Su averiguacin no ofrece dificultad pues en estos casos, suelen orgullecerse del valor superior de los supuestos padres. Delusiones de tipo persecutorio: o sea convicciones o firmes creencias, base objetiva de que su enemigo les persigue o tratan de hacer algn dao suelen precisarse a travs de averiguaciones como las siguientes o parecidas: parece a UD que otras gentes no le quieren o son sus enemigos? Qu tratan hacerle? Le han enfermado? Han tratado de librarse o deshacerse de UD? De matarle? Por qu quieren hacer eso? Piensa que detrs de todo esto hay un plan organizado? Esta complicada una determinada persona o un grupo de gente? Estas son cosas nuevas o cosas similares le han sucedido a UD antes? Cuando se presentan delusiones paranoides (persecutorias de auto referencia, etc.) es pertinente determinar u grado de sistematizacin, coherencia u organizacin esto suele presentarse en la psicosis paranoides. De otra parte las falsificaciones retrospectivas o del recuerdo, tambin guardan relacin con una sistematizacin delusin al que lleva a una suerte de congruencia o unidad interior entre lo que se cree, sin base objetiva, referente al pasado y lo se admite en relacin al paciente. Esto ocurre en las psicosis paranoides y en esquizofrenias paranoides crnicas, con una aceptable organizacin de la personalidad, las llamadas parafrenias Para los fines del diagnostico diferencial es conveniente prestar atencin, en nuestro medio, a las creencias culturales sobre el dao en las poblaciones, criollas, mestiza e indgena. Estas creencias (maleficio o dao por brujera) se utiliza a manera de sistemas explicativos de muchos sntomas, tanto en psicoticos como en neurticos, se tarta de sntomas que se consideran provocados por la ingestin de brebajes, acciones mgicas a distancia. Tambin a propsito de los sntomas paranoides, precisa tener presente un fenmeno muy extendido en la poblacin mestiza serrana: el sentimiento de ser envidiado, cuando se halla este sentimiento en pacientes de esa extraccin, debe evaluarse con sumo cuidado, pues puede representar simplemente una creencia de tipo cultural, en estos caso es indispensable considerar los sntomas asociados, el contexto en que se da. Tratndose de las delusiones paranoides, como a propsito de todo tipo de delusin, es importante

observar si estas, de alguna manera, tienen repercusin en el comportamiento manifiesto de los pacientes. Puede hablarse de delusiones con o son repercusin en la accin; as en periodos iniciales y tardos de la esquizofrenia, por diferente motivos la delusiones suelen vivirse como siempre simples experiencias interiores, la importancia practica de esta evaluacin resalta cuando se explora como reacciona u obra a propsitos de sus delusiones, as podemos tener querellas y pleitos con vecinos o extraos a propsito de delusiones de auto referencia, acercamientos a los presuntos amantes en las delusiones erotomanacas, etc. 5. DIRECCION O TENDENCIA DE PASIVIDAD: ESQUIZOFRENICA: DELUSIONES DE INFLUENCIA O CONTRO EXTERIOR: Dentro de este gran grupo se incluyen una variedad de sntomas que van desde las delusiones o sentimientos de influencia, los fenmenos de sensaciones y de pensamientos provocados, los pensamientos introducidos, los variados fenmenos de posesin pasado por la publicacin del pensamiento, hasta la substraccin de los mismos, el robo del alma etc, cuyo valor diagnostico se precisa si se determina con precisin, el nivel de claridad de conciencia presente. Las delusiones de influencia o de control exterior son casi patognomnicas de transtorno esquizofrnico. En cuanto a las delusiones de posesin existen variantes atendiendo el sndrome en las que se presentan, pueden ocurrir en trastornos tpicamente melanclicos y tambin, en trastornos de naturaleza histrica; la posesin demonaca considera como por las propias faltas se distinguir cuidadosamente de aquello que ocurre sin que el individuo se lo explique o que considere que no se lo merece. En cuanto al fenmeno del robo del alma es conveniente distinguirse de la creencia cultural, similar presente, de la manera especial, en sujetos indgenas, en estos casos ayuda mucho considerar el contexto en que estos fenmenos se presentan. Se puede iniciar a exploracin de todo este conjunto de transtorno que evidentemente tiene un denominador de tipo desintegrativo del yo accin (agente) indagando acerca de dificultades para concentrarse o para pensar. Pasando luego a preguntar acera de lo que interfiere en el pensamiento o en al concentracin y especficamente si se tarta de fuerza o causa proveniente de fuera, exteriores o estn en el mismo individuo. Completando este indagacin se puede pensar a averiguar, la manera como el sujeto vive estas extraas experiencias, las ocasiones o circunstancias en que se presentan y el estado afectivo que lea acompaa. Estas experiencias suelen asociarse a intensa ansiedad y el sujeto las suele comunicar con bastante facilidad. Se distingue el simple sentimiento o delusin de influencia en que el sujeto se siente como influido o pensar o a hacer algo en contra de su voluntad, proviniendo estas influencias del exterior y lo que se califica, en estos casos de estar hipnotizado a merced de fuerza magnticas, etc. Estos casos han de distinguir de aquellos en el que el individuo siente que le introducen pensamientos, que no son suyos que han tomado posesin de el o que ha ocurrido un intercambio de personalidad con algn otro sujeto. En cuanto a los fenmenos de publicacin dan pensamientos, estos pueden ir desde el simple fenmeno de que sus pensamientos se hacen audibles, unas veces solo a el, otras en que se hacen del dominio de los dems o del publico, pudiendo as enterarse de su intimidad. Este ultimo sntoma puede acompaarse de pensamientos suicidas. Estos fenmenos debe limitarse cuidadosamente del conjunto de trastornos del tipo simple, eco del pensamiento, del eco de las intenciones o propsitos, del eco de o verbalizacion del curso de la accin y de los curiosos fenmenos del eco de la lectura y de la escritura, que pueden o no acompaarse del sentimiento que todos los dems se enteran de ello. 6. DIRECCION O TENDENCIA EXPANSIVA: Es fcil su reconocimiento pues se acompaa comnmente de un estado de nimo eufrico o exaltado. Si estamos frente a un transtorno de tipo esquizofrnico no dejar de indagar acerca d esta tendencia grandiosa o expansiva. Esta tendencia se evidencia sobre todo en caso de larga duracin de evaluacin o que se encuentre en la fase de adaptacin esquizofrenica. Adaptacin esquizofrnica diluciones de poder, de tipo conviccin delucional en poderes mgicos que incluyen dentro de este gran grupo. Esta ltima conviccin ha de distinguirse de las tendencias culturales en el dao y en posibilidad de efectuarlo valindose de una seria de procedimientos del tipo de la magia imitativa y simptica. Estas ltimas creencias estn ampliamente extendidas en toda la poblacin mestiza, serrana y costea y participan de ellos amplias capas de la poblacin criolla y aun muchas personas de la clase media y superior. 7. DIRECCIN O TENDENCIA HIPOCONDRIACA:

se debe investigar cuidadosamente desde la simple preocupacin exagerada por la propia salud hasta las diluciones hipocondraca tenemos la conviccin inconmovible de mala salud propia, localizada o general, sin base o con una base insuficiente o generalmente con la conviccin firme de que no podr curarse. Distinguimos aquellas cuyo contenido cae dentro de las probables y otros de contenido inverosmil, extrao grotesco. Estas ltimas delusiones hipocondracas suelen presentarse en la esquizofrenia y en las melancolas psicticas. Un tipo especial de delusin hipocondraca es la que podra denominarse delusin hipocondraca paranoide en la que a la conviccin de enfermedad o de dao corporal se agrega otra en que contribuye la causa de esos trastornos. La simple preocupacin exagera por la propia salud, la tensin volcada hacia los sntomas somticos es muy frecuente en nuestra poblacin mestiza sobre toda en la oriunda de la sierra. Sntomas hipocondracas, as con depresivos suele observase asociados a otros sntomas, segn el caso en neurosis y psicosis muy diversas, en mestizos e indgenas serranos. Estos sntomas se consideran patgenos de trastornos esquizofrnicos siempre y cuando ocurran en un estado de claridad o lucidez de conciencia. En el caso de que se asociara entubamiento de la conciencia, etc. Solo el curso interior del trastorno le asignara su valor diagnostico. 8. DIRECCION O TENDENCIA OBSESIVO COMPULSIVA: Su exploracin no ofrece mayores dificultades. Debe tenerse presente que su presencia es posible en ciertas formas de comienzo de las esquizofrenias y en las esquizofrenias neurticas a lado de sntomas histricos, ansiosos neurastnicos, etc. Constituyendo de esta manera, una neurosis. No olvidarse que pueden presentarse sntomas obsesivos compulsivos en sndromes orgnicos cerebrales, en la epilepsia. 9. DIRECCION O TENDENCIA FOBICA: Las fobias son miedos ms o menos irracionales o ilgicos, de objetos o situaciones determinadas. Se presenta en las llamadas fbicas en neurosis de angustia, en el inicio de algunas psicosis (esquizofrenias, melanclicas). Han de explorarse, adems en estos casos las denominadas soterias que son el reverso de las fobias o sea situaciones, personas o cosas que alivian en algo la ansiedad y con respecto a las cuales se establecen verdaderas dependencias morbosas.

10. DIRECCION O TENDENCIA DE TIPO HISTERICO: (Sntomas de conversin y disociativas histricos). Los sntomas de conversin, tienen el denominador comn de perdidas de funcin, sin base orgnica (motora, sensorial, sensitiva), ejemplo parlisis anestesias, sordera, ceguera, etc. Especialmente cuidado debe tenerse con sntomas similares que pueden presentarse en la esclerosis en placas y en parlisis familiar peridica. Tomar nota del estado afectivo se ha insistido desde la poca de Janet en la actitud emocional de indiferencia de los que presentan sntomas histricos esto no siempre es as pues cuando los sntomas de conversin tienden a disminuir y a veces asociadamente se presenta gran ansiedad o depresin segn sea el caso. Los sntomas histricos incluyen episodios de alteracin de la conciencia, amnesia, fuga, etc. Teniendo una perturbacin de la conciencia de tipo disociativo o de exclusin significativa, de ciertos contenidos, del campo de la conciencia. Especial cuidado ha de tenerse con trastornos similares en estados postraumticos, en epilepsia psicomotriz, etc. De los que han de diferenciarse cuidadosamente. 11. DIRECCION O TENDENCIA NEURASTENICA: En muchos pacientes la fatiga, irritabilidad y cefalea constituyen molestia principal o dominante y pueden ser tema u objeto de preocupacin dominante. En otros resulta accesorio. Puede presentarse en fases inciales de trastornos orgnicos cerebrales (arteriosclerosis, parlisis general progresiva, etc.). En sndromes postraumticos, como un equivalente depresivo y aun en esquizofrenia. Precisar sus caractersticas, la circunstancia de su aparicin. Presta atencin a la actitud hacia ese conjunto. En esquizofrnicos puede hacerse ciertas diferencias hacia esas manifestaciones y puede presentar cierto carcter extrao o alguna nota desconcertante. 12. DIRECCION O TENDENCIA DE TIPO DE DESPERSONALIZACION DE LOS SENTIDOS IRREALIDAD DE LO YA VISTO O NUNCA VISTO:

Hay que explorar cuidadosamente estos sntomas las circunstancias en que se presenta y el curso que toma (accesual, estado). Tenemos en primer lugar los sentimientos de despersonalizacin que se presentan sobre todo en neurosis obsesivas, en depresivos esquizofrnicos y algunas veces en forma aislada y en forma paroxstica, en la epilepsia, etc. El sentimiento de irrealidad se da en iguales condiciones. Los sentimientos de ya visto o nunca visto se presentan tambin en epilepsia psicomotora en forma paroxstica integrando la llamada crisis unicinada, con alucinaciones olfatorias trastorno de la percepcin especial, etc. Al explorar estos sentimientos convienen anotar cualquier cambio en la percepcin del tiempo (estimacin de la duracin, velocidad, etc.) y del espacio y revisar el espacio afectivo observando cualquier conexin entre este estado y los sentimientos mencionados. 13. EXPERIENCIAS PSEUDOPERCEPTIVAS: (alusiones, ilusiones, etc.) Estos fenmenos pueden ocurrir en todas las esferas sensoriales pero las mas frecuentes son las seudo percepciones auditivas y visuales, luego las referidas al propio cuerpo, las tctiles y olfatorias. Es mejor hacer indagaciones directas respecto a estos fenmenos cuando a travs de su comportamiento se revelan o manifiestan dichos trastornos (actitud de escuchar, gesticulaciones cuando no hay nadie delante, musitaciones, actos de coger objetos invisibles, mirar fijamente aqu o all, etc.) Al estudiar las experiencias alucinatorias e ilusorias tomar en cuenta si ocurre en un estado de claridad o enturbamiento de la conciencia. Es bueno iniciar la exploracin llamando la atencin sobre el comportamiento del sujeto por ejemplo: esta UD. Oyendo algo, en otra forma comenzar indagando sobre funcionamiento o estados de los rganos de los sentidos, pasando luego al menos indicio a peguntar de un tipo mas especifico? Hay que tener presente que el esquizofrnico crnico y el agudo muy explorado puede percatarse del inters del medico por esas experiencias y trate de disimularlas.examinar en detalle las diversas clases de experiencia alucinatorias tanto en sus aspectos personales cuanto en los temticos, si es que su naturaleza lo permite. Determinar la circunstancia en que aparece o desaparece (esfuerzo de atencin, fatiga distraccin, en la oscuridad, el silencio, etc.) anotar la reaccin del sujeto ante esas experiencias verificando cuidadosamente si influyen en su comportamiento el estado afectivo concomitantemente si dialoga con las veces, etc. Hay alguna causa orgnica que sirva de base para esto trastornos, como lesin de un odo, etc.? La determinacin de trastornos, orgnicos sensoriales del sistema nervioso central son de gran valor en cuanto representan un factor predisponerte de cierta importancia. Se presenta las alucinaciones de una manera refleja (alucinaciones funcionales)? Tiene conciencia de su carcter anormal? SUEOS Y ENSUEOS En esta etapa del estudio profundizar la averiguacin sobre el ensueo (duracin profundidad, continuidad) dificultad para tomar el sueo se presentan en estados de tensin y ansiedad en todas las psicosis agudas. Un despertar precoz, generalmente en la madrugada o antes, ocurre frecuentemente en los estados depresivos. Inquietud nocturna con insomnio de reacciones exgenas, psicosis orgnicas cerebrales en la demencia senil, demencia arteriosclertica. Conviene luego un estudio de los aspectos formales de los ensueos y de las actitudes que el paciente tenga hacia ellos. Presentar atencin a los ensueos de ansiedad, a travs de los cuales se revela precisamente la ansiedad neurtica o psicotica. En los esquizofrnicos el contenido manifiesto exhibe frecuentemente material delusivo, etc. Estos pacientes otorgan gran valor de realidad a sus ensueos, a este respecto tener mucho cuidado con esta averiguacin en indgenas los que realmente pueden darle valor de realidad a sus ensueos. VI. MEMORIA Y FUNCIONES INTELECUTALES: MEMORIA: El termino memoria se usa clnicamente en un sentido amplio para significar la habilidad para

recordar la experiencia pasada. Incluye la memoria de la retencin y de evocacin. El termino amnesia implica un defecto de memoria mas o menos delimitado. Si esta presente un defecto de memoria, varios aspectos necesitan una evaluacin cuidadosa: primero determinar i el transtorno es difuso, mas o menos variable o si hay vicio o alguna circunscrito, bastante constante. El examinador debe entonces anotar si esta mas comprometida la memoria para el pasado reciente o la memoria para el pasado remoto asimismo es importante, determinar si hay evidencia de otros compromisos en el funcionamiento intelectual, especialmente dificultad en al comprensin de la situacin global inmediata y dificultad en el calculo. Si el defecto de la memoria es circunscrito uno debe anotar si envuelve algn periodo especifico de tiempo o dificultad en recordar experiencias asociadas a una situacin personal especifica, como por ejemplo el matrimonio, la identidad personal, etc., en el estudio de cualquier tipo de defecto de la memoria uno debe anotar si el paciente tiende a soslayar la dificultad recurriendo a la evasin, a generalidades o llenando los vacos con material fabricado (confabulacin). Aparente uno debe tener en mente un tipo peculiar de aparente perturbacin de la memoria que se observa a veces en condiciones paranoides, en que para hechos pasados esta falsificada o coloreada concordando con una tendencia actitud o delusin dominante (falsificacin retrospectiva) generalmente de tipo grandioso. Es bueno iniciar la exploracin preguntando acerca de cmo sirve la memoria, si se ha vuelto olvidadizo. Esta informacin ha de confrontarse con los resultados de los exmenes. Si es conciente de algn dficit de su memoria, tomar nota de la reaccin afectiva asociada, de los recursos empleados para minimiza ante el examinador el dficit de su memoria, y de como se enfrenta a las pruebas mismas es conveniente determinar. a) La memoria para los hechos vividos hasta el probable inicio de la enfermedad b) Desde su comienzo hasta la admisin al hospital o a la consulta c) Para lo ocurrido desde la hospitalizacin al da del examen. Memoria para acontecimientos remotos: en general una revisin de los hechos cronolgicos de la historia personal es el mtodo ms conveniente para estudiar la memoria para los hechos del pasado remoto. Conviene averiguar sobre aspectos de la identidad personales, fechas, comienzos y trminos de determinadas actividades personales (trabajo, residencia, escolaridad) nombres y edades de los hijos, etc. Memoria reciente: uno de los mtodos ms convenientes de evaluar la memoria para el pasado reciente es una revisin del desarrollo cronolgico de la enfermedad actual y de los acontecimientos de las hospitalizacin y del tratamiento. Estar atento ante la posibilidad de amnesia lacunar en aquellos pacientes tratados masivamente con electroplesia. 1) Memoria de fijacin o retencin o memorizacin: Se han de utilizar, retencin o memorizacin: a) Retencin del nombre y apellido de una persona unos minutos (5 6 10) despus de la presentacin. b) Retencin de un nombre, color y de una direccin inmediatamente y despus de un intervalo de 5, 10 o 15 puede estudiarse a travs de la 2) Memoria inmediata: Se lee calmadamente a la velocidad de uno por segundo, serie de dos a ocho dgitos; los nmeros escogidos no deben estar en su orden natural y no deben sugerir fechas histricas. Pueden usarse las siguientes series: 8-2 9-7 6-3 3-9-1 5-8-2 9-5-3 5-1-8-4 2-9-5-3 3-9-8-2-7 8-2-7-1-6 3-6-2-5-9 9-5-8-3-7 4-6-1-3-9-5 2-6-9-5-8-3 6-9-1-5-8-4 2-7-5-1-8-4-9 7-4-8-2-5-1 6-3-6-1-5-2 TECNICAS PARA EL EXAMEN PSIQUIATRICO DE PACIENTES QUE NO COLABORAN O SE HALLAN EN ESTADO DE ESTUPOR. Es indispensable un examen psiquitrico sistemtico de aquellos casos que no colaboran, algunos

de los cuales pueden hallarse en estado de estupor (cata tnico, histrico, melanclico) o pueden presentar perturbaciones de a conciencia (sndrome exgenos y psicosis) o pueden presentar perturbaciones de la conciencia (sndrome exgenos y psicosis orgnicas cerebrales). Como se comprende en muy importante distinguir las perturbaciones orgnicas de la conciencia de aquellos estados propiamente hablando funcionales sin aguardar el momento, en que el paciente colabore o de cuenta de sus experiencias. Se comenzara por un estudio de la: apariencia, el comportamiento general y la postura: Se anotara su apariencia, la edad aparente, el estado de limpieza y se observara si esta o no incontinente. Ha de describirse su postura, registrndose su permanencia, cambios, variedad. Por ltima se evaluara el grado de su actividad, la que puede ser desde cero, representando por la inmovilidad, hasta el estado de gran agitacin psicomotora. el tono reacciones musculares: Se observara el estado de tensin o de relajacin muscular, su constancia e irregularidad de presentacin. Se apreciaran en estado de reposo y al movilizar los miembros: hay catalepsis, flexibilidad crea? reaccin inmediata a la presencia del examinador: Se percata de su presencia? Se oculta? La actitud hacia el examinado (miedo, perplejidad, indiferencia, hostilidad, suplicante, etc.) la expresin facial: Cambiante fija, tensa, flcidas, aptica, vaca, estpida, triste, miedo, complaciente, exttica, dramtica, colrica, suspicaz, etc. ojos cerrados o abiertos: En el caso de hallarse cerrados: se resiste a que le levante el parpado, sigue con su mirada, desde lejos al examinador? Mirada furtiva, mirada perdida en el espacio. Globos oculares mviles, inmviles, vuelven hacia arriba bajo los parpados. Consistencia de los globos oculares, presencia o ausencia de parpadeo, parpadeo como reflejando defensa. Estado de las pupilas, sensibilidad corneal. espontaneidad: Anotar expresin del rostro, gestos, palabras y acciones que aparezcan con espontaneidad. En este caso aprovechamos de ello para iniciar una nueva conversacin sencilla. Si la mmica demuestra tristeza, preguntar el porque si empieza a hablar y luego se interrumpe la conversacin puede preguntrsele, algo le interrumpe, algo le impide responder, caso se siente UD, etc. reflejos: Respuestas a las diversas pruebas. Se pueden distinguir dos grandes grupos de reflejos: a) los reflejos elementales: como la presencia de la flexin plantar o dorsal de los dedos de los pies, presencia del reflejo pupilar a la luz, presencia del retraimiento del pierna consecutivamente aun hincho, presencia del retraimiento de la pierna consecutivamente a un hincho, presencia de reflejos cornales del reflejo patelar. b) Reflejos elevados, controlados por la accin: al ser llamado, reaccin de las rdenes verbales, parpadeo en presencia de una luz brillante, presencia de nistagmo optoquinetico, presencia de fijacin al dedo en movimientos. En el semicoma y en el estupor orgnico el control voluntario de los reflejos mas elevados esta perdido en tanto que, finalmente en el coma, aun los reflejos elementales llegan a perturbarse. sensibilidad Sensibilidad al dolo, anotar las reacciones consiguientes (grado, naturaleza, adecuacin) sensibilidad de las posiciones incomodas y a los estmulos molestos (moscas, etc) movimiento: Esta el enfermo inmvil o ejecuta movimientos? (escasas, abundancia, parlisis) a) movimientos llamados nerviosos y expresiones simblicos de las manos, etc. Apropiadas a la situacin o de tipo autista. juega con los dedos, golpes con la mano sobre el pecho, tamborilos con los dedos, aprieta los puos, estruja la ropa de cama?, etc. b) Movimientos que envuelven las manos y el rostro. se muerde las uas, se rasca la cabeza o la nariz con los dedos, succiona los dedos, los objetos? , etc. se coge la nariz, frota los ojos, se mece los cabellos, los tuerce, los alisa, etc.?

c) Movimientos faciales. arruga la nariz, la frente, hace muecas, aprieta o rechina los dientes, mueve la lengua en la cavidad bucal, sacude la cabeza, se muerde los labios, se limpia los labios con la lengua, etc.?Silva, sopla, suspira. etc.? d) Amplios movimientos del tronco flexiona yo extiende brazos o piernas?, cruza y descruza piernas o pies?levanta los hombros, etc.? e) Temblores, sacudidas, espasmos, convulsiones. En todo caso anotar las caractersticas de los movimientos y observar si estn dotados del carcter de iterativos. reaccin emotiva: Se muestra sensible en alguna forma? Cambios del color del rostro (palidez, enrojecimiento),cambios de la frecuencia respiratoria, pulso, estado de tensin muscular, sudor , cabios de expresin facial, como reaccin o respuesta cuando se hacen referencias a la familia, a dificultades personales, a las malas noticias, a chistes etc. acciones habituales: Se viste a si mismo o colaboras cuando es vestido? Antagonismo frente a la ropa Se quita la ropa, permanece desnudo? Alimentos: los toma espontneamente, permite ser alimentado, rehusa, necesita ser alimentado con cuchara o por medio de sonda, deglute el alimento, o este permaneces en la cavidad bucal? Evacuacin (Urinaria, fecal) Se levanta para ir al WC?ensucia la ropa, mueble, o la habitacin con su excretas?. reacciones sociales: Cooperador, indiferente, antagonista, desconfiado, pasivo, etc. Con respecto a quien? Respuestas a las que se dice o se hace, por ejemplo a los procedimientos de examen; congruencia o incongruencia de sus reacciones sociales. Reacciona en ultimo momento Hace cosas cuando cree que no es visto? Sigue a las gentes con la mirada. Ecopraxia, ecolaia, ecominia. Su respuesta a las ordenes (sentarse, abrir la boca, etc.). Obediencia automtica, negativismo, investigacin, tratando o insistiendo en que el enfermo efecte determinados actos (levantarse, sentarse, dar la mano, etc.). Se observa un negativismo pasivo, es decir la simple atraccin de lo ordenado y un negativismo activo: realizara lo contrario de lo ordenado. Retencin de orina, heces, saliva. Agresividad y destructividad (selectiva o difusa). lenguaje: Mutismo. Puede ocurrir: 1.- que el enfermo no quiere hablar, lo dice o lo hace comprender con su actitud. 2.- que el enfermo no puede responder y hasta que parezca que no comprende. 3.-que el enfermo no puede responder, aunque quisiera hacerlo y de comprender que es incapaz de hacerlo. Si hablas sucede que reticente, empieza por una frase yo no te responder o es intil que me interrogue, yo no dir nada a usted, lo sabe mejor que yo lo cual nos de cierta luz, pues este tipo de respuestas suele ocurrir cuando hay tendencia paranoides o sntomas del tipo de la publicacin del pensamiento, en esos casos no conviene insistir al menos por el momento. Si habla el lenguaje puede ser coherente, distinto, indistinto, musitante, lento, de velocidad promedio rpida. Algunos enfermos cuchichean o responden cuchicheos o al aparente actitud de confianza del examinador. Algunos enfermos no responden cuando se haya en presencia de varias personas. Por ultimo ciertos enfermos contestan con movimientos de la cabeza a preguntas que se hacen o se limitan a responder por escrito escritura: Tomar nota de sus caractersticas. La comunicacin escrita puede ser amplia o limitarse al dictado. Tener presente que la disgregacin esquizofrnica se aprecia claramente en la comunicacin escrita. sumario de los hallazgos positivos: examen somtico: