ENTREVISTA PSICOLÓGICA PARA ADULTOS

I.- DATOS GENERALES

Nombre completo: Angie Faitzury

Fecha de nacimiento: 02/12 / 2006
Lugar de Nacimiento: Bucaramanga
Departamento: Santander Nacionalidad: Colombiana
Sexo: M X F ____ Edad: 15
Edad Cronológica: ____________________________________
Estado Civil: Soltera Teléfono: ______________
Ocupación Actual: Estudiante Manual de Lateralidad: Diestra
Dirección Actual: Calle Leganés ·8 Fuenlabrada
Nivel Educativo: ESO
Pasatiempos: Leer, dormir, dibujar, fotografía
Deportes: _________________________
¿Posee algún apodo o sobrenombre? Si ____ / No __X_ / Si responde que si
especifique____________________________________________________________
Fuma: Si____ No__X__ Si respondió si, Cuantos al día: ____________________________
Ingiere Bebidas Alcohólicas: Si _____ / No __X__ / Si responde que si

especifique_________________________________________

II.- ANTECEDENTES CLÍNICOS Y PSICOLÓGICOS:

¿Tiene usted alergias? Si __X__ / No____ / Cuales? Intolerancia a la lactosa

¿Toma algún medicamento regular? Si X / No _______ / ¿Para qué?
__________Lorazzepam / Mequinem
¿Cuáles son las enfermedades que sufrió durante la infancia?
_____________________________________________NO_________________
¿Ha sido Intervenido quirúrgicamente alguna vez? Si _____ / No ___NO___ /Si respondió Sí,
especifique: ___________________________________________
¿Lo han hospitalizado? Si ____ / No _X___ / ¿Por qué?
_____________________________________________________________
Marque con una "X" si en su vida ha presentado algo de lo que a continuación se le presenta:
¿Cuántos años tenía cuando entró a la escuela? ___5 A
6________________________________________
¿Tiempo en que la cursó? ______________________________________________________________
¿Cuántos años tenía cuando entró a la secundaria? 14
¿Tiempo en que la cursó?
___2021___________________________________________________________
¿Especifique si tuvo algún problema en su tiempo escolar
Bullying (golpes y malos tratos)
¿Materias que se le dificultaron más?: Matemáticas e inglés
¿Materias preferidas?: Plástica
¿Actividades que se dedica en su tiempo libre?: Escuchar música y leer
¿Repitió algún año en su vida escolar?: ___________________________________________________
¿Como aprende más fácilmente?: Teórica y escritura
¿Edad del primer noviazgo?: 12 años más o menos
¿Edad de la primera relación sexual?: NO
¿Ha pasado dificultades con la ley? Si______/ No__X__/ Si contesto Sí ¿De qué tipo?
___________________________________________________________________________________
¿Presto Servicio Militar? Si___/ No____/
¿Ha sufrido alguna catástrofe natural o guerras? Si____/ No______/ Si contesto
Si, especifique: __________________________________________________________

III.- INFORMACIÓN FAMILIAR

Nombre del Padre: ___Alex___________________________________________________

Edad: _______________ Vivo__X_/ Muerto______/ Nivel académico Secundaria incompleta
Ocupación Actual: Conserje
Tipo de relación que usted sostiene con su padre.
Descríbalo: No muy cercana

Nombre de la madre: _______Alba________________________________________________

Edad: _______________ Vivo__X__/ Muerto______/ Nivel académico Profesional
Ocupación Actual: Empleada del hogar
Tipo de relación que usted sostiene con su Madre.
Descríbalo: Cercana
Estado Civil De sus Padres: Casados____/ Divorciados____/ Unión
Libre____/Separados_X__/ Nunca vivieron juntos _____/ Otra situación_____/ Si contesto lo anterior,
distinto de casados y unión libre, Explique, según su percepción, El motivo de la separación: Distancia
¿Cuántos hermanos tiene?: __0_____ ¿Varones?: _____ ¿Mujeres?: ________
¿Qué posición ocupa usted, en el orden de nacimiento de su Familia?
____________________Hija única_____________________________________________
Escriba el nombre del hermano (A) con quien usted se lleva
mejor:_________________________________________________________________
Explique el Motivo: ____________________________________________________
Su situación Económica es: Muy Buena_______/ Buena____/ Regular____/ Mala_______
¿Quién fue el encargado (A) de su crianza? Escriba el parentesco: Todo el mundo (madre, tías, abuela)
¿Cree usted que sus padres tienen un hijo (A) favorito (A)? Si____/ No____/ Si su respuesta es
afirmativa, Escriba su nombre: _____________________________________
¿Profesan alguna religión sus papás? Si___X__/No_____/especifique:
_______________________________Pentecostales_____________________
¿Qué opina usted de sus padres? Madre todo bien, calmada, buena relación, con el padre no muy
bien, buena persona si se lo propone

¿Existen Antecedentes de Alcoholismo en su Familia? Si__X__/ No____/

¿En su contexto Familiar, existen antecedentes de maltrato Físico, Verbal o Psicológico?
Si__X__/ No___/
¿Se han presentado casos de Depresión u otra Enfermedades Mentales en su Familia? Si____/
No__X___/ ¿Cuáles?
________________________________________________________________ ______
__________________________________________________________________

¿Cuénteme una Historia Feliz o Divertida vivida en Familia?

Una vez de viaje abuelos, todos los tíos (toda la familia por parte de mamá) río, viaje familiar en
Colombia, a mitad de camino se les varó el carro

Nombre del Evaluador: _____________________________________________________________

Fecha de Aplicación: _______________________________________________________________