Gua de Seguimiento Farmacoteraputico sobre

DOLOR
Con la colaboracin de Miguel ngel Calleja Hernndez Ignacio Fernndez Gmez

Editora: Mara Jos Faus Dder Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica Universidad de Granada

GUA DE SEGUIMIENTO FARMACOTERAPUTICO SOBRE DOLOR

Autores:

Miguel ngel Calleja Doctor en Farmacia Especialista en Farmacia Hospitalaria. Hospital Reina Sofa. Crdoba Miembro del Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica (CTS-131). Universidad de Granada

Editora:
Maria Jos Faus Doctora en Farmacia Profesora Titular de Bioqumica y Biologa Molecular. Responsable del Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica (CTS-131). Universidad de Granada

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Ignacio Fernndez Gmez Licenciado en Farmacia Farmacutico Comunitario. Crdoba Miembro del Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica (CTS-131). Universidad de Granada

A pesar de que esta Gua incluye en su ttulo el Seguimiento Farmacoteraputico de un problema de salud concreto, esto no debe entenderse como limitar la Atencin Farmacutica a una enfermedad. El paciente es uno, y dividirlo en partes, incluso por patologas, no aportar sino una visin mutilada de sus necesidades y aspiraciones en salud. Esta Gua tiene como objetivo facilitar la fase de estudio necesaria para realizar Seguimiento Farmacoteraputico de un paciente. La fase de estudio trata de profundizar en los problemas de salud y en los medicamentos que toma el paciente, o sea, un anlisis lo ms completo posible del Estado de Situacin del paciente a una fecha determinada. De dicho Estado de Situacin se obtendrn las sospechas de Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) que el paciente puede estar sufriendo, y a partir de stos se realizarn sucesivas intervenciones para intentar resolver los PRM. Por lo tanto, esta Gua lo que pretende es ayudar a que el farmacutico conozca los aspectos fundamentales de los problemas de salud y de los medicamentos indicados para estos problemas de salud, y as poder realizar intervenciones farmacuticas de calidad, tiles para los pacientes y que faciliten el trabajo al resto de profesionales sanitarios.

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Coordinador de esta edicin:

Emilio Garca Jimnez Licenciado en Farmacia. Miembro del Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica (CTS-131). Universidad de Granada.

Impresin: Espai Grfic Anagrafic, S.L. ISBN: 84-600-9859-1 Depsito Legal: B-8035-03

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CONTENIDO
1 - INTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1 CONCEPTO Y TIPOS DE DOLOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2 VALORACIN LGICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2.1 Estudio adecuado del proceso causante del dolor 1.2.2 Valoracin adecuada del dolor . . . . . . . . . . . . . . 1.2.3 Evidencia cientfica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2.4 Alcance de los objetivos teraputicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 5 7 7 8 8 8

2 - CEFALEAS .................................................9 2.1 CEFALEAS PRIMARIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 2.1.1 Migraa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 2.1.2 Cefalea tensional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 2.1.3 Cefalea por abuso de analgsicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

4 - DOLORES ARTICULARES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 4.1 MONOARTICULAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 4.2 POLIARTICULAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 5 - ANALGESIA EN DISMENORREA PRIMARIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 6 - DOLOR ABDOMINAL . . . . 6.1 LCERA PPTICA . . . . 6.2 CLICO BILIAR . . . . . . 6.3 PANCREATITIS AGUDA 6.4 CLICO NEFRTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 21 22 22 23 23 25 25 26 27 27 27 27

7 - SEGUIMIENTO FARMACOTERAPUTICO DEL DOLOR DESDE LA FARMACIA 7.1. VALORACIN DE LA NECESIDAD DE LA FARMACOTERAPIA DEL DOLOR 7.1.1 Verificacin del problema de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1.2 Verificacin del tratamiento farmacolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2. VALORACIN DE LA EFECTIVIDAD DE LA FARMACOTERAPIA DEL DOLOR 7.2.1 Cundo ha de medirse la efectividad? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2.2 Cmo se mide la efectividad? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2.3 Criterios clnicos de efectividad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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3 - DOLOR NEUROPTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 3.1 NEURALGIA POSTHERPTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 3.2 NEURALGIA DEL TRIGMINO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

7.3. VALORACIN DE LA SEGURIDAD DE LA FARMACOTERAPIA DEL DOLOR Y EDUCACIN PARA LA SALUD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3.1 Paracetamol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3.2 Ibuprofeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3.3 Naproxeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3.4 Ketorolaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3.5 Metamizol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3.6 Tramadol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3.7 Codeina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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8 BIBLIOGRAFA Y LECTURAS RECOMENDADAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

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1- INTRODUCCIN
La presente Gua trata de ofrecer a los farmacuticos que realizan Seguimiento Farmacoteraputico en pacientes que sufren algn tipo de dolor, un anlisis profundo, racional y al mismo tiempo prctico, sobre la teraputica farmacolgica a la que con mayor frecuencia hay que acudir para controlar o aliviar el dolor. La intencin de esta Gua, es que el farmacutico conozca los aspectos ms importantes de los problemas de salud, para as realizar intervenciones de calidad, dentro de la prctica del Seguimiento Farmacoteraputico. En la sociedad actual se est produciendo un cambio de actitud ante el dolor. En muchas situaciones, el dolor ya no es un sntoma de alerta, sino algo molesto e inoportuno y evitable con una terapia adecuada a nuestro paciente. Al tratar el dolor, se evitan un gran nmero de alteraciones orgnicas y psicolgicas, que son consecuencia de la situacin lgica. Hoy en da, los enfermos y familiares reclaman cada vez con ms insistencia, que le alivien el dolor para mantener la calidad de vida lo ms digna posible. El hecho de que el dolor tenga un gran componente afectivo hace que cada paciente lo experimente de una forma nica. En cualquier caso, y especialmente cuando es crnico, afecta de manera muy negativa en la calidad de vida del paciente, influyendo en sus relaciones personales y hbitos cotidianos. Todo ello hace que el dolor sea uno de los principales motivos de consulta, siendo la Farmacia, por su proximidad al paciente, uno de los primeros lugares donde sta se realiza.

1.1 CONCEPTO Y TIPOS DE DOLOR

La definicin ms aceptada de dolor es la que lo considera como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesin tisular real o potencial. El dolor clnico, a efectos prcticos, puede ser dividido en dos categoras: dolor agudo y dolor crnico, siendo las diferencias tan peculiares entre ambos, tanto desde el punto de vista etiolgico, fisiopatolgico como teraputico, que deben ser considerados como dos entidades completamente distintas. El dolor agudo indica la existencia de una lesin tisular, tras la activacin de mecanismos nociceptivos y por ello se le considera til, ya que avisa de la existencia de un proceso, pudiendo ser un dato de gran valor semiolgico en la enfermedad y cuyo diagnstico se orienta por su naturaleza, extensin, duracin e intensidad. Si no se presentan complicaciones, la evolucin del dolor ser paralela a la de la lesin que lo origin. Este tipo de dolor tiene una duracin por lo general menor de un mes, pero puede llegar a tres meses, con un comienzo definido y una causa reconocible, el estmulo y la intensidad suelen estar relacionados, el umbral de excitacin normal y la situacin del paciente con dolor agudo a menudo resulta hiperactiva. El dolor agudo suele ir acom-

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paado de un estado anmico de ansiedad, y el tratamiento suele ser etiolgico y por tanto, de escasa dificultad. El dolor crnico constituye una entidad nosolgica por si mismo. La cronificacin del dolor disminuye el umbral de excitacin, y produce modificaciones psquicas que dan lugar a la fijacin del dolor. Es un dolor intil, sin valor semiolgico y sin propiedades fisiolgicas reparadoras, y cuyo tratamiento debe incluir tres vertientes: farmacolgica, psicolgica y rehabilitadora. Este tipo de dolor persiste tras un periodo razonable, despus de la resolucin del proceso originario, no siendo til para el sujeto e imponiendo al individuo as como a su familia a un severo estrs fsico, psquico o econmico, siendo adems la causa ms frecuente de incapacidad, y constituyendo un serio problema para la sociedad. El dolor crnico tiene una duracin de ms de tres-seis meses. La causa no es habitualmente identificable, el comienzo es indefinido y no existe relacin entre el estmulo y la intensidad lgica. No se trata de un sntoma sino de una enfermedad en s misma, el estado anmico del paciente suele ser depresivo, y el tratamiento es a menudo slo sintomtico y muy complicado.

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DOLOR AGUDO Causa Caractersticas Respuesta orgnica Estmulo nociceptivo Lesin tisular Temporal Limitado Adrenrgica: Frec cardiaca Frec respiratoria Ansiedad Curacin Parenteral, oral Estndar Responde bien al tratamiento

DOLOR CRNICO Multifactorial Persistente Mal localizado Vegetativa: Anorexia Insomnio Estreimiento Depresin Alivio y adaptacin Oral, rectal, transdrmica Individualizada Responde mal al tratamiento habitual

Objetivo teraputico Va tratamiento Dosis analgsicos

Se puede decir que la prevalencia del dolor en general es superior al 50% de la poblacin, y que un 55% de los adultos y un 61% de los nios espaoles con enfermedad aguda, presentan dolor. Las localizaciones preferentes son: espalda, cabeza, extremidades y abdomen.

El dolor tambin lo podemos clasificar en funcin de su fisiopatologa, en nociceptivo o neuroptico. DOLOR NOCICEPTIVO Dolor somtico Causa Transmisin del dolor Estmulos generadores del dolor Carcter del dolor Lesin de rganos densos (hueso, piel) Sistema Nervioso Perifrico Trmicos, qumicos, baromtricos, mecnicos Superficial Localizado Dolor lancinante Escasa Dolor visceral Lesin de vsceras huecas Sistema Nervioso Autnomo Isquemia e hipoxia, inflamacin, distensin Profundo Mal localizado Dolor referido Intensa

Reaccin vegetativa

DOLOR NOCICEPTIVO Caractersticas Etiopatologa Tratamiento Dolor agudo Lesin tejidos o vsceras. Estmulo nociceptivo AINE Opioides

DOLOR NEUROPTICO Dolor crnico, continuo Lesin Sistema Nervioso Central o Perifrico Opiceos Antiepilpticos, Antidepresivos

1.2 VALORACIN LGICA

En la actualidad, la planificacin analgsica est considerada imprescindible, especialmente cuando se trata de dolor de tipo crnico, donde toda situacin lgica debe someterse a una estrategia analgsica previa, antes de aplicarle el correspondiente tratamiento frente al dolor. Esta puede resumirse en varios puntos: 1.2.1 Estudio adecuado del proceso causante del dolor Se har, hasta que haya perdido todo valor diagnstico, pero una vez llegado a ese punto es factible iniciar el tratamiento analgsico junto al etiolgico e incluso antes. Como ejemplo, sirva el caso del infarto agudo de miocardio o bien un proceso quirrgico, donde un paciente diagnosticado de una situacin urgente (una apendicitis) y que est diagnosticado en espera de ser intervenido, puede ser perfectamente analgesiado durante el tiempo de demora.

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1.2.2 Valoracin adecuada del dolor Tiene el objetivo de evaluar tanto la eficacia del tratamiento implantado, como los efectos adversos del mismo. Tenemos que ser conscientes y realistas, de la complejidad y riesgo que conlleva esta valoracin lgica, que es algo ms que la medicin, ya que junto a la intensidad del dolor se tiene en cuenta su localizacin, caractersticas y dimensin temporal. En trminos genricos la valoracin conlleva el responder a tres preguntas concretas: a) CAL ES LA CAUSA DEL DOLOR? b) CMO LE DUELE? c) CUNTO LE DUELE? (ver punto 7.1.2.) La cuantificacin o medicin de la intensidad lgica, es uno de los parmetros fundamentales en la evaluacin del dolor. Entre las ventajas de su medicin, destacan: servir de ayuda para identificar a los pacientes que realmente padecen dolor, y mejorar la relacin entre el paciente y los profesionales sanitarios que se ocupan de su enfermedad (mdicos, farmacuticos... ). Sin embargo, al ser el dolor una experiencia emocional sensitiva, que no slo se siente sino que tambin se sufre, la percepcin y respuesta al dolor resultan distintas de un sujeto a otro, sin existir un dolormetro o algmetro, que nos cuantifique el dolor de forma matemtica. Entre los mtodos que pueden ayudar a valorar la intensidad, hay varios: Escala Verbal simple, Escala Visual Analgica (EVA), % de alivio del Dolor. (ver punto 7.2.3.) 1.2.3 Evidencia cientfica Actualmente la evidencia cientfica da prioridad a la asociacin de analgsicos, junto a las tcnicas antilgicas neuromoduladoras, quedando relegadas a un segundo plano las tcnicas invasivas. Igualmente se resalta la importancia del automanejo y autocontrol del paciente, siempre que no se caiga en la autoprescripcin indiscriminada. 1.2.4 Alcance de los objetivos teraputicos Mejora del dolor en reposo, facilitacin del sueo nocturno o el alivio del dolor a la movilizacin, estn entre los objetivos teraputicos a conseguir. A continuacin se van a revisar las situaciones dolorosas ms comunes, describindose sus caractersticas, tipos y tratamiento farmacolgico.

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2- CEFALEAS
Se define como una sensacin dolorosa referida a la cabeza, parte alta del cuello o nuca y mitad superior de la cara. Se diferencian de las algias faciales, en que estas ltimas se refieren a la mitad inferior de la cara. Las cefaleas se clasifican en: Cefaleas Primarias: No se acompaan de lesiones de ningn rgano ni de enfermedades. De todas las cefaleas el 95% son de este tipo. Un 16% son migraas y un 69% cefaleas de tensin. Cefaleas Secundarias: Provocadas por enfermedades de rganos o estructuras vecinas o relacionadas con la cabeza. Ej. tumores, traumatismo craneal, enfermedad oftalmolgica. Los factores desencadenantes de las cefaleas son muy importantes, ya que tras su identificacin se puede hacer un tratamiento profilctico muy til. Entre otros se identifican: Cambios en la dieta alimenticia Cambios en el ritmo del sueo Ingesta de alcohol Menstruacin Fatiga, estrs, tensin Contacto con olores fuertes Exposicin a la luz solar o artificial intensa Prtesis dentales mal ajustadas

2.1 CEFALEAS PRIMARIAS

2.1.1 MIGRAA Cefalea de origen vascular y recurrente, suele afectar a un lado de la cara, es de predominio familiar y empeora con la actividad fsica. El dolor comienza gradualmente y es pulstil, suele ir acompaado de nauseas, vmitos y foto-sonofobia. En una crisis de migraa se identifican tres fases: 1. PRDROMO: entre 2 y 48 horas antes de la crisis. El paciente sufre alteraciones como: fatiga, euforia, depresin, hambre anmala.

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2. AURA: alteraciones que preceden inmediatamente a la crisis. Los sntomas ms frecuentes son: visin de fantasmas, centelleo, alucinaciones visuales, alucinaciones auditivas, alucinaciones olfativas, debilidad. 3. CRISIS DOLOROSA Tratamiento Farmacolgico En la crisis aguda de migraa se deben administrar los analgsicos de forma precoz, a dosis adecuadas y preferiblemente acompaados de un antiemtico, excepto con los triptanes en los que no son necesarios. Los frmacos utilizados para el tratamiento de la migraa, no son propiamente frmacos analgsicos, puesto que son aquellos indicados tan solo en el alivio sintomtico del dolor de la migraa. Derivados ergotamnicos (ergotamina, dihidroergotamina). Estn indicados para el control de las crisis migraosas. Su empleo se ve limitado por sus efectos secundarios y el coste. Pueden producir dependencia, siendo difciles de retirar en los usuarios crnicos. Su uso excesivo puede producir cefalea de rebote. No se debera sobrepasar la dosis de 10 mg/semana por va oral. Agonistas 5-HT1B/D (sumatriptan zolmitriptan). Son frmacos de primera eleccin en el tratamiento de las crisis de mayor intensidad en la migraa, o como alternativa teraputica cuando no se obtienen resultados satisfactorios con otros tratamientos. Cuando el tratamiento incluye a medicamentos de la familia de los triptanes, conviene tener en cuenta que su uso esta contraindicado en las siguientes situaciones: 1. Si se ha tomado un derivado ergotamnico en las ltimas 24 horas 2. Cardiopata isqumica 3. Vasculopata perifrica 4. HTA no controlada 5. Pacientes en tratamiento con IMAO 6. Pacientes en tratamiento con inhibidores de la recaptacin de 5-HT o Litio. Las vas de utilizacin en el tratamiento farmacolgico son: o o o o o Va oral (vo). Subcutnea (sc). Nasal. Va intravenosa (iv). Va intramuscular (im).

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A. CASOS LEVES O PRIMEROS EPISODIOS A.1 ANALGSICOS (solos o asociados a antiemticos para una absorcin del analgsico ms rpida) AAS vo NAPROXENO vo IBUPROFENO vo Antiemticos METOCLOPRAMIDA vo DOMPERIDONA vo 10 mg/da 10-20 mg/da 900-1000 mg/da 500-1000 mg/da 600-1200 mg/da

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A.2 TRIPTANES ORALES (de inicio s hay fracaso con analgsicos) RIZATRIPTAN vo ALMOTRIPTAN vo ZOLMITRIPTAN vo NARATRIPTAN vo 10 mg/da 12.5 mg/da 2.5 mg/da 2.5 mg/da

A.3 ERGOTAMNICOS (preferiblemente con antiemticos) ERGOTAMINA vo 4 mg/da sc 4 mg/da

B. CRISIS DE INTENSIDAD MODERADA SEVERA B.1 TRIPTANES ORALES O PARENTERALES SUMATRIPTAN RIZATRIPTAN vo ALMOTRIPTAN vo ZOLMITRIPTAN vo sc 6 mg/da nasal 20 mg/da 10 mg/da 12.5 mg/da 2.5 mg/da

B.2 ANALGSICOS + ANTIEMTICOS PARENTERALES DICLOFENACO vo KETOROLACO vo METOCLOPRAMIDA iv im 75 mg/da 30-60 mg/da 10 mg/da

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C. ESTATUS MIGRAOSO (Migraa >72 horas pese a tratamiento) Dos posibilidades: C.1 SUMATRIPTAN (sc o nasal) + KETOROLACO (30-60 mg ev) + METOCLOPRAMIDA (10-20 mg ev) + DIAZEPAM 10 mg (parent.) C.2 (Corticoides iv)

DEXAMETASONA 4 mg/6h o METILPREDNISOLONA 40 mg/8h

Tratamiento Preventivo Indicado si se sufren ms de 4 crisis de dolor moderado-severo en el periodo de un mes. Este tratamiento se debe mantener de 3 a 6 meses y consiste, aparte de evitar los factores desencadenantes de las cefaleas, en:

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BETA-BLOQUEANTES Carecen de eficacia aquellos que presentan cierta actividad agonista parcial, slo los beta-bloqueantes puros (propanolol, nadolol, metoprolol atenolol) son eficaces, no pareciendo necesario que deban llegar al SNC, sino que el bloqueo beta perifrico sera suficiente para lograr su accin. PROPANOLOL vo NADOLOL vo METOPROLOL vo ATENOLOL vo

40-240 mg/24h

ANTAGONISTAS DEL CALCIO El mecanismo de esta accin no est bien establecido, pero puede estar relacionado con el bloqueo de los movimientos de calcio a travs de los canales de calcio dependientes de voltaje, que impedira entre otras cosas, la liberacin de determinados transmisores y mediadores. FLUNARAZINA vo VERAPAMILO vo 5-10 mg/cena 80-120 mg/8h

2.1.2

CEFALEA TENSIONAL

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Son cefaleas bilaterales, de carcter opresivo y tirante e intensidad leve-moderada, que no se agravan con el ejercicio. Los pacientes la suelen relacionar a dolor de cuello posterior, que frecuentemente se extiende a trapecios. Hay formas episdicas que duran horas o das y otras que evolucionan crnicamente desde su inicio. Los factores desencadenantes de este tipo de cefaleas son: Tensin emocional Sobrecarga postural Estrs fsico y psquico Disgusto laboral o familiar

Tratamiento Farmacolgico Con frecuencia es posible prevenir y controlar las cefaleas tensionales, evitando o entendiendo el estrs que las ocasiona y poniendo remedio a ste. Una vez que se inicia la cefalea, pueden producir alivio los masajes en los msculos del cuello, hombros y cabeza, acostarse y relajarse durante unos minutos. Se puede lograr un alivio rpido y temporal con cualquiera de los analgsicos de indicacin farmacutica, como el AAS, el paracetamol o el ibuprofeno. Algunas personas encuentran que la cafena (ingrediente contenido en algunas preparaciones contra el dolor de cabeza), mejora el efecto de los analgsicos. Sin embargo, la cefalea tambin puede estar inducida por un exceso de cafena. Si la cefalea es producida por estrs o depresin, no servirn los analgsicos solos para curarlas, porque no tratan los problemas psicolgicos subyacentes. A. CRISIS PARACETAMOL vo AAS vo IBUPROFENO vo NAPROXENO vo DIAZEPAM vo 500-1000 900-1000 1200-1800 500-1000 5 mg/da mg/da mg/da mg/da mg/da

AINE

MIORRELAJANTES

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B. PROFILAXIS ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS OTROS ANTIDEPRESIVOS AMITRIPTILINA vo FLUOXETINA vo PAROXETINA vo 25-75 mg/da 20-40 mg/da (en desayuno) 20-40 mg/da (en desayuno)

Tratamiento no Farmacolgico 2.1.3 Tcnicas de relajacin Psicoterapia Terapias conductivas Fisioterapia

CEFALEAS POR ABUSO DE ANALGSICOS

Grupo homogneo de cefaleas, que tienen en comn la presencia de un dolor de cabeza prcticamente a diario durante meses.

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La gran mayora de pacientes previamente han tenido una migraa o una cefalea tensional episdica, que progresivamente evoluciona a una cefalea diaria, de caractersticas intermedias entre cefalea vascular y tensional. El tratamiento es complicado. La deteccin y correccin de factores desencadenantes son los pasos a seguir. Ej: disminuir o eliminar dosis de analgsicos y psicoterapia. Las dosis mnimas de analgsicos que pueden dar lugar a estas cefaleas son: Uso de al menos uno de los analgsicos siguientes un mes como mnimo. ANALGSICOS SIMPLES ANALGSICOS COMBINADOS NARCTICOS ERGOTAMINA

AAS / PARACETAMOL > 1000 mg / DA > 5 DAS A LA SEMANA MS DE TRES COMPRIMIDOS / DA > 3 DAS / SEMANA MS DE UN COMPRIMIDO AL DA > 2 DAS / SEMANA MS DE 1 mg / DA > 2 DAS / SEMANA

3- DOLOR NEUROPTICO
El dolor neuroptico o dolor patolgico, es iniciado o causado por una lesin o disfuncin primaria del sistema nervioso perifrico o central. El diagnstico precoz es de enorme relevancia, dando el mejor pronstico cuando se instaura tratamiento en las etapas ms tempranas. Sin embargo la duracin es impredecible, con amplias variaciones, que pueden oscilar desde uno o dos aos, hasta toda una vida.

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3.1 NEURALGIA POSTHERPTICA

Dolor crnico que se presenta tras la resolucin de una infeccin herptica aguda localizada. Alcanza cerca del 10% de los pacientes globales que sufren herpes zoster. Los factores que predisponen a la neuralgia son: edad avanzada, sexo femenino, inmunosupresin y diabetes mellitus.

- Dolor constante en forma de quemazn - Dolor paroxstico lancinante - Dolor agudo punzante provocado por pequeos estmulos (alodinia). Suele remitir a las 4-6 semanas, existiendo casos en los que el dolor se prolonga aos. Tratamiento Preventivo De importancia en pacientes ancianos, debilitados o inmunodeprimidos. El empleo de antivirales parece tener cierta evidencia de mejora en la reduccin de la neuralgia postherptica: aciclovir, famciclovir, valaciclovir, idoxuridina. Los corticoides, beta-bloqueantes y otros frmacos no tienen demostrada su efectividad sobre la instauracin de la neuralgia postherptica. Tratamiento Farmacolgico Siempre debemos recordar que cuanto antes se instaure el tratamiento farmacolgico, mayor eficacia se conseguir. Se trabaja a dos niveles: 1.- Psicoterapia de apoyo e informacin real al paciente sobre la gravedad y pronstico de su lesin.

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El rea afectada, normalmente, cabeza, cuello, es extremadamente sensible a cualquier estmulo. Las caractersticas principales de esta neuralgia son:

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2.- Farmacologa analgsica. Este dolor no responde a los AINE y lo hace mal a los opioides por s solos, aunque asociados a los antidepresivos y antiepilpticos, resultan ser muy efectivos. Los antidepresivos ms efectivos son los que inhiben la recaptacin de noradrenalina y serotonina (amitriptilina, imipramina). Su efecto analgsico y favorecedor del sueo, se relaciona al parecer con el aumento de la cantidad de noradrenalina y serotonina a nivel sinptico neuronal, a lo que se aade el bloqueo de los receptores alfa adrenrgicos y de los canales de sodio. El efecto analgsico de la amitriptilina se produce a los 5-20 das, recomendndose su empleo escalonado, mediante dosis iniciales de 10-25 mg nocturnos, con subidas posteriores individualizadas de 25 mg semanales hasta los 75 mg/da. Los frmacos antiepilpticos modifican escasamente el dolor continuo, pero son muy efectivos frente a los cuadros de dolor neuroptico que se acompaan de descargas espontneas y crisis lancinantes, como sucede en la neuralgia postherptica o en la neuralgia del trigmino (ver punto 3.2). Las dosis deben ser ajustadas e individualizadas, y suelen ser inferiores a las empleadas para controlar la epilepsia. Fenitona, cido valproico y clonacepam, destacan por ser los ms utilizados, si bien presentan un gran nmero de efectos adversos, tales como la sedacin, vrtigo o desorientacin. Gabapentina, topiramato, lamotrigina y tiagabina, tienen la ventaja de aportar nuevos mecanismos de accin, farmacocintica lineal y gran reduccin en las interacciones y mejor tolerabilidad. A. DOLOR CONSTANTE Y ESPONTNEO ANTIDEPRESIVOS (Efecto analgsico y conciliador del sueo) ANTIEPILPTICOS (Efecto reductor de la hiperalgesia o alodinia) OPIOIDES AMITRIPTILINA vo IMIPRAMINA vo CLONAZEPAM vo GABAPENTINA vo TOPIRAMATO vo TRAMADOL vo FENTANILO TRANSDRMICO 25-75 mg/da En la cena 25-75 mg/da 1-5 gotas/8h 600-1800 mg/da 50- 400 mg/da 25-400 mg/da 25-50 g/h Menos efectos adversos S fracasa tramadol

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B. CRISIS LANCINANTES ANTIEPILPTICOS Y ANTIDEPRESIVOS ANESTSICOS LOCALES v iv BACLOFENO vo 20-75 mg/da

C. HIPERALGESIA LOCAL ANTIDEPRESIVOS vo CREMA EMLA GEL DE CAPSAICINA

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2 veces al da + cubrir zona 0.025% durante 6 semanas

3.2 NEURALGIA DEL TRIGMINO

Es la neuralgia facial ms frecuente. Ocurre en pacientes mayores de 50 aos, generalmente unilateral, localizada en la 2 o 3 rama del trigmino. La evolucin natural son varios episodios (que duran desde pocos segundos a minutos) en el mismo da, y despus existe una fase libre de episodios (que puede durar desde varias semanas a aos). Esta neuralgia se caracteriza por tener una zona gatillo en la cual incluso un suave estmulo desencadena el dolor. En algunas ocasiones, ejercer presin firmemente en el rea que rodea a la zona gatillo ayuda a disminuir el dolor. Tratamiento Farmacolgico Los analgsicos clsicos no suelen ser tiles ya que los episodios de dolor son breves y recidivantes, pero otros frmacos suelen aliviarlo, especialmente los anticonvulsivantes (por estabilizar la membranas de los nervios). De primera eleccin es la carbamazepina, aunque puede utilizarse Fenitoina si aquella no da resultados o produce reacciones adversas graves. Inicialmente 100 mg/8h Posteriormente subir 100 mg/48-72h (hasta alivio) Solos o combinados con CARBAMAZEPINA vo

CARBAMAZEPINA vo FENITOINA vo BACLOFENO vo GABAPENTINA vo

600-160 mg/da 300 mg/da 10-25 mg/da 400-800 mg/da

Controlado el dolor 3-4 semanas, hay que bajar las dosis lentamente hasta reaparicin o suspensin total del tratamiento.

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4- DOLORES ARTICULARES
Los dolores articulares se suelen clasificar en monoarticulares y poliarticulares para facilitar su estudio y comprensin del tratamiento.

4.1 MONOARTICULAR
Dolor activo y pasivo con signos inflamatorios y derrame. El diagnstico se hace con hemograma, bioqumica y artrocentesis. En la tabla 1 veremos el origen de cada tipo de dolor monoarticular, algunos de los signos y su tratamiento posible. Tabla 1: Tipos de dolor monoarticular ORIGEN Sptica SIGNOS Fiebre Herida Leucocitosis izda. Glucosa en lquido < 40% respecto a plasma Tofos Rx rodillas TRATAMIENTO Ketoprofeno/8 h diclofenaco/8 h. Codena 30 mg/6 h. Antibioterapia Indometacina 50mg/8 h. Colchicina 1 mg/6 h. Ibuprofeno/8 h Naproxeno/12 h Piroxicam/24 h. Indometacina 50 mg/8 h. Indometacina 50 mg/8 h.

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Gota Condrocalcinosis

Artritis inflamatoria* Artritis reactiva monoarticular (rara)

Rodillas y tobillos Entesitis Uretritis Cervicitis Uveitis Lumbalgias Entesitis Impotencia Eritema Ndulos subcutneos

Reumatismo palindrmico Hemartros

Ketoprofeno/8 h diclofenaco/8 h Piroxicam/24 h. Evacuacin de todo el lquido posible.

4.2 POLIARTICULAR
La poliartritis sptica o microcristalina debe tratarse en urgencias hospitalarias. En la tabla 2 vemos los tipos de dolor poliarticular y su tratamiento recomendado: Tabla 2: Tipos de dolor poliarticular ORIGEN Artrosis SIGNOS Radiolgicos TRATAMIENTO Naproxeno 500 mg/12 h Ibuprofeno/8 h Piroxicam/24 h Nabumetona 1 gr/24 h Indometacina 25 mg/8 h. Piroxicam/24 h. Indometacina 25 mg/8 h 50 mg/12 h. Piroxicam/24 h.

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EII Artritis psorisica

Rodillas y tobillos Entesitis Espondilitis, sacroileitis, muecas, IF, tobillos, rodillas Afectacin simtrica Deformidad Rigidez Fiebre Exantema Hepatoesplenomegalia Adenopatas Serositis Entesitis Uveitis Uretritis Cervicitis Uveitis Lumbalgias Entesitis Fiebre Lesiones cutneas Poliserositis Propios de cada enfermedad Fiebre Herida Leucocitosis izda. Glucosa en lquido < 40% respecto a plasma

Artritis crnica juvenil

AAS 250-500 mg/8 h. Piroxicam/24 h.

Espondilitis anquilosante Artritis reactiva poliarticular

Indometacina 50 mg/8 h Piroxicam/24 h. Indometacina 50 mg/8 h. Piroxicam/24 h.

LES

Naproxeno 500 mg/12 h Ibuprofeno/8 h. Piroxicam/24 h. Naproxeno 500 mg/12 h Ibuprofeno/8 h. Piroxicam/24 h. Piroxicam/24 h. Antibioterapia

Amiloidosis, Sarcoidosis Enf. del Suero Sptica

Microcristalina

Piroxicam/24 h.

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Artritis reumatoide

Indometacina 50 mg/8 h. Piroxicam/24 h.

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5- ANALGESIA EN DISMENORREA PRIMARIA

Se considera dismenorrea primaria, el sndrome doloroso cclico ligado a la menstruacin y que padecen alrededor del 50% de las mujeres tras la menarquia, coincidiendo con el ciclo ovulatorio. La etiologa del dolor se refleja en la Tabla 3 Tabla 3: Etiopatogenia de la dismenorrea * * * * * * * Clnica - La clnica siempre lleva al diagnstico. - Presentacin: mujer joven aquejada de dolor clico asociado a la menstruacin - Intensidad: creciente y duracin entre 24-48 horas - Localizacin del dolor: fosas ilacas, hipogastrio y regin plvica.... Irradiado a nivel lumbosacra y muslos - Sintomatologa acompaante: nuseas, vmitos, despeos diarreicos, sudoracin... Estrategia antilgica El cuadro lgico debe tratarse ante la primera manifestacin de la menstruacin. A pesar de haberse ensayado mltiples analgsicos, el enfoque basado en diferentes meta-anlisis coincide en sealar a los frmacos inhibidores de las prostaglandinas (AINE), como los analgsicos de referencia. Su esquema se plasma en la Tabla 4. Dolor asociado a la menstruacin Participacin endocrina (ciclos ovulatorios) Aumento de prostaglandinas (plasma y flujo menstrual) Disminucin del umbral doloroso perifricas Aumento del tono basal y la presin intrauterina Contracciones miomtricas frecuentes e incoordinadas Isquemia de la musculatura lisa uterina

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Tabla 4: Esquema clnico de la dismenorrea. * 1 LINEA: AINE - Ibuprofeno-Arginina 400-600 mg vo/ 6-8 h - Dexketoprofeno: 12.5-25 mg vo/ 6-8 h - Naproxeno: 500 mg vo/ 12 h - Piroxicam: 20 mg vo/ 24 h * Alternativa: Ketorolaco, Metamizol * Tratamiento pautado (vo/ parenteral) durante 24-48 horas * Puede complementarse con espasmolticos - N-butilbromuro de hioscina: 20 mg vo/im *2 LINEA (si Escala Visual Analgica > 5 a las 6-8 horas): - Paracetamol-Codeina: 1 Comprimido vo/ 6-8 h - Tramadol: 1 Cps 50-100 mg vo/sc 6-8 h * Tratamiento analgsico de mantenimiento: - Metamizol 575 mg: 1 Cps/ 6-8 horas - Paracetamol 500-650 mg: 1 Compdo/ 4-8 horas * Alternativa: Dexketoprofeno 12.5 mg: 1 Compdo/ 4-8 horas)

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6- DOLOR ABDOMINAL
El tratamiento del dolor abdominal, en los cuadros quirrgicos, es controvertido, aunque no hay suficientes estudios que demuestren realmente lo correcto o lo incorrecto en el tratamiento analgsico de stos. Siendo as, se debe ser juiciosos y prudentes con la analgesia y hacer caso de la experiencia en ste sentido. Se tratan aqu los cuadros en que el tratamiento analgsico est plenamente reconocido.

6.1 lcera Pptica

- Cuadro doloroso dbil: puede ser suficiente con anticidos va oral, mezcla de Hidrxido de aluminio y magnesio como el almagato en suspensin 1,5-3 g, malgradato 0,4-2 g en comprimidos o suspensin despus de las comidas. - Dolor ms intenso: se aadir un antiH2 tipo ranitidina, famotidina o un inhibidor de la bomba de protones tipo omeprazol o lanzoprazol. - Con dolor intenso se podr administrar un analgsico generalmente por como metamizol magnsico, slo o con un espasmoltico tipo N-butilbromuro de hioscina. - Tambin se podr asociar un ansioltico, que si se est evitando la va oral, se puede dar sublingual como el alprazolam a dosis de 0,5-3 mg.

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6.2 Clico Biliar

Se produce por obstruccin o inflamacin de la va biliar, generalmente debido a la expulsin o impactacin de un clculo. El dolor es inicialmente localizado en epigastrio e irradiado a hipocondrio derecho (HD) y zona subescapular. Se acompaa de nauseas y de cierta inquietud. Si el cuadro se complica con inflamacin de la pared vesicular con infeccin, el dolor se localiza ms en HD, aparecen signos de irritacin peritoneal y fiebre, en cuyo caso adems de analgesia se debern emplear las pruebas diagnsticas que confirman el cuadro, incluyendo la ecografa abdominal, planteando el cuadro como probablemente quirrgico. - Para el clico biliar simple, se deben de restringir la ingesta inicialmente a lquidos, evitando las grasas. - Si tolera ingesta se puede probar analgesia por va oral, aunque en urgencias, por las circunstancias anteriormente comentadas, se recurre a otras vas de absorcin ms rpida. - Se puede administrar metamizol magnsico 2 g iniciales, disueltos en 50-100 ml de suero, pudindose aadir 20 mg de N-butilbromuro de hioscina como espasmoltico.

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- Otra opcin es el ketoralaco trometamol 10-30 mg iv o subcutneo, descartando antes que la clnica no sea producida por una lcera pptica ya que puede llegar a ser gastroerosivo. - Podemos administrar paracetamol iv a dosis de 1-2 gramos (viene preparada la disolucin). - El Tramadol tambin a demostrado su eficacia. La dosis es de 100 mg por ampolla, su administracin debe ser en disolucin con suero 50-100 ml, pasado lentamente, en no menos de 10 minutos, ya que si no puede producir hipotensin o nauseas; ste frmaco tambin se puede usar por va subcutnea y sublingual, aunque con sta ltima no existe an suficiente experiencia. - En caso de vmitos se administrar 10 mg de metoclopramida iv o im.

6.3 Pancreatitis Aguda

- Para el tratamiento es importante canalizar una va venosa, para administrar lquidos y cualquier tipo de medicacin, ya que la va oral hay que dejarla en reposo. - Van bien los frmacos propuestos en el apartado anterior a excepcin del ketorolaco, hasta que no se descarte que no se trata de un dolor de origen ulceroso pptico, circunstancia que inicialmente puede ser difcil.

- En cuadros de dolor muy severo, que pueden llegar a producir bradicardia o hipotensin. Se administrar un analgsico va iv como tramadol aunque lentamente. - En algn caso con dolor muy intenso y que no responde a las medidas anteriores, se puede administrar meperidina, subcutnea o iv lenta.

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6.4 Clico Nefrtico

En este cuadro la analgesia va a ser muy similar a la empleada en el clico biliar. Interesa descartar algn tipo de complicacin como la infeccin, sospechada si aparece fiebre y en ste caso adems de aliviar el dolor, se realizarn las pruebas diagnsticas pertinentes, como la ecografa. La sueroterapia intensiva no ha demostrado su eficacia, no as la hidratacin correcta. La va de administracin de frmacos depender de la tolerancia oral y de la intensidad del dolor. - En sta patologa dan buen resultado los antiinflamatorios, incluida la metilprednisolona. - Hay que tener en cuenta con los AINE, que la va de administracin parenteral debe ser intramuscular, diclofenaco a 75 mg/dosis o aceclofenaco a 150 mg/dosis, no pudiendo administrarse ms de dos dosis al da y no ms de 2-3 das. - Adems se puede contar, con los nuevos AINE, tipo dexketoprofeno (25 mg / 6-8 h.), piroxican-b-ciclodextrina (20 mg/24 h.), de absorcin ms rpida o administracin ms cmoda respectivamente.

7- SEGUIMIENTO FARMACOTERAPUTICO DEL DOLOR DESDE LA FARMACIA

El Seguimiento Farmacoteraputico (SFT), como cualquier otra actividad sanitaria, necesita para ser realizada con la mxima eficiencia, de unos procedimientos de trabajo protocolizados y validados a travs de la experiencia, que permitan una evaluacin del proceso, y sobre todo, de los resultados. Un mtodo para hacer SFT es el mtodo Dder, desarrollado en la Universidad de Granada en al ao 1999, el cual est siendo utilizado en distintos pases por cientos de farmacuticos asistenciales en miles de pacientes. El mtodo Dder se basa en la obtencin de la Historia Farmacoteraputica del paciente, es decir los problemas de salud que presenta y los medicamentos que utiliza. A partir de estos datos se obtiene el Estado de Situacin del paciente a una fecha determinada. Este Estado de Situacin es evaluado, con el objetivo de identificar y resolver los posibles Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) que el paciente pueda estar padeciendo. Tras esta identificacin se realizan las intervenciones farmacuticas necesarias para resolver los PRM, para evaluar finalmente los resultados obtenidos.

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El Documento de Consenso en Atencin Farmacutica, auspiciado por el Ministerio de Sanidad y Consumo, define Seguimiento Farmacoteraputico personalizado como la prctica profesional en la que el farmacutico se responsabiliza de las necesidades del paciente relacionadas con los medicamentos. Esto se realiza mediante la deteccin, prevencin y resolucin de problemas relacionados con la medicacin (PRM). Este servicio implica un compromiso, y debe proveerse de forma continuada, sistematizada y documentada, en colaboracin con el propio paciente y con los dems profesionales del sistema de salud, con el fin de alcanzar resultados concretos que mejoren la calidad de vida del paciente. El concepto de Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) queda enunciado en el Segundo Consenso de Granada como problemas de salud, entendidos como resultados clnicos negativos, derivados de la farmacoterapia que, producidos por diversas causas, conducen a la no consecucin del objetivo teraputico o a la aparicin de efectos no deseados. Este Segundo Consenso de Granada sobre PRM, tambin propone una clasificacin de PRM en 3 supracategorias y 6 categoras (tabla 5), que supone una herramienta de trabajo til para identificar, prevenir y resolver estos PRM, objetivo prioritario del Seguimiento Farmacoteraputico. Tabla 5. Clasificacin de Problemas Relacionados con los Medicamentos Segundo Consenso de Granada (2002) NECESIDAD El paciente sufre un problema de salud consecuencia una medicacin que necesita El paciente sufre un problema de salud consecuencia medicamento que no necesita EFECTIVIDAD El paciente sufre un problema de salud consecuencia inefectividad no cuantitativa de la medicacin El paciente sufre un problema de salud consecuencia inefectividad cuantitativa de la medicacin SEGURIDAD El paciente sufre un problema de salud consecuencia inseguridad no cuantitativa de un medicamento El paciente sufre un problema de salud consecuencia inseguridad cuantitativa de un medicamento

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PRM 1 PRM 2

de no recibir de recibir un

PRM 3 PRM 4

de una de una

PRM 5 PRM 6

de una de una

Se entiende por problema de salud la definicin que de ste recoge la WONCA, cualquier queja, observacin o hecho que el paciente y/ o el mdico perciben como una desviacin de la normalidad que ha afectado, puede afectar o afecta a la capacidad funcional del paciente.

Adems: Un medicamento es necesario cuando ha sido prescrito o indicado para un problema de salud concreto que presenta el paciente. Un medicamento es inefectivo cuando no alcanza suficientemente los objetivos teraputicos esperados. Un medicamento es inseguro cuando produce o empeora algn problema de salud. Un PRM se considera cuantitativo cuando depende de la magnitud de un efecto.

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7.1. Valoracin de la Necesidad de la farmacoterapia del Dolor

El dolor es la amenaza percibida o lesin de la integridad biolgica de un individuo, y tiene caractersticas sensoriales y emocionales. El dolor es una sensacin que puede ser interpretada de distinta forma, ya que est influido por diversos factores de tipo psicolgico que lo modulan, como la ansiedad, la fatiga, la angustia o el temor a un aumento de la sensacin desagradable. Esta comprobado que una misma experiencia dolorosa se percibe de distinta forma segn el carcter del sujeto afectado, debido al componente afectivo-emocional, de forma que existe la posibilidad de regular el dolor con la modificacin del estado emocional. En el dilogo con el paciente, frecuentemente los conceptos de dolor y sufrimiento se mezclan y en ocasiones se confunden, no obstante son fenmenos diferentes. El sufrimiento es un estado que abarca ms dimensiones que el dolor y tiene muchas causas potenciales, de las cuales el dolor es slo una. 7.1.1 Verificacin del problema de salud. Es importante identificar que el problema de salud no es consecuencia de un factor desencadenante o de la inseguridad de otro tratamiento. Para ello hay que: Comprobar que los picos de dolor no sean a causa de la exposicin a los factores desencadenantes (ingesta de alcohol, estrs, cambios en el ritmo del sueo, cambios en la dieta, entre otros). Verificar que el dolor no se debe a la inseguridad de otro tratamiento: Dolor Abdominal: AINE, digoxina, acarbosa, estatinas, ARA II, azitromicina. Dolor Epigstrico: derivados de hierro, glibenclamida y alprazolam. Cefaleas: diazepam, cisaprida, ciprofloxacino, enalapril y ARA II. Dolor Muscular: estatinas y clorazepato.

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7.1.2 Verificacin del tratamiento farmacolgico La verificacin del tratamiento farmacolgico se hace en funcin de las magnitud y frecuencia de las crisis dolorosas. Cualquier situacin lgica debe someterse a una estrategia analgsica previa antes de aplicarle el tratamiento frente al dolor. Hay que ser conscientes y realistas de la complejidad y riesgo que conlleva esta valoracin lgica, pero hay parmetros que sirven de ayuda y orientacin. La valoracin es algo ms que la medicin. En trminos genricos la valoracin conlleva el responder a tres preguntas concretas: a) QU LE DUELE? Sustentar la etiologa del cuadro lgico y su posible tratamiento. Esta pregunta se completa con la ficha farmacoteraputica del paciente y si hubiera terapia etiologica previa (intervencin quirrgica, quimioterapia, medidas ortopdicas, otra medicacin).

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b) CMO LE DUELE? Con esta pregunta el farmacutico obtiene informacin sobre las situaciones en las que se presenta el dolor (ante movimientos, presin, cambios de temperatura y otros estmulos). c) CANTO LE DUELE? Ver escalas lgicas ms adelante, punto 7.2.3. 7.1.3 Criterios que recomiendan derivar al mdico para que valore la necesidad del tratamiento Paciente cuya gravedad no sea tratada de acuerdo con las recomendaciones teraputicas establecidas. Paciente que refiera descontrol de la tensin arterial, relacionado con el inicio del tratamiento analgsico. Paciente en el que el dolor pueda ser valor diagnstico para el mdico (ejemplo: dolor persistente, entre otros) Paciente en el que el dolor pueda estar siendo utilizado como parmetro de monitorizacin y progresin de su enfermedad de base.

7.2. Valoracin de la Efectividad de la farmacoterapia del Dolor

7.2.1 Cundo ha de medirse la efectividad? El dolor agudo tiene una duracin por lo general menor de un mes, pero puede llegar a tres meses, con un comienzo definido y una causa reconocible. El dolor crnico tiene una duracin de ms de tres-seis meses, la causa no es habitualmente identificable, el comienzo es indefinido y no existe relacin entre el estmulo y la intensidad lgica. 7.2.2 Cmo se mide la efectividad? Antes de medir la efectividad de los tratamientos, debe comprobarse: a.- El cumplimiento. b.- El control de los factores desencadenantes: (ingesta de alcohol, estrs, cambios en el ritmo del sueo, cambios en la dieta, entre otros). c.- La duracin de los tratamientos. Algunos tratamientos necesitan un periodo de tiempo determinado para que su efectividad sea mxima. 7.2.3 Criterios Clnicos de efectividad 1.- Escala Verbal Simple. Consta de 5 descriptores: ausente, leve, moderado, intenso e insoportable en orden ascendente. Es la ms fcilmente empleada por todos los colectivos de pacientes y se adapta al nivel cultural y la edad. Es rpida pero poco sensible. 2.- Escala Visual Analgica (EVA). Consiste en una linea recta de 10 cm, horizontal y carente de nmeros intermedios, donde sus extremos estn delimitados por los trminos ausente de dolor y mximo dolor. El paciente sealar un punto segn la intensidad del dolor que permitir cuantificarlo del 1 al 10. 3.- % Alivio del dolor. Comparacin de distintos valores de EVA. 4.- Otros: horas de dolor diarias, horas de sueo nocturnas...

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7.3. Valoracin de la Seguridad de la farmacoterapia del Dolor y educacin para la salud

A continuacin se describen brevemente aquellas caractersticas de los medicamentos ms usuales utilizados para el tratamiento del dolor, que nos pueden ser de ayuda para valorar los problemas de seguridad de estos medicamentos, al realizar Seguimiento Farmacoteraputico de nuestros pacientes, y aquellos aspectos ms relevantes para su educacin en salud. 7.3.1 PARACETAMOL

Contraindicaciones: Especial seguimiento en insuficiencia renal e insuficiencia heptica. Debido a la posible aparicin de alteraciones sanguneas se recomienda precaucin en pacientes con anemia, evitar tratamientos prolongados. Interacciones:

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Posible potenciacin del efecto de anticoagulantes orales (acenocumarol, warfarina). Las resinas de intercambio inico disminuyen la absorcin de paracetamol. Efectos Adversos: Gastrointestinales, erupciones exantemticas y alteraciones sanguneas (leucopenia, trombocitopenia, anemia hemoltica, entre otros). Educacin para la Salud: No tomar ms de 4 gramos al da. No tomar ms de 10 das seguidos si no hay prescripcin mdica previa. Teratogenicidad: Categora B de la FDA. Mientras dure el tratamiento se recomienda la no ingesta de alcohol (aumenta la incidencia de problemas hepticos y gastrointestinales). Se considera intoxicacin por paracetamol si se ha tomado una dosis superior a 6 gramos o 100 mg/kg en nios. Los sntomas que se pueden manifestar son: nauseas, vmitos, diarrea y dolor abdominal. Se recomienda aspiracin ms lavado gstrico en las primeras 4 horas. Como antdoto se utilizar N-acetilcistena va iv.

7.3.2

IBUPROFENO

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Contraindicaciones: No debe administrarse en pacientes que hayan padecido o padezcan: asma, rinitis, urticarias o ulcera pptica activa. En algunos casos se ha desarrollado retencin salina, por lo que debe ser utilizado con precaucin en pacientes con insuficiencia cardiaca o HTA. Interacciones: Debido a la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas que produce el ibuprofeno, podra originar un efecto vasoconstrictor dando lugar a un proceso hipertensivo. Adems la accin de algunos frmacos antihipertensivos est mediada de alguna forma por las prostaglandinas, por lo que si inhibimos su sntesis se reducira el efecto antihipertensivo. El ibuprofeno potencia la toxicidad de digoxina por disminucin de la excrecin renal de esta.

Efectos Adversos: Gastrointestinales, visin borrosa o erupciones exantemticas. Educacin para la Salud: No tomar ms de 2,4 gramos al da. No tomar ms de 10 das seguidos si no hay prescripcin mdica previa. Teratogenicidad: Categora B de la FDA (1 y 2 trimestre). Categora D en el tercer trimestre. Mientras dure el tratamiento se recomienda la no ingesta de alcohol (por riesgo de hemorragia gstrica).

7.3.3

NAPROXENO

Contraindicaciones: Especial seguimiento en enfermos con: insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca, HTA o asma.

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Las resinas de intercambio inico disminuyen la absorcin de ibuprofeno.

30

Interacciones: Los anticidos (bicarbonato y derivados del magnesio) disminuyen la absorcin y por tanto el efecto del naproxeno. b-bloqueantes (atenolol, propanolol): son inhibidos por naproxeno. Diurticos (furosemida): son inhibidos por naproxeno. Efectos Adversos: Gastrointestinales, alteraciones digestivas, cefalea o alteraciones hepatobiliares. De aparicin ms frecuente con dosis superiores a 1500 mg/da. Educacin para la Salud: No tomar ms de 10 das seguidos si no hay prescripcin mdica previa. No asociar a otros AINE, ya que no se aumenta la eficacia analgsica y si se aumenta el riesgo de aparicin de efectos adversos. Teratogenicidad: Categora B de la FDA (1 y 2 trimestre). Categora D en el tercer trimestre. Mientras dure el tratamiento se recomienda la no ingesta de alcohol (por riesgo de hemorragia gstrica).

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7.3.4

KETOROLACO

Contraindicaciones: Especial seguimiento en enfermos con: insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca, HTA o asma. Interacciones: Al igual que ibuprofeno disminuye la efectividad de los frmacos antihipertensivos por inhibicin de la sntesis de prostaglandinas. Disminuye el efecto de la furosemida por inhibicin de la sntesis de prostaglandinas. Efectos Adversos: Gastrointestinales, sudoracin, somnolencia. Debe suspenderse el tratamiento inmediatamente si el paciente experimenta un episodio de broncoespasmo, hemorragia digestiva o aumento anormal de los valores de transaminasas.

Educacin para la Salud: Cuando coexistan las dos presentaciones (oral y parenteral) no tomar ms de 90 mg/da (adultos) o ms de 60 mg/da (ancianos). Por va oral, no tomar ms de 40 mg/da. No tomar ms de 7 das seguidos. Teratogenicidad: Categora C de la FDA (1 y 2 trimestre). Categora D en el tercer trimestre.

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7.3.5

METAMIZOL

Contraindicaciones: Especial seguimiento en enfermos con: insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca, HTA o asma (debido a la posible aparicin de reacciones de broncoespasmo). No utilizar en caso de historial de agranulocitosis por medicamentos y anemia aplsica: aumenta el riesgo de agranulocitosis, por alteracin de la produccin celular.

Interacciones: Anticoagulantes orales (acenocumarol, warfarina): hay estudios con otros frmacos con estructura pirazolnica (fenilbutazona, feprazona) en los que se ha registrado posible potenciacin del efecto anticoagulante, con riesgo de hemorragia, por desplazamiento de su unin a protenas plasmticas. Metotrexato: hay un estudio en el que se ha registrado incremento del rea bajo curva (57%) de metotrexato, con posible potenciacin de su toxicidad, por posible disminucin de su aclaramiento renal. Efectos Adversos: Ocasionalmente (1-9%): reacciones alrgicas (erupciones exantemticas). Excepcionalmente (<<1%): agranulocitosis, anemia aplsica, leucopenia, trombocitopenia; reaccin anafilctica y disnea (ms frecuentes por va parenteral); por va i.v. muy rpida: sofocos, palpitaciones o nuseas. Educacin para la Salud: No se recomienda el uso en el primer trimestre de embarazo (por falta de estudios sobre teratogenia), y durante las ltimas seis semanas (por inhibicin de la sntesis de prostaglandinas).

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Historial de alergias mltiples a medicamentos (especialmente a salicilatos): puede provocar depresin respiratoria por alergia cruzada a los salicilatos.

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7.3.6

TRAMADOL

Contraindicaciones: Especial seguimiento en enfermos con: - Adenoma de prstata o estenosis uretral (los opiceos pueden producir retencin urinaria). - Asma o enfermedad pulmonar obstructiva crnica: los analgsicos opiceos pueden deprimir la funcin respiratoria y aumentar la resistencia de las vas respiratorias en estos pacientes. - Hipotiroidismo: aumento del riesgo de depresin respiratoria y de depresin prolongada del sistema nervioso central. - Enfermedad inflamatoria intestinal grave: puede aumentar el riesgo de megacolon txico, especialmente con dosis repetidas. - Insuficiencia heptica: dado que se metaboliza mayoritariamente en el hgado, debe ajustarse la dosis al gradiente de incapacidad funcional del mismo. - Insuficiencia renal: dado que se elimina mayoritariamente por va renal, debe ajustarse la posologa de acuerdo al grado de funcionalismo renal. Adems los opiceos causan retencin urinaria. Interacciones: Anticoagulantes orales (warfarina): hay algn estudio en el que se ha registrado potenciacin de la accin anticoagulante, con aumento del tiempo de protrombina, por posible inhibicin de su metabolismo heptico. Carbamazepina: hay algn estudio en el que se ha registrado disminucin (50%) de los niveles plasmticos y la vida media de tramadol, con posible inhibicin de su efecto, por posible induccin de su metabolismo. Sertralina: hay algn estudio en el que se ha registrado potenciacin de la toxicidad de sertralina, por adicin de sus efectos serotonnicos. Efectos Adversos: Frecuentemente (ms del 10%): nuseas, somnolencia, vrtigo. Ocasionalmente (1-10%): cefalea, estreimiento, vmitos, sudoracin, sequedad de boca, confusin, mareos. Educacin para la Salud: Advertencias especiales: no se aconseja la conduccin de vehculos, ni el manejo de maquinaria de precisin durante los primeros das de tratamiento, debido al riesgo de aparicin de somnolencia, visin borrosa, etc.

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 Aunque el riesgo de dependencia y abuso parece ser mnimo, no puede descartarse que tras la administracin repetida durante periodos prolongados y con dosis elevadas, pueda ocasionar dependencia Teratogenicidad: Categora C de la FDA. Los estudios sobre animales han registrado efectos fetotxicos y embriotxicos con dosis txicas maternas, aunque no se han observado efectos teratgenos

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7.3.7

CODENA

Contraindicaciones: Especial seguimiento en enfermos con: deterioro de la funcin cardiaca, renal o heptica, hipotiroidismo, esclerosis mltiple, colitis ulcerosa crnica, afecciones de la vescula biliar, insuficiencia respiratoria. Interacciones: Alcohol, otros depresores del SNC, anestsicos generales, fenotiazinas y antidepresivos tricclicos: pueden potenciar su toxicidad. Anticolinrgicos: podra aumentar el riesgo de estreimiento y/o retencin urinaria. Betabloqueantes (propranolol): hay algn estudio en el que se ha registrado una potenciacin de la toxicidad de propranolol. No se ha establecido el mecanismo. Quinidina: hay algn estudio en el que se ha registrado inhibicin del efecto analgsico, por inhibicin del metabolismo heptico, impidiendo su paso a morfina. Rifampicina: hay algn estudio en el que se ha registrado aumento del aclaramiento de codena, con posible inhibicin de sus efectos respiratorios, por induccin de su metabolismo heptico. Efectos Adversos: Estreimiento y somnolencia Ocasionalmente: anorexia, nuseas, vmitos, sequedad de boca, visin borrosa. Educacin para la Salud: Los pacientes geritricos son ms propensos a padecer hipertrofia prosttica y disfuncin renal asociada con la edad, teniendo mayor probabilidad de efectos adversos por retencin urinaria inducida por analgsicos opiceos. En nios prematuros, los opiceos, incluyendo la codena, atraviesan la barrera hematoenceflica inmadura en grandes cantidades, produciendo depresin respiratoria desproporcionada. Teratogenicidad: Categora C de la FDA. Los estudios sobre ratones y ratas han registrado retraso de la osificacin y aumento de las resorciones respectivamente.

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8. BIBLIOGRAFA Y LECTURAS RECOMENDADAS

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Gua de Seguimiento Farmacoteraputico sobre DOLOR

- Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD, et al: Guidelines for the medical management of osteoarthritis. Part II: Osteoarthritis of the knee. Atrhritis Reum 38: 1541-46, 1995. - Lewis KS, Han NH: Tramadol: a new centrally acting analgesic. Am J Health Syst Pharm 34: 64352, 1997. - Moya Mir MS: El mdico ante el dolor. Gua de actuacin urgente. Edicomplet, Madrid 1998. - Soyka D: Tablas del dolor. Edika Med, 1994. - Grupo de Consenso. Consenso sobre Atencin Farmacutica. Madrid: MSC;2001. - Panel de Consenso. Segundo Consenso de Granada sobre Problemas Relacionados con Medicamentos. Ars Pharmaceutica 2002;43(3-4):175-184. - WONCA Classification Committee. An international glossary for general/ family practice. Fam Pract 1995;12(3):341-369.