ANEXO No.

1 FICHA TCNICA DE SERVICIOS Y TARIFAS DEL CONTRATO DE PRESTACIN DE SERVICIOS SALUD EN LA MODALIDAD DE EVENTO N 824000986 CELEBRADO ENTRE NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD S.A. - NUEVA EPS S.A. Y CARBOSALUD LTDA

TIPO DE CONTRATO SEDE SERVICIOS

CAPITACION TARIFA INCLUSIONES EXCLUSIONES VIGENCIA DESDE

MEDICINA GENERAL CONSULTA MEDICA PRIORITARIA PROCEDIMIENTOS EN CONSULTORIO APOYO PARAMEDICO LABORATORIO CLINICO NIVEL I IMAGENOLOGIA NIVEL I CONSULTA ODONTOLOGICA TRATAMIENTO DE ODONTOLOGIA RX DE ODONTOLOGIA PEP

1349 219 75 150 809 622 230 937 72 500 SERVICIOS AMBULATORIOS SERVICIOS HOSPITALARIOS 01 de Agosto de 2011

LA JAGUA DE IBIRICO

TOTAL CAPITA
RECAUDA COPAGOS Y CUOTAS MODERADORAS : OBSERVACIONES SI

$ 4.873

Las partes manifiestan libremente que han procedido a la lectura total y cuidadosa del presente documento, por lo que en consecuencia, se obligan a todo lo ordenado y manifestado. Para constancia se firma a los

NUEVA EPS:

LA IPS:

JOSE FERNANDO CARDONA URIBE

PRESIDENTE NUEVA EPS

FILIA LUZ SALAZAR AVILA

CARBOSALUD LTDA

CONTRATO No. 824000986

Pagina - 1 -

CERTIFICACION DE RECIBO DE ANEXOS CONTRATO DE PRESTACIN DE SERVICIOS SALUD EN LA MODALIDAD DE CAPITACION CELEBRADO ENTRE NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD S.A. - NUEVA EPS S.A. Y CARBOSALUD LTDA Con la presente se deja constancia de la entrega realizada por NUEVA EPS S.A. a FILIA LUZ SALAZAR AVILA mayor de edad, identificado con CC No.32680101 obrando en nombre y representacin de la sociedad CARBOSALUD LTDA identificada con Nit No. 824000986-6, institucin prestadora de servicios de salud de la entrega en medio magntico de los anexos tcnicos sealados en el contrato de prestacin de servicios de salud pactado por las partes en la modalidad de CAPITACION, identificado con nmero 824000986 que hacen parte integral del contrato, as:
1. 2. 3. 4. 5. ANEXO 1. LISTADO DE SERVICIOS CONTRATADOS Y TARIFAS ANEXO 2. MANUAL DE CUENTAS DE SALUD PARA IPS ANEXO 3. MANUAL DE PRESTACION DE SERVICIOS Y AUTORIZACIONES ANEXO 4. MANUAL DE AUDITORIA PARA IPS E INTERVENTORIA ANEXO 5. MANUAL DE CUENTAS MDICAS PARA IPS.

Toda modificacin que se efecte a los anexos sealados con anterioridad, durante el plazo de ejecucin del contrato, seran informados a LA IPS, de lo cual se dejar constancia por escrito. LA IPS manifiesta libremente que han procedido a la recepcion de la informacion sealada, por lo que en consecuencia, se obligan a todo lo ordenado y manifestado.

Para constancia se firma en Bogot D.C., a los: LA IPS

FILIA LUZ SALAZAR AVILA CARBOSALUD LTDA

Bogot. Complejo San Cayetano. Carrera 85 K N 46 A 66, piso 2, ala norte. Telfono 4193000 www.nuevaeps.com.co
Nueva EPS, gente cuidando gente

CERTIFICACION DE RECIBO DE ANEXOS CONTRATO DE PRESTACIN DE SERVICIOS SALUD EN LA MODALIDAD DE CAPITACION CELEBRADO ENTRE NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD S.A. - NUEVA EPS S.A. Y CARBOSALUD LTDA

Seor FILIA LUZ SALAZAR AVILA CARBOSALUD LTDA calle 5 # 8 - 31 LA JAGUA DE IBIRICO

Cordial saludo:

Con la presente NUEVA EPS S.A. hace entrega en medio magntico de los siguientes anexos tcnicos que hacen parte integral del contrato por CAPITACION, as:
1. 2. 3. 4. 5. ANEXO 1. LISTADO DE SERVICIOS CONTRATADOS Y TARIFAS ANEXO 2. MANUAL DE CUENTAS DE SALUD PARA IPS ANEXO 3. MANUAL DE PRESTACION DE SERVICIOS Y AUTORIZACIONES ANEXO 4. MANUAL DE AUDITORIA PARA IPS E INTERVENTORIA ANEXO 5. MANUAL DE CUENTAS MDICAS PARA IPS.

Como constancia se firma en , en la ciudad de LA JAGUA DE IBIRICO

FILIA LUZ SALAZAR AVILA Representante Legal CC 32680101 CARBOSALUD LTDA

OSWALDO PISCIOTTI VASQUEZ Gerente Mdico Regional Norte CC 72145527 NUEVA EPS S.A.

Bogot. Complejo San Cayetano. Carrera 85 K N 46 A 66, piso 2, ala norte. Telfono 4193000 www.nuevaeps.com.co
Nueva EPS, gente cuidando gente

SOLICITUD DE CONTRATO DE PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD

Lugar y fecha de solicitud de elaboracin del Contrato:

1. CONTRATISTA
Razn Social CARBOSALUD LTDA Direccin Nit 824000986 Telfono

calle 5 # 8 - 31
Contacto

5769020
Cargo

FILI A LUZ SALAZAR

E mail

GERENTE
Telfono

carbosalud.ltda.ips@hotmail.com

3135743850
Departamento CESAR Regional NORTE

2. CONTRATO
Ciudad/Municipio LA JAGUA DE IBIRICO Modalidad de contrato: CAPITACION Valor Anual Contrato
SESENTA Y TRES MILLONES SEISCIENTOS OCHENTA MIL TRESCIENTOS SESENTA Y CUATRO PESOS CON 00 CENTAVOS M.L. ($ 63.680.364)

Valor cpita
CUATRO MIL OCHOCIENTOS SETENTA Y TRES PESOS CON 00 CENTAVOS M.L. ($ 4.873) POR USUARIO

Plazo de ejecucin del contrato DOCE (12) MESES Fecha de inicio : 01 de Agosto de 2011 Prrroga Automtica?: SI Supervisin: Nombre KATTIA MONROY Cargo COORDINADOR MDICO ZONAL

Justificacin del Contrato:

Se trata de una IPS privada con reconocimiento tanto local como regional, con la infraestructura fisica, financiera y experiencia en el manejo de este tipo de contratacin.

3. DOCUMENTOS
SOPORTES Oferta de Servicios/ Portafolio de Servicios Habilita. De la IPS Certificado de Existencia Y Representacin Legal Certificado Mercantil Fotocopia Decreto de Creacin Fotocopia Resolucin de Nombramiento Certificado de personera jurdica Acta de Posesin Documento de conformacin de Unin Temporal o Consorcio Autorizacin en caso de cuantas ilimitadas Hoja de Vida y soportes Fotocopia de la Cdula de Ciudadana Fotocopia Tarjeta profesional o Registro Mdico Fotocopia Registro nico Tributario Registro Especial Prestadores Habilita. del Consultorio ante la Secre. de Salud Certificado de suficiencia para la prestacin del servicio Acta de Pos. del Revisor Fiscal ante la Super de Salud Fotocopia de la Res. de Liquidacin de pago Anual APORTADO REVISADO REGIONAL REVISADO NACIONAL

Bogot. Complejo San Cayetano. Carrera 85 K N 46 A 66, piso 2, ala norte. Telfono 4193000 www.nuevaeps.com.co
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SOLICITUD DE CONTRATO DE PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD

SOPORTES

APORTADO

REVISADO REGIONAL

REVISADO NACIONAL

Copia del Rep. de la Inf. Financiera presentada a la SNS Certif. de Antecedentes Disciplinarios expedido por JCC Const. Afiliacin y copia recibos de pago al SGSS Constancia de afiliacin al SGSSS Certificacin Bancaria Estados Financieros con corte a la vigencia Fiscal NOTA: Los documentos marcados con asterisco (*) debern ser revisados y aprobados por el rea respectiva, dejando constancia en las casillas con su visto bueno.

4. ANEXOS TCNICOS
Anexo N 1. Ficha tcnica servicios y tarifas (evento) Anexo No 1. Ficha tcnica capitacin. Servicios y coberturas de actividades (cpita) Descripcin de la Poblacin a Cubrir (Capitacin) Fichas Tcnicas Indicadores de Calidad (IPS exclusiva) Otros SI SI SI NO Anexo No. 2. Manual de autorizaciones NUEVA EPS Anexo No. 3. Manual de identidad de IPS (cpita exclusiva) Anexo No. 4. Manual de auditora e interventoria para IPS Anexo No. 5. Manual de cuentas mdicas para IPS SI NO SI SI

5. APROBACION DE LA CONTRATACION
Gerente Regional Nombre : Firma : Fecha : Gerente Mdico Regional Nombre : Firma : Fecha : Director de Contratacin Nombre : Firma : Fecha LIBARDO CHAVEZ GUERRERO OSWALDO PISCIOTTI VASQUEZ MARIELA FALQUEZ MOLINARES Gerente Prestacin de Servicios Nombre : Firma : Fecha : Gerente Tcnica y de Evaluacin Nombre : Firma : Fecha : Vicepresidencia de Salud Nombre : Firma : Fecha : JAVIER AGUDELO VALENCIA MARTHA LUCIA GROSSO SANDOVAL CARLOS ALFONSO CASTAEDA FONSECA

6. OBSERVACIONES

Bogot. Complejo San Cayetano. Carrera 85 K N 46 A 66, piso 2, ala norte. Telfono 4193000 www.nuevaeps.com.co
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Barranquilla, domingo, 03 de junio de 2012

Seores

CARBOSALUD LTDA
Atto: FILIA LUZ SALAZAR AVILA
calle 5 # 8 - 31 5769020

Referencia: Envo de minutas de Contrato de prestacin de servicios. Cordial Saludo. Me permito enviar para su estudio y firma, dos (2) minutas originales del contrato de prestacin de servicios a suscribir con NUEVA EPS y su entidad. Las caractersticas del contrato son:
CONTRATO N IPS VIGENCIA MODALIDAD MUNICIPIO VALOR TOTAL

824000986

DE 01 de Agosto de 2011 A 31 de Julio de 2011

CAPITACION

LA JAGUA DE IBIRICO Y LA LOMA (CESAR)

$ 63.680.364

En caso de estar de acuerdo con los estipulado en cada una de sus clusulas, favor remitirlas debidamente autenticadas a nuestras oficinas a la mayor brevedad posible para la correspondiente legalizacin con la respectiva pliza de cumplimiento. Es menester recordarles que estos documentos son requisitos indispensables para la expedicin de autorizaciones mdicas y pagos por concepto de prestacin de servicios, teniendo en cuenta que el departamento de cuentas mdicas los exige como soportes de las transacciones.

Atentamente,

Xavier Hernndez Dvila

Coordinador de Contrataciones Regional Norte xavier.hernandez@nuevaeps.com.co Telfono : (5) 336 29 00 Ext. 50040 Calle 76 No. 49C - 16 Piso 4 Barranquilla Atlntico