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1 Trastorno Especfico del Lenguaje (TEL) Capitulo I *El presente artculo est basado en la obra Trastorno Especfico del

Lenguaje (TEL) de la
Profesora Elvira Mendoza Lara. Universidad de Granada. 2001.

Introduccin. El Trastorno Especfico del Lenguaje, TEL, contina siendo materia de estudio tanto en el mbito clnico como terico. Sus caractersticas y tipologas han sido definidas por distintos autores intentando aclarar o dar luz acerca de este trastorno. En la actualidad y especficamente en mi pas ha surgido una serie de dudas acerca del TEL, sus caractersticas, sus clasificaciones y si contempla la presencia del llamado trastorno fonolgico o se constituye como elemento excluyente. En el presente artculo se abordara exhaustivamente esta patologa desarrollando las temticas de concepto de TEL y sus clasificaciones.

Definiciones. En Europa inicialmente se utilizaba el trmino disfasia para referirse al actual Trastorno Especfico de Lenguaje desde ahora TEL. Tambin se lo lleg a denominar alalia, audiomudez, sordera verbal congnita, afasia evolutiva Si bien los primeros libros acerca de trastornos de lenguaje en nios aparecieron alrededor de los aos 50, el hecho de que se utilizara los conceptos tericos de la afasia (lenguaje adulto) para intentar explicar la patologa infantil y a su vez, se aplicaran los modelos teraputicos derivados del aprendizaje (lenguaje infantil) a la patologa adulta, marc el inicio de lo que sera el TEL. La ASHA (American Speech-Language-Hearing Association, 1980) nos proporciona la definicin ms caracterstica de TEL: Anormal adquisicin, comprensin o expresin del lenguaje hablado o escrito. El problema puede implicar a todos, uno o algunos de los componentes fonolgico, morfolgico, semntico, sintctico o pragmtico del sistema lingstico. Los individuos con trastornos de lenguaje tienen frecuentemente problemas de procesamiento del lenguaje o de abstraccin de la informacin significativa para almacenamiento y recuperacin por la memoria a corto o a largo plazo (pp. 317-318). Crystal (1983) utiliza el trmino de Disfasia cuando el retraso del lenguaje afecta solo a la gramtica y a la semntica sin considerar otros procesos. Stark y Tallal (1981) establecen los siguientes criterios para identificar el TEL a. Nivel auditivo de 25 dB en la frecuencia de 250 a 6.000 Hz, y de 25 dB en reconocimiento de palabras. b. Sin alteraciones conductuales ni emocionales. c. Nivel intelectual normal.

2 d. Sistema nervioso normal. e. Habilidades prxicas normales. f. Nivel lector normal. Leonard, (1991) postula el lenguaje como un continuo en la que los nios con trastornos de lenguaje se situaran en el extremo inferior de este continuo lingstico. Esta postura simplista no sirve para dar una definicin de TEL o para buscar sus bases causales. Para Aram (1991) el TEL no constituye una categora clnica, sino un conglomerado de subcategoras con posibles factores causales diferentes. Esto lleva al mayor debate acerca de si el rtulo de TEL se refiere a una categora clnica especfica o a una serie de trastornos de lenguaje diferentes que afecta a distintos dominios lingsticos y no lingsticos y con respuestas de tratamiento diferentes. Hoy en da parece ms sensato abordar el problema desde un punto de vista heterogneo que de una nica entidad. Estudios epidemiolgicos. Prcticamente no existen estudios acerca de la cantidad de menores con TEL. Solo ha sido posible estudiar bases de datos y extrapolarlos al TEL, ya que la mayora de los estudios se refieren a los retrasos del lenguaje. Adems la mayora de los datos epidemiolgicos provienen de Estados Unidos. Debido a ello la implicancia del nivel socioeconmico conlleva a errores de interpretacin, ya que los niveles bajos se asocian a minoras tnicas y lingsticas. La prevalencia del trastorno sera de 2:1 (nios en relacin a nias). Ahora bien el porcentaje de la poblacin que presenta el trastorno de lenguaje ronda en torno al 5%. En relacin a la persistencia del trastorno los estudios apuntan hacia una elevada persistencia del problema aunque los perodos de seguimiento han sido relativamente cortos. En cuanto al pronstico estos apuntan hacia un cuadro negativo si los problemas de lenguaje no se resuelven en los primeros aos de escolaridad afectando a la lectoescritura. No existen estudios acerca del tipo, cantidad y calidad de tratamiento que reciben los nios con trastornos de lenguaje ya que ello tendra implicancias ticas en relacin a los grupos control y de estudio (nios que reciben y no reciben tratamiento). TEL patologa heterognea conformada por subgrupos.

3 Las tipologas, que son bastante numerosas, han ayudado a la elaboracin de modelos explicativos de procesamiento y organizacin del lenguaje, y al diseo de tratamientos ms eficaces. Las clasificaciones de TEL se pueden agrupar en: a. Clasificaciones con base clnica. b. Clasificaciones con base emprica. c. Clasificaciones clnico empricas.

Clasificaciones con base clnica. Clasificacin de Ajuriaguerra (1975). Esta clasificacin de tipo clnico no solo esta basada en los sntomas lingsticos sino que incorpora antecedentes del desarrollo cognitivo, la percepcin y los aspectos psicomotores y conductuales.
La comprensin se mantiene relativamente normal, el vocabulario expresivo es muy limitado, el discurso es agramtico, la pronunciacin es imprecisa y las palabras ests deformadas. Alteracin parecida a la anterior pero con mejor desarrollo a nivel de abstraccin espacial. Se presenta una gran dificultad para percibir la organizacin fonmica del habla. La comprensin es nula o muy reducida, as como su expresin. Trastorno de la recepcin y del anlisis de la informacin auditivo-verbal, desrdenes en la construccin de los elementos sintcticos y en las relaciones lexicales, con bastante homogeneidad de nivel entre los aspectos de comprensin-realizacin y soporte semntico.

Audio-mudez a forma Disprxica Audio-mudez con Trastornos prevalentes de la Organizacin Temporal Audio-mudez con problemas complejos de Percepcin Auditiva

Disfasias

Clasificacin de Rapin y Allen (1983, 1987). La clasificacin de Rapin y Allen utiliza un enfoque clnico y es actualmente la ms utilizada por los terapeutas, debido a su carcter prctico y la ms citada por la literatura especializada.
La comprensin es relativamente normal pero, en este caso existe una fluidez de produccin, aunque con muy poca claridad, lo que hace casi ininteligible a estos nios. Es notable la mejora de calidad articulatoria en tareas de repeticin de elementos aislados (slabas, palabras cortas) que no se observa cuando se trata de palabras largas o frases. Corresponde al cuadro clsicamente descrito como "Disfasia"; estos sujetos tienen una mejor comprensin que expresin, pero les cuesta entender cuando el enunciado es largo, incluye estructuras complejas, resulta ambiguo, se presenta descontextualizado o, simplemente, se emite con rapidez. En expresin, destacan sus dificultades de articulacin, de fluidez y, sobre todo, de aprendizaje y uso de nexos y marcadores morfolgicos. En

Dficit de Programacin Fonolgica

Dficit FonolgicoSintctico

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algunos casos, la propia formacin secuencial de los enunciados resulta laboriosa. Dentro del retraso, van superando sus alteraciones de pronunciacin, pero presentan grandes dificultades de evocacin y estabilidad del lxico. La comprensin de palabras sueltas puede ser normal, o casi normal, pero no as la de frases. Se registra una abundancia de " muletillas", interrupciones, Dficit Lxicoparafasias, perfrasis y reformulaciones, dentro de una gran dificultad para Sintctico mantener el orden secuencial y utilizar correctamente los marcadores morfolgicos cuando tienen que expresar enunciados ms complejos que los simples dilogos cotidianos. El sujeto no entiende el lenguaje aunque puede comunicar con gestos naturales, y su expresin es nula o casi nula, incluso en repeticin; es un Agnosia Verbal cuadro asimilable a los descritos bajo las denominaciones de afasia Auditiva congnita mixta o sordera verbal. El sujeto presenta una comprensin normal, o casi normal, pero con enormes dificultades en la organizacin articulatoria de los fonemas y de las palabras. Afecta tambin la prosodia. Los enunciados se limitan a una o dos Dispraxia Verbal(*) palabras, difcilmente inteligibles. No mejoran apenas en tareas de repeticin. En su lmite extremo, el sujeto es completamente mudo; es este caso sera asimilable a los cuadros de afasia congnita expresiva o audiomudez disprxica. En este caso, el sujeto puede presentar un desarrollo inicial del lenguaje dentro de lmites relativamente normales y carecer de problemas importantes de habla. Sus enunciados tambin pueden aparecer como bien Dficit Semntico- estructurados. Sin embargo, sufren grandes dificultades de comprensin, llegando al caso de que su nivel expresivo sea superior al comprensivo. Pragmtico Sobre todo, destaca la falta de adaptacin de su lenguaje al entorno interactivo; los ajustes pragmticos a la situacin o al interlocutor son deficientes, la coherencia temtica inestable y puede existir ecolalia o perseveraciones (*) Algunos autores, sobre todo ingleses (Stackhouse 1992), utilizan este trmino para referirse a un cuadro limitado a trastornos de habla.

Si bien la clasificacin de Rapin y Allen ha servido como base para establecer tipologas no es lo suficientemente precisa desde un punto de vista neurolgico, psicolgico y comunicativo. Adems se clasifica en relacin al dominio lingstico ms afectado ocultando otras reas que tambin pueden estar deficitarias. La Dispraxia Verbal y la Agnosia Auditiva no deberan considerarse TEL debido a las implicaciones motoras. Clasificacin de Rapin reformulada (1996) 1. Trastornos de lenguaje expresivo: agrupa a la dispraxia verbal y al dficit de programacin fonolgica. 2. Trastornos de lenguaje expresivo y receptivo: agrupa a la agnosia auditiva verbal y al dficit fonolgico sintctico. 3. Trastornos de procesamiento de orden superior: agrupa al dficit lxico sintctico y al semntico pragmtico. Conti-Ramsden y Botting (1999) prefieren llamarlo trastornos especficos complejos.

Clasificacin de los Trastornos del Lenguaje segn DSM-IV

5 Esta clasificacin utiliza un criterio puramente clnico para referirse a los TEL y se basa en discrepancias de tipo cognitivo.
A. Las puntuaciones obtenidas mediante evaluaciones del desarrollo del lenguaje expresivo, normalizadas y administradas individualmente, quedan sustancialmente por debajo de las obtenidas mediante evaluaciones normalizadas tanto de la capacidad intelectual no verbal como del desarrollo del lenguaje receptivo. El trastorno puede manifestarse clnicamente a travs de unos sntomas que incluyen un vocabulario sumamente limitado, cometer errores en los tiempos verbales o experimentar dificultades en la memorizacin de palabras o en la produccin de frases de longitud o complejidad propias del nivel evolutivo del sujeto. Las dificultades del lenguaje expresivo interfieren en el rendimiento acadmico o laboral o la comunicacin social. No se cumplen criterios de trastorno mixto del lenguaje receptivo expresivo ni de trastorno generalizado del desarrollo. Si hay retraso mental, dficit sensorial o motor del habla o privacin ambiental, las deficiencias del lenguaje deben exceder de las habitualmente asociadas a tales problemas. Las puntuaciones obtenidas mediante una batera de evaluaciones del desarrollo del lenguaje receptivo y expresivo, normalizadas y administradas individualmente, quedan sustancialmente por debajo de las obtenidas mediante evaluaciones normalizadas de la capacidad intelectual no verbal. Los sntomas incluyen los propios del trastorno del lenguaje expresivo, as como dificultades para comprender palabras, frases o tipos especficos de palabras, tales como trminos espaciales. Las deficiencias del lenguaje receptivo y expresivo interfieren significativamente el rendimiento acadmico o laboral o la comunicacin social. No se cumplen los criterios de trastorno generalizado del desarrollo.

Trastorno de Lenguaje Expresivo

B.

C.

D.

A.

Trastorno Mixto del Lenguaje Receptivo Expresivo

B.

C.

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D. Si hay retraso mental, dficit sensorial o motor del habla o privacin ambiental, las deficiencias del lenguaje deben exceder de las habitualmente asociadas a estos problemas.

Esta clasificacin presenta dos problemas significativos. En primer lugar la ambigedad de la discrepancia sustancialmente por debajo que impide la utilizacin de este criterio tanto a nivel clnico como de investigacin. En segundo lugar el DSM-IV aboga por una continuidad de severidad ya que el trastorno mixto incluye los sntomas propios del lenguaje expresivo adems de las dificultades receptivas. Este continuo de severidad dista mucho de los trabajos emprico experimentales sobre establecimiento de subgrupos de TEL.

Clasificaciones con base emprica. Las clasificaciones con base emprica se refiere a los enfoques psicomtricos y lingsticos. Aram y Nation (1975) establecieron seis tipos de TEL utilizando criterios psicomtricos de tipo psicolingstico en base a los dominios fonolgico, sintctico y semntico a travs de mediciones en repeticin, formulacin y comprensin. a. b. c. d. e. f. Modelo del dominio de la repeticin. Dficit inespecfico de formulacin repeticin. Ejecucin lenta generalizada. Dficit de comprensin formulacin fonolgico repeticin. Dficit de comprensin. Dficit de formulacin repeticin.

Estos tipos son predominantemente descriptivos en base a las evaluaciones realizadas. Sin embargo, el trabajo carece de validacin de los tipos de TEL. Wolfus, Moscovitch y Kinsbourne (1980) establecieron subgrupos basndose en las dimensiones sintaxis-semntica y expresin-comprensin diferenciando un grupo expresivo y otro expresivo-receptivo. Este estudio se bas en una muestra muy pequea por lo cual sus resultados son imprecisos. Fletcher (1992) a travs de evaluaciones lingsticas diferenci cuatro tipos diferentes de TEL: a. b. c. d. Dficit de dbito y fluidez. Dficit semntico referencial. Dficit fonolgico gramatical. Dficit de estructuracin lingstica.

7 A pesar de los estudios realizados, prcticamente la mayora carece de validacin y dependen directamente de los procedimientos utilizados para determinar las clasificaciones. Clasificaciones con base emprico clnica. Wilson y Risucci (1986) bajo una perspectiva neuropsicolgica diferenciaron inicialmente 11 tipos de TEL. Luego tras anlisis y reagrupacin determinaron cinco subgrupos diferentes: a. b. c. d. e. Receptivo. Global. De memoria auditiva y evocacin. Expresivo. Sin deficiencias.

Posteriormente tras una nueva reagrupacin se postularon tres grandes categoras: a. Expresivos. b. Receptivos. c. Mixtos (expresivo-receptivo). Se destaca que este fue un estudio con validacin utilizando test psicomtricos. Sin embargo, cabe preguntarse por que no utilizaron medidas de lenguaje y si realmente agruparon nios con TEL o con otros trastornos de procesamiento bsico. Conti Ramsden, Crutchey y Botting (1997) y Conti Ramsden y Bottling (1999) realizaron un estudio longitudinal sobre la clasificacin de nios con TEL. Se propusieron dos objetivos: 1. Validacin clnica de las clasificaciones de base emprica. 2. Estabilidad de cada tipo clnico en el tiempo. Se realizaron evaluaciones psicomtricas a una muestra de nios con trastorno de lenguaje y se los clasificaron en seis grupos (clasificacin de Rapin y Allen). De estos seis grupos cinco tuvieron correspondencia a la clasificacin de Rapin excepto el de agnosia auditiva y un grupo que apareci normal. En relacin a la estabilidad de los tipos clnicos se comprob que despus de un ao, los nios se mantenan en su grupo, aunque un nmero significativo vari de lxico-sintctico a fonolgico-sintctico y de semntico-pragmtico al grupo normal. Esta investigacin es una de las ms interesantes debido a su validacin clnica y a la estabilidad de las tipologas. Ahora bien estos cinco grupos, segn los autores, podran agruparse en tres: a. TEL expresivo.

8 b. TEL expresivo-receptivo. c. TEL complejo (trastorno de procesamiento de orden superior). Conclusiones. Luego de la presente exposicin ya podemos establecer las siguientes conclusiones. 1. La problemtica actual en relacin a las clasificaciones, tipologas o subgrupos radica en base a que clasificar si desde los procesos psicolgicos de comprensin, expresin o ambos o abordando las dimensiones lingsticas (fonologa, sintaxis, morfologa, semntica, pragmtica.). 2. Cual es el objetivo de la clasificacin, sobre que poblacin se realiza y que medidas se utilizan. 3. Las clasificaciones pretenden ayudar a la seleccin de acciones teraputicas especficas en cada tipo. 4. Las clasificaciones pueden delimitarse en amplias (procesos psicolgicos) y restrictivas (dimensiones lingsticas). 5. Las clasificaciones amplias o de procesos psicolgicos de comprensin y expresin son las recomendadas ya que permitiran agrupar a una mayor cantidad de individuos y limitaran la presencia de casos atpicos. 6. Se recomienda TEL expresivo y TEL expresivo receptivo, entendiendo a cada una de ellas como una entidad distinta con caractersticas propias y no como una continuacin de la otra (problema que presenta la clasificacin del DSM-IV). Caractersticas de TEL
Dimensin Vocabulario receptivo Comprensin sintctica Memoria Discriminacin fonolgica Repeticin de palabras multisilbicas y pseudopalabras Sintaxis y semntica expresiva Evocacin de palabras Denominacin de dibujos Velocidad y eficacia en las respuestas (discurso) Errores gramaticales en habla espontnea Omisin de palabras de funcin en habla espontnea TEL-E Normal Normal Normal Normal Deficiente TEL-ER Deficiente Deficiente Deficiente Deficiente Normal

Deficiente Menos lentitud Menos lentitud Mayor Muchos errores Muchas omisiones

Deficiente Ms lentitud Ms lentitud Menor Pocos errores Pocas omisiones

Bibliografa. Aguago, G. Trastorno Especfico del Lenguaje. Retraso de Lenguaje y Disfasia. Mlaga. Edit. Aljibe. 1999.

Mendoza, E. Trastorno Especfico del Lenguaje (TEL). Madrid. Ediciones Pirmide. 2001.

Daniel A. Silva T. Fonoaudilogo Univ. De Chile http://fonoaudiologia.260mb.com/index.html http://dstfonoaudiologia.blogspot.com/