ASOCIACIN TRABAJADORES DEL ESTADO

Personera jurdica y gremial n 2

ESCRIBIR A MQUINA O CON LETRAS DE IMPRENTA

SECCIONAL APELLIDOS NOMBRES DOMICILIO PARTICULAR LOCALIDAD MINISTERIO REPARTICIN PROFESIN NACIONALIDAD N CDULA DE IDENTIDAD LEGAJO N COD. POSTAL SECRETARA FECHA DE INGRESO A LA REPARTICIN ESTADO CIVIL SEXO LE/LC/DNI JUBILADO N FECHA NAC. PROVINCIA

DECLARACIN JURADA DE GRUPO FAMILIAR A CARGO

SEXO FECHA DE NACIMIENTO APELIDO Y NOMBRE

CNYUGE HIJO HIJO HIJO HIJO HIJO HIJO

Acepto el descuento de la cuota sindical por administracin: _________________________________

Firma del interesado Fecha

PARA USO EXCLUSIVO DEL CONSEJO

SECCIONAL NAC/PROV. ORG/MINIST. REPARTICIN SECTOR FECHA DE INGRESO ATE

Nota: Con esta ficha Ud. queda afiliado a la ATE. Entrguela en su Consejo Directivo Provincial, Seccional, Delegacin o a su Delegado; o envela por correo al Consejo Directivo Nacional de ATE Dpto. de Afiliaciones, Av. Belgrano 2527 (1096) Ciudad Autnoma de Buenos Aires.