SUMILLA: SOLICITUD DE

SEPARACIÓN CONVENCIONAL

SEÑOR ALCALDE DE LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE LURIGANCHO

Don: _________________________________________________________________________

identificado con (DNI/Pasaporte) N° _______________ domiciliado en: ___________________

________________________________________ distrito de ____________________________

provincia y departamento de Lima.

Doña: ________________________________________________________________________

Identificada con (DNI/Pasaporte) N° _______________ domiciliado en: ___________________

__________________________________________ distrito de __________________________

provincia y departamento de Lima.

SOLICITAMOS, se declare la separación convencional de nuestro vinculo matrimonial, celebrado

el día _____ de __________ de ________ en la Municipalidad Distrital de ______________, para
lo cual nos acogemos al Procedimiento no Contencioso de Separación Convencional y DIVORCIO
Ulterior ante la Municipalidad que usted representa, según la Ley N° 29227. Asimismo,
declaramos que nuestro último domicilio conyugal fue en ______________________________

___________________________________ distrito de ___________________________.

Para tal efecto, adjuntamos los siguientes documentos:

1. ____________________________________________
2. ____________________________________________
3. ____________________________________________
4. ____________________________________________
5. ____________________________________________
6. ____________________________________________

Lurigancho, ______ de _______________ del 20___

___________________ ___________________

Firma del Cónyuge Firma de la Cónyuge

Nombres y Apellidos: ______________ Nombres y Apellidos: ______________

________________________________ ________________________________

Teléfono de Contacto: ______________________

IMPORTANTE: Se presume que todos los documentos y las declaraciones formuladas por los
cónyuges responden a la verdad de los hechos que ellos afirman, con sujeción a las
responsabilidades civiles, penales y administrativas establecidas por la ley si se detectarán la
falsedad de los documentos presentados o de las declaraciones consignadas (Art. 7° del Decreto
Supremo N° 009-2008-JUS).

El llenado debe ser en letra imprenta legible o tipeado.