PINZAMIENTO DE HOMBRO DEFINICIN

Es la irritacin mecnica del mango de los rotadores causada por los componentes del arco subacromial entre los que se encuentran: el acromion, la articulacin acromioclavicular y la apfisis coracoides los cambios en la lesin del mango rotador estn en funcin con la forma del acromion y describi tres tipos de acromion: Tipo I acromion plano, Tipo II acromion curveado y Tipo III ganchoso, considerando a este ltimo ms de origen degenerativo que morfolgico. En cambio otros autores opinan que la forma del acromion es resultado de la enfermedad del mango rotador. Las ltimas teoras emitidas indican que el crecimiento lateral del acromion predispone a la degeneracin del msculo supraespinoso y que el acromion tipo III se presenta en 40% de los casos.

ETIOLOGA
Su causa es multifactorial, pudiendo participar factores extrnsecos como sobrecarga del tendn y microtraumas repetidos, as como factores intrnsecos como son: pobre vascularidad sobre el mango en conjunto y alteraciones biomecnicas del mismo. El problema de la vascularidad del mango rotador es muy discutible, ya que hay estudios anatmicos que han demostrado que existe menor irrigacin en el viejo, lo que constituye un factor importante en el proceso degenerativo que sufren las estructuras tendinosas, situacin q u e n o p a r e c e ocurrir en individuos jvenes, pero por otro lado, parece ser que la irrigacin no slo es afectada por el factor edad sino tambin por factores dinmicos, notndose que la irrigacin del tendn del supraespinoso depende en buena medida de la posicin de la extremidad torcica, ya que cuando se lleva a cabo la abduccin de sta se produce una disminucin importante en el flujo sanguneo hacia las estructuras tendinosas mencionadas.

CUADRO CLNICO
El sntoma predominante en el sndrome de pinzamiento es el dolor de intensidad variable que se exacerba por las noches debido a una subluxacin de la cabeza humeral en la que la cpsula se contrae y se relaja alternativamente generando el dolor. Estos sntomas pueden acompaarse de limitacin funcional de la articulacin del hombro que puede llegar a la rigidez en la fase aguda, el paciente se queja de dificultad para vestirse, peinarse, levantar objetos por encima de su cabeza, as como otras limitaciones de la vida diaria. Le exploracin fsica es muy importante y como primer paso dentro de la inspeccin se debe buscar la posibilidad de que exista atrofia del deltoides o de los msculos que integran el mango rotador, sobre todo del supraespinoso. La palpacin de la regin del borde lateral del acromion y de la regin de la bursa genera dolor importante. Puede haber crepitacin a la palpacin debida a la hipertrofia de la bursa subacromial o bien a un desgarro del mango rotador. En algunos casos se puede encontrar edema a nivel de la articulacin acromioclavicular, sobre todo en su porcin anterior que puede estar originado por una artrosis de esta estructura. Si este problema se asocia con una lesin de la porcin larga del bceps se puede encontrar dolor tambin a nivel de la corredera bicipital. Los arcos de movilidad, sobre todo en la fase aguda, pueden estar limitados en relacin al lado opuesto especialmente para la flexin y la abduccin.

Hay dos signos que ayudan al diagnstico: El signo de Neer , que consiste en que el paciente realice con la extremidad torcica afectada un movimiento de flexin mxima mientras que el explorador hace presin sobre el acromion, con lo que se despierta dolor. El otro signo es el de Hawkins, que consiste en pedirle al paciente que realice un movimiento de flexin, abduccin a 90 y rotacin medial del antebrazo, este signo tambin es positivo cuando hay lesin de la articulacin acromioclavicular, la que frecuentemente se asocia al sndrome de pinzamiento. Sin embargo, existe un signo clsico de esta patologa y es realizando un movimiento de aduccin, con flexin del brazo a 90, lo que despertar dolor a nivel de la articulacin acromioclavicular . El test del abrazo es tambin un signo para diagnosticar lesiones a nivel de la articulacin acromioclavicular y consiste en realizar presin lateral a nivel de ambos hombros, lo que provoca dolor en la articulacin afectada. Para el examen del bceps a nivel del surco bicipital hay signos que nos ayudan a establecer el diagnstico, a continuacin se describen tres: Signo de Speeds Consiste en llevar el brazo en flexin de 90 y supinacin al tiempo que se aplica resistencia para la supinacin y la flexin, con lo que se despierta dolor en la regin que corresponde a la porcin larga del bceps (Figura 8). Signo de Yegarson Consiste en solicitar al paciente que realice un movimiento de supinacin forzada con el codo flexionado a 90, es positivo cuando se genera dolor a nivel de la corredera bicipital. Signo de Aquin Se realiza haciendo presin a nivel de la corredera bicipital y mientras se llevan a cabo movimientos de rotacin lateral y medial del brazo con el codo flexionado a 90, es positivo cuando hay dolor a nivel de la corredera bicipital. El subescapular tambin se puede lesionar y el signo especfico para este problema se ha descrito como signo del subescapular (lift off test), el cual se lleva a cabo al movilizar el brazo en rotacin medial llevando el antebrazo hacia la regin lumbar, posteriormente se le indica al paciente que despegue el brazo contra resistencia. Se considerar positivo cuando se presente imposibilidad para vencer la resistencia. Cuando un sndrome de pinzamiento se asocia a lesiones parciales del mango rotador, clnicamente se puede manifestar por dolor y limitacin funcional del hombro; sin embargo, el paciente puede elevar el brazo ms de 90. En cambio, cuando existe una lesin completa o severa del mango rotador, sobre todo de los msculos supraespinoso e infraespinoso, la movilidad va a estar en relacin al tamao del desgarro, los desgarros mayores producen debilidad y limitacin funcional pero el movimiento pasivo s se puede llevar a cabo. El signo de infiltracin consiste en inyectar 7 ml de xilocana al 2% con epinefrina ms 1 cm de dexametasona en el espacio subacromial, si el dolor desaparece se considera que el signo es positivo y si no hay lesin extensa del mango rotador, tambin recuperar su arco de movilidad.

DIAGNOSTICO
Es muy importante realizar un buen interrogatorio (historia clnica) que permita detectar factores de riesgo como su labor o el deporte que practica, como tambin la presencia de patologas medicas que le predispongan a problemas del hombro como la diabetes (asociada a capsulitis adhesiva) y antecedentes de trauma o cirugas que podran asociarse a patologas del hombro.

EXAMEN FISICO Inspeccin: Se debe evaluar la postura del hombro, que reflejan el mecanismo de defensa o
evitacin del dolor. Adems se comparar la masa muscular comparativamente para detectar la presencia de atrofia muscular, que pueden reflejar el tiempo de evolucin del cuadro clnico y posible presencia de ruptura del manguito rotador. Adems debemos evaluar el dorso, para evaluar la escapula y la columna.

Palpacin: Es comn despertar dolor a la digitopresion de la tuberosidad mayor y de la bursa

subacromial y detectar crepitacin con dolor subacromial al realizar movimientos de flexion o de rotacin con abduccin del hombro, conocidos como signos de irritacin subacromial.

Funcion: Se evalua arco de movilidad articular (A.M.A) pasivo y activo, de manera comparativa con
el hombro sano. Adems se realizan test especficos,que permiten valorar cada uno de los tendones y asi precisar cual esta comprometido.

EXMENES COMPLEMENTARIOS DIAGNSTICO RADIOLGICO Se sugiere solicitar las siguientes proyecciones: 1. Anteroposterior de hombro. Permite examinar la articulacin en todo su conjunto, evaluar la morfologa del troquiter, observar si hay esclerosis o presencia de quistes, lo que indicara pinzamiento. Es necesario observar la distancia de la cabeza humeral al acromion, cuyos valores normales van de 11 a 14 mm. Si esta distancia es menor, se debe considerar que existe una lesin importante del mango de los rotadores, lo ms seguro es que se trate de una lesin masiva. Esta proyeccin tambin es til para observar perfectamente la articulacin acromioclavicular en la que se deben buscar datos de artrosis.

2. Anteroposterior con inclinacin de 30-30. Esta proyeccin sirve para evaluar la silueta del acromion y la posible presencia de ostefitos subacromiales. 3. La proyeccin de salida del supraespinoso se utiliza para identificar el tipo de acromion (Figura 10) y determinar su variedad. En caso de que las imgenes radiolgicas no sean concluyentes se solicitarn estudios de resonancia magntica y ultrasonografa, lo que nos permitir valorar la integridad del mango rotador y el estado del espacio subacromial. De tanta utilidad en el pasado, la artrografa ya no se utiliza en nuestro medio debido a que es una tcnica invasiva, adems de que puede ocasionar dolor importante en el paciente, durante y despus del estudio. 4. Resonancia magntica. La resonancia magntica es un estudio completo que permite observar todas las estructuras del hombro: elementos osteoarticulares, ligamentos y tendones; por lo que tener una gran experiencia en su interpretacin nos permitir visualizar tendones y msculos. Sin embargo, un diagnstico del sndrome de pinzamiento o lesin del MR se debe diagnosticar con una buena historia clnica, una exploracin fsica minuciosa y estudios de imagenologa adecuados. La artroscopia se us como mtodo diagnstico, pero en la actualidad es un recurso teraputico. DIAGNSTICO DIFERENCIAL El dolor referido al hombro tiene muchas causas. El sndrome subacromial debe diferenciarse de varias entidades que a continuacin describimos: 1. Lesiones del bceps 2. Capsulitis adhesiva 3. Inestabilidad glenohumeral 4. Sndrome de pinzamiento subcoracoideo 5. Radiculopata cervical 6. Artrosis glenohumeral 7. Artrosis cervical 8. Lesin del plexo braquial 9. Neuropata del nervio supraescapular 10. Tendinitis calcificada 11. Artrosis acromioclavicular

12. Lesiones de SLAP Es una lesin de un rea del hombro conocida como el Labrum o Rodete Glenoideo TRATAMIENTO EN TRAUMATOLOGIA Debemos considerar el tratamiento conservador y el tratamiento quirrgico. Tratamiento conservador: Es muy importante tener en cuenta este recurso antes de decidir cualquier procedimiento quirrgico. La primera medida para contrarrestar el proceso inflamatorio es el reposo de la articulacin adems de suspender cualquier agresin a la misma. Por lo general se administran frmacos analgsicos-antiinflamatorios no esteroideos (AINES). Las infiltraciones del espacio subacromial con esteroides combinados con un anestsico local son tiles si se aplican en intervalos de cuatro semanas sin exceder de dos infiltraciones. En atletas se debe tener cuidado de seguir esta regla y no abusar del recurso. El tratamiento fisitrico es muy importante y debe llevarse a cabo durante seis semanas como mnimo, pudiendo prolongarse hasta seis meses si persiste el dolor y/o la limitacin funcional. Despus de este tiempo se deber valorar el tratamiento quirrgico. Con el tratamiento conservador, por lo general se obtienen resultados favorables hasta en 85% de los casos, sobre todo cuando es el primer episodio y cuando el tratamiento se establece en etapas tempranas. TRATAMIENTO QUIRRGICO El tratamiento quirrgico: 1) persistencia del dolor por ms de 12 meses con test positivo a la xilocana; 2) presencia radiolgica de un ostefito subacromial (Tipo II) ocasional, y 3) cuando hay que reparar el mango rotador. El tratamiento quirrgico recomendado consiste en una acromioplastia con reseccin del ligamento coracoacromial; sin embargo, en la actualidad diversos autores se inclinan por llevar a cabo el tratamiento, respetando el ligamento coracoacromial, ya que es un elemento necesario para la estabilizacin de la articulacin escpulo-humeral, la cual proporciona estabilidad anterosuperior y es el origen del deltoides, igualmente distribuye la carga del mango rotador. Las desventajas de este procedimiento son: generar debilidad del deltoides, inestabilidad anterosuperior y formar una cicatriz entre acromion y mango rotador, por lo que se propone la realizacin de la acromioplastia slo cuando exista un acromion tipo III que amerite la reseccin del ostefito subacromial, siempre conservando el ligamento coracoacromial. El tratamiento artroscpico, actualmente muy popularizado en el sndrome subacromial sin lesin del mango rotador, es una tcnica demandante donde se necesita un curva de aprendizaje elevada y gran experiencia. La ciruga abierta es un recurso eficiente sobre todo cuando no se tiene experiencia con el mtodo artroscpico. Para tal efecto, se debe planear el abordaje de acuerdo a la patologa a tratar. La bursectoma no debe ser muy amplia como algunos autores indican, pues se ha demostrado que la bursa interviene en la cicatrizacin cuando hay reparacin del mango rotador. Otro aspecto que debe ser considerado en la planeacin operatoria es la identificacin de la patologa de la articulacin acromioclavicular. En los casos de artrosis severa ser necesaria la reseccin del extremo distal de la clavcula en no ms de 10 mm.

En la reparacin de las partes blandas se debe suturar el deltoides mediante perforaciones en el acromion, tomando todo el espesor del msculo evitando el error de suturar nicamente la fascia, pues eso generara su desinsercin. Para evitar las fallas de una revisin de la articulacin lo primero es realizar un diagnstico, descartar otros problemas como los que se han sealado en el diagnstico diferencial y planear la ciruga de acuerdo a la capacidad y recursos con que cuenta el cirujano. TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO: Exploracin fsica A) Inspeccin visual: Buscando inflamacin, atrofia muscular, actitud antilgica o viciosa y trastornos trficos. B) Palpacin: buscando puntos gatillo y contracturas musculares. C) Balance Articular: Las cuatro articulaciones implicadas son la articulacin gleno-humeral, la articulacin acromio-clavicular, la articulacin escpulo-torcica y la articulacin esterno-clavicular. La movilidad pasiva es normal en patologa musculotendinosa y est limitada en procesos capsulares y/o sinoviales. Flexin: 0-180 (A partir de 90 interviene la escapulotorcica) Extensin: 0-90 (a partir de 45 interviene la escapulotorcica) ABD: 0-180 (a partir de 90 interviene la acromioclavicular y escapulotorcica) RE: 0-50 (interviene la escapulohumeral). RI: 0-90 (interviene la escapulohumeral y escapulotorcica).

D) Balance muscular. Recordar que el manguito de los rotadores lo comprenden el msculo subescapular, el supraespinoso, el infraespinoso y el redondo menor. Flexin: Participan fascculo anterior del Deltoides, Pectoral mayor, Serrato mayor, Subescapular y Pectoral menor. Extensin: Participan Fascculo posterior del Deltoides, Infraespinoso, Redondo menor, Trapecio, Supraespinoso, Redondo mayor y Romboides. RI: Actan Dorsal ancho, Infraespinoso, Redondo Mayor, Pectoral mayor y Subescapular. RE: Actan Infraespinoso y Redondo menor. ABD: o 0-90: Articulacin escapulohumeral. Msculos Deltoides y Supraespinoso. El supraespinoso no es indispensable para la ABD, ni siquiera para el inicio de la misma. Ante una ruptura masiva del supraespinoso el deltoides por s mismo puede realizar la ABD (no siempre es imprescindible la ciruga). o 60-120: Articulacin escapulohumeral y escapulotorcica. Msculos Trapecio y Serrrato mayor.

No olvidar que las fijaciones del omplato son debidas a esta pareja antagonista. De manera que el trapecio es responsable de las fijaciones en ADD y el serrato mayor de las fijaciones en ABD. Tanto el dorsal ancho como el pectoral mayor pueden limitar el movimiento de ABD. o 120-180: Articulacin escapulohumeral, escapulotorcica e inclinacin del tronco hacia el lado opuesto. Msculos Trapecio y Serrato mayor. ADD: Siempre con ligera flexin. 20-40. Msculos Dorsal ancho, Pectoral mayor, Redondo mayor.

E) Maniobras exploratorias: PRUEBA 1. Arco doloroso 2. P. del rascado de Apley MANIOBRA Dolor entre 60-100 de ABD POSIBLE DIAGNSTICO Sndrome Subacromial.

El paciente toca la parte Disminucin de la movilidad: superior e inferior de la Lesin del manguito rotador. escpula opuesta. Mano en hombro contrario, Pinzamiento subacromial. Resistiendo la flexin. ABD 90 y RI resistida RE resistida Pinzamiento del supraespinoso. tendn del

3. Prueba de ADD cruzada 4. P. de Jobe 5. P. de Patte. 6. Lift-off test.

Afectacin de infraespinoso y Redondo menor.

Mano en zona lumbar, Afectacin del subescapular. separacin de la mano contra resistencia. El brazo desciende al soltarlo. Desgarro del manguito rotador.

7. P. del brazo que cae 8. P. Spurling

Raquis cervical extendido con Radiculopata cervical. cabeza rotada hacia hombro afecto y presin axial. Flexin de 90 y resistencia a la Afectacin del tendn largo del flexin de codo. bceps. hombro Lesin Labral. extensin

9. P. de Yegarson

10. Signo del ruido sordo o Clunk Rotacin del presionado desde hacia flexin.

2. P. del rascado de Apley

3. Prueba de ADD cruzada 4. P. de Jobe

RI hombro 5. P. de Patte 6. Lift-off test

8. P. Spurling

9. P. de Yegarson

TRATAMIENTO EN FISIOTERAPIA

FASE AGUDA: Tratamiento analgsico: Crioterapia y Electroterapia. Decoaptadores y Pendulares.

FASE SUBAGUDA: Tratamiento analgsico: Crioterapia y Electroterapia. Aumentar el recorrido articular. Inicio de Tonificacin muscular.

FASE DE FORTALECIMIENTO MUSCULAR: Crioterapia. Potenciacin

Perfeccionamiento del gesto. PRIMERA FASE O FASE AGUDA Reposo articular relativo. Electroterapia analgsica. Crioterapia: Buscando un efecto vasodilatador y antilgico, podemos aplicar 4-5 minutos de hielo y tras una pausa de 3 minutos para buscar el efecto rebote de la crioterapia, aplicar el US. Pauta farmacolgica por el mdico. Ejercicios decoaptadores activos y pasivos. Ejercicios pendulares.

SEGUNDA FASE O FASE SUBAGUDA TRATAMIENTO DEL DOLOR: Electroterapia y crioterapia.

1. Pendulares y decoaptadores (esponja o en espalderas) TRATAMIENTO ARTICULAR: La norma de la ausencia de dolor es ms estricta en el caso de patologa inflamatoria. Movilizaciones pasivas de flexin en el plano de la escpula para no provocar el impigment, as facilitamos el trabajo del deltoides y protegemos el manguito de los rotadores. Es conveniente decoaptar mientras se moviliza como efecto analgsico. Tcnicas de msculo-energa. Contraccin contra resistencia manual y aumentar ligeros grados de recorrido articular. Posicionando de nuevo en el espacio. Automovilizaciones frecuentes y en un inicio bien supervisadas para evitar posturas antilgicas o que el paciente se provoque el impigment. Como prevencin el paciente supervisar la calidad de movimiento delante de un espejo. TRATAMIENTO MUSCULAR: En un inicio hay que elastificar los tejidos antes de trabajar la fuerza muscular.

Estiramientos en un inicio pasivos de los msculos Deltoides, bceps, trceps, Trapecio, Pectoral. Trabajar el tejido blando con tcnicas miofasciales por ejemplo.

Pectoral Mayor

Subescapular

Inicio del trabajo isomtrico. Importante recordar que la aduccin activa del hombro puede exacerbar la isquemia del tendn del supraespinoso. Por tanto los ejercicios contra resistencia (isomtricos o isotnicos) deben realizarse al menos con 15 o 20 de Abd y Flexin. Queda prohibido por tanto potenciar con una pelota en el hueco axilar.

TERCERA FASE O FORTALECIMIENTO MUSCULAR El objetivo es la potenciacin del deltoides y manguito de los rotadores, hay que priorizar el trabajo del manguito en clara relacin a la alteracin biomecnica como causa etiolgica. El paso de una resistencia a otra superior se realiza cuando el paciente ejecuta el programa sin molestias. La duracin de la sesin de trabajo muscular depender de la fatigabilidad del paciente. Recordar la importancia del trabajo propioceptivo. PROHIBICIONES: Rhb de un hombro rgido. Musculacin excesiva e inadecuada. Trabajo muscular en Add y abd pura. Trabajo en posicin de conflicto o de inestabilidad. Actitud negligente ante el dolor. Posturas y estabilizacin del omplato: El objetivo es fortalecer los fijadores del omplato evitando la cifosis.

Depresores de la cabeza humeral: Paciente en SD con flexin de 30 en el plano de la escpula. Trabajamos los depresores largos (dorsal ancho y pectoral mayor) y/o los

depresores cortos (manguito de los rotadores). La evolucin de este ejercicio consiste en variar los grados de flexin y rotacin. Su finalidad es ampliar el espacio subacromial

Potenciacin con gomas en RI, RE, ABD, ADD, Flexin, Extensin, Trceps, Bceps. Potenciacin de Serrato anterior y romboides en BP.

PROPIOCEPCIN SOLICITACIONES: Paciente en SD y fisioterapeuta al lado del brazo afecto, que sujeta a modo de bandeja, mientras la otra mano realiza solicitaciones sobre el brazo (flexin, extensin.). El paciente debe impedir que exista movimiento mantn la posicin, no dejes que te mueva. Ver video. o Progresin: Si las solicitaciones se hacen con brazo de palanca largo (codo en extensin) es ms complicado. Otra posible complicacin es sentar al paciente sobre un plano inestable (plato de bowler) de modo que al mismo tiempo deba mantener el equilibrio. PELOTAS: Paciente en SD en una camilla con la palma de la mano apoyada sobre una pelota situada encima de la camilla, codo en extensin. o El paciente desplaza la pelota, de este modo est realizando un movimiento escapulohumeral de forma desfocalizada. o El paciente debe mantener la posicin mientras el fisioterapeuta realiza solicitaciones, primero sobre la pelota, y luego sobre el paciente. o Recepcin y lanzamiento de balones, en un principio de goma y posteriormente medicinales.

MONOPATN: Paciente en DP sobre la camilla. Al lado de la camilla colocamos un monopatn. El paciente coloca la palma de la mano sobre este (codo en extensin). o Automovilizaciones en flexo-extensin, ABD-ADD y movimientos en diagonal. o El fisioterapeuta realiza solicitaciones sobre el monopatn.

Flexo-Extensin

ABD-ADD

Diagonales

PLANOS INESTABLES: Paciente en cuadrupedia con una mano apoyada sobre un plano inestable. o El fisioterapeuta realizar solicitaciones sobre el plato. El paciente debe mantener la posicin. o Lo mismo, pero la mano sana se sita en la espalda en RI de modo que la nica mano en contacto con el suelo es la que se encuentra sobre el plano inestable.

HOMBRO DE NADADOR
Definicion: es una lesin, que afecta a msculos y tendones, debido a la reiteracin en la brazada
de una postura (el hombro se sita por encima de la cabeza) para la que esta parte del cuerpo no est diseada. Entre el 40% y el 80% de los nadadores de alto rendimiento, sufren esta alteracin, especialmente los crolistas y/o mariposistas. Las alteraciones, en el hombro del nadador, pueden afectar al msculo deltoides, al bceps largo y al subescapular, entre otros, y lo que se reitera en mayor frecuencia, es la tendinitis del supra-espinoso. El mismo, es un tendn, ubicado por encima de la columna vertebral, donde se inflama, provocando dolor, pinzamientos, tensin muscular, contractura, limitando as, los movimientos articulares. El tendn supra-espinoso soporta una friccin en cada brazada que produce un desgaste degenerativo. La reiteracin de estos,produce una alteracin en el riego.

ETIOLOGA
Pasemos a considerar entonces las principales razones de por qu el hombro es una articulacin vulnerable en los nadadores: Rgimen de entrenamiento: El atleta competitivo, puede nadar entre 10.000 a 14.000 m. por da, (6-7 das a la semana). Esto equivale a 2500 movimientos continuos de la articulacin del hombro por da, (16.000 revoluciones por semana). Este movimiento continuo genera estrs sobre la articulacin de hombro, conduciendo a lesin por microtraumatismo repetitivo. Laxitud-inestabilidad articular: La articulacin del hombro es intrnsicamente inestable por sus caractersticas anatmicas. Sacrifica estabilidad por movilidad. Clnicamente la mayora de los nadadores tienen un incremento en la traslacin y laxitud de la articulacin, 80% antero inferior. Caractersticas biomecnicas de la natacin. El 90% de la fuerza propulsiva en la natacin, es generada por los miembros superiores. La natacin es un deporte que requiere el desarrollo de potencia y fuerza dentro de rangos extremos de movimiento articular, especialmente en los hombros. La tendinitis inicialmente ocurre cuando los tejidos blandos del espacio subacromial son comprimidos entre la cabeza del humero y el arco coracoacromial y acromin anterior. Estos tejido incluyen el tendn del supraespinoso, el tendn de la porcin larga del bceps y la Bursa subacromial. Cuando estos tejidos se inflaman, el espacio subacromial se estrecha establecindose un verdadero pinzamiento secundario. Ahora bien, el nadador coloca el hombro al menos en una posicin de pinzamiento en cada brazada. En el estilo libre (principal estilo de entrenamiento), el hombro esta sujeto a pinzamiento en la primera mitad de la fase de arranque o empuje (70%) donde ocurre extrema adduccin y rotacin interna, y durante la fase de recuperacin (18%), donde el hombro es colocado en un arco de extrema abduccin, ocasionando que la cabeza del humero sea empujada contra el segmento lateral del acromin. El cuadro clnico que caracteriza estas lesiones se incluye dentro de lo que se llama sndrome de pinzamiento subacromial ("impingement" en ingls). La creencia comn es que la compresin del tendn del supraespinoso provoca la tendinitis del supraespinoso (inflamacin del supraespinoso / tendn del manguito rotador y / o los tejidos blandos peritendinosos contiguos), que es una etapa conocida del sndrome de pinzamiento del hombro (fase II), descrito originalmente por Neer en 1972. Los procesos que caracterizan un sndrome de pinzamiento subacromial afectan generalmente otros estructuras, adems del tendn del supraespinoso. Abduccin

Otras causas asociadas:

La fatiga del manguito rotador, la disfuncin escapular: o El manguito rotador mantiene la cabeza humeral en posicin centrada y desciende la misma en contra de la fuerza generada por otros msculos circundantes, previniendo de esta manera la traslacin anterior y superior de la misma; por lo tanto la fatiga del mismo permite que el traumatismo de partes blandas aumente. o Cuando los msculos estabilizadores de la escpula presenta disfuncin, bien sea primaria o por sobreuso, especialmente el serrato anterior, el pinzamiento puede aumentar por descenso de la escpula. o El pinzamiento que ocurre no es debido a un Sd de salida, sino ms bien se trata de un pinzamiento secundario debido a la laxitud articular, que genera traumatismo repetitivo en el tendn del manguito rotador.

Condiciones inherentes al atleta: Sndrome de hiperlaxitud ligamentaria asociado (poco frecuente). Desequilibrio muscular de fuerza y flexibilidad en musculatura de hombro y estabilizadores de escpula. Fatiga muscular asociada a incrementos bruscos de carga y rgimen de entrenamiento. Entrenamiento con paletas de mano, ya que incrementa resistencia al agua. Rgimen de ejercicios de fortalecimiento con cargas excesivas. Tcnicas inadecuadas de estiramiento (sobrestiramiento principalmente).

Signos Y Sntomas
Dolor generalmente localizado en regin anterior o anterolateral. Evaluacin de arco doloroso, con hallazgos tpicos del pinzamiento. Test de Hawkins para pinzamiento, mayor sensibilidad diagnstica. Inestabilidad antero inferior ms frecuente, con test de apehensin positivo. Menos de un 20% cumplen con criterios de inestabilidad multidireccional. Hipotrofia de musculatura de hombro y cintura escapular. Asincronismo en el ritmo escpulo humeral, con excesiva o prematura elevacin de la escpula. Observacin en rea de entrenamiento: Codo en posicin baja, durante la fase de recuperacin, disminucin de la rotacin del tronco, asimetra en la brazada, dolor que se manifieste como limitante durante el entrenamiento o despus de ste.

Exmenes Complementarios
Entre los diagnsticos diferenciales del hombro del nadador tenemos, traumatismos, patologa de columna cervical, lesin del labrum, inestabilidad y subluxacin, procesos inflamatorios agudos y en atletas jvenes fracturas por stress de la fisis proximal del humero y lesiones apofisiales. Los estudios paraclnicos, estarn orientados de acuerdo a los hallazgos del examen clnico. En lneas generales los estudios ms frecuentes son: Rayos X simple: en proyeccin a-p en rotacin externa, proyeccin de salida con 10 de angulacin y la proyeccin axilar. Estos estudios son generalmente normales en el hombro del nadador. La RNM, en general es considerada de poco valor en la evaluacin del hombro de nadador, excepto en los nadadores de estilo espalda donde el estudio con contraste nos permite descartar la presencia de lesin del labrum anterior.

Tratamiento en Traumatologa
Tratamiento conservador: El xito en el manejo de esta patologa radica en: Dx precoz de la lesin, identificacin clara de etiologa, y finalmente reincorporacin temprana y progresiva a su programa de entrenamiento. Podemos dividir en 4 etapas principales: Disminucin de Inflamacin: reposo por perodo breve, terapia farmacolgica con AINES, bloqueos anestsicos, modalidades de terapia fsica (crioterapia, iontoforesis). Mantener al atleta en breve perodo de reposo (no ms de una semana). Cuando sea posible se debe mantener al atleta dentro de la piscina, empleando dispositivos para poner en reposo solo la articulacin de hombro, permitiendo contine su entrenamiento con miembros inferiores. Si esto no es posible, es preferible sacarlo fuera del agua y continuar con entrenamiento cardiovascular empleando bicicleta esttica. Incremento de la flexibilidad: a travs de estiramiento con tcnicas adecuadas. Algunos nadadores exhiben pobres hbitos posturales con actitud ciftica marcada asociada a acortamiento de pectorales y de musculatura de tronco. Otros presentan acortamiento de la cpsula posterior, lo cual predispone a la traslacin anterior de la cabeza humeral. El estiramiento debe ser inicialmente realizado por el clnico o fisioterapeuta y finalmente enseado como tcnica de auto ejecucin. Fortalecimiento: orientado a lograr un adecuado balance muscular entre manguito rotador y estabilizadores de la escpula. Debe hacerse nfasis en el fortalecimiento de 3 reas principales: o Depresores de la cabeza humeral (subescapular, infraespinoso y redondo menor). o Estabilizadores de escpula (trapecio superior e inferior, serrato anterior y romboides) finalmente posicionadores humerales primarios (deltoides,, pectoral mayor y dorsal ancho). En las fases iniciales los ejercicios de fortalecimiento se realizan sin carga, vigilando se mantenga un adecuado ritmo escpulo humeral, en rango libre de dolor y evitando mecanismos compensatorios o substituciones. Una vez que el atleta realiza satisfactoriamente los ejercicios, se introducen las cargas (mancuernas teraputicas). Debe enfatizarle al atleta que el rgimen de entrenamiento efectivo no requiere cargas elevadas. Durante esta fase se incorporan los ejercicios propioceptivos. La reincorporacin del atleta a su entrenamiento debe ser gradual y signada en su progresin por la tolerancia y ausencia de sintomatologas dolorosas.

Tratamiento Fisioteraputico:
En una primera fase aguda el trabajo fisioteraputico de manera general, consiste en: Reposo Relativo: hay que prescindir de la velocidad y disminuir las distancias. Realizar durante el entrenamiento, la amplitud completa de los movimientos del hombro, realizar estiramientos, ejercicios de flexibilidad e isometra. Controlar la respiracin: el trabajo de respiracin es sumamente importante, debe ser controlada y bilateral ya que el descenso y ascenso de la caja torcica puede incidir en los movimientos del hombro, una respiracin que no sea coordinada puede hacer que el nadador profundice en el agua mas con una mano que con la otra. Cuando ceda el dolor: es necesario potencias y fortalecer el manguito rotador y el complejo articular del hombro. Agentes fsicos: crioterapia 15 minutos despus de cada entrenamiento.

En la segunda fase, crnica el trabajo fisioteraputico de manera general, consiste en: Reposo/ no hay actividad acutica alguna. Ejercicios: el nadador realiza ejercicios que simulan el gesto de nadar para lograr control de la tcnica y el movimiento, fuera del agua para evitar aumentar la lesin. Movilizaciones artrokineticas, kaltenborn. Agentes fsicos: Electroterapia de baja y media frecuencia, ultrasonido, calor y crioterapia.

Recomendaciones:
El hombro de nadador es un problema comn que puede afectar severamente el rendimiento y progreso del atleta; por lo tanto LA PREVENCIN DEBE SER EL NORTE. Para lograrlo es necesario que exista una adecuada integracin y comunicacin entre entrenadores, atletas y los miembros del equipo mdico.

Bibliografa:
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