TUMORES PLVICOS Y CANCER DE OVARIO PRECOZ

Dr. Luis Gangas R. Dra Marlene Gallardo.B. Dra Cristina Irribarra A. Prof. Asoc. Dr. Arnaldo Porcile J. Post Grado Depto Ginecologa y Obstetricia. Facultad de Medicina. Campus Oriente. Universidad de Chile.

INTRODUCCIN
Las causas probables de tumores plvicos que se encuentran al examen fsico son diferentes segn edad de la mujer. La importancia del diagnstico es descartar un tumor maligno . Esta masa puede ser de origen ginecolgico o desarrollarse en la va urinaria ,intestino, etc Las causas ginecolgicas de masas plvicas pueden ser uterinas, anexiales,ms especficamente ovricas.

CAUSAS DE TUMORES PLVICOS POR FRECUENCIA Y GRUPOS DE EDAD

Ginecologa de NOVAK 12 Edicin 1996 LACTANCIA PREPUBERAL ADOLESCENTE EPCA REPROD.
QUISTE OVRICO FUNCIONAL CL. GERMINALES CL. GERMINALES QUISTE FUNCIONAL EMBARAZO QUISTE FUNCIONAL EMBARAZO

PERIMENOPAUSICA
TU FIBROIDE UTERINO TU EPITELIAL OVRICO QUISTE FUNCIONAL

POSTMENOPAUSI CA
TU OVRICO BE O MA TU MALIGNO O LES.INF.INTESTINO METSTASIS

TU DERMOIDES O TU FIBROIDE GERMINAL UERINO ANOM.OBS TRUCTIVAS DE VAGINA Y TERO TU EPITELIAL OVRICO

GRUPO DE EDAD PRE PUBERAL

Diagnstico diferencial Menos del 5% de lesiones ovricas malignas se producen en nias y adolescentes. Los tumores ovricos son el 1% de los tu en estos grupos de edad. Los de clulas Germinales constituyen el 60%de las neoplasias ovricas en < 20 aos en comparacin con 20% de estos tu en mujeres adultas.
( Breen Clin Obstet Gynecol 1977;20:607-23)

GRUPO DE EDAD PRE PUBERAL

Diagnstico diferencial

En < 9 aos el 80% de las neoplasias ovricas son malignas.

(Lampkin Surg Clin North Am 1985;65 :1351-86)

Las neoplasias epiteliales son raras en este grupo de edad.

GRUPO DE EDAD PRE PUBERAL Sntomas

El dolor abdominal es el sntoma ms frecuente. En la nia prepber la masa se localiza en abdomen debido al tamao pequeo de la cavidad plvica . El diagnstico suele ser difcil por el bajo ndice de sospecha y la inspecificidad de los sntomas.

GRUPO DE EDAD PRE PUBERAL Sntomas

Es importante la palpacin abdominal y tacto recto abdominal bimanual. La masa abdominal puede confundirse con tu de Wilms o Neuroblastoma que son tu propios de la infancia.

GRUPO DE EDAD PRE PUBERAL Diagnstico y tratamiento

La US es un excelente instrumento para ver la presencia de un quiste ovrico simple. Los quistes uniloculares son casi siempre benignos y regresarn en 3 a 6 meses, por lo tanto , no requieren tto quirrgico. Se recomienda observacin estrecha y poner atencin en el funcionamiento endocrino a largo plazo.

GRUPO DE EDAD PRE PUBERAL Diagnstico y tratamiento

La preservacin del tejido ovrico es una prioridad en pacientes con tu benignos. Los estudios adicionales como TAC,RNM o Doppler sugieren diagnstico. Como el riesgo de tu de clulas germinales es elevado el descubrimiento de componente slido exige valoracin quirrgica.

GRUPO DE LA ADOLESCENCIA Diagnstico diferencial

TUMORES OVRICOS
Los tu de cl. Germinales son los ms frecuentes en el primer decenio de la vida pero , ocurren menos a menudo durante la adolescencia. El teratoma qustico maduro es el tu neoplsico ms frecuente en nias y adolescentes y constituye ms de la mitad de las neoplasias ovricas en < de 20 aos.

GRUPO DE LA ADOLESCENCIA Diagnstico diferencial

Est establecido que pueden aparecer neoplasias en las gnadas disgenticas .Existen en el 25%de las gnadas disgenticas de pacientes con cromosomas Y. Se recomienda la gonadectoma en pacientes con disgenesia gonadal XY o sus variaciones en mosaico.
( Troche Obstet Gynecol Surv 1986 ; 41: 74 - 8 )

Tambin se encuentran quistes ovricos funcionales y menos frecuente endometriosis.

GRUPO DE LA ADOLESCENCIA Diagnstico diferencial

TUMORACIONES UTERINAS
Durante la adolescencia ocurren anomalas tero-vaginales obstructivas como por ejemplo:
himen imperforado tabiques vaginales transversos agenesia vaginal con tero normal duplicaciones vaginales con tabiques longitudinales obstructivos cuernos uterinos obstruidos

GRUPO DE LA ADOLESCENCIA Diagnstico diferencial

Casi nunca se observan en este grupo de edad miomas uterinos . Las pacientes pueden manifestar dolor cclico,amenorrea,descarga vaginal o tumor plvico. A menudo habr hematocolpos o hematometra.

GRUPO DE LA ADOLESCENCIA Diagnstico diferencial

TUMORACIONES INFLAMATORIAS
Las adolescentes tienen tasas ms elevadas de EIP, que las pacientes de cualquier otro grupo de edad, si se considera slo a las personas en riesgo de enfermedades de transmisin sexual (Harlap S. Preventing Pregnancy Protecting Health: A New Look at
Birth Control Choices in the United States. N.Y.: The Alan Guttmacher Institute, 1991)

GRUPO DE LA ADOLESCENCIA Diagnstico diferencial

El diagnstico es de tipo clnico basado en el dolor plvico, sensibilidad al mover el cuello uterino, descarga mucopurelenta y signos de infeccin . La EIP se relaciona con los riesgos de ETS y uso de DIU. Las tumoraciones inflamatorias pueden constituir un absceso tubo-ovrico, Pioslpix y en los casos crnicos hidroslpix.

GRUPO DE LA ADOLESCENCIA Diagnstico diferencial

EMBARAZO
En la adolescente siempre se pensara en embarazo en caso de un tumor plvico, ya que en USA ms del 85% de los embarazos en este grupo son no deseados.
(The Alan Guttmacher Institute. Sex and Americas Teenagers. N.Y., 1994)

GRUPO DE LA ADOLESCENCIA Diagnstico diferencial

Los embarazos ectpicos pueden manifestarse con dolor plvico y tumor en un anexo. Con la BhCG se pueden descubrir ectpicos antes de su rutura, lo que permite tratamiento conservador mediante ciruga laparascpica o tratamiento mdico. Como sucede en las mujeres de mayor edad, en las adolescentes pueden descubrirse quiste paraovricos y tumores no ginecolgicos.

GRUPO DE LA ADOLESCENCIA Diagnstico

Se basa en la historia clnica y la exploracin plvica. Los estudios de laboratorio deben incluir siempre una prueba de embarazo y un hemograma. Los tumores de clulas germinales pueden elevar marcadores tumorales como Alfa fetoprotena y hCG, por lo que pueden ser de utilidad para el diagnstico preoperatorio. La tcnica diagnstica primaria para los tumores plvicos en adolescentes es la ultrasonografa. Tambin pueden servir la TAC y RNM

GRUPO DE LA ADOLESCENCIA Tratamiento

El tratamiento depende del diagnstico. Los tumores qusticos unilucolares se tratan por medios conservadores porque la probabilidad de ser maligno es baja. Si se requiere tratamiento quirrgico debe hacerse lo posible por conservar el tejido ovrico. En presencia de un tumor ovrico bilateral maligno el tratamiento debe ser menos radical.

GRUPO DE EDAD REPRODUCTIVA

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Oncologa , Ginecolgica Clnica de Disaia. 4 Ed.,1994

TUMORACION ECOGRAFIA

OVARICA

NO OVARICA

VIGILANCIA APROPIADA

MULTILOCULADO

UNILOCULAR QUISTE PAREDES DELGADAS POSTMENARQUIC

CARACT. SOLIDAS SOSPECHOSA > 8 CM

PREMENARQUICA

PREMENARQUICA

OBSERV x 2-3 m ACO OPCIONAL

OBSERV x 2-3 M

TAMAO PERSISTENTE MARCAD. TUMORAL AFP- BHCG

DE TAMAO CIRUGIA

CARIOTIPO

GILANCIA

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La edad es un factor determinante en la probabilidad de una lesin maligna. En mujeres < de 30 aos con tumor plvico, se observa un 10% de neoplasia con bajo potencial maligno. Los tumores ms frecuentes son dermoides (30% en < de 30 aos) y endometriomas (25% de 30 a 50 aos)
(Hernndez, The Pelvis Mass. J Reprod Med, 1988; 33:361-40)

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Tumoraciones uterinas Leiomiomas uterinos:
Son conocidos como miomas o fribroides y son los tumores uterinos benignos ms frecuentes. Pueden ser subserosos, intramucosos, intramurales, submucosos, cervicales y ligamentosos. Se encuentran en el 20% de las mujeres en edad reproductiva y 50% de las mujeres > 40 aos Menos del 50% son sintomticos.

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Tumoraciones uterinas
No se conoce la causa. Se originara en una sola clula neoplsica dentro del msculo liso del miometrio. Aumentan durante el embarazo y regresan al llegar la menopausia. Son tumores nodulares con tamao y nmero variables. Su consistencia puede ser dura (mioma calcificado) o blanda (degeneracin qustica)

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Tumoraciones uterinas
Sus bordes son definidos y no infiltrativos. Tienen cambios degenerativos como necrosis o degeneracin maligna (leiomiosarcoma) en < del 0,5%. Su diagnstico es clnico por historia y examen fsico.

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Tumoraciones uterinas
Los sntomas ms frecuentes son:
Metrorragia algia plvica dismenorrea poliaquiuria obstruccin ureteral constipacin prolapso a travs del cuello uterino estasia venosa de las extremidades inferiores policitemia ascitis

GRUPO EDAD REPRODUCTIVA tumoraciones ovaricas

La mayor parte de los tumores ovaricos son benignos (80-85%) La posibilidad que un tumor ovarico sea maligno en una mujer menor de 45 aos es menor que 1 cada 15 mujeres La gran mayoria sintomas inespecificos y leves

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Tumores benignos del ovario Quistes funcionales
Quistes foliculares: superficie del ovario, nicos o
mltiples. Se producen por falla en los mecanismos ovulatorios por lo que el lquido folicular se acumula y no es absorbido. Tamao no > a 5 cm. ECO: quiste de pared fina y lisa. Unilateral Tto.: Anovulatorios para frenar LH y FSH .Laparatoma o laparascopa cuando existen signos de torsin o no se resuelven despus de 2 ciclos de tto.

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Tumores benignos del ovario
Quistes Granulosa-lutenicos: Se producen despus
de la ovulacin cuando luteiniza la clula de la granulosa. Luego se vasculariza. Su tamao no es > a 5 cms y provoca dolor Tto: Similar al de los quistes folculares y en el embarazo permanecen hasta el I trimestre.

Quistes teca-lutenicos: Son mltiples y son el

resultado de estmulos altos de HCG (embarazo mltiple, enf. trofoblstica). Bilaterales hasta 20 cm. Tto.: Regresan espontneamente despus de disminuir los valores de HCG. Ciruga slo si hay signos de torsin o rotura.

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Tumores benignos del ovario
Quistes Paraovricos:El paraovario es un vestigio del
conducto de Wolff, su porcin superior puede penetrar en el hilio ovrico y originar quistes hasta 40 cm. Unicos de pared lisa, fina y transparente. Tto.: Extirpacin conservando la trompa.

Quistes paratubricos: Se originan el conducto de

Mller y se encuentran adyacentes a la trompa en su extremo fmbrico. Nunca mayores de 2 cm. Son asintomticos y frecuente hallazgo de ciruga.

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Neoplasias ovricas benignas
1

Epitelio Celmico (Tumores epiteliales)

Cistoadenoma seroso, mucinoso y endometroide. Tumor de Brenner benigno

Clulas germinales
Teratoma maduro o teratoma qustico benigno.

3 4

Del estroma no especfico

Fibromas

Del estroma especfico

Tecomas y lutiomas del embarazo

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Neoplasias ovricas benignas
Cistoadenoma seroso:
Es el tumor ms frecuente de Tu epiteliales. Son qusticos unilucolares contenido lquido seroso, transparente. Macro: Superficie lisa con abundantes vasos Micro: Papilas con estroma laxo, calcificaciones.

Cistoadenoma mucinoso:
20% de los Tu benignos, qustico multiloculado , hasta 50 cm, bilateral en 20% de los casos. Micro: Clulas cilindricas con citoplasma claro, estroma con clulas ricas en mucina.

Cistoadenoma endometroide:
Muy raro, caractersticas citolgicas similares al endometrio normal

GRUPO DE EDAD REPRODUCTIVA

Neoplasias ovricas benignas
Tumor de Brenner benigno:
Poco frec.2% Macro:Slido blanco,grisseo,hasta 8 cm. Micros:Nidos de cl. Epiteliales poligonales.

Teratoma maduro:
Benigno, derivado de las tres lneas celulres embrionarias.Bilateral en 15-20% Macro: Pared lisa,opaco con sebo,pelo,hueso y dientes Micro:Epitelio escamoso, folculos piloosos,glandulas cebceas y sudorparas,cartilagos etc. 1-3% presenta degeneracin maligna Tratamiento: Quistectoma y exploracin del ovario contralateral

GRUPO DE EDAD REPRODUCTIVA

Neoplasias ovricas benignas

Fibroma:
Tu slido ms comn.6 a 8cm.Bilaterales en 10 % de los casos Micro:celulas fusadas y colgenos.Ares quisticas con necrosis y licuefaccin. Cuando son mayores de 10cm se asocian al Sd.de Meigs (ascitis y derrame pleural), que se resuelve despus de su extirpacin Tratamiento o forectoma

GRUPO DE EDAD REPRODUCTIVA

Neoplasias ovricas benignas
Tecoma:
Derivado de las clulas tecales benigno, slido, unilateral ms frecuente despus de los 60 aos.hormonalmente activo (metrorragia postmenopausica) Macro: circunscrito, slido,firme micro: clulas fusadas que contienen grasa Tratamiento: ooforectoma

Luteoma del embarazo:

Tu hasta 12cm, slido, como respuesta anormal a la HCG, que conduce a la hiperplasia de las clulas tecales. Produce niveles elevados de testosterona y se asocia a la virilizacin de la madre y del feto femenino.Regresa espontneamente.

NOMBRE CISTOAD SEROSO CISTOAD MUSINOSO BRENNER

BILATERAL Unibilaterales Bilateral 10%

CONSIST unilocular

EDAD

CARACTERISTICAS Cuerpos Psomoma X Degener. Papilar Superficie papilar Redondo- superficie lisa Gran tamao

MALIG 20-25%

tabiques

5-10%

unilateral

Solido < 8 cm

40-60

Identico al fibroma Blanco grisaseo. 2% frec Pared lisa opacaasintomatico Contenido tejidos dermicos Slido-blanco-grisaseo firme Sd de Meigs

(+)

DERMOIDE

Bilat 15-20%

30

1-3%

FIBROMA

Bilat 10%

6-8 cm

TECOMA

unilateral

>60

Slido firme Hormonalmente activo

NOMBRE LUTEOMA

BILATERAL

CONSIST < 12 CM SOLIDO

EDAD

CARACTERISTICAS RESPUESTA EXAGERADA A HCG. Produce virilizacion por producir testosterona SUP. DEL OVARIO. UNICO O MULTIPLE.< 5cm.PARED LISA

MALIG

Q FOLICUL

UNILATERAL

QUISTE

Q GRANUL LUTEINICO TECA BILATERAL LUTEINICO MULTIPLE PARAOVA UNICO RICO PARATUBA RIO ENDOME TRIOMA

QUISTE <5 CM HASTA 20CM HASTA 40 cm < 2cm POR AUMENTO HCG REGRESA ESPONTANEAM. VESTIGIO CONDUCTO WOLFF LISO-FINO-TRANSPARENTE EN EXTREMO FIMBRIAL VESTIGIO CONDUCTO MILLER IMPLANTE ENDOMETRIOSICO SINTOMATICO > 4-5 cm

GRUPO DE EDAD REPRODUCTIVA MANEJO

Con el uso del ultrasonido,doppler, la laparoscopa, marcadores tumorales y mejores tcnicas de estudio histolgico se ha podido realizar una valoracin ms especfica de los tumores plvicos y perfeccionar su tratamiento.

GRUPO DE EDAD REPRODUCTIVA MANEJO

Caractersticas clnicas de masa anexial
C a r a c te r s tic a s U n ila te r a l B ila te r a l Q u s tic o S lid o M v il F ijo Ir r e g u la r L is o A s c itis b e n ig n o +++ + +++ + +++ + + +++ + m a lig n o + +++ + ++ + +++ +++ + +++

GRUPO DE EDAD REPRODUCTIVA MANEJO

Caractersticas ultrasonogrficas y macroscpicas
Unilocular:Sin tabiques ni formaciones papilares (0.3% ma ) Slido uniloculares :Formaciones papilares o partes slidas
en un tu unilocular (2% ma )

Multiloculares :Uno o ms tabiques sin zonas slidas (16%ma) Multilocular Slido :Partes slidas o formas papilares en
tumor multilocular ( 73% ma )

Slidos: Si ms del 80% del tumor tiene zonas slidas (40% ma)

GRUPO DE EDAD REPRODUCTIVA MANEJO

Doppler :
Detecta la presencia de cambios vasculares en tejidos de crecimiento nuevo, que representaran neovascularizacin. Tiene valor de orientacin no hace el diagnstico

Marcadores tumorales: Ca 125: Anticuerpos monoclonal de Ca ovrico epitelial.Valor

mayor de 40 uml es positivo. Tambin se eleva en endometriosis,miomas, EIP, embarazos,menstruacin, cirrosis.

Nb/70k: Se eleva en tu mucinoso, con Ca 125 normal LSA :Se eleva en 70% de Ca epitelial UGF: Se eleva en 70% de Ca epitelial

GRUPO DE EDAD REPRODUCTIVA MANEJO

CSF-1: Esta elevado en mujeres cuyo Ca ovrico no puede
expresar Ca 125.Puede ser til en enfermedad recidivante

Ca 15/3: Vinculado a Ca de ovario y mama Ca 50/195: Se eleva en tu de coln recto y ovario CEA: Aumenta en 80% mucinoso y 29 % epitelial IL-6: Se relaciona con volumen del tu y estadio de enfermedad Alfa feto protena :Aumenta en tu en germinales de ovario
(carcinoma embrionario )

GRUPO DE EDAD REPRODUCTIVA MANEJO

Ciruga:
Quiste anexial persistente o tu slido. Para tu benigno el tratamiento es la tumorectoma u ooforectoma La presencia de elementos cinicos que hagan probable un origen maligno: LMIU Muestra para estudio citolgico del peritoneo pelviano Para diagnstico diferencial: Biopsia diferida

La parascopa :
Su utilidad est en el diagnstico diferencial con embarazo ectopico, EIP, endometriosis y obtencin de biopsias.Su uso debe ser cuidadoso y ante la sospecha de tu maligno debe realizarse laparotoma. Se recomienda en mujer con quistes menos de 5 cm, unilaterales y sin sospecha de malignidad.

GRUPO EDAD POST MENOPAUSICA

CUALQUIER AUMENTO DE VOLUMEN OVARICO ES ANORMAL Y DEBE CONSIDERARSE MALIGNO HASTA QUE NO SE DEMUESTRE LO CONTRARIO EL OVARIO NO DEBE CRECER NI TENER QUISTES FUNCIONALES DIMENCIONES:

PREMENOPAUSIA: 3.5x2x1.5 cm PRINCIPIO DE MENOPAUSIA 2x 1.5x0.5 cm POSTMENOPAUSIA TARDIA 1.5x0.75x0.5 cm

EDAD PROMEDIO DE CANCER DE OVARIO 61 AOS

MASA ANEXIAL : INDICADORES DE INTERVENCION QUIRURGICA

Estructura de quiste de ovario mayor a 5cm, seguida durante 6-8 semanas sin regresin Toda lesin ovarica slida. Toda lesin ovarica con vegetacin papilar en la pared del quiste. Masa anexial mayor de 10cm Ascitis Masa anexial palpable en pacientes premenarquica o postmenopausica Sospecha de torsin o rotura.

NEOPLASIAS OVARICAS EPITELIALES MALIGNAS EN EL LMITE

Corresponde al 15 % de los canceres epiteliales del ovario. La supervivencia a 10 aos para el estadio 1 es del 95%. Con frecuencia son bilaterales. Criterios histolgicos: Estratificacin y proyecciones papilares,pleomorfismo,atipias,actividad mittica y ausencia de invasin del estroma. El mdico debe extirpar por completo el tumor,realizar sitologa peritonial y omentectoma parcial,sise comprueba afectacin bilateral o siembra debe realizarse una intervencin mas radical.

IDENTIFICACION DE UNA NEOPLASIA OVARICA PRECOZ.

La supervivencia de los estadios I y II son 60 y 40 % respectivamente Existen metastasis microscopicas en el epipln Lavado peritoneal 36% positivo (KEETTEL)

TRATAMIENTO DEL CANCER OVARICO PRECOZ EN MUJERES JOVENES

La ciruga es la base principal del tratamiento ya que existen de 6 a 43 % de metastasis oculta en el ovario opuesto. En la mujer nulipara con un tumor con estadio IA se podra ser conservador en los siguientes casos: Biendiferenciado,paridad baja,plvis normal,encapsulado y libre de adherencias,sin invasin de linfaticos o meso ovario,sitologa peritoneal negativa,estudio adecuado del otro ovario y biopsia de pipln negativo,seguimiento y extirpacin del ovario residual al final de la edad reproductiva

TRATAMIENTO DEL CANCER OVARICO PRECOZ EN MUJERES JOVENES

Con respecto a la diseminacin del tumor esta claro que los tratamientos complementarios pueden ayudar a la supervivencia de estas paciente.En la actualidad se recomienda quimioterapia con cisplatino durante 6 ciclos.Otros plantean el uso de istopos coloidales intraperitoneales como el (32)P. Respecto de la ovariotoma profilactica se puede decir que el 1-2% de las mujeres padecer de un CA de ovario y la frecuencia mxima entre los 55 y 60 aos,por lo que frente a una intervencin quirurgica se debe ofrecer la oforectoma a todas las enfermas perimenopausicas.

BIBLIOGRAFIA
Ginecologa de NOVAK 12 ed. 1996; 867-9. Serof S. Clin Obstet Gynecol. 1977; 20: 607-23. Lampkin M. Surg Clin North Am. 1985; 65: 1351-86. Troche K. Obstet Gynecol Surv 1986; 41: 74 - 8. Harlap S. Preventing Pregnancy Protecting Health: A New Look at Birth Control Choices in the United States. The Alan Guttmacher Institute. 1991; 453-8. The Alan Guttmacher Institute. Sex and Americas Teenagers. NY. 1994; 897-8. Oncologa, Ginecolgica Clnica de Disaia. 4 ed. 1994; 342-359. Hernndez C. The Pelvis Mass. J Reprod Med. 1988;

BIBLIOGRAFA.
Anuario de Demografa. Ministerio de Salud 1985; p 50-80. NIH Concensus Conference: Ovarian Cancer,screening, treatment and follow up. JAMA 1995; 273: 491-497. Barber H. Medicine 1995; 6(97): 4332-433. Serof S. International histological classification of tumors. Geneva: WHO 1973; 7: 2334-8. Barber H. Prophylaxis in ovarian cancer. Cancer 1993; 71: 1529-1533. Kaye S. Lancet 1992; 34: 329-33.