INMOVILIZACIONES EN ORTOPEDIA

HISTORIA
Los primeros indicios de la utilizacin de las inmovilizaciones en ortopedia se remontan hasta la poca de los Egipcios. Existen restos de un joven encontrado en Egipto, que datan de 300 aos antes de Cristo, con una fractura de fmur manejada con delgados palos sostenidos por vendajes de lino. .En 936 despus de Cristo, Albucasis describe una forma de elaboracin de frulas utilizando vendajes con harina, huevo y sustancias vegetales. En el siglo XVIII aparece la utilizacin de Barro Armenio y yeso asociado a claras de huevo para la elaboracin de frulas en el tratamiento de fracturas. Eaton en 1798 populariz en Europa la utilizacin del yeso de pars ya utilizado durante varios siglos en Arabia. El mtodo consista en el tratamiento de fracturas inmovilizndolas con yeso el cual era vertido alrededor de la extremidad afectada dejndolo endurecer, previa reduccin de la fractura. En 1852 el holands Antonius Mathijsen describi un mtodo de inmovilizacin de fracturas por medio de vendajes impregnados con yeso los cuales se humedecan y se aplicaban circunferencialmente en la extremidad endurecindose durante el secado. Este mtodo rpidamente se populariz desplazando a su vez otros mtodos de inmovilizacin utilizados hasta entonces. Este mtodo fue perfeccionndose hasta llegar a los vendajes que actualmente se utilizan. La utilizacin de frulas y aparatos metlicos para la inmovilizacin de extremidades tambin fueron utilizados durante muchos siglos creando una variedad de dispositivos enfocados al manejo de fracturas tanto para su inmovilizacin como para la reduccin de las mismas.

Traccin
La traccin como mtodo de inmovilizacin fue descrita inicialmente por Galeno al principio de la era cristiana. Inicialmente se utilizaba para corregir cabalgamientos de los fragmentos fracturados mientras se colocaba algn otro tipo de inmovilizacin. En 1800 Guy de Chauliac describe la utilizacin de la traccin como mtodo definitivo en el manejo de las fracturas. En 1890 Hoffa publica una descripcin de la utilizacin de la traccin para el manejo de varios tipos de fractura.

Fijacin Externa
La primera descripcin de la utilizacin de los fijadores externos se remonta a 1840 poca en la cual Malgaigne describe un tipo de fijacin con un aparato metlico que se aplica alrededor de la extremidad y se asocia a tornillos que ayudan a sostener en posicin adecuada la fractura. En 1938 el suizo Raoul Hoffman publica su experiencia con inmovilizadores externos desarrollados por l. De aqu se derivaron mltiples descripciones de este mtodo de tratamiento de fracturas. Actualmente prevalecen algunos de los mtodos de inmovilizacin descritos siendo la utilizacin del vendaje de yeso el ms frecuentemente utilizado ya sea como yeso circular o en forma de frulas. Entre otros mtodos, algunos de los utilizados actualmente son: Frulas de yeso Yeso circular Vendajes sintticos (fibra de vidrio)

Traccin esqueltica Traccin cutnea Fijadores externos Frulas inflables Frulas de aluminio maleable

Objetivos de la inmovilizacin
No todas las inmovilizaciones en ortopedia se realizan por fractura en una extremidad o en la columna. Existen otros motivos por los cuales es necesario en ocasiones realizar una inmovilizacin. Algunos de los objetivos de una inmovilizacin son: Analgesia Prevenir mayor dao de los tejidos lesionados Mantener una reduccin de una fractura mientras se lleva a cabo la consolidacin Prevenir o tratar contracturas Disminuir la incidencia de complicaciones de las fracturas como embolismo graso

Principios de inmovilizacin en fracturas, luxaciones y esguinces

El tratamiento de las lesiones en ortopedia se puede dividir en tres perodos, el tratamiento de la emergencia, el tratamiento definitivo y la rehabilitacin. La inmovilizacin ocupa un papel importante en las primeras dos etapas y principalmente en la primera ya que en la segunda o tratamiento definitivo aparecen otros mtodos de manejo como la osteosntesis. Ante una lesin en una extremidad la inmovilizacin ideal sera aquella que mantuviera una adecuada posicin durante el tiempo necesario para permitir una cicatrizacin de los tejidos lesionados sin interferir con la funcin de la extremidad. En el caso de las fracturas la inmovilizacin debera mantener los fragmentos en una adecuada posicin (reduccin) durante el tiempo necesario para obtener una consolidacin sin alterar la funcin de los segmentos y articulaciones vecinas. En el caso de las luxaciones y los esguinces la inmovilizacin debera mantener la posicin de la articulacin lesionada mientras se realiza la cicatrizacin de los tejidos blandos lesionados. Cabe mencionar aqu que en algunos casos de esguinces y luxaciones el movimiento juega un papel fundamental en el tratamiento y la inmovilizacin se utiliza nicamente durante cortos perodos de tiempo.

Generalidades sobre los Yesos Los vendajes de yeso estn formados por un rollo de tela impregnado de sulfato de calcio semihidratado. Al contacto con el agua se produce una reaccin qumica exotrmica que culmina con el endurecimiento del vendaje por cristalizacin del sulfato de calcio. Los yesos vienen en una variedad de tamaos de acuerdo a la necesidad de cada caso: 8x5 6x5 5x5 4x5 3x5 La primera cifra revela el ancho del vendaje e pulgadas y la segunda el largo del mismo en pies. El algodn laminado o Webril se utiliza para mantener a la extremidad aislada del contacto directo con el yeso ya sea cubriendo circunferencialmente la extremidad con el mismo antes de la colocacin de un yeso circular o envolviendo la frula antes de su aplicacin a la extremidad. Siempre se debe utilizar el algodn laminado para evitar irritaciones por el contacto directo con el yeso. El algodn laminado tambin protege las prominencias seas en las extremidades evitando la formacin de lceras sobre las mismas. Se debe reforzar con algodn laminado estas zonas para mayor seguridad. La estoquineta es una variedad de media o tejido tubular la cual viene en varios di{metros y se utiliza en los extremos de los yesos para evitar que queden bordes cortantes de yeso y adems dar un mejor acabado. Ocasionalmente se utilizan en toda la parte inmovilizada para aislar el algodn de la piel.

Tipos de inmovilizacin
Frulas
La elaboracin de frulas es muy comn en los servicios de urgencias que atienden al paciente de ortopedia en el momento agudo. Existen numerosas formas para elaborar frulas sin embargo se deben cumplir algunos principios para su adecuada elaboracin y colocacin. Algunos principios son: Inmovilizar una articulacin por debajo y otra por encima de la lesin en caso de fracturas. Cubrir dos terceras partes de la circunferencia de la extremidad que se est inmovilizando. Garantizar una adecuada resistencia de la frula utilizando una cantidad de capas acorde con la extremidad que se va a inmovilizar y al tamao del paciente. 8 a 10 capas para la extremidad superior y 12 a 14 para la extremidad inferior. Mantener la reduccin de las fracturas moldeando adecuadamente las frulas utilizando el principio de los tres puntos. Evitar los movimientos de la extremidad durante el fraguado de la frula para garantizar una resistencia adecuada de la misma. Cada lesin se debe analizar individualmente antes de elaborar la frula ya que esta depender de la localizacin de la lesin, el tipo de fractura, el grado de conminucin, la presencia de heridas o lesiones concomitantes.

Algunas de las ventajas de la utilizacin de frulas en el trauma agudo son que disminuyen el riesgo de sndrome compartimental ya que dan espacio para el edema de los tejidos y permiten un rpido retiro en caso de ser necesario. Las desventajas son que permiten algn grado de movilidad a nivel del foco de fractura, el paciente puede retirrselas voluntariamente, se pueden aflojar con relativa facilidad. Las frulas son nombradas de acuerdo con los segmentos que incluye en la inmovilizacin:

Miembro Superior:
Braquio-palmar- va desde el tercio proximal del brazo hasta el pliegue distal de la mano permitiendo la flexin de la articulacin metacarpofalngica ntebraquio-palmar va desde el tercio proximal del antebrazo hasta el pliegue distal de la palma de la mano. Antebraquio-digital- incluye hasta la falange distal Escafoida- utilizada en lesiones de este hueso y va desde el antebrazo hasta la base de la ua del primer dedo por el borde radial. Braquio-palmar radial- va igual que la primera con la diferencia de que a nivel del antebrazo esta gira del borde cubital al radial. Se utiliza en fracturas del tercio distal del radio. Pinza de azcar- para la inmovilizacin de fracturas de hmero.

Miembro inferior
Muslo-pdica va desde el tercio proximal del muslo por la parte posterior hasta la articulacin metatarso falngica. til en fracturas de tibia y lesiones alrededor de la rodilla. Muslo-maleolar- va hasta la regin maleolar. til en lesiones ligamentarias de la rodilla. Corta- va desde la pierna hasta la articulacin metatarsofalngica. Utilizada en lesiones en pie y en las del tobillo. Thomas es una frula para fracturas de fmur la cual consta de un aro proximal el cual se apoya en el isquion con 2 varillas laterales y un aro distal. La extremidad se fija a estas 2 varillas laterales por medio de vendajes.

Yesos circulares
Los yesos circulares generalmente se utilizan para el tratamiento definitivo de fracturas luego de un perodo inicial de inmovilizacin con frula. En algunos casos de fracturas no desplazadas o incompletas en los cuales exista muy poco edema se puede utilizar un yeso circular desde la consulta inicial de urgencias explicndole muy bien al paciente los signos a los cuales debe estar atento por riesgo de sndrome compartimental. Por este motivo es preferible la colocacin de frulas en el trauma agudo. Para la aplicacin adecuada de un yeso circular debe tenerse en cuenta algunos principios de importancia: No perder la reduccin lograda inicialmente al retirar la frula. Debe retirarse la frula de manera cuidadosa para evitar la prdida de la reduccin y no causar molestias al paciente. Moldear el yeso adecuadamente sin dejar puntos de presin que puedan lesionar la piel por isquemia. Debe tenerse en cuenta que el yeso no es simplemente para cubrir la extremidad si no que tiene una funcin mecnica definida la cual se debe cumplir para mantener una adecuada reduccin. Por este motivo los yesos deben moldearse adecuadamente con el principio de los tres puntos anteriormente mencionado.

Abullonar adecuadamente la extremidad con una capa de algodn laminado y reforzando en los puntos en donde existan prominencias seas. No se debe colocar exceso de algodn debido a que este no permitir una adecuado moldeamiento del yeso al contorno del hueso dejando espacios que pueden resultar en prdida de la reduccin. No escurrir demasiado el rollo que va a ser colocado ya que se secar muy rpidamente sin permitir un adecuado moldeado. Utilizar un yeso del ancho recomendado de acuerdo a tamao de la extremidad que va a ser inmovilizada. Por ejemplo no se debe utilizar un yeso 6 x 5 para inmovilizar una fractura de radio distal. En estos casos se recomienda utilizar yesos angostos los cuales son ms fciles de aplicar y adaptar al contorno de la extremidad. Realizar un control radiolgico luego de la colocacin del yeso para verificar la adecuada posicin de la fractura. La cantidad aproximada de yesos y vendajes de algodn que se utiliza depender de la extremidad y del tipo de yeso que se aplicar: (esto solo es una aproximacin y en ningn momento una regla): Adulto Infantil 2 yesos de 3x5 1 vendaje de algodn 1 a 2 yesos 3x5 1 vendaje de algodn 4 yesos de 5x5 1 vendaje de algodn 3 yesos de 5x5 1 vendaje de algodn 2 yesos de 4x5 1 vendaje de algodn 8 a 10 yesos 6x5 dependiendo del tamao del paciente y del tipo de spica que se desea aplicar 4 yesos de 4x5 1 vendaje de algodn 1 tacn de caucho

Braquiopalmar
Antebraquiopalmar

3 yesos de 4x5 1 vendaje de algodn 4x5 2 yesos de 4x5 1 vendaje de algodn 4x5 6 yesos de 6x5 2 vendajes de algodn 5 yesos de 6x5 2 vendajes de algodn 3 yesos de 5x5 1 vendaje de algodn No se utiliza

Muslopdico

Muslomaleolar

Bota

Pelvi-pdico

Sarmiento

4 yesos de 5x5 1 yeso de 4x5 (para el tacn) 1 tacn de caucho 1 vendaje de algodn

Tracciones
Las tracciones son otro tipo de inmovilizacin la cual mantiene la posicin por medio de una fuerza transmitida directamente al hueso a travs de un pin o indirectamente a travs de los tejidos blandos por traccin cutnea. La traccin cutnea se utiliza en pacientes peditricos para el tratamiento de las fracturas de fmur realizando tracciones de ambos miembros inferiores hacia el cnit con el peso suficiente para mantener los glteos levemente levantados de la camilla (Traccin de Bryant. Ocasionalmente se utiliza para el manejo de fracturas en los miembros superiores como supracondleas con el brazo en abduccin de 90 grados y el codo en flexin de 90 grados (traccin balanceada de Dunlop). En los adultos la traccin cutnea se utiliza para inmovilizar algunas fracturas de caderas en ancianos que poco toleraran una traccin esqueltica. La traccin cutnea tiene la ventaja que permite la movilizacin del paciente evitando as las escaras. Su utilidad para inmovilizar la fractura de cadera no ha sido demostrada. La traccin esqueltica puede ser utilizada con varios fines: Tratamiento definitivo de una fractura o luxacin Tratamiento temporal mientras se realiza un tratamiento definitivo Realizar la reduccin de algunas lesiones a nivel de la pelvis (luxaciones sacroilacas), luxaciones de cadera, fracturas de fmur, entre otras. Existen mltiples indicaciones para las tracciones entre las cuales se encuentran. Fracturas de fmur Fracturas de cadera Fracturas conminutas de articulaciones no susceptibles de manejo quirrgico Fracturas con edema marcado que no permite otros mtodos de tratamiento Fracturas de columna cervical Fracturas inestables de pelvis Luxaciones de cadera Los sitios ms frecuentemente utilizados para traccin son: Transtibial Supracondlea Supramaleolar Transcalcnea Transolecraneana Cervical Toda traccin implica la colocacin de un dispositivo a travs del cual se ejerce una fuerza distractora con la cual se buscar el objetivo deseado. En la mayora de los casos el dispositivo por medio del cual se aplicar la fuerza distractora es un pin de acero inoxidable. El di{metro del mismo puede variar de acuerdo con el tamao del hueso a traccionar. Los ms frecuentemente utilizados son los pines de Steinmann de 2.0mm y los de Kirschner de 1.5mm sin embargo se utilizan de menores dimetros cuando se va a realizar tracciones falngicas.

El peso que se utiliza para la traccin vara de acuerdo al sitio de la misma. Para las tracciones esquelticas transtibiales en los adultos se utiliza alrededor del 10% del peso corporal rara vez excedindo los 8 Kg. Pesos mayores por perodos prolongados pueden tener consecuencias sobre las estructuras ligamentarias de la rodilla. Las tracciones de fmur supracondleas toleran pesos mucho mayores (10 a 15 Kg) ya que no ejercen su traccin a travs de los ligamentos de la rodilla. El peso utilizado en la poblacin peditrica para la traccin esqueltica transtibial en el tratamiento de las fracturas de fmur es de alrededor de 4 a 6 Kg. La traccin se utiliza en nios mayores de 5 aos o en nios con peso corporal superior a los 20 Kg. Toda traccin esqueltica es un procedimiento invasivo y por lo tanto debe realizarse bajo estrictas medidas de asepsia. Debe lavarse el rea por la cual se realizar la traccin como si fuera a realizarse un procedimiento quirrgico. Se debe adems utilizar campos y guantes estriles y mascarilla durante el procedimiento. En los adultos puede utilizarse anestesia local. Las tracciones en los nios deben realizarse bajo anestesia general. El ingreso del pin de traccin siempre debe realizarse por donde se encuentre el enemigo que es la estructura que se pueda lesionar con el procedimiento. Para las tracciones esquelticas transtibiales, las ms frecuentemente realizadas en nuestro servicio de ortopedia, el enemigo es el nervio perono o citico-poplteo externo el cual pasa por la parte posterior de la cabeza del peron ingresando hacia el compartimento anterior de la pierna. Para esta traccin se introduce el pin por la cara externa de la pierna aproximadamente 2 cm por debajo del tubrculo tibial anterior distalmente y dos centmetros posteriores a la cortical anterior de la tibia. Se prefiere la utilizacin de perforadores manuales a elctricos ya que estos ltimos pueden ocasionar necrosis trmica alrededor del pin al girar el mismo a alta velocidad realizando friccin contra el hueso produciendo calor excesivo. La reabsorcin sea que se lleva a cabo en este trayecto de hueso necrtico puede conllevar al aflojamiento del pin. El punto de entrada del pin en la piel requiere un cuidado diario para prevenir la infeccin. Se debe realizar una limpieza diaria con algn tipo de jabn no yodado o con agua oxigenada. Sin embargo un alto porcentaje de los trayectos de los pines se infectan produciendo un foco de ostetis alrededor del trayecto del pin algunas ocasiones generando un foco de osteomielitis.