Manual de Ortodoncia Interceptiva: Evolucin de la denticin

CAPITULO II EVOLUCION DE LA DENTICION

El siguiente captulo da cuenta de elementos simples de crecimiento y desarrollo orientados especficamente a la evolucin de la denticin, tanto en condiciones normales como algunas desviaciones de la normalidad, que se deben tener presente cuando se realiza el examen de un paciente infantil. El anlisis comienza con el desarrollo intrauterino hasta completar la denticin permanente, tanto en forma individual de los dientes como en la conformacin de arcadas dentarias y los cambios que se suceden desde la denticin temporal.

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DESARROLLO DENTAL PRENATAL Iniciacin de la Odontognisis El primer signo de desarrollo dentario aparece tarde en la tercera semana embrionaria cuando el recubrimiento epitelial de la cavidad bucal comienza a aumentar de espesor en amplias zonas. Este engrosamiento es originado desde la profundidad dentro del tejido conectivo especializado, debajo del recubrimiento bucal, por una combinacin de contactos y movimientos de protenas transmisibles entre clulas citoplsmicas. Los espesamientos epiteliales ocurren en los bordes inferolaterales de los arcos superiores y de los bordes superolaterales de los arcos superiores de los arcos mandibulares donde los dos se unen para formar los bordes laterales de la boca. Hacia la sexta semana, han aparecido ms hacia delante dos tejidos odontognicos maxilares adicionales. A las 6 semanas, las cuatro zonas odontognicas maxilares se unen para formar una lmina dental continua, y las dos zonas odontognicas mandibulares se fusionan en la lnea media. Estos campos dentales superiores e inferiores son ahora arcos epiteliales en forma de C. Los dientes comienzan con la investigacin de la lmina dental en mesnquima subyacente, en ubicaciones especficas alrededor de la 6 semana en tero y continan ms all del nacimiento hasta el cuarto o quinto ao. Esto ocurre en tres fases principales: a) Iniciacin de toda la denticin primaria durante el segundo mes en tero. b) Iniciacin de los dientes permanentes que sern los sucesores de los primarios por crecimiento en los tejidos conectivos que los rodean, del extremo distal libre de la lmina dental, dando origen a la lmina sucesional, su crecimiento continuado por lingual del rgano del esmalte de cada diente primario ocurre desde ms o menos el quinto mes en tero (segundos premolares). c) La lmina dental se elonga por distal del segundo molar primario y da origen a los grmenes de los molares permanentes. La poca de iniciacin del primer molar permanente es aproximadamente los 4 meses en tero; para el segundo molar permanente, 1 ao; y para el tercer molar, 4 a 5 aos. Investigar: Estadios embriolgicos de desarrollo de la lmina dentaria. 1.- Estadio de Brote 2.- Estadio de Casquete 3.- Estadio de Campana

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LA BOCA DEL NEONATO

- Las almohadillas gingivales Al nacer, los procesos alveolares estn cubiertos por almohadillas gingivales, las que pronto son segmentadas para indicar los sitios de los dientes en desarrollo. Las encas son firmes, como en la boca de un adulto desdentado. La forma bsica de los arcos est determinada en la vida intrauterina. El tamao de las almohadillas gingivales al nacer podra estar determinado por cualesquiera de los siguientes factores, segn Leighton: 1.- El estado de madurez del infante al nacer; 2.- El tamao al nacer, expresado por el peso de nacimiento; 3.- El tamao de los dientes primarios en desarrollo; 4.- Factores puramente genticos. El arco superior tiene forma de herradura y las almohadillas gingivales tienden a extenderse bucalmente y labialmente ms all de las mandbulas; adems, el arco mandibular est por detrs del superior cuando las almohadillas contactan. - Relaciones maxilares neonatales Aunque las almohadillas superior e inferior se tocan en buena parte de la circunferencia del arco, de ninguna manera es una "mordida" precisa o una relacin maxilar. En realidad, al nacer hay tal variabilidad en las relaciones de las almohadillas superior e inferior que la relacin neonatal no puede ser utilizada como criterio diagnstico para prediccin primaria. Algunos han sostenido que una mordida abierta anterior de las almohadillas es normal y hasta un prerrequisito para una posterior relacin incisiva normal. Simpson y Cheung hallaron que slo el 2% de todos los neonatos tienen una influencia de mordida abierta anterior hacia los 4 meses. La boca del neonato est ricamente dotada de una sistema de gua sensorial que brinda el impulso para muchas funciones neuromusculares vitales, por ejemplo, succin, respiracin, deglucin, bostezo tos. El amamantamiento es un estmulo que favorece al maxilar inferior para avanzar de su posicin distal con respecto al superior a una posicin ms mesial. Es el llamado el primer avance fisiolgico del maxilar inferior. Hay que aclarar que ste estmulo no es el nico para lograr ste avance, ya que este puede producir por crecimiento sagital los casos de alimentacin artificial.

Representacin de la relacin anterior y posterior de los rebordes alveolares en el recin nacido (A). Al hacer erupcin los incisivos, la mandbula va fijando su posicin sagital (B).

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CALCIFICACION Y ERUPCION DENTARIA

La calcificacin de los dientes temporales empieza entre los 4 y los 6 meses de vida intrauterina. En el nacimiento los huesos maxilares tienen la apariencia de unas conchas que rodean los folculos de los dientes en desarrollo. Ya se encuentran calcificadas las coronas de los incisivos laterales; se observan las cspides, los caninos y molares aunque todava con poca calificacin, y ya ha comenzado la calificacin de la corona del primer molar permanente y se aprecian las criptas de los grmenes de los premolares, caninos e incisivos centrales superiores permanentes. Estos son datos muy importantes de recordar, sobre todo, cuando hay hipoplasia y defectos de la calificacin debidos a causas que pudieron actuar durante el embarazo y que, una vez desaparecidas, no afectarn el desarrollo de los dems dientes, que empiezan ms tarde a su calificacin. La erupcin dentaria no est aun debidamente explicada; se cree que est relacionada con los destinos fenmenos, como la reabsorcin de las races de los temporales, calcificacin de las races de los permanentes, proliferacin celular y aposicin sea alveolar; en la denticin temporal intervienen los fenmenos enumerados, a excepcin del primero, y lo mismo ocurre con los dientes permanentes que no reemplazan a ningn temporal.

Calificacin dentaria a los 6 meses

Calificacin dentaria a los 12 meses

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Calificacin dentaria a los 12 aos

Calificacin dentaria a los 3 aos

Calificacin dentaria a los 5 aos

Calificacin dentaria a los 7 aos

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Calificacin dentaria a los 9 aos

Calificacin dentaria a los 11 aos

Calificacin dentaria a los 13 aos

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FASES DE LA DENTICION TEMPORAL Como ya vimos, al nacer el nio gran parte de las coronas temporales (especialmente las de los incisivos) estn casi completamente calcificadas. La posicin de los grmenes, en el interior del hueso es muy variada. Para los incisivos se han descrito varias posiciones caractersticas: - Alineados - Apiados y escalonados - Apiados y rotados Los primeros dientes temporales en erupcionar son los incisivos (entre el 5to y el 8vo mes) y la secuencia ms habitual es: Incisivos centrales inferiores Incisivos centrales superiores Incisivos laterales superiores Incisivos laterales inferiores

Como esta erupcin se produce ms por retraccin gingival que por crecimiento vertical, se establece entre las piezas superiores e inferiores un escaln acentuado, de tal manera que estando los incisivos en boca, las restantes alveolares laterales mantienen su contacto. ERUPCION DE MOLARES Y CANINOS Luego de la erupcin incisiva se produce la erupcin del 1er molar temporal: lo que ocurre entre los 12 y 16 meses cuando entran en contacto los primeros molares superiores e inferiores, se produce el PRIMER LEVANTE FSIOLOGICO DE LA OCLUCION, perdindose entonces el contacto entre los rebordes gingivales. En sentido entero-posterior se establece entre ambos una relacin de cspide a fisura por una posicin ms del inferior. Posteriormente erupcionan los caninos y segundos molares de acuerdo a la siguiente frecuencia: Caninos temporales superiores e inferiores (16 a 20 meses) 2do molar temporal inferior (20 a 30 meses)

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Secuencia de erupcin de los dientes temporales.

Las caractersticas de la denticin temporal a los tres aos son las siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Forma de semicrculo en las arcadas. La direccin del eje longitudinal de las piezas es prcticamente perpendicular al plano oclusal. El plano oclusal no presenta curva de compensacin. Los dientes se presentan alineados y sin espacio entre ellos, con superficies de contacto. Los incisivos y molares superiores montan sobre los inferiores en el sentido linguovestibular. Las arcadas limitan distalmente con la tuberosidad la superior y con la rama ascendente la inferior. Las caras distales de los segundos molares, superior e inferior, se hallan en un mismo vertical distal (post lcteo). Hay Un engranaje agudo entre los arcos dentarios, porque las cspides son muy pronunciadas.

Entre los 3 y 5 aos, se va produciendo paulatinamente el desgaste de las cspides de las piezas temporales. Con esto, el maxilar inferior avanza mesialmente y el plano post lcteo se transforma en escaln. Este deslizamiento mesial es considerado como 2do AVANCE FISIOLOGICO DE LA OCLUSION.

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Plano Post Lcteo

Neutroclusin

Cambio de la oclusin de los primeros molares permanentes en denticin mixta y en denticin permanente.

Al mismo tiempo, se va desarrollando el primer molar permanente en el interior de la tuberosidad y de la rama ascendente. El crecimiento sagital de los espacios de los maxilares en este perodo determina la formacin de un espacio entre dichas entidades anatmicas y las caras distales de los segundos molares temporales. Este espacio he llamado campo y permite la erupcin 1 molar permanente. Como los incisivos permanentes son bastante ms anchos que los temporales, es necesario que la arcada dentaria sufra un ensanchamiento considerable en la regin frontal, para permitir la correcta colocacin de ellos. BAUME, al igual que KORKHAUS y NEUMANN han podido comprobar que junto con iniciarse el perodo de cambio de los incisivos, se inicia un perodo de intenso crecimiento en esta zona. Crecimiento que llega a su punto mximo inferior, para seguir en el superior, (a 9 meses despus aproximadamente. Este crecimiento se refleja muchas veces por la formacin de espacios o diastemas entre los incisivos temporales. Especialmente cuando la diferencia de dimetro mesiodental entre temporales y permanentes es de ms de 5 6 mm. Cuando esto ocurre es sntoma favorable para la correcta alineacin de los incisivos permanentes. Pero si no se manifiesta, no implica un futuro apiamiento dentario, ya que el crecimiento puede ser simultneo a la erupcin y/o estimulado por ella.

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CARACTERISTICAS DENTICION TEMPORAL 5 AOS 1. 2. 3. 4. Los dientes se encuentran parcial o totalmente diastemados. Distalmente a los 2dos molares encontramos el campo molar. Las caras distales de los 2dos molares se encuentran formando un escaln post lcteo Desgaste de las cspides de las piezas temporales .

FASE DENTICION MIXTA En el momento en que erupciona la 1era pieza permanente comienza la fase de denticin mixta. Este perodo se divide claramente en dos etapas. En la primera se FORMAN DOS ZONAS DE ERUPCION, una anterior o incisiva y otra posterior o del 1er molar. Estas dos zonas dejan entre ellas otra zona que en este perodo no se modifica y que est llamada a mantener el engranaje y altura de la oclusin. Al mismo tiempo conserva el espacio que ocupar despus, caninos y premolares. Es la llamada zona de Sostn de Korkhaus y est formada por caninos y molares temporales. Los primeros molares permanentes erupcionan entre los 5.9 y los 6.4 aos, siendo los inferiores los primeros en erupcionar y luego los superiores. Su aparicin en el sexo femenino es anterior al masculino. Estos molares demoran en erupcionar de 2 a 3,5 meses y determina al 2do LEVANTE FISIOLOGICO DE LA OCLUSION.

La primera fase de la erupcin de los dientes permanentes, a los seis aos de edad, se caracteriza por la erupcin casi simultnea de los incisivos centrales inferiores, los primeros molares inferiores, y los primeros molares superiores.

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Al entrar en contacto, los molares pueden ocluir de dos maneras distintas, siendo ambas normales en esta poca. Estas relaciones pueden ser de cspide de fisura debido al avance de la mandbula que transform el plano post lcteo en escaln (Zielinski 2 avance fisiolgico de la oclusin) y de cspide a cspide cuando no se ha producido un escaln post-lcteo por falta de desgastes fisiolgicos. Esta relacin se transforma en una de cspide a fisura en una etapa posterior. Hay varias teoras que tratan de explicar esta transformacin Segn WETZEL, a la inversa de lo que ocurre con los incisivos, los molares temporales so ms anchos (mesiodistalmente) que los premolares que lo reemplazan. Esta diferencia es mayor en el caso de los inferiores, lo que explicara un avance mesial del molar inferior. Sin embargo, el cambio premolar se produce mucho despus de la poca en que habitualmente se establece el engranaje molar correcto. Se ha atribuido tambin (BAUME; al llamado "espacio de los primates" que presentan algunos nios. Son diastemas que se encuentran entre laterales y caninos temporales en el maxilar superior. Tambin tiene importancia la forma anatmica por la presencia de planos inclinados que hace que la cspide palatina, bien desarrollada del 1er molar permanente superior se diriga durante la erupcin cada vez ms hacia adentro de la fosa del primer molar permanente inferior a causa de influjos funcionales. E. ANGLE llam a esta relacin de cspide a fisura de los primeros molares permanentes, llave de la oclusin.

Fechas de erupcin de los dientes permanentes (en aos)

Casi simultneamente con la erupcin de los primeros molares permanentes, entre los 6,26 y 7,47 aos comienza el cambio en la zona anterior. Los primeros en erupcionar son los incisivos centrales inferiores. A estos le siguen, en el curso de un ao, los incisivos centrales superiores y los laterales inferiores. Casi un ao ms tarde, trmino medio, erupcionan los laterales superiores. De este modo, el cambio de los dientes anteriores en total dura desde el 6 hasta el 8 ao de vida. En general, la erupcin de los dientes permanentes en nias tiene lugar por lo comn, medio ao antes que en varones.

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La edad dental de 8 aos se caracteriza por la erupcin de los incisivos laterales superiores.

Terminada la erupcin de los incisivos y tras un perodo de pausa de un ao y medio aproximadamente empieza el cambio de la zona de sostn de Korkhaus que se efectan entre los 9.86 y 11.69 antecediendo el sexo femenino al masculino Este perodo de la denticin de cambio, sin embargo, slo en apariencia es una pausa; durante este tiempo los dientes permanentes de la zona de sostn se colocan en su posicin inicial para la erupcin y empiezan a resorber de manera paulatina las races temporarias. En el comienzo de esta fase erupcionan los primeros premolares superiores y en forma casi simultnea, el canino y primer premolar inferiores; ms o menos 9 meses ms tarde erupcionan los segundos premolares superiores y luego los inferiores. Casi al mismo tiempo lo hacen los caninos superiores. Alrededor de los 11 aos en las nias y de los 11 en los varones queda terminado el recambio en la zona de sostn.

A la edad dental de 9 aos, los incisivos laterales superiores han estado en un sitio durante un ao, y casi se ha completado la formacin de la raz de los otros incisivos y de los primeros molares. Estn empezando a desarrollarse las races de los caninos superiores y de todos los segundos premolares, y se ha completado aproximadamente un tercio de la raz de los caninos inferiores y de todos los primeros premolares. Unidad de Ortodoncia Ufro 51

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La suma de los dimetros mesiodistales de los dientes temporales en comparacin con los permanentes en cada zona de sostn en el maxilar superior, configura un promedio de 1,3 mm mayor en varones y 1,5 en nias. En el maxilar inferior, esta diferencia es marcadamente mayor alrededor de 2,3 mm en varones y 2,6 en nias. Este excedente se llama reserva de espacio o Leeway.

La edad de 11 aos se caracteriza por la erupcin ms o menos simultnea de los caninos inferiores, los primeros premolares inferiores y los primeros premolares superiores.

Entre los 11,66 y los 12,68 aos hace erupcin el 2 molar permanente y con el se produce el 3er levante fisiolgico de la oclusin.

La edad de 12 aos se caracteriza por la erupcin de los restantes dientes sucedneos (los caninos superiores y los segundos premolares superiores e inferiores), y unos meses despus, de los segundos molares superiores e inferiores. Unidad de Ortodoncia Ufro 52

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La formacin del espacio para este 2 molar se inicia desde la erupcin del primero y dura todo el proceso de cambio. Su aparicin cierra todos los espacios que pudieran haber quedado durante el cambio de la zona de sostn. Entre los 15 y 18 aos hace erupcin el tercer molar. La influencia del 3er molar es reconocida como muy irregular, ya que este diente algunas veces est reducido filogenticamente de tamao y su evolucin est retrasada, y otras veces ni tan siquiera existe.

A la edad dental de 15 aos se han completado las races de todos los dientes permanentes, con la excepcin de los terceros molares, y tambin suele haberse completado la formacin de la corona de los terceros molares.

TABLA DE CALIFICACION DE LA DENTICION PERMANENTE DE NOLLA

La tabla de la denticin permanente hecha por Nolla (10 etapas) es un til elemento de diagnstico cuando se requiere comprobar si la calificacin de un caso dado est hacindose dentro de las edades normales o est atrasada; basta comparar el examen radiogrfico periapical con la grfica correspondiente a la edad del paciente estudiado; debe tenerse, desde luego, la debida reserva de acuerdo con las variaciones normales raciales, ambientales, etc. pero es una gua que puede ayudar mucho.

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Segn el autor las etapas son las siguientes: Etapas de Nolla: 0.- Ausencia de Cripta 1.- Presencia de Cripta 2.- Calcificacin inicial 3.- Un tercio de corona completado 4.- Dos tercios de corona completados 5.- Corona casi completa 6.- Corona completada 7.- Un tercio de raz completado 8.- Dos tercios de raz completados 9.- Raz casi completa, pice abierto 10.- Apice radicular completado

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