Cuidados y Registros de Enfermeria

Cuidados y Registros de Enfermera
LIC LIZ HERNANDEZ MIRANDA

HOP NAC REBAGLIATI MARTINS Lima, Per
www.reeme.arizona.edu
ATENCION DE ENFERMERIA
La atencin de enfermera es la responsabilidad fundamental del enfermero por que cuida al paciente teniendo en cuenta el proceso de enfermera, se preocupa por el , participa en el diagnostico y tratamiento de las enfermedades, protege a los enfermos de los factores dainos que pudiera poner en peligro su salud, coordina las actividades del grupo de enfermera y otras disciplinas de salud .
REGISTROS DE ENFERMERIA
Es la documentacin escrita completa, exacta de los acontecimientos, las necesidades, asistencias al usuario y los resultados de las actuaciones de enfermera. Sirven como base legal para comprobar que la asistencia de enfermera sea realizado segn las normas aceptadas para la practica profesional. En los registros los diagnsticos de enfermera se redactan despus de que se hayan validado y analizado las valoraciones de enfermera.
NORMAS PARA LOS REGISTROS DE ENFERMERA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Debe ser objetiva. No usar bueno, adecuado regular o malo. Debe ser subjetivo. Debe ser fiable. No utilizar abreviaturas o smbolos. Usar ortografa correcta. Debe incluir observaciones de otros Profesionales. Debe ser firmado y sellado al final de cada turno.
NORMAS PAR(A LOS REGISTROS DE ENFERMERA

9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.
Debe ser concisa. Debe ser actualizado. Debe estar bien ordenado. Debe ser confidencial. No usar borrador. Debe de escribirse con azul turno de da y con rojo de turno noche. No dejar espacio entre un registro y otro.
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MONITOREO
Es la evaluacin y el seguimiento estricto de la respuesta del paciente al tratamiento instalado y a la atencin de enfermera que nos ayudara a modificar o continuar con nuestro planeamiento
IMPORTANCIA DEL MONITOREO

Los sistemas de monitoreo miden en ocasiones las variables de cambio rpido. repetidas
El monitoreo difiere de los mtodos diagnsticos en que estos pocas veces son utilizados para documentar diagnsticos especficos
A : VIA AEREA B : VENTILACION C : CIRCULACION D : DESFIBRILACION E : EXPOSICION

VIA AEREA
Cuidados y Procedimientos Observacin de condiciones en que llega a la unidad el paciente. Evaluar la permeabilidad de va area. Maniobras y procedimientos para permeabilizar va area . Aplicacin de fuente de oxigeno. Procedimientos invacivos para permeabilizar va area. Inmovilizacin de columna cervical.
VIA AEREA
REGISTROS Describir condiciones de ingreso del paciente Registrar dispositivo aplicado Tipo de respiracin y frecuencia Caractersticas de secreciones Registro de procedimiento y efectos Respuesta del paciente al tratamiento
VENTILACION
Evaluar la frecuencia, ritmo respiratorio y expansin del trax. Auscultar el trax en busca de sibilantes , roncantes, estertores. Elevar la cabecera de la cama en 30 a 45 . Verificar y mantener permeabilidad y ubicacin del TET. Mantener y verificar los parmetros adecuados de la ventilacin mecnica para el paciente.
VENTILACION
Controles de AGA y rayos x. Preparar al paciente y equipo para procedimientos en caso de problemas respiratorios graves. (neumotrax a tensin, etc.) . Valorar la oxigenacin . Verificar funcionamientos de drenajes.
VENTILACION
REGISTRO Anotar presencia de cianosis distal. Parmetros ventilatorios y respuesta del paciente al ventilador. Describir tipo de procedimientos tiempo complicaciones. Describir tipo de secreciones y drenajes cantidad. Funcionabilidad de drenajes.
CIRCULACION
Evaluar llenado capilar. Control de PA, Pulso, temperatura. Buscar pulsos perifricos, central en cartida Acceso venoso en cubital con branula de calibre grueso Monitorizar al paciente ,tomar EKG Administrar tratamiento farmacolgico segn patologa y/ algoritmo. Preparar al paciente para procedimientos invasivos. Control de presin venosa central. Control de hemorragias.
CIRCULACION
REGISTROS
Graficar y anotar valores de funciones vitales en la hoja de monitoreo y hoja grafica Registrar: Procedimientos invasivos Controles Medicacin( Dosis, va, efectos y respuesta del pacientes) fluido administrado (Cantidad, tipo y respuesta del paciente) Diuresis horaria y sus caractersticas.
DESFIBRILACION - DEFICIT NEUROLOGICO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Preparar al paciente y equipo para Cardioversion, Desfibrilacion. Estar preparado para eventos inesperados. Tener listo equipo de marcapaso percutaneo Evaluar la sensibilidad fuerza muscular estado de conciencia y pupilas. Desplazar al paciente para exmenes especiales. Realizar ayudas diagnosticas
DESFIBRILACION - DEFICIT NEUROLOGICO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
REGISTRO Describir procedimientos y respuesta del paciente a los tratamientos. Anotar los parmetros del marcapaso si fuera el caso. Registrar exmenes realizados, valores, hora. Registrar en forma horaria las escalas de valoracin
EXPOSICION
Retirar la ropa al paciente observando: Integridad de la piel Deformaciones, cicatrices, prtesis y otros. Mantener alineacin de columna cervical Cubrir al paciente y abrigarlo. Realizar inventario de sus pertenencias.
EXPOSICION
REGISTRAR: Describir todo lo observado. Chequear y firmar el inventario
ESSALUD
NOMBRE Y APELLIDO N CAM A DIAGNOSTICO MEDICO
EMERGENCIA GENERAL DE ADULTOS
N SEGURO
MONITOREO DEL PACIENTE CRITICO
FECHA Y HORA
SIGNOS VITALES
EVALUACION NEUROLOGICA TA MA O PU PIL A F. MU SC UL AR H G T G LI C E M I A
CONTROLES DE AYUDA DIAGNOSTICA Y TRATAMIENTO
P A
F C
E.C .GLASGOW
A O RV
R M
O O I D D I
INS ULI NA O DEX T. 33 %
P V C
RE TO
DIU RES IS
MOD O O2
FI O 2
SAT . O2 INFUSI ONES
TR AN S.
ESSALUD
NOMBRE Y APELLIDO
N CAMA
N SEGURO
MONITOREO VENTILACION MECANICA
DIAGNOSTICO MEDICO
FECHA Y HORA
VENTILACION MECANICA V T F P P P F R PEE P SENSIBILI DAD P.S OP FI0 2
N TET
OBSERVACIONES
MV
CM
ESSALUD
NOMBRE Y APELLIDO
MONITOREO DEL PACIENTE CON PROBLEMA NEUROLOGICO
N DE CAMA
DIAGNOSTICO MEDICO
EVALUACION NEUROLOGICA FECHA Y HORA P A FUNCIONES VITALES F C R T E. C. GLASGOW A O RV R M T PUPIL AS O D OI FUERZA MUSCULAR D I
TRATAMIENTO MO DO O2 FIO 2 INFUSIO NES
OBSERVACIONES
ESSALUD
NOMBRE Y APELLIDO
N CAMA
N SEGURO
MONITOREO DEL PACIENTE CON PROBLEMAS CARDIACOS
DIAGNOSTICO
FUNCIONES VITALES FECHA Y HORA P A F C T E K G
CONTROLES AYUDA AL DIAGNOSTICO TP TK CPK MB TROP OMINA SAT O2 MOD O O2 FIO 2
TRATAMIENTO ISO KET HEPA RINA INFUSI ONES OBSERVACIO NES
ESSALU D
NOMBRE Y APELLIDO
MONITOREO DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON TROMBOLISIS
N CAMA
FECHA
ESTREPTOKINASA 1500,000 UI + SUERO FISIOLOGICO 100CC = EN 1 HORA FUNCIONES VITALES HORA PA P R T SO2 FiO2 MOD O OXIGENOTERAPIA
AUTOGENERADO INTERPRE TACION EKG INTENSID AD DOLOR LUGAR DE VENOPUN CION Y SANGRAD O MEDICACI ON Y OBS
ESSALUD
NOMBRE Y APELLIDO
N CAMA
N SEGURO
MONITOREO DEL PACIENTE CON HEMORRAGIA DIGESTIVA
DIAGNOSTICO MEDICO
FUNCIONES VITALES FECHA Y HORA P A F C R T
CONTROL DE AYUDA DIAGNOSTICA GR H HT O TP TK
SIGNOS DE ALARMA VOMI TOS HEC ES
INFUSI ONES
TRANSF USIONES MOD O O2 FIO 2 OBSERVACIONE S
Nuestra recompensa se encuentra en el esfuerzo y no en el resultado. Un esfuerzo total es una victoria completa

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LIC LIZ HERNANDEZ MIRANDA

NORMAS PARA LOS REGISTROS DE ENFERMERA

NORMAS PAR(A LOS REGISTROS DE ENFERMERA

IMPORTANCIA DEL MONITOREO

A : VIA AEREA B : VENTILACION C : CIRCULACION D : DESFIBRILACION E : EXPOSICION

DESFIBRILACION - DEFICIT NEUROLOGICO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

DESFIBRILACION - DEFICIT NEUROLOGICO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

REGISTRAR: Describir todo lo observado. Chequear y firmar el inventario

NOMBRE Y APELLIDO N CAM A DIAGNOSTICO MEDICO

EMERGENCIA GENERAL DE ADULTOS

MONITOREO DEL PACIENTE CRITICO

EVALUACION NEUROLOGICA TA MA O PU PIL A F. MU SC UL AR H G T G LI C E M I A

CONTROLES DE AYUDA DIAGNOSTICA Y TRATAMIENTO

INS ULI NA O DEX T. 33 %

SAT . O2 INFUSI ONES

EMERGENCIA GENERAL DE ADULTOS

MONITOREO VENTILACION MECANICA

VENTILACION MECANICA V T F P P P F R PEE P SENSIBILI DAD P.S OP FI0 2

EMERGENCIA GENERAL DE ADULTOS

MONITOREO DEL PACIENTE CON PROBLEMA NEUROLOGICO

TRATAMIENTO MO DO O2 FIO 2 INFUSIO NES

EMERGENCIA GENERAL DE ADULTOS

MONITOREO DEL PACIENTE CON PROBLEMAS CARDIACOS

FUNCIONES VITALES FECHA Y HORA P A F C T E K G

CONTROLES AYUDA AL DIAGNOSTICO TP TK CPK MB TROP OMINA SAT O2 MOD O O2 FIO 2

TRATAMIENTO ISO KET HEPA RINA INFUSI ONES OBSERVACIO NES

EMERGENCIA GENERAL DE ADULTOS

MONITOREO DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON TROMBOLISIS

EMERGENCIA GENERAL DE ADULTOS

MONITOREO DEL PACIENTE CON HEMORRAGIA DIGESTIVA

FUNCIONES VITALES FECHA Y HORA P A F C R T

CONTROL DE AYUDA DIAGNOSTICA GR H HT O TP TK

SIGNOS DE ALARMA VOMI TOS HEC ES

TRANSF USIONES MOD O O2 FIO 2 OBSERVACIONE S

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