GOBIERNO DE CHILE MINISTERIO DE SALUD SERVICIO DE SALUD VALDIVIA Hospital Base Valdivia

GUA CLNICA ICTERICIA DEL RECIN NACIDO

Esta norma es una orientacin en el manejo de la Ictericia del Recin Nacido. Las decisiones de diagnstico y tratamiento, en ltima asistencia, corresponden al mdico a cargo del paciente, en determinado momento.

1. Se excluye la llamada ICTERICIA FISIOLGICA que se caracteriza por:

Su comienzo despus de las primeras 24 horas de vida.

Tener su acm en un RN de trmino entre el 2 y 3er da, en el pretrmino entre el 4 y 6 da. Tener una duracin mxima de 7 das en el RN de trmino y de 10 das en el pretrmino. Tener un aumento diario inferior a 5 mg/dl.

No llegar a cifras mayores de 13 mg/dl. de bilirrubina total en nios con alimentacin artificial y 15 mg/dl. en nios con leche materna. Tener una bilirrubina directa menor a 2 mg/dl., o en todo caso, inferior al 15% de la bilirrubina total.

Definiciones:
1.

Ictericia: color amarillo de piel y mucosas producido por aumento de la bilirrubina srica (habitualmente superior a 5 mg/dl.) y debe valorarse con luz natural. (signo clnico). Hiperbilirrubinemia: aumento de las cifras de bilirrubina srica por encima de valores normales. (examen de laboratorio). Hiperbilirrubinemia precoz: es aquella situacin en que la bilirrubina total antes de las 24 horas es superior a 7 mg/dl. Hiperbilirrubinemia severa: se considera cuando: En el recin nacido de trmino, la bilirrubina total es mayor a 20 mg/dl. En el recin nacido pretrmino la bilirrubina total es mayor a 12 mg/dl. en menores de 1250 grs., mayor de 15 mg/dl. entre 1251-1500 grs., mayor de 18 mg/dl. entre 1501 y 2500 grs.

2.

3.

4.

5. Hiperbilirrubinemia prolongada: es toda aquella que persiste ms de 15

das. ICTERICIA PATOLGICA

1.

Aumento de la produccin de bilirrubina: a) Enfermedad Hemoltica por incompatibilidad del grupo sanguneo (AB0) o factor Rh. Otras isoinmunizaciones. Colocar como diagnstico, cuando la incompatibilidad genera una enfermedad hemoltica. b) Anomalas morfolgicas bioqumicas (G6PD, PK). c) d) Policitemia. Extravasacin sangunea (cefalohematoma). eritrocitarias (esferocitosis) o

e) Circulacin entero heptica exagerada: (cualquier forma de obstruccin o ileo gastrointestinal; sangre deglutida durante el parto; ayuno.).

2.

Defectos de la conjugacin a) Deficiencia congnita de Glucoronil transferasa (S. Crigler Najjar, S. Gilbert). b) Inhibicin de la Glucoronil transferasa (frmacos, S. De Lucey Driscoll).

3. 4. 5.

Ictericia por leche materna (de comienzo tardo). Trastornos metablicos : galactosemia, hipotiroidismo, diabetes materna. Ictericia Colestsica (predominio fraccin directa): Atresia vas biliares, quiste del coldoco, enfermedad hepatocelular. Hiperbilirrubinemia idioptica del RN: no cumple los requisitos de ictericia fisiolgica y no se determina con seguridad otra etiologa. FACTORES QUE SE DEBEN CONSIDERAR EN UN RN ICTERICO 1. Factores que sugieren la posibilidad de una enfermedad hemoltica: Historia familiar de enfermedad hemoltica importante. Comienzo de la ictericia antes de las 24 horas de edad. Aumento de la bilirrubina srica superior a 0,5 mg/dl/hora Palidez, hepatoesplenomegalia Rpido aumento de la bilirrubina srica total despus de 24 28 horas (considerar la deficiencia de glucosa-6 fosfato deshidrogenasa). Sugerencia tnica de enfermedad hereditaria (por ej.: deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, etc.) Fracaso de la fototerapia para disminuir el valor de la bilirrubina srica total.

6.

I.

2. Signos clnicos que sugieren la posibilidad de otras enfermedades como sepsis o galactosemia, en las que la ictericia puede ser una manifestacin de la enfermedad. Vmitos. Letargia. Rechazo del Alimento. Hepatoesplenomegalia Prdida excesiva de peso. Apnea. Inestabilidad de la temperatura Taquipnea.

3. Signos de ictericia colestsica que indican la necesidad de descartar la atresia vas biliares u otras causas de colestasis: Orina oscura o presencia de bilirrubina en la orina. Deposiciones de color claro. Persistencia de la ictericia durante ms de 3 semanas. FACTORES AGRAVANTES En presencia de los siguientes factores, el riesgo de ictericia nuclear est aumentando: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. bilirrubina. Hemlisis Asfixia perinatal. Acidosis, hipoxia, dificultad respiratoria. Hipotermia, hipoglicemia, hipoalbuminemia. Bajo peso, inmadurez. Septicemia. Uso de drogas que compiten con el transporte de la

V.

EXPLORACIN DIAGNSTICA:
1.

Anamnesis:

Incompatibilidad de grupo sanguneo, antecedentes de ictericia en anteriores embarazos. Factores pre o perinatales para infeccin intra o extrauterina. Antecedentes de parto traumtico. Retraso del pinzamiento del cordn. Enfermedades maternas (toxoplasmosis, diabetes) y uso de frmacos previo al parto.
2.

Examen Fsico:

Evaluacin clnica de la ictericia segn progresin cfalo caudal. Momento de aparicin y velocidad de ascenso de la bilis. Hepatoesplenomegalia (isoinmunizacin y otras anemias hemolticas.) Presencia de anemia. Extravasacin, hemorragias, hematomas. Microcefalia, onfalitis, signos de hipotiroidismo.
3.

Laboratorio:

Clasificacin sangunea, grupo clsico y Rh. Bilirrubinemia fraccionada. Bili Capilar. Hemograma: Hematocrito, Hb, Morfologa de eritrocitos, plaquetas, reticulocitos, eritroblastos. Otros especficos segn primera orientacin clnica (orina, urocultivo, transaminasas, LDH, glicemia, glucosuria, cuerpos reductores, TSH y eventualmente Torchs, VIH con que disponga el Hospital en ese momento) VI. OBSERVACIN, TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO. 1. Consideraciones Generales: Frente a todo nio con ictericia hay que considerar lo siguiente: Descartar hemlisis.

 Evaluacin clnica y eventualmente laboratorio cuando corresponda. Educacin de los padres y seguimiento precoz del recin nacido. Se les debe ensear como evaluar la progresin de la ictericia y acudir a control si sta llega a las piernas. Debiera ser evaluado el RN entre los 7 y 10 das de vida por el personal de salud. Aquellos nios que se van de alta con cifras cercanas a la indicacin de fototerapia, deben controlarse a las 24 o 48 horas despus de alta. 2. Fototerapia. Para el RN normal y que no presenta hemlisis, sin indicacin es segn la bilirrubinemia en las distintas horas de vida de acuerdo a la curva siguiente:
Nivel de bilirrubina (mg/dl) NIVEL DE BILIRRUBINA (mg/dl)
20 15 mg/dl 10 5 0
24HRS 36HRS 48HRS 60HRS 72HRS 96HRS Y MS 10 8 14 12 15,5 13,5 15 18,5 16 18,5 17

17

TIEMPO EN HORAS

La Curva superior es indicacin perentoria de fototerapia. La Curva inferior se considera cuando, adems de las condiciones clnicas del RN, hay otras situaciones como: social, geogrfica y posibilidades de seguimiento. Estas curvas no se usan en el caso de existir factores de riesgo (nios anteriores con hiperbilirrubinemia que requirieron tratamiento, incompatibilidad de grupo clsico con coombs directo positivo, presencia de equimosis importante, poliglobulia, etc.). La indicacin de fototerapia o seguimiento al alta con bilirrubinas la har el mdico de acuerdo a la prudente consideracin de estos factores.

 Cuando se est en cifras cercanas a exanguineotransfusin, se debe usar fototerapia intensiva. (colocar equipos laterales). Para dar de alta un nio en fototerapia, se requiere que tenga, al menos un valor en descenso en ms de 1 a 2 mg %, de la curva. Informar a la familia la posibilidad de un rebote y considerar el control despus del alta. 3. Suspencin de la leche materna: cuando las cifras de bilirrubinemia llegan a 20 mg/dl. (situacin terica). 4. Exanguineo Transfusin: Se recomienda en : Nios que a las 24 horas tienen bilirrubinemia de 20 mg/dl. y que despus de las 48 horas, sobre 25 mg. conducta de acuerdo al siguiente
Considerar exanguinotransfusin 10 12 mg/dl. 12 15 mg/dl. 15 18 mg/dl. 18 20 mg/dl.

5. Ictericia del Prematuro: esquema:

Iniciar Fototerapia Prematuros < 1.000 grs. Prematuros 1000-1500 grs. Prematuros 1500 2000 grs. Prematuros 2000 2500 grs. Primeras 24 horas 7 9 mg/dl. 10 12 mg/dl. 13 15 mg/dl.

6. Enfermedad hemoltica por incompatibilidad ABO:

Fototerapia ante: * Ictericia antes de las 24 horas de vida. * Bilirrubinemia mayor de 14 mg/dl. a las 48 horas. * Bilirrubinemia mayor de 15 mg/dl. a las 72 horas.

Exanguinotransfusin cuando la bilirrubina indirecta srica sobrepasa los 20 mg/dl. en cualquier da de vida en los RNT o cuando el ascenso es mayor de 0,5 a 1 mg/hora. 7. Enfermedad Hemoltica por Incompatibilidad Rho:
*

Fototerapia: hecho el diagnstico; en forma previa a la

exanguineotrasfusin y, de todas maneras, en forma obligada despus de sta.

Exanguneotransfusin:
Precoz: Hemoglobinade cordn menor de 12 mg/dl. Bilirrubina de cordn mayor de 4 mg/dl. Ascensobilirrubinemia mayor 0,5 mg/hora. Tadia: (despus de las 6 8 horas de vida). - Ubicar cifras de bilirrubina en el grfico de AllenDiamond para RNT y RN Pre T. Se deben complementar con la existencia de factores que aumenten el riesgo de toxicidad de la bilirrubina. - En Pre T menores de 1500 grs. cuando cifras de Bili no conjugado sobrepasa el valor de peso en gramos dividido por 100. - Ascenso de Bilirrubinemia mayor de 1 mg/dl/hora.

Curvas de ET para Nios con Eritoblastosis (Allen Diamond)

Bibliografa: J.L. Tapia Gornella J.P.Cloherty HM. Seidel Meneqhello P. Ventura - Manual de Neonatologa. 2 Ed 2000. Ed. Meditarraneo. Cunningham Panamericana S.A. Neonatologa.. 3 ed. 1997. Ed

A.R. Starck Manual de Cuidados Neonatales. 3 ed. 1999. Ed. Masson S.A. - B.J. Resenstein A. Pathak. Atencin Primaria del Recien Nacido 2 ed. 1998. Harcourt Brace. -Pediatra 5 ed. 1997. Ed. Panamericana.

Elaborado: Dr. Carlos Prieto W. Mdico Servicio de Pediatra

.......................................................... VB DR. RICHARD RIOS R. JEFE SERVICIO PEDIATRIA

........................................................ DR. CARLOS PRIETO WILLIAMS MEDICO UNIDAD NEONATOLOGA

REVISADO Y AUTORIZADO POR:

............................................................... DR. JAVIER LEON RIVERA DIRECTOR HOSPITAL VALDIVIA

.......................................................... DRA. GINETTE GRANDJEAN O. SUBDIRECTOR MEDICO H.C.R.V.

Valdivia, Septiembre 2004.