LESIONES TORCICAS Y ABDOMINALES COMBINADAS EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO CON INDICACIN DE CIRUGA. QU ABORDAR PRIMERO?

Pablo Valds Barrera Matricula: 3395 NIE: 819002995

Traumatismos toracoabdominales.
Traumatismos complejos. Pueden comprometer mltiples estructuras. Inestabilidad hemodinmica. Difcil establecimiento de secuencia de intervencin. Peligro de contaminacin transcavitario incrementando la morbimortalidad de los pacientes. Mortalidad del 31% para los traumatismos tracoabdominales penetrantes Mortalidad 59% de pacientes con exploraciones combinadas.

Regin toracoabdominal

Superior: corresponde a una lnea que pasa por el nivel de las mamilas, tanto por las paredes anterior y posterior, como laterales del trax, esta lnea llega a medial hasta los bordes del esternn Inferior: corresponde a los rebordes costales. Antero medial: corresponde a una lnea que pasa por los bordes esternales, comenzando en la lnea superior y finalizando en una lnea horizontal que pasa a nivel del apndice xifoides.

RECUERDO ANATOMICO
Pared torcica. Msculos Pleura Corazn 6% Pulmones 40% Trquea Mediastino Diafragma 40%

RECUERDO ANATOMICO
Grandes Vasos Hgado 40% Estomago 38% Esfago Bazo 20% Pncreas 2% Intestinos 16%

Etiopatogenia
La principal causa en Europa son los accidentes de trfico. Predomina en varones entre 20 y 50 aos de edad.

Caso Clnico
Paciente masculino de 40 aos sin antecedentes patolgicos de importancia que es remitido a la sala de urgencias por accidente automovilstico sufriendo mltiples contusiones en trax y abdomen. Refiere dolor intenso en hemitrax y brazo izquierdo fundamentalmente a la movilizacin.

Caso Clnico
Paciente masculino de 40 aos sin antecedentes patolgicos de importancia que es remitido a la sala de urgencias por accidente automovilstico sufriendo mltiples contusiones en trax y abdomen. Refiere dolor intenso en hemitrax y brazo izquierdo fundamentalmente a la movilizacin. Evaluacin inicial con ABC (Airway, Breathing, Circulation): control y permeabilidad de la va area, ventilacin adecuada y circulacin hemodinmica estable. Radiografa de trax.

Caso Clnico

Caso Clnico

Rx de trax posteroanterior donde se percibe una imagen radiotransparente en tercio medio del hemitrax izquierdo con desviacin del mediastino al lado derecho.

Caso Clnico
Paciente hemodinamicamente inestable requiere ciruga de urgencia (laparotoma o toracotoma), y el paciente hemodinamicamente estable se le puede tratar con cirugas menores como entubado o hasta medidas conservativas. Para la valoracin inicial se le hace una Rx de trax ante traumatismos toracoabdominales. El TC(cuello, trax y abdomen) es el mtodo de eleccin para el diagnostico de los traumatismos toracoabdominal.

Toracotoma
Herida cardiaca. Grandes vasos como la aorta y sus ramas intra torcicas. Hemotrax masivo por lesiones de la arteria mamaria interna e intercostales. Herida del pedculo del pulmn. Estallamiento pulmonar con neumotrax hipertensivo. Neumotrax soplante con heridas comunicantes de la pared torcica incompatible con la vida

Laparotoma
Radiografa de trax norma y heridas externa en la transicin toracoabdomina. Hernia diafragmtica.

Caso Clnico

Hernia diafragmtica

Cierre del defecto con puntos de Malla de Lembert con seda 2/0 poliprolpileno de 20 x 10 cm (izqda.); Malla de Lembert con seda 2/0 (dcha.).

Caso Clnico

Laparotoma

Fijacin de malla de poliprolpileno cubriendo la sutura (izqda.); segmento de epipln que se utiliza para cubrir la malla (dcha.).

Caso Clnico

Incisin subcostal izquierda que se prolonga ms all de la lnea media.

Rx de trax PA al 3er da de operado el paciente.

Conclusiones
El discernimiento quirrgico al instante de la urgencia es crucial para la vida del paciente. La laparotoma suele ser ms aplicada al momento de discernir que ciruga abordar primero en el paciente. Se debe de tomar un TC con contraste en los pacientes con lesiones toracoabdominal. Se aborda el lavado peritoneal en los pacientes con heridas punzantes en el epigastrio, toracoscopia en pacientes con hemotorax o neumotrax, o laparoscopia en aquellos con radiografa de trax norma y heridas externa en la transicin toracoabdomina.

Bibliografa
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Bibliografa del Caso Clinico

Cueto, G. L. (2010). Hernia diafragmtica traumtica. Presentacin de un caso. Retrieved 5 de 2 de 2012 from Centro Provincial de Informacin de Ciencias Mdicas : http://www.revmatanzas.sld.cu/revista%20m edica/ano%202010/vol5%202010/tema13.ht m