Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico

TRAUMA ABDOMINAL V/S SHOCK HIPOVOLEMICO
INTEGRANTES Jennifer Allendes Carolina Arancibia Lorena Irrazabal

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Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico

Roció González Alejandro Lillo DOCENTE Erik Albornoz ABP VIII INDICE

• INTRODUCCION • TRAUMA ABDOMINAL • SHOCK • SHOCK HIPOVOLEMICO • PROCESO ATENCION EN ENFERMERIA • ABCDE MANEJO INICIAL • CONCLUSION • BIBLIOGRAFIA

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INTRODUCCION Accidentes y violencias constituyen una importante causa de muerte y de hospitalización en Chile. En el último año con información disponible constituían la cuarta causa de muerte después de las enfermedades circulatorias, cánceres y afecciones respiratorias. Su importancia es máxima entre los adultos jóvenes de 10 a 49 años, grupo en el que la violencia es la principal causa de muerte con 38,8% de los decesos de esa edad (41,7% en varones y 17,6% en mujeres).

En Chile la incidencia de lesión a órganos por heridas penetrantes son: Intestino Delgado 30% Mesenterio, Epiplón 18% • Hígado 16% • Colon 9% • Diafragma 8% • Estómago 7% • Bazo 6% • Riñón 5%
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. Anestesiología. Cirugía. etc. ésta está directamente influenciada por la etiología y la severidad del shock.sepan identificar precozmente aquellos pacientes en shock y tengan conceptos claros sobre la importancia pronóstica y las prioridades terapéuticas de esta entidad. sin embargo. 23 . es importante que tanto médicos generales -fundamentalmente aquellos que trabajan en Servicios de Urgencia-. Durante el shock se gatilla una serie de respuestas pro inflamatorias que determinan el pronóstico del paciente. Esto es motivo para actuar con la máxima rapidez en el diagnóstico y el tratamiento de estos pacientes. de modo que el tiempo que el paciente permanece en shock es vital en su evolución posterior. Por esto. La mortalidad global del shock está en alrededor de 40 a 80%.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico • Grandes vasos • Páncreas 3% • Duodeno 2% 4% El shock circulatorio es una de las condiciones patológicas más agudas y complejas de la Medicina. presentándose al clínico como un dilema terapéutico que debe resolver precoz y ágilmente para disminuir la alta morbimortalidad asociada. Como especialistas en las diversas ramas -Medicina Intensiva. y por la velocidad en pesquisar la causa subyacente e iniciar las medidas correctivas.

10 minutos más tarde se informa desde la central de regulación. Está todo lleno y no tiene Box para seguir hospitalizando más pacientes. cual era el motivo de salida de aquella ambulancia. La operadora de la central de Regulación. que el paciente presenta una herida penetrante abdominal por arma de fuego presentando compromiso hemodinámico. no puede dejar de consultar por vía telefónica a la Central de regulación del SAMU. 23 . le informa que la R-33 (Ambulancia de alta complejidad) se dirige a un X1/X5 (es decir ambulancia acude evento de alta prioridad con probable uso de Box de Reanimación en SUH) por un paciente con herida a bala. Sólo tiene una camilla disponible en el box de Reanimación. A las 01 am de la mañana escucha por las sirenas.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico CASO CLINICO Caso N° 2 Usted está de turno en un servicio de urgencia Adulto de un Hospital Tipo 1. El turno no ha sido bueno…. Usted toma todas las acciones del caso e informa al Jefe de turno de la situación. la salida de la ambulancia que se dirige a un lugar. Avisa a su personal y se prepara el Box de Reanimación. se confirma necesidad de box de Reanimación. Usted como administradora de la atención del Servicio de Urgencia.

Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico A las 1:25 hrs. Se decide intubar en el lugar y se volemiza con 1500 ml de cristaloides y 500 coloides. los ligamentos inguinales y la sínfisis del pubis como línea inferior. El paramédico de turno escribe en la pizarra de reanimación los siguientes signos vitales: P/A: 63/36 Pulso: 140 por minuto FR: 35 por minuto Saturometría: 85 % con Fio2 al 50% con Tubo T ventilando espontáneo. es trasladado por Enfermero de SAMU informando lo siguiente: “Paciente encontrado en vía pública inconsciente. actúa como barra parcial de las heridas penetrantes. Se desconoce desde que hora el paciente estaría en el lugar. b) Costado: es el área entre las líneas axilares anteriores y posteriores. el abdomen anterior se define como el área localizada entre una línea superior que cruza los pezones. Frecuencia cardíaca de 136 por minuto y no se encuentra presión arterial. desde el 6° espacio intercostal hasta la cresta iliaca. Se encuentra pálido. hiperventilado. En el lugar de los hechos una importante posa de sangre…. Anatomía externa del abdomen: a) Abdomen anterior: Sabemos que el abdomen está parcialmente cubierto por el tórax inferior. TRAUMA ABDOMINAL GENERALIDADES I. más que las capas finas aponeuróticas del abdomen anterior. c) Espalda: Localizada detrás de las líneas axilares posteriores. El monitor LifePack 12 observa un registro de taquicardia sinusal con complejo QRS angosto. muy sudoroso. particularmente las producidas por arma blanca. Usted en urgencia vuelve a reevaluar el ABCDE. De igual forma 23 . desde la punta de la escapula hasta las crestas iliacas. La musculatura gruesa en esta región. con herida penetrante de bala a la altura del hipocondrio derecho con salida de proyectil a la altura de la zona dorso lumbar izquierda. y las líneas axilares anteriores lateralmente.

Contiene el recto. Mecanismos de lesión: 23 . hígado. Esto es referido ocasionalmente como el componente toracoabdominal del abdomen. páncreas. la mayor parte del duodeno. II. e incluye al diafragma. la vena cava inferior. y contiene la aorta abdominal. b) Cavidad pélvica: rodeada por los huesos pélvicos. colon sigmoide. los órganos reproductivos. Anatomía interna del abdomen: a) Cavidad peritoneal: es conveniente dividir la cavidad peritoneal en 2 partes: superior en inferior. el espesor de la espalda y los músculos paravertebrales actúan como una barrera parcial a las heridas penetrantes. c) Espacio retroperitoneal: este espacio potencial es el área posterior de la cubierta peritoneal del abdomen. partes posteriores del colon ascendente y descendente y los componentes retroperitoneales de la cavidad pélvica. riñones y uréteres. III. estomago y colon transverso. Adicionalmente este espacio no es detectado por el lavado peritoneal diagnostico. los órganos reproductivos. el examen de las estructuras pélvicas está comprometido por los huesos adyacentes. La Cavidad peritoneal inferior: contiene el intestino delgado. fracturas de las costillas inferiores o heridas penetrantes por debajo de la línea del pezón pueden lesionar vísceras abdominales. Cavidad peritoneal superior: está cubierta por la parte inferior del tórax óseo. partes del colon ascendente y descendente. la vejiga. es esencialmente la parte inferior de los espacios retroperitoneales e intraperitoneales.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico que los músculos en el costado. Similar al área toracoabdominal. y en la mujer. bazo. los vasos iliacos y en la mujer. debido a que el área está lejos para el examen físico y las lesiones no se presentan inicialmente con signos o síntomas de peritonitis. Debido a que el diafragma se eleva hasta el cuarto espacio intercostal en una espiración total. Son difíciles de reconocer las lesiones a las estructuras viscerales del retroperitoneo.

percusión y palpación. la distancia del asaltante. Las heridas por proyectiles de alta velocidad transfieren mayor energía cinética a las vísceras abdominales. a) Historia: Cuando se evalúa a un paciente que ha sufrido un trauma penetrante. En pacientes hemodinamicamente normales sin signos de peritonitis. b) Examen físico: este debe conducirse de manera meticulosa. es muy importante la información proporcionada directamente por el paciente que sufrió el trauma abdominal cerrado o abierto. la meta del equipo es determinar rápidamente si existe lesión abdominal y si esta es la causante de la hipotensión. Cuando es posible obtenerla.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico a) Trauma cerrado: Un impacto directo en un choque vehicular. el paciente debe estar totalmente sin ropa. por ejemplo el contacto con la parte inferior del volante o una puerta chocada. incluyendo la intensidad y localización de cualquier dolor abdominal y si este dolor se refleja o no en el hombro. pistola. se puede realizar una evaluación mas detallada con el fin de determinar si una lesión especifica esta presente. escopeta). rifle. El abdomen anterior y posterior. Estas fuerzas deforman los órganos sólidos y huecos. puede causar compresión o lesión por aplastamiento de las vísceras. numero de apuñaladas o balazos recibidos y cantidad de hemorragia externa del paciente en el lugar del hecho. o si se desarrollan signos de peritonitis o hemorragia durante el periodo de observación. de manera sistemática. al igual que el 23 . el tipo de arma (cuchillo. y en una secuencia establecida: inspección. y puedan causar su ruptura con hemorragia secundaria y peritonitis. teniendo un efecto adicional de cavitación temporal. Evaluación: En pacientes hipotensos. la información de la historia de la lesión debe incluir el tiempo transcurrido desde la lesión. y además causan lesiones adicionales en su desviación y fragmentación IV. auscultación. Inspección: En la mayoría de las circunstancias. b) Trauma penetrante: Las heridas por arma blanca y las producidas por arma de fuego de baja velocidad causan daño al tejido por laceración o corte.

ya que la incidencia de lesión intraperitoneal 23 . la resistencia muscular involuntaria es un signo confiable de irritación peritoneal. por ejemplo. contusiones por los medios de fijación (cinturones y bolsa de aire). columna o pelvis. Palpación: la defensa muscular voluntaria por parte del paciente puede dar lugar a una exploración abdominal no confiable. Lesiones a estructuras vecinas.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico tórax bajo y el perineo. deben ser inspeccionados por abrasiones. También puede determinarse la presencia de un útero grávido. impactacion por cuerpos extraños. la ausencia de ruido intestinal no constituye un diagnostico de lesión intraabdominal. En contraste. resultando en la perdida de ruidos intestinales. El signo de rebote positivo ocurre cuando la mano que palpa es rápidamente retirada del abdomen. laceraciones. y generalmente indica peritonitis establecida por extravasación de sangre o contenido gastrointestinal. El paciente debe ser cuidadosamente rotado para facilitar un examen completo. La percusión también puede demostrar sonidos timpánicos en caso de una dilatación gástrica aguda en el cuadrante superior izquierdo. aun cuando no se encuentran lesiones intraabdominales. o matidez difusa cuando existe un hemoperitoneo. heridas penetrantes. así como la edad fetal. La meta de la palpación es descubrir y localizar (frecuentemente en la pared abdominal) signos de rebote superficial o profundo. costillas. por lo tanto. Sangre intraperitoneal libre o contenido gastrointestinal pueden producir íleo. también pueden producir íleo. Evaluación de heridas penetrantes La mayor parte de las heridas de bala en el abdomen son tratadas por laparotomía exploradora. pero puede ser usada para confirmar la presencia o ausencia de ruidos intestinales. V. Percusión: Esta maniobra causa un ligero movimiento del peritoneo y puede evidenciar signos sutiles de peritonitis. evisceración del epiplón o intestino delgado o estado de gravidez. Auscultación: la auscultación del abdomen puede ser difícil en una sala de emergencias ruidosa.

la celiotomia para estos pacientes a menudo no es positiva. Examen peneano. se usa anestesia local y el trayecto de la herida es seguido de las capas de la pared abdominal o hasta su terminación. perineal y rectal: 23 . debe ser internado para continuar la evaluación o exploración quirúrgica (celiotomia). La confirmación de penetración a través de la fasia anterior ubica al paciente en mayor riesgo de una lesión intraperitoneal. muchos cirujanos de trauma ven esto como una indicación de celiotomia. Cualquier paciente en quien el trayecto no puede ser seguido debido a obesidad.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico significativa se acerca a 90%. hemorragia de partes blandas o distorsión. que sugiere una fractura pélvica en paciente que han sufrido trauma cerrado troncal. pero aproximadamente 30% causan lesión intraperitoneal. y las lesiones por concusión o explosión pueden causar daño intraperitoneal sin penetración peritoneal. ya que puede provocar o agravar el sangrado. Esta maniobra debe ser practicada con suavidad. Las heridas en el abdomen por arma blanca son manejadas mas selectivamente. Las heridas de bala tangenciales a menudo no son realmente tangenciales. Bajo condiciones estériles. y no está indicado en pacientes con peritonitis o hipotensión con sospecha de lesión intraabdominal. Sin embargo. debido a que de 25 a 33% de las heridas de arma blanca en abdomen anterior no penetran el peritoneo. un cirujano experimentado puede elegir explorar la herida localmente para determinar la profundida de la penetración. Este procedimiento no es utilizado en heridas cercanas a las costillas. Evaluación de la estabilidad pélvica: La compresión manual de las espinas iliacas antero superiores o crestas iliacas pueden provocar movimientos anormales o dolor óseo. Cuando existe la sospecha de que una herida penetrante es superficial y pareciera no ir mas allá de la capa abdominal musculoaponeurotica. Cualquier paciente inestable con una herida por arma de fuego o por arma blanca en el abdomen que tenga signos de peritonitis o distensión abdominal requiere laparotomía inmediata. falta de cooperación. por el riesgo de producir un neumotórax.

23 . Sonda gástrica: la meta terapéutica al insertar precozmente en el proceso de reanimación es aliviar la dilatación gástrica aguda. reduciendo los riesgos de aspiración. Las metas del examen rectal en pacientes que sufrieron un trauma cerrado son evaluar el tono del esfínter. sugiere una lesión de esófago o tracto gastrointestinal superior. Intubación: La inserción de sonda gástrica y catéter urinario es frecuentemente realizada como parte de la fase de pre reanimación. Examen vaginal: La laceración de la vagina. una vez que los problemas de la vía aérea. Lesiones penetrantes en esta área se asocian a lesiones significativas intraabdominales hasta en un 50%. descomprimir el estomago antes de realizar un lavado peritoneal. Estas heridas requieren una búsqueda de lesiones intraabdominales. la posición de la próstata (una próstata alta o no palpable indica disrupción uretral) y determinar si existen fracturas en los huesos pélvicos. En pacientes con heridas penetrantes.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico La presencia de sangre en el meato uretral sugiere fuertemente un desgarro uretral. Diversas lesiones intraabdominales son asociadas a heridas de bala y arma blanca. diagnostico y remover el contenido gástrico. puede ocurrir por fragmentos óseos de una fractura o fracturas pélvicas o por heridas penetrantes. La presencia de sangre en las secreciones gástricas después de excluir un origen nasofaríngeo u orofaringeo. el examen rectal es útil para evaluar el tono del esfínter y confirmar la presencia importante de sangre de una perforación intestinal. Examen glúteo: la región glútea se extiende desde las crestas iliacas hasta los pliegues glúteos. También debe realizarse la inspección del escroto y del periné para determinar la presencia de equimosis o hematomas sugestivos de la misma lesión. respiración y circulación han sido diagnosticados y tratados. Esto incluye lesiones rectales por debajo del repliegue peritoneal.

Estudio radiológico: Radiografías trauma penetrante 23 . Una uretra lesionada detectada durante el primer o segundo examen. equimosis perineal o una próstata alta o no palpable en el examen rectal. pueden estar indicadas en algunos pacientes. hematoma del escroto. Muestras de sangre y orina: la sangre debe ser obtenida de uno de los accesos venosos iniciales y enviada para determinar su tipo y realizar pruebas especificas en paciente hemodinamicamente normal. glucosa. Catéter urinario: la meta al colocar este catéter en etapa precoz durante el proceso de reanimación es aliviar la retención. y solo para grupo ABO y factor en paciente hemodinamicamente anormal. Una prueba de embarazo. requiere la inserción de un tubo supra púbico por un medico con experiencia. y niveles de alcohol. Al mismo tiempo. se envía sangre al laboratorio para pruebas específicas. como aquellos casos con condiciones médicas preexistentes o en los cuales se contemplan estudios adicionales con material yodado de contraste. urinaria o sanguínea. potasio. una fractura pélvica inestable. Precaución: la incapacidad de orinar. obligan a realizar una Uretrografia retrograda para confirmar la indemnidad de la uretra. aunque innecesarias en la mayoría de los pacientes traumatizados. sangre en el meato. amilasa (para trauma cerrado). la sonda gástrica debe ser insertada por la boca para prevenir el pasaje del tubo hacia el cerebro a través de la lamina criboide. usualmente recuento de glóbulos completo (CBC). descomprimir la vejiga antes de realizar un lavado peritoneal diagnostico y permitir el monitoreo como un índice de perfusión tisular. antes de colocar un catéter urinario.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico Precaución: si existen graves fracturas faciales o la sospecha de fractura de base de cráneo. Las muestras de orina son enviadas para análisis y búsqueda de drogas. está indicada en todas las mujeres en edad gestacional. si está indicado. Otras pruebas adicionales.

si el paciente esta hemodinamicamente normal y tiene un trauma penetrante por encima del ombligo. una radiografía de abdomen acostado pueden ser obtenidas en pacientes hemodinamicamente normales para determinar el trayecto del proyectil o la presencia de aire retroperitoneal. • Transfusión sanguínea según grupo sanguíneo y Rh. en caso de emergencia transfundir con grupo O Rh (-) • Quirúrgico: laparotomía exploradora. una radiografía de tórax erguido es útil para excluir un hemotorax o neumotórax asociado. con anillos marcadores o clips aplicados a todas las heridas de entradas y salidas. o una sospecha de lesión toracoabdominal. 23 . o para documentar la presencia de aire intraperitoneal. Estudios contrastados en circunstancias especiales: • • • • Uretrografia Cistografía TAC Pielografia endovenosa Tratamiento: • Estabilización hemodinámica.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico El paciente hemodinamicamente normal y con herida abdominal penetrante no requiere ningún estudio radiológico en el departamento de urgencias.

comienza esta fase.Fase de Lavado: cuando los esfínteres post capilares se abren. 2. la hipoperfusión celular y la disminución del aporte sanguíneo.Fase Isquémica: se caracteriza por una reducción del flujo sanguíneo capilar y el paso al metabolismo anaerobio. y lo que era una acidosis contenida y localizada.Fase de Estancamiento: en la que se abren los esfínteres pre capilares mientras que los post capilares permanecen cerrados. con el consiguiendo aumento de la presión hidrostática capilar. contribuyendo al edema (tumefacción) del tejido.. 3. con generalización de productos de desecho tóxicos. Complicaciones de Shock: ∼ Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda 23 . Los productos de desechos tóxicos acumulados durante las dos primeras fases comienzan a ser eliminados. pasando a la circulación sistémica. Este aumento de la presión empuja al líquido fuera de los capilares y hacia el espacio intersticial. se convierte en una acidosis sistémica.. Fases del Shock: 1.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico SHOCK Definición: Para definir shock se deben entender dos conceptos claros. ya que con esto resulta inadecuado el metabolismo celular.

ocurre por una lesión cervical. infecciones graves o reacciones alérgicas la causa principal es la pérdida del control del sistema nervioso autónomo. vómitos. por encima de la salida de los nervios del 23 . ya que no regula la capacidad de la musculatura lisa influyendo en la resistencia de los vasos ( al encontrarse la musculatura lisa relajada habrá vasodilatación. La diferencia se establece en la causa.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico ∼ Insuficiencia Renal Aguda ∼ Insuficiencia Hematológica ∼ Insuficiencia Hepática ∼ Insuficiencia Multiorgánica TIPOS DE SHOCK Shock Distributivo El shock distributivo es cuando aumenta el espacio vascular sin que se vea alterado el volumen del líquido. reflejando así que las presiones sistólicas y diastólicas se encuentran disminuidas. sino que se mantienen la misma cantidad lo que originara una disminución en el gasto cardiaco. diarrea) sino que se denomina hipovolemia relativa. provocando disminución en la precarga. es decir el aumento del espacio vascular). resumiendo estará hipotenso. Esto puede ocurrir por un traumatismo espinal o un simple desmayo. que afectara la medula espinal. No se debe a una hipovolemia (hemorragia. Shock Neurogénico Se encuentra dentro de la clasificación del shock distributivo. ya que algunos signos y síntomas son similares a aun shock Hipovolémico. cursando con una disminución del control simpático por lo tanto aumenta el espacio vascular sin que se vea un aumento del volumen de líquido.

La estimulación del X par craneal (el nervio vago) produce bradicardia. el profesional de la asistencia pre hospitalaria puede tener que asistir a un paciente traumatizado con shock séptico durante un traslado entre centros u otro que sufre una lesión del aparato digestivo y no recibe una asistencia médica rápida. el gasto cardiaco experimentara un descenso espectacular. En comparación con el shock Neurogénico los periodos de bradicardia y vaso dilatación suelen limitarse a minutos. hormonas de acción local producidas por los leucocitos que responden a la infección. Shock Séptico: El shock séptico. El los pacientes con shock psicógenos. la 23 . además. haciendo la cantidad de sangre que llega al encéfalo sea insuficiente. Las citocinas. Shock Psicógeno El shock psicógeno depende de la acción del sistema nervioso parasimpático. El shock séptico no se desarrolla prácticamente nunca en los minutos siguientes a un traumatismo. El síndrome vasovagal (lipotimia) ocurre cuando un paciente pierde la conciencia. seca y sonrosada la presión arterial estará descendida en el nivel de conciencia.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico sistema nervioso simpático (región dorso lumbar) solo se podrá diferencia por los siguientes signos: la piel se encontrara caliente. aparece la hipotensión. alteran las paredes de los vasos sanguíneos y causan vasodilatación periférica y salida de líquido desde los capilares al espacio intersticial. que se observa en pacientes con infecciones potencialmente mortales. sin embargo. el shock séptico presenta características del shock distributivo e Hipovolémico. Así pues. es otra situación en la que existe dilatación vascular. La precarga disminuye por la vasodilatación y la pérdida de líquido y. cuando el corazón es incapaz de compensar la situación. Si la intensidad de la bradicardia y la vasodilatación es suficiente. mientras que aquel puede durar varios días. El aumento de la actividad parasimpática puede dar a lugar. a una vasodilatación periférica transitoria con hipotensión.

establece rápidamente tras adoptar la posición su carácter autolimitado. Dado que el gasto cardíaco depende del volumen sistólico y del número de contracciones por minuto. La menor perfusión induce una disminución mantenida de la oxigenación. obedece a causas que pueden dividirse en intrínsecas (resultado de alteración directa del corazón) o extrínsecas (relacionada con un problema intracardiaco) Causas intrínsecas: Alteración del músculo cardíaco: Todo proceso que debilite al miocardio afectará al gasto cardíaco. por tanto. siendo las más frecuente una taquicardia persistente. Los traumatismos cardíacos cerrados también originan arritmias. las arritmias que reducen la frecuencia de las contracciones o que acortan el tiempo de llenado ventricular (con la consiguiente disminución del volumen sistólico) alteran el gasto cardíaco.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico tensión arterial se horizontal. lo queda lugar a una disminución del gasto cardíaco y. La hipoxia conduce a la isquemia del miocardio y causa arritmias tales como extrasístoles y taquicardia. A continuación. provocando una alteración de la perfusión sistémica. de la perfusión sistémica. La alteración puede ser consecuencia de una interrupción aguda de la irrigación propia del corazón (como sucede en el infarto del miocardio durante la cardiopatía isquémica) o de una contusión directa del músculo cardíaco (como ocurre en los traumatismos cerrados). con lo que el círculo se cierra. la función del músculo cardíaco resulta ineficaz cuando sufre una contusión o una lesión. es poco probable que los del lugar a un shock verdadero y el organismo se antes que ocurra una alteración importante de la Shock Cardiogénico Es la insuficiencia de la actividad de la bomba del corazón. Como en cualquier músculo. Arritmias: El desarrollo de una arritmia cardíaca puede influir en la eficacia de las contracciones. 23 . Debido a episodios vasovagal recure rápidamente perfusión sistémica. se produce un círculo vicioso en el que la disminución de la oxigenación reduce la contractilidad.

Neumotórax a tensión: El neumotórax a tensión desvía el mediastino hacia el lado contrario a la lesión. la sangre que pasa al saco pericárdico con cada contracción reduce cada vez más el gasto cardíaco. la función del corazón como bomba pierde eficacia y el shock surge con rapidez. Las lesiones graves se manifiestan con una insuficiencia aguda. El cuadro evoluciona con rapidez hacia el shock grave. un llenado incompleto hará que la contracción cardíaca pierda fuerza. en la que una cantidad importante de la sangre retrocede hacia la cavidad de donde procede. reducen drásticamente el retorno venoso al corazón. Causas extrínsecas: Taponamiento cardíaco: La acumulación de líquido en la cavidad pericárdica puede impedir que el corazón se llene por completo durante la diástole (fase de relajación). y la muerte. Estos pacientes suelen desarrollar con rapidez una insuficiencia cardíaca congestiva que se manifiesta por edema pulmonar y shock cardiógeno. Debido a la alteración del llenado. Signos asociados a los distintos tipos de Shock 23 .Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico Rotura valvular: Una compresión brusca y potente del abdomen puede producir una lesión de las válvulas cardíacas. Según la ley de Starling. En los traumatismos torácicos penetrantes. La presencia de un soplo cardíaco nuevo es un indicio importante para establecer el diagnóstico. lo que provoca un descenso importante de la precarga. La compresión y el plegamiento de las venas cavas superior e inferior y el aumento de la resistencia vascular pulmonar debido al incremento de la presión intratorácica.

la causa más común de shock en los pacientes traumatizados. cianótica Desciende Alterado Lento Neurógen o Caliente. sudorosa Pálida. sudorosa Pálida. moteada Desciende Alterado Lento Cardiógeno Fría. uno de la liberación de adrenalina por las glándulas suprarrenales que estimulara al corazón para que aumente el gasto cardiaco mediante el incremento de la frecuencia y potencia de las contracciones. seca Sonrosada Desciende Lúcido Normal Séptico Fría. Cuando la sangre comienza a salir del torrente circulatorio producto de la hemorragia el organismo reacciona mediantes dos procesos compensadores. cianótica Desciende Alterado Lento Shock Hipovolémico El shock Hipovolémico corresponde a la causa más frecuente en los pacientes pre hospitalarios y la hemorragia es. el otro es el sistema simpático que liberara noradrenalina para desencadenar la contracción de los vasos sanguíneos y reducir el tamaño del sistema circulatorio y adaptarlo a la cantidad de sangre restante.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico Signos Temperat ura cutánea Color de la piel Tensión arterial Nivel de conciencia Tiempo de relleno capilar Hipovolé mico Fría. sudorosa Pálida. 23 .

Efectos Metabólicos Elevación de la glucosa sanguínea. Shock Hemorrágico. pero a su vez cumple un papel compensan do a la acidosis metabólica Función Renal Se presentara oliguria que es la manifestació n más común. por la disminución de la filtración. lo que producirá una acidosis metabólica. teniendo como resultado aumento de la producción del acido láctico. Función Hepática Frecuentemen te es alterada. lo que producirá la secreción de catecolamina lo que causara vasoconstricció n. Función Pulmonar Alteración de la función pulmonar como consecuenci a de la disminución de oxigenación. Respuesta Refleja Aumento de la actividad simpática ocurre en respuesta a la hipotensión y es medida por baroreceptores carotídeos y aórticos. es decir acidosis metabólica. Puede ocurrir una disfunción metabólica y necrosis hepatocelular. por una prolongada hipotensión. esta hipoxia consecuentemen te lleva a una metabolismo anaeróbico.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK HIPOVOLEMICO Hipoxia Celular Entrega inadecuada de oxigeno a las células. 23 . sin embargo la disminución de la perfusión del tejido adiposo y posiblement e el metabolismo afectado puede limitar el uso de ácidos grasos libres como una fuente de energía. el incremento del tono vascular es el mediado por el incremento la actividad simpática y el sistema renina angiotensina aldosterona. taquicardia. debido principalmen te por la glicogenolisis por estimulación simpática.

En estos casos es realmente difícil que el organismo compense la cantidad de sangre perdida por lo cual en la mayoría de los casos se administra transfusión sanguínea. La taquicardia suele ser mínima. frecuencia respiratoria normal.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico Es el Shock Hipovolémico provocado por la pérdida de sangre. hasta el 15% del volumen total del adulto (750 ml). Tipo II: Corresponde a la pérdida de 15. Las personas adultas pueden compensar esta situación mediante el sistema nervioso simpático.30 % de volumen sanguíneo (750 a 1500 ml). ansiedad e hipotensión. disminución de la presión de pulso y presión arterial normal. pero la diuresis se encuentra alterada de 20 a 30 ml/hrs. Esta clase de shock grave se caracteriza por la sintomatología de taquicardia (>140 23 . Las manifestaciones clínicas corresponde a aumento de la frecuencia cardiaca. además de la disminución de la diuresis de 5 a 15 ml/hrs. Tipo III: Corresponde a una pérdida de un 30 al 40% del volumen sanguíneo (1500 a 2000ml) cuando la hemorragia es de esta magnitud las manifestaciones clínicas son evidentes ya que la taquicardia es de >120 por minuto. incremento de la frecuencia respiratoria de 20-30 por minutos. que se dividirá en cuatro clases. generalmente los pacientes no necesitan restitución de líquidos ya que el propio organismo por los medios compensatorios lo restablece. según la gravedad de la hemorragia: Tipo I: Corresponde a una pérdida de sangre. presión arterial normal. Tipo IV: Esta clase nivel es la más compleja ya que la cantidad de sangre perdida corresponde al 40 % del volumen sanguíneo (>2000ml). pero está comprobado que la restitución de líquidos responde de manera satisfactorio con la administración de cristaloides. taquicardia >100 por minuto. taquipnea (frecuencia respiratoria > a 30 a 40 por minuto). Las manifestaciones clínicas son escasas en esta fase. si no es de esta forma se deberá administrar sangre en determinados caso.

desde a Piel Blanca. fría. Los pacientes que cursan en este nivel cuentan con minutos de vida.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico latidos/minuto) y taquipnea (frecuencia respiratoria >35 por minuto) además de confusión profunda o letargo. por lo que su supervivencia dependerá del manejo oportuno de la hemorragia. húmeda Límites de presión Normales arterial Nivel de conciencia Sin alteración 23 . Bajos Alterado. Blanca. taquicardia pronunciada que puede progresar a bradicardia. con una notable disminución de la presión arterial sistólica con valores de 60 mm/hg. desorientación coma. taquicardia Muy rápido. Evaluación del descompensado: Signos Vitales Pulso shock hemorrágico compensado Descompensado y Compensado Rápido. (cirugía en el caso de hemorragias internas) y una reanimación intensiva con transfusiones sanguíneas. fría.

Aspirar con sonda de aspiración las posibles secreciones con técnica estéril. Instalar sonda nasogastrica para evitar distensión abdominal lo que se asocia con vómitos y con aspiración. 23 . Verificar la instalación correcta de tubo endotraqueal a la comisura labial junto a la sujeción de la tela. La distensión abdominal puede estimular al nervio vago. Verificar la correcta instalación del cuello cervical hasta que se demuestre mediante confirmación diagnostica ausencia de lesión a nivel cervical. produciendo bradicardia. de ruidos pulmonares y zona epigástrica.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico EVALUACION INCIAL ABCDE A. Vía aérea permeable: Acciones: - - - Verificar permeabilidad del tubo endotraqueal mediante auscultación con fonendoscopio.

Colocar al paciente en un monitor cardiaco. intensidad y calidad de este. Los cristaloides isotónicos (Ringer lactato.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico B. (vendajes. presión directa. Las soluciones isotónicas aumentan el volumen intravascular y ayudan a mantener el equilibrio electrolítico. valorando su reinserción si lo amerita. Verificar el paso de soluciones cristaloides y coloides mediante apurador de sueros a 300 mmHg y que se encuentren a una temperatura entre los 37-39°C para evitar hipotermia. amplitud. coordinando con la respiración compensatoria del paciente. radial y femoral). Mantener instalado saturometro de pulso continuo. evaluando su ritmo. Tomar saturometria de pulso Administrar oxigeno alto flujo mediante mascara resucitadora manual (Ambú). Circulación: Mantener paciente en tabla espinal larga sobre camilla. evitando movimientos que puedan fragmentar coágulos en grandes vasos e iniciar hemorragia masiva. Obtención de la PAM Verificar permeabilidad de vías venosas periféricas de grueso calibre. La solución de Ringer lactato es el cristaloide que se usa con más frecuencia para la hidratación inicial. Suero Fisiológico. cirugía). C. Verificar frecuencia cardiaca mediante técnica palpatoria de pulsos distales (carotideo. Ventilación: - - Verificar frecuencia respiratoria. Hemacel. Tomar presión arterial en extremidades superiores rápidamente. Detener la hemorragia y conservar el volumen sanguíneo hasta que se intervenga quirúrgicamente al enfermo. La solución contiene - - - - - - 23 . Voluven) se administran en una proporción de 3:1 (300ml de cristaloide por cada 100ml de sangre perdida). intensidad y simetría del movimiento de la caja torácica. observar si parecen arritmias.

Estado neurológico: Aplicar escala de Glasgow Valorar reacción pupilar mediante estimulo luminoso Registrar resultados en hoja de atención del paciente y/o en pizarra de box de reanimación. Instalar Sonda Foley según técnica estéril. Exposición: - Mantener Box de reanimación temperado Retirar toda vestimenta del paciente rápidamente evitando hipotermia y movimientos bruscos. 23 . E. descomprimir la vejiga. En caso de perdidas graves se usa O Rh negativo hasta que se tenga el grupo correspondiente. que contrarrestan la acidosis metabólica (mientras la función hepática siga intacta) La infusión de sueros templados ayuda a disminuir la hipotermia y la consiguiente acidosis metabólica. Registrar diuresis y balance hídrico estricto Controlar estado hemodinámico continuo. Controlar si aparecen signos de complicaciones asociadas con la infusión de sangre y de cristaloides Coordinar con laboratorio para obtener un resultado rápido de los exámenes del paciente. si el paciente continua sintomático tras 3 a 4 litros de cristaloides. Preparar al paciente sitio para realizar la transfusión sanguínea de urgencias. para evaluar filtrado glomerular. Coordinar con banco sangre para apurar transfusión sanguínea urgente.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico - - - - electrolitos y agentes alcalinizantes.50 ml7kg/ solución. (Los hombres y mujeres que no estén en edad fértil pueden recibir O positivo). medir diuresis horaria y encontrar posibles traumas (hemorragias) en cavidad pélvica. D. Sustituir las perdidas sanguíneas con hemoderivados. Mantener al paciente caliente con mantas.

23 .Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico - Realizar examen físico céfalo caudal exhaustivo antero posterior del paciente pero sin perder tiempo.

observar frecuencia respiratoria.C. Aspiración de secreciones por tubo endotraqueal. Dar apoyo de oxígeno con presión positiva por medio de mascara Ambú. Revisión de accesos venosos y reinstalar si es necesario.B. Auscultar con fonendo las bases y vértices pulmonares. coloración. utilización de musculatura accesoria. taquicardia. • • • • • • • 23 . llene capilar. Administración de cristaloides tibios (calentados a 39°C) con Ringer lactato para reponer volemia. Evaluar estado neurovascular: perfusión. 2 bránulas bisel corto n° 14 o 16 en antebrazo. pérdida de conciencia”.D. palidez. temperatura.  Compensar la hemodinámia del paciente Acciones de enfermería: • • Reevaluación A. con dosis de inició de 1 a 2 litros en adulto. coloración de piel y mucosas y dar énfasis en presión arterial para evaluar hemodinamia. relleno capilar.E Control de signos vitales: énfasis en saturación de oxigeno. Taquipnea.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico Proceso de Atención de Enfermería Diagnóstico: “Paciente con riesgo vital relacionado con disminución del aporte sanguíneo a órganos vitales manifestado por hipotensión. Verificar fijación del tubo endotraqueal en la comisura bucal. pulsos. Objetivos  Mantener una ventilación eficaz del paciente. sudoración.

Asistir en punción abdominal en centro de los 4 cuadrantes con un trocar largo y jeringa de 20cc. Coordinar pabellón para cirugía. TTPK. Realizar toma de exámenes: grupo RH. abrasión. Colocar sonda Foley en busca de hematuria y monitorización de debito urinario. hematocrito. 23 . creatinina) Coordinar la pronta respuesta del resultado de examen grupo RH. Realizar cuidados preoperatorios. Colocar sonda nasogastrica para evaluar heridas estomacales y posible sangrado.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico • • • • • • • • • • • Evaluar estado neurológico con examen breve: determina nivel de conciencia con movimiento ocular. Administración de antibiótico para profilaxis según indicación médica. respuesta pupilar. sensibilidad para evaluar la perfusión cerebral. recuento de plaquetas. glicemia. perfil bioquímico básico ( uremia. Evaluar otras extremidades en busca de otras lesiones como laceración. Administrar vacuna antitetánica según indicación médica y protocolos minsal. para la administración de sangre y plasma de forma inmediata.

la vida de las personas. etc. tal como el bazo. para que el profesional de enfermería este a nivel optimo a enfrentar este tipo de situaciones. alcohol y juventud resultan ser fatales. Por lo anterior se ha hecho necesaria la constante capacitación teórica y práctica. duodeno. Así también se ha visto la necesidad de incorporar nuevas prácticas de tratamiento. estómago. en muchos casos. 23 . que han permitido detectar en forma más rápida y exacta todo tipo de lesiones.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico Conclusión Los traumas abdominales penetrantes no intencionales o intencionales como en las agresiones y todo tipo de violencias. afectando órganos importantes de la cavidad abdominal. que combinados con exceso de velocidad. siendo muy importante el manejo pre-hospitalario. Esto ha influído en el incremento de los traumas abdominales. proporcionado. dependiendo de la gravedad de la lesión.. llevándose consigo muchas víctimas diariamente. han aumentado en este último tiempo. que ha permitido mejorar la evolución de los pacientes. comprometiendo así. hígado. por ejemplo por el SAMU. Además se ha puesto en juego de nuevas y más sofisticadas técnicas diagnósticas. de la manera más eficaz y eficiente posible. sin dejar exento los múltiples accidentes de tránsito causantes de traumatismos varios. esto se ve reflejado especialmente en las grandes ciudades donde el acceso a la compra de armas o porte ilegal de estas se ha masificado.

http://www. “Programa avanzado de apoyo vital en trauma para médicos”. A pesar de todos los avances en diagnóstico y tratamiento de los pacientes traumatizados. lo anterior se ve favorecido por problemas de índole económico. Manual curso ATLS. 2005.act http://escuela. y son un eslabón entre el equipo de trauma. manejo más adecuado y a la disminución de complicaciones mayores como el shock Hipovolémico.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico Dentro del manejo del trauma en general. La enfermería en trauma es ahora una subespecialidad con cuerpo específico de conocimientos y destrezas especiales. como miembro clave del equipo. es así como en algunos hospitales no se utiliza la tecnología avanzada por ser estos de alto costo. las cifras aún indican que los traumas siguen siendo un problema importante. Las enfermeras(os) en trauma se enfrentan continuamente al reto de satisfacer las urgentes. 2006. Bibliografía • Comité de trauma del colegio americano de cirujanos.cl/atencion/infantil/FUDOCV2003/2/1. Las enfermeras proporcionan cuidados de soporte vital en trauma. soporte vital basico y avanzado en el trauma prehospitalario.medwave.html#introduc • • 23 . • Prehospital trauma life support committee of the national association of emergency medical technicias. séptima edición.puc. ocupa un rol esencial la enfermera. sexta edicion. el paciente y la familia. complejas y rápidamente cambiantes necesidades de los pacientes traumatizados.med.1. que ayudan a una exhaustiva valoración. PHTLS.cl/paginas/departamentos/intensivo/articles /papers/shock.

Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico 23 .

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