Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico

TRAUMA ABDOMINAL V/S SHOCK HIPOVOLEMICO
INTEGRANTES Jennifer Allendes Carolina Arancibia Lorena Irrazabal

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Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico

Roció González Alejandro Lillo DOCENTE Erik Albornoz ABP VIII INDICE

• INTRODUCCION • TRAUMA ABDOMINAL • SHOCK • SHOCK HIPOVOLEMICO • PROCESO ATENCION EN ENFERMERIA • ABCDE MANEJO INICIAL • CONCLUSION • BIBLIOGRAFIA

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INTRODUCCION Accidentes y violencias constituyen una importante causa de muerte y de hospitalización en Chile. En el último año con información disponible constituían la cuarta causa de muerte después de las enfermedades circulatorias, cánceres y afecciones respiratorias. Su importancia es máxima entre los adultos jóvenes de 10 a 49 años, grupo en el que la violencia es la principal causa de muerte con 38,8% de los decesos de esa edad (41,7% en varones y 17,6% en mujeres).

En Chile la incidencia de lesión a órganos por heridas penetrantes son: Intestino Delgado 30% Mesenterio, Epiplón 18% • Hígado 16% • Colon 9% • Diafragma 8% • Estómago 7% • Bazo 6% • Riñón 5%
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presentándose al clínico como un dilema terapéutico que debe resolver precoz y ágilmente para disminuir la alta morbimortalidad asociada. La mortalidad global del shock está en alrededor de 40 a 80%.. Esto es motivo para actuar con la máxima rapidez en el diagnóstico y el tratamiento de estos pacientes. 23 . etc. Anestesiología. Por esto. Cirugía.sepan identificar precozmente aquellos pacientes en shock y tengan conceptos claros sobre la importancia pronóstica y las prioridades terapéuticas de esta entidad. Como especialistas en las diversas ramas -Medicina Intensiva. y por la velocidad en pesquisar la causa subyacente e iniciar las medidas correctivas. Durante el shock se gatilla una serie de respuestas pro inflamatorias que determinan el pronóstico del paciente. es importante que tanto médicos generales -fundamentalmente aquellos que trabajan en Servicios de Urgencia-. ésta está directamente influenciada por la etiología y la severidad del shock. de modo que el tiempo que el paciente permanece en shock es vital en su evolución posterior.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico • Grandes vasos • Páncreas 3% • Duodeno 2% 4% El shock circulatorio es una de las condiciones patológicas más agudas y complejas de la Medicina. sin embargo.

Usted toma todas las acciones del caso e informa al Jefe de turno de la situación. no puede dejar de consultar por vía telefónica a la Central de regulación del SAMU. que el paciente presenta una herida penetrante abdominal por arma de fuego presentando compromiso hemodinámico. A las 01 am de la mañana escucha por las sirenas.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico CASO CLINICO Caso N° 2 Usted está de turno en un servicio de urgencia Adulto de un Hospital Tipo 1. se confirma necesidad de box de Reanimación. La operadora de la central de Regulación. Sólo tiene una camilla disponible en el box de Reanimación. El turno no ha sido bueno…. 10 minutos más tarde se informa desde la central de regulación. cual era el motivo de salida de aquella ambulancia. Avisa a su personal y se prepara el Box de Reanimación. la salida de la ambulancia que se dirige a un lugar. le informa que la R-33 (Ambulancia de alta complejidad) se dirige a un X1/X5 (es decir ambulancia acude evento de alta prioridad con probable uso de Box de Reanimación en SUH) por un paciente con herida a bala. Está todo lleno y no tiene Box para seguir hospitalizando más pacientes. 23 . Usted como administradora de la atención del Servicio de Urgencia.

Se desconoce desde que hora el paciente estaría en el lugar. particularmente las producidas por arma blanca. Usted en urgencia vuelve a reevaluar el ABCDE. desde la punta de la escapula hasta las crestas iliacas. b) Costado: es el área entre las líneas axilares anteriores y posteriores. Frecuencia cardíaca de 136 por minuto y no se encuentra presión arterial. más que las capas finas aponeuróticas del abdomen anterior. Anatomía externa del abdomen: a) Abdomen anterior: Sabemos que el abdomen está parcialmente cubierto por el tórax inferior. desde el 6° espacio intercostal hasta la cresta iliaca. De igual forma 23 . hiperventilado. El monitor LifePack 12 observa un registro de taquicardia sinusal con complejo QRS angosto. TRAUMA ABDOMINAL GENERALIDADES I. es trasladado por Enfermero de SAMU informando lo siguiente: “Paciente encontrado en vía pública inconsciente. En el lugar de los hechos una importante posa de sangre…. La musculatura gruesa en esta región. actúa como barra parcial de las heridas penetrantes. Se decide intubar en el lugar y se volemiza con 1500 ml de cristaloides y 500 coloides. c) Espalda: Localizada detrás de las líneas axilares posteriores. y las líneas axilares anteriores lateralmente. los ligamentos inguinales y la sínfisis del pubis como línea inferior. muy sudoroso. con herida penetrante de bala a la altura del hipocondrio derecho con salida de proyectil a la altura de la zona dorso lumbar izquierda. Se encuentra pálido. el abdomen anterior se define como el área localizada entre una línea superior que cruza los pezones. El paramédico de turno escribe en la pizarra de reanimación los siguientes signos vitales: P/A: 63/36 Pulso: 140 por minuto FR: 35 por minuto Saturometría: 85 % con Fio2 al 50% con Tubo T ventilando espontáneo.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico A las 1:25 hrs.

es esencialmente la parte inferior de los espacios retroperitoneales e intraperitoneales. Debido a que el diafragma se eleva hasta el cuarto espacio intercostal en una espiración total. Mecanismos de lesión: 23 . riñones y uréteres. La Cavidad peritoneal inferior: contiene el intestino delgado. los órganos reproductivos. la mayor parte del duodeno. fracturas de las costillas inferiores o heridas penetrantes por debajo de la línea del pezón pueden lesionar vísceras abdominales. la vejiga. Cavidad peritoneal superior: está cubierta por la parte inferior del tórax óseo. debido a que el área está lejos para el examen físico y las lesiones no se presentan inicialmente con signos o síntomas de peritonitis. partes posteriores del colon ascendente y descendente y los componentes retroperitoneales de la cavidad pélvica. páncreas. Contiene el recto. Anatomía interna del abdomen: a) Cavidad peritoneal: es conveniente dividir la cavidad peritoneal en 2 partes: superior en inferior. los órganos reproductivos. la vena cava inferior. los vasos iliacos y en la mujer. el espesor de la espalda y los músculos paravertebrales actúan como una barrera parcial a las heridas penetrantes. estomago y colon transverso.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico que los músculos en el costado. hígado. Adicionalmente este espacio no es detectado por el lavado peritoneal diagnostico. c) Espacio retroperitoneal: este espacio potencial es el área posterior de la cubierta peritoneal del abdomen. Similar al área toracoabdominal. bazo. colon sigmoide. y en la mujer. II. b) Cavidad pélvica: rodeada por los huesos pélvicos. el examen de las estructuras pélvicas está comprometido por los huesos adyacentes. Son difíciles de reconocer las lesiones a las estructuras viscerales del retroperitoneo. III. partes del colon ascendente y descendente. Esto es referido ocasionalmente como el componente toracoabdominal del abdomen. e incluye al diafragma. y contiene la aorta abdominal.

o si se desarrollan signos de peritonitis o hemorragia durante el periodo de observación. es muy importante la información proporcionada directamente por el paciente que sufrió el trauma abdominal cerrado o abierto. percusión y palpación. auscultación. al igual que el 23 . Estas fuerzas deforman los órganos sólidos y huecos. a) Historia: Cuando se evalúa a un paciente que ha sufrido un trauma penetrante. y en una secuencia establecida: inspección. Las heridas por proyectiles de alta velocidad transfieren mayor energía cinética a las vísceras abdominales. el tipo de arma (cuchillo. la información de la historia de la lesión debe incluir el tiempo transcurrido desde la lesión. teniendo un efecto adicional de cavitación temporal. En pacientes hemodinamicamente normales sin signos de peritonitis. se puede realizar una evaluación mas detallada con el fin de determinar si una lesión especifica esta presente. b) Examen físico: este debe conducirse de manera meticulosa. incluyendo la intensidad y localización de cualquier dolor abdominal y si este dolor se refleja o no en el hombro. Evaluación: En pacientes hipotensos. de manera sistemática. Inspección: En la mayoría de las circunstancias. El abdomen anterior y posterior. y puedan causar su ruptura con hemorragia secundaria y peritonitis. puede causar compresión o lesión por aplastamiento de las vísceras. y además causan lesiones adicionales en su desviación y fragmentación IV. rifle. pistola. el paciente debe estar totalmente sin ropa. b) Trauma penetrante: Las heridas por arma blanca y las producidas por arma de fuego de baja velocidad causan daño al tejido por laceración o corte. por ejemplo el contacto con la parte inferior del volante o una puerta chocada. numero de apuñaladas o balazos recibidos y cantidad de hemorragia externa del paciente en el lugar del hecho. la meta del equipo es determinar rápidamente si existe lesión abdominal y si esta es la causante de la hipotensión.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico a) Trauma cerrado: Un impacto directo en un choque vehicular. la distancia del asaltante. escopeta). Cuando es posible obtenerla.

por ejemplo. la ausencia de ruido intestinal no constituye un diagnostico de lesión intraabdominal. contusiones por los medios de fijación (cinturones y bolsa de aire). pero puede ser usada para confirmar la presencia o ausencia de ruidos intestinales. deben ser inspeccionados por abrasiones. La percusión también puede demostrar sonidos timpánicos en caso de una dilatación gástrica aguda en el cuadrante superior izquierdo. la resistencia muscular involuntaria es un signo confiable de irritación peritoneal. La meta de la palpación es descubrir y localizar (frecuentemente en la pared abdominal) signos de rebote superficial o profundo. también pueden producir íleo. Percusión: Esta maniobra causa un ligero movimiento del peritoneo y puede evidenciar signos sutiles de peritonitis. En contraste. aun cuando no se encuentran lesiones intraabdominales. y generalmente indica peritonitis establecida por extravasación de sangre o contenido gastrointestinal. costillas. laceraciones. Palpación: la defensa muscular voluntaria por parte del paciente puede dar lugar a una exploración abdominal no confiable. El paciente debe ser cuidadosamente rotado para facilitar un examen completo. evisceración del epiplón o intestino delgado o estado de gravidez. V. También puede determinarse la presencia de un útero grávido. por lo tanto. columna o pelvis. resultando en la perdida de ruidos intestinales. Evaluación de heridas penetrantes La mayor parte de las heridas de bala en el abdomen son tratadas por laparotomía exploradora. El signo de rebote positivo ocurre cuando la mano que palpa es rápidamente retirada del abdomen. ya que la incidencia de lesión intraperitoneal 23 . Auscultación: la auscultación del abdomen puede ser difícil en una sala de emergencias ruidosa. o matidez difusa cuando existe un hemoperitoneo. impactacion por cuerpos extraños. Sangre intraperitoneal libre o contenido gastrointestinal pueden producir íleo.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico tórax bajo y el perineo. Lesiones a estructuras vecinas. así como la edad fetal. heridas penetrantes.

por el riesgo de producir un neumotórax. y no está indicado en pacientes con peritonitis o hipotensión con sospecha de lesión intraabdominal. ya que puede provocar o agravar el sangrado. Las heridas en el abdomen por arma blanca son manejadas mas selectivamente. Esta maniobra debe ser practicada con suavidad. Cuando existe la sospecha de que una herida penetrante es superficial y pareciera no ir mas allá de la capa abdominal musculoaponeurotica. La confirmación de penetración a través de la fasia anterior ubica al paciente en mayor riesgo de una lesión intraperitoneal. la celiotomia para estos pacientes a menudo no es positiva. se usa anestesia local y el trayecto de la herida es seguido de las capas de la pared abdominal o hasta su terminación. Este procedimiento no es utilizado en heridas cercanas a las costillas. Cualquier paciente en quien el trayecto no puede ser seguido debido a obesidad. y las lesiones por concusión o explosión pueden causar daño intraperitoneal sin penetración peritoneal. debe ser internado para continuar la evaluación o exploración quirúrgica (celiotomia). un cirujano experimentado puede elegir explorar la herida localmente para determinar la profundida de la penetración. Examen peneano.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico significativa se acerca a 90%. hemorragia de partes blandas o distorsión. Evaluación de la estabilidad pélvica: La compresión manual de las espinas iliacas antero superiores o crestas iliacas pueden provocar movimientos anormales o dolor óseo. Cualquier paciente inestable con una herida por arma de fuego o por arma blanca en el abdomen que tenga signos de peritonitis o distensión abdominal requiere laparotomía inmediata. debido a que de 25 a 33% de las heridas de arma blanca en abdomen anterior no penetran el peritoneo. Sin embargo. Bajo condiciones estériles. pero aproximadamente 30% causan lesión intraperitoneal. que sugiere una fractura pélvica en paciente que han sufrido trauma cerrado troncal. muchos cirujanos de trauma ven esto como una indicación de celiotomia. falta de cooperación. perineal y rectal: 23 . Las heridas de bala tangenciales a menudo no son realmente tangenciales.

Esto incluye lesiones rectales por debajo del repliegue peritoneal. una vez que los problemas de la vía aérea. 23 . Examen vaginal: La laceración de la vagina. También debe realizarse la inspección del escroto y del periné para determinar la presencia de equimosis o hematomas sugestivos de la misma lesión. descomprimir el estomago antes de realizar un lavado peritoneal. Lesiones penetrantes en esta área se asocian a lesiones significativas intraabdominales hasta en un 50%. Intubación: La inserción de sonda gástrica y catéter urinario es frecuentemente realizada como parte de la fase de pre reanimación. sugiere una lesión de esófago o tracto gastrointestinal superior. La presencia de sangre en las secreciones gástricas después de excluir un origen nasofaríngeo u orofaringeo. Las metas del examen rectal en pacientes que sufrieron un trauma cerrado son evaluar el tono del esfínter. puede ocurrir por fragmentos óseos de una fractura o fracturas pélvicas o por heridas penetrantes. Diversas lesiones intraabdominales son asociadas a heridas de bala y arma blanca. la posición de la próstata (una próstata alta o no palpable indica disrupción uretral) y determinar si existen fracturas en los huesos pélvicos. En pacientes con heridas penetrantes. Sonda gástrica: la meta terapéutica al insertar precozmente en el proceso de reanimación es aliviar la dilatación gástrica aguda. Estas heridas requieren una búsqueda de lesiones intraabdominales. el examen rectal es útil para evaluar el tono del esfínter y confirmar la presencia importante de sangre de una perforación intestinal. respiración y circulación han sido diagnosticados y tratados. reduciendo los riesgos de aspiración. diagnostico y remover el contenido gástrico. Examen glúteo: la región glútea se extiende desde las crestas iliacas hasta los pliegues glúteos.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico La presencia de sangre en el meato uretral sugiere fuertemente un desgarro uretral.

glucosa. Las muestras de orina son enviadas para análisis y búsqueda de drogas. descomprimir la vejiga antes de realizar un lavado peritoneal diagnostico y permitir el monitoreo como un índice de perfusión tisular. Muestras de sangre y orina: la sangre debe ser obtenida de uno de los accesos venosos iniciales y enviada para determinar su tipo y realizar pruebas especificas en paciente hemodinamicamente normal. hematoma del escroto. equimosis perineal o una próstata alta o no palpable en el examen rectal. usualmente recuento de glóbulos completo (CBC). requiere la inserción de un tubo supra púbico por un medico con experiencia. si está indicado. potasio. se envía sangre al laboratorio para pruebas específicas. está indicada en todas las mujeres en edad gestacional. aunque innecesarias en la mayoría de los pacientes traumatizados.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico Precaución: si existen graves fracturas faciales o la sospecha de fractura de base de cráneo. Estudio radiológico: Radiografías trauma penetrante 23 . como aquellos casos con condiciones médicas preexistentes o en los cuales se contemplan estudios adicionales con material yodado de contraste. pueden estar indicadas en algunos pacientes. la sonda gástrica debe ser insertada por la boca para prevenir el pasaje del tubo hacia el cerebro a través de la lamina criboide. Una prueba de embarazo. una fractura pélvica inestable. y solo para grupo ABO y factor en paciente hemodinamicamente anormal. y niveles de alcohol. urinaria o sanguínea. antes de colocar un catéter urinario. obligan a realizar una Uretrografia retrograda para confirmar la indemnidad de la uretra. Una uretra lesionada detectada durante el primer o segundo examen. Otras pruebas adicionales. Precaución: la incapacidad de orinar. amilasa (para trauma cerrado). Catéter urinario: la meta al colocar este catéter en etapa precoz durante el proceso de reanimación es aliviar la retención. Al mismo tiempo. sangre en el meato.

Estudios contrastados en circunstancias especiales: • • • • Uretrografia Cistografía TAC Pielografia endovenosa Tratamiento: • Estabilización hemodinámica. una radiografía de abdomen acostado pueden ser obtenidas en pacientes hemodinamicamente normales para determinar el trayecto del proyectil o la presencia de aire retroperitoneal. • Transfusión sanguínea según grupo sanguíneo y Rh. con anillos marcadores o clips aplicados a todas las heridas de entradas y salidas. o una sospecha de lesión toracoabdominal. si el paciente esta hemodinamicamente normal y tiene un trauma penetrante por encima del ombligo. o para documentar la presencia de aire intraperitoneal. en caso de emergencia transfundir con grupo O Rh (-) • Quirúrgico: laparotomía exploradora.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico El paciente hemodinamicamente normal y con herida abdominal penetrante no requiere ningún estudio radiológico en el departamento de urgencias. una radiografía de tórax erguido es útil para excluir un hemotorax o neumotórax asociado. 23 .

con generalización de productos de desecho tóxicos. pasando a la circulación sistémica.. 3. 2. contribuyendo al edema (tumefacción) del tejido. Fases del Shock: 1.Fase de Lavado: cuando los esfínteres post capilares se abren.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico SHOCK Definición: Para definir shock se deben entender dos conceptos claros. se convierte en una acidosis sistémica. Complicaciones de Shock: ∼ Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda 23 . la hipoperfusión celular y la disminución del aporte sanguíneo. y lo que era una acidosis contenida y localizada.Fase Isquémica: se caracteriza por una reducción del flujo sanguíneo capilar y el paso al metabolismo anaerobio.. comienza esta fase.Fase de Estancamiento: en la que se abren los esfínteres pre capilares mientras que los post capilares permanecen cerrados. con el consiguiendo aumento de la presión hidrostática capilar. ya que con esto resulta inadecuado el metabolismo celular. Los productos de desechos tóxicos acumulados durante las dos primeras fases comienzan a ser eliminados. Este aumento de la presión empuja al líquido fuera de los capilares y hacia el espacio intersticial.

No se debe a una hipovolemia (hemorragia. reflejando así que las presiones sistólicas y diastólicas se encuentran disminuidas. por encima de la salida de los nervios del 23 . ya que no regula la capacidad de la musculatura lisa influyendo en la resistencia de los vasos ( al encontrarse la musculatura lisa relajada habrá vasodilatación. ocurre por una lesión cervical. diarrea) sino que se denomina hipovolemia relativa. La diferencia se establece en la causa. provocando disminución en la precarga. cursando con una disminución del control simpático por lo tanto aumenta el espacio vascular sin que se vea un aumento del volumen de líquido. resumiendo estará hipotenso.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico ∼ Insuficiencia Renal Aguda ∼ Insuficiencia Hematológica ∼ Insuficiencia Hepática ∼ Insuficiencia Multiorgánica TIPOS DE SHOCK Shock Distributivo El shock distributivo es cuando aumenta el espacio vascular sin que se vea alterado el volumen del líquido. vómitos. es decir el aumento del espacio vascular). infecciones graves o reacciones alérgicas la causa principal es la pérdida del control del sistema nervioso autónomo. Shock Neurogénico Se encuentra dentro de la clasificación del shock distributivo. que afectara la medula espinal. Esto puede ocurrir por un traumatismo espinal o un simple desmayo. sino que se mantienen la misma cantidad lo que originara una disminución en el gasto cardiaco. ya que algunos signos y síntomas son similares a aun shock Hipovolémico.

sin embargo. cuando el corazón es incapaz de compensar la situación. El aumento de la actividad parasimpática puede dar a lugar. que se observa en pacientes con infecciones potencialmente mortales. Así pues. La precarga disminuye por la vasodilatación y la pérdida de líquido y. La estimulación del X par craneal (el nervio vago) produce bradicardia. Shock Psicógeno El shock psicógeno depende de la acción del sistema nervioso parasimpático. Shock Séptico: El shock séptico. hormonas de acción local producidas por los leucocitos que responden a la infección. el profesional de la asistencia pre hospitalaria puede tener que asistir a un paciente traumatizado con shock séptico durante un traslado entre centros u otro que sufre una lesión del aparato digestivo y no recibe una asistencia médica rápida. haciendo la cantidad de sangre que llega al encéfalo sea insuficiente. Las citocinas. seca y sonrosada la presión arterial estará descendida en el nivel de conciencia. el shock séptico presenta características del shock distributivo e Hipovolémico.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico sistema nervioso simpático (región dorso lumbar) solo se podrá diferencia por los siguientes signos: la piel se encontrara caliente. En comparación con el shock Neurogénico los periodos de bradicardia y vaso dilatación suelen limitarse a minutos. es otra situación en la que existe dilatación vascular. a una vasodilatación periférica transitoria con hipotensión. el gasto cardiaco experimentara un descenso espectacular. la 23 . El los pacientes con shock psicógenos. Si la intensidad de la bradicardia y la vasodilatación es suficiente. El shock séptico no se desarrolla prácticamente nunca en los minutos siguientes a un traumatismo. alteran las paredes de los vasos sanguíneos y causan vasodilatación periférica y salida de líquido desde los capilares al espacio intersticial. además. mientras que aquel puede durar varios días. El síndrome vasovagal (lipotimia) ocurre cuando un paciente pierde la conciencia. aparece la hipotensión.

La hipoxia conduce a la isquemia del miocardio y causa arritmias tales como extrasístoles y taquicardia. Debido a episodios vasovagal recure rápidamente perfusión sistémica.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico tensión arterial se horizontal. se produce un círculo vicioso en el que la disminución de la oxigenación reduce la contractilidad. La alteración puede ser consecuencia de una interrupción aguda de la irrigación propia del corazón (como sucede en el infarto del miocardio durante la cardiopatía isquémica) o de una contusión directa del músculo cardíaco (como ocurre en los traumatismos cerrados). establece rápidamente tras adoptar la posición su carácter autolimitado. Dado que el gasto cardíaco depende del volumen sistólico y del número de contracciones por minuto. obedece a causas que pueden dividirse en intrínsecas (resultado de alteración directa del corazón) o extrínsecas (relacionada con un problema intracardiaco) Causas intrínsecas: Alteración del músculo cardíaco: Todo proceso que debilite al miocardio afectará al gasto cardíaco. es poco probable que los del lugar a un shock verdadero y el organismo se antes que ocurra una alteración importante de la Shock Cardiogénico Es la insuficiencia de la actividad de la bomba del corazón. la función del músculo cardíaco resulta ineficaz cuando sufre una contusión o una lesión. Como en cualquier músculo. A continuación. con lo que el círculo se cierra. 23 . La menor perfusión induce una disminución mantenida de la oxigenación. siendo las más frecuente una taquicardia persistente. Los traumatismos cardíacos cerrados también originan arritmias. lo queda lugar a una disminución del gasto cardíaco y. provocando una alteración de la perfusión sistémica. Arritmias: El desarrollo de una arritmia cardíaca puede influir en la eficacia de las contracciones. por tanto. de la perfusión sistémica. las arritmias que reducen la frecuencia de las contracciones o que acortan el tiempo de llenado ventricular (con la consiguiente disminución del volumen sistólico) alteran el gasto cardíaco.

Neumotórax a tensión: El neumotórax a tensión desvía el mediastino hacia el lado contrario a la lesión. Según la ley de Starling. La presencia de un soplo cardíaco nuevo es un indicio importante para establecer el diagnóstico. En los traumatismos torácicos penetrantes. y la muerte. Debido a la alteración del llenado. la sangre que pasa al saco pericárdico con cada contracción reduce cada vez más el gasto cardíaco. Causas extrínsecas: Taponamiento cardíaco: La acumulación de líquido en la cavidad pericárdica puede impedir que el corazón se llene por completo durante la diástole (fase de relajación). Las lesiones graves se manifiestan con una insuficiencia aguda. la función del corazón como bomba pierde eficacia y el shock surge con rapidez.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico Rotura valvular: Una compresión brusca y potente del abdomen puede producir una lesión de las válvulas cardíacas. Signos asociados a los distintos tipos de Shock 23 . La compresión y el plegamiento de las venas cavas superior e inferior y el aumento de la resistencia vascular pulmonar debido al incremento de la presión intratorácica. Estos pacientes suelen desarrollar con rapidez una insuficiencia cardíaca congestiva que se manifiesta por edema pulmonar y shock cardiógeno. en la que una cantidad importante de la sangre retrocede hacia la cavidad de donde procede. reducen drásticamente el retorno venoso al corazón. un llenado incompleto hará que la contracción cardíaca pierda fuerza. lo que provoca un descenso importante de la precarga. El cuadro evoluciona con rapidez hacia el shock grave.

sudorosa Pálida. Cuando la sangre comienza a salir del torrente circulatorio producto de la hemorragia el organismo reacciona mediantes dos procesos compensadores. cianótica Desciende Alterado Lento Shock Hipovolémico El shock Hipovolémico corresponde a la causa más frecuente en los pacientes pre hospitalarios y la hemorragia es. la causa más común de shock en los pacientes traumatizados. moteada Desciende Alterado Lento Cardiógeno Fría. sudorosa Pálida. cianótica Desciende Alterado Lento Neurógen o Caliente. el otro es el sistema simpático que liberara noradrenalina para desencadenar la contracción de los vasos sanguíneos y reducir el tamaño del sistema circulatorio y adaptarlo a la cantidad de sangre restante. sudorosa Pálida.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico Signos Temperat ura cutánea Color de la piel Tensión arterial Nivel de conciencia Tiempo de relleno capilar Hipovolé mico Fría. seca Sonrosada Desciende Lúcido Normal Séptico Fría. uno de la liberación de adrenalina por las glándulas suprarrenales que estimulara al corazón para que aumente el gasto cardiaco mediante el incremento de la frecuencia y potencia de las contracciones. 23 .

Función Pulmonar Alteración de la función pulmonar como consecuenci a de la disminución de oxigenación. Puede ocurrir una disfunción metabólica y necrosis hepatocelular. Efectos Metabólicos Elevación de la glucosa sanguínea. Shock Hemorrágico. 23 .Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK HIPOVOLEMICO Hipoxia Celular Entrega inadecuada de oxigeno a las células. por la disminución de la filtración. el incremento del tono vascular es el mediado por el incremento la actividad simpática y el sistema renina angiotensina aldosterona. sin embargo la disminución de la perfusión del tejido adiposo y posiblement e el metabolismo afectado puede limitar el uso de ácidos grasos libres como una fuente de energía. esta hipoxia consecuentemen te lleva a una metabolismo anaeróbico. Respuesta Refleja Aumento de la actividad simpática ocurre en respuesta a la hipotensión y es medida por baroreceptores carotídeos y aórticos. taquicardia. lo que producirá una acidosis metabólica. debido principalmen te por la glicogenolisis por estimulación simpática. pero a su vez cumple un papel compensan do a la acidosis metabólica Función Renal Se presentara oliguria que es la manifestació n más común. teniendo como resultado aumento de la producción del acido láctico. Función Hepática Frecuentemen te es alterada. por una prolongada hipotensión. lo que producirá la secreción de catecolamina lo que causara vasoconstricció n. es decir acidosis metabólica.

Tipo III: Corresponde a una pérdida de un 30 al 40% del volumen sanguíneo (1500 a 2000ml) cuando la hemorragia es de esta magnitud las manifestaciones clínicas son evidentes ya que la taquicardia es de >120 por minuto.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico Es el Shock Hipovolémico provocado por la pérdida de sangre. Esta clase de shock grave se caracteriza por la sintomatología de taquicardia (>140 23 . ansiedad e hipotensión. presión arterial normal. hasta el 15% del volumen total del adulto (750 ml). según la gravedad de la hemorragia: Tipo I: Corresponde a una pérdida de sangre.30 % de volumen sanguíneo (750 a 1500 ml). incremento de la frecuencia respiratoria de 20-30 por minutos. Las personas adultas pueden compensar esta situación mediante el sistema nervioso simpático. que se dividirá en cuatro clases. En estos casos es realmente difícil que el organismo compense la cantidad de sangre perdida por lo cual en la mayoría de los casos se administra transfusión sanguínea. disminución de la presión de pulso y presión arterial normal. taquicardia >100 por minuto. si no es de esta forma se deberá administrar sangre en determinados caso. La taquicardia suele ser mínima. frecuencia respiratoria normal. taquipnea (frecuencia respiratoria > a 30 a 40 por minuto). Tipo IV: Esta clase nivel es la más compleja ya que la cantidad de sangre perdida corresponde al 40 % del volumen sanguíneo (>2000ml). Las manifestaciones clínicas son escasas en esta fase. pero está comprobado que la restitución de líquidos responde de manera satisfactorio con la administración de cristaloides. además de la disminución de la diuresis de 5 a 15 ml/hrs. Las manifestaciones clínicas corresponde a aumento de la frecuencia cardiaca. Tipo II: Corresponde a la pérdida de 15. pero la diuresis se encuentra alterada de 20 a 30 ml/hrs. generalmente los pacientes no necesitan restitución de líquidos ya que el propio organismo por los medios compensatorios lo restablece.

Bajos Alterado. con una notable disminución de la presión arterial sistólica con valores de 60 mm/hg. fría. húmeda Límites de presión Normales arterial Nivel de conciencia Sin alteración 23 . Los pacientes que cursan en este nivel cuentan con minutos de vida. desorientación coma. taquicardia Muy rápido. fría. por lo que su supervivencia dependerá del manejo oportuno de la hemorragia. Blanca. taquicardia pronunciada que puede progresar a bradicardia. (cirugía en el caso de hemorragias internas) y una reanimación intensiva con transfusiones sanguíneas. Evaluación del descompensado: Signos Vitales Pulso shock hemorrágico compensado Descompensado y Compensado Rápido. desde a Piel Blanca.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico latidos/minuto) y taquipnea (frecuencia respiratoria >35 por minuto) además de confusión profunda o letargo.

Vía aérea permeable: Acciones: - - - Verificar permeabilidad del tubo endotraqueal mediante auscultación con fonendoscopio. Instalar sonda nasogastrica para evitar distensión abdominal lo que se asocia con vómitos y con aspiración. La distensión abdominal puede estimular al nervio vago.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico EVALUACION INCIAL ABCDE A. 23 . Verificar la correcta instalación del cuello cervical hasta que se demuestre mediante confirmación diagnostica ausencia de lesión a nivel cervical. de ruidos pulmonares y zona epigástrica. produciendo bradicardia. Aspirar con sonda de aspiración las posibles secreciones con técnica estéril. Verificar la instalación correcta de tubo endotraqueal a la comisura labial junto a la sujeción de la tela.

Circulación: Mantener paciente en tabla espinal larga sobre camilla.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico B. Verificar el paso de soluciones cristaloides y coloides mediante apurador de sueros a 300 mmHg y que se encuentren a una temperatura entre los 37-39°C para evitar hipotermia. Los cristaloides isotónicos (Ringer lactato. La solución de Ringer lactato es el cristaloide que se usa con más frecuencia para la hidratación inicial. Suero Fisiológico. Mantener instalado saturometro de pulso continuo. amplitud. C. Obtención de la PAM Verificar permeabilidad de vías venosas periféricas de grueso calibre. Ventilación: - - Verificar frecuencia respiratoria. evaluando su ritmo. intensidad y simetría del movimiento de la caja torácica. Hemacel. Tomar presión arterial en extremidades superiores rápidamente. intensidad y calidad de este. (vendajes. presión directa. La solución contiene - - - - - - 23 . coordinando con la respiración compensatoria del paciente. radial y femoral). evitando movimientos que puedan fragmentar coágulos en grandes vasos e iniciar hemorragia masiva. Colocar al paciente en un monitor cardiaco. valorando su reinserción si lo amerita. observar si parecen arritmias. Verificar frecuencia cardiaca mediante técnica palpatoria de pulsos distales (carotideo. Tomar saturometria de pulso Administrar oxigeno alto flujo mediante mascara resucitadora manual (Ambú). cirugía). Las soluciones isotónicas aumentan el volumen intravascular y ayudan a mantener el equilibrio electrolítico. Detener la hemorragia y conservar el volumen sanguíneo hasta que se intervenga quirúrgicamente al enfermo. Voluven) se administran en una proporción de 3:1 (300ml de cristaloide por cada 100ml de sangre perdida).

Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico - - - - electrolitos y agentes alcalinizantes. Registrar diuresis y balance hídrico estricto Controlar estado hemodinámico continuo. 23 . Exposición: - Mantener Box de reanimación temperado Retirar toda vestimenta del paciente rápidamente evitando hipotermia y movimientos bruscos. Instalar Sonda Foley según técnica estéril. Sustituir las perdidas sanguíneas con hemoderivados. D. Mantener al paciente caliente con mantas. descomprimir la vejiga. E. para evaluar filtrado glomerular. Controlar si aparecen signos de complicaciones asociadas con la infusión de sangre y de cristaloides Coordinar con laboratorio para obtener un resultado rápido de los exámenes del paciente. medir diuresis horaria y encontrar posibles traumas (hemorragias) en cavidad pélvica.50 ml7kg/ solución. Estado neurológico: Aplicar escala de Glasgow Valorar reacción pupilar mediante estimulo luminoso Registrar resultados en hoja de atención del paciente y/o en pizarra de box de reanimación. si el paciente continua sintomático tras 3 a 4 litros de cristaloides. que contrarrestan la acidosis metabólica (mientras la función hepática siga intacta) La infusión de sueros templados ayuda a disminuir la hipotermia y la consiguiente acidosis metabólica. Coordinar con banco sangre para apurar transfusión sanguínea urgente. En caso de perdidas graves se usa O Rh negativo hasta que se tenga el grupo correspondiente. (Los hombres y mujeres que no estén en edad fértil pueden recibir O positivo). Preparar al paciente sitio para realizar la transfusión sanguínea de urgencias.

23 .Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico - Realizar examen físico céfalo caudal exhaustivo antero posterior del paciente pero sin perder tiempo.

C. taquicardia. llene capilar. Auscultar con fonendo las bases y vértices pulmonares. pulsos. coloración. Administración de cristaloides tibios (calentados a 39°C) con Ringer lactato para reponer volemia. Revisión de accesos venosos y reinstalar si es necesario. Evaluar estado neurovascular: perfusión. Objetivos  Mantener una ventilación eficaz del paciente.D.  Compensar la hemodinámia del paciente Acciones de enfermería: • • Reevaluación A.E Control de signos vitales: énfasis en saturación de oxigeno. 2 bránulas bisel corto n° 14 o 16 en antebrazo. con dosis de inició de 1 a 2 litros en adulto. relleno capilar. palidez. utilización de musculatura accesoria. coloración de piel y mucosas y dar énfasis en presión arterial para evaluar hemodinamia. observar frecuencia respiratoria. Taquipnea.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico Proceso de Atención de Enfermería Diagnóstico: “Paciente con riesgo vital relacionado con disminución del aporte sanguíneo a órganos vitales manifestado por hipotensión. Dar apoyo de oxígeno con presión positiva por medio de mascara Ambú. Aspiración de secreciones por tubo endotraqueal. sudoración.B. Verificar fijación del tubo endotraqueal en la comisura bucal. pérdida de conciencia”. temperatura. • • • • • • • 23 .

hematocrito.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico • • • • • • • • • • • Evaluar estado neurológico con examen breve: determina nivel de conciencia con movimiento ocular. Colocar sonda Foley en busca de hematuria y monitorización de debito urinario. recuento de plaquetas. sensibilidad para evaluar la perfusión cerebral. respuesta pupilar. TTPK. para la administración de sangre y plasma de forma inmediata. 23 . Realizar toma de exámenes: grupo RH. Evaluar otras extremidades en busca de otras lesiones como laceración. perfil bioquímico básico ( uremia. Administrar vacuna antitetánica según indicación médica y protocolos minsal. Asistir en punción abdominal en centro de los 4 cuadrantes con un trocar largo y jeringa de 20cc. glicemia. Colocar sonda nasogastrica para evaluar heridas estomacales y posible sangrado. Administración de antibiótico para profilaxis según indicación médica. abrasión. Realizar cuidados preoperatorios. creatinina) Coordinar la pronta respuesta del resultado de examen grupo RH. Coordinar pabellón para cirugía.

tal como el bazo. la vida de las personas. dependiendo de la gravedad de la lesión.. etc. que combinados con exceso de velocidad. Así también se ha visto la necesidad de incorporar nuevas prácticas de tratamiento. que han permitido detectar en forma más rápida y exacta todo tipo de lesiones. esto se ve reflejado especialmente en las grandes ciudades donde el acceso a la compra de armas o porte ilegal de estas se ha masificado. han aumentado en este último tiempo. para que el profesional de enfermería este a nivel optimo a enfrentar este tipo de situaciones. 23 . Además se ha puesto en juego de nuevas y más sofisticadas técnicas diagnósticas. afectando órganos importantes de la cavidad abdominal. duodeno. proporcionado. que ha permitido mejorar la evolución de los pacientes. llevándose consigo muchas víctimas diariamente. hígado.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico Conclusión Los traumas abdominales penetrantes no intencionales o intencionales como en las agresiones y todo tipo de violencias. alcohol y juventud resultan ser fatales. siendo muy importante el manejo pre-hospitalario. en muchos casos. Esto ha influído en el incremento de los traumas abdominales. de la manera más eficaz y eficiente posible. estómago. por ejemplo por el SAMU. comprometiendo así. Por lo anterior se ha hecho necesaria la constante capacitación teórica y práctica. sin dejar exento los múltiples accidentes de tránsito causantes de traumatismos varios.

séptima edición.1. complejas y rápidamente cambiantes necesidades de los pacientes traumatizados. Las enfermeras proporcionan cuidados de soporte vital en trauma. A pesar de todos los avances en diagnóstico y tratamiento de los pacientes traumatizados.act http://escuela. • Prehospital trauma life support committee of the national association of emergency medical technicias.med.cl/paginas/departamentos/intensivo/articles /papers/shock. sexta edicion. http://www. 2006. es así como en algunos hospitales no se utiliza la tecnología avanzada por ser estos de alto costo. Bibliografía • Comité de trauma del colegio americano de cirujanos. como miembro clave del equipo. La enfermería en trauma es ahora una subespecialidad con cuerpo específico de conocimientos y destrezas especiales. Las enfermeras(os) en trauma se enfrentan continuamente al reto de satisfacer las urgentes. PHTLS. que ayudan a una exhaustiva valoración. el paciente y la familia. ocupa un rol esencial la enfermera.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico Dentro del manejo del trauma en general. 2005. soporte vital basico y avanzado en el trauma prehospitalario. las cifras aún indican que los traumas siguen siendo un problema importante. “Programa avanzado de apoyo vital en trauma para médicos”. lo anterior se ve favorecido por problemas de índole económico.html#introduc • • 23 . manejo más adecuado y a la disminución de complicaciones mayores como el shock Hipovolémico. y son un eslabón entre el equipo de trauma. Manual curso ATLS.medwave.puc.cl/atencion/infantil/FUDOCV2003/2/1.

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