Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico

TRAUMA ABDOMINAL V/S SHOCK HIPOVOLEMICO
INTEGRANTES Jennifer Allendes Carolina Arancibia Lorena Irrazabal

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Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico

Roció González Alejandro Lillo DOCENTE Erik Albornoz ABP VIII INDICE

• INTRODUCCION • TRAUMA ABDOMINAL • SHOCK • SHOCK HIPOVOLEMICO • PROCESO ATENCION EN ENFERMERIA • ABCDE MANEJO INICIAL • CONCLUSION • BIBLIOGRAFIA

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INTRODUCCION Accidentes y violencias constituyen una importante causa de muerte y de hospitalización en Chile. En el último año con información disponible constituían la cuarta causa de muerte después de las enfermedades circulatorias, cánceres y afecciones respiratorias. Su importancia es máxima entre los adultos jóvenes de 10 a 49 años, grupo en el que la violencia es la principal causa de muerte con 38,8% de los decesos de esa edad (41,7% en varones y 17,6% en mujeres).

En Chile la incidencia de lesión a órganos por heridas penetrantes son: Intestino Delgado 30% Mesenterio, Epiplón 18% • Hígado 16% • Colon 9% • Diafragma 8% • Estómago 7% • Bazo 6% • Riñón 5%
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etc. Anestesiología. Durante el shock se gatilla una serie de respuestas pro inflamatorias que determinan el pronóstico del paciente. La mortalidad global del shock está en alrededor de 40 a 80%.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico • Grandes vasos • Páncreas 3% • Duodeno 2% 4% El shock circulatorio es una de las condiciones patológicas más agudas y complejas de la Medicina. 23 . ésta está directamente influenciada por la etiología y la severidad del shock. Por esto. de modo que el tiempo que el paciente permanece en shock es vital en su evolución posterior. es importante que tanto médicos generales -fundamentalmente aquellos que trabajan en Servicios de Urgencia-.sepan identificar precozmente aquellos pacientes en shock y tengan conceptos claros sobre la importancia pronóstica y las prioridades terapéuticas de esta entidad. Esto es motivo para actuar con la máxima rapidez en el diagnóstico y el tratamiento de estos pacientes. y por la velocidad en pesquisar la causa subyacente e iniciar las medidas correctivas. Como especialistas en las diversas ramas -Medicina Intensiva.. sin embargo. Cirugía. presentándose al clínico como un dilema terapéutico que debe resolver precoz y ágilmente para disminuir la alta morbimortalidad asociada.

Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico CASO CLINICO Caso N° 2 Usted está de turno en un servicio de urgencia Adulto de un Hospital Tipo 1. Sólo tiene una camilla disponible en el box de Reanimación. no puede dejar de consultar por vía telefónica a la Central de regulación del SAMU. se confirma necesidad de box de Reanimación. cual era el motivo de salida de aquella ambulancia. Usted toma todas las acciones del caso e informa al Jefe de turno de la situación. El turno no ha sido bueno…. Está todo lleno y no tiene Box para seguir hospitalizando más pacientes. que el paciente presenta una herida penetrante abdominal por arma de fuego presentando compromiso hemodinámico. 23 . A las 01 am de la mañana escucha por las sirenas. le informa que la R-33 (Ambulancia de alta complejidad) se dirige a un X1/X5 (es decir ambulancia acude evento de alta prioridad con probable uso de Box de Reanimación en SUH) por un paciente con herida a bala. 10 minutos más tarde se informa desde la central de regulación. Avisa a su personal y se prepara el Box de Reanimación. La operadora de la central de Regulación. Usted como administradora de la atención del Servicio de Urgencia. la salida de la ambulancia que se dirige a un lugar.

actúa como barra parcial de las heridas penetrantes. Anatomía externa del abdomen: a) Abdomen anterior: Sabemos que el abdomen está parcialmente cubierto por el tórax inferior. desde la punta de la escapula hasta las crestas iliacas. con herida penetrante de bala a la altura del hipocondrio derecho con salida de proyectil a la altura de la zona dorso lumbar izquierda. El paramédico de turno escribe en la pizarra de reanimación los siguientes signos vitales: P/A: 63/36 Pulso: 140 por minuto FR: 35 por minuto Saturometría: 85 % con Fio2 al 50% con Tubo T ventilando espontáneo. La musculatura gruesa en esta región. Se encuentra pálido. desde el 6° espacio intercostal hasta la cresta iliaca. c) Espalda: Localizada detrás de las líneas axilares posteriores. Se decide intubar en el lugar y se volemiza con 1500 ml de cristaloides y 500 coloides. es trasladado por Enfermero de SAMU informando lo siguiente: “Paciente encontrado en vía pública inconsciente. hiperventilado. muy sudoroso. De igual forma 23 . los ligamentos inguinales y la sínfisis del pubis como línea inferior. Frecuencia cardíaca de 136 por minuto y no se encuentra presión arterial. particularmente las producidas por arma blanca. TRAUMA ABDOMINAL GENERALIDADES I. Usted en urgencia vuelve a reevaluar el ABCDE. Se desconoce desde que hora el paciente estaría en el lugar. En el lugar de los hechos una importante posa de sangre…. El monitor LifePack 12 observa un registro de taquicardia sinusal con complejo QRS angosto.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico A las 1:25 hrs. y las líneas axilares anteriores lateralmente. más que las capas finas aponeuróticas del abdomen anterior. b) Costado: es el área entre las líneas axilares anteriores y posteriores. el abdomen anterior se define como el área localizada entre una línea superior que cruza los pezones.

los órganos reproductivos. la mayor parte del duodeno. y contiene la aorta abdominal. partes del colon ascendente y descendente. Son difíciles de reconocer las lesiones a las estructuras viscerales del retroperitoneo. la vena cava inferior. II. Cavidad peritoneal superior: está cubierta por la parte inferior del tórax óseo. riñones y uréteres. la vejiga. Anatomía interna del abdomen: a) Cavidad peritoneal: es conveniente dividir la cavidad peritoneal en 2 partes: superior en inferior. Debido a que el diafragma se eleva hasta el cuarto espacio intercostal en una espiración total. Mecanismos de lesión: 23 . partes posteriores del colon ascendente y descendente y los componentes retroperitoneales de la cavidad pélvica. los vasos iliacos y en la mujer. c) Espacio retroperitoneal: este espacio potencial es el área posterior de la cubierta peritoneal del abdomen. y en la mujer. e incluye al diafragma. colon sigmoide. páncreas. el examen de las estructuras pélvicas está comprometido por los huesos adyacentes. debido a que el área está lejos para el examen físico y las lesiones no se presentan inicialmente con signos o síntomas de peritonitis. b) Cavidad pélvica: rodeada por los huesos pélvicos. III. Contiene el recto. fracturas de las costillas inferiores o heridas penetrantes por debajo de la línea del pezón pueden lesionar vísceras abdominales. hígado. el espesor de la espalda y los músculos paravertebrales actúan como una barrera parcial a las heridas penetrantes. Similar al área toracoabdominal. Adicionalmente este espacio no es detectado por el lavado peritoneal diagnostico.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico que los músculos en el costado. bazo. Esto es referido ocasionalmente como el componente toracoabdominal del abdomen. los órganos reproductivos. estomago y colon transverso. es esencialmente la parte inferior de los espacios retroperitoneales e intraperitoneales. La Cavidad peritoneal inferior: contiene el intestino delgado.

numero de apuñaladas o balazos recibidos y cantidad de hemorragia externa del paciente en el lugar del hecho. b) Examen físico: este debe conducirse de manera meticulosa. a) Historia: Cuando se evalúa a un paciente que ha sufrido un trauma penetrante. se puede realizar una evaluación mas detallada con el fin de determinar si una lesión especifica esta presente. puede causar compresión o lesión por aplastamiento de las vísceras. rifle. y puedan causar su ruptura con hemorragia secundaria y peritonitis. la meta del equipo es determinar rápidamente si existe lesión abdominal y si esta es la causante de la hipotensión. auscultación. es muy importante la información proporcionada directamente por el paciente que sufrió el trauma abdominal cerrado o abierto. teniendo un efecto adicional de cavitación temporal. la distancia del asaltante. escopeta). En pacientes hemodinamicamente normales sin signos de peritonitis.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico a) Trauma cerrado: Un impacto directo en un choque vehicular. incluyendo la intensidad y localización de cualquier dolor abdominal y si este dolor se refleja o no en el hombro. y además causan lesiones adicionales en su desviación y fragmentación IV. b) Trauma penetrante: Las heridas por arma blanca y las producidas por arma de fuego de baja velocidad causan daño al tejido por laceración o corte. El abdomen anterior y posterior. el tipo de arma (cuchillo. el paciente debe estar totalmente sin ropa. percusión y palpación. Las heridas por proyectiles de alta velocidad transfieren mayor energía cinética a las vísceras abdominales. al igual que el 23 . Cuando es posible obtenerla. de manera sistemática. la información de la historia de la lesión debe incluir el tiempo transcurrido desde la lesión. Inspección: En la mayoría de las circunstancias. Evaluación: En pacientes hipotensos. o si se desarrollan signos de peritonitis o hemorragia durante el periodo de observación. y en una secuencia establecida: inspección. por ejemplo el contacto con la parte inferior del volante o una puerta chocada. Estas fuerzas deforman los órganos sólidos y huecos. pistola.

Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico tórax bajo y el perineo. por lo tanto. El paciente debe ser cuidadosamente rotado para facilitar un examen completo. heridas penetrantes. Auscultación: la auscultación del abdomen puede ser difícil en una sala de emergencias ruidosa. Percusión: Esta maniobra causa un ligero movimiento del peritoneo y puede evidenciar signos sutiles de peritonitis. laceraciones. aun cuando no se encuentran lesiones intraabdominales. y generalmente indica peritonitis establecida por extravasación de sangre o contenido gastrointestinal. La percusión también puede demostrar sonidos timpánicos en caso de una dilatación gástrica aguda en el cuadrante superior izquierdo. así como la edad fetal. deben ser inspeccionados por abrasiones. La meta de la palpación es descubrir y localizar (frecuentemente en la pared abdominal) signos de rebote superficial o profundo. resultando en la perdida de ruidos intestinales. Evaluación de heridas penetrantes La mayor parte de las heridas de bala en el abdomen son tratadas por laparotomía exploradora. En contraste. pero puede ser usada para confirmar la presencia o ausencia de ruidos intestinales. También puede determinarse la presencia de un útero grávido. Palpación: la defensa muscular voluntaria por parte del paciente puede dar lugar a una exploración abdominal no confiable. Lesiones a estructuras vecinas. Sangre intraperitoneal libre o contenido gastrointestinal pueden producir íleo. la resistencia muscular involuntaria es un signo confiable de irritación peritoneal. impactacion por cuerpos extraños. evisceración del epiplón o intestino delgado o estado de gravidez. por ejemplo. columna o pelvis. El signo de rebote positivo ocurre cuando la mano que palpa es rápidamente retirada del abdomen. también pueden producir íleo. o matidez difusa cuando existe un hemoperitoneo. costillas. ya que la incidencia de lesión intraperitoneal 23 . V. la ausencia de ruido intestinal no constituye un diagnostico de lesión intraabdominal. contusiones por los medios de fijación (cinturones y bolsa de aire).

que sugiere una fractura pélvica en paciente que han sufrido trauma cerrado troncal. falta de cooperación. pero aproximadamente 30% causan lesión intraperitoneal. y no está indicado en pacientes con peritonitis o hipotensión con sospecha de lesión intraabdominal. Bajo condiciones estériles. por el riesgo de producir un neumotórax. la celiotomia para estos pacientes a menudo no es positiva. La confirmación de penetración a través de la fasia anterior ubica al paciente en mayor riesgo de una lesión intraperitoneal. muchos cirujanos de trauma ven esto como una indicación de celiotomia. Examen peneano. hemorragia de partes blandas o distorsión. perineal y rectal: 23 . debido a que de 25 a 33% de las heridas de arma blanca en abdomen anterior no penetran el peritoneo. ya que puede provocar o agravar el sangrado. Evaluación de la estabilidad pélvica: La compresión manual de las espinas iliacas antero superiores o crestas iliacas pueden provocar movimientos anormales o dolor óseo.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico significativa se acerca a 90%. un cirujano experimentado puede elegir explorar la herida localmente para determinar la profundida de la penetración. Las heridas de bala tangenciales a menudo no son realmente tangenciales. Este procedimiento no es utilizado en heridas cercanas a las costillas. se usa anestesia local y el trayecto de la herida es seguido de las capas de la pared abdominal o hasta su terminación. Esta maniobra debe ser practicada con suavidad. Las heridas en el abdomen por arma blanca son manejadas mas selectivamente. Cualquier paciente en quien el trayecto no puede ser seguido debido a obesidad. Sin embargo. y las lesiones por concusión o explosión pueden causar daño intraperitoneal sin penetración peritoneal. debe ser internado para continuar la evaluación o exploración quirúrgica (celiotomia). Cuando existe la sospecha de que una herida penetrante es superficial y pareciera no ir mas allá de la capa abdominal musculoaponeurotica. Cualquier paciente inestable con una herida por arma de fuego o por arma blanca en el abdomen que tenga signos de peritonitis o distensión abdominal requiere laparotomía inmediata.

Diversas lesiones intraabdominales son asociadas a heridas de bala y arma blanca. La presencia de sangre en las secreciones gástricas después de excluir un origen nasofaríngeo u orofaringeo. descomprimir el estomago antes de realizar un lavado peritoneal. Lesiones penetrantes en esta área se asocian a lesiones significativas intraabdominales hasta en un 50%. 23 . reduciendo los riesgos de aspiración.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico La presencia de sangre en el meato uretral sugiere fuertemente un desgarro uretral. el examen rectal es útil para evaluar el tono del esfínter y confirmar la presencia importante de sangre de una perforación intestinal. Intubación: La inserción de sonda gástrica y catéter urinario es frecuentemente realizada como parte de la fase de pre reanimación. puede ocurrir por fragmentos óseos de una fractura o fracturas pélvicas o por heridas penetrantes. También debe realizarse la inspección del escroto y del periné para determinar la presencia de equimosis o hematomas sugestivos de la misma lesión. la posición de la próstata (una próstata alta o no palpable indica disrupción uretral) y determinar si existen fracturas en los huesos pélvicos. sugiere una lesión de esófago o tracto gastrointestinal superior. Las metas del examen rectal en pacientes que sufrieron un trauma cerrado son evaluar el tono del esfínter. diagnostico y remover el contenido gástrico. respiración y circulación han sido diagnosticados y tratados. Examen vaginal: La laceración de la vagina. una vez que los problemas de la vía aérea. Examen glúteo: la región glútea se extiende desde las crestas iliacas hasta los pliegues glúteos. Esto incluye lesiones rectales por debajo del repliegue peritoneal. Estas heridas requieren una búsqueda de lesiones intraabdominales. En pacientes con heridas penetrantes. Sonda gástrica: la meta terapéutica al insertar precozmente en el proceso de reanimación es aliviar la dilatación gástrica aguda.

se envía sangre al laboratorio para pruebas específicas. obligan a realizar una Uretrografia retrograda para confirmar la indemnidad de la uretra. Catéter urinario: la meta al colocar este catéter en etapa precoz durante el proceso de reanimación es aliviar la retención. Otras pruebas adicionales. una fractura pélvica inestable. pueden estar indicadas en algunos pacientes. Una prueba de embarazo. Una uretra lesionada detectada durante el primer o segundo examen. usualmente recuento de glóbulos completo (CBC). requiere la inserción de un tubo supra púbico por un medico con experiencia. urinaria o sanguínea. y solo para grupo ABO y factor en paciente hemodinamicamente anormal. está indicada en todas las mujeres en edad gestacional. y niveles de alcohol. si está indicado. la sonda gástrica debe ser insertada por la boca para prevenir el pasaje del tubo hacia el cerebro a través de la lamina criboide. aunque innecesarias en la mayoría de los pacientes traumatizados. hematoma del escroto. Al mismo tiempo.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico Precaución: si existen graves fracturas faciales o la sospecha de fractura de base de cráneo. potasio. glucosa. antes de colocar un catéter urinario. Las muestras de orina son enviadas para análisis y búsqueda de drogas. Muestras de sangre y orina: la sangre debe ser obtenida de uno de los accesos venosos iniciales y enviada para determinar su tipo y realizar pruebas especificas en paciente hemodinamicamente normal. amilasa (para trauma cerrado). Estudio radiológico: Radiografías trauma penetrante 23 . descomprimir la vejiga antes de realizar un lavado peritoneal diagnostico y permitir el monitoreo como un índice de perfusión tisular. equimosis perineal o una próstata alta o no palpable en el examen rectal. sangre en el meato. como aquellos casos con condiciones médicas preexistentes o en los cuales se contemplan estudios adicionales con material yodado de contraste. Precaución: la incapacidad de orinar.

o para documentar la presencia de aire intraperitoneal. una radiografía de abdomen acostado pueden ser obtenidas en pacientes hemodinamicamente normales para determinar el trayecto del proyectil o la presencia de aire retroperitoneal. • Transfusión sanguínea según grupo sanguíneo y Rh. o una sospecha de lesión toracoabdominal. una radiografía de tórax erguido es útil para excluir un hemotorax o neumotórax asociado.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico El paciente hemodinamicamente normal y con herida abdominal penetrante no requiere ningún estudio radiológico en el departamento de urgencias. en caso de emergencia transfundir con grupo O Rh (-) • Quirúrgico: laparotomía exploradora. Estudios contrastados en circunstancias especiales: • • • • Uretrografia Cistografía TAC Pielografia endovenosa Tratamiento: • Estabilización hemodinámica. con anillos marcadores o clips aplicados a todas las heridas de entradas y salidas. 23 . si el paciente esta hemodinamicamente normal y tiene un trauma penetrante por encima del ombligo.

pasando a la circulación sistémica.. comienza esta fase.. Los productos de desechos tóxicos acumulados durante las dos primeras fases comienzan a ser eliminados.Fase de Estancamiento: en la que se abren los esfínteres pre capilares mientras que los post capilares permanecen cerrados. la hipoperfusión celular y la disminución del aporte sanguíneo.Fase Isquémica: se caracteriza por una reducción del flujo sanguíneo capilar y el paso al metabolismo anaerobio. Complicaciones de Shock: ∼ Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda 23 . ya que con esto resulta inadecuado el metabolismo celular. se convierte en una acidosis sistémica. con generalización de productos de desecho tóxicos. contribuyendo al edema (tumefacción) del tejido. Fases del Shock: 1.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico SHOCK Definición: Para definir shock se deben entender dos conceptos claros. con el consiguiendo aumento de la presión hidrostática capilar.Fase de Lavado: cuando los esfínteres post capilares se abren. 2. 3. y lo que era una acidosis contenida y localizada. Este aumento de la presión empuja al líquido fuera de los capilares y hacia el espacio intersticial.

ocurre por una lesión cervical. provocando disminución en la precarga. reflejando así que las presiones sistólicas y diastólicas se encuentran disminuidas. ya que algunos signos y síntomas son similares a aun shock Hipovolémico. vómitos. Esto puede ocurrir por un traumatismo espinal o un simple desmayo. resumiendo estará hipotenso. infecciones graves o reacciones alérgicas la causa principal es la pérdida del control del sistema nervioso autónomo. La diferencia se establece en la causa. sino que se mantienen la misma cantidad lo que originara una disminución en el gasto cardiaco. Shock Neurogénico Se encuentra dentro de la clasificación del shock distributivo. por encima de la salida de los nervios del 23 . cursando con una disminución del control simpático por lo tanto aumenta el espacio vascular sin que se vea un aumento del volumen de líquido.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico ∼ Insuficiencia Renal Aguda ∼ Insuficiencia Hematológica ∼ Insuficiencia Hepática ∼ Insuficiencia Multiorgánica TIPOS DE SHOCK Shock Distributivo El shock distributivo es cuando aumenta el espacio vascular sin que se vea alterado el volumen del líquido. No se debe a una hipovolemia (hemorragia. diarrea) sino que se denomina hipovolemia relativa. que afectara la medula espinal. ya que no regula la capacidad de la musculatura lisa influyendo en la resistencia de los vasos ( al encontrarse la musculatura lisa relajada habrá vasodilatación. es decir el aumento del espacio vascular).

el gasto cardiaco experimentara un descenso espectacular. Shock Psicógeno El shock psicógeno depende de la acción del sistema nervioso parasimpático. el shock séptico presenta características del shock distributivo e Hipovolémico. sin embargo. seca y sonrosada la presión arterial estará descendida en el nivel de conciencia. que se observa en pacientes con infecciones potencialmente mortales. El shock séptico no se desarrolla prácticamente nunca en los minutos siguientes a un traumatismo. Así pues. hormonas de acción local producidas por los leucocitos que responden a la infección. En comparación con el shock Neurogénico los periodos de bradicardia y vaso dilatación suelen limitarse a minutos. cuando el corazón es incapaz de compensar la situación. a una vasodilatación periférica transitoria con hipotensión. Si la intensidad de la bradicardia y la vasodilatación es suficiente. haciendo la cantidad de sangre que llega al encéfalo sea insuficiente. La precarga disminuye por la vasodilatación y la pérdida de líquido y. Las citocinas. El los pacientes con shock psicógenos. la 23 . es otra situación en la que existe dilatación vascular. además. aparece la hipotensión. El aumento de la actividad parasimpática puede dar a lugar. el profesional de la asistencia pre hospitalaria puede tener que asistir a un paciente traumatizado con shock séptico durante un traslado entre centros u otro que sufre una lesión del aparato digestivo y no recibe una asistencia médica rápida.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico sistema nervioso simpático (región dorso lumbar) solo se podrá diferencia por los siguientes signos: la piel se encontrara caliente. alteran las paredes de los vasos sanguíneos y causan vasodilatación periférica y salida de líquido desde los capilares al espacio intersticial. Shock Séptico: El shock séptico. La estimulación del X par craneal (el nervio vago) produce bradicardia. El síndrome vasovagal (lipotimia) ocurre cuando un paciente pierde la conciencia. mientras que aquel puede durar varios días.

Los traumatismos cardíacos cerrados también originan arritmias. las arritmias que reducen la frecuencia de las contracciones o que acortan el tiempo de llenado ventricular (con la consiguiente disminución del volumen sistólico) alteran el gasto cardíaco. de la perfusión sistémica. La menor perfusión induce una disminución mantenida de la oxigenación. la función del músculo cardíaco resulta ineficaz cuando sufre una contusión o una lesión. La hipoxia conduce a la isquemia del miocardio y causa arritmias tales como extrasístoles y taquicardia. La alteración puede ser consecuencia de una interrupción aguda de la irrigación propia del corazón (como sucede en el infarto del miocardio durante la cardiopatía isquémica) o de una contusión directa del músculo cardíaco (como ocurre en los traumatismos cerrados). se produce un círculo vicioso en el que la disminución de la oxigenación reduce la contractilidad. 23 . establece rápidamente tras adoptar la posición su carácter autolimitado. Arritmias: El desarrollo de una arritmia cardíaca puede influir en la eficacia de las contracciones. lo queda lugar a una disminución del gasto cardíaco y. Como en cualquier músculo. con lo que el círculo se cierra. es poco probable que los del lugar a un shock verdadero y el organismo se antes que ocurra una alteración importante de la Shock Cardiogénico Es la insuficiencia de la actividad de la bomba del corazón. Dado que el gasto cardíaco depende del volumen sistólico y del número de contracciones por minuto. A continuación. obedece a causas que pueden dividirse en intrínsecas (resultado de alteración directa del corazón) o extrínsecas (relacionada con un problema intracardiaco) Causas intrínsecas: Alteración del músculo cardíaco: Todo proceso que debilite al miocardio afectará al gasto cardíaco. por tanto. siendo las más frecuente una taquicardia persistente. provocando una alteración de la perfusión sistémica. Debido a episodios vasovagal recure rápidamente perfusión sistémica.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico tensión arterial se horizontal.

en la que una cantidad importante de la sangre retrocede hacia la cavidad de donde procede. Según la ley de Starling.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico Rotura valvular: Una compresión brusca y potente del abdomen puede producir una lesión de las válvulas cardíacas. Neumotórax a tensión: El neumotórax a tensión desvía el mediastino hacia el lado contrario a la lesión. reducen drásticamente el retorno venoso al corazón. La presencia de un soplo cardíaco nuevo es un indicio importante para establecer el diagnóstico. En los traumatismos torácicos penetrantes. lo que provoca un descenso importante de la precarga. El cuadro evoluciona con rapidez hacia el shock grave. Estos pacientes suelen desarrollar con rapidez una insuficiencia cardíaca congestiva que se manifiesta por edema pulmonar y shock cardiógeno. Las lesiones graves se manifiestan con una insuficiencia aguda. un llenado incompleto hará que la contracción cardíaca pierda fuerza. la sangre que pasa al saco pericárdico con cada contracción reduce cada vez más el gasto cardíaco. Signos asociados a los distintos tipos de Shock 23 . la función del corazón como bomba pierde eficacia y el shock surge con rapidez. y la muerte. Debido a la alteración del llenado. Causas extrínsecas: Taponamiento cardíaco: La acumulación de líquido en la cavidad pericárdica puede impedir que el corazón se llene por completo durante la diástole (fase de relajación). La compresión y el plegamiento de las venas cavas superior e inferior y el aumento de la resistencia vascular pulmonar debido al incremento de la presión intratorácica.

seca Sonrosada Desciende Lúcido Normal Séptico Fría. el otro es el sistema simpático que liberara noradrenalina para desencadenar la contracción de los vasos sanguíneos y reducir el tamaño del sistema circulatorio y adaptarlo a la cantidad de sangre restante. cianótica Desciende Alterado Lento Shock Hipovolémico El shock Hipovolémico corresponde a la causa más frecuente en los pacientes pre hospitalarios y la hemorragia es. sudorosa Pálida.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico Signos Temperat ura cutánea Color de la piel Tensión arterial Nivel de conciencia Tiempo de relleno capilar Hipovolé mico Fría. la causa más común de shock en los pacientes traumatizados. uno de la liberación de adrenalina por las glándulas suprarrenales que estimulara al corazón para que aumente el gasto cardiaco mediante el incremento de la frecuencia y potencia de las contracciones. Cuando la sangre comienza a salir del torrente circulatorio producto de la hemorragia el organismo reacciona mediantes dos procesos compensadores. sudorosa Pálida. sudorosa Pálida. moteada Desciende Alterado Lento Cardiógeno Fría. 23 . cianótica Desciende Alterado Lento Neurógen o Caliente.

Función Pulmonar Alteración de la función pulmonar como consecuenci a de la disminución de oxigenación. es decir acidosis metabólica. por una prolongada hipotensión. sin embargo la disminución de la perfusión del tejido adiposo y posiblement e el metabolismo afectado puede limitar el uso de ácidos grasos libres como una fuente de energía. Respuesta Refleja Aumento de la actividad simpática ocurre en respuesta a la hipotensión y es medida por baroreceptores carotídeos y aórticos. Puede ocurrir una disfunción metabólica y necrosis hepatocelular. el incremento del tono vascular es el mediado por el incremento la actividad simpática y el sistema renina angiotensina aldosterona. por la disminución de la filtración. taquicardia. lo que producirá una acidosis metabólica. pero a su vez cumple un papel compensan do a la acidosis metabólica Función Renal Se presentara oliguria que es la manifestació n más común. teniendo como resultado aumento de la producción del acido láctico. lo que producirá la secreción de catecolamina lo que causara vasoconstricció n. 23 .Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK HIPOVOLEMICO Hipoxia Celular Entrega inadecuada de oxigeno a las células. debido principalmen te por la glicogenolisis por estimulación simpática. esta hipoxia consecuentemen te lleva a una metabolismo anaeróbico. Efectos Metabólicos Elevación de la glucosa sanguínea. Función Hepática Frecuentemen te es alterada. Shock Hemorrágico.

Tipo IV: Esta clase nivel es la más compleja ya que la cantidad de sangre perdida corresponde al 40 % del volumen sanguíneo (>2000ml). según la gravedad de la hemorragia: Tipo I: Corresponde a una pérdida de sangre.30 % de volumen sanguíneo (750 a 1500 ml). pero está comprobado que la restitución de líquidos responde de manera satisfactorio con la administración de cristaloides. que se dividirá en cuatro clases. hasta el 15% del volumen total del adulto (750 ml). Las personas adultas pueden compensar esta situación mediante el sistema nervioso simpático. Las manifestaciones clínicas son escasas en esta fase. La taquicardia suele ser mínima. generalmente los pacientes no necesitan restitución de líquidos ya que el propio organismo por los medios compensatorios lo restablece. además de la disminución de la diuresis de 5 a 15 ml/hrs.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico Es el Shock Hipovolémico provocado por la pérdida de sangre. Tipo III: Corresponde a una pérdida de un 30 al 40% del volumen sanguíneo (1500 a 2000ml) cuando la hemorragia es de esta magnitud las manifestaciones clínicas son evidentes ya que la taquicardia es de >120 por minuto. Tipo II: Corresponde a la pérdida de 15. Esta clase de shock grave se caracteriza por la sintomatología de taquicardia (>140 23 . si no es de esta forma se deberá administrar sangre en determinados caso. disminución de la presión de pulso y presión arterial normal. taquipnea (frecuencia respiratoria > a 30 a 40 por minuto). pero la diuresis se encuentra alterada de 20 a 30 ml/hrs. frecuencia respiratoria normal. ansiedad e hipotensión. Las manifestaciones clínicas corresponde a aumento de la frecuencia cardiaca. presión arterial normal. incremento de la frecuencia respiratoria de 20-30 por minutos. En estos casos es realmente difícil que el organismo compense la cantidad de sangre perdida por lo cual en la mayoría de los casos se administra transfusión sanguínea. taquicardia >100 por minuto.

taquicardia Muy rápido. con una notable disminución de la presión arterial sistólica con valores de 60 mm/hg. Bajos Alterado. desorientación coma. fría. húmeda Límites de presión Normales arterial Nivel de conciencia Sin alteración 23 . Evaluación del descompensado: Signos Vitales Pulso shock hemorrágico compensado Descompensado y Compensado Rápido. Los pacientes que cursan en este nivel cuentan con minutos de vida. Blanca. (cirugía en el caso de hemorragias internas) y una reanimación intensiva con transfusiones sanguíneas. taquicardia pronunciada que puede progresar a bradicardia. fría.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico latidos/minuto) y taquipnea (frecuencia respiratoria >35 por minuto) además de confusión profunda o letargo. desde a Piel Blanca. por lo que su supervivencia dependerá del manejo oportuno de la hemorragia.

Verificar la correcta instalación del cuello cervical hasta que se demuestre mediante confirmación diagnostica ausencia de lesión a nivel cervical. produciendo bradicardia. Aspirar con sonda de aspiración las posibles secreciones con técnica estéril. 23 .Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico EVALUACION INCIAL ABCDE A. Instalar sonda nasogastrica para evitar distensión abdominal lo que se asocia con vómitos y con aspiración. La distensión abdominal puede estimular al nervio vago. Vía aérea permeable: Acciones: - - - Verificar permeabilidad del tubo endotraqueal mediante auscultación con fonendoscopio. Verificar la instalación correcta de tubo endotraqueal a la comisura labial junto a la sujeción de la tela. de ruidos pulmonares y zona epigástrica.

C. coordinando con la respiración compensatoria del paciente. Verificar frecuencia cardiaca mediante técnica palpatoria de pulsos distales (carotideo. Voluven) se administran en una proporción de 3:1 (300ml de cristaloide por cada 100ml de sangre perdida). Suero Fisiológico. Circulación: Mantener paciente en tabla espinal larga sobre camilla. intensidad y calidad de este. Mantener instalado saturometro de pulso continuo. Detener la hemorragia y conservar el volumen sanguíneo hasta que se intervenga quirúrgicamente al enfermo. Los cristaloides isotónicos (Ringer lactato. Tomar saturometria de pulso Administrar oxigeno alto flujo mediante mascara resucitadora manual (Ambú). Las soluciones isotónicas aumentan el volumen intravascular y ayudan a mantener el equilibrio electrolítico. observar si parecen arritmias. Verificar el paso de soluciones cristaloides y coloides mediante apurador de sueros a 300 mmHg y que se encuentren a una temperatura entre los 37-39°C para evitar hipotermia. La solución contiene - - - - - - 23 . intensidad y simetría del movimiento de la caja torácica. Obtención de la PAM Verificar permeabilidad de vías venosas periféricas de grueso calibre. valorando su reinserción si lo amerita. (vendajes. amplitud. evitando movimientos que puedan fragmentar coágulos en grandes vasos e iniciar hemorragia masiva. Hemacel. Ventilación: - - Verificar frecuencia respiratoria. Colocar al paciente en un monitor cardiaco.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico B. Tomar presión arterial en extremidades superiores rápidamente. radial y femoral). evaluando su ritmo. presión directa. La solución de Ringer lactato es el cristaloide que se usa con más frecuencia para la hidratación inicial. cirugía).

23 . Registrar diuresis y balance hídrico estricto Controlar estado hemodinámico continuo. Controlar si aparecen signos de complicaciones asociadas con la infusión de sangre y de cristaloides Coordinar con laboratorio para obtener un resultado rápido de los exámenes del paciente. si el paciente continua sintomático tras 3 a 4 litros de cristaloides. Instalar Sonda Foley según técnica estéril. medir diuresis horaria y encontrar posibles traumas (hemorragias) en cavidad pélvica. Exposición: - Mantener Box de reanimación temperado Retirar toda vestimenta del paciente rápidamente evitando hipotermia y movimientos bruscos. descomprimir la vejiga. Sustituir las perdidas sanguíneas con hemoderivados. que contrarrestan la acidosis metabólica (mientras la función hepática siga intacta) La infusión de sueros templados ayuda a disminuir la hipotermia y la consiguiente acidosis metabólica. Estado neurológico: Aplicar escala de Glasgow Valorar reacción pupilar mediante estimulo luminoso Registrar resultados en hoja de atención del paciente y/o en pizarra de box de reanimación. para evaluar filtrado glomerular. E. D. Preparar al paciente sitio para realizar la transfusión sanguínea de urgencias.50 ml7kg/ solución.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico - - - - electrolitos y agentes alcalinizantes. Mantener al paciente caliente con mantas. (Los hombres y mujeres que no estén en edad fértil pueden recibir O positivo). Coordinar con banco sangre para apurar transfusión sanguínea urgente. En caso de perdidas graves se usa O Rh negativo hasta que se tenga el grupo correspondiente.

23 .Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico - Realizar examen físico céfalo caudal exhaustivo antero posterior del paciente pero sin perder tiempo.

Dar apoyo de oxígeno con presión positiva por medio de mascara Ambú. pulsos. palidez. coloración. Auscultar con fonendo las bases y vértices pulmonares. pérdida de conciencia”. Verificar fijación del tubo endotraqueal en la comisura bucal. 2 bránulas bisel corto n° 14 o 16 en antebrazo. Objetivos  Mantener una ventilación eficaz del paciente. • • • • • • • 23 . coloración de piel y mucosas y dar énfasis en presión arterial para evaluar hemodinamia. Aspiración de secreciones por tubo endotraqueal. Taquipnea. utilización de musculatura accesoria.B. temperatura.D.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico Proceso de Atención de Enfermería Diagnóstico: “Paciente con riesgo vital relacionado con disminución del aporte sanguíneo a órganos vitales manifestado por hipotensión. Revisión de accesos venosos y reinstalar si es necesario. taquicardia. sudoración.C. Evaluar estado neurovascular: perfusión. con dosis de inició de 1 a 2 litros en adulto. llene capilar.  Compensar la hemodinámia del paciente Acciones de enfermería: • • Reevaluación A. Administración de cristaloides tibios (calentados a 39°C) con Ringer lactato para reponer volemia.E Control de signos vitales: énfasis en saturación de oxigeno. relleno capilar. observar frecuencia respiratoria.

Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico • • • • • • • • • • • Evaluar estado neurológico con examen breve: determina nivel de conciencia con movimiento ocular. recuento de plaquetas. TTPK. sensibilidad para evaluar la perfusión cerebral. Realizar cuidados preoperatorios. Administración de antibiótico para profilaxis según indicación médica. creatinina) Coordinar la pronta respuesta del resultado de examen grupo RH. hematocrito. para la administración de sangre y plasma de forma inmediata. Colocar sonda Foley en busca de hematuria y monitorización de debito urinario. respuesta pupilar. Asistir en punción abdominal en centro de los 4 cuadrantes con un trocar largo y jeringa de 20cc. abrasión. Evaluar otras extremidades en busca de otras lesiones como laceración. perfil bioquímico básico ( uremia. Administrar vacuna antitetánica según indicación médica y protocolos minsal. Coordinar pabellón para cirugía. glicemia. Realizar toma de exámenes: grupo RH. Colocar sonda nasogastrica para evaluar heridas estomacales y posible sangrado. 23 .

esto se ve reflejado especialmente en las grandes ciudades donde el acceso a la compra de armas o porte ilegal de estas se ha masificado. 23 . sin dejar exento los múltiples accidentes de tránsito causantes de traumatismos varios. comprometiendo así. siendo muy importante el manejo pre-hospitalario. que combinados con exceso de velocidad. proporcionado. en muchos casos. la vida de las personas. Además se ha puesto en juego de nuevas y más sofisticadas técnicas diagnósticas. han aumentado en este último tiempo. dependiendo de la gravedad de la lesión.. Así también se ha visto la necesidad de incorporar nuevas prácticas de tratamiento. por ejemplo por el SAMU. afectando órganos importantes de la cavidad abdominal. llevándose consigo muchas víctimas diariamente. para que el profesional de enfermería este a nivel optimo a enfrentar este tipo de situaciones. de la manera más eficaz y eficiente posible. Esto ha influído en el incremento de los traumas abdominales. tal como el bazo. Por lo anterior se ha hecho necesaria la constante capacitación teórica y práctica.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico Conclusión Los traumas abdominales penetrantes no intencionales o intencionales como en las agresiones y todo tipo de violencias. que han permitido detectar en forma más rápida y exacta todo tipo de lesiones. estómago. hígado. duodeno. que ha permitido mejorar la evolución de los pacientes. etc. alcohol y juventud resultan ser fatales.

Bibliografía • Comité de trauma del colegio americano de cirujanos. “Programa avanzado de apoyo vital en trauma para médicos”.medwave. soporte vital basico y avanzado en el trauma prehospitalario. La enfermería en trauma es ahora una subespecialidad con cuerpo específico de conocimientos y destrezas especiales.puc.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico Dentro del manejo del trauma en general.act http://escuela. Las enfermeras(os) en trauma se enfrentan continuamente al reto de satisfacer las urgentes. Manual curso ATLS.cl/atencion/infantil/FUDOCV2003/2/1. manejo más adecuado y a la disminución de complicaciones mayores como el shock Hipovolémico. que ayudan a una exhaustiva valoración. complejas y rápidamente cambiantes necesidades de los pacientes traumatizados. 2005.med. el paciente y la familia. es así como en algunos hospitales no se utiliza la tecnología avanzada por ser estos de alto costo. PHTLS. sexta edicion. y son un eslabón entre el equipo de trauma. http://www. como miembro clave del equipo. las cifras aún indican que los traumas siguen siendo un problema importante.cl/paginas/departamentos/intensivo/articles /papers/shock. ocupa un rol esencial la enfermera. lo anterior se ve favorecido por problemas de índole económico. 2006. A pesar de todos los avances en diagnóstico y tratamiento de los pacientes traumatizados. Las enfermeras proporcionan cuidados de soporte vital en trauma.html#introduc • • 23 .1. • Prehospital trauma life support committee of the national association of emergency medical technicias. séptima edición.

Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico 23 .

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