Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico

TRAUMA ABDOMINAL V/S SHOCK HIPOVOLEMICO
INTEGRANTES Jennifer Allendes Carolina Arancibia Lorena Irrazabal

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Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico

Roció González Alejandro Lillo DOCENTE Erik Albornoz ABP VIII INDICE

• INTRODUCCION • TRAUMA ABDOMINAL • SHOCK • SHOCK HIPOVOLEMICO • PROCESO ATENCION EN ENFERMERIA • ABCDE MANEJO INICIAL • CONCLUSION • BIBLIOGRAFIA

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INTRODUCCION Accidentes y violencias constituyen una importante causa de muerte y de hospitalización en Chile. En el último año con información disponible constituían la cuarta causa de muerte después de las enfermedades circulatorias, cánceres y afecciones respiratorias. Su importancia es máxima entre los adultos jóvenes de 10 a 49 años, grupo en el que la violencia es la principal causa de muerte con 38,8% de los decesos de esa edad (41,7% en varones y 17,6% en mujeres).

En Chile la incidencia de lesión a órganos por heridas penetrantes son: Intestino Delgado 30% Mesenterio, Epiplón 18% • Hígado 16% • Colon 9% • Diafragma 8% • Estómago 7% • Bazo 6% • Riñón 5%
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Por esto. sin embargo. Durante el shock se gatilla una serie de respuestas pro inflamatorias que determinan el pronóstico del paciente. y por la velocidad en pesquisar la causa subyacente e iniciar las medidas correctivas. ésta está directamente influenciada por la etiología y la severidad del shock. etc.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico • Grandes vasos • Páncreas 3% • Duodeno 2% 4% El shock circulatorio es una de las condiciones patológicas más agudas y complejas de la Medicina. presentándose al clínico como un dilema terapéutico que debe resolver precoz y ágilmente para disminuir la alta morbimortalidad asociada. 23 .sepan identificar precozmente aquellos pacientes en shock y tengan conceptos claros sobre la importancia pronóstica y las prioridades terapéuticas de esta entidad. Como especialistas en las diversas ramas -Medicina Intensiva. Esto es motivo para actuar con la máxima rapidez en el diagnóstico y el tratamiento de estos pacientes. es importante que tanto médicos generales -fundamentalmente aquellos que trabajan en Servicios de Urgencia-. Anestesiología.. de modo que el tiempo que el paciente permanece en shock es vital en su evolución posterior. Cirugía. La mortalidad global del shock está en alrededor de 40 a 80%.

23 . Avisa a su personal y se prepara el Box de Reanimación. Sólo tiene una camilla disponible en el box de Reanimación. 10 minutos más tarde se informa desde la central de regulación. que el paciente presenta una herida penetrante abdominal por arma de fuego presentando compromiso hemodinámico. Está todo lleno y no tiene Box para seguir hospitalizando más pacientes.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico CASO CLINICO Caso N° 2 Usted está de turno en un servicio de urgencia Adulto de un Hospital Tipo 1. la salida de la ambulancia que se dirige a un lugar. Usted como administradora de la atención del Servicio de Urgencia. A las 01 am de la mañana escucha por las sirenas. Usted toma todas las acciones del caso e informa al Jefe de turno de la situación. El turno no ha sido bueno…. cual era el motivo de salida de aquella ambulancia. se confirma necesidad de box de Reanimación. le informa que la R-33 (Ambulancia de alta complejidad) se dirige a un X1/X5 (es decir ambulancia acude evento de alta prioridad con probable uso de Box de Reanimación en SUH) por un paciente con herida a bala. La operadora de la central de Regulación. no puede dejar de consultar por vía telefónica a la Central de regulación del SAMU.

De igual forma 23 . Se encuentra pálido.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico A las 1:25 hrs. es trasladado por Enfermero de SAMU informando lo siguiente: “Paciente encontrado en vía pública inconsciente. La musculatura gruesa en esta región. desde la punta de la escapula hasta las crestas iliacas. c) Espalda: Localizada detrás de las líneas axilares posteriores. Se desconoce desde que hora el paciente estaría en el lugar. Se decide intubar en el lugar y se volemiza con 1500 ml de cristaloides y 500 coloides. En el lugar de los hechos una importante posa de sangre…. hiperventilado. los ligamentos inguinales y la sínfisis del pubis como línea inferior. Anatomía externa del abdomen: a) Abdomen anterior: Sabemos que el abdomen está parcialmente cubierto por el tórax inferior. b) Costado: es el área entre las líneas axilares anteriores y posteriores. actúa como barra parcial de las heridas penetrantes. más que las capas finas aponeuróticas del abdomen anterior. Usted en urgencia vuelve a reevaluar el ABCDE. con herida penetrante de bala a la altura del hipocondrio derecho con salida de proyectil a la altura de la zona dorso lumbar izquierda. el abdomen anterior se define como el área localizada entre una línea superior que cruza los pezones. El paramédico de turno escribe en la pizarra de reanimación los siguientes signos vitales: P/A: 63/36 Pulso: 140 por minuto FR: 35 por minuto Saturometría: 85 % con Fio2 al 50% con Tubo T ventilando espontáneo. y las líneas axilares anteriores lateralmente. Frecuencia cardíaca de 136 por minuto y no se encuentra presión arterial. particularmente las producidas por arma blanca. TRAUMA ABDOMINAL GENERALIDADES I. El monitor LifePack 12 observa un registro de taquicardia sinusal con complejo QRS angosto. muy sudoroso. desde el 6° espacio intercostal hasta la cresta iliaca.

Adicionalmente este espacio no es detectado por el lavado peritoneal diagnostico. Contiene el recto. debido a que el área está lejos para el examen físico y las lesiones no se presentan inicialmente con signos o síntomas de peritonitis. los vasos iliacos y en la mujer. Mecanismos de lesión: 23 . Cavidad peritoneal superior: está cubierta por la parte inferior del tórax óseo. la vejiga. riñones y uréteres. Debido a que el diafragma se eleva hasta el cuarto espacio intercostal en una espiración total. es esencialmente la parte inferior de los espacios retroperitoneales e intraperitoneales. c) Espacio retroperitoneal: este espacio potencial es el área posterior de la cubierta peritoneal del abdomen. los órganos reproductivos. estomago y colon transverso. b) Cavidad pélvica: rodeada por los huesos pélvicos. Anatomía interna del abdomen: a) Cavidad peritoneal: es conveniente dividir la cavidad peritoneal en 2 partes: superior en inferior. la vena cava inferior. y en la mujer. La Cavidad peritoneal inferior: contiene el intestino delgado. y contiene la aorta abdominal. el espesor de la espalda y los músculos paravertebrales actúan como una barrera parcial a las heridas penetrantes. e incluye al diafragma. fracturas de las costillas inferiores o heridas penetrantes por debajo de la línea del pezón pueden lesionar vísceras abdominales. Similar al área toracoabdominal. colon sigmoide. hígado. partes posteriores del colon ascendente y descendente y los componentes retroperitoneales de la cavidad pélvica.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico que los músculos en el costado. partes del colon ascendente y descendente. páncreas. los órganos reproductivos. bazo. la mayor parte del duodeno. II. el examen de las estructuras pélvicas está comprometido por los huesos adyacentes. Esto es referido ocasionalmente como el componente toracoabdominal del abdomen. III. Son difíciles de reconocer las lesiones a las estructuras viscerales del retroperitoneo.

a) Historia: Cuando se evalúa a un paciente que ha sufrido un trauma penetrante.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico a) Trauma cerrado: Un impacto directo en un choque vehicular. la distancia del asaltante. de manera sistemática. teniendo un efecto adicional de cavitación temporal. puede causar compresión o lesión por aplastamiento de las vísceras. o si se desarrollan signos de peritonitis o hemorragia durante el periodo de observación. y puedan causar su ruptura con hemorragia secundaria y peritonitis. el paciente debe estar totalmente sin ropa. el tipo de arma (cuchillo. Las heridas por proyectiles de alta velocidad transfieren mayor energía cinética a las vísceras abdominales. percusión y palpación. Cuando es posible obtenerla. incluyendo la intensidad y localización de cualquier dolor abdominal y si este dolor se refleja o no en el hombro. Inspección: En la mayoría de las circunstancias. numero de apuñaladas o balazos recibidos y cantidad de hemorragia externa del paciente en el lugar del hecho. Evaluación: En pacientes hipotensos. rifle. En pacientes hemodinamicamente normales sin signos de peritonitis. la información de la historia de la lesión debe incluir el tiempo transcurrido desde la lesión. y además causan lesiones adicionales en su desviación y fragmentación IV. auscultación. es muy importante la información proporcionada directamente por el paciente que sufrió el trauma abdominal cerrado o abierto. y en una secuencia establecida: inspección. la meta del equipo es determinar rápidamente si existe lesión abdominal y si esta es la causante de la hipotensión. escopeta). por ejemplo el contacto con la parte inferior del volante o una puerta chocada. al igual que el 23 . b) Examen físico: este debe conducirse de manera meticulosa. se puede realizar una evaluación mas detallada con el fin de determinar si una lesión especifica esta presente. El abdomen anterior y posterior. b) Trauma penetrante: Las heridas por arma blanca y las producidas por arma de fuego de baja velocidad causan daño al tejido por laceración o corte. Estas fuerzas deforman los órganos sólidos y huecos. pistola.

Evaluación de heridas penetrantes La mayor parte de las heridas de bala en el abdomen son tratadas por laparotomía exploradora. costillas. o matidez difusa cuando existe un hemoperitoneo. por ejemplo. y generalmente indica peritonitis establecida por extravasación de sangre o contenido gastrointestinal. También puede determinarse la presencia de un útero grávido. V. impactacion por cuerpos extraños. evisceración del epiplón o intestino delgado o estado de gravidez. ya que la incidencia de lesión intraperitoneal 23 . Auscultación: la auscultación del abdomen puede ser difícil en una sala de emergencias ruidosa. deben ser inspeccionados por abrasiones. pero puede ser usada para confirmar la presencia o ausencia de ruidos intestinales. laceraciones. por lo tanto. también pueden producir íleo. La meta de la palpación es descubrir y localizar (frecuentemente en la pared abdominal) signos de rebote superficial o profundo. la ausencia de ruido intestinal no constituye un diagnostico de lesión intraabdominal.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico tórax bajo y el perineo. En contraste. Percusión: Esta maniobra causa un ligero movimiento del peritoneo y puede evidenciar signos sutiles de peritonitis. resultando en la perdida de ruidos intestinales. Palpación: la defensa muscular voluntaria por parte del paciente puede dar lugar a una exploración abdominal no confiable. La percusión también puede demostrar sonidos timpánicos en caso de una dilatación gástrica aguda en el cuadrante superior izquierdo. columna o pelvis. contusiones por los medios de fijación (cinturones y bolsa de aire). Sangre intraperitoneal libre o contenido gastrointestinal pueden producir íleo. El paciente debe ser cuidadosamente rotado para facilitar un examen completo. heridas penetrantes. El signo de rebote positivo ocurre cuando la mano que palpa es rápidamente retirada del abdomen. la resistencia muscular involuntaria es un signo confiable de irritación peritoneal. así como la edad fetal. Lesiones a estructuras vecinas. aun cuando no se encuentran lesiones intraabdominales.

se usa anestesia local y el trayecto de la herida es seguido de las capas de la pared abdominal o hasta su terminación. La confirmación de penetración a través de la fasia anterior ubica al paciente en mayor riesgo de una lesión intraperitoneal. debe ser internado para continuar la evaluación o exploración quirúrgica (celiotomia). por el riesgo de producir un neumotórax. un cirujano experimentado puede elegir explorar la herida localmente para determinar la profundida de la penetración. debido a que de 25 a 33% de las heridas de arma blanca en abdomen anterior no penetran el peritoneo. y no está indicado en pacientes con peritonitis o hipotensión con sospecha de lesión intraabdominal. Bajo condiciones estériles. hemorragia de partes blandas o distorsión.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico significativa se acerca a 90%. Esta maniobra debe ser practicada con suavidad. Sin embargo. ya que puede provocar o agravar el sangrado. Las heridas de bala tangenciales a menudo no son realmente tangenciales. perineal y rectal: 23 . Examen peneano. que sugiere una fractura pélvica en paciente que han sufrido trauma cerrado troncal. muchos cirujanos de trauma ven esto como una indicación de celiotomia. Este procedimiento no es utilizado en heridas cercanas a las costillas. y las lesiones por concusión o explosión pueden causar daño intraperitoneal sin penetración peritoneal. falta de cooperación. Las heridas en el abdomen por arma blanca son manejadas mas selectivamente. Cuando existe la sospecha de que una herida penetrante es superficial y pareciera no ir mas allá de la capa abdominal musculoaponeurotica. Evaluación de la estabilidad pélvica: La compresión manual de las espinas iliacas antero superiores o crestas iliacas pueden provocar movimientos anormales o dolor óseo. Cualquier paciente en quien el trayecto no puede ser seguido debido a obesidad. la celiotomia para estos pacientes a menudo no es positiva. pero aproximadamente 30% causan lesión intraperitoneal. Cualquier paciente inestable con una herida por arma de fuego o por arma blanca en el abdomen que tenga signos de peritonitis o distensión abdominal requiere laparotomía inmediata.

diagnostico y remover el contenido gástrico. Examen vaginal: La laceración de la vagina. Esto incluye lesiones rectales por debajo del repliegue peritoneal. reduciendo los riesgos de aspiración. Intubación: La inserción de sonda gástrica y catéter urinario es frecuentemente realizada como parte de la fase de pre reanimación. el examen rectal es útil para evaluar el tono del esfínter y confirmar la presencia importante de sangre de una perforación intestinal. respiración y circulación han sido diagnosticados y tratados. Lesiones penetrantes en esta área se asocian a lesiones significativas intraabdominales hasta en un 50%. Diversas lesiones intraabdominales son asociadas a heridas de bala y arma blanca. 23 . Sonda gástrica: la meta terapéutica al insertar precozmente en el proceso de reanimación es aliviar la dilatación gástrica aguda. Examen glúteo: la región glútea se extiende desde las crestas iliacas hasta los pliegues glúteos. una vez que los problemas de la vía aérea. En pacientes con heridas penetrantes. También debe realizarse la inspección del escroto y del periné para determinar la presencia de equimosis o hematomas sugestivos de la misma lesión. descomprimir el estomago antes de realizar un lavado peritoneal. La presencia de sangre en las secreciones gástricas después de excluir un origen nasofaríngeo u orofaringeo. Estas heridas requieren una búsqueda de lesiones intraabdominales. la posición de la próstata (una próstata alta o no palpable indica disrupción uretral) y determinar si existen fracturas en los huesos pélvicos.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico La presencia de sangre en el meato uretral sugiere fuertemente un desgarro uretral. puede ocurrir por fragmentos óseos de una fractura o fracturas pélvicas o por heridas penetrantes. sugiere una lesión de esófago o tracto gastrointestinal superior. Las metas del examen rectal en pacientes que sufrieron un trauma cerrado son evaluar el tono del esfínter.

pueden estar indicadas en algunos pacientes. potasio. urinaria o sanguínea. amilasa (para trauma cerrado). Una prueba de embarazo. la sonda gástrica debe ser insertada por la boca para prevenir el pasaje del tubo hacia el cerebro a través de la lamina criboide. antes de colocar un catéter urinario. usualmente recuento de glóbulos completo (CBC). y niveles de alcohol. hematoma del escroto. como aquellos casos con condiciones médicas preexistentes o en los cuales se contemplan estudios adicionales con material yodado de contraste. equimosis perineal o una próstata alta o no palpable en el examen rectal. se envía sangre al laboratorio para pruebas específicas. Precaución: la incapacidad de orinar. descomprimir la vejiga antes de realizar un lavado peritoneal diagnostico y permitir el monitoreo como un índice de perfusión tisular. una fractura pélvica inestable. aunque innecesarias en la mayoría de los pacientes traumatizados. Al mismo tiempo. está indicada en todas las mujeres en edad gestacional. Una uretra lesionada detectada durante el primer o segundo examen. si está indicado. Catéter urinario: la meta al colocar este catéter en etapa precoz durante el proceso de reanimación es aliviar la retención. y solo para grupo ABO y factor en paciente hemodinamicamente anormal. Otras pruebas adicionales. Las muestras de orina son enviadas para análisis y búsqueda de drogas. sangre en el meato. obligan a realizar una Uretrografia retrograda para confirmar la indemnidad de la uretra. Muestras de sangre y orina: la sangre debe ser obtenida de uno de los accesos venosos iniciales y enviada para determinar su tipo y realizar pruebas especificas en paciente hemodinamicamente normal.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico Precaución: si existen graves fracturas faciales o la sospecha de fractura de base de cráneo. Estudio radiológico: Radiografías trauma penetrante 23 . glucosa. requiere la inserción de un tubo supra púbico por un medico con experiencia.

• Transfusión sanguínea según grupo sanguíneo y Rh. o una sospecha de lesión toracoabdominal. con anillos marcadores o clips aplicados a todas las heridas de entradas y salidas. en caso de emergencia transfundir con grupo O Rh (-) • Quirúrgico: laparotomía exploradora. 23 . una radiografía de tórax erguido es útil para excluir un hemotorax o neumotórax asociado. Estudios contrastados en circunstancias especiales: • • • • Uretrografia Cistografía TAC Pielografia endovenosa Tratamiento: • Estabilización hemodinámica. si el paciente esta hemodinamicamente normal y tiene un trauma penetrante por encima del ombligo. una radiografía de abdomen acostado pueden ser obtenidas en pacientes hemodinamicamente normales para determinar el trayecto del proyectil o la presencia de aire retroperitoneal.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico El paciente hemodinamicamente normal y con herida abdominal penetrante no requiere ningún estudio radiológico en el departamento de urgencias. o para documentar la presencia de aire intraperitoneal.

comienza esta fase. Fases del Shock: 1. contribuyendo al edema (tumefacción) del tejido.. Los productos de desechos tóxicos acumulados durante las dos primeras fases comienzan a ser eliminados. y lo que era una acidosis contenida y localizada. 2. Complicaciones de Shock: ∼ Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda 23 ..Fase de Lavado: cuando los esfínteres post capilares se abren. 3. Este aumento de la presión empuja al líquido fuera de los capilares y hacia el espacio intersticial. con generalización de productos de desecho tóxicos.Fase Isquémica: se caracteriza por una reducción del flujo sanguíneo capilar y el paso al metabolismo anaerobio.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico SHOCK Definición: Para definir shock se deben entender dos conceptos claros. la hipoperfusión celular y la disminución del aporte sanguíneo.Fase de Estancamiento: en la que se abren los esfínteres pre capilares mientras que los post capilares permanecen cerrados. se convierte en una acidosis sistémica. ya que con esto resulta inadecuado el metabolismo celular. pasando a la circulación sistémica. con el consiguiendo aumento de la presión hidrostática capilar.

ya que algunos signos y síntomas son similares a aun shock Hipovolémico. reflejando así que las presiones sistólicas y diastólicas se encuentran disminuidas.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico ∼ Insuficiencia Renal Aguda ∼ Insuficiencia Hematológica ∼ Insuficiencia Hepática ∼ Insuficiencia Multiorgánica TIPOS DE SHOCK Shock Distributivo El shock distributivo es cuando aumenta el espacio vascular sin que se vea alterado el volumen del líquido. resumiendo estará hipotenso. sino que se mantienen la misma cantidad lo que originara una disminución en el gasto cardiaco. Esto puede ocurrir por un traumatismo espinal o un simple desmayo. No se debe a una hipovolemia (hemorragia. ya que no regula la capacidad de la musculatura lisa influyendo en la resistencia de los vasos ( al encontrarse la musculatura lisa relajada habrá vasodilatación. por encima de la salida de los nervios del 23 . provocando disminución en la precarga. que afectara la medula espinal. es decir el aumento del espacio vascular). cursando con una disminución del control simpático por lo tanto aumenta el espacio vascular sin que se vea un aumento del volumen de líquido. Shock Neurogénico Se encuentra dentro de la clasificación del shock distributivo. diarrea) sino que se denomina hipovolemia relativa. La diferencia se establece en la causa. infecciones graves o reacciones alérgicas la causa principal es la pérdida del control del sistema nervioso autónomo. vómitos. ocurre por una lesión cervical.

En comparación con el shock Neurogénico los periodos de bradicardia y vaso dilatación suelen limitarse a minutos. Si la intensidad de la bradicardia y la vasodilatación es suficiente.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico sistema nervioso simpático (región dorso lumbar) solo se podrá diferencia por los siguientes signos: la piel se encontrara caliente. El aumento de la actividad parasimpática puede dar a lugar. alteran las paredes de los vasos sanguíneos y causan vasodilatación periférica y salida de líquido desde los capilares al espacio intersticial. mientras que aquel puede durar varios días. seca y sonrosada la presión arterial estará descendida en el nivel de conciencia. Shock Psicógeno El shock psicógeno depende de la acción del sistema nervioso parasimpático. es otra situación en la que existe dilatación vascular. el profesional de la asistencia pre hospitalaria puede tener que asistir a un paciente traumatizado con shock séptico durante un traslado entre centros u otro que sufre una lesión del aparato digestivo y no recibe una asistencia médica rápida. El los pacientes con shock psicógenos. la 23 . El shock séptico no se desarrolla prácticamente nunca en los minutos siguientes a un traumatismo. el shock séptico presenta características del shock distributivo e Hipovolémico. La precarga disminuye por la vasodilatación y la pérdida de líquido y. a una vasodilatación periférica transitoria con hipotensión. La estimulación del X par craneal (el nervio vago) produce bradicardia. sin embargo. aparece la hipotensión. hormonas de acción local producidas por los leucocitos que responden a la infección. que se observa en pacientes con infecciones potencialmente mortales. cuando el corazón es incapaz de compensar la situación. Así pues. Las citocinas. el gasto cardiaco experimentara un descenso espectacular. Shock Séptico: El shock séptico. El síndrome vasovagal (lipotimia) ocurre cuando un paciente pierde la conciencia. haciendo la cantidad de sangre que llega al encéfalo sea insuficiente. además.

Debido a episodios vasovagal recure rápidamente perfusión sistémica. se produce un círculo vicioso en el que la disminución de la oxigenación reduce la contractilidad. la función del músculo cardíaco resulta ineficaz cuando sufre una contusión o una lesión. siendo las más frecuente una taquicardia persistente. 23 . Como en cualquier músculo. A continuación. La hipoxia conduce a la isquemia del miocardio y causa arritmias tales como extrasístoles y taquicardia. lo queda lugar a una disminución del gasto cardíaco y. con lo que el círculo se cierra. Dado que el gasto cardíaco depende del volumen sistólico y del número de contracciones por minuto. es poco probable que los del lugar a un shock verdadero y el organismo se antes que ocurra una alteración importante de la Shock Cardiogénico Es la insuficiencia de la actividad de la bomba del corazón. provocando una alteración de la perfusión sistémica. por tanto. Los traumatismos cardíacos cerrados también originan arritmias. obedece a causas que pueden dividirse en intrínsecas (resultado de alteración directa del corazón) o extrínsecas (relacionada con un problema intracardiaco) Causas intrínsecas: Alteración del músculo cardíaco: Todo proceso que debilite al miocardio afectará al gasto cardíaco.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico tensión arterial se horizontal. La menor perfusión induce una disminución mantenida de la oxigenación. establece rápidamente tras adoptar la posición su carácter autolimitado. de la perfusión sistémica. las arritmias que reducen la frecuencia de las contracciones o que acortan el tiempo de llenado ventricular (con la consiguiente disminución del volumen sistólico) alteran el gasto cardíaco. La alteración puede ser consecuencia de una interrupción aguda de la irrigación propia del corazón (como sucede en el infarto del miocardio durante la cardiopatía isquémica) o de una contusión directa del músculo cardíaco (como ocurre en los traumatismos cerrados). Arritmias: El desarrollo de una arritmia cardíaca puede influir en la eficacia de las contracciones.

Signos asociados a los distintos tipos de Shock 23 . un llenado incompleto hará que la contracción cardíaca pierda fuerza. El cuadro evoluciona con rapidez hacia el shock grave. reducen drásticamente el retorno venoso al corazón. La presencia de un soplo cardíaco nuevo es un indicio importante para establecer el diagnóstico. y la muerte. Debido a la alteración del llenado. Causas extrínsecas: Taponamiento cardíaco: La acumulación de líquido en la cavidad pericárdica puede impedir que el corazón se llene por completo durante la diástole (fase de relajación). Neumotórax a tensión: El neumotórax a tensión desvía el mediastino hacia el lado contrario a la lesión. la sangre que pasa al saco pericárdico con cada contracción reduce cada vez más el gasto cardíaco. Según la ley de Starling. En los traumatismos torácicos penetrantes. Las lesiones graves se manifiestan con una insuficiencia aguda. lo que provoca un descenso importante de la precarga. La compresión y el plegamiento de las venas cavas superior e inferior y el aumento de la resistencia vascular pulmonar debido al incremento de la presión intratorácica. la función del corazón como bomba pierde eficacia y el shock surge con rapidez.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico Rotura valvular: Una compresión brusca y potente del abdomen puede producir una lesión de las válvulas cardíacas. Estos pacientes suelen desarrollar con rapidez una insuficiencia cardíaca congestiva que se manifiesta por edema pulmonar y shock cardiógeno. en la que una cantidad importante de la sangre retrocede hacia la cavidad de donde procede.

el otro es el sistema simpático que liberara noradrenalina para desencadenar la contracción de los vasos sanguíneos y reducir el tamaño del sistema circulatorio y adaptarlo a la cantidad de sangre restante.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico Signos Temperat ura cutánea Color de la piel Tensión arterial Nivel de conciencia Tiempo de relleno capilar Hipovolé mico Fría. sudorosa Pálida. Cuando la sangre comienza a salir del torrente circulatorio producto de la hemorragia el organismo reacciona mediantes dos procesos compensadores. cianótica Desciende Alterado Lento Neurógen o Caliente. moteada Desciende Alterado Lento Cardiógeno Fría. sudorosa Pálida. uno de la liberación de adrenalina por las glándulas suprarrenales que estimulara al corazón para que aumente el gasto cardiaco mediante el incremento de la frecuencia y potencia de las contracciones. seca Sonrosada Desciende Lúcido Normal Séptico Fría. sudorosa Pálida. cianótica Desciende Alterado Lento Shock Hipovolémico El shock Hipovolémico corresponde a la causa más frecuente en los pacientes pre hospitalarios y la hemorragia es. 23 . la causa más común de shock en los pacientes traumatizados.

Función Hepática Frecuentemen te es alterada. Puede ocurrir una disfunción metabólica y necrosis hepatocelular. por la disminución de la filtración. pero a su vez cumple un papel compensan do a la acidosis metabólica Función Renal Se presentara oliguria que es la manifestació n más común. el incremento del tono vascular es el mediado por el incremento la actividad simpática y el sistema renina angiotensina aldosterona. es decir acidosis metabólica. taquicardia. lo que producirá la secreción de catecolamina lo que causara vasoconstricció n. Respuesta Refleja Aumento de la actividad simpática ocurre en respuesta a la hipotensión y es medida por baroreceptores carotídeos y aórticos.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK HIPOVOLEMICO Hipoxia Celular Entrega inadecuada de oxigeno a las células. debido principalmen te por la glicogenolisis por estimulación simpática. sin embargo la disminución de la perfusión del tejido adiposo y posiblement e el metabolismo afectado puede limitar el uso de ácidos grasos libres como una fuente de energía. 23 . Shock Hemorrágico. esta hipoxia consecuentemen te lleva a una metabolismo anaeróbico. por una prolongada hipotensión. teniendo como resultado aumento de la producción del acido láctico. Función Pulmonar Alteración de la función pulmonar como consecuenci a de la disminución de oxigenación. Efectos Metabólicos Elevación de la glucosa sanguínea. lo que producirá una acidosis metabólica.

si no es de esta forma se deberá administrar sangre en determinados caso.30 % de volumen sanguíneo (750 a 1500 ml). ansiedad e hipotensión. taquicardia >100 por minuto.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico Es el Shock Hipovolémico provocado por la pérdida de sangre. Las manifestaciones clínicas son escasas en esta fase. La taquicardia suele ser mínima. frecuencia respiratoria normal. Tipo II: Corresponde a la pérdida de 15. Tipo III: Corresponde a una pérdida de un 30 al 40% del volumen sanguíneo (1500 a 2000ml) cuando la hemorragia es de esta magnitud las manifestaciones clínicas son evidentes ya que la taquicardia es de >120 por minuto. En estos casos es realmente difícil que el organismo compense la cantidad de sangre perdida por lo cual en la mayoría de los casos se administra transfusión sanguínea. pero la diuresis se encuentra alterada de 20 a 30 ml/hrs. además de la disminución de la diuresis de 5 a 15 ml/hrs. hasta el 15% del volumen total del adulto (750 ml). Las manifestaciones clínicas corresponde a aumento de la frecuencia cardiaca. disminución de la presión de pulso y presión arterial normal. según la gravedad de la hemorragia: Tipo I: Corresponde a una pérdida de sangre. taquipnea (frecuencia respiratoria > a 30 a 40 por minuto). incremento de la frecuencia respiratoria de 20-30 por minutos. generalmente los pacientes no necesitan restitución de líquidos ya que el propio organismo por los medios compensatorios lo restablece. pero está comprobado que la restitución de líquidos responde de manera satisfactorio con la administración de cristaloides. Esta clase de shock grave se caracteriza por la sintomatología de taquicardia (>140 23 . Las personas adultas pueden compensar esta situación mediante el sistema nervioso simpático. Tipo IV: Esta clase nivel es la más compleja ya que la cantidad de sangre perdida corresponde al 40 % del volumen sanguíneo (>2000ml). presión arterial normal. que se dividirá en cuatro clases.

Evaluación del descompensado: Signos Vitales Pulso shock hemorrágico compensado Descompensado y Compensado Rápido. (cirugía en el caso de hemorragias internas) y una reanimación intensiva con transfusiones sanguíneas. Blanca. desde a Piel Blanca. fría. Los pacientes que cursan en este nivel cuentan con minutos de vida. Bajos Alterado. taquicardia Muy rápido. húmeda Límites de presión Normales arterial Nivel de conciencia Sin alteración 23 . fría. taquicardia pronunciada que puede progresar a bradicardia. con una notable disminución de la presión arterial sistólica con valores de 60 mm/hg. desorientación coma. por lo que su supervivencia dependerá del manejo oportuno de la hemorragia.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico latidos/minuto) y taquipnea (frecuencia respiratoria >35 por minuto) además de confusión profunda o letargo.

Aspirar con sonda de aspiración las posibles secreciones con técnica estéril. produciendo bradicardia. Verificar la correcta instalación del cuello cervical hasta que se demuestre mediante confirmación diagnostica ausencia de lesión a nivel cervical. Verificar la instalación correcta de tubo endotraqueal a la comisura labial junto a la sujeción de la tela. Vía aérea permeable: Acciones: - - - Verificar permeabilidad del tubo endotraqueal mediante auscultación con fonendoscopio.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico EVALUACION INCIAL ABCDE A. Instalar sonda nasogastrica para evitar distensión abdominal lo que se asocia con vómitos y con aspiración. 23 . La distensión abdominal puede estimular al nervio vago. de ruidos pulmonares y zona epigástrica.

Las soluciones isotónicas aumentan el volumen intravascular y ayudan a mantener el equilibrio electrolítico. Los cristaloides isotónicos (Ringer lactato. valorando su reinserción si lo amerita. Ventilación: - - Verificar frecuencia respiratoria. La solución de Ringer lactato es el cristaloide que se usa con más frecuencia para la hidratación inicial. Tomar presión arterial en extremidades superiores rápidamente. evitando movimientos que puedan fragmentar coágulos en grandes vasos e iniciar hemorragia masiva. Tomar saturometria de pulso Administrar oxigeno alto flujo mediante mascara resucitadora manual (Ambú).Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico B. La solución contiene - - - - - - 23 . Circulación: Mantener paciente en tabla espinal larga sobre camilla. C. coordinando con la respiración compensatoria del paciente. radial y femoral). amplitud. observar si parecen arritmias. Detener la hemorragia y conservar el volumen sanguíneo hasta que se intervenga quirúrgicamente al enfermo. Mantener instalado saturometro de pulso continuo. intensidad y calidad de este. Verificar frecuencia cardiaca mediante técnica palpatoria de pulsos distales (carotideo. Colocar al paciente en un monitor cardiaco. (vendajes. presión directa. Obtención de la PAM Verificar permeabilidad de vías venosas periféricas de grueso calibre. intensidad y simetría del movimiento de la caja torácica. evaluando su ritmo. Verificar el paso de soluciones cristaloides y coloides mediante apurador de sueros a 300 mmHg y que se encuentren a una temperatura entre los 37-39°C para evitar hipotermia. Voluven) se administran en una proporción de 3:1 (300ml de cristaloide por cada 100ml de sangre perdida). Hemacel. Suero Fisiológico. cirugía).

Instalar Sonda Foley según técnica estéril. 23 . medir diuresis horaria y encontrar posibles traumas (hemorragias) en cavidad pélvica.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico - - - - electrolitos y agentes alcalinizantes. Registrar diuresis y balance hídrico estricto Controlar estado hemodinámico continuo. Controlar si aparecen signos de complicaciones asociadas con la infusión de sangre y de cristaloides Coordinar con laboratorio para obtener un resultado rápido de los exámenes del paciente. si el paciente continua sintomático tras 3 a 4 litros de cristaloides. que contrarrestan la acidosis metabólica (mientras la función hepática siga intacta) La infusión de sueros templados ayuda a disminuir la hipotermia y la consiguiente acidosis metabólica. Exposición: - Mantener Box de reanimación temperado Retirar toda vestimenta del paciente rápidamente evitando hipotermia y movimientos bruscos. para evaluar filtrado glomerular.50 ml7kg/ solución. E. (Los hombres y mujeres que no estén en edad fértil pueden recibir O positivo). D. Coordinar con banco sangre para apurar transfusión sanguínea urgente. En caso de perdidas graves se usa O Rh negativo hasta que se tenga el grupo correspondiente. Sustituir las perdidas sanguíneas con hemoderivados. descomprimir la vejiga. Estado neurológico: Aplicar escala de Glasgow Valorar reacción pupilar mediante estimulo luminoso Registrar resultados en hoja de atención del paciente y/o en pizarra de box de reanimación. Preparar al paciente sitio para realizar la transfusión sanguínea de urgencias. Mantener al paciente caliente con mantas.

Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico - Realizar examen físico céfalo caudal exhaustivo antero posterior del paciente pero sin perder tiempo. 23 .

Auscultar con fonendo las bases y vértices pulmonares.E Control de signos vitales: énfasis en saturación de oxigeno.C. Evaluar estado neurovascular: perfusión.  Compensar la hemodinámia del paciente Acciones de enfermería: • • Reevaluación A. con dosis de inició de 1 a 2 litros en adulto.B. llene capilar. observar frecuencia respiratoria. palidez. temperatura. Revisión de accesos venosos y reinstalar si es necesario. Dar apoyo de oxígeno con presión positiva por medio de mascara Ambú. Taquipnea. taquicardia. pérdida de conciencia”. sudoración. • • • • • • • 23 . coloración. utilización de musculatura accesoria. Objetivos  Mantener una ventilación eficaz del paciente. Administración de cristaloides tibios (calentados a 39°C) con Ringer lactato para reponer volemia.D. Verificar fijación del tubo endotraqueal en la comisura bucal. pulsos. 2 bránulas bisel corto n° 14 o 16 en antebrazo. relleno capilar. coloración de piel y mucosas y dar énfasis en presión arterial para evaluar hemodinamia. Aspiración de secreciones por tubo endotraqueal.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico Proceso de Atención de Enfermería Diagnóstico: “Paciente con riesgo vital relacionado con disminución del aporte sanguíneo a órganos vitales manifestado por hipotensión.

Realizar cuidados preoperatorios. Colocar sonda nasogastrica para evaluar heridas estomacales y posible sangrado. perfil bioquímico básico ( uremia. recuento de plaquetas. Colocar sonda Foley en busca de hematuria y monitorización de debito urinario. Coordinar pabellón para cirugía. Administrar vacuna antitetánica según indicación médica y protocolos minsal. abrasión. glicemia. respuesta pupilar. creatinina) Coordinar la pronta respuesta del resultado de examen grupo RH. hematocrito. Evaluar otras extremidades en busca de otras lesiones como laceración. para la administración de sangre y plasma de forma inmediata. 23 . Asistir en punción abdominal en centro de los 4 cuadrantes con un trocar largo y jeringa de 20cc. Realizar toma de exámenes: grupo RH.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico • • • • • • • • • • • Evaluar estado neurológico con examen breve: determina nivel de conciencia con movimiento ocular. TTPK. sensibilidad para evaluar la perfusión cerebral. Administración de antibiótico para profilaxis según indicación médica.

proporcionado. Esto ha influído en el incremento de los traumas abdominales. Además se ha puesto en juego de nuevas y más sofisticadas técnicas diagnósticas. de la manera más eficaz y eficiente posible. Por lo anterior se ha hecho necesaria la constante capacitación teórica y práctica. por ejemplo por el SAMU. para que el profesional de enfermería este a nivel optimo a enfrentar este tipo de situaciones. sin dejar exento los múltiples accidentes de tránsito causantes de traumatismos varios. hígado. 23 . Así también se ha visto la necesidad de incorporar nuevas prácticas de tratamiento. tal como el bazo. llevándose consigo muchas víctimas diariamente. la vida de las personas. que combinados con exceso de velocidad. siendo muy importante el manejo pre-hospitalario. que han permitido detectar en forma más rápida y exacta todo tipo de lesiones.. duodeno. afectando órganos importantes de la cavidad abdominal.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico Conclusión Los traumas abdominales penetrantes no intencionales o intencionales como en las agresiones y todo tipo de violencias. que ha permitido mejorar la evolución de los pacientes. alcohol y juventud resultan ser fatales. han aumentado en este último tiempo. esto se ve reflejado especialmente en las grandes ciudades donde el acceso a la compra de armas o porte ilegal de estas se ha masificado. comprometiendo así. etc. estómago. dependiendo de la gravedad de la lesión. en muchos casos.

PHTLS.cl/atencion/infantil/FUDOCV2003/2/1.cl/paginas/departamentos/intensivo/articles /papers/shock. lo anterior se ve favorecido por problemas de índole económico. • Prehospital trauma life support committee of the national association of emergency medical technicias.medwave. soporte vital basico y avanzado en el trauma prehospitalario. 2006. Manual curso ATLS.puc. el paciente y la familia. Las enfermeras(os) en trauma se enfrentan continuamente al reto de satisfacer las urgentes. que ayudan a una exhaustiva valoración. séptima edición. La enfermería en trauma es ahora una subespecialidad con cuerpo específico de conocimientos y destrezas especiales. A pesar de todos los avances en diagnóstico y tratamiento de los pacientes traumatizados. y son un eslabón entre el equipo de trauma. como miembro clave del equipo. las cifras aún indican que los traumas siguen siendo un problema importante. ocupa un rol esencial la enfermera.med.act http://escuela.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico Dentro del manejo del trauma en general. http://www.1. Bibliografía • Comité de trauma del colegio americano de cirujanos. sexta edicion.html#introduc • • 23 . complejas y rápidamente cambiantes necesidades de los pacientes traumatizados. “Programa avanzado de apoyo vital en trauma para médicos”. es así como en algunos hospitales no se utiliza la tecnología avanzada por ser estos de alto costo. Las enfermeras proporcionan cuidados de soporte vital en trauma. 2005. manejo más adecuado y a la disminución de complicaciones mayores como el shock Hipovolémico.

Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico 23 .

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