Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico

TRAUMA ABDOMINAL V/S SHOCK HIPOVOLEMICO
INTEGRANTES Jennifer Allendes Carolina Arancibia Lorena Irrazabal

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Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico

Roció González Alejandro Lillo DOCENTE Erik Albornoz ABP VIII INDICE

• INTRODUCCION • TRAUMA ABDOMINAL • SHOCK • SHOCK HIPOVOLEMICO • PROCESO ATENCION EN ENFERMERIA • ABCDE MANEJO INICIAL • CONCLUSION • BIBLIOGRAFIA

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INTRODUCCION Accidentes y violencias constituyen una importante causa de muerte y de hospitalización en Chile. En el último año con información disponible constituían la cuarta causa de muerte después de las enfermedades circulatorias, cánceres y afecciones respiratorias. Su importancia es máxima entre los adultos jóvenes de 10 a 49 años, grupo en el que la violencia es la principal causa de muerte con 38,8% de los decesos de esa edad (41,7% en varones y 17,6% en mujeres).

En Chile la incidencia de lesión a órganos por heridas penetrantes son: Intestino Delgado 30% Mesenterio, Epiplón 18% • Hígado 16% • Colon 9% • Diafragma 8% • Estómago 7% • Bazo 6% • Riñón 5%
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Por esto. etc. Como especialistas en las diversas ramas -Medicina Intensiva. es importante que tanto médicos generales -fundamentalmente aquellos que trabajan en Servicios de Urgencia-. ésta está directamente influenciada por la etiología y la severidad del shock. 23 . Anestesiología.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico • Grandes vasos • Páncreas 3% • Duodeno 2% 4% El shock circulatorio es una de las condiciones patológicas más agudas y complejas de la Medicina. sin embargo. y por la velocidad en pesquisar la causa subyacente e iniciar las medidas correctivas. presentándose al clínico como un dilema terapéutico que debe resolver precoz y ágilmente para disminuir la alta morbimortalidad asociada.sepan identificar precozmente aquellos pacientes en shock y tengan conceptos claros sobre la importancia pronóstica y las prioridades terapéuticas de esta entidad.. de modo que el tiempo que el paciente permanece en shock es vital en su evolución posterior. La mortalidad global del shock está en alrededor de 40 a 80%. Cirugía. Durante el shock se gatilla una serie de respuestas pro inflamatorias que determinan el pronóstico del paciente. Esto es motivo para actuar con la máxima rapidez en el diagnóstico y el tratamiento de estos pacientes.

Usted toma todas las acciones del caso e informa al Jefe de turno de la situación. 10 minutos más tarde se informa desde la central de regulación. se confirma necesidad de box de Reanimación. Sólo tiene una camilla disponible en el box de Reanimación. 23 . Está todo lleno y no tiene Box para seguir hospitalizando más pacientes. El turno no ha sido bueno…. que el paciente presenta una herida penetrante abdominal por arma de fuego presentando compromiso hemodinámico. no puede dejar de consultar por vía telefónica a la Central de regulación del SAMU. le informa que la R-33 (Ambulancia de alta complejidad) se dirige a un X1/X5 (es decir ambulancia acude evento de alta prioridad con probable uso de Box de Reanimación en SUH) por un paciente con herida a bala. cual era el motivo de salida de aquella ambulancia. la salida de la ambulancia que se dirige a un lugar. La operadora de la central de Regulación. A las 01 am de la mañana escucha por las sirenas. Avisa a su personal y se prepara el Box de Reanimación. Usted como administradora de la atención del Servicio de Urgencia.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico CASO CLINICO Caso N° 2 Usted está de turno en un servicio de urgencia Adulto de un Hospital Tipo 1.

c) Espalda: Localizada detrás de las líneas axilares posteriores.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico A las 1:25 hrs. el abdomen anterior se define como el área localizada entre una línea superior que cruza los pezones. Usted en urgencia vuelve a reevaluar el ABCDE. desde el 6° espacio intercostal hasta la cresta iliaca. hiperventilado. particularmente las producidas por arma blanca. TRAUMA ABDOMINAL GENERALIDADES I. Se encuentra pálido. con herida penetrante de bala a la altura del hipocondrio derecho con salida de proyectil a la altura de la zona dorso lumbar izquierda. los ligamentos inguinales y la sínfisis del pubis como línea inferior. La musculatura gruesa en esta región. desde la punta de la escapula hasta las crestas iliacas. En el lugar de los hechos una importante posa de sangre…. Se desconoce desde que hora el paciente estaría en el lugar. es trasladado por Enfermero de SAMU informando lo siguiente: “Paciente encontrado en vía pública inconsciente. Frecuencia cardíaca de 136 por minuto y no se encuentra presión arterial. y las líneas axilares anteriores lateralmente. El monitor LifePack 12 observa un registro de taquicardia sinusal con complejo QRS angosto. De igual forma 23 . actúa como barra parcial de las heridas penetrantes. b) Costado: es el área entre las líneas axilares anteriores y posteriores. Anatomía externa del abdomen: a) Abdomen anterior: Sabemos que el abdomen está parcialmente cubierto por el tórax inferior. muy sudoroso. El paramédico de turno escribe en la pizarra de reanimación los siguientes signos vitales: P/A: 63/36 Pulso: 140 por minuto FR: 35 por minuto Saturometría: 85 % con Fio2 al 50% con Tubo T ventilando espontáneo. más que las capas finas aponeuróticas del abdomen anterior. Se decide intubar en el lugar y se volemiza con 1500 ml de cristaloides y 500 coloides.

riñones y uréteres. el examen de las estructuras pélvicas está comprometido por los huesos adyacentes. II. los órganos reproductivos. La Cavidad peritoneal inferior: contiene el intestino delgado. partes del colon ascendente y descendente. Son difíciles de reconocer las lesiones a las estructuras viscerales del retroperitoneo. y contiene la aorta abdominal. la vena cava inferior. Esto es referido ocasionalmente como el componente toracoabdominal del abdomen. b) Cavidad pélvica: rodeada por los huesos pélvicos. fracturas de las costillas inferiores o heridas penetrantes por debajo de la línea del pezón pueden lesionar vísceras abdominales. c) Espacio retroperitoneal: este espacio potencial es el área posterior de la cubierta peritoneal del abdomen.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico que los músculos en el costado. la mayor parte del duodeno. páncreas. hígado. la vejiga. los vasos iliacos y en la mujer. Anatomía interna del abdomen: a) Cavidad peritoneal: es conveniente dividir la cavidad peritoneal en 2 partes: superior en inferior. los órganos reproductivos. el espesor de la espalda y los músculos paravertebrales actúan como una barrera parcial a las heridas penetrantes. partes posteriores del colon ascendente y descendente y los componentes retroperitoneales de la cavidad pélvica. bazo. colon sigmoide. es esencialmente la parte inferior de los espacios retroperitoneales e intraperitoneales. e incluye al diafragma. Mecanismos de lesión: 23 . Contiene el recto. Cavidad peritoneal superior: está cubierta por la parte inferior del tórax óseo. y en la mujer. estomago y colon transverso. III. Adicionalmente este espacio no es detectado por el lavado peritoneal diagnostico. Similar al área toracoabdominal. Debido a que el diafragma se eleva hasta el cuarto espacio intercostal en una espiración total. debido a que el área está lejos para el examen físico y las lesiones no se presentan inicialmente con signos o síntomas de peritonitis.

y además causan lesiones adicionales en su desviación y fragmentación IV. incluyendo la intensidad y localización de cualquier dolor abdominal y si este dolor se refleja o no en el hombro. por ejemplo el contacto con la parte inferior del volante o una puerta chocada. y en una secuencia establecida: inspección. a) Historia: Cuando se evalúa a un paciente que ha sufrido un trauma penetrante. pistola. numero de apuñaladas o balazos recibidos y cantidad de hemorragia externa del paciente en el lugar del hecho. auscultación. la meta del equipo es determinar rápidamente si existe lesión abdominal y si esta es la causante de la hipotensión. Estas fuerzas deforman los órganos sólidos y huecos. de manera sistemática. la distancia del asaltante. al igual que el 23 . teniendo un efecto adicional de cavitación temporal. es muy importante la información proporcionada directamente por el paciente que sufrió el trauma abdominal cerrado o abierto.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico a) Trauma cerrado: Un impacto directo en un choque vehicular. la información de la historia de la lesión debe incluir el tiempo transcurrido desde la lesión. Las heridas por proyectiles de alta velocidad transfieren mayor energía cinética a las vísceras abdominales. o si se desarrollan signos de peritonitis o hemorragia durante el periodo de observación. rifle. En pacientes hemodinamicamente normales sin signos de peritonitis. Inspección: En la mayoría de las circunstancias. percusión y palpación. El abdomen anterior y posterior. b) Examen físico: este debe conducirse de manera meticulosa. Evaluación: En pacientes hipotensos. y puedan causar su ruptura con hemorragia secundaria y peritonitis. el paciente debe estar totalmente sin ropa. escopeta). b) Trauma penetrante: Las heridas por arma blanca y las producidas por arma de fuego de baja velocidad causan daño al tejido por laceración o corte. se puede realizar una evaluación mas detallada con el fin de determinar si una lesión especifica esta presente. Cuando es posible obtenerla. el tipo de arma (cuchillo. puede causar compresión o lesión por aplastamiento de las vísceras.

Auscultación: la auscultación del abdomen puede ser difícil en una sala de emergencias ruidosa. ya que la incidencia de lesión intraperitoneal 23 . resultando en la perdida de ruidos intestinales. pero puede ser usada para confirmar la presencia o ausencia de ruidos intestinales. Palpación: la defensa muscular voluntaria por parte del paciente puede dar lugar a una exploración abdominal no confiable. El paciente debe ser cuidadosamente rotado para facilitar un examen completo. heridas penetrantes. También puede determinarse la presencia de un útero grávido. Evaluación de heridas penetrantes La mayor parte de las heridas de bala en el abdomen son tratadas por laparotomía exploradora. Lesiones a estructuras vecinas. impactacion por cuerpos extraños. La percusión también puede demostrar sonidos timpánicos en caso de una dilatación gástrica aguda en el cuadrante superior izquierdo. costillas. En contraste. Percusión: Esta maniobra causa un ligero movimiento del peritoneo y puede evidenciar signos sutiles de peritonitis. también pueden producir íleo. columna o pelvis. contusiones por los medios de fijación (cinturones y bolsa de aire). la ausencia de ruido intestinal no constituye un diagnostico de lesión intraabdominal. por ejemplo. o matidez difusa cuando existe un hemoperitoneo. por lo tanto. El signo de rebote positivo ocurre cuando la mano que palpa es rápidamente retirada del abdomen. deben ser inspeccionados por abrasiones. evisceración del epiplón o intestino delgado o estado de gravidez. La meta de la palpación es descubrir y localizar (frecuentemente en la pared abdominal) signos de rebote superficial o profundo. así como la edad fetal. la resistencia muscular involuntaria es un signo confiable de irritación peritoneal. V. Sangre intraperitoneal libre o contenido gastrointestinal pueden producir íleo. y generalmente indica peritonitis establecida por extravasación de sangre o contenido gastrointestinal. laceraciones. aun cuando no se encuentran lesiones intraabdominales.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico tórax bajo y el perineo.

falta de cooperación. Las heridas en el abdomen por arma blanca son manejadas mas selectivamente.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico significativa se acerca a 90%. Esta maniobra debe ser practicada con suavidad. debe ser internado para continuar la evaluación o exploración quirúrgica (celiotomia). Las heridas de bala tangenciales a menudo no son realmente tangenciales. perineal y rectal: 23 . Sin embargo. que sugiere una fractura pélvica en paciente que han sufrido trauma cerrado troncal. La confirmación de penetración a través de la fasia anterior ubica al paciente en mayor riesgo de una lesión intraperitoneal. Cualquier paciente en quien el trayecto no puede ser seguido debido a obesidad. debido a que de 25 a 33% de las heridas de arma blanca en abdomen anterior no penetran el peritoneo. Evaluación de la estabilidad pélvica: La compresión manual de las espinas iliacas antero superiores o crestas iliacas pueden provocar movimientos anormales o dolor óseo. Bajo condiciones estériles. Examen peneano. y las lesiones por concusión o explosión pueden causar daño intraperitoneal sin penetración peritoneal. muchos cirujanos de trauma ven esto como una indicación de celiotomia. y no está indicado en pacientes con peritonitis o hipotensión con sospecha de lesión intraabdominal. la celiotomia para estos pacientes a menudo no es positiva. hemorragia de partes blandas o distorsión. Este procedimiento no es utilizado en heridas cercanas a las costillas. ya que puede provocar o agravar el sangrado. Cuando existe la sospecha de que una herida penetrante es superficial y pareciera no ir mas allá de la capa abdominal musculoaponeurotica. por el riesgo de producir un neumotórax. un cirujano experimentado puede elegir explorar la herida localmente para determinar la profundida de la penetración. Cualquier paciente inestable con una herida por arma de fuego o por arma blanca en el abdomen que tenga signos de peritonitis o distensión abdominal requiere laparotomía inmediata. pero aproximadamente 30% causan lesión intraperitoneal. se usa anestesia local y el trayecto de la herida es seguido de las capas de la pared abdominal o hasta su terminación.

Sonda gástrica: la meta terapéutica al insertar precozmente en el proceso de reanimación es aliviar la dilatación gástrica aguda. Examen glúteo: la región glútea se extiende desde las crestas iliacas hasta los pliegues glúteos. Estas heridas requieren una búsqueda de lesiones intraabdominales. descomprimir el estomago antes de realizar un lavado peritoneal. Diversas lesiones intraabdominales son asociadas a heridas de bala y arma blanca. una vez que los problemas de la vía aérea. 23 . La presencia de sangre en las secreciones gástricas después de excluir un origen nasofaríngeo u orofaringeo. Lesiones penetrantes en esta área se asocian a lesiones significativas intraabdominales hasta en un 50%. Examen vaginal: La laceración de la vagina. el examen rectal es útil para evaluar el tono del esfínter y confirmar la presencia importante de sangre de una perforación intestinal. En pacientes con heridas penetrantes. reduciendo los riesgos de aspiración. la posición de la próstata (una próstata alta o no palpable indica disrupción uretral) y determinar si existen fracturas en los huesos pélvicos. puede ocurrir por fragmentos óseos de una fractura o fracturas pélvicas o por heridas penetrantes. diagnostico y remover el contenido gástrico. sugiere una lesión de esófago o tracto gastrointestinal superior.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico La presencia de sangre en el meato uretral sugiere fuertemente un desgarro uretral. Las metas del examen rectal en pacientes que sufrieron un trauma cerrado son evaluar el tono del esfínter. Intubación: La inserción de sonda gástrica y catéter urinario es frecuentemente realizada como parte de la fase de pre reanimación. También debe realizarse la inspección del escroto y del periné para determinar la presencia de equimosis o hematomas sugestivos de la misma lesión. respiración y circulación han sido diagnosticados y tratados. Esto incluye lesiones rectales por debajo del repliegue peritoneal.

sangre en el meato. pueden estar indicadas en algunos pacientes. Otras pruebas adicionales. Al mismo tiempo. Muestras de sangre y orina: la sangre debe ser obtenida de uno de los accesos venosos iniciales y enviada para determinar su tipo y realizar pruebas especificas en paciente hemodinamicamente normal. Catéter urinario: la meta al colocar este catéter en etapa precoz durante el proceso de reanimación es aliviar la retención. Una prueba de embarazo. obligan a realizar una Uretrografia retrograda para confirmar la indemnidad de la uretra. si está indicado. Las muestras de orina son enviadas para análisis y búsqueda de drogas. la sonda gástrica debe ser insertada por la boca para prevenir el pasaje del tubo hacia el cerebro a través de la lamina criboide. aunque innecesarias en la mayoría de los pacientes traumatizados. urinaria o sanguínea. Una uretra lesionada detectada durante el primer o segundo examen. Estudio radiológico: Radiografías trauma penetrante 23 . antes de colocar un catéter urinario. Precaución: la incapacidad de orinar. como aquellos casos con condiciones médicas preexistentes o en los cuales se contemplan estudios adicionales con material yodado de contraste. se envía sangre al laboratorio para pruebas específicas. amilasa (para trauma cerrado). está indicada en todas las mujeres en edad gestacional. hematoma del escroto. y solo para grupo ABO y factor en paciente hemodinamicamente anormal. glucosa.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico Precaución: si existen graves fracturas faciales o la sospecha de fractura de base de cráneo. potasio. usualmente recuento de glóbulos completo (CBC). equimosis perineal o una próstata alta o no palpable en el examen rectal. una fractura pélvica inestable. y niveles de alcohol. descomprimir la vejiga antes de realizar un lavado peritoneal diagnostico y permitir el monitoreo como un índice de perfusión tisular. requiere la inserción de un tubo supra púbico por un medico con experiencia.

23 . una radiografía de abdomen acostado pueden ser obtenidas en pacientes hemodinamicamente normales para determinar el trayecto del proyectil o la presencia de aire retroperitoneal. con anillos marcadores o clips aplicados a todas las heridas de entradas y salidas. o para documentar la presencia de aire intraperitoneal. una radiografía de tórax erguido es útil para excluir un hemotorax o neumotórax asociado. • Transfusión sanguínea según grupo sanguíneo y Rh. o una sospecha de lesión toracoabdominal.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico El paciente hemodinamicamente normal y con herida abdominal penetrante no requiere ningún estudio radiológico en el departamento de urgencias. en caso de emergencia transfundir con grupo O Rh (-) • Quirúrgico: laparotomía exploradora. si el paciente esta hemodinamicamente normal y tiene un trauma penetrante por encima del ombligo. Estudios contrastados en circunstancias especiales: • • • • Uretrografia Cistografía TAC Pielografia endovenosa Tratamiento: • Estabilización hemodinámica.

contribuyendo al edema (tumefacción) del tejido. con generalización de productos de desecho tóxicos.Fase de Estancamiento: en la que se abren los esfínteres pre capilares mientras que los post capilares permanecen cerrados. 3. Complicaciones de Shock: ∼ Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda 23 . se convierte en una acidosis sistémica.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico SHOCK Definición: Para definir shock se deben entender dos conceptos claros. pasando a la circulación sistémica.Fase de Lavado: cuando los esfínteres post capilares se abren.Fase Isquémica: se caracteriza por una reducción del flujo sanguíneo capilar y el paso al metabolismo anaerobio. la hipoperfusión celular y la disminución del aporte sanguíneo. ya que con esto resulta inadecuado el metabolismo celular... y lo que era una acidosis contenida y localizada. comienza esta fase. Fases del Shock: 1. Los productos de desechos tóxicos acumulados durante las dos primeras fases comienzan a ser eliminados. 2. Este aumento de la presión empuja al líquido fuera de los capilares y hacia el espacio intersticial. con el consiguiendo aumento de la presión hidrostática capilar.

ya que no regula la capacidad de la musculatura lisa influyendo en la resistencia de los vasos ( al encontrarse la musculatura lisa relajada habrá vasodilatación. que afectara la medula espinal. reflejando así que las presiones sistólicas y diastólicas se encuentran disminuidas. es decir el aumento del espacio vascular). ya que algunos signos y síntomas son similares a aun shock Hipovolémico. Esto puede ocurrir por un traumatismo espinal o un simple desmayo. provocando disminución en la precarga. ocurre por una lesión cervical. por encima de la salida de los nervios del 23 . No se debe a una hipovolemia (hemorragia. La diferencia se establece en la causa. vómitos. sino que se mantienen la misma cantidad lo que originara una disminución en el gasto cardiaco. infecciones graves o reacciones alérgicas la causa principal es la pérdida del control del sistema nervioso autónomo. diarrea) sino que se denomina hipovolemia relativa. resumiendo estará hipotenso. Shock Neurogénico Se encuentra dentro de la clasificación del shock distributivo.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico ∼ Insuficiencia Renal Aguda ∼ Insuficiencia Hematológica ∼ Insuficiencia Hepática ∼ Insuficiencia Multiorgánica TIPOS DE SHOCK Shock Distributivo El shock distributivo es cuando aumenta el espacio vascular sin que se vea alterado el volumen del líquido. cursando con una disminución del control simpático por lo tanto aumenta el espacio vascular sin que se vea un aumento del volumen de líquido.

aparece la hipotensión. La estimulación del X par craneal (el nervio vago) produce bradicardia. El aumento de la actividad parasimpática puede dar a lugar. Las citocinas. alteran las paredes de los vasos sanguíneos y causan vasodilatación periférica y salida de líquido desde los capilares al espacio intersticial. el profesional de la asistencia pre hospitalaria puede tener que asistir a un paciente traumatizado con shock séptico durante un traslado entre centros u otro que sufre una lesión del aparato digestivo y no recibe una asistencia médica rápida. El shock séptico no se desarrolla prácticamente nunca en los minutos siguientes a un traumatismo.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico sistema nervioso simpático (región dorso lumbar) solo se podrá diferencia por los siguientes signos: la piel se encontrara caliente. cuando el corazón es incapaz de compensar la situación. haciendo la cantidad de sangre que llega al encéfalo sea insuficiente. hormonas de acción local producidas por los leucocitos que responden a la infección. Así pues. En comparación con el shock Neurogénico los periodos de bradicardia y vaso dilatación suelen limitarse a minutos. La precarga disminuye por la vasodilatación y la pérdida de líquido y. El síndrome vasovagal (lipotimia) ocurre cuando un paciente pierde la conciencia. es otra situación en la que existe dilatación vascular. el gasto cardiaco experimentara un descenso espectacular. Shock Séptico: El shock séptico. mientras que aquel puede durar varios días. a una vasodilatación periférica transitoria con hipotensión. seca y sonrosada la presión arterial estará descendida en el nivel de conciencia. sin embargo. El los pacientes con shock psicógenos. Shock Psicógeno El shock psicógeno depende de la acción del sistema nervioso parasimpático. el shock séptico presenta características del shock distributivo e Hipovolémico. que se observa en pacientes con infecciones potencialmente mortales. Si la intensidad de la bradicardia y la vasodilatación es suficiente. además. la 23 .

23 . por tanto. de la perfusión sistémica. siendo las más frecuente una taquicardia persistente. las arritmias que reducen la frecuencia de las contracciones o que acortan el tiempo de llenado ventricular (con la consiguiente disminución del volumen sistólico) alteran el gasto cardíaco. Los traumatismos cardíacos cerrados también originan arritmias. se produce un círculo vicioso en el que la disminución de la oxigenación reduce la contractilidad. establece rápidamente tras adoptar la posición su carácter autolimitado. lo queda lugar a una disminución del gasto cardíaco y. provocando una alteración de la perfusión sistémica. Como en cualquier músculo. obedece a causas que pueden dividirse en intrínsecas (resultado de alteración directa del corazón) o extrínsecas (relacionada con un problema intracardiaco) Causas intrínsecas: Alteración del músculo cardíaco: Todo proceso que debilite al miocardio afectará al gasto cardíaco. Arritmias: El desarrollo de una arritmia cardíaca puede influir en la eficacia de las contracciones. La alteración puede ser consecuencia de una interrupción aguda de la irrigación propia del corazón (como sucede en el infarto del miocardio durante la cardiopatía isquémica) o de una contusión directa del músculo cardíaco (como ocurre en los traumatismos cerrados). con lo que el círculo se cierra. A continuación. Dado que el gasto cardíaco depende del volumen sistólico y del número de contracciones por minuto.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico tensión arterial se horizontal. Debido a episodios vasovagal recure rápidamente perfusión sistémica. es poco probable que los del lugar a un shock verdadero y el organismo se antes que ocurra una alteración importante de la Shock Cardiogénico Es la insuficiencia de la actividad de la bomba del corazón. La hipoxia conduce a la isquemia del miocardio y causa arritmias tales como extrasístoles y taquicardia. La menor perfusión induce una disminución mantenida de la oxigenación. la función del músculo cardíaco resulta ineficaz cuando sufre una contusión o una lesión.

Neumotórax a tensión: El neumotórax a tensión desvía el mediastino hacia el lado contrario a la lesión. La presencia de un soplo cardíaco nuevo es un indicio importante para establecer el diagnóstico.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico Rotura valvular: Una compresión brusca y potente del abdomen puede producir una lesión de las válvulas cardíacas. La compresión y el plegamiento de las venas cavas superior e inferior y el aumento de la resistencia vascular pulmonar debido al incremento de la presión intratorácica. la función del corazón como bomba pierde eficacia y el shock surge con rapidez. un llenado incompleto hará que la contracción cardíaca pierda fuerza. Debido a la alteración del llenado. lo que provoca un descenso importante de la precarga. Signos asociados a los distintos tipos de Shock 23 . reducen drásticamente el retorno venoso al corazón. y la muerte. El cuadro evoluciona con rapidez hacia el shock grave. Las lesiones graves se manifiestan con una insuficiencia aguda. la sangre que pasa al saco pericárdico con cada contracción reduce cada vez más el gasto cardíaco. en la que una cantidad importante de la sangre retrocede hacia la cavidad de donde procede. Según la ley de Starling. En los traumatismos torácicos penetrantes. Estos pacientes suelen desarrollar con rapidez una insuficiencia cardíaca congestiva que se manifiesta por edema pulmonar y shock cardiógeno. Causas extrínsecas: Taponamiento cardíaco: La acumulación de líquido en la cavidad pericárdica puede impedir que el corazón se llene por completo durante la diástole (fase de relajación).

Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico Signos Temperat ura cutánea Color de la piel Tensión arterial Nivel de conciencia Tiempo de relleno capilar Hipovolé mico Fría. el otro es el sistema simpático que liberara noradrenalina para desencadenar la contracción de los vasos sanguíneos y reducir el tamaño del sistema circulatorio y adaptarlo a la cantidad de sangre restante. cianótica Desciende Alterado Lento Shock Hipovolémico El shock Hipovolémico corresponde a la causa más frecuente en los pacientes pre hospitalarios y la hemorragia es. seca Sonrosada Desciende Lúcido Normal Séptico Fría. sudorosa Pálida. 23 . sudorosa Pálida. uno de la liberación de adrenalina por las glándulas suprarrenales que estimulara al corazón para que aumente el gasto cardiaco mediante el incremento de la frecuencia y potencia de las contracciones. Cuando la sangre comienza a salir del torrente circulatorio producto de la hemorragia el organismo reacciona mediantes dos procesos compensadores. cianótica Desciende Alterado Lento Neurógen o Caliente. la causa más común de shock en los pacientes traumatizados. sudorosa Pálida. moteada Desciende Alterado Lento Cardiógeno Fría.

lo que producirá una acidosis metabólica. el incremento del tono vascular es el mediado por el incremento la actividad simpática y el sistema renina angiotensina aldosterona.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK HIPOVOLEMICO Hipoxia Celular Entrega inadecuada de oxigeno a las células. taquicardia. Respuesta Refleja Aumento de la actividad simpática ocurre en respuesta a la hipotensión y es medida por baroreceptores carotídeos y aórticos. Puede ocurrir una disfunción metabólica y necrosis hepatocelular. debido principalmen te por la glicogenolisis por estimulación simpática. sin embargo la disminución de la perfusión del tejido adiposo y posiblement e el metabolismo afectado puede limitar el uso de ácidos grasos libres como una fuente de energía. es decir acidosis metabólica. esta hipoxia consecuentemen te lleva a una metabolismo anaeróbico. Efectos Metabólicos Elevación de la glucosa sanguínea. Función Hepática Frecuentemen te es alterada. Shock Hemorrágico. por la disminución de la filtración. pero a su vez cumple un papel compensan do a la acidosis metabólica Función Renal Se presentara oliguria que es la manifestació n más común. por una prolongada hipotensión. 23 . teniendo como resultado aumento de la producción del acido láctico. Función Pulmonar Alteración de la función pulmonar como consecuenci a de la disminución de oxigenación. lo que producirá la secreción de catecolamina lo que causara vasoconstricció n.

pero está comprobado que la restitución de líquidos responde de manera satisfactorio con la administración de cristaloides. En estos casos es realmente difícil que el organismo compense la cantidad de sangre perdida por lo cual en la mayoría de los casos se administra transfusión sanguínea.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico Es el Shock Hipovolémico provocado por la pérdida de sangre. ansiedad e hipotensión. taquicardia >100 por minuto.30 % de volumen sanguíneo (750 a 1500 ml). disminución de la presión de pulso y presión arterial normal. Las manifestaciones clínicas corresponde a aumento de la frecuencia cardiaca. taquipnea (frecuencia respiratoria > a 30 a 40 por minuto). frecuencia respiratoria normal. incremento de la frecuencia respiratoria de 20-30 por minutos. hasta el 15% del volumen total del adulto (750 ml). Tipo IV: Esta clase nivel es la más compleja ya que la cantidad de sangre perdida corresponde al 40 % del volumen sanguíneo (>2000ml). Las manifestaciones clínicas son escasas en esta fase. presión arterial normal. Esta clase de shock grave se caracteriza por la sintomatología de taquicardia (>140 23 . Tipo II: Corresponde a la pérdida de 15. Tipo III: Corresponde a una pérdida de un 30 al 40% del volumen sanguíneo (1500 a 2000ml) cuando la hemorragia es de esta magnitud las manifestaciones clínicas son evidentes ya que la taquicardia es de >120 por minuto. pero la diuresis se encuentra alterada de 20 a 30 ml/hrs. que se dividirá en cuatro clases. Las personas adultas pueden compensar esta situación mediante el sistema nervioso simpático. generalmente los pacientes no necesitan restitución de líquidos ya que el propio organismo por los medios compensatorios lo restablece. si no es de esta forma se deberá administrar sangre en determinados caso. además de la disminución de la diuresis de 5 a 15 ml/hrs. La taquicardia suele ser mínima. según la gravedad de la hemorragia: Tipo I: Corresponde a una pérdida de sangre.

con una notable disminución de la presión arterial sistólica con valores de 60 mm/hg. por lo que su supervivencia dependerá del manejo oportuno de la hemorragia. fría. Blanca. desorientación coma. taquicardia pronunciada que puede progresar a bradicardia. húmeda Límites de presión Normales arterial Nivel de conciencia Sin alteración 23 . desde a Piel Blanca. fría. (cirugía en el caso de hemorragias internas) y una reanimación intensiva con transfusiones sanguíneas.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico latidos/minuto) y taquipnea (frecuencia respiratoria >35 por minuto) además de confusión profunda o letargo. Evaluación del descompensado: Signos Vitales Pulso shock hemorrágico compensado Descompensado y Compensado Rápido. taquicardia Muy rápido. Los pacientes que cursan en este nivel cuentan con minutos de vida. Bajos Alterado.

Verificar la correcta instalación del cuello cervical hasta que se demuestre mediante confirmación diagnostica ausencia de lesión a nivel cervical. de ruidos pulmonares y zona epigástrica. Instalar sonda nasogastrica para evitar distensión abdominal lo que se asocia con vómitos y con aspiración. Vía aérea permeable: Acciones: - - - Verificar permeabilidad del tubo endotraqueal mediante auscultación con fonendoscopio. produciendo bradicardia. Verificar la instalación correcta de tubo endotraqueal a la comisura labial junto a la sujeción de la tela.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico EVALUACION INCIAL ABCDE A. Aspirar con sonda de aspiración las posibles secreciones con técnica estéril. La distensión abdominal puede estimular al nervio vago. 23 .

Ventilación: - - Verificar frecuencia respiratoria. (vendajes. evaluando su ritmo. Hemacel. La solución contiene - - - - - - 23 . evitando movimientos que puedan fragmentar coágulos en grandes vasos e iniciar hemorragia masiva. intensidad y simetría del movimiento de la caja torácica. valorando su reinserción si lo amerita. La solución de Ringer lactato es el cristaloide que se usa con más frecuencia para la hidratación inicial. Verificar el paso de soluciones cristaloides y coloides mediante apurador de sueros a 300 mmHg y que se encuentren a una temperatura entre los 37-39°C para evitar hipotermia. radial y femoral). presión directa. Colocar al paciente en un monitor cardiaco. Voluven) se administran en una proporción de 3:1 (300ml de cristaloide por cada 100ml de sangre perdida). Mantener instalado saturometro de pulso continuo.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico B. Suero Fisiológico. coordinando con la respiración compensatoria del paciente. Circulación: Mantener paciente en tabla espinal larga sobre camilla. cirugía). C. Detener la hemorragia y conservar el volumen sanguíneo hasta que se intervenga quirúrgicamente al enfermo. amplitud. intensidad y calidad de este. observar si parecen arritmias. Tomar saturometria de pulso Administrar oxigeno alto flujo mediante mascara resucitadora manual (Ambú). Tomar presión arterial en extremidades superiores rápidamente. Las soluciones isotónicas aumentan el volumen intravascular y ayudan a mantener el equilibrio electrolítico. Verificar frecuencia cardiaca mediante técnica palpatoria de pulsos distales (carotideo. Los cristaloides isotónicos (Ringer lactato. Obtención de la PAM Verificar permeabilidad de vías venosas periféricas de grueso calibre.

D. Mantener al paciente caliente con mantas. Controlar si aparecen signos de complicaciones asociadas con la infusión de sangre y de cristaloides Coordinar con laboratorio para obtener un resultado rápido de los exámenes del paciente. Instalar Sonda Foley según técnica estéril. Registrar diuresis y balance hídrico estricto Controlar estado hemodinámico continuo. para evaluar filtrado glomerular.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico - - - - electrolitos y agentes alcalinizantes. que contrarrestan la acidosis metabólica (mientras la función hepática siga intacta) La infusión de sueros templados ayuda a disminuir la hipotermia y la consiguiente acidosis metabólica. Exposición: - Mantener Box de reanimación temperado Retirar toda vestimenta del paciente rápidamente evitando hipotermia y movimientos bruscos. Coordinar con banco sangre para apurar transfusión sanguínea urgente. Preparar al paciente sitio para realizar la transfusión sanguínea de urgencias. descomprimir la vejiga. 23 . Estado neurológico: Aplicar escala de Glasgow Valorar reacción pupilar mediante estimulo luminoso Registrar resultados en hoja de atención del paciente y/o en pizarra de box de reanimación. medir diuresis horaria y encontrar posibles traumas (hemorragias) en cavidad pélvica. E. si el paciente continua sintomático tras 3 a 4 litros de cristaloides. Sustituir las perdidas sanguíneas con hemoderivados. (Los hombres y mujeres que no estén en edad fértil pueden recibir O positivo).50 ml7kg/ solución. En caso de perdidas graves se usa O Rh negativo hasta que se tenga el grupo correspondiente.

Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico - Realizar examen físico céfalo caudal exhaustivo antero posterior del paciente pero sin perder tiempo. 23 .

llene capilar. Auscultar con fonendo las bases y vértices pulmonares. utilización de musculatura accesoria. sudoración.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico Proceso de Atención de Enfermería Diagnóstico: “Paciente con riesgo vital relacionado con disminución del aporte sanguíneo a órganos vitales manifestado por hipotensión. temperatura. observar frecuencia respiratoria. Aspiración de secreciones por tubo endotraqueal. relleno capilar. Taquipnea. coloración de piel y mucosas y dar énfasis en presión arterial para evaluar hemodinamia. taquicardia. con dosis de inició de 1 a 2 litros en adulto. palidez.B. coloración. pulsos. Objetivos  Mantener una ventilación eficaz del paciente.  Compensar la hemodinámia del paciente Acciones de enfermería: • • Reevaluación A.D. pérdida de conciencia”. • • • • • • • 23 . Dar apoyo de oxígeno con presión positiva por medio de mascara Ambú.C.E Control de signos vitales: énfasis en saturación de oxigeno. 2 bránulas bisel corto n° 14 o 16 en antebrazo. Verificar fijación del tubo endotraqueal en la comisura bucal. Administración de cristaloides tibios (calentados a 39°C) con Ringer lactato para reponer volemia. Evaluar estado neurovascular: perfusión. Revisión de accesos venosos y reinstalar si es necesario.

23 . TTPK. abrasión. Realizar toma de exámenes: grupo RH. glicemia. Evaluar otras extremidades en busca de otras lesiones como laceración. Realizar cuidados preoperatorios. para la administración de sangre y plasma de forma inmediata. Colocar sonda Foley en busca de hematuria y monitorización de debito urinario. recuento de plaquetas. hematocrito. Asistir en punción abdominal en centro de los 4 cuadrantes con un trocar largo y jeringa de 20cc. perfil bioquímico básico ( uremia. Administración de antibiótico para profilaxis según indicación médica. Coordinar pabellón para cirugía. Colocar sonda nasogastrica para evaluar heridas estomacales y posible sangrado. respuesta pupilar. Administrar vacuna antitetánica según indicación médica y protocolos minsal. sensibilidad para evaluar la perfusión cerebral. creatinina) Coordinar la pronta respuesta del resultado de examen grupo RH.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico • • • • • • • • • • • Evaluar estado neurológico con examen breve: determina nivel de conciencia con movimiento ocular.

duodeno. de la manera más eficaz y eficiente posible. sin dejar exento los múltiples accidentes de tránsito causantes de traumatismos varios.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico Conclusión Los traumas abdominales penetrantes no intencionales o intencionales como en las agresiones y todo tipo de violencias. la vida de las personas. en muchos casos. Además se ha puesto en juego de nuevas y más sofisticadas técnicas diagnósticas. llevándose consigo muchas víctimas diariamente. comprometiendo así. 23 .. etc. para que el profesional de enfermería este a nivel optimo a enfrentar este tipo de situaciones. que ha permitido mejorar la evolución de los pacientes. esto se ve reflejado especialmente en las grandes ciudades donde el acceso a la compra de armas o porte ilegal de estas se ha masificado. hígado. alcohol y juventud resultan ser fatales. tal como el bazo. siendo muy importante el manejo pre-hospitalario. Por lo anterior se ha hecho necesaria la constante capacitación teórica y práctica. proporcionado. estómago. afectando órganos importantes de la cavidad abdominal. que combinados con exceso de velocidad. han aumentado en este último tiempo. Así también se ha visto la necesidad de incorporar nuevas prácticas de tratamiento. por ejemplo por el SAMU. Esto ha influído en el incremento de los traumas abdominales. dependiendo de la gravedad de la lesión. que han permitido detectar en forma más rápida y exacta todo tipo de lesiones.

“Programa avanzado de apoyo vital en trauma para médicos”. Manual curso ATLS. ocupa un rol esencial la enfermera. 2006. A pesar de todos los avances en diagnóstico y tratamiento de los pacientes traumatizados. La enfermería en trauma es ahora una subespecialidad con cuerpo específico de conocimientos y destrezas especiales.1.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico Dentro del manejo del trauma en general. complejas y rápidamente cambiantes necesidades de los pacientes traumatizados. que ayudan a una exhaustiva valoración. sexta edicion. como miembro clave del equipo. • Prehospital trauma life support committee of the national association of emergency medical technicias. http://www.cl/paginas/departamentos/intensivo/articles /papers/shock. las cifras aún indican que los traumas siguen siendo un problema importante. el paciente y la familia. Bibliografía • Comité de trauma del colegio americano de cirujanos.medwave. séptima edición. manejo más adecuado y a la disminución de complicaciones mayores como el shock Hipovolémico. es así como en algunos hospitales no se utiliza la tecnología avanzada por ser estos de alto costo. PHTLS.cl/atencion/infantil/FUDOCV2003/2/1.med. 2005. soporte vital basico y avanzado en el trauma prehospitalario. Las enfermeras(os) en trauma se enfrentan continuamente al reto de satisfacer las urgentes.act http://escuela.html#introduc • • 23 . lo anterior se ve favorecido por problemas de índole económico. Las enfermeras proporcionan cuidados de soporte vital en trauma. y son un eslabón entre el equipo de trauma.puc.

Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico 23 .

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