Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico

TRAUMA ABDOMINAL V/S SHOCK HIPOVOLEMICO
INTEGRANTES Jennifer Allendes Carolina Arancibia Lorena Irrazabal

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Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico

Roció González Alejandro Lillo DOCENTE Erik Albornoz ABP VIII INDICE

• INTRODUCCION • TRAUMA ABDOMINAL • SHOCK • SHOCK HIPOVOLEMICO • PROCESO ATENCION EN ENFERMERIA • ABCDE MANEJO INICIAL • CONCLUSION • BIBLIOGRAFIA

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INTRODUCCION Accidentes y violencias constituyen una importante causa de muerte y de hospitalización en Chile. En el último año con información disponible constituían la cuarta causa de muerte después de las enfermedades circulatorias, cánceres y afecciones respiratorias. Su importancia es máxima entre los adultos jóvenes de 10 a 49 años, grupo en el que la violencia es la principal causa de muerte con 38,8% de los decesos de esa edad (41,7% en varones y 17,6% en mujeres).

En Chile la incidencia de lesión a órganos por heridas penetrantes son: Intestino Delgado 30% Mesenterio, Epiplón 18% • Hígado 16% • Colon 9% • Diafragma 8% • Estómago 7% • Bazo 6% • Riñón 5%
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Esto es motivo para actuar con la máxima rapidez en el diagnóstico y el tratamiento de estos pacientes. Por esto. de modo que el tiempo que el paciente permanece en shock es vital en su evolución posterior. presentándose al clínico como un dilema terapéutico que debe resolver precoz y ágilmente para disminuir la alta morbimortalidad asociada.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico • Grandes vasos • Páncreas 3% • Duodeno 2% 4% El shock circulatorio es una de las condiciones patológicas más agudas y complejas de la Medicina. sin embargo. Como especialistas en las diversas ramas -Medicina Intensiva.sepan identificar precozmente aquellos pacientes en shock y tengan conceptos claros sobre la importancia pronóstica y las prioridades terapéuticas de esta entidad. ésta está directamente influenciada por la etiología y la severidad del shock. 23 . La mortalidad global del shock está en alrededor de 40 a 80%. y por la velocidad en pesquisar la causa subyacente e iniciar las medidas correctivas. es importante que tanto médicos generales -fundamentalmente aquellos que trabajan en Servicios de Urgencia-. Durante el shock se gatilla una serie de respuestas pro inflamatorias que determinan el pronóstico del paciente.. etc. Cirugía. Anestesiología.

El turno no ha sido bueno…. Avisa a su personal y se prepara el Box de Reanimación. A las 01 am de la mañana escucha por las sirenas. 10 minutos más tarde se informa desde la central de regulación. 23 . Sólo tiene una camilla disponible en el box de Reanimación. Usted toma todas las acciones del caso e informa al Jefe de turno de la situación. cual era el motivo de salida de aquella ambulancia. Usted como administradora de la atención del Servicio de Urgencia. Está todo lleno y no tiene Box para seguir hospitalizando más pacientes. la salida de la ambulancia que se dirige a un lugar. le informa que la R-33 (Ambulancia de alta complejidad) se dirige a un X1/X5 (es decir ambulancia acude evento de alta prioridad con probable uso de Box de Reanimación en SUH) por un paciente con herida a bala. no puede dejar de consultar por vía telefónica a la Central de regulación del SAMU. que el paciente presenta una herida penetrante abdominal por arma de fuego presentando compromiso hemodinámico.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico CASO CLINICO Caso N° 2 Usted está de turno en un servicio de urgencia Adulto de un Hospital Tipo 1. La operadora de la central de Regulación. se confirma necesidad de box de Reanimación.

desde el 6° espacio intercostal hasta la cresta iliaca. En el lugar de los hechos una importante posa de sangre…. El monitor LifePack 12 observa un registro de taquicardia sinusal con complejo QRS angosto. desde la punta de la escapula hasta las crestas iliacas. particularmente las producidas por arma blanca. actúa como barra parcial de las heridas penetrantes. TRAUMA ABDOMINAL GENERALIDADES I. el abdomen anterior se define como el área localizada entre una línea superior que cruza los pezones. Frecuencia cardíaca de 136 por minuto y no se encuentra presión arterial. Se encuentra pálido. Se decide intubar en el lugar y se volemiza con 1500 ml de cristaloides y 500 coloides. De igual forma 23 . los ligamentos inguinales y la sínfisis del pubis como línea inferior. con herida penetrante de bala a la altura del hipocondrio derecho con salida de proyectil a la altura de la zona dorso lumbar izquierda. La musculatura gruesa en esta región. Se desconoce desde que hora el paciente estaría en el lugar. b) Costado: es el área entre las líneas axilares anteriores y posteriores. muy sudoroso. Anatomía externa del abdomen: a) Abdomen anterior: Sabemos que el abdomen está parcialmente cubierto por el tórax inferior.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico A las 1:25 hrs. más que las capas finas aponeuróticas del abdomen anterior. es trasladado por Enfermero de SAMU informando lo siguiente: “Paciente encontrado en vía pública inconsciente. hiperventilado. y las líneas axilares anteriores lateralmente. El paramédico de turno escribe en la pizarra de reanimación los siguientes signos vitales: P/A: 63/36 Pulso: 140 por minuto FR: 35 por minuto Saturometría: 85 % con Fio2 al 50% con Tubo T ventilando espontáneo. Usted en urgencia vuelve a reevaluar el ABCDE. c) Espalda: Localizada detrás de las líneas axilares posteriores.

III. Contiene el recto. colon sigmoide. páncreas. la mayor parte del duodeno. la vejiga. Adicionalmente este espacio no es detectado por el lavado peritoneal diagnostico. los órganos reproductivos. los vasos iliacos y en la mujer. Esto es referido ocasionalmente como el componente toracoabdominal del abdomen. bazo. Debido a que el diafragma se eleva hasta el cuarto espacio intercostal en una espiración total. el espesor de la espalda y los músculos paravertebrales actúan como una barrera parcial a las heridas penetrantes. b) Cavidad pélvica: rodeada por los huesos pélvicos. Similar al área toracoabdominal. los órganos reproductivos.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico que los músculos en el costado. La Cavidad peritoneal inferior: contiene el intestino delgado. Son difíciles de reconocer las lesiones a las estructuras viscerales del retroperitoneo. el examen de las estructuras pélvicas está comprometido por los huesos adyacentes. II. Anatomía interna del abdomen: a) Cavidad peritoneal: es conveniente dividir la cavidad peritoneal en 2 partes: superior en inferior. e incluye al diafragma. Mecanismos de lesión: 23 . y en la mujer. debido a que el área está lejos para el examen físico y las lesiones no se presentan inicialmente con signos o síntomas de peritonitis. partes del colon ascendente y descendente. la vena cava inferior. fracturas de las costillas inferiores o heridas penetrantes por debajo de la línea del pezón pueden lesionar vísceras abdominales. c) Espacio retroperitoneal: este espacio potencial es el área posterior de la cubierta peritoneal del abdomen. Cavidad peritoneal superior: está cubierta por la parte inferior del tórax óseo. es esencialmente la parte inferior de los espacios retroperitoneales e intraperitoneales. hígado. riñones y uréteres. partes posteriores del colon ascendente y descendente y los componentes retroperitoneales de la cavidad pélvica. y contiene la aorta abdominal. estomago y colon transverso.

teniendo un efecto adicional de cavitación temporal. auscultación. la distancia del asaltante. es muy importante la información proporcionada directamente por el paciente que sufrió el trauma abdominal cerrado o abierto. y en una secuencia establecida: inspección. la información de la historia de la lesión debe incluir el tiempo transcurrido desde la lesión. El abdomen anterior y posterior. o si se desarrollan signos de peritonitis o hemorragia durante el periodo de observación. incluyendo la intensidad y localización de cualquier dolor abdominal y si este dolor se refleja o no en el hombro. En pacientes hemodinamicamente normales sin signos de peritonitis. rifle. a) Historia: Cuando se evalúa a un paciente que ha sufrido un trauma penetrante. puede causar compresión o lesión por aplastamiento de las vísceras. Las heridas por proyectiles de alta velocidad transfieren mayor energía cinética a las vísceras abdominales. escopeta). y puedan causar su ruptura con hemorragia secundaria y peritonitis. y además causan lesiones adicionales en su desviación y fragmentación IV.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico a) Trauma cerrado: Un impacto directo en un choque vehicular. al igual que el 23 . Evaluación: En pacientes hipotensos. numero de apuñaladas o balazos recibidos y cantidad de hemorragia externa del paciente en el lugar del hecho. el tipo de arma (cuchillo. b) Trauma penetrante: Las heridas por arma blanca y las producidas por arma de fuego de baja velocidad causan daño al tejido por laceración o corte. de manera sistemática. la meta del equipo es determinar rápidamente si existe lesión abdominal y si esta es la causante de la hipotensión. se puede realizar una evaluación mas detallada con el fin de determinar si una lesión especifica esta presente. percusión y palpación. el paciente debe estar totalmente sin ropa. Estas fuerzas deforman los órganos sólidos y huecos. pistola. por ejemplo el contacto con la parte inferior del volante o una puerta chocada. b) Examen físico: este debe conducirse de manera meticulosa. Cuando es posible obtenerla. Inspección: En la mayoría de las circunstancias.

contusiones por los medios de fijación (cinturones y bolsa de aire). V. También puede determinarse la presencia de un útero grávido. Auscultación: la auscultación del abdomen puede ser difícil en una sala de emergencias ruidosa. La meta de la palpación es descubrir y localizar (frecuentemente en la pared abdominal) signos de rebote superficial o profundo. por ejemplo. En contraste. también pueden producir íleo. El signo de rebote positivo ocurre cuando la mano que palpa es rápidamente retirada del abdomen. por lo tanto. aun cuando no se encuentran lesiones intraabdominales. evisceración del epiplón o intestino delgado o estado de gravidez. Lesiones a estructuras vecinas. El paciente debe ser cuidadosamente rotado para facilitar un examen completo. laceraciones.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico tórax bajo y el perineo. impactacion por cuerpos extraños. y generalmente indica peritonitis establecida por extravasación de sangre o contenido gastrointestinal. o matidez difusa cuando existe un hemoperitoneo. la ausencia de ruido intestinal no constituye un diagnostico de lesión intraabdominal. costillas. pero puede ser usada para confirmar la presencia o ausencia de ruidos intestinales. La percusión también puede demostrar sonidos timpánicos en caso de una dilatación gástrica aguda en el cuadrante superior izquierdo. la resistencia muscular involuntaria es un signo confiable de irritación peritoneal. resultando en la perdida de ruidos intestinales. heridas penetrantes. Palpación: la defensa muscular voluntaria por parte del paciente puede dar lugar a una exploración abdominal no confiable. Percusión: Esta maniobra causa un ligero movimiento del peritoneo y puede evidenciar signos sutiles de peritonitis. Evaluación de heridas penetrantes La mayor parte de las heridas de bala en el abdomen son tratadas por laparotomía exploradora. Sangre intraperitoneal libre o contenido gastrointestinal pueden producir íleo. ya que la incidencia de lesión intraperitoneal 23 . columna o pelvis. así como la edad fetal. deben ser inspeccionados por abrasiones.

Bajo condiciones estériles. Cuando existe la sospecha de que una herida penetrante es superficial y pareciera no ir mas allá de la capa abdominal musculoaponeurotica. un cirujano experimentado puede elegir explorar la herida localmente para determinar la profundida de la penetración. Las heridas de bala tangenciales a menudo no son realmente tangenciales. y las lesiones por concusión o explosión pueden causar daño intraperitoneal sin penetración peritoneal. debido a que de 25 a 33% de las heridas de arma blanca en abdomen anterior no penetran el peritoneo. muchos cirujanos de trauma ven esto como una indicación de celiotomia. se usa anestesia local y el trayecto de la herida es seguido de las capas de la pared abdominal o hasta su terminación. debe ser internado para continuar la evaluación o exploración quirúrgica (celiotomia).Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico significativa se acerca a 90%. Cualquier paciente en quien el trayecto no puede ser seguido debido a obesidad. Evaluación de la estabilidad pélvica: La compresión manual de las espinas iliacas antero superiores o crestas iliacas pueden provocar movimientos anormales o dolor óseo. Este procedimiento no es utilizado en heridas cercanas a las costillas. falta de cooperación. Examen peneano. La confirmación de penetración a través de la fasia anterior ubica al paciente en mayor riesgo de una lesión intraperitoneal. ya que puede provocar o agravar el sangrado. Sin embargo. y no está indicado en pacientes con peritonitis o hipotensión con sospecha de lesión intraabdominal. la celiotomia para estos pacientes a menudo no es positiva. perineal y rectal: 23 . hemorragia de partes blandas o distorsión. Cualquier paciente inestable con una herida por arma de fuego o por arma blanca en el abdomen que tenga signos de peritonitis o distensión abdominal requiere laparotomía inmediata. Esta maniobra debe ser practicada con suavidad. que sugiere una fractura pélvica en paciente que han sufrido trauma cerrado troncal. por el riesgo de producir un neumotórax. Las heridas en el abdomen por arma blanca son manejadas mas selectivamente. pero aproximadamente 30% causan lesión intraperitoneal.

reduciendo los riesgos de aspiración. diagnostico y remover el contenido gástrico. Diversas lesiones intraabdominales son asociadas a heridas de bala y arma blanca. puede ocurrir por fragmentos óseos de una fractura o fracturas pélvicas o por heridas penetrantes. la posición de la próstata (una próstata alta o no palpable indica disrupción uretral) y determinar si existen fracturas en los huesos pélvicos. Intubación: La inserción de sonda gástrica y catéter urinario es frecuentemente realizada como parte de la fase de pre reanimación. Las metas del examen rectal en pacientes que sufrieron un trauma cerrado son evaluar el tono del esfínter. Lesiones penetrantes en esta área se asocian a lesiones significativas intraabdominales hasta en un 50%. sugiere una lesión de esófago o tracto gastrointestinal superior. También debe realizarse la inspección del escroto y del periné para determinar la presencia de equimosis o hematomas sugestivos de la misma lesión. una vez que los problemas de la vía aérea. 23 . Examen glúteo: la región glútea se extiende desde las crestas iliacas hasta los pliegues glúteos. respiración y circulación han sido diagnosticados y tratados. Esto incluye lesiones rectales por debajo del repliegue peritoneal. Examen vaginal: La laceración de la vagina. descomprimir el estomago antes de realizar un lavado peritoneal.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico La presencia de sangre en el meato uretral sugiere fuertemente un desgarro uretral. Sonda gástrica: la meta terapéutica al insertar precozmente en el proceso de reanimación es aliviar la dilatación gástrica aguda. el examen rectal es útil para evaluar el tono del esfínter y confirmar la presencia importante de sangre de una perforación intestinal. Estas heridas requieren una búsqueda de lesiones intraabdominales. La presencia de sangre en las secreciones gástricas después de excluir un origen nasofaríngeo u orofaringeo. En pacientes con heridas penetrantes.

Muestras de sangre y orina: la sangre debe ser obtenida de uno de los accesos venosos iniciales y enviada para determinar su tipo y realizar pruebas especificas en paciente hemodinamicamente normal. una fractura pélvica inestable. Una prueba de embarazo. y solo para grupo ABO y factor en paciente hemodinamicamente anormal. descomprimir la vejiga antes de realizar un lavado peritoneal diagnostico y permitir el monitoreo como un índice de perfusión tisular. usualmente recuento de glóbulos completo (CBC). Al mismo tiempo. la sonda gástrica debe ser insertada por la boca para prevenir el pasaje del tubo hacia el cerebro a través de la lamina criboide.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico Precaución: si existen graves fracturas faciales o la sospecha de fractura de base de cráneo. glucosa. obligan a realizar una Uretrografia retrograda para confirmar la indemnidad de la uretra. antes de colocar un catéter urinario. requiere la inserción de un tubo supra púbico por un medico con experiencia. Otras pruebas adicionales. y niveles de alcohol. aunque innecesarias en la mayoría de los pacientes traumatizados. Catéter urinario: la meta al colocar este catéter en etapa precoz durante el proceso de reanimación es aliviar la retención. Una uretra lesionada detectada durante el primer o segundo examen. como aquellos casos con condiciones médicas preexistentes o en los cuales se contemplan estudios adicionales con material yodado de contraste. se envía sangre al laboratorio para pruebas específicas. Precaución: la incapacidad de orinar. pueden estar indicadas en algunos pacientes. urinaria o sanguínea. Las muestras de orina son enviadas para análisis y búsqueda de drogas. sangre en el meato. si está indicado. potasio. está indicada en todas las mujeres en edad gestacional. amilasa (para trauma cerrado). equimosis perineal o una próstata alta o no palpable en el examen rectal. Estudio radiológico: Radiografías trauma penetrante 23 . hematoma del escroto.

con anillos marcadores o clips aplicados a todas las heridas de entradas y salidas. una radiografía de abdomen acostado pueden ser obtenidas en pacientes hemodinamicamente normales para determinar el trayecto del proyectil o la presencia de aire retroperitoneal. o una sospecha de lesión toracoabdominal. si el paciente esta hemodinamicamente normal y tiene un trauma penetrante por encima del ombligo. Estudios contrastados en circunstancias especiales: • • • • Uretrografia Cistografía TAC Pielografia endovenosa Tratamiento: • Estabilización hemodinámica. o para documentar la presencia de aire intraperitoneal. una radiografía de tórax erguido es útil para excluir un hemotorax o neumotórax asociado.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico El paciente hemodinamicamente normal y con herida abdominal penetrante no requiere ningún estudio radiológico en el departamento de urgencias. 23 . en caso de emergencia transfundir con grupo O Rh (-) • Quirúrgico: laparotomía exploradora. • Transfusión sanguínea según grupo sanguíneo y Rh.

Los productos de desechos tóxicos acumulados durante las dos primeras fases comienzan a ser eliminados. Fases del Shock: 1. la hipoperfusión celular y la disminución del aporte sanguíneo. con generalización de productos de desecho tóxicos. pasando a la circulación sistémica. Este aumento de la presión empuja al líquido fuera de los capilares y hacia el espacio intersticial.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico SHOCK Definición: Para definir shock se deben entender dos conceptos claros.Fase de Lavado: cuando los esfínteres post capilares se abren. se convierte en una acidosis sistémica.. y lo que era una acidosis contenida y localizada. comienza esta fase.Fase de Estancamiento: en la que se abren los esfínteres pre capilares mientras que los post capilares permanecen cerrados. 3. Complicaciones de Shock: ∼ Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda 23 . ya que con esto resulta inadecuado el metabolismo celular.Fase Isquémica: se caracteriza por una reducción del flujo sanguíneo capilar y el paso al metabolismo anaerobio. 2. contribuyendo al edema (tumefacción) del tejido. con el consiguiendo aumento de la presión hidrostática capilar..

provocando disminución en la precarga. vómitos. infecciones graves o reacciones alérgicas la causa principal es la pérdida del control del sistema nervioso autónomo. ocurre por una lesión cervical. reflejando así que las presiones sistólicas y diastólicas se encuentran disminuidas. No se debe a una hipovolemia (hemorragia. sino que se mantienen la misma cantidad lo que originara una disminución en el gasto cardiaco. La diferencia se establece en la causa. Esto puede ocurrir por un traumatismo espinal o un simple desmayo. ya que no regula la capacidad de la musculatura lisa influyendo en la resistencia de los vasos ( al encontrarse la musculatura lisa relajada habrá vasodilatación. Shock Neurogénico Se encuentra dentro de la clasificación del shock distributivo. resumiendo estará hipotenso. es decir el aumento del espacio vascular). cursando con una disminución del control simpático por lo tanto aumenta el espacio vascular sin que se vea un aumento del volumen de líquido. por encima de la salida de los nervios del 23 . que afectara la medula espinal. ya que algunos signos y síntomas son similares a aun shock Hipovolémico.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico ∼ Insuficiencia Renal Aguda ∼ Insuficiencia Hematológica ∼ Insuficiencia Hepática ∼ Insuficiencia Multiorgánica TIPOS DE SHOCK Shock Distributivo El shock distributivo es cuando aumenta el espacio vascular sin que se vea alterado el volumen del líquido. diarrea) sino que se denomina hipovolemia relativa.

el shock séptico presenta características del shock distributivo e Hipovolémico. alteran las paredes de los vasos sanguíneos y causan vasodilatación periférica y salida de líquido desde los capilares al espacio intersticial. que se observa en pacientes con infecciones potencialmente mortales. El los pacientes con shock psicógenos. mientras que aquel puede durar varios días.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico sistema nervioso simpático (región dorso lumbar) solo se podrá diferencia por los siguientes signos: la piel se encontrara caliente. es otra situación en la que existe dilatación vascular. Shock Psicógeno El shock psicógeno depende de la acción del sistema nervioso parasimpático. el gasto cardiaco experimentara un descenso espectacular. además. Las citocinas. La precarga disminuye por la vasodilatación y la pérdida de líquido y. Shock Séptico: El shock séptico. hormonas de acción local producidas por los leucocitos que responden a la infección. El shock séptico no se desarrolla prácticamente nunca en los minutos siguientes a un traumatismo. Así pues. La estimulación del X par craneal (el nervio vago) produce bradicardia. Si la intensidad de la bradicardia y la vasodilatación es suficiente. seca y sonrosada la presión arterial estará descendida en el nivel de conciencia. sin embargo. El síndrome vasovagal (lipotimia) ocurre cuando un paciente pierde la conciencia. cuando el corazón es incapaz de compensar la situación. En comparación con el shock Neurogénico los periodos de bradicardia y vaso dilatación suelen limitarse a minutos. la 23 . haciendo la cantidad de sangre que llega al encéfalo sea insuficiente. El aumento de la actividad parasimpática puede dar a lugar. a una vasodilatación periférica transitoria con hipotensión. aparece la hipotensión. el profesional de la asistencia pre hospitalaria puede tener que asistir a un paciente traumatizado con shock séptico durante un traslado entre centros u otro que sufre una lesión del aparato digestivo y no recibe una asistencia médica rápida.

Dado que el gasto cardíaco depende del volumen sistólico y del número de contracciones por minuto. La menor perfusión induce una disminución mantenida de la oxigenación. con lo que el círculo se cierra. lo queda lugar a una disminución del gasto cardíaco y. es poco probable que los del lugar a un shock verdadero y el organismo se antes que ocurra una alteración importante de la Shock Cardiogénico Es la insuficiencia de la actividad de la bomba del corazón. A continuación. 23 . Los traumatismos cardíacos cerrados también originan arritmias. La hipoxia conduce a la isquemia del miocardio y causa arritmias tales como extrasístoles y taquicardia. Arritmias: El desarrollo de una arritmia cardíaca puede influir en la eficacia de las contracciones. se produce un círculo vicioso en el que la disminución de la oxigenación reduce la contractilidad. Como en cualquier músculo. provocando una alteración de la perfusión sistémica.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico tensión arterial se horizontal. de la perfusión sistémica. establece rápidamente tras adoptar la posición su carácter autolimitado. Debido a episodios vasovagal recure rápidamente perfusión sistémica. obedece a causas que pueden dividirse en intrínsecas (resultado de alteración directa del corazón) o extrínsecas (relacionada con un problema intracardiaco) Causas intrínsecas: Alteración del músculo cardíaco: Todo proceso que debilite al miocardio afectará al gasto cardíaco. la función del músculo cardíaco resulta ineficaz cuando sufre una contusión o una lesión. por tanto. las arritmias que reducen la frecuencia de las contracciones o que acortan el tiempo de llenado ventricular (con la consiguiente disminución del volumen sistólico) alteran el gasto cardíaco. La alteración puede ser consecuencia de una interrupción aguda de la irrigación propia del corazón (como sucede en el infarto del miocardio durante la cardiopatía isquémica) o de una contusión directa del músculo cardíaco (como ocurre en los traumatismos cerrados). siendo las más frecuente una taquicardia persistente.

La presencia de un soplo cardíaco nuevo es un indicio importante para establecer el diagnóstico. Debido a la alteración del llenado. y la muerte. reducen drásticamente el retorno venoso al corazón. en la que una cantidad importante de la sangre retrocede hacia la cavidad de donde procede. Causas extrínsecas: Taponamiento cardíaco: La acumulación de líquido en la cavidad pericárdica puede impedir que el corazón se llene por completo durante la diástole (fase de relajación). la sangre que pasa al saco pericárdico con cada contracción reduce cada vez más el gasto cardíaco. un llenado incompleto hará que la contracción cardíaca pierda fuerza. la función del corazón como bomba pierde eficacia y el shock surge con rapidez. Neumotórax a tensión: El neumotórax a tensión desvía el mediastino hacia el lado contrario a la lesión. Las lesiones graves se manifiestan con una insuficiencia aguda. En los traumatismos torácicos penetrantes. La compresión y el plegamiento de las venas cavas superior e inferior y el aumento de la resistencia vascular pulmonar debido al incremento de la presión intratorácica. lo que provoca un descenso importante de la precarga. Signos asociados a los distintos tipos de Shock 23 . El cuadro evoluciona con rapidez hacia el shock grave.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico Rotura valvular: Una compresión brusca y potente del abdomen puede producir una lesión de las válvulas cardíacas. Estos pacientes suelen desarrollar con rapidez una insuficiencia cardíaca congestiva que se manifiesta por edema pulmonar y shock cardiógeno. Según la ley de Starling.

Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico Signos Temperat ura cutánea Color de la piel Tensión arterial Nivel de conciencia Tiempo de relleno capilar Hipovolé mico Fría. sudorosa Pálida. el otro es el sistema simpático que liberara noradrenalina para desencadenar la contracción de los vasos sanguíneos y reducir el tamaño del sistema circulatorio y adaptarlo a la cantidad de sangre restante. 23 . sudorosa Pálida. moteada Desciende Alterado Lento Cardiógeno Fría. cianótica Desciende Alterado Lento Shock Hipovolémico El shock Hipovolémico corresponde a la causa más frecuente en los pacientes pre hospitalarios y la hemorragia es. Cuando la sangre comienza a salir del torrente circulatorio producto de la hemorragia el organismo reacciona mediantes dos procesos compensadores. cianótica Desciende Alterado Lento Neurógen o Caliente. la causa más común de shock en los pacientes traumatizados. uno de la liberación de adrenalina por las glándulas suprarrenales que estimulara al corazón para que aumente el gasto cardiaco mediante el incremento de la frecuencia y potencia de las contracciones. seca Sonrosada Desciende Lúcido Normal Séptico Fría. sudorosa Pálida.

pero a su vez cumple un papel compensan do a la acidosis metabólica Función Renal Se presentara oliguria que es la manifestació n más común. 23 . sin embargo la disminución de la perfusión del tejido adiposo y posiblement e el metabolismo afectado puede limitar el uso de ácidos grasos libres como una fuente de energía. Función Pulmonar Alteración de la función pulmonar como consecuenci a de la disminución de oxigenación. taquicardia. por la disminución de la filtración. Puede ocurrir una disfunción metabólica y necrosis hepatocelular. Función Hepática Frecuentemen te es alterada. por una prolongada hipotensión. es decir acidosis metabólica.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK HIPOVOLEMICO Hipoxia Celular Entrega inadecuada de oxigeno a las células. el incremento del tono vascular es el mediado por el incremento la actividad simpática y el sistema renina angiotensina aldosterona. debido principalmen te por la glicogenolisis por estimulación simpática. Shock Hemorrágico. lo que producirá la secreción de catecolamina lo que causara vasoconstricció n. Respuesta Refleja Aumento de la actividad simpática ocurre en respuesta a la hipotensión y es medida por baroreceptores carotídeos y aórticos. esta hipoxia consecuentemen te lleva a una metabolismo anaeróbico. lo que producirá una acidosis metabólica. teniendo como resultado aumento de la producción del acido láctico. Efectos Metabólicos Elevación de la glucosa sanguínea.

hasta el 15% del volumen total del adulto (750 ml). además de la disminución de la diuresis de 5 a 15 ml/hrs. Las manifestaciones clínicas son escasas en esta fase. Tipo IV: Esta clase nivel es la más compleja ya que la cantidad de sangre perdida corresponde al 40 % del volumen sanguíneo (>2000ml). incremento de la frecuencia respiratoria de 20-30 por minutos. En estos casos es realmente difícil que el organismo compense la cantidad de sangre perdida por lo cual en la mayoría de los casos se administra transfusión sanguínea. taquicardia >100 por minuto. Tipo III: Corresponde a una pérdida de un 30 al 40% del volumen sanguíneo (1500 a 2000ml) cuando la hemorragia es de esta magnitud las manifestaciones clínicas son evidentes ya que la taquicardia es de >120 por minuto. generalmente los pacientes no necesitan restitución de líquidos ya que el propio organismo por los medios compensatorios lo restablece. Esta clase de shock grave se caracteriza por la sintomatología de taquicardia (>140 23 . La taquicardia suele ser mínima. pero la diuresis se encuentra alterada de 20 a 30 ml/hrs. Tipo II: Corresponde a la pérdida de 15. según la gravedad de la hemorragia: Tipo I: Corresponde a una pérdida de sangre. frecuencia respiratoria normal. ansiedad e hipotensión. Las personas adultas pueden compensar esta situación mediante el sistema nervioso simpático. presión arterial normal. disminución de la presión de pulso y presión arterial normal. taquipnea (frecuencia respiratoria > a 30 a 40 por minuto).Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico Es el Shock Hipovolémico provocado por la pérdida de sangre. pero está comprobado que la restitución de líquidos responde de manera satisfactorio con la administración de cristaloides. que se dividirá en cuatro clases. Las manifestaciones clínicas corresponde a aumento de la frecuencia cardiaca.30 % de volumen sanguíneo (750 a 1500 ml). si no es de esta forma se deberá administrar sangre en determinados caso.

fría. taquicardia pronunciada que puede progresar a bradicardia. (cirugía en el caso de hemorragias internas) y una reanimación intensiva con transfusiones sanguíneas. húmeda Límites de presión Normales arterial Nivel de conciencia Sin alteración 23 . por lo que su supervivencia dependerá del manejo oportuno de la hemorragia. taquicardia Muy rápido. Los pacientes que cursan en este nivel cuentan con minutos de vida. desde a Piel Blanca. Blanca. desorientación coma. Evaluación del descompensado: Signos Vitales Pulso shock hemorrágico compensado Descompensado y Compensado Rápido. Bajos Alterado. con una notable disminución de la presión arterial sistólica con valores de 60 mm/hg. fría.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico latidos/minuto) y taquipnea (frecuencia respiratoria >35 por minuto) además de confusión profunda o letargo.

Aspirar con sonda de aspiración las posibles secreciones con técnica estéril. Verificar la correcta instalación del cuello cervical hasta que se demuestre mediante confirmación diagnostica ausencia de lesión a nivel cervical. Vía aérea permeable: Acciones: - - - Verificar permeabilidad del tubo endotraqueal mediante auscultación con fonendoscopio. La distensión abdominal puede estimular al nervio vago. de ruidos pulmonares y zona epigástrica. Instalar sonda nasogastrica para evitar distensión abdominal lo que se asocia con vómitos y con aspiración.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico EVALUACION INCIAL ABCDE A. produciendo bradicardia. 23 . Verificar la instalación correcta de tubo endotraqueal a la comisura labial junto a la sujeción de la tela.

evitando movimientos que puedan fragmentar coágulos en grandes vasos e iniciar hemorragia masiva. Las soluciones isotónicas aumentan el volumen intravascular y ayudan a mantener el equilibrio electrolítico. cirugía). Voluven) se administran en una proporción de 3:1 (300ml de cristaloide por cada 100ml de sangre perdida). radial y femoral). observar si parecen arritmias. La solución de Ringer lactato es el cristaloide que se usa con más frecuencia para la hidratación inicial. Tomar presión arterial en extremidades superiores rápidamente. evaluando su ritmo. C. Circulación: Mantener paciente en tabla espinal larga sobre camilla. Los cristaloides isotónicos (Ringer lactato. Mantener instalado saturometro de pulso continuo. (vendajes. Obtención de la PAM Verificar permeabilidad de vías venosas periféricas de grueso calibre. presión directa. intensidad y simetría del movimiento de la caja torácica. intensidad y calidad de este. Tomar saturometria de pulso Administrar oxigeno alto flujo mediante mascara resucitadora manual (Ambú). Hemacel. La solución contiene - - - - - - 23 . Ventilación: - - Verificar frecuencia respiratoria.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico B. coordinando con la respiración compensatoria del paciente. Suero Fisiológico. Verificar frecuencia cardiaca mediante técnica palpatoria de pulsos distales (carotideo. Verificar el paso de soluciones cristaloides y coloides mediante apurador de sueros a 300 mmHg y que se encuentren a una temperatura entre los 37-39°C para evitar hipotermia. valorando su reinserción si lo amerita. Detener la hemorragia y conservar el volumen sanguíneo hasta que se intervenga quirúrgicamente al enfermo. Colocar al paciente en un monitor cardiaco. amplitud.

si el paciente continua sintomático tras 3 a 4 litros de cristaloides. Coordinar con banco sangre para apurar transfusión sanguínea urgente. Preparar al paciente sitio para realizar la transfusión sanguínea de urgencias. (Los hombres y mujeres que no estén en edad fértil pueden recibir O positivo). descomprimir la vejiga.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico - - - - electrolitos y agentes alcalinizantes.50 ml7kg/ solución. D. Instalar Sonda Foley según técnica estéril. Estado neurológico: Aplicar escala de Glasgow Valorar reacción pupilar mediante estimulo luminoso Registrar resultados en hoja de atención del paciente y/o en pizarra de box de reanimación. 23 . E. Exposición: - Mantener Box de reanimación temperado Retirar toda vestimenta del paciente rápidamente evitando hipotermia y movimientos bruscos. Registrar diuresis y balance hídrico estricto Controlar estado hemodinámico continuo. para evaluar filtrado glomerular. En caso de perdidas graves se usa O Rh negativo hasta que se tenga el grupo correspondiente. Controlar si aparecen signos de complicaciones asociadas con la infusión de sangre y de cristaloides Coordinar con laboratorio para obtener un resultado rápido de los exámenes del paciente. Mantener al paciente caliente con mantas. medir diuresis horaria y encontrar posibles traumas (hemorragias) en cavidad pélvica. Sustituir las perdidas sanguíneas con hemoderivados. que contrarrestan la acidosis metabólica (mientras la función hepática siga intacta) La infusión de sueros templados ayuda a disminuir la hipotermia y la consiguiente acidosis metabólica.

23 .Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico - Realizar examen físico céfalo caudal exhaustivo antero posterior del paciente pero sin perder tiempo.

taquicardia. Objetivos  Mantener una ventilación eficaz del paciente. llene capilar. sudoración.C. Evaluar estado neurovascular: perfusión. • • • • • • • 23 . Taquipnea.E Control de signos vitales: énfasis en saturación de oxigeno. coloración de piel y mucosas y dar énfasis en presión arterial para evaluar hemodinamia. Auscultar con fonendo las bases y vértices pulmonares. Administración de cristaloides tibios (calentados a 39°C) con Ringer lactato para reponer volemia. pérdida de conciencia”. Aspiración de secreciones por tubo endotraqueal. con dosis de inició de 1 a 2 litros en adulto. palidez.D. coloración. relleno capilar. Verificar fijación del tubo endotraqueal en la comisura bucal. Dar apoyo de oxígeno con presión positiva por medio de mascara Ambú. temperatura.  Compensar la hemodinámia del paciente Acciones de enfermería: • • Reevaluación A.B. 2 bránulas bisel corto n° 14 o 16 en antebrazo. observar frecuencia respiratoria. pulsos. utilización de musculatura accesoria. Revisión de accesos venosos y reinstalar si es necesario.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico Proceso de Atención de Enfermería Diagnóstico: “Paciente con riesgo vital relacionado con disminución del aporte sanguíneo a órganos vitales manifestado por hipotensión.

respuesta pupilar. para la administración de sangre y plasma de forma inmediata. TTPK. recuento de plaquetas. creatinina) Coordinar la pronta respuesta del resultado de examen grupo RH. Realizar toma de exámenes: grupo RH. Administración de antibiótico para profilaxis según indicación médica. Administrar vacuna antitetánica según indicación médica y protocolos minsal. Colocar sonda Foley en busca de hematuria y monitorización de debito urinario. perfil bioquímico básico ( uremia. Coordinar pabellón para cirugía. Asistir en punción abdominal en centro de los 4 cuadrantes con un trocar largo y jeringa de 20cc. abrasión. Evaluar otras extremidades en busca de otras lesiones como laceración.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico • • • • • • • • • • • Evaluar estado neurológico con examen breve: determina nivel de conciencia con movimiento ocular. hematocrito. Realizar cuidados preoperatorios. glicemia. 23 . sensibilidad para evaluar la perfusión cerebral. Colocar sonda nasogastrica para evaluar heridas estomacales y posible sangrado.

la vida de las personas. duodeno. que ha permitido mejorar la evolución de los pacientes. de la manera más eficaz y eficiente posible. Por lo anterior se ha hecho necesaria la constante capacitación teórica y práctica. llevándose consigo muchas víctimas diariamente. en muchos casos.. afectando órganos importantes de la cavidad abdominal. han aumentado en este último tiempo. dependiendo de la gravedad de la lesión. por ejemplo por el SAMU. para que el profesional de enfermería este a nivel optimo a enfrentar este tipo de situaciones. comprometiendo así. Esto ha influído en el incremento de los traumas abdominales. 23 . hígado. estómago.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico Conclusión Los traumas abdominales penetrantes no intencionales o intencionales como en las agresiones y todo tipo de violencias. proporcionado. etc. tal como el bazo. esto se ve reflejado especialmente en las grandes ciudades donde el acceso a la compra de armas o porte ilegal de estas se ha masificado. siendo muy importante el manejo pre-hospitalario. Además se ha puesto en juego de nuevas y más sofisticadas técnicas diagnósticas. que combinados con exceso de velocidad. Así también se ha visto la necesidad de incorporar nuevas prácticas de tratamiento. que han permitido detectar en forma más rápida y exacta todo tipo de lesiones. alcohol y juventud resultan ser fatales. sin dejar exento los múltiples accidentes de tránsito causantes de traumatismos varios.

sexta edicion. Bibliografía • Comité de trauma del colegio americano de cirujanos. las cifras aún indican que los traumas siguen siendo un problema importante. complejas y rápidamente cambiantes necesidades de los pacientes traumatizados. 2005. • Prehospital trauma life support committee of the national association of emergency medical technicias. y son un eslabón entre el equipo de trauma. Las enfermeras(os) en trauma se enfrentan continuamente al reto de satisfacer las urgentes. el paciente y la familia. A pesar de todos los avances en diagnóstico y tratamiento de los pacientes traumatizados. ocupa un rol esencial la enfermera. que ayudan a una exhaustiva valoración. manejo más adecuado y a la disminución de complicaciones mayores como el shock Hipovolémico.med. es así como en algunos hospitales no se utiliza la tecnología avanzada por ser estos de alto costo. soporte vital basico y avanzado en el trauma prehospitalario.puc.cl/paginas/departamentos/intensivo/articles /papers/shock. Las enfermeras proporcionan cuidados de soporte vital en trauma. “Programa avanzado de apoyo vital en trauma para médicos”.medwave.act http://escuela. séptima edición. 2006. Manual curso ATLS. La enfermería en trauma es ahora una subespecialidad con cuerpo específico de conocimientos y destrezas especiales.1. como miembro clave del equipo. lo anterior se ve favorecido por problemas de índole económico. http://www.cl/atencion/infantil/FUDOCV2003/2/1.Universidad del Mar Escuela de Enfermería Trauma torácico y shock Hipovolemico Dentro del manejo del trauma en general. PHTLS.html#introduc • • 23 .

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