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Enfoque diagnstico-teraputico del hijo de madre drogadicta

M. Garca del Ro, G. Lastra Snchez, A. Medina Soto, M. Martnez Len, J. Lucena Trav y A. Martnez Valverde

Introduccin
La drogadiccin, que se define como el consumo habitual de sustancias que tienen un efecto nocivo sobre el individuo y con la caracterstica esencial de la necesidad de su uso y de la tendencia a aumentar la dosis, es uno de los problemas sociales importantes en la actualidad, con un progresivo aumento en jvenes en edad de procrear, de ah que cada da sean ms frecuentes los hijos de gestantes drogadictas. El abuso de drogas por la gestante comparte alteraciones en su salud, que unido de forma casi habitual a una problemtica psicosocial importante y a una escasa o nula vigilancia prenatal, puede conllevar graves problemas en el feto y en el recin nacido (RN), entre ellos el sndrome de abstinencia (SA) motivado cuando la gestante deja de recibir la droga (est demostrado que la barrera placentaria puede ser atravesada por multitud de sustancias, lo que convierte al feto en sujeto pasivo de la drogadiccin materna y por tanto susceptible de padecer SA intratero) o bien en el momento del parto, cuando cesa el suministro materno de la sustancia al neonato. Existen multitud de drogas que pueden tener repercusin feto-neonatal. Unas legales, de fcil adquisicin y consumo importante, como el alcohol (somos el 4 pas en consumo de bebidas alcohlicas en Europa), y otras ilegales, que han experimentado un aumento muy importante en estos ltimos aos, con especial incidencia en jvenes.

Diagnstico De sospecha
Muchas veces existe dificultad en identificar al RN que ha estado expuesto a drogas intratero, con el riesgo de ser dado de alta hospitalaria y sufrir posteriormente problemas mdicos y sociales ms o menos importantes. Por eso debemos sospecharlo en: Historia psicosocial materna que sugiera relacin con la droga. Madres carentes de atencin prenatal. Purperas que desean abandonar el hospital de forma inmediata tras el parto. Madres con signos de adiccin (huellas de pinchazos, ...). Madres que reclaman medicacin de forma frecuente y en grandes dosis.

Clnico
Las consecuencias que tiene en el RN el consumo de drogas por parte de la madre son muy variables y van a depender del tipo de droga, de la dosis, del tiempo de drogadiccin, etc., y si a esto le unimos que la drogadicta habitualmente consume mltiples frmacos, adems de alcohol y tabaco, que suelen tener infecciones asociadas y que su alimentacin suele ser deficiente, nos daremos cuenta de lo difcil que ser relacionar unas patologas determinadas con una droga en concreto.

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De una forma general podemos indicar que las drogas pueden repercutir negativamente en el neonato de una forma precoz y de una forma tarda.

Problemas precoces
Suelen padecer estrs fetal, con evacuacin de meconio y la posibilidad de su aspiracin; con cierta frecuencia presenta un test de Apgar bajo; la prematuridad tiene una incidencia elevada, siendo el bajo peso para su edad gestacional casi la regla; la reduccin del permetro craneal, el aumento de malformaciones congnitas, la fragilidad y roturas cromosmicas y los infartos cerebrales tambin se han descrito en estos RN con ms frecuencia que en la poblacin general, as como anomalas en el comportamiento neurolgico. Las infecciones (sepsis, les, SIDA, hepatitis B y C, ...) se ven favorecidas por el estilo de vida de la madre y por el mal entorno familiar y social que suelen acompaar a estos RN. Pero el efecto especfico ms importante del consumo materno de drogas sobre el feto lo constituye el sndrome de abstinencia. "SNDROME de ABSTINENCIA a DROGAS del RN" (SADRN) Existe una gran cantidad de drogas consumidas por las gestantes capaces de provocar SADRN, como benzodiacepinas, anfetaminas, cocana, alcohol, fenciclidina, barbitricos, meprobamatos, etc., aunque son los opiceos (herona, metadona, morfina, codena) los que ms lo provocan y con ms intensidad. La fecha de aparicin del SADRN y su duracin son muy variables y van a depender del tipo de droga o drogas consumidas, del intervalo de tiempo transcurrido entre la ltima

dosis materna y el parto (a ms cercana, mayor incidencia del sndrome), de la semivida de eliminacin de la droga (a mayor semivida, aparicin ms tarda del sndrome) y a una serie de factores no identificados. En general el SA aparece entre las 24-48 horas despus del parto, siendo a veces de aparicin muy precoz, como los provocados por la herona o el alcohol, o algo ms tardo, como los provocados por barbitricos (4-7 das posparto), benzodiacepinas (7-12 das) o metadona , que aunque puede provocar abstinencia precoz, puede retrasarse hasta los 20-30 das de vida. Los RN pretrmino pueden tener menos predisposicin al sndrome y ser de menor intensidad debido a la inmadurez del sistema nervioso central (SNC) y a la menor exposicin total a la droga. Los signos y sntomas que componen el SADRN son variados, destacando: hiperexcitabilidad del SNC (irritabilidad, temblores, hiperactividad, hipertona, llanto agudo, mioclonas, convulsiones), alteraciones digestivas (regurgitaciones, vmitos, diarreas, voracidad), alteraciones vegetativas (sudoracin, hipersecrecin de mucosas, fiebre, erupciones cutneas) y alteraciones cardiorespiratorias (taquipnea, congestin nasal, taquicardia). La valoracin de estas manifestaciones clnicas y su evolucin son fundamentales para instaurar tratamiento farmacolgico, existiendo para ello diferentes escalas y puntuaciones, pero con el inconveniente de que estn diseadas para valorar la abstinencia a opiceos y no a otro tipo de droga. En la tabla I se representa la escala de Finnegan modificada. Es conveniente resaltar que los RN hijos de heroinmanas tienen menor incidencia de

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ictericia neonatal y de membranas hialinas, pues la herona acta como inductor enzimtico de los hepatocitos, dando lugar a una maduracin ms temprana del sistema glucoroniltransferasa, y estimula la sntesis de surfactante.

Diagnstico diferencial
Ningn signo clnico se debera atribuir nicamente al SADRN sin haber efectuado una evaluacin completa del RN y, a veces, pruebas diagnsticas para descartar otras causas. El diagnstico diferencial habr que hacerlo con innumerables patologas, pero bsicamente con hipoglucemia, sepsis, meningitis, hipocalcemia, y con todas aquellas que cursan con incremento de la actividad neurolgica.

Problemas tardos
Se pueden observar alteraciones en su comportamiento (agresividad, hiperactividad), retrasos madurativos, retrasos pondoestaturales, etc., que van a estar muy condicionados por el entorno familiar de estos nios. Tambin se descubre mayor incidencia de sndrome de muerte sbita del lactante. En la tabla II se relacionan las drogas de uso ms habitual consumidas por la madre y sus efectos en el RN.

Tratamiento
El RN hijo de madre drogadicta deber ser ingresado para vigilar la posible aparicin de SA. Se administrar vacunacin e inmunoglobulina de hepatitis B. Se estudiarn las posible infecciones transmitidas por la madre para efectuar un tratamiento precoz, as como de la posible prematuridad. Se seguirn las normas habituales de alimentacin, teniendo en cuenta que la lactancia materna no se recomienda si la madre ha consumido drogas durante el embarazo, mantiene el consumo posparto o presenta serologa que la contraindique. Si presenta SA, el tratamiento inicial ser de apoyo, que incluye: disminucin de estmulos sensoriales (luz, ruidos), administracin de tomas pequeas y frecuentes de alimento (hay que considerar las mayores necesidades energticas de estos neonatos) y calmar su llanto cogindolo en brazos o acunndolo. La decisin de utilizar tratamiento farmacolgico debe ser individualizado y se debe basar

Pruebas complementarias
Se efectuarn: Determinaciones de niveles de drogas en orina, meconio o suero. Las determinaciones en orina pueden tener una tasa alta de falsos negativos pues slo sern positivas en los RN que han tenido una exposicin reciente a la droga. La determinacin en meconio tiene menos falsos negativos, por lo que la posibilidad de identificacin de los neonatos de madres adictas a drogas es mayor. Serologas de hepatitis B y C, enfermedades de transmisin sexual, incluyendo VIH. A veces habr que ampliar el estudio (bioqumica, cultivos, puncin lumbar, ecografa cerebral, Rx de trax) para efectuar el diagnstico diferencial cuando el RN presente alguna otra patologa.

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TABLA I. Escala de puntuacin del grado del sndrome de abstinencia neonatal a opiceos (modificada de Finnegan) A. Alteraciones del SNC Llanto agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " " continuo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Duerme < 1 hora despus de comer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " < 2 horas " " ................................ " < 3 horas " " ................................ Reflejo de Moro hiperactivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " " " marcadamente hiperactivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Temblor ligero al ser molestado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " moderado o grave al ser molestado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " ligero espontneamente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " moderado o grave espontneamente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hipertona muscular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Excoriaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mioclonas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Convulsiones generalizadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B. Alteraciones vegetativas y respiratorias Sudoracin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Temperatura 37,2 - 38,3 C. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 38,4 C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bostezos frecuentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Erupciones cutneas fugaces. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Obstruccin nasal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estornudos frecuentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aleteo nasal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Frecuencia respiratoria > 60 / minuto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " " " y tiraje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C. Alteraciones gastrointestinales Succin con avidez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rechazo del alimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Regurgitaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vmitos a chorro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Deposiciones blandas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " lquidas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 2 3 2 3 1 1 2 1 1 1 1 2 1 2 2 3 3 2 1 2 3 1 2 3 4 2 1 3 5

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TABLA II. Drogas de abuso de ms frecuente consumo por la madre y sus efectos en el RN

Opiceos Test de Apgar bajo Prematuridad RNPEG PC reducido Malformaciones congnitas Fragilidad y rotura de cromosomas Infarto cerebral SADRN ++ + + +/-

Cocana + + + + +

Alcohol + + ++ + +

Cannabis +/+/+/+/-

+++

+ +

SMSL

RNPEG = Recin nacido pequeo para la edad gestacional PC = Permetro craneal SADRN = Sndrome de abstinencia a drogas del recin nacido SMSL = Sndrome de muerte sbita del lactante

en la gravedad de los signos y sntomas del SA, por lo que se debe usar cualquier escala que los mida de forma objetiva, como por ejemplo la escala de Finnegan (tabla I). En esta escala, cuando los valores sean iguales o superiores a 8 deber iniciarse tratamiento farmacolgico, el cual sera preferible del mismo tipo que el causante de la abstinencia. La duracin del tratamiento depende de la evolucin clnica, siendo conveniente ajustar la dosis en base a la puntuacin de la escala y

efectuar un descenso lento y progresivo, habitualmente un 10% cada da, para evitar efectos de rebote. A veces la intensidad del SA obliga a alimentacin enteral por sonda nasogstrica y otras veces ser necesaria la administracin de lquidos intravenosos. En la tabla III se exponen los frmacos ms frecuentemente usados en el SADRN, con sus ventajas, inconvenientes y dosis.

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TABLA III. Frmacos ms usados en el tratamiento del SADRN

Ventajas Solucin de morfina: concentracin de morfina de 0,4 mg/ml Para algunos la 1 eleccin en la abstinencia a opiceos Controla todos los sntomas Suele mantener la succin normal De eleccin en el SA por drogas no narcticas Controla todos los sntomas menos los gastrointestinales Inconvenientes Sedacin Estreimiento Sobredosis: narcosis con hiporreflexia, hipotermia, bradicardia, depresin respiratoria Sedacin No controla la diarrea Succin alterada Dosis Inicial: 0,05 ml/kg/4-6 horas. v.o. Si no hay respuesta: aumentar a razn de 0,05 ml/kg/dosis hasta 0,8-1,5 ml/kg/da. Dosis de ataque: 15-20 mg/kg i.m. Mantenimiento: 5-8 mg/ kg/da v.o. o i.m. dividido cada 8 horas Conveniente hacer niveles plasmticos si no ceden los sntomas, para aumentar medicacin 1,5-3 mg/kg/da dividido cada 6 horas i.m. y despus v.o. (2-4 das y disminuir)

Fenobarbital

Clorpromacina

Controla signos del SNC y gastrointestinales en el SA por narcticos

Hipotermia Prolongado tiempo de eliminacin de sus metabolitos Succin alterada No es del grupo de frmacos al que el RN estuvo expuesto Muchos desaconsejan su uso Disminucin lenta y mantenida de la concentracin plasmtica, dada su larga semivida Sedacin Lenta metabolizacin y eliminacin No controla diarrea Succin dbil Sedacin Desplaza a la bilirrubina de la albmina

Metadona

Tratamiento en el SA por metadona

0,05-0,1 mg/kg/6 horas i.m.

Diacepam

Rpida supresin de los signos del SA a narcticos

0,3-0,5 mg/kg/da. Dividido cada 8 horas i.m. o v.o.

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NOTAS

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