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OBJETIVOS

Beta-Lactamasas

Al nalizar este captulo el lector deber ser capaz de: Analizar la clasicacin de las beta-lactamasas. Describir las diferencias entre la produccin inducible y constitutiva de betalactamasas. Listar los organismos que deben ser examinados en forma rutinaria para detectar la produccin de beta-lactamasas.

BETA-LACTAMASASGENERAL
Las beta-lactamasas son enzimas producidas por bacterias que inactivan los betalactmicos al hidrolizar el anillo beta-lactmico de los mismos. La mayora de betalactamasas inactivan ya sea penicilinas o cefalosporinas pero algunas son capaces de inactivar ambos tipos de antibiticos. La mayora de bacterias gram-positivas secretan sus beta-lactamasas de forma que los agentes antimicrobianos beta-lactmicos son inactivados extracelularmente, en el medio que las rodea. En contraste, las beta-lactamasas de las bacterias gram-negativas permanecen dentro de la clula e inactivan los beta-lactmicos en el espacio periplsmico, esto es, en el espacio entre la membrana externa y la membrana citoplsmica.

Figura 2.1Molcula de Penicilina con el anillo beta-lactmico resaltado 15

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Modos y Mecanismos

Figura 2.2Beta-lactamasas en organismos Gram positivos

Figura 2.3Beta-lactamasas en organismos Gram negativos

Los genes que codican a las beta-lactamasas pueden ubicarse en el cromosoma bacteriano, en los plsmidos o en los elementos de transposicin. Por ejemplo: El gene de beta-lactamasa que media en la resistencia del Staphylococcus aureus a la penicilina est tpicamente ubicado en un plsmido. El gene de beta-lactamasa que media en la resistencia del Klebsiella pneumoniae a la ampicilina y ticarcilina est ubicado en un cromosoma. Los plsmidos y elementos de transposicin refuerzan la diseminacin de genes de beta-lactamasa entre una variedad de especies bacterianas.

Figura 2.4Bacteria con cromosoma circular y plsmido

CLASIFICACIN DE LAS BETALACTAMASAS

Se han propuesto varios modelos de clasicacin para las beta-lactamasas de acuerdo con su espectro de hidrlisis, susceptibilidad a inhibidores, ubicacin en genes (plsmido o cromosoma), y secuencia de genes o de protenas.

Beta-Lactamasas

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Existen dos sistemas principales de clasicacin: La clasicacin de Ambler se basa en la estructura molecular de la beta-lactamasa y su secuencia de aminocidos. Esta clasicacin que, en forma inicial, fue introducida por Ambler en 1980, reconoce cuatro tipos moleculares designados A hasta D. Los tipos A, C y D incluyen grupos de enzimas relacionados por su evolucin que poseen serina en su zona activa. Las beta-lactamasas de tipo B tienen una o dos molculas de zinc en su zona activa y son inhibidas por EDTA. La clasicacin de Bush se basa en los substratos que la beta-lactamasa hidroliza y en la inhibicin de su actividad por compuestos como el cido clavulnico, EDTA, y aztreonam u oxacilina. Este modelo funcional de clasicacin de las beta-lactamasas, propuesto por Bush, Jacoby y Medeiros en 1995, dene los cuatro siguientes grupos de acuerdo a los substratos hidrolizados y perles de inhibicin. Grupo 1cefalosporinasas que no son adecuadamente inhibidas por el cido clavulnico. Grupo 2penicilinasas, cefalosporinasas y carbapenemasas que generalmente son inhibidas por inhibidores de beta-lactamasas como el cido clavulnico, sulbactam y tazobactam. Los subgrupos tambin se denen de acuerdo a las tasas de hidrlisis de carbenicilina o cloxacilina (oxacilina) producidas por las penicilinasas del Grupo 2. Grupo 3metalo-beta-lactamasas que hidrolizan penicilinas, cefalosporinas, y carbapenems que son inhibidas por EDTA y no por inhibidores estructuralmente relacionados a los beta-lactmicos. Grupo 4penicilinasas que no son inhibidas adecuadamente por el cido clavulnico.

Beta-lactamasasInducible
La produccin de beta-lactamasa inducible se inicia o induce cuando las bacterias que poseen un gene de beta-lactamasa se exponen a un agente beta-lactmico. La accin de los agentes antimicrobianos en la pared celular activa un mecanismo gentico en cascada que inicia la produccin de beta-lactamasa. La produccin de beta-lactamasa cesa ante la ausencia de los agentes antimicrobianos en la pared celular o alrededor de ella.

Beta-lactamasasConstitutiva
Beta-lactamasas constitutivas son aquellas que la bacteria produce en forma continua. Un ejemplo de produccin de beta-lactamasa constitutiva es la enzima cromosmica SHV-1 de K. pneumoniae que interviene en la resistencia a la ampicilina y ticarcilina.

Beta-lactamasas Grupo 2 de Bush

Muchas beta-lactamasas se reunen en subgrupos del Grupo 2 de Bush. Ejemplos de beta-lactamasas de amplio espectro incluyen las enzimas plasmdicas TEM-1, TEM-2 y SHV-1 que intervienen en la resistencia a la ampicilina y 1ra generacin de cefalosporinas en Enterobacteriaceae. Las siglas TEM se derivan de las iniciales del primer paciente en quien fue aislada una E. coli productora de beta-lactamasa en 1965. La SHV es considerada un pariente lejano de la TEM, las siglas se derivan de la clasicacin inicial como una variedad suldrilo.

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y Grupo Funcional de Bush, JacobyMedeiros Grupo 1 Subgrupo Molecular de Ambler Tipo C

Modos y Mecanismos

Atributos de las Beta-Lactamasas en el Grupo Funcional AmpC beta-lactamasas en bacteria gram-negativa. Los genes a menudo son cromosomicos pero pue den ser plasmido-codicados. Conere resistencia a todos los tipos de beta-lactamicos, excepto los carbapenemes (a menos que se combinen con cambios en porinas). No son inhibidas por el acido cla vulanico. La mayora de enzimas del Grupo 2 son inhibidas por el acido clavulanico (a menos que se indique lo contrario). Incluyen penicilinasas estalococica y enterococica. Conere alta resistencia a las penicilinas. Beta-lactamasas de amplio espectro, incluyen TEM-1 y SHV-1, primordialmente de bacterias gram negativas. Las beta-lactamasas de espectro extendido (BLEEs) coneren resistencia a las penicilinas, oxyiminocefalosporinas y monobactamicos. Beta-lactamasas tipo TEM (IRT) y una tipo SHV que son resistentes a los inhibidores. Enzimas que hidrolizan la carbenicilina. Enzimas que hidrolizan la cloxacilina-(oxacilina)-; inhibidas moderadamente por el acido clavulanico. Cefalosporinasas. Enzimas que hidrolizan los carbapenemes con serina en la zona activa. Metalo-beta-lactamasas que coneren resistencia a los carbapenemes y todos los tipos de beta-lactami cos excepto los monobactames. No inhibidas por el acido clavulanico. Penicilinasas miscelaneas que no caben en otros gru pos. No son inhibidas por el acido clavulanico.

A, D

2a 2b

A A

2be

2br 2c 2d 2e 2f 3 3a, 3b, 3c

A A D A A B

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a

Bush, K., G. A. Jacoby, and A. A. Medeiros. 1995. A Functional Classication Scheme for Betalactamases and its Correlation to Molecular Structure. Antimicrob. Agents Chemother. 39:12111233.

El gene blaTEM-1 (esto es, el gene de beta-lactamasa que codica la beta-lactamasa TEM-1) es responsable de: La resistencia a la ampicilina en Enterobacteriaceae y Haemophilus inuenzae La resistencia a la penicilina en Neisseria gonorrhoeae El gene blaSHV-1 que codica las beta-lactamasas tipo SHV-1 tambin es responsable de la resistencia a la ampicilina en Enterobacteriaceae. Las beta-lactamasas de espectro extendido (BLEEs) son enzimas que hidrolizan y generan resistencia a beta-lactmicos nuevos especialmente oxyimino-cefalosporinas y aztreonam. La mayora de BLEEs son derivadas de las ampliamente difundidas beta-lactamasas TEM-1 y SHV-1. En la actualidad se han identicado al menos 160 BLEEs que en su mayora se han asignado a los grupos TEM o SHV en nmeros secuenciales.

Beta-Lactamasas

19 Una de las caractersticas principales de las beta-lactamasas del Grupo 2 es su inhibicin por el cido clavulnico que se une a las beta-lactamasas e interere con la hidrlisis de los beta-lactmicos.

MTODOS DE PRUEBABETALACTAMASA
Las pruebas para beta-lactamasa determinan si los agentes beta-lactmicos de espectro limitado (eje. penicilina y ampicilina) pueden ser utilizados para tratar unas pocas especies claves de bacterias. Las pruebas para beta-lactamasa NO DEBEN ser utilizadas para detectar BLEEs, beta-lactamasas AmpC, metalo-beta-lactamasas, o carbapenemasas. Las especies para las cuales las pruebas de beta-lactamasa son tiles incluyen: Especie Enterococcus Haemophilus inuenzae Moraxella catarrhalis Neisseria gonorrhoeae Especie Staphylococcus. Algunas bacterias anaerbicas (Ms detalles se ofrecen en captulos posteriores.) Para detectar in vitro una beta-lactamasa inducible, como la que se encuentra en la mayora de cepas de Staphylococcus aureus, el S. aureus aislado se inocula en un medio de agar. Luego se coloca un disco de oxacilina en la placa de Petri y se incuba durante la noche. Al da siguiente, se toma una muestra del crecimiento ubicado en la periferia de la zona de inhibicin alrededor del disco (esto es, donde se indujo la produccin de beta-lactamasa) y se usa para la prueba de beta-lactamasa. La prueba ms comn de beta-lactamasa usa un sustrato beta-lactmico cromognico (como una cefalosporina) que cambia de color cuando su anillo betalactmico es hidrolizado:

Procedimiento:
1. Inocular una gran cantidad de los organismos a examinar en el papel ltro impregnado de sustrato beta-lactmico cromognico (usar un asa de inoculacin). Incubar por el tiempo y a la temperatura (por lo general temperatura ambiente) indicados por el fabricante. Especies diferentes podran requerir diferentes tiempos de incubacin. Muchas reacciones ocurren en forma instantnea. 3. Observe si hay un cambio de color. Negativo = no hay cambio de color Positivo = cambio de color, por lo general de incoloro o amarillo a rojo Interpretacin: Un resultado positivo indica resistencia a: Amoxicilina Ampicilina Carbenicilina Mezlocilina Penicilina Piperacilina Ticarcilina

2.

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Modos y Mecanismos

Figure 2.5Pruebas beta-lactamasa negativas y positivas Los anteriores beta-lactmicos son hidrolizados por los tipos de beta-lactamasas que se identican con la prueba rutinaria de beta-lactamasa. Una reaccin negativa no siempre signica que el organismo es susceptible a los agentes mencionados anteriormente. Algunas bacterias tienen mecanismos mltiples de resistencia a los agentes beta-lactmicos. Por ejemplo, la Neisseria gonorrhoeae puede ser resistente a la penicilina debido a la produccin de betalactamasa o por alteraciones de las protenas de unin de penicilina (PBPs). Para conrmar la resistencia a la penicilina debida a PBPs alteradas se necesita pruebas convencionales de susceptibilidad antimicrobiana.

REVISIN
El lector ahora debe entender la accin de las beta-lactamasas y los mtodos de rutina que se utilizan para identicar a la beta-lactamasa en el laboratorio clnico de microbiologa. Recuerde: Existen muchos tipos diferentes de beta-lactamasas y su espectro de actividad es bastante variable. El ensayo de cefalosporina cromognica para beta-lactamasas, usado con frecuencia en el laboratorio clnico de microbiologa, es til solo para especies de Enterococcus, H. inuenzae, M. catarrhalis, N. gonorrhoeae, y especies de Staphylococcus. No ayuda para la determinacin de actividad de beta-lactamasa en bacterias aisladas que no pertenezcan a estas especies.

CASO DE ESTUDIO Presentacin:

Una mujer lleva al mdico a su nia de 2 aos de edad por presentar dolor de odo, supuracin tica, ebre, letargia e irritabilidad. Luego de examinar a la nia el mdico explica a la madre que la nia tiene una infeccin del odo. El mdico le receta a la nia amoxicilina por 7 das. Luego de 5 das, la madre regresa con su nia a la consulta del mdico. La nia no ha mejorado y todava tiene dolor y ebre. El mdico cambia la prescripcin a amoxicilina/clavulanato (Augmentin) y los sntomas desaparecen. Cules son las posibles explicaciones de la falta de respuesta inicial de esta nia al tratamiento y su posterior recuperacin?

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Discusin:
Las causas bacterianas de otitis media en infantes, nios y adultos incluyen principalmente S. pneumoniae (4050%), H. inuenzae (2025%) y M. catarrhalis (1015%). La amoxicilina se mantiene como el medicamento de eleccin para el tratamiento inicial debido a su historia de 25 aos de xito clnico, aceptacin, reducidos efectos colaterales y relativo bajo costo. Sin embargo, el medicamento no es efectivo contra M. catarrhalis y cepas de H. inuenzae productoras de betalactamasa. La incidencia actual de otitis media causada por H. inuenzae y M. catarrhalis resistentes a la ampicilina no es lo sucientemente alta como para requerir otro medicamento diferente a la amoxicilina en el tratamiento inicial. Sin embargo, los padres o las madres deben ponerse en contacto con el mdico si el/la nio/nia no responde al tratamiento. La infeccin en esta nia probablemente se debi a una cepa de H. inuenzae or M. catarrhalis productora de beta-lactamasa. Esto explicara la falla inicial del tratamiento con amoxicilina y la posterior respuesta a la amoxicilina + clavulanato. El clavulanato es un potente inhibidor de la enzima beta-lactamasa producida por H. inuenzae and M. catarrhalis, neutralizando sus efectos y permitiendo que la amoxicilina mate a los organismos. Si se hubiera realizado un cultivo de esta paciente que diese como resultado H. inuenzae o M. catarrhalis, se podra haber realizado un ensayo de cefalosporina cromognica para detectar rpidamente la produccin de la enzima beta-lactamasa.

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIN
1. Responda verdadero o falso a los siguientes enunciados. A. Las bacterias gram-positivas producen beta-lactamasas que destruyen los beta-lactmicos fuera de la clula. B. Las beta-lactamasas TEM solo son producidas por estalococos. C. Las beta-lactamasas TEM son producidas por especies gram-negativas, que incluyen Enterobacteriaceae, H. inuenzae y N. gonorrhoeae. D. Las beta-lactamasas constitutivas son producidas a los mismos niveles sin que importe la exposicin de la bacteria a agentes beta-lactmicos. E. La clasicacin Ambler de las beta-lactamasas se basa en el grado en que la beta-lactamasa hidroliza o inactiva la penicilina. 2. A cul o cules de los siguientes agentes antimirobianos es resistente un H. inuenzae productor de beta-lactamasas? Marque todas las opciones que correspondan. A. B. C. D. E. F. Amoxicilina Ampicilina Cefotaxima Ciprooxacina Imipenem Penicilina