Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 26-250-D-10

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Esguinces de tobillo
B Barrois P Ribinik B Davenne

Resumen. Diagnosticar un esguince externo de tobillo es un problema cotidiano. En primer trmino se debe hacer el diagnstico diferencial para luego evaluar la gravedad. Sea cual sea el diagnstico de gravedad, se recomienda el tratamiento funcional, cuya duracin ser variable. Este tratamiento est basado en mtodos de rehabilitacin progresiva: colocacin de ortesis de estabilizacin, lucha contra el dolor, lucha contra los trastornos trficos, trabajo de flexibilidad articular, trabajo muscular y reprogramacin neuromuscular desde el comienzo y suficientemente prolongada.
2002, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: esguince de tobillo, rehabilitacin, reprogramacin neuromotora.

Introduccin

[8, 34, 40, 57, 58, 59, 60]

Los esguinces de tobillo constituyen entre el 7 y el 10 % de las consultas hospitalarias en urgencias. Pueden citarse como ejemplo pases como Francia, con ms de 6 000 casos diarios y una media de 1/10 000 habitantes al da, y los Estados Unidos, en donde se calcula que el nmero de esguinces es de 2 000 000 al ao. En la mayora de los casos, los pacientes tienen menos de 35 aos de edad y se trata de accidentes deportivos (el esguince de tobillo representa el 25 % de este tipo de accidentes). El 45 % son lesiones de baloncesto, el 31 % de ftbol americano, y el 25 %, de balonvolea. Sin embargo, los jugadores de bdminton, los tenistas y los atletas, entre otros, tambin pueden resultar afectados. En la mayor parte de los casos se trata de esguinces laterales de la articulacin tibiotarsiana.

Anatoma y biomecnica del tobillo. Fisiopatologa del esguince

[6, 8, 30, 34, 40, 57, 58, 59, 60]

3 1 4 5 2 6

El tobillo pone en contacto la mortaja tibioperonea con el astrgalo. Debajo del astrgalo, la articulacin subastragalina con el calcneo participa en la movilidad y estabilidad del pie en carga.
ESTABILIDAD PASIVA

Brigitte Barrois : Mdecin de mdecine physique et de radaptation, chef de service. Patricia Ribinik : Mdecin de mdecine physique et de readaptation, praticien hospitalier. Service de mdecine physique et de radaptation, centre hospitalier de Gonesse, BP71, 95503 Gonesse cedex, France. Batrice Davenne : Mdecin, praticien hospitalier service de mdecine physique et de radaptation, centre hospitalier du Vexin, 95420 Magny-en-Vexin, France.

El efecto tenaza que la tibia y el peron tienen sobre el astrgalo contribuye a la estabilidad del tobillo. La estabilidad pasiva tambin est garantizada por tres grupos de ligamentos (figs. 1, 2, 3): el ligamento tibioperoneo; el complejo medial, ligamento grueso y resistente, que est compuesto por tres haces (tibiocalcneo, tibioastragalino anterior y tibionavicular). Su funcin principal consiste en limitar la eversin, el pie valgo y, en menor medida, el pie talo; el complejo lateral, compuesto por tres ligamentos:

1 Vista anterior del tobillo. 1. Malolo medial; 2. ligamento colateral medial; 3. tubrculo de Tillaux; 4. ligamento tibioperoneo anterior; 5. malolo lateral; 6. ligamento colateral lateral (haz astragaloperoneo anterior).

peroneoastragalino anterior (o haz anterior); paralelo al eje de la pierna en flexin plantar, limita el cajn anterior; calcaneoperoneo (o haz medio); perpendicular al eje del pie en reposo, limita la inversin;

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Esguinces de tobillo
anterior y por el trceps sural (constituido por los gemelos y el sleo). El trceps limita la flexin dorsal. Cuando estn en flexin plantar, los flexores del tobillo (tibial anterior, extensor largo del dedo gordo, extensor largo de los dedos) participan en su limitacin y su tono facilita la estabilizacin anterior. La estabilizacin transversa est garantizada por los msculos tibial posterior y los peroneos corto y largo. El tibial posterior, antagonista directo del peroneo corto, limita la eversin patolgica. A estos msculos principales hay que aadir el extensor largo de los dedos y el extensor largo del dedo gordo, que adems de su accin sobre los dedos de los pies tambin son flexores. La estabilidad en la rotacin est garantizada por todos los msculos periarticulares.

Kinesiterapia tarsiano, de la tuberosidad navicular, del ligamento medial, del ligamento tibioperoneo anterior y, sobre todo, palpacin de las zonas de insercin de los distintos haces del ligamento lateral (haz peroneoastragalino anterior, haz calcaneoperoneo; el haz peroneoastragalino posterior no es palpable). En general, es necesario que estn afectados los dos haces para que haya signos de inestabilidad. Los criterios de Ottawa [56], basados en la exploracin clnica, sirven para decidir la prctica de una radiografa.
CRITERIOS DE OTTAWA
[56]

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Ligamento colateral del tobillo. 1. Membrana intersea; 2. ligamento tibioperoneo anterior; 3. ligamento colateral lateral (haz astragaloperoneo anterior); 4. ligamento colateral lateral (haz calcaneoperoneo); 5. ligamento colateral lateral (haz astragaloperoneo posterior).

Diagnstico clnico

[8, 16, 25, 28, 47, 48, 58]

1 2

3 4

3 Vista posterior del tobillo. 1. Ligamento tibioperoneo posterior; 2. ligamento colateral medial; 3. ligamento colateral lateral (haz calcaneoperoneo); 4. ligamento colateral lateral (haz astragaloperoneo posterior).
peroneoastragalino posterior (o haz posterior), limita el cajn posterior. El complejo limita la rotacin interna.
ESTABILIDAD ACTIVA

Las estructuras ligamentosas no bastan para estabilizar el conjunto articular del tobillo en los tres planos del espacio. Por lo tanto, existe una estabilizacin activa muscular asociada. La estabilidad en el plano sagital est garantizada por el msculo tibial 2

Los esguinces, que son los accidentes ms frecuentes de los traumatismos del tobillo, a menudo son desatendidos. El diagnstico del esguince de tobillo se basa primeramente en la exploracin clnica. Su fiabilidad es muy importante ya que la especificidad es del 84 % y la sensibilidad del 96 %. Incluye una anamnesis en la que se investigan las circunstancias del traumatismo. El 85 % de los traumatismos del tobillo se producen con movimientos de inversin y aduccin, casi siempre en flexin plantar (es decir en supinacin). En esta circunstancia se lesiona el ligamento lateral. Es importante evaluar el dolor. En la mayora de los casos, el paciente siente en el momento del accidente un dolor fuerte, que cede durante algunas horas y que vuelve despus de un intervalo libre. En segunda instancia, la exploracin consiste en la inspeccin del tobillo. Hay que evaluar la postura espontnea. Tambin hay que observar si existe tumefaccin, cuya localizacin debe ser cuidadosamente anotada. Es necesario evaluar adems la importancia y la localizacin de la equimosis. Al explorar la movilidad pasiva, se evala la amplitud de los movimientos de la articulacin talocrural, en flexin dorsal y en flexin plantar, as como la movilidad en inversin-eversin. Hay que explorar adems las otras articulaciones del pie para verificar su libertad de movimientos y si son dolorosas o no. La palpacin cuidadosa del conjunto del tobillo y del pie sirve para orientar tanto el diagnstico positivo como el diferencial: palpacin de las dos puntas maleolares, de la base del quinto meta-

La radiografa de tobillo slo est indicada cuando el paciente siente un dolor en la zona maleolar asociado a uno de los signos siguientes (fig. 4): dolor seo cuando se palpa la zona a; dolor seo al palpar la zona b; incapacidad de apoyo inmediatamente despus del accidente y durante la exploracin mdica. La radiografa del pie est indicada cuando el paciente hace referencia a un dolor en el mediopi asociado a uno de los signos siguientes: dolor seo cuando el examinador palpa la zona c; dolor seo al palpar la zona d; incapacidad de apoyo inmediatamente despus del accidente y durante la exploracin mdica.
CLASIFICACIN DE LOS ESGUINCES DE TOBILLO

Basndose en la exploracin clnica, la mayora de los autores coinciden en clasificar el esguince de tobillo en tres grados. El grado I corresponde a una distensin o estiramiento ligamentoso. Los signos clnicos suelen ser moderados. El ligamento ms frecuentemente afectado es el haz peroneoastragalino anterior y en el 65 % de los casos la lesin es nica. Tanto el edema como la equimosis son moderados y muy localizados. El paciente puede andar en carga completa. Este grado nunca evoluciona hacia la inestabilidad. El grado II corresponde a un desgarro parcial del ligamento que puede afectar a uno o a varios haces. El edema y la equimosis son localizados y moderados. El paciente puede caminar pero tiene que usar bastones y no consigue apoyar el pie. La inestabilidad secundaria es inhabitual en estos casos pero puede producirse. El grado III corresponde al desgarro completo de uno o de varios haces del ligamento lateral. En este caso, el edema y la equimosis son importantes y difusos. El dolor es intenso y se

Kinesiterapia

Esguinces de tobillo
Tambin hay que saber distinguir los esguinces de las otras articulaciones como la subastragalina y la mediotarsiana, que tambin pueden estar asociadas a una afeccin talocrural. Por otra parte, hay que buscar una posible lesin tendinosa: luxacin de los peroneos corto y largo, lesin del tendn de Aquiles.
A
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Artrografa

1 a c
6 cm

Se realiza para detectar lesiones ligamentosas durante los tres das siguientes al traumatismo, con una sensibilidad que se acerca al 100 %.
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Artroescner o imgenes por resonancia magntica (RM)

Exmenes paraclnicos

[1, 5, 7, 17, 22, 35, 38, 43, 50, 56, 62]

1
6 cm

2 d

4 Criterios de Ottawa. A.Vista lateral. B. Vista medial. a. borde posterior o punta del malolo externo; b. borde posterior o punta del malolo; c. base del 5 metatarsiano; d. escafoides tarsiano (navicular); 1, zona maleolar; 2. mediopi.

Las exploraciones radiolgicas (realizadas de acuerdo con los criterios de Ottawa) permiten confirmar el diagnstico clnico, buscar lesiones asociadas y orientar el tratamiento. En la prctica diaria, el empleo de estos criterios en un servicio de urgencias es difcil y requiere profesionales experimentados. Estos criterios slo han sido validados para la franja de edad comprendida entre los 18 y los 55 aos. A menudo se solicita una exploracin radiolgica.
PLACAS RADIOGRFICAS ESTNDAR

Permiten hacer un estudio exacto de las lesiones del ligamento lateral, as como explorar una lesin del ligamento en seto, una lesin osteocondral de la bveda astragalina y cuerpos extraos intraarticulares. Estos exmenes se efectan con miras a un posible tratamiento quirrgico.

Tratamiento del esguince de tobillo reciente

[15, 36, 37, 43, 45, 51, 53, 54, 60, 63]

ESTRATEGIA TERAPUTICA

La eleccin del tratamiento se basa en la gravedad del esguince.

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extiende por el malolo lateral. El apoyo es imposible. La gravedad del esguince depende de la extensin de la rotura del ligamento lateral. El haz que primero se lesiona es siempre el peroneoastragalino anterior, despus el peroneocalcneo y por ltimo el peroneoastragalino posterior. Los tres haces pueden estar completamente rotos. Es posible que aparezca una inestabilidad secundaria.
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES

Son las siguientes: de frente anteroposterior, de frente anteroposterior con el segmento crural en una rotacin interna de 20 para despejar la bveda astragalina, y lateral. Cuando se sospecha que puede haber una lesin en el pie, se hace una placa del pie de frente. En caso de urgencia, las placas dinmicas carecen de inters ya que no son fiables (tienen una sensibilidad mediocre, del orden del 50 %). Algunos autores siguen hacindolas alrededor del quinto da en atletas de alto nivel con un objetivo quirrgico.
ECOGRAFA

Independientemente del grado del esguince

Como los traumatismos son tan frecuentes, uno de los puntos fundamentales para establecer el diagnstico y posteriormente el tratamiento del esguince de tobillo consiste en hacer el diagnstico diferencial. Son varias las lesiones que pueden parecer un esguince de tobillo. Por lo tanto, requieren una exploracin cuidadosa que a veces se completa con exmenes complementarios. Es importante advertir las posibles fracturas. El diagnstico diferencial no debera plantearse con los malolos lateral y medial, reborde tibial anterior, ni calcneo. En cambio, un examen ms detallado puede permitir hacer el diagnstico diferencial con una lesin de la base del quinto metatarsiano, una lesin del astrgalo (bveda osteocondral) y, excepcionalmente, con una fractura parcial del calcneo.

Es difcil de realizar porque depende de la calidad del material y de la especializacin del explorador. En la actualidad se reserva para los casos en los que la gravedad del esguince no es evidente en la clnica. Los resultados pueden hacer que se modifique el tratamiento. Con este examen se visualizan los haces anterior y medio del ligamento lateral, as como la parte superficial del ligamento medial. Se puede evaluar el lugar y la extensin de los eventuales desgarros, tanto en patologa aguda como crnica. La ecografa permite tambin evaluar lesiones de los peroneos.
OTRAS EXPLORACIONES

Estn nicamente indicadas en casos particulares, ya sea para establecer el diagnstico diferencial como en el caso de atletas de alto nivel de competicin.

Durante los primeros das el tratamiento es el mismo. Se trata de un procedimiento ideado por los anglosajones: el RICE (rest, ice, compression, elevation), que significa reposo, hielo, compresin, elevacin. Consiste en el reposo de la articulacin lesionada. Para ello se necesita el empleo de dos bastones o muletas y una marcha en descarga. La puesta en carga se autoriza de manera progresiva. La puesta en carga completa es posible cuando el dolor ha desaparecido totalmente. El hielo es eficaz cuando se empieza a utilizar durante las primeras 12 horas siguientes al traumatismo. Se aplica con la mayor frecuencia posible durante el da sobre la zona dolorosa que presenta tumefaccin y equimosis. Para la compresin se utilizan vendajes elsticos. El vendaje debe comprimir moderadamente el tobillo lesionado y la compresin aumentar en forma progresiva segn la tolerabilidad y el efecto logrado. Tericamente, la posicin declive se debe mantener durante las 24 horas del da hasta que desaparezca la tumefaccin y al menos durante 3 das. Se autoriza la verticalizacin nicamente para un mnimo de actos cotidianos. Es conveniente administrar antiinflamatorios por va oral durante 8 das. Despus de 4 a 8 das, segn la evolucin y la gravedad del esguince, se establece el tratamiento pertinente. 3

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Esguinces de tobillo
lidad dinmica del tobillo. En evaluacin isocintica, existe una relacin ptima del par eversores/inversores, que vara entre 0,65 y 0,85 a velocidad rpida y entre 0,7 y 0,9 a velocidad lenta. En la eversin, los inversores tienen una accin normal excntrica para estabilizar el tobillo. En la inversin, los eversores tienen una accin normal excntrica para estabilizar el tobillo. En algunos estudios isocinticos realizados tanto despus de un esguince reciente como en caso de inestabilidad crnica se ha detectado un dficit de los inversores ms importante que el de los eversores. La inhibicin refleja selectiva de los msculos inversores cesa rpidamente con el inicio de movimientos voluntarios que estn dentro de los lmites de las amplitudes normales. Por lo tanto, es conveniente restablecer rpidamente la funcin ptima de los inversores mediante ejercicios contra resistencia progresivamente creciente, as como realizar un programa de fortalecimiento muscular isotnico que no slo acte sobre los eversores en su accin concntrica y excntrica, sino tambin sobre los inversores, insistiendo en su accin excntrica.
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Kinesiterapia Las corrientes de frecuencia media de 1 000 a 10 000 Hz tienen un buen efecto antilgico. Las ondas radar estn indicadas en las contracturas musculares. La electroestimulacin transcutnea (TENS) tiene un efecto antilgico y la electromioestimulacin tiene efectos antilgico y trfico. El lser no presenta ninguna utilidad. Agentes mecnicos Compresin: la compresin con una venda elstica de contencin contribuye a luchar contra el edema. La venda se coloca por la maana antes de levantarse y se quita solamente durante la rehabilitacin y al acostarse. La compresin mecnica intermitente requiere un equipo especial. Este mtodo facilita el drenaje linftico. El tratamiento diario durante 20 a 30 minutos con una presin de 30 a 60 mmHg es muy eficaz en la fase aguda del traumatismo. Masajes: Hay numerosas tcnicas (drenaje, roce, presiones con deslizamiento) que se pueden asociar en una misma sesin. Consisten en maniobras lentas y regulares. Se aplican masajes antilgicos para facilitar el retorno venoso y luchar contra el edema. El masaje transverso profundo (aplicado perpendicularmente a la orientacin de las fibras tratadas) se puede emplear en la fase aguda para luchar contra el dolor y tambin para promover la cicatrizacin (aumento de la circulacin local). Ulteriormente puede contribuir a eliminar adherencias. Se aplica tres veces por semana durante 10 minutos. Hay que sealar que esta tcnica es dolorosa. Instalacin: para luchar contra los trastornos trficos, el paciente se coloca en posicin declive.
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Esguince de grado I

El paciente puede volver a andar en apoyo completo. Puede acudir a algunas sesiones de kinesiterapia para tratar el dolor y, fundamentalmente, como trabajo de reprogramacin neuromotora para recuperar las sensaciones propioceptivas. El objetivo es prevenir la recidiva.
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Esguince de grado II, de gravedad media

El tratamiento quirrgico no est indicado. El tratamiento mdico es funcional. Es conveniente movilizar la articulacin lo antes posible y restablecer la puesta en carga empleando una ortesis de estabilizacin. Las tcnicas de strapping no han resultado eficaces. Luego de 10 minutos de marcha con un strapping, su eficacia disminuye ms del 75 %. La rehabilitacin es progresiva y depende de la tolerabilidad funcional: lucha contra el dolor, recuperacin de la amplitud articular, fortalecimiento muscular. Simultneamente, se realiza la reprogramacin neuromotora. Los bastones y la ortesis se van dejando de manera progresiva. Cuando se vuelve a hacer deporte, se recomienda usar la ortesis durante las primeras sesiones.
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Lucha contra el dolor y trastornos trficos

Esguince de grado III, grave

Agentes fsicos La aplicacin local de fro durante 15 a 20 minutos tiene una accin antilgica y antiinflamatoria. El fro penetra algunos milmetros en la piel. Se pueden utilizar: cubitos de hielo, coldpack, bomba refrigerante o agua helada. El fro hmedo es ms eficaz que el fro seco. Los masajes con cubitos de hielo o la inmersin en agua helada no deben durar ms de 10 minutos. La aplicacin debe repetirse cada 2 horas. Los baos alternados de calor/fro, en una proporcin de tiempo de 3/1 durante 20 a 30 minutos (terminando por el fro), provocan alternativamente vasodilatacin y vasoconstriccin. Tienen un efecto favorable para la reabsorcin del edema. Los ultrasonidos penetran algunos milmetros en los tejidos tendinosos. No deben ser efectuados en la fase aguda. Su aplicacin durante 10 minutos en la fase subaguda tiene un efecto antilgico, antiinflamatorio local y fibrinoltico. Las ionizaciones consisten en la penetracin por va transcutnea de iones procedentes de productos antilgicos, antiinflamatorios o fibrinolticos. Se pueden emplear en aplicaciones de 20 minutos durante las fases aguda y subaguda. Las corrientes de baja frecuencia de 50 a 100 Hz activan el gate control y se utilizan para los dolores agudos recientes y localizados.

En este caso, los resultados obtenidos con el tratamiento quirrgico no son superiores a los logrados con el tratamiento mdico. La reincorporacin al trabajo se produce despus de un plazo medio de 2 a 3 semanas con el tratamiento mdico y luego de 7 a 8 semanas con un tratamiento quirrgico. Este ltimo, ya sea realizado con sutura o con sutura reforzada, requiere una inmovilizacin con yeso de 6 semanas, as como la interrupcin de las actividades durante 7 a 8 semanas. El tratamiento mdico, y en particular la rehabilitacin, es similar al de los esguinces de grado II. En general, el tiempo de recuperacin es ms largo. El tratamiento ortopdico con yeso no es aconsejable. Cuando el tratamiento fracasa, pueden aparecer o persistir signos de inestabilidad o dolores.
MEDIOS DE REHABILITACIN
9, 11, 18, 19, 26, 29, 32, 33, 40, 41, 42, 44, 49, 51, 57, 64] [1, 2, 3, 8,

Recuperacin de la amplitud articular

Las sesiones de rehabilitacin pueden ser diarias o varias por semana segn la fase evolutiva y se realizan de forma ambulatoria.
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Fisiopatologa aplicada a la rehabilitacin [4, 23, 65]

La coactivacin de agonistas-antagonistas es un factor importante en la estabi4

En el programa de rehabilitacin, el primer objetivo es la ganancia de movilidad articular. Desde el comienzo del programa, el trabajo se realiza evitando provocar dolor: trabajo pasivo manual, se procura bloquear el calcneo mediante tomas cortas (fig. 5); trabajo autopasivo, utilizando correas o bandas elsticas (fig. 6); trabajo activo; trabajo activo contra resistencia de los antagonistas. Algunos de estos ejercicios pueden hacerse en balneoterapia. A partir de las primeras sesiones se trabaja la flexin dorsal y la flexin plantar. Al principio los ejercicios se realizan en descarga, con el paciente acostado.

Kinesiterapia

Esguinces de tobillo
lante; repitiendo este ejercicio 20 a 30 veces se recuperan las amplitudes articulares y se hace un entrenamiento propioceptivo. Cuando los dolores remiten se inician los movimientos de inversin y de eversin. Primero el trabajo es manual y pasivo y despus activo. En algunas ocasiones, hay que asociar tcnicas de contraccin-relajacin. Para trabajar todos los niveles de amplitud de todos los sectores de movilidad, el paciente se sienta con los pies en el centro de una plataforma inestable redonda (plataforma de Freeman) y realiza movimientos circulares cada vez ms grandes, repitindolos entre 10 y 20 veces.

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Recuperacin de la fuerza muscular

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Se utiliza preferentemente un trabajo autopasivo. Luego se introducen ejercicios en posicin sedente y posteriormente en carga: en las posturas se utiliza el peso del cuerpo, como por ejemplo cuclillas, apoyo punta-taln, marcha sobre puntas y talones (fig. 7). Inmediatamente despus se aaden ejercicios sobre una plataforma rectangular inestable (plataforma de Freeman): sentado y con el pie sobre la plataforma, el paciente la moviliza de adelante hacia atrs y de atrs hacia ade-

El reforzamiento muscular es progresivo: analtico y despus global, esttico en isometra y despus isotnico, primero concntrico y luego excntrico. Los msculos solicitados en todas sus funciones son los peroneos, el tibial posterior, el trceps, el tibial anterior, el extensor largo de los dedos y el extensor largo del dedo gordo del pie (figs. 8, 9, 10). Al principio se trabaja en descarga contra resistencia manual con presiones en las caras lateral, medial, anterior y posterior del pie. Se hacen entre dos y tres series de 10 a 15 repeticiones cada una, y luego contra bandas elsticas de resistencia progresivamente creciente. Los ejercicios siguientes se hacen en carga: apoyo bipodlico y luego monopodlico sobre las puntas, tres series de 15 a 20 repeticiones cada una. El fortalecimiento en cadena cintica primero abierta y despus cerrada integra al pie en la funcin del miembro inferior (ejercicios con un baln) (fig. 11). El fortalecimiento isocintico es interesante para reequilibrar el par eversores/inversores. Primero, el programa se establece en concntrico a 60/s, y despus a 120/s con series de cinco a diez repeticiones, para llegar a hacer, por ejemplo, tres series de diez repeticiones. Se pueden proponer programas combinados excntricos y concntricos para los eversores, pero la tolerabilidad es mediocre.
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Reprogramacin neuromotora

Su eficacia ha podido ser demostrada y su finalidad es reintegrar el tobillo en el esquema corporal, as como prevenir las recidivas. Esta reprogramacin slo puede ser completa si se hace en una articulacin indolora y mvil. Los ejercicios son de una dificultad progresivamente creciente y se hacen va-

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riando la posicin, los ejes, la vista, la velocidad, los planos, los niveles de amplitud, el calzado y las superficies de contacto. El terapeuta puede programar 5

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Esguinces de tobillo

Kinesiterapia

ejercicios de una multiplicidad y una variedad casi infinitas. Los medios se adaptan a la evolucin de la lesin y consisten en: ejercicios manuales sobre mesa; trabajo en descarga, con ejercicios de reconocimiento del movimiento inducido (fig. 12); equilibrios (el columpio de Dotte); plataformas (fig. 13); cojines blandos y balones de Klein (fig. 14); la cama elstica (fig. 15); la tabla monopatn (fig. 16); los recorridos, etc. Se pueden hacer por ejemplo: ejercicios en descarga: se trabajan los peroneos mediante estiramientos cortos. El paciente debe aprender a responder con una contraccin muscular y se entrena para reaccionar cada vez ms rpido. El progreso est basado en la rapidez del estmulo y de la respuesta. Los msculos inversores tambin deben ser estimulados; ejercicios en carga: el terapeuta desequilibra al paciente, empujndole con fuerza y direccin variables a nivel del segmento crural para provocar una reaccin de estabilizacin. Esta reprogramacin neuromotora permite memorizar sensaciones e informaciones, as como automatizar las respuestas musculares. La readaptacin al deporte (de acuerdo con el nivel anterior) es la etapa final de la rehabilitacin.
EVALUACIN A CORTO Y A LARGO PLAZO [2]

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Los tratamientos actuales consisten nicamente en algunas recomendaciones de equipos expertos y no han sido objeto de estudios validados. No obstante, la coyuntura medicoeconmica necesita que las investigaciones continen para poder evaluar su eficacia y los resultados funcionales obtenidos. Por lo tanto, sera til desarrollar instrumentos cifrados reproducibles.

na, hay que sospechar una trombosis venosa profunda. En este caso, es necesario realizar un eco-Doppler. Si mediante este examen se descarta el diagnstico, puede tratarse de un sndrome doloroso regional complejo que puede aparecer ya en una fase precoz.
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Evolucin de los esguinces recientes

EVOLUCIN RPIDAMENTE POSITIVA

Sndrome doloroso regional complejo

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En la mayor parte de los casos, la evolucin con un tratamiento adecuado es buena y no deja secuelas.
COMPLICACIONES PRECOCES Y SEMIPRECOCES

las que pueden aparecer despus de cualquier traumatismo a nivel del miembro inferior.
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Trombosis venosa profunda

Las dos complicaciones principales son 6

Cuando existe un trayecto venoso doloroso, un dolor a nivel del trceps sural al realizar una flexin dorsal, o cuando el edema se extiende a la pier-

El diagnstico es fundamentalmente clnico: exacerbacin brusca o progresiva de fenmenos dolorosos espontneos o que aparecen con la movilizacin, persistencia de los trastornos trficos, apoyo que se hace imposible a pesar de haber sido posible despus del traumatismo. El tratamiento debe ser precoz para evitar el paso a la fase fra de la algoneurodistrofia: lucha contra el dolor y contra los trastornos trficos, descarga parcial o total, kinesiterapia adaptada indolora, si es posible en balneoterapia.

Kinesiterapia
COMPLICACIONES TARDAS

Esguinces de tobillo

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Se pueden observar dos tipos de sntomas. La conducta teraputica se basa en un razonamiento lgico clnico y paraclnico.
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tobillo doloroso

dolor seo o articular

dolor tendinoso

dolor no sistemtico

Tobillo doloroso (fig. 17) Tobillo inestable (fig. 18) [8, 20, 21, 24, 31, 32, 40,
41, 48, 52, 58, 61]

placas centradas o escner

RM

escner

El 10 % de las inestabilidades estn relacionadas con una afeccin de la articulacin subastragalina asociada a la lesin de la articulacin del tobillo. La inestabilidad del tobillo es una sensacin subjetiva. Se considera que la inestabilidad es crnica cuando persiste durante ms de 6 meses. Se observa despus del 10 al 20 % de los esguinces agudos. Puede tratarse de una inestabilidad funcional, de una laxitud ligamentosa y/o de la asociacin de ambas. Aspectos La inestabilidad del tobillo puede presentar distintos aspectos. Casi siempre, se trata de esguinces repetidos que se producen en circunstancias banales: marcha por terreno accidentado, paso en falso, descenso de una escalera. Estos esguinces poco dolorosos se curan rpidamente, hasta que se produce un nuevo accidente. Ms raramente, se observan esguinces de mayor gravedad, que se reproducen con mayor o menor frecuencia. En algunos casos, se trata de una sensacin permanente de inseguridad, sin un esguince verdadero. La laxitud ligamentosa se demuestra en la clnica por la comprobacin de movimientos anormales: el varo forzado, mayor que el del lado opuesto; el cajn anterior. La inestabilidad tambin puede ser secundaria a otras anomalas osteoarticulares o musculotendinosas. Los exmenes complementarios permiten precisar el tipo de lesin (fig. 18). En caso de lesin ligamentosa, mediante las radiografas en posicin forzada se demuestran la basculacin del astrgalo y un cajn anterior. Si no hay otra lesin y las placas dinmicas son normales, se considera que la inestabilidad es funcional. Una lesin a nivel del nervio peroneo superficial o del nervio sural puede influir en la inestabilidad del tobillo. Tratamiento El tratamiento de la inestabilidad crnica del tobillo debe incluir un programa de rehabilitacin de larga duracin en la que se trate de ganar amplitud si persisten limitaciones y se logre el fortale-

fractura tratamiento quirrgico u ortopdico

sospecha osteocondritis

negativo

positivo

negativo

positivo

negativo

escner RM

RM artrografa

tratamiento quirrgico

tratamiento sintomtico

ver dolor seo o articular

tratamiento sintomtico

positivo tratamiento quirrgico

positivo impingement syndrome tratamiento quirrgico

negativo

tratamiento sintomtico

17 Tobillo doloroso. rbol de decisiones. RM: resonancia magntica.

tobillo inestable

placas dinmicas

18 Tobillo inestable. rbol de decisiones. EMG: electromiograma; RM: resonancia magntica.

negativos

positivos

rehabilitacin ortesis durante 3 meses

rehabilitacin

si fracasa, discusin ciruga

si fracasa, exploraciones complementarias EMG, escner RM, artrografa...

cimiento muscular y la reprogramacin neuromuscular. El 50 % de los pacientes que presentan una inestabilidad de tobillo se cura despus de 12 semanas de rehabilitacin. Medidas asociadas
[10, 21, 27, 37, 46, 53]

cua pronadora posterior, o incluso zapatos con tacones ms anchos. Tratamiento quirrgico A veces es necesario, sobre todo en deportistas de alto nivel, cuando la rehabilitacin propioceptiva fracasa o si se comprueba que hay laxitud. Se han descrito ms de 50 tipos de intervenciones quirrgicas diferentes. Todas requieren una inmovilizacin con yeso de una duracin media de 6 semanas. La mayor parte de estas intervenciones son reconstrucciones no anatmicas, como las intervenciones de Watson-Jones, Elmslie, Evans y Chrisman-Snook, o tcnicas derivadas. Los resultados a corto plazo suelen ser buenos, pero no tanto a largo plazo. 7

Algunas medidas asociadas pueden ser tiles: prohibir el uso de calzado de tacn alto, desaconsejar la marcha por un terreno accidentado y recomendar el uso de ortesis cuando se practiquen deportes. El empleo de una ortesis de estabilizacin del tobillo no dificulta las actividades fsicas. Su eleccin depende de criterios puramente subjetivos. En algunos casos, se puede recomendar el uso de plantillas ortopdicas con

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Esguinces de tobillo
necesidad de realizar placas dinmicas es discutible. Aun cuando el esguince sea aparentemente benigno, se utiliza una ortesis o incluso un yeso durante 2 a 3 semanas. Si el esguince es ms grave, se recomienda un tratamiento ortopdico con una bota de escayola durante 6 semanas. El tratamiento quirrgico de la lesin reciente, por sutura ligamentosa o reinsercin transsea es excepcional. Sin embargo, algunos autores recurren a estas tcnicas. Posteriormente, se somete al nio a una reprogramacin neuromotora. La amplitud de los movimientos articulares suele recuperarse rpida y fcilmente.
ESGUINCE DEL ATLETA DE ALTO NIVEL [6, 25, 45, 51]

Kinesiterapia retorno a la competicin no es posible antes de 2 a 3 meses. Tambin se puede recurrir a la ciruga cuando el tratamiento mdico es ineficaz.

Las otras intervenciones son reconstrucciones anatmicas: intervenciones de Karlsson et al y de Gould et al, que proporcionan resultados funcionales muy buenos.

Casos particulares
ESGUINCE DE TOBILLO EN EL NIO [12, 13, 14, 39, 55]

Conclusin
El esguince de tobillo es una lesin frecuente. En el 85 % de los casos se localiza a nivel del ligamento lateral. El diagnstico diferencial y el diagnstico de gravedad constituyen los dos problemas principales que condicionan la eleccin teraputica. La evolucin del paciente suele ser favorable. Hoy en da, el tratamiento de esta lesin se basa fundamentalmente en el tratamiento funcional. La inmovilizacin y la ciruga se reservan para los casos particulares. Las secuelas (dolores y/o inestabilidad) son poco habituales pero requieren un nuevo estudio clnico y paraclnico. En el tratamiento a veces prolongado del paciente, la rehabilitacin ocupa un lugar preponderante. Est basada en tcnicas de reprogramacin neuromotora y contribuye a prevenir las recidivas. El objetivo final es conseguir que cada paciente recupere un tobillo indoloro, mvil y estable.

Los esguinces de tobillo son cada vez ms frecuentes en el nio y en el adolescente. A menudo pasan desapercibidos o se confunden con una hiperlaxitud ligamentosa. La idea de que los esguinces graves no existen es totalmente falsa y a menudo se producen entre los 10 y 12 aos. Pueden ir asociados a fracturas o a lesiones de la articulacin mediotarsiana. El cuadro inicial consiste en un tobillo grande y traumtico con dolor localizado. Cuando existe un punto doloroso situado a 1 cm de la punta del peron, se puede pensar en un despegamiento epifisario. La mayor dificultad es hacer el diagnstico diferencial entre esguince y lesin del cartlago de crecimiento, para lo cual se requiere una atencin especial. Las radiografas estndar comparativas deben ser sistemticas para descartar lesiones seas asociadas. La

El tratamiento siempre tiene el mismo objetivo: precocidad en los cuidados para volver a la competicin lo antes posible. Por este motivo, el tratamiento ortopdico no est indicado en este caso. El tratamiento de eleccin es el tratamiento funcional. La ciruga est indicada en la fase inicial cuando las lesiones osteocondrales estn asociadas al traumatismo ligamentoso. El postoperatorio requiere una inmovilizacin de 6 semanas y una rehabilitacin posterior, por lo que el

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Barrois B, Ribinik P et Davenne B. Entorses de cheville. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-250-D-10, 2002, 8 p.

Kinesiterapia

Esguinces de tobillo

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