Obesidad y su relación con la diabetes

Fisiopatologia y algo de clinica

Julio C. Montero
Médico Nutricionista Universitario
Miembro del Grupo de Especial
Interés en América Latina de la
Asociación Norteamericana de
Obesidad (NAASO)
Co-director de la Escuela de Obesidad
de la SAOTA-AMA

Por información y cursos contactarse con:

SOCIEDAD ARGENTINA DE OBESIDAD
Y TRASTORNOS ALIMENTARIOS (SAOTA).
pagina web: www.saota.org.ar
TE: 4867 4598.
e-mail: saota@ciudad.com.ar
 Disconfort espacial /
mecanico
Disgusto estético -
Alteraciones, Psicologico
Desadaptación social y
asociaciones cultural
Mayor peso y volumen
mórbidas y Abdomen prominente
Ronquidos. Apneas.
concomitancias Somnolencia diurna
Fatiga
en el paciente Cefaleas
Hiperfagia - polidipsia –
poliuria - acantosis
obeso Hiperadiposidad central
Artralgias–Talalgia–Mialgia-
Cansancio
Distensión abdominal.
Disnea–Angor–
Arterioesclerosis

Cardiopatia dilatada
Tumores
Hipoxemia
Poliglobulia
Cianosis
Obstétricos
Venosos
Litiasicos
Infertilidad
 Complicaciones de la obesidad Varones

Cancer Hipertensión arterial Mujeres

Mama Hipertensión

Riesgo relativo de diabetes

endocraneana
Utero Enfermedad hepática
Cuello no alcohólica
Colon Esteatosis
Esofago Esteatohepatitis
Pancreas Cirrosis
Artrosis
Riñón Pancreatitis
Próstata Flebitis
Cataratas Varices
Enfermedad coronaria
Enfermedades de la piel
Diabetes
Dislipidemia
Calculos vesiculares Cambio de peso (kg)
Gota
Anormalidades menstruales
Infertilidad
Poliquistosis ovárica
INDICE DE MASA CORPORAL

PESO (Kg)

TALLA (mts)2
 CATEGORIA IMC RIESGO DE
CO- MORBILIDADES
Peso bajo < 18.5 kg/m2 Bajo

Peso Normal 18.5 - 24.9 kg/m2 Promedio

Sobrepeso 25.0 - 29.9 kg/m2 Aumentado

Obesidad ≥ 30.0 kg/m2

Clase 1 30.0 - 34.9 kg/m2 Moderado
Clase 2 35.0 - 39.9 kg/m2 Severo
Clase 3 ≥ 40.0 kg/m2 Muy severo
 Varones
Riesgo relativo de muerte
Enfermedades cardiovasculares Mortalidad por enfermedad
Cancer
Otras causas cardiovascular, cancer y
25.0 otras causas, según IMC.

Indice de masa corporal

Mujeres
Riesgo relativo de muerte

25.0

Multivariate Relative Risk of Death from Cardiovascular Disease,

Cancer, and All Other Causes among Men and Women Who Had Never
Smoked and Who Had No History of Disease at Enrollment, According
Indice de masa corporal to BMI.
Sindrome de INSULINO- RESISTENCIA

350

Velocidad insulino mediada

de ingreso de glucosa
a las células

mg/m2/min
en una población “normal”

150

Cuartiles
No todos los insulino resistentes son obesos…
Laboratorio
Riesgo de enfermedad cardíaca
isquémica
durante 5 años de seguimiento
según
cuartil de insulinemia en ayuno
 Sindrome metabolico

1. Resistencia al transporte de glucosa

insulino-mediado Disglucemia
• Hiperinsulinismo.
• Hipertrigliceridemia por incremento de VLDL.
• Disminución del c-HDL.
• Hipertensión arterial.
PREVALENCIA DE LAS 4 ANORMALIDADES
DEL SINDROME DE INSULINO RESISTENCIA
Según en NHANES III. (n=3280, 40 -74 años, sin
diabetes. Historia de glucemia en ayunas > 126 mg/dL).

VARIABLE PREVALENCIA (%)

Hipertensión arterial 44 %
Disminución de HDL-c 36 %
Trigliceridemia > 150 mg/dL 35 %
Glucemia a los 120’ > 140 mg/dL 26 %

Endocr Prac. 2003;9(No.3):247

Prevalencia de las 4 anormalidades del
sindrome de IR en función del IMC

Cantidad de anormalidades

IMC 1 2 3 4
< 25 kg / m2 59% 26% 8% 1.3%

25 -27 70% 39% 15% 4.7%

27-30 78% 51% 21% 4.9%

> 30 86% 62% 30% 9.1%

 OBESIDAD
ASOCIACIÓN
METABÓLICA MECANISMO HUESPED

Hipertensión AFRICANOS
arterial Parcialmente
mediados por
Diabetes 2 factores de HINDUES
crecimiento,
especialmente
Dislipemia insulina CAUCASICOS

Asociación de ASIATICOS
las anteriores
CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA SINDROME METABOLICO DE IR

WHO -1998 NCEP / ATP III - 2001 IDF 7 - 2004

Diabetes, prediabetes o Al menos tres de los Obesidad central

insulino resistencia siguientes Varon > 94 cm
+ 2 de los siguientes Mujer > 80 cm
+ 2 de los siguientes
IMC > 30 kg/m2 Perímetro abdominal Glucemia en ayuno
Relación cintura/cadera Varon > 102 cm > 100 mg/dL o diagnostico
Varon > 0.90 Mujer > 88 cm previo de diabetes tipo 2
Mujer > 0.85

Presión arterial Presión arterial Presión arterial

> 140 / 90 mmHg ≥ 130 / 85 mmHg > 130 / 85 mmHg

Triglicéridos Triglicéridos Triglicéridos

> 150 mg/dL ≥ 150 mg/dL > 150 mg/dL
HDL-Colesterol HDL-Colesterol HDL-Colesterol
Varon < 35 mg/dL Varon < 40 mg/dL Varon < 40 mg/dL
Mujer < 39 mg/dL Mujer < 50 mg/dL Mujer < 50 mg/dL

Microalbuminuria Glucemia en ayuno

≥ 30 mg/g de creatinina ≥ 110 mg/dL
Síndrome metabólico
La importancia del problema

Diabetes
tipo 2
Síndrome
metabólico

Cardiopatía
isquémica

Diabetic medicine, 1998, 15, 539-51.``WHO report, 1999. Endocrine practice, 2003, 9, 3.
obesidad: un mal menor
Célula grasa obesa / adiposopática,
“enferma” y disfuncional

ASP & Adipsina

AGL
IL-6
TNFα
ADIPOCITO
Leptina Resistina

PAI-1 Angiote
n-
sinógen
Adiponecti o
na
Variación de adiponectina plasmática,sensibilidad
insulinica y tolerancia glucida (en monos rhesus)

Peso (kg)
20
12
en ayunas
Glucemia
(mmol/L)
15
8
10
4 5

0 0
(mg/kg.MLG. min)

Adiponecti
eliminación de

plasmátic
12 3

arbitr)
Tasa de
glucosa

(unid
8 2
na
a
4 1

0 0 12 3 456 7 8
1 23 456 7 8
Fase Fase
Hotta et al , Diabetes 50:1126,2001
 Las desventajas de ser obeso

Hiperfagia con obesidad

Insulino resistencia
Diabetes moderada

Ratón ob
(aleptinémico)
Hiperfagia sin obesidad
Insulino resistencia
Diabetes

icv
a baja dosis

Las desventajas de no poder ser obeso

 Célula grasa obesa / adiposopática,
“enferma” y disfuncional

Insulino resistencia

ADIPOCITO

Inflamación
Macrófagos y adipocitos
comparten una historia y
un presente

• Citoquinas
• FABPs
• Receptores nucleares
hormonales
• PPARγ

Los adipocitos metabolizan

grasas, los macrófagos
participan en la
inflamación,
si bien ambos pueden
hacer
ambas cosas.

En la obesidad el tejido
adiposo participa de la
respuesta inflamatoria.
• El tejido adiposo obeso se caracteriza por inflamación(1) e
infiltración progresiva de macrofagos como la obesidad se
desarrolla (10, 11). Se producen modificaciones en la función
paracrina del adipocito. Por ej. en la obesidad comienzan a
segregar bajos niveles de TNF-a, que estimulan a los preadipocitos
a producir monocyte chemoattractant protein-1 (MCP-1) (10).
Similarmente las celulas endoteliales tambien segregan MCP-1 en
respuesta a citoquinas. Así, los preadipocitos o las celulas
endoteliales podrian ser responsables de atraer macrófagos al
tejido adiposo.
• La aumentada secreción de leptina o la disminución de
adiponectina por los adipocitos puede contribuir a la acumulación
de macrófagos por estimulación de su transporte hacia el tejido
adiposo (17) promoviendo la adhesión de macrófagos a las células
endoteliales respectivamente.(15). Es de suponer que el daño físico
del endotelio causado por los cambios y amontonamiento o daño
oxidativo resultante de una aumento del entorno lipolico pueda
jugar un papel en el reclutamiento de macrofagos similar al visto en
la ateroesclerosis.
• Cualquiera fuese el estimulo inicial para el reclutamiento de
macrofagos en el tejido adiposo, una vez que esto sucede, podria
perpetuarse el reclutamiento con la producción de citoquinas
inflamatorias e impedimento de la función adipocitaria.
Histologia…

Estructura en
corona

H&E
 Regulación de la via NF-κB
Complejo IKK
Activadores NF-κB γ γ
• Citoquinas proinflamatorias
• Infección viral y bacteriana Proteosoma
• Especies reactivas de oxigeno α β β α Iκ B
• Mitogenos Ubiquitina
P P

Iκ B
Inhibido por
NF-κB p50 p65 glucocorticoides
p50 p65

Citoplasma
Coactivadores
Nucleo
p50 p65

Las desventajas de ser obeso Gen - target

J.Clin. Invest.116:1793-1801.2006.